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LE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE


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Le infezioni delle vie urinarie (IVU) stanno assumendo sempre maggiore


rilievo essenzialmente per due ragioni: la prima è di ordine puramente
epidemiologico (ogni anno in Italia vengono diagnosticati quasi due milioni di
casi di IVU); esse sono seconde solo a quelle dell'apparato respiratorio e
rappresentano il tipo di infezione più frequentemente acquisita in ambito
ospedaliero.
La seconda è invece di interesse strettamente clinico e prognostico e riguarda la
frequenza con cui tali forme morbose, lungi dall'essere entità nosologiche a sé
stanti ad evoluzione quasi sempre favorevole, costituiscono piuttosto la
manifestazione unica o quanto meno la più appariscente di gravi alterazioni
anatomo-funzionali dell'apparato urinario, quali ad esempio stenosi del giunto
pielo ureterale, stenosi del collo vescicale, iperplasia prostatica, calcolosi infetta.
Le infezioni urinarie incidono con diversa frequenza nei due sessi e nelle
diverse età della vita, costituiscono da sole il 25% della patologia dei primi due
anni di vita ed il 16% di tutta la patologia pediatrica.
Tale rapporto relativo decresce nell'età adulta e diventa inferiore al 6-7% per il
prevalere nell'età anziana delle malattie cardiovascolari, neoplastiche,
dismetaboliche e cronico-degenerative.
Si definisce infezione delle vie urinarie il reperto di una batteriuria significativa
accompagnata o meno da una sintomatologia clinica. Una batteriuria è
significativa quando la conta dei microrganismi è superiore o uguale a 10 alla
quinta colonie per ml di urine.
Questo valore limite fu proposto da Kuss nel 1959 e successivamente accettato
da tutti.
Tuttavia, con il moltiplicarsi dei farmaci ad azione antibiotica, il loro impiego
nelle varie situazioni morbose è divenuto tanto frequente e così massiccio da
interferire con la flora batterica sia patogena sia residente nei vari distretti
dell'organismo.
È cosi che il valore stabilito da Kuss è stato oggi rivisto e per lo più si considera
significativa una conta di 10.000 germi per ml di urina.

ETIOLOGIA
Gli agenti etiologici delle
infezioni urinarie sono
schizomiceti comuni nella
quasi totalità dei casi.
Altri microrganismi sono stati
isolati dalle urine ma non
sembrano essere patogeni per
l'apparato urinario.
Tra gli schizomiceti comuni
Pseudomonas aeruginosa batterio
quelli che più frequentemente
ambientale
vengono isolati (80-90%) sono
Gram-negativi. Fino ad oggi
l'Escherichia Coli è stata la
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specie batterica più frequentemente isolata dalle


urine
infette, in particolare con i sierotipi 0, l, 2, 4 , 7 e 75.
Negli ultimi anni si sta assistendo, nelle infezioni complicate, ad una variazione
del panorama etiologico. In particolare si assiste ad un aumento delle infezioni
sostenute da germi opportunisti (Pseudomonas, Proteus, Serratia) e da germi
Gram-positivi. Tali microrganismi sono presenti nell'ambiente in genere e in
particolare nella cute; la loro ubiquità fa sì che essi incidano significativamente
nelle infezioni acquisite in ambiente ospedaliero, favorite spesso da manovre
strumentali.
Nelle infezioni ad andamento cronico infine non è raro ritrovare una flora
batterica mista; ciò è dovuto soprattutto alla frequenza con cui questo tipo di
infezioni viene trattata, cioè con prolungati e ripetuti cicli di terapia antibiotica
nel tentativo di una loro definitiva eradicazione.

PATOGENESI
Perché l'infezione si e alla vescica), per contiguità (estensione diretta
determini, una flora intestinale alla vescica).
batterica deve:
1)poter raggiungere
l'apparato urinario;
2)essere capace di
moltiplicarsi
nell'ambiente;
3)essere in grado di
competere con i
meccanismi di difesa
presenti.
Le urine sono
abitualmente sterili.
Cariche batteriche
possono giungere
nell'apparato urinario
da varie sedi
dell'organismo
attraverso la via
ematica (rene, prostata
e testicoli), la via
linfatica per un circolo
enterourinario
(dall’intestino e dalla
cervice verso la vescica
e il rene), la via
ascendente (dalla
vescica al rene o
dall’uretra alla prostata
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In condizioni di normale dinamica urinaria, la permanenza di questi


microrganismi nella via escretrice è così breve da essere eliminati con il flusso
di urina prima che, moltiplicandosi, possano raggiungere una carica
significativa da divenire patogeni.

Questo può avvenire solo:


1)quando a livello dell'apparato urinario esistono condizioni particolarmente
favorevoli al rapido accrescimento batterico legati a rallentato deflusso
dell’urina dal rene alla vescica e quindi all’esterno;
2)quando per situazioni patologiche diverse si verifica una riduzione dei poteri
di difesa locali e/o sistemici;
3)quando la carica batterica che raggiunge l'apparato urinario è di tale entità da
essere di per sé primitivamente patogena.

I fattori predisponenti l'insorgere di IVU si distinguono in:


a)fisiologici;
b)patologici;
c)iatrogeni.

Fattori fisiologici
Nel sesso femminile la brevità dell'uretra e la sua collocazione sono
indubbiamente all'origine di una maggiore predisposizione alle infezioni
urinarie. In tale situazione anatomica, infatti, l'ingresso in vescica di
microrganismi residenti nell'introitus vaginale costituisce una evenienza facile
a realizzarsi spontaneamente, e ancor di più in corso di rapporto sessuale
(cistite da “Luna di miele”). In gravidanza un ulteriore fattore favorente è
rappresentato dalla reversibile stasi ureterale legata alla riduzione della
normale peristalsi ureterale ormonalmente indotta (progesterone) e dalla
compressione meccanica dell'uretere da parte dell'utero negli ultimi mesi di
gravidanza.
Con l'avanzare dell'età si riduce progressivamente la capacità di sorveglianza
del sistema immune sugli agenti infettivi, mentre aumenta l'incidenza di
malattie metaboliche e di ipertensione a loro volta responsabili di
immunodeficienza relativa. Inoltre, con l'invecchiamento compaiono con
estrema frequenza turbe minzionali dovute nel maschio a patologia prostatica,
e nella donna pluripara a cistocele. Infine ricordiamo come le particolari
caratteristiche biochimiche della midollare (scarso flusso ematico, elevato pH,
iperosmolarità) neutralizzando alcuni fattori del complemento e inibendo la
chemiotassi leucocitaria, riducono la risposta immunitaria, favorendo cosi la
persistenza e la cronicizzazione dell'infezione in tale sede.

Fattori patologici
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Un'attiva peristalsi della via escretrice ed un suo svuotamento periodico e


completo costituiscono il più efficace mezzo di difesa dell'apparato urinario
alle infezioni.
Qualsiasi fattore patologico intrinseco od anche estrinseco a detto apparato che
causi ostruzione e di conseguenza ostacolo al deflusso e ristagno di urina
favorisce l'insorgenza di infezione.

Fattori patologici estrinseci nell’uomo: anche nell’uomo la principale via di


diffusione dell’IVU è quella ascendente attraverso l’uretra. Contrariamente alla
situazione femminile, il meato uretrale esterno non è né vicino all’orifizio anale,
ne è adiacente ad una superficie mucosa (vagina) che può essere colonizzata
dai batteri. Inoltre la prostata secerne una potente sostanza antibatterica che
probabilmente rappresenta un meccanismo di difesa naturale contro le IVU
ascendenti. Questa sostanza è lo zinco. Negli uomini con prostatite batterica è
assente o in ridotta quantità. L’ infezione cronica batterica della prostata
sembra essere la causa principale di IVU ricorrente nell’uomo.

Fattori patologici intrinseci nell’uomo: numerosi fattori intrinseci alla vescica


influenzano la suscettibilità sia degli uomini che delle donne alle IVU. Batteri
introdotti nelle vesciche di volontari sono stati prontamente eliminati dopo la
minzione, senza nessun trattamento. Perciò, uno svuotamento vescicale
efficiente può da solo rappresentare un meccanismo di difesa contro l’infezione
vescicale. Le disfunzioni vescicali su base neurologica, il residuo urinario e la
presenza di corpi estranei aumentano la suscettibilità all’infezione.

Fattori ureterali e renali: oltre ai fattori legati alla suscettibilità dell’ospite,


esistono numerosi fattori che ne condizionano la diffusione per via ascendente
dalla vescica alla via escretrice alta, fino al rene: la presenza o meno di reflusso
vescica-ureterale, la qualità della peristalsi ureterale e la relativa suscettibilità
della midollare renale all’infezione. Una uropatia ostruttiva, una diminuzione
del flusso ematico al rene, una malattia primitiva renale ed i corpi estranei
renali o ureterali possono aumentare la suscettibilità alle IVU

In tali condizioni infatti una carica batterica, comunque


giunta nella via escretrice, anche se di scarsa entità,
crescendo in modo esponenziale, in breve tempo raggiunge
valori francamente infettanti tali cioè da superare i
meccanismi di difesa.
La calcolosi urinaria è indubbiamente la patologia che più
frequentemente è causa di IVU, associando all'ostruzione il
trauma sull'urotelio; inoltre, tutta la patologia malformativa
sia della via escretrice superiore che del tratto urinario
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inferiore, acquisita neoplastica e non, responsabili di una alterata


nonché urodinamica con ristagno di urine, costituiscono eventi
tutta la patologici per i quali la complicanza
patologia infettiva è la regola.
Da ciò ne deriva che in presenza di infezione urinaria recidivante o ad
andamento cronico, e in particolare in età pediatrica, è necessario accertare in
tutti i casi l'integrità anatomica e/o funzionale dell'apparato urinario.

Fattori iatrogeni
La valutazione anatomica o funzionale dell'apparato urinario frequentemente
obbliga ad esplorazioni endoscopiche talvolta semplici e agevoli, quali la
uretrocistoscopia, talvolta più complesse, quali la uretero-pieloscopia. Per
quanto delicatamente tali manovre vengano effettuate, e la strumentazione
impiegata venga accuratamente sterilizzata, l'endoscopia dell'apparato urinario
è non raramente complicata da IVU.
I microtraumi, le piccole erosioni dell'epitelio, l'inevitabile trasporto della flora
batterica abitualmente presente nel tratto distale dell'uretra, all'interno della via
escretrice, l'irrigazione a pressione non fisiologica con la rimozione dei
glicosaminoglicani di superficie, costituiscono importanti fattori di rischio per il
realizzarsi di fenomeni infettivi secondari.
Il problema diviene ancora più grave in corso di manovre endoscopiche
ottenute a scopo terapeutico, in quanto i fattori di rischio sopra menzionati
divengono inevitabili, e, il più delle volte, di tale entità, che l'infezione
secondaria diviene la regola. Appare evidente da quanto detto l'importanza di
attuare sempre in occasione di manovre endoscopiche, in particolare se
effettuate a scopo terapeutico, tutte le precauzioni possibili idonee a prevenire
questo tipo di complicanze, che oltre alla completa sterilità della
strumentazione preveda un’adeguata copertura antibiotica profilattica e post
operatoria.

Diagnosi

In caso di cistite, l’eliminazione dell’urina all’esterno può provocare dolore o bruciore


minzionale. Può esserci urgenza minzionale, seguita da eliminazione di poca urina e
sensazione di non avere svuotato completamente la vescica (tenesmo vescicale). In
alcuni casi sono possibili alterazioni cromatiche o dell’odore delle urine con
ematuria. E’ infine possibile una dolenzia continua alla parte bassa dell’addome,
mentre è raro che ci sia febbre.
In caso di pielonefrite c’è invece febbre alta, anche con brividi; si può avere inoltre
nausea, vomito e dolore al fianco, alla schiena o nella zona inguinale. E’ infine
possibile notare urine purulente o sangue nelle urine, mentre di solito non ci sono i
disturbi a urinare caratteristici della cistite..
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La sintomatologia clinica non sempre è sufficiente per una diagnosi di


infezione urinaria, per cui è spesso necessario ricorrere ad indagini di
laboratorio e strumentali al fine non solo di accertare la presenza di IVU, ma di
ricercare i fattori favorenti, definirne la forma clinica e valutarne il rischio di
complicanze. Tali indagini sono:

Esame delle urine.


L'esame del sedimento urinario evidenzia una leucocituria al di sopra dei
valori fisiologici (200.000/h o 5 per campo): ciò è indice generico di
infiammazione delle vie urinarie, ma non sempre di infezione. La presenza di
una cilindruria leucocitaria, rappresentando il cilindro lo stampo più o meno
esteso del tubulo renale, è indice di una flogosi che non interessa solo la via
escretrice ma anche il parenchima renale. Al contrario la sola presenza di
cellule di sfaldamento delle basse e/o alte vie è indice di un interessamento
esclusivo o prevalente della via escretrice.
La presenza di batteri senza segni evidenti di flogosi non è costantemente
segno di infezione, potendo essere l'esito di una cattiva conservazione del
campione, fin dall'inizio raccolto in contenitore igienicamente inidoneo.
Invece la proteinuria e la microematuria, seppur quasi sempre presenti in corso
di infezione, non sono indicative se non quando si ritrovino associate ai reperti
sopra menzionati.
La presenza di nitriti invece è un segno estremamente indicativo, essendo
questi un prodotto del metabolismo di quei germi che più frequentemente sono
responsabili di infezione.

Urinocoltura.
La diagnosi di infezione urinaria è basata sulla dimostrazione certa di un
numero significativo di microrganismi nell'urina vescicale. La urinocoltura
consente una determinazione accurata del numero totale dei microrganismi per
ml di urina, e permette l'identificazione della specie batterica. Il campione in
esame, perché l'urinocoltura risulti attendibile, deve essere raccolto in
contenitore idoneo per sterilità e caratteristiche e il prelievo effettuato secondo
modalità che garantiscono la non contaminazione da parte dei batteri
comunemente presenti nell'uretra, sui genitali esterni e sul perineo.
Le urine sono prelevate dal soggetto con:
1)mitto intermedio (nella quasi totalità dei casi);
2)puntura sovrapubica (in casi selezionati, in particolare in età pediatrica);
3)catetere (nei soggetti immunodepressi e/o portatori di catetere).

La batteriuria è significativa quando:


a)la conta è > 100.000 col/ml, per urine prelevate con mitto intermedio o per
cateterismo, considerando però valori inferiori fortemente sospetti;
b)la conta è > 10 col/ml per urine prelevate con puntura sovrapubica.
L'esame colturale deve essere eseguito non oltre 30' dalla raccolta dei campioni,
per non avere risultati alterati. La conta delle colonie perde ogni significato se il
paziente assume farmaci antibatterici.
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Localizzazione della infezione (diagnosi di sede delle IVU).


Stabilire se il paziente è affetto da infezione delle vie urinarie alte o basse, e se è
presente interessamento parenchimale o meno, è di estrema importanza per le
implicazioni cliniche, prognostiche e terapeutiche che ciò comporta.
Tale distinzione non sempre è possibile sulla base dei soli elementi clinici,
anche se la presenza di febbre elevata e di dolore lombare faranno propendere
per la diagnosi di pielonefrite acuta.
Per evidenziare la sede dell'infezione sono stati proposti sia metodi diretti,
invasivi e con possibili effetti collaterali, sia metodi indiretti.
Tra i primi ricordiamo l'esame colturale su urina raccolta con cateterismo degli
ureteri (test di Stamey) o dopo lavaggio vescicale con soluzioni disinfettanti
(test di Farley).
Tra i metodi indiretti i più attendibili sono la ricerca di enzimuria (LDH,
lisozima, NAG, Beta2 microglobulina) indice di danno o necrosi tubulare, la
ricerca di anticorpi sierici specifici e la ricerca nel sedimento urinario di batteri
rivestiti da anticorpi (Antibody Coated Bacteria test o test di Thomas).
In particolare questo ultimo test ha dimostrato una accuratezza dell'80% nella
diagnosi di infezione renale, ma può essere positivo in tutte quelle situazioni in
cui i microrganismi superano l'urotelio venendo a contatto con il circolo
linfatico (cistite ulcerosa, prostatiti ecc.).

Diagnostica per immagini


La radiologia può essere inclusa tra i metodi indiretti in quanto, rilevando
alterazioni morfofunzionali di uno dei distretti dell'apparato urinario, può far
propendere verso una infezione di quella sede, od anche, mostrando l'assoluta
integrità anatomofunzionale dell'apparato urinario superiore, orientare verso la
sede bassa di essa.
Le indagini radiologiche sono necessarie nei pazienti con fattori di rischio che
possano necessitare di intervento oltre che del trattamento antibatterico.
Un’infezione urinaria associata a possibile ostruzione dell’apparato urinario
richiede un approfondimento. Questi sono i pazienti con calcoli, tumori
ureterali, stenosi ureterali, ostruzioni congenite o pregressi interventi
sull’apparato genito urinario, come il reimpianto ureterale o gli interventi di
derivazione urinaria, che possono aver provocato ostruzione. Ecco alcune
tecniche di diagnostica per immagini utili nelle infezioni urinarie:
a) Radiografia reno vescicale (Rx diretta reno vescicale): è utile per la
rapida diagnosi di calcoli radiopachi a carico di rene o uretere. Non è
specifica come indagine.
b) Ecografia renale: rappresenta un’importantissima tecnica di diagnostica
per immagini grazie alla sua non invasività, alla sua facilità di
esecuzione e perché non sottopone il paziente a rischio di radiazioni o a
mezzo di contrasto. È particolarmente utile per individuare l’idronefrosi
associata ad un’infezione dell’apparato urinario, pionefrosi ed ascessi
perirenali.
c) Urografia: l’urografia è un esame di routine per lo studio di pazienti con
problemi infettivi complicati. Utilizzando un mezzo di contrasto delinea
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l’albero urinario mostrando immagini di minus o di plus. È utile per


definire l‘esatta posizione e l’estensione di un’ostruzione dell’apparato
urinario.
d) Tomografia assiale computerizzata: è in grado di esaminare in modo
preciso i dettagli anatomici, ma ai fini della diagnostica per immagini
non risulta essere una prima scelta nelle IVU, ma secondaria per uno
studio successivo che valuti alterazioni anatomiche predisponenti
un’infezione. E comunque ciò può esser già studiato con ecografia e
urografia. Altresì il suo elevato costo ne impedisce l’inserimento nelle
procedure di studio più comuni.
e) Scintigrafia renale sequenziale: si utilizza per lo studio della eventuali
alterazioni della funzionalità renale e riduzioni della perfusione renale
in corso di infezioni renali acute. Successivamente alla guarigione è
importante per valutare il ripristino della perfusione, escrezione e
secrezione, nel ripristino dello status quo ante, o nella valutazione della
filtrazione residua.
Classificazione e sintomatologia

Di una infezione urinaria bisogna indicare la sede (parenchimale, alte vie


escretrici, basse vie escretrici, prostata), il decorso (acuto, cronico, ricorrente) e se
si tratta di forma semplice o complicata, intendendo come tali tutti quei casi in cui
la presenza di concomitante patologia a carico dell'apparato urinario renda
difficile se non impossibile la risoluzione dell'IVU.
Il quadro clinico con cui una infezione urinaria si manifesta è quanto mai vario e può
andare dalla assenza completa di sintomatologia (batteriuria asintomatica), alla
presenza di soli sintomi locali (disuria, pollachiuria, stimolo imperioso, stranguria)
che tuttavia non sono specifici di IVU, alla presenza di sintomi di tipo generale
(febbre, dolore) che sono caratteristici di interessamento parenchimale. A seconda
della sede in cui primitivamente si instaura il processo infettivo, l'evoluzione del
quadro clinico assume importanza e caratteristiche diverse soprattutto in relazione
all'interessamento successivo dei vari segmenti dell'apparato urinario.
Se la vescica, luogo fisiologico di relativa stasi, costituisce il punto della via escretrice
in cui con maggiore frequenza si realizzano le condizioni ideali per l'instaurarsi di un
processo infettivo, non è certamente infrequente che ciò si determini anche lungo i
vari segmenti della via escretrice alta, in relazione a condizioni patologiche
responsabili di un ostacolo al fisiologico deflusso delle urine. Un processo infettivo
che interessi primitivamente la vescica rimane abitualmente localizzato ad essa. La
giunzione uretero-vescicale, in assenza di alterazioni patologiche e malformative che
ne modificano le caratteristiche anatomo-strutturali, è capace di mantenere una
perfetta continenza anche alle più alte pressioni endovescicali opponendosi al
reflusso vescicoureterale ed al propagarsi del processo infettivo.
L'infezione, interessando direttamente tale struttura, può determinare una
temporanea modificazione delle sue peculiari caratteristiche funzionali e quindi
essere essa stessa causa di reflusso, ma ciò si verifica raramente, in situazioni di
relativa immaturità della giunzione ureterovescicale o in presenza di situazioni
malformative che da sole sarebbero comunque insufficienti ad alterare i meccanismi
antireflusso.
Il contrario si verifica quando l'infezione interessa primitivamente la via escretrice
alta: a qualsiasi livello essa si determini, infatti, si propaga rapidamente a tutto
l'apparato urinario e il continuo e costante defluire di urina ad alto contenuto
batterico costituisce il presupposto all'insorgenza di un vero e proprio processo
infettivo cronico della vescica, in particolare in presenza di un residuo anche di lieve
entità.
L'infezione della via escretrice superiore inoltre si diffonde altrettanto rapidamente al
parenchima renale con tutte le conseguenze che ne derivano in termini di prognosi e
di terapia.
Già si è detto come l'infezione si instauri abitualmente dopo che una ostruzione
anatomica o funzionale delle vie escretrici abbia condotto ad una stasi urinaria. Nel
tratto a monte dell'ostacolo le alte pressioni esistenti favoriscono veri e propri reflussi
di urina infetta dalle vie escretrici verso il parenchima. Si giunge così alla formazione
di focolai batterici parenchimali ed alla pielonefrite conclamata.
In presenza di infezione, quindi, non si potrà in alcun caso prescindere da uno studio,
il più accurato possibile e complesso, dello stato anatomico e funzionale dell'apparato
urinario, al fine di non incorrere nel rischio di misconoscere quelle situazioni
patologiche sulle quali l'IVU si instaura e le cui complicanze, più o meno lontane, non
raramente possono essere non solo definitive ma anche tanto gravi da compromettere
la vita futura del paziente.

Storia naturale delle infezioni


L’uso di alcuni termini quali “cronica” o “persistente” però può dar luogo ad
inesattezze ed incomprensioni. Stamey nel 1980 ha suggerito una nuova
classificazione utile soprattutto per tracciare la storia naturale dell’infezione in ogni
paziente e per seguirne l’evoluzione clinica:
1. Prima infezione: rappresentata dal primo episodio documentato di IVU
2. Batteriuria non risulta: quei casi di IVU nei quali l’infezione non si risolve
durante la terapia per una mancata eradicazione. Le cause sono dovute a:
a. resistenza batterica sviluppata durante la terapia;
b. ridotta risposta del paziente alla terapia;
c. rapido sviluppo di resistenza batterica nonostante l’iniziale sensibilità;
d. infezioni miste;
e. rapida reinfezione per un nuovo agente resistente;
f. insufficienza renale (iperazotemia);
g. calcolosi renale infetta (a stampo)
3. Persistenza batterica: quando si sterilizzano le urine durante la terapia ma
persiste il pabulum ossia :
a. calcolosi infetta;
b. prostatite cronica batterica;
c. fistole vescicovaginali e vescicoenteriche,
d. nefropatia ostruttiva;
e. rene midollare a spugna infetto
4. Reinfezione: quei casi di IVU nei quali si verifica una nuova infezione, con nuovi
agenti patogeni, dopo la risoluzione di un precedente episodio infettivo.

Complicanze
Se in prima istanza è giusto considerare l'infezione un sintomo di altre affezioni
dell'apparato urinario è pur vero che essa costituisce anche, di per sé, un evento
patologico responsabile di sintomatologia fastidiosa ed invalidante e, se localizzata
alle alte vie escretrici, di possibili danni irreversibili sul parenchima renale.
La pielonefrite cronica con evoluzione verso la sclerosi e l'esclusione funzionale del
rene è la complicanza più temibile. Si tratta di un processo lento ma che viene
accelerato nella sua progressione dalla presenza di fenomeni ostruttivi non risolti
tempestivamente. Ciò è particolarmente importante in età pediatrica dove l'infezione
è quasi sempre il primo segno di un'uropatia malformativa più o meno importante.
È dimostrato come in soggetti con IVU secondaria a malformazioni, le alterazioni
funzionali renali sono reversibili se l'intervento chirurgico correttore viene effettuato
entro il 1° anno di vita, permangono invariate se questo viene realizzato tra il 1° ed il
3° anno e sono invece destinate inevitabilmente a peggiorare se la diagnosi e la
successiva correzione chirurgica vengono ritardate oltre questo periodo.
La pielonefrite cronica bilaterale è seconda solo alle glomerulonefriti come causa di
insufficienza renale cronica (IRC); nel 19,1% dei pazienti oggi in trattamento dialitico
il primum movens è stato un'infezione urinaria ostruita o non.
Anche se solo monolaterale la pielonefrite cronica costituisce un evento patologico
estremamente grave: essa può determinare una ipertensione arteriosa, che se non
trattata in tempo ed adeguatamente è causa di una compromissione vascolare del
rene controlaterale e quindi di IRC.
La presenza di infezione costituisce una delle tante condizioni che, modificando le
caratteristiche fisico-chimiche delle urine, favoriscono la precipitazione dei sali
disciolti e quindi la produzione di calcoli.
L'IVU agisce fondamentalmente attraverso due meccanismi:
1)modificando il pH urinario verso l'alcalinità (liberazione di ammoniaca per idrolisi
dell'urea da parte della ureasi di derivazione batterica) contribuisce alla realizzazione
di quelle condizioni che rendono meno solubili i fosfati e quindi favorisce una più
facile precipitazione di essi sotto forma di cristalli;
2)producendo residui organici in quantità considerevoli fornisce i nuclei di attrazione
sui quali i cristalli si accumulano e si aggregano in formazioni litiasiche sempre più
voluminose, fino alla realizzazione di quelle calcolosi racemiche che tanta parte
hanno nella distruzione funzionale del rene.
Infine si ricorda il grave pericolo che le IVU in gravidanza costituiscono sia per la
gestante sia per il feto.
Batteriurie anche asintomatiche che si verificano nel 10-13% delle gravide,
misconosciute, possono essere responsabili di pielonefriti croniche complicate o meno
con calcolosi, di parto pretermine o peggio di gestosi con aumento della mortalità
perinatale.
In gravidanza ogni donna dovrebbe essere sottoposta ad esame colturale delle urine
dopo il III mese di gestazione ed essere adeguatamente trattata al primo esame
positivo.

Principi terapeutici
Considerando quanto finora detto appare evidente quanto sia importante in presenza
di infezione stabilire un programma terapeutico che dia le più ampie garanzie per
una definitiva guarigione di essa. Il trattamento della infezione urinaria costituisce
tuttavia uno dei più gravi problemi di ordine medico che si incontrano in terapia
urologica in relazione ai numerosi fattori che si oppongono ad esso.
Tre ordini di fattori ostacolano il trattamento delle infezioni urinarie:
1)dipendenti dall'apparato urinario;
2)dipendenti dalla flora batterica.
3)dipendenti dall'organismo.

FATTORI DIPENDENTI DALL'APPARATO URINARIO

Per quanto riguarda i primi, anzitutto ricordiamo la stasi urinaria a qualsiasi livello
della via escretrice essa si determini, anche quando dovesse interessare un solo calice.
Abbiamo già visto il ruolo che essa assume nel determinismo della infezione, non
meno importante è quello che essa riveste nell'ostacolarne il trattamento.
I meccanismi attraverso i quali la stasi rende difficile la terapia dell'infezione possono
essere molteplici, ma il principale è l'ostacolo che viene a realizzarsi al rapido
ricambio del contenuto in quel determinato settore della via escretrice, vanificando
così uno dei più validi mezzi con cui l'apparato urinario si difende dalla infezione.
La presenza di una calcolosi costituisce un ostacolo quasi insormontabile al
trattamento dell'infezione e ciò perché anzitutto essa è quasi costantemente causa di
stasi, perché costituisce un fattore meccanico di flogosi ed inoltre perché nel contesto
della formazione litiasica è molto spesso presente una flora batterica.
Altro fattore di ostacolo al trattamento dipendente dall'apparato urinario è la
frequenza con cui si stabiliscono focolai batterici parenchimali, in particolare a livello
della porzione midollare del rene. In questa sede è presente una iperosmolarità
fisiologica, l'ambiente è ricco di ammoniaca e quindi a pH decisamente alcalino, esiste
uno scarso flusso ematico e una bassa pressione di filtrazione.
Tutto ciò si oppone all'eliminazione dei focolai batterici attraverso vari meccanismi:
anzitutto la iperosmolarità facilita la formazione delle forme L o protoplasti, vale a
dire la forma disidratata dei germi, e ne permette la sopravvivenza in quanto in
ambiente iperosmolare si determina un ostacolo se non l'arresto dei movimenti
ameboidi e quindi anche della fagocitosi.
L'ambiente alcalino poi porta alla distruzione di alcuni componenti del complemento
(il IV in particolare), inattivandolo e quindi opponendosi in modo determinante al
meccanismo della immunità umorale.
Infine lo scarso flusso ematico e la bassa pressione di filtrazione presente a livello
della midollare del rene sono responsabili di una insufficiente concentrazione di
farmaci ad azione antibatterica in questa sede, tanto che solo antibiotici estremamente
attivi possono presumibilmente raggiungere la midollare in concentrazioni superiori
alle minime inibenti la flora batterica presente. Tale situazione, a sua volta, oltre a non
garantire la sterilizzazione dei focolai batterici, facilita anche la formazione delle
forme L, quando il meccanismo di azione degli antibiotici usati sia del tipo capsulare
(agiscono alterando la capsula batterica).
I protoplasti o forme L possono, con meccanismi e per ragioni non ancora del tutto
noti, riacquistare la loro forma batterica originaria e quindi essere responsabili del
mantenimento o quanto meno della recidiva dell'infezione dell'apparato urinario.

FATTORI DIPENDENTI DALLA FLORA BATTERICA

Tra i fattori che ostacolano il trattamento della infezione, più direttamente dipendenti
dalle caratteristiche della flora batterica abitualmente responsabile, dobbiamo
ricordare anzitutto l'ampia varietà dei possibili agenti batterici.
Praticamente tutta la flora Gram negativa e i germi più significativi di quella Gram
positiva possono essere di normale reperto nella infezione delle urine. In particolare
nelle infezioni ad andamento cronico, la frequenza del polimicrobismo rende
estremamente complesse la scelta del farmaco e la condotta terapeutica.
Inoltre la insorgenza della resistenza a livello dell'apparato urinario è notevolmente
più frequente che in altri settori dell'organismo. Questa può essere di tipo
cromosomico, vale a dire la selezione di mutanti resistenti, fenomeno che può
verificarsi in corso di un trattamento antibiotico, con la totale scomparsa dei cloni
sensibili e così lo sviluppo di quelli naturalmente resistenti, finché questi si
sostituiranno completamente ai primi dando origine ad una popolazione batterica
resistente alla terapia in corso.
Altri meccanismi di resistenza particolarmente frequenti a livello dell'apparato
urinario sono quelli conosciuti come fenomeni di combinazione genetica quali la
trasduzione, la coniugazione e la trasformazione.
Il trasferimento di molecole di DNA sia che esso avvenga mediante fagi, od anche
mediante ponti protoplasmatici, può essere responsabile del trasferimento dei
caratteri di resistenza da una specie all'altra.
È ovvio che questo meccanismo si realizza con particolare frequenza dove esistono
infezioni polimicrobiche e cioè in particolare a livello dell'intestino e dell'apparato
urinario.
Un altro meccanismo di resistenza enormemente importante per l'apparato urinario
consiste nella proprietà della maggior parte dei germi di produrre, sotto lo stimolo
antibiotico, enzimi quali amidasi, lattamasi, esterasi, adeniltransferasi, fosfotrasferasi,
neutralizzanti l'antibiotico stesso attraverso una modificazione della sua struttura
chimica. Questo meccanismo ha grande importanza pratica in quanto attraverso esso
batteri sia Gram positivi sia Gram negativi, a seguito della terapia antibiotica
praticata, possono divenire resistenti ad un gran numero di farmaci (penicillina,
cefalosporine, cloramfenicolo, aminoglucosidi).
Ultime recenti acquisizioni in tema di biologia batterica riguardano la esistenza del
glicocalice, struttura questa che può ostacolare il trattamento di una infezione
urinaria.
Il glicocalice di superficie è una formazione di origine batterica, contenente
polisaccaridi, che per prima interagisce con il microambiente del germe e concorre
alla virulenza batterica.
Il glicocalice concorre nel determinare la sede dell'infezione, le recidive delle IVU e
favorisce le IVU iatrogene. Esso infatti conferisce al germe una spiccata adesione alle
superfici in genere, ma soprattutto a quelle esogene come protesi e cateteri, si oppone
all'azione dei polimorfonucleati, degli anticorpi e di alcuni antibiotici ed infine
protegge il germe dall'azione di enzimi litici extracellulari.

FATTORI DIPENDENTI DALL'ORGANISMO

Ulteriori fattori di ostacolo al trattamento della infezione urinaria sono le alterazioni


delle condizioni generali del paziente, quali quelle che si possono verificare per altra
patologia concomitante od anche semplicemente in modo fisiologico in età avanzata.
Di particolare valore sono da questo punto di vista una riduzione dei meccanismi di
difesa, una più o meno marcata alterazione della funzionalità epatica e renale od
anche un difettoso assorbimento gastroenterico che riduce l'efficacia di un
trattamento effettuato per somministrazione orale.
Da quanto finora detto appare evidente come risulti impegnativo lo stabilire un
programma terapeutico che possa dare sufficienti garanzie per il conseguimento di
una sterilizzazione permanente delle urine.
Come primo atto si dovrà provvedere alla rimozione chirurgica di tutte le formazioni
litiasiche nonché delle cause di stasi eventualmente presenti.
Successivamente è indispensabile instaurare una terapia chemio-antibiotica idonea,
comunque tale che dia la massima garanzia di successo. In particolare nella scelta del
farmaco da impiegare sarà necessario considerare tutta una serie di parametri legati
alle caratteristiche farmacodinamiche e tossiche dei vari farmaci, ai dati di
funzionalità renale ed epatica del paziente, ed infine alle caratteristiche di sensibilità
della flora batterica isolata.
La scelta del farmaco da impiegare costituisce senza dubbio il momento più
importante della condotta terapeutica. Essa è intimamente connessa alla esatta
valutazione del quadro batteriologico e quindi alla urinocoltura e all'antibiogramma.
L'urinocoltura mediante l'identificazione e la valutazione quantitativa del o dei germi
presenti fornisce esatte informazioni sul tipo e sulla gravità della infezione.
L'antibiogramma poi, indicando la gamma degli antibiotici attivi, permette di attuare
una terapia mirata, nonché la possibilità di scegliere nei casi più complessi
l'associazione più adatta al dominio dell'infezione.

Non meno importante, accanto alla scelta del farmaco ad azione antibatterica più
idoneo, è la terapia coadiuvante rappresentata fondamentalmente dalla iperdiuresi
dalla somministrazione di sostanze antiureasiche, di sostanze acidificanti o
alcalinizzanti le urine. La iperdiuresi, oltre a determinare una considerevole
diminuzione della concentrazione batterica per ml di urine, comporta un più
frequente ricambio del contenuto della via escretrice. Inoltre essa può indurre un
abbassamento della iperosmolarità fisiologica della midollare renale, contribuendo
così a realizzare in questa sede le migliori condizioni per la sterilizzazione dei focolai
batterici parenchimali.
La modificazione del pH infine costituisce un provvedimento indispensabile
soprattutto in relazione al tipo di farmaco impiegato. È infatti noto come l'azione
antibatterica dei vari antibiotici possa subire notevoli variazioni in relazione al pH
dell'ambiente in cui i detti farmaci svolgono la loro azione.