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Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia


Chirurgia Generale A

Tumori del Cardias

Lezioni Chirurgia Generale I


Adenocarcinoma del Cardias

L’inquadramento nosografico dell’adenocarcinoma


del cardias e ancora ampiamente dibattuto

Alcuni autori infatti considerano e trattano tali


neoplasie alla stregua delle neoplasie esofagee,altri
come neoplasie gastriche, altri come entità cliniche
separate.
Anatomia Chirurgica del Cardias

Regione anatomica situata alla giunzione tra esofago


e stomaco che si estende nel versante endoluminale,
dalla linea Z all’orifizio gastrico superiore

La sua lunghezza complessiva, variabile da soggetto a


soggetto è compresa tra 0,5 – 3 cm
Anatomia Chirurgica del Cardias

LES La definizione classica


di cardias è stata
> 10 progressivamente
mm Hg sostituita dal più ampio
concetto di “giunzione
gastroesofagea” che si
2-5 diaframma
estende dall’esofago
mm Hg distale dell’esofago fino
al versante gastrico del
cardias

La giunzione esofago-gastrica
Adenocarcinoma del cardias
Epidemiologia

Tumore in costante aumento


Nel 1994 negli USA il numero di pazienti affetti da
adenocarcinoma del cardias ha eguagliato quello dei
pazienti affetti da carcinoma squamoso

In Europa l’aumento dell’incidenza annua è nell’ordine del 5-


10%/
Rapporto maschi/femmine 7:1
Maggiore incidenza nella razza bianca
Adenocarcinoma del cardias
Patogenesi

La maggior parte di queste neoplasie origina da


segmenti lunghi, corti od ultracorti di esofago di
Barrett (metaplasia intestinale specializzata),
condizione pre-neoplastica secondaria a reflusso
gastroesofageo cronico
I pazienti con metaplasia intestinale presentano un aumento
del rischio di adenocarcinoma compreso tra 30 e 125 volte
quello della popolazione normale
Adenocarcinoma del cardias
Patogenesi
Esofago di Barrett

Si definisce Esofago di Barrett la comparsa di


metaplasia colonnare al 1/3 inferiore dell’esofago, a
seguito di reflusso gastro esofageo cronico

Aree di epitelio colonnare con estensione di o


Long Barrett
più 3 cm dalla giunzione gastroesofagea
Aree di epitelio colonnare con estensione
Short Barrett inferiore ai 3 cm dalla giunzione gastroesofagea
Adenocarcinoma del cardias
Esofago di Barrett Patogenesi

SOSTITUZIONE DELL’EPITELIO PAVIMENTOSO PLURISTRATIFICATO


DELL’ESOFAGO CON EPITELIO METAPLASICO DI TIPO COLONNARE

Short Barrett Long Barrett


(< 3cm) (> 3 cm)
Adenocarcinoma del cardias
Patogenesi
Esofago di Barrett
Istologicamente la metaplasia dell’esofago di Barrett puo essere
distinta in 3 tipi:

Differisce dalla mucosa cardiale


Gastrica cardiale propriamente detta per la presenza di
(Giunzionale) edema, distorsione ghiandolare e
Gastrica flogosi cronica
Gastrica fundica
Forma morfologicamente più avanzata
sulla strada dell’adenocarcinoma
Intestinale (o di tipo specializzato) precede infatti la comparsa di una
displasia

Mista
Adenocarcinoma del cardias
Esofago di Barrett Patogenesi

RISCHIO DI CANCERIZZAZIONE:
non più legato alla presenza dell’epitelio colonnare ma alla presenza di
metaplasia intestinale
Adenocarcinoma del cardias
Reflusso Patogenesi
gastroesofageo

Riepitelizzazione
con epitelio
Epitelio Erosione cilindrico
squamoso mucosa metaplastico di
tipo gastrico

Metaplasia
Intestinale

Displasia

Adenocarcinoma
Adenocarcinoma del cardias
Patogenesi
Esofago di Barrett
RISCHIO DI ADENOCARCINOMADELL’ESOFAGO
NELL’ISTOTIPO CON CELLULE CALICIFORMI.

Il rishio di adenocarcinoma dell’esofago è strettamente


correlato a:

• Sesso mashile
• Familiarità
• Razza bianza
• Numero e severità degli eventi di reflusso acido
• Presenza di ernia iatale
Adenocarcinoma del cardias
Patogenesi
Altri Fattori predisponenti

•Fumo (raddopia l’incidenza di


Fattori adenocarcinoma dell’esofago distale e del
dietetici-voluttuari cardias)
•Alcool
•Obesità

Sono stati riportati casi di familiarità


Fattori ereditari di esofago di Barret e adenocarcinoma
in generazioni successive
Adenocarcinoma del cardias
Patogenesi

Recenti studi epidemiologici, clinici, biomolecolari e


anatomopatologici suggeriscono la possibilità che le neoplasie
maligne epiteliali della giunzione gastroesofagea non siano
omogenee ma al contrario includano due ben distinte entità:
Adenocarcinoma insorto su esofago di Barrett
Adenocarcinoma non preceduto o accompagnato da esofago
di Barrett
Adenocarcinoma del cardias
Patogenesi

Adenocarcinoma su Barret Adenocarcinoma non su Barret


•Incidenza crescente •Incidenza crescente
•Prevalenza sesso maschile •Prevalenza sesso maschile
•Correlato a reflusso gastroesofageo •Correlato ad alcool e fumo
•Bassa prevalenza di infezione da HP •Alta prevalenza di infezione da HP
•Alta prevalenza di metaplasia •Bassa prevalenza di metaplasia
intestinale specializzata intestinale specializzata
•Metaplasia intestinale non correlata a •Pattern molecolari simili
metaplasia della mucosa gastrica all’adenocarcinoma gastrico:
•Pattern distintivi di genetica molecolare -Mutazioni specifiche di P53
tipo: -Instabilità dei microsatelliti per difetti
-Mutazioni specifiche di P53 dei geni di riparo del DNA
-Perdite alleliche di geni oncosoppressori
Adenocarcinoma del cardias
Anatomia
Macroscopica patologica

Area a superficie erosa con mucosa


Carcinoma in situ fragile e con margini ben demarcati con
aspetto simil carta geografica, a
circoscrivere aree di epitelio normale

• Forme Vegetanti
Carcinoma invasivo • Forme Infiltranti
• Forme Ulcerate

• Classificazione di Lauren
Microscopica (intestinale, diffuso o misto)
Istotipo più comune: intestinale
Adenocarcinoma del cardias
Diffusione

•Il 90% dei tumori del cardias dimostra una


Continuità
propagazione intraparietale lungo l’esofago

Contiguità
•I principali territori di drenaggio linfatico del
cardias sono quelli annessi all’a. gastrica di
Via Linfatica sinistra. Il flusso linfatico progredisce verso la
piccola curva e quindi verso il tronco celiaco e
l’ilo renale sinistro

Via Ematica
Adenocarcinoma del cardias
Clinica

Disfagia

Scialorrea

Rigurgito
Adenocarcinoma del cardias
Diagnosi

Anamnesi ed Esame obiettivo

Endoscopia

Radiologia tradizionale

Ecoendoscopia

TC -RMN
Adenocarcinoma del cardias
Diagnosi
Endoscopia

•Definizione del margine prossimale e distale della lesione e


dei rapporti con il cardias anatomico (cm dall’arcata
dentaria)
•Valutazione della crescita neoplastica in senso longitudinale
e circonferenziale
•Morfologia del tumore (vegetante, infiltrante,ulcerato)
•Grado di mobilità del viscere
•Valutazione istologica mediante biopsia
Adenocarcinoma del cardias
Radiologia tradizionale Diagnosi

RX del tubo digerente con contrasto

•Valutazione della sede e della estensione endoluminale della


neoplasia (difetti di riempimento, presenza di un tratto rigido
ect.)
•Eventuale presenza di fistola esofago - mediastinica

Radiografia standard del torace

•Metastasi polmonari
•Dislocamento asse tracheale – versamenti pleurici
Adenocarcinoma del cardias
Diagnosi

Ecoendoscopia

•Utile nella valutazione dell’invasione parietale del tumore


(parametro T)

Tomografia computerizzata ed RMN

•Valutazione dell’estensione loco-regionale della neoplasia


•Metatasi a distanza
Adenocarcinoma del cardias
Stadio IA T1-N0-M0 Stadiazione
Stadio IB T1-N1-M0
T2-N0-M0
TNM dei tumori del cardias
T1-N2-M0
Stadio II Tis -> intraepiteliale
T2-N1-M0
T3-N0-M0 T1-> estensione alla sottomucosa
T2-> estensione alla muscolare
T2-N2-M0 T3-> estensione alla sierosa
StadioIIIA T3-N1-M0
T4-> estensione organi adiacenti
T4-N0-M0
N0-> 0 linfonodi con metastasi
T3-N2-M0 N1-> da 1 a 6 linfonodi con metastasi
StadioIIIB T4-N1-M0 N2-> da 7 a 15 linfonodi con metastasi
N3-> oltre 15 linfonodi con metastasi
T4-N3-M0
Stadio IV TuttiT-Tutti N-M1 M1-> organi a distanza
Adenocarcinoma del cardias
Stadiazione
Limiti della classificazione TNM

Considera i tumori del cardias come tumori gastrici

Uno dei maggiori limiti consiste nel fatto che se si considerano


le neoplasie del cardias tra i tumori gastrici, i linfonodi
mediastinici inferiori sono classificati come metastasi a
distanza indipendentemente dalla sede intra-addominale o
intra –toracica del cardias

1/3 della regione cardiale non è rivestita da sierosa per cui una
notevole percentuale di neoplasie classificate come T2 in realtà
sono T3, e quindi uno stadio della neoplasia molto più avanzato
Adenocarcinoma del cardias
Classificazione sec. Siewert

Tale classificazione basata


su una corretta
identificazione della sede e
della estensione della
neoplasia risulta di
fondamentale importanza
nella pianificazione della
strategia chirurgica, in
relazione sia alla scelta che
all’estensione della
resezione viscerale
Adenocarcinoma del cardias
Stadiazione

Classificazione sec. Siewert


(anatomotopografica)

•Siewert suddivide la neoplasia


del cardias in 3 tipi mettendo in
relazione il centro della
neoplasia con il cardias
anatomico (linea Z) e
valutandone la crescita in senso
craniale o caudale per
un’estensione di 5 cm
Adenocarcinoma del cardias
Classificazione sec. Siewert

Tipo I
Adenocarcinoma dell’esofago distale
su esofago di Barret (centro della
neoplasia tra 1 e 5 cm sopra la linea
Z)

Tipo II
Adenocarcinoma del cardias
propriamente detto che origina
dall’epitelio cardiale

Tipo III
Adenocarcinoma che origina nel
versante gastrico del cardias
(sottocardiale) e che infiltra l’esofago
distale per progressione craniale
Adenocarcinoma del cardias
Chirurgia Terapia

Radicale
La scelta dell’intervento
Esofagectomia distale
varia a seconda della sede e
dell’estensione del tumore
Gastrectomia totale
S deve sempre associare
Resezione polare superiore un’accurata
linfoadenectomia

Endoscopia
Palliativa Endoprotesi