SISTEMA

RENALE
 Principio base
*Insieme di processi attraverso i quali
l’equilibrio corporeo è mantenuto costante.
Il volume di tutti
Esempi i fluidi corporei
di parametri e le concentrazioni
mantenuti costanti sono: dei
rispettivi •soluti devono essere mantenuti
Temperatura
• Pressione sanguigna
relativamente costanti, in accordo con quanto
• Frequenza
richiesto dal concetto cardiaca
di OMEOSTASI*.
• Glicemia
Ciò è possibile grazie ad un continuo scambio di fluidi
• Composizione dei fluidi corporei
e soluti con l’ambiente esterno.
• pH
 L'acqua nel corpo umano

Il corpo umano è formato in

grande quantità da acqua,
con circa il 60% nel maschio
e il 55% nella femmina. In 60% 55%
particolare alcuni organi,
quali sangue, polmoni e reni
sono formati da elevate
percentuali (superiori all’80%)
di acqua
 * Bisogna tenere conto
del fatto che nel sangue
sono presenti vari tipi
cellulari. La parte
*
costituita da acqua è il
plasma.
La percentuale di acqua
nell’organismo varia
molto in funzione
dell’etá, diminuendo
notevolmente nel
soggetto anziano.
 - 15% -
4%
Fra tutti i nutrienti è sicuramente quello più soggetto a
movimento fra esterno e interno. La perdita giornaliera di
acqua corrisponde a circa il 4% della massa corporea e
deve quindi essere riassunta con la dieta. Questa
percentuale è molto più elevata nei bambini (circa il 15%)
che sono quindi più soggetti a disidratazione.
 Compartimenti
Compartimenti di
di fluidi
fluidi intra
intra ed
ed extracellulari
extracellulari
L’assunzione giornaliera di
acqua avviene per:
• Ingestione come acqua o
con il cibo (ca 2300
ml/die)
• Sintesi corporea per
ossidazione di carboidrati
(ca 200ml/die)
Il totale ammonta a circa
2500ml/die
 Acqua di
Acqua di Tratto gi
Tratto gi ==
Totale
origine
intake = 2500ml/die
100ml/die
origine 100ml/die
metabolica ==
metabolica
200ml/die
200ml/die Respirazione ee
Respirazione
evaporazione
evaporazione
attraverso la
attraverso la
pelle=
pelle=
Acqua
Acqua 800ml/die
800ml/die
ingerita con
ingerita con
ilil cibo
cibo == Sudorazione ==
Sudorazione
800ml/die
800ml/die 100ml/die
100ml/die

Liquidi ingeriti
Liquidi ingeriti == Vie urinarie
Vie urinarie ==
Totale
1500ml/die
1500ml/die
perdita = 2500ml/die
1500ml/die
1500ml/die
La perdita giornaliera di acqua avviene per:
Evaporazione dal tratto respiratorio e attraverso la pelle (ca
800 ml/die). L’evaporazione attraverso la pelle corrisponde a
circa 300-400 ml/die, perdita limitata dallo strato corneo
dell’epidermide. Negli ustionati gravi questa quantità può
ammontare a 3-5 l/die.

Sudore: quantitativo variabile che ammonta in media a circa

100 ml/die. Ma può aumentare a 1-2 l/die (casi eccezionali).
Feci: circa 100 ml/die sono persi con le feci. Anche questo
quantitativo può variare in casi di severa diarrea.

Urine: via principale di escrezione e perdita di acqua. In

media 1500 ml/die. Varia fra 0.5 l/die fino anche a 20 l/die
in casi particolari.
Acqua extracellulare: 17Kg/70Kg di peso corporeo in
un uomo = 24.3% del peso corporeo totale

Acqua intracellulare: 25Kg/70Kg di peso corporeo in

un uomo = 35.7% del peso corporeo totale

Il liquido transcellulare include liquido sinoviale,

liquido peritoneale, liquido pericardico, liquido
pleurico, cerebrospinale e liquido oculare.
 Acqua corporea totale:
50-70% del peso corporeo totale (pct)*

Acqua intracellulare Acqua extracellulare

30-40% pct 24% pct

17% 4% 1-3%
interstiziale plasma transcellulare
25 l
12 l 3l 2l

* La percentuale di liquido corporeo rispetto al peso totale può

variare in funzione di etá, sesso, grado di obesitá e attivitá
fisica.
 Composizione dei fluidi
intra- ed extracellulari

La composizione ionica di plasma e fluidi

interstiziali risulta essere simile, considerata la
sottile barriera endoteliale che separa i due mezzi.
La sola differenza è la concentrazione proteica
decisamente più elevata nel plasma.
 Come si esprime la composizione
di un fluido corporeo?
Percentuale: si esprime come percentuale w/v o w/w
di soluto/solvente
Molalità: espressa come moli per Kg di solvente. Si
usa raramente

Molarità: espressa come moli per litro di soluzione.

I valori fisiologici sono molto bassi (mM)

Equivalenza elettrochimica: peso in g di una sostanza

ionica che si combina con 1 g di ioni H+
 160

140
Concentrazione (mM)

120

100
Plasma
80 Interstizio
Intracellulare
60
+
40

20

0
Na+ K+ Cl- Ca2+ Proteine
IL RENE
I reni controllano molteplici funzioni:
1) Regolazione del bilancio idrico ed elettrolitico
attraverso un controllo fra intake (dieta e bevande)
ed output (urine).
2) Regolazione dell’osmolaritá dei fluidi corporei a 290
mOsm e delle concentrazioni di elettroliti.
3) Regolazione dell’equilibrio acido-base (insieme ai
polmoni) attraverso la produzione di urine acide o
basiche.
4) Regolazione della pressione arteriosa a lungo termine
tramite controllo del LEC e anche a breve termine con
la secrezione di prodotti vaso-attivi quali la renina
5) Escrezione di prodotti metabolici di scarto (urea dal
metabolismo di aa; creatinina dalla creatina
muscolare; acido urico dagli acidi nucleici; prodotti
terminali del metabolismo dell’emoglobina come
l’urobilinogrno che conferisce il colore giallo e di vari
ormoni) e recupero di quelli necessari
6) Secrezione di alcuni ormoni (eritropoietina, renina)

7) Funzioni metaboliche: gluconeogenesi da aa

Anatomia fisiologica del rene
I reni sono organi parenchimatosi retroperitoneali
localizzati nella parete posteriore dell’addome, al
di fuori della cavitá peritoneale, a livello della XI
vertebra dorsale e della III vertebra lombare.
Ciascun rene pesa circa 150gr ed ha una
caratteristica forma a fagiolo. Al di sopra di ogni
rene si trova la ghiandola surrenale.
La regione mediale concava presenta l’ilo attraverso cui
passano arteria (diramazione dell’aorta addominale) e
vena renale (che sfocia nella VCI), vasi linfatici, nervi e
uretere che veicola l’urina alla vescica. Il rene è avvolto
da una capsula.
Il rene sinistro è
più alto del rene
destro di circa
2cm, che risulta
schiacciato in
basso dal fegato.
Una sezione longitudinale di un rene mostra
chiaramente una regione più esterna detta corticale,
riccamente vascolarizzata e una regione interna detta
midollare, scarsamente vascolarizzata. Quest’ultima è
suddivisa in formazioni particolari coniche dette piramidi
del Malpighi (5-12 per ogni rene) separate fra loro dalle
colonne di Bertin. La base di ciascuna piramide si trova
nella regione di confine fra corticale e midollare, mentre
l’apice si approfonda nella midollare e termina nella
papilla renale che si apre nella pelvi renale.
4. renal pelvis
5. major calyx
6. minor calyx
7. papilla
8. pyramid
9. renal column
10. cortex
Il bordo della pelvi è caratterizzato da aperture
dette calici maggiori che collezionano urina dai
calici minori in cui termina ciascuna papilla. Le
pareti dei calici, della pelvi e dell’uretere
contengono elementi contrattili che spingono
l’urina verso la vescica
Irrorazione sanguigna del rene
I reni sono fra gli organi più irrorati, ricevendo circa
il 20% dell’output cardiaco (ca 1000 ml/min).
L’arteria renale entra nel rene a livello dell’ilo e si
ramifica a formare le arterie segmentali, le
interlobari, le arterie arciformi, le arterie interlobulari
e infine le arterie afferenti che formano i capillari
glomerulari a livello di ogni nefrone.
La parte distale dei capillari glomerulari si riunisce a formare
la arteriola efferente che forma una seconda rete di capillari
peritubulari.
Da questi si formano le piccole vene peritubulari che si
riuniscono in vasi via via crescenti a formare le vene
interlobulari, le vene arciformi, le vene interlobari e la vena
renale. É importante notare che troviamo quindi due letti
capillari in serie, separati fra loro dalla arteriola efferente
che regola la pressione idrostatica in entrambi i distretti
capillari.
Il nefrone è l’unitá funzionale del rene, capace di
formare urina ed è lungo circa 5cm. Ogni rene umano
contiene circa 1 milione di nefroni che non possono
essere rigenerati dal rene. Dopo i 40 anni il numero di
nefroni funzionanti decrementa del 10% ogni 10 anni
circa. Questa perdita legata all’invecchiamento viene
compensata in genere dai nefroni rimanenti che
espellono comunque acqua ed elettroliti.
Ciascun nefrone comprende:

un glomerulo (N.B. la porzione

glomerulare dei nefroni filtra circa 180
l/die di acqua!!)

un tubulo renale formato da varie

parti fra loro differenti per istologia e
funzioni
Struttura del nefrone
 Glomerulo =
capillari + capsula di Bowman

Il glomerulo è formato da una rete di capillari che

si ramificano e si anastomizzano molte volte,
caratterizzati da un’elevata pressione idrostatica
rispetto ai normali capillari sistemici (ca 45
mmHg).
I capillari sono alloggiati in una struttura detta
capsula di Bowman che accoglie il filtrato
glomerulare e lo veicola nel tubulo renale. Proprio
a livello del glomerulo avviene il primo passaggio
nella formazione delle urine cioé l’ultrafiltrazione.
La parete dei capillari glomerulari risulta formata
da tre strati:
Endotelio del capillare: caratterizzato da
migliaia di piccoli fori detti finestre, liberamente
permeabile ad acqua, piccoli soluti come urea,
ioni e glucosio e anche a piccole molecole
proteiche. Di fatto rappresenta una barriera
solo per le cellule (fenestrature di circa 70nm)
Membrana basale: formata da collagene e
proteoglicani, permette il passaggio di acqua e
piccoli soluti, trattenendo però le proteine
plasmatiche, soprattutto grazie alla forte carica
negativa associata ai proteoglicani. É formata da tre
strati detti:
lamina rara - lamina densa - lamina rara esterna
Costituisce il filtro primario per le proteine
plasmatiche maggiori di 7-10nm.
Cellule epiteliali monostratificate (podociti):
queste cellule presentano processi digitiformi che
rivestono la membrana basale e formano fessure
di filtrazione del diametro di 4 x 14 nm che filtrano
sostanze che superano l’endotelio e la membrana
basale.
 A paritá di dimensioni
molecolari, le molecole con
carica positiva filtrano
meglio di quelle con carica
% filtrazione

+ negativa e di quelle neutre.

Nella nefropatia a minima
neutro
variazione, le cariche
- negative sono perse e
diametro molecola anche l’albumina riesce a
filtrare. Non ci sono
alterazioni istologiche
 Filtrabilitá
Sostanza MW
relativa
H2O 18 1

Na+ 23 1

Glucosio 180 1

Inulina 5500 1

Mioglobina 17000 0.75

Albumina 69000 0.005

La capsula del Bowman è formata
da due foglietti:
Foglietto viscerale aderente al
glomerulo e costituito dai podociti
Foglietto parietale che si continua
con il tubulo contorto prossimale.
I due foglietti si
L’epitelio da pavimentoso (singolo riflettono a livello
del polo
strato di cellule appiattite) diviene
vascolare.
cubico nel tubulo.
 Tubulo renale
Il tubulo renale è formato da più segmenti:
Tubulo contorto prossimale (TCP)
Ansa di Henle (AH)
Tubulo contorto distale (TCD)
Dotto collettore (DC)
Ciascun segmento è caratterizzato da una struttura
differente e da funzioni molto diverse fra loro.
Si distinguono:
Nefroni superficiali ca 80% (zona centrale
della corticale). Hanno AH corta. I capillari
peritubulari formano una rete intorno al nefrone
e anche a quelli vicini. Trasportano ossigeno e
nutrimento, rimuovono acqua e soluti per
immetterli nuovamente nella circolazione.
Nefroni iuxtamidollari (ca 20% di tutti i nefroni):
rispetto a quelli superficiali hanno 3 caratteristiche
importanti.
 glomerulo renale più ampio
 AH lunga, che penetra fino nella midollare
profonda. Ha un TAs che manca nei nefroni
superficiali.
 arteriola efferente che forma i vasa recta. I
capillari scendono nella midollare e
circondano i DC e i tratti ascendenti dell’AH.
Forniscono nutrimento alle cellule della
midollare e sono fondamentali nel
meccanismo di concentrazione e diluizione
delle urine.
 Struttura di un
nefrone corticale e
di un nefrone
iuxtamidollare
TCP: cellule cuboidali epiteliali (monostrato), con la
superficie luminale (o apicale) ricoperta di microvilli che
formano un fitto orletto a spazzola. Le cellule adiacenti
hanno estese interdigitazioni tanto che è difficile
riconoscere i margini cellulari al microscopio. La parte
baso-laterale presenta processi basali ampi in cui sono
distribuiti numerosi mitocondri
IMPORTANTE A livello del TCP vedremo viene
riassorbito:
67% acqua 67% NaCl
~ 100% aa, glucosio, lattato, piccoli soluti. La pre-
urina che fuoriesce dal TCP per immettersi nell’ansa
di Henle risulta essere iso-osmotica al plasma
(290mOsm/Kg)
Vedremo quali sono gli specifici meccanismi di
riassorbimento che entrano in gioco nel
riassorbimento di queste sostanze.
AH: comprende una branca sottile discendente (TDs)
caratterizzata da cellule epiteliali appiattite che non
riducono il lume tubulare. Nella branca ascendente si
distingue un tratto sottile (TAs) (nella midollare interna
e quindi assente nei nefroni superficiali) e un segmento
spesso (TAS) che risale dalla midollare esterna fino
alla corticale. Qui si trovano cellule con una parte
basale ricca di mitocondri, ma prive di orletto a
spazzola nella parte apicale.
 TAS

Microfotografia
dell’epitelio dell’ansa TDs
TAs
IMPORTANTE: a livello dell’ansa di Henle la pre-urina
subisce meccanismi di riassorbimento molto selettivi in
zone differenti dell’ansa. Per questo motivo vedremo
che il liquido all’uscita del TDs è iper-osmotico rispetto
al plasma (fino a 1200mOsm/Kg). All’uscita del TAS è
ipo-osmotico (fino a 100mOsm/Kg) rispetto al plasma
perché viene riassorbita molta acqua.
Nefrone distale: in ogni nefrone la branca ascendente
spessa dell’ansa di Henle si riaccosta al glomerulo da
cui ha avuto origine: il tubulo distale origina da questo
polo vascolare (dove arteriola afferente ed arteriola
efferente rispettivamente entrano ed escono dal
glomerulo). In questo punto si trova l’apparato
iuxtaglomerulare. Tipico esempio di controllo paracrino
per la funzione renale.
Il nefrone distale comprende:
TCD: cellule cuboidali con interdigitazioni e mitocondri
Tubulo di connessione: cellule simili a quelle del TCD
DC: inizia nella parte corticale e penetra in profonditá
verso la midollare raccogliendo via via diversi tubuli di
connessione. Successivamente i dotti collettori papillari
si riuniscono a formare un dotto comune detto dotto di
Bellini che sbocca in un calice minore (1 dotto di Bellini
per 2800 nefroni circa).
Le cellule adiacenti, a livello apicale, si fondono
insieme in una struttura specializzata detta
zonula occludens o tight junction che serve da
barriera al movimento di acqua e soluti.
Nel DC le cellule sono colonnari e senza orletto a
spazzola. Il DC é responsabile della formazione di
urina: le cellule riassorbono Na+ e Cl- e secernono
H+ e K+.

IMPORTANTE: nel nefrone distale arriva liquido ipo-

osmotico che subisce varie modificazioni che
vedremo, per formare l’urina finale.
Una struttura importante associata al nefrone distale è
il mesangio, costituito da cellule e dalla matrice del
mesangio.
Le funzioni delle cellule del mesangio extra-glomerulare
sono:
a. Supporto strutturale dei capillari
b. Attivitá fagocitaria
c. Produzione di prostaglandine (vasodilatanti)
d. Attivitá contrattile per regolare il flusso
sanguigno nei capillari
Strettamente associato alle cellule del mesangio
troviamo l’apparato iuxtaglomerulare che
comprende:

Macula densa del TAS: contiene cellule cuboidali

specializzate nel feed-back tubulo-glomerulare che
agiscono come chemocettori / osmocettori
rispondendo a variazioni della concentrazione del
filtrato tubulare.
Cellule granulari renina-secernenti (J-G cells):
queste cellule regolano il flusso ematico renale e
la velocitá di filtrazione grazie ad un meccanismo a
feed-back che porta alla formazione di renina e
angiotensina II. Quest’ultima induce il rilascio di
aldosterone a livello surrenalico e determina
vasocostrizione.
 Macula densa
Cellule renina-secernenti

MD= cellule della macula densa

TAL=lume del TAS
La=cellule del mesangio
 Vie urinarie
Le vie urinarie iniziano con l’uretere che esce
dall’ilo di ciascun rene e collega la pelvi renale
alla vescica compiendo un percorso di 25-30 cm.
Si dirige in basso e medialmente con diametro
variabile. Si inserisce in vescica obliquamente.
Dall’uretere l’urina passa nella vescica, un organo
che funge da sacco di deposito fino ad un certo
livello, per poi svuotarsi con la minzione.
Uretere e vescica sono caratterizzati da un epitelio di
transizione (da cuboidale a squamoso quando l’organo
è stirato).
La vescica ha una forma variabile in funzione del
grado di riempimento (vuota è circa triangolare,
mentre piena ha forma ovoidale). La sua capacitá
varia fra 350 e 550 cc.
In seguito alla minzione l’urina viene veicolata
all’esterno attraverso l’uretra che presenta una
muscolatura striata e uno sfintere esterno.
Il complesso di fibre di muscolatura liscia (cioè
involontaria) che costituisce la parete muscolare
della vescica viene denominato muscolo
detrusore. Dal punto di vista funzionale possiamo
distinguere la muscolatura vescicale in due parti:
una parte è situata nei 2/3 superiori della vescica,
mentre l'altra parte, costituita da fibre muscolari
ad andamento obliquo spiraliforme, si trova nella
parte inferiore imbutiforme della vescica.
Questa parte è denominata collo vescicale e si
continua avvolgendo la parte iniziale dell'uretra
formando lo sfintere uretrale interno.
L'uretra è inoltre contornata da un manicotto di
muscolatura striata (volontaria) che costituisce
lo sfintere uretrale esterno
Tutte queste strutture anatomiche sono
fondamentali per assicurare la continenza urinaria.
Durante la fase di raccolta la vescica si distende
adattando il proprio volume alla quantità di urine
che riceve. Contemporaneamente la muscolatura
liscia del collo vescicale si contrae aumentando il
proprio tono per impedire all'urina di fuoriuscire e
garantendo quindi la continenza urinaria.
Una volta raggiunto un determinato volume, si avverte lo
stimolo minzionale. Durante la minzione le due componenti
muscolari della vescica si comportano in modo opposto a
ciò che avviene durante il riempimento. Le fibre del
detrusore si contraggono riducendo il volume vescicale,
mentre il collo vescicale si rilassa permettendo lo
svuotamento della vescica. Il corretto funzionamento della
vescica dipende quindi dalla perfetta coordinazione tra
detrusore e collo vescicale: 1) distensione del detrusore-
contrazione del collo durante il riempimento 2) contrazione
del detrusore-apertura del collo durante la minzione
Questo meccanismo è regolato dal sistema
nervoso che esercita il suo controllo a due
diversi livelli:
1) un controllo automatico mediato dal SNA che
regola automaticamente l'alternanza delle
due fasi; questo controllo è esercitato da
centri nervosi situati prevalentemente nel MS
e di cui il più importante è il centro midollare
sacrale
Al centro midollare sacrale giungono, attraverso i nervi
pelvici che innervano la vescica, gli impulsi nervosi
provenienti dalla parete vescicale. Qui tali impulsi sono
modulati, regolati e, in parte, raggiungono i centri nervosi
superiori situati nella corteccia cerebrale dove vengono
interpretati. Dalla corteccia cerebrale partono gli impulsi
nervosi che raggiungono il centro midollare sacrale dove
a loro volta sono rimodulati e inviati alla vescica facendo
scattare il meccanismo della minzione.
Il simpatico controlla il riempimento: NE
stimola il collo vescicale a contrarsi e rilascia
invece il muscolo detrusore consentendo il
riempimento

Il parasimpatico in seguito ad attivazione dei

recettori di stiramento, stimola il detrusore
facendolo contrarre e forzando quindi l’uscita
dell’urina. Inoltre i motoneuroni somatici del
collo vescicale sono inibiti e il collo si rilascia