LE DIAGNOSI

INFERMIERISTICHE
PIANI
ASSISTENZIALI
Dott. Mag. Nicola Torina
Coordinatore infermieristico
Unit Terapia Intensiva di Rianimazione

PROCEDURA:

Barrare le opzioni prescelte

Selezionare lobiettivo

Selezionare gli interventi

Segnalare leventuale utilizzo di schede

specifiche

Segnalare

sul

diario

quotidiano

landamento delle DI. aperte

Alla dimissione riportare in forma

sintetica e pertinente la valutazione e
la data

Aggiungere manualmente eventuali

problemi significativi

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
Potenziale rischio di

OBIETTIVI

minimizzare il

INTERVENTI

applicare e gestire la

complicanze
rischio .. procedura/protocollo

infettive

occlusive

....

malposizionamento

famiglia

emorragiche

nelle procedure
diagnostico-terapeutiche
..
..

informare paziente

...

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

OBIETTIVI

INTERVENTI

che il paziente

informare ..

Deficit di conoscenze

relative alla gestione di

e/o familiare abbia

educare ..

medicazioni compreso...
..
stomie
che il paziente
presidi
sia in grado
apparecchiature
autonomamente
.
di..
terapia
che il paziente

addestrare .

utilizzare strumenti
informativi specifici

verificare che
lesecuzione e/o la
comprensione sia
corretta

provvedere per la
fornitura di presidi e
paziente

dispositivi necessari
familiare ..
per dimissione
collabori

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
Dolore dovuto a

post-operatorio

trauma

procedure

patologia cronica
benigna

patologia neoplastica

immobilit/posizione

obbligata

OBIETTIVI

che il paziente

controlli il dolore

che il paziente

non presenti
dolore

INTERVENTI

monitoraggio del

dolore: sede,
intensit, tipo e
durata.

somministrare

farmaci prescritti e

.. verificare lesito.
assicurare comfort
..

...

diffuso

..

localizzato

...

..

..

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

OBIETTIVI

che il paziente
abbia le vie aeree
pervie
che il paziente
sedazione
non presenti
farmacologica
complicanze
che il paziente
patologia
collabori ai
trattamenti
intervento chirurgico
che il paziente
non presenti e/o
riferisca una
diminuzione
dellaffaticamento
respiratorio
...
..
Alterazione della
funzione respiratoria
dovuta a:

INTERVENTI
controllare il
microclima

mantenere la
postura

broncoaspirazione

instaurare una
relazione di sostegno

insegnare come
muoversi
risparmiando
ossigeno

monitorare segni e
sintomi specifici di
.

..

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

OBIETTIVI

che il paziente
rispetti la dieta
dellalimentazione e/o
prescritta
idratazione dovuta a:
che il paziente
provveda alla
limitazione:
propria
fisica
alimentazione e
psichica
idratazione
che il paziente si
alimenti e si idrati
intervento chirurgico
almeno con

trattamento
che il paziente
.... riceva un adeguato
apporto nutritivo e
idrico
.

Alterazione

INTERVENTI
predisporre il
paziente e lambiente
per lassunzione del
pasto
aiutare il paziente
nellalimentazione
verificare gli
alimenti assunti
somministrazione e
gestione della NE
somministrazione e
gestione della NPT
..
..
..
..

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
Alterazione
dellalimentazione e/o
idratazione dovuta a:
limitazione:
fisica.
psichica
intervento chirurgico

trattamento ...
allattamento artificiale
sospensione
allattamento
al seno
latte materno
Alterata idratazione
dovuta a
.

OBIETTIVI
che il paziente
provveda alla
propria
alimentazione e
idratazione

che il paziente si
si alimenti almeno
con

INTERVENTI
aiutare

il paziente

nellalimentazione e/o
idratazione

verificare gli alimenti

e i liquidi assunti

somministrazione e

gestione della NE

che il paziente si
somministrazione e
si idrati almeno con
gestione della NPT
..
che il paziente
riceva un adeguato ..
..
apporto nutritivo e
..
idrico

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

Incapacit di

Difficolt di
mobilizzazione

dovuto a:

OBIETTIVI

INTERVENTI
mantenere le
posture corrette

che il paziente
riesca a star seduto

che il paziente
deambuli con aiuto

posturare ogni

alzare ogni ...

aiutare e stimolare
che il paziente
limitazioni fisiche
durante la
non presenti
mobilizzazione

complicanze dovute
sfruttando le capacit
compromissione
allimmobilizzazione
residue del paziente
neurologica
che il paziente
uso di ausili
riesca a mobilizzarsi ....
apparecchio
da solo
gessato
coinvolgere i
..
familiari
.
. .

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

OBIETTIVI

INTERVENTI

Alterazione

delleliminazione
urinaria dovuta a

abbia la pelle

..

asciutta e pulita

incontinenza

Alterazione
delleliminazione
intestinale dovuta a

incontinenza

diarrea

stipsi

che il paziente

che il paziente

evacui almeno

uso di presidi
cure igieniche al

bisogno

valutare qualit e

quantit delle urine e

feci
che il paziente
somministrazione
non presenti
terapia e verifica
complicanze
dellesito.

..
...
..
..

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

Incapacit a:

Difficolt a:

eseguire ligiene
personale dovuto a

OBIETTIVI

INTERVENTI

garantire ligiene
riesca a svolgere personale al bisogno
aiutare il paziente
lattivit di vita
nelligiene personale e
con laiuto di un
nel cambio della
operatore
biancheria
che il paziente
stimolare il paziente
riesca a svolgere a svolgere lattivit di
vita
lattivit di vita
cure igieniche
autonomamente
parziali
che il paziente
quotidianamente..
sia pulito e
cure igieniche totali
indossi vestiti
al letto.
puliti ed asciutti
igiene del cavo
orale
...
che il paziente

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

Potenziale rischio di

sviluppare lesioni da
decubito

Presenza di lesioni da

decubito

OBIETTIVI

INTERVENTI

che il paziente
mantenga la cute
integra

posturare...

che il paziente
non sviluppi
ulteriori LdD

..

presidi

..
medicazione

che il paziente
sviluppi
complicanze
Braden:... dovute alle LdD

che il paziente
presenti
..
miglioramenti alla
LdD

..

Presenza di LdD: stadio

secondo protocollo

..

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
Alterazione della
comunicazione dovuta a:
disorientamento

agitazione/aggressivit

depressione/ansia

coma

sedazione
farmacologica

patologia psichiatrica

..

.
....

OBIETTIVI
che il paziente
riesca a
verbalizzare il
disagio

INTERVENTI
assicurare un
ambiente tranquillo

monitorare stato di
coscienza

che il paziente monitorare stato

riesca a
emotivo
relazionarsi con stimolare il paziente
la famiglia e/o
ad esprimersi
con gli operatori
fornire metodi
che il paziente
alternativi
riceva stimoli
somministrare la
.
terapia specifica e

verificare lesito

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

Difficolt a riposare

dovuto a:

OBIETTIVI

INTERVENTI

assicurare un
ambiente tranquillo e
ridurre/eliminare le
riesca a riposare
fonti di disturbo
almeno . ore
assicurare ligiene e
comfort della persona

coinvolgere
i
... familiari
attuare
una
... relazione di sostegno
verificare il rispetto
del ritmo circadiano
somministrare
la
terapia e verificare
lesito

che il paziente

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
Potenziale rischio di:

cadute
(a rischio elevato)

autorimozione dei

OBIETTIVI

minimizzare il

rischio

che il paziente

uso di dispositivi di
contenzione
autorizzati..
.

non si rimuova i

dispositivi

...
dispositivi

INTERVENTI

sorveglianza

consigliare
calzature chiuse

favorire presenza
familiari
... mobilizzazione con

... attenzione alla

ipotensione
ortostatica

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

OBIETTIVI

INTERVENTI

Inadeguatezza del nucleo

che il paziente

familiare:

riesca a esprimere relazione di sostegno

alterazione ruolo

genitoriale .

alterato attaccamento al

bambino
..

attuare una

il suo disagio

con il paziente e/o con

i familiari

...

attivazione dei

... Servizi Sociali

coinvolgimento

dello psicologo

..

..

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
Alterazione della
temperatura corporea

OBIETTIVI

che il paziente

al paziente

complicanze

ipotermia

ipertermia

che il paziente

recuperi la
normotermia

assicurare comfort

non presenti

dovuto a:

INTERVENTI

che il paziente

indossi vestiti
asciutti

..

applicazioni
termiche calde/fredde

somministrare
terapia e verificare
lesito

..

..

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
Alterazione

della attivit

OBIETTIVI

che il paziente

INTERVENTI

indicare la sala

ludica/gioco e dellattivit

riesca a giocare

scolastica per

... riservato ai pazienti

ospedalizzazione

che il paziente

giochi e il telefono

invitare il paziente a

riesca a seguire

giocare/studiare in

lattivit

camera quando in

scolastica

isolamento

...

I criteri utili per impostare le diagnosi

infermieristiche aziendali:
-

data di attivazione

attive fino alla dimissione (a seconda della

DM)

numero contenuto di diagnosi infermieristiche

aperte

utilizzare schede accessorie come elemento

di pianificazione standardizzata (schede di
prevenzione e trattamento LdD).

SEQUENZA:
la 1 quella delle procedure diagnosticoterapeutiche;
la 2 , se necessaria, quella relativa alle
conoscenze;
la 3, 4 ed oltre, sono le diagnosi collegate
alle attivit di vita e/o a situazioni a rischio.

NOTE

Le diagnosi possono essere personalizzate

attraverso lidentificazione di obiettivi specifici.

Se il quadro clinico del paziente cambia

completamente si pu compilare una nuova
scheda di pianificazione.

Se il problema si risolve prima della

dimissione si pu chiudere anche se, da
un punto di vista pratico, meglio
mantenerlo
attivo.

Le

aperto

note

potenzialmente
riguardo

si

specificheranno durante la valutazione

finale .

SCHEDA SPECIFICA
Opzioni:
-

integrazione alle schede codificate

problemi collaborativi

problemi collaborativi per patologia

e/o ad alta criticit

LUSO DELLE DIAGNOSI

INFERMIERISTICHE IN UN
CASO ASSISTENZIALE
CASO CLINICO DELLA
MEDICINA INTERNA

Cognome
A
Nome
G...
Data di nascita //1922 (et 82)
Sesso: F
N. letto/settore: 10
Data di ingresso: 08/09/03 (ora 10)
Tipo di ricovero: trasferimento

Situazione socio-familiare: vive con la figlia

Diagnosi medica:
BPCO RIACUTIZZATA IN PAZIENTE
DIABETICA CON DEMENZA SENILE
Motivo del ricovero:
DA ALCUNI GIORNI PRESENTA DISPNEA,
IPERPIRESSIA ED INAPPETENZA
Altre patologie concomitanti:
diabete, BPCO, demenza senile dal 1999

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. MEDICINA INTERNA

STATO DI COSCIENZA:
vigile, disorientato T/S a tratti
STATO EMOTIVO: collaborante
TERAPIA: ipoglicemizzanti orali
SONNO:
irregolare, uso abituale di tavor 1 mg
1 compressa alla sera
IGIENE PERSONALE: assistita
CUTE/MUCOSE: pallida, disidratata
MOBILIZZAZIONE: vedi indice di Braden

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. MEDICINA INTERNA

ALIMENTAZIONE: non autonomo, dieta

leggera, inappetente, protesi dentaria
ELIMINAZIONE INTESTINALE:
stipsi, incontinente, uso abituale di lassativi
ELIMINAZIONE VESCICALE: incontinente
RESPIRATORIO:
dispnea da sforzo, ossigeno terapia lt/min:
24% con maschera

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

OBIETTIVI

INTERVENTI

Potenziale rischio di

minimizzare il

complicanze

rischio

procedura/protocollo

applicare e gestire la

infettive

occlusive

. famiglia

malposizionamento

emorragiche

nelle procedure
diagnostico-terapeutiche

PER CATETERINO
VENOSO
PERIFERICO

informare paziente

...

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

OBIETTIVI

informare ..

Deficit di conoscenze

relative alla gestione di

e/o familiare abbia

educare ..

compreso LE

addestrare .

medicazioni

INFORMAZIONI

stomie

presidi

apparecchiature:
CVP

che il paziente

INTERVENTI

FORNITE.

che il paziente

sia in grado
autonomamente

terapia: OSSIGENO di..

che il paziente

paziente

collabori

familiare FIGLIA

utilizzare strumenti
informativi specifici

verificare che
lesecuzione e/o la
comprensione sia
corretta

provvedere per la
fornitura di presidi e
dispositivi necessari
per dimissione

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
Alterazione della
funzione respiratoria
dovuta a:

sedazione
farmacologica
patologia BPCO

RIACUTIZZATA
intervento
chirurgico

OBIETTIVI

INTERVENTI

che il paziente
abbia le vie aeree
pervie
che il paziente
non presenti
complicanze
che il paziente
collabori ai
trattamenti
che il paziente
non presenti e/o
riferisca una
diminuzione
dellaffaticamento
respiratorio

..

controllare il
microclima
mantenere la
postura
broncoaspirazione
instaurare una
relazione di sostegno
insegnare come
muoversi
risparmiando
ossigeno
monitorare segni e
sintomi specifici di
.
..
.

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
Alterazione
dellalimentazione e/o
idratazione dovuta a:
limitazione:
fisica...
psichica
intervento chirurgico

trattamento
....

INAPPETENZA

DISORIENTAMENTO
TEMPO E SPAZIO

OBIETTIVI
che il paziente
rispetti la dieta
prescritta
che il paziente
provveda alla
propria
alimentazione e
idratazione
che il paziente si
alimenti e si idrati
almeno con

INTERVENTI

predisporre il
paziente e lambiente
per lassunzione del
pasto
aiutare il paziente
nellalimentazione
verificare gli
alimenti assunti
somministrazione e
gestione della NE
ALMENO META somministrazione e
CIBO OFFERTO gestione della NPT

che il paziente
COINVOLGERE I
riceva un adeguato FAMILIARI
apporto nutritivo e
OFFRIRE CIBI
idrico

PREFERITI

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

OBIETTIVI

che il paziente
riesca a star seduto
Difficolt di
che il paziente
mobilizzazione
deambuli con aiuto
che il paziente
dovuto a:
non presenti
limitazioni fisiche
complicanze dovute
allimmobilizzazione
compromissione
che il paziente
riesca a mobilizzarsi
neurologica
da solo
apparecchio
..
gessato
.
DISPNEA DA

Incapacit di

SFORZO

INTERVENTI
mantenere le
posture corrette
posturare ogni
alzare ogni ...
aiutare e stimolare
durante la
mobilizzazione
sfruttando le capacit
residue del paziente
uso di ausili
....
coinvolgere i
familiari
.

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
Alterazione
delleliminazione
urinaria dovuta a
incontinenza

..

Alterazione
delleliminazione
intestinale dovuta a
incontinenza

diarrea

stipsi

..

OBIETTIVI
che il paziente
abbia la pelle
asciutta e pulita

che il paziente
evacui almeno

OGNI TRE
GIORNI

INTERVENTI
uso

di presidi
PANNOLONI
cure igieniche al
bisogno

valutare qualit e
quantit delle urine e
feci

somministrazione

che il paziente
non presenti
complicanze

terapia e verifica
dellesito.

..

...

..

...

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

OBIETTIVI

INTERVENTI

garantire ligiene
personale al bisogno
Difficolt a:
aiutare il paziente
nelligiene personale e
eseguire ligiene
nel cambio della
biancheria
personale dovuto a
che il paziente
riesca a svolgere stimolare il paziente
a svolgere lattivit di
DISPNEA DA SFORZO lattivit di vita
vita
autonomamente
E
cure igieniche
che il paziente
parziali
sia pulito e
DISORIENTAMENTO
quotidianamente..
indossi vestiti
cure igieniche totali
TEMPO E SPAZIO
puliti ed asciutti
al letto.
igiene del cavo
... orale

Incapacit a:

che il paziente
riesca a svolgere
lattivit di vita
con laiuto di un
operatore

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

Potenziale rischio di

sviluppare lesioni da
decubito

Presenza di lesioni da

decubito

OBIETTIVI
che il paziente
mantenga la cute
integra

che il paziente
non sviluppi
ulteriori LdD

che il paziente
sviluppi
Braden: 14
complicanze
Presenza di LdD: stadio dovute alle LdD
.. che il paziente
presenti
miglioramenti alla
LdD

INTERVENTI
posturare...

presidi

medicazione
secondo protocollo

ISPEZIONE
DELLA CUTE AD
OGNI CAMBIO DI
PANNOLONE E
APPLICAZIONE DI
CREME
IDRATANTI

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
Alterazione della
comunicazione dovuta a:

disorientamento

agitazione/aggressivit

depressione/ansia

coma

sedazione
farmacologica

patologia psichiatrica

..

.
....

OBIETTIVI

INTERVENTI
assicurare un
ambiente tranquillo
monitorare stato di
coscienza
monitorare stato
emotivo
stimolare il paziente
ad esprimersi

che il paziente
riesca a
relazionarsi con
la famiglia e/o
con gli operatori

che il paziente
riesca a
verbalizzare il
disagio

che il paziente
riceva stimoli

fornire metodi
alternativi

somministrare la
. terapia specifica e
verificare lesito
COINVOLGERE
FAMILIARI

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE

Difficolt a riposare

dovuto a: INSONNIA

OBIETTIVI

INTERVENTI

assicurare un
ambiente tranquillo e
ridurre/eliminare le
riesca a riposare
fonti di disturbo
ALMENO 4
assicurare ligiene e
comfort della persona
ORE
coinvolgere
i
familiari

attuare
una
... relazione di sostegno
verificare il rispetto
... del ritmo circadiano
somministrare
la
terapia e verificare
lesito

che il paziente

DIAGNOSI
INFERMIERISTICHE
Potenziale rischio di:

cadute

autorimozione dei

dispositivi

INTERVENTI

minimizzare il

uso di dispositivi di
contenzione
autorizzati..
.

rischio

(a rischio elevato)

OBIETTIVI

che il paziente

non si rimuova i

dispositivi

sorveglianza

consigliare calzature
... chiuse
favorire presenza

familiari
...
mobilizzazione con
... attenzione alla
ipotensione
ortostatica

ELEMENTI QUALIFICANTI DELLE

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

Documentano

Orientano

Permettono la continuit assistenziale

Producono informazioni sullattivit svolta

Responsabilizzano linfermiere

Favoriscono la comunicazione

Problemi aperti: vincoli e limiti

Le D. standardizzate sono sintetiche: le variabili

in gioco sono molteplici (durata degenza,
variabilit del quadro clinico, tipologia paziente)

Le D. aperte richiedono maggiore tempo di

stesura e possono risultare poco pratiche nel
quotidiano

Le D. richiedono un aggiornamento sistematico

Richiedono linee guida esplicative precise

Devono essere supportate da unadeguata

organizzazione.

Piani di lavoro appropriati (attivit e ruoli)

Devono essere condivise (maggiore cultura

professionale)

Turn

over

elevato..pochi

infermieri

esperti

Buona integrazione con la componente medica

www.evidencebasednursing.it
oppure www.epohc.it