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Quando sospettare una malattia vascolare polmonare.

La probabilità ecocardiografica di
ipertensione polmonare, oltre il rigurgito tricuspidale

A cura di Sergio Caravita

1. Stima della pressione polmonare sistolica: limiti ed errori


2. Arteria polmonare: dimensioni e studio Doppler
3. Ventricolo destro e interdipendenza ventricolare
4. Atrio destro e vena cava inferiore
5. Sarà pre-capillare o post-capillare? Lo studio multiparametrico della diastole e l’integrazione dei parametri

Introduzione

La pressione polmonare sistolica, stimata durante esame ecocardiografico a partire dalla misura della
velocità massima di rigurgito tricuspidale, è un parametro accurato, ma dotato di un certo grado di
imprecisione. Conoscere i limiti (e i pregi) di tale stima è importante tanto per l’ecocardiografista che
esegue l’esame quanto per il clinico che l’ha richiesto e che ha in cura il paziente. Le linee guida
sull’Ipertensione Polmonare della Società Europea di Cardiologia sottolineano l’importanza di acquisire e
sapere interpretare parametri complementari alla velocità massima di rigurgito tricuspidale, al fine di
valutare in maniera più globale la “probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare”. Tali parametri
includono: il diametro dell’arteria polmonare, il tempo di accelerazione polmonare e il profilo di flusso
polmonare, la velocità protodiastolica di rigurgito polmonare, le dimensioni (relative) del ventricolo destro
rispetto al ventricolo sinistro e il suo eventuale impatto sul ventricolo sinistro (indice di eccentricità del
ventricolo sinistro), le dimensioni dell’atrio destro, nonché il diametro e la collassabilità inspiratoria della
vena cava inferiore.

In questa rassegna descriveremo individualmente questi vari parametri, provvedendo a fornirne una chiave
interpretativa così come dettagliato dalle linee guida, in modo da codificare la probabilità ecocardiografica
di ipertensione polmonare, contestualizzandola sul paziente con e senza fattori di rischio per malattia
vascolare polmonare. Infine, proveremo a integrare la valutazione della probabilità di ipertensione
polmonare con le attuali raccomandazioni per la valutazione della funzione diastolica del ventricolo sinistro,
che potrebbe idealmente fornire indicazioni aggiuntive circa l’eventuale eziologia di una sospetta
ipertensione polmonare (post-capillare vs pre-capillare).

1. Stima della pressione polmonare sistolica: limiti ed errori

L’ecocardiografia è la porta di entrata dell’algoritmo diagnostico dell’ipertensione polmonare. Questo


perché tale metodica, ampiamente diffusa sul territorio e relativamente a basso costo, permette una stima
non invasiva della pressione polmonare sistolica (PAPs).

La pressione polmonare sistolica (PAPs) stimata tramite metodica ecocardiografica Doppler è un parametro
di fondamentale importanza, tenuto conto che un aumento della PAPs stimata si associa a dispnea, ridotta
capacità funzionale e peggiore prognosi.

Tuttavia, la stima ecocardiografica della PAPs non è priva di limiti ed errori, che è utile conoscere per le loro
possibili ricadute cliniche.

1
Nella valutazione della sua affidabilità, la PAPs stimata all’eco deve misurarsi con il gold standard, ovverosia
il cateterismo cardiaco destro. Quando confrontata al cateterismo cardiaco destro, la stima
ecocardiografica della PAPs si è a più riprese dimostrata essere accurata, ma imprecisa.

Accurata significa che, nel contesto di una popolazione, la media della PAPs stimata all’eco non differisce
dalla media misurata invasivamente, a dimostrare che la stima ecocardiografica della PAPs non presenta un
errore sistematico (il che rende questa stima particolarmente utile per studi di popolazione). Tuttavia, ciò
che è vero per una popolazione, può non essere vero per il singolo paziente: la stima ecocardiografica della
PAPs a livello individuale si è dimostrata imprecisa, ovverosia in grado di differire significativamente da
quanto misurato invasivamente.

L’imprecisione della stima della PAPs può risiedere in più ragioni.

Innanzitutto bisogna ricordare che la PAPs è stimata a partire dalla misura della velocità massima di
rigurgito tricuspidale ottenuta al Doppler continuo (figura 1). Dalla velocità massima di rigurgito
tricuspidale, attraverso la formula di Bernoulli semplificata, si ottiene il gradiente ventricolo-atriale destro:

gradiente ventricolo atriale dx = 4 x (velocità max insufficienza tricuspidale)2

a cui sommare una stima della pressione atriale destra per ottenere la PAPs

PAPs = 4 x (velocità max insufficienza tricuspidale)2 + P atrio dx

Figura 1. Profilo della velocità di rigurgito tricuspidale al Doppler continuo. In questo caso, la velocità
massima di rigurgito tricuspidale è pari a 3,55 m/s, corrispondente ad un gradiente ventricolo-atriale destro
di circa 50 mmHg calcolato attraverso la formula di Bernoulli modificata.

2
Tuttavia, l’equazione è valida in assenza di stenosi del tratto di efflusso ventricolare destro o dell’arteria
polmonare. Per di più, anche la stima della pressione atriale destra è ugualmente caratterizzata da una
analoga accuratezza e imprecisione, se confrontata con la misura invasiva (vedasi più oltre dettagli per la
stima della pressione atriale destra).

Soprattutto inoltre, la stima della PAPs dipende in maniera drammatica dalla qualità del segnale Doppler: in
assenza di un segnale Doppler adeguato, e con un orientamento parallelo a quello del fascio ultrasonoro, la
stima della PAPs risulta impossibile o inaffidabile. Bisogna inoltre ricordare che è per lo più difficile ottenere
un segnale Doppler di rigurgito tricuspidale durante tutto il ciclo respiratorio (potendo così mediare la PAPs
su più cicli respiratori) o a fine espirazione, come invece viene abitualmente fatto in sala di cateterismo,
laddove si dispone di una misurazione continua, battito a battito, della pressione polmonare.

Dati i limiti della stima ecocardiografica della PAPs, le linee guida ESC/ERS dell’ipertensione polmonare
propongono un all’ecocardiografia di non limitarsi alla stima della PAPs, ma di fornire piuttosto una
valutazione multiparametrica che permetta di fornire una “probabilità” ecocardiografica di ipertensione
polmonare.

I parametri che le linee guida suggeriscono di prendere in considerazione riguardano l’arteria polmonare, il
ventricolo destro ed il suo rapporto con il sinistro, ed infine il settore atrio destro / vena cava inferiore,
come illustrato in tabella 1.

VENA CAVA INFERIORE E


VENTRICOLI ARTERIA POLMONARE
ATRIO DESTRO

Rapporto tra i diametri basali Tempo di accelerazione sul Diametro della vena cava
di ventricolo destro e tratto di efflusso ventricolare inferiore > 21 mm con ridotta
ventricolo sinistro > 1.0 destro < 105 msec e/o notch collassabilità inspiratoria (<50%
mesosistolico del profilo di durante sniff o <20% durante
(VD/VS > 1)
flusso polmonare inspirazione tranquilla)

Appiattimento del setto Velocità protodiastolica di Superficie telesistolica


interventricolare (indice di rigurgito polmonare > 2.2 dell’atrio destro > 18 cm2
eccentricità del ventricolo m/sec
sinistro > 1.1 in sistole e/o in
diastole)

Diametro del tronco principale


dell’arteria polmonare > 25
mm

Tabella 1. Parametri ecocardiografici suggeriti dalle linee guida ESC/ERS per la valutazione della
probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare. VD=ventricolo destro; VS=ventricolo sinistro.

Combinando i risultati ottenuti dall’analisi dei parametri proposti dalle linee guida, emerge la probabilità
ecocardiografica di ipertensione polmonare, formulata secondo le raccomandazioni riassunte in figura 2. È
importante sottolineare che, per aumentare la probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare
fornita dal rigurgito tricuspidale, devono essere presenti delle anomalie in almeno 2 sui 3 item proposti
(ventricoli, arteria polmonare, vena cava inferiore + atrio destro).

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Figura 2. Stima della probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare, in accordo alle linee guida
ESC/ERS. La stima di probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare si basa sulla velocità di
rigurgito tricuspidale e sulla presenza di segni aggiuntivi di ipertensione polmonare. NB devono essere
presenti dei segni in almeno 2 delle 3 categorie (ventricoli, arteria polmonare, vena cava inferiore + atrio
destro) per modificare la probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare. VD=ventricolo destro;
VS=ventricolo sinistro.

È interessante sottolineare che, combinando la probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare con


il contesto clinico (presenza o assenza di fattori di rischio per malattia vascolare polmonare), le linee guida
identificano percorsi diagnostici differenti, proponendo quindi di procedere (o meno) nell’algoritmo
diagnostico dell’ipertensione polmonare, come illustrato in tabella 2.

Probabilità ecocardiografica di Pazienti senza fattori di Pazienti con fattori di


ipertensione polmonare rischio per PAH o CTEPH rischio per PAH o CTEPH

Considerare diagnosi Follow-up


Bassa
alternativa (IIa C) ecocardiografico (IIa C)

Considerare diagnosi Considerare ulteriori


alternativa (IIa C) approfondimenti,
Intermedia compreso cateterismo
Condurre ulteriori cardiaco destro
approfondimenti (IIb C) (IIa B)

Condurre ulteriori approfondimenti, compreso


Alta cateterismo cardiaco destro
(I C)

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Tabella 2. Implicazioni diagnostiche relate alla probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare e
al contesto clinico, secondo le linee guida ESC/ERS. Nelle parentesi tonde sono indicati il livello di evidenza
e il grado di raccomandazione. PAH=pulmonary arterial hypertension (ipertensione arteriosa polmonare);
CTEPH=chronic thromboembolic pulmonary hypertension (ipertensione polmonare cronica
tromboembolica).

2. Arteria polmonare: dimensioni e studio Doppler

Studio dell’arteria polmonare

Il tratto di efflusso ventricolare destro e l’arteria polmonare sono in genere facilmente visualizzabili in
proiezione parasternale asse corto (figura 3) o altrimenti in proiezione asse lungo modificata o in proiezione
sottocostale.

Figura 3. Tronco principale dell’arteria polmonare dilatato in un paziente con ipertensione arteriosa
polmonare, visualizzato dalla proiezione parasternale asse corto.

Il limite superiore di normalità del diametro dell’arteria polmonare, secondo le raccomandazioni ASE e
EACVI, è posto a 21 mm. Il cut-off indicato dalle linee guida ESC/ERS per l’ipertensione polmonare è
prudenzialmente più alto, ovvero posto a > 25 mm.

5
Doppler pulsato: profilo di flusso polmonare e tempo di accelerazione polmonare

Ponendo il volume campione Doppler pulsato sul tratto di efflusso ventricolare destro, ed avendo
l’accortezza di scegliere un allineamento ottimale con esso, è possibile campionarne il profilo di flusso. Il
normale profilo di flusso polmonare ha una forma triangolare con apice relativamente tardivo rispetto alla
durata complessiva dell’eiezione. Il tempo di accelerazione polmonare, ovverosia il tempo che intercorre
tra l’inizio dell’eiezione e l’apice del profilo di flusso al Doppler pulsato, risulta normalmente ampiamente
superiore a 105 msec, coerente con i bassi regimi pressori e l’alta distensibilità propri del circolo polmonare
(figura 4, pannello A). Un aumento della pressione e della resistenza nel circolo polmonare si associa quasi
invariabilmente a un accorciamento del tempo di accelerazione polmonare (figura 4, pannello B), per il
quale le linee guida ESC/ERS pongono un limite “patologico” per l’appunto a 105 msec. In uno stadio
successivo, è possibile osservare un notch del profilo di flusso polmonare (figura 4, pannello C), che si
ritiene sia un correlato della rigidità delle arterie polmonari con un rapido ritorno dell’onda riflessa. Il notch
può trovarsi in posizione mesosistolica o telesistolica, a seconda del livello di maggiore o minore gravità
dell’ipertensione polmonare.

A)

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B)

C)

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Figura 4. Diversi pattern di profilo di flusso polmonare. Pannello A: soggetto con normale profilo di flusso
polmonare. Pannello B: soggetto con tempo di accelerazione polmonare corto (84 msec). Pannello C:
soggetto con tempo di accelerazione polmonare corto e notch mesosistolico.

Doppler continuo: velocità protodiastolica di rigurgito polmonare

In presenza di un rigurgito polmonare, è possibile campionarne la velocità protodiastolica (figura 5). Tale
velocità correla bene con la pressione polmonare media, tant’è che, sempre utilizzando la formula di
Bernoulli modificata, è teoricamente possibile stimare la pressione polmonare media, aggiungendo al
gradiente pressorio derivato dalla velocità protodiastolica di rigurgito polmonare la stima della pressione
atriale destra.

Figura 5. Profilo Doppler continuo del rigurgito polmonare, con velocità protodiastolica aumentata, pari a
3,08 m/s.

Il cut-off per la velocità protodiastolica di rigurgito polmonare è posto a > 2.2 m/sec dalle linee guida
ESC/ERS sull’ipertensione polmonare, il che corrisponde, in presenza di una pressione atriale destra pari a 5
mmHg, a una pressione polmonare media > 24 mmHg.

3. Ventricolo destro e interdipendenza ventricolare

La valutazione ecocardiografica delle dimensioni e della funzione ventricolare destra non è semplice a
causa della forma geometrica complessa di questa camera.
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Le raccomandazioni ASE e EACVI per lo studio del ventricolo destro forniscono dei cut-off di normalità per
le dimensioni lineari e tridimensionali di questa camera, le più comuni delle quali riportate nella tabella 3.
Come si può intuire, la valutazione multiparametrica richiesta dalle raccomandazioni ASE/EACVI è
relativamente complessa e time demanding, richiedendo proiezioni dedicate (ad es. proiezione apicale 4
camere modificata, figura 6) e/o l’impiego di tecnologie di utilizzo non necessariamente routinario (ad es.
3D per lo studio dei volumi, figura 7).

Misure lineari o tridimensionali del ventricolo destro Valori di normalità


Diametro basale < 42 mm
Diametro medio < 36 mm
Area telediastolica del ventricolo destro < 12.7 cm2/m2 (uomini)
< 11.6 cm2/m2 (donne)
Area telesistolica del ventricolo destro < 7.5 cm2/m2 (uomini)
< 6.5 cm2/m2 (donne)
Volume telediastolico del ventricolo destro < 88 mL/m2 (uomini)
< 75 mL/m2 (donne)
Volume telesistolico del ventricolo destro < 45 mL/m2 (uomini)
< 37 mL/m2 (donne)

Tabella 3. Valori di normalità ecocardiografici per le misure del ventricolo destro.

VS

VD
AS

AD

Figura 6. Proiezione apicale 4 camere modificata per lo studio del ventricolo destro. AD=atrio destro;
AS=atrio sinistro; VD=ventricolo destro; VS=ventricolo sinistro.

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Figura 7. Ricostruzione tridimensionale del ventricolo destro tramite metodica ecocardiografica, ottenuta
con sistema TomTec. In blu, l’anello tricuspidale. In viola, il piano della valvola polmonare.

Le linee guida dell’ipertensione polmonare ESC/ERS, che non si pongono l’obiettivo più generale di fissare i
valori di normalità, ma piuttosto di poter distinguere una ipertensione polmonare (con le sue conseguenze)
da una emodinamica polmonare normale, utilizzano un approccio più semplice e immediato,
semiquantitativo, che consiste nel valutare il rapporto tra le dimensioni del ventricolo destro e quelle del
ventricolo sinistro in proiezione 4 camere apicale (rapporto VD/VS > 1, figura 8) nonché i segni di
sovraccarico del piccolo circolo, quali ad esempio l’appiattimento del setto interventricolare (indice di
eccentricità del ventricolo sinistro > 1.1 in asse corto parasternale), come rappresentato in figura 9.

È stato suggerito che l’analisi temporale dell’appiattimento del setto interventricolare potrebbe
eventualmente permettere di discriminare un sovraccarico “di pressione” da un sovraccarico “di volume”.
In particolare, l’appiattimento prevalentemente telediastolico del setto interventricolare potrebbe
suggerire un sovraccarico “prevalente” di volume del piccolo circolo (secondario ad es. insufficienza
cardiaca sinistra con congestione polmonare, insufficienza tricuspidale severa, shunt intracardiaco), mentre
un appiattimento telesistolico, o sisto-diastolico, con importante deformazione “D-shape” del ventricolo
sinistro (ovverosia un ventricolo sinistro che in asse corto parasternale assume la forma di una lettera D)
potrebbe suggerire un sovraccarico prevalente di pressione (es. malattia vascolare polmonare).

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VD
VS

AD AS

Figura 8. Proiezione apicale 4 camere di un paziente con ipertensione arteriosa polmonare. Si noti la
dilatazione evidente delle camere destre e il relativo “schiacciamento” delle camere di sinistra, che
appaiono di piccole dimensioni. Il rapporto tra il diametro basale del ventricolo destro ed il diametro basale
del ventricolo sinistro è largamente > 1. Analogamente, il rapporto tra la superficie dell’atrio destro e quella
dell’atrio sinistro è > 1, con un setto interatriale sinistro-convesso. AD=atrio destro; AS=atrio sinistro;
VD=ventricolo destro; VS=ventricolo sinistro.

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A)

B)

12
Figura 9. Ventricolo sinistro in asse corto parasternale per la valutazione dell’indice di eccentricità.
Pannello A: normale indice di eccentricità del ventricolo sinistro (rapporto tra i diametri del ventricolo
sinistro = 1). Pannello B: indice di eccentricità del ventricolo sinistro alterato (rapporto tra i diametri del
ventricolo sinistro > 1.1), che suggerisce un sovraccarico pressorio del piccolo circolo.

4. Atrio destro e vena cava inferiore

Le linee guida ESC/ERS raggruppano insieme atrio destro e vena cava inferiore quale ulteriore item di
valutazione della probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare.

Le dimensioni dell’atrio destro sono relate alla sua pressione intracavitaria e pertanto sono un importante
parametro che riflette effettivamente lo scompenso destro. Non per niente le dimensioni dell’atrio destro
si sono dimostrate predittore prognostico ecocardiografico in alcuni studi sull’ipertensione polmonare.

Le raccomandazioni per la quantificazione delle camere cardiache ASE/EACVI propongono dei limiti di
normalità per le dimensioni dell’atrio destro, soprattutto in termini di volume indicizzato per la superficie
corporea e con diversi valori di riferimento in relazione al sesso.

Viceversa, le linee guida ESC/ERS per l’ipertensione polmonare, al pari di quanto riportato sopra per la
valutazione delle dimensioni del ventricolo destro, propongono un approccio più semplice, con un unico
valore di riferimento (cut-off) per la superficie dell’atrio destro, posto a 18 cm2.

In maniera analoga, il diametro e la collassabilità della vena cava inferiore sono correlati alla pressione
venosa centrale. Esistono diverse modalità proposte in letteratura per stimare la pressione venosa centrale
a partire dalle diverse combinazioni di dimensioni e collassabilità inspiratoria della vena cava inferiore, che
prevedono per lo più la risposta ad una inspirazione rapida (sniff).

Anche in questo caso, le linee guida ESC/ERS propongono un approccio più semplice e dicotomico,
permettendo eventualmente di aumentare la probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare in
presenza di una vena cava inferiore dilatata (diametro > 21 mm) e con ridotta collassabilità inspiratoria,
quest’ultima definita da una riduzione di calibro < 50% durante sniff o < 20% durante respiro spontaneo
(figura 10).

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Figura 10. Vena cava inferiore, visualizzata in proiezione sottocostale. Il diametro cavale appare dilatato
(>20 mm).

5. Sarà pre-capillare o post-capillare? Lo studio multiparametrico della diastole e l’integrazione dei


parametri

Oltre a fornire una probabilità di ipertensione polmonare, l’ecocardiografia può fornire degli indizi
relativamente alla sua tipologia: pre-capillare (ovvero una malattia vascolare polmonare vera e propria) vs
post-capillare (ovvero secondaria ad una malattia del cuore sinistro).

Se è chiaro che in presenza di una depressione della frazione di eiezione ventricolare sinistra o di malattie
valvolari severe (mitralica o aortica) l’eziologia più probabile di una eventuale ipertensione polmonare è
post-capillare, in presenza di una normale frazione di eiezione ventricolare sinistra o in assenza di
valvulopatie significative tale valutazione risulta più difficile. In questo caso, lo studio dei parametri che
sono utilizzati per caratterizzare della funzione diastolica del ventricolo sinistro può fornire degli elementi
aggiuntivi.

Nella figura 11 è riportato l’algoritmo diagnostico proposto dalle raccomandazioni ASE/EACVI per lo studio
della funzione diastolica ventricolare sinistra nel paziente con normale frazione di eiezione ventricolare
sinistra.

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Figura 11. Algoritmo ASE/EACVI per la classificazione della funzione diastolica e per la stima delle
pressioni di riempimento tramite ecocardiogramma.

È importante sottolineare che non esiste nessun parametro “magico”, preso individualmente, ma che la
probabilità di trovarsi nel contesto di normale o aumentata pressione atriale sinistra è formulata in base
alla combinazione di multipli elementi.

Come si può notare, i parametri chiave proposti per la valutazione della funzione diastolica sono:

- le dimensioni (volume indicizzato) dell’atrio sinistro


- il rapporto tra la velocità dell’onda E del flusso transmitralico e l’onda E’ laterale, settale o media
del Doppler tissutale
- la velocità massima del rigurgito tricuspidale

Tuttavia, appare ovvio che nella valutazione di una ipertensione polmonare in fase di accertamenti, non
conoscendo la natura pre- o post-capillare della stessa, ci si debba spesso affidare unicamente al rapporto
E/E’ e alle dimensioni dell’atrio sinistro.

Inoltre, seppure l’algoritmo diagnostico proposto dalle recenti raccomandazioni ASE/EACVI presenti una
migliore capacità discriminativa, rispetto all’algoritmo proposto nel 2012, tra pressioni di riempimento
normali ed aumentate, esso non risulta comunque infallibile, potendo peraltro presentare, a seconda degli
studi, un basso valore predittivo positivo (e un alto valore predittivo negativo) o un alto valore predittivo
negativo (e un basso valore predittivo positivo).

Anche per ovviare a tali limiti, sono stati proposti in letteratura alcuni score ecocardiografici che combinano
dei parametri relati alla funzione diastolica e dei parametri relati al sovraccarico destro per “predire” la
probabilità di ipertensione polmonare pre- vs post-capillare. Tuttavia, nessuno di questi score, derivati da
coorti monocentriche, è stato validato al momento su altre coorti.

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Questo fa sì che la probabilità ecocardiografica debba necessariamente essere integrata con altre
informazioni cliniche rilevanti, quali la storia clinica (es. fattori di rischio per disfunzione diastolica come
sindrome metabolica, coronaropatia; sintomi come dispnea parossistica notturna o ortopnea), l’esame
obiettivo (segni di scompenso sinistro o destro), l’elettrocardiogramma (es. fibrillazione atriale, segni di
ipertrofia/sovraccarico del ventricolo sinistro), etc.

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