FAC-SIMILE

CHECK LIST CONTROLLO APPLICAZIONE PROCEDURA

LOCKOUT/TAGOUT (ANSI/ASSP Z244.1)

CHECK DI ISPEZIONE PERIODICA

DATA: AREA:

AUDITOR:

 PERSONALE INTERNO
SQUADRA/TURNO:
 APPALTATORE

ATTREZZATURA COIVOLTA:

COMPITO:

IDENTIFICATIVO DEL LOCKOUT: DATA DEL LOCKOUT:

LAVORATORI AUTORIZZATI:

1 ___________________________________________ MANSIONE:________________________________
2 ___________________________________________ MANSIONE:________________________________
3 ___________________________________________ MANSIONE:________________________________
4 ___________________________________________ MANSIONE:________________________________
5 ___________________________________________ MANSIONE:________________________________

LAVORATORI INTERESSATI:

1 ___________________________________________ MANSIONE:________________________________
2 ___________________________________________ MANSIONE:________________________________
3 ___________________________________________ MANSIONE:________________________________
4 ___________________________________________ MANSIONE:________________________________
5 ___________________________________________ MANSIONE:________________________________

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CHECK DI ISPEZIONE PERIODICA

DISPOSITIVI DI ISOLAMENTO DELL’ENERGIA (SPUNTARE TUTTE LE OPZIONI APPLICABILI)

 Elettrico — Disconnessione — Blocco  Idraulico — Energia Accumulata — Blocco

 Elettrico — Interruttore — Dispositivo di
 Pneumatico — Valvola a sfera
Interruzione
 Processo — Linea - Interruzione nella Linea.
 Elettrico — PLC — Blocco
Blocco nella Linea
 Attrezzatura Mobile — Batteria — Controllo  Meccanico — Attrezzatura Mobile —
Chiave Dispositivo di bloccaggio

È stata notificata al personale interessato l’area del lavoro da eseguire?  SI  NO  NA

Le responsabilità dei lavoratori autorizzati sono state riesaminate con il

 SI  NO  NA
personale interessato?

Esiste una procedura scritta LOTO per la specifica attività?  SI  NO  NA

Se “SI”, è stata rispettata?  SI  NO  NA

Se “NO”, è stato spiegato come è stato determinato cosa bloccare?  SI  NO  NA

I lavoratori autorizzati conoscono dove reperire le procedure di

 SI  NO  NA
Lockout?

È disponibile tutto l’hardware necessario agli operatori?

 SI  NO  NA
[lucchetti/etichette/dispositivi di bloccaggio]

Per le attrezzature con un singolo dispositivo di isolamento: Il

 SI  NO  NA
dispositivo di isolamento è stato identificato correttamente?

I dispositivi di isolamento sono stati correttamente identificati nella

 SI  NO  NA
Procedura di Lockout?

I dispositivi di bloccaggio sono stati attaccati al dispositivo di

 SI  NO  NA
isolamento correttamente?

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CHECK DI ISPEZIONE PERIODICA

È stato applicato il numero corretto di lucchetti?  SI  NO  NA

Ogni lavoratore autorizzato aveva il suo lucchetto personale e l’etichetta

 SI  NO  NA
attaccati all’attrezzatura o alla LOCK-BOX?

Era presente l’informazione corretta sull’etichetta personale?  SI  NO  NA

L’etichetta di Stop/Verifica era compilata correttamente ed era

 SI  NO  NA
leggibile?

La parte inferiore dell’etichetta è stata trattenuta dal lavoratore

 SI  NO  NA
autorizzato che controlla il lockout?

I dispositivi di isolamento sono stati testati per assicurarsi che non

 SI  NO  NA
potessero essere spostati nella posizione non sicura o attivata?

Sono stati testati i controlli di avvio della macchina per assicurarsi che
 SI  NO  NA
la macchina o l’attrezzatura non potesse avviarsi?

L’interruttore ON/OFF è stato riportato alla posizione OFF dopo il test?  SI  NO  NA

Il numero corretto di chiavi è stato trattenuto nella LOCK-BOX?  SI  NO  NA

Tutte le chiavi dei lucchetti personali sono in possesso [o sotto

 SI  NO  NA
controllo] di chi ha eseguito il lockout?

Valutazione complessiva dell’auditor: i lavoratori autorizzati hanno

compreso le loro responsabilità nell’ambito della procedura di controllo
dell’energia oggetto di ispezione?  SI  NO  NA

Commenti:________________________________________________

È stata identificata qualche lacuna?  SI  NO  NA

Se sì, le carenze identificate sono state riesaminate con tutti i lavoratori

 SI  NO  NA
interessati?

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CHECK DI ISPEZIONE PERIODICA

Se le carenze sono state riesaminate con successo con i lavoratori interessati, si procede con la raccolta delle
firme dei lavoratori come conferma che le carenze e le azioni di controllo temporanee sono state risolte e
comprese.

Firma dei lavoratori

_______________________________________

_______________________________________
Firma dell’auditor
_______________________________________

_______________________________ _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Azioni di controllo temporanee adottate:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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