Microsoft PowerPoint - Probiotici e Prebiotici DIC 2004.

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Dott.ssa CATERINA MENICOCCI
BIOLOGO NUTRIZIONISTA
SPECIALISTA IN SCIENZA DELLALIMENTAZIONE
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PROBIOTICO
Organismi e sostanze che contribuiscono al bilancio microbico
intestinale(Parker, 1974)
Alimento supplementare microbico vivente che arreca benefici
allospite migliorando il suo bilancio microbico (Fuller, 1989)
Sinonimo di bioterapeutico. Uso terapeutico di microorganismi
che, in vivo, hanno attivit antagonista verso patogeni. (Mac
Farland, 1995)
Supplemento alimentare costituito da microrganismi vivi che
influiscono positivamente sullospite migliorandone lequilibrio
microbico (2004)
SIMBIONTICO : Miscela di PROBIOTICI + PREBIOTICI.
Questa formulazione consente di aumentare la sopravvivenza del
microorganismo perch rende immediatamente disponibile il suo
substrato
PREBIOTICO +
LATTOBACILLI:
- azione probiotica
del lattobacillo nel
piccolo intestino e
sviluppo dei
bifidobatteri nel colon
PREBIOTICO +
BIFIDOBACTERIUM
- Viene agevolata
lazione probiotica del

Bifidobacterium stesso
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Lintestino del feto considerato Germ-Free
Il numero di specie capaci di effettuare la prima colonizzazione
intestinale sembra piuttosto limitato (da 2 a 6 specie nei primi 30
gg)
Studi basati sullestrazione del DNA batterico dalle feci e con le
tecniche microbiologiche tradizionali (Morelli, 2003) hanno
evidenziato:
- una prima colonizzazione da parte di Enterobatteri e
Streptococchi (capaci di ridurre il contenuto di ossigeno
nellintestino)
- una colonizzazione successiva da parte di batteri anaerobi
quali Bacterioides, Bifidobacterium, Clostridium.
ORIGINE : vagina materna, origine fecale, allattamento al seno
ECOSITEMA INTESTINALE
Limprinting microbiologico nei primi giorni di vita dipende da:
la modalit del parto:
I nati con parto cesareo hanno unelevata componente
anaerobica (Enterobatteri Gram- e Clostridi)
I bambini nati con parto naturale hanno una flora pi ricca di
Lattobacilli e Bifidobatteri
e dallalimentazione:
i bambini allattati al seno mantengono una flora con prevalenza
di Bifidobatteri
i bambini allattati con formula adattata presentano una flora mista
di Bifidobatteri, Bacteriodes, Enterococchi e Clostridi
ECOSITEMA INTESTINALE
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ECOSITEMA INTESTINALE
Dopo il divezzamento la composizione della flora intestinale risulta
stabile e caratteristica di ciascun individuo.
Alcuni fattori che possono modificare ulteriormente la microflora
sono:
- alimentazione e condizioni digiene*
- terapie antibiotiche e eventi infettivi, che comportano rapide
modificazioni
- somministrazione di batteri per via orale
-Stile di vita, ingestione di farmaci o di cibi sottoposti a processi

industriali di sterilizzazione.
* Hygiene Hypotesis: le migliorate condizioni di igiene sono associate ad
aumentato rischio di alcune patologie (allergie, malattie autoimmuni) e la
riduzione di batteri saprofiti pu associarsi ad un maggior rischio di
infezioni sia intestinali che extraintestinali
Neon
Svezzam Adulti
Anziani
0
2
4
6
8
10
12
Log CFU/g feci
E. coli,
streptococchi
Bifidobacterium
Bacterioides,
Eubacterium,
Peptococcaceae
Lactobacilli
Clostridium
VARIAZIONI DELLA FLORA INTESTINALE CON LETA
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Area della
superficie intestinale:
200 - 250 m
2
400 - 500
Specie batteriche diverse
Origine umana
Dimostrati effetti benefici sullospite
Assenza di patogenicit e/o tossicit
Esclusione di resistenze trasferibili ad antibiotici
Resistenza al transito gastrico
Capacit di colonizzare lintestino
Vitalit verificabile e stabilit di conservazione

PRINCIPALI REQUISITI DEI PROBIOTICI

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LATTOBACILLI:
L.acidophilus, L.brevis, L.casei, L.clusei, L.
Delbrueckii subsp bulgaricus, L.reuteri, L.plantarum, L.rhamnosus
GG, L. shirota
PRINCIPALI PROBIOTICI
BIFIDOBATTERI: B.bifidum, B.infantum, B.lactis, B.longum,
B.termophilus
COCCHI GRAM +: Ent.faecium, Streptococcus beta-emolitico,
Streptococcus intermedius, Streptococcus termophilus.
GRAM -: E. coli Nissle
MICETI: Saccharomyces boulardii
EFFETTI ANTI-INFETTIVI DIRETTI DEI PROBIOTICI
Competizione diretta per i nutrienti fra i saprofiti e i
microrganismi patogeni
Produzione di sostanze antimicrobiche
Inibizione competitiva di siti recettoriali
Modificazione della composizione delle mucine
Idrolisi di tossine
Gli effetti principali dei probiotici sullattivit intestinale si esplicano
attraverso interazioni funzionali fra batteri, epitelio intestinale,
sistema immune mucosale intestinale e sistemico (Incremento
della funzione intestinale di barriera e modifica della risposta
immune)
MECCANISMI
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PROBIOTICI E DIMOSTRAZIONI DI EFFICACIA
PROBIOTICI
Gastroenteriti = certa
Allergie = probabile
H. Pylori = dubbia
MICI = possibile
Infezioni respiratorie =
possibile
Infezioni urinarie = dubbia
Connettiviti = dubbia
PROBIOTICI E PATOLOGIA GASTROINTESTINALE
INTOLLERANZA AL LATTOSIO:
Ridotta o assente attivit della -galattosidasi

Mancata scissione del lattosio in glucosio e

galattosio.
Fermentazione del lattosio nel colon da parte
degli anaerobi. I prodotti di fermentazione sono
irritanti per la mucosa (crampi, flautolenza,
diarrea)
PROBIOTICI
1) I probiotici
sottoforma di latti
fermentati o yogurt
hanno un transito
oro-cecale pi lento
consentendo un
maggior tempo di
azione alla galattosidasi
intestinale e
batterica.
2) Selezione di
ceppi batterici dotati
di -galattosidasi
capaci di agire nel
micro-ambiente
intestinale
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PROBIOTICI E PATOLOGIA GASTROINTESTINALE
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (MICI)
Equivalenza di remissione tra trattamento con mesalazina e ceppi
di E.coli non patogeni in pazienti affetti da colite ulcerosa
(Rembacken et al, Lancet, 1999). Efficacia di Saccharomyces
boulardii nel mantenere la remissione. Esigui RCT,tutti studi su
adulti , solo 1 in et pediatrica.
I probiotici hanno unattivit competitiva e anti-adesiva nei confronti
dei patogeni, anti-infiammatoria e immuno-modulante sia a livello
locale che sistemico. Queste caratteristiche costituiscono
unattraente base scientifica per lutilizzo dei probiotici nelle MICI.
ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE (NEC): La prevalenza di
Bifidobatteri e Lactobacillus GG, abbassando il pH intestinale,
riduce la crescita di batteri patogeni (E.coli) e sui modelli animali

riduce incidenza di NEC.Studi su neonati pre-termine mediante

uso di prebiotici bifidogeni. Pochi RCT e scarsa significativit
statistica per la rarit della complicanza
SINDROME DELLINTESTINO CORTO: Studio con Lactobacillus
GG e Lactobacillus plantarum in cui viene descritto miglioramento
clinico in pazienti con questo tipo di patologia
COLITE ALLERGICA: Miglioramento clinico dimostrato in bambini
affetti da dermatite atopica alimentati con formula idrolisata spinta
addizionata con Lactobacillus GG rispetto a controlli alimentati solo
con formula idrolisata spinta. Lattivit del probiotico in questo caso
potrebbe essere dovuta alla capacit di modulare la permeabilit
intestinale e la risposta immunitaria locale
GASTRITE DA HELICOBACTER PYLORI: Studio clinico
randomizzato ha dimostrato riduzione della carica batterica e
dellattivit di H.pylori, dopo somministrazione di latte supplementato
con Lactobacillus johnsonii
PROBIOTICI E PATOLOGIA GASTROINTESTINALE
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TERAPIA DELLA DIARREA ACUTA
Sono stati a oggi pubblicati 16 RCT in doppio cieco (1500 bambini di et
fra 1 e 48 mesi). E difficile trarre conclusioni univoche e generalizzate da
questi lavori a causa di:
Eterogeneit dei ceppi batterici e della quantit
L efficacia del trattamento misurata mediante valutazioni soggettive
quali :
consistenza e frequenza delle scariche liquide
durata dellospedalizzazione
durata della diarrea Non vi uniformit per questa variabile: si
considera il tempo di comparsa della 1 scarica di consistenza
normale,lultima scarica liquida o lassenza di scariche per almeno
8,12,24 ore..?
Mancano indicatori di gravit (disidratazione, perdita elettrolitica, rapidit
del recupero ponderale)
PROBIOTICI E PATOLOGIA GASTROINTESTINALE
Risultati della terapia con probiotici nella diarrea acuta
11 studi su 16 indicano riduzione della durata della diarrea di 17-20 ore
(riduzione media di 24.8 ore nel caso di Rotavirus). I risultati clinici pi
consistenti sono stati ottenuti con Lactobacillus GG come unico
probiotico.

4 studi su 16 hanno non hanno evidenziato lefficacia del probiotico nel

ridurre la durata della degenza ospedaliera. Solo 1 studio condotto dalla
Societ Europea di Gastroenterologia Pediatrica (ESPGHAN) con LGG
mostra significativa riduzione della degenza, 22 ore, in caso di diarrea
da Rotavirus.
Leventuale azione positiva dei probiotici pu iniziare solo quando
questi hanno colonizzato lintestino. Esiste quindi una latenza che lascia
scoperta la fase pi acuta della malattia, lunica veramente importante
sul piano clinico
La maggior parte dei lavori stata condotta con batteri vivi. Il
mantenimento della vitalit necessita di adeguate cautele
(refrigerazione). Non ci sono studi comparativi ma pare che ceppi
inattivati al calore non perdano di efficacia.
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PREVENZIONE DELLA DIARREA ASSOCIATA AD ANTIBIOTICI
(DAA)
Circa 1/3 delle DAA provocato da Clostridium difficile
2 studi pediatrici su 9 RCT in doppio cieco (4 con Saccharomyces
boulardii e gli altri con Lactobacillus) mostrano una riduzione
significativa dellincidenza di DAA
In ogni caso lefficacia della somministrazione di probiotici, appare
piuttosto modesta.
PREVENZIONE DELLA DIARREA ACUTA NOSOCOMIALE
Gli studi sullutilizzo di Bifidobatteri, LGG, Streptococcus
thermophilus non hanno fornito dati concordi e non permettono di
trarre conclusioni univoche
PREVENZIONE DELLA DIARREA DEL VIAGGIATORE
Non disponibili studi in et pediatrica
PROBIOTICI E PATOLOGIA GASTROINTESTINALE
Bifidobacterium bifidum +
Lactobacillus acidofilus vivi
liofilizzati non < 1000 MIL
Componenti
flora intest norm.
Antidismicr int
Sit
Labortorio
Farmac Srl
INFLORAN

Bifidobacteria + Lactobacillus
+S. salivarus subsp
Thermophilus vivi liofilizzati
Microrg
Antidiarroci prod
acido lattico
Istuto ital.
Fermenti
SpA
YOVIS
Lactobacillus bulgaricus 1
MLD + Lactobacillus casei 4
MLD
Microrganismi
antidiarroici
Teknofarm
a SpA
FERMENTURTO
LIO PEDIATRICO
Saccharomyces boulardii
polvere lio 5 MLD germi vivi
Antidiarroico
Antimicrob
intest
Zambon
CODEX
Enterococchi del tipo LAB
ceppo SF68 liofiliz, non< 75
MIL
Antimicrobici
intestinali prod
di acido lattico
SanofiSyntelabo
OTC SpA
BIOFLORIN
Spore di Bacillus clausii
poliantibiotico resistente 2
MLD

Antidismicrobici
intestinali
SanofiSyntelabo
OTC SpA
ENTEROGERMINA
Spore di Bacillus subtilis
poliantibiotico resistente 2
MLD
Antidismicrobici
intestinali
Angelini
SpA
ENTERUM
2 miliardi/5mL
MICRORGANISMICATEGORIADITTA NOME COMMERC.
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EFFETTI COLLATERALI
Molti probiotici hanno una lunga storia di uso sicuro, tuttavia dal
momento che hanno un regime di vendita meno controllato rispetto
ai farmaci vanno evidenziati alcuni effetti potenziali indesiderati
connessi alluso.
Rare segnalazioni di fungemia in pazienti immuno-compromessi
(Saccharomyces boulardii) e batteriemia (Lattobacilli)
Descritti casi di sepsi da Enterococco faecalis e faecium, nei
prematuri e nel paziente oncologico con mortalit del 73%. Non
pertanto cauto inserire gli enterococchi in prodotti destinati alluso su
larga scala
Rischio potenziale di trasferire la resistenza agli antibiotici (di cui
gran parte dei probiotici sono portatori) a germi patogeni. Per gli
enterococchi la resistenza codificata nel plasmide ed quindi
facilmente trasmissibile. Per i lattobacilli il problema non si pone
perch la resistenza codificata nel cromosoma, quindi non
trasferibile
Da una revisione della letteratura pediatrica sui probiotici si
CONCLUDE che:
Prevalgono gli articoli di commento, basati su risultati di
laboratorio
Sono scarsi gli studi che dimostrino e misurino gli effetti clinici

mediante RCT (Trial Clinico Randomizzato e Controllato),

preferibilmente in doppio cieco.
Solo pochi prodotti in commercio in Italia, contenenti ceppi o
miscele di ceppi diversi, vantano di sperimentazione
La maggior parte di questi prodotti non registrata come
farmaco, ma come integratore alimentare, pertanto le prove di
efficacia e sicurezza richieste sono limitate.
Una recente indagine della SIGEP (Societ italiana di
Gastroenterologia Pediatrica) ha dimostrato che la qualit e la
quantit della documentazione scientifica del prodotto mal
correla con luso
M.Fontana, L.Martelli, 2004 I probiotici in gastroenterologia pediatrica: evidenze cliniche
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PROBIOTICI NEGLI ALIMENTI
La moderna cultura del benessere impone un bisogno di naturalit, ma
non tutto ci che viene spacciato per probiotico lo veramente e talvolta i
messaggi pubblicitari alludono a virt benefiche che non sono
scientificamente dimostrate.
Non certo che i ceppi di batteri aggiunti artificialmente ad uno yogurt
probiotico, giungano vivi nellintestino umano
Le caratteristiche organolettiche di un alimento possono influenzare la
stabilit dei batteri. Le tecniche di conservazione e il pH influenzano le
curve di sopravvivenza dei probiotici
Il rapporto del comitato FAO/OMS chiede che i probiotici aggiunti agli
alimenti siano identificati con tecniche molecolari, inseriti in un codice
internazionale e appositamente controllati
Occorre pi trasparenza in etichetta, per i ceppi batterici utilizzati e per i
vantati effetti sulla salute
La flora intestinale pu essere rivitalizzata anche consumando yogurt
normale
Per la scelta del probiotico pi idoneo, il pediatra deve
valutare criticamente le evidenze di efficacia clinica, in attesa
di studi di qualit( possibilmente indipendenti dalle ditte
produttrici) che identifichino con chiarezza ceppi, dosaggi e
indicazioni cliniche del prodotto.
PROSPETTIVE DI RICERCA - approfondire lo studio di:
FARMACOCINETICA (effetto dose/risposta)
MECCANISMO DAZIONE
SPECIFICITA DAZIONE nelle diverse condizioni cliniche

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PREBIOTICO
Sostanza alimentare non digeribile che stimola selettivamente la
crescita o lattivit di una o pi specie batteriche saprofite del
colon
(Gibson e Roberfroid, 1995)
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PREBIOTICI
Sono una famiglia di ingredienti alimentari molto diversi fra
loro,(CARBOIDRATI NON DIGERIBILI, PROTEINE, LIPIDI) con una
specificit di stimolazione della crescita batterica diversa da
composto a composto.
Una sostanza PREBIOTICA deve presentare specifici requisiti:
Non essere idrolizzata, n assorbita nel tratto gastrointestinale
superiore
Essere un substrato selettivo per 1 o pi specie batteriche
saprofite del colon. Le specie maggiormente coinvolte appartengono
al genere Bifidobatteri e Lattobacilli
Indurre direttamente o indirettamente effetti locali sul lume
intestinale e/o effetti sistemici favorevoli alla salute dellospite
PREBIOTICI DI USO CLINICO
FOS
Frutto- oligosaccaridi
a catena corta (FOS cc)
a catena medio- lunga o INULINA
Gli oligosaccaridi oggi disponibili (NDO) vengono estratti da alcuni
vegetali (cicoria, soia, ecc) e sottoposti a idrolisi enzimatica
(INULINA), o vengono prodotti a partire da zuccheri semplici
(saccarosio e lattosio) per sintesi glicosil-tranferasica.
GOS
Trans-galattosil
oligosaccaridi
La somministrazione di una formula GOS-FOS in rapporto 1: 9,
simile a quello del latte materno, risultata efficace nellaumentare
la quota dei Bifidobatteri nei lattanti pretermine, e nella stimolazione
della crescita di Bifidobatteri e Lattobacilli in neonati a termine
(Moro G. et al, J Ped Gastr Nutr, 2002)
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PREBIOTICI E DIMOSTRAZIONI DI EFFICACIA

PREBIOTICI
Effetto bifidogenico = certo
Stipsi = probabile
Coliche del lattante
= possibile
Riduzione del rischio
di carcinoma del colon
= ipotetico
Assorbimento di calcio e altri
oligoelementi = dubbio
Stimolazione della
crescita = dubbio
PREBIOTICI
RACCOMANDAZIONI PER LAGGIUNTA DI NDO AD ALIMENTI
PER LINFANZIA
(Linee Guida ESPGHAN, Comitato per la nutrizione, 2003)
Necessit di metodi standard per lanalisi del contenuto di
carboidrati negli alimenti
Necessit di etichette corrette con indicazione del contenuto
qualitativo e quantitativo dei carboidrati
Necessit di banche dati internazionali
Conoscenza da parte delle figure professionali sanitarie della
provenienza, degli effetti specifici e delle indicazioni alluso dei
NDO
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Non esistono analoghi naturali degli oligosaccaridi presenti
nel latte materno
La componente oligosaccaridica del LATTE MATERNO il
PROBIOTICO per ECCELLENZA
Attivit antinfettiva ( stimolo sistema immunitario mucosale,
inibizione traslocazione batterica, azione antitossine
batteriche)
Regolazione dellalvo
Aumento assorbimento minerali (Ca, Mg, Fe)
Neutralizzazione tossine e carcinogeni
Digestione e assorbimento lipidi e glucidi
PREBIOTICI