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3. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

Per approfondire Hehlmann, Lancet 370, 342; 2007
Aspetti Clinici 50.3.1
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=353

Rappresenta il 7-15% delle leucemie delladulto (Mughal, Current Therapy 2004).

Vengono distinte 3 fasi: cronica, accelerata e blastica, che hanno una durata media
di 3 anni, 6-18 mesi e 2-6 mesi rispettivamente. Una diagnosi precoce e nuovi
protocolli terapeutici hanno un impatto favorevole specie nella prima fase. La
terapia recentemente cambiata con limpiego dellImatinib o STI-571 Glivec
cps 100 mg inibitore della tirosina-chinasi, divenuta il farmaco di scelta perch
ottiene una percentuale di successi (80-98%) nettamente superiore alle precedenti
terapie (Grigoropoulos, BMJ 346,f1660;2013). Ben tollerato: nausea, vomito,
edemi, crampi muscolari, rash, diarrea, neutropenia, ritenzione idrica, piastrinopenia, aumento delle transaminasi e della bilirubina. Dosaggio: 400 mg/die per os a
pranzo. Una risposta ematologica completa si ottiene nel 98% vs 56% dei casi e
citogenetica (scomparsa del cromosoma Philadelphia) nell87% vs 15% dei casi
(The Med. Letter 1283; 2008). Nei pazienti con remissione necessario un follow
up ogni 3 mesi tramite lanalisi molecolare con PCR (Hehlmann, Lancet 370, 342;
2007). Un problema emergente rappresentato dallo sviluppo di resistenze, alcune
possono essere superate con un aumento di dose a 600-800 mg/die (Hehlmann,
Lancet 370, 342; 2007).
Il Dasatinib Sprycel cpr 20-50-70 mg da deglutire intere, inibitore multichinasico, stato approvato dalla FDA come seconda scelta o in caso di resistenza allImatinib. Non associare inibitori di pompa o farmaci che influenzano il CYP3A4
(The Med. Letter 1265; 2008). Dose 70 mg/12h (The Med. Letter 1283; 2008).
Il Nilotinib Tasigna approvato in caso di Cromosoma Philadelphia positivo
in fase cronica o accelerata e in pazienti resistenti allImatinib (The Med. Letter
1283; 2008). Dose 400 mg/12h. Controindicato in caso di QT lungo, ipocaliemia
e ipomagnesiemia (The Med. Letter 1283; 2008).
Bosutinib Bosulif approvato per il trattamento di seconda scelta in tutte le fasi
della leucemia (The Med. Letter 1424; 2013).
Il Ponatinib Iclusig cpr 15-45 mg. Dose 45 mg/die. Inibitore della proteina
BCR-ABL ed lunico efficace contro la mutazione T315l presente nel 20%
dei pazienti resistenti al trattamento (The Med. Letter 1424; 2013). Temporaneamente sospeso dalla FDA per il rischio di formazione di coaguli e di grave
restringimento dei vasi sanguigni stato poi reimmesso in commercio con
indicazioni pi ristrette (The Med. Letter 1434; 2014).
LInterferon -2a o 2b, che dall80 era di prima scelta, oggi viene raramente
impiegato per la sua tossicit (Linker, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Limpiego della leucoaferesi non ha dato i risultati sperati e risulta utile solo
in casi selezionati, es in gravidanza, accidenti cerebrovascolari o leucocitosi
>100.000/mm3, priapismo, insufficienza respiratoria, offuscamento visivo ed
alterazione dello stato mentale (Linker, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Raramente impiegati oggi lIdrossiurea e il Busulfano.

Il trapianto di midollo ha risultati buoni specie se fatto durante la fase cronica in pazienti < 20 anni con donatore disponibile ed entro il secondo anno di malattia. Il 70%
libero da leucemia dopo 3-5 anni (Tannir, Current Therapy 2003). Il trapianto
allogenico fra fratelli HLA identici pi utile se fatto precocemente (nel 40-70%
dei casi se fatto in fase cronica, nel 15-25% se fatto in fase accelerata e nel 15% se
fatto in fase blastica) (Enright, Current Therapy 2008). indicato in pazienti <60
anni con donatore compatibile. Pu risultare curativo nel 60% dei casi, <40 anni
le percentuali salgono al 70-80% (Linker, Current Med. Diag. Treat. 2005). Oggi
il trapianto di cellule staminali viene preso in considerazione solo dopo 6 mesi
di trattamento infruttuoso con Imatinib (Linker, Current Med. Diag. Treat. 2005),
se il paziente >30 anni, mentre di seconda scelta se <30 anni (Enright, Current
Therapy 2008). In caso di trombocitosi associata si impiega lAnagrelide Xagrid
(vedi cap 49, par 2). La LMC avanzata (accelerata o in fase blastica) si tratta con
gli stessi farmaci dellacuta ma con risultati scadenti (The Med. Letter 1106; 2001).
La splenectomia viene riservata a casi selezionati e ha unefficacia non provata.
Le indicazioni:
Splenomegalia sintomatica o progressiva che non risponde alla terapia.
Trombocitopenia che controindica la terapia.
Anemia refrattaria.
Risultati
La sopravvivenza media che era di 3-4 anni salita a 5-6 con lInterferon ed destinata
a salire, forse oltre i 10 anni, con lImatinib (Brentjens, Current Therapy 2005).