Federica Acciarri

mat. 316661
A.A. 2023/2024
Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo”
Scienze Giuridiche per la consulenza del lavoro e la sicurezza pubblica e privata

Capitolo 2

DEMOGRAFIA E STATISTICA SANITARIA FINALIZZATE ALLO STUDIO EPIDEMIOLOGICO

2.1 Fonti e modalità di raccolta dei dati

I dati tratti dalle statistiche sanitarie costituiscono un fondamentale strumento, qualitativamente affidabile, per
l'epidemiologo, soprattutto nelle indagini di tipo descrittivo ed investigativo in cui è necessario riferire la frequenza di
determinati eventi di una determinata popolazione. Queste fonti possono fornire la rappresentazione di una
popolazione secondo due distinte modalità:

a. STATO DELLA POPOLAZIONE che ne descrive staticamente la configurazione in un determinato momento e viene
rilevato periodicamente tramite censimento;
b. MOVIMENTO DELLA POPOLAZIONE che ne mette in luce le principali modificazioni che avvengono in essa nel
tempo, dando quindi un'immagine dinamica (movimento della popolazione) e risulta essenzialmente dalle
nascite, dai morti e dai movimenti migratori.

2.1.1 Il censimento

Il censimento (de facto) è la rilevazione istantanea del numero di abitanti, della loro suddivisione per sesso e
per età, della loro distribuzione territoriale e di altre caratteristiche come la suddivisione per livelli
d'istruzione, attività lavorative, alcune abitudini di vita, le caratteristiche delle abitazioni. Viene effettuato
ogni 10 anni a partire dal 1861 e rileva le persone presenti nei diversi ambiti territoriali alla data stabilita per
la sua effettuazione.
I dati vengono rilevati per mezzo di appositi questionari rilasciati alle famiglie ed alle istituzioni pubbliche e
private (ospedali, stabilimenti di pena, caserme, istituzioni religiose, case di riposo, ecc.). Vengono poi
ritirati dai rilevatori che controllano la validità e l'attendibilità delle risposte assieme alle persone che li
hanno compilati e, infine, i dati vengono elaborati dall'ISTAT che li pubblica affinché siano disponibili per
tutti coloro che ne possano trarre utilità, come in campo sanitario. I dati riguardanti la distribuzione della
popolazione per sesso e per età sono di grande importanza anche per fini sanitari e la loro rappresentazione
grafica viene comunemente definita come piramide delle età.

2.1.2 La piramide dell’età

La piramide delle età è la rappresentazione grafica della popolazione suddivisa per sesso e per classi
quinquennali di età. Si compone di un doppio sistema di assi cartesiani sulle cui ordinate sono riportate le
classi d'età, mentre sulle ascisse vi sono, da un lato, la percentuale o il numero degli individui di sesso
maschile appartenenti ad ogni classe e, dal lato opposto, la percentuale o il numero degli individui di sesso
femminile delle stesse classi. Nelle popolazioni c.d. naturali, caratterizzate da elevata mortalità in tutte le
classi di età, il grafico che le raffigura assume forma triangolare. Infatti, in ciascuna delle classi d'età, il
numero di individui è sempre più ridotto per i decessi che avvengono via via con il progredire dell'età. Nelle
popolazioni in cui la natalità e la mortalità si vanno progressivamente riducendo, il grafico assume la forma
a bulbo con base ristretta, giacché nel momento in cui si effettua il censimento gli individui appartenenti alle
prime classi d'età (specialmente alla classe 0-4 anni) sono in numero inferiore, per la bassa natalità degli
ultimi anni, rispetto agli individui delle classi d'età successive che sono nati in periodi di più elevata natalità.
Quando, infine, la natalità e la mortalità si stabilizzano sui più bassi valori, il numero di individui è pressoché
uguale in ognuna delle classi d'età giovanili e intermedie ed è progressivamente decrescente solo nelle
classi più avanzate, sicché il grafico tende ad assumere forma rettangolare.
L'evoluzione demografica della popolazione italiana dall'inizio del secolo ad oggi, caratterizzata
essenzialmente da una notevole contrazione della natalità e della mortalità (specie nelle prime classi d'età)
e dal rallentamento del flusso migratorio verso l'estero, è ben rappresentata dalle tre piramidi costruite con
i dati dei censimenti del 1901, 1951 e 2001 (Fig. 2.1). Benché ognuno dei tre grafici sia una immagine statica
della popolazione italiana come era in quei determinati momenti, la loro osservazione in sequenza ci offre
una visione dinamica del nostro paese che, partendo da una situazione demografica di sottosviluppo, è
giunto ad allinearsi ai Paesi più sviluppati.

2.1.3 I registri anagrafici e le notificazioni obbligatorie del movimento della popolazione

Le variazioni che avvengono all'interno di una popolazione (nascite, morti, matrimoni, emigrazioni,
immigrazioni…) sono registrate attraverso le statistiche o atti dello Stato civile, compilati ed aggiornati nei
registri dell'Anagrafe di ogni Comune. Gli uffici anagrafici hanno il compito di raccogliere le notificazioni di
nascita, morte, matrimonio... redatte su apposite schede per trasmettere poi ogni variazione anagrafica
all'ISTAT. Le schede utilizzate per le notificazioni sono costituite da diverse sezioni compilate dall'Ufficiale
dello Stato civile (scheda di matrimonio) o dal medico (scheda di morte o di nascita). La natalità e la
mortalità rivestono un fondamentale interesse sanitario, oltre che amministrativo.

2.1.4 La certificazione delle cause di morte

L'attuale classificazione nosologica delle cause di morte, adottata in sede internazionale, riunisce le malattie
in:

a. SETTORI;
b. GRUPPI;
c. CATEGORIE;
d. SOTTOCATEGORIE.

Il raggruppamento delle malattie è fatto sia secondo la loro sede anatomica (organo, apparato o sistema),
sia in base ad altri criteri fra cui quello eziologico. I principali raggruppamenti sono costituiti da:

a. MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE;

b. TUMORI;
c. MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO;
d. MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO;
e. MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTE;
f. INCIDENTI;
g. AVVELENAMENTI;
h. TRAUMATISMI.

Ciascun raggruppamento comprende diverse categorie e sottocategorie.

Per consentire la giusta classificazione di ogni singolo evento di morte, il medico deve compilare il certificato
della causa di morte in modo scrupoloso senza tralasciare di fornire alcuna delle informazioni richieste,
indicando la causa di morte nell’apposita sezione della scheda. Questa è divisa in due settori, uno per le
morti da causa naturale, l'altra per le morti da causa violenta. Per le morti da causa naturale occorre
indicare sia la causa iniziale, sia le eventuali cause intermedia e terminale, qualora esistano.
La causa iniziale è la malattia o stato morboso che ha avviato la sequenza di eventi che si è conclusa con la
morte. Quando la causa iniziale non conduce direttamente alla morte, ma è seguita da una causa
intermedia o complicazione e da una causa terminale, queste vanno menzionate negli appositi riquadri
della scheda. Vanno poi menzionate eventuali altre malattie che hanno reso più grave lo stato del malato,
pur senza avere alcun rapporto con la causa iniziale e con l'eventuale sequenza di eventi indicati come cause
intermedia e ter-minale. Analoga completezza di informazioni bisogna fornire nel caso di morte da cause
violente
Per i bambini nati vivi, ma morti prima della dichiarazione di nascita, o morti nel primo anno di vita, si
procede alla raccolta di informazioni supplementari (filiazione, ordine di nascita...) e ad una raccolta
separata di indici e statistiche.
2.1.5 La registrazione delle nascite
La registrazione delle nascite ha come scopo:
a. L’IDENTIFICAZIONE ANAGRAFICA DEL SOGGETTO;
b. L’INDIVIDUAZIONE E L’EVENTUALE ASSISTENZA SANITARIA DI QUEI BAMBINI CHE NECESSITANO DI
PARTICOLARI CURE;
c. LA SEGNALAZIONE DEI FETI CHE, AL PARTO, NON MANIFESTANO SEGNI DI VITA (nati morti).

La scheda è suddivisa in due parti, una per tutti i nati ed una per i soli nati morti. Vi sono riportati dati
riguardanti la gravidanza appena conclusasi, il parto, il neonato (peso, stato alla nascita, eventuali
malformazioni), e dati riguardanti madre e padre del bambino.
I casi di malformazione sono segnalati attraverso la compilazione di una notifica di nato deforme la cui
efficacia e completezza informativa è ridotta da numerosi fattori di distorsione, tra cui anche l’accuratezza
nel condurre la visita medica da parte dell'assistente al parto. Si stima che la frequenza reale di bambini con
malformazioni varia da 15 a 30 per ogni 1.000 nati.
Dati più attendibili si hanno dai registri delle malformazioni congenite istituiti in diverse regioni.

2.1.6 La notificazione delle malattie infettive

Anche i casi di malattie infettive sono soggetti a notificazione obbligatoria (TU Leggi Sanitarie), con lo scopo
di avere una rilevazione precoce dell'insorgenza di epidemie e per poter adottare adeguate misure
preventive. Le malattie soggette a notificazione obbligatoria erano incluse in un’unica lista di oltre 70
malattie, successivamente aggiornata. Le principali innovazioni apportate dal D.M. 15/12/90, con successiva
modifica relativa alla tubercolosi ed alla micobatteriosi atipica, D.M. 29/7/98, riguardano:
a. IL NUMERO DELLE MALATTIE CHE DEVONO ESSERE SEGNALATE DALLE USI AGLI ORGANI CENTRALI, CHE
VENGONO RIDOTTE DELLE PRECEDENTI 71 A 47;
b. LA SUDDIVISIONE DI DETTE MALATTIE IN 5 CLASSI IN BASE ALLA RILEVANZA. EPIDEMIOLOGICA E SOCIALE,
ALLA GRAVITÀ, ALLA FREQUENZA, ALLE POSSIBILITÀ DI INTERVENTO, ALL'INTERESSE SUL PIANO NAZIONALE E
INTERNAZIONALE;
c. I TEMPI DI SEGNALAZIONE DIFFERENZIATI PER LE DIVERSE CLASSI DI MALATTIE.

Resta immodificato l'obbligo di notificare all'autorità sanitaria competente qualsiasi malattia infettiva e
diffusiva che rappresenti un potenziale pericolo per la salute pubblica (artt. 253 e 254 TU Leggi Sanitarie
1934).

2.1.7 Altre fonti di dati sanitari

Le fonti sui dati sulle malattie (statistiche di morbosità) comprendono la notifica, la documentazione
ospedaliera e di altri servizi sanitari (ambulatori, consultori, cliniche private, laboratori d'analisi....), i registri
di alcune patologie specifiche (tumori, malformazioni…), i certificati medici per i controlli delle assenze per
malattia negli ambienti di lavoro e per le riammissioni scolastiche, la documentazione sanitaria degli istituti
previdenziali, assicurativi e della Sanità Militare.
La molteplicità del materiale informativo disponibile, tuttavia, non elimina, completamente i difetti e le
insufficienze delle fonti stesse, poiché le denunce di malattia infettiva danno, generalmente, una sottostima
della reale distribuzione delle affezioni e la documentazione clinica ospedaliera risulta non rappresentativa
della effettiva popolazione di ammalati. Infatti, i malati di alcune malattie infettive con decorso benigno (es.
influenza) non vengono, di regola, ricoverati, mentre per altre malattie vengono ricoverati solo i casi più
gravi con complicazioni (es. epatiti virali).
Nonostante queste limitazioni, le statistiche sanitarie costituiscono spesso l'unica fonte di dati già
disponibili.
Un miglioramento della qualità e completezza delle informazioni si può ottenere attraverso l'integrazione
della documentazione sanitaria e demografica individuale.

2.1.8 Le indagini ad hoc

Accanto a queste fonti di dati si sono affermati sistemi di rilevazione impiegati su insiemi (campioni)
opportunamente estratti dalle popolazioni (indagini ad hoc). Questi metodi si giovano dell'osservazione
clinica, strumentale e di laboratorio (visite mediche, esiti di accertamenti radiologici, chimico-clinici,
microbiologici, citologici, ecc.), opportunamente condotta secondo le finalità dell'indagine, integrata da
informazioni raccolte con il diretto concorso dei soggetti in studio mediante l'esecuzione di interviste e la
compilazione di questionari.
Le osservazioni ad hoc hanno il vantaggio di avere una maggiore completezza e pertinenza dei dati,
adoperando una modulistica più adatta alle successive elaborazioni, l'impiego di osservatori (medici,
infermieri, tecnici) opportunamente addestrati a produrre informazioni omogenee. Le interviste e i
questionari sono indirizzati alla raccolta di dati soggettivi (abitudini di vita, opinioni, comportamenti...)
ottenuti:
a. ATTRAVERSO LA MEDIAZIONE DI UN INTERVISTATORE (intervista diretta);
b. RISPONDENDO DIRETTAMENTE AD UNA SERIE DI DOMANDE SCRITTE (questionario autosomministrato).
Particolare attenzione va posta nella formulazione delle domande, che debbono essere semplici, chiare e
tali da suggerire risposte inequivocabili. Il numero dei quesiti da porre va ridotto al minimo indispensabile,
per impedire che la ridondanza del questionario induca i soggetti selezionati per l'indagine a rinunciare a
sottoporsi alla stessa ed anche per evitare di raccogliere informazioni non strettamente pertinenti, destinate
a non essere mai elaborate e ad alimentare i c.d. archivi silenti.

2.1.9 I registri di patologie

Il registro è un particolare strumento di rilevazione di informazioni rivolto allo studio di uno specifico
fenomeno sanitario, ossia una lista nominativa di persone a cui è associato un insieme combinato di dati che
risultante dall'organizzazione e dalla gestione di procedimenti di raccolta, verifica, archiviazione ed
elaborazione di dati.
Può essere realizzato entro un'istituzione (registro ospedaliero) o entro una definita area geografica
(registro di popolazione). I principali obiettivi di un registro consistono nel:
a. CONFRONTARE INFORMAZIONI RACCOLTE NEL TEMPO PER DEFINITI GRUPPI DI POPOLAZIONE AL FINE
PREVENZIONE DI UNA MALATTIA;
b. L'ORGANIZZAZIONE DI UN SERVIZIO DI ASSISTENZA;
c. IL CONTROLLO DELLE MODIFICAZIONI NEL TEMPO DI UN FENOMENO MORBOSO (registro delle patologie a
componente genetica);
d. LA PIANIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEI SERVIZI SANITARI.
Anche se è vantaggioso disporre di uno strumento per il controllo e lo studio delle malattie come il registro,
spesso la sua creazione comporta difficoltà tali da scoraggiarne un uso estensivo. La condizione essenziale
per il successo di tale strumento è la capacità di stabilire un agile ed affidabile sistema di acquisizione di
informazioni tra strutture o servizi sanitari interessati e il registro stesso.

2.2 Metodologia del rilevamento dei dati

Dopo che sono stati formulati in tutti i dettagli gli obiettivi di un'indagine epidemiologica, sono state definite
le variabili o le caratteristiche che si intendono osservare ed è stata scelta la popolazione da studiare, si
procede alla materiale raccolta dei dati attinti dalle fonti d'informazione descritte in precedenza. I metodi di
raccolta possono essere genericamente classificati in:
a. OSSERVAZIONI DIRETTE, comprendenti sia la semplice diagnosi clinica obiettiva (visita medica), sia
l'uso di apparecchiature o metodiche per la diagnosi strumentale e di laboratorio (radiologica,
biochimica, microbiologica, ecc.);
b. SONDAGGI INDIVIDUALI MEDIANTE INTERVISTE O QUESTIONARI che prevedono la partecipazione dei
soggetti scelti per lo studio;
c. DOCUMENTAZIONE SANITARIA RACCOLTA ATTRAVERSO LE STATISTICHE CORRENTI (certificati di morte) O LE
ATTIVITÀ DI GESTIONE DEI SERVIZI (schede nosologiche ospedaliere, cartelle cliniche, ecc.).
Nessuno di questi metodi è privo di difetti, sebbene una scelta meditata dello strumento informativo più
consono alle esigenze specifiche riduca l'entità degli inconvenienti. Ad esempio, risulta indubbiamente più
affidabile l'informazione contenuta nella documentazione clinica rispetto a quella ottenibile da questionari,
qualora si voglia procedere ad uno studio della distribuzione di una patologia cronica. Al contrario, le
indagini sull'invalidità o su sintomi associati a situazioni di handicap funzionale meglio si giovano, come
supporto informativo, del sondaggio individuale. Ogni metodo di raccolta di dati è caratterizzato, inoltre, da
un suo particolare livello di completezza informativa. Così la consueta documentazione sanitaria (cartelle
cliniche o notificazioni di malattie) non consente di controllare coloro che, pur portatori della caratteristica
in studio, non si presentano ai servizi di assistenza o per diffidenza, o per ignoranza, o per la lievità dei
sintomi.
La scelta di un metodo di raccolta di dati, oltre che fare assegnamento su criteri di affidabilità, non deve
trascurare considerazioni di ordine pratico, quali: l'effettiva disponibilità di strutture, competenze
professionali, risorse economiche idonee; la possibilità di avvicinare facilmente e coinvolgere i soggetti che
interessano; l'accettabilità del metodo da parte degli stessi. Spesso esiste un contrasto tra questi due
aspetti, attribuibile al fatto che quanto più un metodo è sofisticato, complesso e costoso, tanto meno è
applicabile su larga scala e accettato da popolazioni numerose.
La scelta del metodo più idoneo non esaurisce, in generale, la serie di verifiche preliminari all'esecuzione
della rilevazione vera e propria dei dati. Occorre, almeno, considerare i limiti di spazio e di tempo entro cui
procedere nella fase operativa, definendo, per tali variabili, gli ambiti più opportuni in rapporto soprattutto
al tipo di fenomeno in osservazione. La frequenza di comparsa di un determinato even-to, la durata della
sua manifestazione, gli esiti che ne conseguono sono altrettanti fattori che indirizzano la valutazione del
luogo più idoneo e del momento più propizio per lo studio. Non è di minor importanza, peraltro, la scelta
dei mezzi per la raccolta dei dati, che si traduce nella preparazione di un' adatta modulistica e nell'uso di un
sistema di rilevazione tramite registro o scheda. Con il modello a registro (già descritto brevemente a
proposito del registro tumori) si procede all'annotazione dei casi o degli eventi osservati su un unico
supporto secondo un ordine prestabilito (alfabetico, cronologico, ecc.). Con il modello a scheda si riserva un
singolo documento per ciascuna delle unità componenti il gruppo considerato. La seconda modalità,
seppure meno adatta ad una gestione ed elaborazione manuale delle informazioni, offre la possibilità di
ordinare le unità secondo un qualsiasi criterio di classificazione.
Quali che siano i metodi e le modalità di raccolta dei dati, è essenziale che la raccolta stessa sia completa.
Essa deve riguardare, cioè, tutto l'insieme prescelto (universo o campione, a seconda del caso).