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I

disturbi d’ansia

PSICOPATOLOGIA
DESCRITTIVA
S. CAPODIECI
L’attacco di panico
Periodo preciso di intensa paura o malessere, in cui 4 o più dei
seguenti 13 sintomi si sviluppano improvvisamente e raggiungono il
picco in pochi minuti. • palpitazioni, cardiopalmo, tachicardia
• sudorazione
• tremori fini o a grandi scosse
• dispnea o sensazione di soffocamento
• sensazione di asfissia
• dolore o fastidio al petto
• nausea o disturbi addominali
• sensazioni di vertigine, instabilità, “testa
leggera” o svenimento
• Brividi o vampate di calore
• parestesie
• derealizzazione, depersonalizzazione
• paura di perdere il controllo o di “impazzire”
• paura di morire
Depersonalizzazione e derealizzazione

• Depersonalizzazione: Sentimento di distacco o


estraneità rispetto ai propri pensieri o al proprio
corpo, come ad esempio sentirsi come un
osservatore esterno, un automa, un robot, o sentirsi
come in un sogno, o come se si guardasse un film.
• Derealizzazione: un’alterata percezione del mondo
esterno, ad esempio, le persone sembrano
meccaniche o morte, le cose sembrano diverse,
modificate o non familiari o come inserite in un
sogno
Queste esperienze sono di solito concettualizzate come reazioni psicologiche di difesa in
situazioni estremamente stressanti, che se limitate a periodi discreti rappresentano un
meccanismo adattativo
L’attacco di panico

• 50–60% dei soggetti inclusi


in studi di comunità o clinici
riportano 4 o p i ù s intomi
durante l’attacco
• Una maggiore severità
(ricorso al PS e suicidalità)
sembra essere funzione del
numero dei sintomi

Craske et al, Depression and Anxiety 27 : 93–112 (2010)


L’attacco di panico

La comparsa
improvvisa di intensa
paura o intenso
malessere, che
raggiunge il picco
nell’arco di minuti
durante i quali sono
presenti 4 o più dei
seguenti sintomi … La
comparsa improvvisa
può avvenire da una
condizione di calma o
di ansia

Craske et al, Depression and Anxiety 27 : 93–112 (2010)


Criteri diagnostici del DSM-5 per il disturbo di panico

A. Ricorrenti attacchi di panico inaspettati.


B. Almeno uno degli attacchi di panico è stato seguito da un
mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi:

• preoccupazione persistente per l’insorgere di altri attacchi


o per le loro conseguenze (perdere il controllo, avere un
attacco cardiaco, “impazzire”)
• significativa alterazione disadattiva del comportamento
correlata agli attacchi (per esempio, comportamenti
pianificati al fine di evitare di avere attacchi di panico,
come l’evitamento dell’esercizio fisico oppure di
situazioni non familiari)
Criteri diagnostici del DSM-5 per il disturbo di panico

C. L’alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di


una sostanza(droga, farmaco) o di un’altra condizione
medica (per es., ipertiroidismo, disturbi
cardiopolmonari)
D. Non sono meglio spiegati da un altro disturbo
psichiatrico (per es., disturbo d’ansia sociale, fobia
specifica; in risposta a ossessioni come nel DOC, al
ricordo di un evento traumatico come nel DSPT, alla
separazione dalle figure di attaccamento come nel
disturbo da ansia di separazione)
La diagnosi differenziale dell’ Attacco di Panico

•Abuso di sostanze
•Ipertiroidismo
•Feocromocitoma
•Ischemia coronarica
•Aritmie
•Asma
•Pneumotorace
•Embolia polmonare
•Epilessia temporale
Caso Clinico LMM
• LMM  47 anni, casalinga, è coniugata, ha 3 figli
• Ultima di 5 figli. Il padre è morto a 64 anni di CA
polmonare. La madre di 64 anni ha sofferto di depressione
circa 10 anni prima, ma attualmente gode di apparente
buona salute. Un fratello ha presentato una sindrome
depressivo-ansiosa qualche anno prima, con remissione
totale in seguito a trattamento. Una sorella soffre di
diabete mellito II e il fratello più vicino d’età ha sofferto di
convulsioni febbrili in età pediatrica.
• Non sono riferiti problemi relazionali particolari nella
famiglia d’origine.
Caso Clinico LMM
• Anamnesi fisiologica nella norma. Sposata a 15 anni, ha
avuto 3 figli. L’ultimo figlio ha presentato una
sintomatologia di tipo fobico l’anno precedente il primo
contatto.
• Anamnesi patologica remota: ha sofferto di
lombosciatalgia post-traumatica a 3 anni; bronchite
asmatica curata con cortisonici a 32 anni (residua lieve
irsutismo); cefalea mista da molti anni; iperemesi
gravidica durante l’ultima gravidanza.
Caso Clinico LMM
• Il primo contatto con il nostro centro viene richiesto
dalla paziente, per l’aggravarsi di “crisi di ansia” che
erano insorte già da alcuni mesi e non erano
migliorate con le cure farmacologiche.
• La prima di tali crisi veniva fatta risalire a 11 mesi
prima, quando LMM aveva avvertito, al rientro a
casa, una sensazione di vuoto allo stomaco, bolo
gastrico, tachicardia, sensazione di freddo alle
estremità, vampate di calore, angoscia “come se mi
stesse accadendo qualcosa di grave”.
Caso Clinico LMM
• “… comincia sempre con un senso di peso allo stomaco, poi
da qui è come se salisse qualcosa, come se dovessi vomitare
ma non vomito, contemporaneamente ho freddo e tremo, il
cuore batte forte e ho le pulsazioni alla gola, mi sento
soffocare e poi mi può salire fino al naso e sento un cattivo
odore, a volte non mi sento la stessa, non sono più io, come
se una forza si impossessasse di me …”.
• Appare spaventata e scoraggiata perché non ha ricevuto
benefici dalle cure praticate.
Caso Clinico LMM

• Le crisi sono nel tempo aumentate in frequenza


ed intensità.
• Gradualmente si è instaurata una
sintomatologia agorafobica, con paura di
restare da sola, di uscire da sola e di guidare.
Caso Clinico LMM
• Un neurologo le ha prescritto una terapia con
fluoxetina (20 mg/die) e diazolam (15 mg/die).
• Vista la mancanza di miglioramento nei due mesi
successivi, viene prescritta clomipramina (25 mg x2/die
inizialmente), ma LMM interrompe prematuramente il
trattamento.
• Per alcuni mesi non assume terapia e peggiora con crisi
subentranti (anche 3-4 in un solo pomeriggio).
Caso Clinico LMM
• Per la sintomatologia atipica (bolo gastrico,
dispercezioni olfattive) viene richiesto un EEG che
dimostra anomalie lente aspecifiche in sede
temporale bilaterale
• La SPET cerebrale mostra ipoperfusione globale
dell’emisfero sinistro
• La RMN cerebrale è negativa
Caso Clinico LMM

• Terapia con carbamazepina (fino a 1200 mg/die),


dapprima in monoterapia e successivamente in
associazione con clonazepam (3 mg/die)
• Remissione della sintomatologia critica nei 3 mesi
successivi e dell’evitamento nel corso dei 5 mesi successivi
• Esito: favorevole al follow-up.
Il trattamento del Disturbo di Panico

Considerare sempre la preferenza del paziente e la risposta ad eventuali precedenti


trattamenti

Trattamento psicologico
• Considerare prima i trattamenti farmaco di prima scelta
maggiormente validati se la risposta è inadeguata, dopo
• Se la risposta è inadeguata, 12 settimane, sostituzione con un
individualizzare il trattamento altro farmaco di prima scelta,
l’aggiunta può essere preferita alla
sostituzione
considerare l’invio allo
specialista, o associazioni di
farmaci o farmaci di seconda e
terza scelta
I farmaci utilizzati nella terapia dei
disturbi d’ansia
Antidepressivi
• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
(citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
sertralina)
• Inibitori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI)
(venlafaxina, duloxetina)
• Antidepressivi specifici noradrenergici e serotoninergici (NaSSA)
(mirtazapina)
• Antidepressivi triciclici (TCA)
(clomipramina, imipramina, amitriptilina)
• Inibitori delle monoamine-ossidasi (MAOI)
• Inibitori reversibili delle monoamino-ossidasi A (RIMA)

Ansiolitici
• Benzodiazepine (alprazolam, clonazepam)
• Azapironi (buspirone)
Il trattamento del Disturbo di Panico
Considerare sempre la preferenza del paziente e la risposta ad eventuali precedenti
trattamenti

Trattamento psicologico
farmaco di prima scelta
• Considerare prima i trattamenti
maggiormente validati se la risposta è inadeguata, dopo 12
settimane, sostituzione con un altro
• Se la risposta è inadeguata, farmaco di prima scelta, l’aggiunta
individualizzare il trattamento può essere preferita alla
sostituzione
considerare l’invio allo specialista, o
associazioni di farmaci o farmaci di
seconda e terza scelta
Associazioni possibili
• Farmaci + psicoterapia
• SSRI/SNRI + BDZ (a breve termine) Associazioni controindicate
• SSRI/SNRI + stabilizzanti + antipsicotici •SSRI/SNRI/TCI + MAO-I
atipici •Buspirone + MAO-I

Follow-up
La risposta può richiedere 8-12 settimane
La terapia farmacologica deve essere continuata per 1-2 anni o più
Intervento comportamentale
modificato
• Anamnesi
• Ridefinizione del sintomo
• Esposizione graduale
• Lavoro di auto-osservazione e monitoraggio dei
sintomi
• Internalizzazione del sintomo (riconoscimento dei contesti
che elicitano la risposta ansiosa)
La Prevalenza di Disfunzioni Sessuali con gli SSRI
può ostacolare l’aderenza al trattamento

80
Pazienti con Disfunzioni Sessuali

(n=66) (n=208)
70 (n=159)
73%
72.7 71% (n=77)
70.7
60 (n=279)
(n=279)
63%
62.9 62%
62.3
58%
57.7
50

40

30

20

10

0
Citalopram Paroxetina
Paroxetine Sertraline
Sertralina Fluvoxamine
Fluvoxamina Fluoxetine
Fluoxetina
Montejo AL, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 3):10-21.
Comorbilità tra DP e abuso di alcool

• Circa il 24-28% dei pazienti con DP presenta


abuso di alcool (Otto et al, J Psychiatric Res 2002)
• L’abuso marcato di alcool, l’astinenza e la
discontinuazione graduale possono esacerbare i
sintomi del DP (Kushner et al, Am J Psychiatry 1990; Mirin
et al, Compr Psychiatry 1991)
Comorbilità tra DP e abuso di alcool
In caso di comorbilità tra Disturbo di Panico e abuso di alcool
dovrebbe essere preferenzialmente seguito il seguente
schema terapeutico:
• Utilizzare un approccio combinato, farmacologico e
psicoterapico, trattando farmacologicamente l’ansia,
preferibilmente con antidepressivi, e focalizzando la
psicoterapia sul trattamento dell’abuso di alcool
inizialmente e successivamente sull’ansia.
• Tale approccio è motivato dal fatto che le fasi iniziali
della psicoterapia possono determinare un aumento
delle emozioni negative che favorirebbero le condotte
di abuso.
Comorbilità tra DP e abuso di sedativi
In caso di comorbilità tra Disturbo di Panico e abuso di
sedativi dovrebbe essere preferenzialmente seguito il
seguente schema terapeutico:
• Utilizzare un approccio combinato, farmacologico
e psicoterapico, trattando farmacologicamente
l’ansia, preferibilmente con antidepressivi SSRI o
SNRI, e focalizzando la psicoterapia sul
trattamento dell’ansia, favorendo
l’internalizzazione dei sintomi.
• La discontinuazione molto graduale delle BDZ
deve essere avviata parallelamente
all’instaurarsi dell’effetto terapeutico degli AD.
Classificazione dei Disturbi d’Ansia
ICD-10 DSM-5
ALTRE SINDROMI ANSIOSE (F41) • Disturbo d’ansia di separazione
• Sindrome da attacchi di panico (ansia • Mutismo elettivo
episodica parossistica) (F41.0)
• Fobia specifica
• Sindrome ansiosa generalizzata • Disturbo d’ansia sociale
(F41.1)
• Disturbi di panico
• Sindrome mista ansioso-depressiva
• Agorafobia
(F41.2)
• Disturbo d’ansia generalizzato
• Altre sindromi ansiose miste (F41.3)
Ÿ Disturbo d’ansia indotto da
• Altre sindromi ansiose (F41.8, F41.9) sostanze/farmaci
Ÿ Disturbo d’ansia dovuto a un’altra
condizione medica
Classificazione dei Disturbi d’Ansia
L’inquadramento dell’agorafobia
rappresenta una delle principali
differenze
• Per il DSM-IV era più spesso una
complicanza del disturbo di panico
• Per l’ICD-10 l’attacco di panico è solo
espressione di una maggiore gravità della
fobia
• Per il DSM-5 è un disturbo a sé stante
AGORAFOBIA

• La maggior parte degli studi suggerisce che


l’evitamento agorafobico di solito si sviluppa
a seguito degli attacchi di panico (Barlow, Brown,
& Craske, 1994; Goisman et al., 1994)

• Tuttavia, alcuni studi retrospettivi hanno


suggerito che i sintomi agorafobici
precedono gli attacchi di panico in alcuni
pazienti (Fava &Mangelli, 1999)
AGORAFOBIA
A. Paura o ansia marcate relative a due o più delle
seguenti 5 situazioni:
1. Utilizzo dei trasporti pubblici
2. Trovarsi in spazi aperti
3. Trovarsi in spazi chiusi
4. Stare in fila oppure tra la folla
5. Essere fuori casa da soli.
B. L’individuo teme o evita queste situazioni a causa
di pensieri legati al fatto che potrebbe essere
difficile fuggire oppure che potrebbe non essere
disponibile soccorso nell’eventualità che si
sviluppino sintomi simili al panico o altri sintomi
invalidanti o imbarazzanti.
C. La situazione agorafobica provoca quasi sempre paura
o ansia.
D. Le situazioni agorafobiche vengono attivamente evitate, o
richiedono la presenza di un accompagnatore, o vengono
sopportate con paura o ansia intense.
E. La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto al reale
pericolo posto dalla situazione agorafobica e al contesto
socioculturale.

F. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti e


durano tipicamente 6 mesi o più.
G. La paura, l’ansia o l’evitamento causano disagio
clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre
aree importanti.
H. Se è presente un’altra condizione medica (per es., intestino
irritabile, Parkinson), la paura, l’ansia o l’evitamento sono
chiaramente eccessivi.

I. La paura, l’ansia o l’evitamento non sono meglio spiegati da un


altro disturbo mentale; per es., i sintomi non sono limitati:
alla fobia specifica, tipo situazionale; non coinvolgono
solamente situazioni sociali (come nel disturbo d’ansia
sociiale); non sono legati esclusivamente a ossessioni (come
nel DOC); a difetti o imperfezioni percepiti nell’aspetto fisico
(come nel disturbo da dismorfismo corporeo); a ricordi di
eventi traumatici (come nel DSPT); oppure al timore della
separazione (come nel disturbo da ansia di separazione).

Nota: l’agorafobia è diagnosticata indipendentemente


dalla presenza del disturbo di panico.
Il Disturbo di Panico

• Prevalenza più elevata nei contesti di medicina


generale, in particolare di Pronto Soccorso
• Più frequente nelle , con un rapporto €/
pari a 1/2
• Elevata comorbilità con i disturbi dell’umore e da
abuso di sostanze
• Tendenza a cronicizzare o recidivare
Il Disturbo di Panico nei contesti del
PS e della Medicina Interna

• 20%-30% in pazienti con dolore toracico visitati


presso i PS; di questi, il 98% non riceve un’adeguata
diagnosi
• 50% circa fra i pazienti che richiedono una
valutazione cardiologica
• 10%-40% dei pazienti con sindrome del colon
irritabile
I disturbi psichiatrici non vengono adeguatamente gestiti nei contesti della
medicina generale
Il Disturbo di Panico
Comorbilità con Patologie Internistiche

• 1/4 dei pazienti con broncopneumopatia cronica


ostruttiva rispondono ai criteri per DP
• 10%-20% circa dei pazienti affetti da asma rispondono
ai criteri diagnostici per DP
• 1/3 dei pazienti ammessi all’unità coronarica hanno
un DP e di questi il 21% hanno un concomitante
problema coronarico
Il DP nel corso dello sviluppo

La prevalenza del DP è bassa nei bambini e negli


adolescenti, ed è considerevolmente al di sotto di
quella osservata per tutti gli altri disturbi d’ansia
che si manifestano in quelle epoche. La frequenza
di DP mostra un graduale incremento durante
l’adolescenza, in particolare nelle femmine e dopo
la pubertà.
Hayward et al, J Adolesc Health 2002;
L’Esordio del disturbo di panico

• Età di esordio più frequente tra i 15 e i 35 anni


Tuttavia, eventi avversi in epoche precoci della vita
aumentano il rischio di presentare successivamente
il disturbo, in aggiunta a, o in interazione con, fattori
genetici e familiari
L’Esordio del disturbo di panico

• Il Disturbo d’Ansia di Separazione (DAS) può


essere un antecedente del Disturbo di Panico
• Almeno 4 studi hanno riscontrato una relazione
tra DP nei genitori e DAS nei figli
• Tuttavia, non è dimostrata una specificità di tale
associazione (bambini di genitori con DP possono
avere altri disturbi d’ansia, diversi dal DAS)

Klein, Clin Neuropharmacol. 1995; Lewinsohn et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;
Biederman et al, J Child Adolesc Psychopharmacol. 2005; Pine et al, Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 2008
Epidemiologia

Tra l’1,5 e il 3,5% delle persone va incontro nel


corso della vita ad attacchi di panico.

L’esordio si situa nella tarda adolescenza o


intorno ai trent’anni.
Il Disturbo d’ansia di separazione
A. Paura o ansia eccessiva e inappropriata rispetto allo stadio di
sviluppo che riguarda la separazione da coloro a cui l’individuo
è attaccato, come evidenziato da tre (o più) dei seguenti
criteri:
1. Ricorrente ed eccessivo disagio quando si prevede o si
sperimenta la separazione da casa o dalle principali figure di
attaccamento.
2. Persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla perdita
delle figure di attaccamento, o alla possibilità che accada loro
qualcosa di dannoso, come malattie, ferite, catastrofi o morte.
3. Persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che
un evento imprevisto comporti separazione dalla principale
figura di attaccamento (per es., perdersi, essere rapito, avere
un incidente, ammalarsi).
4. Persistente riluttanza o rifiuto di uscire di casa per andare a
scuola, al lavoro o altrove per paura della separazione.

5. Persistente ed eccessiva paura di, o riluttanza a, stare da


soli senza le principali figure di attaccamento a casa o in altri
ambienti.
6. Persistente riluttanza o rifiuto di dormire fuori casa o di
andare a dormire senza avere vicino una delle principali figure
di attaccamento.
7. Ripetuti incubi che implicano il tema della seprazione.
8. Ripetute lamentele di sintomi fisici (per es., mal di testa, dolori
allo stomaco, nausea, vomito) quando si verifica o si prevede la
separazione dalle principali figure di attaccamento.
B. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti, con
una durata di almeno 4 settimane nei bambini e
adolescenti, e tipicamente 6 mesi o più negli adulti.

C. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o


compromissione del funzionamento in ambito sociale,
lavorativo o in altre aree importanti.
D. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale,
come il rifiuto di uscire da casa a causa di un’eccessiva resistenza al
cambiamento nel disturbo dello spettro dell’autismo; deliri e
allucinazioni riguardanti la separazione nei disturbi psicotici; il rifiuto
di uscire in assenza di un accompagnatore fidato nell’agorafobia;
preoccupazioni riguardanti la malattia o altri danni che possono
capitare a persone significative nel disturbo d’ansia generalizzata;
oppure preoccupazioni relative all’avere una malattia nel disturbo da
ansia di malattia.
Il Disturbo d’ansia di separazione

• Durata di almeno 4 settimane


• Esordio in qualsiasi momento durante
l’infanzia e più raramente durante
l’adolescenza
• Significativa compromissione del
funzionamento
I fattori di rischio per disturbo di panico
studi sui gemelli (Hettema et al, 2001) 1. COMT
2. Adenosine 2A receptor
3. CCK
• Ereditari 40% 4. CCK Receptor B
5. 5HT2A receptor
• Ambientali condivisi (familiari) 10% 6. Monoamine oxidase-A

Smoller et al, 2008


• Ambientali specifici > 50%

altri studi (Stein et al, 1996; McNally, 2002; Watanabe et al, 2005)
• Traumi e/o maltrattamenti in epoche precoci
• Temperamento ansioso
• Eventi stressanti
Il modello cognitivo del Disturbo di Panico

Roy-Byrne et al, Lancet 2006


Il modello cognitivo del Disturbo di Panico

Valutazione Soggettiva
Situazione
-Pensieri Emozione
Stimolo
-Credenze
-Aspettative

Comportamento
Il modello cognitivo del Disturbo di Panico

Casey et al, Clinical Psychology Review 24 (2004) 529–555


Specialisti consultati dai pazienti e sintomi
allegati
L’esile Tina
Tina una bambina di 10 anni, piccola, carina,
lentigginosa, viene inviata per una visita da un
pediatra che non era riuscito a risolvere il suo
rifiuto di andare a scuola. Le sue difficoltà
erano iniziate il primo giorno di scuola, un
anno prima, quando si nascose nello
scantinato piangendo.
Accondiscese ad andare a scuola solo quando
sua madre le promise di andare con lei e di
rimanere a mangiare con lei.
Nei successivi tre mesi, nei giorni di scuola, Tina
lamentava diversi sintomi somatici, quali cefalea
e “dolori di pancia”, ed ogni giorno andava a
scuola molto a malincuore, dopo che i suoi
genitori l’avevano convinta a lungo e
pazientemente. Di lì a breve poté essere portata
a scuola solo se i genitori la tiravano fuori dal
letto, la vestivano, la facevano mangiare e la
trascinavano a scuola. Infine, a primavera,
l’assistente sociale della scuola consultò il
pediatra di Tina, che istituì un programma di
modificazione comportamentale con l’aiuto dei
suoi genitori. Poiché questo programma diede
risultati limitati, il pediatra aveva, all’inizio
dell’anno scolastico, inviato Tina da uno
psichiatra.
Secondo sua madre, nonostante le numerose
assenze nell’ultimo anno, il profitto scolastico
di Tina era buono. A quell’epoca partecipava
felicemente anche a tutte le altre attività,
cioè gli incontri degli scout, dormire fuori
casa (di solito con sua sorella), e le gite
familiari. Sua madre si chiedeva se l’essersi
impiegata come contabile part-time due anni
prima e l’improvvisa morte della nonna
materna, alla quale Tina era particolarmente
legata, potessero essere state la causa delle
difficoltà della bambina.
Quando Tina fu intervistata, inizialmente
minimizzò ogni problema riguardo alla scuola,
insistendo che tutto era “OK”, che prendeva
buoni voti e che le piacevano tutti gli insegnanti.
Quando questo argomento fu approfondito, si
arrabbiò e molte volte rispose “non so” quando
le venne chiesto perché, allora, si rifiutasse
spesso di andare a scuola. Alla fine disse che i
ragazzini la prendevano in giro riguardo alle sue
dimensioni, chiamandola “Scricciolo” e
“Piccoletta”; ma dava l’impressione, come pure
in realtà affermava, che la scuola ed i suoi
insegnanti le piacessero.
Alla fine ammise che ciò che la seccava era
lasciare la casa. Non poteva dire
specificatamente perché, ma lasciava capire
che temeva che potesse accadere qualcosa,
sebbene non dicesse a chi o a che cosa;
confessava di sentirsi a disagio quando tutti i
membri della sua famiglia erano lontani.
Al Rorschach (1921) vennero evidenziati la
ruminazione ossessiva riguardante eventi
catastrofici che implicassero un danno ai
membri della sua famiglia e temi concernenti
la distruzione della famiglia.
Discussione sul caso
Tutti i problemi di Tina implicano la paura di
andare a scuola. La questione è se sia la scuola
che realmente fa paura o se sia la separazione
dai genitori. La dimostrazione che in realtà teme
la scuola è la sua dichiarazione che gli altri
bambini la prendono in giro e la sua spontanea
partecipazione ad altre attività fuori casa, quali
dormire a casa di amici e gli incontri con gli
scout. Ma Tina stessa conclude che all’origine
del suo rifiuto di andare a scuola è in realtà la
sua paura che qualcosa di brutto possa accadere
quando la sua famiglia è fuori dalla sua portata.
Noi siamo inclini ad accettare questa
spiegazione.
Stare forzatamente 6 ore lontano dalla famiglia
e dalla casa ogni giorno è per lei
apparentemente più difficoltoso che trascorrere
un’ora occasionalmente agli incontri Scout o,
addirittura, dormire fuori casa, di solito con sua
sorella.
In assenza di altri disturbi più pervasivi, il
disagio eccessivo riguardo alla separazione dalla
famiglia e la preoccupazione irrealistica che
possa accadere qualcosa di negativo ai suoi
componenti, la riluttanza ad andare a scuola, e
le lamentele di sintomi fisici nei giorni di scuola,
per un periodo di oltre 4 settimane, indicano
tutti il Disturbo d’Ansia di Separazione.
Non saremmo d’accordo sul porre questa
diagnosi come provvisoria, in attesa di
ulteriori chiarificazioni da parte di Tina sul
suo disagio riguardo all’essere presa in giro.
Se la paziente è eccessivamente spaventata
dalla possibilità di essere umiliata o
imbarazzata in pubblico, allora la diagnosi di
Disturbo d’ansia sociale (Fobia Sociale)
dovrebbe essere considerata come
un’alternativa o come diagnosi aggiuntiva.

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