AREA CRITICA - INFERMIERISTICA – 3° ANNO CLI TV PROF.

GIULIA MENIN

INFERMIERISTICA in AREA CRITICA

Info esame: l’esame sarà un scritto a crocette e poi orale (ma ancora in dubbio causa pandemia). Mail: giulia.menin@unipd.it.

INTRODUZIONE
STORIA AREA CRITICA
[dare una letta tanto per]
• Nel 1927 nasce il conetto di siti specializzati per la cura dei pazienti ad elevato rischio post-operatorio
grazie al dottor Walter Dandy, il quale ha organizzato un sito separato nel Johns Hopkins Hospital di
Baltimora per migliorare il post-operatorio dei pazienti neurochirurgici
• Negli anni ’50 nasce il concetto di medicina critica
• Il primo monitoraggio intensivo nasce con il Shock Ward presso l’università della South California a
Los Angeles
• Nel 1954 nascono, in Italia, i primi servizi di anestesia
• Nel 1969 si istituiscono le rianimazioni generali, TI cardiologia, cardiochirurgia, pediatria…
• Negli anni ’80-90 nasce il S.U.E.M. 118 e il pronto soccorso con aree a diversa intensità di cura

DEFINIZIONI
URGENZA → Condizione patologica statisticamente ordinaria che riguarda individui colpiti da processi pato-
logici per i quali, pur non esistendo un immediato pericolo di vita, è necessario adottare entro breve termine
(ore o giorni) l’opportuno intervento terapeutico.
EMERGENZA → Condizione patologica ad insorgenza improvvisa e di rapida evoluzione che coinvolge uno o
più individui vittime di eventi e richiedono un immediato e adeguato intervento terapeutico senza il quale,
nell’arco di pochi minuti, verrebbero messi in pericolo la sopravvivenza o la funzione di organi vitali.

AREA CRITICA → Insieme di strutture ad alta intensità assistenziale, situazioni caratterizzate da criticità/in-
stabilità vitale del malato e complessità dell’approccio e dell’intervento assistenziale medico/infermieristico.
I pazienti sono critici e instabili e vi è necessità di utilizzare macchinari e strumenti complessi la cui conoscenza
è necessaria.
PAZIENTE CRITICO → Paziente che presenta condizioni tali da compromettere la sopravvivenza a medio-
breve termine, con insufficienza acuta di uno o più organi/sistemi con conseguente rischio per la vita e che
si trova in una situazione di instabilità clinica che necessita di alta intensità di cura, monitoraggio continuo e
utilizzo di procedure invasive che ne consentano la stabilizzazione. Il paziente intensivo ha un elevato bisogno
assistenziale sia dal punto di vista tecnico che dei bisogni di base.

CRISI → Esacerbazione o insorgenza improvvisa di fenomeni morbosi violenti e di durata relativamente breve
oppure improvviso cambiamento nel decorso di una malattia, cui può seguire la guarigione o il peggiora-
mento. Si ha un cambiamento di stato da STABILITÀ → INSTABILITÀ.
FATTORE TEMPO → La tempestività degli interventi ne influenza il risultato (morte/durata dell’ospedalizza-
zione/invalidità) oltre che la qualità degli interventi stessi. Prima si interviene maggiori saranno le probabilità
di sopravvivenza. Alcuni esempi:
• ACC: varie percentuali di sopravvivenza in base alla tempestività (2% se defibrillazione ritardata, 8%
se RCP precoce + defibrillazione ritardata, 20% se allarme immediato + RCP precoce + defibrillazione
precoce, 30-40% se allarme immediato + RCP precoce + defibrillazione precoce + ACLS)
• Covid: in base alla chiamata si decide se vestirsi o meno (la vestizione porta via tempo)
• Stroke: tempo limite per rt-PA entro 4.5h
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• Dissecazione aortica: fattore tempo fondamentale, il paziente può essere silenzioso, urlante, grigio,
sente che sta per morire
• Ostruzione vie aeree: fattore tempo fondamentale, si ha ipossia, arresto respiratorio e cardiaco
• Trauma: stabilizzare il prima possibile e capire velocemente dove inviare il paziente (non tutti gli
ospedali hanno tutti i reparti quindi devo trovare l’ospedalizzazione più corretta per il caso – ad es
se sospetto lesioni interne l’ospedale deve avere la TC, se emorragia deve avere una SO)

INFERMIERE DI AREA CRITICA → Professionista capace di garantire ovunque un’assistenza ottimale, com-
pleta e globale alla persona in situazione reale o potenziale di criticità vitale, anche attraverso l’uso di stru-
menti e presidi a rilevante componente tecnologica informatica. Deve avere abilità tecniche, teoriche, di in-
terpretazione dati, con una visione globale. In generale, deve essere in grado di:
• Monitorare le condizioni generali del paziente • Offre informazioni e consulenza
• Rilevare e valutare i PV • Utilizzare strumenti e presidi ad alta comples-
• Interpretare i dati rilevati dal monitor sità tecnologica
• Fornire risposte assistenziali di base e avanzate • Fornire assistenza al medico (intubazione, defi-
continue, intensive e tempestive brillazione…)
• Prendere decisioni immediate • Mantenere la calma e la concentrazione
• Rilevare i cambiamenti delle condizioni del pa- • Lavorare in équipe
ziente • Agire con capacità relazionale ed empatica
• Agire rapidamente • Prendersi cura della persona
• Deve avere una visione olistica (a 360°) • Garantire il recupero delle funzioni vitali
• Agisce in uno spazio nel quale una persona sta • Accompagnare la persona ed i familiari nella
vivendo una criticità fase terminale della vita fino alla morte
• Identifica i bisogni della persona quanto tale • Agisce secondo EBN e si autoforma
Intensive care nurse = skill + knowledge + value & experience
NURISNG INTENSIVO → Si definisce come supporto, presa in consegna e ripristino delle attività vitali, te-
nendo conto delle esperienze esistenziali e di biografia/anamnesi di cura del paziente critico con disturbi
delle funzioni vitali manifeste o latenti. L’obiettivo è quello di ricondurre il paziente, mediante l’attivazione
delle capacità fisiche, psichiche e sociali, attraverso delle misure preventive, curative e riabilitative, ad una
indipendenza maggiore possibile o di dare sollievo e di accompagnare il paziente verso la morte. Si compone
di 4 fasi:
• Acuta: evento acuto, scompenso della cronicità, interventi rapidi per garantire la sopravvivenza,
manca la visione complessiva
• Post-acuta: alternanza delle condizioni e complicanze, monitoraggio e allerta, difficoltà a comuni-
care, funzioni vitali supportate
• Stabilizzazione: svezzamento, crisi impreviste, consapevolezza, empatia e comunicazione
• Riabilitazione: ripresa o educazione a svolgere le ADL

SISTEMA URGENZA/EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERO ITALIANO

Il setting di attività di urgenza/emergenza si disloca in più ambiti come TI, PS, 118, SO, SUEM, reparti specia-
listici (es emodialisi). Il DPR 27 marzo 1992 ha organizzato il sistema di urgenza italiano in:
• SISTEMA DI ALLARME SANITARIO: Centrale Operativa 118 che coordina gli interventi nel territorio
di riferimento
• SISTEMA DI ACCETTAZIONE E DI EMERGENZA SANITARIA OSPEDALIERA:
o Punti di Primo Intervento: fissi (strutture) o mobili (ambulanze, tendoni), per interventi minori
e trasporto presso presidi ospedalieri idonei
o PS - Pronto Soccorso ospedalieri: Pronto Soccorso Ospedalieri: per accertamenti diagnostici e
interventi risolutivi del problema, stabilizzazione del paziente e trasporto presso presidi ospe-
dalieri di livello superiore

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o DEA I livello: PS e accettazione, osservazione e breve de-

genza, rianimazione, interventi diagnostico terapeutici di
medicina e chirurgia generale non spe-
cialistici (ortopedia, traumatologia e
cardiologia)
o DEA II livello: livelli assistenziali più
avanzati con reparti ad alta specializza-
zione (cardiochirurgia, neurochirurgia,
TIN, chirurgia vascolare, rianimazione,
chirurgia toracica)

PRONTO SOCCORSO

Organizzato con:
• Area intermedia di passaggio: dove arriva
l’ambulanza
• Triage: zona delimitata dove l’infermiere ef-
fettua l’intervista mirata per assegnare la
priorità
• Aree rosse e verdi: possono essere ben di-
vise o meno, dipende dalla struttura (a volte
sono presenti anche le shock room – pazienti
in codice rosso
• Area di osservazione intensiva breve: per pazienti che devono stare in os-
servazione per almeno 4h
Il team è multiprofessionale e include medici (con o senza specializzazione), infermieri, autisti, etc.

Codici di triage in vigore:

• Rosso → emergenza • Verde → urgenza differibile
• Giallo → urgenza non differibile • Bianco → non urgente

CENTRALE OPERATIVA 118

Attiva 24h su 24, sia via telefono che via radio e gestita da infermieri addestrati. L’infermiere che risponde
alla chiamata di soccorso effettua il triage telefonico (o dispatch), dà indicazione a chi ha chiamato, attiva la
guardia medica, i mezzi di trasporto (ambulanza, automedica, elicottero, idroambulanza) e il presidio ospe-
daliero di destinazione. Altre caratteristiche:
• Tutte le comunicazioni sono registrate per motivi medico-legali
• Dotata di un sistema radio con frequenza esclusiva
• Dotata di un sistema telefonico esclusivo con il quale può allertare i punti di soccorso periferici, le
sale operatorie, le TI, la guardia medica, 115, 113, 112
• Vi è una disomogeneità in Italia tra centrali operative tra regione e regione

MODELLO HUB & SPOKE

L’incremento della specializzazione e della complessità della medicina per cui l’erogazione di servizi per un
bacino di popolazione ristretto non consente lo sviluppo di capacità professionali, in quanto non viene assi-
curato un flusso di pazienti adeguato. Per questo motivo si rende necessario adottare il modello Hub & Spoke:
• Hub: multispecialistici ad alta intensità di cura
• Spoke: periferici, non hanno tutte le specialità

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Tale modello serve ad ottimizzare le risorse e concen-

trare le specializzazioni

IN VENETO → Dal 1° gennaio 2017 abbiamo 3 aziende

autonome (AO di Padova, IOV e AO Universitaria inte-
grata di Verona) e 9 ULSS (Dolomiti, Marca Trevigiana,
Serenissima, Veneto Orientale, Polesana, Euganea, Pe-
demontana, Berica, Scaligera).

SISTEMA URGENZA/EMERGENZA IN-

TRAOSPEDALIERO ITALIANO
Ogni presidio deve creare il proprio protocollo di gestione delle urgenze con il sistema RAPID RESPONSE SY-
STEM che mira all’attivazione rapida del soccorso e che prevede la definizione di:
• Criteri di attivazione del sistema di emergenza (es uso del MEWS)
• Chi, come e quando chiama, con chi parlare, chi presta il primo soccorso e con quali attrezzature: di
solito chi si accorge è quello che presta il soccorso e che chiama aiuto
• Modalità di primo trattamento da parte del personale del reparto
• Composizione del team di soccorso avanzato e le competenze richieste
• Necessità tecnologiche e strumentali
• Criteri di ammissione nelle TI

Il personale di reparto deve essere in grado di pre-

stare il primo soccorso (ABCDE, deve sapere che
bisogna avvicinare il carrello delle emergenze, di
aprire le porte, di prendere un accesso venoso).
Tre sono le cose principali: vena, ossigeno, monitor.
Bisogna saper riconoscere il deterioramento di un
paziente, saper chi chiamare.

RICONOSCERE IL DETERIORAMENTO CLINICO DEL PAZIENTE → Ci si deve avvalere di strumenti idonei per
individuare i pazienti che richiedono monitoraggio, di scale per rilevare e registrare i PV e di criteri di chiamata
prestabiliti per segnalare la necessità di intensificare il monitoraggio o di chiamare personale più esperto.
Oltre al monitor, possiamo avvalerci di scale di valutazione quali:
• METal: monoparametrica, divisa in ABCDE, un solo criterio rosso o due criteri gialli indicano che è
necessario allertare il MET per un soccorso avanzato (es assenza di coscienza, arresto respiratorio o
cardiaco, ostruzione vie aeree). Negli altri casi posso aver bisogno di un medico o un rianimatore (es
tachipnea, distress improvviso, desaturazione anche in ossigenoterapia, bradiaritmia, tachiaritmia,
cianosi improvvisa, emorragia in atto)
• EWS – Early Warning Score: multiparametrica, uguale ma con due parametri in più (diuresi e satura-
zione) è la MEWS. In base al punteggio sono raccomandati monitoraggi diversi (poi ogni ospedale
può rivedere i protocolli):
o 1: ogni 4h
o 2: ogni 60 min, il medico do-
vrebbe visitare ogni 30 min
o 3-5: almeno ogni 60 min, il
medico o lo specialista do-
vrebbero visitare ogni 30
min
o >5 oppure punteggio 3 in
una sola categoria: ogni 30 min, necessita della visita di uno specialista
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Pazienti candidati al rilevamento EWS: dimessi dalla TI, con pneumopatia acuta o cronica riacutizzata,
con cardiopatia cronica o comorbidità, neutropenici, post-PTCA, chirurgici >75 anni, post-operati di
chirurgia addominale maggiore o ortopedica di anca e femore se >65 anni, post-operati cardiotoracici

APPROCCIO NELLA GESTIONE DELL’EMERGENZA

La maggior parte degli eventi avversi durante la gestione di eventi critici avviene per difficoltà comunicative
nel team, scarso controllo farmacologico, difficoltà nell’organizzazione del team work e mancanza di capacità
tecniche e non tecniche. Tra le abilità non tecniche abbiamo:
• Consapevolezza della situazione: rendersi conto di quello che succede e sapere cosa già è stato fatto,
tutto il team deve sapere cosa succede, a che punto siamo dell’intervento (consapevolezza condivisa)
• Processo decisionale: scegliere l’azione più idonea tra le alternative in modo rapido, chi prende la
decisione deve comunicarla e assicurarsi che il team abbia recepito tramite feedback. L’azione deve
essere comunicata in modo chiaro e inequivocabile (a voce alta)
• Lavoro di équipe: i membri del team devono essere competenti, abili e anche complementari per cui
ognuno sa chi è competente e in cosa sempre da prima dell’emergenza. In un team che funziona
basta uno sguardo. Bisogna essere consapevoli dei propri limiti! Non fare cose che non si sanno fare.
Essere in grado di ascoltare le decisioni, dare feedback (“fare fiala adrenalina ev”, l’infermiere che è
addetto ai farmaci dà il feedback, fa l’iniezione e comunica “adrenalina fatta” così tutti sanno – no
rischio di risomministrazione), analizzare la situazione (deve far notare in modo discreto le inadegua-
tezze), in grado di ascoltare ed eseguire le istruzioni, in grado di chiedere aiuto, impegnati a raggiun-
gere il miglior risultato. Bisogna conoscere i membri del team per nome.
• Conduzione del gruppo - team leader: quello che è in grado di gestire la situazione, non necessaria-
mente un medico. Il team leader è colui che più di tutti è in grado di gestire la situazione (e non è
detto che sia quello con più anzianità). Il leader guida e dà istruzioni, deve avere coscienza dei propri
limiti (onestà intellettuale), sa tutto del gruppo, è consapevole di essere il team leader, il team leader
definisce chi fa cosa e ognuno ha il suo ruolo (uno sta alle vie aeree, uno sta ai farmaci, uno sta
all’esterno di supporto, uno documenta), mantiene la calma, è in grado di comunicare, empatico, sa
accettare consigli dall’esterno, è un buon osservatore.
• Gestione dei compiti: organizzare i vari compiti, fare briefing preintervento se possibile (es durante
il tragitto), coinvolgere il team e decidere chi fa cosa, prevedere eventi attesi ed inattesi (es shock
anafilattico – prendo adrenalina e siringa), identificare risorse e priorità, gestire i conflitti, fare un
debriefing finale (per capire se si poteva fare meglio ad es), segnalare incidenti imprevisti

DARE CONSEGNE IN URGENZA

SBAR → Per dare consegne efficaci, si utilizza molto in emergenza/urgenza:

• S - SITUATION: identificare rapidamente il paziente e inquadrare la situazione
• B - BACKGROUND: anamnesi, terapie fatte, dati clinici rilevanti
• A - ASSESSMENT: PV e clinica rilevata, farmaci somministrati, ABCDE, EWS
• R - RECCOMENDATION: cose da fare
SAMPLE → RSVP →
• S – SYMPTOM/SIGNS • R – REASON: motivo della chiamata
• A – ALLERGY • S – STORY: anamnesi
• M – MEDICATIONS • V – VITAL SIGNS
• P – PAST ILLNESS/PREGNANCY • P – PLAN: interventi
• L – LAST MEAL
• E – EVENTS

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CONTROLLO DELLE VIE AEREE

PERVIETÀ VIE AEREE IN URGENZA
IPERESTENSIONE E SOLLEVAMENTO DEL MENTO → Mano sulla fronte due dita sotto il
mento e si porta il capo all’indietro. Ricordare di rimuovere eventuali materiali dalla
bocca.

SUBLUSSAZIONE DELLA MANDIBOLA → In caso di dubbio di lesione

cervicale allora eseguire la sublussazione mandibola: palmi sull’artico-
lazione mandibolare, pollici sul mento e dita sotto la mandibola, si spo-
sta verso l’alto e aprendo la bocca.

CANNULE ORO e NASO FARINGEE → Per assicurare la pervietà della via aerea impedendo che a causa
dell’ipotonia muscolare i tessuti molli si spostino verso il retrofaringe (caduta della lingua). Tali cannule pos-
sono causare laringospasmo e vomito e per questo motivo sono da utilizzare solo in soggetti incoscienti (que-
sto in particolare per le Guedel). Abbiamo:
• Cannula orofaringea di Guedel: da utilizzare la
misura corretta (angolo della bocca – lobo
dell’orecchio). Si inserisce con la concavità
verso il palato e poi rotazione di 180°
• Cannula nasofaringea: meno fastidiosa della Guedel, la misura deve essere più piccola del diametro
della narice (punta del naso – lobo dell’orecchio). Può provocare epistassi ma può essere utilizzata
con pazienti con trisma e anche con pazienti coscienti.
Dalle cannule possono essere inseriti dei sondini per aspirazione.

INTUBAZIONE TRACHEALE
Introduzione di un tubo all’interno della trachea in modo da realizzare un accesso diretto. L’inserimento del
tubo endotracheale può avvenite attraverso la bocca oppure attraverso il naso. Caratteristiche:
• Garantisce la pervietà delle vie e permette la ventilazione polmonare
• Impedisce l’ab-ingestis
• Permette di effettuare toilette bronchiali
• Permette di somministrare ossigeno ad alte concentrazioni
• Indicato per pazienti in coma o con trauma cranico (GCS<9) o coscienti con ossigenazione inadeguata
• Permette la somministrazione di farmaci ALAN (Adrenalina, Lidocaina, Atropina, Naloxone)
Il tubo endotracheale è l’unico che permette di separare vie aeree e digestive, inoltre, permette la sommini-
strazione di farmaci.
Svantaggi: non permette di mangiare, maggior difficoltà di parola e deglutizione, più ansia e paura, trauma-
tismo delle vie aeree soprattutto se la cuffia non è cuffiata adeguatamente o in caso di intubazione difficol-
tosa, rischio di VAP soprattutto se intubato per lunghi periodi e il personale sanitario non applica gli accorgi-
menti (lavaggio mani, broncoaspirazione in tecnica sterile, igiene cavo orale, igiene del corpo in generale e
tutte le buone pratiche igieniche).

MATERIALE:
• Laringoscopio a più lame • Apparato di somministra- • Siringa da 10cc
• Tubi tracheali di diversa zione dell’O2 • Sistema di aspirazione
misura • Sistema di ventilazione con sondini
• Mandrini manuale (Ambu) • Monitoraggio
• Filtro e mount • Gel lubrificante
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• Pinza di Magill: utilizzabile estranei Dispositivo di fis- • Fonendoscopio

per rimuovere corpi saggio e cerotto • Capnometro

Per il pediatrico le lame sono dritte, curve per l’adulto. L’infermiere deve controllare che il laringoscopio
funzioni nel carrello dell’emergenza. Bisogna avere batterie di scorta, in particolare quando si è fuori in ter-
ritorio.

TUBO ENDOTRACHEALE: è dotato di cuffia nella parte che viene introdotta nella trachea. La cuffia viene
gonfiata allo scopo di mantenere in pressione le vie respiratorie del paziente ed il circuito di ventilazione
garantendo un’adeguata ventilazione e impedendo la fuoriuscita di gas.
La pressione di gonfiaggio della cuffia deve rimanere tra i 10 20 mmHg al fine di evitare il decubito sulla
mucosa tracheale. L’infermiere deve assicurarsi che non sia troppo gonfia o sgonfia utilizzando il manometro.
Per l’inserimento è necessario il mandrino, per questo, preparare già il tubo mandrinato.

TECNICA DI INDUZIONE – INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA → Prevede i seguenti step:

• Induzione ev con midazolam, fentanyl, ketamina o propofol
• Curarizzazione: con vecuronio, atracuronio, mivacuronio, rocuronio, succinilcolina
• Farmaci ipnotici, miorilassanti e analgesici (tenere sempre a portata farmaci salvavita quali adrena-
lina, atropina)
• Ventilazione con O2 puro in maschera e contemporanea manovra di Sellik (pressione a due dita in
corrispondenza dell’anello cricoideo per comprimere l’esofago)
• Testa in posizione di sniffing
• Utilizzo del laringoscopio a lama curva mandrinato (passarlo al medico prendendolo dalle lame)
• Intubazione tracheale
• Cuffiaggio e fissaggio del tubo
• Posizionamento SNG per svuotare lo stomaco
• Verificare la corretta posizione tramite capnografia, auscultazione campi polmonari, EGA, RX torace

FARMACI PER INTUBAZIONE:

• IPNOTICI:
o Propofol/diprivan: deprime il centro del respiro e le resistenze vascolari, diminuisce la git-
tata cardiaca e la PIC. Ha un emivita molto breve per cui la cessazione della somministrazione
comporta la cessazione degli effetti (tenere una siringa di propofol sempre a portata di mano
in quanto il paziente potrebbe risvegliarsi). Bisogna monitorare e somministrare lentamente,
vi è rischio di ipotensione e arresto respiratorio. Non è utilizzabile con alcuni pazienti (es
sindrome di Brugada)
o Etomidate (hypnomidate): prima scelta per i pazienti emodinamicamente instabili (con pa-
tologie cardiopolmonari) in quanto deprime meno i centri del respiro e cardiaco. Inoltre, ha
la scarsa tendenza al rilascio di istamina, quindi è di prima scelta anche per pazienti con iper-
reattività delle vie aeree
o Ketamina: ipnotico ed analgesico, stimola il sistema simpatico (tachicardia ed aumento della
PA), senza deprimere il centro del respiro. Molto usato nei pazienti pediatrici.
o Tiopentale: farmaco potente ad emivita breve; ripetute somministrazioni possono portare a
difficoltà nel risveglio. Indicato per sedazioni di breve durata o per indurre l’anestesia
o Midazolam: non deprime il centro del respiro, è ipotensivo, diminuisce la gittata cardiaca, è
miorilassante, riduce la PIC. Essendo una benzodiazepina ha un antidoto (flumazenil). È una
valida alternativa al propofol.
• MIORILASSANTI:
o Succinilcolina (midarine): bloccante neuromuscolare depolarizzante. Determina una contra-
zione generalizzata e scoordinata delle unità motorie muscolari (fascicolazione) ed ha effetto
ad un minuto dopo la somministrazione. L’effetto della singola dose dura qualche minuto.
Data la fascicolazione tende a dare difficoltà durante l’intubazione.
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o Curari: bloccante neuromuscolare non depolarizzante con effetto antagonista dell’azione

dell’acetilcolina a livello dei recettori nicotinici. Tra i curari abbiamo atracurio, rocuronio,
vecuronio ed esistono gli antidoti (neostigmina, prostigmina, intrastigmina)
• ANALGESICI:
o Fentanyl/Fentanest
o FANS
La previsione della difficoltà si può basare su 1 cri-
DIFFICOLTÀ INTUBAZIONE: terio fra:
• Se paziente in ACC interrompere RCP per max 5 sec • Meno di 2 cm per la distanza interdentaria
• Marcata sporgenza dei denti superiori ri-
• Se paziente a rischio l’intubazione deve essere rapida spetto agli inferiori
(stomaco pieno, trauma cranico GCS<9…) • Distanza mento-tiroide ≤ a 6 cm
• Se paziente cosciente nonostante i farmaci • Test di Mallampati= 4 [vedi appunti Bianchin]
• Se paziente immobilizzato con collare cervicale (no • Macroglossia con micrognazia (mandibola
estensione della testa) piccola) evidente
• Collo fisso in flessione
• Se paziente con lesioni traumatiche di massiccio fac- • Esiti cicatriziali a carico del pavimento lin-
ciale, collo, vie aeree guale
• Se paziente con anomalie anatomiche La previsione della difficoltà si può basare su PIU’
DI 1 criterio fra:
• Distanza interdentaria < 3.5 cm
COMPLICANZE → Durante l’intubazione e nel periodo di mante-
• Prognatismo e retrognazia modesti
nimento: • Distanza mento-ioide ≤ 6.5 cm
• Avulsione dei denti • Test di Mallampati = 2-3
• Intubazione bronchiale • Ridotta flesso-estensione di collo e testa
• Traumi a tessuti molli
• Epistassi • Erniazione cuffia • Infezioni e otiti
• Ipertensione arteriosa • Angolazione del tubo • In caso di estubazione:
• Tachiaritmia • Lesioni da decubito laringospasmo, tosse
• Aumento della PIC • Intubazione esofago violenta, rigurgito
• Lesione corde vocali non riconosciuta
• Occlusioni da secre- • Riflessi faringei (vo-
zioni e coaguli mito, inalazione)

Per limitare le complicanze, l’assistenza al paziente intubato deve prevedere:

• Mantenimento pervietà vie aeree: tramite aspirazione tracheobronchiale, umidificazione vie aeree e
drenaggio posturale
• Prevenzione infezioni e lesioni: tramite igiene del cavo orale con spazzolini appositi e aspiratore, ge-
stione del circuito di ventilazione, controllo frequente (almeno ad ogni turno) della cuffia e del posi-
zionamento del tubo (segnando i cm in cui è posizionato), gestione cateteri e mantenimento della
sterilità
• Monitoraggio: per vedere FR, SpO2, meccanica respiratoria, circuito ventilatorio e qualità e quantità
delle secrezioni

Promuovere il movimento del paziente comporta meno rischi di decubiti e più mobilitazione delle secrezioni.

MASCHERA LARINGEA
Dispositivo extraglottico più efficace del solo Ambu e ad inserimento più semplice rispetto l’intubazione. Può
essere utilizzato nel paziente incosciente e con trauma cervicale. Non garantisce una protezione assoluta
delle vie aeree.
La misura varia in base al peso del paziente (di solito 4 donne e 5 uomini), può essere o meno cuffiata e può
essere utilizzata come guida per intubazione e posizionamento SNG. Solitamente hanno una via apposita per
il SNG.
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TRACHEOTOMIA e TRACHEOSTOMIA
Prevede l’introduzione di una cannula tracheostomica all’interno della trachea, al di sotto della laringe e delle
corde vocali, solitamente a livello del 2°-3° anello tracheale realizzando una connessione tra vie aeree infe-
riori e ambiente.
Consente un’adeguata toilette tracheobronchiale e una ventilazione meccanica di lunga durata (malattie
neuromuscolari, BPCO), tenendo separato in modo netto vie aeree da vie digestive. Evita il traumatismo della
laringe dovuto al tubo endotracheale e permette la ripresa dell’alimentazione per via orale e della fonazione.

Può essere inserita in:

• Urgenza/emergenza: se paziente in insufficienza respiratoria acuta con impossibilità di intubare la
trachea per via orale o nasale (es trauma facciale, edema glottide). Ha molte complicanze come
emorragie, ipossia, esiti neurologici post-anossici
• Elezione: procedura programmata con molti meno rischi e complicanze
La tecnica può essere per via:
• Chirurgica: vengono incise cute e trachea e viene introdotta la cannula tracheostomica attraverso
l’incisione, successivamente, vengono suturati cute e sottocute circostanti la cannula
• Percutanea: variante della tracheotomia chirurgica, nasce in ambito rianimatorio e viene solitamente
eseguita al letto del paziente in TI. Viene utilizzato un broncoscopio per la visualizzazione delle vie
aeree. Esistono diverse tecniche (es. Fantoni, Ciaglia, Griggs) che si differenziano principalmente per
il dilatatore tracheale utilizzato.

COMPLICANZE:
• Emorragia e sanguinamento informazione al paziente e/o al • Granuloma peristomale (tratta-
dallo stoma caregiver) mento topico con nitrato d’ar-
• PNX, pneumomediastino • Ostruzione della cannula da se- gento)
• Enfisema sottocutaneo crezioni (umidificazione vie ae- • Infezioni respiratorie (cura del
• Rottura cartilagine cricoidea ree, detersione routinaria della circuito ventilatorio e dei filtri)
• Malposizionamento della can- controcannula) • Fistola tracheo esofagea (atten-
nula o decannulazione acciden- • Ipossia zione alla pressione della cuffia)
tale (fissaggio efficace, • Infezione della ferita/stoma • Stenosi laringea post-rimozione
(medicazione dello stoma) della cannula

ASSISTENZA INFERMIERISTICA: [dare una letta]

• La cannula tracheostomica deve essere fissata al collo di cute e di secrezioni peristomali, da sostituire almeno
del paziente grazie a fascette idonee al fine di evitare una volta al giorno
la rimozione accidentale durante la tosse o la mobiliz- • Per la fonazione deve essere mantenuto, almeno in
zazione del paziente parte, il passaggio dell’aria espirata attraverso le corde
• Tra dispositivo e cute deve passare un dito circa vocali. Sono disponibili cannule speciali che dirigono
• Monitorare frequentemente lo stato dei tessuti peri- l’aria sopra le corde vocali indipendentemente dal ci-
stomali per rilevare segni di infezione o emorragia clo ventilatorio. In alternativa è possibile sgonfiare la
• La medicazione della tracheostomia nel primo posto- cuffia e occludere, in fase espiratoria, la cannula, per-
peratorio va eseguita con tecnica sterile, detergendo mettendo l’espirazione attraverso le corde vocali. Con
con soluzione fisiologica e disinfettando con iodopovi- questi sistemi il 75% dei soggetti riesce a parlare.
done • È possibile riprendere, in maniera attenta e graduale,
• Una volta stabilizzato, lo stoma deve essere trattato l’alimentazione per bocca. Attenzione: la presenza
come tutte le stomie chiuse: detersione con fisiologica, della cannula è sempre un ostacolo alla deglutizione;
mantenimento della cute peristomale asciutta. gonfiare a forte tenuta la cuffia della cannula prima dei
• La medicazione di chiusura può essere eseguita con pasti (riduzione del rischio di ab ingestis). È necessario
garze o medicazioni in poliuretano in funzione al tipo valutare la capacità di deglutire

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ASPIRAZIONE FARINGEA E TRACHEALE

Consiste nella rimozione delle secrezioni tracheobronchiali inserendo un sondino di aspirazione (di diametro
adatto al tubo del paziente) attraverso naso, bocca o protesi respiratoria del paziente.
➢ Nel paziente intubato o tracheostomizzato le secrezioni prodotte dall’albero tracheobronchiale (fi-
siologicamente o patologicamente) non riescono ad essere eliminate per la presenza del tubo e della
cuffia tracheale che alterano il fisiologico meccanismo della tosse
➢ Nel paziente non intubato la tecnica viene realizzata quando il paziente non tossisce in modo efficace
(es coma, deficit muscolare, aumento eccessivo delle secrezioni)

Ha come funzioni principali:

• Mantenere le vie aeree pervie eliminando le secrezioni
• Migliorare gli scambi gassosi
• Prevenire le infezioni dovute al ristagno delle secrezioni
• Effettuare un prelievo di campioni per esami colturali

Un paziente necessita di essere aspirato quando:

• Aumento FR e riduzione SpO2 • Presenza di secrezioni nel tubo endotracheale
• Meccanica ventilatoria con segni di ostruzione • Presenza di rumori polmonari (gorgoglii, ron-
delle vie aeree chi, rumori umidi)
• Tosse frequente e protratta
Procedura per aspirazione:
La preossigenazione è indicata soprattutto nei pazienti at- 1) Procedura sterile, attenzione a non contaminare
taccati al ventilatore. Per gli altri bisogna comunque la- le vie aeree (guanti sterili). Sterile se da tracheo, pu-
sciare che si riprendano tra un’aspirazione e l’altra. lito se da naso o bocca
2) Preossigenare al 100% di O2 per 1 min
3) Scegliere sondino (ø 1/3 di quello del tubo)
Esistono due modalità di aspirazione: 4) Collegare sondino all’aspiratore con un raccordo
• A CIRCUITO APERTO dotato di apertura laterale per regolare l’aspirazione
• A CIRCUITO CHIUSO: uso di un sondino riutilizza- 5) Lubrificare sondino
bile protetto da una guaina flessibile che permette 6) Deconnettere il circuito dal tubo
7) Inserire sondino nel tubo finché non può più pro-
ripetute aspirazioni senza mai deconnettere il cir- cedere
cuito di respirazione. Questo è il metodo utilizzato 8) Aspirare ritirando il sondino in maniera circolare
in un paziente COVID (ma utilizzare sempre la per 10-15 sec tenendo chiusa l’olivetta
FFP3 per rischio di sraccordo) 9) Ripetere eventualmente dopo aver postossige-
nato al 100% di O2 per 1 min
• NASOTRACHEALE ALLA CIECA: il sondino viene in-
10) Monitorare SpO2, FC e PA durante la procedura
trodotto in una narice e fatto passare tra le corde 11) Valutare le secrezioni
vocali nel momento in cui il paziente inspira 12) Risciacquare il sistema
13) Smaltire rifiuti (compreso il sondino)
COMPLICANZE:
• Ipossia • Collasso alveolare
• Aritmie • Traumatismo della mucosa
• Stimolazione vagale • Aumento PIC
• Broncospasmo

Se la procedura viene effettuata da naso o bocca, iperestendere la testa per essere sicuri di arrivare in tra-
chea. Esistono degli spray anestetici per le narici. Si è sicuri di essere arrivati in trachea in quanto si sentono
dei gorgoglii dal sondino, inoltre, si può osservare tosse, una lieve cianosi e che il paziente desatura. Se
l’escreato è striato di sangue fermarsi e lasciare il paziente a riposo, poi vedere in base al caso.

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MONITORAGGIO RESPIRATORIO
Valutare sempre la clinica quindi FR, colorito (di unghia, labbra, lobi e cute), agitazione, pallore, sudorazione,
rientro spazi intercostali in inspirazione, utilizzo di muscoli accessori, bilancia toraco-addominale, dispnea,
tosse, secrezioni, PV alterati.
84-108 Varia fisiologicamente con età, pres-
PaO2
EGA → Per valutare le funzionalità respira- mmHg in AA sione atmosferica e % di O2
torie (O2, CO2) e metaboliche (ioni, lattati, Percentuale di O2 nella miscela gassosa
glucosio). L’EGA eseguito su sangue venoso inspirata, serve per valutare se la PaO2
misto (da arteria polmonare o CVC) per- si discosta dal valore atteso: 𝐹𝑖𝑂2 =
FiO2 -
mette di valutare la quantità di O2 che non 21% + (4 ∗ 𝑂2 𝑙/𝑚𝑖𝑛) (es se FiO2 40%
viene utilizzata dai tessuti e che torna al la PaO2 dovrebbe essere 140-150
cuore, è un indicatore fra disponibilità di O2 mmHg)
e fabbisogno metabolico cellulare. Racco- • 300-400 → lieve ipossia
mandazioni: PaO2/FiO2 >400 in AA • 200-300 → ipossia moderata
• Eseguire il test di Allen • <200 → ipossia grave (es ARDS)
• Usare aghi sottili 25G e siringhe pre- PaCO2
32-48 Se alterata definisce alcalosi o acidosi
parate con eparina sodica a conte- mmHg respiratoria
nuto ionico bilanciato Regolato dal sistema tampone bicarbo-
pH 7.35-7.45
• Punture ripetute possono causare nato/acido carbonico
trombosi 22-26
• Se prelievo da catetere eliminare i HCO3- Definisce alcalosi o acidosi metabolica
mMol/l
primi 5 cc
BE (eccesso +2<BE<-2 • Se <-2 → acidosi metabolica
• Rilevare la TC e la FiO2 di basi) mMol/l • Se >+2 → alcalosi metabolica
• No bolle nella siringa e attenzione
0.44-2.20 mMol/l
all’emolisi: eliminare le bolle, chiu- Na+
136-146
Lac (lattati) Li guardo per sepsi o in-
dere la siringa e ruotare più volte mMol/l
farto intestinale
• Comprimere 5-10 min dopo il pre-
3.5-5
lievo K+ Hb 8.5-14.5 g/dl
mMol/l
• Analizzare entro 10 min altrimenti
CaO2 (con-
mettere in ghiaccio e analizzare en- centra- 20.4 ml/dl legato all’Hb,
tro 30 min 1.15-1.29
Ca++ zione di O2 0.3 ml/dl sciolto nel pla-
mMol/l
nel sangue sma
Interpretazione EGA: arterioso)
1. Clinica del paziente (sempre! Mai COHb (car-
guardare il solo referto, posso an- Cl- 65-140 <2% di Hb (9-10% nei fu-
bossiemo-
mMol/l matori)
che aver sbagliato il prelievo tra globina)
sangue venoso e arterioso) MetHb <1.5% Hb (aumenta per
2. È in ipossia? 45-100
Glucosio (metaemo- tossicità di farmaci e ve-
mg/dl
3. Acidosi o alcalosi? globina) leni)
4. Com’è la PaCO2?
• Se pH<7.35 e PaCO2>45 mmHg → acidosi respiratoria
• Se pH>7.45 e PaCO2<35 mmHg → alcalosi respiratoria
5. Com’è il bicarbonato o l’eccesso di basi?
• Se pH<7.35 e BE<-2 mMol/l oppure HCO3-<22 mMol/l → acidosi metabolica (a componente
respiratoria se PaO2 aumentata come nell’ACC)
• Se pH>7.45 e BE>2 mMol/l oppure HCO3->26 mMol/l → alcalosi metabolica

Il prelievo può essere effettuato in via estemporanea o tramite circuito. Per l’estemporanea le sedi di elezione
sono in ordine radiale, brachiale e alla fine femorale. La scelta dipende da quanto sono palpabili le arterie (se

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ipoteso si sentono meno), se un arto è plegico (quindi faccio su quello non plegico oppure in femorale). La
femorale, quando possibile, è sempre da evitare (è una zona sporca quindi elevato rischio infettivo).
Procedura: preparo la siringa, posiziono qualcosa sotto il polso del paziente
per fare in modo che l’arteria sia più in superficie in modo da poter inclinare
maggiormente la siringa quando si entra, altrimenti la si mette perpendico-
lare al polso.
Dopo aver disinfettato con la mano non dominante con 2 dita individuo l’ar-
teria, con la mano dominante mi posiziono con la siringa in prossimità dell’ar-
teria, in posizione corretta, e pungo vicino alle 2 dita. Capisco che sono in
arteria perché il sangue zampilla, in caso di ipotensione invece, la siringa si
riempie lentamente, come anche nel caso in cui si avesse punto una vena. Per
discriminare posso basarmi sul colore (rosso più accesso quello arterioso) al-
trimenti, valuto in base al risultato del referto.
L’ago deve essere tolto in aspirazione (altrimenti si rischia di sporcare e per-
dere sangue). Mentre tolgo l’ago tampono subito con una garza stringendo qualche minuto e poi mettere un
cerotto stretto. Dopo aver chiuso la siringa, portare subito il prelievo ad analizzare (la macchina chiede il tipo
di sangue, la FiO2 e la TC).

PULSIOSSIMETRIA → Rileva la SpO2 calcolando la differenza tra Hb ossidata e ridotta. Basa i calcoli sulla
percentuale di Hb satura e non sul tasso di Hb ematico. Fornisce 99-96% Range di normalità
dati sulla qualità dell’ossigenazione e non della ventilazione. Nel 85-90% → PaO2 Modesta ipossia tissutale globale
paziente in shock o in quello emorragico, l’ipoperfusione perife- 50-60 mmHg o regionale
rica (per vasocostrizione o ipotermia) può indurre a sottostima 75-85% → PaO2 Ipossia tissutale diffusa e signifi-
della SpO2. Altri fattori che influenzano il rilevamento sono movi- <50 mmHg cativa
mento, aritmie, coloranti blu di metilene, smalto, carbossiemo- <75% → PaO2 Ipossia grave a cui può seguire ar-
≤40 mmHg resto cardiaco in pochi minuti
globina, ipotensione, ipotermia.

CAPNOMETRIA → Monitoraggio della CO2 nell’aria espirata (End-Tidal CO2 o ETCO2) attraverso capnografi
portatili o centralizzati. Il valore è attorno i 38 mmHg ma il monitor lo mostra sia in formato numerico che
grafico. Con PETCO2 si intende la misura durante il plateau del capnogramma.
La capnografia viene utilizzata per avere conferma della posizione del tubo post-intubazione e controllare la
ventilazione alveolare. Se capnogramma modificato considerare: disconnessione del paziente, ipotensione,
embolia polmonare, ACC, artefatto. Un’alterazione della capnografia costituisce un allarme immediato (utile,
ad es, in ACC in quanto in caso di ROSC la PETCO2 si innalza bruscamente. [per ROSC vedi capitolo ACC]
Spesso è possibile vedere il ritorno al ritmo sinusale prima dal capnogramma che da altri monitoraggi.

OSSIGENOTERAPIA
Per trattare insufficienza respiratoria acuta e cronica aumentando l’apporto di ossigeno ai tessuti. Si parla di:
• IPOSSIA: carenza di ossigeno che può essere locale o sistemica. È dovuta a disturbi di ventilazione e
di ossigenazione del sangue e si manifesta con pallore di cute e mucose, cianosi, iperventilazione,
dispnea, confusione
• IPOSSIEMIA: ridotta quantità di ossigeno disponibile nel sangue che insorge a seguito di un'altera-
zione degli scambi gassosi e si manifesta con dispnea

L’ossigenoterapia ha l’obiettivo di migliorare

l’ossigenazione dei tessuti, ridurre lo sforzo re-
spiratorio e cardiaco e fornire ossigeno per cor-
reggere l’ipossiemia.
È una prescrizione medica e può essere tossico
per l’organismo (iperossia dà confusione e
Modalità di somministrazione ossigeno
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assopimento), quindi, è importante dosare il flusso (espresso in l/min), la durata (continua o intermittente)
e la modalità di somministrazione. Il flusso deve essere adattato al tipo di paziente (ad es con BPCO non sono
indicati alti flussi, meglio utilizzare occhialini o maschera Venturi, che dà percentuali precise di ossigeno).
L’ossigeno è disponibile dalle prese a muro oppure in bombole (2l per trasporto, 7-10l in ambulanza). La
quantità residua di O2 nella bombola è data dalla formula:
(𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠𝑖𝑜𝑛𝑒 𝑚𝑎𝑛𝑜𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜 − 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠𝑖𝑜𝑛𝑒 𝑟𝑒𝑠𝑖𝑑𝑢𝑎) 𝑖𝑛 𝑎𝑡𝑚 ∗ 𝑐𝑎𝑝𝑎𝑐𝑖𝑡à 𝑏𝑜𝑚𝑏𝑜𝑙𝑎
𝑓𝑙𝑢𝑠𝑠𝑜 𝑒𝑟𝑜𝑔𝑎𝑡𝑜 (𝑙/𝑚𝑖𝑛)

VENTILAZIONE MECCANICA

Modalità terapeutica che integra o sostituisce la respirazione del paziente per assicurare un adeguato scam-
bio di gas. Può essere di due tipologie:
VENTILAZIONE INVASIVA: connessione diretta tra AA o respiratore e vie aeree del paziente (attraverso di
tubo endotracheale o cannula tracheostomica)
Vantaggi: Svantaggi:
• Netta separazione tra vie aeree e digestive • Limita parola e deglutizione
• Mantiene la pervietà delle vie aeree • Traumatismo diretto delle vie aeree
• Toilette delle secrezioni tracheo bronchiali • Polmonite associata al ventilatore (VAP venti-
• Controllo preciso della ventilazione lator acquired pneumonia)
• Spirometria • Impossibilità di mangiare (NE/NPT)
• Disagio psico/fisico
VENTILAZIONE NON INVASIVA: la NIV (Non Invasive Ventilation) è una ventilazione meccanica che prevede
l’utilizzo di presidi non invasivi che rimangono quindi esterni alle vie aeree
Vantaggi: Svantaggi:
• Evita il traumatismo diretto delle vie aeree • Non consente una elevata protezione delle vie
• Riduce il rischio di sviluppare polmoniti aeree
• Riduce le limitazioni funzionali come parlare, • Causa distensione gastrica (aerofagia) e au-
bere e mangiare (anche se alcune interfacce mentato rischio di aspirazione, spesso, infatti,
bisogna rimuoverle in questi casi) i pazienti hanno un SNG
• Facile applicazione e rimozione (meno il casco) • Non consente la toilette tracheobronchiale
• Miglior comfort del paziente (fattibile solo alla cieca)
• Necessità di pazienti coscienti e collaboranti

OBIETTIVI:
• Fornire un sufficiente apporto di O2: e cor- • Eliminare la CO2: regolando volume cor-
reggere l’ipossiemia rente, FR e rapporto I:E (vedi dopo)
• Aumentare il volume polmonare • Ridurre il lavoro respiratorio

CONTROINDICAZIONI:
• Recente intervento di chirurgia facciale, alte vie ae- • Incapacità di protezione delle vie aeree o elevato ri-
ree o tratto GI superiore (esofago e stomaco) schio di aspirazione: la CPAP può causare vomito e/o
• Trauma cranio facciale, ustione o edema delle alte aspirazione di materiale digestivo nelle vie aeree
vie aeree • Presenza di gravi comorbilità: comportano un au-
• Emesi mento del consumo di O2 tessutale e del lavoro re-
• Arresto cardiorespiratorio spiratorio (es shock settico)
• Grave insufficienza respiratoria con cianosi e/o aci- • Grave instabilità emodinamica: può richiedere il ri-
dosi respiratoria corso alla sedazione e alla VAM per ridurre il lavoro
• Politrauma cardiaco ed il consumo di ossigeno, sia miocardico
• Occlusione intestinale che sistemico
• PNX • Aumento della PIC
• Compromissione dello stato di coscienza (coma)

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CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Supporto ventilatorio che eroga una miscela di aria e ossigeno ad una pressione positiva prefissata, superiore
a quella atmosferica e resa costante per tutto il ciclo respiratorio (diversamente da quanto accade nella ven-
tilazione fisiologica, nella quale, nella fase inspiratoria, la pressione alveolare è negativa). Questa variazione
pressoria consente di favorire il reclutamento alveolare, di aumentare la capacità funzionale residua e di
migliorare il rapporto ventilazione/perfusione aumentando scambio di gas a livello alveolo-capillare e quan-
tità di ossigeno che entra in circolo e riducendo lavoro respiratorio e affaticamento muscolare.
È indicata per pazienti con insufficienza respiratoria cronica, acuta o cronica riacutizzata. È utile nella fase di
svezzamento e, se applicata precocemente, consente di evitare l’intubazione (meno infezioni, breve de-
genza). Il paziente respira spontaneamente attraverso un circuito nel quale è mantenuta una costante pres-
sione positiva anche nella fase espiratoria. La PEEP (vedi dopo) previene il collasso delle vie aeree distali,
aumentando la superficie di scambio gassoso e riducendo il lavoro respiratorio.
Ci sono varie interfacce [vedi appunti Bianchin] tra le quali il più utilizzato nei pazienti COVID è il casco.
Circuito CPAP: in TI il ventilatore si arrangia, in emergenza ci sono dei ventilatori oppure dei sistemi a valvola
(es Boussignac o altri tipi in base alla dotazione).

Si posiziona in paziente cosciente e semiseduto cominciando con PEEP a 5 cmH2O e:

• Criterio di efficacia: se dopo i primi minuti SpO2>90%, ↓ FR, coscienza normale, ↓ PaCO2
• Se non vi è un miglioramento: si aumenta gradualmente la PEEP
• Se ancora non migliora: si passa al controllo avanzato delle vie aeree tramite ven-
tilazione a pressione positiva con Ambu (per riaprire gli alveoli collassati ostaco-
landone la chiusura e sostenere un’attività respiratoria spontanea inadeguata)

INDICAZIONI: CONTROINDICAZIONI:
• Insufficienza respiratoria ipossica o ipercapnica • Secrezioni abbondanti
• Edema polmonare acuto cardiogeno (diminui- • Iperpiressia (paziente più
sce postcarico e pressione al ventricolo sx con assopito quindi meno collaborante)
aumento gittata cardiaca) • Alterazione della coscienza
• BPCO scompensata • Scarsa collaborazione
• Svezzamento dal ventilatore • Ipossiemia gravissima
• Pazienti coscienti, collaboranti, con riflesso di • Rischio di inalazione
tosse e deglutizione e in ventilazione spontanea • Ostruzione vie aeree

BiPAP

Modalità di ventilazione meccanica non invasiva, che si differenzia dalla CPAP in quanto prevede due livelli
di pressione positiva, uno per la fase inspiratoria (IPAP) ed uno per quella espiratoria (EPAP). È indicata per
BPCO riacutizzata, insufficienza respiratoria acuta in immunocompromessi, svezzamento. Il paziente respira
spontaneamente.

ASSISTENZA AL PAZIENTE IN NIV

• Se possibile, prevenire le LdP variando le inter- circuito di ventilazione, FiO2 erogata, al-
facce durante il giorno e gestire il discomfort larmi)Umidificare l’aria inspirata, in particolare
dato dall’interfaccia. Per assurdo il casco è più nei pazienti sottoposti a NIV per lungo tempo
confortevole • Informare e avere un’adeguata relazione con il
• Monitorare il paziente: SpO2, FR, meccanica re- paziente sono fondamentali per garantire il suc-
spiratoria, EGA (pH, rapporto PaO2/FiO2), para- cesso della NIV
metri emodinamici, percezione del paziente/di- • Mantenere la cute a contatto con l’interfaccia
scomfort, funzionamento respiratore (tenuta pulita, asciutta e idratata per prevenire lesioni
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PARAMETRI VENTILAZIONE

FiO2 – PERCENTUALE DI O2 → In emergenza deve essere al 100%, poi si regola in modo arrivare
ad una SatO2 nel sangue arterioso del 94-98%. Una PaO2 > 60 mmHg è sufficiente per avere una
buon saturazione, in caso è possibile aumentare la PEEP (così vi è un aumento della superficie
di scambio). Se la saturazione è del 100% la PaO2 può essere anche molto elevata fino all’ipe-
rossiemia → da evitare. FiO2 e modalità di ventilazione sono sempre da segnare in consegna.

f – FREQUENZA DI VENTILAZIONE → Una FR troppo elevata impedisce il completamento dell’espirazione.

Una FR bassa può essere usata per allungare il tempo espiratorio nel tentativo di eliminare la CO2 (es BPCO).
• Se ventilazione controllata (il paziente dipende dal ventilatore): la FR viene impostata dall’operatore
→ 10-12 atti/min se adulto, 20 atti/min se bambino 5-12 anni, 25 atti/min se bambino 1-5 anni
• Se ventilazione assistita (supporto parziale): la FR è stabilita dall’interazione tra macchina e paziente

I:E – RAPPORTO INSPIRIO/ESPIRIO → In respiro spontaneo è di norma 1:2, valore che viene mantenuto an-
che in ventilazione meccanica. Quando la modalità è assistita e il paziente triggera l’inspirazione, attenzione:
si potrebbe rischiare di passare da un 1:2 ad un 2:1, questo perché se il ventilatore è impostato a FR di 10
atti/min e I:E di 1:2, significa che 2 secondi sono per I e 4 per E – quando il paziente aumenta la FR (in quanto
inizia gli atti autonomamente aumentando la FR ad es a 20 atti/min) si riduce il tempo totale per un ciclo
respiratorio ma il ventilatore continua coi 2 sec per l’inspirazione → il tempo per l’espirazione diminuisce!

VT e Vmin - VOLUME CORRENTE e MINUTO o TIDAL VOLUME → Quantità di aria che entra ed esce dai
polmoni ad ogni atto respiratorio. Normale a 6-7 ml/kg in ventilazione meccanica. Se la modalità è volume-
trica il volume è predeterminato (utilizzo in emergenza). Nella modalità pressometrica si predetermina la
pressione da raggiungere nelle vie aeree a fine inspirazione (miglior interazione macchina–paziente).
Con PIP si intende la pressione più alta generata dal ventilatore per erogare il VT e varia in base alle resistenze
delle vie aeree e della compliance polmonare. Il valore ottimale è <40 cmH2O.

FLUSSO INSPIRATORIO → Normale con andamento sinusoidale, flusso costante (onda quadra) o decelerato
(flusso elevato all’inizio così supera le resistenze delle vie aeree aprendole e poi diminuisce ma con alveoli
già aperti). Flusso e volume dipendono dalla pressione inspiratoria applicata al ventilatore, dalle caratteristi-
che elastiche e resistive dell’apparato respiratorio e dall’attività muscolare

SENSIBILITÀ AL TRIGGER → [la prof l’ha saltato, io lo riassumo velocemente] Il trigger può essere regolato sia
in inspirazione che in espirazione impostandolo in modo ciclico (a tempo) oppure che si attiva su iniziativa
del paziente. Il ventilatore ha dei valori soglia per i quali, una volta superati, parte l’atto inspiratorio o espi-
ratorio in base al caso.

PEEP – POSITIVE END-EXPIRATORY PRESSURE → Pressione positiva all’interno delle vie aeree al termine
dell’espirio. Ha lo scopo di impedire il collasso alveolare a fine espirio mantenendo la ventilazione delle aree
polmonari atelectasiche (collassate) reclutate dal ventilatore e quindi migliorare l’ossigenazione. Di norma è
a 5-10 cmH2O, tenere come valore limite 40 cmH2O per evitare il rischio di barotrauma.

MODALITÀ DI VENTILAZIONE

In base a grado di autonomia del paziente, di sedazione e a quanto supporta necessiti il paziente, il ventilatore
può essere impostato in:
• MODALITÀ VOLUMETRICA: solitamente utilizzata in emergenza, viene impostato il respiratore in
modo da erogare un determinato volume ad ogni atto respiratorio (volume corrente o tidal volume).
Moltiplicando il volume corrente per la FR si ottiene il volume minuto inspiratorio (volume inspirato
dal paziente in un minuto). Durata inspirio, pausa a fine inspirazione e la FR sono prestabilite

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• MODALITÀ PRESSOMETRICA: viene impostata la pressione delle vie aeree (in cmH2O) che il respira-
tore deve raggiungere ad ogni atto erogando un flusso variabile in funzione della compliance polmo-
nare del paziente e in modalità decelerata fino al raggiungimento della pressione impostata. Durata
inspirio e FR sono prestabilite.
Entrambe, possono essere in modalità:
• CONTROLLATA: il respiratore controlla completamente la ventilazione (volume, pressione, FR, du-
rata di inspirio ed espirio). Si utilizza per es nei pazienti in coma o con paralisi dei muscoli respiratori.
• ASSISTITA: il paziente controlla la ventilazione (FR, durata di inspirio ed espirio) ed il ventilatore as-
siste l’atto respiratorio del paziente con un supporto di pressione o volume
• ASSISTITA/CONTROLLATA: modalità intermedia utilizzata prevalentemente in fase di svezzamento
del paziente dalla ventilazione meccanica
In base alle modalità di cui sopra, possiamo avere:
• Volumetriche:
o VC – a volume controllato: il ventilatore è in modalità controllata e insuffla aria fino al raggiungimento
di un valore impostato, poi si apre la valvola per permettere l’espirazione
o AC – a volume assisto: il ventilatore è in modalità assistita/controllata, percepisce una pressione ne-
gativa data dallo sforzo inspiratorio ed eroga un atto respiratorio in base al volume impostato
o VC-SIMV – ventilazione sincronizzata obbligata intermittente volumetrica: modalità utilizzata in fase
di svezzamento, il volume corrente varia in base agli sforzi del paziente ma il ventilatore garantisce
un numero minimo di atti prestabilito. Vi sono respiri controllati alternati a respiri spontanei
• Pressometriche:
o PCV – a pressione controllata: il ventilatore è in modalità controllata e insuffla aria in base alla PIP
impostata, raggiunto il limite apre la valvola e permette l’espirazione
o PSV – con pressione di supporto: il ventilatore è in modalità assistita, ogni atto è iniziato e sostenuto
dal paziente e il ventilatore applica una pressione costante, sincronizzandosi con gli atti del paziente
o PC-SIMV – ventilazione sincronizzata obbligata intermittente pressometrica: come VC-SIMV ma a
modalità pressometrica
o CPAP
o BiPAP – Biphasic Positive Airway
o APRV – Airway Pressure Release Ventilation: modalità da utilizzare con pazienti in ARDS, è un caso
particolare di BiPAP con alto livello di PEEP in cui la pressione alta (Palta) viene mantenuta per un
tempo superiore alla pressione bassa (Pbassa) e Pbassa va tenuta a <1.5 sec. Palta e Pbassa più si
alternano maggiore sarà la CO2 espirata (funzionamento complesso).

CONDIZIONAMENTO DEI GAS

È necessario condizionare i gas, ovvero umidificarli e riscaldarli, attraverso:

• Filtri scambiatori di umidità e calore – HME: posizionati nel circuito paziente fra raccordo a Y e ca-
theter mount, trattengono umidità e calore dell’aria espirata per restituirli al paziente nella succes-
siva inspirazione e costituiscono una barriera antimicrobica. Garantisce 32°C e umidità 90-95%
• Sistemi attivi di riscaldamento ed umidificazione: con sistemi di controllo della temperatura che
regolano l’umidità dei gas

COMPLICANZE VENTILAZIONE MECCANICA

• BAROTRAUMA: si manifesta con PNX, pneumomediastino o enfisema sottocutaneo. I pazienti più a

rischio sono quelli con BPCO, ARDS e asma acuto
• INFEZIONI: sviluppo di VAP, evento direttamente proporzionale alla durata della ventilazione
• ALTERAZIONI EMODINAMICHE: all’inizio della ventilazione è possibile che si riduca la gittata car-
diaca. Questo comporta la riduzione del ritorno venoso, l’aumento delle resistenze vascolari polmo-
nari e il correlato peggioramento della funzionalità del ventricolo sinistro

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CONTROLLO DEL CIRCOLO

CATETERI VENOSI
Ricordare che, in generale, tutti gli accessi vascolari messi in urgenza vanno rimossi nel più breve tempo e
sostituiti (non sempre la sterilità è garantita).

CATETERE VENOSO PERIFERICO

AGOCANNULA

La vena ideale deve essere periferica, di

grosso calibro, dritta, se possibile dell’arto
non dominante. Evitare arti con patologie (traumi, paresi, lussazioni, svuotamento ascellare) o con fistole per
la dialisi, vene dure, arti inferiori e, se possibile, non mettere l’ago in piega antecubitale. Le vene degli AAII
sono scomode ma tendono a dare più rischio di trombosi.
In emergenza considerare tutto questo, ma l’importante è AVERE UNA VENA! Di solito, si utilizzano aghi da
18, 16 e 14 G (verde, grigio e arancio), vedere la tabella per le indicazioni.
Se vi è difficoltà a reperire una vena, è possibile incannulare la giugulare esterna seguendo queste racco-
mandazioni:
• Utilizzare DPI
• Mettere il paziente in Trendellenburg (la gravità porta il sangue verso la testa inturgidendo la vena)
con la testa ruotata sul lato opposto a quello scelto
• Se la vena non è abbastanza turgida nonostante il Trendellenburg, comprimere sopra la clavicola
• Disinfettare, allineare la cannula in direzione della vena con la punta verso la spalla e procedere come
per CVP
La giugulare si utilizza finché il paziente non è stabile, poi si procederà ad accessi più duraturi nel tempo
(centrali o meno).
Dimensioni 15-30 cm (8 per il minimid)
MIDLINE e MINIMIDLINE Materiale Silicone o poliuretano biocompatibili
Procedura Ecoguidata
È indicato per soluzioni con pH tra V. basilica, v. cefalica (no centrale), vv.
Sede di inserzione
5 e 9, con osmolarità <800 mOsm/l brachiali
non vescicanti e non irritanti. Non Permanenza Fino a 3 mesi
vi è la possibilità di misurare la PVC. Utilizzo Continuo, discontinuo, anche a domicilio

CATETERE CENTRALE AD INSERZIONE PERIFERICA - PICC

INDICAZIONI: Dimensioni 40-60 cm e 2-5 Fr Vie 1 o 2

• Necessità di misurare la PVC Materiale Silicone o poliuretano biocompatibili
• Infusione di soluzioni con pH<5 o >9, con Procedura Ecoguidata
osmolarità > 800 mOsm/l, ad effetto vesci- Sede di inserzione V. basilica, v. cefalica, vv. brachiali
cante o irritante Permanenza Fino a 3 mesi
• Alto rischio di complicanze meccaniche in caso Utilizzo Continuo, discontinuo, anche a domicilio
di posizionamento di CVC in vena giugulare in-
terna o succlavia (obesi, alterazioni del collo, grave coagulopatia)
• Alto rischio di complicanze infettive in caso di posizionamento di CVC (pazienti con tracheotomia,
immunodepressi etc…)
• Problemi logistici di posizionamento di un CVC (domicilio, mancanza di un team dedicato etc…)
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• Necessità di accesso venoso centrale nel medio termine (>5 gg e <3

mesi) in paziente da trattare anche a domicilio oppure anche o esclusi-
vamente in modo discontinuo

COMPLICANZE: Emorragia locale, infezioni, tromboflebite meccanica, ostru-

zione lume interno, traumi accidentali (es strappi), errato fissaggio o sposizio-
namento accidentale dello Statlock.
Essendo a due vie attenzione a somministrare farmaci tra loro compatibili.

CATETERE VENOSO CENTRALE – CVC Dimensioni

~20 cm e 6-9 Fr (2.7-
Vie 1 o più
5.5 Fr nei bambini)
Materiale Silicone o poliuretano biocompatibili
Va inserito in una vena centrale (succlavia o giugulare) in
modo che la punta si trovi nel terzo inferiore della vena Procedura Ecoguidata
Sede di inser- V. giugulare interna, v. succlavia, v.
cava superiore.
zione ascellare, v. femorale
La vena giugulare interna è il punto preferito in emergenza
Permanenza Anche oltre 6 mesi
in quanto è minimo il rischio di puntura pleurica. La vena
Utilizzo Continuo, discontinuo
succlavia ha un maggior rischio di puntura pleurica ma, di
contro, un miglior fissaggio e una maggiore libertà di movimento del paziente. La vena femorale viene scelta
in emergenza in quanto semplice da reperire ma vi è un alto rischio infettivo.
I CVC possono essere a breve (3-4 sett), medio (1-6 mesi) o lungo termine
(>6 mesi). Vantaggi:
• Stabilità dell’accesso venoso
• Riduzione delle complicanze infettive e trombotiche
• Utilizzabile per trattamenti sia continui che intermittenti
INDICAZIONI:
• Somministrazione di farmaci irritanti o vesci- • Somministrazione in modo controllato di far-
canti, che non si possono infondere per via pe- maci estremamente attivi
riferica • Impossibilità di reperire una vena periferica
• Infusione di terapie nutrizionali parenterali per scarso patrimonio venoso
• Infusione di liquidi di varia natura (cristalloidi, • Necessità di infusioni continue
plasma expanders, sangue e emoderivati) ad • Situazioni di emergenza che richiedono un ac-
elevata velocità di flusso cesso rapido e sicuro
• Monitoraggio della PVC
CONTROINDICAZIONI:
• Grave alterazione dell’assetto coagulativo
• Stato di agitazione del paziente che ne impedisce un corretto approccio alle sedi di venipuntura
• Scarsa manualità dell’operatore
COMPLICANZE:
• PNX in caso di posizionamento per via succlavia, • Aritmie, per stimolazione del filo guida sul nodo
non si verifica con i PICC del seno, si può verificare con qualsiasi catetere
• Emotorace o tamponamento cardiaco (rare), venoso centrale
non si verificano con i cateteri PICC • Emorragie locali
• Puntura arteriosa della carotide o della bra- • Infezioni con presenza di secrezioni a livello del
chiale, si verifica soprattutto con i PICC foro di ingresso del catetere
• Ematoma, in seguito a ripetuti tentativi di inse- • Pinch off, pizzicamento del tratto di catetere
rimento che passa tra la clavicola e la prima costa
• Embolia gassosa, per rottura e conseguente mi- quando è posizionato per via succlavia
grazione della punta nel piccolo circolo, si può • Kinking, inginocchiamento di un tratto del cate-
verificare con qualsiasi catetere venoso centrale tere
• Rottura del catetere • Dislocazione della punta

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TECNICA SELDINGER

Tecnica di posizionamento asettica utilizzata anche per PICC e MIDLINE. In ordine:

1. Monitorizzazione del paziente
2. Preparazione del materiale
3. Individuazione della vena di grosso calibro con l’ecografo
4. Si punge la vena con ago da 18-20G per introdurre il filo metallico
5. Togliere la siringa e inserire un dilatatore semirigido (eventuale incisura del punto
di inserzione con bisturi). Il filo guida deve uscire dal dilatatore!
6. Inserire il catetere: il filo guida deve uscire dal lume principale del catetere
7. Controllare che il paziente non abbia aritmie da introduzione eccessiva della guida
8. Estrarre il filo guida
9. Controllare il funzionamento di tutti i lumi in aspirazione e iniezione
10. Raccordare un deflussore
11. Fissare il catetere con filo di sutura (o fissaggio sutureless) e medicare con cerotto
trasparente

PORTH-A-CATH

Catetere di tipo centrale tunnellizzato (ovvero

che una parte del catetere scorre nel tessuto
sottocutaneo prima di entrare nel vaso) do-
tato di un port (reservoir) impiantato nel sot-
tocute. Il port è un dispositivo formato da una membrana collegata ad una camera di deposito o reservoir.
È un catetere di tipo permanente e può rimanere in sede anche diversi anni. Viene utilizzato per farmaci
vescicanti, trattamenti a lungo termine (es chemioterapia, nutrizione parenterale, liquidi), emoderivati.

Per accedere al reservoir è necessario un tipo di ago detto non carotante (non coring)1. L’ago utilizzato è
quello di Huber con il quale si ricerca il port, si punge finché non si sente l’impedimento (dato dal reservoir)
e si inietta il farmaco da infondere (la punta deve essere rivolta verso il catetere).
Bisogna saperlo utilizzare, infatti, sono necessari diversi lavaggi al giorno per mantenerlo pervio per rischio
di ostruzione (ricordare che è in sottocute).

ACCESSO VASCOLARE INTRAOSSEO - IO

Utilizzabile solo in emergenza quando non è possibile reperire un accesso venoso periferico entro 2 min. Non
può stare per più di 24h (motivo legato al rischio infettivo) ma permette l’infusione di qualsiasi tipo di farmaco
in modo rapido (tranne le soluzioni ipertoniche) grazie alla rete vascolare estesa nella porzione spongiosa
delle ossa lunghe e piatte che non collabiscono in caso di shock.
L’infusione deve avvenire tramite spremisacca (quindi sotto pressione) e può arrivare fino a 150-180 ml/min.
L’accesso è reperibile grazie all’utilizzo di una pistola che può es-
sere manuale o automatica. Tra le complicanze abbiamo infezione,
stravaso, osteomielite.

Sedi: anterolaterale tibia prossimale (preferito), tibia distale,

omero prossimale. Una volta messo l’ago, somministrare un bolo di 20-40 mg di lidocaina lentamente, poi
bisogna rompere le trabecole ossee con un flush di 10 cc di fisiologica. È possibile eseguire prelievi ematici
ma bisogna indicare al laboratorio che provengono da IO.

1
Aghi non coring: aghi fatti appositamente per evitare l’effetto del carotaggio dei comuni aghi coi quali, ogni volta che
si punge (cute, membrane dei farmaci), una minima parte del materiale si infila nell’ago formando la cosiddetta carota.
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MONITORAGGIO CARDIOCIRCOLATORIO
In generale, collegare sempre i dati alla clinica: bisogna interpretare i dati. Scegliere i limiti di allarme da
impostare a monitor a seconda del quadro clinico e della rilevanza terapeutica (es se un pz è fisso a 110
ovviamente non imposto il limite a 100) e se rilevare un parametro in modo invasivo in rapporto rischio/be-
neficio/costo.
Il monitoraggio di base prevede: ECG, PA, PVC, TC e diuresi.

ECG

[salto le cose che già sappiamo, riporto cose che non sappiamo o giusto per ricordarci]
• 3 elettrodi cromati: rosso su spalla dx, giallo su spalla sx, verde in basso a sx a livello della milza
• Preferire la derivazione II perché si vedono bene P e QRS
• Per analizzare il tratto ST o altro fare ECG a 12 derivazioni (rosso e giallo possono essere messi al
centro del braccio immediatamente sotto V4, nero e verde invece sull’addome a circa 8 cm sotto la
linea ombelicale e a 5 cm dall’ombelico)
• Per calcolare la FC in un tracciato: contare il numero di complessi QRS in 6
sec (30 quadrati grandi) e moltiplicare per 10 oppure contarli in 3 sec (15
quadrati grandi) e moltiplicare per 20

COME LEGGERE UN ECG → Quello che devo vedere è:

• Presenza di attività elettrica
• Frequenza ventricolare → normale, tachicardico (<100 bpm), bradicardico
(<60 bpm)
• Ritmo → regolare, irregolare. Misurare ogni intervallo RR per capire se è regolare
• QRS → forma, dimensione, stretto, largo. Normale è di 0.12 sec (3 quadratini piccoli). Se >0.12 il
ritmo proviene dal ventricolo o è sopraventricolare, se <0.12 il ritmo proviene dal nodo del seno,
dagli atri o dal nodo atrioventricolare
• Attività atriale → se onda P presente (meglio identificabili con ECG a 12 derivazioni)
• Collegamento tra attività atriale e ventricolare → se l’onda P è seguita da QRS, lunghezza del tratto
PR (se è costante o di lunghezza diversa)
• Presenza di extrasistoli
• Presenza dell’onda T e se è invertita
• Tratto ST → sopra o sotto slivellato
• Intervallo RR

Assenza di polso e di attività elettrica,

ASISTOLIA
può esserci una leggera ondulazione

RITMO ATRIALE e
Vi sono le onde P ma mancano i QRS.
ASISTOLIA VENTRI-
Unica terapia è il pacing
COLARE

Tracciato caotico, no coordinazione

FV elettrica né ventricolare. Gittata car-
diaca non rilevabile. Si tratta

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defibrillando e con RCP in attesa della

scarica.
Se ho dubbio tra FV e asistolia fare
subito le RCP in quanto migliora am-
piezza e frequenza di eventuali QRS
presenti.
Attività elettrica senza polso. Fare
PEA
RCP immediata
Attività atriale caotica. Misurando
ogni intervallo RR si vedranno delle
irregolarità (complete, intermittente
FA
o cicliche) con assenza di onde P.
Le onde P sono ben identificabili
nelle derivazioni VI o II

Onde F a dente di sega.

FLUTTER ATRIALE Le onde P sono ben identificabili
nelle derivazioni II, III o aVF.

Battiti ectopici che rendono irrego-

lare il tracciato.
Se ve ne sono 3 si parla di tachiarit-
EXTRASISTOLE
mia. Un’aritmia intermittente alter-
nata a ritmo sinusale, invece, si dice
parossistica.

Intervallo PR più lungo del normale

BAV I GRADO
ma tutte le P sono seguite da un QRS

BAV II GRADO MO- L’intervallo PR si allunga progressiva-

BITZ I o WENCKE- mente finché una P non viene con-
BACH dotta dal QRS

L’intervallo PR è costante ma ciclica-

mente un QRS non è condotto. I cicli
BAV II GRADO MO-
in genere sono ripetitivi (2:1, 3:1,
BITZ II
4:1). Es 2:1 ogni 2 P un QRS non viene
condotto
Nessuna comunicazione elettrica tra
atrio e ventricolo, quindi nessuna P
viene condotta (dissociazione atrio-
BAV III GRADO
ventricolare). I ventricoli si contrag-
gono grazie ad un ritmo di scappa-
mento.
Ritmo elevato, QRS ampi e bizzarri,
TACHICARDIA
onde P di solito non visibili e se visibili
VENTRICOLARE
non si correlano al QRS.
(TV)
Può evolvere in FV.

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QRS di solito stretti, se larghi si deve

TACHICARDIA SO- distinguere dalla TV in quanto la TPSV
PRAVENTRICO- è generalmente benigna (anche se da
LARE (TPSV) trattare in quanto nel tempo porta a
insufficienza cardiaca)

ALTRE ALTERAZIONI:
→ Pacemaker: presenza di spike (picchi alti)
→ Tratto ST
→ Iperkaliemia: caratterizzata da onda T alta (a tenda),
sovra o sotto slivellamento ST, PR e QT allungati, onda P
assente, QRS allargato. Clinica: ipostenia, paralisi flac-
cida, parestesie.

Alcuni esempi di alterazioni tra cui l'iperkaliemia

PA - INVASIVA

È più sensibile ed accurato rispetto al monitoraggio non invasivo e avviene

tramite l’incannulazione arteriosa con trasduzione del segnale pressorio in
onda elettrica. È una misura diretta e continua che garantisce un monitorag-
gio continuo dei parametri e la rilevazione immediata di alterazioni emodina-
miche e il cui accesso può essere utilizzato anche per eseguire prelievi ed
emogas.
Le sedi principali di incannulazione sono radiale (preferita – eseguire sempre
il test di Allen), femorale (più a rischio infettivo), brachiale (se viene lesionata
vi è rischio di necrosi della mano) e dorsale del piede (ultima scelta). L’incannulazione
può essere fatta con tecnica diretta o ecoguidata con tecnica Seldinger (più sicura).
Tra i materiali l’eparina nella SF viene messa per garantire la pervietà.

La cannula arteriosa è collegata ad un trasduttore di pressione tramite un tubicino

rigido riempito di SF. Al trasduttore è collegata una SF con spremisacca a 300 mmHg, Trasduttore di segnale
che permette un lavaggio continuo. Il trasduttore deve stare ad altezza cuore del pa-
ziente.
I prelievi si effettuano attraverso un rubinetto o una valvola interposto nel circuito il più vicino possibile
all’arteria. Attenzione ad eliminare 5 cc di sangue misto a liquido prima di prelevare il campione (il sangue
prelevato in più può essere reinserito). Bisogna mantenere sempre l’asepsi e fare attenzione a ematoma,
infezioni e fistole.
Affinché il sistema funzioni il circuito non deve contenere bolle d’aria o coaguli in quanto possono dare over-
dumping [vedi appunti di rianimazione]. Inoltre, le pressioni vanno misurate con riferimento alla pressione
atmosferica a livello dell’atrio destro, per questo è necessario effettuare la taratura meccanica del trasdut-
tore sul piano orizzontale che passa a metà del torace nel paziente supino.
Usare il filo di sutura se il paziente è agitato e potrebbe strapparsi via tutto (ricordare che togliere un catetere
da un’arteria vuol dire emorragia).

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PVC

Pressione media misurata in prossimità dell’atrio destro alla fine della cava superiore, nella zona priva di
valvole. La PVC riflette la pressione di riempimento telediastolico ventricolare dx. I valori normali sono 0-7
mmHg oppure 0-12 cmH2O. Ricordare che 1 mmHg = 1.36 cmH2O. I range di normalità non sono uguali in
tutte le linee guida quindi sempre mettere a confronto il dato con la clinica. Si può misurare in due modi:
• Con asta graduata riempita di SF
• Con trasduttore di pressione
La PVC si misura dal CVC. Se a più vie, quella corretta è quella più
distale (ma è sempre scritto nella confezione). Con distale si in-
tende quella più vicina al cuore.

Bisogna FARE LO ZERO ogni volta che si riposiziona il paziente, ad ogni inizio turno ed ogni volta che si ritiene
opportuno per avere un dato sempre corretto. Lo zero deve corrispondere all’atrio destro (3/5 dell’altezza
dorso ventrale ovvero la linea emitoracica). Procedura:
1. Posizionare il trasduttore sull’asse fra IV spazio intercostale e linea emiascellare media in corrispon-
denza dell’atrio dx (il paziente deve essere supino)
2. Escludere la linea arteriosa ruotando il rubinetto
3. Mettere in comunicazione il sistema con l’aria
4. Premere azzeramento sul monitor
5. Ruotare il rubinetto per collegare il trasduttore all’arteria e al monitor

ATTENZIONE! se il paziente è in PEEP, la PVC è data da:

𝑃𝑉𝐶 = 𝑃𝑉𝐶 𝑟𝑖𝑓𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑎𝑙𝑙𝑜 𝑧𝑒𝑟𝑜 𝑎𝑡𝑚𝑜𝑠𝑓𝑒𝑟𝑖𝑐𝑜 − 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠𝑖𝑜𝑛𝑒 𝑖𝑛𝑡𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑎𝑐𝑖𝑐𝑎 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎
La pressione intratoracica media non è disponibile nella clinica quindi la PVC può essere calcolata in modo
𝑃𝐸𝐸𝑃
indiretto: 𝑃𝑉𝐶 = 𝑃𝑉𝐶 𝑎 𝑓𝑖𝑛𝑒 𝑒𝑠𝑝𝑖𝑟𝑎𝑧𝑖𝑜𝑛𝑒 − 2 (se PEEP > 10 cmH2O)

SIGNIFICATO CLINICO → La PVC è influenzata da volemia, efficienza ventricolare e resistenze vascolari pol-
monari e sistemiche quindi avremo:
• PVC bassa: in caso di ipovolemia (es pazienti nel postoperatorio), vasodilatazione da farmaci (es ni-
trati in pompa), shock. Il trattamento consiste nel ripristino dei liquidi e nell’eventuale correzione
della terapia farmacologica
• PVC alta: in caso di sovraccarico idrico, ostacolo al riempimento ventricolare dx (es tamponamento,
PNX, ventilazione con PEEP), insufficienza ventricolare dx. Il trattamento consiste nella riduzione dei
liquidi, modificazione delle terapia farmacologica (es aggiungendo diuretici) e altro in base al caso

CATETERISMO POLMONARE CON SWAN-GANZ

Posizionato in una diramazione di un’arteria polmonare, l’accesso è simile a quello del CVC. Ha 4 lumi:
• Uno per gonfiare il palloncino: durante l’inserimento, una
volta giunto in vena cava viene gonfiato (con 1-2 ml di aria)
permettendo, in modo passivo, di farlo giungere in arteria
polmonare fino all’incuneamento in una diramazione peri-
ferica
• Uno per il collegamento elettrico al termistore: dispositivo
che permette di misurare la variazione termica provocata
dal bolo freddo in atrio dx e che serve per la misurazione
della gittata cardiaca (tramite termodiluizione)
• Uno in arteria polmonare per la misurazione della PA in ar-
teria polmonare

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• Uno in atrio dx per misurare PVC e iniettare boli freddi per la termodiluizione

Viene utilizzato in pazienti con gravi squilibri cardiorespiratori e shock. Serve per monitoraggio base e avan-
zato e permette di misurare le pressioni intracavitarie e la gittata cardiaca. È possibile eseguire EGA di sangue
venoso misto dando informazioni su precarico, postcarico, contrattilità ventricolare, disponibilità e consumo
di ossigeno. Permette anche di misurare la temperatura centrale oltre che alla PVC.

PAP – PRESSIONE ARTERIOSA POLMONARE → [la prof non l’ha spiegato bene] Principalmente sono tre i
valori ricavabili da Swan-Ganz:
• PAPs – sistolica: valori normali 15-25 mmHg
• PAPd – diastolica: valori normali 8-15 mmHg. Il suo continuo monitoraggio fornisce un indice atten-
dibile della pressione di riempimento ventricolare sx riducendo la necessità di controllare la PAPO
• PAPO – PAP occludente o PCWP (pressione di incuneamento polmonare): pressione misurata dall’in-
cuneamento del catetere a palloncino gonfio in un ramo piccolo dell’arteria polmonare. Misura la
pressione a valle dell’occlusione data dal palloncino, ovvero la pressione presente in atrio sx. In con-
dizioni normale PAPd = PAPO (7-2 mmHg → PVC + 7 mmHg)
Quando PAPd > PAPO significa che le resistenze polmonare sono aumentate. I fattori che modificano le resi-
stenze polmonari sono ipossia (vasodilata nel periferico, vasocostringe nel piccolo circolo), acidosi (aumenta
il tono muscolare), embolia polmonare massiva (per azione meccanica, ipossia e liberazione di serotonina),
pneumopatie, scompenso ventricolare sx, stimolazione del simpatico (anossia e stress che danno vasocostri-
zione polmonare e aumento della gittata cardiaca), farmaci α-adrenergici o β-bloccanti.

GITTATA CARDIACA e INDICE CARDIACO → [solo da leggere]

• Gittata cardiaca = 5.5-6.5 l/min
• Indice cardiaco = 3.2-3.8 l/min/m2
Le due misure si equivalgono. L’indice cardiaco è una misura per metro quadro. Per ogni paziente bisogna
stabilire un indice cardiaco previsto in base a età, iper o ipotermia, brividi, stress post-traumatico, viscosità e
ossigenazione del sangue, presenza di shunt. Se c’è discrepanza, la correzione dell’assetto emodinamico si
basa sul riconoscimento delle alterazioni quali precarico, postcarico e contrattilità.

TERMODILUIZIONE e MISURAZIONE GITTATA CARDIACA → La misurazione prevede l’iniezione rapida di 10

cc di SF fredda (quindi va preventivamente messa in ghiaccio). Il bolo fa abbassare la temperatura del sangue
che viene rilevata come onda di raffreddamento dal termistore. Per ogni misurazione emodinamica si consi-
dera il valore medio di tre determinazioni, inoltre, se il paziente è in PEEP il valore sarà accentuato.

COMPLICANZE:
• Extrasistoli ventricolari • Rottura arteria polmonare
• Rottura del palloncino • Annodamento sonda
• Dimenticare di sgonfiare il palloncino: l’oc- • Infezioni
clusione prolungata causa infarto polmonare
Cercare di rimuovere il catetere il prima possibile e usarlo solo se veramente serve. Sarebbe opportuno ri-
muoverlo entro le 24h successive al raggiungimento dell’equilibrio emodinamico. La letteratura è discor-
dante sul fatto se usarlo o meno. In conclusione, propone l’utilizzo di altre tecniche come PICCO.
PICCO → tecnica di misurazione invasiva alternativa, più complesso. Funziona con cateterismo arterioso e fa
anche questo la termodiluizione.

MONITORAGGIO DIURESI
Serve a valutare la diuresi nel tempo, le risposte ai farmaci, l’aspetto delle urine (colore, sedimenti) e in TI è
fondamentale per fare il bilancio idrico (svuotamento sacche anche ogni 2h). Range di normalità 1400-1500

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ml/die, 0.5-1 ml/kg/h, densità di circa 1015-1025. Se diuresi <400 ml/die (<0.5 ml/kg/h) si parla di oliguria e
in tal caso le cause possono essere:
• Cause prerenali: riduzione del filtrato glomerulare (per farmaci vasocostrittori, ipotensione arteriosa,
deplezione idrosalina)
• Cause renali: necrosi corticale o tubulare acuta, farmaci, veleni nefrotossici, ipersensibilità a farmaci,
glomerulonefrite acuta, necrosi papillare diabetica, insufficienza renale terminale
• Cause postrenali: nefrolitiasi, malattie ostruttive delle vie urinarie
Se diuresi >2000 ml/die si parla di poliuria e può essere causata da farmaci diuretici o vasodilatatori, diuresi
osmotica (es mannitolo, diabete mellito), alterata struttura della midollare renale (es pielonefrite cronica,
necrosi tubulare acuta), assenza di ADH (es diabete insipido, abbondante ingestione di acqua, ingestione di
alcol), refrattarietà all’ADH.

MONITORAGGIO TEMPERATURA
Molto importante in TI e serve a valutare le variazioni della temperatura nelle 24h intervenendo rapidamente
in caso di ipo o ipertermia. La rilevazione può essere effettuata tramite termometro a mercurio (il più diffuso
ma a risposta lenta e con range di misura limitato tra 35-42°C) o con termistore (per la rilevazione continua).
Inoltre, la temperatura può essere rilevata a livello centrale (riflette la situazione degli organi interni) o su-
perficiale (riflette lo stato perfusionale del paziente ma non gli organi interni). Tra le centrali abbiamo:
• Rettale: sonda posizionata a livello di ampolla rettale (dista dallo sfintere anale 10cm)
• Esofagea: sonda posizionata a livello del 3° medio inferiore dell’esofago (dista 40-45cm dalle narici)
• Arteria polmonare: con catetere di Swan-Ganz
• Timpanica
• Vescicale
Le sedi per la rilevazione della temperatura superficiale o periferica sono cutanea (con sonde per la misura-
zione in continuo), ascellare (con termometro a mercurio) e orale.

EMOCOLTURE → Da fare soprattutto per i picchi febbrili. In TI si preleva sangue dalla periferia ma anche dal
catetere venoso centrale.

MONITORAGGIO NEUROLOGICO
Si rilevano alterazioni della coscienza. La coscienza è la piena consapevolezza di sé stessi e dell’ambiente. La
consapevolezza richiede integrità anatomico funzionale.

Per valutarla si utilizza la scala AVPU alla quale è stato recentemente aggiunta la C diventando ACVPU. È una
scala semplice e veloce da utilizzare anche in territorio:
• A – ALERT: paziente vigile
• C – CONTATTABILE: paziente vigile e contattabile ma disorientato e delirante
• V – VERBAL: il paziente risponde alla chiamata
• P – PAIN: il paziente risponde allo stimolo doloroso
• U – UNRESPONSIVE: paziente che non risponde
Un’altra scala utilizzabile è la GCS – Glasgow Coma Scale, inizialmente ideata
per valutare il livello di coscienza in un trauma cranico ma successivamente
estesa a tutti i pazienti critici e acuti. La valutazione è da ripetere.

Oltre alle scale, si valutano diametro e reattività pupillare:

• Miosi: a punta di spillo, possono essere indice di paralisi del sistema simpatico
cervicale, lesioni a bulbo oculare o orbita, emorragie cerebrali, alcune encefaliti, lesioni

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neurologiche, traumi a testa, collo e colonna vertebrale, intossicazione da droghe o

farmaci (oppiacei, eroina, morfina) o sostanze chimiche tossiche.
• Midriasi: pupille dilatate, possono essere indice di trombosi del seno caver-
noso, botulismo, glaucoma acuto ad angolo chiuso, assunzione di stupefacenti (es
amfetamine, cocaina, oppioidi), consumo eccessivo di alcol, crisi di astinenza, a volte
frattura della base cranica ed emorragie cerebrali. Nella paralisi del nervo oculomo-
tore di origine vascolare, tumorale o traumatica, la pupilla è perennemente dilatata.
Tale segno si associa all'assenza del riflesso pupillare alla luce e a ptosi palpebrale2.
• Anisocoria: pupille diseguali, possono essere indice di disfunzioni iridee e neu-
rologiche (paralisi del III nervo cranico post aneurisma o tumore cerebrale), sifilide;
emorragia subaracnoidea, nelle meningiti, nell'encefalite, epilessia, trauma cranico o oculare, disfunzioni nella costrizione
della pupilla e alcune intossicazioni (alcolismo).

Soprattutto nei pazienti neurologici e neurochirurgici, è importante monitorare la PIC – Pressione IntraCra-
nica e la PPC – Pressione di Perfusione Cerebrale:
• PIC: valori normali 5-15 mmHg, valori patologici se >20 mmHg per i quali l’aumento della pressione
intracranica comporta una compromissione della perfusione cerebrale (per questo si monitora anche
la PPC)
• PPC: è dato da 𝑃𝑃𝐶 = 𝑃𝐴𝑀 − 𝑃𝐼𝐶, ha valori normali se >60 mmHg
Valori di PIC elevati aumentano il rischio di erniazione del tessuto cerebrale con conseguente compromis-
sione della perfusione ed aumentando il rischio di danni ischemici. Tra le cause di aumento della PIC abbiamo
trauma cranico chiuso, picco ipertensivo, tumori cerebrali, idrocefalo.
Solitamente si monitorano i pazienti con emorragia subaracnoidea, emorragie intraparenchimali, trombosi
del seno sagittale e quelli post-chirurgici.

MONITORAGGIO DOLORE
Spesso il dolore è “amico” in quanto indicatore di patologia grave grazie al quale si può individuare la causa.
Altre volte è “nemico” quando impedisce le normali attività di vita quotidiana. L’OMS definisce il trattamento
del dolore come fondamentale, infatti comporta:
• Aumento del confort con ridotto stress men- • Riduzione delle complicanze settiche
tale e fisico • Riduzione delle alterazioni a carico del sistema
• Movimentazione attiva precoce con riduzione immunitario
delle complicanze tromboemboliche • Riduzione della mortalità
• Miglioramento delle funzionalità polmonare e • Minor cronicizzazione del dolore
riduzione delle complicanze respiratorie • Riduzione dei costi
• Ridotto stress del sistema cardiovascolare

Ostacoli al trattamento antalgico:

• Etnia, sesso, età • Riluttanza a disturbare i cu- • Scarsa sensibilità al problema
• Paura dei farmaci per la dipen- ranti • Mancanza di linee guida sul
denza o gli effetti collaterali • Rassegnazione al dolore trattamento
• Alterazione della coscienza • Diffidenza verso gli analgesici • Consenso
• Impossibilità di misurare og- (depressione respiratoria, • Altro
gettivamente il dolore neurologica, dipendenza)

Tra le raccomandazioni abbiamo di valutare e documentare presenza e intensità del dolore (con rivalutazione
successiva), identificare e attuare la terapia analgesica più adatta, definire protocolli clinici extraospedalieri
per il dolore condivisi coi reparti di emergenza ospedalieri. In emergenza l’analgesico dovrebbe essere sem-
plice, sicuro, efficace, rapida azione, titolabile antidoto.

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Ptosi palpebrale: diminuzione dell’apertura palpebrale in senso verticale per abbassamento della palpebra superiore.
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Sono diverse le scale utilizzabili per valutare il dolore:

• Scala OPQRSTA modificata: basata sulla PQRST
e ideata per valutare qualsiasi tipo di dolore (On-
set, Provocation o Palliation, Quality, Region and
Radiatioin, Severity, Time and Treatment, Asso-
ciated symptoms)
• VAS e NRS
• PAINAD: per valutare il dolore in pazienti con
demenza
• Wong-Baker: per i bambini >3 anni
• FLACC: per neonati e bambini <7 anni
• BEHAVIORAL PAIN SCALE: per i pazienti inco-
scienti, sedati e intubati. Range 3-12. No in pa-
zienti sottoposti a ventilazione meccanica, tetraplegici, curarizzati o con neuropatie periferiche
• CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL: stesso target di pazienti come per la behavioral pain scale,
tranne tetraplegici, curarizzati. Range 0-8.

Il dolore da valutare anche in territorio anche se spesso non ci sono protocolli adatti. Anche in triage atten-
zione al monitoraggio del dolore. Per il triagista ci sono dei protocolli che in base al dolore e al distretto
l’infermiere può decidere in autonomia determinati farmaci.

DISPOSITIVI PER RCP E DEFIBRILLAZIONE

MASSAGGIO CARDIACO DIRETTO: tecnica invasiva, eseguibile in SO, nel post-operato cardiochirurgico dopo
re-sternotomia di emergenza, in caso di trauma chiuso del torace dopo toracotomia d’emergenza

ECMO – RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE EXTRACORPOREA: tecnica invasiva, per pazienti con cause
potenzialmente reversibili ma non trattabili in tempi brevi, per consentire interventi (es angiografia). Si com-
pone di un accesso vascolare, una pompa per il sangue, un reservoir venoso, un ossigenatore per scambio
O2-CO2, uno scambiatore di calore per riscaldare il sangue reinfuso.
L’ECMO deve essere attivato entro 1h dall’ACC ed è indicato quando il paziente godeva di buona salute prima
dell’ACC, le RCP sono state eseguite con alta qualità e il paziente presenta cause potenzialmente reversibili
(IMA, embolia polmonare, avvelenamento, ipotermia grave).

MASSAGGIATORI AUTOMATICI: non invasivi, eseguono le RCP in auto-

nomia. Un esempio sono il LUCAS o l’Autopulse. Vengono utilizzati in
quanto permettono di continuare il massaggio anche durante il tra-
sporto in ambulanza (gli operatori non possono stare in piedi quando è
in movimento) oppure perché l’RCP diventa di lunga durata o si è in po-
chi operatori a gestire l’emergenza.

DEFIBRILLATORI: possono essere semiautomatici o manuali, bifasici o monofasici. Possono fare da cardiover-
titori (quindi sincronizzati con la frequenza del paziente) oppure da pacer.
Semiautomatico o DAE: relativo al BLSD, semplice da usare (2 bottoni). In alcuni si vede la traccia, in altri no.
Guardare sempre e comunque la clinica del paziente.
Bifasico o monofasico: è la modalità con cui viene scaricata la corrente. Nel monofasico la corrente va da una
piastra all’altra, nel bifasico torna anche indietro.
Un bifasico a volte possono anche essere semiautomatici, posso usare piastre da semiautomatico o manuali.
Ha, inoltre, la possibilità di cardiovertire (modalità sync) per scaricare in modo sincrono con l’attività elettrica
del cuore. Infine, può fare anche da pacer ovvero da pacemaker esterno finché il paziente non è stabile per
il successivo eventuale impianto di pacemaker.

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Nei corsi avanzati ACLS, insegnano l’utilizzo del defibrillatore in modalità manuale. Piastre in manuale: biso-
gna posizionare del gel o dei fogli con gel su cui mettere le piastre; quando si mettono le piastre per scaricare
bisogna anche dare un certo peso, non basta solo appoggiarle.

Tre modalità sul dove posizionare le piastre (vedi figura):

1. Una a destra dello sterno sotto la clavicola e l’altra a sinistra, sulla
linea emiclaveare, sotto il seno
2. Biascellare
3. Posizione antero posteriore, una sullo sterno e l’altra posterior-
mente tra le scapole (soluzione scomoda)
Se il paziente ha un pacemaker le piastre non devono stare vicino, almeno
10cm distanti. Le piastre devono comunque creare un’onda che attraversi
il cuore, quindi possono essere possibili anche altre posizioni (es dietro
spalla destra e l’altra a livello renale, entrambe posteriormente come in car-
diochirurgia – dipende dall’intervento ad esempio).

TERAPIA FARMACOLOGICA

ANALGESIA e ANESTESIA

OPPIOIDI → I più efficaci per dolore moderato-severo, agiscono a livello di SNC e delle vie di trasmissione
della nocicezione. Abbiamo:
• Morfina: ha azione analgesica e ansiolitica, aumenta il ritorno venoso, riduce le resistenze vascolari
sistemiche, riduce la domanda miocardica di ossigeno. Nell’IMA si danno 1-3 mg ev ogni 5 min fino a
max 10-15 mg. Nel dolore severo 1-2 mg ev ripetibile ogni 3-5 min.
• Fentanyl: velocità d’azione maggiore ma minor emivita, utilizzabile nel post-traumatizzato in pa-
ziente a rischio o con ipotensione. Dose 25-50 μg ev in 3-5 min ripetibile fino a max 100 μg. Può
essere in forma orale e transmucosale.
Effetti collaterali:
• Depressione respiratoria: da inibizione dei centri bulbari, preferire piccole dosi più frequenti
• Riduzione del tono simpatico e stimolazione vagale: diminuita PA e bradicardia, da monitorare
• Fenomeni di accumulo: in pazienti con insufficienza renale o epatica
• Nausea e vomito: somministrare antiemetici
Antidoto → Naloxone 0.4 mg ev ogni 3-5 min

OPPIOIDI DEBOLI → Tra questi abbiamo il tramadolo, da non usare in caso di epilessia (o rischio di), iperten-
sione endocranica. Tra gli effetti collaterali abbiamo nausea e vomito (dare antiemetico).
Dosaggio: 100 mg ev o im in 2-3 min, poi 50 mg ogni 10-20 min nella prima ora (max 250 mg), poi 50-100 mg
ogni 4-6 h (max 600 mg nelle 24h).

FANS → Da utilizzare per dolore lieve e moderato in quanto antinfiammatori e analgesici, possono essere
associati agli oppioidi o al paracetamolo. Evitare la somministrazione contemporanea di due FANS diversi.
Farmaci di prima scelta in caso di colica renale o epatica. Evitare in pazienti con asma, BPCO, a rischio di
sanguinamento o con disturbi dell’aggregazione piastrinica.
Effetti collaterali: gastrolesività, nefrotossicità, broncocostrizione, inibizione dell’aggregazione piastrinica.
Dare gastroprotettori se FANS per un lungo periodo.
Il paracetamolo (che è un FANS atipico) è antipiretico e analgesico, da utilizzare per dolore lieve e moderato
a dosaggio di 1 g ogni 4-6h per un max di 4 g/die.

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ANESTESIA LOCALE → In caso di interventi locali, suture, (infiltrazione locale con lidocaina) oppure tramite
anestesia tronculare (es anestesia che fa perdere sensibilità di un dito intero) oppure anestesia topica (es
emla come coi pediatrici).

SEDAZIONE e SEDOANALGESIA → [guarda appunti di rianimazione, è fatto meglio]

• Sedazione con Benzodiazepine: diazepam e midazolam, piccoli boli EV ogni 3 5 min (diazepam: 2 mg
EV fino max 0.1 mg/kg, midazolam 1 mg EV max 0.05 mg/kg). Il paziente diventa soporoso ma sempre
in grado di rispondere allo stimolo doloroso, mantenendo riflessi di tosse e deglutizione e una venti-
lazione spontanea. Il Midazolam ha emivita più breve ed effetto più immediato
• Sedoanalgesia: benzodiazepine + oppioidi (fentanyl) ev. Attenzione ai PV in quanto danno depres-
sione della coscienza e del respiro
• Sedoanalgesia dissociativa con ketamina: dose 0.2-0.4 mg/kg ev o 1-2 mg/kg im. Dà sedazione disso-
ciativa con catatonia, mantenimento della pervietà delle vie aeree e respirazione, analgesia profonda
scheletrica e tegumentaria, aumento del tono simpatico. Tra gli effetti collaterali abbiamo iperten-
sione e tachicardia, broncodilatazione, scialorrea, allucinazioni, e agitazione psicomotoria. Preferire
in associazione con benzodiazepine per evitare gli effetti collaterali negli adulti, mentre per bambini
e anziani va bene

ANESTESIA GENERALE → Abolizione completa della coscienza con un farmaco anestetico (es ketamina) o
ipnoinduttore (es propofol, tiopentale, diazepam, midazolam) + analgesia (es morfina, fentanyl) + miorisolu-
zione (curarizzazione).
Propofol: molto usato per l’anestesia generale, sia adulti che bambini >1 mese di vita, molto usato in pazienti
in ventilazione artificiale nelle TI. Come effetti collaterali può dare ipotensione marcata, depressione respiro,
nausea, vomito, bradicardia marcata, euforia, disinibizione e allucinazioni nella fase di risveglio.
Dosaggio: 20-40 mg ogni 10 sec fino alla comparsa dei segni di anestesia (di solito 1.5-2.5 mg/kg richiesti). Il
mantenimento è con infusione continua 4-12 mg/kg/h.

FARMACI EMERGENA e URGENZA

Farmaco Indicazioni Dose

TPSV parossistica 6 mg ev bolo, se inefficace fino a 2 dosi
Adenosina
di 12 mg ogni 1-2 min
Blocca la trasmissione attraverso il nodo AV e ha un effetto su altre cellule del miocardio e sulle vie di con-
duzione. Emivita brevissima di 10 15 sec. Da somministrare con bolo rapido seguito da bolo rapido di SF
alzando il braccio (così l’effetto è più rapido).
Effetti collaterali: nausea, vampate di calore, dolore toracico (di solito durano poco). Da non utilizzare in
pazienti con asma.
FV e TV senza polso 1 mg ev ogni 3-5 min a cicli alterni
Asistolia e PEA 1 mg ev ogni 3-5 min a cicli alterni
Shock cardiogeno (2° scelta dopo atropina) 0.05-1 µg/kg/min
Adrenalina
Bradicardia 2-10 µg/min
Anafilassi 10 µg/kg im (max 500 µg) ripetibile
ogni 5 min
Farmaco simpaticomimetico per ACC, in asistolia riavvia l’attività cardiaca, migliora la perfusione a aumenta
la contrattilità del miocardio. Causa una vasocostrizione sistemica, aumenta la perfusione coronarica e ce-
rebrale; sopravvivenza a breve termine.
Nell’anafilassi contrasta la vasodilatazione periferica e riduce l’edema, aumenta la contrazione miocardica,
dilata le vie aeree e inibisce il rilascio di istamina. Nel post-arresto quando la dobutamina non ha aumentato
la gittata cardiaca. Indicata anche in bradicardia e rischio di asistolia se l’atropina non ha avuto effetto o
l’RCP risulta inefficace.

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Per l’asistolia e il PEA si somministra non appena viene reperito un accesso venoso, per FV e TV, invece, si
somministra dopo la 3° scarica (in entrambi i casi, comunque, non si deve interrompere l’RCP). Nell’asistolia,
l’adrenalina potrebbe portare il paziente ad una FV, in questo caso significa che ha avuto effetto e posso
passare alla defibrillazione.
Effetti collaterali: aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio, aritmie ventricolari ectopiche
(FV), ipossiemia, ischemia intestinale, compromissione del microcircolo e disfunzione miocardica post-arre-
sto.
FV e TV senza polso 300 mg ev in bolo in 20 ml di G5%, se
persiste allora altra dose da 150 mg
Amiodarone
TV, TV a QRS larghi, instabilità emodina- 300 mg ev in 10-60 min seguito da 900
mica, FA, cardioversione farmacologica mg in 24h
Farmaco antiaritmico che porta a vasodilatazione periferica, ipotensione per velocità di erogazione. È im-
portante diluirlo in glucosata e non fisiologica (altrimenti cristallizza) e dopo la somministrazione alzare il
braccio (effetto più rapido). Viene utilizzato per la cardioversione delle FA quando quella elettrica non è
possibile o non ha avuto efficacia (si fa amiodarone e poi nuovamente cardioversione elettrica per dare più
chance al paziente). La somministrazione deve essere seguita da flush di SF o G5%. Preferire un accesso
venoso di grosso calibro, meglio CVC. Per FV e TV senza polso somministrare dopo la terza scossa di defi-
brillatore.
Se l’amiodarone non è disponibile, somministrare lidocaina 100 mg per FV e TV refrattaria a 3 shock + 50
mg se necessario (max 3 mg/kg/h).
Effetti collaterali: ipotensione, bradicardia, tromboflebite se somministrato via CVP.
Aspirina SCA 300 mg ev o os poi 75 mg/die
Ha attività antipiastrinica prevenendo la formazione di trombi e migliorando la prognosi in SCA
Atropina Bradicardia sinusale, atriale o blocco AV 0.5 mg ev fino a max 3mg
Non sembra essere utile per asistolia o PEA. Per semplificare i calcoli, meglio diluirla in 10cc di SF.
Effetti collaterali dose dipendenti: visione offuscata, secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, confusione
mentale, FV, TV.
Atenololo: 5 mg ev in 5 min (ripetere
dopo 10 min)
Metoprololo: 2-5 mg ev ogni 5 min
Tachicardie a QRS stretti regolari non con-
(max 15 mg)
trollate da manovre vagali o adenosina
β-bloccanti Propanololo: 100 µg/kg ev ev in 3 dosi
Controllo della frequenza in FA e flutter
uguali lentamente ogni 2-3 min
atriale
Esmololo: breve durata, emivita 2-9
min, 500 µg/kg ev in 1 min poi 50-200
µg/kg/min
Diminuiscono la FC e la PA e costituiscono un fattore protettivo nella SCA.
Effetti collaterali: bradicardia, ritardo di conduzione AV, ipotensione e broncospasmo
Ritmi defibrillabili e non se iperkaliemia o 50 mMol ev (50 ml al 8.4%)
Bicarbonato di sodio
overdose da triciclici
Da non usare in routine, esaminare sempre l’EGA prima della somministrazione. Il bicarbonato causa pro-
duzione di CO2 quindi aggrava gli stati di acidosi intracellulare, ha un effetto inotropo negativo sul miocardio
ischemico, aumenta il carico di sodio e riduce l’apporto di O2 ai tessuti. Attenzione in caso di utilizzo in ACC
(l’ACC causa acidosi metabolica e respiratoria per metabolismo cellulare anaerobio e cessazione s cambi
gassosi polmonari).
Asistolia e PEA causate da iperkaliemia, ipo- 10 ml CaCl al 10% ev
Calcio cloruro
calcemia o overdose da calcio antagonisti
Da somministrare in un accesso centrale (può dare effetti collaterali da stravaso). Non va somministrato
insieme al bicarbonato. Viene somministrato per risolvere la causa (iperkaliemia etc…).

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Effetti collaterali: danno miocardico ischemico e compromissione funzione cerebrale.

Digossina FA con risposta ventricolare 500 µg ev in 30 min
Rallenta la FC ventricolare aumentando il tono vagale, diminuisce l’attività simpatica sopprimendo i baro-
cettori, prolunga periodo refrattario AV.
Bradicardia post-ACC dovuto a sovradosag- 5-10 mg ev poi 1-10 mg/h
Glucagone
gio di β-bloccanti o calcio antagonisti
Non viene molto utilizzato. Effetti collaterali: iperglicemia, ipokaliemia, nausea, vomito.
Ipotensione senza ipovolemia, shock car- Dobutamina: 5-20 µg/kg/min
Inotropi positivi diogeno Dopamina: 1-10 µg/kg/min
Noradrenalina: 0.05-1 µg/kg/min
Fare estrema attenzione al dosaggio (una singola goccia può causare una reazione importante). Vanno som-
ministrati in pompa siringa con particolare attenzione alla velocità e attraverso un CVC (se tramite CVP
possono causare tromboflebite, irritazione e necrosi):
• Dobutamina: prima scelta in post RCP, vasodilata (diminuendo le resistenze periferiche), aumenta
FC e gittata cardiaca. Indicata se bassa gittata e ipotensione causano una riduzione della perfusione
tissutale. Utilizzato anche in caso di edema polmonare se l’ipotensione impedisce l’uso di vasodila-
tatori. Può causare tachicardia, cefalea, nausea, tremore, ipokaliemia
• Dopamina: dose-dipendente. Si usa in caso di squilibrio emodinamico, ipotensione, bradicardia. A
basse dosi è un vasodilatatore a livello cerebrale, renale e mesenterico (effetto diuretico), a dosi
medie aumenta la gittata, a dosi elevate è un vasocostrittore periferico (aumenta le resistenze va-
scolari sistemiche e polmonari)
• Noradrenalina: vasocostrittore e inotropo positivo. Si usa nel post RCP se ipotensione e scarsa git-
tata causano una ridotta perfusione tissutale. Mantiene la perfusione cerebrale e coronarica, au-
menta la gittata cardiaca ma anche il consumo di ossigeno da parte del miocardio. Aumenta anche
la PA.
Attenzione: quando si fa partire la pompa: farlo con il deflussore staccato e attaccarlo poi, altrimenti l’aper-
tura del rubinetto creerebbe una pressione negativa che causerebbe un bolo del farmaco.
Blocco AV, ACC, shock cardiogeno, bronco-
Isoprenalina
spasmo durante l’anestesia
Simpatico mimetico sui recettori β-adrenergici con effetto inotropo e cronotropo positivi e vasodilatatore
in periferia.
TV torsione di punta 2 g ev in 10 min, se non basta ripetere
Magnesio
Tossicità da digossina dopo 10-15 min una sola volta
Facilita la trasmissione neurochimica e migliora la risposta contrattile del miocardio. Può limitare la dimen-
sione dell’IMA.
Profilassi o terapia per angina [evito di riportare le dosi, sono troppe
Angina pectoris instabile e impossibili da ricordare]
Nitrati
IMA NTG SL, isosorbide mononitrato e dini-
Insufficienza ventricolare sx acuta o cronica trato
Causano rilassamento della muscolatura liscia vascolare con dilatazione marcata sul lato venoso, meno sul
quello arterioso. La venodilatazione riduce la pressione diastolica ventricolare sx e riduce il dolore anginoso.
Dilatano le arterie coronarie e alleviano lo spasmo coronarico. Vi sono vari tipi di nitrati con vie di sommi-
nistrazione diverse (os, ev, transdermica).
Effetti collaterali: ipotensione.
ACC se da embolia polmonare Tenectaplase: 500-600 µg/kg ev bolo
Trombolitici IMA Alteplase: 50 mg ev bolo
Stroke

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No di routine. Controindicati se pregresso ictus emorragico, altre vasculopatie nei mesi precedenti, emor-
ragia interna in atto, sospetta dissecazione aortica, ipertensione persistente, alterazioni della coagulazione,
recente intervento di chirurgia maggiore, gravidanza, manovre traumatiche di RCP, emorragia interna o
ulcera attiva, reazioni allergiche al farmaco.
Se in ACC vengono utilizzati, l’RCP dovrà essere continuata per 60-90 min per migliorare la prognosi e dare
il tempo al farmaco di fare effetto. Generalmente, non si utilizza molto in urgenza ma principalmente dopo
esami diagnostici che accertano la presenza di un trombo da sciogliere (es embolia polmonare).
Effetti collaterali: dolore toracico, emorragia, aritmie, ipotensione, nausea e vomito.
Tachicardie a QRS stretti regolari non con- 2.5-5 mg ev in 2 min, se non basta ri-
trollate da manovre vagali o adenosina petere 5-10 mg ogni 15-30 min (max
Verapamil
Controllo della frequenza in FA e flutter 20 mg)
atriale
Calcio antagonista, rallenta la conduzione e aumenta la refrattarietà AV. Comporta un controllo FC ventri-
colare in tachicardie atriali, interrompe aritmie. Non è da utilizzare in caso di tachicardia ventricolare altri-
menti causerebbe un collasso.
Effetti collaterali: diminuisce contrattilità miocardica, riduce gittata

Con praticamente tutti i farmaci sopra sempre monitoraggio durante l’infusione.

MANOVRE VAGALI → Per il trattamento della tachicardia (es TPSV):

• Massaggio carotideo: stimolando il seno carotideo (alla biforcazione dell’arteria carotidea comune),
in particolare di quello destro. Vicino al seno carotideo destro decorre il nervo vago che va poi a
innervare il nodo seno atriale. La stimolazione si fa tramite massaggio verticale e se ha beneficio
significa che la tachicardia è di tipo sopraventricolare o atriale, se non si ha beneficio invece è di tipo
ventricolare.
• Manovra di Valsalva: per aumentare la pressione intraddominale. Far prendere una siringa in bocca
e il paziente deve tentare di far andare in fuori lo stantuffo, questo fa aumentare la pressione (il
paziente non riuscirà mai ad estrarre lo stantuffo)

FLUIDI

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RICONOSCIMENTO PAZIENTE IN DETERIORAMENTO

PREVENZIONE ACC
CATENA DELLA PREVENZIONE
Serve al riconoscimento precoce del paziente a rischio di deterioramento e dell’ACC, infatti, nell’80% dei casi
si osserva un deterioramento nelle ore precedenti l’ACC che si manifesta con lenta e progressiva alterazione
dei PV (ipossia e ipotensione). La catena prevede:
• EDUCATION: come osservare i pazienti, interpretazione dei sintomi, riconoscimento dei segni di de-
terioramento, approccio ABCDE, semplici procedure per la stabilizzazione
• MONITORING: valutazione, misurazione e registrazione dei PV, osservazione
• RECOGNITION: identificare i pazienti che necessitano di maggiore monitoraggio tramite l’uso di scale
come EWS e METal
• CALL FOR HELP: protocolli conosciuti, compresi, non ambigui e obbligatori. Tutto il personale è au-
torizzato a chiedere aiuto e deve sapere quando richiederlo. Uso di strumenti come SBAR
• RESPONSE: rapidità ed esperienza

Si riconoscono diverse cause di deterioramento e ACC:

• Ostruzione delle vie aeree: può essere completa o parziale e comporta edema cerebrale o polmo-
nare, esaurimento muscolare, apnea, danno cerebrale ipossico e ACC.
Può essere causato da depressione SNC (alta TC, ipercapnia, disordini metabolici, farmaci come op-
piacei, anestetici e alcol), sangue, vomito, corpi estranei, trauma diretto volto o collo, epiglottite,
rigonfiamento dei tessuti faringei (infezione, edema), laringospasmo, broncospasmo, secrezioni
bronchiali, ostruzione cannula tracheostomica.
Segni e sintomi: dispnea, soffocamento, agitazione, atti respiratori rumorosi se ostruzione parziale,
silenziosi e senza passaggio di aria se completa, uso di muscoli accessori, bilancia toraco-addominale
Trattamento: aspirazione, rotazione del paziente sul fianco, ossigeno, apertura vie aeree
• Problemi respiratori: può essere causato da insufficienza respiratoria (acuta/cronica, continua/in-
termittente), depressione SNC e quindi del drive respiratorio, patologie polmonari (PNX, emotorace,
infezioni, inalazione, BPCO riacutizzata, asma, embolia polmonare, contusione polmonare, distress respirato-
rio, edema polmonare), alterazione della capacità ventilatoria (lesione midollare cervicale che comporta
l’impossibilità di utilizzare diaframma e muscoli intercostali, malnutrizione grave, fratture costali, patologie re-
strittive della gabbia toracica come la cifoscoliosi, lesioni nervose o debolezza muscolare come in miastenia
gravis, sindrome di Guillan Barré o sclerosi multipla). L’arresto respiratorio può essere conseguente all’as-
sociazione di più cause (es insufficienza respiratoria cronica + infezioni polmonari + fratture costali)
Segni e sintomi: dispnea, agitazione, affaticamento, ipossia, ipercapnia, irritabilità, confusione, letar-
gia, cianosi (segno tardivo), tachipnea (>25 atti/min), monitorare SpO2, PaO2, PaCO2, pH.
Trattamento: O2 15 l/min maschera reservoir, quando stabile ridurre la FiO2 mantenendo come tar-
get una SpO2 del 94-98% altrimenti NIV, IOT. Se PNX iperteso bisogna drenare con agocannula 14G
nel secondo spazio intercostale.
• Problemi circolatori: può essere causato da patologie cardiache primitive (IMA, aritmia, farmaci,
scompenso, tamponamento, rottura di cuore, cardiomiopatia ipertrofica) o secondarie (asfissia da
ostruzione vie aeree, PNX, grave emorragia, ipossia, anemia, ipotermia, ipovolemia, shock settico).
I pazienti a rischio di morte improvvisa sono quelli con patologie coronariche, cardiomiopatie, valvu-
lopatie, sindromi ereditarie (es Brugada), sincope, pre-sincope, angina, palpitazioni, soffi cardiaci.
Tra le cause di FV abbiamo SCA, cardiopatia ipertensiva, valvulopatie, farmaci (antiaritmici, antide-
pressivi triciclici, digossina), cardiopatie ereditarie, acidosi, ipotermia, anomali elettrolitiche (potas-
sio, magnesio, calcio).
Segni e sintomi: dolore toracico, dispnea, tachicardia, bradicardia, ipoperfusione (fare tempo di re-
fill), alterazione dello stato mentale, oliguria
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Trattamento: trattare la causa, fluidi, farmaci vasoattivi, antiemetici se nausea, bypass, pacemaker,
ICD, correzione alterazioni idroelettrolitiche e acido-base, monitoraggio ed ecocardio.

APPROCCIO ABCDE
Ricordare l’acronimo OVM Ossigeno Vena Monitor. È un approccio non segnalato nelle linee
guida in quanto non tralascia diverse cose e ABCDE è molto più completo.

Approccio utilizzato soprattutto per tutti i pazienti critici. Principi:

• Valutare e trattare il paziente
• Effettuare una valutazione iniziale completa e per rivalutare regolarmente
• Trattare i problemi pericolosi per la vita prima di passare alla parte successiva della
valutazione, approccio sequenziale
• Valutare gli effetti del trattamento
• Riconoscere la necessità di aiuto e richiederlo immediatamente
• Utilizzare tutti i membri del team con interventi attuati simultaneamente (team leader che organizza)
• Comunicare tramite schema SBAR
• Lo scopo è di mantenere in vita il paziente e ottenere un certo grado miglioramento clinico (si gua-
dagna tempo in attesa ad es del soccorso avanzato o altri trattamenti). Ricordare che possono essere
necessari minuti per ottenere l’effetto clinico dei trattamenti

Prime fasi:
1. Sicurezza del personale tramite l’uso di DPI: NON MI APPROCCIO SE IO NON SONO IN SICUREZZA,
questo è sottolineato dalle nuove linee guida redatte durante la pandemia
2. Dare una prima occhiata al paziente in generale (sembra “non stare bene”)
3. Se il paziente è sveglio gli chiedo come sta. Se è incosciente, lo scuoto e lo chiamo. Se risponde le vie
aeree sono pervie (quindi respira e vi è perfusione cerebrale), se pronuncia solo brevi frasi può avere
problemi respiratori. Se non risponde è in condizioni critiche
4. GAS: Guarda, Ascolta e Senti se respira. Da fare in 10 sec. Se non è una valutazione positiva il paziente
è critico e dobbiamo chiamare aiuto. Nel paziente COVID non è possibile farlo (non posso farmi re-
spirare sulla guancia) ma ci sono altre tecniche
5. Se il paziente è incosciente, non risponde e non respira normalmente (gasping3 anormale) bisogna
iniziare RCP. Cercare il polso per determinare se arresto respiratorio, cardiaco o entrambi. Se non vi
è polso o non si è sicuri → RCP. Anche questo sarà diverso nel paziente COVID (non ci si può avvicinare
troppo, invece del carotideo, si sentono altri polsi)
6. Monitorare i PV precocemente: saturimetro, monitor, ECG, PA non
invasiva appena possibile O → Osservo
7. Posizionare agocannula appena possibile e, al momento dell’inseri- P → Palpo
mento, prelevare sangue per esami di laboratorio A → Ascolto
C → Conto (es FC, FR)
Ricordare l’acronimo OPACS, utilizzabile in tutte le fasi ABCDE S → Sento/Saturazione

A – AIRWAY → VIE AEREE

Scopo Ricercare e trattare un’ostruzione delle vie aeree
Se sento dei rumori respiratori o che non passa flusso d’aria (quindi ostruzione delle vie aeree)
Come è UN’EMERGENZA quindi chiamo subito aiuto. L’ostruzione causa ipossia con → danno al cer-
vello → danno ai reni → danno al cuore → ACC → morte.

3
Gasping: respiro agonico; movimento muscolare involontario, boccheggiamento dato da un’estrema riduzione della
FR fino all’arresto respiratorio.
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Cercare segni clinici di ostruzione delle vie aeree:

• Movimento paradosso toraco-addominale ed utilizzo dei muscoli accessori (es BPCO)
• Cianosi centrale, ma è un segno tardivo (se vi è cianosi il deterioramento è già avanzato)
• Nelle ostruzioni complete non ci sono rumori respiratori e flusso a livello di naso e bocca
• Nelle parziali il flusso è ridotto e spesso vi sono rumori respiratori sibilanti
• La depressione di coscienza conduce a ostruzione delle vie aeree (a causa della lingua che
cade all’indietro)
• Dispnea, senso di soffocamento, angoscia
• Corpo estraneo in gola o nel torace (vie aeree alte) es bolo alimentare. Ad esordio rapido,
può portare anche ad ab-ingestis
• Reazione allergica: esordio rapido, solitamente da trattare con adrenalina. Reazione do-
vuta a ingestione di farmaci, cibo o da punture di insetti che possono dare anafilassi o
angioedema e possono essere associati a rush cutaneo pruriginoso, broncospasmo, ipo-
tensione, nausea, crampi addominali e oliguria o anuria
Cause • Trauma cranico, patologie cerebrali, ipercapnia, disordini metabolici (es ipoglicemia), far-
maci, oppiacei, anestetici generali, alcol
• Laringospasmo: improvvisa chiusura dell’apertura glottica. Può insorgere in seguito a sti-
molazione delle vie aeree superiori in pazienti semicoscienti (es Guedel) nei quali i riflessi
sono ancora conservati
• Ostruzione durante il sonno come nelle OSAS (sindrome da apnea ostruttiva notturna),
frequenti nei pazienti obesi e che può essere aggravata da alcuni farmaci
1. Prima trattare la causa!
2. Chiedere l’aiuto di un esperto
3. Interventi effettuabili nella maggior parte dei casi per garantire la pervietà:
• Manovre di apertura: sublussazione mandibola, iperestensione del capo
• Aspirazione: se presenza di sangue, vomito, secrezioni
• Cannula oro o naso faringea
Trattamento
• IOT
• Tracheostomia
4. Manovra di Heimlich o favorire la tosse
5. Somministrare O2 ad alta concentrazione: no occhialini ma maschera facciale con reser-
voir ad alto flusso (15 l/min non sotto gli 8-9 altrimenti il sacchetto non si gonfia). Se
intubato somministrare alta FiO2 con Ambu. Se insufficienza respiratoria acuta tenere
SpO2 tra 94-98% (se BPCO o insufficienza respiratoria ipercapnica in generale 88-92%).
6. Eventuale SNG per svuotare il contenuto gastrico ed evitare ab-ingestis

B – BREATHING → RESPIRO
Diagnosticare e trattare subito condizioni a rischio di vita: asma acuto, edema polmonare, PNX
Scopo
iperteso, versamento pleurico, emotorace massivo, rigidità al torace da ustione
Eseguo GAS per valutare segni di difficoltà respiratoria quali dispnea, sudorazione, cianosi, mu-
scoli accessori, respiro addominale.
In caso di FR elevata (>25-30 atti/min - normale 12-20) o in aumento oppure FR bassa (<8
atti/min) o apnea è un segnale di allarme per cui il paziente può peggiorare velocemente. Pa-
rametri da valutare:
Come
• Profondità respiro
• Movimenti respiratori
• Simmetria espansione del torace
• Deformazione del trace: es PNX, volet toracico, trauma
• Cercare la presenza di polso giugulare aumentato: es PNX iperteso, asma
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• Controllare presenza e pervietà dei drenaggi toracici: se messi bene, se drenano e cosa
• Retrazione di incisura giugulare, spazi intercostali, spazi sopraclaveari o area sottocostale
• Alitazione pinne nasali (più frequente nel bambino)
• Predominanza della respirazione addominale
• Alterazioni mentali: date da ipossia o ipercapnia, es irritabilità, confusione, letargia
• Cianosi: segno tardivo
Documentare FiO2 e SpO2 ricordando che il saturimetro non evidenzia un’ipercapnia, potrebbe
infatti esserci un’iperossiemia.
OPACS
Ascoltare i rumori respiratori vicino al viso del paziente (se non COVID):
• Rantoli → presenza di secrezioni (impossibilità a tossire o respirare profondamente)
• Stridori o sibili → probabile ostruzione parziale ma significativa
Percuotere il torace:
• Iperfonesi → può indicare PNX
• Ipofonesi → indica un consolidamento parenchimale o un versamento pleurico
Ascoltare il torace:
• Soffio bronchiale → indica consolidamento polmonare con bronchi pervi
• ↓ o assenza di murmure vescicolare → indice di PNX, versamento pleurico, consolida-
mento polmonare da ostruzione completa di un bronco
Osservare la posizione della trachea: una deviazione da un lato rivela uno spostamento del
mediastino (PNX, fibrosi polmonare, versamento pleurico).
Se palpando la parete toracica sentissimo dei crepitii (come neve) potrebbe essere enfisema
sottocutaneo causato da PNX.
• Neurologiche: depressione del SNC (inibizione dei centri del respiro)
• Debolezza muscolare o danno nervoso: traumi a carico di C3, C4 o C5 (paralisi di dia-
framma e muscoli intercostali), miastenia gravis, sindrome di Guillan Barrè, sclerosi mul-
tipla, malnutrizione cronica, patologie croniche, patologie restrittive della gabbia toracica
(es cifoscoliosi, fratture costali e sternali) che limitano tosse e profondità atti respiratori
Cause
• Patologie polmonari: asma, polmonite, versamento pleurico, PNX, embolia polmonare,
pleurite, ipertensione polmonare primitiva, BPCO, bronchite cronica, enfisema, ARDS. In
particolare:
o Se BPCO: i pazienti hanno tosse produttiva, tendono ad essere obesi, ad avere
una bassa tensione di O2 nel sangue
o Se enfisema: i pazienti tendono ad essere magri con torace a botte, normali
concentrazioni di O2 nel sangue e rumori respiratori attutiti
Dipende dalla causa ma la prima cosa da fare è somministrare ossigeno.
• Se BPCO → attenzione all’ipercapnia quindi avere come target una SpO2 di 88-92% ma
basarsi sui valori dell’EGA. Preferire Venturi 24-28% a 4 l/min e rivalutare (alcuni pa-
zienti con malattia cronica hanno una card con scritto SpO2 target e FiO2 appropriata)
Trattamento
Se la profondità del respiro è inadeguata o la ventilazione è assente allora Ambu e chiamare
aiuto. Considerare in caso, se paziente collaborante, l’utilizzo di NIV (in particolare se BPCO)
oppure IOT o tracheotomia.
Se in A metto l’ossigeno ad alti flussi in B valuto la quantità corretta da somministrare.

C – CIRCULATION → CIRCOLO
Scopo Controllare e ripristinare il circolo, individuare eventuale ipovolemia, a cui può seguire shock.
Effettuare diverse rilevazioni:
Come • Osservazione di colorito cute di mani e dita (rosee, pallide, bluastre, marezzate)
• Valutare temperatura delle estremità (calde, fredde)

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• Misurare il tempo di refill capillare: comprimere 5 sec la punta di un dito mantenuta

all’altezza del cuore fino a pallore e misurare il tempo necessario al ripristino del colo-
rito dopo il rilascio del dito. Normale se tempo <2 sec, altrimenti è indice di scarsa per-
fusione periferica (fare però attenzione all’ambiente, all’illuminazione e altro)
• Valutare le vene: se piccole e collabite può essere segno di ipovolemia. In questo caso,
posizionare subito l’accesso venoso (altrimenti può aumentare la difficoltà nel reperirlo
se si aspetta)
• Misurare la FC (tachicardia se >100 bpm, bradicardia se <60 bpm)
• Palpare polsi centrali e periferici: considerare loro presenza, frequenza, ampiezza, re-
golarità e simmetria. Dei polsi appena palpabili sono indice di bassa gittata cardiaca,
polsi scoccanti possono indicare sepsi.
• Misurare la PA: se la diastolica è bassa è indice di vasodilatazione arteriosa (es anafilassi
e sepsi) mentre una bassa pressione differenziale (PAS – PAD, range di normalità 35-45
mmHg) suggerisce vasocostrizione arteriosa e possono quindi sorgere tachiaritmie
• Auscultare il cuore: cercare eventuali soffi, sfregamenti pericardici. Verificare se vi è
difficoltà nell’udibilità dei toni o se vi è differenza tra FC auscultata e palpata al polso
• Segni di bassa gittata: livello di coscienza alterato, oliguria (diuresi <0.5 ml/kg/h)
• Segni di emorragia da ferite, drenaggi o emorragia occulta
• Altri segni e sintomi: dolore toracico, dispnea, sincope, tachipnea. Alcuni problemi re-
spiratori possono compromettere l’emodinamica

Come schema mentale per ricordarsi, partire dalla mano e valutare: refill, polso, PA, vado
nell’altro braccio e metto l’accesso venoso.
Non mettere il saturimetro nello stesso braccio della PA e non misurare la PA dove c’è l’accesso
venoso.
• Patologie cardiache primitive: cardiopatia ipertensiva, valvulopatie, sindromi ereditarie
(es QT lungo) che causano ischemia miocardica a cui segue aritmia
Cause
• SCA: angina instabile, STEMI e NSTEMI
• Patologie cardiache secondarie: ipossia, anemia grave, ipotermia, shock settico
Il trattamento dipende dalla causa e prevede:
1. Cercare e risolvere eventuali emorragie o sanguinamenti occulti (es tamponamento
cardiaco, emorragia massiva, shock settico, paziente chirurgico)
2. Infondere fluidi: assicurare di avere almeno un accesso venoso di 14 o 16G (fare pre-
lievo prima dell’infusione e EGA)
3. Ripristinare la perfusione tissutale

Porre il paziente in Trendellenburg se non vi sono lesioni degli AAII. Altri casi:
• Se estremità fredde e tachicardia: somministrare subito fluidi
Trattamento
• Se FC ↓ e PA ↑: rapida infusione di 500 ml di cristalloidi riscaldati in 5-10 min, se ipo-
teso 1000 ml
• Se insufficienza cardiaca nota o trauma: fluidi per 250 ml e monitoraggio auscultando
eventuali rantoli dopo l’infusione
• Se segni e sintomi di scompenso: (dispnea, tachicardia, ↑ pressione giugulare, rantoli)
ridurre la velocità di infusione o interromperla e passare agli inotropi
• Se dolore toracico: sospettare per SCA quindi eseguire ECG 12 derivazione e iniziare
trattamento con morfina, aspirina, nitroglicerina e O2 (MANO)
Rivalutare FC e PA almeno ogni 5 min puntando al range di normalità o a PAS >100 mmHg.

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D – DISABILITY → STATO NEUROLOGICO (SNC)

Scopo Valutare il livello di coscienza. Se algoritmo dell’ACC, la D starebbe per defibrillatore
Se l’ipossia viene individuata come causa allora rivalutare nuovamente ABC e trattare (essere
arrivati in D significa aver valutare e trattato tutte le fasi precedenti).
Valutare il livello di coscienza:
• Compilare le scale AVPU o GCS
• Valutare se il paziente è disorientato e è incapace di muovere a comando le dita (mani
e piedi)
Come
• Esaminare le pupille: diametro, isocoria e fotoreattività
• Misurare la glicemia: per escludere un’eventuale ipoglicemia (i pazienti possono pre-
sentare i sintomi più disparati)
• Ricercare segni di deficit neurologici e di ictus (es afasia)
• Controllare la terapia farmacologica del paziente: individuare farmaci che possono al-
terare il livello di coscienza
Ipossia grave, ipercapnia, ipoperfusione cerebrale, somministrazione di sedativi o analgesici,
Cause
alterazioni metaboliche o elettrolitiche (come iperammoniemia se malattia epatica)
Se ipoglicemia (<70 mg/dl) somministrare 50 ml di glucosata 10% ev (oppure a volte 10 ml al
33%), rivalutare e in caso somministrare nuovamente.
Trattamento
Se il paziente ha assunto farmaci che alterano il livello di coscienza somministrare l’antagonista
(es naloxone per oppiacei, flumazenil per benzodiazepine).

E – EXPOSURE → ESPOSIZIONE
Arrivati a questa fase il paziente è già stato stabilizzato, per questo si procede con l’esame
obiettivo scoprendolo completamente. Rispettare sempre la dignità e la privacy della persona
(nei limiti imposti dalla situazione). Per un accertamento completo seguire l’acronimo SAMPLE:
• S – Sintomi e segni
Cosa • A – Allergie
• M – Medicinali assunti
• P – Patologie correnti o pregresse
• L – L’ultimo pasto
• E – Evento scatenante

Successivamente all’ABCDE si passa ad una raccolta dati più completa:

• Anamnesi completa del paziente da parenti, • Giudicare quale sia il livello di assistenza ne-
amici, personale… cessario
• Consultare cartella clinica e documentazione: • Documentare in cartella le osservazioni e i
• Esaminare valori e parametri nel tempo trattamenti
• Verificare prescrizioni e somministrazioni • Dare le consegne
• Esaminare i risultati del test di laboratorio e • Annotare le risposte del paziente alle terapie
delle immagini radiografiche • Definire un piano terapeutico

In generale, la valutazione del paziente può essere:

• Primaria: interventi non differibili dati da ABCD (immobilizzazione rachide, ripristino volemia, corre-
zione aritmie, defibrillazione precoce)
• Secondaria: dopo stabilizzazione del paziente. In caso di trauma si esegue esame testa-piedi, immo-
bilizzazione colonna e fratture, raccolta anamnesi e info sulla dinamica dell’evento (per scegliere
l’ospedalizzazione corretta). In caso di post ACC si ripercorre la valutazione primaria considerando
trattamenti più avanzati per il controllo di vie aeree e circolo, si cercano le cause reversibili

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TRIAGE

NORMATIVA

1992 DPR Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assi-
(27 marzo) stenza sanitaria in emergenza
Si definisce la centrale operativa 118, definisce le funzioni del PS e le responsabilità (di tipo medico-centrica)
Atto d’intesa Stato-Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sa-
1996
nitaria in applicazione del DPR del 1992
SUEM: stabilisce i protocolli operativi interni, codici e terminologie standard da rivalutare periodicamente
per evitare ambiguità interpretative e viene istituito il sistema di dispatch, concordato a livello regionale dai
coordinatori delle centrali per rendere omogenea la risposta all’emergenza sul territorio nazionale e il cui
protocollo deve essere aggiornato periodicamente tenendo conto delle evoluzioni scientifiche e tecnologi-
che.
PS: nei DEA viene prevista la funzione di triage come accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri
definiti che consentano di stabilire le priorità e viene attribuita al personale infermieristico adeguatamente
formato e che opera secondo protocolli prestabiliti (regionali o del presidio, concordati con il dirigente di
servizio o primario).
Accordo Stato-Regioni: linee guida sul triage intraospedaliero valutazione di gravità all’in-
2001
gresso e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell’emergenza-urgenza sanitaria
Promulgato data la tendenza in crescita del ricorso al PS da parte dei cittadini. La parola triage deriva dal
francese Trier e significa scegliere, classificare e indica il metodo di valutazione e selezione immediata usato
per assegnare un grado di priorità.

Il sistema di triage è uno strumento organizzativo rivolto al governo degli accessi non programmati ad un
servizio per acuti. I pazienti vengono selezionati e classificati in base all’urgenza delle loro condizioni per cui
l’obbiettivo del triage è la definizione della priorità con cui il paziente verrà visitato. Vengono aggiunti i
codici colore: rosso, giallo, verde e bianco. La gestione dell’attesa dei pazienti deve avvenire tramite rivalu-
tazione delle condizioni con verifica della congruità dei codici assegnati.

Il sistema può essere svolto con diverse modalità: CO, PS, territorio o maxi-emergenze e catastrofi. Tutte le
UO di PS devono avere il triage. I presidi con oltre 25000 accessi annui devono avere il triage in modo con-
tinuativo, per gli altri presidi che hanno meno accessi o a flussi periodici elevati e irregolari (es turismo
stagionale) devono garantire il triage proporzionalmente alle necessità.

Il personale triagista opera sotto la supervisione del medico secondo protocolli definiti riconosciuti e appro-
vati. Deve essere esperto, aver avuto un’esperienza di almeno 6 mesi in PS, aver seguito un corso di forma-
zione apposito e deve conoscere le procedure organizzative del presidio.
2013 Raccomandazione ministeriale n 15
Il Triage è finalizzato ad acquisire informazioni necessarie e sufficienti per stabilire le priorità assistenziali,
dunque le modalità e i tempi di attesa, le aree di destinazione nella struttura nonché ad avviare percorsi di
presa in carico.
L’errata attribuzione del codice triage può determinare evento sentinella che richiede la messa in atto di
misure di prevenzione e protezione.
2015 DGRV 1888 Atto di intesa tra Stato e regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di
(23 dicembre) emergenza sanitaria in applicazione del DPR del 1996
Riprende, approvandolo, l’atto d’intesa del 1996. Il triage deve rispettare rapidità, sensibilità elevata, spe-
cificità sufficiente, logica organizzativa e deve seguire un modello step-by-step per stabilire le priorità:
1. Identificazione ispettiva all’accesso di una situazione di emergenza
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2. Identificazione di un problema cardine

3. Identificazione di altro motivo di accesso
4. Utilizzo dei discriminatori di priorità per rischio e priorità per sofferenza
5. Valorizzare i PV misurati (nel triage bifasico è prevista nella fase di triage avanzato)
6. Presa in cura e avvio dei percorsi
7. Identificazione di fragilità e avvio della relativa assistenza (es anziani, neonati, vittime di violenze)
Il criterio di assegnazione dei codici colore deve coincidere coi codici utilizzati in nell’extraospedaliero. I
codici colore permettono una comprensione immediata anche da parte dei pazienti e sono:
• Rosso: molto critico, priorità massima, compromissione funzioni vitali, accesso immediato alle cure
• Giallo: mediamente critico con priorità intermedia
• Verde: poco critico con priorità bassa, prestazioni differibili
• Bianco: non critico, pazienti non urgenti

Il triage deve essere immediatamente identificabile per tutti coloro che accedono al PS, quindi, deve essere
previsto un locale dedicato all’accoglienza e Triage di Accesso (TA) collocato in posizione strategica rispetto
agli ingressi del PS (pedonale, auto, ambulanze), facilmente identificabile e visibile e con possibilità di os-
servazione diretta delle sale di attesa da parte del triagista. Il TA deve essere di ampiezza sufficiente per
permettere l’espletamento della valutazione infermieristica prevista nel rispetto della riservatezza del pa-
ziente. Inoltre, deve essere possibile poter assistere e valutare i pazienti più complessi garantendo:
• L’osservazione anche monitorata, quando indicato, dei codici gialli e dei pazienti fragili
• Il completamento della definizione e l’avvio di percorsi di valutazione e trattamento
• La dovuta riservatezza
Queste fasi definiscono il triage infermieristico avanzato con presa in cura infermieristica.
2019 Accordo Stato-Regioni: linee di indirizzo nazionali sul triage intraospedaliero
Sistema di triage nuovo denominato bifasico con cambiamento dei codici da colore a numero e aggiungen-
done uno (5 codici di priorità). Vengono identificate delle azioni per ridurre il sovraffollamento in PS (come
il blocco dei ricoveri programmati) e viene implementato il bed management (utilizzo della risorsa posto
letto tramite un metodico governo delle fasi di ricovero e dimissione). Infine, vengono creati nuovi standard
per l’OBI (osservazione breve intensiva).

L’accordo del 2001 è stato formulato in quanto vi è stato un progressivo aumento degli accessi in PS per cui
bisogna organizzare il sistema di emergenza e urgenza.
Purtroppo, nonostante le normative, i triage non sono unici a livello nazionale, ma cambiano ancora da re-
gione a regione.

Ricordare che il triagista è colui che identifica e classifica segni e sintomi. Opera sotto la supervisione del
medico ma non bisogna in ogni caso essere deviati nella classificazione della priorità (spesso alcuni medici
tendono a fare diagnosi senza aver mai fatto il corso di triage, deviandoci nell’assegnazione).
La raccolta dei segni e sintomi è per via ispettiva o obiettiva ma senza l’utilizzo di strumenti (per lo meno
durante la fase di accettazione di triage del paziente).

Ad oggi per essere triagisti bisogna: avere la laurea in infermieristica, aver far almeno 6 mesi di esperienza in
PS, aver fatto il corso di triage apposito e conseguito l’attestato, effettuare un periodo di affiancamento con
un triagista esperto e deve conoscere l’organizzazione di tutto il presidio ospedaliero.

In genere, il triage è da eseguire in 2 minuti (rapidità). Poi ha sensibilità e specificità sufficiente (sufficiente
perché non si rilevano i PV). I pazienti che si presentano in triage spesso sono difficili (rabbia, paura…) e il
triagista deve saperla gestire. Non sempre i pazienti sono in grado di comunicare (dicono “sto male” ma
bisogna indagare, magari non riescono a farsi capire, oppure non parlano bene l’italiano come gli anziani che
parlano dialetto o che non hanno un gran dizionario e gli extracomunitari).

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CARATTERISTICHE

Tipologie:
• DA BANCONE: triage intraospedaliero (PS) che utilizza il personale dedicato e come unici strumenti
di valutazione l’intervista e il reperto visivo dei segni. È un sistema diffuso sviluppato per carenza di
spazi, operatori, risorse o di organizzazione. Richiede molta esperienza.
• AVANZATO: triage intraospedaliero (PS) che prevede un’area di presa in carico infermieristica e ri-
chiede personale dedicato. Si misurano i PV ed eseguono esami strumentali basandosi su protocolli.
Permette un miglior smistamento dei pazienti nelle varie aree e anche di verificare la correttezza del
codice priorità assegnato al paziente nel triage da bancone (per es).
Il triage avanzato è stato introdotto con la normativa del 2019 introducendo il concetto di bifasico
(vedi dopo). L’infermiere, in base ai protocolli, può somministrare analgesici, effettuare prelievi ema-
tici, eseguire esami strumentali (come l’ECG) interpretandoli o avvalendosi del medico.
• DISPATCH: triage telefonico (servizio di emergenze territoriale) in cui un infermiere al telefono rac-
coglie le informazioni e con queste determina codice priorità e quale mezzo di soccorso inviare.
• FIELD TRIAGE: triage territoriale (servizio delle ambulanze) per cui una volta che l’ambulanza arriva
vengono valutati paziente e PV più raccolti altri eventuali dati (anamnesi, etc…) e su questa base si
decide un codice per l’eventuale ospedalizzazione.
• MAXI E MEGA EMERGENZE: valutazione velocissima dei pazienti per cui quelli con poche chance
vengono lasciati per dare la priorità a quelli con più possibilità di sopravvivenza
• (GLOBALE: [detto a lezione ma non nelle slide] prevede sia l’osservazione del paziente che la raccolta
di anamnesi, documentazione clinica e PV)

Obiettivi:
• Assicurare immediata assistenza, in emer- • Smistare i pazienti non urgenti
genza • Ridurre i tempi d’attesa per la visita medica
• Indirizzare alla visita medica i pazienti secondo • Ridurre lo stato d’ansia dei pazienti
un codice di priorità • Valutare periodicamente le condizioni dei pa-
• Identificare la priorità e l’area più appropriata zienti in attesa
di trattamento • Fornire info sanitarie a pazienti e familiari

Vi è la volontà di uniformare il triage su tutto il territorio nazionale e di individuare strumenti per attuare i
seguenti percorsi:
• FT - FAST TRACK → Percorsi brevi a gestione infermieristica che consentono di effettuare valutazioni
specialistiche al posto della visita del medico di PS (in caso di problematica strettamente specialistica)
o prima della valutazione del medico di PS, per favorire lo snellimento dei percorsi e la gestione dei
tempi e del sovraffollamento.
Nel primo caso il FT dovrebbe essere direttamente attivato dal TA per evitare un sovraccarico all’area
infermieristica avanzata. Ove previsti i percorsi per differire un paziente con problema minore non
urgente ad altra struttura (guardia medica, guardia turistica, unità di cure territoriale es UTAP) deb-
bono prevedere che la struttura sia disponibile, l’assenso dell’utente, che l’invio sia definito dall’in-
fermiere di Triage Avanzato.
• SEE AND TREAT → Uscito nel 2019 (sospeso causa COVID). Sono ambulatori a gestione completa-
mente infermieristica in cui vi è decisione autonoma (sempre e comunque in base a protocolli).
Es trauma mano: l’infermiere può mandare il paziente a fare i raggi e poi decidere se mandarlo in
visita specialistica o effettuare trattamenti di tipo infermieristico.

CODICI PRIORITÀ → I codici che definiscono la Priorità di Presa in Cura (PiC) sono 4 ma, con la normativa del
2019, sono diventati 5 e di tipo numerico. I 4 codici erano i seguenti:
• ROSSO - EMERGENZA: assenza o compromissione ispettiva o misurata delle funzioni vitali

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• GIALLO - URGENZA per RISCHIO: assenza di compromissione delle funzioni vitali, condizione con ri-
schio evolutivo di compromissione precoce. Si suddivide in alto e basso rischio.
• VERDE - CONDIZIONE DI SOFFERENZA: assenza di compromissione delle funzioni vitali, assenza di
rischio evolutivo di compromissione precoce; sofferenza oggettiva
psichica o fisica della persona o di un suo organo
• : assenza di compromissione delle fun-
zioni vitali, assenza di rischio evolutivo di compromissione, assenza di
sofferenza oggettiva psichica o fisica della persona o di un suo organo.
Problema urgente minore e problema non urgente differibile.
I nuovi codici invece sono numerici a cui è possibile mantenere l’associazione con i vecchi codici colore ag-
giungendo l’arancione:
• 1 = rosso → emergenza: interruzione o compromissione di una o più funzioni vitali
• 2 = arancione → urgenza: rischio di compromissione delle funzioni vitali, condizione stabile ma
con rischio evolutivo o dolore severo
• 3 = giallo → urgenza differibile: condizione stabile senza rischio evolutivo con sofferenza e rica-
duta sullo stato generale che solitamente richiede prestazioni complesse
• 4 = verde → urgenza minore: condizione stabile senza rischio evolutivo che solitamente richiede
prestazioni diagnostico-terapeutiche semplici mono-specialistiche
• 5 = bianco → non urgenza: problema non urgente o di minima rilevanza clinica
1, 2 e 3 sono priorità di rischio mentre per gli altri vi è stabilità delle condizioni.

METODOLOGIA → Il processo di triage si articola in quattro fasi:

1. Valutazione immediata: sulla porta, rapida osservazione dell’aspetto generale della persona con
l’obiettivo di individuare i soggetti urgenti
2. Valutazione soggettiva e oggettiva:
a. Soggettiva: effettuata attraverso l’intervista (anamnesi mirata)
b. Oggettiva: rilevazione dei segni clinici e dei PV e analisi della documentazione clinica
3. Decisione di triage: assegnazione del codice di priorità, attuazione dei necessari provvedimenti assi-
stenziali ed eventuale attivazione dei percorsi dia-
gnostico-terapeutici
4. Rivalutazione: conferma o modifica del codice di
priorità assegnato ai pazienti in attesa

FRAGILITÀ → Secondo la normativa, le condizioni

principali di fragilità sono così identificate:
• Anziano fragile: soggetti di età avanzata o
molto avanzata, affetti da patologie croni-
che multiple, con stato di salute instabile,
frequentemente disabili, in cui gli effetti
dell’invecchiamento e delle malattie sono
spesso complicati da problematiche di tipo
socioeconomico
• Bambini
• Quei soggetti che pur in età non geriatrica
sono affetti da disabilità gravi o condizioni
patologiche ad elevato impatto assisten-
ziale
• Violenza fisica e psichica
• Incapacità linguistica che comporta diffi-
coltà di attribuzione del codice di priorità e
di valutazione nell’attesa

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Per questi pazienti possono essere attivati dei percorsi specifici (alcuni presidi li identificano con codici colore
diversi).

TRIAGE BIFASICO → Distingue due fasi:

• Triage d’accesso: definisce le priorità di accesso alla struttura, vi è la presa in carico e l’attribuzione
del codice di priorità in rapporto a problema principale e priorità di rischio. Si basa su dati ispettivi e
anamnestici e vi è la possibilità di attivare percorsi dedicati.
• Triage avanzato: presa in cura e integrazione della raccolta dati iniziale per stratificare ulteriormente
il rischio e l’attivazione di percorsi dedicati per cure immediate (es STEMI). Si basa su dati obiettivi,
strumentali ed altri dati anamnestici e mira alla stabilizzazione del paziente critico. Per il paziente
non critico possono essere identificati dei percorsi specifici.
Il triage d’accesso è rapido (2 minuti), ad elevata sensibilità e sufficiente specificità. Quello avanzato è suffi-
cientemente rapido, sensibili e con elevata specificità.
Importante è il ruolo della scala NEWS.

TA -TRIAGE DI ACCESSO → Serve al riconosci-

mento tempestivo di una situazione di emergenza
(BLS o alterazione in atto delle funzioni vitali) in
modo da attivare immediatamente il percorso di
valutazione e trattamento. Prevede l’identifica-
zione certa del paziente, il riconoscimento tempe-
stivo del problema principale e la determinazione
del livello di urgenza e di priorità.
L’osservazione delle aree di attesa serve per rile-
vare repentini ed imprevedibili aggravamenti della
sintomatologia negli utenti in attesa, inoltre, i pa-
zienti in attesa devono essere in caso di aggrava-
mento o di superamento dei tempi massimi di at-
tesa.
Bisogna rilevare quei pazienti che intendono allon-
tanarsi dal PS prima della valutazione medica in
modo da chiudere il caso come “abbandono prima
della visita medica”.

RISPOSTA OPERATIVA

In base al codice di priorità assegnato abbiamo:

1. Rosso → trasporto immediato dei pazienti ad aree attrezzate per la gestione delle emergenze (quindi
ad alta intensità di cura)
2. Arancione → i pazienti sono destinati ad aree attrezzate per la gestione dei critici e devono avere
tempi di attesa alla cura molto brevi. Le aree devono essere strettamente sorvegliate e protette e in
cui vengono applicati protocolli a gestione infermieristica. I pazienti possono essere riclassificati con
il triage avanzato
3. Giallo → può essere prevista un’area specifica (area ad intensità di cura intermedia osservata). Alcuni
problemi sono candidabili a percorsi facilitati
4. Verde → devono essere previsti tempi di PiC infermieristica e gestione del dolore <30 min. È consi-
gliabile un accesso rapido in una specifica area, anche a gestione infermieristica (a bassa intensità di
cura) anche qualora fosse necessario avviare un trattamento sintomatico predefinito
5. Bianco → esenti da priorità di rischio e di sofferenza, i tempi di PIC sono analoghi ai codici verdi. Non
è necessario accedere ad area strettamente sorvegliata (area funzionale a bassa intensità di cura).

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PROCESSO VALUTATIVO STEP-BY-STEP NEL TA

Prevede 3 step da eseguire in ordine:

1. PRIMO STEP
2. SECONDO STEP
3. TERZO STEP

PRIMO STEP → CODICE 1 (ROSSO)

Per l’identificazione delle funzioni vitali alterate ovvero situazioni di arresto respiratorio o cardiorespiratorio
e alterazioni in atto di funzioni vitali ABCD. Se vengono identificate delle alterazioni il codice di priorità è 1
(rosso).

Segni e possibili cause:

• Distress respiratorio: es edema polmo-
nare acuto, inalazione di sostanze tos-
siche, reazione allergica, PNX e PNX iper-
teso, emotorace. Il paziente può presen-
tare rumori respiratori, sforzo respiratorio, fatica a parlare dato lo sforzo.
• Cute pallida e sudata: shock cardiogeno, tamponamento cardiaco, embolia pol-
monare massiva, PNX iperteso, shock ipovolemico (allergia, emorragia, ustione,
disidratazione). Si può effettuare il test clino-seduto e darà risultato positivo (il
paziente se supino recupera colorito ma quando viene messo seduto diventa pal-
lido e con sudore freddo). La cute con marezzatura è indice di ACC.
• Alterazione del sensorio: emorragia cerebrale, ictus cerebrale, intossicazione vo-
lontaria o incidentale di sostanze tossiche, attacco isterico. Ad es, pazienti con AVPU che indica as-
senza di risposta adeguata alla chiamata, grave stato di agitazione/non contattabili (vigili ma troppo
agitati).

PiC: richiede l’immediata presa in cura in area ad alta intensità:

➢ Se arresto cardiocircolatorio → BLSD
➢ Se presenza di attività cardiorespiratoria:
• Esposizione del torace • Terapia con O2 se necessario
• Posizione supina o semiseduta • Supporto ventilatorio se necessario
• Gestione vie aeree • ECG
• Accesso venoso grosso calibro + prelievo • EGA
• Monitoraggio PV (FR, FC, PA, SpO2, ACVPU)
➢ Se trauma:
• Stabilizzazione colonna • Prelievo ematico e indagini bioumorali (es
• Arresto emorragie esterne tipizzazione, coagulazione, test di gravi-
• Accesso venoso di grosso calibro (2 accessi) danza)

SECONDO STEP → CODICI 2 e 3 (ARANCIONE e GIALLO)

Per riconoscere le situazioni con rischio evolutivo. Vi sono due sottofasi sequenziali:
1. Riconoscimento del problema principale
2. Identificazione anamnestica di priorità correlate
La raccolta dati avviene tramite intervista e domande mirate (guidata da apposite schede). Sempre partire
da domande aperte e poi sempre più specifiche, mai mettere in bocca le risposte al paziente. A questo step
corrispondono i codici di priorità 2 e 3 (arancione e giallo).
Se viene stabilito codice giallo o arancione si passa il paziente al triage avanzato.
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Tra i problemi principali distinguiamo problemi cardine, maggiori, minori e traumi. Al problema cardine viene
assegnato un codice 2 (arancione) mentre negli
altri casi si valuta la presenza di un problema
maggiore e la priorità di rischio.

Per prima cosa si indagano i PROBLEMI O SIN-

TOMI CARDINE:
• DISPNEA: mancanza di respiro riferita, in atto o regredita
ma non obiettivabile (altrimenti mi sarei fermato al primo step)
• SINCOPE: perdita di coscienza completa a rapida risoluzione o as-
sociata a convulsioni, senso di perdita di coscienza imminente risolto con il clinostatismo o evocato
col passaggio da clinostatismo a ortostatismo
• CARDIOPALMO: il paziente avverte il proprio battito cardiaco, la FC è irregolare oppure il paziente
riferisce scariche di ICD
Secondo il DGR 1888, per questi tre sintomi,
deve essere istituita immediatamente la
PiC dopo il triage nei presidi ad alto flusso
(hub) inviando il paziente al triage avan-
zato.
In base all’algoritmo di fianco, se NEWS ≥ 5 o = 3 in
un singolo parametro si dà codice arancione,
altrimenti giallo (discriminando ulterior-
mente in caso di dolore toracico, cardio-
palmo o FC fuori dai range tramite ECG).

DISPNEA: può essere causata da:

• Patologie cardiache (SCA, aritmie, pericardite, tamponamento cardiaco,
valvulopatie, insufficienza cardiaca acuta)
• Patologie vascolari (embolia polmonare)
• Patologie respiratorie delle vie aeree superiori (corpo estraneo, angioedema, masse o traumi del collo)
• Patologie respiratorie delle strutture pleuro-polmonari (asma, BPCO, polmoniti estese, PNX, esteso
versamento pleurico)
• Patologie metaboliche (anemia, acidosi metabolica)
• Patologie neuro muscolari (botulismo, tetano, paralisi ipokaliemica, intossicazione con insetticidi, scle-
rosi laterale amiotrofica)
Trattamento:
• Se codice arancione: presa in cura rapida in <10 min e in un’area ad alta intensità. Il trattamento
prevede posizione supina o semiseduta, posizionamento di accesso venoso di grosso calibro + pre-
lievo, ossigenoterapia se indicato, ECG e EGA
• Se codice giallo: presa in cura rapida in area a media intensità. Il trattamento prevede posizione su-
pina o semiseduta, posizionamento di accesso venoso di grosso calibro + prelievo, monitoraggio PV
e osservazione.

SINCOPE: può essere causata da epilessia, patologie cardiovascolari (aritmie, valvulopatie, SCA, embolia
polmonare, tamponamento cardiaco, dissezione aortica), lesioni cerebrali acute (TIA, ESA), ipovolemia acuta
(ematemesi, melena, emoperitoneo). Nel 50% dei casi è di tipo neuro-mediata di origine ignota. Trattamento:
• Se codice arancione: presa in cura rapida in <10 min e in un’area ad alta intensità. Il trattamento
prevede posizione supina o semiseduta, posizionamento di accesso venoso di grosso calibro + pre-
lievo, monitoraggio PV, ossigenoterapia se indicato, ECG
• Se codice giallo: presa in cura rapida in area a media intensità. Il trattamento prevede posizione su-
pina o semiseduta, posizionamento di accesso venoso di grosso calibro + prelievo, monitoraggio PV
e osservazione.
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CARDIOPALMO: può essere causato da embolia polmonare, sindrome emorragica acuta, intossicazioni,
cardiopatia ischemica o aritmogena (FA, TPSV, TV, cardiopatia aritmogena del ventricolo destro, sindrome di
Brugada, sindrome di Wolff Parkinson White, sindrome del QT lungo, cardiomiopatia ipertrofica, aritmie po-
limorfe indotte da sforzo). Trattamento:
• Se codice arancione: presa in cura rapida in <10 min e in un’area ad alta intensità. Il trattamento
prevede posizione supina o semiseduta, posizionamento di accesso venoso di grosso calibro + pre-
lievo, monitoraggio PV, ossigenoterapia se indicato, ECG
• Se codice giallo: presa in cura rapida in area a media intensità. Il trattamento prevede posizione su-
pina o semiseduta, posizionamento di accesso venoso di grosso calibro + prelievo, monitoraggio PV
e osservazione.

Quando sono stati esclusi i sintomi cardine allora si passa alla ricerca di un PROBLEMA MAGGIORE:
• Dolore toracico/dorsale • Disturbi neurologici • Emorragie non traumatiche
• Febbre • Disturbi psichici • Dolore acuto a un arto
• Dolore addominale • Intossicazione • Gravidanza
• Cefalea • Allergia • Altro (= codice 3 giallo)

DOLORE TORACICO/DORSALE: la presenza di sintomi tipici è codice arancione. Si parla di dolori acuti in
atto o recenti non traumatici dalla punta del naso all’ombelico naso all’om-
belico (torace, braccia, epigastrio, spalle, dorso, collo, mandibola), non mo-
tivati da evidenti cause locali (odontalgia, periartrite scapolo omerale, her-
pes zoster e altri) ma evidenziabili per la presenza di segni di flogosi locale,
impotenza funzionale, informazioni anamnestiche suggestive.
Il dolore non aumenta o non è evocabile all’ inspirio, alla digitopressione, con
il movimento e con la tosse (quindi, per es, non si parla di dolore toracico se
evocato dall’inspirazione). Può essere di tipo costrittivo oppressivo (peso,
morsa, stretta). I dolori sia sopra che sotto ombelicali vanno riferiti
al dolore addominale/lombare. Esempi:
→ Dolore al braccio ma riesco a muoverlo allora è un dolore toracico
→ Dolore improvviso con acme massimo all’esordio probabile disse-
cazione
→ Dolore retrosternale è tipico di una SCA

La discriminazione tra codice giallo e arancione usa i seguenti discriminatori (se presenti → arancione):
• Fattori di rischio per cardiopatia ischemica (1 o più):
o Età > 45 aa o Ipertensione arteriosa o Tabagismo
o Cardiopatia ischemica nota o Diabete o Familiarità per cardiopatia
o Assunzione recente di co- o Ipercolesterolemia ischemica
caina o Obesità grave
• Fattori di rischio per dissezione aortica:
o IPA4 o Aorta bicuspide o Sindrome di Marfan
o Noto aneurisma o Gravidanza o puerperio
• Fattori di rischio per embolia polmonare:
o TVP o Recente viaggio seduti o K guarito entro l’anno
o Embolia pregressa >6h entro 2 sett e do- o Trombofilia
o Intervento chirurgico or- lore/edema AAII o Immobilizzazione a letto
topedico recente (<4sett) o Gravidanza o puerperio o gesso
o Terapia estroprogestinica

4
Ipertensione polmonare arteriosa
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Cause di dolore toracico:

• Cardiache: sindromi coronariche (angina stabile e instabile, IMA), cardiache non coronariche (disse-
zione aortica, rottura di aneurisma aortico, pericardite, miocardite, endocardite)
• Dermatologiche: herpes zoster (in fase iniziale)
• Psicogene: depressione, ansia
• Gastrointestinali: esofagite da reflusso, spasmo esofageo, ulcera peptica, colecistite, pancreatite, co-
lite, splenomegalia dolente (mononucleosi o ipertensione portale)
• Muscolo scheletriche: patologie reumatiche, metastasi ossee
• Pleuro-polmonari: PNX spontaneo, pleurite, polmonite

FEBBRE: tra le cause abbiamo:

• Sepsi, shock settico: costituisce un’emergenza
• Insufficienza d’organo: anche questa emergenza
• Patologie che alterano le funzioni vitali:
o Meningite o sepsi meningococcica (alterazioni psiche,
porpora)
o Fascite necrotizzante5 (flogosi cutanea sproporzional-
mente dolente rispetto all’estensione)
o Edema periorbitario
o Grave stato di immunodepressione (neutropenia, splenectomia, AIDS, terapia antineoplastica o
immunodepressiva)
Discriminatori per il codice arancione:
• Porpora
• Disturbi psichici
• Paziente immunocompromesso
• Lesione cutanea con dolore sproporzionato → fascite necrotizzante
Discriminatori per il codice giallo:
• Edema periorbitario→ possibile danno d’organo per cellulite (una volta era consi-
derato verde, ora è giallo)

DOLORE ADDOMINALE/LOMBARE: dolore in assenza di trauma. discriminatori di codice arancione:

• Anamnesi di aneurisma aortico
• Gravidanza >20° settimana (possibile distacco della placenta)
Discriminatori per codice giallo:
• Dolore al testicolo • Dolore in donna monovarica
Eventualmente è possibile attivare il triage avanzato per l’esecuzione di test bioumorali e urine e la sommi-
nistrazione di terapia antidolorifica secondo protocollo.

CEFALEA: dolore sopra la punta del naso in assenza di trauma. Discriminatori per codice arancione:
• Insorgenza improvvisa: possibile emorragia
• Disturbi neurologici o psichici: possibile danno cerebrale con ipertensione endocranica
• Gravidanza >20° settimana: possibile pre-eclampsia
Discriminatori per codice giallo:
• Occhio secco, rosso e dolente: possibile glaucoma (quindi danno d’organo)

DISTURBI NEUROLOGICI: ad insorgenza acuta recente senza trauma. Discriminatori per codice arancione:

5
Fascite necrotizzante: rara infezione degli strati profondi della cute e dei tessuti sottocutanei e che si espande rapi-
damente attraverso la componente molle dei tessuti connettivi (fasce). È di natura batterica, a sviluppo rapido ed ag-
gressivo. Si hanno bolle, vescicole, trombosi capillare, necrosi, shock settico e morte (che sopraggiunge in oltre il 70%
dei casi). Una forma di fascite necrotizzante è la sindrome di Fournier.
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• Disturbo neurologico in atto da <4.5h (in tempo per eventuale riperfusione con rt-PA): afasia, disar-
tria, diplopia, disturbi della visione (scotoma, amaurosi, emianopsia, miodesopsie), paresi, asimme-
tria rima orale, parestesie e insensibilità, atassia, impossibilità ad aprire o chiudere completamente
un occhio. I fosfeni sono un disturbo oculistico non neurologico.
• Cefalea
• Disturbi psichici
• Gravidanza >20° settimana
Discriminatori per codice giallo:
• Insorgenza recente <24h
Tra le cause abbiamo:
• Danno cerebrale metabolico o strutturale
• Sincope, cefalea o disturbi psichici suggestivi di lesione
emorragica con ipertensione endocranica, che rendono necessarie immediate procedure chirurgiche
• Insorgenza inferiore alle 4,5 h, suggestiva di evento ischemico in tempo utile per l’esecuzione di pro-
cedure di riperfusione
• Insorgenza in paziente diabetico ed ancora in atto, con necessità di rapida correzione della causa
metabolica (ipoglicemia)

DISTURBI PSICHICI: ad insorgenza acuta e recente. Discriminatori per codice arancione:

• Disturbi psichici: agitazione psicomotoria, disturbi comportamentali, riferito deterioramento del
sensorio (non in atto), confusione (disorientamento spazio-tempo, amnesia, delirio, allucinazioni)
• Cefalea
• Disturbi psichici in atto con febbre, intossicazione o paziente diabetico
• Disturbi neurologici
• Violenza verso sé stessi o altri
• Gravidanza >20° settimana
Cause possibili:
• Malattie psichiatriche
• Lesioni cerebrali strutturali o metaboliche
• Lesioni del parenchima cerebrale: se associate a sincope, presincope, cefalea, disturbi neurologici
• Alterazioni metaboliche encefaliche: pazienti con diabete mellito, insufficienza epatica, intossicazioni
con sostanze che agiscono sul SNC (psicostmolanti come cocaina, amfetamina, crack, ecstasy e
MDMA, allucinogeni come LSD, toluene ed altri solventi, sedativi ipnotici come etanolo, oppioidi,
barbiturici, benzodiazepine, metanolo e glicole etilenico).
• Pre-eclampsia: se gravida >20 sett

INTOSSICAZIONE: assunzione o contatto con sostanze tossiche o farmaci a dosaggio superiore a quello
terapeutico. Discriminatori per codice arancione:
• Assunzione sostanza in modo volontario • Assunzione enterale ≤3 h
• Disfonia, disfagia, odinofagia • Contatto con mucose o cute
• Disturbi neurologici • Sostanze tossiche specifiche
• Disturbi psichici in atto
Vi sono alcune sostanze che richiedono un monitoraggio stretto e immediato anche se il paziente è asinto-
matico in quanto possono dare sintomi tardivi (gruppo A), altre agisco più rapidamente (gruppo B). [non serve
sapere l’elenco, lo riporto solo per completezza]
• Gruppo A: antidepressivi triciclici, calcio antagonisti, beta bloccanti, digitale, paracetamolo, litio, alcuni antistaminici, insu-
lina ed ipoglicemizzanti orali, dosi elevate di warfarin e di ferro (integratori minerali), componenti industriali, agricoli e
naturali; canfora, benzene, toluene, metalli e pesticidi (idrocarburi), anticongelanti e diluenti per vernici (metanolo), inset-
ticidi ed erbicidi (organofosfati), piante velenose (stramonio, belladonna)
• Gruppo B: barbiturici, aminofillina, salicilati, gas ambientali (contatto inalatorio mucoso con solventi, combustibili, propel-
lenti e/o fumi di incendio), monossido di carbonio, gas industriali (ammoniaca, cloro, acido solforico, acido nitrico, acido
fluoridrico, formaldeide, ossidi di azoto, cloruro d’argento, metano), composti liquidi ad uso industriale, agricolo e dome-
stico (contatto entrale, mucoso e cutaneo) come caustici acidi (acido muriatico, acido solforico, acido borico ed altri acidi
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disinfettanti detergenti per servizi igienici e piscine), caustici alcalini (ammoniaca, ipoclorito, soda caustica, detergente per
forni, sgorgatori), detergenti blandi (ammorbidenti, detersivi per lavastoviglie), vernici e solventi (tricloroetilene, toluene,
acquaragia), alcoli diluenti per vernici ed anticongelanti (glicole etilenico), benzine e petroli, funghi velenosi

ALLERGIA: reazioni avverse generali in seguito ad assunzione o esposizione di allergeni alimentari o respi-
ratori, farmaci a dosi terapeutiche, punture d’insetto. Si può manifestare con gonfiore acuto al volto/cavo
orale, eruzioni cutanee pruriginose acute o prurito acuto senza evidenti lesioni cutanee. Discriminatori per
codice arancione:
• Disfonia, disfagia, odinofagia
Discriminatori per codice giallo:
• Sintomatologia cutanea ingravescente • Vomito diarrea
• Dolore addominale • Pregresso episodio di shock anafilattico

EMORRAGIE NON TRAUMATICHE: non causate da trauma o esagerate rispetto al trauma. Discriminatori
per codice arancione:
• Ematemesi o melena
• Emottisi importante: si ha un impegno delle vie aeree
• Metrorragia in gravida >20° settimana: possibile distacco della placenta
• Porpora e febbre: possibile sepsi meningococcica
Discriminatori per codice giallo:
• Diatesi6 emorragica: coagulopatia congenita, emofilia, Rendu-Osler-Weber7, Von Willebrand o acqui-
sita, piastrinopenia, leucemia, cirrosi epatica; terapia anticoagulante (eparina, fondaparinux o anti-
coagulanti orali) o doppia antiaggregazione, coesistenza di più foci o di un focus con manifestazioni
purpuriche
Cause:
• Grave perdita emorragica a cui si associano alterazioni delle funzioni vitali (shock ipovolemico), sin-
cope, dispnea, cardiopalmo (segni indicativi di shock)
• Emottisi e dispnea: può provocare un impegno delle prime vie aeree
• Ematemesi, melena o metrorragia nel 3° trimestre di gravidanza: possono provocare ingenti perdite
di sangue nel breve periodo
• Diatesi emorragica: in questo caso sono predittive di emorragie interne più gravi (emorragie cere-
brali, emoperitoneo)

DOLORE A UN ARTO: non di origine traumatica. Discriminatori per codice arancione:

• Flogosi cutanea con dolore sproporzionato all’entità della lesione visibile e febbre: indicativo di
fascite necrotizzante

GRAVIDANZA: discriminatori per codice arancione:

• Metrorragia >20° settimana
• Cefalea e/o ipertensione >20° settimana
• Disturbi psichici o neurologici >20° settimana
• Contrazioni uterine predittive di parto imminente
• Dolore addominale >20° settimana
Cause possibili:
• Minaccia di aborto: metrorragia importante nel 1° e nel 2° trimestre

6
Diatesi: predisposizione
7
Teleangectasia emorragica ereditaria o malattia di Rendu-Osler-Weber: malattia rara a carico dei piccoli vasi in cui
manca il letto capillare quindi vi è una connessione diretta tra arteriole e venule. Colpisce principalmente viso, labbra,
mucosa orale, lingua, mucosa nasale, polpastrelli, orecchie e sulla testa. Sono predisposte al sanguinamento, frequente
è infatti l’epistassi.
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• Distacco di placenta: da sospettare, fino a prova contraria, per ogni emorragia vaginale insorgente
nel 3° trimestre
• Pre-eclampsia: ipertensione e proteinuria associate a cefalea e/o disturbi acuti della vista (special-
mente scotomi) che comunemente precedono le convulsioni eclamptiche nel 3 trimestre
• Parto imminente: annunciato da contrazioni uterine con o senza rottura delle membrane

In caso di TRAUMA MAGGIORE la determinazione dei codici colore si basa su:

• Tipologia e sede del trauma
• Dinamica dell’evento (forze coinvolte)
• Caratteristiche fisiologiche del paziente (condizioni di fragilità specifiche)
• Alterazioni delle funzioni vitali in atto, sincope o dis-
pnea
Si parla di trauma maggiore quando dalle informazioni legate
all’incidente non corrisponde un traumatismo insignificante in
riferimento alle forze coinvolte (a prescindere dalla sede inte-
ressata) o ad un traumatismo non particolarmente violento e
sicuramente localizzato ad una estremità (quindi trauma non
minore).
Si parla di emergenza quando le funzioni vitali sono alterate
oppure sono presenti specifici fattori di rischio (sede, tipo di
lesione, dinamica del trauma) e caratteristiche fisiopatologiche
del paziente (fragilità specifiche).

Discriminatori per codice arancione:

• Sincope determinante
• Tipologia e sede del trauma per lesione o potenziale
lesione grave
• Tutti quelli nell’immagine a fianco
Discriminatori per codice giallo:
• Grave trauma dell’occhio
• Dinamica del trauma a rischio per potenziale lesione (solo se <24h):
bisogna indagare sulla dinamica dell’incidente
• Fattori fisiopatologici (solo se <24h dal trauma): solo per traumi a
cranio, torace, addome, bacino e gravidanza, diatesi emorragica,
trauma d’organo in paziente affetto da patologia per quell’organo,
età <3 anni o ≥75 anni

La sospetta frattura della base cranica (codice arancione) è ipotizzabile con la presenza di:
• Segno di Battle: ecchimosi retroauricolare o mastoidea
• Segno del Procione (racoon): ecchimosi periorbitaria bilaterale
• Rinorragia o rinorrea
• Otorragia o otorrea
• Paralisi periferica del nervo facciale

TERZO STEP → CODICI 4 e 5 (VERDE e BIANCO)

Per rilevare la presenza di un elevato stato di sofferenza attraverso l’esperienza dell’operatore e l’occhio
clinico (ispezione e impressione). Questo corrisponde ai codici di priorità 4 e 5 (verde e bianco) in cui il verde
viene assegnato quando il paziente presenta un aspetto sofferente (fattore discriminante).
Lo stato di sofferenza viene interpretato dall’operatore (impressione) in base alle affermazioni ma soprat-
tutto al comportamento, alla durata della sofferenza stessa (più è lunga meno sarà rilevante l’attesa –
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significa che se il paziente riesce a sostenere la sofferenza per un tempo prolungato allora il problema non
ha natura di urgenza), tipologia di disturbo e condizione di fragilità.

A questo step corrispondono problemi minori e traumi minori. Un trauma minore corrisponde ad un trau-
matismo insignificante in riferimento alle forze coinvolte a prescindere dalla sede interessata o ad un trau-
matismo non particolarmente violento e sicuramente localizzato ad un’estremità. Tra i problemi minori ab-
biamo:
• Problema oculistico • Emorroidi • Odontalgia
• Astenia • Problemi ostetrico/ginecolo- • Problemi ORL
• Problema dermatologico gici • Vertigine/capogiro
• Corpo estraneo • Iperglicemia • Altro
• Problemi gastroenterologici • Ipertensione arteriosa • Caso sociale
• Problemi urologici • Dolore al collo/arto con impo-
• Edema arti tenza funzionale

Alcuni esempi:
• Ipertensione: se vengono con la PA alta bisogna vedere se hanno sintomi inerenti al picco (cefalea, dolore
toracico → rischio di ACC, emorragia, ictus). Spesso i pazienti, infatti, sono asintomatici
• Astenia: di solito non viene definita chiaramente dal paziente, spesso la confondono con la sincope. È impor-
tante un’intervista mirata (spiegare la differenza tra le due). Possono anche confonderlo con la marcia instabile
ed è da differenziare (perché è un problema neurologico e l’astenia no)
• Campo visivo: bisogna interpretare bene ciò che dice il paziente. “Non ci
vedo” ma indagando vede come delle mosche → problema oculistico (non
urgente), vede a pezzi → neurologo (urgente)
• Problemi ostetrici: distinguere tra importanti o piccole perdite di sangue
• Emorroidi o rettorragia: bisogna capire da parte il sanguinamento

ALTRO

TRIAGE MAXI EMERGENZE → Tipologia di triage molto veloce in cui devo capire chi può salvarsi o meno.
Solamente due le manovre possibili:
• Disostruzione vie aeree • Arresto di un’emorragia importante
Nell’immagine è riportato l’algoritmo da utilizzare. La cosa importante è la FR: se assente non è salvabile
quindi si va alla persona successiva. Regole:
• Valutazione ABCDE senza trattamento: andare prima presso i mezzi più compromessi, valutare prima
i pazienti che non parlano e non si lamentano rispetto a chi ha segni vitali
• Chi ha problema in A è prioritario rispetto a chi ha problema in B, C e D
• ACC = deceduto, a meno che non ci siano altri pazienti prioritari
• Informare la centrale operativa su numero e gravità dei feriti e distribuire i membri del team tra i
pazienti. Stabilire poi le priorità di trasporto e destinazione

TRIAGE PEDIATRICO → È tutto un altro mondo. Nel bambino bisogna fare delle osservazioni diverse perché
il bambino non spiega come un adulto, anche se alcune schede sono uguali al triage normale. Non bastano 2
min del triage da bancone, bisogna spogliare il bambino, interpretare i PV (che quindi si possono rilevare coi
bambini).

PROTOCOLLO DOLORE TRIAGE → Ogni presidio avrà il suo protocollo. È un accordo con il primario in base a
revisioni di letteratura. Vengono definiti dei range all’interno dei quali l’infermiere può dare un analgesico.
Si può dividere il dolore in base alla sede e per ognuno si possono definire dei range. Bisogna sempre docu-
mentare: cosa somministro, intensità del dolore, tipo di dolore, se ha allergie, se ha vomitato o dolore asso-
ciato ad altri sintomi, se il paziente stesso chiede l’antidolorifico. Poi valuto se l’analgesico ha avuto effetto.

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ARRESTO CARDIO RESPIRATORIO – ACC (ADULTO)

Una delle principali cause di morte in Europa e spesso è improvviso. La maggior parte delle volte inizia con
una FV (25-50% dei casi ma più realisticamente si avvicina verso il 70%) che poi va in asistolia o PEA. Cause:
• Malattia coronarica: 80% dei casi, spesso non diagnosticata, associata a fattori di rischio (età avan-
zata, maschi, familiarità, colesterolemia, ipertensione, fumo, diabete mellito l’obesità)
• Altre patologie:
o Disfunzione ventricolare sx (con FE>35%) o Sindrome da origine anomala dell’arteria coronaria sx
o Cardiomiopatia dilatativa (dispersione del segnale cau- dall’arteria polmonare (in cui l’attività fisica causa
sando tachiaritmie ventricolari) ischemia, aritmie e morte)
o Cardiomiopatia ipertrofica (trasmessa dai familiari di o Anomalie del cuore sx di tipo ostruttivo (es stenosi che
primo grado, causa di morte improvvisa dei giovani at- causano FV durante esercizio fisico)
leti) o Stenosi aortica (come la valvola aortica bicuspide,
o Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo dx (eredita- causa dispnea da sforzo, ischemia miocardica e aritmie
ria, comporta insufficienza cardiaca dx, aritmie ventri- ventricolari)
colari, sincope e morte) o Cardiopatia congenita
o Malattia del nodo del seno (degenerativa dell’impulso
elettrico)
La morte improvvisa può essere causata da sindromi come Brugada (ereditaria, comune negli uomini adulti, si ha perdita
della funzione dei canali del sodio), da ripolarizzazione precoce (adulti maschi atleti), del QT lungo (sincope, morte da torsione di
punta o FV), del QT corto (secondaria ad altri disturbi) oppure su causa aritmica (nei giovani maschi adulti durante il sonno o il riposo
e senza sintomi premonitori) o da TV polimorfa catecolaminergica (difetto nel flusso degli ioni calcio da parte del miocardio).

FATTORI DI RISCHIO → Ipertensione, ipercolesterolemia, fumo, DM, stato socioeconomico (quelli con più
finanze si fanno controllare maggiormente), placca aterosclerotica instabile, stress, attività fisica.

MACRO-CAUSE → Se ne identificano principalmente due:

• INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: si ha un’anomia nella ventilazione che comporta minori scambi di
ossigeno, ipossia e in poco tempo ACC da asfissia
• INSUFFICIENZA CARDIOCIRCOLATORIA:
o Incapacità di garantire una perfusione ad organi e apparati: eziologia di tipo cardiogeno (al-
terazione di attività elettrica e di pompa) oppure di tipo ipovolemico (deficit di volume)
o Scompenso cardiaco: primitivo (IMA, aritmie, miocarditi, cardiomiopatie, valvulopatie) o se-
condario (gravi tachi bradi aritmie, sovraccarico di pressione o di volume, versamenti, etc…)
o Scompenso circolatorio: inadeguato ritorno venoso per deficit volemico (disidratazione,
emorragie, ustione, etc…), vasodilatazione, anafilassi, sepsi, shock o per ostacolo del ritorno
venoso (es per PNX)

ACCERTAMENTO MORTE CLINICA:

• DM 582 del 22 agosto 1994 “[…] l'accer-
tamento della morte per arresto car-
diaco può essere effettuato da un me-
dico con il rilievo grafico continuo dell'elettrocar-
diogramma protratto per non meno di 20 minuti”
• Legge 578 del 23/12/1992 “La morte si identifica
con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni
encefaliche”
L’accertamento deve essere effettuato da un collegio medico composto da medico legale o direttore sanita-
rio, anestesista e neurologo. Tale collegio deve rilevare a inizio, metà e fine di un periodo di osservazione i
criteri previsti dal DM 582. Il periodo di osservazione varia in base alla fascia di età (6h per adulti e bambini
>5 anni, 12h per bambini tra 1 e 5 anni, 24h per bambini sotto l’anno). I criteri sono:
• Stato di incoscienza

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• Assenza di: riflessi, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d'innervazione del trigemino e
respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale fino al raggiungimento di iper-
capnia accertata da PaCO2 di 60 mmHg con pH ematico <7.40
• Silenzio elettrico cerebrale documentato da EEG di 30min
• Assenza di flusso cerebrale accertata tramite, per es, angiografia cerebrale (l’angiografia è l’unica
verifica che viene eseguita solamente 1 volta e non 3)
In tutti i casi di coma post-anossico il periodo di osservazione può iniziare dopo le 24h dal momento
dell’evento anossico, a meno che non sia stata verificata l’assenza del flusso ematico cerebrale. In alcuni casi
possono essere richiesti iter diversi:
• Presenza di fattori concomitanti che interferiscono sul quadro clinico per cui il rilievo del flusso ema-
tico cerebrale può essere posticipato (farmaci depressori del SNC, ipotermia, alterazioni metaboliche
endocrine, ipotensione sistemica pregressa)
• Situazioni che non consentono una diagnosi certa o che impediscono l’esecuzione dei riflessi del
tronco e dell’EEG
I riflessi che vengono valutati sono i seguenti:
• Corneale: con un cotoncino si va a toccare la cornea, se il riflesso è presente l’occhio si chiude
• Fotomotore: con uno stimolo luminoso la pupilla dovrebbe contrarsi se il riflesso è presente
• Oculocefalico: ruoto la testa e gli occhi dovrebbero seguire la testa, se così non fosse allora gli occhi
andrebbero dalla parte opposta
• Oculovestibolare: inietto un bolo di acqua fredda nel meato uditivo e il paziente dovrebbe avere
nistagmo (contrazioni continue dell’occhio)
• Carenale: si introduce un sondino in trachea, la stimolazione della carena dovrebbe far tossire

Donazione di organi heart-beat (a cuore battente): gli organi che possono essere donati sono cuore, fegato,
polmoni, reni, pancreas, intestino, cornee, segmenti vascolari, valvole cardiache, segmenti osteo-tendinei e
cute. Per arrivare alla donazione sono richiesti alcuni passaggi:
1. Diagnosi di morte
2. Consenso alla donazione: in base alle volontà espresse dal paziente altrimenti, se non dichiarate,
chiedendolo ai familiari. È importante spiegare ai familiari che dopo l’esportazione degli organi la
salma viene preservata e non deformata. Ok che c’è il silenzio assenso sulla donazione di organi ma
non è automatico, bisogna parlare coi familiari.
3. Trattamento conservativo degli organi
4. Verificare l’idoneità del donatore: per es non possono donare pazienti con HCV e HIV, in caso di de-
terminate patologie bisogna effettuare degli esami più approfonditi per capire se l’organo è idoneo

Donazione di organi non heart-beat: cornee, bulbi oculari e tessuti (ossa, tendini, cute e altri) possono essere
donati anche da cadavere. L’iter prevede:
1. Accertamento di morte
2. Verificare l’idoneità del donatore: attraverso la cartella clinica, informazioni ricavate dal medico di
base o dai familiari. Non deve avere patologie infettive o neurologiche importanti (soprattutto quelle
ad eziologia sconosciuta), patologie dell’occhio (tumore, operazione di cataratta), presenza di mac-
chie importanti nella cute
3. Consenso alla donazione
4. Prelievo
5. Ricomposizione della salma: per poterla dare ai familiari e per rispetto. Dire ai familiari che si avrà
cura in questa fase e che non porterà via tempo per il funerale.
Vi è un limite d’età alla donazione (es 80 anni cornee, più bassa per il resto). Cornee e bulbi vengono prelevati
dal medico mentre il resto dei tessuti può essere prelevato da infermieri addestrati appositamente. Esistono
dei progetti che prevedono l’utilizzo del Lucas per portare il paziente donatore al centro per l’espianto a
partire già dal PS in modo da mantenere la circolazione (in particolare per polmoni e reni).

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CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

Riconoscimento e attivazione del sistema di rispo-
sta all’emergenza. In media tra la chiamata e l’ar-
rivo dell’ambulanza trascorrono 5-8 min (8-11 min
se si considera l’erogazione del primo shock). Du-
rante questo intervallo di tempo è fondamentale, per gli astanti presenti, riconoscere o sospettare l’arresto
cardiaco e iniziare precocemente le manovre di RCP in modo tale da ridurre il tempo di soccorso e migliorare
la prognosi. L’RCP è guidata telefonicamente dalla centrale operativa come anche l’utilizzo dell’eventuale
DAE presente nella scena.
Sospettare sempre un arresto cardiaco quando il paziente non risponde e non respira normalmente (anche
se respiri agonici o convulsioni in atto).

BLS – BASIC LIFE SUPPORT

Ha lo scopo di sostenere le funzioni vitali nell’intervallo di tempo che precede il tratta-

mento della causa. Chiunque può eseguire la sequenza, anche senza ausilio di strumenti
o farmaci. La tempestività e la qualità condizionano sopravvivenza ed esito. Fasi:
1. Sicurezza della scena: chiedersi sempre se la scena è sicura e se è il caso di chia-
mare forze dell’ordine e vigili del fuoco (es incendio, incidente in mezzo alla
strada per cui è necessario bloccare il traffico, presenza di gas per cui è neces-
sario attendere l’intervento dei pompieri, crolli, fuoriuscita di benzina dall’auto)
2. Il paziente risponde? Chiamare e scuotere il paziente. Se non risponde bisogna
posizionarlo supino su una superficie rigida e piatta con l’asse del corpo alli-
neato. Ci sono dei casi in cui è difficile o non possibile la supinazione:
• Spazi ristretti: fare RCP sopra la testa o a cavalcioni
• Se posizione prona obbligata: eseguire RCP prona anche se ha meno successo
• Se RCP durante il trasporto: utilizzare il Lucas
• Se terreno inclinato: tenere la testa più bassa rispetto ai piedi per favorire il ritorno venoso
• Se gravida al terzo trimestre: evitare la compressione aorto-cavale da parte dell’utero in po-
sizione supina mettendo il paziente con il fianco destro sollevato di 15-30° oppure spostando
manualmente l’utero
3. Apertura vie aeree e verifica del respiro: iperestendere il capo o sublussazione della mandibola in
caso di sospetta lesione cervicale. Rimuovere manualmente corpi estranei
evidenti (con dito se evidenti oppure usando l’aspiratore) ed eseguire GAS
in 10 sec (no se il paziente è COVID+ o sospetto). Valuto quindi movimenti
del torace, rumori respiratori, flusso d’aria, tosse e polso carotideo.
Se il paziente è incosciente ma respira, allertare il 112 o 118 e posizionare il
paziente in posizione laterale di sicurezza (se non controindicata, es
trauma). Se ho dei dubbi sul respiro comportarsi come se la vittima non
stesse respirando, quindi prepararsi per l’RCP.
4. Allertare i servizi di emergenza: chiamando 112 o 118 per avere assistenza da parte di un operatore
di centrale, avviare tempestivamente i soccorsi e aiutare nella localizzazione e nell’invio di un DAE.
Cercare di non lasciare mai solo il paziente, se possibile, far chiamare da qualcun altro. Per il DAE,
mandare qualcuno a cercarne uno, se si è da soli invece iniziare subito con l’RCP.
5. Compressioni toraciche: effettuare compressioni al centro del torace sulla metà inferiore dello
sterno, inginocchiati al lato del paziente o, se da solo, da sopra la testa e sempre su una superficie
rigida. Comprimere con una profondità di almeno 5cm ma non più 6 e ad una frequenza di 100-120
al min minimizzando le interruzioni (<10 sec). Non bisogna appoggiarsi al torace ma avere le braccia
rigide sullo sterno utilizzando il nostro peso del corpo e le mani devono essere intrecciate (assicurarsi
di non applicare la forza su coste, addome o parte terminale dello sterno). È necessario permettere
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la completa riespansione del torace stesso dopo ogni compressione per favorire il ritorno venoso.
Per mantenere il ritmo cantare nella testa Another one bites the dust dei Queen oppure Stayin’ alive
dei Bee Gees.
6. Ventilazioni: eseguire 2 ventilazioni ogni 30 compressioni erogando ciascuna ventilazione in circa 1
sec (mai superare i 10 sec totali). La ventilazione deve essere sufficiente a far sollevare il torace,
questo significa che non è necessario comprimere tutto l’Ambu! Il volume corrente è di circa 500-
600 ml (6-7 ml/kg). Se vi è disponibilità, utilizzare una cannula oro o nasofaringea combinata con
l’Ambu. Se l’Ambu non è disponibile posso fare bocca-bocca o bocca-naso (quest’ultima utilizzata
soprattutto coi bambini). Ovviamente, non si fanno nel paziente COVID+ o sospetto.
Effettuare le sole compressioni senza le ventilazioni non è supportato da EBM, ma se non si è adde-
strati ad eseguire le ventilazioni allora procedere con la sola RCP. Quando vi sono due soccorritori è
importante coordinarsi. Quello che massaggia conta fino a 30, quelle che esegue le ventilazioni conta
il numero di cicli. Un ciclo è una sequenza 30:2 e dopo 5 cicli (ovvero 2 min) ci si scambiano i ruoli,
sempre in modo coordinato e senza perdere tempo.
La respirazione bocca-bocca segue questi passi: indice e pollice che pinzano le narici chiudendole e
con il palmo che poggia sulla fronte; posizionare le labbra attorno a quelle della vittima assicurando
una buona aderenza; soffiare gradualmente e lentamente nella bocca controllando che vi sia escur-
sione toracica (1 sec); staccare la bocca e osservare il torace che si abbassi durante l’espirazione.
7. DAE: quelli standard sono adatti per pazienti dagli 8 anni in su, esistono dei DAE pediatrici appositi.
Per i bambini 1-8 anni dovrebbero essere utilizzate piastre pediatriche in associazione ad un attenua-
tore di corrente o mettendo il DAE in modalità pediatrica.
Ogni 2 minuti (quindi ogni 5 cicli) interrompere le compressioni toraciche per analizzare il ritmo e
valutare se il paziente è defibrillabile o meno. Al momento della scarica allontanare tutto (soccorri-
tori, astanti, ossigeno, etc…) ricordando la frase “Via io, via voi, via tutti!”. Successivamente ripren-
dere le compressioni. Nei momenti di attesa o di posizionamento delle pia-
stre, se in più operatori, continuare con le compressioni e togliersi solo nel
momento della scarica.
I DAE semiautomatici hanno un pulsante per dare la scarica, quelli com-
pletamente automatici invece fanno tutto automaticamente (quindi at-
tenzione).

L’interruzione dell’RCP può avvenire per questi motivi:

• Arriva un defibrillatore e vengono applicati gli elettrodi sul torace
• Arriva un soccorso qualificato che subentra
• La vittima dà segni di vita aprendo gli occhi, muovendosi e
respirando
• Il soccorritore esaurisce le forze: attenzione perché è fa-
ticoso eseguire RCP, dopo 3 min la qualità delle com-
pressioni diminuisce!

OSTRUZIONE VIE AEREE

Può essere di due tipi:

• Parziale → il paziente è in grado di parlare, tossire e re-
spirare. Bisogna incoraggiarlo a tossire per aumentare le pressioni nelle vie aeree in modo da espel-
lere il corpo estraneo
• Completa → il paziente non è in grado di parlare, ha tosse inefficace, respiro affannoso o impossibi-
lità a respirare. Si fanno percussioni o pacche con compressioni addominali e toraciche (Heimlich)

Percussioni sulla schiena: effettuarle quando la tosse diventa inefficace e il paziente è cosciente. Mettersi al
fianco del paziente e con una mano sostenere il torace in modo che possa sporgersi in avanti (così il corpo

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estraneo è più facilitato ad uscire piuttosto ch e scendere ancora di più nelle vie aeree). Dare 5 colpi vigorosi
tra le scapole con il palmo dell’altra mano.
Compressioni addominali: quando le percussioni sulla schiena non hanno efficacia bisogna eseguire almeno
5 compressioni addominali. Posizionarsi dietro al paziente e circondare con entrambe
le braccia la parte superiore dell’addome. Piegare in avanti il paziente e posizionare
una mano stretta a pugno tra l’ombelico e l’estremità sternale e l’altra aperta affer-
rando il pugno. Comprimere bruscamente dal basso verso l’alto.

Se l’ostruzione non si risolve alternare 5 percussioni a 5 compressioni. Se ancora non

si riesce ed ho l’Ambu a disposizione, utilizzare con lo scopo di far scendere il corpo
verso un bronco (chiudere la valvola dell’Ambu per far aumentare la pressione) in modo da ventilare almeno
un polmone (manovra da fare in extremis). Quando la vittima diventa incosciente iniziare le manovre di RCP.

RITMI

• DEFIBRILLABILI: FV e TVsp (senza polso) sono i maggiori responsabili di ACC improvviso e spesso pos-
sono diventare ritmi non defibrillabili
• NON DEFIBRILLABILI: come asistolia e PEA, unica alternativa è fare RCP, con le compressioni “au-
mento il voltaggio” elettrico cercando di arrivare magari ad una FV che è defibrillabile
Prima si defibrilla più chance ci sono! Ci sono buone probabilità se avviene entro i primi 90 sec dopo l’arresto,
successivamente diminuiscono del 7-10% per ogni min di ritardo in assenza di RCP, 3-4% in caso di RCP. La
defibrillazione precoce sarebbe da effettuare entro 5 min nell’extraospedaliero, 3 min nell’ospedaliero.

ALS – ADVANCED LIFE SUPPORT

Interventi avanzati per migliorare la sopravvivenza da ACC:

• BLS: tempestivo ed efficace
• RCP: di alta qualità e senza interruzioni
• Defibrillazione precoce
Defibrillazione e RCP fondamentali. La somministrazione
di farmaci e la gestione avanzata delle vie aeree sono di
secondaria importanza. L’adrenalina aumenta la possibi-
lità di ROSC8 ma non la sopravvivenza alla dimissione
ospedaliera.
Ogni ciclo ALS comprende 2 min di RCP effettuati prima
di controllare il ritmo e (se indicato) ricercare il polso. Nell’al-
goritmo vi è la distinzione tra ritmi defibrillabili e non. Altre regole:
• Somministrare 1 mg di adrenalina ogni 3-5 min fino al raggiungi-
mento del ROSC
• Nella FV/TV senza polso è indicata la sommi-
nistrazione di una singola dose di 300 mg di
amiodarone dopo 3 shock e una dose aggiun-
tiva di 150 mg può essere data dopo 5 shock
• Tentare l’intubazione senza interrompere le
compressioni toraciche (pausa max di 5 sec).
In alternativa, l’intubazione può essere ritardata fino al ritorno della circolazione spontanea oppure
possono essere utilizzati dispositivi sopraglottici
• Ventilare con 10 atti/min
• Posizionare CVP grosso calibro o IO

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ROSC: Ritorno alla Circolazione Spontanea dopo ACC (Return Of Spontaneous Circulation).
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ALGORITMO RITMI DEFIBRILLABILI → In caso, ad es, di FV e TV senza polso:

1. Caricare DAE mentre un altro massaggia, quando è carico, allontanarsi tutti, anche O2 (a 1 mt) ed
erogare il primo shock. Shock iniziale di 150J per le forme d’onda bifasiche (360J per i monofasici)
2. Ridurre al minimo la pausa pre-shock
3. Senza ricontrollare ritmo o polso, ricominciare RCP (30:2) immediatamente e per 2 min
4. Controllare il ritmo: se persiste FV/TVsp, erogare un secondo shock
5. Senza ricontrollare ritmo o polso, ricominciare RCP (30:2) immediatamente e per 2 min
6. Controllare il ritmo: se persiste FV/TVsp, erogare un terzo shock
7. Senza ricontrollare il ritmo riprendere RCP (30:2) immediatamente
8. Se è stato ottenuto un accesso venoso (EV) o intraosseo (IO), somministrare adrenalina 1 mg e amio-
darone 300 mg durante i successivi 2 minuti di RCP
9. La capnografia permette di rilevare il ROSC senza interrompere le compressioni toraciche (si assiste
ad un aumento significativo della Et-CO2)
10. Se si sospetta il ROSC durante RCP, non somministrare l’adrenalina quindi, somministrarla se l’ACC è
confermato nel controllo del ritmo
11. Se non è stato ottenuto il ROSC con il terzo shock, l’adrenalina può migliorare il flusso di sangue al
miocardio e aumentare la probabilità di successo della defibrillazione nello shock successivo
12. Dopo ogni ciclo di RCP, se il ritmo si modifica in asistolia o PEA, seguire l’algoritmo dei “ritmi non
defibrillabili” e provare a palpare il polso
13. Se persistono dubbi sulla presenza del polso ricominciare RCP
14. Se si ottiene il ROSC, iniziare il trattamento post rianimatorio

ALGORITMO RITMI NON DEFIBRILLABILI → In caso, ad es, di asistolia o PEA:

1. Se il ritmo è PEA o asistolia, iniziare RCP (30:2)
2. Una volta ottenuto il controllo delle vie aeree, continuare le compressioni toraciche senza interru-
zioni durante la ventilazione
3. Dopo 2 min di RCP, ricontrollare il ritmo
4. Se persiste un’asistolia, riprendere immediatamente la RCP mentre se è presente un ritmo organiz-
zato, tentare di palpare il polso: se il polso non è presente o dubbio proseguire RCP
5. Somministrare 1 mg di adrenalina non appena ottenuto un accesso e ripetere a cicli alterni di RCP
(ogni circa 3-5min)
6. Se il polso è presente, iniziare il trattamento post-rianimatorio
7. Se compaiono segni di vita durante la RCP, controllare il ritmo e verificare la presenza di un polso
8. Se si sospetta il ROSC, rimandare l’adrenalina e continuare RCP. Somministrare l’adrenalina se viene
confermato l’ACC nel successivo controllo del ritmo
9. Ogni volta che una diagnosi di asistolia viene posta, controllare l’ECG per la presenza delle onde P,
per eventuale pacing cardiaco
10. Un RCP di alta qualità può migliorare ampiezza e frequenza della FV e aumentare il successo della
defibrillazione
11. Se dopo un ciclo di RCP compare una FV, seguire l’algoritmo dei “ritmi defibrillabili”
12. Se una FV è identificata al monitor durante il ciclo completare il ciclo di RCP prima di accertare il
ritmo ed erogare lo shock

Alcune piccole regole:

• Se il paziente è intubato si ventila con 10 ventilazioni al min senza fermarsi con le compressioni
• BLSD completo per 3 volte e poi somministrare farmaci
• Con il DAE non vedo se è il ritmo è sinusale quindi devo basarmi sulla clinica. Dopo aver scaricato
riprendo le RCP e vedo se il paziente si riprende o meno (tosse o altro). Se ho il defibrillatore (con
ALS) allora devo sapere io il ritmo che ho davanti

Se il paziente è COVID+ o sospetto devo utilizzare i DPI (FFP2, doppio guanto, camice o tuta, cuffia, visiera),
non posso avvicinarmi con il volto alle vie aeree quindi faccio GAS scuotendolo dai piedi. Bisogna coprire con

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una mascherina le vie aeree del paziente. Da linea guida, se non ci sono i DPI adeguati e se il paziente non ha
la mascherina ci si può rifiutare di soccorrere. Per quanto riguarda l’ostruzione delle vie aeree (che genera
tanti aerosol) non è scritto niente nella linea guida, per questo, si è giunti alla conclusione di valutare rischi e
benefici (es un neonato si soccorre, è meglio la vita del neonato piuttosto che l’operatore si ammali).

MONITORAGGIO DURANTE ALS:

• Segni clinici come atti respiratori, movimenti e apertura degli occhi possono verificarsi durante la
RCP. Possono indicare un ROSC e richiedono una verifica attraverso il controllo di ritmo e polso, ma
possono verificarsi anche perché la RCP può generare una circolazione sufficiente per sostenere segni
di vita, compresa la coscienza
• Il controllo del polso, quando è presente un ritmo ECG compatibile con una gittata cardiaca, può
essere utilizzato per identificare il ROSC, ma può non essere in grado di rilevare il polso negli stati di
bassa gittata cardiaca o di ipotensione
• La presenza di un polso carotideo durante la RCP non indica necessariamente un’adeguata perfu-
sione miocardica e cerebrale
• Monitoraggio ECG del ritmo cardiaco e della CO2 di fine espirazione (EtCO2) con capnografo
• Il prelievo e l’analisi di campioni ematici durante la RCP sono usati per l’identificazione delle cause
potenzialmente reversibili di ACC come anche l’utilizzo dell’ecografia
• L’EGA dà subito la situazione elettrolitica ma è di difficile interpretazione durante RCP
• Monitoraggio cardiovascolare invasivo in ambiente critico

FARMACI:
• Vasopressori: nonostante nessuno studio abbia mai dimostrato che la somministrazione routinaria
di vasopressori per il trattamento dell’ACC aumenti la sopravvivenza alla dimissione, si raccomanda
di utilizzare adrenalina durante RCP. In alcuni paesi si utilizza la vasopressina, non è però raccoman-
dato utilizzarla al posto dell’adrenalina, anche se non ci sono studi a supporto.
• Antiaritmici: vi sono poche evidenze per cui gli antiaritmici danno beneficio in un ACC ma un loro
bilancio è a favore del loro utilizzo. Nessun antiaritmico somministrato durante l’ACC è stato dimo-
strato in grado di aumentare la sopravvivenza alla dimissione dall’ospedale, benché per l’amiodarone
sia stato documentato un incremento della sopravvivenza fino al ricovero.
Dopo i 3 shock iniziali, la somministrazione di amiodarone nella FV refrattaria migliora l’esito a breve
termine. Inoltre, l’amiodarone sembra migliorare la risposta alla defibrillazione in pazienti con FV o
TV emodinamicamente instabile. L’ amiodarone è raccomandato al dosaggio di 300 mg se la FV/TVsp
persiste dopo 3 shock.
L’utilizzo della lidocaina durante ALS e raccomandato solo quando l’amiodarone non è disponibile.
L’uso di routine del magnesio non è raccomandato nel trattamento standard dell’ACC (il magnesio di
solito si utilizza nelle torsioni di punta).
• Altri farmaci: la somministrazione di bicarbonato di sodio di routine durante l’ACC e la RCP o dopo
ROSC non è raccomandata. Va presa in considerazione nei casi di iperkaliemia con pericolo di vita, di
ACC associato a iperkaliemia e di overdose da antidepressivi triciclici. In ogni caso, il bicarbonato è
da somministrare sempre dopo l’EGA.
La terapia fibrinolitica non dovrebbe essere utilizzata di routine ma quando l’arresto è causato da
un’embolia polmonare sospetta o accertata. Se si somministra fibrinolitico considerare RCP per al-
meno 60 90 min. Una RCP in corso non costituisce una controindicazione alla fibrinolisi.
• Fluidi endovenosi: l’ipovolemia è una delle cause potenzialmente reversibili di ACC per cui bisogna
infondere rapidamente fluidi per via ev. Nelle fasi iniziali della rianimazione non sono stati dimostrati
vantaggi dall’uso di colloidi (rischio di allergie e alterazioni dei fattori coagulativi), pertanto si racco-
manda l’utilizzo di soluzioni cristalloidi bilanciate, di soluzione di Hartmann9 o di SF. Evitare soluzioni

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Soluzione di Hartmann: isotonica cristalloide indicata soprattutto in caso di acidosi. È simile al Ringer Lattato differendo
per le concentrazioni di elettroliti. Contiene sodio, cloruro, lattato (acido lattico), potassio, calcio.
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glucosate, che si distribuiscono rapidamente al di fuori dello spazio intravascolare e causano ipergli-
cemia che può peggiorare la prognosi neurologica.

Identificare e trattare correttamente l’aritmia nel paziente critico consentono di

prevenire l’ACC. Valutare la valutazione ABCDE su condizione clinica del
paziente e natura dell’aritmia.
I farmaci antiaritmici agiscono in modo lento e meno affidabile, per-
tanto, sono da utilizzare con pazienti stabili senza segni di allarme. Nel
paziente instabile, preferire sempre la cardioversione elettrica. Tra i segni di allarme abbiamo:
• Shock: pallore, sudorazione, estremità fredde e sudate (per incremento dell’attività simpatica), alte-
razioni della coscienza (riduzione del flusso cerebrale), ipotensione (PAS<90 mmHg)
• Sincope: perdita di coscienza (per riduzione del flusso cerebrale)
• Scompenso cardiaco: le aritmie comportano una riduzione del flusso coronarico. In acuto abbiamo
edema polmonare e aumento della pressione venosa giugulare (se insufficienza ventricolare sinistra)
e congestione del fegato (se destra)
• Ischemia miocardica: ci può essere angina o meno e segni visibili all’ECG a 12 derivazioni (ischemia
silente se senza sintomi)

CAUSE REVERSIBILI:
4 I: 4 T:
• IPOSSIA • TROMBOSI CORONARICA o POLMONARE
• IPOVOLEMIA • PNX IPERTESO
• IPO o IPER KALIEMIA • TAMPONAMENTO CARDIACO
• IPO o IPER TERMIA • TOSSICI
Per la trombosi posso fare una coronarografia per individuare il trombo. La trombolisi si può fare continuando
però l’RCP per 60-90 min.

TRATTAMENTO POSTRIANIMATORIO

Obiettivi:
• Pervietà vie aeree, ventilazione e ossigenazione • Controllo TC
• Stabilità emodinamica • Individuazione SCA e altre cause
• Assistenza intensiva • Accertamento di morte cerebrale per dona-
• Ottimizzazione di funzione emodinamica, respi- zione organi
ratoria, neurologica, metabolica

SINDROME POST-ACC → Si può verificare solitamente tra 4° e 24° h con shock, ipoperfusione tissutale e
ipertermia. Si ha danno cerebrale, disfunzione miocardica, risposta sistemica all’ischemia/riperfusione e per-
sistenza della patologia precipitante. La gravità varia con la durata e la causa dell’ACC. Se la causa non viene
risolta la sindrome può ripresentarsi.
La principale causa di morte nei primi tre giorni è l’insufficienza cardiovascolare mentre nei giorni successivi
è il danno cerebrale. La sospensione delle terapie di supporto alle funzioni vitali è la causa più frequente di
morte (circa il 50%) nei pazienti in cui è stata prevista una prognosi sfavorevole.
Il danno cerebrale post anossico può essere aggravato da insufficienza del microcircolo, alterata autoregola-
zione, ipercapnia, iperossia, ipertermia, ipo o iperglicemia e convulsioni.
Una disfunzione miocardica significativa è frequente dopo ACC, ma in genere inizia a regredire nel giro di 2-
3 gg. L’ischemia/riperfusione globale che si verifica durante l’ACC attiva delle vie immunitarie e coagulative
che contribuiscono ad una insufficienza multiorgano aumentando il rischio di infezione (MOF).

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VIE AEREE E RESPIRO → Da valutare con EO e RX torace (PNX, fratture costali, edema polmonare, ab ingestis,
posizionamento di tubo, SNG, CVC e cuore). Da monitorare EGA, SpO2 e capnografia. Spesso l’EGA viene fatto
in modo programmato (es 3 volte al giorno).

Bisogna titolare la FiO2 per mantenere la saturazione tra 94 e 98%. La PaCO2 va mantenuta nel range 30-35
mmHg. Considerare IOT, sedazione e ventilazione controllata in tutti i pazienti con compromissione delle
funzioni cerebrali.
Sia l’ipossiemia che l’ipercapnia aumentano la probabilità di ACC e possono ulteriormente contribuire al
danno cerebrale secondario. Dopo l’arresto cardiaco, l’ipocapnia indotta da iperventilazione causa ischemia
cerebrale.
Sedare e ventilare i pazienti per 24 h post-ACC è un’abitudine non supportata da evidenze.

CIRCOLO → La stabilità emodinamica è fondamentale per prevenire danno cerebrale. Bisogna effettuare una
valutazione clinico/strumentale per verificare qualità circolazione centrale e periferica, entità della disfun-
zione miocardica, causa dell’ACC, ECG 12 derivazioni, PA, TC, diuresi, PVC, ecocardio, profilo ematochimico,
troponina, EGA.
L’obiettivo è di correggere le alterazioni del ritmo, portare la PA in range, avere una diuresi >1 ml/kg/h con
lattati normali o in diminuzione. In TI è fondamentale effettuare il bilancio entrate/uscite.
La SCA è una causa frequente:
• Se STEMI sull’ECG: eseguire coronarografia e PTCA10 primaria
• Coronarografia e PTCA primaria da considerare in tutti i pazienti con sospetto di coronaropatia
Considerare ICD se ischemia e insufficienza ventricolare sx con aritmia 24 48 h dopo ACC primario. TC ence-
falo e torace per identificare cause non cardiache.

GESTIONE EMODINAMICA → Instabilità emodinamica data da ipotensione, indice cardiaco basso ed aritmie.
Eseguire precocemente l’ecocardiografia per individuare e quantificare il grado della disfunzione miocardica.
La disfunzione miocardica post-rianimazione spesso richiede il supporto con inotropi, a volte solo transito-
riamente.
Il trattamento può essere guidato da PA, FC, diuresi, velocità di eliminazione dei lattati plasmatici, saturazione
venosa centrale ed ecografie ripetute. In TI il monitoraggio cruento della PA in continuo è essenziale.
È consigliabile mirare a valori di PAM tali da ottenere una diuresi adeguata e valori di lattati plasmatici nor-
mali o in riduzione, tenendo in considerazione i livelli abituali di pressione del paziente, la causa dell’arresto
e la gravità dell’eventuale disfunzione miocardica. Ricordare che l’ipotermia può indurre un aumento della
diuresi e alterare la clearance dei lattati. Il paziente va messo in semi-fowler.

PERFUSIONE CEREBRALE → Immediatamente dopo il ROSC si verifica un periodo di iperemia cerebrale che
dura 15 30 min. A questa fa seguito fino a 24 h una fase di ipoperfusione cerebrale mentre il consumo cere-
brale di ossigeno gradualmente recupera. Dopo l’arresto asfittico può verificarsi transitoriamente edema ce-
rebrale.
In molti pazienti la normale autoregolazione cerebrale viene persa: la perfusione cerebrale dipenderà dalla
pressione di perfusione cerebrale invece che dall’attività neuronale. Quindi, dopo il ROSC, è opportuno man-
tenere la PAM ai livelli abituali per il paziente.

CONTROLLO CONVULSIONI → Le convulsioni sono comuni dopo ACC e compaiono in circa 1/3 dei pazienti
che restano in coma dopo il ROSC. Utilizzare l’EEG intermittente per rilevare attività epilettica. Considerare
l’EEG in continuo per monitorare pazienti con diagnosi di stato di male epilettico e gli effetti della terapia. Le
convulsioni aumentano le richieste metaboliche cerebrali e possono potenzialmente esacerbare lesioni ce-
rebrali causate dall’ACC da trattare con sodio valproato, levetiracetam, fenitoina, benzodiazepine, propofol
o barbiturici.

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PTCA: Angioplastica Coronarica Percutanea Transluminale (quella in cui mettono lo stent nell’arteria per capirsi)
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CONTROLLO GLICEMIA → Vi è una forte associazione tra l’iperglicemia dopo rianimazione da ACC e prognosi
neurologica sfavorevole. Dopo il ROSC la glicemia va mantenuta ad un valore ≤ 10 mMol/l (180 mg/dl).

CONTROLLO TEMPERATURA - TTM → Un periodo di ipertermia (iperpiressia) è di comune riscontro nelle

prime 48 h dopo ACC ed è associato a prognosi infausta. Trattare l’ipertermia con antipiretici e raffredda-
mento attivo.
L’ipotermia lieve indotta è neuroprotet-
tiva e migliora l’esito dopo un periodo
ipossico ischemico cerebrale: diminuisce
consumo cerebrale di ossigeno e riduce
la risposta infiammatoria.
Vi è un dibattito nel mantenimento della
TC, le linee guida indicano 3 fasi:
1. Induzione: associare infusione di
liquidi freddi 30 ml/h di SF + raf-
freddamento esterno con im-
pacchi ghiacciati e coperte ba-
gnate + sedare e curarizzare per
evitare il brivido
2. Mantenimento: controllare la
TC
3. Riscaldamento: in modo gra-
duale di 0.5°C all’ora
Raccomandazioni:
• Mantenere una temperatura target costante tra 32 e 36°C
• È raccomandato il controllo TC per pazienti adulti post-ACC extraospedalieri e intraospedalieri con
ritmo iniziale defibrillabile o non che rimangono non responsivi dopo il ROSC.
• Se si ricorre al TTM, viene suggerita una durata di almeno 24h

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Causate spesso da placche fibro-adiposo-calcifiche sulla parete co-

ronarica, vi è una limitazione del flusso coronarico con insufficiente
apporto di sangue ossigenato e necrosi di un’area miocardica dovuta a ischemia
prolungata. Si ha una disfunzione di pompa che comporta minor contrattilità mio-
cardica, ridotta efficacia del ventricolo (e possibili aritmie), ridotta GC con diminu-
zione della PA e della perfusione tissutale e aumento della FC per compensare la
GC.

Fattori di rischio: fumo, ipertensione arteriosa, ↑ LDL e trigliceridi, ↓ HDL,

diabete, età, infiammazione con ↑ PCR, ↑ omocisteina, obesità addominale,
sedentarietà, familiarità per malattie cardiovascolari.

MANIFESTAZIONI → Dolore toracico solitamente descritto come una morsa

o un peso e che può irradiarsi a:
• Mascella • Epigastrio
• Lato destro o sinistro • Dorso
È importante capire il tipo di dolore in quanto, generalmente, è di tipo persi-
stente ma non limitante la funzionalità. Se il paziente ha dolore al braccio ma riesce a
muoverlo allora è più indicativo di ACC altrimenti è più probabilmente un problema al
braccio stesso. Se il dolore è in epigastrio considerarlo sempre come dolore toracico e fare
ECG per escludere o meno un ACC.
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Altre manifestazioni:
• Sudorazione algida: di solito • Sincope o pre-sincope • Astenia marcata
tardivo quando il paziente è • Assenza di dolore • Agitazione psicomotoria
già in shock • Malessere • Shock cardiogeno
• Dispnea e tachipnea • Pallore • Aritmie
• Stordimento • Tachicardia e ipertensione o
• Nausea o vomito bradicardia e ipotensione

ACCERTAMENTO → Fare ABCDE osservando, in particolare, stato di coscienza, vie aeree, sincope, GAS, dis-
pnea, FR, saturazione, FC, aritmie, PA, polsi, pallore, sudorazione fredda, palpitazioni, “nodo in gola”, defi-
brillazione, astenia, nausea, vomito, ansia,
paura.
Fare poi un’anamnesi chiedendo età, familia-
rità, DM, ipertensione, fumo, ipercolesterole-
mia, fattori di rischio per cardiopatia ische-
mica, patologie cardiache preesistenti, do-
lore, momento di insorgenza dei sintomi.

ESAMI e SCALE → Utilizzare:

• Scala OPQRSTA per il dolore
• ECG a 12 derivazioni: individuare se-
gni di ischemia (onda T appiattita o invertita, STEMI,
NSTEMI, onde Q anomale – indice di necrosi pregressa) e
aritmie
• Esami ematici: troponina (a intervalli per vedere il trend e
con cut-off positivo se T>0.14 pg/ml), creatina chinasi
(CPK), mioglobina, PCR, EGA, elettroliti (in particolare K),
latticodeidrogenasi (LDH). Se i pazienti si presentano entro
la 6°h dall’insorgenza dei sintomi con 1° troponina nega-
tiva, il dosaggio dei biomarcatori va ripetuto tra le 2-3 h e
fino a 6 h dopo
• Altri esami: RX torace, ecocardiografia, test da sforzo, an-
Fasi infarto miocardico
giografia coronarica, coronarografia, TC o coro-TC

NELL’EXTRAOSPEDALIERO → È fondamentale riconoscere precocemente l’emergenza, defibrillare il prima

possibile (se possibile) e ospedalizzare evitando ritardi.
Arriva la chiamata per dolore toracico, a volte si esce col medico a volte no. Prima cosa da fare ABCDE, poi
ECG a 12 derivazioni da effettuare il prima possibile e inviare al centro cardiologico di riferimento. Chiamare
il centro attraverso il 118 e chiedere al cardiologo di valutare l’ECG e refertarlo. Prendere intanto un accesso
venoso.
In base al referto si sceglie l’eventuale ospedalizzazione del paziente (es se SCA lo porto dove vi è una sala di
emodinamica aperta). È possibile somministrare farmaci già in ambulanza per ridurre i sintomi secondo il
protocollo IMA. La fibrinolisi può essere cominciata già nel preospedaliero. Poi si somministrano farmaci se-
condo l’acronimo MANO (morfina aspirina nitrati ossigeno):
• Morfina: analgesico di scelta per il trattamento del dolore toracico, ha effetti tranquillanti (quindi
meno utilizzo di sedativi). Ha effetto vasodilatatore. Dose iniziale 3-5 mg ev ripetibile dopo pochi
minuti finché il paziente non lamenta più dolore. Evitare i FANS in quanto protrombotici!
• Aspirina: (75-325 mg) riduce del 20% gli eventi coronarici maggiori e presenta poche controindica-
zioni. È importante somministrare antiaggreganti in quanto si ha formazione di coaguli per rottura
della placca aterosclerotica. Tra gli altri antiaggreganti utilizzabili abbiamo:
o Inibitori del recettore dell’ADP: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. Danno un effetto antiag-
gregante aggiuntivo rispetto all’ASA. Clopidogrel da somministrare entro 4h dall’esordio (300
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mg all’esordio per os poi 75 mg se età >75 anni), prasugrel da non somministrare in pazienti
con precedenti ictus o emorragie, età >75 anni o peso >60 kg (60 mg per os poi 10 mg/die),
ticagrelor per NSTEMI (180 mg).
o Inibitori del recettore della glicoproteina Gp IIB/IIIA: epfibatide, tirofiban e abciximab. Non
sono raccomandati finché non è accertata la SCA
o Antitrombotici: eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, fondaparinux, bi-
valirudina. L’eparina è un inibitore diretto della trombina che viene somministrata in asso-
ciazione all’ASA per trattare l’angina instabile e lo STEMI. I NAO (rivaroxaban, apixaban, da-
bigatran) possono essere somministrati solo ad alcuni pazienti solo dopo la risoluzione
dell’evento coronarico.11
• Nitrati: da somministrare se PA sistolica >90 mmHg e paziente non bradicardico in quanto sono ipo-
tensivi. Utili in caso di edema polmonare in quanto vasodilatano vene, arterie e coronarie aumen-
tando il flusso e diminuendo il precarico. Possono essere somministrati per via ev, sublinguale, trans-
dermica. Se ev e dolore persistente o edema polmonare acuto iniziare con 10 μg/min, se sublinguale
somministrare a dosaggio di 0.4 mg ogni 5 min per un massimo di 3 dosi. Sempre valutare il dosaggio
in base alla PA. Un principio attivo è ad es la trinitroglicerina.
• Ossigeno: da somministrare in caso di ipossia, dispnea o scompenso cardiaco. Durante l’ACC FiO2 al
100% con maschera reservoir a 15 l/min (Venturi se BPCO), dopo il ROSC regolarla in modo da otte-
nere una saturazione del 94-98% (88-92% se BPCO). Se non basta la maschera allora passare allo IOT.
I farmaci di MAN sono fondamentali, altri farmaci (compreso l’ossigeno) si somministrano in base al caso:
• Beta-bloccanti: prevengono l’estensione dell’infarto riducendo il consumo di ossigeno miocardico nei
casi di tachiaritmia o grave ipertensione
• ACE inibitori: da somministrare a 12-24h dalla fibrinolisi se PA >100 mmHg, rallentano la progressione
dell’insufficienza cardiaca e diminuiscono le morti
improvvise e le recidive di IMA
• Inibitori dell’angiotensina II: in caso di
intolleranza agli ACE inibitori
• Statine: prevenzione del rischio corona-
rico e delle complicanze

TRATTAMENTO →
• NSTEMI: biso-
gna stratifi-
care il rischio
(età >65 anni,
fattori di ri-
schio, corona-
ropatia nota,
angina, alte-
razione dei marker cardiaci etc…). Con rischio basso si ricorre a una terapia conservativa con antiag-
greganti e antitrombotici, se rischio intermedio o elevato allora si valuta per coronarografia, PTCA,
terapia antiaggregante e antitrombotici.
• STEMI: se il paziente arriva entro 12h dall’esordio è possibile eseguire una terapia riperfusionale tra-
mite:
o Fibrinolisi: efficace se iniziata entro 2-3h dall’inizio dei sintomi, anche preospedaliera
o Angiografia d’urgenza con PTCA: quando la fibrinolisi è controindicata oppure il paziente è
in shock cardiogeno, in scompenso ventricolare o con età >75 anni (per rischio di emorragia
cerebrale)

11
I NAO sono anticoagulanti diretti mentre gli altri (warfarin, eparina) sono indiretti. Per i NAO non esistono ancora
degli antidoti (ma sono in fase avanzata di studio) ma hanno una breve durata d’azione limitandone quindi la necessità.
I NAO non hanno bisogno del controllo del PT.
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Controindicazioni alla fibrinolisi assolute: Controindicazioni alla fibrinolisi relative:

• Pregresso ictus emorragico • IPA non controllata
• Ictus ischemico nei mesi precedenti • TIA nei mesi precedenti
• Lesione o K SNC • Terapia con anticoagulanti orali
• Intervento chirurgico maggiore <3 sett • Gravidanza
• Trauma maggiore • Ulcera peptica attiva
• Emorragia interna in atto • Epatopatia avanzata
• Sanguinamento GI nel mese precedente • Reazioni allergiche al farmaco
• Dissezione aortica • Altro
• Patologie della coagulazione

PCI = PTCA

SCOMPENSO CARDIACO

Incapacità del cuore di mantenere una gittata cardiaca e

un apporto di ossigeno tali da soddisfare le esigenze me-
taboliche tissutali. Può essere causato da:
• Aritmie
• Disfunzione della contrattilità cardiaca: quindi di tipo sistolico da disfunzione
nella contrattilità o da sovraccarico di volume (es insufficienza valvolare) op-
pure da sovraccarico di pressione (es stenosi valvolare, IPA, embolia)
• Disfunzione del rilasciamento cardiaco: quindi di tipo diastolico per ostacolo
al riempimento ventricolare o ipertrofia
Ricordare la triade cardiovascolare per cui tutti i problemi di ipoperfusione si riconducono a:
• Gravi aritmie
• Diminuzione dell’efficienza della pompa cardiaca
• Ipovolemia da diminuzione del volume circolante

DIAGNOSI → Si fa diagnosi tramite anamnesi, EO, ecocardiografia color-doppler, RX torace, BNP, troponina,
emocromo, lattati, elettroliti, funzionalità renale ed epatica, ECG e EGA. All’EO si possono individuare rantoli,
soffi, turgore giugulare, riflesso epatogiugulare12, pallore, cianosi, estremità fredde, marezzatura, sudora-
zione profusa, edemi declivi, confusione, oliguria.

12
Pressione che si esercita a livello epatico con paziente a 45° per 1 min e serve a valutare l’eventuale aumento del
turgore giugulare.
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CONSEGUENZE → Uno scompenso cardiaco acuto può essere una riacutizzazione di uno stato di insufficienza
cardiaca cronica e può portare a edema polmonare e shock cardiogeno.

TRATTAMENTO → Individuare sempre la causa (IMA, aritmia, embolia polmonare). Posizionare il paziente in
Fowler con gambe declivi (migliora la capacità polmonare diminuendo il lavoro respiratorio e il ritorno ve-
noso), trattare se indicato con CPAP (per evitare il collasso alveolare e ridurre il lavoro respiratorio) e se non
sufficiente optare per IOT.
Tra i farmaci somministrare:
• Nitrati • Dobutamina (se PAS >100 mmHg per va-
• Furosemide (riduce il ritorno venoso) sodilatare abbassando la PAS)
• Morfina (analgesia + vasodilatazione dimi- • Noradrenalina (vasocostringe)
nuendo il precarico) • Nitroglicerina (vasodilata il distretto ve-
• Dopamina (se PAS <100 mmHg per vaso- noso)
costringere aumentando FC e PA)

In caso di shock cardiogeno si avrà ipoperfusione periferica per insufficienza di pompa con tachipnea. :
• Correggere l’ipovolemia: evitare terapia diuretica eccessiva, somministrare liquidi, monitoraggio PA
invasivo + PVC ed eventuale monitoraggio pressione polmonare, escludere emorragie
• Rivascolarizzazione coronarica immediata se IMA
• Correzione chirurgica di lesioni meccaniche: ad es in caso di embolia polmonare massiva, stenosi
valvolare, dissecazione aortica, rottura di cuore. Adottare misure temporanee salvavita come ECMO,
contropulsatore aortico, assistenza ventricolare sinistra (catetere pompa che aspira e inietta il san-
gue nel circolo)

ARITMIE CARDIACHE

Il trattamento immediato dipende dall’instabilità emodinamica in quanto, se presente, la terapia elettrica è

la prima scelta. I farmaci antiaritmici possono causare aritmie e non sono da utilizzarne di più tipi contempo-
raneamente. In tutti i casi bisogna fare valutazione ABCDE, dare ossigeno al bisogno, avere almeno un accesso
venoso, monitorare (ECG, PA e saturazione), eseguire un ECG a 12 derivazione e identificare e trattare le
cause reversibili. Tra i trattamenti possibili abbiamo:
• Farmaci antiaritmici e non • Cardioversione elettrica sincronizzata
• Manovre fisiche • Pacing elettrico

PACING: stimolazione costante ed efficace della depolarizzazione cardiaca in modo sincrono. Può essere
transcutaneo, transesofageo, transvenoso o epicardico. Richiede analgosedazione, un defibrillatore in mo-
dalità pacing con piastre regolato per ottenere una FC a 70 bpm.

FIBRILLAZIONE ATRIALE → Tra le manifestazioni abbiamo palpitazioni, dispnea, affaticabilità, dolore toracico,
sincope e alterazione del sensorio. La FA può essere così classificata:
• Di prima diagnosi: non diagnosticata in precedenza, indipendentemente dalla durata dell’aritmia o
dalla presenza e severità dei sintomi correlati
• Parossistica: che termina spontaneamente nella maggior parte dei casi entro 48h, a volte entro 7 gg
• Persistente: di durata > 7 gg, compresi gli episodi terminati mediante cardioversione dopo 7 gg
• Persistente di lunga durata: continua di durata ≥ 1 anno nel momento in cui viene adottata una stra-
tegia di controllo del ritmo
• Permanente: nota e per la quale non vengono intrapresi trattamenti
Una FA da più di 48h presenta un elevato rischio di embolizzazione. Per capire come e se intervenire bisogna
indagare su natura della FA, tempo di insorgenza, patologie concomitanti e condizioni cliniche del paziente
(stabile o meno). Nell’immediato ci si focalizza su controllo di ritmo o frequenza e anticoagulazione.

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➢ Se il paziente è instabile o FA di primo riscontro => cardio-

versione elettrica (CVE). Preparare accesso venoso (meglio 2),
monitoraggio dei PV + ECG, defibrillatore in modalità sincro con
energia a 120-150 J, Ambu e ossigeno, set per IOT, aspiratore,
farmaci per emergenza. La cardioversione elettrica prevede
somministrazione di eparina, applicazione delle piastre, analgo-
sedazione (con morfina o fentanyl + propofol o midazolam).

➢ Nei casi in cui FA >48h, FA non databile (se paziente non

anticoagulato), numerose recidive, improbabilità nel manteni-
mento del ritmo sinusale o in base alle prefe-
renze del paziente si passa ad un controllo
della frequenza con:
• Beta-bloccanti
• Calcio antagonisti
• Digossina
Oltre al controllo della frequenza è fondamen-
tale una terapia anticoagulante con TAO o NAO
la quale viene calibrata anche in base alla scala
CHA2DS2-VASc che valuta il rischio di stroke nei
pazienti con FA.
La cardioversione farmacologica ha meno effi-
cacia rispetto a quella elettrica ma è possibile
tentarla se FA < 48h in quanto il rischio di
embolizzazione è ancora non troppo elevato.

BRADICARDIA → Se:
• Instabilità emodinamica: atropina 0.5 mg ev ripetibile ogni 3-5 min
per max 3 mg. Se ha efficacia ma vi è rischio di asistolia oppure
non ha efficacia allora si passa al pacing transcutaneo in attesa del
trattamento definitivo con pacing endocavitario.
• Stabilità emodinamica: se rischio di asistolia pacing transcutaneo
in attesa del trattamento definitivo con pacing endocavitario

TACHICARDIA CON POLSO → Se:

• Instabilità emodinamica: fare cardioversione elettrica sincroniz-
zata per 3 tentativi. Se non è efficace allora amiodarone 300 mg
ev in 10-20 min, shock e poi amiodarone 900 mg in 24h
• Se stabilità emodinamica con QRS largo (ventricolare):
o Se regolare:
▪ TV: amiodarone 300 mg ev poi 900 mg in 24h
▪ TSV con blocco di branca: adenosina
o Se irregolare:
▪ FA e blocco di branca: controllare la frequenza
▪ TV polimorfa: magnesio
• Se stabilità emodinamica con QRS stretto (sopraventricolare):
o Se regolare: fare manovre vagali, adenosina 6 mg in bolo
rapido poi 12 mg, poi profilassi antiaritmica. Se non effi-
caci allora controllare la frequenza Algoritmo bradicardia
o Se irregolare: se FA o flutter atriale fare controllo sulla frequenza, eventuale cardioversione
elettrica e anticoagulanti

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URGENZE PEDIATRICHE
Lattante: con età <1 anno - Bambino: da 1 anno fino alla pubertà
Differenze anatomiche e fisiologiche rispetto all’adulto
Vie aeree: Respirazione:
• Testa grande rispetto al corpo, insieme all’occipite, • Diaframma muscolo respiratorio principale nei bam-
tende a flettersi sul collo causando ostruzione delle bini. Ostacoli meccanici alla contrazione del dia-
vie aeree framma di origine addominale (es occlusione intesti-
• Viso e bocca piccoli e la lingua grande ostruisce le vie nale, distensione gastrica) o polmonare (es bronchio-
aeree lite, asma) conducono a ventilazione inefficace
• I lattanti respirano dal naso nei primi 6 mesi di vita • Le vie aeree inferiori collassano facilmente se sotto-
• Ipertrofia tonsillare tra 2 e 6 anni che può dare ostru- poste a aumento di pressione intratoracica
zione • Nel lattante le costole sono morbide e flessibili e i
• Via aerea stretta nei lattanti muscoli intercostali sono deboli e inefficaci rispetto
Circolo: al diaframma
• Volume circolante del neonato di 80ml/kg. I bambini • La FR è maggiore in lattanti e bambini, metabolismo
sono sensibili alla perdita di fluidi e consumo di ossigeno più elevati
• La FC è maggiore, la gittata è determinata dalla FC • Il lavoro respiratorio può impegnare fino al 40% della
• La PA è inferiore nei lattanti e bambini GC
• I bambini hanno minor riserva respiratoria e desatu-
rano più rapidamente
Il peso è un parametro ricorrente sia nella scelta del trat-
tamento che nella scelta dei presidi da utilizzare. Con un
peso >50 kg è da considerare adulto. Valori medi:
• Lattante: 3 kg alla nascita, 6 a 6 mesi, 10 a 1 anno
• Bambino: seguire la formula (𝑒𝑡à 𝑖𝑛 𝑎𝑛𝑛𝑖 + 4) ∗ 2

ACC e BLSD
CAUSE ACC PEDIATRICO → Può essere primario o se-
condario. L’ACC primario è più raro e causato da car-
diopatie, aritmie solitamente già di riscontro alla na-
scita. L’ACC secondario può essere provocato da pa-
tologie sottostanti, soprattutto di tipo respiratorio,
neurologico, circolatorio o in seguito ad evento trauma-
tico. Generalmente si ha una fase di bradicardia che precede
l’ACC. Tra le cause reversibili ricordare le 4I e 4T.

La catena della sopravvivenza è leggermente diversa per il pediatrico:

1. Prevenzione sanitaria e riconoscimento precoce del problema con richiesta di aiuto e chiamata del
soccorso avanzato DOPO 1 MIN DI RCP, questo perché il bambino ha più chance di sopravvivenza
iniziando il massaggio precocemente. Con RCP si intende esecuzione di 5 ventilazioni di soccorso e
poi massaggio (ricordare che la causa principale è solitamente respiratoria)
2. BLS pediatrico
3. Defibrillazione precoce
4. Supporto rianimatorio avanzato e trattamento ospedaliero

RICONOSCIMENTO → Del bambino critico avviene tramite:

• Quick look: in particolare:
o BEHAVIOUR: stato mentale, tono muscolare, presenza o meno di movimento spontaneo, ca-
pacità di stare seduto o in piedi, se oppone o meno resistenza all’esame, livello di interazione,
inconsolabilità, posizioni anomale, convulsioni
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o BREATHING: sforzo per ventilare, presenza di rumori respiratori (russamenti, stridori, rauce-
dine, sibili), rientramenti costali, alitamento pinne nasali
o BODY COLOUR: pallore, marezzatura, cianosi
• ABCDE: [vedi meglio il capitolo ALS PEDIATRICO più avanti]
o A: fare GAS e ostruzione vie aeree
o B: eseguire FLVO (FR, Lavoro respiratorio, Volume corrente, Ossigenazione)
o C: eseguire 5P (Polso centrale e FC, Perfusione periferica, Polsi periferici, PA, Precarico)
o D: fare AVPU
o E: fare AMPLE (Allergy, Medications, Past history, Last meal, Exposure)
• Anamnesi e EO per valutazione secondaria
• Esami di laboratorio, imaging e altro per valutazione terziaria

SEQUENZA BLSD

Prevede il seguente algoritmo:

1. Sicurezza: di soccorritore e bambino
2. Valutare coscienza bambino: stimolarlo e fargli domande a voce alta. Se il
bambino risponde piangendo o muovendosi allora lasciarlo nella posizione in
cui è stato trovato, valutare le sue condizioni regolarmente e cercare aiuto.
Se non risponde allora gridare per chiedere aiuto, posizionare il bambino su-
pino e proseguire con l’algoritmo
3. Apertura vie aeree: estensione della testa delicatamente (il collo non deve
essere iperesteso), nel lattante è preferibile lasciare la testa in una posizione
neutra. Non comprimere le parti molle sotto il mento in quanto potrebbe
ostruire le vie aeree (! Importante in particolare nel lattante). In caso di diffi-
coltà, provare con la sublussazione della mandibola (basta spingere con due
dita in avanti la mandibola). In caso di lesione al collo o sospetta tale proce-
dere con la sola sublussazione della mandibola, se questo non dovesse bastare per l’apertura delle
vie allora estendere leggermente il capo fino all’apertura. Se non si dovesse riuscire ancora ad assi-
curare la pervietà delle vie aeree, effettuare fino a 5 tentativi (estensione capo, sublussazione, rimo-
zione corpi estranei) e se senza successo, passare alle compressioni toraciche
4. Eseguire GAS: in 10 sec (no se COVID+) mantenendo le vie aeree pervie. Nei primi minuti dopo l’ACC
il bambino può eseguire respiri lenti e rari (gasping). Se respiro anormale o dubbio agire sempre come
se non ci fosse. Se respiro normale mettere il bambino in posizione di sicurezza (considerare sempre
in caso di trauma o lesione cervicale), chiamare aiuto (o far chiamare) e valutare ripetutamente l’at-
tività respiratoria)
5. Se respiro non normale o assente: rimuovere con attenzione ogni evidente ostruzione delle vie ae-
ree, senza però effettuare un’ispezione della bocca con le dita alla cieca. Eseguire 5 ventilazioni di
soccorso iniziali (che non ci sono nell’adulto) con presidio Ambu se disponibile, altrimenti bocca a
bocca tappando il naso. Nei bambini una ventilazione ogni 4 sec (15 al min), nei lattanti ogni 3 sec
(20 al min). Durante la ventilazione valutare per eventuali reazioni come tosse o sussulti. Esecuzione
delle ventilazioni di soccorso:
o Lattante: posizione neutra del capo (essendo solitamente flessa in posizione supina nel lat-
tante) mettendo eventualmente un appoggio sotto il collo (es asciugamano arrotolato). In-
spirare, coprire bocca e naso del lattante con la bocca (aderendo perfettamente), insufflare
per circa 1 sec in modo costante assicurandosi che il torace si sollevi. Allontanare la bocca e
verificare che il torace si abbassi in espirazione e ripetere la procedura. Se la nostra bocca
non riuscisse a coprire bocca e naso del lattante allora insufflare su uno o l’altro (ricordando
però di chiudere l’orifizio che non viene utilizzato altrimenti si perderebbe aria)
o Bambino: estendere il capo sollevando il mento, chiudere le narici con indice e pollice della
mano appoggiata sulla fronte, inspirare e porre le proprie labbra attorno alla bocca del

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bambino in modo da aderire perfettamente. Per il resto seguire la procedura descritta per il
lattante (insufflare per 1 sec, il torace si alza, in espirazione il torace si abbassa, ripetere)
6. Valutare il circolo: se le 5 ventilazioni non hanno risolto, impiegare max 10 sec per ricercare segni
vitali seguendo MO-TO-RE (movimento, tosse, respiro). Il respiro è normale non gasping o respiri
irregolari e rari. Contemporaneamente valutare il polso che è da considerare assente se <60bpm:
o carotide se bambino
o brachiale se lattante
o femorale, in alternativa, per entrambi
Il polso è poco affidabile, pertanto, va bene ricercarlo ma concentrarsi maggiormente sulla presenza
o meno di segni vitali dati da MO-TO-RE: la loro assenza significa iniziare subito il BLS.
Se si rilevano, entro i 10 sec, segni vitali, continuare la ventilazione se ancora non respira autonoma-
mente, mettere il bambino in posizione laterale di sicurezza (con cautela se trauma) e rivalutarlo
ripetutamente.
7. Se polsi assenti o bradicardia: iniziare le compressioni con rapporto 15:2. Le compressioni devono
essere eseguite sulla metà inferiore dello sterno abbassandolo per almeno 1/3 del diametro antero-
posteriore del torace e ad una frequenza di 100-120 compressioni al min. Due modalità:
o Nel lattante: posizionare i pollici, fianco a fianco, sulla metà infe-
riore dello sterno con le punte rivolte verso la testa del bambino.
Con le altre dita circondare il torace del lattante e sorreggere il
dorso. Abbassare lo sterno o per 1/3 del diametro antero-poste-
riore del torace o di 4 cm
o Nel bambino: per evitare di comprimere la parte alta dell’addome,
localizzare il processo xifoideo (punto in cui le coste inferiori si con-
giungono allo sterno), posizionare il palmo di una mano sullo sterno, circa un
dito traverso al di sopra del processo. Sollevare le dita per assicurarsi che la pres-
sione non venga esercitata sulle coste del bambino. Disporsi vertical-
mente sul torace del bambino con le braccia tese e iniziare le compres-
sioni dello sterno abbassandolo di almeno 1/3 del diametro antero-
posteriore del torace o di 5 cm
Non interrompere la rianimazione fino a quando il bambino non mostra segni vitali (si muove, apre
gli occhi, respira normalmente), è preso in carico da personale qualificato o si arriva allo stremo delle
forze.
8. Defibrillazione: continuare con la RCP fino a quando non è disponibile un
DAE. Utilizzare placche di misura ridotta e riduttori. Le piastre si applicano
in posizione antero-laterale, una sotto la clavicola destra e l’altra sulla linea
ascellare mediana sinistra, altrimenti una sul dorso, sotto la scapola sinistra,
e l’altra anteriormente a sinistra dello sterno.
Le misure raccomandate sono con diametro 4.5 cm per lattanti e bambini <10 kg, 8-12 cm se >10 kg
ed età >1 anno. La dose è di 4 J/kg mentre se età tra 1 e 8 anni 50-75 J

CHIAMARE AIUTO → Se da soli, è fondamentale garantire la rianimazione per 1 minuto o 5 cicli di RCP prima
di chiedere aiuto. È possibile trasportare il bambino, per ricercare aiuto, durante l’RCP, in modo da ridurne
al minimo le interruzioni.
Invece, quando si è testimoni dell’improvviso collasso di un bambino e si è soli, chiamare subito aiuto prima
di iniziare la RCP in quanto verosimilmente il bambino avrà bisogno immediato di defibrillazione.

ALS PEDIATRICO
Gli arresti cardiorespiratori nel bambino sono di solito secondari a insufficienza respiratoria o di circolo e
sono tendenzialmente sfavorevoli. È importante eseguire correttamente la valutazione ABCDE.

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A e B → Valutare FR (considerando i range pediatrici),

il lavoro respiratorio, presenza di rumori respiratori
o assenza, riduzione del volume corrente (si vede con
un respiro superficiale, riduzione espansione gabbia
toracica, riduzione passaggio d’aria all’ausculta-
zione), ipossia (valutabile tramite saturimetro o in
caso di cianosi).

A → Le vie aeree possono essere aperte con presidi

quali cannula orofaringea o nasofaringea (da inserire
non ruotate ma usando l’abbassalingua), dispositivi
sovraglottici, IOT. L’intubazione è la soluzione più si-
cura ed efficace ed è da preferire la via orotracheale.
Durante l’ACC, l’inserimento non richiede analgesia o
sedazione, in ogni caso, fare un uso attento dei far-
maci di questo tipo inclusi i miorilassanti. Confer-
mare il corretto posizionamento con la capnometria.
Il tubo va scelto in base al peso del bambino. Se cuf-
fiato, la pressione della cuffia non dovrebbe mai superare i 25 cmH2O e, in ogni caso, il tubo va scelto sempre
in base al peso (un tubo cuffiato della misura giusta è sicuro tanto quanto uno non cuffiato).
Dislocazione, malposizionamento o ostruzione del tubo endotracheale sono evenienze frequenti e associate
ad un aumentato rischio di morte. Se la CO2 non è rilevabile, è possibile verificare il corretto posizionamento
anche in laringoscopia diretta. Una volta confermato il corretto posizionamento, mantenere la testa del bam-
bino in posizione neutra in quanto la sua flessione potrebbe portare il tubo troppo in profondità mentre
l’estensione potrebbe portarlo fuori dalle vie aeree.
Utilizzare l’acronimo DOPES per focalizzare il problema possibile in caso qualcosa non andasse: Dislocazione,
Ostruzione, PNX iperteso, Equipaggiamento, Stomaco.

B → Durante le fasi iniziale somministrare ossigeno al 100%, dopo ROSC titolare in modo mantenere una
saturazione di 94-98%.
Il volume corrente adeguato durante la ventilazione è quello in grado di alzare sufficientemente il torace,
non esagerare in quanto può essere dannoso. Non appena le vie aeree sono intubate, procedere con la ven-
tilazione a pressione positiva a 12-20 atti/min senza interrompere le compressioni.
Ipocapnia e ipercapnia sono associati a prognosi scadente dopo ACC quindi, dopo il ROSC, valutare EtCO2,
PaCO2, PaO2 e saturazione e tendere a valori normali.
L’assenza di CO2 esalata non vuol necessariamente dire che il tubo si è dislocato, potrebbe infatti riflettere
un ridotto o assente flusso ematico polmonare. Un valore di EtCO2 >2 kPa (15 mmHg) può essere indice di
adeguata rianimazione.

C → L’insufficienza respiratoria ha effetto sul circolo quali tachicardia (per compenso), ipotensione, riduzione
della perfusione periferica (aumento del tempo di refill, diminuzione della temperatura cutanea, cute pallida
e marezzata), polsi periferici deboli o assenti.
L’aumento delle resistenze vascolari comporta una riduzione della perfusione periferica. Può seguire una loro
diminuzione con presenza di polso scoccante ed eritema diffuso. Si ha poi riduzione del volume intravascolare
e della diuresi con conseguente shock. La bradicardia può seguire ed è un segno infausto di esaurimento dei
meccanismi di compenso.
Può esserci un’insufficiente perfusione cerebrale che può causare alterazioni di coscienza e questo è un segno
di inefficacia dei meccanismi compensatori.
È fondamentale reperire almeno un accesso vascolare entro 1 min, altrimenti optare per l’accesso intraosseo
con il quale il prelievo di campioni di midollo osseo possono essere utilizzati per tipizzare il gruppo sanguigno
e per altro (esami, misurazione di gas ematici). Come sempre, l’intraosseo va rimosso appena possibile. Non
è più raccomandata la via tracheale per la somministrazione di farmaci.

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FLUIDI → Cristalloidi isotonici di prima scelta con qualunque tipo di shock somministrando un bolo di 20
ml/kg e rivalutando successivamente le condizioni cliniche del bambino utilizzando ABCDE (+ EGA e lattati)
per eventuale altro bolo. Nello shock ipovolemico potrebbe essere richiesta una trasfusione massiva di san-
gue. Non somministrare fluidi in bolo nello stato febbrile grave e con insufficienza circolatoria assente.

FARMACI → Oltre ai fluidi potrebbe essere necessario un supporto con inotropi o vasopressori. Abbiamo:
• Adrenalina: rispettare l’algoritmo per l’ACC per ritmi defibrillabili e non. Nei bambini la dose è di 10
μg/kg fino a max 1 mg per somministrazione ripetibili ogni 3-5 min
• Amiodarone: se FV e TV sp, da somministrare dopo il terzo shock in bolo in dose di 5 mg/kg e ripetibile
dopo il quinto shock. Da somministrare lentamente (10-20 min) per prevenire l’ipotensione (quindi
monitorare PA e ECG)
• Atropina: in caso di bradicardia causata da aumentato tono vagale o da intossicazione da farmaci
colinergici al dosaggio di 20 μg/kg-1. Adrenalina però è il farmaco di prima scelta
• Calcio: indicato solo nei casi di ipocalcemia, sovradosaggio di calcio-antagonisti, ipermagnesiemia e
iperkaliemia
• Glucosio: iper e ipoglicemia sono associate a prognosi sfavorevole dopo ACC, non si somministrano
soluzioni con glucosio durante RCP, a meno che non sia presente un’ipoglicemia
• Magnesio: in caso di ipomagnesiemia, torsione di punta al dosaggio di 50 mg/kg
• Sodio bicarbonato: in caso di ACC prolungato e acidosi metabolica severa
• Vasopressina: non ci sono evidenze per il loro utilizzo
In genere, magnesio, sodio e vasopressina si somministrano solo una volta scoperta la causa.

RITMI NON DEFIBRILLABILI: i più osservati nel pediatrico (85-95%).

Somministrare bolo di adrenalina 10 μg/kg, RCP 15:2 per 2 min, valu-
tazione per 10 sec. Somministrare adrenalina ogni 3-5 min seguita da RCP per 2 min.

RITMI DEFIBRILLABILI: molto meno comuni, si fa shock

immediato, poi RCP 15:2 per 2 min, poi valutazione, poi
eventuale seconda scarica seguita da RCP e avanti così.
Dopo la terza scarica somministrare adrenalina 10
μg/kg + amiodarone 5 mg/kg durante RCP, se persiste
adrenalina ogni 3-5 min e amiodarone dopo la quinta
scarica

OSTRUZIONE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO

Un bambino manifesta tosse, soffocamento, attacco improvviso, in associazione a episodio di ingestione o
gioco con piccoli oggetti. La tosse può essere:
• Efficace: pianto, risposta verbale alle domande, tosse
rumorosa, capacità di inspirare prima di tossire, bam-
bino responsivo
• Inefficace: incapacità a vocalizzare e parlare,
tosse silente o sommessa, cianosi, perdita di co-
scienza progressiva

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TRAUMA CARE
PTC – PREHOSPITAL TRAUMA CARE
Il trauma è la prima causa di morte <40 anni data da danno primario (effetti diretti dell’impatto) e danno
secondario (condizioni come ipossia, ipovolemia e ipotensione che aggravano la situazione). La mortalità è
influenzata da stabilizzazione precoce e centralizzazione nel trauma centre.
Bisogna portare il paziente giusto nell’ospedale giusto nel tempo giusto. Gli obiettivi principali sono ridurre
la mortalità nella prima fase di trattamento e limitare i danni secondari ad una cattiva gestione. Due approcci:
• Scoop & run: carico il paziente in ambulanza e corro verso il presidio scelto
• Stay & play: stabilizzazione del paziente sul posto prima di portarlo nel presidio scelto

Si riconoscono tre momenti o picchi rispetto al momento in cui accade il trauma:

• 1° picco: morte che sopraggiunge dopo sec o min dal trauma (può essere causata da rottura di cuore
o grossi vasi o lacerazioni del tronco encefalico). L’unico intervento possibile è la prevenzione
• 2° picco o golden hour: la morte sopraggiunge entro 1h dal trauma (cause possibili sono emo o
pneumo torace, shock emorragico, ipossiemia, ematoma extradurale). Il trattamento prevede un
soccorso rapido preospedaliero e centralizzazione
• 3° picco: la morte avviene dopo giorni o settimane (causata ad es da sepsi o MOF). Il trattamento è
ospedaliero

Il soccorso al paziente traumatizzato prevede:

Catena del soccorso traumatologico: è richiesta
1. Anticipazione: preparazione dell’équipe una costante verifica della qualità del sistema
2. Valutazione della scena: sicurezza e triage (quick look)
3. Valutazione del paziente: tramite primary e secondary survey
4. Comunicazione con 118
5. Monitoraggio continuo
6. Destinazione

ANTICIPAZIONE → Per preparare il team all’emergenza e consiste in verifica dei materiali (checklist, alloca-
zione efficienza a ogni inizio turno e a conclusione di ogni servizio per il ripristino) e distribuzione di compiti
e ruoli. Il team leader deve essere deciso prima dell’arrivo sulla scena come anche deve essere pianificato
prima modalità e priorità di intervento.

VALUTAZIONE DELLA SCENA → La sicurezza è sempre prioritaria. Assicurarsi che l’incidente sia stato segna-
lato alle forze dell’ordine (se il caso). Valutare poi i fattori di rischio correlati a luogo, tipologia di evento,
dinamica, condizioni meteorologiche. Inoltre, valutare l’utilizzo dei DPI.
QUICK LOOK → Valutazione di pochi secondi da fare prima della primary survey. Permette di dare una rapida
osservazione della scena, individuare i feriti, vedere se ci sono emorragie (pozze di sangue) in modo da attri-
buire velocemente l’ordine di priorità. Obiettivi:
• Valutare la necessità di manovre quali estricazione, roll-over (prono-supinazione), rimozione casco
• Triage maxiemergenze
• Valutare la necessità di forze dell’ordine: es vigili del fuoco se perdita di gas, porte chiuse, etc…
• Valutare in modo sommario la criticità del paziente

PRIMARY SURVEY

Ha come obiettivi il fare una rapida valutazione per il riconoscimento di uno stato critico, iniziare il supporto
vitale opportuno, allertare precocemente la centrale operativa per l’invio del mezzo ALS e identificare lesioni
certe o potenziali (prevedere cosa potrebbe sviluppare il paziente in base al trauma).
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Si basa sull’approccio ABCDE e include l’eventuale BLSD con immobilizzazione del rachide cervicale e posi-
zione neutra del capo. L’approccio ABCDE deve essere sequenziale, quindi si risolvono i problemi riscontrati
prima di continuare. Se durante la valutazione il paziente peggiora si ricomincia da A.
AIRWAYS → A questa fase si associano tre azioni: valutazione vie aeree, posizionamento del collare e som-
ministrazione di ossigeno. La valutazione di A è contemporanea anche a quella per lo stato di coscienza e
l’attività respiratoria. Regole:
• Evitare l’iperestensione del capo: bloccare il capo manualmente finché non viene posizionato il col-
lare. Se il collare non è disponibile allora mantenere l’allineamento manuale con avambracci abbas-
sati e senza far fare movimenti al paziente.
• Sublussazione della mandibola ed esplorazione del cavo orale: utilizzare la cannula Yankauer per ri-
muovere corpi estranei solidi, aspirare secrezioni, vomito e sangue.
• Utilizzare cannule oro e naso faringee: Guedel solo per paziente incosciente e quindi in caso di scarsi
o nulli riflessi di difesa del paziente. Se trauma cranio-facciale inserire Guedel senza rotazione ma
con l’abbassalingua per evitare lesioni al palato e movimenti errati del capo. Non utilizzare la Guedel
in caso di emorragie persistenti nel cavo orale o di corpo estraneo. Non utilizzare cannule nasofarin-
gee se segni di frattura della base cranica e grave trauma facciale
• Allertare il 118 in caso di: paziente incosciente, corpo estraneo non rimuovibile o trisma (sospetta
crisi epilettica), rischio di ostruzione vie aeree per gravi traumi facciali o del collo con emorragie al
cavo orale o ematomi al collo o per ustioni al volto in caso di edema labbra, cavo orale, bruciature
peli, sputo carbonaceo
Posizionare a tutti i traumatizzati il collare cervicale (cervical spine): dopo la verifica della per-
vietà delle vie aeree e preceduto da stabilizzazione manuale del collo. La colonna va assicurata
manualmente con presidi e immobilizzata a prescindere dalla presenza o meno di manifesta-
zioni tipiche. Prima di posizionare il collare osservare ferite, ematomi, deviazioni della trachea,
turgore giugulare (PNX).
Il collare si rimuove sempre e solamente dopo aver escluso fratture in base ai referti radiologici e clinici. In
PS non si toglie niente prima!
L’ossigenoterapia deve essere garantita subito dopo aver reso pervie le vie aeree e protetto il rachide cervi-
cale. Preferire maschere reservoir 75-90% di O2 a flussi di 12-15 l/min.

BREATHING → Fare OPACS:

• O – Osserva: tipo di respiro ed espansione toracica
• P – Palpa: la gabbia toracica per valutare simmetria, lesioni evidenti, enfisema sottocutaneo (PNX)
• A – Auscultare: rumori respiratori
• C – Conta: per individuare polipnea, bradipnea, eupnea
• S – Saturazione: se <90% allertare ALS
In A diamo ossigeno mentre in B lo titoliamo ma sempre a concentrazione massima. La ventilazione deve
essere garantita da stabilizzazione rachide e utilizzo di Ambu e cannule faringee.
In tutti i politraumi sospettare sempre un PNX iperteso in caso di alterazione della saturazione, polipnea >29
atti/min, ipotensione con o senza turgore giugulare, tachicardia inspiegabile, enfisema sottocutaneo o volet
costale. Sospettare un PNX aperto se lesione penetrante del torace: non rimuovere i corpi estranei penetranti
e in caso di ferita aperta usare medicazione su 3 lati (che dà un effetto di valvola unidirezionale).
Allertare il 118 per ALS in caso di dispnea evidente, asimmetrie toraciche, volet costale, enfisema sottocuta-
neo, FR >29 atti/min o <10 atti/min, saturazione <90% in reservoir, ferite penetranti del torace.

CIRCULATION → Rivalutare per presenza di emorragie (spesso presenti e abbondanti in caso di frattura di
bacino), in particolare quelle esterne comprimibili sugli arti, tamponabili con:
• Pressione diretta: manuale con pacco di garze bloccato da fasciatura compressiva e benda elastica
autoretrante
• Tourniquet e laccio: da usare in emorragie del moncone di un arto, si mette prossimalmente. Dà un
danno ischemico secondario arrestando o riducendo il circolo a valle quindi da utilizzare solo in caso
di monconi
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Ricercare eventuali segni di shock:

• Ipotensione • Stato confusionale fino ad agitazione e coma
• Tachicardia con polso piccolo • Estremità fredde e pallide
L’ipotensione nel politrauma è da ricondurre sempre a un problema di volume circolante, nel 95% dei casi è
infatti uno shock emorragico. Ricordare sempre che l’emorragia può essere sottostimata in caso di emorragie
non visibili. Altre cause di shock sono:
• Lesione midollare: vasodilatazione a valle della sede della lesione con ipotensione
• PNX iperteso o tamponamento cardiaco: ostacolo al riempimento cardiaco
Eseguire:
• Tempo di refill • Posizionare accesso
• Rilevazione del polso • Stimare le perdite: in media in base al trauma
• Rilevazione della PA: target differenti in base al abbiamo una certa quantità di perdite (es frat-
trauma: ture bacino 1000-2000 ml, frattura femore 500-
o PAS 70 mmHg per traumi penetranti 1500 ml, frattura tibia e perone 250-500 ml,
o PAS 90 mmHg per traumi chiusi non cranici frattura osso piccolo 100-250 ml, ematoma 8
o PAS 110 mmHg per traumi cranici cm di diametro 500 ml)
Allertare il 118 per ALS in caso di polso radiale assente con carotideo presente, PAS <100 mmHg, tachicardia,
pallore, polipnea, agitazione.

DISABILITY → Eseguire AVPU, GCS, glicemia, valutazione pupille, sensibilità e mobilità arti. Allertare il 118
per ALS in caso di P o U di AVPU.

EXPOSURE → Svestire il paziente limitando movimenti, assicurando la protezione termica per quanto con-
cesso dal meteo e rimuovendo sempre i vestiti bagnati. Ricercare:
• Ferite penetranti e foci emorragiche (se non comprimibili scoop & run)
• Ferite minori deterse con SF e poi disinfettate e coperte con garza
• Otorragia significativa per frattura base cranica
• Contusioni e abrasioni, ecchimosi estese toraco-addominali significative per lesioni interne
• Ustioni
• Fratture da immobilizzare: disallineamento e deformità arto, asimmetria bacino, accorciamento o
rotazione arto, dolore, fratture esposte (detersione con SF e protezione con telo sterile, controllo
polso periferico). Supporre sempre frattura del femore se arto rotato e accorciato rispetto all’altro.
• Amputazioni: segnare l’ora presunta dell’avvenuta amputazione (reimpianto entro 6 h, se falangi o
dita fino a 12 h), se taglio netto e conservazione corretta maggior successo. Rallentare l’emorragia
con pressione diretta a monte della lesione, utilizzare tourniquet e laccio come ultima risorsa. Il mon-
cone amputato bisogna detergerlo con SF, asciugarlo e avvolgerlo in garza o telo sterile, riporlo in
sacchetto di plastica e mantenerlo a temperatura bassa ma senza congelare (quindi mai a contatto
diretto con il ghiaccio). Non immergerlo in acqua o soluzioni saline.
• Deficit sensibilità/motilità: chiedere di muovere AA superiori e inferiori
Sospettare una lesione spinale in caso di cefalea, dolore a collo e dorso (spontaneo o con palpazione), deficit
neurologici (formicolii, intorpidimento, debolezza o paralisi estremità), shock neurogeno (ipotensione senza
tachicardia). Piuttosto di far muovere gli arti meglio capire se sente o se ha formicolii (il paziente deve muo-
versi il meno possibile, ad es i vestiti si tagliano direttamente, non si perde tempo).
Allertare il 118 per ALS in caso di deficit sensibilità e motilità, distress respiratorio o shock neurogeno, ad-
dome dolente con tumefazioni o deformità, rapido aumento di volume addominale (sospetto per emorragia
interna), fratture di due segmenti prossimali (es femore, omero), asimmetria creste iliache (sospetta frattura
del bacino), amputazioni prossimali, otorragia con alterazione della coscienza, analgesia.

RIVALUTARE SEMPRE!!

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SECONDARY SURVEY

Ha come obiettivi l’immobilizzazione delle fratture, la raccolta dell’anamnesi, la valutazione della dinamica,
la rivalutazione dei PV e la comunicazione con la centrale operativa.
Consiste in rivalutazione ABCDE, EO testa-piedi, valutazione della dinamica, anamnesi, immobilizzazione, sta-
bilizzazione totale della colonna e trasporto al trauma centre. La valutazione della dinamica serve ad indivi-
duare le situazioni che statisticamente si associano a determinate lesioni (caduta da oltre 3 m, eiezione dal
veicolo, sbalzamento a distanza da bici o moto, tempi di estricazione >20 min, abitacolo deformato, presenza
di persone decedute, investimento, età <5 anni). Le comorbidità e la terapia farmacologica del paziente pos-
sono portare a prognosi più sfavorevole, in particolare per malattie cardiorespiratorie, diabete, anticoagu-
lanti, interventi chirurgici maggiori recenti.

Ricordare che in tutte le fasi bisogna sempre rivalutare ABCDE e monitorare anche durante il trasporto. Dare
informazioni per l’accoglienza al presidio, eventualmente effettuare un rendez-vous durante il tragitto. Il
rendez-vous consiste nella richiesta di incontrare il medico e può essere effettuato attendendolo sul posto
oppure incontrandosi a metà strada nel tragitto.

STABILIZZAZIONE FRATTURE: serve per ridurre movimento, dolore e danno, prevenire lesioni a vasi e nervi a
causa dei monconi e la trasformazione da frattura chiusa in aperta. Permette di prevenire la riduzione del
flusso ematico distale e quindi l’eccessivo sanguinamento. Evitare di far rientrare il moncone osseo altrimenti
aumenta il rischio di contaminazione, piuttosto detergere e disinfettare.
Esiste un dispositivo che, mediante gonfiaggio, si adatta all’arto stabilizzandolo. È sempre fondamentale sen-
tire i polsi.

In base alla criticità, il paziente deve essere destinato al presidio idoneo:

• Critico: rendez-vous sul posto o in itinere e se ABCDE alterati riconfermati allora trasporto al trauma
centre più vicino. Se il rendez-vous non è possibile o l’ALS non è disponibile, portarlo al PS più vicino
e poi, eventualmente, trauma centre
• Con trauma penetrante non comprimibile: scoop & run verso ospedale con SO attivabile nel minor
tempo possibile
• Non critico ma con criteri dinamici di trauma maggiore: trauma centre per idoneo iter diagnostico
• Non critico senza criteri di dinamica maggiore: PS di riferimento dell’area

Manovre di estricazione:
• TECNICA DI RAUTEK: per estricare dall’auto un paziente, è una posizione
particolare dove un braccio del paziente è sotto l’altra ascella (e lo tengo
con una mano) il mento viene tenuto dall’altra mano dell’operatore e pra-
ticamente mi trascino fuori il paziente tenendo sempre la testa in asse.
• TECNICA DI KED: uso di una tavola rigida per estricare il paziente, la tavola ha dei ganci
per agganciare il pz che blocca il torace (prima devo aver messo il collare) e le cosce. È
una tecnica laboriosa, quindi il paziente deve essere stabile.

RIMOZIONE CASCO → 2 soccorritori, si allinea la testa, si apre la visiera, si sgancia, uno tiene il
casco mantenendo la testa allineata intanto l’altro mette una mano sul
mento e una dietro la testa. Piano il primo operatore toglie il casco mentre
l’altro mantiene allineati testa e collo.

COLLARE → Se due pezzi, si mette prima la parte anteriore poi la posteriore.

Durante il posizionamento un operatore deve sempre stare a tenere alli-
Cinture ragno per
neata la testa. Il paziente col collare va poi sempre posizionato nella tavola tavola spinale Tavola spinale
spinale tramite la manovra di log-roll (vedi video su youtube).

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TRAUMI SPECIFICI

TRAUMA PEDIATRICO → Ci vuole molta esperienza. Il paziente va indirizzato ad un PS pediatrico o dove è

presente un pediatra.

TRAUMA IN GRAVIDANZA

Elevato rischio di shock emorragico in quanto una donna gravida ha un maggior volume ematico circolante,
la FC aumentata, la PA diminuita. In caso di shock vi è sofferenza fetale.
I traumi addominali possono comportare rottura dell’utero e quindi emorragia. Inoltre, l’utero può compri-
mere la vena cava in posizione supina riducendo il ritorno venoso e la gittata. Si ha anche un aumento del
rischio di vomito e quindi di inalazione. Regole:
• Valutare attentamente per manifestazioni di shock + ossigenoterapia precoce
• Se gravida al 3° trimestre, dopo immobilizzazione inclinare l’asse di 30° sul lato sinistro oppure spo-
stare l’utero manualmente sempre a sinistra
• Prevenire il rischio di vomito e inalazione
L’ALS deve essere chiamato, oltre che per i motivi visti sopra, anche nel caso di manifestazioni di shock, dolore
addominale, emorragie vaginali e traumi addominali. La paziente va portata in un ospedale con ginecologia
e ostetricia, se instabile o ALS non disponibile allora al PS di riferimento dell’area.

USTIONI

Possono avvenire per calore, sostanze chimiche, elettricità, radiazioni. Si classificano attraverso la regola del
9% che definisce l’estensione. La profondità viene stadiata su tre gradi:
1. Arrossamento, bruciore, eritema
2. Danno fino al derma con edema, flittene o bolle, dolore intenso
3. Danno a tutto spessore e ai tessuti profondi senza dolore (le terminazioni nervose sono bruciate)
La gravità dipende da natura dell’agente eziologico, meccanismo di azione, profondità ed estensione: di 2°-
3° grado che coinvolge >30% del corpo di un adulto e >20% di un bambino. Inoltre, dipende da patologie
preesistenti, presenza concomitante di altri traumi importanti, inalazione di fumi, intossicazione da monos-
sido di carbonio e dalla regione lesa: ustioni a capo e collo compromettono la meccanica respiratoria in
quanto causano edema alle prime vie respiratorie, per questo bisogna considerare l’intubazione.

Trattamento: prima di tutto porre l’attenzione sulla sicurezza ambientale (tossici volatili, materiali incande-
scenti, acidi e caustici). Fare poi la valutazione ABCDE e attuare:
• Raffreddamento del paziente: rimuovere l’agente, raffreddare irrigando con SF fresca o acqua le su-
perfici corporee coinvolte, eliminare i tessuti non adesi alla cute per rimuovere fonti di calore. Usare
nylon non rimovibile coperto da impacchi freddo-umidi
• Limitare la dispersione di calore con teli dedicati
• Ospedalizzare: allertare l’ALS per il centro più adatto oppure portare al PS più vicino
L’ustionato disperde tanto calore e liquidi che bisogna reintegrare.

IPOTERMIA ACCIDENTALE

• Lieve: confusione mentale, vasocostrizione periferica, aumento FC, brivido

• Moderata: ridotta vigilanza e attività respiratoria, rigidità muscolare, midriasi, PA non rilevabile, bra-
dicardia
• Severa: coma, flaccidità muscolare, apnea, FV, asistolia

Trattamento: mira al riscaldamento del paziente con tecniche passive (rimozione abiti bagnati, umidi, freddi,
utilizzo di coperte isotermiche metalline) e attive esterne (materassi, bagni caldi, etc…).
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ACC nel TRAUMA

Non sono da fare RCP se:

• Lesioni incompatibili con la vita: decapitazione, fuoriuscita di materiale cerebrale in trauma cranico,
sfondamento toracico, eviscerazione
• Paziente non accessibile
• Paziente in condizioni di insicurezza ambientale
• Emergenze multiple
• Macchie ipostatiche13, rigor mortis o segni di decomposizione

HTC - HOSPITAL TRAUMA CARE

In PS la prima cosa è utilizzare sempre i DPI. Successivamente si passa a:
• Valutazione primaria: in cui si verifica l’immobilizzazione del paziente (collare cervicale, asse spinale),
si fa ABCDE o BLS ed esami quali ECG, EGA, RX torace, saturimetria, E-FAST. Si posizionano in base al
caso CV (tranne in caso di trauma al bacino con sanguinamento uretrale), SNG (tranne in caso di
fratture facciali) e si esegue il DPL (lavaggio pelvico peritoneale, non si esegue di solito di routine).
• Valutazione secondaria: esame testa-piedi:
o Testa: deformità, lesioni congiuntivali
o Faccia: ematomi, sangue alla bocca, segno di Battle, segno del procione
o Collo: tumefazioni, asse tracheale spostato
o Torace: faccio IPPAR – ispeziono, palpo, percuoto, ascolto, rumori polmonari
o Addome: faccio IPPA
o Perineo: contusioni, lacerazioni, segni di priapismo14, sanguinamento uretrale
o Retto: tono sfinteriale, sangue, fratture del bacino, integrità parete rettale
o Vagina: sangue, lacerazioni
• Trattamento del dolore

E-FAST: eco-fast, per vedere se vi sono emorragie o rotture di organo. Si pone in varie regioni:
• Ipogastrica: zona sovra-pubica, per studiare la pelvi (cavo del Douglas o spazio retto-vescicale
nell’uomo)
• Parasternale sinistra e destra: per valutare eventuali PNX
• Epigastrica: per esaminare il pericardio
• Ipocondrio / fianco destro: per ispezionare le regioni periepatica con tasca epatorenale (di Morison),
pleurica (nel seno costo-frenico) e paracolica destra o doccia parieto-colica
• Ipocondrio / fianco sinistro: per ispezionare le regioni perisplenica nella tasca spleno-renale, pleurica
sinistra (nel seno costo-frenico) e paracolica sinistra o doccia parieto-colica

TRIADE KILLER → Fare attenzione a questi tre fattori insieme in quanto aumentano il rischio di morte:
• IPOTERMIA: ↑ PIC, consumo di O2 e diuresi - ↓ fattori coagulazione, catecolamine, e contrattilità
miocardica
• COAGULOPATIA: ipercoagulazione da trauma
• ACIDOSI: metabolismo anaerobio, ipossia, ipercapnia, aumento lattati

13
Macchie ipostatiche: dato un deceduto, il sangue per gravità tende verso il basso attraversando i tessuti. Quando
raggiunge la pelle va a formare delle macchie di colore variabile (rosa, rosso, violaceo, nero) dette macchie ipostatiche.
14
Priapismo: erezione persistente, involontaria, anomala, spesso dolorosa. Quello arterioso è di solito di natura trau-
matica (rottura di un’arteria cavernosa) non urgente, quello venoso è sempre un’urgenza urologica (cause varie anche
gravi) e richiede trattamento chirurgico entro 6-8h.
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In PS focalizzare l’intervista su: manifestazioni, allergie, terapia farmacologica del paziente, anamnesi medica,
ultimo pasto e dinamica dell’evento.

Dopo la stabilizzazione e gli eventuali interventi chirurgici il paziente viene trasferito in TI con l’obiettivo di
stabilizzare e fare la profilassi per le complicanze secondarie. Obiettivo nelle prime 2h fino a 48h dopo il
trauma. Il paziente in TI viene monitorato in modo avanzato e spesso va incontro ad un maggior rischio in-
fettivo e a immunosoppressione:
• Analgosedazione
• Terapia cardiocircolatoria: vasocostrittori e fluidi
• Terapia respiratoria: IOT
• Funzione renale: bilancio idrico, esami di laboratorio
• Alimentazione: parenterale i primi giorni, quanto prima da svezzare per la enterale, eventualmente
in SNG. Se poco ristagno allora alimentazione fisiologica
• Profilassi: manovre asettiche, medicazioni ferite, drenaggi in modo asettico, cambiare nelle prime
24h tutto ciò che è stato posizionato in extra ospedaliero o in PS, terapia antibiotica
• Profilassi antitrombotica: eparina EV o SC, immobili

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QUADRI CLINICI IN URGENZA

EMBOLIA POLMONARE
Causata dalla migrazione di un embolo nell’albero vascolare polmonare. Tipologie di emboli:
• Tromboembolia: 95% dei casi, è la complicanza di una TVP agli arti inferiori che si ha quando è pre-
sente la triade di Virchow (ipercoagulabilità, stasi venosa e infiammazione).
• Embolia adiposa: a seguito di una frattura di ossa lunghe e del bacino
• Embolia da liquido amniotico: grave complicanza durante il parto
• Embolia gassosa: aria

FATTORI DI RISCHIO: età, triade, immobilità generale (obesità, stili di vita, disordini neurologici), immobilità
di un arto (frattura, intervento, paralisi), presenza di un accesso vascolare permanente, neoplasie, gravi-
danza, uso di contraccettivi orali.

MANIFESTAZIONI:
• Dispnea • Diminuzione della perfusione • Segni di TVP: dolore a gamba
• Ipossiemia coronarica e polpaccio, rossore, gonfiore,
• Dolore toracico puntorio • Infarto polmonare calore
• Angoscia • ACC/PEA • Cianosi
• Dolore epigastrico (per ische- • Sudorazione algida (di solito è • Emottisi
mia del ventricolo dx) già emergenza in questo caso) • Tosse
• Ipertensione polmonare • Tachicardia • Febbre
• Ipotensione arteriosa • Turgore delle vene giugulari

DIAGNOSI:
• Valutazione rischio di TVP e embolia polmonare • RX torace (si vedono opacità)
• Dosaggio D-dimero: per vedere se ipercoagula- • ECG (si vede sovraccarico cardiaco)
bilità presente • Angio-TC
• Ecografia venoso con doppler agli AAII • Ecocardiografia per segni indiretti
• EGA (si vede ipossiemia)

TRATTAMENTO: prima si interviene sempre sull’instabilità, poi tratto la causa:

• Per la sintomatologia: trombolitici con RCP continuata per 60-90 min se ACC o PEA; farmaci come
morfina, sodio bicarbonato, antibiotici; se ACC o PEA fare RCP e IOT con O2 al 100%. La morfina oltre
a fare analgesia, vasodilata aiutando a diminuire così la dispnea.
• Per la causa:
o Anticoagulanti: inizialmente con eparina sodica 80 UI/kg ev poi 18 UI/kg/h ev con controllo
del PTT dopo 6h e ogni 12/24h. Successivamente eparina a basso peso molecolare e fon-
daparinux e infine eparina per altri 5 gg con anticoagulanti per os per 3-6 mesi
o Trombolisi: con urokinasi o alteplase in caso di ACC, instabilità emodinamica, scompenso
cardiaco, TVP femoro-iliaca, alto rischio di recidive
o Posizionamento eventuale di filtro cavale
o Embolectomia chirurgica
Se il paziente è instabile è richiesto un monitoraggio continuo (ECG, PA e saturazione), il posizionamento di
un accesso venoso di grosso calibro per l’infusione di farmaci e fluidi per risolvere l’ipoperfusione periferica
e la maschera reservoir con O2 al 100%.
Se il paziente è stabile allora è sufficiente un’accurata anamnesi, esame clinico e esami strumentali mirati.

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DISSEZIONE AORTICA
Presenza di fissurazione delle tuniche aortiche con formazione di un falso lume che
decorre tra strato esterno e interno della media, separato dal vero lume ed in co-
municazione con questo attraverso una o più porte di ingresso e di uscita. La mor-
talità è molto elevata. Tra le cause possiamo trovare IMA, scompenso ventricolare,
ischemie di tronco o midollo, infarto intestinale, anuria, ematuria, infarto renale…

MANIFESTAZIONI:
• Dolore toracico improvviso e lancinante ir- • Lipotimie
radiato anteriormente o posteriormente • Scomparsa dei polsi periferici di AASS
al dorso e in sede interscapolare, anche a • Spesso, cute grigiastra
nuca, collo, orecchie, occipite • Spesso, pazienti in posizione antalgica ed
• Eventuale emiparesi o emiplegia estremamente silenziosi
• Asimmetrie di pressione fra braccio dx e • All’EO: soffio diastolico aortico, sfrega-
sx: se ≥30 mmHg sospettare sempre la dis- menti pericardici, versamento pleurico,
sezione valori pressori diversi tra gli arti
In caso di rottura, in base al livello in cui si rompe l’aorta possiamo avere un versamento:
• In pericardio → tamponamento cardiaco
COLLASSO CARDIOCIRCOLATORIO
• In cavità pleurica → emotorace ↓
• In cavità addominale → emoperitoneo MORTE
Nell’extraospedaliero, la rottura aortica difficilmente è salvabile. Nell’in-
traospedaliero è richiesta una SO immediatamente.

DIAGNOSI: si fa diagnosi con RX torace, ecocardio transtoracico o transesofageo, angio-TC (frequente in as-
sociazione all’RX). L’angio-TC è fondamentale per la diagnosi.

TRATTAMENTO: in base alla gravità:

• Se in ACC con PEA: toracotomia d’emergenza se tra le cause vi è tamponamento cardiaco
• Se funzioni vitali nella norma ma instabile: dopo aver fatto anamnesi e storia clinica e analizzato i
fattori di rischio, il trattamento prevede la somministrazione di O2, il reperimento di un accesso ve-
noso e il monitoraggio (ECG, PA, FC, saturazione). Si eseguono poi esami strumentali quali ECG a 12
derivazioni, RX torace, esami di laboratorio, angio-TC. In base ai risultati:
o Intervento chirurgico di emergenza
o Controllo farmacologico della PA

ANEURISMA AORTA TORACOADDOMINALE

Aree di dilatazione focale dell’aorta sviluppatesi in segmenti di debolezza congenita o acquisita, nelle quali i
rapporti fra tuniche intima, media e avventizia sono integri. È determinata dall’alterazione strutturale della
parete del vaso per interruzione parziale delle componenti elastiche e muscolari. Le pareti dilatate si assotti-
gliano quindi con una pressione elevata, ad es dopo un trauma, possono rompersi e la mortalità è estrema-
mente elevata (50%).

MANIFESTAZIONI: nella prerottura I sintomi SONO caratteristici di altre patologie (ci si può non accorgere).
In fissurazione si hanno piccole perdite con dolore addominale intenso e continuo (paziente che sta in silenzio
o lamenta dolore).
In rottura il dolore addominale è trafittivo, improvviso e irradiato in sede lombare o anche arti inferiori, si
sente una massa pulsante centro-addominale, si ha ipotensione e shock. Altre manifestazioni sono ecchimosi
lombare e inguino-scrotale, ematemesi, enterorragia, scompenso cardiaco, riduzione o asimmetria dei polsi
arteriosi degli arti inferiori.
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DIAGNOSI: si fa con RX addome, ecografia addominale, angio-TC o angio-RMN con mdc.

TRATTAMENTO: 2 accessi venosi di grosso calibro per rapida somministrazione di liquidi e emoderivati. Deve
entrare velocemente in SO per endoaneurismectomia aortica con innesto protesico.
Il paziente deve essere monitorizzato (PA invasiva, PVC, cateterismo polmonare, monitoraggio respiratorio,
bilancio entrate uscite, TC, EGA, esami di laboratorio – gruppo sanguigno e prove di compatibilità, emocromo,
coagulazione, funzionalità renale e epatica, elettroliti).

ICTUS
Time is brain! Prima si tratta meno sequele avrà: 4,5h (che vogliono estendere a 6h) per la fibrinolisi per
sciogliere il trombo e ripristinare le funzioni. Catena delle 8 D (I in italiano) o stroke chain:
1. Inizio (Detection): individuare subito i SS perché da qui si contano le 4,5h. Se il paziente va a letto e
si sveglia coi SS si fa riferimento all’ultima volta in cui è stato bene (quindi si è già perso tempo)
2. Invio del mezzo (Dispatch): attivazione del servizio di emergenze e invio dei soccorsi
3. Invio in ospedale (Delivery): ospedale idoneo per uno stroke. Se il paziente non è idoneo alla fibrino-
lisi, allora probabilmente si manderà in un ospedale per la riabilitazione
4. Ingresso (Door): triage in PS
5. Info (Data): valutazione in PS e TC
6. Inclusione (Decision): decisione della terapia (rientra anche la fibrinolisi)
7. Infusione di farmaci (Drug): decisione della terapia farmacologica
8. Intensità di cura (Disposition): ricovero in stroke unit o TI

ALGORITMO: come si vede dall’immagine, l’algoritmo per il soc-

corso di pazienti in ictus prevede tempi molto stretti e richiede:
• Valutazione ABCDE + accesso venoso: utilizzare le scale GCS
e CPSS, valutare pupille, riflessi e glicemia (alcune manifesta-
zioni dell’ictus potrebbero in realtà nascondere un’ipoglice-
mia). Se serve somministrare ossigeno.
• EGA + esami strumentali come ECG a 12 derivazioni
• Anamnesi per discriminare acuto da cronico: per differen-
ziare disfunzione neurologica acuta da cronica soprattutto se
in terapia con anticoagulanti o antipiastrinici, potrebbe aver
già avuto ictus precedentemente quindi ipofunzionalità a un
arto che può essere peggiorata o meno
• Età: potrebbe essere un discriminante per il trattamento fi-
brinolitico
• Esame neurologico: livello di coscienza e funzionalità
tronco encefalica, discriminazione tra ictus emorra-
gico o ischemico, sede dell’ictus e gravità. Questo
viene effettuato il più velocemente possibile tra-
mite TC cerebrale senza mdc o RM

La terapia fibrinolitica è valida solo per l’ictus ische-

mico (NON emorragico), per questo è importante
distinguere la causa. Se il paziente è candidato allora
potrà cominciare la terapia rtPA con sospensione di
tutte le terapie anticoagulanti e antipiastriniche per 24h.
Entro 60 min (intervallo di tempo o door to drug) bisogna iniziare la terapia e
quindi trasferire il paziente nel presidio idoneo.

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CPSS: scala usata per identificare un ictus o TIA. Si chiede al paziente di:
• Sorridere e mostrare i denti: si vedrà una rima buccale deviata e asimmetria della mimica facciale
• Sollevare orizzontalmente le braccia con gli occhi chiusi per 10s -> un arto tenderà a cadere. Oppure
chiedere di stringerci le mani (si sentirà meno forza da una mano – ipostenia arti)
• Ripetere uno scioglilingua, oppure, se non è in grado di ripeterlo (es decadimento cognitivo), indurlo a
dire qualcosa: ascoltandolo si possono sentire alterazioni nel parlato, disartria e afasia
Basta la positività di uno solo di questi tre e la CPSS è positiva per sospetto ictus.
NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale: scala utilizzata per valutare la gravità dell’ictus ischemico.
In base al punteggio, se <4 la terapia fibrinolitica è indicata, se >22 deve essere effettuata una valutazione
accurata (range 0-42, minore è il punteggio migliori sono le condizioni cliniche).
Valutazione che verte su 5 ambiti: livello di coscienza, percezione visiva, funzione motoria, sensibilità e fun-
zioni cerebellari.

MANIFESTAZIONI:
ICTUS ISCHEMICO: ICTUS EMORRAGICO:
• CPSS positiva • CPSS positiva
• Cefalea lieve o moderata (poco frequente) • Stupor e coma
• Nausea e vomito (se ictus in zona vertebro- • Cefalea intensa improvvisa e esplosiva
basilare) • Vomito
• Alterazioni della coscienza (tardivo)
L’ictus emorragico può essere un’emorragia intracerebrale o subaracnoidea (ESA).

TRATTAMENTO:
• Ictus ischemico: si valuta per trattamento fibrinolitico da fare
entro 4.5h (che probabilmente estenderanno a 6h) dall’esordio
della sintomatologia e in base ai criteri di ammissibilità (vedi
immagine a fianco). Nel caso in cui lo stato neurologico do-
vesse normalizzarsi allora molto probabilmente è stato un TIA.
• Ictus emorragico: in base al tipo, il trattamento varia:
o Intracerebrale: target PAS <180 e PAD <105, eventuale
terapia con labetalolo o nitroglicerina ev. In caso di
edema cerebrale somministrare diuretici osmotici ev
(mannitolo) e monitorare la PIC. In caso di GCS<9 si fa
IOT. Inoltre, si monitora l’INR e si corregge la coagula-
zione se paziente in terapia anticoagulanti (somministrare vitamina K, concentrati protrom-
binici o plasma). Eventuale trattamento neurochirurgico
o Subaracnoidea: target PAS <160, eventuale terapia con nicardipina, labetalolo, clevedipina.
Si correggono gli elettroliti e in caso eventuale trattamento neurochirurgico entro 24/72h
Trattamento fibrinolitico: consiste nella somministrazione di alteplase ev 10% in bolo e il resto in infusione
continua in 60 min. Se la fibrinolisi è controindicata e non vi è rischio di emorragia, la terapia consiste nella
somministrazione di acido acetilsalicilico.
Richiede controllo della PA in quanto vi è rischio di sanguinamento e per questo è controindicata in caso di
PAS >185 mmHg per 3 misure o PAD >110 mmHg. La PA va misurata ogni 15 min per 2h dall’inizio della
terapia, poi ogni 30 min per 6h, ogni ora per 16h. Sono da eseguire esami quali emocromo, piastrine, INR, PT
e PTT, D-dimero. Quindi importante monitorare il paziente!!!

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

Quando vengono meno uno o più fattori della sequenza: ventilazione → ossigenazione → trasporto ossigeno
→ respirazione cellulare.

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Può essere:
• IPERCAPNICA: incapacità di rimuovere CO2 e si presenta con tachicardia, ipertensione, vasodilata-
zione cerebrale, PaCO2 >45 mmHg. Di questo tipo sono BPCO riacutizzata, attacchi asmatici severi,
insufficienza respiratoria da neuromiopatia
• IPOSSIEMICA: alterato rapporto P/F con PaO2/FiO2 <300 (<200 grave, 200-300 moderato) e polipnea.
Di questo tipo è l’ARDS

L’ARDS è un processo infiammatorio acuto bilaterale che determina una grave alterazione della permeabilità
capillare polmonare causando grave ipossiemia, riduzione della compliance polmonare e ipertensione pol-
monare. Può essere causata da shock, infezioni, traumi, inalazione, overdose da farmaci, trasfusioni massive,
alterazioni metaboliche. Manifestazioni:
• Dispnea con ipossiemia • Ipertensione
• Alterazioni della meccanica respiratoria • All’EGA: PaO2 <50 mmHg in AA, PaO2/FiO2
• Infiltrati diffusi bilaterali polmonari all’RX torace <200 mmHg in ossigenoterapia con ipocapnia
senza segni di insufficienza ventricolare sx • Se in fase avanzata: esaurimento delle forze,
• Ansia edema polmonare, ipossiemia grave con normo
• Cianosi o ipercapnia, compromissione del sensorio, col-
• Tachipnea lasso cardiocircolatorio
• Tachicardia

CAUSE: con principi di trattamento:

• Mancanza di ossigeno → ossigenoterapia con maschere o PEEP
• Depressione centri del respiro → assistenza ventilatoria artificiale
• Disfunzione del motore pneumatico (es PNX iperteso, volet costale, depressione attività diaframma-
tica) → drenaggio o intervento chirurgico
• Ostruzione delle vie aeree (es caduta della lingua, ostruzione nasale da palato molle, sangue o muco,
corpo estraneo, edema laringeo, broncospasmo) → liberare le vie aeree
• Alterazione di P/F (es edema ed embolia polmonari) → ossigenoterapia ad alta FiO2, eventuale PEEP
• Alterazione del trasporto di ossigeno (es intossicazione da monossido di carbonio, anemia) → ossi-
genoterapia normo o iperbarica per l’intossicazione, trasfusione per l’anemia
• Alterazione dell’utilizzo cellulare di ossigeno per intossicazione da cianuro → antidoto con nitrito
d’amile o di sodio, sodio tiosolfato o idrossicobalamina
In caso di paziente incosciente nell’extraospedaliero: se caduta della lingua usare la Guedel, se edema larin-
geo è più difficile ma in ogni caso continuare a fare le ventilazioni.

DIAGNOSI: tramite EGA, RX torace, TC, ecografia, esami di laboratorio tra cui D-dimero (per capire se even-
tuale embolia polmonare) e BNP.

TRATTAMENTO: in base alla gravità:

• Ventilazione meccanica con aumento della FiO2 (fino al 50%) per target PaO2 >60-80 mmHg
• Apertura degli alveoli collabiti con elevati volumi correnti e PEEP (5-15 cmH2O) (la prof ha parlato
anche dell’Ambu, vi è una valvola che se chiusa permette di aumentare la pressione e riaprire più
alveoli possibile)
• Cambiamenti di postura: posizione laterale su polmone sano o prona
• ECMO
• Mantenimento dell’emodinamica: restrizione idrica e diuretici per limitare l’edema e controllare ri-
torno venoso e gittata cardiaca
• Prevenzione e terapia delle VAP: colture su tracheoaspirato e liquido di lavaggio broncoalveolare per
una terapia antibiotica mirata
• Alimentazione adeguata entro 48-72h preferendo la via enterale
• Terapia farmacologica in base al caso

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ASMA BRONCHIALE
Broncocostrizione per spasmo della muscolatura liscia bronchiale, edema ed ipersecrezione in soggetti che
vengono a contatto con uno stimolo quali allergeni da inalazione, ingestione, iniezione o da fattori aspecifici
(infezione, esercizio fisico, emozioni, temperatura ambientale, aria fredda, etc…). Il lume dei bronchi si ri-
duce, quello delle sezioni bronchiolari ha una ridotta canalizzazione in inspirio ma si chiude in espirio ostaco-
lando l’espirazione e riducendo il ritorno venoso.

MANIFESTAZIONI:
• Brusco insorgere dei sintomi preceduto da • Uso dei muscoli accessori
prodromi quali starnuti, sudorazione, ansia • Cianosi
• Dispnea • Compromissione del livello di coscienza
• Espirazione difficoltosa, prolungata e sibilante • Tachicardia
• Tosse secca e stizzosa • EO: sofferenza, sudore, tachipnea, diminu-
• Espettorazione abbondante zione del murmure vescicolare, sibili e ronchi
• Difficoltà a parlare grossolani

DIAGNOSI: saturazione, PV, EGA (si vede un’acidosi respiratoria), RX torace (si vedono focolai broncopneu-
monici), picco di flusso espiratorio (detto PEF, indice che misura la velocità di espirazione massima).

TRATTAMENTO: ossigenoterapia in maschera reservoir con target una saturazione di 94-98%, eventuale IOT
con assistenza ventilatoria (FR 6-8 atti/min, volume corrente 4-7 ml/kg). È importante condizionare i gas al-
trimenti, essendo secchi, potrebbe ostruire ulteriormente. Altri interventi:
• Infusione di cristalloidi
• Farmaci:
o Corticosteroidi ev: metilprednisolone (250 mg in bolo per ogni 6h per 24h e poi per os a
scalare)
o β2-antagonisti (broncodilatatori): salbutamolo (5 mg aerosol ogni 20 min per 3 volte, poi 1
aerosol all’ora oppure somministrare ev)
o Ipatropio bromuro (0.5 mg nebulizzato ogni 4-6h)
o Aminofillina: ev, solo se non risponde alle altre terapie
o Magnesio solfato: ev, solo se non risponde alle altre terapie
Ossigeno e broncodilatatori i più importanti per il trattamento.

BPCO SCOMPENSATA
Espressione clinica di alterazioni patologiche dell’apparato respiratorio accomunate dalla cronica limitazione
del flusso espiratorio causata dalla diminuzione del calibro delle vie aeree. Si ha un aumento delle resistenze
delle vie aeree con aumento di lavoro respiratorio e spazio morto e diminuzione della ventilazione alveolare
efficace.
Si presenta con ipossiemia e ritenzione di CO2. La riacutizzazione accade soprattutto in occasione di infezioni
virali o batteriche oppure in caso di embolia polmonare, insufficienza ventricolare sx, trauma toracico, alcol,
etc…

MANIFESTAZIONI:
• Dispnea con tachipnea superficiale • Respiro paradosso toraco addominale
• Tosse • Ipossia: turbe della coordinazione, agita-
• Produzione di muco denso ed espettorato zione, aggressività, delirio, tachicardia, iper-
purulento tensione, vasocostrizione
• Fatica muscolare • Ipercapnia: sonnolenza, disorientamento,
confusione, coma, sudorazione, cefalea
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DIAGNOSI: EGA arterioso, RX torace (in cui si vedono focolai broncopneumonici).

TRATTAMENTO:
• Ossigeno: in Venturi 24-28% con target saturazione >90%
• Riduzione del lavoro respiratorio: per diminuire la produzione di CO2 e aumentarne l’eliminazione
attraverso broncodilatatori, fluidificazione delle secrezioni, assistenza ventilatoria invasiva e non. Va-
lutare per CPAP e, se non dovesse bastare, optare per IOT. L’assistenza ventilatoria dovrà essere
mantenuta per 3-7 gg con volume 7 ml/kg, FR 10 atti/min, I/E 1:3, FiO2 35%, PEEP 5 cmH2O
• Ripristino cardiocircolatorio: in caso di collasso cardiocircolatorio, ripristinare la volemia e supportare
con dopamina o dobutamina
• Trattare le cause: terapia antibiotica mirata, scoagulazione trombi, drenaggio PNX etc…
• Apporto nutrizionale: mirato con dieta povera di carboidrati a maggior contenuto lipidico (per dimi-
nuire la produzione di CO2) + idratazione
• Farmaci: broncodilatatori (salbutamolo, ipatropio bromuro), mucolitici (acetilcisteina), antibiotici

SEPSI e SHOCK SETTICO

SEPSI → Disfunzione d’organo pericolosa per la vita causata da una risposta abnorme dell’ospite all’infezione.
SHOCK SETTICO → Sottoinsieme della sepsi in cui le alterazioni circolatorie, cellulari e metaboliche sono tal-
mente gravi da aumentare la mortalità.

MANIFESTAZIONI:
• Febbre TC >37.8 °C • Alterazioni funzionalità renale: proteinuria, oli-
• Manifestazioni ematologiche: leucocitosi (incre- guria o anuria, azotemia
mento neutrofili), anemia, coagulazione intra- • Alterazioni GI: ittero, iperbilirubinemia per in-
vascolare disseminata (CID), trombocitopenia sufficienza epatica, emorragie gastroduodenali
• Alterazioni circolatorie: tachicardia con ipoten- per ulcere da stress o traslocazione batterica
sione e aumento della gittata cardiaca, insuffi- • Alterazioni neurologiche: ansia, confusione/de-
cienza miocardica, vasodilatazione con ridu- lirio, stupore, coma, convulsioni
zione delle resistenze vascolari, il cuore si sforza • Alterazioni del sistema endocrino: aumento di
per perfondere gli organi TSH, vasopressina e glucagone (quindi squilibri
• Alterazioni respiratorie: iperventilazione, ipos- glicemici), ipercatabolismo proteico
siemia/ARDS
Quando la batteriemia è ad elevata carica microbica le manifestazioni sono tachipnea, brividi scotenti, picco
febbrile, dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, cute calda e stato di vigilanza diminuito.

Fattori predisponenti: DM, cirrosi, leucocitosi, neoplasie, infezioni del tratto urinario, biliare o GI, precedente
terapia antibiotica e corticosteroidea, ventilazione meccanica prolungata.

Lo shock settico presenta ipotensione e non risponde a

trattamento volemico e supporto inotropo. Fasi:
• Iniziale: cute calda nonostante l’ipotensione,
contrazione della diuresi, alterazioni psichiche,
MOF, diminuzione delle resistenze arteriolari
compensate dall’aumento della GC
• Intermedia: i meccanismi di compenso cardiaci cominciano a cedere, vi è una riduzione della volemia
con caduta della pressione, vasocostrizione cutanea e renale, cute fredda e oliguria o anuria
• Finale: collasso cardiocircolatorio con bassa GC

DIAGNOSI: aumento del SOFA score di due punti rispetto al basale oppure Quick SOFA positivo in almeno
due punti (FR ≥22 atti/min, alterazione stato di coscienza, PAS ≤100 mmHg).
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La batteriemia è diagnosticabile con emocolture e colture di pus,

urine, escreato o liquidi provenienti da ogni potenziale focolaio. Tra
gli altri esami effettuabili abbiamo i lattati (≥2 mMol/l) e il tempo di
refill. Per le emocolture, effettuare almeno 2 set di prelievo aerobio
e anaerobio, uno prelevato per via percutanea e uno prelevato da
ogni accesso vascolare (a meno che non sia stato posizionato da
<48h).
Altri esami: dosaggio dell’1.3β-glucano, mannano, anti-
corpi anti-mannano, diagnostica per immagini. Mannano e
anticorpi in caso di candidosi. L’1.3β-glucano identifica
un’infezione micotica.

TRATTAMENTO: sono state proposte diverse linee

guida negli anni, l’ultima è del 2017 della Survive
Sepsis Campaign e prevede:
• Interventi entro le 3h dalla presentazione:
o Misurazione dei lattati sierici
o Emocolture prima dell’antibioticoterapia
o Bolo ev di 30 ml/kg di cristalloidi se ipotensione o
lattati ≥4 mMol/l: continuare con 30 ml/kg fino a ripristino
dell’emodinamica. In caso, utilizzare anche albumina se il paziente dovesse richiedere notevoli
quantità di cristalloidi.
• Interventi entro le 6h dalla presentazione:
o Somministrazione di vasocostrittori se ipotensione che non reagisce al riempimento volemico con
target PAM ≥65 mmHg. Noradrenalina come prima scelta, in caso aggiungere adrenalina o vaso-
pressina (quest’ultima non da sola). Dopamina in alternativa alla noradrenalina in pazienti selezio-
nati (a basso rischio di tachiaritmie). Fenilefrina solo come ultima scelta. Da somministrare in CVC.
o Monitorare l’ipotensione tramite misurazione di PV, refill capillare, polso arterioso, perfusione cu-
tanea oppure due segni fra PVC, saturazione dell’ossigeno centrale (ScvO2), ecografia, test di riem-
pimento volemico, valutazione della volemia al sollevamento delle gambe.
o Misurazione dei lattati
o Ai vasocostrittori, in caso di disfunzione miocardica o segni di ipoperfusione, aggiungere farmaci
inotropi come la dobutamina (fino a 20 µg/kg/min)
Nelle fasi iniziali l’obiettivo entro 6h:
• PVC 8-12 mmHg • ScvO2 70% in cava superiore, 65% in arteria pol-
• PAM ≥65 mmHg monare
• Diuresi ≥0.5 ml/kg/h
Trattamento antibiotico: ev entro 1h, inizialmente empirica ad ampio spettro. Il trattamento va rivalutato
quotidianamente da interrompere in caso di bassi livelli di procalcitonina15. La terapia empirica deve conti-
nuare per max 3-5 gg con successiva de-escalation a monoterapia quando il profilo di sensibilità è noto, con-
tinuando così per 7-10gg. Se la sepsi è virale, iniziare con terapia antivirale. In ogni caso, se l’origine non è
infettiva non utilizzare antibiotici.
Generalmente si utilizza un β-lattamico a largo spettro + aminoglicoside o fluorochinolone per lo pseudomo-
nas aeruginosa, β-lattamico + macrolide per streptococcus pneumoniae. La terapia empirica sarà combinata
in caso di pazienti neutropenici o con patogeni multiresistenti.
Trattamento focolai: identificare entro 12h dalla diagnosi la presenza di eventuali focolai anatomici trattabili
per cui bisogna intervenire nel modo meno invasivo possibile (es drenaggio). In caso di necrosi peripancrea-
tica, demarcare i tessuti vitali e non prima dell’intervento.
Altri trattamenti:

15
Procalcitonina: valore utilizzato per modulare la terapia antibiotica. Valori bassi scoraggiano l’utilizzo di antibiotici.
Durante il trattamento antibiotico, è possibile notare un dimezzamento della procalcitonina.
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• Corticosteroidi: nel caso in cui l’instabilità emodinamica non si risolva, è possibile somministrare idro-
cortisone ev (200 mg/die) in infusione continua da ridurre poi progressivamente. Non somministrarli
se paziente in sepsi ma non in shock.
• Emoderivati: trasfondere se Hb <7 g/dl con target 7-9 g/dl. Non utilizzare eritropoietina e antitrom-
bina. Somministrare piastrine come profilassi se la conta <10.000 mm3 in assenza di sanguinamento
apparente oppure <20.000 mm3 e il paziente è a rischio significativo di sanguinamento. Non sommi-
nistrare plasma per correggere la coagulazione in assenza di sanguinamento o di procedure invasive.
• Da non utilizzare: immunoglobuline, selenio, rhAPC16
• Ventilazione meccanica nell’ARDS causata da sepsi: volume corrente 6 ml/kg, pressione di plateau
17
<30 cmH2O, dare una PEEP, posizione prona se grave ipossiemia, testa sollevata di 30-45° per limi-
tare aspirazione e VAP, preferire NIV se possibile. Prevedere svezzamento ed estubazione se paziente
vigile, emodinamicamente stabile senza farmaci, assenza di nuove condizioni gravi, bassa richiesta di
supporto e PEEP, bassi livelli di FiO2. Non si raccomanda il ricorso al catetere polmonare di routine.
Restrizione idrica se ARDS senza ipoperfusione tissutale. Β2-agonisti solo se broncospasmo.
• Analgosedazione: evitare miorilassanti, sedazione al minimo in ventilazione meccanica e in ogni caso
per max 48h
• Controllo glicemia: se per 2 controlli successivi glicemia >180 mg/dl iniziare insulina. Controllarla ogni
2h finché non si normalizza, poi ogni 4h
• Terapia renale sostitutiva: da eseguire in pazienti emodinamicamente instabili per la gestione del
bilancio idrico
• Sodio bicarbonato: solo in cado di acidosi e pH >7.15
• Profilassi trombotica: da fare con eparina a basso peso molecolare, fondaparinux se clearance crea-
tinina <30 ml/min, associare dispositivi di compressione pneumatica intermittente (soprattutto se
scoagulazione controindicata)
• Profilassi dell’ulcera gastrica: somministrare inibitori di pompa o H2-antagonisti
• Alimentazione: per os o enterale evitando digiuno completo e il solo glucosio ev. Evitare sovraccarico
calorico nella prima settimana (max 500 cal/die) aumentando progressivamente. Somministrare in
combinata glucosio ev + nutrizione enterale piuttosto della parenterale totale da sola nella prima
settimana.

SQUILIBRI ACIDO-BASE
pH 7.35-7.45 (35-45 mMol/l). Concorrono a mantenerlo:
• Sistemi tampone: fosfati, ammoniaca, proteine (emoglobina)
• Funzione polmonare
• Funzione renale
L’enzima anidrasi carbonica converte l’acido carbonico in CO2 e H2O quindi la PCO2 rappresenta l’acido car-
bonico nel sangue.
I meccanismi di compenso agiscono per mantenere costante il rapporto HCO3- e PCO2. PCO2 modificato dalla
funzione respiratoria, HCO3- dalla funzione renale.

16
rhAPC: recombinant human activated protein C, proteina C umana attivata sintetica, una proteina anticoagulante.
Non viene più prodotta.
17
Pressione di plateau o Pplat: è data da 𝑃𝐸𝐸𝑃 + 𝑃𝑆 + 𝑃𝑚𝑢𝑠 (PS = pressione di supporto, Pmus = pressione data dal
paziente). Basta solo sapere che esiste.
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ANAFILASSI e SHOCK ANAFILATTICO

ANAFILASSI → È una reazione acuta e grave da ipersensibilità caratterizzata da alterazioni a carico delle vie
aeree e/o del sistema cardiocircolatorio potenzialmente fatali, generalmente accompagnate da manifesta-
zioni allergiche a livello della cute e delle mucose
È provocata da stimoli come puntura di insetto, farmaci (emoderivati, vaccini, FANS, antibiotici, miorilassanti, ane-
stetici locali, diuretici, insulina, ferro), alimenti (arachidi, noci, crostacei, pesce, latte di mucca, uova, sedano), additivi
o eccipienti, lattice. È indipendente da età e sesso e il rischio di decesso è aumentato in pazienti con asma
preesistente.

Contrazione
Reazione antigene- Immissione in circolo muscolatura liscia Vasodilatazione e
anticorpo per L'antigene reagisce di istamina, triptasi, bronchiale, exemia plasmatica
contatto con con IgE presenti nella eparina, chinasi, vasodilatazione e che provocano
antigene contro il superficie di basofili citochine, alterazione orticaria,
quale si era già e mastociti prostaglandine e permeabilità capillari angioedema e
sensibilizzati leucotrieni (SS cardiaci e ipovolemia
respiratori)

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REAZIONI ANAFILATTOIDI → Producono la stessa sintomatologia ma si verificano per un meccanismo tossico

dose-dipendente già al primo contatto con l’antigene. Ne sono esempi FANS, mdc e analgesici narcotici.

MANIFESTAZIONI: In base alla gravità della reazione possiamo avere:

• Segni minori: vasodilatazione lieve, orticaria, rinite, angioedema palpebrale, congiuntivite, vomito,
diarrea
• Crisi anafilattica: alterazione delle funzioni vitali con minaccia per la vita
• Da 1 min a 2h dal contatto con l’antigene: paziente agitato, arrossato, palpitazioni, parestesie, pru-
rito, tosse, starnutazione, orticaria, angioedema diffuso, dispnea per edema laringeo o broncospa-
smo, collasso circolatorio, ACC
Problemi che causano pericolo di vita: edema, raucedine, stridore, tachipnea, broncospasmo, cianosi, satu-
razione <92%, confusione, pallore, ipotensione, debolezza, sonnolenza o coma.

DIAGNOSI: utilizzare l’acronimo AMPLE:

• Allergy?
• Medications? (nuovi farmaci)
• Past illness? (patologie cardiache o respiratorie)
• Last meal? (nuovo tipo di cibo)
• Environment? (es punture di insetti)
Una reazione anafilattica è molto probabile quando è soddisfatto almeno uno dei seguenti:
• Insorgenza acuta di malessere con coinvolgimento di cute e mucose (orticaria, prurito, gonfiore di
labbra, lingua o ugola) e almeno uno fra compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo, stri-
dore) e ipotensione o sintomi associati (debolezza, lipotimia, incontinenza)
• Due o più delle seguenti condizioni che compaiono rapida-
mente:
o Coinvolgimento di cute o mucose (orticaria, prurito,
gonfiore di labbra, lingua o ugola)
o Compromissione respiratoria (dispnea, broncospa-
smo, stridore)
o Ipotensione o sintomi associati (debolezza, lipotimia,
incontinenza)
o Sintomi GI persistenti (dolori addominali, crampi, vo-
mito)
• Ipotensione dopo esposizione ad allergeni noti al paziente

TRATTAMENTO: il trattamento prevede l’eliminazione della causa sca-

tenante se possibile e un RCP a lungo in caso di soggetti giovani e sani
in quanto ha più probabilità di riprendersi al termine dell’effetto dei
mediatori dell’anafilassi.
In emergenza il trattamento prevede la somministrazione di adrena-
lina im (a livello del terzo medio della coscia) perché contrasta la vaso-
dilatazione periferica, riduce l’edema, dilata le vie aeree, aumenta la
forza contrattile del cuore e inibisce il rilascio di istamina e leucotrieni.
È da ripetere a intervalli di 5 min monitorando PA, polso e funzionalità
respiratoria (eventuale ECG).
Oltre all’adrenalina:
• Ossigenoterapia ad alti flussi o controllo avanzato delle vie
aeree (con attenzione in caso di edema laringeo)
• Antistaminici ev lenti dopo l’adrenalina, da continuare per
14-48h. Contrastano la vasodilatazione mediata dall’ista-
mina e prevengono le recidive
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• Corticosteroidi ev, utili in caso di asma o per risolvere la reazione più rapidamente
• Infusione di fluidi: bolo di cristalloidi (500-1000 ml per adulti, 20 ml/kg per bambini)
• Considerare poi la somministrazione di broncodilatatori (salbutamolo, ipatropio bromuro)
Quando il paziente è stabile monitorare i PV per almeno 10h più controllo clinico per 48h.

DIAGNOSI: tra i testi eseguibili vi è la triptasi sierica. Quando lo shock anafilattico viene confermato, il pa-
ziente deve essere inviato al centro allergologico per identificare l’agente e fare educazione all’utilizzo del kit
per autosomministrazione di adrenalina + braccialetto identificativo.
La triptasi sierica è una proteina rilasciata durante episodi allergici dai mastociti. Il suo dosaggio è più efficace
rispetto all’istamina nel determinare la gravità della reazione immunitaria.

ANNEGAMENTO
Situazione di insufficienza respiratoria nei casi di:
• SOMMERSIONE: quando la faccia è sott’acqua o ricoperta dall’acqua. L’asfissia e l’arresto cardiaco
avvengono entro pochi minuti di sommersione
• IMMERSIONE: quando la testa rimane sopra l’acqua, nella maggior parte dei casi con l’aiuto di un
giubbotto di salvataggio. Nella maggior parte delle situazioni di immersione, la vittima rimane im-
mersa con le vie aeree aperte e diventa ipotermica

Aspirazione liquido Deglutizione e

CATENA DI SOCCORSO: prevede: nell'albero
Laringospasmo 1-2
Ipossia riempimento dello
min
tracheobronchiale stomaco
1. Prevenzione + agire in sicurezza (es salva-
gente)
2. Riconoscimento della situazione di pericolo e Tentativo di Inondamento
Edema polmonare ARDS
respirare alveolare
allarme immediato
3. Fornire supporto di galleggiamento
4. Rimozione della vittima dall’acqua Alterazioni bilancio Ipossia con
Bradicardia ACC
5. Inizio del soccorso e allerta dell’ALS idro-elettrolitico sofferenza cerebrale

Nel prehospital:
• Se il soccorritore sa nuotare e la vittima non respira si può tentare la ventilazione bocca-naso in acqua
con 10-15 ventilazioni in 1 min ma se continua a non respirare bisogna raggiungere la terraferma:
o Se arrivo in terraferma <5 min, si continua a ventilare trainando la vittima
o Se arrivo in terraferma >5 min, si ventila per un altro min e poi si traina la vittima il più velo-
cemente possibile
• All’arrivo sulla terraferma, mettere la vittima in orizzontale (in quanto in verticale può collassare)
rimuovendola dall’acqua. Se non respira fare 5 ventilazioni di soccorso e poi compressioni toraciche
• Rimuovere dalle vie aeree solo corpi estranei non l’acqua
• Attuare interventi per prevenire l’ipotermia
• Attenzione in caso di trauma e al rischio di inalazione vomito
• Possibilità di sopravvivenza senza danni neurologici anche dopo sommersione per 60 min

Nell’hospital:
• IOT e aspirazione vie aeree per recluta- • EGA
mento alveolare • Farmaci e liquidi
• Terapia antibiotica per ab-ingestis e salbu- • Prevenzione ipotermia
tamolo per aerosol • Gestione emodinamica, cerebrale e respira-
• Svuotamento gastrico toria
• Monitoraggio ECG e PV

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INTOSSICAZIONE ACUTA
MANIFESTAZIONI: all’EO si possono vedere:
• Stato mentale: delirio, allucinazioni, comportamento bizzarro o violento
• Segni oculari: fotofobia, lacrimazione, dolore, cecità, midriasi, miosi, nistagmo
• Cute e annessi e mucose: cianosi, colorazioni anomale, alopecia, sudorazione o secchezza e rossore
cutaneo, ustioni, punture di insetto o venipunture
• Orofaringe: scialorrea, secchezza della fauci, alitosi
• Segni muscolari: discinesie, fascicolazioni

DIAGNOSI: tramite EGA e tossicologico. È fondamentale chiamare il centro antiveleni.

Nell’emergenza, fare valutazione primaria sempre con ABCDE. Importante è l’ossigenoterapia in caso di ce-
falea, vertigini, nausea, vomito, crampi addominali, dolore toracico, convulsioni, coma, insufficienza respira-
toria (SS da avvelenamento da monossido di carbonio) con maschera reservoir a 12-15 l/min. Valutare per
IOT o ventilazione manuale.
Prelevare campioni ematici per eseguire un tossicologico, dare fluidi in caso di ipotensione. Se paziente in
coma dubbio per oppiacei tentare con il naloxone 04.05 mg ev in bolo.
Differenziare tra coma tossicologico o da lesioni al SNC quindi fare la valutazione per D. Miosi è indicativa di
oppiacei, midriasi di simpaticomimetici o anticolinergici.

Fare un’adeguata raccolta anamnestica sia dalla vittima che dai conoscenti. Considerare il luogo di esposi-
zione, la modalità di contatto, le circostanze del ritrovamento, il livello di affidabilità del paziente, dati della
sostanza tossica (etichetta se presente), stato del riempimento gastrico al momento dell’evento, terapia in
corso, attività lavorativa, abitudini alimentari, se presenza di altre persone a contatto e intervallo di tempo
tra esposizione e comparsa dei sintomi (insorgenza, evoluzione, tempo di assorbimento, dose, via di con-
tatto).

TRATTAMENTO: tra le misure per impedire l’assorbimento del tossico:

• Decontaminazione GI: tramite:
o EMESI FORZATA: solo a domicilio, in bambini >1 anno subito dopo l’ingestione del tossico,
solo se gastrolusi sconsigliata o rifiutata. Il paziente deve essere cosciente, il tossico non deve
essere corrosivo o distillato del petrolio e non assorbibile dal carbone vegetale.
o GASTROLUSI: per rimuovere sostanze o farmaci in caso di sovradosaggio, se non assorbibili
dal carbone. Attraverso la sonda si somministra carbone attivato. L’efficacia diminuisce con
il passare del tempo dall’ingestione. Probabilmente intervallo utile <1h, ma dipende dalla
sostanza e dal paziente. Se incosciente senza riflessi della tosse, prima IOT e poi gastrolusi
per ridurre rischio di inalazione. Se cosciente, posizione a 30°
o CARBONE VEGETALE ATTIVATO: assorbe molte sostanze tranne magnesio, etanolo, ferro e
litio ma se somministrato entro 1h dall’ingestione. Max 40gr nell’adulto, rapporto car-
bone/tossico 10:1. controindicato se ingestione di acidi o alcali oppure se occlusione intesti-
nale. Può provocare vomito
o CATARTICI: solfato di magnesio 30gr adulti, 250 mg/kg bambini. In associazione al carbone
per prevenire l’occlusione. Controindicati se patologie intestinali
o IRRIGAZIONE INTESTINALE: usata per tossici a rilascio prolungato, gastroresistenti, ferro o
sali di litio dove il carbone non è efficace. Si somministrano soluzioni elettrolitiche di glicole
polietilenico
• Decontaminazione esterna: tramite irrigazione di cute e mucose. Se tossici solidi (es sostanze vesci-
canti) decontaminazione da fare sul posto. In caso di incidente chimico maggiore è fondamentale
spogliare il paziente (mettere vestiti e monili in sacchi isolati), lavare con acqua e detergenti neutri
(con attenzione alle pieghe cutanee) a bassa pressione, tiepida (limita l’ipotermia) e dalla testa ai

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piedi. In caso di sostanze caustiche evitare che lo scolo provochi lesioni in zone sane. In caso di espo-
sizione oculare, rimuovere le lenti a contatto e irrigare per almeno 15 min.
Metodi per eliminare il tossico:
• Metodi non invasivi: accelerare i meccanismi di eliminazione naturale con iperventilazione, ossige-
noterapia normo o iperbarica, captazione e evacuazione intestinale, diuresi forzata
• Metodi invasivi:
o Dialisi peritoneale: per intossicazione da barbiturici, bromuri, etanolo, glicole etilenico, mercurio,
litio, chinidina, salicilati, teofillina
o Emodialisi: se sostanza con basso peso molecolare e idrosolubile, cloralio idrato, tricloroetano, eta-
nolo, metanolo e glicole etilenico, corregge equilibri acido base
o Emoperfusione: su cartucce di carbone attivato o resine assorbenti efficace se barbiturici, carbama-
zepina, metotrexate, fenitoina, teofillina
o Emofiltrazione: liquidi, elettroliti, sostanze a basso peso molecolare si legano alle proteine e vengono
rimosse dal sangue mediante filtro. Entro 48 h dall’evento

Fondamentale è trovare l’ANTIDOTO SPECIFICO!

STATO DI MALE EPILETTICO

Crisi epilettica che persiste a lungo o si ripete a intervalli brevi tale da causare una condizione epilettica fissa
e durevole. È associato a mortalità elevata e per questo è un’emergenza.

Il trattamento in urgenza ha come obiettivi:

• Stabilizzare le funzioni vitali (ABCDE)
• Interruzione dell’attività convulsivante: con diazepam ev (nei bambini rettale), eventualmente lora-
zepam ma ha effetto tardivo anche se con minori effetti collaterali. Al termine delle convulsioni feni-
toina ev (20 mg/kg in SF infusione continua a 50 mg/min)
• Identificazione e trattamento dei fattori scatenanti
• Prevenzione della ricorrenza della crisi
• Correzione delle alterazioni metaboliche e prevenzione delle complicanze sistemiche (ipotensione,
alterazioni ECG): fare analisi del sangue (azoto ureico, elettroliti, calcio, sodio, magnesio, glucosio,
screening tossicologico, Hb)
Altri farmaci eventuali sono fenobarbitale ev e tipoentale ev (questo solo in TI in pazienti in IOT e sotto mo-
nitoraggio continuo).

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SOMMARIO
INTRODUZIONE ................................................................................................ 1 B – BREATHING → RESPIRO ................................................................35

STORIA AREA CRITICA ................................................................................. 1 C – CIRCULATION → CIRCOLO ............................................................36

DEFINIZIONI................................................................................................ 1 D – DISABILITY → STATO NEUROLOGICO (SNC) ..................................38

SISTEMA URGENZA/EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERO ITALIANO .............. 2 E – EXPOSURE → ESPOSIZIONE ...........................................................38

PRONTO SOCCORSO ............................................................................. 3 TRIAGE......................................................................................................39

CENTRALE OPERATIVA 118 ................................................................... 3 NORMATIVA .......................................................................................39

MODELLO HUB & SPOKE ...................................................................... 3 CARATTERISTICHE ...............................................................................41

SISTEMA URGENZA/EMERGENZA INTRAOSPEDALIERO ITALIANO .............. 4 PROCESSO VALUTATIVO STEP-BY-STEP NEL TA ...................................44

APPROCCIO NELLA GESTIONE DELL’EMERGENZA ....................................... 5 ALTRO .................................................................................................51

DARE CONSEGNE IN URGENZA ............................................................. 5 ARRESTO CARDIO RESPIRATORIO – ACC (ADULTO) .........................................52

CONTROLLO DELLE VIE AEREE .......................................................................... 6 CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA ..............................................................54

PERVIETÀ VIE AEREE IN URGENZA .............................................................. 6 BLS – BASIC LIFE SUPPORT ..................................................................54

INTUBAZIONE TRACHEALE .......................................................................... 6 OSTRUZIONE VIE AEREE ......................................................................55

MASCHERA LARINGEA ................................................................................ 8 RITMI ..................................................................................................56

TRACHEOTOMIA e TRACHEOSTOMIA ......................................................... 9 ALS – ADVANCED LIFE SUPPORT .........................................................56

ASPIRAZIONE FARINGEA E TRACHEALE..................................................... 10 CARDIOPATIA ISCHEMICA ...................................................................61

MONITORAGGIO RESPIRATORIO .............................................................. 11 SCOMPENSO CARDIACO .....................................................................64

OSSIGENOTERAPIA ................................................................................... 12 ARITMIE CARDIACHE ..........................................................................65

VENTILAZIONE MECCANICA ............................................................... 13 URGENZE PEDIATRICHE ..................................................................................68

CONTROLLO DEL CIRCOLO .............................................................................. 17 ACC e BLSD ...............................................................................................68

CATETERI VENOSI ..................................................................................... 17 SEQUENZA BLSD .................................................................................69

CATETERE VENOSO PERIFERICO ......................................................... 17 ALS PEDIATRICO .......................................................................................70

CATETERE CENTRALE AD INSERZIONE PERIFERICA - PICC ................... 17 OSTRUZIONE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO ........................................72

CATETERE VENOSO CENTRALE – CVC ................................................. 18 TRAUMA CARE ................................................................................................73

PORTH-A-CATH ................................................................................... 19 PTC – PREHOSPITAL TRAUMA CARE..........................................................73

ACCESSO VASCOLARE INTRAOSSEO - IO ............................................. 19 PRIMARY SURVEY ...............................................................................73

MONITORAGGIO CARDIOCIRCOLATORIO ................................................. 20 SECONDARY SURVEY ..........................................................................76

ECG .................................................................................................... 20 TRAUMI SPECIFICI...............................................................................77

PA - INVASIVA .................................................................................... 22 HTC - HOSPITAL TRAUMA CARE ................................................................78

PVC..................................................................................................... 23 QUADRI CLINICI IN URGENZA ..........................................................................80

CATETERISMO POLMONARE CON SWAN-GANZ ................................. 23 EMBOLIA POLMONARE .............................................................................80

MONITORAGGIO DIURESI ......................................................................... 24 DISSEZIONE AORTICA................................................................................81

MONITORAGGIO TEMPERATURA ............................................................. 25 ANEURISMA AORTA TORACOADDOMINALE .............................................81

MONITORAGGIO NEUROLOGICO ............................................................. 25 ICTUS ........................................................................................................82

MONITORAGGIO DOLORE ........................................................................ 26 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA ......................................................83

DISPOSITIVI PER RCP E DEFIBRILLAZIONE ................................................. 27 ASMA BRONCHIALE ..................................................................................85

TERAPIA FARMACOLOGICA ...................................................................... 28 BPCO SCOMPENSATA ...............................................................................85

ANALGESIA e ANESTESIA .................................................................... 28 SEPSI e SHOCK SETTICO ............................................................................86

FARMACI EMERGENA e URGENZA ...................................................... 29 SQUILIBRI ACIDO-BASE .............................................................................88

RICONOSCIMENTO PAZIENTE IN DETERIORAMENTO ..................................... 33 ANAFILASSI e SHOCK ANAFILATTICO ........................................................89

PREVENZIONE ACC ......................................................................................... 33 ANNEGAMENTO .......................................................................................91

CATENA DELLA PREVENZIONE .................................................................. 33 INTOSSICAZIONE ACUTA ...........................................................................92

APPROCCIO ABCDE ................................................................................... 34 STATO DI MALE EPILETTICO ......................................................................93

A – AIRWAY → VIE AEREE ................................................................... 34

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