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Da La Voce, a cura di Oskar Schindler,

Ed. Piccin, Padova, 2009


PALPAZIONE E MANIPOLAZIONE LARINGEA
A.Ricci Maccarini, E.Lucchini, M.R.Malinverno, E.Bissoni, A.Schindler, A.Borragan
-Andrea Ricci Maccarini, otorinolaringoiatra e foniatra, dirigente di I livello, responsabile della
Struttura Semplice di Foniatria e Fonochirurgia della U.O. di Otorinolaringoiatria dellOspedale
!M."ufalini#, $esena
-%manuela &ucchini, logopedista della U.O. di Otorinolaringoiatria dellOspedale !M."ufalini#,
$esena
-Maria Rosa Malinverno, logopedista della U.O. di Otorinolaringoiatria dellOspedale
!M."ufalini#,i $esena
-%lena "issoni, logopedista della U.O. di Otorinolaringoiatria dellOspedale !M."ufalini#, i
$esena
-Antonio Schindler, otorinolaringoiatra e foniatra, dirigente di I livello presso la U.O. di
Otorinolaringoiatria dellOspedale !&uigi Sacco#,i Milano
-Alfonso "orragan, foniatra, direttore del $entro di Foniatria e &ogopedia di Santander 'Spagna(
La laringe un organo siuao nel collo, al di so!ra del !ri"o anello della rachea e a!!eso
all#osso ioide "ediane "uscoli e lega"eni $ %u&in, '99() $*ig.').
+ig. ', -uscoli laringei esrinseci $da Saunders e .eer, '.c. in /la0"o E, Oorinolaringoiaria, Ed
Piccin, Padova1 '9(( )
L#osso ioide a sua vola un organo sos!eso alla "andi&ola e al cranio e *unge da ancoraggio !er i
"uscoli della lingua.
2uando si esa"ina la *un3ione della laringe &isogna 4uindi considerare il suo sreo ra!!oro con la
*un3ione della lingua. Enra"&i 4uesi organi enrano in gioco nella !rodu3ione della voce e del
linguaggio e nell#ao della deglui3ione. 2uando si !rendono in considera3ione i singoli "uscoli
della laringe &isogna enere !resene che la conra3ione relaiva di ciascun "uscolo laringeo
&ilanciaa dall#aivi5 di alri "uscoli anagonisi. 6l veore co"!lessivo degli assi di conra3ione
ed aricola3ione deer"ina il "ovi"eno e**eivo $%u&in e al, 2000)1 la conra3ione dei "uscoli
laringei in*luen3aa dalla conra3ione dei "uscoli della lingua e viceversa. La conra3ione dei
"uscoli laringei esrinseci deer"ina lo s!osa"eno della laringe verso l#alo o verso il &asso
$*ig.2)
+ig. 2, /3ione dei "uscoli laringei esrinseci $da Saunders e .eer, '.c. in /la0"o E,
Oorinolaringoiaria, Ed Piccin, Padova1 '9(( )
6 "uscoli che innal3ano la laringe nel collo sono cosiuii dai "uscoli linguali e so!raioidei
$ ioglosso, "iloioideo, genioioideo, siloioideo, digasrico) e dai iroioidei1 4uesi "uscoli !orano il
co"!lesso laringeo in alo e in avani ad ogni ao di deglui3ione, !roeggendo le vie res!iraorie.
6 "uscoli che a&&assano la laringe nel collo sono cosiuii dai "uscoli sooioidei, sernoioidei,
sernoiroidei e o"oioidei1 4uesi "uscoli aiuano a ri!risinare la correa !osi3ione della laringe
nel collo do!o l#ao di deglui3ione.
/!!arengono alla "uscolaura laringea esrinseca anche i "uscoli cosriori *aringei. 6 "uscoli
cosriori *aringei su!eriori e "edi !ossono essere considerai "uscoli so!raioidei1 il "uscolo
cosriore *aringeo in*eriore chia"ao anche "uscolo crico7*aringeo il res!onsa&ile della
conra3ione dello s*inere eso*ageo su!eriore $8elle"ans e al, '9('). 6 "uscoli cosriori *aringei
di un lao si uniscono ai corris!ondeni "uscoli conrolaerali "ediane un ra*e "ediano che si
aacca alla *ascia !revere&rale, *ungendo da ancoraggio !er la *aringe e !er la laringe. 2ueso
collega"eno con la colonna cervicale di grande i"!oran3a !er ca!ire l#in*luen3a di !aologie
della colonna vere&rale sulla *un3ione *onaoria.
6nolre lo sao di conraura della "uscolaura laringea esrinseca *re4uene"ene l#anello di una
caena di "uscoloensioni che !arono anche da lonano, co"e ad ese"!io da una dea"&ula3ione
asi""erica.
6 "uscoli laringei inrinseci sono cosiuii dai "uscoli iroarienoidei $la cui !are "ediale
cosiuisce i "uscoli vocali), che endono ed accorciano le corde vocali, dai "uscoli cricoarienoidei
laerali e inerarienoidei, che avvicinano ra loro le corde vocali e dai "uscoli cricoarienoidei
!oseriori, che allonano ra loro le corde vocali. 9o"!leano il 4uadro della "uscolaura laringea
inrinseca i "uscoli cricoiroidei, che avvicinano la carilagine cricoidea alla carilagine iroidea,
endendo ed allungando le corde vocali, con conseguene eleva3ione della onali5 della voce
$/rnold, '9:'1 8arris e al, '99;) $*ig.;)
+ig. ;, /3ione del "uscolo cricoiroideo $da Saunders e .eer, '.c. in /la0"o E,
Oorinolaringoiaria, Ed Piccin, Padova1 '9(( )
/nche la conra3ione dei "uscoli che innal3ano la laringe nel collo $so!raioidei e iroioidei)
conri&uisce all#au"eno di ensione e di lunghe33a delle corde vocali e 4uindi all#innal3a"eno
della onali5. .e deriva che durane l#escursione onale verso le noe acue la laringe viene !oraa
!rogressiva"ene verso l#alo, "enre la carilagine cricoidea viene avvicinaa alla carilagine
iroidea. 2ueso "eccanis"o di *onda"enale i"!oran3a !er co"!rendere la genesi di diversi i!i
di dis*onia, co"e la dis*onia da "ua in *alseo. 6n ale !aologia vocale, a!!annaggio so!rauo
dei soggei di sesso "aschile, la "ua vocale !ora ad una *ona3ione in regisro di *alseo, !er una
i!erconra3ione dei "uscoli cricoiroidei, iroioidei e so!raioidei, con cone"!oranea deensione dei
"uscoli vocali.<ale siua3ione deer"inaa da con*lii !sichici su una &ase di noevole ensione
e"oiva, collegai ad un ri*iuo inconscio della voce "aschile adula di onali5 grave.
Olre a 4uesa !aricolare !aologia vocale, "olo *re4uene il risconro di una i!erconra3ione
cronica dei "uscoli cricoiroidei e dei "uscoli iroioidei e so!raioidei, legai ad un uso i"!ro!rio di
una onali5 vocale ro!!o elevaa e=o ad una ensione e"oiva coninua che, !er un "eccanis"o di
conversione, !rovoca una conra3ione della "uscolaura del collo !oseriore $"uscoli nucali),
causando la &en noa ce*alea cervicale "uscoloensiva e=o della "uscolaura del collo, aneriore
$"uscoli laringei) causando una dis*onia dis*un3ionale i!ercineica.
6nolre, uno sao di conraura coninua della "uscolaura laringea esrinseca e dei "uscoli
cosriori *aringei osacola l#eleva3ione della laringe e l#a!erura dello s*inere eso*ageo su!eriore
durane la deglui3ione, causando una sensa3ione di cor!o esraneo in *aringe $glo&o *aringeo) e
una dis*agia *un3ionale.
La !al!a3ione e la "ani!ola3ione laringea !er"eono di diagnosicare la !resen3a di ensione della
"uscolaura laringea e di reali33arne la deensione, si"il"ene a 4uano succede negli eserci3i di
sreching in caso di conraura della "uscolaura degli ari $ad ese"!io do!o un eserci3io
"uscolare !rolungao).
INDIAZIONI DELLA PALPAZIONE E MANIPOLAZIONE LARINGEA
La !ri"a indica3ione della !al!a3ione e "ani!ola3ione laringea la !recisa3ione della diagnosi
*oniarica, durane l#esa"e o&ieivo non sru"enale del !a3iene dis*onico.
.ella nosra es!erien3a 4uesa ecnica risula un ausilio indis!ensa&ile nella diagnosi di**eren3iale
ra la !ercenuale di e3io!aogenesi dis*un3ionale e !sicogena ris!eo a 4uella organica, !reseni
nella dis*onia del !a3iene in esa"e. La dis*onia in*ai non "ai solo di i!o organico o
dis*un3ionale o !sicogeno, in 4uano ad una !aologia organica, co"e ad ese"!io un sulcus
gloidis, si sovra!!one se"!re una 4uoa !i> o "eno "arcaa di dis*onia dis*un3ionale, ad ese"!io
!er l#i!erconra3ione so!ragloica !seudo7co"!ensaoria dell#insu**icien3a gloica, e di dis*onia
!sicogena, !er i risvoli che il !ro&le"a di voce ha co"!orao sul vissuo ineriore del !a3iene
$*ig.?).
DIS!ONIA
+ig. ?, 9o"!oneni della dis*onia
La "ani!ola3ione laringea, oi"i33ando la *un3ione della "uscolaura laringea, riesce a *arci
"eglio co"!rendere la reale in*luen3a della !aologia organica sulla !rodu3ione vocale.
Per 4uano riguarda le indica3ioni era!euiche della "ani!ola3ione laringea rovia"o,
7la dis*onia dis*un3ionale i!ercineica
7la dis*onia o a*onia da conversione
7la dis*onia da "ua in *alseo $ale !aologia vocale ha ra!!resenao !er ani anni la !rinci!ale
indica3ione della "ani!ola3ione laringea)
7 l#i!erconra3ione della "uscolaura laringea !seudoco"!ensaoria di alera3ioni della
vi&ra3ione gloica da lesioni cordali, so!rauo di i!o congenio $cisi e solchi)1
7la dis*onia o l#a*onia nei !a3ieni recene"ene soo!osi ad inerveno di *onochirurgia, !er
rei"!osare un correo sche"a *onaorio al "o"eno della ri!resa della *ona3ione, do!o il
!eriodo di ri!oso vocale !os7o!eraorio1 in 4uesi casi non rara la co"!arsa anche di un#a*onia da
conversione, !er la !aura di non riac4uisare !i> la voce
7la dis*onia da !aralisi cordale "onolaerale, in 4ueso caso la "ani!ola3ione laringea ha lo sco!o
di "ediali33are la corda *issa e *aciliare il co"!enso gloico da !are della corda "o&ile1
7le !aologie della voce arisica !er rendere !i> elasica l#escursione della laringe nel collo e ridurre
le conraure dei "uscoli laringei, che !ossono creare !ro&le"i, in !aricolare nel vi&rao e nel
!assaggio di regisro1 la "ani!ola3ione laringea nei canani deve essere a!!licaa con "ola
ORGANICA
DISFUNZIONALE

PSICOGENA
cauela e deve essere riservaa ai "o"eni ini3iali del raa"eno logo!edico di una disodia $+ussi
e al, 200@)
7il glo&o *aringeo e la dis*agia *un3ionale.
La "ani!ola3ione laringea conroindicaa nei !a3ieni recene"ene o!erai !er neo!lasie "aligne
della laringe e della iroide, nei casi di i!ersensi&ili5 del seno caroideo e nei !a3ieni an3iani con
!lacche aeroscleroiche a livello della &i*orca3ione caroidea.
6n ogni caso di dis*onia la "ani!ola3ione laringea in grado di *are ascolare al !a3iene la "iglior
voce che !oen3ial"ene in grado di !rodurre in 4uel "o"eno1 con una noevole inie3ione di
*iducia sulle !ros!eive di un raa"eno che si !ro!one di consolidare e "igliorare ulerior"ene
la 4uali5 della voce cosA oenua.
APPROIO AL PAZIEN"E
L#a!!roccio al !a3iene ini3ia con una valua3ione glo&ale della !osura del cor!o ed in !aricolare
della esa e del collo.2uesa valua3ione di !ri"aria i"!oran3a, in 4uano una !osura scorrea ,
in !aricolare con ci*osi dorsale, associaa ad i!erlordosi del collo e !rorusione del "eno
$siua3ione di *re4uene risconro), osacola l#escursione della laringe $Lie&er"an, '99()). /lra
siua3ione di *re4uene risconro l#inclina3ione della esa e la curvaura laerale della colonna
cervicale, s!esso con una s!alla !i> ala dell#alra $%u&in e al, 2000). <ali asi""erie !osurali
deer"inano un#asi""eria della con*or"a3ione della sruura laringea, gloica e so!ragloica, ad
ese"!io con un allarga"eno del venricolo laringeo dal lao della convessi5 della curvaura del
collo ed un avvicina"eno della *alsa corda alla corda vera, con loro evenuale conao, dal lao
della concavi5, ciB !uB essere causa di "odi*ica3ioni, !i> o "eno i"!orani, del suono !rodoo
dalla gloide e della risonan3a del rao vocale so!ragloico. 2uesi vi3i !osurali !ossono essere
conseguen3a di una !osura a&iuale scorrea $co"e negli insegnani di cano che lavorano al
!iano*ore) $%u&in e al, 2000), o !ossono conseguire a rau"i cervicali $col!o di *rusa) $Cerioli,
200@) o a dis*un3ione delle aricola3ioni e"!oro7"andi&olari da "al#occlusione delle arcae
denarie $%uo!!olo e al, 200@).
La corre3ione di 4uese alera3ioni !osurali indis!ensa&ile !ri"a di ini3iare il raa"eno
logo!edico e vede coinvoli il !osurologo, il *isiara, il *isioera!isa, l#oseo!aa e uli"o, "a non
!er i"!oran3a, il gnaologo.
La corre3ione della !osura scorrea ra!!resena 4uindi un !resu!!oso *onda"enale !er il
successo della era!ia "ani!olaiva della laringe. / 4ueso sco!o a nosro avviso indis!ensa&ile la
colla&ora3ione del *oniara e del logo!edisa con il *isiara, il *isioera!isa e l#oseo!aa.
2ues#uli"o in grado di valuare e raare il !a3iene con un a!!roccio glo&ale $Lie&er"an,
'99()), con la garan3ia di un risulao sa&ile nel lungo er"ine. 6n*ai, uno dei "aggiori !ro&le"i
che si inconrano nel raa"eno del !a3iene dis*onico, consise nel *are ac4uisire lo sche"a
*onaorio correo in "odo sa&ile e durauro, alla *ine della sedua di rieduca3ione logo!edica il
!a3iene ha una voce correa"ene i"!osaa, "a al riorno nell#a"&iene *a"iliare e lavoraivo lo
sche"a *onaorio riorna ad essere 4uello scorreo in cui il !a3iene era a&iuao a riconoscersi !er
ano e"!o.
6n 4uesa di**icile "a essen3iale o!era di ri!rogra""a3ione dello sche"a *onaorio ci viene in aiuo
l#a!!lica3ione del "eodo !ro!rioceivo7elasico di Corragan, che uili33ia"o dal 200'. <ale
"eodo si avvale di ecniche di deensione delle conraure "uscolari, in !aricolare della lingua,
con un a"!io uili33o della "ani!ola3ione laringea, di ecniche di !ro!rioce3ione *onaoria e di
ecniche di "ovi"eno elasico dell#a!!arao *onaorio e di uo il cor!o $Corragan e al, 200@).
PALPAZIONE DELLA LARINGE
La !al!a3ione della laringe !recede se"!re la "ani!ola3ione laringea. Enra"&e vengono se"!re
eseguie in "odali5 !ri"a saica !oi dina"ica.
.ella "odali5 saica il !a3iene seduo davani all#o!eraore e ri"ane in silen3io, sen3a degluire.
.ella "odali5 dina"ica il !a3iene, su richiesa dell#o!eraore, !roduce dei vocali33i o co"!ie
degli ai di deglui3ione.
Si ini3ia con la valua3ione del ono "uscolare del collo a ri!oso, !al!ando !er !ri"i i "uscoli
nucali ed i "uscoli sernocleido"asoidei1 ruoando il ca!o in senso laeroDlaerale e anero D
!oseriore si valua la "o&ili5 consenia dai "uscoli e dalle aricola3ioni. Si !assa 4uindi
all#esa"e dei "uscoli laringei esrinseci, !al!ando in se4uen3a i "uscoli so!raioidei $siloioideo,
genoioideo, ioglosso, "iloioideo, venre aneriore e !oseriore del digasrico), i "uscoli iroioidei
ed i "uscoli sooioidei $ o"oioidei, sernoioidei e sernoiroidei). Si !al!ano in*ine i "uscoli
cricoiroidei, che *anno !are della "uscolaura laringea inrinseca.
Si locali33a la !osi3ione dello scudo laringeo nel collo e si veri*ica se essa correa o se s!osaa
verso l#alo o verso il &asso. La !osi3ione ala della laringe *re4uene"ene !resene in !a3ieni
con voce di onali5 acua da "ua in *alseo o da dis*onia dis*un3ionale i!ercineica1 in 4uesi casi
la !al!a3ione della laringe eviden3ia una conraura !i> o "eno "arcaa dei "uscoli so!raioidei,
iroioidei e cricoiroidei.
La !osi3ione &assa della laringe si risconra nei !a3ieni che uili33ano una onali5 della voce "olo
grave, siua3ione che Eou*"an ha deno"inao sindro"e di Cogar7Cacall $Eou*"an e al, '99')1
uavia in alcuni casi di "ua in *alseo e di dis*onia i!ercineica a&&ia"o osservao una !osi3ione
"olo &assa della laringe, che !uB arrivare anche al giugulo. 6n 4uesi casi la !al!a3ione della
laringe eviden3ia una conraura dei "uscoli sooioidei che nei casi di "ua in *alseo si associa ad
una conraura dei "uscoli cricoiroidei, "enre i "uscoli vocali sono i!oonici.
Fn dao i"!orane da rilevare durane la !al!a3ione della laringe, sia saica che dina"ica, la
!rovoca3ione di dolore, causao dallo sao di conraura "uscolare.
Si !assa 4uindi alla #o$ili%%a%ione della laringe. Si a**erra con sicure33a lo scudo laringeo
!osi3ionando il !ollice e l#indice sui corni su!eriori e si s!osa la laringe da un lao e dall#alro,
verso il &asso e verso l#alo $*ig. @).
+ig. @, -o&ili33a3ione della laringe $da +GsHs)
Durane ali "ovi"eni si !erce!isce uno scricchiolio delle aricola3ioni crico7 iroidee, che in
alcuni casi !uB essere ridoa o au"enaa !er *eno"eni di arrosi. La roa3ione laerale dello scudo
iroideo !er"ee di saggiare lo sao di ensione dei "uscoli cosriori *aringei "edio ed in*eriore.
Fna conraura del "uscolo cosriore *aringeo in*eriore, causa *re4uene di dis*agia *un3ionale,
!uB essere "esso in eviden3a con 4uesa "anovra in 4uano osacola la "o&ili33a3ione laerale
della laringe $%u&in e al, 2000).
Si !assa 4uindi alla "o&ili33a3ione dell#osso ioide, a**errando con l#indice ed il !ollice i suoi corni
su!eriori ed eserciando una ra3ione verso il &asso, in siua3ioni nor"ali si oiene uno s!osa"eno
di al"eno un ceni"ero.
.ell#eseguire 4uese "anovre &isogna *are "ola aen3ione a non co"!ri"ere &ilaeral"ene il
seno caroideo, con conseguene drasica ridu3ione della !ressione areriosa e dei &aii cardiaci1
inolre la "ani!ola3ione incongrua della &i*orca3ione caroidea, in caso di !resen3a di !lacche
aeroscleroiche, !ore&&e !rovocare il disacco di e"&oli.
La !al!a3ione saica e dina"ica della laringe deve venire se"!re associaa alla !al!a3ione della
lingua, che, co"e a&&ia"o ri&adio, srea"ene collegaa alla laringe ra"ie l#osso ioide.
-ediane un guano di !roe3ione $!er il !a3iene e !er l#o!eraore) si esegue una !al!a3ione saica
del dorso della lingua $%icci -accarini e al, 200@), rilevando evenuale conraura ed eccessivo
inarca"eno1 se"!re !er saggiare lo sao di ensione si sira la lingua verso l#eserno a**errandola
con una gar3a.
Si !assa 4uindi ad una !al!a3ione dina"ica, durane la *ona3ione e la deglui3ione, in !aricolare
valuando i "ovi"eni di aneriori33a3ione e di !oseriori33a3ione durane l#escursione della laringe
verso l#alo e verso il &asso.
/l *ine di oenere dei dai 4uaniaivi della !al!a3ione laringea, %a""age e 9oll. $%a""age e al,
200') hanno !ro!oso uno sche"a a !uni $a&ella 6). 2ueso sche"a sao uili33ao !er veri*icare
il grado di ensione "uscolare in soggei con "alaia da re*lusso grasroeso*ageo1 in 4ueso gru!!o
di !a3ieni si osservaa una correla3ione *ra "alaia da re*lusso e ensione della "uscolaura
laringea esrinseca $/ngsuIaransee e al, 2002). Pi> recene"ene lo sesso !roocollo sao
uili33ao !er veri*icare la ensione "uscolare negli insegnani dis*onici $Eoi0"an e al, 200@).
-uscoli sovraioidei
0 J "or&ido a ri!oso, lieve conra3ione in *ona3ione
' J "or&ido a ri!oso, conra3ione lieve nelle ale33e onali &asse, "oderaa in 4uelle ale
2 J lieve ensione a ri!oso, ensione con la !rorusione "andi&olare in *ona3ione
; J ensione coninua, "assi"a *or3a in *ona3ione
-uscoli iroioidei
0 J nessuna conra3ione "uscolare a ri!oso, lieve in *ona3ione
' J s!a3io iroioideo "or&ido a ri!oso, lieve conra3ione in *ona3ione
2 J ensione, s!a3io iroioideo risreo a ri!oso, "oderaa conra3ione in *ona3ione
; J *ore ensione con s!a3io iroioideo chiuso coninua"ene
-uscoli cricoiroidei
0 J nor"ale s!a3io cricoiroideo e "ovi"eno *onaorio
' J ridu3ione dello s!a3io cricoiroideo a ri!oso, "ovi"eno lieve in *ona3ione
2 J s!osa"eno aneriore della carilagine cricoidea con risringi"eno dello s!a3io cricoiroideo a
ri!oso, chiusura dello s!a3io in *ona3ione
; J *ore ensione con s!a3io cricoiroideo chiuso coninua"ene
-uscoli *aringolaringei
0 J "or&ido, agevole la roa3ione di 90K della laringe e la !al!a3ione del "uscolo cricoarienoideo
!oseriore e il "ovi"eno arienoideo nell#ins!ira3ione *or3aa dal naso
' Jleggera ensione, i"!ossi&ile !al!are i "ovi"eni del "uscolo cricoarienoideo !oseriore
2 J "oderaa ensione, di**icol5 nella roa3ione della laringe, ancora !al!a&ile l#angolo !oseriore
della carilagine iroidea
; J *ore ensione, i"!ossi&ile la roa3ione laringea
<a&. 6, crieri !er il grading della ensione "uscolare eLra7laringea.
.ella a&ella 66 vengono illusrai i crieri !er il grading della ensione "uscolare eLra7laringea.
-uscoli sovraioidei
Pal!a3ione con il dio "edio nello s!a3io soo"enoniero lungo la linea "ediana
Osservare, $') ensione a ri!oso
$2) conra3ione durane una =a= di ale33a grave seguia da una =u= acua
-uscoli iroioidei
Pal!are enra"&e gli s!a3i iroioidei con il !ollice e l#indice
Osservare, $') ensione a ri!oso
$2) conra3ione durane l#aricola3ione $conare da ' a @) e con una ="=
-uscoli cricoiroidei
Senire lo s!a3io cricoiroideo con la !una dell#indice nella linea "ediana dello s!a3io
cricoiroideo
Osservare, $') la !osi3ione dell#arco cricoideo ris!eo alla carilagine iroide
$2) !osi3ione dello s!a3io a ri!oso
$;) chiusura e a!erura dello s!a3io nella *ona3ione acua e grave
-uscoli *aringolaringei
%uoare la laringe, uncinare con l#indice l#angolo !oseriore della carilagine iroide e irare in
avani, senire la !ori3ione !oseriore della cricoide con le dia "edio e anulare
Osservare, $') ensione dei "uscoli *aringei
$2) conra3ione associaa delle arienoidi e dei "uscoli cricoarienoidei durane lo
sni**ing
<a&. 66, crieri !er il grading della ensione "uscolare eLra7laringea.
MANIPOLAZIONE LARINGEA
Mli o$ie&&ivi che ci !onia"o con l#a!!lica3ione della ecnica della "ani!ola3ione laringea sono,
7reali33are una deensione dei "uscoli laringei e *aringei conrai e "igliorarne l#elasici51
7ridurre la *aica *onaoria1
7nor"ali33are la onali5 della voce1
7correggere le asi""erie dell#a!!arao *onaorio1
7eli"inare lo sche"a *onaorio "uscolo7schelerico a&iuale errao ed i"!osare un nuovo sche"a
*onaorio "uscolo7schelerico correo1
7eli"inare la sensa3ione di cor!o esraneo in *aringe e "igliorare la deglui3ione.
La deensione dei "uscoli laringei conrai viene reali33aa "ediane,
7sreching !assivo, con il !a3iene in res!ira3ione ran4uilla1
7sreching dina"ico, con vocali33i o ai di deglui3ione1
7"assaggio "uscolare.
La !osi3ione del !a3iene !uB essere su!ina, co"e racco"andao dagli oseo!ai $Lie&er"an, '99()
o sedua.
L#o!eraore !one le "ani diero la nuca del !a3iene e !al!a la "uscolaura !oseriore del collo,
"eendo in eviden3a evenuali conraure e=o asi""erie. Viene 4uindi eserciaa una !ressione
verso il &asso su ciascuna s!alla, con lo sco!o di reali33are uno sreching !assivo dei "uscoli
ra!e3i ed esendere la colonna cervicale. 6l ca!o viene ruoao in senso laero7laerale e in senso
anero7!oseriore e viene enuo nella !osi3ione esre"a !er alcuni secondi al *ine di deendere i
"uscoli sernocleido"asoidei e nucali conrai.
Ogni area di conra3ione "uscolare deve essere ideni*icaa e deesa, rilassando co"!lea"ene il
"uscolo ineressao, au"enando il *lusso sanguigno $%u&in e al, 2000). .ei casi in cui lo sao di
conraura daa da "olo e"!o, si viene a reali33are un accorcia"eno ed un induri"eno del
"uscolo, dovuo a *eno"eni di cicari33a3ione, che co"!ro"eono l#e**icacia dello sreching.
Per *aciliare e consolidare la deensione si e**eua anche un leggero "assaggio "uscolare.
Lo sreching dina"ico viene reali33ao "ediane l#e**eua3ione di 4uesi eserci3i di disensione
"uscolare durane vocali33i !rolungai, con ue le vocali, seguii da ai di deglui3ione.
.on raro che il !a3iene avvera vivo dolore durane 4uese "anovre, sa all#o!eraore giudicare
4uando il "o"eno di inerro"!ere o di aenuare gli eserci3i di sreching !assivo o dina"ico e
ri"andare alla sedua successiva la !ossi&ili5 di s!ingersi olre. Se la laringe in !osi3ione ala
nel collo, essa va "anenua a&&assaa nella !osi3ione correa "enre il !a3iene !roduce un
vocali33o di onali5 "edio7grave, a 4ueso sco!o l#o!eraore !one una "ano a !iao' sulla
"uscolaura so!raioidea !er *aciliarne la deensione, "enre con il !ollice e l#indice dell#alra
!re"e sui grandi corni dell#osso ioide e=o sui corni su!eriori della carilagine iroidea, cercando di
!osi3ionare la laringe il !i> in &asso !ossi&ile. Per *aciliare la !erce3ione della conraura della
"uscolaura so!raioidea il !a3iene viene inviao ad a!!oggiare la sua "ano al di soo del "eno,
sia a ri!oso che durane la *ona3ione1 4uesa "anovra un e**icace &io7*eed&ack ed accelera
l#a!!rendi"eno ed il "aneni"eno di una !osura !i> &assa della laringe !er la deensione dei
"uscoli so!raioidei $%icci -accarini e al, 200@).
Se il !a3iene riesce a !rodurre una onali5 correa solo 4uando a!!oggia la "ano soo il "eno ed
e**eua una leggera !ressione gli viene consigliao di !arlare se"!re con ale "odali5 $!erlo"eno
nell#a"&iene *a"iliare), in "odo da a&iuare la laringe ad ac4uisire una !osi3ione a&iuale correa,
che col e"!o viene !oi "anenua sen3a il &isogno della !ressione "anuale.
6n casi sele3ionai viene anche consigliao l#auo7a&&assa"eno della laringe $"anovra che es!one
se"!re ad un cero rischio).
Lo sreching !assivo e dina"ico dei "uscoli iroioidei viene reali33ao ancorando con il !ollice e
l#indice di una "ano il &ordo in*eriore dell#osso ioide e con il !ollice e l#indice dell#alra "ano il
&ordo su!eriore della carilagine iroidea, allungando e sirando la "e"&rana iroioidea. Lo
sreching !assivo dei "uscoli cricoiroidei viene reali33ao ancorando con i !ollici il &ordo
su!eriore dell#arco aneriore della carilagine cricoidea ed il &ordo in*eriore della carilagine
cricoidea, allungando e sirando la "e"&rana crico7iroidea $ %u&in e al, 2000). Lo sreching
dina"ico dei "uscoli cricoiroidei !uB essere oenuo con diverse !er*or"ance che vengono
richiese al !a3iene, "enre l#o!eraore a!!lica una !ressione con l#indice ed il "edio sui "uscoli
cricoiroidei e=o sira 4uesi uli"i agendo sulle carilagini cricoidea e iroidea con la "odali5
uili33aa !er lo sreching !assivo,
7ins!ira3ione !ro*onda $ %u&in e al, 2000)
7s&adiglio di onali5 grave $ %u&in e al, 2000)
7vocali33o con un glissando da una noa grave ad una noa acua e viceversa
7vocali33o con una scala da una noa grave ad una noa acua e viceversa
7 vocali33o con !assaggio &rusco da una noa acua in regisro di *alseo ad una noa grave in
regisro "odale e viceversa $il cosiddeo Nodler).
Viene 4uindi !resa in considera3ione la "uscolaura della lingua, del !avi"eno della &occa ed i
"uscoli so!raioidei.
La lingua viene !al!aa $"ediane un guano) e viene deesa "ediane sira"eni a**errandola con
una gar3a $ co"e !er una laringosco!ia indirea) e "ediane !ressione con l#indice ed il "edio sul
dorso della lingua $%icci -accarini e al, 200@)1 lo sreching dina"ico viene reali33ao *acendo
!rodurre al !a3iene dei vocali33i ascendeni e discendeni con la vocale =i= ed =e= a lingua !rorusa e
=o= e =u= a lingua nel cavo orale.
Per la deensione dei "uscoli della lingua uili33aa la ecnica !ro!osa da Corragan che !revede
l#uili33o di uno s!a33olino da deni elerico, in cui la esina con le seole viene sosiuia da un
u&icino di go""a "or&ida1 la esina vi&rane viene a!!licaa sul dorso della lingua !er alcuni
"inui, *ino a reali33are una deconra3ione ed un#anesesia locale dell#area raaa $Corragan e al,
200@).
La deensione della "uscolaura del !avi"eno della &occa e dei "uscoli so!raioidei viene
reali33aa "ediane !ressione dall#inerno del cavo orale e dall#eserno, "assaggiando dolce"ene
ogni singolo "uscolo. La !osi3ione del ca!o solia"ene inclinaa in &asso, !er *aciliare la
deensione dei "uscoli so!raioidei, "a in alcuni casi !uB essere uile *ar esendere il ca!o
all#indiero, in "odo che la "uscolaura aneriore venga allungaa e siraa !assiva"ene.
Viene richiesa la !rodu3ione delle vocali $in !aricolare la =a=) con la &occa a!era, !er oenere una
&uona a!erura della "andi&ola e *aciliare la deensione dei "uscoli del !avi"eno della &occa. 6n
ogni caso la "andi&ola non deve essere "ai serraa1 in "oli casi !uB essere uile anche un
"assaggio dei "uscoli "asicaori $in !aricolare dei "asseeri ).
Fna vola individuao l#osso ioide, viene a!!licaa una ensione verso il &asso e verso il lao
o!!oso !re"endo su ogni corno, !onendo aen3ione a non co"!ri"ere il seno caroideo o la
caroide.
La #ani(ola%ione dello scudo laringeo !revede,
7lo s!osa"eno verso la colonna vere&rale "ediane il !ollice e l#indice, che !re"ono sulle ali
dello scudo iroideo, ale "anovra deende ed accorcia i "uscoli vocali e !rovoca un a&&assa"eno
della onali5
7la roa3ione verso il lao o!!oso dello scudo laringeo, "ediane la !ressione del !ollice su un
&ordo laerale della carilagine iroidea, ale "anovra !rovoca lo sreching del "uscolo vocale
o"olaerale , la deensione e l#accorcia"eno del "uscolo vocale conrolaerale e lo sreching del
"uscolo cosriore *aringeo in*eriore o"olaerale1 4ues#uli"a "anovra !aricolar"ene uile nei
casi di conraura del "uscolo crico7*aringeo, che !uB essere causa di glo&o *aringeo e dis*agia
*un3ionale. La !aogenesi del glo&o *aringeo legaa a un "eccanis"o di conversione sulla &ase
di un "arcao sao di ansia e=o a un "eccanis"o di conra3ione dello s*inere eso*ageo su!eriore
!er irria3ione da re*lusso gasro7eso*ageo. 6n 4ues#uli"o caso $di *re4uene risconro) devono
se"!re essere associae nor"e di igiene ali"enare e una era!ia "edica s!eci*ica
7 lo scuoi"eno laero7laerale dello scudo laringeo, a**errando i &ordi laerali della carilagine
iroidea con il !ollice e con l#indice, ale "anovra !rovoca un conao *or3ao ra le corde vocali,
che !aricolar"ene uile in caso di a*onia da conversione
7 la !ressione sui due corni su!eriori e sui &ordi laerali della carilagine iroidea "ediane il !ollice
e l#indice. anche 4uesa "anovra, so!rauo nei soggei giovani con carilagini elasiche, "ee in
conao ra loro le corde vocali $ !aricolar"ene uile alla ri!resa della *ona3ione do!o il !eriodo
di silen3io !os7o!eraorio).
<ue le "anovre vanno eseguie sia co"e sreching !assivo, che durane vocali33i !rolungai su
onali5 "edio7grave1 in !aricolare la "anovra di scuoi"eno laero7laerale deve essere eseguia
durane *ona3ione ad alo volu"e e va seguia dalla *issa3ione "anuale della laringe nella !osi3ione
in cui si oiene la "igliore sonori5.
.ei casi di laringe in !osi3ione eccessiva"ene &assa, si esegue uno srechnig dei "uscoli
sooioidei $sernoioidei, sernoiroidei e o"oioidei) e, se necessario, dei "uscoli
sernocleido"asoidei, con il !ollice e l#indice si !re"e sul &ordo in*eriore della carilagine
cricoidea e=o della carilagine iroidea, s!ingendo verso l#alo, reali33ando una deensione dei
"uscoli conrai ed accorciai $se non viene i"!edia dalla !resen3a di sclerosi cicari3iale). Lo
srechnig dina"ico avviene *acendo !rorudere la lingua $"anovra che eleva l#osso ioide e la
laringe ad esso sos!esa) e !roducendo dei vocali33i con la =i= su onali5 acua. Lo srechnig dei
"uscoli sernocleido"asoidei, viene reali33ao "ediane la roa3ione del ca!o da un lao e
dall#alro.
MANIPOLAZIONE LARINGEA NELLE PARALISI ORDALI MONOLA"ERALI
La "ani!ola3ione laringea ra!!resena una delle ecniche "aggior"ene uili33ae nel raa"eno
logo!edico delle !aralisi cordali "onolaerali.
Le !rinci!ali "anovre sono,
7la !ressione con il !ollice sul &ordo laerale della carilagine iroidea dal lao della corda *issa, in
"odo da s!ingere il !rocesso vocale dell#arienoide o"olaerale verso la corda vocale "o&ile
conrolaerale1 in alcuni casi !erB si oiene un "igliore conao gloico !re"endo sul lao o!!oso
!er cui la "anovra va adaaa alla siua3ione
7 la !ressione sui due corni su!eriori e sui &ordi laerali della carilagine iroidea "ediane il !ollice
e l#indice, !er avvicinare e !ossi&il"ene "eere in conaora loro le corde vocali
7l#a&&assa"eno della laringe "ediane ra3ione verso il &asso dello scudo laringeo, !er eviare
l#uili33o di una voce di onali5 eccessiva"ene acua e in regisro di *alseo.
ONL)SIONI
La nosra es!erien3a con l#uili33o della !al!a3ione e "ani!ola3ione laringea nella diagnosi e nel
raa"eno logo!edico del !a3iene dis*onico, ini3iaa dieci anni or sono $9asolino e al, '99O), ci
*a rienere che ale ecnica de&&a enrare a *ar !are delle conoscen3e eorico7!raiche di ogni
*oniara e di ogni logo!edisa, in 4uano la rienia"o indis!ensa&ile !er la diagnosi e il raa"eno
della "aggior !are delle *or"e di dis*onia e uile anche nel raa"eno di alcune *or"e dis*agia.
6n !aricolare, nella era!ia logo!edica do!o inerveni di *onochirurgia risulaa essere uno
sru"eno indis!ensa&ile !er il successo dell#inerveno chirurgico, in 4uano la ri!rogra""a3ione
di un nuovo sche"a *onaorio, che la "ani!ola3ione laringea in grado di o**rire, !er"ee al
!a3iene un veloce recu!ero di una *ona3ione di &uona 4uali5 e "eno a**aica&ile.
6n*ine *onda"enale ricordare che ogni "anovra va esaa sul !a3iene !erchP solo cosA
!ossi&ile ca!ire ed individuare 4uale ra esse risuli essere la !i> e**icace e 4uindi uile da a!!licare
!er oenere il "iglior risulao *onaorio.
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