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disturbi d’ansia
PSICOPATOLOGIA
DESCRITTIVA
S. CAPODIECI
L’attacco di panico
Periodo preciso di intensa paura o malessere, in cui 4 o più dei
seguenti 13 sintomi si sviluppano improvvisamente e raggiungono il
picco in pochi minuti. • palpitazioni, cardiopalmo, tachicardia
• sudorazione
• tremori fini o a grandi scosse
• dispnea o sensazione di soffocamento
• sensazione di asfissia
• dolore o fastidio al petto
• nausea o disturbi addominali
• sensazioni di vertigine, instabilità, “testa
leggera” o svenimento
• Brividi o vampate di calore
• parestesie
• derealizzazione, depersonalizzazione
• paura di perdere il controllo o di “impazzire”
• paura di morire
Depersonalizzazione e derealizzazione
La comparsa
improvvisa di intensa
paura o intenso
malessere, che
raggiunge il picco
nell’arco di minuti
durante i quali sono
presenti 4 o più dei
seguenti sintomi … La
comparsa improvvisa
può avvenire da una
condizione di calma o
di ansia
•Abuso di sostanze
•Ipertiroidismo
•Feocromocitoma
•Ischemia coronarica
•Aritmie
•Asma
•Pneumotorace
•Embolia polmonare
•Epilessia temporale
Caso Clinico LMM
• LMM 47 anni, casalinga, è coniugata, ha 3 figli
• Ultima di 5 figli. Il padre è morto a 64 anni di CA
polmonare. La madre di 64 anni ha sofferto di depressione
circa 10 anni prima, ma attualmente gode di apparente
buona salute. Un fratello ha presentato una sindrome
depressivo-ansiosa qualche anno prima, con remissione
totale in seguito a trattamento. Una sorella soffre di
diabete mellito II e il fratello più vicino d’età ha sofferto di
convulsioni febbrili in età pediatrica.
• Non sono riferiti problemi relazionali particolari nella
famiglia d’origine.
Caso Clinico LMM
• Anamnesi fisiologica nella norma. Sposata a 15 anni, ha
avuto 3 figli. L’ultimo figlio ha presentato una
sintomatologia di tipo fobico l’anno precedente il primo
contatto.
• Anamnesi patologica remota: ha sofferto di
lombosciatalgia post-traumatica a 3 anni; bronchite
asmatica curata con cortisonici a 32 anni (residua lieve
irsutismo); cefalea mista da molti anni; iperemesi
gravidica durante l’ultima gravidanza.
Caso Clinico LMM
• Il primo contatto con il nostro centro viene richiesto
dalla paziente, per l’aggravarsi di “crisi di ansia” che
erano insorte già da alcuni mesi e non erano
migliorate con le cure farmacologiche.
• La prima di tali crisi veniva fatta risalire a 11 mesi
prima, quando LMM aveva avvertito, al rientro a
casa, una sensazione di vuoto allo stomaco, bolo
gastrico, tachicardia, sensazione di freddo alle
estremità, vampate di calore, angoscia “come se mi
stesse accadendo qualcosa di grave”.
Caso Clinico LMM
• “… comincia sempre con un senso di peso allo stomaco, poi
da qui è come se salisse qualcosa, come se dovessi vomitare
ma non vomito, contemporaneamente ho freddo e tremo, il
cuore batte forte e ho le pulsazioni alla gola, mi sento
soffocare e poi mi può salire fino al naso e sento un cattivo
odore, a volte non mi sento la stessa, non sono più io, come
se una forza si impossessasse di me …”.
• Appare spaventata e scoraggiata perché non ha ricevuto
benefici dalle cure praticate.
Caso Clinico LMM
Trattamento psicologico
• Considerare prima i trattamenti farmaco di prima scelta
maggiormente validati se la risposta è inadeguata, dopo
• Se la risposta è inadeguata, 12 settimane, sostituzione con un
individualizzare il trattamento altro farmaco di prima scelta,
l’aggiunta può essere preferita alla
sostituzione
considerare l’invio allo
specialista, o associazioni di
farmaci o farmaci di seconda e
terza scelta
I farmaci utilizzati nella terapia dei
disturbi d’ansia
Antidepressivi
• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
(citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
sertralina)
• Inibitori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI)
(venlafaxina, duloxetina)
• Antidepressivi specifici noradrenergici e serotoninergici (NaSSA)
(mirtazapina)
• Antidepressivi triciclici (TCA)
(clomipramina, imipramina, amitriptilina)
• Inibitori delle monoamine-ossidasi (MAOI)
• Inibitori reversibili delle monoamino-ossidasi A (RIMA)
Ansiolitici
• Benzodiazepine (alprazolam, clonazepam)
• Azapironi (buspirone)
Il trattamento del Disturbo di Panico
Considerare sempre la preferenza del paziente e la risposta ad eventuali precedenti
trattamenti
Trattamento psicologico
farmaco di prima scelta
• Considerare prima i trattamenti
maggiormente validati se la risposta è inadeguata, dopo 12
settimane, sostituzione con un altro
• Se la risposta è inadeguata, farmaco di prima scelta, l’aggiunta
individualizzare il trattamento può essere preferita alla
sostituzione
considerare l’invio allo specialista, o
associazioni di farmaci o farmaci di
seconda e terza scelta
Associazioni possibili
• Farmaci + psicoterapia
• SSRI/SNRI + BDZ (a breve termine) Associazioni controindicate
• SSRI/SNRI + stabilizzanti + antipsicotici •SSRI/SNRI/TCI + MAO-I
atipici •Buspirone + MAO-I
Follow-up
La risposta può richiedere 8-12 settimane
La terapia farmacologica deve essere continuata per 1-2 anni o più
Intervento comportamentale
modificato
• Anamnesi
• Ridefinizione del sintomo
• Esposizione graduale
• Lavoro di auto-osservazione e monitoraggio dei
sintomi
• Internalizzazione del sintomo (riconoscimento dei contesti
che elicitano la risposta ansiosa)
La Prevalenza di Disfunzioni Sessuali con gli SSRI
può ostacolare l’aderenza al trattamento
80
Pazienti con Disfunzioni Sessuali
(n=66) (n=208)
70 (n=159)
73%
72.7 71% (n=77)
70.7
60 (n=279)
(n=279)
63%
62.9 62%
62.3
58%
57.7
50
40
30
20
10
0
Citalopram Paroxetina
Paroxetine Sertraline
Sertralina Fluvoxamine
Fluvoxamina Fluoxetine
Fluoxetina
Montejo AL, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 3):10-21.
Comorbilità tra DP e abuso di alcool
Klein, Clin Neuropharmacol. 1995; Lewinsohn et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;
Biederman et al, J Child Adolesc Psychopharmacol. 2005; Pine et al, Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 2008
Epidemiologia
altri studi (Stein et al, 1996; McNally, 2002; Watanabe et al, 2005)
• Traumi e/o maltrattamenti in epoche precoci
• Temperamento ansioso
• Eventi stressanti
Il modello cognitivo del Disturbo di Panico
Valutazione Soggettiva
Situazione
-Pensieri Emozione
Stimolo
-Credenze
-Aspettative
Comportamento
Il modello cognitivo del Disturbo di Panico