DISTURBI BIPOLARI

Il DSM-5 li colloca in un capitolo a se stante e prevede

quattro differenti forme di disturbo bipolare:
il Disturbo Bipolare I e II,
il Disturbo Ciclotimico e
il Disturbo Bipolare indotto da sostanze
il Disturbo Bipolare dovuto a un’altra condizione
medica
il Disturbo Bipolare con altra specificazione
il Disturbo Bipolare senza specificazione
 Caso clinico
L. G. è una donna di 40 anni, svolge attività lavorativa
di medico di base, e vive da circa 7 anni, dopo la
separazione dal marito, con i genitori ed un fratello. Il
padre ed il fratello hanno sofferto entrambi di
depressione. La madre viene descritta come molto
ansiosa, apprensiva, sempre preoccupata che possa
accadere “qualcosa di brutto”, caratteristiche
verosimilmente riconducibili ad un disturbo d’ansia
generalizzata. I familiari descrivono L. G. come
“costantemente depressa, mai entusiasta della vita e
sempre afflitta da qualche problema esistenziale,
timida, riservata, molto scrupolosa nello svolgimento
delle proprie attività con un notevole senso di
responsabilità e del dovere”. Queste caratteristiche
temperamentali depressive erano presenti fin
dall’adolescenza.
All’età di 20 anni, quando frequentava con buon
profitto il secondo anno di università, cominciò a
farsi irritabile, litigiosa e ad esternare la convinzione
di essere oggetto di pettegolezzi da parte dei
compagni di studi. Riferiva, inoltre, di essere pervasa
da un’insolita energia, di aver bisogno di pochissime
ore di sonno e di riuscire a dedicarsi nell’arco della
giornata, cosa insolita per lei, ad innumerevoli
attività. In breve tempo divenne reattiva, eccitata,
logorroica, insonne, esternando tematiche deliranti di
persecuzione. Ricoverata in ambiente specialistico, fu
trattata con neurolettici e sottoposta ad un ciclo di
terapia elettroconvulsivante. Dopo la terza
applicazione cominciò a presentare un miglioramento
del quadro sintomatologico e, dopo circa due
settimane, fu dimessa con terapia neurolettica e
benzodiazepinica, che gradualmente diminuì e
sospese nell’arco dei tre mesi successivi.
Successivamente, per circa otto mesi mantenne un buon
equilibrio, dopo di che iniziò a sentirsi stanca e svogliata
Non era più in grado di attendere alle sue normali
occupazioni, trascurava lo studio e trascorreva la
maggior parte della giornata a letto. Nell’arco di qualche
settimana si fece sempre più rallentata, ipersonne,
astenica, iporessica e venne nuovamente ricoverata in
ambiente specialistico. Trattata con antidepressivi,
mostrò una rapida remissione del quadro clinico. Una
volta dimessa iniziò ad avvertire “una sensazione di
estremo ed insolito benessere”, riprese con molto
entusiasmo lo studio, aveva bisogno di pochissime ore di
sonno, appariva iperattiva e loquace. Dopo pochi giorni
questo stato di “allegria” si trasformò in irritabilità,
agitazione e convinzione delirante di essere perseguitata.
Ricoverata per circa un mese e mezzo iniziò il
trattamento con sali di litio che portò ad una rapida
remissione della sintomatologia.
La paziente si mantenne in buon equilibrio per tutto il
periodo universitario, si laureò e, dopo qualche
tempo, si sposò con un compagno di studi. Nel
frattempo sospese la terapia con sali di litio. Dopo
circa tre anni, in rapporto cronologico con la
separazione dal marito, presentò un nuovo episodio
depressivo, con astenia, ipersonnia, iporessia,
rallentamento psicomotorio, culminato in un tentativo
autolesivo mediante ingestione di farmaci. Si rese
quindi necessario riprendere il trattamento con sali di
litio, in associazione con antidepressivi, i quali una
volta ottenuta la remissione della sintomatologia
depressiva, vennero gradualmente ridotti e sospesi.
Da allora ha sempre continuato la terapia con litio
carbonato, godendo di buon equilibrio e mantenendo
adeguati livelli di adattamento sociale e lavorativo.
 In questo caso clinico sono da sottolineare alcuni
elementi salienti:
1. la presenza di caratteristiche temperamentali
depressive in epoca premorbosa;
2. l’esordio del disturbo dell’umore, avvenuto con un
episodio espansivo, meno frequente nel sesso
femminile;
3. la presenza di caratteristiche psicotiche incongrue
al tono dell’umore in entrambi gli episodi
espansivi: nello stesso individuo, le varie fasi della
medesima polarità tendono infatti a ripresentarsi con
analoghi elementi psicopatologici;
4. la comparsa di fasi espansive, maniacali ed
ipomaniacali, in seguito all’assunzione di AD con
un concomitante aumento di frequenza dei cicli.
 La depressione bipolare
Profound melancholia is a day-in,
day-out, night-in, night-out,
almost arterial level of agony. It is
a pitiless unrelenting pain that
affords no window of hope, no
alternative to a grim and brackish
existence, and no respite from the
cold undercurrents of thought
and feeling that dominate the
horribly restless nights of despair.
K.R. Jamison
An Unquiet Mind
"il grave melanconico è un
giorno-in, un giorno-fuori, una
notte-in, notte-fuori, ad un
livello quasi arterioso di
agonia. È un dolore spietato e
inesorabile che non concede
uno spiraglio di speranza,
nessuna alternativa ad
un'esistenza cupa e disperata e
nessuna dilazione della fredda
corrente sottomarina di
pensieri e sentimenti che
dominano le notti orribilmente
agitate di disperazione”
 Prevalenza dei disturbi dell’umore
DSM-5 vs criteri di Zurich

DSM-IV Hard criteria Soft criteria

0.6% 0.6% 0.6%

0.3%
5.3%

11.0%

20.7% 17.1% 11.4%

BP:UP 1:9 1:3 1:1

MDD BP II BP I
 La fase depressiva è la fase più disabilitante

n Inizialmente diagnosticata con la Depressione

Unipolare
n E’ la fase prevalente della malattia
n Molto ricorrente
n Più lunghi ricoveri rispetto alla mania
n Più alto tasso di cronicità
n Associato ad un alto tasso di suicidio
 Il peso della Depressione Bipolare
Sintomi Emersi in un anno
6%
9%
•La depressione è il
sintomo più
frequente, seguito
dalla mania/ipomania,
32% 53% quindi dagli episodi
misti

•Risultati molto simili nei

Settimane asintomatiche pazienti dello Stanley
Settmane in depressione
Foundation Bipolar
Network
Settimane in mania [Post et al, 2003]
Settimane con
sintomatologia mista Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537.
 Fase depressiva nel disturbo bipolare

n Maggiore instabilità n Età esordio più precoce;

dell’umore; n Insorgenza più rapida;
n Minor rallentamento; n Punteggi più alti per
n Ipersonnia; “estroversione” e
n Maggior numero di “sensibilità al giudizio”;
episodi depressivi; n Stagionalità, ciclicità,
n Maggior tempo di familiarità positiva per
malattia; disturbi dell’umore.
Differenze demografiche, temperamentali, cliniche
tra depressione bipolare e unipolare
BIPOLARE UNIPOLARE
Storia di mania o ipomania si no
Temperamento ciclotimico Distimico
Sesso uguale donne > uomini
Età di insorgenza adolescenza,20,30 30, 40, 50 anni
insorgenza primo episodio spesso violento più insidioso
Numero degli episodi numerosi pochi
Durata degli episodi 3–6 mesi 3–12 mesi
Episodi Postpartum Più comuni meno comuni
Episodi psicotici Più comuni meno comuni

Attività Psicomotoria Ritardo o Agitazione Agitatazione > Ritardo

Sonno Iperinsonnia > Insonnia Insonnia > Iperinsonnia

Akiskal / Journal of Affective Disorders 2004

 La diagnosi differenziale fra “depressione
bipolare” e “depressione unipolare”

n La prevalenza va da sovrapponibile alla metà;

n Molti pazienti (40% circa) con disturbo bipolare sono
inizialmente diagnosticati come affetti da disturbo
unipolare;
n Il trattamento della depressione con soli
antidepressivi non in associazione con stabilizzanti
dell’umore:
n risulta meno efficace nel breve e lungo periodo;
n può indurre mania, ipomania, ciclizzazione rapida;
n modifica l’assetto neurobiologico per cui i pazienti risultano
meno responsivi a successivi trattamenti con antidepressivi e
con stabilizzanti dell’umore.
“Depressione bipolare” diagnosticata come
“depressione unipolare”

n Avere la consapevolezza che un numero notevole di

soggetti sono trattati con antidepressivi,
rinunciando ai vantaggi che potrebbero loro
derivare dagli stabilizzanti dell’umore;
n Un certo numero di soggetti trattati con
antidepressivi possono sviluppare fasi maniacali
e/o ipomaniacali (correlate all’uso di farmaci) ed
indicativi di una “vulnerabilità specifica”;
n Occorre porre attenzione all’uso di farmaci che
non hanno rischio di induzione di mania, ipomania e
ciclicizzazione rapida.
 La depressione bipolare II
n Personalità premorbosa: elevata labilità affettiva
n Episodio iniziale: ansia fobica, sintomi ossessivi,
panico sottosoglia, somatizzazioni, alta
sensibilità interpersonale, peggioramento serale
dei sintomi
n Esordio e decorso: esordio precoce, elevata
ricorrenza, elevati tassi di disadattamento
scolastico/lavorativo, divorzi/separazioni,
frequente abuso sostanze
 Il disturbo bipolare II nel suo sviluppo longitudinale è un
disturbo affettivo ad andamento cronico che si manifesta
nel singolo paziente come un oscillazione dimensionale
all’interno di un continuum compreso fra una sindrome
depressiva completa e sintomi di ipomania, ma dominato
da depressione minore e sottosoglia.

Nel BP II esistono lunghi periodi di fluttuazioni “sottosoglia” o

“ciclotimiche” di sintomi o depressivi o maniacali compresi fra
“brevi” episodi affettivi “sindromici” (Kraepelin, 1921).

La natura di questa forma minore di malattia maniaco-

depressiva è talmente cronica che sembra riempire l’intera
durata della vita (Kraepelin, 1921)

(Judd L.L. et al, Arch Gen Psychiatry, vol. 60, 2003)

 Il “disturbo bipolare II” è spesso diagnosticato
erroneamente come “disturbo bipolare I” o come
“depressione unipolare”.
Il “disturbo bipolare II” è sottodiagnosticato e questo
riflette la difficoltà ad individuare correttamente e
precocemente le forme “subsindromiche” della
mania, associate o no a depressione.
Questo ha rilevanti ricadute nella pratica clinica,
nella scelta e gestione del trattamento e nel
determinare l’outcome (qualità della vita, costi
individuali e sociali).
 Fattori “confondenti” la diagnosi di
“bipolare II”

n Molti disturbi bipolari II sono diagnosticati,

transitoriamente o permanentemente, come Unipolari;
n La durata prevista (4 giorni) per la codifica di ipomania è
troppo lunga; la durata modale è di giorni 3 (anche 1 – 2
giorni);
n Gli episodi precedenti di ipomania non si ricordano, non
sono percepiti come parte della malattia;
n Stati ipomanici osservati nel setting di visita possono
apparire compensati, rispetto a quanto succede al di fuori
nella vita;
n Non viene adeguatamente valutato il “temperamento
ipertimico” come fattore di rischio ed indicatore di bipolarità
 Modificazione della diagnosi nei
disturbi dell’umore

n Una percentuale variabile dal 10 al 20%

dei pazienti diagnosticati come affetti
da Depressione Maggiore presenta in
seguito episodi ipomaniacali o maniacali

n La comparsa dell’episodio contropolare

avviene in media entro 6 anni
dall’episodio depressivo
Akiskal,2004
 Il peso della Depressione Bipolare:
I sintomi depressivi causano più disabilità
sociale che i sintomi maniacali
% with 80
disruption* Due to manic Sx
70 Due to depressive Sx
60
50
p<0.0001 p<0.0001
40
p<0.01 32,2
29,6
30 23,1 22,4
19,9
20 16,5

10
0
Work/school Social/leisure Family life
*marked or extreme over past 4 weeks Hirschfeld et al., 2003
 Disturbo Bipolare, sintomi depressivi:
più frequenti e disabiltanti dei sintomi
maniacali
Media p<0.0001
Giorni Mania
(%)* Depressione

p<0.0001

*ultime 4 settimane Hirschfeld et al (2003)

 La Depressione Bipolare causa
maggiori svantaggi psicosociali della
Depressione Unipolare
% with 80
disruption Bipolar depression
70 Unipolar depression
*
60 p<0.0001
p<0.0001
50 43,3
40,6
40 p<0.001
30,4
30
18,1 19,1
20 12,7
10
0
Work/school Social/leisure Family life
*Marked or extreme over past 4 weeks Hirschfeld et al (2003)
 La Depressione Bipolare è più
grave della Depressione Unipolare
p<0.001
Score 40

Medio 35
30,7
CES-D 30
25 21,5
20
15

10
5
0
Depressione bipolare Depressione Unipolare

Hirschfeld et al (2003)
 Antidepressivi
Migliorano i sintomi nella depressione
bipolare.
Non raccomandati in monoterapia per il
rischio di mania
Rischio più basso quando è usato con
stabilizzanti
Combinazione di un antidepressivo con uno
stabilizzante potrebbe essere efficace
 LITIO
n Il trattamento con il litio è più efficace del
placebo nel prevenire le ricadute sia depressive
e maniacali che solo maniacali.
n Il trattamento con il litio riduce il rischio di
ricadute nel disturbo bipolare
n L’effetto protettivo del litio sulle ricadute
depressive è minore e meno forte
n L’ effetto preventivo è chiaro per gli episodi
maniacali, equivoco per quelli depressivi.