La Riabilitazione Neuropsicologica (MASSON)

La Terapia dei disturbi della comunicazione nel cerebroleso adulto

La terapia e disturbi della comunicazione nel soggetto adulto cerebroleso fa riferimento a due concetti diversi !" il #oncetto #linico e al tempo stesso ecologico$ di disabilit%$ vale a dire &uando un paziente ' capace di attendere a necessit% comunicative c(e si ritengono normali ed indispensabili per un soggetto adulto nelle normali attivit% della vita &uotidiana (Sarno$ !)*))" Le comuni batterie afasiologic(e non riuscivano a render conto delle difficolt% comunicative del paziente nella vita &uotidiana" +noltre$ in molti pazienti$ le terapie tradizionali si stimolazione del linguaggio (abilit% fonologic(e$ lessicali$ sintattic(e) non erano in grado di produrre miglioramenti funzionali" Terapie ispirate a &uesto intento erano &uelle complementari alle terapie di stimolazione del linguaggio" ,sse introducevano la conversazione di gruppo l-intento era &uello di stimolare il paziente ad utilizzare in contesti naturali le ac&uisizioni realizzate nel corso della terapia logopedica tradizionale" A pazienti$ il cui linguaggio non mostrava pi. alcun apprezzabile miglioramento anc(e dopo stimolazione estenziva$ veniva applicata la teoria sostitutiva facendo ricorso a strategie comunicative di compenso (gesti$ espressioni facciali$ ecc") ovvero sistemi di comunicazione alternativi al linguaggio verbale" /" +l secondo #oncetto si riferisce alla dimensione 0pragmatica1 della comunicazione$ vale a dire la teoria di come il linguaggio ed altre modalit% comunicative vengono usate in funzione del contesto" Tale dimensione concerne 2 Le intenzioni comunicative ed i conseguenti atti linguistici del parlante (informare$ parlare""") 2 Gli assunti della conversazione (scelta delle parole$ intonazione$ uso dei gesti) 2 Le info che locutore e ascoltatore condividono (familiarit% reciproca e con gli argomenti di discussione) 2 Le regole della conversazione (selezione delle info pertinenti$ scelta delle info nuove rispetto usate)" ,splorare &ueste competenze comunicative in un paziente con deficit del linguaggio da danno focale divent3 necessario nella pratica clinica per valutare sintomi non identificabili con il comune esame afasiologico e definire la strategia terapeutica pi. opportuna" +nfatti$ negli anni -45$ lo studio dei comportamenti comunicativi dei soggetti con trauma cranico2 cerebrali aveva messo in evidenza c(e $ molto spesso$ &uesti pazienti$ in assenza di c(iari sintomi afasici$ presentano una riduzione della competenza comunicativa" Ad esempio$ essi (anno uno scarso controllo delle convenzioni socio2linguistic(e$ spesso sono logorroici e molte delle loro verbalizzazioni non rispettano il tema della conversazione" #i3 aveva comportato l-adozione di protocolli pragmatici. 6uesti protocolli permettevano di descrivere in maniera pi. appropriata i sintomi di &uesti pazienti$ o soggeti afasici o cerebrolesi destri$ ma ignorati dalle batterie afasiologic(e" L-approccio sopra descritto individua la dimensione pragmatico2contestuale della comunicazione come un insiem di aspetti completamente separato dai livelli fonologico$ lessicale e sintattico" 6uesti paradigmi permettono un-importante interazione tra linguaggio e contesto" , &uindi lo studio analitico dell-effetto di variabili contestuali sul processo linguistico dei soggetti con afasia$ o lesione emisferica destra o con trauma cranico"

Trattamenti 7unzionali
Si deve a Sarno(!)*)) l-aver introdotto nella pratica clinica la distinzione tra competenza linguistica (conoscenza delle regole fonologic(e$ lessicali e sintattic(e della lingua) competenza comunicativa (conoscenza delle regole dell-uso del linguaggio in contesti naturali)" La terapia riabilitativa non dev-essere indirizzata esclusivamente al recupero del linguaggio$ &uanto piuttosto alla stimolazione delle residue abilit% comunicative in particolari contesti con conseguente adattamento del set clinico a &ueste necessit%" Sc(langer e Sc(langer (!)85) avevano introdotto nella terapia dell-afasia il role-playing" Si creavano situazioni di interazione clinica regolate da una situazione naturale di scambio comunicativo ed il compito del terapista ' &uello di stimolare nel paziente comportamenti comunicativi (verbali e non2verbali) adeguati alla situazione" +l terapista stimola il paziente senza prestare attenzione all-appropriatezza linguistica delle sue produzioni verbali)" Lo scopo ' la messa in atto da parte del paziente delle strategie comunicative di compenso" + pazienti furono addestrati all-uso di strategie comunicative non2verbali$ al fine di ottimizzare le residue capacit% di linguaggio in situazioni ispirate alla vita &uotidiana (fare la spesa$ c(iedere &ualcosa al bar9ristorante)" :urante il trattamento il terapista suggeriva la strategia non2verbale (pantomime$ indicazioni$ espressioni facciali$ disegni)" +l #A:L (#ommunicative Abilities in :ail; Life) <=olland$ >izzamiglio !)4?< fornisce una valutazione altamente riproducibile delle disabilit% comunicative del paziente cerebroleso" +l test$ infatti$ contiene items diversificati c(e valutano il paziente in situazioni di role2pla;ing o c(e ric(iedano la comprensione contestuale del linguaggio$ es metafore o insegne" + pazienti post2terapia non presentavano alcun miglioramento sul piano verbale (test afasiologico) mentre un significativo miglioramento era riscontrabile ai punteggi #A:L$ anc(e a distanza di tempo" La terapia denominata Conversational Coaching =olland (!))!) mira alla stimolazione delle capacit% informative" Nel corso di &uesta terapia viene proposta al paziente una storiella da raccontare" +l terapista suggerisce le strategie informative pi. opportune a comunicare gli argomenti della storia" Successivamente viene introdotta una terza persona$ c(e non conosce la storia$ al &uale il paziente deve raccontartarla sempre assistito dal terapista" Nel corso della terapia$ il paziente deve apprendere a controllare la &ualit% del suo racconto in funzione del partner conversationale" A &uesto scopo il terapista pu3 modificare due variabili contestuali la familiarit% tra paziente e ascoltatore$ la familiarit% dell-argomento di conversazione" @n altro studio (a valutato la strategia di 0interazione conversazionale1$ ed ' il Veteran Administration cooperative stud; on ap(asia (Aertz !)4!)" 7urono messi a cofronto i metodi di stimolazione diretta individuale del linguaggio con un tecnica di stimolazione alla conversazione di gruppo" +n &uesto caso$ dai B ai C pazienti conversavano su argomenti di interesse comune" +l terapista aveva il compito di stimolare i pazienti del gruppo a partecipare alla conversazione e di sottolineare il valore informativo dei loro interventi$ ma non doveva assolutamente intervenire sull-appropriatezza linguistica delle loro produzioni verbali" ,ra possibile osservare miglioramenti anc(e dopo sei mesi dall-insorgenza della sintomatologia$ epoca in cui non ' pi. presente recupero spontaneo" 6ui facciamo solo notare c(e la tecnica non prevede$ a differenza delle precedenti$ istruzioni dirette al paziente$ ma un intervento del terapista a rinforzo delle strategie comunicative spontanee del paziente$ sulla base di un criterio di appropriatezza contestuale"

Sistemi di comunicazione alternativi al linguaggio

Negli anni -85 pazienti afasici con fluenza verbale troppo ridotta furono d-apprima stimolati ad associare concetti elementari (oggetti$ azioni$ aggettivi) con simboli del sistema e$ successivamente$ a combinare pi. simboli insieme per formare frasi significative" + risultati positivi dell-esperimento aprirono la strada a molte illusioni su &uesta strategia terapeutica" #oel(o e :uff; (!)48) ganno mostrato c(e la probabilit% da parte di un paziente di apprendere elementi del codice DL+SS ' praticamente uguale a &uella di apprendere parole scritte" +nfine$ nella maggior parte di &ueste esperienze$ l-apprendimento sembra &uasi fermarsi &uando si passa alla combinazione dei simboli in strutture frasali"

Terapia dei disturbi della sfera pragmatica

+ntorno agli anni -45 i neuropsicologi clinici$ partendo dagli studi di pragmatica$ elaborarono protocolli per la valutazione degli aspetti pragmatici del comportamento comunicativo nel soggetto cerebroleso" +l Profile of Communicative Appropiateness di >enn (!)44) ed il Pragmatic Protocol di Eirc(ner (!)48)$ proponevano all-attenzione del clinico l-analisi di comportamenti comunicativi come la responsivit all'interlocutore (porre domande$ replicare$ ric(iedere c(iarimenti) il controllo del contesto semantico (introduzioni di argomenti alla conversazione$ scelta di vocaboli oF) la coesione tra le differenti unit informative del discorso (uso del tempo dei verbi$ pronomi$ articoli) la fluenza ver ale (evitare frasi incomplete$ interezioni$ pause$ revisioni) la sensi ilit socio-linguistica ((umor$ autocorrezione$ stereotipi) la comunicazione non ver ale (controllo aspetti paralinguistici intensit%$ timbro$ intonazioneG ed eHtralinguistici postura$ gesti$ mimica$ direzione dello sguardo)

+l trattamento con il Communicative Performance !cale metteva in evidenza deficit nel comportamento non verbale$ nell-adeguatezza del messaggio al contesto comunicativo e nella coesione degli enunciati" Ili autori concludevano pertanto c(e i protocolli pragmatici consentivano di identificare nei soggetti con trauma cranico aree deficitarie della comunicazione non prese in considerazione dalle batterie afasiologic(e e di programmare l-intervento relativo" Nel !)44 uno studio di >enn esaminava il comportamento comunicativo di un gruppo di soggetti afasici mettendo in relazione le capacit% linguistic(e di &uesti soggetti con l-esame delle competenze comunicative mediante >#A" 6uest-analisi evidenziava c(e esisteva una significativa relazione tra il deficit linguistico ed il defict comunicativo" Si potevano tuttavia osservare casi in cui una grave riduzione del linguaggio orale si accompagnava a normali capacit% nel produrreG e altri casi in cui preservate attivit% sintattic(e potevano accompagnarsi a ridotte capacit% comunicative" >enn suggeriva c(e la valutazione del paziente doveva tener conto di entrambi i livelli di analisi$ &uello linguistico2formale e &uello comunicativo2funzionale" +n accordo con &uesta impostazione$ l-intervento doveva tener conto delle strategie di compenso messe in atto dal paziente e$ a &uesto scopo$ l-Autore proponeva di classificarle mediante un-apposita tassonomia strategie di semplificazione (semplificare o condensare il linguaggio) strategie di ela orazione (espandere il messaggio per garantire la trasmissione del significato) ripetizione (per mantenere l-attenzione sull-ascoltatore o per ricordarsi un tema su cui intervenire) strategie per mantenere un livello di fluenza costante (0si""""mi lasci pensare"""a casa mia$

certo""") strategie socio-linguistiche (commenti sul proprio linguaggio) strategie non ver ali (gesto$ intonazione) strategie che affidano un ruolo molto attivo all'interlocutore (fare molte domande con risposta si9no)

6uesto approccio pone come punto di riferimento il rapporto c(e si stabilisce tra deficit di linguaggio$ competenze comunicative e strategie di compenso" La struttura del trattamento prevede l-individuazione preliminare da parte del terapista 2 del deficit linguistico (sintassi della forma interrogativa) 2 della dimensione funzionale di interesse (domande pertinenti al tema oggetto della conversazione 2 della possibile strategia di compenso (uso dell-intonazione interrogativa della voce) :a tale analisi viene estrapolato il programma di trattamento ed i risultati ne testimoniano l-efficacia per il parametro funzionale d-interesse (porre domande) sia su parametri ad esso correlati (controllo dell-argomento di conversazione)"

Modelli della conversazione e parametri del set clinico per la terapia ad orientamento pragmatico2funzionale
Alla fine degli anni -85$ i neuropsicologi cominciano a prestare attenzione alla variabile contestuale sul processin linguistico dei pazienti con disturbo del linguaggio" L-indagine neuropsicologica si focalizza sull-interazione linguaggio9contesto per lo studio dell-interazione sintassi$ lessico e discorso" +l paradigma della comunicazione referenziale esamina in c(e modo un soggetto sceglie e comunica ad un partner le informazioni necessarie a discriminare un referente tra altri candidati plausibili" #larF e AilFes2Iibbs (anno proposto un utile modello di riferimento il locutore seleziona le informazioni utili per identificare il referente e produce il relativo messaggio verbaleG l-ascoltatore pu3 dic(iararsi soddisfatto o aggiungere nuove informazioniG tale scambio continua fino alla comprensione del referente reale con il criterio del minimo sforzo$ 0cooperazione comunicativa1" +l giudizio viene effettuato direttamente sulla risposta (accettazione$ accettazione con riserva$ incomprensione) dell-ascoltatore" L-efficacia informativa del parlante (selezione di informazioni pertinenti e contrattazione con l-interlocutore sulla maniera migliore di definire il referente stesso) pu3 essere misurata come numero di scambi di parole tra locutore ed ascoltatore$ ovvero in termini di insuccessi comunicativi" +l numero di scambi di parola tra locutore ed ascoltatore ed il numero di insuccessi lavorativi correlano con la valutazione al #A:L$ mentre la proporzione di informazioni target prodotte verbalmente correla con il deficit linguistico misurato mediante Aachen Aphasia "est$ AAT" @na terapia clinica basata su &uesti aspetti della conversazione naturale ' stata realizzata da :avis e AilcoH c(e misero a punto una terapia c(iamata Promoting Aphasics' Communicative #ffectiveness (>A#,)" Le regole di interazione paziente9terapista sono &ueste Partecipazione paritaria entrambi i partecipanti al set terapeutico fungono$ a turno$ da produttore e destinatario del messaggio" !cam io di nuove informazioni solo colui c(e invia il messaggio conosce a priori l-argomento e deve farlo comprendere all-altro" $ultimodalit possibilit% di scambiare informazioni anc(e con modalit% eHtraverbali" %so di feed ac& asati sull'adeguatezza comunicativa"

Nell-esercizio tipo >A#,$ paziente e terapista siedono ai due lati di un tavolo su cui ' disposto a faccia

in gi. un mazzo di figure o di foglietti sui &uali sono scritti messaggi di vario genere" A turno ciascuno dei due partecipanti all-interazione clinica prende una figura e$ senza mostrarla al partner$ (a il compito di comunicarne il contenuto a &uest-ultimo" Springer et al" (!))!) (anno presentato una versione modificata del set originale della terapia >A#, c(e incorpora un compito di categorizzazione semantica degli stimoli" Jengono infatti usati$ mescolati a distrattori$ items semanticamente correlati (macc(ina$ camion$ autobus ecc") e prima di iniziare si c(iede al paziente se il referente$ di cui si appresta a parlare$ appartenga o no alla categoria semantica oggetto del trattamento" + pazienti furono valutati in merito alla capacit% di descrizione di figure singole e in se&uenza (cartoon) per esaminare$ mediante tecnic(e di analisi strutturale (sintattica$ lessicale e fonologica) e funzionale (contenuto informativo) del discorso i cambiamenti del loro linguaggio" L-ipotesi degli studi italiani teneva conto del fatto c(e l-elaborazione di linguaggio nei soggetti afasici ' positivamente influenzata da variabili contestuali$ ad esempio la struttura del racconto" Nella terapia pragmatica suggerita da :avis$ i modelli di interazione linguaggio9contesto consiste nell-individuare una variabile contestuale c(e favorisce la performance linguistica del paziente$ nell-allestire un set terapeutico in cui &uesta variabile pu3 essere messa in gioco$ nell-eliminare progressivamente il peso della variabile e nel controllare se il comportamento verbale del paziente (a tratto profitto dal trattamento eseguito"

Modelli della conversazione e terapie ad orientamento 0conversazionale1

#on il termine 0ad orientamento conversazionale1 intendiamo riferirci a tecnic(e c(e fanno riferimento esplicito ai modelli della conversazione c(e prevedono una collaborazione attiva tra i partecipanti ad uno scambio comunicativo" Nel corso dell-interazione$ essi collaborano affinc(' lo scambio comunicativo avvenga in maniera fluente e con il minor sforzo da parte di entrambi" Nel meccanisco della 0cooperazione1 comunicativa i partecipanti si accordano progressivamente per dare un nome ai referenti" La !upported Conversation di Eagan si ispira a tre principi generali" !) +l trattamento Supported #onversation fa riferimento ai miglioramenti spontanei della comunicazione del paziente (recupero spontaneo di funzioni linguistic(e in produzione e comprensione$ ma anc(e gli aspetti dell-interazione col partner comunicativo e lo sviluppo di strategie di compenso" /) +l terapista deve proporsi come momento di counseling per i familiari" B) La S> ric(iede al terapista di concentrarsi non sui deficit del paziente ma sulle sue abilit% residue"

#ON#L@S+ON+
Le terapie a struttura puramente interattiva9conversazionale$ dal role2pla;ing$ alla terapia di gruppo$ alla stessa >A#,$ rifiutano esplicitamente &ualsiasi intervento di tipo didattico da parte del terapista" Nei trattamenti funzionali il terapista individua il contesto come la variabile situazionale c(e potrebbe facilitare i tentativi di comunicazione dei pazienti" 6uesto approccio affida al terapista il compito di manipolarla 'uantitativamente nel corso del trattamento" Abbiamo visto infatto come =olland (!))!)$ a proposito della #onversational #oac(ing T(erap;$ suggerisce di variare nel corso del trattamento la

variabile della familiarit% tra paziente ed ascoltatore (s(ared Fnoledge)" Lo stesso vale per il terapista nei trattamenti con role2pla;ing" 6ueste manipolazioni permettono al terapista di osservare direttamente le competenze linguistic(e e pragmatic(e del paziente e di stimolare e rinforzare di volta in volta &uelle pi. opportune in funzione dello specifico contesto comunicativo"

La riabilitazione di pazienti afasici gravi

L-obiettivo finale della rieducazione ' il recupero del linguaggio e$ in particolare$ della funzione comunicativa del linguaggio c(e si manifesta essenzialmente nella comunicazione" Nella conversazione$ la partecipazione attiva del paziente dovr% sempre essere ecologica$ paragonabile cio' ad un comportamento conversativo normale" La conversazione sar% efficace se il paziente parteciper% in modo sempre pi. attiva ed autonomo alla conversazione"

#enni sulla teoria della conversazione

Irice (!)8C) e Searle (!)8)) la linguistica pragmatica studia l-uso del linguaggio nel suo contesto e &uasi tutti i concetti della pragmatica sono strettamente legati alla conversazione" Se la conversazione ' un-azione verso uno scopo comune$ pu3 essere analizzata in una serie di azioni successive come &ualun&ue altra attivit% collaborativa" Se uno dei due interlocutori non apre (o c(iude) la conversazione nel modo suddetto$ l-altro interlocutore rester% con l-impressione di una cosa non finita (e della maleducazione del suo interlocutore)" + partecipanti ad una conversazione si avvicendano nel ruolo di parlante ed ascoltatore ed con il procedere di una conversazione riuscita ac&uisiscono conoscenze comuni" Irice ritiene c(e la conversazione ' guidata da un insieme di assunti o massime conversazionali c(e esprimono il principio di colla orazione c(e ' alla base$ non solo della conversazione$ ma &ualun&ue comportamento anc(e non linguistico portato avanti da due o pi. persone" !) la massima di 'ualit (fornire un contributo vero) /) la massima di 'uantit (fornire un contributo c(e soddisfi la ric(iesta di informazione$ nK pi. nK meno) B) la massima di relazione (fornire un contributo pertinente) ?) la massima di modo (fornire un contributo c(iaro)" 6uando conversano con un paziente afasico$ la massima c(e i terapisti infrangono pi. fre&uentemente ' &uella di relazione" Molto spesso$ infatti$ non solo non si c(iedono &uello c(e il paziente (a detto lo ignorano deliberatamente considerandolo errato e non pertinente alla domanda c(e gli era stata fattaG comportamento c(e non avrebbero in una conversazione naturale$ nella &uale c(iederebbero spiegazioni all-interlocutore"

Ruolo delle conoscenze

L-informazione necessaria a capire &uanto diciamo non viene &uindi tutta espressa verbalmente perc(' si d% per scontato c(e una parte importante sia gi% nota all-interlocutore conoscenze condivise c(e abbiamo del mondo ,- pi. facile parlare con una persona c(e si conosce bene piuttosto c(e parlare con un estraneo perc(' abbiamo tutto un bagaglio di conoscenze comuni con l-amico"

Nell-altro caso dobbiamo utilizzare un maggior numero di parole per dire la stessa cosa" Alcune interruzioni nelle normali conversazioni sono proprio dovute al fatto c(e il parlante non (a mai valutato la conoscenza dell-ascoltatore e gli da &uindi delle informazioni insufficienti" (es se uno dice 0ieri ne (o presi tre1 pensando c(e l-interlocutore gi% sappia c(e ieri lui ' andato a pesca e c(e &uindi il suo messaggio sia c(iaramente interpretabile (tre pesci)$ la comunicazione si interrompe e si deve far un passo indietro (0tre cosaLL1 0pesciM Sono andato a pescare1) per poi proseguire normalmente" @n-altra risorsa usata dal parlante ' il contesto situazionale (0:ammi &uelle pesc(e1 dove 0&uelle1 ' comprensibile solo da c(i vede effettivamente le pesc(e)" Anc(e il contesto ver ale ' molto importante (0+eri (o incontrato #arlo1 0:ove l-(ai visto1N :ove (ai visto #arloL) @n esempio fre&uente ' l-uso$ da parte dei pazienti afasici$ di nomi propri (Maria) invece della caratterizzazione della persona (mia moglie) anc(e &uando parlano con &ualcuno c(e non conosce il nome della moglie"

Avvicendamento dei ruoli

@na conversazione p minimamente possibile data la presenza di due interlocutori e di un codice comune durante lo scambio comunicativo i due interlocutori si alternano nel ruolo di parlante e ascoltatore" Molte persone afasic(e non sono in grado mi mantenere un adeguato scambio di ruoli" Alcuni afasici rispondono solo se viene posta loro una domanda diretta" Altri pazienti (anno una produzione verbale molto abbondante e tendono a parlare senza lasciare spazio all-interlocutore" +l terapista dovr% adottare una strategie diverse a seconda c(e il paziente tenda a non assumere il ruolo di parlante o &uello di ascoltatore" Nel primo caso dovr% coinvolgerlo con domande rilevanti per il paziente (malattia$ lavoro$ famiglia) in modo da rendere evidente c(e sta aspettando una risposta e sollecitare il paziente a darne una$ indipendentemente dal fatto c(e la risposta sia corretta o meno)" Ottenuta la risposta$ il terapista deve sottolineare il fatto c(e era proprio &uello il comportamento atteso tenendo sempre in considerazione anc(e il contenuto della risposta data dal paziente" Se &uesta era sbagliata$ il terapista deve trovare il modo di inserire la risposta corretta senza sottolineare l-errore del paziente" Nel caso in cui il paziente tende a parlare molto senza lasciare spazio all-interlocutore$ il comportamento del terapista sr% diverso ma comun&ue indirizzato verso lo stesso fine" :ovr% imporsi al paziente ottenendo c(e &uesti lo ascolti per poi ridargli la parola per un tempo ragionevole prima di interromperlo nuovamente e farsi ascoltare"

+ntenzione comunicativa (atti linguistici)

6uando il paziente dice una cosa$ la dice con un particolare intenzione c(e l-interlocutore deve capire affinc(' il suo comportamento di risposta possa essere adeguato" #apire l-intenzione comunicativa ' &ualcosa c(e facciamo senza neppure accorgercene" Doller e Ireen (!)8/) (anno dimostrato c(e spesso gli afasici sono in grado di capire l-intenzione comunicativa meglio di &uanto siano in grado di capire i contenuti verbali del messaggio$ ma vi sono

pazienti c(e (anno difficolt% anc(e a &uesto livello" Ili atti linguistici sono B fondamentalmente !) domande /) comunicazioni B) ric(ieste di azioni (ordini) + parlanti di una lingua non (anno difficolt% a riconoscere l-atto linguistico dell-interlocutore e vi adattano il comportamento rispondono ad una domanda$ eseguono un ordine o recepiscono un-informazione" Nella situazione opposta$ &uando cio' il terapista ' ascoltatore$ succede spesso c(e il paziente non sia in grado di formulare correttamente una domanda (compito spesso difficile per le persone afasic(e) e c(e usi invece un-affermazione" Tocc(er% al terapista valutare se il paziente sta dandogli un-informazione o non piuttosto c(iedendoglielaG &uesto pu3 farlo in modo diretto 0Mi c(iede se"""L Mi sta dicendo c(e"""L1 ,- artificiale separare l-intenzione comunicativa dal contenuto verbale di &uanto si dice" 6ui sono separati per ragioni espositive e perc(' nel parlare con un paziente afasico ' effettivamente necessario a volte sottolineare c(e &uesti sono due diversi aspetti della comunicazione"

#ontenuto proporzionale
+l contenuto proporzionale si riferisce a &uanto esplicitamente detto (0#(e ore sonoL1$ 0+eri sera sono andato al cinema1$ 0Iianni ' arrivato molto tardi ieri sera1)" La parte nota agli interlocutori ' c(e Iianni ' arrivato" La nuova informazione ' c(e ' arrivato tardi" @na buona regola da seguire parlando con pazienti molto gravi ' &uella di premettere sempre la parte nota (ci3 di cui stiamo parlando) e aggiungere poi la parte nuova (ci3 c(e vogliamo comunicare)" Ad esempio 0la torta$ l-(a fatta MariaL1 +n &uesto modo siamo sicuri c(e l-attenzione del paziente ' rivolta alla parte di comunicazione nuova" A &uesto riguardo possiamo ricordare c(e il terapista pu3 (e deve) aiutarsi con i gesti$ con la prosodia$ la mimica e &uant-altro" #ome deve comportarsi il terapista &uando a parlare ' il pazienteL La risposta data dal paziente pu3 essere o meno adeguata alla domandaG anc(e se adeguata non significa c(e sia corretta (0(ai figliL1 0si9no1$ entrambe le risposte sono adeguate ma solo una ' corretta)" @na risposta adeguata$ giusta o sbagliata c(e sia$ impone comun&ue al terapista di proseguire nella conversazione9rieducazione" 0(ai figliL1 0si1 06uantiL1 0=ai figliL1 0Maria1 ,- molto importante c(e si continui nel gioco conversazionale" @na delle massime nel principio di cooperazione di Irice (!)8C) ' la massima di relazione ci3 c(e il parlante dice ' pertinente alla conversazione" +n altre parole la risposta deve sempre essere interpretata come informazione pertinente rispetto alla domanda" +l terapista deve accettare la sua risposta come pertinente$ ma al contempo deve c(iederne conferma al paziente stesso (0a(M =a una figlia c(e si c(iama Maria" =o capito beneL) perc(' in realt% il paziente avrebbe potuto voler dire tutt-altro o non aver neppure capito la domanda" A volte ' difficile trovare il nesso tra la domanda e la risposta del paziente ma bisogna sempre comportarsi come se tale nesso esistesse"

Riassumendo in una conversazione con un paziente afasico grave$ &uando parla il paziente$ il terapista deve accettare tutto ci3 c(e dice e tentare di collegarlo all-argomento della conversazione c(idendo sempre conferma della sua interpretazione" +l terapista pu3 partire da uno spunto &ualun&ue (es il modo in cui il paziente ' vestito) e da &uello costruire una conversazione (come ama vestirsi)" ,S,M>+O :+ @N >AO+,NT, A7AS+#O IRAJ, :isturbo di comprensione (' come se$ al di fuori dell-associazione di una parola con una tra le figure c(e (a di fronte (compito c(e ' pi. o meno in grado di eseguire)$ le parole avessero perso &ualun&ue significato" >ossono ancora essere utilizzate in un gioco c(e (a le sue regole (se dico A tocca a$ se dico D tocca b) ma non come elementi portatori di valore comunicativo" A volte fa dei raggruppamenti con criteri associativi (mette la figura di un maglione accanto a &uella di un uomo) ma non riesce in nessun modo a fare delle categorie disturbo concettuale o incapacit% di cooperare con un-altra persona" L-intervento riabilitativo (a permesso di ottenere dei miglioramenti c(e si sono dimostrati importanti sul paino della vita &uotidiana" Adesso ' in grado di sostenere una semplice conversazione purc(' l-interlocutore sappia adeguare il suo comportamento alle sue esigenze"

#onclusioni
Processo dinamico di interazione tra paziente e terapista il paziente deve essere accompagnato dapprima ad accettare l-avvicendamento dei ruoli di parlante e ascoltatore e ad assumerli in alternanza con il terapista$ poi a capire perc(' gli viene detta una certa cosa e agire di conseguenzaG se gli ' stata posta una domanda$ deve dare una risposta$ se gli ' stato c(iesto di fare &ualcosa deve agire e cosP via" :eve infine arrivare a capire il contenuto linguistico di &uanto gli viene detto e trovare delle risposte appropriate$ adeguate alle conoscenze del suo interlocutore" :a parte sua il terapista non deve venir meno alle regole pragmatic(e (come ignorare &uanto gli dice il paziente) regole sociali (come farebbe usando prerogative inerenti al suo ruolo di terapista) Non deve mai assumere un ruolo didattico (correggere un errore del paziente o ric(iedere una produzione sintatticamente corretta)" +n altre parole$ deve ignorare di avere davanti un paziente afasico e conversare come farebbe con una &ualun&ue persona in una situazione normale Naturalezza"

La riabilitazione dei disturbi di calcolo

La valutazione neuropsicologica consente di delineare il profilo cognitivo generale e di valutare anc(e altre funzioni memoria$ attenzione$ linguaggio$ disturbi di calcolo" + candidati ideali per la riabilitazione dei disturbi di calcolo sono rappresentati da soggetti adulti c(e$ in seguito ad una lesione cerebrale focale$ presentano un deficit specifico e selettivo delle capacit% di calcolo" Nei casi di deficit cognitivi multipli ' necessario stabilire un ordine di priorit% rispetto alle funzioni da sottoporre a trattamento" >ensiamo ad un paziente afasico c(e presenti un disturbo di calcolo ' pi. opportuno rieducare prima il

disturbo afasico per consentire al paziente di recuperare le competenze linguistic(e fondamentali per la comunicazione$ e poi sottoporlo ad un trattamento specifico per l-acalculia" La valutazione consente anc(e di stabilire se il deficit di calcolo deriva dalla compromissione selettiva di una sola componente o dalla contemporanea alterazione di pi. componenti e meccanismi del sistema cognitivo (caso pi. fre&uente)"

Modello cognitivo del calcolo

Mc#losFe;$ #amarrazza$ Dasili (!)4C)" +l modello pone una distinzione tra il sistema dei numeri e il sistema del calcolo( considerati come componenti o moduli separati tra loro" +l sistema dei numeri ' indispensabile alla comprensione e produzione dei numeri$ sia in forma orale c(e scritta$ sia sotto forma di parole (codice verbale) c(e di numero (codice numerico)" +l sistema del calcolo riguarda le procedure aritmetic(e per lo svolgimento delle operazioni e le conoscenze generic(e sui numeri (tabelline$ segni delle operazioni)" +l sistema dei numeri e il sistema del calcolo sono considerati tra di loro indipendenti ma interconessi c(e siano indipendenti lo dimostra il fatto c(e una lesione cerebrale pu3 danneggiarli selettivamenteG c(e siano interconessi lo dimostra il fatto c(e il sistema dei numeri ' indispensabile per accedere al sistema del calcolo e per produrre il risultato di una operazione"

Sistema dei numeri

+l sistema dei numeri opera attraverso due ordini di processi il processo di comprensione e di produzione" 6uando ad esempio un soggetto deve indicare &uale di due numeri (presentati in modalit% visiva9uditiva) ' il pi. grande$ si trova impegnato in un compito di comprensione in cui la risposta non coinvolge meccanismi di produzione (infatti si pu3 rispondere indicando il numero riconosciuto come maggiore)" Se invece si c(iede al soggetto di contare da ! a /5$ a voce o per iscritto$ deve venire attivata la componente di produzione" + numeri possono essere compresi e prodotti attraverso due codici il codice ver ale e il codice ara ico" +l primo consente di esprimere e comprendere i numeri presentati sotto forma di parola (0uno1 0due1)" +l primo consente di esprimere e comprendere i numeri presentati sotto forma di codice numerico (0!1$ 0/1)" Sono stati descritti soggetti con deficit selettivo nella produzione orale dei numeri presentati secondo il codice verbale &uesti non riescono a svolgere alcun compito c(e comporti la produzione di numeri in codice verbale fonologico$ ma possono svolgere &ualsiasi altro compito in cui i numeri siano elaborati < per &uanto riguarda la produzione < sia in codice arabico c(e in codice verbale ortografico e < per &uanto riguarda la comprensione < sia in codice verbale (fonologico e ortografico) c(e in codice arabico" :eloc(e e Seron (anno analizzato gli errori prodotti da pazienti acalculici in compiti di transcodificazione" 6uesti errori in compiti di lettura$ scrittura (dettato e trasposizione) e ripetizione vengono considerati di transcodificazione perc(' ric(iedono la capacit% di tradurre i numeri da un codice all-altro e da una modalit% all-altra" Le prove di transcodificazione permettono &uindi di valutare il funzionamento delle diverse componenti del sistema dei numeri in &uanto comportano la trasformazione di un input$ presentato secondo il codice$ in un output presentato secondo un altro codice"

#ompiti di comprensione e di produzione di avvalgono mi meccanismi lessicali e sintattici" Nei processi di elaborazione dei numeri$ sia in compiti di comprensione c(e di produzione$ vi sono meccanismi lessicali < c(e guidano la scelta delle cifre c(e compongono i numeri < e meccanismi sintattici < c(e portano alla composizione delle cifre del numero assegnando a ciascuna un valore" ,rrori lessicali (?5) &uattrocentoseiG 48* settecentosettantasei) ,rrori sintattici (45/C ottocentoventicin&ueG CB cin&uecentotr') +n sintesi$ le principali caratteristic(e del sistema dei numeri possono essere riassunte esistono componenti separate per la comprensione e la produzione di numeri all-interno di ciascuna componente < produzione9comprensione < esistono meccanismi indipendenti deputati all-elaborazione dei numeri a seconda del codice utilizzato (verbale fonologico e ortografico e arabico)G all-interno di ciascuna componente esistono meccanismi indipendenti deputati all-elaborazione delle informazioni relative alle singole cifre c(e compongono i numeri e relative alla grandezza c(e i numeri rappresentano (i meccanismi lessicali e sintattici)"

Lessico dei numeri

Se l-errore riguarda la selezione di un numero delle unit%$ viene scelta un-unit% errata (-/5!- duecentosei)$ ma non una decina (-?58- venticentosette)G se l-errore riguarda le decine viene scelta una diversa decina (-venticin&ue- BC)G se l-errore si riferisce ad un teens (-/!B- duecentodiciannove)" Si ipotizza c(e la produzione dei numeri avvenga attraverso l-accesso indipendente a ciascuna delle tre classi di numeri < unit%$ teens$ decine < dato c(e uno &ualun&ue degli elementi di una classe pu3 essere prodotto in modo errato" Anc(e la classe dei moltiplicatori ' una classe a se stante (-C55- d% luogo all-errore -cin&uecentomilama non -cin&uecentosei-)"

Rappresentazione delle componenti del sistema dei numeri semantica$ sintattica$ lessicale
La rappresentazione semantica si riferisce al concetto c(e la parola significa$ pi. esattamente$ ad un apparato concettuale c(e 0calcola1 il valore di un numero &uando lo elaboriamo$ in base alla combinazione dei numeri primitivi e dei moltiplicatori" La rappresentazione semantica di un numero (a un codice astratto e amodale (nK scritto9n' orale)G tali informazioni identificano gli elementi c(e costituiscono il numero in termini di &uantit% e ordine di grandezza$ indicano cio' il valore del numero" ,- la rappresentazione sintattica c(e specifica i rapporti tra i singoli elementi del numero in termini di grandezza (unit%$ decine$ centinaia ecc") c(e definisce la posizione c(e ciascun elemento deve occupare all-interno della struttura del numero e c(e stabilisce l-ordine spaziale da sinistra verso destra" >er esempio$ per il numero ?48B$ La rappresentazione sintattica indica c(e esso contiene &uattro elementi in cui il primo appartiene alle unit% ed ' seguito dal moltiplicatore 2mila$ il secondo appartiene alle unit% ed ' seguito dal moltiplicatore 2cento$ il terzo elemento appartiene alle decine e il &uarto alle unit%" La rappresentazione sintattica contiene informazioni sulla struttura del numero$ sulla classe lessicale degli elementi del numero e sui moltiplicatoriG guida la selezione$ a livello lessicale$ dei numeri primitivi e dei moltiplicatori da inserire nelle diverse posizioni" La rappresentazione lessicale sceglie &uale elemento delle diverse classi (unit%$ teens e

decine) e dei moltiplicatori vada inserito nella struttura del numero" #osP per il numero ?48B$ il soggetto attiver% a livello$ ad esempio$ del lessico ortografico di output nella classe delle unit% la parola2numero &uattro seguito dal moltiplicatore 2mila$ la parola2numero otto seguito dal moltiplicatore 2cento Q >er &uanto riguarda lo zero$ si ipotizza c(e esso non venga rappresentato semanticamente$ nK sintatticamente dato c(e nella produzione di numeri in codice verbale la parola -zero- non compare mai (-B55/- non viene letto mai -tremilazerozerodue- ma -tremiladue-)" La parola zero ' prodotta solo &uando si vuole indicare la 'uantit assoluta zero e (a una sua rappresentazione semantica"

Sistema del calcolo

#ome ' stato detto$ il sistema del calcolo ' indipendente dal sistema dei numeri$ anc(e se i due sistemi sono interconnessi in &uanto sono necessari i processi di comprensione e produzione dei numeri per accedere al sistema di calcolo" Ad esempio per svolgere l-operazione -!B/R48- ' necessario identificare gli addendi -!B/- e -48- i &uali$ attraverso i meccanismi lessicali e sintattici$ attivano il sistema di calcolo" Lo svolgimento del calcolo comporta anc(e c(e sia riconosciuto il segno dell-operazione (R)$ c(e siano attivate la corrispondenti procedure aritmetic(e (allineamento in colonna degli addendi$ le regole del riporto)$ e infine la produzione" L-analisi dei pazienti celebrolesi con deficit nello svolgimento delle operazioni aritmetic(e$ (a permesso di ipotizzare c(e il sistema di calcolo sia composto da tre moduli segni delle operazioni fatti aritmetici procedure di calcolo La corretta identificazione dei segni aritmetici (R$2$ 9$ S) ' indispensabile per attivare le procedure di calcolo" (se a -4S/- viene data la risposta -!5- vuol dire c(e c-' un problema nel modulo -segni delle operazioni-) + fatti aritmetici sono problemi c(e vengono risolti accedendo direttamente alla soluzione (-/R/N?- G tabelline$ tavola pitagorica$ &ualun&ue numero S 5 ' uguale a 5)" Le procedure di calcolo prevedono una serie di passaggi il corretto incolonnamento dei numeriG l-ordine in cui si comincia a svolgere l-operazione$ il modo in cui si ricavano i risultati @no di &uesti passaggi intermedi pu3 essere danneggiato ma nei casi peggiori tutta la procedura pu3 esssere dimenticata"

Jalutazione dei disturbi di calcolo e diagnosi funzionale

+l trattamento ' possibile solo dopo aver effettuato sia un-approfondita valutazione dei processi cognitivi dei numeri sia di altre funzioni$ come ad es linguaggio$ memoria$ capacit% spaziali" Disogna intervenire specificatamente sulle componenti e sui processi dimostratisi deficitari"

0Datteria per la valutazione dei deficit del sistema dei numeri e del calcolo1
7unzionalit% dei sistemi dei numeri (!2?) !) giudizi di numerosit% (stimoli non numerici) individuare cartoncino con pi. pallini /) ordinamento in base alla numerosit% orinare i cartoncini in base al nT pallini

B) giudizi di numerosit% (stimoli numerici) cfr coppie di numeri e dire &ual ' il maggiore ?) prove di transcodificazione 7unzionalit% dei sistemi di calcolo (C2*) C) riconoscimento di segni aritmetici *) prove di calcolo svolgere operazioni aritmetic(e per iscritto e a mente +n base ogni errori evidenziati ' necessario specificare ulteriormente il deficit" ,s se ci sono errori relativi alle tabelline$ il sistema del calcolo risulterebbe deficitario in modo selettivo per i fatti aritmetici e non per altre procedure di calcolo" 6uindi il trattamento sar% orientato alle tabelline" +l trattamento riabilitativo deve essere focalizzato su una determinata difficolt%"

:isturbi del calcolo nella pratica clinica

Nella pratica clinica i pazienti presentano sia disturbi cognitivi di altre funzioni sia disturbi di calcolo c(e sono conseguenza dell-alterazione di pi. meccanismi" L-acalculia si presente associata all-afasia per le vicinanze delle aree cerebrali deputate al calcolo e al linguaggio" +n particolare$ il calcolo ' pi. compromesso in seguito a lesioni cerebrali sinistre" Nei compiti di transcodificazione scritta$ gli afasici di broca presentavano difficolt% nei meccanismi sintattici mentre gli afasici di UernicFe nei meccanismi lessicali" L-acalculia viene considerato un disturbo distinto dall-afasia" @n afasico non necessariamente presenta associati i disturbi del calcolo" Nel caso di lesioni all-emisfero destro$ la capacit% di calcolo risulta compromessa solo in conseguenza di disturbi visuo2spaziali c(e compromettono la distribuzione spaziale delle operazioni scritte" Nel trattamento riabilitativo ' necessario tenere conto della coesistenza di altri disturbi cognitivi" >er cui se un paziente ' afasico e acalculico ' pi. indicato dedicarsi come prima ad un trattamento dell-afasia e in un secondo momento un intervento specifico sul calcolo anc(e se la rieducazione del linguaggio non consente il recupero dei disturbi specifici del calcolo"

Riabilitazione dei disturbi del sistema di comprensione dei numeri

+ disturbi di comprensione dei numeri possono interessare il codice verbale (difficolt% nei calcoli a mente) il codice fonologico il codice ortografico il codice arabico (difficolt% operazioni per iscritto) La rieducazione dei disturbi di comprensione pu3 avvalersi di 2 ,sercizi di giudizio di numerosit" Se l-elaborazione di numeri primitivi risulta conservata$ i utilizzano i giudizi di numerosit% seguendo un gradiente crescente di complessit% nelle coppie di numeri da confrontare" 6uando il paziente riesce ad essere accurato nella risposta utilizzando coppie di numeri a / cifre$ ' possibile introdurre coppie di numeri a tre cifre e cosP via" 2 ,sercizi di transcodificazione. Sono utili perc(' il passaggio da un codice all-altro e da una modalit% all-altra ' possibile solo se il numero ' stato compreso correttamente" La scelta di &uale esercizio utilizzare dipende dalle difficolt% c(e il paziente specificatamente manifesta

deficit di comprensione dei numeri in codice ver ale fonologico ripetizione e scrittura sotto dettato prima in codice verbale poi in arabico deficit di comprensione dei numeri in codice ver ale ortografico lettura ad alta voce di numeri scritti in parola e trasposizione scritta deficit di comprensione dei numeri in codice ara ico lettura di numeri scritti in cifre e trasposizione scritta

Riabilitazione dei disturbi del sistema di produzione dei numeri

+ disturbi di produzione dei numeri possono interessare tutti e &uattro i codici ma sono altamente selettivi e compromettono soltanto un tipo di codice e modalit%" +n generale$ i disturbi di produzione dei numeri possono essere trattati utilizzando esercizi di transcodificazione" Se il paziente presenta difficolt% nella produzione di numeri primitivi ' possibile utilizzare esercizi di enumerazione (contare da !2/5 secondo i diversi codici e modalit% orale2fonologica$ verbale2 ortografico$ scritto2arabico) produzione di numeri corrispondenti a &uantit% date (produrre il numero corrispondente ad un insieme di elementi) :i seguito riportiamo gli esercizi di transcodificazione e le difficolt% di calcolo per le &uali si addicono deficit di produzione dei numeri in codice verbale fonologico esercizi di ripetizione$ lettura ad alta voce di numeri scritti in parola e scritti in cifre deficit di produzione dei numeri in codice verbale ortografico esercizi di scrittura sotto dettato in codice verbale e trasposizione scritta (! uno) deficit di produzione dei numeri in codice arabico esercizi di scrittura sotto dettato di numeri in codice arabico e trasposizione scritta (uno !)

Riabilitazione dei disturbi del sistema di calcolo

#ome si ' detto precedentemente$ il sistema del calcolo comprende tre distinti moduli i segni delle operazioni (R$H$ )$ i fatti aritmetici ("""S 5N 5) e le procedure di calcolo (incolonnamento)" + disturbi del sistema di calcolo interessano$ di solito$ le procedure e i 0fatti aritmetici1 (compromessa in modo selettivo) La rieducazione dei )fatti aritmetici* comporta il 0riapprendimento1 di conoscenze precedentemente apprese tabelline$ addizioni$ sottrazioni e divisioni semplici" >ossono essere considerati 0fatti aritmetici1 tutte le operazioni c(e contengono cifre entro la ventinaG per &uanto riguarda le moltiplicazioni si intendono le tabellineG e infine$ per &uanto riguarda le divisioni$ le operazioni c(e si risolvono utilizzando le tabelline al contrario" La tabellina pu3 essere presentata uditivamente o visivamente e la risposta pu3 essere data in modalit% orale o scrittaG risulta utile nel trattamento delle tabelline tenere conto$ oltre c(e dell-accuratezza della risposta $ anc(e la velocit%$ poic(K pi. veloce ' il recupero della risposta e pi. diretto ' l-accesso al 0fatto aritmetico1" +l riabilitatore avr% anc(e cura di trattare in modo diverso 0fatti1 (?R/N*) e 0regole aritmetic(e1 (NR5 N N)" >er &uanto riguarda la rieducazione delle procedure si parte dal riapprendimento procedurale delle singole operazioni" Successivamente si passa a esercizi pi. complessi manipolando la difficolt%

dell-operazione attraverso l-aumento del numero di cifre e il numero di regole necessarie per la soluzione del problema" >er il trattamento sulle procedure di addizioni si possono inizialmente utilizzare B*RB /!R!C c(e ric(iedono di incolonnare numeri dello stesso ordine di grandezza e di sommare le cifr' partendo da destra verso sinistra" Lo stesso vale per le sottrazioni" >er le moltiplicazioni si usano dapprima problemi c(e utilizzando la conoscenza delle tabelline come B/S/" >oi si introducono anc(e problemi c(e ric(iedono l-uso della legge del riporto" Le divisioni vengono rieducate per ultime perc(' necessitano del recupero delle tabelline della procedura della moltiplicazione" Nel corso del trattamento si forniscono al paziente tutte le facilitazioni necessarie$ scomponendo e spiegando la procedura nei suoi passaggi intermedi" +l primo obiettivo ' &uello di rendere il paziente consapevole dei propri erroriG +l secondo obiettivo ' &uello di identificare un successivo esercizio" La riabilitazione cognitiva dei disturbi di calcolo ' 0raccomandata1 poic(K si registra un significativo miglioramento della funzione nei pazienti trattatiG si ricordi per3 c(e ' necessario conoscere meglio la prognosi e il recupero spontaneo di &uesti disturbi e come i deficit attentivi e delle funzioni esecutive possano influenzare i processi di riabilitazione dei disturbi di calcolo"

La riabilitazione dei disturbi dell-attenzione

La prima propriet% dell-attenzione ' c(e &uest-ultima non rappresenta un fenomeno unitario ma ' descritta come una classe di processi &ualitativamente diversi$ caratterizzati sia da una dimensione di selettivit% (passare da uno stimolo ad un altro) sia da una dimensione di intensit% (attenzione prolungata N vigilanza)" ,- importante osservare c(e$ nella percezione come nella memorizzazione$ il sistema cognitivo non ' determinato solo dalle caratteristic(e degli stimoli ma dipende anc(e dall-attenzione" #ome terza propriet%$ i processi attenzionali non operano nel vuoto$ non ci sono compiti 0esclusivamente1 attenzionali" Jiceversa$ possiamo pensare all-attenzione come ad una classe di processi c(e 0modulano1 l-attivit% di altri processi (memoria$ percezione""") La presenza di processi attenzionali distinti ric(iede c(e &uesti siano analizzati in modo separato" Non esiste un singolo test c(e misuri l-attenzione" Nel >ASAT (>aced Auditor; Serial Addition TasF$ IronUall$ !)88) il soggetto sente dei numeri presentati attraverso una cuffia ad un ritmo relativamente rapido (ogni / sec)" +l suo compito consiste nel sommare coppie di numeri in modo tale c(e ogni numero sia sommato al precedente" >er seguire la somma successiva$ il soggetto deve ignorare il prodotto della somma precedente" 6uesto test coinvolge vari processi attenzionali sia selettivi sia intensivi$ ed ' molto utile nella detezione di deficit attenzionali anc(e lievi" Tuttavia tale approccio ' di per sK insufficiente a caratterizzare compiutamente la prestazione attenzionale di un paziente$ a determinare cio' se si tratti di deficit di tipo selettivo o intensivo" @n altro aspetto importante da considerare ' l-impossibilit% di pensare prove diagnostic(e esclusivamente attenzionali" Nella misura in cui l-attenzione modula altri processi comportamentali$ dobbiamo pensare c(e la prestazione del soggetto ' sempre la somma di pi. processi" Ad esempio$ se c(iediamo ad un soggetto di ascoltare (e ripetere) una conversazione ignorandone

un-altra contemporanea$ &uesto compito di attenzione focalizzata (shado+ing) ric(iede al soggetto la competenza base di comprensione del linguaggio" +n generale$ un modo in cui si tende a risolvere &uesto problema ' utilizzare compiti il pi. possibile semplici c(e non coinvolgano abilit% cognitive 0superiori1" Ad esempio$ si pu3 c(iedere ad un soggetto di premere un tasto alla comparsa di una luce e misurare i suoi tempi di risposta" + tempi di risposta aumentano$ e in c(e misura$ nel caso di un compito discriminativo (premere due tasti differenti a luci di colore differente)L Si modificano con il passare del tempoL ,ffettuando &ueste manipolazioni sperimentali possiamo misurare la capacit% di attenzione selettiva del paziente e la sua capacit% di mantenere un livello adeguato di prestazione nel tempo (vigilanza)$ mentre altre condizioni (discriminazione visiva$ efficienza motoria) rimangono relativamente costanti"

Jalutazione clinica dei disturbi dell-attenzione

Sono state sviluppate alcune batterie computerizzate per uso clinico c(e offrono un-ampia gamma di prove attenzionali" La dimensione della selettivit% pu3 essere esaminata con compiti di attenzione focalizzataG in modo tipico$ al paziente viene c(iesto di identificare un target tra molti distrattori" @n altro aspetto della selettivit% ' misurato in prove c(e indagano la capacit% del paziente di rispondere in presenza di pi. canali informativi (attenzione divisa)" Nei compiti di dual tas& si ric(iede di eseguire diversi sottocompiti tra loro interferenti sotto pressione temporale Tra &uesti ' localizzato il >ASAT di IronUall (!)88)" @na prova simile ' la versione D del TrailmaFing Test di Reitan (!)C4) al soggetto viene c(iesto di collegare in ordine progressivo ed alternato numeri e lettere (!2A$ /2D$ B2#) sparsi in modo casuale su un foglio" @n altro compito dual tasF lo si trova nella batteria computerizzata di Test per l-esame dell-attenzione (T,A) di Oimmerland e 7imm" +n &uesto compito vengono somministrati al paziente due compiti contemporanei (uno visivo ed uno acustico)" Nel compito visivo viene presentata una griglia di punti su cui compaiono in posizioni continuamente diverse alcune crociG il compito consiste nell-identificare &uando le croci presenti formano un &uadrato" Nel compito acustico il soggetto ascolta una serie continua di suoni alti e bassi (:i2:a2:i2:a) e deve rispondere alle variazioni della se&uenza normale (:i2:i oppure :a2:a)" @n-altra prova di attenzione divisa ' presente anc(e nella batteria 0T(e Test of ,ver;da; Attention1 sviluppata da Robertson (!))?) Test di Attenzione 6uotidiana$ #antagallo$ Ooccolotti !))4 (TA6)" Jengono utilizzati compiti con un certo grado di validit% 0ecologica1" Nel sub2test 0Ricerca telefonica durante un compito di conto1$ soggetto deve eseguire una ricerca visiva (trovare due simboli uguali nella stessa riga in un elenco telefonico di ristoranti) e$ contemporaneamente deve contare a voce alta una serie di toni" @na stima delle capacit% di attenzione divisa del paziente ' data dal peggioramento della prestazione nel compito di ricerca visiva rispetto alla situazione in cui il soggetto deve eseguirlo senza compito interferente" >er &uanto riguarda l-allerta fasica (capacit% di aumentare la prontezza di risposta in seguito ad un segnale di avvertimento)$ &uesta pu3 essere misurata sia con prove psicofisiologic(e sia con prove comportamentali" +n seguito ad un segnale di avvertimento$ si registra un-attivit% cerebrale elettrica lenta nota come contingent negative variation indicativa dell-attivazione dei processi di preparazione alla risposta allo stimolo" Nelle prove comportamentali si esaminano i tempi di risposta ad uno stimolo target in presenza9assenza di un segnale di avvertimento"

L-attenzione sostenuta ' stata misurata utilizzando test per valutare l-effetto di scadimento della prestazione prolungandoli nel tempo fino a !C minuti" +n generale appaiono preferibili prove controllate in cui sia possibile monitorare eventuali peggioramenti nel tempo della capacit% di detezione del segnale target (time-on-tas&-effect) o cadute transitorie e improvvise nella prestazione (lapses of attention)" Disogna sottolineare c(e non ' tanto il livello di prestazione per sK c(e interessa &uanto l-esame del suo andamento nel tempo @n compito molto utilizzato per la valutazione dell-attenzione sostenuta ' il #ontinuous >erformance Test o #>T" @na serie di lettere compaiono al ritmo di circa una per secondo il soggetto deve identificare la presenza della lettera ," +n una seconda condizione$ il soggetto deve rispondere soltanto se la lettera , ' preceduta da una lettera a" La durata del test va da C a !C minuti" Nella tabella sottostante ' presente un processo definito Supervisor; Attentional #ontrol (SA#) c(e agisce in modo ortogonale influenzando gli altri processi attenzionali sia selettivi c(e intensivi" Secondo S(allice (!)4/)$ il SA# ' un meccanismo adattivo c(e permette una modulazione volontaria$ il top-do+n$ l-eccitabilit% degli sc(emi$ probabilmente agendo sulla memoria a breve termine" +n altre parole$ il SA# non controlla direttamente il comportamento ma opera modulando la elicitabilit% di particolari azioni" +l concetto di SA# sottolinea come le risorse attenzionali siano utilizzate in modo strategico e flessibile dagli individui" S(allice (a proposto c(e il Test della Torre di Londra possa essere appropriato a &uesto scopo" +n &uesta prova bisogna spostare delle palline di vetro per ottenere una certa configurazione" Soggetti con lesioni cerebrali anteriori sinistre avevano prestazioni pi. scadenti rispetto a soggetti con lesioni localizzati in posti diversi" ATT,NO+ON, 7O#AL+OOATA (discriminare evitare i distrattori) ATT,NO+ON, :+J+SA (dual tasF) ALL,RTA (cue) ATT,NO+ON, SOST,N@TA (vigilanza)

S,L,TT+J+TA-

+NT,NS+TA-

S@>,RJ+SORV STT,NT+ONAL #ONTROL (SA#)

:isturbo dell-attenzione in popolazioni patologic(e

Soggetti c(e (anno subito un trauma cranico riportano di essere facilmente irritabili$ affaticabili$ tempi di reazione lenti$ rallentamento dei tempi di movimento verso uno stimolo bersaglio$ ridotta attivazione dell-area supplementare motoria prima della genesi del movimento$ disturbo selettivo del controllo dell-azione$ difficolt% nell-uso strategico e flessibile delle loro risorse cognitive$ disturbo del SA#"

+nterventi riabilitativi sui disturbi attenzionali

TRATTAM,NTO :+R,TTO :,+ >RO#,SS+ ATT,NO+ONAL+ Den2Vis(a; propone un intervento riabilitativo c(e si basa sull-idea c(e un recupero funzionale possa essere ottenuto sottoponendo i pazienti ad un insieme articolato di esercizi c(e sottendono componenti diverse dei processi attenzionali" L-Orientation Remedial Module (ORM) rappresenta un insieme di C procedure organizzate in modo gerarc(ico si parte da prove semplici$ c(e ric(iedono la risposta a stimoli esterni$ per arriva a prove pi. complesse c(e ric(iedono la focalizzazione su stimoli interni ed infine verso un sincronizzazione di &ueste due fonti di informazione" La prima procedura (Attention Reaction #onditioner$ AR#) stimola il livello di arousal e di responsivit% al soggetto viene c(iesto di reagire a diversi segnali ambientali" + suoi tempi di risposta vengono misurati e gli viene fornito un feedbacF sulla prestazione" La seconda procedura (Oeroing Accurac; #onditioner$ OA#) ric(iede di ignorare stimoli distrattori e di utilizzare alcuni indizi ambientali per determinare il tempo appropriato di risposta il paziente apprende a controllare il movimento di un orologio e a focalizzarsi su una serie di segnali e ad ignorarne altri per determinare il momento corretto di interruzione dell-orologio" La terza procedura (Jisual :iscrimination #ondizioner$ J:#) intende esercitare il soggetto ad una scanzione efficace del campo recettivo per cercare stimoli target" @n displa; a sinistra presenta dei numeri ed uno a destra dei colori" +l paziente si esercita a cercare attivamente diverse combinazione di numero2colore" +l &uarto esercizio (Time ,stimation o T,) cerca di migliorare la concentrazione del paziente verso stimoli interni il compito consiste nello stimare la durata temporale e fornire una misura mediante un orologio" +l paziente si esercita ad internalizzare la codifica temporale attraverso diversi sistemi di conto$ vocalizzati o silenti L-ultima procedura (R(;t(m S;nc(ron; #onditioner o R#S) ' la prova pi. complessa c(e cerca di favorire un-integrazione tra i diversi esercizi dell-ORM" +l paziente sente una se&uenza di toni$ deve internalizzarla e fare in modo c(e le proprie risposte siano della stessa durata ed in fase con i toni stimolo" + risultati dimostrano c(e i pazienti migliorano nei compiti in cui sono stati trattati e c(e i miglioramenti perdurano nel tempo dopo l-interruzione della terapia"

SJ+L@>>O :+ STRAT,I+, #OM>,NSAT+J, Ili autori c(e optano per &uesta strada sono scettici rispetto alla possibilit% di intervenire sul deficit attenzionale con esercizi diretti" Secondo &uesta linea di pensiero$ le funzioni attenzionali sarebbero scarsamente modificabili" ,- tuttavia possibile c(e l-efficacia comportamentale del paziente migliori se egli impara ad adattare le proprie strategie tenendo conto delle sue ridotte capacit% attenzionali" Nel Time >ressure Managment o T>M (7asotti /555)$ il paziente$ rendendosi conto delle sue limitate capacit% di risposta$ impari a prendere il tempo necessario per il compito c(e intende svolgere" Secondo &uesto autore$ i compiti possono essere ordinati in modo gerarc(ico a tre livelli strategico$ tattico$ operazionale"

A livello strategico viene deciso$ ad esempio$ dove e &uando intraprendere un viaggio" +l livello tattico riguarda i passi preventivi e gestionale (caratteristic(e del percorso$ velocit%$ cose da vedere)" Al livello operazionale si prendono tutte &uelle decisioni ric(ieste dalla situazione" ,- c(iaro come la pressione temporale ' massima al livello operazionale e minima a &uello strategico" 6uesta struttura teorica suggerisce la possibilit% di usare la capacit% residua dei pazienti a livello strategico e tattico per compensare difficolt% a livello operazionale" +l training prevedeva la presentazione video di brevi storie di vita &uotidiana e ric(iedeva al paziente di riprodurre pi. informazioni possibile di &ueste storie" +l trattamento iniziava con degli esercizi per aumentare la consapevolezza del paziente in merito ai suoi errori e deficit" Si passava &uindi a sviluppare la procedura di T>M nella &uale il paziente imparava a costruire la sua strategia rispetto all-obiettivo 0devo dare a me stesso un tempo sufficiente1" Secondo gli autori$ ' possibile c(e l-ac&uisizione di strategie abbia aiutato il paziente a modulare meglio la propria prestazione o forse semplicemente ad avere un atteggiamento pi. assertivo e meno ansioso rispetto ai compiti" @no studio c(e presenta &ualc(e analogia con &uello di 7asotti ' stato realizzato da Levine (/555) et al" 6uesti autori (anno cercato di migliorare la capacit% di pazienti con trauma cranico nel mantenere le intenzioni in comportamenti diretti verso uno scopo" +l Ioal Management Training o IMT porta il paziente$ attraverso cin&ue stadi successivi$ a costruirsi e a tenere aggiornato un programma di scopi cosP da ridurre la negligenza di obiettivi e sotto2obiettivi nell-esecuzione di compiti complessi" !" cosa sto facendoL (fermarsi prima di agire) /" &uale obiettivo voglio raggiungereL (selezionare lo scopo) B" &uali tappe sono necessarie al perseguimento dell-obiettivoL (fare una lista dei passi necessari) ?" so &uali sono le tappe da eseguireL (imparo i passi) C" sto eseguendo esattamente ci3 c(e mi ero prefissatoL (verifica) 6uesto elenco di passi cerca di aumentare la coerenza nel comportamento modulando l-attivazione o l-inibizione di azioni c(e rispettivamente promuovono o si oppongono al completamento del compito" L-obiettivo ' &uello di modificare il comportamento generale del paziente e l-influenza sugli aspetti attenzionali" +NT,RJ,N+R, :ALL-ALTO O :AL DASSOL #on Dotton2up si intendono processi c(e partono dal basso$ dai dati percettivi$ c(e determinano l-esperienza del soggetto" #on Top2doUn si indicano processi c(e partono dalle idee$ dalle strategie del soggetto" + trattamenti diretti dei processi attenzionali sembrano in&uadrabili in un approccio 0dal basso1" + trattamenti c(e cercano di sviluppare strategie compensative seguono una logica 0dall-alto1"

Attention >rocess Training (A>T)

L-A>T$ ideato da So(lberg e Mateer !)4*$ ' un programma di riabilitazione dell-attenzione costruito secondo un approccio funzionale2specifico" 6uesto comporta un trattamento modulare dell-attenzione 2sostenuta 2selettiva 2alternata 2divisa +l training ' strutturato gerarc(icamente il trattamento dell-attenzione sostenuta preceder% &uello dell-attenzione selettiva$ perc(' si presuppone c(e fino a &uando il paziente non sar% in grado di mantenere dei livelli sufficienti di vigilanza in compiti semplici$ tantomeno lo sar% in presenza di informazioni distraenti"

>er guidare la somministrazione dei diversi compiti si terr% conto dei seguenti criteri !) Negli esercizi in cui ' possibili misurarlo (visivamente) il tempo di esecuzione del compito deve ridursi del BCW prima c(e si possa passare al compito successivo" /) Disogna c(e il paziente raggiunga$ ad ogni compito svolto$ un-accuratezza del 4CW Ciclo 1: Attenzione sostenuta L-attenzione sostenuta ' la capacit% di mantenere un comportamento di risposta consistente durante attivit% continue e ripetitive" $odalit visiva #ompiti di cancellazione" :ifficolt% varia a seconda della complessit%$ dimensioni$ numero e colore degli stimoli target" +l punteggio ' registrato in tempo di esecuzione$ omissioni$ falsi allarmi" #sercizi - e . +tems forme geometric(e grandi e colorate" La dimensione delle forme ' ridotta nell-esercizio /" #sercizi /a( / ( /c +tems forme senza senso in bianco e nero" +dentificare un elemento" #sercizi 0( 1( 2 +tems numeri la difficolt% aumenta all-aumentare dei numeri" $odalit acustica +l materiale dell-A>T include !* registrazioni audioG durante l-ascolto di ognuna di esse i pazienti devono segnalare l-avvenuto riconoscimento degli stimoli2target uditi$ premendo un apposito pulsante" Ciclo 2: Attenzione Selettiva L-attenzione Selettiva ' la capacit% di rispondere in modo continuativo e consistente in presenza di condizioni potenzialmente distraenti" +l training a &uesto livello prevede l-inserimento di informazioni irrilevanti nei compiti gi% svolti per l-attenzione sostenuta"

$odalit Visiva #ompito cancellazione di forme >er creare un effetto di disturbo visivo vengono utilizzate copertine plastificate c(e vengono sovrapposte ai diversi fogli di esercizio" Le copertine sono B$ ed (anno opacit% via via maggiore" $odalit Acustica Sono gli stessi esercizi utilizzato per l-attenzione sostenuta ma con un disturbo di sottofondo (es" notiziario di attualit%$ sport$ politica)" L-intensit% del canale da ignorare ' solo lievemente inferiore a &uella del canale target" Ciclo 3: Attenzione Alternata L-attenzione Alternata ' la capacit% di ridirezionare in modo flessibile l-attenzione da un compito all-altro" O da una modalit% di elaborazione all-altra" >er ogni esercizio vengono registrati tempo di esecuzione$ numero di omissioni e numero di falsi allarmi" Cancellazione alternata di forme Si utilizzano esercizi di cancellazione con l-aggiunta di un fattore di flessibilit% mentale" + soggetti devono alternare le loro risposte tra due possibili stimoli2target$ in risposta al comando 0cambia1 del riabilitatore (ogni !C secondi)" Addizione 3 !ottrazione +tems coppie di numeri" #ompito addizionare o sottrarre tra loro i due elementi in base al comando 0cambia1" #sercizio di tipo !troop 4alto3medio3 asso5 +l foglio ' composto dalle parole (alto$ medio$ basso) poste in alto al foglio$ in posizione mediana o in basso" +l paziente deve alternare tra una risposta basata sul significato delle parole ed una basata sulla loro posizione relativa" Ciclo 4: Attenzione Divisa >er attenzione divisa si intende la capacit% individuale di svolgere contemporaneamente due o pi. attivit% elaborare informazioni di vario genere nello stesso tempo$ oppure ricorrere alla somministrazione simultanea di due compiti" #sercizio di Compito 6oppio Si utilizzano gli esercizi di cancellazione adoperati per l-attenzione sostenuta visiva$ selettiva visiva ed alternata$ in associazione agli esercizi dell-attenzione sostenuta uditiva" +l soggetto ' istruito a svolgere l-esercizio di cancellazione di forme9numeri e contemporaneamente a rispondere$ premendo un pulsante$ agli stimoli2target presentati nella modalit% uditiva" >ROI,TTO R+AD+L+TAT+JO ! fase) consapevolezza e accettazione delle difficolt% cognitive del paziente" / fase) migliorare la capacit% di orientamento B fase) problemi di attenzione A>T$ >ASAT$ T,A$ TA6

 La riabilitazione dei disturbi di memoria

La memoria a breve termine (MDT) e la memoria a lungo termine (MLT) (anno diversi modi di operare ed interagire tra loro 2 la MDT 0registra1 le caratteristic(e fisic(e dello stimolo (visive$ auditive$ tattili$ emotive) ed ' poi in grado di rievocarle esattamente" 2 la MLT invece opera estraendo ed immagazzinando i contenuti semantici essenziali delle diverse informazioni (estrae il significato delle coseG ad esempio$ di un libro ci si ricorda del significato e delle linee generali della trama)" La MDT (a il compito di elaborare le informazioni in 0entrata1$ c(e verranno successivamente depositate nel magazzino a lungo termineG la MLT rappresenta il grande e articolato arc(ivio di nozioni apprese e consolidate cui accede la MDT per utilizzare 0in uscita1 le informazioni di cui (a bisogno (AtFinson e S(iffrin$ !)8!) la MDT ' suddivisa in deposito temporaneo a breve termine (capacit% di span$ cio' nT elementi C < * in media)) memoria di lavoro capacit% di mantenere attive informazioni provenienti dall-esterno o ric(iamate dalla MLT$ per il tempo necessario a completare in tappe successive operazioni mentali complesse" La memoria di lavoro ' una struttura multi2componenziale costituita da due sistemi operativi$ uno verbale definito 0circuito articolatorio1 ed uno visuo2spaziale definito 0taccuino per appunti visuo2spaziale1 coordinati da un sistema di supervisore definito 0#entral ,Hecutive1 (sistema esecutivo centrale)" Anc(e nell-ambito della MLT ' possibile distinguere Memoria procedurale (o implicita o non2dic(iarativa) Memoria dic(iarativa (o esplicita) La memoria procedurale ' la memoria di abilit% < motorie$ percettive$ cognitive < L-effetto priming corrispondente all-aumento di probabilit% c(e un soggetto (a di riuscire a rievocare correttamente tutta o parte di una informazione presentata in precedenza in assenza di apprendimento esplicito" La memoria dic(iarativa comprende invece ricordi c(e vengono rievocati con un partecipazione volontaria esplicita" Si distinguono la memoria semantica il ricordo delle cosiddette conoscenze 0enciclopedic(e1" la memoria episodica riguarda il ricordo di eventi con la loro connotazione spazio9tempo" @na sua sottocomponente verbale (rievocazione di un brano di prosa) e una visuo2spaziale (rievocazione di un itinerario)" La memoria procedurale ' solitamente risparmiata in seguito a lesioni cerebrali" Nei diversi &uadri clinici$ posssono vedersi compromesse$ la memorizzazione di eventi successive all-evento lesivo$ la amnesia anterograda$ o9e la rievocazione di informazioni apprese prima della lesione$ amnesia retrograda"

>rocessi di apprendimento$ consolidamento e rievocazione

L-apprendimento ' reso possibile dalla messa in atto di un adeguato e persistente livello attentivo$ da corretti processi di codifica$ da un-efficiente memoria di lavoro e da un elevato livello motivazionale" +l ruolo dell-attenzione ' fondamentale per assicurare una corretta analisi$ comprensione$ organizzazione$ e della rievocazione" +l 0sistema esecutivo centrale1 della memoria di lavoro ' considerato essenziale a &uesto proposito" La memoria implicita registra le informazioni in modo inconsapevole" 6uesto tipo di memoria risulta molto importante ai fini riabilitativi in &uanto ' assai spesso conservata anc(e in pazienti con sindrome amnesica globale e$ &uindi$ pu3 essere utilizzata per indurre la memorizzazione$ sia pure inconsapevole$ di informazioni e strategie di compenso ai deficit amnesici" + processi di codifica sono processi attraverso i &uali le informazioni provenienti dall-ambiente esterno ed interno vengono organizzate ed elaborate sia per un utilizzo immediato c(e differito" 6uesti processi possono essere consci (effortful ric(iedono uno sforzo mentale attivo) o inconsci (effortless non ric(iedono un apprendimento volontario) e servono a definire le caratteristic(e fisic(e$ categoriali$ e semantic(e delle informazioni per facilitarne l-apprendimento" La motivazione ' un fattore c(e influenza l-apprendimento" +l consolidamento si avvale di processi attraverso i &uali le informazioni da memorizzare sono trasformate da 0temporanee1 in permanente immagazzinate" @n mancato consolidamento sta alla base di alcuni disturbi della memoria$ soprattutto di &uelli caratterizzati da un deficit di rievocazione" La rievocazione ' il processo c(e permette di accedere alle informazioni precedentemente apprese per poterle riutilizzare" +l solo sforzo volontario per ric(iamare dati arc(iviati nella MLT pu3 non essere sufficiente alla rievocazione" L-efficienza della rievocazione sembra essere strettamente correlata alle strategie di arc(iviazione utilizzate per la memorizzazione delle informazioni (codificazioni semantic(e$ utilizzazione del contesto) e risulta maggiormente efficace &uando le associazioni (o 0c(iavi1) utilizzate per l-apprendimento e l-arc(iviazione sono state molteplici in &uesto caso$ infatti$ il processo di rievocazione ' favorito nell-identificazione di una delle 0 c(iavi1 di accesso"

:isturbi di memoria
!) Amnesia Ilobale tale sindrome ' provocata principalmente dall-interessamento$ pi. spesso bilaterale$ delle strutture profonde dei lobi temporali coinvolgenti l-ippocampo" #oinvolgimento della memoria episodica anterograda$ mentre la compromissione della memoria episodica retrograda ' variabile e la componente a breve termine ' conservata" 6uasi sempre rimane integra la memoria semantica" /) Amnesia 7rontale coinvolgimento dei lobi frontali a livello orbitario o della sostanza bianca sottocorticale" #oinvolgimento dell-attenzione (0sistema esecutore centrale1)$ l-attivazione di strategie e la memoria di lavoro" +l paziente con lesioni frontali ' incapace di focalizzare l-attenzione in modo continuativo e subisce interferenze dall-ambiente$ cosP da compromettere la registrazione

corretta$ il ripasso e la rievocazione delle informazioni" :-altro lato$ si dimostra incapace sia di selezionare correttamente le strategie pi. adatte alla memorizzazione$ sia di attivare l-uso di procedure efficaci per la rievocazione dei ricordi" @na menomata funzionalit% dei lobi frontali pu3 essere all-origine di turbe mnestic(e c(e$ tuttavia$ non sono dovute a deficit della memoria in sK$ ma a disturbi delle funzioni attentive$ ad insufficienza di strategie cognitive pi. generali e a ridotta capacit% critica" B) :isturbi mnestici parziali conseguenti a lesioni unilaterali dei lobi temporali caratterizzati dal coinvolgimento selettivo di alcune sottocomponenti della memoria" ?) :isfunzione lieve della memoria lesioni circoscritte ad aree frontali o della sostanza bianca sottocorticaleG ' caratterizzata da una minore efficienza nell-apprendimento e nella rievocazione delle informazioni secondaria ai disturbi dell-attenzione$ della memoria$ della pianificazione e del processamento delle informazioni" Si tratta di disfunzione di disturbi attentivi$ minore efficienza del sistema esecutivo centrale e della memoria di lavoro c(e si manifestano a causa della sofferenza post2traumatica dei lobi frontali"

Riabilitazione dei disturbi della memoria XM,TO:+Y

Disogna distinguere tra a) metodi (esterni) intesi semplicemente ad alleviare le difficolt% del paziente senza dover direttamente intervenire sulla funzione b) metodi (interni) intesi a rieducare le capacit% mnestic(e stesse" $#"768 A!P#C898C8 Non agiscono direttamente sulla funzione mnestica$ ma su altre disfunzioni neuropsicologic(e c(e interferiscono sulla funzione mnestica" + trattamenti mirano a riorientare i pazienti nello spazio e nel tempo$ nel recupero delle pi. importanti procedure della vita &uotidiana (cura di sK$ alimentazione$ gestione del denaro)" A6A""A$#:"7 6#LL# C7:68;87:8 A$<8#:"AL8 Si pu3 considerare &uesto raggruppamento metodologico il cosiddetto orientamento della realt c(e consiste nel fornire incessantemente al paziente informazioni verbali su &uanto sta avvenendo$ ' appena avvenuto o dovr% avvenire (ad esempio$ c(e deve fare colazione$ indossare determinati abili$ munirsi di determinati abiti9oggetti$ uscire a fare una passeggiata$ c(e ' appena stato visitato da una determinata persona)" A%!8L8 $:#$7:8C8 #!"#=:8 #6 A""8V8 Segnali forniti dall-esterni$ attivi in &uanto devono essere gestiti direttamente dal paziente per consentire una certa autonomia" #orrispondono a normali 0pro2memoria1 agende$ timer$ liste$ piantine della citt%$ computer" Non ' facile indurre il paziente ad utilizzarli efficacemente" >er &uesto ci si affida ad un apprendimento procedurale realizzato con l-applicazione di tecnic(e comportamentistic(e" "#C:8C># 68 =8C7!"=%;87:# 2 $nemotecniche a)metodo delle iniziali (si costruisce una parola con le iniziali delle informazioni da ricordare) b)metodo delle parole associate (accoppiamento di parole cosP c(e l-una aiuti a rievocare l-altra) c)metodo delle storie c(e prevede l-inserimento delle parole da ricordare nel contesto di un breve

racconto d)metodo delle immagini assurde 2$etodi computerizzati Ad esempio$ DrooFs et al (!)))) (anno dimostrato l-efficacia di un trattamento computerizzato c(e riproduceva 0virtualmente1 gli itinerari da apprendere in caso di amnesia spaziale" "#C:8C># 68 =87=GA:8;;A;87:# -$etodi cognitivi? strategie (categorizzazioni$ sc(ematizzazioni$ codific(e semantic(e$ correlazioni logic(e) c(e aiutano il paziente ad organizzare &ualsivoglia tipo di materiale (verbale9spaziale) +n presenza di deficit mnestici selettivi? 2 verbalizzazioni (per memorizzare un percorso stradale in un paziente con disturbi di memoria visuo2 spaziale$ si potr% suggerire una ripetuta verbalizzazione dei punti da ripetere (il nome delle vie$ il tipo di negozi) +nvece$ in un soggetto con disturbi di memoria 0verbale1$ si potr% suggerire di associare al brano rappresentazioni mentali visive$ la cosiddetta visual imagery" 2 +l >6RST (acronimo di previe+( 'uestion( reread( state( test) ' inteso ad addestrare proggressivamente il paziente ad analizzare le informazioni contenute in un brano c(e (a appena letto$ a porsi delle domande sul contenuto$ ad ordinare le info in una se&uenza logico2temporale$ identificando delle parole2c(iave c(e lo aiutino a rievocare delle informazioni$ rileggendo il brano e verificare &uante informazioni (a ritenuto" 6uesto metodo si ' dimostrato efficace sia in pazienti amnesici globali$ anc(e gravi$ sia in altre tipologie di pazienti amnesici" 2la categorizzazione consiste nell-ordinamento delle informazioni in categorie$ trovando denominatori comuni$ fonologici o semantici" 6uesta tecnica rende consapevole il paziente c(e ' impossibile apprendere in se&uenza causale una serie via via pi. lunga di informazioni$ mentre diviene possibile se si identificano i nessi logici c(e le uniscono o i criteri c(e consentono di suddividerle in sottogruppi" 2 un altro tipo di metodo 0cognitivo1 per migliorare l-efficenza della memoria prospettica i soggetti amnesici devono apprendere come programmare un piano operativo per l-immediato futuro tenendo priorit%$ necessit%$ distanze tra i luog(i$ tempi utili da rispettare" 2 +l trattamento riabilitativo della Memoria di Lavoro agisce su tre livelli a) migliorare le capacit% di analisi delle informazioni da apprendere$ oltre c(e gli aspetti percettivi e formali delle diverse informazioni$ deve valutare i rapporti tra loro esistenti" b) far riscoprire le strategie pi@ economiche ed efficaci per consentire una corretta classificazione e un-organizzazione gerarc(ica e facilitarne una successiva futura rievocazione" c) migliorare il monitoraggio delle fasi attraverso le &uali si articolano i diversi processi mentali e operativi c(e portano all-apprendimento" Le tecniche di metamemoria invitano il paziente a fare un lavoro di introspezione delle modalit% con le &uali sta cercando di apprendere i diversi tipi di informazione proposte" Iuidare il paziente ad analizzare criticamente$ subito dopo aver svolto un compito mnestico$ la modalit% con cui spontaneamente lo (a affrontato e a discutere con l-esaminatore se &uesta modalit% pu3 considerarsi la pi. efficiente o se ne esistano altre"

"#C:8C># 68 C7$P#:!7 C7$P7="A$#:"AL# 4<ehavioural Compensatory "echni'ues( <C"5 6ueste tecnic(e sono intese a favorire l-apprendimento implicito in soggetti affetti da amnesia glo ale. L-apprendimento implicito aumenta progressivamente il grado di autonomia del soggetto amnesico nella cura di sK (lavarsi$ vestirsi""")$ nella gestione dell-ambiente domestico (accudire la propria stanza$ cucinare""")$ nella gestione dello spazio esterno (percorrere itinerari$ fare commissioni$ utilizzare mezzi

di trasporto)$ fino al recupero di autonomia di semplici attivit% sociali e lavorative" ,- parte integrante di &uesta tipologia di intervento riabilitativo l-addestramento di un care-giver c(e dovr% applicare le istruzioni fornite dal riabilitatore nell-ambiente domestico ed eHtradomestico per raggiungere gli obiettivi di autonomia c(e si dimostreranno proggressivamente proponibili"

:isturbi comportamentali nella riabilitazione degli amnesici

:isturbi del comportamento a causa del coesistente coinvolgimento delle aree fronto2limbic(e" :isturbi del comportamento prevalentamente 0cognitivi1$ &uali l-anosognosia e la confabulazione$ c(e sono conseguenza diretta dall-amnesia in &uanto tale$ ma anc(e disturbi di ordine emotivo e affettivo$ o apragmatismi e discontrolli comportamentali (apatia$ inerzia$ impulsivit%)" M,TO:+ #OM>ORTAM,NT+ST+#+ Le pi. efficaci metodic(e comportamentali utilizzate sono basate sul 0condizionamento operante1 c(e consiste nell-induzione di gratificazioni ogni volta c(e viene prodotto il comportamento desiderato o$ viceversa$ nell-induzione di frustrazioni ogni volta c(e il comportamento prodotto ' &uello c(e si vuole contrastare" 6ueste metodic(e sfruttano la presenza di una relativa integrit% dei sistemi di apprendimento 0implicito1" +l metodo della contrattazione consiste in un 0contratto1 in cui viene stabilito il 0premio1 per le risposte corrette o il 0costo1 delle risposte errate durante le fasi di apprendimento di determinate informazioni o comportamenti$ fra i tipi di metodo c(e si basano sul concetto di 0rinforzo1 (negativo o positivo)$ ricordiamo$ tra gli esempi di rinforzo negativo$ l- gnorare la risposta ed il time out. La tecnica dello !haping (o modellamento) ' un apprendimento 0step2b;2step1 in cui il paziente viene portato ad imitare il comportamento del terapista nel riapprendere le corrette procedure comportamentali &uotidiane" Nel role-playing (o simulazione) vengono simulate situazioni corrispondenti a &uelle in cui il paziente si ' dimostrato non autonomo in un contesto di continuo feedbacF di rinforzi positivi e negativi" La tecnica neuropsicoterapica consiste nella programmazione di collo&ui clinici cognitivi durante i &uali il paziente viene guidato a migliorare la sua consapevolezza di malattia e$ di conseguenza$ il suo comportamento e la collaborazione al trattamento riabilitativo" + training di autocontrollo sono metodic(e &uali l-automonitoraggio$ il training autogeno$ il bio2feedbacF e le tecninc(e di rilassamento$ finalizzate all-ac&uisizione di un feedbacF generato dal soggetto stesso per imparare a verificare a posteriori i risultati del proprio comportamento"

6@AN:O +N+O+AR, +L TRATTAM,NTO R+AD+L+TAT+JO :,LLA M,MOR+A , 7+NO A 6@AN:OL +n fase acuta bisogna stabilire un programma di assistenza e nursing c(e coinvolga anc(e i famigliari al fine di 0riorientare1 il paziente nella realt% spazio2temporale c(e lo circonda$ di favorire la consapevolezza di malattia$ di contrastarne$ &uando presenti$ l-inerzia o l-impulsivit%$ di contestare le confabulazioni" La collaborazione dei famigliari pu3 rivelarsi assai utile nella rievocazione di episodi autobiografici allo scopo di ricostruire la memoria remota" (vd Realit; Orientation T(erap;) +n una fase successiva$ invece$ in cui si delineano pi. c(iaramente le effettive difficolt% mnestic(e c(e il paziente presenta$ ' possibile avviare un progetto riabilitativo c(e tenga conto dei disturbi e preveda l-applicazione di metodologie < cognitive$ comportamentistic(e < c(e tengano conto$ soprattutto$ delle capacit% residue del paziente e dei problemi c(e maggiormente condizionano la vita di tutti i giorni"

,77+#A#+A :,+ TRATTAM,NT+ R+AD+L+TAT+J+ :,LLA M,MOR+A #icerono et al" nella revisione del /555 concludono c(e il trattamento riabilitativo della memoria ' moderatamente efficaceG nella revisione del /55C concludono c(e l-efficacia del trattamento dei disturbi mnestici ' limitata ai casi di trauma cranico lieve" MaZid (/55?) nella meta2analisi dedicata alla verifica dell-efficacia del trattamento riabilitativo dei disturbi della memoria conseguenti a lesioni cerebrovascolari$ concludono c(e i dati della letteratura sono insufficienti sia per supportare sia per negare tale efficacia" +n altri termini$ ' difficile ottenere una 0generalizzazione1"