I livelli della diagnosi

Nosografica, Psicopatologica e
Psicodinamica
ESAME.
CLINICO
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 Diagnosi: dia - gnosi = conoscere
attraverso
 La diagnosi si fa nel singolo caso
Guardare il soggetto sofferente con “rispetto e
umiltà” e molta attenzione
Applicare le conoscenze dall'esperienza
clinica
Applicare un sistema classificatorio condiviso
 La diagnosi appartiene contemporaneamente
all'idiografico e al nomotetico
a)procedimento: procedimento di consultazione e di indagine
che il medico intraprende per risolvere le incertezze sullo stato
di salute di un paziente
b) il prodotto: il risultato del processo diagnostico,
identificazione della malattia.
Diagnosticare una malattia significa decidere in quale nicchia
di un sistema di classificazione preesistente, costituito da
categorie di malattie, vadano collocati i dati sintomatologici.
La diagnosi, quindi, è l'inverso della classificazione ed è
intimamente legata ad essa in quanto dipende dall'esistenza di
categorie mediche, che cambiano progressivamente in
relazione all'accumulazione di nuove esperienze e alla
formulazione di nuove teorie.
In MEDICINA
Il sintomo si sovrappone al concetto di segno.
I sintomi sono anche definiti come rappresentazioni soggettive,
immagini adottate dal paziente per descrivere la natura del
disturbo, del suo sconforto, della sua disfunzione; come tali
dipendono dalla cultura, dallo stato socio-economico,
dall'intelligenza e dalla capacità di simbolizzare.
I sintomi sono "esperienze soggettive descritte dal paziente" (da:
Kaplan, H.I., Sadock, B.J. , 2001,“Psichiatria. Manuale di Scienze del Comportamento e
Psichiatria Clinica”, Centro Scientifico Internazionale, Torino).
La dimensione linguistica attraverso cui la persona si racconta,
ovvero il resoconto del paziente, è il termine attraverso cui egli
stesso si rende referente (ovvero riferisce, racconta) l'esperienza
di malattia.
Ebbene tale dimensione linguistica, considerata ambigua solo
per il fatto che generalmente si realizza attraverso il linguaggio
proprio del senso comune (ovvero non tecnico), è in un certo
senso ciò che si interpone fra medico e corpo. Infatti il
sintomo è riferito attraverso il linguaggio del paziente che
diviene, pur nella sua dimensione descrittiva, un "ostacolo",
nel senso che si frappone ad una conoscenza diretta, esatta (da
ex-actu), ovvero frutto dell'applicazione di un metodo.
N ell’ambito psicologico, il linguaggio (la comunicazione in
senso lato) è ciò che connette, ovvero non ostacola, ma fa da
ponte e comprende: stile, modalità, uso di certi vocaboli,
metafore, modi di dire, forme colte/dialettali, declinazioni
personali, che sono tutti un valore aggiunto alla
comunicazione.
 Diagnosi, da “Psicopatologia
Generale” di Scharfetter:
Riconoscere come tipico un quadro
psicopatologico clinicamente rilevabile (sintomo,
sindrome, stato, decorso), che si presenta con un
aspetto fondamentale sempre simile, significa
correlare tale quadro ai caratteri di una specifica
malattia.
Processo di riconoscimento e di messa in
relazione
Senso e scopo stabilire l'azione terapeutica e la
prognosi
Diagnosi in Psichiatria e Psicologia clinica
La diagnosi è un'operazione di riduzione ...
riduzione della complessità sia delle esperienze coscienti
(fenomenologia) sia delle dinamiche inconsce (psicanalisi) che
caratterizzano la vita di un individuo.
Il processo della diagnosi riduce la totalità del mondo
individuale e personale del paziente focalizzando l'attenzio n e del
clinico soltanto su quegli indici di malattia che chiamiamo
"s.intomi. "

I sintomi di una malattia non sono la malattia stessa.

Il mondo della persona malata è ancor più complesso dei
suoi sintomi
 Diagnosi: “conoscere attraverso” che cosa?

Un'ipotetica malattia sottostante "attraverso" ilsintomo?

oppure conoscere il senso delle ricorrenze sintomatologiche
"attraverso" la persona che ce ne parla?
Chiedersi che cosa ci si attende dalla diagnosi e che uso se ne
fa. Una diagnosi che addormenti ogni ulteriore possibilità di
conoscenza si pone come ostacolo nella relazione terapeutica.
È necessario che la capacità di stupirsi del clinico di fronte ai
fenomeni che osserva resti viva. Così come è necessario
ricordare che la diagnosi è un importante dispositivo euristico
ma non un'esatta riproduzione della realtà. La diagnosi non è
tanto un'etichetta, ma piuttosto proprio un momento della
costruzione della relazione.
Fondamentale è la forza dell'elemento soggettivo.
Non è solo un atto statico sotto il quale collegare
una serie di fenomeni dispersi ma è un processo
dinamico: "Il diagnosticare" che si dispiega nel
tempo.
La diagnosi deve essere inserita in un processo,
un processo diagnostico: la tripla clessidra.

I livelli della diagnosi:

nosografìca, psicopatologica e psicodinamica.
Livello 1. dettagliata descrizione dei fenomeni
clinici: SINTOMI
Diagnosi descrittiva

Livello 2. Ricerca del senso dei fenomeni

Diagnosi psicopatologica -
fenomenologica

Livello 3. Percorsi psicopatologici, storia

personale
Diagnosi psicodinamica
 Descrizione
dei fenomeni clinici, delle esperienze e dei
comportamenti del paziente.
L’esame clinico dovrebbe fornire la
massima qualità
di informazioni descrittive possibili

diagnosi descrittiva o
n osografica
L'esame clinico deve fornire la massima quantità di
informazioni descrittive possibili, questa ampia
ricognizione dovrebbe condurre all'individuazione di una
serie di fenomeni abnormi che hanno valore di sintomi e
tramite questi a una sintesi ipotetica e provvisoria:
diagnosi descrittiva o nosografica.
È criteriologica, le categorie diagnostiche sono definite sulla
base di un certo numero di sintomi dati come entità
discrete. Si raccolgono i sintomi allo scopo di enumerare una
quantità sufficiente per soddisfare i criteri diagnostici.
È una diagnosi INSATURA: non ci si pone la domanda sul
rapporto che intercorte tra i vari sintomi
diagnosi psicopatologico - fenomenologica

Senso dell'insieme dei fenomeni per quella specifica persona,

nel suo mondo e nel contesto delle sue relazioni, indagine
accurata delle caratteristiche dell'essere nel mondo della
persona, il suo modo di vivere il tempo, lo spazio, le altre
persone, il proprio corpo.
Atteggiamento che la persona assume di fronte ai propri
disturbi e il significato e il valore attribuito a questi
fenomeni.
I singoli fenomeni e sintomi assumono un carattere
coerente in quanto facenti parte di un insieme dotato di
senso, di una struttura secondo la teoria degli
organizzatori psicopatologici (generalmente legati al
vissuto del tempo, dello spazio, del corpo, delle
relazioni con gli altri).
I singoli fenomeni e sintomi perdono il carattere caotico
e disparato e assumono un carattere coerente, in quanto
facenti parte di un insieme dotato di senso, di una
struttura. Obiettivo senso distinto della causa.
 Terminologia:

Sintomo, raggruppamento di sintomi (cluster),

sindrome, malattia (disease, illness), disturbo,
nosografia, nosologia .
Psicopatologia fenomenologica, epochè,
idiografia, nometetia, Erlebnis (esperienza
vissuta), crisi, scompenso, vulnerabilità,
disposizione, trauma, conflitto.
 GLI ORGANIZZATORI PSICOPATOLOGICI
Questi organizzatori di senso, sono schemi sintetici di
comprensione, che conferiscono una signifìcatività
unitaria a differenti declinazioni dei fenomeni patologici.
Non sono implicati nelle classificazioni categoriali delle
entità di malattia, poiché il loro uso è rivolto alla ricerca di
denominatori comuni nelle possibili trasformazioni del
mondo dei pazienti psicotici.
Tale concettualizzazione, nata all'interno della tradizione
psicopatologico-fenomenologica europea (Kretschmer,
1918; Minkowski, 1927; von Gebsattel, 1938;
Tellenbach,1974), è stata ripresa da ma molti studiosi
italiani (Cargnello, Borgna. Ballerini e recentemente
Stanghellini) e dallo psicopatologo giapponese Bin Kimura.
Un lavoro di sistematizzazione e di armonizzazione tra i
vari contesti di riferimento teorici non è ancora stato ancora
compiuto. Allo stato attuale gli organizzatori
psicopatologici possono essere illustrati soltanto attraverso
una tipologia non-sistematica, facendo ricorso a degli
esempi.
l - Ballerini, Stanghellini, Organizzatori nosografici e
organizzatori psicopatologici. In Nosografia e
transnosogrofia, Siena 1991;
2 - Stanghellini, Ballerini, Ossessione e rivelazione, Torino
1992
 Un esempio di organizzatore
psicopatologico
Delirio di riferimento sensitivo di Kretschmer (1918): si
riscontra una personalità premorbosa sensitiva, persone con
complessi di grande pregnanza affettiva, con limitate capacità
di espressione delle emozioni. Persone di questo tipo sono
dolorosamente guidate da sentimenti sessuali forti, ma hanno
grosse difficoltà a comunicare la propria passione e a mettersi
in relazione con gli altri.
Sono molto consapevoli delle regole sociali e rigidamente
controllate dal proprio Super-IO. Queste persone, rigide, di
mentalità ristretta e di attitudini sospettose, facilmente
esprimono idee sensitive di riferimento. Un'esperienza chiave
può verificarsi in certe circostanze della loro vita, e del tutto
repentinamente queste idee si strutturano in forme di deliri di
riferimento.
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Esempio clinico:
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Una ragazza sempre timida, sensibile e reticente a scuola. Era molto

meticolosa nel prestare attenzione alla pulizia e all'ordine della propria
persona. Ricordava in modo molto vivo che da bambina era stata spesso
umiliata. All'età di diciott'anni, si trovava nel bagno delle donne della
fabbrica dove lavorava, rimuginava sul fatto che il suo ragazzo le aveva detto
che l'avrebbe lasciata per stare con un'altra. Sentì la voce di una delle altre
donne: «Uh, sentite che puzza?» immediatamente riferì quella frase a se
stessa, per spiegare il comportamento del suo ragazzo. Da allora si convinse
di emanare costantemente un cattivo odore, anche se lei non lo sentiva,
questo delirio dominò la sua vita, le impedì di frequentare altre persone e le
procurò un grave disagio.
L'esperienza chiave ha due importanti qualità:
l. possiede carattere di appropriatezza, configurandosi come idea
prevalente/dominante rispetto alle aree di conflittualità della paziente;
2. si verifica in un momento di particolare disagio e turbamento emotivo,
quindi il substrato psichico è predisposto per l'evento catastrofico.
[Sims And rew, Introduzione alla psicopatologia descrittiva, Cortina Editore, 2004]
Delirio di riferimento sensitivo di Kretschmer (19 18) :
«si sviluppa a partire da un'esperienza di disfatta e di umiliazione.
Un particolare tipo di personalità vulnerabile, carica di sentimenti di
insufficienza, ma piena di ambizioni e tenacia: un carattere astenico in cui
la presenza di una spina stenica da luogo alla «personalità sensitiva».
All'origine della sequenza di fenomeni che connettono l'imbarazzo, il
rimorso, la paura di essere scoperti, con il delirio di riferimento e di
persecuzione si rintraccia spesso un "pecca" di carattere sessuale.
L'organizzatore psicopatologico di questo percorso che va dalla
personalità vulnerabile, passando attraverso una esperienza chiave, fìno
alla sindrome delirante vera e propria è costituito dalla vergogna.
La vergogna è un sentimento che ha due facce: da un lato il pudore,
l'umiltà, la modestia, la timidezza, vale a dire le caratteristiche asteniche
della personalità sensitiva; dall'altro, l'imbarazzo, l'umiliazione, l'onta,
l'ignominia, vale a dire il nucleo del delirio di riferimento.
Lo scatto gestaltico che ribalta la vergogna-pudore in vergogna-onta
organizza la nostra comprensione di senso del passaggio dalla personalità
vulnerabile ai franchi sintomi deliranti.
 Un altro esempio:
Quando un paziente riferisce di non controllare i suoi muscoli e di essere
influenzato da una forza esterna, ad un primo livello descrittivo, possiamo
chiamare questo sintomo «esperienza di influenzamento somatico»
distinguendolo, ad esempio, dalle cenestopatie e dai deliri somatici in senso
stretto.
Le cenestopatie, infatti - dal punto di vista formale - sono dispercezioni
corporee o allucinazioni correlate ad un disturbo dei sensi, mentre con il
termine delirio somatico indichiamo il sussistere di particolari credenze circa
l’anatomia o la fisiologia del corpo.
Ad un secondo livello teoretico è possibile riunire insieme il sintomo,
descritto come «esperienza di influenzamento somatico», con altre
esperienze come «influenzamento dei pensieri o della volontà » in quanto
accomunate dall'organizzatore psicopatologico della passività.
L'organizzatore psicopatologico «transitivismo» o «perdita dei confini
dell'lo» potrebbe inoltre includere anche eventuali e spesso trascurate
esperienze di influenzamento attive sulla realtà esterna.
 Storia personale attraverso una
narrazione che metta in rapporto
di significatività temporale i
fenomeni psichici fin qui
considerati.
Tali fenomeni vengono ricondotti
a uno o più punti di svolta
storico-biografica, momenti di
densità e intensità patogenetica
come un trauma o un conflitto

Diagnosi
psicodinamica
l) È una diagnosi che considera anche i più gravi fenomeni psicopatologici
come un punto di arrivo di un percorso e non come entità
sostanzialmente aliene. Analisi delle componenti in "gioco" nella
consapevolezza che i giochi restino in maniera maggiore o minore aperti,
continuità delle esperienze … anche la diagnosi può cambiare.
2) La Diagnosi è una valutazione provvisoria. La diagnosi nosografica è
una foto, la diagnosi psicodinamica è un filmato, intrinseca instabilità e
plasticità di ogni diagnosi.
Si utilizza durante una psicoterapia. Si passa dalla nosografia alla
nosodromia o migrazione nosografica a seconda della proporzione tra
salute e malattia la persona transita da un quadro a un altro della patologia
mentale.
3) La diagnosi è un punto di partenza del lavoro terapeutico .
4) Dimensione storica della diagnosi. In ogni quadro clinico si
riattualizza una storia, un passato che rivive nella storia attuale del
paziente e nelle relazioni che stabilisce. Ogni colloquio con il
paziente, i suoi familiari, rappresentano occasioni per tracciare e
ripercorrere una possi bile via di accesso al disturbo, una sua chiave
di lettura, una narrativa che dischiude ulteriori dimensioni di senso
e di significato. Gli attuali sistemi di classificazione escludono la
visione longitudinale e quindi il disturbo appare come qualcosa che
irrompe come un corpo estraneo nella vita psichica. Mentre spesso
il disturbo è una forma per quanto distorta di comunicare e
affrontare una sofferenza più vasta ... tanto da rappresentare la
migliore soluzione possibile.
5) Il sintomo come una forma di comunicazione, una sorta di linguaggio
da decifrare. I sintomi non rinviano a un ipotetico processo morboso,
ma sono espressione della vita psichica sofferente.
Sintomo come comunicazione distorta, condensata, parziale secondo
una teoria del disturbo mentale secondo la complessità e l'interazione
degli eventi (esterni ed interni), del presente e del passato e di come la
storia di questi eventi si iscrive e viene successivamente reiscritta nella
memoria. Sintomo come fenomeno complesso e variegato, come una
formazione contraddittoria e di compromesso costruita a strati attraverso
la quale nascondere e allo stesso tempo svelare, un modo per dire e non
dire, probabilmente con la speranza di trovare qualcuno disposto ad
ascoltare.
6) Valore relazionale della diagnosi, l'insieme dei fenomeni collegati
alla diagnosi non appartiene soltanto al disturbo, ma va inserito e
acquista senso, all'interno di una relazione.
I fenomeni per arrivare alla diagnosi non possono essere ricavati solo
dall'osservazione del paziente dall'esterno, ma anche da quanto accade
nel campo intersoggettivo e nella relazione specifica terapeutica.