TERAPIA ANTICOAGULANTE:

Fondamentale a scopo prognostico e terapeutico la distinisione tra TVP distale (vene profonde del
polpaccio) e TVP prossimale (dalla vena poplitea inclusa in su). Il principale motivo di questa distinsione
che le complicanze emboliche sono sostenute nella grande maggioranza dei casi dalle TVP prossimali e solo
raramente da quelle distali. Queste ultime possono divenire fonte di emboli quando risalgono fino ad
interessare la poplitea. Questa evenienza si verifica nel 20-30% dei casi ed in genere avviene entro 7gg dalla
comparsa dei primi sintomi, nei rimanenti casi la TVP distale va incontro a risoluzione spontanea (20-30%) o
persiste + a lungo.
Per questi motivi l'immediata anticoagulazione da considerare indispensabile nella TVP prossimale, ma non
in quella distale per la quale il comportamento consigliato quello di riesaminare dopo qualche gg (in
genere 5-7) quei pz in cui sia stata esclusa una TVP prossimale, ma non sia possibile escludere una TVP
distale. Lo scopo della rivalutazione di questi pz quello di poter diagnosticare tempestivamente l'eventuale
risalita prossimale del trombo e quindi di iniziare il trattamento anticoagulante.

_ ENOXAPARINA(eparina a basso p.m.;EBPM):

Meccanismo d'azione:
L'eparina ha una catena sufficientemente lunga da possedere sia i siti di legame x l'antitrombina III che x il
fattore IIa. Quindi in grado di legare sia l'antitrombina III, la quale a sua volta lega il fatt Xa (con
secondario effetto anticoagulante), sia il fattore IIa (con secondario effetto emorragico).
L'EBPM, ottenuta dal frazionamento dell'eparina, ha una lunghezza ridotta x cui possiede solo i siti x
l'antitrombina III. Il legame dell'antitrombina III con il fatt Xa garantisce l'effetto anticoagulante, mentre
l'assenza dei siti x il fatt IIa ne limitano notevolmente gli effetti collaterali di tipo emorragico. Questa tr
quindi no.richied i freq.control del PTT e, a parit di efficacia, ha una minor incidenz di effetti collaterali.

NB: l'impiego delle EBPM DA EVITARE nei pz con insufficienza renale, nei grandi obesi, nelle donne in
gravidanza in prossimit del parto e nel caso siano previste manovre chirurgiche o invasive.

CONFEZIONI:
a) Clexane T(f sc da 10.000-8.000-6.000UI, rispettivamente 1ml-0.8ml-0.6ml), Clexane (f sc da
2.000-4.000UI, rispettivam 0.2-0.4ml). 1 mg = 100UI.
b) Trombenox (f sc da 2.000-4.000UI, rispettivam 0.2-0.4ml);
c) Seleparina: f sc da 0,4ml(pz<50kg), da 0,5ml(pz tra 50-59 kg), da 0,6ml(pz tra 60-69kg), da
0,7ml(tra 70-79kg), da 0,8ml(tra 80-89kg), da 0,9ml(pz >90kg).
d) Fragmin, dalteparina sodica: f sc da 2.500UI/0.2ml; 5.000UI/0.2ml; flac da 4ml 25.000UI/ml.
(v.FARMACI)

terapia della TROMBOSI VENOSA PROFONDA PROSSIMALE

l'enoxaparina (CLEXANE) viene somministrata sc.2 volte al d x 10 gg alla dose di 100
 UI(1mg)/kg/pro dose e viene contemporaneamente somministrato COUMADIN PO con un dosaggio
tale da mantener l'INR tra 2-3.
Il trattamento embricato va proseguito x almeno 5gg.

Nella profilassi della tromboembolia,

In Pz MEDICI si praticano 4.000UI sc x 1.
NB: solo il CLEXANE possiede l'indicazione profilassi delle TVP internistiche .
in PZ CHIRURGICI A RISCHIO MODERATO si praticano 2.000UI sc (0,2ml)/die in 1 sola
somministraz; in chirurgia generale la 1 iniez dev esser praticata 2 h prima dell'intervento.
In PZ CHIRURGICI AD ELEVATO RISCHIO E NELLA CHIRURG ORTOPEDICA si somministrano
4.000UI sc (0,4ml)/die in una sola sommin; in chirurgia ortopedica la 1 iniez dev esser praticata
12h prim dell'intervento. La tr vien praticata fino all'inizio della deambulazione (7-10gg dopo
l'intervento, max 14gg).
NB: in caso di emorragie da sovraddosaggio, bisogner somministrare x via EV lenta solfato di
protamina. 1 mg di protamina inibisce :

Terapia della TROMBOSI VENOSA PROFONDA DISTALE

Il trattamento ottimale della trombosi venosa profonda distale isolata (TVPDI) sintomatica
tuttora controverso. Alcuni raccomandano l'anticoagulazione in tutti i casi, senza per definirne la
durata ottimale (Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice, Ed. Mosby 1998). Altri
consigliano l'anticoagulazione o in alternativa eseguire indagini ecodoppler seriate per
diagnosticare eventuale propagazione prossimale (Harrison's Principles of Internal Medicine,
McGraw-Hill 1998). Altri infine riconoscono che il management delle TVPDI controverso e che
un approccio sicuro non anticoagulare il paziente se l'indagine seriale non dimostra estensione
prossimale (The Washington Manual of Medical Therapeutics, Lippincot-Raven 1998).
Alcuni autori hanno raccomandato il trattamento con sola eparina nei casi di TVPDI
sintomatica. Altri hanno invece concluso raccomandando un trattamento anticoagulante per 3 mesi
o per 6 settimane.
Recentemente, in uno studio ben condotto circa duecento pazienti con TVPDI sono stati
randomizzati a ricevere il trattamento anticoagulante con eparina e poi con anitcoagulanti orali per
3 mesi o per 6 settimane; l'incidenza degli eventi tromboembolici in tutto il follow up stata
appena del 3,4% e del 2,0% rispettivamente nei due gruppi. Gli autori concludono che un
trattamento di 6 settimane pi che sufficiente.
Un altro studio ha preso in considerazione pazienti con trombosi isolata delle vene muscolari
del polpaccio. Due diversi trattamenti sono stati paragonati: eparina a basso peso molecolare
(EBPM) a dose piena (due somministrazioni al d) per dieci giorni o nessun trattamento
salvo compressione elastica e controllo, salvo iniziare il trattamento anticoagulante in caso di
estensione della trombosi alle vene profonde. Nel primo gruppo non si sono verificate estensione
alle vene profonde, cosa che si verificata invece nel 25% dei casi del secondo gruppo. Gli
autori consigliano quindi un trattamento breve con EBPM in questa condizione clinica.
Da quanto detto sopra si evince che le evidenze cliniche consigliano un trattamento breve, ma
non vi sono standard terapeutici definiti. Il pi rilevante punto di riferimento rappresentato dal
trattamento con eparina e poi con anticoagulante orale per sole sei settimane. Ci tuttavia
contrasta con le varie difficolt di intraprendere una terapia cos complessa per un periodo cos
breve periodo. Infatti la brevit del trattamento non riduce il rischio emorragico degli
anticoagulanti orali che noto essere particolarmente rilevante nei primi tre mesi di terapia.
Possiamo ragionevolmente concludere che il trattamento ottimale delle TVPDI tuttora non
stabilito e che vi necessit di uno studio ampio che fornisca prove di efficacia e sicurezza di un
periodo relativamente breve di una terapia semplice da eseguire e a basso rischio emorragico.

Schema di trattamento:

Al momento della diagnosi e dopo aver escluso i criteri di esclusione su base anamnestica si
inizia il trattamento con EBPM.
1 settimana = dose giornaliera terapeutica (pro Kg di peso corporeo) per trombosi venosa
profonda (ad esempio = enoxaparina 100 U/Kg sottocute per due volte al d) per 7 giorni.
2-4 settimana = met dose giornaliera (ad esempio = enoxaparina 100 U/Kg sottocute una
volta al d) per i successivi 21 giorni.
A tutti i pazienti sar prescritta contenzione elastica dell'arto mediante calza (almeno a
gambaletto), grado di compressione di almeno 18-22 mmHg o pi.
Possono essere prescritti farmaci antiinfiammatori o antidolorifici. sconsigliabile
l'associazione con aspirina o altri antiaggreganti. Gli anticoagulanti orale non sono previsti nel
protocollo.
Qualora si verifichi un end-point primario che deve essere documentato obiettivamente (risalita
della TVP o complicanza tromboembolica) si raccomanda di trattare il paziente con dose piena
di EBPM e di embricare tale trattamento con anticoagulanti orali secondo le comuni
raccomandazioni.
NB: qualora fosse impossibile eseguire un esame CUS (ultrasonografia con compressione) per mancanza del
dopplerista in ospedale (molti pomeriggi feriali e quasi tutti i giorni festivi), indicato eseguire il dosaggio dei
D-Dimeri:
1. se negativi, comunque prudente, in attesa di eseguire il doppler, trattare il Pz con EBPM a
dosaggio pieno, soprattutto in presenza di una probabilit medio-alta di TVP. Infatti, sebbene il
dosaggio dei D-Dimeri abbia un valore predittivo negativo pari o superiore al 97%; il riscontro di
normali livelli di D-dimeri pur in presenza di un processo trombotico un fenomeno descritto in
letteratura medica seppur in un numero limitato di casi. Ci pu essere dovuto a diversi motivi: a)
utilizzazione di metodi poco sensibili; b) sintomi clinici comparsi da oltre 7-10 giorni; c) trattamenti
anticoagulanti gi in atto da giorni; d) erronea definizione del livello di cut-off o limite di anormalit.
2. se positivi, trattare il Pz con EBPM a dosaggio pieno fino all'esecuzione dell'ecodoppler che verr
eseguito il giorno successivo (al massimo 2 giorni dopo).