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Il

trauma

Corso di Psicopatologia
DESCRITTIVA 2017
Il trauma come frattura relazionale precoce
L’analisi dei contesti traumatizzanti, in ambito
psicodinamico, è prevalentemente focalizzata
sul tipo di relazione instaurata con il caregiver
nelle primissime fasi evolutive, piuttosto che su
eventi discreti ed estremi; è inoltre finalizzata
alla comprensione dei meccanismi di sviluppo di
specifici assetti di personalità, non solo alla
descrizione di reazioni patologiche, più o meno
transitorie, legate allo stress.
I primi studi sul ruolo eziopatogenetico degli eventi
traumatici riguardavano l’esordio dei sintomi isterici.
Inizialmente si parlava di pulsione, conflitto, fantasia
inconscia che si sono trasformati poi in un’enfasi
sugli aspetti squisitamente relazionali del vissuto
traumatico infantile. Dal contributo di Ferenczi
l’evento traumatizzante è collocato all’interno di una
dimensione intersoggettiva in cui il caregiver riveste
un ruolo di primo piano non solo in qualità di attore
esplicitamente abusante/maltrattante, ma anche
come soggetto incapace di contenimento
(Winnicott), sintonizzazione affettiva (Khan),
comprensione e condivisione emotiva (Stern).
Tali forme di trascuratezza psicologica possono
determinare l’incapacità di rappresentarsi gli stati
mentali propri o degli altri e indebolire la funzione
riflessiva (attaccamento traumatico), strutturando il
substrato di gravi disturbi di personalità.
La reazione al trauma implica il coinvolgimento di
due sistemi psicobiologici tra loro normalmente
antagonisti: il sistema di attaccamento, che presiede
alla ricerca di protezione/conforto, e quello di
difesa, che media le reazioni di attacco/fuga.
Normalmente l’attivazione del primo determina
l’inibizione dell’altro.
Nel caso in cui protezione e minaccia siano
rappresentate dalla stessa persona (come nel
caso di caregiver abusanti o trascuranti), si crea
una condizione di paura senza sbocco che, se
ripetuta nel tempo, può provocare
l’interiorizzazione di modelli operativi interni
(MOI) incoerenti e non integrati, determinando
disorganizzazione dell’attaccamento e
alterazioni nello sviluppo della personalità.
Nel DSM-5
Il concetto di trauma coincide con quello di
evento traumatizzante, cioè con esposizione
diretta e indiretta ad avvenimenti peculiari
(legati a morte, lesioni, violenza), spesso subiti
in età adulta. L’interesse per le reazioni abnormi
legate a questi contesti è cresciuta soprattutto
dopo la guerra del Vietnam, sollecitando al
configurazione di una categoria diagnostica
specifica, quella del disturbo da stress post-
traumatico (DSPT o dall’inglese PTSD).
Il DSM-5 elimina tale patologia dai disturbi d’ansia
(pur riconoscendo la presenza di sintomi di
iperattivazione fisiologica) e la colloca nella nuova
classe Disturbi correlati ad eventi traumatici e
stressanti, accumunati dalla presenza di un fattore
esterno chiaramente riconoscibile precedente
l’esordio sintomatologico. Questa nuova classe
include anche disturbi da stress acuto, disturbo
dell’adattamento e due patologie ad esordio
infantile: il disturbo reattivo dell’attaccamento
(inibizione del comportamento di attaccamento
verso il caregiver come reazione dell’inadeguatezza
delle cure) e il disturbo da impegno sociale disinibito
(eccessiva familiarità con persone adulte sconosciute
nel contesto di una storia di accudimento deficitario)
Disturbo da stress post-traumatico
Il soggetto è stato esposto a una situazione traumatica
che ha implicato morte, gravi lesioni fisiche o violenza
sessuale (effettive o minacciate). Tale esposizione può
essersi verificata in modo diretto (vivendola in prima
persona o assistendovi) o indiretto (se è stata
coinvolta una persona affettivamente significativa).
Sintomi intrusivi associati al trauma (almeno 1);
- sogni o ricordi ricorrenti e spiacevoli;
- sensazione che l’evento si stia verificando
nuovamente (fino ad agire come se fosse in corso)
determinata da stati dissociativi (flashback);
- intenso disagio e/o iperattività fisiologica di fronte a
stimoli che richiamano per qualche aspetto
l’esperienza traumatica;
• Evitamento persistentemente dei fattori interni
(ricordi, pensieri, ecc.) o esterni (luoghi, situazioni)
associati al trauma;
• Cambiamenti cognitivi e affettivi (almeno 2):
- amnesia relativa ad aspetti importanti del trauma;
- credenze e aspettative eccessivamente negative in
riferimento a se stessi, agli altri e alla vita;
- irragionevole colpevolizzazione degli altri o
autocolpevolizzazione;
- forte riduzione dell’interesse per attività importanti;
- sensazione di isolamento e distacco dagli altri;
- persistenti emozioni spiacevoli (rabbia, paura, ecc.);
- marcata riduzione degli affetti positivi (felicità,
affetto ecc.);
• Sintomi d’iperattivazione autonomica (almeno 2):
- irritabilità o esplosioni di collera a fronte di
provocazioni minime o assenti;
- comportamenti autolesivi o incuranti dei rischi;
- eccessivo stato di allerta rispetto ai potenziali
pericoli;
- accentuate risposte di allarme di fronte a stimoli
inattesi;
- difficoltà di concentrazione;
- alterazioni del sonno:
• La durata del disturbo supera le 4 settimane;
• la psicopatologia causa significativa compromissione
del funzionamento o marcato disagio;
• esclusione di condizione mediche che possano
meglio spiegare la sintomatologia.
Epidemiologia
• La prevalenza lifetime nella popolazione generale è
del 6,8% quella a 12 mesi del 3,5%.
Il carattere estremo e drammatico dell’esperienza
vissuta è necessario ma non sufficiente a
determinare lo sviluppo della psicopatologia: a parità
di gravità dell’evento se ne osserva l’esordio solo in
una minoranza dei soggetti esposti (circa un quarto),
presumibilmente caratterizzati da vulnerabilità
pregressa.
Il sesso femminile rappresenta uno dei maggiori
fattori di rischio: frequenza doppia nelle donne con
maggior persistenza della sintomatologia
(soprattutto per traumi più comuni come incidenti e
maltrattamenti infantili).
• Esistenza di un disturbo psicopatologico preesistente,
familiarità per altri disturbi psichiatrici, vicinanza,
gravità e durata dell’esposizione al trauma, mancanza di
una rete sociale di sostegno e presenza di un locus of
control esterno rappresentano altri importanti fattori di
rischio rispetto allo sviluppo della psicopatologia.
• Sintomi sottosoglia: sono relativamente comuni (3,4%
donne, 0,3% uomini) e spesso non trattati anche se
comportano una compromissione del funzionamento
socioprofessionale comparabile a quella associata al
disturbo conclamato.
• L’evoluzione è influenzata da variabili soggettive e
legate alle caratteristiche dell’evento traumatico;
un’eventuale persistenza oltre i 6 mesi rimanda al
rischio di cronicizzazione del disturbo.
Aspetti biologici
• Ippocampo, amigdala e corteccia prefrontale
mediale sono determinanti nell’organizzazione
delle risposte a eventi e ricordi a forte
connotazione emotiva. Pare però, da studi su
fratelli di soggetti esposti al trauma, che il ridotto
volume ippocampale sia un fattore di rischio
rispetto al disturbo piuttosto che una
conseguenza. Lesioni ippocampali possono limitare
il normale effetto inibitorio di questa struttura
sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene determinando
come reazioni allo stress conseguenze a cascata
responsabili della sintomatologia.
L’ippocampo potrebbe anche essere coinvolto
nell’organizzazione verbale dei ricordi, spiegando le
difficoltà dei pazienti con DSPT nel narrare il proprio
vissuto pur serbandone reminiscenze vivide (deficit
memoria verbale non visiva).
• Iperattivazione dell’amigdala, centrale
nell’apprendimento di risposte condizionate di
paura, associata a ridotta funzionalità della
corteccia orbito-frontale, la cui attività inibitoria è
essenziale per il meccanismo dell’estinzione.
• Livelli anormali di oppioidi endogeni che
potrebbero essere implicati nell’ottundimento
affettivo e nelle amnesie.
• Il ruolo della serotonina rimane controverso
Clinica descrittiva
L’evento traumatico o fattore precipitante deve essere
estremo e oggettivamente grave: tra le altre aggressione
fisica, disastro naturale, incidente o notizia di grave
malattia. Tali condizioni possono essere direttamente
vissute od osservate dal soggetto in qualità di testimone;
talora le ha subite una persona affettivamente importante e
il paziente ne è venuto a conoscenza (diagnosi malattia
grave a un congiunto). Il DSM-5 enfatizza la potenzialità
patogena dell’esposizione indiretta all’esperienza
traumatica. Essere testimoni di un evento, aver appreso che
ha minacciato una persona vicina, ma anche l’esposizione a
dettagli impressionanti (es. polizia, pompieri).
L’esperienza viene rivissuta attraverso fenomeni di
ripetizione sgraditi e intrusivi (ruminazioni, fantasie,
incubi e flashback). A tale riattualizzazione
involontaria del trauma si contrappone l’evitamento
attivo degli stimoli interni ed esterni che potrebbero
richiamarlo alla memoria (pensieri, immagini, luoghi,
oggetti, persone, racconti, discussioni, situazioni).
L’aumento dell’attivazione autonomica
(accentuazione di riflesso di trasalimento, difficoltà
nell’addormentamento o mantenimento del sonno,
irritabilità, difficoltà di concentrazione) è associato a
una riduzione della responsività alle sollecitazioni
ambientali, anestesia emotiva: la possibilità di
esperire emozioni positive è limitata, così come la
capacità di interessarsi agli altri o ad attività
routinarie precedentemente rilevanti.
Lo stato d’animo alterna generalmente affetti spiacevoli
(rabbia, paura, angoscia, vergogna). La visione del futuro
può essere improntata al pessimismo. L’immagine di sé,
degli altri e del mondo acquisisce connotazioni negative. Il
soggetto può abbandonarsi all’autosvalutazione e al senso
di colpa o rivolgere all’esterno tali sentimenti cedendo al
cinismo e all’accusa. Sono comuni condotte di tipo
impulsivo (esplosioni di rabbia), abuso di sostanze,
autolesionismo e comportamenti spericolati (spiegazione
parziale della mortalità precoce in questi pazienti).
Nel caso si manifestino sintomi dissociativi vanno segnalati
con la diagnosi. I sintomi devono essere presenti per
almeno 1 mese. Se il tempo è minore si può porre diagnosi
di disturbo acuto da stress. Se il quadro clinico di manifesta
a un distanza di almeno 6 mesi si utilizza lo specificatore
‘con espressione ritardata’.
Esperienze soggettive
Non il contenuto ma la forma dell’esperienza traumatica
la qualificano come tale. L’impossibilità di scampo
dall’irrompere dell’evento, mancanza di alternative,
inesistenza di rifugio o fuga, trasformazione da soggetto
attivo a inerme. Freud sottolinea l’importanza
dell’esperienza di impotenza vissuta da chi si trova esposto
al trauma, della percezione di incapacità e impossibilità,
materiali o psichiche, di fronteggiare gli eventi. L’individuo
si scopre subordinato a una realtà sulla quale ogni
possibilità di controllo è apparente.
Si verifica un’alterazione profonda degli assunti impliciti
che regolano il rapporto tra l’individuo e il suo mondo. Le
credenze relative a qualsiasi ordine a regolazione degli
accadimenti si infrangono e con queste l’illusione
narcisistica della propria padronanza della realtà.
La caratteristica dell’evento traumatico è di collocarsi
nell’immediato al di là di ogni possibile attribuzione di senso.
Come difesa rispetto a emozioni soverchianti possono essere
attivati fenomeni di derealizzazione/ depersonalizzazione che
consentono il distanziamento psicologico da un evento che
non può essere integrato nella rete di significati preesistente.
Diagnosi differenziale
Prima di tutto è importante escludere attraverso un’attenta
valutazione neurologica che la sintomatologia sia
secondaria a un’eventuale lesione cranica subita durante
l’evento traumatico.
I sintomi del DSPT possono essere erroneamente ascritti a
quadri clinici come disturbi d’ansia e dell’umore. In caso di
sintomi di iperattivazione fisiologica, e/o alterazioni
dell’umore è buona prassi indagare la presenza di eventuali
traumi precedenti l’esordio sintomatologico. Se questa
condizione è soddisfatta, il disturbo depressivo non
andrebbe segnalato. In generale è lecito porre diagnosi
multiple a seguito di un evento traumatico qualora si
osservino quadri clinici non sovrapponibili e non meglio
spiegati dal DSPT.
Nei disturbi dell’adattamento, a differenza di quanto
richiesto per la diagnosi di DSPT, non
necessariamente il fattore precipitante è estremo;
più spesso si ascrive all’ambito delle esperienze
comuni (licenziamento, divorzio, crisi economica,
malattia fisica, etc.).
Il disturbo acuto da stress si differenzia dal DSPT
sulla base di un criterio temporale. La diagnosi è
possibile qualora i sintomi persistano per un periodo
compreso tra 3 e 31 giorni dall’evento. Il DSPT ha
durata maggiore e può esordire anche ad anni di
distanza (espressione ritardata).
Occorre escludere la simulazione di malattia nei casi
in cui la diagnosi consentirebbe al soggetto di
accedere a indennizzi o agevolazioni (precedenti
tratti antisociali dovrebbero allertare).
Cenni di terapia
• SSRI: rappresentano attualmente i farmaci di prima scelta,
efficaci nella riduzione di un’ampia gamma di sintomi
(iperattivazione, evitamenti, riattualizzazioni). Il
trattamento protratto al di là della fase acuta incrementa
l’efficacia terapeutica e previene le ricadute.
• SNRI: evidenze con questi farmaci sono disponibili solo per
la venlafaxina che si è rilevata efficace in fase acuta e a
medio termine.
• IMAO: la loro scarsa tollerabilità e le possibili restrizioni
alimentari a cui è associato il loro utilizzo non li rendono
consigliabili come farmaci di prima scelta.
• Benzodiazepine: la loro utilità terapeutica è ancora in
discussione. Generalmente sono prescritti per la riduzione
dei sintomi di attivazione e le alterazioni del sonno.

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