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Tullio Scrimali Sebastiano Maurizio Alaimo PSICOFISIOLOGIA E PSICOLOGIA CLINICA

Secondo il modello cognitivista costruttivista, orientato alla logica dei sistemi complessi

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Indice
Premessa Capitolo I La psicofisiologia: dal laboratorio alla clinica
1.1 Definizione di psicofisiologia 1.2 Cenni storici 1.3 Metodologia 1.4 Attivazione e rilassamento 1.5 Psicofisiologia clinica pag. pag. pag. pag. pag. 8 8 9 11 12 pag. 6

Capitolo II Psicofisiologia e Psicopatologia


2.1 Disturbi dansia 2.2 Disturbi dellumore 2.3 Schizofrenia pag. pag. pag. 13 15 15

Capitolo III Attivit elettrodermica ed applicazioni cliniche nellambito dei disturbi schizofrenici
3.1 Lattivit elettrodermica 3.2 Applicazioni cliniche nellambito della schizofrenia

pag. pag.

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Capitolo IV Il biofeedback
4.1 Il biofeedback 4.2 Cenni storici pag. pag. 23 23

Capitolo V Il biofeedback nella clinica


5.1 I principali tipi di biofeedback 5.2 Il biofeedback elettromiografico 5.3 Il biofeedback termocutaneo 5.4 Il biofeedback della frequenza cardiaca 5.6 Il biofeedback dellattivit elettrodermica 5.7 Il biofeedback elettroencefalografico 5.8 Biofeedback ed iperattivit: il caso di Mariolino pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. 25 25 26 27 28 29 32

Capitolo VI Metodologia in Psicofisiologia Clinica: il MindLAB


6.1 Dalla teoria alla pratica: il MindLab una apparecchiatura per il pag. monitoraggio e la retroazione biologicadellattivit elettrodermica 6.2 Il MindLAB 6.3 Caratteristiche tecniche del MindLAB 6.4 Procedura di evocazione e registrazione delle risposte elettrodermiche di orientamento 6.5 Conclusioni pag pag. pag. pag. 35 35 37 47 48

Capitolo VII Metodologia in Psicofisiologia Clinica: utilizzazione di procedure informatiche computer assistite
7.1 Informatica e metodologia in Psicofisiologia 7.2 Poligrafo computerizzato 7.3 La Hart Rate Variabilit (HRV): lanalisi della variabilit nel dominio della frequenza cardiaca 7.4 Valutazione di psicofisiologia clinica dellattivit elettrica degli emisferi cerebrali Glossario Bibliografia

pag pag pag. pag. pag. pag

50 50 51 54 60 64

Psychologus nemo nisi physiologus (Johannes Muller)

Premessa
Il funzionamento della mente umana stato descritto, secondo l'ottica cognitivista costruttivista, come un insieme di processi di elaborazioni di informazioni finalizzati a costruire un significato coerente e viabile per la realt, cio finalizzato a consentire un buon adattamento rispetto all'ambiente circostante. Secondo questo modello il funzionamento mentale delluomo viene descritto come orientato a selezionare ed utilizzare le informazioni interne ed esterne per potere elaborare una serie di schemi e mappe cognitive. I processi attraverso i quali si attribuisce un senso1 rappresentano un aspetto peculiare del sistema cognitivo. Molta attenzione stata rivolta dagli studiosi cognitivisti a tre distinti ed importanti livelli di analisi: - le strutture cognitive (schemi che guidano lelaborazione dellinformazione e ritenuti non immediatamente accessibili alla consapevolezza) - i processi (ci che trasforma linput percettivo in significato) - i prodotti o contenuti (pensieri ed immagini coscienti) Questi tre livelli di elaborazione dellinformazione, definiscono rispettivamente le modalit e la struttura che viene utilizzata per conoscere il mondo, in che modo queste strutture filtrano e guidano lelaborazione ed il significato delle informazioni elaborate. Ogni processo cognitivo sollecita una precisa reazione emozionale che assumer la tonalit relativa alla valutazione, assolutamente personale, che il soggetto fa di quelle informazioni. Lassessment psicofisiologico consente di penetrare allinterno di questa esperienza soggettiva cerniera tra mente e soma- che lemozione. Attraverso lo studio di alcuni parametri fisiologici, misurando lintensit e la durata della risposta che segue ad un determinato stimolo somministrato dalloperatore, possibile definire un profilo, una fotografia, dellassetto emozionale e dello stile di reazione davanti ad una difficolt sconosciuta. Tutto questo, al di l del contributo che pu portare allinterno del processo di assessment, appare di grande utilit per la possibilit che offre al clinico di potere
possibile approfondire questo aspetto cruciale anche in Processi della mente e disagio psichico di T. Scrimali edito dallISSCO e in Le Storie della Mente di S. M. Alaimo edito dallISPEM.
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confrontare i dati emersi in momenti diversi nel tempo (si pensi al monitoraggio ed alla valutazione dei risultati raggiunti attraverso una psicoterapia, si pensi, ancora, alla possibilit di effettuare dei follow up). I risultati ottenuti dallassessment psicofisiologico possono inoltre fornire informazioni utili per la strategia terapeutica. Infatti la presenza di valori molto al di sopra di quelli ritenuti normali possono indirizzare il clinico verso un intervento volto a rendere, attraverso il Biofeedback, pi consapevole e pi competente il paziente nel controllo dellansia. Un altro ambito di vasto impiego, della psicofisiologia clinica, pu essere quello relativo alle perizie (private o dufficio ovvero richieste da un Magistrato). Anche se in Italia non costituisce ancora una metodologia molto diffusa -al contrario degli Stati Uniti- la psicofisiologia clinica pu trovare applicazione nel processo diagnostico che sta alla base della stesura di una perizia. I dati ricavati attraverso lassessment psicofisiologico, durante un contenzioso, rappresentano parametri oggettivi e, per questo, difficilmente controvertibili. Negli Stati Uniti la maggior parte delle Assicurazioni non liquidano un indennizzo (relativo a problematiche psicologico-psichiatriche, a seguito di incidenti stradali, traumi sul lavoro, violenze, ecc.) se le richieste non vengono supportate da perizie dettagliate che comprendono anche delle valutazioni dei parametri psicofisiologici. Nel contesto delle tematiche psicofisiologi compreso il biofeedback che altro non che la utilizzazione strutturata e metodica di feedback, solitamente luminosi o acustici, relativi ai parametri fisiologici (biosegnali). Generalmente la stessa apparecchiatura che serve per il rilevamento dei parametri fisiologici che consente anche di effettuare delle sedute di biofeedback. Come si vedr nella sezione di questa monografia, dedicata allargomento, il Biofeedback pu trovare impiego in una vasta gamma di patologie. Vale la pena qui di sottolineare come luso di questo metodo deve, a nostro giudizio, rientrare allinterno di una psicoterapia. Luso del biofeedback al di fuori di una griglia di lettura e di significazione rimane, per chi la attua, una esperienza prevalentemente sterile ed inefficace. Il biofeedback uno strumento con cui, insieme ad un terapeuta, si pu fare psicoterapia; impiegato da solo, si connota invece come un intervento mistificatorio e poco utile. Appare prezioso quindi, se volto alla risoluzione delle problematiche tattiche, come premessa per acquistare un maggior senso di autoefficacia e di competenza che preparino alla rivoluzione del sistema di conoscenza che solo il livello strategico della psicoterapia potr promuovere e favorire. Abbiamo cercato, nelle pagine che seguiranno, di presentare delle semplici informazioni sulla psicofisiologia e sul biofeedback. Speriamo che la semplicit e la schematicit con le quali abbiamo trattato questi argomenti possa fornire al lettore un quadro sufficientemente chiaro e comprensibile, senza togliere, alla materia, lo spessore e la complessit scientifica di cui essa dotata.

CAPITOLO I LA PSICOFISIOLOGIA: DAL LABORATORIO ALLA CLINICA


1.1 Definizione di psicofisiologia La psicofisiologia appartiene al corpus disciplinare della psicologia. La psicofisiologia studia i meccanismi fisiologici che sono alla base dei processi psichici (attraverso la valutazione di biosegnali) e, pi nello specifico, studia le relazioni che intercorrono tra i processi mentali e il sistema nervoso che li alimenta. quindi quella disciplina che si occupa della relazione tra la dimensione psicologica e quella fisiologica, valutando le modificazioni anatomo-funzionali dellorganismo umano. Malgrado le sue origini storiche e metodologiche derivino principalmente dalla psicologia fisiologica e dalla psicologia sperimentale, nel tempo, vari sono stati gli innesti con altre discipline, come quelli con le neuroscienze e con le scienze cognitive. Va anche sottolineato come la psicofisiologia possa fornire un importante apporto alla psicologia clinica. Ci si potrebbe chiedere che differenza passi tra psicologia fisiologica e la psicofisiologia. La risposta, ancora oggi valida, ci viene fornita da Stern (1964) che cos si esprime: in psicofisiologia la variabile che viene manipolata dallo studioso di tipo psicologico mentre quella dipendente di tipo fisiologico (es.: viene proposto un calcolo di matematica e si registra il conseguente innalzamento della frequenza cardiaca). Perfettamente il contrario avviene in psicologia fisiologica (es.: la distruzione di alcuni nuclei neuronali provocano una certa reazione psicologica e/o comportamentale). 1.2 Cenni storici La prima comparsa del termine psicofisiologia in letteratura scientifica con lattuale senso che gli viene attribuito risale al 1822 ad opera di Nasse. Lorigine della psicofisiologia si articola lungo un arco di tempo considerevole ed difficile segnarne linizio ed il percorso. Tuttavia i classici lavori di Tarchanoff (1880) e Fr (1888) sulla modificazione dellattivit elettrodermica al modificarsi delle condizioni cognitivo-emotive, cos come i classici contributi di Jung (sempre sul rapporto tra modificazione dellattivit elettrodermica conseguenti a variazione delle

condizioni cognitivo-emotive) rappresentano sicuramente degli apporti fondamentali allo sviluppo, anche su un piano clinico, della disciplina. Tappa importante anche la scoperta dellElettroencefalogramma, ad opera di Berger (1929), che segue solo di qualche anno la scoperta dellElettrocardiogramma (1903). Sar, per, solo tra gli anni Cinquanta e Sessanta del XX Secolo che la psicofisiologia si affermer sempre pi. Nel 1960 si costituisce ufficialmente la Society for Psycophysiological Research. Via via gli strumenti di rilevamento si affinano fino ad arrivare alle potenti strumentazioni computerizzate usate odiernamente. Proprio di recente la psicofisiologia si aperta anche al settore di ricerca biochimico che consente di studiare, non solo le risposte fisiologiche ma anche quelle neurochimiche che, ovviamente ne modulano lintensit. Un altro settore di studi e ricerche molto promettenti costituito dalle tecniche di visualizzazione funzionale della attivit mentale attuata con metodologie di "brain imagin" quali la risonanza magnetica nucleare 1.3 Metodologia Il nostro organismo produce informazioni attraverso complessi sistemi di segnalazioni connesse al funzionamento delle sue strutture anatomiche. Queste unit di informazione sono denominate biosegnali. I biosegnali si distinguono solitamente in: - elettrici (ECG, EEG, EMG) - non elettrici (modificazioni pressorie, volumetriche, termiche, acido-basiche, ecc.) Lesattezza e lattendibilit della ricerca psicofisiologica dipende, come per qualsiasi altra disciplina, dal rispetto e dalla correttezza metodologica. Appare quindi indispensabile, sia su un piano sperimentale quanto su un piano clinico, stabilire con chiarezza la variabile psicologica da considerare ed i relativi parametri fisiologici. Loperatore deve quindi prefigurarsi, prima di qualsiasi atto di studio o ricerca, le diverse fasi che costituiranno il setting, clinico o sperimentale che sia. I parametri per poter essere studiati necessitano di una loro suddivisione in classi descrittive e ci per esigenze di sistematizzazione teorica quanto di esigenze metrologiche.

Vediamo quali sono le principali suddivisioni. - relativamente al parametro: a) ampiezza b) frequenza c) durata d) quantit di incremento - relativamente a modificazioni temporali e di condizione: a) differenze tra valori pre-stimolo e post-stimolo b) reazioni toniche c) reazioni fasiche. Un particolare approfondimento merita la differenza tra reazioni fasiche e reazioni toniche. Per risposta fasica, si fa riferimento ad una modificazione di attivit fisiologica di breve durata che solitamente segue uno stimolo ben identificabile (per es.: un suono in cuffia durante il rilevamento di un parametro) che viene a distinguersi dallattivit di fondo che viene definita tonica. Tra le variabili che pi frequentemente vengono studiate e delle quali si evidenziano i parametri tonici e fasici, ricordiamo la frequenza cardiaca e lattivit elettrodermica. Allinterno delle reazioni fasiche pu essere importante sottolineare la differenza tra: reazioni fasiche stimolo-dipendenti reazioni fasiche aspecifiche

Per ci che concerne il laboratorio ovvero lambiente, dove verranno effettuati i rilevamenti, opportuno osservare, per quanto possibile, alcune regole: - isolamento acustico - isolamento elettrico (interferenza elettrica della corrente di rete a 50 Hz) - temperatura (25 +/- 1C) - umidit (55 +/- 5%). Allinterno degli aspetti metodologici non possono trascurarsi gli artefatti. Viene definito artefatto, un segnale che captato da un sensore ma che non pu farsi risalire alla sua normale fonte di origine. Gli artefatti possono dare luogo ad interpretazioni falsate. Si distinguono solitamente: - artefatti di natura elettrica - artefatti di movimento - artefatti di natura termica.

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1.4 Attivazione e rilassamento Luomo, come ogni organismo vivente, esibisce delle condizioni diverse che possono collocarsi su un continuum che vedono agli estremi lattivazione e la disattivazione. Lattivazione presume una serie di fenomeni fisiologici che predispongono allazione (attacco o fuga che sia), fornendo ad ogni distretto dellorganismo la quantit adeguata di sostanze (ossigeno in primis) che consentono di rispondere alle sollecitazioni dellambiente Il rilassamento, al contrario, permette allorganismo di diminuire lapporto energetico come conseguenza di un variare di alcuni equilibri fisiologici. Vediamo quindi di riassumere i principali mutamenti fisiologici che avvengono nei due momenti citati: Risposte fisiologiche frequenza respiratoria cicli respiratori consumo di O2 frequenza cardiaca conduttanza cutanea tono muscolare mutamento vascolare attivit cerebrale (EEG) Attivazione aumento irregolari aumento aumento aumento aumento vasocostrizione desincronizzazione Rilassamento rallentamento regolari diminuzione diminuzione diminuzione diminuzione vasodilatazione sincronizzazione

I fenomeni di attivazione, di aumento dellarousal, sono legati alla repentina attivazione di una sezione del sistema nervoso autonomo, la sezione simpatica. La risposta definita come simpatico-adrenergica comporta, quindi, una serie di mutamenti sia di carattere ormonale che fisiologici. Relativamente alla fenomenologia dei processi fisiologici che vengono definiti simpaticotonici o vagotonici possiamo cos sintetizzare: Simpaticotonia Polso elevato Pupille dilatate Mani fredde e umide Vagotonia Polso lento Pupille ristrette Mani fredde e secche

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1.5 Psicofisiologia clinica La psicofisiologia clinica costituisce una area applicativa della psicofisiologia che interessata ai processi fisiologici che sono presenti nei principali disturbi psichici (nevrosi, depressione, psicosi, ecc.) e che possono essere studiati nel setting relativo all'assessment ed alla terapia del paziente. Bisogna precisare che la psicofisiologia clinica fa parte integrante della psicologia clinica, ampliandone le sue potenzialit diagnostiche e terapeutiche. Pi in particolare la psicofisiologia clinica rivolge la propria attenzione a: a) le modificazioni fisiologiche che sono correlate ai disturbi psichici; b) i disturbi organici (psicosomatici) che riconoscono anche una eziopatogenesi psicogena prevalentemente a carattere emozionale. Il compito della Psicofiologia clinica quello di rilevare le concomitanze fisiologiche dei disturbi psichici e, quando possibile, elaborare dei precisi modelli o teorie. Lutilit che ne deriva, sia su un piano teorico quanto pratico, costituita dalla possibilit di individuare uno o pi indicatori fisiologici (legati ad una certa patologia) ed utilizzarli nel processo clinico, dalla prevenzione alla diagnosi, alla terapia ed al controllo (follow-up).

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CAPITOLO II PSICOFISIOLOGIA E PSICOPATOLOGIA


2.Disturbi dansia Lansia un fenomeno del tutto normale e funzionale in ogni individuo. Interessa la psicopatologia solo quando diventa tratto costante della personalit o quanto influenza sensibilmente il comportamento. Solo quando diviene, quindi, una condizione anomala e sproporzionata rispetto allevento che la genera. Le categorie diagnostiche dell'ansia patologica si possono ripartire, genericamente come segue: 1) Fobie, nelle quali l'ansia cronica costituisce il sintomo fondamentale del complesso quadro psicopatologico (ad esempio agorafobia, tanatofobia, rupofobia, fobie sociali ecc.). 2) Panico, cio accessi d'ansia improvvisa e d'intensit estrema. 3) Ansia generalizzata o diffusa, con generica incoordinazione comportamentale e cognitiva, non riferita cio a oggetti o situazioni specifiche, ma estesa ai contesti pi diversificati; pu essere di durata variabile da settimane a mesi. 4) Ansia da stress (post-traumatica), dopo uno o pi episodi a contenuto emotivo drammatico, dirompente. 5) Ansia nei disturbi psichiatrici, in particolare nella depressione (circa nei 3/4 dei casi) ma anche in psicosi di tipo schizofrenico o reattivo. Le manifestazioni psicofisiologiche dell'ansia sono parte intrinseca e determinante di tale condizione psicopatologica. Nonostante l'indiscutibile importanza che nella determinazione dell'ansia e, pi in generale, delle emozioni hanno i processi cognitivi (Lazarus, 1966; Lazarus, Avea e Opton, 1970), la centralit delle risposte fisiologiche, prime fra tutte quelle SNAdipendenti, non pu essere messa in discussione. In tal senso l'ansia stata storicamente (e teoricamente) collegata all'ipotesi dell'attivazione emozionale, spettando quindi al simpatico il ruolo di protagonista (James, 1884; Cannon, 1914; Schachter, 1964; Schwartz, 1978). La tripartizione delle manifestazioni dell'ansia formulata inizialmente da Lang (1968) proprio in campo clinico, in componenti cognitive, fisiologiche e motorie, rimasta a tutt'oggi la pi valida (Birbaumer, 1977; Turner, 1984;).

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In rapida sintesi, i riscontri fisiologici pi significativi nel soggetto ansioso sono (Wittling, 1980b): a) incremento del tono muscolare; b) ridotta attivit gastrointestinale; c) aumento della sudorazione cutanea; d) diminuzione della secrezione salivare; e) accelerazione della frequenza cardiaca; f) aumento della gittata cardiaca. Tutte queste manifestazioni fisiologiche sono soggettivamente avvertibili (e possono essere raccolte attraverso appositi questionari). Altre non sono percepibili ma oggettivamente rilevabili, quali: g) dilatazione pupillare; h) incremento della diuresi; i) aumentata increzione di catecolamine. Come stato sostenuto da Lader (uno tra le massime autorit nello studio della psicofisiologia dellansia) uno dei punti fondamentali del disturbo dansia costituito dal ritardo nel processo di abituazione, sia a stimoli neutri sia a stimoli specifici (la vista di un serpente per un soggetto con questa specifica fobia). Lader (1967) ha ipotizzato che esiste un rapporto lineare tra gravit della sintomatologia ansiosa e ritardo nellabituazione. Consideriamo, pi in dettaglio, alcuni indici fisiologici. Gli indici cardiovascolari sono, nellansia, complessivamente incrementati: - la frequenza cardiaca (FC) di base (senza cio alcuna sollecitazione), nel soggetto ansioso, accelerata rispetto ai soggetti non ansiosi in media di 10-20 bpm; - la pressione arteriosa (PAO) aumentata, pi la sistolica della diastolica - il tono dei vasi periferici frequentemente spostato verso la vasocostrizione come pu rilevarsi dalla riduzione della temperatura. A seguito dellattivazione della sezione simpatica la dilatazione della pupilla permane oltre la cessazione della condizione ansiogena. Nellattivit elettrodermica (uno degli indici pi sensibili) la frequenza delle oscillazioni spontanee molto elevata, sia in condizioni di riposo che in presenza di stimolazioni aspecifiche. proprio lattivit elettrodermica che subisce un significativo ritardo nel processo di abituazione. Lattivit elettrica corticale presenta una riduzione nella quantit delle onde alfa, normalmente presenti in condizione di riposo.

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Il tono muscolare, quantificabile attraverso lEMG, supera quello del soggetto non ansioso anche in condizioni di riposo 2.2 Disturbi dellumore Le caratteristiche principali della depressione sono la caduta e linstabilit del tono dellumore, la sensazione di vuoto, di inutilit, di angoscia e disperazione, di impossibilit di ricevere aiuto (helplessness), ai quali si accompagna uno vario corredo di sintomi come: disturbi del sonno, dellalimentazione, abbassamento della libido, rallentamento motorio, affaticabilit, perdita del piacere in generale (anedonia), ecc.. Va segnalato come spesso la depressione (ma anche la schizofrenia) esordisca con insonnia resistente alla terapia (mentre la remissione della patologia con la ripresa del sonno). Consideriamo i principali indici fisiologici. La frequenza cardiaca (FC) tende ad essere accelerata (con la distinzione per la fase agitata (maniacale) dove lincremento della FC maggiore e la fase depressiva vera e propria dove ci minore). Lattivit elettrodermica complessivamente ridotta, sia dopo stimolazione che durante le fluttuazioni spontanee. Lelettromiogramma mostra un tono muscolare costantemente elevato. La secrezione salivare riveste importanza specifica, in quanto la bocca secca un sintomo patognomico di depressione. Caratteristica linversione della normale ritmicit circadiana, per cui nel depresso aumenta la salivazione alla sera. I livelli plasmatici di cortisolo, che nel soggetto normale sono elevati al mattino, hanno nel depresso un picco maggiore durante la notte; lindice biochimico pi significativo sicuramente individuabile dalla diminuita biodisponibilit delle catecolamine, in particolare della noradrenalina e della serotonina, nelle sinapsi che utilizzano tale mediatore. 2.3 Schizofrenia La schizofrenia una forma di psicosi che compromette gravemente le componenti cognitive, emotive e comportamentali. La sintomatologia di pi frequente riscontro (Harmatz, 1978; American Psychiatric Association, 1980; Davison e Neale, 1986) pu essere suddivisa in:

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1) Disturbi cognitivi: Patologia del pensiero, sia negli aspetti formali, che in quelli contenutistici: formazione dei concetti, capacit di astrazione, coerenza logica, delirio (ad esempio di persecuzione, di riferimento). Patologia percettiva: frammentazione, distorsione percettiva, alterazioni sensoriali (illusioni), allucinazioni (visive, acustiche, tattili). Patologia del linguaggio: povert della produzione linguistica fino al mutismo, destrutturazione linguistica (incoerenza, neologismi, verbigerazione, ecolalia, ipersimbolismo). 2) Disturbi affettivo-emotivi: Instabilit, discrepanza, alternanza affettiva; depauperamento affettivo fino all'anaffettivit; incongruenza emotiva, assenza di risposte a stimoli emotigeni e viceversa; incontrollabilit emotiva; perdita del piacere fisico e generale (anedonia). 3) Patologia del comportamento: Automatismi, stereotipie e manierismi comportamentali; rigidit e postura catatonica. L'importanza e la complessit della schizofrenia hanno ingenerato un quadro classificatorio tra i pi intricati. La suddivisione pi nota (e forse pi solida) a cui si riferisce anche la trattatistica contemporanea, ripartisce la schizofrenia in: ebefrenica (o disorganizzata), catatonica, paranoidea e indifferenziata. L'indagine psicofisiologica ha comprensibilmente insistito sulla schizofrenia pi che su qualsiasi altra forma psicopatologica (Venabies, 1975a,b, 1983; Lader, 1975a; Spohn e Patterson, 1979; Mednick e Schulsinger, 1974; Scrimali, 2003). Il nucleo centrale dell'interesse si formato attorno al costrutto di attivazione e specificamente rispetto al quesito, apparso gi negli anni sessanta, se gli indici di attivazione depongano per un'iper o un'ipoattivazione nella condizione schiofrenica. I pazienti schizofrenici si suddividono secondo una distribuzione biomodale: iperreattivi ed iporeattivi (responders e non-responders). Le caratteristiche psicofisiologiche pi significative dei responders sono: - numero elevato delle fluttuazioni spontanee della conduttanza cutanea; - valori di base della conduttanza cutanea superiori alla norma; - maggiore ampiezza delle reazioni elettrodermiche - frequenza cardiaca aumentata

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- pressione arteriosa aumentata - temperatura cutanea aumentata - rallentamento della velocit di abituazione a stimoli ripetuti. Caratteristiche opposte presentano i non-responders. Esistono delle evidenze sperimentali di una compromissione, nello schizofrenico, dellemisfero sinistro, in particolare del lobo temporale (Gruzelier e Flor-Henry, 1979). Infatti la mano sinistra nello schizofrenico responder presenta una minore reattivit elettrodermica della controlaterale (il contrario avviene per i non-responders).

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Tavola riassuntiva delle principali variazioni dei parametri fisiologici nei disturbi psicopatologici.
Parametri EMG Ansia Depressione Schizofrenia responders Incremento tono muscolare (superiore anche a riposo ) Aumento sudorazione cutanea (la frequenza delle oscillazioni spontanee della conduttanza cutanea molto elevata) significativo ritardo nel processo di abitazione Acceleraz. frequenza cardiaca (in media 10-20 bpm in pi) Aumento gittata cardiaca (aumento della pressione arteriosa, pi la sistolica della diastolica) Quantit delle onde alfa, a riposo, minore Riduzione temperatura cutanea Vasocostrizione Midriasi (dilatazione pupillare) che permane anche oltre la cessazione della condizione ansiogena Aumento secrezione salivare Ridotta attivit gastrointestinale Aumento della diuresi Aumentata increzione delle catecolamine Aumentata Aumentato Diminuzione delle caltecolamine Diminuzione noradrenalina Aumento escrezione urinaria dei corticosteroidi Riduzione Decremento, Bocca secca Aumentata Al contrario di ci che figura accanto Tono muscolare costantemente elevato Ridotta conduttanza (sia su stimolazione che durante le fluttuazioni spontanee) Conduttanza superiore alla norma Numero elevato fluttuazioni spontanee Maggiore ampiezza reazioni elettrodermiche Ridotto tempo di recupero Aumentata Schizofrenia non- responders

GSR

Al contrario di ci che figura accanto

FC

Tende ad essere accelerata (maggiore in fase maniacale)

Al contrario di ci che figura accanto

PA

Aumentata

Al contrario di ci che figura accanto

EEG TEMP Tono vasale Pupille

Saliva Apparato digestivo Diuresi Catecolamine Adrenalina Cortisolo plasmatico Serotonina

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CAPITOLO III ATTIVITA ELETTRODERMICA ED APPLICAZIONI CLINICHE NELLAMBITO DEI DISTURBI SCHIZOFRENICI
3.1 LAttivit elettrodermica Come qualsiasi sistema biologico, la pelle si comporta, approssimativamente, come un resistore. Un rumore improvviso, un profondo sospiro, una domanda, posta al paziente, o un movimento, effettuato da quest'ultimo, sono seguiti, dopo circa 2 secondi, da una caduta della resistenza elettrica di alcuni distretti cutanei. Questa risposta transitoria, comunemente denominata "riflesso psicogalvanico", ha una forma d'onda caratteristica, con un tempo di salita compreso tra 1 e 2 secondi e un tempo di discesa notevolmente pi lungo (Edelberg R., 1970). Il versante discendente della forma d'onda pu assumere vari aspetti: da una curva che degrada dolcemente ad una ripida discesa (Surwillo W. W., 1967). Il tempo di latenza, che intercorre tra lo stimolo ed il manifestarsi del riflesso psicogalvanico, dipendente dalla temperatura e dalla parte del corpo che si considera (Scrimali T., Cardillo A., La Naia F., Macauda C., 1977). Un tempo di latenza medio, per una risposta registrata a livello palmare, in una stanza con temperatura confortevole (20 C), si aggira intorno ad 1,8 secondi (Scrimali T., Cardillo A., La Naia F., Macauda C., 1977; Maulsby R. L., Edelberg R., 1960). Il valore della resistenza apparente della pelle pu variare, nei diversi individui, tra 10.000 e 500.000 Ohm/cm2 (Venables P. H., Christie M. J., 1973). Lente variazioni nella resistenza, talvolta dell'ordine del 100 - 200%, possono verificarsi nel corso delle modificazioni dello stato di vigilanza e nel passaggio dalla veglia al sonno (Raskin D. C., 1973). Le modificazioni di tipo riflesso possono arrivare al 50% del livello di base, ma, comunemente, si aggirano intorno al 5% - 10% (Edelberg R., 1970). Da quanto detto, appare evidente che esistono due tipi di attivit elettrodermica: fasica e tonica (Lacey O. L., 1947; Lacey O. L., Siegel P. S., 1949). Le risposte fasiche sono generalmente indicatrici di rapidi momenti di attivazione, conseguenti ad una risposta di ansia, ad un sommovimento emotivo, ad una situazione conflittuale (Wells F. L., Forbes A., 1911). Il monitoraggio delle risposte fasiche si effettua in varie circostanze, cliniche e sperimentali.

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Dal punto di vista clinico, particolare interesse riveste la registrazione delle risposte d'ansia, allo scopo di valutare, in modo oggettivo, la reale risonanza emotiva di situazioni ansiogene (Davis R. C., 1929). Il parametro "Livello basale della Resistenza Elettrodermica" (SRL), costituisce, invece, un indice dello stato generale di attivazione e vigilanza (Malmo R. B., Shagass C., 1949). Un incremento dello SRL indicativo di un progressivo rilassamento psicofisico, di un processo di distensione generale dell'organismo (Mathews A. M., Gelder M. G., 1969). Il monitoraggio dello SRL appare, quindi, particolarmente utile qualora si voglia oggettivare l'entit del rilassamento psicofisico, conseguito mediante l'apprendimento e la pratica di varie tecniche di autocontrollo (Zappal E., Paradiso L., Scrimali T., 1976). Paul G. L. ha dimostrato che la notevole distensione psicofisica, prodotta da un breve training di tecniche di rilassamento, in perfetto accordo con le modificazioni dello SRL (Paul G. L., 1969). La relativa semplicit del monitoraggio del parametro elettrodermico e la notevole massa di informazioni valide ed attendibili che esso in grado di fornire, sulle attivit psichiche, emotive e cognitive, spiega la notevole mole di studi e ricerche esistenti in letteratura Il parametro maggiormente studiato, nell'ambito della attivit elettrodermica costituito dal monitoraggio delle risposte fasiche evocate mediante la somministrazione di pattern di stimoli acustici tonali (tipicamente 20) attuata in modo randomizzato. Oltre al trend del processo di estinzione delle risposte di orientamento, che si registra in questo tipo di trial (abituazione), una certa importanza assumono le registrazione del livello basale di conduttanza (Skin Conductance Level, SCL) e le registrazioni delle risposte fasiche spontanee (Skin Conductance Responses, SCRs). Anche nella nostra personale storia di psicofisiologi la registrazione dell attivit elettrodermica ha costituito una prima importante tappa, iniziatasi quando, ancora studenti, costruimmo una prima strumentazione per la registrazione dellattivit elettrodermica con la quale iniziammo le prime ricerche di Psicofisiologia, anche con pazienti schizofrenici. 3.2 Applicazioni cliniche nellambito della schizofrenia2 Ma quale informazioni in grado di fornire il monitoraggio del parametro elettrodermico nell'ambito della condizione schizofrenica e quale rilevanza possono avere tali dati ai fini della clinica? La risposta che questo parametro merita veramente una speciale attenzione, dal momento che le informazione che pu fornire, sul paziente e sul suo rapporto con la
Questo paragrafo tratto da Complessit, Entropia e Cambiamento di T. Scrimali, edizioni ISSCO, 2002 Enna
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realt, sono davvero importanti e, soprattutto, potenzialmente molto utili in ambito clinico, stante la semplicit metodologica della tecnica attuabile anche nel setting clinico, e non solo di laboratorio. I dati pi significativi, ottenuti fino ad oggi, nei pazienti schizofrenici sono i seguenti: Moltissime ricerche tendono a dimostrare, in termini ormai pressoch inequivocabili, che, mentre nei soggetti sani di controllo, solo una piccola quota, del 5-10%, non esibisce risposte di orientamento a stimoli tonali, ben il 40-50% di pazienti schizofrenici fa registrare questo comportamento, riconducibile ad una alterazione dei processi di human information processing. D'altra parte, anche i pazienti schizofrenici, che dimostrano la presenza di risposte di orientamento, fanno registrare altre anomalie dal punto di vista della attivit elettrodermica. Infatti, anche quando le risposte di orientamento sono presenti, esse si estinguono pi precocemente o troppo tardivamente rispetto al trend fatto osservare dai soggetti sani di controllo. In ogni caso, anche i pazienti che fanno apprezzare risposte di orientamento palesano livelli di SCL insolitamente elevati, rispetto ai soggetti di controllo. Oltre a ci, in questi pazienti si registrano altre anomalie psicofisiologiche correlate ad una elevata condizione di arousal, quali incrementi della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sistolica. La differenziazione dei pazienti schizofrenici in responder e non responder, nell'ambito di un trial di elicitazione di risposte elettrodermiche di orientamento, ha trovato un interessante riscontro in ambito clinico. Infatti, i pazienti responders esibiscono prevalentemente una sintomatologia positiva, mentre i non responder sono afflitti, quasi sempre, da sintomi negativi. La registrazione della attivit elettrodermica, durante la fase di acuzie dello scompenso psicotico, pu costituire un utile parametro, ai fini della prognosi e del monitoraggio della risposta clinica al trattamento farmacologico con neurolettici. Infatti, maggiori sono le anomalie del processo di abituazione durante il trial di evocazione e registrazione delle risposte elettrodermiche di orientamento, sia nel senso di una ritardata estinzione delle risposte che di una precoce scomparsa delle stesse, nonch maggiore appare lo Skin Conductance Level, peggiore sembra essere la prognosi e pi ritardata la risposta al trattamento farmacologico. Il monitoraggio della attivit elettrodermica appare quindi molto utile nel contesto della clinica, anche in rapporto alla facilit di attuazione della tecnica anche nella situazione di vita reale, al di fuori del Laboratorio. Un altro importante aspetto dello studio del parametro elettrodermico, nei pazienti schizofrenici, costituito dalla investigazione delle potenzialit di questo marker biologico di essere, oltre che un indicatore di stato della condizione schizofrenica, anche un marker di tratto.

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Una serie di ricerche sono state svolte, in tal senso, nell'ambito della progenie di pazienti schizofrenici, dei parenti stretti, ascendenti e collaterali, nonch i campioni di studenti che venivano successivamente seguiti longitudinalmente per osservare l'eventuale esordio di una psicosi. Queste ricerche tenderebbero a dimostrare la presenza di anomalie dei pattern fasici e tonici della attivit elettrodermica anche al di fuori della condizione clinica. Tale dato supporta l'ipotesi che le anomalie della attivit elettrodermica siano in rapporto a deficit funzionali strutturali del sistema nervoso centrale che possono costituire la base biologica della vulnerabilit alla schizofrenia. Un ulteriore aspetto interessante, nello studio della attivit elettrodermica, costituito dalla possibilit di effettuare registrazioni bilaterali dalle due mani, con la finalit di studiare i patterns di coerenza funzionale emisferica i quali, secondo un trend recente di ricerca, sembrano essere alterati nei pazienti psicotici. Un altro importante aspetto, relativo al monitoraggio della attivit elettrodermica, nei pazienti schizofrenici, in rapporto alla presenza dei parenti, ai fini di definire meglio le caratteristiche del clima emotivo familiare. Ohman, nel 1981, dopo aver effettuato una completa rassegna della letteratura (Ohman A, 1981), era giunto alla conclusione che il parametro elettrodermico era strettamente correlabile alla condizione clinica di stato dei pazienti schizofrenici, con particolare riguardo alle ricadute e agli episodi di scompenso clinico. D'altra parte, Vaughn e Leff, avevano ipotizzato che lo stress, proveniente dall'ambiente, sotto forma, sia di life-events, che di partnership con parenti ad alta Emotivit Espressa (Rutter M., Brown G.W., 1966), potesse incrementare l'arousal dei pazienti schizofrenici , e trovarono conferma di tale dato nel corso di una ormai classica ricerca sperimentale (Vaughn C.E., Leff J.P., 1976). La relazione tra arousal, evidenziato tramite il monitoraggio della attivit elettrodermica, e l'esposizione dei pazienti schizofrenici, alla presenza di parenti ad alta Emotivit espressa, fu poi confermata in una successiva ricerca da Tarrier, Vaughn, Lader e Leff (Tarrier N, Vaughn C., Lader M.H., Leff J.P., 1979). Un altro aspetto, potenzialmente interessante dell'impiego di tecniche psicofisiologiche, nell'ambito dello studio multimodale del clima emotivo familiare, riconducibile alla valutazione oggettiva dell'emotivit dei parenti dei pazienti schizofrenici. Appare infatti plausibile l'ipotesi di lavoro che i parenti, ad alta emotivit espressa dei pazienti schizofrenici, siano caratterizzati da elevati livelli di arousal, monitorizzabili mediante la registrazione della attivit elettrodermica.

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CAPITOLO IV IL BIOFEEDBACK
4.1 Il biofeedback Il termine biofeedback deriva dalla combinazione dei termini inglesi biology e feedback. Con esso si fa riferimento ad una procedura sperimentale e clinica che permette, attraverso luso di apparecchiature specifiche, di ricavare delle informazioni su alcune funzioni biologiche. Tali informazioni, opportunamente segnalate attraverso dei suoni o delle luci, consentono allindividuo collegato allapparecchiatura di modulare le reazioni stesse. In buona sostanza la rilevazione strumentale e la osservazione dell'andamento di una o piu' di queste funzioni rende possibile individuare quali atteggiamenti posturali ed emotivi siano associati a queste variabili fisiologiche e quindi diventa possibile modificare queste funzioni col solo ausilio della propria volont. Le funzioni biologiche di cui si cerca, attraverso il biofeedback, di acquisire il controllo sono, fondamentalmente quelle che vengono definite come autonome, quindi, per definizione, non sottoposte al controllo della volont. Le principali funzioni solitamente monitorate sono: la frequenza cardiaca lattivit elettrodermica la pressione arteriosa la temperatura cutanea lattivit elettrica muscolare le onde cerebrali (in particolare le onde beta)

Il monitoraggio che viene effettuato attraverso le procedure di biofeedback consentono, al soggetto, di individuare quelle strategie relative alla postura, al tono muscolare, alla respirazione, allatteggiamento emotivo siano direttamente correlabili con la modificazione subito segnalata dalla macchina (sempre attraverso il suono e/o led luminosi). 4.2 Cenni storici Uno dei primissimi contributi, certamente pionieristici in questo ambito, lo dobbiamo a Jacobson che condusse un interessante studio nel decennio che va dal 1920 al 1930. Egli mise a punto una tecnica di rilassamento durante la quale utilizzava una apparecchiatura elettromiografica, relativamente rudimentale (rispetto alle odierne), che gli consentiva di monitorare lo stato di tensione muscolare dei pazienti. 23

attraverso queste misurazioni bioelettriche della tensione muscolare, effettuate durante il rilassamento progressivo, Jacobson riusc a curare una serie di sindromi psiconevrotiche. Le prime prove sperimentali che lattivit nervosa autonoma, e di conseguenza le principali funzioni biologiche da questa mediate, potessero essere controllate volontariamente furono prodotte intorno agli anno 60 negli Stati Uniti attraverso gli studi, condotti sugli animali, da Miller. Negli Stati Uniti, allincirca nello stesso periodo, Snyder, Brener e Kamiya (1968) cercavano di dimostrare che anche nelluomo potevano essere controllate alcune funzioni biologiche autonome3 utilizzando il monitoraggio del parametro da controllare. Verso la fine degli anni 60 i diversi filoni di ricerca si congiunsero dando luogo alla formazione, nel 1969, della Biofeedback Research Society che, successivamente, nel 1976, cambi il nome in Biofeedback Society of America. Il crescente interesse per il biofeedback, registratosi intorno agli anni 70, subisce una battuta darresto. Da parte di alcuni studiosi viene aspramente criticato come metodo clinico e ritenuto scientificamente inaccettabile. Per alcuni anni ritorna nei laboratori uscendo dal panorama della clinica. Il declino probabilmente dovuto ad un uso indiscriminato e forzoso del biofeedback, con aspettative quasi magiche e senza un utilizzo appropriato che lo concepisse solo uno strumento allinterno di una psicoterapia e non certo una panacea. A fronte di questo periodo di declino, sotto la spinta della nascita di computer sempre pi potenti e meno costosi, dotati di straordinarie capacit di amplificazione ed elaborazione dei dati, sotto lulteriore spinta dellevoluzione tecnica delle bioapparecchiature, il biofeedback riacquista il proprio posto e la giusta dignit allinterno dellambito clinico. giusto precisare che il biofeedback, nella clinica, trova la sua utilit ed esprime le sue potenzialit solo allinterno di un processo psicoterapico. Non certo pensabile curare un paziente con disturbi dansia solo collegandolo ad una macchina. Oggi sono molti i clinici, soprattutto in ambito cognitivo-comportamentale, che fanno uso di queste metodiche che sono capaci di fornire al paziente un valido strumento di coping.

Cos definite in quanto si pensava che non potessero essere funzioni biologiche controllabili volontariamente.

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CAPITOLO V IL BIOFEEDBACK NELLA CLINICA


5.1 I principali tipi di biofeedback Ogni tipo di biofeedback, ovvero ogni applicazione di questa metodo clinico ad un diverso parametro o funzione biologica, meriterebbe una specifica trattazione in quanto, per ognuno, esistono moltissimi studi ed applicazioni. Tuttavia ci esula dalle finalit di questa monografia che mira a fornire un quadro concettuale generale. Di conseguenza, per degli approfondimenti, si rinvia alla vasta letteratura scientifica pi specialistica. 5.2 Il biofeedback elettromiografico Scheda di veloce consultazione sul biofeedback elettromiografico
Parametro monitorato Applicazioni pi diffuse Aree o distretti tipici di rilevamento - muscolo frontale - muscolo trapezio - muscoli dell'avambraccio. Tipo di misura microvolts Tono muscolare - riabilitazione neuromuscolare dopo traumi - tecniche di rilassamento Misura in condizioni di tranquillit 2-3 microvolts Misura in condizioni di attivazione 20-30 microvolts

Il biofeedback elettromiografico, come la stessa definizione suggerisce, mira a monitorare ed informare l'attivit dei diversi gruppi muscolari, allo scopo di potere fornire al paziente un flusso di informazioni continue sulle condizioni dinamiche dello stato di tensione muscolare. Il tono muscolare, che il parametro monitorato in questo caso, non appartiene all'insieme delle attivit mediate dal sistema nervoso autonomo, ma, per la maggior parte dei distretti, rimane sotto il controllo diretto della volont. L'obiettivo , ovviamente, come Jacobson stesso aveva dimostrato con le sue ricerche, quello di favorire il rilassamento e la conseguente condizione di distensione. I primi lavori clinici sperimentali si effettuarono intorno alla met degli anni 60. Autori come Budzynski e Stoya (1969) attraverso le loro ricerche, riuscirono a dimostrare che i pazienti che ricevevano un feedback acustico, relativo al grado di tensione del muscolo frontale, riuscivano ad ottenere un decremento notevole, in poche sedute, del livello di microvoltaggio registrato avendo, come conseguenza di ci un effetto di rilassamento generale.

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In termini pi strettamente anatomo-fisiologici, l'elettromiogramma misura il livello di scarica delle fibre nervose motorie che innervano il muscolo. Questo livello viene espresso in microvolts ed direttamente correlato al tono del muscolo. Quando un muscolo completamente rilassato genera un segnale generalmente non superiore a 2-3 microvolts, a differenza di uno stato di tensione del muscolo che comporta valori di 10 oppure 20 o 30 microvolts in modo continuo. Poich esistono muscoli che riflettono meglio di altri il grado globale di tensione dell'organismo (e permettono anche di utilizzare solo pochi elettrodi di misura) vi sono dei distretti muscolari pi frequentemente monitorati e sono: - il frontale - il trapezio - i muscoli dell'avambraccio. Il biofeedback EMG anche particolarmente utile per ottenere il rilassamento di gruppi muscolari specifici quali: masseteri nel bruxismo, frontale e muscoli del collo e delle spalle nelle cefalee muscolo-tensive. 5.3 Il biofeedback termocutaneo Scheda di veloce consultazione sul biofeedback termocutaneo
Parametro monitorato Applicazioni pi diffuse - cefalee - morbo di Raynaud Aree o distretti tipici di rilevamento Mani Tipo di misura Gradi C Temperatura cutanea Misura in condizioni di tranquillit 32-36 C Misura in condizioni di attivazione Valori inferiori a 28 C

Il biofeedback termocutaneo nella pratica clinica consiste essenzialmente nel fornire al paziente delle indicazioni relative alla temperatura delle mani con lobiettivo di divenire pi competente nel determinare un aumento della temperatura cutanea periferica. La temperatura cutanea periferica pu essere considerata un indicatore abbastanza fedele del livello di attivazione emozionale. Condizioni di stress emotivo provocano infatti una notevole vasocostrizione cutanea periferica mentre il rilassamento, di contro, induce una vasodilatazione. Molti sono gli studi relativi al feedback termocutaneo. Tra i primi possono essere ricordati quelli di Sargent che lo utilizz nella terapia dell'emicrania (Sargent et al. 1973) e di Surwit che lo utilizz per la terapia del morbo di Raynaud. Il parametro che il paziente tende a modificare, da un punto di vista pi strettamente fisiologico, il flusso sanguigno nel distretto circolatorio cutaneo, che a sua volta regolato dal livello di attivazione ortosimpatico. Conseguenza quindi dellaumento della temperatura cutanea un maggiore stato di rilassamento psicofisico.

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La rilevazione della temperatura viene effettuata mediante una piccola sonda posta a contatto della pelle. Al di l del valore assoluto della temperatura, che abbastanza variabile da soggetto a soggetto, opportuno concentrarsi sulle modificazioni della temperatura rispetto al valore iniziale della seduta di biofeedback. I valori che generalmente possono considerarsi nella norma sono compresi fra 32 e 36 gradi C. Al di sotto dei 28 C, dopo avere escluso la presenza di cause organiche obiettive, pu essere utile effettuare il biofeedback della temperatura. Nella terapia della cefalea lapplicazione clinica del feedback termocutaneo ha trovato un buon riscontro ritenendo che esista una precisa relazione tra bassa temperatura cutanea delle mani ed inizio della crisi cefalalgica. La vasodilatazione seguente allinnalzamento della temperatura cutanea, in una percentuale considerevole, stronca sul nascere l'episodio cefalalgico. Il feedback termocutaneo utilizzato anche nella terapia del morbo di Raynaud ed in questo caso diventa possibile inibire o moderare il vasospasmo presente nelle crisi, inducendo una vasodilatazione e incrementando la circolazione sanguigna nelle dita. 5.4 Il biofeedback della frequenza cardiaca Scheda di veloce consultazione sul biofeedback della frequenza cardiaca
Parametro monitorato Applicazioni pi diffuse - disturbi dansia - tachicardia essenziale Aree o distretti tipici di rilevamento dito della mano Tipo di misura frequenza cardiaca bpm (numero di battiti per minuto) Misura in condizioni di tranquillit 72 bpm Misura in condizioni di attivazione Superiori a 85 bpm

Il parametro della frequenza cardiaca pu essere monitorato attraverso luso della tecnica che prende il nome di fotopletismografia. Le pi moderne apparecchiature consentono di ricavare due parametri: la frequenza cardiaca e lo stato di vasodilatazione (o di vasocostrizione) periferica in base all'ampiezza del segnale registrato. Quando l'ampiezza ridotta presente uno stato di vasocostrizione altrimenti, se l'ampiezza del segnale maggiore, presente uno stato di vasodilatazione. Il feedback della frequenza cardiaca utilizzato nella terapia delle aritmie soprattutto di tipo tachicardico (Engel et al.1974). Come per ogni parametro, il concetto di valore normale non pu essere preso con assolutezza, tuttavia una frequenza cardiaca compresa fra 60 e 90 bpm (battiti per minuto) pu essere considerata normale, mentre oltre i 90 bpm, in condizioni di riposo, implica una condizione di tachicardia che potrebbe essere trattata efficacemente col biofeedback.

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5.6 Il biofeedback dellattivit elettrodermica Scheda di veloce consultazione sul biofeedback dellattivit elettrodermica
Parametro monitorato Applicazioni pi diffuse resistenza/conduttanza della pelle - disturbi dansia Aree o distretti tipici di rilevamento polpastrelli delle dita delle mani Tipo di misura Kohms microsimens Misura in condizioni di tranquillit 1- 10 microsiemens Misura in condizioni di attivazione >10-30 micorosiemens

Lattivit elettrodermica uno dei parametri a cui di pi si sono interessati, gi da molto tempo, gli psicologi, sia in ambito sperimentale quanto clinico. Infatti la semplicit del rilevamento insieme alla fedelt nel monitoraggio di minimi mutamenti emotivo/comportamentali ne hanno decretato lampio successo. La pelle umana si comporta approssimativamente come un resistore.

Se si piazzano due elettrodi sulla superficie cutanea (tipicamente su due dita vicine di una mano) e si applica ad essi una debole corrente costante, si genera un voltaggio da cui possibile calcolare la resistenza apparente della pelle. Lattivit elettrodermica pu essere misurata come resistenza oppure come misura utilizzando il suo reciproco e cio la conduttanza. Si tratta infatti valori inversamente proporzionali (al salire della resistenza la conduttanza diminuisce e viceversa). Stimoli di tipo emozionale esterni (un rumore improvviso, un sospiro, una frase o una parola detta da qualcuno) che generano un incremento dellattivazione, solo per capirci, provocano contestualmente una rapida caduta della resistenza ed ovviamente un innalzamento della conduttanza. Questa risposta transitoria, che prende il nome di riflesso psicogalvanico, ha una forma d'onda caratteristica con un tempo di salita di circa 1-2 secondi ed un tempo di discesa di circa 5-6 secondi. Questo e' il tempo necessario affinch il valore della resistenza elettrica ritorni al livello pre-stimolo. Questo effetto dipende anche dalla temperatura e tende a scomparire se la temperatura ambiente supera i 32 gradi centigradi. La temperatura ideale per registrare i riflessi psicogalvanici di circa 20-28 gradi. Il valore assoluto della conduttanza elettrica della pelle pu variare nei diversi individui e nelle diverse situazioni fra 0.5 e 35 microsiemens. Questo valore assoluto viene chiamato Skin Conductance Level (SCL). A titolo indicativo, valori di conduttanza inferiori a 10 microSiemens sono da considerarsi normali in individui rilassati, se il soggetto agitato e nervoso (per un

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motivo qualsiasi) la conduttanza cutanea si incrementa progressivamente, e pu arrivare a valori compresi fra i 10 e i 35 microsiemens. In questi casi, pu essere molto utile effettuare una tecnica di rilassamento che porter ad un abbassamento del valore della conduttanza elettrica cutanea. Sotto l'azione di stimoli emotivi (sia positivi che negativi) si hanno modificazioni veloci del valore della resistenza elettrica della pelle che in genere non superano il 5-10%. Queste modificazioni veloci possono essere registrate e sono chiamate Risposte Fasiche. Esse possono essere utili ad evidenziare la comparsa di una attivazione emozionale. Esistono sostanzialmente due tipi di attivit elettrodermica, analizzabili in termini di conduttanza: a) L'attivit tonica, esprime il valore assoluto della conduttanza elettrica cutanea, e costituisce un indice dello stato generale di attivazione del sistema nervoso dell'organismo. Il valore tonico pi basso se l'individuo tranquillo e rilassato. Se invece agitato e nervoso, aumenta la sudorazione cutanea e si incrementa la resistenza elettrica della pelle. b) L'attivit fasica, cio le rapide risposte provocate da stimoli prettamente emozionali, sensoriali o ideativi, come descritto in precedenza. Gli strumenti pi moderni per il feedback dellattivit elettrodermica permettono di misurare contemporaneamente, sia l'attivit tonica, che quella fasica, presentandole separatamente su un display. In campo clinico lattivit fasica permette per esempio di compilare in un primo tempo una gerarchia di situazioni-stimolo nei soggetti fobici, e poi di somministrare il feedback per ridurre la risposta fobica in presenza dello stimolo. 5.7 Il Biofeedback elettroencefalografico Scheda di veloce consultazione sul biofeedback elettroencefalografico
Parametro monitorato onde cerebrali Applicazioni pi diffuse -insonnia -ideazione ossessiva -terapia deficit dell'attenzione -terapia dell'ansia. Aree o distretti tipici di rilevamento scalpo Tipo di misura Hz Misura in condizioni di tranquillit varia in relazione al tipo di onda Misura in condizioni di attivazione varia in relazione al tipo di onda

ll biofeedback EEG un procedimento consistente nel monitorare l'attivit elettroencefalografica allo scopo di far acquisire al paziente la possibilit di controllare il tipo di ritmo EEG, per esempio per aumentare il ritmo Alfa e Theta, oppure altri parametri EEG.

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Le pi importanti indicazioni cliniche sono le seguenti: - insonnia (Hauri et al. 1976) - ideazione ossessiva (Fuller 1977) - terapia dei Deficit dell'Attenzione - terapia dell'Ansia. Il ritmo Alfa (8-12 Hz) consiste in onde elettriche prodotte dal nostro cervello alla frequenza di circa 10 Hz (oscillazioni al secondo) e la sua importanza nasce dalla constatazione che i soggetti impegnati in esercizi di rilassamento psicofisico, ad occhi chiusi, ma in veglia, fanno registrare alti livelli di attivit EEG di tipo Alfa (Wallace et al. 1972). L'obiettivo che si persegue la possibilit di raggiungere pi agevolmente condizioni psicofisiche di distensione, autocontrollo e benessere interiore mediante lacquisita competenza nel produrre onde Alfa. Il paziente viene istruito a chiudere gli occhi e a rilassarsi. L'attivit EEG viene rilevata tramite una opportuna apparecchiatura mediante elettrodi d'argento disposti sullo scalpo in posizioni quali i lobi frontali, o temporali. Questa sede pi adatta per il training Alfa essendo il ritmo Alfa pi forte ai lobi temporali. Lapparecchiatura analizza il segnale EEG e fornisce un feedback acustico quando il pattern rilevato coincide con una determinata frequenza ed ampiezza del segnale EEG. Non pu essere utilizzato un feedback visivo in quanto il ritmo Alfa viene abolito dall'input sensoriale visivo. Il biofeedback Alfa pu essere vantaggioso anche per soggetti normali che vogliano aumentare il loro livello di autocontrollo, e di lucidit mentale. Il ritmo Alfa un buon indicatore di una mente non impegnata in alcun compito, rilassata, sgombra da pensieri, ma sveglia e pronta a recepire stimoli sensoriali. L'apertura degli occhi o forti rumori fanno cessare il ritmo Alfa che viene sostituito dal ritmo Beta. Il ritmo Theta (4-8Hz) pu essere utilizzato come biofeedback. Il Theta un ritmo cerebrale che appare spontaneamente in prossimit del passaggio dalla veglia al sonno. Per questo motivo, di norma un ritmo che non possibile prolungare a volont (come l'Alfa) ma il training Theta permette piano piano di ottenere e mantenere questo ritmo senza sprofondare nel sonno. Di norma pi difficile effettuare il training Theta rispetto all'Alfa, quindi bene utilizzare questa tecnica solo in soggetti che abbiano gi effettuato con successo il training Alfa.

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Il feedback Low-Beta (12-18Hz) invece molto utile per la terapia del Deficit d'Attenzione nei bambini iperattivi. A questo scopo si effettua ad occhi aperti, con contemporanea somministrazione di feedback visivo ed acustico. Gli elettrodi si applicano in sede temporale, per evitare la forte presenza di artefatti da movimenti oculari che si avrebbe in sede frontale. Lo scopo di questo feedback aumentare la ampiezza delle onde Low-Beta e nello stesso tempo diminuire l'ampiezza delle onde Theta (4-8Hz) che risultano eccessive nei bambini affetti da Deficit dell'Attenzione ed Iperattivit. Questa terapia basata sul feedback una tra le poche alternative alla terapia farmacologica. Il feedback dell'Alfa come rapporto attivit lobo Destro/Sinistro Studi recenti svolti negli Stati Uniti mostrano che possibile utilizzare delle tecniche alternative per la terapia della depressione (in taluni casi anche dell'ansia e dello stress in genere). Una tra le tecniche pi recenti stata proposta da Peter Rosenfeld e nasce dalla osservazione che i soggetti affetti da depressione presentano in genere una maggiore attivit sul lobo frontale destro rispetto al sinistro, mentre nei normali il livello di attivit Alfa pi simile nei due lobi. Rosenfeld sostiene che possono raggiungersi migliori risultati, nel trattamento della depressione, effettuando un tipo di feedback in cui viene fornito un suono (feedback) quando la quantit di Alfa sul lobo sinistro supera quella di destra. Questo tipo di biofeedback consigliato per i soggetti che abbiano allo stesso tempo sintomi depressivi ed una maggiore ampiezza Alfa sul lobo fronto-temporale destro. Il feedback della Coerenza Frontale Soggetti che presentano una significativa sintomatologia ansiosa presentano tipicamente un basso valore della coerenza frontale (valore sotto 55 circa). proprio questa la ragione che giustifica il feedback della Coerenza Frontale. Questo feedback viene fornito quando il valore della coerenza aumenta nel range normale (da 60 a 80 circa). Aumentare la coerenza frontale , quindi, lobiettivo da raggiungere a partire dal valore iniziale che il paziente presenta. Il feedback della Coerenza Frontale si effettua ad occhi chiusi con gli elettrodi posizionati in sede frontale. consigliato nei pazienti che presentano, come si diceva, sintomi ansiosi e che mostrano contemporaneamente un valore della sincronia frontale sotto 60.

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Il feedback della Coerenza Fronto-Temporale destra Si osservato che nei soggetti depressi e sotto stress, la coerenza omolaterale del lobo destro fra le posizioni frontale e temporale, pi alta (valore oltre 40) rispetto al valore medio dei normali (che vale 10-30 circa). Per questa ragione viene ritenuto utile il biofeedback della Coerenza Fronto-Temporale che viene effettuata ad occhi chiusi, con due elettrodi uno in sede frontale destro e l'altro in sede temporale destro. Lobiettivo quello di abbassare il valore della coerenza fronto-temporale destra, fino a valori di circa 10-20. Consigliato nei pazienti che presentano una sintomatologia secondaria a stress e che abbiano un valore della coerenza fronto-temporale destra superiore a 40. 5.8 Biofeedback e iperattivit: il caso di Mariolino Sembra utile riportare brevemente un caso clinico relativo ad un particolare disturbo facente parte del gruppo, secondo il DSM IV, dei Disturbi da Deficit di Attenzione e da Comportamento Dirompente. Il bambino del quale racconteremo, stato affetto da una patologia congenita e costretto allospedalizzazione precoce nei primi suoi tre anni di vita. Com noto, il disturbo di attenzione consiste in una facile distraibilit e difficolt a portare a termine i propri compiti e ad organizzare i propri impegni. Caratteristiche dei bambini con disturbo dellattenzione sono lincapacit di controllo sul proprio comportamento e la mancata previsione delle conseguenze dellimpulsivit delle azioni messe da loro in atto. Altra peculiarit il totale fallimento di alcune tradizionali modalit educative, ad esempio della lode, per modellare il soggetto ad un comportamento pi funzionale. Mariolino stato seguito presso lIstituto Scientifico di Psicologia Edgar Morin. Prime sedute di osservazione clinica - Losservazione viene effettuata in maniera strutturata. Mariolino entra nella stanza dei giochi e si avvicina agli operatori con fiducia e sorridente. Interagisce con loro e risponde alle domande postegli in maniera corretta e congrua per tono affettivo. di aspetto pulito, curato e ordinato, si esprime con linguaggio sintatticamente corretto. Il gioco fantasioso ed attraverso esso Mariolino esprime una forte quota di aggressivit, autosvalutazione ed impulsivit, iperattivo, tende a perdere lattenzione con facilit, ma lattivit esplorativa comunque mantenuta per conoscere lambiente. Il piccolo evidenzia anche una tendenza a comportamenti di tipo reiterativo. Attraverso il gioco delle marionette Mariolino drammatizza la sua esperienza di ospedalizzazione esprimendo attraverso esso, la sua impotenza nei confronti degli interventi medici che ha dovuto subire in tenera et e il sentirsi aggredito in maniera invasiva da questi.

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Assessment - Sono state previste per il bambino tre o quattro sedute successive per la valutazione psicodiagnostica e psicopedagogica, al fine di potere progettare un intervento personalizzato. Tutti i dati dei test somministrati a Mariolino evidenziavano il deficit attentivo e la difficolt di concentrazione. Emergevano altres laggressivit, il senso di inadeguatezza e di bassa autostima che erano stati anche ben evidenziati durante i colloqui e losservazione del bambino. Poich il Q.I. di Mariolino era da ritenersi nella norma ed era stata accertata lassenza dei segni di una possibile sindrome dislessica, lipotesi diagnostica convergeva verso un disturbo dellattenzione. Terapia/Intervento - Operativamente, gli obiettivi del piano educativo personalizzato progettato per Mariolino, furono i seguenti: abilitazione-riabilitazione dellattenzione e della concentrazione, miglioramento della coordinazione visuo-motoria e consolidamento dei concetti topologici (che il piccolo non aveva potuto acquisire in quanto prerequisiti previsti nel programma della scuola dellinfanzia). Attraverso un intervento cognitivo-comportamentale istruimmo un training di esercizi che venivano realizzati ogni seduta in questo modo: poich un obiettivo importante da fare raggiungere a Mariolino era lautocontrollo sul proprio comportamento per il cambiamento del locus of control da esterno ad interno, la seduta riabilitativa prevedeva un training di autoistruzione verbale che realizzava la soluzione del compito selezionato attraverso la comprensione e la spiegazione dello stesso, lindividuazione dei possibili modi di risolverlo, la scelta e la realizzazione della strategia, lautocontrollo del procedimento e la scelta di un altro, eventuale, percorso in caso di non risoluzione del compito. Durante il compito il bambino, infatti, dapprima con lesempio esplicito da parte nostra, successivamente in maniera autonoma, si dava delle autoistruzioni esplicite (es.: adesso disegno un cerchio, lascio un quadretto, poi faccio un triangolo, lascio un quadretto.). Tra gli altri strumenti, di significativo rilievo stato lutilizzo del Biofeedback computerizzato delle onde cerebrali (onde beta). Le sedute, con cadenza bisettimanale, avevano la durata di 20-25 minuti ciascuna. Allinizio, le prime 4 sedute, hanno avuto una durata inferiore che si , progressivamente, allungata fino a raggiungere i 20 minuti circa. Mariolino non ha incontrato molta difficolt nel farsi posizionare gli elettrodi sullo scalpo, in zona temporale, ed ha partecipato con curiosit a tutte le operazioni legate alla specifica metodica, prendendolo come un gioco serio. La consegna stata la seguente: come vedi ci sono dei fili che collegano degli elettrodi, posti sulla tua testa, con questo computer. Non c nessun rischio che tu possa prendere una scossa elettrica, naturalmente. Tutto ci che devi fare e cercare di far scendere queste barrette colorate, qui sul monitor, facendole arrivare sotto questa linea. Se riuscirai a fare questo potrai ascoltare una bella canzoncina di Walt Disney. Ma cosa devo fare per riuscirci?

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Non difficile, prevede solo un p di impegno, basta soltanto che tu stia il pi tranquillo possibile, ben fermo e concentrato su queste barrette, pronto a sentire la canzoncina. Come pu immaginarsi non stato semplice placare lindomabile energia di Mariolino, e bloccarlo sulla poltrona, specialmente per le prime sedute. Tuttavia, partendo inizialmente da target pi semplici (riduzioni di poche unit di misura in Hz) il piccolo paziente ha cominciato ad apprendere quali meccanismi erano alla base dellabbassamento di quelle barrette colorate. Presto divenuto una specie di gioco con tanto di sfida e di premio finale. Il software permette infatti di inserire qualsiasi file musicale e di attivarlo secondo dei livelli soglia pre impostati. Linizio ed il mantenimento della musica rappresenta il feedback acustico che premia il soggetto per avere raggiunto un maggior livello di rilassamento. Questa metodologia, gi usata con successo in molti altri casi simili, ha permesso a Mariolino di acquisire, nel tempo, una maggiore competenza nel controllare la propria reattivit e, di divenire, via via, sempre pi capace di focalizzare la propria attenzione sul feedback fornito dallapparecchiatura. Anche al di fuori dal training, in alcuni momenti di particolare irrequietezza, veniva ricordato a Mariolino di provare a fare ci che solitamente faceva davanti al computer del Laboratorio di Psicofisiologia; molto spesso, questo bastato a ridimensionare liperattivit ed a recuperare lattenzione verso il compito prestabilito. Risultati raggiunti Alla prima verifica, realizzata dopo cinque mesi di training, Mariolino aveva acquistato consapevolezza delle proprie modalit di comportamento, era in grado di riconoscere quando tendeva a non mantenere lattenzione, aveva acquistato un maggior senso di autostima e si percepiva come capace e competente, riconosceva le proprie emozioni e le esprimeva con naturalezza (tutto questo, ovviamente, non solo per via del Biofeedback!). (Si ringraziano la dott.ssa Silvana Car, psicologo, Responsabile Area Psicologia evolutiva ISPEM e lins. Teresa Costanza, Responsabile delle attivit di Riabilitazione Disturbi dellapprendimento e Deficit Neurocognitivi dellISPEM, che hanno seguito il caso di Mariolino qui riportato).

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CAPITOLO VI

METODOLOGIA IN PSICOFISIOLOGIA CLINICA: IL MindLAB


6.1 Dalla teoria alla pratica: il MindLab una apparecchiatura per il monitoraggio e la retroazione biologicadellattivit elettrodermica Nei capitoli precedenti abbiamo visto come sia possibile, attraverso idonee apparecchiature, rilevare vari parametri fisiologici (biosegnali). Abbiamo definito inoltre, se pure sinteticamente, i confini e le potenzialit dellassessment psicofisiologico come anche del biofeedback. In questo capitolo presenteremo una serie di informazioni tecniche con particolare riferimento ad una specifica strumentazione relativa al monitoraggio ed alla retroazione biologica della attivit elettrodermica, il MinLAB. Questa strumentazione costituisce il risultato di anni di studi e di ricerche, svolte presso la Clinica Psichiatrica della Universit di Catania e presso i laboratori dell'Istituto Superiore per le Scienze Cognitive da Tullio Scrimali, uno degli Autori di questa monografia. Dopo aver individuato gli standard scientifici di base della strumentazione si lavorato a lungo per ottenere una apparecchiatura compatta, di facile impiego e, soprattutto, economica e facilmente reperibile (il MindLAB pu essere agevolmente acquisito grazie al web all'indirizzo: www.psychothech.it). La possibilit di rendere pi diffusa la pratica della Psicofisiologia clinica strettamente legata alla disponibilit di strumentazioni che abbino tali caratteristiche. Occorre precisare, comunque, che quanto verr descritto e spiegato in merito al MindLAB costituisce comunque la tematica di base comune ad ogni apparecchiatura scientificamente valida per psicofisiologia clinica. 6.2 Il MindLAB Il MindLAB costituisce una strumentazione per Psicofisiologia clinica, basata sul monitoraggio dellattivit elettrodermica exosomatica. La realizzazione di questo apparato, recentemente brevettato da Tullio Scrimali e interamente prodotto a Catania nel distretto della cosiddetta Etna Valley, costituisce il risultato di un lungo lavoro di progettazione, ingegnerizzazione e sperimentazione, finalizzato alla realizzazione di una strumentazione in grado di riunire in s le caratteristiche di maggiore validit ed efficacia.

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Il MindLAB si presenta come una apparecchiatura professionale, perfettamente integrabile nel setting clinico ambulatoriale in Psicologia clinica, Psichiatria, Psicoterapia e Riabilitazione. La sua compattezza e portabilit lo rendono inoltre ideale per attivit terapeutiche e riabilitative da svolgersi in contesti operativi quali strutture riabilitative residenziali e setting di gruppo. Le caratteristiche dellapparecchio sono state studiate anche in funzione della didattica relativa alla Psicofisiologia clinica e al Biofeedback. La potenza del feedback acustico, la fedelt dellamplificazione audio, la elevata visibilit dei display visivi ne rendono possibile la perfetta utilizzazione anche con un numeroso gruppo-classe. Infatti, il MindLAB stato ampiamente sperimentato, anche, in questo ambito, nel Corso di Laurea di Medicina della Universit di Catania, presso il Corso di Laurea in Scienze e Tecniche Psicologiche di Enna, presso il Diploma Universitario di Riabilitazione Psichiatrica e Psicosociale, presso la Scuola ALETEIA e in un grande numero di corsi di livello universitario anche a livello internazionale (Stati Uniti, Repubblica Ceca, Polonia, Giappone)

Questa immagine mostra due studenti della Facolt di Scienze e Tecniche Psicologiche dellUniversit di Enna, che sotto la supervisione del docente, si esercitano praticamente con il MindLAB.

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Il MindLAB pu essere utilizzato anche nel contesto scolastico, sia nellinsegnamento curriculare, che di sostegno. Nel primo caso lutilizzazione della strumentazione pu essere preziosa per la dimostrazione agli studenti del rapporto mente-cervello, per lo studio della dinamica emotiva e per lapprendimento della tematica dellautocontrollo. Nel sostegno lutilizzazione del MindLAB e la pratica del biofeedback possono contribuire a migliorare lautocontrollo emotivo e comportamentale. E possibile, in tal modo, nello studente diversamente abile, lo sviluppo di maggiori competenze cognitive e relazionali con conseguente incremento della self-efficacy. Numerose esperienze sono state condotte anche nellambito della Medicina sportiva. In questo contesto il MindLAB consente di attuare sofisticate strategie di allenamento basate sullautocontrollo emotivo e cognitivo capaci di ottimizzare la performance motoria, mentale ed agonistica dellatleta in ogni ambito sportivo. Il MindLAB si compone di una serie di dispositivi in grado di attuare i seguenti processi: monitoraggio della attivit elettrodermica exosomatica, tonica e fasica retroazione biologica continua al paziente (biofeedback) della attivit elettrodermica I feedback erogati sono acustico (modulato in frequenza) e visivo (barra di led colorati) campionamento e registrazione dei dati relativi al monitoraggio della conduttanza elettrodermica, da parte delloperatore, ai fini della compilazione di dettagliati protocolli di seduta somministrazione di stimoli acustici al fine di elicitare risposte fasiche di orientamento nel paziente che vengono registrate a fini diagnostici.

6.3 Caratteristiche tecniche del MindLAB

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La misurazione della conduttanza elettrodermica viene effettuata mediante un sistema che utilizza un amplificatore operazionale ad alta impedenza. La corrente applicata agli elettrodi bassissima, dellordine dei 400 microampere. Ci consente di minimizzare al massimo la polarizzazione degli elettrodi nel corso del monitoraggio della attivit elettrodermica. La misurazione viene effettuata con lettura continua della conduttanza, in microsiemens, su un ampio display grafico a 128 x 64 punti retro illuminato. La portata dello strumento va da 0.1 a 38.5 microsiemens. La misura consente di apprezzare variazioni minime di 0,1 microsiemens. Display Visivo: a barra di led bilaterale a dieci punti con zero centrale. Audio: suono armonico, modulato in frequenza da 100 a 5000 Hz. Amplificatore e altoparlante interno di alta qualit, con potenza di uscita di 3 watt r.m.s. Tale elevata potenza audio stata realizzata al fine di rendere possibile la didattica del biofeedback e le esercitazioni in ambienti, come le aule universitarie affollate e, quindi, con notevole noise di fondo. Campionatore E possibile impostare tre intervalli temporali: 5, 10 e 20 secondi. Laccuratezza del timer dellordine di +/- 10%. Stimolatore acustico E in grado di erogare stimoli acustici in cuffia dalle seguenti caratteristiche: Tono ad onda quadra secondo le specifiche della curva di Fletcher e Munson Intensit 80 decibel. Durata: 440 millisecondi. Deviatore off, on, charge Serve per laccensione e lo spegnimento della strumentazione. E stato progettato in modo da impedire accensioni accidentali durante il trasporto con conseguente scaricamento delle batterie. Ruotando il deviatore verso destra si attiva il procedimento di carica quando il MindLAB collegato, tramite il suo alimentatore alla rete.

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Bilanciamento (Balance) Questo comando e la relativa funzione sono molto importanti ai fini di una corretta ed efficace utilizzazione di una strumentazione per biofeedback della attivit elettrodermica. Il parametro elettrodermico exosomatico soggetto, nei vari individui, a notevoli differenze individuali. Al fine di poter erogare, in ogni momento, al paziente, un feedback acustico (suono emesso dalla strumentazione) e visivo (modalit di accensione dei led) necessario che lo strumento sia bilanciato in modo che i segnali di feedback si trovino nel range dei loro ambiti di variazione possibile. Per rendere pi chiaro questo fondamentale concetto useremo un esempio: quello di una bilancia provvista di un quadrante che permette una pesata di un chilogrammo e di due piatti. Su uno dei piatti viene collocato ci che si vuole misurare, sullaltra dei pesi che servono, appunto, a bilanciare. Infatti, se il quadrante della bilancia va da zero a 1 kg, qualora tentassimo di misurare qualcosa che pesi 1,5 kg, la lancetta della bilancia arriver al fondo scala (1 kg) e non potr andare oltre. Come faremo per riportare la lancetta dentro la scala dello strumento? Metteremo sullaltro piatto della bilancia un peso di 1 kg; in tal modo la lancetta torner dentro la scala, segnalando 0,5 Kg. Poich la funzione dei display analogici quella di segnalare al paziente le variazioni della attivit elettrodermica, loperatore dovr regolare il comando di bilanciamento in modo da tenere i display sempre allinterno del range di lettura. Per ritornare allesempio precedente, bilanciare significherebbe aggiungere o togliere pesi dal piatto della bilancia. Per una semplice ed intuitiva manipolazione del comando di bilanciamento il senso di rotazione sincronizzato con lo spostamento dei led sulla barra. Quindi, una rotazione in senso orario fa spostare i led verso destra; una rotazione in senso antiorario far spostare i led verso sinistra. Il comando costituito da un potenziometro di precisione multigiri che consente una accurata regolazione. Limpiego del comando di bilanciamento serve altres per fare comprendere al paziente come varieranno le informazioni fornite dai display analogici.

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Per simulare al paziente gli incrementi della conduttanza (quindi della tensione emotiva) si deve far girare la manopola verso destra, per far comprendere cosa accadr, in caso di rilassamento, necessario ruotare la manopola verso sinistra. Ogni volta che si interviene sul comando di bilanciamento, occorre segnalare al paziente che le variazioni che si osservano a livello dei display non sono prodotte da lui ma dalloperatore. In definitiva, appena gli elettrodi saranno stati collegati al paziente, si azioner il comando di bilanciamento per portare linformazione visiva dei led a centro scala. In tal modo il sistema di display potr iniziare a segnalare al paziente le variazioni della sua conduttanza elettrodermica. Subito dopo sar opportuno simulare al paziente gli aumenti e le diminuzioni dell'arousal, sempre intervenendo sul comando di bilanciamento. Per finire, sar opportuno posizionare lindicazione visiva nella parte destra del display e chiedere al paziente di iniziare a tentare di fare ridurre larousal facendo spostare i led accesi verso sinistra e la frequenza del suono verso le tonalit pi basse e fino allo spegnimento del suono stesso. Se la conduttanza del paziente varia tanto da portare lindicazione visiva e acustica allestremo limite alto (attivazione emotiva) o basso (rilassamento), occorre intervenire sul comando di bilanciamento riportando lindicazione luminosa e acustica verso il centro scala e ponendo fine alla situazione di fuori-scala. Anche in questo caso fornire al paziente linformazione che si sta intervenendo sul comando bilanciamento e che la variazione dellinformazione che si produrr il risultato dellintervento delloperatore e non della variazione della conduttanza. Sensibilit (Sensitivity) Anche questo comando e la funzione su cui interviene sono critici, insieme al bilanciamento precedentemente descritto. Ciascun individuo pu esibire variazioni della conduttanza elettrodermica molto diverse. Alcuni soggetti mostrano variazioni elevate, altri molto piccole. Oltre a ci, variano le condizioni di impiego della strumentazione. In certe circostanze, per esempio allinizio del training, si vogliono visualizzare al paziente anche piccole variazioni. Successivamente, quando il paziente avr imparato a modificare il livello di conduttanza, sar opportuno ridurre la sensibilit. La regolazione della sensibilit deve inoltre tenere conto della necessit di mantenere entro la scala le variazioni dei display analogici, acustico e visivo.

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Se la sensibilit eccessiva, piccole variazioni della situazione emotiva porteranno presto i display fuori scala, se la sensibilit troppo bassa, si stenter ad osservare le variazioni. Limpostazione della sensibilit influisce sulla regolazione del bilanciamento. Se la sensibilit elevata piccole rotazioni del comando di bilanciamento provocheranno notevoli spostamenti sul display analogico. Se la sensibilit impostata su valori bassi, allora il comando di bilanciamento potr essere manipolato con spostamenti maggiori. Per la scelta ottimale della sensibilit quando si inizia il training, per la prima volta, con un nuovo paziente, si consiglia di procedere nel seguente modo: Regolare inizialmente la sensibilit sul valore intermedio 3, posizionare, grazie al comando di bilanciamento i display al centro scala e chiedere al paziente di effettuare un breve sospiro. Questa manovra dovrebbe far sposare verso destra i led di 2-4 unit. Se la variazione maggiore conviene ridurre la sensibilit, se la variazione minore sar opportuno incrementare la sensibilit. Ogni cambiamento della sensibilit, impostata durante il training, dovr essere comunicata al paziente, affinch egli comprenda che la mutata dinamica del display riconducibile alla diversa impostazione della strumentazione. Volume Regola il livello di uscita del feedback sonoro per un impiego flessibile ed ottimale del MindLAB. La strumentazione stata dotata di un potente amplificatore audio di elevata fedelt di riproduzione ai diversi livelli di frequenza. In alcune situazioni pu essere opportuno eliminare del tutto il feedback acustico. Per tale ragione il comando di regolazione stato predisposto in modo tale da rendere muto laudio quando ruotato completamente verso sinistra. Il livello sonoro del display acustico stato progettato per potere erogare potenze di uscita sufficienti per dimostrazioni didattiche da attuare in ambienti grandi e rumorosi, come aule universitarie ed istituti didattici. Display analogico a led (Analog display) E costituito da 10 led colorati lineari. Fornisce in tempo reale un feedback visivo analogico dellandamento del parametro elettrodermico.

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Display digitale a cristalli liquidi (Microsiemens) Fornisce in tempo reale la lettura del Livello di Conduttanza Basale (Skin Conductance Level; SCL) momento per momento. Questo dato consente di quantificare immediatamente la condizione di arousal del paziente e di seguirne landamento nel tempo sia nel corso della seduta, che a distanza di pi sedute. La lettura del display digitale, come gi detto, sempre in linea con il valore istantaneo della conduttanza del paziente e non risente delle operazioni di bilanciamento. Il range di lettura compreso tra 0.1 e 38.5 microsiemens. La minima variazione apprezzabile di 0,1 microsiemens. Alla fine di questo capitolo sono riportati i valori medi individuati in un ampio gruppo di soggetti tramite luso del MindLAB. Impostazione delle due possibili opzioni: trigger acustico campionamento dati, oppure stimolatore acustico Trigger visivo per il campionamento dati (Timer display) Il MindLAB provvisto di una sezione deputata a consentire alloperatore di acquisire e memorizzare, in forma grafica, i dati di ogni seduta. La realizzazione di grafici di seduta svolge una importante funzione terapeutica, consentendo al terapeuta di monitorizzare obiettivamente i progressi del paziente. Poich, nelle prime fasi del trattamento, il paziente tende sistematicamente a negare i progressi conseguiti, tendendo a sostenere che tutto restato uguale, appare della massima importanza poter esibire i grafici di seduta che documentano obiettivamente le progressive diminuzioni dellarousal ottenute, sia nelle varie sedute che da una seduta allaltra. Il sistema prevede un trigger visivo costituito da una spia rossa che si illumina allo scadere di ogni intervallo di campionamento (5, 10 o 20 secondi). Ogni volta che si illumina il trigger loperatore provveder ad acquisire il valore del display digitale per riportarlo sui protocolli di seduta. Trigger acustico per il campionamento dati (Timer Earphone) Fa parte del sistema di segnalazione alloperatore dello scadere dei singoli intervalli di campionamento del dato elettrodermico. Il sistema complementare a quello visivo. Se loperatore indossa una cuffia collegata allapposita uscita, predisposta sulla strumentazione e denominata Timer Earphone,

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sar informato automaticamente da un bip dello scadere di ogni singolo intervallo di campionamento. Per ascoltare in cuffia il bip del timer acustico il deviatore Acoustic Stimuli deve essere posizionato su off. Impostazione dellintervallo di campionamento (Timer set - Sec.) Consente di scegliere tra tre intervalli: 5, 10, 20 secondi. Ovviamente pi frequente il campionamento, pi accurata sar la registrazione dei dati ma anche pi impegnativa per loperatore. Lintervallo di 10 secondi sembra costituire un buon compromesso nella maggior parte della situazioni di training. Lintervallo di 5 secondi particolarmente utile quando si vuole ottenere una registrazione pi accurata, quello di 20 secondi lascia tempo alloperatore per dedicarsi maggiormente a seguire il training. Attivatore dello stimolatore acustico (Acoustic stimuli "on" e "start") Il MindLAB comprende una sezione di stimolazione acustica che pu essere utilizzata per due finalit diverse che vengono di seguito descritte. La sezione di stimolazione viene attivata spostando il commutatore su "on", i singoli stimoli vengono erogati pressando il pulsante "start". Stimolatore acustico come strumento per il coping training Nellambito di questa prima utilizzazione, gli stimoli acustici vengono erogati al paziente come informazione perturbante e stressante. Specialmente i pazienti fobici vivono la procedura di stimolazione acustica come eccessivamente negativa e perturbante. Pertanto si propone il razionale secondo il quale, durante il training, il paziente sar bombardato con i toni erogati dalla strumentazione. Ogni somministrazione del suono provoca immancabilmente notevoli incrementi della conduttanza che il paziente osserva come feedback sul display analogico visivo. Il paziente deve imparare che pu controllare e ridimensionare le proprie risposte emozionali piuttosto di attuare come gli congeniale, tattiche di evitamento. Per lo svolgimento ottimale di questa metodologia occorre utilizzare il Visual Feedback Remoto.

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In tal modo il paziente verr dotato di una cuffia e il setting provveder che egli abbia di fronte il Visual Feedback Remoto mentre il display acustico del MindLAB sar escluso. Loperatore prender posto alla scrivania con il MindLAB posizionato in modo che il paziente non possa osservare quando egli presser il pulsante per somministrare lo stimolo acustico perturbante. Il paziente osserver le variazioni indotte da ogni stimolo. Loperatore deve rispettare un congruo intervallo di tempo prima di somministrare un nuovo stimolo. Dovr essere saggiata la reazione del paziente e soprattutto sar opportuno fare concettualizzare al paziente come ha vissuto lo stimolo e come pensa di regolarsi. Questa concettualizzazione importante perch riflette i modelli operativi interni del paziente fobico, basati sulla paura, sulla sovrastima degli eventi perturbanti, sulla bassa self efficacy e sulla adozione sistematica di tattiche di evitamento piuttosto che di coping. Stimolatore acustico ai fini della evocazione e registrazione delle risposte elettrodermiche di orientamento In questa circostanza si attua lo studio della configurazione delle risposte elettrodermiche evocate. Tale configurazione utile a livello diagnostico nello studio di alcune patologie come per esempio, nella schizofrenia. La procedura di elicitazione delle risposte elettrodermiche evocate che proponiamo la seguente. Si somministrano 20 stimoli acustici, tramite cuffia, ad intervalli pseudorandomizzati compresi tra 10 e 30 secondi secondo una scheda pre-programmata. La erogazione degli stimoli avverr da parte delloperatore, rispettando gli intervalli programmati dalla scheda e utilizzando il trigger visivo. Lo stimolo verr somministrato allaccensione della spia rossa del trigger visivo dopo il numero di intervalli previsti dalla scheda di stimolazione. Maggiori dettagli su questa procedura possono esser trovati, pi avanti, in un apposito paragrafo. Elettrodi Gli elettrodi vanno applicati sui polpastrelli delle dita indice e medio della mano dominante.

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Le stringhe di velcro non devono essere serrate troppo, per non comprime i vasi sanguigni, provocando una sgradevole sensazione di pulsazione, ma nemmeno collocate tanto lasche da permettere movimenti degli elettrodi che provocano artefatti. Gli elettrodi vanno applicati senza interporre nessun medium conduttore. Come preparazione della cute baster una leggera detersione con una salvietta imbevuta di un detergente delicato (del tipo che si utilizza per i bambini). Alcuni soggetti possono esibire una cute delle mani insolitamente secca e con bassa attivit elettrodermica. Ci pu dipendere da un eccessivo uso di detersivi o da disidratazione della cute. In questi casi lattivit elettrodermica molto ridotta. Prima di applicare gli elettrodi, in questi casi bene applicare sulle mani del paziente una crema idratante e effettuare un massaggio per un perfetto assorbimento. Subito dopo possibile applicare gli elettrodi. Occorre comunque utilizzare sensibilit elevata della strumentazione. Gli elettrodi devono essere puliti con alcool dopo ogni utilizzazione. Per evitare la rottura del sottile filo, che collega la placchetta dellelettrodo al cavo principale, maneggiare il set con cura, evitando di applicare torsioni o tensioni sul cavetto. Foglio per la rappresentazione grafica dei dati campionati Il foglio riporta un diagramma cartesiano. Sulle ordinate sono indicati i valori della conduttanza, espressi in microsiemens, sulle ascisse i valori del tempo in secondi. Ogni divisione delle ascisse equivale a 10 secondi; ogni divisione delle ordinate equivale ad un microsiemens. Utilizzando il sistema di campionamento, precedentemente descritto, loperatore disegner un puntino in corrispondenza della intersezione dei valori ad ogni intervallo di campionamento La presa, denominata Acoustic Stimuli Earphone, posta sul pannello posteriore del MindLAB, serve per somministrare i toni acustici a 60 decibel, con funzione di perturbazione durante il coping training, oppure, nelle procedure di evocazione delle risposte fasiche di orientamento, ai fini dello studio della configurazione delle risposte elettrodermiche evocate. E opportuno utilizzare una cuffia chiusa con caratteristiche di alta fedelt. Qualora fosse munita di controllo del volume, esso deve essere regolato sui valori massimi durante lutilizzazione con MindLAB.

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Setting Il MindLab costituisce il risultato di lunghe e accurate ricerche e sperimentazioni sulle condizioni cliniche di impiego. La disposizione dei comandi stata studiata per una ottimizzazione delle procedure e per la massima ergonomia per loperatore. Sostanzialmente sono possibili due tipologie di setting. Alla scrivania Non richiede limpiego di accessori. Loperatore sar seduto alla scrivania e MindLAB posizionato sul lato destro della stessa in modo che sia agevole manipolare i vari comandi e, in particolare, il bilanciamento. Lo strumento sar disposto ad angolo retto rispetto al lato maggiore della scrivania. Il paziente sar fatto sedere sul lato sinistro della scrivania. Rispettando questa disposizione del setting, si ottengono i seguenti risultati: Sia il paziente che loperatore hanno una chiara visione dei display visivi. Loperatore pu intervenire facilmente sui comandi. Loperatore pu facilmente posizionare gli elettrodi sulla mano destra del paziente che risulter la pi vicina alla scrivania.

Saranno possibili operazioni di registrazione dellattivit elettrodermica durante il colloquio clinico senza dover cambiare posizione. Sulla chaisse longue Richiede necessariamente lutilizzazione dellaccessorio denominato Visual Feedback Remoto. Il paziente si dispone su una chaisse longue per psicoterapia. Il MindLAB viene sistemato su una piccolo tavolo (ottimale un compatto portacomputer) a fianco del paziente. Loperatore prende posto su una poltrona a fianco del paziente. Loperatore ha accesso operativo e visivo al pannello anteriore del MindLAB mentre il paziente osserva i dati relativi al display visivo sul Visual Feedback Remoto, posizionato proprio davanti la chaisse long e collegato con un cavo di sufficiente lunghezza al MindLAB.

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6.4 Procedura di evocazione e registrazione delle risposte elettrodermiche di orientamento Lattuazione della procedura dellevocazione e registrazione della attivit elettrodermica exosomatica fasica di orientamento costituisce una metodica, sperimentale e clinica, in grado di indagare i processi di human information processing in varie condizioni patologiche, allo scopo di evidenziarne le alterazioni e di monitorarne il rimedio durante il trattamento del paziente. Una delle procedure consigliate quella che pu essere riassunta nel modo seguente. Occorre utilizzare il Foglio di lavoro per la registrazione delle risposte elettrodermiche exosomatiche. Una scheda denominata Scheda per la somministrazione degli stimoli acustici servir da guideline per lattuazione della procedura di erogazione degli stimoli acustici. Il paziente viene fatto accomodare in un setting nel quale non pu osservare il pannello anteriore del MindLAB. Una buona organizzazione del setting quella in cui loperatore seduto alla scrivania, con il MindLAB posizionato di fronte, mentre il paziente seduto oltre la scrivania. Il paziente, dopo la applicazione degli elettrodi, riceve la seguente consegna: Ora lei ascolter 10 suoni tramite la cuffia che sto per porle sul capo. Dopo una prima breve fase di silenzio, durante la quale dovr tentare di rilassarsi mentalmente e fisicamente, ascolter dei toni nella cuffia. Quando li sente non deve fare nulla, solo continuare a rilassarsi. Dopo aver spiegato la consegna al paziente, loperatore proceder nel modo seguente: Posizionare il selettore dellintervallo di campionamento su 10; Disporre il deviatore Off-Acoustic Stimuli su Acoustic Stimuli; Annotare a questo punto il valore della conduttanza; Cominciare a contare le accensioni del Timer display, seguendo la scheda di stimolazione; Somministrare 10 toni, pressando ogni volta, il pulsante Start; Subito prima della somministrazione del primo tono annotare di nuovo il valore della conduttanza;

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Prendere nota del valore dello Skin Conductance Level dopo il primo tono Osservare, subito dopo la somministrazione di ogni tono, il display digitale e annotare la variazione della conduttanza (per esempio: + 0,3). Annotare altres lo SCL dopo il 5 e il 10 stimolo, come riportato nel foglio di lavoro. 6.5 Conclusioni Il MindLAB consente di attivare procedure, sperimentali e cliniche di Psicofisiologia, incrementando le prestazioni terapeutiche, riabilitative, diagnostiche e di ricerca in numerose aree quali Psichiatria, Medicina, Psicologia Clinica, Riabilitazione, Pedagogia, Pedagogia clinica e Medicina sportiva. Allo scopo di incrementare i dati e le ricerche relativi allimpiego del MindLAB, stato istituito anche un centro di documentazione scientifica dove confluiscono osservazioni suggerimenti, dati sperimentali e clinici ed ogni notizia che pu risultare utile per lo sviluppo della strumentazione e della metodologia.

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Valori medi dello Skin Conductance Level (SCL) (Relativi ad un campione di 412 soggetti normali) I fascia di et globale Maschi Femmine II fascia di et globale Maschi Femmine III fascia di et globale Maschi Femmine IV fascia di et globale Maschi Femmine Dagli 11 ai 15 anni 8.0 5.6 8.0 5.0 8.0 6.4 Dai 16 ai 25 anni 6.8 4.9 7.2 4.8 6.4 4.9 Dai 26 ai 60 anni 3.8 3.3 3.9 3.8 3.6 2.5 over 60 anni 2.0 1.1 1.9 1.1 2.2 1.2

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CAPITOLO VII METODOLOGIA IN PSICOFISIOLOGIA CLINICA: UTILIZZAZIONE DI PROCEDURE INFORMATICHE COMPUTER ASSISTITE
7.1 Informatica e Metodologia in Psicofisiologia clinica Oggi sono disponibili una vasta gamma di apparecchiature che, come il MindLAB, permettono il rilevamento e lamplificazione di biosegnali e il loro feedback (acustico o visivo che sia). Alcune di loro permettono il rilevamento, anche contemporaneo, di pi tipi di biosegnali. Lutilizzo delle potentissime capacit di calcolo dei computer permettono, attraverso luso di software dedicati, lanalisi in tempo reale di diversi parametri che, nello studio in particolare- dellattivit cerebrale, si sono dimostrati davvero di straordinaria utilit clinica. Molte delle immagini e delle metodiche, riportate in questo capitolo, fanno riferimento a casi clinici studiati presso il Laboratorio di Psicofisiologia Cognitiva dellIstituto Superiore per le Scienze Cognitive di Enna e presso il Laboratorio di Psicofisiologia Clinica e Sperimentale dellIstituto Scientifico Edgar Morin di Caltanissetta, attraverso lutilizzo del Visual Energy Tester prodotto dallElemaya. 7.2 Poligrafo computerizzato Viene cos definita unapparecchiatura che consente il rilevamento contemporaneo di pi biosegnali. Il Poligrafo entrato nella leggenda ribattezzato come Macchina della verit poich stato usato, specialmente negli Stati Uniti, come strumento di indagine durante gli interrogatori da parte degli inquirenti. Il presupposto quello di riuscire a registrare, nel soggetto inquisito, quelle minime alterazioni psicofisiologiche successive a domande inerenti lattivit criminale. La Macchina della verit, dopo una prima fase di ottimismo, stata giudicata inaffidabile. Veniamo, nella pagina, seguente, ad un esempio di rilevamento poligrafico.

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La figura riporta la videata relativa ad una registrazione poligrafica. ben osservabile come il soggetto sottoposto allesame si sia progressivamente, nellarco dei 60 che vengono visualizzati, rilassato. I valori, relativamente ai vari parametri, sono tutti nella norma.

Lesempio, a cui fa riferimento la figura relativo ad una fase dellassessment psicofisiologico per valutare il livello basale di alcuni parametri biologici4. In questo caso, come pu vedersi, sono state simultaneamente rilevate: - lattivit elettrodermica (GSR) sia nella dimensione dellattivit tonica che in quella dellattivit fasica - lattivit muscolare (in questo caso della regione frontale) (EMG) - la frequenza cardiaca (FREQ) - la temperatura (TEMP) 7.3 La Hart Rate Variability (HRV): lanalisi della variabilit nel dominio della frequenza cardiaca La frequenza cardiaca la misura del numero medio di battiti cardiaci al minuto (comunemente indicato con bpm). Naturalmente, come qualsiasi parametro che riguarda le funzioni vitali, esso appare costantemente soggetto a variazioni del ritmo . Infatti, in realt, il tempo che intercorre fra un battito cardiaco e l'altro, non costante, ma cambia in continuazione. Come stato precedentemente accennato, lattivazione del sistema Simpatico la normale risposta dell'organismo a una situazione di allarme, lotta, stress, mentre, al contrario, il Sistema Parasimpatico rappresenta la normale risposta dell'organismo ad una situazione di calma, riposo, tranquillit ed assenza di pericoli e stress.
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I rilevamenti sono stati effettuati presso il Laboratorio di Psicofisiologia clinica e sperimentale dellIstituto Scientifico di Psicologia Edgar Morin di Caltanissetta.

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La Heart Rate Variability (HRV) una tecnica che consente di misurare ed analizzare la variabilit della frequenza cardiaca. Se da una parte, in ambito cardiologico, permette di valutare il rischio di aritmie cardiache e di infarto, da un punto di vista psicofisiologico permette di conoscere il bilanciamento dell'attivit fra il sistema nervoso Simpatico e Parasimpatico. In generale, un individuo sano mostra una buon grado di variabilit della frequenza cardiaca, ovvero un buon grado di adattabilit psicofisica alle diverse situazioni. Il nostro corpo, in ogni momento, si trova in una situazione determinata dall'equilibrio o dalla predominanza di uno di questi due sistemi. Il rilevamento della HRV In ambito psicofisiologico la frequenza cardiaca viene misurata mediante un sensore fotopletismografico applicato ad un dito. Il sensore fotopletismografico funziona attraverso l'emissione e la captazione di luce infrarossa, che assorbita dal sangue. Il sensore rileva le variazioni cicliche del tono pressorio nei capillari delle dita, che rappresentano abbastanza fedelmente il battito cardiaco. I dati rilevati vengono digitalizzati e successivamente analizzati da un software molto complesso che provvede a calcolare la distanza esatta fra un battito cardiaco e l'altro (questa distanza viene espressa in millisecondi) ed in questo modo si pu creare un diagramma che esprime la distanza R-R fra un battito e l'altro. Questo diagramma viene chiamato TACOGRAMMA.

Questa figura, cos come le due successive, fanno riferimento allo studio di un soggetto di 75 anni. Lesame risulta essere nella norma.

Ulteriori analisi permettono poi di misurare lo Spettro di Potenza del Tacogramma (che rappresenta le componenti di frequenza del tacogramma, e contiene le informazioni essenziali per arrivare alla stima del bilanciamento fra Simpatico e Parasimpatico).

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Lo Spettro di potenza (nel dominio delle frequenze) esprime la potenza delle frequenze comprese fra 0.01 e 0.4 Hz. La potenza (Power) viene espressa in millisecondi al quadrato.

Le ricerche compiute negli ultimi 15 anni, hanno permesso di distinguere tre sottobande di frequenze, chiamate rispettivamente: 1) VLF (Very Low Frequency) frequenze comprese fra 0.01 e 0.04 Hz. Questa banda appare essere lespressione dellattivit del Sistema Nervoso Simpatico e particolarmente influenzata dai cambiamenti nella termoregolazione, e dalle preoccupazioni e dai pensieri ossessivi (worry and rumination) 2) LF (Low Frequency) frequenze comprese fra 0.04 e 0.15 Hz. Espressione dell'attivit del Sistema Nervoso Simpatico, e all'attivit di regolazione dei barocettori. 3) HF (High Frequency) frequenze comprese fra 0.15 e 0.4 Hz. Espressione dell'attivit del Sistema Nervoso Parasimpatico. influenzata da parte del ritmo e della profondit della respirazione. Particolarmente

Il rapporto fra Simpatico e Parasimpatico viene misurato dal rapporto fra LF/HF. Bench non vi sia unanime accordo sulla definizione dei range di normalit, facendo riferimento ai valori utilizzati da una delle piu' avanzate ditte americane nel settore della HRV (la CARDIOLOGIX nel loro software HeartScanner), si riportano gli standard di riferimento: Frequenza Cardiaca = 59 - 96 b/m Dev. Standard = 78 - 220 ms (millisecondi) Ln (TotalPower) = 7.2 - 9.1

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Ln (Power VLF) Ln (Power LF) Ln (Power HF) Rapporto LF/HF

= 6.6 - 8.6 = 5.9 - 8.0 = 3.8 - 7.0 = 0.6 - 10

Quella che segue una immagine relativa ad un Tacogramma comprensivo dello Spettro di Potenza in un soggetto con un normale bilanciamento dellattivit autonomica (Simpatico-Parasimpatico). Il bilanciamento pu essere ancora pi facilmente colto, intuitivamente, nel Diagramma (parte in alto a destra) dove la posizione del cerchietto evidenzia il bilanciamento delle due sezioni.

7.4 Valutazione di psicofisiologia clinica dellattivit elettrica degli emisferi cerebrali. Lelettroencefalogramma Come ormai noto la superficie dell'encefalo sede di potenziali bioelettrici spontanei che vengono a modificarsi a seconda dello stato di riposo o di attivit del soggetto. Dobbiamo ad Hans Berger molto di ci che oggi conosciamo, infatti fu proprio lui, nel 1929, a sviluppare la prima tecnica di registrazione EEG, e a descrivere le diverse caratteristiche dell'attivit normale, fra le quali il ritmo Alfa. I potenziali elettrici dell'EEG possono essere registrati nell'uomo mediante elettrodi applicati sul cuoio capelluto. L'attivit elettrica cos raccolta viene inviata ad un apposito apparecchio (elettroencefalografo) che provvede ad amplificarla notevolmente e a registrarla. Il tracciato che si ottiene consiste in onde di vario voltaggio e frequenza, che possono essere analizzate e/o registrate anche mediante tecniche computerizzate.

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\Le onde EEG sono caratterizzate da una frequenza, espressa in cicli per secondo (Hz) e da una ampiezza, espressa in microvolts (uV). Mediante questi due parametri si distinguono 4 ritmi fondamentali: Beta, Alfa, Theta, Delta, che nel normale tracciato EEG di un soggetto, sono sempre presenti, in proporzioni diverse a seconda dell'attivit mentale prevalente.

Ritmi Beta Alfa Theta Delta

Frequenza 13-40 Hz 8-13 Hz 4-8 Hz 1-4 Hz

Voltaggio 5-10 uV 10-25 uV 25-100 uV 50-250 uV

Il ritmo Alfa il ritmo che compare nel rilassamento progressivo, ad occhi chiusi, quando la mente non impegnata in compiti particolari e gli input visivi e sonori sono assenti o ridotti. I soggetti ansiosi possono esibire difficolt a produrre ritmo Alfa ad occhi chiusi. In ogni dato individuo tuttavia la frequenza Alfa dominante notevolmente costante nel tempo, variando al massimo di 1 Hz. Il ritmo Beta indica la presenza di unattivit mentale, sia causata da stimolazione sensoriale, cos come da pura elaborazione mentale (calcoli, ragionamenti, pensieri etc.). Il ritmo Theta pu essere registrato fisiologicamente dal lobo parietale e temporale di soggetti giovani. Nelle prime settimane di vita il bambino mostra solo attivit di tipo Theta e Delta; le onde Alfa compaiono attorno ai 18 mesi. Man mano che il bambino cresce, aumenta la presenza di ritmo Alfa, fino a quando esso diventa il ritmo dominante ad occhi chiusi nella maggior parte degli adulti. Il ritmo Delta consiste di onde a bassa frequenza ed elevato voltaggio: in questo caso il tracciato EEG assai sincrono, poich tutte le parti dell'encefalo sembrano battere all'unisono. Nello stato di sonno le onde Theta e Delta sono fisiologiche, in altre circostanze esse assumono un schietto significato patologico, come quando vengono registrate nel coma.

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EEG e Potenziali evocati5 Negli ultimi anni la registrazione dei potenziali evocati divenuta, progressivamente, uno dei metodi di studio pi diffusi nei laboratori di Psicofisiologia. Un segnale specifico viene "estratto" dal "rumore" di fondo, costituito dall'attivit EEG spontanea, mediante il metodo di "fare la media" ("averaging", appunto) tra un certo numero di configurazioni elettroencefalografiche concomitanti a particolari periodi di tempo che sono in relazione alla somministrazione di vari stimoli sensoriali (Moore J. E., 1983). Nell'ambito dei potenziali elettrocencefalografici evocati si distinguono: A) Risposte visive B) Risposte somatosensoriali C) Risposte uditive Nell'ambito delle componenti pi tardive ("long latency componentes") dei potenziali evocati, particolare interesse riveste, agli occhi dello psicofisiologo clinico, la componente P300, cos definita per la sua polarit positiva e la sua latenza media, che di circa 300 millisecondi, con un range che varia dai 250 ai 400 millisecondi (Pritchard W. S., 1981). La prima descrizione di questo tipo di onda fu fornita da Sutton ed Altri, nel corso di un simposio organizzato, nell'ambito della American Psychological Association, a Los Angeles (Sutton S., Braren M., Zubin J., John E. R., 1965). In questa circostanza, Sutton S. ed Altri descrissero la P300 come una componente dei potenziali elettroencefalografici evocati che veniva elicitata da stimoli sensoriali capaci di ridurre lo stato di incertezza del soggetto. In un successivo lavoro, apparso nel 1967 (Sutton S., Tueting P., Zubin J., John E. R., 1967) gli stessi Autori precisarono che le caratteristiche della P300 non dipendevano dalle particolarit fisiche dello stimolo ma, piuttosto, dalla quantit e dallimportanza, per il soggetto, delle informazioni apportate dallo stimolo. A circa 30 anni dalla prima descrizione della P300, si pu dire che il maggior contributo di questo parametro elettroencefalografico stato fornito alla Psicofisiologia Cognitiva alla quale ha permesso di sviluppare, in senso sperimentale, il paradigma dell'human information processing (Klinke R., Fruhstorfer H., Finkenzeller P., 1968; Ruskin D. S., Sutton S., 1978). In campo clinico, i risultati sono stati pi limitati e, comunque, ci si trova ancora in un ambito sperimentale. Uno dei motivi della difficolt di trasporre, sul piano pratico, i dati sperimentali della P300 individuabile, a nostro parere, nelle differenze metodologiche osservabili nei vari Autori e nella mancanza di una routine operativa costante, efficace e relativamente
Questo paragrafo tratto da Complessit, Entropia e Cambiamento di T. Scrimali, edizioni ISSCO, 2002 Enna.
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semplice da applicare in campo clinico. Dallo studio della letteratura emergono, infatti, per la elicitazione della P300, i seguenti paradigmi: "odd-ball" (Ritter W., Vaughan H. G., 1969) "detection of near-threshold signal" (Hillyard S. A., Squires K. C., Bauer J. W., Lindsay P. H., 1971) "time-reaction" (Ritter W., Simson R., Vaughan H. G. Jr., 1972; Davis H., 1964) Negli ultimi anni abbiamo svolto una serie di ricerche tendenti a studiare la P300 in pazienti psichiatrici, nevrotici e psicotici, confrontati con gruppi omogenei di controllo. La registrazione della P300 nei pazienti psicotici, si rivelata una linea di ricerca promettente, sia per le sue implicazioni euristiche, che per le possibili utilizzazioni cliniche A tal proposito occorre per sottolineare come, quasi dieci anni fa, Callaway affermasse gi che la ricerca di relazioni significative tra diagnosi psichiatrica, intesa in senso tradizionale, e parametri relativi ai potenziali elettroencefalografici evocati, costituisse una linea di studio poco utile e suggeriva, invece, l'utilizzazione di tale strumento di indagine all'interno di un approccio non descrittivo ma, piuttosto, esplicativo della condizione schizofrenica (Callaway E., 1979). Successivamente, Callaway ha continuato a lavorare allo sviluppo di un paradigma esplicativo della condizione psicotica, giungendo a formulare, con Naghdi (Callaway E., Naghdi G., 1986), un modello improntato alle teorie dell'"Human Information Processing". Tale modello prende dalla descrizione, nell'uomo, di due differenti meccanismi di elaborazione dellinformazione: il "Sistema 1", definito come "canale a capacit limitata" e il "Sistema 2", caratterizzato, invece, da attivit "parallele", cio dalla capacit di elaborare, in modo automatico, contemporaneamente, pi serie di informazioni. Il primo sistema caratterizzato, inoltre, dal fatto di agire nell'ambito della consapevolezza dell'individuo e di essere attivato intenzionalmente. Il secondo sistema svolge, invece, attivit pi automatiche che si mantengono al di fuori del campo della coscienza. Inoltre, dei due sistemi, il primo, particolarmente diretto dai dati informativi esterni, mentre il secondo guidato da parametri di memoria. Nell'ambito delle modalit di acquisizione della informazione, il primo sistema si avvale del modulo digitale ed il secondo, invece, di quello analogico. Volendo collegare questo paradigma psicofisiologico a quello psicologico strutturalista, secondo il quale esistono due modalit differenti di svolgimento delle attivit conoscitive, definite: "esplicita" e "tacita", possiamo affermare che il "Sistema 1" agirebbe nell'ambito della conoscenza esplicita, mentre il "Sistema 2" opererebbe nel contesto di modalit tacite.

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Nella schizofrenia, secondo Callaway e Naghdi, il "Sistema 2" funzionerebbe regolarmente, mentre il "Sistema 1" sarebbe afflitto da difficolt notevoli ad operare correttamente. Ci comporterebbe un prevalere delle funzioni interpretative della realt, di tipo analogico ed inconsapevole, con deficit, pi o meno gravi, delle modalit digitali, consapevoli ed esplicite. Di recente, abbiamo svolto, nel nostro Laboratorio di Psicofisiologia, alcune ricerche tendenti ad evidenziare e documentare sperimentalmente, le caratteristiche patologiche, pi sopra descritte, delle modalit di processamento dellinformazione sensoriale nei pazienti schizofrenici (Scrimali T., Grimaldi L., Rapisarda V., 1988). I risultati delle nostre ricerche hanno dimostrato che la P300 degli schizofrenici appare significativamente ridotta di ampiezza (Scrimali T., Grimaldi L., Rapisarda V., 1988). Lo studio dei potenziali elettroencefalografici evocati "legati all'evento", nelle psicosi, costituisce, a nostro parere, uno dei settori pi promettenti dell'indagine psicofisiologica (Duncan C. C., 1989). Recenti lavori tendono, infatti, a dimostrare che la P300, elicitata secondo modalit sensoriali visive, possa costituire un marker "di stato" della condizione psicotica, in quanto si modifica parallelamente al miglioramento clinico (Duncan C. C., 1988). Al contrario, la P300, evocata mediante pattern di stimoli acustici, appare come un probabile indicatore di "tratto", rispetto alla condizione dissociativa (Duncan C. C., Morihisa J. M., Fawcett R. W., Kirch D. G., 1987). Lo studio dei potenziali elettroencefalografici evocati "legati all'evento", costituisce uno dei settori pi promettenti dell'indagine psicofisiologica nella schizofrenia. Anormalit significative della P300 sono state dimostrate in numerose ricerche iniziate all'inizio degli anni settanta, effettuate con pazienti schizofrenici e anche da dati proventi dal nostro Laboratorio. Tali anormalit riguardano lampiezza che ridotta e la latenza che appare aumentata. Nell'ambito delle diverse tipologie dei patterns di elicitazione, si evidenziato che i pazienti schizofrenici dimostrano un deficit maggiore nell'ambito delle routine di elaborazione di stimoli acustici, rispetto a quelle che comportano stimoli visivi e tale dato stato messo in evidenza con la maggiore prevalenza e persistenza delle allucinazioni acustiche rispetto a quelle visive. Un altro aspetto importante della ricerca sui potenziali evocati, legati all'evento nella schizofrenia, la valutazione di quanto tali parametri possano essere correlati alla condizione di tratto o alle dinamiche di stato. Tale aspetto stato investigato, per la prima volta, compiutamente, da Duncan et Al nel 1987 e i risultati delle ricerche di questi Autori hanno suggerito che la P300 elicitata con modalit visive potrebbe essere un marker di stato, mentre la P300, evocata da stimoli acustici sarebbe un potenziale marker di tratto.

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L'evoluzione della P300 stata messa in rapporto al trattamento neurolettico e Duncan ha individuato una significativa correlazione tra il miglioramento clinico provocato dalla somministrazione di neurolettici e l'incremento dell'ampiezza della P300, elicitata visivamente. Un altro dato, molto interessante, che alcuni pazienti non-risponders clinicamente ai neurolettici, dimostravano una persistente ridotta ampiezza della P300 visiva. La P300, elicitata acusticamente, invece, non si modificava sostanzialmente nemmeno dopo il miglioramento clinico, attivato dal trattamento neurolettico. Tale dato, del resto, concorda pienamente con la persistenza delle allucinazioni acustiche anche in condizioni di remissione clinica durante le quali invece le allucinazioni visive, in genere, scompaiono. EEG a 4 derivazioni Esistono delle apparecchiature computerizzate capaci di registrare lattivit cerebrale a partire solo da 4 elettrodi. Sono apparecchiature capaci di specifiche valutazioni, prime tra queste lo studio della coerenza emisferica. Oggi sono utilizzati sistemi basati sullanalisi automatica della frequenza (Trasformata di Fourier) che consentono unanalisi dello spettro EEG che viene risolto nelle sue numerose frequenze caratteristiche. Altre analisi ancora pi sofisticate sono le funzioni di calcolo della coerenza, che consentono di calcolare il grado di similitudine fra due segnali EEG registrati in posizioni diverse dello scalpo, e di comparare, per esempio, l'attivit degli emisferi destro e sinistro del cervello oppure due punti dello stesso emisfero (Molnar, Weiss e Geisler, 1959; Holodov e Livanov, 1975; Koukkou, 1993). Esempi di registrazione ed analisi dellattivit cerebrale (EEG). Questa valutazione, in particolare, pu fornire una indicazione di massima circa la presenza di Ansia, Depressione, Squilibrio dellattivit fra i due emisferi cerebrali.

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GLOSSARIO6
Abituazione (habituation) Progressiva diminuzione di una reazione a seguito di ripetuta presentazione di uno stimolo. Allarme (reazione di ) una reazione che si viene a caratterizzare per unattivazione della sezione simpatica del SNA con incremento adrenalinico e noradrenalinico. Arousal Termine che viene spesso usato come sinonimo di attivazione ma che si distingue da questa per le caratteristiche di risposta fasica a stimoli, interni o esterni, scatenanti (lattivazione rappresenta la generalit del fenomeno avendo caratteristiche quindi pi toniche) (vedi attivit fasica e tonica). solitamente caratterizzato da midriasi pupillare e presenza di attivit Beta allEEG. Artefatto Viene definito artefatto un segnale che captato da un sensore ma che non pu farsi risalire alla sua normale fonte di origine. Attivit fasica e tonica Le risposte fasiche sono generalmente indicatrici di rapidi momenti di attivazione (arausal), conseguenti ad una risposta di ansia, ad un sommovimento emotivo, ad una
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situazione conflittuale (Wells F. L., Forbes A., 1911). Il monitoraggio delle risposte fasiche si effettua in varie circostanze, cliniche e sperimentali. Lattivit tonica si distingue dalla fasica indicando una condizione di fondo che misura pi generalmente uno stato di attivazione. Baseline Misurazione di una variabile fisiologica prima che venga presentato uno stimolo o in fase di assessment prima dellinizio di un trattamento. Biofeedback Il termine biofeedback deriva dalla combinazione dei termini inglesi biology e feedback. Con esso si fa riferimento ad una procedura sperimentale e clinica che permette, attraverso luso di particolari apparecchiature, di ricavare delle informazioni su alcune funzioni biologiche. Tali informazioni, opportunamente segnalate attraverso dei suoni o delle luci, consentono allindividuo collegato allapparecchiatura di modulare le reazioni stesse. Catecolamine Dopamina (DA neurotramettitore) e norepinefrina (noradrenalina, neurotrasmettitore presente oltre che

Alcuni termini qui riportati sono stati estratti dal Glossario presente in Le Storie della Mente di S. M. Alaimo, edizioni ISPEM, 2004 Caltanissetta.

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nel cervello anche in molti bottoni terminali di fibre postgangliari della sezione simpatica del SNA). Coping (fronteggiamento) R. Lazarus nel 1966 introdusse in psicologia questo termine. Con questo termine si definiscono una serie di strategie, cognitive e comportamentali realizzate da un individuo in una situazione di stress imprevisto. Generalmente il coping si pu distinguere in due distinte componenti: la gestione dei problemi e la gestione delle emozioni. Nella gestione dei problemi lindividuo cerca di liberarsi di questi ultimi, in quella delle emozioni cerca di liberarsi della sofferenza e lo stress connessi al problema. Si presume che le persone gestiscano i problemi quando le situazioni sono modificabili, se impossibilitati a farlo, invece, si attivano per ridurre lo stress attraverso la rivalutazione cognitiva e lo spostamento dellattenzione dal problema. Costruttivismo un approccio teorico che enfatizza il ruolo attivo del soggetto nella conoscenza. Si differenzia dallinnatismo per limportanza che viene attribuita allinterazione con lambiente e dallempirismo per limportanza attribuita alle caratteristiche del soggetto pi che a quelle del reale. Desensibilizzazione progressiva Tecnica usata in terapia comportamentale al fine di superare delle paure eccessive verso un oggetto ansiogeno. Consiste nella sostituzione dellansia con uno stato di rilassamento attraverso lesposizione graduale alla situazione o alloggetto temuto. Emozione

Reazione affettiva che provoca modificazioni a livello psichico, vegetativo e somatico determinata da uno stimolo ambientale. Estinzione Dinamica che porta gradualmente alleliminazione di una certa risposta. Evitamento (e Fuga) Comportamento conseguente a situazioni stimolo aversative e rinforzato dallattenuazione delle conseguenze negative temute. Pu essere fatta la distinzione tra Evitamento passivo (quando non c un comportamento di avvicinamento alla situazione) ed Evitamento attivo (quando viene fatta unazione per prevenire la situazione). Fading Modalit di apprendimento per tappe basata su stimoli che forniscono sempre meno aiuto al soggetto. Gruppo di controllo In una ricerca sperimentale il gruppo che non viene esposto alla variabile indipendente. In questo caso i risultati del gruppo vengono utilizzati come termine di paragone e riferimento per la valutazione degli effetti del trattamento (variabile indipendente) sperimentale. Gruppo sperimentale In una ricerca sperimentale il gruppo esposto alla variabile indipendente. Heart Rate Variability (HRV) una tecnica per misurare ed analizzare la variabilit della frequenza cardiaca. La HRV fa riferimento alla naturale variabilit della frequenza cardiaca in risposta a diversi fattori, alcuni di loro spesso presenti contemporaneamente, quali il movimento, il ritmo del respiro, gli stati emozionali (come lansia, lo stress, la rabbia), rilassamento, particolari

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pensieri, e cos via. Essendo la HVR correlata con linterazione tra il Sistema Simpatico e quello Parasimpatico il suo studio consente, fra laltro, di avere una serie di utili informazioni psicofisiologiche relative allo stato di attivazione o di rilassamento di un soggetto. Orientamento (risposta di) Risposta da parte di un soggetto a seguito di una stimolazione ambientale improvvisa ed inattesa. Tale risposta si caratterizza su un piano cognitivo per un incremento dellattenzione e su quello fisiologico per via dellaumento di funzioni che dipendono dal SNC e dal SNA. Marker psicofisiologi nella schizofrenia Per marker biologico si intende, innanzi tutto, un indicatore di malattia, facilmente monitorizzabile e possibilmente quantificabile, il quale pu avere significato causale ma anche soltanto fenomenico. Si definisce marker di tratto un parametro biologico, presente nei soggetti che svilupperanno una schizofrenia o che si trovano in una fase di remissione o anche di guarigione e che quindi legato a qualche caratteristica di base del funzionamento del sistema nervoso centrale, piuttosto che alle condizioni di scompenso clinico. Nel caso in cui, invece, il parametro biologico si manifesti durante una fase clinica della malattia, esso dovr essere considerato un marker di stato. Psicofisiologia (in inglese Psychophysiology, in tedesco Psychophysiologie, ed in francese Psychophysiologie) Branca della psicologia che studia le risposte fisiologiche ad una sollecitazione di carattere psicologico.

Ritmo Alfa Ritmo che compare nellEEG in fase di rilassamento progressivo, ad occhi chiusi, quando la mente non e' impegnata in compiti particolari e gli input visivi e sonori sono assenti o ridotti. Ritmo Beta Indica, durante EEG, la presenza di una attivit mentale, sia causata da stimolazione sensoriale, cos come da pura elaborazione mentale (calcoli, ragionamenti, pensieri etc.). Ritmo Delta Consiste di onde a bassa frequenza ed elevato voltaggio: in questo caso il tracciato EEG assai sincrono, poich tutte le parti dell'encefalo sembrano battere all'unisono. Ritmo Tetha Il Theta un ritmo cerebrale che appare spontaneamente in prossimit del passaggio dalla veglia al sonno. Variabile Insieme di propriet che si escludono a vicenda: il colore dei capelli o il sesso sono delle variabili perch le propriet biondo e bruno, maschio e femmina si escludono a vicenda. Questi esempi potrebbero per dare limpressione che le variabili siano soltanto dicotomiche. Esse in realt non si basano solo su propriet dicotomiche, come il sesso, ma anche su propriet graduali e misurabili con la serie dei numeri. Laltezza ed il peso, ad esempio, sono variabili misurabili in termini di centimetri o di chili. Anche in questi casi le propriet sono escludentisi, nel senso che una persona alta cm 172 non alta n cm 171 n cm 173 n nessun altra misura daltezza. (Kanizsa, Legrenzi, Sonino, 1983)

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Variabile dipendente Variabile (in genere una misura del comportamento) che, durante un esperimento psicologico, si pensa che vari al cambiare di una o pi variabili indipendenti. Variabile indipendente Fattore di un esperimento che il ricercatore cambia in modo sistematico per causare un effetto sulla variabile dipendente

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Tullio Scrimali Psichiatra, Psicologo e Psicoterapeuta Docente di Psicoterapia presso il Corso di Laurea in Medicina e Chirugia della Facolt di Medicina della Universit degli Studi di Catania. Docente di Psicologia Clinica II e di Clinica delle Dipendenze presso il Corso di Laurea in Scienze e Tecniche Psicologiche della Libera Universit Kore, Enna. Fondatore eresponsabile del Laboratorio di Psicofisiologia clinica presso la Clinica Psichiatrica della Universit di Catania Direttore e Didatta della Scuola di Specializzazione in Psicoterapia ALETEIA ad orientamento cognitivo. Fondatore e Direttore dell' Istituto Superiore per le Scienze Cognitive Enna. E-mail: tscrima@tin.it

Sebastiano Maurizio Alaimo Psicologo e Psicoterapeuta. Specialista in Psicoterapia (orientamento cognitivo). Direttore dell'Istituto Scientifico di Psicologia Edgar Morin onlus. Gi collaboratore della Cattedra di Psicologia Sociale Universit degli Studi di Palermo. Professore a contratto presso l'Insegnamento di Psicologia clinica II del Corso di Laurea in Scienze e Tecniche Psicologiche della Libera Universit Kore, Enna. Docente presso la Scuola di Specializzazione in Psicoterapia ad orientamento Cognitivo ALETEIA di Enna. E-mail: alaimopsy@tiscali.it

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