Harald Kittler

Cliff Rosendhal, Alan Cameron, Philipp Tschandl

Dermatoscopia
Un metodo algoritmico basato sull'analisi di pattern

traduttore per l'Italia: Di Stefano Andrea Giuseppe

facultas.wuv
Prefazione
La dermatoscopia è un metodo molto semplice che ciascuno di noi può imparare. Comunque, molti
medici ancora dubitano che essi possono acquisire un adeguata esperienza nella dermoscopia e che la
tecnica può essere utile nella loro pratica clinica giornaliera. Una delle principali ragioni di questo
atteggiamento è la discrepanza tra la semplicità del metodo e la difficoltà del gergo usato dagli esperti,
che può essere quasi incomprensibile agli iniziati. Alcune parole in gergo raramente aggiungono
informazioni significative ad una osservazione ma creano una barriera fastidiosa che fà della
dermatoscopia una tecnica difficile da imparare. Un obiettivo principale di questo libro è di rimuovere
questa barriera dal percorso di apprendimento.

La ragione per cui ho scritto questo libro è stata la necessità di racchiudere in un unico manuale in
maniera concisa e facilmente comprensibile il metodo dell'analisi di pattern. L'analisi di pattern è un
potente strumento intuitivo ed è stato provato essere, nei maggiori studi di ricerca, il metodo con la più
grande accuratezza diagnostica. Il metodo presentato in questo libro non è una nuova invenzione, o
perfino un altro nuovo algoritmico, ma un evidente e semplice analisi di pattern. La sua novità consiste in
aver coerentemente evitato imprecisioni e ambiguità e aver dato importanza alla chiarezza, alla logica e
alla coerenza sia nel linguaggio usato per descrivere le lesioni e sia nel metodo usato per descrivere le
stesse al fine di raggiungere una diagnosi esatta. Non mi sarei impegnato in questo progetto senza
l'incoraggiamento e l'aiuto del Dr. Elisabeth Riedl e del Dr. A. Bernard Ackerman, che hanno contribuito
allo sviluppo del metodo suggerendo idee e sviluppando teorie. Con rammarico, il Dr. Ackerman ci ha
lasciato improvvisamente nel Dicembre del 2008. Egli ha lasciato in noi un vuoto incolmabile. Egli è
stato un insegnante magnifico, pieno di spirito e grinta, e possedeva un originalità unica.

Desidero ringraziare chi ha generosamente fornito il materiale fotografico e tutti quelli che hanno reso
possibile scrivere questo libro. La maggior parte delle fotografie cliniche sono state prese dagli archivi del
Dipartimento di Dermatologia di Vienna. Sono molto grato all'attuale Direttore del Dipartimento, Univ.
Prof. Dr. Hubert Pehambereger che senza esitazione e con grande volontà ha dato il permesso di utilizzare
queste immagini. Ringrazio inoltre i suoi predecessori Univ. Prof. Dr. Klaus Wolff e il Prof. Dr. Ferbert
Honigsmann. La maggior parte delle immagini cliniche sono state ritratte da Andreas Ebner, che è un
fotografo del Dipartimento di Dermatologia di Vienna estrememente talentuoso e paziente. Ringrazio il
Prof. Dr. Michael Binder; egli è stato il mio primo insegnante di dermatoscopia e generosamente ha
fornito la sua attrezzatura fotografica per riprendere molte delle immagini riprodotte in questo libro.

Comunque, le immagini presenti in questo libro non provengono solo dal Dipartimento di Dermatologia
di Vienna. I colleghi di ogni angolo del pianeta generosamente e autonomamente hanno fornito immagini
cliniche e dermoscopiche, incluso Giuseppe Argenziano, Ralph Braun, Ian McColl, Jean-Yves Gourhant,
Maggie Oliviero, Harold Rabinovitz, Isil Kilinc Karaarslan, Iris Zalaudek, e ovviamente i due co-autori
Cliff Rosendhal e Alan Cameron. La versione Inglese di questo libro non sarebbe stata possibile
realizzarla senza il loro aiuto. Philipp Tschandl ci ha aiutato a controllare e preparare le fotografie,
selezionare la bibliografia, e specialmente scrivere il capitolo sulle Malattie Cutanee Infiammatorie.
L'eccelente stesura Inglese dell'edizione Tedesca è stata realizzata da Sujata Wagner. Le sono debitore per
la sua pazienza e meticolosità. Infine, desidero ringraziare lo staff of Facultas Verlag (editore) per il loro
supporto e cooperazione. In modo particolare, Hani Aghakhani e Norbert Novak che hanno lavorato al
design del libro. Infine devo ringraziare il Dr. Sigrid Neulinger per il suo comportamento paziente di
fronte agli innumerevoli rinvii della stesura definitiva.

Vienna, Ottobre 2011 Harald Kittler

Indice

1 Principi Generali........................................................................................................9

1.1 La tecnica Investigativa..............................................................................................9

1.2 Indicazioni e Benefici della Dermatoscopia.................................................................10

1.3 Accuratezza Diagnostica...........................................................................................13

1.4 Training (Formazione)...............................................................................................14

1.5 Sviluppo del Metodo..................................................................................................15

1.5.1 Analisi di Pattern........................................................................................15

1.5.2 Evoluzione di un algoritmo diagnostico..........................................................16

1.5.3 Sistema a Punteggio per le Lesioni Melanocitarie..........................................16

1.5.4 Che cosa è successo all'analisi di pattern......................................................18

1.5.5 Standardizzazione e Consenso......................................................................18

1.5.6 Critica ai metodi esistenti.............................................................................18

2 Principali lesioni cutanee pigmentate diagnosticabili con la dermatoscopia...........25

2.1 Lesioni Melanocitarie.................................................................................................25

2.1.1 Nevi Melanocitari........................................................................................25

2.1.2 Melanoma..................................................................................................38

2.2 Lesioni Non-melanocitarie..........................................................................................38

2.2.1 Proliferazioni vascolari, malformazioni vascolari ed emorragie ......................38

2.2.2 Macule melanotiche....................................................................................42

2.2.3 Neoplasie epiteliali benigne..........................................................................42

2.2.4 Neoplasie epiteliali maligne..........................................................................45

2.2.5 Dermatofibroma.........................................................................................47

2.2.6 Altre lesione pigmentate diagnosticabili con la dermatoscopia........................47

3 Analisi di Pattern - Principi di Base..........................................................................49

3.1 Elementi di base........................................................................................................49

3.2 Patterns di base.........................................................................................................51

3.2.1 Pattern di linee...........................................................................................51

3.2.2 Pattern di punti...........................................................................................53

3.2.3 Pattern a zolle............................................................................................55

3.2.4 Pattern di cerchi.........................................................................................55

3.2.5 Pattern di pseudopodi..................................................................................55

3.2.6 Pattern senza struttura................................................................................55

3.2.7 Combinazioni di Pattern..............................................................................56

3.3 Colori.......................................................................................................................58

3.3.1 Melanina....................................................................................................58

3.3.2 Altri pigmenti..............................................................................................59

3.3.3 Combinazioni di colori..................................................................................60

3.4 Descrizioni di lesioni pigmentate sulle basi dei patterns e dei colori................................60

3.5 Clues (caratteristiche dermoscopiche diagnostiche).....................................................64

3.6 Aspetti caratteristici delle lesioni pigmentate non-melanocitiche...................................69

3.6.1 Proliferazioni vascolari...............................................................................69

3.6.2 Emorragie subcornee.................................................................................72

3.6.3 Lentigo solari, cheratosi seborroiche e lichen planus- like keratosis................72

3.6.4 Dermatofibroma........................................................................................80

3.6.5 Macule melanotiche...................................................................................80

3.6.6 Carcinoma basocellulare pigmentato...........................................................80

3.6.7 Carcinoma squamocellulare.......................................................................86

3.7 Aspetti caratteristici delle lesioni melanocitiche..........................................................91

3.7.1 Nevi melanocitici.......................................................................................91

3.7.2 Melanoma...............................................................................................106
 3.7.3 Metastasi da melanoma............................................................................113

4 Termini dermatoscopici metaforici e cosa significano..........................................115

5 Un metodo algoritmico per la diagnosi delle lesioni pigmentate.........................131

5.1 Pattern unico..........................................................................................................131

5.1.1 Linee......................................................................................................132

5.1.2 Pseudopodi..............................................................................................139

5.1.3 Cerchi.....................................................................................................139

5.1.4 Zolle........................................................................................................142

5.1.5 Punti.......................................................................................................148

5.1.6 Senza struttura.........................................................................................149

5.2 Più di un Pattern.....................................................................................................152

5.2.1 Linee.......................................................................................................154

5.2.2 Pseudopodi..............................................................................................162

5.2.3 Cerchi.....................................................................................................165

5.2.4 Zolle........................................................................................................165

5.2.5 Punti........................................................................................................168

5.3 L'inizio reso facile per il principiante impaziente..........................................................169

5.3.1 Caos e Clues............................................................................................170

6 Lesioni non-pigmentate..........................................................................................179

7 Clues e Clichés.......................................................................................................195

7.1 Clues...........................................................................................................195

7.2 Clichés comuni............................................................................................205

8 Situazioni speciali.....................................................................................................211

8.1 Unghie........................................................................................................211

8.2 Lesioni acrali...............................................................................................216

8.3 Il viso..........................................................................................................222
 8.4 Lesioni delle mucose....................................................................................228

8.5 Lesioni difficili.............................................................................................228

8.6 Malattie cutanee infiammatorie.....................................................................233

9 Monitoraggio Dermatoscopico Digitale..................................................................239

9.1 Indicazioni e controindicazioni.......................................................................243

9.2 Interpretazioni delle modificazioni..................................................................243

9.3 Nevi in accrescimento o melanoma...............................................................245

9.4 Rischi e Benefici.........................................................................................247

10 Casi clinici.............................................................................................................251

11 Correlazione Dermatoscopica-Dermatopatologica..............................................315

Supplemento....................................................................................................329

Indice analitico.................................................................................................331