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Universit degli Studi di Bologna Scuola di Medicina e Chirurgia Campus di Rimini Corso di Laurea in Infermieristica

SCHEDA DI ACCERTAMENTO PER MODELLI FUNZIONALI DI GORDON


Studente______________________________________ anno di corso ____________ data_____________

Descri ione de! caso c!inico


Co"no#e e no#e Ora Residente%do#ici!iato a Data di nascita U$O$ Dia"nosi #edica di in"resso M F

Istru ioni &er co#&i!a ione accerta#ento - Domande sui diversi modelli se appropriato e in modo appropriato ' L( esa#e )isico * s+i!u&&ato a!!( interno dei #ode!!i Sca!e, - Braden (calcolare per tutti i pa ienti con degen a superiore alle !" ore# escluso ostetricia e pediatria$ - Barthel (se indicata$ - Scala %RS per valuta ione del dolore - MUS& Malnutrition Universal Screening &ool - Conle' se indicato - (lasgo) score se indicato

C!assi)ica ione de"!i -- #ode!!i )un iona!i de!!a Gordon Mode!!o di &erce ione e di Descrive come la persona percepisce il suo stato di salute e le modalit in cui la gestisce* "estione de!!a sa!ute Include la gestione dei rischi per la salute# a+itudini e stili di vita che influen ano la salute# comportamenti# trattamenti e prescri ioni# storia medica e sanitaria in genere* Mode!!o nutri iona!e e #eta.o!ico Descrive come la persona assume il ci+o ed i li,uidi in termini di ,ualit e ,uantit* Include gli indicatori del fa++isogno meta+olico dell-organismo* Rientrano in ,uesto modello la descri ione delle condi ione della cute# delle unghie# delle mem+rane mucose# del peso# dell-alte a e della temperatura corporea* Descrive i modelli della fun ione escretoria( intestino# rene e cute$ compreso le a+itudini della persona * Include ,ualun,ue dispositivo impiegato per il controllo delle escre ioni Descrive il modello dell- eserci io# dell- attivit fisica e del tempo li+ero# includendo tutte le attivit ,uotidiane che implicano dispendio di energia (igiene# alimentarsi# cucinare# lavorare ecc*$# la fun ione respiratoria e cardiocircolatoria e i fattori che interferiscono (deficit$ con il modello desiderato Descrive i modelli di sonno e riposo nell- arco delle !" ore# inclusa la perce ione della persona rispetto al livello di riposo.sonno energia# gli ausili e le a+itudini Descrive l- adeguate a delle modalit sensoriali della persona (i sensi$# i relativi distur+i e la presen a di protesi# inclusa la perce ione del dolore e come viene gestito# le a+ilit cognitive come il linguaggio# la memoria e l-assun ione di decisioni* Descrive gli atteggiamenti che la persona ha nei confronti di se stesso# la perce ione delle proprie a+ilit# l-immagine corporea# l-identit il senso di valore e il modello emo ionale in genere descrive il modello dell- attri+u ione e delle rela ioni di ruolo/ include la perce ione dei principali ruoli e responsa+ilit inerenti la situa ione di vita attuale della persona comprese la soddisfa ione o i pro+lemi in am+ito familiare e lavorativo# le rela ioni sociali e le relative responsa+ilit descrive atteggiamento e perce ioni che la persona ha in rela ione alla sessualit e alla fun ione riproduttiva# inclusi distur+i e pro+lemi * Include le diverse fasi del ciclo riproduttivo femminile $ descrive il modello di coping includendo la capacit della persona di resistere o gestire lo stress# i sistemi di supporto familiare e l-a+ilit percepita di controllare .gestire le situa ioni descrive il modello di valori# o+iettivi e convin ioni# comprese ,uelle spirituali# che guidano le scelte e le decisioni della persona# includendo ci0 che viene percepito importante nella vita e ,ualun,ue conflitto percepito rispetto a valori e convin ioni correlate con la salute

Mode!!o di e!i#ina ione Mode!!o di atti+ita/ eserci io )isico Mode!!o sonno 0 ri&oso Mode!!o co"niti+o 0 &ercetti+o Mode!!o di &erce ione di se('concetto di se( Mode!!o di ruo!i e re!a ioni

Mode!!o di sessua!ita( e ri&rodu ione Mode!!o di co&in" e to!!eran a a!!o stress Mode!!o di +a!ori e con+in ioni

Bi+liografia di riferimento

%1%D1# (!23!$ Diagnosi infermieristiche !23!-3" C41 Milano* Gordon M. (2009) Diagnosi Infermieristiche processo e applicazioni CEA Milano. Gordon M Man al of ! rsing Diagnosis (20"")"2# ed. $ones and %artlett & 'lisher( ))C (*+A Oa1!and Co##unit2 Co!!e"e Nursin" De&art#ent%NUR -345 NURSING ASSESSMENT OF FUNCTIONAL HEALTH PATTERNS https5..)))*oa6landcc*edu.nursing. docs/gordonnur 1530. d! "cc#sso $% 31 g#nn"$o &013

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO di .ase a!!/in"resso%a##issione%rico+ero de!!a &ersona assistita


- MODELLO PERCEZIONE'GESTIONE DELLA SALUTE Storia di salute Dia+ete 7 ipertensione 7 pro+lemi cardiaci 7 8ro+lemi respiratori 7 altro 7999999999999999999999999999 Consumo di alcool no 7 si 7 +icchieri di vino 7 :umo 7 no 7 si 7 n; sigarette fumate.d<9999999 Uso di altre sostan e no 7 si 7 99999999999999999 &ipo di dieta5 =========================== :a attivit fisica 7 ,uale 7 1llergie note no 7 si 7 farmaci 7 alimenti 7 lattice 7 iodio 7 altro 7 5 999999 1ltro9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 &erapia a domicilio.in corso 5 no 7 si 7 Rispetto della prescri ione a domicilio si 7 no 7 :armaci Dosaggio :re,uen a .die Ultima dose non +a!uta.i!e 6 M* disfun ionale 5 7 8ro+lemi .diagnosi infermieristiche

SCALA DI CONLE7 preven ione e segnala ione cadute$ Precedenti cadute (domande al pa iente.caregiver$5

-8 +a!uta ione Data:::::$ SI %> 2 2 2

98 +a!uta ione Data:::::$ SI %> ! 3 3 2 2 2

4? caduto nel corso degli ultimi tre mesi @******************************************************************************* ! Aa mai avuto vertigini o capogiri negli ultimi tre mesi============= 3 == Le B mai capitato di perdere urine o feci mentre si recava in +agno@*********************************** 3 * Deteriora#ento co"niti+o5 (osserva ione infermieristica$ Compromissione della marcia# passo strisciante# ampia +ase d?appoggio# marcia insta+ile 1gitato (Defini ione5 eccessiva attivit motoria# solitamente non finali ata ed associata ad agita ione interiore$ Deterioramento della capacit di giudi io.mancan a del senso del pericolo TOTALE _____ 3 ! C

2 2 2

3 ! C

2 2 2

)e prime tre domande de,ono essere ri,olte solo al paziente ( possono essere ri,olte ad n familiare od al caregi,er( solo se il paziente ha se,eri deficit cogniti,i o fisici che gli impediscono di rispondere). )a risposta -non so. / da considerare come risposta negati,a (0) %arrare il ,alore corrispondente alla risposta fornita. +ommare i ,alori positi,i. Il ,alore soglia di 2 s "0 indica la presenza di rischio di cad ta

9 MODELLO NUTRIZIONALE 0 META;OLICO

non valuta+ile 7

M* disfun ionale57 8ro+lemi .diagnosi infermieristiche

Dieta speciale . supplementi5 no 7 si 7 99999999999999999999999999999 1+itudini alimentari9999999999999999999999999 restri ioni dietetiche99999999999 1ppetito5 normale 7 aumentato 7 diminuito 7 gusto diminuito 7 nausea 7 vomito 7 stomatite 7 Daria ioni di peso negli ultimi E mesi5 no 7 si 7 9999 6g di aumento.perdita9999 1ltro 9999999999999999999999999 4same fisico5 Te#&eratura cor&orea <TC= Peso attua!e Fg 9999alte a999999999999999IMC (peso Fg*. alte a m !$99999999 MURST IMC decremento ponderale non volontario negli ultimi C-E mesi 4ffetti di malattia acuta G !2 (G C2 o+eso $ 2 J IK 2 3H#I-!2#2 I-32K 3 3 J3H#I ! G 32K !

Si prevede per almeno I gg introito nutri ionale ! Insufficiente Somma 5 2 +asso rischio / 3 medio rischio/ G.L ! alto rischio di malnutri ione Tota!e 8rotesi dentale 7 superiore 7 par iale 7 completa 7 inferiore 7

&otale

Denti ione 1ssen a dei no 7 si 7 par iale 7 completa 7 Nutri ione 4nterale con S%(

Difficolt di degluti ione (disfagia$5 no 7 solidi 7 li,uidi 7 tipo5 ===== ch5 ===**posi * il.*5 *=======**=** 84( tipo5 ===== ch5 ===**posi * il*5 *========*= condi ioni area inser ione5 ======================*==* G!ice#ia 99999999999999 Mucosa orale altera ioni no 7 si 7 sede5 sM 7 dM 7 Catetere +asco!are +enoso5 no 7 si 7 periferico 7 centrale 7 8IC 7 Cute idratata si 7 no 7 ulcere da pressione sede5 stadio Sacro 7 I; II; III; ID; edemi 7 ascite 7 si 7 no 7 cianotica 7 itterica 7 pallida 7 Integra 7 lesioni 7 sede 7 medica ioni 7 stadio999999999999999999999 &allone 7 dM 7 sn 7 1ltro 7 ************************ I; II; III; ID; I; II; III; ID;
ID; estesa distru ione dei tessuti o alla

inserito il 99999999999 rimosso il 999999 inserito il 99999999999 rimosso il 999999

&rocantere 7 dM 7 sn 7 I; II; III; ID;

)egenda0 stadia ione5 necrosi

I; eritema cutaneo

II; distru ione dell?epidermide e.o derma

III; ferita a tutto spessore

1ltre osserva ioni 99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 SC1L1 DI BR1D4% D1RI1BILI > 8erce ione %on limitata sensoriale Umidit Raramente +agnato 1ttivit Cammina fre,uentemente Mo+ilit Limita ioni assenti 4 Leggermente limitata >ccasionalmente +agnato Cammina occasionalmente 8ar ialmente limitata 9 Molto limitata Spesso +agnato In poltrona Molto limitata RIL4D1NI>%I &otalmente limitata Costantemente +agnato 1llettato Completa immo+ilit D1&4

%utri ione

4ccellente

1deguata

:ri ionamento Sen a pro+lemi e scivolamento apparenti Rischio se inferiore o uguale a 3E 4 MODELLO DI ELIMINAZIONE E!i#ina ione intestina!e :re,uen a evacua ioni.die 9999 stipsi 7 caratteristiche99999999999999999999999999

8ro+a+ilmente Molto povera inadeguata 8ro+lema 8ro+lema poten iale INDICE ;RADEN non valuta+ile 7

M* disfun ionale5 7 8ro+lemi .diagnosi infermieristiche

1+itudini 9999999999999999 data dell?ultima evacua ione9999999 Uso di clisteri.lassativi5 no 7 si 7 altro 7 99999 E!i#ina ione urinaria :re,uen a .die ==== caratteristiche urine===============* disuria 7 nicturia 7 +isogno impellente 7 riten ione 7 difficolt a rimandare la min ione 7 difficolt a raggiungere il +agno 7 Incontinen a , intestinale no 7 si 7 urinaria no 7 si 7 totale 7 diurna 7 notturna 7 occasionale 7 uso di pannolone 7 999999999 1ltro99999999999999999999999999999999999 esame fisico5 urocontrol 7 catetere vescicale 7 inserito in data 9999 tipo 999999999 Stomia tipo5 99999999999999999999 autonomo nella gestione della stomia5 s< 7 no 7 Addo#e , so))ice 7 tratta.i!e 7 "!o.oso 7 Sonde5 drenaggi 7 cateteri 7 specificare =========== sede ======= A!tre osser+a ioni _________________________________________ fre,uen a 999999999#

> MODELLO DI ATTI?ITA/ ' ESERCIZIO FISICO Atti+it@ )isica no 7 si 7 999999999999999999999999999999999

non valuta+ile 7

M* disfun ionale5 8ro+lemi .diagnosi infermieristiche

Deam+ulante si 7 no 7 con ausili5 stampelle 7 deam+ulatore 7 +astone 7 rotelle 7 altro 7999999999999999999999999999999999 Mo+ilit a letto no 7 si 7 eventuali modifica ioni 999_____________________________________ Cura di se/ <i"iene &ersona!e= , non assistita 6 assistita 7 oppure Capacit di CUR1 DI SO 2 L Indipendente 3 L 1iuto di presidi ! L 1ssisten a da persone " L Dipendente.Disa+ile C L 1ssisten a da persone piP attre ature

split.tutore 7 sedia a

Mangiare.Bere 7 :are il +agno 7 Destirsi.Curarsi 7 Uso del +agno 7 Deam+ula ione 7 Salire le scale 7 A!tro_____________________________________ 4same fisico5 Fun ione cardiocirco!atoria , 8*1*99999999999:*C* 999999999999 ritmo9999999999 Res&ira ione, :*R* 9999999 suoni respiratori 7 rantoli 7 tosse 7 espettorato 7 Dispnea 7 a riposo 7 da sfor o 7 Ossi"enotera&ia >! lt.min*9999999999 maschera 7 occhialini 7 4,uili+rio e andatura5 sta+ile 7 insta+ile 799999999999999999999999999999999999 1ltre osserva ioni 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

SC1L1 DI B1R&A4L FUNZIONI ESAMINATE %> 3$ Mangiare (se +isogna tagliare il ci+o L con aiuto$ 5 !$ Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare (include il sedersi sul letto$ 5 C$ 4seguire la toilette personale (lavarsi la faccia# pettinarsi# ecc*$ 5 "$ Sedersi e al arsi dal QC (togliersi gli indumenti# pulirsi# ecc*$ 5 I$ :are il +agno 5 E$ Camminare sul piano 5 R+pingere la sedia a rotelle (se non deam' la)S 5 T$ Salire e scendere le scale 5 H$ Destirsi (incluso infilarsi e allacciarsi le scarpe$ 5 U$ Controllare la defeca ione 5 32$ Controllare la min ione 5 %*B* il soggetto che rifiuta di eseguire una fun ione deve essere considerato dipendente in ,uella fun ione $INDICE ;ARTHEL A

RIL4D1NI>%I D1&4 C>% 1IU&> I%DI8* 3 -5 -5 -3 5 3 3 -5 5 3 -5 -3 5 3 3 -5 3 -5 3 -5 3 -5

3 MODELLO SONNO 0 RIPOSO 1+itudini5 ore.notte 99999 pisolino pomeridiano 7 Si sente riposato al risveglio no 7 si 7 Difficolt ad addormentarsi no 7 si 7

non valuta+ile 7

M* disfun ionale5 7 8ro+lemi .diagnosi infermieristiche

5 risveglio precoce 7 insonnia 7 altro99999999999999999

Uso di farmaci 7 altre a+itudini per favorire il sonno 7 9999999999999999 1ltro 99999999999999999999999999

B MODELLO COGNITI?O ' PERCETTI?O

non valuta+ile 7

M* disfun ionale5 7 8ro+lemi .diagnosi infermieristiche

Lin"ua parlata italiano 7

altra lingua 7 ,uale___________________

Linguaggio5 normale 7 distur+i del linguaggio 7 99999999999999999999999999999999 1ltro9999999999999999999999999999 Sensi , Udito5 normale 7 altera ioni 7 ipoacusia 7 sordit 7 destra 7 sinistra 7 protesi 7 destra 7 sinistra 7 Dista5 normale 7 occhiali 7 lenti a contatto 7 altera ioni 7 ,uali 7 1ltro99999999 DOLORE no 7 si 7 acuto 7 cronico 7 livello sede 7 trattamento in corso 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 Livello accetta+ile di dolore 9999 come controlla a+itualmente il dolore 9999999999999

esame fisico 5 Stato di coscien a5 vigile 7 soporoso 7 comatoso 7 ((lasgo) se indicato$ 99999 >rientamento5 orientato si 7 no 7 tempo 7 spa io 7 1fasia 7 disfasia 7 disartria 7 A!tro_________________________________________________________________________________

GLASGOC COMA SCALE <GCS=, GCS D E NON IN COMA date rileva 184R&UR1 D4(LI - nessuna apertura degli occhi 3 >CCAI (4'e >pening - apertura degli occhi in risposta a stimoli dolorosi ! Response$ - apertura degli occhi in risposta a stimoli ver+ali C - apertura degli occhi spontanea " RIS8>S&1 D4RB1L4 - nessuna risposta ver+ale# nessun suono (o pa iente intu+ato$ 3 (Der+al response$ - suoni incomprensi+ili ! - parla e pronuncia parole# ma incoerenti C - confusione# frasi sconnesse " - risposta orientata e appropriata I RIS8>S&1 M>&>RI1 - nessun movimento 3 (Motor response$ - estensione al dolore (si irrigidisce5 risposta decere+rata$ ! - flessione al dolore (lenta# distonica5 risposta decorticata$ C - retra ione dal dolore (si ritrae rapidamente se viene applicato uno " stimolo doloroso$ I - locali a ione del dolore (cerca lo stimolo doloroso$ E - in grado di o++edire ai comandi &otale F MODELLO DI PERCEZIONE DI SE/ 'CONCETTO DI SE/ non valuta+ile 7

ione 3 ! C " 3 ! C " I 3 ! C " I E

M* disfun ionale5 7 8ro+lemi .diagnosi infermieristiche

Riferisce ansia.preoccupa ioni sullo stato di salute no 7 si 7 999999999999999999999999999

E MODELLO DI COPING ' TOLLERANZA ALLO STRESS

non valuta+ile 7

M* disfun ionale5 7 8ro+lemi .diagnosi infermieristiche

8rincipali preoccupa ioni (sull?ospedali a ione o malattia# altro$599999999999999999999999999 999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 8erdite.cam+iamenti importanti nell?ultimo anno599999999999 altro9999999999999999999999999999999999999999999999999999

G MODELLO DI SESSUALITA/ 0 RIPRODUZIONE Se donna (se appropriato$ Ultima mestrua ione5 =========== in menopausa 7

non valuta+ile 7

M* disfun ionale5 7 8ro+lemi .diagnosi infermieristiche

In gravidan a5 no 7 si 7con figli 7======*Utili o contracce ione 48 7 si 7 no 7 se uomo (se appropriato$ 5 distur+i 7 no 7 si 7 riferi+ili a 7 effetti collaterali dei farmaci 7 pro+lemi di salute 7 interventi 7 altro 7 999999999999999999 ci sono cam+iamenti nella fun ione.nel modello no 7 si 7 99999999999999999999 altro 999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 -5 MODELLO RUOLO 0 RELAZIONI Stato civile5 ============* non valuta+ile 7 >ccupa ione5==============* M* disfun ionale5 7 8ro+lemi .diagnosi infermieristiche

Sistema di supporto5 coniuge 7 figli 7 parenti 7 altra persona 7 9999999999 nessuno 7 Dive in famiglia 7 da solo 7 in struttura 7 altro 79999999999999999999999999999999999 8ersona di riferimento da contattare 9999999999999999999999&elefono 9999999999999999999 1ltro99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

-- MODELLO DI ?ALORI 0 CREDENZE

non valuta+ile 7

M* disfun ionale5 7 8ro+lemi .diagnosi infermieristiche

8ratiche religiose.spirituali importanti per lei (durante il ricovero$ 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999# 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

PRO;LEMA%DIAGNOSI INFERMIERISTICHE IN ORDINE DI PRIORITA/ <#aH 4=


-$_______________________________________________________________________________________________________ 9$_______________________________________________________________________________________________________ 4$_______________________________________________________________________________________________________

PRO;LEMA%DIAGNOSI INFERMIERISTICA, 999999correlato a 99999999999999999999999999999999999999999


che si manifesta con 99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

O.ietti+o%risu!tato &er !a &ersona assistita Indicatori <risu!tato atteso #isura.i!e=_________________________________ Inter+enti


#oti+a ioni

?a!uta ione, risu!tato )ina!e