Ministero della Salute

Ufficio III

L’AUDIT CLINICO

Maggio 2011
“WE CANNOT CHANGE THE PAST, BUT YOU CAN
CHANGE THE FUTURE”
(Pat Patfoort)
Indice

Presentazione......................................................................................................................... 4

Introduzione............................................................................................................................ 5

Cenni di storia ........................................................................................................................ 8

L’audit clinico nel contesto della Clinical Governance........................................................... 10

Ambiti di utilizzo................................................................................................................... 12

Etica ed audit clinico.............................................................................................................. 13

Il processo dell’audit clinico................................................................................................... 16

FASE I - PREPARAZIONE (PIANIFICAZIONE) DELL’AUDIT CLINICO........................... 17

FASE II - ATTUARE L’AUDIT CLINICO.......................................................................... 23

FASE III - ATTUARE LE AZIONI DI MIGLIORAMENTO ................................................ 40

FASE IV - RIVALUTARE I RISULTATI............................................................................. 43

Conclusioni............................................................................................................................ 46

Significant Event Audit (SEA)............................................................................................... 47

Bibliografia ........................................................................................................................... 54

Sitografia............................................................................................................................... 58

.......................................................................................................................................... 59

Glossario .............................................................................................................................. 60

APPENDICE 2. Guida per la progettazione di un audit clinico ............................................. 67

RINGRAZIAMENTI ............................................................................................................... 69
Presentazione

Clinical Governance
Introduzione

audio

audit

•
•




 audit
clinico”

l’audit clinico

l’audit clinico

•
•

•
•
•
•
•

•
Cenni di storia

medical audit

“una valutazione retrospettiva delle cure mediche

attraverso la revisione delle cartelle cliniche”
“Working for patients”
 medical audit “analisi sistematica della qualità
delle cure mediche, incluso le procedure utilizzate per la diagnosi e il trattamento, l’uso delle
risorse e gli outcome del processo e la qualità di vita del paziente”.
clinical audit,
“analisi sistematica della qualità delle cure erogate,
incluso le procedure utilizzate per la diagnosi e il trattamento, l’uso delle risorse e gli
outcome del processo e la qualità di vita del paziente”.

“Clinical Audit in NHS. Using Clinical Audit in the NHS: A

position statement attività condotta da
clinici finalizzata a migliorare la qualità e gli outcome dell’assistenza attraverso una
revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i
risultati rispetto a standard espliciti e, se necessario, la modificano".
audit clinico Principles for best
practice in clinical audit

Audit Clinico
L’audit clinico è un processo finalizzato a migliorare le cure offerte al paziente ed i risultati
ottenuti, attraverso il confronto sistematico delle prestazioni erogate con criteri espliciti,
l’implementazione di cambiamenti a livello individuale e di team e il successivo monitoraggio
dei fattori correttivi introdotti.

Ministero della Salute, Audit clinico

Metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari,
applicata dai professionisti attraverso il confronto sistematico con criteri espliciti
dell’assistenza prestata, per identificare scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best
practice, attuare le opportunità di cambiamento individuato ed il monitoraggio dell’impatto
delle misure correttive introdotte.
L’audit clinico nel contesto della Clinical Governance

Clinical governance

Sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del

miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard
assistenziali creando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica.

Clinical governance
“A first class service: Quality in the new national health service

•
•

•
•
•
•
•
•
•
clinical governance
accountability
Ambiti di utilizzo

Domandatevi:
- l’audit clinico è il metodo più appropriato rispetto alla condizione da
migliorare?
- il contesto da cui parte la richiesta è ben definito e chiaramente individuato il
committente?
- il contesto è favorevole al cambiamento
Etica ed audit clinico

beneficere e non maleficere

“etico

La Confidenzialità
 Codice deontologico dell'infermiere, Articolo 28
“L'infermiere rispetta il segreto professionale non solo per obbligo giuridico, ma per
intima convinzione e come espressione concreta del rapporto di fiducia con l'assistito
Codice di deontologia medica
“Il medico deve mantenere il segreto su tutto ciò che gli è confidato o di
cui venga a conoscenza nell’esercizio della professione..........”
“Il medico è tenuto al rispetto della riservatezza nel
trattamento dei dati personali del paziente e particolarmente dei dati sensibili inerenti la
salute e la vita sessuale…”
"Carta dell’audit clinico”
"Carta dell’audit clinico
road map

Carta dell’Audit Clinico

1. Inquadramento generale

2. Potere decisionale

3. Ruolo dei componenti del gruppo

4. Conduzione dell’audit clinico

5. Monitoraggio

6. Accessibilità delle informazioni

7. Confidenzialità

8. La comunicazione

9. Le risorse

10. Le regole di comportamento

Il processo dell’audit clinico

“Réussir un audit
clinique et son plan d’amélioration
 FASE I - PREPARAZIONE (PIANIFICAZIONE)
DELL’AUDIT CLINICO

Scegliere il tema

Costituire il gruppo di lavoro

Definire i criteri di comunicazione

1. Scelta del tema

scelta del tema

priorità
•
•
•
•
•
•
•
•
•

•
•
 2. Costituzione del gruppo di audit clinico

Il Leader

LEADER
COMPITI COMPETENZE
Istituire
Definire
Definire

-Coordinare

-Guidare
Coordinare
Mettere insieme

Sviluppare

Garantire

Sviluppare

-Formalizzare
Il Gruppo

La Direzione aziendale
I Pazienti

Altri Partner

PAZIENTI/ CITTADINI DIREZIONE

AZIENDALE

Leader
E
Gruppo di lavoro

ALTRI PARTNER
 3. Definizione dei criteri di comunicazione

ad hoc

È opportuno:
• stabilire un piano di comunicazione
• identificare gli obiettivi della comunicazione e le
forme che essa potrebbe assumere

Il piano di comunicazione

 identificare i destinatari

 definire gli obiettivi

•
•

 determinare i messaggi prioritari

  selezionare gli strumenti di comunicazione

 pianificare la tempistica, l'ubicazione, i materiali

- Come mettere in atto il piano di

comunicazione?
- Quando mettere in atto il piano di
comunicazione?
- Dove?
- Con quale frequenza?
- Chi fa cosa e perché?

Domandatevi:
il piano di comunicazione è coerente con le principali fasi dell’audit?
• tutti gli operatori destinatari delle informazioni vengono presi in considerazione?
• i metodi e gli strumenti di comunicazione sono compatibili con la cultura della
struttura e sostenibili?
 . FASE II - ATTUARE L’AUDIT CLINICO

Attuare l’audit
clinico

Definire gli obiettivi dell’Audit

Valutare “l’esistente”

Selezionare criteri, standard, indicatori

Raccogliere i dati

Analizzare i dati e valutare

Condividere l’analisi dei risultati

Comunicare i risultati
 1. Definizione degli obiettivi

a. per migliorare….
b. per rafforzare ….
d. per cambiare …

2. Valutazione dell’esistente

Domandatevi:
• il gruppo ha un reale interesse per il tema dell’audit?
• la “valutazione dell’esistente” prende in considerazione quali sono, rispetto al tema,
le prassi in uso all’interno della struttura?
• la documentazione è aggiornata?

3. Selezione di criteri, standard ed indicatori (referenziale)

FONTI DI RIFERIMENTO

NORMATIVA

FONTI PROFESSIONALI

FONTI METODOLOGICHE
I CRITERI
CRITERIO

• evidence-based
• condivisi dai professionisti
• pertinenti, cioè correlati ad aspetti rilevanti
dell’assistenza
• traducibili in indicatori
• misurabili

• criteri relativi alle risorse

• criteri di processo

• criteri di risultato

GLI STANDARD

STANDARD
 Uno standard per ogni criterio

Uno standard realistico

Uno standard condiviso

GLI INDICATORI

INDICATORE:

Christian Adamo e Ulrich Wienand)

4. Raccolta dei dati

•
•
•
 •
•
•

1. CAMPO DI APPLICAZIONE

•
•
•

•
•
•

2. CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE

Esempio 1

Esempio 2

3. TIPO DI STUDIO
4. MODALITÀ DI RACCOLTA DEI DATI

5. DIMENSIONE DEL CAMPIONE E MODALITA’ DI SELEZIONE

6. PERIODO DI RACCOLTA DEI DATI

4.1 Le fonti dei dati

dati correnti,
 ad hoc

4.2 Gli strumenti per la raccolta dei dati

si/no,
presente/assente
5. Analisi dei risultati e valutazione

“come e perché”

• effettuare i calcoli necessari per elaborare i dati

• presentare i risultati in modo chiaro, in forma quantitativa
• identificare e analizzare i punti di forza
• identificare e analizzare gli scostamenti

calcoli

presentazione dei risultati

i punti di forza debolezza

5.1 Analisi dei punti di forza

 Domandatevi:
quali sono i criteri o gruppi di criteri per i quali i risultati sono conformi agli standard?
quali sono i fattori che determinano questi risultati?
Se l'audit ha coinvolto diversi servizi:
• ci sono risultati di elevato livello, comuni a tutti i servizi?
• quanto è stato raggiunto in termini di conoscenze, professionalità, cultura della
qualità?
• esistono servizi con ottimi risultati? Che cosa fa la differenza?
• in che modo la loro esperienza potrebbe essere utile?

5.2 Analisi dello scostamento

a) Individuazione degli scostamenti

Domandatevi:
• quali sono i criteri o gruppi di criteri per i quali i risultati non sono
performanti?
• il divario è importante?
• quali sono i criteri per i quali non è accettabile uno scostamento?
• ci sono relazioni o analogie tra i criteri deficitari?

Domandatevi:
• ci sono dei punteggi particolarmente bassi comuni a tutti i servizi?
• questo potrebbe rivelarsi un problema generale associato più alla struttura che ai
singoli servizi?
• ci sono differenze di conformità trovate in alcuni servizi e non in altri?
 b) Analisi delle cause degli scostamenti

Fasi Strumenti

Identificare la natura dei Brainstormingg

problemi

Individuare e raggruppare le Brainstorming

possibili cause degli scarti
Albero delle cause
Diagramma di causa-effetto

Dare un ordine di priorità alle cause tenendo Diagramma di

conto della frequenza, della gravità, delle
conseguenze Pareto
Diagramma di
causa-effetto

variazioni

strumenti
 Strumenti
Brainstorming

Analisi delle barriere

Analisi del cambiamento:

Domandatevi:
Le cause del problema sono di ordine:
-Professionale:
-Organizzativo
-Strutturale

Le conseguenze di questi divari si riflettono su:

Pazienti
Professionisti

Organizzazione

5.3 Selezione degli ambiti e delle raccomandazioni per il miglioramento

• risolvere le disfunzioni

• risolvere i problemi
• migliorare la pratica professionale
• mantenere quanto acquisito

1. approccio di "processo",
2. approccio di "risorse"
3. approccio di “risultato

6. Condivisione dell’analisi dei risultati con i servizi coinvolti nell’audit

7. Comunicazione dei risultati dell’audit clinico

Rapporto

• la presentazione del metodo

• il referenziale per la valutazione e il protocollo dell’audit
• i risultati, la relativa analisi e gli scostamenti
• le aree di miglioramento e le raccomandazioni
 FASE III - ATTUARE LE AZIONI DI MIGLIORAMENTO

Definire il piano d’azione

Guidare e supportare
il cambiamento

1. Definizione del piano di azione

• collocare il piano di miglioramento nel suo contesto

• creare un ambiente favorevole al cambiamento
• Attestare

• Analizzare

• Assicurarsi
;
• Individuare

• Valutare

Domandatevi:

• il progetto è coerente con gli obiettivi di qualità delle istituzioni?

• il contesto finanziario e sociale è favorevole?

• la posta in gioco ed i rischi sono identificati

Durante questa fase si dovrà:

• definire gli obiettivi in termini di miglioramento;
• individuare le azioni da attuare (natura, responsabili, risorse
necessarie, tempi);
• individuare gli strumenti necessari per attuare i piani d'azione
 1.
2.
3.

•
•
•
•
•
•
•

2. Individuazione delle strategie per “accompagnare” e guidare il

cambiamento
•

•
•

•
•

Domandatevi:
• i professionisti e gli operatori sono coinvolti nel processo?
• i benefici individuali e collettivi sono sostanziali?
• è stato acquisito il sostegno dei decisori delle politiche aziendali?

•
 . FASE IV - RIVALUTARE I RISULTATI

Re-Audit

Sostenere il cambiamento

re-audit
 1. Re-audit

a)

b)

2. Utilizzo di indicatori

re-audit

Domandatevi:
quali sono le implicazioni della rivalutazione?
• cosa misurare?
• quali sono gli obiettivi operativi connessi agli indicatori?
• quali sono le modalità per comunicare i risultati attesi, compreso il pannello degli
indicatori di monitoraggio?
Conclusioni

accountability
Significant Event Audit
(SEA)
“Significant Event Audit”(SEA)

Il SEA è una forma di audit che si focalizza su particolari eventi considerati significativi, per
imparare e migliorare. Più formalmente può essere definito come un processo in cui singoli
eventi, significativi sia in senso positivo che negativo, sono analizzati in modo sistematico e
dettagliato per verificare ciò che può essere appreso riguardo alla qualità delle cure ed
individuare i cambiamenti che possono portare a miglioramenti futuri (Pringle).

confidential enquiries,

si differenzia due aspetti

• Lavoro di gruppo:

• Sicurezza dei pazienti:

 • Cultura della trasparenza:

• Sviluppo delle competenze

Finalità del SEA

1. Identificare

2. Promuovere

3. Favorire
4. Individuare
5. Sostenere

6. Coinvolgere

Il metodo

a) In che modo le cose potevano andare diversamente?

b) Che cosa possiamo imparare da quello che è successo?
c) Che cosa deve cambiare?"

Realizzazione del SEA

Fase 1 – Scelta dell’evento significativo

Fase 2 - Raccolta delle informazioni

Fase 3 -Costituzione del gruppo e organizzazione degli incontri

Fase 4- Analisi dell’evento significativo

1) Cosa è successo?
2) Perché è successo?
3) Cosa abbiamo imparato?
4) Quali sono le azioni da intraprendere?

Nessuna azione richiesta:

Individuazione di un bisogno formativo:

Necessità di un audit clinico:

Necessità di un'azione immediata:

Necessità di ulteriori analisi:

Fase 5 - Attuare e monitorare i cambiamenti

Fase 6- Documentare il SEA

Fase 7- Condividere le conoscenze

Criticità

- Scarsa disponibilità di tempo:

Difficoltà dei partecipanti di mettersi in discussione:

Dinamiche di gruppo difficili

Bibliografia
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
10.

11.

12.

13.

14.
15.

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17.

18.

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20.

21.

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27.

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29.

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59.

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68.

69.

70.

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72.

73.

74.

Sitografia
Glossario
Accettabilità

Accountability

Accreditamento

Analisi costi - efficacia

Appropriatezza

Attività professionale
Benchmarking.

Competenza

Compito professionale
Efficacia
Efficienza

Esito

Linee Guida

Livello accettabile

Livello soglia

MCQ: Miglioramento Continuo di Qualità

Obiettivo
Operatore sanitario

Performance

Piano

Processo di miglioramento

Professionista sanitario

Protocollo

Qualità dell’assistenza

Qualità tecnico scientifica

Referenziale

Revisione tra pari

Ruolo

Soddisfazione dei pazienti

Stakeholder
(
 Lingua originale Traduzione italiana
Lembcke 1956

Lembcke 1959

Slee 1967

PubMed - MeSH 1968

PubMed - MeSH 1968

Department of Health 1989

Øvretveit 1992 Audit Medico [verifica medica]

Medical Audit
Crombie et al 1993

Department of Health 1993

NHS Executive 1996

NHS Executive 1996

Miles et al. 1996

ANAES 1999

NICE 2002 L’audit clinico è un processo di

miglioramento della qualità che cerca di
migliorare l’assistenza al paziente e gli esiti
attraverso una revisione sistematica
dell’assistenza rispetto a criteri precisi, e la
realizzazione del cambiamento. Aspetti di
struttura, processo ed esito vengono
selezionati e valutati sistematicamente, in
rapporto ad espliciti criteri. Dove è indicato,
 i cambiamenti vengono realizzati a livello
individuale, di team o di servizio e vengono
effettuati successivi monitoraggi per
confermare il miglioramento dell’assistenza
sanitaria erogata. Questa definizione è
approvata dal National Institute for Clinical
Excellence.
ANAES 2003

Joanna Briggs Institute 2002

Copeland 2005

L’audit clinico è un processo di

miglioramento della qualità che cerca di
migliorare l’assistenza al paziente e gli esiti
attraverso una revisione sistematica
dell’assistenza rispetto a criteri precisi, e la
realizzazione del cambiamento. Aspetti di
struttura, processo ed esito vengono
selezionati e valutati sistematicamente, in
rapporto ad espliciti criteri.
Dove è indicato, i cambiamenti vengono
realizzati a livello individuale, di team o di
servizio e vengono effettuati successivi
monitoraggi per confermare il
miglioramento dell’assistenza sanitaria
erogata.
Cochrane Collaboration 2006

Benjamin 2008

clinical governance

clinical governance
PubMed - MeSH 2008

APPENDICE 2. Guida per la progettazione di un audit clinico

Tema dell’audit:

Committente dell’audit

Composizione del Team di audit:

Obiettivi dell’audit

Motivazione e rilevanza dell’audit

□
□
□
□
□
□
Unità Operative interessate:

Criterio/i criteri utilizzati nell’audit

Fonte bibliografica o documentale del criterio:

Standard selezionati:

Fonte bibliografica o documentale dello standard:

Indicatori

Tipologia di raccolta dati :

□
□

Fonte dei dati,:

Strumenti per la raccolta dati:

RINGRAZIAMENTI

“Réussir un audit clinique et son plan d’amélioration

“Principles for Best Practice in Clinical Audit”

“NEW Principles of Best Practice in Clinical Audit”