Riassunti Bobath

Lezione 1
Il concetto Bobath è un approccio che nasce per la riabilitazione dei pazienti con lesione del SNC, che ha causato un
deficit di movimento (noi riabilitatori ci occupiamo dei disturbi del movimento e dobbiamo individuare il motivo).
Tutte le volte che c’è un danno al motore (SNC) o alla periferia (muscolo-scheletrico) da un deficit di movimento.

Ogni approccio rappresenta un modello di ragionamento che si sposa in maniera ovvia con i pazienti neurologici, ma
questi approcci possono essere applicati anche su problematiche di origine ortopedico.
Il paziente NEUROLOGICO difficilmente tona alla normalità (SNC ha patrimonio cellulare definito e non si rigenera).
Il paziente ORTOPEDICO nella maggior parte dei casi torna alla normalità.
Riabilitazione: restituire la possibilità di muoversi ad un sistema che l’ha persa (più facile negli ortopedici in cui il
motore è sano e più difficile nei neurologici quando il motore non funziona)

Il SNC non si rigenera ma ha la caratteristica di RIORGANIZZARSI, solo quando vengono fatte delle richieste specifiche.
(Prima la riabilitazione neurologica era di tipo COMPENSATORIO si potenziava quello che avevamo).
E’ stato visto che se non mettiamo in una situazione in cui si richiede qualcosa (movimento, reclutamento), non si
riesce a recuperare.

Tutti gli approcci partono da una lesione del SNC in cui ho un deficit di movimento, e dobbiamo capire come far
sperimentare varie esperienze.
Per tutti gli approcci: “EVITARE COMPORTAMENTO COMPENSATORIO MA RIACQUISTARE CIO’ CHE MANCA”.
Tutte le metodiche hanno l’obbiettivo comune, ciò che cambia è come scegliere di raggiungerlo.

CONCETTO BOBATH (concetto abbastanza recente) nato da Karel e Berta Bobath (lei ballerina e lui
neurofisiologo). Lei lavorando su bambini con PCI videro che stimolando l’arto pelagico, facendo fare esperienze di
movimento, i bambini recuperavano.
Lui allora costruì il cappello teorico (che pian piano ha subito modifiche negli anni, adesso è tutto differente rispetto a
prima).
Definizione: APPROCCIO TERPEUTICA INDIVIDUALIZZATO, VOLTO ALL’OTTIMIZZAZIONE DEL RECUPERO MOTORIO E
DEL POTENZIALE DI PERSONE CON PATOLOGIE NEUROLOGICHE.

Ottimizzare il recupero motorio, perché con una lesione del SNC si ha una lesione, ma ne consegue un RECUPERO
SPONTANEO (perché l’ambiente in cui viviamo ci pone tutti i giorni di fronte stimoli che fanno in modo che il SNC si
modifiche per riprogrammare il movimento).
Il sistema però spesso sfrutta dei comportamenti compensatori che se vengo ripetuti troppo nel tempo si imparano ed
eseguiranno sempre quello, noi riabilitatori dobbiamo offrire la possibilità di avere un repertorio con più tipologie di
movimento.
Infatti, NON VOGLIAMO COMPENSI, perché questi portano ad un movimento obbligato, non efficiente e non variabile
(che quindi non permette di adattarsi alle richieste poste dall’ambiente).

Il movimento che viene definito normale: è un movimento che mi permette maggior adattabilità.
Il RUOLO DEL FISIOTERAPISTA è quello di restituire il maggior numero di possibilità di movimento.

Bobath fornisce un modello di riferimento per l’analisi del movimento funzionale basato sulla consapevolezza che la
patologia neurologica COLPISCE L’INTERA PERSONA (e come colpisce dipende da vari aspetti della persona).
E si concentra sul formulare il trattamento finalizzato a quella persona.

L’intervento si basa sul recupero del MOVIMENTO TIPICO (normale), minimizzando il MOVIMENTO ATIPICO
(patologico). Questo viene fatto minimizzando i comensi e influenzare il recupero con le esperienze di vita prima e
dopo la lesione.

Durante la VALUTAZIONE del movimento funzionale, valutiamo:

-In che modo arrivano (se arrivano) le informazioni sensoriali dalla cute, vista, udito. (La cute in particolare che da
informazioni esterocettive e propriocettive dalle articolazioni, senza di queste non si potrebbe programmare il
movimento). SI CERCA DI CAPIRE SE IL SNC È INFORMATO CORRETTAMENTE.
Neurofisiologia diche che: la programmazione del movimento nel SNC avviene solo se arrivano le informazioni dalle
strutture periferiche.
Cosa fanno i sistemi motori del SNC:
1) Stabiliscono quali sinergie devono essere messe in atto per fare quello che devo dare
2) Stabilizzare la postura in modo da far eseguire il movimento correttamente.
Quindi ogni volta che elabora un movimento, lo fa in relazione alle informazioni che riceve dalla periferia e ne elabora
una sinergia motoria e un mantenimento della postura.
Un movimento di qualità, quindi, deve tenere conto di tutti questi parametri.
(Il sistema si deve abituare a risolvere più compiti contemporaneamente, non solo uno. Quindi è anche importante in
che posizione richiedere un movimento ad un paziente in difficolta. NO MOBILIZZAZIONE PASSIVA).
E’ importante capire il livello di partenza del paziente (recluta qualcosa? controlla la postura?), capire dove pende
maggiormente il SNC.

Una caratteristica del Bobath è la FACILITAZIONE (manuale, verbale, ambientale) la preferita dal terapista
Bobathiano è la guida manuale, che aiuta a guidare il movimento secondo uno schema normale e allo stesso tempo mi
da informazioni sensoriali.

Nel concetto Bobath: Capisco il problema e perché si muove in quel modo in base a questo attraverso le facilitazioni
(che costituiscono il trattameto) cerco un recupero il più vicino possibile al normale.

Quindi VALUTAZIONE e TRATTAMENTO nel concetto Bobath, si basano sull’identificare le attività funzionali che
limitano la partecipazione del paziente alla normale condizione di vita:
1)Identificare l’attività funzionale, dalla quale partire con la valutazione (si parte chiedendo direttamente al paziente
stesso, creando un alleanza terapeutica col paziente, bisogna rispettare cosa al paziente interessa maggiormente
recuperare, da li si parte con la valutazione che mi permette di capire come il sistema ha reagito alla lesione).
2)Identificato il target, inizio a fare un’analisi dettagliata del movimento (valuto le caratteristiche del movimento che il
paziente mette in atto) (Permette di capire dov’è il problema e cosa manca a quel sistema).
3)Individuato questo, mi permette di aiutarlo a risolvere il problema (bisogna lavorare sul paziente nel periodo in cui le
recupero è più attivo per esempio in fase acuta, se lo indirizziamo nella strada giusta sin da subito sarà più facile
acquistare comportamenti funzionali e tipici).

Nel concetto Bobath io utilizzo situazioni della vita quotidiana:

-per valutare il paziente
-uso queste situazioni come vero e proprio trattamento (diventano la “palestra” dei nostri pazienti).

Lo scopo del trattamento è quello di promuovere l’efficienza del MOVIMENTO: più variabile possibile, più adattabile a
contesti diversi.
Io ricerco il movimento non sopprimendo quello atipico, ma anzi sfrutto al massimo i potenziali di recupero per far
diventare quel movimento il più efficiente possibile.

PROBLEMA DEL TONO:

-IPERTONO è la generazione di tono eccessivo per una situazione che ne richiederebbe meno.
Si genera ipertono quando il paziente si trova un situazioni di disagio per lui troppo faticose: se si alza in piedi e il
braccio gli arriva alla testa, vuol dire che quel compito per lui è troppo difficile.
Un sistema NORMALE LO GESTIREBBE. Un sistema LESO NON RIESCE A GESTIRLO.
Questo ipertono NON VA INIBITO (prima che veniva semplicemente allungato e si inibiva), dato che è una situazione di
difficoltà per il paziente, io creo delle facilitazioni in modo che questa difficoltà si attenui.
-SPASTICITA’Liberazione eccessiva di segnale in seguito a una lesione centrale.
L’ipertono è conseguente alla spasticità che libera segnale in maniera eccessiva il muscolo si contrae aumentando il
tono.
Questa si associa a delle modificazioni meccanicheIl muscolo non si contrae più, sta nella stessa posizione accorciato
e si ha: ALTERAZIONE DELLE PROPRIETA’ VISCO ELASTICHE, AUMENTA IL TESSUTO FIBROSO, E IL MUSCOLO PERDE
SENSIBILITA’ E CONTRATTIBILITA’ PROPRIA.

Il centro del CONCETTO BOBATH è la restituzione della funzione (attività efficiente, adattabile e variabile).
Come funzione verrà scelta quella che in quel momento è più significativa per il paziente, che poi può continuare ad
allenare svolgendo le attività della vita quotidiana a casa (se lavoriamo sull’impugnatura di una forchetta per un ora, a
casa il paziente potrà continuare ad usare questa funzione continuando ad allenarla e migliorarla).
FACILITAZIONE:
L’interazione tra fisioterapista e paziente prevede 3 fasi:
-FASE 1 Rendere il movimento possibile, attraverso un’appropriata facilitazione manuale (HANDLING), per
raggiungere un corretto allineamento muscolare e articolare (sfruttando tecniche di stimolazione sensoriale e
mobilizzazione tissutale).
-FASE 2 Rendere il movimento necessario, sintonizzare la manualità del fisioterapista delle facilitazioni con il
movimento residuo del paziente.
-Fase 3 Permettere che il movimento avvenga , il fisioterapista anche attraverso le facilitazioni(come stabilizzazione,
mobilizzazione o trazione) rende capace il paziente di muoversi attivamente.

L’interpretazione del COMPORTAMENTO è fondamentale per scegliere il SETTING TERAPEUTICO ADEGUATO:

Comportamento deriva dall’interazione fra:
-Caratteristiche fisiche
-Caratteristiche motorie
-Caratteristiche sociali e psicologiche
Queste caratteristiche ci permetteranno di scegliere l’ambiente e il compito corretto per quel paziente.
PER FAR SI CHE IL MOVIMENTO DEL PAZIENTE SI MODIFICHE DEVO SCEGIRE: IL COMPITO ADATTO E L’AMBIENTE
ADATTO.

NEUTOPLASTICITA’: se il SNC viene sottoposto a degli stimoli si riorganizza per far fronte a questi stimoli/richieste.
La gravità della lesione ci costringe a creare un ambiente in cui il paziente sia protetto e ad adattare il movimento del
paziente a questo.
Bisogna lavorare in piedi per far si che le informazioni propriocettive che arrivano (da ginocchia, caviglie, fascia toraco
lombare), trasmettano informazioni sul controllo posturale al SNC (cosa che da supini non può avvenire).
Il paziente in base agli stimoli che riceve acquisisce informazioni e si riorganizza per rispondere a queste richieste
dell’ambiente.

Quindi le FACILITAZIONI SERVONO PER:

-Rendere un’attività possibile (nei casi in cui il paziente non è in grado di muoversi o lo fa male)
-Richiedere risposta attiva al paziente
-Permettere che questa risposta avvenga (sempre in modo più attivo e indipendente)
Dipendono dall’abilità del Fisioterapista e dal suo ragionamento clinico  se ha successo porta necessariamente ad un
cambiamento nel comportamento motorio.

Organizzazione gerarchica dei SISTEMI MOTORI:

CORTECCIA programma il movimento (quindi un’informazione), questa scende fino al
TRONCO ENCEFALICO dove vengono presi in considerazione quelli che sono i parametri cinematici dell’azione
(ovvero aggiusta e calibra le informazioni), dopo si arriva al
MIDOLLO SPINALE dove parte il comando per la contrazione muscolare (comando)

Si hanno altre strutture non disposte in maniera gerarchica, ma in parallelo sono:

GANGLI DELLA BASE e CERVELLETTO e TALAMOquesti danno maggior accuratezza e qualità al movimento.
Orendono le informazioni dalla periferia o codificano quelle della corteccia e su queste aggiungono informazioni
come: Equilibrio e Calibrazione.
Queste sono strutture per la QUALITA’ del movimento, aggiungono caratteristiche in più in modo da avere maggior
efficacia/efficienza/semplicità/funzionalità.

I sistemi motori generano diversi tipi di movimenti:

-Riflessi (riflesso patellare)caratterizzati da uno stimolo e una risposta che è sempre la stessa e stereotipata (i circuiti
sono a livello del midollo spinale senza necessità dei centri soprasegmentari)
-Ritmici (Camminare, guidare) i pattern generatori non sono corticali se non all’inizio e alla fine, il controllo e
l’organizzazione sono a livello midollare.
-Movimenti volontari e aggiustamenti posturali sono movimenti più fini e quindi necessita di strutture che
comandano, che mandano feedback e feedforward e dipendono molto di più da cervelletto, corteccia e nuclei della
base.
Trattando pazienti neurologici, avremo quasi sempre situazioni che sono sotto il controllo della volontarietà del
paziente e dovremo chiedere concentrazione su quel movimento.
Il camino per essere reale deve essere automatico, se non lo è diventa difficile da gestire dal punto di vista cerebrale e
dal punto di vista fisico perché avrò bisogno di più energie.
I riflessi danno sempre la stessa risposta (come fisioterapisti si cerca di contrastare cercando di ricostruite qualcosa nel
paziente con lesione al SNC).
Gli aggiustamenti posturali presentano un’ampia gamma di possibilità di risposta: i movimenti volontari ad uno stresso
stimolo possono dare miliardi di risposte e quindi per uno stesso stimolo possono variare nella qualità, quantità e
efficienza di movimento.

I movimenti volontari hanno queste caratteristiche: CHIEDE ALL’ESAME

1)SCOPI DIRETTI sono sempre finalizzati ad uno scopo/obbiettivo/motivo.
2)SONO SENSIBILI ALLA PRATICA con la pratica diventano + automatici, + precisi e divento + abile.
3)FLESSIBILITÀ DELLA REAZIONE STIMOLO RISPOSTA E’ sempre presente un lasso di tempo fra lo stimolo e la
risposta. Nei lesionati questa latenza tende ad aumentare.
4)CARATTERIZZATA MECCANISMI DI CONTROLLO FEEDBACK( correzione dell’errore in risposta a uno stimolo
ritardato), FEEDFORWARD (risposta anticipatoria in base ai modelli costruiti con la pratica e l’apprendimento).
5)CARATTERIZZATI DA UN PROGRAMMA DI BASE DEL MOVIMENTO dati dalla cinematica e dalla dinamica del
movimento e dalle informazioni sensoriali.
6)TEMPO DI REAZIONE MOLTO PIÙ AMPI RISPETTO AI RIFLESSI E GLI AGGIUSTAMENTI POSTURALI.
7)VELOCITÀ INVERSAMENTE PROPORZIONALE ALLA PRECISIONE + è preciso – è veloce (e viceversa).

Organizzazione del movimento: (Chiede all’esame)

Il contributo delle afferenze sensoriali nel movimento è fondamentale, a me non basta muovermi, ma devo percepire
come mi sto muovendo (serve una risposta dall’esterno su quello che è l’atto motorio che io sto eseguendo).

Il sistema SOMATOSENSORIALE:
Il SNP conduce al SNC informazioni sensoriali del corpo nell’ambiente attraverso 2 vie in parallelo:
1) Sistema cordoni dorsali e lemnisco mediale per informazioni tattili e di propriocezione
Queste veicolano le informazioni al dagli arti al BULBO, dove fanno sinapsi con i nuclei delle colonne dorsali, da cui
prende origine la via lemnisco mediale, che decussa e ascende fino al TALAMO.
Le informazioni propriocettive dell’arto superiore vengono ritrasmesse alle colonne dorsali, mentre quelle degli asrti
inferiori alla parte dorsale delle colonne laterali.
2) Sistema antero-laterale per informazioni termiche e dolorifiche.
I neuroni del corno dorsale si incrociano e ascendono nella parte anterolaterale del midollo spinale terminando in tre
regioni:
-Sostanza reticolare di ponte e bulbo
-Mesencefalo
-Talamo

Questo sistema riceve informazioni da pelle, muscoli, articolazioni e aggiunge accuratezza e ricchezza all’esperienza
percettiva. Quindi il movimento si ha comunque ma avremo un deficit nella QUALITA’ del movimento.

Queste sono vie diverse, che però veicolano informazioni simili, quindi il caso di lesione ad una delle due, l’altra riesce
a compensare e a veicolare informazioni di quel tipo che non potrebbero essere più portate alla coscienza.

+ Esperienza percettiva  recupero del movimento che sarà variabile/modificabile/adattabile

- Esperienza percettiva < variabilità negli atti motori

Bisogna distinguere fra:

VIE SENSITIVE = trasportano informazioni che diventano coscienti
VIE AFFERENTI= trasportano informazioni non coscienti
Avvolte informazioni AFFERENTI della vista sono un problema nei contesti riabilitativi.

Integrazione SENSO-MOTORIA
Le aree associative, coordinano gli eventi che raggiungono la corteccia motoria e sensoriale del SNC (pianificazione
movimenti, pensieri, sentimenti, memoria, linguaggio).
Con L’ICTUS  si perde l’organizzazione del SNC.
Il fisioterapista ha il compito di ripristinare l’organizzazione persa.

Le aree sensoriali, motorie e somato-sesoriali, possono essere modificate con l’ESPERIENZA.

Possiamo alterare porzioni di neuroni nella corteccia attraverso l’uso (sia da malato che da sano), che permette di
ampliare l’area cerebrale deputata a quel movimento.
Però si ha anche il comportamento inverso e se dopo una lesione non metto in campi l’emilato lesionato, imparerò a
non usarlo e a sostituirlo.
(Arto plegico, se non stimolato e non usato rimane inattivo e si va in contro a modificazioni dei tessuti molli).

È importante trovare un’informazione sensoriale interessante attraverso il movimento che possa motivare il paziente.
È quindi importante lavorare in un ambiente ricco di informazioni per creare motivazioni al paziente che siano
riconducibili ad una funzione o ad un contesto (ad esempio aprire una maniglia o un cassetto, invece che usare un
bastone per gli esercizi).
Quindi è importante l’utilizzo di movimenti contestualizzandoli ad uno scopo ovvero qualcosa che il paziente può
ricondurre ad azioni della vita quotidiana
(prima di fare questo però bisogna preparare il movimento, valutare il controllo motorio del paziente, selezionare i
movimenti con o senza gravità).

Midollo spianale:
Riceve e modula informazione sia dai centri più alti che dalla periferia poi le trasmette ad altri sistemi o si traducono
in attività muscolari.
-Parte mediale controllo muscoli assiali
-Parte laterale controllo arti superiori

C’è connessione fra i neuroni delle corna anteriori, posteriori e laterali, a livello dei MUSCOLI DEL TRONCO; questo ci
fa capire quanto sia importante il controllo del tronco per avere movimenti funzionali nel resto del corpo.
Si ha maggior possibilità che lavorando sul tronco, attraverso una serie di connessioni, questo ricominci a funzionare.
Con lesione cerebrale si ha maggior probabilità di recuperare i muscoli del sistema assiale che invece i muscoli
dell’arto superiore compromesso (perché presenta meno connessioni).

Tronco encefalico:
Le vie motorie del tronco encefalico sono: (CHIEDE ALL’ESAME)
MEDIALI:
-Tratto tetto spinale coordinazione occhi testa
-Tratto reticolo spinale aggiustamenti posturali automatici, movimenti prossimali degli arti, anca e spalle.
-Tratto vestibolo sinale equilibrio dei muscoli assiali e aggiustamenti posturali automatici
LATERALI
-Tratto rubro spinalecontrollo muscoli distali (per movimenti fini della mano).

Un danno al tratto cortico spinale porta ad un deficit della destrezza distale (ciò che gestisce i movimenti distali degli
arti è rappresentato e gestito da poche vie).

Le vie discendenti MEDIALIper controllo posturale, stabilità e equilibri (automatico e meno sensibili all’esperienza),
LATERALIattività volontaria (più sensibile all’esperienza).

Lezione 2

Funzionamento dei sistemi motori

Noi studiamo i sistemi motori perché dobbiamo sapere quali sono i principi alla base di un movimento sano e non
sano.
In seguito a una LESIONE il SNC si riorganizza grazie alla presenza di vie motorie parallele e connessioni.

Meccanismo di recupero: (CHIEDE ALL’ESAME)

Il cervello è PLASTICO (il ripristino c’è a prescindere dalla fisioterapia, noi dobbiamo guidare per riorganizzare al meglio
movimento).
Esiste un ragne di NORMALITA’ DEI MOVIMENTI, va dalla goffaggine del bambino alla perfezione del professionista.
Questo permette di distinguere un movimento alterato da uno non alterato.
Con la lesione cambiano le regole a livello del SNC quindi per quella persona quel movimento alterato è normale.

Proprio per questo non si parla di movimento patologico ma di MOVIMENTO ALTERATO:

-Unica esperienza di movimento che il paziente neurologico può produrre
-Non può fare diversamente perché il suo sistema ha regole e priorità diverse
-Che sono espressione di un sistema in difficoltà
Il FISIOTERAPISTA deve aumentare il bagaglio motorio del paziente.

ADATTABILITA’ DEL SNC

Come abbiamo detto il SNC è dinamico e si adatta in base alle esperienze che fa.
Una lesione causa dei danni (anatomici e fisiologici) al SN e indirettamente a muscoli e articolazioni.
Il riabilitatore interviene nel processo di recupero automatico per creare un movimento più
bello/economico/tendente all’automatico.

Il ribaltatore ha influenza agendo sulla QUANTITA’ e QUALITA’ delle esperienze post-lesione:

1) PLASTICITA’ capacità di modificarsi in base alle esigenze che derivano dall’ambiente, a cui si cerca di trovare una
soluzione.
2)il sistema si riorganizza con un sistema di COMPETIZIONE NEURONALE i neuroni deputati ad una funzione
inglobano quelli vicini se quella funzione richiede specializzazione (più un azione è specifica, più cellulle si
specializzeranno per quella funzione).
3)per favorire l’espansione è essenziale la PRATICA della funzione da svolgere:
-L’efficacia attraverso la pratica (si riduce la soglia di attivazione delle connessioni cerebrali e si crano nuove
connessioni neurali)
-L’intensità favorisce il recupero (per strutturare una funzione la devo ripetere ad un intensità che produce
modificazioni).
4)Aumenta la performance se ho un FEEDBACK SENSORIALE, la riproduzione di un movimento deve produrre una
risposta sensoriale che permette al SN di registrarla e regolarla in un movimento successivo.
5)Movimento COMPITO-SPECIFICO, l’apprendimento è più facile se guidato da uno scopo con un fine preciso.
6)Il movimento diventa AUTOMATICO dopo una ripetizione massiva/distribuita/organizzata (se non avessimo questo
repertorio automatico ci muoveremmo in modo lento e faticolso).
7)L’apprendimento è un PROCESSO ATTIVO e permette di organizzare le risorse rispetto ad un problema da risolvere.
Significa rendere prevedibili situazioni sempre diverse.

APPRENDIMETO e CARATTERISTICHE DEL COMPITO

Per apprendere dobbiamo passare attraverso l’errore (bisogna stimolare il paziente a provare non va mai inibito), su
questo ci si ragiona cercando di costruire delle modificazioni.
L’errore non è un ostacolo per l’apprendimento (se il compito è troppo facile non c’è apprendimento), non è un
problema che il paziente sbagli se lo fa in sicurezza.
L’errore è un feedback per giudicare in modo autonomo se il movimento è corretto oppure no.

Il fisioterapista deve creare richieste che siano adatte e giuste per il paziente (non troppo povere e nemmeno troppo
difficili).
Compito deve essere adeguato al trattamento riabilitativo:
Deve essere significativo e motivante per il paziente (far esercitare la prono supinazione con una maniglia e non con
un bastone).
Gli stimoli devono sempre essere nuovi (praticare ripetizione senza ripetizione).
La partecipazione deve essere attiva.
L’ambiente deve essere arricchito e interessante.

RECUPERO
Il SNC dopo una lesione si riorganizza subito (RECUPERO SPONTANEO), prendendo la strada più semplice (costano
meno fatica ma non sono molto funzionali).
Il rischio è che il sistema si strutturi in movimenti stereotipati  con schemi semplici e compensi.

Il compenso è un adattamento della performance motoria: delle volte va INIBITO (perché non stimolante), delle volte
va SFRUTTATO (perché è una strategia motoria alternativa in assenza di altre possibilità).
Questo perché io ho: un SNC che ha modificato le priorità, il movimento non è tutto funzionale, il sistema muscolo
scheletrico crea dei vincoli derivanti da questa condizione (bisogna cercare di mantenerlo nella condizione migliore
riguardo ROM, Forza e flessibilità), l’ambiente arricchito causa numerose richieste ;  queste condizioni portano allo
SVILUPPO DI COMPENSI.
La pratica e il trattamento del cervello lesionato producono adattamenti come nel cervello sano:
-Modificazioni anatomiche (sprouting)
-Modificazioni fisiologiche (aumento sensibilità a particolari neurotrasmettitori).

I meccanismi di recupero dati dal trattamento  coinvolgono tutto il SN.

Si ha un compenso con l’emisfero sano, che attivandosi compensa il lato non funzionale: (compenso vie motorie
ipsilaterali, aumento area corticale sana che si specializza per nuove esperienze, si ha attivazione bilaterale del sistema
motorio).
2
AMBIENTE
L’ambiente facilita (se arricchente) o inibisce (se mi cra troppe difficoltà).
-Stimolazione socialestimoli selezionati che motivano il recupero
-Interazione con oggetti posizionamento arredi e oggetti nell’emilato con neglet.
-Livello di arousal musica adeguata, tono di voce, elementi di disturbo

Fondamentali sono la MOTIVAZIONE a muoversi e il VARIARE LE POSSIBILITA’ di uno stesso movimento.

E’ necessario far comprendere l’obiettivo (non solo afferrare la bottiglia, ma adattare la prese a contesti di versi.

NO UTILIZZO DI OGGETTI ASTRATTI, come coni e palline. SI bottiglie, cassetti, porte, finestre, giornale, borse, cerniere.
Questi oggetti devono partecipare allo svolgimento di una funzione quotidiana finalizzata ad un obbiettivo specifico.

Una volta Riattivata una finzione questa viene mantenuta dal SNC, noi dovremo capire che il movimento sta
cambiando e adeguare l’esercizio a qualcosa di più evoluto per far emergere nuove capacità.

Il concetto Bobath costruisce un modello di ragionamento (non una serie di esercizi sempre uguali), che parte
dall’aspetto funzionale (grado di movimento che il paziente mostra), in base a questo capisce quali sono e causa che
hanno portato quel sistema a quella condizione.

Il fisioterapista decide la strada da intraprendere per restituire il movimento, e sarà lui a scegliere il trattamento da
eseguire (non esiste un trattamento bobathtiano, ma è un APPROCCIO dal quale il fisioterapista è libero di scegliere la
proposta terapeutica).

Il concetto BOBATH, da importanza al fatto che il SNC deve compiere sempre due azioni:
1) Programmare le sinergie per il movimento
2) Garantire il mantenimento di una postura corretta.
Quindi ogni volta che costruiamo un setting riabilitativo bisogna stare attenti alle richieste riguardo: movimento
volontario e la relazione con il controllo posturale.

Controllo posturale è la base per la costruzione di movimenti selettivi (si possono eseguire movimenti selettivi, solo
se il sistema è in grado di mettere in atto un controllo della postura efficace).
Movimenti funzionali (es. mettersi la maglia, la giacca) sono alla base del trattamento nel concetto Bobath, offrono
la possibilità di mettere in discussione il SNC con esercizi che richiedono allo stesso tempo un controllo posturale e
l’organizzazione di un movimento selettivo.

Una cosa particolare nel Bobath è l’utilizzo delle FACILITAZIONI (Attivo processo di apprendimento senso-motorio che
rende lo svolgimento di una funzione efficiente e variabile).
La facilitazione permette di: superare l’inerzia, iniziare il movimento, completare il compito.

Facilitazioni possono essere: MANUALE, VERBALE e AMBIENTALE

1)HANDLING (facilitazione con la guida manuale) è la più usata dal Bobath.
2)Ambientale, modifica dell’ambiente in funzione di un compito (seduta più alta o più bassa)
3)Verbale, poco usata ma comunque efficace.
Si compone di tre fasi:
-Rendere un’attività possibile Osservare la periferia per vedere come questa sarà pronta a muoversi.
Si riallinea la periferia, in modo da restituire ai muscoli e alle articolazioni la posizione neutra (per avere una lunghezza
muscolare adeguata e che faciliti la contrazione muscolare).
Attraverso l’HANDING si arriva ad un corretto allineamento muscolare o articolare con tecniche che includono:
allungamento della fibra muscolare, stimolazione sensoriale corrette e mobilizzazione tissutale.
-Rendere il movimento necessario metto in condizione quel sistema di aver bisogno di muoversi e per questo sono
utili le azioni della vita quotidiana.
Si contestualizza il compito rendendolo necessario.
Più il movimento è assente più si aiuta attraverso le facilitazioni.
-Permettere che questa risposta avvenga Le mani guidano dove si trova il problema (sia in questa fase ma anche
nella precedente), il fisioterapista deve essere bravo a iniziare e a ridurre l’aiuto nei momenti giusti.

Con queste fasi si rende capace il paziente di muoversi nella maniera più variabile possibile, stressiamo il SNC in modo
che si possa riorganizzare per produrre un nuovo programma motorio.
E la facilitazione è, lo strumento con il quale su danno informazioni ad un sistema che si muove male.

Si cerca di chiedere una risposta attiva al paz iente e la quantità di aiuto deve essere inversamente proporzionale a
quello che il paziente sta attivando per fare una determinata azione.

In sentesi le facilitazioni devono:

-Rendere possibile un’attività
-Richiedere una risposta attiva al paziente
-Permettere che questa risposta avvenga (in modo sempre più indipendente)
-Dipende dall’abilità e dal ragionamento del terapista).

Lezione 3
TRONCO
Struttura formata da:
-una parte superiore circondata da una struttura ossa rigide che proteggono gli organi di importanza maggiore
-una parte inferiore delimitata da strutture muscolari e avvolge organi che hanno bisogno di motilità.

Il troco ha un importanza cinematica perche:

-I muscoli del tronco offrono stabilità dinamica ai muscoli di arti collo e testa
-L’azione dei muscoli del tronco a loro volta dipende dal gradi di fissazione o stabilizzazione delle loro inserzioni.
-Contrazione bilaterale o unilaterale dei muscoli
-Contrazione a favore o controgravità
-LE sinergie muscolari sono aiutate delle catene miofasciali
Va visto come un PUNTO STRATEGICO CENTRALE per garantire stabilità ai cingoli e permettere il movimento di arti
inferiori e superiori.

MUSOLI POSTERIORI DEL TRONCO: La FTL, è in continuità anatomica con il

trasverso dell’addome, quindi quando questo
1)Superficiali: trapezio/ gran dorsale/ romboidi/ elevatore della scapola/ dentato anteriore. si contea la fascia viene tesa e si attivano
Questi sono muscoli fasici (compiono movimenti rapidi) muovono principalmente la scapolo- anche i muscoli estensori della colonna.
Da qui si capisce che non possiamo allenare
toracica. indistintamente muscoli anteriori e posteriori

2)Intermedi: dentato posteriore e inferiore. del tronco ma bisogna lavorarci in sinergia.

Hanno un azione maggiormente correlata alla respirazione.

3)Profondi:  hanno sia valenza fasiche che tonica (contrazione prolungata nel tempo).
-Ertector spinae (ileocostale, lunghissimo, spinale): Originano dalla fascia toraco-lobare e si inseriscono a vari livelli
sulle vertebre e coste.
Bilateralmente estendono il rachide e fanno antiversione di bacino
Monolateralmente fanno flessione laterale del tronco e rotazione omolaterale di collo e capo.
-Trasverso spinali (semispinale, multifido, rotatori).
-Intertrasversari e interspinosi: sono profondi, sono più sviluppati nella regione cevicale perché è critico il movimento
fine di testa e collo.
(INTERSPINOSI: hanno leva favorevole per l’estensione del rachide, INTERTRASVERSI: flettono lateralmente la colonna
e stabilizzano).
Sono deputati al controllo dei movimenti vertebrali e della stabilizzazione del rachide; presentano tanti FNM (fusi
neuro msucolari) responsabili del continuo invio di informazioni al SNC.
MUSCOLI ANTERIORI DEL TRONCO:
1)Retto dell’addome più esterno e fasico di tutti avvicina lo sterno al pube, flette la colonna e retroverte il bacino.
2)Obliqui esterni e interni fanno rotazione assiale del tronco; unilateralmente obliquo esterno e interno realizzano
flessione laterale del tronco; gli obliqui esterni bilateralmente fanno flessione del tronco e retroversione del bacino.
3)Trasverso dell’addomeHa inserzione fibrosa molto estesa e aumenta la pressione intra-addominale garantisce
assetto alla scatola muscolare (fatta da addominali, diaframma, muscoli pavimento pelvico, quadrato dei lombi e
paravertebrali).

CORE STABILITY: “attività di stabilizzazione centrale della muscolatura del tronco che permetta al nostro
sistema muscolo scheletrico di agire come una catena cinematica poliarticolare per garantire che tutte le forze che
impattano sul nostro sistema non siano destabilizzanti ma che vengano scaricate correttamente a terra”.

Come CORE CONTROLL, intendiamo una coordinazione che permette un movimento funzionale
efficiente/anticipatorio/adeguato a rispondere a forze destabilizzanti.
(Consiste nell’abilità di generare la pressione intraddominale ideale per supportare: respirazione, controllo posturale e
controllo della pelvi sugli arti inferiori).

La pressione intraddominale si genera quando ho la contrazione del trasverso, combinata ai muscoli posteriori della
colonna e posteriori dell’addome (ileopsoas e quadrato dei lombi), pavimento pelvico e diaframma.
Questa costituisce una sorta di cuscinetto pneumatico che permette il miglior scarico delle forze proteggendo l’assetto
ed evitando il sovraccarico sulla colonna e sulla pelvi.

Con un elemento iperattivo o ipoattivo viene disturbato il pattern di coordinazione.

Il meccanismo funzionale del core nasce dalla coordinazione fra 3 elementi:

1) Respirazione: innalzamento e abbassamento ciclico del diaframma
2)Controllo posturale della colonna (coattivazzione bilaterale muscolatura estensoria e flessoria, appropriato livello di
pressione intraddominale).
3)Controllo di tronco e cingoli (in particolare la pelvi che influenza l’attivazione dei flessori e degli estensori del
tronco).
Una coordinata attività di questi 3 elementi viene garantita dalla coattivazzione dei muscoli; questi aspetti dono da
tenere di conto nel percorso riabilitativo (bisogna chiedere una attivazione coordinata e globale).
Non si può generare pressione intraddominale senza la coattivazzione del tronco  nella PATOLOGIA questa
proporzionalità viene perduta, aumenta la contrazione dalla muscolatura estrinseca che soffoca il lavoro del core.

Una bilanciata attività tra tutti i muscoli addominali assicura un ideale allineamento toraco-pelvico e un core stabile
e “aperto” (non contratto, che permette la generazione di pressione intra addominale).

Fascia che riveste i muscoli addominali e la fascia toracolombare che avvolge la muscolatura posteriore  sono una
COPPIA FUNZIONALE, la contrazione di una parte mette in tensione l’altra e viceversa.

LA STABILITÀ DELLA SCAPOLA È LEGATA AL CORE STABILITY:

Trasverso è teso e attiva obliquo esterno questo offre stabilizzazione al Gran dentato che è connesso ai
romboidi.
Questo permette la fissazione della scapola per i movimenti dell’arto superiore.
UN ALTERAZIONE DEL CORE STABILITY COMPROMETTE IL MOVIMENTO DELLA SPALLA.

QUESTO TIPO DI SINERGIE LO RITROVIAMO ANCHE NELL’ARTO INFERIORE:

La fascia toraco lombare è in continuità con la fasca lata (dove si inseriscono tensore e gluteo) un trasverso che si
contrae, tende la fascia toraco lombare che a sua volta tende la fascia lata.
Quindi per permettere l’estensione d’anca il tronco deve essere efficiente.

Quindi: SIA NELLA RIABILITAZIONE NEUROLOGICA CHE ORTOPEDICA, NON CI DOBBIAMO CONCENTRARE SUL SINGOLO
MA RAGIONARE SULLA GLOBALITÀ: COME NASCE UN DISTURBO E QUALI SONO LE CONNESSIONI DA TENERE IN
CONSIDERAZIONE.

SIT TO STAND
= movimento che muove il centro di massa verso l’alto da una posizione seduta ad una in piedi senza la perdita di
equilibrio.
=movimento di transazione verso una postura eretta che richiede movimento del centro di massa da una posizione
stabile ad una meno stabile in appoggio sugli arti inferiori estesi, in cui devo costantemente modulare feedback che
arrivano per stare in piedi in una posizione di instabilità.
(Costituisce la prima parte del ritorno all’autonomia delle attività quotidiane ed è la parte essenziale di tanti compiti
motori come il cammino e utilizzo degli arti superiori).

Richiede come abilità: forza, equilibrio e stabilità se ne manca uno il movimento è complicato.

Il paziente deve essere abile di svolgere il passaggio in maniera AUTOMATICA e COORDINATA (in modo da diminuire il
dispendio energetico).

Descrizione dell’azione:
-CDG si muove verso l’alto da una BASE D’APPOGGIO GRANDE ad una PICCOLA.
-Arti inferiori devono COORDINARE: supporto, equilibrio e propulsione.
-Per fare ciò devo mantenere forza, lunghezze muscolari e disponibilità articolari.
(Alzarsi da una seduta è un atto apparentemente facile ma i fattori che influenzano la funzione sono molteplici, in caso
di lesione si ha la compromissione dei meccanismi di controllo e il passaggio non avviene con economicità).

STS si può classificare in 4 o in 2 fasi:

CLASSIFICAZIONE IN 4 FASI:
1) Flessione posizionamento dei piedi indietro e inclinazione del tronco in avanti (che si compone di estensione del
tronco, antiversione del bacino e flessione del trono sulle anche). In questa posizione andiamo a mentre il baricentro
in avanti verso i piedi.
2) Trasferimento spostamento del centro di gravità sui piedi, c’è una forza di reazione che lo riporta in alto. E’ la fase
in cui gambe, anche, ginocchia e caviglie vanno in estensione per raggiungere la posizione eretta.
Avviene il SIT-OFF ovvero quando il gluteo si stacca dalla sedia.
3) Estensione di anche, gambe, ginocchia e caviglie
4) Stabilizzazione arrivato in piedi dopo aver esteso il tronco e allargato le anche ed esteso le ginocchia il peso del
corpo grava sulle caviglie che si stabilizzano.

CLASSIFICAZIONE IN 2 FASI:
1) Preparatoria in cui si ha la flessione del tronco e il SIT-OFF
2) Salita o estensione in cui si ha il sollevamento del bacino fino a quando la velocità verticale si riduce a 0.
(Fase più difficile da gestire è richiesta più forza e dura di più, è la fase più difficile da gestire che necessiterà di
maggiore facilitazione e preparazione.

Ci sono diverse COMPONENTI che determinano come il soggetto si alza:

-COMPONENTI INTERNE:
1)Disponibilità articolare: le parti coinvolte nel STS sono: ANCHE (che inizialmente si flettono e poi gradualmente si
estendono), GINOCCHIA (partono flesse e poi si estendono per tutto il ciclo), CAVIGLIE (da estrema flessione dorsale a
flessione plantare per gestire il peso del corpo), TRONCO ( deve essere simmetrico sul piano frontale e leggermente
flesso su quello sagittale).
2) Muscoli: tibiale anteriore, ileo-psoas, quadricipite, ichiocrurali, gastrocnemio e soleo.
Ci deve essere un TIMING coordinato fra i vari muscoli sennò il risultato non sarà eccellente (un emiplegico avra
ridotta capacita di reclutare e controllare le UM e il timing è fondamentale per riconoscere anomalie dei muscoli).
3)Centro di massa:
passa da una fase astabile a una instabile;
ha un iniziale SPOSTAMENTO ANTERIORE con massima velocità,
seguito poi da uno SPOSTAMENTO VERTICALE nella fase di SIT-OFF a velocità che accelera fino a metà fase estensoria;
progressivamente rallenta l velocità fino a 0 e il corpo sta in piedi (qui si hanno reazioni di anca e caviglia).
(Nella valutazione dell’equilibrio si osservano razioni alle perturbazioni del centro di massa, se la spinta non è troppo
forte compenso con le reazioni della caviglia, se invece è troppo forte si attivano le reazioni paracadute per evitare di
cadere).
4)Distribuzione del peso del corpo: prima di alzarsi dalla sedia il peso è sulle COSCE e poco sui PIEDI, durante il
movimento si sposta progressivamente sempre di più sui PIEDI e nella fase di estensione è tutto sui PIEDI.
(Se i piedi sono simmetrici, il peso è distribuito ugualmente, se non lo sono no).

-COMPONENTI ESTERNE:
1) Altezza della seduta: L’altezza ottimale dipende dalla leva, più è alta la seduta minor sforzo farò per alzarmi (è
inversamente proporzionale allo sforzo richiesto agli arti inferiori).
2) Posizione dei piedi: Più avanti sono più è difficile alzarsi. Nei pazienti instabili i piedi vanno posizionati prima del
passaggio in piedi.
3) Contributo del trono: Se è troppo INDIETRO quando ci alziamo ci si sbilancia, se è troppo AVANTI si fa fatica a tirarsi
su. La flessione del tronco sulle anche ottimale è dai 30° ai 60°.
4) Arti superiori per equilibrio e propulsione: se usa i braccioli scarica almeno il 50% del peso e usa la forza di
propulsione per staccare i glutei dalla sedia. Se le braccia sono vincolate o una si e l’altra no si crea asimmetria.

PAZIENTE EMIPLEGICO:
Componenti interne del sts
1) Angoli
-Deficit coordinazione anca e ginocchio il ginocchio si estende prima dell’anca che rimane flessa (per iperattività
gastrocnemio e debolezza del bacino).
-Tilt del tronco i pazienti emiplegici si alzano facendo il movimento ad elica, manca il contributo dell’arto inferiore e
il tronco viene portato verso il lato sano.
-Non raggiungono inclinazione in avanti da dare estensione, per protezione alle cadute in avanti.
2)Modificazione attività dei muscoli:
Timing alterato e i muscoli scoordinati causano comportamenti motori alterati (ridotta attività
TA/quadricipite/soleo, ritardo dell’attivazione del TA, attivazione simultanea quadricipite/ichiocrurali/soleo).
3)Controllo posturale:
-Centro di massa e carico deviato verso il lato sano.
-Hanno problemi di percezione, controllo e debolezza
-Sono a rischio di cadute
-FACILITAZIONE per richiedere accettazione del paso sul lato che non sente (metto il piede plegico dietro quello
sano in modo da affidargli più peso)
Problemi nell’emiplegico
-No allineamento tronco e arti
-No posizionamento dei piedi, generalmente c’è ipertono che porta all’estensione della gamba lesionata.
-Non hanno forza e lunghezze adeguate (periferia da gestire prima di rimetterla in movimento)
-Incapacità/paura di spostare l tronco in avanti (se non hanno un buon core non riescono a svincolare l’antiversione
del bacino dall’estensione di anca e il movimento non funziona)
-Anormalità della coordinazione neuromuscolare in entrambi i lati (entrambi i lati sono colpiti uno in modo più
evidente uno in modo più lieve.
-Compensazioni si strutturano anche nel alto meno affetto.

STAND TO SIT stesso movimento del STS ma al contrario,

È richiesta attività eccentrica e grande richiesta di forza.
Perdita della facilitazione della flessione del tronco e aumenta la richiesta muscolare soprattutto al ginocchio.
Maggiore durata del movimento.
I meccanismi di bilanciamento sono dipendenti dal controllo del feedback.