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La governance del Covid-19 tra Stato e Regioni

di Gianmario Cinelli e Luigi Maria Preti

La pandemia Covid-19

Le interdipendenze nella società e le pandemie nella storia

Un mondo interconnesso porta irrimediabilmente con sé non solo l'aumento del flusso di persone,
merci e informazioni, ma anche di agenti patogeni che possono essere in grado di diffondersi
globalmente in un intervallo di tempo più o meno ampio.
La peste nera del XIV secolo, ad esempio, dopo essere giunta in Europa dall’Asia attraverso le rotte
commerciali genovesi, si è diffusa in tutto il continente uccidendo oltre un terzo della popolazione
europea. Il morbo, originato dal batterio yersinia pestis nei ratti e da questi trasmesso all’uomo
attraverso il morso delle pulci infette, ebbe enormi conseguenze a lungo termine provocando profondi
mutamenti nella società europea che molti studiosi ritengono siano stati all’origine del Rinascimento.
Seppure con una velocità di diffusione decisamente superiore, la pandemia di Covid-19 ha seguito la
stessa rotta tracciata dalle altre pandemie: dalla comunicazione ufficiale delle autorità cinesi
all’Organizzazione Mondale della Sanità (OMS) al riconoscimento ufficiale di Covid-19 come pandemia
trascorrono soltanto settanta giorni.
La pandemia e le misure di sanità pubblica messe fin dai primi giorni in campo per contrastarne la
diffusione a livello globale hanno avuto conseguenze economiche e sociali molto gravi.
Le misure di distanziamento sociale adottate dai paesi sviluppati, in particolare nella fase iniziale di
diffusione della pandemia, hanno portato a una drammatica contrazione dell’attività economica. I
leader politici hanno dovuto affrontare la gestione di un trade off di policy drammatico, quello fra la
tutela della salute e la sopravvivenza economica. Chiudere le imprese e imporre quarantene
obbligatorie ai cittadini appariva la soluzione migliore per ridurre i contagi, e quindi i livelli di
ospedalizzazioni e le morti. Al tempo stesso, la chiusura delle attività economiche comprometteva la
sopravvivenza delle famiglie non “garantite” (titolari di piccole-medie imprese, lavoratori autonomi,
lavoratori con contratti atipici) esacerbando il livello di diseguaglianze. Nel corso del tempo, i conflitti di
policy sono ulteriormente incrementati. La chiusura prolungata delle scuole ha avuto un impatto
significativo sui livelli d’istruzione, in particolare sullo sviluppo delle capacità cognitive dei bambini.
Infine, la pandemia ha avuto un forte impatto anche sulla salute mentale: disturbi come ansia,
depressione o problemi del sonno sono incrementati in modo significativo durante i mesi di diffusione
del Covid-19.
La risposta alla sempre più veloce diffusione del Covid-19 ha richiesto uno sforzo il più possibile
coordinato per implementare misure efficaci tanto nell’ambito del supporto a individui, famiglie e
imprese, quanto nell’ambito delle restrizioni necessarie per rallentare la propagazione del virus.
Iniziative unilaterali dei singoli paesi – ad esempio il blocco dei voli provenienti dai paesi più a rischio –
o addirittura dei singoli enti locali –ad esempio l’istituzione di zone rosse senza tenere conto dei legami
geografici con altri territori esentati – hanno di fatto indebolito l’efficacia delle misure di contenimento.
Molte delle misure restrittive adottate sono state inoltre duramente contestate da ampie fette
dell’opinione pubblica, soprattutto nelle democrazie occidentali, perché ritenute eccessivamente lesive
delle libertà individuali.
La pandemia di Covid-19 è infine la prima pandemia caratterizzata dal fenomeno dell’infodemia. Il
termine definisce l’eccessiva diffusione di informazioni – spesso di natura quantomeno fuorviante, se
non addirittura fake news – attraverso canali tradizionali (tv, radio, giornali) o digitali (social media) che
rischiano di minare la fiducia nelle istituzioni e di compromettere seriamente l’efficacia delle misure
adottate. Il frequente ricorso alle arene tra esperti all’interno dei media tradizionali, nonché la crescita
nell’utilizzo di social media e internet, hanno sicuramente favorito una maggiore e più rapida diffusione
delle informazioni, ma al tempo stesso amplificato messaggi dannosi per la salute collettiva.

Le interdipendenze fra istituzioni pubbliche: la campagna vaccinale in Lombardia

Il sistema sociosanitario lombardo

Negli anni novanta è stato avviato un processo di progressiva responsabilizzazione delle Regioni nella
gestione e nel finanziamento della sanità. Tale processo è culminato nel 2001 con la modifica del Titolo
V della Costituzione, che ha attribuito alle Regioni le competenze sulla “tutela della salute”, mentre allo
Stato è stata affidata la determinazione e il monitoraggio dei livelli essenziali delle prestazioni da
garantire in modo uniforme su tutto il territorio nazionale. A partire dagli anni duemila, quindi, le
Regioni, e in particolare gli assessorati della salute, sono diventati il baricentro del SSN, svolgendo un
ruolo di coordinamento e management delle aziende sanitarie pubbliche e private presenti nei diversi
sistemi sanitari regionali.
Il sistema sociosanitario lombardo (SSL) è – con oltre 10 milioni di abitanti – di gran lunga il principale
sistema sanitario regionale italiano per dimensioni. Il SSL è caratterizzato da un sistema di governance
complesso e frammentato, in cui attori diversi per missione istituzionali, funzioni e natura giuridica
concorrono nel definire la strategia, la pianificazione e l’erogazione delle prestazioni socio-sanitaria.
L’assessorato alla salute, denominato Direzione Welfare della Regione Lombardia, coordina le aziende
sanitarie pubbliche e private presenti nel territorio lombardo. Il livello regionale è supportato da
diverse agenzie che svolgono un supporto tecnico-specialistico su specifiche funzioni. In particolare,
l’Agenzia Regionale per l’Innovazione e gli Acquisti (ARIA) è la centrale per gli acquisti della Regione
Lombardia e si occupa, oltre che di acquisti per conto delle entità del SSL, anche di innovazione digitale
e infrastrutture.
A livello territoriale, le Agenzie di Tutela della Salute (ATS) a livello sovra-provinciale si occupano del
governo della rete nel proprio ambito territoriale, stipulano i contratti con gli erogatori pubblici e
privati e svolgono le attività di prevenzione attraverso i servizi di igiene pubblica. Operando all’interno
del territorio di più comuni, le ATS sono continuamente chiamate ad interfacciarsi con le autorità
comunali, anche attraverso momenti di confronto formale come la Conferenza dei Sindaci.
Infine, le Aziende Socio-Sanitarie Territoriali (ASST) si occupano invece della produzione ed erogazione
dei servizi sanitari.

La campagna vaccinale in Lombardia

Nell’aprile 2021 ha aperto a Milano l’hub vaccinale più grande d’Italia presso il Palazzo delle Scintille. Il
centro, che si sviluppa su una superficie di oltre 6.000 mq, impiega quotidianamente oltre 300 addetti
tra personale medico, infermieristico, amministrativo e volontari e ha una capacità produttiva di circa
10.000 somministrazioni giornaliere.
La campagna vaccinale anti-Covid-19 è il risultato di un lavoro congiunto realizzato da amministrazioni
pubbliche diverse e mostra come le crescenti interdipendenze nella società generino elevate
interdipendenze fra le amministrazioni pubbliche, e quindi comportino sfide manageriali per la
costruzione e gestione di network di pubblico interesse. In particolare, nella campagna vaccinale le
Regioni hanno ceduto parte rilevante delle proprie prerogative di governo in sanità allo Stato Centrale e
alla Commissione Europea e si sono coordinate in modo intenso con gli enti locali per la
somministrazione dei vaccini.
Le politiche di approvvigionamento dei vaccini sono state realizzate a livello comunitario (UE). A
differenza di quanto accade per i vaccini anti-influenzali, individuati e acquistati in autonomia dalle
diverse Regioni, gli approvvigionamenti dei vaccini anti Covid-19 sono stati realizzati dalla Commissione
Europea per tutti gli Stati Membri. Nel caso della Regione Lombardia, ARIA, centrale di acquisto
regionale, non è stata responsabile nel processo di approvvigionamento.
In alcuni contesti, le Regioni hanno contestato la politica di approvvigionamento della Commissione
Europea. Ad esempio, nella fase iniziale della campagna vaccinale, caratterizzata da una forte scarsità di
dosi di vaccino disponibili, la Regione Campania, attraverso la centrale di acquisto regionale Soresa,
aveva stipulato un contratto per l’acquisto del vaccino russo Sputnik. Tale acquisto non è stato
perfezionato perché l’Agenzia Europea per il Farmaco (EMA) non mai ha autorizzato la
somministrazione del vaccino nel territorio europeo.
La strategia della campagna vaccinale è stata definita dal Governo italiano, attraverso il Ministero della
Salute e la struttura del Commissario straordinario all’emergenza Covid-19. Il piano definisce
procedure, standard, target prioritari, strumenti di monitoraggio e obiettivi per l’esecuzione della
campagna vaccinale su tutto il territorio nazionale.
Inoltre, il livello nazionale ha svolto anche un ruolo operativo rilevante nella campagna vaccinale.
Infatti, la struttura commissariale si è occupata di tutti gli aspetti legati alla catena di
approvvigionamento e distribuzione: dalla stima dei fabbisogni regionali alla distribuzione delle dosi,
all’acquisto dei beni di consumo intermedi (siringhe, aghi, guanti monouso, ecc.) finalizzati alla
somministrazione.
A seguito dell’approvazione del piano nazionale, il Governo regionale ha provveduto ad adottare un
piano per l’implementazione regionale della campagna, definendo ruoli e compiti di tutti i soggetti
istituzionali coinvolti. Inizialmente la Direzione Welfare della Regione Lombardia aveva affidato
all’agenzia ARIA la responsabilità sull’intero processo di adesione, prenotazione e convocazione dei
cittadini per la somministrazione. Dopo la segnalazione di alcuni disservizi nel mese di marzo, la
Regione ha deciso di adottare il sistema di adesione e prenotazione predisposto dal livello nazionale
attraverso Poste Italiane S.p.A. e già utilizzato da diverse regioni.
Alle ATS sono state affidate le funzioni di coordinamento delle attività nel territorio di loro competenza.
L’attività di coordinamento ha riguardato la pianificazione delle somministrazioni e lo stoccaggio e
distribuzione dei vaccini tra tutti i centri individuati in raccordo con gli enti locali (i comuni) e gli
erogatori (pubblici – le ASST – e privati). Proprio l’individuazione dei centri vaccinali, così come la
definizione delle sotto-categorie prioritarie a discrezione delle singole ATS, sono stati oggetto di
tensione tra autorità locali (sindaci e rappresentanti politici) e istituzioni sanitarie (ATS), soprattutto
nelle località di provincia: da una parte la spinta affinché il centro vaccinale fosse localizzato in una
determinata località o che fossero privilegiati i residenti di una determinata realtà assistenziale (RSA,
Casa di riposo, ecc.), dall’altra la necessità delle ATS di gestire una politica estremamente complessa
quale la campagna vaccinale massimizzandone l’efficacia limitando i problemi relativi alla logistica.
Inoltre, alle ATS è infine assegnato un budget relativo al fabbisogno di personale necessario per il
funzionamento dei centri vaccinali, da reclutare appositamente attraverso bandi a livello regionale.
L’allestimento e la gestione operativa dei centri vaccinali è stata affidata alle ASST e agli erogatori
pubblici e privati, che tra le altre cose forniscono il personale dipendente necessario all’operatività del
centro vaccinale. Ad esempio, l’Hub di Milano presso il Palazzo delle Scintille è gestito dal Policlinico di
Milano in collaborazione con le ASST Santi Paolo e Carlo, Rhodense, l’Istituto Neurologico Besta, lo IEO
e l’Istituto Nazionale dei Tumori (INT).

Spunti per la discussione

 Ritenete i tempi i cui si è coperta l’intera popolazione richiedente (90% della popolazione) con
tre dosi in 12 mesi un tempo eccezionale, dignitoso o deludente? Ritenete il tasso di copertura
raggiunto ottimo, buono o insufficiente?

 Ritenete chiaro il ruolo e la missione assegnato a ogni nodo istituzionale della rete della
vaccinazione (EU, Stato, Regioni, ATS e ASST)? Notate sovrapposizione e ridondanze o meno?
  Le relazioni sono prevalentemente gerarchiche o i ruoli sono sufficientemente differenziati da
garantire orizzontalità/parità tra i nodi della rete, valorizzando il ruolo di ogni nodo
istituzionale?

 Le forze standardizzazione degli acquisti a livello EU e standardizzazione della somministrazione

in ogni Stato membro è auspicabile o ogni regione avrebbe dovuto essere più autonoma?

Allegato 1

Figura 1. Gli attori coinvolti nella campagna vaccinale di Regione Lombardia

Figura 2. Andamento della campagna vaccinale in Lombardia

Nota: i dati si riferiscono alle somministrazioni settimanali in Lombardia per tipologia di vaccino.
Fonte: Open data Regione Lombardia