DOMANDA D’ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA ANNO SCOLASTICO 2015/2016

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Numero di Registrazione ____________
Dell’I.C di Via Tor dè Schiavi – Roma

__ l __ sottoscritt _ ____________________________________ in qualità di  Padre  Madre  Tutore

CH I E D E

l’iscrizione del ___ bambin __ ______________________________________________________________

a codesta scuola dell’infanzia  PEZZANI  VESPUCCI per l’a.s. 2015/2016

chiede di avvalersi sulla base del Piano dell’Offerta Formativa della Scuola e delle risorse disponibili del
seguente orario:

 orario ordinario delle attività educative per 40 ore settimanali (solo plesso PEZZANI)
 orario ridotto (antimeridiano) delle attività educative per 25 ore settimanali (entrambi i PLESSI)

CHIEDE altresì di avvalersi:

 dell’anticipo (per i nati entro il 30 aprile 2013) subordinatamente alla disponibilità di posti e alla
precedenza dei nati che compiono tre anni entro il 31 dicembre 2015

SEGNALA

l’eventuale situazione di HANDICAP FISICO PSICHICO SENSORIALE (da documentare)

ai fini della richiesta dell’insegnante per attività di sostegno e/o di operatore A. E. C.
Ai sensi dell’art.2 legge 15/68 e dell’art. 3, legge 127/97 e successive modifiche e integrazioni.

Nel caso non fosse possibile l’iscrizione nel plesso suindicato, chiede l’iscrizione (sempre previa
disponibilità di posti) nel plesso ____________

In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle responsabilità
cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero

dichiara che
- _l_ bambin_ _______________________________________ / _______________________
(cognome e nome) (codice fiscale)

- è nat_ a _______________________________________ il _____ /_______ /_________

- è cittadino �italiano � altro (indicare nazionalità)________________________________

Per gli alunni stranieri nati all’estero si richiede di indicare la data di arrivo in Italia _____/_____/______

- è residente a _______________(prov)______Via/piazza_________________________ n. ____

tel. 06/____________ cellulare n. _________________la propria famiglia convivente è composta, oltre al bambino,da:
(informazioni da fornire qualora ritenute funzionali per l’organizzazione dei servizi)
1. ___________________________________ ___________________________ __________
2. ___________________________________ ___________________________ __________
3. ___________________________________ ___________________________ __________
4. ___________________________________ ___________________________ __________
(cognome e nome) (luogo e data di nascita) (grado di parentela)

- l’alunno è stato sottoposto alle certificazioni obbligatorie  SI’  NO

- provenienza asilo nido  SI’  NO
Firma di autocertificazione ___________________________
(Leggi 15/68, 127/97, 131/98; DPR 445/2000)
da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della Scuola
 ALLEGA
1 -  fotocopia del libretto delle vaccinazioni

2 -  autocertificazione di lavoro dei genitori ( solo per l’iscrizione al Tempo 40 ore )

3 -  certificazione relativa alla situazione di handicap

4 -  altro ……………………………………………………………………………………………………………………

_l_ sottoscritt_ dichiara di essere consapevole che la Scuola può utilizzare i dati contenuti nella
presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini Istituzionali propri della
Pubblica Amministrazione.
(Decreto legislativo 30/06/2003, n°196 e Regolamento ministeriale del 07/12/2006, n°305)

Roma ____/____/________ Firma___________________________________

Firma___________________________________

(firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti , a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a
comunicare alla scuola, eventuali variazioni dell’affido. I genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui
le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto
all’affidatario)
DATI ANAGRAFICI DEL PADRE

Cognome______________________________________Nome____________________________________
Nato a _______________________________ il ____/___/______ Cittadinanza_______________________
Titolo di studio____________________________________ Professione ____________________________
Indirizzo se diverso da quello del figlio _______________________________________________________
Tel._________________cell. _________________Codice
Fiscale__________________________________     
Posta elettronica__________________________________________________________________________
DATI ANAGRAFICI DELLA MADRE

Cognome______________________________________Nome____________________________________
Nato a _______________________________ il ____/___/______ Cittadinanza_______________________
Titolo di studio__________________________________ Professione ______________________________
Indirizzo se diverso da quello del figlio _______________________________________________________
Tel._________________ cell. ___________________Codice
Fiscale________________________________     
Posta elettronica__________________________________________________________________________

FRATELLI (frequentanti attualmente l’istituto comprensivo)

Cognome e nome: Classe/Sezione: Plesso

_______________________________________ _______________ ___________________
______________________________________ _______________ ___________________
_______________________________________ _______________ ___________________
_______________________________________ _______________ ___________________

Data _________________________
__________________________________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/68 127/97 131/98, DPR 445/2000)
 MODULO PER L’ESERCIZIO DEL DIRITTO DI SCEGLIERE SE AVVALERSI O NON
AVVALERSI DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA PER
L’ANNO SCOLASTICO 2015/2016

ALUNNO _________________________________________________________________________

Premesso che lo Stato assicura l’insegnamento della religione Cattolica nelle Scuole di ogni ordine e grado in
conformità all’accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense ( art. 9.2) il presente modulo costituisce
richiesta dell’autorità scolastica in ordine all’esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi
dell’insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha effetto per l’intero anno
scolastico a cui si riferisce e si intende tacitamente confermata anche per gli anni successivi a meno che il genitore non
effettui una scelta diversa nei termini previsti.

Contrassegnare con una X la voce scelta

SCELTA DI AVVALERSI DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA      
SCELTA DI NON AVVALERSI DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA   

Art. 9.2 dell’Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato
con la legge 25 marzo 1985, n. 121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell’11 febbraio 1929:
La Repubblica Italiana riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo
fanno parte del patrimonio storico del popolo Italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola,
l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto
della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di scegliere se
avvalersi o no avvalersi di detto insegnamento.
All’atto dell’iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell’autorità scolastica, senza
che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione.

Roma ____/____/______ Firma del Genitore____________________________

Firma del Genitore____________________________

Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori (cfr. articolo 155 del codice civile, modificato
dalla legge 8 febbraio 2006, n. 54)
AUTORIZZAZIONE ALLA EFFETTUAZIONE DI RIPRESE FOTO/VIDEO

Io sottoscritt_ _______________________________ , firmando la presente sezione, dichiaro di essere a conoscenza che:

a) nell’ambito delle attività didattiche possono essere effettuate riprese foto o video degli alunni:
- a carattere didattico;
- nell’ambito di eventi speciali quali tornei, premiazioni, conferenze, visite di soggetti esterni, attività giornalistiche,
inaugurazioni, festeggiamenti, gemellaggi ecc.
b) la partecipazione alle predette riprese fotografiche e/o video è assolutamente volontaria ed avverrà esclusivamente dietro espressa
autorizzazione da parte mia.
c) il trattamento, effettuato ai sensi e nei limiti del D.L.vo 196/03 dagli insegnanti, in casi particolari può comprendere lo scambio di
foto-video con scuole o altre istituzioni gemellate o, in caso di eventi di grande rilievo pubblico, la pubblicazione su giornali o
televisioni.
Tutto ciò premesso:

□ autorizzo □ non autorizzo la partecipazione dell’alunno a riprese video o foto.

(barrare la voce che interessa)
___________________________________
Firma

NB: la mancata indicazione o firma verrà considerata come espressione di consenso

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OBBLIGHI RELATIVI ALLA CORRESPONSABILITA’ GENITORIALE

Consapevole della necessità di informare la scuola di ogni eventuale modifica riguardante la corresponsabilità genitoriale, firmando la
presene sezione dichiaro che tutte le opzioni contenute in questa domanda sono state determinate in conformità con quanto di seguito
specificato (barrare con una X la casella vicina alla dichiarazione corrispondente alla posizione effettiva del firmatario):
in comune accordo fra i soggetti titolari della potestà genitoriale;
ai sensi dell’art. 155 c.c. e successive modifiche sono state da me indicate in quanto determinate dal giudice che ha pronunciato la
sentenza di separazione;
sono state da me determinate in quanto rientranti nelle competenze affidatemi espressamente dal giudice che ha pronunciato la sentenza
di separazione;
sono state da me determinate in quanto unico soggetto titolare della potestà genitoriale o di altra forma di legale rappresentanza
dell’alunn_;
(in caso di eventuale ulteriore situazione particolare) sono state da me indicate per effetto di quanto segue:
_________________________________________________________________________________________________________

__________________________________
Firma

N.B.: in caso di mancata indicazione le opzioni contenute nella domanda saranno considerate effetto di
comune accordo fra i soggetti titolari della potestà genitoriale.