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REGIONE MARCHE

GIUNTA REGIONALE
DIPARTIMENTO SERVIZI Servizio Assistenza Ospedaliera
ALLA PERSONA E ALLA COMUNITÀ

Ai Direttori Generali
Ai Commissari
Aziende USL
Aziende Ospedaliere
INRCA
LLSS

Nota prot. 15106/SAN/DIP5 del 6/9/2002

OGGETTO: Somministrazione di farmaci nel corso di prestazioni ambulatoriali.

Si trasmette in allegato un documento relativo alle "Linee guida per la gestione amministrativa della
somministrazione di farmaci nel corso di prestazioni ambulatoriali".

Si invita a dare la massima diffusione tra i Dipartimenti e le Unità Operative interessate, a partire
dai Servizi di Farmacia.

Si ricorda con l'occasione che la creazione di ambulatori di terapia inietti va può consentire la
somministrazione di farmaci con prezzo di acquisto più favorevole oltre che fornire un servizio
particolarmente gradito all'utenza.

Si invita a fare riferimento per eventuali problemi di applicazione del presente atto di indirizzo alla
Sig.ra Irene Piccinini (tel. 071/8064117). Si fa inoltre presente che è a disposizione il DI. Sosio Onofri (tel.
071/5964710) responsabile dell'Unità Operativa di Farmacia dell'Azienda Ospedaliera Umberto I di
Ancona, per gli aspetti di gestione amministrativa delle procedure riportate nelle Linee guida, già operative
da anni presso la stessa Azienda.

Cordiali saluti

Dr Claudio Maffei
LINEE GUIDA PER LA GESTIONE AMMINISTRATIVA DELLA SOMMINISTRAZIONE

DI FARMACI NEL CORSO DI PRESTAZIONI AMBULATORIALI

Vi sono alcuni particolari categorie di farmaci che a volte vengono somministrate in regime di ricovero
diurno (D H) o addirittura ordinario anziché in regime ambulatoriale solo perché non si ritiene possibile
somministrare il farmaco a questo livello oppure perché si ritiene che la tariffa della prestazione
ambulatoriale non sia adeguata rispetto al costo del farmaco. In realtà è possibile somministrare alcuni di
questi farmaci a livello ambulatoriale evitando il ricovero e recuperando i relativi costi.

Il problema riguarda prevalentemente le seguenti categorie di farmaci o procedure:

le immunoglobuline da somministrare per via endovenosa;


la pentamidina da somministrare per aerosol;
la somministrazione di tossina botulinica;
la somministrazione di ferro per via endovenosa con preparati di fascia H di solo uso ospedaliero;
la somministrazione di farmaci antiblastici;
la somministrazione di iposensibilizzanti;
la immunizzazione per allergia.

In particolari circostanze, alcuni di questi farmaci debbono essere somministrati in DH per uno dei seguenti
motivi:
la somministrazione viene eseguita nell'ambito di un protocollo che include altre procedure
diagnostiche e terapeutiche che determinano un DH appropriato;
la somministrazione richiede un prolungato periodo di osservazione clinica diretta per problemi di
sicurezza. In particolare, nel caso degli antiblastici la regola è che vengano somministrati in regime
di DH.

Negli altri casi tutti i farmaci sopra indicati possono essere tranquillamente somministrati a livello
ambulatoriale. Infatti, occorre tenere presente che:

un farmaco di fascia H è di uso ospedaliero, ma può essere utilizzato ai vari livelli organizzativi
propri della struttura ospedaliera (ricovero ordinario, day hospital ed ambulatorio);
è previsto nei regolamenti che definiscono i rapporti tra le Aziende, che quando un farmaco
somministrato a livello ambulatoriale non è compreso nella tariffa della relativa prestazione, esso
venga addebitato a parte.

.
Le prestazioni ambulatoriali la cui tariffa include già il costo del farmaco somministrato, come specificato
dalla Circolare del Ministero della Sanità n. 100/SCPS/21.4075 del 01.04.1997 "Trasmissione delle prime
indicazioni per l'applicazione del D. M. 22.07.1996", sono riportate nell' Allegato 1.

Le prestazioni ambulatoriali la cui tariffa non include il costo del farmaco sono riportate nell' Allegato 2.
Per la somministrazione di farmaci a livello ambulatoriale nell' ambito di queste prestazioni occorre
procedere come segue:

viene redatta dallo specialista o dal medico curante (a seconda che la somministrazione venga decisa
dal primo o dal secondo) una impegnativa per una delle prestazioni dell' Allegato 2 da scegliere in
funzione del farmaco e della via di somministrazione;
nel caso di una somministrazione che necessita di una preliminare visita specialistica, questa va
richiesta nella stessa impegnativa;
al momento della somministrazione si registra in altra ricetta il farmaco somministrato riportando le
seguenti informazioni:
- codice assistito (codice fiscale);
- cognome e nome (sono ammesse le iniziali per tutelate la privacy per particolari patologie);
età;
- indirizzo (obbligatorio il comune);
- USL di residenza;
- Provincia
- denominazione del farmaco (ad esempio immunoglobulina umana normale per uso
endovenoso );
- quantitativo prescritto (per le IG indicare i grammi totali);
- data di prescrizione;
- timbro identificativo dell'Unità Operativa;
- firma del medico (leggibile o con apposizione anche del timbro personale);

in alternativa alla impegnativa può essere utilizzato per la registrazione del farmaco un apposito
registro, in cui vanno riportati gli stessi dati, somministrazione per somministrazione e non
cumulativamente;
l'utilizzo del registro (che deve avere un numero progressivo) è forse preferibile nelle Unità
Operative che eseguono molto spesso le prestazioni in questione;
qualora nella stessa seduta si debba procedere a più somministrazioni o si preveda un ciclo della
stessa, si possono riportare più somministrazioni nella stessa impegnativa fino ad un massimo di 8.
In questi casi, la quantità di farmaco utilizzato può essere cumulato nella stessa impegnativa o nella
stessa nota nel registro se le somministrazioni "multiple" avvengono nella stessa occasione, mentre
va riportato in impegnative diverse o in note diverse dello stesso registro se la somministrazione
avviene in momenti diversi.
Ovviamente nella somministrazione dei diversi farmaci, in particolare di quelli di maggior costo, quali le
immunoglobuline per via endovenosa, va rispettato con grande attenzione il principio della correttezza della
indicazione che dovrebbe trovare conforto in protocolli espliciti dell'Unità Operativa, meglio ancora se
basati su linee guida aziendali.

Qualche ulteriore indicazione:

- la procedura indicata consente il recupero per intero del costo del farmaco e quindi può essere
utilizzata tranquillamente al posto del DH qualora la scelta del DH fosse eventualmente dovuta al
recupero (almeno parziale) del costo del farmaco stesso;
- quando il farmaco è somministrato occasionalmente ed è di costo assai ridotto si può evitare la
relativa registrazione (lasciando quella della prestazione) per evitare un eccesso di carico di lavoro
amministrativo;
- i dati delle impegnative relative alla prestazione di somministrazione di farmaci vanno gestiti con le
procedure comunemente utilizzate per la registrazione delle prestazioni ambulatoriali;
- per quanto riguarda la registrazione dell'attività, anche ai fini degli addebiti, i dati sulle prestazioni
vanno caricati sul File C relativo alla "Specialistica ambulatoriale" e quelli sui farmaci
somministrati vanno caricati sul File F relativo alla "Somministrazione diretta di farmaci" secondo
le modalità riportate nelle circolari sulla mobilità sanitaria.

Le prestazioni del Nomenclatore Tariffario Nazionale inserite nell'elenco dell'Allegato 2 conse!1tono, in


linea di massima, di rispondere ad ogni specifica esigenza. Qualora risultasse impossibile utilizzare i codici
e le descrizioni ivi previste, si invita a procedere in una prima fase ad assimilare le "nuove" prestazioni ad
una di quelle incluse nel Nomenclatore ed a proporre contestualmente a questo Dipartimento l'inserimento
di ulteriori prestazioni nell'elenco dell' Allegato 2.

Ad esempio l'Azienda Ospedaliera "Salesi" ha proposto la seguente tipologia di prestazioni per le quali si è
concordato di utilizzare provvisoriamente per assimilazione le sotto indicate codifiche e tariffe:

CODICE PRESTAZIONE TARIFFA


Iniezione di immunoglobuline anti- Virus respiratorio
99.25 18.800
sinciziale
Iniezione o infusione di farmaco ad alto costo per
18.800
99.25 malattie rare In Centri autorizzati

L'Allegato 2 della presente Circolare verrà aggiornato e rivisto a seguito dell'inserimento dei nuovi codici e
tariffe per queste prestazioni assieme a quelle eventualmente segnalate da altre Aziende sanitarie regionali.
L'utilizzo dei nuovi codici è subordinato all'approvazione, con apposita deliberazione di Giunta Regionale
di un aggiornamento del Tariffario regionale delle prestazioni ambulatoriali.
Allegato 1

Prestazioni ambulatoriali che includono il costo del farmaco

CODICE PREST AZIONI T ARIFF A


03.8 IniezIOne di farmaci cito tossici nel canale vertebrale 100.000
Iniezione endorachide di antiblastici
03.91 Iniezione di anestetico nel canale vertebrale per analgesia 200.000
Iniezione peridurale
Escluso: il caso in cui l'anestesia sia eftèttuata per intervento
03.92 Iniezione di altri farmaci nel canale vertebrale 200.000
Iniezione intratecale (endorachide] di steroidi
Escluso: iniezione di liquido di contrasto per mielogramma
Iniezione di farmaco citotossico nel canale vertebrale (03.8)
04.81.1 Iniezione di anestetico in nervo periferico per analgesia 100.000
Blocco del Ganglio di Gasser e dei suoi rami
Escluso: le anestesie per intervent0 -
04.81.2 Iniezione di anestetico in nervo periferico per analgesia 30.000
Blocco degli intercostali
Escluso: le anestesie per intervento
05.31 Iniezione di anestetico nei nervi simpatici per analgesia 150.000
Blocco simpatico regionale arto superiore o inferiore
Blocco del Ganglio celiaco
Blocco del Ganglio stellato
Blocco del simpatico lombare
05.32 Iniezione di agenti neurolitici nei nervi simpatici 250.000
16.91 Iniezione retrobulbare di sostanze terapeutiche 70.000
Escluso: iniezione di sostanza per contrasto radiografico, iniezione otticociliare
34.92 Iniezione nella cavità toracica 120.000
Pleurodesi chimica, iniezione di agente citotossico o tetraciclina
E' richiesto un codice aggiuntivo per eventuale chemioterapico antitumorale (99.25)
Escluso: iniezione per collasso del polmone
38.98 Puntura di arteria 60.000
Iniezione endoarteriosa
Escluso: puntura per arteriografia coronarica, Arteriografia (88.42 - 88.48)
54.97 Iniezione di sostanza terapeutiche ad azione locale nella cavità peritoneale 120.000
Escluso: dialisi peritoneale (54.98)

(1) vedi nota ministeriale del 01.04.1997, prot. 1O0/SCPS/21.4075 "Trasmissione delle prime indicazioni per
l'applicazione del' D. M. 22.07.1996"
Allegato 2

Prestazioni che prevedono l'uso di farmaci non inclusi nella tariffa della prestazione

CODICE PRESTAZIONI TARIFFA


08.99.1 Infiltrazione di angioma palpebrale 26.400
10.91 Iniezione sottocongiuntivale 22.000
14.22 Demolizione di lesione corioretinica mediante crioterapia 110.000
39.92 Iniezione intravenosa di sostanze sclerosanti 16.900
Escluso: iniezioni per varici esofagee, emorroidi (49.42)
44.19.2 Breath test per helycobacter pylori (urea cB) 27.000
76.96 Iniezione di sostanza terapeutica nell'articolazione temporomandibolare 54.000
81.92 Iniezione di sostanze terapeutiche nell'articolazione o nel legamento 54.000
83.98 Iniezione di sostanze terapeutiche ad azione locale all'interno di altri tessuti 13.500
molli
Escluso: iniezioni sottocutanee o intramuscolari (99.25 - 99.29.9)
86.02.2 Infiltrazione di cheloide 17.500
93.94 Medicamento respiratorio somministrato per me:?:zo di nebulizzatore 3.000
Aerosolterapia
Per seduta (ciclo di dieci sedute)
96.49 Instillazione genitourinaria 18.800
Instillazione di supposta prostaglandinica
Instillazione di chemioterapici intravescicali
99.06.1 Infusione di fattori della coagulazione 22.500
99.12 Immunizzazione per allergia 22.500
Desensibilizzazione
99.13 Immunizzazione per malattia auto immune 22.500
99.14.1 Infusione di immunoglobuline endovena 22.500
99.23 Iniezione di steroidi 18.800
Iniezione di cortisone
Impianto sottodermico di progesterone
Impianto sottodermico di altri ormol1l o antiormolll
99.24.1 Infusione di sostanze ormonali 22.500
99.25 Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore, non classificate 18.800
altrove
99.29.1 Iniezione perinervosa 19.500
99.29.2 Iniezione periarteriosa 19.500
99.29.3 Infiltrazione perineale 12.500
99.29.4 Infiltrazione medicamentosa del pene 12.500
99.29.5 Iniezione endocavernosa di farmacI 15.000
99.29.6 Iniezione modificatrice in ascesso freddo 15.000
99.29.8 Iniezione intra o periuretrale 15.000
99.29.9 Iniezione di tossina botulinica 18.800