Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
CNP
NUMELE……………………………………..PRENUMELE…………………………………..Sexul: M/F
Data internării :
Data naşterii:
a a a a l l z z
ora:…………………
Domiciliul legal: judeţul……………………………. a a a a l l z z
localitatea………………………..sector……………. Data externării :
strada…………………nr. ….telefon………………..
ora:…………………
Reşedinţa: judeţul…………………………………… a a a a l l z z
localitatea………………………..sector…………….
strada…………………nr. ….telefon……………….. Număr zile spitalizare………………………………..
Buletin identitate: seria ….…..nr ……….. Număr zile C.M. acordate la externare………………
…………..
Ocupaţia:…………………………………………………………Locul de muncă:……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
Diagnostic la internare…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..
(Semnătura şi parafa medicului)
Diagnostic la 72 de ore:………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………...
(cu 11 pagini) 23.9 A4 t2
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :
1. Diagnostic principal…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ:
a)tehnica operatorie……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………...
c)data intervenţiei:
a a a a l l z z
Semnătura şi parafa medicului,
agravat………………………………..transferat la……………………………………………………………..
Decedat- diagnostic de deces: I. 1)…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………...
2) ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...
3) ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...
II. Alte …………………………………………………………………...……..
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
pag.2
SCURTĂ OBSERVAŢIE LA INTERNARE
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
MOTIVELE INTERNĂRII
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
PAG. 3
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Personale : fiziologice……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
patologice……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
imunizări…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
locul de muncă……………………………………………………………………….
EXAMEN OBIECTIV…………………………………………………………………………………...
Stare generală………………………………………………Talie…………….Greutate………………..
Facies……………………………………………………………………………………………………..
Tegumente………………………………………………………………………………………………..
Mucoase………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Fanere…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Ţesut conjuctiv-adipos…………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
Ganglioni limfatici……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Muşchi……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Sistem osteo-articular…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
PAG. 4
APARAT RESPIRATOR……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
APARAT DIGESTIV……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
PAG. 5
EXAMEN LOCAL
EXAMEN DE SPECIALITATE
PAG. 6
INVESTIGAŢII DE LABORATOR
DATA
FELUL
HEMOGRAMA
V.S.H.
SUMAR
URINĂ
R.B.W.
PROBE
DISPROTEINEMIE
GLICEMIE
UREE ÎN SER
ALTE PROBE
PAG. 7
EXPLORĂRI FUNCŢIONALE
EXAMENE RADIOLOGICE
PAG. 8
INDICAŢIA OPERATORIE
INDICAŢIA DE ANESTEZIE
PROTOCOL OPERATOR
PAG. 9
EXAMEN ANATOMO- PATOLOGIC
EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI
PAG. 10
EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI
PAG. 11