Offerta,domanda ed equilibrio in

Economia Sanitaria
Il modo di pensare degli economisti
 L’evoluzione dell’Economia Sanitaria

Le origini dell’Economia Sanitaria (1800-1920):

§ la salute influenza la produttività, la fecondità e la crescita,
§ la salute come problema sociale e di igiene
§ salute e capitale umano

Anni di stasi; Gli anni 20-40:

§ il costo individuale e sociale delle malattie
§ redditi dei medici e posizioni di monopolio

La nascita dell’Economia Sanitaria moderna; Anni 50-70:

§ allocazione e produzione efficiente: determinazione del fabbisogno di medici,
produttività dei medici, produttività ospedali, domanda servizi sanitari
§ istituzioni sanitarie e riforme sociali: natura e peculiarità dell’ economia
sanitaria, obiettivi sanitari, problemi di finanziamento
§ manuali di Economia Sanitaria
L’affermazione dell’Economia Sanitaria; Anni 70-85:
§ Efficienza-efficacia, ovvero primi tentativi di valutazione economica di scelte mediche e
politiche sanitarie
§ Misurazione del prodotto del settore sanitario
§ Finanziamento dei servizi sanitari e sistemi di organizzazione della produzione
§ Sanità e sviluppo nei paesi arretrati

La maturità dell’Economia Sanitaria; dall’85 ad oggi:

§ Controllo della spesa e riforma dei sistemi sanitari (sistemi sanitari comparati)
§ Rapporto di agenzia medico paziente e domanda indotta dall’offerta
§ Raffinamenti della valutazione economica: analisi costo utilità e misurazione della qualità
della vita
§ Equità in sanità
§ Econometria sanitaria
§ Priorità e razionamento in sanità, scelte tragiche
§ Situazioni che danno assuefazione (fumo, alcool, droga)
§ Efficienza ospedaliera

Il futuro dell’Economia Sanitaria; scienza applicata di supporto alle decisioni di medici e

politici. Economisti ed esperti di politiche sociali.
§ Valutazione economica (qualità della vita)
§ Tecnologie sanitarie
§ Norme sociali e comportamenti.Rapporto di agenzia. Istituzioni sanitarie
 Il modo di ragionare degli
economisti
• Gli economisti si occupano di come è possibile ottenere il massimo
(benessere, produzione, consumo, ecc.), avendo a disposizione risorse
scarse
• Un concetto che aiuta a capire il ragionamento è quello di costo
opportunità, che rappresenta quanto avremmo potuto ottenere se,
invece di fare quello che abbiamo fatto (ad es. fare una visita di
controllo), avessimo utilizzato quei soldi nel miglior impiego
alternativo (ad es. andare allo stadio): gli economisti sostengono che
bisogna canalizzare risorse dove vi sono bassi costi opportunità
• Gli economisti raramente si occupano di casi particolari (come
possono fare ad es. i dirigenti d’azienda): il loro compito è costruire
teorie il più possibile generalizzabili
 Teoria dell’offerta
•Gli obiettivi dell’impresa: massimizzazione del profitto,
massimizzazione delle vendite, altri.
•Il concetto di funzione di produzione come vincolo alle scelte.
Una funzione di produzione può essere definita come :

Y = f ( L, K , T , A)
•Altri concetti importanti:
•Profitto normale ed extraprofitto
 Teoria dell’offerta 2
•Breve e lungo periodo: nel lungo periodo possono essere
mutati i fattori fissi
•Efficienza tecnica: massima produzione ottenibile con un
dato impiego di fattori
•Efficienza economica o allocativa: produzione di una data
quantità al minimo costo
 Teoria dell’offerta 3
• La natura del lavoro: attività “spirituale”, non
remunerabile. Ciò che può essere remunerato è il
“prodotto del lavoro”. Necessità di delegare al
campo del diritto la determinazione delle
remunerazioni e degli altri aspetti lavorativi.
• La teoria del valore come lavoro incorporato (e
pluslavoro) e il plusvalore: problemi teorici (cosa
succederebbe se tutto il plusvalore andasse agli
operai?). Il concetto di propensione al consumo.
 La produttività del lavoro
• Dividendo Y/L abbiamo la cosiddetta
produttività del lavoro (tanto maggiore
quanto maggiore è il capitale K)
• Similmente, la produttività del capitale è
Y/K, tanto maggiore quanto maggiore è il
lavoro
• Unico concetto che ha senso “produttività
globale” dei fattori Y/(L+K+….): ma allora
quello che conta è la squadra!
 Il matching
• Ovviamente un paese potrebbe essere tanto
più ricco quanto maggiore è il grado di
produttività dei lavoratori.
• Esso dipende dal “matching” cioè porre il
lavoratore giusto al posto giusto.
• Il ruolo della istruzione/formazione e i
requisiti per una corretta formazione di
attitudini: libertà formativa
 Il matching 2
• In Italia abbiamo una notevole presenza di
individui non sufficientemente formati per il
lavoro o troppo formati per il lavoro:
mismatch.
• I motivi sono molteplici: la struttura
produttiva (piccola impresa) non assorbe i
molto formati, i poco formati sono assorbiti
in occupazioni pubbliche (ultima istanza),
ecc.
 Figura 6: percentuale di lavoratori under-skilled e over-skilled

Fonte:
Michele Pellizzari,
Fonte: Piaac 2013 – Ocse Competenze degli Italiani:
siamo i peggiori, La Voce,
8/10/2013
SPRECO DI CAPACITÀ PRODUTTIVE
L’indagine Piaac permette anche di studiare nel dettaglio la relazione tra competenze emercato del lavoro e mostra come, in Italia ma anche in
molti altri paesi, la competenze linguistica e matematica degli occupati non sia poi così dissimile da quelle dei disoccupati o degli inattivi (Figura
5). Da un lato questo risultato lascia intuire l’enorme potenziale di crescita del nostro paese, dove percentuali elevatissime di persone non sono
occupate (il 43,2 per cento). E tuttavia, un tale spreco di capacità produttive segnala anche gravi inefficienzenel funzionamento del mercato del
lavoro, che non è in grado di offrire un impiego adeguato alle persone più competenti.
In realtà l’inefficienza del mercato del lavoro si nota non solo nel confronto tra occupati e non occupati ma anche dalla misure del
cosiddetto mismatch, ovvero dalla percentuale di lavoratori occupati che non utilizzano al meglio le proprie competenze. L’indagine Piaac segna
un grande passo anche nella qualità delle misure di mismatch che siamo in grado di calcolare perché consente di avere per ogni lavoratore
intervistato sia i test delle competenze linguistiche e matematiche sia informazioni riguardo alle attività che egli svolge quotidianamente sul
posto di lavoro. Nell’indagine si chiede, per esempio, se e quanto spesso l’intervistato utilizza il computer o legge testi scritti o svolge calcoli
matematici e così via. L’Italia è uno dei paesi con la percentuale più elevata di lavoratori under-skilled (più di noi solo Cipro e la Gran Bretagna),
 Il matching 3
• Ma soprattutto c’è legame tra matching e
categoria socio-economica di provenienza
(genitori)
• I due fattori all’opera: possibilità di scelta
ed attesa, formazione di bisogni
incomprimibili
• La possibilità di soluzione: pagamento
secondo bisogno e posizionamento secondo
attitudini
 La fondamentale legge sociale
• “La salute di una comunità di uomini che
lavorano insieme è tanto maggiore quanto
meno il singolo ritiene per sé i ricavi delle
sue prestazioni, vale a dire quanto più di tali
ricavi egli dà ai suoi collaboratori, e quanto
più i suoi bisogni non vengono soddisfatti
dalle sue prestazioni ma da quelle degli
altri”. R. Steiner, I punti essenziali della
questione sociale, Milano, Editrice
Antroposofica
 Le scelte d’impresa nel breve periodo

• Scelta risorsa-prodotto: quanto fattore

produttivo usare nella produzione
• Scelta risorsa-risorsa: la combinazione
ottimale di fattori produttivi
• Scelta prodotto-prodotto: il corretto mix di
prodotti e la produzione congiunta
 Scelta risorsa-prodotto 1

La legge dei
rendimenti marginali
decrescenti
La logica: al crescere
dell’utilizzo di un
fattore il prodotto,
ben presto aumenta
meno che
proporzionalmente
 Scelta risorsa-prodotto 2
Due metodi per stabilire il massimo profitto: 1) ricavo – costo
2) ricavo marginale=costo marginale
 Decisione risorsa-risorsa
Strumenti : isoquanti-
isocosti
Risultati: il saggio
marginale di
sostituzione tecnica
deve essere uguale al
rapporto tra i prezzi
dei fattori (pendenza
isoquanto=pendenza
isocosto)
 Scelta prodotto-prodotto
Strumenti: isoricavo e
curva di
trasformazione
Risultati: il saggio
marginale di
trasformazione deve
essere uguale al
rapporto tra i prezzi
dei beni (pendenza
curva di
trasformazione=
pendenza isoricavo
 I costi di breve periodo e la curva di offerta
Strumenti: costi
marginali, costi medi
totali, costi medi
variabili, costi medi
fissi, ricavi marginali
Risultati: la curva di
offerta rappresenta la
quantità offerta
dall’impresa al variare
del prezzo del
prodotto, e corrisponde
al tratto della curva dei
costi marginali al di
sopra dei costi medi
totali (o variabili)
L'andamento dei costi
I costi fissi sono costanti
I costi fissi medi diminuiscono al
crescere della produzione
I costi variabili sono crescenti al
crescere della produzione
I costi variabili medi sono crescenti al
crescere della produzione
I costi medi totali= costi fissi medi +
costi variabili medi, prima decrescono,
per il prevalente effetto dei costi fissi
medi e poi crescono per il prevalere dei
costi variabili medi
I costi marginali sono al di sotto dei
costi medi totali, prima decrescono poi
crescono, intersecano i costi medi totali
nel punto di minimo e poi sono al di
sopra degli stessi
 L’elasticità dell’offerta

L’elasticità dell’offerta è un indice che misura la reattività della

offerta di un bene rispetto a variazioni di prezzo. Essa è
definita: Q
Q
s =
P
P

•Essa è maggiore nel lungo, rispetto al breve periodo

•Dipende anche da cosa avviene in settori che forniscono beni
complementari o succedanei rispetto al bene agro-alimentare
 I costi di lungo periodo e la scala di
produzione
Strumenti: costi medi di
lungo periodo, rendimenti
di scala
Risultati:generalmente in
una prima fase si
sperimentano rendimenti
di scala crescenti (costi
medi decrescenti) e poi
decrescenti (costi
crescenti). E’ possibile
anche una forma ad L
 Altri concetti di costo

Da un punto di vista aziendale assumono rilevanza le

distinzioni tra:
• Costi diretti (o speciali) e costi indiretti (o comuni). I
primi possono essere assegnati direttamente ad un
prodotto, gli altri vanno imputati (o ribaltati) con metodi
basati sull’assorbimento di risorse presunto.
• Costi standard e costi effettivi. I primi sono calcolati ex-
ante e si riferiscono a specifici centri di costo. Dal
confronto tra costi standard ed effettivi si traggono
informazioni sui fattori di criticità di gestione.
 Le determinanti della domanda

• La teoria della domanda individua la seguente funzione di

domanda individuale:
Q1 = f (Y , p1 , p2 ,....., pn )
•In essa Y è il reddito individuale e p sono i prezzi
•Se vengono assunte una distribuzione data o un consumatore
rappresentativo, moltiplicando per il numero di individui si ha
la domanda aggregata
 L’effetto del reddito

Strumento: Curva di
Engel
Risultati: Al crescere
del reddito cresce la
domanda di un bene
e cambia la sua
struttura. La
domanda raggiunge
il livello di
saturazione (in
volume, ma può
aumentare in valore)
 L’effetto del reddito 2
Strumento: Elasticità della domanda rispetto al reddito
Q
Q
y =
Y
Y

I valori dell’elasticità: >1 beni di lusso (alta qualità e costo)

=1 beni specifici a bassi livelli di
reddito
<1 la norma (beni necessari)
<0 beni inferiori
 L’effetto del reddito 3

• Esistono metodi di stima per ricavare le elasticità da serie

storiche,indagini campionarie, o analisi tra paesi differenti, eliminando
i fattori di disturbo
• L’elasticità può essere usata per fare previsioni sui consumi futuri: si
stima la crescita del reddito e le variazioni della distribuzione (i poveri
consumano cose diverse dai ricchi e soprattutto una quota minore dei
propri redditi in servizi sanitari)
• I servizi sanitari sono ritenuti beni di lusso e le stime indicano spesso
una elasticità maggiore di 1, anche se i risultati differiscono per le
analisi tra paesi diversi (elasticità >1) ed analisi all’interno di singoli
paesi, dove le elasticità sono più basse.
 L’effetto dei prezzi

• Concetto: l’utilità marginale decrescente. Al crescere del

consumo le unità aggiuntive di bene danno una utilità via
via minore
• La base è l’approccio cardinalista, che misura
quantitativamente l’utilità che si trae dal consumo,
riducendola in termini monetari mediante la disponibilità a
pagare
 L’effetto dei prezzi 2
Strumenti: curva di domanda
e surplus del consumatore
Risultati: La forma della
curva è decrescente perché è
decrescente l’utilità
marginale. Variazioni del
prezzo equivalgono a
spostamenti lungo la curva di
domanda, variazioni di altri
fattori (gusti, reddito) a
slittamenti della curva di
domanda
 L’effetto dei prezzi 3
Strumento: elasticità della domanda Strumento: elasticità della domanda
rispetto al proprio prezzo rispetto al prezzo degli altri beni

Q1 Q1
Q1 Q1
p = p =
1
p1 2
p2
p1 p2
>1 Curva di domanda elastica >0 Beni sostituti o succedanei
(beni di lusso, non strettamente (vari tipi di farmaci)
necessari)
<0 Beni complementari (visite
<1 Curva di domanda anelastica cardiologiche ed ECG)
. E’ quasi sempre questo il caso
per i servizi sanitari, anche se le E’ spesso difficile stimarla.
elasticità della domanda per
specifici fornitori sono molto
più alte.
 L’effetto dei prezzi 5
Strumenti: curve di indifferenza e
vincolo di bilancio, saggio marginale
di sostituzione
Risultati: nell’approccio ordinalista
si ha equilibrio quando il vincolo di
bilancio è tangente alla curva di
indifferenza più alta. Nel punto di
equilibrio la pendenza della curva di
indifferenza (saggio marginale di
sostituzione) è uguale alla pendenza
del vincolo di bilancio (rapporto tra i
prezzi dei beni)
Equilibrio di mercato e prezzi
 Contenuto
• L’ equilibrio in concorrenza perfetta: il
concetto di equilibrio, la sua esistenza e la
stabilità
• Le forme di mercato non concorrenziali:
monopolio, monopsonio, concorrenza
monopolistica, oligopolio
 Il concetto di equilibrio
•L’equilibrio come
uguaglianza di domanda ed
offerta
•Possibilità di non esistenza
dell’equilibrio
•Le condizioni di
convergenza all’equilibrio
 Casi di non esistenza dell’equilibrio
L’equilibrio può
non esistere o
perché la
domanda è
sempre minore
dell’offerta o
perché le due
schede sono
parallele tra loro
 Gli slittamenti di domanda ed offerta

• Gli slittamenti della domanda dipendono da: gusti, prezzi

nei mercati di beni succedanei o complementari, redditi,
distribuzione, ecc.
• Gli slittamenti dell’offerta dipendono da: costi, progresso
tecnico, ecc.
• Gli effetti degli slittamenti di domanda ed offerta
sull’equilibrio dipendono dalle rispettive elasticità, e dalle
entità degli slittamenti stessi
• L’equilibrio può non essere mai raggiunto se si verificano
continui slittamenti delle due curve
 Tipi di slittamenti
Caso 1.: offerta rigida,
cresce solo il prezzo,
prodotti deperibili
Caso 2.: beni normali,
cresce sia la quantità
che il prezzo
Caso 3.: lungo
periodo, si verificano
anche slittamenti
nell’offerta e il prezzo
può anche scendere
Caso 4.: stesso
slittamento
dell’offerta porta a
differenti risultati a
seconda dell’elasticità
della domanda (più è
rigida, minori gli
effetti sulle quantità e
maggiori quelli sui
prezzi)
La convergenza all’equilibrio
Se il prezzo è al di sotto
di quello di equilibrio
c’è eccesso di domanda
ED ed il prezzo tende a
salire
Se il prezzo è al di sopra
di quello di equilibrio
c’è eccesso di offerta EO
ed il prezzo tende a
scendere
 Altre forme di mercato : il monopolio

Caratteristiche: una sola impresa

produttrice, il RMg non coincide
con il Rme e quindi con la curva
di domanda
Risultati: in monopolio i prezzi
(pm) sono più alti e la quantità
venduta (qm) minore che in
concorrenza perfetta (pc, qc). I
consumatori sono danneggiati.
 Peculiarità dell’equilibrio in economia
sanitaria
• Imprese come gli ospedali sono multiprodotto, e quindi
con funzioni di offerta più complesse
• Il mercato in cui operano è spesso inesistente, perché
all’interno del settore pubblico si danno tutt’ al più
“mercati interni”
• La domanda è anch’essa differente, perché in gran parte
non influenzata dal prezzo (finanziamento pubblico)
• La domanda è inoltre influenzata dall’offerta (medici) che
in quanto agenti del paziente possono indurre una domanda
eccessiva per soddisfare i propri desideri di guadagno
 La funzione di produzione della
salute
• I servizi sanitari (preventivi e curativi) sono
solo uno dei fattori che concorrono alla
produzione di salute
• Possiamo scrivere:S=f(SS, Altri Beni,
Ambiente, Geni)
 La funzione macroeconomica
• Anche a livello macroeconomico possiamo dire
che esiste una relazione analoga tra redditi (e
quindi servizi sanitari) e vita attesa

Produzione-Vita m edia

80

70
Vita media

60
Produzione-Vita m edia
50

40
0 400000000 800000000 1200000000

Produzione
 I problemi della funzione di
produzione della salute
• La stima empirica è difficile, perché i fattori di
rischio sono ancora in parte ignoti, e soprattutto
perché i servizi sanitari utilizzati sono sia causa sia
conseguenza di un dato stato di salute
• Esistono nondimeno stime che mostrano come
soprattutto l’innovazione farmaceutica si sia più
che “ripagata”, nel senso che i costi di sviluppo di
nuovi farmaci sono ampiamente compensati dai
benefici in termini di salute che si traggono
dall’impiego dei farmaci innovativi.
 Sviluppo, ambiente e salute
• Poiché l’ambiente entra nella funzione di produzione della
salute, così come il reddito, che consente l’acquisto di più
servizi sanitari, e poiché una migliore salute permette un
più veloce sviluppo del reddito, esistono interrelazioni
multiple tra reddito, ambiente e salute.
• In una prima fase di sviluppo l’”umanizzazione”
dell’ambiente consente una maggiore salute ed un maggior
sviluppo
• Progressivamente, però, lo sviluppo comincia a
danneggiare l’ambiente, la salute e quindi lo sviluppo
stesso
• Politiche di contrasto dell’inquinamento possono riattivare
il circolo virtuoso salute- sviluppo fino a quando non
intervengono fattori “globali” di inquinamento importato
 La rettangolarizzazione
• Secondo alcuni, inoltre, assistiamo ad una
progressiva rettangolarizzazione dello stato di
salute degli individui, che vedono le patologie e la
spesa concentrate nell’ultima parte della vita
 La domanda di servizi sanitari
(approfondimenti)
Bisogno e domanda:
§ bisogno normativo, avvertito, espresso, comparato
§ bisogno dal lato dell’offerta
§ domanda di servizi sanitari come domanda derivata
§ domanda come bene di investimento

Il modello di Grossman:
§ la salute come un bene di investimento produttivo
§ tempo e servizi sanitari per produrre salute: la funzione di produzione della
salute
§ vincolo di bilancio e preferenze dell’individuo
§ il deprezzamento del capitale umano
§ reddito, età, istruzione e scelte sanitarie: una illustrazione grafica:
 Il rapporto di agenzia medico-paziente
Presupposti del rapporto di agenzia: il consumatore non è in grado di valutere se è
malato, e come i servizi sanitari possano influire sul suo stato di salute, mentre sa
valutare l’effetto della salute sulla sua utilità. Egli pertanto delega il medico che deve
decidere:
§ Del suo stato di bisogno
§ Quantità e tipo di cure

Altri esempi di relazione di agenzia: meccanico

Peculiarità del rapporto di agenzia in sanità:

§ medico legato da giuramento ippocratico, dovrebbe essere perfetto agente,
§ medico come agente anche della collettività,
§ il problema della compliance
§ evoluzione nel tempo del rapporto di agenzia
Il rapporto di agenzia medico-paziente 2
Pericoli della relazione di agenzia, dovuti al
fatto che il medico è sia colui che domanda
sia colui che offre:
§ domanda indotta dall’offerta
§ discriminazione dei prezzi

Condizioni per l’esistenza e limiti alla

domanda indotta dall’offerta
§ pagamento a tariffa
§ utilità del paziente
§ disutilità dall’uso del potere
discrezionale
§ perdita pazienti
 I pericoli della concorrenza eccessiva tra medici

• La teoria della domanda indotta dall’offerta postula che al crescere della

densità dei medici per 1000 abitanti aumenta anche la spesa sanitaria: ciò è
dovuto, in presenza di pagamento a tariffa, al desiderio dei medici di
compensare, con maggiori cure per ogni paziente, il proprio ridotto giro di
clientela.
• I limiti a tale fenomeno possono derivare o da disutilità per i medici generata
da questo comportamento “scorretto”, o da maggior controllo da parte dei
pazienti
• In Italia il rischio di domanda indotta è presente per l’elevata densità dei
medici ma è anche, probabilmente limitato, nel settore pubblico, dal metodo
di pagamento dei medici (quota capitaria o stipendio). Resta forte nel settore
privato, e può trovare un limite solo nei fattori prima elencati.
 Il finanziamento dei medici
Pagamento per quota capitaria: consiste in una somma fissa, eventualmente
correlata all'età o ad altri fattori di rischio, accordata per ogni paziente registrato
presso il medico. Si usa in genere per la medicina di base. In Italia il medico di base
ha un massimale di 1500 pazienti (800 i pediatri), con quota capitaria tra i 15,5€ e i
21,2€ a seconda dell’anzianità.
Vantaggi: non incentiva la creazione di domanda da parte del medico, permette la
continuità di cura.
Svantaggi: se non correlata a fattori di rischio può stimolare una “scrematura” dei
pazienti, il medico è incentivato a diminuire lo sforzo e a rimandare a specialisti e a
prescrivere troppi farmaci, laddove ciò sia percepito dal paziente come un
miglioramento qualitativo. Può portare anche ad una scorretta localizzazione dello
studio.
Pagamento a prestazione o notula: consiste in pagamenti proporzionali agli
effettivi servizi resi dal medico. Usato per la medicina specialistica e in alcuni casi
anche per quella di base e ospedaliera.
Vantaggi: garantisce una buona qualità ed intensità di cure, con ridotto rinvio ad
altri medici (incerto, invece, il comportamento rispetto ai farmaci e alla diagnostica).
Non esiste alcun incentivo a “scremare” i pazienti.
Svantaggi: può indurre, laddove il mercato per ogni medico sia ristretto, a creazione
o induzione di domanda. Scorretti incentivi alla localizzazione in aree svantaggiate.
Possibili discriminazioni dei prezzi.
Pagamento con stipendio: il medico è un dipendente dell’organizzazione di cura, che lo paga
indipendentemente dall’ammontare delle cure prestate. Usato prevalentemente nel settore
ospedaliero o nei grandi ambulatori.
Vantaggi: non incentiva la creazione di domanda e può incentivare una corretta localizzazione
e scelta della specialità medica.
Svantaggi: poco incentivo all’impegno lavorativo, può indurre il rinvio ad altri medici, può
limitare la libertà di cura.
Budget: al medico viene garantito un budget con cui deve coprire in tutto o in parte le spese di
secondo livello dei pazienti registrati con lui. Si usa nella medicina di base.
Vantaggi: responsabilizza il medico sulle spese da lui indotte per specialistica e diagnostica,
permette una maggiore capacità contrattuale a favore dei pazienti.
Svantaggi: contiene un forte incentivo alla scrematura dei pazienti, può portare a
sperequazioni tra pazienti.
Tetti di spesa: consistono nel porre dei tetti aggregati di spesa, riducendo, nel periodo
successivo, l’ammontare ricevuto dai medici se c’è stato un superamento degli stessi.
Vantaggi: permette un buon controllo della spesa a livello aggregato
Svantaggi: può indurre diminuzioni dello sforzo dei medici, riallocazione del mix di servizi
offerto. Il comportamento scorretto di alcuni medici si ripercuote su tutti gli altri.
 Prezzi e domanda di servizi sanitari
A che servono i prezzi:
§ Prezzi come simbolo di scarsità
§ Prezzi per responsabilizzare i pazienti
§ Prezzi come metodo per razionare la domanda
§ Prezzi per ridurre le code
§ Prezzi come allocatori e redistributori di risorse
§ Prezzi come strumento di entrata

Prezzi pieni e compartecipazioni. L’effetto teorico della compartecipazione

Le stime empiriche delle elasticità:

§ Elasticità ai prezzi, effetto nazionale e tra fornitori
§ Elasticità rispetto al costo opportunità
§ Elasticità rispetto al reddito
§ Elasticità al ticket
Gli ospedali: modelli decisionali

§ Gli ospedali come

massimizzatori del profitto:
importanza del tipo di
mercato
§ Gli ospedali come
massimizzatori della quantità
§ Modello di Pauly-
Redish: il residuo viene
spartito tra i medici:
Gli ospedali: modelli decisionali

§ Modello di Newhouse:
scelta tra quantità e qualità:
Gli ospedali: produttività, costi e scala ottimale

§ Come si misura la produttività

ospedaliera:
o Efficienza tecnica ed efficienza
allocativa:
o Indicatori grezzi: durata media di
degenza, indice di rotazione, tasso di
occupazione dei posti letto, intervallo di
turnover
o Funzioni di produzione e di costo
o Frontiere di produzione e di costo:
deterministiche e stocastiche
o DEA
Gli ospedali: produttività, costi e scala ottimale 2
 La funzione di produzione e
l’efficienza
• Con tecniche di
regressione si stima la
funzione:
Prodotto=f(Fattori
produttivi)
• L’ospedale A produce più
di quanto previsto con i
suoi fattori produttivi (la
linea rappresenta il valore
medio previsto) ed è
quindi efficiente,
l’ospedale B meno ed è
quindi inefficiente
 La frontiera di produzione
deterministica e l’efficienza
• Con tecniche di frontiera
si stima una funzione:
Frontiera
prodotto=f(Fattori
produttivi) in cui la
frontiera seleziona solo gli
ospedali migliori
• Tutti gli ospedali sono al
di sotto della frontiera,
quindi sono inefficienti: la
distanza dalla frontiera
misura appunto
l’inefficienza (A è meno
inefficiente di B)
La frontiera di produzione stocastica
e l’efficienza
• La frontiera, questa volta viene
considerata come influenzata da
eventi casuali, positivi o
negativi, che la fanno spostare.
L’inefficenza è quindi soltanto
una parte della distanza dalla
frontiera (spesso a minore).
• Tutti gli ospedali sono al di
sotto della frontiera, quindi
sono inefficienti: la distanza
dalla frontiera misura sia
l’inefficienza sia l’influenza del
caso (A è meno inefficiente di
B ma l’inefficienza va misurata
rispetto al margine di
oscillazione inferiore che
rappresenta eventi negativi)
 Funzioni e frontiere di costo
• Il ragionamento visto per le funzioni e le frontiere di
produzione, utili per misurare l’efficienza tecnica,
può essere ripetuto per le funzioni e frontiere di costo,
la cui equazione Costi=f(Prodotto, Prezzi fattori
produttivi) è in grado di misurare sia l’efficienza
tecnica che quella allocativa.
• L’unica cosa da ricordare è che questa volta cambia
l’interpretazione: ospedali al di sopra della funzione
sono inefficienti e al di sotto efficienti. La frontiera,
inoltre è in basso e tutti gli ospedali sono sopra ad
essa: la distanza in alto misura appunto l’inefficienza
 Metodo DEA
• Condideriamo tre ospedali A,B e C, che utilizzano tutti la
stessa quantità di fattori produttivi FAT, e che effettuano
combinazioni diverse di due tipi di ricovero, chirurgico
CH e ostetrico-ginecologico OG, sintetizzati nella tabella
seguente:

Ospedali FAT OG CH
A 10 1000 20
B 10 400 50
C 10 200 150
 Metodo DEA 2
• Se creiamo un ospedale fittizio D, spostando 5 unità di fattore FAT
dall’ospedale A (che è il più efficiente nel produrre OG) e 5 unità di
fattore dall’ospedale C (che sa produrre meglio degli altri CH), e se
ipotizziamo che i fattori spostati siano egualmente produttivi nel
nuovo ospedale fittizio, otterremo:

Ospedale FAT OG CH
D 5 500 10
D 5 100 75
L’ospedale fittizio D , producendo con FAT (5+5)=10 in totale
(500+100)=600 OG e (10+75)=85 CH, risulta più efficiente dell’ospedale B,
che produce, con FAT 10, solo 400 OG e 50 CH. Possiamo dire che
l’ospedale B è quindi inefficiente, giacendo al di sotto della frontiera DEA.
 Metodo DEA 3
• Avremo, il seguente grafico.
Con tecniche di
programmazione lineare si
può calcolare una frontiera
DEA e quindi valutare
l’efficienza di ogni
ospedale. L’inconveniente
teorico è che questo è un
metodo fittizio, che prende i
pezzi migliori da ogni
ospedale, senza pensare che
pezzi migliori stanno
sempre accanto a pezzi
peggiori. Con questo
metodo l’inefficienza è
spesso eccessiva e
irrealistica.
 FDH
• A differenza della DEA la
tecnica FDH, sempre non
parametrica, individua una
frontiera a scalini, che unisce
gli ospedali dominanti o
membri del peer group. Si
chiamano dominanti gli
ospedali A e K (vedi grafico):
1) che producono di più di altri
a parità di input (A rispetto a
B); 2) che producono lo stesso
con meno input (A rispetto ad
L); 3) che producono di più con
meno input (K rispetto a D). Gli
ospedali non dominanti sono
dominati
 FDH 2
• La misurazione di efficienza può essere effettuata dal lato
dell’input o da quello dell’output. Considerando quello dal
lato dell’input, bisogna comparare un ospedale dominato
con il migliore degli ospedali dominanti: ad esempio
l’ospedale D è maggiormente dominato, dal lato degli
input, da K anziché da A. La misura dell’efficienza sarà il
rapporto XK/XD, ,con XK e XD che rappresentano gli input
utilizzati dall’ospedale K e D. Dal lato dell’output D è
invece maggiormente dominato da A e l’efficienza è
YA/YD (Y rappresenta l’output).
 Gli ospedali: produttività, costi e scala ottimale
3

§ La scala ottimale:
o Il problema, trovare il punto di minimo della curva di costi medi di
lungo periodo
o Metodi econometrici: risultati non univoci, intorno ai 250 letti
o Metodo dei sopravvissuti

§ Economie di scopo:
o Produrre congiuntamente due o più tipi di prodotto è più economico
della produzione separata degli stessi prodotti
Finanziamento degli ospedali
Metodi avanzati di misurazione del prodotto: sono basati
sull’idea che bisogna classificare i pazienti in gruppi omogenei e
calcolare un indice del case-mix
Sistemi iso-risorse: ovvero gruppi basati su caratteristiche cliniche-
assistenziali che presumibilmente richiedono analogo assorbimento
di risorse
•DRG (Disease Related Groups), in Italia ROD (Raggruppamenti
omogenei di diagnosi: ne parleremo in dettaglio
•PMC (Patient Management Categories): basati su circa 800
categorie di pazienti, definite da gruppi di medici, che, in linea di
principio e secondo i protocolli esistenti, richiedono 800 tipologie di
diagnosi e cure differenziate con conseguenti costi differenziati. Si
configura, quindi, come un approccio che classifica in base alle
risorse teoricamente necessarie
Sistemi isogravità: i gruppi sono basati sulla gravità della
situazione clinica dei ricoverati
•DS (Disease Staging) o Stadio di Malattia: vengono identificati,
basandosi su oltre 400 diagnosi di malattia, 4 stadi di crescente
gravità, di cui solo gli ultimi andrebbero realmente ospedalizzati, e
cioè: Stadio 1, condizioni senza complicazioni e a severità minima;
Stadio 2, problemi circoscritti ad 1 organo o sistema con qualche
rischio di complicazione; Stadio 3, interessamento di molteplici
organi/sistemi, con prognosi grave; Stadio 4, morte. E’ una
classificazione utile per valutare l’appropriatezza e la qualità delle
cure in base al miglioramento delle condizioni cliniche.
•SII (Severity of Illness Index): identificazione di 4 livelli di
severità, ottenuti incrociando sette variabili: stadio della diagnosi
principale, complicazioni della diagnosi principale, condizioni che
interagiscono, grado di dipendenza dallo staff ospedaliero,
importanza delle procedute terapeutiche non chirurgiche,
rispondenza alla terapia, residua compromissione dopo la terapia
L’utilizzo della classificazione dei malati per il
finanziamento degli ospedali

Teoricamente, le classificazioni isorisorse possono associare ad

ogni gruppo che si è identificato il relativo costo e divenire
quindi base per un rimborso degli ospedali.
E’ necessario pertanto passare da un metodo di pagamento
retrospettico, basato cioè sulle effettive spese sostenute da un
ospedale, ad uno prospettico, cioè concesso in base alle
tipologie di malati trattati, indipendentemente dal costo
effettivo delle cure ad essi prestate.
Entrambi i metodi di pagamento sono però soggetti a vantaggi
e svantaggi. Avremo, in particolare:
Pagamenti retrospettici

Cosa sono e come operano: Sono basati sull’idea che il rimborso

deve essere correlato alle spese effettive sostenute. Essi
comprendono il rimborso in base alla spesa storica, quello per
giornata di degenza, ecc.

Vantaggi: Permettono una buona intensità di cure, perché tutto

viene rimborsato, e garantiscono che tutti i pazienti, anche i più
difficili, saranno trattati adeguatamente.

Svantaggi: Le durate di degenza possono lievitare, con aumento

delle file di attesa e ridotto turnover. Inoltre aumentano i costi per
caso trattato.
 Il rimborso a giornata di degenza
• Il rimborso è lo stesso per ogni
giorno di degenza
• I costi sono variabili, prima
crescenti, poi decrescenti e quindi
stazionari
• L’ospedale ha un saldo negativo
nei giorni intermedi (grigio scuro)
e positivo all’inizio e alla fine
(grigio chiaro)
• Pertanto prolungherà le degenze
almeno fino a quando l’area grigio
chiara sarà uguale a quella scura e
anche oltre: conclusione è meglio
ricoverare 1 paziente per 10 giorni
che 2 pazienti per 5 giorni
ciascuno
Pagamenti prospettici

Cosa sono e come operano: Sono basati sull’idea che il rimborso non deve essere
correlato alle spese effettive sostenute, ma alle spese medie attese. Essi
comprendono i budget globali prefissati, i DRG, ecc.

Vantaggi: incentivano l’efficienza se basati su standard “raggiungibili”.

Svantaggi: inducono un peggioramento della qualità delle cure, e dimissioni

troppo frettolose. Vi può essere la tendenza a “scremare” i pazienti, svantaggiando
quelli più costosi da trattare. Vi può essere un incentivo al peggioramento, non
sempre limpido, dell’indice del case-mix, cioè un aumento artificioso della
complessità dei casi trattati. Inducono a ricoveri ripetuti.
 I DRG
• I DRG sono uno dei possibili metodi di
classificazione dei pazienti ospedalieri ed uno
dei possibili metodi di finanziamento
prospettico
• Essi appartengono alle classificazioni di tipo isorisorse : queste si
basano sull’idea che all’interno di ogni gruppo (o DRG) l’impiego di
risorse, e quindi il costo, è omogeneo, mentre è invece differenziato
tra gruppi (o DRG) diversi
• L’idea è che l’Ospedale viene remunerato in base a tariffe predefinite,
corrispondenti a prestazioni da esso offerte, e misurabili proprio con il
valore monetario di ogni DRG
 L’origine dei DRG

• Studiati dall’Università di Yale negli anni 80, come

metodo di controllo della produttività, sono divenuti il
metodo di pagamento prospettico di maggior successo,
venendo applicati, negli USA ai rimborsi concessi nel
programma Medicare
• La prima generazione era basata sulla classificazione
internazionale delle malattie ICDA-8, raggruppata in 84
MDC (categorie diagnostiche principali) e 383 DRG
• La seconda generazione è basata sulla classificazione ICD-
9-CM, e perviene a definire 23 MDC e 471 DRG
 La logica dei DRG

• L’idea su cui sono basati i DRG è quella di costituire

gruppi, quanto più possibile omogenei al loro interno
quanto a costi effettivi di cura o loro proxies (durata di
degenza), e tanto invece più differenziati tra DRG
differenti
• I raggruppamenti devono inoltre risultare:
- Clinicamente significativi (problemi clinici simili)
- Derivabili unicamente da informazioni disponibili nelle
Schede di Dimissione Ospedaliera
- Mutuamente esclusivi ed esaustivi di tutti i ricoveri
- In numero sufficientemente ridotto per essere gestibili
 La derivazione dei DRG

• Mediante un’analisi statistica si calcola un Algoritmo AID

che cerca di predire, utilizzando come variabili
indipendenti una combinazione ottimale di poche variabili
contenute nella scheda di dimissione ospedaliera, il
consumo di risorse e quindi i costi: si usa per fare un primo
raggruppamento
• Un panel di clinici rivede e corregge i raggruppamenti che
divengono definitivi
• Uno specifico software (DRG-Grouper), a partire dai
codici delle variabili della SDO utilizzate, attribuisce
routinariamente i ricoveri ad ogni DRG
 Le informazioni necessarie

• Perchè il DRG Grouper possa operare sono necessarie le

seguenti informazioni:
- Età
- Sesso
- Stato alla dimissione (A casa, Trasferito ad altro ospedale
per acuti o per lugodegenza, Dimesso contro il parere
sanitario, Deceduto)
- Diagnosi principale ICD-9-CM
- Diagnosi secondarie ICD-9-CM
- Interventi chirurgici e/o procedure diagnostiche rilevanti
 I passi del DRG Grouper
• Assegnazione, in base alla diagnosi principale ad una
MDC (Categoria Diagnostica Principale)
• Attribuzione in base alla presenza o meno di intervento
chirurgico a un DRG medico o chirurgico
• Utilizzo di eventuali diagnosi secondarie significative per
l’attribuzione ad un DRG semplice o con complicanze
• Utilizzo delle informazioni sul tipo di ricovero e
dimissione per l’attribuzione ai regimi di ricovero
ordinario, day-hospital, ricoveri di un solo giorno, ecc.
• Verifiche di coerenza interne
 L’applicazione del metodo DRG come
strumento di finanziamento
• A seconda delle varie realtà nazionali o regionali, ad ogni
DRG può essere associata una tariffa di rimborso dei costi
ospedalieri
• Cruciale è allo scopo sia la variabile utilizzata per
rappresentare l’assorbimento di risorse, sia il campione di
ospedali utilizzato nell’analisi statistica: nella prima
versione dei DRG essa era rappresentata dalla durata di
degenza in un campione non rappresentativo di ospedali
americani, nella seconda e successive (siamo alla decima) i
campioni sono progressivamente divenuti rappresentativi e
le variabili di assorbimento di risorse migliorate.
 L’applicazione in Italia

• I DRG si chiamano ROD

• Utilizzo di differenti versioni a livello regionale: in genere
della decima versione con numero dei DRG 492 (due DRG
di “errori” cioè il 469 e 470)
• Utilizzo di dati sull’assorbimento di risorse molto lacunosi
e poco rappresentativi
• Ad ogni DRG è associato un peso relativo, che esprime la
costosità di quel DRG rispetto al valore base (es. Peso 2
vuol dire che costa il doppio del valore base)
• Calcolo di un valore base attribuito al punto di DRG,
rivisto periodicamente per tenere conto dell’aumento dei
costi: il rimborso è quindi dato da Valore base * peso DRG
 L’applicazione in Italia 2

• Calcolo di aggiustamenti al valore base per tenere conto

dei casi con durata di degenza anomala (outliers): per ogni
DRG si calcola un valore soglia, al di là del quale si è
rimborsati per giornata addizionale di degenza (valore
sufficientemente basso)
• Regimi speciali per:
- Ricoveri di una sola giornata
- Trasferiti o deceduti nel primo giorno di degenza
- Day hospital
- Riabilitazione in DH
- Riabilitazione in regime di ricovero
- Psichiatria
 Problemi di applicazione nella realtà
italiana
• Ampie differenziazioni nella tariffazione su base regionale,
per tenere conto di differenti costi, lunghe durate, fattori
esplicativi aggiuntivi.
• Problemi di conversione tra i codici delle SDO e la
classificazione ICD-9-CM
• Definizione dei DRG in base alla realtà USA
• Schede SDO mal compilate e incomplete
Il problema degli ospedali di insegnamento

• Gli ospedali di insegnamento hanno in media dei costi

superiori di almeno il 30% rispetto a quelli degli ospedali
per acuti tradizionali
• Un loro finanziamento aggiuntivo è necessario se non si
vuole che essi entrino in crisi finanziaria
• Gli USA provvedono in base al numero di specializzandi e
ad altri parametri
• In Italia è prevista una integrazione forfetaria insufficiente:
crisi del Policlinico Umberto I ed altri ospedali di
insegnamento
 Affinamenti dei DRG
• Le tre principali fonti di variabilità residua dei DRG:
efficienza, condizioni individuali del paziente di cui si è
tenuto conto in media, condizioni individuali del paziente
di cui non si è tenuto conto
• Solo le prime due sono giustificate
• Le principali carenze dei DRG (terza fonte di variabilità)
sono dovute al trattamento dei pazienti in età pediatrica e
nella mancata considerazione della gravità delle patologie
• I tentativi di risoluzione: 1) in Emilia Romagna
integrazione tra DRG e Disease Staging; 2) allo studio gli
APR-DRG
 Gli APR-DRG
• Il concetto: utilizzare al meglio le diagnosi secondarie, non
sempre utilizzate dai DRG (contano solo in presenza di
DRG omologhi, cioè con complicanze)
• Funzionamento: dall’interazione tra vari livelli
gerarchizzati di diagnosi secondarie emergono quattro
livelli di gravità della patologia, e quattro differenti rischi
di morte, sintetizzabili ed associabili a differente
tariffazione
• Inconveniente: numero di APR-DRG elevato (oltre il
migliaio), con possibili costi ed errori di codifica
 I risultati dei DRG :USA

• Nel periodo 1983-1990:

- Diminuzione nel numero dei posti letto 9%
- Diminuzione nel numero dei ricoveri 14%
- Diminuzione delle giornate di degenza 17%
- Aumento degli interventi chirurgici 10%
- Aumento del costo per ricovero 78%
- Aumento delle prestazioni ambulatoriali 41%
Conclusioni: diminuzione dei ricoveri impropri a bassa
gravità, riduzione della permanenza in ospedale senza però
aumenti dei casi trattati
 Una prima valutazione dei risultati dei
DRG in Italia
• I DRG sono stati introdotti in Italia nel 1995:
✓ Non hanno comportato una diminuzione della dinamica della spesa
ospedaliera (se non forse nel breve periodo)
✓ Sono stati associati ad una concomitante riduzione del numero di posti
letto per acuti (anche se nel breve periodo vi è stato un aumento). Viè
stato però un contestuale aumento dei posti letto in Day hospital.
✓ Il numero dei ricoveri per acuti è aumentato nel 1995, ma diminuito
negli anni successivi, mentre è tendenzialmente in aumento il numero
di ricoveri chirurgici. Sono inoltre esplosi i ricoveri in day-hospital, in
modo differenziato tra strutture pubbliche (+128% dal 96 al 2002) e
private (325%).
 Una prima valutazione dei risultati dei
DRG in Italia 2
✓ Indicatori di efficienza grezzi, come la durata media di degenza (che
diminuisce, in modo differenziato tra pubblico e privato, con
quest’ultimo che sperimenta il maggior decremento) o il tasso di
turnover e il tasso di occupazione dei posti letto(che aumentano)
indicano un recupero di efficienza o una diminuzione di qualità, anche
se le tendenze erano evidenti già prima dell’introduzione dei DRG
✓ Il tasso di ricoveri ripetuti sembra sotto controllo in alcune regioni
(Emilia-Romagna), mentre in altre no (Lazio)
✓ La scrematura dei pazienti non sembra consistente (i trasferimenti tra
ospedali interessano meno dell’1,5% dei ricoveri)
✓ L’indice del casemix è tendenzialmente in aumento, indizio di un
probabile, almeno parziale, upgrade delle diagnosi
 Effetti dei DRG nel Lazio
• Diminuzione della durata media di degenza (già in
flessione prima del 1995) che si stabilizza e forse
aumenta nei ricoveri per acuti negli ultimi anni
(nella ASL RM/A si passa da 5, giorni a 6,2 giorni
dal 2001 al 2002- Dati ASP Lazio)
• Aumento dei ricoveri ripetuti: per il tasso a 365
giorni si passa da circa il 15% del 1995 a valori
del 16,9% nel 2002. Estrema variabilità dei tassi
(Campus Biomedico tasso del 35,1% nel 2002)
 Cosa ci attende nel futuro
• Il metodo dei DRG viene, nella sua integrità,
progressivamente abbandonato come metodo di
finanziamento dalle regioni, che, oltre ad averlo
limitato alle sole aziende ospedaliere e ospedalità
accreditata, lo hanno via via snaturato imponendo
tetti di spesa a livello di singolo ospedale o a
livello regionale.
• Inoltre la remunerazione per funzioni è un
ulteriore fattore di correzione
• Tutto ciò comporta stimoli perversi per gli
ospedali e premia quelli meno efficienti
 Cosa ci attende nel futuro 2
• Viceversa il metodo dei DRG viene sempre
più impiegato, anche nei singoli presidi
ospedalieri, come metodo di misurazione
del prodotto, e quindi a fini di valutazione
della performance ospedaliera
• I DRG, originariamente creati prorio allo
scopo di misurare la performance, tornano
quindi all’impiego primigenio
 Cosa ci attende nel futuro 3
• I DRG assumono quindi la natura di indicatori di
budget, e cioè servono sempre di più a
determinare e/o a convalidare le assegnazioni di
risorse all’interno degli ospedali, anziché
rappresentare la fonte esterna principale di
finanziamento
• Ci muoviamo verso un modello di finanziamento
globale dell’ospedale, con i DRG che assolvono il
compito di evidenziare l’esistenza e l’ammontare
dei sussidi incrociati tra differenti dipartimenti
ospedalieri.
L’intervento pubblico in sanità
Motivazioni, modalità, rischi
 Motivi per l’intervento pubblico in sanità

§ Esternalità:

La domanda sociale DS è superiore a quella individuale per la

presenza di effetti esterni (le vaccinazioni danno un beneficio a
tutti perché diminuiscono il pericolo generale di contagio). Per
ottenere il livello di quantità socialmente ottimale è necessario
fornire un sussidio, che porti il prezzo al livello sufficiente a
coprire la domanda individuale DI.
§ Bene pubblico: si parla di bene pubblico, quando vi sono
congiuntamente i due requisiti di non escludibilità nel consumo
e consumo congiunto
§ Beni meritori: i servizi la sanitari sono ritenuti beni
meritori, cioè beni che vanno consumati comunque, perché la
salute è prerequisito di ogni capacità di reddito e consumo.
§ Fallimenti del mercato: riguardano i casi di monopolio
naturale
§ Sovranità del consumatore: il consumatore non è in
grado di formulare autonomamente la domanda di beni, ma
deve ricorrere al medico, che è contemporaneamente suo agente
e suo fornitore
§ Incertezza: la presenza di incertezza in sanità non è
affrontabile con gli strumenti dell’utilità attesa
Motivi di equità e trade-off efficienza-equità

•L’equità è nella funzione di utilità dei politici

•L’equità è nella funzione del benessere sociale
•L’equità è nella funzione di utilità individuale

Uno dei più noti trade-off è quello tra efficienza ed equità: ad

esempio, motivi di equità impongono che vi sia un presidio
ospedaliero raggiungibile in breve tempo da tutti i cittadini, siano essi
su di un’ isola lontana dalle coste, o in alta montagna, mentre
posizionare presidi là dove c’è un ridotto bacino di utenza, come nei
casi succitati, comporta notevoli costi aggiuntivi e quindi perdita di
efficienza. Il problema non è risolvibile a priori, dipenderà dalla scelte
politiche nello spazio efficienza-equità, illustrabili mediante una
frontiera di trasformazione T e delle curve di indifferenza (I1,I2):
Il punto di ottimo sociale è A
 Le forme dell’intervento pubblico in Economia

Regolamentazione:
§ Linee guida generali o regolazione dettagliata:
l’esempio dei LEA e del razionamento
§ I piani Sanitari
§ I fabbisogni di personale e strutture
§ Conflitti e sinergie tra diversi livelli di governo
Finanziamento:
§ Le forme del finanziamento: fiscalità, sicurezza sociale,
compartecipazioni, sussidi
§ Il problema del terzo pagante: equità ed efficienza
 Il problema dei criteri di allocazione
§ Problemi di finanziamento micro: medici e ospedali
§ Il mix di finanziamento: convergenza?
§ Il ciclo politico-elettorale
§ Il federalismo: vantaggi e rischi

Fornitura:
§ Il problema della concorrenza: mercati interni o
competizione pubblica
§ X-inefficiency e incentivi
§ Il problema del voto unidimensionale: livelli di governo
§ Razionamento e code: risparmi macro e inefficienze
micro
§ La qualità dei servizi
§ La programmazione e la valutazione economica in
assenza di prezzi di mercato

Il problema generale: fallimenti del non mercato e

sussidiarietà
 Il rischio più evidente dell’intervento pubblico è che la
spesa cresca “senza limiti”: modelli di crescita della spesa
pubblica e sanitaria
Breve periodo:
§ Sostenibilità degli effetti redistributivi: volontarietà, beneficiari
sconosciuti, probabilità di essere beneficiari, episodica e non reiterata,
incidenza finanziamento simile al privato
§ Cicli politici elettorali: ticket
Lungo periodo:
§ Fattori specifici: invecchiamento popolazione (15% pop. anziana
assorbe 40% servizi), quadro nosologico (aumento malattie croniche,
ma concentrazione ultimo anno vita), nuove tecnologie più costose,
estensione copertura assicurativa
§ Fattori generali:
o Legge di Wagner: crescita della quota della spesa pubblica sul
PIL perché Elasticità>1 (bene di lusso)
 Q
o Urbanizzazione e congestione U=
Pop

con  fattore di congestione

o Istruzione e variabili socio-demografiche (cresce
avversione al rischio e si chiede più assicurazione)
o Ideologia Keynesiana
o Modello Peacock- Wiseman (salti nella spesa nei
periodi di guerra):
o Modello Burocrazia: espansione del budget fino a
pareggio (eguaglianza di costi e benefici totali anziché
marginali)
o Modello elettore mediano: si tende a soddisfare i
desideri dell’elettore mediano, espandendo più del dovuto
la spesa
Modello di Baumol: i costi nel settore pubblico, non
dinamico, tendono a crescere maggiormente che nel
settore privato dinamico.
W0 e rt
Abbiamo: Pubblico: C1t =
a1
W0
Privato: C2t =
a2
 Incidenza % della spesa sanitaria pubblica sul Pil

6,5
Incidenza % della
%

6 spesa sanitaria
pubblica sul Pil
5,5

5
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Anni

Fonte: Inpdap 2002

Problemi di erogazione: la
concorrenza
Le via seguita dal Regno Unito va sotto il nome di Mercati interni o Quasi-
mercati o Mercati misti,
mentre quella seguita dalla Svezia è nota come Competizione pubblica.
Entrambi i metodi partono da tre presupposti:
1. Separazione tra domanda ed offerta
2. Allocazione delle risorse basata sull’interazione tra domanda ed offerta
(money follows the patient)
3. Natura pubblica del sistema
Si noti che non basta perché ci sia concorrenza amministrata la semplice
scissione tra finanziamento e fornitura dei servizi (es. un settore pubblico
che compra servizi residuali dai privati perché produce troppo poco), o nei
sistemi assicurativi la scissione tra pagamento, assicurazione e fornitura
(es. se non c’è libera scelta del fondo assicurativo, o se quest’ultimo non
può scegliere i propri fornitori non c’è competizione).
Competizione pubblica
Tre principi:
•Proprietà pubblica degli ospedali
•Scelta del luogo di cura da parte del paziente o del suo medico
•Flessibilità di bilancio degli ospedali, collegata alla propria quota di mercato
pubblico (numero pazienti)
Enfatizza il controllo operato dal lato della domanda dal singolo paziente o dal suo
agente medico sugli ospedali, che restano tuttavia pubblici
Vantaggi:
•Vicinanza di chi controlla ai servizi ricevuti (paziente-medico)
•Frazionamento non eccessivo dei fornitori (controllabilità, scala operazioni)
Svantaggi:
•Scarso potere contrattuale del paziente singolo
•Controllo non ottimale se l’informazione del paziente o agente è incompleta
•Fornitori dotati di inerzia, manterranno l’ottica pubblicista, con possibili
fenomeni di collusione.
Mercati interni
Tre principi:
•Proprietà pubblica e privata degli ospedali
•Finanziamento centralizzato: Stato dà risorse con quota capitaria (corretta) alle autorità regionali e ai medici di
base con budget
•I manager delle autorità regionali e i medici con budget contrattano con ospedali pubblici e privati servizi di buona
qualità e basso prezzo per i propri iscritti
Enfatizza il controllo dei fornitori effettuato, in base a nuovi incentivi, dai manager delle autorità regionali e dai
medici di base per “gruppi” di pazienti
Vantaggi:
• Elevato potere contrattuale degli acquirenti dei servizi
Svantaggi:
• Lontananza degli acquirenti dai fruitori effettivi del servizio, con controllo forse ottimale ex-ante ma non ex-
post
• Rischio di allineamento dei fornitori all’ottica privatistica, con rinuncia ad obiettivi di lungo periodo
• Aumento dei costi contrattuali per aumento degli acquirenti e dei fornitori. Eccessivo frazionamento dei
fornitori.
• Disparità di trattamento tra pazienti di differenti regioni e di differenti medici
• Possibili contrasti tra acquirenti
• Possibile scrematura dei pazienti da parte dei medici con budget
In sintesi la competizione pubblica “muove troppo poco”, mentre i quasi-mercati
“muovono troppo”.
Il modello più di successo è stato quello dei mercati interni, che ha colonizzato molti
paesi, soprattutto del sud Europa, con varie coloriture nazionali e vari gradi di
successo.
In Italia l’applicazione ibrida ha riguardato:
• Il finanziamento per quota capitaria degli acquirenti pubblici (Regioni o
ASL?) riguarda ormai solo una porzione minore delle risorse, che vengono raccolte
direttamente su base regionale con imposte proprie o vincolate
• Il finanziamento dei fornitori è in parte ancora non incentivante (presidi
ospedalieri), in parte contrattuale (mercati interni), in parte per tariffe (aziende
ospedaliere-DRG) come nella competizione pubblica
• Il finanziamento è comunque cronicamente insufficiente (deficit) con incentivi
all’efficienza danneggiati
Possibili tre sviluppi (France) regionali sulla tipologia dei fornitori: a) tutti i fornitori
pubblici e privati regionali (scorporo presidi), come nel modello lombardo, b)
fornitori selezionati da ASL con contratto, c) fornitori prevalentemente interni alla
stessa ASL.
Conclusioni
I punti principali perché i sistemi di concorrenza amministrata possano avere un
impatto positivo sull’efficienza globale sono quattro:
• Mantenimento degli obiettivi pubblici. Ciò è naturalmente più facile nella
competizione amministrata, mentre nei mercati interni il rischio dell’ottica privatistica
è strettamente correlato al peso del settore privato sanitario: laddove tale peso sia
elevato ed i gruppi di pressione (concentrati) sufficientemente forti, l’ottica
privatistica può prevalere, con conseguenze avverse su obiettivi di lungo periodo, di
riequilibrio territoriale e di equità. In ogni caso l’allocazione centralizzata con quota
capitaria è meno rischiosa per l’equità del federalismo pur con meccanismi
perequativi.
• Controllo della spesa. Il mantenimento di un budget fisso è il linea di principio
desiderabile, anche se non permette ai consumatori di segnalare la soddisfazione con
maggiore spesa, ma presuppone che, essendo le risorse date, la competizione operi
con incentivi e punizioni. Per quanto riguarda le punizioni bisogna accettare che
alcuni ospedali vengano ridimensionati o addirittura chiusi. Se la simmetria tra
incentivi e punizioni non viene preservata il budget diviene variabile, con un
probabile aumento della spesa. Fattore di contenimento di quest’ultima è che si operi
all’interno di un sistema che ha chiaramente definito i servizi che vengono garantiti
dall’operatore pubblico (LEA).
• Struttura degli incentivi. La conclusione spiacevole è che non esiste una
struttura degli incentivi ottimale. Infatti gli stessi fattori che permettono l’operare
della concorrenza amministrata ne costituiscono anche i più grandi rischi. In primo
luogo i diritti di proprietà: se chi ottiene i miglioramenti di efficienza non si può
appropriare dei vantaggi da questi derivanti la concorrenza è inutile e muore; ad
esempio è necessario che, con mercati interni sia il medico con budget, sia le
autorità regionali possano disporre dei risparmi di spesa, altrimenti, se addirittura
l’allocazione di risorse alle autorità regionali per l’anno successivo fosse minore se
hanno risparmiato, ricadremmo nel modello della pianificazione adattiva. D’altra
parte ciò può indurre scrematura dei pazienti, scarico di costi su di loro (invio ad
ospedali lontani) soprattutto da parte dei medici con budget, per guadagnare di più,
e aggravio di costi per le autorità regionali. In secondo luogo i metodi di
pagamento: remunerazioni degli ospedali per prestazioni o giornata di degenza
possono creare domanda indotta dall’offerta, metodi prospettici scrematura o bassa
qualità, e allo stesso modo, se si vogliono incentivare gli operatori interni
all’ospedale bisogna tarare la remunerazione sui servizi resi, che proprio per questo
possono essere gonfiati.