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Parte I
Valvola aortica
Anatomia
Anulus aortico
Lembi valvolari
Seni di Valsalva
Giunzione sinotubulare
Elementi anatomici coinvolti nel mantenimento della continenza
valvolare aortica e che concorrono a costituire
lannulus funzionale aortico
Cardiac Surgery
Heart Department
Cardiac Surgery
Heart Department
Stenosi aortica
Cardiac Surgery
Heart Department
STENOSI AORTICA
Definizione
Malattia congenita o acquisita a carico dellefflusso
ventricolare sinistro, caratterizzata da ostruzione al
flusso di sangue dal ventricolo sinistro allaorta, con
sviluppo di gradiente pressorio ed ipertrofia di tipo
concentrico del ventricolo sinistro
Sede di ostruzione :
Sopravalvolare
Sindrome di Williams
Valvolare
Congenita
Acquisita
Sottovalvolare
Diaframma o Anello
Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
Cardiac Surgery
Heart Department
Stenosi aortica
Sede di ostruzione
Cardiac Surgery
Heart Department
Definizione
Malattia congenita o acquisita
delle semilunari aortiche,
caratterizzata da ostruzione al
flusso di sangue dal ventricolo
sinistro allaorta, con sviluppo
di
gradiente
pressorio
transvalvolare ed ipertrofia di
tipo concentrico del ventricolo
sinistro
Cardiac Surgery
Heart Department
Acquisita
Pu
essere
unicuspide, Calcifica-degenerativa
Reumatismo articolare acuto
bicuspide o tricuspide
Lalterazione
valvolare Artrite reumatoide
determina flusso turbolento che
deteriora ulteriormente i lembi
valvolari e determina fibrosi e
calcificazione della valvola
Cardiac Surgery
Heart Department
Eziologia
Stenosi valvolare aortica congenita
Rappresenta il 2-3% delle cardiopatie congenite
Pu
manifestarsi
in
et
pediatrica
(prevalentemente unicuspide) o in et adulta
(prevalentemente bicuspide)
La stenosi di una valvola bicuspide si determina
a causa di una successiva degenerazione fibrocalcifica causata dal trauma meccanico a carico
dei lembi da parte del flusso turbolento del
sangue. Tale malformazione la causa pi
frequente nella IV-V decade di vita.
Cardiac Surgery
Heart Department
Cardiac Surgery
Heart Department
Cardiac Surgery
Heart Department
Eziologia
Stenosi valvolare aortica
(valvola non malformata)
Malattia fibro-calcifica post infiammatoria
(malattia reumatica): lispessimento delle
cuspidi valvolari, la fusione delle commissure,
larretrazione e laccorciamento dei margini,
aggravati nel tempo dallapposizione di
calcificazioni, riducono lorifizio valvolare ad
una piccola apertura circolare o triangolare.
Possono essere interessate anche la valvola
mitrale e, in minor misura, la valvola
tricuspide.
E la causa pi frequente nella VI decade di vita.
Cardiac Surgery
Heart Department
Eziologia
Stenosi valvolare aortica
(valvola non malformata)
Degenerazione fibro-calcifica senile:
caratterizzata da depositi nodulari di calcio sul
versante aortico delle cuspidi valvolari e
dallassenza di fusione delle commissure.
E la causa pi frequente nella VII-VIII decade
di vita.
Cardiac Surgery
Heart Department
Cardiac Surgery
Heart Department
Cardiac Surgery
Heart Department
Cardiac Surgery
Heart Department
Cardiac Surgery
Heart Department
Compliance ventricolare
"Compliance": una parola inglese, la cui traduzione
letterale pu essere "conformit, adattamento
ventricolo normale
PTDV
= VTDV
ventricolo ipertrofico
PTDV
=VTDV
Cardiac Surgery
Heart Department
STRESS
= P x r4
2h
Cardiac Surgery
Heart Department
2h
Cardiac Surgery
Heart Department
evoluzione
dilatativo-ipocinetica
Ventricolo normale
Sovraccarico di
pressione
Scompenso terminale
con dilatazione ed assottigliamento
ipertrofia concentrica
ipertrofia eccentrica
Cardiac Surgery
Heart Department
STENOSI AORTICA
Manifestazioni cliniche
Angina
pectoris
Lipotimia/Sincope
Dispnea
Manifestazioni cliniche
Angina
E da mettere in relazione con.
Ipertrofia ventricolare
Aumento del consumo di O2
miocardico
Compressione delle arterie
coronarie
Mismatch richiesta/apporto
del flusso coronarico
E nel 30% dei casi il sintomo
di esordio
Cardiac Surgery
Heart Department
Manifestazioni cliniche
Lipotimia/Sincope
E da mettere in relazione con ipotensione sintomatica dovuta a:.
1.
Sforzo
Lo sforzo diminuisce le resistenze vascolari
mentre lincremento della gittata sistolica
limitato dallostruzione allefflusso del Vsx
2. Ipertrofia Vsx
Causa una esagerata risposta vasodepressiva
quando lattivit aumenta la gi elevata
pressione intraventricolare
3. Aritmie
Crisi di fibrillazione atriale, alterazioni della
conduzione atrioventricolare, tachicardia
ventricolare
Cardiac Surgery
Heart Department
Manifestazioni cliniche
Dispnea
E da mettere in relazione con.
Ad uno scompenso sistolico e diastolico
1. Diastolico
La
diminuita compliance ventricolare,
secondaria allipertrofia, determina un
aumento
della
pressione
diastolica
ventricolare sx e quindi un aumento delle
pressioni di riempimento (atriale sx e
polmonare)
2.
Sistolico:
La diminuita forza contrattile non permette
un aumento di gittata per compensare lo
sforzo
Cardiac Surgery
Heart Department
Cardiac Surgery
Heart Department
Aspettativa di vita
Angina
5 anni
Sincope
2-3 anni
Scompenso
1-2 anni
STENOSI AORTICA
Complicanze
Morte improvvisa
Evenienza temibile, da tenere in considerazione soprattutto dopo la
comparsa dei sintomi, ma non solamente, poich a volte pu
rappresentare lesordio della patologia. Si verifica pi
frequentemente durante uno sforzo eccessivo, per ipoafflusso
cerebrale o per la comparsa di tachiaritmie ventricolari gravi,
scatenate dalleccessivo aumento della pressione endoventricolare
Endocardite infettiva
Embolie calcifiche
Fibrillazione atriale
Disturbi di conduzione (Blocco di branca sx)
Cardiac Surgery
Heart Department
STENOSI AORTICA
Esame obiettivo
Auscultazione
STENOSI AORTICA
Esame obiettivo
AUSCULTAZIONE
Cardiac Surgery
Heart Department
STENOSI AORTICA
Cardiac Surgery
Heart Department
S2
S1
Cardiac Surgery
Heart Department
STENOSI AORTICA
Test diagnostici
ELETTROCARDIOGRAMMA:
Cardiac Surgery
Heart Department
STENOSI AORTICA
Test diagnostici
RX TORACE:
Profilo cardiaco con configurazione aortica: apice cardiaco
arrotondato (in casi di marcata ipertrofia) e dilatazione aortica
dilatazione aortica
apice cardiaco
arrotondato
Cardiac Surgery
Heart Department
Il telecuore
Proiezione delle cavit cardiache
AS
AD
VS
VD
Cardiac Surgery
Heart Department
Il telecuore
Proiezione dellaorta
Cardiac Surgery
Heart Department
Il telecuore
Proiezione Postero-Anteriore (PA)
2. A. medio: a. polmonare
sinistra, camera deflusso V.
Dx
PROIEZIONE PA
Cardiac Surgery
Istituto di Radiologia Universit
di Parma
Heart Department
Il telecuore
Proiezione Latero-laterale (LL)
Margine anteriore:
1. Aorta ascendente
Margine posteriore
2.
1.
Atrio sinistro
2.
Ventricolo sinistro
3.
Infundibolo
dellarteria
polmonare
Camera di
afflusso del
ventricolo destro
PROIEZIONE LL
Cardiac Surgery
Istituto di Radiologia Universit
di Parma
Heart Department
Il telecuore
Configurazione aortica e mitralica
cuore a scarpa
configurazione aortica
cuore triangolare
configurazione mitralica
Cardiac Surgery
Heart Department
STENOSI AORTICA
Test diagnostici
RX TORACE:
Profilo cardiaco con configurazione aortica (a scarpa): apice cardiaco
arrotondato (in casi di marcata ipertrofia) e dilatazione post-stenotica
dellaorta ascendente
dilatazione aortica
apice cardiaco
arrotondato
Cardiac Surgery
Heart Department
STENOSI AORTICA
Test diagnostici
ECOCARDIOGRAMMA:
CATETERISMO CARDIACO:
STENOSI AORTICA
Trattamento
TERAPIA MEDICA
Profilassi antibiotica dellendocardite
batterica
Prudente lesclusione dellattivit fisica
importante o competitiva
Per i pazienti asintomatici non richesta
terapia medica
Terapia chirurgica
Cardiac Surgery
Heart Department
Classe I
Classe I
Classe I
Classe IIa
Classe IIa
Cardiac Surgery
Heart Department
Commissurotomia
(poco frequente)
Valvuloplastica
Attuabili solo nelle forme congenite
SOSTITUTIVA
(nella stragrande
maggioranza dei casi)
Chirurgia tradizione
Chirurgia transcatetere
Cardiac Surgery
Heart Department
Cardiac Surgery
Heart Department
Cardiac Surgery
Heart Department
Mortalit operatoria
Globale
Et
< 60 anni
Et
> 80 anni
4%
2.2%
7.6%
Cardiac Surgery
Heart Department
Via TRANSFEMORALE
Via TRANSAPICALE
Cardiac Surgery
Heart Department
Sapien
Edwards
Corvalve,
Medtronics
Cardiac Surgery
Heart Department
DIPARTIMENTO CUORE
Appunti di Cardiochirurgia
Direttore: Prof. Giuseppe Di Benedetto
Cardiochirurgia
Dipartimento Cuore
La valvulopatia aortica
Parte II
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Eziopatogenesi
ACUTA
LESIONI VALVOLARI
Endocardite infettiva
Trauma
Endocardite infettiva
Dissezione aortica
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Eziopatogenesi
CRONICA
LESIONI VALVOLARI
Reumatica
Malformazioni congenite
Valvola bicuspide
Collagenopatie
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Fisiopatologia
Il Vsx ad ogni diastole deve accogliere il sangue che
proviene dallatrio sin e quello che torna indietro
dallaorta (caput mortuum)
Il sovraccarico di volume del Vsin la conseguenza
emodinamica di base del difetto
Lentit del sovraccarico dipende dal volume del
flusso ematico rigurgitante che determinato da:
area orifizio rigurgitante
gradiente pressorio aorta-Vsin
durata della diastole
Cardiac Surgery
Heart Department
Meccanismi di compenso
Ad ogni sistole gittata doppia rispetto al normale
(quota che rigurgita + quota anterograda)
aumento pressione sistolica arteriosa e
stimolazione barocettori carotidei
vasodilatazione periferica riflessa
(pi basse le resistenze, tanto minore la quota di sangue che
torna indietro in ventricolo)
Cardiac Surgery
Heart Department
Meccanismi di compenso
Durante lesercizio fisico la vasodilatazione
periferica si accentua ancor di pi e consente al
ventricolo di aumentare la portata.
Inoltre la riduzione della durata della diastole, per
aumento della frequenza cardiaca, fa s che
durante lo sforzo il rigurgito diminuisca...
Il sovraccarico di volume determina una ipertrofia
eccentrica
Ci spiega lottima resistenza allesercizio fisico
di molti pazienti con insufficienza aortica
Cardiac Surgery
Heart Department
Dilatazione ulteriore
S ovraccarico di volume
Ventricolo normale
ipertrofia eccentrica
evoluzione
dilatativo-ipocinetica
Cardiac Surgery
Heart Department
Fisiopatologia
Manca il tempo per sviluppare la relativa ipertrofia in risposta
allimprovviso sovraccarico di volume aumento cospicuo
della pressione telediastolica, a volte ipertensione venosa
polmonare ed edema polmonare acuto
Improvviso
sovraccarico
di volume
Dilatazione
ventricolare senza
ipertrofia
compensatoria
Elevato
stress di
parete
Insufficienza
ventricolare
acuta
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Sintomatologia
IAo CRONICA:
Asintomatica per anni, la
comparsa dei sintomi
indicazione alla
correzione chirurgica
Astenia
Dispnea da sforzo
Dispnea parossistica
notturna
Angina pectoris
Edema polmonare
acuto
IAo ACUTA:
Ipotensione
Sincope
Edema polmonare
acuto
Shock cardiogeno
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Esame obiettivo
IAO CRONICA
Ispezione
Palpazione
Itto della punta iperdinamico spostato in basso ed a
sinistra
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Esame obiettivo
IAO CRONICA
Auscultazione
Soffio diastolico da rigurgito, dolce, lungo la
marginosternale destra
INSUFFICIENZA AORTICA
Esame obiettivo
IAO ACUTA:
Ispezione
Polso non scoccante
Scarso pressione differenziale
Auscultazione
I tono di intensit ridotta
II tono accentuato
Frequenti III e IV tono (ritmo di galoppo)
Soffio diastolico breve
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Test diagnostici
ELETTROCARDIOGRAMMA:
Aumento di voltaggio del QRS
Sottoslivellamento ST-T
RX TORACE:
Dilatazione post-stenotica
dellaorta ascendente
Ingrandimento ventricolo
sinistro pi precoce e marcato
rispetto alla stenosi
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Test diagnostici
ECOCARDIOGRAMMA:
Entit del rigurgito
Dimensioni e funzione del ventricolo sinistro
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Test diagnostici
CATETERISMO CARDIACO:
Necessario solo nei pazienti con indicazione chirurgica,
per visualizzare le coronarie
Con laortografia quantizzazione del rigurgito aortico
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Prognosi
I pazienti con IA lieve che non progredisce verso stadi
pi avanzati della malattia hanno buona prognosi ed
una aspettativa di vita normale
Per questi pazienti il rischio maggiore lendocardite
infettiva che comporta un ulteriore danno valvolare
Anche i pazienti con IA moderata hanno buona
prognosi. Se tuttavia la malattia progredisce la
mortalit a 10 anni del 15%
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Prognosi
I pazienti con IA grave possono rimanere asintomatici
per un periodo di tempo molto lungo. La comparsa
dei sintomi in genere legata alla disfunzione del VS
a riposo
Una volta che compaiono i sintomi, le condizioni del
paziente si aggravano velocemente
La morte improvvisa, pu aversi, anche in pazienti
asintomatici, quando il VS molto dilatato
(dimensioni telediastoliche del VS > di 80 mm).
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Trattamento
TERAPIA MEDICA
Profilassi antibiotica dellendocardite
batterica
Vasodilatatori (Ca-antagonisti, ACE-inibitori):
riducono il post-carico
Digitale: azione inotropa positiva quando la
contrattilit depressa
Diuretici: quando c stasi venosa polmonare
TERAPIA CHIRURGICA
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Indicazione chirurgica
ASSOLUTA
Pz. sintomatico in NYHA III IV
Forme acute ( EMERGENZA )
RELATIVA
Pz. asintomatico con ridotta tolleranza allo sforzo
Rilievo di disfunzione VSx
E importante sottoporre ad intervento chirurgico i pazienti con
IA cronica grave prima che intervenga unalterazione del VS
irreversibile
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Terapia chirurgica
SOSTITUTIVA
Protesi meccaniche
Protesi biologiche
CONSERVATIVA
Valvuloplastica
Cardiac Surgery
Heart Department
INSUFFICIENZA AORTICA
Cardiac Surgery
Heart Department
Le insufficienze valvolari
aortiche secondarie ad
dilatazione della giunzione
seno-tubulare, dei seni di
Valsalva e dellannulus
sono trattate solo ricorrendo
al reimpiantando la valvola
aortica in tubo protesico
Cardiac Surgery
Heart Department