Lezione n°35 Anatomia II

PARETE ADDOMINALE ANTERO-LATERALE

Paragrafo introduttivo: il professore riprende la lezione sul bacino e continua poi con la descrizione della parete addominale. Il
docente fa sapere che la prossima lezione sull’addome si terrà giovedì.

Argomenti: legamenti del bacino, pelvimetria, parete addominale anteriore (antero-laterale): Anatomia di superficie, stratigrafia,
muscoli, canale inguinale, vascolarizzazione, drenaggio linfatico(grandezza 9, corsivo) titoli dei paragrafi

1. INTRODUZIONE
Il bacino deve essere ricordato e descritto come un tutt’uno.
Due termini sono da ricordare: stretto superiore e stretto inferiore.
 Lo stretto superiore del bacino (o della pelvi – dove con “pelvi” si intende o lo scavo pelvico o addirittura lo
stesso bacino) non corrisponde, come si potrebbe pensare, al margine superiore del bacino, ma alla
giustapposizione della linea arcuata di dx con la linea arcuata di sinistra (che confluiscono anteriormente a
livello della sinfisi pubica e posteriormente passano tra la giunzione di L5- sacro); è l’ingresso nella piccola
pelvi (o semplicemente pelvi). La grande pelvi in genere corrisponde infatti alla cavità addominale.
 Lo stretto inferiore del bacino (o della pelvi) invece corrisponde al margine inferiore del bacino.

2. LEGAMENTI DEL BACINO

Si affrontano i legamenti che tengono uniti sacrococcigeo e osso dell’anca.

Questi legamenti sono anteriormente: i legamenti sacroiliaci anteriori (destra e sinistra) che tengono insieme sacri e
parte iliaca dell’osso dell’anca; i legamenti sacrospinoso (tra sacro e spina iliaca posteriore) e legamento
sacrotuberoso (tra il sacro e la tuberosità ischiatica); il legamento inguinale (tra spina iliaca anteriore superiore e il
tubercolo pubico omolaterale) che potrebbe sembrare inutile perché unisce due parti dello stesso osso, tuttavia è
importante perché, innanzitutto, corrisponde alla piega inguinale, inoltre crea - a causa della concavità (non eccessiva)
dell’osso dell’anca - uno spazio, diviso in due compartimenti: uno più laterale dove passa un muscolo e uno più
mediale dove passano grossi vasi e nervi. Questi due spazi sono separati da una dipendenza del legamento inguinale
(che dal legamento inguinale si porta verso l’osso detta benderella ileo pettinea). Il sottospazio mediale si chiama
“lacuna dei vasi”, quello laterale “lacuna dei muscoli” (muscolo psoas, nervo femorale, arteria e vena femorale,
linfonodi inguinali).

Posteriormente: si individuano i legamenti sacroiliaci posteriori, legamento sacrospinoso e sacrotuberoso. Per mezzo
di questi ultimi due legamenti che passano a ponte sopra la grande e piccola incisura ischiatica si vengono a costituire
nei viventi i fori ischiatici (grande foro ischiatico e piccolo foro ischiatico.)
Esiste inoltre un foro “vero” nel bacino che si trova tra ileo e ischio, detto “foro otturato” (chiuso), perché c’è una
membrana otturatoria che chiude il 90% del foro (similmente a quanto avviene per il foro lacero anteriore).

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 3. PELVIMETRIA
Ha un interesse perché il pelvi è un punto di passaggio obbligato per il neonato durante il parto.
Le dimensioni dello stretto superiore e dello stretto inferiore sono diversi nell’uomo e nella donna.
Diametri dello stretto superiore:
Il diametro trasverso (massima distanza tra le due linee arcuate) è 13 – 13.5 cm nella femmina (12 cm nel maschio).
Il diametro antero-posteriore (che va dalla faccia interna- margine superiore-della sinfisi pubica al promontorio) è
11,5 cm nella femmina (11 cm nel maschio).
Il diametro ostetrico viene preso dal punto di mezzo della faccia interna della sinfisi pubica e si porta al promontorio.
È 11 cm nella femmina. Il maschio l’ha più ridotto, circa 10 cm. È il diametro più stretto fra quelli antero-posteriori.
Diametri dello stretto inferiore:
Il diametro pubococcigeo (tra margine inferiore del pube e apice del coccige) è 12-12,5 cm nella femmina (9 cm nel
maschio).
Il diametro bituberoso (tra le tuberosità ischiatiche) è 11-12 cm nella femmina (8,5-9 cm nel maschio).

[n.d.r. Il professore precisa che queste misure saranno chieste in modo generale in sede d’esame raccomandando di
focalizzarsi sull’ordine di grandezza e sul concetto in sé]

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 3.1 DIVERSITA’ TRA UOMO E DONNA
Il bacino del maschio è più spesso; prevalgono i diametri verticali; lo stretto superiore è a forma di cuore; l’angolo
sottopubico acuto. Nel bacino della donna prevalgono i diametri trasversali, presenta uno stretto superiore ovale, le
due ali dell’ileo sono più aperte e un angolo sottopubico generalmente ottuso.

4. PARETE ADDOMINALE
Nelle pareti dell’addome riconosciamo diversi strati, diversi antero-lateralmente rispetto a quelli posteriormente. Ecco
perché si usa dividere la parete addominale in parete addominale antero-laterale e parete addominale posteriore.

4.1 ANATOMIA DI SUPERFICIE

[n.d.s il professore non ha spiegato nel dettaglio tutte le linee e i quadranti, in quanto già trattati nel corso di anatomia
1. Per completezza riporto quanto trovato negli appunti forniti dal docente su esse3 

Suddivisione in quadranti e regioni: Si ricorda, che l’addome può essere suddiviso in 4 quadranti per mezzo di due linee,
una verticale ed una orizzontale che si incrociano a livello dell’ombelico o in 9 regioni, mediante quattro linee, due
orizzontali e due verticali.
Linee orizzontali:
-Linea sottocostale (corrisponde ad L2-L3)
-Linea bicresto-iliaca , che unisce i punti più alti delle due creste iliache (corrisponde ad L4) o linea intertubercolare, che
unisce i tubercoli delle creste iliache.
Linee verticali:
-Prosecuzione verso il basso della linea emiclaveare o in alternativa al margine laterale dei muscoli retti o ancora alla
linea paracentrrale (linea verticale passante per il punto dio mezzo del legamento inguinale.
Le nove regioni, così costituite, sono le seguenti: epigastrio, ipocondrio destro e sinistro, mesogastrio o regione
ombelicale, fianco destro e sinistro, ipogastrio o regione sovra pubica, regione iliaca destra e sinistra.
Altre linee orizzontali utili:
-Linea xifosternale decorre orizzontalmente attraverso il processo xifoideo dello sterno, corrisponde a T9.
- Linea transpilorica, corrisponde al punto di mezzo tra l’incisura giugulare del manubrio dello sterno e il margine
superiore della sinfisi pubica. Solitamente, esso si trova a livello del margine inferiore di L1 e incrocia l’arcata costale in
corrispondenza dell’estremità anteriore delle none cartilagini costali.
-Linea interspinosa (bisiliaca) congiunge le due spine iliache anterosuperiori.
Punti di repere scheletrici: Processo xifoideo dello sterno; arcata costale; cresta iliaca e margine anteriore dell’osso
dell’ anca.
Punti di repere dei tessuti molli: Ombelico (L3-L4), muscolo retto dell’addome, linea alba (piano mediano di simmetria),
legamento inguinale.

4.2 STRATIGRAFIA:
gli strati della parete addominale anteriore sono:
- cute;
- sottocute (fascia superficiale);
- fascia comune del corpo (fascia profonda) fusa con l’epimisio dei muscoli;
- muscoli (che sono su 3 strati nell’addome anteriore: retto, obliquo esterno, obliquo interno + trasverso);
- internamente ai muscoli c’è la fascia endoaddominale, detta qui “fascia trasversalis”;
- connettivo preperitoneale;
- retro peritoneo.
NB: Nell’addome anteriore conviene chiamare “fascia superficiale” tutto il sottocute. Lo strato areolare del sottocute
si chiama “fascia di Camper”, quello lamellare si chiama “fascia di Scarpa”. Nell’addome queste due fasce sono ben
visibili ed identificabili.
Ma allora nell’addome c’è la fascia superficiale del sottocutaneo? C’è chi dice che c’è; c’è chi dice che non c’è perché è
un tutt’uno con la fascia di Scarpa.
Quindi qui conviene considerare l’addome come costituito da: 2 strati di fascia superficiale (areolare, lamellare) e 1
strato di fascia profonda.

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 4.3 MUSCOLI

a a
Muscolo retto dell’addome: origina dalla 5 -7 costa e si porta al tubercolo pubico. È un muscolo poligastrico.
Lateralmente ha un margine libero; medialmente il suo margine corrisponde alla linea alba del corpo. Il muscolo retto
flette l’addome (flette cioè il tronco sugli arti, o gli arti sul tronco).
NB: Il retto NON è il muscolo flessore del tronco sull’arto più potente; il più potente lo troviamo posteriormente: è il
muscolo “Ileopsoas”, che origina dai processi trasversi delle vertebre lombari e si fissa al femore, passando sotto il
legamento inguinale. Lo psoas non è un muscolo da allenare; è già ipertrofico. La sua funzione è quella di aumentare
la lordosi lombare e il muscolo che lo contrasta è il retto (azione delordizzante). Ecco perché vanno allenati tutti quei
muscoli che vi stanno attorno e che servono a contenerlo.

Davanti al muscolo retto dell’addome molti di noi (ma non tutti) hanno un piccolo muscolo detto “muscolo
piramidale” che si porta dalla sinfisi pubica alla linea alba; serve per tendere la linea alba (quindi la parete addominale
anteriore).

a a
Obliquo esterno: origina dalla 5 alla 12 costa, dalla cresta iliaca (con un piccolo contingente di fibre) e si porta alla
linea alba. Le sue fibre vanno dall’alto verso il basso.
La porzione molto alta di questo muscolo si inserisce sulla linea alba; man mano che si avvicina alla sinfisi pubica non
solo si va a fissare sulla linea alba (pilastro laterale), ma si fissa anche sulla sinfisi pubica crociando le sue fibre (pilastro
mediale)
NB: Il margine inferiore dell’obliquo esterno è il legamento inguinale!

Dalla lacuna dei muscoli passano muscoli e nervi.

a a
Obliquo interno: origina dalla 9 alla 12 costa, dalla fascia toracolombare, dalla cresta iliaca, e anche dal legamento
inguinale (ovvero dal margine inferiore dell’obliquo esterno).

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 a a
Trasverso dell’addome: origina dalla 6 alla 12 costa, dalla fascia toracolombare, dalla cresta iliaca e dal legamento
inguinale. Si porta sempre all’aponeurosi e una parte anche alla linea alba.
La differenza tra i due è che le fibre dell’obliquo interno si portano dal basso verso l’alto; quelle del trasverso
dell’addome sono praticamente orizzontali.
Nel trasverso dell’addome c’è una buona parte aponeurotica, che si trova anche nell’obliquo interno e nell’esterno.
Abbiamo però nell’addome anche il muscolo retto: questo può trovarsi davanti alle aponeurosi, dietro di esse, tra le
aponeurosi dei muscoli. Qual è la verità? L’aponeurosi dell’obliquo esterno passa davanti, quella dell’obliquo interno si
sdoppia e contiene i retti, quella del trasverso passa dietro. Di fatto le tre aponeurosi a livello del margine laterale del
retto si fondono in un’unica aponeurosi, che poi si separa per avvolgere il muscolo retto. Questa unica aponeurosi
prende il nome di “guaina dei retti”.
Non sempre però è così: talvolta tutte le aponeurosi passano davanti al muscolo retto.

Di fatto: nella porzione alta (2/3 dell’addome) i due retti sono avvolti davanti e dietro; nella porzione bassa
dell’addome passa tutto davanti ai retti.
E’ per questo che allenare i muscoli retti più bassi in palestra è più difficile; perché sono sotto la fascia (profondi).
La linea che separa addominali “bassi” da addominali “alti” è detta linea arcuata di Douglas.

Un altro muscolo minore (“optional”), oltre il muscolo piramidale, è il muscolo cremastere.

Dobbiamo fare delle considerazioni per capire cosa sia e dove si trovi questo muscolo: consideriamo la parte bassa
dell’addome ai lati dei retti: abbiamo 3 strati di cui due muscolari (obliquo esterno e trasverso) e uno aponeurotico
dato dall’obliquo esterno (che perde le fibre muscolari più in alto degli altri, lasciando la sua aponeurosi). Se entro
nell’addome e vado nella posizione delle due fosse inguinali (iliache) e mi pongo nel grasso preperitoneale, e se con il
dito spingo in fuori la parete addominale si deformerà dall’interno all’esterno, ma in questa deformazione la parete
avrà la stretta stratificazione della parete stessa, con due strati di cui uno aponeurotico, gli altri due muscolari. Una
volta raggiunto il sottocute, piego poi medialmente con le dita e raggiungo il perineo ( lo scroto nel maschio). Ecco, il
muscolo cremastere non è altro che le fibre dell’obliquo interno e del trasverso che hanno creato una sorta di
appendice che collega la parete addominale allo scroto nel maschio e alle grandi labbra nella femmina. Perciò può
essere considerato un “muscolo di nostra invenzione”.
Nell’esempio appena citato ciò che rappresenta il dito è il testicolo, che nasce internamente e poi spinge per portarsi
verso l’esterno, tunnellizzando il sottocute.

4.4 CANALE INGUINALE

Il canale inguinale costituisce un canale naturale tra gli strati della parete addominale anteriore. Sebbene sia presente
in entrambi i sessi, è più sviluppato nel maschio. Il canale è un tragitto obliquo, di circa 3-5 cm di lunghezza, con
un’apertura verso la cavità addominale chiamata anello profondo ed un’apertura verso il sottocute chiamata anello
superficiale. Esso decorre obliquamente in senso latero mediale e dall’alto verso il basso quasi parallelo al legamento
inguinale e poco al di sopra di esso. All’interno del canale inguinale sono contenuti: il funicolo spermatico nel maschio,
il legamento rotondo dell’utero nella femmina e il nervo ileoinguinale in entrambi i sessi.

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Non è altro che la parte iniziale di quel tubo che contiene il muscolo cremastere. Quindi disgiungere il canale inguinale
a questa struttura è un artifizio, dettato dalle dissezioni.

Nel canale inguinale riconosco un orifizio interno e un orifizio esterno (o sottocutaneo). Il peritoneo si trova dietro
l’orifizio interno; quello esterno è un orifizio artificiale.
Il muscolo obliquo esterno infatti costituisce sì con la sua aponeurosi il legamento inguinale, ma se identifichiamo
l’orifizio esterno di fatto questa apertura la creiamo noi; è un’apertura (delimitata dal pilastro mediale e il pilastro
laterale) che creiamo noi per mettere in evidenza il canale inguinale, togliendo l’aponeurosi del muscolo obliquo
esterno che normalmente l’avvolge.

Il ventre muscolare dei due muscoli (obliquo interno e trasverso) va a costituire il tetto del canale inguinale. La faccia
posteriore è data dalla fascia trasversalis. La faccia anteriore è data dall’aponeurosi dell’obliquo esterno. Il pavimento
dal legamento inguinale (che di fatto è ancora aponeurosi dell’obliquo esterno). L’aponeurosi dell’obliquo esterno è
infatti fatta a doccia.

A livello del funicolo inguinale la fascia esterna è detta infatti “fascia cremasterica”, poi abbiamo la fascia spermatica
esterna e la fascia spermatica interna.

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NB: A livello inguinale in verità l’aponeurosi dell’obliquo esterno non si apre solo a V (con un pilastro mediale e un
pilastro laterale), ma c’è anche un pilastro profondo che si porta – come avviene per le fibre del pilastro mediale –
controlateralmente. La parte terminale delle fibre del pilastro profondo di destra va di fatto a costituire parte della
parete posteriore del canale inguinale. La parete posteriore del canale inguinale è dunque in gran parte costituita dalla
fascia trasversalis, ma anche da un pezzettino del terzo pilastro dell’obliquo esterno che si fissa (con il legamento
riflesso di Colles) sul margine libero della doccia del legamento inguinale controlaterale posteriormente.

4.5 VASI E NERVI DELLA PARETE ADDOMINALE ANTERO-LATERALE

Alcune strutture arteriose sono prosecuzione della vascolarizzazione della parete toracica (epigastrica superiore);
altre provengono dall’iliaca esterna (epigastrica inferiore, circonflesse profonde e superficiali); altre dalla femorale
(epigastrica superficiale, circonflesse profonde e superficiali); altre dalle arterie sottocostali.
Le vene sono tutte satelliti delle arterie, tranne le vene del circolo venoso superficiale che ovviamente non hanno un
corrispettivo arterioso.
Le arterie epigastrica superiore (mammaria/toracica interna) e inferiore si anastomizzano a pieno canale dentro il
muscolo retto. Il sistema epigastrico superiore e inferiore vascolarizza, quindi, la parte più anteriore dell’addome. Il
sistema delle arteria circonflesse vascolarizza la porzione laterale della parete addominale anteriore.

Per quanto riguarda le vene, come accennato prima, abbiamo le due epigastriche satelliti dell’arterie e il sistema delle
circonflesse satelliti delle arteria. Poi c’è il circolo venoso superficiale dell’addome che si porta o alla succlavia
ascellare o alla femorale.

Circolo venoso superficiale dell’addome molto importante: se qualcosa non va a livello epatico ho un’esaltazione di
questo circolo (visivamente parlando).

L’epigastrica superficiale inferiore si porta al preperitoneo; sale e si porta con un ramo dentro il muscolo retto con un
altro ramo dietro il muscolo retto; infine si anastomizza con l’epigastrica superiore. Questo sistema è in anastomosi
inoltre con le arterie intercostali, che decorrono tra obliquo interno e trasverso. Tra obliquo interno ed esterno non
c’è nulla.

Nella porzione bassa dell’addome l’epigastrica e la circonflessa superficiale sono rami della femorale che decorrono
nel sottocute.
I vasi circonflessi superficiali invece si portano in profondità, andando ad anastomizzarsi con gli omonimi vasi profondi.

4.6 DRENAGGIO LINFATICO PARETE ADDOMINALE ANTERIORE

Il drenaggio linfatico della parete addominale anteriore è come sempre distinto in superficiale e profondo. Quello
superficiale si porta ai linfonodi inguinali o ai linfonodi ascellari (linfa reflua della regione appena sotto le coste);
quello profondo si porta ai linfonodi iliaci interni o ai linfonodi parasternali (porzione alta della regione costale).

NB: con il termine “profondo” si intende il drenaggio e la vascolarizzazione dei muscoli; con “superficiale” si fa
riferimento ai vasi del sottocute.