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DOLORE TORACICO

Definizione
Rientrano nel Dolore Toracico, nelle sue irradiazioni o riferimenti, tutte le sensazioni
dolorose localizzate tra il cavo orale e la linea ombelicale.

Criteri di inclusione:
Pazienti con dolore toracico come sopra definito con le seguenti caratteristiche:
1. Età > 16 anni;
2. Dolore toracico e/o sintomi correlati non spiegati da trauma toracico e sospetti per crisi
anginosa, tale da indurre il ricovero ospedaliero per accertamenti;
3. Bassa probabilità di IMA (< 8%) secondo il diagramma di flusso di Lee e Goldman;
4. Assenza di modificazione elettrocardiografiche a riposo significative di processo ischemico
in atto (assenza di sopraslivellamento ST maggiore o uguale 1 mm, assenza di onda Q di
durata > 40 ms non nota in precedenza; assenza di sottoslivellamento del tratto ST maggiore
o uguale a 1 mm, assenza di onde T invertite, simmetriche).

Criteri di esclusione:
1. Dolore toracico con modificazioni ECG tipiche per IMA o angina non presenti in ECG
precedenti;
2. Dolore toracico secondario a traumi;
3. Età pediatrica (< 16 anni)
4. Patologia polmonare accertata radiologicamente;
5. Pazienti in stato terminale, cachettici o neoplastici;
6. Dolore toracico secondario ad aritmie (ipocinetiche o ipercinetiche).

Stratificazione del rischio di malattia coronarica : pazienti a basso , medio e alto rischio.
Un metodo ideale di stratificazione del rischio di malattia coronarica nei pazienti che si presentano
al Dipartimento di Emergenza con dolore toracico, dovrebbe identificare:
- pazienti a basso rischio, perché con bassa probabilità di malattia coronarica, da dimettere
rapidamente
- pazienti con rischio intermedio, il cui ricovero può essere deciso dopo alcuni accertamenti
- pazienti ad alto rischio che necessitano di procedure diagnostico-terapeutiche immediate.
In base alla valutazione clinica, anamnesi ed esame obiettivo, all’elettrocardiogramma, possiamo
classificare i pazienti con dolore toracico che si presentano al Dipartimento di Emergenza secondo
un “Clinical chest pain score” in quattro gruppi:

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1) pazienti a basso rischio:
Clinical chest pain score < 4, dolore toracico di tipo non cardiaco, ECG normale, markers sierici di
danno miocardico negativi almeno a sei ore dall’inizio della sintomatologia,vengono dimessi dopo
sei ore di follow-up.
2) pazienti a basso rischio:
Clinical chest pain score ≥ 4, ECG normale, markers sierici di danno miocardico negativi,
indipendentemente dall’età e dai fattori di rischio coronarico, vengono sottoposti ad un seconda
valutazione, intensiva di breve durata, comprendente Rx torace, ECG e markers sierici di danno
miocardico seriati, ecocardiogramma, emogasanalisi. Quando uno di questi esami risulta suggestivo
per Sindrome Coronarica Acuta o per Insufficienza cardiaca del ventricolo sinistro il paziente viene
ricoverato in UTIC. Nei pazienti che non hanno evidenza di eventi cardiovascolari dopo una
osservazione clinica complessiva di dodici ore vengono sottoposti a test ergometrico o a eco-stress
dobutamina.
3) pazienti a rischio intermedio:
Clinical chest pain score ≥ 4, con alterazioni elettrocardiografiche (tratto ST sopraslivellato
maggiore o uguale a 1mm o tratto ST sottoslivellato > 1 mm a 60 ms dal punto J, in 2 o più
derivazioni) vengono ricoverati in Cardiologia/UTIC
4) pazienti ad alto rischio :
con ECG suggestivo per IMA (tratto ST sopraslivellato maggiore o uguale a 1mm a 60 ms dal
punto J) vengono trasferiti in UTIC/Emodinamica

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Un altro metodo usato per la stratificazione del rischio di malattia coronarica in pazienti con dolore
toracico che si presentano al D.E., è quello ideato da Lee e Goldman (diagramma di flusso di Lee e
Goldman) che si basa sull’ elettrocardiogramma e sui fattori di rischio coronarico.

Protocollo diagnostico e terapeutico


I pazienti con dolore toracico di tipo ischemico afferenti al Pronto Soccorso devono essere
sottoposti ad ECG a dodici derivazioni entro, e non oltre, i dieci minuti dalla presentazione al
personale infermieristico. Tutti i pazienti con dolore toracico, sospetto per sindrome coronarica
acuta (SCA), a rischio basso o intermedio, trattenuti nel Dipartimento di Emergenza devono essere
sottoposti a monitoraggio ECG (possibilmente con monitor dotati di allarme per aritmie e tratto
ST), muniti di accesso venoso e devono essere pretrattati con aspirina 325 mg (se non esistono
controindicazioni specifiche). Prelievi per la titolazione di mioglobina, troponina I , e CK MB
massa devono essere effettuati ogni quattro - sei ore a partire dal momento del ricovero; ECG a
dodici derivazioni devono essere effettuati ogni quattro - sei ore a partire dal momento del ricovero.
Durante la permanenza nel D.E., a giudizio del cardiologo consulente, può essere eseguito un
ecocardiogramma.
I pazienti con sospetto clinico di pneumotorace , o di embolia polmonare acuta, o di dissezione
aortica o di pericardite acuta vengono sottoposti ad indagini laboratoristico-strumentali quali
emogasanalisi, D-Dimeri, rx torace, ecocardiogramma e TC-torace spirale
Verranno ricoverati in UTIC-cardiologia i pazienti che presenteranno una ripresa della
sintomatologia (angor) o alterazioni elettrocardiografiche sospette per IMA o per ischemia o
alterazioni tipiche dei markers di danno miocardico.
I soggetti che durante le dodici ore di monitoraggio non hanno ripresa dei sintomi, né presentano
alterazioni elettrocardiografiche di tipo ischemico e mantengono enzimi cardiaci costantemente
normali o comunque a curva piatta, possono essere sottoposti a controllo ecocardiografico e, in

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assenza di anomalie della cinetica regionale non riscontrate in precedenza, devono essere sottoposti
a test provocativo di ischemia, test ergometrico o ecostress-dobutamina immediatamente, o possono
essere dimessi con il programma di eseguire le stesse indagini a distanza di 48-72 ore dall’inizio
della sintomatologia. Se lo stress test sarà positivo il paziente verrà ricoverato in cardiologia per
approfondimento diagnostico mentre se sarà negativo potrà essere controllato ambulatorialmente a
distanza di tre mesi.

Criteri per la dimissione o per il ricovero

Bibliografia:
1) Greco S. et al.: Il dolore toracico nel DEA: esperienze personali o linee guida validate?. Giornale Italiano di
Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Vol. 3, N. 1, Agosto 2001, pag. 38-45
2) F. Mauri et al. Riduzione dei costi nella valutazione del dolore toracico con la “Chest Pain Unit” in Pronto
Soccorso.2002 Ital. Heart.J. suppl. 3 (5) 518-5253)
3)L. Erhardt et al. Task Force on the management of chest pain. Eur.Heart. J. 2002; 23, 1153-1176.
4)A. Conti et al. Effectiveness of a multidisciplinary chest pain unit for the assessement of coronary syndromes and
risk stratification in Florence area. Am. Heart.J. 2002; 144: 630-635.
5)T.H. Lee et al. Evalutation of the patient with acute chest pain. N. Engl. J. Med. 2000; 342; 1187- 95.
6) G. Casati e M.C. Vichi: “Il percorso assistenziale del paziente in ospedale”2002 MecGrawHill .