Superamento della dicotomia mente-cervello e possibili basi biologiche delle psicoterapia Massimo Biondi Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina

Psicologica, Universit di Roma, La Sapienza

Relazione presentata al Convegno "Il corpo nella psicopatologia e nella psicoterapia", organizzato dalla Clinica Psichiatrica dell' Universit di Modena (Prof. Marco Rigatelli), Modena, 2 dicembre 1995

Un ringraziamento iniziale va a Marco Rigatelli e al prof. Guaraldi per il gradito invito a partecipare a questo convegno. Il tema del mio lavoro riguarda un' area che, se non del tutto nuova, sta avendo un dispiegarsi sempre maggiore di interesse : come per il clinico l' insieme di conoscenze di neurobiologia del cervello stia cambiando antiche prospettive e modalit di vedere il rapporto mente-corpo in medicina e la stessa interazione mente-cervello. Nuove conoscenze neurobiologiche stanno infatti apportando rilevanti cambiamenti e offrendo nuove prospettive per vecchi problemi. Il dissidio tra l'interpretazione biologica e l'interpretazione psicologica dei disturbi mentali destinato a ridursi, a essere profondamente riconcettualizzato. Probabilmente non si annuller mai, poich se da un lato inadeguato parlare della mente e dei suoi contenuti dimenticando il cervello e la sua struttura, la sua chimica e le sue reti, dall' altro lato non possibile ridurre la mente al cervello o la vita affettiva ad alcuni neurotrasmettitori. Due, tra gli altri, sono gli ostacoli principali a questa evoluzione : il nostro linguaggio che continua a usare concetti e parole della tradizione dicotomica, e la scarsa diffusione di conoscenze di psicobiologia. Tutto questo pu interessare molto da vicino le terapie di relaxation. Sono terapie psicologiche-comportamentali, o biologico-farmacologiche? Curano il sintomo d' ansia, espresso al livello psichico e con somatizzazioni, o agiscono con gli stessi meccanismi di un medicinale? Anticipo al lettore che, in sintesi, mia convinzione che la relaxation sia un bell' esempio di interazione mente-corpo e mente-cervello, che il terapeuta di relaxation agisca sulla biologia della mente e del corpo, analogamente ad un agente farmacologico.

La contrapposizione tra interpretazione psicologica e biologica E' noto come l' interpretazione psicologica e quella biologica risultano spesso in contrasto, talvolta in opposizione netta. Basti pensare all' acceso dibattere che scatenano i disturbi depressivi : hanno cause biologiche o piuttosto psicologiche, o entrambe? E' posizione comune che se la causa psiclogica, la terapia sia dunque sulle cause mediante strumenti e con metodi psichici. Se invece essa una malattia biologica del cervello, la terapia sia principalmente psicofarmacologica. Il ruolo della farmaco- o della psicoterapia vengono talvolta sostenuti con fervore e convinzione, accettando anche la prospettiva di una possibile integrazione, ma con la convinzione che una delle due , comunque, la vera terapia. Ritorna alla mia mente in questi casi Il Progetto di una psicologia di Freud, testo ormai di un secolo fa e che precedette lo sviluppo della psicoanalisi. Sulla base delle conoscenze della neurologia di allora, Freud tentava di edificare un modello di spiegazione del funzionamento mentale e di alcuni suoi disturbi. Ma le conoscenze erano troppo poche per un tentativo del genere. Egli lo riconobbe, e dichiar in alcune famose righe che lasciava quella strada (del tentativo di spiegare il comportamento in termini dei suoi determinanti/correlati biologici cerebrali) ma che forse un giorno il progredire delle conoscenze l' avrebbe forse permesso. Intraprese la strada dell'a conoscenza e dello studio di fenomeni psichici, atrraverso la via regia di sogni verso l' inconscio, lo studio dei lapsus, costruendo poi una prima e seconda teoria istintuale, una metapsicologia. passato un secolo. Di studi se ne sono fatti molti e attualmente non vi dubbio che la psichiatria biologica e tutto il campo di conoscenze biologiche, sul cervello e anche su altri organi dell'organismo, abbia fatto dei passi notevoli. Chi lavora nel campo "psico" a volte sembra dimenticarsene. Pensando alla psichiatria biologica tradizionalmente pensiamo ai neurotrasmettitori, alle modificazioni della TAC o alla PET, nelle patologie che vanno dalla depressione alla schizofrenia, a modelli e interpretazioni che sostengono che la causa di certe malattie mentali organica. E' una vecchia visione. Dati di genetica molecolare stanno per portare conoscenze del tutto nuove in psichiatria, e uno psicoterapueta potrebbe sorprendersi nel sentirisi dire che una terapia di mesi e anni contribuisce molto verosimilmente a modificare meccanismi dell' espressione genica nel cervello. Per adesso non ce n' la prova diretta poich nessuno ha indagato il cervello di un paziente in psicoterapia a questi livelli. Ma i dati "indiziari" sono numerosi e con un attento collage scientifico, tra dati neurobiologici, neurofarmacologici, di psicobiologia dello sviluppo e psicoanalisi si pu arrivare sulla soglia di prospettive interessanti. La realt delle conoscenze sta portando alla luce dei dati che sono invece, se vogliamo, sconvolgenti. Ad esempio ci sono esperienze comportamentali che possono portare ad una modificazione dei meccanismi di trascrizione genica, dati di studi neurobiologici che sono di questi ultimi due, tre anni e che potrebbero addirittura portare a capovolgere alcune visioni. Ad esempio un campo cui mi sono interessato, quello del rapporto tra vita psichica e neoplasie. certamente nessuno pensa, io per primo, che i tumori siano

psicosomatici, ma che in talune evenienze ci possano essere influssi dell'area psichica a livello biologico molto profondo, forse addirittura fin nel DNA, molto probabilmente possibile. Ci sono alcune evidenze emerse da studi animali, fatti con molta attenzione, che sono veramente sorprendenti, ma che ancora non sono conosciuti, o comunque di pubblico dominio perch fanno parte delle conoscenze di un ristretto campo di specialisti. La psiconeuroimmunologia come esempio di una rivoluzione concettuale analoga e lo sfumare della contrapposizione psichico-biologico. Sottolineo che questo qualcosa di molto simile a questo tipo di rivoluzione concettuale sul problema mente-corpo e mentecervello accadde pochi anni fa con la psiconeuroimmunologia. Sistema nervoso e sistema immunitario dialogano in modo strettissimo, condividendo centri, cellule e mediatori. La scoperta della PNI degli anni Ottanta, ma uno studioso attento con dati indiziari ne avrebbe intuito fin da prima il quadro generale. Se lo si diceva ad un collega immunologo vent' anni fa si era guardati come simpatici stravaganti che si occupavano di cose inutili. Oggi si costituiscono associazioni e si cercano fondi su questi progetti. I vecchi muri che hanno separato le discipline si sono rivelati barriere erette dal nostro modo di conoscere. Di fronte ad una cellula che produce sia linfochine che neuropeptidi, influenza altri ormoni ma pu modificare il comportamento, ha una sua memoria e pu essere condizionata mediante apprendimento, sensibile a stimoli sia fisici che psichici, il neurologo, l' immunologo, lo psichiatra, l' endocrinologo hanno smesso di disputare su "a chi competa" quella cellula. Lavorano tenendo contro di questa realt pi complessa di quanto le conoscenze di pochi anni fa suggerivano (il neurone al neurologo, l' ormone all' endocrinologo, la psiche allo psichiatria, il linfocito all' immunologo). La rivoluzione concettuale c' stata, non per ancora diffusa, e sta affacciandosi con una certa lentezza negli insegnamenti universitari. Passato un secolo, senza pretendere trionfalismi e facili positivismi, il campo delle neuroscienze ha dato in effetti conoscenze profondamente innovative con cui chiunque si interessi di questi problemi, e pi in generale del rapporto mente-corpo deve fare i conti. Ancora molte informazioni mancano al complesso quadro delle conoscenze, ma possiamo tentare di riconoscerne alcune linee e possibili implicazioni. La medicina psicosomatica come campo sperimentale per questi studi. C' un campo, la medicina psicosomatica, dove domande analoghe si son poste da qualche decennio e un insieme di risposte interessanti stato faticosamente trovato da poco. Come fa un evento di grave perdita affettiva a produrre una immunodepressione o la morte per crepacuore? Si conoscono via via meglio struttura e funzioni del sistema immunitario e del sistema cardiovascolare. Negli ultimi 20 anni sono stati fatti progressi notevoli riconoscendo il rapporto stretto tra cervello e sistema immunitario e tra cervello e sistema

cardiocircolatorio. Sono stati identificati, descritti, testati sperimentalmente mediatori e vie che trasducono la reazione di stress emozionale in modificazioni biologiche periferiche; e i sistemi sensoriali (corteccia associativa, sistema limbico, ipotalamo-ipofisi) che attraverso i 4 grandi sistemi di rapporto mente-corpo (sistemi neurovegetativo, muscolare, neuroendocrino, immunitario) convertono sollecitazioni emozionali in modificazioni di parametri tradizionalmente ritenuti indipendenti. E' sufficiente un piccolo spavento per vedere in atto i meccanismi dipartenza centrale che producono transitorie ma significative modificazioni della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, e talvolta del ritmo cardiaco. Meno sospettabile che eventi e situazioni emozionali stressanti possono alterare l' equilibrio del sistema immunitario e aumentare la suscettibilit a malattie infettive o ai tumori. Nel corso dell' istruzione universitaria per varie ragioni questi temi sono poco affrontati. Forse perch necessario dedicare tempo allo sviluppo delle conoscenze di base, forse perch i modelli dominanti della medicina hanno fino ad oggi prediletto la cellula, il tessuto, l' organo (peraltro ragionevolmente, considerato l' insieme di conoscenze e cambiamenti nella prevenzione e nella terapia che un secolo di questa epistemologia ha dato all' umanit), forse perch la civilt occidentale ha sviluppato una particolare scissione tra il mentale e il fisico, il possibile rapporto tra vita psichica e vita somatica stato piuttosto trascurato. Tanto trascurato, che la medicina psicosomatica ha dovuto fare un faticoso cammino in salita, raccogliendo dati su dati, per dimostrare connessioni che a prima vista l' osservazione clinica aveva spesso intuito. Con "psicosomatica" intendo lo studio scientifico del ruolo che fattori psicologici possono avere attraverso i correlati biologici dell' attivazione emozionale nella genesi o nel decorso di malattie somatiche. Il modello psicosomatico in questo senso pu offrire alla psichiatria un modo modo nuovo e originale di affrontare vecchi problemi. Di recente ho proposto questo approccio come "psicosomatica cerebrale". Si pu tentare di mettere su di uno stesso piano eventi che appartengono a domini epistemologici diversi? Certo si incorre in molti rischi, ma se uno decidesse di provare a correrli potrebbe disegnare uno schema con vari piani. Il primo un piano che potremmo definire di comportamento osservabile : vediamo i fenomeni che l'individuo ci manifesta; un secondo quello del mondo dei significati. Un terzo quello dello studio del clima attuale, quello degli eventi, delle situazioni di vita che possono agire come precipitanti, come favorenti. Gi vediamo come teorie diverse puntano la loro attenzione per il lavoro clinico su aspetti diversi: la teoria comportamentale lavora sui comportamenti osservabili e misurabili; le teorie cognitive ed in parte quelle dinamiche lavorano nel mondo dei significati; altre, psicosociali, lavorano sul campo degli avvenimenti e delle situazioni di vita Un quarto tipo di teorie punta l' attenzione su fattori di tipo genetico, (basti pensare alla genetica dei disturbi affettivi, ecc.). Un quinto tipo si basa sui correlati neurobiologici del comportamento e sui mediatori biologici delle emozioni. Pu esistere un ponte tra queste

teorie? Sostengo di s. In due lavori recenti ho cercato di sviluppare proprio questi ponti. Valga qui per tutti un esempio : il clima di sviluppo psicologico, l'atmosfera affettiva di sviluppo fondamentale. Molti studiosi da decenni e da vari orientamenti (da Freud a Bowlby, da Klein a Mahler, solo per citarne un minimo indispensabile) l' hanno sottolineato. L' atmosfera affettiva di sviluppo ha correlati neurobiologici probabilmente fondamentlali. Per usare una vecchia terminologia, lo psichico, l' affettivo vengono tradotti in modificazioni strutturali e funzionali biochimiche, o forse inscritte nelle regole del sistema. E' bene considerare che le atmosfere affettive vengono incamerate nella struttura neurofisiologica, ma anche nella struttura biochimica del cervello. Di questo oggi, da studi animali, ce ne una buona evidenza, senza entrare nel dettaglio. Il punto chiave questo: molto probabile che l'atmosfera di sviluppo si fissi nelle strutture biochimiche cerebrali, cio nei sistemi neurotrasmettitoriali e nella loro reattivit al mondo esterno. Quindi evidente che quando noi abbiamo un paziente ad esempio che soffre di un quadro depressivo, dobbiamo pensare certamente che alcuni assetti neurotrasmettitoriali sono certo alterati. Molti dati delle psichiatria biologica sono sicuramente corretti. Ma, quale significato dargli? Il problema non nel dato, il problema nel significato che noi gli attribuiamo. Vorrei fare un' analogia. Un' onda del mare creata, sospinta da venti e correnti. Ha una sua fisica e una sua meccanica, cos come composizione e propriet chimiche dell' acqua. Il sistema neurotrasmettitoriale noradrenergico anch' esso un sistema con sue propriet, anatomiche (fisiche), chimiche e meccaniche (ad esempio la dinamica recettoriale). Come le onde, in parte anch' esso un sistema spinto dai venti : i venti sono il mondo dei significati e il mondo degli avvenimenti della vita circostante, nonch il mondo, molto molto lontano dell'atmosfera di sviluppo. E quindi evidente che il mondo neurotrasmettitoriale non dovremmo pi vederlo come un mondo statico che deterministicamente influenzi il comportamento o i modi di vedere, ma un mondo che frutto di ci che si verificato in passato - certamente anche di disposizioni genetiche - e di ci che sta accadendo nella vita contemporanea della persona, ed un mondo che risentendo di questi poi si riflette nei comportamenti e nei significati. Ci per dare un'idea di come i dati provenienti dalla letteratura biologica, dati interessanti, validi, possano essere letti in una prospettiva profondamente, radicalmente diversa, che potrebbe permettere di capire come certi interventi che lavorano a questo livello hanno delle influenze in quest'ambito. una mia convinzione, dati purtroppo non ne ho, che ad esempio le psicoterapie possano lavorare nel campo della neurochimica cerebrale. Occorrono mesi evidentemente, per all'interno della costruzione di una relazione e legame affettivo con il proprio terapeuta e di un lavoro sulla propria persona, molto probabile che possa esserci un recupero ad esempio della produzione di noradrenalina, o una stabilizzazione a carico della serotonina. In questo senso, la neurochimica cerebrale appare aperta all' ambiente, sebbene regolata dalle sue leggi e determinanti biologiche.

Ho indicato questi come indizi e come possibilit di disegnare un principio organizzatore comune a psicoterapie e farmacoterapie. Di fatto una prospettiva nuova, di cui dovremmo esser grati alla medicina psicosomatica. Bibliografia consigliata Biondi M Psicobiologia e terapia dell' ansia nella pratica medica. Wyeth, Roma, 1988. Biondi M, Beyond the brain-mind dichotomy and toward a common organizing principle of pharmacological and psychological treatments. Psychotherapy and Psychosomatics, 1995, 64, 1-8 Biondi M, Picardi A Clinical and biological aspects of bereavement and loss-induced depressions : a reappraisal. Psychotherapy and Psychosomatics, 1996, 65, 229-245. Biondi M Costantini A., Grassi La mente e il cancro. Il Pensiero Scientifico editore, Roma, 1995. Biondi M, Pancheri P, Falaschi P., Paga G, Teodori A et al Social support as a moderator of the psychobiological stress response. New Trends in Experimental and Clinical Psychiatry, 1986, 2, 173-184.