Trovato Roberta Lez. 01 Farmacologia generale Carrara 02.

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Tartaglia Martina
Subotic Pavle

INFORMAZIONI

La prima parte del corso (farmacologia generale) è tenuta dalla professoressa Carrara, la seconda
parte (farmacologia speciale) dai professori Bova e Padrini. Padrini è anche il responsabile del corso
e comincerà le sue lezioni dopo il 4/8 dicembre, tratterà i farmaci del sistema nervoso centrale e
autonomo, dell’apparato cardiovascolare e renale, del gastrointestinale e dell’endocrino. Il
professor Bova tratterà la chemioterapia delle malattie infettive e neoplastiche,
l’immunofarmacologia, i farmaci dell’infiammazione e dell’apparato respiratorio.

Il voto è uno solo, riportato alla fine del percorso. Sarà possibile sostenere una prova in itinere da
fine gennaio e non sarà possibile sostenere la farmacologia speciale senza aver dato la generale. Le
propedeuticità riguardano farmacologia speciale, la prova in itinere di generale non richiede
propedeuticità.

La farmacologia è la branca delle scienze biomediche che studia i farmaci e le interazioni reciproche
tra farmaci ed organismi, quindi come il farmaco agisce sull’organismo e come l’organismo reagisce
al farmaco. La si può suddividere dal punto di vista didattico in due branche: la farmacologia
generale analizza i meccanismi generali che sottendono all’azione dei farmaci e alla loro interazione
con i sistemi biologici, indipendentemente dal tipo di farmaco; la farmacologia speciale tratta le
specifiche proprietà delle varie classi di farmaci e quindi si collega alla farmacoterapia, alla scelta
terapeutica.

L’obiettivo del corso è il raggiungimento dell’appropriatezza prescrittiva, cioè la capacità di garantire

un intervento terapeutico corretto, definita da Cribb nel 1997 come l’equilibrio tra la qualità tecnica
del farmaco, le necessità del paziente e il beneficio maggiore. Bisogna quindi scegliere il farmaco
che in quella condizione dà le maggiori garanzie di risposta, basandosi sulla diagnosi, avendo fatto
un’attenta valutazione del rapporto rischio- beneficio e dei possibili effetti avversi.

Per ottenere l’appropriatezza si seguono quindi i criteri forniti dal MAI, il Medical Appropriateness
Index, che definiscono soprattutto i criteri di scelta dei farmaci nella fascia di popolazione
maggiormente trattata e più fragile, ovvero gli anziani, cioè pazienti con diverse patologie e con
politerapia.

CRITERI

1. Quali sono la probabilità e la precisione della diagnosi?

Una maggiore probabilità di correttezza della diagnosi garantisce una maggiore probabilità di
assegnare il farmaco corretto. Ad esempio una diagnosi di BPCO richiede una spirometria, per
trasformare l’ipotesi in una diagnosi che tenga conto anche della gravità della patologia.

2. Il farmaco è efficace in questa malattia su end point clinici e non solo di laboratorio?

Dobbiamo vedere non solo risultati laboratoristici, ma anche clinici.

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3. Ci sono in questo paziente i fattori che possono accentuare o ridurre l’effetto del farmaco o
che lo espongono ad eventi avversi?

L’età ad esempio può essere un fattore. Bisogna anche sapere se il paziente si rivolge alle medicine
complementari (fitoterapia, erboristeria...), che potrebbero interagire provocando reazioni avverse,
e tenere conto di possibili interazioni con alimenti. In un paziente anziano quindi bisognerà tenere
conto della sua farmacocinetica particolare e degli altri farmaci che prende. Quindi il medico
(possibilmente il medico di base) deve definire un protocollo di somministrazione che ottimizzi la
risposta farmacologica.

4. La dose è corretta?

5. La posologia è accettabilmente semplice e le istruzioni date al paziente sono corrette e

possono essere facilmente seguite?

6. Ci sono interazioni tra i farmaci prescritti?

7. In un paziente con comorbilità, ci sono interazioni tra i farmaci prescritti per una malattia e
le malattie associate?

8. La durata della terapia è corretta e accettabile?

9. Il farmaco scelto è meno costoso di altri egualmente utili?

La nostra sanità prevede farmaci a totale rimborsabilità, quindi a parità di efficacia si scelgono
farmaci meno costosi.

10. Sono disponibili meta-analisi?

La scelta del farmaco dipende dai dati a disposizione, tenendo conto dell’aggiornamento
farmacologico (possibilmente non basandosi soltanto sulle informazioni date dagli informatori
medico-scientifici, che cercano di mettere in evidenza i vantaggi del loro prodotto). Gli studi di meta
analisi, essendo basati su grandi quantità di dati aggregati, sono quelli con maggiore significatività.
Anche le linee guida sono una risorsa importante, forniscono informazioni sulla gestione di una
patologia; tuttavia non ci sono linee guida che indichino come gestire la politerapia, questo compete
al medico.

Per l’efficacia di una terapia non conta soltanto l’azione del medico, è fondamentale anche
l’aderenza del paziente, soprattutto se si tratta di politerapia. Il paziente che deve assumere più
farmaci deve seguire dosi e frequenze di somministrazione adeguate, con il rischio di non aderire
correttamente alla posologia e quindi di avere una risposta non ottimale al farmaco. Lo schema
terapeutico non deve essere troppo complicato e deve essere spiegato molto bene, eventualmente
anche dal farmacista.

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Tartaglia Martina
Subotic Pavle

Un ambito critico per l’appropriatezza prescrittiva è quello della terapia con antibiotici, che vengono
spesso usati per trattare patologie su base virale. Più del 20% delle prescrizioni di antibiotici è
inappropriata, in particolare per laringotracheiti e cistiti non complicate. È dovere del medico quindi
limitare le prescrizioni ai casi necessari, spiegando adeguatamente al paziente la sua decisione. Le
aziende farmaceutiche e la ricerca di base si stanno interessando meno agli antibiotici, non ci sono
quindi molecole innovative; bisogna poter sfruttare i farmaci che già ci sono, evitando le resistenze.

Per una accurata prescrizione nella popolazione anziana si usano i criteri di Beers, che stabiliscono
un elenco di farmaci potenzialmente inappropriati, che non dovrebbero essere somministrati ad
anziani, almeno in linea generale (se non ci sono alternative si prescrive comunque). Si evitano
quindi farmaci che presentano un rischio elevato di effetti avversi, che possono avere efficacia
limitata o per i quali sono presenti alternative più sicure.

Molti anziani fanno anche uso di antipsicotici ed ansiolitici, per stati di depressione e difficoltà nel
sonno. L’intervento corretto, almeno in prima battuta, sarebbe di inviare il paziente ad uno
psicoterapeuta, che garantisce un intervento non invasivo e che non interagisce con altre patologie.

Vanno evitati anche farmaci che costituiscono fattori di rischio per patologie iatrogene, riconducibili
a trattamenti terapeutici. Ad esempio i FANS (antiinfiammatori non steroidei) sono molto usati dagli
anziani, anche senza indicazione medica e per patologie come l’osteoartrite che si potrebbero
trattare con i farmaci oppiacei minori, che evitano l’irritazione gastrica da FANS e il conseguente uso
di inibitori di pompa protonica. Pur essendo farmaci molto sicuri non andrebbero usati
cronicamente, ma con coperture stagionali (primavera e autunno). Inoltre anziani che usano un
inibitore di pompa per più di otto settimane sono a rischio di diarrea da Clostridium difficile, molto
difficile da controllare.

L’appropriatezza prescrittiva e i mezzi per la definizione della corretta qualità del farmaco sono
l’obiettivo primario della parte del corso della professoressa.
Gli argomenti che tratteremo in farmacologia generale:

 definizioni degli ambiti in cui si muove la farmacologia generale

 il linguaggio e la terminologia della farmacologia
 le fasi di studio per lo sviluppo di nuovi farmaci: approfondiremo sia le fasi della
sperimentazione pre-clinica ,con l’utilizzo di una grande quantità di dati, e sia le fasi della
sperimentazione clinica ,facendo riferimento alle norme e le leggi sulla ricerca.
 la farmacocinetica di un farmaco: ovvero il percorso di quest’ultimo all’interno del nostro
organismo.
 la farmacodinamica: l’individuazione di tutti i bersagli e gli effetti biochimici e fisiologici di
un farmaco.

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La Farmacocinetica studia i processi che riguardano: l’assorbimento , la distribuzione ,il

metabolismo ed escrezione di un farmaco.
Essi sono molto importanti, perché, in base a questi processi farmacocinetici ,siamo in grado di
definire il modo di somministrazione più consono in quella determinata situazione per ottenere il
miglior effetto terapeutico.
Grazie alla farmacocinetica impareremo :
-i criteri di utilizzo di diverse vie di somministrazione dei farmaci
-quando il farmaco deve essere somministrato
-in quale bersaglio deve arrivare
- la quantità di farmaco tale da garantire la risposta
-la frequenza dei dosaggi del farmaco
E’ chiaro che la quantità di farmaco che deve arrivare nel torrente circolatorio deve essere
studiata. La frequenza di somministrazione mi permette di avere sempre una determinata
quantità di farmaco nel sangue, in modo tale da garantirmi sempre il suo effetto nel sito d’azione.
Da ciò identifichiamo il processo di ASSORBIMENTO: esso è il passaggio dal sito di
somministrazione al torrente circolatorio.
Comprende due parametri :
-la via di somministrazione
-passaggio delle barriere
Si pensa che la via più complicata di somministrazione sia quella orale, perché il farmaco può
inciampare in una serie di problematiche che possono modificare l’assorbimento di quest’ultimo.
Successivamente si analizza il processo di DISTRIBUZIONE: esso è la fuoriuscita del farmaco dal
torrente circolatorio in tutto l’organismo tra cui anche nel suo bersaglio d’azione. La distribuzione
dipende da alcune barriere, ad esempio: la permeabilità capillare nelle diverse parti del corpo o le
varie barriere ematiche (barriera ematoencefalica, barriera placentare ecc..).
Dobbiamo anche tenere conto del legame xenobiotico (legame con tutto ciò che è estraneo al
nostro organismo in condizioni fisiologiche come i farmaci) con le molecole plasmatiche .
L’ESCREZIONE è il processo di eliminazione dei farmaci. Le vie primarie sono l’escrezione renale ed
escrezione fecale. Le vie secondarie sono l’eliminazione attraverso il sudore o respiro.
Il processo di BIOTRASFORMAZIONE del farmaco è la modificazione che subisce la molecola che
transita nel nostro organismo. Ci sono reazioni semplici come riduzioni o ossidazioni, oppure più
complicate come la coniugazione . Esse servono a facilitare la clearance del farmaco.

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Trovato Roberta Lez. 01 Farmacologia generale Carrara 02.10
Tartaglia Martina
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Queste biotrasformazioni subiscono influenze relative:

- alla diversa specie (queste influenze sono importanti negli studi dei farmaci , specialmente
quando si testano su animali di specie diversa da quella umana)
- al sesso della persona
- a diversi polimorfismi genetici relativi a geni per la metabolizzazione di un determinato farmaco
- a diversi legami xenobiotici. Questi sono importanti perché noi siamo immersi in inquinanti
ambientali che a piccole e continue dosi possono modificare vari enzimi del metabolismo.
La farmacocinetica e i processi descritti vengono quantificati tramite metodi di analisi diversi :

 cinetiche di zero o di primo ordine

 modelli compartimentali
 parametri farmacocinetici
Ad esempio:
-per l’assorbimento andiamo a misurare la biodisponibilità
-per la distribuzione il parametro misurato è il volume di distribuzione Vtd
-per l’eliminazione abbiamo 2 paramertri: il tempo di dimezzamento (il tempo che serve per
eliminare il 50% del farmaco) e la clearance (il parametro che mi permette di vedere la capacità
che hanno gli organi di escrezione di eliminare il farmaco: clearance sistemica, clearance renale,
clearance epatica).

 Principi ed analisi di stato stazionario

 Metodi ed analisi dei parametri farmacocinetici di primo o di ordine zero

Farmacodinamica:
Studio degli effetti biochimici e fisiologici dei farmaci, ovvero le loro azioni e i meccanismi con i
quali vengono esplicati.
Se con la farmacocinetica si riescono a definire i criteri generali della somministrazione di un
farmaco , la farmacodinamica ci permette di avere una corretta guida per la scelta del farmaco più
adatto a quella situazione. Ogni farmaco oltre agli effetti terapeutici può avere un effetto
secondario che non per forza è un effetto indesiderato (che invece è detto effetto avverso).
Esempio: L’aspirina si prende per: mal di testa ,mal di denti o febbre (effetto antinfiammatorio o
apiretico). Ma si può prendere anche per il suo effetto secondario anticoagulativo o
antitrombotico.
Nell’ottica dei bersagli d’azione ci sono recettori ed effettori

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Trovato Roberta Lez. 01 Farmacologia generale Carrara 02.10
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Nell’ interazione farmaco-recettore posso identificare:

-l’analisi quantitativa dell’interazione farmaco recettore ,
-la risposta che mi da il farmaco legandosi al recettore (esso infatti può mimare l’azione del
ligando fisiologico (agonista ), oppure può essere antagonista non competitivo o competitivo,
oppure agonista parziale)
Possiamo studiare diversi tipi di recettori su cui i farmaci possono reagire :
-canali ionici attivati da ligando
-recettori accoppiati a proteine G
-recettori accoppiati a kinasi
-recettori intracellulari
Tutte queste risposte recettoriali possono essere modulate perché l’interazione farmaco-recettore
è estremamente raffinata e controllata attraverso: tolleranza, desensibilizzazione, upregolation e
downregolation.
Nella farmacodinamica si individuano anche le interazioni farmacogenomiche, ovvero quella
individualità genetica che può modificare la risposta ai farmaci.
Infine andremo a studiare gli effetti avversi di un farmaco che si dividono in :

 effetti prevedibili di tipo A: basati sul meccanismo del farmaco come le interazioni di tipo
farmacologico (con inquinanti, ambienti, altri farmaci, composti o preparati di medicine
cosidette complementari)
 effetti imprevedibili di tipo B: reazioni avverse su base genetica o allergica, effetti
tossicologici, cancerogeni e teratogeni.
Per quanto riguarda lo studio della farmacocinetica e dinamica il testo più completo è “I Principi
generali di farmacologia e farmacoterapia” di Pietro Palatini. Oppure ci sono :
-“Farmacologia generale e molecolare “di [Link],[Link] (UTET) 4^ edizione
-“Farmacologia” [Link] 7^ ed. italiana
Farmaco:
Secondo l’OMS il farmaco è un principio attivo (molecola o insieme di molecole) in grado di
interferire con qualche risposta dell’organismo. Ma più precisamente ci sono 2 definizioni:
1. Qualsiasi sostanza sintetica o naturale (80 % delle molecole che noi utilizziamo come
farmaci sono di derivazione naturale), estranea all’organismo o da esso derivata, utilizzata
per curare, prevenire o diagnosticare una malattia.

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Trovato Roberta Lez. 01 Farmacologia generale Carrara 02.10
Tartaglia Martina
Subotic Pavle

2. Qualsiasi sostanza in grado di modificare una funzione biologica e quindi di esercitare un

effetto benefico o nocivo sugli organismi viventi.
In questo caso dobbiamo dire che il beneficio deve sempre essere superiore all’effetto
negativo. I farmaci modificano solo effetti biologici esistenti, non ne creano altri. Possono
modificare un effetto biologico che in quella situazione può essere negativo.

La preparazione farmaceutica rende due farmaci con principio attivo uguale

differentemente biodisponibili.

Infatti un principio attivo o farmaco è efficiente solo se è sufficientemente biodisponibile,

ovvero deve:
-arrivare al sangue in forma attiva ed in concentrazione adeguata ;
-permanere per un tempo sufficientemente lungo sul suo sito d’azione prima di essere
degradato.

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L. Massarotti, M. Scopel
Rev. S. Santoni Lez. 02 Farmacologia Carrara, 04.10.2018

Nella lezione precedente avevamo definito cos’è un medicinale (o preparazione farmaceutica),

cioè quello che comperiamo in farmacia. Ad esempio, la Tachipirina è il medicinale, composto dal
principio attivo, cioè il Paracetamolo, e dagli eccipienti. Detto ciò, chi si fa carico del costo
economico del nostro farmaco?

REGIME DI RIMBORSABILITÀ
In Italia esistono 3 tipologie di farmaci:

 Farmaci di classe A: interamente rimborsati dal SSN, di cui talvolta possiamo pagare un
ticket.
 Farmaci di classe H: utilizzati esclusivamente in ambito ospedaliero o in ambulatori
specialistici.
 Farmaci di classe C: vengono pagati interamente dall’utente.

REGIME DI FORNITURA
Ci sono alcuni farmaci che sono venduti con obbligo di ricetta, la cui prescrizione e uso sono sotto
stretta supervisione del medico. Poi ci sono quelli senza obbligo di ricetta (SOP), meglio conosciuti
come farmaci di automedicazione (OTC), liberamente acquistabili in farmacia perché sono farmaci
di uso consolidato. Gli OTC hanno un ampio indice terapeutico, quindi le dosi che possono dare
effetti avversi sono molto lontane dalle dosi terapeutiche che si utilizzano solitamente. Sono
considerati relativamente sicuri, ma non sono esenti da effetti avversi che talvolta possono essere
anche molto gravi.

FARMACI EQUIVALENTI (O GENERICI)

Sono nient’atro che farmaci di “copia”. Ogni farmaco, prima di essere immesso in commercio, ha
un percorso di studio alle spalle molto lungo e oneroso. All’azienda farmaceutica che ha
brevettato il farmaco, per permettere un ritorno economico, viene concesso il periodo di
copertura brevettuale (una decina di anni o più). Una volta decaduto questo periodo, se altre
aziende vedono un possibile ricavo, copiano il farmaco originale creando dei farmaci equivalenti,
commercializzati non con nome di fantasia ma con il nome del principio attivo seguito dal nome
dell’azienda titolare dell’AIC.
(es. Aulin è il nome del farmaco originario e Nimesulide è il nome del principio attivo e quindi dei
farmaci generici)
Ovviamente bisogna seguire le normative di legge dell’AIFA (Azienda Italiana del Farmaco), le quali
prevedono che il farmaco generico debba:

 avere la stessa composizione di principio attivo

 non può essere indicata una dose diversa dall’originale
 avere le stesse indicazioni terapeutiche

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L. Massarotti, M. Scopel
Rev. S. Santoni Lez. 02 Farmacologia Carrara, 04.10.2018

 avere la stessa forma farmaceutica

 avere la stessa via di somministrazione
 soprattutto essere bioequivalente, cioè deve avere la stessa biodisponibilità, che è
fondamentalmente il parametro quantitativo dell’assorbimento del farmaco.

L’azienda che immette l’equivalente non deve dimostrare l’efficacia del principio attivo perché gli
studi sono già stati effettuati. L’unica cosa che deve dimostrare è che il farmaco equivalente abbia
una biodisponibilità sovrapponibile al farmaco originale.
Un criterio che bisogna seguire è la purezza del principio attivo, che può essere massimo il 20% in
meno rispetto all’originale. Talvolta questa discrepanza può essere significativa e può tradursi nel
fatto che un paziente non percepisca la stessa risposta con un farmaco equivalente dopo aver
assunto per un periodo l’originale.

Ovviamente il SSN spinge verso l’utilizzo dei farmaci equivalenti, soprattutto per quelli di classe A,
perché costano in media il 20% in meno rispetto all’originale in quanto non si portano dietro tutte
le spese di ricerca. Ciò si traduce in un risparmio significativo per il SSN ma anche per il paziente in
caso di necessità di farmaci di classe C, cioè totalmente a carico del paziente.
I farmaci equivalenti possono essere da banco o prescrivibili esattamente come i farmaci originali.

Quando l’azienda ha l’autorizzazione per l’immissione in commercio di un equivalente, questo

viene posto in liste di trasparenza per valutare la sostenibilità economica dell’intervento
farmacologico. Ma è sempre vero che un farmaco originale può essere sostituito da un generico?
Per un farmaco di classe A il farmacista dovrebbe essere obbligato a darvi il farmaco generico
perché costa meno, a meno che sulla ricetta medica non sia specificato che non si ritiene
terapeuticamente valida la sostituzione per quel paziente del farmaco originale con l’equivalente,
con annessa motivazione.

ORIGINE DEI FARMACI

Possono essere totalmente di origine naturale (da piante, animali, microorganismi, minerali),
oppure di sintesi semi-chimica o anche interamente di sintesi chimica.

I più innovativi sono sicuramente i farmaci biologici, che sono derivati o prodotti da un organismo
vivente. Abbiamo due tipologie: i farmaci biologici di tipo estrattivo come la gonadotropina
ottenuta dalle urine di donne in menopausa, oppure abbiamo i farmaci biotecnologici in cui
usiamo cellule procariote o eucariote per far produrre con tecniche di DNA ricombinante ciò che ci
interessa.
Stanno diventando sempre più importanti di farmaci biologici ma soprattutto quelli biotecnologici.

Il medicinale biologico è quello che contiene una o più sostanze attive derivate da una fonte
biologica. Alcune di queste possono essere già presenti nell’organismo umano (insulina, GH) e
solitamente sono molecole molto più grandi e complesse dei medicinali non biologici; soltanto gli
organismi viventi sono in grado di riprodurre molecole di tale complessità.

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L. Massarotti, M. Scopel
Rev. S. Santoni Lez. 02 Farmacologia Carrara, 04.10.2018

Questi farmaci sono talmente complessi nella loro formazione che una valutazione della tipologia
della molecola e del profilo terapeutico e di sicurezza deve essere garantita per ogni lotto di
produzione. Chiaramente se cambiamo azienda cambiamo anche catena di formazione. Per questo
non posso definire bioequivalente un farmaco copia di un farmaco biologico ma posso definirlo
come biosimilare, cioè simile ma non uguale.

Per immettere in commercio un farmaco biosimilare non possiamo andare all’agenzia nazionale
(AIFA) ma dobbiamo rivolgerci all’EMA (agenzia europea per i medicinali). Il biosimilare deve
essere simile per qualità, efficacia e sicurezza al farmaco biologico di partenza. Un altro problema
è che i farmaci biologici hanno un costo molto elevato, mentre quelli similari hanno un prezzo
decisamente più vantaggioso. Chiaramente se ci sono criticità nel passaggio da farmaco non
biologico originale a equivalente, il passaggio da farmaco biologico originale a biosimilare
comporterà problemi ancora maggiori.

ALTRE DEFINIZIONI:
Xenobiotico: è una sostanza chimica estranea all’organismo introdotta accidentalmente o
volontariamente capace di modificare un processo biologico (es. additivi alimentari, inquinanti
ambientali, ecc...)

Tossine e tossici: Le tossine sono sostanze estranee di origine naturale (veleni di serpenti o
funghi), se invece sono prodotti dall’attività umana sono tossici o inquinanti ambientali. Sono
entrambi in grado di produrre avvelenamenti.
La linea di demarcazione tra tossine o tossici e farmaci è molto labile; come diceva Paracelso
“tutte le sostanze sono veleni, la giusta dose fa la differenza tra veleno e un medicamento”.

Placebo: Sostanza generalmente inerte, priva di effetto biologico, usata in studi clinici controllati
per evidenziare quanto è dovuto al vero e proprio effetto farmacologico. Esiste l’effetto placebo
dovuto alla componente psicologica di assumere un farmaco.

BRANCHE DELLA FARMACOLOGIA

- Farmacologia cellulare e molecolare
Studia la struttura delle molecole dell’organismo con cui i farmaci interagiscono e gli eventuali
eventi molecolari e cellulari che sottendono gli effetti sistemici dei farmaci.

- Farmacologia clinica
Studia e applica metodologie rigorose e specifiche per una corretta valutazione dell’efficacia
terapeutica e la sicurezza d’uso di un farmaco nell’uomo. È suddivisa in varie fasi: da quelle di
sperimentazione clinica fino all’immissione in commercio.

- Farmacovigilanza

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L. Massarotti, M. Scopel
Rev. S. Santoni Lez. 02 Farmacologia Carrara, 04.10.2018

Tiene sotto stretto controllo il nostro farmaco dal primo momento in cui entra in contatto con il
primo volontario sano (fase 1 della sperimentazione clinica) fino a quando quel farmaco morirà o
sarà ritirato dal mercato. Può accadere perché subentrano molecole più valide o perché durante il
suo percorso si evidenzia delle criticità con la comparsa di effetti avversi che sbilanciano il
rapporto rischio-beneficio.
Viene sempre utilizzato un volontario sano? Viene utilizzato per la grande maggioranza dei farmaci
tranne per quelli biologici o per quelli che hanno un target ben preciso, perché se una persona
quel target non ce l’ha può essere pericoloso.

Perciò la farmacovigilanza monitora l’insorgenza di effetti avversi o tossici per gli individui e la
popolazione, soprattutto quelli più rari che richiedono numeri elevati per potersi manifestare. Si
occupa inoltre di evidenziare il cattivo utilizzo dei farmaci da inappropriata prescrizione o a scopo
tossicodipendente.
Ma cosa succede dopo che un farmaco viene ritirato? Nel 99% delle volte viene reimmesso in
commercio con indicazioni più restrittive.

- Farmacoeconomia
Studia il rapporto costo-beneficio di un trattamento. Ad esempio, i farmaci contro l’epatite C
(anticorpi monoclonali) hanno un costo molto elevato; è improponibile che una terapia di questo
tipo venga supportata dal paziente, ma diventa pesante anche per il SSN. Allora in base al rapporto
costo beneficio si stilano dei criteri di arruolamento nei soggetti che possono essere trattati con
questi farmaci.
La farmacoeconomia valuta inoltre l’impatto dell’uso dei farmaci sull’economia della sanità
pubblica e pianifica i rapporti tra economia, attività produttiva, ricerca farmaceutica, garantendo
una corretta gestione della politica sanitaria.

- Farmacogenetica
Studia la risposta di farmaci nelle diverse popolazioni e nei singoli individui e identifica i motivi
genetici di questa differenza. SI parla dunque di un intervento personalizzato in cui si ottimizza la
scelta e la dose del farmaco, teoricamente, per ciascun individuo in base alle caratteristiche
genetiche. Ora non è più solo teoricamente perché questo approccio lo ritroviamo ad esempio
negli antitumorali. Recentemente la farmacogenetica è stata affiancata dalla farmacoepigenetica
che studia come i farmaci interferiscono nelle modificazioni della cromatina e del DNA
(metilazione o modificazioni istoniche) che regolano le funzioni genetiche.

- Farmacogenomica
Studia come i farmaci e i tossici possono modificare l’espressione di geni e proteine in un
determinato tessuto/organismo ma si occupa anche della ricerca di nuovi bersagli terapeutici
sfruttando le recenti conoscenze e tecnologie basate sullo studio del genoma umano e degli RNA.
La Farmacogenetica e la farmacogenomica hanno però sollevato interrogativi di tipo etico dal
momento che hanno reso possibile una classificazione delle diverse popolazioni e dei soggetti
portatori di determinate mutazioni potenzialmente favorenti la comparsa di determinate
patologie. Quindi in un sistema sanitario come quello degli Stati Uniti, che si basa essenzialmente

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L. Massarotti, M. Scopel
Rev. S. Santoni Lez. 02 Farmacologia Carrara, 04.10.2018

su assicurazioni private, il fatto di essere portatore di mutazioni predisponenti ad Alzheimer,

tumori, parkinson, ecc… diventa economicamente gravoso. Nel nostro sistema sanitario invece
quest’impatto è decisamente minore. In ogni caso tali problematiche etiche devono essere
discusse e legiferate.

- Chemioterapia
Letteralmente “terapia con sostanze di sintesi chimica”. Essa deve le sue origini al geniale studioso
tedesco Paul Ehrlich che all’inizio del ‘900, quando le patologie infettive erano ancora una
significativa problematica sanitaria, fu il primo ricercatore a sottolineare la necessità di ricercare
sostanze in grado di rispondere a queste sostanze estranee infettive. Questo è stato il primo
approccio al concetto di bersaglio specifico o recettore e il primo passo, oltre alla fitoterapia,
orientatosi all’utilizzo di queste nuove sostanze chimicamente meglio performanti. Il primo
farmaco chemioterapico è stato il salbatamal, farmaco contro la sifilide a base di arsenico.
Oggi con chemioterapia ci si riferisce alla terapia con sostanze sia di sintesi che di derivazione
naturale che mirano alla distruzione di cellule viventi dannose per la salute. Abbiamo quindi una
chemioterapia antibatterica per contrastare agenti infettivi e una oncologica rivolta verso le cellule
neoplastiche. Va sottolineato che oltre il 60% dei chemioterapici tradizionali sono molecole di
origine naturale pura o di semisintesi.

- Tossicologia
Studio degli effetti dannosi sugli organismi viventi da parte di sostanze chimiche o naturali
comprese farmaci, additivi, contaminanti e fitofarmaci (usati per contrastare malattie delle piante
da non confondere con i fitoterapici che sono una branca farmacologica). Possiamo
essenzialmente identificare tre aree di interesse principale:
 Tossicologia sperimentale e clinica;
studia gli effetti nocivi acuti e cronici di farmaci e sostanze alle quali siamo esposti
(importantissima nell’ambito preclinico)
 Tossicologia ambientale;
studia l’effetto degli inquinanti ambientali sugli organismi viventi
 Tossicologia forense;
studia gli aspetti medico-legali degli effetti dei tossici su uomo e animali.
Altri rami specialistici possono essere: la tossicologia clinica che si occupa delle malattie associate
all’esposizione a sostanze tossiche nonché della messa a punto di trattamenti adeguati (anti
farmaci o intossicazioni). La tossicologia occupazionale, strettamente correlata alla medicina del
lavoro. La tossicologia alimentare e la tossicologia comparata animale.

TERAPIE ALTERNATIVE O NON CONVENZIONALI

(n.d.s.: vi consiglio vivamente di guardare le slides per questa parte della lezione in quanto
risultano, a mio modesto parere, molto più chiare ed esaustive della spiegazione in classe che
inoltre in alcune parti è diventata confusionaria)
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L. Massarotti, M. Scopel
Rev. S. Santoni Lez. 02 Farmacologia Carrara, 04.10.2018

La professoressa fa una breve

introduzione al nuovo argomento
delle terapie alternative o
complementari (“meglio usare
quest’ultimo termine”) spiegando
i motivi per il quale ha voluto
inserire nel corso questa parte
“poco scientifica”. Secondo la
professoressa è infatti importante
nella valutazione di un paziente
ricordarsi sempre di chiedere se
esso stia assumendo o meno
medicinali diversi da quelli
“tradizionali” che potrebbero
interagire con la terapia farmacologica. Inoltre, viene sottolineato, come sia di primaria
importanza ai giorni nostri conoscere e comprendere le terapie complementari dal momento che il
numero di soggetti che si affidano a queste pratiche sta via via aumentando.
I dati scientifici della medicina tradizionale (per capirci quella che “studiamo sui banchi
dell’università”) vengono ottenuti attraverso metodiche sperimentali che garantiscono: validità e
riproducibilità (=lo stesso protocollo seguito da scienziati differenti deve dare risultati
sovrapponibili). Si parla infatti di medicina basata sulla evidenza.
Oggi esistono delle terapie non convenzionali che fondamentalmente utilizzano sostanze o
pratiche non considerate dalla medicina ufficiale e che non rispettano quei canoni di validità e
riproducibilità predetti (“il che non significa necessariamente che non funzionino”).
Le più gettonate sono la fitoterapia (che si avvicina alla medicina dell’evidenza), l’aromaterapia,
l’omeopatia e la medicina tradizionale cinese. Quest’ultima presenta un approccio filosoficamente
molto differente rispetto ai nostri canoni ma alcune metodiche o sostanze utilizzate potrebbero
rispondere alle nostre evidenze scientifiche.
Dati sulla “popolarità” delle medicine
complementari/alternative:
La professoressa sottolinea come la
possibilità in alcuni stati di detrarre la
spesa medica non tradizionale ne
favorisca l’uso. In Italia invece l’acquisto
di medicinali alternativi è totalmente a
carico dell’utente senza possibilità di
detrazione dal SSN. Se combiniamo ciò
alla contemporanea crisi economica si
capisce il motivo per cui ci sia stata
un’importante riduzione del numero
persone che si sono sottoposte a tali cure

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L. Massarotti, M. Scopel
Rev. S. Santoni Lez. 02 Farmacologia Carrara, 04.10.2018

negli ultimi anni.

(n.d.s.: nonostante ciò che sostiene la professoressa a me risulta che in Italia sia possibile detrarre
la spesa dei farmaci omeopatici.)
Fino al 2000 c’è stata essenzialmente una crescita in questi numeri per poi avere un evidente calo:
dal 2000 al 2013 il numero si è pressoché dimezzato. Nonostante ciò le persone che si curano
“alternativamente” sono il 9% della popolazione. In modo particolare sono specialmente donne
tra i 35 e 44 anni con cultura medio alta e che vivono al nord.
La stessa fitoterapia ha avuto un calo negli ultimi anni anche se meno imponente. La professoressa
sottolinea di nuovo come sia importante, alla luce dei dati sopra discussi, la necessita di
interrogare il paziente su eventuali terapie alternative alle quali si è sottoposto: il 70% dei pazienti
integrano la terapia tradizionale con quelle alternative. Va notato che il 17% invece si affida
esclusivamente alla medicina alternativa.
Esistono inoltre in questo ambito implicazioni etiche non indifferenti in quanto uno dei problemi
della medicina alternativa riguarda i bambini. L’età pediatrica, così come quella senile, è un
periodo sensibile dal punto di vista sanitario ma se l’anziano può, nella maggior parte dei casi,
decidere per sé stesso, per i bambini decidono i genitori.
Un ulteriore problematica è
rappresentata da una grossa
percentuale di mamme che,
senza rivolgersi a nessuno
specialista, provano il faidate
acquistando sostanze via
internet. Queste sostanze,
oltre a non avere una solida
sperimentazione scientifica
alla base, spesso non
presentano alcun foglietto
illustrativo che ne certifichi
quanto meno l’effettivo
contenuto.

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L. Massarotti, M. Scopel
Rev. S. Santoni Lez. 02 Farmacologia Carrara, 04.10.2018

Passiamo ora alla trattazione dei farmaci, tradizionali e non, contenenti sostanze di origine
vegetale. Le sostanze di derivazione vegetale si possono trovare nei fitoterapici, che presentano
anche alcune normative, ma anche in integratori e prodotti erboristici.
N.B. Sia integratori che prodotti erboristici non possono vantare alcuna indicazione terapeutica,
vengono considerati o coadiuvanti o prodotti per il mantenimento della salute.

PRODOTTI ERBORISTICI
I prodotti erboristici sono tutt’oggi regolati in Italia da un decreto-legge non troppo recente. Essi possono
essere commercializzati privi di documentazione scientifica di efficacia, di certificato di composizione e di
certificato di conservazione (“potrebbe formarsi della muffa nel prodotto e dare complicazioni non
trascurabili”). Spesso inoltre non sono noti i principi attivi e i contaminanti e non c’è documentazione di
origine (“potrei farmi un infuso al tiglio per la tosse usando un’erba raccolta ai alti di una strada trafficata”)
col rischio di assumere anche sostanze nocive o contaminanti. Possono causare effetti tossici e avere
interazioni con i farmaci prescritti tradizionalmente.

INTEGRATORI
L’integratore ha invece un approccio più “serio” dal momento che, nonostante anch’esso non
possano avere un’azione terapeutica, ma solo indicazioni, è controllato in maniera più rigorosa.
Questo controllo non è affidato al ministero della salute ma alla agenzia europea controllo
alimenti (EFSA). Infatti sul prodotto
vengono riportate le indicazioni/claim
nutrizionali o salutistiche. Esiste quindi
un regolamento per dimostrare le
proprietà dell’integratore e una
legislazione che impone una
dimostrazione metodica per poter
apporre sul prodotto indicazioni quali
“senza zuccheri aggiunti” o “a basso
contenuto di sodio” oppure indicazioni
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L. Massarotti, M. Scopel
Rev. S. Santoni Lez. 02 Farmacologia Carrara, 04.10.2018

salutistiche per il mantenimento della salute che sottolinea un rapporto tra essa e uno dei
componenti del suddetto integratore. Un esempio potrebbe essere la soia per il controllo del
colesterolo: infatti a determinate dosi essa può coadiuvare nella limitazione del colesterolo, ma
non è un farmaco ipocolesterolizzante.
Nello studio degli integratori vengono impiegati trials che devono essere scientificamente provati
e verificabili, esiste un approccio scientifico decisamente più rigoroso rispetto ai prodotti
erboristici.
Va però posta attenzione alle pubblicità talvolta fuorvianti che per motivi economici presentano gli
integratori come dei farmaci. E’ importante quindi che ci siano queste normative per garantire la
tutela dei consumatori ed evitare di attribuire ad alimenti caratteristiche salutistiche e benefiche
che non siano state dimostrate, nonché tutelare l’innovazione e la ricerca.
Si sottolinea ancora come gli integratori possano avere indicazioni salutistiche ma non
terapeutiche. Si ripete che per i prodotti erboristici non esistono normative rigorose mentre per gli
integratori c’è una vera e propria legislazione.
In Italia abbiam un decreto aggiornato periodicamente che disciplina l’impiego negli integratori di
sostanze e preparati vegetali. Per gli integratori non esiste l’obbligo del foglietto illustrativo,
devono però essere riportate sull’etichetta le componenti. Prima del 2002, anno di entrata in
vigore dei regolamenti europei, in Italia esisteva già l’obbligo della notifica dell’etichetta al
ministero della salute prima di poter mettere in commercio un integratore. In questo modo poteva
esserne accertata l’idoneità della composizione in termini quantitativi e qualitativi.
Per quanto riguarda la registrazione di farmaci a base vegetale possono essere seguiti 3 iter: una
registrazione semplificata, una completa e una bibliografica (vedi slide sottostante).

In Italia i farmaci vegetali che necessitano ricetta medica sono solamente due: il kaloba, a base di
pelargonium sidoises, è un farmaco contro il raffreddore; e il vitango, a base di Rhodiola Rosea,
per il trattamento di stati d’ansia e affaticamento. I farmaci vegetali non possono essere
somministrati per via parenterale.

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L. Massarotti, M. Scopel
Rev. S. Santoni Lez. 02 Farmacologia Carrara, 04.10.2018

FITOTERAPIA

La fitoterapia ha fatto passi

da gigante da quando il
primo ricercatore francese
Henri Lecrerc ha
cominciato ad usare questo
termine nel suo libro
“lineamenti di fitoterapia”.
Ad oggi infatti la fitoterapia
è una disciplina medica che
consente un uso a scopo
preventivo. (Si ripete
ancora la differenza tra
fitofarmaco, farmaco usato
sulle piante per la
protezione dai parassiti, e
fitoterapico, usato per l’uomo). La fitoterapia nasce dalla medicina tradizionale ma per essere
usata deve garantire scientificamente sicurezza ed efficacia. Contrariamente all’opinione di molti
la fitoterapia potrebbe essere studiata rigorosamente anche se esistono notevoli difficolta di cui la
principale è sicuramente il fatto che qualunque composto a base vegetale è un contenitore di
varie molecole e sostanze, è un estratto misto (fitocomplesso) e non, come nella medicina
tradizionale, un principio attivo puro estraibile. Queste miscele devono quindi essere studiate
come tali nonché somministrate in maniera corretta. I fitoterapici solitamente vengono definiti “a
titolo del” composto che percentualmente è maggiormente presente.
La professoressa conclude affermando che la messa a punto e lo studio di un fitoterapico spesso è
molto più complesso rispetto ad un farmaco standard.

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Sànchez Daniela Lez. 03 Farmacologia [Link] Carrara, 09/10/2018
Ruzza Francesca
Meda Nicola

La lezione ha inizio con la comunicazione della professoressa che non ci sarà a lezione il giorno
giovedì 11 ottobre e che l’ora e mezza persa verrà recuperata nel corso delle successive 6 lezioni
spiegando fino alle 13 15.

In questa lezione si conclude la parte del corso iniziata la scorsa lezione relativa alle cosiddette
terapie alternative o non convenzionali: non convenzionali rispetto alla “nostra ottica” della
medicina basata sulla evidenza. Si ricorda che le evidenze scientifiche significative e importanti
riguardano quasi esclusivamente la fitoterapia.

OMEOPATIA

Questa filosofia, più che vero e proprio approccio terapeutico, è dovuta al medico tedesco C.F.
Samuel Hahnemann (1755-1843). Nel periodo storico in cui questo medico visse tutta la scienza era
fortemente permeata anche dalla filosofia, in particolare la denominata filosofia della vitalità,
secondo la quale “nel corpo umano è presente una forza vitale spirituale che dà la vita e anima il
corpo”. Questa si basa su tre principi fondamentali:

1. “imita la natura, che guarisce una malattia mediante un’altra”, usa quindi nella malattia
quella medicina che è in grado di provocare un’altra malattia artificiale il più simile possibile
alla precedente cosicché essa sarà guarita. Questo è il principio basilare della omeopatia,
cioè similia similibus curantur;
2. “una medicina omeopatica deve essere tanto più salutare tanto più la dose è ridotta, fino
alla piccolezza appropriata per un effetto terapeutico delicato”;
3. “ogni caso individuale di malattia è annullato e rimosso nel modo più sicuro, radicale, rapido
e permanente solo dalla medicina capace di produrre la totalità dei suoi sintomi, in modo
simile e completo”.

In altre parole questi tre principi definiscono non solo “cosa” si deve utilizzare per guarire, e questo
è fondamentalmente definito dal primo principio, ma anche “come” lo si deve somministrare perché
danno indicazioni riguardo la dose.

Diluizione

Ad essere più critico è

soprattutto il secondo
principio: “la dose è tanto più
attiva quanto è più piccola”, e
questo viene applicato
utilizzando la tecnica della
diluizione della sostanza. Infatti
nelle etichette dei medicinali
omeopatici vengono riportate
le diluizioni, che possono essere
centesimali (C) o decimali (D)
dove 1D equivale 1/10, 2D equivalgono a 1/100, 3D a 1/1000 e così via anche con i centesimali, fino
addirittura a 200C, quindi una dose/concentrazione del farmaco su 10-100-1000 parti di solvente.

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Sànchez Daniela Lez. 03 Farmacologia [Link] Carrara, 09/10/2018
Ruzza Francesca
Meda Nicola
Facendo richiamo alla Legge di Avogadro1 secondo la quale, per una mole di sostanza, sono presenti
1024 molecole, allora vuol dire che un preparato con una diluizione superiore a 12C o a 24D non può
contenere alcuna molecola del prodotto originario, quindi se si eccede questa diluizione in realtà in
quel preparato ci sarà solo il solvente. Il modello tedesco prima nominato prevedeva (consigliava)
una diluizione di 1x1064 e questo sarebbe come mettere una mole del preparato in un volume pari
all’orbita di Nettuno2.

Dinamizzazione

Si è cercato di bypassare questo ostacolo attraverso la dinamizzazione, definita come l’”adeguato

scuotimento per dare all’acqua memoria dell’interazione con la molecola originale”. Quindi dopo
che è stata fatta la diluizione bisogna agitare il preparato prima di assumerlo in maniera che
quell’idea, forse, di principio attivo presente nel solvente possa passare memoria all’acqua. Negli
anni ‘80 venne pubblicato su Nature un lavoro di Jacques Benveniste, ricercatore francese il quale,
studiando la degradazione degli eritrociti, aveva osservato che questa poteva essere ottenuta anche
con una quantità infinitesimamente bassa di sostanza. Ovviamente questo suscitò grande
entusiasmo nei gruppi sostenitori dell’omeopatia dato che sembrava fosse stata confermata
finalmente la validità scientifica dell’omeopatia. Al contrario l’articolo suscitò molte perplessità
nella comunità scientifica, motivo per cui Nature commissionò l’arrivo di un gruppo di scienziati
presso lo stesso laboratorio dove era stato eseguito lo studio dal medico francese per ripetere
l’esperimento seguendo lo stesso protocollo che egli aveva seguito. Questa prova venne fatta 7
volte e il risultato ottenuto dal ricercatore francese non fu mai riprodotto. In ogni caso si può dire
che la validità della terapia omeopatica può trovare delle indicazioni di tipo clinico, come l’effetto
placebo, e quindi una valutazione di risposte cliniche che però, in ogni caso, non trovano un
riscontro nei presupposti scientifici:

- Nel 1976 e 1972 l’Associazione dei Medici Tedeschi dichiara che non ci sono prove della
validità clinica dell’omeopatia, nonostante la popolazione tedesca tenda particolarmente
all’utilizzo di questo tipo di terapie.
- Nel 1986 la British Medical Association dichiara l’omeopatia senza basi scientifiche.
- Tre recenti revisioni sistematiche (metanalisi) della letteratura medica affermano che non
c’è nessun riscontro scientifico. Non ci sono evidenze sufficienti per affermare che
l’omeopatia sia clinicamente efficace e che i modesti dati positivi possono essere
riconducibili esclusivamente ad un effetto placebo.

Nell’ottica di una patologia seria, il fatto che ci siano dei medici omeopati che continuano a
prescrivere farmaci esclusivamente di tipo omeopatico comporta delle questioni etiche ed
economiche tutt’altro che trascurabili: se un paziente che segue una terapia omeopatica si accorge
che questa non sta dando i risultati desiderati e si rivolge alla medicina convenzionale, molto
probabilmente la malattia si è ulteriormente aggravata e la guarigione, se possibile, sarà molto più
difficile e più dispendiosa.

Ma perché hanno effettivamente così tanto successo queste medicine non convenzionali?

1
Amedeo era contemporaneo di Hahneman
2
NdR: MEH, facendo la media tra perielio e apogeo di Nettuno, si ottiene, approssimando, una lunghezza (raggio) di
circa 4,5 miliardi di Km. Dato che il volume di una sfera si misura con 4/3πr^3, il numero è dell’ordine di grandezza di
10^30. (ci vorrebbe un raggio di circa 100milioni di anni luce… L’estremo dell’universo si trova a 13 miliardi… vabbè
fate voi che ne sacc)

2
Sànchez Daniela Lez. 03 Farmacologia [Link] Carrara, 09/10/2018
Ruzza Francesca
Meda Nicola

- L’atteggiamento positivo verso il naturale, secondo cui il “naturale” fa solo bene e il

farmaco, inteso come sostanza chimica, e cioè qualcosa di “non naturale”, è sempre tossico
e inquinante.
- Aspettativa troppo elevata nell’efficacia dei farmaci per cui ogni fallimento terapeutico
viene vissuto come un tradimento.
- Il rapporto medico-paziente: il colloquio con il medico omeopata dura, in media, almeno il
doppio di un colloquio con un medico del Sistema Sanitario Nazionale. Il problema di fondo
è che “non c’è tempo”: il medico del SSN non ha la possibilità né di spiegare al paziente la
malattia né perché viene fatto un determinato intervento e né tantomeno, cosa tutt’altro
che trascurabile, che tipo di effetti avversi può avere con quel trattamento. Infatti se un
paziente ha una risposta avversa di cui è stato avvisato, questo la vive in maniera
decisamente molto meno traumatica rispetto al fatto che esperimenti un effetto avverso di
cui non sa assolutamente niente.

ORIGINE (SCOPERTA) E SVILUPPO DEI FARMACI

Si parla di “scoperta” perché fino a pochi anni fa era la natura che forniva le molecole
farmacologiche. Dalla natura abbiamo sempre ottenuto i principi attivi importanti e continueremo
ad averli. Questa origine/scoperta può essere schematizzata in varie fasi:

1. Isolamento di sostanze naturali. Sicuramente la natura ha dato importantissime sostanze

naturali che sono state utilizzate a scopo terapeutico. Queste provengono da tutto il mondo
sia dalle piante che dagli animali e addirittura dal mondo minerale e sono ancora oggi
utilizzati in terapia. Fino alla fine del secolo scorso le piante erano sicuramente la fonte più
importante e da queste venivano ottenute le droghe. Le droghe, nella terminologia
farmacologica, sono quelli estratti di piante, quindi quei “contenitori” detti anche
fitocomplessi, che contengono tantissime sostanze tra cui anche il principio attivo e che
permetterà la risposta terapeutica che si vuole ottenere. Ad oggi in Italia con il termine
“droga” viene detta una sostanza ad attività generalmente psicotropa che agisce sul SNC e
che talvolta è anche in grado di dare tolleranza e dipendenza, dipendente ovviamente dal
contesto in cui sono somministrate. Invece in altri paesi come l’Inghilterra con il termine
drugs si intendono sia le sostanze psicotrope che i farmaci a tutti gli effetti. Sono stati
ottenuti farmaci anche da escrezioni o secrezioni di animali come l’eparina dalla mucosa
intestinale del maiale. Dal mondo minerale d’altra parte i primi sono stati i sali di litio, entrati
in commercio per il controllo delle patologie psichiatriche particolarmente importanti come
la psicosi maniaco-depressiva (oggi detto disturbo bipolare) molto tempo fa. Più
recentemente sono stati utilizzati i sali di oro per contrastare l’artrite reumatoide o i derivati
del platino come antiblastici. Altri esempi di sostanze naturali ottenute tramite isolamento:

- Papaver somniferum → oppio → morfina (Sertürner, 1806)

- Tabacco → nicotina

2. Osservazioni su biomolecole. Alla metà degli anni ‘50 la fisiologia ha messo a punto
importanti progressi soprattutto per quanto riguarda il ruolo della comunicazione chimica e
dei meccanismi che regolavano suddetta composizione chimica, si è quindi cominciato ad
individuare l’esistenza di recettori sui quali alcuni ligandi fisiologici agivano come agonisti,
cioè dando la risposta fisiologica, o come antagonisti, cioè non dando la risposta

3
Sànchez Daniela Lez. 03 Farmacologia [Link] Carrara, 09/10/2018
Ruzza Francesca
Meda Nicola
farmacologica. I primi neurotrasmettitori ad essere stati individuati furono quelli del sistema
neurovegetativo, acetilcolina e noradrenalina. Una volta definita la struttura di queste
sostanze, i medici furono in grado di ottenere farmaci agonisti come ad esempio il
betanecolo, stimolante della muscolatura gastrica e in modo particolare di quella viscerale a
livello vescicale e di antagonisti come ad esempio la tropina, utilizzata in oculistica per
bloccare l’accomodamento. Si è giunti anche ad agire sui recettori specifici come i 2-
agonisti, ottenendo la terbutalina, uno dei primissimi broncodilatatori che oggi viene
utilizzato molto poco oppure sui -antagonisti con l’ottenimento dell’immensa classe degli
antiipertensivi di cui uno dei più conosciuti è il propranololo.
3. Isolamento dei recettori ed effettori. Una volta identificati suddetti recettori lo step
successivo fu quello di isolarli (anni ‘70). Una volta identificato il recettore, isolato e studiato
mediante prove sperimentali, si inizia a valutare l’attività della molecola in esame sul
recettore stesso. Un passo molto importante arrivò con la introduzione degli antistaminici
del recettore H2 per il controllo dell’ulcera; naturalmente oggi sono superati ma all’epoca
furono un passaggio terapeutico fondamentale perché fino a quel momento l’unico
intervento possibile era attraverso l’utilizzo degli antiacidi come il bicarbonato. È evidente
dunque che cominciano ad esserci dei bersagli: partendo dal principio attivo, che è il
prototipo, si possono ottenere per sintesi chimica tutta una serie di derivati. Questi possono
essere valutati attraverso la tecnica dello screening e per questo bisogna avere a
disposizione dei modelli: quelli in vitro sono i maggiormente utili perché sono generalmente
più rapidi da fare e sono anche più standardizzabili rispetto a quelli in vivo.
4. Biologia molecolare. All’inizio degli anni ‘80 si iniziarono ad ottenere i risultati degli studi
della biologia molecolare e allora in base a questi si iniziarono ad elaborare delle ipotesi sui
meccanismi biologici alla base della malattia, quindi si passò dall’isolamento e utilizzo di
bersagli fisiologici all’evidenziare dei veri e propri target molecolari specifici della patologia,
raffinando in questo modo la ricerca e il disegno dei farmaci grazie all’utilizzo delle
biotecnologie.
5. Utilizzazione di biotecnologie.
Successivamente attraverso la tecnica del
DNA ricombinante si iniziarono a
biosintetizzare proteine umane
terapeuticamente utili come l’insulina,
primo farmaco biotecnologico prodotto
dalla Genentech entrato in commercio
(USA, 1982), ma anche l’ormone della
crescita e l’interferone. L’essere stati in
grado di ottenere queste proteine
biotecnologiche rappresentò un
importantissimo passo in avanti per la
farmacologia perché si fu in grado di
manipolare il patrimonio genetico di piccoli
microorganismi (es. Escherichia Coli) per farli produrre, in tempi molto rapidi e in grandi
quantità, esattamente la proteina umana d’interesse. Tra i vantaggi delle proteine
biotecnologiche si ricordano:

- Riduzione dell’immunogenicità. Per esempio l’insulina inizialmente era ottenuta per

estrazione ma, per quanto purificata potesse essere, era comunque ottenuta da un animale
e poteva in ogni caso generare nel paziente una risposta immunologica.
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Sànchez Daniela Lez. 03 Farmacologia [Link] Carrara, 09/10/2018
Ruzza Francesca
Meda Nicola
- Riduzione dei costi. Far produrre dal batterio una quantità significativa di insulina costa
molto meno che non ottenerla attraverso la estrazione.
- Produzione di quantità terapeuticamente utili. Ci sono tantissimi principi attivi di cui si
sapeva, da molto tempo, la validità a livello di certi modelli patologici però non si era in grado
di averne a disposizione delle quantità tali da poter realizzare una terapia completa. Ad
esempio un antitumorale molto utilizzato ancora oggi è il taxolo, ottenuto per estrazione
dalla corteccia del Tasso Americano e per ottenere la quantità sufficiente ad utilizzarlo in un
paziente bisognava demolire mezza foresta americana, motivo per cui chiaramente era
assolutamente improponibile fino a quando si fu in grado di riprodurre in maniera semi-
sintetica (“semi-sintetica” perché vi è ancora una porzione ottenuta per estrazione) di
averne quantità che hanno permesso l’entrata in commercio di questo farmaco e il suo
utilizzo. Lo stesso vale per l’interferone  per l’epatite B e C e l’interferone  per la sclerosi
multipla: si fu in grado di avere quantità di queste sostanze sufficienti solo in seguito alla
produzione biotecnologica.
- Possibilità di terapia sostitutiva. Come per esempio l’insulina per curare il diabete tipo I.
- Nuova funzione o attività. Talvolta potremmo avere la necessità di avere a disposizione una
proteina che non è patrimonio del nostro organismo oppure che non è presente in quantità
sufficiente come è il caso della desossiribonucleasi I, la quale a livello cellulare degrada il
DNA che si accumula per lisi dei neutrofili, evento particolarmente presente nella fibrosi
cistica, generando la significativa viscosità del muco. Questo enzima prodotto per via
biotecnologica è somministrato ai pazienti con fibrosi cistica e induce una significativa
diluizione della viscosità del muco.
- Possibilità di colpire selettivamente un bersaglio proteico. I farmaci convenzionali, quindi
non di tipo proteico, nella stragrande maggioranza dei casi hanno delle piccole molecole
chimiche che però non interagiscono selettivamente con un unico bersaglio ma
interagiscono con altri bersagli farmacologici e questo è spiegato dalla presenza degli effetti
secondari. Invece nel contesto dell’ottenimento di queste proteine biotecnologiche abbiamo
la possibilità di colpire in maniera molto selettiva un solo bersaglio. Questo è possibile grazie
agli anticorpi monoclonali, i quali hanno tre vantaggi importantissimi: 1. colpiscono in modo
assolutamente specifico il bersaglio proteico desiderato attraverso l’utilizzo di uno specifico
anticorpo monoclonale per quel determinato bersaglio; 2. interagisce con proteine solubili
in circolo, come le citochine, prevenendone l’interazione con il recettore, è ad esempio il
caso di farmaci per terapie contro tumori o patologie autoimmuni; 3. bloccare i recettori di
sostanze peptidiche come per esempio nell’asma, patologia su base allergica, nella quale
sono elevatissime le concentrazioni di IgE ed il farmaco agisce bloccando il recettore delle
IgE, bloccando quindi la risposta allergica.
I primi entrati in commercio erano di tipo murino ma questi chiaramente potevano dare
delle reazioni immunologiche motivo per cui si iniziò a cercare progressivamente di sostituire
la componente amminoacidica murina con quella umana, ottenendo gli anticorpi
monoclonali chimerici, successivamente quelli umanizzati con l’obiettivo preciso di produrne
quelli esclusivamente umani, di cui il primo ad entrare in commercio fu nel 2002.

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Sànchez Daniela Lez. 03 Farmacologia [Link] Carrara, 09/10/2018
Ruzza Francesca
Meda Nicola

A sinistra. Tipi di anticorpi terapeutici. In

colore bianco le regioni murine; in grigio
quelle umane. La regione variabile
dell’anticorpo umanizzato è tratteggiata per
indicare che essa è un ibrido tra murino e
umano (Modificata da Waldman and Terzic.
Pharmacology and Therapeutics. Principles to
Practice. Saunders, Philadelphia, 2009).

Nomenclatura degli anticorpi monoclonali:

Il nome generico dell’anticorpo termina con la desinenza mab, che sta per monoclonal antibody. La
desinenza è preceduta da una sub-desinenza che ne indica il tipo:

Sub-desinenza Tipo Esempio

o Murino Ibritumomab
xi Chimerico Cetuximab
zu Umanizzato Trastuzumab
u Umano adalimumab

La sub-desinenza è a sua volta preceduta da due lettere che ne indicano l’utilizzazione terapeutica:
tu indica trattamento per i tumori (es. cetuximab, trastuzimab) e li indica l’utilizzo come
immunomodulatore (es. adalimumab).

PEGHILAZIONE
L’aspetto farmacocinetico della terapia farmacologica è molto importante in quanto un farmaco
(proteina biotecnologica) con un’efficacia eccellente può essere limitato nella sua azione a livello
della fase di assorbimento (troppo lenta), metabolizzazione o eliminazione (troppo rapida). La
peghilazione permette di superare quest’ultimo ostacolo, e quello dell’immunogenicità, e consiste
nella coniugazione del farmaco con catene di PEG (poli-
etilen-glicole) o derivati che non compromettono
attività della proteina ma permettono la formazione di
nuvole d’acqua, coordinate ai legami eterei del
polimero, con scopo di:
- limitare l’attacco di enzimi metabolizzanti
(proteasi)
- grazie all’aumentato peso molecolare
l’aumento dell’emivita (t1/2: tempo necessario
per ridurre del 50% la concentrazione
plasmatica di quel farmaco) del farmaco;
spesso la via di eliminazione preferenziale del
farmaco è quella renale basata sulla filtrazione
glomerulare, che si basa soprattutto sulla

6
Sànchez Daniela Lez. 03 Farmacologia [Link] Carrara, 09/10/2018
Ruzza Francesca
Meda Nicola
selezione di molecole in base al PM. Esempio: terapia con INFalfa per l’epatite inizialmente
avveniva in tre somministrazioni a settimana, grazie alla peghilazione dello stesso farmaco
oggi è sufficiente una sola somministrazione settimanale.
- ridurre l’immunogenicità mascherando la proteina alle cellule APC, con conseguente
riduzione della degradazione e presentazione alle cellule T, e agli anticorpi eventualmente
già sviluppati in pazienti già trattati con la sostanza (sensibilizzati)
6. SEQUENZIAMENTO DEL GENOMA (anni ’90)
Ricadute: progetto genoma umano (concluso nel 2000) e sequenziamento del genoma di procarioti
ed eucarioti (come S. cerevisiae). Si comincia a parlare di genomica medica e quindi a identificare
strumenti diagnostici innovativi e nuovi farmaci.
7. BIOINFORMATICA
Costruzione e gestione di banche dati di genetica per confrontare e trovare omologie o meno in
sequenze proteiche (per esempio da campione di tessuto sano e malato) e identificare target per
strategie di ricerca che portino a sviluppare farmaci specifici.
8. NUOVE TECNOLOGIE per una sintesi e una selezione più rapida di molecole o di composti.
High Throughput Screening (HTS): “selezione a flusso elevato”: il fine è l’identificazione del
composto prototipo (lead compound: nella ricerca farmaceutica di base è un composto chimico che
ha attività farmacologica o biologica e la cui struttura chimica è usata come punto di partenza per
modifiche chimiche volte a incrementare potenza, selettività e parametri farmacocinetici) attraverso
un saggio biologico (cellulare o biochimico) tra migliaia di composti sintetizzati precedentemente
dal chimico che hanno lo scopo di bersagliare un target biologico.
Chimica combinatoriale: produzione, basata sul calcolo combinatorio, di un elevatissimo numero
(migliaia al giorno) di analoghi di molecole biologicamente attive, con l’ausilio di tecniche
computazionali. Per esempio: produzione di peptidi mediante diverse combinazioni di aminoacidi
(questi andranno poi screenati per ricerca del lead compound come detto sopra).
Vantaggi: aumento della produttività, ovvero del numero di composti che si va a studiare, con
conseguente aumento della probabilità di trovare composti efficaci su un target ben definito;
notevole risparmio sulla quantità del composto da studiare; studio migliore del rapporto struttura-
attività.
Criticità: la selezione casuale non produce efficienza nell’identificare quelli che in realtà sono i lead
compounds più importanti; un risultato positivo in un saggio mirato che valuta l’azione del prototipo
su un recettore o un enzima in un contesto estremamente semplificato può non essere replicato in
un sistema complesso (come una coltura cellulare o un essere vivente in toto).
9. STUDIO DEL GENOMA
Sviluppo della farmacogenomica: applicazione dei metodi e delle tecniche della genomica per
individuare i geni responsabili di specifici processi patologici e le varianti alleliche che sono causa
della diversa risposta individuale alle terapie farmacologiche. Per lo sviluppo di nuovi farmaci è
diventata importante l’identificazione del genotipo responsabile di una determinata malattia
(cancro) in modo tale che essi vadano a bersagliare specificatamente la proteina espressa dalla
variante genetica trovata. In questo contesto è chiaro che gli studi di farmacogenomica non possono
prescindere da quelli di proteomica che si occupa dello studio dell’identità, della funzione e
dell’interazione (con altre proteine o ligandi) dei prodotti del genoma. Il primo farmaco prodotto da
queste nuove ricerche è stato l’antitumorale imatinib (2001) per la leucemia mieloide cronica, esso
è stato disegnato ad hoc dopo l’identificazione dell’alterazione genetica che caratterizza queste
cellule tumorali e va a interferire con l’attività tirosin-chinasica (abnorme) della proteina codificata
dal gene mutato (fuso).
10. CELLULE STAMINALI
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Ruzza Francesca
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Cellule indifferenziate con capacità indefinita di autorinnovarsi e, in seguito ad appropriato stimolo,
di differenziarsi in specifici tipi di cellule; possono essere classificate in base alla loro origine o al loro
potenziale di differenziazione. Cellule staminali umane:
- Cellule staminali embrionali
(ESC), ottenute da embrioni
umani sovrannumerari
prodotti mediante
fertilizzazione in vitro per la
fecondazione assistita
(ricadute etiche), in
particolare dalla porzione
più interna della blastocisti.
Sono pluripotenti ovvero
possono differenziare e
originare tutti i tipi di tessuto
derivati dall’embrione.
- Cellule staminali da adulto o somatiche, multipotenti, residenti in vari organi e tessuti, con
funzione di riparazione tissutale.
- Cellule staminali pluripotenti indotte (iPSC), ottenute da cellule somatiche (di un soggetto
sano o malato) mediante riprogrammazione, per introduzione di specifici geni che codificano
fattori di trascrizione. Questo tipo di staminali ha introdotto importanti possibilità di ricerca
attraverso: ottenimento di linee cellulari umane su cui valutare la tossicità dei candidati
farmaci; ottenimento di modelli cellulari di malattie umane per studiare meccanismi
patofisiologici e per lo screening di nuovi farmaci; terapia cellulare autologa (medicina
rigenerativa).

11. NANOTECNOLOGIE
La nanomedicina è l’applicazione medica delle possibilità derivanti dalle nanotecnologie. Essa si
occupa di tutte quelle conoscenze e tecnologie che abbiano un utilizzo medico nell’ordine di
grandezza dei nanometri (1-150nm), si pensi che le dimensioni di un eritrocita sono 70mila nm e
quelle dell’elica del DNA 2nm. Lavorando a tali dimensioni la nanotecnologia fonde insieme la

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biologia, la chimica, la fisica e la medicina. Questa tecnologia del piccolissimo permette di utilizzare
nel contesto farmacologico delle nanoparticelle contenenti diversi elementi in modo tale da

associare proprietà terapeutiche e diagnostiche in un volume estremamente piccolo. Possibili

componenti oltre al principio attivo sono: corona e guscio per garantire stabilità in circolo e
protezione dalla digestione enzimatica; PEG per migliorare la farmacocinetica: diminuire il legame
con proteine plasmatiche, evitare la fagocitosi, ridurre accumulo e metabolismo epatico; peptide
per favorire l’attraversamento di barriere biologiche; agente di contrasto per la tracciabilità del
farmaco nei vari organi e nel tempo (per quanto tempo resta in una zona); anticorpo o recettore
che garantisca specificità verso bersagli cellulari terapeutici.

Utilizzo di nanoparticelle nel trattamento

del glioblastoma: per questo tumore
solitamente la terapia risulta fallimentare a
causa della resistenza delle cellule
tumorali, della delicatezza del sistema
nervoso, a causa della barriera
ematoencefalica che limita l’accesso ai
farmaci. In questo contesto la NP può
essere caricata con: un peptide che
riconosce specificatamente i vasi del
tessuto tumorale e vi si lega
irreversibilmente, un peptide tossico per le
cellule tumorali già testato in vitro,
molecole che riducono la fagocitosi, un
composto fluorescente che permetta di
individuare la NP dopo l’iniezione sistemica, un agente di contrasto che permetta di valutare la
distribuzione delle nanoparticelle nel tumore.
Per sviluppare un nanofarmaco è necessario un approccio multidisciplinare: ingegneri per la sintesi
della nano-struttura, chimici farmaceutici per la sua funzionalizzazione, biologi cellulari per valutare
la sua interazione con la cellula e farmacologi per quella con l’organismo, medici per la valutazione
rischio-beneficio (effetto terapeutico/effetto tossico).
ORIGINE E SVILUPPO DEI FARMACI: cosa serve in partenza
- MEDICAL NEED (bisogno di nuovi farmaci) per malattie per le quali non abbiamo ancora
farmaci efficaci (Alzheimer, ictus cerebrale) oppure malattie per le quali abbiamo terapie

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insoddisfacenti (tumori) per esempio con eccessivi effetti avversi o con una farmacocinetica
sfavorevole o inadeguata (es. via di somministrazione in patologia cronica meglio orale).
Negli ultimi 70 anni sono stati studiati, migliorati e messi in commercio numerosi farmaci che ci
hanno permesso di curare numerose patologie e migliorare notevolmente l’aspettativa di vita, si
pensi agli antibiotici prima, poi a psicofarmaci, anti-ipertensivi e immunomodulanti. Questo ha
comportato l’aumento di patologie associate all’invecchiamento della popolazione come le
demenze senili; a parte va poi considerata la comparsa di nuove malattie come l’AIDS o la SARS.
- CONOSCENZE SCIENTIFICHE ovvero cause della malattia e basi fisiopatologiche, questo per
permettere l’elaborazione di un’ipotesi di lavoro e la definizione di un target farmacologico.
- DISPONIBILITA’ DI MODELLI SPERIMENTALI semplici su cui testare il farmaco. Per lo sviluppo
della chemioterapia antibatterica è stata basilare la possibilità di coltivare i microorganismi
per saggiarla in vitro. D’altra parte è difficile studiare farmaci per malattie come Alzheimer
o disturbi del comportamento (psicosi, depressione) senza modelli sperimentali che
riproducano in un sistema integrato (in vivo) le principali caratteristiche della malattia.
- VALUTAZIONE ECONOMICA: dalla vendita del farmaco deve esserci un ritorno economico
per l’azienda farmaceutica (il costo della ricerca industriale nell’ultimo decennio è più che
raddoppiato e sfiora i 2 miliardi) la quale deve poi impegnarsi nel reinvestimento, che
attualmente è stimato di circa il 20% del guadagno, su nuove attività di sviluppo e ricerca.
Sotto questo aspetto rientra anche il numero di pazienti colpiti da una determinata patologia
che dovrebbero beneficiare del nuovo farmaco infatti la ricerca per uno stretto numero di
malati non conviene all’azienda farmaceutica sempre per un discorso di guadagno (es.
malattie rare, malattie parassitarie dei paesi sottosviluppati). Attualmente, per una
questione etica, le aziende vengono incentivate a sviluppare anche questi farmaci cosiddetti
orfani (potenzialmente utili alla cura delle malattie rare) attraverso l’erogazione di
sovvenzioni economiche e agevolazioni nella registrazione del farmaco rispetto alla
procedura normale.
- FATTORE UMANO comprende campagne di sensibilizzazione, raccolte fondi, sponsor.
TAPPE DI SVILUPPO DI UN NUOVO FARMACO (la tempistica è dai 6 ai 10 anni; sono necessarie
numerose competenze multidisciplinari; alla fine da tantissime nuove entità chimiche individuate
solo pochissime avanzano nello sviluppo e solo una, forse, entra in commercio)
- SCOPERTA (“idea nella testa del ricercatore”) e caratterizzazione farmacologica:
identificazione di una malattia che necessita di interventi terapeutici innovativi;
identificazione delle alterazioni biochimiche, fisiologiche, genetiche che stanno alla base
della malattia; identificazione e caratterizzazione di un bersaglio specifico per l’azione di
nuovi farmaci; progettazione di nuove molecole potenzialmente adatte ad interagire con la
struttura bersaglio.
- SVILUPPO PRE-CLINICO: sperimentazione su modelli semplici in vitro o in vivo per valutare
l’attività, la tossicità e la cinetica dei nuovi composti; formulazione dei nuovi composti in
forme adatte alla somministrazione; produzione su larga scala.
- SVILUPPO CLINICO: determinazione delle proprietà farmacocinetiche, farmacodinamiche,
della tollerabilità e dell’efficacia del farmaco nei soggetti umani; rilevazione degli effetti
secondari e degli effetti avversi; determinazione delle dosi ottimali per ottenere quell’effetto
terapeutico.
- IMMISSIONE IN COMMERCIO

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- FARACOVIGILANZA

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ORIGINE E SVILUPPO DEI FARMACI

➢ SPERIMENTAZIONE

La sperimentazione dei nuovi farmaci si divide in due fasi distinte per obiettivi e contesto: la fase pre-clinica
e la fase clinica.

La sperimentazione pre-clinica è necessaria al fine di promuovere quella clinica, generalmente i suoi studi
sono oggetto di controversie e normative poiché possono essere impiegati vari tipi di modelli di studio,
come quello in vivo, in vitro, oppure quello ex-vivo, che si avvale di un tessuto o un organo ricavato da un
animale su cui svolgere le sperimentazioni.

La fase pre-clinica:

➢ Obiettivi

• Individuazione e valutazione delle caratteristiche farmacocinetiche: studio della cinetica di azione

della molecola.

• Individuazione e valutazioni delle caratteristiche farmacodinamiche: stabilire, tramite lo studio di

modelli opportuni, l’attività e l’azione della molecola in esame.

• Individuazione e valutazione del profilo tossicologico: valutazione del rapporto rischio/beneficio

della molecola e studio delle dosi di somministrazione adeguate al fine di creare un profilo di
sicurezza terapeutica.

• Profilo farmaceutico: definizione della forma farmaceutica adeguata che la molecola deve assumere
per promuovere una corretta somministrazione.

Per attuare questi obiettivi si hanno a disposizione una vastità di test, tra quelli in vitro e in vivo. Entrambe
le tipologie di test sono necessarie al fine di ricercare precise caratteristiche del candidato farmaco, tuttavia
per motivi economici quelli più utilizzati rimangono quelli in vitro, mentre si utilizzano i test in vivo solo se
necessario.

Test in vitro:

• Individuare le caratteristiche farmacodinamiche del candidato farmaco, questi test sono utili a
definirne due proprietà: potenza e selettività.

Il test in vitro è capace di fornire prove di attività sufficientemente potente della molecola in esame
sul target selezionato e per questo si rende necessario un saggio biologico rapido, sensibile e
riproducibile: generalmente si utilizzano delle linee cellulari mirate, utilizzando istotipi umani
adeguati o trasportando il recettore umano oggetto di studio in un’altra linea cellulare, al fine di
non ottenere dei dati fuorvianti e avere una stima accurata della potenza di azione del candidato
farmaco sul quel recettore.

Il test fornisce prove di selettività (non interagisce con altri sistemi), utilizzando frazioni subcellulari
o macromolecole pure.

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• Individuare un profilo cinetico del candidato farmaco tramite modelli in silico e in vitro:

Entrambi gli studi prevedono un approccio ADME (assorbimento, determinazione, metabolismo,

eliminazione), tuttavia lo studio in silico permette, tramite digitalizzazione, di mimare l’azione
cinetica del candidato farmaco e raccoglierne i dati.

D’altra parte, per gli studi in vitro, si usano vari modelli sperimentali validati (ovvero che, se
riutilizzati in altri laboratori, forniscono risultati sovrapponibili, garantendo il principio di
riproducibilità, che è un cardine della ricerca scientifica) sulla valutazione di uno o più caratteri
farmacologici. Per definire l’assorbimento vengono utilizzati studi di permeabilità attraverso singolo
strato di cellule, poiché
l’assorbimento ideale di un
farmaco è per via orale, si hanno
a disposizione linee cellulari,
come Caco-2 (vedi immagine) —
> si pone all’interno di un
contenitore un liquido di coltura
adeguato insieme a un pozzetto contenente le cellule Caco-2 in crescita (affinché creino uno strato
di cellule molto adeso servono circa 3 settimane), dopo di che lo strato cellulare mima
perfettamente la barriera epiteliale intestinale e si passa a valutare se il farmaco è in grado o meno
di superare suddetta barriera. Per definire il metabolismo invece vengono effettuati diversi studi su
epatociti, su microsomi epatici umani, oppure di interazione con enzimi purificati. Possibilmente si
cercano di utilizzare epatociti umani, per evitare discrepanze con i risultati di ricerca, tuttavia sono
difficili da isolare e da coltivare. Essi vengono utilizzati quando si pensa che il candidato farmaco
potrebbe essere un induttore enzimatico per il suo recettore bersaglio intracellulare, per cui si deve
avere a disposizione questo modello. Tuttavia il modello più utilizzato è quello dei microsomi
epatici umani, ovvero delle vescicole che si ottengono per centrifugazione del REL, dove sono
presenti la maggior parte degli enzimi di regolazione metabolica. Gli enzimi purificati sono
necessari per conoscere con precisione quali enzimi interagiscono con la molecola in esame.

Infine la determinazione del legame con le proteine plasmatiche nel torrente circolatorio, questa
interazione non è da trascurare, poiché aumenta il peso molecolare finale del candidato, oltre che
l’ingombro sterico e, se non studiati, tali effetti potrebbero portare a una riduzione
dell’assorbimento o metabolizzazione del candidato stesso. Tanto più è importante questo legame,
tanto più lentamente il farmaco abbandonerà il torrente circolatorio, e quindi più lentamente si
manifesteranno i suoi effetti.

• Per l’analisi tossicologica del candidato in vitro negli ultimi tempi si è insistito sull’utilizzo di cellule
staminali pluripotenti, poiché se soggette a stimolazioni possono differenziarsi in cellule di interesse
per l’esame.

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Test in vivo:

Test necessari per la valutazione della molecola non determinabili con test in vitro, dove si rendono
necessari quindi l’uso di animali da laboratorio per la sperimentazione.

Si ricercano le proprietà farmacodinamiche (azioni e relativi meccanismi) su organi o apparati

interessati dall’azione del farmaco: SNC, sistema cardiovascolare, sistema respiratorio, funzione
renale, sistema immunitario, sistema endocrino, sistema digerente o del tratto genitale.
Parallelamente si va a stabilire uno studio sulla relazione dose-effetto del farmaco.

• Gli studi effettuati mediante animali da laboratorio richiedono cavie particolari, adatte per lo studio
specifico di quella molecola e perciò geneticamente modificate.

Si utilizzano topi transgenici: un gene esogeno (transgene) normale o mutato viene aggiunto al
genoma ed espresso in modo tessuto-specifico studiare in vivo in modo da poter studiare la
funzione della proteina codificata.

Possono essere creati anche topi knock-out: specifici geni endogeni sono mutati o completamente
inattivati al fine di studiare se e come venga modificato lo sviluppo in assenza di un prodotto
genico. I modelli murini sono scelti sia perché presentano una crescita rapida sia perché hanno un
genoma molto simile a quello umano, che risulta facilmente manipolabile per promuovere la
formazione di patologie presenti nell’uomo.

• Tra i modelli più utilizzati si riscontrano:

-Topi senza il recettore FAS: normalmente la sua presenza induce apoptosi linfocitaria, il modello
presenterà, quindi, a causa della proliferazione linfocitaria, delle reazioni autoimmuni. Modello per
lo studio di malattie autoimmuni.

-Topi senza il recettore LDL: possono sviluppare ateromi in soli tre mesi, se sottoposti a dieta
iperlipidica. Modello per lo studio della malattia arteriosclerotica.

-Topi con espressione della proteina β-amiloide: neurodegenerazione centrale, simile a quella dei
pazienti affetti da malattia di Alzheimer.

-Topi Lepob (omozigoti per il gene ob): variante spontanea; sono privi di leptina. Modello per lo
studio di obesità.

-Topi con gene KRAS mutato: sviluppano tumori mammari spontaneamente.

• Anche in vivo è necessario proporre degli studi per la farmacocinetica poiché solo studiando modelli
complessi, come gli animali, si è in grado di stabilire i parametri farmacocinetici, che permettono di
quantificare gli studi ADME, oltre che permettere di valutare la biodisponibilità e la biodistribuzione
in organi bersaglio e non (tossicità da accumulo), cosa che nell’uomo non è possibile fare.

• Valutare la tossicità: tali prove, poco tempo fa, erano fatte senza una precisa regolamentazione,
invece oggi, al fine di evitare atti di falsificazione dei dati, sono soggette a precise norme e steps di
controllo.

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I primi test sono quelli per la tossicità acuta: prevedono la somministrazione di una singola dose
utilizzando 2 specie (topo e ratto) per mezzo di e 2 vie di somministrazione (orale e intra-
peritoneale, nel topo quest’ultima modalità di somministrazione è, negli studi, sovrapposta alla via
EV nell’uomo) ad alti dosaggi. Altri test invece prevedono di misurare la tossicità tramite
somministrazioni ripetute che, a seconda del grado di conoscenza della molecola, può presentarsi
in differenti modalità: sub-acuta, sub-cronica e cronica.

-La sub-acuta prevede una somministrazione fino a 3 mesi su due diverse specie di cui una non
roditrice, se si ha una necessità comprovata scientificamente si può adottare come specie anche il
gatto o il cane.

-La sub-cronica prevede, invece, un trattamento fino a 6 mesi tramite somministrazione di 3 dosi e
di un solo controllo, la via usata per la somministrazione sarà la medesima anche per l’uomo.

-La cronica infine prevede il trattamento più lungo, da 6 a 12 mesi, alla fine del quale si effettua
sempre un controllo degli organi e apparati per analizzarne il coinvolgimento e lo stato fisiologico e
non.

-Teratogenesi—> si utilizza, come modello, il coniglio anche se non è considerato ottimale, la

somministrazione del farmaco perdura per tutto il periodo dell’accoppiamento fino al termine
organogenesi.

-Mutagenesi: mutazioni geniche e/o cromosomiche (in vitro e in vivo)

-Cancerogenesi: trattamenti prolungati o utilizzo di una struttura chimica a

rischio; topo e ratto, 3 dosi + controllo per 2 anni di organi e apparati

-Tossicità per la riproduzione: fertilità, sviluppo peri- e post-

natale; ratto; 3 dosi su lunghi periodi → accoppiamento → indice fertilità

Su questi ultimi tre studi la professoressa non si dilunga molto, definendoli complessi, costosi e
richiesti quando il trattamento richiesto è particolarmente lungo e quindi sempre nell’ambito di
una terapia cronica. In particolare trattamenti per mutagenesi e cancerogenesi sono richiesti
quando la molecola in esame è strutturalmente simile ad altre esistenti con questo tipo di effetti.

Obiettivi degli studi tossicologici:

• Definire la dose massima che non induce alcun effetto diretto o indiretto su organi e sistemi
• Definire la dose minima che induce effetti tossici ed il tipo di alterazioni indotte
• Definire la relazione tra dose terapeutica e dose tossica (quindi la definizione dell’indice
terapeutico: quanto distanti sono tra di loro queste due dosi)
• Individuare il bersaglio dell’effetto tossico (una struttura cellulare, organo o sistema), sia del
composto originale che dei suoi metaboliti
Definire se gli effetti individuati sono o meno reversibili alla fine della terapia.

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Profilo Farmaceutico:
Si vanno a definire le caratteristiche fisico-chimiche della molecola al fine di valutare la più adeguata via
di somministrazione e impostare la terapia del farmaco.
Vengono valutate:
• La solubilità in acqua della molecola (importante se il candidato farmaco deve essere immesso per
via endovenosa e assorbito, quindi, nel torrente circolatorio)
• La liposolubilità (in caso la via di somministrazione sia orale, la componente lipidica della molecola
è fondamentale per superare la barriera intestinale e poi essere assorbita)
• Stabilità chimico-fisica, sia del farmaco che del preparato farmaceutico, (ogni farmaco ha una data
di scadenza e dura per un periodo di circa 5 anni)
• Quantità e qualità del prodotto: rapidità di produzione, economicità e sicurezza.
SPERIMENTAZIONE CLINICA

Conclusa la sperimentazione pre-clinica, si avrà a disposizione una gran quantità di dati, grazie ai quali è
possibile individuare uno o, più raramente, molteplici candidati farmaci che possano passare alla
sperimentazione clinica.

AUTORIZZAZIONE ALLA SPERIMENTAZIONE CLINICA (ASC)

Per avviare l’iter si rende necessaria l’autorizzazione da parte dell’Agenzia Regolatoria (che fino al 2013 era
l’Istituto Superiore di Sanità, ora è l’AIFA): le vengono inviati tutti i dati pre-clinici, insieme ad un rapporto
che non solo spieghi l’indicazione che si vuole dare al farmaco, ma che includa anche esaurenti
documentazioni sulle sue proprietà chimico-farmaceutiche, farmaco-tossicologiche e farmacocinetiche,
precedentemente ottenute grazie ai dati di valutazione pre-clinica.
Altro documento fondamentale è il protocollo dettagliato della sperimentazione clinica, riportante ciò che
effettivamente si intende fare e le procedure che si vorranno eseguire sull’uomo.
L’ASC risulta essere uno step non trascurabile: tutte le agenzie vagliano infatti i dati pre-clinici forniti e si
riservano di far ripetere alcune operazioni. Ad esempio, l’AIFA potrebbe reputare indispensabile la prova di
mutagenesi non eseguita in un determinato contesto: in questo caso allora, prima di proseguire, dovranno
essere completate le prove richieste.
L’autorizzazione viene invece data se i risultati tossicologici indicano un buon rapporto rischio-beneficio,
quindi se c’è necessità di avere quel farmaco per quella indicazione terapeutica perché quella molecola
presenta, rispetto al trattamento già in essere, un rapporto rischio-beneficio migliore.
A questo punto sarà possibile passare alla sperimentazione clinica, che è suddivisa in quattro fasi classiche
(fasi I, II e III e una post-marketing, fase IV). Essa prevede gravosi impegni -economici e non- ed importanti
decisioni da parte dell’azienda che decide di intraprendere quest’iter.
La ricerca clinica si definisce come quell’insieme di attività che hanno come obiettivo la verifica di ipotesi
attraverso la conduzione di esperimenti scientifici nei soggetti umani.
Si tratta di studi clinici che devono avere una razionalità di fondo basata su necessità mediche e diretta a
finalità mediche, e che quindi devono essere governati dal ragionamento clinico. Alla base della ricerca
clinica stanno il miglioramento e l’ottimizzazione della salute.
Essa deve essere plausibile e con un razionale scientifico: ci si dovrà interrogare allora sull’effettivo
miglioramento del rapporto rischio-beneficio per quella patologia, sull’eventuale presenza di un altro

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farmaco già in uso, sulla rilevanza della ricerca (e.g. se non è disponibile un farmaco ottimale per il
trattamento della patologia studiata).
CENNI STORICI E NORMATIVE ATTUALI
La sperimentazione nell’uomo di molecole finora utilizzate solo in modelli in vivo o in vitro comporta
aspetti etici estremamente importanti. Date le attuali normative essi potrebbero sembrarci logici e normali,
ma in realtà non lo è stato per molto tempo.
Alla fine della II Guerra Mondiale, infatti, oltre ai processi ai gerarchi nazisti per le atrocità compiute, si
evidenziarono anche alcune implicazioni di tipo medico. Per definire quello che è o non è lecito fare su un
essere umano si rendono necessarie, soprattutto in ambito processuale, alcune normative: durante i
Processi di Norimberga ci si rese invece conto della loro assenza.
Sono allora state definite alcune norme indicative, la prima sanciva l’impossibilità di sperimentare su un
essere umano non consenziente.
Seguì la Dichiarazione di Helsinki (dal nome della città in cui fu firmata), che fornì i principi etici e le linee
guida su cui deve basarsi ogni sperimentatore. Essa viene periodicamente rivista in base ai miglioramenti e
ai progressi tecnologici e scientifici: attualmente vige quella di Fortaleza (Brasile) del 2013.
Negli anni ‘60 la FDA (Food and Drug Administration), seguita qualche tempo dopo anche dagli Stati
europei, introdusse il protocollo di ricerca clinica controllata, prevedendo l’uso del placebo. Dalla fine degli
anni ‘80 tutto questo si è tradotto nell’introduzione delle buone pratiche cliniche (Good Clinical Practices,
GCP), che definiscono i limiti dal punto di vista etico e le linee guida che vanno seguite per ottenere delle
risposte scientificamente valide.
Questa Dichiarazione di Helsinki di 37 punti ne comprende alcuni riguardanti tutta la ricerca medica, altri
invece specifici per i farmaci. Per il primo caso, se ne riportano due:

- “La ricerca medica su esseri umani deve essere basata su una conoscenza approfondita della
letteratura scientifica, su un’adeguata sperimentazione in vitro e, quando appropriato, sulla
sperimentazione animale. Il benessere degli animali utilizzati ai fini della ricerca deve essere
rispettato”;
- “Il disegno di ogni studio che coinvolge soggetti umani deve essere chiaramente descritto in un
protocollo di ricerca, che deve essere sottoposto all’approvazione di un comitato etico”.
Per la sperimentazione sugli animali bisogna passare per un comitato etico tanto quanto per la
sperimentazione clinica, con un'unica differenza: nel primo caso, infatti, oltre al comitato etico locale (nel
nostro caso, quello dell’Università di Padova), il tutto arriva anche al Ministero, che decreta se la razionalità
del progetto possa giustificare o meno la sperimentazione animale.
Si afferma inoltre che ciascun soggetto potenzialmente coinvolto nella ricerca medica deve essere
adeguatamente informato di ogni suo aspetto e il medico deve acquisire il consenso informato liberamente
dato dal soggetto.
Le modifiche di Fortaleza del 2013 prevedono che i soggetti che subiscono danni nel corso della ricerca
vadano ricompensati e che debba essere fornito loro un trattamento adeguato. Quindi coloro che sono
arruolati in una qualsivoglia fase (tranne la IV, per i motivi che verranno spiegati nella prossima lezione)
devono essere coperti da un’assicurazione ed adeguatamente protetti e salvaguardati.
Inoltre è stato tutelato l’interesse dei soggetti reclutati per la ricerca nei Paesi poveri di risorse, sempre più
frequentemente utilizzati come siti per la conduzione di trials clinici. Ad esempio, deve essere previsto
l’accesso senza soluzione di continuità ai trattamenti e alle cure efficaci subito dopo il completamento del
trial: se ci si vuole cimentare ad esempio in un farmaco antimalarico e per la sperimentazione si va in un

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Paese dove questa patologia ha un’alta prevalenza si deve garantire, in caso di risultati significativi, la
continua fornitura del farmaco anche a sperimentazione conclusa.
Ancora, sono state definite le responsabilità della ricerca, che ricade sempre sullo sperimentatore e mai sui
soggetti coinvolti, anche se questi hanno dato la loro approvazione.
Il medico può inoltre associare la ricerca alla cura medica a condizione che la prima sia giustificata da un
potenziale valore profilattico, diagnostico o terapeutico, e ogni ricerca deve apportare un beneficio reale
alla popolazione su cui è svolta. I benefici e rischi di ogni candidato farmaco devono essere messi a
confronto con quelli dei migliori trattamenti fino a quel momento in essere, salvo in alcuni casi:

- Sono previsti l’uso del placebo o la mancanza di trattamento in studi su patologie per cui non esiste
un trattamento di provata efficacia;
- Quando il placebo è necessario per determinare in maniera scientificamente valida l’efficacia o la
sicurezza di un trattamento. In questo caso, comunque, i pz. con placebo non devono correre il
rischio di danno grave o irreversibile alla salute.

Per spiegare quest’ultimo punto, l’esempio più classico è quello dello studio degli antidepressivi:
supponiamo di voler studiare la Fluvoxamina, che è il farmaco di sperimentazione, rispetto all’Imipramina, il
farmaco più datato in
assoluto, e al placebo. Stando
alla tabella in Figura 1 si nota
che quando la depressione è
lieve non c’è differenza tra il
trattamento farmacologico e
con placebo: l’intervento dello
psicoterapeuta può allora
essere significativo.
Quando invece la depressione
diventa moderata o grave
Figura 1 vige una netta differenza di
risposta tra trattamento
farmacologico e con
placebo: esso può quindi dirimere la risposta farmacologica e informare sull’efficacia dell’intervento.

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Scarabello Davide, Regazzo Riccardo Lez.05 Farmacologia Generale Carrara 16.10.18
Ghelardi Filippo

Per quanto invece riguarda la sicurezza e gli effetti terapeutici, il placebo si rende necessario per definire se
gli effetti avversi che il
pz. segnala siano
ascrivibili al trattamento
farmacologico:
osservando la Figura 2 si
vede che senza il
placebo si sarebbe
commesso l’errore di
includere la cefalea tra
gli effetti collaterali
dell’intervento
farmacologico, mentre invece anche in questo caso la differenza fra farmaci e placebo non è significativa.
Ancora, nell’ambito di
Figura 2
uno degli effetti
avversi maggiormente
ricondotti all’utilizzo di Imipramina, si osserva come la Fluvoxamina dia un effetto “secchezza del cavo
orale” sovrapponibile al placebo: è possibile quindi definire la gravità degli effetti avversi segnalati.

GOOD CLINICAL PRACTICES E ATTORI COINVOLTI NELLA SPERIMENTAZIONE CLINICA

Quanto spiegato sopra venne recepito in Italia nel ’91 (l’ultima revisione risale invece al 2007). Nell’ottica di
queste definizioni normative la CE ha definito le GCP, le Good Clinical Practices: un insieme di requisiti in
materia di qualità in campo etico e scientifico, riconosciuti a livello internazionale, che devono essere
osservati ai fini del disegno, della conduzione, della registrazione e della comunicazione degli esiti della
sperimentazione clinica con la partecipazione di esseri umani.
Esse informano quindi dall’inizio alla fine su come debba essere condotta la sperimentazione. Vengono
inoltre per la prima volta identificate, descritte ed attribuite tutte le responsabilità e le attività delle parti
coinvolte.
Sicuramente lo sperimentatore ha la responsabilità maggiore: è infatti l’unica figura con le competenze tali
da poter riconoscere una razionalità. Egli deve inoltre garantire che lo studio sia condotto secondo quanto
esposto nel protocollo presentato, che i dati che ha ottenuto rimangano riservati e che qualora compaia un
effetto avverso o inatteso questi venga immediatamente comunicato non solo allo sponsor, ma anche alla
agenzia che ha fornito l’autorizzazione alla sperimentazione clinica.
Lo sponsor è una società, istituzione o organizzazione che dà inizio, gestisce e finanzia uno studio clinico,
facendosi quindi onere anche degli aspetti assicurativi: qualora ci sia un effetto avverso grave (es. letalità
del farmaco) deve essere in grado di erogare ritorni economici importanti.
Onde evitare che per la vicinanza di questi due attori particolarmente importanti vengano falsati i risultati
della sperimentazione è stata introdotta la figura del monitor, che controlla super partes e funge da trait
d’union tra sperimentatore e sponsor. Egli deve compiere delle visite non solo di inizio e fine ma anche
randomiche nel corso della sperimentazione al fine di valutare e garantire che il protocollo di ricerca sia
seguito.

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Ghelardi Filippo

Vengono fornite inoltre le linee guida su come operare affinché sia garantita una completa chiarezza e sia
possibile all’autorità competente verificare dati e procedure, indispensabili per rilasciare una certificazione
di qualità. Lo sponsor è inoltre la figura che fornisce il preparato farmaceutico: deve essere in grado di
affermare che esso sia stato prodotto secondo le precise regole di buona pratica di produzione.

Vi è poi il consenso informato, un anello importante del rapporto tra medico sperimentatore e soggetto
arruolato, basato su alcuni cardini importanti:

- Adeguata informazione: è necessario spiegare perché venga condotta quella sperimentazione;

- Certezza che il paziente abbia compreso le informazioni date: questo lo si vede perché egli fa delle
domande precise (es. “Perché operiamo in questo e non in quell’altro modo?”, “Quale rischio corro
nell’accettare questa condizione?”);
- Il paziente deve aver tempo di riflettere prima di prendere la decisione su base del tutto volontaria.

Al Comitato Etico è affidata la responsabilità di garantire la tutela dei diritti, la sicurezza e il benessere dei
soggetti coinvolti e di fornire pubblica garanzia di tale protezione. La sua composizione può variare rispetto
a quella tradizionale descritta nelle slides, perché talvolta al Comitato arriva la richiesta di sperimentazione
di una molecola per la quale nessuno dei componenti ha competenza: in quel caso si deve chiamare
l’esperto specifico per una corretta definizione e valutazione del Protocollo.

Un altro aspetto quello del Protocollo sperimentale, la pietra miliare di tutta la sperimentazione clinica.
Esso deve riportare il razionale scientifico, il disegno con il quale si vuole condurre quello studio, gli end-
points (=obiettivi) primari e secondari; deve inoltre definire i criteri di arruolamento e esclusione dei
soggetti arruolati in una determinata fase, le dosi e la posologia del trattamento (per quanto e con quale
frequenza lo si somministra), i criteri di valutazione clinica di efficacia e fattibilità e come questi vengano
valutati statisticamente.

Gli obiettivi sono di tipo clinico, si mira a verificare l’efficacia terapeutica del farmaco. Talvolta, tuttavia, i
tempi per definirla sono lunghi: sarà allora possibile definire degli obiettivi sostitutivi, che sono indicatori
biologici (biomarker) da utilizzare in sostituzione degli obiettivi clinici quando non vi sia la possibilità di
valutarli.
Ad esempio, sarebbe difficile nel breve termine apprezzare l’azione di un farmaco contro la formazione di
placche aterosclerotiche. Si sa tuttavia che alcuni tra i principali fattori di rischio di questo processo
patologico siano la dislipidemia e l’ipertensione. La rilevazione di una diminuzione della colesterolemia o
della pressione sanguigna a seguito del trattamento farmacologico dovrebbe allora garantire la riduzione
del danno cardiovascolare, poiché la loro predittività dell’efficacia terapeutica è stata convalidata.

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Scarabello Davide, Regazzo Riccardo Lez.05 Farmacologia Generale Carrara 16.10.18
Ghelardi Filippo

FASI DELLA SPERIMENTAZIONE CLINICA

Abbiamo definito le fasi I, II, III (di pre-registrazione) e IV (di post-marketing). I dati raccolti dalle prime tre
fasi rientrano nel dossier inviato alle Agenzie per l’approvazione dell’entrata in commercio. Vi saranno poi
gli studi post-marketing di qualsiasi tipo, compresi quelli di farmacovigilanza, che tengono sotto controllo il
farmaco, sempre nell’ottica di ottenere risultati che meglio permettano di definirne il rapporto rischio/
beneficio.

FASE I
La Fase I riguarda il primo approccio del farmaco all’essere umano, non si tratta di studi sperimentali ma
orientativi, vengono per questo usati volontari sani. Gli obiettivi saranno in primis definire in individui
umani le caratteristiche di tipo farmacocinetico e poi il profilo di sicurezza e tollerabilità del farmaco.
La sicurezza viene definita con parametri clinici e quindi esami di laboratorio, mentre la tollerabilità
riguarda la valutazione della sintomatologia che il pz. riferisce. Mentre allora la prima può mettere a rischio
la salute del soggetto, la seconda può esserne completamente svincolata: se il farmaco ad esempio dà
prurito, senza un riscontro clinico sarà soltanto indice scarsa di tollerabilità da parte del soggetto. Talvolta,
tuttavia, questo indice risulta anche più importante di quello di sicurezza.

Vengono condotti studi su un numero limitato di soggetti di entrambi i sessi. Non è vero quindi che le
sperimentazioni vengono fatte solo sui maschi. Tuttavia, se si arruolano donne in età fertile, bisogna essere
sicuri che non sussistano rischi per un’eventuale gravidanza: dovrà quindi essere previsto un valido metodo
di contraccezione onde evitare l’esposizione sul prodotto del concepimento di una molecola ancora in fase
di sperimentazione.

Lo studio è aperto o controllato a dose singole o ripetute. Con “aperto” si intende che sia lo sperimentatore
che il pz. sanno cosa si sta assumendo (ad es. farmaco vs. placebo). Lo studio è eseguito per dosi singole
che prendono in considerazione i risultati della pre-clinica: si parte infatti solitamente da 1/50 della dose
massima che cominciava a dare effetti nell’animale, per poi aumentarla progressivamente.
Ci si pone poi come obiettivo secondario ottenere dati preliminari di efficacia. Questo può sembrare
paradossale: come è possibile testare la farmacodinamica in soggetti sani? In realtà, ci sono situazioni in cui
non è eticamente accettato il volontario sano, come nel caso di farmaci oncoterapici o bioteconologici che
devono essere somministrati solamente quando esiste quel bersaglio specifico. In questi contesti particolari
anche la fase I viene allora condotta su un pz. malato. La durata della sperimentazione è di 1-2- anni, se i
risultati sono positivi si passa alla fase II.

FASE II
Si tratta di studi esplorativi: se prima si valutavano essenzialmente sicurezza e tollerabilità delle dosi
somministrate ora si cominciano ad arruolare pz. malati per i quali il farmaco indicato e ad esplorarne le
risposte.
Si articola in due sotto-fasi: la prima fase pilota coinvolge pochi pz. con quella patologia specifica per quel
farmaco e permette di definirne l’andamento in base alle dosi considerate. Conclusa questa prima fase, si
attuano gli studi (comparati, comparativi, a singolo o doppio cieco) verso il placebo e/o verso il farmaco
fino a quel momento di riferimento per quella patologia.
L’obiettivo primario di questi studi, ancora su pochi soggetti arruolati secondo criteri molto restrittivi
(devono avere solo quel tipo di patologia, si tratta quindi di un gruppo omogeneo dal punto di vista delle

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Scarabello Davide, Regazzo Riccardo Lez.05 Farmacologia Generale Carrara 16.10.18
Ghelardi Filippo

risposte che possono dare) è quello di ricercare la posologia, di evidenziare l’efficacia del trattamento e
ovviamente di continuare a definire la tollerabilità e sicurezza. La durata è sempre di un paio di anni.

FASE III
Raccolti questi dati, l’azienda compie alcune considerazioni, perché il passaggio alla fase III implica un
aumento significativo dei soggetti arruolati, con una grande ricaduta economica. Questi studi sono
confermativi, si usano pz. rappresentativi della popolazione per la quale il farmaco è indicato. Sarà
necessario allora aumentare il numero dei soggetti a seconda della diffusione della patologia studiata.
Inoltre, questi studi sono condotti in più centri (si parla infatti di sperimentazione multicentrica).
L’obiettivo primario è definire efficacia, tollerabilità e sicurezza quanto più possibile assimilabili ad un
utilizzo su ampia scala, perché aumentando il numero di pz. con cui il farmaco viene a contatto si è in grado
di valutare anche eventuali variazioni genetiche che possono tradursi in diverse capacità metabolizzanti del
farmaco stesso. L’obiettivo secondario è invece raccogliere informazioni necessarie per la compilazione
della scheda tecnica, quindi le controindicazioni, le possibili interazioni con altri farmaci o alimenti, cercare
quindi di costruire la scheda tecnica del farmaco di cui il foglietto illustrativo è un riassunto.
La durata della fase III è dunque più estesa (3-6 anni), al suo termine tutti i dati vengono raccolti in un
dossier da presentare all’AIFA per ottenere la registrazione e l’autorizzazione all’immissione in commercio
(AIC) del medicamento per una o più precise indicazioni terapeutiche. Anche in questo caso l’AIFA si riserva
di richiedere altre prove sperimentali prima di fornire l’autorizzazione. Sempre più frequentemente, inoltre,
molte Agenzie Nazionali, oltre alla valutazione del dossier dal punto di vista scientifico, richiedono anche
degli studi di tipo economico per il prezzo del farmaco (definito dal CIP, Comitato Internazionale Prezzi, e
non dall’azienda produttrice). Eventualmente l’AIFA può deliberare, anche in base all’indicazione
terapeutica del farmaco, la sua rimborsabilità ad opera del SSN.
Due sono le procedure possibili: una centralizzata, in cui l’azienda farmaceutica spedisce la
documentazione direttamente all’EMA (con sede attuale a Londra, ma presto si trasferirà ad Amsterdam
perché tra Milano ed Amsterdam i membri dell’EMA hanno ben pensato che fosse meglio una città in cui
fossero a disposizione molti tipi di droghe). Questa si rende obbligatoria per tutti i farmaci biotecnologici e
per farmaci innovativi che agiscono sul SNC, antivirali, contro l’AIDS, per il controllo della glicemia. Questa
procedura centralizzata potrebbe essere seguita anche nel caso di farmaci per cui potremmo richiedere
un’autorizzazione locale, perché se la si richiede all’EMA essi potranno essere distribuiti in tutti i Paesi della
Comunità Europea.
L’alternativa è la procedura decentrata, che si applica ai prodotti convenzionali: la ditta reclama
l’autorizzazione all’Agenzia Nazionale (per l’Italia è l’AIFA), ma può chiedere di estenderla a tutti gli Stati
Europei. In questo caso, però, saranno gli altri Stati membri a richiedere all’AIFA tutta la documentazione.

USO COMPASSIONEVOLE E PRESCRIZIONI OFF-LABEL

L’uso compassionevole (o utilizzo in deroga) di un farmaco è regolamentato da un decreto legislativo del
2003. Esso prevede l’uso di un farmaco anche se quella molecola non ha completato il normale iter di
studio. Deve però aver almeno superato la fase II (deve essere quindi definito almeno il dosaggio), ed
essere usato per una grave malattia per la quale non esistono valide alternative terapeutiche. Il pz. non
deve avere la possibilità di essere arruolato nella sperimentazione perché non soddisfa quei criteri di
inclusione per la fase II. Inoltre, egli deve aver dato il consenso e il protocollo va approvato dal Comitato
Etico. Per quest’uso compassionevole il medico deve chiedere sia alle Agenzie che all’azienda che produce il
farmaco di acquisire il dosaggio per coprire tutto l’iter terapeutico, il tutto gratuitamente (è infatti un modo

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Scarabello Davide, Regazzo Riccardo Lez.05 Farmacologia Generale Carrara 16.10.18
Ghelardi Filippo

per l’azienda di pubblicizzare il suo farmaco in un contesto specifico prima ancora che sia entrato in
commercio).
Nelle prescrizioni off-label, farmaci già entrati in commercio vengono prescritti per indicazioni terapeutiche
che non sono state approvate. È permesso nella maggioranza degli Stati e riguarda perlopiù farmaci
psicotici e ansiolitici (negli USA si calcola che il 70% delle prescrizioni sia fatto al di fuori delle indicazioni
terapeutiche, quindi senza sostegni scientifici). Anche in molti Paesi europei questo è consentito, mentre in
Italia è vietata per legge per tutti quei farmaci che sono rimborsati dal SSN.
Delle diverse molecole individuate come utili, molte vengono smaltite nel corso delle diverse fasi di
sviluppo: se per esempio sono stati individuati 100 farmaci, la fase I ne elimina 30, nella fase II sono
dimezzati, nella fase 3 ancora se ne eliminano 7. Ci sono poi farmaci che vengono ritirati dal commercio, su
cui si tornerà nelle prossime lezioni.

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Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10

La professoressa presenta le date degli esami orali di farmacologia generale: lunedì 7/01, martedì 8/01, lunedì
14/01 e martedì 15/01 (10 persone a giorno, per un totale di 40). Le date ufficiali in sessione saranno: 28/01
e 18/02.
FASE 4: POST-MARKETING
Segue le prime 3 fasi di pre-registrazione ed è composta da una sperimentazione clinica di fase IV e della
farmacovigilanza.
Perché serve continuare a fare sperimentazione del nostro farmaco? Alla fine della fase III il numero di
soggetti trattati con il farmaco sotto studio era ancora relativamente ristretto (così come erano ristretti anche
i criteri di arruolamento stessi). È necessario continuare a valutare il profilo di efficacia e di tossicità (rapporto
rischio-beneficio) anche quando i numeri diventano più significativi. Questi studi di fase IV sono studi di
ottimizzazione dell’uso terapeutico, clinici o osservazionali.
Limitazioni della sperimentazione clinica pre-marketing che rendono necessaria la fase IV:
• Scarsa rappresentatività di alcune fasce della popolazione: anziani, donne, bambini, possibile
mancanza di certe razze o etnie per difficoltà di arruolamento nello studio (questo ha delle
implicazioni importanti nel definire il rischio-beneficio: la metabolizzazione dei farmaci può essere
influenzata nelle diverse etnie da aspetti genetici, per cui si avranno diverse risposte a un
determinato farmaco);
• Popolazione relativamente limitata, che impedisce l’individuazione di effetti avversi rari e delle
possibili interazioni di tipo farmacologico (farmaco-farmaco, farmaco-alimenti, farmaco-preparati
delle medicine complementari). Per avere il 95% di probabilità di individuare una reazione avversa
rara (si ha pressoché la sicurezza) è necessario avere i seguenti numeri di pazienti trattati:

• Durata limitata della sperimentazione (normalmente nell’ordine di qualche mese, pochi arrivano ai
6 mesi), che costringe a valutare obiettivi sostitutivi degli obiettivi clinici (ad esempio un farmaco in
grado di abbassare la colesterolemia fornisce protezione verso malattie cardiovascolari), e non
permette di osservare effetti avversi tardivi (non si manifestano per somministrazione temporale
limitata del farmaco, ma solo in trattamenti prolungati).
Da chi è eseguita la sperimentazione?
• Dall’industria su mandato delle agenzie regolatrici: ad esempio quando il farmaco può essere fornito
a scopo compassionevole, quando non c’è ancora un intervento terapeutico per un determinato tipo
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Nardelli
Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10
di patologia o quando la fase III non è ancora stata terminata (può essere appena iniziata). In tali casi
l’agenzia regolatoria autorizza l’azienda farmaceutica a fornire il farmaco in determinate condizioni,
ma con l’obbligo di portare a termine tutta la sperimentazione e di raccogliere i dati di queste
somministrazioni;
• Dall’industria di propria iniziativa, per promuovere nuove formulazioni farmaceutiche, studi
costo/beneficio… Infatti, per l’autorizzazione, molte Agenzie richiedono studi costo/beneficio (per
valutare se il farmaco, tra l’altro, costi meno di quelli al momento usati in terapia). Si può valutare
anche una via di somministrazione diversa (rispetto a quella precedentemente approvata nel dossier
per la messa in commercio del farmaco) che sia più semplice o riduca la frequenza delle
somministrazioni (in modo da far sì che i pazienti aderiscano maggiormente alla terapia);
• Da ricercatori indipendenti per approfondire qualsiasi tipo di conoscenza (in cui la sperimentazione
non è sponsorizzata da una ditta farmaceutica): per ampliare le conoscenze di base, per cercare
nuove indicazioni terapeutiche del farmaco (ad esempio per ottenere la registrazione del farmaco
anche per un uso precedentemente considerato off-label), studiare dal punto di vista della reattività
(nel senso della sicurezza) del farmaco (cerchiamo di sfruttare i farmaci a disposizione anche per
nuove indicazioni). Le aziende generalmente non fanno richiesta di aggiornare le indicazioni: ogni
volta che viene richiesto di modificare la scheda tecnica ed il foglietto illustrativo del farmaco
vengono affrontati costi molto elevati; pertanto conviene maggiormente pubblicizzare studi
pubblicati in riviste scientifiche che giustificano il diverso utilizzo della molecola che non fare tale
operazione.

La dimensione e la durata dello studio non sono prevedibili in quanto in questa fase si è già nella stessa
situazione di utilizzo del farmaco come se fosse in commercio.
SPERIMENTAZIONE DEI FARMACI IN ETÀ PEDIATRICA:
In età pediatrica (ossia al di sotto dei 16 anni) ci sono differenze sostanziali per quanto riguarda la risposta al
farmaco, da un punto di vista farmacocinetico, farmacodinamico, o per la comparsa di effetti avversi.
• C’è una significativa differenza fra massa magra e massa grassa in bambini ed adulto: i farmaci in
bambini (aventi una massa grassa decisamente inferiore) hanno una distribuzione diversa da quella
dell’adulto;
• I meccanismi di assorbimento ed eliminazione sono diversi;
• I meccanismi di metabolizzazione cambiano significativamente non solo tra bambino ed adulto, ma
anche nelle varie fasi dell’età pediatrica: il pre-adolescente metabolizza generalmente molto più
rapidamente i farmaci rispetto all’adulto, per cui con la stessa dose di farmaci dell’adulto si potrebbe
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Nardelli
Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10
andare incontro anche a fallimento terapeutico. Inoltre, anche la “tempesta ormonale” caratteristica
di tale fase potrebbe comportare interazioni che alterano il funzionamento del farmaco. Bisogna
considerare anche la rapida crescita della componente ossea (che potrebbe causare ulteriori
interferenze).
La maggioranza dei farmaci in commercio, nuovi e datati, non sono registrati per l’uso in età pediatrica: vuol
dire che non sono nemmeno stati testati in tale periodo. Infatti, si calcola che meno del 15% di tutti i farmaci
commercializzanti e addirittura meno del 50% di quelli espressamente destinati ai bambini siano stati studiati
per farmacocinetica, farmacodinamica e sicurezza in età pediatrica. La causa di ciò è sia l’impossibilità o
estrema difficoltà a reclutare i bambini negli studi farmaceutici, sia lo scarso interesse delle aziende
nell’investire in un mercato ristretto. Anche in Italia solamente circa 1,3 su 10000 farmaci è stato in qualche
maniera studiato nei bambini prima di entrare in commercio.
Conseguenze: nella maggioranza dei casi l’utilizzo dei farmaci in pediatria è off-label: uso di dosaggi,
indicazioni e formulazioni non sono stati studiati in quella fascia d’età (specialmente in USA). Questo
comporta che siano particolarmente significative sia la comparsa di reazioni avverse, che il rischio di errore
terapeutico (12 volte superiore per il pediatra rispetto a quello di un medico avente come pazienti
esclusivamente adulti).
Tuttavia, non è vero che non si può fare sperimentazione nel bambino, ma ci sono linee guida europee che
definiscono le conduzioni degli studi clinici in età pediatrica:
• Malattie esclusivamente di origine pediatrica: è consentito iniziare la sperimentazione con fase 1
direttamente nel bambino malato (non è MAI possibile arruolare volontari sani in età pediatrica);
inoltre possibilmente devono essere già conclusi gli studi di fase 1 nell’adulto;
• Malattie prevalentemente pediatriche: l’inizio della sperimentazione può essere precoce, ma con
studi di fase 1 e 2 di farmacocinetica già eseguiti nell’adulto;
• Medicinali destinati anche al bambino per malattie per le quali non esiste un trattamento: studi
pediatrici precoci, ma sempre solo a seguire le fasi 1 e 2 nell’adulto;
• Medicinali destinati anche al bambino per malattie per le quali esiste già un trattamento: gli studi
vanno effettuati al termine della fase 3 dell’adulto.

FARMACOVIGILANZA
Oltre a questi aspetti della sperimentazione di fase IV bisogna tenere presente anche la farmacovigilanza.
Questa si rende necessaria per cercare di definire al meglio il profilo rischio/beneficio del farmaco: è
originariamente nata come quella branca del controllo burocratico che prendeva segnalazioni
esclusivamente di reazioni avverse. In realtà con questa oggi si riesce a capire anche quando i farmaci
vengono mal utilizzati.
Perché è necessario tenere sotto controllo i farmaci? All’inizio si raccoglievano solo le segnalazioni ottenute
dopo la commercializzazione del farmaco; oggi vige sin da quando il farmaco entra in contatto con il primo
paziente (fase 1) fino a quando non viene ritirato dal commercio. Un farmaco può essere ritirato dal
commercio, a esempio, per segnalazioni di reazioni avverse particolarmente gravi. Talvolta l’azienda
farmaceutica può decidere di ritirare un farmaco in quanto diventato obsoleto (e ne viene immesso uno
nuovo con un profilo di sicurezza o efficacia migliore).

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Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10
Questi controlli si devono eseguire
in quanto il mondo “irreale” della
sperimentazione clinica pre-
marketing è molto lontano dal
modo reale della pratica medica
quotidiana.

La farmacovigilanza è definita come

la scienza e le attività collegate alla
identificazione, valutazione,
conoscenza e prevenzione delle
reazioni avverse o di altri problemi collegati ai farmaci. Principale scopo della segnalazione di un evento
avverso è quello di “imparare dall’esperienza”.
È innanzitutto necessario distinguere fra “eventi avversi” e “reazioni avverse ad un farmaco”: la possibilità di
notare in una terapia il verificarsi di un evento avverso è significativa, mentre è molto più difficile verificare
una reazione avversa a farmaci in quanto deve essere dimostrato che il farmaco sia la causa della reazione
stessa. In altre parole:
• Un evento avverso non implica causalità: è un qualsiasi avvenimento sfavorevole che si verifica in
concomitanza temporale con un trattamento farmacologico senza implicare un nesso causale con la
terapia;
• Una reazione avversa, invece, implica che si sia stabilito un nesso di causalità fra trattamento
farmacologico e la comparsa della reazione avversa.
Obiettivi della farmacovigilanza:
• Individuare nove reazioni avverse o ADR (Adverse Drug Reaction) (quindi determinarne l’incidenza);
• Migliorare ed ampliare le informazioni su ADR sospette o già note;
• Valutare i vantaggi di un farmaco rispetto ad altri o ad altre terapie (rapporto rischio/beneficio);
• Diffondere tali informazioni per rendere più corretta ed adeguata la pratica clinica.
Strumenti:
• Segnalazioni spontanee: oggi negli USA, in Germania e in Inghilterra rappresentano oltre il 60% delle
segnalazioni di reazioni avverse (in Italia sono meno implementate in quanto sono state adottate più
recentemente); possono essere eseguite anche da pazienti, farmacisti e qualsiasi persona che rientri
nell’ottica della sanità;
• Studi sperimentali;
• Studi epidemiologici.
Una segnalazione spontanea può essere non sistematica (non organizzata, non sollecitata e non
regolamentata) oppure sistematica (organizzata, sollecitata e regolamentata). L’inizio della segnalazione
spontanea sistematica è avvenuto in USA nel 1961 con l’uso della Talidomide.

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Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10
La Talidomide fu commercializzata in Germania nel 1957 come sedativo ipnotico (pubblicizzato come privo
di tossicità e di qualsivoglia effetto negativo, quindi sicuro), dopo una sperimentazione clinica su 300 pazienti,
e successivamente venne impiegata in donne in gravidanza in 50 Paesi. Tuttavia, all’epoca erano sconosciuti
gli effetti teratogeni del farmaco: se assunto nella finestra tra il 34° e il 50° giorno di gravidanza causa un
incompleto sviluppo degli arti o loro assenza. Questo causò la nascita di più di 10000 bambini focomelici al
mondo (in Italia in misura minore in quanto il farmaco è stato commercializzato in ritardo). Le segnalazioni
spontanee iniziarono proprio negli anni ’60 in
Germania, ma fu un medico australiano, McBride,
a pubblicare per primo un articolo sul Lancet
sospettando una correlazione fra il farmaco e
l’alterazione (verso la fine degli anni ’60). È stato
dimostrato che il rischio relativo di sviluppare
focomelia era 2000:1 (ossia 20% negli esposti
contro 0,01% nei non esposti al farmaco).
Nonostante sia stato ritirato, oggi un derivato della
Talidomide viene usato come farmaco
antitumorale (contrasta la crescita angiogenica),
ma chiaramente con grandi indicazioni
all’esposizione in caso gravidanza. In questo caso
sono dimostrati i principi cardine della
farmacovigilanza:
• Osservazione di un evento avverso inatteso e grave in una popolazione di pazienti trattati con il
farmaco;
• Comunicazione alla comunità scientifica sulla base del semplice sospetto che possa esserci una
relazione causale con il farmaco;
• Necessità di condivisione delle informazioni.
Tutto ciò, come già accennato, ha portato a stabilire la segnalazione spontanea sistematica: negli USA nel
1961, nel Regno Unito nel 1963 e in Italia nel 1975. Nel 1968 l’OMS ha creato un’organizzazione
internazionale per queste segnalazioni. Tuttavia, solo dall’inizio degli anni ’90 si è iniziato ad avere la
sensibilità da parte dei medici, degli operatori sanitari e dei pazienti.
Le nuove normative europea viene creata per la necessità di raccogliere più segnalazioni su effetti
avversi. Infatti questi:

• Sono responsabili del 5% egli accessi in ospedale;

• Hanno una prevalenza del 5% tra i pazienti già ricoverati;

• Sono al quinto posto come causa di morte ospedaliera;

• Hanno un ingente costo sociale.

Il costo sociale delle ADR giustifica la pressante sollecitazione alla sensibilizzazione alla
farmacovigilanza. Risulta quindi necessario sensibilizzare la classe medica nell’attuare segnalazioni.

Gli obiettivi i questa nuova normativa sono promuovere e proteggere la salute pubblica riducendo
il numero e la gravità delle ADRs e migliorando l’uso dei medicinali tramite:

1. Ruoli e Responsabilità chiari per tutte le parti coinvolte;

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Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10
2. Assicurazione di un sistema europeo robusto e rapido nel prendere le decisioni necessarie in
materia di FV;

3. Incremento della partecipazione dei pazienti e di tutti gli operatori sanitari;

4. Miglioramento dei sistemi di comunicazione sulle decisioni prese e loro giustificazione

• aumento trasparenza

• migliore informazione sui medicinali

5. Aumento dell’efficienza dei sistemi di FV;

6. Rafforzamento della Rete Europea di FV;

7. Rafforzamento dei Sistemi di FV aziendali (molto importanti);

8. Aumentata proattività / programmazione delle attività da condurre;

9. Riduzione di duplicazione delle attività e quindi della perdita di risorse.

Secondo questa normativa si modificano alcune definizioni: non serve sapere le definizioni vecchie

REAZIONE AVVERSA= effetto nocivo e non voluto conseguente all’uso di un medicinale

o Conformemente alle indicazioni (dose, frequenza, indicazione d’uso) contenute nell’AIC (uso
on-label);

o Agli errori terapeutici;

o Agli usi non conformi alle indicazioni contenute nell’AIC, inclusi il sovradosaggio, l’uso
improprio, l’abuso del medicinale (uso off-label);

o All’esposizione per motivi professionali.

Altre definizioni riportate in normativa:

OVERDOSE= somministrazione di una quantità di medicinale, assunta singolarmente o

cumulativamente, superiore alla massima dose raccomandata secondo le informazioni autorizzate
del prodotto.

OFF-LABEL= uso non in accordo con le indicazioni di impiego autorizzate (esclusa L. 648/96).

MISUSO= usato intenzionalmente in modo inappropriato.

ABUSO= intenzionale uso eccessivo del medicinale, sporadico o persistente, accompagnato da

effetti dannosi fisici o psicologici.

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ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE

Viene inoltre modificata la direttiva sulla tipologia di ADR da segnalare:

I medici e gli altri operatori sanitari sono tenuti a segnalare le sospette reazioni avverse di cui
vengono a conoscenza nell’ambito della propria attività; sia reazioni on-label che off-label. Non sta
al medico definire il reale impatto di quella reazione avversa. Inoltre è importante segnalare anche
le reazioni on-label perché sono utili a valutare l’incidenza di queste ADR.

Formalmente l’Italia ha dato adesione già nel ‘75 all’organizzazione della rete mondiale della
farmacovigilanza, in realtà, prima di avere dei dati significativi, che oggi abbiamo, sono passati
diversi anni. Il primo step è stata la legge n. 513 del 1987 che ha incitato a strutturare nel nostro
Ministero della Salute(all’epoca Ministero della Sanità) qualcosa che permetteva di raccogliere i
dati relativi alle reazioni avverse.
Il passaggio fondamentale è avvenuto nei primi anni 90 con la formazione di un gruppo
interregionale di farmacovigilanza al quale appartenevano Veneto, Lombardia, Emilia Romagna,
Friuli Venezia Giulia e Sicilia. Questo gruppo ha permesso di iniziare a strutturare il nostro sistema
di farmacovigilanza.
Nel 2001 ci fu la riorganizzazione del Ministero della Salute, la creazione del gruppo specifico per il
controllo della farmacovigilanza e la formazione di una rete nazionale di farmacovigilanza che
tutt’ora è in opera.

In Italia dal 2003 il sistema nazionale di farmacovigilanza fa capo all’AIFA e si avvale di Responsabili
Locali di Farmacovigilanza, cioè Aziende sanitarie locali, Aziende ospedaliere, Policlinici Universitari,
Aziende Farmaceutiche, Regioni, Centri Regionali di FV, IRCSS.

Tra gli obiettivi primari di AIFA per migliorare il numero di segnalazioni, vi sono il facilitare le
segnalazioni dirette dei pazienti (importante che il medico o il farmacista sollecitino a riportare il
sospetto di ADR) e il coinvolgere organizzazioni che rappresentano consumatori, pazienti e operatori
sanitari, in modo da diffondere le informazioni.

Grazie alle azioni dell’AIFA, dal 2001 le segnalazioni per milione i abitanti sono aumentate
significativamente, addirittura superando nel 2012 il Gold standard secondo l’OMS (300
segnalazioni per milioni di abitanti). Al momento l’Italia è il Paese con il più alto tasso di segnalazioni,
in particolare sono più diffuse in alcune regioni, quelle che precedentemente facevano parte del
gruppo interregionale

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Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10
Osservando la distribuzione di queste segnalazioni si nota come provengano in particolare da medici
ospedalieri (56,6 %), medici di medicina generale (8,3 %), specialisti (7,4 %) e farmacisti (13,9 %).
Fino al 2012 solo il 2,2% delle segnalazioni proveniva direttamente dai pazienti, ma i dati raccolti nel
2016 indicano che queste sono in aumento, grazie all’impegno nella promozione della
farmacovigilanza.

Tuttavia si è sottolineato che le ADR gravi riportate sono solamente il 5-10% del totale, a causa i una
sottostima delle dimensioni del problema delle ADR. Le cause di queste ridotte segnalazioni possono
essere:
-Incertezza sulla diagnosi e sul tipo di ADR da segnalare: per superare questo problema si
deve segnalare qualsiasi tipo di ADR che poi gli esperti classificheranno nelle diverse gravità
e classificheranno i diversi tipi di incidenza.
-Non conoscenza del ruolo e degli obiettivi della farmacovigilanza. Si tratta di un problema
grave perché bisogna sapere che la farmacovigilanza porta al miglioramento delle
conoscenze relative agli effetti avversi e permette di utilizzare meglio i farmaci che si
hanno a disposizione. Quindi, sulla base delle conoscenze ottenute in merito al ruolo della
farmacovigilanza, le agenzie regolatorie prendono decisioni riguardanti l’utilizzo
dei farmaci .
-Non conoscenza delle procedure di segnalazione.
-Segnalazioni di reazioni avverse che vengono viste come un impegno burocratico in più da
dover svolgere.
-Timore che ci possano essere delle ricadute negative cioè che il segnalatore possa essere
denunciato dall’azienda produttrice del farmaco perché viene segnalato che c’è una
reazione avversa ad un suo farmaco(in realtà le segnalazioni sono anonime).

In particolare AIFA, coadiuvata dalle regioni:

• garantisce che al pubblico vengano fornite tempestivamente le informazioni importanti sui

problemi di farmacovigilanza, mediante pubblicazione sul portale web e se necessario
attraverso altri mezzi di informazione al pubblico (periodici di segnalazione);
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Nardelli
Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10
• può elaborare specifiche linee guida sulla farmacovigilanza, nonché stabilire specifici
obblighi, rivolti agli operatori del settore, e comunque conformi alle linee guida comunitarie.

I mezzi di segnalazione sono diversi:

o Mediante il sito dell’AIFA;

o Tramite un responsabile della rete di farmacovigilanza;

o Tramite le stesse aziende titolari dell’AIC del farmaco, che devono in ogni caso segnalare alle
reti nazionali.

Queste segnalazioni convergono all’EudraVigilance (European Drug Agency Vigilance), un organo

europeo che in seguito segnala direttamente all’OMS. Le segnalazioni di ADR più gravi vengono
inviate a EV entro 15 giorni, quelle meno gravi entro 90 giorni. Le sue segnalazioni provengono dalle
Autorità regolatorie dell’UE, dalle Aziende Farmaceutiche o eventualmente da Sponsor (in caso di
farmaco compassionevole, ancora in sperimentazione).

Il suo obiettivo primario è quello di creare un unico database europeo generale e completo in cui
siano contenute le informazioni di sicurezza, provenienti da tutti i Paesi, in modo da poter
identificare i segnali di rischio più precocemente ed efficacemente dei sistemi nazionali di portata
circoscritta.

EV è considerata uno dei pilastri della European Risk Management Strategy, progetto congiunto
dell’EMA e delle autorità nazionali per rafforzare la farmacovigilanza a livello europeo.

In sintesi EV permette:

• scambio rapido di informazioni di sicurezza tra le autorità competenti;

• possibilità di condivisione simultanea delle informazioni di sicurezza;

• aumento della possibilità di identificazione precoce dei segnali d’allarme.

Le segnalazioni sono ordinate per gravità e incidenza e se sono evidenziati problemi di Safety le
autorità citate (EMA, AIFA, regioni, operatori sanitari) definiscono la necessità di studi di rapporto
rischio beneficio. Questo studio va poi alle Autorità Regolatoria (o industria farmaceutica).

L’Autorità regolatoria verifica che ci sia un nesso di causalità tra evento avverso e reazione avversa.

CRITERI

• Esiste un intervallo di tempo plausibile fra l’assunzione del farmaco e l’insorgenza

dell’evento?

• Il meccanismo d’azione del farmaco può rendere ragione della comparsa dell’effetto
avverso? (es. FANS danno acidità di stomaco)
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Nardelli
Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10
• L’evento è già stato descritto per quel farmaco o per farmaci della stessa classe o con lo
stesso meccanismo d’azione?

• L’evento avverso è spiegabile in base allo stato di malattia del paziente o in base ad altri
farmaci assunti nel presente o nel passato o in base a qualche altro fattore? (punto molto
importante perché spesso in caso di pazienti anziani c’è una polifarmacia e una polipatologia,
quindi bisogna distinguere bene gli effetti avversi dovuti allo specifico farmaco, per dar loro
il giusto peso)

• La sospensione del farmaco entro un lasso di tempo plausibile ha portato alla riduzione o
alla scomparsa dell’evento avverso? (punto critico perché non sempre un effetto avverso si
manifesta in maniera dose-correlata)

• L’aumento della dose o la sua riduzione ha provocato un aumento della severità o una
riduzione o la scomparsa dell’evento?

• L’eventuale nuova somministrazione del farmaco ha portato alla comparsa dello stesso
effetto avverso?

• La reazione è stata confermata da dati oggettivi (diagnostica di laboratorio e test in vivo)?

Dopo la segnalazione viene deciso se:

-Imporre modificazione foglietto illustrativo, quella più frequente è la riduzione del dosaggio

-Sospensione temporanea della commercializzazione, in attesa ella verifica sperimentale

-Revoca (molto rara) dell’AIC se dopo gli studi il rapporto rischio beneficio è giudicato inaccettabile

Nella maggioranza dei casi si ha un monitoraggio e successiva modifica della scheda tecnica
(foglietto illustrativo) con avvertimento di tutti gli operatori sanitari.

Perciò a questo punto la decisione di modifica di foglietto o ritiro dal commercio viene comunicata
capillarmente prevalentemente tramite le cosiddette Dear Doctor letter

La “Dear Doctor Letter” è una segnalazione che le Autorità Regolatorie indirizzano agli operatori
sanitari per informarli tempestivamente in merito ad effetti indesiderati dei farmaci e alla loro
sicurezza d’uso. Essa può comunque riguardare anche altri aspetti inerenti l’utilizzo dei farmaci
come ad esempio l’efficacia, problemi di conservazione, di stabilità fisico chimica delle preparazioni
farmaceutiche ed eventuali incompatibilità. Per ciò che concerne l’efficacia , possono venire
comunicati importanti ampliamenti o restrizioni delle indicazioni approvate al momento della
registrazione, che derivano solitamente da studi clinici controllati di significativa numerosità e tali
da apportare modifiche rilevanti agli schemi di trattamento di patologie di grande interesse sociale,
ad esempio un aggiustamento della dose per evitare un utilizzo eccessivo. L’uso più frequente della
Dear Doctor Letter riguarda, tuttavia, il settore della sicurezza ed in particolare della
farmacovigilanza.

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Nardelli
Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10
È particolarmente importante la comunicazione con il personale medico poiché essi sono in contatto
con gli effetti reali dei farmaci nella popolazione, oltre che verificare la loro sicurezza in soggetti con
polipatologia o polifarmacia.

Facendo alcuni esempi:

1)Il Pomalidomide è un anticorpo monoclonale antiepatite. Ad esempio in questa lettera e si indica

come meglio valutare lo stato del paziente per fornirgli il dato farmaco (prima parte) e vengono
indicate ulteriori informazioni sulla sicurezza (seconda parte). In questo modo un farmaco viene
somministrato solo in quei pazienti in cui il rapporto rischio beneficio è a favore del beneficio. In
seguito vi è un richiamo alla necessità e all'importanza elle segnalazioni di ADR.

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Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10

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Nardelli
Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10

Il BLYNCITO è stato valutato per la possibilità di causare una grave pancreatite.

2) Un esempio diverso si ha quando gli studi attuati in seguito a segnalazione di ADR determinano
la necessità di rimozione dal mercato (sbilanciamento del rapporto rischio beneficio), in questo caso
nella lettera c'è la spiegazione della motivazione, ad esempio in caso di reazioni di ipersensibilità
gravi.

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Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10

I FANS devono essere assunti in acuto e in questo caso i pazienti deceduti avevano assunto il
farmaco per sei mesi e in dose oppia alle raccomandazioni. In questo caso quindi la causa ella
reazione è un misuso e il farmaco non viene quini definitivamente ritirato, ma viene ristretta la
possibilità di acquistarlo e la somministrazione controllata.

3) Un altro esempio è quello degli anticoncezionali orali per il rischio i tromboembolia dovuto al loro
utilizzo. É stata fatta una rivalutazione e sono stati condotti numerosi studi per valutare il rapporto
rischio beneficio. Completata questa rivalutazione è stato deciso che i benefici dell'assunzione
superano comunque il rischio e che in ogni caso l'effettivo rischio di tromboembolia è basso.

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Nardelli
Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10

Ricordiamo che il concetto che la professoressa vuole sottolineare è che attraverso gli studi di FV
non si vuole negare gli effetti avversi, ma dar loro il giusto peso, quindi assicurarsi che il beneficio
sia sempre maggiore del rischio.

Sostanze di origine naturale

Per quanto riguarda invece le sostanze di origine naturale c’è un sistema di raccolta segnalazioni a
parte, poiché queste non sono registrate come farmaci e quindi non possono essere inseriti nella
rete di farmacovigilanza, a meno che non siano indicati in concomitanza a farmaci. Il sistema di
raccolta delle segnalazioni di FV per le sostanze di origine naturale è nato come progetto pilota nel
2002 ed è diventato un Sistema di Sorveglianza Nazionale nel 2012. Questo sistema raccoglie in una
banca dati le segnalazioni spontanee di sospette reazioni avverse insorte dopo
l’assunzione/somministrazione di:

-integratori alimentari

-preparazioni galeniche (farmaceutiche) a base di erbe

-altri preparati a base di erbe non inclusi nei punti precedenti ed altri preparati di origine naturale
non vegetale (es, propoli, estratti di lumaca, ecc,)

-medicinali omeopatici

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Nardelli
Negroponte
Corvaglia Lez. 05 FARMACOLOGIA GENERALE [Link] Carrara 18.10
Le segnalazioni sono raccolte in un unico centro di raccolta presso l’Istituto superiore di Sanità al
quale sono affidate anche le funzioni di coordinamento.

Quindi facendo un riassunto di questa ultima fase di sperimentazione di un farmaco:

Oltre che studi epidemiologici possono essere eseguiti studi sperimentali con l’obiettivo di accertare
e comprendere gli effetti avversi segnalati; per determinarne il grado di pericolosità; per individuare
i soggetti maggiormente a rischio, per fattori genetici o ambientali.

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Lupia Eleonora Lez.06 Farmacologia generale [Link] Carrara, 23.10.2018
Marin Nicolò
Padula Gabriele
Le lezioni di farmacologia del venerdì iniziano da Gennaio.

FARMACOCINETICA
Un obiettivo importante del corso è la correttezza della prescrizione che si basa su: diagnosi precisa
e scelta del farmaco (se parliamo di una terapia farmacologica). La scelta del farmaco più adeguato
non è l’unico step fondamentale; è necessario anche scegliere la via di somministrazione ottimale,
scegliere la dose e scegliere la frequenza di somministrazione. Questo aspetto è trattato dalla
branca della farmacologia chiamata farmacocinetica.

Il termine farmacocinetica indica il movimento (kinesis) del farmaco (pharmacon) nel nostro
organismo. La farmacocinetica fornisce i criteri in base ai quali adottare la modalità di
somministrazione più opportuna per ottenere l’effetto terapeutico: via di somministrazione e quindi
formulazione farmaceutica; dose e frequenza di somministrazione.

Abbiamo una serie di farmaci che agiscono dove vengono applicati:

• per una puntura di insetto, si applica una pomata che ha azione locale;
• gli anestetici locali vengono iniettati nel sito in cui devono svolgere la loro azione;
• per un’iperacidità gastrica, si può prendere, ad esempio, il Maalox che agisce nello stomaco.

In questi tre esempi l’azione avviene nel sito in cui viene applicato il farmaco e quindi non c’è
problema di assorbimento. Nella stragrande maggioranza dei casi, però, il sito bersaglio è molto
lontano dal sito di somministrazione, quindi è necessario definire qual è il viaggio del farmaco e quali
sono le tempistiche dell’effetto.

La farmacocinetica può essere

divisa in tre processi che nella
maggior parte dei casi si
susseguono l’uno con l’altro:
assorbimento, distribuzione,
escrezione.

Dal sito di somministrazione (orale,

polmonare, intramuscolare,
sottocutaneo) il farmaco deve
entrare nel torrente circolatorio,
superando delle barriere, più o
meno diverse, a seconda del sito
scelto. Fa eccezione la via
endovenosa, per cui il farmaco è
iniettato direttamente in circolo
(abbattendo la necessità di
superare delle barriere).
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Lupia Eleonora Lez.06 Farmacologia generale [Link] Carrara, 23.10.2018
Marin Nicolò
Padula Gabriele
Nel torrente circolatorio il farmaco trova diversi elementi con cui può interagire e legarsi: prime fra
tutte le proteine plasmatiche. Se il bersaglio non è nel torrente, deve abbandonarlo e quindi deve
raggiungere i siti periferici extravascolari. La velocità con cui il farmaco abbandona il torrente è
strettamente collegata alla velocità del sangue e alla vascolarizzazione di un organo (è più probabile
che il farmaco diffonda facilmente e si equilibri nei tessuti più vascolarizzati). Gli organi emuntori
estraggono, poi, il farmaco dal circolo, eventualmente lo modificano per biotrasformazione, e lo
eliminano.

• La biotrasformazione è il processo che modifica strutturalmente una molecola e vede come

protagonista principale il fegato, ma ci sono altri organi che la possono svolgere (rene ad
esempio).
• Per quel che riguarda l’escrezione, sono importanti la via epato-biliare e renale, ma anche
altre vie rivestono un ruolo altrettanto importante.

Per fare questo viaggio (assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione), il farmaco deve
passare attraverso le membrane cellulari. Infatti, generalmente un farmaco passa attraverso le
cellule e non tra esse (fatta eccezione per capillari discontinui e terminali linfatici).

La membrana plasmatica è composta da un doppio strato fosfolipidico, nel quale sono presenti il
colesterolo in misura variabile e diversi tipi di proteine. Queste possono attraversare
completamente (a intero spessore) il doppio strato fosfolipidico (si tratta delle proteine integrali di
membrana, che possono essere trasportatori, canali o recettori), oppure possono occupare uno
solo dei due foglietti di membrana (proteine intrinseche, legate tramite interazioni idrofobiche ai
lipidi di membrana). Ci sono altre proteine che, invece, sono attaccate tramite legami di tipo
idrofobico o di tipo ionico al doppio strato lipidico (proteine estrinseche o periferiche).

Le modalità di passaggio sono: diffusione passiva, filtrazione attraverso i pori, trasporto (attivo o
passivo) ed endocitosi (aspecifica o specifica). “Endocitosi” è un termine generalizzato che identifica
molti meccanismi con lo scopo comune di internalizzare molecole che altrimenti non entrerebbero
con altri meccanismi, quindi in realtà comprende molte modalità di passaggio. È specifica quando è
mediata da recettore, altrimenti è detta aspecifica.

DIFFUSIONE PASSIVA
È il passaggio di un farmaco attraverso una membrana, dovuto alla differenza di concentrazione
della molecola ai due lati della membrana stessa, quindi il farmaco si muove da una concentrazione
maggiore a una minore. Il fenomeno non richiede energia; il gradiente di concentrazione è la forza
responsabile del movimento. Si raggiunge un equilibrio quando la concentrazione è uguale ai due
lati della membrana.

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Lupia Eleonora Lez.06 Farmacologia generale [Link] Carrara, 23.10.2018
Marin Nicolò
Padula Gabriele
Da una parte, la membrana ha una componente lipidica importante, dall’altra l’ambiente
extracellulare e il citoplasma sono ambienti essenzialmente idrofilo: quindi il farmaco passa meglio
quando ha buone caratteristiche di idro-liposolubilità.

(Attenzione che diffondere e solubilizzarsi non indicano la stessa cosa!)

Tali caratteristiche sono definite dal coefficiente di ripartizione del farmaco, proprietà molto
importante perché, a seconda del suo valore, è possibile stabilire in quali distretti può passare il
farmaco e prevedere il suo arrivo in determinati siti.

Per “coefficiente” si intende un rapporto, “di ripartizione” indica il modo in cui il farmaco si ripartisce
in un solvente acquoso e in un solvente lipidico.

La formula che esprime il coefficiente di ripartizione è:

[𝐹]𝑓𝑎𝑠𝑒 𝑜𝑙𝑒𝑜𝑠𝑎
𝐶𝑟 𝑜 𝐾 = [𝐹]𝑓𝑎𝑠𝑒 𝑎𝑐𝑞𝑢𝑜𝑠𝑎

• Se Cr>1, allora il farmaco è tendenzialmente lipofilo.

• Se Cr è vicino allo 0, allora il farmaco è molto idrofilo.
• Il Cr non può essere uguale a 0. Infatti, una molecola totalmente idrosolubile non
diffonderebbe attraverso la membrana, mentre una molecola totalmente liposolubile non si
scioglierebbe nel torrente circolatorio.

La velocità di diffusione attraverso la membrana dipende da caratteristiche proprie sia della

membrana che del farmaco. Le legge che la determina è la legge di Fick:
𝐷 ∙ 𝐴 ∙ 𝐶𝑟
𝑉𝑑𝑖𝑓𝑓 = ∆𝐶
𝐼
Dove:

• A = area della superficie

• I = spessore della membrana
• Cr = coefficiente di ripartizione
• ∆𝐶 = differenza di concentrazione, che è la forza motrice della diffusione.
• D = coefficiente di diffusione, che dipende dal tipo di membrana e dal tipo di molecola (forma
e dimensione). Una molecola più piccola attraversa più velocemente la membrana.

Dato che:
𝐷 ∙ 𝐴 ∙ 𝐶𝑟
𝑃=
𝐼
è possibile riscrivere la legge di Fick come:

𝑉𝑑𝑖𝑓𝑓 = 𝑃 ∙ ∆𝐶

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Lupia Eleonora Lez.06 Farmacologia generale [Link] Carrara, 23.10.2018
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Padula Gabriele

Nel grafico Velocità di diffusione (y) – ΔC (x), si può

costruire una retta che passa per l’origine e la cui
pendenza corrisponde al coefficiente di permeabilità. Si
può dedurre che è un meccanismo non saturabile
dall’assenza di un plateau.

La velocità di diffusione dipende dalle caratteristiche di

membrana ma, sicuramente, il coefficiente di ripartizione
del farmaco gioca un ruolo fondamentale. Maggiore è il Cr,
maggiore la velocità di diffusione.

In realtà, esiste un valore di cut-off, oltre il quale la velocità diminuisce. Questo è dovuto a due
fenomeni:

1. un’aggregazione delle molecole

molto liposolubili che, per la loro
grandezza, non riescono a
diffondere attraverso la
membrana.
2. Le molecole che riescono a
diffondere nella membrana si
solubilizzano (perché
preferiscono l’ambiente lipofilo
a quello idrofilo vascolare)

Il cut-off varia a seconda del distretto

preso in considerazione.

FATTORI CHE OSTACOLANO LA DIFFUSIONE FATTORI CHE FAVORISCONO LA DIFFUSIONE

Cr basso Cr alto
Piccola area di scambio Grande area di scambio
Barriera spessa Barriera sottile
Bassa differenza di concentrazione Alta differenza di concentrazione

Quindi, la pelle che è una barriera molto più complessa e spessa dell’epitelio intestinale, si oppone
di più alla diffusione di un farmaco.

Diffusione degli elettroliti. Finora abbiamo parlato di molecole neutre, ma la maggior parte dei
farmaci che usiamo sono elettroliti: possono essere acidi (in soluzione acquosa perdono H+ e quindi
diventano un anione) o basi (in soluzione acquosa prendono H+ e diventano un catione).

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Padula Gabriele
In farmacologia è importante la distinzione tra acidi/basi forti o deboli, quindi elettroliti forti o
deboli. Se il farmaco è un elettrolita forte, è sempre dissociato e quindi sempre portatore di una
carica positiva o negativa, motivo per il quale attraversa difficilmente la membrana plasmatica per
diffusione passiva. Invece, gli elettroliti deboli sono in equilibrio tra la forma ionizzata e quella non
ionizzata, secondo un rapporto che dipende dalla pKa della molecola e dal pH del mezzo. La parte
non ionizzata, quindi non portatrice di carica (e quindi poco idrofila), diffonde passivamente
attraverso la membrana .

La legge di Fick quindi diventa:

𝑉𝑑𝑖𝑓𝑓 = 𝑃 ∙ ∆𝐶𝑁𝐼

dove ∆𝐶𝑁𝐼 è la differenza di concentrazione della parte non ionizzata dell’elettrolita debole, ai due
lati della membrana.

Il grado di ionizzazione di un acido o di una base dipende dalla sua pKa e dal pH della sostanza in
cui è disciolta e può essere ricavata dall’equazione di Henderson-Hasselbalch.

Per gli acidi è:

[𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑎]
𝑝𝐻 = 𝑝𝐾𝑎 + 𝑙𝑜𝑔
[𝑛𝑜𝑛 𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑎]

Per le basi invece è:

[𝑛𝑜𝑛 𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑎]
𝑝𝐻 = 𝑝𝐾𝑎 + 𝑙𝑜𝑔
[𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑎]

Quando la quota portatrice di carica è uguale alla quota non portatrice, il loro rapporto è pari a 1 e
il lg 1 = 0, quindi il pH è uguale alla pKa.

In una situazione in cui il pH del mezzo è uguale alla pKa dell’elettrolita debole, significa che
l’elettrolita è presente al 50% in forma ionizzata e al 50% in forma non ionizzata. Sfruttando questa
equazione è possibile determinare rapidamente la percentuale di elettrolita non ionizzato per ogni
pH.

La pKa è un parametro che dà la misura della forza di un elettrolita. Dato che un acido è una base
protonata, possiamo dire che quanto più forte (dissociato) è un acido, maggiore sarà la sua costante
di dissociazione acida (Ka); per contro, quanto più forte (protonata) è una base, tanto più piccola è
la sua costante di dissociazione.

Dato

𝐴𝐶𝐼𝐷𝑂 ↔ 𝐵𝐴𝑆𝐸 + 𝐻 +

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Lupia Eleonora Lez.06 Farmacologia generale [Link] Carrara, 23.10.2018
Marin Nicolò
Padula Gabriele
[𝐵𝐴𝑆𝐸] ∙ [𝐻 + ]
𝐾𝑎 =
[𝐴𝐶𝐼𝐷𝑂]

da cui ottengo la pKa

𝑝𝐾𝑎 = −log 𝐾𝑎

• un acido forte ha una pKa bassa,

• un acido debole una pKa elevata,
• una base forte una pKa elevata,
• una base debole una pKa bassa.

Poiché, quindi, il pH influenza l’equilibrio tra la componente ionizzata e la componente non ionizzata
di un elettrolita:

• per pH bassi (ambiente acido), la componente non ionizzata di un acido debole diventa
elevata. Per cui la diffusione di un acido debole attraverso una membrana sarà favorita a pH
basso.
• Per pH alti (ambiente basico), una base debole ha la componente non ionizzata elevata.
Quindi una base debole attraversa più facilmente una membrana a pH elevati.

Ad esempio, il furosemide è un acido debole, ha una pKa che gli garantisce una buona diffusione a
pH bassi (es. stomaco); la morfina, invece, ha un assorbimento relativamente basso in un mezzo
acido, perché è una base che verrebbe favorita per pH particolarmente elevati. i

Poiché
𝐶𝑡𝑜𝑡
𝑉𝑑𝑖𝑓𝑓 = 𝑃 ∙ ∆𝐶𝑁𝐼 e [𝑛𝑜𝑛 𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑜] = 1
1+10(𝑝𝐻−𝑝𝐾𝑎)

dove ∆𝐶𝑁𝐼 è la differenza di concentrazione della parte non ionizzata dell’acido debole e 𝐶𝑡𝑜𝑡 la
concentrazione totale (ionizzato + non ionizzato) dell’acido debole, si può ricavare che
𝐶𝑡𝑜𝑡1 𝐶𝑡𝑜𝑡2
𝑉𝑑 = 𝑃 [ (𝑝𝐻−𝑝𝐾𝑎)
− ]
1 + 10 1 + 10(𝑝𝐻−𝑝𝐾𝑎)

Dalla formula è possibile dedurre che:

• Perché 𝑉𝑑 si annulli, i due rapporti in parentesi quadra devono essere uguali

[𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑜]
1
Da Henderson-Hasselbalch per un acido debole, = 10(𝑝𝐻−𝑝𝐾𝑎) , da cui [𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑜] =
[𝑛𝑜𝑛 𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑜]
[𝑛𝑜𝑛 𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑜]10(𝑝𝐻−𝑝𝐾𝑎) .
Poiché [𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑜] = 𝐶𝑡𝑜𝑡 − [𝑛𝑜𝑛 𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑜] allora
𝐶𝑡𝑜𝑡 = [𝑛𝑜𝑛 𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑜] + [𝑛𝑜𝑛 𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑜]10(𝑝𝐻−𝑝𝐾𝑎) = [𝑛𝑜𝑛 𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑧𝑎𝑡𝑜][10(𝑝𝐻−𝑝𝐾𝑎) ].
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Lupia Eleonora Lez.06 Farmacologia generale [Link] Carrara, 23.10.2018
Marin Nicolò
Padula Gabriele
• Se 𝑝𝐻1 ≠ 𝑝𝐻2 , anche le concentrazioni totali ai due lati della membrana saranno diversi.

Prendiamo in considerazione un acido debole

con pKa = 7,4 e guardiamo come può
diffondere tra il plasma del compartimento
ematico (pH = 7,4) e una soluzione lattea (pH
= 6,4).

Nel plasma pKa = pH, quindi il farmaco sarà

ionizzato al 50%: 100 molecole sono in forma
ionizzata e 100 in forma non ionizzata; queste
ultime diffondono nel latte fino a raggiungere
l’equilibrio, ovvero fino a quando la
concentrazione di molecola non ionizzata
sarà uguale nel plasma e nel latte. Il latte è,
però, più acido del plasma di un punto, quindi la forma ionizzata sarà di un decimo rispetto alla
quota non ionizzata (10).

All’equilibrio, avrò 110 molecole nel latte (100 non ionizzate e 10 ionizzate) e 200 nel plasma (100
ionizzate e 100 non ionizzate). Quindi il farmaco acido è più concentrato nel compartimento che ha
il pH più elevato.

Per una base debole con pKa = 7,4 che deve

diffondere dal plasma al latte, nel plasma avrò
100 molecole ionizzate e 100 non ionizzate
perché la pKa = pH. Invece, nel latte, avendo un
pH inferiore di un punto avrò che questa volta
la forma non ionizzata sarà un decimo della
forma ionizzata: avrò 100 molecole non
ionizzate e 1000 ionizzate. Quindi avrò una
quantità di farmaco decisamente più elevata
nel compartimento dove il pH è più basso. Un
farmaco basico sarà concentrato nel
compartimento a pH più basso.

Domanda: nella diffusione la carica elettrica della molecola non risente della carica elettrica della
differenza di potenziale elettrico ai due lati della membrana di una cellula?

Risposta: ci sono situazioni in cui va a giocare un ruolo fondamentale anche questa carica elettrica
per facilitare o meno la diffusione. Per esempio, a livello renale uno dei meccanismi che regola la
filtrazione è proprio il fatto che ci sia una differenza di potenziale elettrico ai due lati della
membrana. Generalmente nei fenomeni di escrezione e secrezione renale si parla di molecole con un

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Marin Nicolò
Padula Gabriele
peso molecolare particolarmente elevato; mentre per quel che riguarda l’assorbimento e la
distribuzione parliamo di molecole relativamente piccole.

Si definisce INTRAPPOLAMENTO IONICO la tendenza di un farmaco a concentrarsi in modo

differente in due compartimenti a pH differente. In particolare, la concentrazione di un acido debole
sarà maggiore in un mezzo con pH alto; la concentrazione di una base forte sarà maggiore a pH
basso.

L’equilibrio teorico si raggiunge quando la concentrazione di farmaco è uguale ai due lati della
membrana. In realtà, il torrente circolatorio al di là della membrana abbassa la concentrazione del
farmaco, mantenendo il gradiente necessario a permettere la diffusione dal sito di
somministrazione. In altre parole, tramite questo meccanismo, il farmaco viene assorbito del tutto.
Una situazione di equilibrio può, tuttavia, instaurarsi tra plasma e fluidi se:

1. il farmaco ha un alto coefficiente di ripartizione, quindi è molto liposolubile (soprattutto in

quei tessuti molto vascolarizzati come il SNC), oppure
2. il farmaco sia somministrato in maniera costante (ad esempio per infusione endovenosa)

FILTRAZIONE
Tutti gli altri farmaci che non riescono a passare per diffusione passiva possono attraversare lo
stesso le barriere biologiche. Alcuni possono attraversare per filtrazione attraverso i pori, al seguito
del flusso acquoso, dovuto alla differenza di pressione idrostatica o osmotica. I pori sono delle
proteine transmembrana in grado di generare, in seguito a una transizione conformazionale, una
cavità (dove sono esposti i residui amminoacidici) che viene attraversata da un flusso acquoso. Un
poro è più piccolo di un canale, quindi la limitazione per il passaggio è data dall’ingombro sterico
della molecola che, giocoforza, deve essere una molecola idrosolubile particolarmente piccola. Il
peso molecolare è una
limitazione fondamentale per la
possibilità di passare la barriera
attraverso la filtrazione ed il cut-
off è fissato attorno ai 150 Da.
Passano quindi acqua, alcuni gas
(CO2, N2, O2), urea, etanolo,
mentre molecole più pesanti
come il glucosio non riescono ad
attraversare la membrana
tramite questo meccanismo
come nemmeno ioni e molecole
polari cariche.

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Lupia Eleonora Lez.06 Farmacologia generale [Link] Carrara, 23.10.2018
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Padula Gabriele
Il grafico mostra come varia la velocità di penetrazione di una sostanza idrosolubile a seconda del
peso molecolare (che deve essere necessariamente inferiore ai 150 Da): all’aumento del peso
molecolare c’è una drastica riduzione della velocità di filtrazione.

Il fenomeno della filtrazione avviene attraverso le giunzioni intercellulari dell'epitelio capillare e in

corrispondenza dei terminali linfatici. Quindi, al contrario del processo di diffusione in cui il farmaco
passa attraverso la cellula; nel processo di filtrazione, il farmaco passa attraverso le cellule.

La filtrazione:

• nell'ottica dell'assorbimento ha significato per almeno due vie di somministrazione: la via

intramuscolare e, soprattutto, la via sottocutanea in cui sfruttiamo la presenza dei terminali
linfatici che hanno degli spazi tra una cellula e l'altra. L'eparina, ad esempio, viene
normalmente somministrata per diffusione sottocutanea;
• nell'ottica della distribuzione (cioè il passaggio del farmaco dal plasma ai liquidi interstiziali)
ha un certo significato per le molecole con un PM inferiore a 150. A livello del SNC, però, non
può avvenire la filtrazione, per via della barriera ematoencefalica, che ha giunzioni
particolarmente strette (tranne che in caso di infiammazione, quando la BEE diventa più
accessibile).;
• è invece molto importante nell'escrezione attraverso il rene: la filtrazione o ultrafiltrazione
glomerulare, che è il primo dei tre meccanismi importanti nell'ambito della escrezione, è
strettamente dipendente dall'ingombro sterico e dal PM della molecola che deve essere
eliminata.
Il processo non è saturabile, come non lo è la diffusione passiva. A differenza di quest’ultima, però,
la filtrazione è unidirezionale. D’altro canto essa segue le leggi proprie della diffusione: la velocità
della filtrazione è proporzionale al coefficiente di diffusione, all'area di sezione dei pori e ovviamente
al numero dei pori presenti, al gradiente elettrochimico e alla differenza di concentrazione.

Ci sono anche altri

meccanismi che
permettono il passaggio
attraverso una barriera:
primi fra tutti sono i
meccanismi di trasporto
attraverso sia
trasportatori attivi che
passivi, poi fenomeni di
endocitosi, nella loro
forma più aspecifica o
nella loro forma più
specifica (endocitosi
mediata da recettori).

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Lupia Eleonora Lez.06 Farmacologia generale [Link] Carrara, 23.10.2018
Marin Nicolò
Padula Gabriele
TRASPORTO
Una sostanza estranea o xenobiotico idrosolubile non può sfruttare il fenomeno della diffusione.
Può attraversare la membrana sfruttando dei trasportatori, proteine integrali di membrana che, in
seguito al legame con il substrato, subiscono un cambiamento conformazionale che fa traslocare il
substrato dall'altro lato della membrana.

Fino a parecchi anni fa era considerato un evento abbastanza eccezionale che un farmaco sfruttasse
i trasportatori per attraversare la membrana, quindi veniva considerata la diffusione passiva come
il fenomeno più importante in assoluto. Da quando nel 1987 è stata identificata la glicoproteina P si
è visto che i trasportatori coinvolti nella movimentazione di farmaci sono molto numerosi e stanno
diventando sempre più importanti anche nei fenomeni di tipo farmacocinetico.

Tuttavia i trasportatori di uptake, che permettono l'entrata di sostanze fisiologiche utili alla cellula,
hanno sempre una selettività particolarmente importante, motivo per cui possono essere sfruttati
solo da xenobiotici strutturalmente molto simili ai ligandi fisiologici.

Altre funzioni dei trasportatori sono lo smaltimento dei cataboliti idrofili del metabolismo cellulare
e la difesa dell'invasione degli xenobiotici; ciò sia nell'ottica dell'uscita dei metaboliti, quindi di
estrusione, che nell'ottica di impedire l’accesso di queste molecole non fisiologiche. Quindi i
trasportatori di estrusione sono, per forza di cose, poco selettivi.

Differenza importante da ricordare è quella tra trasporto attivo e trasporto passivo: il trasporto
attivo richiede energia perché deve lavorare contro gradiente di concentrazione, il trasporto passivo
invece non necessita di energia, perché lavora secondo gradiente di concentrazione.

TRASPORTO PASSIVO
Il trasporto passivo è un processo non orientato, secondo gradiente di concentrazione, con un
certo grado di specificità sterica relativa, perché la molecola deve essere in grado di legarsi al
trasportatore in questione. È saturabile e può andare in contro al fenomeno di inibizione
competitiva, poiché, per via della specificità sterica relativa, il trasportatore è in grado di catturare
molecole diverse tra le quali vi può essere competizione.

Nell'ambito dei processi farmacocinetici il trasporto passivo:

• svolge un ruolo nell'assorbimento a livello intestinale, anche se poco significativo;

• svolge un ruolo importante per quanto riguarda la distribuzione dal torrente circolatorio al
sistema nervoso centrale attraverso la barriera emato-encefalica;
• svolge poi un ruolo abbastanza importante nei fenomeni di eliminazione, perché permette
l'uscita dei metaboliti dall'epatocita e l'entrata e l'uscita dei metaboliti dalle cellule dei tubuli
renali.
TRASPORTO ATTIVO
Il trasporto attivo è invece orientato, richiede energia e ha altre tre caratteristiche del tutto
sovrapponibili al trasporto passivo cioè specificità sterica, saturabilità e inibizione competitiva.
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Padula Gabriele

Si può valutare come varia la velocità del

trasporto in funzione della
concentrazione del farmaco (NB: non in
funzione della differenza di
concentrazione, come avviene per i
fenomeni passivi). Quindi per
concentrazioni elevate, la velocità sarà
particolarmente elevata, fino a
raggiungere un cut-off oltre cui il
passaggio rallenta, perché diminuiscono
i trasportatori disponibili. La cinetica
trasportatore-ligando è sovrapponibile
alla cinetica enzima-substrato ed è
descritta dall’equazione di Michaelis-
Menten.

Nella farmacocinetica il trasporto attivo è importante nell'assorbimento ma è soprattutto

fondamentale per quanto riguarda la eliminazione e l'escrezione dei farmaci.

Esistono due tipologie di trasporto attivo: il trasporto attivo primario e il trasporto attivo secondario.

Nel trasporto attivo primario il trasportatore utilizza energia chimica o elettrochimica per dare
origine ad un gradiente chimico o elettrochimico. In natura ci sono sei tipologie diverse di questi
trasportatori (per quanto riguarda il corso sono importanti solo i primi 3):

1. ATPasi di tipo P (pompa Na/k e pompa del Ca), definiti di tipo P perché c'è un intermedio
fosforilato;
2. ATPasi di tipo F (pompa protonica mitocondriale);
3. tipo ABC: ATP-binding cassette che è l'unica di questa tipologia di trasportatori che gioca un
ruolo nel trasportare i farmaci;
4. ATPasi di tipo Ars (codificate da E. coli);
5. Pompe-decarbossilasi (batteri), che convertono l’energia della decarbossilazione in
gradiente elettrochimico di Na+;
6. Rodopsina, che è una pompa che sfrutta l’energia elettromagnetica (luce).

Nel trasporto di tipo secondario il trasportatore converte un gradiente elettrochimico generato da

un trasportatore primario nel gradiente di un altro soluto. Quindi c'è un soluto che viene trasportato
secondo gradiente di concentrazione e questo genera il gradiente elettrochimico che permette il
passaggio di un altro soluto trasportato, invece, contro gradiente. I trasportatori vengono definiti
cotrasportatori se le molecole vengono veicolate nella stessa direzione (e il sistema viene definito
simporto) o scambiatori se le molecole vengono veicolate in direzioni opposte (sistema antiporto).
Anche in questo caso il sistema è saturabile.
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TRASPORTATORI
I trasportatori sono stati raggruppati in due superfamiglie:

• ATP-binding cassette (ABC), che sono tutti trasportatori attivi primari;

• Solute carrier (SLC) che sono trasportatori passivi e attivi secondari.

TRASPORTATORI ABC
Sono stati identificati 49 geni
codificanti per i trasportatori
di tipo ABC divisi in 7
sottofamiglie. Le più
importanti a livello
farmacologico sono le famiglie
B, C e G. I trasportatori ABC
sono tutti costituiti da almeno
2 regioni transmembrana
(anche se ce ne sono alcuni che ne hanno solo uno) e da almeno un dominio intracellulare, che è la
sede in cui si lega l'ATP e dove questo viene idrolizzato per produrre l'energia necessaria al
trasportatore. Questi trasportatori permettono il passaggio del substrato dal citoplasma all'esterno
della cellula (nell'ottica di quella funzione di protezione di cui si è parlato prima), e dal citoplasma
all'interno degli organelli subcellulari. Il primo ad essere identificato è stato la glicoproteina P (P-gp
o MDR1) che è una flippasi, cioè è in grado di catturare nella porzione interna della membrana
cellulare la sostanza e di
"sputarla" fuori. Tantissimi
sono i substrati della
glicoproteina P, ad esempio
alcuni farmaci antitumorali
dei quali limita la
concentrazione
intracellulare. È, infatti, uno
dei meccanismi che viene
coinvolto nel fenomeno della
farmaco-resistenza.

Ci sono sostanze in grado di

inibire l'espressione di
questo trasportatore di estrusione o invece altre sostanze che ne aumentano l'espressione agendo
da induttori.

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La P-gp è localizzata nella membrana apicale di cellule epiteliali intestinali, epatociti, cellule epiteliali
dei tubuli prossimali (orletto a spazzola), cellule epiteliali di vasi capillari cerebrali, cellule epiteliali
dei dotti pancreatici e a livello di placenta, barriera ematoencefalica, barriera ematotesticolare con
funzione di protezione, attraverso la cattura di xenobiotici. Agisce solo su sostanze esogene, quindi
la glicoproteina-P è per definizione il trasportatore di tipo protettivo.

Della sottofamiglia B (ABCB) sono particolarmente importanti la glicoproteina-P (MDR1) e MDR2

che è localizzato nella membrana canicolare dell’epatocita e contribuisce alla formazione della bile
per escrezione di fosfolipidi (in particolare fosfatidilcolina).

Per quanto riguarda la sottofamiglia C (ABCC) è particolarmente importante l'MRP2, anch'esso

localizzato nella membrana canicolare dell'epatocita come MDR2, ma a differenza di questo,
presenta una regione transmembrana in più: MDR2 ha due regioni, ciascuna costituita da 6 domini
transmembrana (6+6); mentre MRP2 presenta una regione in più con 5 domini transmembrana
(6+6+5). Inoltre MRP2 agisce anche sulle sostanze endogene che hanno un peso molecolare
abbastanza elevato ed è in grado di escludere sostanze coniugate con acido glucuronico, acido
solforico e glutatione, che sono i prodotti di coniugazione più importanti per quanto concerne
l'escrezione dei farmaci.

La localizzazione nella membrana canicolare dell’epatocita è importante per l’escrezione nella bile
di bilirubina coniugata, per cui l'assenza di MRP2 è uno dei fattori responsabili di un'eccessiva
presenza di bilirubina coniugata a livello ematico (sindrome di Dubin-Johnson).

Per quanto riguarda la sottofamiglia ABCG2 è particolarmente interessante BCRP (breast cancer
resistance protein) perché ha una localizzazione esclusiva all'interno della mammella oltre ad altri
siti come fegato e intestino, dove già sono presenti altri trasportatori. Trasporta sia molecole neutre
che cariche quindi anche diversi farmaci (metotrexate, estrogeni solforati). È costituito da una
singola regione transmembrana e per essere attivo deve omodimerizzare. È estremamente
importante perché è in grado di dare una secrezione attiva di molecole e anche di farmaci nel latte:
ciò si scontra con quello che è stato più volte detto sulla funzione protettiva di questi trasportatori
dalle sostanze esogene, quindi si è ipotizzato fosse importante per estrudere nel latte anche delle
sostanze che hanno un significato fisiologico (anche se per ora si è definito un trasporto ottimale
attraverso BCRP solo per la riboflavina).

TRASPORTATORI SLC
Per i trasportatori passivi e attivi secondari sono state individuate 52 famiglie con oltre 400
trasportatori di cui il 30% orfani (del 30% dei Solute Carrier identificati non si conosce ancora il ruolo
fisiologico). Trasportano composti ionici e non ionici sia endogeni che esogeni. Hanno un ruolo
fondamentale negli organi emuntori e in quelli con una funzione di barriera. In quest'ultimi, in
particolare, sono estremamente importanti perché permettono l'uptake di determinate sostanze.

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Le famiglie di geni importanti per la codificazione dei diversi trasportatori sono:

• SLC21/SLCO che codifica per i trasportatori OATP (Organic Anion Transporting Polypeptides)
• SLC22 che codifica per i trasportatori OCT (Organic Cation Transporters) e OCTN (Novel
Organic Cation Transporters)
• SLC47 che codifica per i trasportatori MATE (Multidrug and Toxin Extrusion)
• SLC15 che codifica per i trasportatori PEPT (Peptide Transporters)

OATP (Organic Anion Transporting Polypeptides): sono trasportatori bidirezionali a substrato

aspecifico. Trasportano sostanze organiche ma anche cationi organici e sostanze neutre. Sono
fisiologicamente importanti perché trasportano la bilirubina, farmacologicamente importanti
perché trasportano la digossina, steroidi e glucocorticoidi.

Un trasportatore importante è l’OATP1B1 codificato dal gene SLCO1B1 e localizzato nella membrana
apicale o baso-laterale degli epatociti. È importante ricordarlo: presenta, infatti, polimorfismi
clinicamente rilevanti poiché coinvolto nella captazione epatica della statine, una delle classi di
farmaci ipocolesterolemizzanti più importanti. Le statine sono somministrate per via orale, vengono
assorbite a livello intestinale e portate a livello del fegato dove c'è una significativa rimozione ad
opera di diversi trasportatori ma soprattutto di questo trasportatore OATP1B1 (fenomeno che
vedremo detto "effetto di primo passaggio"). Quindi se il soggetto è portatore di un polimorfismo
genico che determina un trasportatore che è inattivo diminuisce la quota di farmaco che viene
rimossa per effetto di primo passaggio. Ciò significa che la biodisponibilità, cioè la quota di farmaco
che arriva nel torrente circolatorio, è più elevata rispetto a quella che è la normalità. Quindi nei
portatori di questo polimorfismo c'è un significativo incremento dell'incidenza di miopatia
(comparsa di dolori muscolari), l'effetto avverso più temuto della terapia con statine.

OCT (Organic Cation Transporters) codificati dal gene SLC22: sono trasportatori a substrato
relativamente specifico per i cationi organici. Particolarmente importanti sono:

• OCT1 localizzato nella membrana baso-laterale (sinusoidale) degli epatociti e cellule tubulari
del rene e
• OCT2 localizzato nella membrana baso-laterale del rene ove trasporta (passivamente) sia
cationi endogeni (dopamina) che esogeni (cimetidina, nicotina, cisplatino, ecc). Il cisplatino
è un farmaco antitumorale molto utilizzato e caratterizzato da una nefrotossicità
significativa, proprio perché tale trasportatore permette la concentrazione del farmaco
all'interno delle cellule tubulari. Esistono analoghi del cisplatino che sono molto meno
substrati di questo trasportatore quindi meno concentrati e di conseguenza meno
caratterizzati dalla comparsa di nefrotossicità.

C'è poi OCTN che è presente nelle membrane apicali ed è il classico trasportatore di tipo secondario
con antiporto catione/protone o un antiporto catione/carnitina Na+.

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I MATE (Multidrug and Toxin Extrusion) codificati dal gene SLC47: mediano un antiporto H+/cationi
organici.

I PEPT (Peptide Transporters) codificati dal gene SLC15: trasportano praticamente tutti i di- e
tripeptidi naturali e farmaci analoghi (es. ACE-inibitori)

Per riassumere: il trasporto di molecole in entrata è altamente specializzato, mentre il trasporto di

molecole in uscita è poco specializzato. I meccanismi di trasporto analizzati sono estremamente
importanti per quanto riguarda l'escrezione/eliminazione dei farmaci. Hanno infatti un ruolo
fondamentale per:

• l’uptake di sostanze all'interno degli epatociti,

• l'estrusione di sostanze dall'epatocita attraverso la membrana sinusoidale nel plasma,
• l'estrusione delle sostanze dall'epatocita verso il canalicolo biliare,
• l'escrezione renale,
• l'entrata dei cationi all'interno della cellula tubulare.

Per quanto riguarda gli anioni ci sono esempi di trasporto attivo secondario dove è importantissima
la formazione del gradiente di alfa-chetoglutarato e poi ancora la estrusione in corrispondenza del
lume tubulare.

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Lupia Eleonora Lez.06 Farmacologia generale [Link] Carrara, 23.10.2018
Marin Nicolò
Padula Gabriele
ENDOCITOSI
È un processo di passaggio attraverso la barriera cellulare che coinvolge molecole con PM che può
essere anche superiore ai 900 dalton. I meccanismi di endocitosi sono fondamentalmente quattro:

1. fagocitosi e
macropinocitosi,
2. pinocitosi,
3. endocitosi mediata
da clatrina,
4. endocitosi mediata
da caveolina.

I primi tre sono meccanismi

abbastanza aspecifici
mentre gli ultimi due sono abbastanza specifici, perché mediati da recettori.

Un’ altra differenza è che fagocitosi e

macropinocitosi sono caratterizzati dal fatto
che i lembi della membrana cellulare si
estroflettono attivamente (tramite i filamenti di
acto-miosina) fino ad abbracciare la sostanza da
internalizzare; nei meccanismi di pinocitosi e di
endocitosi recettore-dipendente, invece, la
membrana cellulare ha una introflessione che
permette la formazione del fagosoma.

La fagocitosi è una caratteristica di cellule

specializzate (macrofagi, polimorfonucleati) e le
vescicole (dette fagosomi) possono essere
grandi 1-2 m (ad esempio dei batteri). Il
processo è favorito da opsonizzazione e il
fagosoma, una volta formato, si fonde con il lisosoma, formando il fagolisosoma.

La macropinocitosi avviene nello stesso tipo di cellule ma è leggermente diversa perché, in questo
caso, avviene tramite il sollevamento da un lato di una lamina della membrana cellulare, che è in
grado di catturare la gocciolina di fluido che deve essere internalizzata.

La pinocitosi media un'internalizzazione aspecifica per molecole disciolte nei liquidi extracellulari in
proporzione alla loro concentrazione.

Nell'endocitosi mediata da clatrina, sulla superficie della cellula, c'è il recettore che è in grado di
riconoscere la macromolecola in maniera specifica. Si forma il complesso recettore-macromolecola
e si ha l’invaginazione della membrana grazie alla polimerizzazione della clatrina. Formata la
vescicola, la clatrina si depolimerizza. Le vescicole sono relativamente piccole (0.1-0.2 m).

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Lupia Eleonora Lez.06 Farmacologia generale [Link] Carrara, 23.10.2018
Marin Nicolò
Padula Gabriele

L'endocitosi mediata da caveolina è un po' più complessa: il recettore interagisce con il suo ligando
e si forma una invaginazione in zone che vengono definite caveole, cioè transitori microdomini di
membrana (le cosiddette lipid rafts), ricche in colesterolo e glicosfingolipidi. Successivamente si ha
l'internalizzazione dell'endosoma caveolina-dipendente che può subire dei destini diversi
(analogamente alle vescicole ricoperte di clatrina).

• (A) solo il recettore viene riciclato come accade per i

recettori delle LDL, dell'insulina e altri ormoni peptidici: il
recettore cattura in corrispondenza della superficie cellulare
il suo ligando, si forma il complesso ligando-recettore e
successivamente l'endosoma. Questo viene internalizzato e,
per via dell'acidità presente al suo interno, il recettore
rilascia il ligando. Per cui il recettore viene riciclato in
superficie mentre il ligando verrà degradato.
• (B) sia il recettore che il ligando sono riciclati che è ciò che
succede nel trasferimento del ferro all'interno della cellula
utilizzando la transferrina (proteina circolante che lega il
ferro). Il recettore riconosce esclusivamente la transferrina
che veicola molecole di Fe3+, si forma l'endosoma all'interno
del quale l'acidità permette il distacco della ferritina dalla
transferrina, rifornendo la cellula di Fe3+. La transferrina viene riciclata all'esterno per
catturare altre molecola di ferro e il recettore è riciclato e riesposto in superficie.
• (C) sia il recettore che il ligando sono entrambi degradati. È quello che avviene ad esempio
con l'Epidermal Growth Factor (EGF).
• sia il recettore che il ligando attraversano integralmente tutta la cellula e vengono riversati
dal lato opposto, secondo un meccanismo di esocitosi. Tale meccanismo, nel suo insieme, è
detto transcitosi. La transcitosi è una caratteristica delle cellule polarizzate: a livello
epiteliale prevale quella clatrina-mediata, a livello
endoteliale prevale quella caveolina-mediata.
Permette, ad esempio, il passaggio delle
immunoglobuline (IgA e IgM) dall'epatocita alla
bile, il passaggio degli ormoni peptidici attraverso
l'endotelio capillare, il passaggio delle IgG dalla
madre al feto, il passaggio delle IgA e IgM dalla
madre al latte e quindi al lattante, il quale le
assorbirà a livello intestinale. Inoltre il
meccanismo di transcitosi sta diventando sempre
più importante per via dell’uso di farmaci
biologici, in particolare degli anticorpi
monoclonali.

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Ferrari Mattia, Debertolis Camilla Lez. 07 Farmacologia Carrara, 25.10.2018
Martin Michel

La professoressa fa presente che sono state aggiunte due date agli appelli extra di gennaio. In
totale quindi potranno sostenere l’esame prima degli appelli ufficiali 60 persone, 10 per giorno, nei
seguenti giorni: 7, 8, 14, 15, 21 e 22 gennaio (sono sempre lunedì e martedì). Chi si iscrive a uno di
questi appelli si impegna ovviamente a presentarvisi. Gli appelli ufficiali sono fissati invece per il 28
gennaio (chi lo sosterrà prima è pregato comunque di iscriversi a questo appello perché il tutto
risulti anche su uniweb) e per il 18 febbraio.

Abbiamo parlato nella scorsa lezione dei meccanismi, attivi e passivi, che consentono a uno
xenobiotico, ovvero una sostanza estranea (nel nostro caso ovviamente si parla di farmaci), di
attraversare le diverse barriere che regolano il processo farmacocinetico, costituito da
assorbimento, distribuzione ed eliminazione. Tutti questi meccanismi attivi e passivi sono coinvolti
in maniera estremamente importante nel primo step del viaggio di un farmaco, ovvero
l’assorbimento.

ASSORBIMENTO DEL FARMACO

L’assorbimento ha luogo grazie a un insieme di meccanismi, attivi e passivi, che permettono il
passaggio di un farmaco attraverso le varie barriere che separano il sito di somministrazione dal
torrente circolatorio o, più semplicemente, dal plasma sanguigno.

L’assorbimento dipende strettamente da alcuni fattori:

1. Caratteristiche delle barriere che il farmaco deve attraversare. Siti diversi hanno
complessità strutturali completamente diverse. La complessità più o meno importante
della barriera da attraversare è un fattore che gioca un ruolo rilevante in questo passaggio
dell’assorbimento.

2. Vascolarizzazione del sito di somministrazione. Tanto più quest’ultimo è irrorato, tanto più
veloce sarà l’assorbimento.

3. pH del mezzo ove è solubilizzato o posto il mio farmaco, in quanto può modificare la
polarità del farmaco e determinare quale dei meccanismi può essere utilizzato,
dipendentemente dalle caratteristiche chimico fisiche del farmaco stesso.

Tutte queste caratteristiche sono estremamente importanti perché possono influenzare due
aspetti della risposta farmacologica, ovvero l’intensità e la durata dell’azione di un farmaco.

Per ottimizzare tutto questo dobbiamo avere un’attenta scelta della via di somministrazione del
farmaco. Le vie a cui è possibile ricorrere sono diverse (non le analizzeremo tutte, ad esempio la
via intra-articolare, che è piuttosto specifica, non verrà trattata). Le dividiamo in:

 Enterali. Comprendono tutti gli accessi che ci permette il tubo gastroenterico. Nello
specifico abbiamo la via orale, quella sublinguale e quella rettale.

 Parenterali. Le distinguiamo in naturali (non invasive) e artificiali (invasive).

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Ferrari Mattia, Debertolis Camilla Lez. 07 Farmacologia Carrara, 25.10.2018
Martin Michel

Le caratteristiche proprie delle diverse vie di somministrazione influenzano in modo

preponderante la velocità di comparsa dell’effetto e l’intensità e la durata dell’azione ricercata.

Ne consegue che la via endovenosa è la più veloce in quanto, non essendoci barriere da
attraversare, non c’è il fenomeno dell’assorbimento. Nella classifica della velocità di assorbimento
segue poi la via polmonare, la via sottocutanea e intramuscolare, la via sublinguale, la via rettale,
la via orale e la via transcutanea. Quella orale, nonostante sia la via più utilizzata nell’ambito del
trattamento farmacologico, ha una velocità di assorbimento abbastanza lenta: presenta infatti
talmente tanti fattori, noti e non noti, che possono influenzare la quantità e la velocità di
assorbimento di una sostanza, da avere notevoli criticità. La via sottocutanea e quella
intramuscolare dal punto di vista quantitativo, in un mezzo ottimale, possono avere una quantità
di farmaco assorbito del tutto sovrapponibile a quella della via endovenosa, ma naturalmente in
questo caso ci sono delle barriere da attraversare e la velocità risulta quindi ridotta.

La scelta della via di somministrazione ovviamente, nell’ottica di avere una prescrizione corretta,
gioca un ruolo importante. Dobbiamo avere come obiettivo il fatto di avere il livello massimo
possibile della risposta ma anche la compliance del paziente (la sua aderenza alle nostre
indicazioni).

Nella scelta della via più appropriata dobbiamo tenere conto di:

1. Caratteristiche chimico-fisiche del farmaco, che possono influenzare anche il secondo

fattore da tenere in considerazione, ovvero la strategia terapeutica.

2. Strategia terapeutica. Se vogliamo ottenere degli effetti sistemici, che è nella stragrande
maggioranza degli interventi farmacologici il nostro obiettivo, dobbiamo considerare
attentamente le caratteristiche chimico-fisiche del farmaco:

a. Se ho un farmaco decisamente idrofilo, la costante di ripartizione sarà

significativamente vicina allo 0. Un farmaco con queste caratteristiche di
idrosolubilità sicuramente sarà assorbito molto poco attraverso la barriera
gastroenterica, per cui dovrò pensare di somministrarlo per via parenterale.

b. Se la costante di ripartizione è particolarmente elevata (il che mi dice che le

caratteristiche chimico-fisiche di quella molecola tendono molto alla liposolubilità),
questo farmaco potrò somministrarlo addirittura per via topica, ovvero attraverso
la pelle (che di base è la condizione che meno favorisce la velocità assorbimento),
oltre a vie enterali.

Domanda: che differenza c’è tra via topica e via transcutanea? Nella via topica si applica il
preparato farmacologico sulla pelle e si ha un’azione locale (il farmaco agisce solo nel sito in cui lo
vai a somministrare), mentre la via transcutanea consente di ottenere effetti sistemici perché la
molecola riesce a raggiungere la parte profonda della pelle e a venire quindi assorbita.

3. Livelli plasmatici ottenibili con la via di somministrazione che vado a scegliere, rapidità di
insorgenza dell’effetto e durata. Se ho necessità di utilizzare la via più rapida, e

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Ferrari Mattia, Debertolis Camilla Lez. 07 Farmacologia Carrara, 25.10.2018
Martin Michel

somministro quindi per via endovenosa, devo tenere conto non solo dell’insorgenza
dell’effetto terapeutico, ma anche degli effetti avversi. Infatti, utilizzando la via
endovenosa, il farmaco ha effetto in maniera abbastanza importante nell’ottica della
rapidità e della durata dell’effetto, ma al contempo sono in grado di raggiungere dei picchi
plasmatici che permettono anche la comparsa di effetti avversi. Per questo motivo in una
situazione analoga, sarebbe più consigliato rivolgersi alla via di somministrazione
intramuscolare, che ci permette comunque di raggiungere concentrazioni efficaci del
farmaco, ma in maniera un po’ più lenta, il che limita in maniera significativa le possibilità
di comparsa degli effetti avversi.

4. Aspetti di tipo pratico o psicologico.

a. Di tipo pratico  la scelta della via avviene nell’ottica di una strategia terapeutica.
Se avete necessità, come succede spesso, di somministrazione in cronico (come ad
esempio di un anti-ipertensivo o di un anti-diabetico), giocoforza la scelta dovrà
ricadere sulla via meno invasiva in assoluto tra quelle possibili, quali le vie enterali o
quelle parenterali naturali.

b. Di tipo psicologico  gli obiettivi che vanno sempre tenuti in considerazione sono:
ottimizzazione della terapia e aderenza del paziente alle indicazioni date. Degli studi
hanno evidenziato come i pazienti sono generalmente molto più attenti alle
indicazioni del medico riguardo a dose, frequenza e durata somministrazione,
quando l’intervento terapeutico è di tipo iniettivo: il paziente si percepisce come
più malato nella situazione di dover assumere un farmaco per via endovenosa
(rispetto, ad esempio, alla via orale) e quindi rispetta molto di più le indicazioni del
medico.

VIA ORALE
Sicuramente la via di somministrazione orale è quantitativamente quella più importante, ma
presenta tutta una serie di problematiche che talvolta la rendono anche inutilizzabile. Tutto il
tratto gastrointestinale viene interessato in maniera più o meno importante nell’assorbimento di
un farmaco somministrato per via orale. Il meccanismo di assorbimento principale (ma non
esclusivo) è rappresentato dalla diffusione passiva. Ci sono dei fattori che possono influenzare sia
la componente velocità che la componente quantità nell’assorbimento attraverso questa via.

Per quanto riguarda la velocità di assorbimento, questa dipende da:

1. Caratteristiche chimico-fisiche del farmaco.

2. Diverse caratteristiche anatomo-fisiologiche dei diversi tratti dell’apparato digerente.

3. Caratteristiche della preparazione farmaceutica.

1. CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE

3
Ferrari Mattia, Debertolis Camilla Lez. 07 Farmacologia Carrara, 25.10.2018
Martin Michel

Abbiamo visto nella lezione scorsa che un fattore estremamente importante nel definire la
velocità di assorbimento mediante diffusione passiva è rappresentato da coefficiente di
ripartizione, e cioè dalle caratteristiche chimico-fisiche del farmaco.

 Molecole tendenzialmente liposolubili possono essere assorbite con velocità abbastanza

importante già a livello dello stomaco (ad esempio etanolo e caffeina).

 Molecole totalmente liposolubili (come l’olio minerale) o totalmente idrosolubili (come gli
amminogliosidi), i due estremi del coefficiente di ripartizione, rimangono pressoché
inassorbite nel tubo gastroenterico. Gli amminoglicosidi quindi non possono essere
somministrati per via orale, perché si concentrerebbero nei diversi distretti del sistema
enterico dando origine ad effetti avversi particolarmente importanti, motivo per cui
devono essere somministrati utilizzando una via parenterale.

Un'altra distinzione che si può fare è tra elettroliti forti e deboli.

 Gli elettroliti forti, che sono praticamente totalmente ionizzati ai pH presenti in tutto il
tratto gastrointestinale, non possono essere assorbiti se somministrati per via orale. È il
caso dei curarici([Link] tubocurarina,antagonista dei recettori nicotinici), i quali risultano
tossici se assunti per via parenterale, mentre non hanno assolutamente alcun effetto se
assunti per via orale.

 Gli elettroliti deboli, che costituiscono la stragrande maggioranza dei nostri farmaci,
presentano un certo equilibrio tra la quota portatrice di carica ionizzata e la quota
portatrice di carica non ionizzata. Questo equilibrio è influenzato dal pH del distretto nel
quale il farmaco va a trovarsi, motivo per cui gli elettroliti deboli sono assorbiti nel
segmento in cui il pH favorisce lo spostamento dell’equilibrio verso la quota non portatrice
di carica, perché è quella in grado di attraversare la barriera per libera diffusione (essendo
la barriera di natura lipidica).

 Il pH gastrico è significativamente influenzato dal fatto che lo stomaco sia vuoto

(pH 1.2-1.8) oppure stia digerendo (pH 3-5), in ogni caso è acido. In queste
condizioni nei farmaci acidi deboli l’equilibrio tra quota ionizzata e non ionizzata
è spostato verso la non ionizzata, motivo per cui vengono assorbiti attraverso la
mucosa gastrica (è il caso dei salicilati e dei barbiturici). L’assorbimento di un
acido a livello dello stomaco è strettamente collegato alla pka caratteristica di
quella molecola: quanto più è bassa, tanto maggiormente l’equilibrio sarà
spostato verso la quota non ionizzata, e di conseguenza maggiore sarà la
possibilità di assorbimento.

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 A livello intestinale invece i farmaci vengono assorbiti nel tenue. Qui il pH

cambia progressivamente: pH 5-7 nel duodeno, pH 6.3-7.3 nel digiuno, pH 7-8
nell’ileo. Queste condizioni fanno sì che l’equilibrio di una base debole è
spostato verso la componente non ionizzata, per cui le basi deboli vengono
preferibilmente assorbite a livello dell’intestino. Anche alcuni acidi possono
avere un certo grado di assorbimento a livello intestinale, nonostante il fatto
che presentino pka particolarmente basse.

2. CARATTERISTICHE ANATOMO-FISIOLOGICHE
Nell’ottica dell’assorbimento dei farmaci somministrati per via orale, non è importante solo la
diffusione passiva, ma lungo il tratto gastrointestinale ci sono altre cose da considerare:

A. Differenza sostanziale di ampiezza della superficie assorbente passando dallo stomaco

all’intestino.

B. Presenza di trasportatori.

C. Fenomeni di transcitosi.

D. Differente influenza della motilità gastrica rispetto alla motilità intestinale

sull’assorbimento dei farmaci.

E. Stato di replezione.

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A. SUPERFICIE ASSORBENTE. Con la legge di Fick possiamo calcolare la velocità con cui una
molecola neutra o un elettrolita debole è in grado di attraversare una barriera. Due sono gli
aspetti fondamentali riguardo alla barriera da superare:

 Area  la velocità è direttamente proporzionale all’area. Nel tratto gastroenterico l’area

aumenta significativamente passando da stomaco a intestino. L’intestino tenue è ripiegato
in pliche, villi e microvilli, il che aumenta incredibilmente l’area a disposizione per
l’assorbimento.

 Spessore  la velocità è inversamente proporzionale allo spessore. Anatomicamente la

barriera intestinale è un monostrato, mentre a livello dello stomaco abbiamo una parete
pluristratificata a cui sia aggiunge la componente del muco, che ha un significato
estremamente importante perché protegge la barriera dall’acidità gastrica. Questo
aumento in maniera significativa lo spessore.

Il sito di maggiore importanza per quanto riguarda l’assorbimento dei farmaci è quindi l’intestino
tenue. Queste caratteristiche anatomo-fisiologiche dell’intestino sono talmente importanti che
fanno sì che anche farmaci e molecole che troverebbero a livello gastrico (in riferimento alle loro
caratteristiche
chimico-fisiche) le
condizioni ottimali
per essere
assorbite,
quantitativamente
risultano molto
più assorbite a
livello intestinale.
L’aspirina (acido
acetilsalicilico), un
acido debole,
presenta un
assorbimento di
circa il 30% a livello dello stomaco, mentre il rimanente 70% viene assorbito a livello intestinale.
L’etanolo, che ha le caratteristiche chimico-fisiche giuste per venire velocemente assorbito già a
livello gastrico, viene in realtà ivi assorbito solo per il 10%, mentre il restante 90% viene assorbito
a livello intestinale. Sicuramente le caratteristiche chimico-fisiche di un farmaco giocano un ruolo
importante, ma nell’ottica della compressione dell’assorbimento non possiamo prescindere dalle
caratteristiche anatomo-fisiologiche dei due distretti che vengano interessati, ovvero stomaco e
intestino.

B. TRASPORTATORI. Sicuramente il meccanismo della diffusione passiva è il più importante, ma

sono presenti praticamente tutti gli altri meccanismi di passaggio barriere citati nella scorsa
lezione.

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Per quanto riguarda i trasportatori, sono molto importanti i trasportatori per l’assorbimento. I
trasportatori di uptake appartengono pressoché tutti alla classe dei solute carrier, perché sono
esclusivamente traportatori passivi o attivi secondari.

Abbiamo anche visto che sono caratterizzati da una certa specificità di substrato e infatti questi
trasportatori presentano delle caratteristiche di specificità per permettere l’assorbimento di:

 Nutrienti.

 Sostanze essenziali per il metabolismo.

 Ioni inorganici.

Quindi i farmaci che presentano una struttura chimica del tutto sovrapponibile a uno di questi
substrati fisiologici possono essere assorbiti anche sfruttando questi trasportatori.

Possono mediare l’assorbimento:

 Di amminoacidi  come la L-dopa, uno dei farmaci più importanti per ora a disposizione
per il controllo del Parkinson. Si tratta di una patologia cronica che prevede quindi un
trattamento cronico. Di conseguenza non viene utilizzata la via iniettiva ma può essere
utilizzata una via di tipo enterale. (La modificazione della dopamina in L-dopa ha permesso
di sfruttare i trasportatori per amminoacidi).

Questi trasportatori sono utilizzati anche per l’assorbimento della gabapentina, un anti-
epilettico usato anche per contrastare il dolore neuropatico.

 Di nucleosidi  la caffeina, ma anche antitumorali come il 5 fluorouracile e analoghi

nucleosidici inibitori della trascrittasi inversa per il trattamento dell’HIV.

 OCTN 1 e 2  permettono l’assorbimento della carnitina ma anche di numerosi farmaci

basici.

 PEPT1  mediano assorbimento di di e tri-peptidi (antibiotici beta lattamici e alcuni ace

inibitori).

 OATP  sono i meno specifici in assoluto di tutti i solute carrier, che permettono
assorbimento di diversi farmaci sia acidi e basici.

 DMT1  un trasportatore di metalli bivalenti, che permette l’assorbimento del ferro nella
sua forma ferrosa. Purtroppo però sfruttando questo trasportatore possono essere
assorbiti anche dei metalli pesanti che non hanno alcun significato fisiologico, ma hanno
però un significato dal punto di vista tossicologico.

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Molto importanti, oltre a quelli di assorbimento, sono i trasportatori di estrusione. Lungo la

parete dell’intestino c’è una significativa concentrazione, con densità crescente dal tenue al colon,
di tutti quei trasportatori attivi primari, come la P-gp e altri trasportatori della famiglia ABC (MRP2
e BCRP), che catturano gli xenobiotici che arrivano in questo distretto e ne impediscono
l’assorbimento. Hanno una specificità di substrato molto relativa: catturano molti xenobiotici che
hanno caratteristiche di liposolubilità e li estrudono nel lume intestinale. Tra i farmaci che possono
essere catturati da questi trasportatori, ce ne sono alcuni estremamente importanti: un
immunosoppressore, la ciclosporina, un farmaco che deve essere somministrato in cronico, e un
cardiovascolare, la digossina, anche questo in cronico (generalmente substrati della P-gp) e un
anti-tumorale, il topotecan, che è substrato della BCRP.

La presenza di questi trasportatori a livello dell’intestino tenue limita, ma non impedisce,

l’assorbimento. Questo perché i sistemi di trasporto sono saturabili: la quota di farmaco che arriva
lì subisce sì un depauperamento perché viene catturata da questi trasportatori, ma una quota può
comunque essere assorbita.

C. TRANSCITOSI. Mediante questo fenomeno vengono assorbite sia proteine fisiologiche, come le
immunoglobuline e il complesso della vitamina B12), sia alcune tossine, come tossina botulinica e
quella colerica.

Anche l’efficacia dei vaccini somministrati per via orale sembra essere dovuta ad un assorbimento
per transcitosi attraverso le cellule M delle placche del Peyer, un tessuto linfoide importante
situato a livello intestinale che induce la risposta anticorpale nei confronti dell’antigene ingerito.

D. MOTILITÀ GASTROINTESTINALE. Il modo in cui si svuota lo stomaco rispetto al modo in cui si

svuota l’intestino ha delle ricadute significativamente diverse sempre sulla quantità di farmaco che
può essere assorbito in seguito a somministrazione orale. La velocità con il quale lo stomaco si

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svuota è strettamente correlato al fatto che sia vuoto o pieno: quando è vuoto ha delle contrazioni
espulsive cicliche che avvengono generalmente nell’ordine di una ogni trenta minuti.

Se viene somministrato un preparato farmaceutico solubilizzato (o con una bella quantità di

acqua) a stomaco vuoto, si accelera la comparsa dell’effetto, perché si sfrutta la velocità di
svuotamento gastrico e quindi il farmaco arriva più velocemente nel sito dove viene
maggiormente assorbito. Chiaramente questo dipende però da un fattore non controllabile: non si
può sapere se lo stomaco ha appena fatto quell’onda espulsiva o se ci si trova in prossimità della
successiva.

Se lo stomaco è pieno invece deve fare quello per cui è deputato cioè digerire: queste onde
espulsive, o meglio, il passaggio del materiale digerito dallo stomaco all’intestino, richiede dei
tempi anche particolarmente lunghi.

 Pasti leggeri o particolarmente fluidi possono richiedere un tempo di svuotamento

pressoché simile a quello dello svuotamento gastrico a digiuno, o un pochino più lungo.

 Pasti normali possono necessitare di un paio di ore.

 Pasti particolarmente ricchi di grassi possono richiedere fino a 7 ore. Assumere un farmaco
in questa situazione porterà a una comparsa dell’effetto decisamente ritardata nel tempo.

Ci sono altri fattori, indipendenti dallo stato di replezione dello stomaco, che inducono
rallentamento o accelerazione dello svuotamento gastrico.

Abbiamo rallentamento con:

 Condizioni che comportano un aumento dell’attività simpatica, come emozioni, esercizio

fisico, dolore o somministrazione di farmaci adrenergici.

 Condizioni che inducono una diminuzione del tono vagale, come la somministrazione di
farmaci anticolinergici.

 Pasti particolarmente ricchi di grassi. Il tempo di digestione aumenta significativamente

con rallentamento svuotamento gastrico.

Ci sono poi delle condizioni che possono comportare accelerazione:

 Assunzione di un farmaco con un liquido, o nel caso che il pasto leggero sia
tendenzialmente fluido.

 Farmaci procinetici (anti-dopaminergici come il metoclopramide).

 Aumento del pH. Può avvenire in seguito ad assunzione, dopo un pasto pesante, di un anti-
acido, il quale andrà a tamponare l’acidità gastrica, aiutando lo svuotamento gastrico.
Abbiamo lo stesso effetto con l’assunzione di un inibitore di pompa, che è antiacido perché
interferisce con la pompa protonica.

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Tutto questo modifica in maniera talvolta importante la velocità di assorbimento di un farmaco

somministrato per via orale.

INFLUENZA DEL CIBO

La presenza di cibo nello stomaco può inoltre interferire nella quantità di farmaco assorbito
perché possono esserci delle interazioni fisico-chimiche sia con il contenuto fisiologico dello
stomaco che con gli alimenti. La presenza di enzimi e l’acidità dello stomaco possono degradare il
farmaco quindi una molecola acido labile dovrà essere somministrata attraverso un’altra via
oppure attraverso una preparazione gastroresistente. Tra i cibi vanno sicuramente ricordati i
prodotti caseari che contengono una buona quantità di ioni calcio e alcuni farmaci sono in grado di
chelarli, questo vuol dire che si formano dei complessi inassorbibili che vengono eliminati con le
feci. Questi farmaci appartengono alla classe degli antibiotici, in particolare si tratta di tetracicline
e fluorochinoloni, e per il suddetto motivo non vanno assunti in concomitanza di prodotti caseari.
Dev’essere prestata attenzione a questo fatto perché esiste la falsa credenza per cui assumendo
latte con i farmaci si limiti la comparsa degli effetti avversi. Ovviamente tale indicazione è riportata
sul foglietto illustrativo, ma è sempre bene dare tale indicazione al paziente. Per quanto riguarda i
farmaci particolarmente liposolubili, ciclosporine e vitamine liposolubili, è bene assumerli in
concomitanza di pasti ricchi di lipidi, i quali stimolano la secrezione di CCK, quindi di sali biliari che
permettono l'emulsione e ne facilitano l'assorbimento. Soprattutto nel caso di farmaci assunti in
cronico, come la ciclosporina, esistono preparati farmaceutici che risultano già “in goccioline” che
integrano il principio attivo e quindi vengono assorbiti in maniera regolare, dal punto di vista
cinetico, indipendentemente dall’entità lipidica del pasto.

Quando si sceglie la via di somministrazione orale è necessario tenere in considerazione tra le

varie caratteristiche anche la forma farmaceutica oltre che alla facilità di somministrazione, alla
concentrazione nella sede desiderata e al tempo di permanenza nella suddetta sede. Il come un
farmaco venga somministrato viene studiato dalla biofarmaceutica, che mira a trovare la forma
farmaceutica più adeguata ad un determinato farmaco.

Determinate forme farmaceutiche possono modificare la velocità di assorbimento di un farmaco

somministrato per via orale in maniera decisamente importante, nello specifico questa può
aumentare da 2 a 5 volte. Tra le diverse preparazioni ad uso orale possiamo elencare: soluzioni e
sospensioni che vengono somministrate sotto forma di sciroppi o di gocce e le forme solide che
differiscono tra loro per cinetica di rilascio, infatti è diverso parlare di compressa, capsula,
confetto, ecc.

 Capsule: presentano un involucro di materiale rapidamente dissolvibile dai succhi

gastroenterici e il principio attivo contenuto al loro interno
può essere sia in forma liquida che solida. La difficoltà di
somministrazione di questa forma farmaceutica è legata alla
deglutizione e all’apparenza plastica dell’involucro, questo
può spingere i pazienti ad aprire la capsula e ingerire il

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contenuto e quindi il principio attivo viene degradato a livello gastrico invece che essere
assorbito a livello intestinale.

 Compresse: sono la forma farmaceutica più utilizzata e consistono in

principio attivo ed eccipienti compressati assieme.

 Confetti: si tratta di compresse rivestite da uno strato zuccherino,

questo aumenta la palatabilità del farmaco (gusto piacevole) che
può essere molto importante soprattutto per i pazienti pediatrici.

Per quanto riguarda la velocità di assorbimento del principio attivo

sospensioni e soluzioni sono quelle più veloci, con tempi crescenti
troviamo poi le capsule, le compresse ed infine le compresse rivestite.
Banalmente si può dire che maggiore è il tempo di disgregazione della
compressa e maggiore sarà il tempo necessario per il rilascio del principio attivo. La velocità di
disgregazione è quindi il fattore determinante la velocità di assorbimento del principio attivo.

COMPOSIZIONI GASTRORESISTENTI E TOSSICITA' DA PICCO

Esistono poi delle preparazioni, cosiddette particolari, tra cui troviamo le gastroresistenti e
possono essere capsule, ma anche vere e proprie preparazioni solide. La particolarità delle
suddette preparazioni sta nel fatto che il loro rivestimento si scioglie a livello dell’intestino
preservando così le molecole acido labili. La scelta di utilizzare farmaci gastroresistenti può essere
dettata anche dal tentativo di limitare gli effetti collaterali a livello dello stomaco come irritazione,
nausea e vomito. Questo però può anche avere l’unico effetto di spostare semplicemente
l’irritazione a livello intestinale.

Altra preparazione particolare sono i preparati a cessione controllata che, come si può intuire dal
nome, cedono il principio attivo a velocità lenta e idealmente costante. L’utilizzo di questi farmaci
è comunque abbastanza limitato e il loro impiego mira a ridurre il numero delle somministrazioni.
Nell’ottica dell’aderenza alla cura da parte del paziente è più semplice usare un farmaco, come per
esempio la teofillina, a rilascio controllato che necessita di una sola assunzione piuttosto che
utilizzare preparazioni dello stesso farmaco che prevedono 3-4 somministrazioni intervallate. Un
altro aspetto molto importante dell’impiego di queste preparazioni particolari è legato al fatto che
si mantiene una concentrazione plasmatica costante e che si riduce la tossicità. Questi ultimi
aspetti sono essenziali per il litio, usato sempre più raramente per trattare le sindromi maniaco
depressive e il disturbo bipolare, e per i calcio antagonisti che hanno un largo impiego. La
nifedipina, capostipite della famiglia dei calcio antagonisti, è stata associata ad infarto del
miocardio se somministrata per via orale attraverso preparazioni che non sono a rilascio
controllato. Tale principio attivo somministrato attraverso preparati tradizionali viene assorbito in
maniera molto rapida provocando un picco di concentrazione plasmatica che si traduce in una
massiccia vasodilatazione che a sua volta induce un rilascio riflesso di catecolammine provocando
così un aumento di richiesta di ossigeno da parte del miocardio che per questo motivo va in
ischemia.

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Dei particolari tipi di preparati a cessione controllata, definibili bifasici, sono in grado di rilasciare
nel primo momento una dose di principio attivo tale da raggiungere rapidamente la
concentrazione plasmatica desiderata, senza però superare la soglia di tossicità, e di mantenere
poi tale concentrazione nel tempo. Questo mima quello che si farebbe somministrando per via
endovenosa una dose da carico e successivamente una da mantenimento.

Gli svantaggi dei preparati a cessione controllata sono dati dai costi che tendono ad essere
importanti e al pericolo che si cela dietro all’elevato contenuto di principio attivo, infatti se per
qualche motivo questo dovesse essere ceduto in maniera repentina e non controllata si andrebbe
sicuramente incontro ai fenomeni legati al sovradosaggio. Quest’ultima situazione può verificarsi
per esempio quando l’assunzione di calcioantagonisti a cessione controllata viene associata a pasti
particolarmente ricchi di lipidi.

PROFARMACO

Altra preparazione somministrabile per via orale sono i profarmaci, cioè composti che si
trasformano in sostanza biologicamente attiva solo dopo la somministrazione attraverso
modificazioni chimico-fisiche che avvengono lungo il tratto gastrointestinale. Alcuni farmaci, come
i sulfamidici, sono in realtà dei profarmaci, ma questo non era noto all’epoca della loro scoperta.
Un esempio è il prontosil rosso (sulfamidico) che è un colorante che se viene somministrato in
forma attiva non svolge nessuna funzione, invece in forma di profarmaco viene metabolizzato e
svolge la sua funzione antibiotica(negli studi in vitro non era in grado di dare attività antibiotica,
mostrata solo in vivo). Anche i nitroderivati sono in realtà dei profarmaci in grado di liberare
ossido nitrico una volta metabolizzati. I profarmaci moderni sono invece ottenuti mediante
modificazioni chimiche dei principi farmacologicamente attivi. La modificazione più comune per la
preparazione di profarmaci è l’esterificazione perché le esterasi sono presenti sia a livello epatico
che plasmatico e inoltre essa può modificare sia l’idrosolubilità che la liposolubiltà. Quando si
vuole aumentare la liposolubilità del farmaco viene esterificato con un acido grasso, mentre se si
vuole aumentare l’idrosolubilità l’esterificazione verrà fatta con un acido inorganico. I vantaggi di
questo tipo di preparazioni sono dai punti di vista farmacocinetico, farmaceutico e terapeutico. I
vantaggi farmacocinetici consistono nell’aumentare l’assorbimento di sostanze poco liposolubili
come nel caso dell’esterificazione del gruppo carbossilico dell’ampicillina. L’ampicillina è un
antibiotico ad ambio spettro che normalmente risulta particolarmente idrosolubile e che viene
poco assorbito a livello intestinale e per permettere il raggiungimento di concentrazioni ematiche
significative bisogna somministrare elevate quantità di questo farmaco. La somministrazione di
grandi quantità di quest’ultimo provocano modificazioni della flora batterica a livello intestinale e

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Ferrari Mattia, Debertolis Camilla Lez. 07 Farmacologia Carrara, 25.10.2018
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quindi diarrea, per ovviare a questo problema si utilizza la forma esterificata che viene assorbita
maggiormente e si attiva per la maggior parte a livello plasmatico (per la presenza delle esterasi)
evitando così la diarrea. Un altro esempio di profarmaco è la levodopa, che passa la barriera
ematoencefalica grazie ai trasportatori per gli aminoacidi e solo successivamente viene attivata in
dopamina a seguito di una decarbossilazione. Anche l’antibiotico eritromicina in forma attiva viene
degradato dall’acidità gastrica e per questo la molecola viene sottoposta ad una salificazione con
acido stearico. In questo caso non si sceglie l’esterificazione perché è stato dimostrato che questa
provoca un’aumentata epatotossicità. Si parla di lassativi glicosidici di largo impiego quali gli
antrachinoni che vengono trasformati nella forma attiva dai batteri a livello intestinale, quindi
l’attivazione avviene solo nel sito di interesse. Allo stesso modo funzionano due farmaci che
vengono ampiamente utilizzati nelle malattie infiammatorie intestinali, come per esempio il
morbo di Chron, che sono la sulfasalazina e la mesalazina. La sulfasalazina è costituita da una
quota di acido 5-aminosalicilico e sulfapiridina, mentre la mesalazina è costituita da due molecole
di acido 5-aminosalicilico. Una volta assorbita la molecola il doppio legame azoto viene dissolto e
si libera l’acido 5-amminosalicilico. Tale acido non può essere somministrato già in forma pura
perché questo comporterebbe una serie di effetti avversi abbastanza significativi. In alcuni casi i
profarmaci hanno anche il vantaggio di prolungare l’azione del farmaco e quindi di diminuire la
frequenza di somministrazione. Sono esempi di questo alcuni broncodilatatori usati nel
trattamento dell’asma (viene fatto un esempio citando due nomi che nell’audio risultano
incomprensibili). I vantaggi dei profarmaci dal punto di vista farmaceutico sono quelli di
aumentare la stabilità del farmaco, mentre quelli terapeutici sono, come abbiamo visto, la
protezione della flora intestinale e la riduzione dell’irritazione sia gastrica che intestinale.

In conclusione, la via di somministrazione orale è relativamente sicura, pratica, economica ed è

utilizzabile in una condizione di automedicazione. Esistono però anche degli svantaggi, infatti non
può essere utilizzata con pazienti non cooperanti, non coscienti o affetti da disturbi
gastrointestinali quali nausea, vomito e diarrea. Va sempre tenuto conto che attraverso questa via
di somministrazione l’assorbimento risulta variabile sia dal visto quantitativo che della velocità e
comunque in generale non è mai molto rapido. Per questi motivi talvolta la biodisponibilità di un
farmaco somministrato per via orale può non essere adeguata.

BIODISPONIBILITA' ORALE
La biodisponibilità è il parametro farmacocinetico che permette di quantificare il processo cinetico
dell’assorbimento. Quindi è la frazione di principio attivo contenuto in una preparazione
farmaceutica che dopo la somministrazione raggiunge il circolo sistemico e la rapidità con cui lo
raggiunge. Questa definizione di biodisponibilità è valida per qualsiasi via di somministrazioni si
usi. Nell’ottica della frazione il principio attivo deve essere in concentrazione tale da raggiungere
una concentrazione plasmatica in grado di garantire l’effetto terapeutico desiderato. La suddetta
quantità di principio attivo è detta concentrazione minima efficace. Esiste anche una
concentrazione plasmatica che non dovrebbe essere mai superata per non incorrere nella
comparsa di effetti avversi.

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Ferrari Mattia, Debertolis Camilla Lez. 07 Farmacologia Carrara, 25.10.2018
Martin Michel

La biodisponibilità orale è influenzata dalla degradazione gastrica, dall’ assorbimento intestinale e

dal metabolismo pre-sistemico e quest’ultimo è lo step limitante della somministrazione di farmaci
per via orale. Parlando di metabolismo il primo sito di interesse è certamente il fegato, ma in
realtà il farmaco assunto per via orale subisce prima metabolizzazione a livello intestinale e solo
dopo con il sangue venoso dell’intestino, attraverso la vena porta, giunge a livello epatico. In
questo primo passaggio per il fegato può essere già rimossa una quantità di farmaco e se questa
quantità è importante rende vana la somministrazione della molecola per via orale. Questo perché
vista la quota rimossa non si riesce a raggiungere a livello sistemico la concentrazione minima
efficace. Questo effetto di primo passaggio può essere arginato modificando la biodisponibilità del
farmaco bloccando la metabolizzazione o i trasportatori di estrusione e questo in alcuni casi può
essere vantaggioso mentre in altri può sfociare nella tossicità. Il succo di pompelmo, ed esempio, è
in grado di bloccare il citocromo a livello intestinale e anche la glicoproteina p e quindi aumenta la
biodisponibilità di numerosi farmaci. Anche i flavonoidi sono in grado di bloccare l’azione della
glicoproteina p. Risulta quindi molto importante prestare attenzione alla biodisponibilità non
desiderata e quindi la via di somministrazione orale non si addice alla situazione di emergenza.

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G. Badin, G. Badano, N. Meda Lez. 08 Farmacologia generale Carrara 06.11

RICIRCOLI
Nella lezione precedente sono stati affrontate le problematiche relative alla somministrazione per
via orale dei farmaci, la via più semplice e maggiormente utilizzata.
In base alle caratteristiche del sistema gastroenterico, è necessario tenere in considerazione un
aspetto ulteriore: ricircoli. I farmaci, assorbiti a livello intestinale, che quindi entrano nel circolo
sistemico, possono essere riversati nel tubo digerente, dove vengono riassorbiti ulteriormente. Ciò
che viene riversato dal tubo digerente nel torrente circolatorio non può essere distribuito, di
conseguenza c’è un significativo ritardo nella comparsa dell’effetto farmacologico, insieme ad un
allungamento della persistenza del farmaco nell’organismo; la persistenza nell’organismo tuttavia
non si traduce in una persistenza dell’effetto.

Il ricircolo enteroepatico è il più importante, sul

quale si tornerà quando verrà trattata
l’escrezione per via epatobiliare. Il farmaco è
assorbito preferenzialmente a livello intestinale
e viene trasferito attraverso il circolo portale al
fegato, dove può subire diversi destini tra cui
essere coniugato con la bile ed essere escreto
nell’intestino. A livello intestinale il farmaco
coniugato è sottoposto a idrolisi da parte della
flora intestinale, quindi è possibile riottenere il
farmaco libero, che può essere riassorbito in
questo ricircolo.

Di importanza secondaria è il circolo gastroenterico. Il farmaco presente nel plasma viene riversato
nello stomaco e poi nell’intestino. Fondamentalmente i farmaci più soggetti a questo ricircolo sono
le basi deboli. Il pH gastrico è decisamente pìù basso di quello plasmatico, per cui le basi che
diffondono nel lume gastrico vengono protonate e per il fenomeno dell’intrappolamento ionico
[cfr. lez. 06] la quota di farmaco in considerazione non può diffondere verso il plasma e rimane
sequestrata nello stomaco. Questo ricircolo può riguardare anche farmaci (sempre basi deboli)
somministrati per via parenterale.

Un terzo ricircolo che riveste un’importanza di gran lunga minore è il circolo enterosalivare, in
questo caso il farmaco presente nel circolo sistemico viene riversato nella saliva e successivamente
raggiunge l’intestino. Questa via sarà presa in considerazione quando verranno trattate le vie di
eliminazione secondarie dei farmaci. La saliva, grazie alla sua accessibilità, è un ottimo liquido
biologico per il controllo della biodisponibilità di alcuni farmaci. Uno in particolare è il litio, molto
poco utilizzato ad oggi se non per il trattamento del disturbo bipolare. Il litio, sfruttando dei
trasportatori, è presente nella saliva in concentrazione equiparabile al plasma, perciò nei pazienti
soggetti a questo trattamento, in cui è fondamentale tenere sotto controllo la litiemia (la
concentrazione ematica del litio), è sufficiente ottenere un campione di saliva.

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G. Badin, G. Badano, N. Meda Lez. 08 Farmacologia generale Carrara 06.11

Altri due accessi che permettono di sfruttare l’apparato gastrointestinale sono la via rettale e la via
sublinguale.

VIA RETTALE

Per la via rettale si usano due forme farmaceutiche: i clisteri, ad azione locale e le supposte,
preparati solidi che possono avere anche azioni sistemiche, ma particolarmente lente a causa della
necessaria solubilizzazione.

Si considerano le caratteristiche anatomo-fisiologiche del sito. I farmaci vengono assorbiti tramite

diffusione passiva attraverso la mucosa, per cui, per la legge di Fick, l’area rappresenta un
parametro che modifica l’assorbimento. La mucosa del tratto rettale non presenta villi, di
conseguenza l’area a disposizione è ridotta rispetto all’intestino e si riduce la velocità di
assorbimento. Inoltre il sangue venoso del tratto rettale viene drenato dalla vena emorroidaria
superiore, media e inferiore. La prima confluisca nella vena porta, quindi in questo caso si verifica
l’effetto di primo passaggio con la rimozione di una quota di farmaco prima di raggiungere il circolo
sistemico. Le vene emorroidarie media e inferiore invece confluiscono nell’ipogastrica e quindi
nella vena cava inferiore; soltanto 1/3 del farmaco subisce l’effetto di primo passaggio.

Gli svantaggi di tale via sono l’assorbimento lento, quantitativamente minore rispetto a quello
orale (la teofillina viene assorbita solo per il 90% rispetto a quella orale), ma soprattutto
estremante variabile a causa dell’eventuale presenza di materiale fecale; di conseguenza si riduce il
tempo di contatto del farmaco con la mucosa. Il lento riassorbimento può rivelarsi un vantaggio
per farmaci che devono mantenere una biodisponibilità prolungata, come, nel caso della teofillina,
per far fronte alla possibilità di avere delle crisi asmatiche per tutta la durata della notte.

La biodisponibilità è maggiore di quella orale, a causa della minore quota di farmaco che subisce
un effetto di primo passaggio. Per esempio la lidocaina non può essere somministrata in modo
efficace per via orale perché la biodisponibilità è minore della concentrazione minima efficace. La
via rettale può essere inoltre utilizzata in sostituzione della via orale in caso di intolleranza, in caso
di vomito, nei bambini o in pazienti non cooperanti. Il diazepam può essere somministrato per via
rettale in supposta per contrastare le crisi epilettiche nel bambino, è una via non invasiva e quindi
più accettata.

VIA SUBLINGUALE

La via sublinguale sta acquisendo particolarmente importanza poiché è possibile somministrare

forme farmaceutiche liquide, gocce che possono essere instillate sotto la lingua o preparati solidi,
granuli in grado di solubilizzarsi molto rapidamente.

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G. Badin, G. Badano, N. Meda Lez. 08 Farmacologia generale Carrara 06.11

I farmaci assunti tramite tale via devono

necessariamente avere una velocità di
solubilizzazione elevata, altrimenti il
composto viene deglutito con la saliva.

L’effetto di primo passaggio è assente

perché il sangue venoso viene raccolto
dalla vena cava superiore, per cui è una
via preferenziale per farmaci altamente
diffusibili che non possono essere
somministrati per via orale a causa di un
eccessivo effetto di primo passaggio. Un
esempio è la somministrazione dei nitrati
per il controllo delle crisi di angina
pectoris, tramite questa via la
biodisponibilità è particolarmente significativa, sia in quantità che in velocità.

Il dolore da angina pectoris è molto intenso e uno degli obiettivi è risolvere la sintomatologia più
velocemente possibile. Questa via è non invasiva, molto semplice da utilizzare per cui sono stati studiati
altre formulazioni per risolvere velocemente alcuni problemi
come per il fentanile analgesico centrale oppioide, usato
abbastanza frequentemente per il trattamento del dolore
cronico nel paziente oncologico e per l’artrosi, frequente nella
terza età. La buprenorfina può essere utilizzato per il controllo
del dolore e per la disassuefazione dagli oppiacei, evitando così
la somminstrazione endovenosa. Nel grafico a fianco viene
messo a confronto una somministrazione sublinguale con una
orale. La concentrazione plasmatica di un nitrato presenta un
picco di concentrazione particolarmente alto e anche la
concentrazione plasmatica rimane elevata nel tempo.

Tra gli svantaggi si annoverano l’impossibilità di utilizzare sostanze irritanti per la mucosa, un
tessuto particolarmente delicato. L’irritazione della mucosa altera anche l’assorbimento a causa
dell’infiammazione, c’è un passaggio più veloce e massivo di farmaci. La concentrazione plasmatica
si modifica rispetto alle condizioni standard e se quel farmaco possiede una criticità per quanto
riguarda l’indice terapeutico (concentrazione che dà un effetto dannoso vicino alla dose
terapeutica) questo incremento quantitativo e di velocità può comportare la comparsa di effetti
avversi. Inoltre deve essere evitata la deglutizione altrimenti diventa una via di somministrazione di
tipo orale.

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G. Badin, G. Badano, N. Meda Lez. 08 Farmacologia generale Carrara 06.11

L’area di somministrazione ristretta implica che molecole assunte tramite tale via devono essere
attive a dosi non particolarmente elevate, oltre ad avere un peso molecolare basso e un Cr
(coefficiente di ripartizione) grande.

Domanda: L’Oki somministrato per via sublinguale è associato ad una riduzione delle ulcere
gastriche?

Risposta: facendo riferimento all’Oki task, sono granuli orosolubili, quindi devono essere assunti
sopra la lingua e non sotto. Essi si solubilizzano molto rapidamente, perciò viene abbreviato il
tempo di assorbimento e di conseguenza il tempo di comparsa dell’effetto. In alcune situazioni, in
cui si intende ridurre il più rapidamente possibile il dorore, questi granuli potrebbero essere
posizionati sotto la lingua, sebbene non ci sia indicazione terapeutica.

Domanda: [nella somminstrazione sublinguale potrei evere meno effetti collaterali?]

Risposta: nella somministrazione sublinguale non si ha l’immediato passaggio attraverso lo

stomaco, quindi potrebbe avere meno effetti collaterali in un soggetto con ulcera gastrica, tuttavia
in un trattamento cronico o con dosi elevate, in cui si verifica uno squilibrio significativo della
concentrazione plasmatica, è necessario prestare molta attenzione a farmaci con indice terapeutico
particolarmente ristretto. In ogni caso farmaci somministrati per via sublinguale sono utilizzati in
acuto, quindi per un controllo breve nel tempo di una sintomatologia. Non è possibile
somministrarli cronicamente, perché sono presenti altre vie con un migliore controllo della
biodisponibilità.

Vie di somminstrazione
parenterali
Si distinguono in parenterali naturali,
non invasive, quindi transcutanea,
transmucosa e inalatoria e le
parentareli artificiali, più importanti,
che sono intradermica, sottocutanea,
intramuscolare ed endovenosa.

VIA TRANSCUTANEA

Si richiamano alcune caratteristiche

della cute. È la superficie corporea
più ampia e ci separa dall’ambiente
esterno. Lo strato corneo, costituito
da cellule cheratinizzate e impaccate
che determinano l’effetto barriera, è uno strato estremante sottile e può essere alterato
facilmente, per esempio con una scarificazione (graffio), senza la comparsa necessariamente di
sangue. È impermeabile a sostanze idrofile e anche le sostanze lipofile penetrano in modo

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G. Badin, G. Badano, N. Meda Lez. 08 Farmacologia generale Carrara 06.11

abbastanza lento. Al di sotto dell’epidermide è presente il derma, tessuto connettivo riccamente

vascolarizzato, per cui i composti che superano lo strato dell’epidermide, vengono assorbito
facilmente grazie alla ricca vascolarizzazione. L’assorbimento transcutaneo avviene tramite
diffusione passiva ed è molto variabile da zona a zona: la pianta del piede e il palmo della mani
presentano un assorbimento molto ridotto, mentre l’assorbimento è facilitato a livello del cuoio
capelluto.

I fattori che modificano l’assorbimento attraverso la cute sono:

• le lesioni come abrasioni e ustioni, alterano lo strato corneo

• l’infiammazione, aumenta l’afflusso di sangue e la permeabilità, quindi facilita

l’assorbimento

• freddo, lacci emostatici o vasocostrittori riducono la velocità e la quantità assorbita di

farmaco

• l’età, influenza lo spessore e il grado di cheratinizzazione della cute

• lo stato di idratazione. Per esempio in dermatologia la somminstrazione locale di cortisone

è accompagnata in alcuni casi da un bendaggio occlusivo, il quale blocca la dispersione di
calore tramite l’evaporazione del sudore, provoca un locale aumento di temperatura, di
conseguenza aumenta l’afflusso di sangue verso la cute, facilitando la penetrazione della
sostanza. L’assorbimento può aumentare anche di 100 volte con tale tecnica.

• Il contatto con sostanze veicolanti altre sostanze: Il dimetilsolfossido (DMSO), poco

utilizzato in preparati farmaceutici ma molto utilizzato nei laboratori perché è un solvente
oleoso per la solubilizzazione delle sostanze, è particolarmente volatile. Un eccessivo
contatto della sostanza con la pelle o l’inalazione può determinare delle intossicazioni di
tipo professionale.

La via transcutanea può essere utilizzata per avere degli effetti locali e allora posso utilizzare
antibiotici attraverso gel oppure pomate. I gel sono generalmente molto idratanti per cui
danno un’azione abbastanza rapida, mentre le pomate sono grasse e garantiscono un rilascio
lento e che rimane localizzato. Le pomate vengono utilizzate per la somministrazione locale di
antibiotici o disinfettanti.

La somministrazione per via transdermica è stata studiata più recentemente per la possibilità di
avere degli effetti sistemici. In questo caso posso utilizzare farmaci che hanno una durata d’azione
relativamente breve o che hanno una bassa biodisponibilità se somministrati per via orale. La
forma farmaceutica principale sono i dispositivi a cessione controllata, molto simili a dei cerotti.

I farmaci somministrati tramite questa via devono possedere un Cr medio o elevato per
attraversare la cute, un peso molecolare inferiore ai 500 Dalton e devono essere attivi a basse dosi,
poiché l’area di applicazione del dispositivo è contenuta.

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G. Badin, G. Badano, N. Meda Lez. 08 Farmacologia generale Carrara 06.11

I dispositivi a cessione controllata

presentano un adesivo che aderisce alla
cute, un serbatoio di stoccaggio del
principio attivo, uno strato impermeabile
di copertura che imita la medicazione
occlusiva di cui è stato trattato sopra e
infine una membrana porosa che
controlla la velocità di rilascio del
farmaco, grazie alla quale è possibile
somministrare farmaci con indicazioni
diverse. Il peso molecolare del farmaco
viene tenuto in considerazione per
decidere il grado di porosità della membrana, poiché il dispositivo a cessione controllata deve
rilasciare il farmaco dal serbatoio con una velocità uguale alla velocità di diffusione attraverso la
pelle per evitare un mancato assorbimento del composto.

Il primo farmaco, immesso alla fine degli anni ‘70, che sfrutta tale via fu la scopolamina, un
anticinetosico (contro “mal di mare”, “mal d’auto”, ecc). È possibile somministrare la scopolamina
per via orale, tuttavia subisce un significativo effetto di primo passaggio, per cui dovrebbe essere
assunta frequentemente (3-4 somministrazioni in una giornata), mentre il dispositivo a cessione
controllata garantisce il rilascio di questo farmaco per 3 giorni con un’unica applicazione. Il cerotto
viene normalmente applicato dietro l’orecchio, è una delle zone a maggiore permeabilità. Tramite i
cerotti possono essere somministrati anche i nitrati per la prevenzione del dolore anginoso.

Ci sono due problematiche relative

all’utilizzo di tali cerotti.
Un’esposizione prolungata al farmaco
può portare alla comparsa di
tolleranza, quindi con la
somministrazione cronica della stessa
dose, avviene una riduzione della
risposta farmacologica. Inoltre si può
verificare la comparsa di
sensibilizzazione, non dovuta al
principio attivo o al farmaco, ma ai
collanti del cerotto.

Non si è ottenuto un riscontro positivo

per i cerotti utilizzati per la
disassuefazione dal fumo perché la biodisponibilità di nicotina attraverso i cerotti è inferiore
rispetto a quella data dal fumo. Rivestono però un ruolo importante nel contrastare la crisi
d’astinenza, possono prevenire la sintomatologia.

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G. Badin, G. Badano, N. Meda Lez. 08 Farmacologia generale Carrara 06.11

La via transcutanea deve essere considerata anche per gli effetti tossicologici. La normativa
riguardante i dispositivi di protezione personale contro i solventi in ambito industriale o pesticidi
nell’agricoltura, deve essere rispettate perché, in caso contrario, è possibile incorrere in
intossicazioni da solvente.

I vantaggi della via transdermica: viene eliminata la variabilità attraverso la via orale, posso
somministrare farmaci che vengono significativamente rimossi per effetto di primo passaggio e si
ottengono livelli plasmatici costanti e duraturi.

La costanza di rilascio mi permette di sfruttare questa via di somministrazione per quelle sostanze
che hanno un indice terapeutico particolarmente ristretto. Può essere utilizzata anche per quei
farmaci che sono molto potenti, cioè quei farmaci con una curva di comparsa dell’effetto
particolarmente ripida ed una spiccata sensibilità nei cambiamenti di dose per quanto riguarda gli
effetti.

VIE TRANSMUCOSE
È possibile somministrare i farmaci attraverso tutte le mucose del nostro organismo. Si possono
avere effetti locali ed effetti sistemici.

EFFETTI LOCALI
- Via intraoculare: si utilizza il collirio che viene assorbito tramite la congiuntiva e la mucosa
nasale, alla quale il farmaco arriva dopo il drenaggio attraverso il dotto lacrimale.
Uso terapeutico: antibiotici, anti-infiammatori e colinergici come la pilocarpina, utilizzata
per il controllo del glaucoma.
Uso diagnostico:
Somministrazione di traccianti fluorescenti che vengono assorbiti attraverso la cornea,
raggiungono l’umor acqueo, l’umor vitreo e i vasi retinici; vengono utilizzati per la
valutazione dei vasi retinici.
Somministrazione di anticolinergici per indurre la midriasi.
- Via intravaginale:
Effetti locali: antibatterici e antimicotici
Effetti sistemici: anelli flessibili che rilasciano estrogeni e vengono utilizzati a scopo
anticoncezionale, rimangono in situ per 3 settimane e devono essere rimossi per
permettere le mestruazioni.
Anelli che rilasciano Estradiolo e vengono largamente utilizzati per contrastare la
sintomatologia correlata alla menopausa.
- Via intrauterina: applicazione di dispositivi intrauterinici rilascianti progesterone che
permettono una copertura anticoncezionale duratura.
È opportuno sottolineare che, in caso di applicazione topica, l’infiammazione provoca un
aumento significativo della permeabilità che può comportare effetti sistemici avversi.
- Via intranasale: antistaminici e decongestionanti. L’utilizzo prolungato di questi ultimi può
provocare l’alterazione della mucosa nasale e quindi ulcere.

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EFFETTI SISTEMICI

- Via intranasale: somministrazione di spray con particelle con diamentro  10 μm, nel caso
di dimensioni inferiori delle particelle queste verrebbero inalate.
I farmaci somministrati per questa via non sono sottoposti a effetto di primo passaggio, la
loro biodisponibilità è quindi sovrapponibile alla massima possibile, cioè quella ottenuta
per somministrazione endovenosa.
La mucosa nasale è un eccellente sito di assorbimento per:
• Elevata vascolarizzazione e superficie, data dal ripiegamento della mucosa in villi;
• Assenza del metabolismo presistemico: il mancato passaggio attraverso il fegato
garantisce un’elevata biodisponibilità. Esiste un metabolismo locale, il farmaco però
elude la presenza di enzimi metabolizzanti grazie alla velocità di assorbimento
elevata e alla grande concentrazione rispetto al volume di spray.
• Possibile accesso diretto al SNC: il tratto neuro-olfattivo non è coperto dalla barriera
emato-encefalica, inoltre a tale livello sono presenti le terminazioni del nervo
trigemino. Questa via è utilizzata per la somministrazione dei triptani per il
controllo delle cefalee, del fentanile per il controllo del dolore (soprattutto in
pazienti che mal sopportano gli oppiacei per via orale o che ne sono diventati
tolleranti) e del naloxone per contrastare la depressione respiratoria da overdose di
oppiacei.
Nel caso di peptidi a basso peso molecolare (antidiuretico, ossitocina e calcitonina),
queste molecole hanno una bassa biodisponibilità, data da un assorbimento non
ottimale che comporta una maggiore esposizione agli enzimi metabolizzanti.

VIA INALATORIA
È una via di somministrazione rapida, avviene tramite diffusione passiva ed ha una biodisponibilità
praticamente completa grazie a superficie alveolare, permeabilità dell’epitelio e vascolarizzazione
elevate. Inoltre, non c’è l’effetto di primo passaggio epatico caratteristica della via orale.
La limitazione determinante di questa via di somministrazione è data dallo stato fisico dello
xenobiotico che può essere:

• Gas: farmaci gassosi (pochi, soprattutto anestetici generali), nicotina, morfina e tossici
ambientali
Gli anestetici generali hanno un coefficiente di ripartizione elevato ed un peso molecolare
particolarmente piccolo, arrivano subito agli alveoli e quindi hanno un rapido assorbimento
a questo livello;
• Aerosol: dispersione di particelle solide o liquide in un gas.
In questo caso le sostanze inalate si disperdono in diversi siti dell’albero respiratorio e
l’assorbimento dipende dal diametro delle particelle e dalla loro solubilità nel muco.

>5 μm si depositano nel tratto nasofaringeo: le particelle solubili nel muco vengono
assorbite, quelle insolubili vengono espulse o ingerite per la spinta ciliare verso la laringe

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G. Badin, G. Badano, N. Meda Lez. 08 Farmacologia generale Carrara 06.11

5-1 μm raggiungono il livello tracheo-bronchiale: le particelle solubili nel muco vengono

assorbite, quelle insolubili vengono respinte verso la bocca.

<1 μm sono le particelle più pericolose, possono raggiungere direttamente gli alveoli:
quelle solubili sono assorbite, quelle insolubili possono essere respinte verso il
nasofaringeo, essere assorbite dalla linfa per filtrazione o previa fagocitosi dei macrofagi
alveolari o depositarsi in questo distretto.

La percentuale di particelle che si deposita nei vari tratti dipende anche da caratteristiche proprie
del soggetto:
Volume respiratorio: aumentando,
aumenta anche la velocità di transito
perciò tanto più piccolo è il diametro
delle particelle e quanto minore è il
volume respiratorio, tanto più in
profondità nelle vie bronchiali
tendono a depositarsi le particelle;
Dipende inoltre da:
Stato di pervietà delle vie aeree:
può essere significativamente
diminuito da patologie ostruttive
croniche come BPCO;
Momento del ciclo respiratorio in cui viene somministrato l’aerosol, Caratteristiche del sistema
di generazione dell’aerosol.
Per trattare asma e BPCO vengono utilizzati spray che contengono un propellente; per assumere
questi spray occorre esercitare una pressione su una valvola che permette il rilascio di una quantità
stabilita di farmaco. Il paziente dovrebbe essere addestrato a fare la sua massima ispirazione nel
momento in cui fa pressione sulla valvola in maniera da permettere la massima inalazione. Alcuni
pazienti non sono in grado di coordinare le due cose o mal sopportano il propellente: in questo
caso possiamo usare dispensatori che contengono il farmaco presente in una finissima polvere
sospesa. Questi dispostivi vengono attivati in automatico dall’inspirazione del paziente ovviando
dunque al problema di coordinazione dei due gesti.

Tutto questo comporta, in termini di assorbimento, una variabilità elevata, per cui questa via viene
sfruttata per il trattamento di patologie locali del polmone tramite l’utilizzo di broncodilatatori e
glucocorticoidi.
Questa somministrazione locale ha dei vantaggi:
- Se eseguita correttamente, si ottiene un’elevata concentrazione direttamente in
corrispondenza dell’organo bersaglio.
- Questo permette di adeguare la dose alla risposta del paziente e consente di partire da dosi
particolarmente basse.
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L’utilizzo cronico di queste sostanze può portare a fenomeni di tolleranza e, di conseguenza,

all’implemento della dose di farmaco necessaria per sortire un effetto terapeutico. Partendo da
dosi particolarmente basse si può avere un certo grado di escursione, è importante sottolineare
però come non sempre sia corretto aumentare la dose di farmaco, se il soggetto non risponde più
ad una dose ottimale bisogna scegliere una terapia alternativa. Ad esempio, se un broncodilatatore
non previene più la crisi asmatica, piuttosto che aumentare la dose si associa un cortisonico.

Svantaggi:
- dispositivi di somministrazione particolari;
- controllo del dosaggio non ottimale, per cui non è possibile utilizzare questa via per
sostanze aventi un indice teraupetico particolarmente critico come la teofillina, un
broncodilatatore.

VIE PARENTERALI ARTIFICIALI

• Intramuscolare
• Intravascolare
• Sottocutanea

In realtà esiste anche la via intradermica, scarsamente utilizzata se non per l’instillazione durante
le prove allergiche e per alcuni vaccini.
Le altre vie sono decisamente più importanti, sono invasive e devono essere utilizzate nel caso in
cui non sia possibile procedere attraverso altre vie.

VIA INTRAVASCOLARE
La via intravascolare è la più utilizzata in situazioni di emergenza, permette di avere un effetto di
comparsa più rapido poiché immetto il farmaco nel torrente circolatorio ovviando alle
problematiche di assorbimento. Inoltre posso avere anche un controllo della dose poiché essa
cambia in base al soggetto. Ad esempio, quando si fa una preanestesia somministrando un
barbiturico, la dose non è predefinita, ma l’anestesista inietta il barbiturico e sospende la
somministrazione quando vede che il soggetto comincia ad essere sedato.
Questa via mi permette di avere il massimo della biodisponibilità sia in termini di velocità sia in
termini quantitativi. L’unica eccezione è data dalla somministrazione di un profarmaco, farmaci che
devono essere attivati per metabolizzazione, assunti in forma inattiva ed attivati da enzimi presenti
a livello plasmatico come le esterasi. Se la velocità di attivazione del profarmaco è bassa, questo
comincia ad essere eliminato dal torrente circolatorio, per cui anche per la via intravascolare la
somministrazione di un profarmaco può avere limitazioni di biodisponibilità dal punto di vista
quantitativo e della velocità.
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G. Badin, G. Badano, N. Meda Lez. 08 Farmacologia generale Carrara 06.11

Per immettere il farmaco nel torrente circolatorio possiamo usare accessi endovenosi o arteriosi.
La via intra-arteriosa è meno utilizzata perché più delicata e di esclusiva pertinenza medica
(teoricamente). Viene utilizzata a scopo diagnostico (angiografia) e a scopo terapeutico per la
somministrazione di chemioterapici antitumorali. Questo accesso permette di avere una
concentrazione particolarmente elevata direttamente nell’organo di interesse.
La via endovenosa è la più utilizzata e può essere eseguita per bolo (iniezione diretta) o per
infusione. I vasi utilizzati sono la vena anticubitale, la succlavia e le vene superficiali della mano e
del cuoio capelluto.
La biodisponibilità è generalmente uguale ad 1 (ad eccezione dei profarmaci), è la via più rapida e
perciò viene utilizzata in caso di emergenza come crisi asmatiche e ipertensive. Il controllo del
dosaggio è ottimo sia in termini di velocità sia in termini quantitativi, questo permette anche la
somministrazione di farmaci con basso indice terapeutico. Le pompe per infusione permettono il
massimo del controllo di velocità e dose rilasciata in base alla pressione del soggetto che viene
costantemente monitorata. Grazie a queste pompe è stato possibile recuperare un vecchio
farmaco anti-ipertensivo, il nitro prussiato, che era stato abbandonato a causa del suo indice
terapeutico ristrettissimo. Tramite questo accesso è possibile somministrare anche macromolecole
come emoderivati e farmaci ormonali come l’ossitocina che altrimenti non potrebbero essere
assunti perché non riescono ad attraversare le barriere per essere assorbite. Queste
macromolecole possono abbandonare il torrente circolatorio perché vengono degradate da enzimi
a livello plasmatico: le forme più piccole nelle quali sono degradate possono dare la loro
azione farmacologica ed essere eliminate.
È possibile somministrare grandi volumi tramite infusione continua, in questo modo vengono
diluite sostanze irritanti o leggermente ipertoniche che altrimenti non potrebbero essere utilizzate.

La somministrazione per bolo endovenoso deve essere necessariamente lenta, circa 1-2 minuti,
anche in caso di emergenza, in modo tale da permettere al farmaco che sta venendo immesso di
diluirsi in tutto il torrente circolatorio (1-2 minuti = tempo di circolo).
Questo permette di evidenziare effetti tossici acuti e soprattutto di evitare concentrazioni
eccessive nei siti a maggiore vascolarizzazione come il cuore ed il cervello.
Ad esempio, si somministra per bolo endovenoso lidocaina, per contrastare una crisi di aritmia
cardiaca: se ciò avviene nella tempistica corretta (anche in condizione di emergenza) si ottiene una
concentrazione plasmatica ottimale inferiore a 2 mg/l, che non dà comparsa di effetti avversi,
mentre se si scarica completamente la siringa, si ottiene una concentrazione che se supera i 10
mg/l non solo non contrasta la crisi aritmica, ma espone anche il SNC ad effetti tossici.
Bisogna prestare particolare attenzione al tempo di somministrazione quando il farmaco ha
problemi di solubilità, in questo caso si utilizza bolo con emulsione (tendente alla soluzione) e nel
caso in cui si ecceda nella velocità di somministrazione causando una concentrazione plasmatica
elevata si può verificare una precipitazione a livello del sito di somministrazione con comparsa di
tromboflebite.

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G. Badin, G. Badano, N. Meda Lez. 08 Farmacologia generale Carrara 06.11

Un altro svantaggio di questa via è la difficile reversibilità (non completamente: una sostanza nel
torrente circolatorio può essere tolta grazie alla dialisi, un intervento invasivo).
La via orale invece è reversibile facendo vomitare il paziente, tranne nel caso in cui la sostanza sia
eccessivamente alcalina o acida (ad esempio, se un bambino ha ingerito della varichina), poiché
esse hanno già danneggiato l’esofago durante l’ingestione, e inducendo il vomito si peggiorerebbe
l’insulto. In questa situazione è opportuno somministrare una sostanza che tamponi l’alcalinità o
l’acidità.
La via intravascolare è limitata nella scelta del veicolo: non possono essere utilizzati farmaci
altamente liposolubili, solventi oleosi, soluzioni ipotoniche che causano emolisi e soluzioni
ipertoniche che inducono la comparsa di aggregati eritrocitari.
Il rischio di infezione, ormai raro in ambito ospedaliero, persiste per i tossicodipendenti.

VIA INTRAMUSCOLARE
La via intramuscolare dà una biodisponibilità quasi del tutto sovrapponibile a quella della via
endovenosa, ma con un rallentamento dell’assorbimento dovuto alla necessità di attraversare la
barriera endoteliale.
Possono essere somministrate sostanze lipofile che attraversano l’endotelio per diffusione,
sostanze idrofile che passano attraverso i pori capillari e macromolecole che raggiungono il circolo
tramite la via linfatica.
L’assorbimento è influenzato inoltre dalle caratteristiche del veicolo nel quale viene solubilizzato il
farmaco e, nel caso di veicolo acquoso, dal flusso sanguigno del sito di somministrazione:
se il veicolo è acquoso, il farmaco viene completamente assorbito in massimo 30 minuti, mentre se
è oleoso l’assorbimento è molto lento.
In caso di uso di un veicolo acquoso la velocità di assorbimento è maggiore nel muscolo deltoide,
medio nel vasto laterale e minore nel gluteo; nell’uomo inoltre la velocità di assorbimento è
leggermente maggiore che nella donna, poiché in quest’ultima si ha un pannicolo adiposo più
consistente a livello del gluteo.
Facendo un massaggio dopo l’iniezione si scalda il sito, ciò richiama il flusso ematico velocizzando
l’assorbimento. Questo avviene quando si fa un’iniezione e si deterge il sito dopo aver iniettato il
farmaco. Nel foglietto illustrativo è indicato se massaggiare o meno, è sconsigliato per le sostanze
oleose che richiedono lentezza di assorbimento.
I vantaggi di questa via sono dati dall’utilizzo di veicoli oleosi, di preparati di deposito a lento
rilascio che a questo livello presentano molte meno criticità rispetto all’assunzione per via orale.
Vengono generalmente utilizzati dei profarmaci che precipitano nel sito di somministrazione e
passano lentamente dal deposito alla soluzione grazie all’azione delle esterasi.
Questo principio è sfruttato per la somministrazione della penicillina associata alla procaina (nella
quale si è modificato il sale sodico), che ne modifica l’assorbimento da 2 – 3 ore a 24 ore; del
desossiprogesterone-acetato, usato per curare l’endometriosi o come
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G. Badin, G. Badano, N. Meda Lez. 08 Farmacologia generale Carrara 06.11

anticoncezionale, con una copertura di circa 3 mesi e degli esteri antipsicotici, con copertura di 1 –
3 settimane (ovviando al problema della scarsa compliance di questi tipo di pazienti)
Gli svantaggi della via intramuscolare sono:

• Ascessi o necrosi, quando il preparato non è sterile o è irritante.

• Dolore, dovuto a distensione o irritazione dei tessuti.
• Lesioni vascolari o nervose, per errori nella procedura.

N.B. Attenzione quando si fa un intramuscolo negli anziani e nei bambini perché la componente
muscolare è decisamente diversa.

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Roberta Trovato Lez. 09 Farmacologia Generale; [Link] Carrara 08/11/2018
Martina Tartaglia
Filippo Ghelardi (rev)
Si termina la trattazione delle vie di somministrazione parenterali artificiali.

VIA SOTTOCUTANEA
Consiste nella somministrazione del farmaco tramite iniezione nel tessuto connettivo
sottocutaneo, quindi a contatto con capillari ematici e linfatici, bypassando la barriera costituita
dalla cute. Le sedi preferenziali sono la faccia laterale dell’avambraccio, la porzione laterale
dell’addome e la superficie anteriore della coscia.
Il principale meccanismo di assorbimento è la diffusione passiva, quindi la velocità di
assorbimento dipende dal flusso ematico e dall’estensione della superficie assorbente. Permette
un assorbimento abbastanza rapido, sovrapponibile a quello della somministrazione
intramuscolare (che, in caso di solvente acquoso, è totale in circa 30 minuti).
VANTAGGI DELLA VIA SOTTOCUTANEA
La stretta dipendenza dal flusso ematico permette di modificare la velocità di assorbimento del
farmaco, rallentandola per avere un’azione limitata al sito di iniezione, questo è il caso, ad
esempio, dell’associazione anestetico locale e adrenalina usata dai dentisti, in quanto è
importante che l’effetto anestetico si limiti alla sede di somministrazione e ciò si ottiene
aggiungendo un vasocostrittore. Per contro, si può aumentare la velocità usando la ialuronidasi,
un enzima che scinde l’acido ialuronico della matrice tissutale ampliando l’area a disposizione per
l’assorbimento.
Anche la forma farmaceutica gioca un ruolo importante, permettendo di regolare la durata
dell’effetto: si può aumentare la durata dell’azione dell’insulina (uno dei farmaci più usati per via
sottocutanea) da 3 ore a 24 se si sceglie un preparato più cristallino e con l’aggiunta di zinco. Si
può ottenere una concentrazione di rilascio ottimale per permettere un’unica somministrazione
nell’arco della giornata, rendendo quindi più semplice per il paziente l’aderenza alla terapia.
Esistono anche preparati a lunga durata d’azione (fino a diversi mesi), che possono essere
impiantati sotto la cute, con un contenitore inerte che permette il rilascio continuo del farmaco.
Vengono usati per la terapia ormonale sostitutiva o anticoncezionale. Ne esistono anche di
ricaricabili a rilascio controllato, ad esempio per la somministrazione dell’eparina (prevenzione del
rischio trombo-embolico).

SVANTAGGI DELLA VIA SOTTOCUTANEA

Non si possono somministrare farmaci potenzialmente irritanti (a cui conseguirebbe dolore) o
necrotizzanti.

DISTRIBUZIONE
Il farmaco è stato assorbito, indipendentemente dalla via di somministrazione. Si trova quindi nel
torrente circolatorio, che dovrà abbandonare per raggiungere il suo bersaglio, a meno che non sia
nel torrente stesso.

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Roberta Trovato Lez. 09 Farmacologia Generale; [Link] Carrara 08/11/2018
Martina Tartaglia
Filippo Ghelardi (rev)
Il farmaco si deve trasferire nei liquidi extra-plasmatici e questo è un processo strettamente
reversibile, in quanto è estremamente importante che il farmaco, svolta la sua azione, possa
essere riversato nuovamente nel torrente ematico per poter essere successivamente eliminato.
È un processo cinetico, con velocità ed entità che sono correlate all’effetto farmacologico. I fattori
coinvolti sono: il flusso sanguigno, le caratteristiche chimico-fisiche del farmaco, il legame del
farmaco con i costituenti plasmatici e le barriere da superare.
Flusso sanguigno: organi diversi sono raggiunti, a differenti velocità, da quantità diverse di sangue.
Polmoni, fegato, reni e sistema nervoso centrale sono gli organi a maggiore vascolarizzazione,
quindi sostanze con una diffusibilità particolare possono raggiungere questi organi in
concentrazioni fino a 100 volte maggiori rispetto a distretti poco vascolarizzati, come il tessuto
adiposo. Nel caso del muscolo, la quantità di sangue in arrivo dipende dall’attività fisica.
Il farmaco comincia immediatamente ad abbandonare il circolo, la sua concentrazione diminuisce
in base alla distribuzione e all’eliminazione, ma ora ci concentriamo sulla prima. Nella prima fase la
concentrazione del farmaco aumenta nei siti a maggiore vascolarizzazione, arrivando all’equilibrio
con il plasma. Il farmaco, in un secondo momento, comincia ad essere distribuito ai tessuti a
minore vascolarizzazione, con i quali il farmaco si equilibra in tempi maggiori. Quindi i tessuti
molto perfusi si equilibrano velocemente con il plasma; l’equilibrio arriva più lentamente nei
tessuti scarsamente irrorati. Il momento in cui si raggiunge l’equilibrio dipende dalla
concentrazione, dalle caratteristiche del farmaco e dal legame con le proteine plasmatiche.
Tutti i processi cinetici sono reversibili, quando si tratta di modificazioni irreversibili spesso si
rientra nel campo della tossicologia.

Nei tessuti poco irrorati la concentrazione rimane alta più a lungo, perché sono in grado di
trattenere il farmaco per più tempo. Possono avvenire quindi dei fenomeni di redistribuzione tra
organi ben irrorati e organi meno irrorati ma con maggiore capacità di trattenere il farmaco. Ad
esempio se si somministra del piombo ad un animale, dopo 2 ore il 50% è a livello epatico in
quanto si tratta di un organo ben vascolarizzato. Dopo un mese il 90% del piombo rimasto
nell’organismo, quindi non escreto, si trova nelle ossa, dove sostituisce parte del reticolo
cristallino.
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Roberta Trovato Lez. 09 Farmacologia Generale; [Link] Carrara 08/11/2018
Martina Tartaglia
Filippo Ghelardi (rev)
Si può sfruttare questo meccanismo a fini terapeutici: il tiopentale, un barbiturico ad azione
rapida, che viene utilizzato per sedare il paziente prima di intervenire con l’anestetico generale,
può essere somministrato come bolo endovenoso ottenendo la sedazione in 10-15 secondi.
L’effetto termina in 20 minuti, cioè il tempo sufficiente perché il farmaco sia rimosso dal sistema
nervoso centrale, non perché sia eliminato dall’organismo e, di fatti, ciò che è necessario
comprendere è che la fine dell’effetto terapeutico di un farmaco si osserva nel momento in cui
questo lascia il tessuto bersaglio della sua azione farmaceutica, che non necessariamente coincide
con il tempo necessario per provvedere alla sua escrezione. Per quanto riguarda il tiopentale,
avviene una redistribuzione dal SNC, al plasma e, infine, ai tessuti periferici.
Per un farmaco con un coefficiente di ripartizione sufficientemente elevato da permettergli di
raggiungere rapidamente l’SNC, somministrato per bolo endovenoso in una singola
somministrazione e che agisce su un organo molto perfuso la ridistribuzione è il fattore che pone
fine alla sua azione.
Se invece somministriamo il tiopentale in infusione continua, come viene fatto in alcuni casi di
trauma cranico per tenere il paziente in sedazione/coma farmacologico (più propriamente detto,
nel caso specifico, coma barbiturico), si portano ad equilibrio tutti i tessuti, saturandoli. Il paziente
quindi continua ad essere sedato e per ottenere il suo risveglio è necessario interrompere
l’infusione, ma ci vorrà del tempo perché il farmaco venga eliminato (ha una velocità di
eliminazione di ore). La risoluzione dell’effetto richiede un tempo proporzionale alla saturazione
dei tessuti, quindi al tempo in cui il paziente ha ricevuto l’infusione.

Caratteristiche chimico-fisiche del farmaco: dimensioni, forma e solubilità del farmaco agiscono
sulla velocità e sull’entità della distribuzione, hanno effetto sulla filtrabilità, sulla diffusibilità e
sulla capacità di sfruttare trasportatori. Un altro fattore è il coefficiente di permeabilità P rispetto
alla barriera da superare, che segue la legge di Fick.
Nel caso di farmaci ad elevata diffusibilità (grafico a sinistra) e in presenza di barriere molto
permeabili il fattore che limita la distribuzione è il flusso sanguigno. Quindi per un organo ben
irrorato, come il rene, il tempo per raggiungere l’equilibrio sarà di un minuto; per il cervello la
tempistica sarà di 6 minuti; nel tessuto adiposo, dove il flusso è ridotto, ci vorranno ore.
Nel caso di farmaci poco diffusibili (grafico a destra), con barriere poco permeabili il fattore
limitante è la permeabilità. Possiamo avere un farmaco che non ha le caratteristiche ottimali
(coefficiente di ripartizione tendente alla idrosolubilità). Vediamo, in questo caso, che il farmaco 5
riesce a raggiungere una concentrazione significativa grazie al suo coefficiente di ripartizione, che
è il fattore più importante per quanto concerne le caratteristiche chimico-fisiche del farmaco.

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Roberta Trovato Lez. 09 Farmacologia Generale; [Link] Carrara 08/11/2018
Martina Tartaglia
Filippo Ghelardi (rev)

Domanda: nel caso del tiopentale, la velocità di eliminazione è uguale sia per gli organi molto
perfusi che per quelli poco perfusi? Con eliminazione si intende la rimozione dall’organismo. La
redistribuzione invece induce il termine dell’azione ma per ritorno del farmaco dall’organo
bersaglio al torrente circolatorio. NDR: la redistribuzione è fondamentalmente determinata, tanto
quanto la distribuzione, dal flusso ematico “in uscita” da un organo/tessuto, e questo rende conto
dell’aumento del tempo necessario al farmaco, in un organo poco perfuso, per equilibrarsi col
plasma e del tempo necessario per lasciare suddetto organo poco perfuso.

Legame del farmaco con costituenti plasmatici: il farmaco nel torrente circolatorio si lega in parte
alla frazione proteica (che funge da organo di deposito) e in parte rimane libero nella frazione
liquida. E’ la quota libera quella che si distribuisce ai tessuti e viene metabolizzata ed eliminata. I
meccanismi che permettono il passaggio del farmaco attraverso barriere sono tutti influenzati
dall’ingombro sterico, quindi aumentando il peso molecolare aumenta la difficoltà di
attraversamento.
L’albumina è la proteina più rappresentata (35-50 g/L), quindi riveste un ruolo di spicco nel
legame con i farmaci: ha amminoacidi carichi che, a pH fisiologico, presentano carica negativa.
Lega preferenzialmente acidi deboli, ma anche basi deboli e molecole neutre. È quindi poco
selettiva. Interagisce con molecole endogene ed esogene tramite almeno tre siti di legame che, a
seconda del farmaco prototipo che ne ha permesso l’identificazione, sono distinti in sito 1 (per la
warfarina), sito 2 (benzodiazepine), sito 3 (digitossina). Farmaci diversi tendono a legarsi a uno dei
tre siti, tranne per salicilati e ibuprofene che tendono a legarsi sia al sito 1 che al 2 (il 3 è più
specifico). Al sito 1 si lega anche la bilirubina: ci può essere competizione per il legame tra la
bilirubina e alcuni farmaci.

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Roberta Trovato Lez. 09 Farmacologia Generale; [Link] Carrara 08/11/2018
Martina Tartaglia
Filippo Ghelardi (rev)

Un’altra proteina importante è l’alfa 1- glicoproteina acida, che ha un solo sito di legame
pressoché esclusivo per molecole debolmente basiche. Ha una concentrazione plasmatica ben
inferiore a quella dell’albumina (0,5-1,4 g/L), ma è anche una proteina di fase acuta, quindi la sua
concentrazione aumenta in corso di infiammazioni (sia su base infettiva che non). In caso di infarto
del miocardio aumenta del 100% nei primi 5 giorni e si può osservare un suo aumento anche a
causa di interventi chirurgici e traumi, con una correlazione abbastanza lineare tra entità del
trauma ed entità dell’aumento di concentrazione. Ciò ha effetto sulla componente libera del
farmaco: nelle condizioni citate, molti farmaci hanno una drastica diminuzione della quota libera,
quindi un rallentamento e una diminuzione della quantità che abbandona il torrente circolatorio,
al punto, talvolta, da annullare l’effetto.
La transcortina lega corticosteroidi endogeni ed esogeni, vitamina B12 e tiroxina.
Le alfa/beta-lipoproteine legano vitamina A e D, ormoni steroidei anche esogeni, ciclosporina,
propranololo, inquinanti ambientali (pesticidi).
I globuli rossi legano, tramite l’eccesso di cationi dell’emoglobina, il clortalidone (diuretico) al 98%.

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Martina Tartaglia
Filippo Ghelardi (rev)
I leucociti possono legare la chinacrina (antiparassitario) in concentrazioni pari a più del doppio di
quella plasmatica.
La transferrina lega il ferro. La ceruloplasmina rame e zinco. Le piastrine legano amine.

LEGAMI FARMACO-PROTEICI:

I legami farmaco-proteici sono tutti reversibili, quindi non covalenti e sono legami ionici, legami
idrogeno, forze di Van Der Waals e legami idrofobici. Il legame forte non è mai ricercato in
farmacologia, perché solo la quota libera del farmaco è in grado di abbandonare il torrente
circolatorio e arrivare nel sito bersaglio, essere depositato in alcuni tessuti, essere escreto o bio-
trasformato
Il legame con le proteine plasmatiche ha anche un aspetto [Link] antibiotici sono i
farmaci con maggior reazioni avverse e allergie e quelli che presentano più controindicazioni sono
le penicilline e le ciclosporine e questo è dovuto al fatto che l’anello del lattato che li caratterizza
possiede elevata reattività e affinità per i gruppi nucleotidici dell’adenina. La reazione tra anello
del lattato e adenina forma degli addotti, ovvero composti caratterizzati da legami irreversibili che,
talvolta, possono avere una attività antigenica e dare origine alle allergie.

Allora non dovremo essere tutti allergici? No, perché la quantità che arriva nel sangue è ridotta e
lo è ancora di più la quota che si lega covalentemente all’albumina.
Le caratteristiche che determinano la formazione del complesso farmaco-proteina sono la
concentrazione del farmaco nel torrente, la concentrazione proteica o la quantità di siti di legame
e l’affinità che i siti di legame mostrano per il farmaco, parametro conosciuto come costante di
associazione. Questa costante di associazione è definita come il rapporto tra la concentrazione
del complesso farmaco-proteina [FP] e il prodotto tra la concentrazione del farmaco[F] e quella dei
siti della proteina [P].
K-ass: [FP]/[F]x[P]
Questa variabile rende conto della propensione del farmaco a complessarsi con le proteine e,
infatti, se la K-ass tende a 1 significa che il numeratore, [FP] è quantitativamente importante, il
farmaco risulta molto legato a proteine plasmatiche, mentre se la K-ass tende a 0, significa che il
numeratore, [FP], non è quantitativamente rilevante rispetto alle singole concentrazioni di
farmaco libero e proteine plasmatiche, espresse come prodotto [F]x[P], e quindi il farmaco non
risulterà particolarmente legato a proteine plasmatiche.

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Roberta Trovato Lez. 09 Farmacologia Generale; [Link] Carrara 08/11/2018
Martina Tartaglia
Filippo Ghelardi (rev)
Il legame con le proteine influisce su vari parametri farmacocinetici, in primis velocità e quantità,
ecco che quindi dobbiamo sempre tenere in considerazione la propensione del farmaco di legarsi a
proteine plasmatiche (espressa in termini di costanti di associazione) ed eventuali fattori che
possano alterare questo legame.
La capacità del farmaco di legarsi alle proteine plasmatiche è espressa come percentuale di
legame.
Questa misura non è del tutto corretta, perché la concentrazione del farmaco e dei siti nel
torrente circolatorio non sono costanti.

Se somministro una quantità di farmaco tale da portare a saturazione il parametro [FP],

nell’eventualità di un’ulteriore aggiunta di farmaco osserverò, esclusivamente, un aumento della
quota libera [F] del farmaco in questione. E’ importante sottolineare che riferirsi a percentuale di
farmaco legato alle proteine non sarebbe molto corretto, ma quello che deve essere chiaro è che
noi lo facciamo perché la maggior parte delle somministrazioni farmacologiche che vengono
sfruttate è nell’ordine del micromolare, per cui ci troviamo a concentrazioni di gran lunga inferiori
rispetto a quelle che porterebbero a saturazione i siti di legame proteici. NdR: il concetto è che il
riferimento ad una percentuale di legame farmaco-proteico per definire quanto farmaco
effettivamente sia presente, in un dato momento, nell’organismo, nell’ordine di grandi unità di
misura non ha senso, non renderebbe di conto delle reali concentrazioni di un farmaco.
Supponendo che un farmaco X saturi tutti i siti di legame proteici ad una concentrazione Y, per
tutte le concentrazioni superiori o uguali a Y la percentuale di legame del farmaco al sito
risulterebbe sempre del 100%, per cui non sarebbe possibile discriminare dall’utilizzo della sola
percentuale di siti di legame saturati una concentrazione del farmaco appena sufficiente a saturare
(per fare un esempio, 1cl) da una estremamente superiore, che sarà comunque accompagnata da
una saturazione completa dei siti di legame (ad esempio 100cl).
Però alcuni farmaci (FANS, antiepilettici, sulfamidici, ipoglicemizzanti) agiscono a concentrazioni
vicine alla soglia di saturabilità e non è corretto utilizzare le percentuali, perché la frazione legata

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Filippo Ghelardi (rev)
alle proteine varia a seconda della concentrazione che esaminiamo. E quindi per definire la
quantità di farmaco legata bisogna guardare sia la quota legata che la concentrazione plasmatica
totale.
Abbiamo una serie di farmaci che, a concentrazioni terapeutiche, hanno una percentuale di
legame alle proteine plasmatiche particolarmente elevata, però se andiamo a vedere i siti che
occupano nelle proteine le quantità sono insignificanti.
Nonostante l’aspirina abbia una quantità di legame alle proteine (50%) molto bassa, lega
moltissimi siti proteici (50%), proprio perché l’ordine di misura in un regime terapeutico è elevato
(in alcuni regimi terapeutici, ad esempio in alcune malattie reumatiche, è possibile che venga
somministrato 1g di aspirina in un'unica dose, che per l’appunto è estremamente elevata). Quindi
il legame alle proteine plasmatiche altera sia la farmacocinetica che la capacità del farmaco di
raggiungere il suo bersaglio, o meglio la farmacodinamica.
Il legame con l’albumina varia da individuo a individuo a seconda di specifici polimorfismi
genetici.
In linea teorica se c’è perturbazione dovuta ad un polimorfismo, a parità di concentrazioni
plasmatiche totali, io dovrei avere differenti effetti. Ma questo avviene solo se il farmaco è
percentualmente molto legato alle proteine plasmatiche, e quindi la quota libera è minima.
Ad esempio:
-Un antiepilettico che lega al 95% l’albumina, e quindi ha una quota libera pari al 5%, viene
somministrato ad un soggetto con un polimorfismo che determina che la sua albumina ne catturi
meno (si dia il caso di un polimorfismo che determini, per questo farmaco, un legame all’albumina
del 90%, rispetto al 95% normale), in questo caso abbiamo un diminuito legame con le proteine
(90%) e un raddoppio della quota libera (da 5% a 10%), che porta ad effetti visibili.
-Se consideriamo la digossina, che lega poco le proteine plasmatiche (25%) e presenta una
imponente quota libera (75% in condizioni normali), e supponiamo, al contempo, una condizione
che diminuisca il legame con le proteine (si dia il caso, da 25% a 20%), l’impatto è trascurabile
perché l’aumento di quota libera è solo del 5% e per un farmaco che già si presenta con una quota

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Filippo Ghelardi (rev)
libera del 75%, tale aumento non è affatto dirimente.

Un eccessivo superamento della normale quota libera del farmaco può sfociare in effetti tossici
importanti. Questa tossicità rappresenta una condizione da tenere di conto specialmente in
farmaci con indice terapeutico particolarmente ristretto per i quali, dunque, la concentrazione che
predispone allo sviluppo di tossicità è pericolosamente vicina alla concentrazione minima efficace,
oppure nel caso di somministrazione di regimi terapeutici polifarmacologici, per i quali bisogna
indagare e scongiurare l’eventualità di interazione tra principi attivi sfruttati in tali regimi, perché
in alcuni casi tali interazioni possono dar luogo ad effetti disastrosi.

Ad esempio:
-Warfarina (anticoagulante) e fenilbutazone (analgesico) competono per siti di legame
dell’albumina. La warfarina ha una percentuale di legame elevata e il fenilbutazone scalza una
quota di warfarina, aumentandone la frazione libera, con conseguente diminuzione dei livelli di
protrombina ed aumentato rischio emorragico.
-Se ad paziente in terapia con tolbutamide (ipoglicemizzante) vengono somministrati anche
sulfamidici (antibiotici) si osserverà, proprio come nell’esempio sopracitato, una maggiore frazione
libera di tolbutamide dovuta allo scalzamento dai siti di legame determinato dai sulfamidici e
questo predispone ad imponenti crisi ipoglicemiche.

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Roberta Trovato Lez. 09 Farmacologia Generale; [Link] Carrara 08/11/2018
Martina Tartaglia
Filippo Ghelardi (rev)
Quando le quote libere dei farmaci aumentano è possibile constatare una reazione dell’organismo
nei confronti del farmaco, che si traduce in aumentate biotrasformazione ed eliminazione.

Per essere precisi, quello che avviene nei sopracitati

esempi è sì uno scalzamento di farmaco dal proprio sito
di legame proteico, ma il vero effetto tossico è
determinato dall’alterazione dei processi di
biotrasformazione ed eliminazione da parte di farmaci
cosiddetti interferenti.
L’unico evento documentato, ad oggi, di tossicità
farmaco-mediata esclusivamente su base competitiva è
l’ittero nucleare dei prematuri, dovuto alla
somministrazione dei sulfamidici. I sulfamidici competono
con il sito di legame negli epatociti per la bilirubina,
determinandone un aumento dei livelli ematici che nel
prematuro, la cui barriera emato-encefalica non è del
tutto formata, può sfociare in deposizione e accumulo di
sali biliari nei nuclei basiencefalici, noto come kernittero,
con conseguenze fatali.
PASSAGGIO TRA LE BARRIERE
Per uscire dal torrente circolatorio ed entrare nelle cellule, il farmaco attraversa delle barriere. I
volumi liquidi nel nostro organismo sono essenzialmente tre: plasma, liquido interstiziale e liquido
intracellulare.
Come si distribuisce il farmaco tra questi volumi? Dipende sia dalla barriera che dalle
caratteristiche del farmaco:
-Farmaci confinati a livello plasmatico: sono quelli molto legati alle proteine plasmatiche, o quelli
con alto peso molecolare. Questi farmaci possono avere il loro bersaglio a livello circolatorio,
oppure essere sottoposti ad un metabolismo plasmatico che li degrada in metaboliti del farmaco
stesso.
- Farmaci con coefficiente di ripartizione basso: passano il torrente circolatorio, ma possono
permanere a livello dei liquidi interstiziali.
-Farmaci con coefficiente di ripartizione medio- alto: possono diffondere in tutti i liquidi
dell’organismo, compreso quello intracellulare.
Se un farmaco si distribuisce nella totalità dei liquidi è possibile definire un volume di
distribuzione, che è il parametro farmacocinetico che identifica, quantitativamente, la
distribuzione.

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Roberta Trovato Lez. 09 Farmacologia Generale; [Link] Carrara 08/11/2018
Martina Tartaglia
Filippo Ghelardi (rev)
CAPILLARI:

Le barriere capillari sono diverse a seconda della tipologia di capillare:

Capillari continui: sono i più rappresentati, nel loro contesto si assiste a tutti i meccanismi di
passaggio considerati (filtrazione, diffusione passiva, transcitosi o attraverso canali endoteliali).Essi
vanno da capillari più semplici, che hanno solo una lamina basale, a quelli con barriere a tutti gli
effetti, come quelli che costituiscono la BEE.
Capillari fenestrati: per quanto riguarda la distribuzione sono irrilevanti. In altri distretti questi
capillari possono presentare dei diaframmi di materiale mucopolisaccaridico, che però
generalmente non interferisce significativamente con il passaggio di sostanze.
Capillari discontinui: oltre alle porosità, presentano delle significative discontinuità intercellulari.
Essi sono quelli più facilmente attraversabili, proprio grazie alle loro discontinuità. Si trovano nei
sinusoidi epatici, nella milza e nel midollo osseo.
NB: è da tenere a mente che nel contesto di fenomeni infiammatori, data la variazione della
permeabilità capillare che contraddistingue la stessa infiammazione, è facilmente constatabile un
sostanziale aumento della capacità di diffusione.
Affinità dei tessuti:
Dato che la composizione biochimica del plasma e dei liquidi interstiziale è diversa nei diversi
tessuti (diverse concentrazioni di lipidi o proteine), ogni farmaco può ripartirsi in modo diverso tra
plasma e interstizio, a seconda del tessuto che viene considerato. Se si considera un tessuto ricco
di lipidi ed un farmaco con coefficiente di ripartizione elevato, esso presenterà una concentrazione
nel liquido interstiziale particolarmente elevata, in equilibrio con quella del plasma, il tessuto avrà
affinità elevata o elevata capacità di ritenzione nei confronti di quel farmaco. Questa affinità viene
identificata come Kp:[F]tessuto/[F]plasma, ovvero la concentrazione del farmaco nel tessuto
fratto quella nel plasma. La Kp rimane costante, una volta raggiunto l’equilibrio, fino a quando una
nuova dose di farmaco viene somministrata, modificando la concentrazione plasmatica, quindi
turbando l’equilibrio.

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Roberta Trovato Lez. 09 Farmacologia Generale; [Link] Carrara 08/11/2018
Martina Tartaglia
Filippo Ghelardi (rev)
Volume apparente di distribuzione: è il parametro farmacocinetico che permette di definire dal
punto di vista quantitativo questo fenomeno. Il volume apparente di distribuzione equivale alla
quantità di farmaco presente in tutto l’organismo divisa per la sua concentrazione plasmatica.
𝑽𝒅=𝑸/𝑪
Il volume è definito apparente perché nella formula c’è una correlazione diretta tra quantità di
farmaco presente nell’organismo e la sua concentrazione, ma abbiamo visto che ci sono tantissimi
meccanismi che tendono a modificare la quantità e la concentrazione plasmatica del farmaco.,
quindi questa non è una misura reale, ma lo sarebbe qualora in tutto l’organismo la
concentrazione plasmatica del farmaco fosse uguale.
Tanto più farmaco è distribuito fuori dallo spazio plasmatico tanto maggiore è il volume di
distribuzione:
- 𝑽𝒅<5Làil farmaco rimane nel torrente
- 𝑽𝒅<15làil farmaco esce dal torrente, ma rimane nell’interstizio
-𝑽𝒅>15L à il farmaco è distribuito nell’acqua corporea totale, perciò possiede un alto Cr
(coefficiente di ripartizione)
- 𝑽𝒅>42là Ovvero presente in quasi tutta l’acqua del corpo, significa che il farmaco si concentra
in uno o più tessuti che possono fungere da deposito.
Però il Vd ci dà solo una misura quantitativa, non come si distribuisce.

Un farmaco può avere ampio volume di distribuzione se ha un’affinità per vari tessuti, o se è
accumulato selettivamente in un distretto. Se si considera un tessuto in grado di ritenere in
maniera significativa il farmaco, è comunque in equilibrio con la concentrazione plasmatica. In
questa situazione il mio tessuto può essere come un serbatoio dal quale il mio farmaco viene
lentamente rilasciato e ho un prolungamento dell’azione farmacologica. Gli organi dove si
accumulano maggiormente questi farmaci sono:
fegato e rene, e questo è dovuto alla presenza di una serie di proteine che catturano il farmaco.

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Roberta Trovato Lez. 09 Farmacologia Generale; [Link] Carrara 08/11/2018
Martina Tartaglia
Filippo Ghelardi (rev)
tessuto osseo, tessuto abbastanza difficile, poco vascolarizzato, ma comunque raggiunto da
farmaci come quelli che tagliano il calcio (tetracicline che si depositano nel reticolo cristallino) o il
piombo, che va a sostituirsi al calcio nel reticolo cristallino. Non ci sono effetti tossici da parte di
queste sostanze, perché la quantità che arriva è minima, a differenza di radio o stronzio (molecole
radioattive) che, depositandosi, possono portare a osteosarcomi.
tessuto adiposo, qui si accumulano molti xenobiotici lipofili (farmaci, ma specialmente inquinanti
ambientali). Anche il tessuto adiposo è poco vascolarizzato, quindi anche qui arriva una minima
quantità di farmaco. Il problema può sussistere con l’esposizione ai tossici ambientali, dove
maggiore è la quantità di grasso, maggiore è l’accumulo di inquinanti.

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Spreghini Ilaria Lez.10 Farmacologia generale [Link] Carrara, 13.11.2018
Spigarol Giulia
Padula Gabriele
PASSAGGIO ATTRAVERSO BARRIERE PARTICOLARI
Le barriere emato-encefalica, emato-liquorale e placentare sono particolari barriere, attraverso cui le
molecole passano, in base a principi differenti rispetto alle altre barriere dell’organismo.

Distribuzione al SNC:

1 Barriera emato-encefalica: la parete dei capillari cerebrali ha una struttura peculiare. È molto selettiva
e rappresenta una barriera anatomo-fisiologica reale.
2 Barriera emato-liquorale: la parete dei capillari è meno efficiente come barriera anatomica, ma può
essere considerata una barriera di tipo funzionale.

BARRIERA EMATO-ENCEFALICA (BEE)

L’endotelio dei vasi cerebrali, che rappresentano la barriera emato-encefalica, ha delle caratteristiche
morfologiche tali da limitare in maniera molto importante il passaggio di sostanze dal torrente circolatorio
verso il liquido interstiziale.
Nelle unità neuro-vascolari della BEE
troviamo:
• cellule endoteliali, tra le quali ci sono
giunzioni strette;
• i periciti che condividono la lamina
basale con le cellule endoteliali. Hanno
attività fagocitica.
• gli astrociti
• le terminazioni nervose.
Questa unità neuro vascolare propria
della barriera emato-encefalica limita
sostanzialmente il passaggio di farmaci
dal torrente circolatorio al SNC per 5
motivi fondamentali.
1. Le giunzioni strette tra cellule dell’endotelio rendono ragione della mancanza di filtrazione di
molecole idrofile. Le cellule sono vicine al punto da precludere l’accesso ai pori.
2. La membrana basale è quasi totalmente (98%) circondata dai piedi degli astrociti. Questo
aumenta lo spessore della membrana, rallentando (secondo la legge di Fick) la diffusione di
sostanze lipofile. I periciti, invece, non costituiscono un’apprezzabile barriera.
3. Assenza di transcitosi per assenza delle vescicole endocitiche. Tale assenza è dimostrata anche
dalla bassa concentrazione di macromolecole nei fluidi extracellulari cerebrali. All’equilibrio, la
concentrazione di farmaco nel fluido interstiziale cerebrale è paragonabile alla concentrazione di
farmaco libero nel plasma.
4. Trasportatori che limitano l’accesso di alcune sostanze al SNC dal torrente circolatorio. P-gp,
MRP4 e BCRP sono tutti di trasportatori di esclusione attivi. Molti farmaci con buone potenzialità
di diffusione non riescono a raggiungere una concentrazione efficacie nel SNC per via di tali
trasportatori. È il motivo per cui la chemioterapia antitumorale è scarsamente efficacie verso
tumori cerebrali.
5. Metabolismo intracellulare, cui possono andare incontro le sostanze che passano la BEE. Le
cellule hanno infatti vari enzimi:
- MAO-B che inattiva sostanze catecolamina simili,
- La amminoacido-aromatico decarbossilasi, che decarbossila la DOPA in dopamina,
- la butirrilcolinesterasi che deacetila l’eroina a morifna
- varie isoforme del CYP 450 (demetilazione codeina in morfina)

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Spreghini Ilaria Lez.10 Farmacologia generale [Link] Carrara, 13.11.2018
Spigarol Giulia
Padula Gabriele
Quindi, per via delle caratteristiche precedenti, la BEE è molto efficiente nel mantenere i farmaci fuori dal
SNC.
In ogni caso, il SNC ha anche la necessità di rifornirsi di tutto quello di cui ha bisogno per svolgere la sua
funzione: ci sono una serie di trasportatori che permettono l’accesso di nutrienti, vitamine ed ormoni. Tre di
questi trasportatori sono specifici per gli amminoacidi neutri, basici e bicarbossilici, tutti bidirezionali (cioè
capaci di funzionare in entrambi i sensi) ad eccezione del trasportatore degli amminoacidi bicarbossilici.
Questo avviene, probabilmente, per garantire una concentrazione controllata di tutti i neurotrasmettitori (es.
glutammato). Il rifornimento di alcune proteine fondamentali come ceruloplasmina e transferrina avviene per
endocitosi recettore-mediata.
Ci sono alcune zone dove non è presente la barriera emato-encefalica e che caratterizzate, invece, dalla
presenza di capillari fenestrati. Purtuttavia la percentuale della barriera che rimane libera è sicuramente
trascurabile (1%) per quanto riguarda il passaggio di molecole. Tali zone sono: zona chemocettrice nell’area
postrema, lobo posteriore dell’ipofisi, epifisi,
eminenza mediana, nuceli laterali dell’ipotalamo.
La barriera emato-encefalica è più permeabile:
• nei bambini, alla nascita (pericolo di
tossicità).
• in caso di infiammazione (ad esempio per
meningite). In tale condizione si verifica una
contrazione dell’epitelio capillare ed un
conseguente rilassamento delle giunzioni
strette, che permette il passaggio del
farmaco in quantità tali da raggiungere
concentrazioni terapeuticamente efficaci.
Lo stesso meccanismo giustifica l’aumentata
permeabilità della BEE in caso di tumore,
ischemia cerebrale, crisi ipertensive o
iperglicemiche e malattie
nuerodegenerative.

BARRIERA EMATO LIQUORALE (BEL)

L’endotelio della BEL è fenestrato, per permettere la formazione del liquor. Quest’ultimo si forma attraverso
due meccanismi: il drenaggio del fluido interstiziale cerebrale (simili al meccanismo di formazione della linfa)
e l’ultrafiltrazione del plasma a livello dei plessi corioidei.
In realtà, la BEL è poco rilevante ai fini del passaggio dei farmaci per i seguenti motivi:
• la superficie della BEL è 1000 volte inferiore della BEE (0,021 metri quadrati vs. 20 metri quadrati
della BEE)
• la presenza dei trasportatori di estrusione, che hanno il compito di mantenere il pH e di catturare gli
xenobiotici ed estruderli.
Es. Normalmente la penicillina non passa la BEL e la concentrazione di tale farmaco nel liquor è
trascurabile. Se insieme alla penicillina viene somministrato probenecide (sostanza che compete per
OAT) si ha un aumento sensibile della concentrazione della prima nel liquor.
• Il liquor (140ml di volume) ha una velocità di formazione di 20-25 ml/h e un tempo di ricambio di 4-
5 ore (6 volte al giorno). La velocità di drenaggio maggiore di quella di formazione fa sì che il liquor
possa diffondersi nel parenchima cerebrale solo superficialmente. A riprova di ciò, dopo iniezione
intraventricolare di un farmaco in una scimmia, la concentrazione di questo nei primi 2-3 mm di
tessuto cerebrale è pari all’ 1-2% della concentrazione liquorale.

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Spreghini Ilaria Lez.10 Farmacologia generale [Link] Carrara, 13.11.2018
Spigarol Giulia
Padula Gabriele
Possiamo quindi concludere che la concentrazione di farmaco nel liquor è indice di penetrazione del farmaco
stesso nel SNC SOLO SE questo diffonde attraverso la BEE (e non attraverso BEL).

BARRIERA PLACENTARE
La PLACENTA è un organo che collega il feto all’utero materno e permette gli scambi materno-fetali. Questa
barriera ha delle implicazioni dal punto di vista farmacologico.
Durante lo scambio materno-fetale, dal punto di vista nutrizionale e respiratorio, il sangue materno cede al
feto i nutrienti attraverso la vena ombelicale, mentre il feto cede i suoi prodotti del catabolismo al sangue
materno attraverso le arterie ombelicali.
Ci sono anche in questo caso dei meccanismi che lo regolano:
1. Trasportatori che permettono il passaggio delle sostanze nutritive (SLC) o che tendono a limitare il
passaggio di xenobiotici (ABC) dal sangue materno: questi trasportatori attivi primari hanno una
selettività particolare per le sostanze esogene e ne è un esempio il BCRP.
2. Transcitosi mediata dal recettore che permette il passaggio di anticorpi IgG, della transferrina ma
anche di alcuni batteri e di virus.
3. Diffusione passiva: farmaci e tossici lipofili (500 Da)
Quindi il fatto che la placenta sia una efficiente barriera è un mito da sfatare.

Molto importante è il metabolismo a livello placentare. Ad esempio, gli xenobiotici che attraversano questa
barriera possono subire delle trasformazioni di inattivazione o di attivazione, oppure ancora delle
trasformazioni in metaboliti teratogeni.

ASPETTI FUNZIONALI

Farmaci liposolubili: con un PM relativamente basso (fino a 500 Da) attraversano la placenta per libera
diffusione. Se hanno un coefficiente di ripartizione alto, ma un PM maggiore, la concentrazione a livello del
sangue fetale sarà sempre di gran lunga inferiore rispetto alla concentrazione materna, sia perché, in base
alla loro dimensione passano più lentamente, sia perché diventano substrati di trasportatori di estrusione.

Farmaci idrosolubili: possono passare per filtrazione con una velocità inversamente proporzionale rispetto
alle loro dimensioni. Si è visto che la filtrazione a livello placentare è più lenta che nei capillari continui. Quindi
aumenta il tempo necessario per far sì che questo farmaco nel sangue materno sia in grado di equilibrarsi con
il sangue fetale.

Le implicazioni di quanto detto finora riguardano, soprattutto, la velocità e la quantità di farmaco che riesce
ad equilibrarsi tra sangue materno e sangue fetale. In linea teorica, ogni farmaco che rimane per un tempo
sufficientemente lungo nel sangue materno è in grado di equilibrarsi con i tessuti fetali e da questo dipende
l’eventuale tossicità del farmaco sul feto.
• Farmaci a somministrazione singola che penetrano lentamente e/o velocemente eliminati
dall’organismo materno, possono essere NON pericolosi.
• Farmaci a lenta eliminazione o assunti continuativamente rimangono per più tempo in contatto con
la barriera placentare e possono produrre concentrazioni tossiche per il feto.
Nella somministrazione di un farmaco ad una donna gravida bisogna prestare molta attenzione.
Per la scelta della molecola si deve tener presente:
• È preferibile che il farmaco sia molto legato alle proteine plasmatiche materne in modo che solo una
piccola quantità (quella libera) passi al feto
• È preferibile che il farmaco abbia un basso tempo di dimezzamento, cioè il tempo necessario affinché
la concentrazione del farmaco si riduca del 50%. Più velocemente viene eliminato, tanto è minore il
tempo di contatto placentare.
Ci sono i farmaci che possono passare attraverso la barriera placentare e causare dei gravi effetti a livello
fetale:
• gli acidi inibitori
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Spreghini Ilaria Lez.10 Farmacologia generale [Link] Carrara, 13.11.2018
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• gli anticoagulanti orali,
• le penicilline, le tetracicline,
• le benzodiazepine
• una classe di farmaci relativamente nuova come i retinoidi che vengono utilizzati per contrastare
l’acne giovanile. Questi retinoidi riescono a rimanere nell’organismo materno per un periodo molto
lungo. La terapia con retinoidi va consigliata solo se un efficacie metodo anticoncezionale viene
protratto per almeno un anno dopo la sospensione della terapia.

Possiamo sfruttare il passaggio attraverso la placenta anche per i piani terapeutici rivolti al bambino: in questo
caso la mamma è utilizzata come vettore.
Sono esempi
• penicilline o cefalosporine per trattare infezioni fetali da stafilococco aureus o escherichia coli
• Digossina che sopprime la tachicardia sopraventricolare, che se non trattata è letale
• inibitori della trascrittasi inversa nell’HIV che diminuisce di due terzi la trasmissione materno fetale
di HIV. Questi farmaci possono essere somministrati insieme agli inibitori delle proteasi (che non
raggiungono alte concentrazioni nel feto perché substrati di Pgp), permettendo una protezione
pressoché completa del feto dall’infezione.

USO DEI CHEMIOTERAPICI IN GRAVIDANZA

I farmaci chemioterapici sono incompatibili con la gravidanza. Nel caso una donna volesse avere una
gravidanza, è necessario che interrompa l’assunzione dei chemioterapici. I chemioterapici hanno la
caratteristica di indurre un effetto tutto o nulla, il che vuol dire che inducono effettivamente un danno: se
questo viene riparato, la gravidanza procede in maniera regolare; se il danno non viene riparato, la gravidanza
non procede e si ha l’aborto spontaneo. L’effetto tutto o nulla riguarda solamente la prima fase dello sviluppo
embrio-fetale, ovvero la fase della blastogenesi. Le altre due fasi sono l’organogenesi e la fetogenesi ove il
prodotto del concepimento va incontro a dei rischi completamente diversi. Nella fase dell’organogenesi (3-
6° mese) la placenta non è del tutto sviluppata, motivo per cui l’effetto di filtro viene significativamente
ridotto e numerosi xenobiotici raggiungono la circolazione fetale anche in concentrazioni significative. È
proprio questa la fase più colpita dagli insulti teratogeni che determinano la nascita di bambini con anomalie
macroscopiche importanti come la focomelia.
Nella fetogenesi la placenta è formata, ma è di dimensioni ridotte poiché deve far spazio al feto che cresce e
agli organi che si stanno sviluppando. L’insulto può dare, in questo caso, sia effetti strutturali (meno
importanti rispetto a quelli nell’organogenesi) che danneggiare il metabolismo.
Nell’ultima fase della gravidanza il SNC è particolarmente suscettibile agli xenobiotici, anche se il
completamento del suo sviluppo avviene entro il terzo anno di vita. Anche il sistema endocrino è un bersaglio
molto importante per gli insulti farmacologici.
L’alcol è in grado di dare delle alterazioni morfologiche in ognuna delle tre fasi della embrio-fetogenesi.

SOSTANZE DI ABUSO IN GRAVIDANZA

Ci sono numerose considerazioni da svolgere in presenza
di una donna gravida. Tutti gli interventi farmaceutici in
una donna gravida devono essere svolti in maniera
oculata: il rischio-beneficio diventa in questo caso
fondamentale. Va tenuto presente in che periodo della
gravidanza la donna si trova e il tipo di farmaco che si
vuole somministrare. Anche nel caso dell’allattamento è
opportuno svolgere le stesse considerazioni. Ciò accade
perché qualsiasi sostanze può alterare l’equilibrio della
gravidanza che è in costante evoluzione.

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Spreghini Ilaria Lez.10 Farmacologia generale [Link] Carrara, 13.11.2018
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Tutte le sostanze d’abuso passano in maniera abbastanza importante nella placenta causando vari effetti.
Un discorso importante è quello della dipendenza. Se alla madre viene tolta la sostanza d’abuso sia lei che il
feto vanno incontro ad una crisi d’astinenza. Quest’ultima per il feto dura meno ed è facilmente risolvibile.
Ciò accade perché la tossicodipendenza ha sia una componente fisica che una componente psicologica molto
importante. Ci sono quindi dei protocolli da seguire quando si presenta una madre tossicodipendente.
Inoltre, per ora, non ci sono evidenze che la tossicodipendenza causi delle malformazioni al feto.

ELIMINAZIONE

Ci sono due meccanismi che hanno ruolo nell’eliminazione di un farmaco:

• Escrezione: la rimozione fisica del farmaco e/o dei suoi metaboliti.
• Biotrasformazione (metabolizzazione): la modificazione chimica del farmaco in metaboliti inattivi o attivi.
Il nostro organismo, in primis il fegato, usa una serie di reazioni chimiche per modificare la molecola
estranea, alterandone le proprietà dal punto di vista farmacologico. Se i metaboliti sono inattivi allora la
biotrasformazione è paragonabile all’escrezione. Se invece il metabolita generato è attivo può svolgere
attività farmacologiche uguali o diverse rispetto al farmaco originale. I metaboliti attivi sono quindi delle
entità totalmente diverse dal farmaco originale. Ciò complica di molto gli studi farmaceutici sperimentali
perché va presa in considerazione sia la quantità che la qualità dei metaboliti.

Le vie principali di escrezione sono la via renale e la via epato-biliare.

Le vie secondarie sono:
• via intestinale
• via polmonare: via preponderante per i farmaci volatili
• via cutanea
• attraverso sudore, saliva, lacrime
• attraverso latte
• attraverso capelli

La via più importante di escrezione è quella renale. Ciò accade perché i reni ricevono il 20-25% della gittata
cardiaca, ovvero 1,3 L di sangue al minuto (per un individuo di 70 kg). Nel glomerulo il flusso plasmatico
renale è di 650 ml di plasma al minuto e la
velocità di filtrazione glomerulare è di 120-
130 ml/min. Tutto ciò contribuisce alla
formazione di circa 190 L/die di ultrafiltrato
che poi si trasforma in 1.5-1.8 L di urina al
giorno grazie ad un massivo riassorbimento.

“La professoressa sottolinea che le

caratteristiche fisiologiche del rene sono
fondamentali e vanno ripassate poiché
all’esame molto spesso vengono sbagliate e
sono causa di bocciatura.”

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Richiamo alla struttura del nefrone
L’unità funzionale del rene è il nefrone che è
paragonabile ad un sistema di tubi. I tubuli hanno
delle caratteristiche particolari. In primis la
terminazione del tubulo contorto prossimale
contiene il glomerulo. Esso è formato da
un’arteriola afferente che si ramifica in circa 60 anse
diverse e si riorganizza poi andando a formare il
vaso efferente. Questo forma, poi, una rete di
capillari che abbraccia il sistema di tubuli del
nefrone: è un concetto estremamente importante
per la capacità di eliminazione degli xenobiotici.

Il rene, quindi, tramite i nefroni, è in grado di concentrare l’urina e generare un gradiente tra il lume e le
cellule dei tubuli che permetta il riassorbimento di
varie sostanze, tra cui xenobiotici. A tal fine, un
massivo riassorbimento di acqua che avviene per
meccanismi passivi attraverso le acquaporine nelle
seguenti parti del nefrone:
• nel tubulo contorto prossimale a seguito del
riassorbimento di Na+. Ciò avviene grazie
all’acquaporina 1,7 e 8.
• nel tratto discendente dell’ansa di Henle.
• nel dotto collettore. Il riassorbimento avviene grazie
alle acquaporine 3,4,6 e 2. La 2 è l’unica ad essere controllata dall’ADH ed è fondamentale nel controllo
del flusso urinario.
In realtà, però, bisogna considerare che il rene ha dei sistemi di secrezione attiva, che è da tenere in
considerazione nel bilancio dell’escrezione renali di xenobiotici. In conclusione i processi cui il farmaco va
incontro sono:
• Filtrazione glomerulare: il farmaco raggiunge il glomerulo e può essere soggetto alla filtrazione
glomerulare. Se viene filtrato finisce così nel tubulo.
• Riassorbimento tubulare: nel tubulo può essere riassorbito se ha delle caratteristiche adeguate oppure
può proseguire il percorso ed essere così immesso nella preurina.
• Secrezione tubulare: può essere anche secreto attivamente. Quest’ultimo è il meccanismo più
importante per quanto riguarda l’escrezione di farmaci attraverso il rene.
La velocità di escrezione risulta quindi essere:

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Padula Gabriele
[Link] GLOMERULARE
La filtrazione glomerulare è un processo unidirezionale la cui forza motrice è la pressione idrostatica nei
capillari glomerulari. La velocità di filtrazione è inversamente proporzionale al peso molecolare (PM) e segue
il seguente schema:
• PM < 5000 D: si ha libero passaggio grazie ai capillari fenestrati
• PM = 20000 D: la velocità della filtrazione si abbassa ma rimane ancora significativa
• PM > 20000 D: la velocità si abbassa diventando nulla per albumine e altre proteine come l’alfa 1-
glicoproteina acida
Da ciò si deduce che, ferma restando la clearence, la velocità di filtrazione dei farmaci dipende dal grado di
legame con le proteine plasmatiche: infatti solo la quota di farmaco non legata alle proteine plasmatiche
viene filtrata.

[Link] TUBULARE
Una volta che il farmaco filtrato giunge nel tubulo prossimale ha 2 destini: può essere riassorbito oppure può
continuare il viaggio nei tubuli renali. È bene ricordare che l’epitelio luminare del tubulo prossimale è dotato
di orletto a spazzola (aumento dell’area di scambio). A livello dell’orletto a spazzola avviene:
• Riassorbimento massivo del filtrato glomerulare
• Mantenimento della riserva alcalina dell’organismo
Entrambi questi processi sono dovuti allo scambio di ioni Na+ e H+, il quale viene fornito grazie all’anidrasi
carbonica.

La CO2 presente all’interno del tubulo prossimale interagisce con l’acqua formando acido carbonico il quale
si scinde in protone e bicarbonato. I protoni vengono scambiati con il sodio nel versante luminale. In questo
modo:
• Il bicarbonato filtrato dai glomeruli viene recuperato perché
diventa acido carbonico reagendo con l’idrogenione.
L’acido carbonico è dissociato in CO2 e acqua dall’anidrasi
carbonica presente sul versante luminale della cellulare
tubulare. La CO2 diffonde liberamente attraverso la
membrana della cellula tubulare.
• Il bicarbonato nella cellula è estruso nello spazio interstiziale
tramite un cotrasportatore in simporto con il sodio.
Il processo appena descritto si può osservare nell’immagine.
L’anidrasi carbonica, quindi, ha grandissimo valore tant’è che i
primi farmaci diuretici ne bloccavano l’attività.
Nel tubulo prossimale c’è un riassorbimento massivo di acqua, concentrando così il farmaco. Se il farmaco
ha un Cr alto potrà essere riassorbito per diffusione e tornare anche per l’80-90% nel torrente circolatorio.
Quindi per farmaci con alto Cr l’eliminazione renale non è particolarmente importante.
A livello del tubulo prossimale avviene anche l’endocitosi attraverso cui una piccola quota di proteine ad alto
PM filtrate dal glomerulo vengono riassorbite. Esse vengono poi degradate dagli enzimi lisosomiali in
amminoacidi, i quali vengono poi riutilizzati. L’endocitosi è importante per eliminare tutti i farmaci di tipo
proteico. Gli antibiotici amminoglicosidici invece non vengono degradati e si accumulano dando
nefrotossicità.
Oltre alla diffusione passiva e all’endocitosi il trasporto attivo ha un suo ruolo nel riassorbimento, in quanto
ci sono numerosi trasportatori:
• per sostanze nutritizie
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Spreghini Ilaria Lez.10 Farmacologia generale [Link] Carrara, 13.11.2018
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Padula Gabriele
• per oligopeptidi
• per carnitina
• per nucleosidi
• per acidi biliari
• MRP o OAT
La professoressa sottolinea poi che il trasporto attivo è un campo ancora da studiare in cui si hanno poche
conoscenze.

Il riassorbimento tubulare è influenzato da:

• pH: grazie allo scambio protoni-bicarbonato il pH dell’urina in una condizione normale è debolmente acido
(6-6,5). Esso può comunque essere influenzato da diversi fattori come ad esempio la dieta. In condizioni
normali le basi deboli tendono ad essere eliminate mentre gli acidi deboli ad essere riassorbiti.
• Flusso urinario: in linea di principio maggiore è il flusso urinario minore è la concentrazione del farmaco
nelle urine e quindi minore è il riassorbimento tubulare. Esso varia molto individualmente in base a:
- volume di liquidi assunti e persi
- dieta
- ADH-circadiano
- nicotina che aumenta la secrezione di ADH
- alcol etilico che diminuisce la secrezione di ADH
Tuttavia la variazione interindividuale della concentrazione avviene a livello del dotto collettore e, poiché il
riassorbimento avviene principalmente a livello del tubulo contorto prossimale, il riassorbimento del farmaco
non è influenzato. È invece influenzato nel caso di alterazione del volume pre-urinario prima del dotto
collettore, quindi, per esempio, in caso di trattamento con diuretici.

[Link] TUBULARE
La filtrazione rimuove circa 1/5 di quello che è presente nel torrente circolatorio. Ciò non coincide con il ruolo
preponderante del rene dell’eliminazione del farmaco (altrimenti un farmaco totalmente libero nel plasma
verrebbe filtrato al 20%). Ruolo fondamentale è svolto, in questo contesto, dal processo di secrezione
tubulare. Lo stesso sangue che perfonde il glomerulo
passa ai capillari peritubulari del tubulo prossimale (e
del resto dei tubuli) in cui sono presenti dei sistemi di
trasporto attivo per: anioni, cationi e per molecole
neutre. Tutti i trasportatori che prenderemo in
considerazione sono saturabili e aspecifici.

Il sistema di trasporto per anioni è saturabile e

aspecifico. La sostanza usata per studiare questo tipo di
trasporto è l’acido para aminoippurico (PAI). Se le
concentrazioni di PAI sono inferiori a quella di
saturazione allora questo viene escreto pressoché
totalmente. La clearance renale appare quindi essere di
120 ml/min. Questa funzione è importante anche
fisiologicamente per l’escrezione di composti organici e
metaboliti coniugati con glicina, solfato o acido
glucuronico. Invece i farmaci eliminati sono: salicilati,

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Spreghini Ilaria Lez.10 Farmacologia generale [Link] Carrara, 13.11.2018
Spigarol Giulia
Padula Gabriele
penicillina, cefalosporine e diuretici come la furosemide.
Un altro parametro da considerare è la competizione tra sostanze che può interferire sulla secrezione,
prolungando così la concentrazione plasmatica del farmaco.
Il processo avviene in due step:
1. Trasporto-IN: attraverso la membrana baso-laterale che fa entrare la molecola nella cellula peritubulare
2. Trasporto-OUT: attraverso la membrana apicale
Il trasporto-IN è un trasporto attivo e i trasportatori fanno parte della famiglia OAT. Esso è un trasporto
secondario perché l’energia per il trasporto dell’anione è dovuto all’ATP-asi Na/K che crea un gradiente di
concentrazione responsabile del co-trasporto di Na+ e alfa-chetoglutarato. Il gradiente di concentrazione
dell’alfa-chetoglutarato è la forza motrice che permette il passaggio dell’anione dall’esterno alla cellula
peritubulare.
Il trasportatore-OUT è rappresentato dall’URAT1 che scambia l’acido urico con l’anione. Ci possono essere
anche i trasportatori attivi primari come BCRP e MRP2 che estrudono semplicemente l’anione.
Il probenecid blocca la capacità di URAT1 di trasportare l’anione, quindi la concentrazione plasmatica
dell’anione perdura per più tempo. La co-somministrazione di probenecid e penicillina G, per esempio, porta
ad un aumento di concentrazione della penicillina nel plasma (per
effetto della competizione sui trasportatori). Oggi
quest’associazione viene ancora usata per contrastare la sifilide. Il
probenecid, inoltre, blocca anche URAT1, può quindi essere usato
per diminuire la concentrazione di acido urico contrastando così la
gotta.

Il sistema di trasporto per i cationi è saturabile e leggermente più

specifico rispetto a quello per gli anioni poiché i substrati devono
presentare un gruppo NH4+ oppure un atomo protonato a pH
fisiologico. La funzione fisiologica è l’escrezione di
neurotrasmettitori aminici e metabolici. I farmaci che vengono
eliminati con questo tipo di trasporto sono gli alcaloidi naturali e i
loro derivati e gli analgesici oppioidi come la morfina e la meperidina.
Anche in questo caso il processo avviene in due step:
• Trasporto-IN: attraverso la membrana basolaterale che fa
entrare la molecola nella cellula peritubulare
• Trasporto-OUT: attraverso la membrana apicale
Il trasportatore-IN appartiene alla famiglia OCT e la forza motrice è il potenziale elettrico di membrana.
Il trasportatore-OUT è OCTN-1 che scambia il catione organico con un protone oppure OCTN-2 che scambia
Na+ e carinitina. C’è anche MATE che scambia protoni con cationi. Anche in questo caso ci sono i trasportatori
di estrusione della famiglia Pgp. La forza motrice è data dal gradiente protonico.

Il sistema di trasporto per le sostanze neutre è composto da diversi trasportatori come P-gp e BCRP nella
membrana apicale. Pochi farmaci sono estrusi, il prototipo delle sostanze estruse è la digossina.

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Antonello G., Scarabello D., Lez. 11 Farmacologia Generale Carrara, 15.11.18
Corvaglia G.

ELIMINAZIONE DEI FARMACI: via renale

Con la scorsa lezione, abbiamo cominciato a valutare quelle che sono le vie di escrezione dei farmaci
(argomento compreso nel macrocapitolo dell’eliminazione dei farmaci), nel senso di abbandono fisico degli
xenobiotici e dei loro metaboliti da parte dell’organismo. È stato quindi detto che le due vie percentualmente
preponderanti nell’escrezione sono la via renale e la via epato-biliare; sono stati poi ricordati i meccanismi
fondamentali per quanto riguarda l’escrezione renale ed abbiamo parlato in modo approfondito dei
fenomeni della filtrazione glomerulare e del riassorbimento (con un occhio di riguardo per l’escrezione dei
farmaci e degli xenobiotici più in generale). Abbiamo anche visto che la filtrazione glomerulare ha diversi
limiti, tra cui il PM delle molecole (motivo per cui le molecole legate a proteine plasmatiche non possono
essere filtrate), tanto che l’escrezione in questo modo interessa solo un 20% della quota totale del farmaco
presente nel torrente circolatorio. Dato che questa filtrazione passiva del sangue nel glomerulo renale non
può eliminare completamente lo xenobiota dal circolo ematico, è stato sottolineato come la secrezione attiva
gioca a questo punto un ruolo essenziale; sono stati quindi visti quali sono i trasportatori coinvolti nella
secrezione delle sostanze neutre o degli elettroliti (anioni e cationi). Tutto ciò ha comunque a che fare
solamente con la quota libera del farmaco, senza considerare per il momento la componente invece
complessata con altre molecole.

Secrezione di farmaci legati alle proteine plasmatiche

Come detto, la filtrazione glomerulare interessa solamente la quota libera del farmaco, mentre la quota
legata rimane nel torrente circolatorio. Questa percentuale del farmaco presente nel sangue, quindi, può
raggiungere i tubuli peritubulari dove sono presenti tutti i trasportatori visti in precedenza (i quali hanno un
ruolo fondamentale). In quale forma, però, arriva il farmaco? Come detto, dal glomerulo esce la quota legata
alle proteine plasmatiche, ma la velocità con la quale viene ripristinato l’equilibrio tra quota legata e quota
libera nel sangue è molto elevata; viene quindi ripristinata la componente libera del farmaco nel torrente
ematico. Ciò avviene molto velocemente perché il tempo di dimezzamento (tempo necessario affinché si
restauri tale equilibrio) è dell’ordine dei 0,1 s: è un tempo decisamente inferiore rispetto al tempo di transito
della molecola nella zona corticale del rene, quindi per tutto il transito nel tubulo contorto prossimale (dove,
per quanto riguarda i farmaci, avviene la maggior parte dei processi di secrezione attiva) la molecola libera
viene attivamente filtrata da trasportatori specifici.
Oltre a ciò, c’è un altro aspetto da tenere in considerazione, con diverse premesse: il trasportatore che
cattura il farmaco dal torrente circolatorio e ne permette l’ingresso nella cellula tubulare (e che quindi da il
via alla secrezione) è una proteina e in quanto tale presenta diversa affinità per ogni ligando/proteina; inoltre,
il farmaco nel torrente ematico viaggia legato ad altre proteine con una specifica affinità (che nella maggior
parte dei casi non è comunque particolarmente significativa). Considerando queste premesse, quindi, per
molti farmaci bisogna tenere in forte considerazione le diverse affinità che presentano per il loro
trasportatore e per la proteina plasmatica a cui sono legati. Motivo per cui, se il farmaco trasportato da una
proteina plasmatica (es.: albumina) ha un’affinità maggiore per il trasportatore presente sulla membrana
cellulare che per l’albumina stessa, viene sottratto da essa ed endocitato nella cellula tubulare ad opera del
trasportatore di membrana, potendo quindi essere poi eliminato. Questo meccanismo di secrezione gioca un
ruolo importante quindi anche sulla quota di farmaco legata alle proteine plasmatiche.
Ad esempio, un farmaco come la penicillina che ha un’affinità per il trasportatore di membrana leggermente
maggiore che per l’albumina, viene totalmente eliminato in un unico passaggio. Altre sostanze, come il
diuretico furosemide, hanno un’affinità maggiore per il trasportatore plasmatico che per il trasportatore di
eliminazione, quindi la loro quota legata non viene estratto ed eliminata.

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Antonello G., Scarabello D., Lez. 11 Farmacologia Generale Carrara, 15.11.18
Corvaglia G.
Nell’ansa di Henle i trasporti ionici sono molto attivi, mentre la permeabilità di tale segmento all’H2O varia a
seconda della porzione considerata; quest’ultima considerazione riguarda non solo l’acqua ma anche i
farmaci. I trasporti ionici inducono un’estrusione attiva di elettroliti essenziale per la formazione del
gradiente osmotico della midollare renale. Tale gradiente regola il riassorbimento di H2O, tanto che viene
riassorbito circa il 90% dell’acqua che supera il tubulo prossimale (in tutto, oltre il 99% dell’acqua ultrafiltrata
dal glomerulo viene riassorbita nel passaggio attraverso i tubuli renali, regolando la concentrazione delle
urine). Tutto ciò ha una grande rilevanza dal punto di vista farmacologico perché:
• permette il riassorbimento passivo dei farmaci liposolubili (con un coefficiente di ripartizione alto,
che quindi seguono il movimento dell’H2O perché sono sostanze diffusibili);
• i diuretici dell’ansa (es.: furosemide) interferiscono con i meccanismi di trasporto ionico,
aumentando in modo sostanziale il volume dell’urina.

Clearance renale
La clearance renale è definita come il rapporto tra velocità di escrezione renale (generalmente definita come
il prodotto tra la concentrazione urinaria della sostanza per il flusso, ossia il volume urinario nell’unità di
tempo) e la concentrazione plasmatica della sostanza in esame (sostanza che può essere lo xenobiotico di
nostro interesse):

𝑣𝑒𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡à 𝑑𝑖 𝑒𝑠𝑐𝑟𝑒𝑧𝑖𝑜𝑛𝑒 𝑑𝑒𝑙𝑙𝑎 𝑠𝑜𝑠𝑡𝑎𝑛𝑧𝑎 𝑥 𝑈𝑥 × 𝑉𝑢

𝐶𝐿𝑥 = =
𝑐𝑜𝑛𝑐𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑧𝑖𝑜𝑛𝑒 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎𝑡𝑖𝑐𝑎 𝑑𝑒𝑙𝑙𝑎 𝑠𝑜𝑠𝑡𝑎𝑛𝑧𝑎 𝑥 𝑃𝑥

In altre parole, si può definire la clearance renale come la capacità di quest’organo di depurare il plasma che
lo attraversa dallo xenobiotico (sostanza estranea all’organismo, come un farmaco o anche uno o più dei
metaboliti fisiologici dell’organismo stesso) nell’unità di tempo. La capacità della clearance può variare da un
minimo di 0 ml/min ad un massimo di 650 ml/min, corrispondente a quello che è il flusso plasmatico totale
nel glomerulo renale:
• Si può quindi avere una clearance pressoché nulla per sostanze che non vengono eliminate tramite
la via renale, come la warfarina (la quale non viene filtrata in quanto è legata alle proteine
plasmatiche con enorme affinità) e il glucosio (il quale viene filtrato ma, successivamente, la parte
filtrata viene completamente riassorbita; in questo caso, però, questo processo ha un limite dovuto
al numero limitato di trasportatori: una volta che questo sistema di riassorbimento è saturato, il
glucosio in surplus non potrà essere riassorbito e verrà eliminato con le urine).
• Al contrario, per alcune sostanze il rene è in grado di depurare completamente il plasma che
attraversa i suoi glomeruli sia per filtrazione glomerulare che per secrezione attiva, con quindi una
clearance renale massima di 650 ml/min (capacità renale massima di eliminare un metabolita).
Sostanze come il PAI possono infatti essere totalmente rimosse dal plasma in un unico passaggio
attraverso i reni (quindi con una clearance pari a circa il massimo possibile).
• Una clearance uguale a 120 ml/min è associata alle sostanze che non si legano alle proteine
plasmatiche (sono praticamente completamente libere nel torrente circolatorio) e che non subiscono
né processi di riassorbimento né di secrezione, come ad esempio l’inulina.
• Una clearance inferiore a 120 ml/min è associata ad una sostanza che viene ultrafiltrata e solo in
parte riassorbita.
• Una clearance maggiore di 120 ml/min è associata ad una sostanza che viene ultrafiltrata e in
aggiunta parzialmente secreta.

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Corvaglia G.
Nell’immagine sottostante si può osservare in modo schematico quanto spiegato sopra: alcune sostanze
come il glucosio presentano una clearance nulla (CLglucosio = 0 ml/min), in quanto la quota filtrata dal glomerulo
renale viene totalmente riassorbita, al contrario di sostanze come il PAI che invece sono completamente
eliminate dall’organismo (CLPAI = 650 ml/min, corrispondete al flusso plasmatico renale totale) sfruttando
tutti i meccanismi possibili (passivi, come la filtrazione glomerulare, ed attivi, come la secrezione tubulare).
Inulina e creatinina sono sostanze, invece, che vengono filtrate ma non secrete e non riassorbite, quindi la
loro clearance è di circa 120 ml/min (corrispondente alla filtrazione glomerulare massima; vengono infatti
utilizzati come parametri per la valutazione della capacità di filtrazione glomerulare), mentre H2O e urea
vengono filtrate e successivamente in parte riassorbite (CLacqua = 1 ml/min; CLurea = 75 ml/min).

Meccanismi di escrezione
Valutando la clearance di una sostanza, quindi, si potrebbero ipotizzare i processi a cui la stessa è sottoposta
a livello renale per la sua successiva escrezione; in realtà, questo è vero solo per i metaboliti fisiologici che
mantengono la loro concentrazione plasmatica costante nelle 24 ore, mentre non è quasi mai valido per
sostanze quali i farmaci, la cui concentrazione invece varia (talvolta in modo anche molto importante)
durante le 24 ore. Oltre a ciò, la sola clearance renale non dice assolutamente niente riguardo quale
meccanismo viene utilizzato per l’eliminazione delle sostanze legate alle proteine plasmatiche. Ad esempio,
per sostanze come il furosemide (la quale è legata con un’affinità decisamente elevata alle proteine
plasmatiche) che presentano una clearance minore di 120 ml/min, la secrezione attiva è molto importante al
contrario di quanto si potrebbe pensare; bisogna comunque considerare che il legame del farmaco con le
proteine plasmatiche limita in modo significativo sia il processo di filtrazione che quello di secrezione (in base
alla competizione tra proteine plasmatiche e trasportatori nel legame con il farmaco). Anche una clearance
uguale a 120 ml/min non è indicativo di quale meccanismo viene coinvolto, perché in realtà i meccanismi di
secrezione e riassorbimento possono compensarsi, fino ad essere uguali; ad esempio, la clearance della quota
libera (ossia della quota che può essere più facilmente ultrafiltrata e riassorbita) di un sulfamidico, il
sulfisossazolo, varia con il variare del pH urinario: con un pH leggermente inferiore al pH urinario fisiologico,
la clearance del sulfisossazolo libero è di 92 ml/min, che sta ad indicare un parziale riassorbimento dello
xenobiotico in questione; al contrario, con un pH di circa 7.4, la clearance diventa 187 ml/min, indice di una
secrezione aggiuntiva al processo di filtrazione glomerulare.
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Per avere quindi una corretta valutazione del meccanismo di escrezione renale, si deve valutare innanzitutto
la clearance del farmaco libero a diversi pH ma soprattutto, quando si ha il sospetto che sia coinvolto anche
il meccanismo della secrezione, bisogna attuare esperimenti con sostanze inibitrici del trasporto (che
competono cioè con il trasportatore di secrezione attiva); solo così si è in grado di definire effettivamente
qual è il meccanismo di escrezione renale della sostanza in questione.

Metodi per accelerare l’escrezione renale di un farmaco

In condizioni di intossicazione, si può avere la necessità di dover accelerare la rimozione della sostanza
(farmaco e non) dal torrente circolatorio per via renale il più rapidamente possibile. Alcuni meccanismi sono
relativamente semplici, come la diuresi forzata e la modificazione del pH urinario, mentre altri non sono
immediatamente disponibili e possono necessitare di attrezzature particolari (come le tecniche
extracorporee delle emodialisi, emofiltrazione e emoperfusione).
Prima di utilizzare qualsiasi di questi meccanismi (anche quelli più semplici, quali la diuresi forzata e la
modificazione del pH urinario), bisogna tenere in considerazione due aspetti molto importanti:
1. Significativa escrezione renale: innanzitutto bisogna considerare se la via di eliminazione
preferenziale del tossico in analisi sia effettivamente la via renale, in quando se così non fosse (es.:
via epato-biliare preferita alla via renale) chiaramente questo tipo di intervento non ha senso di
essere attuato;
2. Riassorbimento tubulare: dei tre meccanismi svolti a livello tubulare renale (filtrazione, secrezione
attiva e riassorbimento), si può favorire l’escrezione andando a modificare esclusivamente il
processo di riassorbimento, senza andare a modificare anche filtrazione e secrezione. Per fare ciò,
ad esempio, si può agire aumentando la diuresi e/o modificando il pH della pre-urina.

Diuresi forzata
Nella diuresi forzata si aumenta il flusso urinario, diminuendo di conseguenza la differenza di concentrazione
tra il filtrato e il plasma e, quindi, il riassorbimento passivo del farmaco in questione: diluendo la pre-urina e
quindi diminuendo la concentrazione di farmaco in essa, viene meno la forza motrice (ossia la differenza di
concentrazione) che permette in condizioni normali il riassorbimento passivo per diffusione della molecola.
Si interviene quindi somministrando fluidi e/o anche con un diuretico, quali il furosemide (che agisce a livello
dell’ansa di Henle) o il mannitolo (che agisce lungo tutto il tubulo contorto prossimale).

Modificazione del pH urinario

La modificazione del pH urinario va a diminuire la quantità di farmaco non ionizzato presente
nell’ultrafiltrato, unica componente in grado di diffondere passivamente tramite la via transcellulare; come
detto nelle lezioni precedenti, le molecole portatrici di carica non sono in grado di diffondere liberamente
tramite le membrane cellulari, quindi rendere le molecole del farmaco degli elettroliti portatori di carica
abbassa in modo significativo la quota di farmaco disponibile per il riassorbimento:
• per aumentare l’escrezione di una base, si deve acidificare la pre-urina; per fare ciò si utilizzano
diuretici acidificanti come il NH4Cl e l’acido ascorbico, particolarmente indicati per curare
un’intossicazione da amfetamine;
• per eliminare delle molecole acide, si deve alcalinizzare la pre-urina somministrando per via
endovenosa o il bicarbonato o il citrato di sodio. Quest’intervento è indicato soprattutto per
l’intossicazione del SNC ad opera, ad esempio, di barbiturici o salicilati. Con questo intervento si cerca
di alcalinizzare le urine e il plasma fino al massimo pH fisiologicamente sopportato dall’organismo, in
modo tale da richiamare dal SNC (ove il pH invece non viene modificato) gli acidi che vi sono

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concentrati. In questa situazione, quindi, si richiama l’acido concentrato a livello del SNC nel plasma,
facilitandone successivamente l’eliminazione tramite le urine.

Questi due metodi appena trattati per l’aumento dell’escrezione urinaria del farmaco possono essere usati
in combinazione, in quanto hanno un potere additivo. I due grafici sottostanti dimostrano come varia la
quantità di metamfetamina escreta al variare del pH urinario; si vede anche come cambia la clearance renale
per il fenobarbital al variare del pH, ossia la capacità del rene di rimuovere il tossico dal sangue che lo
attraversa.

Domanda: ha senso agire con questo tipo di farmaci (per l’aumento dell’escrezione renale) anche in caso di
intossicazione da sostanze che non sono escrete preferenzialmente tramite la via renale se il soggetto è
epatopatico (nel caso in cui la sostanza sia di norma escreta preferenzialmente con la via epato-biliare)?
Risposta: questo non ha senso, perché se la sostanza in questione è preferenzialmente eliminata tramite la
via epato-biliare sarebbe un trattamento con effetti minimi e non risolutivo. Eventualmente si cerca di
limitare il passaggio al fegato della sostanza, soprattutto in una condizione di epatopatia. Nel caso specifico
di una somministrazione orale si può agire bloccando l’assorbimento della sostanza utilizzando ad esempio il
carbone attivo (usato nelle intossicazioni importanti). In realtà, ci sono anche diverse sostanze che possono
catturare determinati tossici già a livello ematico, come gli antidoti; questi sono in grado di catturare le
molecole in modo abbastanza specifico, mentre altri farmaci utilizzati per lo stesso proposito sono molto più
aspecifici. Il trattamento dell’intossicazione è quindi piuttosto complesso, in quanto diversi fattori possono
influire sulla condizione del soggetto e sulle possibilità di trattamento: in primo luogo bisogna capire quale
tipo di sostanza ha determinato l’intossicazione, cosa non sempre possibile se il soggetto non è collaborante
o non ci sono terzi che possono testimoniare l’accaduto e identificare la sostanza tossica; altri fattori molto
importanti sono la quantità di tossico ingerito ed il tempo che è passato tra la somministrazione e l’arrivo in
pronto soccorso/il trattamento, perché in tempi brevi ci sono diverse possibilità di intervento, cosa non
possibile se invece il tempo è stato particolarmente lungo.

Tecniche extracorporee
Le tecniche extracorporee sono date per conosciute dalla professoressa (sono quindi da studiare
autonomamente) e ci si concentra, quindi, soprattutto sui limiti di queste tecniche. Nell’ottica dell’emodialisi
le limitazioni fondamentali per l’efficiente rimozione dei farmaci sono: il peso molecolare, perché dipende
dalla porosità dei filtri utilizzati in queste macchine, anche se ad oggi sono presenti filtri che permettono di
rimuovere anche delle sostanze con un peso molecolare fino ai 5000 Da; il legame con proteine plasmatiche;
l’idrosolubilità della molecola (una scarsa idrosolubilità limita l’emodialisi); l’affinità del farmaco per i tessuti,
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ossia il volume apparente di distribuzione (riguarda non solo l’emodialisi ma tutte le tecniche extracorporee),
in quanto un farmaco con un elevato volume di distribuzione è molto più presente distribuito nell’organismo
rispetto a quanto ne è presente nel torrente circolatorio ed ovviamente è quindi rimosso più lentamente
(dipende dalla velocità con cui il farmaco torna al sangue dai siti periferici in cui si era distribuito). Limitazioni
simili sono presenti per l’emofiltrazione (tranne per quanto riguarda l’idrosolubilità, problema superato per
questa tecnica), tanto che queste due tecniche possono essere combinate in quella che viene definita
emodiafiltrazione arterovenosa continua. L’emoperfusione invece non è limitata dalla scarsa idrosolubilità,
dal PM o dal legame con le proteine plasmatiche, mentre il volume apparente di distribuzione è un fattore
importante. Questa tecnica però presenta un’inconveniente: impoverisce il sangue di leucociti e piastrine;
per bypassare questa problematica si associa l’emoperfusione con l’emodialisi: in questa maniera si riduce in
modo sostanziale sia il tempo necessario per l’emoperfusione che la possibilità di impoverire il sangue di
leucociti e piastrine.
È già stato sottolineato più volte come il volume di distribuzione Vd abbia in generale un peso molto
improntate nei processi di rimozione del farmaco dall’organismo, ossia la quantità di farmaco presente al di
fuori del torrente circolatorio. Se un farmaco, quindi, ha un tempo di ritorno verso il torrente circolatorio
minore rispetto alla velocità di dialisi, al termine della prima seduta si ha una fittizia riduzione della
concentrazione plasmatica del farmaco; fermando quindi il processo di emodialisi si osserverà in seguito una
nuova redistribuzione del farmaco dai tessuti periferici al plasma e quindi una nuova condizione di
intossicazione; l’intervento deve quindi essere programmato per far fronte alla cinetica del farmaco. In ogni
caso, i picchi della concentrazione plasmatica di ritorno (rebound) del farmaco saranno via via sempre più
bassi, fino a che non si è in grado di eliminare tutto il farmaco dall’organismo. in altre parole, queste tecniche
extracorporee permettono l’eliminazione totale della sostanza dalla circolazione ematica e non
dall’organismo in toto.

ELIMINAZIONE DEI FARMACI: via epato-biliare

L’eliminazione epatica è l’altro meccanismo tramite cui i farmaci vengono eliminati dall’organismo. Il fegato
è la sede principale (anche se non esclusiva) dei processi di biotrasformazione degli xenobiotici, associata alla
possibilità di escrezione degli stessi tramite la via biliare.

Metabolismo ed escrezione epatica

Il fegato è in grado di coniugare sia metaboliti di derivazione epatica (cioè dovuti già all’intervento di reazioni
metaboliche proprie a livello epatico) sia molecole che come tali sono state assunte (ossia non ancora
metabolizzate). La coniugazione ha come effetto l’aumento in modo sostanziale del PM della sostanza, la
quale aumentando di peso garantisce quindi almeno una delle due caratteristiche proprie dell’escrezione
attraverso la via epato-biliare.
Il fegato presenta un significativo flusso ematico (circa 1350 ml/min) dovuto alla doppia perfusione di cui è
dotato: gran parte di questo deriva dalla vena porta (circa 1050 ml/min), mentre solo una piccola percentuale
è di derivazione arteriosa (circa 300 ml/min). Quindi, le sostanze presenti in queste due circolazioni vanno a
finire nei seni epatici, i quali presentano: un endotelio discontinuo, poroso e fenestrato (è l’endotelio più
permeabile in assoluto); cellule ad attività fagocitica (cellule di Kupffer); sono privi di membrana basale.
Queste caratteristiche peculiari dei sinusoidi epatici permettono il passaggio nello spazio di Disse non solo
dei farmaci liberi nel plasma sanguigno, ma anche di quelli legati alle proteine plasmatiche: tutto ciò che è
presente nel sangue è quindi in grado di entrare in contatto con l’epatocita per poi entrarvi tramite diffusione

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passiva o mediata da trasportatori. Tuttavia, solo la quota di farmaco libero può entrare effettivamente
nell’epatocita ed essere metabolizzata: quando il farmaco entra nello spazio di Disse si assiste ad un
significativo rallentamento del flusso, permettendo sia il passaggio della quota di farmaco libero nel plasma
nell’epatocita sia il contemporaneo instaurarsi di un nuovo equilibrio farmaco libero-farmaco legato nello
spazio stesso.
Una volta che il farmaco è entrato nell’epatocita, esso può
subire diversi destini. Bisogna dapprima sottolineare come la
maggior parte del sangue che arriva al fegato tramite la vena
porta è di derivazione gastroenterica e, quindi, trasporta tutto
ciò che deriva dal sistema gastroenterico. È quindi essenziale
che il farmaco assunto per via orale o rettale raggiunga il
circolo ematico assolutamente immodificato almeno in parte,
ossia senza che venga metabolizzato e modificato dalle
strutture di passaggio (per l’effetto di primo passaggio); in
caso contrario, significherebbe che i farmaci che vengono
somministrati per vai orale o rettale e che successivamente si
riversano dal fegato al circolo sistemico sono attivi solo come
metaboliti. Il fegato è dotato di tutta una serie di proteine
trasportatrici in grado di catturare e depositare le sostanze
che si trovano nel sangue negli epatociti, dove queste poi
possono subire diversi processi di metabolizzazione;
successivamente i metaboliti che vengono a formarsi possono
essere o eliminati attraverso il canalicolo biliare o reimmessi nel torrente circolatorio; se invece il farmaco
non viene metabolizzato in alcun modo, può anche essere veicolato come tale (senza subire nessuna
modificazione metabolica) nel canalicolo epato-biliare e da qui eliminato.

Escrezione dei farmaci nella bile

Le caratteristiche che facilitano l’escrezione dei farmaci tramite la via epato-biliare sono: la polarità, che
generalmente aumenta l’escrezione tramite questa via ed è dovuta fondamentalmente alla coniugazione
epatica della molecola, la quale induce l’inserimento di un gruppo anionico polare nella stessa (aumentando
la capacità della molecola stessa nell’utilizzare i trasportatori di estrusione per anioni); il peso molecolare,
che anch’esso aumenta con la coniugazione, impedendo la possibilità di passare tramite le membrane per
diffusione.

Sistemi di trasporto
I sistemi di trasporto giocano un ruolo importantissimo nell’attraversamento delle varie membrane, sia per
entrare negli epatociti (uptake dei soluti dallo spazio di Disse all’epatocita attraverso la membrana
basolaterale: si tratta dei Solute Carrier, SLC) sia per uscire dagli stessi (attraverso la membrana canalicolare
o apicale: si tratta degli ATP-binding cassette, ABC).

A livello dell’epatocita, oltre che al meccanismo di diffusione passiva e caratteristiche del farmaco
permettendo hanno un ruolo chiave per il suo uptake 4 tipologie di trasportatori transmenbrana
basolaterali (tipo SLC: solute carrier).

I principali trasportatori sono:

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• OATP: trasportatore bidirezionale e poco selettivo che effettua il trasporto di grossi anioni,
cationi e di alcuni substrati fisiologici come bilirubina e steroidi.

• OAT, OCT: trasportatori bidirezionali e poco selettivi che effettuano il trasporto di cationi
organici e anioni di più basso peso molecolare rispetto a quelli di OATP.

• NTCP: trasportatore solo di uptake che effettua il trasporto di sali biliari, poco rilevante dal
punto di vista farmacologico ma molto sotto l’aspetto fisiologico.

Per la reimmissione in circolo di metaboliti escreti poi per via renale, quindi sempre a livello
basolaterale, si riscontrano i trasportatori tipo ABC.

I principali trasportatori di estrusione sono:

• MRP1,3-6: trasportatori per l’eliminazione di xenobiotici coniugati con acidi eliminandoli per
via renale. Le coniugazioni dei metaboliti quantitativamente più importanti sono con l’acido
glucuronico e l’acido solforico, che ne determinano una eliminazione sia per via biliare( se hanno
peso molecolare maggiore) che per via urinaria (se hanno peso molecolare minore). Continuando
poi, i composti coniugati con AA (Glicina) vengono escreti preferenzialmente per via renale, per cui
vengono immessi in circolo a livello baso-laterale. Invece quelli coniugati con glutatione (GSH)
vengono escreti preferenzialmente per via biliare.

• MRP2: estrude dall’epatocita verso i canalicoli biliari sostanze coniugate con GSH, con acidi
glucuronico e solforico, bilirubina.

• BSEP: estrude sali biliari. Importante dal punto di vista fisiologico, assume rilevanza in ambito
farmacologico perché può dare reazioni avverse quando inibito dagli antibiotici macrolidi, con
conseguente ittero colestatico.

• MDR2: estrude fosfo-lipidi, soprattutto fosfatidil-colina per la formazione della bile.

(Nb. La professoressa ribadisce di come gli ultimi due tipi di trasportatori sopracitati abbiano un
grosso ruolo nell’estrusione verso i canalicoli in ambito farmacologico).

Ricircolo entero-epatico
I farmaci escreti per via biliare raggiungono l’intestino e possono andare incontro a due destini:

• Eliminazione per via fecale.

• Riassorbimento a livello intestinale e ricircolo entero-epatico: alcune sostanze ricircolano

tra fegato ed intestino finchè non vengono metabolizzate attraverso altre vie o escrete per via
renale. Il significato fisiologico del ricircolo entero-epatico è quello di evitare la perdita di sostanze
endogene quali sali biliari, vitamine D e B12, estrogeni.

La possibilità di ricircolo dipende dal tipo di reazione metabolica che la molecola ha subito: infatti,
la coniugazione con l’acido glucuronico può essere idrolizzato dalla β-glucuronidasi della flora

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batterica intestinale rendendo il farmaco libero e riassorbibile. I batteri intestinali presentano

attività idrolitica anche nei confronti dei coniugati con l’acido solforico.

Il riassorbimento intestinale rappresenta una forma di ridistribuzione del farmaco e permette il

prolungamento del tempo di permanenza della molecola nell’organismo che, se le concentrazioni
plasmatiche raggiunte dopo il ricircolo sono ancora sufficienti e quindi superiori alla concentrazione
minima efficace, si traduce in un prolungamento dell’effetto della molecola.

La bile non viene secreta in continuo ma viene accumulata nella cistifellea e riversata nell’intestino
in maniera intermittente, per cui per valutare la presenza di un ricircolo entero-epatico di un
farmaco è necessario osservare la concentrazione plasmatica: se esiste un ricircolo, saranno
presenti picchi successivi di concentrazione plasmatica, corrispondenti alla secrezione biliare dalla
cistifellea.

L’interruzione del ricircolo entero-epatico:

può essere effettuata, per necessità di studio o in caso di iperdosaggio di un farmaco, tramite
sostanze in grado di adsorbire il farmaco a livello intestinale, quali:

• Carbone attivo: è un adsorbente aspecifico, somministrato per via orale.

• Colestiramina: è una resina a scambio ionico, somministrata per via orale, selettiva per
ridurre il riassorbimento dei sali biliari, utilizzata per limitare il riassorbimento di sostanze acide o
neutre negli iperdosaggi di digitossina. Ad esempio, il tempo di dimezzamento della digitossina in
assenza di colestiramina è di 6 giorni, con la resina a scambio ionico si riduce a 4 giorni e mezzo.

Confronto delle vie di escrezione renale ed epato-biliare

VIA RENALE VIA EPATO-BILIARE

Clearance Depurazione di sangue arterioso → Depurazione di sangue arterioso e
eliminazione sistemica venoso → eliminazione sistemica e
pre-sistemica
Peso molecolare
delle sostanze <350 Da >450 Da
eliminate
Meccanismo di Filtrazione glomerulare + Secrezione attiva
eliminazione secrezione attiva tubulare
Siti di Riassorbimento nel tubulo Riassorbimento a livello intestinale
riassorbimento prossimale

Vie secondarie di eliminazione:

• Via intestinale:

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La via intestinale di eliminazione non deve essere confusa con l’escrezione per via biliare poiché
questa riguarda sostanze giunte per via parenterale, ma che quindi giungono al lume intestinale per
escrezione attraverso la mucosa enterica . Tale via è importante solo per i farmaci che sono eliminati
molto lentamente tramite le altre vie. Il meccanismo di eliminazione avviene tramite secrezione
attiva da parte delle cellule dell’epitelio intestinale (trasportatori ABC) direttamente nel lume.

• Via polmonare:

Secrezione per diffusione passiva attraverso l’epitelio alveolare di farmaci gassosi quali anestetici
generali gassosi, principi attivi terpenici e fenolici contenuti in olii essenziali, etanolo. L’eliminazione
per via polmonare dell’etanolo viene sfruttata per rilevare l’assunzione di sostanze alcoliche tramite
l’alcol test. Le caratteristiche che rendono possibile l’eliminazione per via polmonare sono le stesse
che rendono possibile l’assorbimento: ampia estensione, alta vascolarizzazione, piccolo spessore; la
velocità di eliminazione per via polmonare si riduce con il diminuire delle concentrazioni
plasmatiche di farmaco.

• Via cutanea/sudoripara:

Passaggio del farmaco per diffusione passiva attraverso i dotti delle ghiandole sudoripare ed il
sudore. Effetto esiguo perché il volume di secrezione è molto basso, diventa rilevante in caso di
febbre, perché l’aumento della temperatura induce un aumento della sudorazione, e come possibile
fonte di effetti avversi, quali dermatite.

• Via salivare e lacrimale:

Secrezione per diffusione passiva di farmaci, che vengono riassorbiti se presenti nelle lacrime ed
ingeriti se presenti nella saliva; la secrezione salivare presenta anche due trasportatori della famiglia
SLC che mediano il trasporto attivo. Esistendo un circolo entero-salivare, la concentrazione del
farmaco nella saliva può corrispondere alla quota libera plasmatica perché il contenuto proteico
della saliva è molto esiguo. La concentrazione salivare dei farmaci può essere teoricamente utilizzata
nel monitoraggio della terapia, ma nella pratica non è applicabile perché esiste una eccessiva
variabilità. Alcuni farmaci che possono raggiungere una grande concentrazione nella saliva sono:

-Litio: che può essere concentrato nella saliva fino a 3 volte la concentrazione plasmatica.

-Rifampicina: che può raggiungere concentrazioni terapeutiche nella saliva e viene utilizzato nel
trattamento di infezioni meningococciche del naso-faringe.

-Fenitoina: antiepilettico che può raggiungere concentrazioni tossiche nella saliva causando
ipertrofia gengivale che può richiedere un intervento chirurgico.

• Escrezione attraverso i capelli:

Escrezione irreversibile e quantitativamente trascurabile, assume invece rilevanza medico-legale

perché permette di individuare sostanze assunte anche molto tempo prima. Viene utilizzata nella
rilevazione del consumo di sostanze di abuso (cocaina, oppiacei, amfetamine,
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tetraidrocannabinoidi) perché, a differenza della ricerca di queste sostanze nel plasma o a livello
renale che risulta positiva solo se effettuata a breve distanza dall’assunzione, la presenza nei capelli
è positiva anche a distanza di lunghi periodi e può essere utilizzata per riscostruire la storia della
dipendenza basandosi sulla lunghezza del capello.

• Via lattea:

La secrezione lattea assume rilevanza sia per quanto riguarda l’allattamento materno (dove i farmaci
che assume la madre potrebbero raggiungere il lattante) sia per quanto riguarda la secrezione di
sostanze somministrate agli animali da latte, presenti poi nei latticini e derivati consumati
dall’uomo. La secrezione avviene per diffusione passiva e anche se è presente un meccanismo di
trasporto attivo (trasportatori BCRP).

Il tipo e la quantità di molecole che possono accumularsi nel latte dipendono dalle caratteristiche
del latte:

-Il latte è più acido del plasma (pH 6.5), per cui le basi tendono ad accumularsi nel latte
(intrappolamento ionico) a differenza degli acidi deboli.

-Nel latte le molecole possono legarsi a proteine e micelle lipidiche, per cui le sostanze lipofile, con
alto coefficiente di ripartizione (Cr), tendono ad accumularsi nel latte.

Farmaci da allattamento
L’allattamento al seno per i primi 6 mesi e possibilmente anche dopo lo svezzamento è
raccomandato dall’OMS perché offre un vantaggio non solo psicologico ma anche immunitario al
lattante, diminuendo l’incidenza di contrarre affezioni gastrointestinali, allergiche e respiratorie. È
stato tuttavia stimato che oltre il 66% delle madri che allattano in modo naturale assumono farmaci,
ed il problema si pone soprattutto in caso di terapia cronica che non può essere interrotta, e che
circa l’80% dei farmaci in commercio non riportano informazioni sull’utilizzo sicuro del farmaco in
gravidanza o allattamento.

Pertanto, in caso di somministrazione di farmaci ad una donna che allatta, il medico deve
considerare

1. Se il farmaco assunto dalla madre possa raggiungere il bambino tramite il latte: ad esempio gli
antibiotici aminoglicosidici, l’eparina e l’insulina possono essere somministrati perché, anche se
raggiungono concentrazioni notevoli nel latte, non sono assorbiti per via intestinale ma degradati.

Per valutare il passaggio di farmaco nel latte, è necessario valutare le caratteristiche del farmaco:

Nb: Si devono evitare in generale tutti i farmaci che presentano un rapporto di concentrazione
latte/plasma > 1, cioè che si concentrano di più nel latte materno rispetto che nel plasma.

Per avere una scelta più facilitata e più precisa sul farmaco adeguato da scegliere il medico ha
sempre a disposizione la scheda tecnica del farmaco. Ciò che si andrà a valutare saranno:

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• Il tempo di dimezzamento (t1/2): sono da scegliere farmaci con dimezzamento veloce per
ridurre il tempo in cui la concentrazione di farmaco plasmatica può equilibrarsi con il latte.

• Il volume di distribuzione (Vd): sono da scegliere farmaci con basso Vd, ovvero molto legati
alle proteine plasmatiche, per ridurre la quantità di farmaco che può passare nel latte poiché
difficilmente lascerà il torrente circolatorio.

• Le caratteristiche chimiche del farmaco: scegliere farmaci con alto peso molecolare, bassa
basicità e bassa liposolubilità (basso Cr) per limitare la quota che può diffondere nel latte.

2. Quanto farmaco passa dalla madre al latte, e quindi se vi possa essere un effetto dannoso per il
bambino, quindi è inoltre necessario tenere in considerazione le caratteristiche del bambino
nell’ottica della valutazione del rischio:

• Lo stato del bambino, in particolare in riferimento ad età (rischio per prematuri o lattanti di
poche settimane) e peso (rischio per bambini con peso alla nascita <2.5 kg).

• La dose teorica assunta da lattante pro-kg, definita come il prodotto tra la concentrazione di
farmaco nel latte e l’assunzione media di latte al giorno (0.15 litri/kg/die): [F] in latte (mg/L) ∙ 0.15
L/kg/die. Per calcolare questo parametro sarebbe necessario sapere la dose raggiunta dal farmaco
nel latte, informazione molto spesso non reperibile, per cui è più comodo calcolare la dose relativa
assunta dal lattante.

• La dose relativa assunta da lattante è definita come rapporto tra la dose assunta da lattante
e quella assunta dalla madre, ed espressa come % della dose materna aggiustata per il peso sia della
madre che del bambino: per dosi relative <10% il farmaco è compatibile con l’allattamento, per dosi
relative <1% l’escrezione lattea è del tutto trascurabile.

Nella valutazione dei farmaci da somministrare durante l’allattamento è importante valutare le

informazioni riportate in letteratura: farmaci che possono essere tranquillamente prescritti durante
l’allattamento sono: analgesici, antistaminici, anti-ipertensivi, calcio-antagonisti; un farmaco
pericoloso per il bambino è, ad esempio, l’aspirina che può portare ad acidosi metabolica o sindrome
di Reye, malattia infiammatoria epatica o del sistema nervoso centrale.

Pertanto, le regole generali per la prescrizione di farmaci in donne che allattano sono:

• Utilizzare solo farmaci di documentata efficacia, verificabile tramite consultazione della

scheda tecnica del farmaco.

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Corvaglia G.

• Limitare la durata della terapia.

• Ridurre al minimo il numero di farmaci assunti, poiché aumentandone il numero c’è il rischio
di aumentare le interazioni tra farmaci sia dal punto farmcodinamico che farmacocinetico.

Considerazioni nella scelta di un farmaco per una donna in fase di allattamento

• E’ consigliabile scegliere farmaci poco escreti nel latte materno (bassa % di dose materna se questa
non è conosciuta, basso rapporto latte/plasma), preferire quelli a breve emivita, impiegare il minor
dosaggio possibile.

• Per i farmaci dotati di una breve emivita, soprattutto quando non è nota l'escrezione nel latte
materno, può essere utile lasciar trascorrere un intervallo di almeno 3 ore tra l'assunzione del
farmaco e la poppata successiva, in modo da evitare che la poppata coincida con il picco di
concentrazione del farmaco nel latte. Bisogna, comunque, fare attenzione ai farmaci con metaboliti
dotati di attività farmacologica che possono prolungare l'emivita del farmaco. Inoltre, occorre
tenere presente che l'emivita di eliminazione nel lattante può essere differente da quella
nell'adulto, e che farmaci assunti in basse quantità possono comunque accumularsi nel plasma del
lattante ([Link]., diazepam o fenobarbital).

• Preferire farmaci con un legame proteico più elevato; inoltre, valutare se il farmaco viene assorbito
dal tratto gastrointestinale. Molti farmaci sono scarsamente assorbiti ed è improbabile che il
neonato sia esposto a quantità clinicamente rilevanti. È però necessario prestare attenzione ai
possibili effetti collaterali a carico del tratto gastrointestinale.

• Valutare se sono segnalati effetti indesiderati in neonati esposti al farmaco attraverso il latte. Per
i farmaci che vengono impiegati in terapia nei neonati o nei lattanti può essere utile confrontare la
dose assunta dal lattante con la dose pediatrica.

• Valutare gli effetti indesiderati che più verosimilmente potrebbero manifestarsi in modo da
segnalare alle madri quali sono i sintomi da monitorare.

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BIOTRASFORMAZIONI
La stragrande maggioranza degli xenobiotici (farmaci compresi) possono essere eliminati dal
nostro organismo solo ed esclusivamente dopo che sono stati sottoposti ad una serie di
trasformazioni chimiche che nel loro insieme prendono il nome di biotrasformazioni e
rappresentano il processo di metabolizzazione.
La tendenza alla lipofilia, che è una caratteristica fondamentale per l'assorbimento e le
distribuzione delle sostanze nel nostro organismo, risulta essere un elemento svantaggioso per
l'eliminazione delle sostanze stesse. va sottolineato che un ridotto numero di farmaci può essere
eliminato senza andare incontro a modificazioni, ma la maggior parte di essi deve essere resa
idrofilica per potere essere eliminata.
Queste modifiche volte a favorire l'eliminazione dei suddetti farmaci sono operate da circa una
trentina di enzimi che sono presenti in numerosissime isoforme,la loro comparsa va ricercata
molto indietro nel tempo tanto che il complesso più importante, quello del citocromo p450, è
apparso per la prima volta circa 1200 milioni di anni fa.
La biotrasformazione è quindi un processo fondamentale senza il quale gli organismi non
riuscirebbero ad eliminare gli xenobiotici (in particolare quelli particolarmente liposolubili), può
essere quindi visto come un meccanismo di difesa volto a mantenere l'omeostasi. Il metabolismo è
un sistema di difesa abbastanza complesso che “combatte” micromolecole a differenza del
sistema immunitario che rivolge la sua attenzione principalmente a elementi più grandi quali sono
ad esempio i microrganismi.
Come già accennato il metabolismo sfrutta un numero ridotto di enzimi che però possono
interagire con un numero molto grande di molecole e soprattutto sono presenti in grandissima
quantità,
per quanto riguarda invece la loro selettività va fatta una distinzione tra quelli che agiscono sulle
sostanze endogene (più selettivi) e quelli che sono deputati alla metabolizzazione delle sostanze
esogene (meno selettivi).
L'azione del metabolismo enzimatico coinvolge principalmente piccole molecole lipofiliche, è
svolta principalmente in siti strategici del nostro organismo (fegato,BEE, mucosa
intestinale,polmoni,mucosa nasale e placenta), quei punti che sono a contatto con l'ambiente
esterno o che necessitano di una particolare protezione. Un ulteriore aspetto molto importante è
l'inducibilità ovvero l'aumento quantitativo degli enzimi in corrispondenza ad un aumento della
presenza di xenobiotici.
Fino a qualche anno fa, il concetto di biotrasformazione veniva associato a quello di
detossificazione, in effetti la biotrasformazione può andare ad agire sulla farmacodinamica in
diversi modi: i farmaci che vedono più sconvolta la loro farmacodinamica sono quelli con più
elevata specificità di recettore, questo fatto è dovuto alle modificazioni che la struttura chimica
del farmaco subisce che rendono difficile il legame con il recettore stesso, in altre parole il
metabolita viene inattivato perché l'azione enzimatica impedisce il corretto esplicarsi della sua
azione. La metabolizzazione può portar inoltre ad un' attività diversa da quella del composto di
origine e può condurre anche alla formazione di un metabolita tossico, è il caso degli idrocarburi
inalati col fumo che in seguito a questo processo acquisiscono le loro caratteristiche cancerogene.

Nello schema sottostante vengono riportati alcuni esempi di come la biotrasformazione vada a
modificare determinati composti
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Il fenobarbitale di per sé è decisamente liposolubile e avrebbe dei tempi di dimezzamento nel

nostro organismo particolarmente importanti se non andasse incontro ad una reazione di
idrossilazione;nel caso della procainamide, anestetico locale che agisce come antiaritmico
operando la sua azione a livello dei canali del sodio,viene operata nel fegato una trasformazione
che rende la molecola un metabolita che prolunga il tempo della propria attività terapeutica.
La morfina se viene coniugata con l'acido glucuronico a livello del C6 del suo anello mantiene le
stesse caratteristiche di analgesico centrale tipiche della molecola non metabolizzata.
Prednisone e Hetacillina sono profarmaci il che vuol dire che devono andare incontro a
biotrasformazione per essere attivati mentre il paracetamolo può essere ossidato (in quantità
molto limitata nel nostro organismo) a metabolita reattivo che risulta particolarmente tossico.

A livello intracellulare gli enzimi deputati alla biotrasformazione sono localizzati soprattutto sul
doppio strato fosfolipidico del REL rivolti verso l'esterno o verso l'interno (essi vengono anche detti
enzimi microsomiali perché in specifiche preparazioni il reticolo si rompe e si formano delle piccole
goccioline che mantengono l'azione enzimatica che si chiamano appunto microsomi). Altri siti in
cui possiamo trovare questi enzimi sono la frazione solubile del citoplasma, la membrana nucleare,
i perossisomi,i lisosomi e i mitocondri.

Il fegato e la flora intestinale sono importantissimi in quanto metabolizzano le sostanze che noi
ingeriamo, sono quindi fondamentali per un tipo di metabolizzazione che è pre-sistemico anche se
In realtà il fegato induce trasformazioni anche in sostanze che arrivano dal circolo sistemico in
quanto è irrorato dall'arteria epatica.
Polmoni,reni,cute, testicolo,surrene, placenta e BEE hanno invece un'importanza fondamentale
per le biotrasformazioni in situ.
Le biotrasformazioni possono essere divise in due categorie:

• Funzionalizzazione (ossidazioni,riduzioni e idrolisi)

• Coniugazione (acido glucuronico,acetico, aminoacidi, glutatione ecc)

 • Una reazione di funzionalizzazione implica che nella molecola venga inserito o
evidenziato un gruppo funzionale.

• Una reazione di coniugazione prende i prodotti della fase di funzionalizzazione e li coniuga

per renderli più facilmente eliminabili.

In realtà non sempre avviene la funzionalizzazione perché un composto potrebbe avere di per se
un gruppo funzionale.
Entrambe le reazioni servono ad aumentare la idrosolubilità e il peso molecolare di queste
molecole al fine di trasformarle in acidi che a pH fisiologico sono presenti in forma dissociata e
quindi diventano substrati importanti per i trasportatori anionici presenti a livello renale ed
epatico.
Se queste sostanze mantenessero un certo grado di lipofilia verrebbero riassorbite nel tubulo
contorto prossimale dopo il fenomeno della ultrafiltrazione renale mentre a livello epatico
rientrerebbero nel ricircolo entero-epatico

Dal punto di vista della dinamica le modifiche sono dovute alle reazioni di funzionalizzazione
mentre con la coniugazione di solito i composti perdono qualsiasi attività di tipo farmacologico.
Esistono due eccezioni a quanto detto sopra:

• Metabolizzazione della morfina: essa avviene sempre per coniugazione con l'acido
glucuronico, nel caso in cui questa reazione avvenga a livello del carbonio in posizione 6
dell'anello della morfina stessa la sostanza mantiene le sue proprietà analgesiche,
viceversa, quando la coniugazione coinvolge il carbonio situato in posizione 3 avrò la
formazione di un metabolita inattivo che però non perde la sua capacità di legarsi al
recettore, in questo caso la coniugazione ha trasformato il metabolita in un antagonista di
tipo competitivo della morfina

• Metabolizzazione del minoxidil (farmaco utilizzato come antipertensivo): di per sé è un

profarmaco che viene attivato solo in seguito alla coniugazione con l'acido solforico
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• La coniugazione non per forza determina l'eliminazione della sostanza dall'organismo: un

esempio è il glucuronide che arriva nell'intestino dove viene idrolizzato dalla flora batterica
per rientrare poi nel circolo entero-epatico

CITOCROMO P450

Una famiglia di enzimi che giocano un ruolo importantissimo nelle reazioni di ossidazione e
riduzione è quella del citocromo p450, queste due reazioni sono quantitativamente quelle più
rappresentate mentre le reazioni di idrolisi stanno assumendo un'importanza maggiore ma al
momento sono ancora numericamente inferiori se si parla di funzionalizzazione di un farmaco.
Le ossidazioni possono essere microsomiali (più importanti) o extramicrosomiali, Il citocromo p450
è una proteina presente nel REL che ha la caratteristica di contenere un gruppo eme che può
essere presente in entrambe le sue forme (ridotta o ossidata), questa proteina può essere vista
come una monoossigenasi a funzione mista che catalizza appunto l'ossidazione dei substrati.
Nel doppio strato fosfolipidico del REL sono presenti oltre al citocromo p450 la NADPH citocromo
p450 reduttasi, anch'essa proteina intrinseca di membrana, che funge da veicolo di elettroni dal
NADPH al citocromo e il citocromo B5 con la relativa reduttasi che a sua volta dona elettroni al
citocromo p450. Questa monossigenasi sfrutta l'ossigeno per l'ossidazione di un substrato con la
formazione di una molecola d'acqua formando un sistema ciclico.
Il citocromo quando è in grado di interagire col substrato presenta il ferro dell'eme nella forma
ossidata, una volta formatosi il complesso citocromo-farmaco quest'ultimo è in grado di catturare
un elettrone che viene ceduto dalla NADPH citocromo reduttasi in modo da ridurre il ferro
dell'eme, questa riduzione determina la capacità del complesso di interagire con una molecola di
ossigeno molecolare a sua volta attivato dal fatto che la citocromo B5 reduttasi cede ancora degli
elettroni. A questo punto si forma il complesso citocromo (forma ridotta)-farmaco-ossigeno
(forma attiva) che è in grado di catturare una coppia di protoni che porta alla liberazione di una
molecola di H2O,al ritorno del ferro dell'eme nella sua forma ossidata e alla liberazione del
substrato che a sua volta ha subito una reazione di ossidazione.
Le reazioni condotte da questa mono-ossigenasi a funzione mista comprendono:

• Idrossilazione di un carbonio alifatico o aromatico

• epossidazione di un doppio legame

• ossidazione di un eteroatomo (N,S)

• dealchilazione di un eteroatomo

• dealogenazione,deaminazione e desolforazione

Il complesso del citocromo p450 può funzionare anche in condizione di anaerobiosi, in questo caso
una volta che ha raccolto il suo elettrone dalla reduttasi lo veicola ad altri substrati in grado di
riceverlo;inoltre catalizza anche reazioni di riduzione, soprattutto in condizioni di bassa tensione di
ossigeno (diversa da una condizione di franca aerobiosi) e di perossidazione che dal punto di vista
tossicologico sono molto importanti, queste ultime comprendono tutti quei processi in cui un
perossicomposto funge da donatore, substrato e prodotto. Ne è un esempio è l'ossidazione
dell'aflatossina B1, prodotta dal fungo aspergillus flavus, che contamina derrate alimentari mal
conservate, nella forma 8-9 epossido che è una sostanza teratogena, mutagena e sicuramente
l'epatocancerogeno più potente da noi conosciuto.
La superfamiglia del citocromo p450 è la più numerosa nel nostro organismo e la si trova in tutti gli
organismi viventi. Nei vertebrati è presente in tutte le cellule ad eccezione degli eritrociti e delle
cellule muscolari lisce. Questo complesso può essere distinto in forme diverse classificate in base
al numero di componenti e alla loro localizzazione:

• La mono-ossigenasi citocromo p450 a tre componenti è presente a livello di mitocondri e

batteri, i tre componenti sono rappresentati da NADPH citocromo reduttasi, una ferro-
zolfo proteina e il citocromo p450. Esiste una differenza tra il complesso presente nei
batteri e quello presente nei mitocondri infatti quello batterico è solubile mentre nei
mitocondri è situato a livello della membrana

• Il complesso che si trova a livello del REL è costituito da due componenti: citocromo p450 e
NADPH citocromo reduttasi.
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CLASSIFICAZIONE E ISOFORME

Sono stati individuati più di mille geni che codificano per varie isoforme che possono essere
raggruppate nella superfamiglia del citocromo p450.
La famiglie raggruppano quelle isoforme che hanno la sequenza aminoacidica sovrapponibile per
oltre il 40%, le sottofamiglie invece quelle in cui la sequenza aminoacidica coincide per oltre il 55%.
Nella nomenclatura ufficiale la superfamiglia è indicata dal prefisso CYP, la famiglia è indicata da
un numero,la sottofamiglia da una lettera e la specifica isoforma da un altro numero (es. CYP3A4).
Le isoforme che ci interessano dal punto di vista della metabolizzazione dei farmaci sono circa
venti e appartengono alle famiglie 1,2 e 3. Gli altri citocromi sono importanti per la sintesi degli
steroidi, degli acidi biliari, degli eicosanoidi e per il metabolismo degli acidi grassi.
Le isoforme dei citocromi possono differire da individuo a individuo, anche notevolmente, sia dal
punto di vista qualitativo che dal punto di vista quantitativo, alcune di queste isoforme sono
inducibili mentre altre sono costitutive e sempre presenti nel nostro organismo.
CYP3A4: È l’isoforma più importante per la metabolizzazione dei farmaci. Rappresenta circa il 30%
dei CYP presenti a livello epatico e il 70% di quelli presenti a livello della flora batterica.
Metabolizza circa il 50% dei farmaci.

La glicoproteina B (P-gp) gli permette di implementare il sistema di difesa verso piccole molecole
esogene perché non solo ha una specificità di substrato del tutto sovrapponibile ma anche la
localizzazione, soprattutto a livello intestinale. Le piccole molecole con una caratteristica di
lipofilia che riescono a passare all’interno delle cellule, sfuggendo al controllo della glicoproteina
B, vengono catturate e metabolizzate dalla presenza del CYP3A4. Ci sono fenomeni di induzione
che possono riguardare il CYP3A4 e, attraverso la stessa via, anche questo trasportatore.

La quantità può variare da individuo a individuo, sia per una questione genetica sia per influenze
ambientali che possono influenzare l’espressione di questi enzimi. Questo rende ragione della
variabilità interindividuale per il metabolismo dei farmaci. Se c’è una variabilità che cambia in
maniera molto importante la capacità di metabolizzare e se quella sostanza viene inattivata per
metabolizzazione, c’è anche una eventuale diminuzione della risposta di tipo farmacologico.

Questi enzimi possono essere o costitutivi o inducibili. In realtà molti di quelli costitutivi possono
essere soggetti anche al fenomeno dell’induzione:
- CYP1A1: fondamentalmente inducibile ma per quanto riguarda i farmaci è molto poco
coinvolto. È molto coinvolto nell’attivazione di sostanze di origine ambientale verso la
formazione di cancerogeni.

- CYP1A2 e CYP2C9: costitutivo, può anche essere indotto.

- CYP2C19 e CYP2D6: costitutivi.

 - CYP2E1: a livello del fegato soprattutto è sia costitutivo ma ci crea problemi nell’ottica
della sua inducibilità.

- CYP3A4: fegato e intestino, costitutivo e inducibile.

- CYP3A5: congenere di CYP3A4, ha sequenza amminoacidica sovrapponibile per oltre l’83%.

Non è presente in tutti gli individui ma è presente nella nostra etnia caucasica. Vuol dire
che in quei soggetti che oltre CYP3A4, presentano anche CYP3A5 i substrati sono
metabolizzati in maniera più
rapida: in questi soggetti dovrebbe
essere monitorata la dose da
somministrare.

Dall’attivazione non c’è solo una

componente di protezione, ma abbiamo
anche i prodotti della metabolizzazione
che sono procarcinogeni (come si vede
nella foto a sinistra). Sono sostanze di tipo
inquinanti ambientali oppure etanolo.

È estremamente importante dal punto di vista farmacologico capire ogni isoforma di citocromo
quale farmaco è in grado di metabolizzare. Questi enzimi della metabolizzazione sono sottoposti al
fenomeno di induzione, ma anche ad inibizione enzimatica. Conoscere quali vie metaboliche
seguono più farmaci che io co-somministro è utile per cercare di evitare la comparsa di effetti
avversi e per evitare l’insuccesso terapeutico. Se uno dei due farmaci che io do è un induttore
dell’enzima coinvolto nella metabolizzazione dell’altro, vuol dire che quell’altro farmaco sarà
metabolizzato più rapidamente e quell’attività per cui somministravo il profarmaco potrebbe
venire a mancare totalmente. È molto importante nell’ottica della interazione farmacologica.

Interazione farmacologica: di solito è un concetto negativo. Ma esistono interazioni

farmacologiche che ricerchiamo, come quando somministriamo due antibiotici con bersagli diversi
sperando di riuscire a contrastare più rapidamente quell’infezione. Oppure se somministro due
anti-ipertensivi diversi, con meccanismo d’azione diverso, magari partendo con dosi diverse dei
due farmaci che agiscono in maniera additiva (1+1=2) o sinergica (1+1=3) nel goal terapeutico che
mi interessa.
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Ci sono sostanze che agiscono da inibitori e altre da induttori dei diversi citocromi, per esempio:
Metto insieme la tolbutamide (anti-iperglicemico) con la rifampicina (antibiotico) induttore del
CYP2C9 che metabolizza la tolbutamide. Se CYP2C9 è presente in quantità elevate, la tolbutamide
sarà metabolizzata in maniera molto rapida.

MONOOSSIGENASI FMO
Le altre monossigenasi sono quelle che contengono la Flavina Adenina Dinoucletide (FAD); ne sono
state isolate 5 isoforme, localizzate in corrispondenza del reticolo endoplasmatico del fegato,
dell’intestino, reni e polmoni. Classificate come FMO 1-5 (Flavina Mono-Ossigenasi), catalizzano
l’ossidazione di gruppi nucleofili, che hanno tanti elettroni a disposizione. Per agire hanno la
necessità come substrato dell’ossigeno molecolare e del NADPH. Hanno una capacità di interagire
su molti substrati anche se hanno una preferenza per i substrati lipofili, le molecole con
coefficiente di ripartizione tendenzialmente elevato possono essere attaccati da queste
monossigenasi.

Queste FMO agiscono anche su alcuni substrati endogeni; ad esempio la FMO3 è in grado di
ossidare la trimetilamina, un metabolita volatile che ha odore particolarmente spiacevole. Questa
viene metabolizzata, ovvero ossidata in trimetilamina N-ossido. Ci possono essere delle mutazioni
del gene che codifica per FMO3 a livello epatico, si può formare un enzima che non funziona. In
questo modo la trimetilamina non viene metabolizzata, questo è associata alla patologia della
trimetilaminuria o anche nota come “Sindrome dell’odore di pesce”, odore di pesce nell’alito e nel
sudore.

Le 5 isoforme dei mammiferi possono presentare differenze tra specie; per quanto riguarda il ratto
presentano anche differenze tra sesso: nelle femmine di ratto FMO3 è presente in una quantità
molto più elevata perché stimolata dalla presenza degli estrogeni.

OSSIDAZIONI EXTRA MICROSOMIALI

Sono ossidazioni che avvengono in particolare nella frazione solubile del citoplasma delle cellule
del fegato, rene e polmone. Hanno una
preferenza di attacco per le sostanze
endogene, le più importanti sono:

1. Alcool deidrogenasi (ADH):

sono importantissime per la
metabolizzazione dell’etanolo.
Gli alcoli vengono ossidasi in
aldeidi (etanoloacetaldeide).
È una reazione reversibile:
l’alcool deidrogenasi catalizza
anche la riduzione delle aldeidi
ad alcoli.
 L’etanolo ha anche altre vie di metabolizzazione tra le quali quella del CYP2E1
microsomiale epatico (indotto negli etilisti) e dalle catalasi dei perossisomi(molto poco
rappresentata). Sono due vie dal punto di vista quantitativo decisamente meno importanti
rispetto alla ossidazione attraverso alcool deidrogenasi (eccetto negli etilisti, in cui
l'induzione e la prevalente ossidazione dell'etanolo attraverso CYP2E1 è causa di danni
cellulari da radicali liberi).

2. Aldeide deidrogenasi (ALDH): ha una

isoforma a livello mitocondriale: catalizza
l'ossidazione delle aldeidi in acidi.
L’acetaldeide, sostanza tossica, viene
metabolizzata rapidamente in acido acetico.
L’ALDH è poco presente nelle popolazioni
orientali e negli indiani d’America, questo
rende ragione del fatto che sono popolazioni particolarmente intolleranti alla bevande
alcoliche.

In condizioni di abuso di etanolo, l’Antabuse (disulfiram) è un farmaco in grado di andare a

bloccare la ALDH, bloccando così lo step di metabolizzazione dall’alcool fino all’acido.
Abbiamo accumulo di acetaldeide che in circolo provoca nausee nel bevitore, questo
dovrebbe scoraggiare un ulteriore ingestione di alcool. L’acetaldeide se raggiunge
concentrazioni particolarmente elevare diventa tossica soprattutto per il sistema nervoso
centrale.

La somministrazione di Antabuse va perciò fatta in centri specializzati e sotto un attento

controllo medico (il paziente non deve assumere sostanze alcooliche).

A lato vediamo come varia in maniera rapida l’aumento della concentrazione plasmatica
dell’acetaldeide tra i soggetti di controllo e quelli trattati con Antabuse.

3. Amino ossidasi (MAO e DAO): sono in grado di deaminare catecolamine e serotonina.

Agiscono molto di più su substrati endogeni, meno sui substrati esogeni. Trasformano le
amine in aldeidi che poi saranno ulteriormente metabolizzate dall’aldeide deidrogenasi in
acidi. Ne esistono di diverse tipologie:

DAO DiAmino Ossidasi: sono localizzate a livello del citosol epatico, intestinale e della
placenta. Come substrato sono le poliamine, substrati esogeni, inquinanti ambientali; ma
sono in grado di metabolizzare anche l’istamina.

MAO MonoAmino Ossidasi: più importanti dal punto di vista farmacologico. Hanno una
localizzazione mitocondriale a livello di fegato e reni e in modo particolare a livello
dell'encefalo. Sono presenti in due isoforme diverse che di diversificano per la specificità di
substrato: la MAO A metabolizza la serotonina e la noradrenalina mentre la MAO B
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metabolizza la β-feniletilamina. Quest’ultima è presente fisiologicamente a livello del SNC,

sembra come neuromodulatore; in forma non idrata la β-felinetilamina è presente in
numerosissimi integratori alimentari sotto l’acronimo di PEG. Questi integratori vengono
indicati come coadiuvati nel controllo del peso, come coadiuvanti per aumentare la
concentrazione, in realtà tutte queste funzioni sono da dimostrare.

È importante la selettività dei farmaci che le inibiscono: le anti MAO A inibiscono l’azione
degli antidepressivi, mentre gli anti MAO B inibiscono l’azione di farmaci contro le
demenze (deprenyl, derivato dalla metamfetamina).

4. Xantino ossidasi: ossidano progressivamente xantine e purine in acidi. Il loro ruolo

fisiologico è quello di metabolizzare l’ipoxantina in xantina, e poi in acido urico. Agiscono
anche su basi puriniche come 6-mercaptopurina, un antitumorale, e soprattutto
sull’allopurinolo andando a formare alloxantina. L’allopurinolo e l’alloxantina competono
con i substrati naturali della xantina ossidasi, diminuiscono perciò la concentrazione
dell’acido urico. Per questo motivo queste sostanze sono utilizzate come farmaci di tipo
antigottoso.

RIDUZIONI
Hanno localizzazione a livello microsomiale e a livello del citosol epatico. Le reazioni di riduzioni
sono reazione di bioattivazione di tipo tossicologico, perché sono in grado di ridurre nitrati e nitriti
con la formazione di nitrosamine, agenti di tipo cancerogeno. Le reazioni di riduzione sono
catalizzate da:
1. Carbonil riduttasi: enzima citosolico NADPH dipendente. È in grado di ridurre le aldeidi ed i
chetoni ad alcoli. Interviene nella metabolizzazione di molti farmaci: warfarin, doxorubicina
e aloperidolo. Ha una elevatissima variabilità individuale.

2. Glutatione riduttasi: ha un ruolo fondamentale ovvero mantenere allo stato ridotto il GSH
(sostanza fondamentale per il fattore endogeno detossificante). Questo enzima è in grado
di ridurre molte altri xenobiotici che presentano dei ponti disolfuro; un esempio è
l’Antabuse, un pro-farmaco che una volta somministrato viene ridotto a disulfuram che va
a bloccare l’azione dell’ALDH.

3. Chinone ossidoreduttasi o DT diaforasi: è un enzima NADPH dipendete, in grado di ridurre

i chinoni in semichinoni (step critico dal punto di vista tossicologico) e poi di trasformarli in
idrochinoni.

Bioattivazione tossicologica: i semichinoni sono radicali tossici per le proteine. Vengono

prodotti per l’incremento dello stress ossidativo e producono specie reattive dell’ossigeno,
dando perossidazione lipidica. Questo è uno dei meccanismi alla base della cardiotossicità
 associata all’utilizzo di un antitumorale, doxorubicina e anche della tossicità polmonare da
utilizzo di un pesticida come il Paraquat.

IDROLISI
1. Esterasi: enzimi che vanno a scindere gli esteri. Localizzazione a livello plasmatico (attività
aspecifica), importanti perché hanno catalisi veloce per cui agiscono in maniera molto
rapida. Importante perché esterifichiamo in nostri farmaci per fare dei pro-farmaci che a
livello plasmatico saranno attaccati dalle esterasi.

2. Amidasi: enzimi che vanno a scindere i legami amidici. Sono presenti a livello plasmatico,
sono enzimi a catalisi lenta.

Esempio: il procainamide è un farmaco generalmente usato come anti-aritmico (sarebbe

un anestetico locale); viene usata al posto della procaina perché in virtù del suo legame
amidico viene idrolizzata dalle amidasi, per cui vien metabolizzata in maniera molto più
lenta.

3. Epossido idrolasi: enzimi che intervengono sui legami epossidici, idrolizzano gli anelli
epossidici in dioli. La localizzazione è ubiquitaria, ma l’enzima è particolarmente presente
nel reticolo endoplasmatico dei polmoni, del fegato, dei testicoli in stretta continuità con
CYP450, da cui può esserci la formazione di epossidi. La presenza dell’epossido idrolasi
attacca immediatamente gli epossidi prodotti, è un sistema detossificante. Gli idrocarburi
policiclici aromatici o alifatici vengono ossidati da CYP450 in epossidi elettrofili, i cui
elettroni si attaccano su proteine o acidi nucleici formando addotti covalenti, aggregati con
legami chimicamente elevati dal punto di vista energetico, sostanze di tipo cancerogeno.

Esempio: il benzo(a)pirene, presente nel fumo di sigaretta, viene ossidato da CYP450 in due
epossidi. Questi vengono immediatamente detossificanti nelle due forme di tipo diolico
(dall’epossido idrolasi); queste sono detossificate per quanto riguarda la capacità di
attaccarsi da qualche parte, ma sono anche più facilmente eliminabili attraverso il rene.

4. Peptidasi: enzimi che vanno a metabolizzare i peptidi. Ne abbiamo di tipologie diverse:

- Aminopeptidasi: sono in grado di attaccare il mio peptide dalla terminazione N-aminica.

- Carbossipeptidasi: cominciano attaccando la componete carbossilica.

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- Endopeptidasi: riescono a scindere il peptide attaccandolo in mezzo alla sequenza.

La loro funzione è di attivazione (i peptidi nono sarebbero in grado di entrare nella cellula)
o di catabolismo dei peptidi fondamentalmente di tipo endogeno. Le peptidasi attivatrici
sono presenti in corrispondenza dei fluidi extracellulari o sulla superficie della cellula. Le
peptidasi che catalizzano questi peptidi sono presenti nei lisosomi, degradano le proteine
che vengono poi internalizzate attraverso il fenomeno della endocitosi.
L’importanza delle peptidasi aumenta progressivamente in funzione del numero sempre
maggiore di peptidi endogeni che vengono utilizzati come farmaci grazie alla tecnica del
DNA ricombinate (insulina, citochine, anticorpi monoclonali soprattutto umanizzati)

REAZIONI DI FASE II: CONIUGAZIONE

Le reazioni di fase II o di coniugazione sono reazioni enzimatiche di biosintesi per mezzo delle quali
un composto esogeno o un metabolita derivato dalle reazioni di fase I si lega in modo covalente
con una molecola endogena mediate i gruppi funzionali –OH, -COOH, -NH2, -SH.

Le reazione di fase II costano in termini di energia; devono essere attivati dei cofattori,
generalmente intermedi che permettono la coniugazione. In generale i coniugati sono molecole
polari facilmente eliminabili.

Schema generale: il cofattore viene attivato

attraverso l’utilizzo di energia (ATP o UDP). Il
cofattore attivato è pronto a coniugarsi con lo
xenobiotico; le transferasi garantiscono che
avvenga la reazione.
 1. La coniugazione con l’acido glucuronico è la più importante in assoluto, la sua transferasi è
l’UDP-glucuroniltrasferasi (UGT) e il cofattore intermedio ad elevata energia è l’acido
glucuronico-UDP.

2. L’acetilazione e la metilazione tendono a mascherare l’idrosolubilità delle molecole.

Avvengono ad opera della N-acetil transferasi e della trasmetilasi. L’acetilazione ha come
cofattore l’Acetil-CoA; la metilazione usa S-adenosil metionina (SAM).

3. Coniugazione con acido solforico, un’altra reazione molto importante, ad opera della
solfotransferasi ed ha come reattivo endogeno il fosfoadenosil-fosfosolfato.

4. La coniugazione con il glutatione è estremante importante nell’ottica della

detossificazione, ma il GSH ridotto ha una reattività talmente importante che la reazione di
coniugazione può avvenire senza enzima. La GSH-S-transferasi è importante perché
accelera in maniera molto importante la reazione di coniugazione con il GSH.

5. Coniugazione con gli amminoacidi, innanzitutto con la glicina: quello che viene attivato è
fondamentalmente il substrato.

1. CONIUGAZIONE CON ACIDO GLUCURONICO

L’enzima che catalizza questa reazione è UDP-glucuroniltransferasi (UGT) richiede come cofattore
ad elevata energia l’UDP-acido glucuronico. Dato che è la reazione più importante per quanto
riguarda la metabolizzazione degli xenobiotici, la sua localizzazione sarà preferenzialmente in
corrispondenza del reticolo endoplasmatico epatico, ma anche in altri distretti.
Matteo Pilan lez.12 Farmacologia [Link] Carrara
Maria Pajola
rev. Michel Martin

Le transferasi sono presenti in numerose forme, esiste una superfamiglia. Nell’uomo sono state
individuate oltre 20 isoforme delle famiglie UGT1 e UGT2. In particolare:
- UGT1A1 coniuga bilirubina e numerosi xenobiotici.
Sono state individuate numerose mutazioni a carico del gene che codifica per UGT1A1,
se si produce una proteina che funziona meno o non funziona, si hanno dei difetti di
coniugazione della bilirubina. Questa viene definita come sindrome di Gilbert, una
diminuzione del 70% della capacità coniugativa, che si traduce in una lieve
iperbilirubinemia di tipo non coniugata. Queste alterazioni non hanno ricadute
particolarmente importati sui famaci, infatti in carenza di questa via diventa importante
la via della solfo-coniugazione. Fa eccezione un antitumorale che ha questa come via
pressoché esclusiva, di metabolizzazione, perciò i soggetti con mutazione
metabolizzano il farmaco molto molto bene, con comparsa di effetti avversi.
- UGT2: coniuga acidi biliari e gli steroidei.

La coniugazione richiede come cofattore ad alta energia l’acido UDP, un intermedio del
metabolismo della sintesi del glicogeno che è presente pressoché in tutte le cellule.

Come avviene la coniugazione? Il metabolita con il suo gruppo attivo viene coniugato ad opera
dell’enzima UDP-glucuroniltrasferasi in corrispondenza del carbonio 1 dell’acido glucuronico, si
forma il coniugato del farmaco con l’acido glucuronico che può avere dei destini diversi in base al
suo peso molecolare. Infatti può essere estruso dall’epatocita a livello plasmatico ed essere
eliminato nelle urine; può essere estruso nel canalicolo biliare ed essere eliminato con le feci;
oppure, giunto a livello dell’intestino, può essere attaccato dalle β-idrossilasi ed entrare nel circolo
entero-epatico. A seconda gruppo funzionale che caratterizza il farmaco che viene coniugato con
l’acido glucuronico, abbiamo la formazione di diversi tipi di coniugati. I glucuronidi possono essere
substrati, a seconda del tipo di gruppo funzionale sul quale vanno ad attaccarsi, ad una velocità
diversa, rallentiamo eliminazione e andiamo incontro a ridistribuzione.

2. CONIUGAZIONE CON ACIDO SOLFORICO

Molti degli xenobiotici che possono essere coniugati con l’acido glucuronico, possono essere
coniugati anche con l’acido solforico. L’enzima è la sulfotransferasi (SULT), che può avere
localizzazioni diverse:
- Citoplasmatica: coinvolta nella metabolizzazione degli xenobiotici
- Legata nella membrana dell’apparato del Golgi: importante nella biosintesi di
macromolecole endogene (glicoproteine).
La SULT è una superfamiglia, nell’uomo sono state individuate 13 isoforme delle famiglie SULT1,
SULT2 e SULT4 (localizzazione citoplasmatica). La funzione è quella trasferire il gruppo SO3- ai
gruppi idrossilici di fenoli o alcoli alifatici, con la formazione di solfati esterificati o solfati eterei.
 Il cofattore sintetizzato a livello citosolico a partire dal solfato
e dall’ATP è rappresentato dal PAPS (3’fosfoadenosina-5’-
fosfosolfato). Il gruppo del PAPS che viene trasferito per
andare a metabolizzare il substrato è cerchiato in rosso
nell’immagine.

Esempio, paracetamolo: attacco del gruppo idrossilico al

gruppo SO3- del PAPS con formazione del para-
idrossiacetamilsolfato, metabolita principale del paracetamolo.

La sulfotransferasi e la glicuroniltransferasi hanno substrati sovrapponibili; hanno però affinità

molto diverse, infatti l’affinità della sulfotransferasi è molto maggiore dell’attività della
glucoroniltrasferasi. La coniugazione con l’acido glucuronico è meno raffinata. La concentrazione
citoplasmatica dei due intermedi ad elevata energia è significativamente diversa, il PAPS ha un
concentrazione pari a 75 µM mentre l’UDPGA pari a 350 µM. Quindi:
- Solfoconiugazione: sistema metabolico ad elevata affinità ma a bassa capacità (bassa
concentrazione dell’intermedio);

- Glicuroconiugazione: sistema metabolico ad elevata capacità (elevata concentrazione

dell’intermedio) ma a bassa affinità.

Lo xenobiotico quando è presente a basse dosi è per la maggior parte solfoconiugato; mentre ad
alte dosi è per la maggior parte glicuroconiugato.

Nota per lo studio: la professoressa sostiene le interessano i concetti basilari, non le formule
chimiche.
Moni Margherita, Massarotti Luca, Lez.13 Farmacologia Generale Carrara, 22.11.18
Balducci Federico

Nella scorsa lezione sono state affrontate le due reazioni di fase II (coniugazione)
quantitativamente più importanti, ossia la coniugazione con acido glucuronico e quella con acido
solforico. Molte sostanze sono substrato di entrambi UGT (UDP-Glucuronil Transferasi) e SULT
(Sulfotransferasi); la scelta tra i due dipende dalla diversa concentrazione cellulare dei due enzimi
e dall’ affinità variabile per i vari substrati. Quando un farmaco è presente in concentrazioni
particolarmente basse la via di coniugazione preferita è quella con acido solforico, essendo la
solfoconiugazione un sistema metabolico caratterizzato da maggiore affinità e minore capacità. Al
contrario per un farmaco molto concentrato: esso sarà per la maggior parte glucuroconiugato
(sistema a maggiore capacità e minore affinità).

CONIUGAZIONE CON AMMINOACIDI

L’amminoacido protagonista di questo tipo di coniugazione è la glicina, seguita in ordine di
frequenza dall’ornitina, dalla glutammina, dall’arginina e dalla taurina. I substrati di queste
reazioni sono acidi carbossilici aromatici ed alifatici (il gruppo COOH è presente su un anello
oppure su una catena lineare), localizzati in mitocondri e citosol di cellule epatiche e renali. Questo
sistema, come la solfoconiugazione, è ad alta affinità ed a bassa capacità, perciò a basse dosi un
farmaco sarà per la maggior parte coniugato con amminoacidi, mentre ad alte dosi sarà
glucuroconiugato. Generalmente le reazioni di biotrasformazione attraverso coniugazione sono
biosintesi che richiedono cofattori endogeni ad elevata energia, i quali si legano al substrato e lo
attivano. Una delle due eccezioni a questo meccanismo generale è rappresentata dalla
coniugazione con amminoacidi perché in questo caso viene attivato l’amminoacido stesso. Lo
xenobiotico interagisce con l’ATP attivandosi, poi il gruppo acilico del CoA viene trasferito su di
esso con formazione dello xenobiotico acetilato e AMP. A questo punto avviene la vera e propria
coniugazione ad opera di una N-acil-transferasi tra lo xenobiotico acetilato e la glicina con
produzione del coniugato con la glicina e la liberazione del CoA.

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Moni Margherita, Massarotti Luca, Lez.13 Farmacologia Generale Carrara, 22.11.18
Balducci Federico

Un’altra differenza è la localizzazione di queste diverse tappe di coniugazione: i primi due passaggi
fino alla formazione dell’acil-xenobiotico avvengono a livello mitocondriale, mentre la reale
coniugazione con l’amminoacido avviene nel citosol. Il destino preferenziale di questo coniugato è
di essere eliminato attraverso le urine.

L’esempio classico è la metabolizzazione dell’aspirina, sottoposta ad idrolisi con formazione

dell’acido salicilico (vedi lezione precedente), che viene poi coniugato con la glicina a dare l’acido
salicilurico ed è rapidamente eliminato con le urine.

METILAZIONE
Riguarda essenzialmente substrati endogeni. Gli enzimi che catalizzano questa reazione sono
metiltransferasi, estremamente aspecifiche, localizzate perlopiù a livello polmonare ma anche in
altri tessuti. Ci possono essere metilazioni sull’azoto, sull’ossigeno o sullo zolfo con caratteristiche
peculiari.

L’assioma fondamentale della coniugazione è aumentare l’idrosolubilità per facilitare

l’eliminazione di queste molecole. Le metilazioni tendono a mascherare i gruppi funzionali dei
substrati ed in questa maniera ne diminuiscono l’idrosolubilità e la capacità di subire ulteriori
coniugazioni: le metilconiugazioni rappresentano quindi un’eccezione perché tendono a non
favorire l’escrezione. Il cofattore ad alta energia per queste reazioni è la S-adenosilmetionina
(SAM), donatore endogeno di metili, ottenuto dalla reazione della N-metionina con ATP ad opera
della L-metionina adenosiltransferasi. Esempi di enzimi di questa categoria sono la COMT (catecol-
O-metil-transferasi), che O-metila norepinefrina, epinefrina, dopamina, L-DOPA e alfa metil DOPA;
PNMT (feniletanolamina-N-metil transferasi) N-metila norepinefrina ad epinefrina; TPMT
(tiopurina-S metil-transferasi) S-metila la 6mercaptopurina (farmaco antitumorale) a
6metilmercaptopurina.

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Moni Margherita, Massarotti Luca, Lez.13 Farmacologia Generale Carrara, 22.11.18
Balducci Federico

CONIUGAZIONE CON ACIDO ACETICO

Analogamente alla metilazione, l’acetilazione si discosta da quelle che sono le convenzionali reazioni di
coniugazione, dal momento che è volta a diminuire l’idrosolubilità dello xenobiotico. Questa reazione,
catalizzata dalle N-acetil-transferasi, consiste nell’aggiunta di un gruppo acetile a livello di gruppi aminici (-
NH2) o idrazinici (-NHNH2) solo di tipo aromatico, ottenendo in tal modo rispettivamente amidi ed idrazidi
(composti meno idrofili rispetto ai gruppi di partenza). I principali tipi di N-acetil-transferasi sono due:

• NAT-1, che ha espressione ubiquitaria;

• NAT-2, presente in modo particolare a livello epatico ed intestinale (i due siti più
importanti in assoluto per metabolizzazione di farmaci).

Il cofattore ad elevata energia richiesto per le coniugazioni con l’acido acetico è l’acetil-CoA e la
reazione viene svolta in due fasi:

1. La N-acetil-transferasi acquista un gruppo acetile dall’acetil-CoA;

2. L’enzima acetilato traferisce il proprio gruppo acetile al substrato.

La caratteristica dell’acetilazione di ridurre la idrosolubilità rende ragione dell’effetto tossico di

alcune sostanze. Un esempio è rappresentato dagli antibiotici sulfamidici la cui acetilazione ne
induce precipitazione a livello renale, il che ne spiega il potenziale effetto nefrotossico.

CONIUGAZIONE CON GLUTATIONE

Rappresenta una coniugazione di detossificazione; il glutatione (GSH) è infatti l’agente fisiologico a

maggiore capacità detossificante dell’organismo. È presente fondamentalmente a livello epatico
(dove può raggiungere concentrazioni particolarmente importanti, 10mM nel citosol), ma anche
renale, ematico, intestinale e surrenale. I substrati su cui agisce sono: pochi farmaci, molti tossici
ambientali, caratterizzati dalla presenza di un atomo elettrofilo (quindi disponibili anche per
sostanze altamente reattive provenienti da reazioni di fase I) e da idrofobicità. Il meccanismo di
detossificazione prevede la rimozione di composti elettrofili
potenzialmente tossici. La reattività del GSH è così elevata che la
reazione avviene spontaneamente (senza la necessità di un
cofattore ad elevata energia): è elevata la nucleofilicità del
gruppo SH, soprattutto in forma ridotta.
Vi sono in ogni caso enzimi capaci di aumentare la velocità di
coniugazione, appartenenti alla famiglia delle glutatione-S-
transferasi (GST). Questi sono espressi per il 95% a livello
citoplasmatico e per il 5% a livello del RE e dei mitocondri
soprattutto nel fegato. Finora sono state identificate 22
isoforme di questo enzima; si tratta di dimeri composti da
subunità identiche o diverse (omo o eterodimeri, talvolta

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Moni Margherita, Massarotti Luca, Lez.13 Farmacologia Generale Carrara, 22.11.18
Balducci Federico

definiti anche “ligandine”). Il ruolo di GSH è quindi di neutralizzare le specie reattive dell’ossigeno
e dell’azoto ed i metaboliti reattivi elettrofili. I coniugati con il glutatione formatisi a livello epatico
vengono preferenzialmente escreti con la bile. In alternativa essi possono subire una serie di
trasformazioni in acidi mercapturici che verranno poi eliminati con le urine. Essendo il GSH un
tripeptide, potrà essere sottoposto al distacco progressivo di AA per l’intervento di peptidasi
diverse, ad es. la gamma-glutamiltranspeptidasi stacca la terminazione dell’acido glutammico,
lasciando solo cisteina e glicina legate al farmaco. Se interviene poi l’aminopeptidasi M, stacca
anche la componente glicinica per cui rimane il coniugato cisteina-farmaco; quest’ultimo
composto può essere sottoposto a coniugazione con acido acetico con l’intervento della N-
acetiltransferasi che induce la formazione dell’acido mercapturico, eliminato con le urine.

TRASFORMAZIONE METABOLICA IN PRODOTTI TOSSICI

I prodotti di tali metabolizzazioni, qualora non vengano neutralizzati, causano tossicità. Per questo
motivo biotrasformazione NON equivale a detossificazione. Questi intermedi reattivi possono
restare latenti per limitate esposizioni allo xenobiotico, fino a che sono disponibili i meccanismi di
detossificazione (GSH in primis, ma anche coniugazione con acido glucuronico e solforico). Se tali
meccanismi vengono saturati (ad esempio per esposizione massiva) si ha la comparsa dell’effetto
tossico, tutt’altro che trascurabile. Rappresentativo in tal senso è l’utilizzo dell’acetaminofene o
paracetamolo (analgesico e antipiretico), conosciuto con l’appellativo commerciale di tachipirina
ed utilizzato molto frequentemente. Questo farmaco viene elettivamente metabolizzato
attraverso la coniugazione con l’acido solforico ed il glutatione. Tuttavia, una piccola quota di
paracetamolo segue la via di ossidazione attraverso il CYP2E1 con formazione di metaboliti
nucleofili altamente reattivi, che reagirebbero con macromolecole ma che vengono neutralizzati
mediante coniugazione con il glutatione con conseguente escrezione.
Il paracetamolo può avere effetto tossico in due circostanze:

1. In caso di iperdosaggio, e quindi saturazione degli altri sistemi: siamo in una situazione in
cui la quantità di metaboliti reattivi prodotta eccede la quantità escreta in maniera
importante. Si tratta di una condizione poco frequente e questo perché la dose terapeutica
è nell’ordine dei milligrammi, mentre la dose tossica è nell’ordine dei grammi (indice
terapeutico abbastanza elevato)
2. In caso di induzione del CYP2E1 (vedi prossima lezione); questa condizione è presente in
una categoria di soggetti, gli etilisti cronici, che veicolano la metabolizzazione dell’etanolo
verso l’ossidazione a livello del citocromo perché gli altri sistemi sono saturi. Ciò comporta
una maggior espressione di questo enzima e quindi la tendenza a metabolizzare il
paracetamolo in questa sede, con conseguente formazione di metaboliti reattivi
(ricordiamo infatti che la dose tossica di paracetamolo negli etilisti è più bassa rispetto alla
norma).

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Moni Margherita, Massarotti Luca, Lez.13 Farmacologia Generale Carrara, 22.11.18
Balducci Federico

Ne deriva che una concentrazione scarsa dei sistemi di detossificazione o un mancato ripristino
della loro attività rende libere queste molecole nucleofile di interagire con macromolecole e la
conseguenza più drammatica è la necrosi epatica fulminante. Di fondamentale importanza è stata
l’identificazione di quei metaboliti reattivi che vengono prodotti attraverso questa via perché, una
volta a conoscenza di questi dettagli, ci si è evoluti nella generazione di molecole in grado di
contrastare l’azione altamente nucleofila di queste sostanze. Sono state identificate la
cisteinamina e la N-acetil cisteina, che espletano la stessa funzione del glutatione. Si può quindi
rimediare ad una grave intossicazione da paracetamolo con rischio di necrosi epatica fulminante
attraverso la somministrazione di queste sostanze, purché si intervenga rapidamente (entro le 6,
massimo 8 ore dall’assunzione).

Ma perché non somministrare, a tal punto, direttamente il GSH?

Il GSH non può essere somministrato direttamente in caso di intossicazione da paracetamolo

perchè subirebbe processi di degradazione, perdendo la sua funzionalità.

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Moni Margherita, Massarotti Luca, Lez.13 Farmacologia Generale Carrara, 22.11.18
Balducci Federico

FATTORI CHE POSSONO MODIFICARE LA BIOTRASFORMAZIONE DEI FARMACI

Il metabolismo è il processo cinetico suscettibile di

maggiori variazioni interindividuali, e ciò implica che
alcuni farmaci vengano metabolizzati con velocità
estremamente diverse. Si parla di variabilità
soggettiva di risposta ai farmaci. Tale variabilità è
influenzata da diversi fattori:

1. SPECIE

Per quanto riguarda le diverse specie esistono

differenze sia qualitative che quantitative.

Differenze quantitative: Un esempio può essere dato

dal tempo di dimezzamento dell’esobarbitale (barbiturico):

• T1/2→ 19 minuti nel topo

• T1/2→ 306 minuti nell’uomo

Differenze qualitative: Sono date dalla presenza/efficienza di determinati sistemi enzimatici nelle
diverse specie:

1. Idrossilazioni aminiche → carenti nei ratti

2. Glucuronil transferasi → carente nei felini
3. N-acetil-transferasi → assente nei cani

Queste differenze qualitative possono risiedere anche nella presenza di vie di metabolizzazione
peculiari. Nel caso dell’Imipramina (antidepressivo):

• Demetilazione nel ratto → la rende attiva

• Idrossilazione nel coniglio → la rende inattiva

[nota: quest’ultimo esempio ha rilevanza prevalentemente sperimentale]

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Moni Margherita, Massarotti Luca, Lez.13 Farmacologia Generale Carrara, 22.11.18
Balducci Federico

2. Età
L’attività metabolica è variabile nel corso della vita, in base all’età. In particolare, l’attività
metabolizzante del fegato è bassa alla nascita, poi aumenta con la crescita fino ad arrivare all’età
adulta in cui si ha il 100% della capacità metabolizzante e poi, naturalmente, con il progredire
dell’età diminuisce in maniera sostanziale.

Età neonatale

Il corredo enzimatico è decisamente deficitario anche se il sistema microsomiale inizia a

svilupparsi dal secondo trimestre di gravidanza e alla nascita l’attività di questo sistema è circa 20-
50% di quella dell’adulto.

• Il CYP450, con tutte le sue isoforme, può ritenersi completo intorno ai 2-3 anni di vita
• Gli enzimi coniugativi hanno una tempistica diversa di sviluppo, da alcuni mesi a 3 anni.
La deficienza, ad esempio, della glucuronil transferasi, insieme all’immaturità della barriera
ematoencefalica, rende ragione della comparsa dell’ittero nucleare da sulfamidici nel neonato e
anche della “sindrome grigia” da cloramfenicolo nel lattante.
[Sindrome grigia: dopo 2-9 giorni di somministrazione di cloramfenicolo ad alti livelli, la sindrome
si manifesta con vomito, ipotermia, ipotensione, cute color grigia e labbra e mucose cianotiche]

Infanzia (3-8 anni)

Il metabolismo epatico aumenta in maniera importante. Questa crescita progredisce fino al

momento della pubertà in cui si raggiunge praticamente un’attività comparabile a quella
dell’adulto.

Un esempio particolare è quello del fenilbutazone (FANS), un analgesico che in un infante ha un

tempo di dimezzamento di questo farmaco di 24-30 ore, a differenza dell’adulto in cui ha un
tempo di dimezzamento di circa 3 giorni. Questo è dovuto alla “tempesta ormonale” della fase
prepuberale in cui vengono influenzati anche i sistemi di metabolizzazione. Una volta raggiunta la
pubertà ritorna tutto alla normalità e man a mano si raggiunge il picco dell’efficienza di questi
sistemi.

Età adulta

Durante questa età l’attività di metabolizzazione è pari al 100%.

Età avanzata

Nella terza età ci sono delle alterazioni fisiologiche a carico di rene, fegato, cuore. Il fatto che si
riduca la gittata cardiaca causa un minor flusso sanguigno diretto a fegato e reni e questo è una
delle ragioni per cui nell’anziano abbiamo una minor sensibilità all’utilizzo dei farmaci, senza
dimenticare che spesso assumono più farmaci contemporaneamente.

Anche senza stati patologici particolari, nell’anziano il volume del fegato diminuisce del 17-32% dai
20 ai 90 anni e il flusso ematico diminuisce del 30-50 %. Allo stesso modo la massa renale si riduce
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Moni Margherita, Massarotti Luca, Lez.13 Farmacologia Generale Carrara, 22.11.18
Balducci Federico

di 1/3 tra i 30 e gli 80 anni e il flusso ematico del 50%, comportando una riduzione del GFR e
perciò ne risente la capacità di escrezione renale.

Per quanta riguarda la variazione degli enzimi metabolizzanti, dopo numerosi studi oggi si è
dimostrato che l’efficienza metabolica delle reazioni di fase 1 va incontro a riduzione, a causa della
diminuzione dei sistemi ossidativi del CYP450. Allo stesso modo, nonostante sia stato difficile
determinarlo, oggi si sa che con l’avanzare dell’età diminuisce pure l’efficienza delle reazioni di
fase 2.
Motivo per cui dobbiamo pensare di variare la dose dei farmaci, anche perché rispetto all’adulto
varia il rapporto massa grassa/massa magra e la quantità di acqua. Perciò varia il volume di
distribuzione del mio farmaco: quindi bisogna alzare la dose dei farmaci tendenzialmente
idrosolubili perché vengono teoricamente eliminati più velocemente. Viceversa, per i farmaci
tendenzialmente liposolubili.

Ed è proprio l’esempio che viene riportato nell’immagine: il diazepam (una delle prime
benzodiazepine), ha una velocità di distribuzione età dipendente: l’emivita di questo farmaco a 20
anni è poco più di 20 ore, nell’anziano invece può aumentare fino a 100 ore. È importante per cui
monitorare l’azione di questo farmaco nel paziente anziano.

3. Sesso
Le prime differenze di genere storicamente sono state identificate nel ratto, ma a noi interessa
relativamente.
Ebbene riguardo alla metabolizzazione dei farmaci sono state trovate delle differenze di genere
riguardo ai citocromi (fase 1) ma anche nelle reazioni di coniugazione (fase 2).

-Fase 1: l’uomo esprime maggiormente il CYP2D6 (importante per la metabolizzazione dei farmaci)
e il CYP2E9, per quello l’uomo sopporta dosi maggiori di alcol rispetto alle donne. Le femmine
invece esprimono di più il CYP3A4 e quindi anche la P-gp che è associata ad esso.
-Fase 2: i maschi hanno maggiore tendenza a coniugare i farmaci quindi tutti gli enzimi coniuganti
sono maggiormente espressi nel maschio.

Importante è da tenere conto ciò che avviene nella donna durante la gravidanza: ci possono essere
delle modificazioni di motilità intestinale e svuotamento gastrico e quindi modificazioni della
tempistica di assorbimento di un farmaco somministrato per via orale; dal terzo trimestre, inoltre,
aumenta la velocità di escrezione renale; e per quanto riguarda la metabolizzazione, l’alterazione
di estrogeni e progesterone ha degli effetti sull’attività dei citocromi. CYP3A4 aumenta
ulteriormente l’attività, come anche il CYP2D6 e la glucuroniltransferasi. Per contro diminuisce
l’attività del CYP1A2 e del CYP2C19, relativamente poco importanti per il metabolismo di farmaci.

Un altro aspetto da considerare durante la somministrazione di un farmaco è l’attività metabolica

dell’unita feto-placentare. La placenta infatti può ridurre il passaggio, inattivare farmaci oppure
anche attivare farmaci nell’ottica della trasformazione in prodotti tossici. È perciò d’obbligo la

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Moni Margherita, Massarotti Luca, Lez.13 Farmacologia Generale Carrara, 22.11.18
Balducci Federico

modificazione della dose del farmaco, non sempre diminuendola perché spesso c’è un aumento
della metabolizzazione.

4. Stati patologici
Possiamo pensare a epatopatie (cirrosi, epatiti virali, alcoliche) e quindi modificazioni per effetto
diretto, ma in realtà possiamo anche avere modificazioni della metabolizzazione di farmaci
ricondotte ad alterazioni del sistema endocrino, cioè effetto indiretto.

Per quanto riguarda le epatopatie, l’unica condizione in cui non ho una diminuzione, ma bensì un
aumento dell’attività di biotrasformazione di xenobiotici, è nella cirrosi su base alcolica.
Comunque ho generalmente una diminuzione dell’attività metabolizzante del fegato a causa di:

• Diminuita attività enzimatica: per esempio nel caso del diazepam, il cui tempo di
dimezzamento cresce considerevolmente e potremo avere effetti avversi fino al coma.
• Modificazione del flusso ematico, ad esempio in caso di cardiopatie con diminuita gittata
cardiaca. Ciò si traduce in una riduzione della clearance epatica dei farmaci ad elevata
estrazione epatica (lidocaina, morfina, isoniazide, in cui la clearance è strettamente
dipendente dal flusso ematico).
• Ipoalbuminemia, e quindi della diminuzione della quota del farmaco legata alle proteine e
quindi aumento della quota libera.
Domanda: se, a causa di ipoalbuminemia, ho aumento della quota libera di un farmaco, avrò
sempre degli effetti avversi? Solitamente no, perché avrò sì un picco di concentrazione del farmaco
però questo verrà corretto da un aumento dell’escrezione renale visto che è aumentata la quota
libera. A meno che il farmaco in questione non abbia un basso indice terapeutico e quindi il picco
porterà facilmente ad effetti avversi.

Per quanto riguarda le cause endocrine possiamo avere varie situazioni:

• Ipotiroidismo: si ha un aumento del tempo di dimezzamento e quindi di permanenza in

circolo (es. digossina, practololo, antipirina)
• Ipertiroidismo: si ha effetto opposto
• Diabete: può indurre una modificazione della metabolizzazione dei farmaci nei ratti,
nell’uomo invece non si è ancora osservati.
Anche negli stati infiammatori, e quindi aumentata presenza di citochine infiammatorie, si
possono avere aumenti della metabolizzazione dei farmaci.

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Moni Margherita, Massarotti Luca, Lez.13 Farmacologia Generale Carrara, 22.11.18
Balducci Federico

5. Dieta e Fattori Ambientali

Dieta

In presenza di alcune carenze dietetiche o diete estreme ci possono essere alterazioni della
metabolizzazione dei farmaci.

a) Deficit di minerali: (calcio, rame, magnesio, zinco), diminuiscono le capacità di tutto il

sistema del CYP450, sia per le ossidazioni che per le riduzioni.
b) Deficit vitaminico: riduce la velocità di biotrasformazione sia in fase 1(citocromi) sia in fase
2 perché la mancanza di queste vitamine può alterare lo stato energetico cellulare
rendendo impossibile fornire i cofattori ad alta energia essenziali per le reazioni di
coniugazione.
c) Diete ipoproteiche: a livello umano anche se abbiamo visto che aumenta l’emivita della
teofillina.
d) Diete ipolipidiche: è stato dimostrato che una dieta povera di acido linoleico diminuisce la
metabolizzazione di alcuni farmaci come l’esobarbitale.
e) Sostanze non nutrienti: come i prodotti della pirolisi (ad esempio derivati da una cottura
della carne alla brace a temperatura troppo elevata a contatto diretto con la fiamma), che
si originano dalla rottura di amminoacidi, soprattutto il triptofano, e sono
fondamentalmente degli induttori, cioè aumentano la metabolizzazione di alcuni farmaci.
Qua ad esempio vediamo come
aumenta la capacità di
metabolizzare un analgesico
come la fenacetina in una dieta
ricca di manzo cotto col carbone
a legna rispetto a una dieta
normale.
Un’analoga attività, stavolta
protettiva, l’hanno alcune
sostanze contenute nei cavoletti
di Bruxelles che aumentano la
metabolizzazione del
benzo(a)pirene e quindi hanno
un ruolo antitumorale.

Fattori ambientali

I più importanti sono gli inquinanti ambientali, tra i quali soprattutto il fumo di sigaretta che dà dei
prodotti della pirolisi per la combustione di un materiale vegetale come il tabacco: vengono
prodotti benzo(a)pirene ma anche induttori del citocromo CYP1A2, quindi c’è un aumento della
velocità di biotrasformazione. Motivo per cui la concentrazione di un analgesico come la
fenacetina nel plasma di un fumatore sarà decisamente inferiore rispetto a un non fumatore. Oltre
a induttori dei citocromi come gli idrocarburi policiclici aromatici vengono prodotti anche degli

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Moni Margherita, Massarotti Luca, Lez.13 Farmacologia Generale Carrara, 22.11.18
Balducci Federico

inibitori come il monossido di carbonio e il cianuro di idrogeno. Numerose delle sostanze presenti
nel fumo di sigaretta in realtà sono delle sostanze procancerogene che vengono bioattivate in
cancerogeni da enzimi della mucosa bronchiale, a loro volta indotti dalle stesse sostanze induttrici
del fumo di sigaretta.

Tra i fattori ambientali poi consideriamo anche metalli pesanti, insetticidi, polveri sottili, diossina
che possono agire sia come induttori che come inibitori enzimatici della biotrasformazione. Da
sottolineare poi è l’azione del mercurio (Hg), che ha un’azione di induttore se presente nella sua
forma inorganica e invece funge da inibitore enzimatico se presente nella sua forma organica
(metil-mercurio). Il mercurio è un inquinante presente soprattutto nel pesce, però si è studiato
che, mangiando il pesce 2 volte a settimana, il rischio di intossicazione da Hg è di gran lunga
minore del beneficio dato dall’assunzione dei grassi omega-3 e omega-6 contenuti in esso.

6. Fattori genetici
Come abbiamo visto ci sono tantissimi fattori che alterano la biotrasformazione degli xenobiotici,
ma in realtà oggi sappiamo che la componente genetica influenza per il 95% la variabilità
interindividuale della risposta ai farmaci. Queste variabilità determinano poi l’efficacia del
farmaco, effetti avversi o il fallimento terapeutico. Soprattutto gli effetti avversi (ADR, Adverse
Drug Reactions) causano l’aumento di costi oltre alla compromissione del rapporto medico-
paziente. Uno studio americano ha evidenziato che il 5-10% dei ricoveri ospedalieri è causato da
reazioni avverse da farmaci e queste reazioni gravi possono riguardare il 7% dei pz già
ospedalizzati e quindi imputabili ad errore medico per scarsa attenzione, tanto che la comparsa di
reazioni avverse è la quinta causa di morte.

È quindi logico puntare sulla farmacogenetica, quindi sullo studio della variabilità della risposta di
un farmaco dovuta a fattori genetici o ereditari. L’obbiettivo di questi studi dovrebbe essere di
predire se ci potranno essere reazioni avverse oppure di sapere qual è il farmaco giusto e il giusto
dosaggio per ogni paziente (medicina personalizzata). Perciò ad oggi il fattore più importante da
indagare per valutare la risposta individuale al farmaco sono i polimorfismi, cioè specifiche varianti
alleliche presenti in almeno l’1% della popolazione. A noi in particolare interessano i polimorfismi
a singolo nucleotide (SNPs), ovvero quando le variazioni di sequenza tra due individui sono di un
solo nucleotide. E allora questi vengono classificati in cSNP (situati nelle regioni codificanti dei
geni), pSNP (localizzati nelle regioni regolatorie come promotori ed enhancer) e i rSNP (“random”,
nelle regioni intergeniche). Quella che ci interessano fondamentalmente per la variabilità nella
metabolizzazione dei farmaci sono i cSNP e i pSNP.

Gli SNP possono influenzare sia la farmacocinetica, e quindi interessano i geni che codificano per
trasportatori o enzimi metabolizzanti, che la farmacodinamica attraverso la modificazione del
bersaglio terapeutico quindi interagendo con enzimi, canali ionici, recettori. I polimorfismi
possono anche provocare ADR o anche assenza di risposta terapeutica.
Queste varianti alleliche dei geni che codificano per gli enzimi metabolizzanti possono essere:

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Moni Margherita, Massarotti Luca, Lez.13 Farmacologia Generale Carrara, 22.11.18
Balducci Federico

- Naturali  l’enzima mantiene la sua attività normale

- Parzialmente funzionali  l’enzima codificato ha un’attività ridotta
- Non funzionali o nulli l’enzima è privo di attività o non è prodotto a causa di delezione
genica o incapacità di trascrizione
Se noi vogliamo andare a vedere come cambia il fenotipo di queste varianti genetiche, otterremo
che il fenotipo di metabolizzatore rapido (normale) è dovuta alla presenza di due alleli con
funzionalità normale. Possiamo avere poi il fenotipo di metabolizzatore ultra rapido in cui più di
due coppie di un allele funzionante sono presenti o c’è una over espressione di un singolo gene, il
fenotipo di metabolizzatore intermedio
corrispondente al genotipo con 2 alleli
parzialmente funzionanti o uno funzionale e
uno nullo e poi il fenotipo lento in cui sono
presenti due alleli nulli.

N.B. Inoltre è sbagliato dire che un

polimorfismo necessariamente implica la
comparsa di una modificazione metabolica,
perché ci sono delle varianti alleliche che
codificano per enzimi con attività simile o in
altre parole possiamo dire che quella sostanza
è metabolizzata attraverso più vie e se il
polimorfismo coinvolge una via secondaria il risultato fenotipico sarà trascurabile. Invece è vero il
contrario: tutte le volte che evidenziamo “polimorfismo metabolico” abbiamo sicuramente a
monte un polimorfismo

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Khalid K., Giompaolo N. Lez.14 Farmacologia Carrara 27.11.18
Rev. Meda N.

La settimana scorsa abbiamo iniziato a definire i fattori che possono influenzare la

biotrasformazione dei farmaci. Abbiamo parlato del polimorfismo genetico, in particolare
delle SNPs. I geni polimorfi codificano per proteine che possono avere un’attività normale,
più marcata o meno marcata rispetto all’enzima standard. Sia nella metabolizzazione di
funzionalizzazione che metabolizzazione di coniugazione del farmaco possono essere
presenti questi polimorfismi genici che si traducono nel fenotipo di velocità di
metabolizzazione: il fenotipo rapido, dato dalla proteina con attività standard, l’ultrarapido
e l’intermedio e il lento.

Nell’ottica della
metabolizzazione di fase 1 o
funzionalizzazione, ci sono
polimorfismi a carico di
tutti i geni mostrati ma
quelli quantitativamente
più importanti riguardano
la grossa famiglia dei
citocromi p450 presenti
nella sede principale del
metabolismo dei farmaci, il
fegato.
Tra tutti i vari citocromi
alcuni sono stati studiati in
maniera particolare: il
CYP2C9, CYP2C19 e il
CYP2D6. Inoltre, le due famiglie considerate, CYP2C e CYP2D insieme rappresentano poco
meno del 20% del totale degli enzimi epatici.

Citocromo CYP2D6
Interessante è il polimorfismo a carico del CYP2D6 innanzitutto perché è stato il primo
citocromo nel quale è stata vista la presenza di polimorfismo.

Verso la metà degli

anni ‘70 è stato
introdotto in terapia un
ipotensivo che si
chiama Debrisquina. In
una piccola parte della
popolazione totale
trattata con questo

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Khalid K., Giompaolo N. Lez.14 Farmacologia Carrara 27.11.18
Rev. Meda N.

antipertensivo si è osservata una risposta eccessiva di ipotensione a fronte di una normale

concentrazione plasmatica del farmaco. Questo fenomeno ha stimolato uno studio dal quale
è emerso che questi soggetti metabolizzavano quello specifico farmaco in maniera molto più
lenta rispetto alla capacità di biotrasformazione della popolazione generale. Questa
biotrasformazione molto lenta portava ad un accumulo del farmaco e la comparsa di
tossicità, ricondotta all'assenza/scarsa attività del citocromo CYP2D6. Quest’ultimo
rappresenta solo l’ 1.5% dei citocromi epatici ma è responsabile della metabolizzazione di
circa il 25% dei farmaci, come beta-bloccanti, antiaritmici, antidepressivi e psicofarmaci
(narcotici e antitussivi).

Nella popolazione caucasica, il fenotipo di metabolizzatore lento è presente nel 7-8% della
popolazione, di metabolizzazione rapida nel 85-95%, e il fenotipo ultrarapido nell’1-10%.
Il gene codificante CYP2D6 presenta circa 100 varianti alleliche che danno il fenotipo di
metabolizzatore lento e in alcuni casi anche la completa delezione del gene, cioè assenza
della proteina. Se ho delezione di una base avrò una proteina che è parzialmente o
totalmente inattiva.
Il fenotipo ultrarapido è dovuto ad un’amplificazione genica (da 2 a 12 multialleli) che porta
all’espressione di una quantità maggiore della proteina e quindi ad una metabolizzazione
molto veloce del farmaco.

Per quanto riguarda i metabolizzatori lenti nell'Europa questo fenotipo è presente nel 5-10%
della popolazione, negli afroamericani riguarda il 2-5% mentre negli orientali meno dell’1%.
I metabolizzatori ultra-rapidi invece sono particolarmente presenti nell’etnia etiopica,
seguiti dalle regioni mediterranee e dal nord Europa, dove la percentuale è molto bassa.

In base al fenotipo del soggetto trattato con antidepressivi triciclici, antiaritmici e codeina
possono esserci risposte diverse sia dal punto di vista clinico che di comparsa di reazioni
avverse. Un paziente con fenotipo metabolizzatore lento che viene trattato con una dose
standard, avrà un aumento della quota di farmaco disponibile che però non si traduce in un

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Khalid K., Giompaolo N. Lez.14 Farmacologia Carrara 27.11.18
Rev. Meda N.

suo aumento dell’effetto terapeutico, in quanto questi farmaci hanno un indice terapeutico
ristretto, bensì nella comparsa di effetti avversi. Infatti, trattando un soggetto
metabolizzatore lento con antidepressivi o antiaritmici c’è una probabilità di gran lunga
maggiore che compaiano gli effetti avversi. Nel caso di dosi standard di un profarmaco come
la codeina, la sua lenta trasformazione in morfina, cioè il componente attivo, rappresenta un
fallimento terapeutico.
Se il fenotipo del soggetto trattato con queste tre tipologie di farmaci è un metabolizzatore
ultra-rapido allora eliminerà il farmaco in maniera eccessivamente veloce: nel caso dei primi
due farmaci andrà in contro ad una inefficacia di tipo terapeutico.
Quindi la dose dovrà essere diminuita in caso di fenotipo metabolizzatore lento e
incrementata in caso di fenotipo metabolizzatore ultra-rapido. In caso di profarmaco come
la codeina bisogna fare particolare attenzione in quanto nel fenotipo ultra-rapido,
soprattutto nei bambini, la celere metabolizzazione in morfina provoca nausea, euforia,
danni cerebrali e anche morte.

CITOCROMO CYP2C9

Il CYP2C9 metabolizza circa il 15% dei farmaci tra i più utilizzati, come la tolbutamide
(antidiabetico), fans, difenilidanitoina (antiepilettico) e warfarina (anticoagulante).
Sono state identificate ad oggi circa 60 varianti alleliche tra cui CYP2C9*2 e CYP2C9*3 che
inducono una riduzione della funzionalità della proteina del 5-12% rispetto alla sua attività
standard. La CYP2C9*2 presenta un’alterata interazione funzionale con la CYP450 reduttasi
(estremamente importante nel ciclo catalitico della funzionalità del CYP450).
Mentre il CYP2C9*3 presenta una diminuita affinità per numerosi substrati, tra cui la
warfarina (ha un indice terapeutico particolarmente ristretto)

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Khalid K., Giompaolo N. Lez.14 Farmacologia Carrara 27.11.18
Rev. Meda N.

Quindi negli
omozigoti per la
variante allelica
CYP2C9*3
l’attività
metabolica
dell’enzima è
fortemente
ridotta (circa del
10-20%) e
diventa
imprescindibile
un
aggiustamento
della dose di tutti
i farmaci (anche
se ciò non viene
mai fatto per i
FANS mentre nel caso della warfarina, per esempio, è fondamentale onde evitare emorragie
significative).

In questa slide possiamo notare la distribuzione delle varianti alleliche del CYP2C9 nelle
diverse etnie.
La ridotta attività di entrambe le varianti *2 e *3 comporta sanguinamento in seguito a
trattamento con warfarina e diversi effetti negativi nell’uso di altri farmaci che sono
substrati di questo citocromo.

CITOCROMO CYP2C19

Anche in questo caso sono state identificate due varianti alleliche CYP2C19*2 e CYP2C19*3
presenti soprattutto nelle popolazioni asiatiche e arabe. Un caso in cui questo polimorfismo
non è associato ad una problematica ma è vantaggioso, è rappresentato dalla
metabolizzazione di omeprazolo (inibitore di pompa, antiacido ad attività specifica, non
aspecifica come il bicarbonato) caratterizzato da un indice terapeutico alto, quindi in caso di
metabolizzazione più lenta dà una migliore risposta clinica.
Il CYP2C19 metabolizza anche il clopidogrel (profarmaco), un antiaggregante piastrinico che
in questo caso verrà attivato più rapidamente.

Il CYP3A4 è il citocromo maggiormente presente a livello epatico (28.8%) ma non presenta

polimorfismi. Infatti, è necessario che sia codificata geneticamente in maniera uniforme

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Khalid K., Giompaolo N. Lez.14 Farmacologia Carrara 27.11.18
Rev. Meda N.

proprio perché ha il compito di metabolizzare numerosi substrati, soprattutto xenobiotici in

generale.

POLIMORFISMI DI ENZIMI EXTRA-MICROSOMIALI

ALCOL DEIDROGENASI (ADH)

Si distinguono tre isoforme dell’alcol deidrogenasi, ADH1 che non ha alcun polimorfismo
funzionale, ADH2 (presente come variante allelica nel 10% dei caucasici) e ADH3, che è
particolarmente polimorfa (presente nel 40-50% dei caucasici) e a seconda della
combinazione delle varianti alleliche darà un fenotipo metabolizzatore rapido (cioè
normale), intermedio o lento.

ALDEIDE DEIDROGENASI (ALDH)

Per questo enzima fino ad ora sono state trovate 13 varianti alleliche. La carenza di ALDH2
nei mitocondri epatici è responsabile dell’accumulo dell’acetaldeide e quindi della sua
tossicità. Nel 45% degli indiani d’america e orientali l’enzima è completamente assente, ciò
spiega la bassa tolleranza alle bevande alcoliche di queste popolazioni.

POLIMORFISMI DELLE COLINESTERASI

Nessuna variante genetica riduce l’attività dell’acetilcolinesterasi (AchE), perché
quest’ultima è fondamentale nella trasmissione sinaptica colinergica, quindi presenta solo
una codificazione genetica standard.

Invece nella butirrilcolinesterasi (BchE) ritroviamo numerose variazioni polimorfiche. Questa

si trova soprattutto nel plasma e nel fegato mentre è assente nei terminali nervosi di tipo
colinergico; ha la capacità di idrolizzare gli esteri della colina e non (come ad esempio
cocaina, eroina, procaina) ma in realtà la sua attività fisiologica è ancora poco chiara.

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Khalid K., Giompaolo N. Lez.14 Farmacologia Carrara 27.11.18
Rev. Meda N.

In ogni caso ha una rilevanza clinica molto importante in quanto idrolizza la succinilcolina,
un miorilassante usato nell’induzione di anestesia generale di breve durata perché viene
rapidamente metabolizzata dalla BchE.
In alcuni pazienti l’effetto di succinilcolina, che dovrebbe durare 2-6 minuti, può persistere
anche per alcune ore e il soggetto può andare incontro ad episodi di apnea. Ciò accade
quando la butirrilcolinesterasi è atipica, quindi ha una minore affinità per il substrato, in
questo caso il miorilassante, che verrà metabolizzato più lentamente.
Sono state descritte circa 10 varianti alleliche presenti quasi esclusivamente nei caucasici.
Più precisamente, il 96% della popolazione è omozigote per l'allele normale, mentre il 4% è
eterozigote o omozigote per alleli parzialmente funzionali o nulli. Questo si traduce in una
frequenza di 1 su 3000 soggetti che possiede il fenotipo di metabolizzatore molto lento, che
li espone a dei rischi in caso di un intervento chirurgico.

Esistono dei test che permettono la genotipizzazione o la fenotipizzazione di un soggetto.

Tra i due viene prediletto il secondo perché è quello più semplice e meno costoso.

TEST DI FENOTIPIZZAZIONE
DELL'ATTIVITÀ’ DELLA
BUTIRRILCOLINESTERASI: è
definito come numero di dibucaina
(anestetico) Se la
butirrilcolinesterasi è atipica viene
identificata in un campione di
sangue del paziente attraverso la
capacità della dibucaina di inibire
l’idrolisi della colinesterasi, In altre
parole, in presenza di fenotipo
normale avrò una rapida idrolisi
della colinesterasi, cioè l’enzima
sarà inibito per oltre il 70%. Se
l’idrolisi è lenta perché l’enzima presenta un’alterazione polimorfica, sarà inibito per meno
del 20%.
Numeri di dibucaina particolarmente bassi indicano che il soggetto è portatore di
omozigosi per l’enzima atipico, e quindi c’è un elevato rischio durante l’induzione di
anestesia; numeri di dibucaina intermedi indicano che la popolazione è di eterozigoti, quindi
hanno un rischio intermedio di comparsa di apnea per trattamento con la succinilcolina. Il
numero di dibucaina elevato significa che il soggetto è omozigote per l’enzima normale, cioè
non sono a rischio di eventi apnoici.

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Khalid K., Giompaolo N. Lez.14 Farmacologia Carrara 27.11.18
Rev. Meda N.

ENZIMI DELLA FASE 2

N-acetiltransferasi (NAT) è il primo enzima della fase 2 nel quale sono stati identificati i
polimorfismi.

In seguito a somministrazione di isoniazide, un farmaco anti-tubercolare, si osservò, in

relazione al numero di soggetti, una variazione della concentrazione plasmatica di
isoniazide.
Anche nel caso della NAT esistono due fenotipi possibili: metabolizzatori rapidi e
metabolizzatori lenti.
Sono state identificate due isoforme NAT1 e NAT2 che hanno diversa specificità di substrato
e vengono codificati da due geni diversi regolati indipendentemente l’uno dall’altro.

NAT1 presenta diverse varianti alleliche, che codificano per proteine con attività deficitaria
o addirittura nulla ma non siamo ancora in grado di correlare le varianti di NAT1 con alcun
significato di tipo clinico.

NAT2 presenta oltre 80 varianti alleliche. Nella popolazione africana e caucasica c’è un’alta
frequenza di acetilatori lenti, al contrario della popolazione orientale, dove è molto bassa.
Sono stati identificati due fenotipi del NAT2: acetilatori rapidi e acetilatori lenti.
Acetilatore rapido significa che il tempo di dimezzamento (tempo necessario perché la
concentrazione plasmatica dell’isoniazide – o altro farmaco da acetilare - si riduca del 50%)
è di 45-80 minuti, mentre il tempo di dimezzamento con un acetilatore lento aumenta fino a
120- 200 minuti.
Nei soggetti acetilatori lenti c’è un accumulo del farmaco, epatotossicità e neuriti periferiche
da isoniazidi. Nel caso degli acetilatori veloci l’isoniazide viene metabolizzato troppo
rapidamente e per mantenere la concentrazione del farmaco ad un livello terapeutico sarà
chiaramente necessario aumentarne la dose.

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Khalid K., Giompaolo N. Lez.14 Farmacologia Carrara 27.11.18
Rev. Meda N.

Altri substrati del NAT2 sono le idrazine, arilamine, arilamine carcinogene e farmaci
metabolizzati ad amine. Tutti questi farmaci in caso del rallentamento della loro
metabolizzazione possono dare effetti sfavorevoli: in caso di trattamento con idralazina o
procainamide in un acetilatore lento potrò avere la comparsa di anticorpi antinucleari, con
una patologia del tutto sovrapponibile a lupus eritematoso; sempre per quanto riguarda il
fenotipo acetilatore lento possiamo avere anche la comparsa di ipersensibilità ai sulfamidici.
Anche gli xenobiotici vengono metabolizzati da NAT2 e una loro biotrasformazione lenta
aumenta il rischio di cancro alla vescica, mammella e polmoni da ammine aromatiche
bicicliche alle quali possiamo essere esposti per inquinanti e fumo.
In realtà tutti questi effetti avversi non sono altro che reazioni idiosincrasiche (reazioni
avverse che vengono ricondotte a degli xenobiotici), il rallentamento della metabolizzazione
di tutte queste sostanze induce un accumulo e un aumento della possibilità che queste
sostanze vengano trasformate in metaboliti altamente reattivi, con una importante ricaduta
di tipo tossicologico.

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Khalid K., Giompaolo N. Lez.14 Farmacologia Carrara 27.11.18
Rev. Meda N.

Ci sono altri enzimi di fase 2 che hanno importanza nella variazione della risposta
farmacologica. Nell’ottica del metabolizzatore lento è importante anche la tiopurina-S-
metiltransferasi. Nonostante questo polimorfismo abbia una frequenza molto bassa nella
nostra popolazione è importante ricordarlo perchè metabolizza farmaci come
mercaptopurina e azatioprina, che hanno indice terapeutico ristretto, e la popolazione che
presenta questo polimorfismo sarà esposta in maniera ancora più grave a effetti
indesiderati.

La variante polimorfica della glucuroniltransferasi 1A1 comporta il rallentamento della

coniugazione con la bilirubina (la sindrome di Gilbert compare per un aumento della
bilirubina libera nel plasma).

Famiglia della glutatione-S-transferasi: il glutatione è un fattore detossificante a livello

epatico e la glutatione-S-transferasi velocizza la sua attività detossificante. Esiste la
possibilità, senza la definizione dell’incidenza, che anche questo enzima possa presentare
dei polimorfismi che danno il fenotipo metabolizzatore lento. Nei soggetti con
rallentamento dell'attività o assenza della glutatione-S-transferasi aumenta il rischio di
cancro per l’esposizione a composti altamente reattivi.

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Khalid K., Giompaolo N. Lez.14 Farmacologia Carrara 27.11.18
Rev. Meda N.

ESPOSIZIONE A XENOBIOTICI

Se l’esposizione è prolungata nel tempo, comporta una variazione della quantità degli
enzimi biotrasformanti, per fenomeni dell’inibizione enzimatica e dell’induzione enzimatica.

Inibizione enzimatica

È sicuramente la più frequente e pericolosa tipologia di interazione farmacologica (per

esempio da co-somministrazione di due farmaci anche se con tempistiche diverse). Oltre il
50% di queste interazioni farmacologiche sono dovute all’inibizione dell’azione ossidativa
dei citocromi p450 (CYP450).
Diversi substrati possono competere per il sito catalitico dell’enzima inducendo l’inibizione
della biotrasformazione del substrato a minore affinità: se la via inibita è la principale via di
eliminazione, aumenta la biodisponibilità di quella sostanza a livello plasmatico che si
traduce in una maggiore attività farmacologica, con conseguente comparsa di effetti avversi
e rischio di tossicità da sovradosaggio.
Tutto ciò ha una maggiore importanza per quelle sostanze che hanno un indice terapeutico
particolarmente ristretto; se invece si tratta di un farmaco (2) che va a bloccare la via di
attivazione del farmaco (1) si avrà una diminuzione dell’effetto farmacologico, con
conseguente fallimento di tipo terapeutico.

L’ inibizione del CYP450 può essere di due tipi:

1) inibizione reversibile
2) inibizione irreversibile
Nella reversibile, l’agente con un certo grado di lipofilia si lega al sito catalitico del
citocromo nella regione idrofobica o in corrispondenza di Fe3+. Può essere su base
competitiva, ma non necessariamente ed è la più frequente.
1.1) Inibizione competitiva: c’è competizione tra due substrati diversi per il legame al sito
catalitico e viene inibita la biotrasformazione di uno dei substrati. Ciò avviene, ad esempio,
tra Omeprazolo e Diazepam: quest’ultimo è più affine e lascia una maggiore biodisponibilità
di Omeprazolo (indice terapeutico particolarmente elevato, situazione che garantisce un
vantaggio clinico).
Tra i farmaci che legano il ferro e causano inibizione vi sono:
-Antimicotici, presentano dei gruppi imidazolici, interagiscono con il Fe3+ nella sua forma
ossidata e vanno a bloccare il citocromo
-Inibitori delle proteasi per il trattamento dell’HIV, interagiscono con Fe3+
-Cimetidina (antistaminico), interagisce con tanti membri della super famiglia CYP450

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Khalid K., Giompaolo N. Lez.14 Farmacologia Carrara 27.11.18
Rev. Meda N.

-Antidepressivi (inibitori selettivi del reuptake della Serotonina), sono in grado di inibire
molti citocromi coinvolti nella metabolizzazione dei farmaci, tra cui CYP-1A2, -2D6, -3A4, -
2C19
1.2) Inibizione non competitiva: inibitore e substrato si legano a siti distinti, il complesso
enzima substrato non si forma e quindi l’enzima non è in grado di dare metabolizzazione
Esempio: il Destrometorfano (farmaco antitosse), metabolizzato da CYP2D6, se viene
somministrato insieme a un antiaritmico come la Chinidina (metabolizzata da CYP3A4 ma
che ha anche un’alta affinità per CYP2D6 e ne bloccando l’attività), non viene più
biotrasformato.
Nell’inibizione di tipo irreversibile, perché il citocromo riacquisti la sua capacità
biotrasformante, devo aspettare la risintesi dell’enzima, poiché inattivato, appunto,
irreversibilmente.
Ci possono essere due casi distinti di questo tipo di inibizione: la formazione di un
complesso intermedio metabolico (MI) e l’autoinattivazione catalitica dell’enzima (inibizione
suicida).
Formazione di un complesso MI: si forma un metabolita che si lega con un’elevata affinità al
ferro dell’eme nella sua forma ridotta (Fe2+), dando origine a un complesso stabile inattivo;
questa inibizione è definita ‘quasi irreversibile’ perché può essere reversa in una situazione
in vitro, somministrando delle sostanze in grado di ossidare il Fe2+ a Fe3+. Il complesso può
essere dissociato, ma solo in vitro, poiché in vivo si crea un complesso molto stabile per via
dell’elevata affinità per Fe2+ del metabolita intermedio formatosi. Quindi, per ottenere il
recupero dell’attività del sistema enzimatico devo attendere la sintesi di un nuovo
quantitativo di enzima.
Farmaci che bloccano e danno origine a questa attività di formazione del complesso stabile
possono essere rappresentati da Antibiotici Macrolidi (Eritromicina e Claritromicina), i quali
inducono la formazione di un intermedio metabolico, inibendo in modo particolare il
CYP3A4. Perciò, abbiamo un’influenza sulla biotrasformazione di tantissimi farmaci.
Autoinattivazione catalitica: c’è ancora la formazione di un metabolita reattivo che si lega
covalentemente (legame chimico ad elevata energia) al gruppo eme o all’apoproteina del
citocromo. Questa autoinattivazione è una caratteristica di farmaci che contengono doppi o
tripli legami, che possono essere ossidati dal citocromo ad intermedi radicalici in grado di
inattivare l’enzima in maniera assolutamente irreversibile; neanche in vitro vi è la possibilità
di risolvere questo legame (situazione sfruttata a scopo terapeutico).
Ad esempio, l’Etinilestradiolo (derivato acetilico dell’estradiolo, ha un triplo legame ed è
utilizzato come contraccettivo). Rispetto all’estradiolo ha un’attività biologica decisamente
più lunga perché ne rimane una quantità maggiore e aumenta la sua biodisponibilità; infatti,
essendo substrato del CYPA3A4, ne induce un inibizione di tipo catalitico suicida,
diminuendo di fatto la propria biotrasformazione (la trasformazione di altre molecole di
Etinilestradiolo somministrato che non hanno preso parte all’inibizione).

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Khalid K., Giompaolo N. Lez.14 Farmacologia Carrara 27.11.18
Rev. Meda N.

Un’altra inibizione è quella dovuta al succo di pompelmo, il quale blocca il CYP3A4 a livello
intestinale ed è anche in
grado di andare a inibire
il P-gp intestinale (di cui
si è già discusso).
Probabilmente la
quantità di principi attivi
presenti nel succo non
raggiungono il fegato in
una quantità tale da
poter andare a
interferire con il CYP3A4
epatico.
Un calcio antagonista come la felodipina è metabolizzato dal CYP3A4 ed è anche substrato
della glicoproteina P; se somministro questo calcio antagonista con succo di pompelmo ho
un aumento significativo della concentrazione plasmatica della felodipina. Tutto ciò causa
un effetto avverso con la comparsa della ipotensione. Un’interferenza del genere si può
avere anche con le statine, la cui concentrazione plasmatica aumenta per blocco della
metabolizzazione presistemica e per blocco del trasportatore di esclusione glicoproteina P,
con comparsa dell’effetto avverso più frequente in assoluto nel trattamento con le statine,
le mialgie.
I principi attivi nel succo di pompelmo sono la bergamottina e la 6,7-diidrobergamottina,
che sono in grado di agire andando a bloccare il CYP3A4 attraverso due meccanismi:
inattivazione catalitica dell’enzima e accelerazione del catabolismo della proteina, il quale si
traduce in drastica diminuzione della concentrazione del citocromo nell’enterocita.
Ci sono poi altre situazioni che possono comportare comparsa di effetti avversi
particolarmente significativi sempre nel contesto dell’induzione dell’inibizione del
citocromo.
Un esempio è la “torsione di punta”, una pericolosa aritmia ventricolare individuata nel
tracciato dell’elettrocardiogramma che presenta un allungamento nel tratto QT;
normalmente può essere evidenziato quando vengono somministrati degli antiaritmici, ma è
possibile ottenerla anche in situazioni particolari in cui vengono somministrati dei farmaci
che non hanno nulla a che vedere con gli antiaritmici come Primazide (antipsicotico),
Terfenadina (antistaminico), Cisapide (pro cinetico gastrointestinale).
Questi tre farmaci bloccano alcuni canali del K+ a livello cardiaco e sono metabolizzati tutti e
tre dal CYP3A4; se insieme a questi somministro contemporaneamente degli inibitori del
citocromo (macrolidi, antibiotici, succo di pompelmo) avrò la comparsa della torsione di
punta per un’alterata metabolizzazione di questi farmaci.

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La Terfenadina è rapidamente trasformata dal CYP3A4 nella sua forma attiva carbossilata
che mantiene l’attività antistaminica, ma non ha effetto cardiotossico.
Nella co-somministrazione insieme ad inibitori del citocromo CYP3A4, come ad esempio i
Macrolidi, la diminuita metabolizzazione del farmaco determina l’aumento della
biodisponibilità della sua forma cardiotossica decarbossilata, con conseguente allungamento
dell’intervallo QT all’ECG e insorgenza della torsione di punta. Alla fine degli anni 90 la
Terfenadina è stata ritirata dal mercato ma è stata sostituita dal suo metabolita
(Terfanodina carbossilata), il quale mantiene l’attività da antistaminico senza effetto
cardiotossico. Per gli stessi motivi è stato ritirato dal commercio anche il pro cinetico
gastrointestinale Cisapride che genera cardiotossicità per blocco del citocromo che lo
metabolizza.
Ci sono casi di inibizione enzimatica che tornano terapeuticamente utili:
-Anticolinesterasici, utilizzati nella miastenia gravis, aumentano i livelli di acetilcolina e ciò
comporta il prolungamento dell’effetto di farmaci colinergici.
-Anti-MAO (inibitori della monoamino ossidasi), tra i primi antidepressivi entrati in utilizzo
clinico oggi quasi del tutto soppiantati da altri farmaci che hanno un’attività antidepressiva
associata a una comparsa minore di effetti avversi. Questi aumentano in maniera
significativa la concentrazione delle Catecolamine e della Serotonina, possono esaltare
l’azione pressoria di amine simpatico-mimetiche presenti e causare la comparsa di
ipertensione. Se questi Anti-MAO vengono assunti con dei cibi ci possono essere anche
effetti letali:
• cibi con Tiramina (sostanza contenuta in formaggi stagionati, vini, birra, champagne):
libera grandi quantità di Catecolamine che può portare a gravi crisi ipertensive
• associazione con SSRI (Inibitori Selettivi del Re-Uptake della Serotonina, antidepressivi tra i
più utilizzati): si ha accumulo di Serotonina con conseguente sindrome serotoninergica:
confusione, agitazione, tachicardia, rigidità muscolare, ipertensione e può anche essere
letale.

Induzione enzimatica

Il fenomeno di induzione enzimatica (di cui abbiamo già discusso quando abbiamo parlato
del metabolismo) può essere visto come un sistema di protezione del metabolismo dagli
xenobiotici.
L’esposizione a xenobiotici come inquinanti ambientali provoca un aumento della quantità
degli enzimi che metabolizzano i farmaci con incremento della velocità della loro
biotrasformazione.

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Ad esempio, la somministrazione di una benzodiazepina come il Triazolam in presenza della

Rifampicina (antibiotico), potente induttore enzimatico, fa crollare la concentrazione
plasmatica della Benzodiazepina con diverse conseguenze:
- se il metabolita prodotto è inattivo, la metabolizzazione pone fine all’attività farmacologica
del farmaco, diminuzione della concentrazione plasmatica della forma attiva, diminuzione
della durata d’azione e insuccesso terapeutico
- se il metabolita prodotto è attivo, incremento della concentrazione plasmatica del
farmaco, aumento della durata nazione e comparsa di effetti avversi
- se il metabolita prodotto è tossico, ho un aumento significativo della tossicità

Affinché avvenga l’induzione enzimatica è necessario che siano rispettate alcune condizioni,
quali un’esposizione all’induttore protratta per un certo periodo di tempo. Una
caratteristica che accomuna tutti gli induttori è il fatto di essere lipofilici in quanto tutti i
meccanismi coinvolti nell’induzione enzimatica sono intracellulari. È importante anche il
tempo di latenza della comparsa dell’effetto, strettamente correlato alla molecola: ad
esempio, il Fenobarbital provoca una potente induzione enzimatica dopo 2/3 settimane di
esposizione, la Rifampicina dà un’induzione enzimatica già al secondo giorno di esposizione
ed è completa dopo 4/5 giorni di esposizione.
Un’altra caratteristica del fenomeno di induzione enzimatica è la reversibilità; quando viene
a mancare l’esposizione all’agente induttore si torna alla condizione di partenza. Quanto più
lungo è il tempo di esposizione necessario all’induzione, tanto più lungo è il tempo che si
impiega per tornare alla normalità.
I meccanismi attraverso il quale si verifica il fenomeno dell’induzione enzimatica sono
fondamentalmente 3:
1) Aumento della trascrizione genica (il più importante)
2) Stabilizzazione dell’mRNA prodotto
3) Stabilizzazione della proteina.

L’aumento della trascrizione avviene perché c’è un’interazione con i fattori che
appartengono alla super famiglia dei recettori intracellulari. Le interazioni di questi recettori
hanno delle ripercussioni farmacocinetiche importanti. Infatti, i meccanismi dell’induzione
enzimatica aumentano la trascrizione dei geni coinvolti nella codifica di enzimi che
partecipano alla metabolizzazione.

Vi sono 4 tipologie di recettori intracellulari che hanno delle ricadute per quanto riguarda le
interazioni con farmaci diversi:
1) Recettori idrocarburi policiclici aromatici (AHR)
2) Recettore CAR
3) Recettore PXR

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4) Recettori PPAR

I primi 3 sono definiti come xenosensori, particolarmente proni ad interagire con

xenobiotici.
L’ultima tipologia di recettori subisce l’attività fondamentalmente di substrati di tipo
endogeno.

La stimolazione avviene in 5 step successivi:

1) Interazione ligando-recettore: essendo il recettore intracellulare, il ligando deve avere
certe caratteristiche che gli permettano di attraversare la barriera della membrana
cellulare. Si ha una modificazione conformazionale del complesso ligando-recettore,
dissociazione del recettore da alcune proteine accessorie che possono avere delle
funzioni di tipo diverso (funzione repressoria o funzione di bloccare il trasferimento del
recettore citoplasmatico nel nucleo)
2) Traslocazione del complesso ligando-recettore nel nucleo
3) Dimerizzazione per associazione di un altro Fattore di Trascrizione (nella stragrande
maggioranza dei casi si tratta di RXR)
4) Legame dell’eterodimero ad una o più regioni della sequenza regolatrice del DNA
(regione Responsive Elements)
5) Reclutamento di altri fattori di trascrizione (coattivatori) e di RNA Polimerasi a formare un
complesso di trascrizione

Il recettore AHR è un recettore di tipo citoplasmatico in grado di interagire con degli

idrocarburi policiclici aromatici. Questo è in grado di interagire con sostanze di tipo
xenobiotico, per la maggior parte sostanze inquinanti liberate dalla combustione incompleta
delle sostanze, come il benzo[a]pirene, il metilcolantrene (presenti nel fumo di sigaretta e
nella carne alla brace), la diossina, ma anche sostanze contenute nelle crucifere. Le
interazioni di tale sostanze con questo recettore intracellulare inducono la trascrizione di
enzimi come CYP1A1, CYP1A2, l’aldeide-deidrogenasi, la glucuronil-transferasi e soprattutto
la GSH-S-transferasi. L’attivazione di questi enzimi è importante perché queste sono tutte
sostanze di tipo cancerogeno, quindi è importante che vi sia anche l’attivazione dell’enzima
in grado di accelerare l’attività del detossificante per eccezione. Gli idrocarburi policiclici
aromatici sono degli auto-induttori ovvero sono sostanze in grado di aumentare la codifica
degli enzimi che li metabolizzano. Gli idrocarburi vengono trasformati in Epossidi
cancerogeni, ecco perché è importante che ci sia contemporaneamente l’induzione della
GSH-S-transferasi per accelerare la loro detossificazione.

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Il recettore AHR è un recettore citoplasmatico, mantenuto in situ dalla presenza delle Heat
Shock Proteins. Il ligando arriva, si forma il complesso ligando-recettore, induce il distacco
delle proteine che lo tenevano ancorato, subisce una fosforilazione e migra nel nucleo, dove
il complesso farmaco-recettore si lega a ARNT (Ah Receptor-Nuclear Translocator),
formando un eterodimero che si lega alla sequenza regolatoria XRE del DNA che codifica per
l’mRNA degli enzimi sopra elencati.

Ci sono due recettori intracellulari importanti nell’induzione mediata, ovvero CAR e PXR. Tra
i due vi sono similitudini e differenze. Diversa è la localizzazione: il CAR è un recettore
citoplasmatico mentre il PXR è un recettore localizzato a livello intranucleare. Ci sono molti
substrati in comune che interagiscono con questi due recettori ma con affinità diverse a
partire, ad esempio, da quello che è il prototipo per il CAR, il Fenobarbital. il CAR ha un’altra
caratteristica importante, ovvero il fatto di essere un recettore costitutivo che quindi ha già
di suo la capacità di dare un certo tipo di risposta, indipendentemente dal fatto che sia o
meno legato a un ligando. Il CAR è mantenuto a livello citoplasmatico dalla presenza di
metaboliti del testosterone che bloccano la capacità del recettore di migrare nel nucleo.
L’azione di questi metaboliti è diversa da quella delle Heat Shock Protein perché hanno la
funzione non solo di ancorarlo, ma ne impediscono anche l’attivazione. Vi sono diversi
induttori di CAR tra cui il Fenobarbital (il suo più importante induttore), alcuni inquinanti

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ambientali e alcuni farmaci che portano tramite CAR all’attivazione di 70 diverse proteine
enzimatiche e non (ad esempio trasportatori) tra cui CYP2B6, la sottofamiglia CYP3A, la
glicuronil-transferasi e la sulfonil-transferasi.

Quando si verifica una significativa induzione di questo recettore (legata ad una alta
esposizione a sostanze in grado di attivarlo), il corredo enzimatico attivato aumenta la
capacità di metabolizzazione dei farmaci e questo è rilevabile a livello macroscopico: vi è
una marcata ipertrofia epatica a causa della proliferazione del reticolo endoplasmatico, un
aumento del flusso epatico e del flusso biliare. Il tipo di attivazione di questo recettore
intracellulare può essere ottenuta anche per via “indiretta” (attivazione del recettore
ligando indipendente): l’induttore (esempio il Fenobarbital) lega il CAR e provoca il distacco
dei metaboliti del testosterone che bloccano il recettore nel citoplasma.

Una volta avvenuta questa attivazione “indiretta” (ovvero mediante il distacco dei
metaboliti che bloccano il CAR), avviene la traslocazione del recettore nel nucleo, c’è la
fosforilazione, la dimerizzazione con RXR (Retinoid X Receptor) e l’eterodimero riconosce e
lega la sequenza del DNA specifica per la trascrizione del mRNA degli enzimi coinvolti.

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il PXR è un altro dei recettori intracellulari che ha delle caratteristiche condivise con il CAR.
Viene indotto da moltissimi xenobiotici a struttura molto diversa, tra i quali il più importante
è l’antibiotico Rifampicina. Ha una localizzazione intranucleare, quindi il mio ligando non
deve attraversare solo la membrana cellulare ma anche quella nucleare, forma il complesso
con il recettore, c’è una dimerizzazione con RXR che riconosce la sequenza specifica per la
codifica degli enzimi coinvolti tra cui CYP2B6, CYP2C9, tutta la sottofamiglia CYP3A (di cui fa
parte CYP3A4), glutation-S-transferasi, UDP-glucuronil transferasi e alcuni trasportatori
come MDR1, MRP2, OATP2. E’ l’attivazione tramite questo recettore che comporta un
aumento significativo della presenza degli enzimi in grado di metabolizzare farmaci.

Quindi CAR e PXR hanno localizzazione diversa, meccanismi di attivazione diversa, substrati
abbastanza sovrapponibili e sono in grado di indurre gli stessi enzimi e gli stessi
trasportatori, però hanno una potenza diversa. CYP3A è indotto significativamente tramite
la via di PXR, ma lo è anche attraverso il CAR; anche CYP2B6 è indotto in maniera
significativa attraverso la via di CAR. Per quanto riguardo l’induzione dei trasportatori c’è
una certa omologia, tranne per il trasportatore OATP2 che è indotto esclusivamente tramite
interazione con PXR.

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Francesca Migliore
Filippo Ghelardi

Nella lezione scorsa sono stati trattati i fattori che possono modificare la biotrasforma-
zione dei farmaci.

Inoltre si ricorda che nell’induzione enzimatica per esposizione a xenobiotici, gli indut-
tori agiscono tramite tre meccanismi, il più importante dei quali è l’aumento della tra-
scrizione genica.

Una volta entrato nella cellula, l’induttore deve essere in grado di attivare dei fattori di
trascrizione appartenenti alla superfamiglia dei recettori intracellulari.

Vi sono 4 tipologie di recettori intracellulari:

Recettore Ah (Aryl hydrocarbon receptor)

Recettore CAR (Costitutive Androstane Receptor)

Recettore PXR (Pregnane X Receptor)

Recettore PPARα (Peroxisome Proliferator Activated Receptor α)

Quelli che sono importanti per interazioni farmacologiche sono i primi tre.

Gli ultimi tipi di recettori sono, invece, quelli appartenenti alla famiglia dei PPAR, che
sono dei sensori fisiologici, in quanto interagiscono con substrati endogeni.

INDUZIONE MEDIATA DAI RECETTORI PPARα (Peroxisome Proliferator Acti-

vated Receptor α):
Famiglia di recettori: PPARα, PPARβ e PPARϒ

PPARα, PPARϒ = interagiscono con numerose sostanze endogene, come lipidi, carboidrati
e eicosanoidi; sono sensori lipidici che traducono segnali nutrizionali; traducono i segnali
nutrizionali in risposte metaboliche.

I PPARα si trovano nel nucleo di epatociti e adipociti, soprattutto del tessuto adiposo
bruno.

Induttori dei PPARα: acidi grassi (saturi o insaturi) e eicosanoidi; erbicidi; idrocarburi
aromatici alogenati; ipolipemizzanti (clofibrato, bezafibrato, gemfibrozil).

PPARα inducono: enzimi che catalizzano la β-ossidazione mitocondriale degli acidi gras-
si; e alcune isoforme di glicuronil-transferasi e sulfo-transferasi.

Meccanismo d’azione:

1. PPARα, PPARϒ sono attivati da vari acidi grassi, eicosanoidi e carboidrati;

2. il complesso ligando-recettore dimerizza con RXRα a formare un eterodimero;

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3. questo eterodimero si lega alla sequenza regolatrice del DNA PPRE (Peroxisome
Proliferative Resposive Element), che induce la trascrizione dell’mRNA per i geni
che codificano per la β-ossidazione mitocondriale degli acidi grassi, e anche per
alcune isoforme di glicuronil-transferasi e sulfo-transferasi.

INDUZIONE MEDIATA DA STABILIZZAZIONE DELL’mRNA E/O DELLA PROTEI-

NA
Questa induzione riguarda in realtà un solo citocromo: il CYP2E1.

E’ indotto da: etanolo (soprattutto), isoniazide, e acetone (alto nel diabete scompensa-
to).

Meccanismo d’azione: sia stabilizzazione dell’mRNA sia stabilizzazione della proteina

neoformata.

Dove: l’induzione avviene soprattutto a livello del fegato, ma anche a livello intestinale
e a livello dei leucociti.

Sostanze metabolizzate: etanolo, paracetamolo, CCl4, CHCl3, benzene, stirene (sostan-

ze che attraverso l’ossidazione tramite CYP2E1 provocano la comparsa di metaboliti al-
tamente reattivi che possono essere epatotossici o addirittura cancerogeni).

Negli etilisti, CYP2E1 è presente addirittura con una concentrazione di 10 volte maggio-
re rispetto ai non-bevitori, e nonostante questa non sia la via principale di metabolizza-
zione dell’etanolo (catalasi e alcol-deidrogenasi sono le vie principali), diventa tuttavia
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molto importante se CYP2E1 è molto presente. L’autoinduzione provoca tolleranza; la
velocità di eliminazione della sostanza è aumentata di 5 volte.
Molti dei substrati di CYP2E1 (oltre all’etanolo) sono attivati nel fegato a metaboli reat-
tivi e ROS che possono dare tossicità epatica e renale: nitrosamine, benzene, tetracloru-
ro di carbonio, etilenglicole, paracetamolo.

CONSEGUENZE DELL’INDUZIONE ENZIMATICA

Ci sarà una diminuzione della concentrazione plasmatica del farmaco indotto in relazio-
ne all’importanza del suo metabolismo presistemico.

Se diminuisce la concentrazione plasmatica del farmaco, ci sarà anche una diminuzione

dell’efficacia; e se questa concentrazione plasmatica viene ridotta al di sotto della con-
centrazione minima efficace, si ha il fallimento terapeutico o il non controllo della tera-
pia. Dunque aumento la dose, ma attenzione: poiché il fenomeno dell’induzione enzima-
tica è un fenomeno di tipo reversibile, quando si sospende la sostanza che induce l’au-
mento della metabolizzazione del farmaco, io devo ridurre progressivamente la dose
farmacologica.
Ovviamente, se la metabolizzazione induce la formazione di profarmaci o la comparsa di
tossicità, bisogna fare il ragionamento contrario.

I fenomeni di induzione sono generalmente reversibili, tuttavia esistono delle eccezio-

ni: due degli induttori più potenti conosciuti, Fenobarbitale e Rifampicina, in alcuni
casi, sono in grado di dare induzioni di tipo irreversibile. Perciò occorre prestare atten-
zione ai farmaci che si associano in terapia a questi due importanti induttori, per evitare
le conseguenze negative dell’induzione enzimatica. Esempi:
• Se nei trapiantati che assumono glucocorticoidi, vado a somministrare una sostan-
za capace di dare un’induzione enzimatica irreversibile, come la Rifampicina, si
può avere un calo significativo del glucocorticoide, per cui posso andare incontro
ad un rigetto.
• Una donna che assume contraccettivi orali per evitare una gravidanza indesidera-
ta, nel caso in cui venga sottoposta al Fenobarbitale, può andare incontro ad una
gravidanza indesiderata poiché il Fenobarbitale blocca l’azione del contraccettivo
orale.
• Allo stesso modo una donna che assume contraccettivi orali non può assumere
come antibiotico la Rifampicina poiché appunto controindicata nella co-sommini-
strazione.
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Filippo Ghelardi

ANALISI FARMACOCINETICA
La quantificazione dei fenomeni cinetici della farmacologia è importante perché quando
si somministra un farmaco, l’intensità e la durata dell’effetto sono strettamente corre-
lati alla quantità di farmaco che raggiunge il bersaglio d’azione e alla velocità con cui
esso lo raggiunge e lo abbandona successivamente.

Nel grafico è illustrata la distribuzione di due farmaci antidepressivi A e B, che agiscono

a livello del sistema nervoso centrale. Se noi potessimo misurare le concentrazioni del
farmaco a livello del tessuto nervoso (cosa che ovviamente nell’uomo non si può fare),
potremmo ottenere delle curve, quindi capire come varia la concentrazione del farmaco
in quel tessuto in funzione del tempo.
Dalle curve del grafico si nota come il farmaco A abbia la necessità di un tempo maggio-
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re rispetto al farmaco B per raggiungere concentrazioni significative a livello del bersa-
glio d’azione; ma il farmaco A mantiene nel tempo una concentrazione superiore rispet-
to a B.
Quindi i due farmaci A e B hanno ricadute diverse dal punto di vista farmacologico, e
avranno destini diversi:
• il farmaco A può essere utilizzato ad esempio come antidepressivo, in un paziente
cronico,
poiché ha una latenza di comparsa dell’effetto un po’ più lunga, ma persiste di
più nel tempo; in questo modo potrò distanziare le somministrazioni, e quindi
avrò una maggiore aderenza del paziente alla terapia.
• Il farmaco B, invece, si può usare ad esempio come sedativo, ovvero nei casi in cui
ho la necessità di un farmaco che agisca in maniera molto rapida.

Nell’uomo è difficile quantificare la concentrazione di farmaco che raggiunge il siste-

ma nervoso.
Tuttavia esistono alcuni siti di raccolta all’interno dell’organismo, facilmente accessibili
per campionare il farmaco, tra cui la più rappresentativa sede di campionatura è il pla-
sma, dove si può misurare la concentrazione plasmatica del farmaco e la sua variazione
di concentrazione nel tempo.
Oltre al plasma, altri siti dove si può quantificare il farmaco sono le urine e le feci.
Quindi plasma, urine e feci sono le sedi dove è facile il campionamento, anche se l’in-
terpretazione dei risultati rimane spesso complicata.

In base a questi dati avrò un’idea dell’andamento cinetico del farmaco, cioè quanto e
con che velocità questo è in grado di raggiungere il bersaglio d’azione.
La quantificazione dei processi farmacocinetici implica la quantificazione dei processi di
assorbimento, distribuzione ed eliminazione. Quest’ultima comprende due componenti:
quella di biotrasformazione e quella di escrezione o eliminazione reale.

I processi farmacocinetici hanno caratteristiche di cinetiche di Io ordine.

Per cinetiche di Io ordine si intende che la velocità con cui avvengono i diversi processi
cinetici varia dal momento di somministrazione del farmaco in poi e, in ogni istante, è
proporzionale alla quantità di farmaco presente nel sistema. Questo significa che la ve-
locità del processo cinetico è direttamente proporzionale alla quantità del farmaco pre-
sente nel sito dove si campiona.
La maggior parte dei processi farmacocinetici può essere descritta da cinetiche di or-
dine I, perché la velocità di filtrazione e diffusione passiva sono processi sempre linear-
mente proporzionali alla concentrazione.

Invece catalisi enzimatica, trasporto attivo e transcitosi sono processi che seguirebbero
una cinetica saturabile ovvero una cinetica di ordine 0.
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Nonostante ciò, si può affermare ugualmente che la maggior parte dei processi farmaco-
cinetici seguono una cinetica di ordine I grazie al fatto che la quantità di farmaco che si
usa convenzionalmente nella terapia è piccola, e non si raggiunge la saturazione. Quindi
anche processi come la biotrasformazione, il trasporto attivo e la transcitosi possono es-
sere descritti da una cinetica di tipo I.

Processi di ordine 0

La concentrazione del substrato è tale da saturare un processo di catalisi enzimatica o di

trasporto.
Se un trasportatore o un enzima è saturato allora segue una cinetica di ordine 0.
Dallo studio della variazione di velocità di reazione in funzione della concentrazione di
sostanza farmacologica (si osservi il grafico) si può affermare che all’aumentare della
concentrazione del farmaco, la velocità con cui procede la reazione si avvicina progres-
sivamente alla velocità massima , in cui tutto il substrato di reazione è esaurito – per
reazione si può intendere la biotrasformazione nel caso di un enzima o il trasporto nel
caso di un trasportatore.

La velocità è descritta dall’equazione di Michaelis-Menten:

I processi di ordine 0 sono definiti a capacità limitata, poiché ad un certo punto è rag-
giunta la saturazione dell’enzima/trasportatore, per cui anche se si aumenta la concen-
trazione del substrato non è possibile aumentare la velocità massima .

La costante di Michaelis definisce la concentrazione del farmaco cui corrisponde

l’emivelocità massimale della reazione.
Poiché le concentrazioni attive del farmaco sono particolarmente piccole, nel grafico
che descrive la cinetica di ordine 0, si possono individuare 3 situazioni diverse:
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• Se le concentrazioni attive del farmaco sono di gran lunga inferiori a , situa-
zione corrispondente alla porzione più a sinistra del grafico, si può semplificare
l’equazione di Michaelis-Menten: poiché la concentrazione del farmaco è trascu-

rabile rispetto a , l’equazione diventa

Si evidenzia a questo punto che per concentrazioni piccole del farmaco vale
l’equazione sopra, che definisce sul grafico una retta passante per l’origine e tan-
gente alla curva.
Quindi si ricava che per dose attiva bassa la cinetica di reazione è di ordine I con
costante di cinetica pari al rapporto tra la velocità massimale e la costante di Mi-
chaelis-Menten

• Se la concentrazione del farmaco è talmente alta da portare alla saturazione, al-

lora si discosta di molto dalla costante e la situazione corrisponde alla porzio-
ne più a destra del grafico. In questo caso è trascurabile rispetto a quindi
si può semplificare l’equazione di Michaelis-Menten come , ovvero la velo-
cità con cui avviene la reazione è equivalente alla velocità massima e in
questo caso la cinetica è di ordine 0;
• Per concentrazioni di farmaco intermedie le cinetiche sono di ordine misto.
o I processi di eliminazione metabolica sono quasi sempre di I ordine: cioè alle dosi
terapeutiche le [F] sono di norma < degli enzimi che li metabolizzano.
Eccezione: biotrasformazione dell’alcool etilico. L’eliminazione dell’alcool etilico
è spesso di ordine 0.

MODELLI MATEMATICI IN BIOLOGIA

Per quantificare le cinetiche dei farmaci, si ricorre a dei modelli matematici. Questi
permettono di utilizzare i dati raccolti dal punto di vista delle concentrazioni plasmati-
che per dare un quadro generale della cinetica del farmaco. Si ricorre ad un modello,
quindi, per semplificare un sistema complesso. Un modello non è altro che una serie di
istruzioni che permettono di riprodurre le proprietà di un sistema. Il sistema che si sta
studiando in questo caso è la farmacocinetica; si va, quindi, ad analizzare cosa succede
quando il farmaco interagisce con l’organismo.

I modelli che si possono utilizzare per studiare l’interazione farmaco-organismo:

1. Modello empirico: ricavare equazioni empiriche che descrivano il sistema, per poter-
ne predire ogni comportamento senza cercare di dare interpretazioni;
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2. Modello meccanicistico: ipotizzare un meccanismo che spieghi il comportamento del
sistema ed, in base a questa ipotesi, essere in grado di definire delle equazioni in
grado di descriverlo.

Nell’ottica dello studio della farmacocinetica vengono utilizzati entrambi questi modelli,
ma quello che dà maggiori informazioni è il meccanicistico; quest’ultimo, infatti, ha due
scopi: predire il comportamento del farmaco nella sua interazione con l’organismo ed
indagare le ragioni di questo comportamento.

MODELLI COMPARTIMENTALI

Tra i modelli meccanicistici, i più utilizzati nell’ambito della farmacocinetica sono i mo-
delli compartimentali, i quali rappresentano il primo esempio di applicazione di un mo-
dello matematico per cercare di chiarire la complessità del sistema “interazione farma-
co-organismo”.
Secondo questi modelli si distinguono, nell’organismo, diversi compartimenti. L’organi-
smo è composto da innumerevoli compartimenti. Più compartimenti vengono considera-
ti, per avere un modello matematico il più possibile assimilabile alla complessità del-
l’organismo stesso, più si aumenta la complessità del sistema e più diventano le equa-
zioni in grado di definire quel sistema. Si cerca, pertanto, di utilizzare il modello più
semplice in assoluto, ma che permetta, allo stesso tempo, di soddisfare in maniera ac-
cettabile le interazioni oggetto di studio. I modelli normalmente utilizzati, quindi, sono
monocompartimentali o bicompartimentali.
Visto che l’organismo viene diviso in uno o due compartimenti, non c’è corrispondenza
con i compartimenti anatomici e fisiologici. Per compartimento si intende un insieme
di organi o tessuti cineticamente omogenei, quindi sempre in equilibrio tra loro. Affin-
ché due organi o tessuti vengano considerati come appartenenti allo stesso comparti-
mento, è sufficiente che il rapporto tra le concentrazioni di farmaco in questi organi o
tessuti sia sempre costante. Se la concentrazione del farmaco, quindi, diminuisce di un
20% in un componente del compartimento, deve necessariamente diminuire della stessa
percentuale anche in tutti gli altri componenti dello stesso compartimento.

Modello monocompartimentale

Secondo questo modello, l’organismo viene considerato come un unico contenitore in cui
il farmaco si distribuisce istantaneamente dopo somministrazione per bolo endovenoso,
dovrebbero essere sufficienti 1-2 minuti affinché questo processo avvenga. Questa con-
dizione di distribuzione istantanea del farmaco fa sì che il modello monocompartimenta-
le non sia sempre applicabile.
Il farmaco, quindi, viene somministrato per bolo endovenoso, si aspetta un paio di minu-
ti e vengono fatti campionamenti a livello del torrente circolatorio. L’unica componen-
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te che si analizza è l’eliminazione del farmaco, poiché, per definizione, in una situa-
zione di monocompartimento, quando si comincia a far prelievi per costruire le curve, la
distribuzione è praticamente terminata.
Il decadimento plasmatico del farmaco,
quindi, potrà essere dovuto solo alla sua
eliminazione.
Misurando la variazione di concentrazione
plasmatica nel tempo di questo farmaco si
ottiene una retta.

Nel modello monocompartimentale, pertanto, la distribuzione è istantanea e l’unico

processo farmacocinetico da studiare è l’eliminazione.
Il farmaco ideale per il modello monocompartimentale viene somministrato per via
endovenosa, ha una distribuzione istantanea ed è eliminato con una cinetica di I or-
dine.

Caratteristiche che un farmaco deve possedere per essere studiato con il modello mono-
compartimentale:

• Essere molto diffusibile, poiché deve distribuirsi in maniera estremamente rapida e

deve, pertanto, avere un coefficiente di ripartizione alto e cioè tendente alla lipofilia;
• Essere poco legato alle proteine plasmatiche, necessario affinché sia totalmente di-
stribuito.

Questi due concetti sono in contraddizione tra loro, perché il farmaco che ha elevata
liposolubilità, è anche molto legato alle proteine plasmatiche. Pochissimi sono i farmaci,
quindi, che si possono studiare con questo modello.
L’eccezione è rappresentata da un FANS, cioè l’antipirina, che è in grado, una volta
somministrato per bolo endovenoso, di distribuirsi in maniera istantanea in tutto l’orga-
nismo.

Modello bicompartimentale

Il modello bicompartimentale, invece, fornisce maggiori informazioni, poiché permette

di analizzare le due fasi della distribuzione. Vengono fatti campionamenti dei soggetti
Maria Cristina D’Alessandro Lez 15 Farmacologia Generale Prof. Carrara
Francesca Migliore
Filippo Ghelardi
per valutare come decade la concentra-
zione plasmatica di un farmaco seguendo
un modello a due compartimenti.
Anche in questo caso, vi è la sommini-
strazione endovenosa del farmaco, vi è la
prima fase, cioè quella di distribuzione
del farmaco e la seconda fase di elimina-
zione.
Questo modello, pertanto, permette di
studiare due fenomeni cinetici: la distribu-
zione e l’eliminazione del farmaco.

Questa è la classica curva che si ottiene. Una

curva particolarmente ripida e curvilinea
nella sua prima parte e, da un certo momen-
to in poi, diventa una retta.

I due fenomeni analizzati, distribuzione ed eliminazione, sono compresenti nel primo

tratto curvilineo della curva di decadimento, poiché, nel momento stesso in cui viene
immesso nel torrente circolatorio, il farmaco comincia a sparire dal torrente stesso, sia
perché viene distribuito, sia perché viene eliminato.

Nel momento in cui le concentrazioni plasmatiche non definiscono più una curva, ma
una retta, vuol dire che uno di questi due processi è terminato. Il processo a terminare è
la distribuzione, in quanto, tra i due, è il processo farmacocinetico più veloce. Il feno-
meno della distribuzione è molto più veloce di quello della eliminazione perché, altri-
menti, non si avrebbe mai farmaco nei compartimenti periferici.

Nella prima fase della curva, la diminuzione di concentrazione del farmaco è dovuta
ad entrambi i fenomeni, mentre, dopo il ginocchio, la distribuzione si esaurisce ed il
decadimento di concentrazione plasmatica è determinato solo dalla eliminazione.

Considerando solo la porzione della curva determinata dalla eliminazione, si può prolun-
gare la retta fino a farla intersecare con l’asse delle ordinate e si va, in questo modo, a
definire il punto B.
Questo punto corrisponde alla concentrazione di farmaco che rimarrebbe nell’organismo
se non si verificasse il fenomeno della distribuzione, ma solamente quello della elimina-
zione.
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In questo modo, si è in grado di definire l’equazione che determina questa retta e che,
quindi, rappresenta la fase di eliminazione:

C (t) = B · e−βt
Nella prima fase della curva coesistono i due fenomeni, distribuzione ed eliminazione.
Per ricavare l’equazione che descriva il calo di concentrazione del farmaco nel tempo
dovuto alla sola distribuzione, viene utilizzato il metodo dei residui.

Da tutti i punti sperimentali, si tolgono quelli che sono stati estrapolati sul proseguo del-
la retta della fase di eliminazione. In questo modo, si è in grado di estrapolare una serie
di punti dati solo dalla componente di-
stribuzione. E’ possibile, così, costruire
un’altra retta, che ha una sua equazione
e che rappresenta, quindi, la concentra-
zione del farmaco nel punto in cui inter-
seca l’asse delle ordinate, cioè la con-
centrazione iniziale se questo decadi-
mento di concentrazione nel torrente
fosse dato dal solo fenomeno della di-
stribuzione.

L’equazione ottenuta è la seguente, -al-

pha rappresenta il coefficiente angolare
della retta.

C (t) = A · e−αt

Mettendo insieme le due equazioni, si ottiene una terza equazione che permette di de-
finire l’andamento cinetico considerando un modello bicompartimentale.

C (t) = A · e−αt + B · e−βt

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Nel modello bicompartimentale sono presenti due compartimenti: il centrale ed il peri-
ferico.
Il compartimento centrale rappresenta il primo compartimento in cui il farmaco è im-
messo subito dopo la somministrazione endovenosa e corrisponde per definizione al pla-
sma, dove è possibile prelevare il campione di sangue per misurare la concentrazione di
farmaco. Il compartimento centrale, inoltre, include tutti i tessuti cineticamente omo-
genei al plasma, ovvero particolarmente irrorati e che, molto rapidamente, si equilibra-
no con il plasma.
Il compartimento periferico rappresenta l’insieme di tutti gli organi che sono meno per-
fusi.

L’eliminazione avviene sempre dal compartimento centrale. E’ abbastanza intuitivo poi-

ché i principali organi emuntori, cioè rene e fegato, fanno parte del compartimento cen-
trale.
L’appartenenza di un organo ad un compartimento è determinata, sicuramente, dalle
caratteristiche dell’organo in considerazione, ma è necessario tenere in conto anche le
proprietà chimico-fisiche del farmaco.
Il sistema che presenta più problematiche nel raggiungere rapidamente l’equilibrio con
il plasma, sulla base delle caratteristiche chimico-fisiche del farmaco, è il SNC, a causa
della barriera emato-encefalica.
Se il farmaco che si sta studiando ha un coefficiente di ripartizione particolarmente ele-
vato, può facilmente e rapidamente raggiungere il sistema nervoso centrale e, quindi, in
questo caso, il SNC appartiene al compartimento centrale.
Se, invece, il farmaco ha un coefficiente di ripartizione che non gli permette di arrivare
e, soprattutto, arrivare con una certa velocità al SNC, quest’ultimo farà parte del com-
partimento periferico.

Esempio: tra i barbiturici, il tiopental fa rientrare il SNC nel compartimento centrale,

mentre il fenobarbitale nel compartimento periferico.
La stessa cosa succede con vari tipi di analgesici oppioidi: per il fentanile il SNC fa parte
del compartimento centrale, per la morfina di quello periferico.
Il SNC, quindi, fa parte del compartimento centrale solo con farmaci liposolubili.

Conoscere l’appartenenza o meno di un organo al compartimento centrale è importante

in ambito clinico, poiché la velocità di una infusione dovrà essere più lenta per organi
bersaglio che sono in rapido equilibrio con il plasma (che, quindi, fanno parte del com-
partimento centrale).
Se l’organo bersaglio del farmaco fa parte del compartimento centrale, il farmaco lo
raggiungerà più velocemente ed in quantità maggiori rispetto ad un organo del compar-
timento periferico. Questo concetto dovrebbe essere tenuto in considerazione in una si-
tuazione di infusione. La velocità di una infusione dovrà essere più lenta per organi ber-
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saglio che sono in rapido equilibrio con il plasma, quindi del compartimento centrale, e
le dosi da carico dovranno essere frazionate.
Le dosi da carico sono quelle dosi che permettono il raggiungimento rapidissimo della
concentrazione plasmatica ottimale (terapeutica). Si somministra, quindi, il farmaco per
bolo endovenoso per raggiungere direttamente la concentrazione minima efficace e in
seguito si mantiene la concentrazione plasmatica del farmaco con la somministrazione di
un’infusione mirata.

Con che velocità cambiano le concentrazioni nei diversi compartimenti?

Nel compartimento centrale, la quantità di farmaco cambierà in funzione della velocità

con la quale abbandona il compartimento centrale per trasferirsi verso il compartimento
periferico meno la velocità con la quale torna dal
compartimento periferico al compartimento cen-
trale e considerando ovviamente anche la velocità
con la quale viene eliminato dal compartimento
centrale stesso.

V(C1) = k(2-1)C2 - k(1-2)C1 - k(1-0)C1

Per contro, invece, la velocità con la quale cambia la concentrazione nel compartimen-
to periferico, sarà dato dalla velocità con la quale il farmaco lo raggiunge dal compar-
timento centrale meno la velocità con la quale il farmaco torna verso il compartimento
centrale.

V(C2)=k(1-2)C1-k(2-1)C2

Risolvendo il sistema di queste due equazioni differenziali rispetto a C1 e C2 si ottengo-

no le equazioni che descrivono la variazione nel tempo della concentrazione nei due
compartimenti. Nel centrale (plasma), l’andamento temporale della concentrazione è
descritto da

già discussa in precedenza.

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Dai risultati sperimentali e dalla curva ottenuta attraverso i campionamenti plasmatici,
si può interpretare:

• come si verifica la variazione temporale della concentrazione plasmatica del far-

maco, con una prima fase della curva in cui c’è contemporanea presenza dei
processi di distribuzione ed eliminazione e una seconda fase lineare dell’elimi-
nazione in cui è presente solo questo fenomeno;
• l’intercetta all’ordinata è stata estrapolata con metodi grafici e corrisponde alla
concentrazione del farmaco ottenuta all’istante iniziale di ciascuna fase. Perciò A
è la concentrazione iniziale della fase dove convivono i fenomeni di eliminazio-
ne e distribuzione e B è la concentrazione iniziale della fase dovuta solamente
al fenomeno di eliminazione;

Alfa è la costante di velocità del processo di distribuzione1, mentre beta è la costante di

velocità della eliminazione.
Si potrebbe pensare che beta sia uguale alla k(1-0) vista precedentemente. In realtà,
beta viene calcolata andando a considerare tutto l’andamento della curva e questo vuol
dire che nella definizione di beta si prendono in considerazione tutte le microcostanti
che rappresentano la distribuzione. Beta, quindi, è diversa dalla velocità di eliminazione
dal compartimento centrale ed esprime il grado di affinità per il compartimento peri-
ferico; dipende, infatti, dalla velocità con la quale il farmaco si trasferisce dal compar-
timento centrale a quello periferico e, ovviamente, anche dalla velocità con la quale
torna verso il compartimento centrale.

K(1-0)=costante di velocità per eliminazione dal compartimento centrale;

Beta = costante di velocità per eliminazione dall’organismo.

Esempio: Si considera un farmaco che ha una velocità di eliminazione dal compartimento

centrale particolarmente elevata, ma anche caratterizzato da una elevata affinità per i
tessuti. Ciò vuol dire che la velocità con cui il farmaco si trasferirà dal compartimento
centrale a quello periferico sarà di gran lunga superiore rispetto alla velocità con la qua-
le torna dal compartimento periferico a quello centrale.
In questa situazione l’eliminazione sarà particolarmente lenta, poiché sarà limitata dal-
l’affinità del farmaco per il compartimento periferico che rallenta il ritorno verso il
compartimento centrale.

1 Diversamente da quanto affermato dalla [Link] a lezione e riportato nelle diapositive, non è la costan-
te di velocità di entrambi i fenomeni cinetici, eliminazione e distribuzione, ma è la costante di velocità
del solo processo di distribuzione secondo “Significato delle costanti” e “pag.260, Capitolo 12, Principi
generali di Farmacologia e Farmacoterapia, [Link], Cleup 2017”
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Filippo Ghelardi
Quindi beta < di K(1-0) = affinità per i tessuti che rallenta l’eliminazione.

PARAMETRI DI FARMACOCINETICA

Permettono di perseguire gli obiettivi fondamentali di ogni terapia che sono l’intensità e
la durata dell’effetto farmacologico, limitando massimamente il problema principale
nell’utilizzo di un farmaco, che è la comparsa di effetti avversi.

Questi parametri permettono di:

• predire la cinetica di un farmaco indipendentemente dalla via di somministrazione e
dalla specialità farmaceutica che si va a considerare;
• calcolare i regimi di dosaggio per ottenere la risposta terapeutica che si desidera, ol-
tre alla frequenza di somministrazione del farmaco necessaria per ottenere la risposta
terapeutica, limitando gli effetti avversi.

Quindi questi parametri sono:

1. Biodisponibilità, cioè la frazione di farmaco nel circolo sistemico;
2. Volume apparente di distribuzione (Vd), che mette in relazione la quantità di far-
maco presente nell’organismo e la concentrazione plasmatica;
3. Emivita o tempo di dimezzamento (t 1\2), rappresenta la velocità di rimozione del
farmaco dal circolo sistemico;
4. Clearance (CL),che misura l’efficienza dell’organismo nell’eliminare un farmaco dal
circolo sistemico.
Emivita e Clearance riguardano l’eliminazione.

VOLUME DI DISTRIBUZIONE

E’ il rapporto tra la quantità di farmaco nell’organismo e la sua concentrazione plasma-

tica.
Vd =Q\C

Q = quantità di farmaco nell’organismo (g) C = concentrazione plasmatica (g/L)

Il volume di distribuzione apparente è il volume dove dovrebbe essere disciolta la quan-

tità di farmaco presente nell’organismo per ottenere una concentrazione uguale a quella
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Filippo Ghelardi
plasmatica. E’, quindi, misura dello spazio apparente disponibile a contenere il farmaco
nell’organismo calcolata in base alla quantità somministrata in rapporto a quella ritrova-
ta nel plasma.

Il volume apparente di distribuzione può essere uguale al volume di distribuzione reale

solo in una situazione, cioè quando la concentrazione del farmaco è uniforme in tutto lo
spazio occupato.
Se si prende in considerazione l’antipirina, che è in grado di distribuirsi istantaneamen-
te in tutto l’organismo , e tutti gli farmaci di questo tipo, si è in grado di calcolare la
totalità dei fluidi dell’organismo.
Se si considerano farmaci con un certo grado
di idrosolubilità, come il saccarosio, che si
concentrano solo a livello dei liquidi extra-
cellulari, poiché il coefficiente di ripartizio-
ne non è tale da permettere di entrare nella
cellula, si può calcolare solo il volume dei
liquidi extracellulari.
Se, invece, bisogna calcolare il volume del
plasma, si devono usare farmaci che hanno
caratteristiche che gli impediscano di ab-
bandonare il torrente circolatorio, cioè far-
maci totalmente legati a proteine plasmati-
che, per esempio il blu di Evans.

Possono esserci due condizioni:

• Farmaci molto legati alle componenti plasmatiche e, quindi, nell’ottica della formula
del volume di distribuzione il denominatore sarà molto più grande del numeratore, e,
di conseguenza, il volume apparente sarà minore del reale.
Molti farmaci acidi
Es: Aspirina, Vd apparente = 10 L ; Vd reale = 40 L
• Farmaci con affinità alta per i tessuti periferici, in questo caso la quantità nell’orga-
nismo è decisamente maggiore di quella plasmatica e, quindi, il volume apparente è
maggiore del reale.
Molti farmaci basici
Es: Digossina, Vd apparente = 700 L

Il volume di distribuzione viene calcolato in base al peso del soggetto. Viene calcolato in
Litri ed il valore che si trova sulla scheda tecnica del farmaco è riferito ad un peso di
circa 70 kg. Se cambia il peso in maniera significativa, cambia anche il volume apparen-
te di distribuzione. Se un farmaco con liposolubilità elevata viene assunto da un sogget-
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to obeso, avrà un volume di distribuzione elevato. Un bambino avrà un volume di distri-
buzione diverso. Questo vuol dire che si dovrà modificare la dose.
Vd è anche un’utile costante di proporzionalità che mette in relazione la concentrazione
plasmatica con la quantità di farmaco presente nell’organismo

Q = Vd x C
E’ utile per:
1. calcolare la quantità di farmaco presente nell’organismo quando è nota la concentra-
zione plasmatica;
2. calcolare la dose di farmaco da somministrare per ottenere una determinata concen-
trazione plasmatica.

Per esempio, la concentrazione terapeutica di Digossina è di 1.5 microg/L ed il suo Vd è

di circa 700 L, sarà quindi 1.5 x 700 = 1050 microg la sua quantità nell’organismo. Ciò
vuol dire che la sua dose iniziale deve essere di circa 1 mg.
Cestarollo M. Lez. 16 Farmacologia Generale [Link] Carrara, 04/12/2018
Casabranca V.
Padula G.
Abbiamo iniziato la scorsa lezione a valutare le componenti della farmacocinetica quantitativa;
abbiamo ricordato perché essa è studiata in maniera approfondita, abbiamo definito quali sono le
cinetiche di ordine 1 e di ordine 0 e abbiamo studiato i due modelli più importanti utili a semplificare
l’interazione farmaco-organismo, ossia il modello monocompartimentale e il modello
bicompartimentale. Quest’ultimo permette di studiare almeno due dei processi importanti:
distribuzione ed eliminazione.
Nell’ottica della definizione quantitativa della farmacocinetica sono molto importanti i parametri
farmacocinetici che permettono di quantificare i processi cinetici; essi sono biodisponibilità per
l’assorbimento, volume di distribuzione per la distribuzione, tempo di dimezzamento e clearance
per l’eliminazione.

VOLUME DI DISTRIBUZIONE
[la prof fa riferimento ad alcune generalità sul volume di distribuzione anticipate nella scorsa lezione,
per avere una visione d’insieme più chiara dell’argomento si consiglia di vedere la lezione 15]
Determinazione del Vd apparente

• Cinetiche monocompartimentali
Per semplificare gli studi spesso si ricorre alla somministrazione di bolo endovenoso per limitare
le problematiche correlate all’assorbimento e quindi al fenomeno della biodisponibilità.
Nel contesto del modello monocompartimentale, considerando la grande maggioranza dei
farmaci che hanno cinetica di ordine 1, una volta somministrato il bolo EV, il farmaco ha
caratteristiche che gli permettono di distribuirsi in maniera istantanea raggiungendo quindi un
equilibrio tra concentrazione plasmatica e concentrazione nel resto dell’organismo; per questo
il rapporto Q/C è costante, dove Q è la quantità del
farmaco nell’organismo e C è la sua concentrazione
plasmatica.
Considerando la variazione della concentrazione
plasmatica nel tempo di un bolo endovenoso in un
modello monocompartimentale (ricordando che l’unico
processo che si può osservare in queste condizioni è
l’eliminazione), i punti che determinano l’andamento
della concentrazione plasmatica del farmaco nel tempo
sono rappresentati da una retta.
Dopo bolo EV si potrebbe utilizzare una qualsiasi coppia di valori di Q e C per determinare il
volume di distribuzione. Mentre la concentrazione plasmatica è semplice da ricavare, riuscire a
capire la quantità di farmaco presente nell’organismo è difficile; in presenza di bolo EV però si
può sicuramente determinare la quantità di farmaco presente al T0 e anche la concentrazione
di farmaco presente al T0. Q0 è quindi la dose somministrata, mentre C0 si ricava dalla retta del
grafico concentrazione-tempo prolungando la retta fino ad intersecare l’asse delle ordinate
(linea tratteggiata rossa in figura).

1
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Casabranca V.
Padula G.
Quindi, per un sistema monocompartimentale e un farmaco con cinetica di tipo 1, il Vd è definito
come il rapporto tra la quantità di farmaco somministrata sulla concentrazione al tempo 0 che
si ricava dalla curva sperimentale.
𝑄0 𝐷
𝑉𝑑 = = 𝐶0 dove D è la dose somministrata.
𝐶0

• Cinetiche bicompartimentali
In questo caso l’equilibrio tra plasma e organismo non è più istantaneo.
Il farmaco si somministra per bolo EV e al tempo 0 è presente nel compartimento centrale, dove
si diluisce istantaneamente. Si può quindi considerare il Vd del compartimento centrale (Vc) che
è definito dalla dose somministrata sulla concentrazione al tempo 0 (come la cinetica
𝐷
monocompartimentale). 𝑉𝑐 = 𝐶0

Durante la distribuzione (prima parte

della curva) la diminuzione della
concentrazione è rapida ed è dovuta
al fatto che il farmaco inizia a
distribuirsi nell’organismo, mentre la
concentrazione data dall’eliminazione
non è ancora iniziata. La
concentrazione plasmatica del
farmaco diminuisce più rapidamente rispetto alla quantità di farmaco presente nell’organismo
perché la concentrazione plasmatica diminuisce per distribuzione ed eliminazione, mentre la
quantità di farmaco nell’organismo diminuisce solo per il fenomeno dell’eliminazione. Se A è la
distribuzione e B è l’eliminazione C0= A+B, allora C = A e-αt + B e-βt.
Dal momento che C diminuisce più rapidamente di Q, il
rapporto Q/C aumenta nel tempo fino a stabilizzarsi ad un
valore costante all’equilibrio plasma-tessuti (equilibrio di
distribuzione). Il valore del volume di distribuzione
all’equilibrio di distribuzione prende il nome di Vβ.
Quindi osservando la variazione del Vd in funzione del tempo,
partendo dal Vd del compartimento centrale (Vc), esso si distribuisce verso il compartimento
periferico per poi raggiungere un plateau quando c’è l’equilibrio di distribuzione (Vβ).
Questo parametro, il volume di distribuzione, rappresenta la DISTRIBUZIONE.

Per l’ELIMINAZIONE si prendono in considerazione emivita/tempo di dimezzamento e clearance.

L’emivita è il tempo necessario perché la concentrazione plasmatica del farmaco si riduca del 50%;
la clearance dice con che velocità l’organismo (clearance sistemica) o l’organo (clearance d’organo)
è in grado di depurare il plasma nell’unità di tempo.

2
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Casabranca V.
Padula G.
TEMPO DI DIMEZZAMENTO O EMIVITA
L’emivita è una costante caratteristica di ogni processo che segue una cinetica di ordine primo ed
esprime il tempo necessario perché il processo si compia per metà. Quindi se qualsiasi processo
cinetico che segua una cinetica di primo ordine esprime un t1/2, esiste un t1/2 per assorbimento,
distribuzione, eliminazione; in farmacocinetica t1/2 indica il tempo di dimezzamento relativo
all’eliminazione.

Qualsiasi momento venga considerato perché si dimezzi la

concentrazione plasmatica della variabile, il tempo di
dimezzamento (t1/2) è costante; è necessaria una quantità
infinita di tempi di dimezzamento perché il farmaco scompaia
dal circolo.

La quantità di farmaco che abbandona l’organismo è correlata alla capacità dell’organismo di

eliminare la sostanza. Il tempo di dimezzamento è importante perché esso indica quanto un farmaco
permane nell’organismo e quale debba essere la frequenza di dosaggio per mantenere la
concentrazione plasmatica del farmaco al di sopra della minima efficace; da t1/2 dipendono inoltre
la velocità e l’entità di accumulo per somministrazione di dosi costanti nel tempo.
Quindi, quando si devono fare somministrazioni ripetute bisogna decidere se si vuole che ci sia
accumulo oppure se si vuole che ogni somministrazione fatta sia fine a se stessa; per decidere
questo bisogna conoscere il tempo di dimezzamento del farmaco. Inoltre, nell’ottica dell’infusione
continua, bisogna conoscere il tempo di dimezzamento per determinare la velocità e l’entità di
accumulo del farmaco.
L’emivita è variabile da sostanza a sostanza, per esempio l’insulina
ha t1/2 di 6-7 minuti, mentre t1/2 aumenta progressivamente per
altri farmaci, per esempio i retinoidi hanno tempo di
dimezzamento particolarmente lungo (di qualche mese) quindi
avendo capacità di passare la placenta e capacità teratogena, nel
caso in cui una donna in età fertile sia trattata con questi farmaci,
la terapia deve essere accompagnata dall’utilizzo di
anticoncezionali efficaci.
Tra soggetto e soggetto invece non c’è significativa variazione di t1/2 a meno che non ci siano
significative patologie a carico dei principali organi che si occupano dell’eliminazione; quindi in caso
di epatopatia importante o nefropatia importante bisogna considerare la possibilità di una riduzione
della dose del farmaco; se aumenta la quantità del farmaco che resta nell’organismo aumenta la
possibilità che compaiano effetti avversi. Bisogna sempre ricordare che i due goal dell’intervento
farmacologico sono il controllo della patologia e la limitazione degli effetti avversi.
3
Cestarollo M. Lez. 16 Farmacologia Generale [Link] Carrara, 04/12/2018
Casabranca V.
Padula G.

Determinazione del tempo di dimezzamento

• Cinetiche monocompartimentali
Il decadimento del bolo EV è dato da:
𝐶
𝐶 = 𝐶0 × 𝑒 −𝑘𝑒𝑡 il quale può essere risolto in 𝐶0 = 𝑒 −𝑘𝑒𝑡

ossia la frazione di farmaco presente in un qualsiasi tempo t considerato.

Moltiplicando il rapporto per il volume di distribuzione e ricordando che Vd è rappresentato
𝐶𝑉𝑑 𝑄
come la costante di proporzionalità tra Q e C allora: = 𝑄0 = 𝑓, dove f è la frazione di
𝐶0𝑉𝑑
farmaco rimasta in quel momento preciso.
Questa può essere sostituita, per cui f diventa uguale
all’esponenziale e-ketf dove tf è il tempo al quale è
presente quella frazione da ricercare.
Trasformando la formula in logaritmo si ottiene
𝑙𝑛𝑓
𝑡𝑓 = −
𝐾𝑒
che permette di calcolare il tempo necessario perché
rimanga una qualsiasi frazione f del farmaco
nell’organismo.
Quindi ponendo la frazione a ½ si ricava il tempo di dimezzamento. Per cui
1
1 ln 0,693
𝑡 2 = − 𝐾𝑒2 = 𝐾𝑒

dove Ke è la pendenza della curva di decadimento.

In un sistema monocompartimentale la pendenza è il coefficiente angolare. Per cui conoscere
t1/2 o conoscere Ke è equivalente (sebbene il tempo di dimezzamento sia comunque più
intuitivo della costante di eliminazione).
T1/2 è importante da conoscere perché consente di calcolare il tempo di permanenza del
farmaco all’interno dell’organismo. Per esempio, si può calcolare il tempo necessario perché un
farmaco somministrato per bolo EV sia eliminato, considerando il processo ultimato quando è
completo al 90% (ossia fino a quando la concentrazione del farmaco non è più determinabile dal
punto di vista analitico e scende sotto al 10%).
Quindi, poiché la frazione rimasta è del 10%, sostituendo questo valore di f nell’equazione si
ottiene
𝑙𝑛0,1 0,693 𝑙𝑛0,1 𝑡 ½ 1
𝑡0,1 = − ; 𝐾𝑒 = 𝑎𝑙𝑙𝑜𝑟𝑎 𝑡0,1 = − = 3,3 𝑡
𝐾𝑒 1 0,693 2
𝑡2

4
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Casabranca V.
Padula G.
Il momento in cui è presente il 10% (non determinabile) di farmaco si raggiunge dopo 3,3 tempi
di dimezzamento, ossia la concentrazione del farmaco è sotto a quella determinabile dopo 3,3
volte il tempo di dimezzamento e in corrispondenza di questo momento il farmaco può
considerarsi scomparso dal torrente circolatorio.
Quindi se t1/2 di insulina è 3-7 minuti, allora l’insulina è completamente scomparsa dopo circa
30 minuti; il propranololo che ha t1/2 di 4 ore scompare dopo 16 ore; la digossina viene eliminata
in 7 giorni; il fenobarbitale necessita di 14 giorni perché la totalità del farmaco sia eliminata
dall’organismo; i retinoidi perché siano completamente eliminati totalmente dall’organismo
necessitano anche di qualche mese o anno.

• Cinetiche bicompartimentali
Il decadimento del bolo EV è dato da C = A e-αt + B e-βt; si applica all’esponenziale il ragionamento
appena fatto e si può definire un t1/2 di alfa (che rappresenta la distribuzione) e un t1/2 di beta
(che rappresenta l’eliminazione). Questo significa che il t1/2 è indipendente dalla dose della
sostanza somministrata ed è una costante ma solo se il farmaco segue una cinetica di ordine 1
(e quindi nella maggior parte dei casi).

• Cinetica di ordine 0
Se il farmaco segue cinetica 0 (saturazione di trasportatori) la situazione cambia. Il decadimento
del bolo EV è rappresentato da
Q=Q0-K0t
quindi t1/2 è il tempo necessario perché la quantità di farmaco si dimezzi e diventi uguale a
0,5Q0. Sostituendo nell’equazione:
0,5 𝑄0 = 𝑄0 − 𝑘0𝑡1⁄
2

ma per bolo EV Q0=D (cioè la quantità iniziale del farmaco è uguale alla dose somministrata),
quindi
1 0,5𝐷
0,5 𝐷 = 𝐷 − 𝑘0𝑡1⁄ e quindi 𝑡 2 = .
2 𝐾0

Per una cinetica di ordine 0 il tempo di dimezzamento non è più costante ma varia al variare
della dose somministrata, in particolare esso è direttamente proporzionale alla dose
somministrata.

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Casabranca V.
Padula G.
CLEARANCE
La clearance è la capacità dell’organismo di liberarsi di una sostanza. La clearance sistemica
rappresenta la capacità di tutto l’organismo, mentre la clearance d’organo rappresenta la capacità
del singolo organo di purificare il plasma da una sostanza.
La clearance sistemica è data dal rapporto tra la velocità di eliminazione espressa come quantità
eliminata nell’unità di tempo (Ve(Q)) e la concentrazione plasmatica del farmaco (C).
𝑉𝑒(𝑄)
𝐶𝐿 =
𝐶
Nelle cinetiche di ordine primo essa è una costante e la velocità di eliminazione varia
proporzionalmente alla concentrazione.
La clearance sistemica può essere determinata in linea teorica, infatti essa può essere data dalla
somma matematica delle clearance importanti per l’eliminazione del farmaco: clearance renale +
clearance epatica + eventualmente la somma della clearance di altri organi che giocano un ruolo
importante nell’eliminazione della sostanza.
La clearance può essere espressa come costante di proporzionalità che moltiplicata per la
concentrazione plasmatica del farmaco dà la velocità di eliminazione espressa come quantità
𝑉𝑒(𝑄)
eliminata dell’unità tempo, infatti 𝐶𝐿 = allora
𝐶

𝑉𝑒(𝑄) = 𝐶𝐿 𝐶.
Questa costante però differisce dalla costante di eliminazione Ke (frazione/tempo) che è invece la
costante di variazione di quella frazione (espressa come quantità o concentrazione del farmaco)
nell’unità di tempo. In questo caso quindi 𝑉𝑒(𝑄) = 𝐾𝑒 𝑄, quindi 𝐾𝑒 = 𝑉𝑒(𝑄)/𝑄.

Determinazione della clearance sistemica

• Cinetiche monocompartimentali
Per una cinetica monocompartimentale
𝐾𝑒𝑄
dato che Ve(Q)= Ke Q, allora 𝐶𝐿 = ,
𝐶

ma ricordando che Q/C= Vd allora 𝐶𝐿 = 𝐾𝑒𝑉𝑑.

• Cinetiche bicompartimentali
Analogamente al modello monocompartimentale la clearance può essere ricavata come 𝐶𝐿 =
𝛽 𝑉𝛽 ossia essa è uguale alla pendenza della curva per il volume di distribuzione quando è
raggiunto l’equilibrio distributivo tra tessuti e plasma.
La clearance sistemica può quindi essere definita come la parte di volume apparente di distribuzione
che è depurata da una sostanza nell’unità di tempo.

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Cestarollo M. Lez. 16 Farmacologia Generale [Link] Carrara, 04/12/2018
Casabranca V.
Padula G.
0,693 0,693
Ricordando che 𝐾𝑒 = e che 𝛽 = si può ricavare un’equazione che mette in relazione i 3
𝑡 1/2 𝑡 1/2
parametri farmacocinetici finora analizzati, ossia clearance, t1/2 e Vd.
0,693 𝑉𝑑 0,693 𝑉𝛽
𝐶𝐿 = e 𝐶𝐿 =
𝑡 1/2 𝑡 1/2

Risolvendo l’equazione verso il tempo di dimezzamento si ottiene

1 0,693 𝑉𝑑
𝑡 =
2 𝐶𝐿
Quindi la velocità di eliminazione del farmaco non dipende solo dall’efficienza degli organi emuntori
(rappresentati dalla capacità della clearance) ma dipende in maniera fondamentale anche dal
volume di distribuzione; in particolare, maggiore è quest’ultimo, tanto più il farmaco è distribuito
verso i tessuti periferici, minore è la sua frazione disponibile per l’eliminazione (che avviene dal
compartimento centrale dove si trovano fegato e rene).
Da questa correlazione si evince che la clearance non può essere definita come indice di velocità
dell’eliminazione, la quale viene invece definita dal tempo di dimezzamento. La clearance dice
invece quanto efficace è l’organismo (o il singolo organo) nel depurare il sangue che lo attraversa
dallo xenobiotico.
Prendiamo in considerazione 3 sostanze diverse: inulina, creatinina e amiodarone. I 3 hanno una
clearance sovrapponibile (pari a 120 ml/min) ma il t1/2 è significativamente diverso e correlato a
Vd.
L’inulina e la creatinina vengono entrambe eliminate attraverso la filtrazione renale, per cui la
clearance è pari a 120 ml/min, c’è però netta differenza nel volume di distribuzione perché l’inulina
si distribuisce unicamente ai liquidi extracellulari, e il suo volume di distribuzione è minore rispetto
alla creatinina, la quale si distribuisce anche all’interno delle cellule. Per questi motivi il tempo di
dimezzamento della creatinina è maggiore.
Più eclatante è l’esempio dell’amiodarone (un antiaritmico) che è eliminato esclusivamente
attraverso la biotrasformazione e ha anch’esso clearance pari a 120 ml/min; il t 1/2 tuttavia è molto
maggiore (720 ore) rispetto a quello di creatinina e inulina in quanto il suo volume di distribuzione
è molto elevato (7500 litri).

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Casabranca V.
Padula G.
• Cinetiche di ordine 0
𝐾0
Si ottiene 𝐶𝐿 = in quanto Ve(Q) = K0. Quindi anche in questo caso essa non è più una costante
𝐶
ma è strettamente correlata alla concentrazione plasmatica del farmaco, in particolare essa è
inversamente proporzionale alla concentrazione di quest’ultima. Questo è dovuto al fatto che
con questa cinetica viene saturato un trasportatore. Per esempio il PAI (acido
paraaminoippurico), che viene eliminato per secrezione attiva tubulare, se viene somministrato
a dosi sub-saturanti ha CL di circa 650 ml/min, mentre se somministrato a dosi saturanti la CL è
minore di 650 ml/min.

𝑉𝑒(𝑄)
La clearance sistemica potrebbe essere calcolata applicando l’equazione 𝐶𝐿 = , in realtà
𝐶
utilizzare questa equazione è molto difficile (se non impossibile) perché bisognerebbe calcolare la
quantità di farmaco eliminato in un tempo molto breve in modo che la sua concentrazione
plasmatica rimanga praticamente costante e dividere quindi Ve per la concentrazione.
Il problema si può semplificare somministrando il farmaco
attraverso un bolo EV e misurando l’area sotto la curva che
rappresenta come varia nel tempo la concentrazione plasmatica
del farmaco (AUC). Quindi si somministra il bolo EV e poi ad
intervalli precisi si preleva il sangue per misurare il decadimento
plasmatico della concentrazione del farmaco e considerando
𝐷
l’area sotto la curva si ricava: 𝐶𝐿 = 𝐴𝑈𝐶 𝑡0→∞.

Dimostrazione
In una situazione di infusione continua la concentrazione plasmatica del farmaco è mantenuta
𝑄𝑒
costante nel tempo, per cui anche la velocità di eliminazione rimane costante; quindi 𝑉𝑒 = dove
𝑇
Qe è la quantità di farmaco eliminata in un qualsiasi intervallo di tempo e t è il tempo considerato.
𝑄𝑒
Dividendo per C (che resta costante) si ottiene: 𝐶𝐿 = 𝐶 𝑡, ma in questo caso
specifico in cui C resta costante, C x t è l’area sotto la curva del rettangolo dato
dal grafico concentrazione-tempo, quindi in una condizione di somministrazione
per bolo EV la clearance è uguale alla quantità eliminata diviso l’area sotto la curva
misurata tra due tempi qualsiasi, ossia
𝐷
𝐶𝐿 =
𝐴𝑈𝐶
Questo è valido per qualsiasi forma abbia la curva ottenuta, non solo in caso di un rettangolo (come
sopra) ma anche nel caso di una curva che rappresenta il decadimento plasmatico. Tuttavia, se la
somministrazione non avviene per via EV, la quantità del farmaco eliminata in un tempo da t0 a
infinito non è uguale alla dose perché entra in gioco il concetto della biodisponibilità.
Quindi: la clearance sistemica può essere calcolata solo per i farmaci somministrati per via EV; per
alcuni farmaci che non possono essere somministrati in questo modo bisogna ricorrere alla

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Padula G.
clearance dei singoli organi coinvolti nell’eliminazione del farmaco stesso, sommando
eventualmente il valore delle clearance di ciascun organo.
Clearance d’organo
Particolarmente importati sono la clearance del fegato e del rene. La capacità dell’organo di filtrare
il sangue dal farmaco è definita come il prodotto tra la concentrazione arteriosa del farmaco e il
flusso entrante (QxCa) sottratto al prodotto tra la concentrazione del farmaco nel circolo venoso e
il flusso uscente(QxCv).
Questo è valido quando si prendono in considerazione i due organi emuntori principali (fegato e
rene): l’equilibrio che si instaura tra fegato, rene e plasma è istantaneo, in quanto sono organi molto
vascolarizzati (che possiamo considerare appartenenti al compartimento centrale).
QCa – QCv = Q(Ca – Cv)
𝑄(𝐶𝑎 + 𝐶𝑣 )
𝐶𝐿 =
𝐶𝑎
Dove Q= flusso ematico che perfonde l’organo
Ca= flusso nel sangue arterioso
Cv= flusso nel sangue venoso
Ponendo ER= Ca-CV/Ca
CL = Q*ER
ER = rapporto di estrazione, cioè frazione di farmaco estratta in un singolo passaggio del sangue
nell’organo. Quindi la clearance è data dal flusso moltiplicato per la capacità estrattiva di
quell’organo.
È possibile definire un limite massimo e minimo di eliminazione di farmaco nel passaggio attraverso
un determinato organo:
- Quando Cv = Ca significa che l’organo non è in grado di estrarre nulla e quindi la clearance è
uguale a zero;
- Quando Cv = 0, significa che tutto ciò che ha attraversato l’organo è stato depurato dalla
sostanza che era presente, quindi la clearance è correlata esclusivamente al flusso venoso.

CLEARANCE EPATICA

La clearance epatica non è eticamente misurabile direttamente nell’uomo. Per tale ragione è
definita dalla differenza tra clearance sistematica e renale.
CL epatica = CL sistematica – CL renale

Quella renale è l’unica facilmente misurabile. Ed è data dal prodotto della concentrazione urinaria
del farmaco e la velocità del flusso urinario fratto la concentrazione plasmatica.

CL renale = U x V/ C

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Padula G.
dove U è la concentrazione urinaria, V velocità flusso urinario e C è la concentrazione plasmatica.

Per utilizzare l’equazione occorre che ci sia una concentrazione plasmatica costante nel tempo, ciò
è valido solo per i metaboliti fisiologici o nei farmaci eliminati molto lentamente.

La clearance renale si può, però, svincolare dalla concentrazione plasmatica calcolando l’area che
sottende la curva di concentrazione del farmaco nelle urine.
Quindi si somministra il farmaco al paziente e a intervalli regolari si campiona la concentrazione del
farmaco nelle urine e si calcola tramite tali campioni come varia la concentrazione plasmatica.
Si nota che per tempi vicini la concentrazione è particolarmente
bassa, per poi aumentare e infine decadere.
Con dati alla mano, si determinano due tempi di campionamento in
modo da essere in grado di valutare la quantità di farmaco eliminata
nell’intervallo di tempo e di calcolare l’area sotto la curva.
Quindi si definisce la clearance renale come la quantità di farmaco
eliminata nelle urine nell’intervallo di tempo t1-2 su l’area sotto la
curva sottesa ai due tempi t1-2.

CL renale = Q e1-2 / AUC t1-t2

Dove Q e1-2 è la quantità di F eliminato con le urine nell’intervallo di tempo 1-2 ; AUC t1-t2 è l’area
sotto la curva nell’intervallo di tempo da 1 a 2.

Inoltre la clearance renale è determinabile per qualsiasi via perché non c’è riferimento a dose
somministrata ed è quindi indipendente dalla biodisponibilità.

BIODISPONIBILITÀ
La biodisponibilità è la frazione del farmaco somministrato che raggiunge il circolo sistematico
e la velocità con cui lo raggiunge. Essa è strettamente correlata con la via di somministrazione:
• È massimale quando il farmaco è immesso direttamente nel flusso circolatorio, quindi per
somministrazione endovenosa.
• Nella somministrazione intramuscolare e sottocutanea è sovrapponibile a quella
endovenosa. La velocità deve superare una barriera perché avvenga l’assorbimento e quindi
a seconda delle caratteristiche del farmaco e del solvente che si utilizza vi sarà un suo
rallentamento.
• Nella somministrazione orale vi sono maggiori problematiche per quanto riguarda la frazione
di farmaco che raggiunge il circolo sistemico in quanto è soggetta a una quantità infinita di
fattori più o meno prevedibili (interazione tra alimenti, con altri farmaci e situazioni che
possono modificare la velocità del transito intestinale).

BIODISPONIBILITA’ ASSOLUTA

Questo parametro farmacocinetico, in caso di somministrazione extravasale, è possibile calcolarlo

facendo riferimento ad uno standard. Si calcola la biodisponibilità assoluta quando tra due
preparazioni farmaceutiche, si usa una per somministrazione extravasale e una per
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Padula G.
somministrazione intravasale. Quindi la biodisponibilità assoluta è il valore assoluto della frazione
di farmaco che raggiunge il circolo sistemico. Operativamente si somministra il farmaco in due
gruppi, un gruppo per via extravasale (per via orale) e uno per via endovenosa.
- Per via orale: dopo aver somministrato il farmaco si osserva come varia la concentrazione
plasmatica nel tempo.
- Per via endovenosa: per calcolarla si usano gli stessi intervalli di tempo di quella per via orale,
e si valuta la concentrazione plasmatica del farmaco.
Quindi
1. si campiona la concentrazione plasmatica delle diverse somministrazioni
2. si costruisce una curva per ognuna delle due somministrazioni
3. si fa il confronto tra le due curve
Per via endovenosa:
La clearance è una costante e la quantità che viene eliminata è la dose che viene somministrata.
CL= Qe/ AUC -> CL= Dev/AUCev, perché Qe=Dev
Per via orale:
La quantità di farmaco eliminata è la frazione di biodisponibilità di farmaco somministrato.
Qe = F DOS
Quindi la clearance è dalla della frazione della dose somministrata fratto l’area sotto la curva
CL= F DOS/AUCDOS
Essendo la clearance una costante le due equazioni si possono equiparare:
𝐷𝑒𝑣 𝐹 ∗ 𝐷𝑜𝑠
=
𝐴𝑈𝐶𝑒𝑣 𝐴𝑈𝐶𝑜𝑠
𝐷𝑒𝑣 𝐴𝑈𝐶𝑜𝑠
𝐹= ∗
𝐷𝑜𝑠 𝐴𝑈𝐶𝑒𝑣
Dall’ultima formula si evince che la frazione di biodisponbilità è definita come il prodotto tra il
rapporto tra la dose endovenosa ed orale e il rapporto dell’area sottesa alla curva di quella orale e
quella endovenosa.
Se Dev= Dos allora
𝐴𝑈𝐶𝑜𝑠
F=
𝐴𝑈𝐶𝑒𝑣
Questo valore può andare da 0 a 1, infatti la frazione di farmaco che raggiungere il circolo sistemico
è sempre minore o al massimo uguale in caso di somministrazione extravascolare rispetto alla
somministrazione per bolo endovenoso. Se F=0 significa che l’area sotto la curva è uguale a 0 e ciò
comporta che il farmaco somministrato per via orale non raggiunge il circolo sistemico. Se F=1
(valore massimo), allora l’area sotto la curva della somministrazione orale è esattamente uguale a
quella della somministrazione endovenosa.

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Casabranca V.
Padula G.
Quando si riportano sul grafico i dati ricavati che permettono di definire l’andamento della
concentrazione plasmatica endovenosa e l’andamento della concentrazione plasmatica orale,
osservandolo si può determinare se la biodisponibilità orale è adeguata. Ciò è possibile per due
motivi:
1) La curva che determina la variazione della
concentrazione plasmatica per somministrazione
orale deve intersecare la curva di decadimento
della concentrazione plasmatica per via
endovenosa;
2) La curva di decadimento della concentrazione
plasmatica per via extravasale deve andare “oltre”
quella per via endovenosa.

Se si hanno questo condizioni, si può procedere alla quantificazione della biodisponibilità assoluta.

RAPIDITA’ DI ASSORBIMENTO
Nel concetto di biodisponibilità è importante anche la velocità.
Osservando il grafico che mette in relazione la
concentrazione con il tempo, si evince che dopo la
somministrazione orale la concentrazione cresce fino alla
Cmax che dipende sia dalla quantità di farmaco assorbito
che dalla velocità di assorbimento. Più il picco è spostato
verso six, più rapidamente il farmaco viene assorbito. Il
tempo a cui si osserva Cmax è indipendente dalla quantità
assorbita ed è un parametro utile per valutare la velocità di
assorbimento.

BIODISPONBILITA’ RELATIVA

Se non è possibile somministrare il farmaco per via endovenosa, si calcola la biodisponibilità relativa
rispetto ad uno standard (altra formulazione farmaceutica o altra via di somministrazione). Lo
standard scelto è quello con più alta biodisponibilità, cioè quello che, a parità di dose, produce il più
alto valore di AUC. Si prenderà in considerazione sia la frazione della dose test assorbita sia la
frazione del farmaco standard.
- Per somministrazione dello standard: CL= Fst Dst/AUCst
- Per somministrazione della dose test : CL=FtDt /AUCt
Essendo la clearance una costante, le due equazioni si possono equiparare:
Fst Dst/AUCst= FtDt /AUCt da cui Frel=Ft/Fst dove Frel è la biodisponibilità relativa.

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Casabranca V.
Padula G.
Il massimo della biodisponibilità relativa si ha quando la frazione della biodisponibilità standard è
uguale a 1, e quindi la biodisponibilità relativa è uguale a quella standard.
BIOEQUIVALENZA
Due medicinali o forme farmaceutiche sono bioequivalenti quando sia la velocità (tmax) sia l’entità
della biodisponibilità sono pressoché sovrapponibili sia dopo dosi singole che dopo
somministrazioni ripetute. Quindi per poter definire forme farmaceutiche bioequivalenti i tre
parametri che rappresentano (tempo, concentrazione e area sotto la curva) non devono essere
significativamente diversi.

FARMACOCINETICA DELLA SOMMINISTRAZIONE CONTINUA

Attraverso la somministrazione per bolo endovenoso si ha una risposta più rapida possibile. Tale
tecnica non è utilizzabile per mantenere costante la concentrazione di farmaco nel flusso,
mantenendo costante l’effetto nel tempo. Perciò si usa la somministrazione intravasale ad infusione
continua.
Per tempi vicini all’inizio della somministrazione la
concentrazione plasmatica aumenta in maniera
particolarmente significativa, perché nel momento in cui si
inizia a infondere la velocità di infusione è maggiore
rispetto a quella di eliminazione. Ciò significa che
l’eliminazione non è ancora iniziata. All’aumentare del
tempo e della somministrazione la concentrazione
plasmatica aumenta più lentamente in quanto inizia
l’eliminazione. La concentrazione plasmatica aumenta fino
al raggiungimento della concentrazione di plateau, definita
come stato stazionario.
Si parla di stato stazionario quando la velocità di eliminazione è uguale a quella di somministrazione.
La velocità con cui varia la quantità di farmaco nell’organismo per somministrazione a velocità
costante di un farmaco eliminato con cinetica di I ordine è:
V(Q)=Ka-Ve(Q)
Dove Ka è la velocità costante di assorbimento (o somministrazione) espressa come quantità di
farmaco che raggiunge il circolo sistematico nell’unità di tempo.
Alla luce del modello monocompartimentale:
Ve(Q)=Ke(Q) quindi V(Q)=Ka-Ve(Q)
Risolvendo rispetto a Q ed esprimendo la Q in funzione di C (concentrazione)

𝐾𝑎
𝐶= (1 − 𝑒 −𝑘𝑒𝑡 )
𝐾𝑒 ∗ 𝑉𝑑

che esprime la concentrazione plasmatica in funzione del tempo.

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Cestarollo M. Lez. 16 Farmacologia Generale [Link] Carrara, 04/12/2018
Casabranca V.
Padula G.
Occorre tenere in considerazione l’esponenziale e -ket perché diminuisce all’aumentare del tempo.
La concentrazione cresce e tende a Css in un tempo infinito e quindi e-ket=0. Da cui ricaviamo:

𝐾𝑎
𝐶𝑠𝑠 =
𝐾𝑒 ∗ 𝑉𝑑

Poiché CL=KeVd

𝐾𝑎
𝐶𝑠𝑠 =
𝐶𝐿

Dove Css è la concentrazione allo stato stazionario.

Essendo la contrazione allo stato stazionario inversamente proporzionale alla clearance, significa
che farmaci con CL UGUALI somministrati ad UGUALE VELOCITA’ raggiungono UGUALI
CONCENTRAZIONI DI STATO STAZIONARIO anche se hanno diverso Vd.
La conoscenza di CL permette di calcolare la velocità di infusione necessaria ad ottenere la Css
desiderata
𝐾𝑎 = 𝐶𝑠𝑠 ∗ 𝐶𝐿
DOSE DA CARICO
Nelle situazioni in cui la dose massima dello stato stazionario deve essere raggiunta il più
rapidamente possibile e deve poi essere mantenuta, per arrivare velocemente allo stato stazionario
prima di iniziare l’infusione, si deve somministrare la dose da carico. Questa deve garantire un C0
uguale alla Css.
Ricordando che, nel bolo endovenoso, il volume di distribuzione è dato dal rapporto tra dose e
concentrazione iniziale, il volume di distribuzione è uguale al rapporto tra la dose da carico e la
contrazione dello stato stazionario.
Ricordando che Vd = D/CO  Vd = DC/Css
Dove

• Vd è il volume di distribuzione
• D è la dose
• Co è la concentrazione iniziale
• Css è concentrazione dello stato stazionare
• Dc è la dose da carico.
Quindi la dose da carico è uguale al prodotto tre la concentrazione allo stato stazionario e la dose
da carico.
Dc= VdCss
Per mantenere la concentrazione allo stato stazionario, occorre fare anche una somministrazione
continua per compensare il decadimento (eliminazione) della dose da carico.

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Cestarollo M. Lez. 16 Farmacologia Generale [Link] Carrara, 04/12/2018
Casabranca V.
Padula G.

Il decadimento della Dc è compensato dall’infusione continua in maniera da mantenere la

concentrazione in corrispondenza delle stato stazionario fino alla durata dell’infusione.

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Benetton Gianluca Lez. 17 Farmacologia generale Prof. Carrara 06/12/18
Beltrame Bianca
Corvaglia Gregorio

Verranno recuperate 2 lezioni il 18 e 19 dicembre in aula Ramazzini dalle 9.30 alle 11.

SOMMINISTRAZIONE CONTINUA
Nella somministrazione continua vado a valutare la scheda tecnica che mi indica ogni quanto devo
somministrare un farmaco. Ci sono però delle situazioni in cui devo essere in grado di modificare la
frequenza di somministrazione in base al paziente che ho davanti.
Somministrazione ripetuta vuol dire che si somministra ad intervalli regolari il farmaco, con
l'obiettivo di controllare la patologia e, nell'ottica delle concentrazioni del farmaco, questo è
permesso dal raggiungere e talvolta anche mantenere la concentrazione plasmatica per un certo
periodo di tempo.
Ad esempio, se si deve somministrare un analgesico questo ha un certo tipo di frequenza di
somministrazione. Se invece bisogna somministrare un antibiotico, l'approccio farmacocinetico
relativo frequenza di somministrazione è completamente diverso.
La prima cosa che bisogna considerare quando si vuole variare l’indicazione di frequenza di
somministrazione di un farmaco è stabilire se si vuole che ci sia o non ci sia un accumulo di farmaco
nell'organismo del paziente. L’antibiotico deve essere somministrato sia come durata indicata,ma
anche come frequenza di somministrazione indicata poiché bisogna evitare che la concentrazione
plasmatica del farmaco cali al di sotto della concentrazione minima efficace, ovvero si deve
mantenere una variazione della concentrazione plasmatica entro un certo range.
Non si deve sforare oltre le dosi massimali che potrebbero dare affetti avversi (e con gli antibiotici
questo è difficile) ma non si deve neanche sforare al di sotto della concentrazione minima efficace
perché si darebbe una mancanza di copertura dell'antibiotico e permetterebbe ai microorganismi
di difendersi; questo è alla base della possibilità di sviluppare resistenza ai chemioterapici. Per fare
questo bisogna conoscere il tempo di dimezzamento.
Ogni intervallo di tempo pari al tempo di dimezzamento, la concentrazione del farmaco diminuisce
del 50% e dopo 3-4 (t1/2) la quantità che rimane nell'organismo è trascurabile ed il farmaco è
considerato totalmente eliminato.
Se vogliamo che, tutte le volte in cui somministriamo con ripetitività un farmaco, non ci sia un
accumulo e quindi ogni somministrazione sia finalizzata alla stessa, metteremo un intervallo di
tempo tra una somministrazione e l'altra che mi dice che la seconda somministrazione non si somma
a nulla perché la prima somministrazione è già stata completamente eliminata.
Se voglio che questa cosa avvenga, quindi non ci sia alcun accumulo, considererò il tempo di
dimezzamento e somministrerò la successiva dose dopo 4-5 t1/2.
Se invece voglio evitare che ci sia una caduta della concentrazione plasmatica al di sotto della
minima concentrazione efficace devo avvicinare le somministrazioni in maniera che quello che
somministro con la seconda, terza, quarta dose si sommi a quello che è rimasto nell'organismo dalla
somministrazione precedente. Il che vuol dire che somministrando la seconda dose di farmaco ad
intervalli che sono minori rispetto ai 3-4 t1/2, che determinano la scomparsa del farmaco
dall'organismo, questa seconda dose si somma a quello che è rimasto e avrò così un aumento
progressivo della concentrazione plasmatica.
L’aumento progressivo della concentrazione plasmatica diventa progressivamente più lenta
rispetto alle prime somministrazioni perchè l'eliminazione diventa via via sempre più importante,
motivo per cui l'aumento medio della concentrazione diventa via via più lento ed a un certo punto
questa concentrazione non aumenterà più, avrò allora raggiunto lo stato stazionario e anche in
questo caso raggiungiamo una concentrazione allo stato stazionario dove la velocità con cui
somministro il farmaco è sovrapponibile alla velocità con la quale il farmaco viene eliminato. Non

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Benetton Gianluca Lez. 17 Farmacologia generale Prof. Carrara 06/12/18
Beltrame Bianca
Corvaglia Gregorio
siamo più in una situazione di confusione continua in cui avevamo una crescita ma abbiamo delle
fluttuazioni perchè ogni dose subirà un'eliminazione e poi ci sarà la somma della dose successiva.

Non possiamo considerare una concentrazione allo stato stazionario come nella somministrazione
continua ma dobbiamo estrapolare questa concentrazione media allo stato stazionario che viene
definita dall'estrapolazione di questa concentrazione plasmatica nel tempo. Ovviamente per ogni
intervallo di somministrazione si può calcolare la concentrazione minima e massima allo stato
stazionario che determinerà la concentrazione media allo stato stazionario. Mantenere questo
andamento vuol dire non sforare verso concentrazioni che possono dare uno stato tossico ma anche
mantenere la concentrazione plasmatica almeno al di sopra della concentrazione minima efficace.
Le concentrazioni di ogni singola somministrazione sono sovrapponibili. La concentrazione stato
stazionario medio rappresenta la concentrazione che si otterrebbe se la sessa quantità di farmaco
per unità di tempo venisse somministrata attraverso un'infusione continua. Sono così in grado di
calcolare la concentrazione stato stazionario medio che mi rappresenta l'area sotto la curva
nell'ambito di un intervallo di dosaggio definito intervallo di dosaggio allo stato stazionario; quindi
paragono alla somministrazione per infusione endovenosa l'area sotto la curva curva dal t0 al t
infinito (che abbiamo imparato a calcolare nell'ultima lezione) che mi permette di determinare la
concentrazione media allo stato stazionario.
Considerando l'area sotto la curva, una volta raggiunto lo stato stazionario avrò che l’area che
determina la singola somministrazione è del tutto sovrapponibile all’area delle altre
somministrazioni perchè gli intervalli di somministrazione sono ovviamente regolari.
Questo per quanto riguarda una generica somministrazione ripetuta, che per definizione viene
usata nella via di somministrazione orale, la più semplice.

Se ho un farmaco antiipertensivo o un farmaco antidiabetico o ipo-colesterolemizzante che ha una

tempistica di somministrazione lunga nel tempo, non come un antibiotico che viene utilizzato solo
per qualche giorno, devo necessariamente ricorrere alla via di somministrazione orale.
Questo ragionamento vale anche nel caso della somministrazione per via orale. Chiaramente si avrà
un aumento della concentrazione plasmatica del farmaco, più o meno veloce a seconda
dell'intervallo della somministrazione. Nell'intervallo di dosaggio minore del tempo di eliminazione
della dose di mantenimento, quindi nella situazione in cui ci sia la seconda dose si sommi a ciò che
è rimasto della dose precedente, avrò ovviamente un accumulo fino al raggiungimento dello stato
stazionario; più breve è l'intervallo di dosaggio e più lungo il tempo di dimezzamento del farmaco e
maggiore sarà l'accumulo. Più piccolo il rapporto tra il t1/2 e l'intervallo di dosaggio, minore sarà la
fluttuazione tra la concentrazione minima e la concentrazione massima. Questa fluttuazione tra le
due concentrazioni sarà molto più accentuata rispetto a una somministrazione per via endovena
perchè la fluttuazione soprattutto verso la concentrazione massima deve riflettere anche il tempo
necessario perché il farmaco venga assorbito.

Per le interazioni farmacologiche è importantissime a questo proposito la conoscenza del t1/2.

Nell'ambito della politerapia come posso cercare di essere il più sicuro possibile che somministrando
due farmaci non metto il paziente a rischio di effetti avversi? Ci sono delle interazioni
farmacologiche che sono note e riportate nelle schede tecniche dei farmaci, ma in realtà non tutte,
e soprattutto non possono riguardare tutte le situazioni anche critiche come la gravidanza e
l'allattamento. Come posso pianificare un intervento terapeutico necessario cercando di limitare al
massimo la possibilità di comparsa di effetti avversi?

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Benetton Gianluca Lez. 17 Farmacologia generale Prof. Carrara 06/12/18
Beltrame Bianca
Corvaglia Gregorio
Se io devo somministrare due farmaci e il foglietto illustrativo dice che non compaiono (non che non
ci sono, è diverso) possibilità di interazioni tra le due molecole che voglio somministrare, la
conoscenza del tempo di dimezzamento mi dice che posso somministrarli ad una distanza tale da
evitare che ci sia la possibilità di interazione. Il t1/2 di molti farmaci è elevato, quindi non posso
svegliare il paziente alle 2 di notte perché deve prendere l'altro farmaco per non avere interazioni
con il primo somministrato, però posso distanziare la somministrazione delle due molecole per
evitare che in contemporanea ci sia il picco di concentrazione plasmatica limitando così la possibilità
che ci sia la comparsa di un effetto avverso.
Nella donna in gravidanza, i parametri farmacocinetici o meglio le schede tecniche non mi
salvaguardano e quindi il fatto di dover somministrare un antiipertensivo, la prima cosa da fare è
scartare tutta quella classe di antiipertensivi che sono incompatibili con la gravidanza ma ce ne sono
altri per cui non compare assolutamente niente. Si va allora a vedere il t1/2. Più velocemente il
farmaco viene eliminato dall'organismo materno, meno facile è che sia in grado di instaurare un
equilibrio tra il sangue materno e il sangue fetale.
Un altro parametro importante è il volume di distribuzione; più è elevato, più il farmaco esce e
quindi ha maggiore possibilità di equilibrarsi con il sangue fetale. Più piccolo è il volume di
distribuzione di quel farmaco, più rimane nel torrente circolatorio legato alle proteine
plasmatiche. Avere un volume di distribuzione elevato significa che il farmaco abbandona in
quantità particolarmente elevate il torrente circolatorio, in questo caso della madre. Da qualche
parte il farmaco va quindi a depositarsi. Non si sa dove vada di preciso, se si accumula in organi
particolari, si sa solo che il farmaco abbandona in modo significativo il torrente circolatorio. Quindi
se è in grado di equilibrarsi con tutti gli organi, in gravidanza una quantità significativa del farmaco
sarà in grado di raggiungere il prodotto del concepimento.

FARMACODINAMICA
La conoscenza dei fenomeni della farmacodinamica ci permettono di definire le basi per l'uso
razionale dei farmaci quindi scegliere un farmaco con una azione più adatta a curare una
determinata patologia.
La corretta prescrizione prevede:
- dose corretta, conoscendo le leggi della farmacocinetica;
- farmaco corretto, a fronte di una corretta diagnosi.
Le conoscenze della farmacodinamica studiano l'effetto di un farmaco. In ambito farmacologico
sperimentale, si va a capire il meccanismo d'azione cioè riuscire a capire che cosa fa, come e quando
lo fa il farmaco che arriva in corrispondenza del suo bersaglio d'azione.
In ambito farmacologico clinico, studiare l'effetto del farmaco significa definire il rapporto rischio-
beneficio, definire l'effetto terapeutico, l'efficacia del farmaco, soprattutto metterlo in correlazione
con gli effetti avversi combinati, ovvero definire il profilo di sicurezza. Studiare al sito d'azione il mio
farmaco vuol dire valutare quali sono o possono essere gli organi, tessuti o cellule, vedere la catena
degli eventi di cui poi vado a vedere l'effetto finale. L'effetto può esplicarsi molto vicino al sito
bersaglio del farmaco ma può essere anche un effetto molto lontano. Sito vicino significa che ho
un'azione topica, e sono pochi i farmaci che agiscono in questa maniera (es. anestetico locale in
pomata). Nella maggioranza dei casi il bersaglio del farmaco è molto lontano dal sito dove viene
somministrato, e vuol dire che perché questo raggiunga il sito d'azione, deve essere
necessariamente sottoposto ai processi farmacocinetici che abbiamo imparato.

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Corvaglia Gregorio
I farmaci agiscono secondo:
- un meccanismo aspecifico: vuol dire che non c’è niente di raffinato con il quale il farmaco deve
interagire per dare il via al suo effetto terapeutico. Alla base di questo meccanismo possiamo avere
un’interazione di tipo chimica (es. bicarbonato di sodio per controllare l'acidità gastrica) o di tipo
fisico (es. sostanza chelante nelle intossicazioni da metalli pesanti dove il chelante cattura il metallo
pesante facilitandone l'escrezione). Non si ha una stretta correlazione struttura-azione. Gli effetti si
ottengono per concentrazioni particolarmente elevate.
- un meccanismo specifico: nella maggior parte dei casi il farmaco deve interagire con un bersaglio
farmacologico, deve esserci un'interazione con una macromolecola specifica che è localizzata nei
diversi tessuti dove sono presenti questi bersagli. È un sistema molto più raffinato. La stragrande
maggioranza delle molecole utilizzate a scopo farmacologico agiscono attraverso l'interazione con
un bersaglio specifico. Agiscono a concentrazioni particolarmente basse perché il bersaglio è
particolarmente specifico. Perché ci sia questo meccanismo è necessaria la specificità biologica e
deve necessariamente esserci una specificità di tipo chimico, che la struttura del farmaco deve
essere tale da assicurare la complementarietà con la struttura della molecola bersaglio. È
estremamente importante la stereospecificità, cioè com’è distribuita nello spazio la struttura
chimica del mio farmaco.

La complementarietà tra la struttura del farmaco e del bersaglio ovvero la conformazione della
molecola deve consentire un preciso "incastro" sulla struttura macromolecolare del bersaglio
d'azione. In questa stereospecificità è importante perché i farmaci possono presentare differenze
di stereoisomeria ovvero farmaci con la stessa formula chimica possono avere una diversa
disposizione molecolare nello spazio, quindi i singoli costituenti sono legati in modo uguale ma
diversamente orientati nello spazio.
Se un farmaco ha un carbonio asimmetrico, quindi un carbonio chirale, può essere presente in due
isomeri ottici anche definiti come enantiomeri. I sostituenti legati al carbonio sono distribuiti in
maniera diversa nello spazio ma sono sempre quelli. Dal punto di vista chimico-fisico le proprietà
dei due isomeri sono esattamente quelle, a seconda della disposizione spaziale dei sostituenti, i due
enantiomeri deviano la luce polarizzata in modo diverso, verso sinistra o verso destra (definendo gli
isomeri ottici).
Questi due isomeri ottici possono avere, anche dal punto di vista farmacologico, delle proprietà
diverse. Questa diversità di proprietà può essere di tipo quantitativo o di tipo qualitativo o
entrambe. Dal punto di vista qualitativo, si hanno diversità quando solo uno dei due isomeri è
farmacologicamente attivo o quando si ha una risposta qualitativamente diversa quindi quando i
due isomeri danno risposte farmacologiche diverse (es. L-chinidina ha capacità antimalariche, la D-
chinidina ha proprietà antiaritmiche). Nel caso in cui uno solo dei due isomeri sia attivo bisogna
capire anche che l'altro può non incidere con la risposta e quindi con la dose necessaria per ottenere
la risposta del singolo isomero attivo. In questo caso posso utilizzare una miscela dei due isomeri
che si chiama racemo. Quando invece l'altro isomero ha capacità di bloccare il bersaglio
farmacologico sulla quale va ad agire la forma attiva, bisogna utilizzare esclusivamente la
componente attiva del racemo.
La risposta può essere quantitativamente diversa e può essere quantitativamente diversa anche in
maniera molto importante. Il L-metadone ha una potenza nettamente maggiore rispetto alla forma
del D-metadone.

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Nell’ambito dell’armamentario terapeutico oltre il 60% dei farmaci sono otticamente attivi ed è
quindi necessario conoscere le proprietà qualitative e quantitative dei 2 isomeri: se non ci sono
interferenze si può usare il melange (miscela o racemo), ma se ci sono delle caratteristiche
qualitative significativamente diverse devo
necessariamente sintetizzare dal punto di vista
chimico l’isomero farmacologicamente attivo.

Bersagli farmacologici
Il farmaco deve interagire con il suo bersaglio
(molecola di natura proteica) che in base alle
loro funzioni possono essere suddivisi in:
- Enzimi
- Canali ionici
- Trasportatori
- Recettori propriamente detti, vedi sotto
Oltre a queste categorie principali, fra i bersagli si annoverano anche ormoni e fattori, DNA, recettori
nucleari e altre molecole ancora sconosciute. La maggior parte tuttavia appartiene alla classe dei
recettori. Come vediamo dal grafico a torta, la maggior parte dei bersagli sono di origine proteica,
ma alcuni farmaci possono avere azioni anche su sostanze di tipo lipidico1 o su acidi nucleici.
Nella spiegazione del meccanismo specifico dei farmaci, si parla di “bersaglio farmacologico” e non
di “recettore”, anche se si possono generare delle confusioni. Con bersaglio si identificano tutte le
4 categorie sopra elencate, delle quali le prime 3 sono definite anche “effettori” perché varia la
velocità con cui compare l’effetto farmacologico.
Nel caso di interazione di un farmaco con un enzima, l’enzima è bloccato di colpo e l’effetto
farmacologico è immediato, seguono degli esempi:
- Enzima
o enzima di conversione dell’angiotensina, bersaglio dei farmaci ad azione ipotensiva
perché bloccano la conversione dell’angiotensina I in angiotensina II, la sostanza
ipertensiva più potente conosciuta;
o HMG-CoA reduttasi: bersaglio delle statine, usate a scopo ipolipidemizzante;
o COX1 e 2, ciclossigenasi importanti nella cascata dell’infiammazione, dell’aumento
della temperatura e della trasmissione del dolore, sono alla base dell’effetto di tutti
i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS);
- Interazione con canali ionici
o Calcio-antagonisti bloccano l’entrata del Ca nella cellula, diminuendone la
concentrazione intracellulare e quindi l’interazione fra miosina e actina e questo
determina una diminuzione del tono arteriolare e quindi della pressione;

1
Con sostanze di origine lipidica non si intende che i farmaci possono avere interazioni con i lipidi di membrana,
perché l’interazione è sempre con sostanze proteiche, ma possono determinare effetti a carico di sostanze lipidiche
(vedi HMG CoA reduttasi e colesterolo)
5
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o Blocco dei canali del potassio: aumento della concentrazione intracellulare del calcio
e quindi aumento della pressione;
- Trasportatori:
o Nel trattamento delle sindromi depressive si usano dei farmaci in grado di bloccare i
trasportatori del re-uptake della serotonina;
o Trasportatore dell’acido urico bloccato dal probenecide ha azione antigottoso;
- Pompe
o Farmaci come glicosidi cardioattivi che inibiscono le pompe
o Antiacido2 che inibisce la pompa protonica gastrica
o Diuretici che interagiscono sul trasporto Na-K-Cl
- Proteine regolatrici: come immunofiline, cui si lega la ciclosporina prevenendo l’attivazione
dei linfociti T, con effetto immunosoppressivo.
- Proteine strutturali: come le Tubiline, cui si legano farmaci antimicotici quali la colchicina
(antigottoso), gli alcaloidi della vinca e i taxani (antineoplastici).
- Proteine e piccole molecole solubili, come TNF, bloccato dall’etanercept per trattare
l’artrite reumatoide e varie interleuchine per trattare le malattie infiammatorie
immunomediate.

Recettori propriamente detti: specifici complessi macromolecolari di tipo proteico in grado di

riconoscere in maniera stereospecifica ligandi endogeni e/o farmaci e che permettono la
trasmissione del segnale, cioè l’avvio del messaggio fisiologico o farmacologico.
Affinché si veda la risposta farmacologica non è sufficiente l’interazione del bersaglio con il suo
recettore, ma deve esserci una cascata di eventi a valle, a seconda dei casi semplice o complessa,
che produce un effetto finale in un tempo superiore alla mera interazione del farmaco con il
bersaglio specifico.

Interazione farmaco-recettore
Oltre alla complementarietà chimica fra farmaco e bersaglio (di tipo stereoisomerico = piccola
modificazione può far sì che l’isomero non sia in grado di incastrarsi nella struttura macromolecolare
del bersaglio), in farmacologia si vanno a cercare legami deboli (a bassa energia ma in alto numero).
I legami a bassa energia che si formano sono legami idrogeno, ponti idrogeno, interazioni
idrofobiche e forze di van der Waals. Questi legami, seppur deboli, sono molto numerosi, tanto che
riescono a mantenere il farmaco nel sito per un tempo sufficientemente lungo da avviare la cascata
grazie all’alto numero di interazioni che si formano.
Tuttavia è assolutamente non necessario che il farmaco permanga attaccato al bersaglio a vita,
perché una volta che ha avviato la cascata di effetti deve liberare il sito, quindi il legame deve essere
labile. Questo aspetto è più facilmente comprensibile se, invece di parlare di “farmaco” e
“recettore”, parlassimo di “popolazione di farmaci su un sistema di tipo recettoriale”, per capire la
portata complessiva del fenomeno che andiamo a studiare. Nel caso di vie di trasduzione importanti

2
Antiacido nel suo significato preciso è un farmaco generico che tampona l’acidità gastrica, mentre un inibitore di
pompa come l’omeoprazolo, pur dando la stessa risposta, agisce attraverso un bersaglio (pompa protonica).
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avviene un effetto di amplificazione del messaggio, quindi il farmaco deve prontamente staccarsi
per evitare di “intasare” la cascata di eventi.

L’interazione fra farmaco (X) e bersaglio (R) presenta notevoli analogie con l’interazione enzima E e
substrato S: E + S ES  Prodotto

[R] + [X]  [RX]  effetto [RX] è il complesso

In un sistema semplice di sperimentazione si mette un marcatore radioattivo in un sito specifico del

farmaco che permette di definire quant’è il farmaco che va a legarsi al recettore. Dopo un certo
tempo, si toglie il medium di coltura dove ho aggiunto la molecola marcata e grazie a un tecpetto
vado a evidenziare la formazione del farmaco legato, quindi quanta radioattività è presente nel
preparato cellulare.
Aumentando la concentrazione del farmaco otterremo un aumento della quota di farmaco legato
che definisce la formazione del complesso farmaco-recettore. Anche in questo caso per
concentrazioni basse l’aumento della formazione del complesso farmaco-recettore è rapido e
linearmente avremo saturato tutti i recettori che sono presenti nel preparato sperimentale.
[𝑋][𝑅𝑇]
La formula matematica che definisce la relazione è: [XR]=𝐾𝑑+[𝑋]

Dal tracciato di questa iperbole rettangolare è

definita la dose che è in grado di saturare i
recettori presenti nel preparato e la Kd, ovvero
la concentrazione che è in grado di dare la
saturazione dei recettori al 50%.
➢ Grafico 2a
Definire i risultati in questo modo non è
ottimale, perché dobbiamo cercare di ottenere il massimo dei risultati e magari anche essere in
grado di fare confronti fra diversi farmaci.

Si trasforma quindi sostituendo la dose del farmaco in un’asse di tipo semilogaritmico, che permette
di trasformare l’isoterma di legame in una sigmoide. La sigmoide permette di definire meglio la
concentrazione Kd. L’equazione fondamentale
dell’interazione farmaco-recettore è sovrapponibile
all’equazione di Michaelis-Menten per l’interazione
enzima-substrato.
È possibile semplificare ulteriormente, trasformando
la sigmoide in una retta; per fare ciò, il metodo più
usato è il grafico di Scatchard, con il quale otteniamo
che la concentrazione alla quale il sistema è saturo si

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trova nel punto della retta che interseca l’asse delle ascisse. La Kd è definita dalla pendenza della
retta.
➢ Grafico 2b

L’interazione diretta, che compare negli studi sperimentali con sistemi di cellule, dà origine a questo
tipo di risposta e l’andamento che determina la formazione di complesso farmaco- recettore in
funzione dell’aumento della concentrazione del recettore solo ed unicamente quando nel preparato
è presente una popolazione omogenea di recettori.
Nella realtà biologica ci sono una serie di recettori che presentano delle sottopopolazioni (es
recettori adrenergici, dopaminergici, istaminergici, che possono essere tutti presenti nel preparato
dove sto saggiando la capacità di interagire del farmaco); i sottotipi possono avere affinità diverse
per il farmaco oggetto di studio oppure possono essere presenti in numero diverso.
Noi dobbiamo quindi definire se il farmaco è in grado di distinguere i vari sottotipi di popolazione,
oppure a seconda della dose somministrata e alla sua attività il farmaco è in grado di interagire con
tutti i sottotipi della popolazione.
Quando stiamo studiando il farmaco nel sistema e si ottengono curve come quelle viste in “grafico
2a”, possiamo affermare che il farmaco non è in grado di distinguere tra i diversi sottotipi recettoriali
che sono presenti nel preparato.

Per affermare che il farmaco ha capacità di discriminare diversi sotto-recettori dobbiamo ottenere
una curva di tipo diverso: una
sigmoide decisamente meno
ripida (matematicamente
parlando “più stesa”) in relazione
all’asse delle concentrazioni del
farmaco ed ha questo andamento
strano, presenta una flessione
totale.
➢ Grafico 2c
Anche questi risultati possono essere trasformati per conoscere le Kd delle varie sottopolazioni. In
questo caso però l’estrapolazione secondo Scatchard fa ottenere una curva, non una retta. Tuttavia,
è ulteriormente possibile scomporre questa curva nelle due rette che definiscono l’affinità del
farmaco per le diverse sottopoplazioni di recettori presenti nel preparato sperimentale e di
conseguenza possiamo definire la Kd del preparato.

Queste sono le caratteristiche fondamentali di questa interazione.

Nel corso degli anni per cercare di spiegare che cosa succede in questa interazione farmaco-
recettore di cui noi vediamo la risposta farmacologica sono state formulate diverse teorie, le più
importanti delle quali sono:
1. Teoria occupazionale
2. Teoria dell’efficacia o dell’attività intrinseca
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3. Teoria dei due stati del recettore
Queste teorie devono essere studiate insieme perché si completano a vicenda.

Teoria dell’occupazione, 1933, Clark

Secondo questa teoria, l’effetto di un farmaco è direttamente proporzionale al grado di occupazione
del recettore, o meglio dal numero di recettori che vengono a creare il complesso farmaco-
recettore. L’effetto massimo si ottiene quando tutti i recettori del sistema sono occupati dal
farmaco, ovvero al Bmax, massimo del legame
[𝑋]𝐸𝑚𝑎𝑥
formula matematica: Effetto= 𝐾𝑑+[𝑋]
spiegazione: prodotto della concentrazione del farmaco libero per l’effetto massimale sulla Kd più
la concentrazione del farmaco.

Questa relazione è uguale a quella che correla la concentrazione del farmaco alla formazione del
complesso farmaco recettore.
Quindi condizione necessaria è sufficiente per vedere l’effetto farmacologico è che il farmaco
interagisca con il suo recettore e l’effetto massimo è ottenibile quando tutti i recettori sono occupati
dal farmaco.

Questo non è sempre vero, ma solo quando:

- Relazione dell’interazione X-R è reversibile
- È stato raggiunto l’equiibrio
- Tutti i recettori sono omogenie e sono egualmente accessibili dal farmaco
- Quando l’interazione di tipo stechiometrico (una molecola si lega ad una molecola di
farmaco)
- Quando i recettori sono indipendenti l’uno dall’altro, ovvero quando un farmaco occupa un
recettore non influenza l’occupazione dei recettori vicini.

La curva dose-recettore farmaco è uguale alla curva dose

risposta che andiamo a ricercare.
Aumenta la concentrazione del farmaco ottenendo l’effetto
massimo, che rappresenta l’efficacia del farmaco, quindi la Kd
è la dose in grado di dare il 50% della risposta.

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In un esperimento in vitro si usano delle concentrazioni, mentre in vivo si usano delle dosi (es
mg/kg). Nel caso si valuti come varia l’effetto in funzione della concentrazione o dose si ottiene
questa curva (grafico 2d). La kd (concentrazione o dose che è in grado di dare il 50% dell’effetto) è
definita come concentrazione al 50% o dose al 50% (è una misura diretta dell’affinità del farmaco
per il suo recettore).
➢ Grafico 2d
Tanto più questa curva è ripida, tanto maggiore è l’affinità dal
farmaco per il recettore; per questo motivo è fondamentale la
trasformazione della curva in una sigmoide (grafico 2e), al fine
di poter confrontare dei farmaci diversi.
➢ Grafico 2e
Per i diversi farmaci si ottengono concentrazioni efficaci al 50%
diverse, seppur tutti i farmaci sono in grado di dare il 100%
della risposta, ma uno di essi (quello più a sinistra nel grafico
2f) è decisamente più affine al suo recettore degli altri.
➢ Grafico 2f
In questo modo è possibile dirimere fra molecole diverse
l’affinità per un determinato recettore.
La teoria occupazionale non spiega 2 questioni:
1. Spesso la curva di interazione farmaco- recettore e la
curva dose-risposta appena vista non coincidono;
2. Esistono farmaci che pur occupando un determinato
recettore producono una risposta inferiore o altri che
occupano lo stesso recettore e non producono alcuna risposta.

Teoria dell’efficacia o dell’attività intrinseca (anni ’50, Ariens e Stephenson)

Per giustificare entrambi questi aspetti, negli anni 50 del
secolo scorso, Ariens e Stephenson, in maniera
indipendente fra loro, hanno affermato che le due
caratteristiche necessarie per l’interazione
farmacologica sono che il farmaco si leghi (affinità) e che
attivi il recettore (efficacia o attività intrinseca). I loro
studi sono sostenuti dal fatto che la relazione fra
l’occupazione del recettore e la risposta non è una
relazione lineare; in altre parole vuol dire che spesso e
volentieri la Kd è diversa dalla concentrazione o dose
efficace al 50%.
➢ Grafico 2g
Per fare ciò, dobbiamo realizzare il grafico 2g, in cui sono presenti due curve riferite allo stesso
farmaco. Nella curva di destra, si mette in correlazione l’andamento con l’aumento della
concentrazione della dose in funzione della risposta (intesa come occupazione del recettore di cui
andiamo a studiare la curva di interazione farmaco recettore) e si ottiene una curva da cui si può
determinare la Kd. Con lo stesso farmaco invece si studia la variazione della sua risposta in funzione
della concentrazione e si disegna una curva che determina questa correlazione farmaco risposta. In

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questo caso la concentrazione di farmaco che p in grado di dare il 50% di risposta è sicuramente
diversa rispetto alla Kd, cioè l’interazione farmaco- recettore.
Da questo deduciamo che per ottenere la risposta farmacologica non è necessario occupare tutti i
recettori a disposizione.
Quando si usa un farmaco (visto che le interazioni con un bersaglio estremamente specifico implica
di avere delle dosi particolarmente basse) io sono in grado di ottenere il massimo della risposta pur
non occupando tutti i recettori.
Quindi quando la riposta massima si raggiunge occupando solamente una frazione dei recettori, i
restanti sono definiti come recettori di riserva.

Ci possono essere delle non sovrapposizioni fra la curva di interazione farmaco- recettore e quella
farmaco- risposta perché c’è una significativa amplificazione del segnale. Una volta che il farmaco
interagisce con il suo recettore parte una cascata di eventi di cui noi vediamo la risposta finale, che
non è generata immediatamente dall’interazione con il recettore ma tra i due eventi si frappone
una cascata di azioni che nella grande maggioranza dei casi prevede che siano usati dei secondi
messaggeri.

La seconda delle criticità della teoria dell’occupazione può essere spiegata dicendo che per ottenere
la risposta farmacologica la condizione di interazione è fondamentale ma deve essere anche un’altra
caratteristica del farmaco (l’affinità del farmaco per il recettore è imprescindibile, ma affinché si
veda la risposta farmacologica finale il farmaco deve anche essere in grado di attivare la cascata di
eventi che porterà all’effetto finale).
In altre parole, il farmaco deve anche essere “efficace”, caratteristica detta attività intrinseca.

Affinità: tendenza del farmaco a legarsi al recettore; si riflette nella posizione della curva dose-
effetto sull’asse delle ascisse (che definisce la dose); è anche indice della potenza di un farmaco, in
quanto tanto più affine è un farmaco, tanto più ripida è la sigmoide che determina l’interazione
farmaco-recettore, tanto più potente è il farmaco.

Potenza: dose (concentrazione) di farmaco necessaria a produrre un particolare effetto con una
data intensità. Più piccola è la dose (concentrazione), più potente è il farmaco. La dose
(concentrazione) in base alla quale si misura la potenza è generalmente la DE50 (CE50)3. Nel confronto
fra 3 farmaci che hanno la stessa efficacia (100%) ma potenze significativamente diverse, si deve
tener conto nel farmaco più potente del fatto che l’escursione delle dosi per ottenere l’effetto
farmacologico cercato è molto più ristretta e quindi quando si interviene un qualsiasi fattore esterno
è molto più facile avere degli effetti avversi.

Efficacia: capacità di un farmaco di evocare l’effetto massimo, non dipende dalla dose ma dalla
capacità del farmaco, una volta legato al recettore, di attivarlo. Può essere intesa come la capacità
di indurre la risposta biologica; è correlata alla probabilità di indurre un cambio di conformazione

3
DE50 o CE50= dose efficace al 50% o concentrazione efficace al 50%
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nel recettore, in grado di trasdurre il segnale e dare origine alla risposta. Si riflette sull’estensione
della curva sull’asse delle ordinate dove si va a
valutare l’effetto.

Da un punto di vista clinico, fra un farmaco molto

potente e uno molto efficace quale è meglio
scegliere? E’ meglio quello efficace, perché quello
potente (curva molto ripida che determina la
comparsa di effetto) significa che ha un intervallo di
tempo fra dose efficace e dose troppo elevata che è
ristretto; fra un farmaco molto potente che porta
dietro degli effetti avversi non trascurabili e un
farmaco efficace è meglio quello efficace.

➢ Grafico 2h
Il grafico 2h riporta 3 farmaci con una potenza sovrapponibile ma efficacia diversa. Nell’ottica di
questa teoria dell’efficacia iniziamo a vedere dei farmaci:
- Agonista: farmaco che riconosce e lega un determinato recettore, quindi ha affinità per quel
recettore ed è in grado di attivare la risposta farmacologica e quindi è caratterizzato da
efficacia o attività entriseca;
- Antagonista recettoriale: farmaco che si lega al recettore, ha affinità per il recettore, ma non
è in grado di produrre effetto; non ha attività intrinseca, ma il fatto stesso di occupare il
recettore compete con un agonista attivo su quel recettore; si definisce quindi antagonista
di tipo competitivo;
- Antagonismo funzionale: quando due agonisti agiscono su
recettori diversi di uno stesso organo o tessuto, i quali
mediano effetti opposti. Ad esempio una broncocostrizione
indotta da istamina può essere contrastata andando a
somministrare un antistaminico (antagonista di tipo
recettoriale) oppure andando a somministrare un
agonista, che è un antagonismo di tipo funzionale;

➢ grafico 2i

L’antagonismo può essere di due tipi diversi:

- Sormontabile: agonista e antagonista si legano esattamente allo stesso recettore, questo
significa che siamo in grado di andare a risolvere questo antagonismo; siamo in grado di
sormontare questo antagonismo perché i legami che si formano fra farmaco e recettore
sono estremamente deboli e quindi aumentando la dose dell’agonista sono in grado di
scalzare l’occupazione del recettore con l’agonista; aumentando la dose si ottiene sempre
l’effetto massimale, ma poiché si deve prima scalzare l’agonista, otterremo una perdita di
potenza del recettore. L’antagonista fa aumentare la concentrazione dell’agonista
necessario per ottenere un determinato effetto, quindi in presenza di antagonista aumenta
la concentrazione efficace al 50% aumenta, come se l’agonista perdesse in potenza. In
questa situazione siamo nell’antagonismo di tipo competitivo, in cui il farmaco si lega in
modo competitivo allo stesso sito di legame dell’agonista;

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- Insormontabile: anche se si aumenta la dose, non siamo in grado di ottenere quello che ci
interessa. L’antagonista si lega non con legami deboli, ma con legami di tipo covalente; in
questa situazione si può aumentare la dose dell’agonista, ma non sarà in grado di scalzarlo.
Quello che invece succede di frequente è che l’antagonista non si lega esattamente al sito
recettoriale dove va a legarsi l’agonista, ma si lega in un sito aldosterico, che non impedisce
la capacità dell’agonista di legarsi con il suo sito recettoriale (non interferisce con l’affinità),
ma interferisce su un’altra cosa (impedisce l’attivazione del mio recettore, impedisce quindi
che una volta che l’agonista è legato al sito recettoriale sia in grado di attivare la cascata di
effetti per ottenere l’effetto farmacologico). L’antagonismo insormontabile è quindi di tipo
non competitivo. Antagonismo insormontabile perché non è possibile spostare l’antagonista
e quindi non è più possibile ottenere l’efficacia massima. Il CE50 non è modificato perché non
è modificata la capacità di legarsi al recettore, ma è modificata la capacità di attivare il
recettore.
L’antagonista si lega a un sito recettoriale diverso dall’agonista, senza impedirne il legame, ma
impedendone l’attivazione: riduce l’effetto in maniera significativa.

In questo contesto la pendenza della curva dose-effetto definisce l’efficacia o capacità intrinseca. La
posizione in ascissa definisce sempre la potenza del mio farmaco. L’equazione vista all’inizio diventa:
[𝑋]𝐸𝑚𝑎𝑥 
Effetto= 𝐾𝑑+[𝑋]
= efficacia o attività intrinseca; è una variabile che va da 0 a 1
=1 significa che il farmaco è un agonista
=0 significa che il farmaco è privo di attività intrinseca ed è quindi un antagonista;
Se 0<<1 possiamo avere un antagonismo di tipo parziale
Con questa seconda teoria cominciamo a introdurre il concetto di agonista parziale.
Agonisti totali: si legano ad un recettore (affinità) e inducono la risposta biologica (attività intrinseca
o efficacia) > attivano il recettore e riproducono l’azione del ligando endogeno; =1
Antagonisti: si legano al recettore (affinità), non inducono la risposta biologica (non hanno attività
intrinseca); =0
Agonisti parziali: si legano ad un recettore (affinità), ma, anche quando tutti i recettori sono
occupati, inducono una risposta sub-massimale (attività intrinseca o efficacia < di un agonista
totale); hanno un effetto bifasico sulla risposta degli agonisti totale all’aumentare della dose
(minore efficacia); 0<<1

Teoria dei due stati del recettore (anni ’80)

Questa terza teoria spiega il concetto di agonista parziale. Per
comprenderlo, dobbiamo considerare quando si usano in
contemporanea un agonista totale più un agonista parziale.
Agonista parziale ha un effetto bifasico sulla risposta
dell’agonista: si ottiene un incremento dell’effetto dell’agonista
per dosi particolarmente basse dell’agonista parziale, quando si
supera una certa dose per ottenere l’effetto massimale perde
di potenza l’agonista totale. L’agonista parziale ha un effetto
additivo alle basse concentrazioni dell’agonista, cioè l’effetto è maggiore che
solo in presenza di agonista parziale. Quando l’effetto dell’agonista supera
l’effetto massimo dell’agonista parziale le curve si incrociano e vengono
spostate verso destra come in presenza di un antagonista di tipo competitivo.

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Le prime due teorie ancora non erano in grado di spiegare perché esistessero questi agonisti parziali
e altre cose, fra cui il fatto che molti recettori hanno un’attività basale costitutivamente attivata. Se
abbiamo detto che la “conditio sine qua non” per avere l’attività è l’interazione fra farmaco e
recettore, il mio complesso recettoriale è attivato in seguito a legame con il suo ligando, perché ci
possono essere recettori costitutivamente attivi?
Molti recettori, in particolare quelli accoppiati a proteine G, presentano una certa capacità di
generare un segnale anche quando non sono occupati dal ligando. In realtà questa osservazione si
riteneva dovuta a delle alterazioni sperimentali; è stata immodificata per mutazione del recettore
adrenergico 1 e 2 indotte sperimentalmente e queste erano in grado di avere azione biologica
anche in assenza di ligando. In questo caso non si tratta di attivazione costitutiva propriamente detta
ma perché erano in grado di esaltare un’attività costitutiva che era già presente nel recettore.
In generale il recettore nella forma naturale ha una piccola (più o meno importante) capacità di
generare un segnale. Per generare tutto ciò, è stata introdotta la terza teoria.

Secondo la teoria dei due stati del recettore, ogni

recettore è presente in due conformazioni
diverse, una attiva e una inattiva o a riposo.
Queste due conformazioni sono in equilibrio fra
di loro; in assenza di un ligando questo equilibrio
dovrebbe essere significativamente, se non
totalmente, spostato verso la forma a riposo, ma
quando arriva il ligando si lega alla forma attiva
e sposta tutto l’equilibrio fra le due
conformazioni verso la forma attiva e otteniamo la risposta massimale. Da cosa è giustificata
l’attività di base o costitutiva? Dal fatto che in realtà per i recettori costitutivamente attivati
l’equilibrio in assenza di ligando è sicuramente spostato in maniera significativa verso la forma a
riposo, ma non totalmente (la piccola quota di recettore spostata verso la forma attivata è in grado
di giustificare quella piccola risposta che si vede).
Come si giustifica strutturalmente l’agonista parziale? L’agonista parziale ha un’affinità per
entrambe le conformazioni del recettore, motivo per cui la sua affinità sarà significativamente
maggiore per la forma attiva rispetto a quella inattiva. Sposta l’equilibrio ma non ci riesce del tutto,
perché se ne perde una quota che si lega alla forma a riposo del recettore. Per questo motivo non
siamo in grado di raggiungere l’effetto massimale, cosa che giustifica quanto appena visto: metto
insieme all’agonista parziale un agonista totale, che è in grado di dare un effetto massimale ma
perde di potenza (deve scalzare la quota di agonista parziale presente legato alla forma inattiva del
recettore per portare tutta l’attività verso il massimo della risposta).
Secondo questa teoria abbiamo gli agonisti totali che hanno affinità esclusiva per la forma attiva del
recettore, spostano tutto l’equilibrio verso la forma attiva e siamo in grado di ottenere la risposta
massimale; l’agonista parziale, farmaco che ha affinità sia per la forma attiva sia per quella a riposo,
con una prevalenza per la forma attiva, sposta l’equilibrio, ma ne perde una quota che si lega alla
forma inattiva, in cui trova giustificazione dell’effetto sub-massimale.

Gli agonisti sono farmaci che hanno la stessa affinità per le due conformazioni (a riposo e attiva)
per cui favoriscono lo status quo e non sono in grado di abbattere l’eventuale tono basale. Sono in
grado di riportare verso la situazione iniziale, in presenza di un agonista; Il tono basale è abbattuto
quando c’è un agonista inverso, ovvero un farmaco che ha affinità esclusivamente per la
conformazione a riposo del recettore e che quindi sposta completamente l’equilibrio, destabilizza
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Benetton Gianluca Lez. 17 Farmacologia generale Prof. Carrara 06/12/18
Beltrame Bianca
Corvaglia Gregorio
la conformazione; solo in questa situazione siamo in grado di abbattere anche l’attività basale del
recettore.

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Pastò Brenno Lez. 18 Farmacologia generale [Link] Carrara
Bassi Alessandro 18/12/2018
Martin Michel
Ripresa degli ultimi argomenti
La lezione precedente si è conclusa con un’introduzione dello studio dell’interazione farmaco-
recettore, a seguito del quale può conseguire o meno l’effetto farmacologico. Nello specifico, sono
state introdotte le tre teorie fondamentali per spiegare come e perché avvengono tali interazioni:

1. Teoria dell’occupazione: l’effetto di un farmaco è direttamente proporzionale al grado di

occupazione del recettore, per cui l’unica condizione affinché si verifichi l’effetto è che il
farmaco abbia una certa affinità per il suo recettore e sia legato ad esso.
Tuttavia, si è visto che esistono farmaci che interagiscono con il recettore senza dare origine
ad una risposta o dando una risposta inferiore rispetto ad altri; inoltre, si è visto che talvolta
la curva di interazione farmaco-recettore e la curva dose-effetto non coincidono (perché la
risposta si raggiunge senza occupare tutti i recettori, e in tal caso quelli non occupati sono
detti recettori di riserva, o perché esistono meccanismi di amplificazione del segnale). Di
conseguenza, l’affinità per il recettore e il legame ad esso è sicuramente una condizione
necessaria per la manifestazione dell’effetto di un farmaco, ma non è sufficiente.
2. Teoria dell’efficacia o dell’attività intrinseca: per ottenere la risposta farmacologica, oltre
all’affinità verso il recettore, il farmaco deve possedere una certa efficacia, o attività
intrinseca, ovvero la capacità di attivare il recettore e la cascata di eventi a valle (in altre
parole, la capacità di “parlare la lingua del recettore”).
Questa teoria, però, non spiegava ancora l’esistenza di molti recettori costitutivamente
attivi, cioè che hanno la capacità di generare il segnale intracellulare anche quando non sono
occupati dal recettore (possiedono, perciò, una certa attività basale).
3. Teoria dei due stati del recettore: i recettori esistono normalmente in due diverse
conformazioni, una inattiva (Ri) e una attiva (Ra), in equilibrio tra loro e in grado di legare
una molecola di farmaco; in condizioni di riposo, cioè in assenza del ligando, tale equilibrio
è spostato nettamente verso Ri, mentre la presenza del ligando disponibile sposta l’equilibrio
verso Ra. Nel caso dei recettori costitutivamente attivi, in condizioni di riposo l’equilibrio è
meno spostato verso Ri ed esiste, perciò, una piccola quota di Ra che giustifica la
manifestazione dell’effetto biologico anche in assenza di ligando.
Tale teoria, inoltre, permetteva di dare una spiegazione più organica e “strutturale” alla
differenza di effetto tra ligandi agonisti, antagonisti recettoriali e funzionali. Infatti, alla luce
della teoria dei due stati del recettore, si possono distinguere:

- agonisti totali: farmaci che hanno affinità esclusiva per Ra e sono in grado di spostare
completamente l’equilibrio verso tale forma, per cui determinano il massimo dell’effetto
farmacologico;
- agonisti parziali: farmaci che hanno affinità prevalente per Ra e spostano debolmente
l’equilibrio verso tale forma, per cui determinano un effetto submassimale (non sono in
grado di dare il 100% della risposta, ma solo una sua frazione);

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Pastò Brenno Lez. 18 Farmacologia generale [Link] Carrara
Bassi Alessandro 18/12/2018
Martin Michel
- antagonisti: farmaci che hanno uguale affinità per le due conformazioni e, in virtù di
queste azioni contrastanti, essi favoriscono il ritorno o il mantenimento delle condizioni
di equilibrio; non riescono,
perciò, ad abbattere il tono
basale del recettore;
- agonisti inversi: farmaci che
hanno affinità esclusiva per
Ri; poiché sono in grado di
spostare completamente
l’equilibrio verso questa
forma, essi sono gli unici
che possono ridurre anche
l’attività basale del
recettore.

La teoria dei due stati del recettore, in particolare, rappresenta un passo avanti molto importante
nell’ottica di spiegare ciò che succede nell’interazione farmaco-recettore; infatti, mentre le altre
due teorie asserivano che l’interazione farmaco-recettore fosse necessaria per indurre l’attivazione
del recettore, questa teoria afferma che l’interazione farmaco-recettore, a seconda delle
caratteristiche del ligando, è in grado di selezionare la conformazione del recettore e la sua
risposta. In questo contesto, gli agonisti inversi si configurano come molecole con caratteristiche
interessanti:

- riducono i livelli di attivazione costitutiva (basale) del recettore;

- hanno un valore negativo di efficacia o attività intrinseca (α < 0);
- hanno azione opposta rispetto agli agonisti, siano essi parziali o totali.

Per cui, possiamo concludere che gli agonisti inversi sono delle entità molecolari molto diverse dagli
antagonisti; in realtà, essi erano già conosciuti e utilizzati in terapia, ma erano classificati in modo
errato. Gli agonisti inversi, in particolare, si rivelano più efficaci e più utili degli antagonisti, grazie
alla loro capacità di abbattere anche l’attività basale, quando, a causa di mutazioni genetiche, i
recettori presentano elevata attività costitutiva (ad esempio, nei casi di iperplasia o di tumore).

ANTAGONISMO TRA FARMACI

Nella lezione precedente è stato introdotta la distinzione tra antagonismo sormontabile e
insormontabile; si ricorda che nel primo caso, aumentando la dose di agonista, si può spostare
l’antagonista dal sito di legame e ottenere la risposta farmacologica; il legame dell’antagonista è
quindi reversibile e l’antagonismo esercitato è di tipo competitivo. Nel secondo caso, invece,
aumentando la dose di agonista non si ottiene l’effetto desiderato perché l’antagonista è legato
irreversibilmente oppure si trova in un sito recettoriale diverso (allosterico) che previene
l’attivazione; si tratta, perciò, di un’azione di antagonismo non competitivo.

Altre forme di antagonismo tra farmaci sono le seguenti:

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Bassi Alessandro 18/12/2018
Martin Michel
- Antagonismo chimico (antidotismo): un farmaco può antagonizzare le azioni di un altro,
legandosi ad esso e inattivandolo. È ciò che si desidera ottenere nel trattamento di
intossicazioni da metalli pesanti (Pb, Cd, Hg…) con gli agenti chelanti (EDTA, BAL, DMPS,
DMSA); questi ultimi, infatti, sono in grado di legare i metalli pesanti e ne facilitano
l’escrezione renale.
- Antagonismo farmacocinetico: l’antagonista (un altro farmaco, uno xenobiotico o un
alimento) è in grado di influenzare la concentrazione di farmaco attivo al sito d’azione
modificandone entità e velocità dei processi farmacocinetici (soprattutto
biotrasformazione, ma anche assorbimento ed escrezione). Ad esempio, l’adrenalina
induce vasocostrizione e limita l’assorbimento degli anestetici locali, prolungandone la
durata d’azione; oppure, per induzione enzimatica operata dal fenobarbital, si può
osservare aumento della biotrasformazione epatica della warfarina e conseguente
riduzione dell’effetto anticoagulante.
- Antagonismo funzionale (o fisiologico): due agonisti, agendo sui rispettivi recettori,
producono effetti funzionali opposti, che tendono ad annullarsi. Tali meccanismi
regolano diverse funzioni endogene dell’organismo, ad esempio i glucocorticoidi,
esercitando un’azione catabolica, determinano aumento della glicemia e tale effetto è
contrastato dall’insulina. Un trattamento cronico con glucocorticoidi, però, può indurre
iperglicemia e, per arginare e controllare tale effetto avverso, si può somministrare
insulina.

Nella lezione precedente, inoltre, era stata introdotta la differenza tra il già citato antagonismo
funzionale e l’antagonismo recettoriale, di tipo competitivo, in cui l’antagonista si lega al recettore
ma non lo attiva e ne impedisce il legame all’agonista. È interessante notare che un antagonista
funzionale induce effetti meno controllabili e meno specifici rispetto ad un antagonista
recettoriale. Si consideri, ad esempio, una situazione di bradicardia indotta da aumento del tono
vagale parasimpatico; per contrastare questo effetto e aumentare la frequenza cardiaca è possibile
agire:

- somministrando isoprenalina, agonista β-adrenergico in grado di mimare la stimolazione

simpatica e che esercita, quindi, un antagonismo funzionale nei confronti del tono
vagale; in tale intervento, però, il controllo della risposta farmacologica e degli effetti
avversi è limitato;
- in modo più razionale, utilizzando atropina, specifico antagonista competitivo dei
recettori muscarinici per ridurre il tono vagale (antagonista recettoriale).

È importante tenere conto di tale valutazione per scegliere correttamente la molecola da utilizzare
in un determinato intervento, nell’ottica di assicurare un buon livello di appropriatezza prescrittiva.

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Bassi Alessandro 18/12/2018
Martin Michel
METODI DI STUDIO DEI RECETTORI
Questa parte verrà trattata per sommi capi, senza scendere troppo nel dettaglio delle singole
metodologie; la professoressa caricherà comunque sulla piattaforma Moodle le slide di riferimento.

Studiare l’interazione farmaco-recettore vuol dire cercare di capire gli eventi che accadono da
quando il farmaco si rapporta al recettore fino all’osservazione della risposta farmacologica, la quale
solitamente consegue al legame. Per fare ciò, possono essere considerate principalmente tre
metodiche:

1. curva dose-risposta o concentrazione-risposta: più tradizionale, ma in grado di fornire

diverse indicazioni utili e non trascurabili;
2. studi di binding: valutano direttamente quanto farmaco interagisce con il recettore e si lega
ad esso;
3. isolamento, purificazione e clonazione del recettore.

ANALISI DELLA CURVA DOSE-RISPOSTA

Riveste un ruolo particolarmente importante l’analisi della curva dose-risposta (se gli esperimenti
sono eseguiti in vivo su modelli animali o nell’uomo) o concentrazione-risposta (in sistemi
sperimentali più semplici in vitro, come colture cellulari), poiché costituisce la base su cui si fondano
anche le metodiche più innovative, come gli studi di binding e l’isolamento del recettore. In
particolare, l’analisi della relazione dose-effetto permette di quantificare l’effetto che risulta
dall’esposizione di un sistema biologico ad un farmaco o xenobiotico e di correlarlo alla grandezza
dell’esposizione (la dose, o concentrazione, di farmaco o xenobiotico); in questo modo, si può
verificare se esiste proporzionalità tra dose somministrata ed effetto prodotto. È possibile anche
definire quanto lontane sono le dosi terapeutiche da quelle in grado di causare effetti tossici e, di
conseguenza, si può delineare il profilo di sicurezza di un farmaco.

Descrivendo la relazione dose-effetto si possono osservare due principali tipologie di risposta:

1. risposte graduali: tipiche di un effetto che può avere intensità variabile e registrabile su
scala continua di misura quantitativa in una singola unità biologica; in poche parole, esso
aumenta progressivamente di intensità all’aumentare della dose. Ad esempio, in vivo si può
valutare l’aumento o diminuzione di parametri continui quali pressione arteriosa o
frequenza cardiaca; in vitro, invece, si può quantificare la contrazione o il rilasciamento di
una striscia di muscolo liscio oppure il grado di attivazione o inibizione di determinati enzimi.
È possibile riportare in un sistema di assi cartesiani le quote percentuali di effetto ottenuto
in funzione della dose somministrata, ottenendo così la curva dose-effetto graduale; da
quest’ultima, è possibile ricavare due parametri valutabili:

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Bassi Alessandro 18/12/2018
Martin Michel
- la potenza del farmaco, leggibile in base alla
posizione del grafico sull’asse delle ascisse:
più la curva è spostata a sinistra, più
rapidamente (a dosi minori) si raggiunge una
certa quota di effetto, più il farmaco è
potente.
- l’efficacia del farmaco, che si può dedurre
dalla posizione del grafico sull’asse delle
ordinate: più alta è la percentuale dell’effetto
raggiunta a determinate dosi, più il farmaco è
efficace.

Inoltre, essendo espressione dell’intervallo di dosi tra una

soglia e l’effetto massimo prodotto dal farmaco in un
singolo individuo, la pendenza della curva rappresenta un
indice della maneggevolezza clinica del farmaco: dunque,
più la curva è ripida, più ampie sono le variazioni di intensità
dell’effetto che si registrano all’aumentare della dose e
quindi meno maneggevole è il farmaco. Tale concetto,
applicato sul singolo individuo, risulta altrettanto
importante se “trasferito” in una popolazione, in cui si deve
tener conto anche della variabilità interindividuale; di conseguenza, sarà più probabile
osservare effetti avversi in un farmaco scarsamente maneggevole, che presenta un breve
intervallo tra le dosi che determinano
variazione dell’intensità dell’effetto. A
questo proposito, si ricorda che dal punto di
vista clinico, tra un farmaco molto potente e
uno molto efficace, è preferibile scegliere
quello più efficace, perché, anche se richiede
dosi maggiori per osservare una certa quota di
effetto, presenta minor rischio di comparsa di
effetti avversi. Ad esempio, guardando al
grafico a lato, per le ragioni appena esposte si
preferisce somministrare la codeina al posto
della morfina.

2. risposte quantali (“tutto o nulla”): tipiche di effetti che possono essere presenti o assenti e
che hanno una soglia limite di comparsa/scomparsa, per cui non è possibile definirvi una
gradualità; ad esempio, sono valutate in tal modo la morte o meno di un animale o la
presenza/assenza di una determinata risposta (convulsioni, induzione del sonno o di
anestesia, remissione completa da malattia). In tal caso, non si considerano le singole unità
biologiche, ma la dose di farmaco somministrata è correlata al n° di individui in una

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Bassi Alessandro 18/12/2018
Martin Michel
popolazione che rispondono al
farmaco. Si valuta, quindi, la
variabilità della risposta al farmaco
osservando come cambia la
frequenza di comparsa della
risposta, in funzione della dose
somministrata, nella popolazione e
si ottiene la distribuzione delle
frequenze, assimilabile come
andamento ad una curva
gaussiana. Su di essa, può essere
condotta un’analisi statistica in
termini di dispersione dalla norma, considerando che:
- la maggior parte della popolazione risponde ad un certo range di dose;
- una piccola parte di popolazione, rappresentata dalla coda di sinistra della curva,
risponde già a piccole dosi di farmaco: questa quota è data dagli individui ipersensibili;
- un’altra piccola parte della popolazione, identificata dalla coda di destra della curva,
risponde solo a dosi particolarmente elevate: gli individui di tale quota sono detti
iposensibili o resistenti.

Sommando tra loro le frequenze di dosi successive, si può

“trasformare” la gaussiana in una sigmoide (confrontabile
con la curva dose-effetto graduale), ottenendo la curva
cumulativa dose-effetto quantale, in cui la percentuale di
individui che rispondono al trattamento con una certa dose
di farmaco è data dalla somma del contributo di quella dose
e dei contributi di tutte le dosi precedenti (più basse). La
pendenza della curva cumulativa è, quindi, espressione di
differenze interindividuali, che riguardano la popolazione, e rappresenta infine la variabilità
biologica; di conseguenza, più ripida è la curva, più la risposta al farmaco è uniforme nella
popolazione, viceversa più larga è la curva, maggiori saranno le variazioni interindividuali
nella risposta.

Si nota che la curva dose-effetto graduale e la curva cumulativa dose-effetto quantale così
ottenute hanno di fatto la stessa forma, poiché sono entrambe sigmoidi, e presentano gli stessi
parametri (pendenza e DE50); tuttavia, esse riassumono informazioni diverse e la loro
interpretazione presenta queste principali differenze:

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Bassi Alessandro 18/12/2018
Martin Michel

Le curve dose-effetto quantali trovano ampia applicazione anche nell’ottica della definizione del
profilo di sicurezza del farmaco; dagli studi di popolazione su risposte di questo tipo, infatti, si
possono ricavare i parametri DL50 (dose letale mediana), DT50 (dose tossica mediana) e DE50 (dose
efficace mediana), i quali rappresentano le stime delle dosi più piccole di farmaco richieste per
produrre un dato effetto quantale (rispettivamente, letale, tossico o terapeutico) nel 50% delle
unità biologiche considerate (es: animali). Questi tre parametri, a loro volta, sono combinati tra
loro per ottenere altri parametri derivati, utili nella definizione complessiva del profilo di sicurezza.

Profilo di sicurezza del farmaco

Questi parametri mi servono per definire il profilo di sicurezza del mio farmaco. Il primo parametro
che viene definito è l’indice terapeutico(IT) che rappresenta il rapporto tra DL₅₀/DE₅₀ o meglio tra
DT₅₀/DE₅₀. Maggiore è l’indice terapeutico del farmaco, maggiore sarà la sua sicurezza; si è pensato
ciò sulla base di una serie di studi atti ad individuare la dose terapeutica e quella tossica, disegnando
le due curve sigmoidi che indicano l’effetto terapeutico e quello tossico, si è visto che con un IT
elevato le due curve sono significativamente lontane tra loro. L’indice terapeutico però non mi dice
niente sull’andamento delle due curve, che può essere parallelo, non parallelo o dare origine ad un
certo grado di sovrapposizione, non dice nulla sulla pendenza delle due curve e sulla eventuale
sovrapposizione di queste ultime.

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Bassi Alessandro 18/12/2018
Martin Michel
Considerando il mio indice
terapeutico tra le due dosi del
farmaco in figura, terapeutico al 50%
e tossico al 50%, direi che ha un
eccezionale profilo di sicurezza;
invece confrontando l’andamento
delle due curve, queste presentano
un certo grado di sovrapposizione e
poiché la risposta è nella totalità
della mia popolazione, anche in quel
numero di soggetti iposensibili per
quel farmaco, se io considero un
numero di dosi particolarmente
elevate, ho il rischio della comparsa
di effetti tossici. Allora devo
considerare un altro fattore che mi
definisca il profilo di sicurezza del farmaco ovvero il fattore di sicurezza, definito come il rapporto
tra la dose tossica nell’1% della mia popolazione e la dose efficace nel 99% della popolazione:
FS = DT₁/ DE₉₉.
• FS>1 allora la dose efficace nel 99% della popolazione è minore di quella che sarebbe tossica
nell’1% della popolazione e quindi ho un farmaco molto sicuro;
• Se invece FS<1 allora vuol dire che vi è una sovrapposizione tra la dose efficace al 99% e
quella tossica all’1%.
Può essere definito anche un margine di sicurezza: MS= (DT₁ – DE₉₉)/ DE₉₉ x 100
Mal utilizzato perché riferito all’indice terapeutico, è una percentuale per il quale deve essere
aumentata la dose efficace al 99% prima che sia raggiunta la dose tossica all’1%.

Nell’immagine è possibile vedere un esempio di farmaco con un indice terapeutico di 3, un fattore

di sicurezza>1 e un margine di sicurezza significativamente positivo. Nel secondo farmaco l’IT è lo
stesso, ma l’FS è <1 e il margine di sicurezza è negativo, quindi questo secondo farmaco non ha un
profilo di sicurezza ottimale. Posso utilizzarlo lo stesso? Non si possono scartare tutti i farmaci che
non hanno un profilo di sicurezza ottimale, si possono usare prendendo qualche precauzione. Dovrò
evitare dei picchi di concentrazione plasmatica per questi farmaci, non li userò per esempio
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Bassi Alessandro 18/12/2018
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nell’infusione endovenosa continua e dovrò valutare la via di somministrazione di quel farmaco;
cercherò altre vie che mi permettano di controllare il rilascio di quel farmaco, come l’utilizzo del
cerotto transdermico, non invasivo e di automedicazione. Quindi per i farmaci con un profilo di
sicurezza non ottimale dovrò fare attenzione ai picchi verso l’alto, mentre per i farmaci con un buon
profilo di sicurezza dovrò stare attento alla caduta della concentrazione plasmatica di quel farmaco
al di sotto della concentrazione minima efficace.
Le curve dose-risposta possono avere lo stesso andamento, indipendentemente dalla
sovrapposizione; l’effetto tossico può manifestarsi aumentando la dose di quel farmaco e può essere
quindi dose-dipendente, le classiche reazioni avverse di tipo A dose-correlate; se invece le due curve
non sono parallele, ci sarà lo stesso una correlazione con la dose, ma l’effetto tossico avrà
meccanismi non correlati a quelli che producono l’effetto terapeutico e il rapporto efficacia-tossicità
sarà diverso ai diversi livelli di risposte.
Finestra Terapeutica
Definita come l’ambito di concentrazioni plasmatiche entro cui un farmaco provoca effetti
terapeutici in una popolazione senza dare significativi effetti indesiderati. Come già detto
precedentemente con il margine di sicurezza, tanto più le due curve rappresentanti l’effetto
terapeutico e quello tossico sono vicine, maggiore è la probabilità di comparsa di effetti avversi.
La warfarina ad esempio, un anticoagulante con un basso indice terapeutico, ha le due curve
abbastanza vicine e quindi una finestra terapeutica ristretta; per questi farmaci (warfarina, eparina)
i livelli plasmatici devono essere monitorati attentamente per mantenere il dosaggio terapeutico
senza raggiungere livelli che potrebbero produrre effetti indesiderati. Invece per farmaci come la
penicillina o l’aspirina, le due curve sono lontane e quindi la finestra terapeutica è più ampia e si
possono somministrare dosi superiori, anche 10 volte, a quella minima necessaria per ottenere
l’effetto indesiderato.

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Martin Michel
ASPETTI MOLECOLARI DELL’INTERAZIONE FARMACO-RECETTORE
Definiamo i recettori come dei complessi macromolecolari che fungono da siti di riconoscimento per
dei ligandi endogeni e/o farmaci che permettono la trasduzione del segnale, ovvero l’avvio del
messaggio fisiologico o farmacologico. Sono stati classificati in 4 famiglie basandosi
fondamentalmente sul tempo di comparsa dell’effetto e sulla diversa struttura, 3 tipologie di
membrana e 1 intracellulare (già vista nell’induzione enzimatica).I canali ionotropici hanno un
effetto molto veloce, altri invece ci mettono più tempo a dare la risposta dopo il legame del ligando
al recettore perchè la risposta è più complicata rispetto a quella di un recettore che risponde in modo
rapido. Vi sono dunque i recettori di TIPO 1 che sono i canali ionici attivati da ligando, di TIPO 2 i
recettori accoppiati a proteine G (metabotropici), di TIPO 3 i recettori accoppiati a chinasi e quelli
di TIPO 4 che sono i recettori intracellulari. In una classificazione più recente sono stati aggiunti i
recettori per la matrice extracellulare: fondamentalmente Caderine, Selectine ed Integrine che
interagiscono con la MEC per controllare la migrazione cellulare e per regolare l’espressione genica
nelle cellule in cui sono espressi, sono anch’esse bersagli di farmaci.
TIPO 1: CANALI IONICI ATTIVATI DA LIGANDO (IONOTROPICI)
Complessi macroproteici transmembrana che formano un canale ionico che incorpora nella struttura
un recettore e si aprono solo quando il recettore è occupato dall’agonista. Non vi sono solo i canali
ligando-dipendenti, ma anche i recettori voltaggio dipendenti sono bersaglio di farmaci; abbiamo
diverse tipologie di modulazione di canale, come quella meccanica o tramite fosforilazione, ma
nell’ottica di recettore propriamente detto, solo i ligando dipendenti sono quelli che contempliamo
nella tipologia di recettori. Questi presentano un sito recettoriale specifico e l’attivazione produce
un cambiamento delle concentrazioni ioniche all’’interno della cellula; sono rappresentati
fondamentalmente da recettore GABAa, GABA c (il GABA b è metabotropico), il nicotinico e quello
per il glutammato. Possiamo classificarli in 3 categorie diverse a seconda delle diverse subunità
transmembrana che definiscono il canale:
• 4TM rappresentato dal nicotinico per il legame con l’acetilcolina, il 5H-T₃ per la serotonina, i
recettori per la glicina e per il GABAa e GABAc;
• 3TM per gli amminoacidi eccitatori glutammico ed aspartico;
• 2TM sono recettori canale per ATP.
Quello nicotinico è stato il primo ad
essere studiato ed il prototipo per gli altri
recettori, è costituito da 5 subunità
transmembrana divise in 2 subunità
alpha, una beta, una gamma ed una
delta. Quando non è presente il ligando il
recettore è chiuso, i due siti per il
riconoscimento dell’acetilcolina si
trovano nelle due subunità alpha e al suo
arrivo il canale si apre e lo slittamento
delle 5 subunità permette il passaggio
degli ioni, tanto Na+ verso l’interno e
poco K+ verso l’esterno. La
desensitizzazione recettoriale consiste
nel fatto che quel recettore perde la
risposta al ligando, che in termini clinici
significa avere una tolleranza per un dato
farmaco, di solito a causa di una esposizione prolungata a quel farmaco o sostanza. Per vedere la
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Martin Michel
risposta a quella sostanza dovrò necessariamente aumentarne la dose anche se dopo un certo
periodo otterrò una nuova tolleranza ad una dose maggiore, come succede per i tossicodipendenti
i quali hanno la capacità di tollerare dosi di sostanze d’abuso maggiori. Il fenomeno della tolleranza
riguarda praticamente tutti i recettori propriamente detti, come quelli associati a proteine G o ad
attività tirosin chinasica e quelli intracellulari.
I recettori ionotropici invece, poiché controllano delle azioni particolarmente importanti, hanno un
sistema di controllo più raffinato e in questo caso la capacità di andare in desensitizzazione è
intrinseca al recettore stesso; questi recettori infatti non sono presenti solo in 2 conformazioni, ma
in 4 e tutte in stretto equilibrio tra loro. C’è quindi una conformazioni inattiva in equilibrio con quella
attiva, le quali sono in equilibrio con la conformazione a desensitizzazione estremamente rapida e
quella a desensitizzazione lenta, detta anche refrattaria. E’ talmente importante il controllo di questi
recettori ionotropici che sono anche presenti dei siti di regolazione isosterici: l’acetilcolina arriva, si
lega ai suoi siti recettoriali, sposta la conformazione verso la forma attiva, permette il passaggio degli
ioni e poi in tempi molto rapidi, millisecondi, diventa refrattario. Essendo le 4 conformazioni in
equilibrio tra loro, è la quantità di acetilcolina che mi determina il passaggio da una conformazione
refrattaria ad una attiva; se vi è tanta Ach, oltre a legare i siti di attivazione del recettore, lega anche
i siti isosterici e così il recettore da una situazione di desensitizzazione rapida passa ad essere
refrattario, sempre nell’ottica di controllare le risposte che si hanno in seguito all’attivazione di
questo recettore.
Molto analogo al recettore nicotinico è il recettore per il GABA di tipo A e anche quello di tipo C:
sono composti anche loro da 5 subunità e ogni subunità contiene 4 domini transmembrana. Il sito
di riconoscimento del neurotrasmettitore è in questo caso solo uno e questi recettori fanno passare
gli ioni cloro. Hanno dei siti allosterici in cui possono legare sostanze diverse rispetto al ligando
specifico, come ad esempio l’etanolo, le benzodiazepine, l’acido barbiturico o i neurosteroidi.
All’arrivo della benzodiazepina per esempio, il recettore non si apre, ma aumenta l’affinità di legame
del GABA per il recettore e questo facilità l’apertura del canale. In questo caso passa uno ione
negativo e la selettività viene data dai residui aminoacidici dell’alpha elica.
TIPO 2: RECETTORI ACCOPPIATI A PROTEINE G O METABROTOPICI

Sono i più importanti dal punto

di vista farmacologico, poiché vi
interagiscono il 50% dei farmaci
e di questi il 25% dei 200
farmaci più utilizzati. Hanno
una struttura sovrapponibile,
ma devono avere anche una
struttura che li differenzia per i
diversi farmaci che legano. Li
accomuna il fatto che sono tutti
fatti da un’unica catena
polipeptidica che forma 7 α-
eliche transmembrana con
dominio extracellulare N-
terminale di lunghezza variabile
e un dominio intracellulare C-
terminale.

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Pastò Brenno Lez. 18 Farmacologia generale [Link] Carrara
Bassi Alessandro 18/12/2018
Martin Michel
Si possono classificare per la lunghezza della coda N-terminale extracellulare diversa, importante per
il richiamo e l’attivazione di una specifica proteina G, la quale da la specificità dell’effetto
dell’attivazione recettoriale. Possiamo classificarli in 3 tipologie diverse a seconda della lunghezza
della coda extracellulare, visto che su di essa è presente il sito specifico di riconoscimento del mio
ligando:
• Famiglia delle Rodopsine: è il gruppo più numeroso di questi recettori, per la maggior parte
di monoamine, neuropeptidi, purine, prostanoidi, cannabinoidi; hanno una corta coda
extracellulare, le amine si legano alle eliche transmembrana, i peptidi alle pieghe
extracellulari.
• Recettori secretina/ glucagone: per gli ormoni peptidergici come secretina, glucagone,
calcitonina, hanno una coda extracellulare intermedia che contiene il dominio per legare i
ligandi.
• Recettori metabotropici del glutammato/ sensori del calcio: sono i meno rappresentati e
comprendono i recettori del GABAb, glutammato e recettori sensibili al Ca2+(posizionati
nelle paratiroidi)hanno una lunga coda extracellulare contenente il dominio di legame.
Proteine G
Sono una famiglia di proteine trimeriche solubili e citoplasmatiche, ve ne sono circa 20 e sono
composte da: subunità alpha in grado di legare ed idrolizzare il GTP, le beta e gamma formano un
unico complesso βγ. Le tre subunità si ancorano alla membrana tramite una catena di acidi grassi
con un processo chiamato prenilazione.
Farmacologicamente ci interessano 4 tipi di G proteins, che si differenziano per la diversa subunità
α:
• Gαs: presente in molte amine e recettori di catecolamine, serotonina ed istamina, stimolano
l’adenilato ciclasi. Può essere attivata dalla tossina colerica che blocca l’attività GTPasica
prevenendo l’inattivazione;
• Gαi: presente negli stessi recettori della precedente oltre che in quelli per gli oppioidi e
cannabinoidi, inibisce l’adenilato ciclasi. Viene bloccata dalla tossina della pertosse che
impedisce la dissociazione del trimero;
• Gα0: presente negli stessi recettori di Gαi, i suoi effetti sono dovuti prevalentemente alla
porzione βγ. Viene anch’essa bloccata dalla tossina della pertosse ed è presente
prevalentemente nel SNC dove va ad attivare tramite fosforilazione i canali del K;
• Gαq: presente nei recettori per amine, peptidi e per prostanoidi, va ad attivare la fosfolipasi
C, inducendo l’aumento di IP3 e DAG; l’IP3 è un mediatore solubile che, dopo aver
abbandonato la membrana, nel reticolo sarcoplasmatico induce l’aumento del Ca
intracellulare. Il DAG invece è liposolubile, rimane in membrana e va ad attivare la PKC.

In condizioni di riposo la proteina G è libera nel citoplasma ed ha il GDP legato al sito della subunità
alpha. Quando il farmaco si lega al recettore si ha una modificazione conformazionale ed un
aumento dell’affinità per la proteina G. Il recettore si associa al trimero e la subunità alpha scambia
il GDP con il GTP rilasciando così le forme attive della proteina G, GTP-alpha e subunità βγ, le quali
vanno a legarsi ad effettori a valle; il termine del segnale si ha in seguito all’idrolisi del GTP in GDP
effettuata dall’attività GTPasica intrinseca alla subunità alpha, l’ αGDP si dissocia dall’effettore e si
combina nuovamente con βγ. L’attività GTPasica è molto importante poiché possono venire attivate
diverse subunità alpha e quando questa viene attivata invia una cascata di segnali a valle, per cui è
importante che ci sia una porzione di questa subunità che blocchi il segnale per consentire una
regolazione fine della cascata di segnale; vi sono infatti alcune sostanze di tipo cancerogeno che
mimano l’effetto della subunità alpha senza bloccare mai il segnale e questo porta ad una

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Bassi Alessandro 18/12/2018
Martin Michel
iperstimolazione della cellula ed alla sua proliferazione. La regolazione dell’attività GTPasica della
subunità α ad opera dell’effettore indica che l’attivazione di quest’ultimo è autolimitante e
l’amplificazione del segnale tramite questa cascata porta all’attivazione di secondi messaggeri come
l’AMP ciclico, l’IP3 e il DAG rilasciati dalla fosfolipasi C e gli ioni Ca2+ e K+, i quali amplificano
ulteriormente il segnale prima della risposta finale.
TIPO 3: RECETTORI ACCOPPIATI A CHINASI E SIMILI
Mediano l’azione di numerosi mediatori proteici, come fattori di crescita e citochine, ormoni come
l’insulina. Sono caratterizzati da una singola catena peptidica con singola regione α- elica
transmembrana associata ad un grande dominio extracellulare che lega il ligando ed un dominio
intracellulare con diverse dimensioni e funzioni. Hanno il ruolo di controllare la divisione, la crescita
e la differenziazione cellulare; regolano inoltre l’infiammazione, la riparazione del danno tissutale,
l’apoptosi e la risposta immune. Avendo una struttura più o meno sovrapponibile, all’interno di
questa famiglia troviamo: i recettori ad attività tirosinchinasica, i recettori per le citochine, i
recettori ad attività serina/treonina chinasica e quelli ad attività guanilato ciclasica. Hanno un
unica catena che attraversa una sola volta la membrana e nella porzione intracellulare presentano
un dominio di attività, per esempio tirosin chinasico per quelli con questa attività; questi recettori
dimerizzano all’arrivo del ligando, che può essere l’insulina per esempio; il suo recettore presenta
due subunità con le due catene esterne mantenute da un legame disolfuro e la porzione interna ad
attività tirosin chinasica.

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Negri B, Biasi F, Boscolo S Lez. 19 farmacologia generale Carrara 19/12/2018

EFFETTI AVVERSI DEI FARMACI

Abbiamo già detto che tutti i farmaci e più in generale tutte le sostanze che alterano la fisiologia
del nostro organismo hanno degli effetti indesiderati, cioè effetti avversi. Anche tutte le sostanze
usate dalla “medicina alternativa” se agiscono in qualche modo sul nostro organismo presentano
degli effetti avversi, esattamente come i farmaci usati nella medicina tradizionale. Possiamo però
ridurre gli effetti avversi conoscendo i farmaci che utilizziamo e i possibili effetti avversi che ogni
farmaco comporta; lo scopo è quindi quello di limitare la gravità di questi. Infatti quando un
paziente è a conoscenza di quello che gli può succedere, reagisce in maniera diversa rispetto ad un
paziente che vede verificare un effetto avverso senza essere messo al corrente dei possibili rischi
del farmaco.

Sappiamo già che la tossicità di un farmaco non è correlata solo alla dose; un paziente che non
viene correttamente informato sui possibili effetti avversi di un dato farmaco, quando vede
verificarsi uno di questi, la prima cosa che fa è diminuire la dose del farmaco. Tuttavia, come
abbiamo già visto, modificare la dose di un farmaco in maniera estemporanea non è un approccio
logico (in altri casi è la razionalità medica stessa a suggerire di modificarne la dose). Nell’ottica
della tossicità correlata ai farmaci gioca un ruolo fondamentale la variabilità della risposta
interindividuale, strettamente legata tra le altre cose ai fattori genetici, che nell’ambito della
farmacocinetica vede la biotrasformazione come uno dei fattori principali che va a modificare la
concentrazione plasmatica di una data sostanza. La variabilità può riguardare la farmacocinetica
ma anche la farmacodinamica, perché alterazioni genetiche (come alcuni polimorfismi visti nelle
scorse lezioni) possono riguardare anche i bersagli farmacologici, come i recettori, e quindi può
modificare la sensibilità di un soggetto alla risposta farmacologica. Un altro aspetto che influenza
la tossicità di un farmaco non correlata alla dose è l’interazione tra sostanze diverse, che possono
essere farmaco-farmaco, farmaco-alimenti, farmaco-derivati di origine vegetale usati come
rimedio naturale e farmaco-agenti ambientali. Sono note soprattutto le interazioni farmaco-
farmaco e farmaco-alimenti, infatti la prima domanda che un paziente fa al proprio medico
quando gli prescrive un farmaco è “lo devo assumere a stomaco pieno o vuoto?” pensando di
compensare la tossicità del farmaco assumendolo a stomaco pieno. In realtà le interazoni con il
cibo sono reciproche, nel senso che alcuni farmaci possono modificare l’assorbimento di alcuni
nutrienti e viceversa alcuni alimenti possono modificare non solo l’assorbimento dei farmaci, ma
anche l’attività dei farmaci stessi. Inoltre lo stomaco pieno comporta un allungamento del tempo
di svuotamento gastrico che influisce sulla velocità della comparsa di un farmaco somministrato
per via orale.

Come abbiamo già visto i farmaci possono interferire con l’assorbimento o con l’eliminazione dei
componenti della dieta, tra questi troviamo:

• farmaci usati per il controllo dell’ipercolesterolemia che interferiscono in maniera molto

importante con l’assorbimento dei lipidi a livello intestinale: la colestiramina può
interferire sull’assorbimento delle vitamine liposolubili, tra le quali troviamo la vitamina D.
Questo è importante per le donne nel periodo della menopausa, in quanto l’assunzione di

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farmaci contro l’ipercolesterolemia rallenta l’assorbimento della vitamina D, molto

importante per questi soggetti.
• gli antiacidi, assunti per contrastare iperacidità gastrica (sopratutti quelli a base di
alluminio) possono andare ad interferire con l’assorbimento di microelementi come i
fosfati e il ferro.
• I diuretici (come furosemide) possono aumentare l’escrezione di calcio e potassio creando
uno squilibrio ionico associato ad una numerosa serie di patologie.

Abbiamo detto che c’è interazione reciproca tra farmaci ed alimenti, i quali possono ridurre
l’attività dei farmaci. Ecco alcuni esempi:

• Il levodopa, farmaco somministrato ai malati di Parkinson. Questo farmaco viene assorbito

e distribuito dai trasportatori degli aminoacidi a livello intestinale, e una volta arrivato alla
barriera emato-encefalica la passa sfruttando ancora una volta questi trasportatori per gli
aminoacidi. Quindi questi soggetti dovrebbero seguire una dieta a scarso apporto proteico
perché le proteine nel processo digestivo vengono degradate ad aminoacidi che
competono con il farmaco per i trasportatori. Tuttavia il Parkinson si sviluppa
principalmente in soggetti anziani, i quali vanno incontro fisiologicamente ad un
depauperamento della massa magra, che avrebbe come indicazione una dieta ricca di
proteine per contrastare la sarcopenia. Queste due cose (dieta povera di proteine per
favorire l’assorbimento del farmaco e dieta ricca di proteine per contrastare la fisiologia
perdita di massa magra) sono chiaramente in contraddizione; ciò è risolvibile con
l’assunzione del farmaco possibilmente lontano dai pasti, a stomaco vuoto.
• Il calcio (prodotti caseari in genere) può formare con alcuni antibiotici (ciprofloxacina)
degli addotti inassorbibili; in questo caso l’assorbimento dell’antibiotico può arrivare
anche al 65/70 % in meno. Ciò porta la concentrazione del farmaco a livello sistemico ad
un valore inferiore alla soglia di concentrazione efficace .
• La vitamina K (presente in numerosi ortaggi verdi a foglia larga, soprattutto crudi) può
interferire in maniera sostanziale sulla capacità anticoagulante della warfarina; in questo
caso aumenta la possibilità della comparsa dell’effetto avverso più temuto, cioè i
sanguinamenti. Questa interazione è riportata nella scheda tecnica del farmaco (coumadin
nel caso della warfarina), ma è importante che venga segnalato anche dal medico che lo
prescrive.

Altri componenti della dieta possono dare origine a reazioni avverse ai farmaci:

• La tiramina (presente in numerosissimi alimenti, tra cui legumi, formaggi stagionati, birra,
champagne e altri alcolici) è in grado di scatenare effetti avversi se entra in contatto con
altre sostanze come gli inibitori delle MAO (inibitori delle monoamino ossidasi, enzimi che
catalizzano le catecolamine usati come antidepressivi, anche se ormai scarsamente
impiegati); la tiramina è infatti una sostanza in grado di inibire la liberazione delle
catecolamine, attività che contrasta quella degli inibitori delle MAO.

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• L’etanolo influenza l’attività del paracetamolo; infatti nel soggetto etilista induce CYP2A1
che non rientra nella forma normale della metabolizzazione dell’etanolo, e induce a sua
volta la formazione di metaboliti altamente reattivi. Inoltre l’etanolo dà reazioni avverse
anche se assunto in concomitanza con psicofarmaci come benzodiazepine o oppioidi. Nel
caso delle benzodiazepine (contro l’insonnia) se assunte in concomitanza con alcolici
l’effetto negativo sarà la sonnolenza marcata al risveglio il mattino dopo. Con gli oppioidi
invece vengono accentuati gli effetti analgesici degli stessi.
• Il succo di pompelmo è in grado di aumentare i livelli plasmatici di tantissimi farmaci,
tanto che è tra le poche sostanze alimentari che vengono riportate nelle schede tecniche
dei farmaci per segnalarne le interazioni. Agisce solo a livello intestinale e non epatico, in
quanto qui non raggiunge concentrazioni tali da poter svolgere questa funzione. Inibisce il
citocromo 3A4 (CYP3A4) e la glicoproteina P, motivo per cui c’è l’aumento della
concentrazione plasmatica del farmaco che porta all’aumento del rischio della comparsa
degli effetti avversi. In associazione con i calcio antagonisti c’è la possibilità della
comparsa di ipotensione, perché aumenta la concentrazione plasmatica del calcio
antagonista; in associazione con le statine (ipocolesterolemizzanti come la simvastatina)
invece sarà esacerbata la mialgia
(effetto avverso abbastanza comune),
che spesso induce il paziente a voler
sospendere la terapia; come già detto,
la concentrazione plasmatica aumenta
perché il succo di pompelmo ne
aumenta l’assorbimento a livello
intestinale, aumentando i livelli
plasmatici e aumentando la probabilità
del verificarsi degli effetti avversi. In
associazione ad antivirali come il
salquinavir vediamo che la
concentrazione del farmaco nel plasma
è molto aumentata rispetto
all’assunzione con acqua. Quindi il
succo di pompelmo, agendo sui
trasportatori a livello intestinale,
modifica la quantità di farmaco nel
plasma (in definitiva
dell’assorbimento), e inoltre altera
anche la durata del farmaco in circolo.

Esiste anche l’interazione farmaco-rimedio naturale che data la diffusione su larga scala di questi
ultimi non è da sottovalutare. È importante conoscere la composizione dell’integratore da
assumere, delle attività farmacologiche dei componenti dell’integratore e delle possibili

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interazioni con altri farmaci che il paziente assume. Alcune componenti degli integratori naturali a
cui bisogna prestare particolare attenzione sono:

• L’iperico (erba di san Giovanni), utilizzato per contrastare blande sensazioni di depressione
in quanto in grado di aumentare la liberazione di serotonina. Bisogna fare attenzione che
non ci sia la contemporanea assunzione di farmaci SSRI (inibitori selettivi del reuptake
della serotonina, frequentemente utilizzati dalla medicina tradizionale per queste
patologie). Il problema nasce nel momento in cui il paziente, sapendo che l’iperico è un
derivato naturale, pensa erroneamente che questo possa fargli bene senza creare danno e
senza alcuna interazione con altre sostanze. Quindi quando un paziente si presenta dal
medico per un problema come questo, bisogna domandare esplicitamente al paziente se
assume altre sostanze specificando di includere anche quelle di derivazione naturale. Nel
caso dell’associazione di queste due sostanze può presentarsi la sindrome serotoninergica,
con alterazioni significative dello stato mentale e anomalie di tipo neuro-muscolare.
L’iperico può inoltre alterare la biodisponibilità di altri farmaci tra i quali l’indinavir
(farmaco usato contro l’HIV), ciclosporina (usata nei soggetti trapiantati per contrastare il
rigetto d’organo), warfarina (anticoagulante), contraccettivi orali (in questo caso l’iperico
funge da induttore enzimatico quindi agisce riducendo notevolmente la concentrazione
del principio attivo, già di per se bassa; infatti in caso di diarrea o vomito è necessario
assumere un’altra dose di farmaco), digossina (farmaco con indice terapeutico
particolarmente ristretto, quindi ogni volta che vado a modificare la concentrazione di
quella sostanza posso avere degli effetti avversi). L’iperico è un induttore enzimatico,
quindi andrà ad influire su tutti i citocromi che sono coinvolti nella metabolizzazione dei
farmaci, va ad indurre a livello intestinale il CYP2C9, il CYP3A4, e il CYP1A2 che non ha a
che vedere con la metabolizzazione dei farmaci, ma come il CYP1A1d metabolizza sostanze
esogene e inquinanti ambientali. Quindi l’iperico induce due dei citocromi maggiormente
coinvolti nella metabolizzazione dei farmaci (CYP2C9 e CYP3A4); in particolare con
l’induzione del CYP3A4 avviene anche l’induzione della lipoproteina P (trasportatore di
estrusione), spesso in contiguità del CYP3A4, con la funzione di catturare le sostanze
esogene che sono sfuggite al citocromo e di eliminarle.
• Le echinacee vengono utilizzate soprattutto nei bambini in caso di raffreddore (la
professoressa sottolinea che la ricerca sostiene che l’utilizzo degli estratti vegetali nei
bambini è particolarmente pericoloso, soprattutto perché il 60% dei genitori che decidono
di curare il proprio figlio con sostanze di origine vegetale si informano solo ed
esclusivamente in internet ed oltretutto comprano questi estratti online, senza aver
nessuna garanzia di ciò che è contenuto nei preparati). Tutti gli estratti delle echinacee
sono in grado di inibire il CYP3A4, quindi l’uso di echinacee in concomitanza con alcuni
farmaci possono aumentare i livelli sierici di questi e quindi far manifestare gli effetti
avversi. Inoltre viene suggerito l’uso delle echinacee (soprattutto l’echinacea pallida)
perché sono modulatori del sistema immunitario (immuno modulatori); bisogna però
prestare attenzione con i pazienti in terapia immunosoppressiva (soggetti trapiantati).
Inoltre inibiscono l’attività dei cortisonici; i glucocorticoidi sono tra i farmaci più usati
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contro l’asma, particolarmente diffusa tra i bambini; se in questi casi somministro derivati
delle echinacee indebolisco l’effetto dei cortisonici.
• Il Biancospino è utilizzato per il suo effetto cardiotonico, in quanto contiene flavonoidi che
hanno azione antiossidante; viene anche utilizzato come blando sedativo perché contiene
digossina, che ha attività spasmolitica e miorilassante. Quindi il biancospino aumenta la
disponibilità della digossina che ne aumenta la sua concentrazione plasmatica (si ricorda
che la digossina ha un indice terapeutico basso, quindi in questo modo viene aumentata la
sua potenziale tossicità).
• L’aglio viene utilizzato per contrastare l’ipertensione e l’iperlipidemia. Tuttavia riduce le
concentrazioni plasmatiche del sequinavir attraverso un meccanismo di interazione non
noto. Quindi prodotti a base di aglio devono essere sconsigliati a pazienti che assumono
inibitori delle proteasi e gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa. Inoltre
sembra inibire l’aggregazione piastrinica (alcuni casi sono stati evidenziati in episodi di
sanguinamento post operatorio ed ematoma epidurale spinale spontaneo), anche se il
meccanismo non è chiaro (sembra vada a potenziare l’effetto della warfarina, conosciuto
come coumadin).
• Anche l’ananas è ampiamente utilizzato, in quanto contiene bromelina (soprattutto il
gambo dell’ananas) che ha principalmente due azioni: anti infiammatoria e inibitrice delle
trombossano sintetasi (enzima che converte la prostaglandina 2 in prostaglandina pro
infiammatoria e trombossani), quindi in sostanza interviene sulla cascata
dell’infiammazione. Ha anche proprietà anticoagulanti: può essere pericolosa quando
somministrata in concomitanza con warfarina e eparina (l’effetto con l’eparina non è così
eclatante in quanto la maggior parte delle volte questa viene somministrata per via
sottocutanea). Inoltre la bromelina può aumentare l’assorbimento delle tetracicline e
dell’amoxicillina (questo non è un effetto molto pericoloso, in quanto gli antibiotici hanno
effetti avversi molto limitati rispetto ad altri farmaci).
• Il ginseng può aumentare l’effetto delle sostanze cardiostimolanti (come caffeina,
efedrina,..), degli antidiabetici orali e riduce l’efficacia del farfari (coumadin).
• Un prodotto particolare sono la soia e i suoi derivati, infatti periodicamente crea scalpore
il fatto che nelle popolazioni orientali (che fanno ampio uso di questi prodotti) l’incidenza
del tumore al seno sia nettamente più bassa rispetto alle altre popolazioni. Da alcuni studi
è emerso che la lecitina (contenuta nella soia) non svolge particolari funzioni, ma a giocare
un ruolo particolarmente importante sono i fitoestrogeni; l’assunzione di soia è
sconsigliato a donne operate al seno a causa di un tumore estrogeno dipendente e trattate
a lungo termine con il tamoxifene. Quindi questi fitoestrogeni hanno elevata affinità per il
recettore degli estrogeni e hanno attività estrogenica molto debole; pertanto hanno
duplice azione: in età fertile equilibrano l’azione degli estrogeni, dando un certo grado di
protezione da alcuni tumori (come il tumore al seno); in menopausa, quando cala in
maniera drastica la concentrazione degli estrogeni viene sfruttata la minima attività
estrogenica dei fitoestrogeni, infatti mimano l’azione degli estrogeni aiutando a
combattere le vampate di calore, mantenendo la densità ossea e prevenendo le malattie
cardiovascolari. I fitoestrogeni sono presenti non solo nella soia ma anche nel trifoglio
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Negri B, Biasi F, Boscolo S Lez. 19 farmacologia generale Carrara 19/12/2018

rosso e in diversi legumi. I fitoestrogeni della soia sono chiamati isoflavoni e sono divisibili
in tre categorie; il più importante è la genisteina, poi troviamo anche daidzeina e gliciteina
in quantità minori. Questi isoflavoni sono presenti in forma glicosilata, quindi sono dei pro
farmaci. Devono essere idrolizzati dalla flora batterica per essere attivati, perciò la loro
azione è compromessa da tutte le sostanze che alterano la flora batterica intestinale
(antibiotici). Una dieta ricca di probiotici può contrastare l’azione negativa degli antibiotici
sull’attivazione degli isoflavoni. Inoltre gli isoflavoni sembrano alterare l’assorbimento e
l’escrezione biliare di alcuni farmaci (come il tamoxifen, per questo i derivati della soia
sono sconsigliati alle donne in terapia con questo farmaco) a causa dell’interazione con i
trasportatori intestinali, in particolare con la glicoproteina P, inibiscono il metabolismo
ossidativo e il metabolismo di coniugazione (quindi interferiscono su tutta la via di
trasformazione dei farmaci) e riducono l’assorbimento orale degli ormoni tiroidei (quindi è
altamente sconsigliabile coassumere le due sostanze). Inoltre alcuni studi dimostrano che
gli isoflavoni possono attraversare la barriera placentare e dare origine a problemi a carico
del feto.

Per quanto riguarda l’interazione farmaco-agente ambientale è bene ricordare sostanze come il
fumo di sigaretta, etanolo, carne cotta alla brace, inquinanti atmosferici e idrocarburi alogenati
degli insetticidi, che diminuiscono le concentrazioni plasmatiche dei farmaci.

L’evento avverso invece è qualsiasi avvenimento sfavorevole che si verifica in concomitanza

temporale con un trattamento farmacologico senza tuttavia implicare un nesso causale con la
terapia. È diverso, quindi, dal significato di reazione avversa dei farmaci che consiste, invece, nell’
“effetto nocivo e non voluto conseguente all’uso di un medicinale:

➢ Conformemente alle indicazioni contenute nell’autorizzazione all’immissione in commercio

(on-label);
➢ Agli errori terapeutici;
➢ Agli usi non conformi alle indicazioni contenute nell’autorizzazione all’immissione in
commercio, incluso il sovradosaggio, l’uso improprio, l’abuso del medicinale;
➢ All’esposizione per motivi professionali”.
I medici e gli altri operatori sanitari sono tenuti a segnalare le sospette reazioni avverse di cui
vengono a conoscenza nell’ambito della propria attività.

Incidenza e rilevanza pratica degli effetti avversi

[Link] causa del 5% dei ricoveri ospedalieri

2. Insorgono in circa il 10% dei pazienti ospedalizzati
3. Sono causa di morte nello 0.32% dei pazienti ospedalizzati (5ᵃ causa di morte dopo malattie
cardiache, tossicodipendenze, cancro, ictus)
4. Costituiscono un notevole aggravio per il bilancio del SSN
5. Peggiorano la qualità di vita del paziente

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Negri B, Biasi F, Boscolo S Lez. 19 farmacologia generale Carrara 19/12/2018

6. Provocano perdita di fiducia nel medico da parte del paziente

7. Sono causa di scarsa aderenza
8. Precludono l'uso di certi farmaci nella maggioranza dei pazienti, sebbene insorgano solo in
un'esigua minoranza

I medici hanno l’obbligo di avvertire il pz circa la possibilità di effetti avversi che si potrebbero
verificare.

Esistono vari tipi di classificazioni, quella maggiormente seguita raggruppa gli effetti avversi dei
farmaci in due categorie:

• Tipo A o dipendenti dal meccanismo d’azione: i più frequenti, sono prevedibili talvolta
evitabili e sono correlabili al meccanismo/i d'azione e alla dose del farmaco. Dovrebbero,
quindi, essere noti al medico che prescrive i farmaci ad essi associati.
Possono essere:

a) estensione dell'azione farmacologica primaria del farmaco (sonnolenza da benzodiazepine,

aritmie da glicosidi cardioattivi- effetti di cui il pz deve essere a conoscenza)
b) conseguenza di una proprietà farmacodinamica secondaria (azione anticolinergica degli
antidepressivi triciclici, che comporta secchezza delle fauci e, di conseguenza, a non
aderenza alla terapia)
c) sempre ad alta incidenza ma bassa mortalità, possono generare danni permanenti
significativi
d) minimizzati conoscendo bene il meccanismo d’azione, monitorando farmaci con basso
indice terapeutico e quando possibile evitando politerapie.
Uno degli effetti di tipo A più noti è l’insorgenza di irritazione gastrica in seguito ad assunzione
di FANS. Questo effetto può essere banalmente superato ingerendo anche uno snack.
L’irritazione gastrica è strettamente correlata al meccanismo d’azione dei FANS che porta ad
inibizione delle ciclossigenasi, coinvolte nella produzione di muco e di HCl nello stomaco.

• Tipo B o idiosincrasici: effetti poco frequenti e imprevedibili, non collegati al

meccanismo/i d'azione o alla dose del farmaco.
Possono essere:
a) caratterizzati da marcata variabilità interindividuale
b) includono le reazioni idiosincrasiche, definite reazioni immunologiche o reazioni allergiche
(anafilassi)
Anche se poco comuni sono tra gli effetti avversi o mortali o che causano le più serie malattie
iatrogene (riconducibili ad esposizione farmacologica protratta nel tempo).

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Negri B, Biasi F, Boscolo S Lez. 19 farmacologia generale Carrara 19/12/2018

Tali effetti sono per la maggior parte dovuti non al farmaco come tale, ma ad un suo "metabolita
reattivo” ( che si forma
con la biotrasformazione).

In tabella sono
evidenziate le principali
caratteristiche che
differenziano gli effetti di
tipo A e B. In particolare, i
primi possono già essere
riscontrati in fase di
sperimentazione pre-
clinica, perché sono
generalmente riproducibili
nei modelli animali, e in
fase I clinica su volontario
sano; gli studi pre-clinici per i secondi, invece, dicono molto poco.

Tempo di insorgenza e durata

Le reazioni avverse di tipo A compaiono generalmente in concomitanza con l'effetto terapeutico
(talvolta solo dopo molto tempo). Le reazioni avverse di tipo B possono comparire in qualsiasi
momento, essendo principalmente di tipo immunitario (e quindi rientrano anche le allergie, con
esposizione pregressa o reattività elevata).

È molto importante prestare attenzione alla sospensione dei farmaci. Anche a seguito di reazioni
avverse il farmaco non va sospeso in modo repentino. Infatti, in questo caso potrebbero verificarsi
effetti da sospensione che comportano esacerbazione dei sintomi, come ad esempio:

1. “rebound” da antipertensivi: (elevato effetto ipotensivo a seguito di sospensione

improvvisa di antipertensivi)
2. angina instabile da β-bloccanti
3. insufficienza adrenocorticale da glucocorticoidi (come nell’ assunzione in caso di asma).
Esempio: terapia con deltacortene (corticosteroide) da 25 mg per 10 gg, poi da 12.5 mg
per altri 10 gg e infine da 5 mg per 5 gg per evitare l’insufficienza adrenocorticale.
Quindi bisogna effettuare sempre una sospensione graduale della terapia farmacologica
(vale anche per gli inibitori di pompa, nonostante siano estremamente maneggevoli).

La malattia iatrogena è data da effetto avverso che perdura nel tempo (e può avere anche
caratteristiche irreversibili):

• di tipo A: sindrome di Cushing da glucocorticoidi, discinesia tardiva da antipsicotici

(comparsa di movimenti involontari o “tic”)
• di tipo B: allergie, neoplasie e malformazioni fetali

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Negri B, Biasi F, Boscolo S Lez. 19 farmacologia generale Carrara 19/12/2018

Le REAZIONI PREVEDIBILI o di tipo A (circa 80%) sono:

• variazioni quantitative e non qualitative

• prevedibili in base ai dati sull’animale e di fase III e IV
• controllabili con cultura medica
• morbidità e mortalità basse e quindi hanno prognosi favorevole
• correlate all’azione, alla dose e al tempo di esposizione
• non hanno implicazioni di tipo genetico
• in soggetti normali si manifestano su base:
a) farmacocinetica b) farmacodinamica
c) farmacocinetica e farmacodinamica (co-presenza)

a) su base farmacocinetica
Iperdosaggio: - accidentale
- intenzionale
- da accumulo per anomalie farmacocinetiche (patologie epatiche o
renali che possono portare ad esempio a ipoalbuminemia, che a sua volta riduce il
legame farmaco – proteine plasmatiche oppure a inibizione metabolica)

b) su base farmacodinamica (in base alla capacità di risposta del soggetto):

1. Iper-risposta a dosi normali (intolleranza prevedibile) per diminuzione della soglia di risposta
(aumento sensibilità recettoriale). Evento abbastanza raro;
2. Ipo-risposta a dosi normali (tolleranza prevedibile) per aumento della soglia di risposta
(desensitizzazione recettoriale);
3. Effetti correlati all’azione principale del farmaco prevedibili ed inevitabili (ad esempio irritazione
gastrica per FANS);
4. Effetti secondari per azione diretta su un organo ≠ da quello bersaglio.

L’effetto più utilizzato in ambito terapeutico

è l’inibizione dell’aggregazione piastrinica,
che al contempo si presenta come effetto
avverso in caso di assunzione di alcuni
farmaci. Questo per dire che ci sono effetti
secondari che si possono rivelare, quindi,
terapeutici e vanno ad ampliare le armi a
nostra disposizione per apportare beneficio;
altri effetti secondari risultano, invece,
nocivi e devono essere inseriti nelle nuove controindicazioni e avvertenze dei farmaci a cui sono
associati.

Secondo la definizione del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention l’errore terapeutico è “ogni evento evitabile che può causare o portare ad un uso
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inappropriato di farmaci pericoloso per il paziente, quando la terapia è sotto il controllo del
personale sanitario o del paziente”. Gli errori terapeutici evitabili comprendono:

• Prescrizione da parte del medico: 39-49%

• Somministrazione da parte dell’infermiere: 26-38%
• Trascrizione: 11-12%
• Dispensazione da parte della farmacia: 11-14%
Gli ultimi due oggi sono by-passati per l’obbligatorietà di ricetta elettronica. Anche una
raccomandazione del ministero della salute del settembre 2018 richiama proprio sul “buon
comportamento della prescrizione” che non preveda ad esempio abbreviazione di sigle, ecc.

c) su base farmacocinetica e farmacodinamica

è importante tenere in considerazione le INTERAZIONI farmacologiche indotte da trattamenti

concomitanti (polifarmacoterapia), queste interazioni possono essere:
1. su base farmacocinetica
• interazioni fisico-chimiche
• interferenze nell’assorbimento gastrointestinale
• competizione nel legame con proteine plasmatiche
• interferenze metaboliche o di escrezione
2. su base farmacodinamica
• effetti di somma (additivo o sinergico)
• effetti antagonisti REAZIONI PREVEDIBILI o di tipo A (circa 80%)
Si pone l’attenzione sulla definizione di INTERAZIONI TRA FARMACI e cioè una modificazione
qualitativa o quantitativa dell’azione di un farmaco causata da altri farmaci contemporaneamente
presenti nell’organismo. Non è necessario che i due farmaci vengano somministrati insieme: alcuni
farmaci sono in grado di condizionare la risposta ad un farmaco assunto in un tempo successivo.
In molti casi, per una questione di cinetica risulta impossibile la somministrazione del secondo
farmaco in seguito alla completa eliminazione del primo, allora sarà importante evitare la
contemporanea presenza di picchi plasmatici di farmaci diversi.

Le INTERAZIONI TRA FARMACI possono avere:

➢ significato positivo - interazioni desiderate e, in particolare:

- potenziamento dell’azione desiderata:

β-lattamine + aminoglicosidi→ infezioni batteriche (somministrando 2 antibiotici diversi
che hanno 2 diversi bersagli d’azione aumenta la possibilità di contrastare l’infezione
batterica);
FANS + codeina →dolore (potenziamento effetto analgesico con due meccanismi d’azione
differenti)
β2-agonisti + corticosteroidi →asma bronchiale

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- possibilità di ridurre i dosaggi (con due bersagli diversi si può ridurre la dose dei due
farmaci con l’obiettivo di ridurre la probabilità di comparsa degli effetti avversi):
diuretici + β-bloccanti→ ipertensione arteriosa
diuretici + ACE inibitori →ipertensione arteriosa

- contrastare gli effetti tossici:

chemioterapici + ondansetron →antivomito (per contrastare effetto avverso della
chemioterapia)

➢ Significato negativo - interazioni indesiderate:

- insuccesso del trattamento:
antiacidi (tamponano acidità gastrica, alterando l’assorbimento dell’antibatterico)+
fluorochinoloni →ridotto effetto antibatterico
ampicillina + estrogeni→ rischio gravidanza (l’ampicillina può ridurre la quantità di
estrogeni assorbita)
- comparsa di reazioni di intolleranza o effetti tossici:
FANS + glucocorticoidi →emorragia gastrica (entrambi sono anti-infiammatori, quindi
associandoli il rischio è molto più importante).

Nell’ambito delle interazioni farmacodinamiche è fondamentale il sinergismo ovvero la

somministrazione di due o più farmaci che determina un aumento (somma, potenziamento) o una
riduzione (degradazione) dell’attività farmacologica. I tipi di sinergismo trattati dalla professoressa
sono 3:

(Non si considera una

sommazione vera e propria).

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La risposta che si ottiene è superiore rispetto alla somma delle azioni dei due farmaci, si può
ottenere somministrando ad esempio:

trimetoprim + sulfametossazolo→ aumenta l’effetto antibatterico (L’associazione di due antibiotici

con diversi siti d’azione aumenta l’azione antibatterica)

ansiolitici + tranquillanti →aumenta l’effetto sedativo

paracetamolo + codeina→ aumenta l’effetto antalgico (Il paracetamolo ha un’azione analgesica-

ma non antinfiammatoria- così come la codeina). Il dolore generalizzato è di solito una delle
conseguenze dell’infiammazione. La codeina potenzia l’effetto analgesico e limita il transito
intestinale. Questo è significativo soprattutto negli anziani che si muovono poco, bevono poco e
hanno alvo irregolare, si va, quindi, a provocare stipsi proprio per l’aumento della limitazione del
transito intestinale.

Altra interazione di tipo farmacodinamico è l’antidotismo: contemporanea somministrazione di

due o più sostanze determina la loro reciproca neutralizzazione. Questo avviene tramite una
interazione chimico-fisica diretta tra i composti.

L’antidotismo può essere distinto:

1. In base alla sede in cui avviene:

Esterno: prima dell’assorbimento (tubo g.e., quindi per via orale) quando l’elemento
tossico è stato ingerito
Interno: dopo assorbimento, può avvenire nel plasma o nei tessuti
2. In base alla natura dell’interazione:
Fisico: sempre esterno (carbone attivo)
Chimico: può essere esterno (ad esempio per contrastare l’assunzione di metalli pesanti,
non ancora assorbiti, si utilizzano albumine del latte o dell’albume d’uovo) o interno
(BAL/arsenico; EDTA/piombo). Si tratta comunque di sostanze che possono andare a
pescare nel sangue il metallo pesante.

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Le REAZIONI IMPREVEDIBILI o di tipo B (circa 20%)

• Sono variazioni quantitative o qualitative;

• non sono prevedibili in base ai dati sull’animale;
• sono evitabili con accurata anamnesi;
• portano a morbidità e mortalità elevate e quindi hanno prognosi sfavorevole;
• Non sono correlate all’azione o alla dose del farmaco e in soggetti predisposti si
manifestano su base:
a) farmacodinamica b) farmacocinetica c) immunitaria

a) su base farmacodinamica portano a:

1. Iper-risposta a piccole dosi (intolleranza imprevedibile) per effetto quantitativamente

aumentato ma qualitativamente normale per variabilità individuale (specifica reattività) a dosi
nettamente inferiori (anche di 3 ordini di grandezza) a quelle normalmente usate nella
popolazione normale (tinnito da piccole dosi di aspirina).

b) su base farmacocinetica e farmacodinamica:

1. Idiosincrasia: reazione innata qualitativamente anomala indipendente dall’effetto del farmaco e

dovuta ad anomalie genetiche:

1.1 da carenza enzimatiche congenite→ causano anemia emolitica, porfiria o

metaemoglobina

1.2 da alterazioni di canali→ ipertermia maligna

1.3 da formazione di metaboliti reattivi che possono andare incontro ad:

Azione citotossica→apoptosi (morte cellulare programmata) o necrosi cellulare;

Azione citotossica →Cancerogenesi e Teratogenesi

1.4 di origine sconosciuta

c) su base immunitaria

ALLERGIE

A questo punto la professoressa inizia direttamente a trattare in modo rapido la teratogenesi.

TERATOGENESI

La malformazione congenita è un difetto morfologico o funzionale irreversibile, presente alla

nascita. Può essere dovuta a fattori genetici o ambientali (esposizione a xenobiotici, radiazioni,
microrganismi patogeni, malattie materne) o ad entrambi.

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Con la parola teratogenesi (dal greco “mostro”) ci si riferisce alla produzione di malformazioni
strutturali macroscopiche durante lo sviluppo embrionale o fetale.

La frequenza di malformazioni congenite nei nati vivi è del 2 4 %. E' stato stimato che solo il 5%
delle malformazioni congenite siano dovute a fattori ambientali (1% a xenobiotici).

È importante prestare attenzione alla prescrizione terapeutica, soprattutto se cronica, per una
donna in età fertile che sta programmando una gravidanza, perché le influenze dei farmaci sulle
varie fasi della gravidanza sono significativamente diverse.

Durante la fase di blastogenesi gli effetti farmacologici sono del tipo tutto-o-nulla: il difetto è
corretto e la gravidanza prosegue oppure il difetto non può essere corretto e si va incontro ad
aborto spontaneo. L’alcool rappresenta un’eccezione, in quanto non segue questa regola, e il
danno prodotto dalla sua assunzione può non essere corretto e manifestarsi successivamente a
livello cognitivo nel bambino. L’esposizione ad antineoplastici è, invece, totalmente incompatibile
con gravidanza e allattamento.

Durante l’organogenesi si ha la formazione degli organi ed è in questa fase che si può verificare un
danno teratogeno. In realtà, anche durante la fase di fetogenesi è ancora possibile la teratogenesi
che si manifesta con effetti negativi a livello metabolico, interferendo con la crescita e con lo
sviluppo di tipo ormonale. Nella fetogenesi gli effetti teratogenici sono correlati, principalmente,
ad assunzione di etanolo, ACE-inibitori (assolutamente incompatibili con gravidanza e
allattamento).

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TERATOGENESI-metodi di studio

È molto complicato studiare la teratogenesi, per questo sono state stabilite rigide regole per le
prove di teratogenesi nella sperimentazione preclinica: si basano su test in vivo su 2 specie di
animali (un roditore tipo topo o ratto ed un'altra specie, generalmente coniglio).

Le prove in vivo si suddividono in 3 fasi:

Con somministrazione della

molecola in studio a:
-maschi e femmine prima
dell’accoppiamento (I
segmento);
- femmine dopo l’impianto
dell’ovulo e fino al termine
dell’organogenesi (II segmento);
-madre per l’ultimo periodo
della gestazione e per
l’allattamento (III segmento).

(ultima tabella non trattata a lezione)

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