P.

SIMICI

ELEMENTE
DE

CHIRURGIE \,

INTESTilNALA

Bucu regti, 1 976

rh
 PRETATi

lrir:erc c itucurit: deosr:btt,: [.:rc:zertt-iriti , i"-tr:/ci nor,,sr.tc rlttrurtlicr_tlc,

ntonrlt'groi'ic /rrr P. srn,.ici irriirrilcr:d,,Elerrir:r'itl rJe: cl.tirurp,ie trte:sr-irtrtic',,
c-oie ctbarclt:t-ttc 1' rcblerte ]rnli()ttcnte r!a!catt ast,1;ri di ocest-,jonr.:ritu
al chtrui-grci.
Boxtta Pe expcriclii(r pratt)rtt ncielurLgittr: c t-)t)Lt! .LrLrr Lr !e !!trltd
'i

i>r.eqit.i re 1i prof'esir:r,clci, Dt: irl'otniniic,sirin{lf'tcci;iriut,i la

rri. Jreo,cir'i.teort:r-!ca
'td-sti ltcrri rt rt::l !t:cti sintrt.t! n|,;r.ryclrli ;.lirttL_t .si s1rl,,itr.il
r,ililc dco:;rl, ji- pt- au!(' ir,: l:,c:.t.,1,icri,tciu/,
co,lctb..cratar {ri)r0D!et. nitc (Jt: foartc rrtu!qi aiti, r(j incr'puttt! cctriert:i
sole P. Sirnici rt dyilt rl_. ,t sc f t frsrn.,at |,te lingi uitul dtntre n.tr:rtt
"sor)so
activitatea:.o, cu FreCdd<:rr:, :61;rlrrte! c!.tirurgiculr_, j1r.rt1u." De /c
,-j,cc.r[
,r]nEistrtt ci dep.rirts FrtnaiDii!"_ urte t tacr.ici ;l tehrrir i ap(:i.(il,()n i
dt,oseblte, pro[:,rit !'ie<n,-i lr.;111,, L,ta'c..ir,c, ,sl exl.aUfraj ull_,/,jn.t
1r,lp11i,-,11, co rttriieslri-- Fo"n,,t i1 r'-a .ri,L,i)ttna ae rit.)rc 'r.isDL.r)d,.:t(:,
..r- l.) t -,.: _) .. . . .) ,.,.i
./ 1 : .C. :,,__, ,:- l:
'.i...-.1: .t./'.).r,r',.,/L. . 1r...1.. ;.,, .i t..t...t.'i .... ,),
l,robiernc dl{"ir-iie 5i t.orr1y.,it:x,: rjCit.rtle r.lc t:,ittolo,,:tc ;hirL.tr:l1il.tilct 1
1',t. it'; J, . t:.'. ' r ., ! .*
.. .... ,1. ;, / r..
irlrcrrtlrtri Ftr-t')rt::,,, ir':lirtii,,;;i ll c irioitrl. Arl,,rsli I,rr;,,:irrit.(i
rl,.' t.taz.rj i o 1;t:tntl-s .,ii :,li,i;int tsci.t 5l lLr ltr i.r,rrt ritr..;letr!t,..ij *
l.)t(:tl.tilire
ti t:,r'i'pitrtt
.,, ,..i tl .... : .:..1. ; .. , t !. i. ./.. i
cjt r.hirtirlic ,"il-iii,ttc tinr{//t it ultjll/i|t:d c.ii ck: LiltOtrl i|!roi.t,L.,cjc.tint.
atl
ttLile, c.it -\r d sc.q/ncltelcr , tt,t;i ._irr iti .,_o:. i.tlttstic
Priit se aatni-[t,61 11t,,1t1it! , tcr l,t'rjiri pl!rt 1c,,. r.il ,;it: ta:.,1)rttr
i:re.:y:.ilt,tt'(::a
tli.:it.,
P:,atila: i! r-,cuy:ii irt it: tiillltci Ltntvcts!t:ttr: f i.lf,1i6li11.r1. <.i..i, r.r:t:tt t.r:.i
corilr:ri dt,tLar!L]t.t:il dr: it rr:cuc,tc o o:ilb/ clt, tttcna,..tioiie:, Ar_i:citr.i
rePteZir)td, in re:Oiitat-c, rrf i r/r,jdemea; m tle c_Liirtirgie"dtge:,ttva" sLi/,
r-rt r-l:i rttetk.: 1t f oarte: l,crrr, ,,t.'t,tnt: c,itilorulvd
,rjtl Ce t,ii.rr," sa fcic,_t ,
r r",il sc"j exerct/fe dtir:; i1,r1,,, tt:hn!t-i, crtrc,: :-,int ittdtr_.rt;iilc:
lor st, rrtrti llt::; ,
ce nu l"re:bttie ;it {'rLr i irr rjr,"riiciiiul Liirei chiirii.p t: rad;t:a!r: L:riu
['i.tri,:i.to-
nct lt, r ec:o itst !: Ltc.t ivt'.
!rt::t:Lric: :;ti :tttbliritt:z e.xr::irriri.l l,jcll ,jr, rr!i)L,r i ILiti tl,. iijiit.j l.j]liir/ri.i
aat,'Er .t.. ilegrt.iri itii i-tcct r, /r r,,ir!,- riru, clror dlre,: !t:;t jt|-ttlcr f)ill.cla-

ftre€*;
4 |'reJa1h

d^ito P r i nt.r' o Pr
o cL i co^ nd e'
rch n i cd. d obi,n
ce v d d i n d otft co m Pete nl,o
o i

YJ',?Jiu" p. ;;;;;i;i; 1i cotdo-o,Tll',"

iirind, ci1,?,' ol::!"r'"pecto
^i
or
zeoza pe so no ! itotea o uto r u u i'
o d res
I F rec
r
p t nc p I t tt t

co rocter i r
nu Poote f t sortiti decit
de eticd profesionald,'i.:i'ii'i";" ':n'irir:gicola
esecui ui.
in ceea ce privette indi-
Chirurgio digestivd imblrco a more Ptectzle
coliile 5i rchnico' t'n[ "tttto n'-
tint coresDunzdtoore' conduc' cu
chintttloate
<iorrntttd. lo oDo''l'lo unei ofte boii' posLaPerarcrii'
'botnov cu consecintte grove'
iiirru 'i"sin,i'i" ;i' nu roreori
Z"ri'rZ i"i tt zd in exciusivitate' chi'rurgy]11i^q:i'
'aittt' i i, m utte d i n i nte rvenli i te
ro t, ci si u r ot ogut u t,; ;;;t;"s' " 11i11;'"
intestrnoie qi coiice co,iporta
r"iscuri iegote de oporiqio unor leziLttti
genitcl' feminin' LJrmot ind
ale oporoLului ,'inoi |dJ'"i' oi-oio'"ii' evite
ce/e expuse
;ti sd
in oceostd"ii'i' r.,n'iturgul ge"nerol vooporotul
oce'ste

unei intervenlii Pe
digestiv o
i]t.#li,.rurini-l' urmdriIeeste greu de corectat'
infirmitote, core rareori cd
De remorcol ro ^nu
,, ,ni',iolgtr[.i." subliniozo imPattan,+o loptutui
"pi"r"r,ir" io-npticoliitoi de orice gen in. chirurgio digesriva nu-sc
ci prin resDectoreo rigurooso a
-oniir.pi,t
li'i ontibiotice'
foce prin recurgerea 1i fo/osrreo unor rchnici
repulilor cicsice o. ,1.iri.";i
ch:trurgicole corecrc in toote detclrrie'
Autoritoteo outorutui"in- oceosto moterie' -cursrvitcteo
;t concizio pre-
constituie colitdr'i certe
zentdrii, bogdlia Ii ;;;;;;;;;" iconografiei
ole monogrofiei, pe iill-i- tt"'t 'E it subliniez cu cdldurd'
Prof , TH, BURGHELE
 SUMAR

Pag.
I. Intestinnl sub!irc I I.6.1.1. Anastomoza cu briton 93
I.6.1.2. dnnst0moza cu aparat
I.1. Anatomia jeiunoilr.onulu i 11
de cusituli metalicd
I.2. Calea dc :rcces. Explorarea 22 I.6.2. .\nastomoza prin cusituri
I.2.1. CelioLonria uretlianri manuali
I.2.2. Eliscelalia postopcratorio 3tt 1.6.2.7, Anastomoza termino-
tcrrnina li 96
I.3. Enterolornia ,17
I.6.2.2. Anastornoza Iatero-
I.3.1. Enterotomia de golire r'1
Iaterall 702
I.3.2. Ilnterotomia efectuxti in I.6.2.3. Anastomoza termino-
scopul extragcrii unni corp lateralit 109
str:iin intraintestinai
L7. Enteroplastia 127
[. l]. 3. Enterotomia cxploratoalc 50
I.7.1. Enteroplastia in chirurgia
I..1. Ilnterorafia 51 cso[agulu i 721
I..1.1. llaterialul dc <:rrsirturai it4 L 7.2. Enteroplastia in chirurgia
I. l. 1. . Acelt'
1 1-r.1 stomaculu i 1r,
I..1.1.2. Firul
cusitnr:i
cie i7 I.7.3. Entcroplastia in chirurgia
I, 1.2. Rnterorafia unui honl. in- colonului LlJ
testinal I.7..1. Ilnteroplastia in chirurgia
1.4.2.1. Entcrorafia prin in- hcpatob il iopancreaticl 723
f untlare 59 L 7.11. Iinteroplastia ln traumatis-
L1.2.2. Enteroralia,,asept icit,. 60 mele duodenului L24
I"-1. 3. Ilnterorafia pentm perfora- I.7.6. Enteroplastia ln urologie 724
!ie intcstinalir 6.1 I.7.7. Enteroplastia in chirurglia
I.-1.3.1. Fistula intcstinali ginecologici 125
postoperrtorie extor- I.7.5. Tehrrici particulare 128
nd 61 I.8. Enteroexcluderea 754
I.1.3.2. PerforaIiilc patolo- I.9. Enterostomia 163
gice a,
I.10. Enteroproctia 777
I.5. Entercctomia 77 I.11. Entcroplicatula 186
I.5.1. Excrezr prinrci:rnse jeju- I.11.1. Enteroplicatura dupd pro-
nale 85 cedeul Noble 187
I.5.2, Exereza ultintei arrsc ileale 89 I. 11.2. Ilnteroplicatura dupi pro-
I.6, Enteroanastomoza s)2 cedeul Reymoncl 193
I.6,1, r\nastornoza prin nr.ij Ioacc I.11,3. X{ezoplicatura C}ilds-
mecanicc 93 Phitipps 794
 Sumar

Pirg. l'i (.
I.11.4, Procedeul Takita 197 II.6. 1.2. (lolectomia segmen-
I. 12. Chirurgia cliverticulului N{eckel tard pe colonul tratrs-
(diverticulectom ia ) vors 272
II.6.1.3. Colectontia intermc-
diari 2i6
Intestinttl gros 205 II.6.1.4. Ilezec!ia segmentu-
lni terrninal al sig-
II.1. Anatornia apendit:clui. (laleir <lc rnoitlnltt i 2i r-

acces. APendicectotn ie 207

II.6.2. Colectomia scctorialn 280
II.1.1. Calea de acces 209
II. 1.2. Apend icectom ia 218 Ii.6. 2. 1. IIem ico'lectom ia
I1.2. Anatomia colonului 235
dreaptd 281
I1.6.2,2. Hem icoleclom ia
II.3. Preg{tirea colonulni, Calea de
stlngd 297
acces, Explorarea
IL3.1. Pregltirea pleoperatoric a II.6.3. Colectomia totali 304
colonulu i II.7. Coloanastomoza 31.1
II.3.1.1. Colopatia prin anti-
b iotice 219 II.8. Coloplastia 328
IL3.2. Calea cle acccs asnpra colo- II.8.1. Coloplastia in chirurgia
nului 250 esofagulu i
.l at
II.3. 3. Exploratca colottului 25:l II.8.2. Coloplastia in chirurgia
II.4. Colotomia 251 stonlaculu i :l 11
II.4.1. Colotomia de golirc 258 II.8.3. Coloplastia in urologie ;i
II.4.2. Colotomia exploratoare 25{', in chirurgia ginecologicri
IL4.3. Colotomia pentru deriva- II.9. Coloexcluderea 350
tie urinarl 260
II.10. Coloproctia .J)J
II.5. Coloratia 263
IL10.1. Coloproctia parliali -
II.6. Colectomia 26i fistula colicd terapeutici 357
II. 6. 1. Colectomia segmentare 269
I1.6.1.1. Colec[omin segnren- II.10.2. Coloproctia totalS 3119

tar{ pe colonul sig- IL10.3. Coloproctia terminali,

moid defin itivi 370
fflaeptrif or
 l.

INTESTINUL

SUBTIRE
 I,1. ANATOMIA JEJUNOILEONULUI
.lcj unoilt,tinr.rl ('s1c scgrrt'ntrrl rlr irr-
lcstin srrb[.irc cLrlllins irrti'r: lureltiul
c'luorleno.ic,irrual silulit. 1)c Ilancril
sL,ingal vcr'It'ltlci 1., - ]i valvula ilco*
cecalir * silurtli itr nivclnl f'osei iliacc
drcptc.
Priuril ir.. intirsIirirrl cslc ri'prtzcntrrt
pr.intr'-un ;un! I'euIr'lrl- iar'{.I deschis iu
r.cziculii ornbilir:alii . irrtirrs de la exti"e-
mitabea ce[alicii Il ct,a cariclalii a enrlrrir.r:
nului. Prin alurreireu accstor douii cx-
{rcrnit:if.i . ca 5i prin lrrntarca repliuri*
lor crrdiaro ;i :rlarrtoidienc. lanful
priurilirr se transfrtrrnli inlr-rrn lub. pe
{ra}'e se 1lot, distinr:e:
* () reeiune anlclioarii, rart: rra sta
lu oriEinea larinq-elui si csoiaguhri;
-- o rc!t,iunr nri.i locic. locril rlc ori-
gine iL rcstrrlui Iuhtilrri rligcstir, ltina llr
aus:i sigrnr-,idi;
* o rcqitrne prist.crioulir. cart: r.a l'i
oriqiuca ansei signroirlc. a recttrlui. antr-
srrlui ;i inlcsIirrulrri post.anal i;1).
Situat. iuifial in plarr rnedian. r.orcs-
l.ittnzitor lirrrliri cnrbrionrr lui. Iultirl in*
Iest.irral suftrir rnodificlili t]c volrrrn si
dt pozifie, c.irc au drclt[. coust,cin[.i irr*
dcpiirt.artra rle ai:cs1 lrlan a auurni Ior.
por'Iiuni. Prirr st,pararra l)errt.('lrri r]or-
sal al tuilrhri intt,stinlii tle llclclclt.
vcnl.rtl irl IribulLri ncula] * rL. cilr.(:
inil,ial (,ste lre-aI *, in ltcliriada iut, lti-
{ierii {,'ol'pr!lui ernlrliornllni,'rnri ill0s
ilks*li€*e*i@;
in liorl.itruea rnij lo(1ie, c:rvit.irlile celo*
rnice clrcaplir;i sting.ii ocupir fcfele
lrrl.rlule alt: ILtltului in|es|ir.ral rAre s-ii
folrnat plr()gresi\r, rlepir;intlu-l dorsaI;
inl.r:e acest.c clouir cavil.ii!i rlrnine o latniL
rnezenchimnlll *
ntezcntcml san ruc-
zt:nl.r:rul comutl cftl"al se r,.a alungi
-, tleplasirile
varial)il" urrr-rinrl l.uhului
irrtesl.inal iri r:ursul dezvol { irii sa le
ultcrioarc 1i avinrl cx pivot originca
\"tseIoJ: mezerrtericc.
Cirna,lul r,itelin, ata;at la virful an-
sr:i, leag'ii intestirrul de o micl veziculir
cirnbilical;l lipitl de placcnta, la rlis-
tanlir rle ernlrrion. Aiungit, * dati cu
rurirclonnl ombilical, canalul r'itelin se
rt,sr.,arbr"si" in rnod tiorrnal, disprr-c.
[,]neori, lioattr liclsistlr insi. cr rrn \.:es-
Iiqiu divtrrticrrllrr sil.lraL llc ultinra ltor-
Iir.rnr a ileonrrlrri, la o clisLan[i ilc
rrilca I ru rlc \raivula iiericcc;tlii. Accsl
lestieiu (.sIc cunoscut strlt nrlrncle t'[tt
rlivelf icu Iril Mr-lr:liel.
.lr.irrnr,ilcorrrrl rt,plczinlI'i pol.1irrnr.,,
rnohilli a inLcstiurrlui sulttire, calit.ale
rlalorrtl'r aliI luneirriii sale, rrit, rnui
ales. dil'clcntt,i cxistcnlo intlc bitza rne-
zenter-trlui
- cill'c u urc dt'cit. I J -17
1.r
cn-r * si rllleincn sa inl.r.slinalri. carc
r'str egali cri lrrngirucu inlcsl intLlui sulr-
Iilt,. irr:illirricu rrrt'zr,rrlt'r'rrlrri. r,l si rlis*
prizil,ia par'I icularli il vas(.uiil'izaIici t.rr-
ltr"insc inllo i'oiit'lc sllt' i'lii,rir"izclrzit. rlt'
12 Intestinwl swbgire

ezr irrril rur J\Jurru

asemenea,mobiliLateaanselorjejuno-mentepotfideosebiteunuldecelSlalt
:r--r^
Ir(',r(" - i" l""tr"' de g|ani[A' clcoarece jej unul
Lucrirli cle specialital"e consemnc'aza rrc peretcle mii gros $i un calibru mat
to un diametm de 25-30 mm'
lungimca jejunoileonirlui in limite cli- *ot"' ileonul a.e,peretele mai sub{irtl
[eritc, variabilitatea Iii,rl loarte mare, p" .i",1
rrrcr.gintl ,i,rr la,t,'t t,,'.,,i, r.lriar lripltr; ii
un calibru carc tlirninua trcplat pillir
ileocecalir- unde diamet*r]
.sttcl, nuele lncriiri atestl o l*ngime i;;;l'-[ t"art la 15-20mm' Desigur cir.;i
cle 220 cm, alLele considerii lungimea .^tt"
sint relative, mai ales !i-
medie a acestui segment de intesti, ;;;;;;iir" de faptul c[' in auumite
sublire ca liind ae 5-o0-600 cm, dup[ ilrra-r"r-u intestinul sublir:e
cum exist[ ;i .orr."*riir"n ,rr.i iungi*i .r"ailii
-r"utitnt", patologice,
de 7_g m (12). t.r noliunea r"-p""1"'Jilntn", atingincl dimensiuni
[" ir"$;"' a'iejunoileonu]ui trebuie impresionante' --ilxistn
;i ele.rne'te indirecl-e de diie-
a4misl ca ceva c. totul arbiLrar, 4eoare- ileon. cum a'Ii
ce i,testin*t este capabil - in frinclie .";ril;;;
intrc jejun.si
.e mo,rc.tul l,,cliinal - sr se scnf- ;:;:;i;',rr.r.i,t'"..,tui ;i aspectul
'as-
,. nfr."intrit; c.lar. i\st[cl, pt' toatl iuLinderca co,e's-
teze sau ,e "tr,ng'.as.l
cteaserucnea.l.relxriesirseliniseamapunzin<l.,jeiLrnriltli-,ot'asitneacuprlnsir
'i,t.e loi(eie uczctrtitutui (tig' I-1-1)
5i cle fnpl*l cir lungimea intesti,ul.i rnai reclusir canlil'a1 iv si' mai ales'
este valiabilii qi in funclie cle virsti, t'stc
o zoo" rnlrginalA i,testi,ulu'i'
sex etc. F-5.cinrl . meclie, se poate apre- ;;;""'t',i
cia cir lunqirr"n l"lorroileonuiui la actult ptii'
tn''t :" poll"- r-eclen cu u;urin{[
relea vascularii;. in zona cores-
este de circa 371 .;,-;;;;';proxirnalic intreaga {r'nsintca eslc tnat
rlc plus sau rninus idZ' ili" accasla punziid , i't^","1rl']: qi se inlincle chiil' pina la
tolalitate dimensionala. se ap|et'irzir cir abtrndenla mezostenici a intestinului'
cele 2/5 proximate oi.etttii'" iejunul ;;t'ci;:" buna vizualizare a relelei
(lat. jejunuu, : nol, iie*irai, ini c"t. impi-edicindterminale' La acelaqi nivel
2/3 tlistale, ileonul (gr. eileos ': a ros- ;J;h*
tis"ii,, .;.ir l:"-"]:" ;.;,, ij}il:;
;{rlii::;L;;,i"li#T:?*:'.'.tiru i *o-
j.ilx:il':lT;i'T,Ti' x'.::;;li;:lTr; i *:;*[lt";1.;;,i:i,-"l!f
Li fi, este necesarl oli de cite ori este
cazul s5. s" proc"d.r.-ln o J"r.ctomie .Iejunoileonul ocupa aproape,in intre-
largS sau la o scurtcircuitare imporlarr- Qime
al'clomenul inferior' intre doua
din itanuri de pro.ier!ic: ccl superior lrcce
tI _ act operalor l;;;;.;; recurge i;;i.ar 4laiuri deect deasupra ombi-
ce in ce mai cles pcntru coreclarea unor
6e
licului' colonului trans-
vicii de metabolism. in astfel de situa- vers qi mezoului s[u; cel inferior trece
corespunzind
intes-
lii trebuie sl se ;tie cii-n"o"'"citdina rimas io pubelui, corespunzind strim-
tin s-a extirpat, dar mai ales
"i""t"t a bazinului'
lungimea t;i;ii a torii
iejunoileonu-
-" supei-ioare
i*-
- deci
rui. in funclie cre aces1e ciate se vor iopogratic, jejunoileonul ocupii
ombilicala 5i o bu',ii
putea inte'prcta luliruriril* de tranzit t,.eag'a iegi.u.rte-
ccle nutIiIionale 5i se Yrr pulea oricn-
p'it? ait" hipr-rcondrul ttrepL gi sting'
'ita r.ecclrilibr.:rr.ea poslopcrrtoric, n.p.- i,1,,' tt^,r.rrri. tli' loselc iliacc 5i din
(cu la femeile in
ratului, .a;i regl,,{ui ati"'t""t^r ulterior' i'ipngott"" *"t'1" .deosebire ale ileonului
ter-minale
Deqi intre jejun qi ilcon nu existl o 'iltt?' pinr la funclul de sac Dou-
demarcalie auatomicr net[, aceste seg-
pof
'1u'g"
 ,4.n,tt,t tr ti,t ici u t ni I c c, tt r il ui l:]

fu :. ---,.1
m - ,.'-:l
uI:'- - --,i
i* tr..
!8.. :-.,-Ii'
W '' -':lr'
df r- , -.i1
3Ir-' - . :i
& . .i-
I ;i - ,-..e
--

I:i-- .:r
hmlr- - --ri g.^l

h.
rfllt l -1
!u-
!r' , -::-
i !d,, .:
ffiL .---.,
l, ri : -:S. lti!]. I-1-2. OrietiLarca normald a ansclor intes-
, ..i
h- tiriului sub!ire (orizontali pentru jcjun' ver-
I. ticali Perrtru ileon).
hrrn. :r -i-
l.ft. - -:-ali
lil
h* - --:i.
l- . !ei
[_, _:..,,]
P- --i
P- ..,.l,ll. ltig. I-1-1. r\speotul clitcrenfiat al distribufiei
F;
!r'' - - :rn-
vait:ulare ;i g..r{soase l:r nir-elul iejunului (:1)
5i Ir ttiveltr) ilcotrulrti (ll) (dupit Il' L. Boc- d,cd
kus) (1). tttg. I-t-3. Sec!iurrc tt'ansvcrsalir de itrtesLin:
rrLrcousa (a); sttl.rtnucoasa (r);
Ittttscttloasll
tr :, .:tre- glas). De la nivelul ungilirtlui duodcn<-r- (circulari gi longiLuclinald) (c); scroasa (d).
h-.:- :.'u.1 jejunal, inslesLinul subtire sc indreaptl
E. I .:ace c'iitrc stiuga qi citlc iuainLe, descriind o oliettat'c. <-rrizorrl,all, iar rcstul, uult
m r, :rili- 14-16 circurnvolu!ii' penLru
o sel'ie cle vcrl.icalir; cle aceastl dispozilie csLe in-
Il--. ::.rtts- a ajunge in par.lca inlernI a losei iliace cticat, sir sc linI sealna ori de cite ori se
k - :iece ch-epte, undc se deschide in cec (fig. execut:t reintcrgl'area unor anse exterio-
ri- : .:l'iur- l-l-2). Dispozi.tia anselol' intestinale lizate, :ii aceasta mai ales atunci cind
in cavitalei abdorninalI este numai existir riscrul clc adcren!e postoperatorii.
'1" -, ,r 111- lrprrtt'ttI intirnplutoart'; ill lcit litate. clc'
sii buni sirrt disptrsc irrt'lr tlirr Iulrir u ll I-lr rle viaIlr
t :. .i ing, intrautcriul inLr-uu grup superior stiug, .iejurrrtiltonul esle c:orstiluiL clin'l
$r' .i din format cliu anse dispuse orizontal, ;i uu sl.r'aturi arraLoInice - dc st'ructur[ 9i
f:",=:le in grup inferior drept, format din anse rezistenll inegale - care trebuie indi-
t --: :lLllLli aispusc yertical. Aceastl dispozifie. se vidualizate cu $ijl atunci ciud se exe-
b .: - Dott- rne;trire ;i la adult, primele 9 anse avind cutl cusltura lntestinaln (fig. I-1-3)'
1,1

i sil 1i l i u s I ri n ge t'ta t'{t:u'b I v lt

Scl r.rtlsc tlsli: ii ilitr l-r-url stt'ol
In.l'lttat lir:. cci tn1-rrt:ln
rlr: r:ciulo tnttznlciiii le. carc ar:ollr:L:i ta l Iirclol rte t:rrsiiIttrii 1.9J.

Lttr Illanloll stl'atrll l)ttiscl-l lar sttltiitct-'tt [,
lt'spet:I irrrl insir rttargititltt rut:zt-tsl trnicii ii
iict*titirr. lotlrr l clc ltlttt utrtltt u ll t'ltttrtti-
Ial,r' viLscttlotl('t'\'gasc rliu Qt'ttsittlt:a tttc-
zcrrtt't'ultti cirllc inlcstirr. listtl zolta itt
laLc clectttaLtlit ttts:'tIrrlii int'tsLinlilt It't'-
buic sl-r st laclt lll {'('il tttiti ttlittlt attlrrIic'
l)c lc!irtut t:it st:tottslr r-'sLc ttrzislt:nlt ln
sllivilr'" tlat' clr ilc'tlcltzii c1l llllllIil lliii-
lirrIii la tlislt'nsitr.
r\1rlsl:ttloiisc {rst(l r('[)l'Llzorrt.llLil rlc tloLtir
sllatut i <le Iibrc Illlls('1lial'e lrclc([c:
rtrrtll c.xtcrtt, lortrtllt' rlin lil-rltr cr' tlt'st't'itt
sitilltlt' lrrrrli - tlt'sct is il'' "1'ir'' i cl' lltr
,i,r,l,l, l'iirt,' l.rililrttlitrrrlr' - ti tlll
5rl 0tnttconso ts[.c ct;ttsI ituitir din.l'r-tiu
[.tsul cotr,!llrri:t ivritlastit: r]t rlirntrtrsiuni
i,tri;iiiite, truutiriinrI ill g-rosiruea s:r irle-
lul net'\rris ,\lcisstrtt'. I)tcplrlzint ir sLt"a-
Inl cie r"czislcnfir ill cusil [.ttra ititcs['illr-
lii, r:;ici nLr r.rste ll'ilrllil 'si llu r:crklazit la
st.i'ivjr'rli pr'o(lllsii dc iir. irr plus, tl;rto-
rit.ir iiirl'triol t:liLsl.ict: si) pro(luce (-l siitlc-
Lr:r'iznte iu -itlml fitrc;irlti Iil' cle ('iisti Irtr'r'
it lclrrl ilc{)sla nl;liltilrr-itl-s(-l ii {1 {':Iltrl]cr-
taIi pcrIcr:t.r (8]"
litlitutttttollslt irslil \{rl)al'11t'i llc }lItl-
('oltstl []i illll'-Ill] sll aI tl]Lisil[l Iar rltl di-
rulnsitini rt(ti1st" tlt'tllttttiI tttttsrttlalis
ltt lL(:{}5(t(.

altLil rnlr iQI'tls, ittl,t't'n, tltl ltsttttt'tttll Iltl'-
rnaL (litt lillrrtr sliilirlaIl:, tlrtl' ('rl]'(' sirlI
<lispttsrt loartc s[.r"ins *- sIl lI tlt'stl'is tle
ol-,ici:i rit Iiirrr,l illelllLriL tlirr Iilrlc t:ii't:Lr-
Iart (i)" itl[.Lt lLccslc tlottr-l sll'rtlltt'i rtll'ts-
cul;.rri: se giisellt lrlevrl 11(rl'\os tttitltlr'-
ric Aucrb;rcli iIig. I-1-1).
L)in puncI tle ve<ltrt'c ll cLtsi'i Ilrrii ittIt's-
.lltrurottstt cslc 1rt'r'lccl ltilallIltlL irl
vctltrt:t llrsollr(it'i. t'lL avitrcl (i stl!)rtl-
1:LIl tlrrltlrr la[11 tlc t'r'lt lt itttcstirlLrltri
lt'spt'cl ir'. 1)cntt'rt t'tt-siitr rtili intcsl inLrlrti'
lr t;coilslt lttt corlsl1ltt itr lll) s['r.a[' tlt'
sp lii in.
tl

I iilalt". trlrt:('ll Io:rslr ittrlrl llltti t'tt 5('t

r'il\l(
rt'p'tzirrl.it rla-zisrtl sLt lil- strlli't'Iittia,l' \' 4st:u. I r i :u ! i r.t "i c.i rt t i I intl tt 1lt i irt'r'z i tt -
t t t t t

cit'l'c tsle ctitelit tlt lli rttl srlQtnctt l lli Iir un irrtlrt's tlt:osi'hit. tlt: rlislLiliLrtit
rrltnI al lrrhrrlrri rliQr'stir=, <l ttpir qlositttclt lrt'sl.t'ilL titllinzinrl lntrlliplele tt'hrrili

tl
i]l
1)t'l
1,rl
lr ;i

lil r

ltl l

irl1l
l;-l
liirl" t- t, /. I)istr.ilrLrlirr spii,:rlll.ti lr rrruscLtlrtlttrii itrl.i'sl.itrrrltri sttlrl irt inI
{ r('1)r!'7('ll l ir fr st ltt'rtr:ll it';)'
tlrrplr I I' L' lior:l'trs) 11 ;'
:

tillct'ltliit ii .(illl'o.str.litll('s(rllzl[ izoliili i st'u- \LI

,ri .ri.rrl.ar..* lil-,r..lur rrlliscuilr'(,., .\r.'r'slt'll
.Lr 1rr r.,l ctrt irr r.rzistenllL cusir Irrlii. rrilnl.clol tlt: irrltrsl.irr sulllil'r'. itt vt'tlct'tit r.lti
lr-
rLl ci,rctilia r* r,ilrlrilil:ri.tril l,rr rjri ntt tltloll ol)cl'lt{,ii lil.irsl.it'r-: sltrt titr tltIit"a!'itr '

,r=:-:i+=t-ulj=o= -rdm
 At k{t o n t; Ll j e j u.ttoi Ico t rul ui

m--i,i-r-al

d--.--in
D*-:-*lli
t:. :ie-
t, -..: e-
lf:: -11&-
ilr.::-. Ia
!t. - i r-)-
I :--llC-
U!- - '.ri{.
e:-:-:ai-

& :,-r-
' ,: ,-ii-
S,r.: , .' :.1

ta- in

E--..-r'.ir
[:-,--ri.
i;,. i-le

Fig. I-1-5. Sis[emul vascular al jejunoileorrului: prime]e artere jejunalc

-
f-
- lt - (a); arcada primard jejunald (D); arcade muttiple ileale (c).
.iu
:r.'i Alterelc .je.iunoilconului, in ntirnir'
dc 12-15, se desprind din convexitatea
cltre stinga pe care o Iace artel'a lnczer)-
tcricir supc'rioarir din rnolnerltul in carc
lllt,runde in rlclirciira rnozetrLemlui, in-
cepird la stinga \reltebrei L, ;i t.t'ecincl
in diaponala pestc coloaua vertellralil,
pcntru a se termina in drc.ap[a, la trivc-
lul vertebrelor Ln-Lu, corespondenl
traiectului vaselor ileocecocolice. Des-
prindelca rarrurilor- iubestinalc se lacc
urmind o linie spilalal.I, astfel ci la-
murile superioare se detageazd din arte-
ra mezentericii mai postelior, iar cele
inferioare, mai anterior (fig. I-1-5).
f t-.-
Sistemul vascular al jejunoileonului
se distribuie ca un evantai intre cele
doul foile ale mezenterului. Prirnelc
f . -.. 5
-6 artere intestinale se desprind din
Irunc]riuI at- LLrrei llezen Lericc superioat c,
inaiuLc ca aceasta sir pltrunclit irt ridi-
c ina ntezenteru lui ; {iccare clinl.re .rcestca
va avea inilial un traiect individual
subperitoneal gi apoi unul mezcnteric.
JumiiLatea superioarii a intestiuului
subl-ire este irigata de altelc rnai deplr-
tate irrtre ele , clar rnai lungi gi de calibru
Inai mare; jurniitatca inferioari a intes-
1.inului, in spelir totalitatea ileonului,
estc irigata de altere mai apropiate
iutro cle, dar urai scurle ;i de calibru
lnai mic.
Altclelc se bilurcit la o oarecare clis-
tan!I de intestin intr-o rarlull crauialit
;i alta caudall, paralele cr accsta,
care se anastomozeazI intre ele, for-
mincl o primii serie cle alcade vascularc,
convexe cltre iutestin.
tti irlllrt:iittl/i'rill

\\:* --':u /
:""',.r\*
II'i. '1,'r:.9i;"-]'qz'
-/
.: "r'

I t t 1 i''. :lr:,lill :rlllitt-":rllr I ilr rl( \:r\r'rl !tLrt l. / .. \l rt,l itt :rrl: i,r: lrt i' l i1' tlq' r:r" tt
ir,( ijrrtl!rrl irll' li' rrrl' "' itrl' rl ilr:rl'
1,'ir1,11, 1,,1i,t, \l'rl"lil,' ilrlir':" :trr"trll]' t'l'"
i,
i(lLil)i I llllitit irrr si tollllr'i li'
lr:tliz,I l'n (
( t. ::. :)^ l) ({ll:llri I. l)lltlititrr si collrlr I 1l)"

lLri ()lrrlilltltltt .r 1'l't'lii. rlr'rIrril;r t ll''t

.\1 it, I)ttl)( i rti tlt' r-t'cltttr ;'rl trrurltl
tlili
irr'itlc' c:-i , irr louli {rtl'ii rrt {'\isl('lll.il !t[!t'il]11'clli-
rlt: lritrrlca(.itl ii lllt.(rl'('lur inlr''si r:iL
si rlin lllltl('Iltl tlo It'rlt'r't'al [ot'rtitirii i-.utlitri (lLl ill'tril(l(' dils(:tllitr{} (lill t"s!' i')i..
ilf('it(lelol r'lrsL'tllitl'i]' sl rrdiilt allgiol'l['11- l[('r1zal tliu ill]ilst()ttt{r7rol(' t,llilttir il}(l
lrt llt't i irrl,':l ittlr]''. .\ I l"'''l;tritl''
i 7t
l ir:r' ati l)its itl tlirlcilt.ir i) lll'lii tlloscllit't' l,i
It itlill lrl. r:ir. t:l lltl Ii1l ilil ]'(' ])rill]a ;i
inItr., stiqrrit'uttrl jt'.! rrrl;rI li ct'l ilclrl:.il
c

lir[.(:Iai lti rtlrlli, t'xisl{]1rl^11 it 1illtrr

irr l,'.1 itrrt lrr i .trl'l il't'. lrxl.tlr

.t,!1.:'.'../:,
r ,.iiil l
r:ri': r I

^44-._J..,**
l ttt. l- t .\,, \lll{li!1 ltttgioulltl it'' -\lllrlgii'rrit itr
lr:l.iilrllili ilriri rr"rliottrtlta 1:r:riit'ttlil0r tlitr
lil. I'l i! trlnPi I. lirttlicit'ri !i i'oliilr' t { lj"
s:{'2/}-*--
l.i+. l- i ll, Siui,l itl lttt{irigrrlie , '\lr'ttt3il'L';i ilt
irsl-irrrrllri lirirl rt't'lioltitl'tlt lttriir:ttlilol' rlilt
Iig. I1-7,. iirll:lrlrr illrl iirl'r zotllr tlt' liulttitrrl
ilrsir I icittl i.it. i'rpr{'l!'!tli!ltl ltl"t'.tEirt llt}st' i tltt [ri
I. X-rllrLit'ir'ru si rrollri;') {'i)'

il

mult dc o arcadl anastomoticl cste ex-
ceplionalir. intre a patra;i a qaptea
arierl intestinalii existi, iutr'-adevlr'
cel rnai aclesea doua rinduri de arcade'
Studii angiografice recente au con-
firrnat existen!a acest.ei dispozi!ii vas-
culare. ba, rnai rnult, s-a putut plcciza
ci gi atunci cind sinL prezente anasto-
rloze intre I'amuri succesive ce-;i au
originea irt arcada principalir, acesLcil
nu pot Ii socol.ite arcade
cleoalrecesistcmul lor esle discontinuu,
rezultincl in atlsatnblu faptul cir, in
zona de coLesponden!i a doul teritolii
,f r,ascularc, arcada arteliala esl"e apt'oape
totdeauua unicl (10).
, . Tip clr: I'ascu-
:.ii lrcadclc lalsc De o cleosebitil irnpolLan!a pracLica
,.,,lab.) ( l). cste constatat'e:l cI, pe mlsuri ce clin
alcacla pr:incipali se clesprind ar'lerele
rir",:ler-enitI clasi- ce merg citre inlestiu, caliblul acesLcia
se mic;oreazii, ajuugind la un princL de
;fo..n!a unci rnulti-
lc:,;le care sc f or- calibru minim - punctul slall arLe-
t*--:ir etajate alc rial -, care coi'espunde de iapt unirii
-!.. i{ovclaque (7) a clouir l"eritorii vasculare vccinc' Cercc-
tdrile Iui I. Danicico ;i colab. (4)
F. -:ire pl'rula gI a
[- =ristenfa a mai atestat existenla acestui sistem at'l.erial,
care are o imporl"an!5 prercl"ici deosebi-
tii al.unci cind sc creeazi, iu scop plas-
Lic, un segment izolab dc jejun (f ig. I-1-6,
1,. l-l-7); claci, pentlu a avca o lungime
cle intestin srtlicienti, se vor sec!iona 2,
3 sau tnai multc trunchiuri de at'tet'e lungirnea
jejunale, va rezulta prezeula, la nivelul
arcadei rnal'ginale arl,eriale, a unui ltu- eli: dcsprinzinclu-se
m[r' egal de zone slabc vascularc,
vor reprerenta tol atitea surse clc lisc:
iscirernic pentltt grefon (fig' I-1-8,
r-1-e).
Pentru segrnenl.ul sttpcriol al intesl.i-
nului diviziunca arterialil se lace ciico-
r=# tomic, rezultind in ansatnblu un Lip de
vascularizalic pc care I. Dariicico;i
colab. ('1) il denumesc arcilonn ;i pe
E:,- . -\lungirea il- oare L. Qu6nu (11) il considcrii tipril dtr
Er r: !qd iculilor din vascularizalie concentrat, iar P. Orsclni
tu,, :.: de ligaturl (10) - tipul continuu; acesta leprezin-
m.:,. ,,ie false (dupri
E 1'- i- .rrli. tl tipul cle vascularizalic cel tnai favo-
2 - Elemente de chirurgie intestinqld
Arnt o ntia i ei unoile o nuLui ti
r"abil, intrucit intre diferitele teriLorii
vascnlare cxisti nulnel'oase auastomoze.
Distlibu[ia cea mai favorabili din
acest punct de vedele, prezentii .rnai
ales la nivelul primelor 3 artere jeju-
nale, este aceea in cat'e trunchiurile pri-
rnare ale arterei jcjunale se clivid de
indatir dupi dcsprinderea lor, foarte
aproape de altera mezentclicii, rczLti-
tincl, in condi!iile dc Iigaturii a vasului
secundarc, cl.riar la originca sa, o anasl,omozi pt-t-
Lernicir ce va asigura un deliit apreciabil
de singe.
in restul intestinului, artcrcle se cli-
vid frecvent monopodic, creincl tipurilc
ile vascularizalie radiarl (a), seglner-
tarii (10), sau ,,in buchet" (11). In acest
ultim tip artet'ele inbestinalc, dtrpi un
tr:riect cie 4 -it clrr, se biiurcir in dortti
lamuLi inegale ca gt'tlsirne, carc en'iit
deopotrivI col:rlelalc cle astrrnenca de
calibru inegal, rezultinci pc aioct"tl.i
Ialse arcadc cxtlcrn clc fitrc, c.il'e nLl
pot asigura uu debit satrgtliu sulicicnt
in coudi!iile cle[rii uuui glcfon iutes-
au
irral.
t
Dcsigur, nici unul dinLrc accste tipuri
rlc clistlibulie at'tcrialir nu esl.e al;solul,
adescori exisLind un tip dc vascttlat'iza-
fic rnixtl (4).
iir concluzie, pc o bunit ltalLc ciin
jej unului
80 cm
- aprr.rximx[iv
alcadele sint. unicc,
pt)
clin
circa -
allet-c clrepl,e mai
ctl luirgi, de circa 4-0 ctn, si cu uu caiil:ru
rnai rniife.
La uivelul ilc<-urului. sistetnul atca-
clelol devine inl.r'-aclevfu' Inai complex,
ajungind la un nurnlr clc 2-3 ;i chial
4 arcade auastomotice crittrc 1tt-rr'!iunea
ileocecalir a ilconului. Dar, inclilerenL
cle rrumirrul Ior, sisternul arcadelol'
aDastomoLice alcaiuie;te, in Iittal, un
vas iraralel sau o arcadir auastornot.ici,
sibuatii I:r cit'ca 1 cm de intestin 9i care
cst.e cu mult rnai scurtl deciL luugimen
rnarginii anl-imezosLenice a intestinu-
1B
\. : . t i. .:.:::
1: .;:i,C. ?::t,
.- - 't
*
*\ 'gv-'t*-
t
Fig, I-1-10. Abordul unghinlui duodettojeju-
nat (,3)pentru a se evita zona vascularl (1 si
(dupn P. I-afarague 5i colab.) (9).
lui. Este o realitate cle care l.reltuic
se linl seama in aprecierea lungimii
reale a unui segment izolat de intestin
sublire.
O menliune specialir rncriti sa iie
f5cut5 asupra distlibufiei arteriale in
porliunea iniliali a jejunului' IIste
vorba de prima arterl intestinalii care
ia nagtere din artera mezenterici supe-
rioarl, chiar la nivelul unde aceasta
apare sub marginea inlelioall a Pan-
creasului, indreptiudu-se citre unghiul
duodenojejuual, unde se bifurc5. Ra-
mura ch'eaptii se va anastomoza cu
ar l.era pancleaticoduodenalir stin gl, iar
ramura stingiL se va iinastomoza, in
lungul porliunii verticale a jejunului,
cu a doua arl.erir intestinall. Prezenla
acestor prime doul artere intestinale
(fig. I-1-10) trebuie avutl in veclere la
abordarea unghiului duodenojejunal;
aceastl manevrii este ]tine sI se facii
pe marginea stingir a jejunului, care
reprezintir in fapt o zonii avascularl ;i
cale permite - dupl seclionarea rnu;-
chiului 'llreitz - liberarea versantului
duodenal al unghiului gi vizualizarea
primelor doul artere intestinale (9). Pen-
Intestinal sabgire
:1. .| t
.,,,tt:,
! L
Fig. I-1-11. Yascularizatria ultimei anse ilealc:
3) anastornoza nrterei rnezenterice superioare cu ar-
tela ileocecald (dupd CI. Couinaud 1i colab.) (3).
si tru Iiberareii Lrnghiului, aceste artere
trebuie legate, ligaturir ce se va face
cit rnai aploape de originea lor mezen-
tericl, rnenajindu-se astfel arcada ana-
stornoticS.
Por!iunea terminalI a ileouului,
pe circa 40 cm, a fost socotita ca o
zonI cu vasculariza[ic delicitarii, cu-
noscutl sub numele de aria avascularil
Trdves, motiv pentru care s-a reco-
mandat ca aniistomozele intestinale in
acesLe zone sI fie evitate.
Stucliile lui Cl. Couinaucl (3) au
dernous.ttat, insl, cir rezeclia ansei de
ileon nn estc riscantl, decit in cazul
in care se seclioneazi un t,as tertninal,
;i rlu o arcadl vasculard care este
alirnent.atl prin ambele capete ' Dis-
pozilia vascularl cea mai frecventl in
aceste zone este o arcadl unicd, dar
suf icien bi, f orrnatit din anastornoza
larnurii drepte a alterei mezenterice
superioare cu ramura cecall a arterei
ileocecocolice (fig. I-1-11).
Un tip cle vascularizalie frecvenL
intilnit este acela in care, din alla-
stomoza mezentericoileocecocolici, se
desprinde o ramur'l terminal[ cal'e vas-

t j.
ii '
i:. :liimei anse ilealc:
a:rre superioare cu ar-
o:lnaud 9i colab.) (3).
[::i. aceste arlere
ii:il cc se Va facc
'i-inea lor mezen-
i-.ifel arcacla ana-
[.diil a ileonului,
t's. socotitl ca o
i* deficitarl, cu-
e rria avascularil
I^ care s-a rcco-
e,t intestinale in
ii.:t.
-,- rinaucl (3) au
r=zec!ia a[sei de
:" tlccit in cazul
'j"- \'AS terrninal,
e
'- iara care este
el- capete" I)is-
u,i flecventi in
rt.,1a unic[, dar
c -'r anastornozil
i:. i
mezenterice
:=cal5 a arterei
u-:afie frecvent
- it'e. din ana-
t - :trocolicl, se
T:-: ald care vas-
Anat orni a jeja noile onului
iI
.:-.:. 1-l-12.lVasculariza!ia ultimei .anse ilealc
- .-rltirnir ramurd. a arterei mezentericc supe-
:,,c:t, care prime;te o anaslomoz5 din artera
:tcali (dupi Cl. Couinaud qi colab.) (3).
-..,t izcaza ultirnii E-10 ctn tle itttes-
: 'r r.f ig. I-1-12). in Iine, tipul mai rar'
'.
\-ascularizalie estc acela in carc
- vascularizalie; dacl se constati doul
-:rt'gul segment l.errninal al i]eonului
-:-r \-ascularizat dc o ramurl termi-
-.-i clin artera mezenterici superioari
-:-. I-1-13); arcada vascularS. arc un
,..rbru loalte mic;i este situatii in
-::r ]]. ezenler.
.-tlcetf i lcccnte IircuLe de J. P'
-.liiittd (6) asupt'a ctisLribulici arteri-
: a legitlnii ilcocecale arall cii tipul
vasculal'iza[ie a ileonului Ierrninal
'. ,lepinde decit cle tlaiectul ratnurii
.-.le. in funcf ic dc or:iginca sa ;i de
:-:zrnta sau absenl.a unei altelc reou-
:.-:t ileale.
rin accsL purcl dc vedcre, sint de-
r I)c de o parl,e, recunoa;tel'ea unci
:-.isr un tip de vascularizalie ilr care
.--:':ra iieall se naqte de sus ;i urmeazl
traiect oblic gi un tip de vascula-
--.:!ic
: in cale ramura ileala ia na;tere
:-,ape de urrghiul ileocolic, avind un
-:.iect paralel cu mat'ginea superioari
. rltonului. Deci, la examiniuea ulti-
-'.-:,rr 10 cm ai intestinului terminal,
19
llig. I-1-13. Yasculariza!ia ultirnei anse ileale
numai din artera mezentericd superioari; ana-
stomoza cu artera cecali nu oontribuie la ras-
oular izatie.
dacl se constatI un sillgur trunchi
arterial, este vorba de primul tip de
trunchiuri, cste vorba de ccl de-al
doilea tip de vascularizalie'
in afara acestei vascularizalii ,,di-
recte", ileonul terminal este irigat ;i
de arterele recurente antero- ;i postelo-
infelioare, r.enitc clin artera cecall.
DnpI opinia autorului sus-rnen!io-
nnl- (6), singura zonl critici este rcllre-
zonta[ir de o bandl de ciliva cenl.irneLli,
oblicl in jos;i la sLinga, siluatl la
1
-2 crn tall dc unghiul ileocolic, h
lirniLa vasculat'izaliei asigurate cle va-
sele drepte dc lip scurt ;i cler arLerele
recurente de ot'igine cecalit.
attire vasculaliza[ii perlnite ca, in afara
considerentelor de ordin carcinologic,
inLr-o hemicolectornie dreapti sI se
sacrifice rnai pufin colon $i, pe dc alta,
sir se conselve, oli de cite ori estc
ne cesar, valvula Bauhin, cu un rol
atit de important in funclinuea nor-
mall a intestinului.
 IL,Lsitttii :tt.i'l'
rintl
-"-
__
Y "'.{ it)tri
--
uli [(
iI gu

Ii r

, .\l\ tltrr
I\
ll I
1"ilt"
11t(
(i t
{:h
ll
u
,t.,

Li
llLt

i"lltlrr'ilr" Iitlrl:rlI' iiiq . I /- l.l. l)isl.rilrtrLilt irtlt'tlorilo'r' Iittll:rtici

I
'l ttl tll':ctt
t t,. t t I r I)i\Luil,!rli:r
lll':lil irll''l irt'rli i)fn 1 I 1l rrll inr;t irnsii ilr all'i (rlullil )

.''", i,,,,,,'1,,,,'trlrri l:rtl:lit'rri itit. tli'l'l)'

,',,, -,, '.fitrr, trt,'2, rllIt ir' 'l'r llrrtllio'l
"",,,;1,,,; ir' rrit i'lttpr; I rt rr' \('l " il '1" llr
'
l.,slt llirt' t'l't t istrt i rlt: ll('f loz'l llrl
r:\isl.a rltcil i'l ('ilzril itt t'llt'c !lLi s(' rcsl)c(l-
ii r,lsttl lorlgilrtr'l inal * tic t'il r'slt' -r ttt'-
IxL rlc lLlcaila lrlllfgirralil' l it' rlc
lltl \ ils
Lclruitrltl- (ics1 rtl lhilLrltit'lll t'irlo ll('l-
lrtil-{' (!l siQltt';rtlti tc-slltt'Ilrtei! \ ilsr.11-
1:rlizl{.iti txit stlr'!irttt;iielt l)lillllti(}llsil
,r',,,,'r,',,f,'t,.rlrri ilr nivt'lr'tI inltsl irrtrltLi"
ui ,rri l;, rlisl;lntrll <ll ltct'sllt' cct'it t'tr iti
l'rncltr sit.r.tltii. csle ililc\ illr l' rttt r.'slr'
.irrtrrlli ,!,' ,'l',',1 'litl '
I ii.l r i1,,, I i:r rt'lrl'i ' ;tsrtt lltl t' \
('ll!ril\t'
n11. t:()t{'5llt!lrrlt' riclci llrltl'iille' rrici irr
{'('(';l t'C 1iIi\c;lt' It'ilstrlt I l'irsc lol l'tsl)('c*
i.ivt'. nici itt ct't'lt ctr pt ii'cs{r' r oltttltlt
loi .
llttr rlrttlttll rlllrr!lillil. tlrlltlr'. li'
i ,rlr. ,lr' !r I )ls,llli 11ttt rt'l('){' t'il ('\l\l;l'
iil ilt)\irlrllrlll. It,'i Iirtltt ltitrti \{'llillt:{'
('illr' :rlll IL !l(;lzil 'irrl(.it' l:t'tir't'ltrl irrl'''
Iirutl'ti: irtt Itlrllrlti sttllt't lrtl i('lrll)lll:
ri lt l.l irttt'Jti tuillot'irl' (:;rl'(' (ll"('u('ilzi-i
ileorrtll lcspccllr-; ltrr Ir'ittnr:tri iltIet'ior"
'r'lro
('i[rL: d!'("tl{'ilzlt iicutrttl ittlill iot' si (]illt'
r'lrl)]'irr(l(' irrtlt' irlliti'ttlii sni 1i oi igincir
.,,,,,,i tttrZllllr l irr' 5'1;11'1 i'r;11r' \r't'slt'
Itt.i ltr,trr'llit,r'i rr'll{r:t:r' 1"tl li li'ilr'
rri'l rlisl ittclt'. tlltl si ttnilt irltl't clt': Iit'
|t'l trriil,,t irr 1''t |r'l :rll'('lir)l - t;tl'' r's.l.t'
.i ti1,r,l rt'lttr:tiItt'''r''lll 1111iltril - ti''
,r'l irriil,,,'irr trt "'l ilrlr'r'iot'
lie"lir,,,arlt'r't'lr tlist I'ilrliIiei r('lclci \ c-
ll()us{' s(' lilt't' t'rt Iillll il)ti :rt it tllllo|il ll
crrlilrlrilrri, r'iI si" rnli lilts. t'ololaIici
slrccilict'. rrsor. r'izilrila l)l'il1 l t ltrtslia-
li'ntir loi!tlol tttt'zt'ttielicc"
L-iutttlrlcsit'lr rliqillrlrr il \.('ll('l lllt''
I zeirlelictt llr rlrr'lrllla l)cdi('lllllltli \ il's-
{"iilill' r'ts1lt't'Iil tslt (r tlllll]let'll l)l lll
('11r'(' rit' lrxit('ii(' lll)rccial)il I t.tLgt'sct'tr tlt
\-('n{)ilsli irr [csullrl t t'slltcl il ' [lrcinrl
itL'rr1 il icaltl It'ttnt:lritrri]ot' \:tlttolisr-r
rlt'o-
-srlril rlc Iestriciolsi.
<ltl r)
"lcirirroilcorlttl tstt' ittt:otrittLitl
lroQai l r(llelt (l(' 1-lr''i(: lirullrlilrr
{'iIi'('
pulr untl iri glrlsilnt'a rnczt'ulc:tLtltri' rll'lr-

*-..- =;;il'=d;!-;. . ..;i#

 Anatomia i ej unoile onului

muind pin[ primul grup de gan-

la ultima, inainte ca limfa si ajungi in
qlioni situa!i juxtaintestinal; etapa colectorul principal, o constituie grupul
rrmltoare este reprezentatl de gru- gangliorar retropancreatic (fig. 1-l-14,
:rul ganglionar mezenteric ;i, in fine, r-1 -1 5) .

BIBLIOGRAFIE

1.Bockus H. L. - GastroenterologY, Gu6raud J. P. - Les arldres de la

\V. B. Saunders Co., Philadelphia * Lon- r69ion il6o-coecale, Thdse, Paris, 1973.
dra, 1966, p. 20-11. FI o ve I a qu e A. - Les artdres m6sen-
) Br ic o t R. - Tlait6 cle technique chi- leriqr.res, Gaston Doin, Paris, 1936'
rurgicale, vol, XI, llasson et Cie, Paris, our dan P. - J. Clir. (Paris), 7965,
.I
1969, p.4-7. 90,6,6i19-655.
0 Laf arague P., Laf arague J.
Couinaud Cl., Pirds Cl.*..I. Plcsse mid., 7954, 62, 26, 549-550.
Chir. ( Paris), 1957, 7 3, 5,'191--.196. -
}->-\
ts--t'i
Danicico I., Corondan Ci.,
B ej an L. - Cltiturgia (Buc.), 1959, 8'
10.

11.
O r s o n i P. - Oesofagoplastics,I{aloine
(Librairie) S.A., Paris, 1959.
Qu6nu L.-Cit.de10'
1, ,194 - 507. '12. Testut L., Jacob O.-Trait6
\, \\ D ubr eri i I G. - Legons d'embriologie cI'anatomie topographique, Gaston Doin,
humaine, Vigot lrldrcs, Paris, 1929' Paris,1938.

- r-rctorilor lirulatici
r _
Li t,h,pri l nrncscn )

E infcriur;i car-c
[- .. sai ;i or.i.qinea
: -: erioar.c. Aceste
F .:- pot I'i glsilc
o[- --itc intlc ele: I'ie
i- ..-r'ior - care cste
r: -:-r intilnit, fic
P- r:rfelior. -
s- .l iei refelei r-c-
'.rt
6- .: r11 atit datoritii
r",: Liles, color.aIiei
r, ,- 1l-in transpa-
:. ". ll venei rne-
:; -:iliciilului \-as-
t- manierl prir-r
r: .-:,il turgescen[a
[ ,:::rectiv, flcincl
i-::- r \-enoase deo-
:, i,njurat. de 0
l imf aticc care
I :r' zenterului. dru-
 Ab
inlesr
I.2, CALEA DE ACCES. EXPLORAREA sibili
care l
t5!i le
tate.
se ex
anatc
lungi
cu u$
solidi
\ces1
Raportind proieclia intestinului sub- transversale - clintre cal'e unul trcce dec
lire li clasica implrfire topografic[. a la nivelul zonelor declive ale rebordu- ICISE
abdomenului in trei etaie (superior rilor costale gi cel de al doilea la nivelul nulu
(Iic. I-2-l a). mijlociu (tig. r-2-1 L) ei spinelor iliace anterioare ;i superioa- largE
inf"erior (fic. I-2-1 r)) prin doul planuri re -. cste evident cii jejunoileonul 35 cr
ocupl cea mai mare Parte apon
a etajului mijlociu - etajul sang
cel mai cuprinzltor
- ;i o
De
buni parte din ctajul in-
f er:ior. pinl
Pentru a avea un acces dianr
direct gi facil asupra intes- cile
tinului sublire este necesarl benz
o cleschidere supra- qi sub- inegt
ombilicalS, coresPunzltoare in re
proiecliei acestuia Pe Pla- gustr
nul peretelui ventral abdo- tulr:
minal. zi\ie
in limbajut chirurgical f iind
curent, pentru orice incizie inter
de deschidere a abdomenu-
lui se folosegte termenul de ded
laparotomie, termen utilizat mic,
impropriu, deoarece din al lir
punct de vederc ctimologic celot
.l d.t.trn.aza o incizie la- redu
terall (gr. laParos : flanc cea
-l tome - tliere). Termenul dian
corect este acela cle celio-
tom ie (gr. l;oilia : Pin tece
Er
tecii
Calea de acces asupra
Fig. I-2-1. intestinului sublire' Pro- { lome: tiiere). care de der
iedlia anselor intestinului sublire ln raport cu zonele topo- altfel va fi utilizat in con-
g.atic" ut" abdomenului, corespunzind integrat.etaiului mij- velu
' lociu qi, parfial, celui inferior (explicafii in text)' tinuarea textului.
 Calea de acces. Explorarea
I.2.1. CELIOTOMIA MEDIANA
Abordarea intestinului sub!ire este
inlesnit[, in mod substanlial, prin po-
sibilitatea fo Iosirii celiotomiei mediane,
care posedl cele rnai multe dintre cali-
tIlile ce se cer unei incizii de bunl cali-
tate. intr-adevar, celiotomia medianl
se executl rapid, nu sacrificd forma{ii
anatomice importante, poate f i pre-
lungit[ dupl nevoie, poate fi inchisi
cu ugurin!5, oferind totodatd o cicatrice
solidl gi mai totdeauna estetic[ (7).
-:fe Aceste calitS!i sint conferite unei astfel
de celiotomii prin f aptul ci ea tra-
r ir- verseazl perctele ventral al abdome-
-:ul nului pe linia medianl, olerind o cale
':ul largi de acces, cu o inlllime de circa
i- Le
35 cm, intr-o zonl in care peretele este
:; iul aponevrotic, sublire ;i aproape ex-
sang (3).
--r o
tn- De la nivelul furculilei sternale ;i
pinl la pubc, incruci;area pe linia me-
dianl a aponevrozelor ce alcltuiesc te-
cile mugchilor drepli dir na;tere unei
benzi fibroase verticale
- linia albi -,
inegal5 ca dimensiune, fiind mai lati
in regiunea supraombilicall ;i mai in-
gustl subombilical. in momentul efec-
tuirii inciziei, acest amlnunt de dispo-
zilie trebuie luat in considerare, dat
fiind c[ deasupra ombilicului spafiul
intermuscular este mai larg, deci riscul
de deschidere a tecii dreptului este mai
mic, pe cind in segmentul subombilical
al liniei mediane, limita de separare a
celor dou[ fuse musculare este foarte
redusi si teaca dreptului se deschide la
cea mai ugoari abatere de la linia me-
dian[ (fig. I-2-2).
Este util de reamintit cI structura
tecii mugchilor drepfi abdominali este
de asemenea diferitl, ir-rtrucit sub ni-
velul ombilicului foila posterioard a
tecii dreptului nu rnai este intdritl de
fascia mugchiului transvers (fascia trans-
versl), aspect evident pe o secliune
sagital[ (fig. I-2-3).
La orice pitrundere in teaca mug-
chiului drept ;i, mai ales, in situaliile
in care se intenlioneazi indeplrtarea
mugchiului in sau din teaca sa, trebuie
s[ se lin5 seama de existen]a inter-
secliilor aponevrotice ( inscriptiones ten-
tlinae) - expresie a distribuliei meta-
merice -, care fixeazl mugchiul;i care,
totodatS, conlin elemente vasculare im-
portante ce trebuie legate separat. Dis-
tribulia numerici obignuitl a acestora
este de cite doul interseclii pentru
segmentele supraombilicale ale mug-
chiului, cite una ombilicali gi una
subombilicalS. incompletl, intrucit o-
ferl aderen!5 numai jumIt5lii laterale
a mu;chiului.
Pentru abordul intestinului sublire,
este bine ca celiotomia medianl sI
fie inceputl subombilical 9i sI fie pre-
lungitl la nevoie in sens cranial sau
caudal, in aceste condilii fiind posi-
bilS execulia oriclror interven[ii asupra
acestui viscer,
Obignuit, pozilia chirurgului in efec-
tuarea celiotomiei subombilicale este
la stinga bolnavului, pentru a se putea
incepe sectionarea tegumentului de
deasupra pubelui, cltre ombilic. Aceas-
tI incizie trebuie si fie dimensionat5
dupl necesit[li, renunllndu-se atit la
ideea nes[ndtoasi a unei ,,butoniere",
care nu permite nici explorarea ;i nici
execulia corectS, cit qi la incizia exa-
gerat de mare, care prezintl greutifi la
inchidere gi riscul eventraliei.
O condilie esenlialI pentru a putea
beneficia din plin de o celiotomie mo-
deratd ca intindere este ca aceasta se
fie trasatd cit mai corespunzltor lezi-
unii ce trebuie tratatS; din acest punct
de vedere, pe buni dreptate, D. Gerota
24 Intestrnal subgire

f' de rna
I operato
d( Hentr
Iogic, r

nnlilor
Ea tre
N grijii, p
R'
w)
atit s
opcratt
ales, f
rnatoar
uItcrio
insl, e

cvitc lr
t itirl,i c
dc lier
deveni
unor ft
ieran fi
ta, h
Iorcipr
a \ras
superIr
gereerzi
lacir nr
vir;ire
acest
l;ig. I-2-9. Stnrctura perretclui ventral al aLidomenului (secfittttc Fig. I-2-3, Strnctut'a pere- plngii
l-ransversali): supraoml)ilical (a); 1a nivelul ombilicului (D); stth- telui vcntral al abdornenn- prin cc
ornbilical (c) (dupir \'. Schmieden ) (10). lui (secliune sag-itali). Accsb
ll ecesa
(5) insistl asupra utilitn!ii unui examell linia ugor piomentati puboornbilicalir, a vas(
clinic suplimentar, facut pe alttlomenul iar in cazril cincl aceasta nu esle vizi- fi l.g
in relaxare anestezici, ori de cite oli bilI, se poale rnarca dileclia de rtt'l'uat p01'tar
celiotornia se face in scop cxploratol', plin semnele liisatc pe tegun-rent 1ll'in lnc
ciupirea superf iciali ctt o pensir cll bine sr
aceasti mane\rrl favorizind axarea Inai cal'e s
corectd a inciziei. din!i.
Exccufia inciziei se f ace pe tc'glt- vasulu
Indifcrent de scopul explorator sau evitl
terapeutic pentru care este efectuatl mentul bine intins intrc clegetcle t;pe- periva
celiotomia, inilial nu este necesar ca ratorului ;i ale ajutomlui (iig. I-2-4), ped icu
dimensiunea acesteia sir depir;eascI clintr-o singuri trislturir de bisturiu tur5,
10 crn subombilical. corectind apoi unghiurilc pl:igii rezul- de ne
-15
Incizia intereseazl la inceput tcgtt- tate, astfel incit toate planurilc sI Iic Pen
nentul ;i lesutul celular subcutanat. corespunzltor scc[ionatc, Ia acela;i este n
pini la aponevrozl. Pcntru trasareit nivel, evitindu-se prin aceasta eiectul dt: sub!ir
rncn ta
corect medianS" a inciziei se va urma ,,pilnie", care limiteaza posibilita[ile
 Calea de acces. Explorarea 25

de manevrare intra-
operatorie ultcrioare.
H entos ltt:tt ull)lcazi,
logic, seclionirii pla-
nnrilor supcrf iciale.
Iia tlebuie lircutit cu
orijI, pentnt a sc evita
atit singcralea per-
opcratorie, cit 9i, rnai
ales, Ir-rrmarca de hc-
rnatoarne sribcutanatc
ultcrioalc. Totodatir. 1

insi, cstc lrine sir se t

errite llsale:r ur.'rei carr- I

titili exager-atc rle Iile ie-'.}l

de ligaturl, carc pot
deverri oricin d c:ruza
unor fenomene cle inlo-
Ieranfir; pentru aceas-
Iir. henrostlzrr plin
l'ot'ciptesulir si I ir.lirI ullr
a r.aselor Plar.rurilor
superlicialc calc sin-
geleazl esle biue sri se
Iirci rrttrnai duplr rlt'si-
v ir'lirclr i rr c iz ic i. i rr
acest rlstirnp buzele I.'il. I-:!-,1. (ieliotomie mcdiand subornbilicali: incizia planurilor
pligii fiind protejate superficiale pinri la aponcvrozi.
prin comprese de tilon.
Acest fel cle a procecla cleeazir ragazul bine strins, in felul acesta creind posi-
nccesar irnplinirii hemostazei spontane bilitatea unei afrontiiri corecte.
a vasclor de caliblu mic, rlminind a 'I'eoretic, prin rapiditatea cu carc
li legate nurntri citer,a vase rnai im- t'ealizeazl iremostaze, eleclrocoagula-
-.rt portantc. rea ar leprczenta mijlocul de eleclie;
in ln ceea ce privc;te lorcipresura, cste neccsitir ins:i un instrumentar special,
,,Il bine si se foloserasci pense cu virful fin, format, din pense de forcipresurl fine,
care si permita prindcrca selectir,[ a care sir permiti o coagulare puncti-
vasului respectir,; in felul acesta se formi; in caz contrar escarele exage-
,a- evitl st.rivirea inutil:i a fesuturilor rate oferrl riscul dezunirii tardive a
-=1.
perivasculare ;i, totoclatir, crearea de pligii parietale.
lu
pediculi volumino;i, care. dupi liga- Irtci:ia rtponeuto:ei trebuie irrceputir
* 1-
turI, vor reprezenta lot atitea zone cit rnai aproape de ombilic, unde linia
de necrozir. albi are inci o dimensiuue care si per-
,:t Pentru ligatura vaselor superficiale, rnita pirlrunclerea intre cei cioi mugchi
:1 cst,e net prelerabili Iolosirea catgutului clrepf i. l,a ci!iva ce'ntimetri sub ombi-
j
,rl subfirc; r.asele situate strict subtegu- Iic, acest interstiliu se rcduce atit de
tnentar vor fi legate cu un singur nod mult, incit prelung-irea inciziei Iiniei
I ttt e.stir rtil stt 1,1 i " t

I:ig" I-l-J" {.eliot.onrie rntdiani strLolnbilical:i l,

secIiorarea *ponevlozei pe linin nle(lirulil.

Fig. I-2-6 " Ccliolonric ntr.'clianit snbolnbilicalri:

lrac [.iurtca ctir,crgr:tlt;i-ast:t'ndentit it nponevtozt'i,
ppntnl a uq;ura tlcsclt idt'rea ';leriltlrttulrti'
 Calea de acces. ExPlorarea

Se: albe nu se Poatc lace

hr,; practic lirri deschidc-
rca uneifl dintle tcci
(fiu-. I-2-5).
in acest mornent o-
pcrator este imPortant
sI se evite pdtrunclc-
rea intre lasciculelcr
nlusculare, aceasta in-
sotindu-se - datolitit
rupcrii vaselor - dc o
hemoragie, pentru a
clrei oprire sint nece-
sare ligaturi ce sacri- 11

iici clin masil muscu- ii

Til,I
larir. .\cesl inc idcnt
klr po:rte Ii cr.ilat cu u;u- \-
nr rin!i prin trac!ionarca
clivergentl, citre zen it ,
a buzekrr pllgii aponc-
vrotice qi orientarea,
clupir proiecf ia ombi- F i g. I- 2- 7 . CeI iotomie mediand subombil icali: degeteie operatorulu i
Iicului, cltrc partea si ile ajutorului ridicl peretele ventral, pentru a uSura seclionarea
cltre care trebuie diri- in sens distal a seroasei.
jati decolarea mu$chill-
lui prezent in plag5, pentru a se ajunge care operatorul i;i introduce indexul,
la marginea lui medianl. in lelul acesta in scopul explor[rii zonei parietale din
se glselte interstiliul, putindu-se decola jurul deschiderii 9i descoperirii even-
fnsul rnuscular pini deasupra pubelui tualelor aderenle viscerale in zona de
;i pune in evidenla o suprafafI sufi- proieclie a inciziei (fig'I-2.7). La
cientd din teaca posterioari, pentru a Lolnavii indemni de o alti celiotomie,
permite deschiderea caviti{ii peritone- astfel de aderenle lipsesc 9i, in aceste
ale fIrI incidente. condilii, dupi indeplrtarea prin cleco-
Seclionarea tecii posterioare se face Iare a grlsimii properitoneale, se sec-
praclic o datii cu f ascia mugchiului !ioncazI peritoneul in sens cauclal
transvers gi, cel mai adesea, cu peri- pina citt'er pube.
toneul care-i este acolat (fig. I-2-6), co- Citre polul inferior al plSgii' sec-
respunzind deci cu deschiderea cavi- lionarea seroasei trebuie fIcutI cu
trilii peritoneale. Pentru a se evita atenlie, sub control t,izual, pentru a
orice risc de lezare a unei anse intes- cliscernc zona de rlsfringere a seroasei
tinale in momentul seclioniirii peri- parietale pe calota vczicali, care poate
toneului, este bine ca peretele rrentral fi ascensionatl, prezentind in acest caz
s[ fie indeplrtat de viscere, prin trac- riscul lezirii vezicii. Pentru ca aceastl
lionarea ascendcntl a aponevrozei dispozilic anatomici sI nu limiteze
(fig. I-2-6). intlnclerea caudalal a celiotornieri, inci-
Deschiderea cauititlii peLitoneale co' zia seroasei va ocoli calota vezicali
respunde ini!ial unei butoniere prin cltre drcapta sau cltre stinga. Daci se
 1'('ri li i'ol!{ illtiil;il.ii sltlt' ilt
. 11 5c ('riIll
t. snJ)r'rllllIai ])elllrrl
t'r't'rrtltitltrl risr' tit itltgallitt'
il iltlsclt)l s;rrlltir'i rn 0r'llitt-
lilt' t:t'erLlc l)rin slrlir'lulilt'
trisl t'tttt' J';,c srI1rrlrl llia {irlie!1-
Irilui.
j 1s r';t,z.tl I I tt t l,l t ll( ( ('\i
tllitt rlc t'tplttl'ltrtr slLil ctlt
iilrt't'ltl.ot'i i ittillttlt rttiti'it tlt
, i'ii,rt,,rniei itt st'rtr t't'atiil)"
oyttt'atttt ttl inlt't.rrirtrt tltgt'-
ttllt' lrt"ir llilol si nttrl iLl irr
t'lrvillrttir lrlltlotttitlllri. I'itli-
titrrl lttllt'lr ilrt 'tl lrt:lIr
,irrl 1,r', lrtttlt "lt' r't'lirrl'rtttilr
flie. I-2-li). rtt'olitttl irttllri'
ir, rr I 1,r irt :l ittllr :1t.. 1tt'ttl t rl
1l
'i ir lrl r)l ( l.l i11:r't l llr I t:i:ttttt'tt '
I rrlrri t'rtl ltttrl. .1,'."151i1 irl-
lizi, rlr Ii Ilrtr'llr lil lll:ll
iil)r'olll|(' rlt int'ltrI Iilrr''-rs lrI
orrrlriIit rrlrti' itlle'l't::irl{l ilsl -

Iul,' l,,ttl'r itr,';11' 1;1rt'r'ltii

rlrrpli sirrl irr<it'pir'Iati ltrrrt I

lliilrilt:l t('l!rr rlc lill rr l. qi I rr'lrltii: sii I ll

i 'ti1 J-'',r'. t (,li.,l(rllrii' lrl{r(liiilli'l slll)ull!l}ili('rlill
lrltliil'i itt s(ril\ riilllilll' rir- ttrlil lt rlr: trieitrtisl ii7;r !ils('
Itit prt iritiilli lirrrlt,
{) tlulii slir ir'li1li tlcsclritlt'r't'li ('it\1-
pir lt'rttttlt' iri silatirrl pctirtzicltl' tslt'
rttttltt'ltr ltlizc itlt:
il,'r't'sali L'It't l Llat't'li Llll('i ltt'ttlosllrzt' ti{iii lttlilolrcirli', 'lrlrlir'lllt' st\ \"oi izollr lrrill
atcntc" 1,t..1ii
i'i,ni,,r,'i. (:al('. rl ii llll st (lc-
O pt'olrlt'rrri rltost'lrill st ir cft(' l)('lil I ll ll('!i11
i'ti
ol)clutrtr lt lttuli t'itlr'l se gliscs('il(lulellIc pllr.;i. \ r,l ii I ii':rlr l'('llrt ''lir('
\;r'r. l!rri,'r'lrl'il irl ri';tsr'lt - :( lllrlll
, lsc,'t',ip,trit'talt car"e lirrrilcirzil i':llcrl (lt
pt
l,;rzlr iilrr,i ,1,';,ii llrlrrr'tll :rrtllsl:tl it'' :t
i.icr{'s. ilrtl'-ti llstlcl tle sitrtltlic" st'r'lr asl'f('l l ('-
l)lrr(('(l;r l:t rr r irt't'trrli/-:r :rtli:tttt'tt(ill'r' l:it u i ilt'si:lriti,:rt' {'t'tirtritr
,,ilrtu- itr, il \lr tttr'tttiti;r itltltl':t'llrlr'
,,r'ltrrr,,ll'-st' lrlilllrlI tlr' lltr'l:tr( st'lill'ill i('
l.lr]. trt-t ttrctttiiat't'it llliI\ilt]ii it s('1'{)ilsel i,,,r, t, g,l;,xii. r,lil I rl llcrlililt itt' izr"
c1c lr1i"
r.'ist t'i'ltit. I.iht'r'a1t'lr lllltlletl1r-;lrlt r'11i1ll0- P("l
' [;1i:g1 t'itft'tt ilt .t st' llll] l'i r'lrlcit tlt'
riit't' I t'i'lrrlit' licrrti lltlrr- clisetllrt-tlct'o-
lut e. si ttll lll'ill se('li()nill'('. irtt r-itt il ir('ces lilili tlesrltitlc|r'a . loitali' lrt'sltr
lli trriisirt ir, :i tlr'plirllilirl illrti t'sl(' llll llillllitl
lrottttrt'ilt' I'ittra'st r(leltllt(' J)("1'('[('i(^
!('llti'itl iil lrl-,tlitrnc'ttitlrti 1lr'czirrlli llll irrtrlil:i tlei.rlrt'rt't' rtit litrltlt oi't'ti tr
t'ls( rlI l,tltlitt, Iillt'l I"l't;t' itc('t"silliiililic trriri lrttrtil -'" tlltr' t'lttaL
ittl lrtt't l. 1't it' l\( llt'llltil
Ittrlrlr tlt't'tillttc. t'llil)llottill r li l'll''(" tl:,itrrit l,,:rl t , i'otrtllrt'sir-li ('(' s0
ittr"t:r:til i rltr t'ilrtzit
1rc ilc u ltrtt tc. ulrit't:lttI trttei
[tt'ttlosllrzt'
rltllrt't tiivrIrrI l)11iri('IiilrI rri ii' (ll'{'tilli
inirrrltr,,list, 1i. 1tl: rlr' lilllr. :ii rtrrt'i rt'lri- 1rr 1:i
 Cale,t Ja actes. l:x PLrnurc,t
Ltig. I-2-9. Ilxplolarea intestinului: dcpitrarea intestiuului.
toate prernisele unei cvolu!ii nefavo-
rabilc a cicatrizlrii parietale.
E rplorarea intestirtului sublire. Incli-
ferenL daci celiotomia s-a lacut in scop
erplorator sau crr o inclicafie precisl,
c-xplorarea jejunoilconului - in lini-
tele permise de calea de acces - trebuie:
cit mai cornplel5, dcoarc'ce t-r buni
s[ f ie
parte din leziunile care afecteazl acest
segrnenl de intestin oferl posibilitatea
pluraliti!ii.
Pentru explorare este rlecesari erecu-
!ia unei prime manevre. care constal in
ridicarea gor!ului epiplooic, gi numai
dupi aceasta se va putea face inspecfia
rnetodicl, ordonat[, de ansamblu, a
masci intcstinale subliri. Astfel se pol-
inregistra errentualelc anomalii cie dcz-
voltare sau de rotalie intestinalir, 1;re-
zenla unui sindrom aderenlial in di-
t-erse faze de rnanilestare, precum;i
posibilele rnodificirri de culoare, \'olum,
consisl-en!i, intinderea acestora etc.
(5) - toafe acesteii constituind elemen-
te cornplexe in rezolr.are:r chirurgicall
a Llnor cntitrili patologicc benigne.
Xlanipularea iinselor inlesbinale il
vcderea erplollrii trebuic Iacuta cu
deosebita grija, in olice situafic opera-
torie, dar mai ales atunci cincl ansele
sint destinse ;i cilcl eslc plezent un
rnarc risc de lezare a perctelui intesti-
nal (vezi fig. I-3-1).
s0
Fi(t. I-l-t0. Dxploraren illtestintlltli: lternic
inl.ernl prin iplrturi a liganretrtultti lalg'
Dep[narca intestinului in vederea
contrlrlului cle ansamblu sau exteriori-
zalea este bine s[ se laci trepLat, prin
apucarea ansei lespective intre doul
degete, cu o comPresfl sau f olosind
rnainu;i de alI (lig. I-2-9); pe rnlsur[
ce un segment de 10-15 crn cste extc-
riolizat !i inspectat, el esl"e reintrodus
in cavitatea peritoneali, inaiute de a
fi cxpl<-rrat segrnenlul urmllor. Dep[-
,rar", sau exteriorizareti anselol clt
ajutorul penselor o sr-rcotirn peric:uloasir,
liind greu de clozat elortul llecosill'
pentru o contcnlie cal'e sii pelrnitl
inanevrarea ansei, clar care Lotodatl sii
nu fie cllunltoare penLru peretele iutes-
tinului. Cu cit pel'elele intestinului
prezintl alterlri rnai evideute, cu atit
iiscul dc lezare prin prellensiune in-
strumentali este rnai mare; ol'i tle cite
ori sintem sili[i sI Iolosim o pensl
peltru a exteriot'iza un segment de
intestin, aceasta va fi exclusiv o perlsti
cu,,cioc dc rati". ins[;i alurecarea
ansei intestinale intre degetele opera-
torului - daci acesta inceal'cir sI o
relinI gi este inm.lnuqat cu mlnu;i
Intestinul swbgire
chirurgicale obi;nuite - poate fi urma- stra
I
tii de strivirea marginall. drel
in caclrul sindroarnelor ocluzive de zalit
cauz.l aparent nedeterminatS, explo- drer
larea trebuie precedatS, in cazul unei
I
clistensii apreciabile, de o enterotomie
de golire, care va permite o inspeclie
[tce
ins
lesnicioasir, evilindu-se totodatl riscul
periora!ici sau al ;ocului peritoneal,
sitr
fosibil a fi generat prin manevrlrilc l,r i
greo:rie ale unor anse destinse. -..:
tl
in cxcludcrea cauzelclr obignuite de ri-rr
ocluzie sau de obstruc!ie intestinall,
atenfia operatorului trebuie si se in- l
drepte ;i citre eventualitatea unei hernii zin
iuLerne. O astfel de leziune, de;i rarii, -l
poate prezenta o mare varictate ana-
tomica gi genela problerne dificile de _a:
lezolvare, atiL datoritir complexitlfii -. ;
lezionale, cit gi manifestlrii clinice de -.1
strangularc (11). in aceastl ordine de :.:
idei,
-explorarea trebuie sh se desf[-
goare orclonat, c[utindu-se existen!a :'
orif iciului intraperitoneal la nivelul
:--
clruia intestinul s-a angajat ;i stran-
gulat. Acesta este fie un oriliciu creat
in urma unei anomalii de dezvoltare .,.
(defect cle rotalie, cle coalescenfir etc'), -n:
putincl da na;tere unei hernii retro- .'
peritoneale - produsii inapoia mez,o-
urilor, in olificii siLuate in zone uncle,
ruorrnal, c-xista gropiIe pelitoneale rnui
-l
mull sau tnai 1lu!iu plt-rluudc (hial
Winslorv, gropi!c duodenale, perice-
cale etc.) -, fie un ot'iliciu artorrnal,
creat iu urmar unei cauze oarecarc, irt
epiploon, in rnezocolon, mezenteL, lig'a-
*"ntrt lar:g etc. Exisl"enla unei astfcl
de leziuni poate crea dificultii!i serioas-tr
de cliagnostic, intirziintl asLfel apli-
carea unui tratament corecl-.
Obs. 1. Bolualir itr virsLi cle 35 clc att i
(F. O. 70:l/371/197'1), inLernati pentru sindrotrt
oclusiv, inso!it. cle stare toxicoseptic5. Debtttul
Ienotncnelor, cu 'l zile in urtni. Diagnosticul
h primul consult: pelviperitonitI' Din antece-
deritc rezulti ci a suferit o histeropexie cu 8 ani
in urmi.
 eaba de
La interveniie se constatd hcrnie internd,
strangulati intr-o spdrturd a liganrentului larg
drept, cu ansa sfacelati gi peritoniti genelali-
zatd (fig. I-2-10). Enterectomie segmentard,
drenaj. \Iindecare.
Un fapt care tlebuie re!.inuL. esLe
acela cir orice anomalie morlologicl se
insole;te ;i de o anomalie cle clistribu!ie
vascularl $i, ca atare, in astfel dc'
situalii, sectionarea oriclrei a;a-zise
bride sau rnembrane nu trebuie tnfip-
tuita decit dupl o atentii iclentificare
(5).
Plagile perforaDte abdominale l'eprc-
zintd un exemplu grlitor al importan-
!ei unei exploriri integrale a intesti-
nului, inaintea adoptarii unei decizii
terapeutice. Astfel, de pild[, entero-
lalia unei solulii de continuitate parie-
tale inilial identificate se poate dovedi
a fi fost f5cutI inutil in cazul in care,
ulterior, se constatl o altl leziune care
s[ impund o enterectomie segmentarS.
Exemplul oferit de traumatismul
prin plagi perforanti poate fi transpus
la nenumlrate alte situalii patologice cu
posibilitate de dezvoltare multipli (ulcer,
leziuni granulomatoase, dir.erticulare,
polipoase etc.).
Explorarea inlestinului subfire inte-
gteazta gi mezenterul aterent, cu intrea-
ga clistlibulie r.asculari pe care o cu-
prinde gi care dicteazl o serie intreagl
de manevre necesare in chirurgia intes-
Linului. Nu poate fi vorba de folosirea
jejunului sau a ileonului in scop plas-
tic, farl a se analiza inilial posibilitS-
file de mobilizare pe cale le oferl rne-
zenterul segmentului respectiv, dupl
cunl nu poate fi executatl corect nici o
enterectomie sau o enterrianastomozS,
f5r[ realizarea respectivelor bre;e me-
zenterice ghidate de distribulia vascu-
larir. Este motivul pentru cat'e, inainte
de a se slvirgi un act operator asupra
intestinului, este nccesarl explorarea
foilelor peritoneale mezenterice gi re-
acces, Explorarea 3l
leaua vascularir cuprinsii intre acestea.
Re!eaua l'enoasar se erploreazir rnai
lesne pe fafa drcapti a mezenteru]ui,
iar cea arteriali, pe fala stingl a aces-
tuia (9).
Referitor la leziunile constatate ca
llrmare a unor procese r-asculare rne-
zenlerice, este de reamintit faptul cI
uo!iunea de reversibilitate se referi
nurnai Ia extrernitl!ile zonei de infarc-
tizare. unde existir numai fenomene de
vasoclilatalie paraIiticii. Erpectativa in
aprecierea posibilitllilor de reversibi-
litate este variabilir ca duratl gi, in tot
cazul, limita de 30 de minute adrnisir
dupi ridicarea obstacolului vascular
poate cornporta valia!ii importante,
indiferent dacl volvulusul este parlial
sau total. Din acesb punct dc vedere,
am avut ocazia sa inregistrlm o observa-
!ie deosebit cle instructive (10).
Obs. 2. Bolnav in rirsti de 40 de ani
(f . O. 7 7101637 11972), internat de urgen|5
pentru sindrom oclusir., cu apreciabili alterare
a stdrii generale.
Dupi celiotomie mediani se constatd volvu-
lus mezenteric de 360'pe o bridi aderenliali,
cu leziuni de infarctizare intestinalS care inte-
reseazd intestinul sublire de la circa 30 cm fa{I
de unghiui duodenojejunal, plni la cifiva cen-
timetri de cec. Dupd sec{ionarea bridei, devol-
vulare gi infiltrafie novocainicd, aspectul intes-
tinului nu se modific{ dupi 30 de minutc.
Socotindu-se o enterectomie atlt de intinsii
-
cit este impusi de leziune - ca fiind deasupra
posibilititilor de supravieluire, se
dreneazi
suprapubian Ei se lnciride abdorlenul. Se con-
tinui reeohilibrarea ]ridroelectroliticd ; antibio-
terapie gi anticoagulante. Spre surprinderea
noastrd, bolnavul se arnelioreazi treptat, ln a
4-a zi iqi reia tranzitul 9i in a 14-a zi pdrisegte
spitalul vindecat,
Considerlm observalia de mai sus ca
avind o deosebit[ valoare demonstra-
tivl pentru faptul c[ existl posibilit5li
de recuperare vascular[, la nivelul unui
intestin cu aspect de infarctizare, gi
peste limita celor 30 de minute clasic
admise.
 . t.t
I t t
I)renajul , Dupl tenninal-eir rnarc\rl.c-
lor operatorii executate asupra intesti_
nului subfire, inaintea refacerii pere_
telui r,entral abdorninal, se pune pro-
blerna clrenajului.
Ca ;i in caclrul intree-ii chiruraii in-
lraalrdomirrale. rlrerrajtr[. ca ucl io,,..-
cutir. inlerven!iilor asupla intestinului
sublire, este cliscutabil in funclie cle
leziunile carc au fost tratate, de mane-
vrele care au fost necesare. dar si in
tunclie de preferinlele chirure..ului.
Estc aclevlrat ca rnajoritatea actelor.
operatorii cal'c sc sivir;esc in interven_
liile codificate asupra intestinului sub_
lire pot fi considerate aseptice, permi-
lind execulia lol in condiJii de izolare
mullumitoarc gi, ca atare, se poate conta
pe respectarea securitdlii pcritoneului
impotriva inslminl5rilor septice. in
astfel de situafii, problerna clrenajului
nu se pune.
De indatii insi ce intervenlia opera_
torie a fost dictatir de o afec[iune irso_
lita sau dominatl cle reaclia perito-
neali, drenajul devine discutabil. Apre_
cielea elementelor pro sau conllu drena_
jului in ast[el de situaIii conslituie o_
biectul a nenumlrate discu!ii inccpu_
te inca de multl vrerne -
in care s_au
-,
adls argurnentc teoretice, experimen_
tale;i clinice, carc insl nu au fclst
suficicnt de convingltoare pentru a
putca imprima o atitudine uranim acl_
rnis.i. Pelsisten !a controverselol est.e
favorizata ;i chiar,.iustificatl de insisi
variabilitatea elementelor cle aprcciere,
din noiarrul carola operator.uItriebuie sa
alcaglt lrlitutlinca ccrr tnai corectir . So_
cotirn cir in cazurilc carc se pretcazir
disculie.i, e.ste rnai judicioasd adoptaren
unci atitudini pozitive fa!i de cirenaj,
cat'e, menlinut 2-3 zile, r'cprezintir o
lupapa cle siguranfir ce nu poate acluce
decit servicii, rnai ales cri protecfia
oferiti in astlel de cazuri de o mai bunii
aplrare a peritoneuiui inchis sau cle
t e s ti t tu.l s aL,Sir c
telapia antirnicr.obianl nu are valoare
altsoluti.
Cilrd iu{er.r-r'rr !ia s-a exccutal Dctrtr.u
o Icziune rr irrteslinului sublire inso_
!ita de o scLrreere intlaperitoncaii cle
conlinut intcstinal sau de ler.irrsat pu_
rulent, drenajul nu mai lacc obieciul
cliscu[iilor, inclilerent de rezo]varea o_
peratorie a leziunii cauzale.
IIriterialul de drenaj pe care il ul.ili_
zlm actualmente in mod exclusiv este
Itrbrrl rlc mrtcr.ialplaslic, care eslc per._
[et'I Iolelirt tlc {esulnr.i, nu csle rllernbil
sult acliunea secreliilor sau a substan-
!clor antiseptice ;i care, devenincl ma_
leabil la tcmperatura corpului, nu cx_
pune la leziune de decubit. I,Iai are
311ntaju_l de a prezenta un lumen lare
ta(i de diarnt,Ir'uI exlerjor.. .,,., ."
1r.,,:-
mite folosirea ullor grosirni potrir,:ite,
variind in general intic 4 si 1-5 rnm. in
drenajul profilactic sau atunci cind can_
titatea de secrelii clrenate se scontcazl
a fi rnicl, firri a necesita o eventuali
colcctare, se folosesc tuburi cu un cali-
bru lcplczctrtintt jumaIatca celui uI
bujici dilataloarc nr'.4-6, care impli_
nesc rolul drcnului ,,figareti', sari al
larnelei ondulate.
I,Iodul de agezare a dr:cnului trebr-rie
sir urmireasci ca acesta sI fie clcclir,,
clirecl ;i clicient (3).
in privinla plirnci calitir[i, dlcnul
trcbuie sir fie situat acolo unde. clato_
I'ilr r.l.r'ar-ilaIiei, sc r.or. culer.ta secretiilt,
pttto.logice care urrneaza a fi cr.acual.c
citrc exterior. pozi!ia topogralicir a
cadrului colic, cu cele ctouii jgheaburi
latcrale, ca ;i orientarea direc!"ionalir :r
inserfiei mezenterice delinesc, ca spaliu
de drenare ;i acurnulare a or.iciil.ui con_
linut. din tle iinsele intestiuale. Iundul
<lc sac Dout[as. .\cerrsllr siluar.t, eslc
r.alabilir insii uurtrai pentru ltolnavul irr 'I
oltostatjsm, pozilie in care, dcsigur., nu
sc vir rrllir lrolrrar.u I oper.rl . in rler.rrlrit
dolsal, clatoritl curburii sacrolornbarc
 83
Calea de acces. ExPlorarea

','aloare
-:\.
\----]l-j'
perltru
:: inso-
:ali cle
.:iat pu-
l.,iectul
irea o-

- utili-
s:r' este
11:r'per_ la bornar.,r in dec,b it
t; is. 1 _2 _1 1. Zonele decl ive
r- erabil *:iiJfi1,i.:;#i',llil i:
:i.-jlstan-
-.1 ma- ,iir..:. l-2-11). zolre de ' declivitatc ch'enajului efectiv secreliilc s-au exLe-
* -u ex- .ini' Lipu.u,,.t,'u I dlept ;i ccl tljns' riorizat in cele din urma ;i pe linia rne-
.Iu:i are uucle se colt'cteaz:i majoritatea confinu- cliani, a;a incit, in astlt'l de indicalii,
: lalg .ului inllacavitar, urrnitrd letrograd exteriorizarea o lacem acuill suprapu-
,- per- sanlurile ltarietocolice. in lunclul cle bian, la pr-rlul inferior al iuciziei de ce-
--ir-ite, sac bouglas, iu aceasll pozilie, se adund
Iiotomie. Exteriorizarea prin contra-
u-:r. in numai .1.n .., clepirqe;te capacitatca de incizie o folosim nurnai in cazul clrena-
I ca[- ,:olectare :i hipoCondrttlilor (1)' DaLo- jului plolilactic. DacI dlenajul a fost
: ieazi inenlinut
:itir aspira!iei toracice, sulldiaf ragtna- cie cxteliorizare rnuit tirnp, orificiul parietal
:iualir --ic se procluce o zonit de presiune n-ega- se inchicle spontan dupil
cal i- :ivI, care devine de asemenea zon[ cle estragerea tullului, neliind Ilecesali
o altir imccliatri dc lefa-
ucumulare peutru Iichidul intracavitar' nici
-.i al manevra
-rpli- Dacl toLu;i ch:enajul suprapubian fuuc- cere a peretelui.
;;l al tioneazii gi in aceste condi!ii, aceasta se in line, eficienfa cste asigrilatir tle
datoregte'laptului cii, in tirnpul orica- contactul clirect ai tubului cie dren cn
il,:ituie rui clort llcut tle bolnar-, plesluneil sccrefiile ce unneazit a fi drenate, dc
l.:liv, intlaalttlomiualii se egalizeazi ;i lichi- calibrul potrilit ;i tlc permaneuta llcl'-
tiul intraabtlorninal este itnpins lorlab rneabilitate a accstuia.
r ".nUI pe tubul de clt'eu. Aceste realitifi sint Studii efectuate incI cle liultir vl'erllc
tato- suiiciente pentru a leachrce iu actuali- au arltat cii, dupi un intelval de 24-
tate valoartra telapeutica a poziliei Iiow- -18 cle ore, elicienfa oricilt'ui sistern
dtr
.tii le
:atc lel Ia bolnavii cticlrenaj abclotninal' clrena j clescrelte, clatoritI f aptului. crt
in jurLrl acestuia se cLecazi o barieri
.l a Pc.utt'u a f i clirect, dlenajul tlebuic sir
. i-,Uli asigure eviicual'ea si'cre[iilol pe c'ale-a r.n.titn ce
il izoleazi de restul caviti-
i:rIluen(a rrt'ta-
u,ia a ceimai scurti, caLe este l'eprezentati, !ii. -\tlc cauze calc poI illcuajului sint col-
: " rfiu dcsigur, cle exteriorizarea sxpl'apubiana iiv Iunclionalitalel
. rln_ a tuiului. O bunii perioadii de tirnp, rurataLea tubului prin secre!ii;i, rnai
sau prin
pentru a proteja cicitrizarea inciziei de ales, plin cheaguri la trecerea prin-
[:r_tlu l sanguine
:ste celiotornie, arn extet'iorizat tubnl cle strangularea acestuia sau Ia niveiul clc
-i in clren prin contraiucizie la ch'eapta sau tle li'iuturile parietale
:" I]u Ia siinga liniei rnecliane' Rczlrltatelc: fixare cutanatl Prin lie'aturi.
r -bit obfinut'e llu au fost clinlre cele rnai Drenajul aspii'atir- {Icut l[rir posi-
-,are br-ure, in[rucit rnai totdeauua in cazrt] l-rilitatea clc a grada viclul nu oleli o

3 - Elemente de chirurgie intestinol6

 InLesti.nal subyire
eficien[I lrai mare; dimpotr.ivi, va
favoriza colmatarea orificiilor tubului
de dren, prin antrenarea !esutur.ilor de
vecinltate in acestea.
. Chirurgia intestinului subIire pre-
zint5, din punctul de veclere al drena-
jului, 9i o particularitate deoseltitl, in
sensul cI, atunci cind prezenfa secre-
!iei se plelungelte, csle de pr.esupus
survenirea unei Iislulc irrlesl inlrie, ccelr
ce irnplicl renunlarea la sirnplul clrenaj
;i recurgerea la instalarea unui tratal
ment complex (vezi subcapiiolul L 4.3.).
ittchiderea celiolomiei metliane. ina-
inte de a se proceda Ia inchiderea pcte-
telui abdorninal, este necesarii o ultimi
inspec!ie atetrla a zouei pe car.c s-a
operat. Se verifici, cu aceast[ ocazic,
repunerea in pozilie corectl a anselor
intestinale, integritatea suprafefelol
mezenterului ;i epiploonului mare
pentru a se reface eventualele splrturi
survenite si care pot deveni loc de
angajare a unor anse intestinale
-, sea
verificl hemostaza qi pozi!ia corectd
tubului de dren.
Pentru a se incepe cus[tura inciziel
de celiotomie, este necesar ajutorul a-
nestezistului, care trebuie si realizeze
tc]axalea musculula. irr cazul aualge-
ziei locale, se vol' reinliltr-a planurlle
ce urmeaze a fi suturate, Nurnai in
condiliile uuei bune relaxlri parietale
se poate efectua o cuslturl corecti si
de buna calitate.
inchiclerea celiotorniei mediane se
face intr-unul sau in mai rnulte straturi.
Alegerea unuia sau altuia clintre proce-
dee este dictata de diverse indicalii gi
posibilitafi locale, ca gi cle preferinfa
chirurgului.
inainte cle a se incepe I'efacerea pere-
telui dupa o itrtervenfie cu un -qrad
oarccare de selllicitate. esle inrlicat su
se srrprime.cimpulile de izolare, ope-
ratorii s5-;i schimbe minu;ile, sd in-
locuiascir instr.umentele ;i sir t.elaci
cimpul operator.
_ Ifefacerea peretelui intr-un plan t.re_
buie. sit reprezinte un procedeu de ex_
ccp!ie. r'ezer.vaI chirurpiei dt, ur.ui,ltl
slru celei septice. Cu toit,, r.ir ,,sliJ rnai
sirnplu gi mai r.apid dc erecutaf , pr.t,_
zt,nlin<l to(otlatir ar-antaj rr ltle a clilri irra
spa!iile moar.te 9i deci posibilitatea
acumuldrii cle secre!ii nedorite, refa_
cerea intr-un plan este urrnatl cle o
cicatt'ice de slabl calitatc, atit din
punctul de vedere al rezistenfei, cit
din punct de veclere estetic 1f). Ctrarn_;i
peau (cit. de 3) folose;te o' astfel de
refacere a peretelui ori cle citc ori
exist.l riscul er-isceraIiei.
0 condifie esenliali pentru ca lefa_
c€,rea parietall intr-un plan si fie
urtnaLir de o cicatrice cit mai bunl este
c:r filele cu car.e este executatl sir l.ie
lr'ecute echidistant atit in inilfirnc,
cit ;i in profunzirnea- perforiilii cliferite_
Iol stratuli.
P9nt1y a se u;ura inclrcarea egalir a
.
iesuturilor pe ac, este indicatir Ioi-osirea
trac!iunii verticale dir.ergente, efec_
1yut3, - in Iipsa unor. pense speciale de
tip Flartmanr sau a iirliguiui _ cu
cloul perrse Kocher mari, plinsc la cei
doi poli ai inciziei de celiotorn jc
(fis.I-2-12).
Pielea gi aponevroza se per.foreazir
. la circa 5- rnm de marginea pt,igi;, iui
pcritoneul, cit mai aproape cie a"ceasta,
trccindu-s_e apoi in sens invers pe buza
opusl a plagii. A r5mas incl if obicei
lecornandarea ce se f Icea pe timpul
anesteziilor imperfecte, qi anurne dL a
se inccpe relacer.ca peretelui tle.la rrit.r_
Iul orni-rilicului, pcntlu ca, irr cuzul il
cale c:itt'e finele opera{iei relaxarea
parietala nu ar rnai fi suficientl, sI
fie lirnitati posibilitatea cle exteriori_
zare a anselor.
Cusltura peretelui intr-un strat se
lace cu f ire groase cle nylon rrr. 5,
 Calea de ttcLes. Explordred
l.-ig. I-2-1!. inchiderta celiotomiei ntccliane
intr-trrr pltrn: tracf iunea (ii\cl'S-ontij ;i lertical.i
a unghiurilor pligii.
Ilccutc Ia distanla dc 1 cn unul fal.I cle
altul. innodarea se face dupa ce au
fost trccule toate firele rlecesare, folo-
sindu-se plimul Iil penlru e\ecutarea
1r'acliunii verticale asuprii peletclui, in
locul pensei I(ochet'. -\ccastri 1r-acfiune
este rrccesarir pentru a se indepirlta
perctele de visccre. impieciicindu-sc
prirl aceasta eventuala ciupir:c sau fixa-
lc a epiploonului sau :r unei ansc intes-
Linale intle buzele plagii (fig. I-2-13).
Relacelea peretelui in doud planuri
rcprczintir o solufie intermecliarl pen-
l.ru satisfacerea necesitifii de inclieiere
mai rapidir a actului operator. Consti
in execufia unui plan scroaponeyrotic
;i a unui plan cutanat
- arubele lircute
do
Fig, I-2-1J. inchiclelea ccliotorniei nreclinnc:
trac{itrnca lcrticali a peretclui $i strineerctr
I irc],,t .
cu Iir.e sepalatr de matelial nelesor.]rabil
(fio. I-2-14).
Relacelea pet'etelui in trei plauuli
Sau, ala curn se rnai spunc, ,,irr striilut'i
anatourice" cornportl cusitura separ.at.ir
a Iiecirrei structuri parietale (fie'. I-2-1 5).
Cusirtula seroasei este actul initial ce
L'ebuie efectuat cu grijI, cu o afrtntale
cit rnai exactir, pentlu a se indeplrta
riscul aderenfelor parietale ulierioare.
Pentru aceastir cusltul'it, folosirn iire
sepalate de nvlon nr. 10. Cusltura pe-
ritoneului se executl numai itl con-
difii de lelaxar-e abclominall pelfecti;
orice tracliurle asupra firelor nu are ca
rezultat clecit sfi;ierea seroasci;i crea-
rca a tot atitea supralefc de aderenfI
36 lntestinal sabgire
I.-ig. I-2-14. inchiclerea celiotomiei ntedianc
in dou{ straturi.
viscclollarietala. Seloasa sc rplopie, sc
coase cu ugulin[i in afara zonei periour-
bilicale, uude, aderind la lala profuncli
a aPonevrozei, rlu p0ate fi suturati
decit o datl cu aceasta (fig. I-2-15).
Gh. Chipail (2) preferi surjctul cu
catgut.
Cusdtura aponevlozei se lace cu fir'
de nylon de grosime intermediari. Pen-
tru a se obline o cicatrice solidl, este
[ecesar ca buzole aponevrotice sir fie
corect afrontate pe toata lungirnea liniei
de incizic, fari interpunerea vreunui alt
lesut. Dacii prin deschiderea unei teci
rnugchiul drept esle prezent in plag:i,
cusitura acestuia la linia mcdiana este
inuLili. Numai la nivelul unei intersec-
lii aponevrotice se poate tenta fixarea
't
"ip
'o t|/
dr
f,
l;'ig. l-2-15. inchidcrea celioton.riei mctliant:
(cusdturd in trci planuri): cusdtura peritoneului.
fusului musculal de l-eacl. Gh. Chipail
(2) recomandir pentru inchidelea unui
perete gros, boeat in lesut gt'5sos, cusl-
tura in planuri suprapuse, cu fire sepa-
late de catgut la stratul musculoapone-
vlotic.
A;a-zisul capitonaj, oblinut plin cu-
sirtura lesutului subcutanat, este dubios
ca efect hemostatic sau ca vaioare cica-
triceali; este insl dlunitor prin riscul
de eliminare a firelor lolosite, la rindul
lol sursa unor elirninlri secundare.
Cusitura pielii se face numai cu ma-
terial neresorbaltil, folosind fir con-
linuu, intrerupt ,sau Iire separatc.
Utilizirrn in rnod exclusiv penLru
cusdtura pielii firul de nylon nr. 9, in
puncte separate, situate la 1 crn unulfa![
 Calea de acces. ExPlorarea

Fig. I-2-16, Cusitura pieiii cu fire aparente,

innodate lateral.

b'ig. I-!-17. inchidere:r cel iotortriei ttlerlitrnc: Fig. I-2-15" Crtsritura pe sul de tifon.
cui{tura piclii cu punctul Blair-Donatti (dttpi
Ph. D6trie) (3)'

cio altul 9i innodate lalelal (Iig. I-2-16).
Dar, incliferent de Iirul dc cusiturii intr-un ,,U" vertical. F'irul este trecut
intrebuinIal-, ceea ce tre])uie urlnlrit
csie o afrontare cil mai exactl a celor
doul buze ale inciziei cutanate. Acest
luct'u estc mai lesne cle oblinut acolo
undc pielea este mobila, 9i rnai diiicil,
acolo unde cste aderenti Ia lesutul sub-
cutanat, a;a cum este in preajma ombi-
licului sau in zone cicalriceale.
O cicatrice cxceientir se obline prin
punctul cle cusirtut'i cutanatar Blair-Do-
natti (Iig. I-2-17), care realizeaze o
perfectl afrontare prin trecerea firului
intradermic la marginea buzelor pl[gii,
pe care le aironteazl, Ei este intors la
o distanli de 1 -2 cm, care este apre-
cial.ir in funclie de grosimea paniculului
actipos subcutanat, afrontind acest lesut
in iuprafall; nodul se stringe lateral'
O conclilie pentru oblinerea unei ci-
catrice fine, liniare, este ca stringerea
firclor si se laci numai atit cit este
necesar pentr:u realizarea afrontlrii,
tntrucit rizistenla plauului cutanat este
r{':rliltilIrtl rrirlilirlii lilt'iL;r' ('il ('iri'r s-ir
iiii'itl r'rislrlrr'ri. li rri ir l s{r'irr9,'r'ii i'ra-
getrlr' ir iro(lLllillr.'l'r'slrtl tlt rilit'rrtlrr"t'
ltr t L^t'ir tt' pt ir t'stl' t t.'l Iiz:tt r'lr tnrt'i t'Ltsli-
!lrt'i ltrlrt irult' t'olt'r'lt t'slr' (it pitltii.
tl*1ri >lt'ittet'trlr n{)([illilor'" s11 nil l)r'('-
zirrl,., itit't"tIitriri llr rrirt'lirl lrr','stollr si
lrtrr"sni lrrri irri.r'r' r'ir'.
,\r1ta['tlc rlc li;r li irlrel i'iirrstiIriit: rr Lr
rrri.ilric loatll lrrrrr lirrilrrr llriirrtlrlt'{r
lrit'lii. irtsii riri rilr.'r'ir trir:i rrrr It'l tlt'I'irriu]-
Iit' rlr,, solitliitlc ir llr()rrrt'ritul t'loll irt'ilot'
lir rrlsLirtt'l rrllrlortrirur I f 7l.
[)ti;i:i inlti vt'rrliiir' ( ur"r' irL) rrt't'tsilrrl
ilr'ulir i srtlrt'tttlrrrit lt' rrrli 1;rlgi . tlnlru
tt'ittlrrl'r,'i'rrfii .1i. IIjill ,iir's. tlrtlr;r .t'lt'
rl'r't'lrLril l)(' rrl pert'lr" lrlirlrirnitrirI ct'r'rr-
lt'ttl," rt'z.ttl li ,":plrl, ii ittr.tait'l.t'" tttle,t'i 4t'sl.irI
rlt 1,li.,rl.e. ('iu'('. ('tl Ill t1i:cril1t.i tr. prtl lr'1rlr,
.zt'lrll lur'iti ilt: ;it'i.trrri.iliiit' u sitrreltti sirt!
t{::r'ier.i!ior'" }lt'rgrrr'itit i}('.s1.(it' s1i:rIii 1rr irr
('ir[]i!.1]nii i rtr ('slt' tlc olriLti rl.irilrrlli :i
in lsli't'i ili' silrr:iIii esle irrrlir'lrl ir st'
!rilrrsi t rt-.i-tIr;ili i'ii lit't' l:rtlllli('i)=irlilrtr'-
r rrtl.ir.i'- irt'r'itll Ilt r.lisllrrrllr tlr i --2 i'iri
tlr trurrgitrilt- r:tLllrttirli'. sir{ r}r'irlt' iir 1rl'r^lr'
llrliii si sit"ittst' l,(' llr'r'nii(' rlt' tilon
ilit l=l-1X') . \l iilgirrilr lrirrgii i(:qrlrr('ir-
liLrt st rrltrruicirzrl rr'lillll lli lite srrL'
Iiri si'1r;rr'rrlr'" irr' Iiltit' Irrlalr )(' \'r,r
s1 r'ingr lrrrirlt'l'tt. rrlil. r'il rsli i't't'r'zt' ('iln)^
l)[{'rsitulr]it lrt'l'rsilr'l'i :rt triiI ii JrI:iirt.it jlot
rllil' lri ll.r,irrrii isr:htruilt' t'ilir: sii itrLlrrir*
Ilzt' ri(r{iiii1, lrtiit:r'srrI rlr"r r:it'.'iiriz;ltt'.
t rlr. (-,lrilriil i2i lr,lort'rlt" lrtrrl rr ritrine('-"
r'r'lr sirir-rlrri rltr I il.rrit lil'r ll'etitl': ..in I "
rritL tr[lr.ittiii' ;riitiitt,,rlt,zt'i si r('{rlls(' lit
l i irlr il i.l is ri rr l lr
i.
l:.r'tirii iri ll'iisrit.til i rlrtJrli int:lrirk'r'i'rr
ri{!t'i'{ i,i ri irtr*i l i'liliotliii rrrt'riilirr' rr'
lrirtr lllllt t irlllizllt'. llirli irrcir.lr.'nIt'.
irsll'q.l inr'il lrr li--J ziJl l'irt'lc t'rrl:rrrlrlr'
ri,l' Ii lr(,il\t'. 'l rilnli" ('si:illr 1i siliruiii
iu i:;lli.' lrrl ;rlilti'lr srir'Pr'izr'^ i'lrilrt' ri !rr
;rl;ri'lr rttilrr' r'lllr;r.t' irrr riIizitt;li' sirtt rir'lr't
ltiirl.tti It: (rl it]ril Ir].
I,],,].. EVISCERATIA
POSTOPERATORIE
l',r'isi:r'r'llirr tslt' o cotttlllir':rIit ut'lrt a.,
rlrtrrritrrr1ll rlt' t rtpI llrii l)lrlItttItti itlrottt't t o-
Iit. r'lrtt' il:r o rntit'Iulilltlt' r'tt1lt'itrs;r irlltt'
I.i si It\"i si cult' sttrlirt(' t'tt rt It't'r'r't'tt ltt
rlt'Iorr rrceli.i:rlrilli, (lt'olitt't t' r't'pt'r'zittlir
11",,, rlirr t'orrrlrlii'aliilc ;roslrtpt'i'ltlri-
lii tiil.
ilr t:I itiyrllogt'ni;t lvist'et'iil ili. r,t'it ltt't'
xI li l()r'lnclri rlc turrttilt'slrt(' I){' t'ltlt' ltr
irnlit ;itir it,rrrplcIlr slltt iIl('()l)ll)leIlr. 1lar'-
lililli slrrt lollill'ii. st' oltst'lvl'i irttt't'r'clit'
liu rlii t'r'silot l:rt'toli Ilrllliz;rrtIi silli
rltlt'r'tttitt;ittti. u t'llt'ot ittct'ittiittltrl t'slt'
rirli'sr'nli rlil'it'ili. rlrrt tiinrl lti irt t'lr<lltll
trrlt'l rt'rtl it'i ;lt irrtcsl in t'r-istt'r'lt!itr ll-
lllin(' ilr('ir o luurilestitlt' lr tlch't'lLtltri
rlt' t'itlIr'iz:.ttt': tirit tltiut' itr {'llzlli ltlili'
ti.ri"ii Iiri'luL rrrtt'sotlralrilc. sirrl srtrrlrtii
i'iilr' l,ilr' sit Iltt ot"izt'zrl. Iilir lligirdlr. lrto-
rlnr:t'r'r'ri Lrrrt'i cr.isccllrIii. In ir('elrslii
i;t'rlirrt' rlt iilti s(' rIi('llliottrrizi lttlrrsittlt
lir'rrl,rr' ])I-{'l \lrl}lili l){'rillir r('o|rll l!lnli -
lil. rililiz;ri't'rr rtnirt' l it*' trt'srtlrtst' ittt't'i..
tru'i l,rr tlc lt'zislr'rt1li. u lir't'loi slt'rili
z:r It' t'c1rt'i;rl I r't't'rrelt I ilt']or' l)t ('ii Ill)r'{)1.'
1rt' rit' lril;r.rii' Jrluuii lll)(,u(i\ lo{ir:r' 'i. iu
i irie. sl r"rtt!t'l'r'ii i)i.si{' rnii:ilrt i ir llr){lrt lir i"
i:iut' rlt'r ittt ist lttluillt[. I)ttt{t'tt lr st'
prrlt'lr r,rgrtttriii r'li cr,isct't'a{ilr rrt s-ii })l()"
, rlrts tiirri r-i.) lrsll't'l rtt' ('lrirzrl irrll)llllll)ilal
lliilttr'11trIlii. l:i tt'irilctr,t'ttlit' rt,rtltit'ilt'
Ilt'lrrtit' gisilc irrltcgi Lt'|J. .\r"(irrrttlt tro'
tit,lr :r rlilci llil('lillrti t'\ir!'('llll(' ltslll)lil
crtsitl rtlii lirrii'i lrllrt' :t' l'lrt't' sirrtlil.ir *i
irirlir.r:1. lr! t!r {(,1rlll'irilll'tit ilrrtlt'ltilttl'
rllt'1rti, rlriltirilli ll'il('litttrilot tlilt't'gt'lrlt'
t'rt'rcitirl(' (irj nrltS('ltii lali ( lii!.
.\rlIel. i'list;i:i rr lIr Irtrlutia'i! r'c irl)rii'
rlrrr', I tr'l:tl t rlr' ;i, i I I r,l,r'!;tl!,1 tt, ;t, t'.1
rtri: i'iiriil \i(irlll l ir' tlt' tttltli'iilrlrrl rlt'
rr.isrrlirr'lr irrtr'r'liriirrIui. lit' <lt' lt']rrl irr
i.'irt't' iri't'slii ;i iilsl i0lrrsil. I)itr lti'r'sl
- IrirrIi. fli' \ r:'(lt'1 i' i'r,isl ir il llltl't't,' rtttlrttitlt;l
irt rr irirt:itit:l'i.r ri'iriiirlilut;i trl.i.liz;ri'r'it
 Calea de acces. ExPlorarea

cu efect excentric' carecarese

firului resorllabil pentru refacerea pla- minale'
i;;;i;;i" dt^.cedarta apronevrozei'
nurilor tle rezisten[d; tirul de nylon n-u ;; dil su' Iire' E'ste de retinut cI pre-
prezinta ii' acesL ,']"'
dczrvantaje drn p"unel cle
': ;i;; araomi"ate exagerat[ este incri-
verrere. "tt't
in 80/o din cazurile de evtsce-ii
O nrima grupu dintrc aceSt i laclori ininata att;i ci"aceastd cre;tet'e poate
aoarilirect lceati de vicii in plegatirea tliit'
i'a'ie chiar de e[orturi trec[[oare ';t
pi'copcratorie a bolnarltli'i.letit tt"
demonsl"ratfaptulcaanumitestirirnor-,,"pt"uviolente'^-cindacesteasurvrn
i" orice evisceralie (3)'
bide,bolicroniceetc.potinfluen!ainasocierecuunmeteorismevident_
;i*p;;;tt""i
negativ procesul de cicatiizare' ceea ce "-'pl"iiir-i, acestei qTav.e compl:-]ll
imoune cunoaglerea qi corecIarea pl.- eliminarea' pe ctt
:TIJ;,i.";"i;ii,,,;,.;irr cte orrtin bio- constR. er-ident. in
iJ;i.",'"i ;'i':
l,i
;il{lSlffiruli,U: lhi:il ;.;;' Hi:.ff ,X;iiH,X Ii .il-
erorturlor
;i#;;';,il;r'cr, in cadrurprecoce
;H:T:ff.iJiT"o#;;; J. "visc"ra1i" nu
o scriclere importantil'"nr"rir"r p."tii abdominale, mobilizarea
un factor de evisce-
nemiei in peste 50r/o clin cazuri.. Estc "r1" .orr.ia..at[ ca
oimpotrivd, ca un element
i[tcrcsant dc mcnIi#ai ci incticii pro- ,^tr.,-"fi.. al acestei complicalii'
l.ei,elor in singe 9i lesuturi pot" s[ 'u p.Lrii".ti.
aibir valori echivalente Este de reamintit importanla deose-
ElementulCareparesirjoace'rolulbiteafolosiriibandaiuluidecorp,
.it" ori starea senerall a bolna-
favoriza,b a" ,"urrre*"rt" iJre infeclia ori a" sau condiliile iocale lasa sd se
liniei de cusitrrra aponevrolica. Este , ".f.ii
n

cit de cit, posibilitatea

infeclie cu aspect ilrpia, in;elltoare i;t.*t;;..5,evisceralii' M[suri profilac-
iti.ii'""i
clinic, produciitoar"""t.ii"i'tlr"ritali tice se impun.cu atit mai mult' cu
tulburi, cu acliu'e;,;";iiii;'d""'oi-
tata cu precidere la punctele cle ische- .ii i., .rrrl
ir-,t.tuentiilor septice este
mie tisular,i p.oa,,lJ'i.'ir.. ?.i",""i unanimI prrerea asupra influenlt]..T]-
in anta nu total absent5' a medrca-
adesea, cel pulin i^itiui, g"rmen"t
'lott'
cauza este staIilococul, care populeazi !i.i
L"timicrobiene. care nu poate ac-
Lotdeauna salile cle operafie 9i care-;i iiona
pozitiv asupra evolufiei compli-
face anunlate pr"r.n1"a'-."-itit ma.i frec- caliei
-- ieptice parietale.
operatorie estc trat,mentul eviscerafiei evidente are
veut, c, ciI irrtervenlia
de durat[ mai lung5. .o ot l".ii" reintegrarea viscerelor exte-
Iraptul ca interr''ilul de rnanilcslare ti"tirrL" 9i relacelea oeretelui abdomi-
9i nat. positlititatea reaiizlrii acestor de-
a evisceraliei esle diferit (intre.8 ,ia-.*t" legatd cle condiliile locale
10 zile) se datoregte;;;i;1"i". potenle "tte
atit ale agresiunii *i.-fri""", .it qi ui" ;i ,1";;1. g.rr.ril" ale bolnavull::9""^
optime, este necesara o
rezistenlei o.A"nir*r,irri. flomeDt ul a- iiderindu-le t*t" ie conlere o perfectI re-
par.i(iei evisc",.atieill. ,i "n.u.t.r'uI siu "n.ste,ie
cornplet sau rncolnpitr'"'in'a cu in- i;;;;;;
t"i numai in acesL Iel seexterio-
poate
-iracliunea face toaleta necesarl a anselor
tensitatea p.o...uriY'n..."'o'i"'rr,ir-
acestuia. d;;';i'tu rizate' ca 9i reintesrarea lor'
a. cuiature Traiamentul cori'oortl doul parie-
clerea etape
care se exerciti in cadril timpului
atectatc. Ai.i inr,,Prl,i,,.,';;;;.;j;i ;;:
^ruiirjini"i importante
telminant. ,'.p,'.,",,tai Jt trortut tt i;i- ntt a" chirrrrsie reparatorie'(6): ce
a"rt4ourI intr-ui *"di, septic
provoacd .r"gt"."u ir.ri*ii irriruofrao- ,J^
 ltt ti: -tl t)i i i .

!r'irriir -- I oir lr.iri 1r l:rlii i.rirrsl ri i rr r, ltltltitirrr l.rirlitl;illi t.rr't.sir lr" sulr rrtut.
r'liirrirlrtir;.r lrltrr"lt rlr'lr,r. tlrt i'xsulllLl si iri i'ilclr, ln{tr lr' \ l}' lrlcir lrnrlitrlir rlt' ;t liilr
i'rr:ili;r {r,srrl uti iril' inlr,r:llri(,. t1(t(.1 {rzltl(,
ii sliit'eJat.r,i {.c:l (l(, Ir (litr.li t,llrlri * r.t.- ;.rl:rrrru ilt, I isrrltilc ii. r'lr lrlllr'('" s(' 1."ir
Ilrtl'r'ir 1rt,l'r..lr,lrii -.- ('i)ltslti irl irtrlrit!t,- 1r'nrlirr'r' r't'r.itl it"lt
.

t't'ir soiirlrr lr rrlirlorrrr.nrrlr.r i. i.it lr lt sc
r,tt.r t'il;r ilrsir ti Iltrrlittrrt l,rct'sir-rt.
itrlt'-u t,r'j'r,r,r'irIir ilr'Iisirit.lr r'lrlrirl
rltiJrli Jrrlilrrr:t.ttli r,i. i,iinzirl;r r'r irllrrI rlt,
rlri rlelir.,if. (lr r:usii!tlii. l;r {:iu.i' litt[()].nI
infllrtirrs rru 1r;rrl ir,i1rli. st trr-rll.r, l.t,ttl lr
tirl'tir.'trj'i'l lrti'i.I{rIiti .iri ;.I rutrrr"i st llrt.:iIt".
Itt{t'-ir ;tsllll tlt, silrrrrl ir'. t,sll Jrlclr.r'l-
lrii sll :r. r'r,rrunlr. ltr i', r.rrsillrri p;rlir'llilli
llt'(rJttitt-zisll in luvrralclr rrrrt,i sitrtlrlt
itl)i'i)l)i('l'i lr lrrtz.t'lor 1rIriuii. r'rr altrl.or'rrl
ttrttri Jrlrrrrltr.i rli' t'ur'p. ulrrritrrl llr ritrlrli
tlitrtittittt'it lt'srrl rLliloi lrirlologir.i' si sc
I('ClU ga lii o ft.llrt'i,t't' st't'rrntllrIlr. t.r-r,irl ltl
I

r'lr trrl:r^o r:rrsrit.ririi 1il'irrril ivli. t) risll'i,l Jrriir t1r't,[:rlt',

rlr r,r,r'nl rrlrlillrlt t:slr. jnsii ("\a('l)l ionlll l'olositrr 1rt'rrl ltr ir\l l(,1 (!(, sil uirl ii rrrr
:t. rl,' rrlrir r,i. p,rlZt,rtl;r llrr.lut llt,i sr.1,l ir. lrrrrrrla.i rlt cor';r lol'rnlr l rl irr lrt'nzi lali'
l'rtt't. ttt,t,t's;rL:.r r'(,(,lir"g(t|.('ir llr trrsli[;ii'rr rle lt'rttolrl:rsl. lilrilr' ;rt, o lolrit ilc l.ilorr.
irrl1. 1p,l lrlln .," singlrnr r':.rlillrilii sli l- urr'uilii riolrl sli irrrltir'<lilr ;rrlt'r'rrrlir rlt' 1| r

sigt,ti'tr i'iitalrizrrr"t"ti in lrslltl rll r',,nilil ii.

lritlr'. [)r'irr i,,rtt'errrilltilt, lrcnziiol st I

\Lr l'('('(,n1iilrrl:t in littsl scrrl) Iit.{,lc ru(,-
l:.r.liri' rlt' ltllint srru rlrr lrrlnz-, Iiritlr, 1rr,
i'i)zi'I!:: c-.{(.eitIi ir.r," r'lrIr,: 1ic;.rtil_
t't' ilr"{)li!'r'si\';i. l:iiiri.sirrr il ;,rr:ellrli s('rilr
lir.,-lr sr',r;.rsi' rlr: lrlli, tr.cr..rrtr, ..irr bltclir,
si rlt ittsc llr, r11l'1fi rli, Iil1tr. siliilill
[i;ttlrlt,r'l:rl. I)lr si ilr lltiir:arlli rrirui
;r.li'i'l rlr' lilrrr:r,ilr,i! .it' Jrrf ir,i tliiit.lrli;iti.
irii|rir'il lir"lrlrir, i.," il;rli'i r.il il1,i1.1' 1111.p1
Itt'c lt'irnsl'ixiiurl snrrrrrri. r.rr clrlt, lrln-
tllrirrl r,stc slliirr l)(.sl(, lrirrrslinrt'rrlLri
l sLl.iri!t,- lrligii. rliilr:1 rrclr,sitlrtr,. r,l lrul irril f i
:r'ltitnlxrf i'rr rlsrrtin{r-i ot i rlt, r.ilt ori
t'slt, rri'r'riit'.
St' t't'(oritrrrtlir" rlt. lrst'rrrt.rrtir. irigirli:r
rtrt{ist'piiclr rr lrlrrgii rlt, t,r ist't,r'ulir'. rrrt'-
ilirlrlilr lrrrl iirrlcr.tiolrsri si rrrr lllrilrrrrcrrl
t rrrnlllt':. rlc lt't't'lrililrr':ilt'.

BIBLIOGRAFIE

l. li rr I l'r r':i l- .- /'r,r:.,'. r)ii:ti l\,\l:i. ,l 'l rritl rlt

,tri. lsEl tH8 I \'ll" \llrssott
l. i,lrrpa il lilr.. l)iii(.!)irc!{tr \1..
irt r:ir,Irt' {,{ i'tl Irl] lltirrlr,r
\ ilr{iiir, irrrrtlilrlr 1i lrlr:rricl irl r.hilrrrri;r
;tlrrlrrrriin;rjlr l,,rl. .lrrrrilucri. lrlsi" 1!t7;J_
r)
I l! L: i r' il I'l;. \ilri\-r:i!rr ltllLle (lr lr-,(li
11i(1\rt' alrli rrrlilrllr. rUi. [\. Jlirrsilrl r,l (,ir.
liiiris li(:i;. 1,. til t{ri ,lit li!:'lii:i .?rii:
itfrl ; lllil :iir;.
li
l. li rr I rrr ;i i ti ..\. .\!i.nt lr'rrri /)ltit.,,
I ir(i.) t/ I, I i r .. y. ;1;1 I
1 il-ql.
, L, r (,ri, Ir l.\l,lr,tirri.:. r.lr tlil:tr.:lli,
il tllllrillrnultri. L!i rrrr.r-iir.rri:l- Ilri(.tit.{.sli.
l:lr;'t rr r:r, )tl
r ii trli:1rJr .i, \ ilrr iit I \l i:ilt .1(qi
*i { /rir'". .1l,iij-;, ,ti. lt) ..1::- ;l;t li8!
I

--1

I
i
,,,:{
--.{
::
q
s+-
 I.3. ENTEROTOMIA

]]rrteroLornia(gr'enleron:intestiu*cursulmarripullrilor.$i,prinaceasta,
tome:tiiert')"''':;';i'h'i'u'gi"t;;;;i;p;;;ia'adcreutaultcrioarisau
crcscrrirr'"tu-,,=..nur iei-unu- i;.;i{ili'lJii:'l: l?;I:'::'J','.",i':l"li
,iin .,, e seilc.trttltti
iui sau ll cste de asenletlea oeos('-
ctestinse
cste indicatl ;r,scie
Obiectip. E,ntet'ototnia qoli intcstinul iiii'.L'i-ri.,,r"as5, nelelele inlcslinal
discleti atingere'
cel mai adcsea pcntru n prtf,r,l J.Au t"..".r'i
*"irilll ":l,.ii:;';. i':li$l :i:
I :
{: iil:;1,'*:l ;;t,',"".:i:'ih:ll :x,1; sec-
ui$..*:1,;,1,,ii",1rl.',1',,,'J:";i'l.il
ffi;'n;"""'ft,liare obsLr*ctive' iezolva totdeaulla ele-
'u""i't'I-"'f tttain tliotn""!.ottsLcia'
pentru rt'latii i;:lil]f;Xaii il,l;*.:LBi'!:ldiiil
^.ce,r rr,*i rormariu*i ircniqne'
' '*l'"re
s ,u
;;'il;.;;;; , iPsofacto' cir ;i
tranzitul
DE GOLIRE i:^ f#;1,;;;at inaote qi cir' rleci' disten-
1.3.1, ENTEROTOMIA sia va ceda.
''.rta.rqr.i,'dwr"ttj;l,X;"'"i"tf'*il:;
rlfectuarir cu scopul sus-rnen!ionar,
i:il.ll i, sub 1 cn-
lr
;,;;il*J,l' 1 .tm:f Iu\''' o'i''r'
lh i,r"... . t,a o*'o.u
fIp;
-i'
illlJ;:l):1'.' i.
i'' "'i in[i';f ['1pt:;;;:l'Xffi {[*di
1',i;;,
i
"'.
ii
ir iil:H ix,:t ;'i l;';: ;t! t:lir, [] : xJ
li''..r
-]
i
;iT;
i'i'''
*t ;l[;l; T:ildi,liii
:]#iilil "i.',:;1"^';
i
=]c
'.,. :nlrui. :x !:'':-.',i l ili' ",1,,:l;ti:l
1 "1:: "1
mni
!il
lllri$:[,i*l:,;:ll[ll:' i,,i:,*ll[,; F!1"::]'i"'llll'"ll';;
-i-pott^'tttt, i,ainl'e'
'lrnrintite
I :n- unei distenrii lrrt."Jirrui" itiiii unci intetven{ii
'p.-,i.urio
o- "lT_,liJJi';:';'.rli..
u.*,i:Ti:r,,.1;ili [;lnltl";;:_
a* ti"'t
,,,J.1'.if
;';t''tit'i't sc' inrpune ntit pcnlrtr
n crca
-.ii nal, iar cxlcriotJtttl''to'l'
p.
r" iJ'''t'':'t'';"j't:tt"t
"segn'cntrre't'*"ttrtici u*ei entc-a
soc,Q€ll.Estct'ni"''i't't'-no"'rlcasc-i'o'lfilltalitlcrrplccictetnot'tovast'ularlt
ioarii ,critnn"^tti i]'uq"tttt'")ittt"t iJ ;:.i;';'ii cit si ,e,tru
disrcnsie; .,, pt.rn'.;tc cu u;urin[e
 rl iriell l.;i. itr {..r"t;r t..l
J,r t\ esl(, \ttsl t.;ti(,1{.ii
('r'l;tilt\ntilllrI rl,. srib
;rr"t.irurr:lr losiirrler:li-
r)iiSii ii fi)n Iillill t[]iri ilt-
Ir.sl,inril rlr stiizl;i. rnri
;r lcs. Ilrlot'izrrrr,;r ft,lrr-
llii I rarizitrrlrri fi :r
t'ap:trril.ritii rirr alr;iirlr-
{ic iii"
l'n:lutir:it. l)crrllir :r st,
lritlcir olrl.ilrr o r,irl;:rr.r,
lil rrriri (.(ill[)l(,lr li irr-
tesI irrrillri. t..sl.r irrrl ir.lrl
( li lul('t'r)l(,nli;r rlt,
1,,_
lill rir Iit,r,rr,r.rrllrlll itL
I I it I (.lr
rtltir rl isl ir rr I t.i
tl irrllt' r,rtr"r'ilitar lilc
irllalt, irr ;rrrroll.r, ,\i
rri:rl rrlr. irrlt.sl irrrrltri
rlilutll (lrli in lclrrl
;rt t':lit. ('irnttllr rlt. ;rslri.
t :r l iI r 11 ir l r,;r irt.o1tt.r.i
f
trrr sr,grnt:nt rlc inlrsl in
rrrlii irrtilrs iri ;urrlrllr,
sfilsllri.
lrirJ, [-.,1-1., Iinl.erot{)ntie; g.olirca- sr,grricrrtului ili-' inl15li11 pp 11111, .\ nslr rlt, irr l t:st ilt
st vr t,recutl ('nttt'otoot iit, prin r-liltrirr-rarr:i slt ;tt,
inlrl tlouii.leg{,1.(,. t,al1.(: :iir yit rt\utptli ell-
It.r'rilorrril Lrehuie rrl r,_
lirl r.ilizl, ;tr"in rlccrimpLirri a rrl i nl cs1. i rr u _ liorizalii ri binr" izrrial ir tL: l.cslul rii-
Iui. r'etenirclr arcstriilr la nn r:tlill.u si r-ilir tii ptrr.iluut:ult lrr a,inlrirri[ (]iurlltr*
lir r' \ltrtclutit lllllt,liill(, {l(, troy.lls;11. lilor lnoi- irnliilrlrlt irr srilrrtir, salirrir
t';tlr \;t ;rr.t triil;r r,lr.r.l rl:tt.(,ii ililr,1 rl)li"1.r,.. I iziril,,lir,lr r rrr.lr lzil ir
ll tl ii5 l.{iftll',Zt r:ol.t,r' i,t',
-!"inintl r.:rilrlft. llantrr"ra urrnrif(iurr;lu: ctr sr-:op g1_i-
tnai ales, tlr: r:ondit,iile lir'r,ir rlr. r,,rrlinrrl. ;r ,Ilru, ,,,Sr,,,.,r1 ',1r'.
rri{rrt()li}iti(:(: rl(i inle_qtinr.rhii ililaial. Iil*li (nr ilitr nrsu e\l.ci.iLii:izalu: a_
t'nlr.r',,lritrtiir (lr',:,,litt, r,sl(. t.lti,\ ltl jr tlt, rltr r'(.i|:llr s(. rt' tltt.t.;rti ;it.irr (,\lrr.iilliirr,it
irIlrr.rrl.nnl, r.jsc rlt l"isl ulizar r:i ca iil_afe. iniesiirtulr-i i cn iiiulrlrrrl rr r:iie d,rui,
nir I rclririt: irilrisitii rlr: prirrcilriir. r,i r,[cgr:te, itrr:hiprr inrl llerisrle p(: rrrrc iljll-
rntrr);li ;rlrrrrcl (,tl(l (.r)lsliirtit, :iug,rt.ul trirtr I I_r: rlt,p llrseltzl irr srn,s d ir,ergcn t
nrijloc rf ir:icrrl de stilir.e a int,,sliiirrlui (lia. l-li-l1.
-
Lrr t,rl r.(,rrrit.ritile r*,g,,,,,iit,,r_
si cinrl ;iccltsl.ir rrilrncrri-ii rslc lrlrsolr:1. l_rii astli,i l-rilit. sr: I'i.relrz;:r di,riii
lrcc'esliri (2. (ii. rlt toJit'ost:rz:i iI iq. I -3-l i. [ren".
l,lxtreulrrtli (,lr i; lt lrnilli irrrtriiitri. Ir)e rnlrr!.irieil antitnr:zostt,rr ic:i I inl.rs-
tislrrl ;rrrrlrrlil prrlrlr, lt ir1,rt.r,itrl,il rli lirrttlrri ir:llr.l lrrr.qtrlil. st. lrr.r.r, rrri lil
rrltru.lal. i.rrl.et'olrirrrili (lr {olirl liinrl rli'lrrtrs;r {'\tt.iitli[fos. t'ilctrllr.. rlrt ri
:r,lr,;i', ,,,., tl;rt \tgtrtli .i r;r1,l1l;1 fir rft(:lrsiitrlil(, i.irnirlci i.:r: \'.r ii loliisiiti
i_.
 ,,.\
a\

Illr'\ltl1tlii (.U l)! i7;l {l{, ,l{,ri'

i .,1,;?J ..,r' l; ::
 &6
Enterotomia

.*'fr-zz*J--- /
Foliey cu Lul'r de
tr'ig. I-3-'l .;\spira!ia confinulului illteslilrxl t:u ujuto'rt1 soncte.i Foltc1': solldi
sonclei in intestin -
p.Jt."1i" (A); i.trocl.cer.'i, ,o,ia"i pri, oriiicitrl dc.enterotolnie (B);avansarea
bnlonul impiedicl ,,"otrr."o-p.rrlilor'N. intestirrului
(c); imaginca pe -scc{iunc a proci'deului (D)
(clupn A. Balsano 9i lI. 11" (1)'
lteynolds)

pcntru aspiralia linutulu i intcsI irrul

con
(tlg. t-S-it cartui); date iiirrd rnodili-
ierite parietale determinate dc disten-
sie, ini[ilarea firului de burs[ trebuic
f icutI cu multir atenlie, Pentru
acesl.a sI nu fie pci'Iorant, utilizindu-se
rle preferin!I acul atraumatic.
in prezen!a unei distensii intestinale
de. ur voium deosebit, este recolnanda-
ca bil s.i se evacueze rnai inLii conlinuLul
 .{ ti
l:r:,'ri.r:rl
lti!.t l.lct.urrtltriural.r,rt ilroirrrlrri tr.rlriinrrI lrlrr}ir
l:.. ll. lilurrlclson) {Ni.
ltirl l-,;-tt. Ir.,Ir:r.l*rrrit:: rtt.i'gL,l.t,lr i.irlrlrri r]r,: lrLrt.s:i. (..rrr
lir,s; 11115ii1ilr.l't Irrr1]sYt,tsill;i UJ,Iinto7lIitl.ij.
.qirz()-\ ir I irrl,i,sl inrr lr.ri. l)t.lu J)lut(.l.i()lt:u.r,il
irrlest.irrului. jn tniilolul znrrt,i rlr:lirui_ e\iitilt(ltt-s(,
Lalr: rlc lirul rle lrLu.sli 1J ig. I-il-.i 1. r.Lr rrri
;rt ltr,\.;rl rl',trri l,;,r iJr,,,, r;r lir.1il.,r1r,;;rl
{l{, rr {.iltillrt\.-rir strrt ;rrl:r1rl:rl l;1 1111 | rllr ql1.
;.is;iil'1Lr1": icsir"r,;r 1'{rrrtilullulr!i Silz_r)\
;r.I]al strl.r lrrt,riurit, I){}irl{r ilJrtr,(,il:r si ('tt lltlnl('t- r)ilst' orif ir:ii. rlispust,
r''irri rrlrl liclri,ii;rr,- r'lrr',.. irr ,.,,trtltl iilr.
rlr' .l;rli, r.riilr,rtlt, ;,r1,7irrl:'r,, rr.1ilirlillr.
lr' rrrrrl[ (.r'('s(.Lllii ;i, r]r'r:i. r.jscril irrsi- rnilr,r.lr
n.iiu[lr]'ii relrl icr. ii ('l\.ititij l)trilon(,itJc. sll lirrrritli
IiIr'r't.u I rirrt:i lrsi l'rl rll lrii;lr(,\.r'{, (]sl (,
l]nrr{)t i sl}(,('I;r(.ltlrrr'. ollIirrirrrlLr-sr, (_) rrIr.(,,
,r;1rr !{
lri,rjrill r.linttrrr.l;ir.t rle,,r1111111
/.1' itrlr,:l iltil lrri. i lr,;r { (, u\rn.( :rl;,
1,
, t1:rni;rrrl;'rlilr. rrllr,r.i,r, pi.r.r,.i1l.{.,
{,Li lrislrrliirl r.tltctrir: slrl cii
r it'f r.rl ruutil()rri.[(,rt.Ljri sr l;rt.t,
o rrriclj secliLlnr itintilrnlirrlrli
irr l)('t'e lclc inlcslirtri liri { r"czi
I il I -li.'r, - ,. ittt tt.r.;t/.;t rrur i
irrlii s(.1.()ltiu_\('!ll{)irs;r )i lll,i
lllllt fi:ts;t [..:1,, l,irt,. r,;, ttt;r i
r'nu.irrlc rll lr it ltr,rr.rlit lul(.ot"\ir.
lt<'r'irsl:t sir lie lrnrur.llir i,rr rlorri
lilr 1li. l.i-lr. t1:rr)r.\l;r \.;rt.r,
!lt ttslil'ti irtltt,rtltit.r't.t,li {,ittrrrl(,i
rltr uslrit al, ir'"
i rrrl;r I l (l ll
l)l ilr I t.orl rrlcltrli
( luitilf i rlt, ;lspilirli(' \(, \,1
sl r'irrgt' lit tr I rlc lrui.sir . ll il r:il
,slr liCl'rn ilii crtcrrl :rr.r,;r l(,srr i_
t'ioirsit ;t !.ut()!. ullul(,\.I.(, (l(-^,^(ll{*
lr.-r itr,r""
f.)r:lirtrsitnrt,il sul, ('irr.c .irr I;_t(.rl
NSI)ilillilt Illlrrrir, sl1 l'ir: ru1flr,-
r;rl li -. r'lrt;rt rlrirtrtlr;, --
Jr.t]l t.rr
la itlllll, irrrlil'r'r'r:rrl rlt, ru,rrlr,lrri
tlc. t"litrtrli I'tp'r, r'ir Ii l'lrisil.
lsliil'itl,iir rril 1,ii Li rlir.it,nl;r.
olil'iciilt, r,arnllrt ;is[.rrlrirrtlrr,sl
1rt ilr ;tr rrl;rr,.;r lrlrllr',r\i,i,
I'r.tilrti ;r irrlilrtr.tr lu:r,sl irt.
rrott!rruit,r'rl. -\ul_rcr.l ((,i1." (lc ::i l
lr itrtl,qilt;rl,rrr rrr,,rlr.i rlr. r.;uttrllr
llt f l.rlzli.lil lrr rrrr llil'ir-:irr rlt,s_
Linlrl rrrrli t)liitirn{r lir.izc ltrltllrlt,
([(' l(,t, (.lu(' s(. [;rr.t' lr rlrrl.l-r rtr lrsllir.lrtilr"
l)l.il ii(.(,ilsl;l Iorrniilr,;r tnrrri
i.irl lrrll l(,(,(:lllrltt (Liq. l-;i-,i). (). (.;ipa_
{irri { l,) il llr'(,2('1rllri. rlr ,r,,,,r,.,,r,,,,.',,,,
tr.rrrrlr.l rlr. (.;rnlrl;l lrrlrllrr lr:1rir.lrl it, irrlr,s
I irr:r lri lrrrreir rlc ii I lrri 1i 1tr.r,r ;rzrrl i
r:illtrrrrlt,-.
rt'rrtialllr o rl isllntii (l(, lli r:nr. I:..rislr,r:l-
Iu.trct'sior !nriII il)l(, ()l ili('ii ]lIrra]r, llt,r..-
orililiuI LtlruirurI li I r.ir nirlt,i
irclrrurrrlrrl. pr,i'rrrtlrlril.
l)lirtri't,tr l;lirrrli. Ilr.lillrill" ;i inl.c_sii_
rrLllrri l)(. r,ltrrrrlri itsigu!'ii o {,\ il(:il1{1"("
v_-,_ -.{::-*n+.trr
 &7
Enterotomia

clestul derapidl 9i completa a confinu- enterotomia cle golire prin aceea .ca
tului (fig. i-S-O;; sensul direcIional al deschiclerea practlcatii in peletele in--
canulei ia fi schimbat, in felul acesta iestinului trebuie sI fie ploporlionall
asigurindu-se golirea completl a intes- cu volumul obstacolului respectir' 9i sir
tinului dilatat. permitl extragerea cu ugurinlil a aclrs-
Dupa efcclualca aspiraliei, canula se tuia.
cxtrage Ient, cu blintlcl,e, peutru a se Tinind cont de aceste deziderate'
enierotomia poate ajuuge la ciliva cen-
*,-:] evita"smulgerea unei porliuni de mn- ceea ce va crea unele
tirnetr:i lungime,
._i coasii, in eventualitatea in care trceasta
cnteroraf iei'
a rirnas acolatl prin efectul de aspiralie
nloblcme ii t irnpul
- _-iI
Secliul entclotumici cu astlel de irt-
la unul din or-ificiile canulei'
lr- ,: -: .

X. ,t. Balsano qi X'I. R' ReYnolds (1) dica!ie este discutabil. LInii opteaza
folosesc acela;i sistem de enterotomie, pe"tiu electuarea cleschiderii la o clis-
i
clar aspiralia o executii cu ajutorul inrrg oarecare indilecta fl ;i,
: -:-e de. obstacol deci'
![---:i o.ni,u extragt'r'ea acestuia'
unui catetel Lip Irolley nr.22 introdus
este justiticat prin aceca
intr-un man;on' care va izola enteroto- icest plocediu rnai ales obstructiv'
Dl;i: J
mia cle restul cavitiilii pe tot timpul poate ce oric" corp strlin,
f -.-ai um- d,eLeimina lt'ziurti ;larieiale de
tl ..r aspiraliei. Balonul cateterului este
lnacroscoplc
nluL cu 3 tnl apir; acesta asigutiL o pro- det'trbit, ueidentiticabile
L:.'-- 'oresiune u$oati 9i l otodat a impicd icir in t ir"prf act ului opeLatoL, dar'. suli-
t - -..r- iotugi pentru a produce nepllceri
iculnle" peletelui intestinal pe oriIi- cientcIisl.ulizare sau chial dezunirea etl-
E _: ciile cateterului. in cazul in care aceasta olin insa. asLlel de leziuni
@..,.,:-
a
ie produce totuqi, aspiralia poate fi sint exceplionalc, intrucit
[elolatiei. Practic
prezenla unut
E: -:1 intierupt[ cu u;urin![, prin simpla,pen- atit voluminos, incit
sule a oriticiului sondei (fig' l-3-7)' corp obsfructiv de
!r:: ,1
[]etttt'u decomprimalea intestiltului sir realizezc leziunea de decubit, se
ir :- (8) insole;te dc fenomene clasice de ocluzie
tertninal, E. R' Sanderson reco-
.

i#_-. .
rnand[ lolosirea unui cateter cu balon, atiL de ncte,
incit explorarea chirurgi-
Dri --:r
inlrodus plintr-o colotomie efectuatl callr este impusi dc timpuliu, inainte
pe ascenclent, uis-ti-uis de valvula ileo- ca leziunile ischemice sI se poatir ma-
ls.[, nifesta.
cecall (iig. I-3-8)'
t'ni E,xtrageiea canulei de aspiralie.
firului
se
de a
I)c de alta parte, estlaget'ea indireclI
obstacolului prin cntelotomie Ia dis-
[-
I Iacc conlornitent cu stringerea
burs[. in funclie de corectitudinea cu tanlir poate '
fi mai laborioas[ 9i s[ pro-
h:: care aceast,a a lost efectuat[ (fig' I-3-9) ducli, prin manevrele .instrumentale
k-t: care sint necesare, leziuni ale mucoasel
h_ ;i de calitatea peretelui intestinal,
ca
se
orificiul chiar pelforalii. Leziuni asernlniLoa-
va aprecia claci tste necesar Ei
,'"rrritot sL f ie intirit prin citeva puncte ie pot Ii generate ;i q".incerclrile de
cartu;)' rnoLilizare"a obstacolului spre aval sau
de cuslLurir st'parate (iig. I-3-9:
Bx,

1,. amottte, in scopul cle a-l putea extirp.a

ku* plintr-o enterolomie llcutit in zona de
lfl[ I.3.2. ENTEROTOMIA EFECTUATA intcstin indcrnnS.
h;. iN SCOPUI- EXTRAGERII UNUI CORP Cr;ttat'e.;i in situaIia corpului strain
&, STRAIN INTRAINTESTINAL ill.r'aintt'stinirl, t'a 9i in alte situaIii'
ler calea cea rnai simpli este 9i cca mai in'
.

I)eoaLcce cle cele rnai mulLe ot'i aces[

se f acc pe proelnl-
trfl::]1- corp estc obstructiv, enterotomia efec- dicatl; euterotornia prezenla corpului sLr[-
tualir in acest scop se cleoscbe;tc de nen[a creatir cle
ElrL -:--i
 .l-,'jtl ii{,il\ lri}i;rr,. 1ttoi.il:iil,.rr ltt11. I
lil r'r.rrlirrtll't t)r. r.;llr:rtl^

l,ttt. l.l ll. llr,rrs lril iltl

l{,rigil tirljiltr lr'l

! iti ;. I )

*it
 EnterotonT;,1

t:is. r- r- 1 3. ronsitu-
lE-:-,cI]- ".i::1;:"*"
L

l-' i (t. I- 3' I 4. Ent'eroral ie t mttsler-

sall '

4 - Elemente de chirurgie intestinold

5lI
in, pc rnareinea aniimczosl.enicl a irr[es-
tinului (Iia. l-3-111, I-3-11, I-:'t,12).
Sediul e orpului strlin csl e u$or
rccuuoscut, al it clupir proeminenla pe
carc o lolrncazli. cit;i dupa aspccl.ul
caracteristic al scgrncnlului clc intestin
afectat (diiatat cleasupra ol.rstrcolului.
tullil dcdcsubtul lui).
EnLerorafia dupl enterotomia penlru
exLragelc:r crtrpului s[rIin sc lace prin
cusirturir simplir, dacir pei'ete.le intcst,i-
nal estc intcelu; in cazul in care sc
corslati lcziuni parietalc, orjcit
discrel-e, esLe indical.it cnLerectornia seg-
rncntului alectal . It iltart a rirrrlli pelislrrltict'. irrlr'-r, rrsllt'l
1. 3. 3. ENTEROTOMIA EXPLORATOARE
EfccLLral.ii in scop c,xploraLor, enteLo-
lornia necesitir cle o[ricei cele mai in-
tinse cleschidr.:ri ale peretelui intestinal.
L llalsarro -\. llclrroltl
* Sur11.
'\.,
(]untc" Obslct.,1|ti0, l)1".1,
752.
rr S. -. lIint. ,lt:otl. (flir", 1968,
R I o rr rl i
9.1,4 5, 167--lti8"
Rricot R" -'Ohirut'gic de i'intest.in
grdlc, Nlasson et Oie, Paris, 1969, p. 1'?
n p n t i n ri O.
4" C ChirLtroia(Buc.), 196i"
rd, 6, 565--566. -
lttestirtil subtirc
I)in puncL rle vcdere Lehnir,, accasLa nu
se dcoserbcpte cu nimic de enterotomia
dLl IucuLa pentru allc inclicerfii. in ceea cc
Jilive;te enterorafia dupl aceasti inter-
r-enfic, r:ste de ;rles intre cusiitula lon-
eitudinalS si cca transversalir.
'lcorctic, enlerol"ornia Iongituclinalir
(iig. I-3-13) cste rcficutir corect prin
cusiiturl tlansversal;h (iig. I-:t-1.1), dacir
dcschidelea nu depir;c;tc ea lungirnc
dialnetrul lurncnulLti intest,inal; clacir
aceastii dcpirqire existi, o ast.l'el clc cntc-
de rorafie {u'e ca rezullat o apreciabilli
rleformiLle a intcstiriului, unnat.I de
tle situafie, lolosirea enLerol'afici int r'-un
singur: pian. rninrr!ios exccuLatl, rczol-
vir problerrra rcfaecrii integrit.Ilii pcre-
telui inlesLirral, ilra riscul stcnclzirii
iunrcnu lu i. J)acir rczul taI Lr] enteroralici
asllel crccutatc apar.c incloir:lnic, este
iurlical sli st: rccuLgii la eriterectomier"
BIBLIOGRAFIE
s -Il. [t. 5. (i c t rrr lr i tr ,\. .\[t nt. .lrrrrl. C1lr. l9ti8,
il:l- t4, I ;.16;.
(i lIonrirl llrocr l'h. .\tim" tlt'ctd.
(l1rtr.. tl- i), 16ti--16;^
1l)(i,S, 9.1"
J)opcscu-Ulluoni .\1 ., Situici
l). Ohilurgia inlcstinrLlui, I.lrl. rncdicaki,
I3u<:nt tsti, 1958, p. 128 -- 131.
-2A.
S a rr tl o l s o n D. 11, '- Surg, (;lltlec,
U.
Obslel." 1971, -13,?, 6, 1073*1075.
*t
f,i.a nu
r- -,mia
t:ra Cg
* :- ter'- I.4. ENTERORAFIA
E= lon-

Enterorafia (gr. enterort : intestin * fia, de indatl ce a fost hotirit5, se cer

rhaphe: cusdturl) este actul chirurgi- a fi respectate integral citeva plincipii
cal de reparare a unei solufii de conti- le. Abzrterea de la unul sau
eserrlia
nuitate, survenitl la nivelul peretelui altul dintre acestea poate duce la se-
intestinului subIire. rioase tulbulari de tranzit iritestiual
Obiectip. Enterorafia trebuie s[ asi- sau chiar Ia egecul enterorafiei, rnarcat
gure acoperirea gi punerea in contact a pr:in aparilia fistulei inteslinale
plica!ie adesea greu de lezolvat. in- com-
marginilor pllgii intestinale, oricare
ar fi natura solufiei de continuitate, arrsamblu, aceste principii se adre-
astfel incit si fie create condiliile in seazl, pe de o parte, tehnicii propriu-
care organismul si poati realiza o ci- zise, cate trebuie sI asigure etangeitatea
catrice rapidl ;i de buna calitate (15). perfectd a cusiturii gi si ugureze, prin
Deci, se are in vedere acest deziderat, respectarea anumitor reguli, formarea
indiferent dacl este vorba de repararea unei cicatrice de bunl calitate, iar pe
unei solulii de c<lntinuitate prar!iale saude alt[ parte, aceste principii vizeaz6.
de refacerea une i secliun i irrtegra le aobfinerea unui lumen intestinal cu un
cilindrului intestinztl (inchidelea unui calibru apropiaL de cel normal, asigu-
bont de intestin sau realizarc.a unei rindu-se in felul acesta libertatea tran-
enteroanast omoze). zitului.
Indicalii, Enterorafia este actul chi-
rurgical care rrrmeazl, logic, oricirei Pentru importan[a lor, enumerlm
enterotomii operatorii. a Ie ciirei indi- principiile enterolafiei:
cafii de realizare au fost discutate in - Cusdtura trebuie siL pund tn contact
capitolul I 3. porliuni
- executatl pentru cura Nepotrivirea din acestdepunct
de sntural lungimi egele.
Enterorafia de vedere
unor leziuni traumatice, ca urrnaic a pericliteazl etangeitatea prin pungu irea
unei contuzii abdominale sau a unei care rezultl din stringerea firelor. Peu-
pl6gi perforante, ca gi enterora{ia exe- tru ob[inerea egalizirrii
celor doul su-
cutatl pentru cura unor perforalii pa- prafele suturat,
tologice ridicl probleme de tactic[ 9i de in cazul cind ele nu
tehnic[ operatorie deosebite, care vor sint egale, se poate folosi, cu bun rezul-
fi abordate mai departe. tat, punctul de cusituri ,,in L", reco-
Tehnicii. Indiferent de situafia in mandat de $t. Ronian (24), care se
care gi pentl'u care se executb enterora- executl intocmsri ca in situafia incon-
.,:
._---a-*
Fig,'l-.,!-1. Ligrlizalca lnargilrilor piiSii inlcslitra.lc lllilt ptlllcltll
tie ttlslitttrli ..itl l.'".
gIur1r[,r i culrcItrlo| iul.cstirra]c irttt-ti t'll-
I t't'oattastotnoza (i'ig,. f -1 -] ).
Otisilrttu lt abLLit: .\ti puni iri rott-
ItttI stL1tt'tLf'tIc t0tttpI(.L Iiltct c, lcN{l('rc rt('
la phuulilc rl irr vecinirlatc; ol.icr curiar-
[.uliir cxccuLatii 1rc IcsrtLuli irt ti:ttsitlttt'
t:ste solLiLir cstculLti, plirl rlcsl'act'tt'lr
cirlupir un irrlt't'r,al itt rut'dic dc iJ I zilt'
si ins[.u]rlcr Iis{ult'i inteslinalt'. (lt'dli-
lrlr crtisirIrrlii cstc rn'r)r[trcl Iilt'ltsclr lt
rlirniniirii zorlci do inLcsl in iscltt'rttiale.
plin Lluct irrncrt pc clll'c o o\clc itir Iir'ol('
irr ltnsirrnt'. I )atolit.:-r rrrolrilitu[.ii irrlt's-
[.ilulLr i srrlrl, irr:. r'r's1rt'cl.iurl conrlif iilr
dc erectr Lic u trriri ertltt'ot':Llii, [.errsittttt'rt
cuslitulii rru cstr' lrrisilrilrr : rlr:r,int' irtslr
o plobk'rnir u t.rrrrc i crirrrl cn lclor.llilr sir
cxrctt[.ir pt' o rrrrsir rlt' irrltstin ['i-rati
ittit'-tttr l)l{,r'('s rrrlt't.trli;rl. irr ;tsll,'l tlr'
sittra[.ii. ctrslilur.r va li grlrrc[.icr[.ir r]u-
rnai r[upir cli]rcr-alra corrr-rrrirbilu t sc{-
rricnt,rLlrt i rlc inl.csl.iri irr cattzit! (ieerr c('
vir olca rorrtlifii nornlalL) aLiL pcnLrtr
rl't'cl-ir:rlca cusrLllrii. ci[ 1i periLr-u rsi*
{l-ul]l1l,ca uDiri Irarizit. inLcsl intl nornlfl 1,
irrrlisprrrsairil prruclii Ilr ltlirliosI lt ttrsli-
turii 1aIri dc plr:siturt:lt cur-lolttrnetritlit.
- (ltr. itlurrt ltcbLtit' .siL t esltttlr Ltu.scL:-
la'izu!i.u supt'u[clclot tla sulLti ul qi. prrrr-
Lru acr:asta . I ir.r lc rlr rrrisir lurli s(] \ror'
trec'r, 1ic c il posilr il, lraralcl cu viiselc
inLcstirrulrri. lrusrtl Iilclr.,r' rlc r:rusirlurir
joac;r rirr lril irupurlrrrrt. tlin nt:csf pr.r ircl
,:1o vcdct't'. (lt'r'ccLlirilo t'x1rt't'irttt'iri.lrkr
lle lLri'['r'. Ncctt la {19) lrrr at'lllL[. r:li.
ci:i pu Iin lrt'n l.r'Lr cusl'il.rirrt rnouop [:rnlr .
irrclifclcrr t. tlc t.ipul itct'sle irr . rl isLarr Il
rilit.iurl rl irrtlt' jirr.r cstc rlc .l .i.l rurrr
(ttn irrl-t:r'r,al trlti nuit'c lisci si ('ornl)r'o-
rlr i[.lr el.arrsciiat.t'a cLrsii [.rrlii, irrl rrnul
rurri rnic -- sLrlr 2 rrrrrr - ({)l}sl iIrric rrn
Iliel.ul rlr' irrtilzir:r't u cir:;,rtrizr'rrii. tlt
scitlt:r'e a lt'zislcrrliri lir l.r'aetiurtc si <lt
Iar,olizarc li Prrercstrlu i udclrrrr Iirr I
I oa [.c lct:-s[.ea I i irr ri rr rrnir- i l Ir.: rlcl'ic itrr hr i
<lc iliua[.ic salgrLiru-r). I)r-:n[.Lrr ollIincrca
irnLri i'r'zultill- riplirn. rliri ur:t'lclLli lue*ili
st clcspi'irrdc inrlicitl.ia {-'lr Iiru I tlt' cLrsr-1"
ILIt'ir sriplinrlli o grosirno rle ,l- -ir rurn
tl iu l.r'ansa ili: suIr-lur[,, ]Jacli ac:c;lsl.r
es1.e uuti sulliirc. rrrisLir r"iscLrl dczunirii,
ia r rlaclj . r1 i rn p o tl irrli, clcpI ;cq l,tr *oea star
urosirne. Ilvolizcazl'r o in lilzir:r"ir l llr'o-
r.rr,sit Iti i rlr: cical-rizarc, ifusirectiuclu-st
t.,n
 Enterorrtfia

asigure o etan-
- Cttsdluta lrebuie
sd'
distan!ele ;i prolunzirnilc egale pe este dc
sr:i lttle ner'Iecld. AccsI clezidcraL
ambele buze aie ptlgii intestinale, se se respectl con-
asiguri atit o buna afrontare, cit qi la sirre' implinit. daci
congluen Ia necesat'a urr*f, supraicIclor de suturat' daci se

J
.
i.riir."rn'o irttnrr alrontare ;i dacrt
Cusdtura lrebuie sd fie precedatd trecute'
cusiturl sint corect
rle hemostaza perfectd" a lran;elor de pii".tef. cle

sulurat. De pioblema vascularizaliei CttsdturtL lrelttie sd asigure pds-

-
este legatl ;i efectuarea hemostazei pe lrareu tutui lunten intestinal nemoclificat
sunraletele de cushtura. Fiecare vas - sorl ctr tninittte rliminudri de culibrLr'
itlintititat clupl jetul sitt - este bine ceea ce necesitil efectuarea unor puncte
si fie legat separat. Hemostaza efec- de cusil.url neocluzive'
tuatii cu Tirut de cusaturl prezinti ris- oencral. enleroralia trarlsversall a
in -plagi
cul r.rnui pas de ac incorect, de obicei u,,ei lorrgitudinale asi-guri ^ ttn
pr.a rupeif icial, sau ca vasul sl rImin5 ;;Iltr..I ..r'f i.i"triirtestinulu i' C inddepi-
insl
intre dou[ puncte de cuslturl' ceea ce pl"S" fo"siLuclinali atinge. sa-u
va permite reluarea in orice moment a sest-e cliam"etml ansei intestinale'
o clt-
i
singerlrii. O hemostaz[ inef icienti pre- iet".e transversali creeazir o deformare
zinle ql riscul de formare a unui hema- accentuatS a ansei I'espective, prin tur-
torn intramural, care va concluce, impli-
i

tirea ei' Intr-o astfel cle sibua!ie se recul'-

I
cit, la compromiterea cuslturii - fie o". in uuci pllrgictt rnargitti regrrh-
prin tensiun.a p" care o exercit[, fie "urot
i'e pertecIvilhilo - dc [cltrl celei
opera-
[,, prin suprainfectare 9i lbrmarca.. uuul
l. toiii - la o enterorafie liniarS' cu fire
l ob..t. ia qi in cazul oriclrui alt seg- r"prtrt. satt. tlaca plaga ar le1esit1I
E rnenI a I tu bu lu i digest iv' cusii tura nu cu p icldere tna i mare dc fesu '
@
se [ace clecit dtrpa corttrolul atent al ""airio,
la enterectomie segmentarl, urmati de
t{6: :
fiecirci suprafe!c de suturat in parte, ,.tu....o continuii'Ifii intestinale prin
!3;:
pentru a abtrinai certitudinea unei iri- anastomozit termino-telrninaIi'
;iurr
galii eiiciente. Un dubiu olicit de mic
h Sbrirntorarea lumenului intestinal este
m
ituprn calitllii vascularizaliei intesti- favorizal-i, cu preclderc, de folosirea
,r,lri intr-un punct al enterorafiei surjetului 9i, rnii ales, cle multipljcare.a
trebr-ric sir condnci, cle indabir, la recupa
it

zonei respeclive pini intr-un lesut bine

pi",'tr.,.;fu.'cle cusirturi (a) (fig' l-4-2)'
:l i.tl

vascularizat, orice tenbativii de a evita Cttsirtrtra cu f ir con linuu - surle-

-
strimborcazi lumenul, atit dato-
.'l
o probabila f istulizare prin efectuarea bul
I

s : .ll
,rrr,i dubl,t sau triplu sLrat cle cusiturit ritl -cu[elol cal'e se lorrneazl la nivelul
ia-: . ,:le
sau prin epiploonoplastie liincl sortitir, in peretelui intestinal, cit ;i edemului de
uLl - ,:1 1:
,r'ro."n majoritate a cazurilor, egecului' iraturi ischernicii care ul'meazI strin-
Br
Cusdturu trebuie sd pund ttt cotttuct gerii f irului; dacl-r utilizarea cuslturii
UP ,.,. lu i -
lesuturi cu structurd cLsemiutdtoat'e,
numa i intr-un plan. cle oricc tip al fi' nlr
,:-:iL'a
astiel putindu-se sconta pe oblinerea rleformeazir lumenul intestinal sau il
p5. -:.iri cleformeazir iurperceptibil, folosire'a cu-
unei cicatrice cle calitate' Punerea in
f,., -:il -
cont,act a unor [esuturi cu structuri siturii in cloui planuli, cel pulin pe
4- i :.ltrr
cliferite conduce la fotmarea unei ci- intestinul sub!ire, conducc intotdeauna
li :
":
LJ
catrice de calitabc dubioasii sau chiar Ia climinuarezr lurnenului, daLolibii in-
ds: -::;i. poate impiedica cicatrizarea, aqa cum luncllrii primului plan de cusiiturl de
pr -::ili
ie intimple in cazul interpunerii mu- cirtre cel de al cloilea, cu lortnarea unur
hr _ .,t - coasei intre buzelc plirgii suturate' brtrelet apreciabil, care, in cazul supra-
![]: , _-._se

--€:-:-
1f "/u{-t*
adl"rugirii cdernullri, iloatc olltura cotn-
jrlel- iuinenni irrtestinal, iir printelt
2-'-'.i zilr' 1,r,rli'lrPr'&lurr;
i"4,1. MATERIALI-JL DE CUSATURA
l.rl .l "1" ,.\.cele. Pci'rtl'u clocIrlarca cu-
siLttLrilor inl-c,si inale se illl.rcllrLinIcazr"r
act do tliferii.e iorlrtc, ctl sec!iulre r'o-
IttttrJ;'r :,uti lt iu,:.liltrl;rlir - nilor salc ascufito.
]lcntru ca un ilo sr"l corc-qfjundl ceriir-
{ekir cliimr'.{i0i ill Lestinilie , c} trcbtt i,.'
slr aiiui virfuI ioarte I.iiitL: iiscnIit., pentnr
a pa: trrirlcir: (1r rlllrrin lar tcsuturitre f iil'ir a
trc lupr, iirr l,rcctttli t'lr la virl
Jie lil:r, r-rncrilrd [,til-ori;it-l-r
r:cr';-r sl"i
ltttt'stittul sthlrr
Lttq, .!-4-i!, X.lIcctnI rus.iturilor peretciui in[es-
tinal falil tle Iumenul inbesl.iur-rllri: r.lrisiitrra
intr-un slrat uu nrodi{icii lrrnrenui inIesIinu]ui
( A ); ouslittira tn alouri sL nat uri tormt:ozil Ltn irin-
tcn iu Iumetrul intcstinului {.ll); cusiitula hr
i i
J-*-- tre s1-ra[.ul d(-]f{}i'nreilz[i eprr:ci:r.bitr
testinttlni {C).
]unrenuI iu-
mi,|locrr1 ctlrburii s&10 o priz:r soliclli
pcntru portao, nunl:r i aia prittr([ { i con-
dus r:u sigurant,ir.
tn chirura:ia intestinuiui, rste llrele-
rabiLi folosirca acuiui cu sec,tiurrc ro-
turldi, nla i pLr Iin traurnal.izant, in
locul cc:iui cu secfirrnc l.l'iunghiulal'ir,
carc, ile;i alc o capftcital.c rlc pcnrrtraIie
tisui:,rrir superioarli, prezinti incou\ro-
nieltul ctre a ti tr'iietor'. rlal.olila rnargi-
triornra acelol nlilizate in chirurgia
irrtcsl,inalir dilerir: Llce rlrcpl.e (zise ;i
:1ce inLcstilait'), acc sernlcurbe (eise
s i .,ace-san io") s i aoe cnrbc, {rrcstei} (iin
c.:ttlcr ulrnii [iinc]. la liridul ior:, de rnai mulLc
c.11-r'e leillli, lir lrirrcfie rie coresponden[a t*lir
--,,.il
 DD
Enterorat'ia

r-l
A
(n) o t)

,o
\
/\\
--<\

A
I;ig. I-4-3. Ace chirurgicale: diferite curburi (A); curburilc raportatc Ia segmentul de cerc 3/8,
+7S etc. (B); sec[iune circular5 ;i triunghiular5 (C).

de un segment de cerc (4i8, 3/8 etc.) fectl a canalului tisular rimas dupir
(f ig. I-a-3). trecerea acului, diminuindu-se prin
Din punctul de vedere al sistemului aceasta posibilitatea unei hemoragii
de prindere a f irului la ac, se folosegte sau secrelii nedorite in canalul plngii.
cu precddere ,,urechea cu arc", eronat Examenul microscopic pune net in evi
cunoscuti sub numele lui Hagedorn denli diferenla dintre ruptura produsl
[acul l{agedorn este, de fapt, un ac la nivelul oriclrui lesut traversat, de
curb, plat (catalog,,Aescttlap"), pt'e- bucla dubli a unui fir trecut cu un ac
vizut cu urechea simpld a unui ac cu ureche qi aspectul neted ;i regulat
de cusut]. al canalului plagii creat de trecerea
in general, acele curbe se folosesc acului atraumatic (fig. I-4-4). Chiar
la nivelul tegumentului se poate remarca
in efectuarea cusiturilor profunde, iar
acele drepte convin cu plecldere cus[- diferenta dintre solulia de continuitate
turilor efectuate pe anse exteriorizate mic[, triunghiularS, rlmas[ dupl tre-
gi, mai ales. surjetului, executat mult cerea acului atraumatic, gi ruptura
mai rapid cu un astfel de ac. produsl prin trecerea acului cu ureche
Acul atraumatic sau ,,acul sertisat" (fig. I-a-5).
reprezintl un important pas inainte Un ac atraumatic de bun[ calitate
in tehnica cusdturii chirurgicale, in prezint[, de la virf cltre corp, o zond
general, ;i a chirurgiei intestinale, in de trecere care se ingroa;5 treptat. La
special. Datoritl egalitS!ii ce existi mijloc, flri ca s5-9i modifice calibrul,
intre diametrul acului qi firul montat acul devine plat, pentru a favoriza o
in continuitate, se asigurl o penetralie buni priz[ la portac, evitindu-se prin
ugoari a acestuia qi o colmatare per- aceasta rotirile sau devierile de la
 tf
rl,
iii
ili
li
tir
til
lfl
.i;l
!1j'lit
;'r.il
r:l

A #
h:iJ1" I-1-,1.,\c chirulgiclrl cu ureLlte, rll ilt.c, itrorrl_at cu Iil ,, iil !:rrcJt'r": I q,.( r,r'r.r
(i nce ruptulii (31 ; ac t'llii,ur gica l atr P,.irr i|s11i111.i 1.11,1
aunlati(, : i-t,cocr (,ii J).l.ii] !esl Iuri rru esIe ulrr]rrlli de (,0Tls(,(itr
11,
tl alirnlitict, ( /j)"

ltig. I-,/';" imagittr toilrpailtlilir (lrr n;it:r0"

scop): lfziuno pr()rlrrs:i., Itr llir-elnl teg-lrtlrcntu"
lui, rle Irecelcli uctr]ui chirurg-icaJ ohi5nuit (,1):
lcziturc ljrtritatir, triunglrirrlrr:i, pl.odnsil dc un
llr rrtruuunlt ic Illiclroil (ll) (g).

))ir1. I-1-(i. t\c irtulutrl,ltic J:lI irhon: Ir.r]ccrLtr

.,in lirl rlc lurrritutrr-." rlc lli lirl la colp (_I, J)l
poltittltr:lt l;'i[.iti.r care perrititl pl.i:lr,or.Irt:l.i
lrrr 1,r

"fr,tlI
 Enterc)rdf; d
direc!ia cle pencLrafie irnprirnal-ii ini-
!ial (fig. I-4-6).
I.4.1 .2. F-irul tle cusiturl folosit in
chirurgia intestinala este facut din
rnaterial resorbabil sau ncresorbabiil,
ambele categorii avincl la baza com-
pozifiei lor substanle biologice sau
substan !e sintetice. Accste f ire trebri it:
si f ic dotaLc cu anurnitc calitli!i, care
sI le laci ulilizabile cu rezultatc optime.
trlexibilitatca, rezistenla Ia stringerea
noclurilor sau la tracf iune directir, ma-
leal:ilitatea, posibilitatea unei sbcri-
liziiri perlecte iatir numai citeva
clirrtre accstc caliti!i.
Alegerea lirului pentru cuslturi tre-
bu ie sir se facir (in indu-sc searna de
faptul dacir acesta poate asigura, plin
rezistenla pe care o ofel'I, afronl.arca
;i adelen!a lesuturilor, piniL la consti-
tuirea cicatrizirrii def initive.
IatI de ce apare ilogica folosirea
firului de catgut pentru cusiitura pla-
nurilor aponevrotice, care, intr-un in-
terval de douir luni, dupii opinia lui
Lichtenstein (cit. de 3), recupereaz[
abia 4l o/o din soliditatea initiali. in
ceea cc prive;te intestinul subIire,
cuslturile efectuate Ia acest nivcl st:
consolideazd mai rapid (in a 7-a zi pre-
zinti 46-750/, din soliditatea normalai;
in a 14-a 2i,70-90o/o; soliditatea cica-
trizlrii de 100o/, survinc in a 21-a
zi) (e).
FiLul ruorbabil din material biologic
- folosit
tri
in cxclusivibate in lara noas-
este lirul de catgut.
-
Catgutul este preparat din subrnu-
coasa intestinului de oaie gi, in mai
micl mlsurl, din a celui de porc.
1 F ircle neresorbabilc ocrLpi astdzi, clatoriti
calitirlilol deosebite ale substanlelol din carc
sint fabricate majoritatea lor', primul loc in
ierarhia materialelor de cusdturS. in chirurgia
intestinului se folosesc fire neresorbabile, {a-
bricate atit din substanfe biologice, cit si din
substanle sintctice,
nl
l)t,nurnirea clc,,catgut" sc pare cit
virrc de la cnvintul arnb ,,/ri/grrl" - cral'c
inseamnl coard.i de vioarir -, ;i nu tle
la cuvintul englez ,,ccttgttl" - care iu-
seamnir intestin de pisici, material din
cale respectivul fir dc cnsiituri nu a
fost preparat niciodata.
Submucoasa intcstinului de oait- -
stratul cel rnai bogat in lcsut conjunc-
tiv gi ca atare cel mai I'ezislent. - este
pregltitli anume, pr:in rizuirea mLlcol't-
sei gi a musculoasci; apoi esle tiiatir in
laniere subliri, impletitir qi ritsucita,
ceea ce ii conferir rezistcnfa. Nurnlntl
clc lan iere care sint cupllinse prirl
irnpletire intr-un fir este acela care
conferl grosimea acestuia, in func!ie de
care se procedeazir la numcrotarea de la
0000 (firul cel mai sublirc) la 4 (firLrl
cel rnai gros).
tsobinat pe tubLrl de sticll sau din
rnaterial plasIic, catgutul cu lungimea
de 0,50-1 m este sterilizat prin tinda-
lizare gi apoi infiolat intr-un Iichid
conservant 9i antiseptic, pe bazl de
o.xid de etilen.
Resorb!ia catgutului se face intr-o
pcrioadl de timp cuprinsl in medie
intre 7 Ei 14 zile, in funclie de grosimea
Iirului folosit. Procesul de resorb!ic
incepe printr-o hidratare apreciabila
a firului, care se traduce prin umflarea
sa gi totodatl prin diminuarea rezis-
tenlei. F irul de catgut astfel modificat
prezinti tendinfa de a se desface cu
u;urinli qi chiar spontan din innodare;
de a ici decurge indica!ia de a se
executa trei noduri, ori de cite ori
cusltura cu catgut trebuie si ofere
rezisten!I.
in general, catgutul 0000 se folosegte
in chirurgia plasticir ;i oftalmologie,
catgutul 000 gi 00 pentru hemostaza
subcutanat[, iar cel numerotat cu 0 ;i
1, pentru cus.ituri care nu comportl
trac!iLrni. Firele gl'oase au astlzi o
intrebu in!are reclusii, f iind aproape
 Itrtestitril
corni)let inlocuiter, acolo undc se cerc
rczistenfir rnarc (cusirtur-i de apone-
vrozir, perete etc.), cu f ire nercsorbabile.
PenLru a obf ine prcluneirca pcrioadci
de resorLrlie I f iruiui clc catgut, acesla
se tratcaza pt-in irnprcgrltrrc cu dileriLe
srtJislante. mai:lles crr tanin s:rrt slrur.i
de crorn . Resorb !ia dirpir o :t stle I der
traLare esIe intr-aclev.ir plehiugit.i, insii
f imi rlc. catgul- isi pielde rrna dintr.e
cali{i!ilc szrle esenliale --. suplelea -,
clevenind sirrnos;i, prin aceasta, di{i-
cil de innodat ;i traumatizant pcritru
lesul.uri.
lracLoml rcsorbIie prezintli ;i o
valialiilitai c individuali, uncori Iile
sub{.ili de catgLit, pLrtind fi eisite inte-
gre rriult timlt rlc la inh'oducelca lor
in organism, dullir curn, alteor.i, filc
etoase pot {i {iisiLc aproape cornplet
dezaercg:rtc la o reintervenL.ie ce sc
clcsliLsoarir la numai 3 -,1 zilc intcn,al.
in ansarnblrL. aria clc folrisinfir a
catgutului se lr:stlinse tleptat., dal_ci-
liti ca iilirt ilor tot, niii i'r,identc alc
ruaterialelol bioloeicc veectille si ale
rnaterialeiol sirrlct.ice; t.ilnlinc incir clc:
lara-ir utilizale itr hcurostaza srLbcrr Ia-
lal.ir. in trea srLhmucoasir si. rnai ales. irr
lll o 16o i1'.
IriruI resorbultiI tlin ntuLe.t'iul .sinIe.ti r:.
IJin arml 1970 s-a l'olosit, cL.r succes
(l1, 6), Lrn I'il resolbabil dc orieine sirr-
tcl.icir. ltrodus l)c hazar dc ac id poli-
qlicoiic.
-\cidul ltoliqlicolic *. cnrroscLrt. ;i sult
denum irca de I)exorit -- at'c calitu t i
apropiatc cle ccle ale lirtiluiclc tnittase"
iar in rnecliul urncd, la urr calillnr egal,
cste rnui lczistcnL dc 1,5-2 ori dccit
cat.gutul clornal. Nu se urufl.i in lcsLr-
Iuli ;i, cr:r ataLc, troilrrrik: rru alunecij.
Rcsolb(ia sa req-ulalI ltaro a constitui
ca litatea eserrf ialir.
in a 7-:.r zi inccpe procesul cle rcscirh-
!ic. rnoment irr care iutestinul a lcrcir-
srt.btiyr
patal. la nir.elul cusirturii .lti-- 759, din
soliclitate, in t;imp ce lirLtl pirsbreazti
incir 58|n diri soliditat.oi'r inilialii" in a
14-a zi, cinrl cicatricea a r.ectrl)crat pitiir
la 90o/o din r-czistentrj. iir.rrl rnai ltirs-
trcazii o rczistcrntir aprccial,ii ltr 46o,t/s,
iar dupli a 21-a zi, cincl proccsul de
yindccare estc corrplet, f iru t de iicid
policlicolic igi rncnIine incri il(] .)i din
rcz isLcnla initialn.
Sc resoarbe Lotzrl in 40 -1"r0 rlc zile.
firir a provoca gritnulorn tle corp stririn;
in linal, zonn tlc imltlanlarc a f irulu i
este iniocuiti prin {,esut cnujuncl.iv
f iblos, i irrir inf larna!ie cron icir (Iiatz
si -frrlrrr.r'. cit. rlc :t).
l'oale acesLe calil.ir{.i tac ca firul din
rnaterial sinteLic resol'babil sii fie con-
sidclat. ca cel rnai burt rnateriai cle
cusirturii (:3.6, 10)"
Firelc netcsarhabile din ntalet'i.ut bia-
logic sint:
- filtrl dc in, carc a tr'ost inl_rebuin-
faL pe scar[ larg:i, daLoritii r:alil.i!iior:
sale de suplele ;i rczislen!:i, dr.;i
J. .ILrvara 1i colab. (14) au aritat, incir
ctin 19.12, cI ltrezintir unele inconveni-
cnte lei.late dc iril-alia tisularii pe cal'c
o pt'ocluce 1i rle capilaritatc, rarr: rcpl.c-
ziriti un risc dc f islllizare iti cazul {ir.c-
lor per'[or:rntc. Acestcr calactelistici nc-
gat.ivc alc f irulLri de in pot Ii corcctate
priu irnprcenal'c (Irovar). ()ercetarile
lui I'r'. Necula (19) aratir cir irre o peri-
oacli de climinale lenti, cl:rr ci in urrna
accsl,eia rirnin acleviirate crater"e ce pol
rrrrgr';lini Ia l'isluliziilc. lrr ptus. iir.ul
rr,j
clc in produce o collgcstic intens:i qi
pcrsistcntiL pe o perioada de 20-30 de
zile, irr lunctie de tipul do cuslturir
fiolosit, asttcl incit in 60ofo din cazuri
o cusil tLrr.i {ircutri cu asl-fel dc rnaterial
va Ii inconjurata rle un intens proces
adercnIiaI;
* firul de llumbac este ur material
de cusiiturir b ine tolerat de {esuturi,
clat' carc lavorizeazii de asemenea f isttr-

Enteroralia
lizarea, prin capilaritate, a con!inlr-
d irt
tului septic in[estinal, in cazul firclor
perforante. De asemenea, este iritant
pentru lesuturi, motiv pentru care in
: ina
75o/. din cazuri cusitura efectuatl cu
-' i1s-
f ir de bumbac este incon'iurat[ de
-,, O,
aderenle (19);
-- de
firul de mltase naturall este folo-
sit- ca material de cuslturl inc[ de
id
:.C
din
acum 2 500 de ani' Utilizarea sa in
iile, acest scop a fost permanent5, datoriti
- -' in unei bune toleranle tisulare 9i unor
.
,:- lu i calith!i deosebite de rezistenll 9i de
:::liV aderenll Ia nod. Este materialul reco-
:'- =tZ
mandat de P. Jourdan (13) pentru cus[-
tura intr-un plan. trirul de mltase natu-
--u
ral[ produce o reaclie tisularii redus5,
care ietrocedeaz[ in circa 20 de zile (19).
Firele neresorbabile din material sin-
tetic au Ia bazi diverse structuri chi-
mice (tergal, dacron, mersilen, prolen
etc.). Toate intrunesc calitlli remar-
cabile rezislenll, uniformitate;i
toleran!5 -, care le recomandi astizi
ca fiind materialul de cusltur[ chirur-
::il
__d
gicali cel mai utilizat. Un defect al
acestui tip de fire este acela c5, dato-
ritl unei accentuate elasticitili, pre-
zintl riscul alunecirii qi desfacerii nodu-
rilor; este un incident lesne de evitat,
prin folosirea constanti a nodului al
treilea - nodul de siguranlI.
Firul sintetic se elimin[ mai repede
;i produce un proces congestiv asemi-
nitor ca intensitate cu cel indus de
firul de mitase (19). Industria noastrl
livreazi pentru uz chirurgical a![ de
nylon in grosimi variabilc, de la nr. 5
(firul cel mai gros), la nr. 10 (cel realizatl piin presiunea exercitatl
mai sublire).
Eliminarea firului neresorbabil in
cazul cusiturii efectuate la nivelul in-
testinului are tendinla de a se produce
citre Iumenul ansei (6), ceea ce ar
face recomandabil[ efectuarea siste-
maticl a nodurilor cltre inluntru.
C. Andreoiu gi colab. (1) au constatat,
59
intraoperator, la reintelvenfii, cI nod^ul
ii eliminat gi citre seroas5, astfel
poate
incit pozilia acestuia ar f i indiferentii
pentru cicatrizare. I'Iodul in care se
implinegte procesul de cicatrizare dupi
enteroraiie este important clin punctul
de vedere al rezultatului funclional ;i
este influenlat, in importanti mlsurS,
de tipul de cuslturl folosit (vezi capi-
tolul I-6).
I.4.2. ENTERORAFIA UNUI BONT
INTESTINAL
Refaccrea tranzitului intestinal dupI
o enterectomie se face in mod obig-
nuit prin anastomozl termino-termi-
nal[, procedeu ce imPlicl anumite
manevre de pregitire a capetel^or intes-
tinale vor f i anastomozate. In situa-
ce
lia in cale anumite condi!ii creeazi
indicalia unei anastomoze termino-la-
terale sau latero-laterale, unul sau
ambele capete ale anselor ce vor fi
anastonlozate se vor inchicle printr-o
enterorafie.
I.4.2.7. Enterorafia prin inlunilare'
infundarea reprezintir mijlocul cel mai
simplu de realizat tehnic ;i, totodatl,
cel mai rapicl in execulia enterorafiei
unui bont de intestin sublire (17)'
Tehnica infundhrii constai in Iiga-
tura circulari a intestinului, Ia nivelul
hotlrit pentru sec!ionare, 9i infundarea
bontului legat intr-o bursi.
Dupii preilabila golire a segmentului
de intestin pe care se va face sec!ionarea,
intre
doui degete (vezi fig. I-3-1), se aplicl
doul pense de coprostaz[. Intre acestea
se facL ligatura circularl a intestinului,
la nivelul dorit, cu un fir neresorbabil,
ancorat prin ttecerea sa seromuscu-
Ioasi, in doui puncte diametral opuse'
pentru a impiedica eventuala dera-
pare a firului dup[ seclionarea intes-
{i {} ittr! ttl,Lirr

plirrcipiu ecrrttaI pr.ir irrtl prot'ttlcrtl 11t'

iniLrnrlar"e in Iru;"s:r ] intt'sl i-

]it Itivt'Itt
nului t'str clt butsa sli rrtt Iit'rtici itlclt
t"
'"''
1)lul(, pt'ril].rr il ltll se ('l'('ll o cllvital('
incllisir t tt 1;rilt'rtIill sc1ll it: -'-. trici pl'clL
't tr'1 rnicir - - pe n lLr u nil sc cr"('a (rondi! ii
L

,j1' li i <le t.t'rsitrnc Ia lrivtrittl IinLlir i lrursei.

-i l..l
t 1,*
-
#. ri-it61t*
itri;
,1
l1
ltilt . 1-1-i . liuLr:ror:iIic .,in bursii": Ilhslrxelt li-
g..rLturii i'ilctrl:rlt: 1i a lirttlui tle lrttrsli; pensclc
lrsigLrrii (oll'osLrzr si Ituttosl.rtz:t plor-izoril.
Irti.tltti liil. I I 71. ltt :r'rr:ltI
idci, r'slc rccollan(lirl)il cir stfixgcfell
IilLilrLi.si sc lacit llcplal. l)o mlls]lrul c('
sLr scc.t.iollcll.zar irrl.es{-il1tL1 lrrailcvt'al
cllr(' 1)clrnitc si c\cizilL tnlt i ltsuicioas:-L
a ('xccsullr i rl0 rrrrrcrortsi. Il.sltr ilitrc ca
liirrl tlc ligllLrillr . car r.c va ii ui'rrraL rlr
ser: tiorlr lca irrtestinLrlLri. si {ir: tl"ecttl.
prrlin irrclirutt oblic. callr'(' I]I[lt'Qilletl
ltnlirrt'zoslt'nicir. in s('ol)lrl olr!.ini'i'ii
SecIionrrlt'a inl.cslittiritri rJclrsriirla ii-
.qatlri ii citctr Ilirt' srr r'lt {"a<:c trcllttrl.
lid icirdrL-st ciI ttlt i t:onrir Ict. tttttcoasa
$l
<lr pc Irorrl.rLl i.cslanl..
iuirLurlilret lrontulrt i st l'lrtri' ( Lt o,itt-
Ior.rr I rr nci 1;rrrst tr'irl ctiilIi (lit. I-1-8).
clilt' sl'r lilirirli o rttici Itol't irtrrt' d irt
ri[ir.r]ii:iu iillcslillrtltti sccIioltltl. - ])f ill
irslli ljutirldu*sr: irrltt nrlnl'clt
lul': si
('lle vli ii lr:[.r'asu de irrctralir r]c iltil'sat il
Iost. s[.r'insir str Iieitni., ltetrltlt li ttlt iltai
prr.uiIr' t'rtet'iot'izare'a ,bouttl ]Lr i dr' Iiqa-
Irrlri. Iiolosircx lren l,rtt irttrtlndarc li sori-
tlci carrt'lalt srttL ll ol'icalnli alL inslllt-
rrt ll,'i;r.i
nrt'ul asciiIit i'st,e corittairtdical.i. rl iri
c.ruzil I'iscti iui rio perlolatit.
Iir crzrrl oriciil'ui ttitl-riu asrr[)r'il cali-
l.l[.ii t'rrtclolatr'ie.i t>;ttctttt[,t', sc vll a(lil-
rtgl , perrl.Lu dt'plirni silltitrari!ir . trrr st.rir I
clc cusihrlir c'ri [-rlrrtqrl,e stpilt'lltr', p LLsaLt
clt'asrLlrra zouci rle irtlunrlat't if iu. I-1-{)).
Alal.uri rlt lr,,rntlijc, irtlttttrlltt'r'rl bon-
lLr lrri rLc iriIcsIiri iu ]trt lsir pt'eziiltai si
dezavln trr jti I dr' a r\rei1 ca t'trzttlllt t Iinrl I

tuirri t'lcrnt'ntr rlt' sigtLi'arr!l iu pltis trr boni dc inlcsLirl t-olttttiirlos, c('cit ('('
J)cntlli vus('rrlirrizlitit rct'stti ntlil'Qil]i lt'lrlczirilir r:lrrnlutttI tltr uottl rtiltlica ( ic
ll ttir,']trl st',1 i,,tr;rl ii. li act'stri i proc(f (lcu, ori (le cil.tt. oli csttl
I)t'rrtlrr olrl inclliL lrnr.ri l){)nI tli' volLirtr Ioiosi{. irr Lesi-intt 1 irr scop 1r lashir: gr('-
i
rrtlr |cdris. lrrlii |ccornurir'lri cli liga[.ttt'a lon izol:rt. sart ei'r'lor cxcltts trrrilrtell].
i sli sc laci riupir plt'irllilrile
irr [.r'slinrr lrr Sitrirrrclr lrritilttltri irrtt'stinal lsflcl irr-
silivilt'a ucrstlria. ll uivclul lroliilit chis irr senstil itutleirltr [.r"iirrzit itrtr'-tr
prrrlltr l)lasll'('it ci. t'u o prnsli rIrtt':-L srut lrilasl.0rrrozrt l:itct r.r-lat.ct'lrlli, r,lrr pilrll
Cll li11 CCt'iizof" lt'pr-czintir ltrt etretnt.'n[. care -frtvolizt'[tzal
IiilLrl dt' lrulsri slr tnsriilelzrl ri('t'o* rlilatalia iici:sIttiri, clt (()rlrit]ci1Ue rl is-
nusoLllosLrLlrnticos ia. cilr:r 1 1..i crn dt 1l cp I ittr s('r' ioilse. Pelsttttlt I li t tt a lt:lntliitl a I

lieatrrla cilcrLIllir. .\pt'ri:irrt'a ri isLanIti lolosirca rnl-r:r'olalit'i plirr iulittttlarctt

nccesai'rt st \r,t lacc !iniricl searrra d(' borrIrrhii inlcsl-ina]. irr lrtvoat-tll AS:l-
vohimrr I hontr-rlLri lirrnus rirrpi ligrrtrn'ir rttrtrtilli tri,'l,,rlr' ..:r:r'1rl icr'''.
si scctionarca inl.est.intr lrri: c('ea ce I.'t.2.2. tr'ltll.trrorafia .,;151r1.rI it:li" sc cxt'-
l-r't'lrLLir colrsidt'r"a[. rie Llt-fcl" r;:r ltIl r.lilll sinilt ltt. ttr:t i ;tles cilrtl't se lolo-

.,-},r
 L'. ttte roralr,t

de
.t i-
-aa
-
r -t
.'..
: -1

I;iy1. l-1-E. Enterorafie ,,in bursi": infrtrtdarea Ilig. I-4-9. Enterolalie ,,in bursi": cttsiturri
hotrtultr i' seromusculoseroasd peste bnrsir'

se;Le ecrazor.ul tip Pa5'r'. ,\ccsl- insl-ru-
rnent poate fi inlocuib qi cu o pensi
clreaptir cu I'amuri solide, cu condi[ia
acestcasi poati exel'cita o Jlresiuncr
egala;i uniforrni pe toabl slrpl-afala
cle contacL.
Aplicarea ecrazotului Ia uivelul sta-
bilia pentt'ri scclionare sc face fie
plintr-o mic[ bre;i mezenterici. creatil
juxtainl,estinal, fie, clc ill.cfel'at, dir-
spre marQinea antimezostenicl citre cea
ca opusl, in tot cazril cu grija permancnti
de a menaja al'cacla vascular:i apropiatl.
Scclionarea intestinului se face rezu-
iud cu bisturiul suprafala strivitir de
ecrazor (fig. I-a-10).
Enteroraf ia propf iu-zisal se executil
in douli planuri, realizate f ie printr-un

Fig. I-4-10. Entelorafie,,ascptic,t": stcliollareir tti(t. I-11-11,Dnterot'alie,,aseptici": plasarea

intestinului ,,ras" Pe eclazor. {irului trans{ixiant continuu '
62
l-1-1!. linLetolafie ,,asepticl:i": stl ingclca prin tucf iunc divelg-eirlii
a firului tr:rnslixianL conlir)Lrrr"
stlaL toLal ;i unul sclontrlsculosct'os,
Iic in cloul'r stlaturi scrornLrsculosor'oas().
in prirna posibilil.ate se l'acc un surict
cu Iir ncrcsorl)abil trecnI l.rital. ras rrr
nrargillea intrelioaliL a cclirzol.ului. Slti-
rcle i'ir.r.rlu i l-r'cbLrie siL lasc buclc lalei,
carc sar l)clriiitii inclcpirrtar:ca celor dou.-r
I'amuli ule insl,rumenl-ulLri cind uctcsta
r.a fi scos (tig. I-1-11). I)u1tii elcctu:rLclr
surle{ului, c('urzonr1 l'a fi indtlirr.lal;
nareinca stlivil:i a inl-cstinrr lui aparc
larrr inatir ;i. cic obicci, nu siuecr.eazir.
Sllingelca sLrriebullri .so lralizeazl'r
l)lrir h'acIiunt: tl iveri]enLii 1tc arnbclt:
capcLo alcr lirLr [ui, concornil,crr l. cu irrr-
{
,1.
r1
f.t;
l,,t*
I:'itt. 1-4-13. Ilnleloraf ic ,,aseptici": cu-
sitrtri serornrrsculoseloasd, cler:tltal.ir crr
acr:laFi iir "
!tttr,tittuL ,ub;Lr,'
prirn:rlca unci uioar-c presir.nri. intt'e
rlor-rir degetc. asrlprlr ext.rernit.irIilor in-
tcsl-inrLlLri strivil- (f ig. I-4-l2). Prin
striugerca finrlui, lune-imca porliunii
clc inlest,in sccIional-e sc lt'dttce la
. O st.r'irige|c e\ccsi\,ir
aproalle jurnlt,at.t
a aceslui stral- clc cusirturi concluce la
pungnilc -- aspcct asemhnir l.ol cu cel
din cutcloralia prin hrrrsi.
Anrbclc capotc ale sur,ietLrlui siul.
trccutc ia e\trcrn itli [.iirr lesllective,
tnusculost:ros, devenincl pl'in acciista ti-
lelcr crr cale se va crccril-a a I rloiiea sbrat
al er) teloralieri s l-ra tu I sclo m rsc u loseros
- r
(f io. I-1-13). Est.e lecornancLabil ca acest
F ig. I - 1- 1 4 " I:rtLt t' ot trl ie ."ascpt icii": cusltur:i nctrans-
I ixian tI I ip Oush ing.
 Enterotom;.t1

Fig. I-4-15. Entcrorafie ,,ascpticd": stringerea firului concomitent cu extragerea ecrazorului.

strat de cuseturi s[ fie executat gi de la mucos, tip Cushing, cu buclele nestrinse,

&
[::i
o extremitate, 9i de la cealaltl, astfel
incit nodul final si fie la distanla falI
de ambele. extremitili ale suprafalei de
sec !ionare . sint singurele care sinL trecute perpen-
in a doua posibilitate
de enteroralie ,
cu ajutorul ecrazorului se evitl punctul
de cusiturl perforant, prin folosirea
pentru prirnul strat de cusirburir a unui
f ir continuu, trecut seromusculosub-
trecute peste ecrazor gi paralele cu
acesta (fio. I-4-14). Primul ;i ultimul
punct al acestuiprim strat al cusaturii
dicular pe intestin, la marginile aces-
tuia, insl cxtramucos. I)upI trecerea
firulr.ri, simultan 0u desfacerea ecra-
zorului ;i extragerea sa treptati de sub
buclele surjetului, prin tracliune diver-

Fig. I-4-16. Enterorafie ,,clasic{" prin cu- Iti0. I-4-17. Enterorafie clasici prin cusri-
sdtura in doul planuri cu fir continuu: stra- turi in doud planuri cu {ir continuu: stratul
tul total. setomu sculoseros .
 $1

grllt.al I)(' iull)(,1(, cirl)('Lc ;r[t Iiluluj sr Itii irr irrterrfiu urici ieraihrz.iili rrtio_
rt'irlizclzii ilt,ir itlrlt,ir t.r':rrrsr,i de si ('1 1,,,r,. Ioeice, in trc lae lr.rrii Iar-olizan ii :iituiirlr
I L, i

iirlcslirralri (iie. I-J-15). CLr :rcciasi lir. l,'z irtrr ilr. ;rx1 !Cl;11r. iutt.sl iiit 1,, st.r'orrrrr:-
\t l
st ltlrit,cclcazli altoi la cxecr,Lt.ar.ea cclrri culrxrst, cAtc sc liot 1il.ot.[uce in l irnltul l:-
rlc al rloilcli ltlan ai cusli ttl.ii. lralcl'r0[ot cle r,isci'r'olizir si rru plttcli* -,'
ll .:
l,lirtcr.oi'al iti ltolttr IrLi intesl_inlll ltoatt, tlr-:r'r;rl-ulcicind accstca sc r\CClllii r.rr,r rrrr f ii
1i lt,l lizaIir si ..r, lasiir''. itr.in cusiitrLr.ir irr Icsl.in ilcsl.ins. ('a lil'llrilre a tr,rr i i.lrrr:zc
-

tL':.
sirnpllr . trrL stl'jet slul cir liulc[.c sc- rclrrsive s,[it.r a unri ltcrifrirritc. (Jlict,
tr.L,
l)r|il te, ijl [.t'-Lrrr st.t'at. sari irr doLLi itulli a riclontusorLloasr i
p it'-sir
(iiu. l-1-1(l1. srrlt ltro{.r'r: tia rLnri lrcnsc - lcz irurc
lr Lil ric ir-cuvcltii r'n cazLri rrtrLri intt,stirr
arf -,

rlc croPlostazir , caLt asigrrri Lolotllr l.u si dcsI ins -- r'rilrczinl.iL o zonir rle eli.al t ic I

,r lrltr)usllrZlr lrl{rvizut ii." (.rt loltlr 1rt,.511 lL rlucronsci 9i o fisLuiir potcntial:-.r. uIl
la-r.olalril.L cusitLrlii intcstinah iuLr.-uir Cor'1;ii sLr:lr iti -- clin rnaterjai ltoalc toi
lllat)" ot'i rle citc r)ri rlu so l)oatc Ir)losi suLL rnctaliit ,'.^ lritati ill.r.nltcr ilouai, tin
('cl.irzot'u l, r:s{.r indicatir r:nIr'r.(rr.:tlia ..cl:r- pi'irr lcurlin!a de elinrilrle sliontan.i ltrr i itr
sici" iu drtui,'t Irianuli rlc cusii tLrr.u . rrlui cnlc digcstivir, reltr:czirrtit si ci r.r e,ruzil Lil1

total si altul scrornusculoscros dc fistulizrrc. r\cceasi LerrrlirrL:"r o iiu i;i lrl

-, ll1.o*
ct,deu cltr.t'llal'C ar 0l'r|i rr sacil1.itltl.r c,\l
lrz:trrr ilt' 1rr.r't.Ir.lrr i irrlt'sl illr I il t,lrrlr.tt I
rtra-lirI1ir lterrtItL ull ]roil[. Ie|rnini,ti urlci cl.iscor'alii rtccunoscr_rte la \.t.ctr]c. u1-
(liu. I-1-17). I)e asernerrca, cst,e de rrliut,it iistula sti
cc se lroafcr p1'oduce rrit ur'l]tiil.c a infe-
piu'ii intestinului iu rnotncnLui inchi- l) I
tlcrii pcrc Le ir-L i rrl.icionr inl l. \r.
].4.3
ENTERORAFIA PENTRU
ll!.
PERFORATI E iNTESTINALA linLilnorrrlra accstot' ciIei,a eorrcti[,ii
rl,.
cl,ioloUicc. oaro, drsig-ut, rnr cste erlrarrs-
tivir, o cicclein ltlrr:sai:ir " tleoaLece
in incercalea cle ii sisterrriitizl uirrii dclul:rrea rch'ospce tivri ll act irlLr i ope- rl -.
la rul punct. plolrlcrna terapcrit.icii t'a1rtl in rrlniilt'ilr r:limitr s-a in.sLa Ilil -i
per'Iolaiici inl.csl-inal,:, cste trccesai,ir I istrila ltoate cundlrr:e. in rnrele cazur"i
diviziutica subicclulLLi in rloui cuLc- tlilccl-, cirti'e ciruzar. ricterrninauti ;i, .

q-oli i: Iistulc inLrstitralt'

ltost,olrcrli [,rtrii, lilirr aceitsta, sir sirnltlilicr: lt.it sLabili- L:
derrrrurite ;i listulc intcsl.iniLlc. ert.et'trc rer diagnos[.icuhii, cit. 1i a ltr.oqr.altului I

(2i); 1isl ukr 1lr tologico (posltr.arLtlat ict: telaltclL L ic .

5i sectLrrrlulr rruor' :rftcI iurri irit.r,sf itrale).
inrlrirr'!irea csLo just ii icaia dc corr-
tlifiile clilerite rlc altalitic u IL,zirrrrii
Iistuloasc -- a lil iu cccu crr: p L.ivcsit
tclr:rrui lrulnavului, cl't. ;i cotnltlexul
Icziolal locll --. clcrnenLc cilt'e per:lniL
sau, dirnprott'ivn" contr.aindicir anurniLe
irLiluiliui lt'r'tri,r.rrl ict'.
I.4.3.1. Fistula intcstinirl[ poslopo-
rutorie cxtornil leprezinlir pinir in 70!/,.
diu cazt.u'i consccinta unci el.ori clc
tacticir satr rlc tchnicr-r opcira[.oric, cit]'c
cn:caz:i conrli(ii tle listulizar.e spol-
tanii . rtratll de rirclia'i, constal.areli cornplica-
Iiistulckr aPilrrLr cil ulirlro a rles-
Iacr.r'ii unei erril:rriannst.otlloze ltc[jre-
zinl-ir o ltroblctniL rlc rezolvale a1ta11c.
I)iaanosl-icul dc {isttrlir inl-csl.inallL
lru cstc l.otclealrnr usor tle stabilil_"
Fistula intcsl.inaiir l)tcslrpune, irr tnai
l,oatc cazurilo, o lczitrnc nccroticir ltari-
etalir. Or, pentln ca acelista sir st. cle-
siivir;casciL 1i sti sc elitnino, pcr.rni[.ind
exlravAzarca con!inu{-ului intcstin:rl,
sint necrrseLrc irr rncclie ll-4 zile.
in ipotcza in carc {isL,nllr sc instalcaziL
dupii o rtrtr:rvcnt.ic cil rc nlt l Ios[, rtr'-

:-*r|t
 65
l:'ttterotafia

t*: - etio- sponballi in cazul unei fis-

::tiselaccnumaipcbazaaparifieiectropionarea'lnucoasei'garselede
peritonitri, *t" ii mai
- -iri".t*ale
F
IF:
: -:r,rdm
rltus-
)r'rnnelor de
uuu sau mai pulin
';t;";;";;,
'"i il 'l"ai'n'"
irj" T prrea
rnai
indoielnice-
ales cu spri'
L .:nlpul
'

runctie rle starca d" "';;i;iiatc

a'bol- ;;"'il;t;' 1":t1l::'
tra[arn'enb hedical local 9i
, : :'eca- navului, de medicaiiJ-ita'ti'ti 'pri ii"'i "^o'orel"i'ihi,e condus' astiel de cicatri-
:, :e un cat,. acestuiu, a" u'i'it'j*it'i"ii'iti-pcr-i- #i';tII; fotir'irt' ncusiLa unei
atare
:iLlZe testinale, de arnploarea le.acliei urrcr ttiupt'ti'i estc penclinie insrr de mai
'irice toncale clc. -- deci posibilitabea ;;itliiJutinti i^:ll.'":n" aspecLul mor-
: iune o|ienturi diagnosticc'mai ta|tIive
.: st in
in ipoteza in carc iistula survinc la '..",."*l';Jrn:H;iitt:"':t1'#Hl'i"oiXi-
rclie exista
un froi"u" cu drenaj abdominal' pu-
totuqi posibilitabe' tt'..i'iiil"l c'-l'B il:iii, cu debib mare [co.nsiderati
.
,,.:i
nal,
pe
l$ilil -:x'; JfL["!l'll:',"';t il lfi I i,i:-
;1,*it. ll,'J 6'*t-:,1?,intre
;!;!-e .*t' d: :l'o'i' 500 ei
:l n',,'*.:: l;"Th"'nX'i:i:i:'f!
expeciarivi me,ibu i p-i'it' '
-,t-tZd
pe baza
-r,.1
, ,drul
;i i'i,ti. tr*.,il'i,*Tll [l]i;'ll]'"1
"r l]le .
. : Llla
[:l';*fnff:']ili:i:?'i:".JJ,'"#;1i::
""lia...ori, se anun!i ini!iaI
ii.trl* :li*f:l"J::1,,:"t '.""',fi'i'l;"#"fi-
siLuat[ supra-
,i"""r--iirtuloasii este
- -r!e- p.i;i;-;" iisct'eta supula!ie palietali'
tt'istului ;;;.;i ,,ni'i ot,rtr.ol in calea tranzibu-
- chi-
!.,.priro npu," lolma lui i,tesbinat 1+, t4, t8)'
^ 'ob
- il fr",?:tii,!,i,:l.! 1
;l'
L;:" I ll'l;1li:',*: Hi:
"
:sir"# tl;purc rn cvidenfn ccdare'a ;i;i"Tx" "
1-2 tire, il;'-"";;";if .o poU."tiuiulplasticpro-
cusaburii aponevroLicc ;i pcri.Loneale
tcgu-
poata desirt;ura
ill'ri";;;il;tl,riJiir-ii recesilr
ti oi.i"^f , ansei Iistutizate sub X:;;";;", .;i.',f..1, ,''t" un cchi-
;.;;.- Aibeo'i, Iisbula cstc mai pro- ii;r"'oi"i;*ic'"it nt"i nprop iaL $:.*ot-
'f*l;, pi.,a tn begumeut existind utt
in- rnal si, mai ales, un pertc'ct echilibru
i;;;;t ti.uolot mirginib dc anse
iii"i.,,it"".",ruil"ti" ;i calitativ (11)'
i.tiir"r. ;i de cpiploon' csre caractcrizal'
_l ""ilt numai cilwa aspectc sub r:are ''i:;;;;ri."i,iii"ti"
in cursul proceselorcerfistuloase' prit
;ip";;'"t"tn6*i", iar caritativ, prin
:-
ili,r":X,ill, T:f,l'*:,Hj"#-::.fii,
dar cat'e disprt-rt'eincrnic'
rnai bircub sau mai''comolos' '."""'* ri:,
pun chirurgur in ra1,ia.:l:,,::.1:'l,TI; l.lj l:n"l:'I:;ii1,,';
iratament consetvatol sau rl-atiirtrE[L *:,,,ololii aa, proteine, cu amrno-
chirurgical. acizi ctc.
,.lniitll::.,ll,HYi'rffii:ii:l,tlll i* ccea ce privceLc crisprotei.emia'
piin'tlectrotorezi sau curba
bincirrlt'les cxcluzintl. doui cii'
conservatoL -
ii .., t. alc uuui 'p";:;tl"
anumitc co,rLrai,,.tical
ptrr,lcrala,- en poalc
't';"r;;;i;; dc
urma
'nrodilicarea raporbului
as[tel dc [r'a[amcnt - ' clupa ctrrn rlf ii "i'-o'*ulo]ui'DacI raportul est'c
sint partizanii inLer.vcnfiei prccocc
sau "ifr"*l"ftsfobu-line' bolnavul este in
chiar in urgcn[i (2)'
i;ili;'
;;;;; nJrmatutui' bolnavul este in
Tratamentulconieruator'De;it'eole-tint"a"hiperanabolism'iardaciieste
tic cel pulin, a^i"tiii'"it'al'!"i tlr'"
intesiinol6
5 - Elemente de chirurgie
66 lntestinul subpire
hipoanabolisrn, stat'e in care se gisesc
indeobgte cei cu f istuli intcstinala. In
prima eventualitate, cicatrizarea va fi
favorizatl de horrnonii catabolizanli,
iar in cea de a doua, de cei anaboli-
zanti; degi poate pirea paradoxal, in
aceastir situa!ie cortizonul favorizeazi
cicatrizarea (12).
E,ste important sI se sublinieze cir qi
in situaliile in care f istula pare sii
evolueze intre parametrii cei mai favo-
rabili, se poate produce o descumpinire,
pe de o parte, prin rapida dezechi-
librare care inso[e;te pierderca Iichi-
dianii gi, pe de alta, prin acliunea
distructiv[ a con!inutului intestinal
scurs prin fistull asupra {esuturilor
inconjurltoare qi a tegumentului.
IatI de ce diagnosticarea unei fis-
tule intestinale cu aspect oricit de
benign la inceput, trebuie sir punir in
acliune intregul potenlial telapeutic,
la care rnetoda J. Tr6moliires (29)
reprezintii o contribulie capitali, adre-
sindu-se concomitent tutulor Iactorilor
capabili sir contribuie la oblinerea ci-
catrizirii.
Pracl-ic, tratamentul rnedical al lis-
tulei intestinale dupi metoda enunlatii
se aclreseazl, pe de o parte, echiliblu-
lui biologic printr-o reechilibrare
proteinicii ;i - hidroelectroliticir, prin
antibio-, vibamino- gi hormonoterapie
* gi, pe de alta, leziunii locale - prin
drenaj , aspirafie ;i irigalie cu solu{ie
de acid lactic.
Prima parte a tratamentului medi-
cal este indeplinitl in special de tera-
p ia intensivS, care trebu ie si obfinil ,
cu ajutorul unui regim hiperproteinic
;i hipercaloric, ca;i al unei reechili-
brlri hidroelectrolitice, o stabilitate
biologica gi si evite, cu orice elort, in-
stalarea ;oculu i cron ic.
Reechilibrarea in cazul fistulelor in-
testinale nu se realizeazi intotdeauna
cu ugurinfd ;i existl situalii in care,
cu tot tratarnentul corect aplicat, bi-
lanlul pierdelilor rimine negativ, ceea
ce indic[ rcnunlarea la tratamentul
medical, ca liind ineficient, gi rezol-
varea fistulei, cu orice risc, pe cale
chirurgicala.
in tratamentul listulelor inl.estinalc
majore s-au obfinut rezull-ate intere-
sante prin aclminisl"rarea unei alimen-
ta!ii endovenoase Iiipercalorice, aso-
ciata cu antibioterapie energici, adec-
vatir germcnilor ident.if icali din locarul
septic perilezional (16).
Solufiile hipercalorice se adrninis-
treazi cu ajutorul unui cateter radio-
opac, plasat, prin punc{ia venei supra-
claviculare sau a venei jugulare ex-
terne, pini in vena c:rvi superioari.
In aceastl pozi!ie catctclul poate fi
tolcrat, Iar[ inconveniente, in rnedie
20 clc zile.
Solulia injectabila pe baziL cle glu-
coza anhidrn (21 5 e0/66), recomandatl
cle Dudrick gi colnb. (cit. de 17), olera
1000 cal./l; solulia rnai contine elec-
tlolifi (13 mEcl Na+11, 1,1 mE,c1 K+/1,
4 mEqllg-*/l) li azot aminat 5,75 gll
(echivalentul a 860 ml solu!ie Tlophi-
san I-); in plus, rnai conf ine vitarninele
Bu, C, PP, iar extemporaneu se adauga
vitaminele A, L), Ii, 81 $i Brz.
Solu!.ia de alimenl.af ie iritravenoasl
trebuie sir ofele un echilibru iutre azo-
tul sub forrnii de aminoacizi levoeiri
gi aportul caloric inclispensabil utili-
zirii acestora, constind in glr-rcozir. Se
va line seama ci sint necesare 100-
200 cal. pentru at'derea unui grarn de
azot; K+ este de asemenea indispensa-
bil unei ef iciente utiliziri a amino-
aciz ilor.
Prin aceasti urctodti de hiperalirneu-
talie pe cale intravenoasi se pot adrni-
nistra unui bolnav cagcctic, in laza de
hipercatabolism posl.operator, 2 500-
6 000 cal.i24 de ore, fa!:r de 500-
 Etnerordl;d

i-r

:til
l- ler
fi
.11 I
- r1-
.. le

Ie
. - :I€- Perfuzie
-i: 0- dren. Pentru a se evila {encmenul dr: ,,rentuzi'' la aspita}ic, tul-rui de dren
" I-4-18,'l'ub cletrebuie
l,.ig.
. lcC- si fie previzut cu o mici prizi de aer latelali'
'--:iUI
2 000 cal./24 de ore, posibil a f i adrni- inlresii canbitl !i de lichid care se
. -:, ts- nistrate printr-o dietii clasicl . pierde prin fistuli gi se neutralizeazl,
.lio- in reechilibrarea bolnavului cu fis- tobodab[, acfiunea distructivl a aces-
- t'[i- tula intestinali externii, se va !ine tuia prin irigalia cu acid lactic.
l: i'\- seama ;i de constatarea potrivit cirreia Instalarea drenajului trebuie prece-
- ;l . cantitatea de conlinut care se pierde data de explorarea;i, cventual, cle-
_-. ii este determinatii nu numai de caractc- bridarca traiectultti f istulos, astfel incit
. Iie tistica morfologicfl a f istulei, ci ;i dc sa poatir fi corect drenate eventualele
dinamica intestinall. DacI peristal- abcese perifistuloase.
tica este prezentir ;i tranzitul liber, o Tubul de dren trebuie a;czat cu ori-
bunir parte din con!inutul intest-inal Iiciul Lerminal cit mai aproape de ori-
va urma calea nattlrali de evacual'e, ficiul fistulos, numai in aceasti pozilie
in afara cazului in care fisbula csl.e aspira!ia putind antrena totalitatea
terminal:i. Ile asemenea, Pentru ca secreliilor. Se va evita, insl, contactul
.l intestinul si sc contracte 9i si absoarbil, direct ai drenului cu orif iciul f istulos,
.i- este necesarii o oxigenare corecl-I (29), fapt care impiedicii cicatrizarea ;i,
ll carc se poate obline prin restabilirea prin aspiralia directl, favorizeazl apa-
rilia ectropionului mucoasei.
llL

rnasci circulante, com;rletatit cu aduri-

.-
-:1
nistrarea de singe, in raport cu datcle
de laborator.
Reechilibrarea hidroelectroliticl se
Iace in funclie de cantitilile de lichid
picrdute prin fistul[. I)e reIinut laptul
ci ionograma nu dI date fidelc asupra
necesarului de electrolili, dar se apre-
ciazi cI pentru 1 I conlinut intestinal
carc se pierde este necesar sI se adrni-
nistreze 10 g ClNa, 2 g ClK, 1 o gluco-
nat de calciu ti 1 g Clllg.
Tratamentul local presuPunc doul
ac!iuni concomitente: asanarea foca-
rului f istulos ;i prof ilaxia sau tratamen-
tul lcziunilor cutanate perifistuloase.
Ambele acliuni sint realizate dacl se
asi.guri un drenaj aspirator ef icient al
in vederea impiediclrii efectului de
ventuzl pe care il poate crea o aspira-
!ie nereglabil[ prea puternicl, este ne-
cesar ca tubul de dren sir fie prevdzut
cu o prizi de aer lateralii (fig. I- -18).
in tot cazul, este indicat ca Ducltltm-ul
sI nu deplgcascir presiunea de
-40 mmHg (27).
in cazul unei leziuni plurif istuloase,
fiecare traiect trebuie tratat cu ur as-
p irator separat, cu uacttttm-tl reglat
in func!ie dr: debitul Iieclrei fistule.
De aici, decurge cii folosirea unor piese
intermediare, cu 2-3 fragmente mon-
tate la un singur aspirator (procedeu
intrat in rutina), nu este recomanda-
b ilir.
 ! tiLt,,

ir"i .ri I ;r;l I ,,,1.,i

:'rlra, i.r, ,r l:.',.lll,i. ',,, ,t il,tl t, i,tl_,tj;,
,itii1)l1i: ttl.: :rt.i iIt];: I :ri,iIi.r:'::i,. i:;.i ;;:
':,1,
irlll, il;- :1 irlrrir,,ir, ,t.lii:r.!:.J t';-riit itr:
,r" :.:ijiiliiLii'ii ir:r:i,,':r r: i,.,i ,irt,,.,.jl :i lri:,1,r,.
:ili:lt ii i11:q,1r1 11y1gr'q ;1 ,t,i - ,l'1. r.t :ti.r.;r. :i-
i r'aii,l.it, ii{' l r'r:ti i t ri:l; r :.,ilirri:.i,i.r;r i i;
|i-rrtiliil,Iiltt,:t it.,il,r Ir.,i :rr,.iii l,jrt iittiii,ltrl.
, ;":
:-.
Jii, i r tii' i) ii;rll ri:i : ltiir.;.lt:il,i;;: ,]. ir;.iil

. : i.:

i-i,lllr irii t_riii.,iir,..it:r , i,..Lrr::l i.i,

i,,i ,, r',.t r:r tt.ti;.t,,:\. i,..,1,:rl ,,,;li.t,riti

l,: ;:t i..I,i,:. :t'llr. i i,. l| i:lili.ii{ti i ,iiiI l._

r;:i i,r.r, I i ,,;,;t , t|, i,it il :;lrtili:;' l:t l:t

, i.i tiii .i;:. ', ., . .' , , it i. lt i, I t,;.; ttt, llti ll

:

: i: ii'. iljiii i!; i iii i . ;l;::.,i;. i',ritii

l,,t-
r,.t.'. r]r: i1 .)t..lilr.lt-l i. lj ;it :l.,r.l-;t t,.: i,ir:;r

::l lili i 'rr . ",. ;ji i,l t:-' irriri;t,iil,.;t. i.ftit,l

"
L, __:-l ,i,t _l :. i,: (r,.,a i ,r ;J I
i):l
r;-1'1i. 11r; ., I
i i rttiL. liri lllt-l.i,rii
( tlrriirl.,.ii\' :il t't:.tilili i il.:;f_i ,!jri ir.ii.j.rt
,.', 1.

li. l.i (;.) li 1,

'.r)i;li1i_l;ii itt [:.1iuti,-l ,-
r',
',.ili
i t:.i' i i:rluit'it)t (,ii iii,j: li rll:ttr,. i i;,r.rtr:tr: iir
l:rU$lrii1,llir,.irr ri iIli:r,r.llr',ilrI iii[r,:rl.ilr;tll.
;i ;i1 ltllit.lrtr'i, il.::.;r r,:r,rilrriir i, s;r;irj.r (,ir
i.;...:..,-.;
urli:rr"rli i i(,rli,ti_;. ::l ilrlrli.l.illri lr trltl-
iiitl itlri i, i::it'it (r:ri,' iti i i.,rrl,ils irr lnt:.ilr ii:,
i LtIi.',latiL, trillr;lir..l:.::t :'isi.ri[lL lir r] ir-i_
ir':l::ti st"ttt':.,i,x'i,.1 i.: , i i, I .. l,,i.lli._ lrl.lrl.i ..
ilr'11 i "l ', , lil'::,;i.1lti, 1('aiilitlt il. iuiitii s;;IIi,
, .: ,,, ji\., lr, _

;;;ri.lrt lrr. r'trr'i' l-:,,i:i 11.r,:,il i1 1t.11;,itii

,",..:,:',.
 Ent eror,t
ileal al ulinii dupit operatia Bricker),
Lr'ebuie acol-dati o supraveghcre atenbi,
intmcit umIlarea exccsivi a balonetu-
lui pcrate oleli, intr-adcv:ir, el.angeita-
tea doritir, rlar cu prelul unei compre-
siuni parietale care poate. f i unnati de
perforiqic, ca leziune de dectrbit'
- variabilitl!.i a aspectului lezional' a
La o bolnavl cu f istuli ilealir sur'-
veniti dupi mezoplicatura Chilcls-Phil-
lips, am incercat sa oblinem uscarea
iiitulei prin izolarea orificiului intre
ciuoerc il,' a clorri sonde Pezzer (1lro-
..d., descris clc Bclch-Mnggic) (cit'
de 18), dar rezult,atul a fost un eEec,
deoarece nu am realizat decit llrgirea
orificiului fistulos.
in concluzie, actualmente, singura
mel,odl unelnirn recunoscuti ca putind
favoriza ohlinerea unor rezultate bune
in l.ratamenl.ul medical al f istulelor
intestina le externe este drena ju l-asp i-
ra!ie-irigalie preconizat de 'I' Tr6mo-
liires. ,q.sttet de rezultate se pol obline,
insir, numai cu respectarea integrall a
indica!iilor autorulni.
0 problernir incir in disculie este
aceea a duratei cle aplicare a tratamen-
tultti conservator. Care cstc Iimita de
a;teptare a unei posibile cicabrizlri
sp ontane?
Din acest Punct de vedere, Plrerile
sint. irnp.lr!ite, perioada rccomandati
' itrl rtalrttriderii in cavitr tca peritoncalu
variintl jn Ir't douA snptumini 14), 3
sAptamin i (77), 5-6 s[Ptimini (21)
t;it
snr, .li*potrivir, sint preconizate in-
trl
tervale di timP mai scurte, insl cu
condilia sI se lini seama de prezenla
eventuall a unor lactori care s[ indice,
cle la inceput, ci mctoda este sortitir
e;ecului, este cazul fistulei
cu debit";a.r-
mare san al cclei situate
supraiacent unui obstacol. .I' Loygue
gi colab. (17) opineazl pentru "menli-
nerea tratamentului medical, abita vrc-
me cit persistl Peritonistnul'
.\;adar, ca uimare a egecului unui
tratament rnedical corect efectuat pe
lia
valialrili - dar irt
o uelioada de limp
su poati ti mcn!iuut
carc bolnavul
intr'-un echilibru biologic sbabil - sau.
datoriti prc7.('nIei unor' [acbori localt
notlivnici unci cicablizili sponlane' in-
d icatia chirureicalir <levine necesari '
mar ii
T r atcLment chi r ur gical Datoritl
.or-ta;liitnt' locale si generale p.osibiJe
ia boinavii cri listulii de intestin sub-
chirur-
lire, in privin!a tratamentului ini de
i i.n I nu'noatc [i vorba de a t itud
irilciniu', ci, ccl mult' dc prelerinfc
aplica'bile in tuncIic de condiIiilc ope-
ratorii.
O nrim:r ploblcmn cu carc esLe cott-
lruntat chirirrgul ilr trromenlul in cal'e
se decide interventia estt aceea a call
de acces.
Abordul direct asupra leziunii' re-
zecLia ansei tristulizate ;i restabilirea
une.i conbinuibali direcbe a tranzitului
intestinal reprezintii interven!ia idcald'
realizabil5 insii numai rarcori, deoa-
r"c", .el mai adesea, tcgurnenbele.sint
neprop icc in zotla lcspcctiva ' irr riscul
de'lezare suplilnentali a atlselor sub-
fistula qi traiectul
ti.l .or. miugincsc diseminare
septicl
il, .n ;i riscul cle
peritoncali este foarte probabil'
' Abordul inclirect - la distan![ - de
focarul septicolisl-ulos - oferl avanta-
iiheli (lia. I-4-20) printr-o -irrcizie pa-
ramctl ia rtar , de u rrdc este mu lt ml t u5or
de ales modalitatea cea mai potrivitii
penl-ru izolarea ansei fistulizate, pentru
extr:riorizarea ei, ca ;i pentru cfcctuarea
bilanfului leziuni]nr si tratarea nu
numai a l'istulei. dar'9i a focarelor
neritonibice sau a ochrzici rezlduale
i+. -albat4, 26).
' 'O 11,
problemli pe carc chirltrgul
trebuie sa o rezolve' in ltrnefie de
.o"Jiliif" locale;i de cele generale'
;i" ;;;"" a acloptirii tacticii celei mai
potrivite, urmind si aleagl intre ope-
 7ll

Lcze it orc iz ia l)tar.eirr ilor sa le si lli

1
cxccutia rInil i rrr [.cl'r.rra.f ii in cti(] sa
so respccl,e principiilo eL'it(,1.1 [c Lcco-
ttllr,ttlrtlr' Plttlt'u lrr.r.sl l,cl. itl tr.lrlil;rlr'.
,aB.
1
lrt i asIlel r]e conclitii se int,ilnesc Ioai't.e i.ar.
\ .,..' I 1
ili cazul iist.tilclol cle inte.stilr sub(ilr,.
i :, ii
t
1
r
li \ ri si ircensta ntrrnai atunci cirrr,l l"cintt'r.-
I

I
I
. ]'
:i i I
t
A
I
ven{.il st, cxecublr })rccocc. inaini.c cli
Ii.l t 1
i
rlitl
lt
, l)r'occ"sltl p Iaslir: lirn ilativ sl-r inglli-
! 1$l
"i-

F'itt, l-1-itt)" _\l.iolr.lalel tist.ulei
Iire print'r:-o t'ale rl(: :rcccs
raiiii rlrdicalir li optrraliit paliativar,
il [.r'e opcra tia irrtr.-rtn t inrp s i crrit se-
liatl .
l.iacir, uur:ot-r, acccsul asrrpr.li leziunii
este lcsriicios 1i leziunca cstc unicit,
iislu[:r vir l)uIea li rr,znlvfll;r pr.irrll._rr
inLervcn!ie sitnplli 5i de rtrai scut.{li
tlrlralir. irr c,cle rilai rrllrlt(, (aztir.i in:ial.
d in carrzlt alriniilii prelungit,c a lrirr-
I r'r \ r.il I ir.i. it ir irrt 11'7 iri rt i r.ntrrl,
i,.\r.. (.I
t'or:iLlct sr'ltticc l)rritonr,:rlc t,ttr.. itrlt,r.-
vcrrl.ill tlcbrr ir' ltr.ir.illr (.u lrr,.irrrl Llll
lloterr(ilrl sor:o,r.t-crr ('\.i(lclrl. atit clato,
til.rr rriarrolt('tclot' rrccesil,al.rr dr clilrt,_
rirfel!.ilitscIor intplir:atr irr ll.oct,sirl
Iologic, cil- 5i lirirr ins.jsi rluratu 1tt-
In ustIel dr: silrralii, csl.e n]ai l)t.u(lcnt
sri s{'alcagl'r calca rnai ricpllciila. rtar.
rrta i s ierlrrj . :t ol)era ( ie i scr'ia Lc
in liirc, in ceeir cro gtr.ir.esle r.t,zolvl-
rer tehlt icir a cntcroruiici ltcrrl r.Lr tr,i,s_
lulr-L intc.sLir).rlir" r:"ulliue de tlcs inIr.c
enleroraiil sintltlli si t'rrl.clectornia see_
r nt'n iarir " r:tr r1r'r.rur,irr I ;i inrliitL:rcrr per.ei.clrr i rlr-
ll,ntclolal'ia t's[.r ur]m isir l.t,or.clic ca
p tt t.irld o{cl i o ll,are I l isl rr le i c rr o
r.czo
tlitrrt,ncitritr, !ri,'rlr..llr. (.;lt.r, \ir \(. l)t.r._
,&
rlelsr:ti posibilil-it Iile dc rnobilizule si
ft,
\ cxtcriorizat(, a arrrse i lcza t.c nlancvrl)
nltsolrrl. nccesut"r pcnt.ru o cui'ccll"r a1l.r'-
I rjicrre rr ltrisilrilitlr tilor dc cxcrrrtie li
I
I
enlcrorafiei"
J
in gcnel'al, t.laiorifii esci:rrrilor iur.c-
{.tisl.r'atc, enferorft[ia simpli estc soco-
ti1-ir ca repl'czerll.illd {} posih ilit.a te rn i-
rr irna jn t.eralteutir:r chir.urgiclrlii li
r1e inlos[in suh.
llr 11is1.an t:]. iistulc j rlc intesl,in sLrlif irc si cl a lai.r:
nLr cstc rr:comanrJahir : pcrsonal anr in-
rcgisl.i'a1- esr:crrri cti en Ler.or.aIilr silllplri ,
cliiar rrr:olo Lrnrle anr api"ecilLL r:otrtli(iilc
locale ca tiiucl opIirne;tcn[.i.u a lruleu
scontri pc o rcu;iti.
Entclecl otn ia scurncn Il nj , ituna llj tlt
lt'Iucerca cont.iuui[.lit ii itrLcsiina]e ltlin-
tt'-o uuastonrozir. clc plclt'r.:tl Icr.rnino-
Ict'rriiuulii. r'r'1;r'i'zintir rrrr llct tlc clr ir.rrr.-
git,r'utl icull . ronvt'nirbil 1tt,n1t'tr {clu-
1tt'rrl ica tristrrlti inleslr'nult'. Scgrlcrrlrrl
ilr: i1113.1i,, cxiirltitt {r'r'lrrrir si lic srrli-
cicrrt rlc ituirl, 1tr:rrlrrr u sc asiqllii t,lt,i.-
ttilirelr ttnlrsIornozei irr tesrrl sirnilos.
ner'ntri:luutl. Ia rl isturrtli rlc st'q-urerlrrl
listrilizlt, prrrrindrr-se in prczcritlj seq,
t,i. lttcrrIr' intest.inu]t, ltrr.lecl pt,r.ilotrizlrtc.
ileal iza i'ea rLnc i asl.fcl rlc in Ie r.r'en ( ii
l)r'csrrllltnt) irnltlirrit.ca urror' Iirnp.1 ri1tr,_
" t.u toli dc o t'ga li irn;tor'l:inlu rrr:r.joni.
inccpirrrl cu calca rlc trcccs. r:rtn I iuu irrri
cu izolalca s i c-r1t'r.iol izar.ea lnsci i is-
l.uliz:11c. crL e.xccutia eriteli'lt.ornici. crr
rcstairilirca r:oirt.inrritl{ii si tcrmininr}
dorniur1.
irr aLls:rrnbiu, ;rce-ql.i l.iinlti r4tcrutoli
;rlrirtuicsl-r o inl-r:rvcntit, rie Jurrglr dLr-
 7t
Enteroralia

rat[, potenlial qocantS, care devine in cazul unei intervenlii precoce'

prin aceasta contraindicab[ la bolnavii inchiderea peretelui abdominal nu cre-
eazl probleme deosebite, intrucib se
oflnli irrt.-on echilibru biologic -insta- c[ nu a existat rigazul nece-
bil, aga cum sint m3joritatea celor cu pr"toprt " unor leziuni parietale'
f istulii intestinalir. in astfel de cazuri,
ln. produ..rii
devine mai prudentl recurgerea Ia so- intr-o astfel de situalie, inchiderea se
lulia operalici seriate. va face in Plan total sau in Planuri
seoarate. Inocularea seplici liind loarLe
Operalia scriata are ca obiectiv scoa- probabil5. oricit de prccoce ar [i, rein-
terea din circuitul digesLiv, intr-un terven!ia fiicuta pe aceea;i cale -cu
plim timp operator, a ansei fistulizate celiotomia ini[ial[, pentru a preintim-
gi rezecfia acestcia intr-un timp ope- pina riscul unei supuraIii difuze' obis-
rator ulterior. iruim sa ct'eam poiibititatea evacuarii
Nletoda, recomandatl inc[ de multi spontane gi timpurii a unei eventuale
vreme ca o solulie terapeuticl a f is- supura!ii,'totdeauna posibili in astfel
tulelor intestinale, a fost piirlsitl o de condilii, prin plasarea mal rara a
datii cu aparilia metodelor moderne de firelor de afrontare cutanati'
anestezie ;i reechilibrare, care au per- Cum ins[ majoritatea reintervenlii-
mis prclungirea actului operator., ;i lor pentru cura irnei fistule intestinale
inlocuita cu procedeele intr-un timp' se fac dupl epuizarea posibilitlli]ot obi- 91-
Insucccsele inregistrate in decursul ani- rative -.di.nl., se vor intilni,
de
lor: cu acest proiedeu, cel pulin in fis- cei, lesuturi perif istuloase Ei tegumente
tulele cornplixe, au readus in actuali- profulcl allerate prin contactul ctt su-
tate opera[1a seriat[, care, in ansamblu, tul intesLinal. Xtodilicnrile patologice
consti in scurtcircuitarea sau exclu- ale acestora vor f i cu atit mai evidente,
.:. cler:ea ansei fistulizate 9i extirparea cu cit permanenla 9i calibatea drenaju-
ulterioari a acesteia. lui aspirativ au avut mai multe la-
I
J. C. Golicher (11) recomand[ exclu- ".,r-t" acestca fiind de altfel elemen-
bele care creeazi chirurgului probleme
derea bilateral[ a ansei fistulizate, cu peretelui
in ceea ce privegte inchiderea
deschiderea la piele a ambelor capetg
cle intestin. I. Juvara 9i colab' (14) dupir reinterven!ie'
recomandi scurtcircuitarea leziunii prin in astfel de situalii, marginile plagii
anastomozl la p iciorul ansei' Intr-o parietale sint alcatuite din lesuturi fri-
ansti scoas[ astfel din circuitul diges- nbil., infiltrate, greu identificabile,
tiv, in funcfie de lungimea ei, secrelia care nu permit o afrontare corectii, strat
cu strat, 9i deci o refacere anatomicl
desclegte cantitativ, uneori nemaifiind
nevoie de un mijloc de recoltare, un a peretelui. Chiar incercatea de a
cu m.odi-
sirnolu oansamenL pt'otector tiind sufi- obtjne prin excizia lesuturilor
corect'i nu
clent tiSl.in aniambltr , excluderea fichri profunde o alrontare decit la o pierdere
leziunii diminuit riscul de peritonitS, duce, iel mai adesea,
creeazl conclilii pentru reluarea tran- suplimentarl de structuri, intrucit su-
zitului intestinal 9i amelioreazi apre- puralia inevitabill va conduce la des-
ciabil starea generalS. in..r.u cusiturilor, cu riscul major al
in al doilea t irnp opelaLor urmeazi ev iscera!ic i. peretelui abdominal in
a se extirpa ansa fistulizati exclusl, inchiclerea
apare ca o indicafie
tranzitul riminind asigulat prin anasto- asblel dc cazriri
Inoza creatiL in primul timp operator' absolu Li . Irolos irrr in acesL scop Iire le
 -' ..'i.
: .r'r"ilir'!
,' Lr'l i, i
,'. ri r
':i"l
lr
'l,J
'1 1$1 lr

ii',.! rl,i ,,.itriir},'iI

i{, I 1
..;\.. rl k:]::: i: t.
,llri , ,it:
'tj) i ,i.: lii 1r

r;:1r. ,,
"r
:ii'i ," :i,i;l \l
'! 1 ' t;ii :

rl,rr1+:1,.1',
I rri ].,r, f
/...,.
i t,i'l:ii .l
: ,ti{.r'J:'
': .{,rr i
..i,.

i:i4. t-.1-::i" ir;ci:iLlcl'rrri 1ir,rr,{rliri llrdot;tiir;rl !.;'iil. I-]'::;1.. irlr'.lrirlrrrr:r prrt,li:liri llrrlolrril:rl.
rllt]tll t,tiliill'r.clti:('" {lr illr lrt;ric {li' n1 l{)ll {lit'i)i rt jnt{,r1r'r1Lit': s[[ir]it{rltrr Iirrlor iollir. pc
Il.r.:.r',.i lit,,lr," ,l,ri,t, .in ilrrri" sttIin i tll t ftrrr.

rlLtlrlr ii;' !rlj{}!r nt. Ir. i ltrrrlt, ..irr irrir:}li''

.i \1,insf' l)(' (iortit suiri{"i {ii' liloir
{ris. I,i-2r. l-l-?:li.
lil lrr"r',si rlti{ si'tlrliilr: ti lrlt'un[.lttt,in
:,lrli|irilllil :)i. lrilorililii, i.'sl(' iLlrsrrii
l;lrirrtrri'irlLri li,ilii ('lit'l: sli i'lrrinl'izr.zl
lIirrri;rrrii'll ii'sLrItrliIli itli.ctitl(, si t r:it'lt,
Ilr;lrit, str'rrlrilit"li. (,ilt,r'lt lilt, llt lrl:i
i:i Itgrrrrrt,rr I olitn Ii,irzir i.ir.liILiz:ti'r,tt lit:rs,
I iri;r 1 i iq I l-2;i).
l. I :i.: E'r.r'iur';rIiiir. ilfilolrrUir.r. irr
('irlcL)1il iil ptllolll ilil.rir lnl.olr,qict ltlt
lnlr'.ll irrr:lri srrlrlit'r' sint. irrr-:]nst, J,r't"1 o,
r';rliiic rli' ot'iginu LlrrLrrni.rl.ici si t:clt:
slrr'\'('n ilc irr lryoltil.ili il ilt,r'iitlol lr tcc-
Iirrrr i cnlrlilirr,"
.\ " I)tr l'tit rtlii lr tt trttrttttlicc t:ritca;rrl lrs-
l)('('i{' Lrntpclrlii_rt dif.erile, rltrlili cinii
iiirlI lll rlliiir,lt ttnr:i ltlligi snrt iI tin(]i
:;,:.y_{,rl:.,..,t:,,, ._." ('{)ntuzii"
l:iil, t-/-':.), irtcltillr,t'r,rr 1;r,iti,-,1i1i :ihrilrrrrnirI l.r,zirrntlr irrl.rtsl.in;,ili t'{,xult.itlii in
rlirlrij lr-'irrl.t'rreitl ir,: iiit l;r ;:lL,ir' llrrllilil ol.icrr- rIi'rill, lrir('i 1ritii1i ;rIirilrtil int ic iicrlol'itiitr,.
r:i',.'. ,i, 1tt , -t i , i,' 1,,r1.. t'slr' \';rrt;rliii,ir. ilr irrit*lir' ,1r, it;tllir':t
 Enterortll;a
agentului vulnerant, dar condiliile in
cale sc pt'oduce acciclentul, ca gi am-
ploarea setnnelol abtlominale acute
conduc, implic it , la .in lclven!ia de
ulgenfa. in astfel dc sibrrrr Iii chirurgul
va avea de rezolvat o plagl intestinall,
mai inainte ca sir survinl o serie de
cornplica!ii locale t'ezultind din con-
tactul con!inutului intestinal cu seroasa
peritonealS; actul slu terapeutic va fi
orientat, exclusiv, cirtre aspectul local
al leziunilor.
O no[iune care trebltie bine precizati
este aceea cI, in orice traumatism intes-
tinal, indiferent de leziunea consta-
batI, este obligatorie explorarea aten-
tii a intregului intestin; numai dupi
realizarea bilanlului lezional global se
va stabili tactica ce va fi adoptatd.
Plaga inlepat[ a peretelui intestinal
va beneficia de enterorafie, prin infun-
dare in bursii sau simp l[ cusituri ; p laga
tliati va beneficia de cusltura intr-unul
sau doul planuri.
Interesarea malginii mezostenice a
intesbinului ;i a mezenterului aferent
trebuie sI conducl spre explorarea
atenti a vascnlariza!iei regionale, afcc-
tarea acesteia - lesne de recunoscut
dupir aspectul ansei respective - iucli-
cind renunlarea la enterorafia simplii si
recurgerea la enterectomia segrnentarl.
Contuzia abdominall este urmatl
adeseori de leziuni complexe, intesti-
nale qi mezenterice, care rezult[ dc
obir:ei din strivirea anselor intestinale
pe coloana vertebrall lombarl ori pe
promontoriu. Numai in rare cazuri re-
zultanta unei contuzii este o Ieziune in-
testinalii minorS, rnanifestatl prin he-
matom al peretelui intestinal; in marea
majoritate a acestora, insI, este vorba de
ruptura unicl sau multiplS a intestinulur,
asociati adesea cu rupturi mezenterice.
Tabloul clinic al accidentatului im-
pune celiotomia de urgen!5, in cursul
c[reia se va recunoaqte leziunea jeju-
nali - dupir aspectul bilios al lichi-
dului gisit in cavitatea peritoneall -
sau leziunea ileali - dupii aspectulver-
zui, tulbure ;i rnirositor al aceluiaqi
revlrsat.
Modalitllile de enterorafie sint vari-
ate gi ele trebuie adaptate, de la caz la
caz, aspectului leziunilr:r ce urrneazl si
fie tratate. Enterorafia simplir, cu sau
flri excizia marginilor pl5gii intesti-
nale, convine leziunilor pulin intinse qi,
mai ales, situate la distanli de mar-
ginea mezostenic5.
Ruptura contuz[ qi hematomul pere-
telui intestinal pob beneficia de execu-
lia unei excizii parietale cuneiforme,
care va fi urmatl de enterorafie.
Pentru leziunile multiple, apropiate
intre ele, este preferabila - deoarece
oferl mai multl securitate qi mai multi
rapiditaLe in execulie - enterectornia
segmentarS, in locul unor enterorafii
etajate; orice indoiali asupra calitilii
vascularizaliei in zo\a de intestin
lezati trebuie si conducir la pirlsirea
oriclrui tip de enterorafie ;i rezolvarea
leziunii prin enterectomie.
B. Perforuliile patologice cate suruin
tn euolulia diferitelor boli inflarnaloLii
ale intestinului snblbe (tuberculozii,
ileiti segmentarir, ulcer acut, endarte-
riti mezentericir etc.) pot henef icia
teoretic, in raport cu caracterul perfo-
ra!iei qi cu intinderea leziunii infla-
matorii, de simpla enterorafie prin in-
fundare sau prin cuslturl sau de ente-
rectomia segmentarl . in realitatc, in
a{ara perfora!iei unui ulcer acut, numai
rareori chirurgul se va glsi in fala unei
leziuni perforative care s[ se preteze,
in deplinl siguranli, la simpla ente-
rorafie. In marea majoritate a cazrt-
rilor, caracterul calos, inflamator, pse-
udotumoral al leziunii perforate nece-
siti enterectomia segmentarti ati-
tudine ce oferi siguranla efectuirii unei
enterorafii in lesuturi sdnltoase.
 I)er.Ioratin intcsI irtaLi t]t' oriQirrt' t il ill
ridicli ploblt'lnc dc tctaltettLiclL allat'tt'.
IegaLe ui.it tlc stadirrl c'r'rtltttit' tl
bolii in cat'c sttn'itrt cotnp)ic:t Iia. cil,
;i de slalca etncrali a Itolnar-tt ltli, cal-e
adcst'oli lirniteazit ltosihilitlfilc de irn-
plinilc u rtnui act. crhirurQical lacl ical.
Dc;i l'ebr:a til'oitlir cstc tt lloall cli
lirspirrdirc redusit. trart' ItetteIiciazit rltr rt
tclnpcutici ica. cornplica !ia e
spt't'ii
rua"iolir. pol'1'ot'aIia . c:rtrzlr, pinir ntr de
rrrulL, a urei rnortalitnIi tlepcsl-c lili']i,
cont irrrrir sir sttrv itui . in lr-a<levirr tuit 1t
rnai tat'. atil in ionrreltr scvere alc llolii.
ci1.;i in cele Irtrstc. indifcrent clacli
holntvul r bcnclicial sarr tru clc tt'a-
Iarnt'n t cu antibiotice.
in l'olrna st'verir a boiii s i in llltra
Iratarnentrrlui rneclical specil'ic, pcrtro-
ratia sulvinc de ohicei in al tlt'ilca
scpt.r-:nrrr. cincl . rla Lolita stirlii gctrcraltr
lrro['und a llcral.r: ;i liltsci rle t'ear:li-
vit.ate t holnavuhii, comltJic:t!ia se iu-
soLr:stc de semnc clcstttI dc sl.erst:, asl.[eI
incit d iagnosticul sc stah ile;t.e cel tna i
adt:sea crr inlirzicrr.
!lsle dt, tetttarcal cI tlaLltrnerttLtl t;Lt
antihiotice, chiar corcct aplical-, nu-l
l)uoc tr:r ttlaposL pc bolnav lttir clt'
:rt:easl-ir coruplir.:l!ie cilr'(r, in aceastit
si1 ua!ic, imllracir aspecl.e sirnptornaLicc
r'rt tol,Lrl ritipice, sulvenitrd la uri httlnav
alcbril 1i pe Iondui unci sllri getteralc
hrrne. O siiliafic rle cli{icttltat.e tliaqnos-
Licir lserniinltoale estc aceea in care
pcrforaIia ti{icir se pt-ocluco la ltn tot-
r.rr lcsccnt sau la Lur bolttlrv cu lioa]ir
inrrparentir clinic.
incelcirile clc trabarnent conservrt.or
al pcrforatici ir.rt.csl.inale l"ifice, prir
:r.spira[.ie g-astrojejuttalI, reechiIibrartr
hirh'uclectrolil,icir si antiLriot.crapie, rtt
aii f,osl, un-nate cle rczulbate satisfIcil-
toare. risa incil rceotnandarca acLulrr i
clrilLrlgical, ca unicir sohilie de tral.t-
rnrnl- ai per',{olrIiei i.ifite, colrstart
le;il irtuat.ir irrcil d it't lttrril 190S. isi lllis*
t,reazir iutrr:aga vitiltlr ilit.ale"
'I't'atrrneut,trl chilttl'Qititl in llcr'lora-
f ia inLcstinitlii t,if icri lrebrricr apiitrat. tlit.
rr-ia i prcor-rt.:c, pcntt'tr ii cvil.a gerlcrali-
zar('u pr()ccsrrlu i perilortcr I. (lu ;i irr a lLe
lirgcnt(r pcrit,olrealc' celiotorni:l nlhl-r
este dc 1-rrel clat ritte i itt l.et'r'crrf i i Lrriza Lc
i)(' 1rn diagrrosLic dc ttet't.itrtdirlu. rlat'
i
carc este tar-div cxtttrtttal.i.
'l'acLic, se vor Iua iri rltttrsiricrat'c
staterl grttret'lilit * holtrar,tr]tt i" r.:oncl i-
!iilc rle rtchilihrtL al ;rcesLttia, ii iegin-
clu-sc in Lo[. cazul solr-rt,ia terapeuLii:lt
oea rnai sitnpli. .\socicrcra Lrafatnern-
tuiui urcclica l sltet:ilic usIL:, (lt llL sinc
in(,eles, ollliqal,orit'.
Calea tlo accr's cltre cottt,in(t rlt'it:irl'ci
lrt,Lorle lcllr pctr t ir:e cc so lrclresc:rz:i
licrftrra(ici, fininrl scillnil dc se<liuI tltr
clcc!ie al act:sl.cilt (rilt.inr ii 50 crn ai
ilcouulrri t,ellniLra l), cslc ccliol,onr ia
ia tela iir l. i p .\{ac: I}u rnev sau: Iloti x, cartr
ofcliL ar.autajttl al.rrir-r.l:llrii rlirccrte l.
lezirrn ii- plirt actrastl tttritirtdt.t-se l[a..
rriptrliirile anst'lot'. riscul eviscera]iei;
Lr nerroic (ti), acest 1-rt'ticccleLt llertnittl
rl il cr[.eliotizlttta lirtsui llatrtloQict'' cil
si cr.cnt.uala ilcol.rlot:l it' rk'r'ivativii.
in veliIicalt'ir ittttaollel'rLolit' a cl ia-
enrisl.icr-t ht i st vli !itltr scarua tlii llt:r'Io-
ra!il ptialc Ii lttrntrtil-rlrlnit ' ctl grcLl
vizibill sall ('rt toLtt l asctttrsir sitlr ['lilse
rncrn lrr:r rr t'.
itr ctrzurilci lrtLLirl grai'e, tlata-
rna
itt cntcLtt-
rnentLtl pcrl'ot'a[.iei va ctins].:i
ratrie prin cusirtLtr':r sirnltlir - tnc[.tidir
irracticaIli cte \{icku}icz ini:li d irr 188"1 -.
sau prin inltinclartt in lrttrsit, Iolosin*
du-sc ctl pt'ecitclt:rt' itccIc roLuttc'ltl aLraLt-
tn;t.tice li lii'ul tttircsrirJrahil. (-) Iuirsrrt'ir
dt sccttlitat.e strplirntrntati polite Ii corr-
siilerat:r cpipltionoplasiia sau' tl LLl.rit cttttr
recornauclir,\1 ichlttLx (cit. dc (i), acoltrrt:r
clupli crisli [.trri lt lt nst' i pt't'lot'a lc llt i)
ansii ilcalli vr:cittir '- Lttr trcl tle ctt It't'rt-
pli c a t.u lr-r li ru i l.a t.ir "
 Enterorat'ia
Cind, in vederea cusiltruii, aspectul
leziunii intesbinale necesiLir avivare sau
: :a- excizie, este preferabil sir se renunle la
." iit cnteroraf ie, in favoarea unei alte metodt.
1l
--:11- Entelectomia segmentari - aparent
, ..lte rnetodi de rezolvare radicali a leziuni-
.lbA lclr - in realitate este numai rareori
,:.rte posibilir, si anume numai atunci cind
:ia r se intrunesc condifii cu totLrl favorabi-
le, atit de ordin gencral, cit;i local.
r -:- iife Perfora lia tificir si: procluce pc un teren
: * di- fari riscuri
cale nu permite desfir;urarea
I --in- a unci operalii mai complexe gi de mai
: : -., ici I-rngi durati, cum devin, daboritir mai
: i :lrgn- ales condi!iilor de vasculariza!ie, e n-
-. . ine terectomia si anastomoza executatir pe
teritoriul ultimilor 50 cm de ileon.
,:le I in imposibilitatea practici de a exe-
i : :-Zit. cuta enterorafia sau enterectomia, chi-
-, de rurgnl este silit si aleagir o rnetodl palia-
"-- ai bivir de rczolvare a perforaliei tifice.
:l: ia Ileoproctia minirnl , rccomandatl
incl din anul 1903 de Escher (cit. de 5),
l: :1 reprezintl de fapt o fistulir latcralii in
continuitatea ileonului, men!inutl pe
o sondi N6laton. Aceastl metodl oferl
;i rezolvarea fistulelol rnultiple sarl
a irninenfei acesl"ola, fistulizarca fiind
instalatl proxirnal 1i permif ind succe-
sul ent.crorafiei simple pcntru leziunilt'
d ista le.
IlezrLltat.cle acestei rnetocle. funcla-
tnentati pe suprimalea distensiei in-
testinale, pe evacuarea con!inutului
hipertoxic qi per punerea in lepaus a
zonelor ulcerate, sint atit de bunc,
incit a fost recomandatir cru titlu profi-
lacLic in cazurile foarte severe de febrii
tifoidl. in afara rezultatelor sus-men-
!ionate, fistulizarea are la activul ei
BIBLIOGRAFIE
1. Andreoiu C., DrLrnitrescu Ir.
- Chirttrlia (Buc.),1959, 8, 11, 783-792.
L Bacon H. E., Gennaro A. R.
- Dis. Colon Recl., 1969, 13, 1,'7-72.
/i)
::.\:;: :::.
'r:liitini,
.
;1:lr'i:riii
rilil:itiiirl
{ii.'
Fig. I-4-24. Extcriorizare cu ileoproctie con-
comitentd in perforalia tificd.
faptul de a fi executati in timp foarte
scurt, chial' la bolnavi cu o stare gene-
rali precarii; Ia pasivul metodei stau
insi servitu!ile legate de ileoproctie,
precum ;i necesitatea reinterven!iei
pentru inchiderca fistulei.
ExteriorizaLea constir in scoaterea la
piele a segmentului cle ansir perforati
sau cll zone ce prezintl riscul perfora-
!iei. Teoretic, o meLod[ simpli ;i rapidl
poate deveni rnai laborioasii sau chiar
conbraindicati in cazui in care mohili-
zarea ansei nu poate li flcut[ cu u;u-
rin![, din cauza aderenlelor.
Rezultate bune s-au oblinut 9i prin
aplicalea concomitenti a fistulizarii
cu exteriorizarea (fio. I-4-24). Aceasl.it
asoc ierc devine o rnetodl de eleclie
pentru rezolvarea cazurilor de eravitate
majorii (7).
Chabal .I .-Lgon chir.,7974,70,
5,354-355.
4. Chevrnr .I .-)Itnt. Acad. Chir.,
7968, 94,2, 760-167.
 )i,1, I

lt) \,,,rrI
iil I iiLtltttr. r. l1l,.i
ll r. ! t i r. l' it. \\(tlii\{ ilit lll,l( rl(, ir.l11 i)r:rrit i i'. l'i:rrri. irri,lr'ir)(, ,i i,l'i,
rri(lf i'iiliiLtIlrrii( " \01. I\. \!lr:lt;i: r'i 1 j, r'i'riitr 1i'r'liirirlttr': rir llt L lritrr'::,' iril!irrii
i'rrlis, 11)lii. ll (,ir'. l'rrii: i1Nti3.
l-l o r ,i. l.t': jlclli)r'1rl iurrs rl ilesl ir ts rit' l')aIr'(liiil .1., Lr,rrrl,rtl i.,
ll liir lL Lr.plu;iilc, Jlrrsson tL (.ir'" lJrrli: I I t' i r: .i. . . -\it'itL \rriil (.lrit . l!!{i1}. .'1;
1 i):,r1i . 1':. 1 i. il.rii ji{; I
I:r'iirr ir.r'L il i'..^ .l irrtlrt z .i I'lr1ri':i ii Iit ] Lri rr i \1., !i iir il' i
- ,iLri11.{iiiitLt. (ii;sli 1., 11);o. i')l.1'.1 it (,lrilrrt l-ili irrlr':lii:rrltti. [:]ri. tttl'clir'lt1r"
{,i:iritl I).. l'r ur};nrci:tri Ir. IjntLLtr5li. 1!)ifi, 1r. 1:i;) 1il,r
- .\t'itt rlttslro r.nt. br 1t1.. l1) if)" ll" :1. il1 9{j. 2:". i' t i sl u .\ I. I'ttllilr3ir clrilirlr'ir:tlri.
(i c L;u i: ri i.. O., Il u t' Ii. lj.. li r l lol- \', l:-ri. rni:riirtii,. ilrttrttr':'ii" i1i; i.
i rr r :r v (,. !)Lrrr1 (it1ttc. irls111.- Llt{jli, t'. il1 l - :] ili.
1?.ti, {i, 111li,-- llf;" :ll. ll o nr lr ii S t. ,r'i,'ssl trtid.. 1\;)t,j'j, ; ij,
iirilillir'i ,J, t,. fjrLi. .!. :iurtl :r{1. I 30().
lLi;1 " .;,i, :1. tt I 1 '-2.; R {} \ ('i1 \i o;t l t :r
.
(..,ltiitLi11io { lj!!t'.).
I s t: i i ij .\,1. .\!itt ,\trtti" {-'l}i/.. 1!}t;!), l|{jit" 1;, jl. 22:j -?::{j"
t),;. 12 .- :r" ;li;2, -il(i:l '1fi lr i ilr ; r i I)"" .\ ii
.l
1

i ti :r rr ['" - ,i. ()ltit, fl'r:rrs;, 1l)ii.'r, il (r i {rr I ar 1r I'i., i't i

rr rr ri rr i rr 'iI l):i ll tl r- t. {f Ll 1,'., l'qr Il ll
11L), (j" {j lli (i;-r."r Ir 1 (,ilri[. jiltl, r,hjr' . (]r.:i rIr ar, r,,.1
.iri!rrtri [. ]li tli lir..{ 1' 1., .\g:i i 1)7 i.
ir ic ,\. -\t,'li. totrin. l\rilt r'.i!t., Jljl') '.t; !Loir-1
. []., SLir(iIiI r','r.l
7:" 3 -.1, iil).i 11(). (.l1iir'. , lilliil, ,!,!, I iii i.
1.. rt t z \., 'l'tr t rr r t i1. -. .\tuii .i;!l!1tt.
()ltt!t1." lll;f)" l.l!" 1.-;\tl ;()1. :lrl. \ t 1 r .' I i. .l' .\ :, ,'
L rt it lt 3 i c li. si trilrL|. -- ../, (.lt;i - \:tl(l( r'u, l1)11. i r, :l- iir.l . liS
l!1. "l't (i riu I i i l t' s .1. -- "J, illii:,
.

( 1'. risl. 19';:1, !)t. l, :11;- -:lij.

l.cr Irrr' .1..'l lir i i1r'rrr (i., l,r'',', I iXii. !11. ri. i::i - 18i;.
1.. 'iiut. i,liit. 11i;1r. l.r. l. i lllir 1 :l 1,, ;ii). 'r' inI iJrr i. i,!:i,ttr1"'i'tt,
\l rriIill 1'.. ("tt ,lr ,'.1.. 'ri rlli i i. ji. :.:li1i.
1'.- {"ir!l) \. / (lti,IIlt;;,.i!};:.r. '.t I \\i,,i.! \.. :

/,r/ ,' :l:1; :;1) I

r.:1rt1 i,111 i ,rl,ri,/ I'i;.r j I.i i,
 I.5. ENTERECTOMIA
Enl.erecl,ornia (gr. enteron : intesl.in
! lome : tiriere) sau rezeclia dc inl,es-
tin este actnl cirirurgical prin care se
exbirpl o por'liunc de intestiu sublire.
Obiectiu. Enterectornia lealizeazi in-
departarca in l"otalitatc a unui scgment
dc inl.esl"in afectat prinl.r-un proces
traurnatic, inflarnator sau tumoral. In-
tcrven!ia trebuie si asigure gi restabili-
printr-o anas-
rea conL,inuita!ii digestive
tomozir sau, in cazuri rnai deosebite,
evacuarea deplc!iilor intestinale, aga
cum se pracl,icl in cadrul unei excluderi
unilatcrale a inbestinului distal. Dat
fiind irnportantele varia!ii de lungime
ale inteslinului sublire, in execu!ia
unei enberectornii brebuie sii se aprecieze
cib mai exacb lungimea rrimasi dupil
rezecfie, in func!ie de aceasta putindu-
se evalua capacitatea de nutrilie ulte-
rioarl a bolnavului, ca qi necesiti[ile
de aport.
in general, chirurgii au tendinla -
de albfel justificatl in mulbe situalii
de a ezita in fala hotaririi de a execuba
- tomozat la cec, gi a altui bolnav la
o rezecfie intinsi de intestin sub!ire (8).
F-. Robiseck (18), intr-un sbudiu asupra
a 257 de rezeclii intinse publicate, se
refer[ la clasificarea lui Fraugenheirn,
care apreciazi c5. rezecliile mai mici
de 1i3 din lungimea intestinului nu
sint urmate de tulburlri de tranzit, sau
nutri!ionale; rezec!iile care cuprind
intre 1/3 qi 2/3 din inleslin se iuso[esc
de tulburiiri cligestive gi de resorblie,
ial cele care dep[gesc 213 sint urmate
rapid de moarte prin denutrilie.
Haymond (cib. de 74), bazat pe stu-
diul a 100 de rezeclii intinse, ajunge la
concluzii asemdnltoare, intrucit con-
siderl enterectomia care inLereseazi
pini la 1/3 din intestin ca fiind lipsitl
de urmiri nocive, iar rezeclia unei ju-
mlt[!i, ca o limitil ce nu trebuie de-
pa9 it5.
Aceste clasificlri pot servi ca uu ghid
pentru incadrarea unui bolnav intr-o
categorie de risc postoperator, dar nu
pot fi socotite corespunzitoare tuturor
cazurilor, intrucit sint din ce in ce mai
numeroase acele imprejurdri care de-
rnonstreazi posibilitatea de supravie-
!uire qi dupi rezec!ii care depiqesc 90o/o
din intestinul sub!ire. Astfel, H. S.
Trafford (22) citeazl. observalia unui
bolnav la care s-a rezecat 89 o/o din
intestin, capdtul proximal fiind anas-
care s-a rezecal 93o/o din intesiin, a-
nastomoza capltului proximal flcin-
du-se cu colonul transvers. H. S. Traf-
ford socotegte ca fiind necesar{, pentru
supleerea funcliei intestinale, combate-
rea anemiei qi a pierderii ponderale
prin transfuzii, f.ier gi acid folic. Ac-
tualmente, datoritd posibilitililor de
 rcechilil)rxre qi rrutriIic inbcusir,l-r , liol
c-xisla saust'clc slLPravirrtuilo qi rlupir o
intelven f ie prin care se ert.irlr:r 91) 'l,u
rlin illcslinttl strh{ile (8i. (;. l,ls-tLcht'
si coltb. (12) scrnrraltazir Lrn clz Lr rar.r
s-a I11cllt.. corrconrit.cn [ <ru o colcctoriric
lotalir, r'czr:c!ia sLrbt.ot.all a ilrl-csbinu-
lui sulrfir:r:, lrlsllinclu-st: rniuai 75 crn
clin.iejun, i)Lrpli (i ani de la aceasLi
tnutilale, bolrr:rvul irici Ir'r-ricrsIc" (-11
Iitln r.[t:uronsIr'aLiv, ciLirm si obscr.valia
prezeu[.iihr dt' Ci. (5) pr ivinrl o
DLrl,rost.
bohiuvi la care s-a pruct.icnl. abla!it
[.ol.all a,jt'jrrrroiler-rurrlui. uluralt"r rlc
ltrttstoriroza rlucir-lcnocolicir rlrta1tl,i, si
cale.i prtLttt. Ii Inerr!,irrrttrl irr r.iatir [,irrr1t
de l7 lLuri, cu aju{.olrrl uuei let,chili-
J,rriu'i intcrrsivc" I )r rloLat oar rrrolirl.t,u
bolnitvci lr sttLtrrnit irr rrlrna trnrLi acci-
dcnL cardiac"
Itttlir:ulit.L clr cnt.clcr:[.ouric .st sLa].ri-
lesl.t: in furc!,ic do ploct,strl iraLologic"
A. Le zi.tutile LruLtrnulice ;rle jejr.rnoilc-
onulLr i lr-:ccsil.i lczec Lia, oli rlc cit,e oli
p ielrler.ea tlr: srrbsl,anIi irrl,estiuali nrr
I)oa[.e fi lepalaLi plil sirnp]a entcro-
iaIitr" Est.r' cazuI Irlii{.1-iIor' ]orreiLudinalc
care rlcpli;csc diarncblul ansci, rrl pla-
gilor cu picrdr:r'e rnanr dc substant.li sarL
cLr mai'e-illi an[r'act.troaso care nccr.tsil,ir
reclrpar, al p lliuilol rnrLlt,ip]c, a1;r'oltiirIo.
a caror suIur':ilt:. chial'atrrnci cind cst.t:
posibiln, pr.czintl'r liscuI sLcrrozr.i san irl
listrriizrrrii ct,c.
O r:ar.rzir lraurnat.icti inr-[ilectr-r cat'c
imprrne cn[,elccbouria, tla[.olit,u lisrru]Lri
cle ischr:nrir,: pc cirf(' i1 lllczinl.lr " esIt'
tlczinser!.ia rnez(,rIclrr]ui. clriar dacu
accitsl,lr irtIr'rcsc:rzi u nticli l)(]t'|-il.lne.
I)c lernalt:at. cir rrrreie lczirLni rnLill.i-
p k:, crr sau f lrlir in Iclcslu eu rutzt:tr l.trrr-
Iu i I'r's1'r'r'lir'. rlt' ,,l,irr.i ltJnlllt(.il unut
r:onl,t.tzii lolLe lilrriorrrinulc, lrnL rreccsita
iczct: fia unci pot'!iuni iurpolLant.c dc
11 . Lcziurrilc iuf'lutttrLlorii, slrccifirt'
nt:s1rt.ciIicc. lLt rlivr.r'se locl I izir r-i l:r
1
t
::3
nir,elul irrIr'sLinLrlul srrlrliL't,, ltlin [.crr-
rlirrta lol stcrrozanlli , fac ohiccti-rl ;r
nilrrrr'r'or-rsc iuclicalii rlc rnielcr:l.ornir.
[-lnculi, rla i.oli1.iL l]r'ocosc Iol itrl ilbra tivc.
.sr.rltuluLtr saLi lisl.irloas() oul.r ir: irrsoLcsc,
.se crtca.zli crxrdiIii ililirrilr,' ittrul.r-Lr irrcle-
l)lir irca r.czec Liei irrl.csl,ilalc rlcccsilt'e.
.lu lrcclusi caillu htci;Lrie inclust: si
fistLrhkr irrl,e.s[.inulc exl.tt'nr, Posto;lr-
ll l.of ii" l r:l"rLr-rL crrrir uccc.sil.i, t:cl rna i
lrdcsca, r'cze<'Liu ausci Iisl.Lr]oasc"
C. Lczj.uuiLe tunrrtrtLlc.'I'urnor'ik: bc*
nigrrt: irrrpun errterecl,urnia r.rrj de cil-e
ori uu 1-rot, fi c:.tirpltr irr cleplinii sigrr-
ranlir pr.in cn'r-ero[,outie. O situa{,ie asc*
rnirnir{.o:rrrr.r es[.c oferiL:i dc plezerla r:ot'-
pilor sLllini intralutnirrrrli, calc irrtluc
L'rzec[,ia scgrneitt,ului de inLcs[.in rtts*
pecLiv, lic rlaLorita voiuurului carc
ucccsiLir ri eu[.r.r'otornic lar:eir. Iic dtl.o-
ritir lcziunilor rlc dccuhiL lnrit:Lal pc
r:are lc-au c.rcat;i carc ltrezirrli risc tle
itt' il Irrtr.r'ilr'irIir.i.
rlt'ztttt
'I'umolilc nralig-ne ale int,esi,inuhLi
srrb{.ire siut c,rl.i4ta.lc ltritrLr-o entelr:('-
tonric sulicicni. de li,rr,l'i lrelLrn ft colcs-
prLncle ccl'in[elr.rr: oncloloeice, l.,irll] insli
a fi irosiJ.rilir gi rxLititnrta eauelionilor
lesl-r cc I iv i rli sp in d i ! i iu e r.os i urcrir i]lL,zelt -
l.r'r'Lr ILr i. (]ricit de Iar.eli s-ar' f i-ice ('\ct.0zit
mezen [.e l icir corcslt Lrn zir [.o:r Lc sr: gr neutrL-
Iui cic intes[.iri cxtirltat. aceasta nLr poal.c
reliLczernt..'r. o Lrxct'ezir lirnIoeane].ionaru
sal,isfricir[.oat'e, clcoiLrecc disecfia in lun-
gtrl vast,lor rrrczcrit.cricc nlt esl.(l r-:lcc [.ir.
lcaIizahiLi (2).
l)r'ezcnIir urrci lurnori rnrLlielc, rnti
bo[.elcauna. r-ccunoscul.ir ln locltIizlleu sa
jcj rrlo i lea lir Jiliu [r:nornr: rrc le or: lus ivc dc
cilre sc rlrrsol.cstc, ncccsitir, o da_li-r cu
sur:{.ioniirca inl,eslirrutrr.r i lli distru[.it rlrr
Lurnilalr-r, si lcztcIia conri-[orrnir il llr.2c11-
terului. estl'rrl incii. lct:-sta sl crLltrinclr-i
si priurul lelcu ganelioulrr', silua[. in
g(rrlor"e la uivelui Lrltinrti rnali ur'curltr
vc1).liirio, vizibilli 1tt'fu!ir rllLliltt.t-L lr. rne-
zcul,clrr 1ui i1-1.1. 1n c(,(':r ('(' lrlivt:s[.r:
9iY!+::***-*-:il
 Fig. I'5-1. Exteriorizarea ansei de intcstin lezate: identificarea reletei vasculare.
ablafia celui de al doilea releu ganglio-
nar, situat Ia rirdiicina rnezenterului,
in lungul trunchiurilor vasculat'e me-
zenterice, dat fiind riscul de lezarc a
acestora in timpul rnanevrelor de deco-
lare, ca ;i beneficiul dubitativ, trcltuie
priviti cu rezervi (Descomps, cit. de 14)
(vezi fig. I-1-14, I-1-15).
Leziunile intestinale trofice datoritc
infarctului rnezenteric, volvularilor,
bridlrilor ebc. sint cele care pun prac-
tic problerna celor rnai inbinse rezec!.ii
de intestin sub[ire.
Tehnica enterectomiei are rnai rnul!i
timpi.
Calea de acces pcntru execufia unei
enterectomii cste celiotomia medianl
subombilicalir, prelungitir Ia nevoie su-
praombilical, in funclie de segmentul
pe care se opereazl. Cind se gisesc Ie-
ziuni intestinale care irnpun enterecto-
mia, in cursul unei intervenlii care so
siivir;e;te pe o altl cale de acces, mobi-
litatea obi;nuita a anselor sublili per-
rnite executarea rezecliei intesLinale gi
in acestc condiIii; un exemplu ilusLra-
tiv asupra acestei posibilita[i il consti-
tuic execu[ia unei cnterectornii in afara
cavitirlii peritoneale, asa cum se proce-
deazi, cu unele indica!ii, intr-o hernie
inghinoscrotali cu conIinut intestinal
strarrgu lat .
Extcliorizatea ansei intest.nale desti-
nate rezecliei se face de obicei cu usu-
rin.ta. Sint insii cazuri in care eristcn_ta
unui proces dc rnezenteritl retractila
face dif iciLi sau chiar irnposibilir o sufi-
cienta exteriorizare, fara o prealabilir
viscerolizri. Acesta este un act care, in
condi,tiile date, trebuie infdptuit cu
muli-a lnigala, pentr:u a fi evital.i leza-
rea fragilelor vase, rnai ales venoase.
cuprinse intre foifele mezeuterului.
Ruptura unui astfel de vas este unnatiL
de o hemoragie care se dcsfl;oali intre
aceste foi!e ;i a clrei originc este greri de
identificat, necesitind adesea efectuarcit
unol Iigaturi in rnasir. carc pot pcriclita
vasculalizaIia r-tnui seernent iltestini,rl.
Daca degajarea aderc'n[c-lor se dovc-
degte dificilir, este pleferabil ca, in
locul unor rnanevre laborioase cle exter-
riorizare, sit se cxecute enterectornia
in sitLt, care lidica insir problcrne parti-
culare in ceea ce prive;te preeitirea
mczentelultr i irr vcdereu rczecIit.i.
llxteriorizalea ausei este urn'ratir clc
ctalarea acesbeia (fig. I-5-1), in veclerea
 ltt .' ) t )l

i'.,
\. t.

ili \, \ /\(
,-\t..r)

iil i\', i
\^ il \
: "/ \ .1 , ]l
\ li
I

--L:!- ,'"i, ':d-=*s

l.

',i frf#i.-'
l
| ..,

'(:;r"
\F
-,{"'t
\
':\/I
t,
\,\i
\"-, ',ik\.. \)/ l)
\ \--l / \ /'. \
.--;"*,: /
'::'
/l,{1"'
\:,\,.,*;,. 'W;;*;
\.--* ,/:
./
,/+u
tt
\
t'iiLg;;1--.-"
{riq. t-.j-.,:j" i:rroiccli:t zonci rii:,heinoslaz:i, in
tlr-,1 rti sc(1.ioitilr ii rnczt,r; lcflilIr j.
i,r: |: i 11. l,,t - l. St.r: l,i*lt:Lle:t 1tt,r itrttri,u irr i In(,ztrr lct.ic.
Irtrl nr irlrrrIi]'ic;lrrtr r-:rstlol tlo le!al. t* p..rir,,-
ilt l-l ll-ct'.

r'47{--
..i6"- e(
'-.S \
t.1.

.\:
(-()pfoslllril ;i stlfifirtlrcl r:lt;leLt,lo| intfsliilrrlc
 Enterectomia BI

iCentificirii distribu[iei vasculare ;i a depirrtarea grlsirnii, arcada vasculari

.tnbiiirii ligaturilor: necesare pen[ru re- (fie. I-5-4).
zrc!ia segmrntulu i rnezcntcric aferent SecIionalca corriloltni asigurrr . in fi-
ar.isei cle-intesbin ce urmcazit a fi ex- nal, dupir cfectuar-ea anastomozei intes-
t ilpatir. tinale, posibililatea unei afrontari co-
itoaot de seclionare i1 lnczeuterului recte a rnargirtilor mezenterului sec-
iltr'-o cnterectomie estc dictat de intin- !iona 1".
clerea acesteia qi de inclicalia penl'ru La o disLanlii de circa 5 cm de ambele
care es Le f ircu bii . extremita !i ale ansei intestinale ce
urrneazli sii fie rezecata se aplicir,, dupl
intr-o entelectomie ledusiL Ia ciliva golirea sa de conlinu[, cite o pensl de
cenl.irnetri .trrl trficiente citt''va liga- ale cirei capete s[ nu de-
turi, care si intereseze vasele drepl"e ioprostazii, piigeascir marginea mczostenici a intes-
*ll la nivelul ahordului lor intestinal tinului (fig. I-5-5).
(fig.
' FentruI-5-2).
O astfel cle aEezare a pensei respcctl
o entercctomic intins[, Iiga- cuprinsl in zona juxta-
vascularizafia
turilt vasculare mezenterice se fac dupii intestinali a rnczen[.erului 9i asigurl,
proieclia unui cou, cu baza corespun- LolodabS, o libertate de rnanevrare mai
zind iritestinului care va f i rezecat 9i cu Iargi a capetclor de intestin duPI
virful orientat cal"re rridicina rnezente- rezec
rului (f ig. i-5-3) . Iie.
marginilor acestei arii dc La circa 2 cm in aval de pensa proxi-
La nirielul
proieclic se vol' face ligatui'ile vascu- malifapt, ;i in amonte de cea distal[ - care,
de asiguri coprostaza pe extre-
lor" ,rece.are gi sec!ionarea mezcnte-
rnitir!ile de intestin ce vor fi anastomo-
rului, plnir la rnarginea mezostenicil a zate este aplicat cite un ectazoL-
': intestinului' Ligaturile in aceasti si- (fig. I-5-5) - sau un alt tip deperisi-stri-
,t-
tuaIit'. se executiinumai dupii preala-bila orientate dupl o linie incli-
viioare,
identificare corectii a lelelei vasculare, nati la 45' de la marginea mezostenicl
prin inspec!ie, palpale 9i, eventual, cltre marginea opusl a intestinului.
prin transiluminare. Este bine ca liga- Aceastii oblicitate ofer[ avantajul crel-
turile sI intereseze fiecare vas in parte; rii unei suprafcle mai mari de anasto-
in felul acesta, se evitir atit formarea mozi uu plus de securitate Pentru
bonturilor volurhinoase, cit 9i riscul de irigalia;i rnarginii libere a intestinului'
derapare a firclor in timpul rnanevrelor
ulteiioare. Din acest puncb de vedere, Refacerea continuitirIii intestinului
o rnenliune special[ merita si fie flcut[ se face prin anastomozarea capetelor in-
in cazul enteiectomiei ce intereseazl un testinale ritmase dupa enterectomie,
segment de ileon, mai ales la persoancle de preferin[[ termino-terminal (vezi
-'!t cu panicul adipos dezvoltat, care mas- subiapitolul I. 6.2.1). Numai in cazuri
cheazi in totalitate, chiar recurgindu-se cu totul particulare enterectonlia nu
la transilurninare, releaua vascular[' poate fi urmatl de refacerea continui-
intr-o asbfel de situalie, pentru a fi talli intestinului
proximal
-al acestuiainvacaref i
situa!ie
evitatl efectuarea unor ligaluti oarbe, capltul
care risci sii lase intre ele tocmai un vas trinsformat, ceI
pulin temporar, intr-o
important, este rnai Prudent Si .T?i enteroproctie.
elegant s[ se incizeze una dintre foilele Dupii terrninarea enteroanastomozei,
per"itoneale mezenterice ;i, prin brega dacl secfionarea mezentericl a fost
astfel creatir, si se identifice, prin in- egali, corect executabl, cele doul mar-

6 - Elemente de chirurgie intestinol6

 [,t1,.\''!i
girri rrrlr-cui.t.r'irrri ltzulLn[-c voi' Ii lti'tott-
L*{,t cit Iliilf inlij 1i li:ttLtt ltt iti ttiLirr:lr
l!r.r11ct{r -rtlili|irl.c ; l}('li Ir'rI ('\'iL.lit'cll ]]o.ci-
i,il, i i:,1,'11t'qrl;rli :t rtrl:rr \ir\( (ltlllirt:t
in EL,rrr ir:rt:l ultztuLr-'LtrlLi i, in ilrrtrl iala
r'.{tLinil.lLLl l. iiriiit i ,-lr sr:t:liritrc. <[cari iri
ziliiti (1{r I'ctft' li f i} ci.ol' ritt aJt'oltLlll'c.
l.r
(rsLl iiILr{l{'irL rit act'sLrl} sli li. tt"r:cttLtl
."in I,", f u r':u)ir.ii;l(' siltralt'i)iu'rllei lllIal
rlt: srr[.irrlrc"
I.lrr{,r:i ccl.rirrriu catr sr c-\('cu[,li irt \,t'-
der"tu i:tier iuLct vcttl,ii asttptict por{i' li
rtfrriillal rlr iirrIidelt'lr lir';r iltt'trir ! li ;tlr-
,-icrutrrrului. (,)i i clr: i:ilc ot i itrsi inItt'-
r'errLil tstr irrtli-r-sir dr: rr.rttzr crL irngt ii-
ua[,ii s('l)[.i(]e, tsl.c ltlurL:itl. tli iitcilidr:tca
si sr-r l;-rcli tiullir rlienajiLl ;rloiilactii: l I
Iundrr iui ilc slrr []origi:rs"
llll lrlsrr: l.r.rlrr i;r sr'lurt'rrt;tt ii, tlacu iit l.t:-
ltirt'lrzli 1-ril;: 1ii l ili ,"i iri lurrgirrt'li l.o[;.r iii
it itrl.r:slirritlir i sr r.]lcll t'sIl' r'rur'(r1. r:lt'*
r:n llll,ii. [!ii r-"siI' tt riua f .lr . in rlriil nr;r-
iirrti. r[i'lr it:i rrn l.r.l rlt'l.r.rL]-rLrL'uli -- tiioi
,iin liirut[.ril ilr-r lt'rlule uI l.r'arizituirri^
trili rliri lruirr:ttL1 rlt' r'r'rir:r'r' a1 luircIiiloi'
li:i1ll1rqj1"1 rlt irrLlslilLiirri sirblirt. i)r
indr,i[.i {:l: l.illr;rslir riiuri.rrsiLr nr' :r losl.
ricprsiLi, ('sl.i' lio,sihilri ;ri-ruliIia rltL]l
l.rLilrLrllili ii r';iltir glilr,i{li,r, t'sLc. ctl ltri-
iirr [,itrilrl,ic" r"ir rl.r'i, riuL i liiiLlt,. rtrr ciL
Inrit-ilrrcrl r[r il Ir-'s[.irL lcsllrnl,li rs[,: rnlr I
ttr icii. At:t'sI e:1rti: l, l.r'r,]rLLit,apr"r.'r:iat. si
-irr i.ltnc[.iu rir sIlLt,r-r S-r-'ul'Lr-r]ir i\ lrciinar-rr-
lil r, clt r ils[.1r. ric an trclrlr.u Lc It: lta l.o-
!rgirr (rll irild:i, r"czr.'cli(ii g:istlici sc a*
t lrrriirlr:iizil Ilrtrt [.tr Illrr rJLtltir o t nrIclr,c-
[.t;rr;ie dc o;rlef:il'r irrl.irtrXllr] r'tr.c.
'-i
i; IIrunlrea rtr;rjoi'lr e sf t di:tlr:r'l-r" t:all
dr.rrrr inu lillrliln 1 LrJin ic (8]. .\crrsl.ir in-
rrlrl rli st: nril rr ilcsl.if ril t)t irr Ir'*;t Li-;-r z i
1tl,sl"lr;;t'i;rI.or', u rl;rl-lt,.rLi iclriltclr ltlLn*
y-ilitlu i, s i ;u'r
'.r f rr:r.:vtrrla iriii ir ]ir rlr
iL} 2i] L{t'-lr.lrix'lin ?4 ilc ol(,. cteil {tr
{' rrjt'iil{ti'(r iji.iritliiLtiii rL' ;r-
rr,;.rLi.i.ilrLtr
lrl'lrinrlil.iv L i.
,4.
t,li
.\splcl.rrl scilLuilriui r:sl.c galhen-rk,s-
llris. nctn itosil.ot'; se pl'uriucc rapirl .
ilultil ot'icc irigesl-ir.
l)Lrpir ripiuiii lrri O. Iirour rrr ('1]]. rrrl-
,ioliIltca irnplicatiilol rirr'Latrt,ilit'c ;ric
erilcit'cLunriti ili irrse sitr[, rlal.ourft: dr-s-
r:t'csl-r,r'ii itr rnsunthlrr ii liciziliil hiliari
ilin irrtr:st,in. Iu]ltrr lu.r'e rrrlt'" la rirrr'1ul
ri. t,st.c rr ritlul('a iltlierLrlir:t'ii circLrl:rIici
euleloliepuIicr. -\cizii lriliali colrjrreati
sr absolir in,ir,,i rtl. ial ct'i lrccoujueati.
in ilrol; dac:i irbsoiirlia 1ol csLc supli-
rriul,i pliu cnt,elre !,riiiri(r. li(:iil.ul ii ltoll.t
sirr Lr:tiza prlt,ial, iinsl'i ti [s;tlt4tortia l'a tir
rlc uecr:sal rrrcsLc irlcrl.iur-l,ional cu inl.il-
clct.t'lt t'r.'zcc!iet i err clitiriiuit'i:lt utai
aIrurrrk,rl.ir lti in Ircllr. Iil'ztLltl: [.u I ii(r(rs-
iiti;li'ot'es t'sIt rt sr:l-r dt,l{..tltilt0utl't a can-
lii.ilii rlt lrrizi Irililrlr, ]a rrale se itso-
t'illzir o couc(,ltIllr Lit: I'trlrrsir tie silLrli
lrili:rir-' rii,rrliliculi ct si' rnaniles[.li
plin lrpulitil sl.r,li.,or.r'e i, lr r,iu r.i sr.r.ct';-
l.lrL,r, r.slt itr:lrlir" rilc i. lol r.ic dirrit,usiLr-
ttrir iirttst,iuulli ltsLau{ :ti r}e c;i1i;ic'illt-
ItlL lic:r l-rr lrr i dt ;t r,t'i,slir sirrltzt rlt ;rrizi
iriiili'i. i].iurl'r,li. ir: lLr.r'sl. r,orr1.r'lL. lLlrart:
dillll li,{lill ril'rir'sLt,r't'ir rlrnIil,ii Iii rit:
lrr: iz i iriljlu i rrlillrsollrili. trult, a,l rrngiirrl
iu rllriir llr o iilLrirritli r.oiilri'nt.r'lr Iil', sl i-
rtittL'rr:;lt stclt'(ili rlr lr1ri, tr lrnaLli dl'
lvrrltuli c (i|).
I )ltrri crrli'r'1,r,Irilitilr irri rri.r: 1tt'elL iu-
[.in:ri cliult't.li vti r.r'rllr rlL.rpti cil.e','l zilc
rlt'ilr siirl siur sltl-r f.1'111;i1ptlt, rltyi tcl
ltra i aclcslu Iopiltic iul.r,stinalc si ri1lia-
lctlc sinI lipsiLo tle actilrur'" (]r'jr.r: llita-
It'i'e tlr: lli l'eeinrrr l ulirncirllil lr Le ta
Lrlrntl(' rt,llliLl'iIiu r[iur'.,t'i. I'Li lt'rrrliullr
dc l se sl*lriiiza 1l rrn I iiltl d(' ;i 1
,'jC:I11ll(l/'ll tlr,: rlt"t (.!).
'i'r';,Lrrzit,LLl lsl.t: ucci'k'r'a[. slicl
ir irrciL.
r:u Iol r;urlcnLu[ ]rlasai rlLioilt,irai crir;l,tnI,
tadillogilr s(, l)oil[.e cons[.;-iiu cl] Jralirrl
aiill-l,qe iu *:r-rlon in cilc;r 2{} r!rr rliltut.e,
in gr:ilclal. irolnlvu [ ]] if ule ciirr qrerr-
l,ir"lt *i[.r:v;r liit(]Qrililrc, rtirili, st, r'tr,:clrili-
!.ilt:ie;:i. r.riirirl:t.t tn ii ttr1-l rlai stritLres[.r.
3#il
 Entere ctonzia BB

!'&I{ , l

4-r../

I-ig. I-i-6. Entcrectornic intinsir: rrtontarea antiperisLalLici a untLi seg=ment dg intestin, penLru
Irinarea tranzitului (dupn L, Deloyers) (,1).
 Itit,,l tr,'.1!, ', 11,
1 rlirlr :rr,',1, .;, i. i,
.1, :rlr-,rrl.ri, irr{r.-l:r,, ., ::'.
[iill().liIirtit'. iriirllrl]rrt'iilir: rri i,i:,, i rri I I .i'iir | ,i :.ii;
lriltl.
pl't)Liili{:" t:tt l)ttlltttl t't';lj,'Jilirr';. lf1'-r;;rriir t , t,.r , ','r r:,:.:r'. ..' l

rrli I rri)lr it' si l it irr,.,ir rr rl i iri r':r sl', i'i

I)('nIr'll iir itr rlot irrlit rit' :t :'ri' liitltt.rlt' ir, I

lttl sjlrqLlf lc:lllli ll{r z i ;i(' l'i'('1i',ir:1.' }l i'r.'r; i

li'irrIii liliir:r'irIlil tlri{' l.r{ii i]',('tt,li'r.'lri. :)i

('{)rrs('('irili tiil lrillr;ti ttlrtr ii ilri;,1 ,i,'i r l,r
t 'llrt
In ;trtsl-rLt1.;1ti, lti ijriiill i':ii,l'lr I i i.rii !

itrIittsl sr i.rt{)dit{.' }iiili ltiiilr itrl;trrl;t

ilt' ttrr.stillrl.i(', {l{rf il, ".ll llr;:r'sl r \:.ii'r
rligr.'stilr q'in;';iir.:Lrl itlN (tiri-rr ;i,ril ii ir":rl :i. ri i i ir I i rr 'l
inIttiirii 1i1)'1,, riirr I:iilr';riii tii' itt;i'r,;. .rriritr'r' ir. :r i rr r,ir:'
irtg-tt':rti siitl i;i ilitl:Li, ,i;rlir; ilir (:rrrlltr:ii , r'ir
Irr lrbsr-,i'lrLi;i l['r':rloi'.itir:'ilirii' :,r' i.ti I ii' l ir' : i

1i lrr irlll rrlrliLlli ;tlt' Irri:tiirti riii:r':,1 ir :,,illi i, l4

[)iultli,lt'ittr' st' ttl r]izt'irztt {ritlii} ;;{) :J' r':i, t

'i:ll
ltL
lr;tilritl:r :l{rirs. {)r' r;lllt:.!.lrl!r' i'i:iirl llti I,rlli l:ir
IirziiIiii' lrlrri! 1,,':i. ti,.i, l: ;lr I I I :

irr ){:}iirulr. rir,tlt'si i:, !i;;,ttir'li;; :1, :1")tl ,tt,: i, i;' ;',i

lttoltLrtrl lllr-'r:i,;ll,ii.. irritrit'ii irr','r,ir' r,lll

sl.ilnl(' :irl. iriili:rir(t titt:ttr i i,:tt itrr ;'1,
reil1. r!il l-ril {t}, ii|l iljl.tr] i!i:rli :r rii,
!it:i?,i1 si 1lt' :t{]l t';,itl!,: i-li lri I',rrr r ttti' ilrr';l' I

Lrrlr-ri lli ;r(ri;lil rll;lr-,i jit i':..,ti':. illl t i:'r.':

itrt;-rtrrLriii {.)il {'lili llli ':iillrlir::ii i rir',irll
liiit' illrtr ur.rlrictll r ;rlr,,rt iritrl ir:i,.':'i r

t:)'ii!'('l'lli.ll (l(' [r1lil-lll '''lt ;j l]aiii:rirr i,, I rr' i i:':i ' : : 'ri
"
lr.ll'l-t,}lll'jill]li:i...i.i1i,lJ.i':,i,l]r:i,ll;irijl ;,,,'..;li.L l' r:: :l
iin{'nrr 1r.l lr ir-,;,lirll tlli![, i]iilr r;ilil !.('i.i
ilillu{'it ('ilril.i[.il.i.i\,a;r !ilrillt'ir;r',!i:r r','r:r;ir l:,,,:, : :i i : r:r , I

si lrlirr luillLtt.tlltq';r {ii.' l:rtttt i ;lt'iriiiilirii.r' ,rr,r. i'.' i i" lt;l i i, t'
tllti.tsitl.lt.,,ill'i:,:i'zl.liis,.,,.,r'rt,l,jliliill,,{1l;r;j'..;;l'l.l,.1'l1.l
I'lrlt[.rt lr'Ir'lll]i.t' iiii]r('ir(' t)ji'iii:!r'it

trirllilrolir,', lri,lir;ir,tii ii:i.r'.r :;lt l ti

t it,;r,i: i, "l,i'l :,i ', ' :6 ' rr tl :l
iitii[l_Olr] icli. rii. t.it I{iii,iti ir.rrr;l il. i-r,rlil:;i rtr'i.ll
irti.tsLitrlri il':,i-;.ilri-'rtlr irilrt'r'lilli,tlr:l i,lri ,i' ,,i1ri

iir.llrlii'u I ;i i.lri ilr i'iilr,i;,;i l il,rl ilr i.r::1 rrlrr I

rt
 Entetectomia
De Ia cercetirrile hii S. .I. Dudrick
;i colab. (6,7), aPlicate in cazuri de
clenutri!ie se.verit, s-a statuat cl"r ornul
poatc f i aliurenl-at crclnsiv pe. cale ve-
iroasl-r, un tirnp ucdcfinit, chial firll-r
sii se inregistreze pierdere ponderall ,
O astfel de alimentalie care sir asigure
uir cciriiibru nutrilional cit mai aproapc
cle norrnal necesitit 13 200 cal./24 de orc,
-sLrb forml de acizi arniiiali 9i glucozir.
.\drninistralea de lipide este total
inu lilI.
Iatir, dupir scrltelna lui Cl. Dubosl"
co1ab. (5), cantiLatex de substan!': carc
trebuie adrninistrati zilnic: api,
I 000 rnl; acizi aminali levogiri, 200 g;
elucozir, 600 g; Na+ , 320 mllq; tr{+.
1li2 rnEq; Cl-, 130 mEql Ca++,
18 mEq; Mg++, 27 *Eq; vit. A,
; ;00 u.; vil-. D, 500 u.; vit. 81.
100 ni.q; vit. Bu,200 mg; vit' C,
'[5 rng;
1 000 mg; vit E;3 mg; vit. Pi).
vit. Ii, 50 mg; acicl folic, 25 rng; hepa-
rini, 200 rng; insulinir, 40 u. O dati
pe lunir se adaugir vit. Br, 1 000 Y 9i o
transfuzie de circa 400 ml (8) .
-\limentarea parenl-craiii se face pe
calc intravenoasl, folosindu-se in acest
scop, in rnod sisbcmatic, trunchiuri ve-
noase profunde. Catetelizarea brebuie
liicr-rt:i in condi!ii de asepsie perfcctl,
in sala de operalii. Dupii pirrcrea lui
C. Solassol gi colab. (21), canulele de
tr'flon sint cel mai binc tolcrabe, llepro-
ducind rrici incidente, nici accidenttl
dupi o folosirc permauen.ti de 165 de
zi1e. '\utorii au pus l:r puncl o tehnicir
11e nutri!ie parenberalir continu.i sau
ir.rterrnitenl-ir (cu protczi portativir amo-
r-ibili, in funclie de necesitit!ile. bol-
navului), conlinind un amestec nutri-
tiv cornplet, special alcituit penbru
nLrtrilia parentcralir totali.
Entclecbomia reprezinbi o interven-
!ie chirurgical[ perfect codificatir, indi-
85
ferenb de cauza patologicir care o impu-
nc. Din puncl.ul de vedcre al zonei
topoeraf ice, existit insi nnele particula-
ritir!i dc execu!ie, care privcsc cele douir
cxt.rernitlli ale intestinului sublire: je-
junul iuxtaduodcnal ;i ileonul juxta-
ceca l.
I.5.1. EXEREZA PRIMEI ANSE
JEJUNALE
A vorbi cle rezeclia primei anse jeju-
;i nale, ;i rnai ales a porliunii inifiale a
acesteia, es.te de fapt sinonim cu a vorbi
despre o intcrvenlie care se desfir;oarii
asupra unghiului duodenojejunal.
Din punct de vedere topoQrafic, pa-
tologia care implicir o astfel de inter-
ven!ie are un caracter de gr-anill, deoa-
r:*::ce, indiferent dacii leziunea afecteazi
exclusiv segmenbul distal al duodenu-
lui sau pe celproxirnal al jejunului, sanc-
liunea chirurgicall este aceea;i, intru-
cit ambele localiziri morbide impun
rezec!ia unghiului duodenojejunal 9i
refacerea conbinuiti!ii digestive plin-
tr'-o anastomozi duodenojejunala.
Anumite particularit[!i in execulia
exerezei acestui scgment de intestin
sint legate, pe de o parl.e, de I'aportul
fe!ei ventlale a lui D, cu pediculul me-
zenteric - raport care creeazii condilii
deosebit de dificile pentru erecrttarea
anastomozei dupir rezeclie - ;i, pe de
alba parte, cle dispozi!iile vasculare
existente, priu desprinderea prirnelor
artere jejunale de pc flancul sting al
arterei rnczeuteLice superioare ;i prin
anastomoza alterci pancreaticoduode-
naic stingi cu artera jejunali (ramura
cauclald a arterei pancreaticoduodenale
stingi sc anastomozeazi, in plin canal,
cu prima rarnurl terminali a primei
artcre jejunale, formind prima arcada
jejunal[).
X{ajoribatea rezec!iilor de unghi duo-
denoieiunal sint executate in vederea
Intestinul subpire

I,'ig. I-5-1. Distribu!ia limlatjcd Ia ni-

r-clul unghiului duodcnoicjunal (clupri
R. Bricot) (2).

Fig. I-5-8. Enterectomia unghiului

duodenojejunal: seclionarea mugchiului
'Ireitz.
Cartug: liberarea unghiului duo-
clenojejunal.
 F.nterectomia
extirplrii unor localizdri neoplazice la
acest nivel. Dificultatea stabilirii unui
diagnostic precoce intr-o astfel de lo-
calizare - de altfel ;i itn cazul altor
localiziri tumorale la riivelul intesti-
nului sublirc -, ca ;i caracterele dis-
tribu!iei colectoarelor limfatice in zona
unghiului duodenojejunal, cat'e fac im-
posibill execulia unei limfadenectomii
corecte din punct de vedere oncologic,
sint realitllile care conferi enterecto-
miei cuprinzind acest segment un ca-
racter paliativ (fig. I-5-7).
inainte de a incepe primele manevrc
necesare extirplrii ansei jejunale pro-
rimale, este necesari explorarea minu-
lioasa a regiunii respective, pentru a
putea aprecia posibilitatea tehnicii de
realizare a exerezei. Aceastl atitudine
pune la adlpost de surpriza nepliicuti
a descoperirii prea tardive a unor cauze
care ar face inutilii sau chiar imposibili
ablalia segmentului intestinal vizat.
Liberarea unghiului duodenojejunal
de pe suprafala de acolare dorsali
constituie actul inilial al acestui tip
de enterectomie segmentarl. Pentru a
se pitrunde in planul de clivaj, este
necesari seclionarea primitivl a peri-
toneului clorsal, care se incepe de Ia
marginea inferioari a Iui DB (vezi
fig. I-1-10, pct. 7), sau dc la marginea
stingii a lui Dn (r,ezi fig. I-1-10, pct. 2),
sau de la marginea stingl a primei anse
jejunale (vezi fig. i-1-10, pct. 3). A-
ceastii ultiml modalitate (11, 15, 16)
apare ca fiind cea mai judicioasii, intru-
cit permite inceperea decolirii intr-o
zonb, avasculari ceea ce creeazl
condiIiile unei disec!ii lesnicioase ;i
sigure pentru punerea in evidenli a
unghiului duodenojejunal ;i a mugchiu-
lui Treitz -, ca Ei executarea ligaturi-
lor vasculare necesare. In acest moment
operator este irnportant s[ se respecte,
printr-o disec!ie ingrij it[, vena me-
zentericl inferioari (2), care in aceastl
zonl ia parte Ia alcltuirea arcului vas-
cular Treitz.
Secfionarea mugchiului Treitz ;i de-
colarea unghiului duodenojejunal sint
timpii operatori care urmeaz[ celui
men!ionat. Izolarea mu;chiului suspen-
sor al duodenului este urmati de sec-
lionarea acestuia (fig. I-5-8) intre doud
ligaturi, cit mai cranial, deci mai a-
proape de emergen{a lui retropancrea-
ticii, ceea ce permite continuarea deco-
liirii duodenale pini la nivelul flancului
sting al pediculului vascular mezente-
ric. Nlobilizarea lui Dn trebuie insolitI
de ligaturarea arterelor cu destinalie
duodenall ;i jejunal[ care se desprind
de pe flancul sting al arterei mezente-
rice superioare. Decolarea duodenului
cltre dreapta poate fi continuatS, dupl
necesitiili, pin[ la nivelul genunchiului
inferior, dupi care se executl exereza
segmentului hotirit.
Enterectomia necesitir o pregltire
mezentericl la nir.elul jejunului, care
inbereseazl de obicei numai prirnele
douii arterc jejunale, cu arcadele dintre
ele. Sec!ionarea duodenului se face
transversal. Este de remarcat ci in cazul
leziunilor parlial obstructive situate Ia
nivelul unghiului sau pe prima ansir
jejunall, duodenul poate fi destins,
astfi:l ci dupii enterectomie rezultir o
incongruenlir intre capetele duodenal
E i jejunal ce urmeazi s[ f ie anasto-
mozate.
Anastomoza duodenojejunalii se exe-
cuti in funclie de sediul leziunii gi de
posibilitilile locale, Ia stinga pedicu-
lului mezenteric sau la dreapta acestuia
(vezi fig. I-5-9: cartu;).
Anastomozarea efectuatl la stinga
pediculului mezenteric este modul cel
mai simplu ;i obi;nuit de a Proceda
(vezi fig. I-5-8), ori de cite ori afec-
liunea sau dispozilia vasculari nu ne-
cesitir o exerez[ mai larQ[.
 Intestinal sabpire

elementului verros. O aten-

!ic ascrniiniitoarc va fi acor-
dati gi cliscc!iei ce trcbuie sI
duca la desprinderea rnar-
ginii superioare a Iui D, de
irancrcas.
Defini tivarea accstor. dou.l
manevre crecazi posibili-
tatea descruciSirrii, cle sub
pcdiculul rnezenteric, a ca-
irirtuhri cluodenal rlrnas clupir
enterectomie gi a realizirii
anastomozei du odcnojcjunale
pre- 9i lateral-drept. falir de
proiecfia ped icu lu Iu i me-
zcnti:ric (fig. I-5-9).
IlaLoritir condi [.iilor, ut.le-
ori pt'etlre. iu carc sc reali-
zeazd o arrastornozit duocleno-
jejunali condif ii pcn-
dinte de scurtiniea bontului
Fig. I- 5-9. Enterectornia unghiului drioclcncjciunal: anasto- duodenal, carc ntl perrnite
moza duodenojejunali la stlng-a pcdiculului meztnLcric. anteriorizarea fc{ei sale po-
Cdllrls: anastomoza la drcapta pcdkulului rnezenteric, dupi sterioare, de suprafafa lip-
clcscrucisare. sitl de seroasit a duodenu-
Iui. de anumite dispozitii
Existii o preferin![ pentru refacerea vasculare etc.
continu it5!ii intestiira le prin anasto- alte procedee care -, s-au propus difclite
au ca obiectiv cregtc-
mozl termino-terminall, degi sint inci rea securiti!ii in efectuarea acestui
operatori care considerl ca fiind mai
sigur rezultatul anastomozei latero-la- act chirurgical.
tera Ie. in acest scop, s-au recomandat gas-
Necesibatea unei eliberiri mai largi a troenteroanastomoza concornitenti, fo-
duodenului, pin[ cltre genunchiul iiiu losirea anastomozei termino-laterale
inferior, irnpune descruc igarea duode- in cazul incongruenlei capetelor intesti-
nomezentericl (vezi fig. I-5-8: cartuq). nale ce urmeazl si fie anastomozate,
Manevra dc descrucisare se poaLe des- anastomoza latero-laterall largi, trans-
fSgura fie continuind decolaiea duode- ferarea anastomozei in etajul suprame-
nului de la nivelul porliunii a 4-a clitre zctcolic al abdomenului
por!iunea a 3-a, fie folosind calea direc- etc. (17).
tI de abord a lui D, prin incizia perito- Entcrectomia unghiului duodenoje-
neului la nivelul marginii sale inferioa- junal este, in ansamblu, o intervcntic
re. Desprinderea felei anterioare a lui de amploare, care necesitl decolari
D, de fala posterioari a pediculului intinse, in urma clrora rlmin suprafcle
mezeuteric se face printr-o diseclie mi- secretinde ce necesitl
nufioasl, care impune multii migall, de prudenlI - ca o rnisurit
folosirea
- sistematici a
I4ai ales in ceea ce prive;te proteclia drenajului cavitiL!ii peritoneale,
 Enterectomid

A rle ra ik omoco/apendwbra

Arlera c o/rd inferroari

drap/i
A r le ra retu ren/i i/ea/i
Artera nezenlerhi
super/0ara
Arlera
teca/i
\ ltsbn,tari 'anura i/ea/i a arlerei
lhoctcuo/upendau/are

Zona de htnliera-

',4rlera iecure,oli
nien inleraari
7/0 i iit. /7 t. D
/! [[,
,fcn f cn
:.-_.._.-....--.-
/0rn /[/m
Fosler?-rnhtadra
-_i
Naniiru/ de rase drvple I /.0)
Fig. I-5-10. \-ascularizalia ilconului terminal (dupd J. Gu6raud) (10); de notat zona de
frontieri dintre cele doul teritorii vasculare.
I.5.2. EXEREZA ULTIMEI ANSE neurrnate de ileotransversostomie
IL EAL E pin[ la acca dat[ solulia unici de re-
zolvare finald a unor astfel de inter-
Exereza ultimei anse ileale gi, in ge- ven!ii.
neral, orice alt tip de intervenlie pe in aprecierea vasculariza!ici regiunii
acest sr:gment de intestin s-au aflat
- ileocecale trcbuiesi se !ini cont cle
de la aparifia lucrlrii lui F. Trdves felul termina!iei artelei rnezenterice
(iunie, 1885) asupra ariei avasculare superioare. Lucrirri recente de anatornie
ce-i poart[ numelc ;i pinii in ultimele (Sarazin ;i L6vy, 1968, Ilichelis, 1962-
doud decenii - sub semnul incerti-
tudinii rezultatelor ce s-ar putea obline
1964
- cit. de 10) acceptir clasica de-
scriere a lui Lardennois ;i Okinczvc
printr-o anastomozl realizatl la acest (cit. de 10), potrivit clreia artera me-
nivel. Cu toate ci mulli anatomiqti ;i zentericir superioari se terrnini, la
chirurgi ;i-au legat numele de studiul adult, la un nivel corespunziitor unei
vasculariza{iei regiunii ileocecale, abia zonc situatc intre 50 ;i 90 cm fal,I de
lucrlrile lui C. Couinaud gi C. Peres (3), valvula ileocecala - zoni de implan-
din anul 1957, reuqesc sI risipeascii ne- tare a divcrticulului Meckel, cind acesta
increrlerea, recomand ind rezec!ii seg- existii. Terminalia sc face prin bifur-
mentare de intestin subfire tcrminal, carc in artera ileocolica gi artera ter-
 Intestirur.l swbyirc

minall ileralir. La lindul ei, arter.a ileo-
colica da o rarnln':'r ilealir carc se anas-
tomozeazi cu artera terminali, formincl
o bucll , din care se desprintl rarnuri
tcrrninale pcntru ileon.
La iriga!ia acestui scgrnent participa
;i artere recurentc, ramuri din arterele
ceca le .
.I. Gu6raud (10) aduce noi ar,2umentc
in favoarea posibilitlf ii execu!iei unor
rezecf ii segmcntare pe ileonul terrninal,
constatind, prin studii anatomice si
angiografice, cI vascularizafia riltimei
anse ileale esbe suficientii , fiind asieu-
ratl de vasele drepte - rarnuri din
bucla terminall mezentericoileocecall
.-, ca si de arterele recurente antero- si
postero-inferioare
ramuri clin artereie
-
ceca le.
Singurul punct critic este situat la
1-2 cm de unghiul ileocolic qi cores-
puncle zonei de joncliune a celor doue
surse arteriale care irigd ultimii centi-
rnetri de ileon.
Aceste considerente anatomice per-
mit recomandarea ca, in cadrul hemico-
Iectomiilor drepte qi in afara unor indi-
ca!ii oucologice, por!iunea de ileon
sacrificatl s[ fie cit mai redusi ._ in
spelI seclionarea sI fie facuta la 5 cm
faf.I de joncliunea ileocecali, ceea ce
sacrificii teritoriul ileal irigat de arte-
rele recurente cecale, al clror aport cste
suprirnat o dab[ cu ligatrtra arterei
ileocol ice.
in aceea;i ordine de idei, se poate
plstra valvula Bauhin in intervenfiile
efectuate pe ultimii 10 cm de ileon.
Conservarea joncIiunii ileocecale este
posibilS datorita teritoriului irigat de
aportul sanguin cecal. Este necesar insii
ca seclionarea intesbinului s[ fie flcutir
uqor oblic in jos ;i la stinga (fig. I-5-10),
ceea ce corespunde proiecliei liniei de
contact al celor doul curente vasculare,
dar care permite realizarea unei anasto-
moze termino-terminale.
Este de absoluti necesitate ca, de la
inceputul intervenliei, sI se precizeze
situa!ia arcadelor vasculare care tre-
buie respectate cu rigurozitate. in acesl.
scop, disec!ia se va desflgura in imedia-
ta apropiere a marginii mezostenice a
intestinului, fdrl a se face sectioniri
mezenterice.

BIBLIOGRAFIE

1. Andriu !., Cirmaciu D., Ler- 8. Frileux C., Thoment G., pillot
ner CIara - Chimrgia duodenului, P. - ,4r1r. Mal. Appar. dig., 19b9, tS, 71
Ed. medicalS, BucureEti, 1973, p. 1b0-154. 7 407-7 473.
2. Bl icot R. - Trait(r cle t6chniquc chi- 9.Fromm O.-Surgerg, 1973, 7,?, i;,
rurgicale, vol. I, N'Iasson et Cie, pari,s, 1g69, 639 645.
p.45-56. 10. Gu -6ra u d J. - Lesartdrcs de lar6gion
li.Couinarrd C., I)cr.es C.-.,r. il6o-cecale, Thdse, Paris, 1973.
Chir. ( Paris), 7957, 7 J, 5, 461-469.
4. Deloyers 1.. Arch. Mal. _Appar.
11. Laf arague P., Laf arague J.
d.ig., 7963, 82, 3, - 479-486. - Pressc mtd., 1954, 69, 26, b49-550.
5. Dnbost Cl., tsitonn A., Ce- 12.Lagache G.. Taquet A., Dut.
lericr lI., Laf itte p., Ber- hoit D., Dumont J., proyeC.
ni e r .I.
- J. Chir. (Prtris), 1972, gB, j, -.I . Chir. (Paris),79'72, 9s,7,44b - 11b4.
455
- 461. 13. Ldv5, Il., N'Ialatasse N{., Hu.
6. Dndrick S. J., WilmoreB., guet C1., Loygue.I .*Ann.Chir.,
\\rais H. XI., Rhoads J. E.- 7974, 18, 7, 577-593.
Amer. Surg.. 1969, 169, 4, 674-684. 14. Qu6nu J. - Traiti cle t6chnique chi-
7. Dudrick S. J., Ruberg R. L, - rurgicale, vol. VJJ, Masson et Cie, paris,
Gasttoenterologg, 7971, 61,7, gOL g!0, 1955, p. 769-775,
-
 Enterectomia 91

l: ileon
15, Peycclon R., Replnlnaz P.- 19. Seut)11 ue J., CI'ratelin C.-J.
. Chir. ( Paris), 1955, 8/, 2, 293-296.
,I Chir. (Paris), 1959, 77, 3, 28.
-ln 1(i. Peycelon R., Rcplunraz P.- 20. Solassoi C., Joyeux A., Ser-
r-,cm Lyon chir., 1961, i7, 2, 250-253. lon 8., Pttj ol H. *,-r. Chir.(Paris),
1973, 10i, l, l5-21.
ti. Popescu-Urluen i lI., S i rnic i 21 .Solassol C., J0ycux X., Ya-
[ - ::te- P. - Chit'urgia inlestinului, Iid. rnedical:i, koun l[., Puiol \{., Romien
m '-:Ste Bucnregti, 1958, p. 274-226. C 1. - ;{nn. Chir., 7974, ,8, 9, 785-794.
. -irlB i 18. Rob is ec k Ir. 22.'lraIIord
78, i29-i37. - ZbI. Chir,, 1956, 87, I{. S.*Bril. ,I . Surg.,
7956" 44,185,10-13.
$1ii' : . rtc
' : t -:!e

ll :: -t
*..- i.
..:t
- r.
. ,ie
i:e.

-ot
..i . i1
' ;,
:. :. -ii.,ln

[L
 i,5 fi$-',['Fil:[dl,lrAi'i .1 r,,.,i i

Ilnlt'i"r,att;islttrtrtrili ilit. l'illt:,',rlr', iii- i:ii

lr'.1 ilt tlli(t r'il tl ,r',' l: l-:)i

silt itf t{t.!lrrl,l.si.( tLn it'tlt ii tlo;iir !tiiii

t'sir' ;Lrl.t!I t lrilLrlli,, iI lrt itr {'ir!('. :,(' i ii' -i {, l:, il, l,

t';tzfr {) (:(}1il1i ri iIll't l lt tttt !-iult;r !:l i,:, i tl I rr :: : I l:, .. .i

rllttii st'etl:t'rrIt' r],r' ittl.t;il.!li r;ltiri iir'. ,','ii rl ii :. ii

[.t u li st' 1ll (,t'iz:i s|ll l;r i itltiirii 1jiiiil7.{'i il : .rr i I i , t i'rl
"i,
f
"l,!ii a

s('ouiett Ir' lt' r[t' irr i t'sl i tr iitr I Ii' r''l'r r'(l ii (:{']if; I il lrl I | | ; lt. i :, I : ir :l :i l. i!

lr l'osi l lt lt l i. sLr riti:Litgi l.('r':ri ilrlr l ilt rll

l.!tirriir' lrL t!t'itiultiir-rl itt ltri ,lt' ;rJ tlitili'lr
It'grnt"ttl. iuril:.i{ritrr)ltt}l {l'rt:irri,li;1 ;t:1rt
l!,'lr'll!rr,,rl,,trti, ii.lr!r., !lt,.'l',:,''r,'.
\,i,'st'r,i i t, ..n;.';:rl't.,,. ,'l' . r ltl i'i;.
itt'nt itrrj lr i iiLl.r'si itir.ll;t i ritlr[.ir'r' [;r lrr I ll
li'sl.irlrti gt'or" i!rili irll:s lli l;;r,t'ii,i l'r,lt,
rrtr lrr i I lrrrrslr'l s i iltlrt-Lrrlts1,'{'iir1}tl,r,it: ii' j l,!iril;, ii
:llrl rr l lrrlorrrriit i siltrllitl iilr',r i.gi:rr; ":.,..,,.-ri, il i,. , ..,:r:, l.: t .. j
ilcsIorl ir'].
l I lti r't' I i t,. l'lri !.et oli lilt sl {}ill (}7-lr ii:i'rl t('il illi
llr ;rsigut.rl ('(illl.ilrtlilltl,i'ii iiLl.r'll,;lililLt;
sr.rlrlilt sir ir i.r lliinzii.lili;.i ittitslii:;r ! i,l
gt'nt'i'lii. iisll'tl iirlil iti.rsl.;i sl ri'ilr',cili
\()ltt(' r('si.in!lri't'i1.. itirlii'rr"r'lr! llt' i;irl:
('illit! l)('nlfn liltr':r i'rrsl. tl'i'itiii tulrr;
irir.'ittr':t.
irt rntl]rit'lrtttL. uiitt:trl.ir 1tt' i';rr'i' i i'
I
i.iti ir si-i itttli'lll itLttirl'l iii,('\l I r1, r'il
ili I t.'t'rrt'tl i ir.: t'st.,i' li.{rt }Ii {li' r'l i i t' ".t'r' iI i ;r ::
i-

sitrrltli; si lii ntir.i rrlriri. ri;rl iiitirl , r,i:

rlil iiil rlr itt'r1t'ttlfr itt ,'ttlt' ,r ;i:Llr'l ii iil
rll)('r'ii l ir st' ritsj is{)il ll rir':i'('.}1 i - i.rf' ':i I
ilttn('il I'r,Ic itlt1ttt l;irrIlt ',r':ri lltl,';'l tL.:i ii
!ri:rtiitli;iit :t ] llrtjrr.iirlr rr'1;iri i,'1,1,' ]li

,ftrril
 Lt tte/odtlds to tltoz,l 93

%.1-1,-^rP
l: i,t. l -rj /. Tirr I r (,xn:rsl,[il.,2i ctrrr itru-l Ir ttr irrl lir.
"
; . Ilntt'r'oan astornozI ternr ino-lat ela l :i,
ritl-
r I t; i !. I - 6 -

--.1'at e
!ie externa temporari sau def initivit
. i-,t it (vezi capitolul I-10).
$': : -::lte-
.
Degi, teoretic, in ccle rnai rnulte si-
L,. ,.sto- tua!ii, continuitatea intestinala poate
s: .. ,-ies- fi lefacutri in oricare dintre cele trci
lr iO-
rnaniere amintite mai inainte, practic
:1rC0- existir insl indica,tii particulare fieci-
- ,11le, reia d irr Ire accstea.
-.,se Entercctomia segmentarS. oferir con-
tlit.iile iclcale pentru efectuarea cu pre-
ciclele a A.'I'.T., dar in anurnitc con-
I-'ig. I-0-!. EnLerolinnstotnoz:i laLrlo-Litrrali.
di1,ii restabilirca tranzitului dupl o
astfel de operalie sc face mai lesnicios
siut irr Ilrczeut altaraLole rle cusiilurir cu
;i rnai sigur prin A.L.L.
Excluderca clin circuitul digestiv a
a grafe meta l ic e . unui segrnerrt de intestin afectat dc o
De asemcnca, glija deosebiti-r de li leziune obstructivi inextirpabilii se re-
reduce sau chiar desf iiula tirnpul septic zolvir cllrent prin A.L.L., caLe, in con-
clin efectuarea arlastornozei a condus ia di{.iilc daLe. apare logicl in ceea ce
irnagiuarea tchu ic ilor dc anastrtrnozi: prive;te inclicalia si simpl[ ca executie.
pure ,,aseptiss", cu aplicativitate exclu- Asigurarca continuitif ii intestinale du-
siv5 insi iu ca<lrul A.T.T. pir pregitirea Lrnui scgment de intestin
Indicalii. Iiiiteroanastouloza urrrea- pentru o enteroplastie in continuitate,
zir, Iogic, oriciirci intlclui.ler.i a coil1.i- a;a cum se folose;te curcnt la confec!io-
nuitltii intestinale p]'in cnterecl.omie narea ansei ,,in Y" l.ip Nlontprof it-Roux,
sall priutr-o cauzl oclusivi sau obstruc- se face de obicei plin A.T.L.
tivir inextirpabila. Numeri o situalie cu
totui iesitir din cornun <iin ltunctul de
vedere lezional sau ai posibilita!ilor I.5.1. ANASTOMOZA PRIN
operatorii poatc impune azi renunla- MTJLOACE MECANTCE
rea la stabilirea entcroalulstomozci cu
judicaIic irncrliutn ;i rrsixrrrllt,a evactrr,- L 6.1.1. Anaslornoza ca buton. In
rii conlinutului intestiual prin deriva- pcrioada premergltoare anesteziei actu-
9lt Intestina! sabpire

,,I
I

Fig. I-6-4. Ruton de anastomozd model Jaboulay-Lumidre.

ale, carelofera posibilitatea unei inter-
venlii de durat5, preocuparea de a re-
aliza o anastomozi intestinalS cib mai
u;oarl ca execulie gi cit rnai siguri ca
rezultat a condus, inca din anul 1826,
pe Denans la ideea butonului anasto-
motic (cit. de 21). Aplicarea practic[ a
unui astfel de aparat de concep!ie pro-
prie aparline, ins5, lui n{urphy (1892).
Existir rnai rnulLe modcle de butoane
aDastomotice, dar cel mai rispindit
este acela alciituit din doul piese ca-
nalare, care, fixate separat la cite un
capat al anselor de anastomozat, se
pob coapta prin imbucare, afrontind
totodati ;i suprafelele de intestin aflate
in cr-rntact (fig. I-6-a). in acest fel se
realizeazi ;i strivirea lesuturilor prinse
irrtrc piesele conectate, ceea ce duce
pe de o parte, la un proces de cicatri-
zale circular perianastomotic, iar pe de
alta, prirr sfacelarea intelioarir, la c5-
derea butonului in lumenul intestinal,
urrnind ca acesta si se evacueze pe cale
na tula li .
Pr.incipalul avantaj al anastornozei
cu buton
- oricale ar ti tipul acesteia-
constl in rap iditatea erxeculici, intru-
cit, in miini experiment:tte, efectuarea
unei astfel de anastomoze nu rrecesiti
decit 3-4 minute (21).
In plus, anastornozei cu buton i se
atribuie calitatea asepsiei;i a unei
perfecte hernostaze (fig. i-6-5).
Alituri de aceste avantaje, mctoda
prezinti insl ;i unele nea junsuri, dintre
care unele destul de importante, mai
ales in ceea ce privegte calitatea inelu-
Iui cicatriceal restant, riscul legat dc
evolulia stlrii lesuturilor strivitc gi de
posibilitatea unei t-rcluzii priu incastra-
rea butrinului anastornotic. Toabc aceste

Fig. I-6-5. Coaptarea pieselor anastomotice ale butorrului.

 Enterodnastomozd 95

necesar confeclion5rii lumenului anas-

tomotic, reducind durata de efcctuare a
anastomozei de 2-3 ori fafii de aceea

m d
manualir (27, 32). NI. Vankemmel (32)
a efectuat 86 de anastomoze diaestive
dc tip T.L. ri T.T. plin plocccleulme-
canic, preferind in special A.T.L.,
care perrnite scurtarca maximi a cles-
chiderii lumenului inLestinal. Dupi ex-
Fig. I-6-6. Agrafe rnetalice pentr.u cusdtura in- perienla acestui autor, anastornoza me-
testinalS mecanicd: agrafa inainte de folosire canicl, pe care el o denumegte gi visce-
(a); agrafa dupd folosirc (b). rosintezl, prezinta ltumeroase gi impor'-
1 Ca-
inal, tante avantaje. Prin simultaneitatea
le
glemepte ltegative, la car.e se aciaugar decupajului tisular, a agrafarii ;i he-
ca faptul ci rapiditatea actului opcratir mostazei, eviti orice traumatism in-
r:10zel
;i-a pieldut toatl importanla in fala strumental al zonci de anastornozi,
_
posibilitd!ilor rnodernc de anestezie,te- realizeazd un burelet intern invaginant,
,:tia- r.apie intensivn (24), au fiicut ca accst egal pc toala circtrrn[crinla. riedcpi-
,itr-u-
:-.area
procedeu
- care, cle altfel, la noi in
lari nu a fost folosit pe scari rnai larga
;ind 3 mm grositne, gi, dacl este nece-
:-.siti sar, efectucaz[ anastomoza fIrI rnobi-
nici acum 4-5 decenii sir fie aproape lizarea segmentelor respective. Agrafele
complet exclus din uzarrli-
[:. --ise ;i ir lnr.ile
in c:ire anastomoza cu buton a cuntiscut
sirrl prllecI vizibile pc cligeelt,r.utl io-
i, , lnei r1 r'oga rnai larga (S.U.A., F-ran!a) (4),
grafice
- stabilind in acest fel loca-
lizarea precisl a anastomozei; de ase-
i
dcr-enind prin aceasta de un intet.es menea, examenul ladiologic eviden-
-:-::Oda rnai mult istoric.
r -. : -ntre liazi aspectul, dispozilia ;i nurnirul
r.. nrai
L 6.1 .2. Anastoruoza cr aparat tlo acestora, orice defec!iune in amplasarea
L-i (-lU-
c.usituri motalic[. Pleocuparile cerce_ lor', permi[ind dep istare:r pr-ecoce a
---..t de
tatorilor' - mai intii in U.R.S.S. si unei evenbuale complica!ii anasto-
apoi in .Iaponia au conclus la reali- motice.
zaleit unci intregi- gamc de aparate de
s-.. ;i de
'- - a stra- in indica!iile viscerosintezei prin
cusaturi chirurgicali, intre care ;i apa_ agrafare metalici se !ine seama cle
1:: ., aeSte
late destinate celei intestinale de orlice aceleagi criterii, ca gi in anastornozcle
fel (4, 6, 27, 32). i)iversele tipuri exis_ manuale T.L. sau T.T. De rernarcat
tente azi, intrc care aparatul de con_ insi cI pentru A.T.1'. este necesarii
struc!ie sovietici P.I(.25, perrnit reali_ congruenla capetelor intestinalc de a-
zarea unor anastornoze circulare suplc, nastomozat. N. Draznin gi colab. (6) au
intr-un plan invaoinanl, folosind pcn_ verif icat, e rperimental, comparativ,
tru cuslturi agrafe metalice cle tantal cusiturilc metalice cu cele efectuate
sau de coi-ralt
- arnbele total inerte bio_
togic gi dotate cu o deosebit.l rezistentir
prirr rnetclde clasice, aiuneind la con-
cluzii [avolaLrilc prirnclur.. Daloriti
la coroziune. Agrafele au forma de ,,U., t'irsp indir-ii iric[ ]imitate a viscerrosinLc-
5i, dupi turtirea lor prin cusiitulir, iau zei, nu sint suficiente date pc.ntru aprc-
iorma Iiterci ..8" (Iig. I-tj-6). r'calizind cierea rezultatelor folosirii acestei mc-
deodata Llei puucte dc fixare. -\par.atu I tode in diverse indicalii si nici in ceeir
leaIizcazi, sirnultan ;i instairtaneu, cc prive;te rezull.atul funcIional irne-
atit agrafajul, cit 9i decupajul tisular diat gi indepirtat, dat' se palc cI, cel
: Irr

ilL! [ il] ili :i5i)il i{'1'{' tr,:l ilrt i rrti

nriiliilir'llr. !i:l;.:ill,::,ill !i':':lt'
l)r'r)('('(li'!i d(' ].! ll l'{'1! ! lrl i r': ':
..r,,1'
i a L ,, 1j.ltiA:l-i--']r'li..r;''r irr" 'i
- : h i '
CJlr".
^ .-r' " .w.

itr r'lrr'llt,i . "I :

ltiozl Ill ill t li!1l i ill':i

[t;lrlr'1rl.iilr'illiiii,..lL,.,.;i;l'li:ll']'.i
llti|,it'il.rrt.r,l"!{];lill]i.il.lr.,:litlrll',rl''l,...i:'
(\'{:rzi {ritl)ii.illil i i'i, , I

I r, j i rr,;:',',,-.
tlliii r'rl'' 'i'.'l ,'' ;

ir
tr,lrrir'. lil'ill-i li !'(":lmi;iiiir'.1 '" rirlrr i i t:t' : I

itrl, lir,'l, ': 'l ir

I ]l:
r:i16 1t'i 1it ('i,1.1'('r)!ii.[;lti:liri'lri I i r i. 'I ':.ll'
tll, r-llLSlupttjzi it( tLJtilr' r] ,',,ii'r.';r"i,ii. I , , :,, i , ,iii:. I

i ; t l
{'('()r}{)il}ir'lit'illitli'L'i;rliilli'riill:lil:;l ,"1:
i
li 1r.r'r'i.llltitt ilt;l 'iirr;llri ';1 "'1;; ; r" : : I :i I '

i,,,1 ,,: ir'' l'

l,r irlrilr',1:.,,' ,

ll' lrl , {'1it': .'

I' l,',',,, 1 ': '' I

"'1" .'
r,t'rlr,lr1 'r ; ;! " ' '

'l; \lll|

sill)1i11)ltlit. , I, : i' : l: t'

"
,\zr, rj;rl.iil'ii,rr ril;lil.til'tr lir 1r I ;.r. l

n),, i l;.r|git ', 1 i1r.i I ;:r ilr',' ri liir":

ir I

llfrlsl.ai r:i';titi iir.! iirii i t:,ii' .iirr,l ii'i :r, ' l

.r:li,'l 111,'" ;," 1r''' :' ' '

.rl;" , '1 1r'l:',. ' "1

,.- : I

i,
 Lt)L cyodtttls Lo ntozct

\a
\L

A 0
Iig. I-6-'1 . EnteroanasLomozd terrnino-tenninali: mdrirea perimctrulu i intestinal, prin inlocui-
rca oblicd a Iiniei dc sectionare.

prea angulatc, cit ;i deficicnfelor de cea antimezostenicii (fig. I-6-8), pentru

ordin tehnic in execu!ia cusaturii (24). ci numai prin respectarea acestei orien-
:-_a
-,
.,:-:te
Pentru ob!inerea congruenlei, poate tiri este asigurata vasculariza!ia extre-
fi nccesarl fie sec!ionarca oblicii sub mitnlii dc anastomozat.
.: :xai unghiuri diferite a ambelor capete de Corectarea iucongruenfei prin creg-
-: -.Zri I anastomozat, fie seclionarca oblicl nu- terea sau excizia marginii antimczoste-
r :: en- mai a unuia dintre acestea. nice este un procedeu simplu ce poate
-:
-t,.
,JII1,
inclinarca liniei de seclionare a in- fi folosit, mai ales, atunci cincl, dupi
:\u1 testinului trebuie sir fic llcutir tot- efectuarea unei plrli clin cusiturir, se
* - clr1 deauna de la marginea mezostenicl spre constabai o iDcongmen!d care nu poatc
- ,-i de
. -. Ia

:- jTu-
; ..-e fi
, _:-t iti
li l: Ca-
-tare

db
l;ig. I-6-8, Etrteroauastornozi terniino-terminali; secfionarea r-'orecrti a iltcstinului linclinarea
liniei dc sectionirrc dc Ia urarg-iirea trtczostetrici clitrc nrarginea:urtirnezostenicl) (rr)l scr:!iotlrrea
incorecti a ittt:estinului (inclinalea liniei dc secfionar-cr de la malgirrea antinrczostcnici citre rnarg-i-
nea ruezostenici) (1r).

7 - Elemente de chirurqie intestinqld

 .i/
lri

,f r.,' i rl

fry;.{&-};**
i,lilt'!,'rti:rrl0tit0;r;i lIlriritrrr trt|I]riilirlr-r: [)iifina]:l fIrill)flltiitti lursIi lll'!tr (,f'l,]li,r'i,;i iiliil.
qrrr !t r1il1'il1{,/{)\lr,$ l( r,.

I'i t'ot'cr'tiLiu yrlirr lrlt'iislii. In lrttsl t.;,r2.
sc rlcsp icu rruu'Ll irlrlt ;t rr I itrrr'zosl r.rr ic;r lr
irilt'sl irttt lrr i rrr:r i irrgtrsl 1lt' ri lrrrrqirlr
,lr' I l.ir ,'rrr. irr rcrsl lci rcl lizirr<lrr-st,
o nuit'ilt, ;r1rlt.r'illrili il sul)tillclti tlt,
Irillrsii;rnOzut iliS. l-ii,{)t.
.\r't. l:isi IrzLr il.;il st'oltlirrt'si pi'irr lr,-
;rt"t'lilr trrrt'i liorl irrrri lrirrrrqhirrllrit rlirr
tttirtuirrcu ttlrl irrrt'zr,sl.t'n ir';r :r irrlt'sl irrrr-
lrii. lrr o itrrlinurr. rir, ;rprolirlurlir f .i
t) irsll't'l rll, i'rlizit' 1ro;rlr. rriili r.rr a:irctr
I i'rtt srtlltrrlirl;r llr,;rnlrs{ot)r{)lllt lr tnttri
irt it'sl irr ('lr rl ilr rnlt rrr l tlt. li r.rrr t2 l l
(llt'r,r'llirt.ir ir!{'orrgt'irr,n{t'i Ir'irr rtrisit-
Ittnt t't'plt'zirril'i rriiillrr'rrI {'lli('lti. I'olosil.
r)t'i (l(' ('it(' r,t i st' t'orrsl:ilii r..rl lc s['ir'-
;itrrl rurci ;itursllll)ol(,, (:l 5i rtl trttt'i
ltrlt't'nr';riii i,ir rrrur rlirrlrr. strltlllclt,lt,
rlt' it tlt sl !tn rt/.i\ I i,slt, in ,.tx(.(.-{. () llsllt,!
tlc tolli'tlit(' I)1)lilc I i lt'rr lizirlli ltlin in,
rltlile:r slolei inItst inlt Ic irr crr.r's. ltlirr
irr:"t'si lrrrrrt'li'ir, rlu ll;sli{,irrir lrillr ll1, r.lil'r'

r,![r'l;i :l irr0-li,l.:lt jrtu l;i

'}f|l l!lr'{,1 lit( r)ltt.li1l('{lli.1 i.;lJ)t'1,.1{)f llll trl inlr le
il I {,r'r)1i}!ilsl I !'J,] {
!ttitl iil!,tll rlr.i'ttrltlrnli ui i itlrtil:r \1. li!)rilrr, iliii.
 E tt t er
sinL trecute mai aproapc unul de altul,
la pas de 3 rnrn, pe rnarginea deficitarl ,
;i carc) incarci mai mult in lilime, pc
rnaleinea in exces, la pas de 5-ti rnrn.
Irunctul ..in L", preconizat de $t. Ito-
rnan (28), realizeazl acela;i lucru,
deoarece perloreazi perpendicular mar-
ginca deficitari gi, transversal, rnargi-
rlea in exces (fig. I-6-10).
ColecLarca incongruentei priu inchi-
derca par!iali a uncia dintle anseie intes-
tilale de anastornozat estc o rnetodir
ce nLl-Si gase;te frecvenl indica!ia
in cadrul anastomozelor electuate intre
segrnente de intestin sub!ire, pe care
nu se ploduc incongruenle care sh nu
poatl f i colectal-c ltriutr-unul din ltlo-
ct'dt'ele rlcsclisc rna i inairrte. inclritlelcu
par'{.iala clevine insir inclicat.l in cazut.ile
in care se anastomozelzi'I .'l . intesbi-
nul sub[.ire cu un segmcrlt clc intestin
Qfos, ii;.a cLlln se Irl'ocedeazl, uneori,
pentru restabilirea continuitilii intes-
tinale dultir o hernicolectornie dreaptir
(vezi capitolul II-6).
SecIionalca intestinului, ca 1i efec-
tuarca anastomozei pe anse deschise
coustitLrie timpul septic a I interven!iei
;i, ca alare, rnai inainte de sirvirgirca
acrcstol rnarrevre, se va procccla Ia o
al.entir izolare a anselor respective de
restul cavitii!.ii abdorninale. in cadrul
aceluia;i obiectiv, este bine ca chi-
rurgul sa-;i stabileascl din vrerne tac-
tica ;i tehnica pe cat'e le r.a aplica in
efcctuarea enteroanastomozei; proce-
dind astfel, durata timpului septic
poate fi redusir la mirrirnuru.
Olicntarca ;i fixarea anselol de arras-
Iomozat trebuie efectuate cu rnaro aten-
J.ie. Pentru inlesnirea crisirturii celol
clouir anse de auastomozat, estc binc ca
acesLea sir fie mcrn!inute intr'-o pozi!ie
fzrvorabiLi acesi,ui act, apropiatc una
de alLa, cu aiutonrl a douir lteusc der
coprostazir sau al unei peuse de alasto-
rnozir tip Abariic.
o at u s t rL t n ct z Lt 9Ir
ltig. I-6-11, EntelotrnastotnozA ternrino-termi-
nal:j: trecerea firelor directoare rnezostenic qi
antimezostcn ic.
0 rnanevrir cale Iaciliteazl infaptui-
t'ea corectir a unci itnastomozcr pe Loabii
circurnferin!a constir in fixarea, de la
iuccput, prin douir fire de cuslturir, a
crtrt:rnitirIilor mezoslenicir ;i antirnezo-
steuicir ale suprafe!elor de seclionarc
intcsl"inalir. 'l'rac[iunea pe aceste douir
fire, menlinuLc ca fire directoaLe, irn-
par-te supraf elele de anastomozat in
douir sernicircumferiu!e egale, ugurind
prin aceasta afrontarea rliarginilor ;i,
deci, cxccri!ia cr-rsirturii (fig. I-6-11).
I)enlru a realiza rnai lesne distliltuirc.a
egali a punctclol de cusatulii pe toatl
suprafala de anastomozat, folosim rnc-
Iotla ..injurnii{rr(ilii <lislanIci". irrtlr.
cele donir f ire dilectoat'o, se tLecc rin
fir cchidistant de acestea, care clevile
la lindul siiu fir director; apoi, intre
acesta;i firelc exbrerne, sint trecube
alte fire la jurnltatca distan!ei etc.
Procedinil ala, se vol' putea rcspecta
ii*rl rnrn intre f ilelr
disLanle cqalc de
de cusirl.ula (Iig. t-6-12), evitiuch-r-se
atit riiminerea unot' zolte nt-:ctanle,
liitt. l-i;-!j. UttLi:,ro:ltr:lsl()liIt)7ar IcIl]lir]() lprilri i'iq. I t;. /.i I:rttr-,1'llttilr\li)p1Jzl] lr,rytriii(i,f(riri-
lui li : cusir l'it l oIl lir 1;i:,i('l)li(. it.crt it]tllx.in l:r lLrr
l.n nirlij: cusiltur.li l{rlxl:\ tr:,(. sttlit,iLr.crnnll,nilttl
'; l:,. 1,1111,1 ,1,.'1, iiirr l:, i:,,rr,,,rrt1;, r!irr;1rrt.,1
\'r,lli ["llli
iilllrl t:1.1{, rfoilii,.rl.r,rrriit:ili.

i, lJ l:ll{.rloiullrsloturrl;r lrrll,llo_[t,ruli
;' t\ " I a)- /,1. I:rrllte,;lllr\{ijlur)Z;j ![,1]rr j!1,.r l(fti]i i,
lisijtlrr;! irr iloulr ].iltnut.i (r.ils;i1til.lt iIrc- u* !ii" ci:(:rl irl.l, ifl {1ouil Ijl:ltillIi I l.iisIut.!]itr(,ir
rurst.ti losci ri:tsii \ t1itr r ii Iii) :-olr: i lt tr;tsI ott]oIic{" lir,?li.j.lt r,It,i.l tutir,:t ( ttsjj l ut. ] !
iii,)'!iI] t] tS!-1] 1 1]!r, f Oi!\r, { lOI.iiI{ l i. l"

-,; {...;*..1:;;-*"ffiil
 Enterodndsta nlozd l0t

printr-o prea mare distanlarc, cit ;i a ..,i}rq}.\

unol zone cu risc de ischernie, printr-o
prea mare aprop iere a acestora.
Trecerca firului de cuslturl mezoste-
nic prezint[ o particularitate de exe-
cu!ie, prin aceea cI el trcbuie s[ prindl
peretele inteslinal intre cele doul foile
mezenterice, astfel fiind posibild res-
pectarea vascularizaliei marginale a in-
lestinului la nivelul anastomozei. Aba-
terea de la acesl amlnunb de execulie
este grevati de riscul fistulizirii, dato-
riti atit deficitului de afrontare ce se
ivegte, cit ;i ischemiei rezultate din
intrerupcrea vaselor terminale. Expc-
rienla a arirtat, de altfel, ci majoritatea
fistulelor intestinale postanastomotice
sint situate la acest nivel.
Cusltura anastomoticl se inflptuie;te
:l]t-
mai intii pe semicircumferinla poste- Fiq. I-6-16. Enteroanastomozd termino-tc'r'mi-
-:-l ta rioarir a capetelor intestinale (fig-. I- nald; inchiderea bregei mg2snlglice ;ii controlul
6-12) ;i se continu[ pe semicircumfe- cal ibrul ui anastonlozei.
rinla ventralii (fig. I-6-13).
Daci pentru executarea anastomozei
se folosegte o cusirturl in doui planuri,
moze - toate derivind insi, in prin-
cipiu, din tehnica descrisl de Parket'
cel de al doilea se practicl inilial pe rii Kerr (cit. de 4); ceea ce diferl de
semicircumferinla ventrall, care se ple- la un procedeu la altul este ins[rumen-
zintl direct 9i comod operatorului tarul folosit pentru strivirea intestinu-
(fig. I-6-14). Continuarea celui de al Iui Ia locul anastomozei, ca rii modul de
doilea plan de cuslturl pe semicircum- efectuare a cusdturii.
ferinfa dorsall se face dupl anteri- Potrivit tehnicii clasice, anastomoza
orizarea acesteia, prin traclionarea fi- asepticl constl in sec!ionarea intestinu-
rr.rhri director de Ia marginea antime- lui intre doul pense strivitoare ;i in-
zosten icir a intestinulu i prin desp ic[- chiderea extremitlfilor rezultate prin-
tura mezentericl (fig. I-6-15). tr-un fir continuu tip Cushing.
f)upi terrninarea cuslturii, se inchide Tracliunea asupra acestui fir, exe-
cu citeva punctc splrtura mezenterici cutatir concomitent cu scoaterea pense'i
gi se controleazl calibrul anastomozei strivitoare, realizeazi o inchidele in-
prin pensarea acesteia intre doui degete vaginantl a tran;elor cle sec!ionare
(fiS.I-6-16). intestinal[. Sc efectueazi apoi cusltura
Anastontozo termino-terminald osep- anastomotici, dupl care sint extrase
ticd (A.T.'l'.A.) urmlre;te suprimarea firele trecute inilial, deschizindu-se
timpului operator septic, reprezentat astfel lumenul anastomotic.
de cleschiderea caviti!ii intestinale pc in chirurgia intestinulu i sub!irtr
E ,-r::n1r- timpul necesar cxecu!iei sale. A.T.T.A. are o indicalic relativi; tle
!ib; Sint recomandabe rnultiple procedee altfel, procedeul cste foarte pulin cu-
--:-,rea
I l -ri-UIlr pentru realizarea unei astfcl de anasto- noscut in Europa gi nu este dcloc folosit
li

lti!l I l-li_ Ils1111;ri!!t:isl.onlozl l;rtcl.l lrrlrr;rlii
rl{' , {.t[.] t,jt'llil illrr.i, :tpi ir,:rrtrr i[.ir;rri r]r, lirJir,r,
,rlti.r:i !:i rlJilt.llirtr,li alri]?{,st{rtija.:j
lrr rili. lit \ I l, \. sr, l,l.;titl i(.r
1rt sr'lrr.lr
Iilii i iil I'91j. ip sp,gr: ilt i 1rr'tr I i.rr r,,i,r I izir r"r,:t
;tlllsl ullolr'lot. r.ulit.t,.
l" ii.:.1. .,\nllsiurrroz:r llrttrro*lirtl,ralit
i.\.1,.L. i t,s{r, rrrorliilillrlt,;r ilt, r.t,slllrilii,r,
;r Liiruzj{rrlui rligrslir,. u(,t.(,(l il,itii cl
ltl'rllli I {)iri.(' i(, ur,a ta it, ; rt rr l) t.(' z inI it
rr
Lti] rri ilir: ;il rrisljlrl.ii rnr.zcnftr.icclt (ll:
irr lrsrri.'1l,tt cl-i,cl.n;ti.r,li Litrt,:i t,orlrrlrir:ir.i
.lalui jrrl.r'r' rtkr riuu.ir st,errrr,l)l(, (le iltlrs_
I irr littr se :t tuts[(.]uloztllzal I of't,l.t'r o st,
lrrlilal,.. sirplintr:rr[irlli iri ltlir.in{li unei
t'r'r,ntlili le l i.,ilrr Iizrili. 1tlin trlolulclr jiit.-
11li sclo-sel oltsri }tl cli lc ,:r lclr I iz.t,azli i2.l.)
[]c llpt.. 1-it,r'ruit.i' r'ltc{rurr.t,ri unci c,ilrrr-
trrt'1il i r,r iril rlr. Irtttli
(,r.(.., { r, illt
:tttl lt|t, lett.si Ittpcr'cusirt ni ta 0 t,ottirrtii_
('irr.e olir: il tle irr.g:r (2,!]" [,irlqirnt.;r
Inurslontozrri [.r.r'irrr ic sli Iir iu l'onrl lrsr,_
lr[1trirt.olil.(, ('l] ccril t:1, sr, olil_iitr: itrir_ri
\. 1 l -. :rrlir,:'r sir l i,. , ,,,,.r1,,,ttzlrlo;rt.t,
t'lIiirrulrii lnsr:ir'Ir'r-t,rr]r,. rl isiak,. O rics*
c'liirlct'i, loirgiLlrdiliu lir cil r.!j rlt,lxistslt,
iicctrsl-tr ii irrtcnsiLnlc n{.1 i'eDi.(,zinlal {i}}
llrrrl.rrt' llt itsrrlir r.(' i1 lritrrzifllni irrit,sli-
ttlLl, t:i. tl irnIrol.r'ir,.rI , rl;rlor.iiir Irr IIrrlr.;ili-
Iur rle rl ituirnicir irrIcslinli iti car.t, ri iu.-
soIr's('. ltolrlc Ii r,,rl]z;r lintLi rit,J'icit. lrl
rillsl*iu.
:
I
&
I
l)tii'\ iiri \i,l,t,l
l',t1. I i',r,\. l.lliffi)alltil\!{)iriJlnl
l:tlt,r,rr lrrlr,r:tl:.i
qlr, \(liili.irtriilrtlr: 1rr,lr,'Lt:'r flal{iuri {,1\lilnr.lr
ililt,r:r li :,{,t r lilll,](,ti l(,,,t,i,1)ir1:i
l,r,r1tri rlr, lrllrrnrlr' (,r)nrlilir lot'lr It,. rlr..
opel'lrlriiilrrIr'. ilrllrsl ot)]r.rztr I;rlllo-jirIt.-
t'rtll lrrirlt, i'i i'r'tiiizrili iri rlrirrrr vur.irlrrle.
.lttrt.sltttttr:rt !u!,:ttt-lttlrt ttlit (l!: s(ul.l-
titt'Lti!tt tt r,r'il,uzii r) {'r,}lnlrrilir;.t,. irr tolr-
I itttt il.,l',:, rtri,..l r,rrt lrt t. inl r',, r1.-1,,,.,,.
It'ltr sitrurlt sirltlli
tr nr,- si srrlri;tr.t,nl lrirrri
ll)_sliltol irrcrl il.1r;r lr il,
Ilr't,crlrlr.,lL ('\r'{.,{llili. stgnrtrrlcle rlr
iirlt'si in ll,slrt'r.1 jr"(r .nl r.\lrr.iolizr'ltzir 1tl
rr 1rr,r'l irrtr,. ,lr. , ir'r.:, .' i ril l.i\.r.:rt,. iltl5il
r'.slc nrt'rrlinrriir .sirslrcnrllili r.ir tr.;rrlor.trl
;r '1,,t|]r l)r.ttsr'
ir il;r I r,til i|r.. r.lr r.r. Ir.itrrl ttIlr I -
. qit,r':r,url itrlr.z,,ilt,trrr.l, irr l,.lli lrr.r..rlir-
I)i'in insus i !r'('l lu I('u irrIt,slinrr lil i.
ll t,xlrllititiIi se Ior.rirtlrzll tlorri tul-
llriuri i) r.cptr'. t'lr Lt' or.it,nlclizl pozitia
lrlizonlltlli lr rrnt'i pt,rrst, rlc culllostlizli
Paltr Ir'l ('lt rlriile in(,lt lur l irrtczustrrr irir ;t
inteslirrrrlrri. [)r,ilsir sc iisazi ;rstlel. irtlit
tlt;tIlittr';',"i itrl'r.r'ir':ri:r \:r 1lr rlr.1r:'ir.lrst.;'r
u ir t, lrr l nrirr'9'iri ii rirrzoslrrr it'r' lr in It,sl i-
rrrr lrr i i I i:.t. [-tl. I ;'. i,, lr.lrr i ;rr.r.st;r :r.
uitIint, si t:olllosiuz;r . si ltlruosllz:r
11.r,-
r-izol it' itr sr,qirrrn i Lt I leslrt'r,l i r..
[)r,rr i lri r,;r {rrurslorrrozlr sir l'it izolit,r.i-
sl;rliir:a. r'slt lrttr:sli l {..;t iltrsii rl isiaill slr
iic tit:irli{.1'i r,rr l8t}' 1rr: :rrrrl stirr l!lezcn-
li'r'ir.
**il
 f. n t e r o,t tt ct s t omoz r:t

Iti{t. I-6-111. Ettteroanastotnozd latcro- l,-ig" I-6-90. Enteroanastomozl latero-laterald de

laterall de scurtcircuitare in doud pla- scurtcircuitare in doud planuri: inceperea cusdtulii
nuri: deschiderea anse.lor. totale clorsale'

Aliturare a penselor de coprostazal La circa 1 cm de linia de cusltur5 se

pune in contact suprafelele laterale ale incizeaz]a cu bistuliul seromusculoasa
anselor de anastomozat, pel'milind ast- de fiecare parte, astfel ca mucoasa sii
fel efectuarea lesnicioasii a cusiiturilor. aparl net (fig. I-6-19). Aceasti incizie
Peutru realizarea A.L.L. se utili- trebuie ficuLit cu 2-l-l rnrn rnai scultii
zeazta,incl in mocl curent, cusiLura la fiecare extrernitate clecit cttslLura
cu fir continuu in douii planuri. iniliala. Se seclioneazi. apoi mucoasa pe
Se executl inilial cusltura seromus- accastir intindere, evacuindu-se, cll
culoseroasl posterioar:i, Pe o int.indere ajutorul aspiratorului sau prin tampo-
care sA deplgeascl cu circa 2 cm diame- nare, cclnlinutul intesl.inal.
trul ansei eferente, situati echidistant Se procedeazit apoi la cusltura totall
rle marginile intestinului (fig. I-6-18). a planului posterior (fig. i-6-20), care

I'-ig. 1-6-,?1. Enteroanastomozi de scurtcircui- F-ig. I-6" 22. Enteroanastomozi latero-iaterali

tare in clou:i planuri; cusi'rturi totall ventrald, de scurtcircuitare in doud planuri: cusitura
selomuscttloscroasi ventralS,
 {{}i ),)i
1,.. .r,.lr,:,,r.,. , j), l l.r \rt,l,,;,,
{iil. I li ll;. r'ir l}r-rlr('l{' iltlr,r'};i[i ii,, ilr"
: tttrllr \r' ji'r'i ,111,'1r, lrtrt{.ir.r\,, ..ri,,.
5{r1ii.irii: I,r" ll.irir rl.irr trurr'lirrilr: inlt,sii,
lr;rit' llr' ;l ll;i:itriltl{rZii i, Si rliirslt|| rt'(\ttcai
r:liitt' itirLi'i;iislt. Iir iit;i"lii Ilti.
!i' r, ttt'trl,ir lrltoi { rr!l'lI1tl'ir l)itt l ilrlat sit} (),
lirilrli l,)\('i()irrir \'l.llirii li itiq. I" {i-Li2l.
l!l1rtr (f\{^{:irli;i l}tlirslr)irlozti, s{, \':t
1i)tifi'(:ir;,1!lli'{'irrl riisiiozilil.i riit,zt'rrlr,
:,{r:.,.t ; I llllrl ilr.i (.\;.tr, lr,rlr\'lr. ,l|
:lr!riirt{' {:;rJ'r' rai jttr:ltiriii r}tr slJitiir su}t-
iini,si,,rrirl ia', itr r':ltl. ;lr-ts('li. qrilrl iri s-;rr
llili('ri iLIlq:riir.
IJil.rlrrrri,r.:..r.1 !tt!t,tr,-lttltt ttIii ltt'ttI: it t t,
,:i,t iti I i i.i,rt r.,ialiiriiiii'r/tI inlisliirrrlr, r.r'rrrt.
;.:irii;r,r rttriiltrlillilt. lryilir'tilril;r rlnlilt rr'.
;{a'{tiia{ tlr: trrlr,stjrr. {) :islir^i rir' ;rttitsll
itttti.i) rt\'t"i'?.itt{i ,i sr,l ii, rl{' rit'zlr.,;rtrl,iii'
{r1,i(lirtili. llri;'i rit, .rritlri i;i lrlti,t,rll.nlii si.
:i !1,,.{ r..1. 1,, t:r ,i,. \ I I lrrl r :,,1|r;'r,
i'il lt,r'r'sil:i rut !irirli !liri iirrllltt irlli
i,i'll.ttr ('\:t,f liIii.. j:ljI r i!('!1 r.lrrrliriliir. pi,
lririqi liti iltiti('il intitsf.ilnloz.'i. si illlri
{l('fpir {'irl)('il'ir-rl irrIcsi irui lt ltitrrlrsrr rluliir
l;r'{'liiuiirf ,, jn Plrrs. r..iir.' 51i,1 iiii.illi l
l)r)i itrill(' rirlri nnrr(' (li' tltitsi irr. inllrrr.iI
i;r :r'griicnluI rll irrli,stirr I('l(,r,tii s('
lrrlrrtrq'rt int;'r r'i,l lrrilirr i{} -l.r (,t!} inl.(,\
llrt ilr'(:('siil'i ziinr.i tlt, lt nilslililruii.ir
l.rt ttiitirtl rirtti \.1,.1.. si, i.rlritlrrlr,
rr Tritlli ill sLrlrr';r iril,itt'|;in, lttirtrlt|li lt'r.
rit'rti;illr ili'lrllzlt si lr,rrrlirrlri l:t iolrri-
i;rir,l Iii. llli. in lirirrl.Lrlilit initslirrlrlt
r:rr litlr:;trlt-tt, !ri r',i'l :ri ;insr,i r.r'rtnilrlt'
;]('lilriltliil('il si sf lq-'lr:rrtii ilrr r.o|lirrrrl
!ulr'r-.l,iir;il siiil. rrlrt;rlr rir' r: lilrli,i.ilrliiii
lr lttrrqilr'il ti((':ilrrlli . \,'llttunrl J;t r.;rli'
li,rilii' iljrrtqe rirr ;isilr,l rll' ii,rrrl iitir'rl i-
t, l,r,,' r':rlr,r i .ltil,tr.\t,,r, rrll,rrrlrt:,r,rlr,l
l lri;tl rin ;ili,jtl1 i jrs(,1t{li'itrrrtll:rl.
i),,iilrr,L {r,il rir. lrli r.r'itrltirzji r.rrz_rr
llrl! i llr)l{l;r1 , ( irr'1'. ilui)i riii i;tlt'r r lt I rll
ilrjlr;ij 1:r lil,' rli' l;r,, ilt.rir.;rlntttlrsil.
lxi.)z:r. it 1i|t.lttriirl rr ttriii'itt. rlr' lrr.slt
lil lr i ;1 ir,;rrlliiii irtir,sl iti;rl. r.lrrr' rr
tllltt:. iiL'li I tltt ll, il).r t'tri
:
i riiiritt;Lt rlrt rlilr,st iir. i;rrr: llll lii:rrti
\"1,.tr.. .i-isli,,1t;riolrigrt';r-' i!{}i i;1r;rlri,
ir"st " irr turs;rtirlriirl llr'. ..sitrrlt,rlnll (li"
;ri'l:ii ri;r r'liir" t I . i.l. r'iir'r' ir, instu lt':rz:i
t'ii ptr'i;lillele lin lcrrrei ,slrrt lrr c(li (Li ln
lrc{ i!l J)irltilrrg-ir rligt,sl.il rn:ri itrtiir.c:il
:i t'iite lroirlt irrrlrlil tr riilt,t il(' l{iltn{,
Ittr'ltorrr.it't't,nl.lr lrt,nrollrgir.lr. oll*sir,ri
slttr 1it"i iir:lrt.irllr t i{)};
lttt ut;r Jtr"lrtrintqit'11 {'hi(" i'(}ns{.t'it}tir
rllrzti si irrlr't'l ir'i ir: orlrrsr, lir rrir,r^lrr I
irrrtlrrlrti ltu{}r!r(',1{' ui tr)ilit' rlt' :llir'-
rali nril("{l:i:ir' ttlltllrlirr". trirnii't'sIult
ltlirr rnt'lt'rrt' sir1r. lii:l i rlr.s. pr'irr lrt,rnu'
r';rqii ,rlrrllr' {:)r'(' {r{)n(lllf iii utrt'ttirl
ltj,, t,)' ii;rr.l I l{1. lS. lji:'
l'iir'rrili,ir:iii-rir i r.sit' i'l"ru illrl u I rtrrlr
Ioliitrui;i ttrrrrirrltri rlt,slrt ltr,l1 silr it l
rrtrr'i slcrrlzlrr'i. r'ii'lt,t'rriirurIri rlr. ir( (.itslii.
;r qttt'ii rll irniislr)lll{)/,N ii{)tt
iut tir;r pr't'ilurrtir iti rslt l'r,ztr ll.llullt
i lj('t'iotlrlit,i ;crrtr1,l;l'r. 1;r'rrrlrrst lli nirt,
iri l l Lrurirt lrr i rll srrr'.
(lltrzliliiiiftll irtr':lol lrriirlrltlr"i Ii..
zirli. rl rrlrlr ;irittlt',r ruir.irlilrr iii irrrluli-
]ur', lrl il. irrlr'-rril rlrlt'r'l ilt' ltiurit'll" ct
iric cir t(.zulllil {'t('lir'(.il unlli l)oltt l)l"i)-
\it',;'l l,',.1, lrrll ,'il .; ittit-rrrr ,lr.[, r'l
rlt' iurri. {-'on:i.lirrrl il st,r'l iunttlclr lllts(:u-
.
llrlrrrii r'illrrl:rlt. ii(, urrrlt, rlrt'rrlgt
I t'irlrlL'it trurlclr;r' l](,r'isllt it i(,(..
I )in ;it'i'si lrlrtcl rlt' \'{'(lr'r'('. \1. I}o-
-r'lrii'rr
l)('srri-t i 122. liii ;.r1rrt'r'ilrz:i. pr.
ii;tz.lr trr{)t inlt'tt'slttrlt, Illtll tlr, obsct -
lil I i('. ('i; Iolttrt'lt' pt lil t'r' it' irrr llrar'lr
ilsii-risl:I ..siitrlIonr tle riusir {)ln'l}ar " ll!
sirrI rl:rirrlillt, urrli ;rctlr.'ittsi llrrrzr,- l)r,
rlt' {) l)irr'lt rrislrr lrllrrrlir lilr lr'glitt
ii(' Iettrrnti'rtt'1,: r'r' :r' llt'ittl' irr Irrrirlrtl
rlr s:rr'. iltr' 1;i' ilr' ;rllit. r'r,lt llgltir rlr'
i ipslr plrislir ll istt;ir Irr i lri irur.lr' lr,rl l'i
I lri rrrr'(';r nnrr i ilr'1,'r'l irr r'."i,q rt I irt lrl:lrs,
ittirrtzr'i. iitr' st'r'ttnrlr'1i,. Lin('i rrilt'r'itt i
;i siil('rirrlrri rrlrr,,:i rni('lll(,1 i{'
ililrrirililr irtit'ttst';rzi. rli iirlrl. iir.
Itt';rL1li l,rru-r rniirsli!tti)i ir'li. s] rlll nl!tiiiii
lrtrriltti il,' ,lr' s;lt - r';rir'. itt tiltrlr' ,';r;ritt.i.
. L{Ftil
 Ett ter oanasto ntoz.tt
, ti
. r.ie
, - lllt
il- cat
] :me
fl{. : l\-,'l
r- - - i-t]
n -,il
l
I.'itt. .I-6-2,1. Entcroanastomoze latero-lateral.'i dupd enterectomie: a$ezarea anselol izoperistaltic
(a); agezarea anselor anizoperistaltic (D).
chial st: atroliazi. in enterotornia lon-
gitudinalir aanglionii sistemici sint in-
suf ic ient iriga!i, putindu-se constata
uneori nccroza celulelor ganglionare gi
inlocuirea acestora cu cicatrice schwan-
l,
niene, proces urmat de disparilia peri-
staltisrnului (22, 23).
Considerind ca fiind inerentl apari-
lia acestor cornplicalii in A.L.L., pro-
Iiliixia acestora ar consta, in primul
lind, in proscrierea de principiu a
acestui tip de anastomozl, cel pulin
atunci cind se urmlregte restabilirea
continuiti!ii inLestinale dupi rezeclie.
.1. Sendque (30) considerl justificati
aplicarca A.L.L. in chirurgia intesti-
nului sublire numai in cazul exerezelor
penlru infarct intestinal - in care ar
da mortalitatca postoperatorie cea mai
scirzuta - saLr in cazurile in care sint
de temut. accidente datorate trombozei
ascendente. Ph. Mathis (17) condamnl
A.L.L. chiar atnnci cind este efectuatir
in r.ederea scurtcircuitlrii, adirugind
I
cii in caznl in care se recurge la ea,
:l
procedcul sir se aplice nurnai temporar.
In cazurile in cale A.L.L. este impusl
cle necesil.abt', se va urmirri profila-
xia tulbtilirrilor postanastomotice, res-
l pectincl cu gli.ii unele indicafii de
ordin tehnic privind efectuarea bon-
105
tului intestinal;i plasarea uurii cle
anastomoza (23).
A.L.L. dupl entcrectomie se reali-
zeaz\ in doul etape distincte: in prirna,
se face inchiderea honturilor intes-
tinale rlmase dupi rezeclie (vez i
subcapitolul I-4-2), iar in cea de a doua,
anastomoza propriu-zisir. Ori de cite
ori este posibil, este prefelabila aqeza-
rea in continuitate a anselor de anasto-
mozat (fig. I-6-23 a). Agezarea alltu-
ratl a anselor, ,,in leavI de pugc[",
reprezintl o pozi!ie anizoperistalticl
pentru ansa distali, care poate expune
la tulburari de tranzit (fie. I-6-23 D).
Pentru evitarea formlrii fundurilor
de sac excesive, este indicat ca anasto-
moza sir fie facuta cit mai aproape de
extremitEi!ile anselor (fig. I-6-2a). I{en-
linerea allturati a acestora este bine
sii se facii numai prin fire directoare
(fig. I-6-2a), folosirea penselor de co-
prosLaza sau a unei pensc de anasto-
mozl in acest scop fiind traumatizanti
pentru enterorafia bonturilor. Pentru
a se putea aplica pcnsa de anastomozi,
cvitindu-se in acelagi timp neajunsul
aminbit, ar fi necesarir efectuarea ana-
stomozei la o disban![ mai mare fa!.l de
cxtremitir!ilc intcstinale, ceea ce ar duce
la crealea unor funduri de sac excesive.
 It)tt iJ,)ti,i \1i:i i

r.,fis.f,)""i"*_ :".
j'l
,l i
I

a, il'. {'.1;ltrtiirliitstr{),rli)/:'i llrlr"0-i.tiIrllili . j'.ltll fr),1{ril5i.l).l1iul.lj liLll,fr)-lllli'il;llil

l r ri;'; It1{,fa('i0rrlr'. i!r{'lii iri('t'i.ti! l.!liiI !lrllIi 1l llrl i'ci l: i' i rr-::i1 rlr irii:iiit tJrir\l,lii
'
;i.lii, i:tlr! Irtr; tirt'll lrlllr'r'.

I!rr1ri lrlrtlrtnitra ;ui5i'irlr'. st' {'\('( llial
ltnari0tltozrr rirrlri,r lt'lrttil:r ltsr'ttt:rtt;i-
IoaLc lt'lt'i Iolrrsil(' it] i'irtri I i('trt'l{'ii -
f rtil l !'i i. ;r 1rl I irr rlu -sr' .lr rls{'r}}r'li('it. rltrlri
rlrisrrrr irrlii . llr ('rrslliu'ir inlr'-utr l)lir rr
slilr irt rlorli] . l't't'rilirlltt't't lr rrirsl{}n}{)lt'i
tcit tir nulla (it irtt'lrirli'r't'tr. l)r'iir ('il('\ rl
Jliln('l(' rlI r'rrsillrr|i. il lrurlti ('r'clilr' 1iIirr
tiltl)l'irJ)lrri'l('ir nlrz('rIr'r'cIr)r' ('{'}r}t riolrll
lr rrsc in I t,sl inlr lr,
.1. i,l . l)tl.lt {.liri l irrilr tiu:r l Lll l)r'i)-
llrli'rr (:rr'(' rrlriialr'(')!r' (']!]r) it-riiitlr Itttrrlri-
lilol rlt' sir(' r'r'r:rrll:rlt' rlrrlrir {) ;u}iisl(i*
nj{)ri l;r lt'r'u-}:rir.'r'riilr . :rr inil llr lritzlr
r)t ;t l i.l;i l (,i) illrLltniu i irll lt nlrsl ltrirrl.illl.
['t,rlrrll'rt I sr' 1-ll111r: lil, lillr :! in r:ltzii i
iirt'r.rrrqt rri'rrIr'i sc11inl*Lr'!or rlr iinil-cL{)-
lrrozrr[^ tnttrsiottiriit,J" 1lt'iti 1)1 il Iiz-i)trii
t'll.r'r'ttrilirlilor' ;rrr;rsl*rttttit't'. {'olllrlni-
rlrlt'l !rll r'-rrrr Ir'1 rlt. \. l'.'l' si rrsierrrirrrl.

l"irlt'r'oirililsl{rlir(}7rl llilt,nri lll!r.rltl:i i ii -'"1. i.trir t ')ilr'iil\ilriirJlii Ittli,ll lrtli,ttlrl

orlrliz:r {'l! \('!lIr,:illlrrl rlr' rrnrrrlo r.l i l'rriIit t ltl;'rtrtI* Sl,r'r)lititri,"tiIi,sr'i'rllsti \{'tl
I L.lil;r
 F, ) t t. / o nlt dsto /no z,l

Fig. I-6-!8. Enteroanastomozi latero-laterall Irig. I-6-29. Enteroanastomozir lateroJaterali

cu anse dispuse anizoperistaltic (J. Il. Poth): crl ansc <lispnse anizopcristaltic (J. E. Poth)
cusiitrrra scrotnusculoseroasi dorsalli. sectionalca anselor.

l.tiLodati, o suprafalil anastonloticii ma- (f iS. I-6-28, I-6-29, I-6-30). I'imp ii

ximl . operatori se sllccedal in acceaqi ordine,
Ansele de anastomozat, cu exfremi- cuprinzind aceleaii elemente de reali-
tllile clarnpate (fig. I-6-25), sint men- zare ca gi procedeul anterior descris.
f inttte alitulate pr-intr-o cusltulil sero-
lnuscLrloseroas[. ],Iezenterul se ya izolil
dt' rnalginea mezenterici a intestinului
pc o distanll cle 5-6 mm.
Se efectueazl planul de cusiturl
sclornusculoseros posterior, se deschid
apoi lumenele intestinale gi se trcce
Ia cusltura totalii dorsalii (fig. I-6-25).
Cind aceasta este perfectatl, se face o
recupI curbii a extrerniti!ilor intesti-
nalc (fig. I-6-26), care capltir aspectul
unor lambouri eliptice. Este necesar
ca una dintre marginile acestea sir fie
cu circa 10 mrn mai lungir decit cea-
lalti; se continui cusirtura totall, iar
apoi se face planul seromusculoselos
ventral (iio. I-6-27).
Procedeul poate fi aplicat qi in con- ltig. I-6-J0. Enteroanastomozi Iatero-laterali
cu anse dispuse anizoperistaltic (J. E. Poth):
di!iilc in cale A.L.L. este ef ectuati cusitura totali vcntlald dupd excizia ovalard
pe ause inbestinale dispuse paralel a extremitS{ilor anselor,
I.tal-,1 I l'"nlt'roitIiilsloluozi! I!-:fn)iil()_lilItt.ii l,. i-- ; :. {t:n l.t-nr)i]ll1l)t{]1} ro7ri l lt.llri.il ri-lll
lit trr irI;;llrrlrrr l0ngitrrrlinltJi. lii (ril inlFilli[:r!.e l-.1.u]tj\1"!.s:rli'i.
t.r,l.;l

1 *.*:-_t
It\'
\ "-:*

s-_
Y4---lL ..
^- .i"
&-. (." --
/

.r:il;risl{rr'r'r(}!il i!iIi)!ti}rr.lJi.r,iirlli 1.l;! lirrillillr!iir.{. lr)ii.liiir,lir;rlri I I. ri. i,j)1_}r): filsn

l.!ilii !i'!.{ltrl}ii,lli{}i.r,!l}rti;i iltl,s;tllr
 t 0!t

I.6.2.3.,\nastonroza tor.
rrrino-latoralir (A.T.L.) este
modalitatea de restabilire a
continuiti !ii intestinale in-
dicatir, teoretic, in impre-
juririle in care cxisl"ir o in-
congruenll marcatl a seg-
rnentclor cle atrastomozat,
curn este cazul in anasto-
rnozele dintrc intestinul sub-
Iire si t'el glos.
Este lirnpede ci nu se va '
putea imp larrta tet'rnino-la-
teral decit in situalia in care
scgmentul cu circumferin!a
tnai micir va fi situat in a- I;ig. I-6-s4. Ifnteroanastornozi termino-latcrald cu implau-
rnonte, pentru a avea unda tare longitudinald (J. E. Poth): cusdtura totald dorsald.
peristalticir cirtre segmentul
cu circurnferinfa mai rnare. Plactic excluse, in vederea efectuirrii unei en-
insi, accst fel de anastomozii este folr_r- terop lasl- i i.
sit cu precidere in cazurile de ercluclere Ca ;i in celclalte rnodalititi de re-
uuilaterali a unui segrnent interstinal fact.re a r'ontinltitnIii irrtestinalc, lrras-
(r,ezi fig. I-8-2) qi, mai ales, in cazurile tomoza este realizati intr-unul sau in
dc confecfionare a unei anse sub!iri douii planuri de cusirttilir.
Plasarea ansei tcrrninale falir
de axul ansei pe care se face
alastomoza poate fi paraleli
cu acesta - irnplantare long!
tudinala (f ig. I-6-31)
perpendiculari pe accsta
- sau
implantarc transversali (fig.
r-6-32).
intr-o anastornozi termino-
Iaterala pe intestinul sub!ire,
este preferabili, ori de cite ori
estc posibil, rnodalitatea de
aDastomozl traDsversald, cal'e,
sec!ionind un numir redus cle
fibre muscularc circulare, asi-
slrr:I ur plus de ef icicnlii undei
pcr ista lt ice .

Procedeul de anastornozl
I pleconizaL de J. E. Poth poate
b'ig. I-6-35. Enter.oanastolnoz;i tcrmino-laterali cu int- fi aplicat ;i pentru efectuarea
plantare longitudinali (J. E. I,o1h): cusitura seromuscu- Lrnci A.'I.L. intr-un prim timp
loseroasi ventralil. Carllr,s: .lnmenul anastomotic rezultat, se fixeaza
- prin puncte sepa-
 Lr|

jlir, (l(' i.il ltlItt:i rlltslrll st,lrrtn{t:i,ttIo, i tiltrl tnitir ir,. l;r i,rlltli'; l lt; llt rlr, l,isrli I

slr'oilsr'. ilo-ii lirrrqLr I rrlrr'!irr ii rrrt,zt,rr- rlt'ztrnilii" irrLtr'!ili rrrn rrl lr"lrrzit'i,
It't itr' ^ <'t,L' rlorrit :rrrst, L.i,.^ r,rli it,r.. I)t'ltll ir: iitsllt. rl in ;rr.r'slt lrrir ll.ill lt r-1r,"
urinlir liirrtl rl;rrnlrrrlri (ti.q. 1-(j_,jli). , i:rttl1
l,".iltilr.. :r. i.rlr.sr,..r, 1 ttrrr(l lir,
St't,lt'r'uiir rlcst, liirlt'r.ru luist, lol llt irrlL._o r'{l}1. r1l nln}illl lt'rltirr-s rlt, lir.lccrlrc,
\ I-.1. . l)(' irrt irrrlclcri rlot'illi" si s(, {'iLr'(' lr' pr.rl.rit Ii sC}rerrILlizlrlc lrsll0l;
lrrIr' :lt.rlill rlI r,lt\itlilt;l lrrllrl rl'Ut.slrl I)irr I,rirnt'l.n I rlc r-r,ilt'r.e ll lLr rrililol
lfiil^ I (i-31.): (iupi r'('(,lrl)l or.:riirL.ir lr inlt'slinirlr' ll inse irr rrrsril,rri'tr :
st'gntcnlrrirll llislul ul illt,sl.itrrrlrLi rlr' (lirsi l rrll llit I ir ]ri irr t r.-r,ur ltrn
lt
ltttltslotnozlti. st' jnr.hirll lrtuisltiluozlr { rrtrrnolt i:rn)
plil clecIiuili'lr lt.Lit'rIort1 pIirrrLr r.i r.t,rr- (lrrqlt!.urir Iollrli inlr':lrrr lilrirr
[.i.rrlr, (iig. t-(i-:",;], r',,,ulizirrrlrr-sc (i i,(.]_ {rrrotroltllrn)
truuri(ltt' llilgi. 1rr.in ltl't'orr!trlt.;i rllol (,rr tibl.lnr l)ilL tii_l llr iu tloLui ItrrrLlli
1r
rlrirrir st'grlt,rrl.e tk, inllslirr uscz;ilr, plr_ l)il ltrrrrclrrl rlc Iurltr.l' ul rrrorllrlrri
--
[tlt'l inlt'r, r:ir,. .\rrt1r'1] rlr.rlrrltisll ilt' I lltr.r'r' ii Iir.u lu i rlt, (,us:llru.l'i :
rtr'i'rrslI iinirsl()ll)ozil itrlt:tttli lrt t ltr- - (.rislr I rr r';r yrr'rrt,{ r'.t rr i lt
ntirttt lttlrrtrIi \21J. (lLr si lLr lli rrt'1tt,rrcl r.tr rr I
li
I)il print,lrrl rlr r.r,ilclc lrl lrrstr-
I lu ii:
(,Ltslrtrrt;t lu I il r:orr I irr u tt i srr r'-
St I'orrsirlcrir. 1tc lrrilti rllt,1.rllLlt,. r,li ilI LLli
:,lr;r\l,rilt{)ljr ..r1,. \ ll.( .rri ,.lrtr.ltt.lit,i (,rrsli I illlt ('lt I ill st';rlrr'ri le 1 1,,-.
irt{esl irur lr, 5, 1 o',", r'r'usil:r ;rlt,sllia r,.sil I ttlrrp lli )
it1 ilp1r1,li,.,lr',, 1r11r,1,1;1,.\r,r.trlt( .r r.il\tl-
l irt i llr ll l i. , r,,,;r r., itr -,.;, lrul:r r (,\lrr.{
{ _

llri't';t. I'rr rt.r'ir,1r,Ir. lr 1'l; ;11,,,itiiiriL. r:ultr

sl.lrlt j;i ll;rz;r llillri.r,i lrrtllolir l'ii ('.r.r.,zi
r;tili,()litl [ [i 'l'irr]lrri slitrrlr rli,sttl1.,-
tll;, ttr.,lt, ,Jr., rt,irt,ill, lrl r irt.r. r, nr.{ r.5ilir
{) ;utilsir_rrrro;ti. t.isr:ul. llr}1. (,r)t}ll)}i(.:r.Iii
lsl-il lrllili. irlrrlrlililirl. r.lrilrr rltrci rrrrniltr
itltril {liti[]l irclrlr,;r t)11 ili, I i illc,lr.tr
irilr:1tIirr1t
(,clc t,r'tj i,uriici iul.esliit;tlr, r::t!-e lro1.
l'i tlrrilt' ltlin lr.rsut.Lrrii irrl.r.-rrlr strlit t"
itt tlr:ttll'i:.ur i1l llli. lr,isii,rililriil:u rlr,;r
"lr,r'1,,;. ,rr,,.'..1:r .lr.rilrr.:, r,r lir.r \(.lr:t
l'ai.{' \iru ( u Iil I rrrrl itrLiu. Iolosir.tir Iiror,
rrui i.et irilt,: tir lur.ului-:i riilr,r.jtl. (u :r i
trr.'tltlI rlr. lrr.r r.rr. ;r Iir.l,rr r1 qll.,tlrrrrl;tti,,
rr lol ir.piczirrli o l)1iir.(,\,llt.i(,1;rlrt rll
l),)silriiil.at( i iri r.r'rt;-rrt'lr trnli lrrr;rslotl(iz(,
itl Ii'-sl.irr;r ]r,. ]rlsj]1 i I i{;,1 i (,irr'(,. srr}r {)
Iot tiri slrtt ;t lL;r il;rrr llr ll;rzlr lllnr.
1y1,s11,
.i{.i{i rlc l)r'!)i:r,{l('{, rlr, r.tisi { ru.ji llr.rirnlr n_
j). lrlrlt. r izirrrl olrti_
ilirL.t l)irrlr rrz; (?
It(.1r.;r illll,' jitl;t\1,,111,,71, ;r1;y1,, I;rl:,i .i
(.rtsitl Lti rr ltrt,ii rtiri i,
I t It n l) ! tr tt Itn () !! t) /) / {/.1?} lr{);l
lr' itt{r'r'r,sir Ltrut. rlrirur si(r} loilli, Lttnitili,
itrli,:litrr;lr1i. i11 jrl;rtj, rtrroir\( i
( .'tt.:il rtt tt.
l)(r ! !i u ! i tnt)utt!.)l(u!. .!{,1 (),)-r,-
I /'la.sr7 u r:olsl ii.i.r il lrr.irrlr rtrorllt lit;tlrr rkt
lcl'llr.tlr' :t 1it'L'r'tr.lti inl.r:sl in;ri si ri iosl.
t'tcr:ullLt.;r rlt, \. I-lrrllritll,. irr lrnLrI llill{i.
();rsl,1 ti (l(,(.lrsiltl.t"i lsil," rlr,[a1tl,.
scr.o.
llltls("ltlostlo;rsI, irrlt'ucjl Jlct.itoncrtl.
I'irr,l .:rl,l ir', .i irr]t.rr.nl l;, l,l:rnrr I rrrrrsr rr
l;rt. tr'r 1r|rrrril| illr';rtr,;,t(.:r l,{.:r,, !;il.r
rt ltrr'1irurr'- r."l rir, 511Ji1ilr'. rlirr nrr:rs{.u,
lorrsir sirlriil.cnl.lr 1liq. I-{i-;i(ii.
O usllclrlc lrrsrL!Lrll olt,ili llir rrstitllr,.
rllr'^ trt,inlr,t't,sitrtl srtl_r1i1111,1111_1,1. ntt lslt.
llt'ttto-sl;rl ili'r. r'xlritrrirrrl pt irr lrlt;rsl1 lti
ltr.liljilr,:rttjt"
itllt:r]J;rl.ir,t;rlI r il I rr| rlr.
rlt,zrrrritr,. \l;ri irrrrlt irrli. nr.lrfl.orrl;ir.t,:r
ri]u( ()lts(,i llrslr srrpr:iit,tcle rlt, scli_irirurlt,
tlr i ottlrtt'l ll ('(]lrl itrttl rr i irrlosl.in;r I
 - l:CIl
.'
-t \-at-
,.i cu-
,i dee !

-t i:
,,: ilol
:rian
3Yef.L*J.--
e: :-, lar]
Irig. I-A-36. Cr.rsiturd par!iald monoplan serornusculoscroasi (A. Lambcrt).
t: -:-iift
m :.lLri

t_

fl_
'1:i$+!:..tliit1rt

lri(t. I-(;-3i. []Lrs{Lurd parfiard monoplan serornuscul.subrnricoasi (tJalstccr).

1?-
,a-
ile

Fig. I'6-JE. (lusdt,ri par!iali mo,oplan serornusculos,bmucoas:i (p. Jourdan).

ceea ce predispune la formare abceselor lui linind seama de valoar.ea aces_

parietale.
Cusiitura paLtialti ntonoplan ertta-
mucoqsii a fost desct'isir cle Dor,vens
(1896), iar IJalsted (1907) a fotosit-o in
realizar-ea anastomozei aseptice, insis-
tind asupra irnportan!ei plastice a sub-
mucoasei in constil"uirea cicatricei (cit.
de 21) (fig" I-6-37); P. Jourdan (11)
intlre;te acest punct de veclere, sepa-
rind perel.ii constitLrl-ivi ai jntestiim-
tora- in stmctura cuslturii intr-nn
-
strat plofund ;i uu altul superficial; el
inverseazit tt-ansa anastomoticl prin
cusitura scrornusculosubrnucoasir (20).
Stratul superfic ial, seromusculor.'..i.
diteliL de la rrn scgrncuL la altul at
tubulu i cligestir., clar reprezintii in toate.
cazurile un elernent esen{ial il struc-
tura cicatriceali; de aici, imperativul
de a f i evitatir slrivirea rnirsculoasc i
 llt I t nc stinr.t
i)t'in stlilgerca c\cesivii a Iirelor de
cusi Lulir.
Straful ltrofund este constituit din
rnucoasi firir valoarc deosebibir in
forrnalca- cicatricei
- qi submucoasl,
carc este o lami coniunctivir elastici.
rlolntu crr cnlillli cleoselrite: t,sle corr-
sistenbi. nu esl-t, friabill, rczistincl ul_
tirna la stlir.ire,;i i,ste rernalcabil cle
elasticir , Iorrnind un adevlt'at sfincter
in jurul firului care o traverseazl si
oferind pt'in alceasta o etan;eitate pei-
fecti (lig. I-6-38). in general, perctele
intestinului sub!ire prezintl un teren
de lluni ca Iita be pentru anastomozit,
atit din punctul de vedere al consisten-
!c.i planulilol sale constitutive. cit si
al vascu lariza Iie i.
E,xecu!ia cusiturii rnonoplan extra_
rnucoasc tip .Tourdan (margine_la_mar_
gine) necesita rnulti rnigalisi ribdare,
submucoasa avind tencilnla de retrac_
tare, iar rrlLrcoasa, la eversiune ._ ten_
dinte care, dacir nu sint evitate, cluc,
pe de o parte, la diminuarca caracte_
rului hemostatic 9i rezistent al cusi_
turii ;i, pe de alta, Ia defecte cle afron_
tare prin interpunere mucoasl .
E,xccutati coLcct, rezultatele care se
oblin cu aceastl cusirturit sint din cele
mai bune, convenind in special A.T.T.
(1, 3, g, 71, 72, 2g).
L Juvara 9i D. Ridulescu (12) preco-
nizeaz5 pentru executarea rnai ^lesni_
.
cioasl a planului posterior de custituri,
astfel iucit, rrodurile sa l ie in alar.u, un
arbificiu tehnic coustind in insiiilarea
planulu-i posterior cu un fir de catgut,
trecut dupl plasarea a dou[ fire diiec-
lale.
toare. Irirul se trece numai prin mucoa- Cusiitura
sele trangelor posterioare planuri
;i se scoate
dupl anteriorizarea planului posterior
gi efectuarea cuslturilor.
C us d t u r u t o t u I ri i. n t r - u n
plun Qnonoplan) prinde in fir
toate tunicile intesbinului, asigurincl o
l su,l,1:i rc
cusiiturl solidi, hernostaticir ;i afron_
tantl (Jobert, Albert).
Pentru unii (4), in execulia acestui
fel de cuslturi este esenliala infuncla_
rea mucoasei (fig. I-G-39), prin puncbe
de cus:iturii inversante, i ip .iobert.
Dezavantajul acestui tip de cusiituri
al consta in faptul ci fiml creeazl o
cornunicare intre lumenul inLestinului
9i cavitatea peritoneali, ccea ce ar
putea reprezenta un risc de infcclie. Cu
materialul de cusiturl existcnt astazi.
acesb risc t.ste evitat, cusatur.a tola lir
fiind tot mai frecvent uLilizati. Ntai
rnult incl, existd autori (7) care reco_
mandl chiar cusitura totali eversantit
(fis-. r-6-a0).
DacI cusltura totalS inversantl estc
Iesne de efectuat la planul dorsal al
unei anastomoze, ea devine rnai difi_
cila ca exccufie la planul verrlral. pen-
tru executarea corecti a firului inrrer-
sant la acest nivel, pe ultirnii 2 crl cste
bine ca acesta sa fie trecub flri a fi
innodat aceastl manevr.I cxecutinclu-se
numai dupl plasarea tutur-ol punctclor
de cuslturi.
De;i cuslturile rnonoplan au fost
primele utilizate, unele acciclente sep-
tice au determinat pe chiruroi sa facl
plofilaxia acest,ora, practicind cusa tur.i
etajate, cu tot riscul de diminuare a
lumenului anastomotic, r'isc caLe, dc
altfel, a condus ;i Ia utilizarca pe scarl
largir a A.L.L. (21). Dintre acesle cusi-
turi se utllizeazi, in mod curent, cusl-
tura in doul planuri, interesind in
diverse combina!ii straturile intesti-
partriald tn cloud
se realizeazl in rlifer.ite
man iere.
Cusdtura tip WAlfler const[ inLr-un
plan rnucomucos (f ig. I-6-41) ;i un altul
serornusculosubseros (fig. f-G-a2). prin
accasta se obf ine o afrontare margine-
la-rnargine tr Lun ic ilor intest ina Ie,
 I l,l !lt, ti,ttt' ,trt,i,,

l; I tj., i-i...'!.:i " (ltrsti I ut ;i in rlrrir:i ltllurrrri l(,:/rrlt)" ) 1t i;ttttt I Iol lr ) ili r t"l slr.rt I s i p Ilrnu I s('i {)l}Ilii( u]{rsltlr-
tttllt'os'rlt' ll r-'1111'I. 1r." .

d;it' ttltlo<[:l r:s[.t d iIit: illt itr r,-r;.ccrrI ir.r. (lig. l-(i- l:i). urropr,r'il. clc riu lrlirn rlt,
iLl,il rliil.rir.iLl [r'ialtilit;il ii tnricoasci. r,il. crrsir I rrrir srlorrirrsr:rr loscl'os ( li,!t. 1-(i- I 1).
;i nt'r:r:sil.ir{ii rlr intrlrrrlt'r't, tr srrl)nllt(.ou* I'.slt, l)!r)('r,rl(.ltl (lr. rrZ;,il1:t ( ilt.(.illit.
sc i; rsie irtrlictl.ri i)Iil i l)lt l.in irr clr it'rrr'- tlt'rrrurr il, -si ltrot,etl t:trl :;lurtdurrl (tr t)), in
girr irrtest.irrrrlr.Li sulrl ilr: si lrra i rrrrrll in li cl'rlrri o\coltfi(' -s(' ccr.o tui[Litiozit.atc.
it{rcc* :.i sar'rr1('nl,clot' iul.t,sl itra lt, r,r, nrr rrur i lr lt's iri clet:t.rnilelr lllatrLllui scrorlills-
sirrl inr-r'lil.,e r:crnltlcI tlt, stlollsa pt,r.i- ('ll Iosel'()s. I)tLtrt: tt'lr clrre realizeazal acosl
Iuucrrlr] (2.1]" irr Itil r.iizrrl. urLsl-ilrrr.a pllrn de r:rrsirl.rrr';i [.r'thLlit: sit fio asl.fcl
nll.lLroil.:ici Ilr,hriie Lnr:rrtlr t,rr lilc scliar.;rtc Ir'rcrrlc. incit..sa ucopcre ltlanu] tlrtal,
iirx.c, rlcoliluct' lLIt,lel cll sr z(ircn !rr icstc. iLrl.cltsiucl d in [.unicilc sr:rornrrscrl]oils[,
pirrzirrrlrr-si rlLact.t'rrrl izollnt iutr.c lit.il. r'rlt [.r'e.lrLrit. l)cJrl.l'ri ;i lru c (rt'cii
c*\rita,loir inteslirrrrlui si pt.r.cl.clc acrs- rrici l.r-:usirrrrr. rlll nicri 1;11;1 [ii rrroallr
tuia (21!. irrItr cr.l( (l''lrir PIlrnrtt i.
Cruitt.u'tt li lt ( ,:at ttr r:uusi;ii jrr l,r'-rrrr (. tt,s,i I tt t ,t i tt tlt t! l. ttt tt L I t.
p l,i ll cltr {rus,t llll.rj 1 r-.rt1I inr,cyslu I
li L e tr tL r i it ci[,;trn rnrrnai lrent.rLi a-i

8%4d-r"*,f--r*-*-

1-{i-l/ (,lj!iitttrli itr tltttlii pl;tttltli (Ozcirr.1 ): lll;t}lul rL. ;rco;rr,!:il.r s(,l..rilt[rba]iil{)s{,t.r)s

'""n.rit
 Eiltetodnits totnoztl

,ff"ilji;l -
li'
i-.:"fr'ili:',::+1
1'J .l' x**a*Ju
ctinlinurt: Iirul se stringe numai sub tracliunea lirelor directoare,
pentlu a se evita punguirea.

ccrntraindicalolosinta Oast[el decus[- t]usritttLcL ctt f i1 c0lttinuu

turlnu ofcrirniciunelenten[ de securi- saus II r j etu lcouvineanastorn<.rzelor
tate suplimentari, in crzul existenlei in doul sau mai multe planuri qi, rnai
unolcondifii anastornotice uccorespun- alcs, acelora care oferl o suprafalI mai
ziitoart',;i, in plus. crceazl cu certi- intinsa. Nu se folose;te pentru cus[-
tudinc o dirninuare apreciabilS a lu- tura rnonoplan. Se poate exccuta rapid
rnenrrlui anastomotic. $i ofera uniformitate in coaptarea supra-
iefelor de anastomoz[, este hemostaticl
. -:St
-: -"tl
- -_l
l i,,"rt LXX' ;.n,lti f"';"r,",","Ji }j, f,: 1
plisarea peretelui intestinal care decur-
i;
lurnenul intestinal a influenlat, iu bunl
{ie din stringel'ea firului' Acest neajuns
.- -":Se mrsuri, utilizarea unora sau altora
r'--aa dintr.c procecreere de cusiturr ;i cre :ffiliili"}J ff;',ji::';""1;ti,1i"A*,:.::1
anastomozir iutcst ina lI.
Din acesr pu,ct cle ,,"d".., se pot"deo- l3lfir!"J;,riJ,Tf ',Tri'r?li:1
:e sebi cusiituriI e p enetran- in
;:Tl:il:
rnomentuistringeriifirului (fig. I-6-
.-i t e, care intereseazl toate straturile
intestinului, incrusiv mucoasa, ;i c rr-
ttjt:.*:1,:'l':tului' sc va acorda
i|]:*
atcnlic modului in cal'e se executr
siiturile nepenetrante, i, innodarea' pentru ca tracliunea s[ se
care, intliferent de straturile prinse in
cusrturd, mucoasa este exceptata. 'i'i- ::i::*"^ ll":31":fl:]"p-:,"1:**,1':i;
ni,d seama de sepLicitatea i, geneiar l'il,iil,i,'iJ:lIflX;'i,U:,11d_'r'il]"""
redusii a intestinului sub!ire, faptul
dac[ f irul este sau nu penetrarrf ,ru ln execulia cuslturii cu f il continuu,
pare a avea importanld deosebitl, cu mai ales dac[ aceasta se face pe o
condi!ia s[ se utilizeze pentru cusltur[ distanll mai lungd' unii chirurgi obiq-
un materiar ;i o tehnici adecvate.
iJi:::j,1T::"ir,iE: i;lliur;T#\11i1
., loc. Se uLmiiresc prin aceastir rnanevrl
cregterea rolului hemostatic, o siguran-
Ctrsdturcr ctt f it c0ntinu u IIsporitlaetanEeit[lii;i,prinpozilia
sau cu fire sepat alereprezintir perpenclicularl pc care o dobindegte
un element de preferinfl sau de obig- firul fa[a de rnarginea anastomoticl,
nuinfi. impiedicalea punguirii acesteia.
 <Vt af/- , tl D
t- lar--utkd >
,'lcrl ulrrra ltodlrlui lir slir:sitrrl sirritln lll i.

3 71,-. ,p-"

--7-:7-rtr-
,,
'' -
i

1'lrral \lit rrlrr.r.,

 Ent rro dnrls
Execu!ia surjctului se poate facc ctt
ditelitc puncte de cuslLura, dintrt' cartr
unele sint rnai uLilizate:
E punctul de cuslturl cojoclresc
- o cuslturi pe rnuchic, in carc
este
I'
fiml stllbatc clouii tratrge intestinale:
F
una, de la seroasir la mucoasi, iar
cealalti, dc la rnucoasii la seroasi
(fig. I-6-a8); el,erseazi mucoasa gi ntt
afronteazl celelalte tunici intestinale;
punctul dc cusirturl N'Iikulicz este
o -cusltnri pe rnuchie, in care f iml
strabate o tran;e iutestinall dc la
mucoasi Ia seroasir. iar pe cealalti, cle
la seroasir Ia mucoasl (f ig. I-6-49); nrt
afronteazir planurile intestinale, clar uu
evelseazi r-nucoasa.
Cusriluru ctt fite sep(tra-
I e (i n t r e r up I ri) este indicat[ cu
precldere in executarea anastomozelor
de calibru redus (deci pentru orice
A.T.T.). Are ca lezultat o comunicate
largi ;i elastic[, prezentind ;i avanta-
jul cir in cazul unui defect de cusiturir,
acesta rimine localizat, neilrfluenlind
restul anastornozei.
ExecuIia cusiturii intrerupte esbe mai
lungi, necesitind efectuarea unui mare
numir de noduri. l.-iind mai pulin
hemostaticir, trcbuie precedatir de lig-a-
turali'n separati a vaselor care singe-
cle anastomozaL. In
t'eazi ptr suprafe{ele
general, este rnodalitatea de cusiitura
care se impune astlzi tot mai rnult in
chinrrgia intestinului, inclifelent daca
anastomoza se erecuti intr-un plan sau
in doua.
IIodul de trecere a f irului de cusltulii
separat[ prin peretele intestinului este
variabil, ca ;i anastomoza in sine, in
func!ie rle straturile intestinale pe care
le intercepteaza gi clc rnodul eversaut
sau inversant in care sint a;ezate margi
nile de anastomozat. Este preferabil
ca aceste puncte cle cusitulir s[ nu fie
perforante.
l. o ulo z a tt7
Punctttl de cttstilttt'ti ,1 . Lamltert este
punctul simplu, seromusculoseros
(fig. I-6-50), care afronteazI setoasa;
insl, ncinterceptind submucoasa ;i mu-
coasa, prczintir riscul hemoragiei;i al
in fec I ie i par ieta le
.
Ptrttctul de cusdturii lolal, cel ma i
sirnplu, este ;i cel mai bun" Acul tre-
buie si str[pungii oblic peretele intesti-
nului, strlbatind de Ia mucoasii la
seroasl, de o parte, ;i de Ia seroasl la
rnucoas[, de cealaltl, f irul innodindu-sc
in interiorul lumenului intestinal (fig.
I-6-51). in felul acesta se realizeazl
afrontarea tunicilor intestinale ;i se
invcrseazl mucoasa.
O cusituri asemlnitoare se face prin
pun(:lLtI dublu ,,tn U" O'Connel (fia. I-6-
52), in care arnbele capeLe aie firuhli
se aflii pe aceea;i parte, unde se innoadi.
in alegerea, ca;i in execulia unei
cusituri anastomotice intestinale tre-
buie sir se aibir in vedere, linind seama
de condi!iile locale, ob!inerea unu i
rezulbat cit mai bun clin punct de
vedere func!ional. Prin experien{ele
sale, Jourdan (11) a arlLat ch, din
punctul de vedere al rezistenlei Ia
trac!iune ;i la presiune, toate tipurile
de cuslturi dau rezultate mulfumitoare.
El a clemonstrat cI o cuslturi pe
intestinul sub!ire rezist[ la o tracliune
de 2 ka', ceclarea peretelui producindu-se
nu la nivelul cicatricei, ci intre aceasta
;i zona de trac!iune. Sub ac!iunea
presiunii intraluminale, cc'darea pere-
lelui intestinal sc plochice tol- Ia dis-
tanlii de cusirtulir. clc obicei pe margi-
nea rnezostenicS, care reprczinti pLrnc-
tul slab al acestuia.
'fulbur'[rile func!ionale postanasto-
rnotice clep ind, cu prccidere, de doi
factori: multitudinea planurilor de cu-
siturii ;i grosirnea accstora. Planurile
rnultip le dirninul Iumenul anasbomotic,
creind staza, iar cusitura groas[ poate
determina un edern - uneor"i cu efect
 :,raiA{\!!dli,tj$n:tril,

-h:W'''''
* W-ZZ*Lze-e
!, ilrLil{,: fiuil{.I l,lr]riii.ill

YrtU-. "A--*--*.-
litl,- ! t; ,l s{,!ilrri}lr.t }'illt..l ;r\r,!.,,llll .lrtl!r,!.1

ri(j {l i;}ltrttrll . irr 1;r l,;i r.jir.rr i:r ltrtristul.
1. irrrrr; I rir ur ilrl f;j r"tj r.l ol l .
i )r l;r p t.. !'Los irtrtlr lt.(':jl {}, lrtr r.r,lL:t i
;irt;itl.iittnll ir:i csle lr.1lrtll ;r til. dt. rrrirr.rillr I
ilc lii;rnru'i llr" rrrr-<l'i trri.ii lrl,iiiz;rl.r,. til si
{|,'| ,,,r\1,1,{.:r lti.r.;-1y1,q,, rlittlr'r. ;1, r.:l 1.r
{ll,rr.,,lt\ rtl r,Jni;rr il irr lrr.,rlillrilr il,l
.hrrr:ri'iIirr] lrrislrrrilr<i,i1rr,,l.ii.,_- {:sl.c ;ir.(rl;r
tlt' ir l'\r'trrl.lr ri r,rrsliil!r.ir r.lr.r' s;i illt,r.r,
r]rr t'f'znltrri i rit ruri i Iiziiiirigir: i.ll. llil
;r|r':l ;rtrilt I rl,, r 1,111.11. \1. Jr:ilr t.:t ;rt!;r-.
| {iln()zi} lliritt()lrllll} r.rt ili'i. s('l}i}riit.t'
1r0lrIr,
iilrr"i llnrlitiilt, rrit"i i.ic;rlr.izir.i r,il. rrilLi
Irtrr,:{iuinilt', {) ;rsl,lr"l r-lt irn;rslrirnozir
rrrlt' l't'lrlizlrl.;i Prilrlr"{i {li:iitlrrll plitnir.
lirri rriiirriir,t i si lljtii j.rilr.,'lr.ti lrr.rrl'ullzi,

e*,,itl
 F,tIt
care si'r rnocl iIice aspcctul interior al
anastomozei. Prin grija in efectuarea
cuslturii, in stringerea firelor, se vor
cvita edernul gi hernatomul, menajin-
du-se intre punctele de cusiturl apor-
tul vascular necesar - element decisiv
in oblinerea unui rezultat bun.
.I. Juvara gi colab. (13, 14, 20) apre-
ciazir cI unul dintre criteriile importante
in stabilirea calitllii unei cusiituri
intestinale este modul de refacere a
vascularizaliei la nivelul cicatricei. Ei
studiazi experimental acest proces in
cus[tura monoplan inversantl qi ever-
santl qi in cusltura standard.
Tr. Necula (19), intr-un studiu morfo-
tunc!iona1 asupra cicatrizlrilor intes-
tinale, aprofundeazl aceste idei, com-
pletindu-le cu date Iegate de viteza
procesului de cicatrizare, situa!ia lu-
menului in dreptul cusdturilor, ca ;i
de rezistenla la tracliune 9i presiune a
zonei cicatriceale. Concluzia acestor cet-
cetlri oferl argumente interesante, in
sprijinul superiorit5lii cuslturii ever-
sante, care este urmat[ de refacerea cea
mai rapidi a vascularizaliei, care nu mo-
dif icir lumenul intestinal ;i se insoleqte
cle cel mai discret proces aderenlial.
BIBLIOGRAFIE
.l
. .\nclrcoirr (1., DtttniIrcsctt Ii'
Cltinrr!)itt ( llttc.), 19i-l9, 8, 5, i83-792.
-
Ilrurlct \1., Lectucq J., Guil-
I o m .L - Plcssc mtd., 1959, 67, 53,
1 9U1-1 982.
DelannoY E.-f,Itm. Acad.Chir',
1957, 8,3, 72-13, 405-407.
D 6 tr i e P h. - Nout'eau trail6 dc tech-
niquc chirurgicale, vol. \rI, llasson eL Cic,
Paris, 1955.
5.Dinulescu Y., Satttle 5i l.t (-)',
B i t' z a S. - Cotttttnit':rrc l'.S.S'll.' (i:r'
1ati,1958.
(j.DrazniIr N., Illiimcr A., Ilii-
c lt e I c I Il. -- Zbl. Chir., 196'i' 92, 52,
:t 096-3 073.
7. G e I z en L,. - Sur11. Gyttt:t. Ohstct.,
1966, -l:r, 5, 1027-1 029,
(rodtIt sto t)1a7a 1l$
Cusitura extramucoasl provocat[ o
u;oari invaginare a trangei anastomo-
tice, care lasir amprente net vizibile
in lumenul intestinal.
Cusltura inversantl determinii o re-
ducere trecltoare a lumenului, dar
suf icientl pentru a determina dila-
tarea ansei preanastomotice - semn al
unui obstacol peristaltic.
Cusltura standat'cl - in doui planuri
produce - modificlrile cele mai evi-
dente, insolindu-se de iugustarea apre-
ciabil[ a ]umenului gi dilatarea ansei
preanastomotice.
La nivelul anastomozei intestinale
are loc;i refacerea vascrlllarizatiei lim-
fatice, care este pus[ in eviden![ sub
forma unor cdi transvcrsale (8), indi-
ferent de materialul care a fost folosit
pentru cus5tur5" Dupi opinia Iui J.
Thyssen;i A. Zacho (31), folosirea
firului neresorbabil in cusltura intes-
tinali ar putea provoca reaclia granu-
lomatoasl la nivelul cicatricei, cu impie-
dicarea refacerii vasculare. Faptul nu
este dovedit practic ;i utilizarea acestui
material de cus[tur[ este universal
adoptati, mai ales pentm executia
cuslturilor monoplan.
8' Gorncz ,\. A., Gonzalet ]I.
G. - Inl. .I . SLtrr1., 1970, 5J, 1' 28-34'
9. lrolte E., Covt'is E., Neagu
I. - Chirttrgirt (llttc.),7961 , 10,3, 359-
:160.
10. Jonanneatt P., Ilourg \I., FIe-
rn e L .I . - J. Chir. (Paris), 79"i'1, 10,
5,369-473.
11, J o rr l dan P. -,L Chir. (Paris)' 7965,
e0,6,6.{9-655.
12. Jur.ala I., Ridulescu D. -
ChirLrrgitL ( BLtc.), 1969, 18, 7, b7 *52.
13' Jur.ara L., Nccttla'1 r., llurgu
7., L11ott cllir., 79 /'4, 70, 7, 52-55.
11. .Jnr,ala L, Necula Tr', Ilurgtl
I. - Clhirttroiu (Iluc.), 79i4t 23, 3, 267*
.)l!
 rg0 I nte'titrrrl tttl,fi re
15. J ur.aIa Il.
- Despr.c srrtLrrile inlcsli-
nale, Iid. Socec, Iiucure;ti, 1ggg.
P o p e s c tr-flr.l uen i \I. _ Lyon chir.,
1968, 64, 6, 942_947.
16. Loyslre .I., Dubois It. _ )Iim. 24. Popescu [lrluen i ]I.. Sirn ir: i
-{cad. Chir., 1962, ,!,.9, 6_-7, 2J.l _2Jg. l'. - Clrir.rrrgirr irrtest inrrlrr i, Iltl. rrrcrlic:rlri,
17. \l l t h i s p h. - -tllm. ..lcatl. Chir., l3ucurcqIi, 19J8, p. 71_9b.
196U, 12_13, 117_472. I.;. - Sttrg. Guttcc. Oltstcl .,
- .1.
h-
18. Xloulon'1, guet p. I,Iim.,Lcad. I'^g^t
1950, el,
- 6, 657-6j'9.
Chir., 7959, 85, 1-3, 64-66. 26. P r i m o G.
19. Nccu la Tr. 6, 7 t-2-789. - -lcta chir. bclo., 19iti, 54,
- St_udiul rnor{ofunclio_
nal al suLurilor intestinale,.I.czir ,: Rornachov F. N.-prrssr nttd.,
cle ilocto_
rat, LlI.F., Bucure;ti, 19Ti3. 796.1 , 7 , 5, 227 _282.
'J

20, Necula'1 r., Juvara I.. Iones-

,! u rl g t.
1o 2l-" 800-2 prrsse mtd., 1962, 70,
.tt, 6, 56, -
S ll ): - Cltitrtrria (Buc.1, 1g;2,
804.
S ey I a n H.
527
-536.
2s.
8 3 , 72
- llim. Acacl. Chir., 79b7,
13 , 399 _ 104.
21. Quinu .I ., perotin .1. _- Tlaiti -
de technique chirurgicale, r.ol. VI, ]{asson 30. Sendqne .t.*lIim. Acarl. CttiT.,
et Cie, Paris, 1955, p. S19_351. 1959, 8r, 7l-12, 3.11_3,13.
22. P op cscu-[llIuen
lJ1. Trl.sscn ,1 ., Zaclto :\. _.{r1a
i lI., nl u dr ic cltir. scond., 1gbb, t0e , j, 3i0-ilJ1.
ll.r D u t u R. - Arch. ),tal. tp1nr.dt11., Vankernmel lI. - I_uonchir,, lg7.l,
1961, 5J, 1-2, 49_59. 70,5,:139-34:t.
 1,7, ENTEROPLASTIA
Iinleroplastiu (gr. enter.on : intestin
* plas.sein : a forma) este acLul chirur-
gical prin c.rre sc reface un segment al
intestinului snbl;ile, pentru a-i reda
concliIiile rnorfofunc!ionale nortnale.
Practic insI, orice defect sau defor-
mare a jejunoileonului se rezolvl mai
simplu ;i mai sieur prin enterectomie
segrneutarii , asbfel cir actualmente, prin
lirrqilt,n sensulni etimologic al cuvintu-
lui, in uzanta chirurgical[ termenul cle
cnteroplastie clefine;te folosirea unui
sc'gment de intesLin sub!ire, impreunI
cu pediculul slu mezenteric, pentru
refacerea, scurtcircuitarea sau chiar
inlocuirea partiall sau totali a unui
olgan cavitar abdorninal intra- sau
extraperitonca l.
Obiectiu. Luneimca ;i posibilit[tile
cle rnobilizare, calibrul regulat, vascu-
lariza!ia bogatir alcltuiesc un ansambln
de calitl!i care permit, practic, utili-
zarea intestinului sublire in scop plas-
tic. pentnt inlocuir.ea parfiali sau to-
tali a esoiaqr-rlui, pentru refacerea
continu itl!ii digestive dupi rezec!ia
parf ialir sau totali a stomacului, pentru
deriva !ia sau reconstruc!ia biliopan-
creiltici, penbnr inlocuirea se.qmentari
I colonu lu i. (,:l si pentru corectarca
unor defecte parieta le duodcnale.
In urologic enteroplastia gi-a girsit o
larpa utilizar-e, atit peutru inlocuirea
conductului uretral, cib ;i pentru deri-
valia externi a urinii sau pentru rniri-
rea capac itir_t ii vez ica le.
In f ine, enteroplastia cste utiliza tii
;i in cadlr-rl chirulgiei ginecolo{ice,
intr-una d in inten,cnl iile clest inate
creirii unui neovagin.
Indicalii. Indica!iilc enteroplasl.ici
sint cuprinse, in gcnela l, in insilsi
definiIia iutelverrIiei. Pentru liccarc
cxeculie in parte a acesteia pot inter-
veni aspectc particulare, pendinte, pe
de o parte, de condiliile ;i posibilita-
lile locale gi, pe de alta, de indicaliile
qi de prefcrinlcle operatorului. Existir
elemente din care deriv5, desieur, marea
varietate a procecleelor de enteroplas-
tie, procedce care sint, Ia rindul lor,
infiptuite in multiple variante.
O indicafie de ansamblu este aceea
de a sc folosi jejunul ca material de
plastie, ori de cite ori intervenlia se
adreseazl unui organ situat in jumlta-
tea superioarir a abdomenului sau in
torace; ileonul devine materialul dcs-
tinat plastiilor ce se efectueazl in juma-
tatea inferioari a abdomenului, pe sfe-
rele urinarl ;i oinecologicl.
I.7.1. ENTEROPLASTIA
iN cuIRunGIA ESoFAGULUI
in cadrul interven!iilor efectuatc
pentru tratamentul stenozelor de naturl
cicatriceah sau neoplazicl ale esofagu-
r!1
lrri. lolrisirttt irrLcsl.irrrrltri srrlrIilc cri
rnlt.t'r'iul tlc pllistic Pr1'('(ieil lnli iudi-
crrl,r'r. (llltolit,ir tttlilrlt'lol' scusiltii cq-alc
lr lr crlor tlouli cotrdttcltt (29)'
lrlccr cso[agtt1llast itt i t:Lt rna1.t'l'ial it-
jLrnai apar'(inc r:hit-urQultti clvctiltn
(l . Iloux dirr Ltrttslttrtrc. (:ilrc t'[ectttcazit rl
ast lr I <lt' itr [.et"r'i'tt I iu tr nu i llo lnav dt'
trin(rer csolaQiatt slettozauL. ()ller.afilr'
r.'oucr'pLLlir u l'i ertcttt,lil.li irr doi Lirnll i,
rrrr a Ir-rst Iirralizai.ii, ittl.rrlcil. bi.rlnavtrl
a srrcotttltitl. inlLirttc tlc lt se prttel clctltua
l-inrprrl tl<ii ll inl.t'rvcntici, adiciL aurs-
tornoza i.trltrrlui icitirrll Ia esolaQtll r:cr-
vical. 1Ii..\. [)c'trr.rv rulal-cazi urr alL
istoric tl act'stci lrt irrtt: ollct'lt! ii.i ltett-
sita Ltnt i astfel tle trsofagr.rl"rlasl.ii csi,t:
irrsli i:ibtilrnIir ltn llil tnei 1.ilzirr" r:[t'
tatru r:hit'trlq-nl IIct'zerr t'l in -\loscova.
ir lrrrsuurlrltt. ul.ilizrllt'a trral.t'r-illttlt-ti
]t'grrrrrrl li t't1tit,'zctrtlrl, Llit vlLtlil. 1ll'ogres
l:r lii tir' 1r liisl.ili t-:i.lt:ttt;ttir -- t:irr(' it [r.isl.
lrlirnrr trtt'ttitlii rll.ilizll,ir ptrtt.ttt tsolii'
sopllsi.ic r"lci. irr aflit'rt tr;ilit.li Iilot:
irlr4rlii LrrlrLrlui inLesl,inai. 1ltrnrite 1i
lrsprctlLl'elt Lrntri 1rr:irtttipiu fttnthrntrlt -
l.r-r.1 pt:rrltLt rr t:ir-:irt,Liziirt colr:tr1-lt , si
allrlno l)irllcica iu coltac:1, li i.J11 or ,t('s1t-
tuli cu sl.ri,rcl"tttir astrni"tliiito:rt.r: (11.t .
ir, l.iu'x nollst.rii, ntrrrcLtirli c:liirttrgi
s-lrr.r irrulra1, de ploLrit'rnll rln[,ei'ol]hst iei.
il gtnel'a l. ,si r-le {-'rii1 eL(lrrl.u;ltii cu rti;tt.e-
ri;r[.ieirrn;, l, in slttri:i::i. ;lslrtcin11 crrtrtt i-
h;rtii inrr or'L*tlLo i.r rl\e{rutirl lchnic.li
acr:sl.ei r.rgrcrlt,!i il L- 18. 2:i. 28).
11srrirg,ipi:isl.ia r:n fiIl55 jeitx{}a1l' it'ii-
litt:',tzir o rt-stahilire a triittz-il.rr lrr i rrr
c,-inrlil,ii a1lr'olriiil.t: tle nritlna.!, o{i'rir
lrrisibili|lrl.t'r lrli:gilii irrtirt'r.',r:ntiei pi-'
r.:;ile l.rtllti icli, r:tt si tsttln!ia $ltaslii-
nrr;zr,i In ,rci'st )rivel 1i, tol.oriirtir, pet ntii.r:
it,ii f rir un u i rezei'.,,c.,r 1i rr: cl tt otlerr a I " 1r i: i
li'u'liri:a lrrlsibilri :t sr:gtnt'tttttltti rle rittsir
Lllnspirr (17). l'ottr5i, trrtnplilli{iilt'
intr'iliatrr ltust.r-rlltrr"at,olii" lcaate ccl rttlr i
rrrlt'stir llt tlt'rtt,rnl.rll r,-ascullt lti;r ttst'i
Irirrrslrrlsc- {iri ; i uttr".lt: nt;.l.iiltlstl.t'i irr
t:[t't'tulillt- iittltslotttrtzt'i ct'l'r'italt' csrl-
jr:.junir lt ittt t:utttlrts, et.t t.rilt[:e llcrltrr:tio-
nirrilr arittsc ltccst.tti intcrvcntii dtl cIl.r'e
S..ludin (17) lcrr,ctrt. llaltizitrl rl
acesl.rri t ip dr. csoi"agolr lasI ie , l;r [o]o-
silcr urtor st'grtrt'nlc dc ILrlt digest,iv,
apalcnt, ttta i ptr {in irtii icr le, ; i &11tll}re
r slortriictt hri ri crtlonultri"
I.7,,. ENTEROPLASTIA
iN cHTRURGIA SToMACULUI
in clt iltrlgirt sfotrtrtctt lu i, 3tjrrnrr I cstc
singrrrul tuuttrii.tl ce iitirl.c Ii luil.rsit,
irr r.rpct'tIiilc clcr:ivirLivtl, Jrtulltt rt'lll-
rrclcu ctirrt inrr itl Iii tligcst irre dttpit rezec-
f.ia, partialli sau [.ritirLi" rt lti:esttti seg-
rut:n I dt 1,ttlr r'l igcsl. r1,, :'it,ttttt: i ctinc'l tttL
s(r []()[i t.c lt'iL]izl ii liti;rsl.ottlozi d irtld.i
g'l,sI r'o- sllti cstiduotlr,'na1li. i)c aserncnea,
;,rct:sl, rnali:r'iiiI osIc itl,rehLt irlfat irpr'rllpe
t'rrInsir'' in rrit.tr..'i:tl[.iilc tnrttite sii
reiuirodrrr:ir irr r,,il'cuitnI dieesl,irr tltturie-
riLr[, <ra ;i in irrl.crvt'ntiiie ce a1t ci:i scop.
l r'l Ptll itt lr',,tIl it, t t,'t,lcil. llllli i 11r'rrqlts-
Lrrr riulrr giisl.t"cttl.ottril lollr llr -
Pr:itrra grisiroitjtrttuatt;tsl.tttttozit li Iost,
clet:llalli rlr: \lliil[L'r' (l8S1i, in si'olltti
st'Lrrtr:it'cLtitiit-ii Ltntri ttcultlltsln stetlti-
zlrrrl, ulpilorttltti; t4rr'r'nl,iii tL fosl trLirrsit
irt,r,i \i l'r llirl;ilrl('rlttll , lrirtrt:ttll lii
lrolii Lr [r:t'roltsr. insit Il'ccvcllIt Llrllrtrri-
a rilrrl lceli.t.c cle lltali[.ia itleertrlLti ptpl.ic
i-u r.cslrins i.rtlt I r I st('ril iii: lrli licart,
llcrrt.t'n cr irr jtrlrll lttu ltri l li.llr prclc-
i' in ! li t h i ru r.g i lor -"ii scr itttl t'rllr1.l:. iirr I'{ltl ll{:
t:xclrisir'. rlitt'r,: Ltzt:c!.ia gaslr'icir, {lit
rrrtl.orlir rlr trii l;ttttrtttl' *l lirliii i-l i{:(llolistl
(,i,;i (.ilrstrriitr.irrrrr-ist.otl.tili rirrtiilne incli
iud ic;,rtli irr ltrrop lasrtrtil lntrllll iloric
ii trct:.rl.ir1rlrlrii, ilr l.,lrnrit'itt' r:r,'tttprtsivt
r.itto<lcrrititt. t:a si iit ttltejl lczirtrii t'r'ltt-
rrtaI ir:r tlrrorlrrttolrlttttLt'iiI itc.
Irlstirrrt.i:l tt'zrrtlf it I gas[.rirlrr ir l)ils" (lc
la ittcr:1rttl, 1tl'olllrlttll ri:[lllcr'ii ctrrrti-
run il.;"ltii cliqcst.ir"t:,. lni!ill, ;,trltrL t.;l il
 lint ero plas ti,t
fost infiiptuitir de cirtrc Pdan (1879),
prin anastomozl termino-terminalii gas-
trocluodenall, procedcu leluat apoi, ctr
buuc lezultate, de citre Billroth (1.S81).
Acest mod de reconstituire a continui-
tif ii dig-estive, cunoscut sub numele
L:,n1e arnbilor chirurgi, a fost insi repedc
pIrIsit, datoritii frecven telor comp 1i-
caIii stenotice sau prin dezunire de
care era urmat
- in acea perioadl de
pionierat
-, fiind inlocuit cu anasto-
rnoza sastrojcjunallr.
Intervenlia in care este utilizat jeju-
nul pentru restabilirea tranzitului gas-
lroirrtestinal, crrnoscuLu sub numcle ltr i
Billroth - r,arianta a doua a reprc-
zentat, tirnp de peste cinci -, dccenii,
procedeul aproape exclusiv, datoritir
avantajului de a permite o infiptuire
lesnicioasi a anastornozei gastfojeju-
nale. indifercnt de intinderea gastrec-
tomir i.
in situaliile in carc leziuiiea ulceroasli
duodenalir nu poate fi e-rtirpatir ;i cle-
vine necesari ,,rezec!ia cle excluder.e,,,
trauzitul se reface tot prin intermediul
unei anse jejunale anastomozate Ia
stornac.
Anastomoza gastrojejunal:i, cu toate
avantajele salc, nu este lipsitir cle o
intreaga gami de tulburiri, apreciatc
la un procentaj substan!ial, variabil
dupa diferi!i autori.
,\tribuite lipsei de adaptare a jeju-
nului la condi!iile morfofunc!ionale ne-
prielnice gi, mai ales, excluderii duode_
nului ;i a blocului biliopancreatic clin
circuitul digestiv, aceste tulburlri au
condus la clutarea unor metode cle
prevenire gi combatere a lor. Astfel,
s-au propus;i s-au executat diferite
procedce, care, in afara anastomozei
directe gastroduodenale, sI perrnitl
pirstlar:ea sau repunerea in circuit a
: ,i. de duodenului, prin interpozilia intre aces- vederca excluderii pilorului in
:- -'r]llI-
ta ;i stornac a unui segment jejunal. prin ulceroasir, utilizarea unei anse jejunale
::::a a aceasta interpozi!ie se urmlresc, pe exclusc ,,in Y". Cu indicalia originarl,
ts3
linal includelea duodenului in Lran-
zit, crearea unui rezervor uastrio;i
irrcctinirca cvacuirii ncestrr ia 1H. G.
IIenley, .I. IIepp, Perrotin, llaillet ;i
J. Lamy) (15, 16, 20,22,34). Indicalia
unei interpozifii secundare trebuie bine
cintiritl in funcfie de tulburirile pre-
zenl.ate de bolnav, intrucit nu este
simplu de realizat qi prezintl reale ris-
curi operatorii.
interpozifia jejunall are o indicaf ie
absolutl dupl gastrectomia totalii, in
care reprezintl mijlocul obi;nuit de
restabilire a continuit5!ii digestive.
Dispusl in diverse maniere, dupi rnul-
tiplele procedee existente, ansa jejunala
interpusi ar putea indcplini. cel pulin
teoretic, rolul unui neroeastru (13).
I.7.3. ENTEROPLASTIA
iru curRuRGtA coLoNULUt
In chinrrgia colonului, J. Qu6nu
(1933) a recornandat folosirea unui seg-
rnent de ileon pentnr refacerea conti-
nuitiilii colice, atunci cind cele doui
capete r[mase dupl o colectomie see-
mentari nu mai pot Ii aduse ln contacL.
irr vederca unei anastomoze directe,
reactualizind prin aceasta operalia ima-
einati de Nicoladoni din Innsbruck
(1887) ;i executata pe om de euinto
Visuolo din Pisa (1910) (30). O astfel
de interven!ie denumitl ileocoloplastie,
poate deveni o ileocolorectoplastie, daci
segmentul ileal este interpus intre colon
gi rect.
I. 7.4. ENTEROPLASTIA
iu curRuncrn
H E PATO BILIOPANCREATI CA
C. Roux (1887) a rccomandat, in
boala
[ ].i
i)r'{)e('(lclll urr sc rliri lolosr':lt'. il sr'}tiltlr
insli oii.i'll irosilrilillrlc;r lt,z,rlri'ri ii olrjs-
trtr iIt qi lcsnit'ioirst'u rrrctsit.iIilor rltli-
lrrl.it'tr si lccorrsllut'I it,t' i]('rl1f n tir lcl
lriliopli ne lclrlicli. {'lilizruur inrs('i .i('
,; tnurll' ..irr \"'
('st.c. sr)llrIilr tlt' .t czr;lr rt'c
r:oltvt'rtlbilli il leziilrrilUt cu ii lriliiiLt'
lrlirrt: ipaii' ilc rir'ieirrt' lturrrrut licrl srrtt
lir:r,irlcrrt.rrlir slrl\'('rtit(' ittl.t'llilttttttrtt".
rrtrr i :r ics ir l,tnrc i irirrtl r.('il liziil'('it ritl('i
iclilrr:t'i llt'irl Iitl;.)st{)lttr)zat l.t'ttttittir-
Ir't rninlili ii i'oirrlrtatltlrti nli ('s[.t' l)()si-
lrilir. rlli1 ot'il.u t iLIiirrrrlLr i ilstrIitrit'tti sltlt
strlirrlrri irrirll ill iczitrrtii. listt' rit'
tt'Iirttl ru" iii irslltl tlt' sil.ttlil ii. r't't'trtlt'-
r'('l llr inLt'tlrlz.itiu ett'1'rittlllti I istlltrr'
rlttt 1rIu[.t'l ic sr' rolrlt;izil r:Lt i'lt'rr. lttl-
;rlrtttlirtt'ir in lrttsrr .gt'ititttrllr trr:ltrsli alc
;rr:rtrl:r1irl rl,' ir l,r'llrtilr :rrt,,.l,,ltl,tz,,
ttt'ir^t. trrrt'l ul irit)1lr('ltti lriliir.r'. i'hri
t islu I r'cl luru lrri tl istst ir' ;i cir {] {'!rsii-
i.rrlri firri tlrit'lilrrri. r'lri:u' rllrtir st' t'\t'-
rirlir pt'rrtt u r rllt'ivuIit' initllir pt' tarr:l-
Iril hi'pir l iir st ing. rhilri tlr'i'rilitt'cir l)li{: ii
irilirtt ii'i;i).
i)lrstrit olt'lr Iriliit tt ('lr rn trlrl'{' ii {.'iin-
(rritn ln i {l{r htlrlrLot'rilt'tloc. ltzirtrr ilc
ulrsllLit-livc 1os - sillurl-c. rirltl it'rtr: suti
'lrt:[iLotitiitnc, ([] fc tlitr lttttttrrilt: Irtol iv't'
ittt pol. l'i inllr l.tti;it.r liriri lrlroiti tlitccl.
isi girsrsr lt,zr.'iyri rcii cr'1i irla i J)u nit I rrt
l)t iil I r'-() rlrt'ir':rtit' pt' ilJisii tr( lltsli .
in trhilrugi;l l)iul('r'('itsrrhri. arrsl ir-
.!unalir ..irr \-" rrl)r'('zinl.al . rlr rrsrrrrcrrtii .
l)osil)iljllit.t'lr c('il rn:r i l:rlolllrilli rlc
fi:zolr,';1 1'1' ;; ucr'tsit.iIilll rlc' dcliyitIit
l lcntlrrlirrJuj p:rrrtlrrrlir'. \\'irsrrrru,ri-
j('.iur)(lslLlr) il prr lrnsrr ."irr \"' t'sf.t' olrc-
lrr{ia prolrLrsir rlt' (llLtl.r-,I ltil . tlt' l)'2) irir
f)trlirrtilir irr r"rrlrr:r,r'lrl J)illirr'('ilt ic si itlrli-
t'al.lr rlt llelrp 1i .\lcr'i';.rrl ii'L itil. Llr-r l'l
irr It'llllitncrrlrrI l)iitlr-ir'('ir1.i1.('i ltrrltict',
1ir:ntltt srtlrlilrnitcri r:lisllrrsiri r::rirltllir'r,
s i li rlut'i't ii i'onstrrr[.rr;r'.
I )r:r'ir"l I irt st'r'r't'l ic i p;urlr'c;r [.ict' ri1111;
i)i.rt){ r'(';t l.t'r'l rttrr i;r sl irrq;i sl l'iu't'. uli is
ll;1. ili 1rt'ir.rl,-r irrlsir it jrrrlrlri ,"il \ ""
i;rt'iil i'r't'lr l t' 1rI ivi';Ir, !t,s[.lrrrlur'o;! rliSts-
t it'rr rlrrlrrr,rlrrurlrrro1l;rrrr'r'r,lricll'rrrrr it' siirl.
!t'{:r)r}rirnilltlr: 1;t'sIr i{t,lp tirrilirrl.r,: rkr
trtottIlr.;. ('ll1'(' Irttlttsi r:iit.r'r'.t-\;{]ul'ii11.il
nrr)t i'onrl itij rle liuz-iIir';i til i'lLrr. rli's-
ittir ll slurrli r. ulrri si r'iirrirlt. lur' lrililir'
f
si purri'r'elr lir'. r it rllri lrpr:llrille rlt
n olrrur l.
I.7 ,5. ENTEROPLASTIA
iru rneumnrsMELE
DUODTNULUI
'l'r'iu.t
uiul.istttLrlt rlLi rrr[tttttltri t'rt [r:li-
rttri rtrrlr';rcrltii);rs('. {:i:u'(' [rti i)('i lltit {i ] r'-
l;rlerr, <liL't'r:l.ir plir rlrtiiilt'ti,ii'llfirl siiu
('\('!.('z('[t prrr'I i;l [L: pa ricl.l lt" rlr']i.ltr:riii r',.
l.r irr r';r;rrrl irrlilIl'ltiri utolil;rric'tr r'lt' !e..
t irrirlrt,r. srr iirrI t'czt,lt'i.r plrlJ ].rtil-ziiii.r
..1rt'I rr:irr"' L:lt ;irsli .it:jrrrrlr[:r in t:rinl-iniri-
lrlr', t'u.rr)sri r'\{rllisrr (1 1)i;i r:[tirr rti
ril('l('ril ('! 1l I r!(:osi,{tiil r lllr).
I.I 6. ENTEROPLASTIA
ilrl t.rRolccte
in (hiliri'qil rit itill rit. irlctir lulusirii
inltslinrtlrr i sulr(ilt'iri scult pl;rstit: i:slc
rrtirtIt'l-tlrotirnlr llt itltIit:liteli ;;t'i's1.t'i tt'tt'-
l rrrlt" irr cirit'rit g irr rl tet".sLi"-l.i
.
lllirileli rlplrr:il.iil,ii \.('7.irrl(' lrrin
:rtulslotrrozlil ('l ;rt:esi.L.t i iit'git tr llr r.!lI
st'1'trrt'rrl iznlll. rit'i[:r,it u IosI r"ealizltf.ii
trilt'r'irnrrrtli I rlr'l'iz.zi,ui si l;r;gtli {1888}
si ir losl. lrpIii'aLri llr *tn rlt' r'iLlt' \l ikrr-
\irt.. {i lui rnui lirziu. St: ii lr"ilrlrit'.
lolrrsi. lrri 5r'lrt'r'lr il1l221 rtti't'ilttl tlr: ri
I i 1rr'iirruI citt'r' r,i te(ilir's lii lr:t'sl {u'il(r('{l('!i
1
l)(: l r t';lit'11 st:lt't',i;,tslt 1ru:l.t::tttst.il:ii "
.\r't'usl.li triri,ttrlri irlrt'r'zirtlli 1i ir.st.lizi.
ilr;i d irrttr' Irisilrilil.iI ilt, t:tll nt;i i lrQI'('li -
le rle lr l't'zol\':i lltiltrr'git'r,ll rrtl+r'iLrit'lt'
si tt'1rt'trrrsitrrrilrr rLt'r:lt't'ril('ni;lr iilt' r'r-
zilii rrrit'i. si'Jcrrr;r.t'. lrlrr.: ilalr l{i, l:.lil rlt'
rsr'lr!tl!(.il . t'l1ir rr iril;r ii t{.}irr {. it grirl t i
 Iittteroplastia
f : --rs- viti pcntlu tefaccrca capacitir Iii rczer-
}r=:int vorului vezical dupa pierderi inst rn-
-- de nabe cle substanlii, care, clin cliferit<:
l: lP2 cauze, nu pob fi rezolval,e prin cisl.o-
res- raf iedirectii. Arn folosil accrsl. pl-ocedeu
: rar in tratamentul fistulelor vezicovagi-
de nale complexe, in caclnrl unor oper:iIii
seriate in 2-3 timpi, oblinind rcdo-
bindirea unei continc'nfe perlectc ;i a
unui act rniclional normal (41).
Nissen (1940) infiptuie;tc prima plas-
tie ureterala adevirratl , f iind rilrnat
de Longuet, care crecazi ;i termenul
de ureteroileoplastie (cit. de 5). Irafir
dc realitatea opcraborie insi, socotim
-:I l-
:e- ci este mai corect ca intervenfia sir fie
:rl1 denumitl ure bcroileoc istop last ic (UICP),
:i P.
irrtrucit, ori de cite ori s-a iolosit
dr. -.'e- pentru inlocuirea unui segmenl- ure-
-_ _ia
beral ileonul, extrernitatea dislali a
acestuia s-a anastomozaL Ia vezici (5).
Contactul urinii cu mucoasa intesti
IU
nului sublite nu conduce la tulburirri
importante ale echilibrului ionic sau
ureic (14, 27), asbfel incit calitatea
rezultatelor ce se pot ob!ine plin
UICP justifica afirma!i:r lui II. de
\\Iccrd (9), potrivit cirreia folosirca
segrnentului ileal izolat a deschis o
_':l
-:lC
noui erii in urologie. Aceasta afirrna-
lie esLe cu atit mai rralabill, cu cit
toate inoercarile de plastie cu rnaterial
organic (arter5, ven[, apendice etc.)
-in sau clr diferite materiale plastice nu au
;]n
!
fost incununate dc succes. Cu titlu
--
i1
informativ menlionez recenta comuni-
: rSl
care a lui B. Dufour qi Ph. Blondu (10),
in care sint relatate suocese cxperimen-
tale ;i clinice de grefare ur:eterall cu
tub de silicon. Proba timpului nu este
insi suficient de lungi, pentr.u a se
putea trage concluzii dcfinitive.
Indicalia UICP yizeaza leziuniie
de ureter, care. prin pierderea mare de
substanlii sau prin sediul prea ina lt,
nu pot fi rezolvate prin ureterorafie,
prin ureterocistoneostomie sau prin
t::5
la un larnbou vczical pedi-
auasl,ornozir
culat (Boari). O solufionare asernlnii-
toare csle pol"rivil-ii ;i pentm leziunile
obstructivcr sau fistuloase, prclduse cit
urmalc a uuei iradieli cxcesive sau a
unei cicatrizirri cxuberante, oonsecu-
tivc Iimladcneclorrriei irrtirrse. in arr-
sarnblu, UICI) trebtrie tentiiti ori de
cite ori refacerea dir.ectir atracbului
urinar nu esbo posibilir, deoarece poate
scuti pe bolnavi cle inIilnril-atea unei
nefrostomii (3, 12, 31, 39).
I.7.7. ENTEROPLASTIA
iN curRuRctn
GINECOLOGICA
in chimrgia ginecokroici, creal'ca
unui vagin artificial - rreocolpopoicza
- poate li irnpliniti printr'-o bogati
varietate de ploccdee, intre care se
situeazii si acela, care, dupi suecstia
lui Baldwiu (1904), folose;te o ansir
de intestin pediculatir. Acest procecleu
poate asigurur un organ de calibru gi
Iungime apropiate de nortnal, avind ;i
avantajul der a f i acopelit de rnucoasi.
Intelven!ia esl-c iudicabir atit de altsc'n-
!a congenitall a vaginului, cib ;i de
alte anornalii (atrofie vaginaL'r, dia-
fragm etc.) (32). Procedeul, recornan-
dat inilial de Baldrvin, a fost ulterior
rnodificat de chirurgul japonez },fori
(cit. de 32) ;i, mai recent, de Brocq
(1951) si ltl. Mandachc (1955) (24).
*
Il.ealizarea unei enteroplastii, indi-
ferent cle indicalie;i de organul pe care
se executri, comporti respectarea strictir
a unor principii gcncrale.
Ansa intestinali aleasl pentru entero-
p lastie trebu ie sI f ie situatl cit ma i
aproape de zona de transpunere. Proce-
dind astfel, cste evitatl utilizarea ma-
 lirrirrrl s('rrnr il,r ttr Irl.;lt.iiir rir cllrtrrltt i
irr Ir'-si iria I uln in i il.c ruu i rna iir 1.r,, Lr:i(-
ttirilc lrrtti r,rrlrlu;il;rsl ii st: rltrIoL*rslr- il-
IrElli l. rrrr rrl g'r'r:qt.l i dr: irrtl irrti I it sii rr rlt'
I i'rcr:ut ic I.r,lrnir:ll" l)irr rrt,rusl.ll lclr li[;rit
I
lczri IIli llrr:cs it.u 1t'ri lti . in;r iu i.r rlc lori -
I Iccliorltlr:;r glr,l'orrtrlui, clrir.ulgrrl sa se
\ irsigrut rlt' yro:;ilrilillrlrlr rnolrilizulii
{ t'r-rlcr'li' li litt'stu ilr. tin inll scuuui irr
;$ lr i"r'sI slrtlr rll tl isllrizililr ltrscul;rlir s j
t sl;rI,., 1;11 71'lrIr'r'tt lrrI
I,lrisl.r'trt;i rrrrrr i 1u'ofrs rlr, rnr,zl.'rilt'r'ilil
\-" lt'llrrr'l ili vil lirrril:r posiliilitltilr rll
,-;," nrrlrilizrrlr' ;r glrllrrirlLr i slrrt 1rt. r't'lt. rlt'
tt'i;tt'r'lt' ii ht't'sli pllilorrtlr lt'. rlriliti lrlrir
() iil)(,ntillozi trlL,:ir li lrollc Iiirre rl ili-
lillr irlr,irlif iclrlt,lr srrIir,icrrl,ri ii r'ctclt'i
l.t0. J ) /. IzIlriir.ir .gItiululrri: rIr.li0rrrtii, 1r|1.- r lrsi'rL[ult,. lrritr ;r<,r,usllt ('\l)nn in(l ltr
ll,-.tttl icr ll}l ii :[ii] it:\ll l iirLr.,st inrr lir i si IlIclrrlrri,lr
iigl:lririlor Ilr('r'siuc pclltru il li grorilrilil rrrolri liscul llzlrlii itrror' Ir'rrrrclrirrri irrrlislrrn-
I i;z_lu.r:t I Lr i sllriL, i'irrbililri! ii glclrinrr ll i.'[ r'lnsilrr-
rriiLurrcii rn('zant.r'r'tr lui cs[.r. rr rrtt'lrtrltr
trt'r't't'lor rlc tiJinl!if('. (,lrlr lltr 5jtrl irrl.ol, lrjrr lil lolr lc. ll cutr in lrsllcj r_lr r.ortrl itii
(l(,ailriur Ltsot (l('iil)li{,lrt. () irrlt'srrilc riin rrr [.rclrrrit sir sc Icnuntr'. tirrin<l r'oirl_ <lc
l0csl llurt'l rk, r't'<lt.r't s(, ()lrtiue yrrin Itlllrrl cli rinl.r't'gul sct:r'cl. ri I ltri,glit.irii
iitilizlt lciL, rll, 1;r'irrr: ipirr";i rurci ii it,str
-9tciorrrrILri lczirlli irr lcsllr:r'Ilr'('tr vilsiru-
irrttst.iri;iit' lrrrrqi. Illrtr,lr inllilou]i(,(' la l izu t it i sa r' l .

pt'cr:izrlrzlr tlr rrclc trrir i lurrei Iruclt, irr- Izrillrlt';t glt'lonirlrti st lacr' l)r'ir) li('('-
l.r,slirlrlt', rlcrri rrcir: nuti rrsor si ltrr.q I iiirrii.r'ci.l irrllsl.inrrlri i stlir,f
Ie11tt'ruiir.rr-
trrrrllillT',l,ilr.. rr'lrs(,\r :ilrtlr lr' ll, , ir,.,, lrr r' 1xr u.\rrl sirr 1.tig. I .7 lI" in Itlrr I
Iti r:ni Ililu rlr Lrnelritil rlrrorltrro.it,jrrrrul :rt r.\l;l sl r.r il;1 lrj7,rlirt.t,;r :lt:t.i itr njr,,
si, rr.:slrccl.ir'. iler-,ry1,11;1 l, crrr:a {.c ( (}t.(,s- lul sr-rrljorrirlji itrl.r'-rrrr sens r:nl allul"
I)iin(lt, I)til(:l.irt, ;tl)t{r.situltLir: r.t'lti tllt lr r'srluzirrrlrr-s(, Irt il] ir(jciisla lisruJ rrrrui
l)al,J'il l)tr(:l(', (,olrillrrril iic('si {lr rl:r t.c tsl t. slircel I)c llr{t"g-in()it lnl,irrr.lzostclrica,
lalr[.rr I oi'i s(,g-l]l(:rn l,elc lrrcrr{ irinir l.r. sirr[. iilil la rrir,trlrrlglclonrrlrri. cit. qiril lape-
cr'Ie rriiii irrrljr"iLi.rl a fi lolrrsif.e iu sr:14r |clor. inlcsl,inlilc ce I r,r'Iili.niisturrrtizli l,c.
lila,sLir: .' iu 1;r'irrrir sil.rruIir. l)(]t]lt.tl lliintvrarc.l gn:loriului esIr' prisilrilir
CSoftl.g. -\i,{!till,iO. iin:ii {,\(rllj}iii ..in \,-"'. rlupir cc l:l ;r lcsl. rlilrr.lr'ir t inrprlurr;i r.rr
tluodcii. i:r l arr lr:,1r, dc;i r-lr-rlrii, [)(]trl.nl ul(:zt-:n|..rfr.r I t:rrsltr:t:l,ir.",\_sieur.lri.e;,t suc-
pltrslili lrt il;rr';r :i xirrr,,,i,,lit.;r L cttstt ltti
rrc.cslei rlullto\,Ic (:{tttsl.ii -tn les-
QLrrirr rr. socotcsl.r' ;itlsa l.tt.rr! iria iir lr ili,u- llc(ltii.l(rll. t1l1ci l.)unL lllscui;iIizlIii, r'c-.
llr!hl[ (:i.t tiirr,-l {:tu lrrli ]u}}eat l)er!l.t.il l)l'('zoilIlilir rlr.l cel ilut r]ri rlrirLti I ltrrrr.hirrli
ilrl(fs[. sl]gtl('rrl, (l(r inl,esl.in,\r1l)[ir.(' _\i, itfl('filrle cri ;rr'(:;-r.rlrlc rl-slltcl,i\r, i:il).
ilin ('ullt['i1.. iritlicir. irr ii(](t];l,sj Lirrrlr. Serrtiorltllir lTrrrz(ri-tt.r.r'trltri sr f;t(.t''n
Ictrt.ltl llt'cz(.1'\';]t(.;r lltr,rrrril.or l'rint:lii Ptr'lrrigirc;r rr.rtrlilrlij irrl.itsf,itr;ilr-r, iir
lrzitlo.qicr". r'r.rs1rrr,frrt'('ir lit'irrur !r.r i lrrr,l,r'rr f cIl; J :rt'r,st.ll l'(,sl)e('l lrrrlrr-sc lti'lfl'tr[(. lor]-
din jt,,iLln irr r:r,rz-nl r:i'eiilji l!rrcj r:ulorr- gil lrrl irrlir. r'itlr' .r't'plr.zilrllt n srrlslt liLilr-
plrrsl ii r;r1 stgnrcrr[, r'rrrlrrs ii]!!. rilr:rllr rli' iligrLlir: ([iq. I-7 Ij

"*;:.*iil
 Enteroplastia
:-a-
:_
-lt
..:Ie
. i]-
a,, sg
i'il
l,[: tI]
Il,,si
Fig, I-7-2. ;\precicrea lungimii real utilizabile
(dnpi I-. Qu6nu) (31): Iuugimea apalenli (.{-/i);
lungimea reali (a-D).
I)csfir;r-rrarea capetelot' grefonului
-
;i, prin aceasta, alu[girea sa se
poate ob-t.ine prin cfectuarea unor-sec-
!ioniri mezerlterice pelpendiculale pc
axul mare al mezogrefonului. .\ceste
sectiouairi nr.l vor dcpir;i adincirnea cle
7-8 cm ;i trebuie efectnate cle Ia o
distanla de circa 5 crn fala dc rnalginea
mezostenicl, pentru a nu antrena ;i
arcadele vasculare din care iau nastere
vasele drepte (fig. I-7-1). LIna clintre
cornplica!iile eutcroplastiei cste sfa-
celul parfial rnarginal al ansei rnobiii-
zate, complica{ie datoratii unei asl-fel
de^gre;eli tehnice (31).
In pregltirea grefonului se va avea
in vedere faptul c€i releaua vasculal'i
este uneori nefavorabill, in sensnl cir
nu permite o alungire corespunzitoare
cerinlelor. Aprecierea lungimii grefo-
nului trebuie facuti linindu-se seama
c[ cea mai mare dimensiune a acestuia
nu este intre cele doul extremitlli ale
ansei (fig. I-7-2 A, B), ci intre doua
puncte situate pe marginea antimezo-
stenic5, in apropierea extremitl!ilor
(tig. I-7-2 a, b).
P. R. Allison ;i colab. (1) socotesc
ci un grefon este corect plegirtit numai
daci ansa este rectilinie; metoda de
desfl;urare a capetelor grefonului, amin-
titi mai inainte, faciliteazi oblinerea
l17
Fig. I-7-3. Alungirea grelorrului prin secfio-
narea arcadelor arteriale cle gradul II (dupi
P. NIaillet) (22).
alungirii acestuia in sensnl dorit. Curbu-
ra erefonulni, aparenbl dtrpi seclio-
narea sirnpli a intestinului ;i a rnezo-
ulni respcctiv, sr: clatorc;[.e diftlcntci
diul,r'i: inirl!irnea tnezentcrului
20 crn lungimca - cilca
;i intestimrlui
- rnare decit pediculul -
mult mai sau
vascular -, ceea cc oreeazar o lungirne
mai mare a marginii antimezostenice
comparativ cu cea mezostenicar. De acest
fapt trebuie sii se linit searna in aple-
cierea lungimii reale a grefonului.
Alungirea grefonului se ollline prin
diverse procedee: debridalea foifelol
peritoneale mezenterice (17); debrida-
rea zonelor avasculare sau anularea
sinuozit.l!ilor intestinalc prin sectio-
narea unora dintrc arcadcle vasculare
de gradul II (f ig. i-7-3), ceca cc permite
indepirrtarca ramurilor de bilurca!ie ale
principalelor trunchiuri vasculare (Du-
four, cit. de 22).
Efectuarea manevrelor dc alungire a
grclonrrlu i implicrt rnulti cilcrtrnspt,cl ic
in ceea ce prive;tc asigurarea l,asculali-
za!iei extremitlfilor sale. .J. L)elanev si
E. Grim (7) au clcrnonstrat, p" " un
segment intestinal nepecliculiz:rt, hrii-
uit numai prin arcada marginall, crir
perctele intestina I care dcpirgerqte cu
1cm limita vasului drept primc.gte
numai jurnitate clin debitul sauquin
 pe cill'o l-ar"llliuri iu rnocl rrolrnnl;
rlacrl tlt,Piisilcu esl,e rle 2 crrr. sir.rgclc
plirnil. r'eltlczinti nurrlili 11{.i. .,\trelisl.ir
zouir de lisr-r vits(rula1" se gitsesl,c Iup lic
tticnil-ri;rcolo Irndc, cvenLu:i1, s(.. \-u
e['ctuti itnasLoniozilrc.a gt.eionulr.r i.
-l'r.atulr:ir
capt't.t:lor gl'efotrnlr.ri in[,es-
tinal sr lar,rc in luur,:l-ie tic dcsl ilutia
accsi.ui:r. (,rr Lrnclc inrlicaIii. accst.ca I'or.
li inchise ltrr [.ralsc, i'ruilsl,orlozarelr r:Lr
cotrclrrc[ul ltrirlil.r-rr fircindu-_sc tt,r'rrr ino-
kLlrla I. in lrltr sil,ua].ii, gleforru I rsLe
llslr L rlcschi-s lt unr.rl sau lu u rriLr: lr:
cullclc. litrilsl,orufrzu flcinrlrr-sc Lt'rrnino-
rnirra l.
[,ct
]loltilizar:r:ii glrlourLlui iruprcrurir rrr
rurezr'ltclLrl lcsltc<, l,iv sL: Ilrcc nstlel.
irrcit. sa nu rczlt l[,c rrici ri tr.aclirruc.
lolsiunt sau corrstLic[,ie, irr alalc con-
diIii clrcul iuletr-enlici liind cctt.
Ilcsllhilit'ca currt.iuti iLiLlii irr tesI inrle
dnpir rriohilizarca er.clonului sc [acr'.
cltr plcfelal. llritl auasLornozl"r l,eLuiirro-
lct'rninalir. 1tc d inainl,ea sau 1tc tlinlr-
lro ia g-r'clonLrlui ;i u 1tt:elicrrriulu i sliu
urczelLeric, in ILrrrc[.ir: de sitrrar.ea lopo-
gl'a licu lt u ccs t.u ia .
inch irlt'r.r'a br-rse i rnezcu l.clict, 1i per.i-
LonizaLctr in ltnsltrnltlu -so r.rtr.face crr
Ioatu elija, pr,rrtlrr r st 1;t.cirrIirnltirur
t'iscul r-lc lr nglrjulr u ltnol arrsr (ll 11.
(';r :i (.\'r'rIrtrrIil;rIr.lr,.r'r.irr ii rtrrt.i ..)it,lr1,,"
siln c()rr1l)rcsii asrrltla Ir.rrnr.lrirrrilor. arlc-
t'ialt hll'rnitoale lk, arrsci izolltc.
Urrl.rr:oPlastilr curnltor'Irr ii ur]('lt' rlalc
tlr ctecrr tit'li'hrir:i sltt'cil it,r, lir.,i,ilti
irr rl icrlr { i i.
I.1,8" TEHNIICI PARTICULARE
lirrtc.t oesol'trqoplrr,slirt n('crsil,a lln e.r('-
lorr lung. care s:i purrnil.ir cxcr.uLar.clr.
i
ir coldif ii o;ll.inrr, :r utrr:i lllaslornozc
lrr rrivclulgjlrr lrri. (lrr aceasl.ir itrrl icutic
r.'sIc. ncr:r'slrlli llrtne-it'cl trrczr'ntcr.rrlli
tespecIir,, in Iuncl.ie r_]t' [.alia holnnr,n]ui.
pinir lir r-:irr:a 2r-r crri, I)cnl,r.rr olrl incr.r'rr
accsl.t:i tl irncnsirrit i, esl,r: rrecr'saLir st,c-
[.ionarca lL cel 1-rulin 2 ..1 1r'rluchirrr.i
lr (28, 29), clile Itr':"tur.'st' in rtrt'-
at.tt:ria
clic 1.I - 2 rn intestirr (.o ltirtr.irrrc sarr
o Ir'eirne diu lulgjrneu sa l,oLalti) si
Iot.usi estr ]losribil ca, iu ulltrur il,e r:azuri,
ansa irrlcst.inllli, chiar.in crr:es Iiirrd"
su nrr poatir Ii asccn-sionalu ia nivclu I
rlor.it.. dirr cauza scurI irrrii rnczorrlui
r"c^spr:c t,iv.
in incelc,alr:a dc r olr I int' o a ]u rrgilc
a Irrrdiculu,lui rnezcrrlclir.. []. .\. I)cLr.ov
(ll5) a l"ccltls la rlccolalca ucc'sl.uiu tlc
llr' l)llltrI rlots;tl -- trr:rsttt;i (.iu(' l)('t.-
trrill ttrr r'isl ig rlr, l(l --lt) r.rrr. irr lrt.r,llrri
sool). s-ilLl ltt,corrtlrrrlal- lrur'lior.ltlclr vlts*
culalizat.ic i, cornplct.arca silll srrlt li-
rnenllirca :rpor'1.uhr i ar'[.r'r'ilLl (,[.c.. y]r.o-
crrlerr citre insir rru au inl.r'aL irr ltllcticlt
culcrr l,iL (2!)).
irr ceca ce ltrir:csLc rnorla lit.lrLca de
lcst.tlt ilit'e a r-rorr[.inu it.irtii csoiagorl igcs-
I ivt' irr iu l c lrnt.rl irr I 1r'r.l r,n rr lrr i. irr.t.lrs-
l rr
lr st: r't:alizeazi, in ecuct c. l)f in [.t-(]
exclirrlcrc rrli- sau bilatclu ll-r. irr plocc-
rlrul lccornaudat, initial clc (1. llorr-r.
arrsa jcjr-rnalir LlalsltLrsli cslc cxr:lrrsli
lrilal.clal, r:aliiL[,uI cllrr iu I a I lrcesl,eiu
f iirrrl unaslolnoza!, la r.solirgu1 cer.r.ical.
irr l cci caudal, la sl-orrurc (liu. I-7-1a)"
l lct zcrt i(,fL,tn.irl)(lar ctt.lrrrlr.r'r,:r ttrrila-
l.cr-rrlir a ;tnsri transpusc (tie. l-7-4, tt\,
citprilrr I siru supori[Jt' I iind iiuasl o-
rurozut, lu esrlfagul r:clvic;r]. iur rcl
ra rrrla l, l:i stotuac. ptinLr-{} lrrrasLonrozir
lrrlclo-lrrLelirllr irr corrl.ilrrrillrlr.. ilr lilc.
iir lrr.occilcui S. .Iuriiu (1 is. I-7-,1 r:1 rx-
clttdelcr;r gr:t:fonrrlui se f;rrrr Iot. unil;i-
[,cLrI , il sl'r a uas [,oni {rzu la l,e ro- la t era lli
inlerioltlij sc l;rct: in r:onl iurr ital.e ptr
je,jun. scrilLr:ilcrrr il;indri-se sl.r.rtnacrr l, iu
scoprri pleirrl.impili-rrii urtrri cvlntuul
re llu x.
-l'rlrnslroziiiu
i.or;rcitri il 9t.cl'onllllri
jciLrrutl s-l rr';rlizrrt iniiinl sLlhtritiaua.l..
grrcsl,rlnnl, apri i. dupli pf irnlr l1;111511s.-
ziIic t.r'lirspleulaIlr I'licutlj rlr S;l Lrer.hnrcIr
 Enteroplastia 129

SEC-
-iuri
:le-

iLI"'
I{t
l\ I

"v)2-.1--
I;ig. I-7-4. Ettteloesofagoplastie. Procedeele de an:rsLonozd ale grelonului ileal: procedeul Iioux
(o); proctdeul Flerzen (l.r); procedeul Yudin (c).

(1909) (cit. cle 29), calca intratorac icr"r
s-a impus in execu!ia enteroesofago-
plastiei, fie cI aceasta se electueazii
transp leura l, f ie retrosterna l.
Dnteroqastroderiualicr sau gastroente-
roanastomoza folosegte ansa jejunal.l in
continuitate, adusl in contact cu pe-
retele gastric in veclerea anastomozei,
fie precolic [ventral (Wdlfler, 1881)
sau dorsal (Brcnner, 1891)], fie trans-
mezocoiic [dorsal (r,on Hacker, 1885)
sau vcntral (Billroth, 1892)] (fig. I-7-5).
in montajul precolic este necesarir
aprecierea ini!ialI a lungimii mezoului
ansei ce urmeazl a fi transpus:i supra-
mezocolic. De aceastii lungime depinde
posibilitatea executirii interventiei in
condifii corecte, !inind cont ci ansa
jejunall trebuie sI treacl peste colonul
transvcrs liberi, flri a fi cudat[ de
acesta ;i flrl si-1 deplaseze. Ori dc
cite ori un ploces de mezenteritl retrac-
tili face laborios montajul precolic,
cste rnai prudcnt si se renunle la acesta.

\\
t\
I\\
/^j)
/, ( ,-'-1 :lf
t!-"]-tl 7;
/,'r, SU
\'l/ hY (\
d
t?%2/-.*R*
trio. I-7-i. GastroenteroanrstomozS: transmczocolicd dorsali (I{aclicr) (a); transmezobolici
trall (Billroth) (D); precolici r,entrali (\!dlfler) (c); prccolici dorsald (Brenner) (t1).
9 - Elemente de chirurgie intestinqld
 130 Intestinul subsire
FiT- I'7-6. Gastroenteroanastomozir clup5 rezec!ie gastrici: tchilicilc Reichcl-polya (a)
meister-Finsterer (D).
In montajul transrnezocolic
- pro-
cedeu de preferat
- , inspeclia in i !ia Li a
mezocolonului este necesare, pentl.u a
se putea aprecia posibilitatea crelrii
unei brege corespunzitoare sediului
viitoarei gastrojejunostomii. Aceastti
posibilitate
fi - prezenti cel mai adesea
- poate anulatl de o dispozi.tie vas-
cular[ neprielnici sau de o scurl.irnc
anormall a mezocolonului.
Potrivit concep{iei moderne, gastro-
jejunuderiva lia 1r'ansmczocolicir ic .xc-
cutl linga unghiul duodenojejunal,
aproape de pilor ;i de marea cur-burir,
deci decliv, farl ansl aferenti lungir,
in felul acesta reducindu-se frecventa
complicatiilor legaLe dc cet.cul vicios
alimentar (45). in acest montaj. ansa
jejunall este fixati antiperistaltic de
la dreapta la stinga.
Practicarea derivaliei in rnontaj pre-
colic este inferioarl precedentei, ea
drenind incornplet conlinutul gastric,
datoritl formlrii unor funduri de sac
retro- sau lateroanas bomot ice, cre-
-nd astfel un mare risc de ulcer peptic.
;i IIoif-
Refacerea continuitalii digesl"ive du-
pI rezec!ia sastricit utilizeazii prirna
ansa jejunali care se anastornozeazi
antiperistaltic, in sensul ci segmentul
juxtaduodenal se orienteazir ciiire mica
culburl Au f ost rccomandate nellu-
miirate procedee de refacere a continui-
tn!ii digcstive plin anastornoza dintre
br-rntul gastric rlmas dLLpii rezec!.ie si
ansa jejunali. DinLr.e toatc acesLt,a,
s-a impus ;i sc executi aproape in
-
exclusivitate
- atunci cindpostrezec-
raqte o gastrojejunostomie
se hoti-
Iie - anastomoza termino-lateralii pe
intreaga tran;I gastricl (Reichel, 190;B) ,.rii
(Polya, 1911); intr-o mai mica misura,
la noi in !ara, se uLilizeaza si anasto-
tnoza in care ansa jejunala se fixeazi
numai Ia jumltatea caudali a tranqei
gastrice (Hoffmeister, 1911 ; F'insterer,
1914) fig. I-7-6).
Enteroplastia pentru pdstrarea srr.r
retncadrarea duodenului tn ciLcuitttl d.i-
gestiu. Gastropiloroduodenectomia cu
refacerea tranzitului prin anastomoz[
gastrojejunal5 este urmati in mai mult
 [: ttte ro plastia

I': ,;-
[ ] -__-ii
E::J.L
Ifir - i1
I;ig. I-i-1. Inlcrpozifie jejunali plirnitivd dit- ltig. I-7-3. InLerpozilie jejunali primitivi du-
pi rezectie gastlicd cu ansi in continuitate pi lczecfie gastricd cu ansi izolati ,,1n Y";
L:l :- (dupn nI. I. Petruginski) (36).
rt,", .. i-
d-'--e dc 80o/o din cazuri de rezultate excc- crizui in care se exccuti in unna ulrei
,:. - I . :
I lente, astfel incit postoperator bolnavii eastrojejunostomii, poate f i efectuat cu
f,:,::r. rln prezintl nici o actzd. Totugi, pot salr flri suprimarea acesteia. in acest
f,': rn apirea o serie de tulburlri funcfionale, scop se pot utiliza mai multe tehnici:
atribuite Iipsei de adaptare a jejunului InterpoziIia jejunalir primitiva,
- grevati
Ia noile condi!ii morfofunclionale 9i, degi dupi opinia unora de un risc
i, ir. lnai ales, scoaterii clin circuitul alimen- apreciabil de ulcer peptic, este reco-
__i5)
- tar a duodenului. mandatir cu cIldurI de Pebruginski (36),
i .-:
1,,' -.i n . Pentru a preveni sau a trata aceste care, pe o bogatii experien!I , nu
Ea-ii o- tulburlri, au fost propuse diferite pro- constate aceastd complica!ie daca inter-
hr.aza cedee, care sii permitl, in afara anasto- venlia se executl dupd o gastrecL,omie cu
r':nse i mozei directe gastroduodenale, pis- adevdrat largI. Petru;inski intercaleazI
siarer, trarea sau reincadrarea duodenului in intre bontul gastric gi duoden o ansi
circuitul digcstiv. in acest sens, s-a jejunal[ in continuitate, montatl anti-
practicat interpozi!ia, primitir.I sau peristaltic termino-lateral la stomac,
u -{rttt secundari, intre sLomac ;i duoden a l"ermino-lateral la duoden qi latero-late-
ru. di- unci anse jejunale cu pediculul sIu ral la piciorul ei (fig. I-7-7), cu ingusta-
ia cu mezenteric. tea lumenelor anselol aferente qi efe-
omozi Interpozi{ia realizeazd, de ftrpt, un rente prin lire duble in bursl, ceea ce
imult circuit gastrojejunoduodenal, care, in asigurir tranz itu I transduodenal.
 IttLesttttul tubsirc
Irig. I-7-9. Interpozilie jejunald secundali cu ansi alerenti (IJ.
Un procedeu aseminltor este acela
in care se folosegte o ansl jejunala
,,in Y", anastomozatir termino-Lcrminal
la stomac;i latero-lateral Ia duoden
(fiS. i-7-8), tranzitul transduodenal
asigurindu-se tot printr-o lisaturl ste-
nozantl de tip Rosanorv-'l'omoda, situ-
atd sub anastomoza duodenojejunala.
- Interpozifia jejunalir secuudarir, cu
suprirnarea anastomozei gastrojejunale,
comportir in execu!ia ei o degas.bro-
gastroanastomozl, inchiderea partiala
a bontului gastric ;i interpunerea intre
acesta 9i duoden a unui grefon jejunal
pediculat (Henley, cit. de 16); se reface
apoi continuitatea jejunului prin anas-
tomozd termino-terminal[ (f iS. I-7-g
B, B'),
- Interpozilia jejunali secundarS,
flrd suprimarea anastomozei gastro-
jejunale, se executi utilizind ansa afe-
rentii sau pe cea eferent5.
- Interpozilia secundarl cu ansi
afelenti (Henley) necesiti, ca o condi-
lie esenfiali, o lungime suficient[ a
acesteia pentru a putea fi transpusd
(1. Henlcl) (explicaiii in text).
transmezocolic, in coul,act cu bonl"ul
duodenului. in execufie se seclioneazi
ansa aferentl Ia nivelul unghiului duo-
denojejunal (tig. 1-7-9 B), se anasto-
ntozeazta l,ermino-terminal cu bontul
duodenal, iar ansa eferentl se scc{it-l-
ueazii la 2 crn de stomac, capltul siri
gastric inchizindu-se, in timp ce capir-
tul distal se anast,omozeazi la unghiul
duodenojejunal (fie. i-7-9 B, B').
1\{outajul de obicei antiperistaltic,
al ansei aferrenl,e suspendarea la mica
curburl, ca si eventuala prezen!a a unui
fund de sac reLroanastomotic sint ele-
mente care pot debermina, imediat
postoperator, tulburili de evacuare;
din aceste motive, dupa experien!a
proprie, O. Raliu (40) opiniazi pentru
utilizarea acestui procedeu numai in
cazul in care nu se poate apela la un
altul. Necesitatea unei anse aferente
lungi, ca o condilie de bazir pentru
indeplinirea acestui tip dc intcrpozilie.
pune de altfel in discu!ie indicalia inter-
venliei ca atare, dat f iind cI tulburiililc
funclionale care ar irrdica interpozi{ia
 Enteropla-stia te3

i\
ti
V

-: te\t).

t,-,ntul I,'ig, I-7-10. Interpozi[ie jejturald secundarii cu ans[ eferentd (R. Soupault - f,I. Bucaille) (ex-
Ir,,ieazi plicalii in text).
l-i duo-
i-d: t U- ar plrtea, cu multii probabilitate,s[ fie
i,,ntul datorate tocmai lungimii excesive a aces-
-.: c I io- tei anse, ceea ce stl la baza discutabilu-
ril I -situ lui sindrom de ansl aferentir (42).
:r [.ii],i-
u-:hiul - Interpozilia secundari cu ansi
eferentir (Soupault-Rucaille) comporte
i r. acelea$i manevre iniliale, ca $i proce-
i::;.ltic. cleul anterior. Ansa aferent[ se seclio-
L :rrica neazl la nivelul stomacului f ig. l-7-70 A')
i . -rui ;i se inchide pe trange; ansa eferenti
L.. tle- se secfioneazi la 20 cm caudal de gas-
irtd iat troanastomozl (fig. 7-10 B) Si se brans-
a: iare ; pune, precolic sau transmezocolic, in
pe:;enfa contact cu duodenul. Pregatirea mezen-
i ; -ntru terului pentru a permite mobilizarea
i in
lr,a fIrI risc vascular nccesit[ multi aten!ie.
elaun Anastomoza jejunoduodenall se face, in
tl":e nte funclie de condi[iile locale, termino-ter-
!.ntru minal sau termino-lateral. Capltul din-
p, zitie. spre duoden al fostei anse aferente se
ia:rter- anastomozeazl termino-terminal cLr ca-
ll:r,l'ile pitul proximal al fostei anse eferente
q zitiir (fig. i-7-10 A, A'), in felul acesta resta- Fig. I-l-11. Interpozifie jejunali
secundard cu
bilindu-se continuitatea ieiunului, ansd eferentd (dupd J. Lamy gi R. Bricot) (20).
 tg4 Intest)nul sabpire

Fig. I-'l-12. Ligaturi stenozantd a intestinului (Rosanow): ligaturl pe pensri (a); fixarea filriui
de ligaturi prin puncte serornusculoase (D).

0 varianti de reconversiune duode- corecte a unei rezecfii gastlice, procen-

nalS cu folosirea ansei efercnte in
continuitate, recomandati de Lamv si
Bricot (cit. de 19) (fig. I-7-11), esie
aceea in care se anastomozeazl latero-
terminal ansa jeiunall Ia duoden, asi-
gurindu-se tranzitul transduodenal prin
ligaturi obstructiv[ tip Rosanolv-
Tomoda (fig. I-7-12).
E,ste util cle scos in eviden!5 faptul cii
interven!iile de transpozilie sau de
reconvelsiune duodenalS, de orice fel
ar fi, sint intervcnt.ii de mare anvergu-
rii, care necesitir liberarea gurii anasto-
tul suferinlelor severe postoperatorii
nu poate fi rnai mare dc 2-3; procentc
de 60-70 suferinzi dup[ rezeclie (30)
ni se par cu totul exagerate ;i nelinind
seama de faptul
- verificat, de altfcl,
;i de noi - cI multe dintre tulburirrilc
postgast.t'ectomie care indica o reinter'-
venlie se datoreazir unor vicii de func-
!ionalitate a gurii anastomotice, lesatcr
tle erori in execulia acesteia (42).
Enteroplastia efectuatd tn scopnl res-
t ab i Ii rii continuitdtii dig es ti u e d u p c"L g as-
t r ectomie totald. Folosirea enterop last ie i

motice gastrojejunale, a bontului duo- cu ansl jejunalir in reconstrucfia cir ii

denal gi confec!ionarea noilor anasto-
Inoze, compclrtind un real risc intla-
; i postoperator, fapt care impune o
serrioasl cumplnire a indicafiilor lot'.
I)er altfel, pe baza datelor oblinute in
urma unui studiu al tulburlrilor tardive
dupir gastrop iloroduodenectomie urma-
tI de anastomozii gastrojejunall, am
ajuns la concluzia unor rezultate exce-
Ientc in mai mult de 80o/o din cazuri
- nuitllii digestive, dar in ansamblu ele
cifrir asemiinirtoare celei furnizate si de
alti mulli chirurei, care au anaiizat
loturi de bolnavi operali, omogene din
punctul de vedere al tacticii gi tehnicii
aplicate. in condiliile unei execulii
digestive dupir lezec!ia totala a s.bo-
rnacului este procedeul curent, intrucit
anastomoza directir esoduodenall estc
rareori indicatl din punct de vedere
lezional gi realizabila din punct clt:
vedere tehnic flri riscuri.
Literatura cuprincle nenumlrate pro-
cedee, fiecarc in diferite variante,
privind modul de restabilire a conti-
pot fi grupate in: procedee care utili-
zeazd, anastomoza simpl[ esojejunal5;
procedee care tenteazl formarea, prin
intermediul ansei jejunale, a unui
neogastru;in fine, procedee cle inter-
 Enteroplastia

lti(t. I-7-13. Enteroplastie simpli: cu ans5. jejunati exclusi ,,in Y", dupd gastrectomie totald, cu
irrrirstonrozi Lerrlino-laterati (r); cu ansi ,,in O" (Ho{fman) (b); Cdltu$: anastomozi termino-
terminald (Lortat-Jacob).

pozilie a unui grefon jejunal intre esofag Anastomoza esojejunali se realizeazl

gi duoden.
in oricare dintre aceste procedee se
intrebuinleazl ansa jejunalS situat[ la
:10-40 cm de unghiul duodenojejunal,
ansi considerat[ cel pulin teoretic, a fi
cea mai lungir ;i care trebuie probatl,
in aceastir privin![, prin aducerea ci
precolici in contact cu esofagul, men-
linuL sub tracliunea moderate a sto-
rnacului. in cazul in care prin intre-
buinlarca acestci manevre ansa jejunall
se dovrrdc$te suf icient de lung5, ea va fi
cu atit mai satisflcetoare in situalia
trecerii sale transmezocolic.
Enteroplastia simpl5 se execut[ cu
ans[ jejunalS exclusi ,,in Y" sau cu
ansi dispusa ,,inQ". Se pare cai ansa
,,in Y" oferi o mai mare lungime gre-
fonului (fig. I-7-13 a).
termino-terminal (Lortat-Jacob) sau ter-
mino-lateral (Rosanow). A doua posibi-
litate este mai convenabil5, intrucit,
extremitatea craniale a grefonului este
totdeauna cu o schi![ de concavitate
cltre marginea rnezostenicl, pretindu-se
lesnicios la anastomoza termino-late-
ral5.
Procedeul cu ans[ ,,inO" (Hoffman)
oferir o mai mici lungime grefonului
decit tehnica precedentl, insl are
avantajul de a permite efectuarea unei
anastomoze termino-laterale mai ugoare
ca execulie (fig. I-7-13 b); necesitl
realizarea unei anastomoze latero-late-
rale la piciorul ansei.
Pentru ef ectuarea anastomozei, in
general este tecomandatl cusltura intr-
un plan cu fire separate, prinzindu-se
 Itrtestitutl subsire

9Yt-eA,"F-
d
I:'ig. I- 7- 14. Entcropiastie pentru neogastru cu ans{ ,,in O.,: anastornozi. jejunojejunalir
conrplct:j
(Ste in b erg)-(o) ; anastomozd jejunojejunald la doud niveluri (Hoffman)
(D).

;i mucoasa, care, la nivelul esofagului,

ltig. I-7-15. Enteroplastie pentru neogastru cll
ansi ,,in y,, (Barraya).
lcprezinta unplan dc rezistctrfa. Pentrrr
a pune la adapost cusltura anasl.orno-
tici de tensiunea creat[ cle ins.l;i e-r'cu-
tatea grefonului, este recomanclal.i fi-
\area acestuia cu 2-3 puncte de cusir-
turir la pilierii diafragmului.
In anumite tehnici se utilizcazl ansa
jejunal.i anastomozatl la esofag;i in
scopul lealiziirii unu i lcoeastlu. Accsta
se ob!ine prin anasbolrlozarea latcrti-
lateralii a ansci jejrinale ,,in O", pc toatir
intinderca sa (Steinberg) (fig. l-7-14 u).
sau prin efectuarea acesteiii la riivelrLli
difcrite (Hoffman) (fig. I-7-14 b). in
cazul practiclrii une i anse ,,in Y"
pentru restaltilit'ea conl.inuitl{ii rezer-
vorului, se pracbicir incloirea capitului
proximal al ansei (Barraya) (f io. I-7-15)
(13,10).
In cliir.ulgia de exerezir totai:i se Iolo-
se;te, pentru restabilirca continuitaIii
digestive, atit grefonul de jejun pcdi-
culat izolat, cit 9i cel in continuitate.
 Dntero p.la.stia t37

i
I

I-tr ._

Fig. I-7-16. Enteroplastic pentru restabilirea continuitdlii esoduodenale, dupd gastrectomie

totald: cu ansi jejunalS izolati (I{enle5') (a); cu anastomozd ttrmino-laterali craniald (N{ouchet-
F Came5') (b).
t-
h-. :
t- -
Prirna rnanierl - de fapt ;i cea mai transpuse pe ea insirli, ceea ce situeazii
a,: .- simpLi ca execuf ie in cazul unLri lnezcn- ansele ,,in lcavii de pugcii" 9i le anasl.o-
L ter favorabil - esl"c aceea a lui llcnlcl' tnozcazit latcro-latera I (f ig. I-7-17 u) .

': .- - (fig. I-7-16 a), care interpunc intle Naka.vama urmire;te acclali scop, prirl
(rsolag si duoclen un tull jejunal pedicu- anastomozarca terrnino-latelalir a ra-
i _>.1 lat, anastornozat ia altlljele capt:te Ler'- pirtrilui ansci jejunalc in pinl-ccul por-
s- i rnino-termina1. ( irrn ii sale ascenclento (f ig. l-7-17 b).
,r::" Anastornoza cranialil poate fi llcutir Reincadrar:ea duodenului in circuit str
ri-. terrnino-latcral (Mouchet, [iarnc-v, cit. poabe lace;i nurnai printr-o anasto-
{. de 13) (fig. I-7-16 D). mozl termino-lateral[ a bontului duo-
l= Un pas inainte, din punctul de denal la arsa exclusS. ,,in Y". Circuitul
Fr-
") I:i
l' vedere al rezultatului func!.ional, sc transduodenal este asigurat printr-o li-
incearci prin procedeelc care urmiresc gaturir tip Rosanorv, situatl Ia cca. 2 cm
E Y.' ca, ti datir cu plstrarca duodenului in sub nivelul anastornozei (fig. I-7-18 a).
ra:.it'- cirr:rriL. sil sc creeze ;i un rczervor in cazul in cale continuitatea diges-
ri --.ri gastric - f ie prin intermediul unei anse tivi s-a asiqurat printr-o enteroplastie
izo_late ,,in Y", fie printr-o ansi ,,in O". cu ansir ,,inO'0, reincadrarea duodenului
ll
Intre procedeele din prima categorie se face prin anastomozarea terrnino-late-
se inscrie cel descris de R. Soupault gi ralii a duodenului la piciorul ascendent
r:,tii cel preconizat de Nakayama (cit. dc 23). al ansei excluse, iar circuitul trans-
p:Ji- R. Soupault crceazir neogastrul prin duodenal se asigurii prin licaturir sub-
[E l. indoirea extremitalii craniale a arsci anastomotic.l , 0 Iigatur-ii stenozanb[ se
 Intestinul su.bpirc

Fi{1. I-7-17. EnteroplasLie cu ansd jejunalS izolatd pentlrl restabilirea continuitdlii esoduodenale
si formare de ncogastru , dupd gastrectom ie totald cu ansd izolati ,,in leavi de pu;ci" (Soupault) (a) ;
cu ansir izolati Ei anastomoz{ termino-laterali (Nakayama) (D).

ansa jejunalti in
trig. I-'i-1,r. Ilnteropiastie cu continuitate Penlru restabilirea continulti!ii
Y" (Rosanow) (d); ctl ansii ,,1n Q" (\lassabonu-
esoduodenale qi lormare dc neogastru : cu ansl ,,ln
Tomoda).
 Enteroplastia 139

s,
3
r Irig. I-f-19. Enlelopiaslie cu nni;lit exclusir,^in \'". Pregirtirca ansei pcntrlr ttanspuner€a ia nive-
Iul criii biliitre exlr'ehcpatice: calea biliarui (carlLt; strs); rnastorrcza lcrmiuo-lrtt'ra1i biliojejunal:i
(tarlul .jos).

electneazli si Jle ansa descendrtrrtl I r{'r{rsorl)&bil, iixat la rindul satu cu

nontajului. manevral prin carc sc asirlr-l- cit.cva lluncLe seromusculoscroase ; strin-
li un neosastru (fig. I-7-18 D), stabilincl gcrca firului se face rnodcrab, pentru a
si o comunicare intre cele douil scqmente obf ine un cfcct de obliterare, dar ru de
ale montajului prin anastomoze lal.ero- stl iv ire .
riritii lateralii (Nfasabonu-Tomoda). Ansa je.junald exlusci ,,tn Y" (C. Roux,
birlLl - Ligatura stenozanti a intestinului 1897; nI. llonprolit, 1904) trebuie pre-
(tip Rosanow) se face cll un fir gros, gntitn in funcfie de locul de transplan-
 lntestinul su.btire
Fiq. I-7-20. Enteroplastie cu a[si
tare, pelltru a corespunde lungimii
nccesare infaptui].ii anastomozelor res-
pective; caracteristica fundarnentall a
acestui tip de enteroplastie const[ in
simplibatea execufiei ;i in asigurarea
cvitlrii refluxului d igestiv.
.Jejunul se scc!ioneazi transvel'sal,
ia cca. 40 crn dc unghiul duodenojejunal,
deci in zona corespunzitoare celei mai
Iungi anse jejunale. Capdtul cranial al
jejunului seclionat se va implanta
termino-lateral in capltul distal, la o
distan![ de 50-60 cm de planul de
sec!iune, asigurind astfel continuitatea
tranzitului. Capitul distal, dupl pre-
gltirea judicioas[ a mezentemlui din
punctul de vedere al sec!ionirilor vas-
culare care sI permitii alungirea, se
transplanteazra in zona topograficl do-
ritl precolic sau transmezocolic
(fig. I-7-19). De preferat cea de a doua
modalitate, care pune Ia adipost de
eventuale cornplica!ii prin compresi-
une reciprocl eolon-transplant. DupI
,,1n O": risc de rellux.
pregltirea grefonului, se va inchide cu
griji sp[rtura mezcntericl.
Crearea ligaturii intre segmentul je-
junal transplantat ;i conductul primi-
tor se face prin anastomozl termino-
terminall sau termino-lateralii . Even-
tualitatea secundl este cea mai folositii,
intrucit nu mai trebuie consideratl
coneruenfa conductelor de anastomozat
(fig. I-7-19: cartu$).
Teoretic, se apreciaz[ cI folosirea
ansei ,,in O" in intervenliile reparatoare
sau derivative digestive (f ig. I-7-2nJ-)
este egall ca valoare cu aceea a ansei
in ,,Y". in realitatc insi, anastomoza
latero-lateralii de la piciorul anselor
nu exclude posibilitatea de reflux di-
gestiv, ceea ce reprezintd un real gi
important neajuns. Din acest motiv,
ansa ,,in Y" este intrebuinlatI practic
exclusiv in chirurgia derivativii ;i
reparatoare biliopancreatici. Citeva
exemple sint redate in imaginile cuprin-
se in fig. I-7-21.. $i ansa jejunal5 ,,in Q"
 Entero plastia t4t

Irig, I-7-21, Entcrr-rptasLie eu ansd ,,in I" in chirurgia bilir,pnttoroaticti: auastcnroz:i colecisto-
jejunali pcntru obstacol inextirpabil at ciii biliare retropancreatice (a); anastomoz{ duodeno-
jejunald pentru stenozi duodenald prin pancreas inelar (D); chistojejunoanastomozi pentru chist
Pancreatic (c);
142 Itttcstinul subgirt

\r
l
1r
liffi *
,',.l . rlr

irlil
,i'li1
.t
I

*,.w
,_-."i\]

:-,q
;ar:
1\
.l:,,;1.
0

F'iq.I-'/-2i. \{irsungojejunoana.stonrozi dupir partclcatectoruic stingi (r/).

poatc f i Iolosit.a iu acest scop, irsar cu in continuitate (fig. I-7)3 u). Autorii
un oalecarLr risc cle |efhLx (fig. I-7-22 atlag aten!iii c[ penLru a
sLrs-ciba!i
a, b, c). evita cudut'a cr,r obstluctia ansei, aceasta
0 pr-ocecluri iutclcsatrta au aplical, l.rebuic lixati Ia duodcn pe o aric cit
I. Juvala ;i colab. (19), folosind pen- rnai largir. Silifi de imprejuririle lo-
tlu peticirea unui defect duoclenal, calc, intr-o altir situalie de leziune duo-
creal" delib'.rraL in c:ursutr urrei cxereztt rlenalir, au foiosit rursa iz0latl ,,in Y"
pentr.u neoplasm colic, o bucl[ jejunali (f ig. I-7-23 1l) in t.r-o anastomozl termino-
 Enteroplastia lta}

,,r
). t ii.,l"

!.,'r1. r,t,- 'r"'

ii-1"--/ -r

Fig, I-7-22. Enteroplastie cu ansd ,,in Q" iu chirurg-ia biliopancreaticl: colecistojejunoanastoruozri

pentlu scurtcircuitarea unui obstacol coledocian cu ansd. precoiici (o); cliistojejunoanaslomozi (D);
Pancreatojej unoan astomozi (c).
 ]T

,il

,{t

rNu

Fig. I-i-23. Ilnteloplastit 1il

pentrrr plaglir tluorlcnali: cu
ansii ,,in O" (a); cLr ansi ,Ill

,,in Y" (dupi L Juvara) (19).


*'I
---/
-/
,///
Iatera lI. intr-o lez iune
similari, E,. Proca (38) folose;te, pentru
pcticirea acesteia, ansa ileali cu care
fusese creatl ilcotransversoanastomoza
dupi o hemicolectomie dreaptii; de
rcmalcat cI dimensiunilc
nale au necesitat in acest caz intre-
buinlarea, pentru acoperire,
terului ansei rcspective.
linlerocoloplastia ;i ct1[et'oc0loteclo-
plasliu foloscsc ca material do transpu-
nere ileonul. Este de preforat utiliza-
rea in acest scop a penultirnei anse ilLra-
le, lungimea necesard a grefouului fiind
cuprinsl intre 15 ;i 60 cm (29). Mane-
vrele de pregltire a grefonului nu se
abat cu nimic de la principiile senerale.
Este de remarcat cI necesitatea unor
alastomoze termino-terrninale la arn-
bele capete ale grefonului poate impune
'rcplasLir: elirninalea concavita!ilor terminale. iu
Eilla: cLr
cu ansi acest scop se va folosi artificiul tehnic
ua) (1e).
10 * Elemente de chirurgie intestinold
Enteroplastia
41
I
,l ,l
' t
I
I
1/
Fig. I-'i-24. Enterocolorectoplastic.
duodena li preconizat de I3ergc.ret, cale constir in
sec!ionarea mezcnterului pe o distanlir
de 1-2 crn, Lazant cu rnurginea intes-
tinului, ;i rezeclia segmentelor de in-
testin respectivc. in felul acesta se ob-
pllgii duode- line un exces lateral de mezenter, care
permite indleptarea celol douir extre-
;i a rnezerr- tnitiIi alc gleft.rlrului.
Irrclacerea continuitii!ii intestinale ;i
a mezenterrului se execuLl pe clinaintea
glelonului;i a pecliculniui sziu, care
trebuie sii rlrnin[ pc planul posl,erior
(fig. I-7-24).
r\nastomoza ileonului Ia colou,si,
eventu&I, la rect se face in funclie dc
congruen!a capetelor in prezen!I, de
preferat, termino-terminal. Adesea, insir,
pozi!ia capirtului caudal al grefonului
se preteazl mai comod unei anastomoze
latero-terrninale. Este recomandat ca
interven!ia s[ se facii sub protec!ia
 Enteroltlastia
I
I
{
i
al
Fig. I-7-26, Ifnteroureteroplastie: tlecer.ea retroperitonealir a
tonealS a grefonului (i!).
dedesubtul rnezosigmoiclului; in acestc
conditii, atit irnplantarca ureterului in
ansil, cit si anastomozal'ea gl'efollului
la vczicl se fac cu Lqurin!I. I)aci insit
inlocuirea vizeazi o porl.ilule ruai in-
tinsir dc ureLer sau chiar concluctul in
t.otalitate, in func!ie de anumil.e clispo-
zilii anatomice;i de condi[.iilc localc,
transpunerea grefonului purrc problcrne
rnai delicatc. Grefonul poate Ii trecut
integral retropcritoneal plinLr'-o bre;i
creatir in Ioi!a dorsalir a peritoneulu i,
dupa prcalabila decolare coloparietall .
I,farrevra este mai lesnicioasi la stinga;
la dreapta, vasele colice pol crea unele
rliliculti!i (fig. I-7-26).
poate proceda si la asczalea intra-
Se
pcritonealti parietocolicir a qrefonului.
cu situarea letroperitonealir nurnai a
capltului siru cranial, in spela a zonei
147
grefonului (a); siluarea inlraperi-
de anasbornozi ureteroilealir, a;il culrl
am irrocedat intr-un caz (5) (f ig... I-7-26).
ln fine, solulia cea rnai sin-rplir 1i rnai
llulin traurDatizantir, deoarcco t:r,iti cle-
colirrile parietocoliccr, consti in tr.r'ccr.ea
ulelcrului in cavitatea pelitonealir ;i
cfcctualca anastomozei Ia acesl, uivel,
rnoclalitate pe care arn lolosit.-o iu cnzu-
rile de ureterocistoerntcroplastic pc carc
Ie-am electuat (41).
Sirrb purtate incir cliscufii conLlaclic-
tolii in care cste Jtint:
asupt.a sensului
sirfic a;ezatii ansa iutestinalir izolatir,
pentru a indeplini lunclia de ut'eter.
Kiiss (cit. de 5) socote;tc ca rnontajul
antiperistall.ic al ansei situa[.ie oiti;-
- drept
nuitii in plastia uretcmlui ac-
f
-
ioneazi asupra func!iei rin ichirilui rcs-
pecrtiv, datoritir stazci 1tc cat'e o favori-
zeazi. Alli autori sinL cle piirerea cii
 zilli. rrsir {'rirlr t'Lr( {rti}illlrr {,iirrll, (til"
rlo i-rl. or"r.l'iirlrtI luirrrl irr iiusulillll lrllnlil
I Iii,clr'i .,.1". in rIrr'Ir'r'rriler-rt.:isIr,pIirsl iii N)i-
lir l.et;r l;i. l r)rr l()rnr)rli rlrl irrr in nloil
rr(:,(:r's;ir' lir Ir.r'0,lir l t,r';r lir, ilil' ;trlrcr'l rr ] 1r'r.,
j.r,rr[r]ii,sIc -..itr (:" {ii,,i. l-i^27'}"
\ir:rrrtt istrrri I Pt ilt tirlc s(' Irrcr ltrti'rli-
i{.ri} i-il'i!i ii rlirr st'grlreill lr | (l(l l]{r{)ilr'('1('r' nii
tsl t t Iltr:jil;,r! . rl;n' st l)ll r'(, {'l l'(,zlr ll ir I lr I
lr!lrr t' lrt jri Itrrrr:Iit rlr: tlrrr'lir iIltlt,l si lrrr'^
rlt(,iilri!ilai.l.r'ii r:utr-'trl.it ir ;rnrtslotrlozr'Int'.
l)r'nl.r'ti rlel'ivlr[.i;r lrirrrsiir';rlii ;r lri'i-
rr i i ltlorlrlt'rr r'('rrs il {l(' Ili illit:r' rr'
rtl.ilizrlrzir rrrr gl'r'lorr ilr,;tlrll litr';t l"-i lnt
itnrgirrrr,. ;li('s :islil'1. ini il r.-rlrrrrrillrJr';r
slr riisl;Lllr si1 prxrllr Ii rrsrrr t,rteljnt iz;rlu
in i[t'olrrotlir.. iu r':trllrrl r,rt,i rt{ici rirtts"
Irti rruirl rlr ilt'r'iutri.irr ry1 i11;11', sr: l)r'(,r-j{r-
ilt'rrzll . irt plitrttt l linrl . l;r izlllrr',";i rrr"r''
l.r,'r'rlr,r' {l'I rir;li rlisl;rl Insilril. I-r'r'lclrrl
rl.irrq-. tl rrlia schr'lct iz;t Lt'l nr,rr.si)Iij. r.sl.(,
Lltl'ttl pr'!tr nlrT-r-isitlti)ri(1 5i nlr,llilltl
slttrlir rrlr'lt'llrlri" l.llclt'-
r';i!.1'lt'Lizlrt 1tr.
l
i
t'ul lllr,lrl- sr: r.lilrrlr';rz;r rruri sirnplrr.
l)t inlr-ri irrlizit' lulrqilr.r rl irr;rl;r lr l)(,t il{)-
l, t.p,, !,,..l i, l.
-^'
lr i r' [.{)iil.{] i t-'! {)(:isli)l_! lith!_ ir, l-[(,1 (]it l)lu Ilri 1);ri'iclll I Puslt'r'inl ilt,uytc ll. ia rr ili'1 I
,.iu l 1:rt.ill ilr ilril-illrltIitr{,ii {'sl(' llrlltir lizlLl si turrrl ilurl r'li irlitlr,.
i)tirlr{,lot ltrL,lr"rI
,\tt;rslotriozir tu'tlctlilt;r lir st l;rt:r-: Iti'iil
lrrlrl.r.l ti| ;rrr izrtlrt'r'islirll.it. iilr il t.{, till itu;r[;rulirlr l.tr.'rrrino-llrlt.r'rrlii li llriii-
r"r.rI rlel-stlril illr lrrtrcIiotrlr IiLit It'lt gr.r,Iririrr- irtlii. irrlt'-rrn 1tl;irr sr.rtt irr rIurirr. Iolrrsirrrl
Itrt trrlri;rlr,. rJ:,r,, rr.r.sl:r ;r losl 1,r'r.1;tlil ;rrlvlrrl ir:r'lr urt,lt'trllri .i sr"t'o;rsl inlts,
r!f q! iji'r sri, irr slilr:ilr l. riri i)r'{tzinit'l rr lrrrr- l.irrrLlLri t I ilizlrltr rrlrl.l,r'i;rlrrlrri rll r-rr-
girlir rt.rtt.sir.r 1 l; p. .;rlrli ;tl.t;trrtu;rlii' .;o;rli rrrt lnl rlr' Il itrrir
,\tt;t.stlrr)r,z;r urr.lr,trrilr:;illr sl J:rr.l.,il itrtlltit l;r n lir rllr nlil irrt,t't'lr !Jrtrrt ;rJ)itsl {}-
l)lltl{'r'in!;l l,r,rrrritru,l;rllt.;rl. (,(,i} lt.r'trri tr)lzr' (lr' lrrrrrii r';rlillrlt'. (.irlr'lt.t'r.lr, ulr'.
Ir*'i.r:r'rri inir Irl J ijrrri rrul i J;r lilr.ir,:rslj. t,;r Lli;r lr, -rr' Lllr: lriirrsilcii I iliq i-7-?.1t"
Ltt'tr!lLl{, :} ilritnriqillltrir'i rrr;rt.r,tiLr. tr r.t,lor. lttll it,r.izilr<ltt-sl rl r.llrLa ('rr irllsit r,..r'Irrsii.
riii[.] rrrrrtl]rrll.c. .\rrrrri{iul()z;i Ir,r.ttrilo-l;r- liur s(' Iirt'tLr-a i orrllrlrn lr"lrtt irti ,ll
llllrl;l lrrtzirrl.r "i ;il,irlllrilll rlr, ;i,,tr,r.i ilcllrlrii'lil
lrurilri!it.;r[.r'u irrr:hirlclii I'r)lrit)i(,I t i) /.\t- lilsl t' t ltlrrrirrrrl;r lr i lii rrrr.rr i.irrt't rtr' r:rr.
Itt:i rlr' iitrii.{l{}iltr)Zat irr i r'-rrtr irrf r:lis sr,r.t,.. trt'lt't't'lut l irnir tlr' 1 .t 7,ilr'. l,lr';rlrr;rltit
\tl:r\;,'llr,;/;r lillrrltrlrrl l:r \r.,/l{.ir 1r.l ;ittsli irrIt'sl.irui lr' :rr l;icr' rlr ilJtr[.r,lltI rtirli
llitril s(, l':,r'r, in lrrrtltit' tlt: rirri- sirLr lrillt sorrrlc t'lr lur lrtttt'1,. r'lttl ltsignrii Irrllrl;tlli
llr';,111;rti.;, inrf,l;rrr1.i' ,r irrJ r ., irrrlrl;in si llltttsr'itliti'ir iIrtrrlrt,,rl it'i,
i;.rlr,: trl illilr;rilr. sinl, Irr.tl'er.tLlrik, irrr:lri \trt lulrrsil rlet it,ii liir ll'rilr:.iL';rlii ir
rlt.'tr;t llt lltlf.lrlui rl isla) lrlgrr:L,rrtr lrri si rrriri ii in Ir'lllutrir.,nl.rr I I'islulel,ir: 1't'ti('a)-
r!ltil lt,trtriliit{'11 s;1 l51lp;r,-l;ilet';.ijii lil f t, r;rlitrlr lc (:{}lril} h'\('. ;tr'ui.t'tt ir r'{:;}.lilii
 Enteroplastia tas

rcit.
r.,f llta
Ia bi-
trii-,rd
[ .rt-
Ir la-
ei nu
ta.- Lr l
i:tr-
r1'-'r,
.:;
', :t
i -rrt
&::il
W--.
ItJ::-

--
-_:-
._- l

r!it /. \{q
Lri
lil:-
r ,.
t', :

F-- _r-
E-'., -
r-- -
d..-

L.,
&i-
!j:-
eh I;'ig. I-7-28. Enteroureteroplastie pentru cleriva{ie urinari: implantarea bilaterali a ureterelor ;i
ts;. . scoaterea ansei ileale in ileoproctie (carlus).

excluderea vezicii $i uscarea leziunilor impiedicat contactul acesteia cu plaga

vaginale - elemente care, dupl opinia
Itr:. lui R. Couvelaire, permit ameliorarea
!L: rapid[ a leziunilor locale, revitalizarea
lesuturilor $i pun la adlpost rinichiul
de riscul infecliei ascenclente. Se qtie cl
prin nici un alt mijloc de drenaj vezical
uu se poate ob!.ine o derivalie complet[
a urinii ;i, in consecinll, nu poate fi
operatorie, contact nefavorabil unei
cicatriz[ri normale. intr-un prim timp
operator am efectuat derivalia trans-
ileal[. Dupi un interval de 30 de zile
am reintervenit pentru cura leziunilor
vezicale, care, sub proteclia derivaliei,
poate fi curind inflptuit[, cu respecta-
rea tuturor principiilor clasice, f5r[ a
Fig, I-9-29. Enterocistoplastie: ,,in inel,,(a); alte procedee de situare a ansei ilealc (D),
 Enteropldsttd l5r

se Iine seama dc sediul trigonal, juxta-

meatal, cervical sau uretral al leziuni-
lor. Evolu Iia ep ite Iiziir ii neouretre i crea-
te prin trocardizare (procedeu pe carc
l-arn folosit in trei cazuri, cu doui
rezultate bune ;i un e;ec) este de ase-
menca bine influcnlati de absenla colt-
tactului cu urina ;i de faptul cii nu cste
necesarl schimbarea sondei de calibra-
re. intr-o ultirnii gedin[i operatorie,
dupl verif icarea etanseitl!ii vezicale gi
a permeabilitnIii uretrale, am refircut
contihuitatea caii excretorii prin anas-
tomoza grefonului ileal la vezicl ;i am
desf iinfat ilcoproctia, deviincl urina
prin sonda r.rrctralir.
Dcrivalia transileali a urinii capitl ,
in anumibe situalii, gi un caracter de-
finitiv, prezentind avantaje asupra al-
tor metode de clerivalie urinarl, asupra
cirora nu este cazul si insistirn in cu-
prinsul acestui capitol.
In fine, materialul ileal este intre-
buin{at gi in cadrul operafiilor plastice
pe vezica Luinari mici, scleroasi
consecin!I a leziunilor tuberculoasc.
Enterocistoplastia reprezinti un capi-
tol vast al operaliilor plastice pe apa-
ratul urinar qi constl in suprimarea
segmentului patologic al sferei vezica- Fig. I-7-30. Enteroplastie pentru neocolpo-
Ie, in spelI reducerea ei la zona trigo- poiezd: pregltirea grelonului prin sec!ioniri vas-
nali, cu conservarea orificiilor urete- culare (dupi Fl. \Iandache) (24).
rale sau numai a colului gi inlocuirea
pnr!ii rezecate cu grefonul ileal. ceda avca ins5. dezavantaiul de a crea
Ansa intestinalS trebuie sI aib[ o un pinten in mijlocul neovaginului. in
lungime de circa 20 cm, iar capetele modificarea adusl de chirurgul japo-
ei ori s.1 f ie inchise pe tran;e, ori anasto- nez Nloli s-a folosit ansa ileal[ simpld,
mozate termino-terminal. Modalitatea ceea ce a creat unele dificulta!i in alun-
ultiml este cea rnai utilizatd - entero- girea grefonului. FI. Mandache (24)
cistoplastia ,,in inel" peretele fiind
-, latero-laterali recomandl artificiul - intrebuinfat in
reficut prin anastornozl enteroesofagoplastie - de pediculizare
intre intestin 9i bontul vezical a ansei prin menlinerea pilierului nu-
(iig. I-7-2e). tritiv la capltul distal al ansei excluse.
ln neocolpopoi ezd, potrivit, procedeu- in felul acesta ansa poate fi coboritl
lui clasic Baldrvin se folosea ansa ilealii cu u;urinfir, iar prin rezec!ia excesului
incloitl, pentru a fi preveniti tensiunea de ansi proximal va fi crescut dehitul
asupra rnezoqlui. Acest mod de a pro- sang-uir1 al grefonului (fig. I-7-30).
159 Intesti.nr.l subsire

BIBLIOGRAFIE

l.Allison P. R., \yocllel G. II.. 20. t,amy.L, Rricot It. - I)rds.scntrjr1.,

G rr rr rr i n q .\. .l . .t . lrclrrt. Srtrq.. 1967, 69,18, 811_813.
1957, 3,5, 733_'i19. -
21. I- i g e r 1,. - Nouveau tra it6 clc ti,ch
2. Ball ivet \1. - [.ryrtn chir., 19itb, 2, niquc chirurgicalc, vol. XII, \lasson ct
363 36U.
- Cie, Pruis, 1969.
3.Bitl<er l\I. P.-.L l|rol. (paris), 22. XI a i I I et P. - \ouvei.lrr tr.ait(' clc tdch
t95,1,61,5,473_540. nique chlnrlsicale, vol. \, ]lasson ct Cie,
4. B i l"lrer lL P. - J. ehir.(patis),796{3, Paris, 1968, p. 93-107.
01, 2, \gg_207. 2l:|. llan rla ch e Ir- 1., C on s ta n t itr c s
5. Rurghele Th., Sirnici p. cLr S., Durnitrin \.-Cltirttrgia
Riscul urinar in chirurEia abdominali -Ei (Bttc.), 7954, 3,4, 41-,19.
pelviani, Ed. medicahi, Bucureqti, 1967, 2.1. flan (la che F l.
p.88-95. 195r,t, 2,2, 62-ii5.
- Obslet. si Gir.tar:.,
6. Convelair.e R., Cuhier .I.- 25. llandachc F l. si colab. - Chirur-
Nouvcau Lrait6 de t6chnique chirurgicale, gia (Ruc.), 1968, 17, 2, 111-118.
vol. XY, Ilasson ct Cie, paris, 1974, 26. Ilialaret
p.373-382. .I., Busson r\., llou-
q u e t e Il. )IaI.,4ppar. rli7.,
T.Delaney ,J., Grirn Ii.-Surg. -,lrch.
7962, il, 11, 4165-478.
Ggncc. Obstct., 1963, 116, 4,,164_ 496.
27. 1'Iorales P. A., Salach A.,
8. Devin R., Carcassonne Il., Flotclrliiss 11. S. J. UnI. (Bttl-
In gl esa k is .J. - Notiveau trait6 de -
liltort), 1959, 8.9,3, 30i1-:116.
tdchnique chirurgicale, I'Iasson et Cic, 28. Nana A., llir.cioiu
Paris, 1968, p. 389-398. C., ToadcrC.,
Cacrr c i C. - Cltiruroia (Buc.), lgb1,
9. De Weerd If. - J.Lfrol.(Baltimore), 3.4,24-lo.
1962, 88, 7, t9-23.
29. Orsoni P. Ocsofagoplaslies, trIa-
10. Dufour 8., Blonou ph. -Cfti_ loine (t,ibrairie) -S. A., paris, 1969, p. 63-
rurgie, 79i4, 100, 17, 781-790. 12s.
11. Gerota D. Chirurgict (Buc.), 7954, 30. Qn6 n tr J. - J. Chir. (Pr'tis),11):l:j,
;i, 4, 50-51. - 1,14-48.
42,

72. Go od.r,vin \V. E., Winter C. C., n n 1.. * J. Urol. (paris), 7gb-l,
131. Q rr 6
'lnln er R. D. *,1. Urol. (Baltinore), cJ, 1-5,2:r;-25j.
7959, 81,3,406-.118.
ll2. P a n d e l e,\. - Chirurgie ginecolorricii,
13. Govacrts I., Colarcl nI., I{ie- Ed. rncdicalri, Rtrcrrrcst i. lDo7. p. 33O -J;lB.
liens R., \ran Geertruyde .L_
Arch. MaI Appar. di91., 19b7, 16, 9 bis, 33.Patet J., Patel .L (:.-Nouyearr
traiti de technique chlrulgicale, vol. \II,
109
- 153. l{assorr et. Cie, Paris, 1969.
1"1. Gr6go ir W.
- Al Xl-lea Congr. Soc.
Int. Urol., Stockholm, 3.1.Perro Lin J. - J1lm. .!catl. Chir.,
195g, p. Z_36
(tn vol.). 7957 , 8 3, 23
-24, 70.1 _ 708.
15. H en I ey FI. G. 35. Petrov B. A. - Mim. :lcatl. Chi7.,
- J. IJroI. (Baltintore),
7959, 82,3, 317_321. 7962, s, 30-;11, 839-8412.
16. Hepp J., Couinaud Cl., Bu_ It6. Petruqinski lI. l. - Cttirttrgia
ca ille \,I. - Arch. f,Ial. Appar. dig1., ( Buc.), 1961, 10, 3, 327-SB.l.
7957, 16,9 Dis, p. 59-94.
37. Popescu-t.Irluen i nL, S irn ic i p. --
17. J u d in S.
4,3-16. - Chirurgia (Buc.), 1gb4, J, Chirurgia intestinului, IicI. medicaL-r, I3u-
cure;ti, 1958, p. 1:16-142.
18. Juvara I. Chirurgia (Ruc.), 7954, 38. Proca ll.-Cltirurgia
3, 4, 775-71t-.- (Bttc.), 197i,
21. (nurnrir sub tipar).
19.Juvara 1., Riclulescu D., 39.Pyrach L. N., Raper. Ir. P.-
Priscn Al., Bugu l. - Chirttrgia Al Xl-lea Congrcs. Intr. Lrrol., Stockholrn,
(Buc.),1968, 72, 5, 485-4S9. 1958, p. 67-92.
 Enteroplastia 153

40, Ra !iu O.,Constan t in escu C.- 43. Soupanlt R., Bncaille M. -

Chirurgia (Buc.), 7961, 10, 3, 335 - ,lrch. Mal. Appar. dig., 7955, 11,2,729-
135.
d.. .11 , Sirnici P., Georgcscrl P., Noi- ,1'L Spi Laru 'I., Gul ia V., El iade N,I. -
ca N. -./. Urol. Ntptuol., 79iL, 77,
6, 491 -498. Chirtllgie (Bttc.), 1956, 5, 3, 462-
h rlr
lcli I tt S irn ic i P. - Gastropiloroduodcnecto- 4163.

ntia urmatir de anastornozir gast.rojcjunali, il5 J ula i L - Chirurgia stornacului, Iid.

'l'ezl de doctorat, I.lI.lf., 13umresti, 1961. Acad. R.P.R., llLrcurr:sti, 1963.
it ..ult

-t:(s-
l"-. - r
I

["'::.-
F. o rr-
a" :' '-.

.Eul

{:: r-..
. 1:r;1.

t. 'lr-
t :. -
f;. I l.

Iru'r
D-
{-, -: I eall
\'1r'
[

.::: ; t tl

;:
Ll.. Brr

-"-.

D
Ll:,:::.
 I,B. ENTEROEXCLUDEREA
Entcrocxclnderea (gr. enteron : in-
testin | lat,. ercludere: a inliitura)
este act.ul chirurgical prin care se izo-
leazi, din tranzitul intcstinal. urr seq.-
mcnl de intestin subfire, care insar nu
se extirpir.
Idcea unei asbfel de operalii care sl
excludir un segment din intestin, lliis-
trindu-l totu;i in orqanism, apar!inc
lui Thiry, din Viena (1864), ;i lui Vella,
clin Bologna (1888), care au irnaginat-o
pcntru necesitllile de studiu fiziolog-ic
asupra secre!iei sucurilor intestinale.
Aplicarea la om a flcut-o Tlcndelern-
burg, din Bonn (1885).
Obiectiu . Enteroexc luderea y izeazd.
punerea in repaus a unor leziuni, usca-
rea lor prin intreruperea circuitului
de materii gi gaze, scurtcircuitarea
unui obstacol inextirpabil - in ansam-
blu, ameliorarea condi{iilor locale 9i
generale in crearea unor premise favo-
rabile erecu!iei interven!iei radicale.
Datoritl posibilitS[ilor de radicali-
tate oferite de anestezia gi reechilibrarea
moderne, enteroexcluderea cu aceste
obiective s-a executat tot mai rar, dal
actualmente interven[ia in sine com-
port[ o revenire important[ in sensul
indica[iilor de ordin metabolic. Scurt-
circuitarea jejunoileali sau Dy-poss-ill
se executi actualmentc in urmltoarele
scopuri: diminuarca morbiditiilii ;i a
mortalitir!ii prin arberiopatie cororra-
rianir sau periferici (3); controlarea
hiperlipemici, a hipercolestcrolemiei
gi a plusului poncleral (1), prin inLerme-
diul creirrii cleliberate a unui sindrom
de rnalabsorbfie (10).
Excluclcrca din circuitul digestiv a
unui segment jejunoileal are repercu-
siuni asupra absorbfiei intestinale, cu
atib ma i inscmnate, cu cit Iungimea
ansei excluse este mai mare; de aceastri ,l
dimensinne depinde atit valoarea pier- I
clerii ponderale, cit gi modif icarea con-
stantelor metabolice (12, 13, 14, 16).
Pentru L. L6ger (10), efectul rnajor al 1
interven!iei dc excludere jejunoilealir
constit in scirderea indicelui de absorb- 1
fic a oriisimilor de la 95 la 50o/o, ceea ce I
joacl un rol important in p ierderea tl
ponderall. DupI excluderea treimii I
distale a intestinului sub!ire, se produ-
ce o scldere medie a colesterolului cu rn
45o/. ;i a trigliceridelor cu 45-50% iI
(1, 10). Din studiile efectuate s-a con- :
statat cI sinteza colesterolului se face {
cu precldele la nivelul mucoasei ileo- E
nului, fapt ce justificl ;i indicl toto- il
datir scurtcircuitarea acestui segment I
in suferinlele lcgate de hipercoleste- rfi
rolemie (1). lli
Indicalii. in funcfie de obiectivul fl
urmirit, indica!iile unei enteroexclu- rlll
deri sint sintetizate astfel: pc de o parte, T
 Enteroexclu,derea
necesit5tile de scurtcircuitare a unui
obstacol inextirpabil ,si, pe de alta,
scoaterea din circuitul disestiv a ultci
suprafct.e de altsolb{ie intestinalir, in
vcdcrea leclucerii sau lirnitirii acestcia.
Din prirna categoric fac parte cauzele
inflamatorii sau tutnorale caro a[ec-
teazir, direct sau jndirect, un segment
al intestinului sub!ile, irnpiedicind
tranzitul, $i care, datorita gravitirfii
sau intinderii leziunilor sau afectirii
starii generale, fac ca solulia radicalir
euterectomia - si fic prea riscantl (11) -
sau chiar imposibil de realizat telrnic.
fffi] -r - Iiistulele iutcstinale externe postopera-
l[ ':il torii leprezintir o asbfel cle indicaIie,
b:-,ri ciitrc care inclinii mulli chimrgi, en-
r tcroerxcludelea fiind o soluf ic eficicntii
liri . i:1 ;i cle pnrden{ir pentru pregltirea locall
;i eeneralii a bolnavului, in veclerca
ff'. il in bcrr.eutiei radicale.
pE_" .- in cazul Iumorilol intestinale cu ma-
NIP ,l sivir invadare rnezentericir saLr, clirnpo-
$_: _'::r trivir, in tumorile rnezentcrice cu lisu-
ff::.:r net obiectiv intestinal, scurtcircuitarea
1: :-- sirnplir, prin anastomozir latero-latera-
Ir:-- lir la piciorul segmcntelor- aferent ;i efc-
L .,,. t'ent obstacolului, cstc sineur.a solu!ie
ryl:-, I Lerapeut icir . fenomeoe, in afara celor urmirite de-
ri-r , - -, 0 indicaf ie tacticir aseminltoare sc
fu*" :- refine 1i peutru leziun ilc inf larnatorii
lfiir l obstructir.e carc insolesc, uneori, evo-
kl-,.-, luIia proccselor septice pc.lvienc de
E -::-:i origine oenitalir, Ia femeie.
p' .:.- Cc'a de a cloua cateaorie de indicatii
h..'.r include, in pritnul rind, obezitatea
nronstruoasi, morbidi (2, 4, b,10. 12.
13. 14). cale poatc aI irree dc 2-3 or.i
greutatca idealir ;i care evolueazl pc o
perioadi, potrivit opiniei unor autor.i,
cle 3 ani (4) sau, pentnr altii, de il
(13, 14), obezitate care nu rrispunde -5 ani
Ia
un tratament dietetic bine condus tirnp
de 1 an (2, 12, 14) ;i carc se instaleazi
E:--,--11 ;i evolueazir in afara unei enclocrino-
Ir-: -,1- patii. Complica!iile obeziti!,ii - ar-
If=:ie: troza, diabetul, hipertensiunea arte-
I
r
155
rialir - crare hcneliciazi de scirderea
pondcralii se inscriu, implicit, intre
indicaf iile rnctodei. .I. H. Paync (12),
inspirindu-se din }ucrdrilc experimen-
tale ale lui Iircrnen (1954), este primul
care realizeaz:'r opera!ia de scurtcircui-
tare jcjunoileall largii la om (1956), cu
indica[.ia de rnai sus (cit. de 1,2), pre-
zcntind, pinl'r in 1973, rezultatele a
165 de interven!ii.
Buchrvalcl (1963) (cit. de 2, 10) re-
alizazi primele enteroexcluderi pentru
tratamentul hipercolesterolemie ;i hiper-
Iipemiei, in scopul er.ilirii aparifiei sau
aqrar-Irii aterosclerozei (10). in caclnrl
hipcrlipemiilor ereditare, in opozilie cu
alte tipuri de hiperlipcmie aterogeni,
hiperlipemia purI, majorS, cu depozi-
tlri de xantinii, nu este decit foartc
pu!in influenlatI de terapeutica me-
dicall obignuitS; in schimb, enteroex-
cluderea unei treimi din lunsimea to-
tala a intestinului sublire are un clect
remarcabil, reducind cu 40-50o/u can-
titatea lipidelor totale gi a colesterolului
circulant (3).
in funcfie de intindet'e, enteroex-
cluderea este urmat[ de o serie de
Iiberat prirr actul operator, care trebuie
cunoscute, uneori fiind necesarl com-
baterea lor prin metode medicale sau
chiar chirurgicale.
Sclderea ponderal[ este in general
lentI, iar dupa o perioad[ de aproxi-
matir' 3 arri se produce o stabilizare a
acesteia, independent[ de greutatea,pre-
operal orie. dar dcpendenta de lurr-
gimea segmentelor de intestin plstr:ate
;i de capacitatea compensatorie mor-
[o[unc(iona]i a scgmentelor restantc.
fapt care are, desigur, o apreciabill va-
riabilitate indivitluala (2, 8).
Indiferent de moda]itatca dc t'ntero-
exc ltrdcre ar[upta trr. operl (ia esIe urtna-
tir de diaree, care se manifest[ de obicei
din a treia zi postoperator, o datir cu
 I iifi
trarrzil-ului" l)csi rl iart'ta rrrr
rolililr{.ri.}.
irrcctelizri niciorlall curnplct i10)" cr.isl;i
o l.rnd intir culrtr Lcduccrcu nurruinrlu i
rlt' scurtuc ll 2 itiZt tlr urr'. inlr-urr
lust.irnll rlc ltltloxirnal iv i litr. ['ncoli.
irrsir " llecr,r.r'rt;i sctlr.r nt, lot st, rncrrt irrc,
rlelen irrtl ind icalt-r o enclgicli rrrctl icat ie
lurrl..idirt'cit'li sirrr clriar- o leinlrlvrrrlit,
oprlttlor:it: ittnli'rr rc<lrir.erc;t tnlt,ro-
t.rc hrrlcl i i.
in r-sr:lu<lcriltr iuliust' esir r.itlitii upir*
t'iliii rirrrir dlu'eri 1lt'r'sis[.errtc itl)dor])inr-
lc" ilsotitc dr' [riltoprriIe int'nr ir-t ;i rl isllro-
l.einr,rnit'. rlllourlt lrrlltrrrirlilol rlt, r't-
sor'hIic lr ltlolcinclrrr, Iir1tt trtnlilrnal. rle
s[.trd irr I plott'inclor uurlrratc si rle lr ilto-
{lirreuria rrrr ltrrlirtrie si irnernirr itrsctn-
rurlir 1(ii. [.]slt'dt' r'ernarcal. rir rrctstt,
lrrllrrrrtrri nti irl)ur <ln1xi rcztrrtiu inlinsu
de irrt.csl irr suhtirt'. r'inrlerinclu-sr r'liial
l)rintr-o rslf'el rlc o;terufie {0).
i)rrrclile altilontinnlc. adcst.ori inIo-
vir r'iisite rlt' trrllrlrrlri disllrlrtict' lno,
rcx ie. gle:r l,l. r'n lsirl.rr r i s in I rr r.rrlt lt'lr
rtnur ft'ncrrnt,rre tlr insrrIick nIir hcpalicir.
rnlircal.ir pi'il rnoti ifirlircl t:r'irlcnlit ii
Iestt'lor tlc irrnrt irrrrir lih Ie s i carr.,, irrl r'-o
l:rz;'r tntri irrlrr):trllr. st. ittsolt.slr, rlr. r'r,-
lerrIie iridrjr,ir, irsr:ili tl.c. {li. 5e srnr-
tla lcazi {-r ;, trrl) lit rrtorl if iclre rrcgiLt ir.ii
l .\lg'r i . I
i t.itrrr Jll'e()l)(.I'art{)t'
ii I'irrn
Irrrhirit: crrlroscr.tl, lrr'rrl.frr i'r ltLrtra Ii
inl.r:r1-rrrrt,att: r:ulelt llrel(i r.:ornlrliciitii
[]risl11111,auIorii irr cure
ili,.iltragrrezit.tn ilr
ir
li);i(';l riri i'ol irlr!rrrt'lirl,l i I li, ,.r -i rilr
rle.tir:it vil,lrru inir, :li clectmli[.ir: glirhrr ].
leglrl. dc reclut:euelr lrhsorhl.ici (l{ii. l)rrpu
rrnii arrtot'i (2, ,1 , lUi. Nl r' li 0l 1ri1s,
lnati(l nu rie lnildilicil" drtr l{-r'r.\i (lit j
pt-czint.i u usuarrlr tcrrd inII lrr st.Srlelt'.
dc rilrii:iti rrsr)r col'rrtllrill plin rliel.i.
\1:eisrnunu i'17] alrlue ;il.urrIia iislt]lt.a
laptului irii absnr'htil tle r,itaminii 13r,
tsLe iulbrrrillir si 1.rr.liLrit" supliu itir priri
lrilrnirr i-stliiri: piilelrl.clir lri. I )iclisIt.irr t51
sr)i:olcsf.t: {'ir o}lliuirtrii'irt lL*t.rrrrrt,rrlui
p'st trJri:r;,i [_t.rr lr t_t s;I lu t i i 1iti Iic ir.lt tro
l,ti, \t ttt/! \u;,,,ttr.
vit:rruirrr,. ;i lntidierrit(r.'['olodllir.
senulil lcitzir. inlr'-o pt'r:rllortir: rk: 32,1 tl.o,.
incidt'nIa liliazi,i rcnalr:" ttu ltlt'piirrrk.-
rcrrtli orii llttulrr i rlt,<'alr: irr. it sltcr: itil
rlttliir tlrlir,ltia ic,irrnocolirl t;ttr,
.1.I). (ilcrrit'r'si rolllr. {7!, ;.ivitr11
rilaz ili slll iu lcrv irrir rltrltir rrr l*r'ric-rr lrr-
r'let'c, r'onst.at:r ril ill.r,stirLitl rurnirs in
t'it'cLt il se llunqrtste qtu'fir,-fii r.nt si,
l.ottirlrrlli" sr.' tlillfri ultrt'r,inl-ril. lnltlr'-
satrti. rlin lrurrr:l.u I rkr t,crlr:rrr ii I tezlrl-
Illrr lrl i i'ttlct'oexr:]urir:r-ii- r,rsl.c rrrud jl'iclr-
I'cr (o strrlirrc lr nivelrrl vikrzitri(i|rr
itttrstiniilr. -\'ilozilatrir sc lripertrrililL-
zl. rlnlrlinrlrr-si inu ltirnrtr, lrr,nlrrt r,a irr
st'gttterrltt I t'.rc lus sir sr-' lirotlrrcir u a1r'r-rIit
trcittstttrnllii. [-l rrivelu I ik.rrnri lni. nto-
ri ilicilile lilozititilor sinl l'iilir irrtt'r'cs
irt lrrrrllt,tre' segnrt'rrtt'. )lrrscu lllrrll scq-
tntnl.e lul in lt'sl irn k, l'rrrrt't iorrrr ic st. h i-
pcltroli:rzl. iul cclr ii .s(,!l-nrtllltlt.rl crr')rr-
sc sr. nrcuIitrt' [irlr rrrorlilicuri"
'l oitlr, :rrt.ste [r'rrorr'rf llr: - lr lttneilt'1 .
rlila[a!ilr - rrrorl ilictlcl vilrrzitii(ilor';i u
rnrrscLrltrlrn'ii sirrl rnati iltst.lili lr lt,
llt('('ln isrnrrlrr i ecneni I rlt, adlpt:rtt si
r'rlrItt'lr. r'r'l lttl irr irrlt -(] rrirr'('r';rrl rn:lstr-
lli. stu[rilizlir"ca porrrlcrir lir r,irr"e srrlvirrr.
tlttll"r r'iltvl lrrn i" .\t'cste dai.t: sr'nl. srttt-
ri il it:lr1 ir. r' pt.n I r'rr in Irlesrr I r.r: l-rr.,]rri ir.
;tlirtat. rLrirsrrnilorii i'il nru i crlrrtr'. litlirli-
lalu rrcrcsilirIilol inrlivitlrrak'. inlI'ur:il
r) ('t'{}iiIe rlr: llrilillr.i l{} r:rfl ilrl..esf irr rt:slltrrl.
irr p lrrs priale l i rtrrn..rt.ir r.le ,t rrilircer"r:
altt't'cillriiii ir lrrnelir:iulrri irrlcllrn,
i r7l.
I ie
. li.rrlcr'nexclrrr"ielrli pr":ritnr
'l'tlttr.i.rfi
I
scttrlrirlrt iliir-r,a rirrli lezirrn i 1lu:rti. li
iinlripfrritir srilr iJ Iolurc;
litt lt.ritr.t't' lurlrrttr sirriT;1ri. rlenulr r-
ll"i si irrrasi.oriiozli inlct'rrir i1)i. r.otrslii
iItl.t -o riutrsl,i.trnlrzti latero-latcr':tlll re:rli-
z.;it.ir int.rr-, segrricrLt.e, [r de ;rnsu ini.r'sl irrir-
li alclerrt si tierili iczirrrrii liirt, li
rlr'1t't tninlrl irrrliciit iii irrtt,r'r't-nl it,i: ;rst-
i i t ir:r,, It' I r'.tt'cttliitlr. rriirrsl il rt ie r'rrttto:rrr:islu-
 llnteroexcludere
dati,
l.f o;,
r,nde-
rec ia I
ltig. I-8-1. Entcrocxcludere sirnpll: anasto-
mozd latero-lateraLj la piciorul anselor afe-
rcnt{ qi cfercnti obstacolului; ligaturi stcno-
zant:i pe ansa aferenti.
r\oza recomaDdal,I de Maisonneuve,
cale, de;i asigurl derivalia tranzitului
iutestinal, prezintl dezavantajul de a
rlu putea impiedica pltrunderea gi stag-
narea unei anumite cantita!i de conli-
nut intesbinal in ansa aferenta lirmasl
intre obstacol ;i gura de anastomozl.
[PenLr:u a f i rezolr.at acest neajuns, se
poabe stenoza ansa aferentl, irnediat
deasupra deriva!iei, prinbr-o ligaturit
circularir (fio. I-8-1), creindu-se astfel,
de fapt, o excludere unilaterali; aceastii
ligaturl circulali poate avca, ins5, un
cfect stenozant nurnai ternpclrar, dato-
ritl rni;cdrilor peristalt.ice, f irLrl avind
ItrIId tendinfa dc a secliona perertele intesLi-
f* li lului ;i de a se elimina cittre lurnenul
acestuin, r'ecipitindu-sc astfcl permea-
m:]1- bilitatea (11)]. ExecuIia enteloexclu-
:r. stri derii simple necesitii identificarea co-
lraii- rectil a respectivelor segmente, a ltfel
ti:a- existind riscul unei excluderi inef icien-
{.6r, in cazul unor obstacole rnultiple,
lf- i]
sau riscul unei excluderi excesive.
!L_il I r- - EnleLoetcluderea unilateruld (uu-
noscutl sub numele de operalia Senn)
a t.)/
lrig. I-8-2. Enteroexcludere unilateralii Scnn:
ansa cxclusi sc deschide la piele; continuitatea
tranzitttlui se reface prin nnastomozi latero-
ia t.eraLi.
lealizcazS. intreruperea cornpletl a tran-
zitului intestinal in segmentul exclus,
prin secl.ionarea ansei intestinale afc-
rente obstacolului, al cirrei capat distal
se deschide la piele, iar capltul proxi-
mal se anastomozeazl latero-]ateral sau
termino-lateral in arsa eferentl obsta-
colului; uici acest procedeu nu impie-
dici, cu des[vir;irc, pltrunderea conl;i-
uutului intestinal in ansa cxclusl, ceea
ce comport[ o serie de tulburlri legate
de staza ;i distensia care se produc la
acest niYel (fig. I-8-2).
-- EnteroetcludeLea bilaleLald (.o-
noscutl sub denurnirea de operaIia
Saltzer) este singura metodir care exclu-
de complet clin circuitul digestiv un
segrnent de intestin sublire; excludelea
se realizeazi prin seclionarea intestinu-
lui deasupra ;i dedesubtul obstacolului
(f ig. I-8-3) ;i refacerea tranzitului prin
anastomozir terrnino-terminall; trata-
reil capetelor segrnentului intestirral
exclus se face lie prin deschiderea am-
belor la piele (fig. I-8-3 c), fie prin des-
chiderea la piele a capltului distal ;i
t rrlt

lti rl.. J-:i.,i. I.lnl rrorrclLrtLrrt' l)ilirt(,firli'r Sitllrtr: r-lfscllirl|JIit llr 1rii,l,' ;r tUrrltr,lor r.iip4rt(,trl( rr,!-.
rlicrliulIi i:rlr.sl iri:tl Irt.lrrr (ir): (l{'s(lri(lfrr.il l1t iiir,)i,tr t..rp,il,rltri r.1irt;rl :i rrrIlrirltrIli I)1.t liit!tsl
lr ir.lrri ilrillirrirl {Il).

')\-\<-7-
,il r \
,1 {--'--=-->;-i/
( r->-.'i, ,/l
J

(/ ' t,r.: ii,

I

I"' )'
,'' ,' .'i' .',i ll
1
\. \
i.l_:l':-,_,,[,/, I

t1.r'r
\\_r, .--*/. I
i, i;)/,
T'-' l,'
 Enteroexclu.d.erea
inchiderea pe tran$e a celui proximal,
aceasta in vedereafavorizirii evacuirii
eventualelor secrelii (fig. I-8-3 b); in
situafia in care ansa intestinali exclusi
este fistulizati cltrc exterior (fistule
postoperaborii extelne), arnbele crapete
ale acesteia pot Ii inchise, urrnind ca
cventualele secrelii sI se evacuezer pc
orificiul fistulos.
Enteloexcluderea pentru reducer.ca
suprafefei de absorbfie intestinali a fost
realizata prin procedee variate, vizirrcl
ri apreciere cit mai apropiatii de trece-
sitaIile metabolice.
J. Payne (l 956), pentlu a obline redu-
cerea rapidl gi rnasivit a obezitiif ii rnor-
bide (bolnavul cu greutale record ope-
t'ab de el avea 286 kg) (caz cit. de 10),
a scurtcircuibat aploape intreg intesti-
nul subfire, colonul drept ;i jumltatc
din colonul transvers (fig. I-8-4), refa-
cind continuitatea intestinall prin
anastomozarea termino-terminala a pri-
rnilor 48 cm din jejunul proximal ctr
mijlocul colonului transvels (l). Aceas-
tI intervenfie a fost conceputl in ideea
de a fi urmatii de un al doilea timp ope-
lator, care sI se execute atunci cind
pierdclea ponderald permitea atiugcrea
gleutuIii idt'a]t'. intt,r'r'crrIie rnerrita su
t'eintroducir in cilcuit un segrnenl_ de
intestin. Sub accastl forrnir, opera!ia
Payne a fost criticatir (14), deoar.ecc,
alituli de avantajr-rl pierderii ponrlerale
in toate cazurile, prezinta gi dezavanta-
jul de a fi urmatl de diaree, carc nu in-
ceteazi niciodat[ compleb, de tulburiri
de absorb[ie, privind in special grisi-
mile 9i vitamina Br, de tulburlri elec-
trolitice cu deficit important de Ca++,
llg++ ri K+ ;i, in cele din urrnl , de
alterrarc hepabici. in aceasti situafie,
un numlr de bolnavi au trebuit sI fie
reoperali, pentm a se repune in circuit
segrnentul intestinal exclus, ceea ce a
lSlJ
condus, desigur, la pierderea olieitrui
beneficiu operator (10).
Schclman gi colab. (cit. de 1) ari pro-
pus jeiunoileostomia tcrmino-lateralii
(fio. I-8-5), pastlind din ileon ultimii
25 cur. Let is ;i colab. (cit. cle 1) au
propus jejunocecostomia termino-late-
raL-r (fig. I-8-6).
Scopul acestor opela!ii, rnai pufin
t'adic:rle decit jejunotransversostorniii,
esLe de a se ajunee la un echiliblu sta-
bil intre alimcrita[.ie ;i greutate, elirni-
nindu-se astfel atit posibilele tulburirri
rnetabolice plea rnaicate, cit qi nccesi-
tatea nnei a doua intcrvcn!ii.
Actualmente, se pare ca in conceplia
asupra cnteroexcluderii ;i pentru corn-
baterea obezitiilii s-a statuat ca prin-
cipiu anastomoza termino-laterala jc-
junoileaLi, piistriudr-r-se lunaimi .rr,.ia-
bile dc jejun ;i de ileon. J. pa1le ;i
colab. (12) au recomandat forrnula fo-
losirii a 30 cm jejun cu 30 cm ileon,
c-eea_ce ins[ nu asigurl o pierdere pon-
derala suficientS; apoi, pe cea a utiti-
zlrii a 30 cm jejun cu 8 cm ileon.
11. G. Brorvn ;i colab. (1) recomandii
formula 14+4 inci (35 crn jejun f
f 10 cm ileon), iar H. Buchnald, pen-
tru controlul hiperlipemiei, preco-
nizaazi enteroexcluderca treirnii Ais_
tale a intcstinului sub!irc (fig. I-g-7).
l). Burlui (2), la doi pacien!i operali,
ale clror ribservalii le-a comunicat, a
piistrat 60 cm jejun cu 25 cm ileon si,
t'especliv. 1.i0 m jejun ;i 30 cnr ileon
(Iig. I-8-8 n, 1l). in vederea oblinerii
unei excluderi mai cficiente, conjugatl
cu pirstrarea valvulei ileocecale incir_
cu_it, ceea ce asigurl o protccfie irnpo_
triva diareei 9i tulburirilor electrollti-
ce marcate, P. .I. Corso gi colab. (4)
recomandi jejunoileostomia tennino_
Lcrrninalii la distan!a variabill (fig.
I-9-S ,. D). cu rcanastomozarea capitu lu i
jejunal proxirnal in douir variante
Iileo-
ilealn (fig. I-8-9 a) sau iteocecah-(fig.
I lil|

/='qr:l--) A
;-{rlul'll I
,(
lllil il.--'Lti I
t ,'///ili 'f ?
1",W/qtl;i
i,*{:5)( ,i,
y"r:-p/;
/,
\r
r+" l-,1'-ii" F)rterriexclttr['rrr je"jitttrrrttiLlli
l,*l'is.
 L ttt er ctt, xcl u rl ere a lGl

tC

t(-

tl
f,-
ti

r'
fr

I'
I

i-

&

kI I;ig. I-E-9. Ilnterocxcluclere: arrastouruza capdtului tcrminal al intestinnlui exclus in ileorrul res-
tant (a); anastolnoza capdinlui ter,rinal al intestinului cxch.rs in cec (D) (dupi p. J. corso-qi
\\r. J. Joseph) (4),

I-8-9 ,)1. Recent, ILW. Scott si co-
lab. (15) constatir ci reclucet'ca preir
--^, Irare a ileonului (forrnula 130/15 crn) est.t:
urrnatit de diaree ;i deficite metabolicc
;i conchid, pe baza expcrienlei doltin-
dite pe 100 de cazuri r,rperate, cir ccle
mai bunc I'ezultatc se oblin prin scurt-
circuitarea care lasi in tranzit 30 cnt
.iejun ;i 20 crn ileon.
De;i, in general, obezii supoltir dest,ul
de bine actul operator, pregii t.irca f izicir
;ipsihica a accstr.rla e.slr, irrrlrr_rr'tarr1ir. atit
in ceea ce pt' i\.e9 te c on d i[ ii le cle operab
tate, cit qi in ceea ce privclte coollcrarcir
in pcrioacia postoperatorier (2, 10, 13,16).
I-stc indicatl anestezia genet'alir en-
dotlahealir, in uncle ceizuri putincl f i
rlccesari"r asisten!a rcspiratoric tirnp cle
7
-2 zile postoperal.or. PeuLru bolnavii
cu greutatc de 150 kg sau pcstc, poate
Ii ueccsalir alirturalea a doui mese de
operalic (10). Se insisti asupf:l necesi-
tir!ii preg-irtilii irrtcstinului cu jiana-
micinl;i i,r dezinlccfiei rneticuloase a
teguurerrtului. Ircntru ccliotornir: sc r.e-
cornaudl incizia tlatisvelsalli la nivrlul
iI i- ornbilicului, cal'e si sec!ioncze rrLrrriai
rnarele drept cle partea dreapti. f atriL a sc
incruc i;a lin ia rned iana ( 1J).

BIBLIOGRAFIE
1. Illorvn 11. G., O,Leary p. y., (l lnt J. P., Fl ouf f r'-v .1., L ooper. J.,
W o o <I\yar d II. D. - .lnter..l. Surg., lI r: t'c rr ti i c r \1, - Cltiruroi(',71)7.1, l)'i,,
1974, t)27,1, 53*58.
2. .IJ u r I u i D. - Oornlrnicar.e prezentat.ri 1, 57 -63.
la U.S.S.[I., Societatea de chirurgie, rnnr'- t. Colso P. Y., .Ioseph \\t. I-.*
tie, 197,1. Sttt,/ttrl, lC;1, l.)6, l, I-o.

11 - Elemente de chirurgie intestinqld

 I {;:l

l) it L s I i, i rr S.. I I rr rtr I li ,\I1/r/. ,:l

l;tilit(.. Obslrl.. l\.lt:\, l,it; . ). 2j-,. l(;().
ri. l t iIrLtr (.., l lrorrr('l ('l (,.. l)(' l
I rr I l'. .\rtit- .\ltri. -\ltytrtt . tli11., 1')1\t. l:i
i,\.11. ! 101 I llli.
iitinir't ,1. l-Ior \l Ii
.l rr l l li lt.. J) rt tt l lt l L .l- (.liirttr
,.
,ttt. l'.t, l. l,t 1 .'! t;,',. lt
.l ti t r i r l. (lor;lt'r'ilrili rlr. rlritrrtqir-
l.li, irr:t ,,, l,,lrrl,t i, . lltl
I- r nt 1 ,1.
I

\ou\('illr trrrilt tll li'tlrnir;rrr

1., Jt. II.
tiiil'ttt1i|rt ir'. rol. li [. \liissor) r,I Oir, ['irt i..
II. S.

i!)(i1). p. 22ii . 2ij(t.

r ii. itlS
l. rl r: t,I l.., /. t; ir \1.. ]l o tr I I r l)
() tt i I ;t n 'l' I i,. ()ilirtiityir,, 1l)tll. tti;. lri Ltuis .1. 1..
I L i) ll) l)i7" \. .\tntt .l . SrilrT.
l! iJ l il lt ll .i.. l) r,t f o I i rr .1. 'l trrilri rJl t.
rli: tt't'lirrirltrt llrinttlit'lrlr:. \lrssorr r[ (.irr. l,'
l':r t ir I lr;'N I, ':r;'i :;(;- l, ii I

r+l
I
;

:lt
;
s
t.;
.{
"s
5
-I
",{i

*d
'.d
 L. T.,
H. --
edicaLi, 1.9, ENTEROSTOMIA
't. inl-
H.,
s.-
t.
. L,,
Surg.,
Soc
Entercrsbomia (gr. enlet 0n : intes-
.
tirr --l- stomu : ouri) cste actul chirur-
gical prin care se stabilegte o comuni-
care irlLre lurnenul unei ansc intestinale
subliri 9i cxterior, in scopul introcluce-
rii alimentelor sau, dimpotlivii, in
scopul evacuirii con!inutului.
Irentru a desernna ou termeni clifcriti,
clar totodatl corespunzitori sensului
acestor doul obiective ale operaliei,
re!inern termenul cle enterostornie numai
pentlu interven!ia executati in scopul
a.lirnentlrii bolnavului, interven!ie
practicat[ irr exclusivitate pe scgmell-
bul jejunal al intestinului, devenind
astfel practic sinoniml cu jejunostomkr.
Cel de-al doilea obiectiv
- asigurarea
evaculrii con!iuutului intestinului sub-
Iire - cste realizat prin interven!ia
practicati iu exclusivitate pe segmen-
tul ileal, 9i mai ales pe porliunea dis-
tall a acestuia, intervenIie cunoscut[
sub deuumirea de enteroproctie (gr.
entet'ln: intestin I proktos: anus) (8),
terrnen sinonim cu, ileoproctia, care va
face obiectul capitolului urm[tor.
Oltiectiu;. Jejunostomia are drept scop
asigurarea alimentlrii unui bolnav in
condi{iile in care calea digestivi este
intremptl la un nivel oarecare, in
amonte de unghiul duodenojejunal.
Pentlu a colespunde soopului rnen-
!ionat, orificiul de jejunostrimic trebuie
sa fie suficient de larg spre a perrnite
introducerea, cu ajutoml unui cateter,
a alirnentelor sernilichide sau chiar
plstoiise, dal totodatl sI fie etanq,
astfel incit sir fic cxclusl posibilitatea
refluxului cltre exterior. O defc,cliune
ciL dc rnica a accstrri inrperaliv poate
avea corlsecinle dintre cele rnai grave,
lie prin riscul do cont:rrninare a cavi-
tir Iii pclitoneale. Iit. plin leziurr ile co-
rosive ale planurilor de invelig, care,
in final, conduc Ia e;ecul inteivenliei.
Jinind seama de labilitatea ;i starea
dc deuutrilie a bolnavilor care nece-
sitd insbalarea unei jejunostomii, ope-
ralia trebuie s[ fie cit mai simpll,
pentru a putea fi executatir cu rapidi-
tate. 'l'otodati, jejunostomia trebuie sI
respecte libeltatea de tranzit pe calc
norrnall, s[ nu comporte riscul oclu-
ziei ;i, iu sfir;it, atunci cind nu mai
este necesarl, sI poatl fi suprimati
plintr-o leiutervetr !ie rn inola.
Indicalii. Jejunostomia poate f i exe-
cutatii cu titlu provizoriu sau cu titlu
def initiv.
Jejunostontirt ptouizorie este prac-
-
ticatd in scopul aliment[rii bolnavulr.ri
in condi!iile diverselor afec!iuni care
nu perrnit nici utilizarea ciii normale,
nici a clii directe gastrice (gastrosto-
mia), nici deriva{.ia gastrointestinala (6).
Teoletic, pentru obstacolele situate
 I (i.{
strptni:l('(,lti. s[.orrurr.rr]rri. qiisllosLrruilr
Iil)ili.(, ci.r liirrrl rillcll t ir loqicli : I olris i.
ii'jLr rrost.rtrrrili Ir't'bu ir' pltl'clul.l'r irr triirIt'
('rtzur.il(. irr r':rLt' sc ilLle',lirl lrosilrilitl-
lcu srrplirllrlii ol-rstur.lolu lrr i lt's1ttr. l iv
;i lcsl.alrilir'(,1 (ol)tinlr it.ir iii rl ia(,st irr'.
I)tintf-o in{-elvt'rr (it: iu culc sir st'ritili-
zczc tr)r'ar:alizir t't,a slollrcrr lLr i slrLr t,trts-
l-r'cclornil ltolalir srrprliorr ll (2i. t'tili-
z;Llt,a jt.iurtosl.orrriri rlt,r'int' irtrliclitli irr
lezitrnile lislulolsr di.q'cstivc inallr pos-
[,opelalolii, srrIvcnil.e rlri;tir urursIolrrozi
esogastricir sarL esojcj trnlIir . irr listrrlclt,
rllrrtrlcnalc r:rr ilr,bil. lr)ul t'. (:a si irr IistLr-
Irlc e{rsl.r'oi(.,i unirl(,. ill.urici c,irrrl" <l
tttot.ivt, lr;r'ltL'sltrr e'('not.ithj nL.L se lrolrLt
in[.clverri chilur.gical 1tt,rr1r'rr I'czolvlleu
lor'. Strlozt ,e'astlicir Jtoslcilrisl.icai . ('u
fczitLrrc izolltLir slill (,oll('oulil.rnt.ir rrrrci
It:zirini esolagicrrr. ofclli rlc irsrltn(,n(':l
u it)rlirll ir' 1,1,1111rr jr',jnt),)5l.tu ir.. :rlrrrrr.i
cin ri l.t'tlrr.ric sir se iisigrrlr n trI lit iu lro l-
llavtilll i irc o lrclir-rlrfllr rlc ') li lrrlr i
(sor:ot,il.l't trcrr,siti'it pcrrt.r'ir rlrlintilirlt,lr
leziLrrr ilr-rrl (l.i). ,\cl.ur hnt'n Ir,. irr (.(,r)-
rli{iilt c}l.rr lrrl trr il. ;irlrninistllrrttir urrt,i
rrlitucn[alii rrrlclulr' r,rr llcitil_ t,ontro*
laLril ;i llclruarrt'n1, sfua rle r-rl.ilizru't
ir jr-j unust.r-rulici s-il r.lrLins, r.rrrltr.itrzintl
1.) seric 1lr|eir rle ;r[Ct:Iirllli. (ii|r'. I ic
1-rr.irr
rlitrritttr:rtr';r r.;rl,:rr.ilill ii,it' lrlr:,,t1,11,. ;,
iutrst.irrului. lic J)l'ili lnicsor.alea 1tosi,
Itilitrtilol' ilc rrt.ii izalc. i11ll119u,tt:azir trc-
u,tLir' ltosilrilitirlilc 1rlir,st,ir,o si r.t'pur.a-
llr ii lrl,. ,,tr;lttiitrttflltt. itt lrt,.sl {.rrtr..
IcxL, o astftrl de alimcnt.alir: rlcr,inrr rrc-
crsallr irr : stirri c:a$rctice tnun if'esllr [.c
plin[.t-.i lt ici"rlclr, ltontlclalir trilii rrrar.r.
r:ij
rlt'2t)'li, clirr glcrr tul,eu irritialu. tnailil(,s
'ril
rllrr:ir :rtelrslir llicldeltt s-lt inrtgisl_r.al
.:"A
. lil
jntr-Lrn inttlvl] ilc lirrrlt rnli rrric rlr,
(i lurr i; sl:iri irr (,lu c l.cLirllcu tica rlc
5
.:.;:
t't't'r'lr ililtr'alr cltrsicli sr, allitl'r iucI icit,rrlli
r-'l
in c('(,ii (,(' pi'it t,slt lrsiprrr.ltr.e li trnrL
irl)orl. [)(] cir j(' ot alri . dc 1 i(X) cul..2 1 dt,
{i|e: cuzu].i rle srrptr|at ii ilnl.itrsc sarr a ltr-,
uriila(l ii cale sc iusotcsr: rlc tlisltroLeirrt-
urie nilLli'lLli. tll tr sclidt.r'(.ii -$tnntuiU_)t-t-
rlinrlol in[r,r'iolli ciflt'i rit'2(i gil -s;ru
rlc o r.'rr rrIilir Ir, sct ir.li Iol:r ll'i rlc rtolcslcloI
inlclirxrllr cillcitlc 1.2 s- (l)"
- - .l t:.juruxlouriu del'iniljrrr) iri
ears(,sl_c
irrrlilrrlirr irr lr.zilrrrilr,,rllsllrrr.lirlt. ltr',r-
lrlltzicr gustlicc s;r rl rluurltnlrlr ilr:s*
Lir'llrrlrilr.
'l't:h trir:ti. I.lta
lizlrlra LrhnicriL trrlrz inti
par'I Ialitl I i del'jn i[r_rrii 1rt'ut,rrr jciu-
icLr
nrlst.orrr ilr ltlolizolict si pcn[l'rr ct,tr rlt-
Iirr il ivtr .
J)r'irrlt ,ic.j rrnr,rsLour ir ;r l'ost inragirraLa
rk,SLrlrurr'(cit. rlr.: ti). ili (llini0tr I)ro-
irr Irsolu.lLLi Lt' I)eltu- ircunl nlili b jnt, rlc
1()0 dt,ani. ;i l'calizal.r-r rru ohier:lit'clefi-
nilir- la Ll!r l)()llltr\, 1)rrftaltl)r a.l rrnui can-
{'('r glriiil i(. "lej Lrnoslorn il i} {r(.)nsl.iit.
irr[.r.-o listrrIiz;ut ]llLer':i]li ir lriele il
plinir,i iursc jc.jrrna [c, rlar. diri cauza
rrl'lLrrLrlrr i inevi[abil plin irbolrlulclr
rrnci us[.1t,I rlc Lclruici. r(,zt,iltat.ul a losl,
ir-" i)r'or:urltu l, rlr,si lrdtnis l)(,tll,t.t.l
rrt'gu I
r,lrilcl ivrtl riru ;r irrrl 11,,1ir:it 1rt'irlr.rr l
lir rrq-ri llcrir,riidx rl(. lirup. pcnt.r'u it fi
tt'ltl:,1 trlroi t.n rrturlilir,ll.i r.sr.lrlillt. itr
tea Iizlrlt'lr I.ehn icr.
I)crrtlrr t'xccu{ia rrnrri ileostoruii ltro-
vizur.ii. IJoL.s ;i Zirtningel. rcacLuil [izril-
zu (irr M2) proccdeuI descr.is drr Starnrn,
oh t irr rlnd lczuitatc Lru nLr.
Irr pt ace.deul de .jr:j Luroslanlie oal'e-i
l)olIti ilurnt.lkt, Stotnm t'o(lolltanclaj iic-
rosll i l)l'ili cr.liol(irrrio nrrrl iauir strpr.:r-
oluh,]irrriu, c;rlo l)t'in uarc s,r r-rrtetiori-
zcazii ltlinia ansr'i,iejunitll-r. r:rr ajut.orul
rnille \-rci clusir:e * ag-a lar.ii rjrrghiuhr i (lc
dt'!rIu I arirLii-rll aI r)l]ei',]l()rulLri" incloil_
,.iu closct" si itlunecal, 1rc Ltrancu l silnr.:.
;LI r:olo;lrrr:i vcllehl 11 rler sirs irr joi,
lc.
inccp irirl de l:i. i';irlljoinll rnczrtcoI{jl}ulLti
lt';tttst't'Ls, Irr: ural'g-irrca liJrrlil lr ansei
lr.sl.l"r'l t:st.n:iot'izlr It'. Ia cilclr 2!r rrrn rle
i
u rlgll iu .l rluor,lel ojcjun;L l, se i'ur:e r.) ul;orj
lrulsir cr.r fir ncresor']raLril, ru un diiatn.:.-
l.r'Lr clr: crirr::r 1,5 r:u.r. uL'i1. cil, sit perrniLir
irrtrorlrrcrrr:u inlei s{.rriile rk: c* }ihur 14.*,
 l:lil.erostun;d l6;
-..lbu-
:. - sau
f.:efOI

.r -'r:tC
E I-e 0-
l:e\-

ri in ta
' l. ju-
r;- de-

.---:Lit
, -,.
a,r-
tit'
--
:.1 i-
_tt_
-:_:l

j
:: - ..ii
I - :'l
s__- f
fr_ ,r

- .,1
;..
ltig' I-'-1' 'Iejunostornie, Stirtnrn: exterio- ltig. I-9-2. Jcjunostornie
rizarea pritnei anse iciunalc; cfcctuarea
"
Stamm: Iixarea supli-
rne"ntari a sondei ru p"..t"i" intestinului
bnrsei de infnndarc si introducierea sondei. tuarea celei dc a ;i efec-
tlouir tr.,rr"'a" infundare (carltt;).

16 Charridre (fig. I-g-t). DupI incizia

a---l
peretclLri intestinal, se introduce sonda
distal in intestin, pe o adincime de
circa 10 crn,;i se f ixeazl prin stringel.ea
L- - I
firului dc bursI. Cu o ugoala ap,isare
tr- la asupra sondci asbfel fixate, se obtin,,
r"l - ir o infundare a zonci cle bursi;i este
Hrn j facilitati execulia unei a doua inhrn_
,l .s,
diri, cu o nouir bursi (fig. I_g_2). o
t:-ri fa.ln termirrali clapr ..inlcsl inala.. a
L:-re i 1e.;unostomici. pr.intr-o rnicl corrlr.ail_
rde cizie paramediana stingir se cxteriori_
zeazi sonda crr pavilioitul ei si sc. fi_
lree- xeazl Ia piele cu ajutorul unrii fir clc
r :; i a{5 gros. Prin ce liotorn ia in i!ia la se
l-r - fixeazl ansa stornizatl la peretirle ven_
tral al altdornt,nului, cu clteva puncte
-cuslturii separate. in proxirnitatca
de
orificiului
de crteriorizaic. a sonclei
(fig. I-9-3). in concliIii nolmale de
Iucru, r,[r'ctualca lrr.ocr,cleu lui Stamrn
rlu dureazir mai mult cle 15 minute si.
_atare, igi gasc;t.c indicaf ia .u pi"-
ca
cldere la lnarii denutli[i. Are insi-r hez_
avant:rjul ci plincipiul de asigur.are a
ctan;eita!ii rlu este pe deplin satisfirci-
tor, deoalecc, mai a les dacir je.iunosto_
mia sc plcluneeite ca clurata, poate
apirrea refluxul corl!inutului intesiinal.
Acest clefect al procedeului Stamm
este colectat pr-in asocierea Ia iejunosto_
mia propriu-zisi a ,,sicanei,, ile traiect
tl irr ;lror,edcu I tle r.l:rsl r.ustotn ic
pLocedeu cunoscut
\\-itzt,l -
sub denumirea de
 I {i{;

!:'iq. I-:t- .lr:,jttnostitrnic Statttttt: r::tlcriorizitt'ca !ariliollrrlui srrntlrj ltnil illrizil lliu.x,ll(,il itit;r
stir:gil; l'ix:u'crt;rrrsr.i ll lleliionlirl !)ri.rjfllii llir!uil irl;rjtrltirrrltlrlrri,

DoIt Liselsbet'_r1-\\ti l:r'L (von Ii ist'lsitci q ti int ilziatrr. prrrIr'rr lr plcirrl.irnliirra I'islrrl
:l]
:tl
{rvu[. ideca (lc ll (]or],iuart jc,irrrrostotniu ir':ir ii t'i ttr';'rr111.r'1.:1 1111..lr.ilr 1rr irr ttrlrir-
t',t
fe solldal c1r [.Ln](.liziueu scl'(]trllls('ll llrtir. Itil irrdili'ct. rr"caL pl'iri lun(, ljzirlc liill(l
:l
,i9
iccor]ran(1i'rtli -si rreerrtatii .lc \\'itztl iruPosilrili). Slrlc cleoseltilc de sitrralea
s irt ga-clt'os1.om ic lcii dc ac('eri I'c(.()-
). (la t'lasicir ri srrnrlei aplicatir rlt \\'itzr. I in
s
i*,! lrranda l.ii esle ornia piirarnediana
ct'l iot g:r-si.r0st0nric'. in je.jun0slr)lt1ia (,il lra-
a sIinqir .iuxl.aornbilica la. Ilxtcliolizalca icc[. intiirecf orienlal"rar suniit i st'tacc rle
-E
anseise lacc cu si in proccrlerrlanlcliiir'. jos in srrs s i rstrr in l'ritr dtr ti irr Ir'-rr rr
In aleqelt"ir sediullri rlr eiei"trrale a t eyrliu st'r'orurrst'rLitrr. 1tr, o iuI itrrlrrc clc
hrilsei sc vl t iue seiirna dc int inrlelcu l- ,-r t'ttt. irn ;r.i Lrtolrrl rrnol J)lrr)tlr sit-
turitlizrit'ii. asl.tcl incit rlc:rsultll accs- l)llr1 t. clr trsirtrLlii trr lil rit,r'esolhrtlril
[.cia s:i liirninu Lrn st,grnent nici pleu (l"ig" l-!)- lt. Ilt,,zrr ltatLr I ntdolil, (lul'
lLine. rr ii:i plca .sctir'I dc .ir.iLrn. lierrtlii irrevitlbil. al at'r:stti trnrclizirri t'onsllr
I rtr,r fi creatc conrl itii rle l.Lr llrrr r';rle u irtlr'-o il itnirrrur lr:r tllibr'rr lrr i iutestinrrl
l.r'lnziltrltti s;iLr chiar clc oclrrzic. I)rrpir si. irrrplirit. iu al)lril iu rrrrol trr llrLr lirli
itrt.tr.rtlrrcer-el sonrlt.i 1i stringeleu llrrr'- dr [.r'arrzit. (1)r:nllrr u rlirn irrrur riI rrrl i
sti. tsie bint,r'u accilstl su Iit'l'ixulir lliltlt 0le('lul ilo(,st.{)lii. trtistrltrr.lr l.r'chrtic
pt'in Illnslirie rrr urr lil lrr r'i,solb{it' sir prirrrlu rl in lrclclrle irrll'stin;rlnrrrnrri
 Enterostomia 1G7

::,:n;i

: ...1
-:L -tl Fig. I-9-;1. Jejunostomie Eiselsberg: infuncla- l'-ig. I-!)- 5. Jcjutrostornie Iiiselsberg: f ixarea
rca orificiului de pritrunclere zr sondei si incc- zonei de intestin tunelizate la peretele ventral
:-:td perea tuneliz:irii. al abclomenului,
-,:aa
"in atit ciL estc neccsar pentru a fi aco- nal poate prczenta, totugi, riscul in-
tra - peritir sonda dc jejunostornie, iar cali- continen|ei, r'eflnxului gi al dezunirii
;c- ie bru I aceste ia sir nu Iie rna i mare de cutanate, clacl jeiunosLomia est.e pIs-
nr'. 10 12 CharriEle.) Prin ciLerra trati rnai mull- timp.
ro ,.le puncte de cusiturl sepal'ate serorlusclt- Irentm ii prcintirnpina aceste nea-
;r -ie- loaponer.roticc se fireazir ansa stomi- junsrrri. se rccul'gc la procedeul K. Ir.
b;i iI zatal la pel'etele ventral al abdomenu- Liffmann (5). procedc'u cu dubla ,,;i-
,la r Iu i. cale se inchide apoi in straturi cani". Calea cle acces este o rnici celio-
f :.:t li anatornicc (f ia. I-9-5). Sonda este exte- l.ornie transversali paramediana stingl,
+ :-, 1
liolizatir la polul superior al pllgii opc- plin caltr se exteriorizcazi prima ansri
U:"ri latorii ;i fixatii la picle cu fir ncresor- jeiunalir. La circa 10 cm de ligamentul
babil (fig. I-9-6). [)e;i considerati ca 'l lt'ilz. sc lrrcr. o
::-. ir i rnici hrrlsa irr pet.etele
:t ,i ir un mij loc eficient antirellcx, tuncliza- jejunului, pl'in centml cirreia sc intro-
urna i rea prin intermediul peretelui intesti- dnce in intcstin uu cateter nt'. I Char-
l Gtl
Itig, I-9-6. Jejunostornie Eiselsberg:
sagitali (aspectul final al jeJunoitorniei
traiect inclirect).
ridre, carc sc tlinelizeazii pe o clistanfir
rle 3-4 cm, dupar metoda \\ritzel. Ace_
la;i catetcr este e\teriorizat drrpi un
traiect descendent prin grosilnea tesu_
Fi11' I-9-7' .Iejunostomig Liffrniun: sec!iune sagital{
lntestirttrl suhyirt
Lu ltr i sultcutana t aI abdomenu lu i, tlc-
clesrrblul inciziei cle celiotomie, calc
este inchisa cu citeva puncte de cusir-
turir. I{. E. Liffrnann consideri pr.oce-
tleu I avantajos, clatoritii atit faf tului
cl-r prin utilizarca unui cateter cle poli-
c'tilenl"i subIire este diminuat riscul tlc
obstruc!ie intestinalir, cit ;i laptu-
Iui cir prin dubla tunclizare electuaki
(Iig. I-9-7) este evitat refluxul, crein-
du-se astfci posibilitatea utilizirrii je-
junostomiei pe timp rnai indelunq:lt.
In t.[t,ctrralt'rr rrrrci jejunostotn ii detlrr i-
tive este prefelabil[ excluclerea din cir-
crtitul digestiv a ansei pe care s-a ficut
jejunostomia; operaf ia esbe rnai corn-
plexir, dar esl-e rnai signrl ca rezu]tat.
Procedettl Albert (cit. de 6), cienurnil
gi procedeul ,,iu C) ", a fost irnaainat in
anul 1894. Calea dc acces cstc o celio-
sectiune tomie rnediani sau paramedianir snpra-
cu ornbilicalir, prin cal'e se cxteriorizcazir
plinra ansit .it junalir, allatir la 20 crn cle
unshiul duodenojejunal, pc o porIiunc
de 20-30 cm. La piciorul acestci :rnst:
se exccu[.ii o anastomozir latclo-laLerall ,
astfel incit bucla ansci estc exclnsir
tlin circLritul digestiv (iig. I-9-13). Asia'rr-
(rlrrb15 tunelizarc a cateterului),
 [:. ttterostomitt I (;9

tlt-
f:tfc
[ .:,ii1-
i ie-
i'.. lLr i
F li-
i- ,:ie

li - -L-

f:lll-
I l.-
Ei''

&._..
1; t, -
k.
E_,.
fi .-,
J]

Dr',- I;.i0. I-9-8. JeiunosLomie Albert (,,in e,,); sec_ Fig.

E; I .9 .9 , Jejunostomie llaydl: sec{iune sa-
Iiunt. sagitalii rexclrrtlcrca ansoi stortrizate nrin g-itali (excludere unilaterali prin anastomozii
f: rnastornuzi Irtero-lalcrali,,la picior..,,1. ilor-
Irls: translormarea ansei
latcro-terminali a ansei stomizate).
lL, rrnilalerrl nr,, "in O,, in ansd exclusd
segmcntulu i
F. ',.,1;r"Xr,T. dirr
F-",
F" Iarea jejunostorniei propriu-zise se face,
tu medianl sau paramedianl, trebuie sit
t ca. $i in plocedeele anterior descrise, permitl exteriorizarea primei anse je-
i printr-o sond.'i fixatii la intestin cu fir junale la 20-30 cm db unghiul duo-
de bursir gi exteriorizatl, printr-o con_ denojejunal. La acest nivel, se sectio-
traincizie, la piele. in cazul in care se neazd transversal jejunu I
doregte indepirrtarea oriclrui risc cle aferent, atib cit este necesar ;i rnezcntcr.ul
r-eflux in ansa exclusi ;i implicit pe permite exteriorizarea pentru n
sondl, segrnentul din amonte poate fi la un orificiu cutanat, capitului clistal
stenozat printr-o ligaturl circulard, contraincizie. Capltul proximal ireat printr-o
obIinindu-se in fapt o excludere unila_ sei jejunale se anastomozeazi al an-
tcrali. Ijixarea ansei stomizate Ia pe- lateral in pintecul ansei termino-
retele ventral al abdomenului se face terul ansei exteriorizate clistale. Ilezen-
se fixeazii, cn
cu ilatru puncte cardinale de ali, tre_ citeva cusituri,
de la peretele
cute peristomic gi seroaponevrotic.
-I-g-g), ventral-puncte
al abdomenului; in felul acesta,
Pt oredeul .ll u tlrll (fig. denumiL este evitat un eventual prolaps
.
1i proct'derrl .. irr Y''. cste aseman:itor stenozate. Jejunostomia ,,in y,,alare ansei
un
pl'ecedentLllui ca principiu, insii scoate_ evident
caracter definitiv ;i prezinti
rea ansei stornizate din tranzitul diges_ avantaje
in ceea ce privejte posi-
tiv este asiqurati printr-o excluJere bilitl!ile nete de alimentare. Orificir,l d"
unilateralir, ob!inutl printr-o anasto_ jejunostomie se va cateteriza
cu un tub
mozl latero-terminala. Calea de acces, gros, care si permitl introducerea
unor
 t70

illitlit'ril(' rJllri ('olsisl(fni('" lirlr r lslrr I l"oIltlr. i iI ilt r;lrrlrrrtli rrI rrilIorriI iinrr.sit^r'
rci'lrr\rr lrr r t'rin l illr l rr lrr i irr li'rt itrlr J. rlrilIili\'
I-ltlrlr' ;rrril lliral iirl (l{'9rf\ill l{}(i {
.\ lirrtcntrrr't'li lrolrutvilr,r' lirr rlliliit'i lr i
lrtlr'ri l{)(i Ll
(.rrrtrc rit, \'ilar jI::'i !r'isirrrr. l{){i.
Luri jt'.1 irrro-sIornii tlt'lruit' irrrl ir-irl rut ji* \irirlr,r i 1{t(i s'
zrlir irr Irrrri'iic t'li'clt.nicntcle c:rll lrrr {,llllrt'ritr:, rll ou li:f
g(l)r'tii t. intl iclr Liu ollt'illlolit si (ritlc iru .\trr.:Llc prrlilitrrrrrin ii. I rrrl
r'ti'ri. gilrle rliIelilt' rlt' rit'zt'clrilililir. .\Pi tlc riilz- {/.s. i ll0{i nll
.\liolltt I rrtrtliI iv lt.t']rrLic urllrlrtltt cil rrlr i .\r'r'sl ltri("sl('(' t'orrsI il rLit o ".lrrr itlllt,
ltitcis. J)('nIr'Lr lL ,rLlrrizu r'irrrl il:riilt' rrt'- ;rlittrcrrt:ili" r'ali' ol't,ili il.r r,- llr{}l('itic
('('siu'(' rlr' ;rlolcirrt'. glilcirlr'. Iipitlr'. r i- (11",,)" l7() s !lLri irlc {(ili '1,,}. 21 g lipirit
Ilurrinr si nriclrit'lt'rrrt'irtt,. {18"1}). cu nrr lo[.a] (lo 1(XX) cal.
lit'rr t rir o irl) li(ra t ir iIlr t c i'il rrrli i iir llli. (1 t'rrl"rrrrl: 1 g 1rlolrirrc,20 rnli,
lurnt'ster'riI rrirlr'il.iv llt'lrLr ir., sir Iit irsot' l)i'riI t ri colls('l'\'1u'('il iltilcslc{'ultt i" t'slr
t[i!etlrlril si lisirrriliLlril ric r'illt' otq:r r'('rr{irninrdillli l(,iul)r.r'l} [.in'ti rlc,i(i' . (]rno-
Ir isnr. sri lr ilrir cu iilai Ii d ictr,Iicr'. sri nii gcrrizalrrr sl olrlint, cti ;ti!tf{)t'ltl rrrrrri
iirlirrrrrltzt' rrcgaliv lr"lnzilLr l irrlt'sl inlil I)) i\el. ilrt iitlnrirr islr-lir'('ir s(' llrrr ]crrl.
si consislt'rrlli scitiill('i()l .ii. irr litt,llrsi aplrir truir t ir' 1(X) nrlior':i.
Iitrr1,- .;t Ii,',',,rnlutir'. lr lrrlrcl ic rlt, uli'c{irrrictr rlt' lruzir, irr
I)ctti t'tt tticulirrr.'r'r'ir r(hililitu!Lr i hiilltr- l)r'inur z i sc r'r'r'ornlrrtlir tn rn itrilllllnl
t' lt'cIloIiI ir: t'sI tr ntt'r'sliI'ii el'(,(:Lllitrcl lirrrr i rk' 2 ()(){} 2 .t{)0 t'rrl." rlcci 2 ."rirritliti li-
lrilirnt zilnic. irr (ir(' sirrl calcrrlrlr.' linir'rrlllli"'. in ir {i-u u 8-l zi rlc ta
lrit'r'rlclile rle lit'lridr lllin lislrrle. tliillt'r. i)r'l( l i(':r r'rl ic,iri nosl {)rn ie i. r'l t ia zi lrr it'ii
aspilli Iit'. rrlinli rlc", iri lrrnliir dt,i'rllt' I)oate il.ilrngc ili I ".rrniluIi u lirnt'ntir|c".
.s(' \'ir cu lcrrllr r)('('('stutllJ ruiiialir' .i I)r'rrtlrr lrrrrrr I urcls :r I ririci asllrl rlc
r:;ittIiluli\ rle alio|1. lrlitrterrl:rlii. rlcnrunil.t'l si ..r't.;lrinurlt
(lulrtitafi';r rlr' licirirlr t:r' iltlrriit url' rrrltirrii lLr rlllrit rnir'r'rirrl irrrrrr" ( li. csIc
:;,
in in islrtrle in 2l lle olr t's[c ('\'l] lirii l1"i . il('(:{l:it) fat iJ sUl)t'11 \ (,gh('t'r' itt('ltll't rlin
I irr rncdit.. la 2 ()00 210() rnl. llr tull sr: Jlrtlr'lr l)('r's.)n;.llrilui si. rr)lli rllt'r. rlirr
.ii
'i.qi
ltrlirttgli (l II:t. (,1[r. ('iii(: ilr. mirq-rr('ziu f i l)l1lclr rtrrui rrrtrl it' rl ictt, Iit'iir rr. tit'oalrcr.'
rrll i tk'cl rriliti. irr lrrrrr'tic r.lr'rlutelt'l'rrrrii irt ot'it'r' In{)nt('lll polric ciclt'ni nt,t't'slli
zl1 te (lc ionoqllirnelc s:rnguirrii si Lr lirrat'ri . ttrotl iiitlrcii r'rgiinulrr isi u ('{ulrll{)riliei
.it*, ]rt' hazit ttnci lroliri.t' (,\[)(]r'itnlr' 1io- runit'slt,r'rr lrr i. irr vcrlrlrlr in ili[.rrlliri i cc le i
-u:
zit.il c in lr Iilnt'rrtrrrcu pc stinrlir ri lrol- trt:ti ltt't'r'cnlt conrl-rliclrt ii ('(' lli)llt-' srrt'*
tuiivilor rrt irjrntosloruir'. Ii. l.(rlr';i vcrri rl iltcclr.
i-S:
+
,* BIBL.IOGRAFIE
:; IJ l i c ri t ll. (.liirrrt'r'ic rlt I'irrtcriin t;
* i,it,, l'lrris" l1}{-i1), p.2fi lt;.
gra'l{'" }lrssOn r.,l
(iitrriliLt i). (lhirrrrqirr tsrtftrerrlLri. l:lrl.
rrrtclicrirj. lJlitlrrrsti. 11);r7. lr. 2:]1 2:i2.'l
"{r
lrtrarrrir ici li. )llrrt .\ttrrl. (.lii!.. lll(\7,
ffi
4u ti, ri. l:t2 1:JlJ.
#
4fr1
l. Lc!r It.. 1l rrlal.il:sr, \1.. llrr x
if;
,ilii e, u {'l (, l.- l. o 1'!- tt l Y. \rtit. (.ltir..
l,'; i. : ' l. .rll .r,r I

l,ill'itraJrn l\. I..., il

5tiri7. t;rl*t.r. I )htirl .

(i (i:l .-. tiii i

 I.10, ENTEROPROCTIA

I,lrr l-eloproctia (gr. enteron : intes- Ileoproctia derivativir alt,.

Lin 1- prol;tos : anus) esle actul chi_ f^.ini[ie, un caracter.ternporal si i;iltrin clc-
I'ure'icai prin care sc lealizcazi comuni, oisegte
irrdicaIia in ier.itpt,ulica rrrror. rlec_
calea cL1 rnediul extcrn a unei ansc de
inttstin subfire, in scopul eliminarii tcstinuluiIiuni inflamatolii sau iritativc :rle in_
sub{ire;i,
con!inutului sIu. Cum o interventie forrne grave de febr-ii mai ales, in tnele
tifoidi (vezi sult_
de acesl- fel sc executl in mod exclusiv capitolul I.4.3.2.),
pc segrnentul ileal al intestinului sub_ se plactic:i in scopu I
in care intelr.entia
(ir-e 9i cu precldere pe cel terminal, cli,co-,r.rlrr,;r,
intestinulu i, cvacuai'ii conf inr-riului lii-
devine corespunzitor si sinonim terrne_ perseptic
rrrr I rle ileoprociie. pe calc il vorn [olosi
;i pentru il r_rferi o profilaxie
a perfola{iei sau a complicaliilor pc_
in. continuare (lat, ileunt, din gr. ei_ riton itice.
lein : a risuci).
S. Al. lett (1) o recomandl ca fiinc] un
Obiectiu. in sensul strict al cuvintu- miiloc
cle protec!ie a anstomozei ileo-
lui, ilcoproctia arc drepl scolt evacuarea
lcctale
totalitl!ii conlinutului inteitinal, care (fia. I-10-1). efectriate dupir colect,omia totali
sc poaLe ob[ine numai printr-o deschi_
dere tcrminal[ a intestinului citre ex- Ileoproctia terminall ar-e cu preci_
terior. Exist5 insl situaIii cind este dere un caracter def initiv gi reprezinLl
suficientl, pentru atinger.ea scopului solu!ia prin care se asiguri evacuarea
terapeutic, numai evacuar.ea pailiata dejccIiilol intestinalc. duprr opelaIii irr
a conlinutului intestinal sau- numai carc se exclucle in totalitate intestinul
decomprimarea lui; astfel, este sufi_ e-r-os sau in cele in care se executii exe-
cienti numai o ileoproctie derivativd, reza acestuia.
irriclvcrrtie care corrstir in clesclrirlelca Ileoproctia terrninall reprezintl
laterall a intestinului in continuibatea actul f inal al colectorniei totale sau al
rectocolectomic.i totale, indicate in te-
sa si care poarta denumirea cle ileoderi_
rapeutica chirulgicalir a polipozei recto-
! --.- vaIie sau fistul[ ilea]i. colice difuze qi a rcctocolitei hernoragice
Irtdit:a{ii . in func,tie de scopr,r I in ;i purulente.
r carc cste cfectuati, ileopt'octia imbr.acit 'fotu;i, ileoproctia terminali poate
un calact.er provizoriu sau unu I cle f i- efectuatir cu titlu provizoriu, urmii-fi
-\.,
nt. -'re,
n itiv.
;i
rindu-se asiqurarea, nurnai pentru un
 Intestinul subsire

\\\ trl
lq
-6

Fig. I-10-1, Ileproctie creri'ati in continuitate pentru proteclia

inastomozei ileorectale (dupI
S. Ayrcrt.) (1).

timp limitat, a evacuirii totale a de_
jecliil9r. Astfel, O. Srvenson (14) exe_
cut[ ileoproctia terminall cu titlu pro_
vizoriu. incu din primele zile cle vialrr,
Ia. nou-niscu lii cu me{acolon congen i_
tal, pentru ca ulterioi-s[ realizezE re_
facerea continuitl{ii intestinale.
Cu acelagi rol temporar, NI. Ribet (12)
recomandl ileostorria terminali juxta_
anastomoticl pentru proteclia cusitu_
lilor ileolectale (fig. I-10-2).
De altfel, in fafa infirmitllii pe care
o reprczinta ileopr.octia term inili cle_
lin itivn. chir.rrlgii au crrutat ;i imaginnt

Fig' I-10-2' Iieop,octie terminald temporard pentru protecfia

anastomozci ileorectale (dupi
IL liiber) (12).
 Littcroproct;d
ltig. I-10-3. Ileopr.octic terrninald ,,in |eari
de puqcri".
soiufii plin cale sa poaiir ii pirsLlatir
Irrnc!iacle cou tincn[i. in aceastti urcl ine
de idei sc situeazi lllltncroaso tehnici
gi plocedee prin car.e so urrnalre;tc l.ea_
lizarea unei anastomoze ileoreciale ul_
terioare, chiar intr-o alcc!iurre curn este
rectocolita hemoragicit ;i purulerrti,
pentru care reotocolecLotnia totali este
indicata de principiu. plstrarea rectu-
Iui in vederea unei astfel de anastornoze
prezintii insl riscuri, care ne situeazi.
lrotlivit ,t'xpclien Iei noastle. impotriva
unei astfel de atitudini (4).
. .Tcluticu
plezin La parLicu Iaril"a Ii lrerr-
dintc de caracLerul dc provizor.at'sau
definitiv al ileoproctiei.
Ileoproctia deriuatiud, r'ealizatl cleli-
berat in continuitatea intcstinului, so
cxecutl printr-o incizie paramedianir
l:p $1eat3_tn. -- de preferat tip Roux (vezi
n
fig. II-1-4).
I
I
, \ri
I
I
Irig. I-1A- 1. Ileoproclic tetminali
,,s irnpJ:i "
Dcnn is.
Extcliorizarea ulLirnci ause ilealtr se
lace, in eenclal, cu u;urinfir. in cazul
lrl care url llt'oces aderen!ia I sau de
rnezeuteritii rctractili face exterioriza_
lea dificila, datorita riscurilor Iegate de
o eventua_la fragilitate patologicl a
pet'etelui intestinal, sc va eviti orice
rnarrevli cle trac!iunc asupra acestuia,
rrlrrrirrrl ca e\ter.iorizarca sI se Iaca
,,la r.cdeLe", dupir largirea celiotomiei.
Asigurarca evacufu. ii confinutri lu i in_
testinal sc iace fie prin intermecliul
unei sontle cu calibru rnai gros (16_1g
CharriOt'e), cri sau filrir tunelizare d la
\\ritzel, fic prin deschiderea clirectl a
ansei Ia tegurnenL.. i\ccst procedeu nc_
cesiLii cleschiderea intirziata a ansei,
dupi lor.rnarea aderen!elor intt'e p la_
nulile parietale ;i porliunea de ans[
cxteriorizatir.
 ti4 I trte:t
Ilcoltt ot'liu leutinuld. I)reqiltireii an_
st'i ilea lt' irt vedcr.t'a r,rtt,r.iorizirl.ii se
face folosincl calea de 2sss. olcritir
cle celiotornia prin car.e s-a execut:r[,
explorarca sau exer.eza colici care au
condus la indicafizr clerivaIiei.
In situaJ.ia in care ilet4troct.ia estc
executatl ca un tirnp ini(ial, prelirni-
nar, calea de acces indical.ir este celio-
tornia rncdianl subombilicall .
Posibilitir!ilc tactice in executia uuri
ileoproctii sint variate, in func!ie de
situafia opet'atorie $i, tnai ales, clel
t'apiditatea gi sirnpiitatca de excculie
a gesturilor care sint dictate de starca
aeneral[ a bolnavului, adeseori deo-
scb it de precarir.
irr tot caztrl, claci exerezii rectocolici
rrimine sI fie slvir';itir intr-o gedin{ir
operatorie r-rltcrioarir. ileoproctia se
poate executa in rnai rnull_e valiaul.c.
in cazririle foarte erave cel pulin
aparent cleasupra ol'iceror- resurse tle
reechilibrare, ir car-e operalia reprezin-
tri o rnodesti tentabivl de sah.are (g)
se va opta pentni ileoproctia tenninalit,
-,
stabilibii prin scoaterea,,in leavl de
pu;ci" la p iele a arnbelor capete ale
ileonului terminal sec!ionat (fie. I-10-3).
Un alt rniiloc de stabilire :r ileoproc-
tiei este a;a-numitul procedeu .,sim-
plu", in care capdtul proximal al ileo-
nului seclionat este scos la piele, iar
capatul distal este infundat gi llsat ca
atare in abdornen, realizindu-se de
fapt o excludere unilater-aia a cadrului
colic (Dennis, cit. de 9) (fig. I-10-4).
In fine, se poate executa qi a;a-nu-
Irrita ileoploct je ..dubla" (Lahey. cit.
de 9), in care capitul proximal al ileo-
nului sec{ionat este scos Ia piele in
fosa iliacir dreapti, iar.capltul clistal
este de asemenea fixat, deschis, la
polul superior al inciziei cle celio-
tomie (fig. I-10-5). t.,ltinrul pr-ocederr
este prefcrabil, ltrin aplicarea sa
realizindu-se o excludele bilater:alzi
ittul vrl.{it.c
a caclrului colic ;i ovitindu-se irr Iiunir
lnisurii sl.aguarea secre!iilor purulentc.
in veclerea exteriorizilii in ileoploc-
tie. ansa ileall va fi sec!ionatl la o
distanf:'r de cec care si permiti rnane-
vlat'ca capltului proxirnal. in acelasi
tirnlt, se va !ine seama de dispoziIia
vascularl cxistentir Ia nivelul ile.onului
terrninal (r'czi Iig. I-ir-10);i, ctac:i ileo-
ploctia se exccuLir czr o indica[ie lcr.a-
pentica in I'ectocolita hernoragicir gi 1tu-
r.ulenti, poate fi recomandatl efectua-
rta ei la l-t0-60 crn gi chiar mai rnult
de unghiul iler-rcecal, dat. f iind frecventir
alectarc concomitent.i a acestei ullirne
porIiuni a iltestinului, care urrneazl
a fi saclificat.ir impleuni cu colonul.
Este uecesarir o exarninare atentii a
peretelui intestinal, a suplclei si cou-
sisten{ei sale, a aspectului rnezenlelu-
lui afclent, ial uneoli, in caz de dubiu,
va devcni necesal examenul lnicrosco-
pic exLcrnporalleu. Segrnentul de ansir
ileall clestinat exteriorizirrii tlcbuie si
fie infeem din putrct de vedere str.uctu-
ral. rrumai asLfcl asiaurind o furrctitl
acceptabilir;i lipsitir de cornplicalii a
i lcop loc I ie i.
]{omentul in care este indicatl:l secr-
ionarea intestinu Iu i este variab il in
!
funclie de preferinla operatorului: nnii
opteazai pentru executat'ea inifialir it
Ili
exelezei colice, al{ii procedeazl invers,
dr
ca
stabilind mai intii ileoproctia, pentlu in
a avea asigurati derivalia intestiuall l ll
iu cazul in care, clin anumite rnotive, ef
tirnpul de exerezl ar trebui aminat bi
sau intrerupt. SC
DupI seclionarea ileonului Ia nivelul pr
stabilit, arnbele capete rezultate se fii
inchid pe tran;e. in funclie de distanfa cti
pe care ansa ilealS, devenitl terminalil , bc
trebuie si o acopere pin[ la ]ocul de SC
exteriorizare cutanati, se va aprecia rel
necesitatea de alungire a rnezenterului, 1a
(c
prin secfioniirile vasculale respective. tie
 l.'ntctolt
r[ - .-
--: o
r-.. t,e-
*::tl:i
. z it llt
b:- i lil i
i . t..,,-
I,-ig. I-10-i. Iteoproctir
Exteliorizarca ansci ileale tlebuit:
facutir in reeiunea herniabdomellului
drept, intr'-o zoni cu tegumert netecl,
care sI nu fie deplcsibil inegal, astfel
incit int, Iul flparalelor dc corrlerr(ic si
l!c aplicat ctr usurintr si sr poata li
eficient prin etan$eitate. Pcntru sta-
bilirea locului cel mai potrivit in acest
scop, este bine s.l se facl proba apliclrii
preoperatorii a aparatului, numai astfel
fiind posibil.l aprecierea jr"rsti a parti-
cularitS!ilor de conforrna!ie ale f ieclrui
bolnav. in genelal, sc apreciazi cir
sediul cel rnai potrivit ar fi in apropie-
rea nlalgirlii exterle a tecii dreptului,
la urr rrivel vuliulril pe r-cr.l ica [R. lJacon
(9i!. dc 4) recomanda situar.ea ileoprot.-
tiei la nivelul intretiierii unei linii
o( t)Lt I t,t
ie
-'qa*,
.1i,.
,,dubtii', Lahc5
care une;te spina pubolui cu rnarginca
rcbordului costal clrept, carn Ia nivelul
rnarginii externc a drelttului, cu o altl
linie care uueste spincle iliace antero_su_
perioare cu ombilicul (f io. I_10_6). .1. U.
Goliclrcr' [ulosr'11". ca sed iu a I ilcuploc_
tiei, o zona situata pe mat-girea ex-tet.ni
a tecii mugchiului drept, la nivelul
Iiniei de talie (6). Al!i autori recornandii
situarea sediului in afara marginii ex_
terne a.tecii dreptnlui, cam ia juml_
tatea distanfei dintre spina iliacii;i
ombilic (fig. I-10-6).
Prin traclionarea pielii cu o pensl
anatomic:i sc creeazl un pliu, care este
secfionat circular la baza sa, decupin_
du-se o rondeli cu diametrul de 2-
2,5 cm (fig. I-10-7). Pe aceeasi circurn-
 Intestinul su.bsire

a
.l

Itig. I-10-0. Ileoproctie Lcrrninali: scclii cle ItiU. I-10-1. Ilcoproctie terminatl: plisarea
elecfie pentru extcriorizarca ansci terminale. pic_
lii pentru cxcizia ronclelei.
ferin!I se lezeci lcsutul subcutanat bre;a astfel creatl este. cl ilat:rtir digital
(fig. I-10-8) ;i, dupir efectuarea unei sau instrumental, dinlun[ru in afiir.ir,
hemostaze ateutc, se incizeazi cruci- astfcl incit, in final, ea sii perrnit.ir o
form aponevloza (fig. I-10-g). ugoar[ exteriolizarc a a.nsei (fio. I-10-g).
Se disociazir planul rnuscular, se inci- Cu o pensa lungrr. pc (.lrrc ajrrLr,rltrl r.r
zeazra peritoneul parietal anterior si introduce prin orificiuI parietal, sc

Lrig. I-10-8. Ileopr.ocl.ic tcrnrinaki: excizia lesutuir-ri subcutanat.

 Entero prottia

prind capetele firului cu care a fost

inchisit ansa, accasta trac!ionirtlu-st: I

cu bliirde{c in afarii;gestul cste ajutat \

de operator plin impiiiq-erea ansci in
acelagi sens (fig. I-10-10).
Pentru a se obline o ileoproctie cle \
bunl calitate, care siL pcrmita ati1.

4 funcfionalitatea, cit 9i contcn!ia, an-s:1

\
trebuie sir depS;eascl in final cu cii:ca
ll
t;
5 cm p lanu l tcgumentu lu i (r.ez i lr
lig. I-10-11). fil
Dupi exteriorizare va fi veri{ic:rlir t
concordanla dintre calibrul ansei si tu- / /.\
nelu I cutanat. Ansa cxlcliolizaLi nrL
trebuie s[ fic nici coinprirnati, nici t!
torsionatl, pentru a nu fi peliclitatir ({,,
tU
buna ei vasculariza!ie. Orice manevrir
de acest fel, placticati in scopul creirii NI
aga-zisei continenfe, cste urmatir dc un sf
rczultat mai mult decit iluzor.iu, pte- q-i
I dispunind in schirlb la uecrozf si
[-;::ii ])lr.- fistu lizare. Fig. I-10-9. Ilcoproctic terminatd: incizia cru-
I t..iforrni a apollcvroz(,i,

i:ilital
tura.
[::-. iti
-,

o
l- I l-9) .

l-, :ul'o
se
[,.:

Fig. I-10-t{t. Ileoproctic tcrrninali extcriolizalea ansei ternrinalc.

l2 - Elemenle de chirurgie intestinold

Fig. I-10-11. Ileoproctie termirrald:
mezenterului ansei extcliorizate la aponevlozl
i _,..1.,-,, | #W&{U.f*-
tr'ig. I-10-13. Ileoproctie terminald: tnneliza-
Iea retlopcritoncall (dupi J. C. Golichcr)
Intestinal subpire
fixarea Fig. I-10-19. Ileopn'octie terminald: Iixarca
mezentelulLri ansei exterioriz:rte la peritoncul
ventral.
Orice fixare directl a ansei ileale la
tunelul cutanat este contraindicatl,
deoarece trebuie evitat riscul de a
compromite, cib de putin, vasculari-
zaria acesteia. Se pot efectua insl citeva
puncte de cusiituri, care si uneascl
peritoneul mezenterului ansei exterio-
rizate cu teaca dreptului sau cu apone-
vroza obiicului (6) (fig. I-10-11).
I,-ixarca propriu-zisil a ansei exterio-
rizate in pozifia doritl se face prin in-
termediul fixarii mezenterului acesteia
la pcretele ventral aI abdomenului
(fig. I-10-i2).
In scopul asigurarii poziliei dorite a
ansei, evitind totodata riscul de volvu-
lare sau prolabare, J. C. Golicher (6)
'ltilizeazij o ingenioasl metodl de exte-
riorizare ;i, totodatl, de extrapelitoni-
zate a ansei ileale. Dupir efectuarea
colectorniei se disociazl pcritoneul pa-
rietal pinri la nivelul tunelului cutanat
;i, prin aceastii zonI, se introduce si se
exteriorizeazir ansa care, in aceste lon-
di!ii, rirnine bine fixaba (fig. I-10-13).
PenLru finisarea ileoproctiei, in sen-
(6). sul evitirii unor complica{ii cicatricea-
 Enteroproctia t7s

'-a---T
F

rI=
E

!it
Il |LI l

E':1e la

Ir-.rta,
,ie a
t:iari-
r rtr\-a
Leasci
[r:.r io-
lL:, r llie-

[_a-1'I0-
r'-- irt-
:... i e ia
r-ului t fr Air"**,t*--
h'ig. I'10'14. Ileoproctie terminali: ,,maturizarea" ansei terminale prin rlsturnar.ea
mucoasei
(explicatii ln text).

le, stenozante, fistuloase etc., precum inveligului seromuscular al ansei exte-

;i pentru obfinerea unei bune funcfio-
nalitali in evacuare, ca $i a unei con-
tenlii mai comode, majoritatea auto-
rilor recomandi procedeul utilizat de
Brgoke (1951) in preg[tirea segmen-
tului ileal distal exteriorizat, care a
fost modificat de R. Turnbuil (16).
Acest procedeu, denumit ;i de ,,matu-
rizare" a ausei, const[ in rezectia cir-
cularii, pe o porliune cle 1-2 cm, a
riorizate (fig. I-10-14 a), astfel incit
mucoasa sI poatl fi rlsturnati cu usu_
rin{a,,in man;on" (tig. I-10-14 }) si
f ixata cu puncte de cusrturA la contirrul
plagii tegumentare (fig. I-10-14 c, d).
Procedindu-se astfel, se asigurl pro-
tec[ia suprafe[ei seromusculaie a ilco-
nului exteriorizat, ca gi a lesutului ce-
Iular subcutanat, prevenindu-se for-
lnarea lesutului de granulafie qi trans-
 I80 Intestirwl su.btirc

Fig. I-10-15. Ileoprootic terminali [aspectul linal al ileoprocLiei (carlus)): aplicarea sacului clc
conten!ie.

f ormarea f ibrosc leroasi c ircu lari a gi aplicarea sirnpla a unui aparat de

acestuia
- cauzd a stenozei gi disfuncliei
in evacuare. Walren qi McKittrik (cit.
de 5) au descris aceste tulburlri in
cadrul unui sindrom caracterizat prin
dureri de tip colicativ ;i pierderi im-
porLante de dejec!ii intestinale, dato-
rat unui proces de serozitir ce se dez-
volti la nivelul ansei exteriorizatc.
in final, o ileoproctie corecti trebuie
sir reprezinte o proeminen![ de circa
2-3 cm deasupra p lanului tegumentar,
supli, asigurindu-i-se atit protec!ia te-
gurnentului in mornentele evacuirii, cit
conten!ie (fig. I-10-15).
in urrn[rile operaliilor de amploarea
celor care impun ca solulie o ileoproctie
terminal[ pot surveni diverse compli-
ca!ii, care, de;i favorizate sau determi-
nate de diferili factori, sint dominate
de tulburirrile de ordin umoral, exis-
tente preopcrator' ;i accentuate per- qi
postoperator. Aceastir realitate impune
cfl, in perioada nunitoarc insballrii
unei ileoproctii, reechilibrarea bolna-
 Etiler oproctid

vului in funclie de tof i parametl.ii afec-

tali si fie fircutii sustinut, mai ales cil
in prinlele zile postoperator cantitatea
dejecliilor intestinalo poate atinge 2-S
ll24 de ore (5). Aparent parad&al, in
aceastri perioadi se pot produce gi fe-
nomene pareticc, imbriicind aspectul
unui ileus dinamic, care ar.e insi drept
corolar acceagi accenbuarc a stirii ile
dezechilibru.
in cadrul coloproctectomiei, in gene-
ral, gi legat de instalarea ileoproctiei,
in special, sint intrunite gi condilii care
favorizeazir instalarea unui sindrorn
aclercn!ia I s i oc luz iv. Itan ipu lIriIe intra-
operatorii ale anselor intestinale in
timpul divergilor timpi de executie a
colectornir.i tota le [avorizcaza, in rnori
cer'l,, prin depolisarea suprafe!ei seroase
pe carc o produc, aq'lutinalea anselor
srrhiili. irrsolitu. dar.lr rrrr tlc rrn sindrom
ocluziv ca atare, cel puf in de o reluare
tardivir a tlanzitului. Ilatoriti lipsei
intrea'ului cadru colic. masa intestinali
irr ansamhlu dobiriclcEte o mobilitate lttg. I-10-16. Ileoproctie terminali: clecornpri_
rna i uralc. car-i.. adiru?indu-se condi!ii- rrrarea ansei prin secfior.tiri longitu<Iinale,
I')r' l(lr'r'(,trlil lr.. i'lrr orizeazt at.olat.ea la
zonele dclteriLonizatc;i, mai ales, in prii ileoploctiei,
acestea se pot procluce,
jurul ansei ileale exteriorizate, in zona ntccsitind rezolvalea lol imcdiatl
cle ablafic a unghiului hepatic si la Stenoza ansei c.xteriorizate replczintir
nivelul lojii sp lenice. intr-o treime <1e fapt ocluzionarea, rnai rnultiau rnai
clin cazuri (15). Lrnghiul pe care il frice pu{in completl, a
ansa ilealir exteriorizati cu planul pa- acesl.c,ia printr_un
rietal, ini!ial desfiinfat prin manevr.a l)roces cicalriceal stenozant. cilrc se
dezvolti circular Ia nivclul tesutulrri
de f ixare a. rnezenterului respectiv la srrl-rcrrlanai. Procctlcrrl clt, r.l-rst,,a,,"aa,
perete, se reface datoritii cedirrii firelor mucoasei are tocmai lolul cle a prein-
de cusiturl, devcnind o zoni dc risc timp ina complicaf ia. clar aceasta. o
l[:- pentm angajarca unei anse subLir-i. drrlr-r 1rr',rrlrrslt. rrecesili. rlatoliti fcrro_
[r -: Preintimpinarea accstui neajuns este menelor de stazii intestinali pe carc Ie
ry-.- intrevazut[ de unii prin aplicarea deterrninir, o rezolvare simpla ;i rapidl.
u- extraperibonizirrii prcconizate de .I. C. Rezolvarea consti fie in -electuaiea a
Iit-: Golicher (6), iar cte al!ii, prin folosirca | inciz.ii longitucl inalc de tlccompri_
E.- de principiu a mczoplicaturii Childs- -2
mare a seromusculoasei cxteriorizate
F'. l']hilipps (15). (fig. I-10-16), fie in excizia cir.culari a
EL_: Degi, tcoretic, folosirea unei tehnici intrcgului fesut fibros stenozant si re_
h_- operatorii rieuroase pune la arliipost lacerca i lcoproct ie i pr in l,r.ocedcri I H
h..- falii de apari!.ia unor complicatii pro- Tulnbult (accastl utti.i alternativi
.
lBa Intestinal subgire

Fig. I-10-17. Ileoproctie terminald: excizia circulard a lesutului fibros cicatriceal (d); aspectul
pe secliune (b).

fiind mai completi) (Lahey, cit. de 9)

Fig. I-10-18, Ileoproctie terminald:
sei exteriorizate.
(fig. I-10-17).
Fistula ileali se produce fie pe por-
liunea transparietali a ansei - ca ur-
mare a ischemiei consecutive unor fire
de fixare perforante sau a unor mane-
vre intempestive de dilatare -, fie pe
porliunea intraperitonealii, juxtaparie-
tal[, ca urmare a folosirii unor sonde
prea dure pentru evacuarea conlinutu-
lui sau a leziunilor de decubit produse
prin umflarea exagerat[ a balonetului
sondei de tip Folley, menitl sii asigure
o evacuare continentS. Singura solulie
a unei astfel de leziuni constl intr-o
noul exteriorizare a ansei ileale
(fig. I-10-18) Ei refacerea ileoproctiei.
Prolapsul ileal sau, dimpotriv[, re-
trac[ia ansei exteriorizate sint datorate
in exclusivitate, atunci cind se produc,
unor defecte de tehnici in ceea ce pri-
vegte fixarea corectl a mezenterului
ansei exteriorizate. $i intr-o eventua-
recupa an- litate, gi in alta, solulia terapeuticl
constl in refacerea completl a ileoproc-
 Enteroproctia
ia tiei, intrucit in prima se produc feno*
i/ mene reflexe dureroase datorate trac-
t/ fiunii mezenterice, ca qi riscul ocluziei
prin formarea unui prolaps cu doi
cilindri, iar in cea de a doua, se produc
Ieziuni rezultate din contactul, de ne-
inliturat, al dejccliilor cu tegumentul,
ivindu-se gi posibilitatea de alunecare
intraabdominalii a ansci, crt liscul
p er iton ite i.
a Aparatul de contenlie cel mai bun
: Ileoproctia, privita prin prisma po-
- sibilita!ilor terapeutice de eliminare
a bolii de bazi, este o intervenlie care
permite bolnavului sit beneficieze evi-
dent, deoarece intestinul terminal poate
suplea par!ial func!ia de stocare a
rnicroorganismelor ;i de resorblie apoa-
sI a colonului. Starea gcnerali, aplecia-
tI dupit cresterea ponderali, clupa re-
luarea apetitului, a somnului normal,
a activitaIii Iizice 9i sociale, se ame-
lioreazi vizibil, devcnind posibili o
activitate sexuall normall ;i chiar du-
cerea Ia tcrmen a unei sarcini. Statistici
arnericane socotesc \a g4o/" eradnl cle
t'eab il ita le Iiz icrr s i soc ia llr a p u rtirtori-
Ior unei ileoproctii (5), in conclitiilc
unei func{ionaliti!i corecte a acesteia
;i portulni unui aparat de contentie
clicietrt.
truncIionalitatea ileoproctiei este clo-
rninatir, pe de o parte, dc consistenta
dejccI iilol intcstinale. care valiazr, irr
funclie de alimentatie, intre lichida gi
plstoasl gi, pe de altl parte, dc absen[a
rrnui corrtrol sf inclerial.
Cu tirnpul, climinarea ilealir are ten-
dinfa si se facl intermitent, desi f[ra
un orar anume. Influenla alimenta[iei
asupra eliminirrii este sigurii ;i deseori
aceasta urrneaz[ rapid, cu violenlh,
dupi ingestia anumitor alimente care
pot f i con!inutc in dejec!ii complet
nedigerate (10). in mod obignuit, r,iieza
183
tranzitului este cuprinsl in[re 1;i
12 ore, cu varialii de la un aliment la
altul gi de la un bolnav la altul. Radio-
logic, pasajul sc face intr-o medie
de 4 ore.
I'Iai suparatoare decit eliminarea de-
jec!iilor ileale este eliminarca gazelor,
a ciiror cantitate gi miros sint, dc
asemenea, in funclie de alimentele
ingerate, motiv pentru care din regimul
bolnavilor cu ileoproctie trebuie s[ lip-
seascl pe;tele, ouile, plunelc g i alcoolu L
este ci:l mai simplu ;i astazi este una-
nim admis cI sacul suplu, confeclionat
din material plastic, adercnt Ia piele
printr-o rondel[ adezivi, reprezintl un
aport substanlial la confortul ilcopro-
ctectomizatului. Ori de cite ori am
recomandat unor astfel de bolnavi por-
tul unui aparat pentru anus artificial,
prevlzut cu inel, acesta a fost inlocuit
spontan cu aplicarea clirect.l a sacului
rlc p lastic.
Recent, N. G. I(ock (7) a imaginat 9i
aplicat, Ia rin numlr de g0 bolnavi,
un ingenios proccdeu care asigurl eva-
cuarea exclusiv voluntarir a dejecliilor
intestinale, fircind chiar inutil portul
oriclrui aparat dc contenlie. Procedeul
consti in realizarea, prin plastie ileall,
a unu i rezervor continent cu o capac itate
de circa 500 ml (fig. I-10-19 tr, b, c).
Contincnla este asigurati prin invagi-
narea retrogradl a segmentului ileal
distal, subbegumentar. Ansa invaginatl
esl"e firatl in cea invaginanti cu citeva
puncte de cuslturi (fig. I-10-19 d). in
final (tig. I-10-19 e), rezervorul astfel
creat este deplin continent gi poate fi
golit numai dupir voie, prin introduce-
rea unei sondc de evacuare"
, G. Lagache ;i colab. (8) au aplicat
acest procedeu la o bolnavl in virsti
de 21 de ani, obfinind un rezultat po-
zitiv continenla perfectS. Prin a-
ceasti- modalitate ansa eferentl este
 I
.l I
)
.*
{
x}}.
q

F
i
"1Jt
d
\
)s
Bi
 l':il t eropyoctid
IB;
cxteriorjzati deasupra zonei de pilozi_ marele drept. Ileoproctia este catete_
tate pubiani, crescind astfel eficienta r^izatd tirnp de 8 zile, dup[ care se
valvulci realizale prin lrecet.ea ilconu_ irrtrerupe clarnpajul lempor.ar (cite 3_
lui distal, obtic, dinainte-inapoi, in 4 orc). In a 12-a zi rezcrvorul este con_
pozi!ie subperitoneali sau travcrsind tiuent, putind fi golit de 3-4 ori pe zi.

BIBLIOGRAFIE

1. A 5r I e t. t S. - AcLa chir. bp\g.,1959, ,58, 10. Popescu-Urlueni

6,597-60;. nI., Simici
2. I-l V 1 t \. - S.z.ge.t/, 1968, 61, 3, P. - Chirurgia intestinului, Ed. medicali,
Bucure;ti, 1958, p. 1rt3; 16g_170.
678
- 680.
3. IJ r o o I< e Il. - Lancct, 1956, II, 6 9.j2, 11.Pottiee-Spcrr). F., Levl. Il.,
* 536.
532 Loy gue J. -,lrch. ttal. Appai. dtu.,
4.Burghclc Th., Sirnici p._ 7962, 51 , 72, 7 507 _7 520.
Acta chir. easlro-ent.,1969, 3, 1, b8-6g. 12. R i b e t- lL
5. Cha mou Ion Ii'r. Thdse, Lyon, 1g60. 1 537-1- Pr.essc mifl., 1962, 10,:17,
538.
6. Golichcr J. C.- - Acta citir. bclg., 13. Sirnici P. -patoloqie chilurgicali,
1959, 58, 6, 62 t-
7. K o c li N. G.-6.11. proqr. Surg. (Basel), vol. \r, lld. rnedicald, I3ucurc;ti,1gJ4,
-
1968, 61,3, 678-680.
p.,155-,158.
8. Lagache G., ploye C., Ch,;_ 1.1.Srvenson O., Irichet .L IL.-
vert J., Lavren J. C. * J. Cttir. Arclt. 79i5, 70,.1, 535-b3g.
Sttrg1.,
( Paris), 7971, 100, 7, il63-.169. 15. Tolrp e t,\. ChirrLrgie colique, lla-
9. Qu6nu ,I., perrotin J.-.ft.ait6 loine (Liblair.ie)- S.A., Irar.is, 196tj.
de technique chirurgicale, vol. VI, llasson 16. TtrrrrbuII R. B.* Suroaru, 1957,
et Cie, Paris, 1955, p. ?53-759. 47,5,8.13_u56.
 !.11. ENTEROPLICATURA
Enteroplicatura sau enteroptichia
(gr. enteron: intestin *ptUk: cutir)
cste actul chirurgical prin care se reali-
zeazd o aderenlI dirijatn a anselor in-
testinului sublire.
Peritoneul, supus oricirei agresiuni,
rlspunde in fa!a acesteia printr-o reac-
!ie cxsudativl, serofibrinoasl maLcati,
cu tendinll accentuatir cle adeziune la
suprafelele contingente, realizind aga-
zisa aderenlii de origine inflamatolie.
Acest proces aderenliaI survine cu
precidere dupi interven!iile operatorii
,,la cald", pc focarc septice intraperi-
toneale.
in cazul suprafelelor de intestin
clepcritonizate, rezultate in urma dc-
colarilor dificile, acolarea acestola se
produce rapid, este constantir gi defi-
nitivl, ca o concretizare a faptului ca
o cavitate seroasi trebuie sir fie inchisir
pe toate pirrIile.
Datele lezultatc in urma a 752 de
autopsii executate de X'I . A. \Veibel
(30) au pus in eviden!i existenla ade-
renlelor, sub diverse aspecte morfolo-
gice, la 67 o/o din subieclii care sufe-
riserl o celiotomie, ca;i faptul ca
acestea sint cu atit mai evidente, cu
cit intervcnlia care le-a precedat a fost
mai laborioasi. in funclie de amploa-
rea actului chirurgical, acela$i autor
conchide cir aderenlele au survenit in
51/o din cazuri dupi intervenlii mici,
in 72% din cazuri dupd intervenlii
mijlocii si in 93o/o din cazuri dupl
intervcnfii mari. in 28o/" din cazvrL,
in cadrul accloragi cercetiri, M. A.
Weibel giseste aderenle ,,spontAne" la
subiecli care nu suferiserl in antece-
denLc deschiderea cavit5lii peritoneale
si care surveniser[, cu toatl probabili-
'l-atca, ca urmare a unor procese infla-
matorii ce nLl au necesitat o terap ie
chimrgicalir.
R. Guellette (13) a atras atenlia
asupra faptului ci;i prezen!a unui
sirrqur cheag de singe, in afara oricirrei
leziuni peritonealc propriu-zise, poate
constitrii punctul de plecare al unei
blide intraperitoneale, mai ales in
condi!iile in care reactivitatca nor-
rnali a seroasei este modificata.
Din acest punct de vedere, rolul iri-
tativ aI talcului de pe mlnugile de
canciuc - mai ales cind esle in exces
- ;i al prafului de amidon, rezultat
din folosirea compreselor confeclionate
din tif on apretat, este evident. Un
factor aderenlial nu mai pulin impor-
tant este reprezentat de depolislrile
seroasei ca urmare a folosirii cimpuri-
Ior de izolare uscate, ca gi a manipullri-
lor lipsite de delicatele executate asu-
pra anselor intestinale. De asemenea,
este evident faptul cd orice noul inter-
 Enteroplir atura
ventie inmullegte factorii de risc ade-
renlial gi cI nu este deloc departe dc
adevir afirmalia potrivit clreia orice
celiotomie reprezinti un risc de ade-
renli qi de ocluzie.
Atit medicii interni;ti, cit gi chirur-
gii s-au strlduit sI glseascl mijlocul
de a impiedica formarea aderen!elor
peritoneale sau de a le suprima, o datii
ce ele s-au format, orientindu-se dupl
datele de etiopatogenie: limitarea le-
zirii peritoneului;inhibarea coagulirii
exsudatului intracavitar ; limitarea con-
tactului prelungit dintre suprafe[ele
pcritoneale iritate; lizarea depozitelor
de fibrinii; inhibarea activitiilii fibro-
blastice etc. (25). PinI in prezent ins5,
nici o terapeuticil rnedicali profilactici
sau curativl nu a dat rezultate pozi-
tive sigure ;i constante.
Mai mult incl, gi solulia chirurgicali
de sec{ionare sau de rezeclie a aderen-
lelor, in cura sindroamelor oclusive
sau suboclusive, nu reprezinti, in fond,
decit o solulionare paliativ5, care poate
constitui, oricind, un esec, dat fiind
riscul frecvent de refacere a aderenlelor
qi de reinstalare a obstacolului in calea
tranzitului intestinal.
Contrar celor ce s-au acceptat ca o
dogmI, actul profilactic chirurgical
constind in refacerea continuitalii se-
roasei peritoneale prin cusitura nu
poate asigura, nici eI, o proteclie ab-
solutl impotriva sindromului aderen-
lia l.
D. Glucksmann (12) a aritat, expe-
rimental, ci la nivelul ileonului ter-
minal - segment adesea interesat in
sindromul aderenlial pclvian refa-
-
cerea peritoneului este integrall, dacl
lezarea sa este discontinui; dac5, dim-
potrivl, continuitatea seroasei este in-
trerupti pe o lunoimc de circa 30 crn,
un sindrom aderenlial evident sun,inc
in cel putin 50o/" din cazuri.
ta7
Un fapt in aparenll paradoxal este
acela cI, ori de cite ori s-a efectuat in
cadrul aceluiagi experiment cusltura
completir a defectelor extramucoase
ale peretelui intestinal, s-au format
aderen!e importante, pe cind leziuni
aseminitoare lisate si evolueze spon-
tan s-au vindecat flrl probleme. Se
pare c[ explicalia rezidii in rolul irita-
tiv al firului de cuslturii neresorbabil
folosit, in exclusivitate, pentru entero-
rafie ;i care se aflii la originea aderen-
{e lor .
Robbins qi colab. (cit. de 11, 22) au
verificat faptul ci refacerea peritoneu-
lui parictal se face prin proliferarea
rnarsinilor peritoneului afectat sau,
in leziunile mai intinse, prin conden-
sarea lesutului conjunctiv in aria denu-
datl, proces care formeazi o noui
seroas."r, in condiliile in care nu survin
factori nocivi suplimentari. intrc ace;-
tia din urm[, elementul septic sc si-
tueazi pe primul plan, ca importanll ,
in determinarea sindrornului aderen-
!ia l.
1,11,1, ENTEROPLICATURA
DUPA PROCEDEUL NOBLE
Ch. P. Noble, avinri de inq-rij it laniti
abdominali in spitnlele din trlandra,
in timpul pr:imrilui rirzboi mondial, a
avut idcca de a prer.crri ocluzia post-
operatoric nu prin incercarea de profi-
laxie a formilii aclerenlelor
frecver.rl- in riuilc de rizboi
- ciproccs
-, prin
crearea deliberati a rrnor aderenfe
diriiate. Xletod:i, aplicatir in conLi-
nuare de Noble ir., a fircul in anr.rl 1957
obiectul unei analize pozitive, spriji-
nita pc o boqati cazriistici.
Obier:tiu. Enteroplicatura urmilre;te
transformarea aderenlelor anarhice, ne-
controlabile, cu mare risc oclusir,. in
aderen!e dirijate, ordonate, firi risc
de obstacol pentru tranzitul digestiv.
 Ittte:t)nn! sttl,sirc

ti
d
*,::,'.r,:'Ifti :r
:t

ilt' ,"#

tri 'Ei,
-"i ,. ::
I t,.t il

| .,il
l ,,ii$

':1
C

,,- i

tzi
L\
Fig. I-11-1. Incizie ,,in baioneti" pararnccliani Fig. I-11-2. Incizie ,,in baionetd,,: celiotornie j''l
stingi - supraornbilicali - si pararnedianit ovalir in sensul orientdrii mezcnterice (rlupi ir,
dreapti - snbornbilicali (ciupz'i D. Pascu) (16). D. Pascu) (16).
i l'r
Ittdicalii. trirl a avea o indicalie de sive postoperatorii recidivante, in pe- :il.
principiu, entel'oplicatura poate fi exe- riviscerita adezivir, ca gi dupl orice Lil.
cutatir cu titlu profilactic sau cu titlu leintcrvenIic cat'c necesitir rnanevre 5-L
curativ. Th. Firicl (10) recomandl me- laborioase pentru eliberarea anselor sau r)t
'toda numai in cazul esecului viscero- viscerolizl intinsi. in plus, in cazul
lizei. intervenliilor iterative, enberoplicatura ztt
Iinteroplicatura prolilactica i;i gd. reprezint[ ;i o mlsurl eficientii de p1.c- t'\
segte indicalia atunci cind, din di[eritc venire a unei eventuale evisceralii (5). pil
motivc, in urma actului operator, ari Calea cle acces trebuie sir ofcre o lu- i,,r
rimas suprafele viscerale sau parietale minir cit mai directa asupra totalitatii in
deperitonizate (liberare laborioasi a intestinului sub!irc ;i mezenterului tu
viscerelor in procesele inf lamatorii, s[u. Este de la sine inleles cI entero- i)a
exenteralii pelviene etc.), dal fiind ci plicatura profilacticI se va executa tel
astfel de suprafele reprezintl un poten- prin celiotomie ini!iaIi, care va putea tu
fial major de acolare anarhicd. Este fi miiriti, eventual, dupl necesitate.
indicati, de asemenea, in peritonitele E,nteroplicatura curativii este execu- l',:-
oclusive cu focare purulente disemi- tatl lesnicios ;i prin incizia recoman-
nate (22). 3il
data de D. Pascu (16). Este o incizie ri:
Enteroplicatura culativi este indi- ,,in baionetit", paramedianh stingi,
cati, cu precidere, in sindroamele oclu- supraombilical, qi paramedianl dreap-
r:
 l:tt ero plicat ura I It9

tn, subornbilical (iig. I-1 1-1), care, adcrenf ial estc un act oblis-atot.iu, care
dupir dcschidcrea car.itilii peritoneale trebuie implinit cu toatil rniuufiozita-
si aplicarea unui rlcpilrtirtor atrtostatic, tca; orice solutic de contiiruitale in
se translorrni intr-o celiotornie oblicl, peretele intes{.ila I rirnasir ucoJtscn.a fit.
axal.u dt, ia stinga la dreapta, asemi- oricit de micii al fi, repr.czintit srLrsa
nilto:rlc proiecf ie i inserliei rnezcnt.i:- sigura a unei glave peritonile sccundare.
lului (f ig. I-1 1-2). Aceasti celioto- Constatarea unci astfel de leziuni sau
rnie are urrnltoarele avanbaje: I'espec- a ulei zonc. intestinale cu r.italitate
ti cicatricea rezultat:i dupl deschiclerea dubioasir implicir rezolvarea acrsle ia
anterioarl; permiLe abordul rnai u;ol prin enterorafie sau cntelecl,omie see-
al cavitir{ii peritoneale, pornincl dina- mentarl . Jinind searna cle condi!iile
fara zonei potenliaI aderenliale; sc locale, mai totcleauna nefar.olabilc.
preteazii cu u;urin!a unor eventuale sricotirn cii enterectomia, urmatit do
prelungiri, ma i ales in sens crania I ; t.elaccLca conl.inuitilii iirtestinale pr.in
poate fr leflcuta in condiliile unei anastomozi Lerrnino-l.errnilalii, t,ste
plagi operatorii prirnarc. prelelabilir cntcroraliei. (Enter.ectornia,
7'elmicd. in cazul enteroplicaturii de;i dc duratir rnai rnare qi rnai courple-
curative, se va executa, in primlLl rind, xd ca execuf ie, cste mai siguui cra rc-
visceroliza anselor intestinale. Este zu ltat.)
o rnanevrl adeseori foar:te d ilic ilir, intinderca cnteroplicaturii este va-
care necesitl multir ribdare si minu!io- riabilir, in funcfie cle necesitafi; poaLe
zitatc in cxecufie, existind riscui rna- interesa nurnai ansa lczatl, poate Ii
jor al perfora!iei pc'retelui intestinal. executatl par!ial, intelesind numai un
!a In scopul diminuirrii acestui risc, libe- rrumir dc anse iirl"cstinale, sau poabe
I'iirea intestinului ;i a rnezenterului fi total[, fixind in pozifie anatomici
trebuie fircutl numai atit cit este nece- norrnali intregril intestin sub!ile.
:e- sar, pentru a nu fi impiedicata orien-
tarea corecti a anselol in zona in care
in entclop licatura toiala, fix:rrea
auselol se incepe der Ia uivelul ileonu-
s-a hotlrit cfectuarea cnteroplicaturii lui tet'rninal, ile la 20-30 crn dc un-
'i-1j-t (26).
ghiul ileocccal. gi se terrninl la o
: z-.i 1 Distensia anselor oclusitinate rcpre- distauIir echivaientir fa[a de unghiul
:..ia zinta o conl.raindicalie de rnornent in duodcnojcjunal (iig. I-11-3).
: r'- cxecutarea enteroplicaturii, pe de o
parte clin cauza riscului mare de per'- Acolarea prcn inaitit, pr-ea in apro-
-.t.
pierea unghiului duodenojejunal (14),
i lu- Iora!ie a pet-ctelui intcstinal
t",rii
- chiar
in cazul in care sc folosesc pentru cusl- trebuie evilata. in porf iunea initiala a
jejunului undelo pclistall.icc fiind deo-
"-.lLr I turl ace al"raurnatice
- ;i, pe dc alti sebit de vii, clc 1luternice, ccc:r ce poate
r' i)- palte, datorita slabci rezistenfe a pere- produce dezacolalea sau eirial Iistuli-
,- -l:l Lelui ansei intestinale destinse la cusit-
zarea ansei intestinale pliciiturate.
::ea turi.
a. Agezarea buclelor anselor de intestin
intr-o astlel cle eventualitate, ente- in veclerea executirlii cnLcroplicaturii
.nci1- rotomia de golire, asociatl cu aspira!ia trebuic flcutii respectind dispozi!ia
rran- gastrointestinalir, trebu ie sir reprezintc normali a accstora; f iecare ramuri"l
ilzte timpul pregatitor al enteroplicaturii. a unei bucle va avea 15-20 crn. in
Verificarea integlitl{ii anselor intes- cazul in care existir supralele deperi-
eap-
tinale clupir elibelalcu lor din plocesul tonizate carc nu pot fi acopcritc altfel,
 Intestinul sabgire

I
"{.1i

i:

Fi!1. I-11-3. Enteroplicaturd Noble: punctele';-de acolare respecti ultimii 10-30 cm ai ileonului
terminal.

ansele vorfi astfel potrivite unele lingl
altele, incit o suprafal5. denudatl sa
fie acoperit[ de seroasa integrd a ansei
vecine (fig.. I-11a).
Potrivit recomandlrilor f icube de
iniliatorul rnetoclei (5), fixarea arselor
se ficea cu ajutorul unui fir continuu,
procedeu care are avantajul unei exe-
culii mai rapide, dar plezintl gi deza-
vantajul ci, in cazul cedlrii unui punct
al cusiturii, firul devine el insusi o
cauzi de ocluzie prin bridi (caz perso-
nal). Azi, se recomandi folosirea purr.-
telor de cuslturl separate (1g), folosind
in mod preferenlial pentru aceasta cat-
gutul cromat (18, 23, 28).
In ceea ce priveqte situarea liniei de
cusirturS, aceasta poate urma un traiect
situat la egala distanll inbre marginilc
mezostenicl ;i antimezostenicl ale in-
 Etiero plitatura

,y"llli:Itr"

mI -
Fig. I'11-4. Enteroplicaturi Noble: acoperirea zonelor deperitonizate cu peritone intactul al
anselor invecinate.
!$, testinului (5) sau, asa curn se pleferai (fiS. I-11-6) prin por!iunea mezoste-
AI: acum, cit rnai aproape de marginca nicI, urmf ind prinderea mezenterului
&_. mezostenicir (fig. I-11-5), prin aceas- intre douir vasc sanguine, gi nu a pere-
16* tarespectindu-se mai rnult libcrtatea te lu i intestinal propriu-z is (2). Este
peristaltismului ansei lespective. I)in r-rn procedcu care, intr-o oarecare mI-
acest punct de vedere, C. Anclrcoiu a sur'5, poate fi socotit cI precedli ideea
E_ t: adus o contributie importanti, in sen- folosirii rnezeuterului in vederea fixlrii
a-i sul ca realizeaz5 fixarea anselol prir- anselor intestinale. Cusitura se ter-
tr-- tr-o juxtapunere succesivl cu firc sepa- mini pe fiecare ltercche de anse la
b _- rate, trecute la 3-4 crn iutre ele circa 3-5 crn de cudura lor, respec-
 Intestinul subsire

tindu-se asifel mai mult rnobilitatea

Ia acest nivel.
in final, dupir o enteroplicaturl to-
talI, ansele intestinului sub!ire apar
dispuse ca un burduf de acordeon, apii-
rind evidentl orientarea orizonta la a
anselor jejunale gi verticala, a celor
ilea le.
intre ansele astfel fixate, rnezenterul
se plicatureazi, rezultind spa!ii conicc
carc trcbuie astupate prin cus:itura
marginilor mezcnter.ului, respectiv a
doui ansc a lirturate ; priu aceas.ba sc
inliturii riscul angajirrii unui segmeirt
tlc inlestirr, aseminctoar.c unci hernii
interne, in eventualitatea ccclarii cusl-
turilor.
Reluarea tranzitului dupii enteropli-
caturii se face in rnedie la un interval
b'ig. I- 1 1-5. Enteroplicaturi Noble: plasarca
f irelor aproape de marginea
de 4-6 zile de Ia interveittie.
mezostenici a
intestinulu i. Operalia Noble- a leprezenlat ur
important progres in posibilitafile de
prevenire;i de tt'atare a aderen.telor
postoperatorii. Noble jr. raporteazl,

1"i11. I-11-6.Ilnteroplicaturai: prinderea nrezenterurui intre vase (clupi c. Andr.eoiu) (2).

 lliltero plicatard
i-. -a tea pcrtru o pcrioadl cuprinsi intre anii
1937 ;i 1956, executarea a peste 300 de
!::' t O- enteroplicaturi totale gi peste 1 000 de
t a]lar cnteroplicatuli parliale, cu rezultate
r . :L1t:i- bune (18); mul!i al!i chirurgi relateazir,
i--i1-i a de asernenea, rezultate favorabilc (10,
L -rlol 12, 13, 19, 20, 2t, 22, 27). Chirurgii
lomAni au o importantir expcrienlii
::,:ei'ul pozitiviL in folosirea acestui procedeu
, :t icc (7, 2, 3, 15, 16, 17, 29), cirruia i-au
i:-: r- -if a aclus ;i unele modificiri de execufie.
[-i a I)ersonal aur efectuat operafia Noble la
Li ,.i. Se 11 bolnavi, totdeauna in cadrul unei
: -:--. ii t
reinterven[,ii. Numai cu ocazia efec-
-1: l'll I I tuirlii prirnci intervenfii de acest fel,
-,isa- arn folosit cusiitura cu fir continuu
(dupir cum am rncn!ionat anterior),
plocrecleri care a condus la c;ec, in sen-
- -,1 1-
-.t val sul reproducerii ocluziei dupa trei luni,
datoritii desfacelii surjetului intr-un
-i lt punct ;i transformlrii sale intr-o bridii
--- {tP obstrucbivir. In celelalte cazuri, atn
Il: l,rl' cfectuat cusirtura cu puncte scparate gi
rezultatele au fost pozitive.
Totu;i, plocedeul Noble este ;i cri-
Licat, pe rnotivul ci enteroplicatura
astfel eferctuati jetreazir peristaltisrnul,
ploduce spirsm;i chiar rnisclri anti-
peristaltice, urrnal,c de stagnarea con-
finutului intestinal. Starea de iler-rs
cronio are ;i t.r exprcsie obiectirrl,
radiologicl, constind in diminuarta
pcristaltisrnului, hipcrtrolia peretelui
inbest,inal ;i rcductrlea contlacbili-
ta!ii (24).
Un irnpoltant volurn din cliLicn
adusi procedcului Noble este reprezen-
tal. - ;i desigur nu neintemeiat - de
factorul tirnp, durata opcra!iei clpa-
tind o poudere deosebita, in special
la bolnavii cu risc operator [rare, asa
cum cste cazul majoritlfii celor carc
rlecesitl enteroplicatura. Or, chi:rl in
rniini experimentate, o enteroplicatut'ir
totalii dureazl rninimum douir ore,
ceea ce aLirni destul de greu in balanfa
negativl a operafiei, alituri de posibi-
'13
- Elemente de chirurgie intestinoi6
r!,3
litatea dc ccdare a cusaturilor;i de
fistulizare a anselor fixatc. Toate aces-
tea sint elernente cale au determinab
pe chirurgi si caute tehnici rnai simple
;i mai rapide in executie, cu care sI se
oblini aderenla dirijatl a anselor cu
risc de aderenfir oclusivi.
I.11.2. ENTEROPLICATURA
DUPA PROCEDEUL REYMOND
Plecind de la ideea cI acolarea unor
suprafele peritoneale intacte este nu
numai inutili, datoritii faptului cI
astfel de suprafefe au tendinfa spon-
tani de a se indepirta una de alta, dal
chiar periculoasl, prin liscul cle f istulil
secundarii, prin srnulgeri de 1ir, J. Ch.
Reymond din Grenoble (19) a imagiuat
un procedeu de enteroplicaturii par!iala,
cuprinzind modificiri in ceea ce pri-
ve;te rnodul de fixare a anselor. in
primul rind, acolarea se adreseazl ex-
clusiv porliunilor de intestin a ciiror
seroasii este afectatl, iar apoi aceasti
acolare se I'ealizeaza prin inberrnediul
unor fire de cusirtura separatc, care
Iixc.azir rumai extrernitl!ilc atrsclor,
inainte ;i dupa ficcale buclii , diri.lind
astfel virajele penlru a eviba lolrnarca
unol angulirli acute, dar liisind clorl-
plet liber intestinul intro accsbe cuduri
(fig. I-11-7).
DupI opiuia lui .i. Ch. Pre]ruotrl ,
cnteroplicatura astlcl executaLi pre-
zintl si irnportantul avantaj al rapidi-
t[!ii dc execulie, intruoit nu durcazii
decit 10-15 minute, si, in plus, post-
operator nu se inregistreazir nici acci-
dente fistuloase
- punctele de cuslturl
putind f i amplasate numai in zone
de intestin slniitoase - , nici com-
plicalii legatc de eventuale tulburlri
de tranzit.
 1$.1 ] i 1' 1't Yj s111 ! 51, i,, :
7,"

i
!
{
r1l

,i
d
5
j
?

i$
:
il
:e
.9
ti

{
:
:*i
lii
+
u
*
*
,rll
:l:r
,l*
jti;
:B

sit,

l.i!/ l llr It,ropl icrr t ru li IixNrrl inIr't i,,srii7li r'\[!r!lritail ilL,

.t. llr:r rrrorrrl) ( I1)).

1,]1.3" MEZOPLICATURA iic(.sl{)t'lt *. ;rl trrczolrIit.irltrr

CH ILDS- PH iLIP PS
. i n incrrcirr.{ra d{r a aiisi r)
0 biectiu
ntetodir simplii si rlrlrirlir prntl'u ji\il-
ItA ans(llol jeiun0iletrl0, J)cl1tIu o\iIlit.('[i
lluoI lr(iCideul0 0clusiYc. Chiltls si 1)lti-.
Jipps lrcolrautiri inrltlirrit.ca l(,cstui
r.krzir:lcr.a[ ]lrr prirl intr:r.rrrctliul l'ixlirii
ansclrrl intcstiniikr -- al crrlt.r'o1liit,a-
tr,rrii - " ti ltriu iltl.rrrnr:<l irrl rnczorr]rri
rll l'ixllc rrrr Prrllt Ii rlccit
Indiru{ii . ,\cclerLsi ('u ul0 rutrt'rilr Iir
Irl
l!'t.h"ttirti, lik,ctrurlra lllczolllicllrn'ii
cstt: rilrlierrlor"iu ltlcrcrlirl;i <lc intplirri-
lcil ll(,cIollrsi .r-lt,strtr.i lrlrrnct'gl-tt(rar.r, t,ir
si irt cazrrI crt,r'rrlii:i rrnei cutttroplit.:rtLrri
( eu Ltrotorn iu rle golile. r-iscerolizli
eI c.).
lltzcrr{etolizu nu trchrrie efccturrlir
l)r' Itratir intiucltlt.a rntrzerrtt'r'ulrri, t'i
 Enteroplicatura 195

:uPa

ist Ie I
l"ig. l-11-'9, ilczoplicaLul':i Chit<Is-I'hilipps: Lratrslixia urezcrrterului cu trei fir.e nercsorbabilt:.
r lu). curlus: pozilin porpendiculari a fi,.elor (dupir \\r. .\. Chiltls si It. IJ. l)hilipps) (9).
rlica-
nurnai atit cit este necesar penlnr a fi nicioasl a Iranslixioi rnezenter.ului.
t lr.i i posibili a;ezarea anselor jejunoileale pe Socotind-o, pe ltunii dr.eptate, ca o
rlini- segmente de cite 20-25 crn. Autorii, ca rnanevrl dcosebit, cle socanLI. A. ToupeL
t. ca ;i E. F'orster (11), considerl ci uranevla (27) o contraindicir clo plincipiu, irr
ai uri Irel-ruie cxecutati dupir preala]rila cx- schimb rccornarrdind a se procecla in
ric.). teriorizare a anselor cle intcstin ;i a siftr, ins[ilincl tleptat cite 2-3 bucle
uat a ntezenterLrlui lespeclir,. 0 astlel de prr_r- intcst inale. Luugirnea atrselor aiatu-
i. ci ceclurii ar perrnite cxecularea nrai les- rate tleltuie clescutil treptat pe par-
 i llti
irltrsrll rlrtlr:ill;lrii tlt lrnelliilJ rllrorlrrrl
,jritrrLu[, lnt'oliziurIl-sr ;istl.r,i rrJ(lllr,;r
lxrclrlor" irrferioare (,lr lre il1icu l lrlrzirr
:i tr ilirrtir.r-sr, lol.itdlrlili , [-llrctirrrrr:it itsit..
[.]t'l rrlczetr[.clltlLi i r'espicclir I eslr irrtl ir:lLl
r:r rr,lfirit,kr lrrrclr: ilr.ii le sii;iilrir llrnqi-
tttt'ir rL. lJ() crtr,
[)in .irrsrrsi trst]zillr)li lrrst,lol itrlls!.i
nalt jrr lrozil.ir: oldotlutit. r'('zu llii r-) l).li-
r"llr-tr";rtt' ir rnczerrlelLtItti r,ll'c ii.r ;isliri:"
tirl rltr lLr-'dilrlrorr . l.jrar.t:lr iu acelis[;i
lr$zil.it," ;rrlic:r ulr!itrel cir rnczolrlical rrlii
sr l.irr:r,, r:ir rr,lrrllrLel ili rrri
l)1.{r[)ti!.].-7-isi""
Lirr: tle rusi.rlrrrir illiltrsai: rrci'esr,ir.LrlrJ.ii]c.
J)t irrrLtl [il srr l](.:(:c I.i rni,j liicLil disluti"
{r:i dirIIrt lx{.r.'ernil.r,i[.ile t]r{-,zenttluI;-lj
lrlit:alrn'al . r'ir ;,r.iul{)r'ii} ull[ri ;1o ]io\.'e!...
,lil llrrtl :;rttr :rl rr;1r1i i1111liltrt{,il1 ;r\,.
riri.inil.rlr;r', lii .i - l" crn Ii;lii r_lt: tuirLgirtr:lt
lrrer{]sl{}n icar l iulcshirruLui. ;rilici Ilit'r:
-rii r[c.[i aq;elsr:i! i.]rc a (lit \i a s{lt{ I iutri r) ;1r'g j-
!
JtilIi,. -IiL,ril.)ecI,ar{:i.l iiffsl.ci illcu(ic. cir si
i.r I-rrlilirlrllil(ir-' \ iis(jLllilr:i lrr:[.ruio s;i r,t)t1-
sl.il-uic {.i pr('{}{rLJlj}at {r l)et'rtn1}{.:nl,li pc l.r.r[.
tr r r rr I txe{r rr f ie i ri.l.rzo}l Ii 0l-r I ur ii.
1r Ll .i
l)r.rpli {r'rrnslixir,ttt;i LulLu'ol' Ir.,ilclril.
.rrtozr.rll-rlriL:c tezull.irl0 tlitr plie;ritll.lrr.t.
lir"ul esl.r,: feirn$ iu.r*ns itrfet's, i(rzul*
Iirrri ,i Jrilcla ."iu l-i'", silr,{lla. lir}.1)(rll(li"
llillir lr() urril inl.r,sl.itliilil j ilirr" l"t l'S)"
Itlslr. irrr'lir:ltt, r:;r !titzluI lrlirrrci ;rtrst
Irrlrr!i!ll sii f ir: i-r"ansf ir jal I;i l rljslirrr Ili
lli' lir*2{i r:lrr r.lrr ilnS-itiitl rlriorlllr,rrjr:.iu-
rriil, ru i'l'llrl trr,rsl;ji !E-i[]e(tilt{lu-sr' 1lu."
It:i'trilttl 1ir:r'islllIisrir r.-li>ir:rrL pr: ltrr:rl
i,t:grnt:u1 . 1:tl rrtrlzttrI ujlinlrri au.r11 ]J6.;111,
sii 1.rr ltli]isliLiill ilr t:irr:ll 2(] lill rlrt -r,;r i-
.l rr rrrurl siruillri'rrr llcr ru[[t'rlon;i Iilr
l;r ,'rlr't tnil rrl il. rltt.rrlr!;, ri stinqrr lrlrr
M*zi:ill r|i'rr llr l piicuI til 11l *. lrci. l'irni I rr
1il07,,.)li ii.:I t ril i!fii
,
i,..r ;;
L'i.:rrl,l'tr :i l'lrr.iltlu i.nurslixr;.1 riltz0li-
{.t'rili1, sl I't,lusr:st lrr:r'lrrrigi rlr.,i{J rrrr .,".-
r.iserrrirtrll.uiti'tr lrrrtllrlr,lur. rlrr Ir.ilrri lI ---
r'irtr. li,r' 1r,,.llril;'r rl r irlrtrttl,.t.,,;r rlitrl t ,,
\lll:ttil';r ilt't,. .r,,,i,.,.,1,i
itrr;,1111s;11 lt,r,\iltil
;! tnezrrrlci'rrJtri 1tlit.;rirrlirt. ll7),
l:l , J;,.,r'slcr;i tolirh, {II't loiosrsr irr
lr(fclatf i scrigr lllost' Ililsclint,r , IltrrrsIrr.-.
rnlt.e irr iLi:t. plirrlt'-r, tt'sil.riri ll.lrirI i.t,lr l:t
iilrl'()irl){' rlr. r'irl- Sr l,tti: llei tisr:rrrt,ritlr
Irlosr,, rll lill'(' s(, irrslr i [r:azri t,ilc trrr l ir.,
l"ilr:lc icgiu(i rr-sr lr1loi rlriuii r: ilr, rl oira..
.trielrurrt'rr lrirrrzilulrri st' la<:r, rnl.r--rr
Lrrirrrc dirr r:lzirri l;ilr.t rr 1-;.t zi. rllr r.
Itcosl. inlt:r'r'uIsc I)oiilt l)t'!'lurr9.i .;i ylrirri
h lll z.i lr:. rl;ilo.ril.i rrrit,i liiur.z_c lr.illtr:
l)r'1il iIil.:il.i;r Ilt'-rril'ilor: rrtr.,zrrrrl.r,t.iCc
llirrzl l.li il{' l)l.ez(,n llr I ir.eloi. rlr.. lr r.ollt_
lr: (2 1 1..
\llzLlltliliilrrr';r J)r{t7_intli. Lulli rlr t,rr.
I.eloli Iira trrr;.r . ri $cI.ic ([(: ltvair l,ir jr r:tirr ,
siclelaltilc.'l'itnprrJ rlc orl:trrtil t,slrr
1tt'acl.ir: {,[r 111-1,nrr,i l{) - l.r lriplr1e si.
it, Pltt. nt(./i,l,lir.;rltrll, ilLi r ulrrJi,r,.t;r
rrici rurLr I rlirrlre r.isi.Lililc r:risli I rr r.i lr,rr
ini.t,iti.ilrlr; t.lI lrertrrlir., irel lrLrf.iri l.uo-
Lc[.irr" t'sl.r.t si I'a1tlu1 rl sjnl. l.cspr:irliLlc
r:rirrd if.ii lr-'. rrrrri i 1rr:r.islnlfjsrrr rri.rlrrui i
ilri iiusin[hlti {:ol]sLiIrt il(l llt riri.j l.olr
sitrrlrll, .i r.lii'i,,r1l 1,1,11111 r,r it;r,,,,, .,,.i,,
ti,'i ilr.1;rlirr, .\l jr ,il1(.r ,.\r.ttl,tl,lr. ,., t-.
r:t: r';i I i i , :.i]
t7 ,
\lri l,tir'i 1.1r.:, irrr{r.sl{., ;it,,i.url;r.jr,, \,?.r r{,,
l|;,tr',ll " \ lX, irrr.l ,.tl.lr.rrl.i iltr,i
rl\r t.r.rrrrl;rr rlrtj:!,,,1 r"lrl.,r :,l,rrtr
r'lrrrl i iLrkr rL, l'i.lli,ir-r lLt irrI,r,r.rrr.:pt.,-,:r.zli
r
riil"etil- illr:il(1il !rili.l.ijtiitlli, n*ltai rlcliir..
,ll;,1(:, lrr,rrllr';r rlr. .11 111-1.,r,., l,,r 1,,,.r1r
r',r11rll;111 rtrr j.rr.lilt lJlrJir|r.l ,1,.
ll,Jl.r
t'itlrtlalllit ;i ric isr,lit'rirjr. l)r,r.lolrl i;r
rltlt,rl irr:r l;r ir iljr rlr rr,.rrr;rt il,. trr!r,i lrt,..
I zllrlic;ri.rrri . lr)nrl)lir:;itit r,iIlii;l si
I lt'tritli rlc 1i11,1111'1,,,tr llt
1l;rsi,, ll rrl,l r.
 Enteroplicatura 197

r,- -. rr - dei - recunoagte, cu multl probabili- I, 11,4, PROCEDEUL TAKITA

t*_ .- tate, o cauzal asemlnitoare.
! ---
0 astfel de complicalie am putub
-
obscrva la o bolnat,ir la care am prac-
f --::fi ticat mezop Iicatura prof ilactici, in
cursul unei reinterven!ii penLru fistula
:--. in apiimtii la n ivelul unei anastomoze
,l: - -rf- colorectale. La 8 zile de la execLrtarea
_, ,: r-il rnezoplicaturii s-a instalat o fistulir
ileala, care a necesitat pcntru rezol-
t: trare enberectomia segmentarl. La rein-
tervenlie nu s-a gisit nici un clement
obicctiv care sir justifice aparilia
MI
Iistulei, sediul acesteia proiectindu-se
insi in dreptul f irului ccntral al mezo-
f ixa lie i.
Tot la pasivul mebodei, litcratura de
specialitate citeazi desfacerea totali
sau numai largirea firelor de fixare,
ceea ce atragc dupi sine posibilitatea
unei acollri anarhice a anselor, ca si
eventualitatea installrii unor sechele
suplrltoare, caracterizabe prin dureri
abdominale cu caracter colicativ, cale
pot imbrirca, uneori, chiar forma unui
adevarat sindlom oclrrsiv.
Obiectiu. Plecind de la constatarea
statisticl cA 40,60/o din leziunile ade-
lenIiale posLoperatorii recunosc o com-
ponentl epiplooicri ;i cI exereza chirur-
gicalii a bridelor epiplooice este urmatir
adesca de recitlivii, S. 'fahita (26) a
imaqinat un procedeu cle prof ilaxie
a acestei complicalii prin fixarea ma-
relui epiploon (fig. I-11-9).
Tehnicd. l.ixarea marelui epiploon,
simplu de realizat, poate fi implinitir
in doul manierc:
* in prima, dupir eliberarea intre-
gului ;or! epiplooic, acesta este llascu-
lat peste fala ventralS a stomacului ;i
este fixat la micul epiploon"
- in cea
gorfului
de a doua, dupii eliberarea
epiplooic, se creeazi o bre;[
in ligamentul gastrocolic, caudal de
arcada vascularl gastroepiplooic5, prin
care acest;or! este introdus retrogastric
;i fixat, cu citeva fire de cusitur5, dc
lisamentul gastrocolic (f iS. I-11-10).

-- ..t l
I
L-. .c i

t.-,.
l\
S
- Jte s.
'illlL
:.iia
il
;-i
f: -
[;ig. I-11-!). Epiploonolixafie ]-ahita: bascularea marelui epiploon peste stomac $i fixarea ]Ui
la micul ePiPloon.
 l0B J tt te s ti rtrr ! su l,tire

Irig' I-11-10. Epiploonoi.ixafie Takita: bascularea rctrogastrici a marelui epiploon (o, b) priltr-o
bregii creatd in Jigarnentul gastrocolic.

BIBLIOGRAFIE

l.Andriu V., Iluqann Il.-Cftr_ 11.Forstel Ia., Richald C.. Co-

rurglirt ( Ruc.), 7968, lt, 1, 2g -:j0. blcrrtz Y., llii llcl' J.-.lnn.
2. Andrcoiu C., flilicescu St. Cltit., lg6'j, 17,'3-4, 1.16-153.
- Cltirurgitt (Bur.),1963, 12,.1, 503-510. 12. Glucksrnann D,- SnrJlery, 1966,
3. Bilcu Gh., Bubulac \r., NIen- 60,5,1 009_1 011.
cl e I o v i c i ll. Chirurgia(I:luc.),79i9, 13. Grrellcttc
- R, fllnt. _itatl. Chir.,
8, 6, 935. 191G, ;2.4,lt_71. -
.1. B ilcorDa S. -- A propos cle la plica- 1.1. Huguier .I .- )Iint. _lcurl. Clti7.,
Iule seqrnentaile de l,intestin avec aiolle_ 7966, 92,6-7, 208_209.
rnent partiel rie.l'ansc 916le, Thdse (II),
Grenoble,1968. 15. Pirutrescrr-Por]eanu Gh., lIi_
5. R I on d irr S. - Ildrn. Acarl. Cltir.,1gi6,
Iicescu St., popot ici L, po_
p e s c 1r l. Cltirurgia (lluc.),196i, 11,
62,2,216-221. 2,779-127. -
6. Bricot R. - Chirurgio de l,intesLin 16. Pascr.r D., llo;escu D. -Chirur_
grdle, I{asson cL Cie, paris, 196g. gia (lluc.), 1972, 21, 10, 881*881.
7. Calvet J. - )Itnt. Acarl. Chir.,1968, 17. Proca 7a.
- Chitutgia (tluc.),1961,
93,
29, 8-10. 10, 3, 467,
8.Charlcux II., Thirault lI.- 18.Noble Th. B.-Cit. de Bileoma.
)Iim. Acad. Chi7., 196g, 94,2b-26, 19. Iieyrnond J. Ch.-plc.s.se mid,
130
-734. 1966, 74,52, 2 691.
9. Childs \V. A., ptrilipps R. B. 20. R iclrard Ct. - tlld. Acacl. Cttir.,
-,4nn. Srrrg., 1960, ti2, 1,25g-265. 8-10, 256_260.
7961, 87,
10.Firici Th., Rridulescu lI._ 21. R ichard C. r\. )ticl. Acad. Chir..
Chirurgia (Buc.), 7965, 14, Z, 615-626. 1968, 29, 817. -
'1,
 Eilteroplicdtuld 199

22. Robbins G., Ilrunsch\\'ig A., 26. Tali i ta S. - Cii. de Bileorna.

li oo t e Ir. Y. - Ann. Stzlg., 1919, 130, 27. To Lrp et A. - Chirurgie colique, X{a-
166. loine (l-ibrairie) S.A., Paris, 1966.
2:1. Ii o tr x -\I. - rllem. -{cad. Cftir., 1969, 28. T ran \a r II oa- Ilent. .\ctttl. Chir.,
e5, 6-7, 189- 190. 1969, 95, 6-i, f ii -1i9.
21 . S nr i l- h G. R. -lrclI. .Srrr'9., 19irir, 29. \'l iidescrr Glr. - Chirtu'gia (Bttc.),
,0, (i, 8o1 -8()8. - 1961, 70, 1, 121.
S rr L c u l. l'leo. sarril. -- ntilil: (Buc.), :l().\\:e il)oI \L A., IIa.i no G.-ilnter.
1t')ti1, 00, (i,- 9.11-9r-r1. .I . Sut'7., 19;3, l!c, :i, :ilj- :ti3.
 1,12, CHIRURGIA DIVERTICULULUI MECKEL
(DIvERTtCULECTOMtA)

Ilir.r,r'l icrrhtl \Iccli.cl r:-ctc lur \-(,sl.i-

girr ill cttlalu. llri omIalnrrrezelLt,r.it
(fiu. l-l2-li. l.a cntirrion. crnr,tirrl vi,
Lc liti, ltrirrs rlt r-ill'n I ansr i irr It.sl i-
nrit, ltt"irnil.ir.r'. [r'tgi intrslitirrl rlc
vrzi*rrlii ritnlrilir:rtlii. i'iltr ('st(, lipilri
tle placerr [.ii, lri tlis[:r rr t.ir tlc i:mblion
(:11. in crrrsnl dczvolt.irrii ircr.,strr iu, ru*
nirlLLl r,ilclin st: ahrrrgesle trelrt.trl. 1i in
rnod normal se lcsoarbe. iisl.IeI r-,lr irr
li [(j-a sirptllruinlL rlt: r'irrfii irrtrlilittr.irli
lr disltiu"rri, cLr rlcslir.'irsitr'(2, Ji.
in aurrrnitr: c:rzrrr i insii , c;rrr;i lrr I orrr-
llilrirrrzcnteri(: l)o:'r1.r ilri iririi ;i rllrpu
tiasl.trc fir: i'rr [.ol.alil.irtr'. f ir lrlrr"tiai
--, tlcl.rrrnitiinrl t,itria[,e ;rr]ol]ltlii rrror"-
lologir:r crL lrott,rrI iirl ita|olrir-irr.
\rcsLi{.ti1il r_.lr rriilrrlrr i lltlrLt' f i rrrlircrt.
ltljn crist.errla urrrr i sirnplLr cor.rl(rn
filn'os oblii.erat. t:lilt' rrricstc intest.inrrl
irr{_ trnrliilicu} 1iic. I-1)-2 u). f)hliLe-
I'r1rcrf clrualulrri sc llottri llcr lrrrnlri
lrlr(ial, inl.crcsintl sr,l:rlertul irritsii-
tl;tl. tlr rirt(.r-ir7 rr.lr,(iurr,lrzir r, li.trili
oar1ri tnrbiliciLll (tig-. I-12-2 1r); tlt.r-
ori" olrliturartn piiui_t: inicrt.sli srg- lihlos. rt,zLtll.ll rlin r.ihiilclater cillfl llt,
trcnLrrl. r'rrnliilit"lr l, i:lz irr clrLr st Ior'- Itii. Iii: ili. r-.rrr-rl'iilir iii.g. l-]2-2 n. fjt
iticuzi rlir-r-"r'l irrrltri 1rr"o1tr.irr-zis i.f i.q. rlc nrt'zcnltr' (fis. I-l:: I). Objil.errrrt,rr
i- I l-l ,'i. Ir, trr,,rl olri.tnt il, ,l ivr.r I i,.rr ittnlrt'lril crtri:uritir ii alt r';irrir lrrlrri si
lul csl,r. libci"ili cavitli[.t,ilir" l-l J:t l'i. l)('i'sistr.r'rtir lrr'r'rlt,irlrilii.i t iL irri.rt lict,s-
i];,1'r'l 1,11;'lt l'r .i lr.Arl ;rt ilrlr rttr r orrlritr [.t'ii grot. rlli rr;rst,eri: nriej liit.rnlrtiiiri i
 i

C h ir ar gia d,ia er t ic ul ul ui M ec kel ( di.t e r ti c al ec to mi a ) 201

n'%-?a*^"r-
l"ig. I-12-2. Canalul omfalomezenteric inlocuit cu un cordon fibros obliterat (a); obliterarea
segmentului intestinal (f istuld oarbd ombilical{) (D); obliterarea segmentului ombilical: di-
verticul nleckel (c); diverticul nleckel Iiber 1d); diverticul Meckel fixat la ombilic (c); diverti-
cul llecirel lixat ]a mezenter (/); obliterarea extremitdlilor: enterochistom (o).

crhistice: enterochistornul (fig. I-12-2 o) formaliune abia vizibilS, la una volu-

(3, 6, 7).
Dintre toate acestc posibilitir!i dc
involulie anormali a canalului, forma
diverticulari propriu-zisl este cea mai
frecventl, putind atinge o propor!ie de
2o/o din populalie, cu afeciare majori-
tari masculinl de 4/1 (8).
Diverticulul l,Iechel este situat, de
obicei, pe marginea antimezostenicir
a ileonului, la o distanfii cle 60-80 cm
i
de cec (2), in zona topograficl cores-
h^t punzind proiectiei ramurilor termi-
F. i. nale ale arterei mezentericc superioare.
Eer -,
Uneori, acesta este inserat pe ilcon, la
h- nivclul uneia clin fc!.ele latelale sau in
r. '- veciniltatea rnarginii mezentcrice. Vo-
$----------.-
lumul divelticulului variazi tle Ia
minoasl, de calibrul intestinului sau
chiar clepa;indu-I. Obi;nuit, are aspec-
tul urrui deget de minu;[, dar poate
avea ;i o bazi cle implantarc mai largi,
conferindu-i un aspect conic, ceea ce
creeazi unele probleme in execulia
diverticulectomiei.
Structura morfologici a diverticulu-
lui este identicI cu cea a ileonului,
singurul element de diferenliere fiind o
pcntrie limfoidir. Important este faptul
cir, in aproximativ o treime din cazuri,
in structura peretelui diverticular se
girsesc inserate insule de lesut hetero-
topirr de origiue cligestivi, care repre-
zirtl l'taza etiopatoeenicir a leziunilor
o ulceroase diverticulare.
 x{r3
: d
i l:i11, l l::-l). l)ivt,rticrrlerlorn
- ie r-,xc izir ,,ir l):uril'' ({/}: r,r)l.t,norilfit' nlrlir.ir (irt
i
, I)r, pr.t'zerr!r divrr'1 ir,rrlrr lrr i -\[t'clit,
i: cslc lceatir o llrloloeie dcstulrle var.iala.
rS
mrnil(':ilatlt lllin cvolrrtilr rnlii lalu lr
ii
iL
urlol clrislrrli sarL lrru.roli ht'uie'nc oli
i rturligrrl si. rn:ri lrr-cr,errt. ltlin cvr.rltLtia
i!
lln(rl I)r'o('(,st inl'latnalor.ii arrr Ic slu
!t clouicc (ulccr'. pcr[orriIic) ; lrneoli, patri-
*1
lriqi:r l)()tt(' ii rnulc,a Iir ilt, lrcc irlr.'n Ic
tutcclinicr oclrrsivt. (irrr,ireinutit'" lor'-
r;1i
$i
r$ st'unr, r-olvrtltis).
s Sirlpt.ornatologir !el)('l atal rlt, l)t'c-
g zcntir <l iverlicrrlrrltri cst.c lt.r't rlc t,lrriatir
{i
,g ;i rlescoli.inst,li-r Lolirc, incil, cste 1lr.rr-
,4t
rlt'nl ili irr {.ul'sul ur)ei int.elt,crrlii
;i
ri; ])rrrtr'u u;rt,rtrl icccloniie. in r.u lc rru sc
s-llst'str- .jrrstif icalr:n nct.i u srrlt'i'itrtci.
sa! s(: calrl.c. clc llrirrcilriu. si t'r.t'rrIrrtr]l
pit rt.icilialc d ivr,r't icrrlalir "
lnditalii" l)al. liirrtl cri plczcrrta rl i-
vclt.iculrrlrri c\plluc inir:-o lrcitrrt rliri
{razuui lli rj.sr:lrri legst(' 1[(' conrplicii Iii
r.\iolLrl ivc (8)" d ivrl Lir:ulcctorn ilr" callI lir
o indicaIitr ltrril'ilactit:ri in loatc sitrru-
tiilc in ('ill'e . f tr ocilziil irnei c(.liotornii,
se f()nstat:r-l I)r'ezcn[l ilnorllaliei. I rrii
iittt,r)r'i sint insir ile ltirrcl'lt {:it ql il:1'1.1-i-
culrli neplt.olollic tru Llt,brric trzccat
i2l. IudicaIia caJlillr (]iit'ilcter crn"at.i\,
at.trnri cirirl diverl ir-,rrlt"t:toru ia se r,_r:e-
cut.:r l)(,nllu crrni urrei lczirr rri lr tlilt,r.,
[.ielllului slrl ri lnlri (:{}nlpliratii lcglilc
rlr: prezln la aresl.r.r ia .
Iiltt'\t,,tl! \tri ! l,
s tPt6"&*&, -
I
'l'rluticiL. lrrdiirlerrl dc (.arl(.l.('r'ltl
l)r'oiila('tic sinr ('ulittiv al ilrlclverr(it'i
;i dc lt'zirrncli rl iver'1.it:trlrlir q'iisilir,
intt.r't'eli ilr tiltelaIolie t.onstli, in l rrur'Iit'
dc lt'ziLr nilc locale. irr diver'ticulcrrtorrrit'
satt irr crrlclt'r'fornic. I)cst'oli cillrt [l(,
itlrtilrl initiaili t'stt'irrc:izia in ftrsiL iliaclr
rlt'eaplit sirrrlttoruatologitr sul"et'irrtci
divcllicrrlirre iiirrr[ de losir ililcii <llclrp-
lir si. r'l rrtlle. irrrl rrcrinrl itrilial rl ia-
enosLicrrI tlc lLpt,rtrl ir.itir .
I)jr-r'r'l,icult'cl-oruilr ('slr in g-t.rreral rr
inl.clvcrrf ic sintlrlii, irlit cil c\erut.it,
li1 si t'li rrlrrrirr.i. I )rilli i'rleliolizlrlcu
Itrtsr'i ilt'altr l)llr'tar[{):u(', s(] r'ir Ploccrllr
la izolirlt.it rilcltti ll Lli\.(,r'ticrrlui. l)e
loal.li sulrr'ulaIlr si lilr.unrlr,r'irrlit sti. rlc
cvt'rrl,rrnkrlc atlerenlc lihr:onse; iu r:azu I
cirrd rslt idcrrtilicat., nr0z(|ul va Ii Iigr-
ttrral., ulcrrl, r,tr r,lseltr l-{'s[)rrt.i\"('.
-\slltr:t,ul zorei (l(' irrsertic tr divell i-
lrrlulrii t'st.t. utr prrn<.t. r:lilrital. intlucit.
;tcc'sl,a rlit'ltazli irt.ilrrrlint':r lrrr:l itri ;i
lrhrricir rle rrlruitl"
in r:ilzrt I l'n tar"e rlir,<'r'1 irrr lrri sc 1tr"r,-
zinlli cu ttn ptrlicrrl inerrst" rrt,inl"l;,irnal..
srt procr-'rlciLzlL lir sirnltla l'eze(r1. jr llr lrazir ,
{:u inll.nrLIilr('lr l]onfu]ui rcstirrrt in drrlrll"r
l,rrtsri rr,'zt li:.1 i-l-71tlit .;,rr pr irr ,,usli.
trrri Lrarrsr,rrsa li irrir'-urr pllrrr r:\l.lu-
nlliros tl.2,;it. I)lrt:ti rl ivcrt.icrrlntr. insir
lu'c ri h:rz-u lltleir ilsr irrsrlt,ie" sr: r,ti Il(re
 C h ir ur gi a di.t' e r ti c ul ul ui M e c b el ( tl i t er t i c ul e r. to ni a ) 20:1

rlivcrticu lcctomia printr-o excizie ,,in ginafia intcstinalir. Dupir reducclea

pani", la 45" fafir de pcretele intestinal invagina!iei ltrin exprirnare intesti-
(iia. I-12-3). lir, se puner problema recunoa;terii
tra
En teloratia se f ace prin cusi Lul'i palticipl'rrii divelticulare.,\ccasta se
obi;nuitli satr folosind. in scopul evi-
N tirlii stenozei, cu.si Iula oblicl (vczi
lacc 1te baza
pclrnite rccunoasterea, cle obicei pc
uuei inspec!ii atente, cart'
l'iu. I-12-;i.1. nrarg-inea Iillerir a ir.rLcstinului. a nnci
DivcrticulccLornia si erntcrrirafia con- Itisetc ornbilicate, in c:rre se insinrrcazlj
sccuLivli pot fi txccutatt' ;i prin procc- evcnl.ual un Iin mczou. Palparea bidioi-
deul ,,aseptic", in care rezecIia cliverti- Irrlir rr ircr,slt.izorre <lrl scrrztrIia prczen!ci
culului se face intre doui pense strivi- Ltnci folrna!iuni polipoide in lumerurl
t.oarc, pe cea inxtaintestinalir efectu- intestinului. Aceste douir elcmcnte sint
inclu-se cusirtula de tip IIalsted. destul clc caracteristice pentru identi-
Ori de cite ori diverticulul cste rno- ficarea cauzei diverticulare a invagi-
rlificat rnorftilogic sau prezinti semnc na(iei. Iiste posibil ca deziuvaeinarea
ffi- inflarnatorii, sint indicatc rleschiderea tlivcrticultrlrri sri nrr rcuscasca pr:in rna-
UI intcstinului qi cxaminarea mucoasei, nevra exprim:irii; in acerastir situa lic,
h pentnr a prcintirnpina riscul orniterii dct,ine rlecesalil t,ntcrotornia, urmatir
b iuror lcziutri ju.xtacliverLicularc ce pol" de^enterorafie adaptati cazulu i.
h, consl-itui in viitor surse. de cornpli- In leziunile diverticularc complexe,
i, catii (8). simpla diverticulectomie poate expune
]t' Invaslina!ia divcrticulului Meckel, la riscul necrozei parietale intestinale
im urmatii aclesca cle o invaeinafie ileoilc- sau la dezunirea cusiturilor; in aceste
h. ala, pune in disculie o tacticir particu- cazuri, este preferabili cura raclicali
Iarr'r. dcoartcc intcrvenlia se face, prac- a leziunii prin enterectomie (vezi capi-
tic. pentru fenomencle legng. clc inva- tolul I-5) (2, 5).
!
r-
BIBLIOGRAFIE
f-
1. -\ractinshi'lh. *lr?i?. Cttir., 5. lIartinot II., Aubert p.-,4nn.
I.- Ii, 7*8, .1E:l-.18E.
1961, Chir., 7961, 15, 23-.1, 1539-15.12.
2. Br ic of 11. - Norrveau l-rail-6 dc lech- 6. Qu 6nu .-l. -Taitd rlc techniquc chi-
i nique chiruleicale, r'ol. XI, Iasson et rurgicale, r'ol. YI, flasson et Cie, paris,
Oie, Paris, 1969, p.75-80. 1958, p. 785-790.
lJ. Colocli B., Ilraasch .l . (lit. 7. Pr iqcu t\ l. - Palologie chirurqicald,
F: . -- de Bricot. vol. \', l',d. rtrrdicalri. Ilrrcrrrc;l i, i91 l,
p. 291--300.
,l . I)ubrenil G.,,Lejegons d'ernbr5o- 8. ll e i f f er sc ir e i d,\[.
-i -, logie hunrainc, \rigot Iir(:res, Paris, 1{}29, - Darnrchirur-
Georg Thicme, Stuttgart,
p.107.
Sie, 1962,
p. 109-112.
 ll.

INTESTINUL
GROS
 II,1, ANATOMIA APENDICELUI. CALEA DE ACCES.
APENDICECTOMIA

Altendicele estrr lecunoscut ca enti-

tate anatomicir in secolul al XVI-lea
de catre anatomistul ;i chirulgul Bc-
langario dirr Bt-,lognl. cat'(,il desclit,
sub-. numele cle apendice cecal (cit.
de 5). @) ,
Ernbriologiil cxplicil unele dilttre as-
pect,ele particnlale alc apenclicelui, atit
in ceea ce prive;te lnorfologia, cit ;i.
__! '4'r
mai ales, situarca sa topogrtf ici. tl
l1-
(iLre stir;itul cclei de a 5-a sirptir-
rnini de via(ir intlauterini, pc jurnil.a- \-t-
-/ z,t t\r
Lc:r caudalir a ansei intesl.inale primi_
tivc (tig. iI-l-1) apar-c o rnicir dil:rtat,icr,
din care se clezt,oltir cecul cu apencli-
ccle, situate in aceastii pelioadi in
lt; ,11'
,' ,:) lt
(

'-) ti
,',t \\,
1' t t

stinea abdorneuuhii, linuir ornbilic. ,\- 1,,i0

ct..,st, lrrr_rrrrt,rrl t.olr,spurrrlt' irrr.t.prrlrrlrri
rlilt'r't'rrIit,r'ii intest irrrrlui sulr(ir.t, rle ct,l
gros, pl'in dezvoltarea inegalit a celor
dottrr porl irrrri alc arrsci pr.irrritivt,: cr.rr
i:,/-N"z
dcsccndetr tii sa u p roxima lir cles te in
Iurrgirnt.
- dczvoltiucl irrlt,stirrrr I sub-
lire - , iar cea distala sau asccndentii. 1:i{t. II-1-1. 'I'ubul digcstiv la enrbrionul urnau
iti glosime - dczr-oltirrd irrtesl inrrl tt.os tle 27- run: stnmacul (l); ansa ventrald
(9);
(fig. II-1-1). ansa clorsalzi (J); conductul vitelin (4); corclo_
llczullatul clc;tclii inegalc a acrst,oL nul tirnbilical (j) (dirpir D. Cicrota) (5).
dorrri lloltiurri cste [aptrrl t.lL rrrrslr car.t.
s-a dezvoltat cel rnai rnult iu lungime, de fixare cronlun rnezenteml. I)e1tla-
cleci ansa ploxinralir, se 1,;1 roii in sarea inl-estiuului- subfire se face cle Ia
juml celei distale, cle avind un punct clrcapta la stinga
;i, pcutru cii aceasta
 x{ilt
------\.,-/
1
lti11. Il'l-,!" Ill:prezllllrlr: sclrtntrtic:j r rliit.ritrlor
pozi!ii pc ttrrc lr'1)olrle ocitplt ;t1rt,nr)ici,ll in l.:rJtrtll
rLl (('ctrl irlupli li" {;oroli).} (r))"
sl Iir' lrosilrilu. int.r',rtiurLl qt os ('slo illl-
lrins irrrlllcuni llt ('('('u I si uji{,1(l i(.('lc
rlirr itgiull('il orllrilir.ull rir tlrr hilro-
t'orrrltLrI sLinu, slrlr s]tlirrlr, l){)zili(' irr
t:rrt't'. il lli{)(l ltnot'lnill. l)()lil.r'Ii irLI_il-
nil, li li-r il(lri ll (.)i. [)r'pllrsalcli irr conl,i,
rliliil('il Jlt)s('i irs(r{-Iirl0rrl.c slirr rl is[.lric
st l'irll t'liLlc lr,qirrnllr. ('l)ig;isIIi(jll . ilI ill-
Lr';r sl.orn;rcrrltri, lilrli In rlr't'u1rl.il tltro,
rllrrtrllri. srrlr Iirlrl si I)t'ct'cr)il1: 1tt:rrl.l.u
r:;i irr li,1r, <[iu Lri'li:i" irr lutur n I\-;r,
rt'r: tr I si rlttrrrl.itt. lr.l sii ){j1l []{l st,(liu
r
nr-,rrnir l si rlrl'irr il.ir', in g-r'o:Llr;r ililrc;r
I
rlrrlipt.il " sir,;h a altrrrrlittelir i. lrcr,sttr din rrr.rrur
l)ril:r' r,,ltttzli ('irtt irrlltitiliclr rlcltllr-
siu ('r. rlorlritlli li rrcrrlrr i si lltr.rrrlir:rtlrri
irr [.irn;iui dczl'olliilii l-irlirrlrr i tl igcsLiv
Ir)iitr {lt[.(]r'ruinii I'ixalrl ilel initir lr li
irt'r'slola inir-ulroziIit rlr,Lllr lrzilir... rl rrp;r
{'ltrl) 1i rltlirriIt:lt' tlr: ;rr.olrrll lrt,r'rll-
tui':ilri 1titl. Li" iu i'irrtlrLI lur', rurrzir rrn,i,r'
rrlrrdil'ir:ljli iu sjLrmlrir ri nl[)(]l-
Irrrilt, rrrqunr'lor'. ,\s{lcl. ro(]ltl si
irllt'nrlir:r'it' sc Jrol silrri l)(' fol.
cttpliusul zont:i tlinllc l'iclt si
!roill)ir ilir,rcri. 1:lsl.rr p,rsilril t'ti. inr,ii
d irr lrtulr ii I I l-ir. rintl r.t'rrrri si
alrt'url iccirr s{, e,tsrs() sitr.Lal.t,sub*
Itcptl,ic. ('ccul. slt-si corrlinrrt ru-
lrot.ilr,;i, il l.irnlt c(, lrllrrrdir.clt
t.lr rnirre lirai. llr lrlltl.r. le postelirtr.
rubrltrrniual. rl in liecusl..u ltzLr llirrrl
lrcrollcrirr':r si silutlr.l lu i lt'1.rr_r-
r:t'r'li Iir.
() silrrale rrrrui rruilil a uPrnrl icc,
Itii irr r:avil.ii.l.r::i ahilrrnt ilalir lroiLt,r:
rlt'lritrtlr' :i rl,' 1,,,'2,'trl;r,iluri rrrr.z,,..
t olor l)!cl lLrng slrtr irrurirrryrk'I
ltt'oiut. r.1olsaJ, c('L'ir (.(' lrtlntilr.
rlel.rlitsar'rra lr:srrir.rirursu :r r.ccrr itr i
si itpcrrrlirt:trri (.r).
,\llr'rrrl ictl.t se li-rr,rrzi la pt,r'ct,ele
c('c;tl lii r-'ilr:u 1l lJ cru suLr r.irh"uh
ilr:or:erralii, lolu l rlc ilrlilnilt: I <tc-
Ior'"i brrrrilc]cle colir,r. ()]tisnuil, rle Iu.ruir
uln.ti :jit(: r:ilirrrllir. r, l poltltr;,1t.r",;i
folrril-r rlc spilllli, rlt lnt, lr: r'lt:. - lrs-
prr'l,c pi'rrrliulr ilt' rrrr,rd il'ic:rlilt' tlc lrrrr -
eirrrtl lLlrt rnczciulrcrrdit:r'lrLi siirr rlt: ltLr:-
zcuIl] llnol lllidc ;lcli[.rrrit,alc. r.ilt(' ln(,]-
rl il ira rl ilcc l ili s i [olrulr itlg;lrrr lLr i "
lilr ti tlc ccr:. llozi{ilr ruusttlt't it [.;r rrur'.-
nliai u :i1tcn<lict'irri ls[.r' ccir rlc:;r:r,rr -
r[crtl.iL-icLrrrillrll], ;isii (:tltu sc gi"tscltl
irr rit'<r;r lit) ',,., rliu ruzr.rli. l-lc lr.'rrnr.r:ll.
r:u atrrrrr:i r:irlrl, ltliu rrrolrililiLlciL unor.,
li li t:t,r'ulu i sarr Plin luneiruttt rlr:i'-
rrr;r
ilePi5r'1|.e .[iuiri irr.'urrrrrittr , q;isiu(l u-sr rlt'
l';i1tt irr ltoziLic lrclr,irrr;r. -\;rerrrlir:elt
lroult'or:rrplr ot'.i(ic lroziIic lat.ll rlc r:r'c.
rottlot.trr rrijsr:iilii lrr.'r., lor pt r';.rrllitutr I
rtIlil i {te ils()t'tr i0. (,unoitsl,eIlta *CcsLoL 1t0-
siliilit,iIi Jrozitionri]r: r's[.c tltrust,]ril. rll
!trsrrilniL[,ll iir rrronrt'nl-r-r! r]-\lrIrtri-rlii lr-
 Anat omia a pe nd ic elui. C ale a de acces. Apentlicectomio Z0g
al) o1'-
rul si giunii fosei iliace drepte, in condiliile Mezoapendicelc confine intre ce]e
,: tot unei identificili dificile a apendicelui. douir foife peritoneale grlsime, iar in
t Sl Duprr op iniu Iui D. Gerota (5) .
marginea sa liberri
- aiterareipective.
-:
apendicu_
. -:tcIr (tig. II-t-2), posibjlitafile pozi(ionale larI, cu venele ;i limfaticele
I -- ri topoglafice cecoapendiculare pot fi sin_ Artera apendiculari este o ramurl
' -l'r- teti.zate in$4 grupe, fiecare integrind din arbera ileocecall, care, dupl ce sc
m:r - ,t- lrei pozifii orare. desprinde din trunchi, trece
Eili -...Ic Pozilia normali oonsti in orientarea poia ileonului terminal, pentiu [e dina_
- -, cattre orele 7-6-5, aceasta din urmii a pi_
lr L- rl' {r'undc in mezoapcrrdict,. De rcIirrut
- -ttd replezentind gi pozi!ia pelviana ; pozi_ laptul cr apendicclt.irr poziIie rclro_
t- iia lateral-interni corespunde olelor cecalir_ poatc prirni vascularizalia
;i din
2-3-4, at apendicele situat pre- sau r.e- arterele cale hr.inesc peretele posierior
l*f , !- troileal; pozilia lateral-externi cores- al cecului.
,-t punde orelor 8-9-10; pozi!ia anterioa-
li sau ascendenti corerspunde orelor Vaselc limfatice apendiculare for_
rneazl o refea bogatii, care ia nastcre
$:] :t I l-12-1. in glupu pc,ziIionaii asccndenta din fundul glandelor tubulare ale mu_
!P ,f este inclusit ;i situarea retrocecald a coasei ;i din jurul foliculilor; aceasta
:1 apenclicelui, care reprezintii gi procen_
se unegte cu rcfcaua din stratul sub_
tul cel mai rnare din anomaliile topo_ rnucos, pentr.rr a ajunge in trunch jurile
Qraficc. colecLoare (l). I). Berccanu a aritat ca
in rnod normal, apendicele are o vasele colectoare merg in lungul vase_
lungirne de 7-12 cm, cu un diametru Ior mezenberice ;i se varsa" inapoia
it.i - ,:,r: de 3-8 mm. Variabilitatea dirnensiu_ pancreasului, in trunchiurile limfatice
r',r.
"'. , -a nilor este insl practic nelirnitatl in ale colonului drept, trecind prin grupul
B - -:- cadrul modif icirilor patologice, pu_ ganglionar ileocecal, grupul mezJnt6ric
tindu-se identifica un apendice de di_ (de la originea arteiei^ apcndiculare,
rnensiunea unui police sau, dirnpo_ p.lna la marginea irrfcrioar.a a lui D,)
, - :- tr'.ivi, un apendice atrofic, a juns - la ; i glup u I d u oden r,lrancreat ic. De re ti1
ij': .-- dimensiunea unui franj epiplooic. nut cI in aceastii zonii existl ganglioni
Structura apendicelui este asernlni_ alrcrrdiculali. in cltlc.limla poa"te aiunoe
tr!
toarc cu cea a intestinului gros, cu men_ dilecb de la alrerrdicc, fi.i " ;;i
!iunea ca stratul rnuscularlongitudinal trece prin sta!ii intermediare. "
E- este mai sublire la nivelul proiecfiei Inerva{ia. apcndicelui este analogl
[r' - mezoapendicclui, continuindu-se, suL) cu aceea a intestinului gros, avindu_";i
E forma a 3 fascicule, cu cele 3 bandeletr: originea in plexul rnezenteric.
musculare ale fundului cecal. Caracte_
I listic structurii apendicelui este fap-
& tul cI sub epiteliul mucoasei, p."c,r* gi II.1.1. CALEA DE ACCES
in jurul tubilor glandulari je gasegie
![-: o abundentl infiltralie lirnfoida, caie, Calea de acces asupra apendicelui
tu:. pe aloculi, lormeazA gramezi ce consti_ trebuie
le
sI corespundii proiecf iei, p"
tuie foliculi, cu structurl analogl gan_ peretele ventral
m-:, glionilor limfatici sau amigdaieloi. al abdornenului, ' a
organului si in spccial a bazci sale.
[: -
in mod normal, in lumenul apendi- Dupir palerea lui nlacBur.ney flggg).
h- celui se glse;te mucus clar, secretat de zona dc inserfie cecala
tr'- numetoasele glandc mucoase, si, une- ar corespunde unui a aperidicelui
ori, fecale. punct situat la
jumltatea liniei care uneqte ombilicul
14 - Elemente de chirurgie intestinsld
210 Intestinal
Fig. II-1-3, Proieclia, pe peretele ventral al
abdomenului, a zonei de inserfie a apendicelui
pe ccc: dupri NlacBurney (.I); dupi Xlorris (2);
l.dupii Lanz (3); dupl Sonnenburg^ (r'),
cu spina iliaca autero-superioar[ (fig.
II-1-3);1 l{orris (1904) consideri cI
baza apendicelui corespunde unui pLtnct
cle pelinia spinoornbilicali, situat cer,a
mai medial, la 3-,1 cm de ornbilic
(fig. II-1-3); Lanz (1908) apreciazl
c5. baza apendicelui este corespunzir-
toare unui punct situat la unirca trei-
rnii externe cu treimea rnedie a linici
care unesle cele douil spine antero-su-
perioare (fig. II-1-3); Sonnenburg
(1891) o situeazai Ia punctul undc
aceaste linie intersccteazi marginea
externi a tecii dreptului (fig. II-1-3).
Este sigur cI pentru accesul asupra
apendicelui s-a cdutat o cale mai di-
rectl si care, totodat[, sI ofere posibi-
litnli de manevrare lesnicioasl . Incizi-
ile recomandate qi folosite in decursul
anilor sint numeroase, insl de un real
folos este cunoaiterea acelora care sint
utilizate in mod curent ;i care, cu
gros
Fig. II-1-4. Calea dc acces asupra apendice-
Iui: incizia Roux (1); incizia MacBurney (2);
incizia Jalaguier (.1); incizia Schiiller (4).
anurnite niodif icari de circurnstanlir,
conviD rezolvirrii oriclror leziuni apen-
diculare.
IncizirL Xl[acBttrney este calea de ac-
ccs folositi aproape exclusiv pentru
abordul apendicelui, fiind convenabili
pcntr.u rezolvarea celor mai multe si-
tua!ii (2, 4, 6, 8) (fig. II-1-4).
Este o incizie oblica in flancul gi
regiunea inghinall dreaptir, IungI de
6-8 cm. paralelir cu arcada inghinall
;i situati la 2 cm rnedial de ea. Lun-
gimea inciziei cutanate trebuie sI fie
propor[ional[ cu gradul de adipozi-
tate al individului, ca ;i cu leziunea
presupus a fi glsita, deoarece prelun-
girea accsteia dupi deschiderea cavi-
ta{ii perit"oneale ;i dupl efectuarea ma-
nevrelor infructuoase de glsire a apen-
dicelui cste greoaie ca execufie, nece-
sitincl rnodificarea cimpurilor de izo-
lare, ridicarea penselor de reper, exe-
 Anatomia apendicelai. Calea de acces. Apendicectomia 2tt
culia unei noi hemostaze etc. De aceea
este indicat ca, Ia indivizii cu adipozi-
late marcat[ sau la care se blnuieste
existenla unor leziuni apendiculare mai
complexe, si se efectueze, dela inceput,
o incizie cutanat[ mai ]arga, de
10-15 cm.
Sint bolnavi la care atit tipul con-
stitu{ional, cit ;i considerentele lezio-
nale induc posibilitatea folosirii unei
incizii mici pentru abordul apendice-
lui; dupi deschiderea caviti[ii se poate
ivi surpriza existenfei unor ]eziuni mai
complexe sau
adeseori
- ceea ce se intimpla
imposibilitiilii momen-
tane de -a a se glsi apendicele. intr-o
astfel de situalie, perseverarea in exe-
culia unei intervenlii printr-o incizie
care nu oferl confortul necesar este o
mare greieald, care poate duce la rnul-
tiple complica{ii. Pe de o parte, mane- !.'
vrele de indeplrtare brutal[ gi excesivir Fig. II-1-5. Incizia l{acBurney: incizia tegu-
a buzelor plSgii, care se executi in rnentului; in fund, apare planul aponevrotic
astfel de situa{ii, conduc la traumati- al oblicului extern, in care se face o mici bu-
zarea planurilor musculare, la ischemie- ton ierd.
rea acestora, ceea ce se va traduce,
dupl citeva zile dc la intervenfie, prin in primul rind, rnirirea inciziei cuta-
constituirea sfacelelor, cu eliminare se- nal"e.
cundari. Pe de alt.i parte Dupi incizia pielii, se seclioneazi
este rnult rnai grav - cceatcn-
ce
repetatele
-, a cecului, lcsutul celular subcutanat, pinl la po-
tative de cxteriorizare in nevroza oblicului extem (fig. II-1-5).
vederea identificarii unui apendice re- in cazul unei incizii mici, lemostaza
trocecal de pild5, pot determina leziuni intereseazi numai citeva ramuri sub-
traumatice ale peretelui cecal sau chiar cutanate; intr-o incizie rnai mare, care
perforalia acestuia. In spiritul celor se apropie cu extremitatea sa inferioat'ir
de mai sus, afirmalia potrivib cireia de linia mediand, poate fi interceptati
,,un chirurg mare este acela care folo- vcna subcutanatir abdominall sau ra-
seqte o incizie mare" nu mai este o mulile acesteia.
simplS butadS, ci un adevar plin de Incizia planului aponevrotic aI obli-
cuminlenie. cului extern se face prin spintecarea
Atitudinea corectir in toabe situatiile acestuia pe direclia fibrelor sale. Sc
in care calea de abord nu este suficientl, obignuiegte sir se facl n:rai intii o mici
pentru a permite executarea lesnicioasi butonieri aponevroticir, in care se in-
;i corectl a tuturor manevrelor opera- troduce virful unci pense Kocher. Plin
torii, este aceea de a se practica, de deschiderea acesteia, simultan cu o
indatii ce acest fapt a fost constatat, o trac!iune ascendentii, se pun perfcct
largirc a c:r ii de acces. ceea cc impune. in evidenli celc doui rnargini ale apo-
 i

,u
(
+
g
fr
I
tit

I
:i
I
t
I
j
i
{i

i
I
iil
li
I
{i
ir
dr
ill
,ir
!r
ti
ll
{
.B

Fi!1, II*l-6. lrrr:izia 1l:rcIJut.llr)': jncjzi. .tpo- 1;io. !l t-i- btciti:t .\lacl3ulrr1,l: rhrpti disri
trcvrozci oblicrrlui cxtet,n; in ILrrrcl, apal.c ltJrnrrl cicrru {iltlrlur oliii'uluj inlcrr:, ltpurc irlartr.rl
rrmsctrirrr al oltlicnlrri inIerrr, rrrtrschiLrlrr i tratrsvtr.s.

rio\ir'ozei lioc[.ic]illt Lt', usu1'incl llIiil ticoiis- cu sr)r'orrsa si. plin intrizit,. su sc a,iurrgir
ta ltlinricltir lot oxclusivlr , si 1]tu)tNi lcllopr-:r'i [,ouelil. R()(.lr noasl.el ca aces[.(, i1l
lrtit cil" esl,e nc(iL.sal'. crr (louii pcnsc. S(, sc facc crr tr$rrlinl.il , rk'oar.ecc Ias<t ia rt rr
.secliol)cazal al)oi irllollrvr.ozil! pinar llt r,r' lasl'L a llasir cittr"c cxtelior'; <1e indat.ii
tr ir'..lrr I I irrr il rlul irrc izir.i r,rr {.rr rr:r1,. ('(' ^sc iclcrrliIir.ir s('r'ousir pcr.it,oricalir ,
(flu. II-1-{ii. [Irlcarsl-a a.i ung-r {]t.t rrsr.lrint,ir cit,Icr lruzt,ic
lJisocierca planulrri rnuscrulal al olrli* plau-ii paricl-alc (l il. II-1-ti). I)rntnr dts-
cului int.errr sr-- r"calizeiizal cu a,lutor.rrJ clridr.,r'ct cuvil.ri (ii pcr.il.oncale" st, a;tucir
urlei il0rrst saLr al unu i Ioal'Ie(]o 1)o1rt.. pcritonL.ul cri cLruir 1tt:nse [)(,nri. r.tlr.ili-
in scnsul lrrne-irnii f il,rlclor. Cu ajuLolu I cirrdu-sc el'usiruea accsl.r.ria. Oli do cilte
a douiL dolti-rr'l.itorirc |arabeuI se punr oli foija pcril.olrctrlal apar() g-r'o.rslr, n(,irli*
in evidenlli planul rnrlscrrlat' profur(l l Ir ilii , sc va r:ct'cc tir , p r.irr riesc: Iiidurca
al muschiului transvels (fig. II-1-7), succesi\'al a pcltsclor, ilacl't rrLr Clltnva.
care sc clisut:iazti la fel" Sult accsl.a apal ,, d;rlll ('tr l)r'l il'rlt(.Lll. lr losl
;rrirrs si 1rt,-
f'tLscia trunsuetsulis si lteril.oncu L t.cLelr: ltnei altsc int(:st.ina1e sari cec.ui.
Izolareu poril.orrelrlui de /riscia fu'alm- lJeschiclelca l)critoreului se facrc pc ,.r
lrcls(rli.!: trebuic fl-rcut:i crr qliir.r, in[.r"u- I)or[,iune oit r)liri rnicir, fic cu ]]istut-iui.
rlt rlt seOl i lrrr,;tsl.jr lrr,l1l,. ;1 ( {'uftrtr(llrlil f ie ru t'or.r'J'crre lc; se tl";{ctionear,I apui
 Anatontia apendicelui. Calea de actes, Apentlicectomi,t

l\ ' 't'li
r li
/.:) t':--a
'-.,
i jr','
J..;
t'"il.,
l't i i
!'.': I
i,.l l
I ;l{
t" ls:- 't. \i
i!i

ltiU. II-1-8. Incizia nlacBurney: dupd diso-
cierea fibrelor tlansversultti gi a lasciei Irorrs-
flitu..
uersalis, se repereazd Ei se seclioneazd perito-
k: neul prins intre doud pense.
Fig. II-1-9. Incizia l\{acBurney: m{rirea cdii
de acces prin brangarea polului medial aI di-
socierii musculare, cu seciionarea tecii dreptu-
lui abdominal.

de una clintre foile, in felul
B- creirdu-se bean!a deschiderii ;i posi-
h' bilitatea de rndrire a acesteia. DupI
!r curn am meufionat mai inainte, de
P indatir ce dupir deschiderea cavitirii
F peritoneale. la pt'imele manevre de
P explorare. sc dovede;te insuficienla clii
&
I de acces" se procedeazl la rnirrirea aces-
l
lur
k- teia, prin comllinarca incizici NIacBur-
&-'
rley cu incizia .Ialaguier (5).Pentm
aceasta, extremit.atea mediali a disoci-
w erii musculare este impinsi pini la ni-
hrr.
!r-:.
velul tecii clreptului, care este incizatl
I in sens cranial sau caudal, dupd ne-
iffo' -
url_
voie (fig. II-1-9).
Accesul prin incizia )IacBurney pre-
F zinti calitatea pritrunderii peretelui ab-
M,,
dominal prin disociere muscularl, flrir
m,-. seclionare nervoas5; ca atare, nu este
acesta urmat nici de cicatrice dureroas5, nici
de riscul eventraliei. Dezavantajul de
a oferi un acces oarecum limitat este
numai relativ, intrucit posibilitatea
prelungirii inciziei prin teaca dreptului
(fig. II-1-9) anuleazi acest neajuns.
Incizia Jaluguier face parte din cate-
goria inciziilor verticale, dintre care
unele creeazl accesul asupra cavit[lii
peritoneale prin porliunea tendinoasi
a mu;chilor oblici ai abdomenului [in-
cizia Schiiller (fig. II-1-10 a)1, iar altele,
prin teaca dreptului (fie. II-1-10 b).
Incizia cunoscutl la noi sub numelc
lui Jalaguier se practicI in dreptul
spinei iliace antero-supcrioare gi are
avantajul de a se putca prelungi cranial
sau caudal oricit de mult, putindu-se
aborda atit regiunea hipocondrului
214
Fig. II-1-10, Sectiune tlansversaid a peretelui ventral al abdomenului. Traseul inciziilor: incizia
Schiitter (a); incizia Jalaguier (D) (dupir D. Gerota) (5).
drept, cit qi regiunea pelviani. Are
dezavantajul c[ necesita un timp mai
lung de executie, intrucit sint necesare
mai multe ligaturi pentru hemostazii,
in segmentul inferior trebuind legat
chiar pediculul epigastric. Tardiv, din
cauza seclionlrilor nervoase, se poate
produce atrofia muqchiului drept abdo-
minal respcctiv. Calea de acces pe
care o oferl nu esteideall, dupl opinia
unora, din cauza departirrii sale de
baza apendicelui (2), ceea ce nu este
convenabil in condiliile in care devine
necesare decolarea coloparietalii, in
cazul apendicelui situat retrocecal, iar
in. intervenfiile pe focar septic, dre-
najul care se efectueazl piin teaca
dreptului predispune la eventra!ii (4, 8).
Personal socotesc c[ ori de cite ori este
necesarft o cale de acces largi
- aga cum
este cazul intr-un dubiu asupra dia-
gnosticului utilizarea celiotomiei
-,
mediane permite abordul leziunii de la
simplu la complicat, un drenaj prin
contraincizie ;i eviti riscul eventra,tiei.
Incizict -Roar este paraleli cu arcada
cruralS, la 2 cm cranial de aceasta.
spina iliacA antero-superioarrr corcs-
punzind mijlocului ei (vezi fig. II-1- ).
Permite un acces mai ugor asupra sediu-
lui pelvian al apendicelui gi verificarea
anexei (2). Necesitl adesea ligaturarea
Intestinul gros
pediculului epigastric gi are dezavan-
tajul seclionlrii transversale a planuri-
lor musculare, ceea ce predispune la
eventrafie, mai ales dupl operalii ur-
mate de drenaj (5).
Explorarea regiunii cecoapendiculure.
Deschiderea cavitlIii peritoneale este
urmatl de inspecfia regiunii respective,
dupl ce, cu ajutorul a doul deplrtitoare
Farabeuf, se indeplrteazb. huzele plagii
operatorii, in sens lateral gi medial.
Primele constatlri vizeazi aspectul
seroasei peritoneale, prezenla eventualir
a con!inutului lichidian 9i calitatea
acestu ia .
in ipoteza unei cavitSli peritoneale
uscate, se va identifica deindatl cecul,
atunci cind este situat in pozilia sa
normald, in fosa iliacl dreaptl . in ca-
zul in care cecul nu este vizibil, este
indicati explorarea digitala, care se va
executa sistematic, urmirind zonele
pozilionale ale apendicelui. Astfel, se
va explora cu indexul mai intii groapa
iliaci cdtre pelvis, revenind apoi laie-
rocecal extern gi intern (5).Daca
aceastl explorare nu este suficientl
pentru identificarea cecului ;i a apen-
dicelui, se va exterioriza ansa ilealir
cea mai apropiatl de zona pl5gii ope-
ratorii gi, prin deplnarea acesteia, se
va ajunge la unehiul ileocecal.
 Atmtotnia ape nclic:elai.. Calea de acces. Apendicectomia

I{anevrele de iden[ificare a cecorrpen-

clicclui trebuie astfel conduse, incit sit
nu fie traumatizantc nici pentru pla-
nurile parietalc prin tracliunile
excesive realizate de depirrtltoare
nici pentm anscle intestinale exterio- -,
rizate in afara caviti!ii peritoneale.
in mod obi;nuit, cecul se g:ise;te cu
u;urinll in unghiul pe care il f ace
peretele anterior al abdomenului cu
regiunea iliaca. I'neori, ca urmare a
defectelor de acolare, colonul in an-
samblu este coborit ;i, in rcgiunea
ileocecali, in locul cecului cale este
situat in pozilie pelvian[ --, se pot
glsi colonul ascendent, unghiul hepa-
tic, colonul transvers ;i chiar ansa sig-
moidl, care va fi recunoscuti dupl
prezenla ciucurilor cpiplooici.
Dificultatea de identificare a cccului
;i apendicelui solicitir, ca o solulie de
prudenli gi securitate, mlrirea caii de Fig. II-1-11. Procedeul Christide: transpune-
acces. Chirurgul nu trebuie sii uite cI, rea craniald a disocierii mnsculare de tip
intr-o proporfie de aproximativ 2o/o, NIacBurngy.
cecul se afll in pozilie inalti, prerenal
sau subhepatic (5), cI in 1 la 2 000 de DupI giisirea cecului, urmeazl iden-
cazuri (15) el poate fi situat in stinga tificarea apendicelui, manevrl pentru
gi c5, la rindul siu, apendicele
- chiara
intr-o situa!ie topouraficl normalir
care cel mai important punct de reper
este bandeleta anterioarl a colonului.
cecului - se poate gasi intr-o pozilie Acolo unde aceasta ajunge pe fundul
greu sau de loc accesibil5 prin incizia cecului, se glseqte gi apendicele - loc
MacBurney (Bo/o retrocecal; 2,8o/o pel- unde, de fapt, sc intilnesc ;i celelalte
vian; 0.92o/o subhepatic) (15). in asttel douir tenii colice.
de situa!ii, insistenla in a desavirgi in majoritatea cazurilor, dupI repe-
operalia prin calea de acces initiall rarea cecului, identificarea ;i exterio-
este o profundi eroare, care nu poate rizarea apendicelui se fac flra dificul-
duce decit la dezagramente, atit pentru tate.
chirurg, cit ;i pentru bolnav. Nu sint insl rare situaliile in care,
in afara manevrei anterior descrise datoriti poziliei apendicelui fa!5 de
de llrgire a caii de acces, in cazul in cec sau datorit[ aderenlelor pericecale,
care a fost utilizat[ incizia MacBurnev acesta nu poate fi identificat, devenind
(vezi fig. II-1-9), pentru identificarea necesarl inflptuirea anumitor manevre
unui cec sus-situat, E. Christide (4) a pentru identificare qi eliberare.
recomandat inchiderea bregei musculare Prin controlul digital, descris mai
efectuate la locul de eleclie gi pt'actica- inainte, se va aprecia dacl apendicele
rea altei disocieri, cu eiliva centimetri poate fi identificat. De fapt, este vorba
mai sus (fig. II-1-11). de o manevrl destul de infidelS, intru-
 lntestinul gros

Firt II-1-19. Incizia \IaeBurne5,: exteriorizarea cecnlui.

Fig. II-1-1J. Incizia llacBurner, ldrgitd.

identificarea apendicelui in pozitrie iJtro_
cecald prin decolare coloparietald.
 Anatonia apendicelui. Calea cle acces. Apendicectomia

cit poate preta la confundarea unei bricle

aderenliale, a unui franj epiplooic sau
unei trompe aderente cu apendicele.
IIdealul
este de a se identific.ll organul
sub conLrohrl vederii si. penlru ace-asla,
in cazul in care apendicele nu este de la
inceput vizibil, devine necesarii cxte-
riorizarea cecului.
Exteriorizarea cecului se face prin
apucare ;i tracfionare cltre exterioi cu
o pensi, de preferat ,,in cioc de ratir,,,
pentru a avea o suprafall de prindere
cit mai mare. Pensa va fi strinsi numai
atit cit este necesar pentru a se exercita
o prehensiune;i, in nici un caz, nu va fi
strinsi astfel, incit si realizeze forci-
presura. De indati ce a fost cxteriorizat
cecul, acesta se prinde cu o comprcsir
se deapini ciitre fundul s[u ;i Fil. II-1-l/t. Absen{a aparentd a apendicelui
(f iS.
II-1-12). Este bine ca pe mlsure ce ie prin invaginare.
erteriorizeazl o porliune din cec, cea
anterior exteriorizatl sI fie reintcgratii in ipoteza in care apendicele nu a
in cavitatea peritoneall. fosl. identificat in nici una clin poziliile
sale intraperitoneale, urmeazl i fl cau_
Exteriorizarea unei por{iuni prea tat retrocecal. Pentru aceasta, se inci_
mari din cec expune la deitinder.n aces_
zeazii peritoneul clorsal la locul de rirs_
teia prin gaze, creindu-se astfel dificul_ fringere pe peritoneul ventral, execu_
tnfi la reintegrarea in cavitatea peri_ tindu-se o decolare cecoparietali, care
tonea lir .
permite bascularea medio-cranialit a
Dupi evidenlierea fundului cecului cecului; apendicelc in pozilie re.Lroce_
;i identificarea locului cle convcrgenli calir va fi grisit acolat pe peretele pos-
a celor trei tenii, urmeazi explo"rarea teriol al cecului (fia. II-1-13).
apendicelui. Aceastl manevr[ trebuie Nrr tlelru ie om is fapl rr I r.rl . desi r.:rr.e.
executati ordonaL. plec ind din tr_o an rr_ s-au serlnalat observa !ii indiscutabilt:
mitlr zonA si urmind o dir.eclie circrr_ de absenll congcnitalir a apenclicelui,
lar5, urmlrindu-se pozifiile pelvianii, dupi cum s-au citat cazuri iri care apen_
mezoceliacS, retroileal.l etc., pozilii in dicele este atit de atrofiat, incit accastir
care apendicele poate fi gasit rnascat stare a sa poate Ii confundatii
cu absenta
de valuri aderenliale, pe lare unii lc congenitalir. in acest
contcxt al cxcep-
socotesc dovada suferinlei cronice. Scc_ tiilor .trebuie cuprinsi si invaainarea
!ionarea acestor aderen[e in vederca apendicelui in ccc (iio. II-1-14i, cale
liberlrii apendicelui trebuie implinita poate Ii t'ecllnusculr dc cirl r.t, oper.tlor
numai din aproape in aproape, cu pr,r. prezenta, la nivelul
hemostazl etajati, deoarece unele din_ celor trei baudclete ioncliunii
cecale, a.unei de_
tre acestea conlin vase, care, o data presiuni ombilicate (astupatl dc cibrc
seclionate, se retracti cltre profunzi_ mezoapendicele inflamat)
me,. unde forcipresura este greu de sau a unui
orificiu seros, prin care sc poate intro-
rea I izat.
duce un stilet (8).
erB Iurcttittu! grot
in I"inc. irr c:lrzul in tritrc rlu sc r'euscst(,
idcntilicarca cecului ;i a alterrdicclLri.
csl.c l'eoom.indaliilir irrchidcr.ea cli ii dc
ncces si rcintelvenf ia, dupir efcctrrarea
ttntti crirrrrr,rr r;rtl ioloqit'. lrrirr t.:rlt. slr
se plccizezc pozitia cecului, clat fiind
cii ilpericliccctornia nu poate f i realizatir
in ciindi!ii corectc, tlccit pt'ititr-o incizic
care sii creezc lln ircrces d irect asupra
orgalului.
* acut sau cro[ic, sau rlc 1ln proccs Lurno-
I)al identilicarea altcndicelui nu punc
capirl. cxplorirlii, intlucil, rirminc dc
stabiliL tactica clc urmat, in Iunc!.ie dc
lcziunilc apenclicrularc eirsite. I)aci unc-
le aspecbe mor[olo{iccr sinl- caractcris-
tico - cum estc cazul in unelc for.me
cle apendicitlL acutir. cllr'r.. ca atare, sint.
lcsnc de recunoscut. si nrr neccsitit o
cxplolart: suplirnentalii, deoar:cce iusti-
f ici"r sirferin!a ltollavrr Iu i
-, cxistirunsi
cazuri in cale apcrrdicele clobinclc;te
fals aspect patologic, clatoritn contnctu-
lLLi cu utr proces inilanratol cle vecinit-
tatc. Apcnd icectomia intr-o ast[e I de
situatie nu csEe prca gravir pr-in ca
insugi, dar este cliiunirtoarc ltrin elucla-
lea lcziLrrrii lealc (5). Sint. destr-rl clc
frecvt'nl.c situatiilc in cale semnclt, rle
abtlomt'n acul. sinl. interpletatc ca Iiincl
de cauzi apcndiculat'ii, pc cincl. in r.ta-
litate. ele setnnif ici o leziune dc vcci-
r)iLate sau chial rrrla siluatil la distautiL.
l)e aceea. oli dc cite oli cxplolarea
apenclicclui nu pune irr cvidculit lcziuni
scrnn if icatir,e. concurclant.e datelol cli-
nicr', se irnllrrnt rcspetrtarca recornandl-r-
rii crlasice der a inspccLa irltimul rnetr.rr
de ilcon. pe care sc situeazir leziunilc
divcrticulului n{eckel, ca si cele cic iloi,
tir l.errninalir sarL cle lirnIadenit.ir rne-
zentcricir.
Idcntilicarea apenclicelui si stahilir-ea
cauzalitirIii sale in sindrornul pat.oloeicr
sinL rLlmal,e cle sancliunca bcrapetrl.ici'r.
singura posibiln - trpcndicecLorn ia.
I I.1 ^2. APENDICECTOMIA
Alrentlicectorniri (lat,. rrpertdi.t- : tr-
claos -l- gr' . Lorne -, 1.i iele) csl-e actu I
chirurgical prill cure se cxt,it.pii alten-
d icelc.
Oltieclirt. Apcndicectrttnia t'ealizclzir
indepirrtiirca, in totalitat.c, a apendice-
lui atectat cle un ploces inf larnator'.
ra I . I n I clrrcnt ia trebrr ic tritoda tir sl"r
asiqurc ctcoralia zont i de inser'!ie a
apendicclu i si hemostaza rnezoului
apenclicular. Este intervenlia carc dar
cel nrai rn.irc proccnt riin totalul inter-
ventiilol ce sc cxecutir asupra ore-anelot'
pefitonca Ie.
Consider':tti in qencral ca o interven-
lie simplir si bcnigni, itpcndiccctomia
reprczintii ol)cratia de debut a oriclnri
incepiLt.ol in chirurgie. Actsl. rnod de
inLcrpletare cstc totu;i eronat, intrucit,
claci in condi!ii cle situare norrnalii a
cccului si apenclicelui;i de leziune
localizat.ir. exteriorizarea organului sc
;loatc Iace cu uilrrintl, rru rare stnt
cazuf ile in carc' anomaliilc de pozilic
cecoapcndiculare sau colrplcxitatea le-
ziunilol transforrnir apendicectornia
irr tr'-o irrtcrr.r:n1ie-probleml, chiar ;i
pcntm un chimre experirncntat (8).
Indicatii. L,eziunilc inflarnalorii ale
apcndicelui constituie indicaiia prin-
cipall , aproapc cxclusivir, a apendicec-
Lornie i; cancerul, altc tumori, muco-
cclLtl sau invaeina!ia leprczint[ indi-
ca!ii de cxceplie. Dc albfel, in astfel de
sitLratii indicalia intcrvenfiei se pune,
practic, tot pe diagnosticul unei sufc-
rinle inflarnatorii :rpendiculare; dia-
gnosticul corecl se face numai intraope-
rator sau prin examen histopatolouic.
I)in punctul dc vedere al indicaliei
rnomentului opcrator, existi atitudini
incir discutabile, dupir cum altele sint
unanirn stabilite.
 Anato-.ia apendicelai.
Apendicectomia profilaclicri. Lediard
(1900)(cit. de 4) a preconizat apendi-
cectomia profilacticl, ctt scopul de a
preintimpina eventuale complica!ii sep-
tice apendiculare, grevate la acea vreme
de o insemnati mortalitate. Degi oare-
cum justificati, metoda nu a fost accep-
tatd ca indica!ie de principiu. Se poate
practica o apendicectomie profilactici
concomitent cu o altl intervenlie pe
etajul inferior abdominal, cu condilia
de a nu complica sau agrava actul ope-
rator inilial gi de a nu deveni necesarl
modificarea clii de acces (6).
Credem cI in afara indicaliei indubi-
tabile de apendicectomie profilacticl in
cursul unei coloplastii care inglobeaz[ gi
cecul, orice alth in-dicalie de acest gen nr-r
este justif icat5, intrucit, oricit de simpl[
ar fi, exereza apendicelui reprezintl to-
tugi o complicare a actului operator prin-
cipal gi, in plus, o'problem[ suplimen-
tarl pentru evolulia postoperatorie.
Apendicectomia pentru apendicitd uo-
nicri. Suferinla cronicl apendicularl be-
neficiazd exclusiv de tratament chirur-
gical gi este bine ca acesta s[ se efectue-
ze mai inainte de survenirea unor puse-
uri evolutive acute. in stabilirea dia-
gnosticului, gi ca atare in stabilirea indi-
ca{iei operatorii, este important de
subliniat valoarea aspectului clinic al
suferinfei bolnavilor, intrucit, pe baza
unui studiu efectuat pe 300 de apendi-
cectomizali, de virst[ sensibil egall ,
am constabat, intr-un procent de 6,8, o
neconcordan!5 flagrantl intre datele
paraclinice ce indicau limitele normale
ale constantelor cercetate gi leziunea
apendiculard, care, intr-un numir de
cazuri, era chiar o leziune f legmo-
noasl (12,13).
in aceeaqi ordine de idei, credem cl
este util, datoriti numlrului mare de
intervenlii care se execut[ pentru acest
diagnostic, sI amintim ci, degi in
general simplS ca execulie ;i ca urmlri,
C alea de acces. Apendicectomia 219
apendicectornia ,,la rece" brebuic efec-
tuatii numai dupir ttn examen juclicios
al bolnavului. Nu trebuie ornis cI sint
;i alte afecfiuni care se pot manifesta
prin durere in fosa iliacri dreapti. In
aceasti ordine de idei, este instructiv
de lelevat c5, de pildii, constituie o
raritate faptul ca purtitorul unui calcul
ureteral drept sii fie diagnosticat ca
atare, inainte de a i se fi executa.b
apendicectomia.
Apendicectomia,,la cald". Evolulia
capricioasl ;i cu nimic previzibili a
unei crize apendiculare a determinat
adoptarea unei atitudini unanime in
privin[a terapeuticii de urmat, ;i anu-
mc: apendicectomia de urgenli. fie ci
aceasta este imediati, fie cI este in-
tirziati.. De la aceasti atitudine face
excep!ie numai apendicita acutl cu
plastron, iar din punctul de vedere al
radicalitl[ii intervenliei, abcesul apen-
dicular (11).
Idealul este ca intervenlia pentru stt-
Ierin[I acutl si fie executatir cit mai
timpuriu de la debutul crizei, in felul
acesta evitincl survenirea comp lica!iilor
locale ;i, ca atare, inilreuierea actului
operator.
in cazul temporizirrii interven!it-i,
supravegherca pclmanentir a bolnavu-
lui este obligatorie.
Apendicectontirr secundurri. Este indi-
catir dupi un intenal de 5-6 luni de
la vindecarea unui abces apendicular,
rezolvat prin incizie ;i drenaj , f Irir
apendicectornie concornitenti, (8). O
astfel de procedriri constituie, de altlcl,
atitudinea cea mai buni, intmcit exe-
culia exerezei in condifiile unui abces
rpcndicrrlar consI itrr ie rul malc risc ope-
rator, ca cle altfel ;i o reintervenlic
inaintea terrnenului amintit nlai ina-
inte, termen necesar pentru reoreani-
zarea !esuturilor ]ezale.
Apendicectomia ;i sarcina. Apendicita
surveniti in cursul unei sarcini este o
22O Intestinul. gros
eventualitate rarl (1/2 000-1/3 300),
dar grevati de un lisc de gravitate apre-
ciabil, atit prin frecvenla complica!iilor
flebitice gi embolice, cit;i printr-un
procent de mortalitate apreciat la 3,7
(7). Frecvenla ;i gr-avitatea complica-
liilor materne gi fetale sint diferite ;i
direct propor!ionale cu virsta sarcinii,
ceea cc justificl o atitudine interveti-
lionisti in cursul sindroamelor apen-
diculare din primul trimcstm al gra-
viditSlii (6, 7).
Tehnicii. Indiferent de indicalia pen-
tru care se cxecutl , apendicectomia
trebuie sii infiptuiasci exereza apen-
dicelui in intregime.
in mod obignuit, intervcnlia se poate
executa sub analgezie localii, dar, ori
cle cite ori este de presupus o interven-
lie mai laborioasi, este preferabil sii
se recurel la rahianalqezic sau la anes-
tezie generali.
in cazul in care intervenlia a debu-
tat sub analgezie localir, dar condiliilc
leziorrale creeazir dificultnli in gdsirca
sau exteriorizarea apendicelui, este in-
dicatl rccure-erea la anestezia generalir.
Efectuarea manevrc]or intraabdomi-
nale sub o anestezie insuficientii este
cllunirtoare ;i riscanti, intrucit, pe dc
o partc, reprezintir un factor iocogen.
iar pe cle alta, nu permite crecu!ia co-
rectl a timpilor operatori.
Pcntru izolare, dupri deschiderea ca-
vitn!ii peritonealc si exteriorizar"ea
apendicelui, se aplicir rnici cirnpuri
in jurul pliroii.
Dc obicei, calea de acces oferitl prin
indepirrtarea buzelor pligii cu doui
depirtitoare Faraheuf este suficientir
pentru a permite extcriorizarea apen-
diceh.ri. Numai rareori este necesarii
aplicarea unui mic deplrtitor auto-
static.
DacI intervenfia se executd sub anal-
gezie localii;i dac[ situarea apendicelui
o permite, cste indicat ca, mai inainte
de exterioriz:rrea sa, si se idcntificc
rnczoul. care sir fie infiltrat cu soh-rlie
analgczica. Procedind astfel, r'or fi evi-
tate reflexul dureros epigastric, reflexul
de vomir ;i agitafia bolnavului, datoriLe
tr:acliunii care se exercitir pe filctele
ncrvoasc cttplinse in qt ositncn lnczo-
apendicelui.
Pentru exteriorizarea apetrdicelui se
folose;te o pensit hemostatici aplicatir
pe mezou, in irnecliata apropierc a vir-
fului or:ganului. I)egi practicatii ade-
seori, exteriorizarea apendicelui prin
priuderea clirecti a acestttia cu o pensi
hcrnostabicir sau,,in inimi" este bine
si f ie erritatir, deoatece, mai ales in
cazul inflamaliilor acute, datoritii tur-
gescenlei apendicelui, se risci strivirea
sau chiar sec!ionarea acestuia si, ca
atare, diseminarea septici peril.oneall'
Ligaturarea ;i seclionarea rnczou-
lui apendicular se efectueazii clupir
exteriorizarea apendicelui; se proce-
deazir la etalarea mezoului ;i Ia
tlansljxjq-i-!=zei acestrria cu o pensir
iir vtri subI ire. cu clrto se trecc
firul de ligaturri (tig. II-1-15).
Ligaturarea mezoului apendiculal re-
prezintir unul din momentelc-cireic ale
apendicectorniei. Aceasta l-rebuic ficu-
tl"r cu un f ir sub!ire
- folosind numai f ir
ncresorbabil -, inlrucit eventuala cle-
raparc a firului sau slibirea nodului
dupii sec!.ionarca mezoului sint urmabe
de o hernoragic care nu este ugor de
stirpinit, datoritl retracfiei pc care o
suferi capitul profund al mezoului cn
bontul arterei apendiculare.
Deasupla ligaturii se aplici o
pens[ de ]remostazi gi, intre aceasta
gi nod, se face sccfionarea mezoului
(fio. II-1-16).
Tot ca o misurir meniti sI previni
riscul hemoragic, dacl mezoul este
 ,4tt.ttu,,ti.t t1'cttdirelui. L'alea l" t,,e,. I pcnlite, totntd

l.- ig. I I- 1- 1;. llxteliot'izarea apen-

dicelrri ;i lrilttslixiir bezei ttit'zo-
aPendicel tl i.

Fig. II-1-16. Sectionarca mezo-

aPcnclicelui.
o.r al Intestinul gros

Fig. II-1-11. Strivirea

zei apendicelui.

Fig. II-1-18. Strir-ilea hazei

apendicelui: zond latd de ne-
ct'ozd.

Anatomia ap"ndicelui. Calea de arr'rs. Aprndicectomia
Fig. II-1-10. Efectuarea bursei pentrlt lnfundarea bontului apendicular.
bogat infiltrat cu gresime sau dacil este
retractat, este prudent oa legarea gi
secfionarea acestuia si se fac.:r fragmen-
tar. Secfionarea mezoului va dura rnai
mult, dar rezultatul va fi mai sigur.
DupI seclionarea mezoului, unneazii
sI se facii legarea apendicelui la baza
sa. Unii chirurgi, inainte de a aplica
ligatura, strivesc apendicele, in zona
lespectivl, intre bralele unei pense
Kocher sau cu un ecrazor (fig. II-1-17).
Credern ci strivirea pe care o exercitir
firul de ligatur[ este suficientl ;i, ca
atare, manevra anterioari ne apare ca
inutill. ]\{ai mult decit atit, ca urmare
a necrozei secundare strivirii pe o por-
liune mai lat5, aqa cum se poate in-
timpla in cazul utilizlrii eclazorului
sau a unei pense Kocher late (fig. II-1-
1B), poate aplrea, dupi citeva zlle, la
dd4
nivelul bontului, o zonl de necroz[
care duce, inevitabil, la peritonitl
localizati. Pentru ligaturl se utilizeazii
firul neresorbabil de nylon 9-10; ca-
petele nodului, scurt tliate, sint prinse
cu virful unei pensc fine, care va servi
pentru infundare.
Efectuarea bursei, care va servi la
infundarea bontului apendicular, se
face cu fir neresorbabil 9-10, dacl este
posibil montat la ac atraumatic. Tre-
cerea firului de bursi se incepe pe par-
tea din dreptul operatorului qi se con-
tinul, in 5-6 puncte, prinzind intre
tenii numai seroasa, iar pe tenii, sero-
musculoasa (fig. II-1-19). Cu atenlie
deosebitl trebuie evitati transfixierea
unei mici attete, care poate fi intercep-
tatl in zona de inserlie a rnezoului.
infeparea acesteia poate da naqtere
 Intestinu! gros

Ilig. II-1-20, infundarea bontului apcndicular.

Fig. II-1-21. Aspectul cecului dupd infundare fdrd mczoplastie.

 Anat omitl
unui hemal.orn subseros; de aici, pre-
ferinla cle a sc folosi acul atraurnatic.
infundarea bontului apendicular nu
este unauim Iolositd. Exista chirurgi
calc o socotesc iuutilir ca efect;i pericu-
loasa prin faptul cir cxecu!ia bulsci
expurle la trecerea filelor perforantc,
inr clupir stringerea ei, la constituirea
unei cavitir!i iuchise, septice, cu riscul
de forrnarc a unui abces, care se poatc
dcschide cirtre cavitatea peritonealir.
in ;coala de chirurgie rornAneascl,
rnetoda iufundlrii bontului apendicu-
lar in bursir cste fcllclsitl
exchisiv. Ifiscul de perforare a cecului
practic nu existi, dacl firul se trcce cu
atenfie, iar cavitatea septicii nu sc
poate forma dacir diarnetrul bulsei este
potrivit rnirsurii bontului apendicular
;i dacl scclionarea aperrdicelui se facc
cu indc'pirtarca lrlucoasei (8).
Pentlu seclionarca apenclicelui, sint
necesare urai multe mane\rre. Plintr-o
tracIirrnt' u;oala asupra pcrrst,i cal'e
fixcazii apendicele, se prezintl baza
acestuia, cu firul de ligaturir ancorat de
asernenea cLr o pensir. Imediat deasupra
nodului se princle apendicele intlc ra-
rnurile unei peuse I(ocher', carc se string
fir-ir a strivi, alnnecindu-se in acelasi
tirnp ciitlc virl, pc circa o jumi[aLo cle
cenbitretm. Astfel, aceastir I)oltiurx)
csle golitl de confinuLul sau. Cu bisbu-
riul inrnuiat in iod, se incizrazir selo-
rtrusculoasa dc l)c scrnicilcruruferiu Ia
care se prezintl operatolului, apoi ruu-
coasa, care so-ritzuie cu urijii, cornplc-
tindu-sc apoi cu sccf ionarea sernicir-
cumferirr[ei ccleilaltc.
Irixind cu o pensir anatornicl peretelt:
cecului sau folosind in acest scop numai
firele de burs[, se infund[ bontul apen-
dicular ;i se sbringe bursa. Se tarnpo-
rreazir locul infundirrii ;i se indeplrteazl
cornprt sele carL) Au servit la izolarea
plagii operatolii (fig. II-1-20).
15 - Elemente de chirurgie intestinold
d pendicclu.;. C alcd tlc act'es. Apentlicectomia ZZi
Ca un rnijloc suplimentar de asigura-
te a zonei de infundare se poate folosi
a;a-zisa rnezoplastie, care consti in
l'ixarca l"rontului rnczoallerrd icclu i cu
firele de hursir. Acest procedeu riu este
utilizat sisternatic; unii chilurgi il soco-
tesc nu numai inutil, dacil bursa a fost
executat.l corect, dar ;i d.ltrnitor:, prin
faptul cI poatc fi cauza unui sindlorn
durelos abdominal, ca urrnare a trac-
liunii pe care o cxerciti asltpra mezou-
lui sau a rnodificiirilor de volum ale
cecului (fig. II-1-21).
apt'oapc Reintegrarea cecului in abdomen, in
coudifiile unei anestezii suficiente si
ale unei cxteriorizlri rninime. se face
cu toatl ugur:in[a, c]riar numai prin
simplul gest de a trago cirtre zenit rnar.-
ginile deschiclerii peritoneale.
inchiderca pcreteh-ri abclornitral se
face in straturi arratomicc. Se inchirle
peritoneul f ie printr-o cusltur.ii pe tlan-
;e, fie in bursa. Se acorda atenlie faptu-
lui ca aceste firc sit nu solidarileze
fibre din stratul muscular', pentru a nu
impiedica alunecaLea liberii a acestola.
Bre;a creatir in ltlanril rnu;chiului
oblic intcrn se aplopie plinl.r-un fir do
catgut sublire, trecut lax ,,in U"
(fie. II-1-22).
,\porrevr<-rza ol,rlicului erlem (tiu. II-
1-2lt) sc refacc cu fire de nr,lon sribLirj,
matirial caro sc lolosc;Ll;i penfi.ri
cus.ibur:r pielii.
lle{acelca pelcLelui l.r'eltLrir inlirplui-
tii anatornic, indiferclt de incizia calc
a fosl. folositl. Aceasta se va avea irr
vedele mai ales atunci cincl ulrneazir
s[ se procedeze la rcfacerea pat'ietall,
dupii manevre de suplimcntare climen-
sionall a caii de acces.
in anumite situa!ii de topogralie
anormall gi in anumite forme inflama-
torii acute ale apendicelui, interven-
lia de exerezir capita unele aspecl.e
particulare.
 Intestinul gros

Fig. II-1-22. inchiclerea peretelui: cusitura Fig. II-1-23. inchitlerea peretelui: cusdtura
muqchiului oblic intern. aponeYrozei oblicului extern.

l-l/s,
w-.-:

{P

Irig. I I- 1-24, Apendicectourie retrogracld: izolarea iniliali a bazei apcrrtlicclui,

 Anaton.ia ape nd.icelui. Calca tlc acces. Apendicectonia

ltiry. II-1-,?i..\pendiL:ccLoruie retrogradi: infun<Iurca botrtrtlui aperrdicular lrr bnlsi.

A petrdicccLoniu rclt'llJt'urfti. Iisl.e inlcr'- tcnt intle rnucousa si subtrltconsal tr-

\rcn!ia cat'c se practicil l)t'ocediltdu-sc
iniIial l:r izolarca ]razci apeuclicelui
(tig. II-1-2.1), la secIionarca si infun-
rlutcir s;r (lig. Il-l-2J).
Se ploccdeazir apoi la libclarea apeu-
tl itt'lui ;i irrdt'pir r'[att'lt srt.irr t'rt'culiu
apcndicectonici letlogr-ade lieaLurarea
rlrczoului sc laco obligatoriu, indiferent
do aspcctul siru, pt'in ligaturi ctajate,
accasla fiind sirrs-ura metodir capabilir
sir asigulc o hcrnosLazl corectir (fig. II-
1-26). Vilful apendicelui se exteriori-
zcazir cel din urrni. Se lcagir ;i se scc!io-
Deazil apctrdicele, se efectueazir buLSa,
capatul clistal al apcndicelui st'-clionat
lirrninind prins intr-o pellsir. Se procc-
deazi la infundare.
1 p end i c ec o t1 i u s Lt s r o asri rea I izcrazit
. I t b e J)upir libclalea cornplet.il a cilinch-ulu i
cxelcza, folosind planul clc cliYaj exis-
pendicelui.
Se procedcazir, t.a irr alicrrclicc()Louria
nrtLograclir, l:r jzolalca iuifialir rr l)azci
apendicelui, cat'e se prinde iut.r'c rarnrr-
rile rtuei pense I{ochcr. J)easupla aces-
l,eia se ncizeazi circular scrornusculo:r-
sa, pilLrunziudu-so la livelul lllaurrlui
de clivaj . Sc lirstoalnir apoi, sub lormu
unui marr;on, peretclo scrornusculos si
sc clisociazir de rnucoasir cirtre virf ul
aliendicclui. La acest nivel oste ncce-
sari o grijii deoseltiti, pentru a tlu I'upo
apcndicele; virf ul rfunas in prof un-
zirne este foarte grcu de girsil, ;i de exte-
riorizat. Dacii man;onul serornuscll los
csbe gros ;i nu poate Ii rirstulnab, sp jlt-
tccarea lui verticalir ugureazir decolarcn.
urncos, opel'.r.lia se conltleLeazir cu tirn-
zSB lntestinu! gros

ttig. II-1-26. lpcnclicector,ic retrogradd: Iigatura etajat{ a mczoape,diecl,i.

pii clasici de ligaturir qi infunclare a sitl o execufie deosebit de dclicata. Sc

bontului apenclicular, fatl a rnai fi pot folosi atunci cind cecul este mani,-
necesarl ligaturarea mezoului. vrabil, insi apcndicele, avincl virful
Atit apendicectomia retrogradii, cib fixat in profunzimc, nu poate fi exte-
;i cea subseroas[ trebuie sii iepreziute riorizat ;i, iu tot cazul, numai in afara
tehnici de absolutl exceplie, care ncce- proceselor inflamatorii acutc.

Fig. II-1-27.,\pendicectomie retrogradS: virful apenrticelui se elibereazir ulti[rul,

 Anatomia a Pentlicelai.
Degajarea unui apendice aderent, in
orice situalie ar fi acesta, se poate face
in condilii mult mai comode ;i mai sigur
cu tehnica obignuitl, respectind con-
clilia ca accesul asupra cecului ;i apen-
dicelui s[ fie larg (8).
Apendicectomitt pentrlt apentlicitit a-
culd. Diferibele posibilitlli lezionale in
cadrul evoluliei apendicitei acute im-
pun, in unele situalii, modificarea tac-
ticii gi, mai rareori, completarea actului
operator.
Este unanim admis cI apendicita
acut[ beneficiazl de o singurl sancliune
terapeutici posibili gi eficienti - a-
pendicectomia.
in general, cste bine ca intervenlia
pentru apendiciti acutl, dat fiind sur-
prizele care pot sulveni la deschiderea
cavitit!ii peritoneale, si se desf.i;oare
_i
sub anestezie generalii.
Calea de acces va fi de la inceput
I
- :- larcI, pentm a permite efectuarea les-
nicioasi a erploririi ;i exteriorizirii
ccculul ;i apendicelui. De relirrut blin-
clelea cu care trcbuie infiiptuite acesl.e
manevre, dat fiind friabilitatea lesutu"
lilor inflamate. in nici un caz nu se va
aplica o pensi strivitoare pe un apen-
clice inflamat, erecLil, riscul de rtqttrtrir
fiind iminent !
in unele cazuri, dupii deschiderea
vitllii peritoneale, se va constata cir
zona cecoapendicularir este mascatii de
un bloc aderen!ial. DacI acesta se lasii
desflcut cu u;LlrinfI, se pot tenta abor-
dul gi exereza apendicelui. DacI, dirn-
potrivl, desfacerea aderenlelor este di-
ficil5, insolitI de singerare, inseamnit
c[ s-a intervenib isnorindu-se existenla
unui plastron apendicular ;i, in aceste
condilii, este indicat si se renunle la
ciutarea apendicelui, instituindu-se nu-
mai un drenaj al focarului inflamator.
Liberarea apendicelui va fi precedatl
de izolarea, cu mege, a zouei apendicu-
Iare de restul cavitl!ii peritoneale,
C alea de acces, Apendicectomia 229
in efectuarea ligaturii bazei apen-
dicelui ;i a mezoului siu, trebuie avuti
in vedere friabilitatea !esuturilor in-
flamate; se va folosi de preferin!5 un fir
mai glos, a cirui stringere se va face
moderat, asigurindu-se totu;i hemosta-
za uecesari. I)ac[ baza apendicelui este
gangrenatl, nu mai poate fi vorba de
lieaturarea acesteia, dupl cum dacl
procesul inflamator a interesat $i pe-
reLele cecului, cartonindu-I, nu mai
poate fi vorba de efectuarea infundlrii.
intr-o astfel de situalie se va recurqe
fie la dubla ligatura a bontului apendi-
cular, fie la cecorafia orificiului de im-
plantare a apendicelui. Dac[ aceastl
cusEitur[ nu prezintl suf icientl sigu-
ran![, dat fiind calitatea lesuturilor
in prezen{I, o solulie de prudenli este
aceea dc a fixa zona de cusiturl la ni-
velul pllgii parietale; in caz de e;ec aI
cecorafiei, se va prodttce o fistulii cecall
externii, care este preferabilii unei des-
chideri intraperitoneale.
O grijn deosebit[, in cadrul apendi-
cectomiei cxccutate pentru o inflamalie
acutii, este aceea ca extirparea organu-
lui bolnav sI se f ac[ in intregime.
Acest lucru poate cleveni dificil de rea-
lizat in conclilii de gangren[ avansatii
a apendicelui, cind extirparea nu se
ca- poate executa decit fragmentar. Restu-
rile sfacelate vor fi indeplrtate cit mai
complet posibil, prin spilare sau prin
Dtergere cu compresa. Segmentul ceI
mai greu de iclentificat este, desigur,
virful. Se va line seama de faptul cI in
atare situalii virful apendicelui poate
lua contact direct cu ureterul - mai
ales in caztl pozi\iei pelviene sau re-
trocecale -, ceea ce expllne la rinirea
accidentall a urcterului in timpul ma-
nevrelor de liberare a apendicelui (3).
O problemii inc[ mult discutat[ in
cadrul apendicectomiei pentru apendi-
citl acutl este aceea a drenajului. DacI
in formele supurative nete existl una-
 230 Intestinul gros

este Lumatii, sieur, de supu-

ralia peretelui ahdominal. De
aceea, in aces.te cazuri este in-
dicat ca plae:r parietalir sI fie
lisatii c it ma i lare de schisi ,
urmind ca dnpal asanarea pro-
cc'sultti snprtrativ s.:r se exccltg
o cven tualit cusir turir secundarI.
Plastronul ependiculu estt:
Iorma anatomoclinicir care irn-
pune o modif icarc cle t.actici in
tratamentul apendicitei acute,
in sensul expectativci. in cazul
in cal'e procesul inf Iarnator
cvolueazl citre lezolnfie, se va
cxccuta apenclicectomia dupir
tun interval de cel pulin 6 slp-
tlmini - termen considerat
util pentm condi,l.ii ile opera-
bilitate norruale.
in cazul evolu[iei ciitre su-
puralie sau abcedare, este in-
dicatir intervenfia, dar numai
cu scopul de a drena coleclia
purulent[ ; extirparea apendice-
Iui bolnav nu se facc in cursul
unei astfcl de interven[ii.
Fig. II-1-28, Diverse posibilitdfi pentm localizarea ab- Altcesul apentliculur r.epr-c-
ceselor apendiculare. zinti o eventuall fazir evolu-
tivir a apendicitei acute. Se-
nirnitate in ccea ce privegte utilitatea diul abccsului este variabil, depinzind
tubului de dten, in formele catarale de pozilia apendicelui (fia. II-1-28).
;i chiar in cele cu reacfie lichicliani, De rcrnat'cat c:i apendicele cctopic lrecc-
plrerile_sint impirlite. Opiniern pentru sitl intervenlia cea rnai orea, in-
drenajul sistematic in astfel de conditii registrind totodati rnolbiditatea
5i
lezionale, dat fiind cii clrenarea focam- rnortalitatea ceA rnai lidicatir (1S).
lui cu un tub de dren subfire, lisat pe Ccle mai frecventc localizlri sint:
loc
.48 de ore, nu poate aduce nici un ilioinghinale, iliolombare, mezoceliacl
neaJuns.
lnchiderea lleretehri al_rdorninal irr
;i pelviani.
Ca gi in cazul plastronului apendicu-
folmele de apcndicitir acuta catara|i lar, obiectivul operaIiei este limitat
se poate face anatomic. in formck: numai la evacuarea puroiului gi drena-
supurative, g-.allgrenoase, chiar cu res_ jul spaliului restant. Tactic, se va r-es-
pectarea mlsurilor de izolare a planu_ pecta localizarea procesului in rnarea
rilor parietale, insirrninfarea septicl a cavitate peritonealir ;i at,acarea lui sc
acestora estc mai mult decit probabilir, va face, pe cit posiltil, indirect, pe
motiv pentru care e inchirlere efan;I cale extraperitoneali.
 Anatornia apendicelai. Calea cle acces, Apendicectomia 231

Apendicectomia - exceptind foarte

rarele situalii in care poate fi infiptui- :tl

tir o datl cll evacllarca abcesului - se

va executa secllndar, dupl resorb!ia iJ
plocesului inflarnator gi vindecarea
1;
'J\
'l r-!
completir a pllg-ii operatorii. A tenta
apenclicectomia cu orice pl'et, in con- 1.
:1

di[.iilc unui abces, inseamnir a t'isca

.

unele complicafii gra\re. uneori irepa- 'i6,'

rabile (8).
O exceplie dc la aceasb[ recomandare
trebuie facuta pentm supura],ia letro- \
peritonealI consecritive- unui proces Y
\J
apendicular rctrocecal. in aceasti for- ).t
mI, oblinerea sterilizlrii lesutului re- J
troperitoneal estc greoaie, ipotetici ;i, 1
cel mai adesea, sint necesare inten'enlii \i
iterativc de drenaj (11), existind, in C\

plus, riscul diseminlrii ascendente in *

spaliul retroperitoneal si al constituirii
,*.,i .upr,.utli perinefietice (3). intr-o
asttel de formir clinicii, apendicectomi:r
se poatc executa indata dupI diminua-
rea secreliei pumlente, firir a sc mai
a;tepta resorhlia ;i vindecarea com-
pletri a procesului inflamator.
Calea de acces pcntru deschiderea ;i
drenarea abceselot' apendiculare trebuie
sa fie cit rnai directl, corespunzltoate
sediului acestora. Pcntru -localizlrile
tipice, care de altfel constituie qi indi-
cafia cea mai flecventi, este potrivitl o
incizie cfectuatii pe segmentul conve-
nabil al unei linii, care, pornind din
legiunea lombari, trece Ia 1 cm medial
cle spina iliacI antero-superioar[ ;i
de arcada inghinali, ajungind pinl
deasupra pubelui, pe linia medianl
(fis.II-1-2e).
Incizia pe traseul treimii craniale
a acestei linii permite abordarea ex-
traperitoneall a abcesului retrocecal
(fiS.II-1-29, pct. l), ca si a celor
fuzate mai sus; incizia pe traseul trei-
rnii rniilocii, corespunzitoare spinci
iliace ;i arcadei inghinale, este conve-
uabila pentru deschiderea abcesului
Fig. Il-1-29. Incizii pentlu drenarea abceselor
apendiculare (explica!ii in text).
iliac (fig. II-1-29, pct.2); incizia supra-
pubianir cont,itrc deschiderii abcesului
mezoceliac (fio. II-1-29, pct. 3). Abor-
dul pc a6es[-ultim segment reprezintir,
tlc lapt. ca lca de acccs inghirlosuprapu-
biarrir-QIllJ:U:L Aceastir cale estc labo-
rioasii in execulie ;i delabranti, nece-
sitind incizia aponevrozei oblicului in-
tern ;i extern, a tecii rnugchiului drept
abdominal, ligatura qi seclionarea pe-
diculului epigastric de partea dreaptl .
Practic, incizia Orthner nu-qi gdseqte
indicalii, decit in cazul in care abcesul
bombeaz[ net in zona respectivS; altfel,
abcesul iiieloC-eIffi c poaTETi abordat mai
simplu ;i rnai comod prin celiotomie me-
diaiir, cu grija de a fi asigurat drenajul
printr-o contraincizie iliacir dreaptl (2).
Evacuarea ;i drenajul abcesului pel-
vian se fac, in cazul cind acesta este
situat pe un plan cranial ;i bombeaz.i
cleasupia pubelui, printr-o incizie di-
recta la acest nivel,
lntestinul gros

Fifl. II-1-30. (lalea dc acccs

transvaginalii pc'ntm clrenaiu l
Itlrs1 51;11, i,elr ilrr.

Fig. I I-1-31, Calea de acces tr.ans-

rcctall pentru drenajul abccsului
pelvian,
 Anat onLi u a pe nclicel tt
: .ICCCS in cazul in care coleclia ocupl fundul
t::naj l-l l de sac Douglas, abordul siiu se face
comod, prin colpo- sau rectotomitr.
Colpritomia se executl clupi efectua-
rea unei toalete vaginalc colecte;i dez-
infeclii cu alcool. Cu ajuborul a doui
valve, se plrne in eviden!a fundulvagi-
nului. Cu pensa de col, acesta este trac-
lionat in afarii gi in sus, prezentindu-se
fundul de sac postcrior, care, in con-
di!iile ahcesului localizat aici, bom-
beazi cvident (fig. II-1-30). La nivelul
zonei de proeminenlI maximl , se efec-
Lucazii o micir incizie transversal[
(de 1-2 cm) a rnucoasei vaginale ii
apoi, cu o pensir, se piitrunde in cavi-
tatea abccsului. Stabilitatea tubului
de dren se asiquri f ie plin me;aj vaginal,
fie prin fixare cu un fir dc aJA la tegu-
mentul perineului.
Rectotomia (fig. II-1-31) se exccutii
numai dupI pregatirca intestinului,
ca pentru oricc intervenlie chilurgicali
care sc efectueazir pe acest seement.
Este necesarii o anestezie care s[ ofere
o bunir relaxare a sf incterului anal,
intrucil cste necesara clilataIia aoes-
tuia. Cu ajutorul a doul valve ingusLe
se menline bean[a anusului ;i rectului,
recunoscindu-se, prin palparc pe pere-
telc ventral al acestuia, zona clc fluc-
tuenfl, la nivelul cirreia se executl o
punclie exploratoare gi apoi, avincl acul
drept ghid, r.a fi erccutatl incizia.
'I'ubul de dren sc pirstreazi cel puIin
24 de orc, perioadii in carc bolnavul
va fi mcnlinut constipat.
Executatir corect, pentru indica lia
unei suferir.r!e ct'onice, apendicectornia
este urmatir
- pe baza datelor statisticc
care cuprind rnultc rnii cle inter-veu!ii
-
de o evolu,tie dintre cele mai simple.
i. C ale a. tle d,cces. Apentlicettoniu. 231
Totu;i, ca clupir orice intervenf ie chirur-
gicala, in evolufia posb<-rperatorie se
pot ivi cornplicalii, carc de obicei sint
ur[rarea unot abateri de la o tehnicir
rninu !icliisir .
in cadnrl complica!iilor, cca hemorzr-
gicii se situeazir pe prirnul plan ca
frccvcn Iir .
Hernoraqia inlraperitortenlrl este ur-
rnarea tnei clcfecliuni, sub o formri sau
alta, in modul cle cxecufie a ligaturlrii
mezoapendicelui. Necesitl reinterven-
lia urgcnbi, plintr-o cale de acces largir,
fiind eventual necesar, pentm asigura-
rea hernostazei, sir se ajungii cltre er-
tremitatea distal[ a bazei mezenterului,.
pentru iclentificarea arberei ileobicecoa-
pendiculare. I'{emostaza oarbl este pe-
riculoasir, atit prin riscul cle a fi inefi-
cientl, cit ;i prin riscul de a fi lezat
ureterul (3).
Hematomul parietal reprezinti o ma-
nifestare mai pulin gravi a unui defect
in efectuarea hemostazei planurilor su-
perficiale. Dezvoltat suhaponevrotic,
ca urmare a lezirii neidentificate la
timp a unor vase musculare, necesiti
pentm rezolvate desfacerea, cel pulin
parlialir, a cusirturii aponevrotice; prin
aceasta, mai ales la persoanele cu pa-
nicul adipos bogaL, expune Ia eventra-
!ie, De aceea, in cazul in care se eva-
crLeazir nr-r hematom nemodificat, care
nil s-a rnanifestat decit prin reaclie
locali, dupir 24-48 de ore se poate
efcctua o noui cusltur[ aponevrobici.
IIematornul subcutanat se evacueazl
cu sirnplitate printr-o sirnplii butonierit
intre doui firc de cuslturii cutanate,
dc ol-ricci l'ira rrrrnirri.
Peritottila zilei u 5-a. in urmirrile
cclei rnai simple apendicectomii poate
surrreni, ciitre a 5-a
- a 6-a zi, un sin-
drorn peritoncal acut, insolit dc Loate
semncle peritonitei localizate. Cazurile
semnalatc nu sint rlurncroasc, insa ele
sint suficiente pentru a atrage atenlia
 Intestinu.l gros

asripra mcticulozitalii cu car.e trebuie in urmirile apendicectorniei execu-

inflptuita ;i cea mai banali apenclicec-
tomie. intltrcit autorii car" au semna-
Iat .act astir sitrratie sint cle pircrea cil
acciclentrrl se datoreqte neciozei hon_
tului apenclicular.
Cauza clirectir a acestei complica!ii
trebnie cirutati atit intr-o strivire prca
a llazei apcndicelui, cu agezarea
largi
f irului de leglturl pe extremitatea
distalir a zonci strivite, extremitatea
ploximal[ fiind sortitir necrozei (vezi
fie. II-1-17), cit ;i intr-o realizare de-
fec{11enr5 a bursei de infundare.
La reintervenlie se constatl, in toate
accste cazuLi, puroi in cantilate rcclusir.
irr zorrlt [urrdului cectl.
tate pentru leziuni acute, complica-
fiile care pot surveni sint numeioase.
ptrtirrd Ii gnrpate in 5 calegolii tnai
frecvente (15): hemoraqice, siipttratiue,
bronhopulntonare, trontboentbolice pi o-
rlusipe.
complicalii nu au nimic spe-
.Accste
cific pentru interven lia in sine, ele
putind surveni dup[ orice act operator.
In ceea ce privegte frecvenla iu care
survin d-up5 apendicectomie, ca ;i ora-
vitatea lor, acestea depind de mult-ipli
faclori ca: natura leziunii apendiculaie,
momentnl intervenliei, modul de solu-
fion:rre operatorie, urmirirea si trala-
rnerrtrrl lloslollcr.rtor etc.

BIBLIOGRAFIE

l. llerceanu D..-Contribulii la str.t_ 8. Quinu .L, perrotin J. Trait6

cliul limlaticelor apendicelui, Tezii, Bncu_ cletcchnique chirurgicale, vol. VI,- Masson
reELi,1923. et Cic, Paris, 1958, p. 7gB-g21.
2. llricot R. * Nouveau trait6 cie tech- 9.Pellerin D.-fl6m. Acarl. Chir.,
nique chimrgicale, vol. II, llasson et Cie, 1961, 87, 17_18, 518_527.
I)aris, 1969, p. 86-112. 10. Peynarld .I. -Appendicite et gros-
3.Burghele Th., Sirnici p._ sesse, Thisc, L5'on, 1922.
Riscul uret.erovezicai in chirurgia zrltdo- 11. Popescu-Urlueni lI., Sirnici
minald qi pelvian.i, Ed. rneclicali, Ilucu_ P. - Chirurgia intcstinnlui, Etl. rnedicall,
reqti, 1967. p. 19-21. I3ucirre;ti, 1958, p. 227
4. Christide Il. Reu. chir. (Bttcu- 12.Simici -257.
l, Jr, J- l,- 310-312.
rrp1i,t, l9J
P., Pdunescu \i., po-
pa Irl., fleirovici D., Ciric
5. Gerota D,. Apendicila, Ed.,,Cul_ Li lr. - CLujttl mcd.,1974, .45,1, 317-319.
tura Na!ionali.,,- Bucuresti, 192g. 1i:1. Simici P., Pirunescu y., po-
i'. Ge.ro ta D. * Ilxplorarea chirulgicalri p a F l. \tittlu nted., \9r-4,21,4,6_12.
a al;dornenului, Dcl. medicalli, Buctiie5ti, -
11. S i rn i c i P. palolosie chirurgicali,
1969, p. 259-262. -
vol. \', Ed. rnedicali,
i.Le onel J., Stelani Bucrrre;li. 1g;4,
R., Forge p.389-410.
C. - f,Ilm. -|cerl. elti:., 196i, 91, 10_12, 15. Tr 6 gu er lI.
357
- 360. - A pr.opos
pcrrdicectornies, Thdse,
de 2 025 ap-
L-von, 1g71,
 II.2, ANATOMIA CCLONULUI
Colonul (or.liolon : inbestin gros) este
seqmentul iutestinal care asiguri con-
tinuitatea clintre ileonul telminal ;i rect'
in cursul dezvoltlrii ernbrionare,
alungirca mezcntemlni permite cre;te-
rc.a in lungime a ansci in[estinale pri-
mitive, care ia forma de ,,U" culcab,
cu concavitatea dorsall. A;adar, pre-
zintl o ratnurl supcrioar[, care pre-
lungegte duodenul, si o ramurl infe-
rioari, care ajunge la cloac[. Ansa
se torsioneazir astfel, incit ramtlra
superioarir se situcazi la dreapta, apoi
inferior, dcvenind ansa jejunoileall,
iar ramura inferioarl st'. situeazi la
stinga ;i apoi superior, devenind ra-
rnura ileocolica. Pe aceasta din urm:i,
aproape de extrcmitatea ei, se dezvolta
mugurele apendicular sau cecal, care
reprezintl limita dintre intestinul sub-
fire ;i cel gros (3).
I)ezvoltalea ansei jejunoileale im-
pinoe mugurele cecal cltre hipocondrul
drept. Ramura superioarir se aqazi
transversal, iar cea descendenti, carc ii
urmeazir, este impins[ cirtre stinga, de-
venind color.rul transvers ;i clescendent.
Prin alungirea cauclalir a colonului
transvers rezultir colonul ascendcnt,
ccea ce determinir coborirea tnugrtrclui
apendicular din hipocondnrl drcpt in
fosa iliacii clreapti. Cecul aparc citre
luna a Y-a de vialir intrauterind, sub
forma unei umflituri pendinte de mu-
gurele apendicular.
Atit oriqinea embrioloqici, cit;i
caracterele func!ionale permit divi-
zarea colonLrlui in doul segmente: unul
proximal, care cuprinde porliunea din-
tre joncliunea ileocolica ;i jumiLatea
dreaptl a colonului transvers - pol'-
liune care i;i prime;te vascularizalia
din artera mezentericI superioarir 9i
care, ca ;i intestinul sublire, este do-
tatl cu o funclie de absorltlie -, ;i un
altul clistal, care prime;te vasculariza-
lia din artera mezenteric[ inferioari -
porliune dotatl, in motl aproape exclu-
siv, cu o funclie de depozit (1). Colonul
are o lungirne medie cuprinsl intr:e 90
;i 150 cm, cLl apreciabile varialii con-
genitale sau dobindite (1, 10). O alun-
s-ire evidenbii se insote;te cle tulburlri
lunc!ionale, care definesc dolicocolo-
nul (gr. rlolichos: lung).
Calibrul colonului este inegal, el
diminuind de la un diametru de circa
7-8 cm, in porliunea sa inilial5, cate
este vizibil[ qi u;or identificabild in
cursul unei celiotomii, la un diametrn
de numai 3-5 cm, citre porliunea dis-
talir, porfiune care, fiind mai totdea-
una goalir, contractati ;i acopcritl'r <le
anscle in bcstinrrlui strblire, ntt este
vizibilir clecit dupa indepirrtarea aces-
tora. Aceastir dimensiuue a colonului

\\
t +
N
.\
s ghiuri, degi inr.elite cle se_
Cac
ltiU. II-2-1. SiLuat.ia toposrafici cle rnsarnlllu
distal la carc sc asociazl consisteuta
miritii a fecalelor ae ta acesf ,riiiei,
explici, cel pu{in intr_o oarecn.. rrl,i
.srtrI, IrccvenIa ferromerrclor. ocltrrir"
care survin in evolulia tumorilor colo_
nului descendent si sigmoid. in urorrrii.
cond.iIii, colonul poale capAta dimcu_
sruni mult ma i rnali. uiia;e uneori,
definind maladia cunoscuti sirb numele
de megacolon (gr. mega: ma..,i, oae_
seori asociatir dolicocolonuhii.
.. Descriptiv, colonul prezintir 4 por_
Liuni. principale. coresprrnz,rtoar.e
tit,zi_
Iiei Iol bopogr.afice abdomi,,"t., ol,*rr_
ttetttl . transver.slj. rlesct.rrclenta
moida. primcle trei avinrl corrtirrrrili_
tea asiguratl prin cele clouir unghiuri _
hepatic ;i splenic.
Important din punct de vedere chi_
rurgical este cle a consiclera rezull.atul
torsiuuii ansei intesbinale prirnitive
Intestinul gros
in sensul invers acelor rle
Unqhr
ceasornic, migcare ce se ter-
s !/ eo/c
mina prin acolarca por[.iurr i_
lor ascetrdenti $i tlcsct,l_
dentl ale colonului in-
-
velite in seroasa peritonealrr
s rcspectivrr
- la peritonerrl
s dorsal, formind asa-zisn frrs_
cic 'I'otdt (fig. Ii-2-2).
Colonul transvers si cel
3 sigmoid rlmin mobile, p:is-
s\ trindu-gi un mezou de lun_
gime variabilir. Ambele un_
roasl pe toati circurnferinta
lor. sinL totu;i porIirrni Iiro,
Iiind acolate tlorsal ri asceu-
Ergna/ denl. printr'-un sistem liea_
rnentar coloparietal mai iix
1a dlcaptr ;i mai binc rc_
prezcntat la stinga, unde
ra numele de sustentaculutn
lienis, fiind acrcditat cu rol
in suslinerea splinei.
a .rrlorrrrlrri. Colo,nttl o.st.t,ttrlenl.
Scc_
mentul iniIial al cotorrulii
este, cccul (lat. (:(te(:Lts : orb),
caudal de ioncliunea iteonului. i;;i;_
situai
.srrbtrrl unrri plnn Irarrsver.sa[ .rr"
ra ir.*
deilsrrp va lv Lr le i Ba rr lr i n i cc rc,
lopograIic. ocrrplr irnprerrnir clr; apcrrd i_
cctt losa iliac:r dlenptir . .\nrrrnite
defccte in rotafiia intestinului si atu_
rlecarea cecului citre fosa iliacn
pot
situa ot'eanul. lu naslere, in pozitii
intermediare sau chiar i" hi;;.;;;;;i
stinq (vezi srrhcapilolul f t.'l.l). D;
I recare par.te a {en iei
r.en trale se tlez_
volba.ciLe o hausLru. cnle insi cvoltreazi
rnceal, cca later.ala devenirrd mai volrr_
si si.._ rnirr.oasri 1i implirrrintl. pr.in
"..rri",-,,si
dcvlcll(,rnerl inli furrdului t.ccului
apendiceltri. Aceasla rlcplasar.e cst'o
in lcsrr iL.u si dc taptu I cir cectrl ,.p."_
ztrrti. in [orr<l . ma i rnult o tlezvolirr.c
sltcci[orrnlr a rnargirrii tnl irnezostr.nice
a iufesfinului ;i, ca atare, cle;i nu are
 Anatomia colonului
I:ir/. I l_2_t. tiascir l.oklL.
rur rncz('nl,('lr l)1ol)t'iLl , l)oal,t) ciobirrdi r,r
uobilitaLo r.aliabilir iu cttvitatea all-
<lorrrirralir (1), ajungincl h 78"/o tlin
cuzuri pinir la arciitla ct ttrallt (10). Ilsttr
posibil oa, prin tlclcct de act.rlltrc a colo-
rlului ascenden[., cecul sir capete o lno-
biliteite exccsivil sau chi[tr sir Iie llre-
vlzul, cu utl mczoll cornpleb, ceea cc
predispune la volvttlare s:iu la invagi-
ua!.ier (10).
Sinl. de scrnu:rlat, eu imitortau{ir
chirurgicalir rninori, ccle douir fosete
cecalc: cea superioar,r ocupind parte.r
antero-superioard a unghiului ileocecal
;i cea infeliclat'ii, descrisit de Toma
Ioncscu. situatir intre ileouul terrninal
gi baza apendicelui 9i care nu conline
elemente vasculare importanl,e. Fose-
I,'iq. lI-f i. DispoziIia valvtLl:i ilot.rcccak:.
tele apal dal.olit,ir liliultri 1-reriLoueal
ridicat cle arlera ilt'ocrccalit an ["erioarir .
Jottcliwrcu ileocecald este si[uaLir ori-
zonlal s[r1r ulor olicrutaLir de sus in jos.
]Jndocarritar', aspectul osLe al urt'i
giruli previrzttte cu dottir lluze scrnicir-
culare, dinlre care cea sul)crioari ar'o t)
climensiune ceva rnai nuri rnare decitdu-
blul celei inferioare (0,6 crn). ljxtre-
rnitllile acestora se conbinuir cu pliru'i
rnuooase transveLse
- I'renttltt ) a
lor intiudel'e prin pt'csiunca rnai tnurt'
crr
enclocecall pcrmite inchiderea joncli-
unii ileocecale, printr-un mecanisrn
clc valvulir, descris sub numelc dc val-
vula Bauhin (fig. II-2-3).
Valvula Bauhin asiguri iretrul)derca
ft'aclionatii a conlinutului ileal in ccc.
 lntestitzal gros
AccasLir calitate stl la baza Lecoman_
dilii de a fi pr'rstratin circuit. oli cle
cile oli cste posibil, acest mecanisrn
r-alvular, el lcprezentincl un rnijloct
dc profilaxie a diareei ;i tLrlburirrilor
hidloelectrolitice consecutive rezcctii_
.[or sau excluderilor- inbinse cle intcstin.
Colonul escendent este por!iur)ea co_
lic.i rle la jonc[iunea ilcoCccalir pinir la
porfiunca tLansversl, incluzind fle_
xura hepaticl . I.ung de aproxirnabiv
12-77 crn, se afla in rap-ort dorsal,
plin intcrutediul fasciei Tok.lL, cu mus-
culatura dorsall, pinl la uivelul polrL_
lui inferior al rinichiului cir.ept. Cra-
nial, la nivelul flexurii, esbe iir raport
cu lobul hepatic clrept. Numai irrltr-o
proporf ie de 5l( din crizuri colonul
ascendent poate fi mobil, Iiiricl pr:evir_
zut cn rnezou (\Yolfer., cit. cle -1). O
cxpansiune a ligarnentului hepatore_
nal poate crea un suport flexurii colicc
drepte -- dupir cum se descrie
adevarat ligament colohepatic, -, ocaden-
Ltn
sificare a seroasci la nivelul acollrii
dorsalc.
Colottttl lLansuers cste scgmentul cel
urai lung, avind 40-60 cmJ estc mobil
;i atirnir ca o ghillarrdn irrLir,ct.lt,tlouir
unghiuli lixe. Ilobilitatea pc cal.c o
are se datore;te faptului cit esLe ple_
vazut cu ull rnezou lung, a cijnri
inser'Iicr dorsalir l.raversc,azii oblic alt_
clonteuul, de la lit elul pllcleasului
catrc. unghinl spletric, care este puter_
rric [is.al. [a diatragrn plirr intclrnt,tl itrl
ligarncnLului trcrroiolii.
Jlste important cle lef inut, pentru
rnauevrele de explorare, Iaptul cir in
mod lorrnal flexura splenic[ nu csle
situati in plan frontalf ci intr-un plan
aproape sagital, Iapt datoritir ciuuia
porfiunea distalii a colonului t,ransvers
cste situata pe un plan anteriol por!i-
unii craniale a colonului clescendent.
Colonul descendent are o lungime cle
15-30 crn ;i esl.c siLuat in scobibula
dintte rnugchii psoas ;i patratul lorn_
bar. Ifste lipsit de seroasll ca ;i colonul
ascendent, pe treimea dorsal[ a circum_
fcrinlei sale. Caracteristic pentru acesl.
segmcnt colic este faptul cI are lurue_
nrri r.t,l rna i r.r'dus, rlir irr arehsi tirnu
rnus(.rrlaLulu (.ca tnfl i birrc lepr.ezcntaLn'.
- Colonul siqnrcitl continui segrnentul
descendent, pinir la
nivelul rlectului.
Lirnita sa clalialir este situabir la nive_
lul strirntorii supcrioare, iar cca cau-
dalir, la uivelul rlsfringerii peritoneu_
lui. Lungirnea este variat ili,, clar ade_
seoli nle J0 crn. _Estt, prcvazut crr un
mezoLr lung, care-i asigura rnobilitatea.
Struclttru colonului-. peretele colo-
nului este constituit din patru straturi:
lnuc{Jasu, forrrurtir dinLr_un singur.
-
stlal, dc ct,lult, t,piteliale. car.t, inciutl
numcroasc ct'lttle sccretuar.e dc inucus:
stlatul dc celule cpitelialc estc situai
l)c utt supoIL ronjurrctiv, car.e corrtint,
vasc sauguine, lirnfaticc. Iibre llel.voasc
amielinice ;i un bogat iufiltrat celu_
lar, facind adeseori aiilcilit dcosebirea
dintre lesutul normal ;i cel inflarnator;
prin- subrnucoasa, separatl de mucoasl
muscularis nTtlcosae, confine o
bogatl relea arteriovenoasl, precurn
plexul nervos Nleissner ; ;i
doul- rnusculoasa estc reprezcnLal,I dc
straturi: unul intern, circular,
bine dezvoltat (fig. II-2-4, pct. 2), cu o
d ispozilic spiroitlli, avind trc fala sr
cxLelna celule garrglionar.c ji .anrifi.r_
Iiile plcsului mienter.ic Aucrbac]r. si
allul exbeln, lougiLudirral, cu o cliiuo_
zilie caracteristica, tiind grupaL in flei
benzi utuscularc pe colonul ascen_
dent, transvers ;i -descenclent. pc colo_
nul ileopelvian, nurnirul benzilor sc
reduce la dou[, displrind pe muscula_
tura longitudinala, care clevine com_
plerl5l 1u acestnivel. AcesLe banclclete
rnusculare sint dispuse anterior, pos_
tero-intern ;i postero-extern; la nlve_
lul colonulni Lrausvcrs, bancla posl.cro_
 AtMtotnita coLonului

ul lorn- inteml devinc poster-o-supcrioall ;i

ri ,r I
10tI u corespnncle irrser'liei mezocolor)ului (10)
ilcutn-
r- (tig. II-2-4, pct. /);
'u acest
r luirle- - sel'oasa ilvele;te colonul parfial
sau total, in lunc!ie de fixitatea sair
>l tirnp mobilitatea seernenLelor'. Arc ca elc-
trntatir. urcnt calactelistic faptul c[ adirposteg-
llllrntul te, la nivclul benzilor musculare, ciu-
:utu iui. crrrii epiplooici (lig. II-2-4, pct. 5), carc
-tr nive- reprezintl prehingili ale masei $i-
ra cau- soasc lnczocolice ;i care sint mai nurne-
'it,,,neu- ro;i la nivelul colonului sigmoid. Dis-
ar acle- pozilia acestora se face in lungul ra-
a'{ un rnul'ii terminale a unui rras drept, care
lltatea. uneclri, inainte de a se rarnifica in pere-
: colo- terle colic, desclie o ansar in grosirnca
[:i.tLrri: ciucurelui epiplooic. in pregltirea co-
.ingur lonului in vederea unei anastomoze, J
-u r lucl rcspectarca acestei artere este capitall l:io. I I-l-4. Dispozil.ia urusculaLurii longitu-
dinale a colonului (cxplica{ii in text).
[i']L'us;
:.tuiit
! -:if ine
r-\rtil\e
t
I trlu-
ki,irea
f'- -,tor;
,rsa
fi:-f g
E -:i] sl
'A co/r'ci
de
-iar
i-1

A. nezen/ericd
superiaard
A . /i
henoro tda
super/oarA i
A.stg-oiditlne

l' i{l 11-2,ii. YascularizaIia ar'teliaLi a colornrlui::rrteta ileoiricccoapendicularl, arLcla col icir
clreapLii gi altera colici medie se dcsprind separat clin artela ruezentolici superioarir.
2ltl| lntcsLinul gros
pcntm asiguralca vasculariza!iei tlan-
;ei cle secIiune.
A Llerializareu colonuILLi este asigulatit
de artera rrczcntericai superioar'l ;i
altera mezentericir infelioari-r. I.iecare
clintle cle vascularizell.zi't uu telitoriu
binc dclirnitat, insi nn cxclusiv, cxis-
tind posibilitatea trccelii Iluxului san-
guin dintr-un teritorirr in altul. Aceiistir
teriLouializare vascularir f ace posibilil
irniritr!irea colonului in clouir por-!iuni
colonul drept gi colouul sting -,
irrrpir llilt' bazatir locmri pc oliginclL
vasculariza !iilor lespec t.ive. IJ iviz iuuea
stir Ia baza intr:egii chilurgii de exerezir
colicl , in special penl-r'u indicalii onco-
loaice.
Altela rnczentericir superioarir irigir
colonul ascenclent ;i jumitate din colo-
nul transvers plin 3 ramuri: artela
ileocecocolic."r, artera colicir dreaptir ;i
artera colici rnijlocie (fig. II-2-5).
Aceste vase iau na;tere de pe partea
tlreapti a arterei mezentc.rice superi-
oare, pLirnul fiind artera colicir rnijlo-
cie, tr cirei emergenla poate fi situatii
tr[eori inapoia pancreasului, cranial de
originea arterelor ilcalc. in exisLen!a
gi distribulia artetolor ctilice exjstir nu-
rnet'oasc variautt', a c[-rror cunoa;tele
a cipatab o importanfl mair.rrii, o datir
cu folosirea pe scall tr.rt rnai largi a co-
lonttlui in scolr lllasIic.
L. Sonneland ;i colab. (9), inLr*un
sl udiu cfectuat pe 600 cle caclavrc, au
irlentificat existenfa a nu mai pulin dc
2.1 de variante in ceea ce plive;te ori-
g-iuea si distribulia rarnurilor colice
1,rt'ovtrnitc din artera mezentericl supe-
r ioarl, dar nurnai 3 dintre acestea au o
ponderc plocentuali mai importantir
(tio. II-2-6).
Artera ileocccocolicir asigulir irigalia
iltronului terrninal, a cecului si apen-
tlicelui. Este totdeauna prezenti gi, in
rnajolital.ea cazurilor, so clesytrinde ca
turr trunchi separat gi nulnai t-aleori
dintr-un trunchi corrtun cu o altir
arl.eri colicii (fig. II-2-6 c, 9).
Artera colici dreaptii irigl colonul
ascendent. Cel rnai frecvent se desprinde
ca o ramurl scparatir (fig. II-2-6 o, b, A,
dat' sc poate desprinde ;i dintr-o alta
arl-cl'ar cu clestinafic colici (f ig. II-2-6 n).
,\rtera colic[ mijlocie iriga porliunea
pro-rirnalir a colonului transr.ers. Nu
lipse;te decit in 3,6% din cazuli
(lio. II-2-6 d). Originea sa este cel mai
aclesea directi, clin artcra rnezentericl
superioalir. Este cle interes deosebit
cuuoasterea laptului ciL aceastir impor-
tantii sursir vasculali se poate desprin-
de insri ;i din oricarc altl arteri colicir,
ba, mai rnult, ;i din alte artere princi-
palc ale sisternului mezenberic supcrior
(e).
intr-o proporl,ie variincl dupl auttiri
intre 8 si 25o/o existir ;i o arteri colicii
rnijlocie accesolie.
Arterele colice provenirrd din mezen-
terica inferioarl creeazl o arcad[ mat'-
ginall situati la o distanla variabila de
peretele colonului, mai apropiata fiind
la uivclul descendcntului ;i sigmoidu-
lui (1). Din aceasl,I arcad[ se clesprind
ramuri tcrminale scurte ;i lunei, care
abordeazi colonul pe o parte ;i pe alta,
ramificindu-sc tenninal in subrnucoas[.
Sisternul arterial marginal este for-
plin anastomozarea, in plin canal,
ma.l,
intrc u rarnurii ascendent:i a altelci
ileocolice;i o rarnurl desconden'ba a
alterei colicc drepte, care trimite ;i o
larnurl ascenclent[ ce se anastourozeazl
ou ramura dreapt[ a arterci colice rnij-
locii. Rarnura stingl a accsteria clin urmir
comunici, iu mod normal, cu ralnltra
ascendentl a arterci colice stingi, sta-
]rilind astfel legltura intre cele douit
sisteme vasculare rnezenterice ;i asi-
uurind, totodatl, o circula!ic colate-
rali pentru aproape toati lungimea
colonului. Arcada marginall coresputl-
zirtoare colonului tlarrsvers
- cunos-
 / /:,*^/--"\-
_--l_---,--

il r--r a lta't
/,/'a---:--z-,
tt/,/\^

M lr/ft
.ll
YN
F, p.utori
::. c oi ic5

/ /^,-._\---\--
/a-a):=-:=:-=-
,rAtflr)-,n
(t

1:ig. II-:! 6. \'ariantoclc oliginc ai disLribulie a ranrulilor colicc rlo arterei mezentelice superioare:
cocntualitate frecuenld: doui din cele trei artere colice se desprirrd din acelagi trunchi mezenteric
(a,c); euenlualitate rard: arlera colicd dleapl"i ajunge la colon la trivelul flexurii hepatice (D);
clistribufie vasculari din care lipse$ic artera colicir ruijlocie (d); tipuli de ramificare precoce a
artcrclor colicc (r, f, g); distlibu!ie vascular':i clintr-o singurd ramulii rnezentcricij (1, i) (rlupir
.J. Sonnoland si colab.) (!)).

16 - Elemenie de chirurgie intestinold

 Intestinu! gros
Fig. II-2-7, Punctul vascular critic Griffiths
(dupd P. Orsoni) (5).
cutl sub numele de arcada Riolan -
asigurl un cchilibru intle teritoriile
celor doul artere, fiecare din ele avind
un flux sanguin suficient pentru a asi,
gura iriealia colonului transvers, chiar
in condiliile de seclionare a arterei
colice stingi.
Existenla arcadei margiDale gi a
suficicnlei ei este condifia de bazi in
transpozifia plasticl a colonului. Din
acest punct de vedere, este de remarcat
cI in sistemul vascular marginal existii
doul zo\e critice: prima rezidi in
absen!a unei arcade marginale intre ar-
terele cecale qi ramura ascendcntl a
arterei ileocecocolice, situalic care tre-
buie analizatri cu atenlie in cazul divi-
ziunii precoce a arterei ileocecocolice
(5); a doua este situatl la nivelul un-
ghiului splenic, unde este posilil ca,
in cazul in care bifurcarea arterei colice
stingi cltre flexurii se face la distanlir
de marginea colonului, cele doul ra-
muri ale bifurcafiei s[ nu se anasto-
mozeze intre ele, constituincl aga-zisul
punct critic Griffiths (cit. de 5 ;i 8)
(fig. II-2-7).
Artera mezenterici inferioalii vas-
cnlarizeazir colonul sting gi r.ectul.
Ia nagtere din aorbI, dedesubtul mar.-
ginii inferioare a lui D, uneori foarte
aproapc de bilurcaIie. indati dupi
origine, ea se ramificzi, prima ramurir
fiind artera colicl sting[ superioari,
care, la rindul ei, dii o ramuri supe-
rioarl ;i una inferioarl ce intrii in
strncbura arcadei marginale. Pulin cau-
dal de originea arterei colice stingi su-
perioare se desprinde trunchiul arte-
relor sigmoidiene, care va da 1-7 r'a-
muri, ce asigurir vasculariza!ia ansei
sigmoide ;i care trebuie judicios pro-
tejate in timpul rnobilizlrii ansei res-
pective. intre aceste artere se definesc
una sau doui arcade suprapuse, care
iau par:te la alcltuirea arcadei margi-
nale cle la acest nivel. Din acestea se
desprind arterele terminale, ins[ intr-o
distributie mai siracir decit aceea simi-
larl de la nivclul intestinului subfire.
Arcada rnarginali forrnatl de
ultirna arterl sigmoidianI gi artera
hemoroidalii superioarir
tita de catre - a fost soco-
Siideck (1907) ca un punct
critic vascular, impunind ca o m[suri
de securitate, pcntru asigurarea viabi-
litilii rectosigmoidului in timpul ma-
nevrelor de liberare, ligatura arterei
mezenterice inferioare, deasupra locu-
lui de emergen!:i a ultimei artere sig-
moidiene. Cercetiri ulterioare au arir,
tat cI importanfa punctului Siideck a
fost exagerat5, intrucit refeaua vascu-
larir colateralii, realizatii prin intermc-
diul arterelor hernoroidale rnijlocii ;i
inferioare, este suficienti pentru vas-
cularizarea rectului, in cazul mobili-
zdrii sau exerezei colosigmoidiene.
La o concluzic asentinitoire ajung
Imperati gi colab. (4), care, citind
 .lnatornia colonului 249

anasto-
i1:i1-z isu I
-,, si 8) Arlera lemorotda/a
sa0€r/odr;
L I-r VaS-
. :'ectul.
:-.1 rlar-
r:i loarte
t: dupa
t :anturl
p
=:ioari, fief/etre
J-', Supe- perilone a /i
l::rri in
E--l cau- Artera
[Lqi su- htnorildali
L- arte- ni/loae
r , l a- s
- Arlera
:- :1nseI F
[- : pro- \ s) hcnoroda/d
f,s-r res- S inferioari
C: I: neSC
L-. CATC
i -'.rfgr-
fr.:ea se
E; irtr-o Fig. II-2-8. Irigalia rectului proximal, dupi legarea artelei hemoroidale super.ioare, de citre
[-.irni- sistemul arterial hemoroidal mijlociu si inlerior (dupi P. Imperati) (4).
=-irtire.
E- -' de lucrlrile lui Boxal, Smart gi Griffiths, ;i saclificarea implicitl a arterei colice
t precum gi ale Iui Virno ;i Bacelli, stingi permit menlinerea unei vascula-
[ :-.Pfii
t __
lrs- : rCO- aratl cI artera ]rernoroidali mijlocie, rizalii suficiente a colonului in T0o/o
[- : ,inc_t prin calibrul;i debitul siu (fig. II-2-8), din cazuri.
| -- ,::i1fa asigurd vasculariza!ia rectului, f lrir ReleattcL uenoasti colicri insolegte axele
a -"-,:bi- risc, in 80"/o din cazuri, pe o inallime arteriale.
p : - :tta- de 12-15 cm deasupra anusului, adicl Venele colonului drept gi ale trans-
. - --.rei pini Ia joncliunea rectosigmoidianl . versului sint: vena ileocecocolic[, care
rs - t,-t- DupI pirerea lui J. C. Golicher' (cit. de este unici, situatii la dreapta ;i de-
h:- .-:- 4), aceste zone de vascularizalie se asupra artet'ei respective; vena colic[
Z,- .'.- intind numai pinl la 7-8 cm deasupra dreaptS, constant existenti, chiar in
planului de reflexie peritoneall. Coro- cazul absenlei arterei respective (b);
larul acestor date este cI, in urrna liga- vena colicii rnijlocie, care este adeseori
turlrii gi sec!ionlrii arterei rnezentericc dubla.
inferioare, zona de siguran!a a rezec[iei Singele venos a1 acestor colectoare se
colice va cuprinde segmentul dintre valsir in vena mezentericl ; aceasta,
flexura colici sting[ ;i joncliunea l'ec- impreuni cu celelalte colecboare diges-
tosigrnoidian[ (4). J. C. Golicher (cit. live formeazi sistemul port.
cle 1) a constatat, pe 37 de ltolnavi, ci Venele colonului sting sint drenate
ligatura arterci rnezenterice inferioare de venele sigmoidiene ;i vena colicl
 Intestinul gros

Fig. I I-2-9. Limfaticele colonului: ganglionii epict,tie if (a) ;]euir glionii paracolici (D);
intermccliari (c) ; st_aliile gu"g,tiorro,."'p.iir"i;;i" (d)r Senglionii centrali (e) (dupi ganglionii
H. \\-etti) (11).
stingS, care formeazi vena mezentericl mentelor colice pt eviizute cu mezou
inferioali. Ultima fuzioneazl cu v;; _
penbru segmentelc ;
splenica, dupi ce la nivelul unghiuiui fixe, ele sint situate
du,odenojejunal, impreuni cu arter.a
rc bropet'itotrca l.
Inl-reaga chirurgie colicir pen.tru can_
collcir supelioari stinga, fornieazi ar.ctrl cer este axabi, din puncb de vedere
vascular Treitz. tactic, alaturi de elementol ,nr.utr.,
Limfaticete colonului. Colonul clis_ pe cel al unci limfadenectomii cores_
pune de o bogata ret.ea lirnfatici. situa_ punzirtoale, oeea ce necesiLl o
ti subscros. calc dlurnllierte pc suDrr_ t'unoa5lc.r'e a topogr.afiei gatrglionar.c.
temeiuicir
[a[a sa. de la margirren lil-relu'citre'cea Plim i i qir ngl ion i rcccp toril derrumi I i
mezostenicl qi de aici mai departe, cpiculici. sint situati cll iar pe pcrcLele
cltre grupele ganglionare. colonului (fig.. rI-'2-9 ri.- i; "i;;rs"j
Grupele ganglionare sint dispuse in arcadei
grosrmea mezocolonului, la nivelul .marginale s.e glsesc clispir;i
ganglionii
seg_ paracolici sau,nnrpi.,rii
 Anatomia colonuhi 245

(fig. II-2-9 D), din care lirlifa trece cirtrc

talrgliorrii intermcdiali. cat e se glsesc
situa!i la bifulca!ia principalelot' artele
colice (f ig. II-2-9 c). Urmeazir apoi
sta!iile ganglionare principale (fig.
II-2-9 d), situate. in apropierea origi-
nilor celor cloul artere mezentelictl, 9i.
in fine, ganglionii ccntrali (fig.II-2-9 e)'
situali pe aorti, chiar la orioinea
acestor vase (11).
Drenajul limfatic nu urmeazir intot-
deauna intregul sistem de relee ganglio-
nare, un numir dintre acestca putind
fi evitate (scurtcircuitate), limfa intes-
tinaII ajungind astfel direct in gangli-
onii situali in profunzime. Corolarul
acestei realit[li este necesitatea ca iu
colectomia pentru cancer extilparea
mezourilor si se facl larg cltre profun-
zime, pentru a se intercepta ganglionii
respectivi (11).
in special drenajul Iimfatic aI unghiu-
lui splenic comporti o palticularitate
cle care trebuie s[ se linl seama, mai
ales in execulia unei hemicolectomii
stingi pentru cancer. Limfaticele colo-
nului sting, gi cu precidere cele ale
flexurii, in afara curentului descendent
cltre ganglionii principali situa!i la
originea arterei mezenterice inferioare,
nrmeaz[ ;i o cale de drenaj ascendentir
gi superioarl, care, drumuind impreunil
cu vena mezentericii inf erioarl, se
deschide in ganglionii situali inapoia
pancreasulni. In plus este de remarcat
faptul cii aceastii cale limfatici este Fig. II-2-10. Limiaticele colonului sting -
adeseori direct[, nemaitrecind prin flexula splenici ;i por!iunea rectosigrnoidiand
ganglionii intcrmediari (f ig. II-2-10) (dupi H. \Yelti) (11).
(11).
Un drenaj dublu directionat apare ;i Inerualia colonului este autonom[,
in cazul lirnf a bicelor care dreneazir simpaticl ;i parasimpaticS, f iecare
joncliunea rectosigmoidian[. Lirnfati-
diutre aceste dou[ tipuri nefiind exclu-
cele dreneazra atit in sens ascendent,
citre eanglionii de la originea arterei siv - nici anatomic, nici funclional.
mezenterice inferioare, cit qi descen- Incrva!ia colonului cuprinde gangli-
dent, retrograd, cltre ganglionii hipo- oni, plexuri qi fibre, unele situate ex-
gastrici (rig. II-2-10) (11). trinsec qi altele intrinsec, in qrosimea
248
Intestinul
pe,retelui colic, la nivelul submucoasei
(plexul Meissner) 9i ta nivelul tr;i;ii
musculare (plexul Auerbach).
Elementele extrinsece sini reprezen_
tate, pentru inervalia simpatica, in
alara celulelor ;i cailor efectorii, de
Iibrele preganglionare ale viscerelor
abdominale, grupate in cadrul nervilor
splanhnici si al plexurilor celiac, me_
zenteric superior, inferior ;i hipogas_
BIBLIOGRAFIE
1. B oc h u s H. L. Gastroenterolopv-
W. B. Syunders and- Co., philade.lptr_"i"al
Londra, 1966.
2. Bric ot R. - Nouveau trait6 de tech_
nique chirurgicale, vol. XI, J\lasson eI Cie.
Paris, 1969, p. 1I9-130.
3. Dubreu il FI. Legons d,ernbryolo-
-
. gie humaine, VigoL Frdi.es, earis, ig29.
4. l.Tperati
L., CageILi ri. _"r.
Chir. (paris), 1966, ge, B;1bS_186.
5. O r s o n i P. Oesophagoplastie, I,Ia-
I-oine (Librairie)-S. A., earis, f SOO. '
6. Qu6nu J. Trait6 de technique chi_
rurgicale, vol.- IV, Masson et Cie, paris,
1964, p.623-626.
gros
tric. In cadrul acestora se gilsesc
si
fib_re preganglionare parasim[atice.'
Inervalia parasimpaticl csie repre_
zentati de uervul vag, cu ramificaLiile
sale, care coboarl cltre colon prin
grosirnea mezenterului liber sau into-
viri;ind ramurile vasculare ale arterei
mezenterice superioare. Nivelul pini
la- care vagul participa la inervafia
colonului este incl obiect de disculie.
7. N,Iandache
Fl. - Chirurgiarectului.
Ed. medicald, Bucureqti, 1971, p,50_53.
8. Michets N. A.,Kombtith p. L.
Parke W. W.-fnl. Surg., 196g,
49,7, g_29.
9.Sonneland L., Anson B. y.,
Bea ton L. E. Surg. Gynec. Obstet.,
-
1958, 106,4, 385-397.
10.Testut L., Jacob O._T\.aiti
d'anatomie topographique, Gaston Doin,
Paris, 1938.
11. Welt i H.
- Chirurgie rhr c6lon, lias_
son et Cie, paris, 1960, p. 10_12.
SisC Si
L-Lt'.
:ep re-
:-:.tiiie II,3. PREGATINER COLONULUI. CALEA DE ACCES,
i Pf irl
: into- EXPLORAREA
a:tel'e i
- pina
r]a!ia
^i":utie.

:--:.ilui.
,.
- JJ,
-1 II,3.1, PREGATIREA PREOPERATORIE premergltoare antibioticelor, la nece-
I r6E, A COLONULUI sitatea utilizlrii intervenliilor seriate ;i
la folosirea de principiu a coloproctiei
derivative temporare (16). Rolul princi-
Pregitirea generall ;i locall a bolna- pal al proceselor inflamatorii septice
vului in vedcrea unei operalii colice
reprezinti un element-cheie pentru ob- ;i al contaminlrii fecale in determinis-
mul complicaliilor (B) ;i, mai ales, al
linerea unui bun rezultat. Dac[ din dezunirii cus[turilor este lesne de apre-
punctul de vedere al pregltirii gene-
rale, aceasta nu diferi cu nimic de ciat prin prisma comparirii rezultate-
ceea ce urmeaz[ sI se fac[ Pentrtt lor ce se oblin ast.lzi in chirurgia colicl
orice interven!ie de anvergurl, pre- practicati pentru leziuni neobstruc-
gltirea local[ prezint[ particularitlli tive - deci cu itosibilitate de pregl-
deosebit de importante, de nerespecta- tire a intestinului - , cu cele oblinute
rea clrora sint legate inc[ destul de in chirurgia colici de urgenli, in afec-
numeroasele complica!ii postoperatorii liuni oclusive, in care pregltirea colo-
alc chirurgiei colicer. nului este precarir sau deloc posibila.
Colonul estc cel tnai mare rezcrvor De;i inca din 1939, de cind Garlock
de bacterii (3); astfel, la 75o/o din to- ;i Sele.v (cit. de 3) au recomandat anti-
talul bolnavilor cercetali au fost de- septizarca colici prin administrare de
pistali colibacili (6). De aceea. orice sulfamide, au existat discu!ii asupra
deschidere a colonului, in cazul neres- utilit[!ii pregatirii colice, in sensul
pectlrii unor principii de prcgiitire, acliunitor antibacteriene, astlzi este
reprezinti, mai mult dccit in orice alt unanim corrsiderat c[ aceast[ pregitire
teritoriu, riscul insiminllrii septice - estc cheia succesului (3, 5, 6, 7, 8, 9,
de la nivelul suprafelelor de cusitturi - 11, 15, 16), degi modul de a obline
a caviti!ii peritoneale sau a plirgii antiseptizarea diferir dupI preferinlele
parietale. chirurgilor.
Septicitatca colonului este cauza in esenll, pregltirea local[ a colo-
principala a morbidita!ii 9i a mortali- nului constl in golirea sa de conlinut,
t5!ii dupii intervenliile pe acest seg- prin acliune mecanici Io condilie
ment, observalie ce a condlls, in epoca esenliali de operabilitate este de a
 Intestinul gros

interverriltc ul colon ssl

;i tru.til
Ir. ln asepttzftt.ea ce sc obIinc pr.irr tLdrni_
fl6)1.
1O), rnajoritatea plcferinfclor sc in_
nistrarea unor substart" onlilrr.i.rl"_ rllerrpti s1lr.t, rrlt,irrl clt, r.ici,r.,,,,,..,',t,,,,,i
ne. F.ste de relinut faptul ;t ;;i;,*, IrIrt.r'ea lu i Ste jnhcr.r. (cit . ,t; gi ",:l;;:
t,'arrslormar pr.Jn lirtioitre,
acestola dirr urm:i, orrcare ar
l.i clozelc rrrrr-rrrr ac.rd gras nesaturlrL _
i,i i;i;,r;i,','.
aomtnl.slratc, nu poate fi cticienta . acirlrrl
conditiile rrnui coion pfin .r'.o,,finrt iri rtcrnolerc
.(pt.irrcipirr actir. car.r, stimrr_
taaza perislnl{ismul
fccal (3) si. ca atare, este loojcu
arlli_
colic. ntil irrcli_
carea irriliala a metodelor ]'.9! . prin transmit....o ..il.r,i n'llii_
a con[inutului colic. ,i"-;;;.;;; ta{iei pc crr.c o l)t,o\.oac{t la lrir.t, lrrl
intestinului srrlrtirlc _ cit ;i rneca_
Pregdtirea mecanicir constl in:
,
1,,1. ,prir.r llatrunclcrea in colon ;;;
* Dieta bolnavului, prin !rnururur Iiclridian "
ileal). in comuleta_
care se
urrnlregte stabilirea ur.i uti_.,rinii rea (it,i p,,rurtirl" ;.;;;;":'J;_
med ica
cuarcfl colonrr.lrri sc rrtilizeazri
:uj:^., asig^ure un aport a..i..u S'OOO_ care trebuie efcctuatir clisrna.
s.5U0
-ca
l./24 de ore, prin a Iiment;"1 i"_ ., *uftl- flln_
de!e.; se recomandi ca aceasta
:1," q. rez,iduuri, excluzindu_r.. ,,,i
tlu.!:Ie si legumcle verzi ,r,, iir_
sI facl
di,rnirre:rla si st,ara. incepirrd sej;;;
1l:.,
i
;;
cate ;r_utilizindu_se cu precadere ope|ir (it.i (6. 1.r. lri). irr
::,]..,nrrnrea
.1ot
haroasele, laptele, ouile, fuUonuf za- lI..*t, folosirrdu-sc solulia ri,lirrJ
carne. etc. (7); cu 24 de ore ae rrz.rologrci, Ia care se adauoa J_6,,
inaintea su.lirrn ida (6); la malii irnJiruti
operaliei se vor da numai lichicli
ceaiuri etc. (16)r. ;irr.t, ctJsma trehuic [rrcuta picrrtrrla.o pian_
tura, cu solu t ii hipoton ict,, ct.l aoi' o.l_
- Evacuarea
gurati
colonului trebuie asi_
in spccial la bolnavii ., tio,rrit l-:"3.tji , 20o/o sau gticcr.inir 2Jio;
ll. \\ elti 116) rccomandr ca ir, l,lezirr,,
lncctu) tt, cu cel puIin o suntlrmirri operaliei sI se repetc clisrna, pfrie
tnatntca operaliei. In acest ."i. ,lro revirre crrr.alir (dc altl',.1,'accasla,,.
utili folosirea, Ia inceprrt, , .".,., , i.iuiul alcsli vaclritalt,t t.olonulrri irr tnotncl_
de pirrnfini, in clozi ac Z_f lj;q;,;i tul operaliei).
2,1 de Ure, care flrc ca efect fluitl
ii-i-tlar"r I)re.q(ttiLea uttibacteri crnrl e ornpletea_
materiilor (11), inlesnind astfel zir in rnod ef icient pc cea rnecanici.
nca purgatirrelor; J. Loyoue recomanclir ";il;_ SubsLan|ele folosite
udmirristr.a'ea in accst iit,ri"i"r'l ti.ebuie .,:
rll'i spcclru 1ir r.g de actjurrt,. s,, urrallxi-u,,
1]l:t1"... in pir'Ii cgale. rle utci ct,, pr- sol'Ilttr, la rr ivclu l rnucoast,i lie atr_
rallnii si dc ricirr __ tncdicafi..n,,r.*_ si si rrrr
nabilir gi pentru bohiavii ..i u,r- no.._ favorizezc clezvoltarea germcn ilor. re_
care.gracl cle stcnoz:i (7). purgativele zislerrli. .\stlel clc srrhstanl,, t..t,i,i.'ri,
I'ie.d.laft.. irr liltrs. si crr cri lif
"i." J"ii.i_"
se utilizeazi cu 48*24'clt ore
r.rpela f iei; cele saline sin
ilr*rt"" aclroua r.l;iid. rlt, l rru l.i torict,si
t contraintii_
cntr,, rlatrrr.ita pieldcr.il"r. li..lriclicn,l',i tante pentlu nrncoasi (poilr. cit. 0,, fili.
cJt'ctrolitjce l),. r.lrr.r. t,, Sulfarnitlelt, dc t.ipLrl I'talilsulia_
1,,.,,r-,,r.,i 1ii. S, tiazol sau lorrnosulfat - ta)ol _ ;i"i;;;;:
Adminislrarea clc calorii. lir.hide salr
tic -insolubile, se absorb pulin l;;i;..
,.^^I
otcnmente pe cale parenlcrald ." -,,-tijiru
lnc_ iul rnucoasei iutestinal., r.oiiri".ir-r.
numai Ia o nevoie absoluti. i, .,,.i r"i".ina,,l.. "" astfel o concentralic eficientii
il;;;
ccs I [t, | i nctrr _se pr{"s il";;pl: . obfine efectul iacteriostatic. Dat
a.
::,1:,r :^T]d.,r,a .pul
ralul vcnos pentlrr necesil a{r pcr_ strr poslop|ra-
torii.
.
fiind acfiunea ma.i lentl a sulf;ideil;
este necesar.i"r o perioadir rnai lrrg;
;i;
 Pregdtirea colonulai. Calea de acces. Exolorarea

,ri- Se in- zrdrninistrare (6-8 zile), in cloze clc cle asepsie ;i protecfie intraopelatorie.
are. clupir 10-12 g/24 de orc (8). Ile altfel, sterilizarea completir a colo-
I S), este Ifintre antibiotice, neomicina este nului rru este nici ca lipsiti de riscuri
intestin. socotitir de majoritatea aubot'ilor ca chiar in condifiile uuci adrninistrlri -
- acidul
re stimu-
Iiind cea rnai indicati pentru plegiti- colecte a substan!ei antibacteriene
- ,
rea colonului. Face parte diu grupa ceea ce a determinat pe unii chirurgi
tit indi- aminoglicozidelor, cu acliune bacte- sii rirminir totugi partizanii evacu.irii
:xi.r a iri- ricidl ;i hacteriostaticii; iqi exercitl mecanice a colonului, ca metodi uni-
t nivehil actiunea numai in interiorul tubului ce (e).
si meca- digestir., absorblia sa fiind foarte re- II.3.1.1. Colopatia prin antihiotiec
Dn a con- dus5. Doza este de a-fi gl2a de ore, este o realitate de care trebuic sir se
rompleta- la adult, dozd ce este recomandat a fi
ItT'u eva- fracfionati in 4 prize. Pentru copil,
lini seama atit in pregitirea preopera-
torie a intestinului gros, cit ;i in peri-
clisrna. doza esbe de 30-60-100 mg/kitocorp. oada postoperatorie. Este adevlrat cir
; blin- I'Iodul de administrare prezint[ desigur nu totalitatea tulburlrilor intestinale
,.e facl rnulte variante, legate de experien!a cate survin, eventual, postoperator pot
; doui chirurgilor. Astfel, se recomandi adrni- fi atribuite sulrstanlelor antibacteriene,
-'.r. in nistrarea antibioticului timp de 4 zile dar este un fapt cert cii toate aceste sub-
:i.1ina preoperator, in primele 2 zlle ciLe 2 g
i"-ti . stan[e, gi in special cic]inele, Irot fi
gi apoi cite 4 g, asociate in accste ultirne cAuza unor cornplicafii, mai rar dupi
!rpa!i, 2 zlle cu penicilina gi streptomicina, administrarea parenterall ;i mai frec-
p ica- in scopul prevenirii complica!iilor ge-
r ,fXi-
vent drrpi cea oral[.
nerale 1i a acliunii germenilor asociiti Este posibil ca tulburirile intestinale
(7); sau se dc ncomicini in asocier.e crL sa fie legate de dozele de antibioticc,
p- rziua eritromicinir sau tetraciclinl, ceea ce
Pi:: ce permite ob!inerea unei sterilizlri in-
de;i s-au observat accidente, dinbre
a.i:irsta cele mai grave, consecutive unor doze
testinale ma jore (4) etc . ; cu o dozi moderate. Ceea ce este verificat, prin
:t.en- rnedie de 6 g/24 de ore se oblinc dis- numlrul mare de observalii, este faptul
parilia senncnilor din a 2-a zi; este ca aparilia tulburlrilor colice, sub cclt:
: t&- prefcrabil ca in prima zi si sc adrni- rnai r.aliate foLme, cste consecinla unui
-,alt. nistreze a S @ prize a 1 o), iar in a tratament de durat[ mai lung.i, aplicat
_, un 2-a. zi 6 g (4 prize a I .5 a).-Dezinlectia
:.b- maximi este obIitruLa in a 3-a zi clc
la un bolnav cu antececlente coiitice,
, itit cu stare general5 precari gi cu mani-
administrale, in care trebuie sI se exe- festiri alergice (14).
:'e- cute ;i actul operator (1G). De r.efiuuL Suferinla colicl datorit[ substante-
-: ii-t
j
ci doza lr,rapt'u1 icrr cste apr.opiaLrr dt, lol antimicrobiene poate imbriica cele
-: i.t cloza toxicir ;i cI antibioticc riin aceeasi
rnai variate forme de la ccle fr.uste,
-: i- g-rupir nu trebuie asociate intre ele, la cele mai grave - , trei dintrc aces-
deoarece igi insumeazl efectele toxice. -
tca fiind caracteristice.
Iull u creqlc valr,flrclr acIiurrii anti- tr'ornur diareicti simpki sc rnanifestir
bacteriene (1). prin 4-6 scaunef24 de ore, de consis-
Pregltirea preopetatorie a colonului tenlir pistoasi, rnai rar Iichicll si firrir
prin substanfe antibacteriene a repl.e- miros fccaloid. Sufelinta poal-c clebula
zentat, desigur, un important pas ina- gi dupl primelc ore de la adrnirristrarea
inte in profilaxia complicaliilor inter- antibiobicului. La examenul coprologic,
venfiilor pc colou, insii aceasta nu ,cx- examclt obligatoriu la apalitia unor
clude nici una dintre mlsurile clasice astfel de rnanifestlri, se consbatl o flori
 Intestinul
seraci, cu lipsa gerlncrlilor' [eductori
gi disparilia florci celulozice cololabile
prin iod. Bila esl.e prezenti in stare de
bilirub jni. ceeir ce couferir dejecf iilor
o culoare vcrzuie, caracteristicir.
Exarneuul micologic pune in evi-
den![ levuri, degi prezen!a acestora
poate fi independentri de administra-
rea antibioticelor (3).
Chiar daca procesul de dismicrobism
este localizat, el are rlsunet asupra
colonului in intregime.
F ornta enterocoliticii .oraud debuteazi.
cu o diaree hanalS, care se complici
rapid cu colici abdominale ;i ascensiune
termicd . Scaunele sint frecvente, f e-
tide, puriforme qi striate cu singe.
Prin coproculturi se constatl ab-
senla florei normale, care este. inlocuitl
cu germeni rezisten!i (Proteus, Kleb-
siella, Enterococctts, Pseudomonas, Sla-
filococctts etc.). Aceastl florl patogeni
are un metabolism ctescut, punind in
libertate gi enzime care degradeazl
substanlele din intestin in etapa de
subprodu;i nocivi, de tipul ptomainei,
histaminei gi triptaminei.
Forma graud, holeriformd este cea mai
rarl , clar cu procentajul cel mai ridicat
de letalitate. Se datoreazl aproape ex-
clusiv stafilococului, care se dezvoltir
in lumenul colonului, cit gi in grosimea
rnttcoasei ;i a submucoasei (secreti o
toxinl neurotropi, care declan;eaz5,
prin iritarea ter:mina!iilor nervoase, un
sindrom general de tip Reilly).
f)ebutul se face prin diaree nemiro-
sitoare, care este unnatl de instalarea
sindromului holeriform, cu scaune pinl
la pseudoincontinen![, constituite din
materii nefecaloide, cu reac!ie acid5.
Deperdilia hidric[ masiv[, aoravat[ ;i
prin v[rslturi, duce rapid la alterarea
st[rii generale 9i Ia sfirqit letal.
Jinind cont de gravitatea unei astfel
de complicalii care poate surveni in
perioada postoperatorie, este de la sine
gros
inleles interesul ce trebuie acordat pro-
filaxiei acestei tulburlri. ln acest scop,
substan[a antibacteriani se adminis-
trcazii nnmai pc baza dalclol rtnei co-
proculturi. Procedind astfel. se poate da
antibioticul potrivit, in dozl suficientii
pentru a nu fi necesar un tratament pre-
lunsit, pinl la oblinerea efectului dorit.
II,3.2. CALEA DE ACCES
ASUPRA COLONULUI
linind seama de pozilia topograficl
a intestinului gros, pentru abord este
necesari o cale larg5, care sI poatl oferi
posibilitatea exploririi ;i manevritrii,
eventual pe toate segmentele colice.
In acest domeniu, fiecare chirurg are
experienla ;i preferinla sa, astfel incit
este recomandatl atit celiotomia me-
diani, cit ;i cea paramediani, oblici
sau chiar transversal[.
Un fapt cert este cI in chirurgia
colic5, chiar in ipoteza unui diagnostic
lezional topograf ic determinat, este
necesar[ o accesibilitate maxim5, in-
trucit, pe de o parte, dispoziliile vas-
culare - de pildI - pot impune trans-
ferarea regiunii operatorii de la dreapta
cltre stinsa sau viceversa, iar pe de
alta, manevrele de explorare gi elibe-
rare a flexurii stingi nu pot fi executate
cotect, decit printr-o cale de acces
potrivit5.
Se pare cI pentru a corespunde aces-
tor situalii, preferinlele se indreaptir
cltre celiotomia xifopubianl (f igura
II-3-1) (7,16). Autorii anglo-saxoni fo-
losesc ;i incizia paramediann stingl (3).
J. Qu6nu (10) recomandi pentru
execulia unei colectomii totale o inci-
zie frint5, care cuprinde un segment
oblic ce pleacl de la extremitatea an-
terioar[ a coastei a 8-a gi ajunge dea-
supra ombilicului, pe care il ocolegte
prin stinga, coborind apoi pinl la
 PregAilred colonwlui, Calea de acces. Explorarea 261
Iat pro-
pube, intr-o incizie medianir. O in-

! \i-l\r
si scop,
C:rinis- cizic asemlnirtoare recornandir ;i R.
::r CO-
Turnbull, I-. Barrarra ;i alt.ii (cit.
dc 7). ,)
,,:.::e da
[- : :: nti Este clar cir obiectivul <-rricirruia I

iE: :rfe- clintre aceste tipuri de incizii este,

ru: rit. cu precidere, oblinerea unei ciri de
acccs cit mai lesnicioase citre fle-
xura spleuici.
Incepind din anul 1950, folosesc
I I

in rnod exclusiv pentru abordul co-

lonului incizia preconizatl de l{.
Popescu-Urlueni ;i colab. (12), care
prezintd avantaje considerabile falii
\,/\)
de oricare altl incizie de acest e-en.
Este, de fapt, o modalitate de prc*
lungire a cirii de acces, oferit:i de o \' .iY
celiotomie medianz'r supraombilicali,
prin blangarea candalir a acesteia cir.
tre spir.rcle iliace antero-superioare
(iig. II-3-2) sau prin bransarea cra*
nial:i a unci celiotomii submediane.
lY)
Fig. II-3-1. Incizii rccomandate in chirurgia colici:
tle la nivelul ombilicului citre r-e- incizia frintd Qu6nu, Turnbull, Barraya (a); incizia
[]-lrq-ta bordul costal sting, in dreptul coas- supra- qi subombilical:i (D); incizia paramediani
!r:,stic tclor a 8-a - m 10-a. Ceea ce dife- stingti (c); incizia ,,in crosi de hockev,. (d) (Bacon).
;. este
renliaza net aceast.l incizic fa!a de
B:. ln-
altele cu orientare ascminitoarc (vezi
tra \-as-
::rans-
figura II-3-1c) estc cii deschidcrea
i:. ap ta lii se executl [ili n ic i o
cavitir
st,ctionarc rrrrrscululll.
:re de
. elibe- Dupri efectriarea celiotorniei rc.s-
F,: lt'ate
pectivc, se hotlra;be dacir esl,e ne-
:: tCPS
cesarl preltineirea cirii de acces si
cltre ce par'l.e trebuie eftctual"ir a-
.E ACES-
ceasta penl,nr a oferi un rnaximum
k"aptii dc confort opcrator. in acest sens
,:igura se ,sec!ioneazli tegurnentul ;i, dupir
i fo- eft'ctuarea hc'rnostazei, se incizeaz:j
",..
r:r (3). partea an telioari a t,ecii rnuschiu-
: e ntru lui drept (fig. II-3-3).
, inc i- Pentru indeplrtarea laterali a rnus-
egrnent chiului drept urmeazir sir se proce-
Ira an- deze la dezinserlia intersccliei apo-
nevrotice interceptate in incizie (fig.
{e dea- Fig. II-3-2. Incizia NI. Popescu-tirlueni (maniera
r'r, I e lte
II-3-4), manevrl care necesitn rnb-
dare gi minu!iozitate in execu!ie, I): brangarca caudali citre spina iliac{ antero-su-
ini. la
pentru a nu sacrifica fibre muscu-
perioari (a); branEarea craniali citre rebordul co-
stal (coastele a 8-a.- a 10-a) (D).
 Intestinwl gros

i
i

\
\l:

\I
t:

/
{'
A
l
l"
i.

,\\t lw #
\\\ry
I
I ly
fi
V F:.
!ii

f.
Fr
t.
I \' \ /
I.'io. 1I-3-3. Incizia popescu-Ur.lueni: incizia I'ig. II-3-1. Incizia Popescu-lJrlucni: cliber.a,
aponevr.ozei venLralc a tecii drcptului. rea intersec!iel aponer.roLice.

r\t.a
]r',:.'7

Fig, II-3-5, Incizia popescu-Urhreni: sectio_ Fi9. II-3-6. Incizia Popescu-Urlueni (manic_
nalea foitei dorsale a tecii clreptului, la II): incizia cutanaLi.
 Pregitirea colotrului. C',tlea tle dcL.es. LxplorL{red

iare gi a putea facc o hemostazi corecti. tactica ;i tehnica de ur.mat, cel pulin
lJupir eliberarea intcrsecliei, fusul mus- plivind unele afecliuni colice.
cular se lasir {indeplrtat cu u$urinfl, Ifccunoasterca colonului dupa des-
/ putindu-se sec !iona partea dorsalii a chiclerca cavita!ii peritoneale se {ace
*i tecii dreptului, pini la nivelul rebordu- cu u;ulinll, prin identificarea celor
;- lui costal (figura iI-3-5). trei caractere distinctive:
L- La sfir;itul inberven!iei, refacerea
8., peretelui abdorninal se face numai prin - prezenla teniilor musculare
gitudinale;
lon_
E7-+
cusatturii aponevroticl, muqchiului
drept reconstituindu-i-se integral teaca ten
-ii prezen,ta haustraliilor situate intre
;
sa. Rezultatul funcfional, in
unor incidente septice, este totdeauna
afara
- prezenla apendicilor epiplooici,
care sint ata;ali de peretele rnedial aI
mullumitor. colonului ;i sint mai numero;i cltre
S-a mai recomandat ;i a doua rnane- segmentele distale ale acestuia.
vlit de execufie a acestei cii de acces, in cazurile in care explorarea abdo-
care diferi de prima, in sensul ci inci- rninall este ingreuiati din cauza ade-
zia tegumentului cste de la inceput renfclor sau, mai ales, din cauza clis-
oricnLati curb, fiind abiitut:1 de la tensiei anselor sub{iri in cursul sindroa-
linia mediana (fig. II-3-6 (13,14). rnelor oclusive, se pot folosi pentru ori-
entare epiploonul, care conduce citre
colonul transvers, gi alunecarea dinspre
I I.3.3. EXPLORAREA COLONULUI linia mediani cltre flancuri, ca.e cbrr-
duce citre ganlul parietocolic gi, irn-
DacI patologia cr_rlonului este <io- plicit, cirtre colonul ascenclent, la
rninati, din punctul de yedere al dreapta,;i citre cel descendent, la
frecvenlei leziunilor, de problema tu- stinga.
rnorilor in general, nu estc rnai pufin I{ai dificilit este explorarea unghiu-
adevirlat cir aspectele chirurgicale i,rle lui splenic,
care este de obicei as*currs
acestei patologii s-au inrnul!it consicle- indirltul rebordului
labil prin variatele rnaladii de or.igine m:ri ales atunci cind costal, gi aceasta
vascular'5 , microbianir, alergicir sau
porfiunea distala
a transvcrsului este situatii anter.ior,
chiar uecunoscutir, care pot beneficia pcsl-c porliunea proxirnalir
de tlatarnent operator. a descen_
dentului, ceca ce maschcazit unghiul
Ncluind in considcr.are ipoteza ulei propliu-zis. Exlt Iorarea necesitii riclica-
-iltc.rven!ii care sc executa farir url rea streaginei formate de rebordul cos-
diagnostic preoperator precis, explo- tal cu o valvir putcrnicir
ralea intraopcratorie a colonului rlupli palpatoriu, sub vederc, plecinilu-sc ;i controlul
clc
celiotornie este o rnanevrii obligatorie, pe colonul transvers cittre clescendent.
calc ale o irnpur.tarrtc covirJitoir r.r,. Pentru D. Gerota (4), uu risc iurpor-
atib pcntru stabilirca diagnosticului cler tiini. in c-rplorarea unehiului splinic
lcr'titrrrl irrr lcziorrulrl" t.il :i rl irr prrrrcLrrl esbe lezaLea ansei vasculare marg.irrale,
de v9,1.,'. al tacticii cle urmaL, pol.r.iviL cafc anasl.ot:rtozettzit arcacla Iliolarr cu
posiliilil,ir{ilor localc 5i eeuer.:rlo. Iroatc arl,ela colicit stinga supcLioarr"r, car.e,
irr rrici urr al[ <]urnerriu al prtlologiei in cazul il care unghiul splenic este
chiruraicale succesul saLi insuccesul IoalLc ascufit, se giise;te cudata
unei intclvenfii nu este atit cle mult alipil.a pe lieamentui fren<_rcolic, pu- ;i
legat de rnoclul in care chirur.eul alcge tind f i seclional-l'r o claLii crr acesta.

Fig. II-3-7.
O dificultate asemlnitoare se poate
intilni gi in por!iunea siemoidianii,
irr special la femei, atunci cind colonul
estetraclionat, mascat;i fixat prin ade-
renle la focare inflamatorii anexiale.
Numai dupri o viscerolizl reugiti se va
aprecia gradul de participare colica
in procesul lezional, fapt de mare irn-
poltan{I, rnai ales atunci cind trebuie
apreciatl o leziune obstructivi extrin-
sec[. Este de la sine in[eles cii explo-
rarea segmenbelor colice fixe este mai
anevoioasi ;i este numai parlialii, fe{e-
le postetioare scirpind acesteia pirrir
in momentul decolirilor respectivc.
Aceastl priml etapi a exploririi,
oarecum cu caracter morfologic, trebuic
urmati, in funclie de intervenlia
se proiecteazd,, d,e inspeclia clistribu[iei
vascrr lare. de cult' depirrd posihiliti tilc
de manevrarc a colonului. Iclentificarea
arcadelor vasculare, ;i cu atit mai
rnult a grupelor oanglionare limfatice,
este foarte dificill la bolnavii
lntestinuL gros
Coloscopie prin colotornie.
bogat lesut grisos intre foilele mezo-
colice, la care folosirea transiluminiirii
in faza explorlrii este de neinlocuit.
Indiferent de leziunea cauzali care a
impus intervenlia, explorarea crilonu-
lui trebuie sii cuprindii toatc segmentele
sale, dat fiind posibilitatea leziunilor
rnultiple, fie c:'r acestea sinb cle naturii
traumatica, inflamatorie sau turnorall .
Sint, desigur, situalii in care datele
oblinute printr-o explorare cxternl nu
sint concordante cu cele clinice, deve-
nind necesarzi utilizarea rnauevrelol
exploratoare cornplemen.tare :
- colotomia erploratoure este Iolosita
pentru identificarea polipilor rnultipli
disemina!i pe lungimea colonului
care [\Velch (cit. de 5) atraee atenfia cI
aceastii metodi prezint[ un risc cle
rnortalitate de 2o/o prin cornplica!ii scp-
tice peritoneale];
- clloscopia (fig. II-3-7), pr-in colo-
tomie (vezi capitolul II-4), cste o rne-
cu toda recent recrimandati pentru explo-
 l'regdtirea colonului, Calea de acces. Explorarea
rarea irtregului intestin gros, in spe-
cial privind identificarea polipilor di-
semina{i. Folosind rectosigmoidoscopul
obiqnuit, sint necesare doul colotomii:
una efectuata pe sigmoidul distal, prin
care se exploreazi de jos in sus colonul
descendent, ;i o alta efectuat[ pu{in
la stinga flexurii hepatice, prin care se
exploreazI atit colonul transvers, cit
gi cel ascendent. I'Ictoda are o deosebitl
valoare, intrucit, prin folosirea ei pe
70 de cazuri, Deddisch (cit. de 5) a iden-
tificat la 35o/o din acestea polipi
cunoscuIi prin explorare radioloa-icir
qi palpare peroperatorie (a). Este de
relinut c[ ;i coloscopia prin colotomie
prezinti riscul unor complica!ii septice,
de circa 14% (7).
De multe ori, aspecLul leziunii iden-
tificate este sulicient de caracteristic
pentru a orienta atitudinea tacticl.
Alteori, iusi, chiar dupl identificarea
lcziunii ca atare, rlmine de stabilit
natura acesteia, fapt care pentru lezi-
uni cu aspect tumoral gi mai ales pentru
Ieziuni polipoase nu este de loc simplu,
necesitind
- pentru siguranlir - in-
tervenlia anatornopatologului. in cazul
polipilor rnici, misiunea acestuia nu
este u$oarI, intrucit pot exista rnodi-
ficlri celulare care sa aiba numai sem-
nificalia unui ,,semnal de alarmI".
B I BL
7. B a l-q NI. - Terapia infecfiei, Ed. mecli-
cald, BtLcuregti, 7972, p. 230-232.
,)
Cha rnou ton F, - La colectornie Lo-
tale, Thdse, Lyon, 1960.
C o lr n L. Gyncc. Obstel., 1970,
- Surg1.
130, 6, 7 006-1 014.
4. Gerota D. - Explot'area chirulgicald
[a abdomenului. Ecl. medicalS, Bucures[i,
1969, p.245-257.
5. Goldstein X[., Duff J. ]1. -
Surg. Ggnec. Obstct., 7972, 134, .1, 593-
595.
Reiese limpede importanla explor[rii
complete, una f iincl sancliunea chi-
rurgicalir in cazul unei leziuni benigne,
;i alta in cazul uneia maligne.
O situalie de dubiu aseminirtoare o
constituie ;i tumorile inflarnatorii, ade-
seori voluminoase, de aspect pseudo-
neoplazic prin sclerolipomatoza care le
insole;te, cel mai adesea cu sediu sig-
moidian, avind origine diverticulari
gi care induc, aparent, necesitatea unei
hemicolectomii stingi, cind, in realita-
ne-
te, ele pot beneficia ;i de o intervenlie
limitata. Explorarea trebuie flcutI
in toate cazurilc metodic ;i cu rnulta
blindele, deoarece multe dintre afcc-
liunile localizate aici creeazit zonc de
rninorzi rezisten![ parietalii ;i orice
solulie de continuitate crcatl este
urmall de un important gi grav risc
septic. Constatarea este valabill ;i
pentru leziunilc tumorale, a clror ma-
laxare pclate fi cauzi tle diseminare sart
de ilerfolafie diastazicir, ;i penl"ru le-
ziunile inflarnatorii rle tip diverticular,
in care perforalia se poate ploduce cll
rnultir ulurinlit,;i, mai alcs, penLru
leziunile ischernice, pcnlru cele cle tip
colitir hemoragicI sau cr,rIitl necrozanbi,
in care fliabilitatea peretelui intes-
binal estc rnaximir.
IOG RA FIE
6. L a rn y J. - Nouveau trait6 de technique
chimrgicale, vol. XI, llasson et Cie, Paris,
1969, p. 131-139.
7. L oy gu e J. - Xlint. Acctd. Chir., 7957,
8 6 , 25, 787
-793.
u, f{an dac}re fr l. - Chirut'gia rectului,
Dd. rncdicalS, Bucureqti, 7977, p. 217-
248.
9. N{orqensteLtt L., Yarrrakas,a
'I., IIeir ts. S., Lipprnan H. -
Amer. ,L Surg., 1972, 123, 7, 104-109.
956 Intestinul gros

10. Qu6nu J., Perrotin J.-Trait6 13. Pop escr.r-t_irluen i NI., Gero l-a
de techniclue chirur.gicale, vol. 111, nlasson D., Simici P.-Reo. gtiinl. n-u,rt.,
et Cic, Paris, 1956, p. 954-95tj. 7952, 3,5, 57-69.
14. S i m i c i P.
71. P eltoka I io P. * AcIa chir. scancl., - Patologie chirulgical:i,
vol. \,/, Ed. rnedicali,
1965, suppl.,350. Bucuregti, 1974,
p. 458-461 .
12 Popescu-Url ucn i lI., S i rnici 15.'I o up et A. - Chirulgie cOlique, \Ialo_
P. .- Chirureia inlestinului, Ecl. medical:i, ine (Librairie) S.A., paris, 1966, p. 4-7.
16. \\te I t i I{. du c6lon, }as-
I3nouleqti, 1958, p. 47-46. - Chir.urgie
son et Cie, Paris, 1960, p. 13-26.
E: ta
ii

L :,-1, il.4 coLoToMlA

p .-7
!- ' :--.
L

Colotornia csl.c actul chirurgical plin in chirurgia colica solicitati de o

care sc deschicle lurnenul colonului. cauzii obstluctiva, turnorali in special,
Obier:tiu. Jlcschiderea colonului se mai ales cind intervenlia se executl cu
face de obicei plintr:-o incizie rnininrall calactel de urgenlii, instalarea unui
a pclt,tclui. in scopul golirii sale de iiuus delivativ terminal sau in continui-
cou,iinnt, al rine.i explorirri intralurne- tate se impune ca o solulie de securitate,
nale sau al extirplrii rinclt formil!iuni dab fiind condifiile locale qi generale
hen igne. existcnte in astfel de situalii. Pentru a
La nivelul colonului sigrnoid, colo- realiza ditr punct de vedere tehnic o
tornia poale reprezenta unul din timpii astfcl dc coloproctie, cste necesara goli-
opelatoli in realizarea derir.atiei ulina- rea colonnlui, altfel exteriorizarca fiind
re prin ureterosigmoidostornie. dilicilir ;i cu rnare risc de necrozi prin
courprcsia vascularl a mezoului rcspec-
Irtdicttlii. Colotomia de golire es[.e iri- biv la nivelul inelului cutanat. in plus,
clicatii in cazurile de distensie colicir c\racuarea conlinutului colic din por!i-
accentuati, consecutivl unor cauze ob- unea clin amonte de obstacol reprezintl
structive, a$a cum se produce de obicei gi un factor pozitiv in posibilit[lile de
in volvulusul sigrnoidului, care impie- reechilibrare a bolnavului.
dicir atit explorarea lezionall corectl,
cit ;i rnairevrele de degajar:e. Simptomatologia clinici ;i para-
clinicii poate stabili diagnosticul unei
Efectuatir in aceste condil.ii, colo- sufclinfe colice chirurgicale care si in-
tomia perrnit.c cvacuarea conlinutului ducir actul operator, farl sI se poatii
gazos ;i a celui Iichidiau, impliniud prcciza
prin accasta importante obiective, qi al leziunii. insl ;i sediul topografic exact
llste cazul in special al tu-
anume: rnorilor, care, iu faza evolutivir tin'rpu-
- inlesnirea manevrclor de degzrjale rie, linincl searna dc corelaIia dorninantli
;i inrlcplrtarea liscului de fisurarc ac- polip-cancer, pun probleuia lecurloas-
ciderrtirlir a cr-rlorrtrlui ; telii leziunii ;i a ltrcc,izalii caractclelor
- c\:acuarca unui couliuut septic, de eventualir rnalignitate (4). Ililicultir-
calo, cluirir indepirrl.area obstacolului ;i lile de identilicalc, in gcueliil, $i de lo-
normalizalea legimului circulator, ar calizat'e ltlecisa, in spccitrl, folosirrd iri-
putea lcprczcrita, prin absolblia lui, urr goglafia ;i chial coloscopia, lac diu co-
factol cle ckrosellitir nocivitate. lotornie uri rnijloc dc erplorale indis-
i7 * Elcmentc dc chirurgie intestinold
P5B ItrtestinuL gros
pensabil in stabilirea unui diagnost,ic
de certitudinc, atit prin posibilitirlile
de explorare gi de exerezti directir pe
care le oferl, cit gi prin posibilil.atea de
coloscopie dirijata (vezi subcapitolul
II.3.3). Esbc ilustrativ din acest punct
de vedere gi laptul ci intr-o statisticl a
Clinicii Mayo (802 necropsii la indivizi
fIrI suferinlir colica) s-au gisit, intr-o
proporfie de 9,6o/0, leziuni polipoide ;i
diverticulare ;i, in 0,5o/o, leziuni neo-
plazice (3). Recunoaqterea in cursul ex-
plorarii a tumolilor colice de dirnensi-
uni mici este anevoioasl ;i, uneori, chiar
imposibilS in cazul in care peretele este
rnai gros, mai
^infiltrat sau
leziunea este
foarte micir. Intr-o astfel de situalie,
colotomia exploratoare rlrnine singura
solu!ie, in afara cazului in cale o biop-
sie dirijatir prin rectocoloscopie nu a
stabilit, de la inceput, caracterul de
malignitate.
Colotornia pentru deriva!ie urinarii
poate fi consideratl sinoniml cu urcle-
rosigrnoidostornia, azi metodl devenitii
de indica!ie exceplional[ in terapeutica
leziunilor congenitale extrofice vezicale
qi a leziunilor accidcutale ale urel.eru-
lui (1).
Efectuarea unei colotomii compolth o
serie de manevle care sint comuue ori-
cirei indicalii 9i altele particulare fie-
clreia dintre acesteii.
II,4.1, COLOTOMIA DE GOLIRE
Colotornia de colire prezintl , din
punctul de vcdere al execuliei, o prirnii
particularit.rtc, ;i anume aceea ci iuter-
venfia se exccutl pe un intestin complet
nepregatit in acest scop. Ca atare, se
impun rnirsuri care s[ asigure o izolarc
cit rnai el"angi a segmentului de colon
respectiv de restul cavitSlii peritoreale.
Un arnlnunt care meritd sI fie menfio-
rlat este acela cii, in multe cazuri, dis-
t,ensia r:olonului este atit do pronunfatd,
incit izolarca zonei pc care se va executa
colotomia, prin aplicalea unol'pense dc
cr,rprostazii, ori ru este posibill, ori este
riscantl din cauza Iriabilitir!ii excesive
a peretelui colic destins (5).
De altfel, din acelea;i motive, este
bine sii fie evitatl orice rnanevrl de pre-
hensiune insLrumcntala, iar daci aceas-
t:r devine absolut necesarl, sir se facl
numai pe suprafafa uneia din teniile
longitudinale. Nu trebuie insl uitat ci
nici acestea nu sinb altceva decit simple
mirnunchiuri de fibre musculare, destul
de pulin rczistente Ia presiune sau trac-
liune, mai ales in condilii de distensie
colicir.
Aceeaqi griji trebuie plstratl 9i in
rnan\ruliirile unui colon destins, intru-
cit olice presiune ;i, rnai ales, tracliune
brutala riscii sir fie urmate de plesnirea
peretelui seromusculos.
Cokrtomia de golile se va efectua cit
rnai aproape tle scdiul obstacolului, in
felul acesta irnpiedicindu-se stagnarea
conlinutului colic in aval fa[I de ea,
iar in cazul sl.abilirii unei coloproctii,
aceasta poate fi cxteriorizatir o datl cu
ansa colicir.
Zona cle coltitomie se axeazl pe o tenie
gi se iuconjuli cu un fir de bursI, a clrui
treccre l.rebuie flcut[ cu mult[ grijir,
peutru ca firul sI nu fie pelfolant. Se
face o incizie longitudinal[ seromuscu-
Ioasi pe rnijlocul teniei ;i apoi se
sec lioneazir, cu foarfecele, mucoasa
(fig. iI-a-1). Deschiderea parietal[ tre-
buie sI aibl o dimensiune potrivitl ca-
libr-ului canulei de aspiralie.
Dupii golirea colonului de conlinut,
se stringe firul de bursi concomitent cu
extragerea canulei de aspiralie; simpla
str.ingere a firului de bursl este sufici-
runtii penL.r'u a asiqura eban;eiLatea cem-
th de conl-inualea actului operator, ne-
rnaifiind necesari o colorafie suplimen-
tarir.
 Colotonila

.rtrtatii,
i\ecuta
Pnse de
-,ii este
\aes ive

r ste
u:
f
pre-
.:aras-
F::aC[
:.,, - ile
[::: . Ci
s ---t) Ie
,:::tU I

. :- 111

i Lt- parietale'
-
d:--t]e Irig. II-4-1. Cololornie cle golirc: efectuarea bursei 9i a incizici

II.4.2. COLOTOMIA EXPLORATOARE pedicul lunq, carc ii permite o arnpll

h-, -it mobilitate ;i care poate induce in eroare
E--. in Colotomia exploratoare trebuie situ- aprecicrca palpatorie a locului l'eal dc
atl cit mai corespondent sediului tumo- inserlic paiietali. intr-o astfel de situ-
E::r-ea
L:
:^ :11. rii, fapt mai greu de determinat atunci alie, o informalie utila se poate obline
tr. -:rl. cincl formaliunea patologicl are un piin deplasat'ca intr-o direclie sau alta
h.. .Lr

& -:--le
t,-:-.i
:- - lt,
u-" >e
I.i':. --
!p
---
F
ilr^

irr,- -,
h- ,u
r: --: .a
$,,- i-

i-::: r n-
I;ig. II-:l-2. ColoLomie: excizia unei tumoli benigne prin ligaturl pedicular:i'
 :!60
l;ig. II-4-3. Colotornie: clcctrolezcctia unei lulnori impreuni
a forrnal,iei tumolalc,, deplasare ce dc-
terminl, Ia locul cle inserlie, formarea,
datoriti lracliunii, a unei zouc de ombi-
licare ce reprezintl e\act zona de inser.-
lie c5utatS.
il unele situafii, coloLornia cxplola-
toare oferi totodatii gi solulia l.elape-
uticir, forrnafia turnorala pretinchi-se la
extirpare fic prin clecbrolezcctic cu-
p.rinzind haza de irnplantare (fig. II-4-2),
fie prin ligaturi pedicular.a (f isr. II-4-:l).
l)r. :rlllcl. irr trrrnolilc colonrrlrr i.
irrdilelr.rrt de aspr.ctul rrracroscolric al
lor, nu se corlcepe plelevarea unei
sirnple lriopsii. ci rrrrrrrir i exclezir com-
pletn (5).
in cadrul colotr-rrniei cxploratoale,
trebuie inclusir - de;i necorespnnzl-
trlr din punct dc vedere etimoloaic
irrcizia p:rll irrli a llrr.eteltri crrlic, -cirr:,,
intcrescazir nurnai seromusculozrsa ;i
culc sclvt'slc pcrrlru oricnla lea d ia-
gnosLicir ;i chiar penil'u rc.zolr.ar.tel tcra-
peuticit a turnorilor iren igne cu clez-
voltare t xh'ilnrucousir, curu sin L lipoa-
rnele de clirncnsiuli modelaLe, lirnIal-
gioarnele ;i chisturile enteroide alc
colonului etc.
ltttc:Littu! gro:
cu baza sa de implantare.
Colotornia de explorare trebuie di-
mensionati asbfel, incib sa ofere posi-
bilitatea unei explot'irri endocolicc co-
recte. In cazul folosirii in acest scolt
a recIocolonoscopului, deschiderea pari-
etalir vn fi orientati dupii dirneusiunile
acestui instrument,
II.4.3. COLOTOMIA PENTRU
DERIVATIE URINARA
Colotornia pelltru der.iva
!ie ulinall
t.eprezintir unul dirr tirnpii operatol.i in
cxcrcutarea unei urcterosigmoidostornii
(lig. Il-a-a). l)e la primi operalie de
act,st gen, efectuatir de Simon in 1851
(cit. de 1), s-au clescris peste 100 cle
si tchnici, deosebite rinele cle altele prin
moclilicari rnai mult sau mai pulin
irnportante, in scopul de a preveni
cornplicafiile imediate sau tardive pen-
dinte cle tnetoda in sine (1).
Ifintre aceste proceclee vorn reIine,
ca irrL,ercsincl colotomia, pc acela cale
plt,cizeazli, cir, pentru a pennile I'eali-
zar.c.a unci anastomoze ureterosigmoi-
diene, este bine si sc creeze colotornia
 Colotontia

1
I
i
i:.
:t ,, -:,, jr.

I;iq. I I-,4-4. Colotornie pentru deriva[ie urinari (r-rletcrosigmoidostomie).

prin excizia trnei rondele din peretele
seromusculos al intestinului. I'Iucoasa
care aparc cledesubt va fi prinsi separat
cu o pensi cu virf fin, apoi traclionatii
conic cltre exterior ;i excizati la
bazii, astfel incit si rezulte o secliune
circularl, analoga celei ureterale; pro-
cedind in accst mod, devine realizabilir
o cuslturl margine-la-margine in douir
planuri: mucornltcos 1i musculoadventi-
cea l-muscu loscl'os . mai pufin pregirtit. in orice condifii
Refaccrea peretelui colicdupi colo-
tomie se face printr-o colorafie longi
tudinall cu fir continuu sau cu fire
separate intr-unul sau doui straturi
(vezi capitolul II-5).
Septicitatea deosehitl a colonului
implicir riscul septic la orice colotomie,
risc care este cu atit mai marc, cu cit
intervenf ia s-a clesfir;urat Pe un intestin
insi, o rccomandarc de prirnl impor-
tanlir in profilaxia complicaliilor post-
 Intestinal gros

colotomie este ca aceaste interventie Niisurile de proteclie locall, de izo-

sI fie f[cuta numai pe lesut sinltos,
care sI permitl o colorafie de bunl
calitate; orice deschidere efectuati pe
lesut vllSmat sau inflamator expune
la un risc apreciabil de dezunire (vezi
capitolul II-5).
lare, de schimbare a mlnusilor etc.
joacl un rol important in profilaxia
complicafiilor, dupl cum grija deose-
bitl in efectuarea colorafiei poate evita
riscul de dezunire gi de aparilie conse-
cutiv[ a fistulei stcrcorale.

BIBLIOGRAFIE

1. Burghele Th., Simici p. 4. G e r o t a D.

-
Riscul ureterovezical ln chirurgia abdomi- - Explorarea chirurgicali
a abdomenului, Iid. medicalS, Bucuregti,
nali gi pelvianS, Ed. rnedicali, Bucuregti, 1969, p. 251-255.
1967, p.98-103.
2.Couvelaire R., Cukier .I.- 5. L a my J. - Nouvcau traitd de technique
Nouveau traiti de technique chirurgicale, chirurgicale, vol. XI, ]Iasson et Cic, paris,
vol. XV, l\,Iasson eL Cie, paris, 1g6g. 1969, p. 193-198.
ll.Edrvards Ch., .Iackmen R.- 6. Srvin Lon N. - Surg. CIIn. N. Amer.,
Sttrg. Gy nec. Obslct., 7957, 10 S, 6, 7i4-761. 196(), 40, 3, 727
-731.
h *,
II.5, COLORAFIA
Colorafia este actul chirurgical dc
reparare a unei solulii de continuitate,
survenitl la nivehll peretelui intes-
tinului gros.
Obiectiu. Colorafia trebuie s[ reali-
zeze punerea in contact a marginilor
pllgii colice, astfel incit s[ se creeze
condi[ii optime pentru cicatrizare. In
implinirea acestui deziderat trebuie sI
se linl seama, ca ;i in cazul enterora-
fiei (vezi capitolul I-4), de faptul cI
interven!ia se poate executa pentru
o solulie de continuitate parlial[ a
peretelui sau pentru o seclionare to-
tall , dal in ambele situa!ii trebuie
avute in vedere anumite particularitlfi
de tehnicii in preg[tirea intestinului,
atit in ceea ce privegte cus[tura, cit
;i crecu!ia propriu-zisii a acesteia.
Indicalii. Orice colotomie, inditercnt
dacir a fost creatir in scop erplorator
sau in scopul extirpirrii, trebuie si
fie urrnaL[ de refacerea prin cuslturir a
peretelui. Exceplie face colotomia ere-
cutatii pe un segment colic exteriorizat,
in scopul unei evacuiri ternporare a
con!.inutului colic. in felul accsta se
procecleazl, de p ilclir, in cazul colo-
proctiei in conbinuitate (vezi capito-
lLrl II-10), in care colorafia se crecutit
intr-un alt tirnp operator, uumai dupii
ce tratarea afecliunii de bazii permite
resLabilirea tranzitului,si, ca atare,
suprimarea coloproctiei.
Plirgile accidentale ale colonului be-
neficiazi de colorafie in anumite con-
dilii, care pot f i apreciate numai
printr-o explorare completl perope-
ratorie. in cursul acestui timp opera-
tor preliminar, dar de prim[ imPor-
tanll, sc va putea stabili, de pild[,
daci din punct de vedere tactic nu
este prefcrabilii execulia unei colecto-
mii segrnentare, in cazul unor pl5gi
multiple, apropiate intre ele, a c[ror
cuslturl prezint[ riscul de diminuare
sau de compromitere a viabilitllii
peretelui colic in zona respectivl.
Analiza trebuie sI intereseze, in mod
deosebit, segmentele fixe ale colonului
- gi inleziuni
clror'
special peretele dorsal -, ale
sint iclentificabile cu
dificultate. Din accst punct de vedere,
aprecierea unor eventuale decollri ale
pcritoneului dorsal satt prezenla unui
hernatorn retroperitoneaI pof induce
necesitatea suplimcntarli de a se exe-
cuta o clecolare cok-rparietali, in ve-
derea explorlrii felei dorsale a seg-
mentului dc colon respectiv.
Expelien!a asupra plSgilor colice
prin arrne cle foc, dobinditi in cursul
ultimelol conflagra!ii, a arltat din
plinnecesitatca acestei analize;i a
cumpanirii indica!ici cle colorafie (1",6),
 2G,'r
Fig. I I-5-1. Color.atie lonqitudinali clupi
lotomie rcp.lali.
cel pulin sub forma execufiei simple,
neprotejate.
0 menIiune asemlnetoare trebuie
facuti si pcntru indicatia colorafiei in
tlatamentul unei perloratii cl iastat ice,
produsl in amonte de o leziune colici
obstmctivi, sau al perfora{iei produse
la nivelul unor diverticulite, ca'urmare
a unor examinzlri baritate intempestive
(9) sau a unor manevre menite sI punir
in evidcn!.i, prin compresiune, prejenta
unei fistule sigmoidovczicalc (i0).
Tehnicd. in executia unei coiorafii
trebuie sI se fini searna cle botalitatea
principiilor generale de efectuare a
unei cuslturi intestinale (vezi capito_
lul I-.4), dar este ,..,,rori, ,.rp..io*
unor reguli snplimentare.
-
Colorafia unei colotomii lcglatc im_
plicir o e-rccu(ic simpli. d.ur.,lc" ,"
elrctueazi iu corrditiile dc pregrtirr.
Iocali ;i. general:i ccnrte dc'reaulilc
operatorii.
de rnenlionat faptul ci, clato_
ritirlste
. a servit la o colonoscopie cu un instnr_
calibnrlu i colonului,' execu tia colo_
rafici se face prin crrsiturir lorrgil.ucli-
nali, a;a cunl a fost axatii (Iie. jl_5_l)
Intestirut! gros
co_ FIg. I I-s-2.
Coloralic transr.ersalii pentrtr
plagd traurnatici.
;i incizia de colotourie, intlucit nu exis_
ti riscul de stenozare a lumenului in_
testina I .
in privin!a moclului de cusiturii .
accasta poate Ii intnptu itn clrrpi pr.t,lc_
rinfa fieclrui opcrator; prefcrinleie in_
clina insa ci Ir.e crrsi t uri irr doiri nla_
rruri (1.2.3.8). considerind ca cea ino_
noplan expune la riscuri mai rnari cler
dezunire, dat fiincl ci la nivelul colo_
nrrhri stratrrl muscular este maisubIir.e.
cel longitudinal este discontinuu,' iar
seroasa nu este complet circumferenfi_
a lir (2).
In cadrul cuslburii colice,
evitarea
firului perforant clevine o nece.sil.ate pri_
rnordialzl, rnai ales in concli!iile Jnui
intcstin inctirnplcL pregatit. Utilizarlea
acului atraunratic cstc irn amirr.runt plin
de interes.
Exista faptc de obselvalie care aratir,
statistic, frccvcn[a rnai rnare a dezunirii
cusiturii efectuate drrpI colotomia cale
ment rigid (.1).
Ilemostaza tt'anselor clc cur;,1,,.U a."_
]rrrie su facir ohicctrrl rrnci llt",ilii .f...,,-
 Colorat'ia sG5

sellite, orice hernatom avind

tcndirrfa sii se cxteriorizeze
pe linia de cusirturi, mai
ales dacir s-a flcut o perito-
nizare etanql pe deasupra
L (4). Dar chiar in condilii

t
h*
optime de execr-r{ie a colo-
tomiei, colorafia trebuie exe-
cutati cu tot atita grijI,
intrucit troficitatea
ILri
perete-
colic este cleplgiti chiar
de traumatisme u;oare (4).
{ Colorafia unei solulii de

u continuil.ate a peretelui co-

lic dc naturi traumaticl sau
patologicii pune, in alara in-
dica!iei de principiu, pro-
r_:l bleme deosebitc de realizarc
tehnicir. in primul rind, ope-
ratorul se aflS in fala unei
l: --:- leziuni car-e a survenit pe un
&,,t,- intestin nepregltit, deci cu
un conlinut septic, O prim:i
ii - '". manevrl care se impune con-
P{:-:- stl in inchiderea provizorie
IE -:,- a solu!iei de continuitate co-
i - -..- Iici, in toaleta cit mai com-
L, pleti a cavitlf ii peritoneale,
f,', :t trecindn-sc apoi la explorare
.:,-
b:- r. - care confinnl unicitatea
sau pluralitatea lezionali
.t I' gi, ca atare, la fixarea tac--
.; I;ig. II-5-3. Exteriorizarea segrnentuh.ri colic suturat;i sutri-
It ticii de urmat. Aceste ma- ra planului aponevrotic (dupl J. R. Kirckpatricl<;i S. G. Raj-
nevre, legate unele de altele, pal) (6).
pot fi greu de inflptuit in
unele cazuri. in care, deEi leziunea pro- pirstralca unei ilieatii eficiente. I)in
priu-zisl cste de dimensiuni reduse, ca- acest punct de r.e clerer, prezenla ciucu-
Iitatea peretelrri colic, mult modificaLl rilor cpipkroici in apropierea lcziunii
prin procesul patologic de fond, nu pcr.- trebuie sir facir obicctul unci atente pre-
mite nici cusitura provizorie, nici apli- girtiri. urrniirind plstrarea integrita Iii
carca rrnei pensc de coprostazii ;i, uneori, artcrei confinute in grosinrea sa (vezi
nici mircal o cxteriorizare lesnicioasir. capitolul II-7).
Situafia topooralicl a leziunii pe I)laga parietalir va face obiectul rinei
pcretcle colic trebuie apreciatl cn mul- excizii ingrijite, pinir in fesut sinirtos,
tii atenfie, pentru a se putea stabili pentru respectarca condiliilol localc de
raporturile cu vast:lc drepte ale colo- inflptuire a unei cusituri corccte (fig.
nului ;i posibilita{ile de colorafie, cu rr-5-2).
9(ifi lttlt;iinul p."r;s

I)ucI pcntru 0olr)t"a Ii;r I'rq-la,l.li poaLc
li iliscuIa[:a irrrlical,i* rrnci ctlsll.tiri
lronopiiur, in conelil.iilc coloralir:i 1-,err-
Llu lez iu n i trlLurrraticr,r sa rr I)ltologicc
csl.t, irrdicatii nrrinui cttsi'[urlr in dultlrr
plarr, in{.rucil. fesutrrrilcr tr"aurnatizatc
sirr[, r'.x1irtse Ia dcznnire (1i, risc ce polrl.t,
a l.irrgc rrrr Plocent tie peste 5() (tl
[)entnr cliliu'ca conU)licafiilor grilr,r:
rle cl lt' lr oa [,r' i i ulrrr.atir tlezrr n irea unc j
r.'ololrI'ii (r,r'zi capil-olul I1-7,}, cind eris-
[.] o inct:r"tit.urIinr: ilsLi])r'l lczull.atiilili,
f it in oirzlr I iczirtnilol tr':i rrrnatice slrri
lral.ologicc" csl,e irrrlirr.l.ir 1'olosircil t'xlrr-
t'ioi'izlrlii [.cnrpollLre t srrgrrrcrrl.nIrri tiiIir"
(lig. I l-l-iii.
sr.rtrrral.
cu. itrrii lrlei in g'crrrriul
Jisl,et iot izlt
tul nevltri cc st: lat t, litrnl.rtt irtsl..alaret
trnti cr-rloplocLii in urnLinrrilal,c (vczi
capil.ulul II-lUi, conrprlltrl uncle iltni-
trunt.e in c\ccrr!io, ciesl,inr{.e rsigur:l-u'ii
tunrri tlarrzit ciL rrrai loririfil, irr acr:sl,
sclr[), scenicnl,rrl rlt ansi rr:.s1rt'trLiv st'
e-\[,criolizcazri print,r-(] rontraincizie
verl.icalii srlrr {rrizr}rrlalli de 8'-.10 orn-
rot'cslrrrrrzirt.oalc oricrrtirr:ii sa ic. -\1lrne-
1,ril (,st.c rnii i rlilir: ill'i dt'sieur" l)etltl'lt
segtucnl-c.[r." rlc colon Iirc, rrrrdc dcr-irrr
nctresrrl ilccolrlct colopariet.alai (7).
llirrtf.rit a ntr st.in.jcrri c'u rrirrir: llanzit.r.rl.
r:olorru,I exl.criolizat tr"t,hrr ic rncn t.inul
t ir rrlrrtr' lrlirrlt-,r lrittttllr rlt' lt.sttl" lirl.i
rle r','I prrtirr I i r'rrr. irr rrr'csl stoll sr.
. r,a folosi iur llrrnbou pedir:rrlat, din frrscin
//".i11.\l,fr:s(t1is, (:tr ser{)itsli rcsllrrr.rl.ir.ir. cril}c
est.o l-recrr [.
[,r'ansmczocol ir
(rrezi f ig.
ll-5"-:l] (tjJ. l)e intliLtlr r:tr rlt,ntincreu
cxl,et'irllizirrii rrnl ic:e ntr st: Iace ])r ri sri*
pr;rlatir rlai jrrl,insl'i . itrtesl,iniiI ltrt: [.eu-
riirrfa sii st' lrngulcze si, lrrin l,rrlhrtlirrile
rlt It'arrzil, si rlr vuscrrlu liza [,ic cc sc
orurtirz-[r, cr*1t.c liscrr I rle <ltzrrl ilc (6"1.
Arrsr iistlei exteriririza[ir cs[rr nrcu!i-
trul.il cr aLiur) suh pt'olec!.iir unu i ltausa-
tru-rrrt qrirl" ltimir cc se etursl,ai,ir cirra.l;ri-
zurr,ra- si rrn l.rilnziI nrr]rr]rii L [lcin trotlr-r-
cerea se.!:llnr:uhulrri respectiv in cavitt-
Leit pcritontrali sc [arc tlu irSuriu [.ir,
prirr simpla scrrl.iorirrre il J)lrrrtii l.isulat'c
si ;rrirr rlt,sIlrct'r'r'l't lrrlt.tenlt,lor llr\r, r.t'
s-it.u ct'elr.1, intrc r:olun si llkca ltar"ie{,alir
nlrdomiriali.

BIBLIOGRAFIE

f)cjrrrr I)., \IalLoi ll. -.1,.(ihir I( i rr: [ipil. l.n'icJi .]. lt", lrr j pl I
{l)tt.ri:;), 195$, ?,!, l. ilSir'---iiSl. S" C. *-- Surl" Grtnr- (l}.rlr/. .lLt;*li, /Ji, il,
l'r'igirriilarrrr [" []irjor {1. I. 1i:i''1 - 186.
(lltirLrrtlia ), i!)til, lr, .1, .[9] ..,ir{)2,
( liu.c. 7" L r ut I .I. -- \-or-lr'{lrn [:rlrild dr:1r:clrniqur,t
rhirrrt'gic:rlr-:, vol. Xl, \llrsson rlt Cir-,. Peris.
lif il ll c; i l l on .I.,'l i s s u l. li., \' i 51 tgilg, p. 1(,!l . 17iJ.
tr:r I .1 . -- Lliratcit:" 197i, l{14. ;1, 2.1i}. 1, 0 g t r L.. -- .Vnui-,. llrtssr: rnid., 19i2" I ,
1. (i oI it: Ir rr" .1. C., (ila hit ]11,\. \1., tr.1" ${l(i *g(ilt.
f,! t J-) tt n lr r j .\. T. - llril. l. Strrq.. Si(:riId ,\.. l,irch{t}lrr I}.
197()" ,;i, t, 10!,..,. l1ti" I'rr:sst: ntitl. Ill:)fi.1i1, ll, I [8i -.1 l8(i.
Sirrr ir:i I)., 1)oprr I1 l., ll:ricrrr Sl.,
I I :r I I li l;r rt .t \trr,l.. 1,.t; I ., . :, ()lrtl t icr' \1rqCl:r (,onrrrrrir'.rlr
,17.1 .,57ii. t i"S.S.\1., Srtt.rrr rit: rrr"ol,-r{ir:,, :,t.li 1f}7;i.
Entru
e\-ine
(7).
itul,
z

tinut II,6. COLECTOMIA

latI
0p se
lu.*ci o
, L'are
rig.
neI'ea
tr sLl-
: ien-
:irile
:r se Colectomia este actul chirurgical prin
r ''l). care sL. cxtirpl colonul. In accep!iunca
er.!i- inteerali a sensului etimologic, terrne-
f,rsa- nul ar corespunde operaliei denumite
[arrl- in rnod curent colectomie totald.
[',lu- I)e obicei insI, majoritatea inter-
[T-.a- ven!iilor de exerez[ colici se adreseazl
unol leziuni, pentru tratamentul clrora
!i;re esl-e sulicientl o rezcclie limitatir a in-
Fe ie testinului gros, executindu-se prin
e:-;1ii
aceas[-a o colectomie segmenfurd. in lim-
bajul chirurgical uzual, sub aceasti
denumire se inlelege intervenfia care
se adrcseazS. segmentelor mobile (trans-
vers ii
sigmoid) ale colonului, de;i teo-
retic o astfel de operalie poate fi execu-
lP : -
tatir gi asupra segmentelor fixe, dupl
E-"
prealabila lor mobilizare (10).
1,.,.-. Aplicatl la colonul ascendent qi la
h---'. ccl descendent, noliunea de colectornie
segrnt'ntarl dobinde;te o sferl mai largl,
atil. prin intinderea exerezei, cit ;i prin
implicatiile de ordin vasculolirnfatic,
clevcrrind ceea ce se nume;te lrcntico-
leclontie fueaptti sau slingri (18) sau co-
leclotni e seclorialii (79).
]fxereza colicl poate fi extinsl pestc
lirnitclc clasice atribuite tipului de ope-
rafic lr:spcctiv, a;a curn se petrec lu-
crnrilc in cazul colectomiei sttbtotale,
in carc se ertirpl colonul ascendent,
transvers ;i descendent, restabilindu-se
continuitatea intestinalS prin anasto-
mozl cecosigmoidiana (sau ileosigrnoi-
diann) (23), sau cind in func!ie de necc-
sitate, hemicolectornia stingl este ex-
tinsi in sens caudal, antlcniud l'ectul
parlial sau in intregime gi clevenind o
rectocolectomie stina-5 sau o procto-
rectocolectornie stingi (10) O :rstfel
de exerezi poate fi denumitiL operatie
ldrgitd, iar atunci cind din necesitate
se extirpii, concomitent cu colonul, ;i
un orean din vecinltatea acestuia, estc
vorba de o operalie complerd (6).
Obiectiu. Colectomia de orice tip ar fi
urmlregte excrcza completi a leziunii
cauzale, precum ;i rr:stabilirea conti-
nuitalii digestive sau, in funcfie de po-
sibilitifi, asigurarca evaculrii dejec-
liilor intestinale.
Din acest punct de vedere, trebuie
fircutir, de la inceput, o distinclie neth
intre colectomia care are o adresabili-
tate neoplazic[ ;i aceea privind leziuni
tumorale benigne, leziuni inflamatorii
sau traumatice.
in leziunile neoplazice, obiectivul
constii in ertirparea, o dati cu tumoa-
rea, a clilor limfatice gi a ganglionilor
colectori dispugi in lungul axelor vas-
culare, cel pufin pinl la nivelul ce]or
intermcdiari (18), trecind cit rnai larg
de zonele invadate. Acest act, chiar
atunci cind este realizabil tehnic, poate
fi practic aleatoriu, deoarece o exerez5,
P6B lntestina!
chiar llrgitl, poate fi insuficientii pen-
tru ridicarca intregului proces neopla-
zic. De;i, potrivit concepliei clasice
se urmire;te o limfadenectomie cit mai
completi, considerindu-se chiar c[ nu
este atit de importantl intinderea exe-
rezei colice, cit aceea a relelei limfa-
tice invadate (7), actualmente se vor-
begte tot mai insistent despre necesi-
tatea de a nu suprirna in mod inutil
elementc limlatice indemne, diminu-
ind astfel rezistenla imunologici natu-
rali a bolnavului (23). in practicl, iden-
tificarea ganglionilor invadafi;i a celor
indemni este foarte grea, cu atit rnai
rnult, cu cit la nivelul limfaticelor colo-
nului existd posibilitatea eludlrii anu-
mitor stalii ganglionare. in tot cazul,
se parc cii azi sint considerate mai pu-
lin nccesare exerezele foarte largi (1).
intindelea exerezei colice in limitele
runei securitS!i oncologice. desigur arbi-
trar fixatS, este de cel pulin 15 cm
deasupra 9i dedesubtul tumorii (19).
Anumite necesitSli de asigurare vascu-
lari pot irnpune lirgirea sacrificiului
de intestin dincolo de limitele securi-
tIlii oncologice, in felul acesta asigu-
rindu-se viabilitatea anastomozei.
in oblinerea unor rezultate cit mai
bune
- atit imediate, cit si la distan-
{[ -, in obiectivul colectomiei se insc-
reazl gi preocuparea de a elimina sau
diminua riscul de reciclivEi, de clisemi-
nare sau metastazare neoplazicl. Din
acest punct de vedere, folosirea unui
ansamblu de mirsuri, menite sI irnpiedi-
ce sau sI diminue riscul dc insiminfare
neoplazicir, este consideratli ca un mare
progres in chirurgia colica pentru can-
cer. Dupd recomandarea lui R. Turn-
hull ;i colab. (cit. de 1), leearea inifi-
ala a pediculilor vasculari. vizind in
special intoalcerea venoasl ;i cea lim-
faticl, permitc, datoritl blocirrii posi-
bilitir!ilor de embolizare neoplazicS,
prclungirea supraviefuirii cu 40 - 50 o/o.
,qros
inslminfarea mucoasl la distan{ir sau
cea seroasi pot fi limitabe prin lie-atura
stenozantii preliminara supra- ;i sub-
tumorall, precum si prin invelirea zo- C
nei afectate intr-un mater-ial izolant, (
impiedicindu-se prin accasta contactul I'
tumorii cu lesuturile vecine gi cu mii- i
nile chirurgului (10, 28). f
Blindelea manevrelor intraoperatorii t
joacI, de asemenea, un rol important.
Din cercetlrile Iui R. Turnbull (cit. de
10) reiese cI, in cursul unor mancvre
intempestive asupra tumorii, in singe
se glsesc celule tumorale intr-o pro-
porfie de 88o/o, in timp ce in urma unor
manevrlri prudente acest procent poate
scldea la 13.
in cadrul acestor misuri profilactice
se integreazl si folosirea substanlelor
antiseptice si antimitoticc, injectate
intralumenal in cavitatea colicl, izo-
lat[ prin dubld ligaturl obstructiva.
Cu posibilitllile actuale ale chirur-
giei, obiectivul de rezecabilitate tu-
rnoralii poate fi atins intr-un procent
in jur de 90 (11, 22), chiar daci pentru
unele cazuri intervenfia s-a realizat nu-
mai in scop paliativ. Chiar in condiliile
existenfei unor rnetastaze vizibile, re-
zec\ia tumorii este indicati, intrucit
dacii nu comporti necesitatca unei dela-
briri excesive, va oferi desiqur bolna-
vului condifii de existenld mai confor-
tabile (23).
Degi datele statistice sint variabile,
se poate trage concluzia cia, in terapeu-
tica tumorilor maligne. obiectivul ur-
mirit prin chirurgia de exerezi poate
fi atins, intrucit mortalitatea operato-
rie a fost redusl la 8-9o/o, iar vindeci-
rilc cu duratl de peste 5 ani dau o pro-
porfie de 50-60ord.
Obiectivul urmlrit prin colectomie
in tratamentul tumorilor benigne ;i al
plaoilor difelitelor segmente colice este
nrai simplu, rezumindu-se la extirparea
 C ole ctontirt

lrta sau leziunii ;i la re{acer-ca conl"inuit,irlii astfel de lesut esl.e uLrnatir, in .rnod celt,
1 i qatura colonului. de c;cc ;i gravc cornplicafii. Sint afec-
si
suh- in ploblerna terrapeuticii chimrgi- liurri de acest tip care afecbeazi atil
1:rea zo- calc a leziunilor inflarnatorii colice, de grav peretele inlestinului, incit il
:z olant, obiectivul urmlrit esLe, dcsigur, c\c- leduc la grosilnea ;i rezistenla unei foi
,r,rtactul rcza acestora; realizarea tehnicir pune do ceapii (colita ulcerohemoragicl, ne-
,-n mii- insa probleme deosebite de tacticir ope- crozantir etc,), facind manevrelc opera-
latorie, uneori mai greu de rezolval, torii de degajale deosebit de dificile ;i
decit in cazul t.umorilor neoplazicc. riscante i'u privinfa perforaIiei gi a di-
:.::atOrii
0 t.rls.ltulir comunl a unor astfel cle serninlrilor septice peritrxreale.
! rtant. lcziuni esl.e evolufia lor pe londul con. Iatii deci situalii care, ca gi in cazul
I -1t. de
E,::e\-re linubului sepl.ic aI intcstinului gros. neoplasmelor obstructive, creeazl pre-
tr ! rnge i\ceasta face necesarii o preg[tire preo- rnisele indicaf.iei unei deriva!ii preli-
F -,i o-
peratorie intensl, de lung[ duraLI, care, minare sau, in tot cazul, rnai ales in
m.l ^:c,r uneori, pentru a fi eficientl, lrebuie cr-rndiliile urei intervcnlii de urgen!I,
m: :te asociatir cu o coloproctie clerivativl in pun problema oportunit[!ii restabilirii
arnonte cle leziune" irnediate a continuitllii colice (10).
[lu ":--e Sint situalii in care o leziune pseu-
F, .,.-* doturnorali - a;a cum se intimpla mai
11.6.1, COLECTOMIA SEGMENTARA
hr _,-
t-
ales in cazul proceselor de diverticulitii
cu pcridiverticulita sigmoidianl
Ia - ajunge la un asernenea volurn, incit pune Aceastl denumire este folositl culent
h ,.
problerne selioase privind posibilitl- pentru a sc defini exereza unui segrnenl
!ile de cxteriorizare ;i de extirpare, de colon rnobil - si{imoidul gi trans-
d - u-
atit din punctul de vedere al aderenle- versul (fig. II-6-1'c, b).
i:.
lor strinse cu organele din jur, cit ;i Obiectiu. Prin colectornia segmcntarii
.:tt clirr punctul de vedere al rezolvlrii se realizeazi indepartarea unui seg-
k. .^n-
printr-o colectonrie segmentarS. ment de colon afectat de un ploces trau-
m:--:le I)egi exereza colicii pare teriretic mai matic, inflamator sau tumoral. in func-
}! - :e-
simplS in astfel de situalii, datoritl lie de posibilitalilc locale 9i de starea
fu.--.,.it faptului cI nu mai exist[ grija pentru generall a bolnavului, exereza va fi
r :.la- teritorializare vascularl gi limfaticir, urmatl de lestabilirea continuitirfii in-
: : .ra- in realitate, ins[, conditiile de opera- bestinale printr-o anastomoz:i *- de
I :, -, ,r- bilitate in cazul unor procese inflarnato- preferat tclnrino-telrninali -, rnotiv
rii gi, mai ales, al unora septice sint pentm care intervenlia mai poalta ;i
P .: le. deosebit de grele. Pe de o parte, majo- numele de colectomie iutraabdominall .
!t--.::u- ritatea bolnavilor cu astfel de sufelinfc rcp r',:zent ind in f apt opc,r':i I ia cxecutatil
F;:- - .lt'- sint puternic marcaf i, prin e.volulia de Ile,vbard (1833) si cunoscutl sub nu-
E,"te lunga a bolii inainte de a ajunge pe rnele de colectornie idealn (19).
f:-:rt- masa de operafie, de tare variate, ca gi Est,c posibil cu erereza sI nu poati
F;: -:,- ii- de implica!iile unol eventuale accidcntc: fi urmatli - dinLr-un motiv sau al-
[ - ]'.]- acute. tLrl - de lcfacclc,a coutitruitl!ii colice;
Exereza colicii trebuie si intereseze iu accst caz, va f i asierilatir numai eva-
ler . ::i ir larg inLreg intestinul gros afectat. fi- cnarca citle cxtcriol a cleji:c!iilor, priu-
pr -. al rrind cont de faptul cI infecfia driu- Lt'-o coloploctie, ulmincl ca inbr-un ait
lgl. . ste zeazi in lungul tunicilor colice. Tenta- tirnp operatol' sr"l se lestabilcasci con-
k::,:ea tirra de a executa o anastomozl intr-un IirrLLitalerL irrl eslina]rr.
 I tttcsLinu! grt.ts

l'iu, lI'6-1, colcctourie segme,tari: pe colonur transvers (a); pe coron.l siguroid (D)

Indicttlii. Colectomia segrnentarl r.e_ In privinfa colectomiei segrncutare

plczinta solulia terapeutici cle ales pen_ executate pentru excreza unci
tru solulionarea pliigilor colice, atunci maligne, aceasba nu poate avca, tutnori dc cele
cind ele nu pot beneficia cle colorafie, rnai multc ori, decit un caracter
a tumolilor benigne care deparlesc prin tiv 1,alia-
-ofe_ 9i, ca atare, din punct de icdele
volum posibilitlfilc de rezblvare tehnic, poate fi realizatl cu in-
rite de. colotomie, a lcziunilor inflama_ tervenlia pentru o leziuneanalog benignir. in
torii izolate gi a volvulusului sigrnoi_ cazuri favorabile, infelegind prin aceas-
dian. ta o ansl sigmoidi lungI, o tumoare
Decizia nnei astfel dc intervcntii de volum redus ;i neaclerenti (21), o
tlebuie luatii numai dupi o atenta apt:e- localizare care sir perrniti , .,*.-
cicle atit a necesitafilor cle exerezn, cit. rezl in lirnibele securit[!ii oncologice,
si rr lrosibilitSIilor. tlt, r.estalrilir.e a lrrrn- colectouria segmentarii poate dobincli
zitului. I)acI leziunile tumorale benig_ si un caractel de raclicalitabe.
rle nu creeazn dificultaf i din acest punct IL 6. 1.1. Colertornia segmentar[ pe
d-e vedere, plirgile, voh,ulusul
;i, rnai colonul sigmoid. Calea de acces oferiiir
ales, lcziunile inflarnatorii pot citpita de o celotomie rnedianl subombilicalir.
dirnensiuni care sar nu mal p..rritI, eventual pulin prelungiti paraombili-
dupl exerezl, efectuarea uuci Coloanas_ cal, erste suficientl pentru a permite
tomoze firri mobilizalea segmentelor abordul ansei colice sigmoide.
din amonte sau din aval, ceei ce, clesi_ Indiferent de leziunea pentru care se
gur, di arnploare intervenliei. intervine, explorarea va avea de preci-
 Colct tontia 27 I

l:il, I1-(j-2. Colcctontic scgurctttar';i - r.\..

rf^ !.
pc colonul sigruoid: delirnitarea secfi-
runilor vasculare pentru leziuni necan- '{. .,s'.,
ccroase (a); delimitarea sec!iunilor "#t,r 1'.

vasculare pentru leziun i canceroase (D).

[! ..ic

cle
[ --rL-
- :l€
F-
t_'
p. ill
h:- .:t
l{}
ru-
5,-

ti
I
p(
ldu
h&-
p"
i

'-

I.'io. l1-6-:j.Colectomie segmentard

pe colonul sigmoid: aplicarea penselor
de coprostazl $i secl.ionarea intesti-
nului.
 Irrtcstittu! gros

ziil., in prirnui lirrr[, calactelu]

lezir.rnii, neccsitatea intinderii
exerezei si posibilitatea de re-
[act'r't' rr corrt in tr ilii lii.
Cousiilerinrl cii arnbian[.a
operatorie ersLc lavolabili, dupit
exleriuljzllca r'nI r cgii anse sig-
rnoidc, se va pr'oceda la deli-
Initarcir secl irrnii colict' ;i rnezu-
colice, iu r.ede,rca efectulrii Ii-
gaturilor r.asculare. Deseori,
depozitul de grisirne mezocolic
imp iedicl vizualizarca vascula-
rizaliei respectir.e, accasta de-
vcnind posibill prin folosirea
transiluminlrii.
I)acir intervenlia se cxecutzi
pcntru o Ieziune care nu este
neoplazicl, eliberarca segmen-
tului de colon cc va fi inde-
plrtat se poate face de la ni-
velul rnareinii mczocolice, firl
a mai [i necesare ligaturi pe-
diculaie (iig. II-6-2 a).
In cazul exerezei de indicalic
oncologicii, urrncazl si se iden-
tifice ;i s[ se lege artera sig-
moidiani mijlocie, care este 11ig. II-6-1. Colectomie segrnenLali pe colonul Lransvels:
situaba cirtre rnijlocul rnezo- delimitarea seclionirilor pe marele epiploon.
sigmei ;i, in funclie de sediul
tumorii, artela sign-roidianl superioarir fapt favorizind, in final, apropierea
sau cea inferioarir (18). Asa cum s-a suprafefelor de secliune ;i cusltura lor
clernonstrat (9), Ia llevoie, artera hemo- (fig. II-6-3).
roidala supcrioarl poate fi legata la Zotele de secliune se preeitesc in ve-
originea sa, fir[ riscul compromiterii derea anastomozei, clupl care sc aplicl
vascularizaliei rectului superiot' (vezi pensele de coprostaza gi de anastornozS,
Iig. rI-2-8).
!inind seama de indicaIiilc generale
Pentru lespecLarca ramulilor arbe- privind aceastir rnanevr[ (f ig. I I-6-2).
ria-[e de bifurca!ie, legarea arterelor Scclionarea intestinului se face paralcl
se face cit rnai aproapc de originea lor, cu pensa de coprostazi, la 1-2 crn de
iar sec!ionarea arcadei marginale, in acerasta, iar refacerea continuitir tii co-
dreptul secliunii intestinale si in nici lice, de pleferat ltrin anastornozi bt:r'-
tL caz clepir;ind segmentcle ce vor fi rnino-terminal[. in final, cus]turzr cle
anasbornozate (fig. II-6-2). Secfiouarca anasl,omozii se eilsegte in continuitaLea
mezoulu i conduce cirtrc excizia unei celei tnezocolice.
por'fiuni conice, cu virful ciLle originea IL 6.1.2. Colectonria segmcrrtari pc
arterei rnczerntericc inferioare. acest colonul transrrers. Realizarca rrnei co-
 Colectomia

I.-ig. II-6,i. ColcoLourie segmentaril pc colonul LLaDsvers: delimiLalea sec!ioruililor in ligamctttttl

gastrocolic.

lectomii segmentare pe colorlul tlaus- Dloc, intervenfie care I'cpI'ezintar in fapt

vers necesitir o lungime suf icientil a
acestuia - pent|u a permite apropic-
rca capetclor rilmase dupir rezeclic li
efectuarea a[astomozei - ;i siluarea
leziunii in cuprinsul treimii rnijlocii
a transversului. Asttel de condifii sint
rareori inLrunite ;i, curn ma joritatea
acestor colectornii sint dictabe de lezi-
r-rni neoplazice, operalia se traIISformir
cel rnai adesea, de fapt, intr-o traus-
versectornie, dat fiind ci vasculariza-
!ia transversului dc'pindc de arnbele
teriforii mezenterice (21 , 23, 26, 28).
O indica!ie particulara a rezecIiei
scgmentare a transversului este reprc-
zentat[ de propagarea la acest segmeut
a unui neoplasm al marii curburi a
stomacului. O astfel de leziune benefi-
ciazI de gastrocolectontia transuei'sri in
18 - Elemente de chirurgie intestinold
o gastrecLomie lirgitir (18). Operafia a
fost codif icata cle Leibovici gi Iovano-
vici (1938).
Colectornia segtneuLarir pe LI'ansvers
poate Ii realizatir pI'intr-o ocliotomie
rnedianir supra- ;i subonil"rilicalir. Str
rnai lecomandii incizia orizontal[ su-
plaornbilicalii, care ar avea avantajul
de a oferi acces asllpra arnbelor flexuri
colice.
I)upir extcriot'izarca colouului trans-
vers ;i explorarea abdornenului, se dc-
lirniteazi ventral zonele de sec!iunc la
nivelul ligamentului gastrocolic (Ia
2 crn de arcada gastloepiplooicl) (25)
(fiu. II-6-4) ;i al rnarelui epiploon (fig.
II-6-5), iar dupir llsturnarea $orlului
epiplooic - zonele de secliune colicii
;i mezocr-rlicii (fig. iI-6-6), care trebuie

\\.
Iiig" I.t-f;-ti. Colectomic seglncntarir 1ie colonul tt'ensvcls: zolla Iig-aLulilor \,asctrlnrr
qi zonelc rJe secfionart: r:olic{ 1t*nilrr l*zitrntt ntoplazicli,
sl-r interescze orieinea rrtcrci colice tIIi.l-
lueij, lrne()ri ('{inllltti t'tl r't';t lr trt tett'i
colice drep [.e.
[,,lrii recr-rmanclar co c\t] ttZil sir cu1it'irtdii
ill'cada cpilrlooi<rir ii Inarii (:uI'huri s'as-
[r'ice, urrde se Iol'tn('azar I'eci(ii\-t (2i).
(lonl.irnril.ut.ea t'olici cslc ltIircrr[.:l
prirl a nas [.o lr.i ozir te f rn i It r:- le t'rtt i tta lit . t'a-
reori posilrilir Iirrii urobilizare;.r utte]t itr-
rilor. Cind ace,iist.it ttrliut't'tit rletintr Itt'-
cesa[;'r, (]sl.e l)inr s:"r se illcciil)ir ctt tlto]ri-
lizarca f lexuli i Ircptr t ii:r, ca t:t t'sl-t ltl;t i
elccesihilir si car-e, evcnl-ual, poiltf ol('l i
sirficic'nt rnatrr'r:iaI l)cill.t"u estcu! iil ittras*
tontozei, Cind aceasta Ilti tsl.c 1.oLu1i
prtsibiiir, se f il, l)rocedfl;i la rntlililiza-
!:e{r ilrohiLi]u i slrlr-lr ir
"
in ariLintite situatii' itt tlltt tl tontli!iiltl
lue;tlt' ttlt lrcrtrtil t'lr't'I tl:tt'r'& itltt'i :tIr,ts-
{.r:nttrze Iirii Iirrgilel itt{,trvtn !ir:i prin
\'.,
*\l
j'
/ llt-tl\',
I i\W
in rnozocolorr
tuohilizalt'a sup lincntat"ir dt: ctilrilr -
niilne\-l'ii irnyiosilriI dc rcalizat dirr rauzu
tt.not" r'orrrli!ii lt'nt'r'ult' (r-,rlltrlus siLl--
tnuirl cu lrsir cL)mplonlisar. signinitiii.c
uangl'('ilolrs(' t'tc"i -., sc t'ectti'Qi: lit asii-
nrrrnil:r t ulu'lriurir: .\rqttt{rtl.ut'fi iin doi
lirirTri sli u {r-l r}r'r us iir si1ri. \'ollitniuttr
(1883i, cu ocirziu. llrtti t:olecLrim ii
se.q..rtr('rr [.a,rr: pr: r:riIottul signrttiei" ttelnn i-
1-rLl[,inrl t"e[act' rritnl-irttritat.t'i.i irrtesti-
rr;llir. lr cx{,eliorizlrl. atnbtrk: titpttl,c Ir
pitrLr. in tl Llhlii r:ololrrool.ic";i ii l:elircrrL
inlt'-rt rt lli. tirnp r;ylgra,[.ol' cttl"fi aLl{-]st{lit! .
Lilisirrrl irstl't'[ ;,tccst tnur] tle a liructltlrt,
t*r'c ii lluarLal nunlt'le (tr 9)'
fiealizr lca Lclrn icl'i ii *lct'stll i pl'ocr:eleu
sc riesIli5olit'li rrtrii lo( tu colcct.ttl'trirt stg-
rnr.ntuli lipicli, pinli in liloinLrlltuL sec-
f iririirrii culitc. I )e aici inainlte ;e ]'!t't)-
ct,dellziL l;l aIt ontatcti ]ltil1'Llillilrlr st:c-
 Colectomia 276

i ,\

ltig.
" II-6-'i, Colcctornic segmcntarir pe colonul sigmoid cu itllus lri siltt: cttsiLrtla dc all'ollLafe colici
si rnezocolici (carttts: r:apr:tcle colice scoase ltr piclc ,,in leavil de pu;cI")'

Iiuniltir rrezocolice )i a scglncntelol se urrnirre;ttl lcralizarea uuci colecbornii

colice printt:-o cusltull cfcctuatri pe
leuii, pc o distan{iL de 6-8 crn (fig.
II-6-7). Unirea picioarelol ansei esl.c
necesar[ pentl'u a se forma pintenul cle
separalie dintle ansa proximall ;i cea
distali ;i pentlu a se impiedica anga-
jarea eventuall a unei anse ileale intl'e
acestea (18). Peritotrer-rI parietal se coa-
se circular in jurul anselor colice, iar
peretele se reface in straturi anatornice,
iranial ;i caudal cle segmeutele colice,
cxteriorizate ,,in !ear'[ do Pu;c5."
(fig. II-6-7: cartug).
Insufioien!a exeLczei - situafie po-
sibild in cele mai multe cazuri in cale
scgmentaLc transvet'se pul'e - a ccxrtlLts
Ia necesil"al.ea lirrgirii cxeLezt:i, cel pulin
perlbru rtnele inclica !ii oncologice. In
acest sens, au lost recomanclaLe trans-
\icrsectomia ;i colectornia intermediarl.
T rattsuersectolnio estc intcrvenlia prin
care se extirpI intreg colonul ttansvers
;i marele epiploon, cu seclionarea arte-
rei colice medii la originea sa si cu res-
tabilirea continuit[!ii prin anastomozit
transrnezcnteric.i a unghiului hepatic
;i splenic (fig. II-6-8). Este indicatir,
cu precidere, pentru extirparea neo-
plasmelor- sil.uiite in breirnea mijlocit:
a colonului transvers, in caLe lezeclia
 ,l i!

l:itt, I l-!t ,:i. lt'a1lt1-t1.st(iILil]ti.i lltl*sLr,tttiz;i ll,i,tr,ti:ztrrlct,ir:it lll].,:1!lllfil!rt frilieI ip11,'1115; tr"lrtrrrtr
c.rer'{tz*ij t(llri)ii .\. f nrrttr:L t ( j;i i

segntcrxLiit';t 1':ini r.'xer.'rzl lirrLi{}llliilglirl- lt'('Llrrniili'tr i'nl il;l irrItrt,sr,irztl uuUlliui

lualii piliil [* r-rrrginta &r'tet'ei (:oli.]{:,tnii- st.irrl l;r rrir,.rlrrl iir 1111ii'1, rr {,(,1{ir ;iollai
ii,r ri ,'slr. ir,i,,l ir.ir,rrl;,. i,,l ,, r.rrlr,t,i.rrrrtr. l.erjIorii vaslil ]lrr.r, li'ltLtslrr..s si rlrNic
rrirti ialgh rattrr,slir)eir {.sl.e ilrui.il:i . rtr- sliug- . ,. i;rr rrntlrirri rlt'r,1rt. lir ,ionl,ti,
ltlitli i'ulil;r!,ti pl'oJtaurir,ii ll('()l)litzio(, Iln('ir l(,lr;r' rlorni I.r,r.il,rilii irrlestinlrlr,"
rr;rIre {,rrit,ru'irrI rrtt,zrnl.t,r"ir, inIt'r.ior i2lii" l)l itrtt'-li lrlrsl'r l;jr-.ul.ii in h;rzlt lrrt,zt,ulr,-
Strl.iuru'l'ill: .,';rsr-:iiitrLt' rritrtr's;ir. ;r li rillrri. sc !l'(,(.(' ulruI rlirr urrllrirrlilr. rrio,
|rtt'rrltil0 irr hilizrIt, , rlt olrir:r,i lt,l sliirr. rrill r,.str.
;i(.cus1.al inl.r'r.r.r.,ri1i| iiltC- ttti,i lltrt,; \l :{, c t.(,(.,t1;r :rp1,,5lr,ttt(rlil
!'('rit[!zai tt|r,i!r:lti r]tii|giniilit li lrrrllrillltLi t'oLr,'nlii'i if i!-. it{}-.\i.
stitig. 1a nivlirrl rrrriiii r:rr lillcr.ir r:olillr ,
s[.iingu, ii!1.r1:i,:llilir rrri.1lot:it, si ur.r:lrr-[li
I] li.1 ":i" |uleril,nlrria. intruurdiarii
t'sLt o inIclr,,tnIi('r)uii ltltr;rlii. t'(,(:llnit il-
rrJilrgirl;i lii il utlghililrli rlr.t,1rf.. r.iir[.ir irr l,tlil.;rrrrculril r';irjir.;rI ;rI n(,{}])l:1 ..

l'-i11. II-6-9. Coleotornie inLerrnediarl: anasLornoza lransrnezenLericii a unghiului hepatic la colonul
sigmoirl (callrr,s: schcnra exerezei) (dupd A. Tonpet) (33).
mului localizat cltre treimea stingl a
colonului lransvers. Constii in exereza
colonului transvers, a unghiului stino
;i a colonului descendeDt, Ilrecum si a
marelui epiploon (fio. II-6-9: caftut),
urmatl de anastomoza transmezente-
ricii a unahiului hepatic sigmoid (25).
Colectornia intermediari se incepe cu
deschiderca cavitirIii retrogastrice, prin
sectionarea epiploonului ;i a Iioamen-
tului eastrocolic la 2 cm de arcada gas-
troepiplooicl, dupir care sc continua li-
berarea chtre drcapta gi ciitre stinga.
Abordul unghiului splenic pe
cale este mai lesnicios 1i mai sigur. Un
Ilunct particular al acestei intelvenlii
il reprezintir anastomoza transmezen-
Colectomia 2i7
tcricir a colonului ascendent mobilizat
Ia colonul sigmoid, ceea ce supriml ne-
ccsitatea inchiderii bre;ei mezocolice,
manevrl care expune Ia ocluzie gi vol-
vulus al intestinului sublire (26).
Tendinla actuall, datorit[ posibili-
t5lilor chirurgiei colice moderne, este
de a prefera, in locul colectomiilor seg-
mentare, colectomii mai largi, care, pe
lingir o mai mare securitate oncologicd,
oferl posibilitatea efectulrii unor anas-
tomoze mai sigure; complica!iile aces-
tora rlmin incil o preocupare de primii
aceastii importan![ in urmdri]e postoperatorii.
I I . 6 ..1 .4 . Rezeclia segmentului ter.
minal al sigmoidului. Este o colectomie
sesmcntarl situatir la granila chirur-
 i vi t,'s ti ;r 1,,1. lir t) ::

J r.,t 1J.ii,lr,t. ilolociornil' sriqiiletl

lir.rii: ]'i:ze(:tia sj!ltriridLrlrri Lei.rrri
ilii I : iri i llrrit|cii sl"grrtr.n til llr i rl irl ;r i

citlrcr {:ilr cea lt'i:tllir , tiu.c s(, llrll'r'-.€ Ylriici:lrill dirltii ar:t'lrsta ri).r r'I irr iti l.t'glal
grr-rt
tlt ltteciidcle turnor.ilol. sit.iral.r, 1tr, ,'irlr'r:rgir.t rr.r.lrtirri .i,iuI r.,,Il.ittzlil,rt
se:izir
scg'rncntrrl disl,;iJ nl rulorrulrii sipnloirl riesli'isr. iin ulonrigrul ifi .,(,h il.ut.!iia l.r:r,,
ri: ir clt i.t.r Ii. J,,il( l i.Hlr.:, :r{ {'\l rr i;, , i, ,,., [.rr trlr i'" rle .{lrft[. n.[. ,\Ianrlarhr.
l,ul (1,!'i. jn tune [ir. rJc ;lnumite r,onrl ii, ii (lrri tlr, & (l{)rrlt evr:r'rt.uaJit,al,c i) (:nn -
rleucrllle si lor:ltJit" ir llsLlrl rlr r:riXci:t.o- slitu ir' {)pcritIiir I Iai'irllinri {l{}21)" ,\cur-
rrri* se J)otiLo texrnilrit {::t} sirLt tliri i.r,sln- s[.li jut.r'rvi"u Iic n tr'ost {'ii]l{-'('l)1rl,al prn.i,r"rr
hiiirc* itilIllirirlii,il{ii culirur, r'\l irlr;111's, itllrt,rt iJ,rt,.l,lt.r.rlr:rsri. lilr.:l
Prtrnrr l:veui.naiit,l t_11, {,('ii lti: r[orii. posihililr{.ca I'rrliicelii {r'nnzil,uhri irr
{.rii vilt'ial.e ptsiiiilitirli si rrrirtrljtli r.lc lrcct.lrli sl'tlin Ili {.}pot'iilolie. Sc trtr:rrlt'r
rrraliz&re, rJ)riliilrc chimu'gici r:tilir:r, nli." inii.i*1 lnohiiizlrrce sigrnr.rirluhri si l
rn:i i ii] 0e pr:ivr.$t.c iiherrr.eil uolorru liri .rcatnrLil i lslrlirt"ion. prI'irr sr:r:Iionitt'fit {,elo[.
siqlnoir.l si anasl.orirozii, fri cilzu j irr ral"r, iioltir lui tc trrcl'it.ttltealc ir le lnezocoion lr-
cnpii!.ul d jstal esl.t i'r-.prezcntal. rii.r sig-- lui pe l,rlt.lr intintlrrea l,rrr" la u dis,
tnrldul Lr:r'rrlina1. in ncr,lnst.ii sil_ru,r.l.iir" 'liiulii dc lrr.,a. l crn r-lc lu rcIJeririrrr*
ilnasl,ornt.rzlr iltr []] ilr iurlr_itti r:i tle r"tir -
iix Jrr+itilntliliri pr pcrctelr: tlor.srr i. Pri,t't i,
lizale" lilnic iicriseltii, l'l_r tii tle ;rt:ei,r,i rfia.t, iiuile prIr'itnr tr]zrilliile rlin ilrril]rl.r'i
inclleit-, r,r lrcllrtcolcr:torn ir sti*u, . irr sectiollu'r rJ{r tr llcs{: 1il'irrLr'-ii inrizir
trlst, n-'zrlIili r-olcornitritLir lL rrttului iurrrs.,,tl's:r l:.i situttri lr nir-rlLll fulrrlrrllri
slille[";r;l'. lr;,1 si'r,ari;lt.tir,t uo-.ilti]iiirfi si r],il :l;ri' rrrlrglrn it,u. 1I-{-i-llil" }rtr: rziu
tr
r:r.,nr.'1 rtil rle reaiie;ilr & ftnarsiurnozei rto- trit liiti i cst,i: lle{rsill'r'r {litcal 1.rIrliflilrei,[

Fq
 Colectomia ?l,ts

:::ll1en- Fio. I I-6- 1 1. Colectomie segmentard:

- iermi- rezeclia sigmoidului terminal ; sectio-
,ll:tal. narea intcstinului intre doui pense.

Ftg, I I-6-12. Colectomie segmentari:

rezecf iasigmoidului terminal; perito-
nizarea pelvisului.
 280 Intestinul
se afla la minimum 5 cm cranial de
accsta, aclicl in situalia in care sec!i-
onarca viscerali va intercsa colonnl,
;i nu rectul superior.
1'raclionindn-se in sens cranial de
colonul astfel rnobilizat, se va cfectua
cu uqurinlir, prin clisecfie cligitala,libe-
rarea rectului cranial, manevri ce va
fi urmatl de o eliberare de 1-2 crn
distal de nivelul la care se va tace sec-
Iionarea rectului. in vederea rnobili-
zlrii ansei sigmoide se practicl acuur
ligatura ;i seclionarea arterei ]remoroi-
dale superioare ;i a arterei sigmoidiene
rnijlocii, astfel incib s:i fie posibili rno-
bilizarea in sens ascendent a colonuhri
sigmoid.
Sec!ionarea colonului se Iace comod
;i chiar aseptic plin folosirea a douir
clampe ,,in L" dc Sf__Besa:ro (flg.
rr-6-1 I ).
Capltul distal al intestinului sec[io-
nat se infundi pe tranqe, cxecutindu-se
pe deasupra, cu u;urinlii, peritonizarea
(fig. II-6-12).
Se procedeazl apoi la extirparea zo-
uei colice tumorale gi la scoaterea capii-
tului proximal al sigmoidului la piele.
Pentru aceasta, se seclioneazi inlesti-
nul intre doul pense strivitoare; capi-
tul proximal se inchide pc trange in
dublu plan, in felul acesta asigurindu-se
o pcrfectir etan;eitate in curitrl manc-
vrelor de exteriolizare. Este important
sI se aprecieze cu larghele lunaimea de
intestin necesarl, pentru a perrnite o
exteriorizare flra tensiune 9i deci fari
risc de necrozi a exfremitllii colice.
I,Ianevrele suplimentare pentru alun-
oire pot fi posibile atit la nivelul foi-
lelor seroase mezocolice, cit gi Ia nive-
lul pediculilor vasculari (vezi capitolul
rr-1 o).
Este de relinut cir anurnite constitufii
anatomice, privind lungimea mezoului
;i a vaselor confinute, pot impiedica
exteriorizarea capltului colic respectiv,
gros
cel pulin in pozilia ideali din fosa ili-
acii stingi. I)ar sint situaIii in care
exteriorizarea nu poate fi realizati,
decit dupi *aner.ie de rnoltilizare a
colonului descendent.
Coloproctia, ca act fiual in lezcclia
segrnentului clistal al siarnoidului. poa-
te avea nn caracter definitiv sau unul
ternp ora r.
in aceast.i ultirnir ipott'zir, clupir un
interval de rninimum 6 luni, in care
sI se poatir aprecia evolufia locall ;i
gencral[ dupir rezeclie si, in felul accs-
ta, sI fie corrsiderati oportunii o nouir
operaIie de anvcreuri, se poat,e.lrccc
la rc.stabilirea continuitir!ii colice pt'in-
.br-o
anastomozir intre capitul colic pror
xirnal gi bontul rectal
Intc'rr.en!ia in ansamblul ci estc difi-
cili ;i plinir de riscuri. intrucit cornl)or-
ti mobilizarea clescendentului si a un-
ghiului splenic in veclerea coborilii.
clesfiinfirrii anusului .terminal tirnp
eminamente septic -
a descoperirii ;i
-,
liberirii bontului distal rectal si. in
final, a efectuirii anastomozci'dupir
avivarca amllelor cxtrcmiti ti.
11,6.2. COLECTOMIA SECTORIALA
Dispozilia anatornicir a segmentelor.
fixe ale r.olonului nu lrcrmiti exerezil
qi, cu atit rnai pulin, refacerea conti-
nuita!ii diqestive dupir aceasta. clecit
dupl implinirea unor ma]revre destul
de labolioase, menite s.l mobilizcze
segmentele rimase dupii rezecfie.
In afara acestei condi!ii anatomochi-
rurqicale, trebuic de luat in consjde-
ralic faptul cI, cel mai adesea, indica-
lia colectomiei este dictatl de o lezi-
une canceroasl , care impune, o datir
mai mult, efecluarea trnei exereze sec-
toriale, detenninati in intindereil ei de
sacrif iciile pediculare dcvenite obli-
gatorii (12). in felul acesta se ajunce la
 Colectom;d, 281

a ili-
, :1fe
4--Lit.
t:- a

i- i iil
: ::i-
.:.u l

- :ill
-1 i't
:1
:-
: i'l

t'

L!
h*.

5m-
& l;i{1. II-6-1J. Ilernicoleclonrie dreaptir. Incizia'llurnbull-Barrala: sc scctioneaz:1, oblic, lnu;chirrl
t+. ,. drept irbclorrrinal.
k_
necesitatea cxcrezei colonului drept. - continuitatea intestinaLi prin aniis-
m hemicolectomia dreapti - ;i a celui l.on-rozir ileotr:insversS. Annrnitc nece-
liLr sting - hemicolectomia stingi -! cu sitirf i dc ordin anatomochirurgical, ce
&.- dependenll vascularl de altcra lnezeu- vor fi ariitatc lnai depal'te, impun ca.
fo:.- terici superioari ;i, rcspectiv, de artera o tlati cu cccocolonul, sI sc extirpc ;i
du. mezentcricl inferioarit. portiunea terminalii a ilconului, pc o
'{i".- iL 6.2.1. Hemieoleelomia dreaptir lungime dc 10-15 cm, cA ;i porliunea
r,i. , estc intenenfia req-lat,-r rlc cxcrcz.i co- clreaptir a colonului trausr.ers, pe o
lica, prin care so cxtirpil cecocolonul Iungimc ct trt'buic aprcciaLa in funcfic
ascendent;i unghiul hepatic ;i se reface de leziunea cauzala. Efectuati pentru
 282 lntestinal
ablafia unei tumori neoplazice, o clatl
cu colonul drept trebuie extirpate va-
sele gi sanslionii limfatici conlinuli in
mezocolon, in luneul r.aselor lonilitu-
rlirralc. 1ir,u nlit, intinsa pini la marei-
rrta tllcapLi a lrr'telci tnezerrlct'icr, srrpt'-
I'loare.
Penbru a fi evitate nncle confuzii
cle nornenclatula ;i de con(itrut, Lrebuie
precizat cI, atunci cind se vorbegte cles-
pre colectomie tlreaptd sau, rnai precis,
despre colectomie dreaptii ltiroitd (33),
cste vorba de o hernicolectomie clreaptii
in care se sec!ioneazi artera colicl mij-
locie si. cventual. artera accesor.ie, cecil
ce implici irnpingerea rezecliei colice
cir lre Ir'cirnea stinga I transvclsrrlui,
in telitoriul irigat de artera rnezentc-
ricir inferioar.i.
Irtdicalii. Ilemicolectomia drtapLir,
sub forma sa clasicl, estc inclicati in
tratamentul leziunilor inflamatorii cro-
nice specifice ;i nespecifice, in invagi-
nalia ileocolicl sau ileocolocolicl. ln
alec!iuni valvulare insoIile de leziuni
ireversibile gi chiar de leziuni neopla-
zice cu localizare cecall (33). Sub foima
sa lirgitl , hemicolectomia dreaptii co-
respunde, terapeutic, oriclror localizlri
canceroase pe colonul ascendent, inclu-
siv extremitatea drcaptl a colonului
transvers.
Tehnicri. Calea de acces convenabila
execuf iei comode a hemicolectomiei
drepte este celiotomia medianl subom-
bilicala, prelungita oblic sprc dreapta.
pinl la nir.elul lcboldului coital.
Ilig. II-6-13 infa[iseazl incizia cle acest
fel, cunoscutl sub rrumele lui R. Turn-
b.ull;i.L. BarraSa (1. cit. de 0,3,1).
Este orienta[a iderrt ic cu incizia preco-
nizat.i de n[. Popescu-Urlueni (vezi
fig. II-3-2 si II-3-3), insl superiorita-
tea acesteia clin urm[ este evidentii.
prin faptrr I ca rrrr sec I ioneazi rnu;ch iu I
drept abdominal; o astfel de incizic
oferl o cale largii de acces, atit asupra
gros
porliunii terminale a ileonului si ce-
iului, cit gi asupra unghiului hepatic
al colonului.
Explorarea chirurgicalS va stabili,
in func[ie de aspectul leziunilor locale:
cxtinderea acestora Ia stricta vecinir-
tate sau la distan![; dacl intervenfia
va rlmine o simplS celiotomie explora-
toare, va deveni o interventie paliativir
sau va putea dobindi caracterul de radi-
calitate.
Aprecierea trebuie bine cumphniti,
pentru a se evita efectuarea unor acte
chimrgicale care si nu mai permiti li-
mitarea intervenfiei, atunci cind se
constatl prea tirziu cI leziunea este
inertirpabilS sau cL necesitl ;i sacrifi-
carea concomitentl a altor structuri.
in aprecierea de ansamblu a leziuni-
1or, trebuie s[ nu se omiti faptul cI tu-
morile vegetante ;i mai ales infec{ia,
adeseori supraadiugati, pot conferi
leziunii, datorit[ aderenfelor contrac-
tate la lesuturile din jur, un fals aspect
de inextirpabilitate. Analog cu leziu-
nile inflamatorii diverticulare sigmoi-
diene, gi pe colonul ascendent, liberarea
acestor leziuni, de volum uneori impre-
sionant, este adeseori mai dificilS decit
in cazul leziunilor neoplazice propriu-
zise.
Stabilirea rezccabilitilii colonului
este urmatl de mobilizarea acestuia,
fapt ce necesitl o serie de manevre, care
pot fi diferit indeplinite.
Pentru mobilizarea cecoascendentu-
lui, in hemicolectomia dreaptl pentru
cancer este indicatl, ca o necesitate de
securitate oncologici, ligatura primari
a pediculilol vasculari gi, in special, a
cclor venogi (28, 35). Acest act necesita
golirea hemiabdomenului drept de an-
sele intestinale subliri, care vor fi men-
finute indeplrtate cltre stinga, invelite
intr-o compresl inmuiatl in solu[ie
salinl fiziologicl (fig. II-6-14). Prin
transparenla foilei peritoneale dorsale
 Colectomia 283

I Ce-
patic

rt,ili.
rale:
c rnii-
rntia
l 'ra- lii+:]f,iii

ri ir-ri
r:r d i-

nrta.
d r ttr
i": i- 1

dse
r:te
r::i i-
E:.
|I-]:rl-

r-_i.
h:.:i
[:ar-
E=,:t
f
F.
lE:::'-
lI:=- cancer': ligatura gi seclionarea primari a pediculilor
Irig. 1I-6-14. Henticolcctornie clleapLi pentru
d.,: lt vascnlari; liruita excrczei pe transvcrs (-4); lirnita cxerezei pe ileonul tcrminal (R) (dttpri
t,:-r- H. \Yelti) (34).

f1- li so vor identifica, lega ;i sccliona in
f:-:. ordine, plecind de la polul distal al
zonei expuse, pediculii vasculari, in
funclie de cxistenla ;i distribulia lor.
lL: i- Artera ccrlicl mijlocie sc pirstreazi (vezi
E:- l fia. II-2-5), dar in cadrul rtnei colecto-
fir :t mii drepte largite urmcaz.l a fi, de ase-
iE,,:; menea, leuatii qi seclionatl.
L," La bolnavii cu adipozitate acccntu-
a
ft!-:.. at5, identificarea relelei vascularc r:ste
f ::- mai dificilir, motiv pcntru care rtnii
E:- - chirurgi sint irnpotriva ligaturilor vas-
culare prealabile (22), care pot expnne
re i -:e
d:,le la lezarea forn-raiiilor anatornice rctro-
P':,r: peritoneale. in plus, ligatura vascularit
E:ilt exclude posibilitatea tlansformlrii, in
caz cle necesitate. a intervcnliei intr-o
operaIie in doi timpi.
I'Iobilizarea colonului drept irnplica
dezlipirea acollrii secuudare, care s-a
elcctuat la dreapta arterei mezenterice
strperioaLe, pinir in zor,a inferioarit
dreaptl a duodenoparcreasului. Aceas-
tii rnanevri poate fi efectuatl:
- de la dreapta la stinga, incepin-
du-se cu seclionarea peritoneului dor-
sal in lungul ganlului parietocolic drept
(fig. II-6-15);
- de la stinga la dreapta, aia cum
se proccdeazl, irnplicit, dac[ s-a efec-
tuat ini!ial ligabura vascularit (fig.
rr-6-14);
 1r iq. I l - 6- 1 5. Hemicolec-
tornie dreapti: decola-
rea coloparietali de lr
dreapta la stinga.

l'-ig. II-6-16, Flemicoleciomie

dreapt:i: dccolar.ea iniIialI a cecu-
lui qi ileonullri terrninal,
 g{r5
Colcctoni,r

:,.aiec-
t.t'o l:t- - de sus in jos, liberindu-se inilial nial, p inir la tnarginca inf erioarii a
i :e la Ilexura hepatici a colonului; lui D, care reprezintl rtn al doilea reper
important (vezi fig. iI-6-15) ce trebr.tie
t: :4, .
- de jos in sus, incepindu-se libe-
rarea cu ileonul terminal gi cecul protejat. Aderen!a strinsi a tumorii
(fig. II-6-16). la acest organ ;i, cu atit mai mult,
in alegelea mocltrlui clc incepet'e a invadarea acestu.ia cle uu proces neo-
rnobilizirlii tlebuie sir se lina seama de plazic reprezintir o contrairidicalie cle
localizarea Ieziunii ;i a 1tt-occ'sului ade- principiu pentru execulia hernicolecto-
len!.ial, astfel incit aceasta s[ se desfi- rniei ca atare, intervenlie ce [rcbuie
inlocuitii cu o simplir delivalie ileo-
;oale plecindu-se din zona sinitoast:t transversir.
cltrc cea patologica, de lar sirnplu la ,_-.
cornplicat, de la aseptic cirtre septic (23). Ilobilizarea colouului transvers cu-
Ile indatl ce zona turnoralA a tost eli- prinde porliunea din colonul transr.ers
berati, ea va Ii izolatii prin invelirea care va fi sacrificati o dat[ cu flexura
inbr-o cornpiqsir, cu ligaturare steno- hepaticl, ca 9i cea care va scrvi pcntru
zantl supra- qti subiacentii. anastomclza ileotransversir,
r\Ianevra de decolare coloparietalir De principiu, se lecomandit pltrun-
este pleferabil sii se desfi;oare in spa- dcrea in cavitatea dinapoia epiplooane-
liul fasciei Toldt, caz in cale fa!a cutir lor, incepindu-se printr-o spirtur.l la-
posterioarir a colonrilui ;i rnezoul slu cirtre stinga ligarnentului gastro-
apar lipite de lama celulari (vezi colic (fig. II-6-17) ;i continuatit cltrc
fig. II-2-2), iar ureterul ;i vasele sper- drcapta sa.
rnatice rirrnin acolate dorsal. NiveluI la care tr:ebuie ficutii sccIio-
Este posibil sa se patrundl gi inapoia nttrea ligamentului gastrocolic este dis-
fasciei, in care caz colonul ;i rnezoul cutabil. Se recomandir atit seclionarea,
siu se dcplaseazi itnpreunir cu lesutul chiar Ia nivelul marii curburi gasLricc,
celular in care sint cuplinse ureterul cu sacrificarea arterei gastroepiplooicc
;i vaseie spermatice (r,ezi fig. II-2-2). drepte, astfel incit si se ridice ;i gan-
Pitruudelea in acest plan de clivaj este glionii acolali la aceasta (72, 24, 34)
mai satisfdciitoare din punct de vedere (fig. II-6-17), cit r;i seclionarea cu pis-
orrcologic, dar necesita multl aten!ie trarea inte gritl!ii arcadci gastrr-rep i-
pcntm probejarea organelor cuprinse. plooice (23,33) (fig. II-6-17: cartu;).
lflernt'nl.uI dc rercunoagt.trc este consti- Sec!ionarea mezocolonului transvels
tuit de aspectul peletelui lornboiliac, se executir veltical, legindu-se la nive-
cal'e apare neacoperib dc larna celularir, Iul de seclionare a colonului ;i arcada
ca;i de absen!a oricilor forrna!iuni R iolan.
anatornice, care au fost deplasate o datir Xlarele epiploon poate fi decolat co-
cu colonul (2). locpiplooic, riminind ata;at la stomac
Iliscul ureteral in decolarca colonu- chiar in cazul inten en!iilor pentru
Iui, dat fiind adcrenla sa la peritoneul neoplasm, intrucit limfaticclc colonului
clorsal, este atit de mare, incit se con- nu comunicl cu cele ale omcntului (12).
siderl repel'area sa iniliaI[ ca f iind c]reia irnplirirca manevreloL de libcrale a
rn:rnevrei de rnobilizare colicir (33). colonului clrept iaciliteazir sec!ionarea
Pentlu aceasta estc rnai indicatii inoe- a;a-zisului ligarnent suspcusor al un-
perc.a decolirrii de jos in sus, irlecin- ghiului hcpatic (fig. II-6-18). Trebuie
clu-sc de la nivelul cecului, ceea cc IJeu- avut in vedere faptul cir acest ligarnent
nrii.e olivarca fascicri 'l'olclt in sclls cra- este ct-rnstituit din trei Ioi!e (Ireno-,
 sB6 bztcstinal gros

rtig' II-6-11' Ifemicolectornie dreapti: liberarea colonului transvcrs cle la stinga

(cartug: secfionare cu pdstrarea arcadei gastroepiplooice).
citre clreapta

hep.ato- si parietocolica), carc pot fi arterei mczenterice supclioarc, lirsincl

fuzionate, dar pot alcitui 9i foirnalii
izolate. care trebuio identificatc si sec-
(ionate clupir prealabila lieaturir, intru-
cit pot conline r.ase cle calibnr rnic,
dal cale "sii Iie sut.sa llnci Irernolaeii
supiriitoal'e. qrr,rr de idcrrt,if icat. -tto5i-
lizarea unghiulu i hepatic se facc tles-
cendent cittre I), gi Dr, pina Ia rldlcina
duodenul aplicat pe planul posterior.
Irregiitirea ileonului terminal constir
in verificarea sistemului cle vasculari-
za[.ie rlrnas dupl legarea ;i seclionarea
arterei ileocccoapendiculare. in gene-
ral,este suficientii sacrificarea ultiml-
lor 15-20 cnl de inbestiu sr-rbfire,
pertru a avea asiguratl vasculariza[ia
 Colectomia 287

Fig. ff-6-I8. I:lerni-

colectomie dreaptd:
secfionarea ligamen-
tului suspensor al
unghiului hepatic.
l-frffi
t.,ri1$r

\,
.\
1
'1
i

qi

r--
f:1 .

L. --

F--
ih: -
Itig, I I-6-19. Hemicolectomie dreaptir:
hr" seclionirile ileaLi qi colic{ intre pen-
k- se strivitoare ti de coprostazl,

r
cill)nt.ului Irr'()\illirl a1 ik:tirrLlur sr,,:Iir,r-
nat (tig. lT-(i-l1)). Ilirtrrirrc rle r.r'rilic;r1,
rlacri lrctst sc!rnent poiite t i rs0r'n-sionirl.
c'rnl{}d, []inii l;r cortrtctul r:rL r:olorrui
[.r'lirrslels, slrLr tl;tr:i rrra i sirrt neccsare
unt:lr st:c!ir)r)irli vusoulalc pontlu alrrn-
g'ilc. Shrhilirr':r ilclirrjl.ivl li rrivr:liilui
rle seclionalr ilralir rrrr sc Iacc irr ltaliL
con Ir'r-rlrr]Lr i LrllinruitLi rnctr.rl rle irrtrs-
I irr. pt'rrlni u st' excluelc llusib ila c-ris-
lcn!l t dir"cllicuiLLlrri ]lcr:krl, r i:irlui
I)rczL'rl tir lictrcsil;ii t\c1'('zii. iir vriL,r'elr
Proi ila.r ic i rLnuL corulil icr I ii ]t'qal.c rlo
irnllo lnl'rt'irclL sit.
I)rrpli sl-al;ililt'rr nir-r'lLrlrri dt' scr'lio-
nale int,esLinalir . pe capaLnl ilcul;ic:el ril
,'r,l,rttulili llt,lt.tt't.. (itr'r' ir, r'ot iiltJrlil-
nlozrl .
liplir:ir cit,e o 1-rrnsil rle rruplosta.-
s('
zlr, l* ttu rrir,cl rrr: tttcna je:izil 3 -Il crn
dr intcstin \.asLrulariztrl- (i'ig. Il-(i-191"
l.l uir.eiLrl ([c sccliorutLr sc pLtut r:i1.r'
rul t(.)'I.zof , 1)r C|u'c l.a fi fricrrtl ltcoiislrl
(lia'" I I-6-19). ln -\coltul cvil.lrii tllrc-
liLrrriLrr l)rin nlailil)uliu'ile pir.'sci rrLir'-
pal,c" cs1,L) l)r'eIer*liil si se r'Icctuczt
ruai inLii seclional'cu ilcorrr.rlu i si apoi
i:t:u u t.Luu$velsulrri (i'i 1). ,\l.it srcliorrii-
lrl ileonulLri, ciL li r"ru * rruli,uruhr i
il ig. II"-$-19] sr llc irrlr'-u dirculit
rt\rrt illrlif ir. Pt'ltlttl :r rr" I('/('(lt lil;ttqiilr'1,
rrirtirrrczosLell ir11 rnl i sllt Ir va str tt Iar"izrr l,li .
pr: o irrt.inrleltr rn;ti tnrt'r'ivt:zi cai-rilo-
iu1 li-7). Ili clizr.ri in c;llr.'sc r-rlniir ltr!.c
ia r.rnti anastorriozc 1-t:t'trrilrir-l.cr'-
trirr-'ul.
urirralc. iur:linaLr-rit linir'i rlr srr:iioni}r'<'
irl*rtc Ii rnli I arceutuatai . ])('1r1..]r! ;,1 s(l
l:t cri (i qrrlrrgrtionIi Iruli 1rut.r'ir.il,rr.
licliic(rreit cruiLintritii ii i digcstivt csi.c
posibiki l)rilll,r-o nuustorrrozli ilcrilt'lrrs-
\.r:)i'sr'l . ,llr.rrlul rlr l:e;tlizare a. ircrstria
t'stt rlilr:r'it., iir 1un"-[ir dr: prtlclirrlu
I jcrulrii {-rhirru'9. t'rcultosr.:iinrlu-i-sr: al.it
cu li1.ir I i, ciL si rlef trte.
iir r:ar.lruI refiIC('rii cor][.irruit.utii rl i
ue sl,i l'r: rlup;-i llelrir:olt'crtotn in ilrtap [.ri,
iil lr s{,orri ozu- t crllt in t.r-Lt l'tu inli li il l) l r'(' .
ul irr tonl-r: iurlirii{.ii}r: slk-. r';L Iiitttl r:t'll
tnal ltutctir-,riliJij. rnlr I liz-iolrrr.licir l1). l:1.
2ii, ji.i). "l'oLr-rsi, llcLtl.r'r; a inrit,plirii
rtcts[,e cllit.llli, r,t [.rr,lrrrit, crcr,rr l.litii
llirrlai in corrLt.rt.lil rrrror cri,rrdi{ii rlinl.rc
cekr tnai lrrvolliltiIr: rtc ltlt,glitirt l colo-
rrtt ltL i si tlc congltrcrr Ili.
.,\uast,onroza lat,elo*latr.t'ul:l ol"t'r'ir ri-
vittrLa jttI ttrrci grrLi lrnrrst.ornutic:tr lal'ei.
urrei allunlirt'i sclustt'riasrr l)(' slllJl'tl't1('
rrrliri si, r-'ti;r[.tle" a]. rrrrrri lisc ric fisl,trli-
z&i'r rnirrjrn (iE" 2:i" 2li. l:lsLc rruri
sirnplli 5i rniii lalrir.lli irr rxccLrtic. ial iri
reL.r c(' p l ivrq t,c p osi lt il iLu h';r rtrc f or'-
llri-uf ll Linui Iuld rir slic ilel[. iicrsl.r.L
1rr.riit,e ["i tr,illi[., 1llirr r-'lrel.ulrt,li lrliisto-
rrr{izri upruapu rlr crl,rt'rnitliLcr sll si
sLisltcnr-l:rlt'n la colon (21j"
.\naslorurizli ttrrnirro-lll.l.r'r'ali nu csIr'
llvru'ab jll trurrzil.uiri i. urisu ilehlir tlipti-
tinrl r-r dircc! it. r'rr'lit,lil*lisr-,tnrlcrrtr ( [1]j
1r, zi r';rpit,,lr,l I l.Ir: lt.lrrrir.lr t,stt, itrrlillr-
lir in clrzlr rilc rlc irlcongt ucn tli rnul'cii [,ii .
Sultr:al*[,a pclcLt,Iui dolsal uI uhrlriltrr.-
rruliii,l'ilnrns Il]r;i srlousl"r ilr rrlrlra rxi,ir.*
liiri i colr-rn Lr lu i rh'ep L. :ie iic ol)(rr'at prilt ri s -
Lurnltcn ciilri: rl L'capta a iL'onulrri l.enrri-
le t (21i. rr riru i nulgine lilrr'r'it sc lixclrzrl
ct.i ptincl,e srrlrali-rtr: ll trur.r'girrur Itcr"il.otrr'*
rrlui p;,u irlri1 (iig. Ii-d-.20).
-\r:irsL 1666 111. ,i pl:rrcr:rlir . surlrictr Ior.
in apale n f ir, l)i'ilr ;rcolicrirtli. r:ornp it:tir
;r sulll;rlr"l.ci deltr,.ritotriztl.c" ;1ltc irnltor.-
l.anl.nl r.l*z;rr,an[,a j r]e a Iir;i trisa ih."uLr .
inrlr ied ilirtlu-i pr:r'istalliui " lin plris.
pr,izitia rrtcrlilruir rt iinsri ilei.rir tcr"rn i-
n;r Lc r{i ;i. irnliritrirrloet:i llurrt;r' 1u'czcrttlr
ttri tilrutcrrt- r.lr cotrtilr"intlrr.r' ;t lrr.itrrci
iirrs,:..jr.'jtui;rle si llriir r'It'ni.] irrtii la lol-
r' r! litr(: " T)cnt,r"rr lr pl'cin Iirlrlt inlr lrct,st.c
r:r-rru1tIic*t ii, ,\.. 'l'oLrplt i:i;,i) r.r'r,rirrru rr<[l'r
lie t.r'*nsllrziliu lrrsr.i illilt'in srnirr i
lut.t:ror.ci't.clrlul stile,,r,,,r[,r,,r,,r,,
Iiind lrurpl;isaLir iutlc rrrczor:olunrrl rks-
trcrrrlt'ul. sil,uat. iua1toi,. 1i lrnsrlr: srrlr-
lili. sitLrrl,r irrailte .. lit"t'fccirrarcr
ttirci llnilsL{rrnozc l.t'lrti:itrrezcrrtrlirr.
1liE. i I.6-?l)"
"Fil
 Colectom;a 289

Ir ig. I I - 6 - 2 0. Hemicolectomie dreaptd :

r!r. 12, peiitonizarea suprafelei rdmase dupi
Itp lin i exereza colicd prin risturnarea cdtre ,l
c':itatir dreapta a ileonului terminal.
ri intle
.: colo-

rl

) l-1

- '-.tt:
,-'lt -
;,.r\
E
[:
I

[, .- ,r'

E- -:ili
:__ _
I 1-
l-.: i:,.

: : -:--t i
tl

-. :Lt
hf,:- :,,:llL
:- --'-l
1

t-.- za
[i-
:
-']- Fig. I l-6-21. Flemicolecto-
L .;i,r- mie dreapt{: peritonizarea
suprafe[oi rimase duPI exe-
f:,:l (i1 reza colicd Pritl anastolnozli
fI:-,r't' Lransmezenterici ileotrans-
versi (clupi A. TouPet) (33).

19 - Elemente de chirurgie intestinol6

 !$0
,\t:rastli <lin urrnir soiLr t ie rrcccsit,ir
lilrt,uur.u rrnglrirr.lrri t rrlir. slirr,:. l'rrpl
iur1.rlinit- do plinciltiu iltr.-o colcctorlic
tlreap l.i li ra'i1 ir , astfc I inc i l_ (r o I orl u i
Llunsr,cr"s lt'st.an t. ltoate 1 i l.r.rrrrrt, t.r'au.s-
tnezeutclic printr-o br.csir cle 1-.-r crn.
liurpetrdicular-li 1'rc iir[.cra ntr.zenl,cr-icli
sr.rltct'Jrialir, intro douii all.cr.e ilelLie,
Pelitorr izulca srr incrt,lre ltlirr irrchir_lcr.ca
lrlt:sci urczcn l.rrit:c in .jurul r.olorrrrlui
ctt disltrrncr-ca colonului tlansrrcr.s ast-
tcl. jncjt -si lclacli ourccurr uuehirrl
hcpatic .si se c,onIinul-r la uir-elLrl
san Irr lrr i palielocolic (l,rlj).
lrrdiict'enI- de solu(ia adop[.al.ir. chiul
rlacir se lernru [.:i l:r peliLunizal'(], ceca cc
rlr altlcl ttsl.e si inclic:tt s.i se lacir clacli
sr.rpral'aIlr dc acr4teri [. cs[,c rnlrre si nro-
lrilizalea Lrugliiului st.iug rirr esl,c cor.r_
r.erraLrilir, irnpor.lauL es[.r: sti .sr inchiclir
ctl ari,ia --- plin ltuncl.e rlc cLtsir l-Lir.lr
separ.lIe. , ble;a. d in t.r:c rrrt zor:olorr si
rnezcut.r.r', lrcntr-u a irrlirhrrla posihili_
l.aLca arra:rjat'ii anselor sLrh!ili 1l.in
it r:e:ts La .
l)r'enajLrl sltaLiulrri iltr rlecolalt, cu
izit,in
tutr 1.ub. sr:os 1tlint.r.*r.r r:onLLainr:
I'o.st iliacit dlcalitir sarr lonrhar.i-l . csbe
o rrrirsult-t de plt'caLr[,ir, dcsi sint ch i-
trrrei cirrir nu consicle:r'I rlr.enajrrl nect:-
slr". in cazul r'n car(r oprnl{iu a deculs
Iirrh incidcnt.r: scltticc.
i:
Ileruicolccl.omia dreapLi, ca dr alt,lel
ulict,:rli lilr rlt,r.tcrczi cnlic:'r clu(, lt.(,cir
obiccl.it'. in al'ala ext.ilpar.ii lcziLrnji, si
tr'lirt'r.tt,lr rurrIirrrtilrlIii tlillcslir.r." uc-
r:rsi[,li. aslr crnu s-a tl':ltal rnai inairrtc
(r'czi rrapitolul II-l)), iurlllirr ilca anrrrni-
Iot'contl iIii cat't: -sir conLribuic ta obti-
rr(.1(.it utrrri tr,zrtllll ul,(.t.;tl,,r, l,rtn. irr
t:orrtl itiile urrci leziuni ohsl.rrretir.e co-
.l ice. dat.clc plohletnci sc schirnbir lLrn-
d:rmcntal. Llcltuitici sii Iic pr-rst'in lia-
hrrtu. pc clc o lrallc, ohiectivrLl colecIo-
rniei idealr. iar'pc rle alLa, r.iscr-rl ope,
r':rIor inrerl ilrt., Ie,q-at, tle rnocliticirtile
apl'eci:rlrilc alc st.irr.ii ecrreritle a bolna-
vulrri, si c:el [.alrliv, le.qat. ile i1s71111i.,,,,
auusl,r_iruozci e[ccLuaLe
])e urr colon nc_
l)r'oqir [. iL.
irr lisr,rnt,rreu sit.irat ii. l.act,ica pr.urlcn-
t,ir csLt:. uc;cca rk: ii ctcii rlccorultr.irnarca
irrtesLinalir l)ocesaral trrior c:orrcliIii olre-
latolii loLrrrtlt:. lllirr rrie[,odc rncclicalc,
cr.rnslincl irr asltill(ie gasLr-ocluo(leno-
jr:.irrnalu. clisnte rn ici ;i rcpeLatc, nre-
dica!ic antirnicloliianir etc. Ilezultal,ul
rrnui asIlcl rlc t,raLarnetrt; cste. in cazu-
lilc dr: oclrrzie neL;i. rnai muIt iluzoriu
,sarr chiir r insclir[.or., ltuLinrl fi trrtnat:
tlc o nrodif iuare in biuc. a stiilii qener.ale
a lioiuavulu i, in tirnp cc leziunilc Io-
calc se. aelnvetrzir srrbsl.anlial. De altfcl,
cltttal,a ur-rul ast,It'l de pr.cqi]Liri nu blr:-
lrttit' sli lit. plt.lr lrrngri. rlt,oirlt,r.e. irr
sllccial 1te colonul rlltpt.. existir rnarelc
lisc al pclloraiici diastaLicc, cilre se
prrirlu,,rc cu usurinlir, mai ales la nil.elul
pclctt'li;i srrltlilc al cecului.
.\cccptinclLr-so clt rriare ltnrdenf5. vaIa-
bilitalcra lct.omarrdlr.ii de a se cxecutiL
ri colcctornic in condiIii cle r_ii:]uzie sau
cornlrlica (ii srltt.icc _[ocalc, rlmint: r]e
lezoir.al. sit ua !.ilL in cale lrat.alnen tu I
consen.ator' nll. osi,e urrnat dt: rezull_ate
pozit ivc.
Iltli -r, lttlttt' itttptcjrr'u.t'. tr.t'5rtit, luu*
tii in consiilcr.arc r:xisten!a a douli po-
sibilitrifi:
-- printa, in carc siut prezell te,
lor'. tlaLr pr.t.r,ise asupl'ir st.d irr_
l)r'('ol)(,t'ir
Iui'i rrir Lrrlii lt,zirrnii. ca;i net,r,silatcir
rlt'r'ir at iei perrtlu tlcr.ornprjrrru.r.t,:
-' a doua, in car.e lrccesitaten dcriva_
I tI ahia dupri celiottirn ie
ic i cst,r. consta [,il
"
ltlirna situa!,ie. ,'"ruiva.", sc taoc
J'n
plin stabililea unei ccrcoploctii (r,ezi
capiilrlrrI II-{)), cauc, dc;i l)u I)oatr
asigura o cleriva!it: toLala, penriiie to-
Luli arncliolarca condi].iilor locale; nc-
cesitir 1tcnl.ru L.xc(illlitr o incizie rniliurir,
 Colectomia 291

care poate fi efectuatii suJr analgezie lia slrurilor biliare, care, reminind ca
local[ gi care
^
convine astlel marilor atare, au un rol laxativ.
;ocafi cronici. In funclie de starea pere- in plus, in aval de anastomozl se pro-
telui cccal, se va aprecia dacl este mul- duce o pltrundere permanentl a conli-
!umitoare o sirnplzi fistulir cecala pe nutului lichid ileal in colonul transvers,
sondl sau clacl este necesari cxteriori- care are o capacitate redusl de absorb-
zarea pcletelui cecal. in urrnlrilc aces- lie, iar in amonte, se semnaleazi reflu-
tei interven lii derivative se \.a line xul de flora colicl, cu poluarea ileonu-
seama de faptul ci aceasta nn asigurl o lui terminal, de unde variatele impli-
evacuare cornpletl ;i cI, dcci, intlc se- calii negative in circuitul slrurilor
diul derivaliei ;i cel al tumorii mai biliare, al acizilor gra;i, in absorblia
sint materii care stagneazir ;i pentru a apei ;i a electroli[ilor etc.
ciror evacuare sint necesare spllaturi Iatir de ce estc indicat ca, in urmirile
locale (vezi capitolul II-10). unei irernicolectomii dlepte, operatul
in a doua situalie, dat[ fiind exis- sir respecte un regim ini!.ial sever, din
- -1t tenfa celiotomiei, problerna asigulirii carc s[ lipseascl cu desirvirgire celuloza
decomplirniilii gi a tranzitului se rezol- si lactoza, clar si conlinii, in cantitlli
vi rnai sirnplu ;i mai cornplet prin co- mici, fructe si cruditili. Cu regim gi
Ioexcludere (vezi capitolul II-9). rnedica!ie antimicrobianl cu acliunc pe
Completarea acestor interven!ii pre- intestin se poate jugula puseul diareic,
liminarii, de pregltire, cu intervenlia perrnifindu-se apoi llrgirea reqimului
de exerczi se face in func{ie de restii- alimentar, cu pruden!i, evitindu-se a-
bilirea echilibrului bolnavului, in me- Iimentele capabile sir accelereze tranzi-
die dupl un interval de 3-4 sapt[mini. tul intestinal - alimente acide, alcool,
cafea, concentrate zaharoase, alimente
I i . -:- a
hipclosmolare elc. (30). in cazuri mai
lf1"_ -:., severe, este necesarl administrarea de
![rt: :"-: I in cadlul urmlrilor hemicolectomiei substan!e schimbltoare de ioni (Choles-
fu.- -: dlepte, alaturi de complicaliile comune tyramina), care aclioneazi prin captarea
nr. : '.i oricdror intervenlii chirurgicale de an- electivl a acizilor biliari (10).
ET.. - : :: vergurir ;i in afara celor legate de chi- IL 6.2.2. Hemieolectomia stingi este
rurgia colici in special (vezi capito- intervenfia reslatd de exerezI colicl,
p lul II-7), este de semnalat posibilitatea prin care se exbirp[ jumltatca stingir
!,r. installrii unui sindrom diareic, care a colonului transvers, flexula splenicl,
poate imbrlca, in unele cazuri, un ca- colonul descendent gi cel sigmoid, im-
E:i ":. racter deosebit de sever. Aceste tulbu- preunl cu joncliunea rectosiqmoidiani,
| 5d -,-- rlri apar intr-o proporlie de 22o/o din cu alte cuvinte intreg intestinul gros,
ffi-:.:: cazuri, indifercnt de regimul instituit. a ciirui vasculariza!ie este asiguratir
t in aceastl situalie, diareea este datoritl: de artera rnezentericl inferioarl (18, 33)
&:-',.- lipsei colonului, care reprezintl o (fig. II-6-22). Intervenlia este ulmatl
fr.l - -.. -
zonl deosebit de activl in absorblia de de restabilirea imediat[ a continuitalii
E :.-t ap5 ;i electrolili; colice, printr-o anastomozS. intre colo-
! - .:i lipsei valvulei Bauhin, ceea ce nul drept ;i sigmoidul terminal sau
I .:r: -
provoacir tranzitul accelerat gi coloni- intre colonul drept gi rect.
!f-: i - zare bacterianl retrogradl; Executatl in scopul extirpf ii unei
k: -.- - lipsei ileonului terminal, carc cste leziuni canceroase, in obiectivul inter-
m,:-,. tocrnai sediul de elecfie perntru leabsorb- ven!iei se includc ;i limfadenectornia
aoo
{ ttt.esti.nu!. grc:

l"io" t 1,6-,22, Flemir:oleclornie silngi: aria exe-

t' t.", z.a i (.1 ruSu r.a l) ;. I i g.a hr ri vasculare, iu pe.f
.olea
:[.teroi nrezenlerice inlerioaro,
l:iq. l l.c.z;;. l lcrnis6;""1o,,,ic slirrgi, crr ligu_
rr I ur.ar,Ior.ei tlezrlt er.ice ilrferioarc-

\
\
ll

ltio. I I-#-24. Aria exerezei in proctorcctoherni-

colecLomia s[,inslii"
 Colectomia
corespunzltoare oncologic, cAre inte-
reseazl grupele nodale pinl la cele
principale, situate Ia originea arterei
mezenterice inf erioare. Aceste grupc
dreneaz[ intreaga limf I a colonului
sting gi rectului, alc[tuind, pentru
Bacon (cit. de 11), aga-zisa ,,axil5 ab-
dominal[", a clrei invadare neoplazicl
este prezentl in pini la 20o/o din cazu-
rile de neoplasm aI colonului descen-
dent (12).
Frecvenla invadlrii neoplazice expli-
cI procentul mai mic de supraviefuire
peste 5 ani dupl hemicolectomia stingl,
decit dupii cea dreaptl. Wangensteen
(cit. de 18), in celiotomii secundare,
glseqte in 43o/o din cazuri invadarea
neoplazicl a ganglionilor restan!i; se
poate considera cd 50o/o din interven-
liile zise ,,clasice" lasl pe loc noduli
limfatici invadali. Aceste date statis-
tice, degi sumare, sint suficiente pentru
a arlta importanla fieclrui centimetru
de exerezl limfatici la nivelul grupului
principal.
I
eae- Necesitatea de a extirpa releaua lim-
F intervenlia se poate extinde in terito-
Farea fatic[ care urmeazl direclia curentului
sanguin atrage dupl sine pe aceea de
I lrEa- sacrificare a arterelor colice respective,
rlminind ca vasculariza!ia capetelor
colice de anastomozat sI fie asiguratl
proximal de arcada Riolan-, iar distal,
de artera sismoidianI inf erioarS. Cu
anumite indica!ii, se considerl suf i-
cientl numai ligatura arterei colice su-
perioare stingi (24) si a sigrnoidienelor
superioare, ceea ce ar crea avantajul
p[strlrii vascularizaliei sigmoidului ;i
a rectului superior.
Aceste recomanddri, perfect valabile
pentru o indicalie neoncologicii a he-
micolectomiei, nu mai pot ins[ func-
liona in cura unei lcziuni canceroase,
intmcit astlzi este unanim admis c[
nici o exerezii nu poate fi radicalir in
hemi- tratamentul cancerului colic sting sau
al cancerului rectal, dacir nu este inso-
993
litii de limfadenectomia aortoiliacl, ce
nu poate fi inflptuiti decit prin sec!io-
narea arterei mezenterice inferioare la
nivelul emergenlei sale din aort[ (Grin-
nel, Valdoni, cit. de 11).
Cercetlri recente privind vasculari-
zalia colonului terminal ;i a rectului
(Boxal ;i colab., Virno, BecelIi, cit.
de 9) au evidenliat de altfel faptul c5,
dupl seclionarea arterei mezenterice in-
ferioare la origine, exist[ posibilitatea
de substitu!ie vascularl atit pentru
segmentul colic proximal, prin arcada
Riolan, cit ;i pentru cel distal, Prin
sistemele hemoroidale mijlociu gi infe-
rior (vezi fig. II-2-8).
Practic, rezec\ia colicS. nu se face,
din punct de vedere teritorial, totdea-
una in limitele strict amintite, deoarece
sediul tumorii poate permite conserva-
rea unei porliuni mai intinse din seg-
mentul terminal al sigmoidului, ceea ce
apare util pentru simplificarea tehnicii
de refacere a continuit5lii colice sau,
dimpotrivii, se poate transforma intr-o
coleLtomie stingi largit5. in acest sens,
riul colonului transvers, cltre dreapta,
sau se poate extinde distal, interesind
rectul ;i devenind o rectohemicolec-
tomie stingd (fig. II-6-24), sau poate
cuprinde chiar gi anusul, devenind o
proctorectohemicolecIomie stingir.
Pentru cancerul unghiului splenic,
din punct de vedere topogralic, hemico-
lectomia stingii asiguri o exerezir mul-
fumitoare. Din punctul de vedere al
limfadenectomiei ins5, intervenIia cla-
sicl apare insuficientS, intrucit nu a-
sigurl extirparea pir!ii inferioare a
teritoriului limfatic, care poate fi in-
vadati (3a). in acest sens este de amin-
tit c[ limf aticele unghiului splenic
dreneazi pe doul curente, dintre care
unul cltre nodulii limfatici situali la
originea arterei mezenterice inferioare
(vezi fig. II-2-10) ;i un al doilea, care,
il

:1, I

l)tii I i:lrl)t'inZlilo1.. j1i

Srtnstr i
(:r)rrU)i(.llirji (,il lr lrlatiir
^spli-
r)ei ri ii.c{)zii si loiltri lrri
l)iin{,lcasltlUj (:1.1 . l,i;).
tttlit,r li i. I It.rrri,.r,llllurrrilr
I
stiug-ii r'('l)t"(,zinli solu Iilt 1(,_
|iil)cltl i(:il. irL pIirnrrl' r.irrtl..
lx'tl[.]'lt Icziirrrile tr(]ol)[[lzi(,c
si. itr:,I tlrrilr,;r. l,r.1lt.rt r.,.trt.
lllllrtrr:rlolii. .\llr. irrtlillrl ii.
rli' orriirr trirrpt,nilal siiri tlarr_
trt;rlir'. sirrl ntrrll tn:ri I.lrlt..
l)r,si rlrtlelt, sll Ii.sl ict, sini
tlt'sigrir' \'iu.ilil)ilt, jn frrrrcl ic
rlt' r!irltsi ;rirr.rrrrrr,ll.i.,r1,.
:t(llniri (.at lricrlrjizalclr rrco-
ltiasrliLlLri ll nivclrrl siE.-
rrirrirlrrlui. irrIr.-r, pr.u1r,rt.lir.
rlr r'lrt ;r il | ", ,,slrj l.r,l, lrtir i
Itt,r:1,1'11lli (21.i. :ilirlrrri (le
ir('(,('u l:r .ioncIirrnt,a t.(,(.lo-
sigrtroirlianir (lllii. _\lle lrir:ti-
lizll i rreopllzii,e itplir (,ll
rtrntll.out('lo l|r,r't.r.nItr: .-r!,,
l"'i{r i { ii-,Y,i, I_irrr[alicrrlrr rrst,t:lrrlcrrlr rlL unrltitrlrri :plrnir I)(,lrli.u r"olorrrrl tiest.cnrlt:ni..
,'t.rl,l ll \\r.lljr i::jr r",, lr(.lltrr llrrtrt.:r sl)leni(.rl .
lit ", lrr.rrllrr rolorutl lt.irrrs_
rlc h rr ir.clnl r,orrtlrcl.u ILLi clt \.(,rrit lr)(,- r-itltttrt',t. vcrii iL{;J, ii(:(';isL.i rrllirnu Iri_
zt'rri,r,rilli irrlcr.ioalir . iir o {l ircclit ls_ :ll il iirlr. Jrrrlrtrrl itrrl,lrtrr,. ilr r.r,ltrl silrr_
t'('rr(l(,trlir. ;rr.lrlnr l, lr.irrnlr, i11 ri,,rlulii
nll!l r.ilt.r. sl irr!:r- Irr.tr,ir.r,lur.lr,-
lrti;r i'lr litrrrl tliri r.r,lt\(,tltrl)ilir lrlil
sitrral i r(, l.l.ol)iin('t.('ir t ir:. lr oligiuclr altt,_ ,litl
r(.i rrr(.2(.nl.r'ir r, .irlrtr.ir,lrt.t, (.i ir. t,, 1,rlttr'l rlr.r'r'rlt.r.r. Ir.lrrtit.. t.rl si r,11.
1,t,ir. l,lr,oic I;rlrr,lr. lrrr,lriliz;u.,,r, Ilr.rrrr.ii
JilrIlrI rrr.t.rr prrrrt.lriI rlr,
1r1,,t.:,r.,, ir, i,,,r.,,_ l'csJ)ccl.i\'(' si lt'zortjlr lu lrt,csl. nir_el.
Lrlr rlolsl I li1 uolorrrrjui liol rrirrng.r,,
ligtr.trr,.rilrtl qirsltot.llir.. l)r.irr Lt'zirrrrjle inlli:rrrirIolii. r:Lr yir.ei:irrltnr
lrirri l,,,r,,,i,,lii sigrrroirl itclc, iti si{r
I.rrrrlirlir'i silrrrrli rrr lrilrrl s;rlirrt.i tlil ll_ rri.nril,r lezirrni li.ru_-
li-''.)1. () rril:r t.lrl,. lslcrrrlr]rrlrl rlc rlrlr.l;rt lnal Iic(r 1rol. irnltrrrre llc(rcsilil tt,l r.tzer:tiri
r'-lc roJlslilrril:r rlirr lirrrl':rli,.r. r.r._.i ;,r, irr[.t,glalc lr sigrrloirl rr lui si" t.li lLl.lt.t,-
uligilleii. llr uilr.lrrl colonulrn l.r.l.lns\i(,t.s- tIsI;rIriIir'r.tr,.,rrrI irrrriIirI ii Ir,IiIr, II1;I11_,;
cirr'(' (jotnllu ir.li rrr rrritirrlij l.l.ir.stl.ocltiltlo_
(lttl)ir tlrul,iliz:,r.r,tr r.,llJurlrri rlr.st.t,rrrllrrl
oitri li lirl[":rt icc]r, rnin.ii t,rrr.irirri u,,i1.,1i.,,. si lr llexrrlii sJllt'rrit,c. u(.(.arsIar rli,sltlsrr,
lil.r,lrr-st. itrIi.1r':r l. I;rr.:r s;rt.r.iI j,.,,r,.r,
l)('ll.nl lr :ljutre(' (l(, itsetnel(,ri irr ItiJrrl t('l nloz('rrtcrir.c r,r.1,,_
sJt I0n i(,. irrl't,t iolr'(, sull il iu.l{,1.(,i
l,t'lltr,t r,irllr lr. srtlrr.r'irrlrr.r..
irr lrnltiru iir.t"sllt. r.onsirlt,r.r,rrlt (,rr lrct,c;rsi lll.l.ir:rrltrr"iftilc lt,lrrrir:li
r,t,li11 , trir lrltir'-lilrrlirl ir.. r,l,irr.l ir rrl .rlr'
irir'r,lr.r,lrrrrtir.i slirrti Ir.,.lrr,ir r;.r rlr.r
ht'* [r't,hrric lrrrrilil.ilii. rlcsi t.l ri irrrlil.lrt.ic
irri t'rr.clrtioturlrr. lrcrrrirtr,ltr,l.urui;r slirrr.t:l

F, l*lr.*
''9i':lti
 Colectomirt
sensul executatl pcntru tratamentul constipa-
a spli- liei rebele. O astfel de intervenlie a
rrpului fost efectuatii de I"insterer (cit. de 35)
pe 75 de bolnave, intr-o perioad[ dtr
ctrrlltIa 35 de ani. Rezullatele oblinute, supe-
Liia te- rioare celor prin viscerolizl sau diverse
I lind, pexii, fac clin acest procedeu o metodl
p laz ice terapeuticir cficientri in cazul constipa-
rl cele !iilor rebele, dar care, datoritir riscu-
lrrat ii. rilor chirurgiei colice in general, nu
E tfau- trebuie folositi decit atunci cind tul-
i rart . burarea de tranzit se accentueazi,
rt sint astfel incit si compromitl marcat starea
ir:ctie general[ a bolnavului (34).
i- t.rte Tehnicii. Calea de acces pentru rea-
]leo- lizarea hemicolectomiei stingi, chiar
I r i,r- sub forma sa lirgitl, trebuie s[ asigure
p ,_ itie in special un abord lesnicios asupra
a rnai unghiului splenic. Folosim intotdeauna
:- cle incizia preconizat[ de I'I. Popescu-Urlu-
eni (23), cu porliunea superioarii bran-
: - l'a- gatl c[tre stinga (coastele a 8-a - a 9-a).
1] CLl in explorarea care se efectueazl dupl
celiotomie se va aprecia localizarea tu-
r,l.: t . morii, a aspectului sIu, se va controla
t- ,r-:i . ficatul, in vederea depistlrii eventua-
t--.:S- lelor metastaze, ca gi zonele limfatice,
u 1,,,- elemcnte care iustif icI o interven!ie
:---1- radicali sau una paliativl, ceea ce in
cazul neoplasmelor sigmoidiene, mai
: ales al celor jos situate, este o eventua-
- 1t
litate clestul cle frecvent necesar5. in
n-
.-:li acest context este insl de amintit cir
:. turnolile inf lamatorii sigmoidiene de
oriq-ine diverticulara pot clplta volum
qi fixitate, care si inducI apreciel'ea
inextirpabilit5[ii; in realitate, planul
de clivaj poatc fi girsit, clar exereza
trebuie condusl cu multi atenfie, pen-
tm a se ocoli anumite structuri anato-
mice;i, mai ales, ureterul;i vasele
iliacc stingi.
A. Tipu1 de. hernicolectomie sting!"cla-
sic;i frecr.ent folosit este acela diclal
rle cunc.erul colonului.
in prirnul rind, o dati stabilitir opc-
labilitatea, sc trece la rnobilizarea co-
lonului clescendent. Ca ;i in hcmicolec-
tomia dreapti, Pentru a coresPunde
obiectivelor oncolog'.ice, se preconizeazl
ligatura vascular[ inaintea oriclror ma-
nevre exercitate asupra zonei tumorale'
Amintim cI acest mod de a Proceda
nu poate fi aplicat decit dup[ o atentit
aslfeI incit sI existe certi-
""piora.",
tuclinea ci exereza lespectivii va ptttea
f i sivir;iti.
Procedind a9a, in funclie de tactica
aleasd, urmeaz[ sI se lege inilial vena
mezenterici inferioari, la punctul de
v.lrsare a acesteia in vena splenicii '
Pentm aceasta, pe marginea inferioari
a pancrcasului se incizeazi transversal
peritoneul dorsal, descoperindu-se vena
pe marginea stingi a unghiului duode-
nojejunil (fig. II-6-26). Atenlie, in
cursul acestei manevre, la llroximitatea
uretemlui sting !
Ligatura arterci mezenterice inf e-
rioare se face la nivelul emergen[ei sale
din aorti, aproximativ Ia marginca
inferioarir a lui D, sau la 2-3 cm de
bifurcalia aortei; trebuie sii fie prece-
datl de inspec!ia distribuliei vasculare,
in special la nivelul segmentelor ce vor
Ii anastomozate.
Efectuarea Iigaturilor vasculare in te-
ritoriul arterei mezenterice inferioare
trcbuie precedat[ de inspeclia elemen-
telor vasculare ;i in t:ritoriul arterei
mezenterice superioare. Scleroza albl
marginali a ficatului, paloarea gas.trg-
entei'aII, venestazia mezentericl, dimi-
nuarea sau absen!a pulsului marginal
etc. sint factori carc inclic[ o ischemie
cronici in teritoriul arterei rnezenterice
superioare, cu risc de ischemie acut[ in
urma colectomici stingi - risc prezeut
inclcosebi Ia subic'ct'ii treculi de 60 de
ani, hipertensivi ;i aterosclelotici (5).
Ligatularca gi seclionarca vascularir
sint urmate de eliberarea propriu-zisir.
a colonului, incepindu-se cu reflexiu-
 f:!1;. 1.1,, . /i. Hr.lr,ir.olr.r,lurrri*:lirr_
ill rit: lI{,,lrtf;.tr lftlr i ilr(-ZCnlerir.r
:fr
fl inferic*n: lli riiiejui rnnrpliniii in_
# [r.t irIrt,- J
lt.
ilt
.l);ril(t.iii\ttlrti, lt rl irrt:r
till.,lrirJl't,lrrorl,.n,rj,.1r111x;.
#
$

lt i 11. I tr - ii - l'i . I I r:rn icoler: l.orn ic

s ir r_ I
gii: rrrrihilizare:i roJairlijlli. clescen-
derrt Jlrirt rler:ol:,ilc cok:1.ral. ie tir Li.

ut siin- Fig. I I-6-28. Hernicolecto-
E:::iCe mie stlngd: tnobilizarea co-
&-,r-
t r:::-:a
lonului sigmoid prin sec-
lionarea foiIelor mezocolo-
Eit. nului qi mezorectului.
nea coloparietalS stingS, de jos in
la l-2 cm de marginea externl a psoa-
sului, la nivelul strimtorii superloare
(fig. u-5-27).
Seclionarea coloparietall este conti-
nuatl prin decolarea c[tre linia media-
ni, urmlrindu-se planul de aderenfa a
fasciei Toldt, respectindu-se pc planul
profund, dinspre lateral cltre medial,
v-asele spermatice gi ureterul sting
(fig. II-6-27). Dupir mobilizarea seg-
mentului colic tumoral, acesta va fi
invelit intr-un cimp izolaut ;i se liga-
tureazl supra- gi subiacent.
Decolarea se opregte cranial la nive-
lul polului inferior al rinichiului sting,
iar caudal se continul pe foifa stingl
Colectotnia s9?
sus, a mezosigmoidului qi mezorectului, a-
jungindu-se pinl la planul median
(fig. II-6-28).
Decolarea spaliului presacrat va fi
numai inceput[ in acest moment, ur-
mind a fi completat[ ulterior, dupl
necesitatea anastomozei (33).
implinirea decollrii descendentului
;i sigmoidului se continui cu liberarea
porliunii stingi a transversului, pi-
trunzindu-se ini!ial printr-o splrtur?i
ltcuta in ligarnentul gastrocolic (fig.
II-6-29), insoliti sau nu de decolare
coloepiplooicil
Izolarea mezocolonului transvers se
face atit cit este necesar pentru a fi
evidenliate, cit mai bine, resursele
 I trtr.stittru! gto:

1"i11. l1-t;-!9" Ilellicolccl6rnio stir)gar: scc[.iolarcir ligaruentulLri

rnozocolonrrlui transl,ersi puncres urslrocolic; Iinia sccfionarr,
i, e'irlcnl.l ; i;g;;r;;;;rt,ri,r,iqr.r,rn. {lLr
,ti,,g.
a_

\:ts('Ulfi.t'(' lrlt' por.liunii t.esl)(,CLi\.(, d(,
{' OI(,tt ; sill ttt,CCstfc llrscrt-
trr trcest s(.ul)
il[i' ;l'i,,li:i;:"'J,,1,,"'ii]'1, l;l llli,l,,ii,l;
rolonului lr.ansvcrs (fig" I t_6_2g). -'
in rrlrna lrcesl.or. rnancvrc {le rlggqlar.,,.
r'1r111s11;l r.;lrnirrc pr.irrs rrrrrrra
i irr liq;,,t,:r,_
Illl \ttsl)Ctsot'. llr.lrruI si ltr trr.t,sl rrilt.l
tl.jn tlei planur:i: frtnor:olic. r1ri.,r,r.,,ti.
si parietocolic.
[)r'irr insirruarea in(lexrrliii sl,iing inl_
l)oia ljgalnerrl.ului 5i pr:in tr"acIionrlca
concolnl[en[.li pt, cr:le durr:-l seornentc
colicct, cicrrrr:nl:elr: lieaurenLuhii vor li
idcnl.iIicate, lceaLc 1i secIionthc tornorl
(1i9. f t-ti-2g). Ar:ensta sc va [ace lol.-
<lcarrnr snll contt.olui vederji (lii), in_
l.rucit in gr.osirtrcu iie"ttncntulrri se gri-
sesc tlouit altcriolc, a r:ljror tiuatur.irro
rstc greu de rcllizaL rhqtir sec:[ iolare,
dat fjinrl lt'tr.lrctia Ioi. ltrofrrndr'r (lg, 2::l).
In rccst. ruorncnf. al inohiliziir.ii colicr
trebu ic at;rtrtlat.ji rrulrr: iii.crr!ie
ltt"ol.cct ie i
 Colectonzia

Fig- II-6-30, Hemicolectomie sllngi: delimitarea zonei de exerezi colic5, cu ligaturile vasculare
E:i respective.
r:i
splinei, care poate fi u;or rlnitl in gindu-se pini la marginea inferioari a
t t-
cursul acestor nranevre, fie prin simpla pancreasului gi la marginea stinga a
tracfir-rne prea brutall, fie prin compri- unghiulrr i duodenojejunal.
mare cu depirt[torul. in acest fel, se indeplinegte liberarea
<:-
li r
Dupi sec[ionarea ligamentului sus- colonului ce trebuie extirpat, ca 9i a
pcnsor', ut)ghiul stinp se cletaseazi cu capetclor cle anastomozat, fixindu-se ;i
e:i. ugurinfl cle pe planul de acolare, dar, rcperelc de seclionare (fig. II-6-30): la
-i' t. pentnr ma i niultl siguran[ir, accastir jonc!iunca treimii rnedii cu cea stingii
ll:. t rnanevrii trebuie infnptuiti plecindu-se a transversului ;i in vecinaitatea jonc-
ri:r i tot de jos in sus, medial de nreter, ajun- [iun ii sigmoidorectale.
 Intestinul gros

-\. B

Fig' II-6-31' Hemicolectomie stlngd: refacerea continuitilii prin

anastomozi termino-terminald
transversorectatd (cartus' dreapta j;')'":ffi1"T."'i#,T;i:d";m;u-<;;'iiii
frl;;;"'il..;;.1:;i
In cazul in care nu s-a efectuat vena mezentericl,k$ilLiioura la nive-
ligaturarea vasculare primarr, aceasta
itt unghiului j";aAh;l;Jr"ri r".rr
se face acum; vor fi-legate succ_esiv, fig. II_"6_2g) (27).
de jos in sus, arcada marginalr la "seclionaria'
l'amei presacrate se
nivelul .s-igmoidului terminil, artera face intre doud ligaturi, ea conlinind
hemoroidal5- superioarr deasupra bi- un mic pedicul viscular.
furcatiei sale terminale, arteia me- i, general, in iimpul operator ar
-_
zentericr inferioarr la originea sa, ligatuiilor vasculare, i" va iirr* seama
 Colectomia 301

Fig, II-6-32. Hemicolectomie stlngi: peritonizarea zonei de decolare prin rabatarea colonului
coborlt in qantul parietocolic sting.

de faptul cd la bolnavii gragi arterele proxirnal aI transversului, rlmas

!I,E.: sint foarte subriri qi fragile ;i c[ sec-
E 3:: lionarea inoportunl a uneia dintre
ele, chiar de foarte mic calibru, poate
fi urmatl de sfacel (25).
I:li=- Secfionarea intestinalir se face la
(t-:: i niveluri stabilite, intre o pensii de
coprostazl, aqezata pe capetele de
!-ij anastomozat, ;i o pensir strivitoare,
I-:- l apezatl pe capetele segmentului de
extirpat (fig. II-6-30).
f i,i Restabilirea continuitl!ii digestive
t* --:: se face prin bascularea capdtului colic
dupl lezeclie in contact cu rectul cra-
nial sau cu sigmoidul terminal.
Anastomoza corlvenabill este cea
termino-terminal[ (f iS. II-6-31),
insii, uneoLi, concavitatea sub care se
prezinti extremitatea transversului
face mai abordabila anastomoza la-
tero-terrninalS, care ar avea in plus
Ei avantajul de a oferi posibilitatea
unei peritonizlri mai Iargi (12, 13)
(IiS. II-6-31 : cartuq). Anastornoza
este efectuati intr-un plan sau iu
 :JO::
lntest;fiu.i:4ro\
dr-nrir.I)in ltuuct,ul cle vuditrr: al or.lerr-
lirrii caprtelor dr anirsLornozat, so
prelcrir sis[,ernul mezou-la-mezolr sau,
dimpotrivl (32), rotir.ea seerneutulrri
supelior clr uu sIcr.t. rle r:crc, in fchrI
acesl,rl usulindu-st) c\ecuf ia periton i-
zlrii sulrllrl'r,lei dt' lrrrrrsl,,rnuz;,. in
cazul arilsl,ornozci cLl I'ecttil" discrrtia
nrezou Iu i acesLu ia str va [ac,t pa.s 'c, Lr
llits. irrllt' li3lrlrrli. ;rr.rrllrr (,ll lllrr
ltoslt,t iulrll'r lr lt'r.lrtlrr i sl-r lic (. ln.lrti.
cu Ii]tlcle lrrLlsculare inlcq-r.e;i binc
pusr, irr cv i<lcrrIri (l:i).
Pclilonizarea sultrafelci t.irrnirse
dupii c.rclczir cstc clif icill , rnai ales
dacii dccol[u'ea ir ftrst irnp insi rnult
cirtle ljrria nrcdiani (12). in cazurile
favrtrahi-tet. iu car.c colonu I Lr-ausver.s
rirnas este lung, cl poal,c fi basculat
cirL.r'e sLirrga si ctrlcat in ;an!ul paric-
tocrilic sting (fig. II-6-32), rnaur:vr.ir
u;ura tii in c-rccu f io cle rnob ilizar-ea
unqhiului hepatic al colonului.
llst,c <tlat'cir iiltsa dc ltcriLonizare
nu cste ulmat:"r dc u irri un neajuns
s_i. clt utrrr'(.. ;r(.(,1)(.r'ir,(.ir srr;rr.rtlclclor.
de clccolarr rru rt,ltrezint.i rrir oltiectiv
tre tlci.tuic ncaltlirat. r'calizat. in Lot
cazul, o pclitonizale crccul.aLii sr.rl-r
1.t'nsiunc esLe urai clliuuiLoar.t,, int,ru-
cit iu loculilc cle ceciat'e se.ltut clra
zone dc aneajaro pcntru ausele sLtbfit.i.
In acelasi context, t.r.chuic sclnrla-
laL,i;i divereel{1 i1 cc pr.ir.este uc-
rt'silalcrr t,stlapt.r.ilorriz;ir.ji lrrrtslo-
rrrozei. .\cest proccclerr - consider.at
rrplulo la adapost dc per:itouiLi-r in caz
de f isbrrll au:rsl.ouioticil .-, prin lixa-
re la licrit.oncul ltiirietal (2g). cstc:
practic rnai nrult. cllurrirbor, dcoalecc
realizal. r,cutlal reprezinL.[ o piedicl-r
in calea rc.luirrii tr:anzitu lui. iar dor.-
-sai, cste glevat clc riscrrl celulitci,
e are
1tt'acticr pnatc f i rnai glavii 5i rla i
greu de d iaqnostica b rlccil.
lteril,ou i[,a
(1.1, 18, 29).
l)r'rnirjul - cu l.esl)ecLarca
_ I.cguli_
lor sulc - [,r'cbLric sir asigrrre cuii ,,*-
te:r revirlsa brrlui scrohernal,ic prrldrrs
la riit.t:lu1 spa(.iilor ccluloasci. I)jn
carrza riscultri de fisl,rrlizare alasl.o_
rnoticli lit contacl_ul crr l,ubul de clr-cu,
sc l,r'(.1(.lii tlrt,rrrrjrrl l:r rlisliirrlir. ilr lrrjlr
splerricli, nirrel la cirt'e ur.tr 1s1161 i,r[,,
s:i sc ltcurtrtt ]ezc ret-iht.sal,Ltl serolrcrna_
tic. 'l'ultrrl cst(r scos prinl.r'-o con tLa-
incizic Iuntltalir.
Pcrrh'u favorizarea cvacrririi lerr-
tu lLr i l.errriiral, s-it r.ecorlranclnt, dila-
ba!ia aual:r. in afara liscului clt: r'up-
iurir sfinct.et'iatrli, rnctocla uu alc nici
un cfect ltractir:1i, ca al.arr:, l,rebuic
rlelirritiv piirrisil.ir (1,1, 18, li4).
Il . Ilanicoler:Lomiu .stit-Lt1it pentrLt lc-
ziuni irtflatna Lorii" Lcziunils inllanra-
torii ale colorrului siguroicl. in marea
lor rnaj orita l.e clc car.rii diverl.ir:rr la ll-r .
lrol Irt.rrclicirr in ctrzrrl irrLl ic;r Iici op,.-
raLorii, cel pu!iu l.eoreLic, clc colec-
torn ja scgrnentalli. Aclcseori insir, cu-
irrindcren rrnei pclrbiunj rnai intinse rlc
sig-rnoir[ sarr discrniniil'ca ])r'ocesrrlui
rliver.ticulal pe colonul rlc.scenclcrrt
lrnltLru l.ilgir:eii exer.czei ciLtr.c o hc-
rnicolerctornie slingl , atit. in vedcrea
abla{.iei irr tolalitate a leziuuilor. cil.
;i pcnLm a se crea conditii pr.opicc
ti'tt lrrtas t()rrrr..rztl
1tt'il .
I)in princtul
de vederc al cxecutiei
tehnice, o ast['el de inl,crvenl.ir ar.
l.r'ebui sii fic rnai sir-trplir decit:rceea
rlt' intlit'lrIic orrt'oloqit.ri. irrtr.ucit, rrt,-
I iirrrl rrt'ct.slrril Iinrl'aclr,nt,r.Iorpilr, sr.t,-
!ir.rrrarea rnezocolouuiui se poate Iacc
la nir.clui <:oionuiui, ca pt.ntru urict:
Ieziune benignir.
In lealitatc insa, intervenfia trhi-
lr.rreicalar esto indusit, de lapl;, ura i
lnrrlL de r:omplir:a[.iile ltrocesului iu*
Ilariral-or: iniIial 5i de accelr ini.er-r,t.n-
!ia rrrrrrcazir sa sc tlcsfl"rsoaLc in con-
rliiii nelavorallilc, a1.iL in ccet ct: pri-
 Colectomia
!i- veg.be starea generalii a bolnavilor,
p, cit ;i, mai alcs, concliIiile IocaIe.
Exist[ situa!ii in care efectuarea
diagnosticului diferenIiaI macrosco-
p ic intre o leziune malianl gi una
benignl este greu de realizat, a;a
cum este cazul formelor diverticulare
pseudotumolale.
intinderea procesului de scleroli-
pomatozl mezocolic[, ca ;i transfor-
marea peretelui colic fac dif icili iden-
tificarea vaselor ce trehuie seclionate
gi, ca atare, manevrele de decolare
trebuie intreprinse neaplrat de la
distan[i, dintr-o zonl iu care rapor-
turile anatomice sint normale; in
acest sens, decolarea coloparietala
stingl este cea rnai convenabili ca
mancvrA irr i!ialn. indati dupn p5-
trunderea in planul de decolare retro-
colic, se va identifica ureterul, care
va fi pistrat pe lasou, in tot timpul
decolarii rnezocolonului sigmoid.
Cltre segmentul distal al sismoi-
dului este de considerat evenbuala
existen!i a leziunilor prefistuloase,
care sint marcate de prezenla unor
procese supurative localizatc gi de
adcrcn(a Ia olgauclt' vecitte.
Din acest punct de vedere, aderen!a
la calota vezicii urinare este o leziune
care, in final, determinl o fistulir
colovezicalS, cu simptomatologie e-
vident[. Mai grave insl din punct de
vedere evolutiv sint leziunile perfo-
rative propriu-zise, care dau na;tere
unei peritonite ce implicl intervenlia
de urgen![. Colectomia segmentarl
ideall , ca gi hemicolectomia stingl
sint interven!ii Iogice in aceste si-
tualii, atunci cind insd sint intrunite
toate condiliile pentru refacerea ime-
diata a continuit[lii. Din acest punct
de vedere trebuie de remarcat cI
[:-."i n- starea segmentului terminal al sig-
I_l)- moidului este elementul primordial
tc'"r _:r- in stabilirea posibilita!ii anastomo-
i
303
zei, intrucit cel proximal p oate f i
a meliorat la nevoie prin coborirea
colonului sting.
Restabilirea imediatl a continui-
tIlii colicc clupi colecbornia efectuatir
in atare condifii trebuic biue cumpl-
nitir, fiind mai bine si se pIc[tuiascir
prin precau!ie, decit prin indi'irz-
neald (13)l
Solulia de prudenlii in situalia in
care s-au efectuab colectomia gi a-
nastomoza consti in protec !ia aoes-
teia din urrni printr-un anus deriva-
tiv in amonte. Sinb chirurgi care con-
siderl acest mod de proceduri - cel
pufin in cura fistulelor sigmoidovezi-
cale de cauz[ diverticularl - ca o ati-
tudine cle principiu. in acest, tip de
leziuni este de semnalat tendinla de
refacere a acollrii intre cele doul orga-
nc ;i a ref istulizlrii. [Pentru a preintim-
pina acest incident, intr-o intervenlic
pentru o astfel de recidiv[ surveniti
dupii colectomie segmentarl cu anasto-
mozI termino-terminall ef ectuati in
condilii bune, arn folosit interpunerea
unui lambou epiplooic (32).1
in cazul leziunilor inflamatorii per-
forate, complicate de peritonitd acut5,
colectomia de urgen[a cu restabilirea
continuit[!ii apare ca o solulie loaic[,
insl rareori este convenabilS. Colecto-
mia este riscant[ in astfe] de situalii la
bolnavii in virst[, la cei opera[i tardiv,
cu complicalii piostercorale ;i cu leziuni
greu accesibile.
In astfel cle situalii este prudent si se
recurgl la drenaj gi coloproctie in a-
rnonte (13) sau poate fi preferabilS o
operalie de tip Flartmann.
*
in general, bolnavii care au suferit o
colectomie stingl nu prezintii tulburlri
de tranzit ;i, ca atare, regimul lor ali-
mentar nu trebuie sI fie restrictiv.
 304 Intestinal
I I.5.3. COLECTOMIA TOTALA
Colectornia totala este interventia
prin care se extirpi intregul intesiin
gros
- de la nivelul cecului, pinl Ia
joncliunea rectosigmoidianS. Pentru a
se asigura o bunl vascularizalie seg-
mentului tcrminal ileal, indiferent de
modul prin care se va realiza evacuarea
intestinuli-ri, o date cu intestinul gros
sc extirpa gi ultimii 10-15 cm din
ileonul terminal. In cazul anumitor
indicalii, extinderca exerezei qi pe in-
testinul subfire este dictatir, in plus,
gi dc expansiunea leziunilor colice pe
acest segment (rectocolitl ulcerohe-
moragicir).
DacI intinclerea exerezei este cuprin-
sir in insagi definilie, modul de asigurare
a evaculrii intestinului este mai greu
de decis; oscilaliile intre diverse posi-
bilitati, indicate sau contrainclicaie de
potenlialul evolutiv al bolilor de hazd,
al complicaliilor postoperatorii posi-
bile, al tulburirilor diferite in perioada
de convalescenfi sau dupi aceasta,
au generat cliferite variante in privinfa
modalibS!ii de a sfirgi intervenlia.
Astfel de necesitSfi au condus fie cltre
reducerea exerezei colice, fie citre liir-
oirea ei, in detrimentul rectului.
in prima categoric se situeazd coiec-
tomia subtotald (f.ig. II-6-33 a), in care
se plstreazl cca. 10 cm din sigmoidul
distal, astfel incit si se poatl efectua o
anastomozl ilirisigmoidian5.
In cea de a doua categorie se inte-
greazl colorectectonzic sau rectocolecto-
mia (fig. II-6-33 c) opera[ie care
cuprinde in exerezl gi rectul, pistrin-
du-se insl canalul anal, ceea ce oferi
posibilitatea unei anastomoze ileoana-
le -, precum qi coloproclectomia totald
sar proctocolectornia totuld (tig. II-6-
33 d) - operalie in care, o datd cu
colonul, se extirpi anusul qi canalul
gros
anal, impunindu-se deci, ca un act final
gi obligatoriu, ileoproctia def initivil
Se poate af irma cI execulia unei
colectomii totale nu pune probleme
deosebite din punct de vedcre tehnic,
dificil de hotlrit fiind modul in care
intervenlia poate sau trebuie s[ fie ter-
minatl din punctul de vedere al asigu-
rlrii evacuirii (7). Dac5, executatir cu
anumite indicalii, colectomia se poate
sfirgi cu o ileosigmoido- sau rectoanas-
tomozl, cu altele, acest obiectiv este
mai greu de atins, dat fiind leziunile ce
cuprind gi segmentul terminal al intes-
tinului.
Infirmitatea pe care o reprezintl
ileoproctia definitivl a incitat, in per-
rnanenli, pe chirurgi sI giseascir , si in
cazurile cu indicalie de exerezl rectall,
posibilitatea plstrlrii ;i folosirii rec-
tului pentru anastomozl ileorectalzi.
I'Iotirrirea de a-l p[stra sau, chiar rnai
rnult, de a executa o colectomie subto-
tall sau o anastomozl ileorectalii trc-
buie luatl ins[ numai dupl curnplnirea
maturl intre realizarea confortului post-
operator qi riscul imediat prezentat de
execulia unei astfel de anastornozc sau
de cvolulia bolii cauzale. Unele indi-
ca.tii gi implica[ii ale acestui mocl de a
ploceda vor fi discutate mai tlepalbe.
Indicalii. Colectornia totalii poate fi
executat[ pentru diverse indica!ii, care,
in ansamblu, ar avea ca noti caracte-
risticI existen!a leziunilor care afec-
teazl totalitatea cadrului colic. Unele
dintre acestea reprezintl o indicalie cu
totul excep!ional5, altele sint discu-
tabile gi, in fine, doul sint categorice
;i unanim admise (6).
-\. In prima categorie se gasesc mega-
colonul congenital gi diverticuloza.
Colectomia totalS a reprezentat solu-
lia cazurilor de dilatalie intinsl, cu
evolulie gravl, de rnegacolou, pinii irr
preajma anului 1948, cind boala este
recunoscuti ca o cliskinezie segmentard
 Colectomia 305

I
I
\
I
\\U

N
C\

Fig.
" II-6-JJ. Tipuridecolectomietotaligilirgitd:colectomiesubtotalS(c);colectomietotati(b);
cololectectomie (c); coloprotectornie (d) (dupi Fr'
(6)' Chamouton)

rectosigmoidianii, datoriti ageneziei intr-adevir foarte rare, de megacolon

congenitale a plexurilor micnterice. Din cu agenezie ganglionarii a intregului
acest moment, in tratamentul afec!iu- cadru.
nii colectomia totall a fost inlocuitl O indicalic relativi gi de asernenea
cu rezeclia segmentarl, urmati de anas- rari este qi diverticuloza colica genera-
tomozl coloanall sau operalia Srvenson. Iizata ;i complica[i.
Daudet (cit. de 6) piistreaz[ insii indi- B. in anumite f aze evolutive ale dife-
calia colectomiei totale in f ormele, ritelol afecliuni colice pot intervcni
20 - Elemente de chirurgie intestinqld
 :106
[,tt;'l ,uttl ,;t,,:
sittralii in care inclicatia colectrirn iei
lr rlr.r' ine tl iscrr litb i lir.
I r,1 rr
(lonsLiltti{.ia crouicil a deterrninal
elccl,uarea prirnci colcctornii totale. rr_
alizatir dc c.-rtr-c A. Lare (1901) (cit. clc 6.
12). I)ispr.oliorl.ional.ir ca arnfloalc iata
tlc ..1,t'lti!rriltIerr" lrolii, ilrlelr.r,rrl irr t]lL
atare a fost ahanclonati, liirrd inlocrril:i.
cjrrd t r.sttt'st'le let.llrt'ttl ic(. (.(,ns(.t.\.ir I otu.r.
sint cpuizut,e, cu hcnticolectomi:l stinga.
Slloraclic, insii, anurn jtc necesit,al.i riia i
irnltun colectornia Lotalir . c,are, ef t,cl.ua-
llr cu irrrliltrl ir. t.t.r.llr, tl:r r.ezrrllllt, rrrrLl_
turnil,oar"e (2, O).
(larrcerul color)Lllui csLc o indicatic
incli rliscrrl,abilir a (rolecl.otniei l.ot,aie.
Ilxisl.a cliilLrrgi ci1r.e arr ltrcrrou-izat iu_
tcrvcn tia irr rlr.icc localiz:rrc c:lrrceroasar
la nivelul cololrrlui (Lane, in l !)20).
Accastir atituclinc. socoLitl pe arcf
t,
i:uviut. ext:esivi'r, esLe llrodcr.atii parlial
dr. Lillelrei .i \\ rrrrgr,rrslr.t,rr (cil . rle {i;.
ilt sr.rrsrrl tlt.r,rn0lrrllir ii rnrt,i trsl lr,l tl,.
{':.(.t'('zH t.,rlice llt.qi ntrtnai irr clurt.r.r.elc
stlrral,. irrllr' r.rr.l ,i llt,rrrr.rr lrr,1r11l i1.;1.
,\clualnrentc, inclical, ia de p.i,ri-if rii,
1;are siL fic rrzclr.atii [,urnurilor.-cle rrn'qhi
stine si cclol rle Lr.ansveLs. in plim,rie.
irrLcn,eltia crec:izir concljtii iirnlarlc_
tteclornir,i lrl il r';rllt. rllr.trlrltr. r,il si r.ir_
It't sl irrltr. lr('r'tnil irrrl lr,l,r1l;1lir (, tnir\
torlozir rrrirnrtdli intt'e ilrorr si sigrrroitl;
itr sr,r'rttrdclr.. (.ut (.:l)lt rrrlr. ctt tr I il rrtlr i
nlrrlL pt'inciltiilor. rirrcoloeicc, int.r.ucii
iri accstc cal n(icl.c. rna i aits dacir sinI
sill.rrlt' r.llllr, rrri.illt,rrl lr.lrrrsrt.r.srrlrri.
se ilnllltne e_\('I.('za arnlrclol tLtrglriLr li.
rlct,cn irrd ncr.esar.ir it nlrstornoza c(.(.o_
sau ileosietnoidiarru.
in litre. (.tiL ca irtrlica[,ie oncoLrg.icli
a colt'ctorniei lotale, rncl)tionalrlr can_
ctrul rnrLlt.iltlu :rl r:ololulrr i [ic cii
-_
t sle \ r,l'lrtr rlr, Irrrnr,r,i Ctr ill)lli(it, ,i_
trrrrllrrrr'r. I ic rlt, I rrrrrur.i ct.lrlrlri.srrccrsir
lieccnt, colcctornia toba[ir s:tLr e\elu_
.
derca <'olicir a fosL lt'cotnancla,tr pcrrt.ru
{i\r-ililtelr slrrr alnclior.alclr cu<:cllrlolta l.iei
portalc cronir:o, sllrvcnit,ar clul.tit anas_
l,ornoza porlo-c:.tvii, dat fiincl cI lirno_
niernia provine in ltrincipal rlin clegt.a-
clarea pr.citeineLrr- alirncniarc srrb iriTlu_
t:uta cnzirnelor. bact.er.iene Ia nivclul
Cr)tr)nu Llil ( /1.
e ntnr li cl ica i ilc a rn i n t,ite
Ii-rccu ta L,ij t.
1-,
lolet.lornit r.slt. rlr. l'l1rl subIoLlll. irr_
trucil. sint posibilc p:"rstr.arca r:cctrrht i
;i a sigrnoidulLri t,elrnilral si, ca alrlrc,
electual'ca unei anastolnoze iu lestitio_
Iec tal c "
C. Inclica liiic ildiscrrl.abile alc. co_
lectorniei sint polipoza lcctocolicn si
t'cctocolita trlcorohcmoragica, la catlt:
sr ltot nisoc ja, ca avind irlplica!ii tacrti_
ce ii l.ehnice asernirniltoar:e. gi- colitele
ttecrrozautc.
I)oliltoza rcctocolicri -- sub forrna sir
lia la sau sir b f orma clc p olip ozir
esen
rnultipla rliserninatl -,consl,itirie i in_
dica Iie tnii.iot-ii pentrrr colecLornie. da_
loliLii caracbergl.. evolul,ive ale lrolii.
l.eziunea cste it'e\rersibil:i, a.r.avir, clintl
o rnorl.alitat.e dtl ItO]/,, in pr:lmii l0 ani
tlr ltr rlt,llrl (;t I). si lrr.r.zirrli urr r.isc rrur_
lot tlt. rlelt.nt,r'tr t.r' rrr,,,1r llz ici 1 irrtr.c 3i
;i 7t t",,l: irr t.lrzrrl rlrr,r.lr liilor.t,orrst.r.r.o_
[.oar.c sc c ileazr] in lr0 li, r.ecidiv(r in pri-
rrrii. ., lrrri. itr. tio,,, rlirrllt, u1rr.r.;rli
ztnli rrr:rl,lrrizir r.i tlrrlri'r o Per.iulrrll-r'rlt. 1,r.r,_
t.irrrp r irljabilli (l;1. llarrdriche). I):rto_
I'ilt'r ;r'. iJot (.1(.t1r.tilr..
lr6lrir il p:i1t,r ii
urrrl' <.hilru.ai hoala nrr po:rte bcirel'ir:ia
tleci[ <ll let.Locolcrl.ornia Iotalu. cu iieo_
l)r'oc Li(' rlel jn i Lir.ir . ( ) astl el <lc a t.it rr d inc_
rtl,litrrlrr tlr. ;rr.irrtil,irr. irl,l,r.t, lulrrsi t,rr
I rrrrtl llir{r,r'lrllr. irrll,ur.il siul
clrzrrr.i il
c'aLe lcc[.u1. I)r'rzent.ir](l IeziLrr.ri tnai I.e-
clusc rlrrlr'-rLn stadirr tvolrrlir. incilticnt.
lirlri culaclt're rnaliene, poale fi cirrrser._
vat itr vc(l(,l.ea tlllci nrrastornuzt, lIl.tnin(l
sir sc aplicc un l.r'lttzrrrrent local. srrlr
slll.).t Avi.glr'r't. pr.r'iorliclr 1.r. {i. ;i:i. :t
l).
Irlirna a Litucl inc cst.c lccornancl:itir in
t::tzirlilc cle acicuornnt.ozir t,sentiall"r di_
Ittz;'r trt loculir.:r. (,u (,\,,ltrIit, r:,,r.ltr, si,
 Colectomia
mai ales, cu semne histologice de dege-
nerare (34).
Pe baza studiului aminunlit al dise-
minlrii leziunilor s-au propus gi altc
tipuri de colectomie lirgiti, linind
seama de acela;i scop conservator. In
acest sens, H. Welti (34) recomandir
colectomia lar.gil"[, cu plstrarea cecLr-
Iui ;i a unei pirfi din ascendent, a
sigmoidului terminal gi a rectului,
cu refacetea continuiti!ii digestive
prin anastornozi ascendentosigrnoidianl,
iar Bacon (cit. de 34) face apel la recto-
hemicolectomia stinga, cu transverso-
proctie dreaptl def initiva.
Colitele necrozante reprezinti indi-
calia unci colectomii totale de urgen[ii,
datoritir riscului grav toxicoseptic gi
peritoneal. Este de remarcat faptul ci
demarcarea zonei de colon sinitos este
greu de realizat gi, ca atare, refacerea
imediat[ a continuitllii este foarte ris-
cant5, devenind indicatl ileoproctia
terminall (27).
Rectocolita hemoragic[ ;i purulentl
(RCHP) sau rectocolita ulcerohemo-
ragici poate benef icia de tratament
medical. in 70-20o/o din cazuri, insi,
eficienfa acestuia este slabi sau chiar
nul[ ;i bolnavul declini datoritl evo*
luliei bolii gi complicatiilor sale, con-
di!ii in care numai tratarnentul chirur-
gical poate fi salvator. Poate fi consi-
derat chiar ca o caracteristicl faptul cd,
cel rnai adesea, un asemenea suferind
este trimis chirulgului atunci cind toate
resursele rnedicale, ca qi cele ale orga-
nismului au fost epuizate, starea gene-
ral[ gi localii a bolnavului f iind profund
alteratS.
in privinla posibilitnlilor chirurgi-
cale, operaliile derivative sint unanim
condamnate (2, 6, 7, 14, 16, 25), ele
neputind asigura decit o acalmie mo-
mentanl a evolu[iei, si aceasta cu pre-
[ul riscului - deloc neglijabil - aI
apariliei, in orice motnent, a compli-
307
caliilor de ordin hemoragic, toxicosep-
tic, peritonitic etc., rectocolita conti-
nuind s[ evolueze. O modesti experien-
[i ne-a arltat c[, totugi, daci derivalia
constind intr-o coloproctie este execu-
tatd intr-o fazi timpuric de evolulie a
bolii 9i daci este folositl ;i pentru apli-
carea unui tratament topic local, este
posibil sa se ob!inir ;i vindecarea com-
pleti a leziunilor (31). Poate este cazul
sii luim in consideralie aceastir even-
tualitatc, in condi!iile in care boala
evolueazi la noi in larir, condilii desi-
gur diferite de acelea prezente in liirile
in care rectocolita hemoragicl ;i puru-
lent[ are o larei rispindire.
RiscuI complica!iilor, al reclderilor
gi al degenerlrii explicl tendin!a gene-
ral[ citre colectomia totalir, ca metodi
de eleclie in tratamcntul rectocolitei
hemoragice gi purulente. Inclicalia chi-
rurgicali poate fi priviti separat, din
punct de vedere aI condiliilor de exe-
culie, dupl cum se adreseazi formelor
acute ale bolii sau formelor cronice.
Formele acute, denumite qi ,,fulmi-
nante" hiperseptice, in cate declinul
bolnavului se produce cu rapiditate
uluitoare, sau cele complicate de per-
forafii colice, abcese sau hemoragii
profuze necesiti colectornia totalS de
urgenlI, ca singur[ solulie salvatoare.
Autorii americani, a ciror experien!5
in materie este incontestabili, soco-
tesc c[, cu cit boala este mai grav5,
cu atit indicalia colectomiei se impune
(16). in aceste forme, valoarea colec-
tomiei este evidenti, deoarece prin
aplicarca exclusivl a tratamentului me-
dical mrirtalitatea este de 73o/o, in urma
derivaliei intestinale de 50o/o, iar in
cazul exerezei colice, de numai 13% (6).
in formele acute necornplicate, indi-
ca!ia colectomiei derivl din inef ici-
enla tratarnentului medical, din agra-
varea semnelor clinice, generale gi locale
;i aparilia tulbur[rilor biologice majore.
 30ll
in lorrnelc cronicc aie lrolii, crr tot
l-r'atamcltul rncdical aplicat., se lloirte
asista Ia altclarca stiilii q'errcrale. Ia
irtstalalca sl.irlii dc scic crrinic. 1a crtin-
derea ieziulilol inllarna l.olii. cu apa-
t ifia crtrlltlicaf.iilot' r,iscclale si crr
riscul clcgenci'itlii iritr'-o ltloltot.lir dc
pinr-r la 5o/o (Cattel, cil-. dr G). in actste
con diJ,i i, c olcctorn ia totaI:i es I,e
cu atit, rnai rriul[., cu ci[, ilco]troctia
dcvilc o inlir.mit,atc ruai uior clr
suporl.a[-, deciI boala in sintr (Loyeut:,
ciL. rlc 7). Urriirruloli lurrsitlt.rr crr <luIir
3 ani de tlatarnent meclical rrcurrnat de
r.indcci-Lt.c. se irnpune, perr h'iL secrrril.a.tc.
cfec tuirlclr colcc ton.r iei.
Telmicii. lfxr:cu1;in tehniciL rL colcc-
tomici totale estc, de ftipt, o inrnirrrLrn-
clricre dc gestrit'i cre an f osl. desct'ist' cirrcl
s-au discutat hcrriicolectornia dr.eap tl'r
; i ccii sting:'r " I)isec t ia estc usoar.ir ,
chial aturrci cind .se dcslitloar.ir pe
rnezorrLi cu cclrrn, trrallevl.it ncinsri-
!inclu-sc clc cxelcza frsul;ului celular. a
mt:zourilol si telitoliikrr linrfaticc: in
a[alri dt accasta, lieaLul'ilo \.ascu]alc
si'lac la nivr,lrrl troloriului, pi'nrisulu
( r' it( ('>[it s1' 111rrlr llit,,,tt.;t,
inr:azrrl lutt'r'r,,-'rrlit,i lirrrrtnr Lccto-
t'olitti lrt'iriot'ileicii :i ltrrlrrlentit. irrair;t.t
dr inrepclca clrcollilii, sc va r:_r1llor.a
cavil,atea irr lt,di:r'cl dcscoltt'r'it.ii utrri i
cven [.uiil abccs gi, iti spr:c ial. se va
vtlilica ilronrrl terrninal. ltcntru a se
slabili rieccsitatca e,xclczci act'stuia, in
cvcntualital-ca exlinclelii lezirrrr ilor. 1u
acest n ir. el (31)).
'1'actic, colectornia poa l,r: li inct,1tril.li
cle lei drcaltta la stinelr. peutlu:r sc
nraniprila iriifial zona rnai pufin alec-
tat:i (2, 34); se poate inccltr: plin deco-
lal'c coloepiirlooicir (2,1) sau plin libcr.a-
rca inifialit a unghiului sjllcnicr. care
lcpr.ezintri clc lapt tirnpul cci ntai
dil,icil (:l:t).
In cazrrl -[cz ir.ruilor bcriigrr', cpiploo-
lurI tlclluie pIsl.raL, rtecttiinrlit-sc rleco-
InttrLtntl. ilrtt:
larea coloqtilrlooicir ; aceasta, dcoar.ecc
cl cste urr clernen [; ind ispcnsabi] sta-
1,icii abclominalc, il special riupri co-
lt:ctornia to ta la (2).
il rccrtocolila Ircrnor.neicli si l.tunr-
icrrtli. rnauiprrlalca colontrlui nectsitli
e('sturi cle ln.rr'(' iinrt,c. ltct'etelc slrr
Iiiritl cleoscbit clc fr'aa'i1. jal crintinutul
Icgi [. imiL, hiitclsept.ic, t'xistincl rlcci r.iscul r.upl.u-
lii si al ltclitrirritei" Iliu accst rnotir..
P" IJeltrand (2) recornandir n-ianevLaloa
indircct.ir a cr-rlonului, ltr-jn iriler.rnc-
rliul cltjploorrului sarr rnczoulilor'.
.Nfodalitabta irliu clilr estc teluiinaLii
colec"tomia totalir prezintri rnull.iple
posibiliLrL[.i. car.e siut dictate dc intincle-
r.ea si aspectul lczirinilrtr 1tc seg-rnentul
tcr.minai al sigrroidului ;i 1te r.re 1., cr:r
si clc ati tudinea pe care dif elil i chi-
I'rrre-i o au fa[it clc lLcesl.ea,
iri gclr,ral. asil curn s-a arirtat, rnajo-
ril-atca lcziunilol care irnlilicir altlalia
colr,nultti l,clrrril t,olt,r.t,,trtit srrlrlottlrl
s i, ca atar.e, efcctualc:r unci trnasto-
mozc ileosiernoi(licrle sau ilcor.cclale.
I)r.olrlclla se 1)une insir pen t,r'u poli-
l)oza csen f ialir recl_ocolicir li pentlu
lccLocolita hcrnoragicir ;i pur.ulent.i
r; lec[.iuni c:l]'o. pf in cxcclenIir, afec-
-
[,t':tzl"r concrtttitcnt r:olonu] si r.ectul ;i
c.r1e I'eprcziutri, dc ia1tt, iudicaf iile
t'r,lt't'{uirrici lolalt, lder;'r lutc sillt ale
cclei l:jrgil-c. Ial-ii de ce so va discuta.
itt t'r,trl !irrrlrr,.. rrrorlrrl rlr. lc1'lnirrur.e a
runej atalc oxct.czo! in dilelil;cle condil.ii
nlc ltcr'sl,,r' llt,clirrrri.
Iln genr , a l, se !.irrc searnl de rnai
tnultc al'.clua1.ivc"
trleopralicr defittitiuti - c_recut.atir ca
trrr prim ac{ operalar, cle delir.atie" rLr-
rnind ca excreza ccilicir sir sc efecLuezc
rrlteljor-- nu estt. o j)rocedut.ai clici-
crrtli in cazui.ile acute. iar in cele
clorrice ;,rl)ale ca f iirrd nejustific:rl.ir.
CoLeclontia btuLii ctt ileoprar:tit: ler-
ttrin"uld tlcfiuilioti - executu[l-r intr'-rLu
 Colectomia 309

rece singur timp operator - este de fapt o evolueazl pe fond rectocolitic este de
sta- colectomie llrgit[ distal, convenabill 30 de ori mai mare decit in mod nor-
to- situaliilor in care extinderea leziunilor mal. Riscul global ar fi de circa 2o/o.
a impus aceasta (7). Experienla noastrl arati insir cI pen-
ti:'Ir - Colectomia totalii ctr ileoproctie ler- tru anumite forme de boali riscul poate
:s itii ntinalti - cu caracter ncdeterminat - fi apreciabil mai mare (4); se admite cI
S:rU este o intervenlie in car-e se pistreazii pericolul de neoplazicre cre;te pro-
utul rectul, chiar in situa!.ia in care esLe porlional cu nurnhlul anilor treculi de
p:'u1- afectat, urmlrindu-se evolulia sub tra- la colectomie, astfel incit dupl 10 -
It : r'. tament, in vederea efectulrii unei 15 ani proporlia poate atinge M'/, (20).
a:ea anastomoze ileorectale secundare. in vederea preintimpinirii unor mo-
.Lr- Problema pistririi rectului in cazul dificlri morfofunc!ionale apreciabile,
ererezelor pentru rectocolitl hemo- care in cele din urml s[ aibi repercu-
ragicl ;i purulenti este inci discutatir. siuni nefavorabile dupl reincluderea
Se pare ci atit intensitatea procesului rectului in circuit, este indicat ca
de rectit5, cit gi extinderea anatomicl excluderea s[ nu fie menlinutl timp
a bolii pe colon sau gravitatea puseu- indelungat. Personal am constatat apa-
rilor evolutive in timpul primului act ri!ia procesului evident de microrec-
chirurgical nu exclud posibilitatea con- tie la 4 luni de la excludere (4).
serviirii rectului gi nici nu influen- Colectomia totald cLt ileorectoanas-
!eazI calitatea func!ionall a anasto- lomozii imediatd este de luat in consi-
mozei ileorectale (17). derare, avind in vedere inconvenien-
Conservarea rectului este insi catc- tele legate de urm[rile ileoproctiei.
goric contraindicati in cazul supura- Deqi aceasta din urmi este socotiti
fiilor perianale sau perirectale, insolite drept singura intervenlie logica pentru
de fistule gi deficienle ale aparatului terapeutica unei boli care afecteazl cu
sfincterian gi, cu atit mai mult, atunci prccidere rectul, Aylett (cit. de 17)
cind sint prezente leziuni preneopla- a propus, incl de acum 30 de ani, con-
zice (77). servarea rectului Ei restabilirea circu-
In cazul plstrririi rectului, in vederea itului digestiv prin anastomozir ileorec-
unei anastomoze sccundaLe, trebuie tal[ imediati, chiar in cazul ]eziunilor
luate in considerare uncle aspecte evo- rectale evidente, deoarece acestea pre-
Iutive ale oreanului exclus. Estc de zintl tendinfa la ameliorare (6, 7, 16,
relinut cir excluderea nu este unnatii 17). in statistica sa, promotorul pro-
de ameliorarea leziunilor. Pe rectul cedeului dA 620/0 rezultate favorabile -
erclus se pot produce, intr-un numlr in carc sint cuprinse gi intervenlii pen-
apreciabil de cazuri, puseuri de rectiti tru forme fulminante -, trebuind s[
ulcerohemoragici severe (20); se poate reintervini pentru extirparea secundarl
constata frecvent, prin examen digital, a rectului numai in 6,4o/, din cazuri.
endoscopic sau rectografic, diminuarea Riscul mare de dezunire sau fistuli-
dimensiunilor rectului lestant - expre- zate a unei anastomoze executate in
sia unei microrectite scleroase evidente astfel de condilii, socotit a fi chiar
(4,20). excesiv (16), a condus Ia folosirea con-
Conservarea rectului presupune ;i un comitentl a unei ileoproctii ,,de des-
risc de degenerare neoplazici a lezi- clrcare" (vezi capitolul I-10), pe care
unilor. Sint autori care considerii ci Aylett (cit. de 6) o inchide duPI 3
riscul de neoplaziere a unei leziuni care slptlmini.
 310 lntestinul
Colectomia subtotatd cu ileosigmoi-
dostomie reprezinta formula ideali, in-
trucit permite execulia lesnicioasl a venliei, putindu-se preveni prin aceasta
anastomozei; convine numai rareori
cazurilor de polipoza si de rectocolitl
hemoragica ;i purulenti.
Colectomia totatd tdLgitd cu ileo_
proctostomie implici impingerea disec_
tiei pina la planul niu;chllor ridicl_
tori anali. Efectuarea acestei mancvre.
care trebuie sI se desfasoare, in afara
unor indicalii oncologice, strict in tea_
ca. rectului, pentru a se putea plstra
integritatea inervaliei hipogastrice, se
glse;te descrisi, impreuni- cu toate
variantele de anastomozd, de prof.
Fl. nlandache in ,,Chirurgia rectuiui,,.
Peritonizarea spa!iilor de decolare
rimase dupi colectomia totalii este
inutill, intrucit ea este irnposibil de
infiptuit in condi{ii corecte, dat fiind
dimensiunile suprafefelor rlmase firi
seroasi. Pentru a preintimpina eventua_
lele accidente legate de aceastl situ-
aIic. A. ToupcL (33) r.ecomandn sfirsirea
interven Iiei printr-o mezoplicalura de
tip_ Childs-Philips (vezi iubcapitotul
i.11.3).
Drenajul este un act de prudenli
recomandabil oricaror situa!ii, intrucit
asigura evacuarea secrefiilor rezultate
de pe intinsele suprafele deperitonizate
gi p.une la adlpost de complicatiile
septice posibile in cazul anastbmozelor
ileosigmoidiene sau ileorectale. in moC
obignuit, tuburile de dren se scot prin
contra inc iz ie lombara
in ansamblu, colectomia totali este
o intervenlie laborioasl, adesea hemo_
ragici 9i gocanti, manevrele intere- in afara complicaliilor comttne oti-
sind zone reflexogene importante. Se clror interven,tii abdominale, colec-
gros
impune de la sine desflqurarea cu mult[
blindele a diferitelor etape ale inter-
o serie de f actori gocogeni. Hemo-
stazei trebuie sa i se acorde o atentie
deosebit5, intrucit se apreciazl c[ in
execulia unei colectomii totale, care
se desfiqoar[ in condi[ii optime, pier-
derea de singe se poate cifra Ia 600-
700 ml, pentru ca intr-o colectomie
llrgita aceastl cantitate sa ajungl la
1800-2 000 ml (7).
Daci intervenlia trebuie s[ se execute
cu grijd, ea trebuie totodatl sI se
desfagoare ordonat ;i, prin aceasta,
cit mai rapid, in fiecare or5 pierzin-
du-se aprorimativ 1 000 ml upl, la
care se adaugl o importantl spoliere
de electrolifi
- urmare
clrui traumatism
inerentf a ori-
peritoneal; de aceast[
realitate trebuie sI se [ini seama in
perioadele per- gi postoperatorii.
La bolnavii cu rectocoliti hemora-
gici ;i purulentl aportul de substanle
nutritive ;i metabolice trebuie asigurat
9i in perioada preoperatorie. in acest
sens, se recomand5, cu rol compensa-
tor, transfuzarea a 500 ml singe, pentru
o pierdere ponderali de 10 kg (7). Dese-
ori, acegti bolnavi sint adresali chirur-
gului dupl o indelungata perioad[ de
tratament cortizonic; acesta va fi con-
tinuat gi in perioadele pre- gi peropera-
torie, dupl schema urmltoare: 200 mg
hidrocortizon, in 2 prize, cu 24 de ore
inaintea intervenliei, qi 100-200 mg
peroperator, pe cale i. v., in solutia
unei perfuzii. Cu aceastl clozi se va
continua timp de o sdptlmini post-
operator, ceea ce va pune la adlpost
de complicaliile legate de insuficienta
suprarenalS.
*
 Colectomi.a
multl tomia totali, datoritd condiliilor deo-
inter- sebite de teren pe care se desflgoarl
-'easta intervenlia, noilor raporturi topografice
{erno- gi, mai ales, modificlrilor morfofuncli-
trn!ie onale aIe intestinului distal, poate
ca in prezenta in urmdrile sale unele coln-
care plicalii cu caracter oarecum particttlar.
i ier'- Complicaliile infeclioase se obiecti-
veazl in mod diferit, in funcfie de tipul
&.,[r
t-mie
- de colectomie efectuat. in toate cazurile
de decol[ri intinse existl riscul insii-
=r'' la
minlarii septice a lesutului celular retro-
iEa,Jte peritoneal, mai de temut in special in
S: :e cazul colectomiei totale efectuate pen-
::i1. tru rectocolitS. hemoragici ;i pury-
::,n- Ientl sau pentru colith necrozantl. In
.la colectomia ldrgitn pentru leziuni rec-
tale concomitente, deschiderea inerenti
-i_ a spaliilor celuloase pelviene expune
la contaminatea acestora. Complicalia
. t:] septici peritoneala poate fi datoratl,
in cazul ileoproctiei, perforaliei ansei
ileale (vezi capitolul I-1 1), iar in cazul
anastomozei ileorectale sau ileoanale,
dezunirii parliale sau totale a anasto-
mozei (vezi capitolul lI-7), urmare
frecvent[ a condiliilor, adesea precare,
in care se efectueaz[ cuslturi]e.
Cu toat[ intinderea exerezei, colec-
tomia totalS nu este urmatl de con-
secin!e nutri!ionale importante, deqi
15% din mecanismul de absorblie
intestinal[ - reprezentat de colon -
lipsesc. Omul poate trai in condilii
apropiate de normal flr[ colon gi chiar
flrl colon ;i rect, insi adaptarea la
noua situalie dureaz[ luni sau chiar
ani.
Suprimarea rezervorului digestiv este
urmat[ de cregterea numlrului de sca-
une, care devin lichide datoritl dimi-
nu[rii absorbliei apei gi, prin aceasta,
dacd nu se corijeaz[, apar ;i tulburlri
electrolitice grave gi chiar ireversibile.
l- DupI anastomoza ileorectall, pri-
mele scaune apar in ziua a 2-a-a 3-a
311
postoperator, in numlr de 8-10/24 de
ore, cu un volum global (mediu) de
1 800-2 000 ml, predominind Pierde-
rea sodatl (aproximativ 200 mEq)'
Acest ritm de evacuare dureaz[ in
medie 10 zile, interval dupl care sca-
unele diminu[ ca numlr la 5-6/24 de
ore, cu un volum de 300-500 ml;
concomitent se teduce ;i pierderea so-
datii (in jurul a 75 mEq), iar ionograma
se normaliz eazd (7) .
in a 3-a slptlmini postoperator, sca-
unele se reduc la 3-4124 de ore, cu un
volum de 200-300 m].
Potrivit observa!iilor lui Smidd5r
(cit. de 7), la bolnavii colectomizali
gi care au flcut tratament cu substanle
steroide, pierderile lichidiene sint mai
mici.
Colectomia totalS, urmat[ de ileo-
proctie, necesiti o suprat,eghere maxi-
m5, intrucit pierderile lichidiene pot
atinge valori de 2 500-4 000 ml/24 de
ore spoliere care, dacii nu este cori-
jata-Ia timp qi corect, poate^fi urmatl
de;oc, rapid ireversibil. In aceasti
perioad[ se poate constata normo- sau
chiar hiperkaliemie - situalie aparent
paradoxali -, datoritii lizei muscu-
lare prin care se elibereazl Il+ celular,
care compenseazl pe cel pierdut prin
scaune.
in general, dezechilibrele umorale Ia
colectomiza!i ;i in special la cei cu
ileoproctie sint cu atit mai marcate, cu
cit ele se produc la bolnavi cu stare
generali alteratS, la hipoproteinemici
fi la cei cu funcfiile hepatice alterate (7).
Reechilibrarea bolnavului colectomi-
zat incepe din mome.ntul trezirii qi se
continud, sub diferite forme, pini in
perioada de convalescenli, cltre a 25-a
- a 30-a zi.
in primele 2-3 zile postoperator
pierderile se compenseazi pe cale paren-
terali, apoi din a 3-a zi, o datl cu
 ::l I ;:
telualcar tlarrzii.ulLii, tpolLr.rl hidi'ic se
crrnrpleLeazli ltljn apoL.t pet.o.s. [,anti-
Lifik: ner:esttt sin{. uirroli nlir.i. :rr,'inr.[
iu lrtderc liosiiriiit.a tt'l clizci poliui.icr-:.
JJ iri itunct. dc verlt,rt rr ul-r.itional, ope-
liri-ului i se va asiqula rrt allor"[, tlc cel
lruiin 1 500- -2 0ii0 cal.,2l dt' or.r: .
Rcpercnsiulica colcc[.o]tr ici asLrltra con-
lincnIci ;i rlt,fecatici cstr] valiabila
cn rnor-hil in carc I fost f irraliza.l.il crc-
reza colici.
.l)irpii ur:Lstornoza ilcosigrnoidiann
juirsi sau cra ilcorcctali, se procluee rr
reducerc trcp[.litir a nurr:ir.ului rle scir*
ulrc, oare clt,vin din ee iu ce rruLi L,reatc
sati chiar'so1icie, rlLipir cilca lJ luni
putindu-sc vor'bi cie o ovacu{irc aproal)e
uolrrlii lit ((j)" ,tccaslii evoluf ic lr.L cste
insii inlegist,ra tir irr toa tc c:rzurile, r,it-
tnul erracLrirrii putirrthr-se stuJtiliza Ia
2
- l-i sr:auncr/2.l de orc (16).
Rectocolect.ornia r:rr u rrastomozl"L ileo-
arralir csl-c urltlatai de irrltortiinbc [,ul-
ht.rriri rle rktfccaf ie. ca si de crintincnfi.
tlirt ,rr't'rl prrrrr,l rlc r'r.dt.t.t, l-rlrrrr.irrtl rill
ind icatir ileoploctia, la car-c ltoa l.r: Ii
adap t.at un aparat dr: couten Lie
IJeoplricl.ia csLc ur.rntitir tle o evlic:rrilt.c
pracl.it: con|irrtrii, ;i lLLnrai clLLlta o
perioadar de.[ -5 anise ltria[.c tnlce-isti'lr
u riLrn icil-al,e t'r-acua bour.e -- insli rc-
controlabilli --, clatorit.ir unrii plr-iccs
.spontan de adirptale" l)upli opilia Jui
l,'1. I,Iundache gi colab" (1b), accsl, proce_q
cciustli in iejunalizar.ea ileonuiui tcr.-
trtinal, atil, plin hiperplazia valvulclol
conivente, a ciilor proerninen!l-r :Irc oa
unnitfe incelin irclL tlalzi1nlui. ciL s
prirr rolizlrlt'lr ull irrrr.lot' :,rrsr. ilr,il l,', clrrl,.
capirti }laustralii, cLr lol cle lczelvor cc
Iao','orizeazir staza, ahsolb!i;r si clczvol-
tarea ilorei rn icrohient:, neccsirre cl iees^
tici hidrocarhonrLelor si sintezei tila-
rnirrei I{. Dupii piirerea lui .1. tr,o1,oue,
aceasiir dilat:atie ar ii rrurnai urrnarea
unei stenoze olificeale (14i.
'lI| ii:liil
lnttstin,u! gro:
I)u1rri cok:cl.ornia totalal, iu eencral,
si drrpir ceit ulrnalir cic ilcoprocIie, in
slrccial, alirr.rentafia p(.r as tr:ebuic sir
lic1tr:oglcsiv:i si prudentl-r, pcntru a nu
declansa puscuri cliareice (30). Restric-
!ii-te aliircntarc recornilndate -bolnavu-
ltri cu ileoproctic sin t valabile. ilar
desigur mai puIin r.ieuroasc, si pcnl.rrL
colectornizatul trr :utastornozi ik:orec-
ta lir
"
(lalea olalii se uLiiiz.cazir
(lc lri lrlrrar'r.ir lr'lrrzitrrlui. lllogresiv
adrnirris-
[,rindu-sc ln itrinicle zilc su1tc, ceaiut'i,
suc rle [ructc; altoi se adarieai alinenl_t
firir lczirluuri, carne f iartir tocatl, ciirnc
de pasiri:e, onr-r iari, biscui[.i. piinc
inLegralii, plir jituri usczr l.r., brinzetrrri
proaspcte, pastc fuinoasc etc.
Bolnavr-rl vr hia 5-.6 ntese124 de
ore, in cantitir!i rnici, cu un aprrrt clc
800--1000 cal,. resl,ul fiincl act4rcriLprin
a1l ort ltaretr l.er:r1.
1'oleranfa alirneritru'rh eshr .,rar:iabili
de la bolnav la bolrrar,, ast[cl incit se
i aduritc ca 50o/" dinttc oltelat.i nl tcs-
pcctir nici urt lceini.
.
St' consicleriL ca rreindicate pt,nt.ru
hoInavLrI colcctornizat (7,;J0) alimcntelc
Lc in cclulozi, cartof ii, [r'ucl.cle
iroea
Proaspetc, Iequrnele, biuturiltr rcci, cou-
clirnclteie ctc. Pc;tcle;i cciilta vor Ii
evifalL, ;i ptrnLru tnilosul qreu Jlc care
ii dau clejcc[.iilor.
(.oL-,c l.orn iii totalii estc urmati tlc
stirrii gcncralc ir boln:rvu-
arnclioraLca
Iui. cLr atit maj t-,viclcntii, cLr cit inilial
i
boalu cla mai grrLyi" Cle;l,cr.ea 1iolde-
ralir poate at,inge si 20 ke in urmlrilt:
in Lervcn (.i.ci rczilizate [a hohlzrvLrl cu lcc-
Locolitl hcrnoragicit ;i purulentir. 1\{e-
canisurcle cle adaittare f trnctiorulir, rr.iu-
fatc ;i de rr:gimill alimcnt.:,rr" .rdccvat,
per:mib recuilerarca psiho-socialii a rna-
j oritii f ii coleetom iza !i lor' "
r;riI]i|
 Colectomia 313

BIBLIOGRAFIE

1. Barraya L. - Lgon chir., 1973, 69, 18. Nlouchet A., n'I-arquand .I.
2,86. Garcin .I., Ilurrtn R. -J. Chir.,
2. Bertrand R. -J.CIlr.(Paris), 1963, (Paris), 1963, 85, 1, 1;-22.
86, 6, 679-698; 19. \Iouchet A., Nlarquand J.,
3.Burghele Th., Sirnici P.- Cat o I ot I'I. - .L Chir. (Paris), 7960,
Riscul ureLerovezical in chirurgia abdomi- 80, 3, 316*330.
nali si pelvianS, Ed. medicald, Bucure$ti, 20. Paris J. * Arch. frang. I'Ial. Appctr.
1969. dig., 1974, 6 3, 7, 555-51-2.
4.Burghele Th., Simici P.- 21. Peltokallio P. - Actcrchir. scqnd.,
Chir. Gastro-enl., 1969, 3, 1,58-67. 1965, suppl.,350.
pr,- 22. Pe ycelon R., .Ieqou Y., Delolc
5. Butnaru M., Sdvulescu L.,
X., B ern ex .J. - L11ott chit., 7964, 60,
b- C o dr ea A. - Chirurgia (Buc.), 7967, 16, 2, 797 -207 .

f'* 12, 1 095-1 098. 2i:i. Popescu-Ur Iuen i I'I., S im ic i

p* 6. Chamouton Fr. -La colcctomie P. - Chirurgia intestinului, Ed. rnedicali,
h totale, Thdse, Lyon, 1960, p. 227.
7. D u c ourau II. - X{6deciue opdration-
Bucure$ti, 1958, p. 251-372.
2'1. Qu 6nu J., P erl o t in .I.-'frait6de
f" nelle dans la colectomie totale, Thdse, technique chirurgicale, vol. VI, Masson
rh Lyon, 1971, p. 1.22.
8. Fngdrdganu I., Grigorescu
L l. Chirur(tia ( Buc.), 7966, 15,3, 193-
-
et Cie, Paris, 1955.
25. Reymond J. C,. Lauvergeou
B. - /. Chir. (Paris),7973, 105, 4, 475-'
199. 486.
9. Fran g il lon J. - Lgon chir., 7973, 26. Roseau Il., Ilapson A' - Noua.
69, 2, 86. Presse mid., 7975, 4, I ' 725 -727 .

10. Gendric J.P., Le Quintrec Y. 27. R ou I eart Y.,Ronc er a y .I., 13 er-

- NouD. Prcsse mid., \974, 3, 34, 2 749-
L r a n d G.
48.
- Chirurgie,7974, 100,7,39-
2 152.
11. Imperati L., Cajetti NI.-J' 28. Roux I'I., Vayre P., Levasscll 1'

Chir. (Paris), 7966, 92, 3' 155-166' .L C., Simon Ph. - I-11onchir.,79i3,
72. La my J.- Nouveautrait6detechnique 69, 2, 86-87.
chirurgicale, vol. XI, \{asson et Cie, Paris, 29. S en d q u e .l - )Iim. Acad.Chir.,195i,
1969, p.230-364' 8J, 31-32, 963-966.
30. S ervad is A. - DittdLique des colec-
13.Lataix P., Brial" J.P.-Chirur- 166is6s, Thdse, Paris, 1974, P.15.
gie, 7975, 707, 2, 202-205. 31. Simici P., Georgescu P.-At:La
14. L oy gu e J. - Mlm. -|cad. Chir., 7957, lldslro-ent. belg., 7960, 23, lO, 866- 869.
83, 25-26, 787 -793. 32. S irnic i P.,Popa F 1., O liresc rt
15. I,Iandache Fl., Dragnev D., An ge Ia - Comunicale Ll.S.S.lL, Scc
X,Iateescu D.-J. Chir. (PcLris), !ia de urologic, 2,1.II.1975.
7969, 97,7,29-34. 33. T o u p e t A. - Chirr.rrgie coliqttc, lla-
16. NIiaIaret J., Busson A., Ilou- loine (Liblairic) S.A., Paris, 1965.
quette R. - Arch Xllal. Appar. dig., 34, Wclti H. - ChirurgiedrLc6lon, ]lassot't
1962, 51, 4, 465-478. eL Cie, Paris,1960.
18. MignoIl \'I. ;i colab. - Arch. frang. :15. Welti H. - Xlint. Acad. Chlr., 1957,
MaI. Appar. tlig., 19i4, 63, 541-553. 83, 27 -28, 833-838.

fr
i:.
tr:,:-
 |,,,7, COLOANASTOMOZA
Coloanastomoza este actul chirurgi-
cal prin care se creeaz[ o comunicare
funcfionali intre douir segmente de
intestin sros. Adluearea terminatiei
,,stomie" la denumirea segmentuh-ri
distal de intestin care se anastomo-
zeazi indicI cuprinderea por!iunilor
interesate in actul anastomozei (de
exemplu: cecosip-moidostomie, trans-
versosigmoidostomie etc.).
Obiectiu. in sensul strict al def ini-
!iei, coloanastomoza vizeazd. refacerea
continuita!ii digestive dupi colecto-
mia segmentarS, in care rimin por-
liuni colice supra- si subiacente Celei
extirpate, capabile si fie aduse in
contact gi suturate, ca qi scurtcircuita-
rea unui obstacol momentan sau defi-
nitiv, inextirpabil. AceastL a doua
eventualitate face parte din cadrul
coloexcluderilor (vezi capitolul II-g).
NecesitS!ile de exerezl codif icata
pentru hemicolectomia dreaptl, ca gi
pentru colectomia subtotall sau totall
solicitii restabililea continuitl[ii diges-
tive nu intre segmente de colon, ci
intre ileonul terminal ;i seomentul de
intestin gros restant, deci electrrarea
unei enterocoloanastomoze. Obiectivul
principal intr-o asemenea intervenlie
este respectarea, cu strictele, alituri
de principiile eenerale ale unei cusl-
turi intestinale, gi a acelora particu-
lare privind chimrgia colicl, mlsuri
menite sI previna riscul major al unei
astfel de intervenfii dezunirea ana-
stomotic[ ;i fistula, -de obicei urmate
de grave accidente septice peritoneale.
Anastomoza colocolica se poate face
sirnilar cu enteroanastomoza. in functie
de unele indicatii sau preferinle, dupl
una din cele trei maniere: anastomozl
terrnino-terminali; anastomozl latero-
lateral[; anastomozl termino-laterall
(vezi cap itolul I-6). Oricare dintre
acestea poate fi folositi atit in cazul
unei refaceri colocolice. cit si al uneia
ileocolice.
in atenfia operatorului trebuie sI
stea faptul cI, indiferent cle tipul de
anastomozi ales, interven!ia se executi
pe un intestin cu conlinut deosebit de
septic, supus distensiei prin gaze, cu
unde peristaltice rare, dar puternice
condilii care impun o bunl pregitire -
locala 9i generalA. Este neiesar., o
temeinicii explorare a distribufiei vas-
culare, mai pufin dezvoltatl pe aceste
segmente, iar in execulia cuslturii
propriu-zise se va avea in veclere faptul
ca stratul muscular colic este subtire.
cI cel longitudinal este discontinuu gi
ci seroasa nu este dispusi total circum-
ferenlial (2).
Urmarind atingerea obiectivului in-
tervenliei, sint situalii in care se pune
 Coloanastotnoza
problema protecliei anastomozei colo-
colice sau ileocolice printr-o derivalie
deasupra ei sau a executirii sale numai
in cadrul unei intcrven!ii seriate, in
carc primul timp va consta in deriva-
lia tranzitului factor de securitate
primordial, care- trebuie folosit ori de
cite ori anastomoza poate pirea nesi-
guri ca rezultat (4). O atare eventuali-
tate este de intrevizut in cadrul leziu-
nilor inflarnatorii, in caz cle ocluzii,
in care edemul ;i friabilitatea parie-
tala se pot intinde departe de leziunea
cauzall (21), ca ;i in situaliile de pre-
gitire localii insuficientii, de stare
nutri!ionalir deficitari, diabet, coa-
gulopatii, tratament cu corticoizi etc.
(1 3).
Indicatii. Anastomoza colocolicir este
indicatir, mai ales, dupI intervenliile
de exerezi care intereseazI colonul
sting gi care reprezinti nn procent im-
portant al colectomiilor. Este sufi-
cient cle amintit, din acest punct de
i -:.
vedere, cI majoritatea leziunilor infla-
matorii cu indicalie chirurgicali sint
0ri,.- . i
localizatc pe colonul sigmoid si ci r,rn
procent de peste 50 din localizirile
canceroase intereseazl diferitele por-
fiuni ale colonului stino (15, 16).
ColecLomia transversir si cca inter-
mediarl (20) intervenlii cu indi-
calie mai rarl
- se preteazl de aseme-
nea Ia refacerea continuitifii digestive
prin anastomozii colocolicii. in acela;i
cadru sint cuprinse gi anastomozele
colorectale.
Hemicolectomia drcap t.a inter-
ven!ie codif icati pentru tratamentul
tuturor afecliunilor care irnpun ca te-
rapeuticl exereza par!ialI sau tota]A
a cecocolonului ascendent - implicl,
prin natura condiliilor anatomice ri-
mase dupi exerezi, refacerea conti-
nuitl!ii prin anastomozI ileocolicir.
Este de remarcat, din acest punct de
vedere, ci oblieativitatea extirpdrii in-
315
tregului cecocolon ascendent, indife-
rent de natura gi sediul leziunii pe
acest segment de intestin gros, nu mai
este socotita absolut[, cu condifia unei
analize atente a vascularizaliei ;i a
respectarii acesteia. in felul acesta
se poate pistra in vederea anastomozei
cecocolonul ascendent, inclusiv fle-
xura hepatic[,;i chiar o parte din
ascendent, ceea ce permite bascularea
segmentului restant 9i anastomozarea
sa la sigmoid (Deloyers, cit. 8).
Plstrarea in circuitul digestiv a apa-
ratului valvular ileocecal trebuie ten-
tatl ori de cite ori apare posibill,
dat fiind rolul important aI acestuia
in preintimpinarea sindromului dia-
reic postoperator (vezi capitolul II-6).
Din punctul de vedere al indicaliei
manierei de execulie a anastomozei,
parerile inclina cltre anastomoza ter-
rnino-terminall (1, 2, 8, 14, 15, 20,
21), care poate fi executatl cu ugurinld
pe segmente colice de calibru apro-
piat - cum este cazul transversului
gi sigmoidului - sau pe segmente ce
pot fi u;or flcute s[ corespundir din
punctul de vedere al calibrului (prin
rnici artificii tehnice, de seclionare
gi cusatura). Ca si in cazul intestinului
sub!ire, pentru anastomoza termino-
terminalir pledeaz[ 9i eficienla undei
peristaltice, ca;i lipsa fundurilor de
sac anastomotice, sursa unor atit de
discutate complicalii (vezi capitolul
I-6). Aceste avantaje sint de considerat
gi pentru hemicolectomia dreaptl, in
care intestinul sublire terminal este de
obicei mai dilatat din cauza obstaco-
lului existent pe colonul drept, iar
artificiile tehnice pentru corectarea
incongruenlei sint lesne de efectuat.
Anastomoza termino-terminalS este
indicatS, de asemenea, pentru resta-
bilirea cirii digestive dupI rectocolec-
tomia stinga sau rectocolectomia tota-
la, prin anastomoza segmentului pro-
3r6
lti0. It 7 /. .\Ilrlslornoza latct'o lct'ltritralii tlttpit rcctocolt,ctornic [{)txlli (dnp:'i l:'r. (]lrartrotrIo1)
-rirnal clc irrt.cstin l'atn)us (:u rcctul sau
clr antLSul. (lLt accastii indicaLic. aDas-
tomoza telrnino-l.elnr inr llir rr rr l.r'elltrit:
tenIa l-ir irr rnocl crr-'lusiv, in[,r'ucrit csisl.ir
sitrratii in calc r.('alizarca rnlci iluasbo-
rnozc ,ioasc. pclvicue. l)oa1.e ii ulai les-
nic ioasir in rnanicra litt.cro-Ler.rninall .
clatolit.li couvcxit.irIii sult cat'c sc ])re-
zint.ir crtL'en'ril-al,clr scgrrienlultri l)t()-
ximal (r.czi Iia. II-(;-lll: calt.rL;).
I)rrpir lectocolt'ctornia totltlir cu an:rs-
l-oruozlr ilcore<rl.alir sau iicoanali. inccr'-
c:iliJe rlt',1 sc clea Lr n r-cz(.r'\ror tcrrninal
si de a se lrneliora lll.in uccast.a incon-
l.irtrrrla lLr courius. clt' ascrnen('a. la
irrlrtcttileli anast.onrozci telrnino-l.clrli*
tualc cri al)asl.otnoza Ia l-r'r'o-tclm ina ll'i .
cl'ec1.ua1.i Ia o d istan lu otil'ccalc dc
e\tlerlrilrttca dislalt-r a ilcourrlui (1,8)
(t ia-. 1 I-7-l ).
,\nasl.omozel lat.r't'o-latelalil
astalzi cont.rrx'clsaIlr clr indicat.ir: . l)cn-
trrr unii (2I) eslc de evil-:rl- sist.ernal.ic,
intlucit rsl.e o [t'inli 1tcn1.r'rr uuda lteli-
stalbicl si ltlcclisltLrnc la fornuu'ca lur-
dulilor clc siic anastrirnot icc., irrdile-
rerrt dc scdiul anast.ornozci (11). in
plus. neccsiti pt,rrtnt erectrIic mult
tnater.ia l intc.stinal rnobilizabil, ceca
ce in c:rzrrl chiltrla'iei colicc nu estc
intotdeauna u$ol de ob!inrit (14)
Irrt:tstinu! gras
f"('t-l-- '"/ "-
(1)
I)rntru attii (2.18). acest een clc rnasto-
rrozar i;i pirsl.r'caza indicafia atit irr
vaLianta colocolicir " cit ;i in aceea
ilcocolici (18), intnrc it csbe rnai rap idir,
rna i usor clc cxecuIa[. si prcdispr:nc
rnai pn!in la liscul dezurilii. in[.r'caea
supr.afal.-r anastornol-ic:ir Iiind acoperitil
de sr:'roasir si, ca nt:rrc, I)utircl [i lirsatl
in car.'it,a [.t'a abdorninalir, f lirir plcocu-
parca rlt' a o c'xLr'aprliLoniza sau cle a u
lixa la pcrcl-clc r-entlal (18). Anasto-
lroza latel"o-lateralir, alc. in 1tlus, avan-
taiul dc l prrt.ca lacc sir cornrrnicc inlrc
cle scgrnc'ntt'tlc intesl,ir) cu o apr.ecia-
bill dilelcn Il dc caliltlrr; ri-rrnirrc ca o
indicatic t:aLceot'icrir sir lit, eret:utalir
lrcnl.tu tcalizalclL irnastornozrlor inl-cr--
rr('. dc srrrLr.tcir.cuitalt'. in cadr-ul irter'-
vt,n liilor' palia t ir:e, iircirid posihill cr.i-
balt'a coloprocl-ici.
estc ,\nasl,ornozlr tcrnr ino-laLclalir cstc in-
clicat.it in cazul in calrr incor-rgnrcn !a
capct.clor irrl.csl-inale dc anasLornozat
cste J)rc:r rnale ;i lcplezinl,ir o rnanierir
rle anast.ornozir excep]iorral de 1'ar folo-
sil-iL intre douir seernentc de cololl . dal'
ttzrLalir penbru restabilirca continuit,rilii
inl-csbinalc dupli hemicolectomia clreap-
t.ir. Posihilitatca unui evcnLual ref lur
coloilei-r1 a condrLs cirtrc ci"rLrtalca unui
llrocecleir care si-l irnpicdicc, ajungin-
 C oLoanastornoza

du-se Ia anastomozele cu aqa-zisa funclie

1 ,,valvular[" prin ,,irnplantare" ileo-

transversir sau ileosigrnciidiani (figura
II-7-2). Amintim aceasta cu titlu cle
inlormale, intrucit o astfel de anasto-
mozl nu a intrat in practica chirurgi-
cali curentl.
F} 1'ehnicd. in cazul in cale este exccu-
tatl in afara unei colectomii, anasto-
moza colici necesiti aceleagi pregitiri
6 generale ale bolnavului gi locale ale
colonului, ca pentru oricare altl inter.-
venlie care se desflgoarl pe acesb vis-
L,, cer.
Anastomoza sau derivalia internl,
necesar a fi executatd in afara acestol
pregdtiri, a$a cum este cazul indicaliilor
de cauzi ciclusiv[, necesitl adopta-
rea unor mlsuri complementare de se-
curitate, care au ca scop protecfia ana-
stomozei. Aceste mlsuri constart prac-
tic in stabilirea prealabila sau conco-
mitent[ a unei derivalii in amonte de
obstacol, procedurl de o deosebiti va-
loare, dovedita prin statisticile care
aratd cir riscul de dezunire anastomoticl
este de doud ori mai mare in cazul colo-
anastomozelor efectuate in f inalul
unor intervenlii paliative, decit al
celor care sfir;esc intervenlii de exe-
rezh (16). Or, intervenfia paliativa
reprezinti, de fapt, cel mai adesea,
intervenlia de urgenfa, efectuati in
afara unei pregitiri preoperatorii co-
recte.
$lr 111-
Modul de stabilire a deriva!ici colice
p-=: ta
de proteclie va fi arltat in capitolul
P -:'t II-10.
lr .:ii Indiferent de rnaniera de anastornozi
t: -,- folositi, aceasta este precedatii de pre-
F --'l'
ts.:-ri gitirea suprafe!elor colice de anaito-
lfo-=- mozat gi de seclionarea colonului.
lm- -r Pregitirea suprafelelor colice de ana-
I ---ri stomozat consti in deglcsarea acestora,
adica in indepirtarea ciucurilor epi-
F-''-
Itig. II-7-9. Anastomozi valvulari dupd pro_
cedeul Iiimbarovsky: ileonul pitrunOe circum
ferenlial 2 cm in interiorul colonului.
plooici act util pentru a se pune bine
- musculoasa,
in evidenfir
pentiu a efec_
tua corect cusdtura (21);i pentru a
evita interpunerea acestora intre cele
doui trange de anastomozat, ceea ce ar
reprezenta o piedicii in calea unei
corecte etangeitirIi ;i cicatrizlri. In
lealizarea desresajului sint necesare
rnultl atenlie ;i finele de execulie,
pentru a nu f i lezati ramura terminali
a arterei drepte, care face o bucll la
baza apendicelui epiptooic (fig. II-Z_B),
mai inainte- de a pltrunde-in pere_
tele colic (21). Pentru a menaja acest
vas ;i a realiza, totodatl, o inde_
pirrtare corectzi a ciucurelui, ligatura
Ei secfionarea acestuia se fac la'bazi,
fIrI sir se exercite insi tracliuni; in
acest fel, este interesati in seclionare
exclusiv o rnici arteriolir centrald
(fig. II-7-3 B). Ligatura plasatl prea
aproape de peretele colic sau strinsi
dupl traclionarea franjului manevrl
des, dar eronat utilizata -duce fatal
-
la int-erceptarea arterei drepte respec-
tive (fig. II-7-3 A). pentru a se plitra
clr m_ai multl siguranli integiitatea
vasculari, este recomandabili folosirea
 :JlB I trl r;t.itnt! grrt:

"\\r/if:\'
I
lt
/1

B
l;ig. lI-7-,'i. l)t'cgitLitta colonttlui: Llacliuu('a csccsivir asrrpla ciucrrrelrri opiplooic cxpprrc Ia Iigir-
lrtt'a tttrei al'ter(r Ireccsrltc (.1); li!-alut'a tl'cbiric plasaLit l:jlli t|acliulre (.Zl) (r1up:i II.
\\,r:lti) (2ij.
t'lcgaute i ln:rrlevlrr dc deercsar.c pr.iu g'cite inutil act.ul riitcr.atol si creltc
<lccolare, dupa inoizia IoiIelol l)eliLo- t-iscul vascular.
rrr:aic, inIre care este con(iuut,ir g-t'r'rsi- Sectiouarca arcadci rxar.e.inale brebuic
mca. iudc1l"rrtat'e:r ciucuI'ilor cp ipiooici l)rcc(.da ti1 tlc IigaLulilr \-irsculare ncccsafe
csLer inclicaLl nurn:ri pc 1in Lindt r.eil nece- plcQartirii capet,elor dc anastornr)zal.. in
sar'al c\ecLt.tiei anast.ornozci ; pr-ocretlind cazul in care acesteu nu .s-itL1 inlilttuit
la o dcqresare mai inlinsr-r. st, pr.ehrn- concoutitcnt cu l.ilnpul cle ercLezli.
ln Iunc[.ie cle nivclu] seclio_
nirii colice, se va stahili locrrl
do ligat,urare li secfionat.e it a1'-
c:rclci rnarginale. PcllLnr accirs-
Ia. in cazu] in caLc clisltoziIia
Yi:lscrrlaral csLc rriziltilu lir.in
tlans;tartn i,li, sc irlcnl.ilici :rr'-
llttlir .i r trscl,' tlt t.l,lr' (.(,-:i :ul
,,r'i!irr,.rr rlirr rrlr.lrrl;r. itr t,;rzttl
l"ilL in calc iiclillozitatcu rnezocoI icir
inrpicdici inspccIia. uc(,asta s('
\ia lacc drrlxr ltrcalaltila incizit'
lu Lrnc ia cl irr Lrc foi lrrit: rnrzocto-
Iicc.
Stabililea loculrri dr .scclio-
IlriI'e a nlcaclci so I:ice ast.l'cl.
irrt'iL sl'r se lrar5lllzc r, lirrril:r rlr.
sccu].iLate dc nritrililrrllr ) rnrll
fail de vaselc clreptc, clcstinate
sii asieule \,atsculaliza tia tr.an-
ig. ll-'l--l . Liguttrrt rrlcarloi colite tttar'git[tlt:, ll 0 rnic:i tei (lc s('ctiunc colir.ii (lig.
d istan!.ri t1e oriB-inea,rrI elelol' drepLc (dnp:i .I. Laur-v) (8). II-7-,1); liga[,Lrra sitLuLtir rnui
 (l oloanastomoza

aproape risc[ sir lezeze vasele drepte.

iar mai departe, sI creeze o zoni avas-
culari, care se va situa exact in aria
de anastomoze (8).
DupI plasarea ligaturilor, care. este
bine si intereseze separat altera gi
vena respectivi, ;i dupa sec[.ionalea
arcadei marginale gi a colonului, se va
verifica, inci o dati, calitatea vascu-
larizafiei pe tranga de secliune. Aceasta
trebuie s[ aibii colora!ie rozatir, sir
singereze abundent, arterial, gi nu
venos (2), si necesite chiar Iigaturi
separate (21); hemostaza prealabill
a trangei de secliune colici este consi-
derati, de catre .I. Lamy (8), ca o ne-
i-,i cesitate esenlial5.
Seclionarea colonului trebuie flcuti
cu orija respectirii integritSlii vascu-
tsi lare pe marginea sa liber5. in acest
I
scop, seclionarea se va face perpendi-
l'-'. cular pe axul colic (fig. II-7-5 A); dacii
&L:a
l- ," este necesarl corectarea congruenlei, ea
[-:.t poate fi pulin inclinatl ob]ic (II-7-5 B),
citre mareinea liberi a segmen-
Ir
l'- tului de anastomozat, dar numai atit
cit sI nu intereseze extremitatea distali
[,- --r
l.:- a vaselor drepte. inclinarea ciitre mar-
E.:- ginea liberl a segmentului de rczecat
t-. -: realizeazi, cu certitudine, un triunghi
F-:, de devascularizalie (fig. II-7-5 C). C

Principiile eenerale care stau la Fig. II-7-5. Seclionarea colici: pelpendicularii

i.: baza structurlrii unei anastornoze co-
Iice' sigure ;i funcfionale sint identice
li.- : cu cele enunlate in capitolul privincl
enteroanastomoza (vczi capitolul I-6).
i-...t .: I)in punctul devedere al rnodului de
h.: - cusiturS, pirrerile sint ;i in cazul co-
loanastornozei incl irnpirlitc.
!':, - Unii inclinI cltre cusitura extra-
H,, mrrcoasii intr-un plan (1 , 2, g, 19, 20,
21), care prezinti ;i in cazul cusitulilor
tr,_- colice avantajele cunoscute. Ilecent,
ir. . -, S. Langer (9) conchide favorabil pentru
h:-"- acest fel de cuslturi, in urma unei ex-
i:- perien!.e de 346 de rezeclii crilice, tet'-
E:,- minate cu diferite feluri de anastomozii.
pe axul colonului, respecti inlegritatca vascu-
lariza!ici drepte (,1); daci der.ine nccesari co-
rectalea congruentei, scclion:rrca va li inclinatri
oblic citre rnarginea libcrl a segrnentului de
anaslornozd (B); inclinarea critre marginea
liberzi a segmentuhli dc rezecat (cle evitat) rea-
lizeazi un triunghi de devasculatizafic (dnpir
H. Nelti) (21).
Cornpletind obscrva!iile cu studii ex-
perimentale lristolugice.
m icloangiogra-
fice, radiologice, hacteriologice gi cu
studii ale dinamicii, autorul constatl
evolulia tot mai favorabili a cazurilor
cu cusiturii colici intr-un plan, care
permite evitarea abceselor parietale qi,
mai ales, refacerea rapidl a arhitecto-
 Intestinu! gros

F-ig. II-7-6. Anastomozd termino-t.erminali colocolicd: secJionare seromusculari circulari la

2-3 cm de extremitatea secliunii (dupn A. Toupet) (20).

F'ig. I I-'l-7. Anastomozi tertnino-terminald colocolicd: cusdtura serolnuscularir dorsali (dupi

I;
A. Toupet) (20).

2
 Coloanastomoza 321

Fig. II-7-8. r\naslornozir lernrino-lelminal:i co]ocolicir: secfiona.rea rnucoasei (dupi A. Toupet) (20),

j-: la

ltig. II-7'9. Anastomozit Lerrnino-[errninalil pe scgrnenl"e necongruent.e lcartuy anaslomozi ,,in

rachetd") (dupi A. Toupet) (20).
F::: 21 - Elemente de chirurgie intestinqld
aot
Intestinul
nicii vasculare, concomitent cu relua-
rea dinamicii necesare. AUii preferi
cusitura in doua planuri, pe care o con-
siderl mai sigurl (2), in special pentru
anastomozele colo- sau ileorectale (15),
ca ;i pentru anastomozele latero-late-
rale sau latero-terminale. E,ste impor-
tant si se considere insl ci
la nivelul colonului, care are- omai ales
vascu-
larizafie mai slabl ;i un bogat conli-
nut septic - nu numlrul planurilor de
cuslturl este important pentru dobin-
direa unui bun rezultat, ci modul cum
sint preg[tite suprafelele de anastomo-
zat gl calitatea tehnic[ a cuslturii (3).
Extraperitonizarea sau alte mijloace
recomandate pentru protejarea cus5.-
turilor (lambou-epiploon etc.) nu re-
prezintl nici ele ,,facturi" de securitate
anastomoticl, ci numai miiloace de a
masca def ectele de execu!ie tehnicl
(2, 3, 5, t9, 2l).
Cusitura intr-un plan este convena-
bilS in special anastomozirii tennino-
terrninale, indiferent dacl este exe-
cutatl ileocolic sau colic. A. Toupet (20)
a adus o importantl contribulie acestui
fel de cuslturl, prin recomandarea he-
mostazei submucoase primare gi a sec!i-
onlrii mucoasei numai dupii efectuarea
cuslturii pe semicircumferinla posteri-
oarl a anastomozei.
Pe extremit[!ile colice de anasto-
mozat se aplic[ doud ecrazoare; la o
distanli de 2-3 cm de acestea, se
executl sec!ionarea circularl a sero-
musculoasei (f ig. II-7-6), punindu-se
in evidenlii mucoasa gi vasele submu-
coase, care sint prinse gi legate separat.
Se execut[ apoi cusltura seromuscularl
dorsalii (fig. II-7-7) ;i abia dupl aceea
se seclioneazl mucoasa, astfel incit sI
nu fie in exces (fig. II-7-8).
Se completeazii aPoi cusltura cu
planul ventral.
in cazul incongruenlei capetelor de
anastomozat, aqa cum se intimPli de
gros
obicei in anastomoza ileotransvers[,
modul de procedur[ este asemlnltor,
anastomoza luind forma unei rachete
(fig. II-7-9), a clrei coadh se sutureazl
separat, infundindu-se apoi intr-o bur-
si, pentru a se reduce fundul de sac
rezultat (fig. II-7-10).
Pentru corectarea incongruenlei in
anastomoza ileotransversi, J. E. poth
(17) aplici procedeul siu de secfionare
elipticl Ia nivelul ileonului, transfor-
mind in anastomozd termino-terminalS
o anastomozd. practic latero-terminall
(fig. II-7-11).
Executarea anastomozei terrnino-ter-
minale se poate face gi dupii procedeul
,,aseptic", considerat de unii chirurgi ca
putind asigura o proteclie maxirn[ im-
potrivei infectirii intraoperatorii gi ca
f iind urmat dc evolulie benignl.
J. Sendque (18) atrage insii atenlia asu-
pra faptului cI anastomoza ,,asepticl"
infundl fIrI sii afronteze gi lasd un inel
cle fesuturi strivite cal'e expun la steno-
zi ulLerioarl . In plus, in special la bol-
navii gra;i, colonul poate derapa din
pensa strivitoare, ceea ce duce la pier-
derea atributului de ,,aseptic" al acestui
procecleu, iar insirgi strivirea produce
sufuziun i gi hematoame subseroase,
carc ('\l)lur Ia liscul iistulizat'ii. in
ansarublu, procedeul ar of eri cloar o
falsii scculitate suplirnentara (8).
in realizarea unei anastornoze tcrmi-
no-terruinale cu rectul, este recomanda-
bili o mai mare suprafalir de contact a
planuh"ri musculoseros al ansei coborite,
pentru a se evita riscul de dezunire pe
fala posterioari, retroperitoneall, a rec-
tului, care este mai friabili ;i mai slab
vascularizatii. Din aceleagi cauze, folo-
sirea clampelor de coprostazl este con-
traindicata pe acest segment inf erior
(vezi fig. II-6-31). Execulia a dou[ pla-
nuri de cusltur[ este de asemenea indi-
catI, planul profund fiind alciituit din
puncte de cuslturl mucomusculare (21).
 e oloanastomoza
323

S\'EISA, F ig. I I-7-10. Anastomozi termino-termi-

anAtor,
nali pe segmente necongruente: aspect
final dupl infundare in bursa fundultii de
ra c hete sac (dupd A. TouPet) (20).
[ureazl
bur-
sac

I;ig. II-7-11. Anastomozi latero-termi-

nald Poth.

I.'ig. II-I-12. Anastornozi latero-laterali: seclionarea peretelui colic (C) trebuie si aibd o lungime
21). pulin mai marc dectt diaruetrul ansei cu calibru nai redus (A)'
 lntestinuL gros

Afrontarea cxacti a suprafelelor de

anastomozat reprezintr'i o garantic a suc-
cesulu i.
Anastornoza latero,la teralir necesi-
ta un timp rnai Iung de execufie, com-
portind itchiclerrc:r celor douit capcte iD-
tcstinalc in plezenfii. Capatul colic se

,.t*i
j.:ti r iIl
r
Z7/-z1-4,-"J--- inchich printr-o cololafie pe tran;e, dc
Ilre-tcrat in douir planur.i, respectindu-se
r{yi, l iyl,"/r{' cru stricte[e, la tlecerea firelor, vascula-
tizalia olcritir de vasele drepte. Capirtul
."._i .{:
- ' ,r- 1'"'- -ileal poate fi inchis ori pritl ileorafie pe
lrig, I I-7-13.
tlan;e, ori prin infundare in bursi.
Anastornozii latero-lateral:i: cusi-
tura este cent.rati pe ter.ric.
iir stal:ililea unci astlel de anastorno-
ze, trebuie si se lini seama de faptul c:i,
indiferent de dirnensiunea oriliciului de
comunicare cleat, trecerea conlinutului
va depinde de calibrul cel mai mic
(1jg. II-7-12). in acest sens, o comuni-
care rnai rnici decit segrnentul colic cu
cliamel-r'ul cel rnai redus poate stinqheli
pasajul tligestiv; in schimb insii, estc
cviclctrt cir o anastomozi de dimensiule
exaQeriiti:i nu poate usula treccrea, ita,
diupotlir..:1, pr:in secliouarea prca in-
l.insir a rnusc.uiaturii circular-e, sc pl.o-
ducc pelturbar.ea sau cliiar oplilea unde-
F ig. I I-7-1 f . Anastomoz:i termirro-jateral:j: cLr- lor peristi,rltice. Pcntru evitalea accstui
sritula ser.omusculoseloas:i.
iieajuns, linia de secfionale a percteiui
t'olic trebuic sir aibiL o lungime ccva rnai
niale decit diatnetrul segrnetrtului cu
caliblul uiui t'edus si itr nici ull caz si nu
depirgcascir dublul acesLuia (2).
Plecincl de la ideea unei cusituri in
douir plarrur'i, priurul dintre acestea-
planul srlomuscul:ir dorsal - se face
la margitiea teniei, pe al carei mijloc
se realizeazd deschiderea colonului
(iig. II-7-13). Stratul total va prinde
astfel, o data cu mucoasa! telia in toatir
ros imca e i.
9................;

ltig, I I-7-15.AnasLonozlrt termino-lateral:i in
doni planuri: straLul total posterior.
Anastornoza tcrmino-lateralir. de
obicei ileocolicir, neccsitd numai inchi-
clerea pe transe a capatului colic. La
1-2 cm de aceasta, penl.r-u a se evita
formarea unui fund de sac, se executi,
centrat pe tenia antcrioall, o deschidere
 Colodndsto?nozd
&- de in peretele colic, de dimensiuuca ileonu-
A. i -r-- lui ce va fi anastorirozat (fig. II-7-14).
Cusitura se face, de asemenea, intr-unul
sau in doul planuri (fig' II-7-15).
Anastomoza trebuie urmatl de a-
frontarea ;i fixarea mezentericomezoco-
IicI, cu puncte separate de cusiturS.
Colorafia, in general, si anastomoza,
in special, prezinti inci, cu toate pro-
gresele f Icute in posibilitalile de pregir-
tire generalii qi local5, ca ;i in cele teh-
nice, un important risc de dezunite,
apreciat diferit de autori: de la 5-10o/o
(3,19) la 20o/o, dupi intervenliile pentru
leziuni inflamatorii (13), 9i chiar pini
la 50i1, dupir anastomozele joase (5).
Principiile de profilatie a gravelor
complicalii legate cle fistulizare sau de
dehiscenla parliald sau totaLi a cusl-
turilor pot fi sintetizate, pe de o parte,
in respectarea riguroasa a condiliilor
amintite de pregatirc preoperatorie a
bolnavului colic, in corecta execulie
tehnici a timpului de exerezi gi a celui
de anastomozl gi, pe de a]ta, in spiritul
de discernlmint al chirurgului, cate tre-
buie sI gtic, in funclie cle starea generaliL
;i local[, sir renun!e la operalia ideala-
colectomia, cu tefacerea continuitalii
intr-un timp - gi sI recurgii la deri-
valia temporari, de proteclie a anasto-
mozei,
Cu riscul de a ne repeta, amintim deo-
sebita importanll a dublei pregltiri
colicc (sterilizare f golire) ;i a asigu-
rlriivascularizaliei trangelor de secfi-
une. Din acest punct de vedere, se reco-
mandl un triplu control al vasculari-
za\iei: controlul rnorfologic, efectuat
inaintc dc exerezi (pentru a se verifica
unde gi curn sint constituite arcadele
vasculare), in tirnpul exerezei (pentru a
se aprecia calitatea singeririi trangelor
de secliune) 9i, in fine, dupl realizarea
anastornozei (pentru a se aprecia colora-
lia lesuturitor oerianastomotice) (3,19).
Pentru anastornozele joase, clupi re-
zeclia anterioariL sau colectomia largit[,
controlul arcadei Riolan devine o nece-
sitate absoluta, intmcit urrneazii si
asigure vascularizalia segmentului colic
anastomozat la rect. Asbfel, de pildii, o
dezvoltare excesivit a acestei arcade
poate indica un def icit in circulalia
colateraLr;i, ca atare. se imPunc o
atenlie deosebitii in manevrele tle rnobi-
Iizare gi anastornozii a colonului trans-
vers, pentru a nu fi lezata singura sLrlsii
vascularii valahili (19).
Atitudinea de a se procecla printr-o
intervenlie scriat.-r sau printr-o clerivtr-
!.ie prealabilir, indicatir indcosebi pentru
lcziunile obstructive, va f i prezentatir in
capitolul II-10 privind coloproctia.
in ceea ce prive;tc derivalia exteruir
concomitentii, executati in scopul pro-
tcjlrii anastomozei deja efcctuate, ea
este apreciatir de mul!i ca fiind o meto-
dir valoroasil, care poate oferi un aprcci-
abil indice clc securitate suplirncntarl
(4, 5, 19, 20). NL Goldstein (4), studiind
un lot de 198 de bolnavi la care s-a flcut
colecton-rie stingir asociatir cu rezec!ie
anterioarir. conchiclc cit cele mai multe
decese postopr:ratorii s-au datorat dez-
unirilor anastornotice, ttrtnate de ;oc
septic, survi:nite in afara uneri derivalii
in amonte de anastomoz[; in schimb.
nu s-a constatat nici un deces in qrupul
bolnavilor la care s-a practicat deriva-
lia, chiar clacl accidentul anastomotic
s-a produs. Concluzii asemlniitoare pre-
zintir ;i L. Nlorgenstcrn ;i colab. (13),
care dau un Procent de 23 dezuniri,
survenite clupir intervenlii pentru can-
cer colic - afeclir-ine pe care autorii o
considerir ca predispunind cu preciidere
la dezunirc (3, 13), aliituri de sigmoidi-
te (3).
in privinfa tipului cle derivalie ce
urrneazl a fi folosit, recornandiri'ile va-
 326
Intestinal
riazl
proctie..intre cecoproctia miniml gi colo_
Se apreciazl cI prima variantl
este o opera{ie suplimentarl benignl,
care poate fi suplimata fara reinterien_
lie; asigura insa numai evacuarea gaze_
lor gi, ca atare, protec{ia arastorioi.i
este mai mult teoreticd. O adevlratl
proteclie anastomotici oferi numai co_
loproctia in amonte de aceasta (t- ii.
19,20) (vezi capitolul II_10).
...9u rlu [dra respectarea tuLuror condi_
Urlor de profilaxie. f istuta prin dezunire
anaslomolicd se polte produce. Ea apare
sr se manifesta diferit, intre a 4_a si a
1 6-a zi postoperator.
Adeseori, la i i"
fistulei tranzitul este deia retuat'.i
"or.ieiie
adesea diareic- sau chiai recto.agic (3).
se poate manifesta prin
", f.:id*nrul
trstuli exteriorizata, prin fenomene de
peritonitl localizatl sau generalizatl,
p.rin eviscera! ie etc. Daci p"entru forma
rrstulo€sa. sau peritonitica a dehiscenlei
semnele clinice orienteazl cltre leziune,
in alte cazuri, cind dehisce"lu
.n treluie depistata arpe -i.rii
".t. se-r"
I{,.
tndrrectc. In ast[el de imprejurdrj se
preconizeazl rectoscopia sistematice _
proceduri prin care j. C. Goticher (5j
a pus itr evidenIa Iistula ana.to-n]
tica intr-o propo.ii. de 51o/o inti_rn-lot
de /5.de bolnavi, operafi pe colonul
srtng sl rect. In acelasi scop se loloscste
9i irigografia tacutl .u *frt*i; ;;
care poate pune in evidenta o
19nt1ast,
p rerdere;paraanastomotica (3).
, Intr-a.devir,
qezuntrr
se pare cI numarul de
minime este mai mare deciL
aparent, intrucit o parte dintre accstea
se vindeca [ara reinterven!ie,
sub mas_
c.a unei evolufii pulin modiii.rt*
in'ia
de normal. pentru diagnosticrrl .rruii_
lor dubioase, constatarea pneumoperito_
neului ar avea o certi valoare, trebuina
chiar sI inducir reintervenlia (5, 7) .
R. Hall (6) considerl insl * p".u*6_
peritoneul poate surveni in chirurgia
gros
colic[ gi in afara unei fistulizlri reale gi,
in acest caz, bolnavul ar beneficia de'o
simpld degajare prin paracenteztr.
T rcttamenl ul fistulei anaslomo lice tre_
buie adaotat condi[iilor generale si lo_
cale, avindu-se in vederi ci in cazul
fistulelor cu debit mic, corect drenate,
la un bolnav cu tranzit normal gi la
care prezen{a complicaliei nu are risu_
net general, este posibila vindecarea
spontanS. ln astfel de cazuri, splU_
turile locale cu solufie de cloraminl,
cu solulie salin[ izoton[ gi, eventual, cu
un antibiotic adecvat, asociate si cu
mici spll5turi rectale, sint utile. intnr_
cit cu rala traiectul f istulos ;i favor.i_
zeazd. cicatrizarea (2). O fistull mici
poate beneficia, in unele condifii locale
favorabile, de o colorafie secundarl.
Fistulele cu debit mare, la bolnavi
cu sindrom peritoneal sau la cei la care
complicalia survine in cadrul unei evis_
cerafii, impun reintervenlia, care con_
st5, in primul rind, in stabilirea unei
coloproctii capabile sI opreasc[ pierde_
rea. ster-coraJa gi sI permitl curalirea
traiectului fistulos. in cazul in care
colonul este incl mobil sau uqor mobili_
zabil, efectuarea coloproctiei derivative
este simpli; devine insi problematicl
dupl colectomiile intinse, -in care exte_
riorizarea unui segment colic supraia_
cent anastomozei creeazd dificultiti se_
rioase. DupI un interval de 3-6 luni
de la instalarea derivafiei, dupl usca_
rea completa a fistulei;i dupi controlul
irigografic pentru verificai.a etansei-
t5!ii ;i a permeabilitltii anastomozei,
se poate inchide coloproctia (2).
DacI la reintervenfie se constat[ o
'desfacere
intinsl a anastomorei, simf tn
coloproctie nu mai este suficienil,
intrucit intre sediul coloproctiei cel
al dehiscenlei
;i
se produc, chiar in absen_
[a tranzitului, suficiente secrefii care
sI intrelinI fistula. Astfel, poate deveni
 Coloanastomoza

rrecesarl tratarea dehiscen!ei prin inchi- stomotice, care se vor reanastomoza de

ale ;i,
derea capltului distal 9i exteriorizarea asemenea printr-o altl intervenlie (r)'
adeo in fine, numai rareori condiliile locale
i. celui proximal intr-un anus terminal -
solulie care permite restabilirea ana- permit execulia unei recupe colice ;i
:e tre-
stomozei intr-o interven!ie ulterioari ' De a unei noi anastomoze' care, realizatl
si 1o-
obicei, condiliile generale pot impune in astfel de condi!ii, necesitl neap[rat
cazul
insl adoptarea unei solulii mai simple- protec!ia unei coloproctii derivative
ate, temp orare.
er:
exteriorizarca ambelor capete ana-
si la
r rAsu-
eriarea BIBLIOGRAFIE
sP' a 1a-
rnini, 1. Chamouton Fr. -I-a colecLomie 11.Loygue J., Dubois F'-MAd'
uI. cn toLale, Thdse, LYon, 1960' Acai."Chir., 1962, 88, 6-7, 234-239'
2.Faearisanrr 1., Btrjor 491--502' C'I'- 12. X'Iendelssohn A.N. - Surg' Gynec'
si cu obstet., 7969, 129, 5, 1 046'
i:tm- Chiiurgia ( Buc).), 7961, 70, 4,
J', Tissot E', Vig- 1S. Mo.g"ratern L., Yamakava T''
- Franqillon
3. r"o rr. -an X'I., L iP P man.-N'
ar-r,ri- a t J". - Chiruroie, 7974, 100, 3, 243-
"254. -- en
B
Amer. J. Sur91., 7972, 123, 1, 104--109'
fftIca
lc'ta le 4. Goldstcin X{., Dulf J'x'I' - 14. Moulongoet p. - Mim'Acad'Chir'
iurr,. Gunrc. Qfr3t 1., 7972, 1 34, 1, 593 -b94' 1959,85, 1-3,64-66.
15. OlivierCl'' Rettori R', Baur O'-
e
E:r,.
5. GoIic.ner J.C., Graham \']l', Chirut'gie, lg7}, 96, 12' 814 - 818'
bjna\-r
De DombaI F.T. - Brit' J' Surg', 16. Pelt'oi<allio P. - Aclachir'scand"
E iare lg7o, 5?, 1, 109-118.
I
6. H a il R., - Brit. J. Surg., 1971, 58, 3, 1965, suPPl' 350, 1-97'
I r\-15-
414-576. fi. P;;h j.'E' - Surg, Ggnec'obstet',7950'
I c,rn- 7. Hugues E', Cuthberston A', 91, 6, 657-659.
[ :_ine 1
Bur"itine J. - Brit. J' Surg', 7964, 18.Sendque J.-M6m' Acad' Chir''
itide- 57, 274-276. 1959, 85, 1-3, 64-66.
Ei:aPll 8. L a my J' - Nouveautrait6detechnique 19. Tissot E. - J' Chb. (Paris), 7975'
chirur{icale, vol. XI, Nlasson et Cie, Paris, 709, 1,85-96.
| ': iire p. 140-156'
ir'b i1i- , 4, 20. T o u p e t A. - Chirurgiecotique(ca.p'Il),
o Langer S.-Cftir. Gastro-ent. 797 8
' I{aloine (Librairie) S.A., Paris, 1965'
lLzi i.-e 3, 269,
ra::,:5 10. L6ger L' - NouD. Presse mid., 7972, 21. \V e I t i H. - Chirurgie du c6lon, I'Ias-
1,14,966, son et Cie, Paris, 1960r! P. 27 -40'
t-.-l: -
P:= -..-
It :,-
 iI,8, COLOPLASTIA

in scnsul strict r:tiri:roloeic" coloirllLs* {.rLr. riulll'r gflstrcctrlrria totaliL, ,silu

tia exprimii rctrii ch ilrn.gical prirr crrr: tl ri t'c[.rr()1'('l
i)(rn_
sr: Lefacc inteeli[atoll cc,rlon uliii" f ic c,ar
corr Linrrit.ir
drnak:, in cacllui iurci ol)era tii
tii gastrodrrr,_
lc
itt:(tii51,r_ pri.r,.estc t.r'zo1t atga rrlt:i pl:iOi
pai'iclale. Iie cu este \/orJla dc..lai,".i,"
slu itl rint:iii dc lccr,rivi,rsirrrle lrrinrl
1[111111e-
na lL
continrrit,ir lii. iri accst irrlelcs sr crrltrin_ llrrlorrril siqrnoicl este utilizal. in scoprrI
tle, de pildir. r:rrterricololrlirsl.ia ivczi ro[a0el ii 1rt:l-etelui vczical ,r,, t,.g,,-
capitolul I-7). in uzlrrh Iiiubajuluictri- "
nLlIrri iit l.rit.alitatc rlLrltir r:is[.cctonliiu
I'lIrEica-[ insti. tcr:ntcnnl tielincisl.c ot.icc l.otali. iitl in carh'rrl c [rirtrreiei eincco_
lrl o1tr,r'lrlirt'. irr r.l)t(.. {.u irjtrl,,t.rrl rrtrrri .logier:..iilrclasj saernert dc, iir.t.estiir gros
scgrncnt tle colclri. st: i11l1911i.st.c" iai
1rat.L. este utilizal,. rnai dr: rrrull,li.r.,,rr,.,
sltu total. un rrisccr cavitar" tru crcalca unui vagilr alLilicilrl. X5.r.r_

Obi.et:tiu. Llcii Ia prinr.r in Li lisarr. l). Gerrita (5) a iolosit olcfonul colit:
caractr:rclc ruorftrioe.icr-r si [uuctirtrillc crcal' in r.cdcler unri e.ioheoplasl,ii,
lrt4pl ii t.lir,rrrrlrti - si t,r;,i I lt,s s,.1 rf i. iu
r'it:rtca colrlinrtttrlrri.,:rrr lrr.1i;,,.,,,,,,i,,_ _rlronl.trj ltrctoracic, drrltlL proct,clcrr i
l). ()rs on i, 1r ur tn r r:clce.t:rrc..i sr, ris i bil i tri ii i
tnente dc contlaintlicatie a folitsirii srrlt. rlutlrrrir:r,ir irIts(.i r.r,lit.,,. |.lr ,r i,r,itnt\.lr rlt,
itt.C,,1r Jrllsiir.- I,,lrrsi. irr rlr.r.lrsrrl arri_ l,i trr,i.
llr r.;r1r. \r. I;tr.ls(. r,l,r.l.ill il,
Ior', rnrrll.i au fost i,cnfali sii foloscrstr r:i, l,ilrrl i.
ft survr.rr it o iisl.ulli coloc,sola!.ili rrir
a0esb matel'ial, tlaLriL itli posibilit.ltilol 1u nivelrit ionrt.iunii cer.vit:ale. CliilrLr_
de rnobilizale si dc trauslioziIie rolnin s-r I'olosit de ucrastl-L iistulli
]]e
It' r,l'er'r rlisl,ozil il i.lrrctri,rr.t,. t,,i,,.
cll.c I'ul
1,,,._ 1rt'nt,t'u u jntt.or:1r.rcc, irr coul.lct. cu rnrr_
tizltl;r Itr ut.rl:t rtnur. r(.(.r,t)ir, .l-t,,lii tlc { {}ilslr (,,lir.;r.
angtioat'hitcr:turii (l D, ISi.
rlil,,r,iii ert.il:,rrli _ (.:r irpjl
t'r't r.. llislr.rr.ili rr llr irr:r (l(. nlt:liu.
ColoirIasLill cste folosjlt.ir
gll , suh rli[crite folrne
ire scariL iar.- ('eeu ce i-a pr.'i'rnis sii rrrtnclridl c;r crist.ir
erlc rnrint*i, pcntnr t--r durt,r't,
inlocrrirt:a par[.i.llir san tol,rtlil .r esrif:r_ nli;I;crc visctl'al.l"L :rtlcvir.atir. care ia
s i sc rcsirn[.c [a rr ir,clLl I vist:cru*
qrrltr i. rrtilizinrJrr-sr.irr rrt.r,:t \(r,1,
lr,. Irri. irr \pllir rlut.t,r.r.t l;r trirr.lrtl rruc(,u_
ileocoionul drept, fie colonul l_r.a,,sr.rr.s. sr'i r',,1 ir.,.
itr ,.,,rrl;rt.I r.ti l;r ilr:r ilt irrrtsllrr.-
Itrirl a.se pul.eii vor.hi drr o n.t,ilizalr: tlt llurerr,;r locrliza.t:-t sl.i.ict la nivelul
prirrCi;rirt. I'r'' lrrri(, iultinl il rir s,,Xrrri.rrl rrl rlt,tictiunr-:
a lrnui Atlut).lc crcitlrnt ([.itirrtr
It'ausrielsn I l I rolonrrlu i a lust rijcrrlrrair- rir: lrius[.uri tstll]t,l irrrrt{xrsci pi,rrtr, l.i
il;r{ ;,y11;fn {.rrltler,{ i,irprt.(,:r Iltttlt 1o{rlit\. pr"r'nror.:itii 1i de rilli txr:iturr Ii. iir coridi-
 Coloplastia
tiile in care s-a produs o iribalie preli-
minarl Deci, in condilii patologice,
druerea viscerall poate fi provocatir ;i
de stimuli,,neadecva[i". P.],Iaillet (cit.
de 5) considerii acest experiment ca o
remarcabili ilustrare a teoriei lui
R. Lericheasupra sensibilit5!iiviscerale.
Indicalii. Citeva caractere generale
reprezintii avantaje importante pentru
folosirea colonului irr scopul operafiilor
p lastice .
Segmentele colicesint propor{ionate
dimensional arcadelor vasculare margi-
nale ;i mezoului respectiv;i, prin aceasta.
]e: - Iungimea a'refonului reprezinta, tot-
tu- deauna, o dirnensiune integral utiliza-
ln" bilii. Prezenla teniilor este elementul
trrx: - care determinl haustraliile si care, tot-
odati, impiedici alungirea in sens lon-
ry- gitudinal a colonului. H. Najafi si
f,+. - E. .I . Bcattie (10) recomandi secliona-
lm lca extramucoasir a acestoLa la unul san
B:. mai rnulbe niveluri (12), ceea ce ar per-
g' mite alungirea cu cifiva centimetri a
ts:- qrcfonulni, in cazul in care arcada
vasculari pcrmitr-r accasta. Pierderea de
substanlir parietalir rezultati se acoperi
prin cusiitulil transver.sald. Dispozif ia
vascularir existenti la nivelul colonului
(vczi capibolul II-2) permite, in ccle
mai rnulte dintre variantelc acesteia. o
rnobilizalc Iesrricioasa a tr.ansplanLulrri
colic, care i;i pistreaza in noua situaLie
topoerafica o iemarcabilii valoare func-
lioraln (7).
In urma numeroaselor rezultate er-
perimentale si clinice, conlinutul septic
al colonului s-a clovcdit a nu avea inihi-
t'n!i negativii asupra valorii grefonuiui.
Irr cazul flolosirii transplantului colic
pe calea digestiv:j, se pune problcma
scnsului in care trcbuie montat accsta,
pentru a nu influenla tranzitul. Din
ac_est punct de veder"e, se
;tie cI migci_
rile colonului sint rare, dar puternice,
;i cI numero;j chirurei considerd peri-
staltisrnul rezidual dupl izolarea giefo,
329
nului ca firrl irnportanll (!), 12) si cir,
deci, sensul in care accsta estc rnontat
nu al avea nici o insemuitate. AlIii
insa apreciazi, pe baza observa!iilor
clinice, ci rni;cirile se pirstreazir 1i ci
este util ca orientarea grefonului si sc
faca in [rrncIic dc neccsitr!i. in obser-
vafia lui D. Gerota (5), in cale monta-
jul grefonului era antipcristaltic, timp
de 3 luni cit timp bolnava s-a aflat
sub controlnl siru, ref luxul conlinutului
gastric s-a pistrat datoritir unui puteu-
nic peristaltism in sens gastroesofagian.
P. Orsoni (12), a clrui expelicn!i in
cadrlrl coloesolaeoplastiilol este deose-
biti, considerir cI peristaltismul uuei
anse colice s-a montat astfel,
- care sensul
incit i s-a inr.ersat normal - se
pistreazil, este real ;i. ca atare, trehuie
de luat in considerar-e. constituincl un
motiv pentru evitarca acestui procedeu.
rnai alcs la bolnavii cu tulbura-rri vcgc-
tative cu rirsunc.t digestiv.
in chirurgia esofagianir, coloplastia
a fost utilizatii inilial de lielling (1911),
care a folosit colonul transvers in rlon-
taj izoperistaltic pen tm scurtcircuitarea
unci tumori canceloase r,so[aqicnc. irr
acelasi an, Vuillet recomandir, pe baza
rezultatelor obfinute prin studii pe ca-
davru, utilizarea aceluiasi seement co-
lic pentru csocoloplastie, insir in rnontaj
antiperistaltic (7, 72).
De la aceste realizlri princeps, colo-
plastia a fost utilizatl numai sporaclic
pini in 1950, cind P. Orsoni reacluce
in actualitate esofaooplastia in cadrul
tratamentului tumorilor esofagiene, exe-
cutind transpozilia colonului transvers
gi descendent pe ca le pretoracici"r, cu
anastomozd directi coloesofagianir cer-
vicalar si [ira racord crrtanat inter.mc-
diar. Aceastii realizare a stat la baza a
numeloase studii expelimentale ;i cli-
nice privind posibilitirtile de utilizare
a rnaterialului colic pentru plastie eso-
fagianii (12).
:t:10 lnl:estinu! gros
irr rrlrna accsl,or'lucrirli. car'(: u.tl avlll
ca scol) precizarer tlileIi[elor allIic:afii
alt' rnel.oclci irr Irilclritr tlc disLlibufia
\rnsc11lari ;i, ltrin aceast.a. de posihili-
La(.ile rlt' tlanspr.,ziIir]. s-alI stabilil di-
versr: inclicafii, carc ;i-au girsil- ul.iiiza-
rca pracl.ici irr inlocuirile Irarliakr $i irt
crclc totaic akr csoiaeului, in cazul sitLt-
lu l i i i rr [,r'a - sau cxtratorac ice a e-t'clon ulu i,
ca ;i al anastorrozlrii act:stuia la calca
digestivir.
Colocsofagoplast.ia esl.r uLilizal,ir crt
p lccir dcle p cn tru Le I'acclen cir i i c[ igestir.c
riupir ill.clvcnIiile de exerezir csof agianl-r
saLl clo iul,ervcntic de scurtcircrtil-are.
irr cazul lcziunilor neoplazice. atil, in
irrdicafia clc cxerezl"r, cib;i in cea tle
lecons[.r'uc Iit', treiru ic sir se {.inir iiearna
dr::rspectul si localizarca lezirrnilor. ca
si clr: starca g1-enelalir a bolnavulLti (12).
Sl.enoza posLcausticir a esolaq-rrlui lr'-
pt'cziul.:i o indiclrtie. poatc rle o si tuai
marc l'r.rcvt'n (ir dccit ni'i4rlasmr.tI. pentlu
cso[aeopiasl.ic, iu genelal, si pcntlu celr
ctt colon, in special. cirl-r'e cale inclinit
azi majrir.ital.t'a aul-olilor (l2). l)cntru
luccasl-ir inclica!ic sc ])unc problerna dacir
coloplasl.ir l-r-ehiric sir rcpreziutc, prin
scurtcilrruitLrI olist.a<rriluhri pe care i]
r:ealizcazir, opcra !ia in sine sau dacir
trebuic irsociatii la rczec!ia esolaeului
sl.cnozat, penl,rrr a sc t:r,il,a cxtensibili-
l.atea Icziunii si, rirai:ik-'s, r'isctrl cle
degenerarc ncoplazicli (12).
Indica!,ia coloesofagoplastiei in steno-
za fiostcaust.icii st' pune in func!,ic de
scdiul stcnozei, operat.iir conrrcnittd le-
z iun ilol rlccliot.or-acicc. cr'1or intinsc satt
cuprinzinri totalihLtea conducl.ulu i.
IndicaIil mai Lflr'i: sin[. oferite dc ste-
rozclc inflarnatorji dc rtifcrile et,iologii,
rlc cr:a itlinpal.icir, tle lczirrnilc pcpt,icr,
ca gi clc cclc r:orrecnit.alc ale esofaeulli.
calc lu pol. ii rczolval,e plin l,rabarnent
Iocal (12).
Llsl.c in1.clt'sa.nt. dc rt:nrarr-rlL, cl"r. asl.lizi.
rxecu!ia colriesofaer4rlast,iei nrt rnai cst.t
Iiruit:rt.ir cle virsta tirrirlir. irtt.r'Lrcil. toc-
rnn i r cea st li p osib ilita t.c te raptrt t.icir cs t.tr
rclr4rta"tli dc nrrrl!i chir.ulei. dat.oritir
faptrrlui cir acest niorl clc lctrotrstntc!it:
a schirnbab proerrost.i<rul atlrziei csofa-
gieue (6) "
0 indirrl.lit: rrriti rarli cst,tr {tcet'il olcr-itli
rle r,aricele esol':rpit'r'rc, in citzririlc itr
car-c dclivatia poltalir Iru esl,c posilril cle
exet:ut.at; esrilltgect.ornia jrrl't:r'ioaIir, rtr-
rnat.ir rit' inlcrpozi!ic colicl, a dat t't:zttl-
ta1.c pozitir,e (I1. (iross, cit. de 6).
irr arrsarnblu, in chirulgia csoiaguitLi
glcfr.rrul rrolic este astirzi rnatelialtr I
dc clecIic pcntlu p)asl.ic. drtor:il.ir po-
sibilit.if ilor dc iisct'nsiorar'o pc care le
pr-czinLi, r'aiorii sale f unr:f iolale (rna i
a[cs in rnonlaj izopclistaltic);i. rrqririn-
(.ei de Lr.anspozit.irr pre- sau r"el.rosl.cr-
na lir .
in
chilur.gia easl.r'icir, elefonul colir-r
csl.e [olosil. pentrlt lt se crca itn neo-
eastl.u ciullir gaslrcctornia totalir satt
in scopul rcslabililii continuil.Ifii g-ns-
troclrr oclcnale d upir gastrcol.or)l ia prlr'-
!iail; in acoast,ir ull-irnii situa[.ie, co]o-
gasl,r'oplastir iroltr f. i exccutal.ir deli-
belat. sau l)oate faco obicct,rrl unei in-
telrrcn [ii sccuntlalc dc recorrr,clsiuuc
clrr odena 1ir.
Iiolosilea erefonulrLi colic pcntru gas-
1.r'oplastic a losl. irnaginatir s-i r:ealizati,l
rle .J. Ilolole-v (1951), avind ct ohicc
tiv evitalea neplliceriior lehnicc leqate
de irtrcbuinlarca, in acela;i scol), iI
grciouriJui jejunaI.
Intr'-arlevirr', grcfonuI coIic, rlaLor:itir
lungilr ij rnezoului siru. pcrrnite cu u$tt-
la nir.cluI stomacu-
rint.."r l-r-ansltozi\,ia
lui qi chiar al esrifaquhii, eeea ce favo-
rizeazir realizalea unor anastor[ozc co-
recl.e, lrine peritonizatc. Sc arlnrite ci
sccrclia colici'i nu Lulburir digesl.ia lti-
lioparrcreaticir ;i cli rnontajul normal
tnt.ipcrisl-alt,ic aiutir staza si evilit
sinrllirrrnrl ilurnpinri " I). fL \Vntiiins
sj colah. (20i consirlerl colc4ilttshia prc-
 Coloplastia
h.:- ferabill jejunoplastiei in montajul gas-
troduodenal, datoriti faptului cir nru-
coasa colicir suportir mai bine contac-
tul cu secrelia gastrici 9i uu suferit
procese inllamatorii. in realitate, insA.
sint citate numeroase observa!ii de
ulcere peptice colice dupI interpozilia
gastrocoloduodenall (12), care alci-
tuiesc, dupl opinia lui C. Couinaud
(cit. de 19), un procent de 14, devenind
prin aceasta un motiv actual de limi-
tare apreciabilii a acestei indicalii. De
altfel, in afara unei imagini radiologice
apropiate de cea a stomacului normal,
grefonul colic este inactiv fiziologic gi
staza care se creeazii la nivelul siru este
cauza senza!iilor de plenitudine, aero-
fagie, regurgita[ii etc., prezente ade-
seori (19). Se impune deci o atent[ chib-
zuin!5 inainte de a se proceda Ia indica-
fia colog.astrop lastiei.
In chirurgia urinarl, grefonul colic,
in spela sigmoidian, a fost recomandat
de Stockel (1918), care a realizat cu
acest material mlrirea capacitilii vezi-
cale, diminuati ca urmare a procesului
de tuberculozit urinarS. Aceastl lezi-
une rlmine ;i astlzi indicalia cea mai
frecventi pentru plastia vezicall.
Alituri de avantajul oferit de proxi-
mitatea situaliei topografice, se con-
siderii c[ materialul colic este superior
intestinului subfire, intrucit muscula-
tura sa este adaptatl mecanismului de
expulsie, iar riscul de tulburare meta-
bolici prin absorb!ia constituen!ilor
urinari este mai redus (3, 7). Treptat,
indicalia de folosire a grefonului sig-
moidian s-a extins, prin utilizarea sa
qi pentru crearea neovezicii dupl cistec-
tomia totaIS, efectuatl pentru cancer
vezical (1, 6), ca ;i pentru derivalia
totala a urinii dupl pelvectomie.
in chirurgia ginecologici, colovasi-
noplastia i;i gilsegte indicalia datorit[
avantajelor pe care le prezintl fata de
celelalte metode operatorii prin care se
331
ulmlregte crearea unui vagin artificial.
Preconizatl dc Baldn,in gi realizatl de
\Valace (1907), colovaginoplastia estc
utilizatl pe cale sacratir extraperito-
neal5 de Albrecht sau pe cale abdomi-
nalI, de Ruge gi Hejduc, cu ansii colicii
simplS, ;i de Alexandrov, cu ans[ ,,in V"
(13, 7). Actualmente neocolpopoieza
cu material sigmoidian este socotitl
operalia cea mai ralionall pentru sco-
pul respectiv, intrucit, pe lingd avan-
tajul vecinatalii topografice, prezinti
;i pe acelea al corespondenlei dimen-
sionale, al caracterului putin secretant
al mucoasei ;i al lipsei riscului de re-
traclie sau stenozare (7).
*
Indiferent de scopul pentru care se
folosegte coloplastia, execulia acesteia
impune respectarea citorva principii
generale, valabile pentru oricare seg-
ment de colon izolat.
Posibilitalile de realizare a acestei
chirurgii reconstructive sint dominate,
pc de o parte, dc morfologia cadrului
colic gi, pe de alta parte, de distribulia
relelei vasculare - ambele reprezen-
tind elemente de care depinde integral
indeplinirea obiectivului operator. Din
acest punct de vedere se poate face o
diferenliere intre ceea ce trebuie cu-
noscut pre- sau intraoperator in cazul
unei esofago- sau gastrocoloplastii gi
ceea ce trebuie cunoscut in cazul utili-
zlrii segmentului sigmoid.
E,ste ;tiut c[ la indivizii brevilini,
cadrul colic este proporlional mai scurt,
cu colonul ascendent mai larg, cu fle-
xura hepatici qtearsl qi cu colonul
transvers aproape rectiliniu. La indivi-
zii longilini, segmentele colice sint,
dimpotriv5, mai lungi (8), cu mezouri
laxe, permilind o mobilizare mai les-
nicioasl .
Cunoagterea preoperatolie a acestor
dispozilii morfologice este obligatorie,
 Intestinu! gros

deoarece furnizeazi date importante important de re{inut din acest punct

pentru adoptarea tacticii de urmat, si de vedere estcfaptul ci luneimea utili
porte fi usol rcalizati pt'inbr-un examcn a grefonului nu trebuie apreciatl clupri
irigografic. Acest examen gi, eventual, cea a intestinului, ci dupi aceea a
teleradiografia dupi umplere baritatl, _
axului s5u vascular, de la origine pini
care aratl intreg cadrul colic, sint utile la extremitatea arcadei marginale (12).
in special pentru cunoasterea posibili- Coloesofaqoplastia cu ileoiolon drept
tafilor oferite de colonul drept, intru- are ca sursl vascularl artera ileoceco-
cit acesta este segmentul cu cele mai apendiculari, artera colicl dreapti gi,
multe varialii dimensionale (12). inconstant, o arterl accesorie pentiu
In privinla cunoa;terii preoperatorii porliunea mijlocie a colonului ascen-
a dispozitiei vasculare qi, deci, a posi- dent - toate acestea dind na;tere ar_
bilitii{ilor de mobilizare ;i de el-ectie cadei juxtacolice. Existenla gi inte_
procedurall, angiografia mezentericl gritatea acesteia din urmi constituie
selectiv.l sau mai bine zis biselec- condi (ia escn! ia la pcntru nu tritia gre_
tivI, fiind- vorba de ambele artere me- Ionulu i transpus; de aici, necesitalea
zenterice
- esteexacti
mite aprecierea
examenul care per- unei analize atente, intrucit intre sursa
a acestora. colici dreaptl gi cea ileocecoapendi-
Orice coloplastie impune, de aseme- culari poate lipsi comunicarea, ct.a ce
nea, examenul atent al intregului cadru are drept consecin ti
colic gi cu precldere al segmentului Iariza{iei ccculu i
'insupr.imarea vascu_
destinat transpunerii, pentni a sc de-
cizul ligaturirii
acesteia din urm5. Este necesarl, de
cela eventualele leziuni situate la aces- asemenea, studierea distribu!iei vas_
te niveluri, leziuni care fie cii impun culare la nivelul ileonului terminal
un tratament preoperator, fie cii inter- (vezi fig. I-1-11, L1-t2, I-1-13).
zic, de principiu, intervenlia repara- ColoesofaEloplostia cu pedicut ileoceco
toare cu utilizare de material colic. colic, recomandatti de J. Dor si colab.
Pregltirea preoperatorie a intesti- (cit. de 12), foloseste cecul gi un seg-
nului se face dupi aceleagi principii ment cle ccl pulin 16 cm din ileonul
ca in orice alt act de chirure-ie coliia, terminal, seclionarea colicir flcindu_se
desi tn arrsamblu se admite cI , in cach.ul
deasupra cecului. Acest procedeu este.
c-olo-plastiilor, riscul infecfios pendinte
de flora colicl este minim si usor cle {e l1nt. mai mult o ileoplastie, care,
de altfel, nu oferii decit un grefon cle
inlSturat printr-o corecti pregiitiie pre-
cca. 29 cm, ceea ce-i conferi o utilizare
operatorie.
de exceplie (12).
Colonul drept, cu sau fIrI ileonul
ll.B.1. COLO'LASTIA terminal, poate fi folosit pentru trans_
iN curnuRciq rsorncULUr i,"#tj:r::]X|iilrTi$r?,
lll:1, ;fi:[
coroesoragoprastia este execuratd in ;S]l? Til'".'#;.iiti:t'.li:?ll,l:
-.
diferite maniere, in funclie de pedicu- atit tiansporitin .Jio",riui arept _
cu
lul.vascular ales pe,tru a_asig,ra nu- sau frrr iteonur terminal, in'morrtaj
in.general, este vorba
izoperistalti. 1pio...a.rl Roith)
ll]t','^gl.l:iului.
Ire dc o plastie cu ileocolon drept, fie ;i transpozilia - , ;iisi
colonului transvers
cu colon sting, cuprinzind tranwersul clescendent, 'i" ;o;i;i'"rirp.ri.t."lti.
gi o parte din descendent. ceea ce este (procedeul'vrirr"ij -1.it. "
de'12):'
 Colopla:tta
est punct
mea utilir
iat:i dupl
-r, E€& &
g- ,-: llinl
..12).
i, .: ept
r ,-
'l-
; "- si.
l,: - lILl
i. r.. :a'
tti!1. II-t-1. ColoesolagoplasLie cu ileocon drept: setlittl sec!iotrillilor. vasculale'
O dispozil;ic vascul:rrir favolabilir la
nivelul ilcocolt-rnului dlept, cu pilieli
vasculari care si permitir ascensiolia-
rea, ofere, de obicei, un grefon colic
suficient de lung pentru a ajunge pinir
la nivelul regiunii cervicale in montaj
izoperistaltic. Gref onul ileocolic prc-
zinLva, in plus, avantajul sistemului
antireflux, r'eprezentat de valvula ileo-
cecalir.
Calea de acccs este celiotornia rnc-
diztli, rnirliti dupir nevoic supra-;i
subombilical. Dupi explorarea vascu-
IarI descrisii, se procedeazl la decolalca
coloparietall. Efectuarea acestei llla-
nevre uiureazl identificarea exacti a
pediculilor vasculari, ca Ei efectul corn-
primirrii acelora carc urmeazl a ii
Iigatura!i. Daci accastit velificare este
satisficltoare in plivin!a posibilitirli-
ooo
lol de asigurare a viabilit[lii segmeu-
tului colic in situalia de transpozilie,
se procedcazi la rczeclia jumiitl!ii
dreptc a epiploonului, la sec!ionarea
ligamentului gastrocolic, liberarea un-
gliiului liepatic gi decolarea coloparie-
talir irinir Ia linia rncdianir.
Irlegltilea cxtrern itli!ii celvicale a
grcfonului const:l in Iiberarca segemeD-
tului ileal terrninal. Pentru aceasta,
se leaga gi se seclioneaz[ artera ileo-
cecoapendicularl (fig. II-8-1), la 7-8 cm
de unghiul ileocecal, iar la cca. 15 cm
de ioncliunc se seclioneazi ileonul
9i mezenterul siiu, cxecutindu-se tot-
odati apendicectom ia. irr acest rno-
rnent, colonul poate ii basculat. in
cazul in care existenla unei artere co-
lice drepte accesorii impiedici ascensio-
narea, accasta poate fi legata (B).
834
Intestina! gros

I
!_tg. ! !^l.Colocsofagoplastie
In Inonlaj
cu colon sling
izoperistattic lsursa vasculardi
artera coiicd superioari stingd).

Fig. II-s-3. Coloesofagoplaslie ctr co]on

stins
In montaj antiperistaltic (sursa vasctrlar.iii
artera colici dreapti).
 Colo plastia
:t: l,rn Sting Stabilirea definitivl a zonei clc sec-
r-::tlari:
E5t fionare colicl la nir.e]ul trausversului
se Iace l)urnai dupu ascensiottatea grc-
fonului Ei fixarea sa la niveh.rl gil.ului.
Restabilirea tranzitului intcstinal se
realizeazi, prin ileotransversoallasto-
rnozl, iar capitul caudal al rt-refonului
se anastornozeazd, la stomac, la duoden
sau la jejun.
ColoesofagoplasticL ctt colon trunsueLs
poate fi denurnitl, mai corect, cu cllon
sting, intrucit cuprinde intotdeauna
in structura grefonulu-i unghiul splenic
gi un segment mai lung sau mai scurt
din colonul descendent.
Pentru P. Ilaillet (8), acest tiP de
coloplastie nu trebuie folosit decit in
cazul contraindicaliei unui alt tip de
esofagoplastie, intrucit anastomoza
esocolicl este mai nesigurir, iar montajul
antiperistaltic, uneori necesar, este
urmat de reflux ;i regurgitalii.
Al[i chirurei, insi, folosesc cu precir-
dere acest procedeu (6, 12), fiind satis-
flcu!i de rezultatele oblinutc.
Colonul sting poate fi intrebuinlat
in montaj izoperistaltic - in care caz
vascularizalia grefonului este asiguratir,
prin intermediul arcadei Riolan, de
ciitrc artera colicl superioarit stingl
(fig. II-8-2) - sau in montaj antiperi-
staltic - in care caz vascularizalia este
asiguratl de artera colici dreaptir
(fig. II-8-3).
Exploralea intraoperatorie cu acest
obiectiv urmiregte precizarea posibili-
t5lilor de ascensionare oferite de lungi-
rnea transversului gi de dispozilia vas-
culard privind arcada Riolan, artera
colica stingl, ca Ei de eventualele vase
intermediare cuprinse in grosimea me-
zocolonului transvers qi care pot re-
prezenta factori de ingreuiere a mane-
vrelor de mobilizare colic5.
In esofagoplastia cu colon sting in
rnontaj izoperistaltic, pentru mobili-
zarea grefonului sint necesarc decolarea
n35
coloparietall de la stinga la dreapta,
impinsl caudal pini Ia strimtoarea
superioarii, ;i liberarea unghiului sting
prin sec !ionat'ea ligarnentului freno-
colic, astfel incib sI se vizualizcze axul
vascular aI unc-hiului sting; se continuii
apoi cltli: dreapta, interesind flexura
dreapbir gi colonul ascendent, atit cit
s[ se elibereze arcada vasculari mar-
giual[. Aceasta eliberare a colonului
permite aprecierea dimensionald exactl
intre ceea ce grefonul poate oferi gi
necesarul de acoperit pinl la zona anas-
tomozei cervicale. In cazul unei situalii
favorabile transpunerii, se procedeaz:i
la ligatura ;i seclionarea arterci colice
drepte superioare gi a arterei colice
mijlocii, astfel incit intreaga vasculari-
zalie si rirrniui asigurati de artera
colicii stingl superioarl (7, 8, t2)
(fig. II-8-2).
Refacerea continuitl!ii intestinale
dupi seclionarea grefonului se face fie
prin anastomozir colocolicl intre ceco-
ascendent ;i sigmoid, fie, aqa cum re-
comandi J. Rudler (cit. de 8), dupl
rezeclia cecului prin anastomozri ileo-
sigmoidianir.
NIontajuI antiperistaltic folosegte ace-
la;i segrnent de intestin gros, a clrui
irigalie este asiguratl, de aceasti dat5,
dc art.cla colica dleaptu. in aceasLu
situalie, se leaga ;i se secfio\eazd ar-
tela ;i vena colicl stinga superioarl
;i arcada rnarginalii a colonului des-
cendent, la nivelul la care se va face
seclionarea intestinului (vezi fig. II-8-3)
urmind si fie ascensionat capltul pro-
ximal al descendentului seclionat. Ma-
nevrele de mobilizare a grefonului nu
prezint[ nici o particularitate fa![ de
montajul descris anterior.
Transpozilia grefonului este realizatl
in mai multe maniere - fiecare dintre
acestea prezentind avantaje ;i defi-
cienlc - , pe care le redlm in cele ce
urmeazi (dupa P. Orsoni) (12).
 Intestinul gros

L'ig' II-8 4' I'r'anspozl!ie letrosternalri a grelorrnlui ilcocolic:

tajul grefo,,rui cu anastomoziier.mino-1.or.minari (D)Luneiizarea retrostel,nali (a); r,o,-
(dupd p. nlaiilet) (8).

'I' ans p o zi a p I
t.'
li e l0 | uci cii, p t es I et.n al(i, siv aceasti rnanierii, cu bune rezultate.
prezintii urmltoatele avantaje: este rnai Are avantajul
sirrtpL'r ca execu,tic, perrnite supraveuhe_
de a puiea servi ca
intervenlie paliativit in cazul lezirLnilor
rea ('volul iei grelonulu.i, iar irr caz" dc esolagiene
nt,r'czecabi.le, ir,r.i a r,.c.si(,
complica[ii, oferi posibilitatea unei o toracotomie largl. pentru a prein_
leinterven!ii lesnicioase. in schirnl-, tirnpirra urrumite dezagr.emcrrLc iesate
insii,.prezen{a subcutanati a grefonului de cornplcsiunca gr.cloriu lu i la pitiun_
c'ste inesteticir, iar cudura pe"care gre_ derea in regiunea ccrvical.i, ,ruli ,..c,_
fonul o face la extremitateu ., ..n,ri'uio rnandii rezccfia par{iala
predispune la fistulizare. a manubliului
sternal ;i a claviculei (fig. II_g_4 n).
Transpozilia retrosternald pare a fi Transpozilia intramed"iastinalii poste_
procedcul cel-mai agreat (g. 1i, 12. 14). rioard
consideratl a fi mai laboiioasi
La noi. L. Kostis si colab. (6), pc 5g
;i mai-riscanti ca act operator _ are
cle esolagoplastil pien tru sLcnozli cso_ avantajul de a
laglana postcaustica. au folosit exclu_ pozilie topograficl
situa gr:ef onul intr_o
idealei, juxtaesofa_
 Coloplastia

giani, ceea ce permite

realizarea unei anasto-
moze perf ecte.
Pentru transpozilia to-
racali a grefonului, ex-
treuiitatea craniall a accs-
tr,ria se fixeazl la un tnb
de cltttcittc, t'att'va st'tvi
drcpt tractor' ;i tutot'e lttt
tlaiectul tunclizat retro-
sternal. Aceastii manevrl
de tlanspoziIie se suprave-
gheazii abdominal, peutt'n
ca plogrcsiunea gref onulu i
si se facii dirijat, cu u;u-
rinlir, f irra torsiuui sau
cuduri.
in cazulplastiei cu ileo-
colon drept, pozilia grc-
fonului fala de axul gas-
troduodenal poate fi pre-
sau retropilorici ; aceasta
din urmi este preferabil[,
pentru a se evita even-
tualele tulburari de tran-
zit gastroduodenal (fig.
II-8-5 a, D) produse de
compresiunea exercitatir
de grefon.
in cazul plastiei cu co-
lon sting in montaj anti-
peristaltic, p ozilia conve-
ultate. nabili a grefonului este
rr-i ca pregastricii, dat fiind ci
:,rnilor partea inferioarl a aces-
.r c cs ita
tuia este deviatl cltre
l)relI}- dreapta (8).
Iegate
:ritrun- Anqstomoza orcfonului
Li reco- la esofag se face in diferite
],'r'iului maniere, in funclie de
+-tr a). condiliile segmentelor in
prezenld.
poste-
r- iioasl
are
-intr-o Fig. II-8-5. Pozilia grefonu-
Iui fatd de axul gastroduo-
ae s 0fa- dcnal: retrogastricd (a); pre-
gastricd (D).

?2 - Elerrente de chirurgie intestinql6

 338
Intestinul gros

_4i

Fig. I_I-8-6. TranspoziIie tor.acici a glefoirului Fig. I I

ileocolic: anastomozd termino_laterall esoileald '- i. I r.anspozilie Io|acicri u greforrului
colrc: anuslolnora IcUnino_[t,rminali esocolicd
si anastomozi telmino-laterali cologastlicd. qi anastomozi terrnino-late"ata
"oto;e;unaie.
Daca operalia plasticir este concomi_ sting sc i: r.eteazi, de asernenea. la
tenti sau consecutivlr unei eso[agecto_ anastomozrl termino-tclminuli; rlaca
nr ii
- atitudirre obi5nu ita in neiplas_ nepott'ivirea de calibru
mele esofagiene rezecabile gi inclicati zolvati rnul[umitor., nu poatc fi re_
continuitatea .se
;i in unele forme de stenozl esofagianl restabilesle prin arrlstomozlt termirro_
postcaustica . anastomora Ial,rrala. ce(,a ce poatc repl.ezenla un
grefon poate fi lernrino-term inala "Jofnp_
.salr clezavantaj, datorita volumului fundu_
termino-laterali. lui de sac colic.
in special dacl esofagoplastia s-a
ficut cu ileocolon dreptl inastomoza liaincsofaqului,
^ cazul in care nu se executl rezec-
comunicarea ce]or douii
termino-terminali este convenabila, dat conductc sc stabilegte
Iiin d congruerr Ia segmcntelor r.espective latero^-lirleln lil prin arrastomoza
(vezi Iig. lf-8-4 ,); aceeasi anastomoza
. care. pentru a_;i inclr,_
plini functia, trebuie iii aibi o funeime
poate f i rea lizatlt insa si cu montai de cel pufin 3-4
cm (B).
termino-lateral Uie. fI-8-6). Calea de acces asul)r'a csofagulu i cer._
In cazul in cale incongruenta nu este vICa l. ln v(,dcreit cxccu
tnarcatir (fig. II-8-7), plastia cu colon zej. sc oblinc prirrtr.-o Iit,i anastomo-
incizie trasatri
 ColopLastia 339

E::rlonulilr
[= :!ocul]ca
m- ':junali.

f,.:t (a. la
f,-, : dacl
r*rr fi t'c-
n::;tea se
,:rrmir-ro-
e:rnta un
['- iundu-

f,.:- rezec-
le- -: doul
!*. - - mozl
a-,.- inde-
q ,:in.q-ime

r cer-
!5---'.r
il:-: -L)InO-
Fig. Cale de acces presternocleidomasto.id.iani asupra esofagllui (a); lndepirtarea lobului
.- ::il Lit " II-S-5.
tiroidian sting qi."igionare" arterei tiroidiene inferioare (b) (dupi P. Nlaitlet) (8)'
 34t)
Intestinu! gros
iuaintea sternocleidomastoidianului de
partea stingl, intinsi de la 2_3 cm
cranial de furculifa sternali, pili la
unghiul mandibulei (fig. II_g_g: cartug).
Prin aceasti cale se pltrunde in zona
in care esofagul estc deviat catre stlns;
gr, ca atare, este mai usol de abordit,
lupI indepdrtarea in iens meaiai a
lobului sting tiroidian, in ..", ini.rut
a mugchiului sternocleidomasLoidian si
a pachetului carotidian, cu seclionarea
arterei tiroidiene inferioare (fia..
II-8-B ,). Pentru o mai bunl vizrial'i_
zare, poate fi necesarii seclionarea in_
serliei claviculare a sternocieidomastoi_
dianului.
I\{anevrele efectuate in aceastl zoni
pentru descoperirea esofagului, care se
gdsegte in contact cu coloina vertebrail
gi inapoia traheii, de a clrei f"ttp;.1;:
rioara adera ugor. necesita o'aientie
deosebita. pentru jdentificarea recuren_
tului sting ;i a canalutui toracic. Re_
curentul_sting, situat laterotraheal, nu
trebuie disecat, ci numai ..p..ut, prin
tracfiunea exercitatfu.up.u' u.t"."i il_
roidiene inferioare; in acest
-"a, .f
poate fi pdstrat anterior in momentui
decollrii traheoesofagiene.
ir1 clca. ce privelte canalul toracic,
acesta trebuie cventual identiticat
catrc
polul inferior al clii de acces, ;;;;';;
invecineazl cu margine, Ji,,SI ;-;.;:
fagului.
Dupir efectuarea anastomozei cervi_
cale,
.plaga operatorie ,. irJia.'.rf
clrenaJ, eventual aspirativ.
,^!..::.1,o*?za t.apiitutui cuuttul ut gt.e_
J^onutut se face oarecum diferen!iat," in
iuncjig de gr.efonul forosit li -L"ii:ri
acestuia.
in plastia cu ileocolon drept, conti_
,1t1,,11t-, gr-efon-cate digestivn'
ie
urre)Le prrrr anastomoza termino_late_
;;;;
,,rlit ii. Ia_faIa auterioar.a , ,iorrlr.,]ful
(vezl lIg. fl-8-6), in vecinatatea unghiu-
lui rnicii curburi, la stinaa ltecliculului,
fie la fafa antericrar]i a iui-D, in care
caz comunicarea este situatl li clreapta
pediculului. Este irnportant ca in zona
anastomotici grefonul sI aibir o lun_
gime potrivitu. pentru , ,,, ,* ..."
la acest n ivel o cudura in care sri .st,
producl staza (8).
Ir plastia izoper.istaltica cu colorr
stins, implatrlarea glel'onulrri se [ace
fie la nivelul stomaJului in conaitii
-
asemlnltoare situaf iei anterioare _, f i"
la
c.onvexi_tatea primei anse je;uriai"
(vezi. fia. f l-8-7). in rnontajul aniipeli_
staltic cstc convenabili anastornoia
la
stomac sau la duoden.
in vederea alimentlrii bolnavului in
perioada imediat postoperatorie sau in
cazul survenirii unei complicalii Ia
nivelul grefonului, este indicate stani_
Iilca unei gastro- sau jejunostomii-
Com plicu!ii. Coloeso[agoplastia
operafie de mare anverguid- _
poate fi
ulmata de multiple complicalii. pen_
drnte unele de poziIia toracica a c-iefo_
nului, altele de evolu{ia acestuia, ilte}e
de intervenlia colicl propriu_zisir
;i,
in f ine, altele comune oricarui aci
operator. in cele ce urmeazd, ne vom
rcferi numai la cele specifice i"tl._
ven[iei in sine.
Situarea retrosternala a gr.efonului
sau mai bine zis manevrele
ie tuneli_
zare pot fi cauza unor solulii de conti_
nuitate pleurqll, in urma cdreia se
creeaz\. pneumotorax, care, necunoscut,
in afara tulburdrilor respiratorii, poaie
detcrmina, prin asp ira'pia g..foJ11;i,
cuourt vasculare urmatc de cornpro_
miterea viabilitl{ii acestuia. R.crriar_
terea gi tratarea promptir u ,ro. u."_
menea complicalii se impun.
Complica{ia specifici gi majora a
coloe.sofagoplastiei este necroza grefo_
1uluj...Aceasta sc poate produc"e tie
rmedlat, peloJrer.ator, cind estc lesne
recunoscutl ;i ca atare poate fi rezolvatl
 Colo plastia a4t

pe loc, fie secundar, cind problema recu- mitllii craniale a qrefonului - nece-
:diculului, noa$terii sale, mai ales in montajul retro- sitl reintervenlia, care va consta in
).. in carc sternal sau mediastinal, este dif icila ' excizia porliunii necrozate 9i exterio-
la dleapta rizarea capltului restant, continuitatea
Complica lia trebuie recunoscuti prin
:a in zona prezen!a semnelor indirecte ;i, mai ales, f iind restabiiiti ulterior prin plastie
L,:' o lun- clupl sclderea - aparent flrl cauzl - cutanat[ (8).
ti-i se crea a tensiunii arteriale (7, 8), constatare
rarr sir se care trebuie s[ induca deindatl rein- I I.8.2. COLOPLASTIA
tervenlia, mai intii, de control la
(u colon nivelul zonei anastomotice cetvicale, iru cutRuRGtA sroMAcuLUl
ri se face ugor accesibilir, gi apoi, in caz de necc-
n condifii sitate, la rezeclia ansei necrozate. Cologastroplastia - intervenfie rea-
are -, f ic O complicalie mai benigni, dar mai lizati de J.Moroney - utilizeaz[ un
: jejunale frecventii, o constituie fistula anasto- segment din colonul transvers de cca
i antiperi- moticl cervicall . O fistula mic[, par- 15 cm lungime, care si aibl asiguratti
t,-,Illoza la liali, se poate inchide spontan prin o buni vascularizalie. Acest segment
atropinizare gi suprimarea alimenta- poate fi utilizat atit pentru reconstru-
vului in liei orale, dar o fistuli totalii - care irea c[ii digestive intre bontul gas-
:r- sau in de obicei este datoratii necrozei extl'e- tric, restant dupir o rezeclie parlial5,
-tatii la
t: stabi-

Fig. II-8-9, Coiogastroplastie ctupl gastrectomie subtotali (procedeul Moroney).

 ltt.e;iint.r.l lqros

I:iyS" I l-E- 10. (iologastloplastir: dLrpi'i casitreclulrli{) loIrl5 (prslrrlcLtl

Er.r.icn).
 Coloplastia 348

gi duoden (fig. II-8-9) - in care caz

anastomoza ambelor caPete se f ace
termino-terminal -, cit ;i pentru con-
fec!ionarea unui neogastru dupi gastrec-
tomia totald - variantl a operaliei
J. Moronev, recomandati cle Errico
(fig. II-8-10), in care caz la nivelul
cluodenului anastomoza estc termino-
terminali, iar la nivelul esof agului,
terrnino-terminalI sau termino-laterali
(Errico) (cit. de 7).
Continuitatea colonului transvers se
restabile;te prin anastomozl termino-
terminall.
Deqi considerat[ dispropor!ionatl ca
amploare pentru scopul propus, in ca-
zurile in care colonul transvers nn poate
fi folosit, se poate recurge, dupl indi-
calia lui A. Hunnicutt (cit. de 7), la
utilizarea ileocolonului drept, in care
caz anastomoza proximalS estc termi-
no-terminall esofagoileall, iar cea dis-
tall este termino-terminali coloduode-
nalI
II.B.3. COLOPLASTIA
iN uRol-octr
$t iN cHTRURGTA GINECOLOGICA
Colocistoplastia qi colovaginoplastia
utilizeazd ca material de plastie un
segment din colonul sigmoid, care,
pentru a corespunde din punctul de
vedere aI necesitllilor, trebuie sI aibl
15-20 cm Iungime ;i s[ fie irigat de
cel pulin doul trunchiuri arteriale
(2,3, 16) (fig. II-8-11).
Refacerea continuitdlii colice se face
pe dinaintea grefonului gi a mezoului
snu (fig. II-8-11). Din acest punct de
vedere. este necesarl o atentl apreciere
a lungimii rcal utilizabile a colonulni
sigmoid, ca gi a mobilit[lii rnezoului
sIu qi a distribuliei relelei vasculare
cuprinse iu grosimea acestuia. Recent,
Z. Popovici (15), pe un numlr de 34 de
cadavre, identifici nu mai Pulin de
16 variante de distribulie a arterelor

Fig. II-8-11. (,oloplastie sg sslon sigrnoid: grefon de 15-20 cm, vascul4rizat de cei pulin doui
surse arteriale.
 w4 Intestinul gros

Fig' II-8-12' colocistonlastic: clecolarea peritoneul.i retrovezical; transpuner.ea

a grelonultti' rezectja calolei vezicar" Jrt"t.ri)arer transperitoneard
si lcartup siinga:pranur
posterr'or; cartus. d.reapta: sonda ,retrard qi.rrret'rri
pranuidi'"".ii"ri'irrt..i*1. dc c.sdluri
sigmoidiene, care au putut fi crupaLe Colorislop las/ic (fia. Il_g_12)
in. 6 tipuri principale. trtr. ?..!i., til - in afara timpului colic, de izoiare
cornDor._
exrstd distribu!ii convenabile izolirii
grelonului, dupl cum sint altele care a Sreton uIu I _ un timp vezica l, care
constl in suprirnarea porliunii patolo_
Iac aceasti manevrii dificill sau chiar grce-n rezervorului gi reducerea
imposibila. a'cestuia
Ia drmensiunile trigonului, cu conser_
E T!}
rr*lr,a tlilir:ii1or" irrr:tt,l'lik,. lrr alirnritc
situii tii, nir i rrccrslri poi'tirrrrl nrL rnu I
1-rot[t: ii lillsLlaLir, rrrrnintl ir sc tl(]rrs0f\:ll
nt.tltra i culul. slt:irtl plostlil.it' slu bont.rr I su cril ic:i ; hresa rt,zrLl1.ri tir sc inch irltr
ulctr-lI (2i.
Il. (-lLrrrr.t:llr ilt, 12) r'tcorntrir'la inceltc,
Itu inl-t'r.r-t'nlici ('u rleq'iijal'ea calott:i
vezicitL-r si cxlr"irprr'il.oiiizalt,l vezit'ii.
lrrin int,izia yrelilonerrlrri r-clt'ovczir':rl.
Jit ir, r:ltre st' [rert' si elrl'onrr] trlt lr1(,zo1rl
sirir (lig.II-8-12). I)r rnirsl.rli ce s(,
c\cizcilzlr lrrir'tiLrreu lxitolor-1-icir lt vt'zi-
t'ii [.irrryl oprtu tol lurre si It ccverr I
l'olit lc lrrrnolrgi(i - .. rnirlginilc cilcrrrrr-
It'r'intei r-liruust'sc tr'ltereazii t'Lr I'il"c rlc
r-ratgtti,. uil'(, \:ol [o]osi evcnl-ull 1tt'lli'rr
:ltnisl titttozn r'tt g-r't'Irlrltil
" t-it'crr grc[ornrlLr i trclru ind sir l'it' iircLrtir
.\nlrslomrizu r:oio\,czicltlt'r sc lilcc tcr"*
tttirrrr-l.errninal irr dorrir ltllnur'.i. rlupl'r
i::itct.t'r'izrlr,u rrlt,l.cLelor ;i rJupir inchi-
dcrt'rr pt' l.r'arrst' a r:lipli[.rrlui Iiller' {lI gt'e-
lonrrlrii. () rial.u uu elcctuarel planu-
iiri dolsril ri crrsriturii, sc f i-xeazli srtndir
irrel.r':rlir (l"ig. Il-li*11: c;rrlus clreapta),
rlnpl-r rlrlr: se cl"cr:l-ueiizri si stlal-Lrl rlt:
cLrslii.Lrlir r,,errl.r'llir if ig. tT-li-12: (.'irtus
d rcaptiii.
E. l)r'ocrr (l{i) a folosil, t:isl.r,rplasLin
lrcntrlr rnir lirelr caltlcitirtii rrezir:nlc in
tlortir ruzrtri. cri rczirltaL perlccL. Il"
(lor,rvelairc rccrinrtnill ea dultat el'ectu-
iirc;.r custjl,urilor', gr.irfonul colic sI fic
Iisa L lrr yrclit,onclrl prrictrl.
0isi.ophstia p{tiitc fi lr:alizai-ri si
printr'-o linurstoruoz;.i colovtzicala lir-
l.ct'o{clrninitlli (2), in cilr(: arnjlcicr
calrcl-c lr lc glclorrulu i scr inch icl l)('
l.rtnsc, iar anastorrlilzar se clct,itzir l*
nriilocutr iit'cst.rr iu.
irr sit.ua{.ia in itarc r:uLinuI silJtnoi<1
nu priut,rr f j [olosit, rtri-rtoritii r[11{:]r lezi*
ttu i irrt.rirrsetc suu unei lc'h-ac[.ii tni'zrl-
rolir:c, 'rin scopul plast ici se poa{,e foiosi
ttn segrlcn l- de crtltiu r'lrc1i l, -'. s j nra i
I lts t:cctrl, r:ult- t.sl-t tle pref'trrrt ciatriritli
sitLuilii sakr airtlrirninalc joase, ilsurin t,ri
rlc riohilizirrr si rlrplrt.rilir l.ii sale aprc-
.,'-:=:i: =-.=:=--=:.::.- r.l-" 1-t:r!:7-.. :", - l:-S
;
::
citb ile. iu t,r-n asi,lcl rlc 1;lasl.ir:r rrciil s.'
r.'lilrr"r'ciizii inrlrrcLtnir cu ilcrorrLtl t1:r-nri-
ntl. 0urc sn scct.iirnt'rz;h clrirr"r' h insi.,rtitr
plirt ctisir lrira, cii si l.t anlli cllLrr iir l.l
t'czr.r It.ali] drrpi sectionatea rrilici rtfcr,',
l ut tlr j url.accca 1.
Ilt'lar:ele:t corrIiirLrit.aliicu ii rliet:sl ivt,
sl' r'e:rlizcazir pr"iu linlsLoinozl'r ilrrirrsc.err -
clt:n[.ir t.r:r'rnintl-hct'nrinllir sllrr tcrlnirri,
la{.t'r'alir. ilil la llontrrl vrzi('irI sc iulrs-
Iurnozr:itzlr lttrrdrr I c(,('1r Illi.
0oloeisl.r4rlasl.ia rlrrl-rl t:isl.t,r:l.rirrl it' l.o-
tl lir r:orr4roltii in r nsanr ltlrr ir( e Irirs i
nlan('vtc. ert rlcoselrit't clj sc slrcrifi(:ar
[.r'igrnttl 1i rricatrrliie rLr"ctcllilt'. r:rrlto-
pinir iir conl.actri cu polrrl pr"osi:tiei
,.irrrr cu orilir:iLrl rrrel.rr l. iu acesl,(t rroldi-
[.ii, crttsirt,ulil irnlsLornoticl-r se llrcc lli
<liiicult,atc ;i ncccsit,ir folosilea irnrri
insLrrrnrcnt.iu' sJ)eciai. ]tst.t' ti rrcrr-'sj1l Lt'
:tbsrilrLtir cil rrrai inlii si l'ie Ir'eruic
l.tta l.r' lilele postcrioarc. c:ll'(' \r{lr ii
tnno<lai,c h sl'irsit. l)cuLnl usrrritr[.li
efectril-irii cus:itnrii. se recoluAltria i2]
cvirlli lca couici'i r prostrttr i srrprtrn on tu -
nale. folosirea lriiii riirrrilst. duJlir lrlt-
rtornecLiirnie salt p:istralca unrri irrel
mtcsculnr cervicirl, de pe r:lr|e s-a iulrrrit
IIitic r)asa .
'L-r:rnrinarea cusirturii llosIcrioirrc oo-
l't'slrnurlt: 5i fixlrii ltozi[.iorrrle l qr"c-
lonrthii, cce& r(: ofr:rri posiitilil.ateu irn-
plirttlir r'ii tu'r'lrtclol irr qlr.lon. ir,,',,
inaintc rlc inrplarrl,rr.t,. sc cal-cl.rrriz('uzri
rrr"L:t,err:lc pt, solrilr.r sari Irt, Lrrllrn'i de
rrll Leriri I plasl.ic. care sint ertt,r'iolizn it,
prin lu rnrrrul sonrlei lrrct.ra lc.
Sonrlclt'uleteralc.: st. scot, duiriL r:clr
2() dtr zilc, iar ccii uretru1ir. rirrlli r:cli
2ir de ziic"
0 asl.frl rle intelveufie es[,e de rluru[.]'i.
hcrnolagicir si socr ntir , incit r(,il lizu rcir
ei scr ltolr [,e factr. [a ncrroic. in doulr
;r:clin!r: olrcral-orii. inl.r-u astlr,:1 rll irti-
{.rrr}inc. in prirnu I i.irnp se va [ac(' (lcri-
 348
Intestinul gros

trig. II-8-1J Coloyagip6pl2stie: rdsturnarea

grefonului colic cu. pedicul din artera sigmoidiani
inferioar:i (aupe [f. Cfran,peauy (1).

rralia externi a urinilor prirr intcrme_

diul grefonului, urmind'i"-r;;";;'; ene. Ridicarea acesteia la intervale
de
il operatorie
3. 1 9." reprezinti o metoda ." poni"
!ll, ,t.d ia anrsir-rmoza.
[a . sir ,,, 1,.r.ii.l ajrrta [a rccipdtar.ea unui oarecar"'rit_
crs^lectorn 1i
In cazul.colocistoplastiei pentru rna_ cte evacuare (2).
-. caoacitl!ii
rrrea E;ccul posibilal unei astfel de inter_
vezicale, aaaptarea troi_ verrlii se
navului la noile condilii rezolva prin deslace.;; ;r;;_
urinii se fac, de cele mai ii'.";;;;;; rornozcr. inchidcrca caprrtului distal
aI
dificultate. -\licori irrsi.-uft"
o.i,-ie.;, erclorrultr i
este ;".;;;;; ;i cleschJdeiea lui f, ,1.1..
o rnai lungir perioacli ile aaaptn..,--in ceea cc rcprezinta taptic o rrreteiosto_
c.are eolirea rezervorrrlui si lie mre transcolocutanatl.
airrtaii
de presa ahdorninalrr. I)robl-,r,
.;i; . CoLouaginoplastio realjzata cu matc_
mai dcosclrjti dupa colocistopla;ii^' i;_
i;;r; nal srgmoidian se bucuri azi de aore_
tc.qrala..cind postopcr.ator se crerea majoritilii chirursilor.
Con,fi ila
srara o ln-contn)enli. carc s,r [aca lloalc in_ rennlcir necesar.ir . dat iiind situarea
necc_ Joasir.^vulvari. pc care segmentul distal
sar portul unei pense compresive peni_
at grel orr u lu i o va avea, este ca lungimea
 Coloplastia

Fig, II-S-14. Colovaginoplastie cu grefon colic ,,in V" (procecletrl Aleksandror,).

mezosigmoidului, gi in spe![ cea a bazin nu inseatnnir, implicit, ;i sufi-

vaselor nutritive, sI fie suficient[ pen-
tru a permite mobilizarea, in absen!a
oriciirei tracliuni.
Dat fiind virsta tinara la care se
executir astfel de interven!ii, mezosig-
moidul neincircat cu grlsime permite,
in general, o bunl identificare a distri-
buliei vasculare gi, deci, o apreciere
corectd aposibilitllilor de transpunere.
in aceasti apreciere fiicutd pe cale
abclominall, trebuie si se lina seama
de faptul c[ posibilitllile de coborire
a grefonului pinl la nivelul micului
cicnfa pentru a ajunge la vulva; pentrri
aceasta sint necesari inc:r 3-4 cm.
Existl desigur situafii, ;i acestca
trebuie tecunoscute de Ia inceput, in
care scurtirlea sigrnoidulu i sau o
anumitir disbribulie vasculariL sigmoi-
diann (15) nu permit. sub nici o formir,
transpuncrea glefonnh-ri; in aceste ca-
zuri, trebuie sI se renun!e la colovagi-
noplastie.
in alte cazuri insl, in carc dificultir-
lile de transpunere a grefonnlui sint
Iegate numai de distribulia vasculat'i,
 Intestinul
F'ig. II-B-ti. Colovaginoplastie cu grelon colic longituclinal
acestea pot fi evitate prin utilizarea
manevrei de alungire. recomandatir dc
l\l . Champeau ti M. Gauthe, .r..
consti in folosirea, ca pilier vascular al
grefonului, a arterei sigmoidiene infe_
lj9u..-,- ^.o.r:
irigi a,..ida marginata
(fio. II-8-13).
Dispozilia favorabili a colonului sig_
moid oferl posibilitatea folosirii colS_
vaginoplastiei in doui variante.
I{. S. Aleksandrov (cit. de 13), care
are una dintre cele mai mari statistici
il .:lr..".p.tive9te aplicarea colovagino-
plastiei, folose;te un seqment de Jolon
gros
(ctupi p. Sirbu) (12).
sigrnoid de 20-25 crn lungime, pe care
il coboalrt, indoit ..in V.',"Ia toja vaei_
rualli. cleat,rr prin decolare ..Lto,r.Zi_
calir. Segrnentul astfel coborit se fixeaza
cu citeva fire de cusituri la fascia
fernuralir ;i apoi se creeazl o deschidere
transvcrsal:i, suturindu-se marginile
mucoasei colice la marginile muJoasei
vulvare (fig. II-8-14).
P. Sirbu ;i V. Mudric (17) folosesc
gj:foiyl^ . _sigmoidian in lungime
(fig. II-8-l j). asl t'el incit capiitut dTstal
al acestuia devinc vulvar, iar ceI proxi_
mal se inchide pe tranqe.
 (.,,!ct fla st t,t

Pentru a se evita prolapsul lnucoasci Neovaeinul cu material colic uu ue-

ansei coborite, ccea ce coDstituie o coltt-
plicalie supiritoale, se lecomanda f ixa-
rea segmentului cr-anial al greionului la
un plan rezistent al peretelui pelvian
sau suturarea perelilor laterali ai nco-
vaginului Ia planul licliciitolilor.
oesitir iutrelinereaprin dilatare, intru-
cit stenoza la nivelul ridicirtorilor (1)
esbc sernnalatir numai in cazuri cu totul
excep[.ionale gi perrnite raporturi sexu-
ale dupa cca 3 siptimini dc la vinde-
calea chirurgicalir (13).

BIBLIOGRAFIE

1. 0harnpearl XL, Gautlie 1I .* 10 Na jaf i H., Ile aLLie Ii..J. -Atttt.

Pressc mid., 7963, 71, 8, 411-413. Surg., 1965, 162,6,7 096-1 100.
2. Cou\,elaire R., Cukier J, - 11 N a rr I I e a r.r .J. - BulI. Soc. inl. Chir.,
Nouveau traite de techniquc chirr.rt'gicale, 7974, 33, 5-6, 437 -444.
vol. XI, n{asson et Cie, Paris, 19i4, p.540- 72. Orsoni P. - OesophagoplasLies, Ma-
551. loine (Libraitie) S.A., Paris, 1969, p. 236-
D ob son A. J. - Urological Surgery, 295.
C. V. N{osby Co., St. Louis, 1968, p. 395- 13. Pandele A.-in: Chirurgie gineco-
400. logic:i, Ed. medicald, Bucureqti, 1957,
4. Dor J., Horel J., Spitalier C.- p.338-340.
XIem. Acad. cltir., 7963, 89,22, 636-647. Pe Lrov ts. A. - Surgerg, 7959, 45, 6,
5. G erota D. - Lgon chir., 7962, 58, 7' 890
- 898.
Popovici Z. - Chirurgia (Buc.)o
135 136. 1975, 24, 2, 139-149.
-
6. Kostis L., I(rizsar 2., Savu- P r o c a E. - UroL Nephrol. (Budapesl)'
lescu I.I{. - Chirurgia (Buc.),7974, 1975,2,3,58.
23, 6, 497-499. S lrlr u P., NI u dr ic V. - Pressemid.,
7. L a m y J. - in: Nouveau traitd de tech- 1962, 70, g, 449-450.
nique chirurgicale, vo1, XI, X'Iasson et 18. Sonneland L., Anson N.Y.,
Cie, Paris, 1969, p. 354-372. Il ea Lon L. If. - Surg, Ggnec. Obstet.,
8. X{ailtet P. - in: Nouveau Lraiti de 7956, 106,4, 385-398.
technique chilurgicale, vol. X, \,Iasson et 19 Tura i I. - Chirurgia stomacului, Ed.
Cie, Paris, 1968, p. 119-137. Acad. R.S.R., Bucureqti, 1963, p. 419-
9. Michels N.A., SiddharLh P., 423; 527
-529.
K ornb I ith P. L., P arkc W. W.- ,n Watl<ins D. H., Wittenstein
Int. $u7q., 7968, 49, 1, 8-28. G. - Arch. Surg., 7955, 70, 6, 843-859.
 11,9, COLOEXCLUDEREA
Colocscludcr.ea este actul chir.rrllical
plirr
car.e se scoate din circuitrrl dir;;:
tir o llorf iurre a culonulu i, iuii .x".rl^
acesteia.
Obiectiu. Coloexcluderea se executi
cu. scopul derivarii. temporare sau deli_
.llrl i\ c. a lranzitu Iui
clintr_un seernent
a.l crrlonulu i sau dirr totaliiai;;' ;;:
Explorarea intraoperatorie a leziunilor
leprezintl o etap[ Iunclamentala io- sia_
tuarea tacticii de urmat.
lrrivind alit
necesitatea intinderii cxcluderii,
posib ilitatea de r.ealiza r.
.i;-;;
,..J. ir,
astfel incit si nu se sacrifice " inutii
por'Iirrni functionale dc intcstin o.ros
Irnlrlinirca obieciivulu i u..nri?' *
priate face in trei rraniere, tiecare
dintre acestea oferind i".e ,.zottai"
calitate inegala. AJ
. Plirna manieri, cca mai simnlu. e.sl.e
d(' lapt o anasl omoza jn te rna iieocolic j
sau colocolicrl -' ultima va.ianta
iiira
::gL!i. ce tr.clrrrie, pc cit posifrif. evi
tati (1). intr.rrcil con qlnutul i"t*lti,,u f
nu poate fi impiedicat sI treacl
segmcntul t,-tc Ius. ccea cc cleterrn in
tenomene de staza irra
;i infecIie, care
contravin ilirect tocmai
rit prin interventie. scopului'urm5l
. ..Excluderea unilaterall poate fi soco_
titi ca fiind o metodi ,"li luJ,"ir*
nici aceasta nu este total.ti.i."ie,
datoliti
.miqclrilor
colonului,
antiperistali.. ;il
care fac ca o parte din con-
linutul colic si treaci in ansa .r.fr.e.
Este dovedib faptul cI o ileotransverso_
anastornozl cu excludere unilaterall nu
este in mIsurI sti suprime funcfionali_
tatea unei fistule cecale (3).
in fine, a treia manierl, cea rnai
eficienti, este excluderea bilaterall,
care de fapt corespunde unei rezectii
;i .care reprezinti, de cele mai mulie
ori, primul timp al unei interventii
radicale.
Indicalii. Este siaur cir, in condifiile
acttrale dc dcsla;rrr.arc a unei interven I ii
chirurgicale pe intestitrul gros, a dim i_
nnat mult numlrul inclicaliilor pentru
coloexcludere. Totu;i, sini aesiul ae
frecvente situa{iile in care natura ii
faza evolutivii a bolii de baza
;1, ,rai
ales, starea generald a trotrurruiui i-_
pun, ca o solulie de prudenfl, adopta_
rea. coloexcluderii, ca metodii op..o_
torie cel pufin temporari sau p..ti-i_
narl unei colectomii ulterioaie.
..Pc primul plan al indicaIiilor sc
srl.ueaza, prin f,recven[a lor, iumor.ilc
colonului, cu diversele lor Iocaliziri, ino_
perabile temporar sau definitiv, gi lezi-
unile traumatice survenite in cadrul
unor politraumatisme, care nu permit
tratamentul ideal, sau cele complicate
cu focare inflamatorii, leziuni f istu_
loase etc.
situa[ii in care .olo"xciu_
delea este- capab iti sa trarrsf orme o
t istulu p iostercor.a lir intr-o f istu
la rnuco_
purulentl (5), oferind prin aceasta cu
 (l ot.oe
totul alte conditii de operabilitate uiic-
I'ioarir. Leziunile .intlarnatorii, in spc-
cial cele specifice, tuber.culoase, sul'v(r-
nite la nivelul cecului, si cele siemoidi-
e11e, consecutive divelticulozei. ]tene-
ficiazl substanlial de pe urma exclucle-
lii. in forma cornplicatd a diverticulozci
colico, cu fistulizarc sigmoidovezica-
1.1, se apreciazl la 50)i, numdrul cazuri-
lor in care, prin anus dcrivativ, sc
ltot obfine uscarca fistulei ;i vindecarea
leziunii (4).
Telnicd. in genet'a1, atit pentru ugu-
rin{a execuliei, cit;i pentru securitatea
cuslturilor, care trebuie ferite de orice
tcnsiune, coloexcluderea se obline prin
anastomozarea a doul seernente de intes-
tin mobile, situate unul deasupra gi altul
dedesubtul obstacolului sau leziunii.
Explorarea cavitl !ii abdominale
dupir celiotomie are ca <ibiectiv atit
identif icarea leziunilor cat'e necesiti
excluderea, cit gi contlolul riguros al
segmentului subiacent viitoarei anas-
tornoze, pentru a fi eliminati posibi-
litatea existenlei unui alt obstacol
situat sub nivelul anastomozei, ceea ce
ar conduce la egecul excluderij.
Prima rnanierir de exclndere repre-
ztrttd, de fapt, o simpla anastomozi in
montaj latero-lateral, care se folosegte
mai ales in variantl ileocolici, pentru
scurtcircuitarea colonului drept. Anas-
tomoza in aceastii situa[ie este ileo-
transversl 9i poate fi executatii fie
direct (fig. Ii-9-1), fie indirect sau
izoperistaltic, prin rlsturnarea cu 180o
a ansei ileale care se anastomozeazi
(fiS. II-9-2). Un rnontaj asemlnltor
ileocolic poate fi folosit pentru exclu-
derea intregului cadru colic, anasto-
mozindu-se ileonul terminal, in vari-
ante aseminltoare precedentelor, la co-
ltxrul sigmoid (fig. iI-9-3). Un astfel de
rnontaj are dezavantajul cI permite
r:eflLrxul rnateriilor lecale ;i al q:rzelor
din sigmoid in ileon.
xclurler e,t :151
'J.'ranspuuerea ileonr-rlui tcrrnilal, Iie
ascenclent, in vederea anasl,omozei la
tLnusveLs, Iie clescendent, in veclerea
celei la siemoicl, breJtuie urmatir de
cusitura mezentericomezocolicir, pentr:u
iise inchide spafiul creat iriapoitr ansci.
Exclucler:ca colonului sting se obline
pt'in anastornozir colocolicii transverso-
sigrnoidiana (fig. II-9-4). Fanta ana-
stornotici tlebuie creatl la dirnensiuni
irotrivite, pentru a Ii evitatir cohna-
talea ei de materiile fecale, iar spaliui
rezultat intre segrnente se inchide, dupl
recomandarea lui P.Duval (cit. de 3),
prin cusltura ansei proximale sigmoide
la colonul ascendent.
Excluderea intregului colon se ob!i-
ne prin anastomozir cecosigmoidianir
(fig.iI-9-5), care, teoretic, ar fi 0
intervenlie rnulfumitoare, declivitatea
cecului asigurind drenajul materiilor
Iecale, iar valvula tsauhin impiedicind
ref luxul cecoileal. O asemenea excludere
trebuie insolitir cle apenclicectomie corn-
plementara operalie menitir sa punir
la adlpost -de cventuale cornplicalii
lctalt dc dczvollart,a rrrrul ploccse irr-
Ilamatorii apendicularc. J. Qu6nu (3)
recornandir ca, in acester condilii, apen-
dicectomia siL nu fie urrnatir de infun-
dare, pentr-u a nu se crea o deforrnare a
peretelui cecal, care ar putea constitui
o dificultate in executarea anastornozei.
Anastomoza cccosigrnoidiani trebuie
precedatl, in plus, de trecerea unui
fir cle apropiere intre rnezocolonul
pelvian ;i mezenterul juxtacecal, fir ce
va inchide, la finelc operaliei, bre;a
retroanastomotic[ .
Pentru a evita disfunclia unei exclu-
deri astfel create, datoriti comprimirii
sau colmatirii anastomozei prin inslgi
dilatalia cecului, G. Lardennois ;i J.
Ockinczvc (1913) (cit. de 2) au recoman-
dat cecosigmoidostomia, dupa rezeclia
fundului cecal, sau aceeasi anastomozl
prin montai ,,in Y".
 init:',!.!lu,! #t)\

Y.r''
W/
--/ P

I:ig. II-0-1. Erctrudere simplir prin luasl_ol-Lozit l;'ig, I I-0-2. Ilxcluderc sirnpl:i prin anastornoz:1
ileocolieri (ileoLransversi) in montaj rlir.cct ileocolic:r (ileoLransvorsiti irr rrrontaj intlirccl
sau alltipcristaltic. sau izoperislalLit..

l;ig. .II-I-J" lixcltrticle simpLi prin anasl.oulozji I;'ig. 1I-9-t, Exeiuderc sinrpld prin anastourozri
ileocol icir (ileosigrno
icl ianri). Iolot tr I ic:l ([ r.ir rr svc Isus i3nro I rl ilr r r,i.1.
 CoIoexclu.derea

. i-:-1___r-ffl,tlll/
\\\rr\'
\ \ \ \'/'-'-.1 Lt /

;Y#7,
\*\--rl
\\\- -

t\\\)
\\\ "/

Itig. II-9-5. Excludele simpld prin anastomozi F-ig. II-9-6. Excluderc simpld prin anastomoze
cecocol ici (cecosigmoidiani). colocolicd (cecosigmoidiand,,tn Y") (procedeul
Lardennois, Okinczyc).

W
1

{
I
)

l: tg. I I-9-7 . Excllrdere unilateralir plin anas- lti{J. II-9-3. llxcluclere unilateralir prin anasto-
t6l:::::: tomozi ileotlar-rsvcrsi termino-latclali: capir- rnozir ileosigmoidianl: capdtul disl-al a1 ilconu-
E" tul distal al ileonului csLe infundat. Iui es[e infundat.

?3 - Elemente de chirurgie intestinold

 Intestinul
in prima variantl, anastomoza este
protejatd printr-o afrontare pe o lungime
de ciliva centimetri intre ileonul"ter-
minal gi sigmoid. Cea de a doua varian_
ti necesiti seclionarea sigmoidului ca-
tre unghiul sdu, anastomoza termino_
terminalii a capatului distal la cec si
termino-laterala a celui proximal, in
segmentul distal (fig. II-9-6). Acest tip
de excludere asigurd, teoretic, o
bunl evacuare a conliuutului intestinal. -ui
evita sbaza gi disterrsia clatorite refluxu-
lui in amonte, dar este laborioasi priu
faptul ci necesitl execulia a doul a^nas_
tomoze colice. Prin aceasta, procedeul
apare disproporlionat ca risc, falil de
obiectivul propus.
Coloexcluderea unilateralI asociazi
modului de derivalie inchiderea ansei
de intestin aferente obstacolului, fie
prin ligatrrrd obstructivd (vezi fig. I-g-1),
fie.- mai corect qi mai sigur* prin
-
secfionarea ansei aferente gilnchiderea
capatului distal. Situafia este convena-
bila in spccial pentru montajul ileoco_
lic, intrucit ileonul term inal poatt, ti
anastomozat cu ugurinlii latero_lateral
sau termino-lateral, la oricare dintre
segmentele colonului.
Anastomoza ileotransversa in montaj
termino-lateral (fig. f l-g-7) reprezintnl
de fapt, modul de ristabi]ire a continui_
ta!ii intestinale clupa hemicolectomia
dreaptl ;i dobindegte caracterul de ex_
cludere in cazul in care este realizata
ca timp operator preliminar. Un mon_
taj aseminator sc poate face gi in anas_
tomoza ileosigmoidianl (fig. II-9-g).
BIBLIOGRAFIE
1. Lamy J. -Nouveautrait6de technique
chirulgicale, vol. XI, nlasson et Cie, paris,
1969, p. 225-230.
2. Popescu-UrIueni
nL, Simici
P. - Chirurgia intestinului, Ed. meclicalzi,
Bucureqti, 19b8, p. 191-218.
gros
in ambele aceste r:xcluderi unilatera-
le este necesar, ca ;i in cazul excluderii
simple, sI se realizeze o afrontare mezen_
tericomezocolicS. Excluderea unilate_
ralI, in cazul executlrii sale pentru
leziuni obstructive inso!ite de stazir
marcati, este bine sa fie cornpletata de
o fistula cecal[ sau colici, care si repre_
zinte o supapi de siguran!I in evacua_
rea conlinutului ansei excluse sau a
eventualului reflux (3).
Cu toati aplicativitatea restrinsii
p.ractic la cazurile grave de fistule pio_
stercorale de origine colici (1), coloex_
cluderea bilaterala reprezinta singura
metodl prin care se poate scoate iom_
plet un segment colii din circuitul di_
gestiv. Segmentului exclus bilateral
trebuie si i se asigure o largl comuni_
care cu exteriorul, pentru a fi evitate
complicaf iile sepLicc, incrente uneieva_
cuari def icitare. Dupa opinia Iui J.
Qu6nu (3), in cazul exCluderii unui
scgrnent de colon scurt, 9i IisLulizab lars.
capctele salc pot fi inchise. Un segmen"t
aseminitor, nefistulizat ;i firii obitacol
intrinsec, care eventuai sa impiedice
evacuarea conlinutului, poate fi exclus
prin- iderea caputuiu i clanial ;;i
.irrch
deschidert,n la p ielc a celui decliv. in
fine, in cazul in care segmentul exclus
este lung, o eficientl evacuare a con.bi_
nutului sau a secreliilor necesitl exte_
riorizarea ambelor capete.
DupI ameliorarea condiliilor locale
gi generale, segmentul colic exclus bila_
teral urmeaz[ sa fie extirpat.
3, Qu6nu J., perro t.in J. _ Traitdde
tec)rn iqtre chirurgicale, vot. VI,
-\Iasson
.4. S_et Cie, Paris, 1955, p. gg0_gg7.
o u I i er L. M.
- Considirations sul les
f istuies sigmoidov6sicales, Thdse, Clermoni-
Ferand, 1972.
5. W e 1 t i H. Chimrgie dr: c6lon,
- 1960, p.
et Cie, paris,
Nlasson
B7O- 577'.
 II.iO, COLOPROCTIA

Coloproctia este actul chirurgical moid (cit. de 7), iar Dur6 (1793) a re-
prin care se realizeazi derivafia, cltre petat aceastl intervenfie Ia un nou-
exterior, a conlinutului colic. nlscut de 3 zile suferind de imperfo-
Obiet'tiu. Evacuarea conlinutului co- ralie anal[ - operalie care a permis
lic printr-o deschidere operatorie a co- supravieluirea acestuia pinl la 49 de
lonului se face parlial sau in totalitate. ani (cit. de 5).
Anumi[i termeni folosili in mod curent Apreciatl in general ca o intervenlie
in limbajul medical se cer precizali, in care poate oferi rezultate bune, colo-
funclie de corespondenla practic[ chi- proctia s-a folosit totugi sporadic, chiar
rurgicalS. atunci cind operaliile zise conservatoare
Erracuarea par!ialI a conlinutului sau radicale dddeau o mortalitate intre
colic poartd denumirile de ,,colop-roctie 60 ;i 95/o. Practicarea coloproctiei in
par1,ialti", de ,,fistul[ colic[" sau ,,fistul5 primul rdzboi mondial numai in caza-
stercoral[ terapeutic[". Evacuarea to- rile grave gi foarte grave a condus la
tal[ poart[ nume]e de ,,coloProctie concluzii nefavorabile asupra metodei,
totalli' sau ,,anus artificial". Termenul ceea ce i-a redus qi mai mult sfera de
de ,,anus contra naturii" trebuie rezer- aplicabilitate. Experienla celui de al
vat numai deschiderilor colice externe doilea rlzboi mondial, care a ocazionat
de cauzi patologici (7). efectuarea coloproctiei pe mii de rlnili,
Coloproctia este cel mai adesea exe- a condus Ia concluzii elocvente privind
cutatl ca o intervenlie premerg5toare valoarea reali a operafiei, care in anu-
sau concomitentl unei rezeclii colice, mite armate a fost oficial recomandatl,
avind ca atare un caracter secundar. sub diferite forme de execulie. in aso-
Cind insd ea reprezint[ solulia unicl gi ciere cu terapia gocului ;i cu cea anti-
final5 a unei leziuni obstructive inex- microbian5, procedura a permis, cel
tirpabile caplta caracterul unei opera!ii pulin in plsgile de rlzboi ale colonului,
paliative principale. reducerea mortalit5fii Ia un procent de
Se pare c5. prima derivalie externl .a
30-35 (5).
tranzitului colic a f[cut-o Pillore (1776), Pe baza experienlei acumulate, se
din Rouen, sub forma unei cecoproctii, conchide c[ aceastl intervenlie poate
pentru a combate ocluzia dati de o oferi rezultate importante prin deriva-
lumoat'e rectali (cit. de 5). A. Dubois rea fecalelor din calea unui obstacol,
(1783) a realizat primul anus pe sig- prin punerea in repaus a unor leziuni
 356
lntestinul gros

irrllarnatulii, ca ti prjn protectia pe Coloploctia ternpolarl Lrebuie s.i in_

care o o[eri cusitur.ilc anasbomoticc. cludl in obiectiv, in afara cvaculrii
Pentlu ca obiectivul ulmlrit sI uoata
$.9ri.te, ;i
o.execufie care sii ofere posibi-
f i atins tn conclitii optirne. trebrric
litatea urrei suplirnirri cit rnai lesnicioa_
considerate citeva elerneirte. se ;i rnai lipsite de riscuri.
. in plimul rind, se pune problem:r
dacI. obiectivul propus pbate
Coloploctia per.ruanentii, in afara asi_
fi implinit gurlrii cvacuilii cornplete a conIinu_
printr-o derivalie partialii sau esfe ab_ tului colic, este de doiit sl fie cit rnai
solut necesarl derivatia totala. La fel continentl; in acest scop, este bine sI
de important qi avind implica fie situatir - in funcfii de posibili_
lii tactice
9i tehnice este ;i actul delibeiator nr.in tl_ti cit mai distal pe colon, pentru
care se stabileste dacd deriva[ia va li a se -evacu€r materii relativ solide. in
temporarl sau va avea un caracter de_ vederea posibilitillii porbului unui apa_
f initiv. rat de coleclare, in obiectivul interven_
O condifie generall care trebuie inde_
plinitS, indiferent de forma cle deriva_ liei trebuie sii se afle qi situarea deschi_
derii cutanate a colonului intr-o zoni
lie aleas[, este ca aceasta sI fie situatl a peretelui abdominal care sA permitl
cit mai aproape de leziunea in ca:uzi , o bunl acolare circulari n ac"itui" io
pentru ci procedind astfel se evitl crea- jurul coloproctiei.
rea, intre derivalie qi obstacol. a unei
zone defectuos drenate. care poatc ti Indicalii. Acestea pot fi privite ca o
sursa chestiune de principiu gi ca una de rea_
.complicaliilor legate de stazl gi
infecfie. lizare, dat fiind variabilitatea proble_
Acest fapt eii. c., atit mai
rmportant de luat in consideralie, cu nrelor de Laclica operatorie ;i a proce_
cit coloproctia este creati pentri o du_ deelor de realizare.
ratl de timp mai lung:i. Eiceplie cle la il ansamblu, indicaIiile deriva{iei
aceastl recomandare poate fice insta_ colice pot fi sintetizate in funclie de
larea unei fistule clerivative colice sau trei obiective: decomprimarea colonului
cecale, care, aga cum se va ariita mai cltstins in aval de un obstacoi parfial
departe, urmlregte un obiectiv rnai li- sau total; dcr:iva lia ternporarl, par{ialn
mitat. sau totali, a conLinutului colic,-cleiiva-
, Sitrralea
leztunll
coloplocLici in apr.opiercrr
ca.r.t. a irnpus irrdicaIia plezirrta.
Iia lotalir ;i tlelirrilitir ir t.olurrrrlui.
Realizalea acestor obicctive este po_
r) l)tus. sr avarrta,irrl dt, a oler.i lrosilri- sihila irr d iverse rnirn i(.1.(,.
litatt'a srrplirnirr.ii lrcestt,i:r in clrtlr.trl Coloplr,ctilr ;lr'rrlrrr dt,corrrpliruar.t,.
iuter-venliei cle exerezir, excluzind astfe l cr)l()l)tucf
t-iscul unei noi iutervenfii pentnr inchi_
ta par.lialir sru l'istula coliclr
terapeutici este inclicatir, in sltecial, dc
derea coloprocliei sau sacriificalea inu- Ieziuri ile oltstructive ale colonirlui drr:pt
til:i a segrnentulu i de colon rr olrna l. ;i transvers, cu r.listensie rnale si riic
cuplins intre derivalie ;i obstacol (2, de perforalie
6, 7, 10). cliastaticl llodul cle reali_
zare cste de obicei ceco_ sau tifloproc_
De altfel, coloproctia situati la clis_ tiu,.
tan!i de leziunc nu exclude intotdea_ :1T reprezinti un tip cle derivalie
una existenla unor clificultali rle rnobi_ llmrnar cu caracter pur iempora.. pi._
Itar'Iialri
rrrrei colectomii. Aceasta asigu_
Iizare colicl necesarl rezecfiei qi, i, rI evacuarea
plus, plezintir clezavantajele'care' r:eie.s Irurnai gazelor 9i a lichidelor"si
din cuprinsul paragrafului anterior.
in rnici rnitsurl a unui conlinut
rnai solid, dar poate reprezenta, totu;i,
 Cctloprottia
singura solulie momentanI in caz:ol
une] ocluzii pe colonul drept (2).
Caracterul emiuamente provizoriu al
unei astfel cle coloproctii impune rcali-
zarea acesteia uumai dlrpii explolalea
chirurgicall a abclomenului; in cazul
unor Ieziuui inextirpabile, derivaIia
sub aceastii formit estc contraindicati,
trebuind sir fir'. inlocuiti cu o derivalie
internii (7).
Cecoproctia poate fi folositi pentru
spilarea colonului cu ajutorul unor
sbnde de tip Levine sau lrolley, dupl
tehnica de decomprimare a ileonului
terminal, recomandatl de E. Sanderson
(8) (vezi capitolul I-3, fig. I-3-8). .-.
' Coloproctia total[ sau anusul artifi-
cial reprezint[ o intervenlie de urgen![
in cazul traumatismelor colonului sau al
Ieziunilor obstructive aIe intestinului
distal gi este o metod[ folositi cu carac-
ter preiiminar sau concomitent in unele
intervenlii pe colon sau pe rect (2, 3, 5,
7, 7l), Stabilirea indicaliei de metodl
se hotlrn;te numai dupl explorarea in-
traoperatorie (3).
Cu caracter temPorar, coloProctia
tobali reprezintl o intervenlie valoroasl
in unele afecliuni inflamatorii, ca de
piIdI diverticulita sigmoicliani 1i com-
plicaliile IocaIe ale acesteia. Anusul
iubangulohepatic, menlinut timp de 8
ani, ne-a permis si ob linem la un bolnav
cu lectocolitl hemoragicil ;i purulentl
vindecarea leziunilor, vindecale ce se
menline de 18 ani (9). Indicalia inter-
venliei se glsegte qi in anumite forme de
coliti reqionale, granulomatoase, in
endometrioze etc. (11).
Existir practic, astizi, o unanimitate
de vederi in ceea ce privelte stabilirea
unei deriva!ii temporare preliminare
in cazurile de obstmclii colice (7, 10,
11, 12). Execulia unei colectomii ideale
in astfel de condilii expune la risc male
cle clezunire anastomotici; derivalia
preliminar[ aproape de obstacol, per-
milind evacuarea intestinului ;i prega-
tilea localI a acestuia, va favoriza exe*
culia unei exercze ideale intr-un timp,
care va include totodat[ suprimarea
anusului derivativ ;i restabilirea conti-
nuitllii (10).
Coloproctia totali este de asemenea
indicatl in chilurgia rectului, fie cI
aceasta se adreseazl unor leziuni trau-
matice - pllgile rectale -, fie unor
leziuni tumorale invadante, inextirpa-
bile sau necesitind amputalia, fie in
sfirqit, cI este menitl sl protejeze o
anastomozi colorectall. De asemenea,
reprezinti solulia de moment pentru
ileusul postoperator - consecin![ a is-
chemief ansei colice mobilizate Ia peri-
neu (3).
Coioproctia totalir, indiferent de mo-
dalitatea tehnicl de execulie, poate
avea caracter provizoriu sau definitiv,
in funcfie de indicalia pentru care a
fost executatl.
il.10.1. COLOPROCTIA PARTIALA -
FISTULA COLICA TERAPEUTICA
Este reprezentati mai totdeauna prin
ceco- sau tifloproctie, operalie cu in-
clicalie rarl (2), cu caracter eminamente
temporar gi care asiguri practic numai
evaCuarea conlinutului gazos (7).
Interven!ia cdnstl in crearea unei
deschideri laterale a peretelui cecal, in
comunicare cu erteriolul. Aceast[ pozi-
lionare a orificiului de derivalie d[ ;i
explica{ia caracterului pal'lial al eva-
culrii, o bunii parte a dejecliilor
putindu-se drena in sensul normal
(fig. II-10-1).
Pentru execulia cecoproctiei, de obi-
cei este suficientii o cale de acces in
fosa iliacl dreaptl de tip MacBurney.
Jinind cont de distensia cecocolonului,
clezunirea planurilor gi, mai ales, des-
ohiderea peritoneului trebuie indepli-
 Intestinal gros

Fig. II-10-1. Cecoproctie: prin pozi_t.ia taterald a

de derivafie, chiai in cazui.catdterirerff orificiului
ii."""ii terminat,
o parte a con.tinutului acestuia .,.*.uri -"r*"ii"f
normal.

Fig. II-10-2. Cecoproctie: fixarea peretelui

neul.parietal (a); fixarea peretelui cecal Ia cecal la perito_
dominat (D); tegumentul ab-
fixarea pereierui ..;ri-i;'p;;i.:l ventrar at
abdomenului (c).

nite cu multa atenfie, dat fiind riscul
Iezlrii peretelui cecal. Diste".iu irrt.._
tinu_lui reprezintl insl ;i un factor ae
facilitare operatorie, in iensul ci inle;_
negte identificarea qi exteriorizarea ce_
cului, pe care il pioiecteaza Jir*i *
plaga operatorie. Inainte de a se trece
la primele manevre de inflptuire a
cecoproctiei, este necesari identificarea
organului in prezenfI, intrucit existl
situalii in care colonul transvers ptazat
:.1u ul sigmoid sting pot ocupi fosa
iliacl dreaptd, expunindprin aceasta la
o grava eroare.
Deschiderea cecului se executl de
obicei pe peretele lateral drept, la un
 Coloproctia

nivel convenabil acol5rii la plaga parie- tru ca, in citeva zile, fistula rezultatl
tall, dupi principiile colotorniei de go- s[ se inchidS. in cazul folosirii unei
lire (vezi capitolul II-4). sondc de calibru mare, este posibil ca
Drcnajul conlinutului intestinal este inchiderea spontani s[ intirzie, sau
asigurat prin interrnediul unei sonde chiar sI fie necesarI o reinterven!ie
Peizer (nr. 26-32 Charridre) a cirei ciu- pentru cecorafie.
perci a fost parlial seclionatii, pentru a
nu fi cohnatatii de materiile semifluide.
Fixarea sondei de evacuare se face I I.10.2, COLOPROCTIA TOTALA
cu un fir in bursii, iar apoi intreaga
zonl de cecotomie va fi acolat[ la pere- Coloproctia totala sau anusul artifi-
tele abdominal. cial se lealizeazd. prin multiple maniere,
Fixarea cecoparietal5 poate ii ficutl care urm[tesc insl acelagi obiectiv: deri-
prin solidarizarea peretelui cecal la pe- valia in totalitate a conlinutului colic,
ietele abdominal (fig. II-10-2 a), prin temporar sau def initiv.
cus[tura peretelui cecal numai la planul Derivalia poate fi oblinut[ fie prin
tegumentar (fig. II-10-2 b) sau prit exteriorizarea unui segment colic sub
crriStrl.a peretelui cecal la peritoneul care s[ se creeze o ,,;icand" - coloproc-
ventral (fig. II-10-2 c). Indiferent de tia ficindu-se deci in continuitatea co-
procedeul prin care se va realiza fixa- Ionului -, fie prin intreruperea aces-
rea, aceasta trebuie sI asigure o perfectir teia derivalia devenind astfel terrni-
-
etangeitate, pentru a fi evitat riscul naI5.
ins[minliirii septice peritoneale in ca- Degi unele procedee sint recomandate
zul cedirii f irului de bursii sau aI prelin- a fi folosite cu precidere pentru deriva-
gerii conlinutului intestinal pe lingl lie temporarl gl altele pentru derivalie
ionda de evacllare. Pentru a fi protejat[ definitivi, oricare dintre ele, executate
ctangeitatea oferitl de cusltura ceco- cu respectarea anumitor reguli, pot
parietali, sonda trebuie fixatir Ia pere- satisface ambele deziderate'
tele abdominal intr-o tensiune mode- Coloproctia tn continuitatea colonului
ratl, suficient[ atit pentru ca sonda si este metoda intrebuinlati curent, in
apropie peretele cecului la peretele ab- special pentru derivaliile preliminare'
dominal, cit gi pentru ca aceast[ tensi- De;i teoretic poate fi executatl pe ori-
une sir nu provoace leziuni de decubit. carc dintre segmentele colonului, nece-
in cazurile in care decomPrimarea sitatea exterioriziirii face casicel mai
se exe-
cecocolonului nu sc impune ca o urgen[I, adesea o astfel de coloproctie
se poate stabili, in primul rind, exte- cute pe segmentele mobile, in speld
pe
rioi'izarea peretelui cecal, care se fixea- sigmoia sau pe transvers, alte segmente
zi la perete, dcschiderea urmind a se nelesitind manevre de mobilizare, care
care,
face numai dupi 48 de ore, interval linind cont de condiliile imprrn
suficient pentru ca intre cec 9i perete intervenlia, clevin prea laborioase. Sta-
si se stabileascl aderen!ele necesare bilirea sediului coloproctiei totalechirur- vari-
izol5rii cavitllii Peritoneale. azd., in primul rind, cu indicalia
Dat fiind caracterul strict propriu al gical5 a f otii debazi, totodatl trebuind
derivaliei prin cecoproctie, aceasta tre- i[ se linii seama de necesitatea situlrii
buie suprimati de indati ce condiliile cit mai aproape de obstacol. Desigur,
o permit. De obicei, simpla extragere a respectarea acestui deziderat
nu este
sondei de evacuare este suficient[ pen- potit ite decit dac[ anumite condilii
 3{i(}
l!)!t\1,)ttti ;1.t.).

jut'rlr.,, . lji.-1. ll_ltr^;i r'lcrrrnli

I,t,rr11;1
I ict, sil tr;r ( i;, jrr t;rr t, r, lt,z iri,,,
r,,,,,, ),,,1i,,,
rilrrat;, Ir. 1r,,r.liurrr:r
ltro11;1.11,, i. ttrl
lrt.r,ri.rtiJlr ir si,,-
lrr r.trril,, el-r,t.tt,,,,.a,, .,,,r,1l_
taccrr{i ;t
rl
r-{ fl1",
r.11o111.111.1.1r.i. rl1i,;1,.,,,,,,,..*,1,r1,,
ltr:Lresjt.:i nlait{,vl.e dc. rnol_,iljzarir'a
irS rirlutrultti risrnrrrletrl. l.,lr,rllrlr,
it :r'.'1.i,jo1Jy:r lrn.sifilitiri,,:r
i,.,,f,,,
I t,,,,l,iliza,r.i;
c\irnl.rrale a f {)i{)t1 ullt j sl,irie
I
Treutn,,,;i;:
1,,111j1.. sr,rlirrl C,rlr,ploclit.i'lr,,lrrri,.
jrrr_
I l)]Us lir rltsllrill:.r . 1rr' sc!il)(.illrtl tlt,eDl
( ;ll lllllls\'r r'rrtlrri. lirltr rlr,r.i il silsl;11j,.'1,,
\t t.1r't'.
.l,l
irrlil,itrl l,.rrr.r.lrl trl ;,.;1111.i,.ii
l:ll,lll l,lili rllr.u:,i :rl r.,,ir,rrrlltri t.rclrrt,,,st,.
{h,ltlrt.riltr. t,ilrrlll
" Ir.trlt.rr i, \{. (,f(.ir cr,ttil'i-
I tt
(l(, {,1,(.tirlrriil;rIr, rtlict
io;rIl.r.
,1,"*,,,',rlir' 51,,.,. j;1lrr ,rlt.r.;r t.oloirrol,
.", li;1
1.,,..1,,:,,,i I,,.,rti.ri l)ltrt,r1.r ir, r,,,jl;.ru,,,
l('ltt!r/riUt' de r.t,Clr,cOIil;l llr.ittOt.lr.q.icl.r
ltig. I t-lo-.1. !olt)pr.1rt:l it: .i lrt11rrl1,11l;1. Irr :it,r,sfc ,,,r,,ri,
It.sttr:rrlrri: s|rlirrl ltrrrror.i irl rorrltttttilrrlr't itr procl-ia e.sl.e jnd icat s:I st: clec "]i,,_
;uxtatez lonai:";';;iil,i,i1,tr lrcl'r]1i.ie ;; i [-Lttrca
rnai.Iliro_\illlul pr coIorr, in felul
tu;r;";;t
er.e,r,are,,,;";.i;i";' ;,;,;i;, i;l:
i,.,;,.,',,11i i,f,#;i
***rt ,'
lccl izirret oi l:r rrrllr,,l r.trrrr rlr. lrttltitt,ltt-:r ir tt.lrlti\.{r rif ,n,li ,,,,,i.,1
!r-r lczirrrrc. Ior'lunt(, l rrr.,.rtrria" ilr pllr*. clrllliiul

l
I
C

I
1-

t
il
l)
i
I
F ic' !t-1a-1' colop.t:clie jll corrl-irtLlital'c: rirlea cie,i:ces
1r*iarec[ar:i sri'g..ri ilcrrt.r* a,rrs siEmoiiri:rrr
 Coloproctia
'l
l''ig' II-10-l' coloproctie ln continuitate: trecerea transmezocolici a tLrbului
dista_l al derivaliei servegtc pentru
instilarea substanlelot. meclicamentoasc
cu acliune locala (g).
Coloproctio sau unusrrl ru pinten. pri_
ma realizare a coloproctiei iu contintr_
tlate aparIine lui nlal,dl (188g) (cit. rl,,
7), care a avut ideea exteriorizlrii unui
segment colic ;i a cudirii sale pe o ba_
ghetl de sticla, care facc oficiuI de pin_
ten pe carc se anguleazi arrso .o[i.i.
Segmentul colic se exteriorizeazir
printr-o cale cle acces miniml, de prc_
ferat transrnuscularir (fig. II-10-41, atit
cit estc necesar pentru i se eviclenl.ia o
porfiunc din mezocolon, care sii fie
transfixiata intre marginea mezentericl
a i.ntestin u lrr i ;i arlcada ma rgirra la.
pentru a. se trcce basheta (tig. II-_10_J).
In. iocul baghetci dc sticla r. pori.
folosi un tub de carrciuc armat sau alt
material suficient de clur, pentru a nu
permite ;tergerea angulaIiei.
de suspensie.
Este indicat ca segmentul de colon
sii fie exteriorizat atit cit este necesar.
pentrrr I li destul de jntirrs pe bagheta.
incit sii se creeze angulatii necesari,,
si suficient de lax, ltenlru a nu da
na;tere la leziuni cle clecultit po peretele
colic posterior, ceca cc s-ai,nl,la cu
disparifia angulafiei si anularea cleri_
va.!iei. Acelasi ctect s(, pr.otlrrcc irr
oricc situa{ie in cale baaheia sc clcpla_
scazl de sub colon; dc.gi acola.." .bln_
parietalu se plstreazi, tt'ecerea conLi_
nutului sc [ace ;i cirtre seerner.rtul <listal
al ansei cxteriorizate (fia. II_10_6 D),
irrtlucit rnt,zorrl st' r.elr.acla. alruulalia
dispare ;i intestinul are tcndin!a sri se
reintegt'eze, celc clouir capete tinzind
spontan si so sitneze in continuitate.
I)e aici necesitatea de a sc fixa bagheta
in pozi!ia doritir;i, obignuit, aceasta
se face prin srilidarizarea celot.douir
 3G2
Fig' II-L0-6' Coloproctie in continuitate: existenta ,,$icanei" asiguri evacrlalca numai caltre
rior (a); disparilia,,gicanei" iace posibill trecerea contin"utului tn ansa distali (b).
extremitSli ale baghetei printr-un tub
de cauciuc (vezi fig. II-10-5). J. Ber-
geret (1946) (cit. de 3, 6) recomandh
anusul pe baghet[ situat pe colonul
drept - de fapt pe porliunea initialir
a transversului -, denumit procedeului
subangulo-
hepatic. Particularitatea
constl, pe de o parte, in execulia colo-
proctiei printr-o incizie oblicti in flan-
cul drept, intre ultima coasti qi creasta
iliaci - cale de acces car.e ar permite
exteriorizarea cu Lrsurinll a colonului
ascendent in zona unghiului, nurnai
rareori fiind necesar sI se rccurgi la
decolare coloparict:r ti
- si. pcprintr-o
parte, in fixarea exteriorizirii
dt, alia
baghetl ,,in X", care ar asigura o rnai.
ma rc sta b i titate.
in inclica[iile pentru coloproctia sub-
angulohepatici, Fl. ilIandache (3) pre-
feri situarea anusului supraombiliial,
pe linia mediani.
in cazul in care existl dificultSfi
in erteriorizarea segmentului de colon
dorit, este necesarr ,*irtmu crii de
acces care sii permitl identificarea
cauzei - cel mai adesea mezou scurt
prin dispozilie congenitali, mezenteri-
t'r retractili sau aderenle epiplooice
-
lntestinul gros
exte*
;i, la nevoie, visceroliza, decolarea
coloepiplooic.l sau seclionarea ligamen-
tului gastrocolic (3). Dat fiind riicurile
legate de fragilitaLea pintenului creat
de baglretS, L. Qu6nu (cit. de 7) creeazta
angularea colici cu ajutorul a dou[ fire
de a!a, trecute ,,in lJ" prin buzele ptioii
parietale si prin mezoul ansei colice
cxterjorizate. montaj ce constituie o
punte musculoaponevroticl solidi.
F'ixarea coloparietall este necesard
pentru a se evita un exces de exterio-
rizare ce s-ar putea produce pe capltul
aferent, datoritl rni;clrilor perlstal-
tice. in acest sens, se recomancli ca firul
care afronteazI cele doui extremitati ale
inciziei cutanate sI transfixieze si ienia
eviclenti pe suprafala colicl .'H. M.
Willey si colab. (11), pe baza expe-
rienlei a 500 de coloproctii, considerii
cI aceastir precaulie nu este totusi
absolut necesari.
Deschiderea ansei exteriorizate este
clasic recomandat sI se facl cel mai
devreme ra 48 de ore, adici atunci cind
s-au constituit suficiente aderente care
sa impiedice pltrunderea conlinutului
cotic ln abdomen. Aceasta se face pe
segmentul din amonte de pinten, pe

ob
Fig. II-10-7. Coloproctieln conLinuitate:
axul teniei evidente gi pe o lungime de
2-3 cm. Pentru a u$ura aceastS. ma-
nevri, P. J. Barnes (1) recomandl folo-
sirea unui ac de sering5, cu care se
transfixiaz[ peretele colic in zona dori-
ti pentru deschidere, ce realizeaz[ o
placi suh care se aplica o pensi stri-
vitoare, pe care se face seclionarea
propriu-zisi (fig. II-10-7). in cazurile
in care evacuarea conlinutului se im-
pure ca o urgenlI, aceasta se va face
prin intermediul unei sonde capabile
si evacueze conlinutul lichid gi gazos
(2).
Plecind de la ideea ci deschiderea
intirziatl a coloproctiei nu satisface
obiectivul decomprimirii ;i nici nu
pune la adlpost cert de infeclia pllgii
qi a peritoneului, B. L. Pemberton (4)
recomandl deschiderea imediatl a colo-
proctiei printr-o incizie longitudinalS,
axat5. pe toat[ lungimea teniei (figura
II-10-8 a), eversarea peretelui colic de
o parte gi de alta (fig. II-10-8 D) 9i
cusatura colocutanat[, cu afrontarea
mucoasei la perete, ceea ce creeaze
in final un aspect asemin[tor anusului
,,in leavI de pugcl" (fig. II-10-8 c).
Coloproctia
deschiderea anseiexteriorizate (dupi P. J. Barnes) (1).
Deficien[ele anusului cu pinten le-
gate de ingustimea anguliirii gi riscul
cle retrac[ie cicatricealS tegumentarl
gi mezocolic[, care tind cltre apropierea
capetelor colice. gi deci la ineficienla
partiah a deriva!iei, au condus cdtre
Ilrgirea suprafelei de angulare Ei crea-
rea q.nusului fir ,,ctt punteo' , in acest
scop, Witzel (1889) (cit. de 7) a creat
o breq[ mezocolicl, prin care a suturat,
pe o porliune clc ciliva centimetri, pla-
nurile parietale. fesutul cicatriceal
rezultat reprezintir puntea de angulare.
Ciliva ani mai tirziu, Audry (1892)
(cit. de 7) preconizeazS. inlocuirea
punlii cicatriceale, conform procedeu-
lui Witzel, cu o punte cutanatl supll ,
oblinuti printr-o incizie tegumentarii
frintl (fig. II-10-9). Pentru o efi-
cien![ maxim[ a derivaliei, autorul
recomand[ sec!ionarea ansei exterio-
rizate la nivelul cutanat, ceea ce trans-
formI practic deriva!ia intr-un anus
terminal dublu.
Coloproctia dubld este o manierl
de derivafie devenitii excep!ionalI,
convenabilS doar in situafii de r,irgenli
sau in condilii operatorii foarte pre-
I"i{1. II-10-8. Cotoproctie-in continuiLaLe,
cu rleschiclelea irlediatl a ansei
nati: incizie longit,dinal:i p.,t","ig (")t;;'r,1ii,;;reterui $i cusituri rnucocuta_
colic qr .. " (D); aspcc-
tul final_(c) (clupir ts. L. pernberton)",.,raiii.o
(ti... "orocntanatii
 i, t; t,
riliu, iil (]iJ1'(i fCt(]l1I,i;l (.t{}lit_rii ilU j.}{lflt(l
I i u l'illl l.it {lc l'r[l(:ot na conl.inrril,ii].ii
ur{,tsliirali:. irrl.r-o ;r..stlcl rle "-sit,uafie,
linlitlt, rr;rjtt'1.t, co.[ilc ltilr;tsr: rlugt:i
it:,.r'i l ir. .r, ;rrlrrr. i;i 1r!,,1t. irrlr.-r, t.ulri-
1-u'oct.irl tlrr lrlri (f i!" II" 10-10).
Ilr lnzrr1 clitLezci. ltcul.r.lr Lrcrlpllrsrrr,
cs1.r: nrt0rrsalir rlxt:lz.|n .[al-gir,,iu \r,, a
rurczucuionu lLr i i csltec iv, rlr-i jrl-i ej-li c se {,
\,or tili'{rr} Lii n!aIgit}.ije ut{,zcnl.cricc si
st-. g-rrr t,n L<: le * r-ilirr-r li I'a [.t:usiu nt:
L
" I L ]\i .
\\rille,l- si coJ.ah. (1tr ) rruolnrlldr {r(ril*
stl.r:u ce lol ilotrit ausr cl,licr: int,re cle, pe
ru;rlgirrtil hrr' lil;tr"li, inLct'r:sirrtl cloirir
trn ii, cr:r:lr cc llrrr:rn i1,r lrl.rrr*rea unu i
srpl (lig. ].n-ll)-tl): rar:tu;)" e;r|c trc:buic
sa lriili u lulgitrre rie irel iruLilr 1(,} cni,
pcni.l''rr li llr.1 [.ea i'ol'rn:.r i.rivotui pe care
.'ie L,a $rierrl.l.r'ilrt:llirkti'c-a {r{rlil}rroctiei.
I le aserrir:ruea, sr i'c{or}ra.ndI ia ol'ifi.-
lr iu I p ar i c La I p eu l,rl r r: l l,r: i"ior irare.a c o l i cl-i
sa Iie
sir{icicr11 4,, 1:il.r:,. nrentlu a per-
rnite ea irrrle:'r.i l ryr:i.ll.ot'ulu i sa poaLii
t.i intrr;dils cLr rir,ul.int,ri pr: llne[ ansl"
\lri,r;tt ,,1 il'tr i,.! lr:.t!r:lr.trl.;r' tl.Clrtrit.
tl i t tI zi l.o.r' c.r:1o1_rI'6ctigr,
r.rrlri i o tr it l. r: i;1"r.:sJ r u n
llxIr't,rn toi il:,; r:,*l,er"iorixa[.c ric
ii,;i i,1{r:
irit,u Iir: iurhisr ,.- fie lrr:in cusii[urii [lo
| ! i1)\\,_ l'ir. 1r'':11 .rl i r(.i)I.i"J rlIUl. [)t:tl\r
sl.rirr.il,oalrr --. [.irnp ete f-'",i zile, imter.-
val rliupii cnre coloprocti;r iroate Ii rles-
c hisir . lliioee.:sitl [i di: or"rliu t]oc:trrn]:resiv
lroL Ii :"ezolvate priu punc!i{:r .o,; ,r.rn
rlr:scliiclercii il.:utporari a ansei, a$a ;:utlr]
\r- l,t(iljqrl.:i/;l !t, r..rZu
ienu iua Ie.
Rar"eriri in rrvrlluhi;r urrut iirrus {ll
1-rin1t:n p{}ftt(, ittr"v{"r,i. c:t o cilrrrirlir.al.ie,
stefloza urificiali, {-:are este de ohioc,i
superfiaiufti, i_lutarratir pi po;lte fi ugor
rczolvatfl 1rrilltr-o incizie radiarl
zonc i ri:spective.
j.
,\upt utLetc{t il,,rsi t:t,Luptattii letnpu*
ir{/'{i r,[er.,int,, et;d{rnl, ilrc]ii:ui,ri liturrui
cirrt.i r;,ruzrle {-:fit"c iui irnplil,** trtei.rri i[,
lce;ista, in s1-rir|r ii l.irilei r:irrul st,ury:r
Eerircral:-i ar nn*i blrluiiv sl s.:orrditiiic
Iu*rle. pcl:lnit, rfi:cluitr'r:a uuci in L,:rvcn-
fii dr erct'czi! l":idicall, idr:aliL, siiLl
:rlutrr-i cirrrl rlr.r'jr';rliu ., :, {11r1.,1if , }"i."
t ierl(lt irt ir'1;r1,1,11; i,l,L ,,r,,,! :rl1r.r rrr,ri irr.
l.lautat.orii si a eonc,trus ia villilccaura
clcl"initivir a accsl{l,r.r1 .
- Ilotlirirca l.rr:huir:
su.plirnirr:ii l-luci e r:ioplue lii
derivalivc sa lii: infii;titl.*Li,
insi,. in pll iirrli rinil, {ie corrr.,}iiiile
ria-zise rle,,itt.rLul"izlu"r:", u acesir:i:-r,
iltlicl rl. t;ili{:r,r'l; ci.r.:,Lt';.:tt ;i tr:,;LrIr.l i-
Ior in pri:zeill.;i. ;\cr:as.[.a iuseanutir
o ecrlrii c i ca {.r icr:a lir c oX*u;,Ll.ir li,l I il lip s i
l.11
cL: elcurcntr inllanra];ol.i_i, sq;iii, l,
ruucilasl'r col iclr u,rr"riui ili, i^:l l':i iotlri_ t i
u. i.
5i ruollillr 1)c plnnrrlill srlLi;rceltbc.
.A"sLfcl drr curecliL.ii sc iul.r.urrcsc rlill.r;1
-
llLlrioa{ie vrriilliilr, de Lii61t rie l;i ci.rirr*
l,"l rlclirlri.ici si, q,,; :"t;.rr, i,l .i.rl,iliri,:r
rul.i oll-un il,l'r i i r"ei n l,r:r'r,t: ri I ir, r cr:e:t
[, cr rs
l.r_r
iurpoltant dll iuli I iu c,rtt,idrr.;rri.: lri
eslc lirrrpul scurs ti,e jli ill:;lalalrlr ciilo-
ltl"ticlici, ci s[.llc;.r lli:;.r i;i ir ii j]rr.:,1-i iu i
.i .t lcslluriir,t' v{.(,rr.. \.'.', ( t ,, .,,r,,
tr'.\("{'jt in 111, 1 trli (.,/ ,.t. : , | .j,.,;. ,If,,
nL{ ll'eJ_![1ie iucitis rleiirriiir: tirai l'lruiul,,
ck: lase sriptirrulrri" inrl ifcr.en!, dt irel l_
tuf,iii 1rctrl.r.r.i (:;rt{t ;l llsi. ,:r.ual, {.[lj.
inchitlcle;r urrri cc.[oirr.oert,ii i]r:i.iv;l-
tive, indifrrleni., dr: Ii1ru1 atrrst.t,ia. i.r.sl,r:
t'ecoinaridal, sir ,sc f acir lir: *_rlr lt.r lritl.nlrc_
I t:6lOpfO*LiCi i:itoncali-r -, nictoda care per.rili[.c {,rrii i*
zia aclcrrn|cior parietuoujj.,, 1i, irliir
:iceasta, efcetuarea u ilci coi'r-.r:tr: c,ri,.lr,;n-
fii (D, 12,i.
in cazul anit.sului cu grirl,trrr" rl.r;;i
alos aIurrcri ctnri ilti s-a e]'cii:tlLa t. sul,iu.;r
a colo;liuietalii gi dcsr:i1i,1.,".,, lolir,:it a
fost de ntai micar iutirider.e, ilecolarea,
r:.oloparie Lalri sr: p oate i acr: sulp rinz,ii [rrr
de u;ol" gi ilii.eslinl_i1 po*tr Ii it_tLt.rior"i-
zat, sufi*iitrrt. prlrttrrr a sie {:}itfLil.;l loior*r.-
f ir " Ficintr"ur[ilr:l-l"eri sequ-itll {.Lr } u i cr.riir:
rtsi;er.:t iv iu r:av il.;rica ahd iliI ifl* [i \{,
 CoLoproctia

Fig. II-10-11. Suprirnai'eaooloproctieiLernporarepecaleinLrapelitonealir(ccLrlu;: inciziecut.anaLi,

cu pitmnderea in cavitatea peritoneaLi la distanlri de zona aderenliali) (dupi H. Welti) (12).

face, de obicei, fari probleme, iar
planulile cutanate se aduc in contact
prin firc separate striuse lax, pentrtr
a se perrnite cxteliorizarca eventualc-
lor secrelii, care de altfel apal clesbul
de rar ;i carc, de obicei, au o evolulie
benigni.
in situaliile in care simpla decolare
a ansei exteriorizate nu este posibill,
sc procedeazl la excizia in bloc a zonei
de coloproctie prin metoda intraperi-
tonealii.
Dupir inchidetea anusului prin cusi-
turl, printr-o incizie ovalarl, situati
in apropierea cicatricei mucocutanate
;i prelungit[ cltre ambele extremitlli.
se circumscrie zona de coloproctie, pi-
trunziudu-se intraperitoneal, f ie me-
dial, fie lateral (fig. II-10-11). Se pro-
cedeazra apoi de aceeaqi manierir pe
partea opusl, liberindu-se astfel intrea-
ga zonir de coloproctie (fig. II-10-12).
Lahey (cit. de 11) considerS, ca o con-
dilie prirnord-ialii pentru oblinerea unor
rezultate bune in inchiderea unei colo-
ploctii derivativc, rezec\ia tuturor !e-
suturilor indurate, ca ;i a marginilor
colice care se sutureazi. Aceasta excizic
trebuie facutl sub controlul digital per-
manent, singura metodi cat'e poate
orienta limita plnii la care Lrebuie
impusl. F-aptul ca se patrunde in cavi-
tatea libera face posibili exteriorizarea
segmentelor de colon din aval ;i amonte
de derivalie, ceea ce permite rezolva-
rea, cu ugurinlii, a elementelor aderen-
liale create de angulalie gi permanen-
tizarea acesteia (fig. II-10-13). Seclio-
narea acestor aderenle creeazi condilii
de libera manevrare a celor dou[ seg-
mente de colon. Exereza zonei de aco-
lare coloparietald a derivaliei se exci-
zeazi circular, plstrinclu-se numai pe-
retele posterior al colonului exteriori-
zat (f.ig. Ii-10-14). O cuslturi in doui
planuri cu puncte separate de rnaterial
 l;i11' I I- 1t)- 1'?' silprilllaLca colttplocLiei tcrnpolare pe cale inLr"aperilorrealir: c.ile u,rscr.icr.r,rr znnei
cit.atliceale (dupi II. \.re1ti) (i2)"

!
lr,%

l"ig. Il t0 1:)

ffi;T
 Colo prrtcti,t J(;!'

It'ig' II-10-11. Srtpritnalea coloproctici lcmpot'are pe ca]e intraperitoneali:

seotionarea zonei de
coalesccn[i coloparietaLi (clupri II. \\olti) (12).

ltig. II-10 1i. Suplinlarea coloploctiei tempotare pe cale intraperitonealii; colorafie

Lr.ansrrersal:ll
in doui planur-i (dupi tI. \Velti) (12).
?4 - Elemente de chirurgie intestinql6
 :]7()
ltt!r::iittu! gru;

rueresolbaltil rc[acc r:onLiuuital..cii colo- iar corrl.iucn[:r, in lradu I il carc

rrrrlrr i. cale cslr, lrl)(,i l.(,it)[t,glrrI irr t.;Lvi_ sc
irtsl:rlcllzi. t.(,1)l.r'zirrlrr rlt, lrrlrl r, 11111;1_
lrrtelr rrbrlorrrirrali tl'ia. Il_l{r_1.)). irr,,_ [.rut a colonuhli. t'lir.c est.u vnria]riLi ilg
ttrlt' tlr. irrt.hirlr'r't.:r l)r'rcIcllr i :rlrtlorrrirrlr l, la ltoinav Ia I.rr.rlrrav, rllrr, rhrlti ltirlrtrclr
\tttl.,)r'('(,sirt(, o nlirrttl ioast't lrt.rrrtrstaz:i rruastrir, irrdilclcnt.ri taIiL r]e ailczivrrl
a ;rlanulilor ruusculare secfioliat.e o l',rlosil in \'('(lr,r.(,ir ubl irrt,r.ii t.l:rrrscilir I ii.
colocl.l'r rcfilccre a acestor:l , pcrrtrtr a
;i 'l r'.
preintirnpina riscuI evenlr.at.ici. \lrslrr (t.il. rlt'ii) cr.ca irr lrr.r,sl sr up.
pentnr urrusul signtoidian, un trrncl
muscrrloaltonr'vroLic s j cxler.iorizli ltrsu
"

I I"10.3. COLOPROCTIA TERMINALA,

torsioriind-o 1tt' axul tnczcnt0ric ,,ri
90*180';i Iixincl-o in aceastir oricntaro
DEFINITIVA
llrill cusiltur.l tnezoului hr ltelit.ciueul
ltalictal.
Liriloproclia teruriualii csle l.ipul clc
"
rlerivirfie . lllegirtir.r:a ansci culice pcrrtlrr cxLt,*
defirLitivli, dcsi irr lnuruii.c I'rorrzarc se tar:e 1.rrin ile izie rlc celioto-
silrr;rlii clcctrrlr t.{.it ci nlt (,-\clu(l(. rnic rnedianri (iiS. II-1()-16) si csti:
1,,,sil,i_
litafea I'e[acerii coul.inlril.irtii irlt,,rii_ Irt'crsaL sir se altnrciczc irr i( ial rlaci
rilrlt,. irslr crrrrr t':l(, (.ilzul irr r,,,zr,cli,, .i,,_ s{.lrLru rnrzorrlu,i
ntoitliirrrl .irrasri rltrlrrr Ir.lrrriclr,t,.r,,r i.]i t-ascrrlalli 5i, nrti ales, distlibu t.ia
ltcr.rnil, rrter-iolizar.ea. in co,,_
dc 1T. 1lartmann (ttttt;y, in valianl,rr rlilii r,l)[itn(.. rr scLl.lrrcrrlulrri rlt,slirrltl
rL II-l (cit. cte 7).
l)('nlnt :rt.r.lrsi;1, itr 1,t.,.zt,ttltt Iltrot. col_
I)aL iiirrd olrir,clivrrl rrr.rrrlrr.iL, s(. (,cr.(, rliI ii rrt,ll,\'ut.rrlrilr, t,lIt.r.irrr.izr-rr.ii.
c;r in conlcctionarta unei astfel rle cleli_ dur"crr i ncccsrrni dccnlar.c:r e ciloparic_
IoilIt,
vftlii sa sc linli searnr, I)c (lc o part.c, Ll ll
,lt lroccsitaf(,. p,r.l11l11i ruirri an,,,r,i calrzit, ;dacir rlispozilia rnczoului citc in
rllrcr este iu r.auzir lc[.caua va.s-
ltcritlrr t:olt,r,lllt'ti rlt.jr,r.l iilrrr.. 1;,1. ,,,, ctrlnri, puafc cict,crri inrlicaiir o colo_
aita, dc uccesit"-rtcr otrllnerii,,r,r,i,',,, .,,,i,- 1-rt octic sil.natir pc un rieqlncnt. colic rlu i
tinr:n[e par{ialc. Jri'oxirnu I.
Pritnrrl clezirlelat se ilrplilt:stc irr I oh i;rru it lr I colt4rrotrt.ie j
alcgerca jrrdicioasir a locutrri,tc',1,,.- 1lr.irr .Scrl ter_
rrrirrulc est.c zona fosci iiiaerir sl.in.Ll.i,
chidere lr anusulLri, la o rl istalfli sLrfi_ avind cerrtrul inl.r-un
prrnct siturrt'ili
cientir .de procuriucrr!e osoasc, d;_ eqaIir clistanIu cle pu].ris, r.truhilic
presiuni cicatricealc clc", astfcl incit spiua iliacir antei.o-superioar;i si
sisLernul de colectar.r: sir . ii,
ltoal.ir fi .t;,; accastli zouir sc fac incizia t,ceultcntLr-
alilicat, l )e altfei. rpu.n:t.l. rnu.l..rr,.,, lui, secIionat'ca ili]ollevrozci'oblicului
hazate pe sisternul sultstan aA.riv., extcrn.in dir.cc!ia fibrelor. ;i secfiona_
feln.
u;ulcazil ruult salcina chirurgului, asi_ t'ca oLrlicului inlcrn
eur"incl practic etarr;eilatcrr,'inci,fi:rent; 5i a trnnsviisului
(fig. II-i0-16).
dc zona cle rlclir,a.tie.
,-\nsa colicii, inchisir pe ti"alr;e, este
Posibilitatea asig-ulirrii urrr_,i con_ cxLeriorizatii
tirrenfc par!ialc iu cazul unL,i anus exccs prin tuneiui parietal in
It,r'rrrirral r.t'lrr.czirrLl'r si rrlir_zisu I lrvrurlai
cie 3-6 crn. Este lr.e,,rr. sr]
se procedeze astfel, ;rtiL pcntru a face
rr I ;rt,r.strri sislt'rrr rlt. tlt,l.iralie,
iatri lrosillilir lixarea ansei la perett: (Iig.
tlr'1111urrl irr corrtirrtr ilul,,(3). Dc l.atli" II-10-17), cit;i pcntru a preintiri_
divelscle pror:edec recourandaLc sii asi_
!ilr'(, c(,nlill('lll.l nt'afil, [.ocrrrtr i nt.irr rnarcatit l)rllt o cventuali entropionare, prea
ttturuilul .lor. tnirr.{', irrt.licit,rrIl r.,,irli, sccuuclarc in cundif iile unei retrac i i
f
a mezoulul"
 Coloproctia ll'tl

{: l: S€
t:' , --, -J-
L:,- ,:1r
: - ::-:.1
h(. ::,'.-'-: l
Fe .- -i.
l$[ : -r.
[ : -,-.:1
E[:-:-r.

nh .- ,-. - 'r
I::..-l
-Tlr

ar

lE
E.
ul

F
p
t

Fig. II-10-16, Coloproctie telrninalir, Pregdtirea ansei de exteriorizat prin celiotomie mediani:
s,
(sl
crearea tunelului cutanat de exteriorizare (dupi J. Lamy) (2).

EE
p
trc

h
s
tr,
p-,
E.
fuirl:
l&lr -
!f"-r"
f,f:,

F-::::
$E- '-
F.- ,,
h;
dm;---
b,
Fig. 1l-10-17. Coloproctie terminali: exterio Fig. I I-10-1 8. Coloproctie terrninali: fixarea
rizarea gi fixarea ansei (dupd J. Lamy) (2). ansei exteriorizate la peretele ventral.
 J7Z
Intestinul gros

. Pentru a asigura pozitia ansei exte- Reruarea tranzitului sc produce cam

.ro,zale si a se atit pro.laps,l, dupt 3:;;ir.*pirrop..ator,
:yii, de
cit 9i retractia' i,a-i,te fiind
a ie in,inia" sarii uneori chiar adrninistrarea nece_
celi<-rtornia' mezocolonur ..t.r:iorirli-1. unui
acoleazi, prin citeva pu.cte ;.;;- hxati..- sau Li.iruo."o unei spiilituri
colice c, ;.;;;. pentru a se cvita
lili,
,-F;il;;;;"',r.
lateraf ,, r
rtiro.:i"._Tle
o*.ruii
"ra
i aiu.."n- ilr Hrd;" postoperatorie, cste
,n,,i exteriorizatir se ;'.::ixl,liti: .;\ri];ti":;
prote.ieaza ctr uIr trAI)samerrI
birrc imlri- fifi:1l
rroriirrui,;i',:;'.itop.n.ti* csr. descr.is
bat in ulei cle ria'rafinii
:'p;;;,,";',;
evita aderen (ir la peretele collc in capitolut II_6.
total separa, u. or,:tlrcnttr r-prisii ,ri Aparatclc 6e colectart,, bazatc D(,
- ti',, princip.irrr. prrngiror dc prrrstic ata*it
celiotomic' astlei si per:rnii]. .u la rrrr ircr'tirai circular ,,
.ineit
tu;uri,tr, co,troru.r.an.ei .it.ri;.1;;;; pot pr, rlrcrorn.rr.
pentru lr se inrceist.ra cit,,,oi face ,, ;ii; ofi.i,,, dacir bolnavur
fr".:n..., i".r.r:, irr oriosiltism:
eventttalclc complicnlii
- lic a'. iirri irrct'icicrr-it, .ir',i rr"r""r.rrrsint irrsa total
esr. in crccu-
rre ri1,rrtr,,rr,i,,.n,liin. r,ii. ni,,..*!';,;i,
;.JtrJJ:ij.l)llijl" <r*ecre.c. npn,are_
Deschiderea 'orr"i se face, teoretic, dc' adezivi sint net supc-
cel mai devreme drrpii 4li ,f. nr., i;"i'.:.,^r,
necesar pcrlttu colm'rlr|ca, spal
f:i,n'f, practica ar.atir ca. irr qe11s1.xl.
dintre ansa extcrioriz:rta placa parre-
iilor rur irrtelval
6111;y;
de tirnp, Lrolnavii
tala. Daci necesira lire rrnf Si clr coroproctie "".irrrir
re.fesc si-si adrDtezc
facc evacuarea sazero. printr-o
in.:; ;;;';" .r,,prri"L,"r.gl*'uti.*,rtar irrcrivih,ar,
,i;;il
puncIie sau, in cazur in rr,..,,,]iiiJiri astiet i,i.ii- iii regreazrr evacrar.ca
distal al ansei este astupat,.-cu;;;;; il;;'ur';;;,,,'ro'or".. I_ste rrt,r.cIirrrrr.
sbrivitoare. asa cum p.ror.etlrm ir'n..a.te-';;i;"";" idei, r.ecornanrla-
*i ,.,oi.
prin rid ica.ca momentanS n..rr*i.. (cit. lrri H. \V;i;i (cit. de 4) si Avlett
rea
ae ij'."'irr,,ii
,"";.;;;;r" bolnar.u t sn_9i tacl
Excesul dc ans:i cxteriorizati " se re_ .iir_i
zecir sc(,u n dal dun; " ab,ndenta dimi_
,"r,ii,".i,'j1.' olil,l,,'.jll;,*,:,ffflII illlil; J.Ti,,,:; rsrsrr*i .onro,ii,r
colocntanati. Dat riira i.riii"l;';;;;;: ii
nuita catre cciropin,,rt ,r.oor;r..t; Comptica-lii. Cotoproctia terminatir
lllnc ca sutura si se .[aca i,, poatc ii.rir" rrn. comprieafii.
uncrc
Dupn p:rrcrea lui c"tt.il.ji.;;'iti."il "nt,.np
iun'. in.,..n i. ,n"i",r.i."'" It.r. ca rrrnrare ir
boha.vii obezi plaea cutanata unor greseli de rehnici.
ombilicata ,.irJ,"T..it pielea trehuic colonului ertetiorizat
pere stratul cle pliLsima, si aco- uneorl
,,^!::,'oo_t/,.:l
mtlcos' alteori total este
acestcia ir'' .o,, linutul""rtf"a.,-_ pracLic constant (7). ca ulmrr.c
3.t_qt colic. a llcarr-
H. nr. wirr;it, ."ilr,. rrii .",,,a.,,i',.,i ,i:,i,,,,i,,ni:':,,1.,".d1,:;;:,;;::i,
srLua.ea coroproctiei rn n
ir-,,i
ilJr;;
lavorizt.aza hernierca n.st,is.i. ^ur.rr.,: pccricurul .rii i,rrr_rn orif iciu ,r.cc
preferd exteriorizaron t" nirr.iiii';;: d";.;;;. irrins 1tig. lr_io ig.;1. Ilajoritarca l
apa_
rateloi a? produc un efcct de
""r..t"L
;l'J,i,",.':l'."J;#t;.
.rr.n p.,..i.r,,i i";*jli t.;t: ventuzi, .u.,, i,,,o,l,eazi sa, chiar pro-
j;l:,...r;8,:H,,1;, .fl1,1*,,ll.il*:
{

mu;ciriul drepL. "i5"ri,,.r ,.' ro..'p,li',, nlf

19 D), expu,ind la riscuri
mari rie
,{
I
I
I

strangulare si la necroza ansei. f)ar si
1;rolapsrrl rlc dimensiuni modcratc e\_
pune la riscul ulceraliei, infecliei al
;i
hemoraqiilor secunclare, astfel incit
cste indicati corectarea prolapsului
p rin rezec fia excesu lu i d;
sau perete colic Ei refacelea cusiturii
mucocutanate (fig. II-10_20).
Euentralict parietald este, de aseme_
nea, practic inercntit anusului artifi_
cial, i,] spccial la persoanelc grase,
cu lesuturi de rezistenla slabI. Uieori,
cste de dirnensiuni moderate, cincl se
datorelle unci aplazii rnuscularc sc(.un_
d3.:..:.1 tionrrrilol aponevroticc gi diso-
ciclii f ibrilar.e: a lteori. insa, are dimen_
siuni importante, antrenind, in afara
caviti tii abdom inale. rrn important con_
finut visceral.
Problemele legate de cura operatorie
a acestei-complicafii sint multiple
nu uqor de rezolvat, pentru cX, pe de
o parte. exjsta riscul de infectje prin
prezenfa anusu lu i in miilocui rrfenii
operatorii $i. pe de alta. existi'nece_
srtatea de refacere solida a peretelui,
care contravine celeia de a pistra spa_
fiu1 parietal necesar colopioctiei.-be
aceea, este necesar sI se recomande
coloproctiza!ilor portul unei .."irri
1. Rarnes p, J. Surg. Ggnec. Obstet,.
1972, 735, 1, l0I -_102.
2. Lamy J. Nouveau trait6 de techni_
-
que chirurgicale,
vol XI, Nlasson et Cie.
Paris, 1969, p. 180_221.
3. XIan da c h e F l. Chirurgia rectului,
-
Ed. medicati, Bucuregti,
t}li, p. Sii_
4. |_..rnberton B.L. _ Surg. Ggnec.
Obstet., 79i2, 1JS, S, IOZ_lOi.
5. P-o e r D. H. Arch. Surg., l9b0, 61,6,
1 058-1 065.
- E.
6. Popescu-Urlueni M., Simici
P._- Chirurgia intestinului, 'na. rneai-
cali, Bucuregti, 195g, p. 15g_160.
Intestinul Bros
de sus[inere abdorninale, prevlzutl cu
un orificiu pentru adaptarea aparatului
de colectare.
Retraclia ansei erteriolizale este lesa_
tI de trn dclicit de execuIie tehniie,
muc oasi inlnrcit presupune o insuficientA mobi_
Irzare a acesteia, o insuficienta fixare
implicit, o exteriorizare inifiall facuta
sub tensiune, cu risc major de ischemie.
Indiferent de perioada mai recentl
sau mai tardivl postoperatorie in care
se. produce gi indiferent cle gradul
de
retraclie, complicatia, prin riscur.ile
Ia care expune. nccesitl reintervenfia,
care va consta in redeschiderea celio_
tomiei qi refacerea coloproctiei pe
aceastl cale.
Stenoza colop'octiei este, de
fapt, urma_
rea uuei retraciii ]imitate, care permite
cicatrizarea circ ulard a orifi ci u I ur cutanat,
putind ajunge pin[ la stenozarea com_
;i pletd a acestuia.
Folosirea dilatatorului H6gar, ca gi
secfion.lrile radiare ale inelu'iui steno_
zat pot da rezultate in stenozele strict
limitate; in cazurile in care i""l,ii
cicatriceal este mai profund, sint ne_
cesare debridarea circular[ a acestuia,
exteriorizarea corectl a capltului colic
gi refacerea cuslturii mucocutanate.
BIBLIOGRAFIE
T.Qudnu J., perrotin J,_Traitd
de lechnique
chirrrrgicalc, vol. IV, Xlasson
Paris, 1958, p.845_868.
eL Cie,
8. Sanderson
E. R. _ Surg. Gunec.
Obstet., 7977, 135, 6, 1073_l O7b.'
9. Simici p., Georgescu p. _
Acta gaslro-ent belg., L960, Z.?, f 0, SOO_SOg.
10. Tgupet A. Chirurgie colique, I{a_
Ioine(Librairie) -S.A., pari;, 1966,-p. Z_8.
11. WilIey H.M., Sugarbaker
D.- - .Surg. Ggnec. Obstct., 7gb1, 91, 4,
435 416.
-
12. \V e I t i I-I.
- Chirurgie du c6lon, }\{as-
son et Cie, Paris, 1960, p. 852 _370,
iiedactor de carte: dr. S. CRIVDA
'fehnoredactor:
MARILENA TOMESCU
Bun de tipar: 4. I1. 1976
Formatul: 16l7AXrca
llinie: Cretati -OX ICO/Zl
1lt
'Iiraj:de ipar: 2J
Coli
4 910 ex.
Tiparul execurar de L P. Sibiu
_4.
EU
,mE-
-gF