MEDICINA DI LABORATORIO
PROFILO DI BASE E GRUPPI SANGUIGNI
Gaja Feola, Davide Ehlardo | 02/10/2024
La medicina di laboratorio si basa su innovazioni tecnologiche estremamente moderne ed è uno dei mezzi
più importanti per fare diagnosi. Infatti il paziente riferirà una determinata sintomatologia e alla fine chiederà
al medico di fare una diagnosi, che si basa su delle evidenze che derivano dai vari servizi come l’imaging
(risonanza, tac ,radiografie, ecografie) e le analisi di laboratorio. In un secondo momento chiederà di
formulare una terapia e, soprattutto in questo frangente, la medicina di laboratorio permette di capire se la
terapia impostata è quella corretta. Infine l’ultima domanda posta dal paziente riguarderà la guarigione. La
prognosi a distanza varia nel caso di malattia oncologica in quanto il paziente avrà un determinato Δt ovvero
l’intervallo di tempo libero da malattia, al termine del quale si può effettivamente diagnosticare il paziente
guarito o meno. Ciò dipende dal minimal residual disease, cioè dalle cellule, eventualmente tumorali,
rimaste che possono diffondere in un distretto diverso da quello primario. Il Δt, soprattutto oncologico, è
caratteristico di ciascun tumore: alcuni lo hanno molto breve, come il pancreas (3-6 mesi), quello del cancro
al polmone è di 4-5 anni, quello del colon e infine il tumore alla mammella che presenta un Δt di 15 anni
(estremamente lungo). Esistono, però, delle analisi cliniche dette prognostiche che ci dicono se, in quel
momento, il paziente è nell’intervallo delle persone che hanno una prognosi favorevole o meno, utile anche
per impostare una terapia.
Quindi la medicina di laboratorio è fondamentale perché fornisce i mezzi per poter fare diagnosi, gestire la
terapia (conoscerne l’andamento) e fare una prognosi a distanza di tempo (prognosi favorevole o non
favorevole).
Profilo di base
È l’insieme di una serie di analisi cliniche minime indispensabili per verificare lo stato di salute di un
paziente. Si tratta dello scheletro generale e poi a partire da questo si inseriscono delle informazioni più
precise.
I profili diagnostici variano in base a chi abbiamo davanti: se è un bambino, un anziano, una donna incinta
poiché cambia totalmente l’approccio.
Nell’analisi di laboratorio sono importanti i tre livelli: le analisi di primo, secondo e terzo livello
(approfondimento diagnostico).
La [Link] salta alcune parti ("banali"), dicendo di studiarle in autonomia dalle slide o dal libro
Emocromo
Nel profilo di base troviamo una serie di analisi cliniche di base che servono per fare la diagnosi, la prima fra
tutte è l’emocromo che dà delle informazioni sul numero di globuli rossi ,globuli bianchi e piastrine (ovvero
la parte figurata del sangue) ma anche sulla parte liquida. In più fornisce la formula leucocitaria cioè come
sono distribuiti i globuli bianchi all’interno della componente bianca, il contenuto emoglobinico e quello
medio di emoglobina per ciascun globulo rosso. Quindi l’emocromo è la base delle analisi (vanno saputi
necessariamente i numeri insieme alle unità di misura perché il valore assoluto non significa niente).
Si prescrivono delle analisi (ogni analisi ha un codice di riferimento regionale perché lo stato conferisce e
alla regione un certo budget che viene ridistribuito agli enti eroganti la prestazione per poi avere un
rimborso.) che possono essere: “emocromo” o "emocromo completo" cioè completo con l'hct, dove con hct
si intende l’ematocrito che si ottiene aspirando l’emocromo all’interno di una provetta di vetro fino ad
arrivare alla graduazione di cento, per poi attuare una centrifuga di 1600 giri per 30 minuti.
Essendo il sangue un tessuto connettivo in cui è presente una parte liquida e una costituita da cellule,
quest’ultime centrifugate si impacchettano e la parte liquida si separa da quella corpuscolata notando così il
volume che quest’ultima occupa rispetto alla parte liquida. In genere la parte corpuscolata dovrebbe occupare
quasi la metà della parte liquida, ma nelle donne che sono soggette al ciclo mestruale si aggira intorno al
38-44 % mentre negli uomini va dal 42 al 50 %.
È un’analisi banale, ma di fondamentale importanza: l’emocromo, difatti, conferisce informazioni sulla
composizione della parte corpuscolata, mentre l’ematocrito si sofferma sulla componente cellulare. Infatti se
quest’ultima aumenta il sangue diventa più vischioso e si può coagulare senza motivo formando quindi dei
trombi soprattutto in un paziente arteriosclerotico. Quindi l’ematocrito è importantissimo e va validato nel
quadro clinico del paziente.
Si effettua attraverso una macchina in cui le rack appena arrivano vengono capovolte in quanto le provette
vanno agitate perché altrimenti la componente cellulare sedimenta, si infilano sotto un ago che aspira il
campione e ci sono due operazioni che compie la macchina stessa: mette un liquido per fare lo swelling, cioè
le cellule del sangue presentano una depressione centrale e, a seconda di come passano nel restringimento
centrale della macchina, interrompono la corrente elettrica o il flusso di luce in base al tipo di macchina, e
ogni volta che passa una cellula viene contata, ma prima di passare viene fatta la sfericizzazione, ovvero il
globulo rosso viene immerso in un liquido per farlo gonfiare quindi non c’è la possibilità che non venga letto
dalla macchina perché passa di traverso. In qualsiasi angolo venga aspirato conta per uno.
Immagine di un emocromo che è
costituito principalmente dalla
componente rbc (red blood cells).
Qui sono presenti eritrociti
normocromici (con un contenuto di
emoglobina normale) e normocitici
(cioè con delle dimensioni giuste)
Sopra ci sono i globuli rossi
macrocitici ovvero più grossi mentre
sotto microcitici (più piccoli) ,a
sinistra quelli ipocromici (con un
minor contenuto di emoglobina) e a
destra invece ipercromici (che
presentano maggiore emoglobina).
Quindi questo è un emocromo normale
perché la maggior parte del plot è stato
fatto nella porzione dei normociti.
Poi abbiamo i reticolociti ,ovvero eritrociti immaturi, e le piastrine.
Questa è l’altra parte in cui sono presenti i linfociti al 40%, i neutrofili in genere intorno al 60/70 %, i
monociti massimo fino al 10% e gli eosinofili dal 3% al 5% che aumentano durante le allergie.
Ci sono anche un’altra serie di parametri che sono: emoglobina corpuscolata media, il volume corpuscolare
medio, la concentrazione emoglobina media.
Formula leucocitaria
È il numero dei granulociti rispetto a quello dei
linfociti in generale e poi quello dei monociti e
degli eosinofili.
Questo è un referto di un campione
normale in cui si nota che i globuli rossi
sono normocromici e normocitici infatti si
trovano quasi tutti al centro, le piastrine
sono normali, poi ci sono più neutrofili e
pochi linfociti, pochi eosinofili e
reticolociti.
I globuli bianchi sono 6000 per µL, quelli
rossi sono 5x106, l’emoglobina 15,4 ,
hct=44,6 (dal 42 al 50 è il range normale).
Altro referto
La parte gialla è molto più rappresentata
rispetto a quello precedente, infatti
abbiamo 15.000 globuli bianchi (wbc), poi
quasi 3 milioni di globuli rossi (rbc),
l’emoglobina è ad 8, l’hct è 24%, quindi
vuol dire che ha pochissime cellule
rispetto al 50 %.
Possiamo vedere una leucocitosi e un’anemia normocitica e normocromica.
Le piastrine sono le cellule responsabili della coagulazione, i valori normali vanno da 150mila a 400mila
per µL.
La sideremia, ossia la quantità di ferro nel sangue, molto importanti nelle donne e nei pazienti anziani che
hanno una patologia midollare e in quelli oncologici .
La transferrina è una proteina trasportatrice del ferro
La creatinina è una proteina importante nel riassorbimento intestinale
Il fibrinogeno invece è una proteina molto importante nella coagulazione, i valori indicativamente sono tra
200 a 250 mg su dL.
Valori della coagulazione:
-PT ovvero il tempo di Quick che è tra i 12/15 secondi
-PTT circa 28 secondi
-INR (International Normalized RatioL) tra 0,8 e 1,2 secondi
Gruppi sanguigni
Quando si parla ad esempio di gruppo B +, si fa
riferimento a due sistemi gruppo-ematici: AB0 e
RH
In realtà ne esistono tantissimi come per
esempio Lewis, Kell, Lutheran…
Il sistema gruppo-ematico è un sistema in cui è
presente un gene che codifica per un’antigene
che sta sulla superficie del globulo rosso. Se è
presente tale antigene è un gruppo sanguigno
che fa parte di un sistema gruppo-ematico.
Ci sono sistemi singoli tipo Lewis o multipli
come quello AB0 dove troviamo 4 gruppi: A,B,0
e AB, in cui A e B sono codominanti tra loro
infatti non c’è uno che domina sull’altro.
Una differenza sostanziale tra il sistema AB0 e
quello RH, è che nel primo l’antigene è uno
zucchero invece nel secondo è una proteina
quindi anche più immunogenica rispetto ad uno
zucchero.
Per quanto riguarda la distribuzione nella popolazione,
il gruppo più rappresentato è A con il 45% poi
abbiamo lo 0 con il 43%, il B con il 9% ed infine il 3%
che corrisponde all’AB.
Se abbiamo genitori in cui uno è A e l’altro B i figli
potranno essere : A, B, AB e 0, dipende dal fatto se i
genitori sono omozigoti o eterozigoti.
Invece, per esempio, da due genitori A possono
nascere solamente individui A o 0.
Una persona di gruppo A significa che possiede
l’antigene A e l’anticorpo anti-B di classe IgM, mentre
una di gruppo sanguigno B ha l’antigene B e
l’anticorpo anti-A. Un individuo AB ha entrambi gli
antigeni (A e B),ma nessun anticorpo ed infine una di
gruppo 0 non ha nessun antigene e anticorpi anti-a e
anti-b.
Il gruppo 0 può donare a tutti (donatore universale),
AB invece è il ricevente universale.
Uno dei motivi che spiega perché nel sistema AB0 non c’è incompatibilità materno-fetale riguarda il fatto
che gli anticorpi sono di classe IgM e non sieroconvertono mai perché non sono il risultato di una risposta
immune. Infatti rimangono tali per tutta la vita ed essendo pentameriche non riescono ad attraversare il flusso
placentare a differenza invece delle IgG che sono monomeriche e riuscirebbero ad oltrepassarlo causando la
sindrome emolitica del neonato che è diversa da quella dal sistema RH costituito dalla tripletta cDe (se la
madre possiede l’antigene D durante la prima gravidanza vi è una fase di sensibilizzazione con produzione
di IgM mentre nella seconda quest’ultima diventano IgG che riescono ad attraversare il flusso plancentare e
ad emolizzare le emazie del feto).
Domande:
-“Se prendo il gruppo 0 e lo metto dentro A ,che può ricevere da A e da 0 , considerando che 0 non ha
antigeni ma anticorpi anti-A e anti-B ,gli anticorpi anti-A di 0 emolizzano le emazie A del ricevente?”
Sì fino ad esaurimento perché c’è un anticorpo contro un’antigene che sta sulla superficie del globulo rosso,
poi non si produce più l’anticorpo perché era stato preso dal donatore.
Diverso è ,invece, mettere A dentro B perché oltre l’anticorpo anti-b vi è anche l’antigene A che è
incompatibile e quindi le emazie finché non muoiono scatenano una rispostane immune.
-Le immunoglobuline del sistema AB0 sono le IgM e non vi è incompatibilità materno-fetale in questo
sistema. Se ci si trovasse in una situazione di doppia incompatibilità materno -fetale sia nel sistema AB0 che
in quello RH, cioè se la madre fosse 0- (con anticorpi anti-a e anti-b) e il figlio A+ (presenta l’antigene A e
anticorpo anti-B),la situazione è ininfluente , peggiorativa o migliorativa ?
È meglio perché nel caso di sindrome emolitica del neonato ( dove si ha una prima fase di sensibilizzazione e
poi lo scatenamento delle IgG che vanno ad emolizzare le emazie) quando c’è la sensibilizzazione una quota
del sangue del feto si mischia con quello materno che è 0 ed ha gli anticorpi anti-A che legano le emazie A e
le distruggono prima ancora che si selezioni l’anticorpo anti-rh. Così si ha un rallentamento della risposta
immunitaria.
Come sono fatti i gruppi sanguigni ?
La sostanza fondamentale H è costituita dal
precursore al quale viene aggiunto, tramite
l’enzima fucosil-transferasi (il cui gene è
situato sul cromosoma 9), il fucosio. Quindi il
sistema AB0 ha dei geni che codificano per
delle transferasi .Tutti abbiamo la sostanza
fondamentale H che è fatta dall’aggiunta del
fucosio a un precursore.
Se una persona possiede solo questa è di gruppo 0 mentre, se sempre sul cromosoma 9 abbiamo il gene che
codifica per l’enzima N-acetilgalattosamintranfersi ,che catalizza il trasferimento del N-acetilgalattosamina
sulla sostanza H, diventa di gruppo A. Invece chi ha la galattosiltransferasi ,che trasferisce il galattosio sulla
sostanza fondamentale H, diventa di gruppo B. Mentre chi presenta entrambi i geni che codificano per i due
enzimi è di gruppo AB.
Fenotipo Bombay :
fenotipo particolare, in cui è presente il precursore ma non è presente la fucosil-transferasi ovvero l’enzima
che trasferisce il fucosio e di conseguenza non si forma la sostanza fondamentale H. Quindi ammettiamo che
il paziente fosse stato di gruppo A, aveva N-acetilgalattosamintranfersi che però non poteva trasferire l’
N-acetilgalattosamina perché non è presente la sostanza fondamentale e quindi risultava di gruppo 0. Poi ha
avuto una trasfusione da un altro paziente di gruppo 0, il quale però aveva la sostanza fondamentale. Quindi
l’enzima N-acetilgalattosamintranfersi ha trasferito l’ N-acetilgalattosamina sulla sostanza fondamentale del
donatore che è diventato di gruppo A. Il paziente perciò è morto per una trasfusione incompatibile. Per
questo motivo oggi in laboratorio si fa la verifica dell’antigene A,B ma anche H.
Sistema RH
È costituito da triplette cde/CDE ed è
importante perché queste triplette
vengono trasferire tutte insieme cioè ci
possono essere moltissime
combinazioni però la tripletta non
subisce crossing-over.
La malattia emolitica del neonato
(MEN)
È piuttosto grave ma oggi è facilmente
risolvibile non creando alcun problema.
Quando entra nel circolo sanguigno
della madre (RH-) un gruppo con RH
positivo succede che si sensibilizza
quindi all’inizio verranno prodotte le
IgM e in una seconda gravidanza
direttamente le IgG che attraversano il
flusso placentare e distruggono le
emazie del feto. Ci sono quindi due
possibilità : il feto va in ipossia perché
si abbassa il numero delle emazie che
trasportano l’ossigeno ed in più
l’emoglobina che fuoriesce dai globuli
rossi viene trasformata in bilirubina che
è una proteina insolubile e perciò viene
trasportata dall’albumina della madre.
Però dopo un certo periodo di tempo si
satura e quindi la bilirubina va in circolo
non coniugata dove, essendo
liposolubile, attraversa la barriera
ematoencefalica e precipita nei nuclei
della base causando paralisi spastica, morte intra-uterina del feto, ittero. Nel frattempo il feto essendo in
carenza di ossigeno, richiede altri eritrociti che non riescono a giungere alla maturazione poiché una volta
messi in circolo vengono lisati dalle IgG della madre. Si hanno così gli eritroblasti senza emoglobina
all’interno, ma ancora presentanti il nucleo. Questa sindrome si chiama anche eritroblastosi fetale in quanti i
globuli rossi arrivano che sono immaturi perché la richiesta è alta.
Si crea in questo modo un circolo vizioso : vengono immessi nuovi eritrociti che vengono distrutti
aumentando la quota di bilirubina che causa l’ittero del feto.
È risolvibile con un siero anti-D che blocca la possibilità di produrre anticorpi anti-D. Si attua tale profilassi
sia quando una persona rimane incinta, ma anche in caso di aborto si può avere comunque la
sensibilizzazione.
Altre conseguenze possibili: ittero fetale, sordità, idrope, lesioni neurologiche irreversibili, ritardo mentale e
morta intra-uterina del feto.
Infine nel profilo di base bisogna valutare anche :
- VES: velocità di eritrosedimentazione
- proteina c reattiva
- protidogramma elettroforetico
- elettroliti
- glicemia
- acido urico
- transaminasi AST e ALT
