DISLESSIAEVOLUTIVA

ASPETTINEUROBIOLOGICIEDEDUCAZIONALI

Ricardo Franco de Lima, Neuropsicologo, Master in Scienze Mediche FCM/UNICAMP (Brasile). Cntia Alves Salgado , Logopedista, Dottore in Scienze Mediche FCM/UNICAMP (Brasile). Sylvia Maria Ciasca, Neuropsicologa, Prof.ssa Docente in Neurologia - FCM/UNICAMP (Brasile).

ABSTRACT La Dislessia Evolutiva un disturbo specifico dellapprendimento di origine neurobiologica, caratterizzata da difficolt specifiche nella lngua scritta (lettura e scrittura). Il deficit centrale nel componente fonologico del linguaggio ed interferisce nelle capacit di decodifica e, conseguentemente, nella comprensione della lettura. L'identificazione precoce minimizza i deficit neuropsicologici, oltre che prevenire lo sviluppo di disturbi emozionali. Pertanto, una diagnosi adeguata un fattore importante per garantire la qualit di vita del bambino.

KEYWORDS: dislessia, dislessia evolutiva, diagnostico, intervento

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INTRODUZIONE L'apprendimento pu essere considerato un processo di cambiamento nel comportamento derivante da un'esperienza. Pertanto, questo dipende dalla combinazione di tre importanti fattori: a) neurobiologici - sviluppo neurologico, l'integrit delle funzioni cerebrali, aspetti sensoriali, funzioni neuropsicologiche e di elaborazione cerebrale; b) Socio-culturali - influenza del contesto storico-culturale, scolastico e familiare; c) Psico-emozionali - influenza di fattori personali, di personalit, stati emotivi, stili di apprendimento, tra gli altri. Durante il processo di acquisizione delle abilit scolastiche, il bambino pu presentare qualche difficolt. Le difficolt di apprendimento sono denunce comuni nell'infanzia e nell'adolescenza e motivano grande parte dei rinvii da parte di insegnanti e operatori sanitari. L'analisi delle denunce dei casi accolti nell'Ambulatorio di Neuro-Dificuldades de Aprendizagem do Hospital das Clnicas - UNICAMP (Brasile) ha dimostrato che il 46% sono dovuti a difficolt di apprendimento (lettura, scrittura e calcolo matematico), 19% per disattenzione e difficolt di memoria, 15% per problemi di comportamento (comportamenti iperattivi, aggressivi, opposizioni), 9% per difficolt nel linguaggio (scambi e / o omissioni), 5% per difficolt nei rapporti sociali e interpersonali (isolamento), 4% per problemi psicologici (irritabilit, tristezza, paura, ansia), e 2% per difficolt motorie (coordinazione motoria). Dei 69 casi esaminati, sono stati individuati il 57% di difficolt nella scuola con origini diverse (quadri neurologici, psicologici e problemi pedagogici), il 30% dei Disturbi di Apprendimento ed il 13% di Disturbo da deficit

dattenzione/iperattivit (ADHD) (Lima et al., 2006).

Possiamo considerare che ci sono due grandi gruppi di Difficolt di Apprendimento (figura sotto):

Nomenclatura generale delle Difficolt di Apprendimento

Specifico Disturbi di apprendimento Difficolt di apprendimento Disfunzione del sistema nervoso centrale Non specifico

Difficult Scolastiche

Pedagogico, psicosociali, altri quadri neurologici, disabilit, ecc

a) Difficolt Scolastiche (DS), che possono avere come causa, le lacune nel processo di alfabetizzazione, metodo di insegnamento inadeguato agli stili e alle caratteristiche di apprendimento dell'allievo; eccessive variazioni di scuole, problemi scolastici diversi (nella dinamica scolastica), oltre che poter essere dovuti da condizioni neurologiche diverse (epilessia, paralisi cerebrale e altri quadri neurologici), disabilit in generale (fisica, mentale, uditiva, visiva, multipla) e psicosociali (problemi nelle dinamiche familiari, stimolazione inadeguata e altri problemi sociali). E' evidente che tali

condizioni non sono determinanti perch un bambino presenti una difficolt di apprendimento, ma tuttavia, andranno ad influenzare il processo di apprendimento.

b) Disturbi di Apprendimento (DA), caratterizzati da una disfunzione del Sistema Nervoso Centrale e causa di una lacuna nella elaborazione delle informazioni. In questo modo il bambino riceve adeguatamente le informazioni dall'ambiente esterno (visive, uditive e cinestetiche), ma c' un difetto nell'integrazione, processamento e archiviamento di queste informazioni risultando in problemi nell'"uscita" delle informazioni sia in forma scritta, lettura o calcolo. La diagnosi dei Disturbi di Apprendimento deve essere effettuata da un'equipe multidisciplinare composta da professionisti delle aree: psicologia/neuropsicologia, logopedia, pedagogia, neurologia e psichiatria, una volta che il quadro pu essere accompagnato da alterazioni nelle diverse funzioni che compromettono l'apprendimento del bambino e, a seconda dei casi, pu essere accompagnata da comorbilit. In questo modo, abbiamo i seguenti criteri che sono considerati come d'esclusione per la diagnosi delle Disturbi di Apprendimento, ossia, il bambino pu non presentare: deficenze sensoriali, mentali e deve essere stato esposto in condizioni adeguate per imparare. In considerazione di ci, quando la famiglia ricerca qualche professionista per una valutazione, derivante dalle denunce scolastiche, non raro dimostrare la sua incomprensione dei motivi per cui il proprio figlio non impara, nonostante sia "molto sveglio e intelligente" ed aver presentato i risultati degli esami neurologici normali (EEG, Risonanza, Tomografia). Quindi questa una delle contraddizioni che definiscono il

Disturbo di Apprendimento. L'Organizzazione Mondiale della Sanit, nel manuale diagnostico della

Classificazione Internazionale delle Malattie - ICD-10 (OMS, 2008), denomina i Disturbi di Apprendimento nella categoria F-81 "Disturbi Specifici dello Sviluppo delle Abilit Scolastiche (DSSAS) che si trova sul capitolo su "Disturbo dello Sviluppo Psicologico".

Il National Joint Committe on Learning Disabilities (Hammill, 1991) definisce che il disturbo di apprendimento un gruppo di frastorni che si manifestano in difficolt nell'acquisizione e l'uso della scrittura, della parola, nella lettura, il ragionamento o abilit matematiche, essendo dovuto ad una disfunzione del Sistema Nervoso Centrale. Come pu essere osservato nella figura, i DA possono essere suddivisi in "specifici" e "non specifici". Gli "specifici", come dice il nome, si verificano quando le abilit specifiche sono compromesse: la lettura/scrittura (dislessia evolutiva, disortografia, disgrafia) o di calcolo (discalculia evolutiva) e i "non specifici" quando il bambino presenta grandi difficolt in tutte e tre le abilit scolastiche. LICD-10 dellOMS (1992) classifica DSSAS in: Frastorni Specifici di Lettura, del sillabare, dell'abilit in aritmetica, misto dellle capacit scolastiche e non specificato. Tra i DA attualmente quello che stato maggiormente discusso e affrontato la Dislessia Evolutiva.

DISLESSIA EVOLUTIVA L'abilit di lettura una funzione cerebrale complessa, che coinvolge una serie di aree cerebrali, come possiamo vedere nella foto qui sotto. Secondo Shaywitz (2005) i lettori proficui attivano sistemi neurali altamente interconnessi e coinvolgono regioni delle aree anteriori e posteriori dell'emisfero sinistro del cervello. Inizialmente, il circuito comprende regioni responsabili per il processo visivo di grafemi (lettere) e le loro caratteristiche generali (linee, curve, forme) (Occipitotemporale), dopo la conversione dei grafemi in fonemi (suoni corrispondenti) e comprensione delle parole (Area di Wernicke) e, a seguire, l'articolazione delle parole nell'area motoria della parola (Area di Broca).

Sistemi cerebrali coinvolti nellabilit di lettura

Inoltre, altri fattori influenzano direttamente lo sviluppo di questa abilit come il processo di alfabetizzazione, stimolazione in casa e nella scuola, lo sviluppo di abilit di base (percezione uditiva e visiva, psicomotorie), la motivazione, l'attenzione, gli affetti, tra gli altri . La Dislessia Evolutiva (dis - disturbo / lessia - lettura in latino e linguaggio in greco) considerata un disturbo specifico della lettura. Nel 1968, la World Federation of Neurology ha coniato il termine per la dislessia specifica dello sviluppo (Specific Developmental Dyslexia), anche denominata Dislessia Evolutiva (Developmental Dyslexia) o Dislessia (Dyslexia). La definizione presentata stata: "un disturbi che si manifesta nelle difficolt dell'apprendimento della lettura nonostante un'istruzione convenzionale, intelligenza adeguata e opportunit socio-culturali. disturbi cognitivi, che sono spesso di origine costituzionale' (IDA, 1999). E 'dipendente da

Nel 1994, il Research Committee of The Orton Dyslexia Society ha proposto la definizione:
La dislessia uno dei diversi disturbi di apprendimento. Si tratta di un disturbo specifico relazionato al linguaggio, di origine costituzionale caratterizzato da difficolt nella decodifica di singole parole, solitamente riflettendo processo fonologico insufficiente . Queste difficolt nella decodifica di parole singole sono inaspettate in relazione all'et e altre abilit cognitive e accademiche e non sono il risultato di disturbi dello sviluppo generalizzato o deficit sensoriali. La dislessia si manifesta in difficolt variabili con diverse forme di linguaggio, che spesso coinvolgono, oltre a problemi con la lettura, un problema evidente nell'acquisire padronanza di scrivere e parlare.

Nel 2003, la dislessia stato definito da Lyon, Shaywitz e Shaywitz (p. 2) in collaborazione con il gruppo di lavoro del International Dyslexia Association (IDA) come:
(...) un disturbo specifico di apprendimento che ha origine neurobiologica. E 'caratterizzata da difficolt con la precisione e / o riconoscimento fluente di parole e da scarse capacit di parole e la decodificazione. Queste difficolt derivano tipicamente da un deficit nella componente fonologica del linguaggio che inatteso in rapporto ad altre abilit cognitive ed efficace insegnamento in classe. Conseguenze secondarie possono includere problemi nella comprensione della lettura e ridurre l'esperienza di lettura, che pu impedire l'aumento nel vocabolario e nella conoscenza.

Ci sono varie classificazioni di dislessia, tuttavia si soliti dividerle in tre sottotipi (Boder, 1973): a) Dislessia Disfontica o Fonologica - difficolt nel linguaggio orale di parole poco familiari e difficolt nella conversione grafema/fonema. Relazionata ad un compromettimento principalmente del lobo temporale; b) Dislessia Diseidtica - problemi di ordine (processo) visivo e relazionata al compromettimento del lobo occipitale; c) Dislessia Mista - difficolt sia di ordine uditivi quanto visivi e coinvolge regioni del lobo pre-frontale, frontale , occipitale e temporale.

Per quanto riguarda le cause osservata una relazione tra le condizioni biologiche (genetiche e neurologiche) ed ambientali e cognitivamente vi un deficit nell'elaborazione fonologica delle informazioni. E' importante sottolineare che gli aspetti ambientali (famigliari e scolastici) hanno una forte relazione con lo svolgimento di questo bambino nella fase di sviluppo scolastico, ossia, la difficolt o non pu essere influenzata da una lacuna nell'alfabetizzazione o problemi socio-culturali, non caratterizzando

necessariamente la dislessia. Il deficit fonologico nella dislessia possiede sussidi di correlati neurobiologici ottenuti in studi avanzati con neuroimmagine funzionale, che dimostrano ipoattivazione nella corteccia temporo-parietale sinistra e aumento nell'attivazionedell'area omologa destra e nella corteccia frontale inferiore (Heim e Leil, 2004, Shaywitz et al., 1998; Grunling et al., 2004). Studi realizzati da Sauer (2005), comparano la prestazione di 18 bambini con dislessia e 18 senza difficolt di apprendimento nell'ambito dell'esame della SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) e di Processo Auditivo (PA). I risultati ottenuti in SPECT indicano che il 50% dei bambini con dislessia presentano alterazioni principalmente nelle aree del lobo temporale sinistro. Nel lavoro di Arduini, Capellini e Ciasca (2006) 34 bambini con dislessia sono stati valutati con strumenti neuropsicologici e con i risultati relativi alla SPECT. I risultati di neuro-immagine hanno indicato che il 58,8% dei bambini presentava una disfunzione di questi il 47% presentava ipoperfusione nel lobo temporale sinistro, che era relazionata alle principali difficolt presentate nella lettura, scrittura e memoria. In recenti studi di meta-analisi, Richian, Kronbichler e Wimmer (2009) hanno osservato che dislessici in attivit di lettura presentano una minore attivazione dell'emisfero sinistro nelle regioni: parietale inferiore, temporale inferiore, medio e superiore, giro fusiforme. Specificatamente nel lobo frontale sinistro, stata segnalata una minore attivazione del giro frontale inferiore e una maggiore attivazione della corteccia motoria primaria e insula anteriore.
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Le ricerche utilizzando neuroimmagine funzionale (PET, SPECT, RMf), dimostrano differenti stati di attivit cerebrale durante la lettura di bambini dislessici nelle regioni responsabili del processo fonologico delle informazioni, principalmente nella regione del lobo temporale, come possiamo osservare in ricerche nazionali e internazionali (Lozano et al., 2003; Ciasca, 2005). Secondo una ricerca realizzata da Lima, Salgado e Ciasca (2008), le principali caratteristiche osservate nella Dislessia sono: alterazioni nella velocit di denomina del materiale verbale e di memoria fonologica del lavoro, difficolt nelle prove di consapevolezza fonologica (rime, segmentazione e di transposizione fonemica), livello di lettura inferiore alle aspettative per et e livello di istruzione, scrittura con scambi fonologici e ortografici, buona prestazione nel ragionamento aritmetico, livello intellettuale nella media o sopra la media, deficit neuropsicologici in funzioni percettive, memoria, attenzione visiva sostenuta (problemi nella selezione e reclutamento di risorse cognitive necessarie per l'elaborazione delle informazioni visive) e funzioni esecutive (pianificazione, memoria operazionale, capacit di cambiare strategie cognitive, auto percezione degli errori). La presenza di tali difficolt nel contesto scolastico pu portare il bambino a presentare problemi emotivi, come la depressione e l'ansia. Bambini con disturbi di apprendimento possono essere ad alto rischio per lo sviluppo di disturbi psicologici, in quanto tendono ad avere un pi basso concetto di s, confrontano le loro prestazioni con quella dei loro compagni, perdono la motivazione per gli studi, presentano incertezza in relazione al proprio futuro. Altri fattori come, incomprensione e inadeguatezza dei metodi pedagogici alle difficolt del bambino, basso sostegno sociale e soprattutto familiare, possono anch'essi costituire fattori di rischio per comorbilit emotive e comportamentali. Questi dati sono stati confermati in una ricerca realizzata da Willcutt e Pennington (2000) presso l'Universit del Colorado. In questo studio hanno verificato che le principali difficolt emotive associate ai disturbi di lettura sono quelli legati ai comportamenti internalizzanti, come la depressione e l'ansia. Le analisi di genere indicano che questi
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comportamenti sono pi ristretti per le ragazze, in quanto che la presenza di comportamenti esternalizzanti, come l'aggressivit, comportamento oppositore e di rottura delle regole sono pi frequenti nei maschi. Cos come qualsiasi Disturbo di Apprendimento importante che la diagnosi di dislessia avvenga in modo multidisciplinare, date le differenti funzioni di

compromettimento. I professionisti coinvolti sono: a) psicologo/neuropsicologo per determinare il livello intellettuale, valutare le funzioni corticali superiori e aspetti emotivi, familiari e psicosociali coinvolti, b), logopedista per valutare gli aspetti della lingua orale e scritta e valutazione audiologica completa, c) psicopedagogo per valutare le abilit scolastiche e gli aspetti della scuola, d), neurologo per una valutazione neurologica evolutiva e), psichiatra quando vi sono sospetti di comorbilit psichiatriche. Inoltre, molto importante l'osservazione clinica, l'analisi di materiali scolastici e che la valutazione tenga conto dei risultati quantitativi e qualitativi dei test utilizzati per tutte le aree. Diversi segnali indicativi possono essere identificati in et precoce dello sviluppo infantile essendo confermati dopo l'ingresso dei bambini nella scuola. Questi segnali devono essere ben osservati, perch non tutti i "sintomi" significano che il bambino rientri nel quadro della dislessia, in quanto: molti di essi possono fare parte dello sviluppo del bambino, un sintomo isolato non caratterizza il quadro, e possono anche essere associati ad altre diagnosi. Di seguito sono riportati alcuni di questi segnali.

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Alcuni segnali indicativi della Dislessia Evolutiva

LINGUAGGIO Ritardo della parola; Trascorso familiare di ritardo nella parola e difficolt di lettura; Scambio di suoni nel discorso; Molto tempo per apprendere nuove parole; Difficolt per ricordare nomi e simboli; Difficolt per imparare rime. LETTURA Difficolt per distinguere le lettere dell'alfabeto; Difficolt nell'apprendimento della lettura, nella scrittura e ortografia; Difficolt per separare e sequenziare suoni; Difficolt per discriminare fonema-grafema (suono-lettera); Presenta inversioni di sillabe o le parole; Presenta aggiunte/omissioni di fonemi o sillabe; Presenta lettura sillabata, lenta e con molti errori; Uso eccessivo di parole sostituite (quella cosa, affare) per la denominazione di oggetti; Livello di lettura minore per la fascia etaria e il livello di istruzione; Difficolt per raccontare una storia; Difficolt per comprendere le espressioni dei problemi matematici; Difficolt nella comprensione dei testi. SCRITTA Lettere con caratteristiche disgrafiche; Difficolt nella pianificazione motoria dello scritto e per fare lettere in corsivo;
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Difficolt nella presa della matita; Difficolt per copiare la lezione dalla lavagna; Difficolt per esprimersi attraverso la scrittura, elaborazione di testi scritti/ pianeggiamento e realizzare redazioni; Scrivere con errori significativi: omissioni, modifiche, aggiunte / omissioni fonemiche e sillabiche, e macchie.

Cos come la diagnosi, l'intervento nella Dislessia deve avvenire in modo multidisciplinare, coinvolgendo principalmente professionali della Logopedia,

psicologia/neuropsicologia e della pedagogia. Dobbiamo anche sottolineare l'importanza di orientamento ai genitori e agli insegnanti e alla scuola. Oltre a questi interventi, il bambino pu beneficiarsi con la realizzazione di diverse attivit sportive e artistiche come mezzo per migliorare le abilit psicomotorie, percettive e di socialit. Osserviamo inoltre che l'intervento comporta una triade formata dagli assi: bambino, famiglia e scuola, giacch le caratteristiche e lo sviluppo del quadro sono costituiti dalla reciproca influenza individuol'ambiente. Esistono diversi programmi di intervento, anche conosciuti come programmi di rimedio che hanno come obiettivo principale massimizzare le abilit alterate di questi bambini, principalmente le abilit fonologiche. Ci che stato osservato che questi bambini mostrano un significativo miglioramento nel rendimento scolastico in un breve spazio di tempo (Salgado e Capellini, 2008). Le attivit e le strategie possono essere utilizzati anche in classe dall'insegnante, il che dimostra l'importanza del lavoro multidisciplinare nei bambini con diagnosi di dislessia. Alcuni aspetti che possono essere evidenziati in relazione alla gestione delle difficolt e nell'orientamento agli insegnanti possono essere visti nella tabella che segue.

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Suggerimenti per la gestione in classe Il bambino deve sedere vicino al docente per facilitare gli orientamenti; Non si deve dire che il bambino lento o che non intelligente; Nonostante presenti ancora molte difficolt, si deve evitare di chiedergli di leggere ad alta voce di fronte ai colleghi; Rispettare il suo ritmo di apprendimento; Le tematiche dei lavori devono essere costantemente verificate; Si considerino maggiormente le risposte orali che quelle per iscritto; Evitare di dare varie regole scritte nella stessa settimana; Ove possibile, chiedere al bambino di ripetere con parole sue le istruzioni dell'attivit; Incentivare che racconti storie o relazioni su ci che stato visto o letto; Organizzare i contenuti dei lavori in schemi visivi; Incentivare la fiducia in s e mostrare le abilit che possiede; Lavorare nelle attivit di sensibilizzazione fonologica in classe, indipendentemente dal contenuto.

Sottolineiamo la necessit di una diagnosi precisa, che deve occorrere dopo che il bambino abbia ricevuto un'adeguata istruzione educazionale, una volta che determinate difficolt tornino comuni nel processo di sviluppo della lettura e della scrittura, dato che il bambino sta costruendo ipotesi attraverso l'utilizzo del metalinguaggio. In genere, questa diagnosi confermata alla fine del 3 anno di Scuola Elementare, il che non esclude l'importanza di ottenere segnali dalla Scuola Infantile. La dislessia una condizione cronica, pertanto con una diagnosi ed un intervento precoce possibile che il bambino acquisisca le capacit scolastiche ed impari a far fronte adeguatamente alle proprie difficolt, oltre che prevenirne lo sviluppo di disturbi emotivi.
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Pertanto, riteniamo che il raggiungimento di una diagnosi adeguata un passo importante per garantire la qualit della vita del bambino con dislessia. Dovremmo evitare "etichette" semplicemente perch il bambino ha difficolt nella lettura/scrittura e senza che sia passato per una valutazione realizzata da professionisti specializzati nell'assunto, perch, come abbiamo visto le difficolt possono essere causate da vari fattori.

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