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SCHIZOFRENIA

PSICOPATOLOGIA DESCRITTIVA
Negli ultimi anni si sta investendo molto
sull’identificazione e il trattamento precoce di
soggetti al primo episodio psicotico, poiché si
crede che un intervento tempestivo migliori la
prognosi e diminuisca i costi per la gestione
clinica del disturbo. L’interesse per
quest’ambito di ricerca è testimoniato anche
dall’inserimento nella sezione III del DSM-5di
una sindrome caratterizzata da sintomi psicotici
attenuati che darebbe la possibilità di
identificare con più facilità quegli individui a
rischio di sviluppare un disturbo psicotico.
Un ultima questione importante riguarda lo stigma
sociale cui i pazienti schizofrenici sono ancora oggi
sottoposti. Una delle maggiori difficoltà è il
reinserimento sociale, che significa trovare un
lavoro, un posto in cui vivere e la dignità di essere
considerati individui alla pari degli altri. La
stigmatizzazione produce l’esperienza di non essere
più visti come persone, di non poter più accedere
alla vita sociale, una condizione che amplifica
l’incapacità dei pazienti schizofrenici di essere in
contatto con se stessi e con gli altri. Anche se la
situazione è migliorata l’ignoranza diffusa della
società incide in maniera significativa sull’evoluzione
della sindrome.
Definizione e diagnosi
Le manifestazioni cliniche che permettono di porre
diagnosi sono caratteristiche della schizofrenia ma
presenti anche in altri disturbi. A seconda del
momento storico e del luogo geografico si sono
adottati diversi criteri per porre diagnosi. Questo
caos ha determinato delle discrepanze nel
confronto di dati ottenuti da diversi gruppi di
ricerca. Essenzialmente possiamo ridurre i criteri
diagnostici adottati per la schizofrenia a due grandi
categorie: criteri allargati (Bleuler) e criteri ristretti
(Schneider e Kraepelin).
L’odierna concettualizzazione del DSM-5 è il frutto
del lavoro di tre psichiatri dei quali è opportuno
descrivere per sommi capi le concezioni.
Kraepelin può essere considerato il padre della psichiatria
moderna e sostenitore dell’applicazione alla psichiatria del
modello anatomo-clinico: il disturbo era considerato una
diretta derivazione di un’alterazione a livello cerebrale.
Tuttavia la psichiatria di quei tempi ignorava l’eziologia e le
alterazioni cerebrali della maggior parte delle sindromi
psichiche e dunque la classificazione poteva avvenire solo
sulla base della descrizione della sintomatologia a livello
comportamentale (come accade tutt’ora nei manuali
diagnostici). Secondo Kraepelin bisognava prestare
attenzione all’evoluzione temporale del quadro clinico
(criterio nosodromico) in quanto la diagnosi si basa
sull’individuazione dei sintomi che presentano un esordio,
un decorso e un esito caratteristici. Kraepelin definì la
schifofrenia demenza precoce e presentava allucinazioni,
disturbi dell’attenzione, del pensiero, deliri più o meno
bizzarri, appiattimento affettivo, perdita della capacità
critica e un progressivo indementimento.
L’impostazione positivista di Kraepelin fu superata da
Bleuler che ridefinì il concetto di demenza precoce e coniò
il termine schizofrenia. Secondo Bleuler il decorso e l’esito
della schizofrenia sono variabili (come poi dimostrato dagli
studi longitudinali) e quindi la diagnosi non può basarsi
sull’evoluzione del disturbo. Inoltre nei pazienti non si
osserva una vera demenza in quanto le funzioni cognitive
di base restano integre. Influenzato dalla nascente opera
freudiana Bleuler cercherà di spostare l’attenzione dai
fenomeni manifesti al piano strutturale sottostante, in
grado di spiegare i processi di formazione del disturbo. In
particolare sarà utilizzato il noto concetto di scissione (da
cui schizofrenia) per descrivere il difetto basilare della
schizofrenia che funge da comune denominatore delle
diverse manifestazioni cliniche del disturbo.
Secondo Bleuler bisogna distinguere i sintomi primari (es.
scissione) dai sintomi secondari, prodotti dai meccanismi
dovuti alle perturbazioni causate dal processo morboso. Si
intravede, quindi, per la prima volta, il tentativo di
spiegare l’insorgenza della schizofrenia introducendo
variabili di tipo psicologico che mediano tra il processo
morboso e le manifestazioni. Bleuler distingue inoltre
sintomi fondamentali, presenti in ogni forma clinica e
indispensabili per posse diagnosi, dai sintomi accessori,
che possono o meno comparire nel corso dell’evoluzione
del disturbo.
I sintomi fondamentali le 4A includono: disturbo delle
associazioni, appiattimento affettivo, ambivalenza e
autismo mentre i sintomi accessori comprendono
allucinazioni (soprattutto uditive) e altri fenomeni
dispercettivi come deliri, disturbi del linguaggio e sintomi
catatonici. Le teorie di Bleuler portarono ad un
ampiamento dei confini nosografici.
L’approccio di Schneider (1950) favorirà un
ridimensionamento dell’area diagnostica della schizofrenia.
Secondo questo autore occorre distinguere tra disturbi
psichici che hanno una base organica (unici a poter essere
definiti una vera e propria malattia) e disturbi psichici in cui
l’area somatica è assente, che rappresentano delle varianti
abnormi dell’essere psichico. La schizofrenia dev’essere
considerata una malattia, nonostante non sia accertata
l’esistenza di un danno cerebrale per tre ragioni:
- È caratterizzata da sintomi qualitativamente abnormi, che
non hanno analogia nella vita psichica non psicotica;
- L’insorgenza della schizofrenia appare slegata al contesto
di vita in cui si produce;
- La schizofrenia rappresenta un’interruzione della
continuità dell’esperienza.
Schneider non si preoccupa di fornire una teoria della
schizofrenia, ma di individuare quei sintomi che
permettono di fare diagnosi con ragionevole certezza. A
tal fine l’autore pone la sua attenzione ai così detti
sintomi dell’esperienza, ossia quei sintomi non osservabili
nel comportamento ma che fanno parte delle esperienze
interne vissute dall’individuo. Così Schneider individua
quei sintomi che ritiene essere patognomonici della
patologia, i così detti sintomi di primo rango.
Contraddistinti da tre insiemi diversi:
- Allucinazioni uditive: eco del pensiero, voci sotto forma
di discorsi e repliche; voci a commento del
comportamento;
- Percezioni deliranti;
- Esperienze di influenzamento: inserzione, furto e
diffusione dei pensieri, influenzamento somatico, degli
impulsi, della volontà, dei sentimenti.
Questi sintomi hanno un significato prettamente
diagnostico. Schneider è attento alla forma che assume
l’esperienza disturbata, piuttosto che al contenuto
espresso nell’esperienza stessa, nella convinzione che il
modo di darsi di un’esperienza sia l’elemento che
permette di discriminare tra disturbi diversi. Sul piano
diagnostico le tesi Schneider capovolgono la prospettiva
bleuleriana: i sintomi di primo rango necessari per la
diagnosi di schizofrenia sono gli stessi che Bleuler
definisce come accessori, ossia non utili a fini diagnostici.
Da questo breve excursus si può notare come sia difficile
tenere conto della varietà delle manifestazioni cliniche
riscontrabili nella schizofrenia. Questa eterogeneità
costringe a operazioni riduzionistiche per rendere
maggiormente intellegibile questo universo.
Distinzione tra sintomi positivi e
sintomi negativi
Crow (1980) propone di suddividere la schizofrenia in due
forme:
- Tipo I: caratterizzata da sintomi positivi; esordio acuto;
assenza di disturbi cognitivi e neurologici; assenza di
anomalie della struttura cerebrale; buon adattamento
premorboso; decorso remittente/intermittente; buona
risposta al trattamento neurolettico; deterioramento
assente; prognosi favorevole; legata ad un’iperatività
dopaminergica.
- Tipo II: sintomi negativi; esordio insidioso; presenza di
disturbi cognitivi e neurologici; presenza di anomalie
della struttura cerebrale; cattivo adattamento
premorboso; decorso continuo; scarsa risposta al
trattamento neurolettico; deterioramento; prognosi
negativa; perdita neuronale.
Questa distinzione, tuttavia, è ben presto abbandonata in
seguito al rilievo della frequente coesistenza di sintomi
positivi e negativi nello stesso paziente. Ciò nonostante la
dicotomia è perdurata nel tempo, fino ai giorni nostri,
riscuotendo notevole successo. La definizione che si da di
questi sintomi rispecchia la natura pragmatica della
cultura americana. I sintomi positivi riflettono un eccesso
o una distorsione di funzioni psichiche normali; includono
deliri, allucinazioni, disturbi formali del pensiero,
comportamento disorganizzato o catatonico e affettività
inadeguata. Sono generalmente riscontrabili nella fase
acuta. I sintomi negativi riflettono una riduzione o perdita
di funzioni psichiche normali; essi includono alogia,
appiattimento affettivo, anedonia-asocialità, abulia-apatia
e disturbi dell’attenzione. Più spesso rintracciabili prima o
dopo la fase acuta. Si distinguono in primari (intrinsechi
alla schizofrenia) e secondari (dovuti a fattori che
ricorrono nel disturbo) e in transitori e duraturi.
Negli ultimi decenni diversi autori si sono interessati allo
studio delle dimensioni psicopatologiche della
schizofrenia attraverso l’utilizzo di analisi fattoriali, al fine
di verificare la validità empirica della dicotomia sintomi
positivi/negativi. La dimensione negativa è stata
confermata, mentre i sintomi positivi sembrano dare vita
a due dimensioni: la dimensione psicotica, che
comprende i deliri e le allucinazioni, e la dimensione
disorganizzata, che comprende i disturbi del pensiero, il
comportamento disorganizzato e l’affettività inadeguata.
In conclusione si crede che la schizofrenia sia sottesa da
tre dimensioni psicopatologiche: psicotica, disorganizzata
e negativa, presenti in diverso grado in ciascun paziente,
in una concettualizzazione dimensionale (distinte in
dimensioni psicopatologiche coesistenti in diversa misura)
e non categoriale (sindromi separate).
I criteri diagnostici del DSM-5
La schizofrenia è contraddistinta da un insieme di segni e
sintomi caratteristici (positivi e negativi), presenti per
almeno un mese (meno se trattati con successo). Per porre
diagnosi occorre la presenza di almeno 2 dei seguenti
sintomi (criterio A):
- Deliri
- Allucinazioni
- Eloquio disorganizzato
- Comportamento grossolanamente disorganizzato o
catatonico
- Sintomi negativi (appiattimento affettivo o abulia-apatia).
Si può porre diagnosi di schizofrenia se almeno 1 sintomo è
tra i primi tre. Oltre a questi bisogna indagare la presenza di
una marcata disfunzione sociale o lavorativa o
deterioramento nella cura di sé (criterio B).
Al di là della fase acuta (che rientra nel periodo di un
mese), il disturbo deve persistere per almeno 6 mesi,
nell’arco dei quali sono presenti sintomi prodromici o
residui, costituiti da sintomi negativi o da almeno 2
sintomi utili a porre diagnosi presenti in forma attenuata
(criterio C). Inoltre bisogna escludere l’esistenza di
episodi depressivi maggiori o maniacali durante la fase
attiva dei sintomi; qualora si fossero verificati, gli episodi
di alterazione dell’umore non devono essere stati
presenti per un periodo di tempo rilevante (criterio D). Il
disturbo non deve essere dovuto a una condizione
medica generale o agni effetti fisiologici di una sostanza
(criterio E). Infine, nei pazienti che hanno presentato un
disturbo dello spettro dell’autismo o un altro della
comunicazione ad esordio infantile, la diagnosi
addizionale di schizofrenia si pone se sono presenti deliri
o allucinazioni rilevanti per almeno un mese in aggiunta
agli altri sintomi richiesti per la diagnosi (criterio F).
Come si può notare i criteri del DSM-5 rappresentano una
sorta di compromesso tra le indicazioni diagnostiche date
da Kraeplin, Bleuler e Schneider.
A differenza della precedente versione almeno un sintomo
deve essere costituito da deliri, allucinazioni o eloquio
disorganizzato. Gli autori motivano questo criterio
spiegando che la schizofrenia è un disturbo psicotico e la
psicosi è caratterizzata da distorsione della realtà e da una
grave disorganizzazione del pensiero. Rispetto al DSM-IV è
stata tolta dai sintomi negativi l’abulia e la catatonia va ora
specificata come comorbilità. Un altro cambiamento ha
riguardato i sottotipi, che non sono più presenti. Gli autori
del DSM-5 hanno messo in dubbio la possibilità di cogliere
le complesse manifestazioni cliniche del disturbo attraverso
un sistema classificatorio puramente categoriale.
Il tipo di schizofrenia è ora individuata in base alla gravità
del disturbo stimata attraverso la valutazione
dimensionale di 8 domini: allucinazioni, deliri, eloquio
disorganizzato, comportamento psicomotorio anormale,
sintomi negativi, disturbi cognitivi, depressione, mania. La
gravità dei sintomi dei diversi domini è valutata su una
scala a 5 punti (da 0 a 4). Le prime 5 dimensioni sono utili
per fare diagnosi, le altre sono state aggiunte per la loro
importanza nel trattamento e nella prognosi. La nuova
concezione di schizofrenia che ne deriva è quella di un
disturbo estremamente variabile, in cui non esistono
sottotipi distinguibili, caratterizzato da diverse dimensioni
psicopatologiche che possono manifestare vari gradi di
gravità a seconda del paziente e della fase clinica del
disturbo. Tuttavia dato il valore storico che i sottotipi della
schizofrenia hanno avuto, saranno brevemente descritti.
Sottotipi della schizofrenia (DSM-IV)
La diagnosi si basa sulla sintomatologia nel momento della
valutazione. I vari sottotipi non sono strettamente associati a
variabili come il decorso, la risposta al trattamento o i
correlati neuroanatomici, anche se è possibile fornire alcuni
indicazioni in questo senso. Quando si presentano pazienti
con sintomi caratteristici di più sottotipi, si da priorità al tipo
catatonico e in seguito a quello disorganizzato (in assenza di
sintomi catatonici); il tipo paranoide è diagnosticato solo in
caso di sintomi psicotici e in assenza dei precedenti. Se ne
descriveranno ora le caratteristiche:
- Tipo paranoide: deliri o allucinazioni uditive, senza
deterioramento cognitivo. Deliri più tipici: persecuzione o
grandiosità. Di solito le associazioni sono associate al tema
delirante. I pazienti spesso mostrano ansia, rabbia, distacco
e atteggiamento polemico. Di solito l’esordio è in età più
avanzata e la prognosi più favorevole rispetto ad altre forme.
- Tipo disorganizzato: eloquio e comportamento
disorganizzato e affettività appiattita o inadeguata, con
presenza di una compromissione a livello cognitivo.
L’eloquio è difficile da seguire e spesso accompagnato da
smorfie e ilarità. I pazienti hanno difficoltà a svolgere
semplici attività quotidiane (lavarsi, vestirsi, cucinare). È
presente un’alterazione dell’affettività che rimane
superficiale e incongrua rispetto al contesto. Sono spesso
presenti manierismi e altre stravaganze.
- Tipo catatonico: oggi molto meno frequente. Grave
disturbo delle funzioni motorie che si manifesta
attraverso arresto motorio, eccessiva attività motoria,
negativismo, mutacismo, peculiari movimenti volontari,
ecolalia o ecoprassia. Tra le manifestazioni associate
troviamo stereotipie, manierismi e obbedienza
automatica. Il paziente necessita spesso di una stretta
vigilanza perché non faccia male a se stesso o agli altri.
È riscontrabile con maggior frequenza in pazienti
ospedalizzati da lungo tempo o di cultura diversa dalla
nostra.
- Tipo indifferenziato: forma clinica in cui sono inseriti
quelli che non rientrano nelle categorie precedenti ma
che soddisfano i criteri per la diagnosi di schizofrenia.
- Tipo residuo: non rappresenta una vera e propria
variante della schizofrenia, ma l’sito cui possono
andare incontro tutte le altre forme del disturbo. Si
diagnostica quando vi è stato almeno un episodio
acuto, ma attualmente non sono presenti sintomi
rilevanti. È contraddistinto dalla presenza di sintomi
negativi o positivi in forma attenuata. Potrebbe
rappresentare una diagnosi di transizione verso la
remissione o una ricaduta o essere continuamente
presente per diverso tempo.
Epidemiologia
La schizofrenia presenta un tasso medio di incidenza
relativamente basso: 15,2 casi all’anno per 100.000
persone. Il rischio di sviluppare il disturbo nell’arco della
vita è del 7,2%. Oltre all’incidenza altre 2 variabili sono
capaci di influenzare i tassi di prevalenza:
1. Remissioni: sebbene vi siano vari gradi di remissione
non si assiste generalmente a remissione completa.
L’elevata durata media del disturbo (intorno ai 30 anni)
produce un incremento della prevalenza rispetto
all’incidenza.
2. Mortalità: i pazienti schizofrenici presentano una
mortalità più elevata rispetto alla popolazione
generale. L’aumento del rischio di morte è legato sia al
suicidio che a una serie di condizioni somatiche in
comorbilità.
Fattori di rischio
Tra questi troviamo fattori legati a una predisposizione
genetica, altri connessi all’ambiente di vita, altri ancora a
eventi traumatici e così via. Generalmente si ritiene che
non vi siano differenze di genere anche se il rapporto
maschi – femmine è di 3 a 2 e il disturbo tende a
manifestarsi con maggior gravità nei maschi. L’età di
maggior rischio per lo sviluppo della schizofrenia è tra i
18 e i 25 anni per i maschi e tra 5 e 7 anni dopo per le
femmine. Dai 30 anni la probabilità diminuisce
notevolmente. Il rischio di sviluppare schizofrenia è
maggiore nei familiari di pazienti schizofrenici. Nei
gemelli monozigoti se uno dei due presenta schizofrenia,
l’altro ha 40-50% di probabilità di manifestare il disturbo,
nel caso di un fratello si aggira intorno al 10%.
Con l’aumentare della latitudine, aumenta l’incidenza
della schizofrenia nei soli maschi. Si pensa che uno dei
fattori in grado si spiegare questo dato sia la rigidità
dell’inverno alle più alti latitudini. Spesso si è riscontrato
un rapporto tra urbanizzazione e schizofrenia. Chi vive in
città riporta un rischio da 2 a 4 volte maggiore di
sviluppare il disturbo rispetto a chi vive in aree rurali,
probabilmente per la maggiore complessità sociale delle
realtà urbane. L’incidenza della schizofrenia è maggiore
nei paesi sviluppati rispetto a quelli in via di sviluppo e
tra le classi sociali più disagiate. Tra gli immigrati
aumenta il rischio di schizofrenia, soprattutto se si emigra
verso aree con una bassa densità di persone di simile
etnia. Si ritiene che le avversità sociali che devono
affrontare gli immigrati agiscano come fattore di stress in
persone a rischio (classi sociali meno abbienti).
Già in epoca prenatale esistono probabili fattori di rischio
implicati nello sviluppo della schizofrenia. La presenza di
un’infezione virale nel corso del secondo trimestre di
gravidanza è associata a un incremento del rischio.
L’influenza è la malattia più frequentemente chiamata in
causa ma ci sono dati che riguardano anche altre infezioni
come la rosolia e la toxoplasmosi. L’esposizione al virus
interferirebbe con il normale sviluppo del sistema
nervoso e limbico. Questo dato è in sintonia con una delle
ipotesi più accreditate negli ultimi anni: che la
schizofrenia sarebbe causata da un’alterazione del
neurosviluppo. Altri fattori di rischio prenatali sono una
grave carenza nutrizionale ed eventi stressanti importanti
vissuti dalla madre nei primi mesi di gravidanza. Anche
l’età paterna avanzata aumenta del doppio il rischio
(alterazione della spermatogenesi che incrementa la
probabilità di mutazioni e anomalie della regolazione
epigenetica).
Nascere nei mesi invernali aumenta del 5-10% la
probabilità di sviluppare schizofrenia. Associazione che
diventa più frequente all’aumentare della latitudine e della
rigidità dell’inverno. Si pensa che il dato sia legato
all’effetto di altri fattori come la maggior probabilità di
sviluppare influenza nei mesi precedenti al parto.
L’incidenza di complicazioni ostetriche raddoppia
l’incidenza di sviluppare schizofrenia. Nei parti difficili si
riscontra in misura maggiore ipossia transitoria che
potrebbe dar luogo a danni cerebrali implicati nello
sviluppo del disturbo.
Sono diversi gli eventi infantili che sembrano essere
associati a un incremento della tendenza a sviluppare la
schizofrenia: traumi importanti, cure genitoriali
inadeguate, separazione o morte dei genitori, lesioni al
capo e infezioni. In età adolescenziale l’uso di cannabis
aumenta il rischio che si manifesti il disturbo così come
eventi di vita stressanti.
Alterazioni neuromorfologiche
Dai tempi di Kraepelin si ritiene che la schizofrenia sia causata da
un'alterazione strutturale del cervello. Questa convinzione é
sostenuta da alcuni indizi:
• La gravità del quadro clinico
• Le scarse possibilità di guarigione
• La somiglianza con alcune psicosi organiche
• L'effetto modesto dei fattori psicologici sul quadro clinico.
Tuttavia ancora oggi non siamo in grado di delimitare la sede e la
natura del supposto danno cerebrale. Gli studi finora condotti
portano a ipotizzare che non vi sia una lesione fondamentale, un
danno patognomico in grado di spiegare l'eziopatogenesi
Fin dai primi studi post mortem si é riscontrata una notevole
variabilità, recentemente si é delineato un quadro lesionale più
caratteristico però questo danno non é sempre presente.
Probabilmente esistono vari tipi di pazienti con quadri lesionali
differenti o da un'assenza di alterazioni neuromorfologiche.
Studi di metanalisi riscontrano in un sostanziale numero di
pazienti un volume del cervello è della materia grigia ridotto
mentre é presente una dilatazione ventricolare. Riduzioni
volumetriche sono state riscontrate soprattutto a livello
della corteccia prefrontale e del lobo temporale (ippocampo
amigdala e giro temporale superiore), del talamo, del
cingolo anteriore e del corpo calloso.
La dilatazione dei ventricoli laterali rappresenta il dato più
replicato generalmente associato all'aumento volumetrico
del terzo ventricolo. La riduzione della corteccia prefrontale
é in linea con l'osservazione di una compromissione
funzionale di quest'area e sembra associata alla
sintomatologia negativa. Si é riscontrata poi una riduzione
della sostanza grigia a livello del lobo temporale mediale e
del giro temporale superiore. Queste alterazioni sembrano
legate alla presenza di deficit mnestici e sintomi positivi.
Inoltre, il planum temporale di destra presenta un volume
maggiore.
Le anomalie a livello del talamo sembrano essere meno
frequenti. In diversi pazienti si nota una riduzione della sostanza
bianca soprattutto a livello del corpo calloso, un'alterazione
correlata alla dissociazione del pensiero e alla presenza di deficit
cognitivi (anomalia che pare dovuta al glutammato). Nel
complesso sembra che i maschi presentino un maggior numero
di alterazioni neuroanatomiche rispetto alle femmine. I quadri ad
esordio precoce sono associati a più gravi anomalie cerebrali.
Bisogna tener presente però che:
• una parte delle alterazioni potrebbero dipendere dall'effetto
dei farmaci o altri fattori concomitanti mentre altre sono
evidenziabili sin dal primo episodio acuto
• Sembra che nei soggetti geneticamente a rischio mostrino
variazioni cerebrali implicate nello sviluppo della schizofrenia.
• Sembra che i disturbi psicotici abbiano in comune le stesse
alterazioni strutturali, al di là del tipo di diagnosi, ma che i
cambiamenti neuroanatomici della schizofrenia siano più
evidenti.
Alterazioni neurofunzionali
L'osservazione più replicata riguarda un difetto di
attivazione della corteccia prefrontale dorsolaterale
(ipofrontalità) sia a riposo sia durante lo svolgimento di
compiti cognitivi connessi alla funzionalità di questa
struttura. É stato provato che questa disfunzione può
essere influenzata dalla terapia farmacologica. Il dato
dell'ipofrontalità non sembra essere specifico per la
schizofrenia poiché é stato rintracciato, in misura minore,
nei disturbi dell'umore.
Si rilevano inoltre anche alterazioni neurofisiologiche cioè
riguardanti l'attività elettrica cerebrale spontanea o
correlata a uno stimolo.
Alterazioni neurochimiche
I sintomi positivi potrebbero essere causati da un'eccessiva
attività del sistema dopaminergico mesolimbico, dove sono
concentrati i recettori D2 (recettori della dopamina). I
neurolettici agiscono bloccando questo tipo di recettori, per
tale motivo l'azione dei farmaci permette di contenere i deliri e
le allucinazioni.
I sintomi negativi sarebbero causati da un'ipoattivazione del
sistema dopaminergico della corteccia prefrontale dove sono
concentrati i recettori D1. Questo spiega come mai i farmaci
antipsicotici (antagonisti della dopamina) non sono in grado di
arginare la sintomatologia negativa. Per quanto riguarda il
ruolo della serotonina non ci sono dati certi. Altro
neurotrasmettitore coinvolto é il glutammato anche se essendo
strattamente connesso alla dopamina la disregolazione di uno
potrebbe influenzare l'altro.
Alterazioni genetiche
I geni coinvolti restano però sconosciuti. La ricerca mostra
che: la probabilità di manifestare schizofrenia aumenta
progressivamente con l'aumentare del grado di parentela;
la concordanza per la schizofrenia é 4-5 volte maggiore
nei gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti; gli studi sugli
adottivi indicano che il rischio di sviluppare la schizofrenia
é connesso alla presenza del disturbo nei genitori biologici
piuttosto che in quelli adottivi.
L'ereditabilita é stimata intorno all'80% ma ciò non
significa che altre variabili non siano ugualmente rilevanti.
Sembra che la suscettibilità al disturbo dipenda da una
moltitudine di geni, ciascuno con un piccolo effetto
(ereditarietà poligenica) che si distribuiscono
diversamente in differenti popolazioni di pazienti.
Da quanto emerso finora sugli aspetti biologici si
può concludere che la natura convenzionale della
diagnosi, la variabilità delle forme cliniche, la
complessità delle basi genetiche, l'eterogeneità
degli aspetti biologici, il ruolo importante svolto dai
fattori sociali, relazionali e ambientali, la varietà dei
meccanismi patogenetici, la scarsa considerazione
degli elementi strutturali su cui si regge l'edificio
schizofrenico rendono complicata la realizzazione
di modelli esplicativi in grado di tenere insieme
aspetti diversi del disturbo.
Clinica descrittiva
L'insorgenza e l'evoluzione della schizofrenia mostrano estrema
variabilità, tuttavia é possibile delineare in maniera approssimativa
quattro fasi caratteristiche del disturbo:
• fase premorbosa. Fin dall'adolescenza possono essere presenti
diverse problematiche nei soggetti che svilupperanno in seguito
schizofrenia: ritardo nello sviluppo motorio, difficoltà di
attenzione, problemi di comprensione del linguaggio, isolamento
sociale, distacco emotivo. Uno scarso funzionamento premorboso
è associato a un esordio più precoce e un quadro clinico con
maggiori sintomi negativi.
• fase prodromica. Prima dell'esordio psicotico si assiste a una fase
caratterizzata da un peggioramento delle condizioni cliniche del
soggetto. In questo stadio possono essere presenti sintomi
psicotici attenuati, sintomi negativi, disturbi affettivi e un declino
generale del funzionamento. I prodromi della schizofrenia
possono durare da qualche mese a diversi anni. Un aumento
dell'ansia e dei sintomi negativi possono indicare una
progressione verso lo scompenso psicotico.
• fase psicotica. L'insorgenza della schizofrenia si ha con la
comparsa di sintomi psicotici rilevanti. É spesso difficile
cogliere il passaggio dalla fase prodromica a quella psicotica a
volte si arriva all'osservazione clinica medi dopo la comparsa
dei sintomi floridi. Lo scompenso è slatentizzato dall'uso di
sostanze o da eventi di vita stressanti. Il periodo florido può
presentarsi più volte in diversi momenti della vita del paziente
(riacutizzazione). La fine della fase psicotica è caratterizzata da
una risoluzione dei sintomi positivi, tuttavia i sintomi negativi
e depressivi continuano a persistere. Le manifestazioni
psicotiche spesso non sono nettamente confinate all'interno
di un episodio acuto.
• fase di stabilizzazione. Il declino delle funzioni è più
pronunciato nei primi cinque anni del disturbo, dopodiché si
assiste a una stabilizzazione. Con gli anni i sintomi positivi
diventano meno evidenti mentre quelli negativi si accentuano.
I disturbi cognitivi sono piuttosto stabili mentre quelli affettivi
dipendono in parte dalla presenza di quelli psicotici. Questa
fase può durare anche decenni.
Sintomi psicotici
I deliri sono convinzioni errate, impermeabili alla critica,
sostenute con straordinaria certezza anche di fronte a
esperienze che ne attestano l’inesattezza. Rispetto alle altre
idee, assumono un’importanza vitale per il soggetto e
hanno un carattere assoluto e conclusivo, non aperto a
ulteriori conferme o smentite. I deliri, insieme alle
allucinazioni, implicano una perdita dell’esame di realtà.
Generalmente nella schizofrenia di presentano deliri
incongrui con il tono dell’umore e poco sistematizzati, un
dato che rispecchia la disorganizzazione globale delle
funzioni psichiche. I deliri influenzano la vita dei pazienti e
possono motivare determinati comportamenti (non
necessariamente pericolosi per sé o per gli altri).
L’attenzione alla forma (modo in cui si struttura un delirio)
permette di distinguere tra credenze deliranti e convinzioni,
che seppur stravaganti, possono rientrare nella normalità.
I deliri possono assumere 4 forme diverse:
1. percezione delirante: a una percezione reale viene
attribuito un significato abnorme, cioè non
comprensibile sia dal punto di vista affettivo che logico;
non è l’atto percettivo a essere disturbato ma
l’interpretazione di ciò che si percepisce.
2. intuizione delirante: all’improvviso sopraggiunge una
nuova certezza, vissuta come un’illuminazione; in questo
caso il delirio non si basa su una percezione.
3. atmosfera delirante: sensazione terribilmente
angosciante che il mondo stia cambiando in maniera
sottile e indefinibile, che stia per accadere qualcosa di
imprecisato ma estremamente minaccioso e importante
per il soggetto; in genere si riscontra nella fase
precedente la scoperta di un delirio che restituisce un
qualche ordine alle cose.
4. ricordo delirante: percezione delirante mnestica, nella
quale l’interpretazione delirante riguarda fatti del
passato sempre per via prevalentemente percettiva.
Il contenuto del delirio può essere bizzarro (caratterizzato
da credenze assurde, inverosimili) o plausibile e comunque
sono riscontrabili diversi temi. Tra questi i più diffusi nella
schizofrenia sono:
1. deliri di persecuzione: l’individuo è convinto di essere
spiato, inseguito, controllato (da servizi segreti,
extraterrestri ecc.) che hanno lo scopo di fargli del male o
danneggiarlo in qualche altro modo;
2. deliri di riferimento: il paziente è convinto che suoni,
gesti, commenti radio, canzoni, siano diretti a lui
assumendo significati allusivi, minacciosi, di avvertimento;
3. deliri di controllo: sono considerati il vero nucleo di ciò
che la psichiatria moderna definisce deliri bizzarri.
L’individuo è convinto di non avere più il controllo dei suoi
pensieri, del suo corpo, delle sue azioni o dei suoi
sentimenti.
Può credere che i suoi pensieri siano stati trafugati da
qualcuno, contro la sua volontà (furto del pensiero); che gli
altri conoscano il contenuto delle sue idee, prima sottratte
poi rese pubbliche (diffusione del pensiero); che alcuni
pensieri non propri siano stati inseriti nella sua mente
(inserzione del pensiero), che sia costretto a compiere
certe azioni (influenzamento della volontà), o a provare
certi sentimenti, vissuti come estranei (influenzamento dei
sentimenti); o che il suo corpo o i suoi organi interni siano
stati manomessi (influenzamento somatico).
Deliri erotici, mistici, di grandezza, di gelosia, di genealogia
e ipocondria possono essere presenti anche se meno
comuni.
Le allucinazioni sono percezioni senza oggetto, che
presentano le stesse caratteristiche di concretezza,
obiettività e spazialità sensoriale di una percezione
normale. Sono accompagnate da certezza assoluta.
Le allucinazioni possono riguardare tutti i sistemi
sensoriali, ma quelle uditive sono senza dubbio le più
caratteristiche della schizofrenia. Queste esperienze
consistono in voci, generalmente bisbigliate, mormorate,
sussurrate, non si sa bene da chi ma distinte dei pensieri
del soggetto. Le voci possono essere di vario tipo, ma
quelle che commentano il comportamento del paziente o
che conversano tra loro sono particolarmente
caratteristiche della schizofrenia. Altre voci di comune
riscontro sono quelle che minacciano o accusano. Spesso
le voci si presentano con i deliri, con i quali sono legati da
un rapporto di reciproco rinforzo e mutua conferma. Nei
primi episodi acuti l’allucinazione è vissuta con grande
partecipazione dal paziente mentre con il passare degli
anni si assiste a una riduzione del coinvolgimento emotivo.
Il perdurare delle voci è favorito dall’inattività e
l’isolamento. Nelle forme più gravi le voci sono continue e
ossessionanti portando il paziente all’azione e al suicidio.
Sintomi disorganizzati
La presenza di un disturbo formale del pensiero si verifica
attraverso l’osservazione dello stile comunicativo del
paziente, che può presentare vari gradi di disorganizzazione.
In presenza di un eloquio disorganizzato il discorso può
diventare incomprensibile non tanto per il contenuto
quanto per la struttura che appare priva di una sequenza
logica.
Sono diverse le modalità attraverso cui il flusso del pensiero
può essere disturbato nella schizofrenia. Si parla di disturbi
formali positivi del pensiero quando prevale la
destrutturazione del discorso, una mancanza dei nessi logici
o ci si perde in divagazioni inconcludenti. In particolare si
può assistere a fenomeni di tangenzialità (risposte irrilevanti
rispetto alle domande poste), deragliamento (passaggi da
un argomento all’altro senza nesso logico), incoerenza (frasi
incomprensibili), illogicità e circostanzialità.
Viceversa, i disturbi formali negativi del pensiero sono
caratterizzati da un’inaspettata interruzione del corso
dell’eloquio (blocco del pensiero), cui può o meno seguire
una spiegazione delirante. il discorso può essere reso ancora
meno comprensibile da un uso concettualmente
inappropriato delle parole (paralogismi), o dalla creazione di
neologismi. Con la deistituzionalizzazione e l’introduzione
dei neurolettici sono diminuiti notevolmente i pazienti con
una grave disorganizzazione dell’eloquio.
Il comportamento disorganizzato può manifestarsi in
diversi modi. Si possono riscontrare difficoltà
nell’esecuzione di comportamenti finalizzati a una meta. In
certe condizioni diventano difficili anche le più semplici
attività quotidiane come lavarsi, cucinare etc. Il paziente
può vestirsi in maniera bizzarra o comportarsi in modo
inappropriato trasgredendo norme sociali, può essere
aggressivo e agitato, può incorrere in rituali (senza le
caratteristiche delle ossessioni-compulsioni).
I sintomi catatonici sono disturbi qualitativi del movimento
caratterizzati da stati di immobilità e mutacismo o sfrenato
eccitamento. In particolare si può avere rigidità catatonica
(postura rigida e resistenza agli sforzi di mobilizzazione),
flessibilità cerea (assume passivamente e per lungo tempo
posizioni che gli vengono imposte), obbedienza
automatica, posture catatoniche, stupore catatonico,
negativismo (resistenza a comandi e tentativi di
mobilizzazione), eccitamento catatonico. Inoltre possono
essere presenti manierismi (caricature di comportamenti
normali), smorfie, stereotipie, ecolalia ed ecoprassia. I
sintomi catatonici sono sempre meno frequenti
all’osservazione clinica. L’affettività inadeguata consiste in
una discordanza tra i contenuti del discorso e l’espressività
emozionale che li accompagna: può ridere parlando di temi
dolorosi o apparire angosciato con temi irrilevanti.
Sintomi negativi
L’appiattimento affettivo è il sintomo che rappresenta
meglio l’universo della negatività schizofrenica. Consiste
in una riduzione dell’intensità, reattività dell’espressività
emotiva: il viso del paziente appare immobile, vi è scarso
contatto visivo, manca la gestualità e l’intonazione della
voce è piatta. Questa carenza di risonanza emotiva è
presente in tutte le condizioni di vita dei pazienti. Il
soggetto da l’impressione di essere indifferente a
qualsiasi tipo di stimolo, anche a quelli che dovrebbero
sollecitare il suo interesse. L’appiattimento affettivo è
accompagnato da una diminuzione dell’attività
esplorativa, della curiosità e della partecipazione agli stati
emotivi delle altre persone.
L’abulia consiste nell’incapacità a iniziare e continuare
attività finalizzate a un meta, mentre l’apatia riguarda una
mancanza generale di motivazione e interesse. Il paziente
svolge con estrema difficoltà le attività in cui si cerca di
coinvolgerlo, manca l’iniziativa, la voglia di fare,
l’impegno per portare a termine i compiti, insieme a
un’eccessiva affaticabilità fisica e psichica. Il paziente può
così rimanere seduto o a letto per lunghi periodi di tempo
evitando di essere coinvolto in attività ludiche, sociali o
lavorative. L’anedonia si riferisce all’incapacità di provare
piacere. Questa inabilità può investire un certo tipo di
attività che prima erano piacevoli per il paziente
(anedonia fisica) o più in generale riguardare lo stare con
gli altri, passare il tempo con persone gradite (anedonia
sociale). Alcuni autori hanno sottolineato l’importanza
dell’anedonia non solo nel quadro clinico della
schizofrenia ma anche nell’eziopatogenesi.
L’alogia è caratterizzata da una riduzione della
produttività ideativa, che si manifesta attraverso un
linguaggio povero di contenuto e poco fluido: il paziente
tende a non parlare spontaneamente e a rispondere con
frasi brevi, laconiche, vuote ed evasive. Bisogna verificare
nel corso del colloquio che l’alogia non sia dipendente da
altre condizioni.
Nella schizofrenia è frequentemente osservabile una
compromissione dell’attenzione. Il paziente mostra
difficoltà di concentrazione, si distrae facilmente e
interrompe compiti che richiedono un’attenzione costante
o che necessitano di attenzione sostenuta nel tempo. a
volte il deficit può essere solo apparente, poiche
determinato dalla tendenza del paziente a porre
attenzione a stimoli o vissuti che per lui, ma non per
l’esaminatore, assumono rilevanza.
Manifestazioni e disturbi associati
I sintomi depressivi e ansiosi sono frequenti nella
schizofrenia. La presenza di questi fenomeni non comporta
necessariamente diagnosi in comorbilità. I pazienti possono
presentare un calo dell’umore in diversi stadi del disturbo.
Nella fase prodromica i vissuti depressivi sono
accompagnati a sintomi ansiosi e sono connessi al
disadattamento che inizia a gravare sulle diverse sfere di
vita del soggetto. Generalmente i sintomi depressivi
continuano a persistere dopo il periodo florido
(depressione post-psicotica), in seguito alla presa di
coscienza del pregresso stato clinico.
Il grado di maggior ansia si osserva subito prima dello
scompenso psicotico. Generalmente i sintomi ansiosi sono
correlati alla dimensione positiva della schizofrenia e
spesso sono presenti anche preoccupazioni ossessive di
vario genere e fobie.
Negli ultimi anni si è dato sempre più peso ai disturbi cognitivi
considerando lo studio delle funzioni psichiche elementari.
Questi deficit si riscontrano nella maggior parte dei pazienti,
sebbene con gradi diversi e possono essere presenti in qualsiasi
fase del disturbo. Anche se vi sono aree maggiormente
coinvolte (memoria episodica, fluenza verbale, velocità di
processamento, attenzione, funzioni esecutive e working
memory) il deficit appare generalizzato. I disturbi cognitivi sono
presenti si dalla fase premorbosa, sono abbastanza stabili nel
corso del tempo e relativamente indipendenti dagli altri sintomi
(proposti come criteri diagnostici).
I deficit nella cognizione sociale sono particolarmente evidenti
e tendono a persistere anche dopo la remissione
sintomatologica. I pazienti hanno difficoltà a inferire le
intenzioni degli altri e capire come comportarsi in diversi
contesti sociali; come se avessero perso le regole tacite di
interazione sociale. I pazienti interpretano in modo
inappropriato gli atti comunicativi verbali e non fino a
strutturare idee deliranti che cercano di spiegare il vissuto.
I cosiddetti neurological soft sign sono disturbi
neurologici che non depongono per lesioni o alterazioni
cerebrali specifiche. Appaiono più di frequente nei casi ad
esordio precoce, con basso livello intellettivo, deficit
cognitivi più evidenti e una maggior presenza di sintomi
negativi e disorganizzati. Si riscontrano più di frequente
disturbi della coordinazione motoria, alterazione dei
movimenti involontari, presenza di riflessi primitivi o
patologici, deficit nell’integrazione sensoriale e difficoltà
nell’esecuzione di compiti motori complessi.
I disturbi vegetativi possono essere di vario tipo e
assumere molteplici significati. Tra i più frequenti vi sono:
disturbi del sonno, del comportamento sessuale,
alimentari, aritmie cardiache, disfunzioni dell’apparato
urinario, disturbi delle secrezioni ghiandolari e disturbi
vasomotori. Spesso questi disturbi sono associati alla
sintomatologia in corso.
La mancanza di insight è un aspetto nucleare di qualsiasi
tipo di psicosi. Almeno negli stadi attivi della schizofrenia,
si presenta una compromissione della capacità critica per
cui il paziente non è consapevole di essere disturbato e di
conseguenza non richiede alcun tipo di terapia. Per questi
motivi è importante una buona relazione terapeutica.
Quando questo non è possibile si può rendere necessario
un TSO. Le alterazioni della capacità critica possono
presentarsi secondo diversi livelli di gravità, da una totale
assenza di consapevolezza a un miglioramento parziale
fino a un più o meno completo recupero (nei momenti
liberi da sintomi psicotici). Gli atti suicidari sono frequenti
nella schizofrenia, l’incidenza è 10 volte superiore rispetto
alla popolazione generale. Probabilmente il sintomo che
più spesso induce il suicidio è la depressione .
La comorbilità con i disturbi correlati a sostanze è
particolarmente elevata. Le sostanze di cui generalmente
i pazienti schizofrenici abusano sono alcol, cannabis e
soprattutto nicotina. Questi pazienti presentano un
quadro clinico peggiore, sia rispetto alla gravità dei
sintomi sia al decorso e beneficiano meno del
trattamento farmacologico. Spesso si riscontra una
comorbilità con i disturbi depressivi e i disturbi d’ansia.
Non è chiaro se i disturbi debbano essere considerati
supplementari alla schizofrenia o parte integrante del
quadro clinico. Vi può essere comorbilità anche con il
disturbo ossessivo-compulsivo e con il disturbo da stress
post traumatico. Tra i disturbi di personalità quelli del
cluster A possono precedere l’esordio della schizofrenia.
Diversi pazienti presentano condizioni mediche in
comorbilità tra le più diffuse malattie cardiovascolari,
problemi polmonari, obesità diabete.
Esperienze soggettive
Il mondo della schizofrenia diventa più accessibile ascoltando
le parole dei pazienti che si trovano in una fase libera dai
sintomi floridi. In queste circostanze generalmente l'individuo
mantiene un distacco critico verso i propri sintomi e un
discreto esame di realtà. Secondo diversi autori esisterebbe
una dimensione psicopatologica nucleare più o meno costante
nella vita dei soggetti, attraverso la quale potrebbero essere
spiegate molte delle manifestazioni cliniche della schizofrenia.
Il modo migliore per capire però è leggere le parole dei
pazienti.
A volte i pazienti sono costretti ad usare neologismi perché non
esistono vocaboli per riferire ciò che si prova. Uno dei vissuti più
frequenti infatti riportati dai pazienti schizofrenici riguarda la non
comunicabilità di ciò che si esperisce.
Questi pazienti riescono a conoscere la realtà solo in maniera
riflessiva, per mezzo di un ragionamento che implica uno sforzo
cognitivo, un atto in cui si osserva il mondo da una prospettiva in terza
persona. É come se il paziente schizofrenico non coincidesse con se
stesso, è come se si guardasse dall'esterno mentre guarda il mondo. Vi
è una sorta di sdoppiamento tra un individuo che agisce nel mondo e
uno che si guarda agire. Per questo manca il sentimento di essere
l'autore delle proprie esperienze (agency). I pazienti hanno
l'impressione, nella fase psicotica, che i loro pensieri, le loro azioni, i
loro sentimenti vivano di vita propria. Non è un singolo aspetto di sé a
essere coinvolto nella schizofrenia ma le basi su cui si fonda
l'esperienza cosciente di sé. In queste condizioni gli altri diventano
misteriosi, indecifrabili, fino a essere scambiati nei deliri per spie o
cattive persone. Non capiscono sulla base di quali regole le persone
possano intendersi, sembra che tutto sia finto, un grande bluff dove
sono tutti d'accordo contro di loro. Il soggetto può sentire se stesso
come irreale, i suoi movimenti come artificiali. Tutti i processi cognitivi
sono vissuti in maniera deformata, non si riesce a capire se certe cose
sono state immaginare o percepite.
I pazienti si sentono anestetizzati non a contatto con il mondo quindi
non provano più piacere nel fare le cose, lavorare, condividere con gli
altri. Un po' alla volta si ritirano, perdono la possibilità di stare con
altre persone, passano più tempo da soli. Anche le emozioni
diventano cose che vanno capite razionalmente visto che non è
possibile sentirle in maniera preriflessiva. Allora i pazienti possono
perdere lo slancio vitale, l'energia, la motivazione.
In queste condizioni i pazienti schizofrenici cominciano ad avere
paura. L'ansia spinge il soggetto a cercare una soluzione.
Probabilmente è proprio la ricerca di una risposta, unita a
un'invadenza sempre maggiore delle esperienze soggettive
disturbanti a condurre il soggetto alla psicosi. Infatti il delirio dà una
spiegazione alle domande del paziente: in certe occasioni è meglio
avere una risposta assurda che perdersi nell'abisso del nulla. É nella
fase psicotica che l'ansia comincia a diminuire, i pezzi del puzzle si
mettono al loro posto, ma ciò che ne viene fuori è incomprensibile
per noi. La mancanza di insight è direttamente proporzionale al
bisogno di immergersi in un mondo delirante che sia in grado di
mettere ordine al caos cognitivo-emotivo-esistenziale che ha
preceduto lo scompenso.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale va fatta soprattutto nei confronti di quei
disturbi che presentano sintomi psicotici. Il DSM 5 basa la diagnosi
differenziale sulla comparazione dei criteri diagnostici. In questa sede
prenderemo in considerazione questa prospettiva:
• Disturbo depressivo maggiore o bipolare: si predilige questa
diagnosi specificando con caratteristiche psicotiche se i sintomi
compaiono esclusivamente nel corso di un episodio depressivo
maggiore o maniacale. Per la scelta diagnostica é utile considerare
anche i sintomi di accompagnamento, anamnesi e storia familiare.
• Disturbo schizoaffettivo: i sintomi affettivi della schizofrenia hanno
una durata breve rispetto a quella totale del disturbo, oppure si
presentano solo nella fase prodromica e dopo l'episodio acuto. Nel
disturbo schizoaffettivo invece è presente un'alterazione
dell'umore insieme ai sintomi della fase attiva della schizofrenia.
• Disturbo schizofreniforme: il criterio per distinguerli è quello della
durata. Questo disturbo dev'essere di almeno un mese ma
massimo 6. La schizofrenia deve durare più di 6 mesi.
• Disturbo psicotico breve: anche qui importante il criterio
temporale. I sintomi (deliri, allucinazioni, eloquio
disorganizzato) sono presenti per almeno un giorno ma meno
di un mese.
• Disturbo delirante: caratterizzato dalla presenza di deliri non
bizzarri, gli altri sintomi della schizofrenia sono assenti.
• Disturbo ossessivo-compulsivo o di dismorfismo corporeo:
questi pazienti possono presentare insight scarso o assente e
le preoccupazioni possono arrivare ad essere deliranti. In
questi quadri clinico però sono prevalenti le ossessioni,
compulsioni, preoccupazioni sul corpo, comportamenti
ripetitivi.
• Disturbo da stress post-traumatico: i flashback possono
presentarsi con qualità allucinatorie e l'ipervigilanza può
arrivare a un livello paranoicale ma la presenza di un evento
traumatico e il rivivere o reagire all'evento lo distingue dalla
schizofrenia.
• Disturbi dello spettro autistico: condividono con la
schizofrenia alcune turbe cognitive, del linguaggio,
dell'affettività e delle relazioni interpersonali ma mancano
deliri e allucinazioni rilevanti. Inoltre viene diagnosticato
nella prima infanzia e fanciullezza.
• Disturbi di personalità: i disturbi di personalità del cluster A
condividono diverse caratteristiche con la schizofrenia
(ideazione paranoide, pensiero magico, evitamento sociale)
ma i sintomi non sono così gravi da soddisfarne i criteri.
• Disturbo psicotico dovuto a una condizione medica
generale, delirium, disturbo neurocognitivo: la storia clinica,
l'esame fisico e le analisi di laboratorio indicano che i deliri
e le allucinazioni sono l'effetto di una condizione medica.
Inoltre questi quadri clinici sono caratterizzati da deliri
fluttuanti e frammentati e dal mantenimento da parte del
paziente di un atteggiamento critico.
• Disturbo psicotico indotto da sostanze: questi disturbi
presentano sintomi simili a quelli della schizofrenia. Bisogna
verificare quindi se c'è l'impiego di una sostanza.
Cenni di terapia
Il trattamento è basato su una serie di interventi che si
sviluppano nell'arco di svariati anni, a volte per tutta la vita.
La maggior parte dei pazienti, infatti, è caratterizzata da una
guarigione incompleta continuando a persistere sintomi
invalidanti e un funzionamento sociale scadente. Pertanto
occorre seguire i pazienti per molto tempo cercando di
offrire interventi terapeutici personalizzati e flessibili che
sappiano tenere conto dell'evoluzione del quadro clinico.
La durata del trattamento, il rischio di ricadute e il rischio di
cronicizzazione possono essere minimizzati con un'azione
terapeutica precoce.
In ogni caso è importante rendere partecipe la famiglia del
paziente. I parenti hanno un ruolo fondamentale soprattutto
se si ha a che fare con nuclei non problematici.
Per questo occorre coinvolgere il sistema famiglia proponendo vari
tipi di intervento:
• misure educative che forniscano strumenti per una migliore
gestione delle relazioni familiari;
• colloqui di sostegno ai familiari che presentano maggiori
difficoltà;
• gruppi di sostegno per i parenti in cui si possono condividere
esperienze e informazioni;
• terapie familiari vere e proprie.
I risultati migliori si ottengono attraverso strategie d'intervento
combinate. Occorre mettere in campo terapie farmacologiche,
psicologiche di sostegno, interventi psicosociali, terapie riabilitative
spesso in strutture semi/residenziali. Questi interventi sono attuati
da un equipe multidisciplinare composta da varie figure
professionali: psichiatri, psicologi, infermieri, educatori, operatori
sociosanitari, assistenti sociali. Tuttavia non sempre ci sono le
strutture, il personale e i mezzi economici per attuare gli interventi
necessari e ciò può condizionare l'esito del disturbo.
Il modello dell‘Open Dialogue (Seikkula, 2014) ha mutato i percorsi e gli
esiti dei processi di cura dei pazienti schizofrenici. L'intervento sulla crisi
di esordio psicotico avviene domiciliarmente entro le 24 ore grazie a 6
equipe mobili e rende pazienti e famiglie partner attivi e competenti nel
processo di recovery. La percentuale di guarigione di questo metodo è
dell'81% con un utilizzo minimo di farmaci antipsicotici (28%). Focus sulla
famiglia e rete sociale, disposizione di aiuto immediato e rapido avvio del
trattamento allontanano il rischio di cronicità e stigma. Chiarezza,
trasparenza e co-costruzione dei processi decisionali sono i fattori positivi
che rendono questo metodo attualmente il più efficace.
La terapia farmacologica ha un peso notevole. Gli antipsicotici tipici
continuano ad essere i più utilizzati, anche se la diffusione dei neurolettici
atipici è sempre maggiore. I neurotrasmettitori interessati sono la
dopamina, l'acetilcolina, la noradrenalina, la serotonina e l'istamina. Gli
antipsicotici tipici non sono specifici per la schizofrenia ma agiscono sui
sintomi psicotici in generale e hanno scarsa efficacia sui sintomi negativi e
disadattamento. Questi farmaci hanno anche gravi effetti collaterali.
Viceversa i neurolettici atipici agiscono sui sintomi positivi ma anche su
quelli negativi e cognitivi e presentano pochissimi effetti collaterali.
Gli interventi non farmacologici vanno scelti in base alle variabili
di stato e di decorso. I tipi di trattamento a disposizione
differiscono per il modello teorico di riferimento, le tecniche
attuate, per l'ambito di azione, per il tipo di persone a cui sono
rivolti e per il luogo in cui si svolgono.
Si descriveranno di seguito le linee guide generali sul tipo di
intervento possibile nelle diverse fasi di sviluppo della
schizofrenia.
• Fase prodromica: in presenza di sintomi psicotici attenuati si
potrebbe iniziare una terapia neurolettica a basso dosaggio
considerando i possibili effetti collaterali. In questa fase è
importante tenere sotto controllo le condizioni del soggetto,
fissando incontri periodici e chiedendo informazioni alla
famiglia.
É auspicabile avviare interventi di sostegno psicologico per
costruire una relazione di fiducia che permetta di contenere
ed elaborare i vissuti disturbanti e i problemi relazionali.
Importante limitare gli interventi psicologici di tipo
interpretativo poiché potrebbero provocare un
peggioramento del quadro clinico.
• Fase attiva: necessario attivare tempestivamente un
trattamento con neurolettici. In genere è necessaria
un'ospedalizzazione. Il paziente perde la capacità critica
quindi bisogna lavorare a lungo sull'accettazione della terapia
anche con l'aiuto della famiglia. In questa fase occorre
contenere i sintomi psicotici e ridurre l'ansia associata.
• Fase post-psicotica: occorre riesaminare la terapia
neurolettica diminuendo il dosaggio o sostituendo il farmaco
e avviare dei colloqui di sostegno che aiutino il paziente a non
perdere nuovamente il contatto con la realtà e arginare la
depressione che può subentrare in questa fase. Inoltre
occorre educare la famiglia a non creare un clima un clima di
conflitto o giudizio. La terapia farmacologica va continuata
anche quando la condizione clinica di stabilizza. In questa fase
si possono attivare diversi interventi riabilitativi tra cui
l'inserimento in comunità terapeutiche per far riacquistare al
paziente la capacità di adattamento e competenze sociali.

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