COXARTROSI

ANATOMIA FUNZIONALE ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE

ENARTROSI ( 3 assi e tre gradi di liberta) FATTORI DI STABILITA:
Legamenti Muscoli Orientamento del collo femorale F. Di gravita Capsula articolare( le fibre arciformi e circolari dal ciglio cotiloideo avvolgono la testa femorale)

La funzione dellanca nella motricita

Punto dinamico di transizione tra i movimenti del tronco e quelli degli AAII Adattabilita dellarticolazione alle caratteristiche del cammino e del piano dappoggio

Affezioni che possono colpire larticolazione dellanca

PERIARTRITI Gruppo eterogeneo di patologie che coinvolgono le strutture adiacenti allarticolazione (Borsite ischiatica, del grande trocantere, Ileo-pettinea, S. del muscolo Piriforme )
ARTROSI Affezione degenerativa della
CARTILAGINE ARTICOLARE

Squilibrio sintesi/degradazione condrale

Eziopatogenesi multifattoriale Progressiva

Classificazione Eziologica
SECONDARIA (Malformazioni congenite, coxopatie dellinfanzia o adolescenza, turbe statiche, reumoartropatie, traumi, sovraccarico funzionale)

PRIMARIA O IDIOPATICA

Coxartrosi secondaria
Suscettibilit Obesit Familiarit Sesso F Menopausa (+) Osteoporosi (-) Ipermobilit Fumo Altre malattie (diabete, siderosi, etc) Traumi Congruit articolare Abuso articolare Professionale Sports

Fattori meccanici

Classificazione Patogenesi
Forma SENILE
Attivita metaboliche condrali condroblasti

Forma NON senile

Infiammazione della sinovia con sofferenza condroblasti Alterato assemblaggio proteoglicani e della matrice cartilaginea Rottura fibre collagene, liberazione collagenasi FLOGOSI CRONICA

Proteoglicani Idrofilia condrale

Elasticita

Coxartrosi

SINTOMI E SEGNI DELLARTROSI

SINTOMI Dolore aggravato dal carico, esacerbato da movimenti di abduzione e rotazione esterna (irradiato allinguine) Rigidit (lieve al mattino, intensa dopo immobilit) Limitazione funzionale Senso di instabilita

SEGNI Punti dolenti alla pressione intorno al margine articolare Edema duro al margine articolare Scrosci e crepitii articolari Rigidita articolare Instabilita Riduzione ROM

Lorganizzazione del passo e alterata: arto inferiore flesso,

addotto, ed extraruotato, zoppia (ridotta fase di appoggio), compensi.

DOLORE
Danno meccanico Propensione genetica

Danno cartilagineo
IL1 TNF IL6 . .

Attivazione delle MMP

Infiammazione
Acido arachidonico Prostaglandine

Dolore

Test funzionali
Test di Trendelemburg: caduta dell emibacino sano verso il basso in appoggio monopodalico sul lato malato (insuff. mm. pelvi-trocanterici) in statica e durante la deambulazione. Flessione ABduzione ExtRarotazione

PREVALENZA DI ARTROSI
16 14 12 10 % 8 6 4 2 0 mani ginocchia femore 6 3 1 0,8 7 15

RX Sintomi

Molti pazienti con marcate deformazioni artrosiche non lamentano sintomi (e vice-versa). La prevalenza di artrosi aumenta con let: segni radiologici di artrosi sono presenti in > 90% degli ultra-ottanta.

CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE DELLARTROSI Riduzione della rima articolare Osteofitosi Irregolariet del margine osseo Sclerosi e cisti subcondrali Calcificazioni periarticolari Tumefazione dei tessuti molli

Obiettivi del trattamento

Riduzione dolore (terapie fisiche, massoterapia, tp farmacologica). Miglioramento della funzionalit(massoterapia, chinesiterapia, idrochinesiterapia, potenziamento e allungamento muscolare di flessori anca adduttori, bendelletta ileo tibiale, gastrocnemio e ischiocrurali). Educazione del pz (riduzione carichi, attivita fisica e tempo libero, bicicletta, ausili).

esercizi consigliati ..

PROTESI DI ANCA

Cause
COXARTROSI PRIMARIA COXARTROSI SECONDARIA (displ. Cong. Anca,
Morbo di Perthes, epifisiolisi, fratture peritrocanteriche femorali)

FRATTURE (sede ed eta del pz)* NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA DEL FEMORE PATOLOGIE ARTRITICHE (ARTRITE
REUMATOIDE)

Osteoporosi: Forti Fattori di Rischio Et Sesso femminile Familiarit Fumo Inadeguato apporto di calcio e vitamina D Magrezza Sedentariet Malattie e Farmaci (es. cortisone)

Fractures As a Function of Age

Incidence/1,000,000 Person-Year 4,000 Men Women 3,000

Hip Hip Vertebrae Vertebrae

2,000

1,000 Colles 3539 > 85 Age Group, yr Colles > 85

Cooper C et al. J Bone Miner Res. 1992

INCIDENZA (0/00) FRATTURE FEMORALI IN VENETO-FRIULI PER GRUPPI DI ETA Casi annui stimati in Italia
30 25 20 15 10 5 0

maschi: 13210 femmine: 38261

< 50

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 84 Et (anni)

Displasia congenita dellanca

Controindicazioni alla protesi

ASSOLUTE Infezioni in fase attiva(sistemica e/o articolare) Articolazione neuropatica Neoplasie ossee
RELATIVE Infezione localizzata (vie urinarie, polmone, cute, ecc) Muscolatura abduttoria assente o gravemente deficitaria Deficit neurologico progressivo Processi degenerativi ossei Interventi chirurgici di altro genere (es odontoiatrici o urologici) meglio se precedono limpianto

TIPI DI PROTESI
- INVASIVE ENDOPROTESI (solo componente femorale dellarticolazione) PROTESI DI RIVESTIMENTO ARTROPROTESI NON CEMENTATE ARTROPROTESI CEMENTATE
Eta media durata 10 anni; Si cerca di preferire dapprima approcci meno invasivi, riservando approcci piu invasivi per i reimpianti.

+ INVASIVE

Fattori importanti per la scelta: eta del pz, patologia di base, caratteristiche ossee.

ENDOPROTESI

PROTESI DI RIVESTIMENTO

ARTOPROTESI

Complicanze
Infezioni post-operatorie Lesioni nervose es. nervo femorale (valutazione
clinica postoperatoria)

Mobilizzazione della protesi settica Mobilizzazione della protesi asettica Lussazione

TRATTAMENTO RIABILITATIVO E OBIETTIVI

FASE PREOPERATORIA Soprattutto nel pz artrosico, finalizzato a migliorare le funzioni residue e mantenere/recuperare il tono-trofismo muscolare. Gli esercizi sono i medesimi consigliati nel trattamento della coxartrosi. FASE POSTOPERATORIA
Prevenzione delle complicanze Recupero dellarticolarita e potenziamento muscolare. Educazione sui movimenti che proteggono larticolazione Educazione alla deambulazione dapprima con ausili e poi in carico totale

Trattamento post-operatorio
Va iniziato il piu precocemente possibile per ridurre il rischio di complicanze (TVP, sindrome da allettamento) Importante fornire al pz una EDUCAZIONE MOTORIA (informazione sui movimenti e posizioni consigliate e quelle sconsigliate, usare strategie motorie per cercare di sfrutare le capacit residue)

Prevenzione delle complicanze secondarie

Decubiti Contratture Retrazioni Rigidita Polmoniti TVP (Pumping surale,
contrazioni isometriche quadricipite femorale)

Il trattamento FKT coadiuva il trattamento farmacologico.

Valutazione clinica postoperatoria

Allineamento AI Valutazione deficit neurologici (stupore, lesione n. femorale) Forza muscolare

Programma riabilitativo
1 Giornata:controllo posizionamento dellAI (rotula allo zenit per evitare extra o intrarotazioni; lieve abduzione; evitare adduzione e rotazioni). Possibili movimenti flesso-estensione. Epresente una limitazione antalgica alla flessione. Contrazioni isometriche quadricipite (10 sec contrazione, 10 sec riposo serie da 10; 10 volte al giorno) Mobilizzazione rotulea

Programma riabilitativo
2 Giornata:chinesiterapia (dopo rimozione drenaggi) passiva (con terapista o con Continuous Passive Motion) e attiva con movimenti di flesso-estensione in scarico. Raggiunti gli 80 circa di flessione il pz pu assumere la postura seduta evitando movimenti di intra-extra rotazione e abduzione Il pz pu essere posizionato in poltrona Possibile eseguire qualche passo con carico parziale (con bastoni o girello).

Programma riabilitativo
Dalla 3 giornata:il paziente continua gli esercizi di chinesi attiva e passiva. Per prevenire contratture in flessione si invita il pz a estendere il ginocchio del lato operato e flettere sul letto il controlaterale. Potenziamento muscolare in particolare dei mm che stabilizzano anca mm. Gluteo (ponte monopodalico, abduzione in decubito laterale sul lato sano) Ciclettes (senza resistenza) Esercizi di leg extension dalla posizione supina

Programma riabilitativo
A CUTE INTEGRA (guarigione della ferita) : IDROCHINESITERAPIA (meglio se in acqua termale) effetto antalgico potenziamento muscolare con carico parziale IMPORTANTE PROGRAMMARE LA PROGRESSIONE DI CARICO (CARICO TOTALE in media a CIRCA 1 MESE dallintervento).

Trattamento riabilitativo : presupposti

Il tattamento riabilitativo subordinato alle condizioni generali del pz e al grado di collaborazione del pz.

IL CAMMINO
IL pz con coxartrosi giunge allintervento di artroprotesi con un assetto posturale generale alterato (di cui spesso non ne cosciente). Lorganizzazione del passo e modificata con strategie alternative (antalgiche):arto
inferiore flesso, addotto, ed extraruotato, zoppia (ridotta fase di appoggio), allungamento dei tempi di contrazione, largo uso di compenso.

 Dopo lintervento si ha un miglioramento dei parametri del passo (chinesiologici, lunghezza, velocit, tempo e cinetica articolare). La fase di carico va a lungo esercitata.

Movimenti a rischio di lussazione

Via chirurgica anteriore espone a meno rischi rispetto la via di accesso posterolaterale (tecnica operatoria facilitata)
Decombere sul lato sano che favorisce adduzione del lato operato ( posizionare un cuscino tra gli AAII, e mantenere il tronco in asse) Alzarsi o sedersi su sedie troppo basse, su sanitari bassi (mantenere sempre una leggera abduzione dellanca, usare sanitari a seduta modificata) Nei passaggi dalla postura supina alla seduta prima spostare le gambe giu dal letto e quindi appoggiarle su uno sgabello. NON ACCAVALLARE LE GAMBE

Movimenti a rischio di lussazione

IL pz dopo lintervento tende a godere di un maggiore grado di liberta articolare, per di piu in assenza di dolore senza per diporre di un adeguato supporto muscolare di protezione. Il rischio di manovre incaute aumenta molto se si superano i 90 di flex anca

Necessita di una EDUCAZIONE MOTORIA

alcuni consigli
Preferire la doccia alla vasca da bagno. Sedere sullauto a pi pari e poi portare gli AAII allinterno dellabitacolo. Fare un gradino alla volta nel salire e scendere le scale. Usare indossa calzari. Evitare sport di contatto (come corsa o calcio) preferendo nuoto o ciclismo. Non aumentare di peso corporeo.

Sebbene il rischio di lussazione si riduca con il tempo queste precauzioni vanno sempre osservate.