Approccio al

paziente con
malattie
allergiche
Paolo Emilio Manconi
Allergologia immunologia clinica
2007
Huang Di
Fu Xi
Shen Nong
(2700 AC)

Gli antichi imperatori della medicina

Cinese che per primi usarono l’Efedra
nella terapia dell’asma
Clemens von Pirquet von Cesenatico
(1874-1929)
Medico viennese che introdusse
il termine “ALLERGIA”
Che cos’è l’allergia?

Anomala reattività dell’organismo

verso sostanze eterologhe
(allergeni), innocue per i soggetti
normali

E.Errigo αλλοσ εργον reazione abnorme

α τοποσ fuori posto

 Il sistema immunitario è
enormemente complesso e dotato
di un efficienti sistemi di
autocontrollo
nella sua complessità sta anche il
tallone d’Achille

 Come tutti i sistemi complessi, talvolta

SBAGLIA
 Reazioni di
ipersensibilità
Effetto
Reazione
protettivo
fisiologica

Reazione
Danno
eccessiva

Una risposta in eccesso del Sistema Immunitario si

può tramutare in danno a carico dell’ospite
 Le Allergie costituiscono assieme
all’Autoimmunità ed alle
Immunodeficienze i tre fondamentali elementi
dell’Immunopatologia

Allergie

Immunodeficienze Autoimmunità
 DISREGOLAZIONE
MECCANISMI DI CONTROLLO (CITOKINE)

Allergie

Immunodeficienze Autoimmunità
Nell’ambito di una visione globale,
secondo la “teoria del
Supersystem”, Allergie,
Autoimmunità e Immunodeficienze
risultano spesso coesistere, essendo
sostanzialmente causate dalla
disregolazione del sistema di
comunicazione rappresentato dal
Network delle Citochine.
 IPERSENSIBILITA’
CLASSIFICAZIONE

GELL & COOMBS 1963

….ancora valida….
Gell and Coombs
Type I hypersensitivity. Type I responses are mediated by IgE, which induces mast cell
activation. Cross-linking FcεR on mast cells, triggered by the interaction of multivalent
antigen with antigen-specific IgE bound to FcεR, causes the release of preformed granules
containing histamine and proteases. Cytokines, chemokines, and lipid mediators are
synthesized after cell activation.
Type II hypersensitivity. Type II responses are mediated by IgG directed against cell
surface or matrix antigens, which initiates effector responses through FcγR and
complement. The relative contribution of these pathways varies with the IgG subclass
and the nature of the antigen. Only FcγR-mediated phagocytosis by macrophages (MΦ)
is depicted in this figure. Activation of complement components would result in binding
of C3b to the red blood cell membrane, rendering red blood cells susceptible to
phagocytosis and leading to formation of the membrane attack complex and cell lysis.
Type III hypersensitivity. Type III responses are mediated by
IgG directed against soluble antigens. Localized deposition of
immune complexes activates FcγR-bearing mast cells,
monocytes, neutrophils, and platelets and initiates the
complement cascade, all effectors of tissue damage.
Generation of C3a and C5a recruits and stimulates
inflammatory cells and amplifies effector functions. PMN,
polymorphonuclear leukocyte (also called neutrophil).
Type IV hypersensitivity. Type IV
responses are mediated by T cells
through three different pathways. In
the first, TH1 cells recognize soluble
antigens and release IFN-γ to activate
effector cells, in this case
macrophages, and cause tissue
injury. In TH2-mediated responses,
eosinophils predominate. TH2 cells
produce cytokines to recruit and
activate eosinophils, leading to their
degranulation and tissue injury. In the
third pathway, damage is caused
directly by cytolytic T cells.
 IPERSENSIBILITA’
I TIPO
 IgE mediata

 Atopia
 Rinite
 Asma
 Orticaria
 Allergie alimentari
 Shock allergico
 IPERSENSIBILITA’
I TIPO
 IgE mediata

 Atopia
 Il concetto di atopia non è del tutto chiaro: si
mescolano geni, ambiente, plasticità recettoriale.
 L’atopico ha una predisposizione a sviluppare
allergie.
 ALLERGIE

PATOGENESI MULTIFATTORIALE

-FATTORI GENETICI
-FATTORI AMBIENTALI
-FATTORI FAVORENTI E CONCORRENTI
grilletto

spoletta

bomba
Ipersensibilità di I tipo ALLERGENI
IgE
Fc e RECETTORI
MASTOCITO mediatori
infiammazione
 ALLERGIE

PATOGENESI MULTIFATTORIALE

-IL SOGGETTO ALLERGICO PRODUCE

PIU’ IgE nei confronti degli allergeni

-disregolazione proliferazione linfociti

- alterazione apoptosi linfociti e Pc
L’Atopia è una condizione di abnorme reattività
immunitaria verso sostanze ubiquitarie, che sono
innocue per la maggior parte degli individui.

Si caratterizza per la sostenuta e aumentata

produzione di IgE, specifiche per dette sostanze.

L’Atopia è una condizione geneticamente

trasmessa (familiarità), ma non secondo le
classiche regole dell’ereditarietà.
 Esposizione all’allergene

Predisposizione
Genetica

Sensibilizzazione

Fattori ambientali:
Virus e batteri
Incontro con l’allergene
Dieta

Allergeni

Allergopatia respiratoria
PATTERN Ambiente
GENETICO Fattori Materni
Infezioni

Mast cell
ATOPIA

Th1 Th2
Reclutamento cellulare
Mediatori
Infiltrato infiammatorio
Molecole di adesione
PRESENTAZIONE Citochine
ANTIGENE Chemochine
Endoteline
Neuropeptidi
Le reazioni IgE-mediate non sono nate per nuocere,
costituiscono
un importante meccanismo di difesa nei confronto di
elminti
e protozoi

L’allergia costituisce l’aspetto patologico, che si traduce

in
danno, con quadri clinici diversi secondo gli organi
interessati

- shock allergico
- rino-congiuntivite
- asma
 Allergie: la nuova epidemia ?
 Nei paesi industrializzati 5-20 % popolazione
 USA 7 %
 Australia 11- 14 %
 Italia 7-15 %

Ebers Papyrus,
rimedi per l’asma
 Prevalenza delle malattie allergiche
 Studi clinici condotti in diversi paesi
mostrano un costante incremento.
 Questo incremento riguarda paesi con stile
di vita “occidentale”.
 Vista la variabilità dei sintomi e della età di
comparsa è difficile da quantificare.
Fattori di rischio per la comparsa di atopia
 Prenatali
 Postnatali
 Ambientali (indoor e outdoor)
 Infettivi
 Altri
 Fattori ambientali

 Inquinamento outdoor
- industriale
- civile
 Inquinamento indoor
 Agenti microbici (VRS,CMV, Rinovirus…)
 Inquinanti outdoor

 Industriali: SO2
NO2
O3
Particolato diesel
Metalli
Additivi-conservanti
Possono agire
 alterando la barriera mucosa e\o la reattività

locale,
 aumentano lo spettro di sostanze allergeniche

 adiuvanti
 Inquinanti outdoor

 Civili: NO2
benzene
particolato diesel
piante di arredo urbano
 Inquinanti indoor

 Scarsa ventilazione
 Aumento del tempo di
confinamento
 Fumo di tabacco
 Tappeti-tende-moquettes
 Animali
 Cucine a gas
 Arredi, colle,vernici etc.

SINDROME DELLA
CASA MALATA
 Aumentata incidenza di allergie
 Ipotesi “Igienica”
Il Sistema Immunitario è un
vero stacanovista, se non
lavora soffre.
Fino alla prima guerra mondiale,
anche nei paesi ricchi, gli uomini
vivevano in un ambiente molto
“sporco” da un punto di vista
microbiologico: basti pensare
all’approssimazione dei bagni dei
nostri nonni, alla gran quantità di
cavalli, asini,galline ed altre bestie
nelle strade delle nostre città e dei
nostri paesi.
Una pacchia per l’instancabile
sistema immunitario, tutti quei
microbi con cui combattere….
Dopo la seconda guerra
mondiale, la “grande crisi”: il
sistema immunitario rischia la
disoccupazione. Antibiotici
sempre più potenti,
efficacissimi vaccini, condizioni
igieniche (bagni, pulizia
personale, fogne, ecc) quasi
perfette.

Insomma, un sistema
immunitario cassaintegrato.
Ma il sistema, nella sua
complessità, è dotato
anche di una grande
“intelligenza”: lo spettro
della disoccupazione lo
spinge a cercarsi altri
bersagli, diversi da
microbi e virus.
Noi le chiamiamo “allergeni”,
quelle sostanze che, innocue
per le persone sane,
causano, in quelle con la
predisposizione per le
allergie, un sacco di guai:
asma, rinite, orticaria,
dermatiti.

Ma per il sistema immunitario

 ALLERGIE: i protagonisti
 Fattori genetici
 IgE, meccanismi di regolazione
 Allergeni
 Mastociti
 Organi in cui si verificano le reazioni
Il paradigma TH1-TH2

IL-4
TNF
IL-5
IFN g
IL-13
Il Paradigma TH1-TH2 nelle Allergie
 Ma non solo TH2……
 La produzione di IgE viene amplificata
 dalla IL4 prodotta da NK
 Dai mastociti ed eosinofili attivati

NB questo significa che la terapia

corretta può controllare la
iperproduzione di IgE…..
Gli allergeni
più comuni:
acari
DP DF
Gli allergeni
più comuni:
pollini
 Gli
allergeni
più comuni:
pollini
 I protagonisti della
infiammazione allergica
La fase immediata
IgE
B

Legame
dell’allergene
Mastocita
Recettore H1
Istamina Contrazione muscolo
liscio
Aumento permeabilità
Vasodilatazione
Stimol. terminaz.
Azioni dell’istamina (recettore H1)

CUTE NASO BRONCO

vasodilatazione ponfo ostruzione

aumento permeabilità pomfo rinorrea secrezione
capillare
contrazione muscoli lisci bronco-spasmo
stimolazione nervi prurito prurito, tosse
sensitivi starnuti
L’allergia è un processo sistemico:
le sue espressioni cliniche sono
spesso multi-organo. E’ quindi
essenziale ricordare che
focalizzare solo il sintomo
prevalente può essere insufficiente
e indurre a errori clinici