Caso Clínico 2:

En este caso ya se completó la anamnesis y la administración de las pruebas de la

evaluación neuropsicológica realizada a Simón. Lea toda la información y los
resultados, y complete lo apartados faltantes para realizar un informe.

Informe de Evaluación Neuropsicológica

Paciente: Simón
Edad: 5a 8m
Derivados por: Centro XXX, Lic. YYY
Dominancia manual: derecha
Fecha: 16/11/21
Escolaridad: Sala de 5. Jornada reducida, con maestra integradora a diario.

Diagnóstico: Trastorno del Desarrollo del Lenguaje + hiperactividad

Medicación: Risperidona 0,50 + 0,50 mg/d.

Motivo de consulta: Valoración cognitiva

Introducción:
Durante la evaluación neuropsicológica de Simón se administraron
pruebas para evaluar: habilidades intelectuales globales; atención verbal y visual;
aprendizaje verbal; habilidades visuoconstructivas, visuoespaciales y visuomotoras;
lenguaje; funciones ejecutivas; y habilidades pre académicas y adaptativas.
Además, se administró una escala de conducta.

Anamnesis y observación de la conducta:

Durante la evaluación Simón demostró ser
un niño agradable y cariñoso. Si bien cumplió con la mayoría de las tareas asignadas,
respondió con bajo nivel de comprensión de las consignas. Por momentos se mostró
poco colaborador debido a que desenganchó su atención de la tarea y actuó según sus
propios intereses (vg. deambular, no responder al llamado). Por otro lado, mostró
intención comunicativa con la evaluadora (vg. dar besos), pero de menor calidad a la
esperada para la edad debido a sus restricciones lingüísticas.
Asimismo, se distrajo con estímulos poco relevantes (vg. quedarse ensimismado
mirando un objeto, mirar por la ventana) y requirió ser reorientado a la tarea
constantemente. No se pudieron administrar algunas pruebas; o bien no pudieron
completarse adecuadamente debido a que la demanda cognitiva de la tarea superaba su
capacidad actual.
A nivel conductual, se registraron marcados signos de hiperactividad (vg. abandonar
la silla de trabajo, deambular) y de desatención (vg. desengancharse de la tarea, no
poder sostener la atención). Además, se observaron conductas de evitación (vg.
abandonar una tarea debido a la dificultad que le genera), fallas en la regulación
sensorial (vg. intentar ensuciarse la cara con la pintura de una lámina) y soliloquios que
lo interfirieron en la resolución de las pruebas. Además, suele hacer ruidos con la boca y
gritar. No obstante, debe notarse que Simón no resulta disruptivo a pesar de sus
dificultades para mantener la conducta adecuada a la situación; y se muestra obediente
cuando se lo direcciona externamente.
En cuanto al lenguaje, se registraron dificultades de comprensión; y fallas en la
producción de los fonemas y en la construcción del lenguaje.
De la anamnesis surge que Simón a principios de año mostró mayor desorganización y
desconexión que en épocas anteriores. A su vez, se incrementó su nivel de
hiperactividad e irritabilidad.
Recibe tratamiento farmacológico desde 2019, con ajustes en la medicación a partir
del segundo semestre de este año, lo cual impresiona traerle mayores beneficios en la
conducta. El último ajuste se realizó luego de la primera entrevista y se observó en
Simón un mejoramiento notorio en la autorregulación de la conducta.
A nivel conductual en su entorno, Simón sigue manifestando comportamientos de
escasa conexión con el medio que lo rodea (según menciona su madre “está en su
mundo paralelo”). Durante la evaluación se mostró cariñoso y con intención de
participar de las actividades, aunque no logra sostenerlas en forma adecuada
posteriormente.
A nivel social demuestra interés en otros niños. A su vez, requiere de la presencia del
adulto en situaciones sociales. Se siente incómodo en situaciones con varias personas
simultáneamente.
A nivel académico, concurre al Jardín con restricción horaria; y maestra integradora a
diario que impactaron favorablemente en su desempeño.
Simón es un niño dulce en el trato y cuidadoso con su higiene personal. Es habilidoso
con la tecnología (realiza actividades que reemplazan el uso del lápiz con la
computadora); y le gustan la música y los instrumentos.
Comenzó recientemente con un tic motor y uno fonatorio, según refiere su madre.
Es selectivo con la alimentación.
Con respecto a los hábitos de sueño cabe destacar que hasta los 4 años Simón dormía
pocas horas por día (aproximadamente 5 horas). Presenta antecedentes de Trastornos del
estado del ánimo y del neurodesarrollo por rama materna.
Actualmente realiza tratamiento psicopedagógico, fonoaudiológico y de terapia
ocupacional.

Descripción de la técnica:
Los siguientes son los resultados obtenidos por Simón en
las diferentes pruebas administradas.
Si el puntaje está dentro de lo esperado, un símbolo N se encuentra al lado; si es
significativamente menor o mayor se encuentran los símbolos ↓ o ↑ respectivamente.

A) Habilidades intelectuales generales

Escala I. compuesto Resultado
WPPSI-IV (X:100 DS: 15)

Comprensión verbal 53 ↓↓
Visuoespacial 74 N↓
Razonamiento fluido 60 ↓
Memoria de trabajo 55 ↓
Velocidad de 45 ↓↓
procesamiento
Escala total 54 ↓↓
Adquisición de 55 ↓
vocabulario
No verbal 56 ↓
Capacidad general 60 ↓
Competencia 45 ↓↓
cognitiva

Leiter R (Habilidades no verbales)

Escala I. compuesto
X: 100, SD:15
Cociente total 77 N↓
Razonamiento fluido 69 ↓

DFH (Reynolds) 84 (X:100 SD: N↓

15)

B) Atención y Funciones ejecutivas

Subtest Ptaje. Escala
(X:10, SD: 3)
Atención selectiva visual 4 ↓
Leiter R
Atención sostenida auditiva No evaluada debido a
Nepsy II falta de adherencia a la
tarea

Funciones ejecutivas Ptaje. Escala

(X:10, SD: 3)
Razonamiento verbal 3 ↓
Analogías WPPSI IV
Razonamiento visual 5 N↓
Matrices WPPSI IV
Memoria de trabajo
visual WPPSI IV
- Reconocimiento 2 ↓
- Localización 3 ↓

C) Memoria y aprendizaje
Memoria Verbal Ptaje. Escala
WRAML (X:10 SD: 3)
Aprendizaje palabras No completada debido a
inmediato abandono de la tarea
por parte del paciente
Memoria de largo plazo
verbal semántica
  Vocabulario 2 ↓
WPPSI IV
 Información 1 ↓↓
WPPSI IV
Memoria Visual No completada debido a
TOMAL abandono de la tarea
por parte del paciente

D) Habilidades visuoconstructivas, visuoespaciales y visuomotoras

Ptaje. Escala
(X:10, SD: 3)
Visuoconstrucción WPPSI IV
 Construcción con 7 N
cubos
 Rompecabezas 4 N↓

Integración visuomotora VMI 4 N↓

Precisión visuomotora
 Caminos Nepsy II 4 N↓

E) Lenguaje
Adquisición de vocabulario Ptaje. Escala
WPPSI IV (X:10, SD: 3)
Lenguaje receptivo
- Dibujos 2 ↓
Lenguaje expresivo
- Nombres 3 ↓

WPPSI IV Ptaje. Escala

(X:10, SD: 3)
Información 1 ↓↓
Semejanzas 3 ↓
Vocabulario 2 ↓
Comprensión 4 N↓

Índice de Lenguaje Global 54 (X: 100, ↓↓

SD:15)

F) Habilidades pre académicas (valoración cualitativa)

Reconoce las vocales: E/A. No realiza lectura global de palabras.
Copia palabras sencillas en imprenta mayúscula (vg. OSO). Escribe su apodo: SIMO.
Reconoce los números: 1y 3. Escribe al dictado: 1 y 2. Contó hasta el 7.
G) Habilidades adaptativas
NIVEL DE DESARROLLO ADAPTATIVO: X:100, X:15, SD:2
VINELAND II - EDAD EQUIVALENTE SD:15
Comunicación 74 N↓
Lenguaje receptivo 2:11 12 N↓
Lenguaje expresivo 2:10 10 N↓
Lectoescritura 4:3 10 N↓
Autovalimiento 81 N↓
Personal 3:5 10 N↓
Doméstico 4:11 14 N
Comunitario 4:6 12 N↓
Socioadaptativo 79 N↓
Interaccion social 3:7 12 N↓
Juego 3:6 11 N↓
Habilidades de afrontamiento 2:10 11 N↓
Motricidad 75 N↓
Gruesa 4:11 13 N
Fina 3:7 9 ↓
Cociente Desarrollo 74 N↓

H) Escalas de conducta
Escala CBCL
Escala Ptaje. T
(X:50, SD: 10)
Reactividad emocional 51 N
Ansiedad/ depresión 63 N
Quejas somáticas 57 N
Retraimiento 55 N
Problemas de sueño 51 N
Problemas de atención 62 N
Conducta agresiva 50 N

Escala BASC. Sistema de evaluación de conducta de niños y adolescentes

- Maestros: Positiva para desatención, inflexibilidad y atipicidad.

Completar los siguientes apartados hasta completar el informe:

1) Análisis de los resultados por dominio:
2) Conclusiones:
3) Recomendaciones: