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Brotzman - Riabilitazione in Ortopedia PDF
Brotzman - Riabilitazione in Ortopedia PDF
in Ortopedia
2a edizione
Assistant Professor
Texas A&M University System Health Science Center
College Station, Texas
Adjunct Professor
Department of Kinesiology
Texas A&M Corpus Christi
Corpus Christi, Texas
Division I Team Physician
Department of Athletics
Texas A&M Corpus Christi
Corpus Christi, Texas
Sports Medicine Specialist
North Austin Medical Center
Austin, Texas
Managing Editor
Kay Daugherty
Memphis, Tennessee
Edizione Italiana
a cura di
Silvano Boccardi
Collaboratori
James R. Andrews, MD
Mark Baker, PT
Clinical Professor
Orthopaedics and Sports Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, Virginia
Clinical Professor of Surgery
School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Medical Director
American Sports Medicine Institute
Birmingham, Alabama
Orthopaedic Surgeon
Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center
Birmingham, Alabama
David W. Altchek, MD
Clinical Specialist
Occupational Therapy Hand and Upper Extremity Services
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Shawn Bonsell, MD
Sports Medicine Specialist
Baylor University Medical Center
Dallas, Texas
Dann C. Byck, MD
Attending Physician
Department of Orthopaedic Surgery
McKay-Dee Hospital
Ogden, Utah
James H. Calandruccio, MD
Instructor
University of TennesseeCampbell Clinic
Department of Orthopaedic Surgery
Memphis, Tennessee
Staff Orthopaedic Surgeon
Campbell Clinic
Memphis, Tennessee
vi
Collaboratori
Hugh Cameron, MD
Associate Professor
Department of Surgery, Pathology, and Engineering
University of Toronto
Toronto, Canada
Staff Orthopaedic Surgeon
SunnyBrook Womens Hospital
Toronto, Canada
Assistant Professor
Department of Physical Therapy
School of Health and Rehabilitation Sciences
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Mark M. Casillas, MD
Clinical Assistant Professor
University of Texas Health Sciences Center
San Antonio, Texas
Thomas O. Clanton, MD
Professor and Chairman
Department of Orthopaedics
University of Texas Houston Medical School
Team Physician
Rice University Department of Athletics
Houston, Texas
Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon
Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine
Adena Regional Medical Center
Chillicothe, Ohio
Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief
Hand and Upper Extremity Service
Department of Orthopaedics and Plastic Surgery
University of Miami
Miami, Florida
Adjunct Clinical Professor
Department of Orthopaedic Surgery
University of Arkansas
Fayetteville, Arkansas
Robert C. Greenberg, MD
Associate Clinical Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Berkshire Medical Center
Pittsfield, Massachusetts
Robert W. Jackson, MD
Professor
Pulmonary and Critical Care Medicine
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics
Program Director
University of Texas Houston
Houston, Texas
Margaret Jacobs, PT
Michael J. DAmato, MD
Stan L. James, MD
Team Physician
Shawnee State University
Portsmouth, Ohio
Adjunct Clinical Consultant
Ohio University
Athens, Ohio
Courtsey Professor
Department of Exercise and Movement Science
University of Oregon
Eugene, Oregon
Orthopaedic Surgeon
Orthopaedic Healthcare Northwest
Eugene, Oregon
Physical Therapist
Orthopaedic Store
San Antonio, Texas
Larry D. Field, MD
Partner
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center
Jackson, Mississippi
Brett Fink, MD
Foot and Ankle Specialist
Orthopaedic Surgeon
Community Hospitals
Indianapolis, Indiana
Jesse B. Jupiter, MD
Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Harvard Medical School
Cambridge, Massachusetts
Director
Orthopaedic Hand Service
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Collaboratori
W. Ben Kibler, MD
Medical Director
Lexington Clinic Sports Medicine Center
Lexington, Kentucky
Clinical Instructor
Health Science
University of North Texas
Fort Worth, Texas
Physician Assistant
Allied Health
Spohn Hospital
Corpus Christi, Texas
Michael L. Lee, MD
University Sports Medicine Associates
Corpus Christi, Texas
Michael Levinson, PT
Bruce Reider, MD
Clinical Supervisor
Sports Medicine Rehabilitation Department
Hospital for Special Surgery
New York, New York
Professor of Surgery
Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine
Department of Surgery
The University of Chicago
Chicago, Illinois
Director of Sports Medicine
The University of Chicago Hospitals
Chicago, Illinois
Andrew Markiewitz, MD
Clinical Assistant Professor
University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio
Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Steven J. Meyers, MD
Assistant Professor, Pediatrics
Texas A&M University Health Science Center
College Station, Texas
Team Physician
Department of Athletics
Texas A&M University Corpus Christi
Corpus Christi, Texas
Mark S. Mizel, MD
Professor
Department of Orthopaedics and Rehabilitation
University of Miami School of Medicine
Miami, Florida
Kenneth J. Mroczek, MD
Department of Orthopaedic Surgery
Assistant Professor
New York University School of Medicine
New York, New York
David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics
Department of Orthopaedic Surgery
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Rush Medical College
Chicago, Illinois
Melvin P. Rosenwasser, MD
Director
Orthopaedic Hand and Trauma Service
New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus
New York, New York
Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery
College of Physicians and Surgeons
Columbia University
New York, New York
Charles L. Saltzman, MD
Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Department of Biomedical Engineering
University of Iowa
Iowa City, Iowa
F.H. Savoie, MD
Partner
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center
Jackson, Mississippi
K. Donald Shelbourne, MD
Associate Clinical Professor
Orthopaedic Surgery
Indiana University School of Medicine
Indianapolis, Indiana
Orthopaedic Surgeon
Methodist Sports Medicine Center
Indianapolis, Indiana
vii
viii
Collaboratori
Kenneth A. Stephenson, MD
Anna Williams, PT
Attending Surgeon
Covenant Medical Center
Lubbock, Texas
Attending Surgeon
Northstar Surgical Center
Lubbock, Texas
Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist
Certified Aquatic Specialist
Personal Trainer
San Antonio, Texas
Prefazione
Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Clinic Orthopaedic Rehabilitation stato quello di ampliare la
disponibilit di informazioni per lo specialista in malattie
muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interessare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia,
allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trattano affezioni muscoloscheletriche.
Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi
di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di trattamento e protocolli riabilitativi validi per i problemi muscoloscheletrici pi frequenti. Con questo materiale, il clinico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del
polso, per esempio, pu senza difficolt rinvenire lesame
appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di trattamento, il protocollo riabilitativo.
Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirurgiche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura valida e comprensibile, vi uninformazione relativamente
ix
xi
Sommario
Capitolo 1
Lesioni della mano e del polso 1
67
Tenosinovite di de Quervain
72
12
74
S. Brent Bortzman, MD
75
Capitolo 2
Lesioni del gomito
85
Valutazione 85
S. Brent Brotzman, MD
44
Kevin Wilk, PT
Reimpianto 45
Retrazione di Dupuytren 47
Artroplastica 48
Affezioni del polso 50
Fratture dello scafoide 50
104
55
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT,
Jesse B. Jupiter, MD
xiii
xiv
Sommario
Capitolo 3
Lesioni della spalla 125
Capitolo 5
Lesioni della caviglia
e del piede 371
Premessa 125
Principi generali della riabilitazione della spalla 128
Valutazione iniziale 129
Importanza della raccolta dellanamnesi nella valutazione
del dolore alla spalla 130
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142
Sindrome da conflitto 148
Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti
che lanciano sopra il capo 159
Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168
Instabilit della spalla 196
Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227
Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231
Lesioni del tendine del bicipite 234
Lesioni dellarticolazione acromioclaveare 240
Discinesia della scapola 244
371
Ken Stephenson, MD
393
S. Brent Brotzman, MD
405
412
S. Brent Brotzman, MD
Metatarsalgia
416
Alluce rigido
422
Capitolo 4
Lesioni del ginocchio
Capitolo 6
Artrosi dellarto inferiore
251
441
266
293
Capitolo 7
Argomenti speciali
308
315
319
Disturbi femororotulei
475
S. Brent Brotzman
Teresa Triche, M Ed
Lesioni da corsa
357
475
Dolore inguinale
490
493
503
511
Stan L. James, MD
522
355
Sommario
530
S. Brent Brotzman, MD
Capitolo 8
Distrofia simpatica riflessa 543
Harris Gellman, MD, Andrew D. Markiewitz, MD
Fisiopatologia 544
Epidemiologia 544
Sintomi e segni 544
Criteri diagnostici 545
Categorie speciali di pazienti 545
Diagnosi 545
Trattamento 546
Prognosi 551
Capitolo 9
Dolore lombare
555
S. Brent Brotzman, MD
Capitolo 10
Termini pi comuni,
terapie fisiche e tecniche
utilizzate nella riabilitazione
delle lesioni ortopediche 603
Anna Williams, PT, MS
Cinematica 603
Terminologia delle contrazioni muscolari 605
Terminologia dellattivit muscolare 608
Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609
Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611
Glossario
621
Indice analitico
625
xv
Capitolo 1
Lesioni della mano e del polso
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,
Jesse B. Jupiter, MD
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 1 1
Classificazione preoperatoria di Boyes
Grado
Condizione preoperatoria
Distale al superficiale
Zona
I
Terra di nessuno
Zona
II
Zona
III
Zona
IV
Zona
V
Origine
dei lombricali
Canale
carpale
Prossimale al
canale carpale
Figura 1-1. Zone dei tendini flessori. (Da Canale ST [ed]: Campbells Operative Orthopaedics, 9 ed. St. Louis, Mosby, 1998.)
Figura 1-2. A, Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine
sinoviali delle dita. B, Anatomia normale del sistema di pulegge. (A, Modificata
da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. Hand Clin
1:6, 1985, Gary W. Schnitz, artista; B, Da Idler RS: Helping the patient who has
wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997. Artista: Charles H. Boyter.)
Tendini flessori
La Riabilitazione in Ortopedia
tendine di 3-5 mm sufficiente per impedire aderenze tendinee che limitano il movimento. Vengono perci proposti
esercizi in grado di provocare un movimento efficace.
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine
flessore nelle zone 1, 2 e 3
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Prerequisiti
Paziente collaborante.
Ferita pulita o guarita.
Riparazione entro 14 giorni dalla lesione.
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine
flessore nelle zone 1, 2 e 3 (continuazione)
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Figura 1-6. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A), poi polso e dita vengono estesi (B).
continua
La riabilitazione in ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine
flessore nelle zone 1, 2 e 3 (continuazione)
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Figura 1-7. Il paziente fa il pugno (A), poi raddrizza le MCF (back knuckles) (B), quindi le dita vengono raddrizzate
con il polso in posizione neutra (C).
[Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists, 3a ed, di Nancy Cannon,
OTR, The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano].
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita
delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Prerequisiti
Paziente collaborante.
Ferita pulita o guarita.
Riparazione entro 14 giorni.
7-10 giorni
3 settimane
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita
delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione)
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
6 settimane
Sospendere lo SBD.
Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
del polso e delle dita.
Se presente una rigidit dei tendini dei flessori estrinseci
si pu usare unortesi di riposo in piena estensione o uno
splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. In
genere, a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi
necessario.
Non consentire il sollevamento di pesi o luso della mano
in attivit pesanti.
Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di
Nerf o plastilina.
10-12 settimane
7 settimane
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini
flessori nelle zone 1, 2 e 3
Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon)
Prerequisiti
Togliere lo SBD.
Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
del polso e delle dita secondo necessit.
Dare inizio a unortesizzazione in estensione se presente
rigidit dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della
IFP.
8 settimane
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone
da 1 a 5 in pazienti non collaboranti
Cannon
Indicazioni
Lesione da schiacciamento.
Et inferiore a 11 anni.
Scarsa collaborazione e/o intelligenza.
Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della ferita.
3 settimane
6 settimane
Sospendere lo SDB.
Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
in estensione del polso e delle dita.
Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori
estrinseci o di rigidit articolare.
Non consentire il sollevamento di carichi o luso della
mano in attivit pesanti.
8 settimane
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
Cannon
Prerequisiti
Paziente collaborante.
Ferita pulita o guarita.
Da 1-3 giorni a 4,5 settimane
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
(continuazione)
Cannon
4,5 settimane
5,5 settimane
Sospendere lo SBD.
Dare inizio a esercizi attivi ogni ora:
continua
10
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
(continuazione)
Cannon
8 settimane
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice
Cannon
Indicazioni
Lesione da schiacciamento.
Et inferiore a 7 anni.
Cattiva collaborazione e/o intelligenza.
Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della
ferita.
3 settimane
11
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione)
Cannon
Sospendere lo SBD.
Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del
polso e del pollice.
Se presente una rigidit del tendine del flessore
estrinseco, si pu usare, secondo necessit, unortesi
statica del polso e del pollice; il paziente deve portare
lortesi tra le sedute di esercizi e di notte.
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine
Cannon
Prima fase (barrette di Hunter)
Prima dellintervento
Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi
manuali passivi, bendaggio digitale od ortesi dinamica.
Usare tecniche di trattamento della cicatrice per
migliorare la flessibilit dei tessuti, inclusi il massaggio
della cicatrice, la trazione della cicatrice e luso di silicone
(Otoform o Elastomer).
Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verr
trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la
procedura di fase 2.
Se necessario per protezione o assistenza nel ROM,
utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato.
Dopo lintervento
5-7 giorni
Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno
leggero; usare dita di guanto o Coban.
Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per
circa 10 minuti, sei volte al giorno.
Applicare una doccia che tiene il dito in completa
estensione, da portare nellintervallo tra le sedute di
esercizi e di notte.
Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge, usare
Dopo lintervento
Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione
precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran
modificato, in questo capitolo) o il programma di
mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5.
Per la maggior parte dei pazienti, il protocollo di Duran
modificato preferibile al programma di mobilizzazione
differita perch facilita unescursione maggiore
dellinnesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli
esercizi di mobilizzazione precoce.
Non usare SEF prima di 5-5,5 settimane dopo
lintervento, perch allinizio linnesto avascolare.
Prendere in considerazione anche le ragioni
dellinsuccesso della prima riparazione.
12
La Riabilitazione in Ortopedia
Premessa
Il dito a scatto un fenomeno di schiocco associato a
dolore, che si ha quando i tendini flessori del dito fanno
trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina
flessoria rigida. La fisiopatologia sottostante al dito a scatto
lincapacit dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD)
di scorrere liberamente sotto la puleggia A1, il che porta
alla richiesta di unaumentata tensione per forzare il tendine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del
tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta.
Lo scatto pu avvenire nella flessione e/o nellestensione
del dito. ancora controverso se questa patologia abbia
origine primitivamente dal fatto che A1 diventata stenotica o da un ispessimento del tendine: allintervento di solito si ritrovano entrambi gli elementi.
Anamnesi e storia clinica
Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice, il medio o lanulare ed pi frequente nei pazienti con diabete
o artrite reumatoide, morbo di Dupuytren o altre tendiniti
(come la tendinite di de Quervain o lepicondilite [gomito
del tennista]). I pazienti presentano uno scatto, un blocco
o un arresto nel dito affetto, che spesso, ma non sempre,
dolente.
I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella
zona della puleggia A1 ispessita (che a livello della piega
palmare distale) (Fig. 1-14). Alla palpazione si sente che
questo nodulo si sposta con il tendine; di solito dolente
alla palpazione profonda.
Figura 1-15. Per liniezione di corticosteroidi nella guaina del tendine flessore in pazienti con dito a scatto pu essere usato lapproccio sulla linea mediana palmare. Tuttavia, un approccio dalla
base laterale del dito (tranne che per il pollice) molto meno doloroso. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. Part 2. Managing trigger finger, de Quervain disease.
J Muscoloskel Med 14[2]:62-75, 1997. Artista: Teri McDermott.)
13
Protocollo riabilitativo
Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto
Dopo iniezione
Di solito, per recuperare il movimento non necessario applicare terapia fisica perch la maggior parte dei pazienti in grado di
recuperarlo una volta risolto lo scatto.
Dopo intervento di liberazione dello scatto
0 -4 giorni
Movimenti cauti per il ROM di MCF, IFP e IFD (evitare di aprire la ferita).
4 giorni
4-8 giorni
Continuare con gli esercizi per il ROM. Rimuovere le suture a 7-9 giorni.
8 giorni-3 settimane
3 settimane +
Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. Ritorno senza restrizioni alle attivit.
Trattamento
rara una risoluzione spontanea a lungo termine del
dito a scatto. Se non viene trattato, il dito a scatto pu restare un disturbo doloroso e sgradevole; tuttavia, se il dito
viene bloccato il paziente pu ricavarne una rigidit articolare permanente. Storicamente, il trattamento conservativo includeva unortesi del dito in estensione per prevenire lo scatto, ma stato abbandonato per la rigidit e i
modesti risultati.
Attualmente, il trattamento non chirurgico consiste in
iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina
del tendine. La preferenza dellautore per 0,5 ml di lidocaina, 0,5 ml di bupivacaina e 0,5 ml di metoprednisolone
acetato (Fig. 1-15). Nel 66% dei pazienti pu bastare una
sola iniezione per rimuovere lo scatto. Iniezioni ripetute
possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti.
Un terzo circa dei pazienti pu avere una remissione
prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni, il che significa che almeno due terzi richiederanno un intervento chirurgico.
La chirurgia del dito a scatto una procedura ambulatoriale relativamente semplice, eseguita con il paziente in
anestesia locale. Lintervento prevede unincisione di 1-2
cm nel palmo per identificare e dividere completamente la
puleggia A1.
Dito a scatto pediatrico
Il dito a scatto pediatrico unaffezione congenita
nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neonati provoca il blocco in flessione (impossibilit di estendere) della IF. spesso bilaterale. Di solito non vi dolore
n scatto, perch il dito bloccato. Il 30% circa dei bambini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo
anno. Per liberare la puleggia A1 ristretta, gli altri richiedono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di et,
per impedire una retrazione permanente in flessione.
Premessa
Lavulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jersey finger) pu interessare tutte le dita, ma pi frequente
nellanulare. Questa lesione avviene di solito quando un
atleta afferra la maglietta dellavversario e sente un improvviso dolore quando la falange distale del dito viene
estesa con forza o quando flessa attivamente (stress in
iperestensione applicato a un dito flesso).
Per fare la diagnosi occorre ricercare lassenza di flessione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. 1-16).
Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione
relativa rispetto alle altre dita, pi flesse. Il livello di retrazione del FPD generalmente indica la forza dellavulsione.
Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avulsione del FPD, basati sul livello fino al quale il tendine
avulso si retrae. Il trattamento basato sullanatomia della
lesione.
Classificazione della lesione Jersey finger
(avulsione del flessore profondo delle dita)
Lesione di tipo I
Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano
(senza frammenti ossei).
Entrambi i vincula sono avulsi, interrompendo lapporto
ematico.
La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10
giorni) d i risultati migliori. Dopo 2 settimane, lestensibilit
del tendine si riduce, impedendo al tendine di raggiungere la
falange distale.
continua
14
La Riabilitazione in Ortopedia
Trattamento
Il trattamento dellavulsione del FPD prima di tutto
chirurgico. Il successo del trattamento dipende dalla tempestivit della diagnosi e dellintervento chirurgico e dal livello della retrazione. I tendini con retrazione minima
hanno di solito frammenti ossei significativi, che possono
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger
Brotzman e Lee
Con una riparazione ossea sicura
0-10 giorni
3-5 settimane
15
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione)
Brotzman e Lee
Con la sola riparazione del tendine o con cattiva
riparazione ossea
0-10 giorni
10 giorni-4 settimane
8-10 settimane
Queste lesioni nei bambini devono essere considerate lesioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. Apparecchiare
con splint dita estremamente piccole difficile e fissare larticolazione in completa estensione per 4 settimane produce
ottimi risultati. Le lesioni aperte sono particolarmente difficili da apparecchiare: la IFD pu essere inchiodata con un ago
di calibro 22 (si veda anche la sezione Dita a martello).
16
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle
zone 1 e 2
La tenodermodesi un procedura
semplice in pazienti relativamente
giovani che non riescono ad accettare
una deformazione a dito a martello. In
anestesia locale, la IFD viene estesa
completamente e lo pseudotendine in
eccesso viene scisso in modo che gli
estremi del tendine coaptino. Per fissare
la IFD in piena estensione pu essere
utilizzato un filo di Kirschner.
Tenodermodesi
3-5 giorni
0-2 settimane
3 settimane
La medicazione postoperatoria
mantiene la IFP a 45 di flessione e la
IFD a 0.
2-4 settimane
Rimuovere il bendaggio
postoperatorio pesante e le suture.
Estrarre i fili della IFP.
Dare inizio a esercizi attivi di flessione
ed estensione della IFP.
4-5 settimane
splinting e immobilizzazione. Le rotture complete dellespansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale
vengono riparate.
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6
0-2 settimane
2 settimane
17
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6 (continuazione)
Tenere la MCF in completa estensione e il polso in
posizione neutra.
Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint
solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessit igieniche.
4-6 settimane
Estensore
comune
delle dita
Osso capitato
Semilunare
I
II
III
Estensore
lungo
del pollice
Terzo metacarpo
prossimale
Secondo metacarpo
prossimale
TI
IV
V
T II
T III
VI
T IV
TV
Estensore
radiale lungo
del carpo distale
Polo prossimale
dello scafoide
Estensore radiale
breve
del carpo distale
Articolazione
scafoide-semilunare
VII
Tubercolo di Lister
A
B
Figura 1-18. A e B, Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. (A e B, Da Leinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor
Tendon Injuries. Surg Clin North Am 61:267, 1981.)
18
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore
in zona 5
2 settimane
4 settimane
6 settimane
Tabella 1 2
Zona
Pollice
IFD
IF
Seconda falange
Prima falange
MCF
Prima falange
Metacarpo
Retinacolo dorsale
Retinacolo dorsale
Avambraccio distale
Avambraccio distale
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8
0-2 settimane
4-6 settimane
19
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione delle lacerazioni dellestensore lungo del pollice
Dopo riparazione delle lacerazioni dellestensore del pollice,
indipendentemente dalla sede della lesione, applicare uno
splint a spiga per il pollice con il polso a 30 di estensione e il
pollice a 40 di abduzione radiale in completa estensione.
0-2 settimane
Tenolisi dellestensore
Indicazioni
Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto
un plateau dopo la lesione.
Limitata flessione attiva o passiva, isolata o combinata,
della IFP o della IFD.
Deficit estensorio
Postura
pre-tenolisi
Flessione attiva
Flessione passiva
Figura 1-19. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio unindicazione per una tenolisi degli estensori. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott Raven, 1998.)
20
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo tenolisi dellestensore
0-24 ore
gramma postoperatorio precoce sia essenziale per lesito finale. Prima dellintervento va sempre ricercato un colloquio con il paziente per delineare il programma postchirurgico immediato. La qualit del tendine estensore, dellosso
e dellarticolazione riscontrata nellintervento pu modificare il programma previsto: il chirurgo ne informer il terapista e il paziente. Idealmente, lintervento viene eseguito in anestesia locale o, se in anestesia generale, il paziente viene svegliato poco prima della fine della procedura. Il paziente pu cos rendersi conto del risultato ottenuto e il chirurgo pu valutare il movimento attivo, lo
scorrimento del tendine e la necessit di unulteriore liberazione. In casi particolari pu essere utile che il terapista
assista allintervento.
Spesso, per ottenere il movimento desiderato sono necessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e
della IFP. Pu essere richiesta una resezione completa del legamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel periodo postoperatorio precoce per linstabilit che ne risulta.
Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici,
prima e durante le sedute di terapia. A questo scopo, pos-
4-6 settimane
sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per linstillazione di anestetici locali.
MECCANISMO
Flessione forzata
LESIONE
C
Figura 1-21. A, Stiramento del meccanismo estensore comune.
B, Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del tendine estensore). C, Dito a martello di origine ossea. (A-C, Delee J,
Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p. 1011.)
Trattamento
Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che numerosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del
dito a martello:
Et superiore a 60 anni.
Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane.
Deficit estensorio iniziale di oltre 50.
Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 settimane).
Dita corte, tozze.
Danno vascolare periferico o artrite associati.
I risultati del trattamento del dito a martello non sono
sempre buoni, indipendentemente dal metodo utilizzato.
Lo splinting continuo in estensione della IFD che lascia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in plastica), il trattamento tipico per il dito a martello di origine tendinea (Fig. 1- 23). Se dopo 6 settimane non esiste un deficit estensorio, viene utilizzato uno splint per la
notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante
le attivit sportive.
Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e
della IFP per evitare lirrigidimento di queste articolazioni
non interessate. In nessun momento del processo di guarigione si permette alla IFD di cadere in flessione, altrimenti il trattamento va ripreso da capo. Durante le cure
per la cute o quando ci si lava, il dito deve essere sempre
tenuto in estensione con laltra mano mentre lo splint non
viene indossato.
21
22
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 1-22. A, Deformit lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacit di estendere larticolazione),
che si presenta come una IFD flessa. importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine
estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformit peggiore. B, Alla radiografia non si notano lesioni ossee. Dopo 6 settimane in uno splint, il dito era quasi normale. C, Si noti che il frammento palmare ridotto
concentricamente con la seconda falange. Nonostante un grosso frammento dorsale, pi di un terzo della superficie articolare, uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. D, Un dito a
martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: pu richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. La
freccia indica la perdita di concentricit delle superfici articolari. E, La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il
filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare, senza sezionare il tendine estensore. Si noti il recupero della concentricit
della superficie articolare. (A-E, Vetter WL: How I manage mallet finger. Physician Sports Med 17[3]:17-24, 1989.)
Figura 1-23. A, Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il
deficit estensorio). Lo splint tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. B, Vengono eseguiti
esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire allarticolazione di irrigidirsi durante limmobilizzazione della IFD. (A e B, Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Memphis, American Society
of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 13.)
Rottura o
attenuazione
Lacerazione
Avulsione
< 6 mesi
Lesione
transepifiseale
della piastra
Riduzione chiusa
per estensione
Dito a martello
con
sublussazione
Riduzione chiusa
in estensione
Riduzione chiusa
a 10 di flessione
Arco congruente;
articolazione ridotta
Splint in alluminio
e gommapiuma se
tumefazione significativa
Arco incongruente o
sublussazione nuova
o persistente
Gonfiore ridotto
Stack splint persistente:
6 settimane per frattura
8 settimane per cedimento del tendine
pi 2 settimane la notte,
4 settimane per lo sport
Apparente
insuccesso
Dito a martello
senza
sublussazione
Riduzione aperta
con fissazione interna
Immobilizzazione con filo-K
Sutura pull-out
Prendere in considerazione
la chirurgia
Figura 1-24. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello. (Adattata da Damron TA, Lange RW, Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm. Int J Orthop
Trauma 1:105, 1991.)
23
24
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 1-25. La posizione di immobilizzazione richiede uno splinting del polso a 30 circa di estensione, della MCF a 60-80 di flessione e della IF in completa estensione. (Da Delee J, Drez D [eds]:
Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Corteccia spessa,
osso spugnoso
quasi niente
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi
0-4 settimane
25
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione)
12 ore al giorno (Fig. 1-28) e alternati con bendaggi
dinamici in flessione (Fig. 1-29).
Figura 1-29. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recuperare il movimento della IFP e della IFD.
zione stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta; tuttavia, si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP
per 6 settimane per consentire la guarigione della bandelletta centrale.
Le fratture con avulsione che interessano il margine
dorsale della seconda falange avvengono allinserzione
della bandelletta centrale. Queste fratture vanno trattate
con tecnica chiusa; tuttavia, se il frammento dislocato di
oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in estensione da uno splint, indicato ORIF del frammento.
Protocollo riabilitativo
Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dellinterfalangea
prossimale (IFP)
Dopo riduzione chiusa
Dopo ORIF
26
La Riabilitazione in Ortopedia
Tendine estensorio
Bandelletta laterale
Fascia digitale
Placca palmare
Tendine flessorio
Prima falange
Seconda falange
Seconda
falange
Legamento
collaterale
Placca volare
Figura 1-30. A, Lo scheletro della prima falange circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali
per la funzione del dito. B, La IFP stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale, costituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. C, IFP nella sua anatomia normale (in
alto). Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. Una frattura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento
che contiene oltre il 40% della superficie articolare. (A, Da Jupiter JB, Axelrod TS, Belsky MR: Fractures and
dislocations of the hand. In Browner B, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal trauma, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998, pp. 1225-1342; B e C, Da Lairmere JR, Engber WD: Serious, but often subtle
finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)
27
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura-lussazione dorsale dellarticolazione interfalangea
prossimale (IFP)
Se si pensa che la lesione sar stabile dopo riduzione
chiusa, viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD)
con la IFP a 30 di flessione. Ci consente una flessione
completa, ma impedisce gli ultimi 30 di estensione.
Dopo 3 settimane, lo SBD viene adattato a intervalli
settimanali per incrementare lestensione della IFP di 10
circa alla settimana.
che con il dito in flessione e richiedere un intervento chirurgico. Lavanzamento della placca volare di Eaton probabilmente la procedura chirurgica pi usata (Fig. 1-31). I
frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene
avanzata fino alla porzione residua della seconda falange.
La IFP di solito viene inchiodata a 30 di flessione.
Tabella 1 3
Trattamento delle lesioni dellarticolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano
Lesione
Manifestazioni cliniche
o considerazioni speciali
Trattamento
Stiramento
Lussazione aperta
Tipo 2
Tipo 3
Lussazione laterale
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; IFP, interfalangea prossimale; ROM, raggio del movimento.
Da Lairmore Jr, Engber WD: Serious, but often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:226, 1998.
28
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della
superficie articolare
Tre settimane dopo lintervento viene rimosso il filo
metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in
permanenza con la IFP a 30 di flessione.
Si d inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per
il ROM nei limiti dello SBD.
Prima falange
Placca
volare
Legamento
collaterale
accessorio
Legamento collaterale
Aghi di Keith
Bottone
Prima falange
Prima falange
Placca volare
Intera
falange
Placca volare
29
Figura 1-32. Dopo lussazione, frattura o stiramento alle dita viene applicato un cerotto.
Una stabilizzazione in sindattilia con il dito
adiacente offre il miglior sostegno allarticolazione. (Da Idler RS: Treatment of common hand
injuries. J Muscoloskel Med 17[1]:73-77, 1996.)
Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture associate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. La stabilit viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto
blocco digitale e, se si ritiene che larticolazione sia stabile,
sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig.
1-32, Tabella 1-4) per 3-6 settimane, esercizi per il ROM attivi precoci e il controllo delledema. Se presente instabilit con lestensione passiva dellarticolazione si pu usare
uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni.
Le fratture intrarticolari che interessano la base del
metacarpo del pollice vengono classificate come fratture
di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o
come fratture di Rolando (se vi una frattura condiloidea
a T). Queste fratture spesso si scompongono per la trazione
prossimale esercitata dallabduttore lungo del pollice
(ALP) sulla base del primo metacarpo.
Le fratture di Bennett non scomposte vengono trattate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pollice, che pu essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura
clinicamente consolidata. Si iniziano esercizi per il
ROM attivi e passivi cauti. A questo punto, al paziente si
applica uno splint a spiga del pollice amovibile. Deve essere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte
per ulteriori 2 settimane, quando si iniziano esercizi di
Tabella 1 4
Materiali per il bendaggio del dito lesionato
Cerotto allo zinco bianco di 2,5 cm circa o cerotto elastico
Spray adesivo
Premessa
Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture
pi comuni della mano. La frattura del collo del quinto me-
30
La Riabilitazione in Ortopedia
Trattamento
Il trattamento si basa sul grado di spostamento, misurato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. 1-34). Le
fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e
angolate, con il frammento distale spostato palmarmente
per la trazione dei muscoli intrinseci. Uneccessiva angolazione provoca la scomparsa della nocca della MCF e pu far
s che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attivit
funzionali. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si possono accettare solo 10 di angolazione, mentre se ne possono accettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo, per
la maggiore mobilit della quarta e della quinta CMC.
Se non si pu accettare lo spostamento, si pu tentare
una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso
usando la manovra attribuita a Jahss (1938), nella quale la
prima falange flessa a 90, utilizzata per applicare una
forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. 135). Alla mano in seguito applicato uno splint ulnare a
doccia per circa 3 settimane, con la MCF a 80 di flessione,
la IFP a 0 e la IFD libera (Fig. 1-36).
Per evitare cicatrici in eccesso, aderenze e rigidit non
legate alla frattura in s, ma piuttosto alla predisposizione
Angolo
Figura 1-34. Frattura del pugile. Sulla lastra
in laterale, si traccia una linea sulla mediana di
ognuno dei due frammenti di frattura e si misura langolo con un goniometro. Oltre 40 di
angolazione della frattura del quinto metacarpo, il pi mobile, richiedono una riduzione
(manovra di Jahss). Se la frattura instabile,
spesso necessaria una fissazione con fili metallici percutanei.
31
A
A
C
D
32
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del pugile
Brotzman e Lee
Dopo trattamento chiuso (non chirurgico)
0-1 settimane
0-1,5 settimane
Premessa
Il classico pollice del portiere di calcio stato descritto per la prima volta nei portieri scozzesi. Il termine
pollice dello sciatore stato coniato da Schultz, Brown
e Fox nel 1973: lo sci la causa pi frequente di rotture
acute (ad es., dopo una caduta nella quale il bastoncino
forza il LCU del pollice).
La stabilit del pollice dal lato ulnare mantenuta da
quattro strutture: laponeurosi delladduttore, labduttore
del pollice, il legamento collaterale ulnare proprio e accessorio (LCU) e la placca volare. Il LCU offre resistenza alle
forze applicate radialmente (ad es., dare un pizzicotto o tenere in mano oggetti grandi). Un LCU usurato indebolisce
Elevazione, ghiaccio.
Splint con IFP e IFD libere.
Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD.
Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del
pollice.
Rimuovere le suture, se ORIF, a 10-14 giorni
1,5-3 settimane
33
Aponeurosi
delladduttore
Legamento
collaterale
ulnare
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della
articolazione metacarpofalangea del pollice
3 settimane
34
La Riabilitazione in Ortopedia
A
Legamento
collaterale leso
Aponeurosi delladduttore
Premessa
La sindrome del canale carpale (SCC) piuttosto frequente ( la neuropatia periferica pi comune), interessando l1% della popolazione generale. Capita pi frequentemente in et adulta o avanzata, con l83% di 1215 pazienti studiati oltre i 40 anni, con unet media di 54 anni.
Le donne sono colpite due volte pi frequentemente degli
uomini.
Il canale carpale uno spazio osteofibroso rigido, delimitato, che fisiologicamente agisce come un compartimento chiuso. La SCC dovuta a una compressione del
nervo mediano al polso. La sindrome clinica caratterizzata da dolore, torpore o parestesie nella distribuzione del
nervo mediano (la faccia palmare del pollice, dellindice e
del medio). Questi sintomi possono interessare tutti o una
combinazione di pollice, indice, medio e anulare. Sintomi
comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia
palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo
mediano).
Aponeurosi delladduttore
(retratta)
35
Linterpretazione dei dati di un paziente con SCC delineata nella Tabella 1-6.
Legamento
carpale
trasverso
Nervo
mediano
Figura 1-39. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale
sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano.
Di solito consistono in dolore, torpore, bruciore o formicolio delle
facce palmari di pollice, indice, medio e met radiale dellanulare.
(Da Styers CM, Schelkuns PH: Practical management of carpal
tunnel. Physician Sports Med 23[1]:83, 1995.)
36
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 1 5
Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale
N
Condizione
misurata
Metodo
1*
Manovra di Phalen
Parestesie in risposta
alla posizione
Torpore o formicolio
sul lato radiale
delle dita
2*
Test di percussione
(segno di Tinel)
Lesaminatore d leggeri
colpi lungo il decorso
del mediano,
da prossimale a distale
3*
Compressione
del canale carpale
Compressione diretta
del mediano da parte
dellesaminatore
Parestesie in risposta
alla pressione
Parestesie entro
30 secondi
Diagramma
della mano
Rappresentazione
del dolore sulla faccia
palmare delle dita radiali
senza rappresentazione
del palmo
Discriminazione
statica dei due punti
Determinare la distanza
minima di due punti
percepiti come distinti
quando sono toccati
leggermente sulla faccia
palmare del dito
Discriminazione
di due punti
in movimento
Vibrometria
9*
Test con
monofilamento di
Semmes-Weinstein
10*
Latenza sensitiva
distale e velocit
di conduzione
Stimolo ortodromico
e registrazione al polso
Latenza e velocit
di conduzione delle
fibre sensitive
Latenza >3,5 ms o
asimmetria >0,5 ms
rispetto alla mano
controlaterale
Probabile SCC
11*
Latenza motoria
distale di conduzione
Stimolo ortodromico
e registrazione al polso
Latenza e velocit
di conduzione delle
fibre motorie
del mediano
Latenza >4,5 ms o
asimmetria >1 ms
Probabile SCC
12
Elettromiografia
Denervazione dei
muscoli del tenar
Risultato positivo
Interpretazione
del risultato positivo
Test
37
Figura 1-40. Test di Phalen. Un torpore e un formicolio nella distribuzione del mediano, quando il
paziente tiene il polso flesso per 60 secondi, indicano una SCC. (Da Slade JF, Mahoney JD, Dailimger JE, Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. J
Muscoloskel Med 16:548, 1999. Artista: Amy
Collins [Art and Science].)
una distribuzione dei deficit sensitivi che non ristretta esclusivamente al territorio del mediano.
Neuropatie da compressione pi prossimali (ad es.,
radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sensitivi nel territorio di C6 (molto pi esteso del territorio del mediano), maggiore ipostenia nei muscoli
innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale
anormale.
Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere
una neuropatia da compressione locale (come la SCC)
da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuropatie diabetiche).
38
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 1 6
Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del
canale carpale
Gradi
della SCC
Dinamico
Leggero
Moderato
Grave
Segni
Sintomi indotti soprattutto dallattivit; paziente
del resto asintomatico; nessun segno fisico
evidenziabile.
Il paziente ha sintomi intermittenti, una diminuita
sensibilit al tocco leggero, un test di
compressione di solito positivo, ma il segno di
Tinel, cos come la positivit del test di Phalen,
possono non essere presenti.
Sintomi frequenti, ridotta percezione vibratoria nel
territorio del mediano, manovra di Phalen positiva
come il test di compressione digitale. Il segno di
Tinel presente, la discriminazione dei due punti
peggiorata, vi ipostenia dei muscoli del tenar.
I sintomi sono persistenti, vi un netto
peggioramento nella o assenza della
discriminazione tra i due punti, atrofia
delleminenza tenar.
Trattamento
Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un trattamento iniziale conservativo, a meno che il quadro non
si presenti acutamente in associazione a un trauma
(come una SCC associata a una frattura acuta distale
del radio).
Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve
tenere il polso in flessione, ma in posizione neutra (si
veda la sezione sulle fratture distali del radio).
I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc-
Protocollo riabilitativo
Dopo release aperto della sindrome del canale carpale
0-7 giorni
Rimuovere la medicazione.
Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi, ma
consentire la doccia.
Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi.
7-14 giorni
Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto terapeutico della vitamina B6 sulla SCC, ma pu essere
utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piridossina).
Per controllare linfiammazione si possono utilizzare
FANS.
Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sottostante (come diabete, artrite reumatoide o ipotiroidismo).
Trattamento chirurgico
Le indicazioni del trattamento chirurgico comprendono:
Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar.
Perdita di sensibilit alle misurazioni obiettive.
Potenziali di fibrillazione allelettromiogramma.
39
Figura 1-41. A, Durante liniezione nel canale carpale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre
una miscela di desametasone e lidocaina nel canale
carpale. B, Lago allineato con lanulare e diretto
a 45 dorsalmente e a 30 radialmente mentre
viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento
traverso del carpo nel canale. C, Dopo liniezione, la
lidocaina si disperde. Liniezione nel nervo deve essere evitata: se compaiono parestesie durante liniezione, lago va immediatamente retratto e ridiretto.
(Da Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. J Musculoskel Med 16:1661,
1999. Artista: Robert Marguiles.)
Nervo
mediano
40
La Riabilitazione in Ortopedia
Processo sopracondiloideo
Legamento di Struthers
Nervo mediano
Nervo mediano
Capo omerale
del pronatore rotondo
Capo omerale
del pronatore rotondo
Arco del FSD
Capo ulnare
del pronatore rotondo
Lacerto fibroso
Lacerto fibroso
ribattuto
Figura 1-42. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. Linserto
mostra il processo sopracondiloideo che a volte presente. FSD, flessore superficiale delle dita. (Da Idler RS, Strickland
JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)
chioantibrachiali con gomito a 90 e avambraccio in posizione neutra, in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vitamina B. Il trattamento conservativo di questo disturbo
spesso inefficace, e di solito indicato lintervento chirurgico.
41
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo
0-7 giorni
4 settimane
2 settimane
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso
0 7 giorni
2 4 settimane
42
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo
posteriore
0-7 giorni
7-14 giorni
6 settimane
Valutazione
Lesame iniziale deve documentare lo stato della funzione
dei tendini e dei nervi:
Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano, radiale e ulnare.
I flessori e gli estensori della mano e delle dita.
Allinizio pu essere difficile da valutare la funzione dei
tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi dellarto superiore per il dolore e linstabilit ossea. Se lesame
dubbio, questo dato va registrato.
43
Assonotmesi
Lesione assonale, che provoca degenerazione walleriana a valle.
(lesione di secondo grado) Sprouting assonale allinterno del tubo endoneurale appropriato.
Prognosi eccellente.
Lesione di terzo grado
Nervo anatomicamente in continuit, ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo
superi larea della lesione.
Neurotmesi
(lesione di quinto grado)
Lesione mista
Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo.
(lesione di sesto grado,
Lo schema della lesione pu anche essere diverso lungo il decorso del nervo.
discontinuit da neuroma)
Tabella 1 7
Trattamento delle lesioni nervose
Segno di Tinel
Presente/
Disabilit
progressiva
Schema
di recupero
Velocit
di recupero
Procedura
chirurgica
Completo
Veloce, da giorni
a 12 settimane
Nessuna
+/
+/+
Completo
Lento (3 cm/mese)
Nessuna
Grande variabilit*
Lento (3 cm/mese)
Nessuna o neurolisi
+/
Nessuno
Nessun recupero
V. Neurotmesi
+/
Nessuno
Nessun recupero
VI. Lesione mista varia con ogni fascicolo, a seconda della combinazione degli schemi lesionali, come detto in precedenza.
*Il recupero buono almeno come dopo riparazione chirurgica, ma pu variare da eccellente a cattivo, a seconda dellentit della cicatrice endoneurale e delle
anomalie della rigenerazione allinterno del fascicolo leso.
44
La Riabilitazione in Ortopedia
lare
Non stata dimostrata a tuttoggi la superiorit di una
tecnica sullaltra, probabilmente perch i benefici teorici
dellallineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente
per la maggiore manipolazione chirurgica. La riparazione di
un fascicolo non appropriato (ad es., motorio-sensitivo)
porterebbe a un cattivo risultato.
45
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione di un nervo digitale
2 settimane
3-6 settimane
Sospendere il DBS.
Dare inizio allestensione passiva alle MCF.
Dare inizio allo splinting se lestensione passiva limitata,
ma in genere i pazienti recuperano lestensione e gli splint
in estensione non sono necessari.
Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo.
8-10 settimane
Reimpianto
Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per
il recupero di estremit maciullate richiedono un impegno
intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. Gli investimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reimpianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di riabilitazione postchirurgica lunghi, che vengono spesso interrotti e resi ancora pi lunghi dalle numerose procedure
chirurgiche di ricostruzione.
Per il successo degli interventi di reimpianto e di rivascolarizzazione essenziale una selezione appropriata dei
candidati.
46
La Riabilitazione in Ortopedia
Controindicazioni
Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la rivascolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli
con lesioni associate significative per i quali il trattamento
di altri sistemi organici pi importante del recupero delle
estremit: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3
giorni dal trauma. Anche lesioni estese dellarto colpito,
malattie croniche, segmenti precedentemente non funzionanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure
di recupero.
Le controindicazioni relative comprendono le lesioni
da avulsione, una prolungata ischemia e unet superiore a
50 anni. Vengono definiti arti maggiori quelli che dispongono di muscoli scheletrici in misura significativa.
Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12
ore dal trauma; possono tollerare fino a 6 ore di ischemia.
Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare singole dita, soprattutto quelle sezionate prossimalmente allinserzione del FSD.
Indicazioni
Il candidato ideale un soggetto giovane con una zona di
lesione limitata. I traumi da sega elettrica e da pressa producono spesso segmenti che possono essere reimpiantati.
Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremit
superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello, nonch
le amputazioni del pollice, di pi dita contemporaneamente, della mano, del polso e alcune a livello prossimale
nelladulto.
Considerazioni postchirurgiche
Il trattamento postchirurgico inizia gi in sala operatoria,
dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima
che il paziente la lasci. In sala operatoria viene applicato
un bendaggio non compressivo, rinforzato con una doccia
gessata, di solito tenuto per 3 settimane. Quando vi sia un
aumentato rischio di trombosi, come nelle lesioni estese,
si pu usare leparina. Nel periodo postoperatorio importante non somministrare nulla per via orale per 12-24
ore dopo lintervento, perch la compromissione dei vasi
pu richiedere interventi di emergenza. La parte reimpiantata viene tenuta calda con un telino termico o elevando la temperatura della stanza a 25-26C. proibita
lingestione di prodotti che contengono caffeina, come il
caff, il t, la cola e il cioccolato, nonch il fumo e luso
di prodotti che contengono tabacco da parte sia del paziente sia dei visitatori. Non permessa lingestione di
ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate
a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emotivi. Il paziente tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni
e il segmento reimpiantato viene tenuto allaltezza del
cuore o poco pi in alto.
Protocollo riabilitativo
Reimpianto e rivascolarizzazione nelladulto
1 giorno
47
Protocollo riabilitativo
Reimpianto e rivascolarizzazione nelladulto (continuazione)
con sanguisughe. Applicare una sanguisuga sul dito o
sullarea della congestione, mentre le parti circostanti
sono protette con una guaina di plastica. Una gabbia per
la sanguisuga pu essere confezionata con la sacca di
plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi.
Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di
plastica intorno al bendaggio postoperatorio, introdurre
una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca,
poi chiudere il taglio con un cerotto. Il bendaggio
chirurgico poroso assicura unadeguata ossigenazione.
Le sanguisughe, oltre a succhiare 5 ml circa di sangue,
hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante
prolungato. Tuttavia, perch la sanguisuga si attacchi deve
essere presente un circolo arterioso efficiente. Se la
sanguisuga non si attacca, pu esserci uninsufficienza
arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto
richiesta unesplorazione chirurgica delle anastomosi
venose e arteriose.
5-10 giorni
Retrazione di Dupuytren
Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili:
possono essere limitate a un singolo dito, ma pi frequente
il coinvolgimento palmare e digitale dellanulare e del mignolo. Meno comune linteressamento diffuso, in aggiunta
a quello delle dita, al primo spazio interosseo e al pollice.
Non esiste un criterio preciso per lintervento chirurgico nel morbo di Dupuytren. Alcuni pazienti con gravi retrazioni delle MCF e delle IFP hanno difficolt funzionali
sorprendentemente modeste, mentre altri pazienti con
corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con
insistenza un intervento chirurgico.
Le linee guida per lintervento comprendono:
30 di retrazione delle MCF.
15 di retrazione delle IFP.
Limpossibilit di mettere la mano in tasca, appoggiarla
a piatto sul tavolo o congiungerla con laltra mano
(come nella preghiera).
Indipendentemente dai criteri utilizzati per lintervento chirurgico, la retrazione delle IFP la pi difficile da
correggere e richiede un intervento precoce.
Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del
morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocutanea, la fascectomia parziale selettiva, la fascectomia completa, la fascectomia con innesto cutaneo e lamputazione.
48
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Retrazione di Dupuytren, fasciotomia sottocutanea
0-7 giorni
Fasciotomia sottocutanea
Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in flessione, la fasciotomia sottocutanea ideale, indipendentemente da quante sono le dita interessate. Questa procedura
pu essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale.
Tecnica della fasciotomia sottocutanea
Sotto anestesia del palmo, viene introdotta una lama
n. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. Il
dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leggermene contro la corda tesa. Quando la dissezione della
fascia completa, si ha una brusca liberazione delle MCF.
La manipolazione delle dita pu provocare un danno alla
cute del palmo; tuttavia, di solito un danno modesto e la
ferita pu essere lasciata aperta e coperta con una medicazione sterile.
Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il
morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considerevole e quindi sono pi frequenti gli ematomi del palmo e
delle dita. Per prevenire questi ematomi si possono incorporare piccoli sistemi di drenaggio a suzione.
Artroplastica
Artroplastica dellinterfalangea prossimale
Lartroplastica della IFP indicata soprattutto nei pazienti
la cui sintomatologia a livello delle MCF modesta. Questo di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e significativo coinvolgimento delle MCF. Lopzione migliore
per il trattamento di questi casi lartroplastica delle MCF,
eventualmente associata a un intervento sulle deformit
delle parti molli o a unartrodesi delle IFP. I pazienti con artrosi possono trarre vantaggio da unartroplastica isolata
della IFP, tranne che allindice.
Quando il meccanismo estensorio non richiede ricostruzione o chirurgia correttiva, pu essere utilizzato un approccio volare per la sistemazione dellimpianto protesico.
La flessione e lestensione attive possono essere iniziate immediatamente dopo lintervento.
La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a seconda che lartroplastica sia stata eseguita per una IFP rigida, per la ricostruzione per deviazione laterale o per correggere una deformit boutonnire.
Protocollo riabilitativo
Artroplastica dellinterfalangea prossimale per rigidit dellarticolazione
0-3 settimane
6 settimane
49
Protocollo riabilitativo
Artroplastica della metacarpofalangea
0-7 giorni
4 settimane
Protocollo riabilitativo
Artroplastica dellinterfalangea prossimale per deviazione laterale
In questa deformit vengono ricostruiti la bandelletta
centrale e i legamenti collaterali.
2-3 settimane
diograficamente normali possono determinare disabilit significative. Prima dellintervento chirurgico occorre esaurire i trattamenti con iniezioni di steroidi, splinting e FANS.
Nellartrosi dellarticolazione alla base del pollice, per
alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate
unartroplastica totale, unartroplastica con impianto protesico, unartroplastica di interposizione, unartroplastica in
sospensione e lartrodesi fusione della CMC.
Artroplastiche per interposizione e per sospensione a
fionda
Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con interposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospensione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. Le artroplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di prevenire laccorciamento della colonna osteoarticolare del
pollice e offrire maggiore stabilit di quella garantita dalla
semplice exeresi del trapezio.
50
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda
2 settimane
8 settimane
Premessa
Le fratture dello scafoide sono le pi frequenti tra
quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare. Le complicanze comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione, che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore, riduzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica precoce.
Lirrorazione dello scafoide precaria. Larteria radiale
penetra nello scafoide dal dorso, dal terzo distale e dalle superfici lateropalmari. Il terzo prossimale dello scafoide riceve lirrorazione dallinterossea, lunica circolazione presente in circa un terzo dello scafoide, che perci a grave
rischio di necrosi avascolare.
Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in
base alla sede: terzo prossimale, terzo medio (collo), terzo
distale o tuberosit (Fig. 1-44). Le fratture del terzo medio
sono le pi frequenti, mentre le fratture del terzo distale
sono molto rare.
Storia ed esame clinico
Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo pi
in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione radiale del polso. Di solito, il paziente ha dolorabilit nella
tabacchiera anatomica (Fig. 1-45) (tra il primo e il terzo
compartimento dorsale), meno spesso sulla tuberosit di-
stale dello scafoide dal lato palmare; si pu provocare ulteriore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo.
Scafoide deriva dalla parola greca per barca; a volte difficile valutarlo in radiografia, per la sua posizione obliqua nel
polso.
Le prime radiografie devono comprendere proiezioni
anteroposteriori (AP), oblique, laterali e AP in inclinazione ulnare. Se vi qualche problema clinico, la RM
estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture
Polo distale
Polso
Polo prossimale
Trasversa
Orizzontale obliqua
Verticale obliqua
Figura 1-44. La visione dorsale dello scafoide mostra vari orientamenti della frattura. Determinare radiograficamente lorientamento importante perch guida le decisioni sul trattamento. (Da
Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures. Physician
Sports Med 24[8]:60, 1996.)
51
B
Figura 1-45. Valutazione delle fratture dello scafoide. A, La dolorabilit dello scafoide pu essere identificata con la palpazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. B, La dolorabilit pu essere identificata anche sul versante
palmare in corrispondenza della tuberosit dello scafoide, radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega
prossimale del polso (il polso deve essere esteso). (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. Sports Med Update, 1999.)
dello scafoide gi due giorni dopo il trauma. Se non disponibile una RM, i pazienti con dolore alla tabacchiera
anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e
Figura 1-46. La TC dello scafoide pi facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dallasse maggiore dello scafoide. Per ottenere questo, il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. A, Per il piano
sagittale, lavambraccio tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo. Lavambraccio incrocia il
gantry secondo un angolo di 45 circa (pressoch in linea con il metacarpo del pollice abdotto). B, Si ottengono immagini di ricostruzione per confermare lorientamento appropriato e assicurare che venga esaminato lintero scafoide. Si effettuano sezioni a intervalli di 1 mm. C, Le immagini sul piano sagittale sono pi utili per esaminare langolo interscafoideo. D, Per le immagini sul piano frontale, lavambraccio in posizione neutra. E, Le immagini per ricostruzione dimostrano lallineamento del polso con il gantry dello scanner. F, Linterpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale
chiara. (Da Ring J, Jupiter JB, Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231, 2000.)
52
La Riabilitazione in Ortopedia
Terzo
metacarpo
Capitato
Semilunare
to
capita
30-60
del
Asse
o
ell
ed
s
As
ide
afo
sc
Radio
del
Asse
>30
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>60
ello
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se
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ls
em
ilu
na
re
<30
<30
D
Figura 1-47. A, La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio, semilunare, capitato e terzo metacarpo. Con allineamento normale del carpo, langolo tra scafoide e semilunare di 30-60 (B) e langolo tra capitello e
semilunare inferiore a 30 (C). Si noti che lasse dello scafoide pu essere disegnato attraverso il centro dello scafoide,
ma anche corretto e pu essere pi facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. D, Si sospetta uninstabilit in dorsiflessione instabilit dorsale del segmento intercalare (IDSI) quando sono presenti linclinazione dorsale del
semilunare e linclinazione palmare dello scafoide, con un aumento dellangolo tra scafoide e semilunare di oltre 30. E, Si
pu sospettare uninstabilit palmare in flessione instabilit volare del segmento intercalare (IVSI) di fronte a uninclinazione volare del semilunare, che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30 e/o a un angolo tra capitato e semilunare di oltre 30. F, Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide, tra radio e semilunare e tra scafoide e
semilunare. (A, Da Honing EW: Wrist injuries. Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med 26[10]:62,
1996; B-E, Da Mann FA, Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. In
Lichtman DM, Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 997, p.105; F, Dal
Regional Review Course in Hand Surgery, Rosemont, Illinois, American Society for Surgery of the Hand, 1991, pp. 12-21.)
Continua figura
scafoide cruciale per il trattamento: spesso viene evidenziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. 146). Una frattura scomposta quando vi sono un distacco
di oltre 1 mm, un angolo scafoide-semilunare superiore a
60 (Fig. 1-47), un angolo radio-semilunare superiore a 15
o un angolo intrascafoideo superiore a 35.
Trattamento
Le fratture chiaramente non scomposte possono essere
trattate chiuse e quasi sempre guariscono con unimmobilizzazione in gesso a spiga del pollice.
Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito ancora controverso. Gli autori preferiscono 6 settimane
di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar
tong: a molletta da zucchero]), seguito da un minimo di
NORMALE
>60
47
>15
INSTABILIT IN
DORSIFLESSIONE
NORMALE
F
Figura 147. Continuazione.
53
B
INSTABILIT IN
DORSIFLESSIONE
>75
47
NORMALE
INSTABILIT IN
DORSIFLESSIONE
54
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide
Per le fratture con trattamento chiuso
(non chirurgico) con gesso a spiga del pollice
0-6 settimane
18 settimane +
Figura 1-48. Gesso a spiga per il pollice. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
(Fig. 1-49)
Splint a spiga del pollice amovibile.
Iniziare gli esercizi a casa.
Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e
cauti assistiti del polso.
Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del
polso attivi e cauti assistiti.
Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice
attivi e cauti assistiti.
Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.
12-14 settimane
Figura 1-49. La TC identifica la saldatura senza necrosi avascolare o perdita della riduzione anatomica. (Da Zabinski JJ:
Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
10-14 settimane
55
Protocollo riabilitativo
Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione)
Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi
dellinclinazione ulnare e radiale del polso.
Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della
MCF e della IF del pollice.
Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar.
14 settimane +
Premessa
Un trattamento efficace di una frattura dellepifisi distale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. 1-50). Il
chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che preservi lallineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti
o costringere le strutture scorrevoli che controllano la
mano. La MCF deve restare libera. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perch queste posizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini
dei muscoli estrinseci, aumentano la pressione nel canale
carpale, esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono
alla rigidit. Anche il riconoscimento e il trattamento precoci di un interessamento del nervo mediano e levitare di
danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono importanti. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefazione della mano, che limita i movimenti. La tumefazione
pu contribuire a determinare rigidit e anche retrazione
Metacarpali
Capitato
Uncino
delluncinato
Trapezoide
Uncinato
Pisiforme
Trapezio
Piramidale
Semilunare
Scafoide
Ulna
Radio
Figura 1-50. Ossa del polso. (Da Honing EW: Wrist injuries. Part
2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med
26[10]:62, 1998.)
Quadro clinico
Le fratture dellepifisi distale del radio sono frequenti
tra gli anziani, soprattutto le donne, che hanno ossa pi fragili e cadono pi facilmente. Le persone anziane oggi sono
pi sane, pi attive e pi numerose di quanto non siano
mai state e le decisioni circa il trattamento non devono essere basate solo sullet del paziente, ma considerare anche
la possibilit di una cattiva qualit dellosso.
Per fratturare lestremo distale del radio in un giovane
occorre una notevole energia e la maggior parte di queste
fratture avviene per incidenti stradali, cadute da altezze
considerevoli o attivit sportive. Le fratture scomposte nei
giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture
del carpo e a lesioni dei legamenti, sindromi acute compartimentali e politraumi.
Lestremo distale del radio ha due funzioni importanti:
sia il supporto primario del carpo sia parte dellarticolazione dellavambraccio. Quando una frattura distale del radio guarisce con un cattivo allineamento, le pressioni sulla
superficie della cartilagine articolare possono essere elevate
ed eccessive, il carpo pu essere male allineato, lulna pu
impattarsi con il carpo e larticolazione radioulnare distale
(ARUD) pu essere incongruente. Queste condizioni provocano dolore, limitazioni della mobilit e artrosi.
Lallineamento dellestremo distale del radio viene monitorato con misurazioni radiologiche per definire lallineamento nei tre piani. Laccorciamento del radio viene valutato meglio misurando la differenza tra la testa dellulna e
la faccetta per il semilunare dellestremo distale del radio in
AP la varianza ulnare. Lallineamento dellestremo distale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando
linclinazione della superficie articolare distale del radio
sulla radiografia in AP linclinazione ulnare. Lallineamento dellestremo distale del radio nel piano frontale
viene valutato misurando linclinazione della superficie articolare dellestremo distale nelle radiografie laterali. Studi
56
La Riabilitazione in Ortopedia
da -2 a +2 mm
Figura 1-51. Ingranamento (perdita di lunghezza). A, Il radio normale di solito a livello della o
1-2 mm distale o prossimale alla
superficie articolare distale dellulna. B, Con una frattura di Colles, una perdita significativa della
lunghezza del radio provoca una
perdita di congruenza della radioulnare distale. (Da Newport
ML: Colles fractures. J Muscoloskel
Med 17[1]:292, 2000. Artista:
Charles H. Boyter.)
su volontari normali hanno mostrato che la superficie articolare distale del radio normalmente orientata intorno a
11 in senso palmare e a 22 in senso ulnare e ha una varianza ulnare neutra.
Spostamento dorsale
Contribuisce in modo significativo allaumentata instabilit del frammento distale, riducendo larea di contatto
tra i frammenti (Fig. 1-53).
Dorsale
90
Volare
11-12
Figura 1-52. Angolazione dorsale. A, Nel radio normale, linclinazione in senso volare in media
di 11. B, La frattura di Colles
inverte linclinazione. Uninclinazione in senso dorsale di 20 o
pi danneggia seriamente la
congruenza della radioulnare distale e pu alterare lallineamento del carpo. (Da Newport
ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:92, 2000. Artista:
Charles H. Boyter.)
22
57
90
Figura 1-53. Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles contribuisce allinstabilit del frammento distale. (Da Newport ML:
Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:296, 2000. Artista:
Charles H. Boyter.)
Figura 1-55. Perdita dellinclinazione del radio. A, In un radio normale, linclinazione da radiale a ulnare in media di 22, misurata
dallapice della stiloide radiale allangolo ulnare del radio in rapporto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del radio. B, Con una frattura di Colles, linclinazione del radio viene
persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del
polso. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med
17[1]:296, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)
fratture da avulsione legamentosa. Le fratture di tipo 5 possono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono anche coinvolgere una sindrome compartimentale dellavambraccio, ferite aperte e lesioni associate del carpo, dellavambraccio o del gomito.
Unaltra classificazione usata dagli ortopedici il sistema di classificazione universale (Fig. 1-58).
Diagnosi e trattamento
Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata
dorsalmente. la cosiddetta deformit a dorso di forchetta per la somiglianza con una forchetta vista di lato.
Anche lestremo distale dellulna pu apparire prominente.
Il polso gonfio e dolorabile e la palpazione pu provocare
un crepitio.
58
La Riabilitazione in Ortopedia
I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte devono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ridurre la pressione sui tessuti molli, inclusi i nervi e la cute, e
facilitare la definizione dello schema della lesione. Per molti
pazienti, una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong
sono un trattamento definitivo sufficiente. Viene effettuato
per lo pi con unanestesia praticata nellematoma. In sede
di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adrenalina. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione
uniniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide
ulnare. Nelle fratture dislocate dorsalmente, le pi comuni,
liniezione in sede di frattura pi agevole dal lato volare-radiale del polso. La manipolazione viene effettuata manualmente. Lutilizzazione di trazioni digitali ingombrante, li-
mita le possibilit del chirurgo di correggere nelle tre dimensioni la deformit e non aiuta a mantenere la lunghezza
negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi.
Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa
possono richiedere una ulteriore TC per definire con precisione lo schema della lesione. In particolare, pu essere
difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il
semilunare dellestremo distale del radio sia fessa sul piano
frontale.
Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari
(metafisarie). Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsalmente. La dislocazione dorsale nota con leponimo di
frattura di Colles di gran lunga la pi comune. Molte
fratture da flessione con spostamento dorsale possono essere ridotte in un gesso o uno splint. Nei pazienti pi anziani, pi di 20 di angolazione dorsale della superficie articolare radiale distale, misurati prima della riduzione con
manipolazione, di solito indicano una sostanziale frammentazione e un ingranamento dellosso metafisario dorsale. Molte di queste fratture richiedono una fissazione
chirurgica per mantenere la riduzione. Le fratture dislocate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di anestetico nellematoma e viene applicato uno splint sugar tong
o di tipo Charnley. La manovra di riduzione consiste in trazione, flessione, deviazione ulnare e pronazione. Il polso
deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnarmente, ma senza flessione del polso. Non devono essere
utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. 1-59). Occorre prestare grande attenzione per assicurasi che il movimento delle MCF non sia limitato.
Le opzioni per il trattamento delle fratture da flessione instabili comprendono la fissazione esterna che in-
Tabella 1 8
Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dellepifisi distale del radio
Tipo Descrizione
Trattamento
Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. Lo splint viene scelto in base
al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione, nonch alle preferenze del medico
II
Scomposta, extrarticolare
Stabile
Instabile, riducibile*
Irriducibile
III
IV
Intrarticolare, scomposta
Stabile, riducibile
Instabile, riducibile
Irriducibile
*Linstabilit diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. I pazienti devono essere controllati 3, 10 e 21
giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti.
Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 24[2]:211, 1993.
I Flessione
II Taglio
III Compressione
59
frammentate. Le fratture oblique e frammentate non sarebbero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica.
La fissazione dellestremo distale del radio con una placca
applicata alla superficie volare semplice e crea pochi problemi. Pertanto, le fratture da flessione volare instabili vengono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna.
Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine
articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Barton), la stiloide radiale o la faccetta semilunare dellestremo distale del radio. Queste fratture articolari parziali
sono di per s instabili. Un insuccesso nel riallineare in
modo sicuro i frammenti pu provocare la sublussazione del
carpo. Per questa ragione, le fratture da taglio vengono
trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca.
Molte fratture da compressione articolare semplici
possono essere trattate con manipolazione chiusa, fissazione
esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. Quando
TIPO I
TIPO II
IV Avulsione
V Fratture combinate
Figura 1-57. Classificazione delle fratture distali del radio basata
sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I), da taglio (II), da compressione (III), da avulsione (IV) e da meccanismi
combinati (V). Questa classificazione utile perch il meccanismo
della lesione influenza il trattamento della lesione. (Da Fernandez
DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. In Heckman
JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. Rosemont, Ill, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1993, pp. 74-75.)
Non articolari
non scomposte
TIPO III
Intrarticolari
(non scomposte)
Non articolari
scomposte
TIPO IV
Intrarticolari
(scomposte)
Riducibile
(stabile)
Riducibile (instabile)
Irriducibile (instabile)
Figura 1-58. Classificazione universale delle fratture distali del radio. A, Tipo I, non articolari, non scomposte. B, Tipo II, non articolari, scomposte. C, Tipo III, intrarticolari, non scomposte. D,
Tipo IV, intrarticolari, scomposte. (Da Cooney WP, Agee JM, Hastings H, et al: Symposium: management of intrarticular fractures
of the distal radius. Contemp Orthop 21:71-104, 1990.)
60
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 1-59. A, Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. Sullo splint dal lato
della cute sono applicati quattro strati di gesso. Lo splint parte dal palmo, raggiunge il gomito e finisce sul dorso della
mano. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. B, La mobilit delle MCF non deve essere limitata. (A, Da Newport
ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:300, 2000. Artista: Charles H. Boyter. B, Da Ring D, Jupiter JB: Managing
fractures of the distal radius. J Muscoloskel Med 12[10]:66, 1995. Artista: Robert Marguiles.)
sazione interna. Se la ARUD instabile in assenza di frattura ulnare, il radio deve essere inchiodato o ingessato in
semisupinazione (45 di supinazione) per 4-6 settimane per
migliorarne la stabilit.
Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle fratture dellestremo distale del radio comprendono le fratture
instabili, le fratture irriducibili, pi di 20 di angolazione
dorsale del frammento distale, uno spostamento o unincongruit intrarticolare di 2 mm o pi dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9).
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
Fase precoce (0-6 settimane)
61
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
continua
62
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
Figura 1-61. Il recupero della mobilit delle dita il primo e pi importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura
distale del radio. Il paziente esegue esercizi diversi. A, Mobilizzazione delle MCF. B, Pugno a uncino per mobilizzare le
IFP. C, Opposizione delle singole dita al pollice. D, Postura a pugno chiuso, a pugno a uncino, diritta. E, Abduzione e adduzione delle dita.
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
A
A
Figura 1-62. Gli esercizi per il ROM dellavambraccio fanno parte della fase precoce della riabilitazione della maggior parte delle fratture distali del radio. A, Gli esercizi attivi dellavambraccio vengono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un trucco con il movimento della
spalla. B, Uno stretch assistito cauto pu essere eseguito con laltra mano o utilizzando il peso di
un martello tenuto in mano. C, Il martello pu essere utilizzato anche per aiutare la pronazione.
continua
63
64
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
A
A
D
D
Figura 1-63. A, La mobilizzazione del polso di solito rinviata a 6-8 settimane, ma pu avere inizio fin dalla seconda settimana quando stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. B, Flessione del polso assistita dalla gravit, con la mano
che pende fuori dal tavolo. C, Esercizi di estensione del polso. D, Inclinazione radiale e ulnare. E, Polso in inclinazione ulnare.
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
Figura 1-65. Uno splint in supinazione offre una forza di stiramento continua che utile quando la rigidit resiste ai semplici esercizi attivi assistiti.
Figura 1-66. Il rinforzo delle dita pu essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina. Esercizi
specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B).
continua
65
66
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
Tabella 1 9
Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio
Tipo di frattura
Protocollo di trattamento
Gruppo 1
(soggetto fisiologicamente
giovane e/o attivo)
Gruppo 2
(soggetto fisiologicamente
anziano e/o inattivo)
STS 3 settimane
GC 3 settimane
Splint (A) 3 settimane
STS 2 settimane
GC 2 settimane
Splint (A) 3 settimane
Frattura scomposta
Riduzione chiusa
Esame radiologico
Riduzione chiusa
1. STS 2 settimane
2. GC 3 settimane
Splint (A) 3 settimane
Riduzione accettabile
Frattura stabile
STS 3 settimane
GL 3 settimane
Splint (A) 3 settimane
Frattura instabile
1. Fissazione esterna
con chiodo percutaneo
supplementare
Fiss. est. 6 settimane
Chiodi 8 settimane
Splint (A) 3 settimane
2. ORIF (placca)
SC 10 giorni
Splint (A) 5 settimane
3. Chiodi percutanei
STS 3 settimane
GC 3 settimane
Chiodi 6 settimane
Splint (A) 3 settimane
67
Tabella 1 9 (Continuazione)
Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio
Est., esterna; GL, gesso lungo; ORIF, riduzione aperta e fissazione interna; A, amovibile; GC, gesso corto antibrachiale; SC, splint corto; STS, splint sugar tong. Da
Palmer AK: Fractures of the distal radius. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery, 3rd ed., New York, Churchill Livingstone, 1993. Il nostro protocollo di trattamento
delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2). Le
fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i
gruppi, ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. Limmobilizzazione, basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno, viene
raccomandata con o senza intervento chirurgico. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione
esterna e/o interna e trapianto osseo.
Conclusioni
La riabilitazione dopo fratture dellepifisi distale del radio orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un
problema del polso diventi un problema della mano; secondo, a restaurare rapidamente una mobilit funzionale e
infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione.
Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad aumentare la tumefazione o la limitazione del movimento
delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere abbandonato. Ad esempio, se il gesso che modellato troppo
stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare
ledema, il chirurgo deve prendere in considerazione lutilizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione
esterna per evitare un bendaggio costrittivo. Una volta applicato un trattamento efficace, il programma di riabilitazione chiaramente delineato.
Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT confluiscono, separati, sulla faccia posteriore della capsula radioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare distale. Queste strutture sviluppano tensione con la pronazione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale
della ARUD (Fig. 1-70). Il CFCT stesso sotto massima
tensione in rotazione neutra. Sono state descritte inserzioni
supplementari al semilunare, al piramidale, alluncinato e
alla base del quinto metacarpo. Queste strutture, combinate con la guaina dellestensore ulnare del carpo, costitui-
Lesione complessa
della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD,
Larry D. Field, MD
Premessa clinica
Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) un
insieme di numerose strutture. La struttura principale la
fibrocartilagine triangolare, o disco meniscale, una struttura simile a un disco relativamente avascolare che agisce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale
dellulna e la fila prossimale del carpo, in particolare il
piramidale. Come per i menischi nel ginocchio, gli studi
sulla circolazione hanno dimostrato una scarsit di vasi
centrali, mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arterioso sufficiente per la guarigione. Inoltre, non vi un contributo vascolare dalla base radiale del CFCT. Pertanto, i
difetti o le lacerazioni centrali hanno difficolt a guarire,
mentre il tasso di guarigione delle lesioni pi periferiche
assai maggiore.
Il disco un struttura biconcava con uninserzione radiale che si confonde con la cartilagine articolare del radio.
Linserzione ulnare posta alla base della stiloide ulnare.
Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono
separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. 1-69).
CFCT
68
La Riabilitazione in Ortopedia
Dorsale
Volare
Capsula
dorsale
Capsula
volare
Dorsale
Volare
CFCT
Capsula volare
Capsula
dorsale
CFCT
Pronazione
Supinazione
Figura 1-70. A, Polso destro in pronazione. La capsula dorsale in tensione e il margine volare del CFCT
(il legamento radioulnare palmare) teso. B, Polso destro in supinazione. La capsula volare radioulnare
distale tesa e il margine dorsale del CFCT teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla
stiloide ulnare.
generativa. Il sistema utilizza dati clinici, radiologici, anatomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. La
riabilitazione basata sul tipo di trattamento adottato.
Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del disco viene sbrigliata e, in questo caso, la riabilitazione un
ritorno alle attivit che sono ancora tollerate dopo la guarigione. Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT
richiesto un tempo pi prolungato di immobilizzazione, seguito da una fisioterapia aggressiva.
Classe 1: traumatica
A. Perforazione centrale
B. Avulsione ulnare
Con frattura della stiloide ulnare
Senza frattura della stiloide ulnare
C. Avulsione distale
D. Avulsione radiale
Con frattura dellincisura sigmoidea
Senza frattura dellincisura sigmoidea
Classe 2: degenerativa
A. Rottura del CFCT
B. Rottura del CFCT
Con condromalacia del semilunare o dellulna
C. Perforazione del CFCT
Con condromalacia del semilunare o dellulna
D. Perforazione del CFCT
Con condromalacia del semilunare o dellulna
Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale
E. Perforazione del CFCT
Con condromalacia del semilunare o dellulna
Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale
Con artrosi ulnocarpale
Diagnosi
Per la diagnosi di lesione del CFCT essenziale unanamnesi accurata. Devono essere annotati fenomeni come
linizio e la durata dei sintomi, il tipo e la forza del trauma,
le attivit che provocano i sintomi, eventuali modificazioni
recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. La
maggior parte di queste lesioni dovuta a una caduta sulla
mano iperestesa, a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripetitivi. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del
polso, scrosci e spesso crepitii nella rotazione dellavambraccio, nella presa stretta e nella deviazione ulnare del
polso. Spesso presente dolorabilit sul lato palmare o su
quello dorsale del CFCT. Talora pu essere provocata linstabilit o lo schiocco della ARUD. Bisogna prestare attenzione a escludere una sublussazione del tendine dellEUC e delle lesioni del lato radiale del polso.
Spesso si possono mettere in atto manovre di provocazione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una patologia dellarticolazione semilunare-piramidale. Innanzitutto, tuttavia, occorre testare larticolazione tra piramidale
e pisiforme per escludere una patologia di questa articolazione. Con il polso in rotazione neutra, il piramidale viene
compresso con forza contro il semilunare. Lo shuck test
descritto da Reagan e collaboratori (1984) un test sensibile dellarticolazione tra semilunare e piramidale. Larticolazione viene afferrata tra il pollice e lindice, mentre il
polso viene stabilizzato con laltra mano, e viene sgusciata in direzione dorsopalmare. Kleinman e Graham
(1996) hanno suggerito che il test pi sensibile per provocare una patologia dellarticolazione tra semilunare e piramidale lo shear test. In questo test, un pollice sistemato
contro il pisiforme, mentre laltro pollice stabilizza il semilunare sulla sua superficie dorsale. Quando i pollici dellesaminatore vengono spinti con forza verso il carpo, si crea
una forza di taglio sullarticolazione tra semilunare e piramidale. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT, Lester e
collaboratori (1995) hanno descritto un press test. Non
hanno differenziato la sede della lesione, ma hanno stabilito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. In
questo test, il paziente afferra i due bordi del sedile della sedia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente
in alto: se si manifesta dolore ulnare, il test viene considerato positivo.
Una volta stabilito che larticolazione tra semilunare e
piramidale nomale, si valuta il CFCT. Per evidenziare lacerazioni del CFCT e uninstabilit della ARUD, il grind
test molto sensibile. Il polso, in rotazione neutra e deviato ulnarmente, viene fatto ruotare prima in senso palmare, poi in senso dorsale. Un dolore o un click fanno pensare a una lacerazione del CFCT. Se viene fatto con lavambraccio completamente pronato, vaglia i legamenti radioulnari dorsali. Con lavambraccio completamente supinato, valuta i legamenti radioulnari volari.
Il test del tasto di pianoforte valuta la stabilit della
ARUD. Con lavambraccio in pronazione completa, lestremo distale dellulna viene ballottato da dorsale a vo-
69
70
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo sbrigliamento del CFCT
Byrk, Savoie e Field
Fase 2: 7 giorni-variabile
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo
semilunare/piramidale)
Byrk, Savoie e Field
Fase 1
0-7 giorni
71
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo
semilunare/piramidale) (continuazione)
Byrk, Savoie e Field
72
La Riabilitazione in Ortopedia
Tenosinovite di de Quervain
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA
Premessa
la pi frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso; compare spesso in individui che usano
normalmente una presa di forza associata a uninclinazione
ulnare del polso (come nel servizio del tennis).
La lesione avviene per uninfiammazione intorno alla
guaina tendinea dellabduttore lungo del pollice (ALP) e
dellestensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti-
Estensore
breve
del pollice
Abduttore
lungo
del pollice
Primo
compartimento
dorsale
Figura 1-71. A, Anatomia del primo compartimento
dorsale estensorio. Il canale contiene il tendine dellestensore breve del pollice e una o pi linguette del
tendine dellabduttore lungo del pollice. B, Test di
Finkelstein. Flessione e deviazione ulnare del polso,
con le dita flesse sopra il pollice. Un dolore nel primo
compartimento fortemente indicativo di una tenosinovite stenosante di de Quervain. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Muscoloskel Med 14[2]:183-189, 1997. Artista:
Teri McDermott.)
Trattamento conservativo
Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale
viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con
uno splint in commercio o, in base allagio del paziente,
unortesi modellata su misura in Orthoplast. Lo splint tiene
il polso a 15-20 di estensione e il pollice a 30 di abduzione radiale e palmare. La IF viene lasciata libera e viene
incoraggiato il movimento dellarticolazione. Il paziente indossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte
fino alla successiva visita in ambulatorio, generalmente a 68 settimane: lo splint pu essere tenuto pi a lungo, a seconda della risposta al trattamento. Pu essere rimosso durante il giorno se i sintomi lo consentono e le attivit quotidiane vengono riprese gradatamente. Anche le attivit
lavorative vengono autorizzate gradatamente. Si possono
prendere in considerazione altre misure:
Uniniezione di corticosteroidi nella guaina pu essere
praticata nel paziente con dolore da moderato a netto
o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. Liniezione deve distendere individualmente le guaine dellALP e dellEBP. I disturbi dopo liniezione sono va-
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain
0-2 giorni
73
74
La Riabilitazione in Ortopedia
Estensore
radiale breve
del carpo
S. Brent Bortzman, MD
Premessa
La sindrome da intersezione una tendinite o una tenosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del
polso (Fig. 1-72). Il muscolo e i tendini di questi due compartimenti si incrociano secondo un angolo di 60, tre dita
circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri
prossimalmente al tubercolo di Lister). questa la localizzazione prossimale della tenosinovite di de Quervain.
Questa sindrome da sovraccarico compare frequentemente soprattutto nel canottaggio, nello sci, negli sport
con racchetta, nella canoa e nel sollevamento pesi. Negli
sciatori il meccanismo della lesione la dorsiflessione e
linclinazione radiale ripetitiva del polso, quando lo sciatore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la resistenza della neve profonda. Anche i sollevatori di pesi
che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed
eseguono unestensione eccessiva vanno incontro a una
sindrome da intersezione.
Esame obiettivo
Lesame rivela una dolorabilit puntiforme sul dorso
dellavambraccio, tre dita prossimalmente allarticolazione.
Con il movimento passivo o attivo dei tendini coinvolti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e pu
essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i
due compartimenti.
Il dolore presente nella flessione e nellestensione del
polso (dorsalmente) pi che nellinclinazione radiale e
ulnare, come nella tenosinovite di de Quervain (il test
di Finkelstein positivo nella sindrome di de Quervain; Tabella 1-10).
Prevenzione
Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza
nella tecnica delluso della racchetta, in modo da evitare di
Estensore
radiale lungo
del carpo
Abduttore
lungo
del pollice
Estensore
breve
del pollice
affondarla e trascinarla troppo. Per la prevenzione di questa sindrome pu essere utile ridurre la lunghezza della racchetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm.
Trattamento
Bisogna evitare per molte settimane le attivit che esacerbano il dolore (ad es., remare).
Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint
amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a
15 di estensione) per 3-6 settimane.
Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ripresa dellattivit (ad es., evitare uneccessiva torsione
del polso).
Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio
con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Styrofoam).
Vengono somministrati FANS e pu essere efficace
uniniezione di corticosteroidi nel compartimento
(evitare liniezione diretta nel tendine).
Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della
mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione
0-14 giorni
75
Tabella 1 10
Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite
Tenosinovite
Dati clinici
Diagnosi differenziale
Sindrome da intersezione
di de Quervain
Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora
con linclinazione ulnare e con lestensione del polso; anche
gli altri piani di movimento possono essere dolorosi;
dolorabilit sul sesto compartimento dorsale: instabilit
dellestensore ulnare del carpo evidente perch il paziente
circonduce il polso quando ruota lavambraccio dalla
pronazione alla supinazione.
Dito a scatto
Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Muscoloskel Med 14[2]:62, 1997.
Premessa
Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente originano in sedi diverse dallintervallo tra scafoide e semilunare. Queste cisti si possono decomprimere nellELP o
nelle guaine comuni degli estensori, per cui pu sembrare
Masse neoplastiche
Extrascheletriche
Tessuti molli
Aneurisma/malformazione arterovenosa
continua
76
La Riabilitazione in Ortopedia
Masse neoplastiche
Extrascheletriche
Tessuti molli
Scheletriche
Struttura ipertrofica
Intrappolamento del nervo
Sperone periarticolare
Infettive
Malattie/metaboliche
Cicatrice
Intrappolamento del tendine
Sclerosi tuberosa
Gotta e pseudogotta
Scheletriche
Residuo artritico
Sinovite villonodulare pigmentata
Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide
Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.
Articolazione interfalangea
distale (cisti mucosa)
Area intratendinea
(ganglio)
Carpo dorsale
(ganglio)
2a-3a articolazione
metacarpica
(ganglio)
Canale di Guyon
(ganglio)
Carpo volare
(ganglio)
Carpo ulnare
(ganglio)
Figura 1-73. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. (Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Donyns JH: Wrist ganglia:
diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)
77
Trattamento
Per primo si tenta un trattamento conservativo, che
pu includere iniezioni di corticosteroidi.
Se i sintomi persistono, pu essere indicata lexeresi
della cisti.
Di solito, con lintervento si ha una risoluzione per le
cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica
ideale), ma possibile una recidiva e anche una nuova
formazione di cisti o una ricomparsa del dolore.
Protocollo riabilitativo
Dopo exeresi di una cisti del polso
2 settimane
4-6 settimane
2-4 settimane
continua
78
La Riabilitazione in Ortopedia
Lesione del legamento collaterale ulnare dellarticolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere
di calcio)
Tumefazione e dolorabilit sulla faccia ulnare della MCF del pollice.
Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU.
Aumentata lassit del LCU del pollice (nei casi pi gravi).
Intrappolamento del nervo ulnare al polso
La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi ( il test pi sensibile).
Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile).
Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi pi gravi).
Atrofia degli interossei e delleminenza ipotenar (nei casi pi gravi).
Sensibilit normale sul mignolo e sul lato ulnare dellanulare (variabile).
Segno di Froment positivo (variabile).
79
Storia ed esame
obiettivo tipici
Asintomatico
Storia ed esame
obiettivo atipici
Osservazione
(il 40-60% si risolve)
Sintomatico
Volare (30-40%)
Dorsale (60-70%)
Infiltrare il polso
Recidiva
Risoluzione
Controllo vascolare
Test di Allen
Ultrasonografia ad alta risoluzione
o Doppler
Risoluzione (85%)
Recidiva (15%)
Exeresi completa
Exeresi completa
Prendere in considerazione
la rimozione del ramo
terminale del NIP
Splint per 2-3 settimane, mobilizzazione
immediata delle dita, dellavambraccio,
del gomito e della spalla, non del polso
essenziale
la mobilizzazione precoce
Figura 1-74. Trattamento delle cisti del polso. AP, anteroposteriore: NIP, nervo interosseo posteriore. (Da Kozin SH,
Urban MA, Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)
80
La Riabilitazione in Ortopedia
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La Riabilitazione in Ortopedia
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Capitolo 2
Lesioni del gomito
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
Valutazione
Lesioni del legamento collaterale mediale
del gomito
Lesioni del nervo ulnare al gomito
Retrazioni in flessione (limitazione
dellestensione) nei lanciatori
Programma di base di esercizi per il gomito
Trattamento e riabilitazione delle lussazioni
del gomito
Epicondilite laterale e mediale
Fratture isolate del capitello radiale
Artroplastica del gomito
Borsite olecranica
Rigidit post-traumatica del gomito
Valutazione
Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre tenere conto dellanatomia. Con poche eccezioni, il dolore in
una zona particolare del gomito provocata dalle strutture
anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. 21). Le lesioni possono essere suddivise anche in acute
(come una frattura del capitello radiale o una lussazione
posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con
microtraumi ripetuti. Latleta deve essere in grado di localizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone.
Disturbo possibile
Anteriore
Mediale
85
86
La Riabilitazione in Ortopedia
Borsite olecranica
Frattura da stress dellolecrano
Tendinite del tricipite
Laterale
Solco sopracondiloideo
laterale
Fossa coronoide
Epicondilo mediale
Epicondilo laterale
Fossa radiale
Solco trocleare
Capitello omerale
Troclea
Capitello radiale
Collo del radio
Tuberosit radiale
Processo coronoide
Tuberosit ulnare
Radio
Ulna
Capsula
anteriore
87
Tendinite
del tricipite
Sindrome
del pronatore
(nervo mediano)
Tendinite
del bicipite
Sindrome da
conflitto dellolecrano
Corpi liberi
Rottura del tricipite
Borsite
bicipitale
Olecrano:
frattura, avulsione
Borsite
olecranica
Frattura da stress
Rottura
del bicipite
da compressione e conseguenti lesioni del capitello radiale od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nellarticolazione.
Esame obiettivo
Le modificazioni fisiopatologiche di pi frequente riscontro
nei lanciatori comprendono:
Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dellestensione).
Gomito valgo.
Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori.
Retrazione anteriore della capsula.
Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore.
Esame del lato mediale dellarticolazione
Una dolorabilit puntuale sullepicondilo mediale o
Sindrome da compressione
del nervo interosseo posteriore
(nervo radiale)
Frattura dellepicondilo
mediale
(adolescenti)
Epicondilite mediale
Stiramento dei
flessori pronatori
Epicondilite
laterale
Strappo del legamento
collaterale mediale
Sindrome
del nervo ulnare
88
La Riabilitazione in Ortopedia
Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale
ulnare (al gomito, medialmente).
Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita
profondo allindice (segno O).
Edema
Ecchimosi
Vuoto palpabile nel tendine del bicipite
89
90
La Riabilitazione in Ortopedia
Laterale
Laterale
Mediale
Mediale
Articolazione
omeroradiale
Compressione
omeroradiale
Legamento
collaterale
ulnare
lacerato
Sollecitazione
in valgo
Sollecitazione
in valgo
Apofisi
dellepicondilo
mediale
Conflitto
Mediale
Faccia
posteriore
dellolecrano
Laterale
Trazione
Estensione rapida
Legamento
collaterale
ulnare
Rotazione
Sollecitazione in valgo
Compressione
Figura 2-7. Stretching a basso carico e di lunga durata per il recupero della completa estensione del gomito.
91
92
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione posteriore dopo artroscopia del gomito (chirurgia
del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo)
Fase I: fase di mobilizzazione immediata
Obiettivi
Giorni 11-14
Stiramenti in flessione-estensione.
Esercizi per la presa con plastilina.
Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso.
Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito.
Bendaggio compressivo, ghiaccio 4-5 volte al giorno.
Giorni 5-10
93
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione posteriore dopo artroscopia del gomito (chirurgia del
comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione)
Settimane 8-12
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
Obliquo anteriore
Obliquo
posteriore
Anatomia e biomeccanica
Il LCM ha due fasci di importanza primaria, lanteriore e il
posteriore (Fig. 2-9). Questi fasci si tendono in maniera reciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio anteriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione; il
fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in estensione.
La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha durante la fase di accelerazione del lancio.
Trattamento
Il fascio anteriore del LCM lobiettivo primario della ricostruzione del LCM.
Obliquo trasverso
Figura 2-9. Complesso del LCU del gomito, che comprende tre
fasci: anteriore, posteriore e trasverso obliquo. (Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing
athlete. J Ortop Sports Phys Ther 17:305, 1993.)
Linnesto pi frequente offerto dal palmare gracile; altre opzioni sono date dal gracile, dal semitendinoso o
dal tendine plantare.
Altchek ha descritto di recente una procedura di aggancio (docking) per la ricostruzione del LCM, che
viene effettuata con una divisione del muscolo che
preserva lorigine del flessore-pronatore. Questo in genere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al
minimo il numero di canali ossei richiesti.
La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone
una ricerca del ROM precoce, ma controllata, per evitare
stiramenti eccessivi. Il paziente viene incoraggiato a indossare sempre lortesi postoperatoria per evitare qualsiasi
probabilit che linnesto subisca una sollecitazione in valgo. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va
evitato.
94
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale
mediale (ulnare)
Wilk, Arrigo e Andrews
Bicipite-tricipite.
Manubri: rotazione esterna, deltoide, sopraspinoso,
romboidi, rotazione interna.
Ampliare il ROM.
Promuovere la guarigione del LCM.
Ritardare latrofia muscolare.
Ridurre il dolore e linfiammazione.
Ampliare il ROM.
Aumentare forza e resistenza.
Ridurre dolore e infiammazione.
Promuovere la stabilit.
Ghiaccio e compressione
ROM completo.
Nessun dolore o dolorabilit.
Nessun aumento della lassit.
Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito.
Obiettivi
Esercizi
Protocollo riabilitativo
Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione
con innesto autogeno
Fase 1: fase postoperatoria immediata
(1-3 settimane)
Obiettivi
ROM
95
Protocollo riabilitativo
Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione
con innesto autogeno (continuazione)
Crioterapia
Settimana 2
Tutori
I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dellavambraccio (che si inseriscono sullepicondilo mediale) ipertrofica, che comprime il nervo durante la contrazione muscolare.
Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento
dellulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo, crioterapia, FANS e modificazioni degli errori della biomeccanica del lancio. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare
pu essere eventualmente richiesta (utilizzazione della sospensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti.
Nei sintomi da interessamento dellulnare nei lanciatori, il medico deve andare alla ricerca di una patologia concomitante del gomito (instabilit del LCM) che, se riscontrata, va affrontata.
96
La Riabilitazione in Ortopedia
Bicipite
Brachiale
Tricipite
Arcata
di Struthers
Figura 2-10. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi.
(Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8:255-201, 1986.)
Protocollo riabilitativo
Dopo trasposizione del nervo ulnare
Fase 1: fase postoperatoria immediata
(settimane 1-2)
Obiettivi
97
Protocollo riabilitativo
Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione)
Settimana 8
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lanciatori professionisti del baseball esaminati ha una retrazione in flessione (limitazione dellestensione) del
gomito.
Di solito, latleta non si accorge di una limitazione fino
a 10 dellestensione, perch gli ultimi gradi non sono
necessari per un ROM funzionale.
Per il recupero dellestensione si raccomandano mobilizzazioni dellarticolazione e stretching con bassi carichi e di lunga durata (si veda la Fig. 2-7).
Per una limitazione del ROM del gomito, lo stretching
Protocollo riabilitativo
Dopo artrolisi in artroscopia del gomito
Fase 1: fase di mobilizzazione immediata
Obiettivi
Migliorare il ROM.
Recuperare unestensione passiva completa.
Ritardare latrofia muscolare.
Ridurre il dolore e linfiammazione.
Giorni 1-3
Mobilizzazione dellarticolazione.
Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa.
Continuare con le applicazioni di ghiaccio.
Giorni 10-14
98
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione)
Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza
progressiva (ERP) (manubri leggeri).
Estensione-flessione del gomito.
Estensione-flessione del polso.
Continuare con luso del ghiaccio dopo gli esercizi.
Settimane 4-6
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
Figura 2-11. Stiramento dei flessori. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)
99
Figura 2-12. Esercizi reciproci del polso. (Da Andrews JR, Wilk KE:
The athletes shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994,
p. 707.)
Figura 213. Esercizi reciproci invertiti del polso. (Da Wilk KE:
Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)
Figura 2-15. Esercizi di pronazione. (Da Andrews JR, Wilk KE: The
athletes shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 387.)
100
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 2-18. Esercizi reciproci per il bicipite. (Da Andrews JR, Wilk
KE: The athletes shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994,
p. 796.)
(Fig. 2-20)
(Fig. 2-21)
101
stato dimostrato che unimmobilizzazione rigida prolungata porta a un arco di mobilit del gomito meno soddisfacente, per cui va evitata.
Unossificazione eterotopica (calcificazione) frequente dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti), ma raramente limita la mobilit (meno del 5% dei pazienti).
Le sedi pi frequenti per la calcificazione sono la regione anteriore del gomito e i legamenti collaterali.
I test meccanici confermano una perdita di forza del
gomito dopo lussazione in media del 15% circa.
Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il
gomito colpito non altrettanto buono come quello
sano.
Classificazione
Figura 2-21. Esercizi eccentrici di supinazione. (Da Andrews JR,
Wilk KE: The athletes shoulder. New York, Churchill Livingstone,
1994, p. 708.)
Trattamento e riabilitazione
delle lussazioni del gomito
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
Valutazione e riduzione
Allispezione iniziale si notano tumefazione e deformit.
La palpazione della spalla e del polso mette in evidenza eventuali lesioni concomitanti dellarto superiore.
102
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 2-22. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche.
A, Sublussata. B, Completa. (A e B, Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop Sports
Med 17:840, 1994.)
Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un approfondito esame delle condizioni neurovascolari.
Per le lussazioni posteriori:
Latleta viene fatto uscire dal campo con larto sorretto.
Viene praticato un esame delle condizioni neurovascolari, poi il paziente viene posto prono, con larto flesso a 90 sul bordo del tavolo (Fig. 2-23).
Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione mediale o laterale.
Il medico afferra il polso e applica una trazione e una
leggera supinazione dellavambraccio per distrarre
e sbloccare il processo coronoide dalla fossa olecranica.
Figura 2-23. A, La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito pu essere effettuata con il paziente prono e il gomito interessato flesso a 90 circa sul bordo del tavolo. B, Dopo aver corretto uneventuale traslazione mediale o laterale dellestremo superiore dellulna, il medico applica una trazione in basso sullavambraccio e una cauta pressione sullolecrano.
Indicazioni chirurgiche
Per le lussazioni del gomito acute, quando viene richiesta una flessione oltre i 50-60 per mantenere la riduzione.
Quando la lussazione associata a una frattura instabile in prossimit dellarticolazione.
103
Protocollo riabilitativo
Dopo lussazione del gomito
Wilk e Andrews
Fase 1 (giorni 1-4)
104
La Riabilitazione in Ortopedia
105
Figura 2-25. A, Un rovescio ritardato o lanticipo con lavambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva
sulla massa estensoria del gomito, che determina unepicondilite laterale (gomito del tennista). B, Nella posizione corretta, larto colpisce la palla presto, davanti al corpo, e larto viene elevato ed esteso nellaccompagnamento. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:40, 1992.)
Esame obiettivo
Si ha in genere una dolorabilit puntuale sullorigine
dellERBC allepicondilo laterale.
La dolorabilit pu essere pi generalizzata sullinserzione della massa comune estensoria allepicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente allepicondilo laterale).
Il dolore spesso esacerbato dallestensione del polso
contro resistenza ad avambraccio pronato.
Lestensione del gomito pu essere lievemente limitata.
Il test di Mill pu essere positivo. In questo test si ha dolore sullepicondilo laterale quando polso e dita sono
flessi completamente (Fig. 2-26).
Nel test di Maudsley il paziente pu avvertire dolore
nellestensione contro resistenza del medio alla MCF
quando il gomito completamente esteso (Fig. 2-27).
La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella
distribuzione del nervo radiale superficiale per escludere una sindrome del canale radiale. La sindrome del canale radiale (Fig. 2-28) la causa pi comune di dolore laterale riflesso e coesiste con unepicondilite laterale nel 10% dei pazienti.
Le radici cervicali devono essere esaminate per escludere una radicolopatia cervicale.
Altre patologie da prendere in considerazione sono la
borsite della borsa sottostante il tendine congiunto, lirritazione cronica dellarticolazione o della capsula, una
condromalacia o unartrosi omeroradiale, una frattura
del collo del radio, il morbo di Panner, il gomito della
Little League e losteocondrite dissecante del gomito.
106
La Riabilitazione in Ortopedia
Test di provocazione
Sintomi neurologici
Epicondilite
laterale
Nessuno
Patologia
intrarticolare
Test di compressione
Nessuno
Radicolopatia
cervicale
Sindrome del
canale radiale
Trattamento conservativo
Modificazione dellattivit
Nei non atleti, leliminazione delle attivit dolorose
la chiave per il miglioramento (ad es., apertura ripetitiva di valvole).
Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre linfiammazione, ma la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore ritarder il recupero.
Spesso, i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti possono essere
modificati o eliminati. Modificazioni delle attivit,
come evitare le prese in pronazione (Fig. 2-29) e sostituirle con una supinazione controllata, possono alleviare i sintomi (Fig. 2-30).
Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso lalto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de-
Figura 2-27. Test di Maudsley per lepicondilite. Dolore allestensione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completamente esteso.
Figura 2-28. Sindrome del canale radiale. Quattro elementi potenziali cause di compressione. (1) Bande fibrose sopra il capitello radiale e la capsula. (2) Origine fibrosa dellERBC. (3) Ventaglio
dellarteria radiale ricorrente. (4) Arcata di Frohse. (Da Moss S,
Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presentations. J Hand Surg 8:415, 1983.)
107
Figura 2-29. Modificare lattivit evitando la presa di oggetti pesanti in pronazione (cio in modo scorretto).
Figura 2-30. Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto verso lalto) con entrambi gli arti superiori. Questo il modo corretto per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della
massa estensoria.
degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta (Fig. 2-33).
La fascetta viene applicata due dita distalmente alla
zona dolente dellepicondilo laterale.
Alcuni autori raccomandano lutilizzazione per 6-8 settimane di uno splint per il polso posto a 45 di estensione.
I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della
racchetta, modificare lampiezza dellimpugnatura (di
solito ricorrendo a una presa pi ampia) e usare una
racchetta pi flessibile. Per lampiezza dellimpugnatura, Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il solco palmare prossimale e la punta dellanulare (Fig. 2-34). Se la distanza di 11,5 cm, limpugnatura deve essere 11,5.
Iniezione di cortisone
Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risultati con le iniezioni di cortisone.
Raccomandiamo di iniettare non pi frequentemente
di una volta ogni 3 mesi, per non pi di tre iniezioni
allanno per evitare una possibile rottura del tendine.
108
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 2-31. Stretch in estensione del polso per epicondilite laterale. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera
adduzione, il paziente esegue 5 o 6 stiramenti, tenendo la posizione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno.
Figura 2-32. Stretching della massa flessoria per epicondilite mediale. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leggera abduzione, il paziente esegue 5-6 stiramenti, tenendo la posizione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno.
Tecnica
Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2,5 cm di calibro 25, centrato sul punto di massima dolorabilit allorigine dellERBC, senza penetrare nel tendine.
Lago viene lasciato in sede, si cambia la siringa e vengono iniettati 0,5 ml di betametasone. Si preferisce
fare cos piuttosto che infiltrare la cute con cortisone
per evitare unatrofia da steroidi della cute e del tessuto sottocutaneo.
Estensore radiale
breve del carpo
Figura 2-34. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della presa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e lapice
dellanulare. Posizionare il regolo tra lanulare e il medio per sistemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. La misura
ottenuta la dimensione giusta dellimpugnatura: se la misura
di 11,5 cm, la dimensione giusta dellimpugnatura 11,5 cm. (Per
gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education
and Research.)
Esercizi di rinforzo
Per la forza della presa degli estensori del polso, i flessori del polso, il bicipite, il tricipite e la cuffia dei rotatori
deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo.
109
Tuttavia, prima deve essere risolta la fase infiammatoria, con due settimane di assenza di dolore prima
di iniziare cauti esercizi di rinforzo.
La comparsa di sintomi (ad es., dolore) modifica la progressione degli esercizi, con un livello pi basso di intensit e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore.
Il programma di esercizi comprende:
Movimenti attivi e isometrici submassimali.
Esercizi isotonici eccentrici per la mano, con pesi
progressivi che non superino 2,5 kg.
Movimenti reciproci per il polso
Seduti, con la mano sul ginocchio. Con il palmo
verso lalto (supinazione) flettere il polso 10 volte tenendo un peso di 0,5-1 kg. Progredire a 2 serie al giorno; poi aumentare il peso di 0,5 kg per
volta, fino a 2,5-3 kg. Ripetere lesercizio con il
palmo verso il basso (pronazione), ma aumentare solo fino a 2 kg.
Rinforzo dellavambraccio
Il paziente tiene larto elevato davanti al corpo,
palmo verso il basso: fa il pugno, estende il polso e lo tiene cos per 10 secondi. Poi, con laltra
mano tenta di spingere la mano in basso. Tenere per 10 secondi, 5 ripetizioni, aumentando
gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al
giorno.
Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso pu
essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig.
2-35). Il paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo; il peso pu essere aumentato
gradatamente. Flessori con palmo verso lalto,
estensori con palmo verso il basso.
Figura 2-35. Flessori ed estensori del polso. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato allestremit; il peso pu essere aumentato progressivamente. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo verso lalto, quello degli estensori con il palmo verso il basso. (Da Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Orthopedics 15[9]:1089, 1992.)
110
La Riabilitazione in Ortopedia
D
Figura 2-36. A, Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. B, Esercizi per lestensione del polso. C, Esercizi con
Theraband per i flessori del polso. D, Esercizi di estensione con Theraband.
111
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione basata sulla valutazione dellepicondilite mediale e laterale
Galloway, De Maio e Mangine
Razionale. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. La fase iniziale di tutti in
protocolli diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato allattivit.
Prima ottenere lattenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza, la flessibilit e la resistenza degli estensori dellavambraccio.
Quando
Protocollo 1
(sintomi gravi)
Protocollo 2
(sintomi lievi/moderati)
Protocollo 3
(sintomi risolti)
Dolore a riposo.
Dolorabilit puntuale.
Dolore allestensione contro
resistenza minima del polso.
Edema.
Differenza nella forza della
presa (DFP) >50%.
Perdita di movimento del polso
e del gomito >5.
Dolore riferito.
Misurazione della forza.
della presa.
Palpazione del gomito.
Misurazione della mobilit.
Storia di trauma o di attivit
a rischio.
Diagnosi differenziale.
Trattamento Fase 1
(ridurre linfiammazione)
Riposo.
Esercizi passivi per il ROM.
Crioterapia.
Farmaci.
Fase 2 (riabilitazione)
Limitare lattivit.
Crioterapia.
Stiramenti (statici).
Rinforzo (isometrico).
Ultrasuoni.
SGAV.
Passare al protocollo 2
quando tollerato.
Indicazioni chirurgiche.
Obiettivi
Fase 1
(ridurre linfiammazione)
112
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo intervento per lepicondilite laterale
Baker e Baker
Giorni 1-7
Rimuovere il reggibraccio.
Progredire con gli esercizi passivi per il ROM, che devono
essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti
nei limiti della tolleranza del paziente.
Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici
submassimali.
Controllo delledema e dellinfiammazione. Continuare
con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al
giorno.
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico dellepicondilite laterale non
viene preso in considerazione fino a quando i sintomi persistono per pi di 1 anno nonostante il trattamento conservativo fin qui descritto. Per il dolore del gomito del tennista sono stati descritti vari interventi. Molti autori hanno preconizzato lexeresi dellorigine danneggiata, cicatrizzata dellERBC, la rimozione del tessuto di granulazione e
la perforazione dellosso subcondrale per stimolare una
neoformazione vascolare. La capsula del gomito non viene
violata se non esiste una patologia intrarticolare. Quando
possibile, preferiamo trattare questi pazienti per via artroscopica. La liberazione del tendine dellERBC e la decorticazione dellepicondilo laterale per via artroscopica sono
analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte, ma rispetto a queste offrono numerosi vantaggi, mentre i tassi di
successo sono simili. La lesione viene aggredita direttamente e lorigine dellERBC viene preservata. Lartroscopia
consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri
disturbi e consente un periodo di riabilitazione postoperatoria pi breve e un ritorno alle attivit lavorative o sportive pi precoce.
Dopo lintervento, incoraggiamo il paziente a iniziare
esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. Il paziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. A
questo punto, viene incoraggiato a dare inizio a movimenti di flessione e di estensione. Dopo la risoluzione del-
ledema, di solito 2-3 settimane dopo lintervento, il paziente pu recuperare rapidamente un ROM completo e
dare inizio agli esercizi di rinforzo. Il ritorno ai lanci sportivi consentito quando il paziente ha recuperato una
forza normale.
113
B
Figura 2-37. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband.
Esame obiettivo
La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul
dolore e sulla dolorabilit alla palpazione localizzata allepicondilo mediale, con la flessione del polso e la pronazione contro resistenza (Fig. 2-38). Il dolore mediale viene
spesso provocato stringendo il pugno; la forza della presa di
solito ridotta.
estremamente importante differenziare lepicondilite
mediale da una rottura del LCU e dallinstabilit. In queste ultime, una sollecitazione in valgo rivela il dolore al
LCU e lapertura (instabilit) dellarticolazione del gomito
(Fig. 2-39). Associata a entrambe queste condizioni pu essere presente una neuropatia dellulnare al gomito.
Diagnosi differenziale
Rotture del LCU nei lanciatori
Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifica le lesioni del LCU.
Flessione
del polso
Dolore
Dolore
Figura 2-38. Lepicondilite mediale pu essere diagnosticata clinicamente con il dolore localizzato allepicondilo mediale nella flessione del polso e nella pronazione contro resistenza. Il dolore pu
comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito
ridotta dal lato colpito. (Da Morrey BF: The elbow and its disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985.)
114
La Riabilitazione in Ortopedia
Sollecitazione
in valgo
Dolore nel
legamento
collaterale
ulnare
Figura 2-39. A, Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU.
B, Per esaminare linstabilit in valgo, il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25 per liberare lolecrano.
Lesaminatore stabilizza lomero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. Laltra mano applica la sollecitazione
in valgo con una forza di abduzione applicata alla met distale dellulna. (A, Da Morrey BF: The elbow and its disorders.
Philadelphia, WB Saunders, 1985. B, Da Nirschl RP, Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med 24[5]:230, 1996.)
Neuropatia dellulnare
Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel positivo
al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale.
Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia
da compressione, con torpore e punture di spillo nelle
ultime due dita ulnari (anulare e mignolo).
La neuropatia dellulnare nei lanciatori raramente
isolata; spesso si trova associata a una lesione del LCU
o a unepicondilite mediale per la trazione sul nervo in
un gomito instabile.
Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da
prendere in considerazione sono losteocondrite dissecante e lartrosi.
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo dellepicondilite mediale
simile a quello dellepicondilite laterale e inizia con la
modificazione o la sospensione delle attivit che producono un sovraccarico da tensione, leziologia allorigine dellepicondilite mediale e con la correzione di er-
115
Protocollo riabilitativo
Epicondilite laterale o mediale
Wilk e Andrews
Fase 1 fase acuta
Obiettivi
Ridurre linfiammazione e il dolore.
Promuovere la guarigione dei
tessuti.
Ritardare latrofia muscolare.
Crioterapia.
Massaggio subacqueo.
Stretching per aumentare la mobilit.
Flessione-estensione del polso.
Estensione-flessione del gomito.
Supinazione-pronazione
dellavambraccio.
SGAV.
Sonoforesi.
Massaggio: frizioni.
Ionoforesi (con un antinfiammatorio
come il desametasone o il ketoprofene
sale di lisina).
Evitare movimenti dolorosi (come la
prensione).
Obiettivi
Migliorare la mobilit.
Aumentare la forza e la resistenza
muscolare.
Aumentare le attivit funzionali e
il ritorno alla funzione.
Sottolineare il rinforzo
concentrico-eccentrico.
Concentrarsi sui gruppi muscolari
coinvolti.
Flessione-estensione del polso.
Supinazione-estensione
dellavambraccio.
Flessione-estensione del gomito.
Dare inizio al rinforzo della spalla (se
si notano deficit).
Continuare con gli esercizi per la
mobilit.
Utilizzare la fascia di controforza.
Continuare con la crioterapia dopo
lesercizio o la funzione.
Dare inizio a un ritorno graduale ad
attivit stressanti.
Ricominciare gradatamente con i
movimenti che erano dolorosi.
Obiettivi
Migliorare la forza e la resistenza
muscolare.
Conservare/migliorare la mobilit.
Ritornare gradatamente alle
attivit sportive ad alto livello.
Continuare con gli esercizi di rinforzo
(insistere su concentrici-eccentrici).
Continuare a concentrarsi sui deficit
di forza alla spalla e al gomito.
Continuare con gli esercizi per la
mobilit.
Ridurre gradatamente luso del tutore
di controforza.
Utilizzare la crioterapia secondo
necessit.
Tornare gradualmente alle attivit
sportive.
Modificare lequipaggiamento (misura
dellimpugnatura, tensione delle
corde, superficie di gioco).
Insistere sul programma di
mantenimento.
116
La Riabilitazione in Ortopedia
TIPO I
TIPO II
TIPO III
TIPO IV
Figura 2-40. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. (Da Broberg MA, Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow. Clin Orthop 216:109, 1987.)
Descrizione
Trattamento
Immobilizzazione
ridotta al massimo e
mobilizzazione
precoce
II
Riduzione aperta e
fissazione interna
(ORIF), mobilizzazione
precoce
III
ORIF, mobilizzazione
precoce se possibile
IV
Concomitante lussazione
del gomito o altre lesioni
associate
Principi di riabilitazione
Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono
unimmobilizzazione o richiedono unimmobilizzazione
limitata.
Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo
la lesione, per ottenere un ROM completo.
Pu essere implementato subito dopo la lesione (di solito nella prima settimana) un programma di condizionamento sotto forma di esercizi isometrici per la flessione e lestensione del gomito, la supinazione e la pronazione e isotonici per il polso e la spalla.
Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello radiale (ad es., sollevare pesi).
Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di
flessione ed estensione del gomito, insieme a isotonici
del polso.
Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF.
Spesso richiesta unimmobilizzazione di breve durata,
seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM.
Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una
stabilizzazione del gomito e unexeresi dei frammenti e
di solito creano qualche limitazione dei movimenti.
Raramente nelle lesioni di tipo IV vi un recupero
completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al
gomito.
117
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del capitello radiale
(Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF)
Fase 1 fase di mobilizzazione immediata
Obiettivi
Ridurre il dolore e linfiammazione.
Recuperare il completo ROM del polso e del gomito.
Ritardare latrofia muscolare.
Settimana 1
Obiettivi
Mantenere un ROM completo del gomito.
Procedere con esercizi di rinforzo del gomito.
Aumentare gradatamente le richieste funzionali.
Settimana 3
Obiettivi
Mantenere un ROM completo del gomito.
Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
Riprendere con gradualit le attivit sportive.
Settimana 7
Protocollo riabilitativo
Dopo sostituzione totale di gomito
3 giorni
118
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione)
evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali
ricostruiti.
Applicare uno splint di estensione da indossare
nellintervallo tra le sedute e di notte.
Settimana 2
Settimana 6
Borsite olecranica
uninfiammazione (o uninfezione) della borsa sottocutanea posta dietro al processo olecranico: pu essere acuta
(traumatica) o cronica, settica o asettica. La borsa non si
sviluppa prima dei 7 anni di et, per cui la borsite rara nei
bambini. Il meccanismo patogenetico pu essere un colpo
diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico
ripetuto, con accumulo graduale di fluido. Linfezione pu
sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococcus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione).
Lesame obiettivo di solito rivela una tumefazione posteriore al gomito e dolorabilit, con un borsa palpabile,
spesso ampia. Nella borsite settica, larea spesso calda ed
eritematosa. Sebbene non vi sia interessamento intrarticolare, la flessione estrema pu essere limitata.
Il trattamento della borsite settica comprende un
bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito
per evitare unirritazione prolungata. Impieghiamo un cuscinetto per gomito universale di Hayes, fabbricato da Hely
e Weber (1-800-221-5465). Queste misure dovrebbero
consentire un graduale riassorbimento del fluido. Se la mobilit del gomito seriamente compromessa, la borsa viene
aspirata e laspirato viene inviato per una colorazione al
Gram e una batteriocultura. La borsite settica richiede
unincisione e un drenaggio, il trattamento aperto della ferita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cultura. Poi si pu dare inizio a cauti movimenti per il ROM,
ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a
che la ferita non stabile.
Valutazione e trattamento
La rigidit del gomito pu derivare da deformit congenite, deformit paralitiche, artrosi degenerative, ustioni e
Classificazione
Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidit posttraumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari), intrinseche (intrarticolari) e miste.
Le cause estrinseche comprendono tutto ci che attorno al gomito tranne la superficie articolare, dalla cute
alla capsula e ai legamenti collaterali. Le retrazioni della
cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni possono limitare la mobilit del gomito. Lesioni dirette della
capsula del gomito, traumi del brachiale o del tricipite causano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta
con limitazione di movimento. Una lesione dei legamenti
collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta
pu alterare lasse normale di movimento, riducendone ulteriormente larco.
Inoltre, il dolore acuto induce uninibizione sia volontaria sia involontaria dei movimenti del gomito determinando cos una retrazione della capsula articolare e del muscolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che
dietro la rigidit del gomito dopo traumi lievi con minimo
interessamento dei tessuti molli. Le neuropatie da intrappolamento, pi frequenti a carico del nervo ulnare, ma possibili anche per il radiale e per il mediano, possono provocare dolori che determinano uninibizione del movimento.
Le cause intrinseche possono consistere in incongruit
articolari, perdita di superficie articolare, callo ipertrofico
che interessa la superficie articolare, aderenze endoarticolari, fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica),
conflitto da osteofiti ipertrofici.
119
Trattamento
Trattamento non chirurgico
Il trattamento della rigidit del gomito ha inizio con la
prevenzione, grazie alla mobilizzazione precoce e ai trattamenti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilit,
inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. Devono
essere corrette le condizioni che creano uninfiammazione
nel o intorno al gomito. I farmaci antinfiammatori possono
essere utili per ridurre ledema. Per aumentare la mobilit,
possono servire le applicazioni di calore prima dellesercizio, il ghiaccio dopo lesercizio e modalit fisioterapiche
come la ionoforesi, gli ultrasuoni, il massaggio e lelettrostimolazione. Lipostenia o lo squilibrio muscolare deve essere corretto con esercizi di rinforzo.
Dopo traumi del gomito, trattati o meno chirurgicamente, fondamentale riconoscere quando la mobilit del
paziente non progredisce e iniziare un trattamento pi aggressivo.
Trattamento in fase acuta
Il trattamento iniziale della rigidit del gomito consiste in esercizi di stretching graduali, controllati dal paziente
e diretti dal fisioterapista. Se la mobilit non progredisce, il
secondo passo consiste nello splinting.
120
La Riabilitazione in Ortopedia
Indicazioni chirurgiche
Candidato ottimale alla liberazione chirurgica un paziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la
rigidit e che abbastanza collaborante e motivato da partecipare a un programma estensivo di terapia fisica. Nella maggior parte dei casi, la chirurgia determina un miglioramento
nelle retrazioni in flessione superiori a 30 e con flessione
massima inferiore a 100. Per la liberazione chirurgica non vi
sono controindicazioni assolute riguardo allet del paziente,
sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado
di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano
avere problemi medici che influenzano le scelte.
Vie di accesso
Nello scegliere la via di accesso al gomito bisogna
prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le condizioni della cute circostante, insieme alla direzione della limitazione dei movimenti.
Se sono limitate sia la flessione sia lestensione, si pu
avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare attraverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. utile entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. Si preferisce lapproccio mediale quando necessario esplorare o
liberare il nervo ulnare. Si possono anche utilizzare insieme entrambe le vie di accesso.
Se vi una flessione adeguata e soltanto lestensione
limitata (retrazione in flessione), una via di accesso anteriore consentir di liberare la capsula anteriore, il brachiale e raramente il tendine del bicipite. Con questo approccio, la fossa olecranica non viene visualizzata e bisogna
essere certi che non vi siano impedimenti posteriori.
Se vi una flessione limitata e lestensione buona
(retrazione in estensione), spesso risultato di uningessatura postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea
conflitto con lolecrano, si pu utilizzare una via diretta posteriore che consente laccesso al tricipite, alla capsula posteriore e alla fossa olecranica.
Se limitata la pronosupinazione, la via di accesso laterale estesa (Kocher) consente una buona visualizzazione
dellarticolazione del capitello radiale, oltre alle omeroulnari sia anteriore sia posteriore.
Trattamento chirurgico
Se il trattamento conservativo fallisce, se il paziente ha
ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed in
grado di cooperare con limpegnativo trattamento postoperatorio, si pu prendere in considerazione il trattamento
chirurgico.
Il grado delle alterazioni degenerative nellarticolazione del gomito determina il trattamento chirurgico della rigidit post-traumatica del gomito. Per i pazienti con
danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le liberazioni delle parti molli con o senza distrazione. I pazienti
con modificazioni degenerative moderate possono essere
trattati con artroplastiche ossee limitate: artroplastica con
sbrigliamento o artroplastica omeroulnare di OuterbridgeKashiwagi. I pazienti pi giovani con gravi modificazioni
degenerative possono essere trattati con artroplastica con
distrazione fasciale. Per i pazienti pi anziani (>60 anni),
con gomiti a bassa richiesta, quelli in cui le procedure limitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite, lunica opzione probabilmente lartroplastica totale di gomito.
Per i pazienti con danni minimi o assenti, pu essere
utile la liberazione delle parti molli combinata con la rimozione dei conflitti ossei.
Timing
Quando si risolta la fase precoce di guarigione dei tessuti molli, il che pu avvenire gi entro 3 mesi dopo il trauma, si pu prendere in considerazione la liberazione dei tessuti molli.
Liberazione
Dopo artrotomia del gomito, la liberazione deve essere
adeguata alle strutture coinvolte. Se il brachiale teso, occorre allentarlo o staccarlo dallomero. Se sono tesi il tricipite o il bicipite, bisogna eseguire una tenolisi o una trasposizione prossimale del muscolo, riservando la tenotomia
o lallungamento a Z ai casi pi gravi. Se la capsula anteriore o posteriore retratta, deve essere eseguita una capsulotomia o una capsulectomia. Le calcificazioni ectopi-
che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. Le fosse coronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fibroadiposo, che pu fare da blocco al movimento. Se uno
dei legamenti collaterali retratto, pu essere allentato e
allungato a Z. Morrey (1993) ritiene che se il legamento
collaterale viene allentato deve essere applicato un apparecchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la
guarigione dei tessuti molli.
Se la testa del radio blocca la pronosupinazione, bisogna esciderla allunione con il collo, prestando attenzione
a preservare il legamento anulare.
Per la via di accesso mediale occorre identificare e proteggere il nervo ulnare. Tanto pi rigido il gomito, tanto
pi necessario trasporre lulnare per consentire al nervo
di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. Di solito viene trasposto per via sottocutanea, ma se il letto del tessuto
sottocutaneo contiene cicatrici pi appropriata una trasposizione sottomuscolare. La ferita viene chiusa a strati,
dopo drenaggio di suzione per ridurre lematoma.
Gomito rigido con danni degenerativi articolari moderati
Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati sono necessarie artroplastiche ossee limitate, in aggiunta ad
allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del
movimento: praticamente si pu scegliere tra unartroplastica con sbrigliamento e unartroplastica omeroulnare secondo Outerbridge-Kashiwagi. Per unartrosi sintomatica
(dolorosa), unexeresi della testa del radio, unosteotomia
dellolecrano, unexeresi di osteofiti, uno sbrigliamento della fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della capsula attraverso unincisione laterale possono aumentare
lampiezza del movimento e ridurre il dolore. Bisogna stare
attenti a non sacrificare i legamenti collaterali, il che porterebbe a instabilit.
Artroplastica con sbrigliamento
stata descritta come trattamento per unartrosi primaria del gomito avanzata, ma pu essere presa in considerazione per una rigidit post-traumatica con artrosi.
Si accede al gomito attraverso unincisione della cute
posterolaterale, come consentono le cicatrici esistenti. Lestremo distale dellomero viene raggiunto tra il tricipite e il
brachioradiale. Il legamento collaterale radiale viene allungato a Z. Larticolazione viene aperta con una flessione
in varismo. Lolecrano e la fossa olecranica vengono ripuliti dagli osteofiti, cos come la coronoide e la testa del radio
e la loro fossa. Non si consiglia lexeresi della testa del radio. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la ferita chiusa con drenaggio. Si applica il movimento passivo
continuo subito dopo lintervento.
Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi
Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbrigliamento che consente lesplorazione e lo sbrigliamento
dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei
tessuti molli meno estesa.
121
Si accede al gomito attraverso un piccola incisione posteriore sulla linea mediana. Si divide il muscolo tricipite e
si apre la capsula posteriore. Il becco dellolecrano viene
esciso. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con
una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro, consentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto anteriore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del radio. Morrey (1992) ha modificato questa procedura, raccomandando la trasposizione in alto del tricipite (anzich la
sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa olecranica.
Alterazioni degenerative articolari gravi
Le opzioni chirurgiche per i pazienti pi giovani con rigidit del gomito e gravi alterazioni degenerative, che purtroppo costituiscono il gruppo pi ampio di pazienti con rigidit post-traumatica del gomito, sono piuttosto limitate a
causa delle alte richieste poste al gomito. Le due opzioni
praticabili sono lartroplastica fasciale e lartroplastica totale di gomito. Poich non esiste ununica posizione di funzione del gomito, lartrodesi non unopzione praticabile.
Lartroplastica di resezione di solito determina uninstabilit e/o unipostenia intollerabili.
Per i pazienti anziani, lartroplastica totale diventa una
scelta attraente. Pu essere anche la procedura di salvataggio nei soggetti cui stata precedentemente praticata senza successo unartroplastica dei tessuti molli o uno sbrigliamento osseo limitato.
Artroplastica fasciale di distrazione
Secondo Morrey (1992), sono tre le indicazioni per
unartroplastica con interposizione:
1. Perdita di oltre la met della superficie articolare.
2. Aderenze significative che sottraggono oltre la met
della superficie articolare.
3. Cattiva consolidazione che causa unincongruit significativa della superficie articolare.
Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le
cicatrici esistenti. Per ottenere la mobilit del gomito, vengono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula, dei
legamenti e dei muscoli. La testa del radio e ogni osso che
crea conflitto vengono escisi, il che consente un maggiore
mobilit. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei
condili omerali e dellolecrano (artroplastica anatomica)
per fornire una superficie liscia per la rotazione. Come materiale di interposizione si pu usare un innesto di cute o di
fascia lata (attualmente il pi frequente). Linnesto viene
teso sopra gli estremi distale dellomero e prossimale dellulna e suturato in sicurezza in sede, spesso attraverso tunnel ossei.
Per proteggere e dare qualche grado di stabilit al gomito, viene applicato un dispositivo di distrazione che consenta il movimento. Il dispositivo viene centrato con cura
sulla proiezione del centro di rotazione del gomito, nellestremo distale dellomero. I reperi per il centro sono la fac-
122
La Riabilitazione in Ortopedia
Ossificazione eterotopica
Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula
dagli scopi di questa rassegna. La causa pi frequente della
OE del gomito il trauma diretto, che provoca sanguinamento e frammenti di frattura scomposti. Altri fattori di rischio comprendono i traumi dellasse neurale (si pensa siano dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata sistemica), i traumi termici di solito correlati al grado, ma
non necessariamente alla sede dellustione e la manipolazione passiva forzata di articolazioni rigide.
Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza
della OE e gravit della lesione. Lincidenza della localizzazione al gomito varia dall1,6% al 56% e di solito correlata alla gravit del trauma e della frattura-lussazione.
Clinicamente, il paziente presenta tumefazione, iperemia e ridotta mobilit 1-4 mesi dopo il trauma. La diagnosi differenziale comprende le infezioni, le tromboflebiti e la
distrofia simpatica riflessa. Nei pazienti con mielolesioni, la
OE localizzata distalmente al livello della lesione e pertanto soprattutto agli arti inferiori. Quando interessato
larto superiore, lo di solito dal lato spastico, soprattutto
sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. La OE
diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani
anatomici.
Riassunto
Riassumendo, la rigidit post-traumatica del gomito pu essere suddivisa tra le forme da cause estrinseche, da cause intrinseche o da una combinazione delle due. La prevenzione, con le modalit che mirano a una mobilizzazione precoce, cruciale nel trattamento della rigidit. Il trattamento della rigidit post-traumatica del gomito inizia con
una fisioterapia sotto supervisione, spesso combinata con
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Capitolo 3
Lesioni della spalla
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD,
Bernard R. Bach Jr, MD
Premessa
Principi generali della riabilitazione della spalla
Valutazione iniziale
Importanza della raccolta dellanamnesi
nella valutazione del dolore alla spalla
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla
Sindrome da conflitto
Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti
che lanciano sopra il capo
Lacerazioni della cuffia dei rotatori
Instabilit della spalla
Capsulite adesiva
Riabilitazione dopo artroplastica di spalla
Lesioni del tendine del bicipite
Lesioni dellarticolazione acromioclaveare
Discinesia della scapola
Premessa
La funzione normale del complesso della spalla richiede i
movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare
(SC), acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO), nonch
della scapolotoracica e dellinterfaccia tra la cuffia dei rotatori e il soprastante arco coracoacromiale. Unelevazione
del braccio efficace richiede un minimo di 30-40 di elevazione della clavicola e almeno 45-60 di rotazione della
scapola. Il movimento di queste articolazioni viene prodotto dallinterazione di circa 30 muscoli. Modificazioni patologiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono
scompaginare la biomeccanica normale della spalla.
Obiettivo primario del complesso della spalla quello
di posizionare la mano nello spazio per le attivit della vita
quotidiana. In secondo luogo, durante le attivit sportive
da sopra il capo, come nel lancio della palla da baseball e
nel servizio al tennis, la spalla agisce come limbuto attraverso il quale le forze che provengono dai muscoli pi
grossi e pi forti degli arti inferiori e del tronco passano ai
muscoli del braccio, dellavambraccio e della mano, coinvolti in schemi motori pi fini. Labilit nelleseguire efficacemente questi schemi viene dalla mobilit e dalla stabilit
proprie della GO.
La configurazione ossea consente alla GO movimenti
senza restrizioni (Fig. 3-1). Una testa dellomero ampia che
si articola con una cavit glenoide piccola consente movimenti estremi a spese della stabilit che si nota in altre articolazioni (Tabella 3-1). Analogamente, la scapola molto mobile sulla parete toracica. Ci le consente di seguire
adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dellomero
con lacromion. La stabilit ossea della GO accentuata
125
126
La Riabilitazione in Ortopedia
Acromioclaveare
Sternoclaveare
Glenomerale
Scapolotoracica
A
Processo
Sopraspinoso
coracoideo
Borsa
sottodeltoidea
sottoacromiale
Sottoscapolare
(anteriore)
Grande
tuberosit
Testa dellomero
Fossa glenoidea
Bicipite
brachiale,
tendine del
capo lungo
Cercine glenoideo
Cavit sinoviale
Capsula anteriore
Bi
Sottospinoso
Piccolo
rotondo
Bii
Legamento
acromioclaveare
Acromioclaveare
Muscolo
sopraspinoso
Legamento
costoclaveare
Acromion
Legamento
coracoacromiale
Tendine del
sopraspinoso
Processo
coracoideo
anteriore
Tendini
del bicipite
brachiale
capo lungo
capo breve
Glenomerale
Biii
Clavicola
Legamento
coracoclaveare
Legamento
acromioclaveare
Legamento
coracoacromiale
Muscolo
sottoscapolare
Legamento
sternoclaveare
Legamento
interclaveare
Tabella 3 1
Movimenti normali dellarticolazione e posizioni
delle ossa della spalla
Scapola
Rotazione entro un arco di 65 con abduzione della spalla
Traslazione sul torace fino a 15 cm
Glenomerale
Abduzione
140
Rotazione interna/esterna
90/90
Traslazione
Anteroposteriore
5-10 mm
Inferosuperiore
4-5 mm
185
Tennis
165
dal cercine fibrocartilagineo, che funziona ampliando e approfondendo la cavit mentre aumenta la congruenza delle
superfici articolari. Tuttavia, la maggior parte della stabilit
della spalla assicurata dai tessuti molli che la incrociano.
I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici
e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della
testa dellomero nella glenoide. stato dimostrato che il legamento glenomerale superiore offre stabilit contro la
127
traslazione in avanti con larto in rotazione esterna e abduzione a meno di 90. Il legamento glenomerale inferiore
lo stabilizzatore anteriore pi importante con la spalla a 90
di abduzione e in rotazione esterna, la posizione meno stabile della spalla (Fig. 3-2).
Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici
della GO, offrendo stabilit in molti modi diversi. Con la
loro contrazione forniscono unaumentata rigidit capsulolegamentosa, che a sua volta aumenta la stabilit articolare. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro elementi passivi sono sollecitati (Hill, 1951). Cosa pi importante, costituiscono le componenti delle coppie di forza
che controllano la posizione della scapola e dellomero, dirigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO
(Poppen e Walker, 1978) (Tabella 3-2).
Una mobilit e una stabilit corrette della scapola
sono critiche per un funzionamento normale della spalla.
La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto indispensabile perch il movimento della GO sia efficiente e
potente. Un allineamento o un movimento anormale della scapola, la discinesia della scapolotoracica, pu portare
a segni clinici consistenti con instabilit e/o sindrome da
conflitto. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola una
componente importante del protocollo di riabilitazione
dopo qualsiasi lesione della spalla ed essenziale per un recupero funzionale completo.
Sopraspinoso
Recesso sup.
M. sottoscapolare
Figura 3-2. I legamenti e gli stabilizzatori della
cuffia dei rotatori. (Da Rockwood CA Jr, Matsen
FS III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1988, p. 255.)
Cercine
Leg. glenomerale
medio
Sottospinoso
Cavit glenoide
Recesso inf.
Piccolo rotondo
Leg. glenomerale inf.
Capsula articolare
Post.
Ant.
128
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 3 2
Forze e carichi sulla spalla in normali attivit
atletiche
Velocit rotazionali
Baseball
7000 gradi/sec
Servizio al tennis
1500 gradi/sec
Dritto al tennis
245 gradi/sec
Rovescio al tennis
870 gradi/sec
Velocit angolari
Baseball
1150 gradi/sec
Forze di accelerazione
Rotazione interna
60 Nm
Adduzione orizzontale
70 Nm
Taglio anteriore
400 Nm
Forze di decelerazione
Abduzione orizzontale
80 Nm
Taglio posteriore
500 Nm
Compressione
70 Nm
Una modalit terapeutica che si fa strada nella riabilitazione della spalla perch pone meno stress sui tessuti lidrocinesiterapia (si veda il Capitolo 7, Argomenti speciali). I vantaggi dellidrocinesiterapia sono riferibili alla spinta idrodinamica che lacqua offre allarto superiore, che riduce il peso dellarto a circa un ottavo del suo peso originale a 90 di abduzione o di flessione. Questo consente un recupero pi precoce del movimento attivo in un ambiente
protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi motori normali.
Valutazione iniziale
Prima di dare inizio alla terapia della spalla, occorre fare
un esame generale, che inizia con una valutazione completa di tutte le componenti del complesso della spalla, nonch di tutte le parti della catena cinematica. Lesame ha
inizio con una valutazione generale del movimento attivo
del paziente. I movimenti delle due scapole sulla parete toracica devono essere esaminati da dietro e devono essere
fluidi e simmetrici. La rilevazione di una scapola alata o di
movimenti asimmetrici deve mettere in guardia lesamina-
129
Lesione SLAP
Frattura
Omero
Clavicola
Scapola
Scapola alata
Spalla della Little League
Distrofia simpatica riflessa
Tumore
Metastatico
Primitivo
Mieloma multiplo
Neoplasia dei tessuti molli
Disordini delle ossa
Osteonecrosi (AVN)
Morbo di Paget
Osteomalacia
Iperparatiroidismo
Infezione
Affezioni intratoraciche
Tumore di Pancoast
Irritazione diaframmatica, esofagite
Infarto miocardico
Disordini psicogeni
Polimialgia reumatica
Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner)
Affezioni addominali
Ulcera gastrica
Cistifellea
Ascesso subfrenico
130
La Riabilitazione in Ortopedia
Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla
Informazioni generali
Et
Mano dominante
Anni di lanci
Livello della competizione
Informazioni mediche
Problemi medici cronici o acuti
Revisione dei sistemi
Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti
Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani)
Problemi alla spalla
Sintomi
Dolore
Ipostenia, affaticamento
Instabilit
Rigidit
Blocco funzionale
Schema della lesione
Esordio improvviso o acuto
Da Andrews Jr, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
ROM
Crepitii
Mobilit della GO
Mobilit della scapolotoracica
Cuffia dei rotatori, test dei muscoli della scapola
Esame muscolare analitico
Esame del sopraspinoso
Scapola alata
131
Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Figura 3-3. Rottura del tendine del capo lungo del bicipite, chiamata anche deformit di Braccio di Ferro. (Da Reider B: The
Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders,
1999.)
132
La Riabilitazione in Ortopedia
Una scapola alata, indicativa di una lesione del nervo toracico lungo o di unipostenia dei muscoli scapolotoracici (possibile discinesia della scapola).
Crepitii, che si ritrovano nella sindrome della scapola a scatto o nella borsite scapolotoracica.
Figura 3-4. Adattamento funzionale (aumentata rotazione esterna) in un lanciatore. (Da McCluskey GM: Classification and diagnosis of glenohumeral instability in athletes. Sport Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169, 2000.)
La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mobilit della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio)
sia passiva (lesaminatore alza il braccio) limitata, rispetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limitazione del movimento attivo, ma a una quasi normale mobilit passiva.
B
A
Figura 3-5. Esame dellampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B).
133
Esame neurologico
Si esaminano i riflessi, la forza muscolare, la sensibilit e il
ROM del collo. Vengono utilizzati test specifici per scartare la sindrome dello stretto toracico (SST) e linteressamento di una radice cervicale.
Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson
(Fig. 3-8).
Il braccio del soggetto, in piedi o seduto, viene abdotto di 30 e ruotato pi possibile esternamente.
Viene palpato il polso radiale e lesaminatore sostiene il polso del paziente.
Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintomatica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e
trattenerlo.
Si valuta la qualit del polso radiale confrontandolo
con il polso preso quando larto era a riposo lungo il
fianco del paziente.
La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a
una SST.
Esiste anche un test modificato, nel quale si fa ruotare la testa dal lato opposto.
La manovra di Wright un test analogo, nel quale
la spalla abdotta a 90 e ruotata del tutto esternamente.
Il test di Roos (Fig. 3-9) viene usato per eliminare una
SST.
Il paziente abduce la spalla a 90 e flette il gomito a
90.
La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti.
Torpore, crampi, ipostenia o incapacit di completare le ripetizioni sono suggestivi di una SST.
Il test di Spurling (Fig. 3-10) rivela un impegno di una
radice cervicale (radicolopatia cervicale).
Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito
prima di effettuare una compressione assiale.
La manovra serve per esacerbare limpegno di una
radice cervicale, riducendo le dimensione del forame neurale.
Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo
larto superiore con una distribuzione dermatomerica specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito).
La compressione del nervo soprascapolare difficile da
diagnosticare. Sono spesso presenti un dolore posteriore e unatrofia della fossa soprascapolare.
134
La Riabilitazione in Ortopedia
La dolorabilit alla pressione sullincisura soprascapolare variabile. Studi EMG possono confermare la diagnosi.
90 e pronazione (palmo verso il basso). Il test positivo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale.
Il test di carico del bicipite esamina il labbro superiore per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) dellinserzione del capo lungo del bicipite alla parte superiore della glenoide.
Con il paziente supino sul tavolo, lesaminatore impugna senza forzare il polso e il gomito del paziente.
Larto del paziente abdotto a 90 con lavambraccio supinato.
Sul paziente rilassato viene effettuato un test di apprensione anteriore.
Quando durante la rotazione esterna della spalla il
paziente mostra apprensione, la rotazione esterna
viene arrestata.
Figura 3-11. Test di Speed per linteressamento del tendine del bicipite. (Da Reider B: The
Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
135
I pazienti con lassit legamentosa generalizzata di solito mostrano un segno del solco positivo, uniperestensione
del gomito, uniperestensione delle dita (a doppia articolazione) e un segno positivo al test pollice allavambraccio (capacit di portare il pollice abdotto sullavambraccio
omolaterale). Questa lassit a volte pu contribuire a uninstabilit multidirezionale (lassit congenita).
Figura 3-13. Segno del solco (si veda il testo). A, Test di instabilit inferiore: eseguito
pi agevolmente con il paziente in piedi,
questo test rivela il segno del solco, una misura della traslazione inferiore della testa dellomero. B, Segno del solco positivo alla spalla. Si noti la sublussazione inferiore. (A, Da
Backer M, Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes.
Womens Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)
136
La Riabilitazione in Ortopedia
Acromio
Borsa
sottoacromiale
Figura 3-14. A e B, Liniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all1% allevia il dolore e consente un esame pi
accurato della forza della cuffia dei rotatori. (B, Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of
shoulder pain. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69, 1998.)
137
Figura 3-18. Test della caduta dellarto. Un test positivo indica una
rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori.
Figura 3-17. Lesame di isolazione del sopraspinoso si esegue resistendo allabduzione dellatleta dalla posizione di partenza a 90
di abduzione e 30 di flessione circa. Lesaminatore esercita una
forza verso il basso e latleta resiste.
138
La Riabilitazione in Ortopedia
Viene eseguito un test manuale isometrico per la rotazione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato
per la forza della rotazione interna.
Una buona forza nella rotazione esterna e unipostenia
nella rotazione interna contraddistinguono un test positivo.
Un test positivo nella rotazione interna con un segno
positivo di conflitto indicativo di un conflitto interno (lesione SLAP). Un test di resistenza alla rotazione
interna negativo con un segno di conflitto positivo
indicativo di un conflitto esterno. Questo test, secondo
Zaslar (1999), ha una sensibilit dell88%, una specificit del 96%, un valore predittivo positivo dell88%,
un valore predittivo negativo del 96% e unaccuratezza
del 94%.
139
Controforza
Figura 3-22. Test del cassetto anteriore della spalla. A, Lesaminatore in piedi in corrispondenza dellascella del paziente,
con il braccio dellatleta a 80-90 di abduzione e 10-20 di rotazione esterna. La mano dellatleta posta tra il braccio e il
fianco esterni dellesaminatore, lasciandone pertanto libere entrambe le mani. Lesaminatore dovrebbe addurre il proprio
braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. B, Lesaminatore pone la sua mano pi vicina allatleta
sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. Questa posizione consente allesaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla. Con la
mano esterna (quella che tiene nellascella la mano del paziente) lesaminatore afferra il braccio dellatleta subito distalmente allinserzione del deltoide. C, Lesaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test
del cassetto anteriore del ginocchio. Con laltra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide.
Questa tecnica consente allesaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo
con la spalla opposta. (A-C, Da Andrews J, Zarins R, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)
Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. 326) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa
dellomero in pazienti con iperlassit o instabilit della
spalla. Il test pu essere effettuato con il paziente seduto o
supino.
140
La Riabilitazione in Ortopedia
tavolo, il braccio viene abdotto a 45 sul piano della scapola in rotazione neutra.
Una mano afferra la parte prossimale dellomero e
laltra afferra a coppa il gomito: viene applicato un
carico assiale allomero con la mano che afferra il
gomito per comprimere la testa dellomero nella cavit glenoide (loading).
Laltra mano muove poi la parte prossimale dellomero in direzione anteroposteriore rispetto alla cavit glenoide.
Viene registrato il grado di traslazione, crepitazione,
dolore o apprensione.
Posizione seduta
Lesaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone
un mano sullacromion e la scapola per stabilizzare
la spalla, mentre laltra mano afferra a coppa la parte prossimale dellomero con il pollice sullaspetto
posteriore delle linea articolare e lindice sullaspetto anteriore della spalla.
La testa dellomero viene caricata spingendola nella
cavit glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in
direzione anteroposteriore (shifting).
Il grado di traslazione viene registrato insieme al dolore, alla crepitazione e allapprensione.
Posizione supina
Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del
Il clunk test (Fig. 3-29) viene utilizzato per ricercare rotture del cercine.
Lesaminatore pone un mano sulla testa dellomero con
le dita dietro, mentre laltra mano afferra i condili
omerali dellatleta al gomito, provocando un movimento da dietro in avanti tra la rotazione interna e lesterna.
La spalla dellatleta viene portata in abduzione sopra il
capo oltre 120 e la mano dellesaminatore posta sulla
testa dellomero imprime una forza di leva diretta anteriormente, mentre con laltra mano ruota lomero.
Lesaminatore tenta di catturare con la testa dellomero
uneventuale lacerazione del cercine e farla schioccare
con un movimento di circonduzione.
Il test positivo se si pu rilevare uno schiocco (clunk)
intrarticolare riproducibile.
Il test del crank del cercine (Fig. 3-30) per esaminare una lacerazione superiore del cercine pu essere fatto
a paziente in piedi o supino.
Larto del paziente viene elevato a 160 nel piano della scapola.
Viene applicato un carico assiale lungo lomero mentre
larto ruotato al massimo in rotazione interna e in rotazione esterna.
Il test viene considerato positivo se si provoca dolore
durante questa manovra (per lo pi in rotazione esterna) con o senza un clic, oppure se si riproducono sintomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal paziente durante la prova di atletica o lattivit lavorativa. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una
sensibilit del 91% e una specificit del 93%.
Il test di OBrien (Fig. 3-31) (test di compressione attiva), utilizzato per valutare le lacerazioni della parte superiore del cercine, le lesioni SLAP, la patologia della AC e la
patologia intrarticolare del bicipite, viene eseguito con il
paziente in piedi.
141
Figura 3-26. Test load and shift. A, Posizione standard. B, Traslazione anteriore. C, Traslazione posteriore.
D, Tecnica alternativa. E, Traslazione anteriore. F, Traslazione posteriore. Questi test valutano la traslazione passiva della spalla (aumentata instabilit o iperlassit). (A-F, Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
142
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 3-27. Test di apprensione posteriore. La spalla dellatleta flessa ad almeno 90 e ruotata internamente, mentre lesaminatore applica una forza diretta posteriormente sullomero, e
aumenta il grado di adduzione. Per valutare lapprensione posteriore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120.
Figura 3-29. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine
glenoideo.
Pollice
Pollice
Coracoide
Clavicola
Testa
dellomero
Coracoide
Testa
dellomero
Acromion
Dita
posteriormente
Acromion
Dita
posteriormente
Figura 3-28. Test del cassetto posteriore. A, Lesaminatore utilizza la mano pi vicina allatleta per afferrare il gomito
e posizionare la spalla a 90-120 circa di abduzione e 30 di flessione. Laltra mano dellesaminatore viene posta sulla
spalla dellatleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). B, Il pollice dellesaminatore sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dellomero e viene applicata una forza diretta posteriormente (inserto), mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. Il grado di traslazione posteriore pu essere valutato dal movimento del pollice dellesaminatore e dalla sensazione della testa dellomero
che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. (A e B, Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. Artista: D. Nichols.)
Clavicola
143
Figura 3-31. Test di OBrien (test di compressione attiva). Viene usato per distinguere le lesioni della porzione superiore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP), patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. A, Il paziente flette il braccio a 90 con il gomito esteso e addotto di 15 medialmente, verso la linea mediana del corpo e con
il pollice rivolto verso il basso. Lesaminatore applica una forza diretta in basso al braccio, alla quale il paziente resiste. B,
In seguito, il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione, ma il paziente supina del tutto il braccio con il palmo rivolto verso il soffitto. Viene ripetuta la stessa manovra. Il test positivo per una lesione superiore del cercine se il
dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. (A e B, Da Cannon WD, DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168, 2000.)
144
La Riabilitazione in Ortopedia
sit dellomero. Il rinforzo dei muscoli della spalla pu essere ottenuto con esercizi diversi. Inizialmente, gli esercizi di
rinforzo pi sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. 336). Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa la co-contrazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. Questi esercizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici normali e funzionano stabilizzando la spalla e limitando lentit
delle forze di taglio che agiscono sullarticolazione. Un
esercizio in catena chiusa un esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per
la spalla, pu essere un muro, una porta o un tavolo. Lobiettivo quello di generare resistenza grazie al movimento
della spalla e della scapola. Un esempio di questo tipo di
esercizi lesercizio dellorologio nel quale la mano viene
fissata contro un muro o un tavolo, a seconda del grado di
abduzione concesso, e la mano viene orientata in posizioni
diverse del quadrante dellorologio. Questo movimento stimola efficacemente lattivit della cuffia dei rotatori. Inizialmente, le manovre vengono effettuate con la spalla a
meno di 90 di abduzione o flessione. Appena i tessuti guariscono e il movimento viene recuperato, il rinforzo segue
una progressione aumentando le ampiezze dellabduzione e
della flessione.
molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori
della scapola avvenga precocemente nel programma di riabilitazione. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi
in catena chiusa (Fig. 3-37) e progredisce con esercizi in
catena aperta (Fig. 3-38).
Il recupero pu essere facilitato utilizzando le tecniche
di facilitazione propriocettiva (PNF). Il terapista pu applicare input sensitivi specifici per facilitare unattivit
specifica o uno schema di movimento. Un esempio di que-
Figura 3-32. Test delladduzione anteriore passiva per una patologia della AC.
Rinforzo muscolare
Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel programma di riabilitazione in funzione della diagnosi e del trattamento. Ad esempio, i pazienti che hanno subito una riparazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movimento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 settimane dopo lintervento, permettendo al tendine ricostruito di saldarsi con sicurezza allosso della grande tubero-
C
Figura 3-33. Fisioterapia per il controllo del dolore. A, Ultrasuoni. B, Stimolazione galvanica. C, Crioterapia.
B
A
Figura 3-34. Esercizi per recuperare la mobilit. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A)
e un bastone a T (B).
D
Figura 3-35. Mobilizzazione passiva dellarticolazione. A, Flessione. B, Rotazione esterna con il braccio al fianco.
C, Rotazione esterna con il braccio a 90 di abduzione. D, Adduzione sul piano orizzontale.
145
146
La Riabilitazione in Ortopedia
B
A
Figura 3-36. Esercizi della spalla in catena chiusa. A, Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il
muro). B, Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione
esterna.
sto lo schema D2 di flessione-estensione per larto superiore. Durante questa manovra, il terapista applica un
stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione
dellarto, a 30, 60, 90 o 120. Lesercizio migliora la stabilit della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabilizzatori dinamici.
Con il progredire del recupero e il miglioramento della
mobilit, si possono istituire esercizi pi aggressivi. Gli
esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da esercizi in catena aperta, nei quali la mano non pi stabilizzata contro un oggetto fisso. Questo porta a un incremento
delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. Gli esercizi di
rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in
catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizionata nel piano della scapola (Fig. 3-39). La posizione del
piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i
30 e i 60 anteriormente al piano frontale del torace, o approssimativamente a met strada tra il piano frontale e il
piano sagittale. stato dimostrato che questo orientamento pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la
spalla nella posizione del movimento funzionale. Gli esercizi di rotazione devono essere fatti allinizio con il braccio
pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90,
in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tolleranza. La variazione nella posizione sollecita positivamente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilit della
GO da una stabilit massima quando il braccio al fianco a
una stabilit minima con il braccio a 90 di abduzione.
I pi funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli
esercizi pliometrici. Le attivit pliometriche sono definite
da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del
muscolo. Sono una componente di tutte le attivit atletiche. Dapprima, il muscolo viene stirato eccentricamente e
poi caricato lentamente. Lalto livello di sollecitazione che
questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano incorporati nel programma di riabilitazione solo quando la
guarigione completa e si ripristinato lintero movimento. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e
la potenza del muscolo. Le bande di Theraband, una palla
Figura 3-37. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Abduzione della scapola. B e C, Adduzione
della scapola.
147
H
Figura 3-38. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri
leggeri.
importante che mentre viene praticata la rieducazione della spalla non venga trascurato il resto dellapparato
muscoloscheletrico. Il programma di condizionamento globale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili-
148
La Riabilitazione in Ortopedia
tazione della spalla include lo stretching, il rinforzo e lallenamento alla resistenza degli altri componenti della catena
cinematica.
La motivazione del paziente una componente critica
del programma di riabilitazione. Senza automotivazione,
qualsiasi piano di trattamento destinato a fallire. Per un
recupero completo, la maggior parte dei protocolli richiede
al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domicilio. Questo richiede non soltanto la comprensione delle
manovre, ma anche la disciplina del paziente, affinch li
esegua regolarmente. Lautomotivazione del paziente ancora pi fondamentale nellattuale situazione della sanit,
sempre pi attenta al controllo della spesa. Molte assicurazioni limitano la copertura per la terapia fisica. Pertanto, un
programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere
proposto precocemente al paziente. Questo gli consente di
Sindrome da conflitto
Il termine sindrome da conflitto stato reso popolare da
Neer nel 1972 come unentit clinica nella quale la cuffia
dei rotatori viene patologicamente compressa contro la
struttura anteriore dellarco coracoacromiale, il terzo anteriore dellacromion, il legamento coracomerale e la AC
(Fig. 3-41).
Lirritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne
compromette la funzione come depressori della testa dellomero durante le attivit sopra il capo (cio, vi meno
149
B
B
A
A
Figura 3-40. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B).
Acromion
Arco
Legamento CA
Et tipica
Decorso clinico
Lesione reversibile.
Segni fisici
Et tipica
25-40 anni
Decorso clinico
Segni fisici
Superiore a 40 anni.
Decorso clinico
Non reversibile.
continued
continua
150
La Riabilitazione in Ortopedia
Acromion
Conflitto primario
Il conflitto sottoacromiale primario la conseguenza di una
relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e larco coracoacromiale. Include anche altri fattori primari che possono comportare un restringimento del tragitto sottoacro-
Arco
Legamento CA
miale (Tabella 3-3). I pazienti con conflitto primario hanno di solito pi di 40 anni e lamentano dolore anteriore
alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilit di
dormire sul lato affetto. Lamentano debolezza della spalla
e difficolt a praticare attivit sopra il capo. Allesame
clinico, il paziente pu mostrare una riduzione della mobilit o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore.
Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la
Figura 3-42. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dellomero
contro la trazione verso lalto del deltoide. A, Il conflitto sottoacromiale impedito dalla funzione
normale della cuffia. B, Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso riduce la capacit della cuffia di tenere bassa la testa dellomero (cio, di deprimere la testa dellomero
per lasciare spazio sotto lacromion), il che porta al conflitto del tendine con lacromion nelle attivit
sopra il capo (overhead ). (A e B, Ridisegnate da Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial impingement.
In Rockwood CA Jr, Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p. 624.)
151
Tabella 3 3
Fattori strutturali che possono aggravare
il conflitto sottoacromiale
Struttura
Caratteristiche anormali
Articolazione
acromioclaveare
Acromion
Anomalie congenite
Formazione degenerativa di osteofiti
Acromion non fuso
Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore
Cattiva consolidazione o consolidazione
mancata di una frattura
Anomalie congenite
Forma anomala dopo chirurgia o trauma
Ispessimento del tendine per depositi calcifici
Ispessimento del tendine dopo chirurgia
o trauma
Irregolarit della faccia superiore da lacerazioni
parziali o complete
Prominenza eccessiva della grande tuberosit
da anomalie congenite o cattiva consolidazione
Coracoide
Cuffia dei rotatori
Omero
Tipo I
Tipo II
conflitto primario o dello stretto dimostrando un os acromiale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio,
a uncino) (Fig. 3-45).
Conflitto secondario
un fenomeno clinico che risulta in un restringimento
relativo dello spazio sottoacromiale. Ha spesso origine
in uninstabilit della GO o della scapolotoracica. Nei pazienti che hanno uninstabilit della GO, i sintomi sono
quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha
per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dellaumentato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la
spalla). La perdita della funzione di stabilizzazione della
cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione superiore anormale della testa dellomero (ridotta depressione
della testa dellomero nel lancio e minore clearance) e
Tipo III
Figura 3-45. Differenti morfologie dellacromion. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports
Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
152
La Riabilitazione in Ortopedia
Ipostenia o
affaticabilit dei
muscoli
scapolotoracici
Ipostenia o
affaticabilit dei
muscoli della cuffia
dei rotatori
Sovraccarico dei
vincoli passivi
Instabilit
scapolotoracica
funzionale
Instabilit
glenomerale
dei sintomi di conflitto secondario. Spesso, il riconoscimento di una sottostante instabilit della GO o di uninstabilit della scapola viene trascurato e il conflitto secondario viene trattato erroneamente come un conflitto
primario (da ampio sperone dellacromion): la decompressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perch la
spalla viene resa ancora pi instabile.
Trattamento
La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di
conflitto, se siano primari o secondari alle relazioni patologiche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori. Questo
fattore diventa pi critico quando il trattamento conservativo fallisce ed indicato un intervento chirurgico, perch
le procedure chirurgiche per queste due entit sono del tutto diverse. Per un conflitto primario il trattamento chirurgico comprende lallargamento del tragitto sottoacromiale per mezzo di una decompressione sottoacromiale
(acromioplastica). Il trattamento chirurgico per un conflitto secondario volto alleziologia dei sintomi. Ad
esempio, se i sintomi di conflitto sono secondari a uninstabilit anteriore della GO, il trattamento chirurgico consiste in una stabilizzazione anteriore, non nellacromioplastica. Eseguire unacromioplastica in questa situazione pu
produrre vantaggi a breve termine, ma quando le attivit
che scatenano il problema vengono riprese, i sintomi di instabilit persistono.
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo molto efficace e comprende una combinazione di modalit terapeutiche che include farmaci antinfiammatori e un programma riabilitativo ben organizzato. In generale, i protocolli completi di riabilitazione per il conflitto primario e secondario sono simili e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria
per i pazienti che hanno subito una decompressione sottoacromiale con una cuffia dei rotatori normale. Obiettivi
iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento. Insieme a farmaci per via orale, unutilizzazione giudiziosa di corticosteroidi pu servire a controllare il disagio negli stadi acuti del processo infiammatorio. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche
modalit come la crioterapia e gli ultrasuoni. Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilit e
nella forza muscolare. Poich la cuffia dei rotatori intatta,
gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi.
Allinizio vengono effettuati al di sotto di 90 di abduzione
per evitare il conflitto della cuffia. A mano a mano che i
sintomi migliorano, si aumenta lampiezza del ROM.
Gli esercizi di rinforzo cominciano con larto al fianco.
Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si
veda la Fig. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono
avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono eseguiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la
Fig. 3-39). Questi esercizi servono a recuperare la capacit della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la
testa dellomero, il che determina un graduale aumento
dello spazio sottoacromiale. Nei pazienti con conflitto secondario, il rinforzo ha inizio con larto rilasciato al fianco
per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabilit, come unabduzione combinata con una rotazione
esterna. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma
di rinforzo, si possono aggiungere esercizi a un grado pi
elevato di abduzione. In generale, non si ricerca precocemente il rinforzo del deltoide nel programma di rieducazione per evitare un aumento sproporzionato delle forze
dirette verso lalto sullomero.
Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono importanti per i pazienti con conflitto primario e secondario
(si vedano le Fig. 3-37 e 3-38). La scapola offre la base dalla quale partono i muscoli della cuffia. Per un funzionamento corretto della cuffia e un posizionamento corretto
dellarco coracoacromiale viene richiesto un movimento
reciproco tra GO e scapolotoracica.
Un movimento anormale della scapola o una discinesia possono essere trattati con un programma di taping (con
cerotti) della scapola, come parte di un regime di esercizi
(Fig. 3-47). Il taping della scapola pu migliorare la biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica,
contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente.
Storicamente, il trattamento conservativo veniva considerato fallito se non si aveva miglioramento dopo un
anno di trattamento appropriato. Oggigiorno, il trattamento conservativo va considerato fallito quando il paziente
non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma
comprensivo coordinato medico e riabilitativo. Inoltre,
dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato, la
maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi-
153
154
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla
Wilk e Andrews
Riposo attivo
Esercizi pendolari.
Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito
privo di dolore.
Corda e carrucola.
Flessione.
Barra a L.
Flessione.
Rotazione esterna neutra.
Aumentato ROM.
Arco doloroso solo in abduzione.
Funzione muscolare migliorata.
Obiettivi
Corda e carrucola.
Flessione.
Abduzione (solo se il movimento indolore).
Barra a L.
Flessione.
Abduzione (movimento indolore).
Rotazione esterna a 45 di abduzione, progredire fino a
90 di abduzione.
Rotazione interna a 45 di abduzione, progredire fino a
90 di abduzione.
Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore
della capsula (Fig. 3-48).
Mobilizzazione articolare
Gradi 2, 3 e 4.
Scivolamenti inferiori, anteriori e posteriori.
Scivolamenti combinati secondo necessit.
Modalit
Crioterapia.
Ultrasuoni/ionoforesi.
Mobilizzazione articolare
Gradi 1 e 2.
Scivolamenti in alto e indietro sul piano della scapola.
Modalit
Crioterapia.
Stimolazione elettrica transcutanea (TENS), stimolazione
galvanica ad alto voltaggio (SGAV).
Esercizi di rinforzo
Isometrici (submassimali).
Rotazione esterna.
Rotazione interna.
Bicipite.
Deltoide (anteriore, medio, posteriore).
Educazione del paziente e modificazione delle attivit
155
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione)
Wilk e Andrews
Esercizi per il rinforzo
Test isocinetico
Normalizzare il ROM.
Attivit normali senza dolore.
Migliorare le prestazioni muscolari.
ROM
Obiettivo
Lancio.
Tennis.
Golf.
Programma di esercizi di mantenimento
Esercizi per la mobilit
Barra a L.
Flessione.
Rotazione esterna.
Autostretching della capsula.
Esercizi isotonici
Sopraspinoso.
Estensione da prono.
Abduzione orizzontale da prono.
Esercizi con Theraband
156
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia cuffia dei rotatori
intatta (resezione del tratto distale della clavicola)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni
ROM
140 di flessione.
40 di rotazione esterna.
60 di abduzione.
Il programma di esercizi per il ROM inizia con larto
rilasciato al fianco del paziente, progredisce a 45 di
abduzione e infine a 90. Labduzione aumenta lentamente
in funzione del livello di agio del paziente.
Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo
lintervento questa combinazione riproduce la manovra
di conflitto.
Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo
lintervento.
(Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane
dopo lintervento se vi stata resezione dellestremo
distale della clavicola).
Immobilizzazione
Obiettivi
140 di flessione in avanti.
40 di rotazione esterna.
60 di abduzione.
Esercizi
Cominciare con esercizi pendolari di Codman per
promuovere una mobilizzazione precoce.
Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).
Stretching della capsula anteriore, posteriore e inferiore,
usando laltro arto (si veda la Fig. 3-48).
Esercizi attivi assistiti per il ROM.
Flessione della spalla.
Estensione della spalla.
Rotazione interna ed esterna.
Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che
la situazione migliora.
Nessuna.
Controllo del dolore
Obiettivi.
160 di flessione.
60 di rotazione esterna.
80 di abduzione.
45 di rotazione interna (livello vertebrale L1).
Esercizi
Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni.
Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato, cauto
alla fine del raggio per aumentare la mobilit della spalla.
Utilizzare la mobilizzazione dellarticolazione per le
limitazioni di origine capsulare, soprattutto della capsula
posteriore.
Rinforzo muscolare
157
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia cuffia dei rotatori
intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Obiettivi
Movimento
Obiettivi
Lanciatori.
Tennisti.
Golfisti.
Istituire in programma di Throwers Ten per i lanciatori
sopra il capo.
Il massimo del miglioramento atteso 4-6 mesi dopo
unacromioplastica e 6-12 mesi dopo unacromioplastica
combinata con una resezione distale della clavicola.
Segnali di allarme
158
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento
parziale della cuffia dei rotatori
Wilk
Obiettivi
Obiettivi
Esercizi pendolari.
Corda e carrucola.
Esercizi con barra a L.
Flessione-estensione.
Abduzione-adduzione.
Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0 di abduzione,
progredire a 45 e poi a 90).
Autostretching (della capsula).
Esercizi di rinforzo
Isometrici.
Si pu dare inizio a esercizi con tubi elastici per la
rotazione interna ed esterna a 0 di abduzione, ultima fase.
Ridurre il dolore e linfiammazione
ROM completo.
Dolore e dolorabilit minimi.
Test muscolare manuale buono: rotazione interna ed
esterna e flessione.
Obiettivi
Mobilizzazione articolare.
Controllo del ROM con esercizi con la barra a L.
Ridurre il dolore e linfiammazione
ROM completo.
Assenza di dolore o dolorabilit.
Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio.
Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi
Test isocinetici.
Esame clinico.
159
Wind-up
Partenza
Primo caricamento
Le mani
si separano
tendinite della cuffia prolungata pu provocare una riduzione dellefficienza muscolare con perdita di stabilit dinamica e uno sbocco finale in uninstabilit funzionale e un progressivo cedimento dei tessuti. Nei lanciatori overhead
spesso presente una rigidit della porzione posteriore della capsula che si manifesta come un limitazione della rotazione interna e che pu portare a una traslazione in direzione anterosuperiore della testa dellomero, la quale
contribuisce ulteriormente allirritazione della cuffia dei
rotatori.
La biomeccanica del lancio stata analizzata accuratamente. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i
movimenti e le posizioni delle attivit atletiche overhead. Il
movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati suddivisi in sei fasi: wind-up, primo caricamento, secondo caricamento, accelerazione, decelerazione e accompagnamento (Fig. 3-49).
Wind-up: serve come fase preparatoria. Comprende la
rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la
mano non dominante.
Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata
dalla mano con il guanto, la spalla si abduce e ruota allesterno. Il corpo comincia a muoversi in avanti, generando un momento. Il primo caricamento termina
quando il piede anteriore tocca il terreno.
Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapidamente in avanti, la spalla dominante completa la
Secondo
caricamento
Piede
a terra
Massima
rotazione
esterna
Accelerazione
Decelerazione
Rilascio
della palla
Accompagnamento
Fine
Figura 3-49. Le sei fasi del lancio. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis,
Mosby, 1996.)
160
La Riabilitazione in Ortopedia
massima abduzione e rotazione esterna. In questo estremo del raggio di movimento, sui vincoli della spalla
vengono ad agire significative forze e momenti.
Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in
avanti del corpo. La rotazione interna dellomero porta
a una rotazione interna dellarto che lancia. Laccelerazione ha termine con il rilascio della palla.
Decelerazione: ha inizio dopo che la palla stata rilasciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissipare leccesso di energia cinetica del movimento di
lancio.
Accompagnamento: completa il restante 70% del tempo richiesto per dissipare leccesso di energia cinetica.
Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi eccentricamente per raggiungere il risultato. Laccompagnamento finisce quando tutto il movimento stato
completato.
Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo caricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia anteriore della spalla. La posizione dellarto in questa fase in
massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabilit anteriore della GO. Il dolore in questa fase pu essere il
risultato di uninstabilit anteriore o provenire dalla cuffia
dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto allin-
stabilit anteriore. Il disagio durante il secondo caricamento e la prima parte dellaccelerazione pu essere avvertito posteriormente ed essere secondario allirritazione
della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotatori quando tentano di compensare unaccresciuta instabilit
anteriore. Unaltra causa potenziale un trauma al cercine
glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare associata della cuffia dei rotatori in rapporto alliperabduzione e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. Questa condizioni stata definita conflitto interno e pu essere unaltra conseguenza di piccoli aumenti della lassit
anteriore della GO. Inoltre, durante lo stadio di accompagnamento del lancio viene assorbita una considerevole
quantit di energia. Durante questa fase, le strutture posteriori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentricamente subiscono unenorme quantit di sollecitazioni ripetitive e come risultato sono a rischio di lesione.
La diagnosi di questi pazienti un problema non facile
da risolvere per il medico. Si pu trarre una buona quantit
di informazioni dallanamnesi (si veda la sezione Limportanza dellanamnesi). importante identificare la fase specifica del lancio associata allinsorgenza dei sintomi.
importante la localizzazione del dolore, cos come la
documentazione di qualunque modificazione recente
SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE
Et
Gruppo
instabilit
Gruppo
conflitto
Gruppo IA
Nessuna
instabilit
Conflitto
esterno
Sede
del conflitto
Acromion anteroinferiore
Legamento coracoacromiale
Articolazione acromioclaveare
Popolazione
anziana*
Gruppo IB
Instabilit
Dolore/disfunzione
alla spalla
nellatleta
Gruppo II
Instabilit legata
a microtraumi
Popolazione
giovane*
Gruppo III
Instabilit legata
a iperlassit
Gruppo IV
Instabilit legata
a evento traumatico
Conflitto
interno
Arco glenoideo
Conflitto
interno
Arco glenoideo
Assenza
di conflitto
Figura 3-50. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nellatleta overhead. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
161
Tabella 3 4
Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci*
Compressione bilaterale
ER
98-105%
Compressione bilaterale
IR
105-115%
Compressione bilaterale
ABD
98-103%
Compressione bilaterale
ADD
110-125%
Rapporto unilaterale
ER/IR
66-70%
Rapporto unilaterale
ABD/ADD
78-85%
ER
18-22%
IR
28-32%
ABD
24-30%
ADD
32-38%
detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a esercizi sport-specifici e a quale livello entreranno nel programma di riabilitazione. Il fattore importante che lquipe curante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha recuperato nella spalla mobilit e forza appropriate, seguendo
i programmi pi tradizionali di fisioterapia delineati in questo capitolo. Lquipe deve portare avanti il paziente progressivamente. Se il risultato del fare troppo un peggioramento dei sintomi, latleta deve prendersi qualche giorno
di riposo. Per ridurre linfiammazione pu essere indispensabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al livello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si
sono risolti. I dettagli delineati in questi protocollo sono
fatti per aiutare latleta e lallenatore a muoversi lungo un
percorso graduale, per raggiungere un recupero completo e
il ritorno alle competizioni. I dati obiettivi che devono essere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nella Tabella 3-4.
continua
162
La Riabilitazione in Ortopedia
B, Stiramento della capsula posteriore. Con larto sano afferrare il gomito dellarto interessato. Tirare larto interessato davanti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. Tenere al
punto massimo per 5 secondi e ripetere. Questo esercizio molto
importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posteriore rigida.
Figura 3-51. Autostretching della spalla. (A-F, Da Wilk KE, Andrews JR: The Athletes Shoulder. New York,
Churchill Livingstone, 1994.)
163
164
La Riabilitazione in Ortopedia
D, Stiramento del piccolo pettorale. In posizione supina, spingere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resistenza. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spalle. Tenere lo stiramento per 5 sec.
B, Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del sopraspinoso. In piedi, con il braccio al fianco, gomito esteso e palmo contro il fianco. Elevare il braccio in fuori, palmo verso il basso, fino a raggiungere i 90. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___
volte al giorno.
Rinforzo del sopraspinoso. In piedi con il gomito esteso e il pollice in avanti. Elevare il braccio al livello della spalla con un angolo di 30 davanti al corpo. Non superare laltezza della spalla.
Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___
ripetizioni ___ volte al giorno.
Figura 3-52. A-J, Programma Throwers Ten. Il programma Throwers Ten destinato a esercitare i principali muscoli
necessari per lanciare. Obiettivo del programma di essere un programma organizzato e conciso. Inoltre, tutti gli esercizi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza, la potenza e la resistenza della muscolatura
del complesso della spalla. (Da Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
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166
La Riabilitazione in Ortopedia
D, Estensione della spalla prona per il grande dorsale. In posizione prona sul tavolo, con larto interessato teso verso il terreno
e il palmo verso il basso. Elevare il braccio indietro quanto pi possibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
E, Rotazione interna a 90 di abduzione. In piedi, con la spalla abdotta a 90 e ruotata esternamente di 90 e gomito flesso a
90. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti, tenendo il gomito a 90. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale, lentamente e in modo controllato. A sinistra, serie a bassa velocit:
eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra,
serie ad alta velocit: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte
al giorno.
Rotazione esterna a 90 di abduzione. In piedi con la spalla abdotta a 90 e gomito flesso a 90. Afferrare la manopola del tubo
mentre laltra mano fissata di fronte. Tenere la spalla abdotta e
ruotare indietro la spalla, tenendo il gomito a 90. Riportare il
tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo
controllato. A sinistra, serie a bassa velocit: eseguire __ serie di
___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra, serie ad alta velocit:
eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
G, Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-flessori del polso. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del
tricipite. Elevare il braccio colpito sopra la testa. Offrire sostegno
al gomito con laltro arto. Estendere larto sopra la testa. Tenere
per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Flessione del polso. Appoggiare lavambraccio sul tavolo con la
mano fuori del bordo, palmo verso lalto. Tenere un peso o un
martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto pi possibile, poi rialzarlo quanto pi possibile. Tenere contando fino a 2.
Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Estensione del polso. Appoggiare lavambraccio sul tavolo con
la mano fuori del bordo, palmo verso il basso. Tenere un peso o
un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto pi
possibile, poi invertire quanto pi in alto possibile. Tenere contando fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Pronazione dellavambraccio. Appoggiare lavambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Tenere un peso o un martello nella posizione normale della martellata e ruotare lavambraccio
portandolo quanto pi possibile in pronazione. Tenere contando
fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Supinazione dellavambraccio. Appoggiare lavambraccio sul
tavolo con il polso in posizione neutra. Tenere un peso o un martello nella posizione di una normale martellata e ruotare lavambraccio, portandolo in massima supinazione. Tenere contando
fino a 2. Tornare alla posizione di partenza. Eseguire __ serie di
___ ripetizioni ___ volte al giorno.
H, Rinforzo del dentato anteriore. Partire con un push-up contro il muro. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine
sul pavimento, se tollerato. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___
volte al giorno.
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La Riabilitazione in Ortopedia
J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato colpito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito esteso. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il
manubrio quanto pi in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi
abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
GO quando altri muscoli pi grandi che incrociano larticolazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rotatori pu avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni
della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a
seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal
lato della borsa o dal lato dellarticolazione) o complete, in
base alla profondit della lacerazione. Le rotture complete
possono essere classificate in base alle dimensioni della lacerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post
(1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5
cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonch il
contesto demografico e medico del paziente, svolgono un
ruolo determinante nellimpostare un programma di trattamento.
La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lacerata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-
A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dallalto e la carrucola devono essere posizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamente sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso lalto, elevare larto colpito
avanti al corpo quanto pi possibile. Assistere secondo necessit, tirando in basso con larto non
colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.
B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra lindice e il pollice, con
gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto pi possibile, tenendo i pollici verso lalto. Tenere per ___ sec e ripetere ___ volte.
C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con larto
colpito a 45 rispetto al corpo e il gomito a 90. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e stabilizzare il gomito. Utilizzando larto sano spingere larto colpito in rotazione esterna.
Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.
D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con larto
colpito a 45 rispetto al corpo e il gomito a 90 di flessione. Afferrare la barra a L con la mano
del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando larto sano, spingere larto colpito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___
volte.
E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con larto colpito al fianco, gomito a 90
e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; laltra estremit deve essere fissata. Spingere in fuori lavambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo
controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
Figura 3-53. Programma fondamentale di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises.
Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)
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170
La Riabilitazione in Ortopedia
F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90 e la spalla ruotata esternamente. Afferrare la manopola del tubo, laltra estremit del quale deve essere fissata.
Portare lavambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in
modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
G, Elevazioni laterali a 90. In piedi, con larto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro
il fianco. Elevare larto, ruotando verso lalto il palmo mentre larto raggiunge i 90. Non andare
oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
H, Empty can (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il
basso. Elevare il braccio allaltezza della spalla con un angolo di 30 davanti al tronco. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con larto colpito che pende esteso e
il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e
abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con larto colpito al fianco e il palmo rivolto verso linterno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso lalto. Ritornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
171
172
La Riabilitazione in Ortopedia
Obiettivo 2
Obiettivo 3
Obiettivo 4
Obiettivo 5
Obiettivo 6
Obiettivo 7
Obiettivo 8
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff
surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 144, 2000.
Lacerazioni acute
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito
si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano dolore e improvvisa ipostenia, che si pu manifestare con lincapacit di elevare il braccio. Allesame obiettivo, presentano unipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in
avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di
quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movimento passivo di solito integro, a seconda del momento in
cui si presentano al trattamento. Se la lesione cronica e il
paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci possono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione
della mobilit passiva della spalla) e unipostenia nel ROM
attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori).
Radiografia
Bisogna praticare una valutazione radiologica standard,
o serie per la spalla, che comprende una proiezione anteroposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP della GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della
scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig.
3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre potenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La
RM pu offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori
che servono per confermare la diagnosi clinica.
importante ricordare che la probabilit di una lacerazione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione
della spalla aumenta con let. Nei pazienti di et >40
anni la rottura dei rotatori presente nelle lussazioni di
spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di et >60 anni
in oltre l80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono
necessari esami in serie della spalla per valutare lintegrit
Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III:
The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione anteroposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen
FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
173
vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente divenuti pi sintomatici. Questi pazienti possono anche avere una storia indicativa di un conflitto primario.
Esame
Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale ascellare. Questa proiezione importante per evitare di trascurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr,
Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders,
1988.)
Lacerazioni croniche
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologiche asintomatiche in conseguenza al normale processo di
invecchiamento. Una variet di fattori, compresi una cattiva vascolarizzazione, un ambiente ostile tra larco coracoacromiale e lestremo prossimale dellomero, un ridotto uso,
un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono
alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso.
Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni
della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto
nel 6% dei pi giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo
e collaboratori (1999), let media dei pazienti trattati per
lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con
lacerazioni croniche della cuffia hanno pi di 50 anni, non
hanno nellanamnesi traumi della spalla e si lamentano di
Allesame obiettivo, qualche segno di atrofia muscolare si pu osservare nella fossa sopraspinosa.
A seconda della sede della lacerazione vi pu essere
atrofia anche nella fossa sottospinosa.
La mobilit passiva di solito conservata, ma pu provocare crepitii sottoacromiali.
Il movimento attivo fluido ridotto e quando larto
viene abbassato dalla posizione sopra il capo si riproducono i sintomi.
Lipostenia muscolare in funzione della lacerazione e
dei muscoli interessati.
Uniniezione sottoacromiale di lidocaina pu servire
per differenziare lipostenia causata da uninfiammazione dolorosa associata da quella causata da una lacerazione dei tendini della cuffia.
Le manovre di provocazione, come la manovra del
conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di
Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive,
ma non sono specifiche perch possono essere positive
anche in altre condizioni, come una tendinite dei rotatori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale
della cuffia dei rotatori.
importante ricercare altre potenziali eziologie. Pazienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 possono avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, ipostenia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspinosa e sottospinosa.
Neuroradiologia
Gli studi neuroradiologici possono essere utili per confermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per determinare le probabilit di successo del trattamento chirurgico.
Una serie per i traumi della spalla pu mostrare una
migrazione prossimale (superiore) della testa dellomero, che indica uninsufficienza cronica della cuffia.
Radiografie piane possono mostrare anche condizioni
degenerative o un collasso dellosso consistente con
una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia
linsufficienza della cuffia sia lartrosi contribuiscono a
determinare i sintomi del paziente.
Una RM della spalla pu servire per dimostrare una lacerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di retrazione. La RM pu servire anche per valutare la muscolatura della cuffia. Levidenza di tessuto adiposo o di
infiltrazione fibrosa dei muscoli consistente con una
lacerazione di vecchia data ed un indicatore di una
prognosi cattiva quanto al recupero della funzione.
Lartrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della
spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagnosticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per
stabilire let della lesione.
174
La Riabilitazione in Ortopedia
Trattamento
Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una
lacerazione cronica della cuffia segue un programma di riabilitazione conservativa. Lintervento chirurgico in questa
popolazione di pazienti indicato per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o che mostrano una
lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo primario del trattamento chirurgico della cuffia quello di ottenere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, pi facili
da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle
lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM,
una forza maggiore e il ritorno della funzione.
Protocollo riabilitativo
Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori trattati
conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni
Immobilizzazione
Obiettivi
Rotazione interna ed esterna uguali a quelle
controlaterali, con larto posizionato a meno di 90 di
abduzione.
Esercizi
Cominciare con esercizi pendolari di Codman per
recuperare precocemente il movimento.
Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).
Flessione della spalla
Estensione della spalla
Rotazione interna e esterna.
Stretching della capsula per le porzioni anteriore,
posteriore e inferiore, usando larto opposto (si veda la
Fig. 3-48).
175
Protocollo riabilitativo
Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori trattati
conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 2: settimane 4-8
Criteri per il passaggio alla fase 2
Nessuna
Controllo del dolore
Obiettivi
Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento.
Esercizi
Passivi per il ROM.
Stretching della capsula.
Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti.
Esercizi attivi per il ROM.
Rinforzo muscolare
continua
176
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori trattati
conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
A
B
Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena
aperta.
Programma progressivo, sistematico di interval training per
il ritorno allo sport
Lanciatori.
Tennisti.
Golfisti.
Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo
4-6 mesi.
Segnali di allarme
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni
177
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Solo passiva.
140 di flessione.
40 di rotazione esterna.
60-80 di abduzione.
Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione,
evitare ladduzione (cio portare il braccio verso la linea
mediana).
I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del
livello dellabduzione nella doccia in abduzione.
Cominciare con esercizi pendolari di Codman per
promuovere una mobilit precoce.
Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la
Fig. 3-35).
continua
178
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 3: mesi 4-6
Criteri per il passaggio alla fase 3
179
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
B
Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine
(larto di destra il bersaglio della riabilitazione).
180
La Riabilitazione in Ortopedia
Obiettivi per ottenere una mobilit passiva completa della spalla dopo riparazione della cuffia.
Tipo 1 3-4 settimane
Tipo 2 4-6 settimane
Tipo 3 6-8 settimane
Tabella 3 5
Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori
Dimensioni della lesione
Linee guida
Programma riabilitativo
Piccola (1 cm)
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
181
A, In posizione supina, con larto colpito contro il corpo e il gomito a 90. Afferrare la manopola della barra a T con la mano dellarto colpito e con larto sano spingere la spalla interessata in rotazione esterna. Tenere per 5 sec, poi ritornare alla posizione di
partenza e ripetere.
Figura 3-60. Esercizi per il ROM attivi assistiti, rotazione esterna. (A e B, Da Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
Questi esercizi vengono eseguiti in posizione equilibrata, definita a 100-110 di elevazione e 10 di abduzione orizzontale (Fig. 3-62).
In questa posizione, il terapista esercita una forza isometrica molto ridotta (1,5-2 kg) per resistere alla flessione, allestensione, allabduzione orizzontale e alladduzione.
La posizione equilibrata (100-110 di elevazione) viene utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia
una componente maggiore in direzione orizzontale (e
pertanto di compressione) (Fig. 3-63). Questo esercizio
da 100 a 125 attiva la cuffia dei rotatori, mentre il
deltoide aiuta a impedire la migrazione verso lalto della testa dellomero.
182
La Riabilitazione in Ortopedia
Solo deltoide
Figura 3-62. Esercizio di stabilizzazione ritmica. Larto del paziente posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contrazione isometrica reciproca per resistere alla flessione e allabduzione e adduzione orizzontali.
183
Figura 3-65. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione interna ed esterna della GO.
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione
mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm])
Wilk, Crockett e Andrews
Candidati per il protocollo di tipo 1
Paziente giovane.
Buona qualit del tessuto.
Lacerazione piccola (<1 cm).
Fase 1: fase immediatamente postchirurgica
(giorni 1-10)
Obiettivi
Reggibraccio.
Esercizi pendolari.
Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L).
Rotazione interna e esterna nel piano della scapola.
ROM passivo.
Flessione secondo tolleranza.
Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola.
continua
184
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione
mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm])
(continuazione)
Wilk, Crockett e Andrews
Giorni 11-14
185
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione
mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm])
(continuazione)
Wilk, Crockett e Andrews
Settimana 12
Settimane 8-10
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori
di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni
da medie a grandi [>1, <5 cm])
Wilk, Crockett e Andrews
Candidati alla riabilitazione di tipo 2
Giorni 1-6
186
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori
di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni
da medie a grandi [>1, <5 cm]) (continuazione)
Wilk, Crockett e Andrews
Giorni 7-10
Settimana 7
187
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori
di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni
da medie a grandi [>1, <5 cm]) (continuazione)
Wilk, Crockett e Andrews
Obiettivi
Obiettivi
Settimana 15
*Il paziente deve essere in grado di elevare larto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici; in caso
contrario, continuare con gli esercizi per la GO.
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori
di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni
da grandi a molto estese [>5 cm])
Wilk, Crockett e Andrews
Candidati alla riabilitazione di tipo 3
Giorni 1-6
Giorni 7-10
188
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori
di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni
da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione)
Wilk, Crockett e Andrews
Settimana 7
189
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori
di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni
da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione)
Wilk, Crockett e Andrews
Settimana 14
Settimana 20
Settimana 15
Obiettivi
*Il paziente deve essere in grado di sollevare larto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici; in caso
contrario, continuare con gli esercizi per la GO.
Protocollo riabilitativo
Interval training di lancio per i lanciatori
Wilk
Primo stadio
Numero di lanci
20
25-40
10
Distanza (in m)
6 (fase di riscaldamento)
9-12
6 (fase di raffreddamento)
Secondo stadio
10
10
30-40
10
Distanza (in m)
6 (fase di riscaldamento)
9-12
15
6-9 (fase di raffreddamento)
Terzo stadio
10
10
30-40
10
Distanza (in m)
6 (fase di riscaldamento)
9-12
15-18
9 (fase di raffreddamento)
Quarto stadio
10
10
30-40
10
Distanza (in m)
9 (fase di riscaldamento)
12-13,5
18-21
9 (fase di raffreddamento)
Quinto stadio
continua
190
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione)
Wilk
Stadio 5-1
Numero di lanci
10
10
15-20
10
10
Stadio 6-2
Distanza (in m)
10
10
20-30
20
10
10
10
15-20
20
10
10
10
15-20
20
10
Numero di lanci
10
10
10
10
30
10
12 (fase di riscaldamento)
15-18
24-27
15-18
12 (fase di raffreddamento)
Distanza (in m)
12 (fase di riscaldamento)
18
30-31
18
12 (fase di raffreddamento)
Stadio 5-4
Numero di lanci
Distanza (in m)
15 (fase di riscaldamento)
36-45 (pallonetto)
13,5 (fuori dal monte)
18 (fuori dal monte)
12 (fase di raffreddamento)
Stadio 6-3
Distanza (in m)
Stadio 5-3
Numero di lanci
10
10
20
20
10
12 (fase di riscaldamento)
15-18
21-24
15-18
12 (fase di raffreddamento)
Stadio 5-2
Numero di lanci
Numero di lanci
Distanza (in m)
12 (fase di riscaldamento)
18
36-45
18
12 (fase di raffreddamento)
Distanza (in m)
15 (fase di riscaldamento)
18
36-45 (pallonetto)
135 (fuori dal monte)
18 (fuori dal monte)
12 (fase di raffreddamento)
Stadio 6-4
Numero di lanci
Distanza (in m)
10
15 (fase di riscaldamento)
10
36-45 (pallonetto)
10
13,5 (fuori dal monte)
40-50
18 (fuori dal monte)
10
12 (fase di raffreddamento)
A questo punto, se il lanciatore ha completato con successo
lo stadio 6-4 senza dolore o disagio e sta lanciando a circa tre
quarti della velocit, gli allenatori possono consentirgli di
passare allo stadio 7: su e gi dal bullpen (panchina),
simulando cos una partita. Il lanciatore si riposa tra le serie
di lanci per riprodurre il tempo di riposo tra gli inning.
Stadio 7
Sesto stadio
Giorno 1
Numero di lanci
Distanza (in m)
10 lanci di riscaldamento
10 lanci di riscaldamento
40 lanci
10 min di riposo
20 lanci
36-45 (pallonetto)
18 (fuori dal monte)
18 (fuori dal monte)
18 (fuori dal monte)
Giorno 2
Riposo
Stadio 6-1
Numero di lanci
10
10
30
10
10
Distanza (in m)
18 (fase di riscaldamento)
36-45 (pallonetto)
13,5 (fuori dal monte)
18 (fuori dal monte)
12 (fase di raffreddamento)
Giorno 3
Numero di lanci
Distanza (in m)
10 lanci di riscaldamento
10 lanci di riscaldamento
30 lanci
36-45 (pallonetto)
18 (fuori dal monte)
18 (fuori dal monte)
191
Protocollo riabilitativo
Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione)
Wilk
10 min di riposo
10 lanci di riscaldamento
20 lanci
10 min di riposo
10 lanci di riscaldamento
20 lanci
Giorno 4
Riposo
Giorno 5
Numero di lanci
Distanza (in m)
10 lanci di riscaldamento
10 lanci di riscaldamento
30 lanci
36-45 (pallonetto)
18 (fuori dal monte)
18 (fuori dal monte)
8 min di riposo
20 lanci
8 min di riposo
20 lanci
8 min di riposo
20 lanci
Protocollo riabilitativo
Programma di interval training di lanci per ricevitori, interni ed esterni
Wilk
Terzo stadio
Primo stadio
Numero di lanci
5
10
5
5
5
10
5
Quarto stadio
6 (fase di riscaldamento)
18
6 (fase di raffreddamento)
15 (fase di riscaldamento)
18
21
15 (fase di raffreddamento)
Distanza (in m)
Secondo stadio
Numero di lanci
Distanza (in m)
Distanza (in m)
9 (fase di riscaldamento)
12
15
9 (fase di raffreddamento)
5
5
10
5
Distanza (in m)
18 (fase di riscaldamento)
21
24
18 (fase di raffreddamento)
Quinto stadio
192
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Programma di interval training di lanci per ricevitori, interni ed esterni
(continuazione)
Wilk
24 (fase
24 (fase
di raffreddamento) di raffreddamento)
Settimo stadio
Numero di lanci
5
5
10
5
Distanza (in m)
21 (fase di riscaldamento)
18
30
24 (fase di raffreddamento)
5
5
5
5
Numero
di lanci
Sesto stadio
Numero
di lanci
Distanza per
gli interni
(in m)
Distanza per
gli esterni e
i ricevitori (in m)
24 (fase
di riscaldamento)
24-27
27-30
33-36
24 (fase
di riscaldamento)
27-30
33-37,5
39-45
5
5
5
5
Distanza per
gli interni
(in m)
Distanza per
gli esterni e
i ricevitori (in m)
24 (fase
di riscaldamento)
24-27
27-30
33-36
24 (fase
di raffreddamento)
24-27 (fase
di riscaldamento)
33-36
45-52,5
54-60
24 (fase
di raffreddamento)
Ottavo stadio
Protocollo riabilitativo
Programma di interval training per tennisti
Wilk
Tronco
Inclinazioni laterali.
Estensione.
Rotazione.
Colpi di dritto sul campo
Arto inferiore
193
Protocollo riabilitativo
Programma di interval training per tennisti (continuazione)
Wilk
25 colpi di dritto.
25 colpi di rovescio.
Giorno 2
Settimana 2
Giorno 2
Giorno 3
25 diritti alti.
50 diritti allaltezza della vita.
50 rovesci allaltezza della vita.
25 rovesci alti.
25 rovesci bassi e colpi al volo di dritto.
25 rovesci alti e colpi al volo di rovescio.
Giorno 2
194
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Programma di interval training per tennisti (continuazione)
Wilk
Giorno 3
Settimana 6
Giorno 1
195
Protocollo riabilitativo
Programma di interval training per tennisti (continuazione)
Wilk
Giorno 3
Protocollo riabilitativo
Programma di interval training per golfisti
Wilk
Putt
Media lunghezza
Lungo
50
0
0
3 volte/sett
0 volte/sett
0 volte/sett
50
20
0
3 volte/sett
2 volte/sett
0 volte/sett
Stadio 2
Putt
Media lunghezza
Lungo
Stadio 3
Putt
50
3 volte/sett
Media lunghezza
40
3 volte/sett
Lungo
0
0 volte/sett
Non pi di un terzo della distanza migliore.
Stadio 4
Putt
50
3 volte/sett
Media lunghezza
50
3 volte/sett
Lungo
10
2 volte/sett
Fino a met della migliore distanza
Stadio 5
Putt
Media lunghezza
Lungo
50
50
10
3 volte/sett
3 volte/sett
3 volte/sett
Stadio 6
Putt
50
3 volte/sett
Media lunghezza
50
3 volte/sett
Lungo
20
3 volte/sett
Giocare una partita di golf al posto di una sessione di
allenamento una volta alla settimana.
196
La Riabilitazione in Ortopedia
B
Figura 3-66. Rinforzo della scapola in catena chiusa con tubolare Theraband. A, Inizio. B, Fine.
197
Tipo III
Tipo IV
Instabilit anteroposteriore
Da Warren RF, Craig EV, Altcheck DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1999.
Esame obiettivo
La spalla colpita di solito viene tenuta in leggera abduzione e rotazione esterna, con lavambraccio sostenuto dallarto sano.
Vi pu essere un senso di pieno alla palpazione della
faccia anteriore della spalla.
Possono essere limitate la rotazione interna e ladduzione.
Prima della manovra di riduzione essenziale la ricerca di lesioni nervose. Il pi frequentemente leso nelle lussazioni anteriori il nervo ascellare. Il rischio
aumenta con let del paziente, la durata della lussazione e lentit del trauma che lha provocata.
Nel processo valutativo fondamentale un esame radiografico completo del trauma per escludere una frattura concomitante.
Il trattamento iniziale consiste in una procedura di riduzione sotto qualche forma di controllo analgesico,
con radiografie dopo la riduzione per confermare che il
riposizionamento ha avuto successo e la ripetizione
dellesame neurologico per essere sicuri che la riduzione non abbia provocato lesioni o intrappolamento del
nervo.
198
La Riabilitazione in Ortopedia
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo dellinstabilit anteriore
di spalla stato associato a un migliore esito nei pazienti di et >30 anni. I pazienti pi giovani di solito richiedono tempi di immobilizzazione pi lunghi nella speranza
di ottenere un esito migliore. Tuttavia, bisogna riconoscere che la durata dellimmobilizzazione correlata solo debolmente alla riduzione del tasso di recidive e occorrono
ulteriori prove scientifiche per dimostrarne lutilit. Poich
la recidiva la complicazione pi frequente, lo scopo della riabilitazione ottimizzare la stabilit della spalla. Per
questo, evitare tutte le manovre di provocazione e un accurato rinforzo muscolare sono componenti importanti del
programma riabilitativo, come sottolineato nel protocollo
seguente.
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo dellinstabilit anteriore di spalla
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-2
Restrizioni
Rinforzo muscolare
199
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo dellinstabilit anteriore di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Rinforzo muscolare
160 di flessione.
40 di rotazione esterna con braccio a 30-45 di
abduzione.
Esercizi
200
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo dellinstabilit anteriore di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Esercizi
Rinforzo funzionale
Schemi di PNF.
Fase 5: settimane 12-16
Criteri per il passaggio alla fase 5
Obiettivi
Segni di allarme
Instabilit persistente.
Limitazione di mobilit.
Nessun miglioramento della forza soprattutto
dellabduzione.
Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze
201
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione conservativa per linstabilit anteriore di spalla
Wilk
Esercizi pendolari.
Circonduzioni.
Corde e carrucole.
Flessione.
Abduzione a 90, progredire fino a ROM completo.
Barra a L.
Flessione.
Abduzione.
Rotazione interna con braccio nel piano della scapola.
Rotazione esterna con braccio nel piano della scapola
(progredire con il braccio a 90 di abduzione se
tollerato).
Stretching della capsula posteriore.
Ergometro per larto superiore.
Liperestensione della spalla controindicata.
Esercizi di rinforzo
Isometrici.
Flessione.
Abduzione.
Estensione.
Rotazione interna (multiangoli).
Rotazione esterna (piano della scapola)
Spostamento di carico (esercizi in catena chiusa).
Obiettivi
Flessione.
Abduzione a 90.
Rotazione interna.
Rotazione esterna sul fianco a 45.
Elevazione del moncone della spalla.
Estensione.
Adduzione orizzontale.
Sopraspinoso.
Bicipite.
Push-up.
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Normalizzare lartrocinematica del complesso della spalla
Ghiaccio, elettroterapia.
Fase 3: fase di rinforzo avanzato
Criteri per il passaggio alla fase 3
ROM completo.
Dolore e dolorabilit minimi.
Test manuale buono di rotazione interna, rotazione
esterna, flessione e abduzione.
Flessione-estensione.
Abduzione-adduzione.
Rotazione interna-esterna.
Adduzione/abduzione orizzontale.
continua
202
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione conservativa per linstabilit anteriore di spalla (continuazione)
Wilk
Dare inizio agli esercizi pliometrici
ROM completo
Assenza di dolore o dolorabilit alla palpazione.
Esame isocinetico soddisfacente.
Esame clinico soddisfacente.
Follow-up
Test isocinetico.
Programma di interval training progressivo.
Programma di esercizi di mantenimento.
Obiettivi
Trattamento chirurgico
La stabilizzazione chirurgica indicata nei pazienti con
lussazioni irriducibili, fratture scomposte del trochite e fratture del cercine glenoideo che coinvolgono il 25% o pi del
cercine anteroinferiore. Anche i pazienti che presentano
tre o pi episodi allanno di instabilit (recidivante) oppure instabilit a riposo o nel sonno sono candidati idonei per
il trattamento chirurgico. Unindicazione relativa per lintervento un paziente giovane, soprattutto se desidera continuare a partecipare ad attivit sportive o lavorative. In
questa popolazione, un intervento precoce riduce il rischio
di instabilit recidivante e consente il ritorno allo sport. Il
problema del trattamento conservativo in questi pazienti
consiste nel fatto che sono meno in grado di modificare la
storia naturale dellinstabilit di spalla. Latleta pu non avere o avere meno episodi di instabilit con il trattamento conservativo nel fuori stagione del suo sport. Tuttavia, con il
ritorno alla successiva stagione sportiva, se linstabilit diventa sintomatica, latleta corre il rischio di perdere due stagioni, il che praticamente mette fine a una partecipazione
competitiva, soprattutto per latleta di alto livello.
Il tradizionale intervento di Bankart aperto lo standard delle procedure di stabilizzazione aperte con un tasso di recidiva inferiore al 5%. Il tasso dopo procedure di
stabilizzazione in artroscopia molto variabile, con i primi
rapporti che riferivano recidive in qualsiasi punto tra 0 e
45%. I tassi pi alti sono probabilmente il risultato di tecniche chirurgiche inadeguate e di un programma di riabilitazione accelerato che ha ignorato la biologia della riparazione dei tessuti, identica per entrambe le procedure. La
letteratura recente ha mostrato un tasso di recidive
dell8-17% dopo riparazione di Bankart in artroscopia,
che pu essere il risultato di una migliore tecnica chirurgica e di una riabilitazione postoperatoria pi tradizionale. I
vantaggi della stabilizzazione artroscopica sono: incisioni
203
Protocollo riabilitativo
Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore
Bach, Cohen, Romeo
Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni
Immobilizzazione in reggibraccio.
Per 4 settimane durante il giorno e soprattutto di
notte.
Controllo del dolore
Farmaci.
Oppiacei per 7-10 giorni dopo lintervento.
FANS per i pazienti che lamentano disturbi dopo
lintervento.
Fisioterapia.
Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilit della spalla
204
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione)
Bach, Cohen, Romeo
Mobilit del gomito
Reggibraccio rimuovere.
Controllo del dolore
Farmaci.
FANS per i pazienti con sintomi persistenti.
Fisioterapia.
Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilit della spalla
Obiettivi.
160 di flessione.
50 di rotazione esterna.
70 di abduzione.
Esercizi.
Esercizi attivi per il ROM.
Nota. Per gli atleti che lanciano overhead lobiettivo della
mobilizzazione della spalla colpita deve essere intorno ai
10 rispetto al normale.
Rinforzo muscolare
205
Protocollo riabilitativo
Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione)
Bach, Cohen, Romeo
Figura 3-68. Rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine.
Farmaci.
FANS per i pazienti che continuano a lamentare
sintomi.
Iniezione di corticosteroidi/anestetici locali in sede
sottoacromiale.
Per i pazienti con segni consistenti di conflitto
secondario.
Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e
anestetici locali.
Per i pazienti i cui segni clinici indicano una
concomitante patologia della GO.
Fisioterapia.
Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilit della spalla
Obiettivi
Rinforzo muscolare
206
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione)
Bach, Cohen, Romeo
Esercizi propriocettivi
Segni di allarme
Instabilit persistente.
Perdita di mobilit.
Nessun progresso nella forza in particolare
nellabduzione.
Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore
Wilk
Fase 1: fase postoperatoria immediata
Obiettivi
Reggibraccio (1 settimana).
Pu portare un tutore bloccato per la notte (2 settimane)
la decisione spetta al chirurgo.
ROM per la mano e il gomito.
Esercizi per la presa.
Esercizi passivi e attivi assistiti (barra a L) per il ROM.
Flessione secondo tolleranza.
Abduzione secondo tolleranza.
Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola.
Isometrici submassimali.
Stabilizzazione ritmica.
Crioterapia, secondo necessit.
Settimane 3-4
207
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore (continuazione)
Wilk
Fase 2: fase intermedia
Obiettivi
Settimane 8-10
ROM completo.
Assenza di dolore o dolorabilit.
Stabilit soddisfacente.
Forza al 70-80% del lato controlaterale.
Obiettivi
Obiettivi
Protocollo riabilitativo
Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia
Wilk
Fase 1: fase immediatamente postoperatoria
movimento limitato
Obiettivi
208
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione)
Wilk
Sospendere il reggibraccio.
Si pu utilizzare un tutore immobilizzante per la notte
(decisione del medico).
Continuare con esercizi cauti per il ROM (passivi e attivi
assistiti).
Flessione a 90.
Abduzione a 75-85.
Rotazione esterna sul piano della scapola a 15-20.
Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60.
Nota. Progressione basata sulla valutazione del paziente.
Nessun esercizio attivo di rotazione esterna, abduzione e
elevazione.
Continuare con gli esercizi isometrici e la stabilizzazione
ritmica (submassimale).
Continuare con luso della crioterapia.
Settimane 5-6
Obiettivi
Obiettivi
209
Protocollo riabilitativo
Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione)
Wilk
Fase 5: fase del ritorno alle attivit (mesi 6-9)
Criteri per il passaggio alla fase 5
Esercizi
Obiettivi
210
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione per linstabilit posteriore di spalla trattata senza intervento
chirurgico
Wilk
Pendolo.
Corde e carrucole.
Barra a L.
Flessione.
Abduzione.
Abduzione orizzontale.
Rotazione esterna.
Ghiaccio, elettroterapia.
Fase 3: fase avanzata del rinforzo
Criteri per il passaggio alla fase 3
Isometrici.
Flessione.
Abduzione.
Estensione.
Rotazione esterna.
Spostamenti di carichi (in catena chiusa).
Nota. Evitare qualsiasi manovra che solleciti la capsula
posteriore, come eccessive rotazioni interne, abduzioni o
adduzioni orizzontali.
ROM completo.
Dolore e dolorabilit minimi.
Buono allesame muscolare manuale.
Flessione-estensione.
Abduzione-adduzione.
Rotazione interna ed esterna.
Abduzione e adduzione orizzontale.
Obiettivi
Flessione.
Abduzione a 90.
Rotazione esterna.
Rotazione interna (dalla massima rotazione esterna a 0).
Sopraspinoso.
Estensione.
Abduzione orizzontale (da prono).
Push-up.
ROM completo.
Assenza di dolore o dolorabilit.
Esame clinico soddisfacente.
Test isocinetico soddisfacente.
Obiettivi
211
Protocollo riabilitativo
Shift della capsula posteriore
Wilk
Settimane 0-4
Esercizi
Settimane 4-6
Obiettivi
Artrocinematica.
Articolazione scapolotoracica.
GO evitare scivolamenti posteriori.
SC.
Esercizi di rinforzo
Tronco.
Arti inferiori.
Resistenza cardiovascolare.
Ridurre il dolore e linfiammazione
212
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Shift della capsula posteriore (continuazione)
Wilk
Settimane 10-12
ROM completo.
Assenza di dolore o dolorabilit
Esame clinico soddisfacente.
Test isocinetico soddisfacente.
Obiettivo
Protocollo riabilitativo
Dopo stabilizzazione posteriore della spalla
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni
213
Protocollo riabilitativo
Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Nessuno.
Mobilit del gomito
Immobilizzazione adeguata.
Restrizioni
Abbandonare il tutore.
Controllo del dolore
Farmaci.
FANS per i pazienti con disturbi persistenti.
Fisioterapia.
Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilit della spalla: solo ROM attivo
Obiettivi
Flessione a 120.
Abduzione a 45.
Rotazione esterna secondo tolleranza.
Rotazione interna e adduzione davanti al tronco.
Esercizi
Adduzione.
Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-39 e 3-68).
Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio).
Protrazione della scapola (dentato anteriore).
Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio,
dentato anteriore).
Elevazione del moncone della spalla (trapezio,
elevatore).
Fase 3: settimane 8-12
Criteri per il passaggio alla fase 3
Farmaci.
FANS per i pazienti con disturbi persistenti.
Fisioterapia.
Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilit della spalla
Obiettivi
160 di flessione.
Rotazione esterna completa.
70 di abduzione.
Rotazione interna e adduzione davanti al tronco.
Esercizi
continua
214
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Instabilit multidirezionale
Linstabilit multidirezionale della spalla non il risultato di un incidente traumatico: legata alliperlassit del-
Obiettivi
Ottenere un movimento uguale a quello dellarto
controlaterale.
Esercizi di mobilizzazione attiva.
Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la
Fig. 3-34).
Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. 3-35).
Stretching della capsula (soprattutto della capsula
posteriore [si veda la Fig. 3-48]).
Rinforzo muscolare
Instabilit persistente.
Perdita di movimento.
Nessun incremento di forza soprattutto in abduzione.
Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze
la capsula dellarticolazione glenomerale associata allipostenia della cuffia dei rotatori. Linstabilit multidirezionale della spalla pu essere definita semplicemente come
uninstabilit sintomatica in pi di una direzione di mo-
215
scapola e del muscolo deltoide. Si prende in considerazione la stabilizzazione chirurgica se i tentativi di riabilitazione prolungati per almeno 6 mesi non riescono ad alleviare
i sintomi. In questo caso, si consiglia uno shift aperto della
capsula inferiore con un approccio anteriore. Lobiettivo di
questa procedura di bilanciare le tensioni in tutti i componenti dellarticolazione glenomerale e ridurre chirurgicamente il volume della capsula. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio mostrato in questa pagina. Il trattamento in artroscopia per linstabilit multidirezionale attualmente in evoluzione. Due tecniche per ridurre il volume della capsula con risultati promettenti sono la plicatura della sutura capsulare e la capsulorrafia elettrotermica
(shrinkage). Il protocollo di riabilitazione postoperatorio
riportato nelle pagine successive.
Protocollo riabilitativo
Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilit multidirezionale
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni
Nessuna.
Mobilit del gomito
Farmaci.
FANS per i pazienti con disturbi persistenti.
Fisioterapia.
Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.
Mobilit della spalla
Obiettivi
140 di flessione.
40 di rotazione esterna.
70 di abduzione.
Rotazione interna davanti al tronco.
Esercizi
Esercizi di mobilizzazione attiva.
Rinforzo muscolare
216
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilit multidirezionale
(continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Farmaci.
FANS per i pazienti con disagio persistente.
Iniezioni sottoacromiali: combinazione di
corticosteroidi/anestetici locali.
Per i pazienti con esiti che sono coerenti con conflitti
secondari.
Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e
anestetici locali.
Per i pazienti con esiti clinici che sono coerenti con
patologie dellarticolazione GO.
Fisioterapia.
Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.
Mobilit della spalla
Obiettivi.
Ottenere un movimento uguale a quello del lato
controlaterale.
Esercizi attivi per il ROM.
Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34).
Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).
Stretching della capsula di aree selettive della spalla per
equilibrare la lassit (non mirare a un ROM
completo).
Rinforzo muscolare
Figura 3-69. Rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola con tubolare Theraband.
217
Protocollo riabilitativo
Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilit multidirezionale
(continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
B
Figura 3-70. Rinforzo isotonico dei deltoidi con manubri leggeri. A, Inizio. B, Fine.
Segnali di allarme
Protocollo riabilitativo
Dopo capsulorrafia termica per instabilit multidirezionale
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni
Fisioterapia.
Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.
Mobilit della spalla
Nessuna.
Mobilit del gomito
continua
218
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo capsulorrafia termica per instabilit multidirezionale (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Rinforzo muscolare
Immobilizzazione adeguata.
Restrizioni
Farmaci.
FANS per i pazienti con disturbi persistenti.
Fisioterapia.
Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.
Mobilit della spalla
Obiettivi
140 di flessione.
40 di rotazione esterna con il braccio al fianco.
60 di abduzione.
Esercizi
Farmaci.
FANS per i pazienti con disturbi persistenti.
Iniezioni sottoacromiali: combinazione di
corticosteroidi e anestetici locali.
Per i pazienti con esiti consistenti con conflitti
secondari.
Articolazione glenomerale: combinazione di
corticosteroidi e anestetici locali.
Per i pazienti con esiti clinici consistenti con
patologie dellarticolazione glenomerale.
Fisioterapia.
Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.
Mobilit della spalla
Obiettivi
160 di flessione.
Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al
fianco.
90 di abduzione.
Nota. Lobiettivo un ROM funzionale senza sintomi di
instabilit, non il ROM completo.
Esercizi
219
Protocollo riabilitativo
Dopo capsulorrafia termica per instabilit multidirezionale (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Abduzione.
Flessione.
Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si
veda la Fig. 3-39B).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Ritorno dalla flessione.
Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68).
Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio).
Protrazione della scapola (dentato anteriore).
Depressione della scapola (gran dorsale, trapezio,
dentato anteriore).
Elevazione della scapola (trapezio, elevatore della
scapola).
Proseguire con rinforzo in catena aperta (si vedano le
Fig. 3-38 e 3-69).
Rinforzo del muscolo deltoide (si vedano le Fig. 3-58
e 3-70).
Farmaci.
FANS per pazienti con disturbi persistenti.
Iniezioni sottoacromiali: combinazione di
corticosteroidi e anestetici locali.
Per i pazienti con esiti che sono consistenti con
conflitti secondari.
Articolazione glenomerale: combinazione di
corticosteroidi e anestetici locali.
Per i pazienti con esiti clinici consistenti con
patologie dellarticolazione glenomerale.
Modalit terapeutiche.
Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.
220
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore
instabilit acquisita in atleti overhead
Wilk
Esercizi di presa.
Flessoestensione e pronosupinazione del gomito.
Esercizi pendolari (senza peso).
Esercizi attivi e assistiti con corda e carrucola.
Flessione della spalla fino a 90.
Abduzione della spalla fino a 60.
Esercizi con barra a L.
Extrarotazione fino a 15-20 con il braccio sul piano
della scapola.
Flessoestensione della spalla secondo tolleranza.
ROM attivo della colonna cervicale.
Esercizi isometrici.
Flessori, estensori, rotatori interni ed esterni, abduttori.
Criteri per la dimissione ospedaliera
Articolazione scapolotoracica.
Articolazione glenomerale.
Articolazione scapoloclaveare.
Esercizi di rinforzo
Esercizi isometrici.
Si pu dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le
rotazioni esterne e interne a 0 di abduzione della spalla.
Programma di rinforzo globale per
Tronco.
Arti inferiori.
Sistema cardiovascolare.
Riduzione del dolore e dellinfiammazione
Protocollo riabilitativo
Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore
instabilit acquisita in atleti overhead (continuazione)
Wilk
Schemi diagonali.
Posizioni funzionali di stretching e di rinforzo.
Esercizi
ROM completo.
Assenza di dolore o dolorabilit.
Test isocinetico che rispetta i criteri fissati per il lancio.
Esame clinico soddisfacente
Obiettivi
221
222
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti
ortopedici non lanciatori
Wilk
Articolazione scapolotoracica.
Articolazione glenomerale.
Articolazione scapoloclaveare.
Esercizi di rinforzo
Esercizi isometrici.
Esercizi di stabilizzazione ritmica.
Si pu dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le
rotazioni esterne e interne a 0 di abduzione della spalla.
Programma di rinforzo globale per
Tronco.
Arti inferiori.
Sistema cardiovascolare.
Riduzione del dolore e dellinfiammazione
223
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti
ortopedici non lanciatori (continuazione)
Wilk
Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12)
Obiettivi
Settimane 12-17
Criteri per il passaggio alla fase 3
ROM completo.
Assenza di dolore o dolorabilit.
Test isocinetico che soddisfa i criteri.
Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi
224
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti
ortopedici non lanciatori (continuazione)
Wilk
Esercizi
Protocollo riabilitativo
Dopo capsulorrafia termoassistita per linstabilit congenita atraumatica
Wilk
Fase 1: fase di protezione (settimane 0-8)
Obiettivi
Tronco.
Arti inferiori.
Sistema cardiovascolare.
Riduzione del dolore e dellinfiammazione
Articolazione scapolotoracica.
Articolazione glenomerale.
Articolazione scapoloclaveare.
Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12)
Obiettivi
225
Protocollo riabilitativo
Dopo capsulorrafia termoassistita per linstabilit congenita atraumatica
(continuazione)
Wilk
Settimane 6-8
Esercizi per il ROM
Sottolineare
Throwers Ten.
Continuare con gli esercizi con tubolare elastico per la
rotazione interna ed esterna.
Tubolare elastico per i romboidi.
Per il gran dorsale.
Per il bicipite.
Per gli schemi diagonali di estensione D2.
Per gli schemi diagonali di flessione D2.
Continuare con gli esercizi con manubrio per il
sopraspinoso e il deltoide.
Continuare con gli esercizi per il gran dentato con
flessioni sul terreno.
Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e gli
arti inferiori.
Continuare con gli esercizi neuromuscolari.
Continuare con lautostretching della capsula.
Ritorno graduale allattivit sportiva amatoriale.
Fase 4: ritorno allattivit (settimane 20-28)
Criteri per il passaggio alla fase 4
Piena mobilit.
Assenza di dolore o dolorabilit.
Test isocinetico che soddisfa i criteri fissati.
Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi
Protocollo riabilitativo
Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead
Wilk
continua
226
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione)
Wilk
Settimane 3-4
Esercizi per il ROM (attivi assistiti, passivi, attivi)
Elevazione a 125-135.
Rotazione interna sul piano della scapola, completa.
Rotazione esterna sul piano della scapola di 45-50 dalla
4a settimana.
Alla 4a settimana, dare inizio alla rotazione interna ed
esterna con la spalla abdotta di 90.
Esercizi di rinforzo
Normale artrocinematica.
Migliorare la stabilit dinamica e la forza muscolare.
Settimane 7-8
ROM completo.
Assenza di dolore o dolorabilit.
Forza muscolare pari all80% del controlaterale.
Obiettivi
227
Protocollo riabilitativo
Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione)
Wilk
Obiettivi
228
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 3 6
Diagnosi differenziale per le rigidit della spalla
Cause estrinseche
Neurologiche
Malattia di Parkinson
Algoneurodistrofia
Lesioni intradurali
Compressione nervosa
Discopatia cervicale
Neurofibroma
Stenosi del forame
Amiotrofia neurogena
Emiplegia
Trauma cranico
Muscolari
Polimiosite
Cardiovascolari
Infarto miocardico
Sindrome dello stretto toracico
Emorragia cerebrale
Infezioni
Bronchite cronica
Tubercolosi polmonare
Metaboliche
Diabete mellito
Malattie della tiroide
Sclerosi sistemica progressiva
(sclerodermia)
Malattia di Paget
Infiammatorie
Malattie reumatiche (si veda la
Tabella 20-1)
Polimialgia reumatica
Traumatiche
Chirurgia
Dissezione del nodo ascellare,
sternotomia, toracotomia
Fratture
Tratto cervicale, spalla, coste,
mano, ecc.
Farmaci
Isoniazide, fenobarbital
Congenite
Klippel-Feil
Deformit di Sprengel
Displasia della glenoide
Atresia
Retrazioni
Grande pettorale
Piega ascellare
Comportamentali
Depressione
Paralisi isterica
Dolore riferito
Irritazione del diaframma
Neoplasie
Tumore costale
Tumore polmonare
Metastasi
Disturbi gastrointestinali
Esofagite
Ulcere
Colecistite
Borsiti
da cause intrinseche
Sottoacromiale
Tendinite calcifica
Scapola a scatto
Instabilit GO
Lussazione recidivante anteriore
e posteriore
Lussazione cronica
Artropatie
Glenomerale e acromioclaveare
Artrosi
Artrite reumatoide
Psoriasica
Da infezione
Neuropatica
Miscellanea
Necrosi avascolare
Emartro
Osteocondromatosi
Paralisi del nervo soprascapolare
dellesame radiografico. Anche una spalla lussata posteriormente perde la rotazione esterna, ma questa lussazione della testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare
laterale. Le diagnosi differenziali per le rigidit di spalla
sono mostrate nella Tabella 3-6. Il medico deve essere attento anche alleventualit di condizioni che possono aver
causato la capsulite adesiva (ad es., un strappo della cuffia
dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a
lungo larto).
Trattamento
Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento
a risoluzione spontanea, pu produrre disabilit per mesi o
anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non appena sia stata posta la diagnosi. Il trattamento iniziale deve
comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per
recuperare il ROM articolare. Per i pazienti nella fase iniziale dolorosa o in quella di congelamento, il sollievo dal
(ad es.,
instabilit)
Spalla rigida
Storia
Esordio
insidioso
Artrosi GO
o rugosit
sottoacromiale
No
No
S
No
Esercizi
di stretching
fino a recupero
Non tollerato
<6 mesi o si
preferisce
non
intervenire
Forte
Movimenti
limitati?
Miglioramento?
S
Forza
della
cuffia?
No
Solo
attivo
No
Diabetico?
Spalla rigida
monodirezionale
No
Utile?
Manipolazione
sotto anestesia
RX
normali?
Proiezione
AP
sul piano della
scapola e
ascellare
laterale
RTC?
Ecografia
Artrografia
Release
in artroscopia
Capsula
posteriore rigida
Normale
Debole
Capsula
anteriore rigida
Chirurgia
precedente
(ad es.,
riparazione della cuffia)
Lesione
precedente
(ad es.,
lacerazione
parziale
della cuffia)
229
Attivo e
passivo
Movimento
fluido
Globalmente
limitati?
Spalla congelata
da quanto?
BMG
Crepitio
ai movimenti
Iniezioni
intrarticolari di
steroidi
FT senza
risultato e
rigidit >6 mesi
Peggiorato
o plateau
dei sintomi
Continuare
con lo
stretching
Trattamento della rigidit di spalla. D.T. Harryman, MD (seguire solo le linee intere)
Figura 3-71. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidit di spalla. AP, anteroposteriore; BMG, sotto il grado medio; ERA, rotazione esterna e abduzione; ERS, rotazione esterna da posizione supina; FE, elevazione in avanti; IRB, rotazione interna dietro; PT, fisioterapia; RCT, tessuti della cuffia dei rotatori; XBA, rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood
CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988).
Protocollo riabilitativo
Capsulite adesiva (frozen shoulder)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-8
Obiettivi
Ridurre il dolore.
Recuperare il ROM.
Restrizioni
Nessuna.
Immobilizzazione
Nessuna.
230
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
231
Protocollo riabilitativo
Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Perdita di mobilit.
Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze
Protocollo riabilitativo
Dopo artroplastica di spalla
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni
continua
232
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Settimana 2.
140 di flessione.
40 di rotazione esterna con il braccio al fianco.
75 di abduzione con 0 di rotazione.
Non eseguire rotazione interna attiva.
Non eseguire estensione (allindietro).
Immobilizzazione
Reggibraccio.
Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio.
Controllo del dolore
Obiettivi
140 di flessione.
40 di rotazione esterna.
75 di abduzione.
Esercizi
Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione
precoce.
Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).
Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore
e inferiore, usando laltro braccio per aiutarsi nella
mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49).
Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig.
3-34).
Flessione della spalla.
Estensione della spalla.
Rotazione interna e esterna.
Progredire agli esercizi attivi per il ROM.
Mobilit del gomito
Restrizioni
Nessuna.
Controllo del dolore
Obiettivi.
160 di flessione.
60 di rotazione esterna con il braccio al fianco.
90 di abduzione con 40 di rotazione interna ed
esterna.
Esercizi.
Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni.
Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per
mantenere lestensibilit della spalla (si veda
la Fig. 3-35).
Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le
retrazioni della capsula, soprattutto della capsula
posteriore (si veda la Fig. 3-48).
Rinforzo muscolare
233
Protocollo riabilitativo
Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Spalla.
Iniziare il rinforzo della rotazione interna e
dellestensione.
Prima con esercizi isometrici in catena cinetica
chiusa e passare poi alluso di Theraband e a esercizi
isotonici contro pesi leggeri.
Stabilizzatori della scapola.
Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa
(si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69).
Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie.
Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti
della cuffia.
Rinforzo funzionale
Perdita di mobilit.
Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze
Protocollo riabilitativo
Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della
cuffia dei rotatori)
Wilk
234
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della
cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
Esercizi
Esercizi
pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una valutazione completa della funzionalit del resto della
spalla.
Poich il tendine del capo lungo del bicipite decorre
dalla propria inserzione al labbro superiore della glenoide, esce dallarticolazione glenomerale e passa attraverso lintervallo della cuffia dei rotatori al di sotto
del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bicipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento
omerale trasverso (Fig. 3-72).
Synder (1990) ha introdotto il termine lesione
SLAP per caratterizzare le lesioni del labbro superiore allorigine del bicipite. In questo sistema di classifi-
Acromion
Leg. coracoacromiale
Leg. coracomerale
Leg. omerale
trasverso
Clavicola
235
Trazione e compressione sono i meccanismi pi frequenti allorigine della SLAP. In molti casi si tratta di
uno strappo improvviso, come ad esempio quando si afferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta.
Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a
pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).
Tendine
del bicipite
Labbro
della
glenoide
Scapola
cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). Leponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano posteriormente allattacco del bicipite e si estendono anteriormente (lesione del labbro superiore da anteriore a
posteriore o SLAP).
Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio
(aspetto artroscopico) della SLAP.
I segni pi frequenti con una SLAP sono larresto, lo
schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Questo avviene tipicamente durante le attivit in cui gli
arti sono utilizzati sopra il capo.
Tabella 3 7
Caratteristiche
SLAP tipo 1
SLAP tipo 2
SLAP tipo 3
SLAP tipo 4
SLAP complessa
Considerazioni riabilitative
Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma pi
intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane
viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomito, del polso e della mano.
Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana.
La rotazione esterna oltre la posizione neutra e lestensione del braccio dietro al corpo a gomito esteso vengono evitate per almeno 4 settimane.
Si d inizio a un rinforzo protetto del bicipite, ma per
3 mesi non concessa alcuna attivit che crei stress al
bicipite.
236
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek
DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2
Wilk
Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria
restrizione della mobilit (giorno 1-settimana 6)
Obiettivi
237
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
Obiettivi
238
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
Settimane 16-20
Settimane 20-26
Obiettivi
Protocollo riabilitativo
Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale
sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei
rotatori)
Wilk
Obiettivi
Esercizi pendolari.
Corda e carrucola.
Esercizi con la barra a L.
Flessoestensioni.
Abduzioni e adduzioni.
Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0 di abduzione,
proseguire a 45 di abduzione, quindi a 90).
Autostiramenti (stretching della capsula).
Esercizi
ROM completo.
Dolore e dolorabilit minimi.
Buone al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione.
Obiettivi
Protocollo riabilitativo
Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale
sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei
rotatori) (continuazione)
Wilk
ROM completo.
Assenza di dolore o dolorabilit.
Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio.
Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi
Esercizi
Test isocinetici.
Esame clinico.
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del
capo lungo del bicipite)
Wilk
4 settimane
239
240
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito)
Wilk
Immobilizzazione
Programma di rinforzo
Tutore
Settimana 2
Settimana 3
Settimana 4
Settimana 5
Settimana 6
Settimana 8
Settimana 1
Lesioni dellarticolazione
acromioclaveare
Razionale della riabilitazione
Anatomia
Larticolazione acromioclaveare (AC) unartrodia
con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. Allarticolazione sono associate due importanti strutture legamentose:
il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilit
orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che
il principale legamento di sospensione dellarto superiore e
provvede alla stabilit verticale.
Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possibili solo 5-8 di movimento della AC.
Il meccanismo di lesione pi frequente della AC consiste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla
(Fig. 3-75).
Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6
tipi (Fig. 3-76).
Tipo I
Leggero stiramento del legamento AC.
Trapezio
241
Legamento
coracoclaveare
Trapezoide
Conoide
Legamento AC
Acromion
Clavicola
Deltoide
Figura 3-74. Il diagramma anatomico di una AC normale mostra i legamenti AC e coracoclaveari (CC) che sono spesso
danneggiati quando un atleta subisce una lesione dellAC. (Da
Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries:
controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:8795, 1992.)
Figura 3-76. La diagnosi di lesione della AC prevede una classificazione in funzione dellestensione
del danno legamentoso. Gli stiramenti di tipo I
coinvolgono una parziale rottura del legamento AC
e della capsula; gli stiramenti di tipo II comportano
una rottura del legamento AC e della capsula con
una lesione incompleta del legamento CC; le lacerazioni di tipo III mostrano una rottura completa dei
legamenti AC e CC; le lesioni di tipo IV coinvolgono una lussazione posteriore della clavicola allinterno o attraverso il muscolo trapezio; le lesioni di
tipo V sono gravi lesioni di tipo III con una maggiore diastasi CC; le lesioni di tipo VI implicano uno
spostamento della clavicola al di sotto del processo
coracoideo. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ:
Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tipo VI
242
La Riabilitazione in Ortopedia
Tipo V
Diastasi verticale della clavicola rispetto alla scapola molto maggiore che nelle lesioni di tipo III (100300% in pi rispetto a una spalla normale).
Tipo VI
La clavicola lussata inferiormente al di sotto del
processo coracoideo.
Protocollo riabilitativo
Lesioni dellarticolazione acromioclaveare
Rockwood e Matsen
Lesioni di tipo 1
Giorno 1
Giorno 7
Protocollo riabilitativo
Dopo stabilizzazione dellarticolazione acromioclaveare con materiali
biodegradabili
Wilk
Fase 1: fase della mobilizzazione (settimane 0-2)
Obiettivi
Esercizi pendolari.
Autostretching della capsula.
Nota. Limitare abduzione e adduzione orizzontali.
Esercizi di rinforzo
Esercizi isometrici.
Rotazione interna ed esterna, abduzione, estensione,
bicipite, tricipite.
Nota. Nessuna flessione della spalla con resistenza.
Dare inizio a esercizi di rotazione interna ed esterna con
tubolare a 0 di abduzione quando si liberi dal dolore.
Protocollo riabilitativo
Dopo stabilizzazione dellarticolazione acromioclaveare con materiali
biodegradabili (continuazione)
Wilk
Ridurre il dolore e linfiammazione
Obiettivi
Esercizi di articolarit
Continuare il programma di stretching.
Esercizi di rinforzo
243
244
La Riabilitazione in Ortopedia
Premessa
Nel funzionamento di una spalla normale, la scapola riveste molti ruoli. una cavit stabile per la normale cinematica a sfera e cavit. Si adduce e abduce nei movimenti
di elevazione e di reaching, si eleva con labduzione del
braccio, rappresenta una base stabile per i muscoli della
spalla ed un anello importante nelle sequenze di attivazione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle attivit overhead. Questi ruoli dipendono dalla particolare
posizione e dalla mobilit della scapola.
Le alterazioni della mobilit e della posizione della
scapola sono chiamate discinesie della scapola e sono
presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla.
La riabilitazione della scapola una componente chiave della riabilitazione della spalla e deve essere programmata precocemente nella riabilitazione della spalla per lo
pi mentre la lesione alla spalla sta guarendo.
Il protocollo per la discinesia della scapola da noi utilizzato contempla la riabilitazione della spalla in una prospettiva da prossimale a distale. Per questo utilizza schemi
di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta
con movimenti del tronco e dellarto inferiore. Lattivazione del tronco e dellarto inferiore determina le sequenze
normali della catena cinetica che producono il movimento della scapola desiderato. Una volta che la mobilit sca-
Protocollo riabilitativo
Discinesia della scapola
Kibler e McMullen
Fase acuta (di solito settimane 0-3)
Figura 3-77. Esercizio pendolare (delle rotazioni) della scapola. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un
esercizio in catena chiusa.
245
Protocollo riabilitativo
Discinesia della scapola (continuazione)
Kibler e McMullen
246
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Discinesia della scapola (continuazione)
Kibler e McMullen
Figura 3-80. Progressione della mobilit del braccio con schemi di esercizi per la mobilit della scapola.
Figura 3-81. Scivolamenti sul muro. Mentre mantiene il carico assiale, il paziente fa scivolare la mano secondo uno schema prescritto.
247
Protocollo riabilitativo
Discinesia della scapola (continuazione)
Kibler e McMullen
Figura 3-84. Affondo e raccolta. Il ritorno alla posizione eretta pu essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti rivolti verso il basso o pu includere lelevazione del braccio, in
funzione dello stadio del recupero.
248
La Riabilitazione in Ortopedia
Reperti fisici in condizioni di frequente riscontro della spalla e della parte prossimale del braccio
Sindrome da conflitto
Test di Hawkins per il conflitto anormale.
Segno di Neer da conflitto spesso presente.
Test di resistenza del sovraspinoso spesso doloroso.
Arco doloroso in abduzione spesso presente.
Borsa sottoacromiale sensibile (variabile).
Artrite reumatoide
Calore e tumefazione localizzati.
Spesso presente atrofia muscolare.
Segni di coinvolgimento reumatoide ad altre articolazioni.
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250
La Riabilitazione in Ortopedia
Capitolo 4
Lesioni del ginocchio
Michael DAmato, MD, Bernard R. Bach Jr., MD
Gli strumenti pi efficaci per valutare le condizioni del ginocchio sono lanamnesi e un attento esame obiettivo. Lutilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione
del ginocchio assicura che nessun aspetto dellanamnesi e
dellesame clinico sia trascurato e che la valutazione proceda in modo logico e sistematico.
Raccolta dellanamnesi
Lanamnesi di un paziente con problemi al ginocchio fornisce pi indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e
completa di qualsiasi altro aspetto dellesame clinico. La
maggior parte dei chirurghi esperti del ginocchio riesce a ridurre a una o due le possibilit di diagnosi basandosi sulla
sola anamnesi. Molte cause di dolore al ginocchio possono
essere scartate grazie allanamnesi (ad es., una storia di dolore graduale e fastidioso nella parte anteriore del ginocchio, di cedimento o di instabilit esclude la possibilit di
una lesione al legamento crociato anteriore [LCA]). Unanamnesi e un esame obiettivo dettagliati, approfonditi valgono come unecografia e una RM (un confronto simile a
quello tra una carabina e un fucile). Oggigiorno si attribuisce troppa importanza alle indagini radiologiche, cosa che
dovrebbe essere evitata.
Se il problema del ginocchio dovuto a ununica lesione specifica, la possibile patologia del ginocchio che ne
responsabile limitata a un gruppo ristretto di lesioni (ad
251
252
La Riabilitazione in Ortopedia
Tendine rotuleo
Legamento
crociato
anteriore
Legamento
crociato
posteriore
Benderella
ileotibiale
Capsula mediale
Legamento
crociato
anteriore
Tendine
popliteo
Legamento
capsulare
mediale
Legamento
capsulare
laterale
Legamento
collaterale
tibiale
Menisco
mediale
Menisco
laterale
Menisco
laterale
Legamento
collaterale
laterale
Semimembranoso
Legamento
crociato
posteriore
Legamento
di Wrisberg
Menisco
mediale
Legamento
collaterale
tibiale
Bicipite
femorale
Anatomia del ginocchio. Sinistra: Veduta dallalto del piatto tibiale. Destra: Veduta frontale (con la rotula rimossa). (Da
Underwood DL, Chabon S: Sports injuries to the knee. A practical approach. PA Outlook (July-Aug):89-96, 1984.)
spinto il ginocchio (varo, valgo, iperestensione)? Il paziente stato colpito lateralmente al ginocchio, con
una lesione in valgismo? stata una lesione occorsa durante un movimento di torsione o di fulcro con contatto oppure no? Il paziente ha sentito uno schiocco? Il ginocchio si gonfiato immediatamente? Il ginocchio si
gonfiato entro 2 ore (pi indicativo di un edema acuto) oppure entro 24 ore (pi indicativo di uninfiammazione)? Il paziente riuscito a continuato a giocare?
Et, sesso e livello di attivit. Alcuni problemi al ginocchio
sono pi frequenti in alcune fasce di et o tra uomini o
donne (ad es., il dolore anteriore del ginocchio o il dolore femororotuleo pi comune fra le giovani atlete).
Il 75% circa delle lesioni al ginocchio che avvengono in
pazienti che hanno sofferto della triade: 1) lesione da colpo diretto, da rotazione e da taglio laterale, 2) immediata tumefazione del ginocchio e 3) impossibilit di continuare a giocare una lesione del LCA. Questa informazione nellanamnesi porta a una corretta diagnosi di lesione del LCA, prima della visita dal medico, nel 75% dei casi.
Il paziente lamentava sintomi prima del trauma al ginocchio o gi stato sottoposto a un intervento chirurgico
al ginocchio? Il paziente ora ha difficolt a camminare, inclusi rigidit, rumori, cedimento o tumefazione persistente? Il paziente ha avuto la sensazione che il ginocchio tornasse a posto estendendolo (il che fa pensare a una lussazione della rotula ridotta con una semplice estensione del ginocchio)?
Per i pazienti con sintomi cronici importante escludere patologie sistemiche che possono causare il dolore.
Devono essere prese in considerazione cause infettive, neu-
rologiche, vascolari, neoplastiche, infiammatorie e artrosiche. Possono essere utili domande che riguardano altre parti del corpo (ad es., dolore a pi articolazioni). Il paziente
ha avuto febbre, brividi, ha perso peso, infezioni della vie
aeree superiori oppure patologie trasmissibili sessualmente?
Cause non traumatiche (spesso croniche)
di dolore al ginocchio
Lesioni da sovraccarico
Tendinite
Borsite
Fratture da stress
Artrite settica
(EMERGENZA!)
Artrite gonococcica
Artrite reumatoide
Febbre reumatica
Artrite giovanile
Spondiloartropatia sieronegativa
Spondilite anchilosante
Sindrome di Reiter
Spondilite psoriasica
Malattia infiammatoria
viscerale
Collagenopatie vascolari
Sclerodermia
Polimiosite
Poliarterite nodosa
Connettivopatie multiple
Polimialgia reumatica
Malattia di Lyme
Tubercolosi
Gotta/pseudogotta
Sinoviti virali
Articolazione di Charcot
Infezioni da funghi
Osteocondrite dissecante
(OCD)
253
Esame obiettivo
Un approfondito esame obiettivo del ginocchio inizia con
il paziente rilassato e a proprio agio. Le due ginocchia devono essere esaminate simultaneamente per verificare la
presenza di asimmetrie.
Esame dellintero arto inferiore
Prima della valutazione vera e propria del ginocchio, il
medico deve valutare lintero arto inferiore, con le ginocchia bene in evidenza: il paziente deve togliere scarpe e calzini. Talvolta utile esaminare la deambulazione del paziente quando questi non consapevole di essere osservato
254
La Riabilitazione in Ortopedia
LR
Figura 4-1. A, Langolo Q (quadricipite) un angolo formato dallintersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca
anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale. Langolo viene misurato con il ginocchio in completa estensione: un angolo superiore a 20
anormale ed di solito associato a uno spostamento laterale o a uninstabilit della rotula. B, Tecnica di Insall per
misurare la rotula alta e simili. Un rapporto fra la lunghezza del tendine rotuleo (LT) e la lunghezza dalla rotula (LR)
di 1,2:1 indice di un normale meccanismo estensorio. Un
rapporto superiore a 1,2:1 indice di una rotula alta (tendine rotuleo lungo), spesso associata a dolore anteriore del
ginocchio, malallineamento rotuleo e instabilit. Nella rotula alta, la rotula alta non si inserisce correttamente nella
gola trocleare. (A e B, Da Sebastianelli WJ: Anterior knee
pain: sorting through a complex differential. J Musculoskel
Med 10[7]:55-66, 1993. Artista: William Westwood.)
Angolo Q 8
Figura 4-2. Ginocchio valgo (grave) incrementato da un sottostante pes planus, che contribuisce ad aumentare langolo Q.
Osservazione del ginocchio. Bisogna verificare la presenza di un versamento, di pallore, di ecchimosi o di precedenti incisioni chirurgiche. La sensazione di gonfiore dovrebbe essere descritta come generalizzata (intrarticolare) oppure localizzata (da borsite, come una borsite prerotulea o una borsite della zampa doca). La circonferenza del muscolo quadricipite deve essere confrontata con quella dellarto sano, le circonferenze del-
Rotula
Femore
Gastrocnemio
(testa mediale)
Cavit sinoviale
Cisti di Baker
Figura 4-3. Sezione trasversa del ginocchio in cui si evidenzia la
posizione posteriore della cisti di Baker. (Da Black KP, Skrzynski
MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. J Musculoskel Med 10[2]:79-94, 1993.)
255
Figura 4-4. A, Il test dellapprensione rotulea ricerca lo stato dansia o il dolore quando lesaminatore attua
uno spostamento laterale o una compressione della rotula. Un test positivo indice di uninstabilit rotulea
di fondo o di una sublussazione. B, Spostamento laterale della rotula, che provoca dolore o ansia.
256
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 4 1
Test dei legamenti del ginocchio
Test
Obiettivo
Metodo
Risultati
Test di Lachman
Deficit LCA
Deficit LCA
Deficit LCP
Test di stress
in varo/valgo
A
A
257
B
B
D
D
Figura 4-5. Test di stress in valgismo del legamento collaterale mediale (LCM) a 0 gradi di flessione del
ginocchio (A e B) e a 30 di flessione di ginocchio (C e D). Unapertura mediale a 0 di flessione di ginocchio indice di pi lesioni (ad es., legamento crociato anteriore o capsula) pi che di uno strappo
isolato del LCM. (B, Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Physician
Sports Med 24:90-96, 1996; D, Da Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries. Physician Sports Med
27:107-111, 1999.)
valutare il menisco mediale) oppure internamente (per valutare il menisco laterale). Mentre si tiene la tibia nella posizione corretta, si porta il ginocchio dalla posizione di massima flessione verso lestensione. Si dovrebbe sentire il classico doloroso schiocco lungo la corrispondente rima articolare, che lesaminatore deve palpare o avvertire. In alcune
ginocchia, si pu provocare un dolore importante a livello
della rima articolare corrispondente senza un vero rumore.
Il test da compressione di Apley (Fig. 4-11) viene eseguito con il paziente prono e il ginocchio flesso a 90. Lesaminatore spinge verso il basso sulla regione plantare verso il lettino. Ci provoca una compressione dei menischi
fra la tibia e il femore. Poi, con la tibia in rotazione ester-
258
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 4-6. Il test per il legamento collaterale laterale (LCL) si effettua applicando una forza in varo al ginocchio a
0 di flessione (A e B) e a 30 di flessione di ginocchio (C e D). (B, Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament
tears of the knee. Physician Sports Med 24:90-96, 1996; D, Da Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries. Physician
Sports Med 27:107-111, 1999.)
samenti abbondanti (>40 ml di liquido) provoca un meccanismo di inibizione riflessa del muscolo quadricipite e
praticamente ne esclude la funzione. Unaspirazione dellarticolazione del ginocchio utile anche per avere sangue
e siero per un esame che accerti la presenza di infezione o
di cristalli. Laspirato del ginocchio (a esclusione dellemartro traumatico) viene inviato al laboratorio per:
Conta cellulare e conta cellulare differenziata (provetta con tappo rosso).
Aspirato di ginocchio
Reperto
Ginocchio normale
Artrite settica
Artrite reumatoide
Malattia articolare
degenerativa
Aspetto
Limpido
Nebuloso
Limpido
Numero di cell/mm3
200
Di solito >50.000*
2000-50.000
2000
Poli
50/50
Mono
Glucosio
Molto basso
Basso
Normale
Entro il 60% o pi di
glucosio nel siero
*>50.000 globuli bianchi sono indice di infiammazione articolare che richiede una pulizia di emergenza (sbrigliamento e irrigazione) dellarticolazione.
A
A
259
B
B
Figura 4-7. A, Test del cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore (LCP). Lesaminatore spinge posteriormente sulla tibia a ginocchio rilasciato e flesso a un angolo di 90. Una lassit eccessiva rispetto allarto inferiore
sano indice di una probabile lesione del LCP. Confronto con larto inferiore sano. La lassit viene misurata in base al
rapporto fra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale mediale. B, Il test del cassetto posteriore per una lesione del
LCP si esegue sul paziente supino, il ginocchio flesso a 90 e il quadricipite e gli ischiocrurali completamente rilasciati.
Lesaminatore tiene la tibia in posizione neutra sedendosi sul piede del paziente e spinge con cautela indietro lestremo
prossimale della tibia per valutare lintegrit del LCP. Lescursione e un blocco finale elastico, rispetto allarto inferiore
controlaterale, suggeriscono la presenza di una lesione. (B e C, Da Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries: on-thefield and sideline evaluation. Physician Sports Med 27[10]:107-111, 1999.)
Gocce di grasso presenti nellaspirato dopo una lesione acuta indicano la presenza di una lesione ossea (frattura) con contatto del midollo osseo con linterno dellarticolazione. Le gocce adipose nellaspirato di un ginocchio si
vedono quando laspirato viene messo in una bacinella di
metallo o di plastica.
Uninfiltrazione nel ginocchio di lidocaina all1% durante laspirazione di sangue o liquido pu permettere una
migliore valutazione dei legamenti una volta che il paziente sente meno dolore.
Neuroradiologia
Le radiografie del ginocchio devono essere usate per confermare o confutare la diagnosi gi formulata in base allanamnesi e allesame obiettivo. Nei pazienti traumatizzati
gravi bastano proiezioni anteroposteriori (AP), laterali e
a sole nascente per poter escludere la presenza di una
frattura scomposta. In un paziente con dolore cronico sono
necessarie proiezioni AP in posizione eretta (in carico),
laterali, a tunnel (per escludere lesioni OCD) e a sole nascente. Lindagine neuroradiologica dellarto inferiore
controlaterale potrebbe essere utile per verificare le differenze di spazio articolare, densit ossea, fratture epifisarie,
tumefazione dei tessuti molli e formazioni osteofitiche.
260
La Riabilitazione in Ortopedia
D
C
Figura 4-8. A, Test della traslazione posteriore per il LCP. B, Nel test di Godfrey, la tibia trasla posteriormente quando lanca e il ginocchio sono flessi a 90, a indicare un danno al LCP. La forza di gravit provoca la traslazione posteriore
della tibia prossimale e il normale rapporto osseo viene perso. C, Per escludere lesioni associate dellangolo posterolaterale (complesso arcuato) e dellangolo posteromediale, il medico valuta le rotazioni assiali. Un collega stabilizza i femori
del paziente mentre il medico ruota esternamente le tibie. Il test risulta positivo se il lato leso ha un grado di rotazione
maggiore. D, Nella variante del test del cassetto posterolaterale di Loomer, il paziente in posizione supina. Con le anche
e le ginocchia del paziente flesse a 90 e le ginocchia a contatto, lesaminatore prende e ruota al massimo esternamente
i piedi del paziente. Uneccessiva extrarotazione in una delle due gambe segno di test positivo ed facile da verificare.
Lesaminatore noter inoltre un leggero spostamento indietro o una traslazione della tibia. (B, Da Allen AA, Harner CD:
When your patient injuries the posterior cruciate ligament. J Musculoskel Med 13[2]:44, 1996. Artist: Charles H. Boyter.
C, Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24[3]:90-96, 1996; D, Da
Swain RA, Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory knee instability. Physician Sports Med 21[4]:62-71, 1993.)
261
Estensione completa
Flessione a 30
In tutti i pazienti di et >30 anni dovrebbe essere effettuata una lastra radiografica AP bilaterale in carico
per verificare leventuale assottigliamento delle rime articolari a indicare la presenza di artrosi. Per i pazienti pediatrici (et <20 anni) si deve richiedere di routine una serie di
radiografie del tunnel, per indagare le lesioni OCD che altrimenti rimarrebbero celate.
Figura 4-9. A, Il test di Lachman la manovra pi sensibile per determinare linstabilit del LCA. Con il ginocchio del paziente
flesso a 20-30, il medico stabilizza il femore
con una mano e applica una forza diretta anteriormente sulla parte prossimale della tibia
con laltra mano. Unaumentata traslazione
anteriore della tibia (rispetto al ginocchio
sano) o un punto di blocco elastico indica una
rottura del LCA. B, Test del cassetto anteriore.
Il paziente in posizione supina con il ginocchio flesso a 90. Lesaminatore sistema la coscia del paziente sopra il piede per ancorarlo,
tira in avanti sulla tibia rilasciata e valuta la
traslazione anteriore e il tipo di punto di blocco. C, Per il test di rotazione e traslazione (pivot and shift) su un ginocchio quasi completamente esteso (dritto) si applicano forze verso la rotazione interna e in valgo (sopra). Se il
LCA leso, la tibia si sublusser leggermente
in direzione anterolaterale. Quando il ginocchio viene flesso di 40 circa (sotto), la benderella ileotibiale cambia azione, da estensore
a flessore di ginocchio, e riduce la sublussazione della tibia, spesso con un rumore percepibile indice di positivit del test per una
lesione del LCA: non bisogna ripetere un test
positivo per i rischi che corrono i menischi. (A,
Da Cameron ML, Mizuno Y, Cosgarea AJ: Diagnosing and managing ACL injuries. J Musculoskel Med 17:47-53, 2000. Artista: Robert
Marguiles. C, Da Rey JM: A proposed natural
history of symptomatic ACL knee injuries. Clin
Sports Med 7:697-709, 1988.)
262
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 4-10. Test di McMurray. Flettere il ginocchio al massimo. Extraruotare la gamba (per il menisco mediale) e
estendere passivamente il ginocchio, facendo attenzione a un rumore o a un dolore mediale. (Da Hunter-Griffin LY [ed]:
Athletic Training and Sports Medicine, 2nd ed. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, Illinois, 1994.)
sultare dalla diagnosi, dallesame obiettivo e da una semplice radiografia prima di un intervento in artroscopia e i reperti dellartroscopia dovrebbero confermare la diagnosi.
La TC utile per la valutazione di fratture intrarticolari scomposte, come le fratture del piatto tibiale, e per evidenziare la presenza di tumori nella zona del ginocchio.
Le arteriografie sono utili quando unischemia o una claudicatio provoca dolore al ginocchio e servono per escludere
lesioni vascolari con una dislocazione acuta del ginocchio.
263
KNEE EXAMINATION
DATE:
PATIENT NAME:
AGE:
NEW C/O
Date of Birth
Acct. #
VITALS:
BP
GENERAL
APPEARANCE
CC
R
Temperature
Pulse
Weight
F/U
Height
POST-OP
ESTABLISHED
PATIENT NEW C/O
Bilateral
# OF WEEKS
POST-OP
NAD
ASA
REVIEW OF
SYSTEMS:
Obese
CHANGES IN
INTERIM:
YES
Normal
Weight
Ox3
Oriented
times
NO
Exacerbating
Activities:
Stairs
Squatting
Standing
Kneeling
Twisting
Running
Night
X-rays on Return:
Other
Subjective
Acute Trauma
Insidious Onset
Chronic
Other
Symptoms
Popping
Catching
Stiff
Worsening
Locking
Swelling
Limping
Improving
Unstable
Warmth
Night Pain
Movie
Theater Sign
INITIALS:
Relieving Factors:
Ice
NSAIDS
Rest
Other
Page 1 of 3
264
La Riabilitazione in Ortopedia
KNEE EXAMINATION
DATE:
PATIENT NAME:
Anterior
Location of
Symptoms
Medial
Lateral
Patellofemoral
Referred
From:
Swelling at Time
of Injury
Exam
Prepatellar
Bursa
None
Effusion:
ROM:
AGE:
2 3
* Extension/full
Patellar Mobility:
Tight
Normal
Excess.
MedialJoint Line
Lateral Joint Line
Patellofemoral
Posterior
Mild Tenderness
Moderate Tenderness
Bruising
Pain on Internal
Rotation
Blood
Serous
Purulent Material
cc
Obers
Hamstring
Palpable Plica
X-Rays:
Normal
Arthritis:
Tender:
Joint Line
Normal
Flexibility:
Quad
Medial or
Lateral Guide
(check one)
Two
One
Absent
Tibial Tubercle
Aspirated
Knee
Patellar Maltracking
Q-Angle Increased
Pes Planus
VMO Atrophy
Crepitance
Positive Apprehension Test
Pulses of Foot:
Diffuse
* Flexion/full
Patellofemoral
Pes Anserinus
Other
Posterior
Leg Lift:
Cannot
Do
Can
Do
No Fracture
Mild
Moderate
Severe
Alignment
OK
Other:
ROM
OK
Other:
Stability
OK
Other:
Strength/Tone
OK
Other:
Severe Tenderness
INITIALS:
Page 2 of 3
265
KNEE EXAMINATION
DATE:
PATIENT NAME:
AGE:
Diagnosis:
Meniscus
Diagnosis:
McMurrays Sign:
Positive
Negative
Pain on McMurrays
Medial
Lateral
Ligaments
PLAN:
1.
NSAID
2.
PT
3.
Rest
4.
MRI
5.
Injection today
6.
Surgery
Lachmans Sign:
Positive
ACL
(Stability)
Mushy
Pivot Shift:
Positive
ACL
Medial Meniscal Tear
MCL Injury
Negative
Cannot
Relax
7.
Palumbo
LCL
PCL
At 0
At 30
At 0
At 30
Stable
Stable
Stable
Stable
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
Standing Alignment
Gait
Limp
Skin
Normal
Work
Status
Work Duty:
Full
Light
None
Clerical
Other:
Conservative Measures
Observation
Negative
Quadriceps Girth:
Posterior Sag:
Positive
9. Orthotics
PFJRFs
Activity Modification
Posterior Drawer:
Positive
CT
Follow up Injection
8. McConnell
Low Impact/
10.
MCL
BONE SCAN
Negative
Anterior Drawer:
Negative
Positive
Collateral
Ligaments
PCL
Lateral Meniscal Tear
Internal Derangement
L is
R is
Negative
Genu Valgum
Normal Gait
Shiny
Restrictions:
No Squatting
No Bending
No Lifting Over
No Ladders
Genu Varum
centimeters
centimeters
Normal
Symmetric
Atrophy
Recurvatum
Other
Warm
Bruised
lbs.
Erythematous
Length of Restrictions:
Until Next Office Visit
Weeks
Months
Pending
No Climbing
No Pulling
No Pushing
Other
Page 3 of 3
266
La Riabilitazione in Ortopedia
Premessa
Figura 4-11. Test di compressione di Appley (test per i menischi). In posizione prona, il ginocchio viene flesso a 90 e viene compresso (spinto verso il basso) mentre viene extraruotato o
poi intraruotato a livello del piede. Un dolore mediale durante
lextrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco mediale. Un dolore laterale durante lintrarotazione suggerisce una
probabile lesione del menisco laterale.
Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biologia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di
ricostruzione del ginocchio con protesi, anche la riabilitazione dopo una lesione del LCA cambiata. Negli anni
Settanta, le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tramite larghe artrotomie, utilizzando ricostruzioni extrarticolari, e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lunghi periodi di tempo dopo loperazione chirurgica. Negli
anni Ottanta, le tecniche in artroscopia hanno portato a ricostruzioni intrarticolari eliminando la necessit di compiere artrotomie, il che ha permesso lutilizzazione di protocolli riabilitativi accelerati basati sulla mobilizzazione
precoce. Negli anni Novanta, il concetto di riabilitazione
accelerata si rivolto al tentativo di rimandare gli atleti
sul campo il pi presto possibile. Con lurgenza di un ritorno immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni
riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e
la resistenza delle protesi, cos come il ruolo di tutori postoperatori e funzionali. Inoltre, stata riconosciuta limportanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire
complicanze postoperatorie.
Figura 4-12. Iniezione e aspirazione del ginocchio. Per laspirazione del ginocchio si utilizza una via di accesso laterale nella
sacca soprarotulea distesa del versamento. (Da Goss JA, Adams
RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases. J Musculoskel Med 10[3]:83-92, 1993. Artista: Peg Gerrity.)
Raggiungimento del ROM completo e riduzione dellinfiammazione e della tumefazione prima delloperazione chirurgica per evitare lartrofibrosi.
Carico e ROM precoci, insistendo sul raggiungere al
pi presto una completa estensione.
Precoce inizio dellattivit dei muscoli quadricipite e
ischiocrurali.
Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per limitare linibizione e latrofia muscolare.
Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa, evitando esercizi precoci in catena cinetica aperta che potrebbero sfilacciare o rompere linnesto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione seguente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa).
Rinforzo, stretching e condizionamento dei muscoli dellarto inferiore.
Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo.
Allenamento funzionale.
Allenamento cardiovascolare.
Progressione programmata basata sui risultati degli
obiettivi terapeutici.
Attecchimento dellinnesto
Dopo limpianto chirurgico, linnesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi avascolare, rivascolarizzazione e rimodellamento. Le propriet del materiale dellinnesto
cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione avanza. Durante il periodo di maturazione, il punto di
267
Fissazione dellinnesto
Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione, la fissazione
dellinnesto, pi che linnesto stesso, il punto critico
della forza del complesso innestato. Gli esercizi e le attivit usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura
per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione.
Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine
rotuleo stato dimostrato che la fissazione con viti nei tunnel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia
con viti metalliche sia con viti bioassorbibili. Utilizzando
questa tecnica, la disinserzione dellinnesto non mai stata un problema.
Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli
ischiocrurali, la fissazione del tessuto molle e la disinserzione dellinnesto variano molto in funzione della tecnica
di fissazione. La fissazione pi resistente, che induce il minor numero di disinserzioni, fatta con rondelle che possono garantire una resistenza superiore a 768 N. La fissazione con viti si dimostrata inefficace, con tensioni limite inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dellinnesto gi a bassi carichi.
268
La Riabilitazione in Ortopedia
4,7
1,3
1,2
20,1
(3-5 mm = normale;
>5 mm = cedimento articolare)
Anche Yack et al. (1993) hanno documentato un maggiore spostamento anteriore durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio), rispetto agli eser-
269
Confronto tra i valori di picco della tensione del legamento crociato anteriore durante le attivit
riabilitative prescritte abitualmente
Attivit riabilitativa
Numero di soggetti
4,4
4,0
3,8
3,7
10
Esercizi di accovacciamento
3,6
2,8
18
2,8
2,7
18
1,8
10
Cyclette
1,7
0,6
0,4
0,1
10
0,0
0,0
18
0,0
0,0
0,0
Da Beynnon BD, Fleming BC; Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work. J Biomech 31:519-525, 1998.
Questo reperto contraddice gli studi precedenti e indica che particolari attivit in catena cinetica chiusa,
come gli esercizi di accovacciamento, potrebbero non essere cos sicure come i modelli matematici hanno predetto, in modo particolare ad angoli di flessione piccoli.
I risultati che hanno evidenziato come sia minima, se non
nulla, la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli
ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti
simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto
protettivo dei muscoli ischiocrurali. La co-contrazione del
quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in catena cinetica chiusa, con una progressiva diminuzione del-
270
La Riabilitazione in Ortopedia
Considerazioni riabilitative
dopo la ricostruzione del LCA
Dolore e versamento
Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni
operazione chirurgica. Poich provocano inibizione riflessa
dellattivit muscolare e di conseguenza atrofia muscolare
postoperatoria, importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dellarticolarit e
della forza muscolare. Le procedure terapeutiche standard
per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia, la compressione e lelevazione.
Per ridurre il dolore, linfiammazione e il versamento
dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la
crioterapia, che ha un effetto locale, provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi, inibendo la
conduzione nervosa afferente, riducendo cos il dolore e gli
spasmi muscolari, e prevenendo la morte cellulare, il che
limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore, dellinfiammazione e delledema. Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute. Le controindicazioni alluso della crioterapia comprendono lipersensibilit
al freddo, la sindrome di Raynaud, il lupus eritematoso, la
periarterite nodosa e lartrite reumatoide.
Perdita di mobilit
La perdita di mobilit probabilmente la complicanza pi comune dopo la ricostruzione del LCA. La limitazione dellestensione pi frequente della limitazione della flessione ed mal tollerata. La perdita di mobilit pu
provocare dolore anteriore al ginocchio, ipostenia del quadricipite, alterazioni della deambulazione e precoci modifi-
Figura 4-16. Conflitto dellinnesto del LCA risultato da un posizionamento anteriore del tunnel tibiale.
271
mane) per un rinvio delloperazione chirurgica al fine di evitare unartrofibrosi postoperatoria. Anzich un periodo predeterminato di attesa, sono le condizioni del ginocchio del
paziente a determinare il momento giusto per lintervento
chirurgico. Quando lintervento chirurgico viene rinviato
in attesa di riacquistare la motilit, si sono notati una minor perdita di motilit e un pi rapido recupero della forza
del quadricipite. La ricostruzione precoce del LCA, prima
del ripristino della motilit e dellassestamento del ginocchio, aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria.
La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo loperazione chirurgica e pu essere facilitata con lutilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione
passiva continua (MPC). Limmobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che, in seguito, per recuperare la mobilit si renda necessaria una manipolazione. Il controllo
del dolore e della tumefazione, la precoce riattivazione del
quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilit. Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo, condizioni che determinano
una riduzione della motilit.
Lobiettivo immediato pi importante riacquistare e
poi mantenere lestensione del ginocchio immediatamente
dopo lintervento.
Figura 4-17. Lesione del ciclope, nodulo di cicatrice fibroproliferativa (ciclope) che provoca rumore durante lestensione del ginocchio. Le lesioni del ciclope avvengono di solito dopo un inadeguato sbrigliamento dei tessuti molli a livello dellinterfaccia del
piatto tibiale con il tunnel tibiale.
Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. I metodi per
controllare il dolore e la tumefazione, come la crioterapia,
lelevazione, la compressione e le terapie antinfiammatorie,
sono utili per eliminare linibizione muscolare riflessa del
quadricipite. Rinforzo del quadricipite, SLR ed esercizi in
catena cinetica chiusa, con laggiunta di elettrostimolazione e biofeedback, sono utili per riattivare la muscolatura
dellarto inferiore, prevenire latrofia e promuovere laumento della forza. Si pu iniziare a fare attivit propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare.
Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti
esercizi per aumentare la mobilit utilizzando pesi da prono, scivolamenti sul muro e tavolette estensorie.
Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es., 3 setti-
(Fig. 4-17). I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione del ciclope comprendono la perdita del movimento
di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio.
272
La Riabilitazione in Ortopedia
che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo pi
la MPC. Tuttavia, esiste lindicazione allutilizzo della MPC
dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi.
Ripresa del carico
I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine, la riduzione dellosteopenia da disuso, la riduzione della fibrosi perirotulea e il pi rapido ripristino della funzione del quadricipite. Tyler e colleghi
(1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico
riduce linibizione muscolare allarticolazione del ginocchio
nel primo periodo postoperatorio, come dimostrano i dati
di unaumentata attivit elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie. Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso
subito il carico. Non stata invece documentata alcuna
differenza significativa fra chi caricava precocemente e il
gruppo di controllo nella lassit del ginocchio, nellarticolarit o nei test di funzionalit.
Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia
del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo. La frequenza di fratture tibiali
prossimali, fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per
ora sconosciuta, ma sicuramente inferiore all1%. Bench rare, queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento pu produrre scarsi risultati.
Attualmente raccomandiamo, per le prime 4- 6 settimane postoperatorie, di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione, con lobiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il
meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo
estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere.
Nota. I curatori del libro tengono il ginocchio bloccato in
completa estensione durante la deambulazione solo per 23 settimane.
Allenamento muscolare
Linizio precoce dellallenamento muscolare cruciale
per prevenire latrofia e lipostenia muscolare. Lelettrostimolazione pu essere utile per iniziare lattivit muscolare nei
pazienti che non riescono a contrastare volontariamente linibizione riflessa. Il biofeedback (come il biofeedback del
VMO) pu essere utilizzato per aumentare la forza della
contrazione muscolare. Il carico si dimostrato utile per la
riattivazione muscolare. Lequilibrio muscolare, raggiungendo
un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali, migliora la protezione dinamica del LCA. Barratta e colleghi
(1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di uninsufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che lesercizio migliora il rapporto di coattivazione. stato dimostrato che
laffaticamento riduce significativamente non solo la forza
273
Figura 4-21. Tecnica di distrazione per sviluppare il controllo inconscio: lancio di una palla in appoggio monopodalico.
programma di riabilitazione include una progressione di attivit da superfici fisse a instabili e dallappoggio bipodalico allappoggio monopodalico.
Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale, vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari. Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il
funzionamento dellarco riflesso di stabilizzazione dinamica.
Tutori per il LCA
Non vi accordo sullefficacia e sulla necessit dellutilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA. Attualmente, vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) (Fig. 4-22A) e uno funzionale (Fig. 4-
274
La Riabilitazione in Ortopedia
Differenze di sesso che possono aumentare il rischio di lesione del LCA nelle donne
Differenze anatomiche
Lassit e particolarit
Bacino pi largo
Aumentata articolarit
Aumentata flessibilit
LCA pi piccolo
Maggior valgismo del ginocchio
Maggior extrarotazione della tibia
Da Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.
275
Protocollo riabilitativo
Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni
al legamento crociato anteriore nelle donne sportive
Hewett
Esercizio
Fase 1: tecnica
Settimana 1
Settimana 2
1. Wall jumps
2. Tuck jumps
3. Broad jump stick (hold) landing
4. Squat jumps*
5. Double legged cone jumps*
6. 180 jumps
7. Bound in place
20 sec
20 sec
5 rip
10 sec
30 sec/30 sec
20 sec
20 sec
25 sec
25 sec
10 rip
15 sec
30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro)
25 sec
25 sec
Fase 2: fondamentali
Settimana 3
Settimana 4
1. Wall jumps
2. Tuck jumps*
3. Jump, jump, jump vertical jump
4. Squat jumps*
5. Bounding for distance
6. Double legged cone jumps*
7. Scissors jump
8. Hop, hop, hop stick landing
30 sec
30 sec
5 rip
20 sec
1
30 sec/30 sec
30 sec
5 rip/per gamba
30 sec
30 sec
8 rip
20 sec
2
30 sec/30 sec (laterolaterale e avanti-indietro)
30 sec
5 rip/per gamba
Fase 3: prestazioni
Settimana 5
Settimana 6
1. Wall jumps
2. Step, jump up, down, vertical
3. Mattress jumps
4. Single legged jumps, distance*
5. Squat jumps*
6. Jump into bounding*
7. Hop, hop stick landing
30 sec
5 rip
30 sec/30 sec
5 rip/per gamba
25 sec
3 corse
5 rip/per gamba
30 sec
20 rip
30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro)
5 rip/per gamba
25 sec
4 corse
5 rip/per gamba
180 degree jump: salto a piedi uniti. Ruotare di 180 a mezzaria, rimanere a terra 2 secondi, quindi ripetere nella direzione
opposta.
Bounding for distance: incominciare a saltellare sul posto, aumentare la distanza lentamente a ogni passo, tenendo alte
le ginocchia.
Bounding in place: saltare da una gamba allaltra, su e gi, aumentando progressivamente ritmo e altezza dei salti.
Broad jump stick (hold) landing: saltare a piedi uniti il pi lontano possibile e mantenere la posizione di atterraggio per 5 secondi.
Cone jump: saltare velocemente a piedi uniti da un lato allaltro al di sopra di coni, ripetere avanti e indietro.
Hop, hop, hop stick landing: saltare su una gamba sola, tenendo il secondo atterraggio per 5 secondi, aumentare la lunghezza
dei salti a mano a mano che si procede.
Jump into bounding: salto in lungo a due piedi, atterraggio su una gamba sola, quindi aumentare la distanza.
Jump, jump, jump, vertical jump: tre salti in lungo con un salto verticale immediatamente dopo latterraggio del terzo salto.
Mattress jump: salto a piedi uniti su materasso, trampolino o altro dispositivo comprimibile, saltare da lato a lato e da dietro in
avanti.
Scissors jump: incominciare in posizione di passo, con un piede bene davanti allaltro.
Single legged jump, distance: salto in lungo su un piede, mantenere la posizione di atterraggio (a ginocchia flesse) per 5 secondi.
Squat jump: salto sul posto alzando entrambe le braccia sopra la testa, atterrare in posizione accovacciata con le due mani che
toccano il suolo.
Step, jump up, down, vertical: salto a piedi uniti seguito da un passo di 15-20 cm, salto in lungo di nuovo a piedi uniti quindi salto
verticale.
Stuck jump: dalla posizione di partenza, saltare portando le due ginocchia al petto il pi in alto possibile, ripetere velocemente.
Wall jump (ankle bounces): con le ginocchia leggermente piegate e le braccia allungate sopra la testa, rimbalzare su e gi sulle
punte dei piedi.
continua
276
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni
al legamento crociato anteriore nelle donne sportive (continuazione)
Hewett
Programma di stretching e di rinforzo
Stretching
Esercizi di rinforzo
muscolare
1. Addominali
2. Dorsali
3. Leg press
4. Alzarsi in punta
di piedi
5. Pullover
Stretching
Esercizi di rinforzo
muscolare
6. Panca
7. Grande dorsale
8. Bicipiti
9. Brevi stretching
di defaticamento
Nota. Prima di iniziare gli esercizi di salto: stretching (15-20 min), saltelli (2 giri), corsa incrociata (2 giri).
Durante lallenamento: ogni esercizio di salto seguito da 30 sec di riposo.
Dopo lallenamento: cammino di defaticamento (2 min), stretching (5 min), rinforzo (dopo 15 min di riposo).
*Questi salti vanno eseguiti su tappetini.
Fattori che potenzialmente aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne sportive e misure
preventive
Fattori
Misure preventive
Da Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.
277
Protocollo riabilitativo
Otto schemi di esercizi specifici dopo la ricostruzione del LCA nelle donne
Wilk, Arrigo, Andrews e Clancy
Muscolatura dellanca per stabilizzare il ginocchio
4 gradini.
2 gradini con rotazione.
2 gradini con presa della palla.
Saltelli.
Esercizi sugli scalini in avanti e indietro.
Allenamento ad alta velocit, soprattutto
per gli ischiocrurali
Esercizi isocinetici.
Affondi posteriori.
Shuttle.
Affondi laterali (salti rapidi).
Esercizi di resistenza con tubi di gomma per gli
ischiocrurali.
Corsa allindietro.
Reazioni neuromuscolari
Scale.
Cyclette.
Rinforzo muscolare (basso carico, molte ripetizioni).
Allenamento cardiovascolare.
Esercizi di equilibrio pi prolungati.
Da Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train
34:177-193, 1999.
frontabili con quelli dei pazienti pi giovani. Tuttavia, il deficit del LCA deve essere trattato immediatamente dopo la
lesione, prima che intercorrano modificazioni degenerative.
I risultati della ricostruzione del LCA in pazienti anziani che hanno deficit cronici e di lunga data del LCA non
sono altrettanto prevedibili. Non sono stati studiati protocolli riabilitativi specifici per la popolazione anziana e non
chiaro se modificazioni dei programmi standard possano
servire. stato dimostrato che, dopo un intervento chirurgico
di ricostruzione, nei pazienti di et >26 anni la forza muscolare inferiore a quella di pazienti pi giovani. Pertanto, nei pazienti anziani puntare sul rinforzo muscolare del quadrici-
I pazienti di et >35 anni traggono vantaggio dalla ricostruzione del LCA e si possono aspettare risultati con-
278
La Riabilitazione in Ortopedia
pite e degli ischiocrurali pu migliorare i risultati. Di routine proponiamo ai pazienti di et >40 anni un allotrapianto non irradiato del tendine rotuleo per ridurre le possibili complicanze al meccanismo estensorio.
Rieducazione funzionale
La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA focalizzata sullintero atleta perch mantenga un buon condizionamento cardiovascolare, la propriocezione e la coordinazione muscolare, con esercizi appropriati e attivit gradualmente inserite nel programma riabilitativo. La rieducazione funzionale anche utile per mantenere linteresse del
paziente durante le sedute di fisioterapia, in quanto distoglie lattenzione dal ginocchio, e di solito viene vista come
pi divertente rispetto agli esercizi standard. Luso di attrezzi come tavole oscillanti, minitrampoli, gradini, palloni
e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato. Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero
dellabilit che servir al paziente per riapprendere il gesto
per quando ritorner allattivit sportiva. Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione.
Nel primo periodo del recupero, la protezione dellinnesto che sta guarendo vieta le attivit dellarto inferiore,
ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico, mentre si
pu dare inizio a esercizi per la propriocezione. Progredendo verso un cammino senza tutori, si possono inserire
esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si pu cominciare a far
fare le scale. Quando permessa la corsa senza rischi, si
pu aumentare la difficolt degli esercizi propriocettivi e
pliometrici. Si pu far correre il paziente su traiettorie di
corsa a otto, con una progressione lenta, iniziando con
larghi cerchi camminando o correndo lentamente, passando poi a cerchi pi piccoli a una velocit maggiore se
la forza muscolare e la guarigione dellinnesto lo permettono. Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono
aggiunti esercizi di agilit. Gli esercizi gesto-specifici,
come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio
e la presa nel baseball, si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dellultima fase della riabilitazione.
279
Protocollo riabilitativo
Linee guida per la rieducazione funzionale dopo ricostruzione
del legamento crociato anteriore
Fase 1
Allenamento aerobico
Fase 2
Allenamento aerobico
Scale.
Su/gi e avanti/indietro.
Terapia in acqua
Cammino in piscina.
Corsa in piscina (in acqua profonda).
Propriocezione
Esercizi di equilibrio.
Piatteforme instabili (Kinesthesica Ability Trainer [KAT]
e Tavoletta Biomechanical Ankle Platform System
[BAPS]) a occhi aperti/chiusi.
Stazione eretta su minitrampoli.
Lancio e presa della palla in posizione eretta.
Fase 3
Allenamento aerobico
Propriocezione
Fase 4
Allenamento aerobico
Propriocezione
Traiettorie a otto.
Corsa in piccoli cerchi.
Allenamento pliometrico
Esercizi di reattivit.
Esercizi gesto-specifici complessi (velocit normale).
Corsa
Aumentare laltezza.
Corsa
280
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 4 2
Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore
Razionale. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dellarto inferiore. Per quantificare queste limitazioni, richiesto un test
obiettivo in condizioni simulate. Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola. La loro efficacia e la loro sensibilit nel rilevare
limitazioni stata dimostrata in due studi. Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri
strumenti di valutazione (test isocinetico, questionari).
Metodi
Salto singolo con una sola
gamba per la distanza
Calcolo
Simmetria degli arti = punteggio
medio dellarto coinvolto diviso
per il punteggio medio dellarto
non coinvolto; il risultato viene
moltiplicato per 100.
Coinvolto/non coinvolto x 100.
Risultati della ricerca
Si visto che la simmetria
normale dell85%. La met
circa delle ginocchia con LCA
danneggiato ha ottenuto
punteggi anomali al test. I risultati
delle ginocchia normali e con LCA
danneggiato mostrano pochi falsi
positivi e un alto tasso di
specificit. Il test indicato utile
per confermare limitazioni degli
arti inferiori. Il basso tasso di
sensibilit esclude luso di questo
test come strumento di screening.
Conclusione/riassunto. Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi
precedenti. I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso, il livello di attivit sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto
sulla simmetria degli arti. Ci ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per lintera popolazione, che era 85%, e analisi
semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato. La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo
di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo. Si pu usare qualunque combinazione di due test.
Unanalisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilit superiore. Per confermare un livello di
simmetria dellarto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico,
questionari). I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attivit sportive.
Da Andrews JR, Zarin B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, p. 44.
del ginocchio lassorbimento di forza un fattore pi importante della produzione di forza. Si stanno sviluppando
e verificando test funzionali alternativi, ma per ora i lavori
che sostengono lutilit di questi test sono pochi. Attualmente usiamo una batteria di test che consiste nel salto su
un solo arto inferiore, nel tempo che occorre per percorrere
6 metri con un solo arto inferiore e nel salto in verticale.
281
trattamento riabilitativo. Spesso questo termine viene usato in letteratura come sinonimo di perdita di mobilit.
Shelbourne e collaboratori hanno inoltre sviluppato
un sistema di classificazione per lartrofibrosi o perdita di mobilit:
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
La patella infera o sindrome da retrazione infrarotulea, in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987), il risultato di una risposta ipertrofica da parte
del tessuto molle anteriore del ginocchio. Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula, limitando la mobilit del ginocchio. Il termine patella infera
si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in
una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. 4-23). Un
ROM doloroso e limitato, linfiammazione e lindurimento
del tessuto molle perirotuleo, un deficit estensorio e il segno della mensola, che un gradino fra il tendine rotuleo
Salto monopodalico
Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m
Salto in alto
Nessun versamento
Nessun dolore o altri sintomi
282
La Riabilitazione in Ortopedia
tumefatto e il tubercolo tibiale, sono tutti segni che dovrebbero far sospettare la presenza di una patella infera.
Lattivit precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi pi efficaci per la prevenzione o il trattamento. Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo, limitandone le retrazioni. La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti, aiutando a prevenire ogni retrazione.
La prevenzione dellartrofibrosi il trattamento pi
efficace.
Bisogna raggiungere e mantenere nellimmediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio.
La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona
dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo lintervento.
Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90
7-10 giorni dopo lintervento.
La motilit della rotula dovrebbe migliorare progressivamente dopo lintervento grazie a tecniche di mobilizzazioni appropriate.
Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto,
bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggressive al fine di prevenire una perdita di motilit permanente. Per migliorare lestensione si pu ricorrere a pesi da posizione prona, a un tavolo di estensione, a una pressione
manuale verso lestensione contro la resistenza di un elastico e al cammino allindietro (Fig. 4-24). Per migliorare
la flessione si pu ricorrere a scivolamenti sul muro e del
tallone, a pesi in posizione supina, prona e seduta e a pressione manuale (Fig. 4-25). La MPC e lutilizzo di tutori in
estensione per controllare il dolore e linfiammazione e per
incrementare lattivit del quadricipite e degli ischiocrura-
283
B
Figura 4-25. A, Scivolamenti contro il muro. Sistemare il piede con il calzino o il piede nudo sopra un asciugamano
contro il muro e lentamente lasciarsi andare aiutati dalla forza di gravit verso una posizione di flessione del ginocchio.
B, Hang degli arti inferiori da posizione supina.
284
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore
DAmato e Bach
Fase 1: settimane 0-2
Obiettivi
Figura 4-26. Flessioni dellanca a ginocchio esteso. Si possono applicare pesi alla caviglia o alla coscia (0,5-2,5 kg) per gli
esercizi contro resistenza progressiva (ERP).
Carico
285
Protocollo riabilitativo
Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione)
DAmato e Bach
Mini-accovacciamenti di 0-30.
Cyclette (iniziando con il sellino alto e con una resistenza
bassa).
Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa (leg press di
0-30).
Alzarsi sulle punte dei piedi.
Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e iniziare lo
stretching del tricipite della sura in carico.
Continuare lestensione da posizione prona aggiungendo
pesi progressivamente maggiori alle caviglie, fino a quando
non si raggiunge la completa estensione.
Fase 2 della rieducazione funzionale.
Fase 3: 6 settimane-4 mesi
Criteri per passare alla fase 3
Deambulazione normale.
Completa articolarit.
Forza e propriocezione sufficienti per iniziare le attivit
funzionali.
Innesto stabile ai test di Lachman e KT1000.
Obiettivi
Esercizi terapeutici
Protocollo riabilitativo
Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore
Wilk
Approccio riabilitativo generale
286
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione)
Wilk
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale
del legamento rotuleo
Wilk
Fase preoperatoria
Obiettivi
Stimolazione muscolare
287
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale
del legamento rotuleo (continuazione)
Wilk
Giorno 1
Tutori
Esercizi
288
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale
del legamento rotuleo (continuazione)
Wilk
Settimana 3
Tutori
Rimuovere.
Mobilit
289
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale
del legamento rotuleo (continuazione)
Wilk
Leg press.
Estensione del ginocchio di 90-40.
Flessione del ginocchio.
Abduzione e adduzione dellanca.
Flessione ed estensione dellanca.
Step-over laterali.
Affondi laterali.
Gradini laterali.
Gradini frontali.
Accovacciamenti al muro (Fig. 4-30).
Accovacciamenti verticali.
Alzarsi in punta di piedi.
Biodex Stability System (ad es., equilibrio,
accovacciamenti).
Esercizi propriocettivi.
Cyclette.
Stepper.
Programma in piscina (corsa allindietro, esercizi per
lanca e larto inferiore).
Settimana 6
Valutazione KT 2000
Settimana 8
Valutazione KT 2000
Esercizi
Settimana 10
Valutazione KT 2000
Esercizi
Articolarit completa.
Nessun cambiamento nei valori del KT (con un margine
di 2,5 mm rispetto allarto controlaterale).
continua
290
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale
del legamento rotuleo (continuazione)
Wilk
Valutazione
Test KT 2000.
Isocinetico.
Funzionale.
Esercizi
Controllo a 6 e 12 mesi
Test isocinetico.
Test KT 2000.
Test funzionale.
Protocollo riabilitativo
Linee guida aggiuntive per la riabilitazione dopo ricostruzione
del legamento crociato anteriore
Wilk
Dopo ricostruzione con intervento meniscale concomitante
Mobilizzazione immediata.
Carico immediato.
Restrizioni/limitazioni.
Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10
settimane.
Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60 di
flessione del ginocchio per 8 settimane.
Nessun esercizio di accovacciamento associato a
rotazioni o torsioni per 10-12 settimane.
Nessun affondo oltre i 75 di flessione del ginocchio per
8 settimane.
Ritorno allattivit sportiva in 5-7 mesi.
Dopo ricostruzione con prelievo dellinnesto dal
tendine rotuleo controlaterale
Arto inferiore donatore
291
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto
omolaterale autogeno dal tendine rotuleo
Shelbourne
Tempi
Obiettivi
Esercizi
Commenti
Preoperatorio
Ridurre il gonfiore.
Acquisire un buon controllo
dellarto inferiore.
Mantenere un buon
atteggiamento mentale.
Capire il programma riabilitativo
postoperatorio.
Intervento
chirurgico
Programma di prevenzione del dolore con ketoprofene sale di lisina per via endovenosa.
Entrambe le ginocchia vengono mobilizzate per lintero raggio di movimento,
dalliperestensione alla flessione con il tallone che tocca le natiche.
Dispositivo per il freddo e la compressione sopra un bendaggio sterile leggero.
Giorno 1
settimana 1
Settimane 1-2
Mantenere liperestensione.
292
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto
omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione)
Shelbourne
Tempi
Settimane 2-4
Obiettivi
Esercizi
Se le attivit provocano
un aumento della tumefazione
o del dolore, ridurre le attivit,
elevare larto e intensificare
luso della cuffia per
il freddo/compressione.
Conservare liperestensione.
Heel prop.
Pesi in posizione prona
secondo necessit.
Scivolamenti del tallone.
Esercizi di discesa di gradini alti
(Fig. 4-31).
Cyclette.
Esercizi in leg extension.
Single leg press.
Accovacciamenti.
Adattare le attivit secondo
necessit.
Freddo/compressione pi volte
al giorno.
Elevazione secondo necessit.
Migliorare la propriocezione.
Mesi 1-2
Mantenere la completa
articolarit.
Commenti
293
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto
omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione)
Shelbourne
Tempi
Obiettivi
Migliorare la propriocezione.
Dal secondo
mese in poi
Migliorare la propriocezione.
Esercizi
Commenti
Leg press.
Accovacciamenti.
Progressione di
Programma di agilit
funzionale.
Gesti sport-specifici (da solo).
Gesti sport-specifici
(controllato).
Competizioni part-time.
La progressione di questi
esercizi varia in base agli
obiettivi individuali del
paziente e al tipo di sport
praticato; monitorare
la tumefazione e la perdita
di motilit.
Esercizi gesto-specifici e
allenamenti secondo necessit,
ritornando gradualmente alla
partecipazione completa
allevento agonistico e
al contatto fisico.
294
La Riabilitazione in Ortopedia
Esistono molti test per valutare clinicamente lintegrit del LCP. Il test del cassetto posteriore a 90 di flessione
del ginocchio si dimostrato il test pi sensibile (si veda la
Fig. 4-7). Altri test sono il test del cedimento posteriore (si
veda la Fig. 4-8), il test dellattivit del quadricipite e il test
dello spostamento del pivot inverso (Fig. 4-33). Deve essere
valutata anche la stabilit rotazionale del ginocchio, per
escludere una lesione associata del complesso legamentoso
posterolaterale. Inoltre, in presenza di una lesione del
LCP importante fare attenzione durante lesecuzione
del Lachman test. facile presumere che la presenza di
una traslazione anteriore rappresenti una lesione del
LCA, quando invece potrebbe essere la tibia che ritorna
nella posizione normale da una precedente posizione anomala in sublussazione posteriore. Bisogna valutare attentamente anche i legamenti collaterali e i menischi.
Studi biomeccanici hanno identificato numerosi punti
chiave che devono essere considerati durante la valutazione di una lesione del LCP.
La rottura isolata del LCP e la lesione isolata dellangolo posterolaterale riproducono allincirca gli stessi
gradi di traslazione posteriore a 30 di flessione di ginocchio.
Se presente una lassit in varismo o in valgismo a ginocchio completamente esteso, per definizione si in
presenza di una lesione del LCP associata a una lesione del complesso collaterale.
Se il ginocchio si iperestende in modo asimmetrico, si
in presenza di una lesione combinata del crociato e
dellangolo posterolaterale.
Le lesioni dellangolo posterolaterale possono provocare una leggera lassit in varismo; un varismo maggiore
indice di una lesione del LCP.
La combinazione della rottura del LCP e della rottura
dellangolo posterolaterale causa una traslazione posteriore in rotazione esterna pi grave rispetto alle singole lesioni isolate.
raro che vi sia uninstabilit importante dellangolo
posterolaterale senza una lesione del LCP, dei legamenti peroneali collaterali e del popliteo.
Classificazione
La classificazione delle lesioni del LCP si basa sui rapporti tra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale tibiale nel test del cassetto posteriore (Fig. 4-34). Le lesioni
Valutazione
295
296
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 4-34. Livello di gravit di una lesione del LCP. Il giudizio di livello di gravit si basa
sul rapporto fra la parte anteriore del piatto tibiale mediale e la parte anteriore del condilo
femorale mediale. Nel 1 grado, la tibia rimane
anteriore rispetto al femore. Nel 2 grado, la tibia allo stesso livello del femore. Nel 3 grado la tibia si sposta posteriormente rispetto al
femore. (Da Miller MD, Bergfield JA, Fowler PJ,
et al.: The posterior cruciate ligament injured
knee: principles of evaluation and treatment. In
Zuckerman JD [ed]: Instr Course Lect 48:199207, 1999.)
297
Biomeccanica dellesercizio
Figura 4-36. RM di una lesione del LCP. Si noti linterruzione della struttura verticale posteriore nera (LCP).
298
La Riabilitazione in Ortopedia
Storia naturale
La storia naturale di una lesione isolata del LCP rimane
controversa. In numerosi studi, lesioni isolate del LCP hanno risposto bene a trattamenti conservativi, mentre altri
hanno messo in evidenza esiti scarsi.
Sono stati compiuti tentativi per determinare quali
fossero le variabili predittive dei risultati del trattamento
conservativo nelle lesioni di LCP. Laumento della forza del
quadricipite correlato in alcuni studi a esiti migliori,
mentre altri studi non hanno messo in evidenza una relazione significativa. Shelbourne, Davis e Patel (1999) hanno dimostrato che i risultati obiettivi e soggettivi sono indipendenti dalla lassit del ginocchio. Tuttavia, tutti i loro
pazienti avevano un grado di lassit 2. Non chiaro quali conseguenze una lassit importante possa avere sui risultati di un trattamento conservativo.
Lo svilupparsi di alterazioni degenerative, particolarmente nei comparti tibiofemorale mediale e femororotuleo,
un altro argomento di controversia. Alcuni studi hanno
dimostrato un aumento nel tempo della degenerazione
dopo il trattamento conservativo della lesione del LCP,
mentre altri studi non lo confermano.
A differenza di una lacerazione del LCA e pi in linea
con le lacerazioni del LCM, il LCP pu guarire nel tempo.
Shelbourne e colleghi (1999) hanno trovato al follow-up, in
63 dei 68 pazienti con lesione del LCP, una lassit identica
o ridotta rispetto alla valutazione iniziale. Agli atleti con lesione isolata del LCP viene detto che lentit della lassit posteriore probabilmente migliorer nel tempo, ma che ci non
significa un ginocchio soggettivamente migliore.
Chiaramente, le lesioni isolate del LCP possono non
essere cos benigne come ritenuto in passato. Il problema
non linstabilit, ma piuttosto una progressiva disabilit. La maggior parte degli studi ha dimostrato buoni risultati funzionali dopo il trattamento conservativo di una
lesione isolata del LCP, sebbene un numero significativo di
pazienti sviluppi dolore e alterazioni degenerative precoci
nonostante un buon recupero funzionale. Sfortunatamente, non stato dimostrato che il trattamento chirurgico
sia in grado di cambiare significativamente la storia naturale di queste lesioni.
Considerazioni riabilitative
In generale, la riabilitazione dopo una lesione del LCP tende a essere pi conservativa rispetto a quella di una lesione del LCA. La gravit della lesione del LCP deve indirizzare laggressivit del trattamento conservativo. La progressione della riabilitazione pu essere pi rapida con lesioni
di 1 e 2 grado, mentre deve procedere pi lentamente
con lesioni di 3 grado. Dopo la ricostruzione viene applicato un altro protocollo e ancora una volta lapproccio
pi conservativo rispetto a quello applicato dopo la ricostruzione del LCA.
Mobilit
Poich la mobilizzazione passiva applica tensioni trascurabili sul LCP intatto e solo una lieve tensione sullinnesto di LCP con una flessione del ginocchio superiore ai
60, lutilizzazione della MPC pu essere utile per lesioni
fino al 3 grado trattate conservativamente dopo la ricostruzione. Una mobilizzazione attiva precoce pu esporre il
legamento a forze eccessive, determinando uno stiramento
e successiva lassit. Per le lesioni di 1 e 2 grado trattate
in modo conservativo la mobilizzazione attiva senza resistenza, secondo tolleranza, probabilmente sicura, ma durante la prima fase del trattamento la mobilizzazione con
resistenza, incluso il carico, deve essere limitata tra 0 e 60
di flessione.
Carico
Il carico incoraggiato. Per lesioni lievi trattate in
modo conservativo, il carico dovrebbe essere praticato con
un tutore con movimento limitato da 0 a 60 di flessione.
Per lesioni pi gravi, il tutore deve essere bloccato in estensione durante la prima fase del trattamento e la flessione
aumentata gradualmente.
Supporto esterno
Dopo la ricostruzione o durante il trattamento conservativo di una lesione isolata di 3 grado del LCP, cruciale prevenire lo spostamento posteriore della tibia causato
dalla gravit e dal peso della gamba, nonch dalla tensione degli ischiocrurali. Un tutore adeguato utile per frenare queste forze, ma il terapista deve essere a conoscenza
dalla potenzialit di un cedimento posteriore. Se vengono
usati dispositivi per la MPC, devono essere applicate cinghie in velcro di contenimento per sostenere da dietro la
tibia prossimale. Gli esercizi devono essere eseguiti con un
supporto manuale sulla tibia. In alternativa, gli esercizi di
flessione possono essere compiuti in posizione prona (Fig.
4-38) in modo da eliminare la forza di traslazione indietro della gravit che agisce sulla tibia.
Sono disponibili poche informazioni riguardo allefficacia dellutilizzazione di un tutore funzionale dopo una lesione del LCP. A tuttoggi, luso di tutori funzionali viene
spesso raccomandato, sebbene sia scarsa la letteratura
scientifica a sostegno di questa raccomandazione.
299
Figura 4-38. A, Esercizi di flessione in posizione prona per la flessione del ginocchio. B, Esercizi di flessione in posizione prona con un elastico o un asciugamano.
Rinforzo muscolare
Il fondamento della riabilitazione dopo la lesione del
LCP il rinforzo del quadricipite. Come detto prima, il
quadricipite funziona come stabilizzatore dinamico della tibia e contrasta la tensione posteriore degli ischiocrurali.
Gli esercizi di estensione in catena cinetica aperta producono la minor tensione sul LCP, ma provocano unelevata
forza di compattazione articolare a livello dellarticolazione
femororotulea. Raccomandiamo lutilizzazione di esercizi
in catena cinetica chiusa da svolgere fra 0 e 45 come
miglior compromesso per proteggere sia il LCP sia larticolazione femororotulea. Gli esercizi di flessione in catena cinetica aperta, che producono elevate forze di taglio
posteriori, dovrebbero essere evitati.
Articolazione femororotulea
Larticolazione femororotulea a rischio particolare di
provocare sintomi durante la riabilitazione dopo lesione del
LCP. Lalterata cinematica del ginocchio esercita una forza
maggiore sullarticolazione, determinando una degenerazione precoce delle superfici articolari. Inoltre, gli esercizi di
estensione in catena cinetica aperta a bassi gradi di flessione di ginocchio (0-60) generano forze di reazione articolare molto elevate sullarticolazione femororotulea.
Trattamento
Si dibatte ancora molto riguardo al trattamento delle
lesioni del LCP. Attualmente, i pi concordano che le lesioni legamentose complesse del ginocchio richiedono una
riparazione o una ricostruzione chirurgica; tuttavia, non esiste un accordo su quando sia indicata la ricostruzione per
lesioni isolate del LCP. Per lesioni acute isolate di 1 e 2
grado del LCP, lindicazione pi frequente il trattamento conservativo. Per lesioni acute isolate di 3 grado, una
chiara indicazione allintervento chirurgico lavulsione
o la lesione da pull-off del legamento nel suo sito di inserzione ossea. Sono meno chiare le indicazioni al trattamento chirurgico per una lesione netta del legamento.
Qualcuno opta per il trattamento conservativo in presenza
di tutte le lesioni acute isolate di 3 grado del LCP, mentre
altri raccomandano la ricostruzione nei pazienti giovani e
collaboranti e con alte aspettative. Le lesioni croniche di 1
grado e la maggior parte di quelle di 2 e 3 grado vengono
trattate con la riabilitazione e il cambiamento delle attivit
svolte. Lintervento chirurgico indicato per le lesioni croniche sintomatiche di 2 e 3 grado. I sintomi sono tipicamente linstabilit e il dolore. Una scintigrafia positiva, a
indicare alterazioni della cinematica che porteranno a una
degenerazione precoce dellarticolazione, potrebbe costituire unindicazione di una ricostruzione chirurgica nel tentativo di arrestare la progressione dellartrosi.
Trattamento conservativo
Per le lesioni di 1 e 2 grado, il programma pu progredire rapidamente, con unimmobilizzazione minima, un
precoce rinforzo e un ritorno completo alle attivit, addirittura, in alcuni pazienti, in 3-4 settimane. I risultati dopo
una lesione di 3 grado sono meno prevedibili e la probabilit di una lesione trascurata dellangolo posterolaterale
significativa. Pertanto, per lesioni di 3 grado raccomandato un approccio pi conservativo. Queste lesioni vengono di solito trattate con un breve periodo di immobilizzazione, con mobilizzazione passiva piuttosto che attiva nel
primo periodo di guarigione e un programma meno aggressivo di rinforzo.
300
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo dopo lesione del legamento crociato posteriore
DAmato e Bach
Fase 1
Giorni 1-7
ROM da 0 a 60.
Carico con due stampelle.
Elettrostimolazione del quadricipite.
Esercizi
Rinforzo del quadricipite.
SLR.
Adduzione e abduzione dellanca.
Mini-accovacciamenti e leg press (0-45).
Settimane 2-3
Articolarit 0-60.
Carico senza stampelle.
Esercizi progressivi con lutilizzo di pesi.
Cyclette (terza settimana) per il ROM.
Programma in piscina (si veda la sezione sulla terapia in
acqua al Capitolo 7).
Leg press (0-60).
Fase 2
Settimana 3
Trattamento chirurgico
Il protocollo riabilitativo dopo la ricostruzione del
LCP pi conservativo di quello dopo la ricostruzione del
LCA, in primo luogo per le pi elevate forze di taglio generate durante le attivit e il movimento del ginocchio.
La prevenzione di cedimenti posteriori e dellattivit degli ischiocrurali essenziale per evitare una lassit residua. Nonostante questo approccio conservativo, i proble-
Settimane 5-6
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore
DAmato e Bach
Linee guida generali
301
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore (continuazione)
DAmato e Bach
Carico
302
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore (continuazione)
DAmato e Bach
Fase 4: 6 mesi attivit completa
Criteri per passare alla fase 4
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore con tecnica di innesto
a doppio tunnel
Wilk
Importanti concetti riabilitativi
Giorni 1-3
Tutori
Da 0 a 60 secondo tolleranza.
Ghiaccio ed elevazione
303
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore con tecnica di innesto
a doppio tunnel (continuazione)
Wilk
Stimolazione muscolare
Da 0a 60 secondo tolleranza.
Ghiaccio ed elevazione
Esercizi
Spostamenti di carico.
Mini-accovacciamenti 0-45.
Accovacciamenti al muro 0-50.
Mobilizzazioni intermittenti da 0 a 100/110.
Estensioni del ginocchio da 0 a 60.
Esercizi propriocettivi.
Biodex Stability System.
Cammino in piscina.
Cyclette per larticolarit e la resistenza.
Settimane 3-4
Tutori
continua
304
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore con tecnica di innesto
a doppio tunnel (continuazione)
Wilk
Mese 3
Esercizi
Obiettivi
Sviluppare la riabilitazione in vista dello sport agonistico,
di solito a 6-7 mesi.
B
Figura 4-39. Salti pliometrici da un gradino. A, Il paziente
parte sul gradino. B, Il paziente salta dal gradino, atterrando
sul pavimento in condizioni di controllo. Laltezza del gradino
viene gradatamente aumentata a mano a mano che aumenta la forza. Lesercizio pu essere svolto anche in modo monopodalico.
305
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore con tecnica di innesto
a doppio tunnel (continuazione)
Wilk
Programma di corsa.
Esercizi di agilit.
Allenamento allequilibrio e propriocettivo.
Allenamento pliometrico.
Test KT 2000.
Test isocinetico.
Test funzionale.
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore e delle strutture
posterolaterali (tenodesi del bicipite)
Wilk
Indicazioni preoperatorie
Settimana 6
Tutori
Eliminare il tutore.
Esercizi
Test KT 2000.
Esercizi
Giorno 5-settimana 2
Tutore
Obiettivi
306
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore e delle strutture
posterolaterali (tenodesi del bicipite) (continuazione)
Wilk
Esercizi
Test KT 2000.
Test isocinetico.
Test funzionale.
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione combinata dei legamenti crociati posteriore
e anteriore
Wilk
Fase 1: postoperatorio immediato giorni 1-14
Tutori
307
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione combinata dei legamenti crociati posteriore
e anteriore (continuazione)
Wilk
Test KT
Sollevamento di pesi.
Mini-accovacciamenti da 0 a 45.
Esercizi intermittenti per il ROM da 0 a 90 gradi.
Estensioni del ginocchio da 80 a 40 gradi (a discrezione
del fisioterapista).
Cammino in piscina.
Cyclette per larticolarit e la resistenza.
Settimana 5
Tutori
308
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione combinata dei legamenti crociati posteriore
e anteriore (continuazione)
Wilk
Esercizi
Obiettivi
Test KT 2000.
Test isocinetico.
Test funzionale.
Premessa clinica
Lanatomia del ginocchio mediale stata suddivisa in tre strati: la fascia profonda di rivestimento della coscia, il LCM superficiale e il LCM profondo o capsula articolare del ginocchio. Il LCM superficiale il freno primario ai carichi in valgo e il LCM profondo e la capsula posteriore in estensione
completa sono il freno secondario a sollecitazioni in valgo.
La causa della maggior parte delle lesioni isolate del
LCM un trauma diretto del comparto mediale del ginoc-
chio che determina una forza in valgo (Fig. 4-40). Un meccanismo indiretto o senza contatto, soprattutto se comprende rotazioni, produce in genere lesioni associate che di
solito coinvolgono i legamenti crociati.
Danno al legamento
Esame clinico
Stirato, ma intatto
Rottura completa
Legamento dolorabile
Lassit in valgismo normale
Aumentata lassit in valgismo con un blocco
rigido nello stress in valgo a 20 di flessione
del ginocchio
Aumento della lassit in valgismo con un blocco
elastico nello stress in valgo a 30 di flessione
del ginocchio
5-10
>10
Esame obiettivo
Lesame obiettivo ha inizio con il paziente seduto. Lispezione del ginocchio pu rivelare la presenza di un edema localizzato sopra il LCM. Le lesioni di origine femorale sono
caratterizzate da un ingrossamento visibile della normale
prominenza dellepicondilo mediale. La presenza di un
massiccio versamento deve mettere in guardia il clinico circa una possibile lesione intrarticolare, come una frattura,
una lesione meniscale o una lesione dei legamenti crociati. Poich il LCM extrarticolare, le sue lesioni isolate
provocano raramente versamenti intrarticolari. Una palpazione accurata lungo il decorso del LCM dallorigine sullepicondilo femorale fino allinserzione sulla tibia prossimale mediale riveler la massima dolorabilit alla pressione sul tratto di legamento lesionato.
La lassit in valgo deve essere valutata con il paziente
in posizione supina e rilassata (si veda la Fig. 4-5). Lesaminatore impugna larto inferiore con una mano sotto il
tallone, mentre con laltra mano applica con cautela una
forza in valgo a ginocchio esteso. In un ginocchio normale, lesaminatore sentir una resistenza rigida, virtualmente
senza separazione fra femore e tibia. In un ginocchio anormale, avvertir in risposta allapplicazione di una forza in
valgo la separazione fra il femore e la tibia e un rumore di
ritorno quando la forza cessa.
Nella valutazione del LCM, un aumento della lassit in
risposta a uno stress in valgo a ginocchio in completa estensione (0) indica la presenza di una lesione importante del
LCM, della capsula posteromediale e di solito di uno o di entrambi i crociati.
309
Valutazione radiografica
Per escludere una frattura o una lesione osteocondrale bisogna richiedere un esame radiografico di routine con
proiezioni AP, laterali e del tunnel.
310
La Riabilitazione in Ortopedia
Avulsioni ossee dei crociati o avulsioni sfilacciate della capsula laterale (segno di Segond associato a una lesione
del LCA) possono indicare lesioni concomitanti.
Il segno di Pellegrini-Steida non segno di una frattura con avulsione, ma piuttosto di una calcificazione ectopica che pu comparire vicino allepicondilo mediale
dopo uno stiramento del LCM prossimale. La sua presenza sulle radiografie suggerisce la presenza di una lesione vecchia del LCM. Per la valutazione di una lesione isolata del
LCM, la RM non indicata: potrebbe essere utile in caso di
un esame clinico equivoco (Fig. 4-41). Gli stiramenti isolati del LCM sono raramente associati a lesioni meniscali.
311
Protocollo riabilitativo
Lesioni isolate del legamento collaterale mediale
Reider e Mroczek
Fase 1
Obiettivi
Deambulazione normale.
Ridurre al minimo la tumefazione.
Articolarit completa.
Controllo di base del quadricipite.
Crioterapia
312
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Progressione della riabilitazione dopo lesioni del legamento collaterale
mediale
Reider e Mroczek
Fase 1
Fase 2
Fase 3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Tutori
Tutore leggero
Carico
Totale
Stampelle fino al ripristino della deambulazione normale
Articolarit
Idromassaggio freddo
Esercizi di estensione
Estensione con lasciugamano
Estensione da posizione prona
Esercizi di flessione
Seduti sul bordo del tavolo
Scivolamenti al muro
Scivolamenti con il tallone
X
X
X
X
X
X
X
X
Rinforzo
X
X
Mantenimento
Cyclette
Nuoto
Stepper
Esercizi gesto-specifici
Programma di corsa
Cammino ad alta velocit
Jogging leggero
Corsa su una linea retta
Scatti
Esercizi su traiettorie a otto
Carioca
Esercizi gesto-specifici
X
X
X
X
X
X
X
X
Protocollo riabilitativo
Progressione della riabilitazione dopo lesioni del legamento collaterale
mediale (continuazione)
Reider e Mroczek
No
No
S
Lesione del LCA
+
Lesione del LCM
Tutore
Programma
di riabilitazione funzionale
Fase 1
Deambulazione normale
Tumefazione minima
ROM completo
Controllo di base del quadricipite
Fase 2
Lesione del
LCM da lieve
a moderata
Grave lassit
in valgo in
piena
estensione
Ricostruzione
del LCA
Ricostruzione del
LCA + considerare la
riparazione completa
del LCM
313
314
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Stiramento isolato del legamento collaterale mediale
Wilk
Fase 1: massima protezione
Obiettivi
Obiettivi
Settimana 2
Assenza di instabilit.
Assenza di tumefazione o dolorabilit.
ROM completo senza dolore.
Obiettivi
315
Protocollo riabilitativo
Stiramento isolato del legamento collaterale mediale (continuazione)
Wilk
Fase 4: mantenimento
Premessa clinica
Limportanza dei menischi per il mantenimento dellintegrit e della funzione del ginocchio stata ben documentata. La maggior parte delle funzioni compiute dai menischi riguarda la protezione della cartilagine articolare sottostante.
Aumentando la superficie di contatto fra il femore e la
tibia, i menischi riducono la pressione per unit di superficie che si crea a livello delle facce articolari. Una
meniscectomia totale determina una riduzione del
50% della superficie di contatto.
I menischi trasmettono i carichi di compressione dal
centro verso la periferia, riducendo ulteriormente la
pressione di contatto sulla cartilagine articolare.
La met dei carichi di compressione del ginocchio passa attraverso i menischi con il ginocchio in completa
estensione e l85% del carico passa attraverso il ginocchio con il ginocchio flesso a 90.
nocchio oltre i 60, provoca significativi cambiamenti nella posizione anteroposteriore dei menischi. Clinicamente,
unartroscopia di controllo ha dimostrato che lestensione del ginocchio tiene in posizione ridotta una lacerazione del corno posteriore del menisco, mentre la flessione
determina uno spostamento della lacerazione.
Guarigione dei menischi
Nel 1936, King not per la prima volta che la vascolarizzazione era fondamentale per la guarigione dei menischi.
Arnoczky e Warren, nel 1982, hanno descritto la microvascolarizzazione dei menischi. Nei bambini, i capillari irrorano completamente i menischi: con lavanzare dellet, la
penetrazione dei capillari diminuisce. Negli adulti, lapporto ematico si limita a soli 6 mm dal bordo esterno o a circa un terzo della larghezza del menisco. in questa regione vascolarizzata che pi facile la guarigione di una lacerazione dei menischi (Fig. 4-42). Questa potenzialit diminuisce drasticamente a mano a mano che la lacerazione si
allontana dalla periferia.
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316
La Riabilitazione in Ortopedia
A. Verticale longitudinale
B. Obliqua
D. Trasversa (radiale)
C. Degenerativa
E. Orizzontale
Figura 4-43. A-E, Varianti degli schemi di lacerazione del menisco. (A-E, Da Ciccotti MG, Shields CL Jr, El Attrache NS: Meniscectomy. In Fu FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994,
pp. 749-767.)
Considerazioni riabilitative
Carico e mobilizzazione
Sebbene il carico abbia scarso effetto sulle caratteristiche dello spostamento dei menischi e potrebbe essere
utile per ridurre lacerazioni longitudinali, pu applicare
forze di spostamento alle lacerazioni radiali. Molti studi
hanno confermato i vantaggi di una mobilizzazione precoce dimostrando unatrofia e un ridotto contenuto di collagene nei menischi dopo immobilizzazione. I movimenti
passivi del ginocchio prima dei 60 di flessione hanno uno
scarso effetto sullo spostamento dei menischi, ma una flessione superiore ai 60 trasla i menischi posteriormente.
Questa traslazione eccessiva pu applicare stress dannosi su
un menisco in via di guarigione. A mano a mano che au-
menta la flessione del ginocchio, aumentano i carichi compressivi attraverso i menischi. La combinazione di carico e
aumento della flessione del ginocchio deve essere presa in
seria considerazione nellimpostazione di un programma
riabilitativo.
Allineamento assiale dellarto inferiore
Un malallineamento in varo tende a sovraccaricare il
comparto mediale del ginocchio, il che aumenta la pressione applicata al menisco, mentre un malallineamento in
valgo ha il medesimo effetto sul comparto laterale e sul menisco laterale. Queste pressioni eccessive potrebbero interferire o interrompere la guarigione del menisco dopo la riparazione. I pazienti con un malallineamento degli arti inferiori tendono ad avere rotture degenerative dei menischi,
che si pensa abbiano scarse capacit di guarigione. Per aiutare a proteggere la guarigione del menisco e stata raccomandata lutilizzazione di un tutore di scarico, sebbene
non esista una sufficiente letteratura scientifica a sostegno
di questa ipotesi.
Riabilitazione dopo una meniscectomia
Non essendoci una struttura anatomica da proteggere
durante la fase di guarigione, la riabilitazione pu essere ag-
gressiva. Gli obiettivi sono un precoce controllo del dolore e della tumefazione, un carico immediato, lacquisizione
e il mantenimento di una completa articolarit e il ripristino della forza del quadricipite.
Riabilitazione dopo riparazione del menisco
Gli studi recenti sostengono luso dei protocolli riabilitativi accelerati che si utilizzano per il LCA dopo una riparazione del menisco associata alla ricostruzione del LCA.
Nelle lacerazioni con ridotto potenziale di guarigione
317
(come nelle rotture white-white, radiali e complesse), sembra che il modo migliore per proteggere la sutura e aumentare il potenziale di guarigione sia la limitazione del
carico e della flessione fino a 60 per le prime 4 settimane. Tuttavia, non siamo a conoscenza di studi che sostengano queste indicazioni.
La riabilitazione dopo una riparazione isolata del menisco rimane controversa. Lambiente chiaramente peggiore rispetto a quello di una ricostruzione del LCA, ma si
sono ottenuti buoni risultati con i protocolli di riabilitazione accelerata.
Protocollo riabilitativo
Dopo artroscopia mediale parziale e meniscectomia laterale
Wilk
Fase 1: fase acuta
Obiettivi
Obiettivi
Crioterapia.
Elettrostimolazione del quadricipite.
Rinforzo del quadricipite.
SLR.
Abduzioni e adduzioni dellanca.
Estensione del ginocchio.
Mezzi accovacciamenti.
Stretching attivo assistito per larticolarit, alla ricerca di
unestensione completa del ginocchio (flessione secondo
tolleranza).
Carico secondo tolleranza (con due stampelle).
Leggero bendaggio di compressione.
Giorni 4-7
Crioterapia.
Elettrostimolazione del quadricipite.
Rinforzo del quadricipite.
Estensioni del ginocchio da 90 a 40.
SLR.
Abduzioni e adduzioni dellanca.
Mezzi accovacciamenti.
Esercizi di equilibrio e propriocezione.
Esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi.
ROM di 0-115 (minimo).
Stretching (ischiocrurali, tricipite della sura, quadricipite).
Carico secondo tolleranza (con una stampella).
Continuare con il leggero bendaggio di compressione.
Stimolazioni galvaniche ad alto voltaggio/crioterapia.
Giorni 7-10
Obiettivi
continua
318
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo artroscopia mediale parziale e meniscectomia laterale (continuazione)
Wilk
Esercizi
*I pazienti possono iniziare la fase 3 quando i criteri sono soddisfatti, il che potrebbe avvenire prima della 4a settimana.
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione accelerata dopo intervento chirurgico di riparazione
dei menischi
DAmato e Bach
Fase 1: settimane 0-2
Obiettivi
Mobilit completa.
Assenza di tumefazione.
Carico completo.
Carico
Secondo tolleranza.
Trattamento
Mobilit completa.
Assenza di tumefazione.
Carico completo.
Esercizi terapeutici
Deambulazione normale.
Forza e propriocezione sufficienti per allenamenti
funzionali avanzati.
Obiettivi
Obiettivi
Protocollo riabilitativo
Dopo intervento chirurgico di riparazione dei menischi
Wilk
319
Protocollo riabilitativo
Dopo intervento chirurgico di riparazione dei menischi (continuazione)
Wilk
Articolarit da 0 a 90.
La motilit limitata per i primi 7-21 giorni, in
funzione dei progressi del tessuto cicatriziale intorno
alla sede della riparazione. Lincremento graduale del
ROM in flessione si basa sulla valutazione del dolore
(0-30, 0-50, 0-70, 0-90).
Mobilizzazione della rotula.
Mobilizzazione del tessuto cicatriziale.
Esercizi per il ROM passivi.
Esercizi
Isometrici del quadricipite.
Isometrici degli ischiocrurali (se la lesione localizzata
nel corno posteriore, nessun esercizio per gli
ischiocrurali per 6 settimane).
Abduzioni e adduzioni dellanca.
Carico secondo tolleranza con 2 stampelle e tutore
bloccato a 0.
Esercizi propriocettivi.
Parte 2: settimane 4-6
Articolarit da 0 a 90.
Nessun cambiamento nel dolore o nella tumefazione.
Controllo del quadricipite (buono al TMM).
Obiettivi
Esercizi
Programma di resistenza
Programma di coordinazione
Tavole oscillanti.
Scatti in piscina.
Cammino allindietro.
Programma di esercizi pliometrici
Obiettivi
Disturbi femororotulei
Premesse cliniche
continua
320
La Riabilitazione in Ortopedia
La chiave per un trattamento efficace del dolore femororotuleo una diagnosi accurata grazie a unanamnesi approfondita e a un esame obiettivo accurato. Ad esempio, il
trattamento della DSR molto diverso da quello della sindrome da compressione laterale della rotula (SCLR): per
assicurare un trattamento corretto la diagnosi deve essere
corretta.
Il termine condromalacia stato scorrettamente usato per la diagnosi del dolore anteriore del ginocchio. La
condromalacia in effetti una patologia caratterizzata da
alterazioni della cartilagine articolare che si notano solo allosservazione diretta. Questo termine non dovrebbe essere
usato come sinonimo di dolore femororotuleo o anteriore
del ginocchio. La cartilagine articolare della troclea femorale spesso normale e il dolore origina da un retinacolo
perirotuleo o dalla sinoviale, densamente innervata. Si devono palpare e ispezionare tutte le strutture perirotulee.
Altre informazioni nocicettive potrebbero giungere dallosso subcondrale, dal paratenon, dal tendine e dai nervi sottocutanei dellarticolazione femororotulea.
Dye (1996) ha introdotto il concetto di perdita della
normale omeostasi tissutale dopo un sovraccarico del meccanismo estensorio. La presenza di carichi meccanici ec-
FRFR
ne tra lampiezza dellangolo Q e la presenza o la gravit del dolore anteriore del ginocchio.
Deficit di estensibilit del quadricipite sono frequenti
in questi pazienti, soprattutto nei casi cronici. Gli esercizi di stretching del quadricipite producono in questi
casi miglioramenti drastici.
Il recupero dellestensibilit (benderella ileotibiale,
quadricipite, ischiocrurali) spesso trascurato, ma
estremamente importante nei pazienti con deficit di
estensibilit del retinacolo laterale della coscia e della
benderella ileotibiale, che spesso rispondono drasticamente allo stretching della benderella ileotibiale e allo
stretching prolungato a bassa tensione del retinacolo laterale della coscia.
Classificazione
In letteratura vi confusione riguardo alla classificazione
dei disturbi femororotulei. Wilk e collaboratori (1998)
hanno segnalato che uno schema completo della classificazione femororotulea dovrebbe (1) definire chiaramente le
categorie diagnostiche, (2) aiutare nella scelta del trattamento adeguato e (3) permettere il confronto degli approcci riabilitativi per una diagnosi specifica.
Instabilit rotulea
Lussazione acuta della rotula
Sublussazione cronica della rotula
Lussazione recidivante della rotula
Sindromi da sovraccarico
Tendiniti rotulee (ginocchio del saltatore)
Tendinite del quadricipite
Malattia di Osgood-Schlatter (tubercolo tibiale)
Sindrome di Sinding-Larsen-Johanssen (polo inferiore della rotula)
Sindromi da compressione della rotula
Sindrome da eccessiva compressione laterale della
rotula (SCLR)
321
Valutazione dellarticolazione
femororotulea
Segni e sintomi
Instabilit. Spesso i pazienti lamentano un ginocchio
che cede durante lo svolgimento di attivit dirette
verso lavanti o salendo le scale (a differenza dellinstabilit dovuta a lesioni di LCA o LCP, che sono associate tipicamente a un cedimento durante rotazioni
e cambi di direzione). Nella sublussazione rotulea manca una storia di traumatismi, che si riscontra invece
nellinstabilit dovuta al LCA. In presenza di chiari
episodi di lussazione, la rotula si pu riporre spontaneamente oppure deve essere riposta spingendola medialmente e/o estendendo il ginocchio. Le lussazioni
sono di solito seguite da vaste effusioni di sangue (a differenza delle sublussazioni recidivanti).
Sovraccarico o errori nellallenamento. Gli errori nellallenamento o il sovraccarico dovrebbero essere sospettati negli atleti, nei pazienti obesi che fanno le scale o
esercizi di accovacciamento tutto il giorno, ecc.
Localizzazione del dolore. Il dolore pu essere diffuso o
localizzato sul solo tendine rotuleo (tendiniti rotulee),
sul retinacolo mediale o laterale, sul tendine quadricipitale o sulla parte inferiore della rotula (sindrome di
Sinding-Larsen-Johanssen).
Rumori. I rumori sono spesso la conseguenza di danni
alla cartilagine articolare dellarticolazione femororotulea, ma possono essere causati da un conflitto dei tessuti molli. Molti pazienti descrivono rumori asintomatici salendo le scale.
Attivit aggravanti. Rumori associati a dolore solo in una
corsa in salita possono indicare una sindrome della benderella ileotibiale e della plica. Laggravamento dei sintomi nel salire le scale, compiere esercizi di accovacciamento, inginocchiarsi, passare dalla posizione seduta
322
La Riabilitazione in Ortopedia
Esame obiettivo
Si devono valutare entrambi gli arti inferiori con il paziente in pantaloncini e senza scarpe. Il paziente deve essere osservato e valutato in stazione eretta, durante il cammino, in posizione seduta e supino. Devono essere esaminati il ginocchio, lanca, il piede e la tibiotarsica dello stesso lato e confrontati con larto inferiore controlaterale per
valutare le asimmetrie, le circonferenze dei muscoli della
coscia, gli angoli Q e altri fattori.
Lesame obiettivo dovrebbe includere anche la valutazione di:
Una lassit legamentosa generalizzata (pollice che tocca il polso, iperestensione delle dita o del gomito, segno
del solco nella spalla) segnale di allarme per la presenza di una possibile sublussazione rotulea (Fig. 4-45).
Deambulazione.
Allineamento del meccanismo estensorio.
Angolo Q (in posizione eretta e seduta) (si veda la
Fig. 4-1).
Ginocchio valgo, varo, iperesteso (si veda la Fig. 42).
Torsione tibiale.
Antiversione femorale.
Malposizionamento della rotula (alta, bassa).
Piede piatto o pronato.
Condilo femorale laterale ipoplasico.
Test di scorrimento della rotula: scorrimento laterale, scorrimento mediale, apprensione (segno di Fairbank).
Movimento femororotuleo.
Segno J (se presente).
Rumori femororotulei.
Atrofia/ipertrofia del vasto mediale obliquo (VMO).
Versamento (grande, piccolo, intrarticolare, extrarticolare).
Punti di dolorabilit dei tessuti molli perirotulei.
Retinacolo mediale.
Retinacolo laterale.
Borse (prerotulea, zampa doca, ileotibiale).
Tendine quadricipitale.
Tendine rotuleo.
Plica palpabile.
Benderella/borsa ileotibiale.
Cuscinetto adiposo ingrossato.
Atrofia della coscia, VMO, polpaccio.
Estensibilit.
Ischiocrurali.
Quadricipite.
Figura 4-45. Lassit legamentosa generalizzata. A, Il paziente in grado di portare il pollice contro il polso.
B, Il paziente in grado di iperestendere le articolazioni delle dita (double-jointed).
VL
30-40
RF
5-7
VML
15-17
VMO
50-55
323
324
La Riabilitazione in Ortopedia
325
Figura 4-49. Test di Ober. Con il paziente in decubito sul fianco opposto, il bacino viene stabilizzato e lanca abdotta ed
estesa. Poi si lascia che larto inferiore si
adduca verso il tavolo. In un test normale, il ginocchio arriver a toccare il lettino. In un test anormale, la coscia verr
bloccata dalla retrazione della benderella
ileotibiale che non permetter al ginocchio di toccare il lettino.
do viene eseguito il test di scivolamento laterale si presenta con un blocco terminale rigido. La riproduzione dei sintomi del paziente con una traslazione laterale passiva della
rotula ottenuta spingendo sulle strutture mediali viene definita segno di apprensione laterale positivo e segnala uninstabilit rotulea laterale.
Test dello scivolamento mediale
Il test dello scivolamento mediale viene eseguito con il
ginocchio in completa estensione. La rotula viene centra-
326
La Riabilitazione in Ortopedia
Lasso
medialmente
Rigido
lateralmente
Inclinazione laterale
Figura 4-51. A, Test di inclinazione della rotula. A paziente in posizione supina e ginocchio esteso, la rotula viene afferrata con le dita senza stringere e spinta verso il basso sul suo margine mediale: si cerca di farla ruotare sul piano coronale per controllare se presente uninclinazione laterale e, in caso affermativo, verificare se linclinazione pu essere corretta in posizione neutra. La posizione neutra si ha quando la superficie anteriore della rotula parallela al lettino. Bisogna fare un confronto con il ginocchio controlaterale. B, Test di inclinazione passiva della rotula. Una retrazione laterale (retinacolo laterale) viene evidenziata da un angolo neutro o negativo rispetto allorizzontale. Questo test viene eseguito con il ginocchio in estensione e il quadricipite rilassato. C, In presenza di una sindrome da pressione laterale eccessiva,
il retinacolo laterale molto retratto e tira la rotula lateralmente, di solito provocando uninclinazione laterale e uno stretching graduale del retinacolo mediale. (B, Da Kolowich P: Lateral release of the patella: indications and controindications.
Am J Sport Med 14:359, 1990; C, Da Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE, Malone TR: Patellofemoral disorders: a classification system and clinical guidelines for nonoperative rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 28:307-320, 1998.)
327
Valutazione radiografica
Si devono richiedere tre proiezioni della rotula: una AP,
una laterale a 30 di flessione del ginocchio e unimmagine assiale. La proiezione AP pu verificare la presenza di
una frattura, che deve essere distinta da una rotula bipartita, una variante normale. Si possono anche stabilire la dimensione, la forma e la posizione della rotula. La proiezione laterale viene usata per valutare lo spazio articolare della femororotulea e per verificare la presenza di una rotula
alta (si veda la Fig. 4-1) o bassa. Inoltre, si pu osservare
una frammentazione del tubercolo tibiale o del polo rotuleo inferiore. Entrambe le proiezioni AP e laterale possono
essere utilizzate per confermare la presenza e la posizione di
un corpo libero o di eventuali difetti osteocondrali. Limmagine assiale, in particolare una proiezione di Merchant
(con il ginocchio flesso a 45 e il fascio di raggi X inclinato di 30 rispetto allasse del femore) o proiezione skyline, pu essere la pi importante. Viene eseguita per valutare linclinazione e la sublussazione della rotula. Viene inoltre visualizzata lanatomia della gola trocleare e possono essere valutate la profondit e la presenza di una displasia dei condili. Un punto importante merita citazione.
Le radiografie visualizzano solo losso subcondrale della rotula e della troclea e non la cartilagine articolare. Le superfici articolari in queste regioni non sono necessariamente di spessore uniforme. Pertanto, qualsiasi valutazione
condotta con semplici radiografie rappresenta solo unindicazione indiretta delleffettiva struttura anatomica.
LATERALE
(+)
MEDIALE
()
Mediale
Laterale
Figura 4-53. Linclinazione della rotula si misura con langolo femororotuleo. Le linee tracciate lungo la faccetta laterale della rotula (linea superiore) e la gola della troclea (linea inferiore) dovrebbero essere parallele. Una convergenza di queste due linee indica uninclinazione laterale della rotula.
La valutazione inizia con la misura dellangolo del solco (Fig. 4-52). Si tracciano due linee lungo i muri mediale
e laterale della troclea. Langolo che si viene a formare
langolo del solco. anormale se >150 e indica una gola
piatta o displasica che potrebbe costituire una predisposizione per linstabilit della rotula.
La sublussazione della rotula viene valutata misurando langolo di congruenza (si veda la Fig. 4-52). Langolo
viene formato tracciando una linea dallapice della gola
della troclea che interseca langolo del solco e una linea
tracciata dallapice della gola allapice della rotula. Una posizione laterale dellapice della rotula rispetto allapice della troclea viene considerata positiva. Un angolo di congruenza normale ha unampiezza di 6 6.
Linclinazione della rotula viene misurata con langolo femororotuleo (Fig. 4-53). Questo angolo formato dalle linee tracciate lungo le superfici articolari della faccetta
laterale della rotula e la superficie laterale della gola trocleare. Le due linee dovrebbero essere grosso modo parallele. La divergenza viene misurata come angolo positivo ed
considerata normale, mentre la convergenza delle linee
viene misurata come angolo negativo e indica la presenza
di uninclinazione rotulea anormale.
ANG
OLO
D
B
A
328
La Riabilitazione in Ortopedia
Vasto
mediale
LMFR
Legamento
femororotuleo
laterale
Legamento
femororotuleo
e fibre del
retinacolo
mediale
Figura 4-54. Anatomia della parte mediale del ginocchio. Il legamento mediale femororotuleo (LMFR)
garantisce il 53% della forza di freno che previene lo
spostamento laterale della rotula: il legamento femoromeniscale e le fibre del retinacolo mediale, in
media, il 22%. (Da Boden BP, Pearsall AW, Garrett
WE, Feagin JA [eds]: Patellofemoral instability: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg
5:47-57, 1997.)
Tendine
della
zampa doca
Piede piatto.
Lassit generalizzata.
Release eccessivo del retinacolo laterale (instabilit
mediale).
Precedente lussazione rotulea.
Atrofia del vasto mediale obliquo.
La sublussazione della rotula in genere consiste in un
transitorio movimento laterale della rotula durante i
primi gradi di flessione. Spesso, la sublussazione viene
descritta come qualcosa che salta o va fuori posto.
La palpazione scatena spesso un dolore sul retinacolo
mediale.
Lapprensione del paziente (segno di Fairbank positivo)
frequente quando si sposta la rotula lateralmente.
La mobilit della rotula deve essere valutata spostando
la rotula medialmente e lateralmente con il ginocchio
flesso di 20-30. Se oltre il 50% della larghezza della rotula viene spostato lateralmente sopra il bordo laterale
del condilo femorale, si deve sospettare uninstabilit
della rotula.
Lesame della mobilit della rotula deve essere eseguito con particolare attenzione al momento dellentrata
e delluscita della rotula nella troclea fra i 10 e i 25
di flessione del ginocchio. Un movimento laterale brusco della rotula nella fase finale dellestensione (sublussazione in estensione) indica uninstabilit della rotula o una sublussazione.
In uno studio biomeccanico sui freni formati dai tessuti molli mediali che prevengono la sublussazione laterale della rotula, Conlan e collaboratori (1993) hanno rilevato che il legamento femororotuleo mediale garantisce il 53% della forza totale di ritenzione (Fig. 4-54).
Protocollo riabilitativo
Linee guida generali per il trattamento conservativo dellinstabilit rotulea
(laterale) recidivante (non acuta)
Obiettivi
Esercizi
329
Protocollo riabilitativo
Linee guida generali per il trattamento conservativo dellinstabilit rotulea
(laterale) recidivante (non acuta) (continuazione)
Elettrostimolazione.
Uso del biofeedback per il rinforzo del VMO.
Tutore esterno laterale tipo Palumbo (Fig. 4-55) o
bendaggio adesivo tipo McConnell (Fig. 4-56), in base
alle preferenze del paziente e alla tolleranza della cute al
cerotto.
Tutore posto in posizione neutra della sottoastragalica per
controllare la pronazione del piede, ridurre langolo Q e
correggere la dismetria degli arti inferiori.
Allenamento generale e sul campo
Esercizi in acqua, corsa in acqua profonda.
Nuoto.
Non utilizzare la bicicletta nella fase iniziale.
Esercizi di rinforzo del quadricipite, senza dolore, ponendo
attenzione al rinforzo del VMO.
B
B
Protocollo riabilitativo
Tecniche di McConnell di bendaggio adesivo della rotula
DAmato e Bach
330
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Tecniche di McConnell di bendaggio adesivo della rotula (continuazione)
DAmato e Bach
Mediale
Laterale
Figura 4-57. A, Valutazione della componente di traslazione della rotula. B, Lo scivolamento laterale viene corretto con
un cerotto applicato al di sopra della rotula che la spinge medialmente. C, La correzione dalla componente di scivolamento
laterale si effettua provocando uno scivolamento mediale alla rotula con un bendaggio adesivo fatto con il Leukosport. D,
Valutazione dalla componente di inclinazione della rotula.
331
Protocollo riabilitativo
Tecniche di McConnell di bendaggio adesivo della rotula (continuazione)
DAmato e Bach
Laterale
Mediale
Figure 4 -57 continuazione. E, Spesso il bordo laterale della rotula spinto indietro dalle strutture retratte del retinacolo
laterale, per cui i margini della rotula non sono pi orizzontali. F, Correzione dellinclinazione laterale. G, Correzione
dellextrarotazione.
continua
332
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Tecniche di McConnell di bendaggio adesivo della rotula (continuazione)
DAmato e Bach
Correzione dellinclinazione inferiore della rotula
Protocollo riabilitativo
Principi del bendaggio adesivo di McConnell
Il bendaggio adesivo viene usato come complemento
allesercizio e alla ricerca dellequilibrio muscolare.
stato dimostrato che il rapporto fra VMO e vasto
laterale migliora con lapplicazione del bendaggio adesivo.
Si discute se sia effettivamente possibile riuscire a
cambiare la posizione della rotula.
Per applicare correttamente il cerotto, occorre valutare la
posizione della rotula rispetto ai condili femorali.
Vengono valutati quattro rapporti di posizione (in
posizione seduta con le gambe estese e i quadricipiti
rilassati) prima da fermi, poi dinamicamente mentre si
compiono esercizi per i quadricipiti.
La componente di scivolamento la relazione fra i poli
mediali e laterali della rotula e i condili femorali. In
condizione statica, la rotula deve centrare i condili e questa
relazione dovrebbe essere mantenuta dinamicamente.
Durante gli esercizi del quadricipite, la rotula deve muoversi
verso lalto senza movimenti laterali evidenti. Nella maggior
parte degli atleti necessaria la correzione della componente
di scivolamento in condizioni sia statiche sia dinamiche.
La componente di inclinazione viene valutata confrontando
i rapporti anteriore e posteriore dei bordi mediale e laterale
della rotula. Con il paziente in posizione supina e il
ginocchio esteso, i bordi dovrebbero essere orizzontali, sia
staticamente sia dinamicamente. Spesso il bordo laterale
viene spinto indietro verso il condilo laterale dal retinacolo
laterale: ci si potrebbe verificare anche dopo la correzione
dellinclinazione con il bendaggio adesivo.
La componente rotazionale la relazione fra lasse maggiore
333
Protocollo riabilitativo
Principi del bendaggio adesivo di McConnell (continuazione)
polo mediale della rotula posteriormente, per poi fissarlo
sopra al bendaggio utilizzato per la componente di
scivolamento.
La componente rotazionale viene corretta applicando il
cerotto sullaspetto laterale del polo inferiore della rotula e
spingendo verso la linea articolare mediale.
Se presente uninclinazione anteroposteriore, questa
viene corretta fissando con il cerotto lo scivolamento o
linclinazione sullaspetto superiore della rotula, per
allontanarne il polo inferiore della rotula dal cuscinetto
adiposo.
Protocollo riabilitativo
Per le sindromi da compressione femororotulea: sindrome da pressione
eccessiva laterale e sindrome da pressione globale della rotula
DAmato e Bach
Fase 1
Obiettivi
334
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Per le sindromi da compressione femororotulea: sindrome da pressione
eccessiva laterale e sindrome da pressione globale della rotula
(continuazione)
DAmato e Bach
Esercizi terapeutici
Dolore minimo.
Infiammazione minima.
Obiettivi
Fase 3
Criteri per passare alla fase 3
Protocollo riabilitativo
Dopo la prima lussazione laterale acuta della rotula
DAmato e Bach
Fase 1
Obiettivi
335
Protocollo riabilitativo
Dopo la prima lussazione laterale acuta della rotula (continuazione)
DAmato e Bach
Crioterapia.
Elettrostimolazione per promuovere lattivit del
quadricipite, soprattutto il VMO (stimolazioni galvaniche ad
alto voltaggio).
SLR da posizione supina quando il livello del dolore lo
consente.
Esercizi passivi per il ROM nellarco di movimento senza
dolore.
Mobilizzazioni della tibiotarsica se presente una
tumefazione.
Esercizi isometrici degli ischiocrurali.
Aspirazione del sangue se il versamento inibisce il
quadricipite.
Fase 2
Criteri per passare alla fase 2
Tutori
Carico
Secondo tolleranza.
Togliere le stampelle quando stato raggiunto un buon
controllo del quadricipite senza deficit estensorio.
Esercizi terapeutici
Protocollo riabilitativo
Dopo release del retinacolo laterale
DAmato e Bach
Indicazioni per il release laterale
336
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo release del retinacolo laterale (continuazione)
DAmato e Bach
Obiettivi
Aumentare la flessione.
Aumentare la forza e lestensibilit dei muscoli dellarto
inferiore.
Ripristinare la deambulazione normale.
Migliorare lequilibrio e la propriocezione.
Carico
Deambulazione normale.
Forza buona o normale del quadricipite.
Buon controllo dinamico senza segni di instabilit o di un
posizionamento laterale della rotula.
Indicazione da parte del medico di dare inizio a una
progressione di esercizi in catena cinetica chiusa avanzata.
Obiettivi
337
Protocollo riabilitativo
Dopo il release del retinacolo laterale
Wilk
Fase 1: immediato postoperatorio
Obiettivi
Crioterapia.
Cuscinetto laterale a C (feltro).
Bendaggio compressivo.
Elevazione e mobilizzazione della tibiotarsica.
ROM
Estensibilit
Rinforzo muscolare
Estensibilit
338
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo il release del retinacolo laterale (continuazione)
Wilk
Obiettivi
Esercizi funzionali.
Esercizi di rinforzo (selezionati).
Esercizi di estensibilit.
Protocollo riabilitativo
Dopo un intervento di riallineamento rotuleo distale e/o prossimale
DAmato e Bach
Linee guida generali
339
Protocollo riabilitativo
Dopo un intervento di riallineamento rotuleo distale e/o prossimale (continuazione)
DAmato e Bach
Fase 2: settimane 6-8
Esercizi terapeutici
Obiettivi
Protocollo riabilitativo
Dopo un intervento di riallineamento femororotuleo distale
Wilk
Fase 1: immediato postoperatorio giorni 1-5
Obiettivi
340
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo un intervento di riallineamento femororotuleo distale (continuazione)
Wilk
Carico
Crioterapia
Bendaggio compressivo.
Elevazione e mobilizzazioni della tibiotarsica.
ROM
Rinforzo muscolare
Estensibilit
Settimana 4
Estensibilit
341
Protocollo riabilitativo
Dopo un intervento di riallineamento femororotuleo distale (continuazione)
Wilk
Fase 5: fase di ritorno allattivit
Criteri per passare alla fase 5
Obiettivo
Esercizi funzionali.
Esercizi di rinforzo.
Esercizi di estensibilit.
Figura 4-59. La malattia di Sinding-Larsen-Johanssen unosteocondrite del polo inferiore della rotula che compare nelle persone
scheletricamente immature. Un trattamento conservativo porta alla
guarigione in 3-12 mesi. (Da Colosimo A [ed]: Lower extremity problems in the skeletally immature patient. Orthop Rev 19:139, 1990.)
342
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Tendiniti rotulee
DAmato e Bach
Fase 1
Esercizi terapeutici
Obiettivi
Educazione del paziente.
Promuovere il tempo di guarigione.
Eliminare e controllare il dolore.
Esercizi terapeutici
Riposo.
FANS.
Crioterapia, elettrostimolazione, ionoforesi, sonoforesi.
Esercizi di estensibilit, focalizzati sugli ischiocrurali.
Rinforzo dellarto inferiore nellarco di movimento senza
dolore (solo esercizi in catena cinetica chiusa).
Rinforzo globale, rinforzo dei flessori, abduttori, adduttori
dellanca.
Esercizi di SLR contro resistenza progressiva.
Fase 2
Obiettivi
Incrementare la forza.
Incrementare lestensibilit.
Controllare linfiammazione.
Promuovere la guarigione.
Fase 2
Fase 3
Fase 4
I pazienti nelle fasi 1 e 2 rispondono bene al trattamento conservativo. I pazienti con i sintomi della fase 3
hanno una risposta pi variabile. Lintervento chirurgico
indicato per i pazienti nella fase 1, 2 o 3 nei quali un trattamento conservativo protratto per un minimo di 3-6 mesi
non ha avuto effetto e per tutti i pazienti in fase 4.
343
Tensore della
fascia lata
Benderella
ileotibiale
Grande
gluteo
Epicondilo laterale
del femore
Epicondilo laterale
del femore
Benderella
ileotibiale
Tubercolo laterale
della tibia
Tubercolo
di Gerdy
Figura 4-60. A, Anatomia della parte laterale del ginocchio che mostra la posizione della benderella ileotibiale. B, Con il
ginocchio a circa 30 di flessione, la benderella ileotibiale si colloca sopra lepicondilo femorale laterale. C, Con il ginocchio fra i 30 di flessione e lestensione completa, la benderella ileotibiale anteriore rispetto allepicondilo femorale laterale e collabora allestensione. D, Con il ginocchio a un angolo di flessione superiore a 30, la benderella ileotibiale posteriore rispetto allepicondilo femorale laterale e collabora alla flessione. (A, Da Lineger JM, Christensen CP: Is the iliotibial band syndrome often overlooked? Physician Sports Med 20:98-108, 1992; B-D, Da Aronen JG, Chronister R, Regan
K, Hensien MA: Practical conservative management of iliotibial band syndrome. Physician Sports Med 21[9]:59-69, 1993.)
Fattori predisponenti
I fattori che predispongono il corridore alla sindrome
da frizione della benderella ileotibiale sono linesperienza,
un recente aumento della distanza percorsa e il correre in
pista. Altre eziologie comprendono una dismetria degli arti
inferiori, liperpronazione del piede e il correre ripetutamente in una singola direzione su una superficie inclinata.
344
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Sindrome da frizione della benderella ileotibiale nei corridori
Brotzman
Figura 4-61. A, Stretching di Ober praticato da due persone. B, Stretching autosomministrato. C, Stretching incrociato laterale della fascia (larto inferiore interessato passa incrociandolo dietro larto inferiore sano). D, Stretching laterale della fascia con inclinazione del tronco (larto inferiore interessato si trova pi vicino al muro). E, Stretching posteriore della fascia, che include il grande gluteo e il piriforme. F, Stretching autosomministrato del quadricipite.
345
Protocollo riabilitativo
Sindrome da frizione della benderella ileotibiale nei corridori (continuazione)
Brotzman
Premessa
La rottura del tendine rotuleo una lesione relativamente
poco frequente, che avviene soprattutto in pazienti di et
inferiore a 40 anni durante lo svolgimento di un gesto sportivo. La maggior parte di queste lesioni unilaterale, sebbene siano state descritte rotture bilaterali nei pazienti con
malattie sistemiche che indeboliscono le strutture di collagene. Tecnicamente, il termine tendine rotuleo erroneo
in quanto il tendine in effetti un legamento che connette la rotula al tubercolo tibiale: tuttavia, largamente accettato, in quanto la rotula anatomicamente semplicemente un osso sesamoide circondato da un ispessimento del
tendine quadricipitale.
Anatomia e biomeccanica
Il tendine rotuleo formato dalle spesse fibre del tendine
del retto femorale che attraversano la superficie anteriore
della rotula. Converge medialmente e lateralmente con il
retinacolo prossimale degli estensori fino alla propria inserzione sul tubercolo tibiale. Questo rapporto importante in
quanto una rottura del tendine di solito coinvolge anche il
retinacolo.
La tensione massima viene generata sul tendine durante lestensione attiva del ginocchio con larticolazione a
circa 60 di flessione. stato dimostrato che la tensione
che si sviluppa sul tendine molto maggiore alla sua inserzione ossea che nel decorso del tendine. Anche la rigidit della fibre di collagene si riduce in queste zone periferiche. Tali differenze nella trasmissione delle forze possono
spiegare perch le rotture avvengono pi comunemente vicino allinserzione prossimale che lungo il tendine.
Eziologia
La rottura causata sempre da una contrazione importante del quadricipite contro una struttura fissa oppure da un
improvviso aumento del carico sul corpo del paziente contro un quadricipite che si sta contraendo attivamente. Il
comune denominatore in entrambe queste modalit di le-
Esame clinico
Esame obiettivo
Dopo una lesione acuta, il paziente di solito ha un importante emartro del ginocchio e non riesce a caricare sullarto leso. Per lo pi, lestensione attiva del ginocchio risulta impossibile, in modo particolare se la rottura coinvolge i retinacoli mediale e laterale. Bench possibile, la
flessione attiva del ginocchio limitata per il dolore. A livello della frattura si pu palpare un solco e la rotula pu
sembrare spostata prossimalmente a causa della tensione
non bilanciata del quadricipite. Potrebbero esserci lesioni
intrarticolari associate (come una lesione del LCA) che devono essere escluse.
346
La Riabilitazione in Ortopedia
Valutazioni radiografiche
Le radiografie abituali sono di solito lunico esame
strumentale necessario per confermare la diagnosi di una
rottura acuta.
Il reperto pi frequente una rotula posizionata in alto
(patella alta) che si vede meglio in proiezione laterale.
Classificazione
Le rotture del tendine rotuleo sono state classificate in base
alla posizione, al tipo e alla cronicit della lesione, ma non
esiste a oggi un sistema di classificazione universalmente
accettato. Il pi ampiamente utilizzato quello di Siwek e
Rao (1981), che hanno raggruppato le rotture in due categorie basate sullintervallo fra la lesione e la riparazione:
immediata rispetto a ritardata (riparazione che avviene pi
di 2 settimane dopo la lesione). Questo lunico sistema
che vede correlato significativamente il tipo di lesione alla
modalit di trattamento (riparazione primaria rispetto a ricostruzione del tendine) e lesito finale. In riabilitazione, la
differenza fra i due tipi di lesione pi influenzata dal metodo di trattamento che dal tipo di rottura.
Trattamento
Per una buona funzionalit del meccanismo estensorio del
ginocchio necessaria la riparazione chirurgica del tendine
rotuleo rotto. Per questa lesione non previsto un trattamento conservativo. La riparazione chirurgica deve essere eseguita il pi presto possibile dopo la lesione. Sono state descritte molte tecniche di riparazione, ma il metodo pi usato la semplice riparazione terminoterminale dei monconi, con o senza una sutura circolare di rinforzo.
In presenza di una rottura cronica (pi di 6 settimane),
il riavvicinamento dei monconi tendinei spesso impossibile a causa della retrazione del quadricipite e la risultante
migrazione prossimale della rotula. In questa situazione,
sono necessari la trazione rotulea preoperatoria ed esercizi
di mobilizzazione passiva.
Sono molti gli interventi di ricostruzione che vengono
eseguiti una volta ristabilita la motilit del ginocchio: riparazione primaria unita allutilizzazione di autoinnesti prelevati dai tendini degli ischiocrurali o della fascia lata, fibre
di carbonio inerte o riparazione con filo di sutura non assorbibile e tessuti di alloinnesto dal tendine di Achille o da
un tendine rotuleo intatto.
Protocollo riabilitativo
Guida dopo riparazione di una lacerazione acuta unilaterale del tendine
rotuleo
Matava e Millions
Settimane 0-2
Settimane 3-6
347
Protocollo riabilitativo
Guida dopo riparazione di una lacerazione acuta unilaterale del tendine
rotuleo (continuazione)
Matava e Millions
Settimane 9-12
Mesi 4-6
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione di una rottura acuta unilaterale del tendine rotuleo
Matava e Millions
Fase 1: immobilizzazione settimane 0-2
Tutori
continua
348
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione di una rottura acuta unilaterale del tendine rotuleo
(continuazione)
Matava e Millions
Esercizi terapeutici
ROM
Figura 4-62. Esercizi in catena cinetica chiusa. A, Alzarsi in punta di piedi posizione di partenza. B, Alzarsi in punta di piedi
posizione di arrivo. C e D, Leg press (C su di una macchina inverted hack squat, D su una macchina di rinforzo total gym).
349
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione di una rottura acuta unilaterale del tendine rotuleo
(continuazione)
Matava e Millions
Settimane 9-12
Esercizi terapeutici
Esercizi in catena cinetica chiusa, includendo miniaccovacciamenti bilaterali, alzarsi in punta di piedi e leg press
(0-60 di flessione di ginocchio) (Fig. 4-62). Questi esercizi
servono, oltre che per il rinforzo dei muscoli ipostenici,
anche per introdurre schemi di movimenti coordinato e con
forze di reazione articolare normali. Pertanto, il paziente
deve essere incoraggiato a eseguire questi esercizi in modo
lento e controllato mantenendo sempre un corretto
allineamento del tronco e degli arti inferiori.
Esercizi isometrici submassimali a diversi angoli articolari,
secondo tolleranza. Gli esercizi vengono effettuati a 0,
30, 60 e 90 di flessione del ginocchio.
Programma di esercizi per il quadricipite in catena cinetica
aperta, come le estensioni del ginocchio per un piccolo
arco di movimento (da 0 a 30) e SLR. La resistenza viene
aumentata gradatamente usando un protocollo di ERP,
secondo tolleranza del paziente.
Il rinforzo del quadricipite e le SLR non vengono pi
eseguiti una volta che il paziente con gli ERP riesce a
sollevare 5 kg.
continua
350
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione di una rottura acuta unilaterale del tendine rotuleo
(continuazione)
Matava e Millions
Premessa clinica
Impostare un trattamento riabilitativo efficace dopo un intervento alla cartilagine articolare prevede unattenta considerazione al processo di guarigione e una perfetta conoscenza dei potenziali stress applicati sulla superficie articolare durante gli esercizi terapeutici. importante incominciare presto la riabilitazione per favorire la guarigione dei
tessuti e per ripristinare il movimento articolare, la forza
muscolare e le capacit funzionali, ma il processo di riabilitazione deve essere applicato in modo che non danneggi
la guarigione delle lesioni articolari.
Tipi di movimento
Le ricerche sugli animali suggeriscono che esercizi precoci
di mobilizzazione attiva e passiva dopo una lesione della
cartilagine articolare possono migliorare la qualit del tessuto, limitando gli effetti contrari dellimmobilit articolare e riducendo il rischio di aderenze. Non si consiglia limmobilizzazione completa dopo un intervento chirurgico
che coinvolga la cartilagine articolare.
Tuttavia, lapplicazione di stress di taglio mentre la lesione articolare in via di guarigione sottoposta a compressione pu avere effetti negativi sul processo di guarigione. Gli esercizi di mobilizzazione devono essere svolti in
maniera controllata per evitare eccessivi carichi di taglio
sullarticolazione sottoposta a compressione. Ci pu essere realizzato intensificando esercizi di mobilizzazione passivi, attivi assistiti e attivi in scarico nel primo periodo
postoperatorio (0-6 settimane).
Rinforzo muscolare
Lallenamento della funzione muscolare una componente
essenziale della riabilitazione postoperatoria dopo un intervento alla cartilagine articolare. I muscoli devono essere
abbastanza forti per aiutare lassorbimento degli shock e
dissipare il carico attraverso larticolazione. Il programma
di esercizi di resistenza deve essere disegnato in modo da
Gli esercizi isometrici per il quadricipite eseguiti a ginocchio completamente esteso possono essere efficaci nel
prevenire o risolvere un deficit estensorio del ginocchio
e la maggior parte delle lesioni articolari non deve essere
sollecitata con il ginocchio completamente esteso. Anche
gli esercizi isometrici in flessione di 90 potrebbero essere
una scelta sicura, perch improbabile che ne risulti uneccessiva compressione o un carico di taglio nella maggior
parte delle lesioni della cartilagine articolare. Inoltre, stato dimostrato che un allenamento isometrico del quadricipite a 90 di flessione pu determinare un aumento della
produzione di forza ad altri angoli articolari. Gli esercizi
isometrici ad angoli compresi tra 20 e 75 dovrebbero essere eseguiti con cautela perch la maggior parte delle lesioni articolari avviene allinterno di questo raggio di movimento. Se devono essere usati esercizi di estensione della gamba in catena aperta necessario che larco di movimento sia limitato al raggio che non determina lesioni.
Questo richiede che tra il chirurgo e il terapista vi sia una
comunicazione efficace quanto alle limitazioni del ROM da
applicare agli esercizi contro resistenza.
351
Considerazioni importanti
Il chirurgo dovrebbe includere nella cartella fisioterapica informazioni sul tipo di intervento chirurgico, sulla
localizzazione della lesione e sulle restrizioni del ROM
352
La Riabilitazione in Ortopedia
durante gli esercizi. Potrebbe essere utile anche un diagramma del sito della lesione. I fisioterapisti devono rispettare le limitazioni del ROM imposte dal chirurgo in
modo che lesercizio non solleciti la lesione.
Gli esercizi passivi in scarico o attivi assistiti devono
avere inizio al pi presto possibile dopo loperazione.
Gli esercizi in catena cinetica chiusa devono essere
evitati nelle prime 6 settimane dopo loperazione.
Per un allenamento precoce della forza, bisogna intensificare gli esercizi isometrici con il ginocchio completamente esteso o flesso a 90. Esercizi in catena cinetica aperta possono essere eseguiti nellarco di movimento che non provoca lesioni.
Il carico protetto con lutilizzazione di stampelle e, in
alcuni casi, di un tutore da riabilitazione dovrebbe essere inserito nelle prime 6 settimane dopo loperazione.
Gli ausili possono essere abbandonati quando il paziente ha raggiunto la completa estensione del ginocchio e
100 di flessione, in grado di eseguire SLR senza deficit estensorio e camminare senza dolore o zoppia.
La progressione della attivit in carico pu avvenire
pi facilmente se si aumenta gradatamente il carico sul
ginocchio. Pu essere associata allutilizzazione di ausili per lo scarico del peso o ad attivit in piscina. Prima
che il paziente sia autorizzato a ritornare a svolgere una
piena attivit sportiva, devono essere completati una
progressione graduale dellagilit e un allenamento per
specifiche attivit sportive.
Protocollo riabilitativo
Dopo operazioni sulla cartilagine articolare
Fitzgerald e Irrgang
Fase postoperatoria precoce (settimane 0-6)
Articolarit
Prestazioni muscolari
Carico
Sbrigliamento
in artroscopia
Mobilizzazione passiva e
attiva senza restrizioni del
ROM. Lestensione completa
del ginocchio pu essere
raggiunta in 1 settimana e la
flessione totale in 3
settimane.
Artroplastica con
abrasione, perforazione
subcondrale,
microfratture
Mobilizzazione passiva e
attiva assistita nel raggio nel
quale non si sente dolore per
6 settimane. Lestensione
completa del ginocchio pu
essere raggiunta in 1
settimana, la flessione totale
in 3 settimane.
Innesto
osteocondrale
Mobilizzazione passiva e
attiva assistita nel ROM che
non danneggia la sede della
lesione. Lestensione
completa del ginocchio pu
essere raggiunta in 1
settimana, la flessione
completa in 6 settimane.
Osteotomia
Mobilizzazione passiva e
attiva per tutto il ROM.
Lestensione completa del
ginocchio pu essere
raggiunta in 1 settimana, la
flessione completa in 8
settimane.
353
Protocollo riabilitativo
Dopo operazioni sulla cartilagine articolare (continuazione)
Fitzgerald e Irrgang
Fase intermedia (settimane 6-12)
Articolarit e prestazioni
muscolari
Sbrigliamento in
artroscopia
Artroplastica con
abrasione, perforazione
subcondrale,
microfratture
Innesto osteocondrale
Osteotomia
Innesto osteocondrale
354
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo operazioni sulla cartilagine articolare (continuazione)
Fitzgerald e Irrgang
Fase di ritorno allattivit (dalla 12a settimana in poi)
Articolarit
e prestazioni muscolari
Esercizi contro resistenza in catena aperta: consistono nellestensione della gamba in scarico per il rinforzo del quadricipite e negli esercizi di andata e
ritorno della gamba per il rinforzo degli ischiocrurali.
Esercizi contro resistenza in catena chiusa: comprendono la leg press, accovacciamenti con raggio limitato, scivolamenti contro il muro e gradini.
3
Esercizi contro resistenza in catena aperta: estensione della gamba in scarico per il rinforzo del quadricipite ed esercizi di andata e ritorno per il rinforzo
degli ischiocrurali.
4
Esercizi contro resistenza in catena chiusa: comprendono la leg press, accovacciamenti con raggio limitato, scivolamenti contro il muro e gradini.
5
Lallenamento allagilit include attivit come scivolamenti laterali, cariocas, shuttle run, cutting e pivoting drills, corsa su una traiettoria a otto.
6
Lausilio per lo scarico del peso unimbragatura pelvica sospesa a unintelaiatura posta sopra il tapis roulant. Cavi attaccati allimbragatura sono connessi a
un motore elettrico che pu essere programmato per applicare alla pelvi uno scarico del peso attraverso limbragatura che, a sua volta, ridurr leffetto del
peso corporeo del paziente sugli arti inferiori mentre il paziente sta camminando sul tapis roulant. Viene applicato uno scarico del peso sufficiente a
permettere lesecuzione del cammino sul tapis roulant senza provocare dolore. Il trattamento progressivo per numerose sedute, riducendo gradatamente lo
scarico secondo tolleranza, finch il paziente non in grado di camminare sul tapis roulant con carico totale senza dolore.
2
Protocollo riabilitativo
Il nostro protocollo riabilitativo suddiviso in tre fasi: fase
postoperatoria precoce (0-6 settimane), fase intermedia (612 settimane) e fase di ritorno allattivit (dalla 12a settimana in poi). Le durate di queste fasi sono solo linee guida medie. La progressione di ogni fase dipende da criteri
condivisi come il tipo di intervento chirurgico, il tempo
previsto per la guarigione, il recupero della mobilit articolare e della forza e la possibile ricomparsa di dolore e versamenti articolari. Ogni paziente ha tempi di progressione
differenti e il chirurgo e il terapista devono servirsi del loro
giudizio clinico per stabilire quando la progressione deve
essere ritardata o pu essere accelerata.
ne articolare sta degenerando o che lintensit dellesercizio eccessiva. I terapisti devono riconsiderare le restrizioni del ROM che avevano applicato ed eventualmente modificarle per ristabilire un raggio di movimento libero dal
dolore. Potrebbe essere necessario anche ridurre la frequenza e la durata degli esercizi di mobilizzazione articolare o lentit del carico negli esercizi contro resistenza.
Le recidive di dolore e versamento che compaiono durante la progressione del carico o le attivit di riallenamento funzionale indicano che larticolazione non pronta per passare a un livello di attivit pi elevato. In questi
casi, la progressione delle attivit deve essere differita.
Si devono prendere in considerazione ortesi per il piede e attivit su tipi diversi di superficie. I pazienti potrebbero aver bisogno di solette che forniscano un miglior ammortizzamento od ortesi biomeccaniche per compensare
una meccanica scorretta del piede. Le attivit devono essere praticate su superfici pi soffici per prepararsi a una forza di reazione del terreno pi intensa quando saranno introdotti livelli di attivit pi elevati.
Versamenti che persistono nellimmediato periodo postoperatorio possono essere la conseguenza di uninibizione
del quadricipite ( ridotta labilit di attivare volontariamente il quadricipite), che pu ritardare in modo significa-
tivo i progressi del trattamento riabilitativo. Luso di impacchi caldi, bendaggi compressivi, lelevazione della gamba e contrazioni isometriche intermittenti dei muscoli della coscia e della gamba possono aiutare a risolvere il problema del versamento. Se persistono versamenti significativi oltre 1-2 settimane dopo loperazione, il terapista deve
renderlo noto al chirurgo.
Inibizione del quadricipite o persistente deficit
estensorio del ginocchio
Alcuni pazienti dopo lintervento possono avere difficolt ad attivare volontariamente il quadricipite. Questo
problema pu essere evidenziato dallincapacit di svolgere
una contrazione isometrica del quadricipite completa, prolungata o dalla presenza di un deficit estensorio del ginocchio durante le SLR. Se i pazienti presentano questi
problemi, non possono eseguire bene da soli gli esercizi di
contrazione volontaria. Inoltre, lincapacit di raggiungere
lestensione completa del ginocchio pu essere la conseguenza di una retrazione in flessione del ginocchio, che
pu, a sua volta, provocare anomalie nella deambulazione
e un carico eccessivo sul ginocchio durante le attivit in
carico. Per incrementare lattivazione del muscolo quadricipite si possono inserire nel programma altri trattamenti
complementari, come lelettrostimolazione neuromuscolare o
il biofeedback elettromiografico. Lintensit dello stimolo deve
essere abbastanza elevata da produrre una contrazione completa, prolungata del quadricipite come evidenziato dallo
spostamento in alto della rotula durante la contrazione del
quadricipite. Lo spostamento in alto della rotula importante per prevenire intrappolamenti della rotula nello spazio intercondiloideo, che talvolta pu essere un fattore responsabile del deficit estensorio del ginocchio.
Premessa clinica
Le cisti poplitee vengono spesso chiamate con leponimo cisti di Baker. Nel 1877, Baker descrisse una grossa cisti poplitea ingrandita formata dallintrappolamento di fluido in
una borsa collegata con il tendine del semimembranoso. Egli
not la stretta connessione della cisti con larticolazione sinoviale: il fluido penetrava nella borsa, ma non riusciva a scorrere
indietro nella direzione opposta (si veda la Fig. 4-3).
Nel 1938, Wilson not che la borsa sotto il ventre mediale del gastrocnemio e la borsa sotto il semimembranoso
spesso avevano connessioni e concluse che la cisti poplitea
deriva dalla distensione della borsa gastrocnemio-semimembranosa. In uno studio di dissezione, Taylor e Rana
(1973) scoprirono che gran parte delle cisti poplitee aveva
una comunicazione a guisa di valvola tra la borsa del gastrocnemio mediale e larticolazione del ginocchio. Lindgren (1977) ha dimostrato che, con laumentare dellet,
aumenta la frequenza della connessione tra la borsa e lar-
355
Le cisti poplitee sono frequentemente associate a patologie intrarticolari. stato riferito che rotture del menisco, artriti reumatoidi, artrosi, condizioni che determinano
sinoviti, articolazioni di Charcot e tubercolosi sono talora
associate alla formazioni di cisti poplitee. Fielding e collaboratori (1991) hanno riscontrato che l82% delle cisti poplitee associato a rotture del menisco, generalmente una
rottura del comparto posteriore del menisco mediale. Solo
il 38% delle rotture coinvolge il menisco laterale. Rotture
del LCA sono presenti nel 13% dei soggetti. Hanno inoltre rilevato che complessivamente la prevalenza delle cisti
poplitee era del 5% e aumentava con laumentare dellet.
Quadro clinico
La cisti poplitea si presenta come una massa nella parte posteromediale del ginocchio. Nei rari casi di bambini con cisti poplitee, la massa di solito asintomatica ed il paziente che si preoccupa per una tumefazione nella fossa poplitea posteriore. Negli adulti, il disturbo in genere rappresentato da una sensazione di dolore e di pienezza sul retro del ginocchio, aggravata dallesercizio o dalle attivit
che prevedono flessioni ed estensioni importanti. Questi
sintomi sono spesso associati ad altri sintomi che derivano
da condizioni patologiche secondarie, come lacerazioni del
menisco, rotture del legamento collaterale mediale o artrosi degenerative.
La rottura di una cisti poplitea pu avvenire allimprovviso, causando dolore acuto e gonfiore nella regione del
polpaccio. Questa combinazione stata chiamata sindrome pseudotromboflebitica, perch i sintomi e i segni della rottura di una cisti poplitea sono identici a quelli della
tromboflebite, con un segno di Homans positivo e dolorabilit nella parte posteriore del polpaccio.
Per escludere una tromboflebite necessario un esame
Doppler o una flebografia. Allesame clinico, nelle tromboflebiti si pu rilevare alla palpazione un cordone duro in corrispondenza della vena trombizzata, che non presente nel
caso di rottura di una cisti poplitea: tuttavia, in alcuni pazienti non facile rilevare questo cordone alla palpazione.
La diagnosi differenziale della cisti poplitea comprende
un fibrosarcoma, un sarcoma sinoviale, un fibroistocitoma
maligno e cisti meniscali degenerative.
Data lalta incidenza delle patologie intrarticolari associate a cisti di Baker, nella valutazione delle cisti poplitee
consigliata la RM.
356
La Riabilitazione in Ortopedia
Trattamento
Nei bambini, le cisti poplitee sono generalmente benigne,
asintomatiche, a decorso stabile e raramente associate a patologie intrarticolari. Di solito si raccomanda la RM per confermare la diagnosi ed escludere la presenza di un tumore dei
tessuti molli. La maggior parte delle cisti poplitee nei bambini si risolve spontaneamente: la chirurgia non consigliata.
Tubercolo degli adduttori
Quadricipite
Epicondilo mediale
Legamento
collaterale
tibiale
Adduttore
Capo mediale
del gastrocnemio
Sartorio
Retinacolo
Gracile
Legamento
obliquo
posteriore
Semitendinoso
Incisione
a bastone
da hockey
Legamento popliteo obliquo
Gastrocnemio
Semimembranoso
Capo mediale
del gastrocnemio
Obliquo
posteriore
Semimembranoso
Cisti poplitea
Menisco
mediale
Semimembranoso
Figura 4-64. Approccio chirurgico posteromediale di Hughston e collaboratori per lincisione delle cisti poplitee. A, Incisione a bastone
di hockey e strutture anatomiche sottostanti del ginocchio destro. B, Area esposta dallincisione. La cute e i tessuti sottocutanei sono
stati rimossi per mostrare i rapporti della cisti poplitea con lincisione anteriore del retinacolo mediale anteriore (A-B) e lincisione posteriore della capsula (C-D). Il legamento obliquo posteriore pu essere rimosso posteriormente per lispezione del menisco mediale e dellaspetto intrarticolare della capsula posteriore. Lapertura e la retrazione della cisti rivelano la presenza di aderenze nel tessuto circostante. La cisti pu essere isolata e tolta interamente. (A-C, Da Curl WW: Popliteal cysts: historical background and current knowledge.
1996 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,
vol. 4[3], pp. 129-133 per gentile concessione.)
Riabilitazione postoperatoria
Quando la ferita si rimarginata, il ginocchio viene
immobilizzato con unampia ingessatura cernierata, che
viene indossata per 2-3 giorni con carico assistito con le
stampelle, se tollerato. Per i primissimi giorni dopo loperazione, vengono eseguiti SLR e caute mobilizzazioni della
coscia e viene utilizzato il ghiaccio per controllare ledema
e il dolore. Dopo 3-7 giorni dalloperazione si d inizio a
una cauta mobilizzazione attiva del ginocchio stando attenti a evitare eccessive tensioni sullincisione mediale.
Anatomia e premessa
La rotula losso sesamoide pi grande del corpo umano ed una componente funzionale molto importante
del meccanismo estensorio.
Il compito della rotula quello di aumentare il braccio
di leva del quadricipite. Il contributo dato dalla rotula
allaumento della forza di estensione aumenta con la
progressiva estensione del ginocchio e raggiunge valori pari al 30% a estensione completa.
357
Rotula bipartita
I nuclei di ossificazione secondari che non si sono fusi
con il corpo della rotula possono talvolta essere confusi con le rare fratture marginali o periferiche. Le radiografie della rotula controlaterale sono utili per la
diagnosi differenziale perch la rotula bipartita non si
presenta mai da un solo lato. La rotula bipartita, in
modo caratteristico, non risulta dolorosa alla palpazione
dellarea sospetta, al contrario delle fratture marginali
o periferiche.
358
La Riabilitazione in Ortopedia
Verticale
Radiografie
Trasversa scomposta
Osteocondrale
Comminuta scomposta
A manicotto
Le fratture trasversali avvengono in direzione mediolaterale. Di solito interessano il terzo centrale o distale
della rotula. Le fratture trasversali con spostamento
della rotula in genere richiedono riduzione a cielo
aperto e fissazione interna; le fratture trasversali senza
spostamento vengono generalmente trattate senza intervento chirurgico.
Le fratture verticali sono rare e si hanno in direzione superoinferiore. In genere, il meccanismo estensore non
danneggiato (trattamento non chirurgico).
Le fratture marginali coinvolgono il margine della rotula e non danneggiano la funzione del meccanismo
estensore (trattamento non chirurgico).
Le fratture a manicotto avvengono tipicamente nei
bambini. Il polo inferiore (raramente quello superiore)
spinto via (avulsione) con gran parte dellimportante cartilagine articolare, che molto difficile da individuare radiograficamente. La diagnosi di frattura a
manicotto clinica per la presenza di dolore locale e
dolorabilit e impossibilit di estendere attivamente il
ginocchio in modo completo: le radiografie mostrano
una rotula alta rispetto al lato sano. Secondo la racco-
Trattamento
Il ripristino della congruenza articolare delle parti articolari della rotula molto importante per evitare artrosi
post-traumatiche.
I fattori pi importanti nel trattamento delle fratture di rotula sono il ripristino della congruenza articolare e il recupero della capacit di estendere attivamente il ginocchio.
Le fratture di rotula con incongruenza articolare (gradino) superiori a 2 mm o diastasi dei due frammenti
(polo superiore e inferiore) superiore a 3 mm richiedono
il trattamento chirurgico. Lincapacit di estendere attivamente il ginocchio (rottura del meccanismo estensorio)
unindicazione al trattamento chirurgico.
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo consigliato per la maggior parte delle fratture verticali e per le fratture con
meno di 2 mm di incongruit articolare delle superfici
articolari (gradino) e un meccanismo estensorio intatto al test SLR. Ad esempio, un paziente con una frattura traversa senza spostamento che pu eseguire un
SLR non deve essere trattato chirurgicamente.
Spesso, con il trattamento conservativo si perde qualche grado della flessione massima, ma il grado di soddisfazione del paziente alto (>95%). Bostrom (1972)
ha descritto un dolore lieve o nullo nell89% di questi
pazienti e funzioni normali o leggermente danneggiate
359
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo delle fratture di rotula
Settimane 0-6
nel 91%. Il 90% dei pazienti trattati non chirurgicamente ha un ROM da 0 a 120.
Da 4 a 6 settimane di immobilizzazione in estensione
in gesso o in tutore cernierato seguito da esercizi cauti, progressivi e, pi tardi, da esercizi di rinforzo del
quadricipite.
Trattamento chirurgico
La maggior parte delle fratture di rotula viene trattata
chirurgicamente.
Il trattamento mira a preservare, se possibile, la funzione della rotula, preferibilmente attraverso riduzione a
cielo aperto e fissazione interna se la qualit dellosso lo
permette. Il ripristino della congruenza articolare la
chiave per evitare artrosi post-traumatiche.
360
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 4-66. Tecnica della banda di tensione AO modificata per la fissazione delle fratture di rotula (si veda il testo). A, Trapanazione retrograda del frammento prossimale. Fili metallici K segnano il limite prossimale del foro durante la riduzione. B, Riduzione, fissazione e
trapanazione anterograda parziale del frammento distale. Fili metallici K con estremi prepiegati vengono fissati attraverso la porzione di
osso del polo distale. C, Con un ago di grande diametro, il filo da 1,2 millimetri della banda di tensione posto in profondit ai due
estremi dei fili K in stretto contatto con la rotula attraverso le robuste inserzioni del tendine quadricipitale e del legamento rotuleo. Medialmente e lateralmente, il filo della banda di tensione passa anteriormente alla rotula e in genere non incrociato. teso e torto in
modo sicuro e lestremo a coda di maiale viene ripiegato sulla superficie dellosso. Sono utili un nodo attorcigliato o un nodo quadrato. La tecnica di fissazione con un filo AO piegato non abbastanza sicura per una fissazione definitiva. D, Gli estremi prossimali prepiegati dei fili K vengono guidati verso il polo prossimale e lestremo distale, se necessario, viene tagliato. (A-D, Da Sanders R, Gregory
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Philadelphia, WB Saunders, 1998.)
Lobiettivo pi importante il ripristino della congruenza articolare sotto visione e palpazione dirette.
Protocollo riabilitativo
Trattamento postoperatorio delle fratture di rotula dopo riduzione a cielo
aperto e fissazione interna
S. Brent Brotzman, MD
361
Protocollo riabilitativo
Trattamento postoperatorio delle fratture di rotula dopo riduzione a cielo
aperto e fissazione interna (continuazione)
S. Brent Brotzman, MD
362
La Riabilitazione in Ortopedia
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Capitolo 5
Lesioni della caviglia e del piede
Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman, MD,
S. Brent Brotzman, MD
Cenni di anatomia
La stabilit di unarticolazione dipende dai vincoli intrinseci costituiti dalla configurazione ossea e dal contenimento attivo e passivo dei tessuti molli. La caviglia, in posizione neutra, unarticolazione abbastanza stabile perch la
porzione anteriore della troclea dellastragalo, che pi
ampia, stretta nel mortaio tibioperoneale. Durante la flessione plantare, nella cavit articolare tibioperoneale viene
a trovarsi la parte posteriore della troclea dellastragalo, che
essendo pi stretta ha maggiore spazio a disposizione; ci
consente movimenti di lateralit e in particolare di supinazione. Il contenimento attivo dei tessuti molli dipende
dallunit muscolotendinea coinvolta nel movimento e nel
sostegno dellarticolazione. Tuttavia, lastragalo, non avendo inserzioni tendinee, deve fare affidamento, in modo indiretto, sullazione muscolare che agisce sulle ossa adiacenti. Il sostegno passivo garantito dai legamenti mediale, laterale e posteriore e dalla sindesmosi. Il complesso legamentoso laterale la struttura maggiormente coinvolta
nelle distorsioni della caviglia.
371
372
La Riabilitazione in Ortopedia
I tre componenti principali del complesso legamentoso laterale sono il legamento astragaloperoneale anteriore
(LAPA), il legamento calcaneoperoneale (LCP) e il legamento astragaloperoneale posteriore (LAPP) (Fig. 5-1). Il
LAPA rilasciato in posizione neutra e teso nella flessione
Cartilagine
di accrescimento
della tibia
Legamento
astragaloperoneale
posteriore
Legamento
calcaneoperoneale
Cartilagine
di accrescimento
del perone
Legamento
astragaloperoneale
anteriore
Tibiale posteriore
Flessore lungo delle dita
Tibiale anteriore
Figura 5-1. A, La stabilit della caviglia assicurata posterolateralmente dai tendini dei peronei lungo e breve, medialmente dai tendini del tibiale anteriore, del flessore lungo delle dita e del flessore lungo dellalluce. Quando il piede
flesso plantarmente, il legamento astragaloperoneale anteriore (LAPA) teso ed pi esposto a lesione rispetto ai legamenti calcaneoperoneale (LCP) e astragaloperoneale posteriore (LAPP). Nei bambini, la cartilagine di accrescimento particolarmente vulnerabile alle fratture perch pi debole dei legamenti circostanti, delle ossa e del periostio. B, Le strutture che scendono anteriormente lungo la faccia mediale della caviglia comprendono il tendine del tibiale anteriore, la
vena safena e i nervi. Dietro il malleolo mediale si trovano limportante tibiale posteriore, il flessore lungo delle dita, larteria tibiale posteriore e le vene, il nervo tibiale e posteriormente il flessore lungo dellalluce.
Tendine del
peroneo lungo
373
Perone
Tibia
Astragalo
Tendine del
peroneo breve
Legamento
astragaloperoneale anteriore
Tendine di Achille
Legamento biforcato
Legamento
astragaloperoneale
posteriore
Legamento
calcaneoperoneale
Perone
Perone
Tibia
Tibia
Membrana
interossea
Legamento
astragaloperoneale
posteroinferiore
Legamento
astragaloperoneale
anteroinferiore
Legamento
astragaloperoneale
posteriore
Legamento
deltoideo
Legamento
deltoideo
Legamento
astragaloperoneale
anteriore
Membrana
interossea
Astragalo
Legamento
calcaneoperoneale
Astragalo
Calcagno
Figura 5 -1 Continuazione. C, Visione laterale della caviglia che mostra i pi importanti stabilizzatori muscolotendinei e
legamentosi. D, Visione anteriore (sinistra) e posteriore (destra) dei legamenti della sindesmosi. Il legamento interosseo
profondo rispetto al legamento tibioperoneale anteriore inferiore e tibioperoneale posteriore inferiore. Le distorsioni
della sindesmosi sono di solito provocate da forze rotatorie, interne o esterne, ad alto impatto. Lesioni di basso grado
possono avvenire isolate o in unione con altre lesioni legamentose della caviglia o del piede. Le distorsioni gravi della sindesmosi possono provocare una destabilizzazione del mortaio, di solito accompagnata da frattura. (A, Da Ganley TJ,
Flynn JM, Pill SG, Hanlon PA: Ankle injury in the young athlete: fracture or sprain? J Musculoskel Med 17:311-325, 2000.
Artista: C. Jones; C, Da Trojian TH, McKeag DB: Ankle sprains: expedient assessment and management. Physician Sports
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Med 17:563-576, 2000. Artista: Robert Marguiles.)
del LAPA e del LCP. Il meccanismo della lesione di solito una supinazione del piede in flessione plantare (Fig. 5-2).
374
La Riabilitazione in Ortopedia
Tibia
Perone
Legamento
astragaloperoneale
anteriore
Legamento
calcaneoperoneale
Figura 5-2. Tipico meccanismo di lesione nelle distorsioni: flessione plantare, supinazione e adduzione. Il LAPA si strappa pi
frequentemente in un meccanismo di flessione plantare e supinazione. (Da Lane SE: Severe ankle sprains. Physician Sports Med
19[11]:43-51, 1990.)
Esame obiettivo
Lesame obiettivo rivela una lieve tumefazione nelle distorsioni di grado 1 e una tumefazione diffusa, da modesta
a importante, nelle distorsioni di grado 2 e 3. La dolorabilit di solito viene rilevata sul bordo anteriore del perone
nelle lesioni del LAPA e sullapice del perone nelle lesioni
del LCP. Si devono palpare anche la regione della sindesmosi e la base del quinto metatarso per escludere danni a
queste strutture.
Per individuare segni di instabilit articolare vengono
di solito utilizzati il test del cassetto anteriore e il test di
inclinazione dellastragalo (tilt astragalico) (Fig. 5-4A e B).
Il test del cassetto anteriore viene effettuato stabilizzando
con una mano anteriormente la parte distale della tibia e tirando in avanti con laltra mano, posta dietro il tallone, il
piede in leggera flessione plantare. Un risultato positivo, >5
mm di traslazione anteriore, indica una rottura del LAPA.
Il test di inclinazione dellastragalo viene eseguito stabilizzando con una mano la porzione distale della tibia e supinando contemporaneamente astragalo e calcagno con laltra mano. Un risultato positivo, >5 mm con un limite finale elastico, indica una lesione combinata del LAPA e del
LCP (Fig. 5-4C). importante confrontare sempre la caviglia affetta con quella controlaterale perch alcuni pazienti
sono per natura pi flessibili (lassit legamentosa generalizzata) e questo potrebbe portare a un test falso positivo.
Valutazione della caviglia dopo un trauma
in supinazione
Palpazione del collaterale laterale (LAPA e LCP)
Palpazione mediale del legamento deltoideo
Diagnosi
Una lesione in supinazione di solito associata a una sensazione di lacerazione o a uno schiocco che il paziente avverte nella regione laterale della caviglia. Nelle distorsioni
di grado 2 e 3 la tumefazione compare immediatamente,
lintenso dolore iniziale si calma dopo qualche ora, ma ritorna pi intensamente quando lemorragia continua 6-12
ore dopo il trauma.
Figura 5-3. Distorsione di grado 3. Si notano ecchimosi e tumefazione importanti associati a una lesione di grado 3. (Da Lane SE:
Severe ankle sprains. Physician Sports Med 18[11]:43-51, 1990.)
375
Figura 5-4. A, Sinistra, Test del cassetto anteriore per linstabilit legamentosa. Afferrare il tallone del paziente e tirare in
avanti mentre laltra mano, posta davanti alla faccia anteriore, fissa la tibia. Una traslazione superiore a 3 mm o una differenza
rispetto al lato sano indicano una rottura del LAPA. Destra, Uneccessiva traslazione anteroposteriore (AP) della tibia sullastragalo nel test del cassetto indica che il paziente ha una lesione del LAPA.
combinazione con una rotazione interna della tibia sul piede fisso, come accade nei giocatori di football nei quali viene applicata al piede, bloccato in pronazione sul campo,
una forza di rotazione esterna.
I punti di dolorabilit e di dolore sono localizzati principalmente sulla parte anteriore della sindesmosi (non sul
legamento collaterale mediale come nelle distorsioni della
caviglia) e il paziente di solito non riesce a caricare. Queste lesioni sono tipicamente pi gravi delle distorsioni, con
dolore, tumefazione e difficolt di carico maggiori. Le radiografie sotto stress eseguite con la caviglia in rotazione
esterna (in flessione sia dorsale sia plantare) spesso mostrano la diastasi tra tibia e perone. La scintigrafia ossea utile se la diagnosi sospettata, ma difficile da confermare.
Le rotture parziali e isolate della sindesmosi vengono di
solito trattate in modo conservativo con un bendaggio gessato amovibile per 6-8 settimane (carico parziale con le
stampelle). Nelle rotture complete della sindesmosi il perone pu accorciarsi e ruotare esternamente. Vengono trattate con una sutura del legamento e con una fissazione temporanea di tibia e perone con una vite transindesmosica. La
vite deve essere posta con la caviglia da dorsiflessa a posi-
zione neutra (la parte pi larga dellastragalo) per evitare limitazioni della dorsiflessione dopo loperazione. Per 6-8
settimane dopo loperazione viene utilizzato uno stivale per
camminare (carico sfiorante). I primi movimenti attivi e
passivi fuori dallo stivale vengono incoraggiati a partire dal
settimo giorno e il carico totale concesso dopo 6 settimane. Si intraprende un programma riabilitativo aggressivo, che prende di mira il range articolare (ROM), il rinforzo e gli esercizi propriocettivi (si veda il protocollo di riabilitazione delle distorsioni della caviglia nelle pagine seguenti). Il paziente deve essere informato sui tempi di guarigione, pi lunghi rispetto a una distorsione di caviglia, sul
possibile dolore e sui postumi a distanza, come lossificazione eterotopica.
I fattori cruciali per un buon risultato dopo una lesione della sindesmosi sono il riconoscimento della lesione e
la possibilit di ottenere e mantenere una riduzione anatomica del mortaio e della sindesmosi distale dellarto. Per
evitare complicanze pi catastrofiche, come lallargamento
del mortaio e lincongruenza articolare (ad es., artrosi posttraumatica precoce) di solito indicata la fissazione della
sindesmosi.
376
La Riabilitazione in Ortopedia
C
Figura 5 -4 Continuazione. B, Test di inclinazione dellastragalo (test dello stress in supinazione): valuta lintegrit
del LCP. Questo test pu essere eseguito con la guida delle mano sotto radiografia. Supinare il piede mentre con una
mano si stabilizza la tibia e con laltra larticolazione sottoastragalica. C, Sinistra, Proiezione AP della caviglia prima dello stress. Destra, Proiezione AP della caviglia in un test di supinazione che mostra una notevole lesione del legamento
laterale. (A, Sinistra, Da Ganley TJ, Flynn JM, Pill SG, Hanlon PA: Ankle injury in the young athlete: fracture or sprain? J
Musculoskel Med 17:311-325, 2000. Artista: Teri J. McDermott; Destra, Da Baker CL, Todd JL: Intervening in acute ankle sprain and chronic instability. J Musculoskel Med 12[7]:51-68, 1995; B, Da Meisterling RC: Recurrent lateral ankle
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377
Perone
Tibia
Membrana
interossea
Figura 5-5. A, Il test di compressione viene utilizzato per valutare i legamenti della sindesmosi della caviglia. Si esegue afferrando dal davanti la parte prossimale della gamba e stringendo perone e tibia, comprimendo cos i legamenti
interossei. Se esiste una lesione della sindesmosi, latleta accusa dolore alla parte distale dellarticolazione della caviglia.
B, Il test di stress in rotazione esterna viene eseguito con la caviglia in posizione neutra e il ginocchio flesso a 90. Il
medico, mentre con una mano stabilizza la tibia e il perone, con laltra ruota esternamente la caviglia. Un dolore nella
zona della sindesmosi indica una sua lesione. C, Nello shuck test tibioastragalico (Cotton test) lesaminatore tiene
con una mano la parte inferiore della gamba, mentre con laltra applica, alternativamente, una forza in direzione mediale o laterale sullastragalo. Un dolore alla sindesmosi o una sensazione di cedimento (il confronto con il lato sano pu
essere utile) indica una lesione ai legamenti della sindesmosi. (A, Da Cosby LA, Davick JP: Managing common football
injuries on the field. J Musculoskel Med 17:651-669, 2000. Artista: Robin Lazarus Clark; B e C, Da Bassewitz HL, Shapiro MS: Persistent pain after ankle sprain. Physician Sports Med 25[12]:58-67, 1997.)
Valutazione radiografica
Le radiografie vengono fatte per escludere fratture dei
malleoli laterale e mediale, dellastragalo e della base del
quinto metatarso. Devono includere tre proiezioni della ca-
Vista anteriore
Vista posteriore
Membrana
interossea
Legamento
tibioperoneale
anteriore
Legamento
interosseo
Legamento
tibioperoneale
posteriore
Legamento trasverso
(tibioperoneale) inferiore
Malleolo
laterale
Articolazione
tibioastragalica
Perone
Calcagno
Articolazione
astragalocalcaneare
Astragalo
Malleolo mediale
Tibia
378
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 5-7. A, Proiezione AP della caviglia. Sinistra, La radiografia mostra i rapporti dellarticolazione della caviglia, incluso il mortaio. Destra, Disegno anatomico per la correlazione. In genere, vengono effettuate tre proiezioni (AP, laterale e del mortaio). B, Proiezione AP del piede. Sinistra, Il fascio perpendicolare di raggi X mostra lanatomia del piede anteriore, in particolare le falangi e le MTF. Si notino le fratture distali del terzo e del quarto metatarso. Centro, Il fascio
angolato di raggi X fornisce dettagli sullanatomia del mediopiede; in particolare illustra lallineamento normale del margine laterale della prima MTF e del margine mediale della seconda MTF. Destra, Disegno anatomico per la correlazione.
Astragalo
Terzo cuneiforme
Secondo cuneiforme
Primo cuneiforme
Scafoide
Articolazione astragaloscafoidea
Metatarsi
Sesamoidi
Falangi
Calcagno
Articolazione calcaneocuboidea
Cuboide
Teste dei
metatarsi
379
Sesamoidi
Falangi
Calcagno
Cuboide
Falangi
Figure 5 -7 Continuazione. C, Proiezione laterale del piede. In alto, La radiografia illustra le relazioni anatomiche del mediopiede e del piede posteriore. In basso, Disegno anatomico per la correlazione. D, Proiezione mediale obliqua del piede. In alto, La radiografia mostra lallineamento normale del margine mediale della terza e quarta MTF. Permette inoltre
di valutare le relazioni astragaloscafoidea e calcaneocuboidea. In basso, Disegno anatomico per la correlazione. (A-D, Da
Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. Philadelphia, Mosby, 1997.)
Calcagno
Scafoide
Tubercolo
Astragalo
Cuboide
Metatarsi
Terzo cuneiforme
Secondo cuneiforme
Primo cuneiforme
Sesamoidi
Astragalo
Scafoide
Secondo cuneiforme
Primo cuneiforme
380
La Riabilitazione in Ortopedia
381
essere utilizzate per quantificare linstabilit nel test del cassetto anteriore e nel test di inclinazione dellastragalo. Una
sublussazione anteriore dellastragalo >10 mm o una differenza >5 mm rispetto alla caviglia controlaterale indice
di positivit del test del cassetto anteriore. Uninclinazione
dellastragalo di 15 o 10 di differenza con la caviglia controlaterale indice di positivit del test di inclinazione dellastragalo.
Trattamento degli stiramenti del collaterale laterale
La letteratura attuale sostiene come metodo preferito
di trattamento per le distorsioni della caviglia la riabilitazione funzionale, che permette, rispetto allimmobilizzazione con il gesso, un pi precoce ritorno al lavoro e allattivit fisica senza determinare un tasso pi alto di sintomi
tardivi (instabilit della caviglia, dolore, rigidit e ipostenia muscolare).
Immediatamente dopo la lesione nella fase acuta viene seguito il principio PRICE (protezione, riposo, ghiaccio
[ice], compressione, elevazione) (si veda il protocollo riabilitativo). Lobiettivo di ridurre lemorragia, la tumefazione, linfiammazione e il dolore. In funzione della gravit
della lesione si consiglia un periodo di immobilizzazione.
Alcuni autori sottolineano limportanza di immobilizzare la
caviglia in posizione neutra piuttosto che in flessione plantare poich nella flessione plantare il LAPA allungato.
Negli stiramenti di grado 1 e 2, per immobilizzare viene utilizzato un tutore per la caviglia (Fig. 5-8). Negli stiramenti di grado 3 uno stivale gessato amovibile offre maggiori
stabilit e protezione e permette un carico precoce meno
doloroso. Limmobilizzazione continua per qualche giorno
negli stiramenti lievi e fino a 3 settimane negli stiramenti
gravi di terzo grado. Quando gli stiramenti di terzo grado
migliorano, lo stivale gessato viene sostituito con un tutore di caviglia.
Tutore standard
per la caviglia
Figura 5-8. Tutore Aircast per la caviglia (Da DeLee JC, Drez D Jr:
Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994).
Nella fase subacuta, gli obiettivi includono una riduzione continua della tumefazione, dellinfiammazione e del
dolore mentre si d inizio ad alcuni movimenti, esercizi di
rinforzo e appropriati esercizi di carico. In questo periodo
vi la proliferazione delle fibre di collagene e stress eccessivi sui legamenti possono indebolire i tessuti.
La fase riabilitativa si concentra sullaumento della
forza, della resistenza, dellequilibrio e della propriocezione
in carico. Durante questa fase di maturazione della cicatrizzazione del legamento, circa 3 settimane dopo la lesione, uno stretching controllato dei muscoli e dei movimenti
dellarticolazione favorisce un orientamento pi normale
delle fibre di collagene, parallelo alle linee di tensione.
stato provato che esercizi ripetuti durante questa fase aumentano la forza meccanica e strutturale del legamento.
Protocollo riabilitativo
Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali)
Stephenson
Fase 1: fase acuta
Timing
Opzioni protettive
Bendaggio adesivo.
Tutori funzionali.
Stivale gessato amovibile (in alcune distorsioni di grado 2,
nella maggior parte di quelle di grado 3).
Riposo (uso delle stampelle per promuovere la
deambulazione senza alterazioni dellandatura).
continua
382
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione)
Stephenson
Ghiaccio
Crioterapia a cuffia.
Borsa del ghiaccio.
Ghiaccio con altre fisioterapie (correnti interferenziali
[Fig. 5-9A], stimolazione galvanica ad alto voltaggio,
ultrasuoni).
Compressione leggera
Benda elastica.
Calze TED.
Pompa vasopneumatica.
Elevazione
Tempi
Ridurre la tumefazione.
Ridurre il dolore.
Aumentare il ROM indolore.
Dare inizio al rinforzo.
Dare inizio allallenamento propriocettivo senza carico.
Fornire un supporto protettivo, secondo necessit.
Figura 5-9. A, Stimolazione elettrica interferenziale. B, Aqua ankle. Lallenamento alla resistenza della caviglia viene effettuato utilizzando questo dispositivo in una vasca con acqua fredda, poi alla
fine tiepida. C, Rinforzo in isometria. Pronazione contro un oggetto fisso (muro) con un cuscino come imbottitura.
383
Protocollo riabilitativo
Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione)
Stephenson
Tecniche fisioterapiche per ridurre il dolore e la tumefazione
Figura 5-10. Il paziente, seduto o in piedi, pu eseguire esercizi di equilibrio su una pedana circolare inclinabile per migliorare la propriocezione. (Da Meisterling RC: Recurrent lateral ankle sprains. Physician Sports Med 21[5]:123-132, 1993.)
Esercizi terapeutici
Stretching.
Gastrocnemio e soleo con intensit crescente.
Mobilizzazione dellarticolazione (grado 1, 2 e 3 per la
flessione dorsale, plantare e la pronazione; limitare la
supinazione).
Rinforzo.
Esercizi in carico.
Sollevare i talloni (si veda la Fig. 5-11A).
Sollevare le punte (si veda la Fig. 5-11B).
Mettere un piede sul gradino.
Un quarto di accovacciamento.
Eccentrici/concentrici e isotonici (Theraband e
cavigliere con pesi).
Supinazione (Fig. 5-12A).
Pronazione (si veda la Fig. 5-12B).
Flessione plantare (si veda la Fig. 5-12C).
Flessione dorsale (si veda la Fig. 5-12D).
Rinforzo dei peronei.
Isocinetica.
continua
384
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione)
Stephenson
Protocollo riabilitativo
Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione)
Stephenson
D
Figura 5-12. A, Supinazione contro Theraband. B, Pronazione contro Theraband. Questo probabilmente il pi importante degli esercizi eseguiti con il Theraband. C, Flessione plantare contro Theraband. D, Dorsiflessione contro Theraband.
continua
386
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione)
Stephenson
Figura 5-13. A, Equilibrio monopodalico. B, Equilibrio monopodalico sul trampolino. C, Equilibrio monopodalico con una distrazione.
Ritorno allattivit.
Protezione e rinforzo contro ogni lieve residuo di
instabilit articolare.
Esercizi terapeutici
387
Protocollo riabilitativo
Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione)
Stephenson
Prevenire le lesioni.
Esercizi terapeutici
Esercizi funzionali.
Attivit su tavolette di equilibrio multidirezionali.
Rinforzo preventivo (insistere sulla pronazione dei
peronei).
Sostegno protettivo preventivo, secondo necessit.
388
La Riabilitazione in Ortopedia
4. Applicare un salvapelle partendo dal mediopiede e continuando verso la gamba, coprendo dalla met fino a 12-15 cm
sopra il malleolo mediale (C).
5. Applicare una striscia di ancoraggio ai bordi prossimale (#1) e
distale (#2) del salvapelle; met cerotto deve coprire il salvapelle e laltra met deve aderire alla pelle (D).
6. Incominciando posteromedialmente dallancoraggio prossimale, applicare un tirante a staffa che copra il terzo posteriore del malleolo mediale e che poi passi sotto il piede e salga
fino alla parte laterale dellancoraggio prossimale (#3) (Ei e ii).
Ei
Eii
Hi
Hii
10. Chiudere il bendaggio applicando singole strisce di cerotto attorno alla gamba, sovrapposte per met fino a quando non
stata coperta lintera zona tra la caviglia e lancoraggio prossimale (#6) (I).
11. Per applicare la chiusura al tallone, iniziare dalla parte anterolaterale dellancoraggio prossimale. Tirare il cerotto obliquamente verso la parte posteriore del malleolo laterale, intorno
alla parte posteriore della caviglia sotto il tallone, sopra la porzione laterale del piede e da un lato allaltro della faccia anteriore della caviglia (Ji-iii). Continuare ad applicare una doppia chiusura ininterrotta al tallone, fare un giro completo intorno alla caviglia (#7), continuare intorno alla caviglia, poi
scendere intorno alla faccia posteriore della caviglia, sotto il
tallone e su per il lato mediale del piede (K), da una parte allaltra della faccia anteriore della caviglia e completare con un
altro giro completo attorno alla caviglia.
Ji
Jii
Jiii
389
390
La Riabilitazione in Ortopedia
Li
Lii
Liii
Liv
Lv
neuroprassia del nervo peroneo superficiale o del nervo surale oppure problemi dei tessuti molli, come il conflitto dei
tessuti molli della zona anterolaterale della caviglia.
Lesioni nervose
Stiramento del nervo peroneo superficiale dopo una
distorsione alla caviglia
Intrappolamento del nervo peroneo comune
Sindrome del tunnel tarsale (intrappolamento del nervo tibiale
posteriore)
Neoplasia
Esame radiografico
Se il paziente ha una storia o un esame coerente con linstabilit, sono indicate le radiografie sotto stress (inclinazione dellastragalo e cassetto anteriore). Sebbene in letteratura vi siano pareri contrastanti sui valori normali delle
radiografie sotto stress, in generale, si ha uninclinazione
dellastragalo positiva con 15 o >10 di differenza rispetto
al controlaterale. Un cassetto anteriore positivo indice di
una sublussazione anteriore dellastragalo da 5 a 10 mm o
>5 mm di differenza rispetto al controlaterale. La RM utile per evidenziare contusioni ossee, necrosi avascolari, difetti osteocondrali e lesioni di tendini o legamenti. La dia-
391
gnosi di instabilit legamentosa laterale cronica della caviglia basata su una storia di ripetute distorsioni della caviglia in supinazione, spesso con stimoli modesti (come scendere dal marciapiede). Linstabilit, e non il solo dolore,
deve essere il criterio primario per la ricostruzione del legamento.
392
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione del legamento della caviglia con la tecnica di Brostrom
modificata
Protocollo Hamilton modificato
Giorni 0-4
Rimuovere il gesso.
Applicare un air splint come protezione; deve essere
indossato per 6-8 settimane dopo lintervento chirurgico.
Dare inizio a esercizi leggeri per il ROM della caviglia.
Dare inizio a esercizi isometrici per il rinforzo dei peronei.
Evitare movimenti di adduzione e supinazione fino a 6
settimane dopo lintervento.
Iniziare a nuotare.
Settimana 6
Settimane 8-12
Legamento
calcaneoperoneale
Legamento
astragaloperoneale
anteriore
Premessa clinica
Il dolore del calcagno si distingue in funzione della localizzazione anatomica. In questo capitolo verr trattata la fascite plantare (dolore alla faccia inferiore del calcagno). Il
dolore della parte posteriore del tallone sar trattato nella
sezione sulla tendinite del tendine di Achille.
393
Anatomia e patomeccanica
La fascia plantare una spessa e fibrosa banda di tessuto
connettivo che origina dalla tuberosit mediale del calcagno (Fig. 5-18). La pi larga delle sue tre porzioni mediale, laterale e centrale quella centrale. La porzione
centrale della fascia origina dal processo mediale della tuberosit del calcagno superficialmente allorigine del flessore breve delle dita, del quadrato della pianta e dellabduttore dellalluce. La fascia si estende, in fasci singoli, lungo
larco longitudinale mediale e si inserisce sulla base di ciascuna falange prossimale.
Il nervo calcaneare mediale fornisce la sensibilit alla
parte mediale del calcagno. In qualche raro caso, il nervo
abduttore del quinto dito pu essere compresso dai muscoli intrinseci del piede. Alcuni studi, come quelli di Baxter
e Thigpen (1984), suggeriscono che lintrappolamento del
nervo (abduttore del quinto dito) svolge un ruolo nel dolore alla faccia inferiore del tallone (Fig. 5-19).
La fascia plantare un supporto statico importante per
larco longitudinale del piede. Uno stress sullarco longitudinale esercita la sua massima tensione sulla fascia plantare, soprattutto a livello della sua origine sul processo mediale della tuberosit calcaneare. La fascia plantare si allunga con laumentare del carico per agire come ammortizVista
plantare
Laterali
Patologia del tendine dei peronei
Neurite del nervo calcaneare laterale
Posteriori
Borsite retrocalcaneare
Deformit di Haglund (pump bump)
Esostosi calcaneare
Tendinite dellachilleo/tendinosi/rottura parziale/rottura completa
Fascia
plantare
mediale
Aponeurosi
plantare
Fascia
plantare
laterale
Diffusi
Frattura da stress del calcagno
Frattura del calcagno
Altri
Affezioni sistemiche (spesso presente dolore bilaterale al
tallone)
Sindrome di Reiter
Spondilite anchilosante
Lupus
Artropatia da gotta
Pseudogotta (condrocalcinosi)
Artrite reumatoide
Lupus eritematoso sistemico
Modificata da Doxey GE: Calcaneal pain: a review of various disorders.
J Orthop Sports Phys Ther 9:925, 1987.
Aponeurosi plantare
Vista mediale
Figura 5-18. Dalla sua origine sul tubercolo del calcagno, la fascia plantare si estende distalmente e si inserisce sulle MTF e sulla base delle dita. Funzionalmente divisa in tre porzioni contigue: mediale, laterale e centrale. La fascia ricopre la muscolatura
intrinseca e i fasci neurovascolari della pianta del piede. (Da McGarvey WC: Heel pain: front line management of a bottom line
problem. J Musculoskel Med 15[4]:14-23, 1998. Artista: Robert
Marguiles.)
394
La Riabilitazione in Ortopedia
N. tibiale posteriore
Retinacolo
dei flessori
N. plantare laterale
Rami calcaneari
mediali
N. plantare mediale
Fionda della fascia
Retinacolo
dei flessori
Figura 5-19. Sito di intrappolamento del nervo tibiale posteriore e delle sue branche. Si noti il nervo abduttore del quinto dito che in qualche caso
pu essere intrappolato con conseguente bruciore
e dolore neurogeno alla parte inferiore del tallone.
(Da Baxter DE, Thigpen CM: Heel pain: operative
results. Foot Ankle Int 5[1]:16.)
Nervo
allabduttore
del quinto dito
Abduttore dellalluce
zatore, ma la sua capacit di allungarsi limitata (soprattutto con la riduzione dellelasticit che compare con
let). Lestensione passiva delle articolazioni metatarsofalangee (MTF) tende distalmente la fascia plantare e aumenta anche laltezza dellarco del piede (Fig. 5-20).
Eziologia
Il dolore sotto il calcagno rappresenta uno spettro di entit
patologiche che includono la fascite plantare, lintrappolamento del nervo abduttore del quinto dito, le periostiti e le
borsiti sottocalcaneari.
La fascite plantare pi frequente negli sport che richiedono la corsa e il camminare per lunghe distanze:
frequente anche tra i ballerini, i tennisti, i giocatori di pallacanestro e tra coloro la cui occupazione richiede un prolungato supporto del carico. Lappoggio di tallone implica
un microtrauma diretto e ripetitivo sulle strutture legamentose e nervose, in particolare nelle persone di mezza
et, in sovrappeso, non atletiche che stanno in piedi su superfici dure e rigide, nonch nei maratoneti.
Alcune caratteristiche anatomiche sembrano favorire
la fascite plantare. Campbell e Inman (1974) hanno notato che nei pazienti con piede piatto o con calcagno valgo vi
un incremento della tensione della fascia plantare che
predispone i pazienti al dolore al calcagno. La pronazione
dellarticolazione sottoastragalica prona il calcagno e allunga la fascia plantare. Anche un gastrocnemio poco elastico
(con laumento della pronazione come compenso) predispone i pazienti alla fascite plantare. stato osservato che il
piede cavo con la relativa rigidit esercita uno stress maggiore sulla fascia plantare in carico. Numerosi studi hanno
dimostrato unassociazione tra la fascite plantare e lobesit.
Altre ricerche, per, non hanno ottenuto gli stessi risultati.
Lo sperone osseo pu essere associato alla fascite
plantare, ma non si ritiene che non ne sia la causa. Molti studi hanno dimostrato lassenza di una chiara associazione tra sperone e fascite plantare. Esistono studi che
riferiscono che il 10-70% dei pazienti con fascite plantare
ha associato uno sperone calcaneare ipsilaterale: ma la
maggior parte di questi ha anche uno sperone nel piede
controlaterale asintomatico. Studi di anatomia hanno mostrato che lo sperone localizzato sullorigine del flessore
breve piuttosto che sullorigine della fascia plantare, get-
tando ulteriori dubbi sul suo ruolo nel contribuire al dolore al tallone.
Storia naturale
La fascite plantare, nonostante possa apparire abbastanza debilitante nella fase acuta, raramente provoca problemi che
durano tutta la vita. stato stimato che il 90- 95% circa dei
pazienti con una vera fascite plantare guarisce con il trattamento conservativo. Tuttavia, questo pu richiedere da 6
mesi a 1 anno e spesso i pazienti hanno bisogno di molti incoraggiamenti per continuare lo stretching, per continuare a
indossare scarpe adatte e di supporto e per continuare a evitare le attivit ad alto impatto o a stare in piedi per molto
tempo su superfici dure. Il trattamento chirurgico pu essere utile in alcuni casi selezionati, in cui laltro ha fallito, ma
il tasso di successo solo compreso tra il 50% e l85%.
Infiammazione
secondaria
Patologie infiammatorie
locali
Distorsione del piede
Intrappolamento di nervi
Branca mediale del nervo
tibiale posteriore (raro)
Nervo abduttore del
quinto dito (raro)
Patologie ossee
Coalizione accessoria
Coalizione dei tarsi
Instabilit subtalare
Periostite calcaneare
Frattura
Deformit di Haglund
Borsite sottocalcaneare
Borsite retrocalcaneare
Affezioni infiammatorie
sistemiche
Artrite infiammatoria
Gotta
Infezione
Gonorrea
Tubercolosi
395
Segni e sintomi
La fascite plantare si manifesta classicamente con un dolore graduale e insidioso nella zona inferomediale del tallone
a livello dellinserzione della fascia plantare (Fig. 5-21). Il
dolore e la rigidit peggiorano quando ci si alza al mattino o dopo aver camminato a lungo e possono essere aggravati dal salire le scale o dallalzarsi sulla punta dei piedi.
raro che i pazienti che soffrono di fascite plantare non lamentino dolore o rigidit quando fanno i primi gradini al
mattino o dopo un riposo prolungato.
Figura 5-21. Nella fascite plantare il dolore inferiore, localizzato allorigine della fascia plantare.
396
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 5 1
Reperti reumatologici per i pazienti con sospetto processo sistemico associato al dolore al tallone
Segni
Artrite
reumatoide
Sindrome
di Reiter
Spondilite
anchilosante
Iperlipoprotinemia
di tipo II
Gotta
Frequenti borsiti
retrocalcaneali
Fascite plantare
Fascite plantare
Fascite plantare
Tumefazione
acuta e diffusa
delle dita
Segni come la
sindrome di Reiter
Tofi
Modificazioni delle
articolazioni
metatarsofalangea e
interfalangea
dellalluce
Dolore alla
tuberosit mediale
del calcagno o
tumefazione
allinserzione del
tendine di Achille
Limitazione
dellespansione
toracica
Tumefazione alla
caviglia
Dolore
Tumefazione e
dolore ai
metatarsi
Lombalgia
Articolazione
sacroiliaca dolente
Lombalgia
Entesopatia
Periostite
Entesopatia
Periostite
Rx della colonna
vertebrale
caratteristica
Erosione ossea
Tofi calcificati
Da Noyes FE, DeMaio M, Mangine RE: Heel pain. Orthopedics 16[10]:115, 1993.
Tabella 5 2
Reperti utili per diagnosticare la causa del dolore al tallone
Eziologia
Reperti
Fascite plantare
Dolore e dolorabilit localizzati inferiormente allorigine della fascia plantare (non posteriormente).
Quasi tutti i pazienti lamentano dolore alla faccia inferiore del tallone quando fanno i primi gradini la mattina e
possono lamentare dolore dopo molto tempo che camminano o che stanno in piedi.
Di solito sintomi precedenti di fascite plantare, con uno schiocco o scricchiolio durante la spinta o la rotazione
sul piede; in seguito, dolore severo con conseguente impossibilit di caricare (o solo con difficolt).
Dopo le iniezioni di cortisone si ha molto spesso un indebolimento iatrogeno della fascia.
Molto pi frequente negli atleti e nei corridori con una storia di sovraccarico e con attivit ripetitive ad alto
impatto o nelle donne anziane con osteoporosi e un regime di sovraccarico nel loro cammino o nei loro esercizi.
(ad es., 6 km/die per 7 giorni/settimana).
Il dolore pi diffuso rispetto alla fascite plantare, con un test da compressione positivo (Fig. 5-22) pi che
un dolore discreto e localizzato alla porzione inferiore del tallone.
La scintigrafia ossea positiva per una frattura lineare pi che per un aumento dellassorbimento del tracciante
allorigine della fascia plantare, come nella fascite plantare. A meno che non vi sia il sospetto di una frattura da
stress del calcagno, lesame approfondito dellosso non fa parte dei controlli di routine (Fig. 5-23).
Malattia di Sever
(apofisite calcaneare)
Dolore, torpore o punture di spillo sulla faccia mediale della caviglia che si irradiano solo sulla faccia plantare
del piede. Non sintomi sul dorso del piede (prendere in considerazione neuropatia periferica se sono presenti
parestesie dorsali).
397
Tabella 5 2 (continuazione)
Reperti utili per diagnosticare la causa del dolore al tallone
Eziologia
Reperti
Nel tunnel tarsale il segno di Tinel positivo medialmente. Lelettromiografia ha una precisione del 90%
nellidentificare una sindrome del tunnel tarsale stabilizzata.
Riduzione della sensibilit nelle zone innervate dal plantare mediale e/o dal plantare laterale (solo distribuzione
nella zona plantare).
Sindrome di Reiter,
spondiloartropatia
sieronegativa
Nei maschi giovani la fascite plantare bilaterale spesso il primo sintomo di unartrite
infiammatoria.
Se sono coinvolte altre articolazioni, considerare il test HLA-B27 e il profilo reumatoide.
Il piede del corridore (come descritto da Rask) un intrappolamento locale del nervo plantare mediale nel
tunnel fibromuscolare formato dal muscolo abduttore dellalluce e dal suo margine con la tuberosit dello
scafoide.
Molto spesso associato a una deformit in valgo del retropiede (pronatore) e alla corsa su lunghe distanze.
Caratterizzato da un dolore neuritico (arco mediale) indotto dalla corsa che si irradia alla porzione mediale delle
dita nel territorio del nervo plantare mediale, nella zona mediale e plantare del piede.
Figura 5-22. Il test di compressione del calcagno positivo quando il paziente ha una frattura da stress. La palpazione della tuberosit del calcagno dolorosa al test di compressione.
Tabella 5 3
Segni palpatori della sindrome dolorosa del tallone
Diagnosi
Fascite plantare
Periostite calcaneare
Disordini del tendine del tibiale posteriore Al di sopra della zona mediotarsica mediale in corrispondenza dello scafoide, pu irradiarsi
prossimalmente dietro il malleolo mediale
Disordini del tendine dei peronei
Diffuso alla pianta del piede, si pu irradiare distalmente con formicolio, bruciore e torpore solo sotto
il piede (non dorsalmente)
Ben localizzato nella met anteriore del cuscinetto mediale della pianta del tallone e nel lato mediale
del tallone; non si irradia distalmente
Dolore diffuso sopra lintero calcagno; test di compressione della tuberosit del calcagno positivo
Apofisite calcaneare
Generalizzato alla parte posteriore del tallone, soprattutto ai lati, nei pazienti con immaturit
scheletrica (apofisi)
Artrosi generalizzata
398
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento della fascite plantare
Brotzman
Principi generali
Figura 5-24. La serie di video (25 min) educativi per il paziente con fascite plantare della www.othovid.com viene utilizzata per fornire al paziente informazioni sulle premesse, sullanatomia, sulla riabilitazione e altre informazioni difficili da
comprendere nella sala visita. Questi video sono stati ideati in
collaborazione con i medici di questo testo.
Fase 1
Stretching della fascia plantare
Figura 5-25. Stiramento della fascia plantare. Il paziente seduto con le ginocchia flesse e con il tallone appoggiato sul pavimento. La punta delle dita viene piegata con cautela verso
lalto con la mano. Con il piede dorsiflesso, tirare le dita verso la caviglia. Tenere lo stiramento in questa posizione per 10
sec, ripetere 10 volte al giorno. Lo stiramento dovrebbe essere avvertito alla fascia plantare.
399
Protocollo riabilitativo
Trattamento della fascite plantare (continuazione)
Brotzman
Figura 5-27. Stiramenti della fascia plantare da posizione seduta. Da posizione seduta, il paziente iperestende le MTF e
spinge delicatamente sul polpaccio per estendere ulteriormente le MTF. Tenere per 30 sec. Ripetere 5 volte per seduta.
Figura 5-29. Stretching del corridore con il ginocchio flesso (stiramento del soleo).
continua
400
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento della fascite plantare (continuazione)
Brotzman
Riposo relativo
Figura 5-31. Stretching del corridore sulla pedana inclinata. (Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine:
Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
401
Protocollo riabilitativo
Trattamento della fascite plantare (continuazione)
Brotzman
Fase 2
continua
402
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento della fascite plantare (continuazione)
Brotzman
Figura 5-34. Posizione dello splint notturno durante lutilizzazione da parte del paziente.
Fase 3
403
Posizione dellAmerican Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) a proposito del trattamento
chirurgico del tallone in endoscopia o a cielo aperto
Il trattamento conservativo raccomandato per un minimo di 6 mesi e preferibilmente per 12 mesi.
Oltre il 90% dei pazienti risponde al trattamento conservativo nellarco di 6-10 mesi.
Quando si prende in considerazione la chirurgia, prima dellintervento necessaria una valutazione medica.
I pazienti devono essere avvertiti delle complicazioni e dei rischi se viene indicata una procedura in endoscopia piuttosto che a cielo aperto.
Se con il dolore della fascia o dellosso coesiste una compressione nervosa, non si deve tentare una procedura in endoscopia o chiusa.
LAOFAS sconsiglia le procedure chirurgiche se prima non stato provato il trattamento conservativo.
LAOFAS sostiene un intervento chirurgico responsabile e accuratamente pianificato solo quando il trattamento conservativo abbia fallito e
lindagine sia completa.
LAOFAS approva che si considerino limiti economici nel trattamento del dolore al tallone quando questo non peggiori lesito.
LAOFAS raccomanda limbottitura al tallone, le medicazioni e lo stretching prima di prescrivere ortesi su misura o una fisioterapia prolungata.
Queste affermazioni si propongono come linee guida per gli ortopedici e non intendono imporre un piano di trattamento.
gnosi clinica. Le radiografie (3 proiezioni del piede) vengono fatte per escludere eventuali fratture. La RM pu essere
utilizzata, ma non necessaria per la diagnosi (Fig. 5-37):
pu non mostrare larea delleffettiva rottura, ma evidenzia
lemorragia e la tumefazione intorno alla rottura.
Protocollo riabilitativo
Dopo rottura della fascia plantare
Brotzman
Fase 1: giorni 0-14
404
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo rottura della fascia plantare (continuazione)
Brotzman
A
A
B
B
405
Esame clinico
Lesame viene effettuato con il paziente in posizione
prona e con i piedi che pendono dal bordo del lettino. Palpare lintero complesso muscolotendineo gastrocnemio-soleo, mentre la caviglia esegue un ROM attivo e passivo.
Valutare la dolorabilit, il calore, la tumefazione o la pienezza, la presenza di nodi o la mancanza di sostanza. Per valutare la continuit del tendine di Achille viene praticato
il test di Thompson (Fig. 5-39). Un test di Thompson positivo (assenza della flessione plantare quando si comprime
il polpaccio) indica una rottura completa del tendine di
Achille. Notare la posizione di riposo dellavampiede con
la caviglia e larticolazione astragaloscafoidea in posizione
neutra. La mobilit della caviglia e della sottoastragalica
spesso ridotta; in tutte le disfunzioni del tendine di Achille comune latrofia del polpaccio.
406
La Riabilitazione in Ortopedia
A paziente seduto sul bordo del lettino, si flette il piede dorsalmente, prima con il ginocchio flesso poi con il ginocchio completamente esteso: lesaminatore si render
conto di quanto il tendine di Achille estensibile. Molte
donne che hanno portato per anni scarpe con il tacco alto
non sono in grado di dorsiflettere il piede dalla posizione
neutra con il ginocchio completamente esteso.
Classificazione dei problemi del tendine di Achille
I problemi del tendine di Achille sono di solito classificati come paratendiniti, tendinosi o rotture.
Neuroradiologia
La maggior parte dei problemi del tendine di Achille
possono essere diagnosticati con una minuziosa raccolta
della storia e con lesame clinico. Le tecniche neuroradiologiche aiutano a confermare la diagnosi, ad assistere la
programmazione chirurgica o a escludere altre diagnosi.
Le radiografie di routine di solito sono normali. A volte
si osservano calcificazioni nel tendine o alla sua inserzione. Con la radiografia possono essere escluse le artropatie infiammatorie (erosioni) e la deformit di Haglund (pump bump).
Lecografia economica e veloce e permette un esame
dinamico, ma richiede una notevole esperienza delloperatore che la interpreta. il metodo pi affidabile
per determinare lo spessore del tendine e la dimensione del gap dopo una rottura completa.
La RM non viene utilizzata per valutazioni dinamiche,
ma pi efficace nella scoperta di lacerazioni parziali e
nella valutazione dei vari stadi dei cambiamenti cronici degenerativi, come lispessimento e linfiammazione
peritendinea. La RM pu essere utilizzata per monito-
Paratendinite dellachilleo
Premessa
Linfiammazione limitata al paratenon senza che
sia associata una tendinosi dellachilleo. Il fluido spesso si
accumula vicino al tendine; il paratenon ispessito e aderente al tessuto tendineo normale. Le paratendiniti dellachilleo compaiono pi frequentemente negli atleti maturi
coinvolti in attivit in cui si corre e si salta: generalmente
non progrediscono in una degenerazione. Listologia della
paratendinite mostra cellule infiammatorie e una proliferazione di capillari e di fibroblasti nel paratenon o tessuto
areolare peritendineo.
Segni clinici e sintomi
Il dolore inizia con le prime attivit della mattina. Il
disturbo consiste in una dolorabilit ben localizzata e in un
dolore acuto e urente durante lattivit: localizzato tra i 2
e i 6 cm sopra linserzione del tendine di Achille sul calcagno. Il dolore aggravato dallattivit e alleviato dal riposo. Il dolore presente se ci si alza sulla punta di un piede
solo e assente al test di Thompson. Una retrazione significativa della corda del tallone porta a unesacerbazione dei
sintomi.
Sono frequenti tumefazione, dolorabilit locale e ispessimento del tendine. Latrofia del polpaccio, lipostenia e la
nodosit del tendine possono essere presenti nei casi cronici. Il crepitio raro.
Figura 5-40. Segno dellarco doloroso. A, Nelle paratendiniti, la dolorabilit rimane nello stesso punto nonostante si
muova il piede dalla dorsiflessione alla flessione plantare. B, In caso di rottura parziale del tendine o di tendinite, il punto di dolorabilit si muove quando si flette da dorsalmente a plantarmente il piede. (A e B, Da Williams JG: Achilles tendon lesions in sport. Sports Med 3:114, 1986.)
Il segno dellarco doloroso (Fig. 5-40) negativo nelle paratendiniti. importante localizzare la zona precisa e
lampiezza della dolorabilit. Nelle paratendiniti, larea di
dolorabilit e lampiezza rimangono fisse con il variare del
ROM attivo della caviglia. Linfiammazione coinvolge solo il
paratenon, che una struttura fissa, a differenza delle patologie del tendine di Achille, che si sposta in alto e in basso al variare del ROM della caviglia.
407
Nella fase acuta, i sintomi di solito sono transitori, presenti solo durante lattivit e durano meno di 2 settimane.
In seguito, i sintomi si presentano con linizio dellesercizio
o a riposo e la dolorabilit aumenta. Larea di dolorabilit
ben localizzata e riproducibile comprimendo sui due lati
della zona coinvolta.
Una rottura parziale pu essere sovrapposta a una paratendinite cronica e pu presentarsi come un episodio
acuto di dolore e tumefazione.
Protocollo riabilitativo
Trattamento delle paratendiniti dellachilleo
Fase 1: settimane 0-6
Tecnica
Il paziente prono: viene applicato un laccio emostatico alla coscia. Si esegue unincisione longitudinale posteromediale lungo il tendine di Achille. Vengono sollevati
lembi a pieno spessore, maneggiando in modo delicato i
tessuti molli. Il paratenon ispessito e le aderenze vengono
408
La Riabilitazione in Ortopedia
Tendinosi dellachilleo
Premessa
La tendinosi dellachilleo caratterizzata da una degenerazione intratendinea o mucoide del tendine di Achille
senza segni di paratendinite (infiammazione). Il processo
inizia con un indebolimento interstiziale microscopico che
porta a una necrosi centrale del tessuto con conseguente
degenerazione mucoide. La tendinosi dellachilleo capita
pi frequentemente agli atleti maturi come risultato di un
accumulo di microtraumi ripetuti dovuto a errori di allenamento. correlata a un maggior rischio di rottura del tendine di Achille.
Listologia di solito non infiammatoria e mostra una
riduzione del numero di cellule e una fibrillazione delle fibre di collagene allinterno del tendine. Insieme alla disorganizzazione delle fibre di collagene vi sono una diffusa proliferazione vascolare interna, sporadiche zone di necrosi e
rare calcificazioni.
Inizialmente, il paratenon pu infiammarsi e con luso
eccessivo il tendine stesso pu infiammarsi o diventare ipovascolarizzato a causa della restrizione del flusso ematico attraverso il paratenon cicatrizzato.
Segni clinici e sintomi
La tendinosi spesso asintomatica e rimane subclinica
fino a quando non si presenta come una rottura, che pu
provocare un disturbo modesto legato allattivit, mentre
409
Protocollo riabilitativo
Dopo sbrigliamento del tendine di Achille
Viene applicato uno splint imbottito in posizione neutra.
Si d inizio a movimenti cauti senza carico nella prima
settimana: il ROM attivo e la dorsiflessione passiva con
una banda elastica tubolare vengono praticati alcune
volte al giorno.
Viene utilizzato uno stivale amovibile per la
deambulazione, con il tallone regolabile per 2-4
settimane. Deambulazione con stampelle per i primi 10-14
giorni. Alla seconda settimana concesso il carico senza
stampelle con lo stivale, quando tollerato.
Protocollo riabilitativo
Linee guida generali per tendiniti, paratendiniti e tendinosi dellachilleo
negli atleti ad alto impatto
Brotzman
Zona di relativa
avascolarit
Medio appoggio
C
Figura 5-41. A, Correzione funzionale di uniperpronazione con un sostegno mediale del retropiede per ridurre la minimo la possibilit di unipotetica torsione vascolare. B, Torsione del tendine di Achille dovuta a iperpronazione. C, Rotazione esterna della tibia prodotta dallestensione del ginocchio che in conflitto con la rotazione interna della tibia prodotta da una pronazione prolungata. Questo produce una torsione dei vasi nella zona di relativa avascolarit. (A-C,
Da Clement DB, Taunton JF, Smart JW: Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med
12[3]:181, 1984.)
continua
410
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Linee guida generali per tendiniti, paratendiniti e tendinosi dellachilleo
negli atleti ad alto impatto (continuazione)
Brotzman
Figura 5-42. Utilizzazione di plantari soffici per il tallone per ridurre lo sfregamento del forte posteriore della scarpa sul tendine
di Achille.
411
tamento iniziale consiste in uno splint di gamba in una posizione comoda di flessione plantare, ghiaccio, elevazione e
deambulazione con le stampelle.
Il trattamento conservativo per le rotture complete del
tendine di Achille, che utilizza un gesso in flessione plantare di 20, di solito riservato ai pazienti con malattie croniche, ai pazienti con controindicazioni parziali alloperazione,
ai pazienti anziani e ai pazienti con basse richieste funzionali. Il tasso di recidive pi alto nei pazienti trattati non chirurgicamente (con gesso in flessione plantare per 8 settimane e senza carico) rispetto a quelli trattati chirurgicamente.
Una revisione di numerosi studi ha rilevato che il tasso medio di recidiva del 17,5% nei pazienti trattati non chirurgicamente rispetto all1,2% nei pazienti trattati chirurgicamente. Tuttavia, con il trattamento chirurgico sono pi frequenti le complicazioni di minore e maggiore entit.
Trattamento conservativo delle rotture acute del
tendine di Achille
Il trattamento conservativo per i pazienti nei quali lintervento non indicato richiede un periodo di immobilizzazione per permettere il consolidamento dellematoma.
Viene utilizzata lecografia per confermare che lapposizione dellestremit del tendine avviene con 20 o meno di
flessione plantare. Il trattamento conservativo pi indicato per le piccole rotture parziali. La riparazione chirurgica indicata se la diastasi permane quando il piede in
flessione plantare di 20.
Per 8 settimane viene utilizzato un gesso di gamba con
una flessione plantare di 20 senza carico (preferito) o uno
stivale amovibile (non deve essere tolto dal paziente) con
il tallone in elevazione. Il paziente con il tutore non pu
caricare per 8 settimane.
Tra la 6a e l8a settimana, la flessione plantare del gesso viene gradatamente ridotta (pi agevole con uno stivale a camme in commercio con angolo della caviglia regolabile). Viene applicato un rialzo iniziale di 2-2,5 cm a livello del tallone per 1 mese, quando si inizia progressivamente a caricare. Si d inizio a esercizi attivi per il ROM in scarico e allo stretching passivo con il tubolare elastico. A 1012 settimane il rialzo viene ridotto a 1 cm; nellarco del
mese successivo viene ulteriormente ridotto in modo che
in 3 mesi il paziente ritorna a camminare senza rialzo.
A 8-10 settimane si deve dare inizio agli esercizi contro resistenza progressiva per il polpaccio. Si pu tornare a
correre dopo 4-6 mesi se la forza al 70% del lato sano. La
potenza massima nella flessione plantare pu non tornare
per 12 mesi o pi.
Trattamento chirurgico per le rotture complete del
tendine di Achille
Il trattamento chirurgico di solito preferito nei pazienti giovani, atletici e attivi. Lincisione e lapproccio
sono gli stessi della paratendinite e della tendinosi. Un approccio mediale viene usato per esporre lestremo distale
del tendine; per riparare la rottura viene utilizzata la tecnica modificata di Bunnell.
412
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica della rottura completa del tendine di Achille
Brotzman
Linsufficienza del TTP la causa pi frequente del piede piatto acquisito negli adulti.
Le lesioni o linsufficienza del TTP sono tra le diagnosi che pi frequentemente vengono trascurate dai medici di
base e dagli ortopedici. Il fatto che il paziente non venga
esaminato in stazione eretta spesso fa s che il medico non
metta in evidenza il collasso dellarco mediale, il retropiede valgo e limpossibilit di alzarsi sulla punta di un solo
piede, che di solito caratterizzano le patologie del TTP.
Questa diagnosi va tenuta presente quando si valuta un dolore mediale alla caviglia e al piede o un collasso unilaterale dellarco con una deformit di piede piatto.
Anatomia e fisiopatologia
Le funzioni del TTP sono la flessione plantare del piede e
la supinazione dellarticolazione sottoastragalica. Origina
dalla faccia posteriore della tibia, dalla membrana interossea e dal perone. Decorre posteriormente lungo la faccia
mediale della caviglia, subito dietro il malleolo mediale. Il
TTP si inserisce a livello del mediopiede sulla tuberosit
dello scafoide, mandando fasci che si inseriscono sulla parte plantare dei cuneiformi, sul secondo, terzo e quarto metatarso e sul sustentaculum tali (Fig. 5-44).
Il tibiale posteriore (TP) e il muscolo che gli si oppone, il peroneo breve, sono attivi durante la fase intermedia
del passo. Il TP molto largo (larea della sezione trasversa di 16,9 cm2) rispetto ad altri muscoli che potrebbero
essere trasposti per sostituirlo (ad es., il flessore lungo delle
dita di soli 5,5 cm2).
La perdita della forza di supinazione del TP si evidenzia
nei pazienti con insufficienza del TP come una difficolt o una
totale impossibilit di sollevarsi sulla punta di un solo piede.
Con il progredire della disfunzione del TTP, larco longitudinale mediale del piede collassa, larticolazione sottoastragalica si sposta in pronazione, il calcagno diventa
Tendine del tibiale
posteriore
Malleolo
mediale
413
Tibiale posteriore
Flessore lungo
delle dita
Flessore
lungo
dellalluce
Malleolo mediale
Tunnel
legamentoso
Eziologia
Leziologia dellinsufficienza del TTP varia da una sinovite
infiammatoria (che determina degenerazione, allungamento e rottura) a un trauma acuto. Holmes e Mann (1992) riferiscono che il 60% di coloro che soffrono di rottura del
TTP ha alle spalle una storia di obesit, diabete, ipertensione, precedenti interventi chirurgici o traumi alla parte
mediale del piede o precedenti trattamenti con steroidi. Le
rotture del TTP dovute a un trauma acuto sono molto rare.
La maggior parte delle rotture o delle insufficienze del TTP
dovuta a un graduale cedimento o ad anomalie intrinseche pi che a traumi esterni.
Frey e collaboratori (1990) hanno dimostrato lesistenza di una zona ipovascolarizzata dove inizia il tendine, 1-1,5
cm distalmente al malleolo mediale, che si estende per oltre 1 cm. Questa la zona dove pi frequentemente durante loperazione si trovano rotture o aree di degenerazione.
La disfunzione del TTP pu essere associata a malattie
infiammatorie sieronegative, come la spondilite anchilosante, la psoriasi e la sindrome di Reiter. Altre condizioni
che possono essere associate alla disfunzione del TTP sono
lartrite reumatoide e il piede piatto. Liniezione di steroidi
(cortisone) intorno al TTP sembra aumenti significativamente il rischio di rottura.
Liniezione nel TTP con cortisone controindicata per il
rischio di indebolimento e rottura del tendine.
Diagnosi
La diagnosi di insufficienza del TTP soprattutto clinica.
La RM del decorso del tendine nel piede e nella caviglia
TTP
FLA
FLD
Figura 5-46. Dolorabilit del TTP nella zona prossimale alla sua inserzione sulla tuberosit dello scafoide. FLD, flessore lungo delle
dita; FLA, flessore lungo dellalluce; TTP, tendine del tibiale posteriore. (Da Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic training and Sports Med.
Park Ridge, Ill, AAOS, 1991.)
414
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 5-47. Segno delle troppe dita. Dalla parte della gamba
destra del paziente si vedono pi dita lateralmente al tallone. Il segno positivo con uninsufficienza del TTP e risultante collasso,
abduzione dellavampiede e retropiede valgo. (Da DeLee JC, Drez
D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Con il paziente in piedi va provato anche lalzarsi sulla punta di un piede solo (Fig. 5-48). Questo test uneccellente prova della funzione del TTP. Con il sostegno dellesaminatore per mantenere lequilibrio, al paziente viene
chiesto di sollevare da terra larto sano e poi di alzarsi sulla punta del piede malato. Con la disfunzione del TTP la
supinazione del calcagno debole e il paziente non riesce
a sollevarsi sullavampiede, oppure il calcagno rimane in
valgo invece di ruotare in varo al distacco del tallone.
A paziente seduto, lesaminatore deve esaminare la forza (supinazione) del TP contro resistenza. Durante il test,
il retropiede deve prima essere posto in flessione plantare e
pronazione e lavampiede in abduzione (Fig. 5-49), per eliminare lazione sinergica del tendine del tibiale anteriore,
che potrebbe altrimenti agire mascherando la perdita di
forza del TP. Al paziente si chiede di supinare il piede contro la mano dellesaminatore e si valuta la forza. Questo test
meno sensibile rispetto a quello di alzarsi sulla punta di
un piede solo.
Figura 5-48. Test di elevazione sulla punta di un solo piede. Il tallone destro che affetto (TTP deficitario) non assume una posizione stabile in varo (come si vede nel sinistro) quando il paziente tenta di alzarsi sulla punta dei piedi (per i dettagli si veda il testo). (Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Figura 5-49. Test del TTP. Il TTP un supinatore. Nellesaminare un TTP debole, spesso viene reclutato il tibiale anteriore. Per testare il TTP isolato, portare prima il piede in flessione plantare e pronazione, per eliminare lazione del tibiale anteriore. Misurare la forza della supinazione contro la mano dellesaminatore. (Da McKeag DB, Dolan C: Overuse syndromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[2]:108-123, 1989.)
415
Tabella 5 4
Classificazione dellinsufficienza del tendine del
tibiale posteriore
Stadio 1
Stadio 2
Figura 5-50. Conflitto del seno del tarso. (Da DeLee JC, Drez D
Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Stadio 3
so dellarco longitudinale, lastragalo si inclina plantarmente rispetto al piede normale. La proiezione AP del piede spesso rivela unabduzione del mediopiede, mostrando la
testa dellastragalo scoperta a livello dellarticolazione
astragaloscafoidea.
Stadio 4
Tabella 5 5
Trattamento della disfunzione del tendine del tibiale posteriore (TTP)
Stadio
Caratteristiche
Trattamento conservativo
Trattamento chirurgico
Tenosinovite
FANS
Immobilizzazione 6-8 settimane
Se i sintomi migliorano, tutore
a staffa per la caviglia
Se i sintomi non migliorano
trattamento chirurgico
Tenosinoviectomia
Tenosinoviectomia +
osteotomia del calcagno
Tenodesi del FLD al TTP
Rottura di stadio I
Rottura di stadio II
AFO rigido
Triplice artrodesi
Rottura di stadio IV
Retropiede rigido
Angolazione in valgo dellastragalo
Coinvolgimento della caviglia
AFO rigido
Artrodesi tibioastragalocalcaneare
AFO, ortesi caviglia-piede; FLD, flessore lungo delle dita; FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei.
Da Myerson MS: Adult acquired flat foot deformity: treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 46:393, 1997.
416
La Riabilitazione in Ortopedia
Per le tenosinoviti acute, un gesso amovibile per camminare va indossato per 6-8 settimane, con un carico, se
tollerato, che utilizza le stampelle o un bastone. Vengono
somministrati FANS e applicato ghiaccio sul tendine per 1
o 2 settimane. Se si nota un miglioramento dei sintomi o
allesame clinico, il gesso pu essere tolto e sostituito con
unortesi con un supporto dellarco longitudinale mediale e
con scarpe con la suola rigida. Alcuni autori consigliano
una suola rigida con una zeppa mediale al tallone e lungo
la suola. Le attivit a basso impatto (nuoto, bicicletta) sono
sostituite con attivit ad alto impatto (corsa, camminare
per lunghe distanze). Se non si ottengono miglioramenti
con il trattamento conservativo indicata una tenosinoviectomia chirurgica (si veda oltre).
Per linsufficienza del TTP (stadi 1-4), unortesi caviglia-piede su misura (AFO), un tutore con due montanti
verticali con una cinghia a T mediale (Fig. 5-51) o un tutore per caviglia (Fig. 5-52) pu essere utile per controllare la deformit e ad alleviare i sintomi. I pazienti sedentari o anziani possono essere trattati con il tutore se nel tutore i sintomi sono tollerabili. Il tutore non corregge la
deformit, ma agisce come stabilizzatore. Se il trattamento
conservativo fallisce o il paziente poco propenso a indossare il voluminoso tutore, si consiglia il trattamento chi-
rurgico. Il trattamento chirurgico include spesso lallungamento dellachilleo perch di solito nei pazienti con insufficienza del TTP retratto e accorciato.
Metatarsalgia
Brett R. Fink, MD, Mark S. Mizel, MD
Premessa
417
Callo (CPI)
Cheratosi plantare
418
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 5-57. A, La deviazione mediale del secondo dito (come risultato di una sinovite e conseguente alterazione
del legamento mediale e della placca plantare) pu provocare un dolore acuto nel secondo spazio intermetatarsale. B, Liperestensione della seconda MTF pu provocare un dolore plantare alla capsula. (A e B, Da Coughlin MJ:
The crossover second toe deformity. Foot Ankle 8[1]:29-39, 1987.)
punta troppo piccola (Fig. 5-56). In ultima analisi, si assottigliano la lamina plantare e il legamento collaterale,
portando allinstabilit e alla sublussazione (Fig. 5-57): di
conseguenza, le dita si possono allineare scorrettamente in
varo o in valgo. Talvolta, nei casi pi gravi si pu vedere
una lussazione dorsale delle MTF.
Nei casi di dolore nella regione metatarsale si devono
prendere in considerazione anche cause extrarticolari del
dolore. Il neuroma di Morton unipertrofia con conseguente irritazione del nervo interdigitale comune quando
passa tra le teste dei metatarsi. Si pensa che anche linfiammazione della borsa intermetatarsale e il conflitto del
legamento intermetatarsale contribuiscano allo sviluppo di
questa condizione, che colpisce pi frequentemente il nervo del terzo spazio. Viene spesso confusa con una sinovite
(si veda la sezione sul neuroma di Morton). In rari casi colpisce pi di un nervo digitale comune. La dolorabilit dovuta a una frattura da stress del metatarso localizzata tipicamente nel collo o nel corpo del metatarso. Queste fratture possono essere invisibili alle radiografie per diverse settimane dopo levento. Infine, anche il dolore provocato da
unernia del disco lombare, dal tunnel tarsale o da altri
problemi neurologici, pu essere avvertito nellavampiede
e viene spesso confuso con un dolore causato da unaffezione primitiva del piede.
419
Figura 5-58. Segno del cassetto del dito. A, Il dito viene afferrato tra il pollice e lindice dellesaminatore. B, Il dito viene manipolato a livello della MTF in direzione plantare e dorsale. Linstabilit caratterizzata da uneccessiva lassit (cassetto positivo) in
direzione dorsale. (A e B, Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic
Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Valutazione radiografica
Le radiografie sono importanti per determinare le deformit
dellavampiede e per identificare neoplasie, fratture, lussazioni e artrosi che possono contribuire a produrre dolore
nella zona dei metatarsi. Si devono confrontare le lunghezze relative dei metatarsi adiacenti perch una discrepanza nella lunghezza dei metatarsi pu causare una
concentrazione di stress. I pazienti con un accorciamento significativo del primo metatarso dopo loperazione per
alluce valgo a volte sviluppano dolore sotto il secondo metatarso (trasferimento della metatarsalgia). Realizzate
con marcatori di piombo posti sulla cute con CPI, le radiografie servono per identificare condili o sesamoidi sporgenti sotto la testa dei metatarsi che causano la cheratosi
plantare. Il dolore isolato al secondo metatarso pu essere
causato dallinfrazione di Freiberg (Fig. 5-59).
Altre tecniche neuroradiologiche, come la RM o la TC,
sono utili quando specificamente indicate e non fanno parte
degli esami di routine per la valutazione della metatarsalgia.
Sebbene lesercizio e lo stretching possano offrire un po
di sollievo ai pazienti con metatarsalgia, una cura podologica deve prevalere nel trattamento iniziale. Per la maggior parte dei pazienti che si presentano con scarpe non appropriate (tacco alto) o strette, la discussione sulla misura
delle scarpe deve essere focalizzata sulla forma e sullo spazio per le dita presente nella punta. Inoltre, scarpe con
stringhe, suola rigida e tacco basso servono per disperdere
e ridurre la pressione sullavampiede. Talvolta, i pazienti
hanno una grave deformit fissa dellavampiede che richiede la prescrizione di scarpe particolarmente profonde.
Una TTP a piena lunghezza e plantari in Plastizote o
silicone sono molto utili per disperdere la pressione sulle
zone dolenti dellavampiede. Se questo non basta, possono
essere necessarie ortesi pi sofisticate. Si possono usare cu-
420
La Riabilitazione in Ortopedia
B
Figura 5-60. A, Il Felt Hapad deve essere posto 1 cm prossimalmente alla testa dei metatarsi per spingere la testa
dei metatarsi dorsalmente e ridurre cos la pressione. Applichiamo questa imbottitura su un TTP Plastizote Insole o Spenco Insole a piena lunghezza di 0,3 cm. B, Esempi di supporti in feltro che sono estremamente utili per alleviare le aree
di pressione sotto le teste dei metatarsi.
421
Figure 5 -60 continuazione. C, Imbottiture per le scarpe usate di solito per dare sollievo a una condizione dolorosa del
piede. i, Imbottitura studiata per ridurre la pressione sui sesamoidi. ii, Imbottitura per sorreggere diverse teste metatarsali
(in questo caso per il trattamento del neuroma di Morton). iii, Imbottitura per sorreggere il primo metatarso corto e
ridurre la pressione sulle teste degli altri metatarsi. iv, Imbottitura per sorreggere larco longitudinale e ridurre la
pressione sulle teste dei metatarsi. v, Imbottitura per ridurre la pressione sulle teste dei metatarsi. (B e C, Da Mann R,
Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1993.)
422
La Riabilitazione in Ortopedia
Alluce rigido
Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Premessa
Il termine alluce rigido indica unartrosi localizzata alla prima MTF. La prima MTF e lalluce sono implicati in un trasferimento significativo del peso dal piede al terreno, nonch nella spinta attiva. Una prima MTF intatta mostra un
ROM completo e privo di dolore e una forza motrice intrinseca ed estrinseca piena.
Il ROM della prima MTF variabile. La posizione neutra consiste in un angolo di 0 (o 180) tra la linea che attraversa il primo metatarso e la linea che attraversa lalluce (Fig. 5-61). La dorsiflessione, il ROM oltre la posizione
neutra, varia tra 60 e 100 (Fig. 5-62A). La flessione plan-
80
Diagnosi
25
Esame clinico
Il paziente con alluce rigido lamenta dolore dorsale, tumefazione e rigidit localizzati alla MTF dellalluce. Lesame da posizione seduta pu rivelare una riduzione del ROM
in dorsiflessione e, in minor grado, in flessione plantare. Il
ROM diventa via via pi doloroso a mano a mano che laffezione progredisce. Una dorsiflessione forzata rivela un
arresto osseo dorsale brusco e doloroso. Anche la flessione plantare forzata produce dolore perch la capsula dorsale e lestensore lungo dellalluce vengono stirati sopra lo-
B
Figura 5-62. Dorsiflessione (A) e flessione plantare (B) passive dellalluce.
423
Tabella 5 6
Classificazione dellalluce rigido
Grado
Reperti
Trattamento
Lieve
Sintomatico
Moderato
Grave
Stadio
finale
Sintomatico;
prendere in
considerazione la
riparazione chirurgica
precoce
Sintomatico,
prendere in
considerazione una
riparazione chirurgica,
osteotomia in
dorsiflessiome
tigrafia ossea, la TC e la RM sono in grado di rivelare questa affezione, ma non fanno parte degli esami di routine. La
diagnosi differenziale dellalluce rigido presentata nella
Tabella 5-7.
Figura 5-63. Leccessiva flessibilit delle scarpe a livello dellavampiede aumenta le possibilit di iperdorsiflessione della MTF
dellalluce.
Trattamento
Il trattamento dellalluce rigido si basa sui sintomi. Unesacerbazione acuta viene trattata con il metodo RICE (riposo, ghiaccio [ice], compressione ed elevazione), seguito
da un programma leggero di esercizi per il ROM e da un carico protetto. Laffezione cronica viene trattata con un programma di esercizi per il ROM e con un carico protetto. La
MTF dellalluce sostenuta da modifiche della scarpa (ad
B
Figura 5-64. Proiezione laterale del piede prima delloperazione (A) e dopo loperazione (B) per escisione della prominenza
dorsale del primo metatarso.
424
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 5 7
Diagnosi differenziale del dolore al primo raggio
Diagnosi
differenziale
Reperti significativi
Alluce rigido
Condizione cronica
Dorsiflessione limitata
Osteofita dorsale nella proiezione laterale
Alluce valgo
(cipolla)
Condizione cronica
Deviazione laterale dellalluce
Protuberanza mediale dolorosa (non sperone
dorsale)
Aumento dellangolo in valgo dellalluce nella
radiografia
Artrosi dellalluce
(prima MTF
artrosica)
Condizione cronica
ROM doloroso e limitato
Scomparsa di tutto lo spazio articolare nelle
radiografie
Gotta
MTF, metatarsofalangea.
Figura 5-65. Il plantare per le scarpe in lamina di carbonio a basso profilo aumenta la rigidit delle scarpe e riduce la dorsiflessione della prima MTF.
D
Figura 5-66. Bendaggio adesivo per limitare la dorsiflessione: salvapelle (A), parte iniziale o base (B), striscia di 2,5 cm che
si incrocia sul lato plantare dellarticolazione (C) e copertura della circonferenza per completare e fissare il bendaggio (D).
un paziente con uneccessiva pronazione pu trarre vantaggio da unortesi antipronazione. I FANS e il freddo vengono utilizzati per ridurre la tumefazione e linfiammazione. A
volte, come terapia aggiuntiva vengono utilizzate le iniezioni di cortisone nella MTF.
Il trattamento chirurgico indicato per i sintomi che
B
Figura 5-67. Mobilizzazione della MTF dellalluce: traslazione dorsale (A) e plantare (B) cauta della falange prossimale rispetto alla testa del metatarso.
Tipo di lesione
Condizioni croniche
Sintomi acuti
con sinovite
RICE
Recupero
Continuare con
le correzioni
delle scarpe
425
No
Prendere in
considerazione un intervento
per lalluce rigido
Protocollo di riabilitazione
postoperatoria
Preservare il ROM
Figura 5-68. Algoritmo del trattamento per lalluce rigido. RICE: riposo, ghiaccio [ice], compressione ed elevazione.
426
La Riabilitazione in Ortopedia
menti complementari per ridurre linfiammazione. Vengono programmati tempi di riposo e di recupero adeguati, con
frequenza e durata crescenti. Se i sintomi persistono o se il
paziente si presenta con reperti da modesti a gravi, si pu
prendere in considerazione la riparazione dellalluce rigido.
Vengono eseguiti uno sbrigliamento e un release dei tessuti
molli per raggiungere i 90 di dorsiflessione intraoperatoria.
Se tutta larticolazione colpita (artrosi dellalluce) viene
eseguita unartrodesi dellalluce.
Trattamento riabilitativo conservativo dellalluce
rigido
Talora, lalluce rigido associato a una sinovite che migliora con il trattamento conservativo. Base del protocollo
la prevenzione di infortuni ricorrenti, con la limitazione
della dorsiflessione della MTF dellalluce, con scarpe appropriate, plantari rigidi nelle scarpe o bendaggio adesivo.
Il bendaggio adesivo (fatto per gli atleti dal preparatore
atletico) utile nelle prove atletiche, ma limitato dal fatto che cede nel tempo e dai risultati scarsi che si ottengono con unautoapplicazione. I dispositivi commerciali sono
facilmente disponibili; i dispositivi su misura possono essere utili per misure difficili o scarpe particolari. La durata
della fase di riabilitazione variabile e dipende completamente dal ripristino del ROM e dalla risoluzione del dolore. Il protocollo per tutto il tempo del trattamento privilegia la flessibilit.
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo dellalluce rigido
Casillas e Jacobs
Fase 1: fase acuta giorni 0-6
Figura 5-69. Lo stiramento della fascia plantare viene effettuato con un barattolo cilindrico sotto il piede e variando lentit della forza.
427
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo dellalluce rigido (continuazione)
Casillas e Jacobs
428
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo dellalluce rigido (continuazione)
Casillas e Jacobs
B
Figura 5-72. Afferrare con le dita. Un piccolo oggetto, in questo caso una pallina di cerotto adesivo (A), viene afferrato con le dita (B).
Protocollo riabilitativo
Dopo cheilectomia (rimozione dello sperone dorsale) dellalluce rigido
Casillas e Jacobs
Principi generali
429
Protocollo riabilitativo
Dopo cheilectomia (rimozione dello sperone dorsale) dellalluce rigido
(continuazione)
Casillas e Jacobs
B
Figura 5-75. Dorsiflessione (A) e flessione plantare (B) della MTF dellalluce contro resistenza manuale.
Premessa clinica
La distorsione della prima MTF (turf toe) pu produrre una
menomazione e una disabilit significative nei corridori. Il
termine turf toe descrive una serie di lesioni del complesso
capsulolegamentoso della prima MTF.
Il ROM della prima MTF variabile. La posizione neutra si ha con un angolo di 0 (o 180) tra la linea che attraversa il primo metatarso e la linea che attraversa lalluce (si veda la Fig. 5-61). La dorsiflessione, il ROM oltre la
posizione neutra, varia tra 60 e 100. La flessione plantare, il ROM al di sotto della posizione neutra, varia tra 10
e 40. Nellarticolazione sana il ROM avviene senza crepitii e senza dolore.
La forza per muovere la MTF fornita da gruppi muscolari sia intrinseci (flessore breve dellalluce, estensore
430
La Riabilitazione in Ortopedia
breve dellalluce, abduttore dellalluce, adduttore dellalluce) sia estrinseci (flessore lungo dellalluce, estensore lungo
dellalluce). Le due ossa sesamoidi (sesamoide mediale o tibiale e sesamoide laterale o peroneale) offrono un vantaggio meccanico ai flessori plantari intrinseci aumentando la
distanza tra il centro empirico dellarticolazione e i rispettivi tendini (Fig. 5-76). Il complesso dei sesamoidi si articola con le faccette della faccia plantare della testa del
primo metatarso ed stabilizzato da una capsula plantare
(placca plantare), nonch da una sporgenza sulla testa del
metatarso che separa i due sesamoidi.
Il meccanismo di distorsione della prima articolazione MTF una dorsiflessione forzata dellarticolazione
MTF (Fig. 5-77). Il tipico infortunio legato al football
americano avviene quando il giocatore con avampiede fissato saldamente a terra colpito da dietro. La continuazione del movimento in avanti della gamba sopra lavampiede fisso produce uneccessiva dorsiflessione della prima articolazione MTF e aumenta la tensione a livello della placca plantare e della capsula. Portate allestremo, queste forze possono continuare e produrre una lesione dorsale da
pressione sulla cartilagine e sulla testa del metatarso.
Il movimento estremo richiesto per produrre una lesione acuta pu avvenire pi facilmente con scarpe troppo
flessibili anzich con scarpe con suola relativamente rigida
(si veda la Fig. 5-63). Anche la superficie di gioco pu essere implicata come fattore associato. La superficie di gioco dura di un campo con prato artificiale pu provocare un
Flessore
lungo
dellalluce
Legamento
trasverso
intermetatarsale
profondo
aumento dellincidenza di distorsioni della prima articolazione MTF: da qui il termine turf toe. A fattori di rischio
analoghi si deve un meccanismo di lesione cronico e cumulativo.
Il meccanismo di una lesione della prima MTF non
affatto chiaro. Bisogna escludere numerose affezioni della
prima MTF e delle strutture contigue (Tabella 5-8).
Classificazione
Le distorsioni acute della prima MTF vengono classificate
in base al grado di lesione della capsula (classificazione di
Clanton) (Tabella 5-9).
Diagnosi
Segni e sintomi
Le distorsioni della prima MTF determinano dolore
acuto localizzato, tumefazione, ecchimosi e limitazione volontaria dei movimenti. Laumento del grado di tumefazione e dolore e la perdita della mobilit articolare sono segni
di una maggiore gravit della lesione. Pu essere presente
unandatura antalgica, nonch la tendenza a evitare il carico sul primo raggio con una supinazione del piede.
Valutazione radiografica
Lesame radiografico standard include una proiezione
AP e una laterale del piede in carico e una proiezione dei
sesamoidi (Fig. 5-78). La diagnosi confermata dalla RM
quando si rilevano la rottura della capsula e ledema associato. La scintigrafia ossea, la TC e la RM possono essere
utilizzate per escludere necrosi avascolari dei sesamoidi,
fratture dei sesamoidi, lesioni da stress dei sesamoidi, artrosi della MTF dellalluce, artrosi dei sesamoidi o dei metatarsi oppure tenosinovite con stenosi dei flessori.
Trattamento
Componenti
dei sesamoidi
Adduttore
dellalluce
Abduttore
dellalluce
431
Flessore
breve
dellalluce
Capsula
articolare
rotta
e componenti
dei sesamoidi
Componenti
dei sesamoidi
separati
Figura 5-77. A, Il meccanismo primario di provocazione del turf toe si ha quando lavampiede del giocatore fisso sul suolo e la MTF forzata in iperestensione da un altro giocatore che cade sopra la faccia dorsale della gamba del primo giocatore. B, Una molla in acciaio di 0,51 mm, da inserire nella scarpa, fornisce
rigidit alla parte distale della calzatura per prevenire liperestensione dellarticolazione MTF. Questo inserto ha una costruzione bilaminare. C, La rottura della capsula articolare nel turf toe pu portare a una separazione delle componenti di un sesamoide multipartito. (A-C, Da Rodeo SA, OBrien SJ, Warren RF, et al:
Turf toe: diagnosis and treatment. Physician Sports Med 17[4]:132-140, 1989.)
sioni di basso grado, che non implicano una lacerazione significativa della capsula, al paziente si insegna come effettuare in modo cauto il ROM. Il movimento viene limitato
durante le attivit atletiche da un bendaggio adesivo o da
scarpe modificate. Per le lesioni moderate e gravi, che includono gravi lesioni alla capsula e fratture articolari dorsali, il trattamento viene modificato con un breve periodo
di ingessatura con un gesso solido per la deambulazione o,
in alternativa, con uno stivale amovibile per la deambulazione. Una volta che il dolore e la tumefazione si riducono,
432
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 5 8
Patologie della prima articolazione metatarsofalangea
Diagnosi differenziale
Reperti significativi
Frattura dellalluce
Lesione acuta
Dolorabilit isolata alla MTF o alla falange
Frattura visibile su radiografia,
scintigrafia, TC o RM
Lussazione dellalluce
Lesione acuta
Grave deformit allesame clinico,
confermata dalla radiografia
Alluce rigido
Condizione cronica
Dorsiflessione limitata, ROM doloroso
Osteofita dorsale in proiezione laterale
Artrosi dellalluce
(prima MTF artrosica)
Condizione cronica
ROM doloroso e limitato
Perdita di spazio articolare alla radiografia
Lesione acuta
Dolorabilit isolata sul sesamoide
La frattura da stress visibile su
radiografia, scintigrafia ossea, TC o RM.
Frattura da stress
del sesamoide
Lesione cronica
Dolorabilit isolata sul sesamoide
Frattura da stress su radiografia,
scintigrafia ossea, TC o RM.
Mancata unione
del sesamoide
Sesamoide bipartito
Diagnosi differenziale
Reperti significativi
ossicini, spesso scambiata per una
frattura
Assenza di dolorabilit alla palpazione,
asintomatico
Il confronto con le radiografie dellaltro
piede pu rivelare un sesamoide bipartito
analogo.
Alta incidenza di bilateralit, quindi fare il
confronto con la radiografia dellaltro
piede per distinguere il sesamoide
bipartito da una frattura del sesamoide.
Necrosi avascolare
del sesamoide
Tenosinovite stenosante
dei flessori
Sindrome da sovraccarico
Fenomeno del trigger
Escursione dolorosa del flessore lungo
dellalluce (FLA)
Tenosinovite evidente alla RM
Gotta
Tabella 5 9
Classificazione delle distorsioni dellarticolazione metatarsofalangea (turf toe) Clanton
Tipo
Reperti
obiettivi
Condizione
patologica
Trattamento
Ritorno
allo sport
Assenza di ecchimosi
Stiramento del complesso
Tumefazione assente o minima
capsulolegamentoso
Dolorabilit localizzata alla pianta
o medialmente
Ghiaccio/elevazione
FANS
Suola interna rigida
Non interrompere
la partecipazione alle
attivit atletiche
Immediato
II
Dolorabilit diffusa
Ecchimosi
Dolore, limitazione
del movimento
Come tipo 1
Limitazione dellattivit atletica
dai 7 ai 14 giorni in base
al decorso clinico
1-14 giorni
III
Come tipo 2
Stampelle, carico limitato
Se la MTF lussata, riduzione
e immobilizzazione
con un gesso
Limitazione dellattivit atletica
3-6 settimane
Da Brotzman SB, Graves SG: Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine, Griffin LY (ed.). Rosemont, Ill, American Academy of Orthopedic Surgeons, 1993.
433
Tabella 5 10
Opzioni chirurgiche per la prima
metacarpofalangea
Lesione
Trattamento
chirurgico
Sbrigliamento articolare
Alluce rigido
Sbrigliamento articolare ed
exosteotomia (cheilectomia)
Artrosi dellalluce
Innesto osseo
Riduzione e fissazione
interna
lattenzione viene focalizzata sul ripristino del ROM. Lattivit viene ripresa una volta che si ristabilito un ROM
indolente.
Il turf toe cronico viene trattato con modificazioni dellattivit e delle scarpe, progettate per limitare la lesione in
corso. Lo stile della scarpa, i plantari, la superficie di gioco
e il bendaggio adesivo vengono presi in considerazione e
adattati per ridurre al minimo il dolore e proteggere la
MTF. Inoltre, vengono usati i FANS e il ghiaccio per ridurre linfiammazione. Tempi di riposo e di recupero adeguati devono essere programmati con frequenza e durata
maggiori.
Protocollo riabilitativo
Trattamento del turf toe
Casillas e Jacobs
Fase 1: fase acuta giorni 0-5
434
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento del turf toe (continuazione)
Casillas e Jacobs
Neuroma
di Morton
Nervo plantare
mediale
Nervo
plantare
laterale
Veduta ventrale
435
Neuroma di Morton
(neuroma interdigitale)
Presentazione
La modalit pi comune con la quale si presenta il neuroma interdigitale (di Morton) un dolore localizzato tra la
testa del terzo e quella del quarto metatarso (nel terzo spazio interdigitale) (Fig. 5-79) che si irradia al terzo e quarto
dito. I pazienti spesso lo descrivono come un dolore urente che in modo intermittente si sposta. Di solito, il dolore esacerbato da scarpe strette o con il tacco alto oppure
da un aumento dellattivit del piede. Il dolore spesso alleviato dal togliersi le scarpe e dallo sfregamento dellavampiede. Occasionalmente, questi sintomi si presentano
nel secondo spazio interdigitale con irradiazione al terzo e
quarto dito. Di rado, i neuromi si presentano contemporaneamente in entrambi gli spazi interdigitali.
La Tabella 5-11 presenta (in percentuale) una lista dei
sintomi preoperatori dichiarati dai pazienti con neuroma
interdigitale nella casistica di Mann (1997).
Anatomia e fisiopatologia
Legamento
trasverso
metatarsale
profondo
Neuroma
Il meccanismo probabilmente uniperestensione cronica delle MTF (nelle scarpe con il tacco), con irrigidimento e irritazione del nervo da parte del legamento traverso dei metatarsi, che porta a una neuropatia da intrappolamento.
Diagnosi
Il neuroma di Morton classico una lesione del nervo digitale comune che innerva il terzo e il quarto dito (Fig. 579). Non un vero neuroma, ma piuttosto una fibrosi perineurale irritata dove il nervo passa sotto al legamento trasverso dei metatarsi (Fig. 5-80).
stato ipotizzato che, poich il nervo digitale comune
a livello del terzo spazio interdigitale riceve branche dal
nervo plantare mediale e laterale (e ci ne aumenta lo spessore), questo spieghi perch il terzo spazio interdigitale il
pi coinvolto. Il coinvolgimento meno frequente del secondo interspazio pu essere il risultato di una variazione
anatomica della distribuzione dei nervi digitali comuni.
Table 5 11
Percentuali dei sintomi preoperatori descritti dai
pazienti con neuroma di Morton
Sintomo
Incidenza %
91
89
77
70
62
54
40
40
34
34
Da Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby,
1997.
436
La Riabilitazione in Ortopedia
le dita coinvolte, ma la valutazione della sensibilit pu rivelare deficit parziali, completi, ma anche assenti nella
zona di distribuzione del nervo (Fig. 5-79).
Il paziente con neuroma di Morton non ha dolore sopra le teste dei metatarsi.
Nervo allabduttore
del quinto dito
N. plantare laterale
Nervo
allabduttore
del quinto dito
N. plantare mediale
N. plantare
laterale
Abduttore del
quinto dito
N. plantare
mediale
Abduttore
del quinto dito
N. plantare mediale
N. plantare laterale
Rami calcaneari
N. plantare l.
N. plantare m.
Figura 5-82. A, Distribuzione del nervo plantare mediale e laterale sulla pianta del piede. B, Distribuzione dei sintomi (torpore) nella parte plantare (solo inferiore) del piede
associata alla sindrome del tunnel tarsale. (A, Sinistra, Gray H: Anatomy: Descriptive
and Surgical. Philadelphia, Henry C Tea, 1870, p. 660; Destra, Modificata da Mann
RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993;
B, Da Chapman MW: Operative Orthopaedics. Philadelphia, JB Lippincott, 1988.)
437
Flessore lungo
delle dita
Figura 5-83. Sindrome del tunnel tarsale. Il segno di Tinel riproduce il dolore
e/o le parestesie alla palpazione del nervo tibiale sulla parte mediale della caviglia. Le parestesie si presentano nella
zona di distribuzione del nervo tibiale
(cute della pianta). Possono essere coinvolti il nervo plantare mediale e/o il nervo plantare laterale. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle,
6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.)
Tibiale posteriore
Ramo calcaneare
Diagnosi differenziale
Il neuroma di Morton pu essere mimato da numerose altre condizioni. Per escludere una diagnosi scorretta di neuroma di Morton occorre prendere in considerazione la seguente diagnosi differenziale.
1. Dolore neurogeno, formicolio o torpore
La neuropatia periferica di solito determina un torpore pi globale (intero piede o a guanto e calza piuttosto che nello spazio interdigitale e alle sue due
dita) e non dolorosa, salvo che nella fase iniziale.
Una patologia degenerativa del disco spesso associata
ad alterazioni motorie, sensitive o dei riflessi pi che
a torpore nel singolo spazio interdigitale e nelle dita
corrispondenti.
Nella sindrome del tunnel tarsale, il segno di Tinel
positivo sopra il tunnel tarsale (caviglia mediale) e
il torpore limitato alla pianta del piede (assenza di
torpore sul dorso) (Fig. 5-82 e 5-83).
Lesioni del nervo plantare mediale o laterale (si
veda sopra).
2. Patologie della MTF
Sinovite delle MTF delle quattro dita laterali da artrite
reumatoide o sinovite non specifica: d dolorabilit
Trattamento
Protocollo riabilitativo
Dopo lescissione del neuroma di Morton
Brotzman
438
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo iniziale del neuroma di Morton
(neuroma interdigitale)
Brotzman
Modificazione delle scarpe
Bibliografia
Fascite plantare
439
Alluce rigido
Bingold AC, Collins DH: Hallux rigidus. J Bone Joint Surg
32B:214, 1950.
Mann RA, Clanton TO: Hallux rigidus treatment by
cheilectomy. J Bone Joint Surg 70A:400, 1988.
Mann RA, Coughlin MJ, DuVries HL: Hallux rigidus: a
review of the literature and a method of treatment. Clin
Orthop 142:57, 1979.
McMaster MJ: The pathogenesis of hallux rigidus. J Bone
Joint Surg 60B:82, 1978.
Moberg E: A simple operation for hallux rigidus. Clin
Orthop 142:55, 1979.
Clanton TO, Butler JE, Eggert A: Injuries to the metatarsophalangeal joint in athletes. Foot Ankle 7:162, 1986.
Neuroma di Morton
Greeneld J, Rea J Jr, Ilfeld FW: Mortons interdigital neuroma: indications for treatment by local injections versus
surgery. Clin Orthop 185:142, 1984.
Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle, 6th
ed. St. Louis, Mosby, 1993.
Capitolo 6
Artrosi dellarto inferiore
Hugh Cameron, MD, S. Brent Brotzman, MD
Artrosi dellanca
Protesi totale danca
Artrosi del ginocchio
Protesi totale di ginocchio
Lartrosi la malattia articolare pi diffusa negli Stati Uniti e affligge circa 43 milioni di persone. Un rapporto dei
Centers for Disease Control and Prevention ha indicato
che i pazienti con artrosi hanno sostanzialmente una qualit di vita correlata alla salute peggiore di quella dei soggetti senza questa patologia.
Artrosi dellanca
Clinica
Lartrosi dellanca ha varie cause, tra le quali la sepsi infantile, il distacco epifisario e lartrite reumatoide. Il 30% circa dei pazienti con artrosi dellanca ha una leggera displasia acetabolare (una cavit acetabolare poco profonda) e il
30% ha una cavit acetabolare retroversa. Entrambe queste condizioni riducono la superficie di contatto della testa
del femore con lacetabolo, il che aumenta la pressione di
contatto e rende lusura pi probabile. Il 30% circa dei pazienti non ha alcun fattore di rischio conosciuto.
441
442
La Riabilitazione in Ortopedia
Acetabolo
Lartrosi dellanca caratterizzata da una perdita progressiva della cartilagine articolare con uno spazio articolare ridotto e doloroso. La rigidit facilita lo sviluppo di
osteofiti (speroni ossei), che in seguito portano a ulteriore
rigidit, rendendo difficile per il paziente indossare calze e
scarpe. Questa eventualit conduce a un quadro generale di
accorciamento, deformit in adduzione e rotazione esterna dellanca, spesso con una retrazione in flessione. La perdita di materiale osseo avviene di solito lentamente, mentre nella necrosi avascolare pu avvenire molto rapidamente.
Femore
Sintomi
Dolore durante lattivit.
Rigidit dopo inattivit (la rigidit permane solitamente per meno di 30 minuti).
Perdita di movimento (difficolt nello svolgere alcuni
compiti).
Senso di insicurezza e instabilit.
Limitazioni funzionali e handicap.
Segni
Punti dolenti alla pressione intorno al margine articolare.
Edema duro del margine articolare.
Scrosci e crepitii articolari (rumore di crepitio o blocchi).
Modesta infiammazione (versamento freddo).
Movimenti limitati e dolenti.
Rigidit articolare.
Instabilit (evidente distruzione ossea o articolare).
443
continua
444
La Riabilitazione in Ortopedia
te del metabolismo dellacido arachidonico. Questo effettivamente blocca la produzione di agenti proinfiammatori,
come le prostaglandine e i leucotrieni. Inibisce per anche
leffetto benefico della prostaglandine, che esercitano unazione protettiva a livello della mucosa gastrica, del flusso
ematico renale e del bilancio del sodio. Diversamente dallaspirina, che ha un effetto irreversibile di antiaggregazione piastrinica che persiste per tutta la vita della piastrina
(10-12 giorni), per gli altri FANS leffetto antiaggregante
scompare entro 24 ore dalla sospensione del trattamento.
La dispepsia uno degli effetti collaterali pi comuni
dei FANS. Altri effetti collaterali potenziali sono lulcera
gastrointestinale, la tossicit renale, lepatotossicit e lo
scompenso cardiaco.
Le controindicazioni alluso dei FANS includono una
storia di dispepsia, nefropatia, epatopatia o una terapia anticoagulante in corso. I medici dellAmerican College of
Rheumatology raccomandano nei pazienti in cura cronica
con FANS esami annuali del CBC e della funzionalit epatica e test per misurare la creatinina. Un emocromo e la ricerca di sangue occulto nelle feci sono raccomandati sia
prima di iniziare una terapia con FANS sia regolarmente in
seguito.
A causa del favorevole profilo di effetti collaterali e
unefficacia equivalente nella riduzione del dolore (Bradley,
Brandt, Katz, et al., 1991), lacetaminofene oggi accettato
dai reumatologi e dagli ortopedici come lanalgesico di prima scelta. La dose raccomandata di paracetamolo di 650
mg ogni 4-6 ore prn, fino a un massimo di 4000 mg/die. Una
dose di 1000 mg tre volte al giorno di solito sufficiente. I
neutraceutici come la condroitina solfato e la glucosamina
sono popolari, ma non esistono prove della loro efficacia.
La glucosamina e la condroitina solfato sono molecole
sinergiche endogene nella cartilagine articolare. Si ritiene
che la glucosamina stimoli il metabolismo dei condrociti e
dei sinoviociti e la condroitina solfato inibisca gli enzimi
degradativi e prevenga la formazione di trombi di fibrina
nei tessuti periarticolari (Ghosh, Smith e Wells, 1992).
Un minimo di 1 g di glucosamina e 1200 mg di condroitina solfato al giorno sono le dosi standard raccomandate. Il costo medio di questa terapia di 50 dollari al mese.
Un bastone nella mano opposta aiuta a scaricare lan-
445
3x
il peso
del corpo
Centro
del corpo
1x
Peso
del corpo
Abduttori dellanca
Figura 6-1. Luso di un bastone modifica la direzione delle forze che agiscono sullanca. Senza il bastone, le forze
risultanti sullanca sono circa tre volte il peso corporeo, perch la forza degli abduttori agisce sul grande trocantere per
controbilanciare il peso corporeo e mantenere a livello la pelvi nel momento dellappoggio singolo. (Da Kyle RF: Fractures of the hip. In Gustilo RB, Kyle RF, Templeton D [eds]: Fractures and Dislocations. St. Louis, Mosby, 1993.)
ca in modo significativo (Fig. 6-1). Un bastone ben calibrato deve essere lungo come la distanza tra il terreno e la
parte superiore del gran trocantere del paziente quando indossa le scarpe usuali. Lo stretching e il rinforzo muscolare
Esercizi per lartrosi dellanca (NON dopo una protesi totale danca)
Utilizziamo esercizi che rafforzano e allungano i muscoli e la capsula dellanca affetta, che implicano la mobilit e la forza necessarie al
paziente per le funzioni quotidiane. Questi esercizi sono validi per lanca artrosica, non dopo la protesi danca.
Rotazioni della gamba (Fig. 6-2)
1. In posizione supina, raddrizzare larto inferiore destro e
flettere il ginocchio sinistro per ridurre le sollecitazioni sulla
schiena.
2. Puntare le dita del piede destro verso il soffitto e ruotare la
gamba in senso orario e tenere per 10 secondi. Poi ruotare il
piede in senso antiorario, puntando di nuovo le dita verso il
soffitto; poi puntare verso linterno e cio verso il lato
sinistro del corpo.
Numero di ripetizioni: ripetere per ogni arto, 10 volte per serie.
Numero di serie: 2 al giorno.
Figura 6-2. Rotazioni dellarto. Il paziente ruota lanca internamente ed esternamente, in posizione supina. (Da Patient Handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
continua
446
La Riabilitazione in Ortopedia
Esercizi per lartrosi dellanca (NON dopo una protesi totale danca) (continuazione)
Elevazioni dellarto (Fig. 6-3)
1. Appoggiarsi a una sedia per aiutarsi.
2. Elevare larto sinistro in avanti il pi possibile, tenendo il
ginocchio ben esteso.
3. Appoggiare a terra larto sinistro e ripetere lesercizio con
il destro.
4. Di fronte alla sedia, appoggiandosi a essa per aiutarsi,
elevare larto sinistro in fuori fino a quando non si avverte
dolore.
5. Riportare a terra larto sinistro e ripetere lesercizio con il
destro.
Numero di ripetizioni: 10-15.
Numero di serie: 2 al giorno.
Figura 6-4. Accavallare le ginocchia. (Da Patient Handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
Esercizi di rinforzo
Sforbiciate contro resistenza (Fig. 6-5)
1. Avvolgere un elastico tubolare (o una banda elastica)
attorno alle caviglie, ai polpacci o alle cosce.
2. In posizione supina sul letto o sul pavimento estendere gli
arti, tesi in avanti. Lasciare le braccia rilasciate al fianco.
3. Allargare gli arti quanto pi possibile contro la resistenza
dellelastico e poi riavvicinarli (se il medico lo permette, si
possono sollevare appena gli arti dal letto o dal pavimento
prima di allargarli).
Numero di ripetizioni: 5-10.
Numero di serie: 2-3 al giorno.
447
Esercizi per lartrosi dellanca (NON dopo una protesi totale danca) (continuazione)
Elevazione dellarto teso (Fig. 6-6)
1. In posizione supina, tenere entrambe le ginocchia flesse e i
piedi appoggiati. Arti superiori rilasciati al fianco.
2. Raddrizzare larto destro e poi, tenendo il ginocchio esteso,
sollevare larto il pi possibile.
3. Abbassare larto lentamente e flettere il ginocchio,
ritornando alla posizione di partenza.
4. Ripetere lesercizio con larto sinistro.
Numero di ripetizioni: 10-15.
Numero di serie: 2 al giorno.
Figura 6-6. Elevazione dellarto teso. (Da Patient Handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
Figura 6-7. Elevazione del ginocchio al petto. (Da Patient Handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
continua
448
La Riabilitazione in Ortopedia
Esercizi per lartrosi dellanca (NON dopo una protesi totale danca) (continuazione)
Mini-squats (flettendo le ginocchia solo a 30) (Fig. 6-9)
1. In piedi di fronte a una sedia o contro una parete. Lasciare
le braccia rilassate lungo i fianchi.
2. Flettere le anche e le ginocchia e cominciare ad abbassarsi
verso la posizione seduta.
3. Fermarsi a met strada o a 30 di flessione del ginocchio e
ritornare alla posizione eretta. Non usare le braccia per
aiutarsi ad abbassarsi o ad alzarsi. Non flettere troppo le
ginocchia (farsi mostrare dal terapista i 30 di flessione).
Numero di ripetizioni: 10-15.
Numero di serie: 2 al giorno.
Tabella 6 1
Programma di esercizi da eseguire per pazienti con artrosi dellanca*
Sintomi lievi
*I pazienti con unaffezione di grado lieve partecipano a 1-2 sedute con il fisioterapista. I pazienti con un grado moderato o grave fanno sedute quotidiane con il
terapista per 1-2 settimane, poi tre volte alla settimana per 1-2 mesi, poi 1 volta alla settimana per 1-4 settimane, poi una volta al mese per un totale di 6 mesi circa,
finch non sono in grado di continuare da soli.
Da Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review. Phys Sports Med 17[2]:27-31, 1989.
Tabella 6 2
Dispositivi utili per pazienti con artrosi
Articolazioni sottoposte a stress
Anca
Ginocchio
Caviglia
Spalla
Colonna
vertebrale
Cyclette
++
++
Cicloergometro a braccio
++
++
Vogatore
++
++
Sci
Scalata
++
++
++
++, sottoposto a forte stress; +, sottoposto a stress; , sottoposto a stress lieve; , non sottoposto a stress.
Da Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review. Phys Sports Med 17[2]:27-31, 1989.
449
Tabella 6 3
Protocollo di esercizi di condizionamento aerobico
per pazienti con artrosi
(intensit bassa o moderata su cicloergometro)
Frequenza
Carico di lavoro
Struttura
Massimo
Da Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review.
Phys Sports Med 17[2]:27-31, 1989.
450
La Riabilitazione in Ortopedia
Istruzioni per il paziente dopo protesi totale danca (con approccio chirurgico posteriore)
Non chinarsi eccessivamente in avanti
Non lasciare che le mani scendano sotto il livello delle ginocchia.
Utilizzare un bastone raccoglitore (Fig. 6-11).
Figura 6 -11.
Figura 6 -12.
451
Istruzioni per il paziente dopo protesi totale danca (con approccio chirurgico posteriore) (continuazione)
Non sollevare le coperte in questo modo
Utilizzare un attrezzo per afferrarle (Fig. 6-13).
Figura 6 -13.
Non sedersi troppo in basso sulla toilette o su una sedia
Utilizzare un alza-water. Rialzare un sedile basso.
con cuscini (Fig. 6-14).
Figura 6 -16.
Figura 6 -17.
Figura 6 -14.
Non stare in piedi con i piedi rivolti allinterno
Quando si seduti, non lasciare che le ginocchia ruotino
verso linterno (Fig. 6-15).
Figura 6 -15.
continua
452
La Riabilitazione in Ortopedia
Istruzioni per il paziente dopo protesi totale danca (con approccio chirurgico posteriore) (continuazione)
8. Sedersi in una posizione leggermente reclinata evitare di
piegarsi in avanti mentre ci si siede. Non lasciare che le spalle
siano pi avanti delle anche mentre ci si siede o ci si alza.
9. Evitare di sedersi in modo che le ginocchia siano pi alte delle
anche.
10. Non tentare di entrare in una vasca da bagno senza un
seggiolino da vasca.
11. Salire e scendere le scale:
Salire: salire il gradino con larto sano, mantenere le stampelle
sul gradino inferiore finch entrambi i piedi non sono sul gradino
superiore, quindi portare entrambe le stampelle sul gradino.
Scendere: appoggiare le stampelle sul gradino inferiore,
scendere con larto operato e poi con larto sano.
12. Continuare a usare le stampelle o il deambulatore finch non
lo dice il medico.
13. Evitare di stare seduto per pi di 1 ora prima di alzarsi e di
fare stretching.
14. Si pu tornare a guidare 6 settimane dopo lintervento solo se
Questo elenco di precauzioni tratto dalla serie di video per listruzione dei pazienti sottoposti a riabilitazione dopo loperazione di sostituzione articolare
pubblicati su www.orthovid.com (per gentile concessione).
Protocollo riabilitativo
Periodo postintervento di protesi totale danca Approccio posteriore
Cameron e Brotzman
Obiettivi
453
Protocollo riabilitativo
Periodo postintervento di protesi totale danca Approccio posteriore
(continuazione)
Cameron e Brotzman
Esercizi isometrici (revisione delle restrizioni)
continua
454
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Periodo postintervento di protesi totale danca Approccio posteriore
(continuazione)
Cameron e Brotzman
Cuscino di abduzione
Protocollo riabilitativo
Periodo postintervento di protesi totale danca Approccio posteriore
(continuazione)
Cameron e Brotzman
455
456
La Riabilitazione in Ortopedia
Posizioni che provocano instabilit della protesi totale danca nella fase postoperatoria (Cameron)
Lussazione posteriore: flessione, adduzione e intrarotazione possono causare lussazione.
Lussazione anteriore: estensione, adduzione ed extrarotazione possono causare lussazione.
Punti importanti della riabilitazione
Salire le scale: salire prima con larto sano, tenendo le stampelle sul gradino inferiore, finch entrambi i piedi non siano sul gradino
superiore, poi portare entrambe le stampelle sul gradino. Se possibile reggersi al corrimano.
Scendere le scale: sistemare le stampelle sul gradino inferiore, poi scendere con larto operato e in seguito con larto sano. Se
possibile, reggersi al corrimano.
Lo stretching delle strutture dellanca anteriori pu essere ottenuto tenendo larto operato del paziente fuori dal lettino con il terapista
che stabilizza la pelvi (Fig. 6-23).
457
Dosi di antibiotici suggerite per la profilassi di pazienti con protesi totale danca ad alto rischio
odontoiatrico
Profilassi antibiotica per eventuali procedure odontoiatriche e genitourinarie
Per evitare possibili infezioni ematogeniche della protesi articolare dopo infezione batterica acuta causata da un intervento odontoiatrico o
urologico invasivo, la maggior parte degli ortopedici raccomanda una profilassi antibiotica. Nessuna ricerca ha stabilito con certezza il
rischio di infezione della protesi articolare dopo infezioni batteriche dentali. Nella letteratura esiste un disaccordo significativo. A causa
della natura catastrofica di uninfezione totale dellarticolazione, consigliamo luso di una profilassi antibiotica per gli interventi
odontoiatrici e genitourinari e per le infezioni cutanee. I pazienti ad alto rischio potenziale dovrebbero essere sottoposti a irrigazioni dei
solchi gengivali e sciacqui orali con clorexidina prima di subire interventi periodontali ed estrazioni.
continua
458
La Riabilitazione in Ortopedia
Dosi di antibiotici suggerite per la profilassi di pazienti con protesi totale danca ad alto rischio
odontoiatrico (continuazione)
Dosi standard
Cefradina
1 g per via orale unora prima di un intervento odontoiatrico
Cefalexina
1 g per via orale unora prima, 500 mg 6 ore dopo
Cefalexina
2 g per via orale 1 ora prima, 1 g 6 ore dopo
Cefalexina
1 g per via orale 1 ora prima, 500 mg 4 ore dopo
Cefprozil
1 g per via orale 1 ora prima, 500 mg 4 ore dopo
Da Little JW: Managing dental patients with joint protheses. J Am Dent Assoc 125:1376, 1994.
Tabella 6 4
Condizioni predisponenti
Accertati
Controversi
Obesit
Attivit fisica
Et
Genetica
Artrite reumatoide
Uso di steroidi
Uso di altri agenti che provocano immunosoppressione
Diabete insulino-dipendente
Emofilia
Emoglobinopatie come lanemia mediterranea
Fattori locali
Complicanze associate alla protesi articolare
Sostituzione di una protesi
Protesi instabile
Storia di precedenti infezioni
Infezioni acute in altre parti del corpo
Cute
Altre
Modificata da Little JW: Managing dental patients with joint protheses.
J Am Dent Assoc 125:1376, 1994.
Classificazione
La deformit artrosica del ginocchio viene classificata come
varismo o valgismo (con o senza coinvolgimento sintomatico della rotula). Lartrosi femororotulea frequente in un
ginocchio artrosico, ma sorprendentemente rara come
fonte primaria di sintomi.
Il danno della superficie articolare stato classificato in
Fumo
Deficit di estrogeni
Diagnosi
Per esaminare un ginocchio con sospetta artrosi, bisogna
muovere larticolazione sotto carico (ad es., per esaminare
il compartimento mediale viene applicata una forza in varismo al ginocchio mentre viene mosso). Mentre si applica
questa forza si potr avvertire sotto la mano un crepitio e
sar provocato dolore. Analogamente, si applicano alla
parte laterale dellarticolazione uno stiramento in valgismo
e un carico. Si deve esaminare il ginocchio alla ricerca di
uneventuale lassit del legamento collaterale e in alcuni
casi dei legamenti crociati, sebbene ci sia meno importante. Si deve annotare la presenza di una deformit fissa in
flessione (ad es., la perdita dellestensione passiva del ginocchio). La posizione della rotula (centrale o sublussata)
importante, cos come la presenza di deformit in rotazione della tibia. Quando il paziente sta in piedi, si nota se
esiste un varismo o un valgismo del ginocchio.
Alla fine del nostro esame clinico del ginocchio artrosico abbiamo ottenuto le seguenti informazioni:
1. Localizzazione dei sintomi
Isolati (mediale, laterale o femororotuleo)
Diffusi
2. Tipo di sintomi
Tumefazione
3.
4.
5.
6.
Segni
Dati radiografici
Sclerosi subcondrale
Frammenti ossei
intrarticolari (corpi liberi
o frammenti articolari)
Rigidit
Versamento
Crepitio
Mobilit limitata
Cisti subcondrali
Deformit angolare
Osteofitosi (centrale
o marginale)
459
Protocollo riabilitativo
Algoritmo del trattamento conservativo e chirurgico per pazienti con
artrosi dellarto inferiore (anca o ginocchio)
Brotzman
Fase 1: opzioni non chirurgiche
460
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Algoritmo del trattamento conservativo e chirurgico per pazienti con
artrosi dellarto inferiore (anca o ginocchio) (continuazione)
Brotzman
Tabella 6 6
Programma di esercizi per pazienti con artrosi del ginocchio
Sintomi lievi*
Sintomi moderati/gravi
*Il programma per i sintomi lievi pu essere insegnato da un fisioterapista in due lezioni.
Da Baum AL, Baum J: Coming to grips with depression in rheumatoid arthritis. J Musculoskel Med 15:36, 1998.
Figura 6-24. Gli esercizi di stretching aiutano a preservare o aumentare la mobilit dellarticolazione. A, In questo esempio di stretching degli adduttori dellanca, il paziente supino su una superficie stabile con le anche e le ginocchia piegate e i piedi appoggiati. Il paziente poi lascia cadere le
ginocchia sui due lati, tenendo unite le piante dei piedi, finch non avverte una tensione nella zona
interna della coscia. B, Per allungare gli ischiocrurali, il paziente supino sul pavimento vicino a uno
stipite, con un arto teso oltre lo stipite. Deve slittare in avanti mentre eleva laltra gamba con il piede contro la parete finch non avverte una leggera tensione dietro il ginocchio. (A e B, Da Hicks JE:
Rehabilitation strategies for patients with rheumatoid arthritis. J Musculoskel Med 17:191, 2000.)
461
Protocollo riabilitativo
Algoritmo del trattamento conservativo e chirurgico per pazienti con
artrosi dellarto inferiore (anca o ginocchio) (continuazione)
Brotzman
462
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Algoritmo del trattamento conservativo e chirurgico per pazienti con
artrosi dellarto inferiore (anca o ginocchio) (continuazione)
Brotzman
Tabella 6 7
Fattori prognostici per la pulizia artroscopica del ginocchio artrosico
Storia
Esame obiettivo
Reperti radiografici
Reperti artroscopici
Breve durata
Dolorabilit mediale
Monocompartimentale
Modificazioni I o II di Outbridge
Trauma associato
Versamento
Allineamento normale
Prognosi buona
Prima artroscopia
Allineamento normale
Frattura condrale
Sintomi meccanici
Stabilit legamentosa
Corpi liberi
Corpi liberi
Osteofiti rilevanti
Prognosi infausta
Lunga durata
Dolorabilit laterale
Bi- o tricompartimentale
Esordio insidioso
Assenza di versamento
Disallineamento
Degenerazione meniscale
Numerosi interventi
Disallineamento
Condrosi diffusa
Osteofiti irrilevanti
Varo >10
Valgo >15
Dolore a riposo
Causa civile
Correlata al lavoro
Da Di Nubile N: Osteoarthritis of the knee a special report. Physician Sports Med May: 2000.
Tabella 6 8
Opzioni chirurgiche per il trattamento di danni focali della cartilagine femorale*
Lesione
Trattamento
Riabilitazione
Commenti
<2 cm2
Primario
Lavaggio e pulizia.
Energica.
Significativa.
Tecniche di stimolazione
del midollo.
>2 cm2
Lavaggio e pulizia.
Energica.
Tecniche di stimolazione
del midollo.
Significativa.
463
Protocollo riabilitativo
Algoritmo del trattamento conservativo e chirurgico per pazienti con
artrosi dellarto inferiore (anca o ginocchio) (continuazione)
Brotzman
Tabella 6 8 (continuazione)
Opzioni chirurgiche per il trattamento di danni focali della cartilagine femorale*
Lesione
Trattamento
Riabilitazione
Commenti
Energica.
Procedura in pi fasi.
Autoinnesto
osteocondrale.
Significativa.
Alloinnesto
osteocondrale.
Significativa.
Utile per lesioni gravi con perdita ossea significativa; basso rischio di
trasmissione di malattie e disponibilit per lallotrapianto; determina
miglioramenti della sintomatologia a lungo termine.
Autoimpianto
osteocondrale.
Moderata.
Impianto di condrociti
autologhi.
Significativa.
Autoimpianto
osteocondrale.
Significativa.
Allotrapianto
osteocondrale.
Significativa.
Utile per lesioni gravi con perdita ossea significativa; basso rischio di
trasmissione di malattie e disponibilit per lallotrapianto; pu
determinare miglioramenti della sintomatologia a lungo termine.
Impianto autologo
di condrociti.
Significativa.
Secondario
<2 cm2
>2 cm2
*La scelta della procedura dipende dallet del paziente, dalle aspettative, dalla domanda, dal livello di attivit, dalle patologie coesistenti e dallestensione e
localizzazione dellaffezione. Per la riabilitazione dopo la chirurgia articolare si veda il Capitolo 4, Lesioni del ginocchio.
Energica, carico precoce e ritorno alle attivit in 4 settimane; moderata, cammino con carico protetto per un breve periodo e ritorno alle attivit in 12
settimane; significativa, cammino con carico protetto per un periodo lungo e significativo ritardo nel ritorno alle attivit (6-8 mesi).
Osteotomia
464
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Algoritmo del trattamento conservativo e chirurgico per pazienti con
artrosi dellarto inferiore (anca o ginocchio) (continuazione)
Brotzman
Tabella 6 9
Criteri di trattamento per lartrosi monocompartimentale di ginocchio
Artroplastica monocompartimentale
di ginocchio
>60 anni
Sedentario
Dolore al carico
Flessione >90
Artroplastica totale
di ginocchio
Anamnesi
>65 anni
Sedentario
Degenerazione traumatica
o artrite infiammatoria
Esame clinico
Paziente obeso
Danno
multicompartimentale
Varismo o in valgismo
Degenerazione articolare
multicompartimentale
Perdita di sostanza ossea
Artrite infiammatoria
ROM limitato
Danno femororotuleo in stadio
avanzato
Varismo >10
Infezione acuta
Distruzione dellapparato
estensorio
Grave deformit in
iperestensione (recurvato)
Disturbi vascolari gravi
465
mentale), le gravi alterazioni dellarticolazione femororotulea, un ROM gravemente limitato (perdita di oltre 15-20
di estensione o flessione inferiore a 90) e lartrite infiammatoria. Sono pochissime le controindicazioni a unosteotomia in varo, oltre al danno del compartimento mediale.
Sono molte le controindicazioni a unosteotomia tibiale. I
risultati dopo unosteotomia in valgo dipendono dalle forze che spingono in varo. Queste forze, tuttavia, possono essere riconosciute solo con luso di sofisticati sistemi di piattaforme di forze, che sono molto pochi nel mondo, per cui
devono essere usate altre indicazioni. Il rapporto tra forza
e peso del soggetto molto importante: ci significa che
pi il paziente anziano e pesante, minori saranno le indicazioni allintervento. Una diafisi tibiale diritta porter a
una linea articolare obliqua. Una superficie del piatto tibiale curva a pagoda di solito determina risultati non soddisfacenti. Anche la sublussazione laterale della tibia sul femore e una retrazione in flessione di oltre 7 hanno risultati non soddisfacenti.
Nessuna osteotomia dura allinfinito. Losteotomia femorale sovracondiloidea non interferisce con un successivo impianto di protesi di ginocchio, perch losteotomia
viene eseguita sopra il livello dei legamenti collaterali.
Losteotomia tibiale determiner invece un risultato peggiore di una successiva protesi totale di ginocchio perch
losteotomia viene eseguita allinterno del legamento collaterale e del tendine rotuleo e pu produrre una deformit della rotula (rotula bassa). Infine, in questi pazienti
necessaria una protesi totale di ginocchio. Per questa ragione, le osteotomie vengono eseguite raramente negli
USA, sebbene restino abbastanza popolari in altre parti del
mondo. Le nuove tecniche a cuneo aperto con la fissazione a placca tipo Puddu sono attualmente in fase di validazione. La loro caratteristica positiva che la tecnica a
cuneo aperto non produce variazioni della linea articolare
nel caso di una successiva protesi totale di ginocchio.
466
La Riabilitazione in Ortopedia
esposizione hanno richiesto unosteotomia del tubercolo tibiale o una divisione del tendine rotuleo, pu essere necessario evitare lelevazione dellarto a ginocchio esteso
fino a quando non vi sia stato un adeguato processo riparativo, che normalmente richiede 6-8 settimane.
Componenti quali il disegno della protesi, le modalit
di fissazione, la qualit dellosso e le tecniche chirurgiche
condizionano la riabilitazione nel periodo perioperatorio.
La scelta del tipo di impianto non condiziona la successiva
riabilitazione. Non dovrebbe fare molta differenza che limpianto sia libero, semi-libero o bloccato.
Se coinvolto un solo ginocchio, un recupero in fase
postoperatoria di 90 di flessione del ginocchio generalmente considerato il minimo per un ritorno normale
alla vita quotidiana. Se invece sono coinvolte entrambe le
ginocchia, assolutamente essenziale che uno dei due raggiunga almeno i 105 di flessione al fine di rendere possibile al paziente di sedersi su una normale toilette.
Dopo lintervento pu essere utilizzata la mobilizzazione continua passiva (MPC), che per provoca un aumento dei problemi della ferita chirurgica. Inoltre, se il paziente viene sottoposto a lungo a questa mobilizzazione, tende
a sviluppare una retrazione in flessione del ginocchio. Se la
MPC deve essere utilizzata, il paziente deve essere tolto
dallapparecchio per parte della giornata e deve lavorare
per raggiungere la completa estensione. Consigliamo di limitare luso di una MPC aggressiva o prolungata nei pazienti con possibili problemi alla ferita chirurgica (come i
diabetici o gli obesi).
Immediatamente dopo lintervento, i pazienti spesso
mostrano una contrattura in flessione dovuta allemartro e
allirritazione dellarticolazione. Questa contrattura in flessione spesso si risolve con il tempo e con unadeguata riabilitazione. Bisogna considerare che pazienti lasciati con
una contrattura in flessione nel periodo chirurgico difficilmente raggiungono la completa estensione. quindi importante che gi in sala operatoria sia raggiunta la completa estensione.
Talvolta pu essere necessaria una manipolazione sotto anestesia: una decisione individuale del chirurgo. Lautore preferisce praticare la manipolazione sotto anestesia
con un miorilassante se il paziente non riesce a raggiungere una flessione di oltre 70 entro 1 settimana. Larea in cui
usualmente si creano aderenze la tasca sovrarotulea.
Molti chirurghi eseguono di rado manipolazioni sotto anestesia, pensando che il paziente sar in grado di raggiungere lavorando la mobilit completa. La manipolazione differita sotto anestesia (dopo 4 settimane) richiede grandi forze e rischia di danneggiare seriamente il ginocchio. In alternativa pu essere eseguita una lisi artroscopica delladerenza nella tasca sovrarotulea con un otturatore artroscopico o con un piccolo sollevatore periostale.
La distrofia riflessa (algoneurodistrofia) del ginocchio
rara dopo una protesi totale di ginocchio e viene di solito
diagnosticata tardi. I segni sono un dolore cronico presente 24 ore su 24, allodinia o dolorabilit della cute. Questi
467
Figura 6-25. Protesi totale di ginocchio. (Da Howmedica Instructional Handout. Salt Lake City, Howmedica Press, 1993, p. 2.)
468
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Artroprotesi totale di ginocchio Protocollo riabilitativo postoperatorio
accelerato
Cameron e Brotzman
Giorno 1
469
Protocollo riabilitativo
Artroprotesi totale di ginocchio Protocollo riabilitativo postoperatorio
accelerato (continuazione)
Cameron e Brotzman
continua
470
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Artroprotesi totale di ginocchio Protocollo riabilitativo postoperatorio
accelerato (continuazione)
Cameron e Brotzman
Protocollo riabilitativo
Dopo artroprotesi totale di ginocchio
Wilk
Fase 1: fase dellimmediato postoperatorio
giorni 1-10
Obiettivi
471
Protocollo riabilitativo
Dopo artroprotesi totale di ginocchio (continuazione)
Wilk
Mobilizzazione passiva continua
Spetta al medico.
Esercizi
Da 0 a 90 secondo tolleranza.
Esercizi
Migliorare larticolarit.
Aumentare la forza e la resistenza muscolari.
Stabilit dinamica dellarticolazione.
Ridurre tumefazione e infiammazione.
Decidere il ritorno ad attivit funzionali.
Migliorare le condizioni generali di salute.
Settimane 2-4
Carico sullarto
Esercizi
Settimane 4-6
Esercizi
ROM 0-110.
Controllo volontario del quadricipite.
Cammino indipendente.
Dolore e infiammazione ridotti al minimo.
Obiettivi
Settimane 7-10
Esercizi
472
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo artroprotesi totale di ginocchio (continuazione)
Wilk
Adduzione-abduzione dellanca.
Accovacciamenti.
Salita laterale su gradino.
Esercizi di estensione del ginocchio da 90 a 0.
Cyclette per migliorare larticolarit e come esercizio di
resistenza.
Stretching.
Estensione del ginocchio fino a 0
Flessione del ginocchio fino a 105.
Cominciare gradualmente a praticare golf, tennis, nuoto,
ciclismo; programma per il cammino.
Tabella 6 10
Attivit a lungo termine raccomandate dopo protesi totale di anca o ginocchio
Molto buone,
caldamente
consigliate
Buone,
raccomandate
Necessitano
di alcune abilit,
precedente esperienza
Con attenzione,
chiedere consiglio
medico
EVITARE
Cyclette
Bowling
Esercizi aerobici
Baseball
Ballo liscio
Scherma
Canottaggio
Esercizi calistenici
Pallacanestro
Ballo
Vogatore
Equitazione
Danza jazz
Football
Golf
Cammino veloce
Arrampicata
Softball
Sci da fermo
Tennis da tavolo
Pattinaggio
a rotelle
Esercizi in acqua
Jogging
Nuoto
Cammino
Pallamano
Pattinaggio su ghiaccio
Sci (discesa)
Sollevamento pesi
Da DeAndrade RJ: Activities after replacement of the hip or knee. Orthop Special Ed 2[6]:8, 1993.
Squash
Calcio
Tennis (singolo)
Pallavolo
Bibliografia
Artrosi dellanca
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Capitolo 7
Argomenti speciali
Thomas Clanton, MD, Stan L. James, MD,
S. Brent Brotzman, MD
Premessa clinica
Le lesioni degli ischiocrurali sono frequenti negli atleti e
spesso si cronicizzano, diventando una fonte di problemi. Il
gruppo muscolare degli ischiocrurali costituito da tre muscoli: semimembranoso, semitendinoso e bicipite femorale (capo lungo e capo breve). Questi tre muscoli funzionano nella deambulazione durante la prima fase dellappoggio
per sostenere il ginocchio, durante la fase finale dellappoggio per la propulsione dellarto e durante la fase intermedia del volo per controllare il momento dellarto. Le lesioni degli ischiocrurali, sia parziali sia complete, si verificano tipicamente alla giunzione miotendinea, dove le forze eccentriche si concentrano.
Le lesioni degli ischiocrurali sono importanti anche
perch spesso recidivano, spesso a causa di una riabilitazione inadeguata e per un ritorno prematuro alla competizione prima della completa guarigione.
Anatomia
I tre muscoli del gruppo degli ischiocrurali, il semimembranoso, il semitendinoso e il bicipite femorale (capo lungo e
capo breve) (Fig. 7-1), originano come ununica massa tendinea dalla tuberosit ischiatica della pelvi; il capo breve
del bicipite femorale origina dal femore.
475
476
La Riabilitazione in Ortopedia
Gemello
superiore
Gemello
inferiore
Bicipite
femorale
Semimembranoso
Grande
adduttore
Figura 7-1. Origine dei tendini degli ischiocrurali (sinistra) e muscoli del gruppo degli
ischiocrurali (destra). (Da Clanton TO, Coupe
KJ: Hamstring strains in athletes: diagnosis
and treatment. 1998 American Academy of
Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal
of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons, Volume 6[4], pp. 237-248, per gentile concessione.)
Semitendinoso
Semimembranoso
Semitendinoso
e capo lungo del
bicipite femorale
Gracile
Capo breve del
bicipite femorale
La tuberosit ischiatica agisce come un punto di attacco comune e pertanto pu talvolta causare una frattura con avulsione.
Il capo breve del bicipite femorale origina dalla linea
aspra lungo il femore distale. lunico del gruppo ad
avere una duplice innervazione.
Il semimembranoso, il semitendinoso e il capo lungo
del bicipite femorale sono innervati dalla branca tibia-
le del nervo sciatico. Il capo breve del bicipite femorale innervato dalla porzione peroneale del nervo sciatico.
I muscoli semimembranoso e semitendinoso decorrono
lungo la parte mediale del femore fino alle rispettive
inserzioni mediali (Fig. 7-2). Il semimembranoso agisce
con pi inserzioni nellangolo posteromediale del ginocchio, fungendo da importante stabilizzatore del gi-
Semimembranoso
Gracile
Semitendinoso
Sartorio
Tendine
del gracile
Tendine del
semitendinoso
Figura 7-2. Sinistra, Inserzione del semitendinoso con la zampa doca nella parte mediale prossimale della tibia. Destra, inserzione
del gracile (G) del sartorio (S), del semitendinoso (ST) e del semimembranoso (SM). (Da
Clanton TO, Coupe KJ: Hamstring strains in
athletes: diagnosis and treatment. 1998
American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Volume 6[4],
pp. 237-248, per gentile concessione.)
477
Fascia lata
Bicipite
femorale
Figura 7-3. Inserzione del capo lungo e breve del bicipite femorale nella parte laterale
del ginocchio. (Da Clanton TO, Coupe KJ:
Hamstring strains in athletes: diagnosis and
treatment. 1998 American Academy of
Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons, Volume 6[4], pp. 237-248, per
gentile concessione.)
Tendine del
bicipite
femorale
Inserzione
del bicipite
femorale
Testa
del perone
nocchio. Il semitendinoso si unisce al gracile e al sartorio a formare la zampa doca nella parte mediale
della metafisi tibiale in prossimit dellinserzione distale del legamento collaterale mediale del ginocchio.
Il bicipite femorale si inserisce lateralmente, come mostrato nella Figura 7-3.
Il gruppo degli ischiocrurali un gruppo muscolare
biarticolare: ci significa che i muscoli attraversano
due articolazioni. Si pensa che questa sia una delle cause per cui questi muscoli sono cos suscettibili agli
strappi. Clanton e Coupe (1998) interpretano il meccanismo che produce il danno come dovuto allaumento delle forze generate durante la contrazione eccentrica del muscolo e opposte a una contrazione concentrica. Durante la corsa, gli ischiocrurali diventano
vulnerabili quando decelerano la fase estensoria del ginocchio durante la fase di spinta e lo stacco, per cui si
ha un rapido cambiamento di funzione di questi muscoli: da stabilizzatori del ginocchio in flessione ad assistenti dellestensione del ginocchio.
La sede pi frequente delle lesioni degli ischiocrurali
la giunzione miotendinea, come del resto avviene per la
maggior parte delle lesioni muscolari indirette.
Altri fattori controllabili, come la mancanza di un adeguato riscaldamento, la perdita di estensibilit, le condizioni generali e la fatica muscolare, devono essere corretti per
ridurre al minimo il rischio.
Prevenzione
Meccanismo di lesione
I due fattori comuni a tutte le lesioni di questi muscoli
sono la mancanza di unestensibilit adeguata e lo squilibrio nella forza delle varie componenti del gruppo degli
ischiocrurali (flessori-estensori, destra-sinistra).
Lo squilibrio muscolare, la perdita di estensibilit, la mancanza di un adeguato riscaldamento e le condizioni generali svolgono ruoli variabili nelleziologia delle lesioni degli
ischiocrurali, per cui molto importante un regime di prevenzione attento a questi fattori. Pi avanti descriviamo
uno stretching pregara degli ischiocrurali e un algoritmo per
il riscaldamento.
478
La Riabilitazione in Ortopedia
Segni clinici
Le lesioni degli ischiocrurali sono frequenti in tutti gli atleti, specialmente in quelli che corrono, saltano e calciano.
In genere, la lesione si verifica nelle fasi di sprint e di corsa ad alta velocit (ad es., la gamba che guida in un ostacolista o quella che stacca in un saltatore). Fratture da
avulsione della tuberosit ischiatica si possono verificare in
altri sport, come lo sci dacqua, il sollevamento pesi, la danza e il pattinaggio sul ghiaccio.
La maggior parte delle lesioni si manifesta in maniera
acuta durante un esercizio impegnativo, con un dolore improvviso nella parte posteriore della coscia: questo avviene
frequentemente durante uno sprint. Spesso la causa un
inadeguato riscaldamento o la fatica muscolare.
Il soggetto descrive di aver sentito una sorta di schiocco e avvertito un dolore, che impedisce la prosecuzione
dellattivit sportiva che stava svolgendo. Nelle lesioni pi
gravi, il paziente racconta di essersi trovato per terra. Le lesioni pi lievi sono descritte spesso come una tensione o
una stretta nella parte posteriore della coscia durante le-
Esame clinico
Uno strappo leggero degli ischiocrurali pu non provocare
alcun segno fisico, mentre una lesione severa pu produrre
una contusione estesa, tumefazione, dolorabilit e un difetto alla palpazione.
Con una lesione acuta, probabile che latleta giaccia
al suolo afferrandosi la parte posteriore della coscia: questo
non patognomonico, ma suggerisce una possibile lesione
degli ischiocrurali.
Lesaminatore deve palpare i muscoli per lintera lunghezza, con il paziente in posizione prona e il ginocchio flesso a 90 (Fig. 7-4). Lestensione del ginocchio pu provocare crampi o un aumento del dolore, che pu limitare lesecuzione dellesame. Il muscolo viene palpato mentre rilas-
Figura 7-4. A, Esame degli ischiocrurali con il ginocchio flesso a 90. B, Atleta con una
grave lesione degli ischiocrurali. C, Radiografia che dimostra una frattura da avulsione del
tendine comune degli ischiocrurali. (B e C, Da Clanton TO, Coupe KJ: Hamstring strains in
athletes: diagnosis and treatment. 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Volume 6[4],
pp. 237-248, per gentile concessione.)
479
Classificazione
Le lesioni degli ischiocrurali sono state classificate in tre
gruppi: lievi (grado I), moderate (grado II) e gravi (grado III) (Tabella 7-1).
Grado I: lo stiramento indica un eccessivo allungamento del muscolo, che risulta in una rottura <5% dellintegrit strutturale della giunzione miotendinea.
Grado II: rappresenta una rottura parziale con una lesione pi significativa, ma una rottura incompleta della giunzione miotendinea.
Grado III: rappresenta la rottura completa del muscolo, in cui le estremit muscolari sono rotte e sfilacciate, analogamente alla rottura del tendine di Achille.
Figura 7-5. Misurazione della limitazione passiva del movimento
di estensione dopo lesione degli ischiocrurali. (Da DeLee JC, Drez
D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Le fratture da avulsione possono avvenire in corrispondenza della tuberosit ischiatica prossimalmente o dellinserzione al ginocchio distalmente.
Kujala e Orava (1993) hanno ulteriormente classificato le lesioni dellapofisi ischiatica (placca di crescita). Questa classificazione include lapofisite, le lesioni da strappo
delladulto, le apofisi non fuse e dolenti e le avulsioni acute o croniche dellapofisi. I soggetti molto giovani hanno
probabilit assai inferiori di lesioni degli ischiocrurali, in
parte per la maggiore estensibilit in questo gruppo di et
e per la suscettibilit alle lesioni dellinserzione apofisaria
degli ischiocrurali, che maggiore di quella della giunzione miotendinea. Lintervento chirurgico viene preso in
considerazione solo nei casi con dislocazione dellapofisi
(avulsione dellosso) di oltre 2 cm.
Esame radiografico
Attualmente, un approfondito studio radiografico delle lesioni degli ischiocrurali poco utile.
Le informazioni date da una RM normalmente non
cambiano il tipo di trattamento.
Tabella 7 1
Segni e sintomi di uno strappo muscolare
Gravit
Sintomi
Segni
Lieve (I grado)
Da Andrews JR, Harrelson GL: Physical rehabilitation of injured atlete, 1st ed. Philadelphia, WB Saunders, 1991, p. 344.
480
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 7-9. Stiramento degli ischiocrurali con inclinazione anteriore del bacino.
481
Premere il tallone contro il pavimento e tirarlo verso i glutei, contraendo gli ischiocrurali (Fig. 7-10). Tenere la contrazione per 5 secondi. Rilasciarsi. Iniziare con una serie di
12-15 e progredire fino a 2-3 serie di 12-15 ripetizioni.
Flessioni del ginocchio da posizione prona
Sistemare una cavigliera con pesi sulla gamba coinvolta. Mettersi in posizione prona, con un cuscino sotto larto, se necessario. Con il piede in posizione, come mostrato
nella foto, portare il tallone verso i glutei in modo lento e
controllato. Cominciare con una serie di 12-15 ripetizioni
e progredire fino a 2 -3 serie di 12-15 ripetizioni (Fig. 7-11).
482
La Riabilitazione in Ortopedia
impegnato nellesercizio. Cominciare con una serie di 1215 ripetizioni e progredire fino a 2-3 serie di 12-15 ripetizioni (Fig. 7-12).
Lobiettivo di massimizzare la rigenerazione muscolare e ridurre al minimo la formazione di tessuto connettivale denso e rigido.
Cammino da seduti
Sedersi su una sedia da ufficio con rotelle. Cominciare a
camminare in avanti, restando seduti sulla sedia (Fig. 7-13).
In laboratorio si visto che il muscolo colpito torna a essere in grado di assorbire le forze abituali dopo
7 giorni: prima pi suscettibile alle recidive.
Compressione. Viene applicata una lieve compressione con un bendaggio applicato alla coscia. Non esistono studi che confermino lefficacia del bendaggio isolato nel trattamento delle lesioni muscolari.
Elevazione. Per ridurre ledema e favorire il ritorno dei
fluidi verso il cuore, il soggetto deve tenere larto sollevato al di sopra del cuore, 2-3 volte al giorno appena
possibile. Non ricorriamo al riposo a letto per le lesioni degli ischiocrurali.
Farmaci antinfiammatori. Lunica controversia sulluso
di questi farmaci riguarda i tempi di somministrazione.
Almekinders (1993) raccomanda di usare di questi farmaci fin dallinizio e di sospenderli dopo 3-5 giorni. Altre ricerche indicano che luso di antinfiammatori interferisce con la chemiotassi cellulare necessaria per la
formazione di nuove cellule muscolari, per cui vi potrebbe essere uninibizione della risposta rigenerativa.
Questi studi suggeriscono di posticipare la somministrazione di antinfiammatori al 2 o 4 giorno dopo linfortunio. Usiamo i farmaci antinfiammatori a partire dal
3 giorno e li sospendiamo al 6 dopo linfortunio.
483
Protocollo riabilitativo
Trattamento degli strappi degli ischiocrurali
Protocollo modificato da Clanton, Coupe, Williams e Brotzman
Fase 1: acuta
Tempo
Obiettivi
Trattamento
3-5 giorni
1-5 giorni
Regime RICE
Immobilizzazione (breve,
in estensione), FANS
continua
484
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento degli strappi degli ischiocrurali (continuazione)
Protocollo modificato da Clanton, Coupe, Williams e Brotzman
Tempo
Obiettivi
Trattamento
Dopo 5 giorni
Prevenire la formazione
di aderenze muscolari.
485
Protocollo riabilitativo
Trattamento degli strappi degli ischiocrurali (continuazione)
Protocollo modificato da Clanton, Coupe, Williams e Brotzman
Tempo
Fase 2: subacuta
Obiettivi
Trattamento
Fino a 1 settimana
Deambulazione normale.
Giorno 3-settimana 3
Ghiaccio, compressione ed
elettrostimolazione.
Attivit in acqua senza dolore.
Mobilit attiva e passiva senza
dolore.
Esercizi isometrici submassimali
senza dolore. Sedersi su una
superficie stabile con la gamba
coinvolta in leggera flessione e il
tallone su un tappetino. Spingere
il tallone contro la superficie dura
e tirarlo verso i glutei (Fig. 7-18).
importante notare che non vi
alcun movimento delle estremit
solo i muscoli ischiocrurali si
contraggono. Tenere la
contrazione per 5 secondi e poi
rilasciare. Fare anche esercizi alla
cyclette.
continua
486
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento degli strappi degli ischiocrurali (continuazione)
Protocollo modificato da Clanton, Coupe, Williams e Brotzman
Tempo
Fase 3:
Rimodellamento
Settimane 1-6
Obiettivi
Trattamento
Mantenere un buon
condizionamento cardiovascolare.
487
Protocollo riabilitativo
Trattamento degli strappi degli ischiocrurali (continuazione)
Protocollo modificato da Clanton, Coupe, Williams e Brotzman
Obiettivi
continua
488
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento degli strappi degli ischiocrurali (continuazione)
Protocollo modificato da Clanton, Coupe, Williams e Brotzman
Tempo
Obiettivi
Trattamento
Aumentare lestensibilit
degli ischiocrurali.
Aumentare il carico
in eccentrica.
Fase 4: funzionale
Settimana 2-mesi 6
Aumentare lestensibilit
489
Protocollo riabilitativo
Trattamento degli strappi degli ischiocrurali (continuazione)
Protocollo modificato da Clanton, Coupe, Williams e Brotzman
Tempo
Obiettivi
degli ischiocrurali.
Fase 5: ritorno
allattivit sportiva
competitiva
Settimana 3-mesi 6
Trattamento
Aumentare la forza
degli ischiocrurali.
Controllo del dolore.
490
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 7-26. A, Stretching del quadricipite in stazione eretta. B, Stretching del quadricipite su singolo arto. Si utilizza una salvietta per stirare il quadricipite gradatamente. Negli ultimi stadi della riabilitazione, per aumentare la mobilit si possono
utilizzare tecniche di facilitazione propriocettiva
neuromuscolare come la tecnica di contrazione-rilassamento.
491
Protocollo riabilitativo
Trattamento degli strappi (o lacerazioni) del quadricipite
Fase acuta
492
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 7 2
Scala di gravit delle contusioni del quadricipite*
Gravit
della contusione
ROM
del ginocchio
Deambulazione
Osservazioni
Lieve
Moderata
Grave
>90
45-90
<45
Normale
Antalgica
Zoppia grave
Modesta dolorabilit
Coscia tumefatta e dolente
Coscia molto tumefatta, dolore
alla contrazione del quadricipite
in grado di eseguire
una flessione del
ginocchio completa?
S
No
No
Tabella 7 3
Gestione delle contusioni al quadricipite
immediatamente dopo il trauma
Tempo dopo
il trauma
Trattamento
Immediatamente
Entro 24 ore
Dopo 24 ore
Ritorno allattivit
A
B
Figura 7-29. Luso di una speciale imbottitura dopo una contusione al quadricipite nei pazienti che praticano sport di contatto pu servire per prevenire un nuovo infortunio. A, Limbottitura speciale per la coscia consiste in una parte plastica rigida con un anello duro rivestito allinterno (freccia). Deve essere della misura adeguata e deve coprire e proteggere la parte lesa, oltre a essere comoda per latleta. B, Larea lesa deve essere
sistemata al centro dellanello imbottito e limbottitura deve essere assicurata alla coscia in maniera che non
si sposti. (A e B, Da Kaeding CC, Sanko WA, Fisher RA: Quadriceps strains and contusions: decision that promote rapid recovery. Physician Sports Med 23[1]:59-64, 1995.)
493
Protocollo riabilitativo
Contusione del quadricipite
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Scopo
Limitare lemorragia.
Modalit
SGAV.
Riposo: carico secondo tolleranza,
Ghiaccio o massaggi freddi,
deambulazione con stampelle se
15-20 min; esercizi isometrici per
presente zoppia; frequenti
il quadricipite senza dolore,
applicazioni di ghiaccio; massaggio
15-20 min; flessione attiva da
con ghiaccio per 10 minuti;
posizione supina e prona;
impacchi freddi/massaggi
mobilizzazione a favore della
freschi, per 20 min.
gravit della gamba; cyclette con
Compressione: fasciatura elastica
minima resistenza; eliminare:
sullintera coscia (uso occasionale:
(1) le stampelle quando vi sia
calze compressive per lintero arto,
una flessione di ginocchio >90,
bendaggio adesivo di stabilizzazione).
nessuna zoppia, buon controllo
Elevazione: anca e ginocchio
del quadricipite, nessun dolore
il pi possibile flessi; contrazioni
nella deambulazione in flessione
isometriche del quadricipite
sotto carico; (2) la fasciatura
<10 ripetizioni, immobilizzazione
elastica quando si sia detumefatta
del ginocchio a 120 di flessione per
la coscia fino al livello di quella
24 ore (con tutore di ginocchio).
sana; dare inizio a un programma
di rinforzo del quadricipite da
praticare pi volte al giorno
(si veda la Fig. 7-26).
Passare
alla fase
successiva
quando
Modificata da Ryan JB, Wheeler JH, Hopinkson WJ, et al.: Quadriceps contusions: West Point Update. Am J Sports Med 19[3]:299-304, 1991.
Dolore inguinale
S. Brent Brotzman, MD
Premessa
Il termine dolore inguinale o pubalgia un termine confuso e un contenitore generico di situazioni che diverse
persone possono interpretare in modo diverso. C chi
dice mi sono stirato linguine (strappo inguinale) o
sono stato colpito allinguine (testicolo) o ho una
massa nellinguine (parete addominale inferiore).
La chiave per questo problema diagnostico una buona anamnesi e un buon esame.
Noi cerchiamo sempre di stabilire se si tratta di una lesione acuta (spesso di origine muscoloscheletrica) o un
494
La Riabilitazione in Ortopedia
Ileopsoas
Anello inguinale
superficiale
How
Hip/pelvis (anca/pelvi)
To
Thigh (coscia)
Approach
Abdomen (addome)
Groin
Genitalia (genitali)
Pain
Osso pubico
Gracile
Adduttore lungo
Figura 7-30. Tra le lesioni muscolotendinee della coscia che possono provocare dolore inguinale, la pi frequente fonte di dolore
la lesione delladduttore lungo. Qualsiasi lesione dellileopsoas,
del retto femorale, del sartorio e del gracile pu produrre dolore
inguinale. (Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine:
Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Anamnesi
Una precisa anamnesi necessaria per evitare di trascurare la diagnosi di problemi gravissimi (ad es., una frattura da
stress del collo femorale).
Anca/pelvi
Fratture da stress del collo femorale*
Frattura della branca pubica*
Osteite del pube*
Malattia di Legg-Calv-Perthes*
Lussazione della testa del femore*
Frattura da avulsione del bacino*
Anca a scatto*
Lesione del labbro acetabolare*
Borsite (ileopettinea,* trocanterica)
Necrosi avascolare
Osteoartrosi
Sinovite o capsulite
Coscia
Strappo muscolare
Adduttore lungo*
Retto femorale*
Ileopsoas*
Sartorio*
Gracile*
Ernia femorale
Linfoadenopatia
Addome
Parete addominale inferiore
Strappo del retto addominale*
Ernia inguinale*
Intrappolamento del nervo inguinale*
Ernie da sport (sindrome del giocatore di hockey)*
Organi addominali
Aneurisma dellaorta addominale
Appendicite
Diverticolosi, diverticolite
Cistite
Infiammazione pelvica
Cisti ovariche
Gravidanza ectopica
Genitali
Prostatite
Epididimite
Idrocele/varicocele
Torsione del testicolo
Tumore del testicolo
Infezione delle vie urinarie
Dolore riferito
Ernia discale
Litiasi renale
Spondiloartropatie
*Causa muscoloscheletrica comune correlata allattivit sportiva.
Da Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med
28[1]:66-86, 2000.
495
Esame
Lesame deve considerare linguine, lanca, la schiena,
lapparato genitourinario e la parete inferiore delladdome.
Si vedano le Tabelle 7-4 e 7-5 per lesame e le potenziali cause di dolore inguinale.
Se il paziente indica la regione dellanca anzich linguine, la diagnosi differenziale comprende alcune possibili cause di dolore allanca negli atleti.
Tabella 7 4
Esame obiettivo dellinguine (Fig. 7-31)
Posizione
del paziente
Stazione eretta
Posizione supina
Procedure
Dettagli
496
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 7 4 (continuazione)
Esame obiettivo dellinguine (Fig. 7-31)
Posizione
del paziente
Procedure
Dettagli
Posizione prona
Sul fianco
Posizione seduta
Ernia da sport
Obliquo
esterno
Obliquo
interno
Nevralgia
ileoinguinale
Trasverso
delladdome
Nervo
ileoinguinale
Sindrome
del giocatore
di hockey
Ernia inguinale
indiretta
Osteite
pubica
Figura 7-31. A, Un trauma diretto, un allenamento intenso della muscolatura addominale o una patologia infiammatoria pu portare a
un intrappolamento del nervo ileoinguinale, che innerva la parte inferiore del trasverso delladdome e il muscolo obliquo interno e la
cute al di sopra del legamento inguinale. Il nervo trasmette la sensibilit dalla base del pene, dallo scroto (o dalle grandi labbra) e da
parte della coscia mediale. Il paziente descrive un dolore urente o lancinante in queste aree. Liperestensione dellanca pu peggiorare
il sintomo. Il trattamento consiste spesso in iniezioni di anestetici o corticosteroidi. B, Punti tipici di dolore nei casi di ernia di origine
sportiva, sindrome del giocatore di hockey e altre condizioni che causano dolore nella stessa regione anatomica. C, Viste anteriore
(i, ii), superiore (iii) e posteriore (iv) della pelvi che illustrano le parti anatomicamente rilevanti per varie lesioni di origine sportiva che
causano dolore inguinale. D, Localizzazione dei muscoli pi importanti che hanno origine o inserzione sulla pelvi o sulla parte prossimale del femore. Sono state descritte lesioni da avulsione in ognuna di queste aree. (A e B, Da Lacroix VJ: A complete approach to groin
pain. Physician Sports Med 28[1]:66, 2000; C, Da Swain R, Snodgrass S: Managing groin pain even when the cause is not obvious.
Physician Sports Med 23[1]:54-62, 1995; D, Da Anderson K, Strickland SM, Warren R: Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports
Med 29[4]:521-533, 2001.)
ii
Avulsione
dellinserzione
del retto
femorale
Osteoartrosi
o necrosi
avascolare della
testa del femore
Borsite
ileopettinea
Epifisiolisi
Stiramento
dellinserzione
del gruppo
degli adduttori
Osteite
pubica
iii
iv
Borsite
trocanterica
Avulsione
della SIAS
Avulsione
della SIAI
(retto femorale)
Stiramento
dellinserzione del retto
addominale(sartorio)
Sartorio
Retto femorale
Gluteo
Ileopsoas
Ischiocrurali
Adduttori
D
Figura 7-31. Continuazione
497
498
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 7 5
Cause potenziali di dolore inguinale: punti chiave e trattamento
Cause
Muscoloscheletriche
Strappo della muscolatura
addominale
Tendinite agli adduttori
Necrosi avascolare della testa
femorale
Punti chiave
Opzioni di trattamento
Frattura da avulsione
Borsite
Morbo di Legg-Calv-Perthes
Strappo muscolare
Miosite ossificante
Intrappolamento nervoso
Osteite pubica
Artrosi
Instabilit pubica
Dolore riferito dal ginocchio o
dalla colonna vertebrale
Spondiloartropatia sieronegativa
Epifisiolisi
Frattura da stress
Branca pubica
Collo del femore
Inviare al reumatologo
499
Tabella 7 5 (continuazione)
Cause potenziali di dolore inguinale: punti chiave e trattamento
Cause
Non muscoloscheletriche
Infiammazione o tumefazione
genitale
Epididimite
Idrocele
Varicocele
Ernia
Linfoadenopatia
Cisti ovarica
Affezione infiammatoria pelvica
Diastasi della sinfisi postpartum
Prostatite
Litiasi renale
Neoplasia testicolare
Rottura o torsione testicolare*
Infezione del tratto urinario
Punti chiave
Opzioni di trattamento
Non in carico finch non vi sia stata una valutazione ortopedica per evitare fratture.
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei.
Modificata da Ruane JJ, Rossi TA: When Groin Pain Is More Than A Strain. Physician Sports Med 26[4]:78, 1998.
Lussazione dellanca
Sublussazione dellanca con o senza lesione dellacetabolo o
del labbro
Osteocondrite dissecante
Frattura o frattura da stress dellacetabolo o della pelvi
Frattura o frattura da stress del collo femorale
Avulsione della SIAS (sartorio o retto femorale)
Contusione alla spina iliaca (hip pointer)
Stiramento dei muscoli adduttori
Osteite pubica
Ernia inguinale
Intrappolamento o lesione del nervo femorocutaneo laterale
(meralgia parestesica)
Lesione dellarteria femorale o del nervo
Diagnosi di emergenza per problemi dellanca o dellinguine che richiedono attenzione immediata e
trattamento appropriato
Lussazione dellanca
Lesione neurovascolare (Fig. 7-32)
Frattura dellanca
Acetabolo
Collo femorale
Femore
Anca settica (infetta)
Epifisiolisi della testa femorale
Crisi di anemia falciforme
Malattia di Legg-Calv-Perthes
Neoplasia
Necrosi avascolare
Condrolisi idiopatica
Frattura da stress del collo femorale
Lesione acuta
dellanca
Esame neurovascolare
Polso ridotto
Il dolore si riduce
Il dolore persiste
Normale
Normale
Doppler
Ritorno al contesto
naturale
Assenza di polso
Inviare al chirurgo vascolare
Esame
neurologico
normale
Esame
neurologico
anomalo
Polso ridotto ed
esame neurologico
anomalo
Polso ridotto ed
esame neurologico
normale
Doppler e ripetere
lesame
neurologico
Doppler
Uno dei
due esami
anomalo
Inviare allo
specialista
Entrambi
gli esami
normali
Anomalo
Polso normale ed
esame neurologico
normale
Osservazione
ritorno alle
gare*
Normale
Assenza di polso
palpabile
Polso normale
Doppler
Osservazione
ritorno alle
gare*
Anomalo
Normale
Inviare al
chirurgo
vascolare
Inviare al
chirurgo
vascolare
Non far partecipare alle gare
e tenere in osservazione
*Il medico sportivo decide quando il paziente pu tornare alla competizione basandosi sui sintomi dellatleta.
Figura 7-32. Valutazione neurovascolare per latleta che abbia dolore allanca durante un evento atletico. (Da Lacroix VJ:
A complete approach to groin pain. Physician Sports Med 28[1]:32-37, 2000.)
501
Protocollo riabilitativo
Dopo stiramento inguinale (degli adduttori)
Brotzman
Fase 1: immediatamente successiva allevento
Attivit
continua
502
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo stiramento inguinale (degli adduttori) (continuazione)
Brotzman
Figura 7-35. A, Stretching passivo del retto femorale. Lintensit della tensione pu essere modificata in base allestensione dellanca, che legata alla
tolleranza dellatleta allo stretching. Pu essere eseguito insieme alla crioterapia. B, Lo stretching manuale del retto femorale pu essere utilizzato per
stirare il muscolo e determinarne cos la lunghezza.
(B, Da Andrews JR, Harelson GL, Wilk KE: Physical
rehabilitation of the injured athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.)
Jogging/corsa.
Box drill.
Bendaggio protettivo a spica dellanca (in commercio) di
protezione (Fig. 7-37).
Criteri per il ritorno allattivit sportiva
503
Protocollo riabilitativo
Dopo stiramento inguinale (degli adduttori) (continuazione)
Brotzman
Modificata da Andrews JR, Harelson GL, Wilk KE: Physical rehabilitation of the injured athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.
Coordinazione.
Forza.
Gli esercizi eseguiti contro la resistenza dellacqua consistono quasi sempre in contrazioni muscolari concentriche. Si possono provocare contrazioni eccentriche
per larto inferiore se lacqua abbastanza bassa da ridurre al minimo il galleggiamento (ad es., gli affondi in
acqua alta fino alle anche determinano una contrazione eccentrica del quadricipite).
In generale, la frequenza cardiaca durante un esercizio
in acqua profonda di circa 17 battiti per minuto (bpm) pi
bassa di quella di un esercizio uguale eseguito a terra. Le
frequenze cardiache utili per lallenamento dovrebbero essere stabilite in acqua piuttosto che applicando le frequenze cardiache a terra. A causa delle modificazioni fisiologiche che avvengono durante limmersione, si raccomanda allatleta di allenarsi a una frequenza cardiaca di 17-20 bpm
inferiore a quella sulla terra.
504
La Riabilitazione in Ortopedia
ma stabilito: 25 minuti 5 volte la settimana come minimo, con tempi di allenamento pi lunghi per atleti
di alto livello.
Gli esercizi non dovrebbero essere eseguiti in vasche
con acqua calda (37-39C).
Le piscine terapeutiche per i pazienti ortopedici hanno
in genere una temperatura tra i 32 e i 34C. La Arthritis Foundation richiede per i suoi corsi riconosciuti
una temperatura minima in vasca tra 27 e 28C.
Thein e Brody (1998) raccomandano agli atleti di alto
livello che si sottopongono ad allenamento intensivo
allenamenti in acqua a temperatura di 26-28C per
prevenire le complicazioni legate al calore. Lacqua calda aumenta la richiesta cardiovascolare oltre quella
dellesercizio svolto. Latleta deve essere ben idratato.
Prima di ricominciare le attivit di impatto a terra, latleta sottoposto a una batteria di test sport-specifici
in acqua poco profonda per valutare la preparazione
agli impatti. Gli atleti dovrebbero essere in grado di
completare il test senza dolore, tumefazione o sofferenza significativi.
Allinizio di un programma di impatto a terra, si continua con il programma in acqua a giorni alterni.
Di solito utilizziamo lequipaggiamento Aqua Jogger (ad
es., salvagenti, manubri, Aquarunner), disponibile al
sito www.aquajogger.com.
Il VO2max a cui ci riferiamo nelle sezioni seguenti il
massimo importo di ossigeno che pu essere introdotto nellorganismo, inviato ai muscoli e utilizzato.
verse profondit molto utile nel recupero da un infortunio, dopo una seduta di allenamento pesante o per scaricare parzialmente il corpo.
Lintensit dellesercizio svolge una parte importante in
tutti i programmi. La prescrizione convenzionale di un
esercizio per CAP si basa sulla frequenza cardiaca e sulla
stima soggettiva dello sforzo percepito. Esistono tre metodi utili per graduare lintensit dellesercizio e massimizzare le risposte fisiologiche durante lesercizio in acqua
profonda: la frequenza cardiaca, la stima dello sforzo percepito (RPE) e la cadenza. Le Guidelines for Graded
Exercise Testing and Exercise Program dellAmerican
College of Sport Medicine (1986) suggeriscono che, per
avere un effetto allenante, un atleta dovrebbe esercitarsi
a un livello compreso tra il 55% e il 90% della propria
frequenza cardiaca massima. Questo metodo si applica
pi facilmente quando si desidera allenarsi a una frequenza
costante, ossia la frequenza cardiaca da raggiungere. La
maggior parte degli autori suggerisce che per un allenamento alternativo importante arrivare il pi vicino possibile alle intensit effettive di allenamento.
Frequenze cardiache
Nellambiente acquatico, la frequenza cardiaca pu essere
influenzata dalla temperatura dellacqua, dalla compressione, dalla ridotta gravit, dalla pressione parziale e dal riflesso di immersione. raccomandato luso di un conteggio
di 6 secondi della frequenza cardiaca in acqua. I livelli della frequenza cardiaca in acqua tendono a essere minori di
quelli ottenuti a terra. Se durante un esercizio in acqua la
frequenza cardiaca deve essere usata per misurarne lintensit, si devono sottrarre 13-17 bpm dalle soglie minima e
massima di allenamento. Le modificazioni fisiologiche che
avvengono quando un atleta immerso in acqua fino al
collo porteranno a una frequenza cardiaca inferiore del 1015% a quella rilevata per sforzi simili a terra.
In altre parole, a causa delle modificazioni fisiologiche
505
Tabella 7 6
Scala di Borg per lo sforzo percepito
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
che avvengono durante limmersione in acqua, si raccomanda allatleta di allenarsi a una frequenza cardiaca di 1720 bpm pi bassa di quella che avrebbe a terra. La stima dello sforzo percepito spesso non misurabile per gli effetti
della destrezza individuale e del comfort dellambiente sullo sforzo percepito.
Tabella 7 7
Quanto duramente stai lavorando in piscina? Stima Brennan dello sforzo percepito
Stima dello sforzo percepito
1
Molto
leggero
Leggero
Piuttosto
intenso
Intenso
Molto
intenso
Cadenza (cicli/min)
60
60 -70
70 -80
80 -90
90
Equivalente a terra
Cammino veloce
Corsa leggera
Corsa veloce
Passo da gara
Sprint in pista
Livello 1
Livello 2
Livello 3
Livello 4
Livello 5
Nota. I cicli/min si riferiscono approssimativamente a un atleta in buone condizioni. Sostituire i numeri della cadenza con quelli appropriati per il
vostro livello di allenamento.
506
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 7 8
Grafico della cadenza della corsa in acqua profonda
Equivalente a terra
(min/miglia)
RPE
Leggero (50-60)
Intenso (75-85)
Corsa (5-10)
cpm, cicli al minuto; raddoppiare il numero delle volte che il ginocchio destro si
muove in avanti e in alto. Il conteggio fatto sugli ultimi 30 secondi di ogni intervallo. RPE, stima della fatica percepita.
Cadenza
Unaltra forma di monitoraggio dellintensit la misurazione della cadenza (Tabella 7-8). Brennan (1997) fa contare allatleta il numero delle volte in cui il ginocchio destro viene portato in avanti e in alto. Il conto viene effettuato sugli ultimi 30 secondi di ogni intervallo. Il doppio
del risultato fornisce il numero di cicli al minuto (cpm).
Wilder e colleghi (1993b e c) hanno rilevato unalta
correlazione tra la cadenza, una misura ambiente-specifica,
e la frequenza cardiaca durante la CAP. Nel loro studio,
hanno riscontrato che una misura oggettiva e quantitativa
(la cadenza) pu essere utilizzata per predire una risposta
cardiovascolare a un particolare lavoro per la CAP e hanno concluso che la cadenza pu essere utilizzata come misura per la prescrizione di un esercizio di CAP.
Le frequenze cardiache vengono utilizzate soprattutto nelle corse lunghe, periodi prolungati di esercizio a una
specifica frequenza (frequenza cardiaca target). La stima
dello sforzo percepito (RPE) e la cadenza vengono utilizzate pi frequentemente nelle sedute intervallate. La
RPE pi utile nelle sedute di gruppo, mentre la cadenza pi appropriata nelle sessioni individuali (Wilder
e Brennan, 1993b).
David Brennan, M.Ed, professore associato nel dipartimento di medicina fisica e riabilitazione al Baylor College of
Medicine di Houston, raccomanda che la corsa in acqua sia
insegnata ai nuovi partecipanti a basse velocit, ad esempio, sotto i 65 cpm. I partecipanti possono poi incrementare gradualmente la velocit. La maggior parte dei corridori
di lunghe distanze tende a un picco di 85-95 cpm.
I pazienti con lesioni agli arti inferiori iniziano in acqua profonda. Un programma di 6 settimane include la
CAP, incorporando tutti i metodi di allenamento utilizzati
in un programma sul terreno. Corse lunghe, interval training
e corse per il rinforzo possono essere inserite in una tabella di allenamento. Lattrezzatura per la resistenza pu essere introdotta intorno alla terza settimana.
Dopo 6 settimane, latleta pu spostarsi dallacqua
profonda a quella allaltezza del petto, che d il 25% circa
del carico. Dopo qualche settimana, latleta pu lavorare
con lacqua allaltezza dei fianchi, che garantisce il 50% cir-
507
continua
508
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Allenamento in acqua profonda per latleta con lesioni di un arto inferiore
Triche
Settimana 1
Obiettivi
Allineamento
corretto
Allineamento
scorretto
Figura 7-38. Postura corretta per la CAP. La chiave di ogni esercizio o movimento sicuro ed efficace un corretto allineamento del corpo. Inizialmente, adattando il corpo alla galleggiabilit ci si potrebbe trovare incurvati sullacqua. frequente, la prima volta che si entra in acqua, inclinarsi in avanti alle anche nelladattarsi al nuovo centro di gravit. Per adeguarsi a questo
nuovo ambiente e assumere una posizione corretta, inclinarsi leggermente indietro e provare a sferrare calci piccoli e rapidi verso il basso. Checklist per un allineamento verticale del corpo:
Testa in alto.
Torace sollevato.
Spalle direttamente sopra le anche.
Addominali contratti (non trattenere il respiro).
Glutei contratti e bacino leggermente retroverso.
(Da Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Eugene, Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998).
509
Protocollo riabilitativo
Allenamento in acqua profonda per latleta con lesioni di un arto inferiore
(continuazione)
Triche
Obiettivi
Allenamento sport-specifico.
Migliorare la condizione cardiovascolare.
Continuare con luso dellattrezzatura per la resistenza
(secondo tolleranza).
Latleta viene allenato in acqua con modalit specifiche per il
suo sport.
Esempio: maratoneti:
1 giorno alla settimana: corsa lunga; correre in acqua con
RPE di 2-3 per 1-2 ore (a seconda della condizione fisica e del
tempo di allenamento).
1 giorno alla settimana: interval training con RPE di 4-5 con
30 secondi di recupero.
1 giorno alla settimana: corsa per aumentare la forza; corsa
costante per 20-40 minuti con RPE di 3 (si possono anche
fare 2 ripetizioni da 20 minuti di corsa intervallate da 1
minuto di riposo).
2 giorni alla settimana: corsa leggera in acqua; 30-60 minuti
con RPE di 2.
Utilizzare i giorni pi facili tra sedute di allenamento
impegnativo. In tal modo lorganismo ha la possibilit di
recuperare. Il sistema di allenamento leggero-impegnativo il
pi efficace.
Introduzione agli esercizi a terra: carico
510
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Allenamento in acqua profonda per latleta con lesioni di un arto inferiore
(continuazione)
Triche
Figura 7-40. Posizione sci di fondo nella CAP. Dare sforbiciate in avanti e indietro con le gambe e le braccia. Tenere gli arti
piuttosto estesi e lavorare alle anche e alle spalle. Il tronco dovrebbe rimanere stabile e addominali e glutei contratti.
Chiudere le mani a coppa e flettere plantarmente i piedi per
aumentare la resistenza.
Lavorare con la stessa forza dai due lati.
(Da Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Eugene, Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998).
Figura 7-43. Battere i piedi in acqua profonda. Stare in posizione eretta e battere le gambe, focalizzandosi sullo spingere
le cosce in avanti e sul mantenere le caviglie e le ginocchia rilasciate. un esercizio piccolo, ma efficace, soprattutto per
tonificare i glutei.
Battere i piedi un esercizio eccellente per gli arti inferiori,
da associare a diversi movimenti delle braccia. Provare con
movimenti reciproci del gomito, figure a 8 laterali e bracciate a rana.
Eseguire per tutto lesercizio calci piccoli ed energici.
(Da Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Eugene, Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998).
511
Protocollo riabilitativo
Allenamento in acqua profonda per latleta con lesioni di un arto inferiore
(continuazione)
Triche
Opzione 2
ca di scarico. La cintura viene tenuta per ridurre ulteriormente limpatto. Per iniziare la progressione verso la corsa
sul terreno, la cintura viene tolta per aumentare leffetto
del carico e trasferirsi a terra.
Altri esercizi aerobici comunemente utilizzati in acqua
sono illustrati nelle Figure dalla 7-40 alla 7-43.
Lesioni da corsa
Stan L. James, MD
Tabella 7 9
Fattori di rischio per le lesioni dei corridori
Caratteristiche
dei corridori
Caratteristiche
della corsa
Caratteristiche
dellambiente
di corsa
Et
Distanza
Terreno
Sesso
Velocit
Superficie
Anomalie strutturali
Clima
Corporatura
Forma
Esperienza
Stretching, allenamento
Suscettibilit individuali coi pesi, riscaldamento,
defaticamento
Pregressi infortuni
512
La Riabilitazione in Ortopedia
Sindrome
da frizione
della BIT
Tendinosi del
quadricipite
Sindrome
da pressione
laterale
eccessiva
Sindrome
da pressione
laterale
eccessiva
Instabilit
della rotula
Plica
Tendinosi
rotulea
Instabilit del
legamento
collaterale
peroneale
Instabilit del
legamento
collaterale
mediale
Borsite
di Voschel
Tenosinovite
poplitea
Instabilit del
legamento
collaterale
peroneale
Artrosi
Instabilit del
legamento
crociato
anteriore
Borsite della
zampa doca
Frattura
da stress
Vista anteriore
Lesione
del menisco
Vista laterale
Figura 7-44. Punti del ginocchio frequentemente dolenti nei corridori. BIT, bendelletta ileotibiale. (Da James SL: Running
injuries of the knee. J Am Acad Orthop Surg 3[6]:312, 1995.)
Benderella ileotibiale
Epicondilo laterale
del femore
Figura 7-45. Quando il ginocchio si muove verso lestensione, la benderella ileotibiale (BIT) passa da dietro a davanti lepicondilo femorale laterale. Il dolore
avvertito dai corridori con una sindrome da frizione
della BIT causato dallo sfregamento della benderella sulla prominenza ossea dellepicondilo laterale.
Questo dolore si presenta sotto forma di dolore laterale con dolorabilit alla palpazione sullinserzione
della BIT appena distalmente alla linea articolare laterale. (Da Dugas R: Causes and treatment of common overuse injuries in runners. J Musculoskel Med
17[2]:72-9, 1991.)
ruolo svolto da scarpe, superficie, terreno e fattori anatomici. Un programma ottimale quello che si serve dellallenamento minimo per ottenere il massimo miglioramento
delle capacit del corridore. Un programma di allenamen-
to dovrebbe consistere di giorni intensi o di qualit, alternati con giorni pi semplici, essenziali per il recupero delle forze. Un giorno intenso o di qualit un giorno nel quale lintensit dellallenamento cresce in modo adeguato,
Tabella 7 10
Problemi frequenti nei corridori (N = 232)
Dolore al ginocchio
Shin splint
Tendinite dellachilleo
Fascite plantare
Fratture da stress
Tendinite del tratto ileotibiale
29%
13%
11%
7%
6%
5%
(Da James SL, Bates BT, Oslering LR: Injuries to runners. Am J Sports Med 6:40,
1978.)
513
Contatto
iniziale
CORSA
Medio
Propulsione
Propulsione
Appoggio
Volo iniziale
Distacco doppio
Volo iniziale
Doppio distacco
(5%)
Appoggio
Medio volo
75%
Volo (55%)
Volo medio
Volo terminale
Volo doppio
Volo terminale
Figura 7-46. Ciclo del passo di corsa normale. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the foot and ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993, p. 28.)
Medio
22%
Appoggio (45%)
Assorbimento
Assorbimento
Contatto iniziale
Contatto
iniziale
Doppio distacco
(5%)
Contatto iniziale
514
La Riabilitazione in Ortopedia
Data
Sesso
Peso
Altezza
3. Il dolore presente
Sempre
Durante la corsa
Durante il cammino
Dopo la corsa
A riposo
5. Il dolore
migliora
peggiora
invariato
11. Fa stretching
Prima della corsa
Dopo la corsa
12. Elenchi e descriva altri infortuni di corsa dellanno passato
515
516
La Riabilitazione in Ortopedia
Tagliente
Sordo
Pungente
14. Su una scala da 1 a 10 (10 il peggior dolore che abbia mai provato)
attribuisca un punteggio al suo dolore
a riposo
durante lattivit
15. Per quanti chilometri corre con un paio di scarpe prima di cambiarle (circa)?
16. Le scarpe sono consumate in pi di unarea
Alluce
5 dito
Tallone interno
Tallone esterno
Altro (descrivere)
Altre annotazioni:
517
Allineamento dellavampiede
Allineamento del retropiede
Osservazione
della deambulazione
Movimento asimmetrico
dellarto superiore
Deambulazione antalgica
Pronazione
Supinazione
Neutra
Aree di dolorabilit
Scarpe
Nuove
Molto consumate
Tipo di scarpe
Modalit del consumo
Alluce mediale
Alluce laterale
Avampiede mediale
Avampiede laterale
Versamenti al ginocchio
Legamenti
Esame dei legamenti
del ginocchio
Lassit legamentosa
generalizzata
Allineamento dellavampiede
Allineamento del retropiede
Callosit
Scarpe
La maggior parte delle ditte che producono scarpe hanno
tre classificazioni generali delle scarpe da corsa: (1) controllo del movimento per il controllo della pronazione compensatoria, (2) supporto per un tipo di piede normale, (3)
imbottitura per i piedi pi rigidi con un arco plantare ele-
518
La Riabilitazione in Ortopedia
Le scarpe rovinate devono essere sostituite secondo necessit. Una superficie consumata sotto il tallone pu provocare pressioni eccessive in corrispondenza dellinserzione
del tendine di Achille. Una consunzione non uniforme
della suola pu indicare un problema anatomico o funzionale in rapporto allarea in cui la scarpa consumata, sottoposta a forze anomale (ad es., un primo raggio plantare
flesso produrr un consumo sotto la prima articolazione metatarsofalangea). Cambiamenti di temperatura possono influire sulla rigidit della media suola e del cuneo del tallone, alterando la funzione della scarpa.
Una suola relativamente rigida nella scarpa pu provocare una tendinopatia dellachilleo causata da un aumento
delle forze di leva sullavampiede, con un maggiore stress
applicato sul tendine di Achille.
Ortesi
Gli inserti ortesici vengono utilizzati per alcune condizioni
legate alla corsa con risultati soddisfacenti, ma mancano
dati significativi sulla loro efficacia e sulla loro precisa funzione. In teoria, lo scopo degli inserti ortesici di promuovere una mobilit della sottoastragalica e del mediopiede
(tarso) pi normale ed efficiente, che porta a una pi normale funzione del segmento prossimale dellarto inferiore,
riducendo le lesioni. Empiricamente, un inserto ortesico
ben fatto utile in molte condizioni. Personalmente ho
trovato inserti molto utili per la fascite plantare (un rialzo
laterale dellavampiede) e per la sindrome da stress tibiale
mediale. Altre situazioni che possono trarre giovamento
Farmaci
I farmaci come laspirina, il paracetamolo e i FANS sono
utili per ridurre il dolore e linfiammazione, ma non sostituiscono linterruzione dellattivit lesiva o i provvedimenti
per correggere la condizione che provoca la lesione. Luso di
oppiacei o liniezione di analgesici per continuare a correre
non consentito. Luso eccessivo o prolungato dei FANS
pu causare gravi effetti collaterali, anche alle dosi ridotte
raccomandate quando acquistati come prodotti da banco.
La letteratura mette in guardia rispetto alluso indiscriminato di cortisonici per via orale o iniettiva. Una condizione in cui luso di iniezioni di cortisone ragionevole
la sindrome acuta da frizione della benderella ileotibiale,
con iniezione profonda nella benderella sopra la prominenza del condilo femorale laterale. Le iniezioni dirette nel
tendine devono essere evitate e quelle nei tessuti peritendinei devono essere somministrate con cautela.
MAI iniettare cortisone nel o nelle vicinanze del tendine di Achille o del tendine del tibiale posteriore: produrrebbe un indebolimento del tendine e la probabile rottura.
Chirurgia
Un programma serio di riabilitazione conservativa efficace
nella maggior parte delle condizioni patologiche legate alla
corsa. La chirurgia deve essere presa in considerazione solo
dopo il fallimento di un programma conservativo; ci non
significa che si debba ritardare lintervento nel caso in cui
sia indicato, ma molti corridori hanno troppa fretta e scelgono la chirurgia come soluzione pi veloce. Le indicazioni
per la chirurgia sono le stesse che valgono per qualsiasi persona atleticamente attiva. Se viene scelta la chirurgia, tutte
le opzioni devono essere spiegate nel dettaglio: in alcuni
casi, il soggetto dovrebbe essere messo in guardia che, anche
a dispetto di un intervento ben strutturato ed eseguito, potrebbero non esserci buone possibilit di ritorno alla corsa.
Fisioterapia e riabilitazione
Il trattamento del corridore deve essere uno sforzo coordinato tra il medico, il fisioterapista, lallenatore e il corridore.
Lobiettivo di un programma riabilitativo per un corridore dopo una lesione o dopo lintervento il recupero dellestensibilit, del ROM, della forza muscolare, dellequilibrio e della resistenza dellarto inferiore con un ritorno alla
possibilit di correre senza interruzioni.
519
520
La Riabilitazione in Ortopedia
correre dopo avere perso sedute di allenamento possono essere utili le seguenti linee guida. Se lasciati al giudizio personale, la maggior parte degli atleti tornerebbe a correre
troppo presto, ritardando cos la guarigione o rischiando
nuove lesioni.
521
Tabella 7 11
Linee guida per il ritorno alla corsa dopo
unassenza dallallenamento di oltre 4 settimane
Settimana
Programma
2
3
4
5
6
7
8
9
Da James SL, Bates BT, Oslering LR: Injuries to runners. Am J Sports Med 6:40,
1978.
Protocollo riabilitativo
Per il ritorno alla corsa dopo aver perso lallenamento
James
522
La Riabilitazione in Ortopedia
fiche che possono essere la causa di dolore allarto inferiore indotto dallesercizio, per cui necessario identificare
uneziologia specifica non appena sia possibile.
Anatomia
Le ossa della gamba (tibia e perone) fungono da origine per
i muscoli estrinseci del piede e della caviglia. I muscoli del-
Tibia
Tibiale anteriore
Compartimento
posteriore profondo
(funzione: flessione
plantare, inversione del
piede, supporto dellarco
longitudinale)
Tibiale posteriore
Estensore lungo
delle dita
Estensore lungo
dellalluce
Nervo peroneo
Nervo tibiale
Arteria e vena tibiali
posteriori
Compartimento anterolaterale
(funzione: pronazione del piede)
Compartimento
posteriore superficiale
(funzione: flessione
plantare)
Nervo peroneo
superficiale
Peroneo breve
Soleo
Peroneo lungo
Plantare
Gastrocnemio
Perone
Nervo surale
Figura 7-51. Sezione trasversale della parte media della gamba. Si noti la fascia crurale e i 4 compartimenti fasciali. (Da
McKeag DB, Dolan C: Overuse sindromes of lower extremity. Physician Sports Med 17[7]:108-123, 1989.)
la gamba sono divisi e circondati dalla fascia crurale. I compartimenti che ne risultano (anteriore, laterale, posteriore
superficiale e posteriore profondo) sono rigidi quanto a volume, per cui si possono verificare aumenti di pressione
(Fig. 7-51). Il compartimento anteriore contiene i muscoli
estensori, il tibiale anteriore, lestensore lungo delle dita e
lestensore lungo dellalluce. La parte posteromediale della
tibia serve da origine per il tibiale posteriore, il flessore lungo delle dita, il soleo e la fascia crurale profonda.
Tabella 7 12
Diagnosi differenziale del dolore alla cresta tibiale
Diagnosi differenziale
Sindrome da stress
mediotibiale
Eziologia
Lo shin splint anteriore correlato a un malfunzionamento del compartimento anteriore della gamba o delle strutture attigue. La sindrome da stress mediotibiale lentit
clinica che pi spesso provoca il dolore mediale sulla cresta tibiale. Il dolore indotto dallesercizio associato alla sindrome da stress mediotibiale tende a coinvolgere i due terzi distali della gamba. Leziologia dello shin splint non ancora completamente compresa; di solito implicato un sovrautilizzo o una lesione cronica del compartimento muscolare anteriore, della fascia, dellosso e delle inserzioni
periostali. La causa pi comune di sindrome da stress mediotibiale una periostite da trazione dellorigine del soleo
o del flessore lungo delle dita. Una pronazione eccessiva del
tallone un fattore di rischio.
Trattamento
Forse il miglior trattamento per lo shin splint la prevenzione. Il condizionamento a basso impatto e il cross training
sembrano essere in grado di ridurne lincidenza.
523
Sindrome compartimentale
cronica
Anomalia congenita
Tumore
524
La Riabilitazione in Ortopedia
Perone
Tibia
Plantare
Tibia
Soleo
Tibiale
posteriore
Astragalo
Cuboide
Metatarsi
Calcagno
Plantare
Perone
Tendine
di Achille
A
B
Figura 7-52. A, Il dolore localizzato nel compartimento anteriore in caso di shin splint anteriore (sinistra), mentre localizzato nei due terzi distali del bordo posteromediale della tibia nel caso di sindrome da stress mediotibiale (destra). B,
Viste posteriori delle origini e delle inserzioni del muscolo tibiale posteriore (sinistra) e del soleo (destra). (A, Tratta da
Fick DS, Murray BP: Relieving painful shin splints. Physician Sports Med 20[12]:105-111, 1992; B, Da McKeag DB,
Dolan C: Overuse syndromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[7]:108-112, 1989.)
525
Figura 7-53. A e B, Scintigrafie ossee di una frattura da stress della gamba destra nella porzione posteromediale.
C, Radiografia piana laterale della tibia che rivela una linea radiotrasparente focale trasversale (frattura da stress). (A e B,
Da Hutchinson MR, Cahoon S, Atkins T: Chronic leg pain. Physician Sports Med 26[7]:37-46, 1998; C, Da Coughlin MJ:
Surgery of the foot and ankle. St. Louis, Mosby, 1999.)
Protocollo riabilitativo
Shin splint
Casillas e Jacobs
Giorni 0-3: fase acuta
526
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Shin splint (continuazione)
Casillas e Jacobs
Figura 7-54. A, Stretching del gastrocnemio su piano inclinato con il ginocchio esteso. B, Il soleo viene
allungato con maggiore efficacia se si flette il ginocchio e si rilascia il gastrocnemio.
527
Esame obiettivo
Figura 7-56. Ortesi per la correzione del piede piatto. Il piede piatto ha una minore capacit di assorbimento del colpo nellarticolazione sottoastragalica durante le attivit ad alto impatto, perch
larticolazione sottoastragalica ancora pronata al momento dellappoggio del tallone: ci preclude il normale assorbimento dello
shock da parte dellarticolazione sottoastragalica. Le ortesi pongono larticolazione sottoastragalica in una posizione pi neutra.
Premessa
La concussione cerebrale una sindrome clinica caratterizzata da una perdita immediata e transitoria delle funzioni neurologiche (alterazioni della coscienza, disturbi della
vista, perdita di equilibrio) in seguito a lesione meccanica.
Meno del 10% delle concussioni cerebrali determina
una perdita di coscienza (Cantu 1996).
I sintomi pi comuni sono cefalea, confusione, visione
offuscata, tinnito e nausea.
Per stabilire la situazione dellatleta di cui si sospetta
una concussione cerebrale si eseguono semplici test
neurofisiologici. Per valutate lorientamento, allatleta
vengono poste domande come
Su quale campo stiamo giocando?
Quale squadra ha segnato per ultima?
In quale tempo di gioco siamo?
La nostra squadra ha vinto la settimana scorsa?
Con quale squadra abbiamo giocato la settimana
scorsa?
528
La Riabilitazione in Ortopedia
Tentorio del
cervelletto
Tronco
encefalico
Lobo
temporale
Cervelletto
Forame
magno
Tronco
encefalico
B
Figura 7-57. Nella sindrome da secondo impatto, lingorgo vascolare aumenta la pressione endocranica, causando lerniazione
del lobo temporale (frecce) sotto il tentorio (in questa sezione
frontale [A]) o erniando le tonsille cerebellari attraverso il forame
magno (in questa sezione media sagittale [B]). Tali cambiamenti
compromettono la funzionalit cerebrale e sopraggiungono rapidamente coma e crisi respiratoria. Le aree ombreggiate del tronco rappresentano le aree di compromissione. (A e B, Da Cantu RC:
Neurologic athlete injuries. Clin Sport Med 17[1]:37-45, 1998.)
ABC.
Valutare la perdita di coscienza.
Valutare la colonna cervicale.
Valutare i nervi cranici, la coordinazione, le funzioni
motorie.
Valutare le funzioni cognitive.
Valutare la memoria a breve e a lungo termine (domande dettagliate su eventi recenti, memoria di 3 parole, serie di 7).
Frequenti controlli del giocatore per evidenziare un
peggioramento o un miglioramento dei sintomi.
Se vi perdita di coscienza, obbligatorio il trasporto
in ospedale per ulteriori esami e approfondimenti (TC,
consulenza neurologica).
529
Tabella 7 13
Sistema di classificazione delle concussioni cerebrali e raccomandazioni per il ritorno allattivit
Cantu
Gravit
Grado 1 (lieve)
Nessuna perdita di coscienza:
amnesia post-traumatica <30 min
Grado 2 (moderato)
Perdita di coscienza <5 min
o amnesia post-traumatica
>30 min
Grado 3 (grave)
Perdita di coscienza >5 min
o amnesia post-traumatica
>24 ore
Prima
concussione cerebrale
Seconda
concussione cerebrale
Terza
concussione cerebrale
Pu tornare a giocare
se asintomatico
Da Cantu RC: Guidelines for return to sports after cerebral concussion. Physician Sports Med 14[10]:75, 1986.(10):75, 1986.
Tabella 7 14
Linee guida Colorado per il ritorno agli sport di contatto dopo una concussione cerebrale (scelta dellautore)
Prima
concussione cerebrale
Seconda
concussione cerebrale
Terza
concussione cerebrale
Grado 1 (lieve)
Confusione senza amnesia,
nessuna perdita di coscienza
Pu tornare a giocare se
asintomatico per pi di 20 min
Sospendere la gara o
lallenamento per quel giorno
Grado 2 (moderato)
Confusione con amnesia,
nessuna perdita di coscienza
Sospendere lattivit; pu
riprendere se asintomatico
per almeno 1 settimana
Grado 3 (grave)
Perdita di coscienza
Gravit
Roos R: Guidelines for managing concussion in sports: a persistent headache 24[2]:67, 1996.
Una perdita di coscienza prolungata comporta un immediato trasporto in ospedale, mettendo in atto le precauzioni previste per il tratto cervicale. Eseguire una
TC o una RM per escludere unemorragia epidurale o
subdurale.
Gli atleti sintomatici dopo una concussione cerebrale non devono tornare a praticare sport di contatto se
non sono scomparsi tutti i sintomi da almeno 1 settimana.
530
La Riabilitazione in Ortopedia
4. I seguenti sintomi impongono che il paziente venga immediatamente portato in Pronto Soccorso:
Cambiamenti nello stato mentale (incapacit di concentrarsi o comprendere gli ordini, alterazioni dello stato
di vigilanza e della coscienza)
Visione doppia od offuscata
Forte cefalea
Incoordinazione o agitazione
Vomito
Perdita di memoria
Difficolt nelleloquio
Si invita a considerare le precedenti come linee guida di ausilio. Se si sviluppa un sintomo o un segno nuovo non menzionato, si
raccomanda di essere molto prudenti e di far valutare subito latleta da un medico.
Premessa
Negli USA, 20 milioni di persone, prevalentemente
donne in postmenopausa, soffrono di osteoporosi.
Losteoporosi provoca oltre 1,5 milioni di fratture allanno.
Una donna su due di et superiore a 50 anni avr una
frattura dovuta allosteoporosi.
Un uomo su tre di et superiore a 75 anni soffrir di
osteoporosi.
Lobiettivo attuale per le donne a rischio di osteoporosi, o che ne soffrono, la prevenzione delle fratture attraverso la prevenzione del riassorbimento osseo
e laccrescimento della massa ossea.
Definizione di osteoporosi
Losteoporosi una malattia caratterizzata da una scarsa massa ossea, un deterioramento della microstruttura ossea che conduce a fragilit e conseguente incremento del rischio di fratture ossee.
Losteoporosi riflette un inadeguato accumulo di tessuto osseo durante la crescita o linvecchiamento e/o
uneccessiva perdita successiva.
Le fratture pi frequenti sono le fratture del polso, della colonna vertebrale e dellanca. Le fratture costali,
dellomero e del bacino sono meno frequenti.
Esistono due categorie di osteoporosi: primaria e secondaria.
Osteoporosi primaria
la forma pi comune di osteoporosi.
Include losteoporosi del periodo postmenopausale
(tipo 1) e losteoporosi associata allet (tipo 2), comunemente detta osteoporosi senile.
Osteoporosi secondaria
La perdita ossea causata da un agente identificabile o
da una malattia come unaffezione infiammatoria, un disturbo delle cellule del midollo e luso di corticosteroidi.
531
Misure preventive
Possibili cause secondarie di osteoporosi
Prevenzione dellosteoporosi
La prevenzione dellosteoporosi comincia fin dallinfanzia con unadeguata introduzione di calcio e vitamina D e continua per tutta la vita (Fig. 7-59).
La prevenzione di grande importanza date le limitate alternative terapeutiche in grado di invertire il processo di distruzione ossea.
Adeguata attivit fisica con carico per 3-4 ore alla settimana.
Evitare un eccessivo dimagrimento (<60 kg).
Evitare uneccessiva assunzione di alcool.
Assunzione per tutta la vita di un appropriato quantitativo di
calcio e vitamine.
Evitare medicine che danneggiano le ossa, se possibile.
Accumulare la quantit massima di osso durante la crescita e
la maturazione e limitare la perdita ossea che affligge lo
scheletro della persona anziana.
532
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 7-59. Istruzioni per il paziente con osteoporosi. (Da Brown ES, Evans RM, Cole HM, Coble YE [ed]: managing
ostheoporosis: part 3, AMA Continuing Medical Education Program, Chicago, AMA Press, 2000.)
lo del fabbisogno giornaliero. La quantit di integrazione di calcio dipende dalla quantit di calcio che si
introduce con la dieta (Tabella 7-16).
Molte marche di integratori di calcio si trovano sugli scaffali dei supermercati, nei negozi di alimenti e
nelle farmacie (Tabella 7-17). La marca pi costosa
non necessariamente la migliore. I tipi di calcio pi
Tabella 7 15
Tabella 7 16
Linee guida per un adeguato apporto di calcio
Assunzione
quotidiana di
calcio considerata
adeguata (mg)
Fattori principali
di rischio
Donne in postmenopausa di et
<65 anni, con uno o pi fattori di rischio
Storia di fratture
personali o fra i parenti
di primo grado
500
Donne in postmenopausa
che presentano fratture
Fumatore
800
210
(6-12 mesi)
270
1300
1000
1200
lit: ci significa che deve sciogliersi nello stomaco (indispensabile per lassorbimento). Controllare
che sulletichetta sia indicata lesecuzione del test di
dissoluzione. Se non si sicuri sullintegratore, lo si
pu testare mettendone una tavoletta in un bicchiere di aceto o acqua calda e mescolando di tanto in tanto; dopo 30 minuti la tavoletta dovrebbe
dissolversi. In caso contrario, non si scioglier neppure nello stomaco e non verr assorbita.
Evitare il calcio da conchiglie dostrica non raffinate, farina dossa o dolomite. Queste forme di calcio possono contenere pi elevate percentuali di
piombo e altri metalli tossici. Evitare anche luso di
antiacidi contenenti alluminio, che non contengono calcio.
Tabella 7 17
Alcuni integratori di calcio di uso comune
Tipo
Carbonato di calcio
Citrato di calcio
533
850
340
1600
600
625 o 1250
250 o 500
550
220
420
168
1000
400
500 o 750
200 o 300
1000 o 1250
400 o 500
2376
500
950
200
1500
534
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 7 18
Opzioni di trattamento per losteoporosi
Opzione
Commenti
Calcio
Vitamina D
Esercizio
Bisfosfonati
(etidronato,
alendronato,
risedronato)
Terapia
ormonale
sostitutiva
(inclusi i SERM)
Calcitonina
Fitoestrogeni
Altri interventi
FDA, U.S. Food and Drug Administration; SERM, modulatore dei recettori
selettivi per gli estrogeni.
Da Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE [eds]: Managing ostheoporosis;
Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press,
2000.
535
Rx:
HRT (terapia del
riposizionamento
ormonale)
Raloxifene
Alendronato
Risedronato
Calcitonina
No
Calcio
Esercizio
Smettere
di fumare
Vitamina D
Et
<65
>65
Fattori di rischio
No
Calcio
Esercizio
Smettere
di fumare
BMD opzionale
Misurare lanca
Preferibilmente BMD
(Test di densit
minerale dellosso)
Trattamento con
lagente
appropriato per
losteoporosi
Figura 7-60. Algoritmo per la valutazione del rischio di frattura osteoporotica. (Modificato dalla National Osteoporosis Foundation: Physicians
Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Copyright 1998 National Osteoporosis Foundation, Washington DC. Per informazioni riguardanti lordinazione di una o pi copie delle linee guida NOF, contattare la National Osteoporosis Foundation, Professional Education Order
Fulfilment, 1150 17th Street, NW, Suite 500, Washington, DC 20036.)
536
La Riabilitazione in Ortopedia
Tirotropina sierica.
Elettroforesi proteica.
Ormone paratiroideo.
Cortisolo urinario.
Metaboliti della vitamina D.
Tabella 7 19
Opzioni farmacologiche per il trattamento dellosteoporosi
Farmaco
Indicazioni
Dose giornaliera
Commenti
Terapia ormonale
sostitutiva
Prevenzione
e trattamento.
Alendronato
Prevenzione e
trattamento.
5 mg per la prevenzione;
10 mg per il trattamento.
Calcitonina
Trattamento.
200 UI.
Raloxifene
Prevenzione.
60 mg.
Da Evans RM, Cole HM, Coble YE [eds]: Managing Osteoporosis; Part 3, AMA Continuing Medical Education Program.
537
Tabella 7 20
Riassunto dei rischi e dei benefici della terapia dellosteoporosi
Estrogeni
Raloxifene
Calcitonina intranasale
Alendronato
Risedronato
Levidenza conferma
la riduzione
di fratture spinali
Levidenza conferma
la riduzione di
fratture non spinali
No
No
Ampi studi
epidemiologici
nellarco di decenni
Trial
randomizzato
di 3 anni
Trial
randomizzato
di 5 anni
Trial
randomizzato
di 4 anni
Trial
randomizzato
di 3 anni
Somministrazione
Dispepsia; esofagite:
evitare in pazienti
con affezioni
esofagee
Dispepsia
Nessuno
Nessuno
Nessuno
Possibile
Nessun dato
diminuzione;
di esito finale
non confermata
da trial randomizzati
Cancro al seno
Aumentato,
ma probabilmente
aumento molto
ridotto nel rischio
di cancro
Nessuno
Nessuno
Cancro
allendometrio
Aumento se
si usano estrogeni
senza antagonisti
Nessuno
Nessuno
Nessuno
Nessuno
Demenza; malattia
di Alzheimer
Studi epidemiologici
suggeriscono
una riduzione
dellincidenza
Probabile
Nessuno
Nessuno
Nessuno
Da Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE [ed]: Managing Osteoporosis; Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.
per la maggior parte dei pazienti, mentre gli esercizi aerobici ad alto impatto producono uno stress eccessivo
su ossa gi indebolite e devono essere evitati.
Nei pazienti con osteoporosi evitare la corsa (5 volte
il peso del corpo a ogni appoggio di tallone).
Evitare i vogatori, che causano fratture vertebrali da
compressione nei soggetti a rischio.
I soggetti non osteoporotici (o in assenza di altre controindicazioni mediche) possono eseguire esercizi ad
alto impatto che aiutino a evitare losteoporosi.
Avvertire le pazienti giovani di sesso femminile che un
esercizio eccessivo e un consumo di calorie inferiore a
quanto richiesto per un allenamento intenso causer
unimportante perdita ossea (amenorrea atletica).
La triade dellatleta di sesso femminile indica la
complessa, deleteria interrelazione tra irregolarit mestruali (amenorrea), disturbi della condotta alimentare
e osteoporosi prematura, che si evidenzia in alcune
atlete di alto livello.
538
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 7 21
Preparazioni di estrogeni e progestina per la terapia con estrogeni
Autorizzazione
della FDA per
la prevenzione
dellosteoporosi
Nome
generico
Dose minima
per terapia
preventiva (mg)
Dose
massima (mg)
Estrogeni equini
coniugati
0,3
0,625
1,25
0,625-0,9
Prevenzione
Estropipato
0,625
1,25
Prevenzione
Estrogeni esterificati
(estrose, aquilina)
0,3
2,5
Prevenzione
Derivato da un precursore
dello sterolo
Estrogeni esterificati
e metiltestosterone
0,625-1,25
1,25/2,5
1,25-2,5
Nessuna indicazione
per losteoporosi
Contiene androgeni
Estradiolo
micronizzato
0,5
2,0
Prevenzione
Estradiolo
0,05-0,1
0,025
Nessuna indicazione
Prevenzione
Prevenzione
Prevenzione
Estradiolo
e noretindrone
0,62 o 81
e 2,7-4,8
Nessuna indicazione
per losteoporosi
Applicazioni 2 volte
alla settimana
Estrogeni equini
coniugati/MPA
0,625/2,5 o 5
Prevenzione
Se vi eccessivo
sanguinamento, si pu
Estrogeni equini
coniugati/MPA
0,625/5
Prevenzione
prendere in considerazione
un aumento della dose
Estradiolo etinilico
Noretindrone
0,005/1
Prevenzione
di MPA a 5 mg
Progesterone
micronizzato
Nessuna indicazione
per losteoporosi
MPA
5 o 10 (dose ciclica)
2,5 (dose giornaliera)
Nessuna indicazione
per losteoporosi
Noretindrone
2,5-10
Nessuna indicazione
per losteoporosi
Commenti
correre a un preparatore atletico o un allenatore). Cominciare lentamente con un graduale incremento negli esercizi. La seguente una lista degli esercizi consigliati e dei
gruppi muscolari che coinvolgono.
Esercizi per lallenamento alla resistenza
Estensioni dellanca glutei, ischiocrurali e zona lombare.
Estensioni lombari zona lombare (evitare la flessione lombare).
Leg press glutei, quadricipiti e ischiocrurali.
Pullover gran dorsale, spalle, trapezio e addominali.
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Capitolo 8
Distrofia simpatica riflessa
Harris Gellman, MD, Andrew D. Markiewitz, MD
Fisiopatologia
Epidemiologia
Sintomi e segni
Criteri diagnostici
Categorie speciali di pazienti
Diagnosi
Trattamento
Prognosi
544
La Riabilitazione in Ortopedia
vo colpito e l88% lesioni prossimali al gomito o al ginocchio. Lesioni parziali del nervo tendono a produrre quadri
atipici.
La neuropatia da compressione a qualsiasi livello pu
essere complicata da DSR (SDRC tipo II). Grundberg e
Reagan (1991) hanno rilevato che su 22 pazienti con DSR
resistente 7 avevano una compressione nervosa ad altri livelli, 5 una sindrome del tunnel carpale, 1 una compressione del nervo ulnare nel canale di Guyton e 1 unernia
del disco cervicale. stato anche riferito che la lesione della branca infrarotulea del nervo safeno durante lartroscopia conduce a una SDRC di tipo II.
Sintomi e segni
Fisiopatologia
Normalmente, la stimolazione simpatica dopo una lesione
determina una vasocostrizione, che riduce la perdita ematica e ledema. In seguito, dopo la lesione il tono simpatico diminuisce, consentendo un incremento della circolazione ematica. In una situazione anormale (DSR), la persistenza inappropriata dellattivit simpatica si traduce in
edema, con collasso dei capillari e ischemia, provocando
dolore continuo (anello di feedback positivo).
Epidemiologia
Le donne sono colpite da DSR tre volte pi degli uomini.
Poich sembra che vi sia un incremento del rischio di questa condizione nei familiari di pazienti affetti da DSR, stata suggerita una possibile predisposizione genetica, soprattutto nei pazienti che resistono alla terapia.
La storia pi frequentemente riferita dai pazienti affetti da DSR un trauma iniziale lieve o minore, accompagnato da un dolore sproporzionato che persiste a lungo
dopo la guarigione della lesione. Un fattore comune predisponente per il tipo I (DSR) comprende le fratture di
Colles: il 25% dei pazienti con fratture di Colles ha mostrato segni di DSR (Atkins et al., 1989) e il 26% ha avuto segni residui di DSR anche 10 anni dopo la frattura
(Field et al., 1992). Field e collaboratori riportano che una
pressione elevata sotto gesso, indicativa di un gesso stretto
e tumefazione, era correlata al 60% di probabilit di sviluppare sintomi di DSR. Bickerstaff e Kanis (1994) hanno
riscontrato che il 50% dei loro pazienti affetti da DSR con
sintomi residui a 1 anno dalla frattura di Colles presentava
anche una delle seguenti condizioni: fratture gravi o fratture che avevano richiesto manipolazioni, coinvolgimento
della stiloide ulnare o gesso primario.
Nel tipo II di SDRC la causa una lesione del nervo (causalgia). Richards (1967) ha riportato che su 461
pazienti affetti da causalgia, l83% aveva lesioni che coinvolgevano i nervi mediano o tibiale, il 53% pi di un ner-
Segni primari
Iperalgesia grave: poco localizzata, progredisce verso
una distribuzione diffusa che non combacia con la distribuzione dei dermatomeri.
Edema: si sviluppa prossimalmente, cambia con il tempo da edema leggero a edema duro.
Rigidit: insorge rapidamente, in seguito alla tumefazione, se non viene trattata in tempo ( molto importante iniziare la fisioterapia il pi presto possibile);
con il tempo, anchilosi fibrosa dellarticolazione.
Segni secondari
Osteopenia.
Alterazioni sudomotorie o vasomotorie (chiazze, sbiancamento).
Alterazioni della temperatura (sensibilit al freddo).
Alterazioni trofiche.
Fibrosi palmare.
Iperidrosi (sudorazione).
Alterazioni cutanee.
Perdita delle pieghe cutanee.
Perdita di capelli.
Diminuzione dellumidit (tardiva).
Postura distonica dellarto colpito.
Criteri diagnostici
Di solito segue un evento iniziale innocuo (ad es., distorsione di caviglia).
Dolore spontaneo, allodinia e/o iperestesia sono presenti oltre il territorio di un singolo nervo periferico e
sono sproporzionati rispetto allevento scatenante.
Vi sono o vi sono state evidenza di edema, modificazioni nel circolo ematico cutaneo o anomalie dellattivit pseudomotoria in quella regione a partire dallevento scatenante.
esclusa la presenza di qualsiasi condizione che potrebbe in altro modo determinare la quantit di dolore
e la disfunzione presenti.
545
Diagnosi
La riduzione del dolore o la modificazione dei segni dopo un
blocco simpatico virtualmente diagnostica di DSR. Il mancato miglioramento dei sintomi dopo il blocco indica una
fonte di dolore che indipendente dal sistema simpatico.
Le radiografie spesso mostrano osteoporosi periarticolari o diffuse a chiazze, ma il contenuto di calcio deve essere
ridotto del 30-50% perch sia visibile su radiografie piane.
La demineralizzazione a chiazze non specifica per le DSR;
stato documentato che presente nel 30-80% dei pazienti. La sofferenza ossea da disuso potrebbe alterare il reperto
radiografico in pazienti con paralisi muscolare, mentre la
spasticit potrebbe limitare lo sviluppo dellosteoporosi.
La termografia che confronta il circolo ematico a riposo e la temperatura dei muscoli nellarto colpito con quelli
546
La Riabilitazione in Ortopedia
dellarto sano potrebbe essere utile per confermare la diagnosi di DSR in alcuni pazienti, ma non ha valore assoluto.
Le misurazioni del flusso ematico e della temperatura
muscolare eseguite dopo il trattamento potrebbero essere
utili per valutare la risposta del paziente. A seconda di
quando il test viene somministrato, un incremento della
temperatura di 1C o pi nellarto colpito viene considerato un risultato anomalo.
c. Articolazioni
i. ROM ridotto o assenza di movimento funzionale
ii. Rigidit (anchilosi fibrosa)
iii. Retrazione dei tendini flessori
iv. Sublussazione delle articolazioni
v. Potenzialmente anchilosate
d. Cute
i. Mutamenti trofici evidenti dovuti a un ridotto
flusso ematico
ii. Fredda, pallida, secca, lucida
iii. Atrofia adiposa sottocutanea (le dita si restringono)
e. Atrofia muscolare
f. Radiografie
i. Diffuse
ii. Osteoporosi od osteopenia da disuso
g. Durata: anni o permanente
Trattamento
Il trattamento iniziale dovrebbe essere focalizzato, se possibile, sulla causa scatenante del dolore. Scopo del trattamento linterruzione del circolo vizioso. essenziale un
apporto multidisciplinare.
La diagnosi precoce il miglior trattamento. In unanalisi su 126 pazienti, Poplawski e collaboratori (1983) hanno
rilevato che il fattore pi importante per prevedere una risposta favorevole al trattamento era un intervallo <6 mesi
tra lesordio dei sintomi e linizio della terapia.
Una diagnosi tardiva potrebbe risultare in una riabilitazione prolungata e in alterazioni fisiche secondarie a una
DSR stabilizzata. Un effetto potrebbe essere quello di una
DSR pi refrattaria al trattamento.
Durante il periodo postlesionale acuto, il trattamento
pu includere antinfiammatori non steroidei (FANS),
analgesici, terapia corticosteroidea (a impulsi) e terapia fisica od occupazionale.
547
La clonidina stimola gli adrenorecettori alfa nel cervello, diminuendo lefferenza simpatica. Pu essere somministrata attraverso un impacco transcutaneo (massimo 0,1
mg per impacco) per ridurre liperestesia negli arti colpiti.
Limpacco viene applicato in zone depilate e ogni applicazione valida per 7 giorni in ogni singola zona. La zona
deve essere cambiata a ogni applicazione. Gli impacchi di
clonidina si sono dimostrati efficaci solo nei pazienti che
traggono beneficio dal blocco simpatico. Gli effetti collaterali sono secchezza delle fauci, sonnolenza, cefalea, cute
sensibile o dermatite da contatto, ipertensione di ritorno.
La clonidina non deve essere usata nei pazienti in trattamento antipertensivo senza il consenso del medico curante. Inoltre, non deve essere usata nei soggetti che presentano aritmie, insufficienza coronarica, cardiopatie o insufficienza renale.
Il farmaco beta-bloccante propranololo si dimostrato efficace per la riduzione del dolore, delliperalgesia, delliperpatia e produce minor ipotensione ortostatica degli
alfa-bloccanti. Questo farmaco controindicato nei pazienti con problemi cardiaci, asma o storia di broncospasmo. La dose raccomandata di 40 mg ogni 4 ore, fino a
un massimo di 240 mg/die; una dose di 10 mg 3-4 volte al
giorno pu essere utilizzata come trattamento complementare.
La guanetidina un inibitore adrenergico postgangliare che blocca il rilascio di noradrenalina, modulando
cos leffetto del sistema nervoso simpatico sui suoi organi
bersaglio. Gli effetti collaterali consistono in depressione
(perdita di appetito, sconforto), impotenza, ipotensione ortostatica, diarrea, riduzione della gittata cardiaca e aumento della resistenza delle vie aeree. La dose raccomandata
di 20-30 mg/die per 8 settimane. controindicata nei pazienti con asma.
stato riscontrato che i farmaci che modificano lumore aiutano a ridurre il dolore e le lamentele nei pazienti con DSR quando sono usati come terapia complementare. Lamitriptilina pu essere usata a una dose iniziale di 25
mg al momento di coricarsi e aumentata di 25 mg a settimana fino a 200 mg, secondo necessit. Questo trattamento diminuisce lansia (antidepressivo), aiuta a migliorare il
sonno e a trattare la depressione. Altri agenti che modificano lumore, usati nel trattamento di pazienti con DSR,
sono la clorpromazina, la trifluoperazina, il clordiazepossido e il diazepam.
I calcio antagonisti sono stati usati nel trattamento
della DSR per la loro capacit di invertire linstabilit vasomotoria. Questi farmaci inducono una vasodilatazione
periferica senza colpire lazione dei nervi simpatici periferici. Inibiscono anche il movimento degli ioni di calcio nelle cellule, inibendo cos la coppia eccitazione-contrazione
e inducendo un rilasciamento dei muscoli lisci delle arterie
e quindi la vasodilatazione. Poich non hanno effetto sulla muscolatura liscia venosa, il rischio di ipotensione ortostatica ridotto. Gli effetti antagonisti della noradrenalina
sulla muscolatura liscia interrompono il circolo doloroso.
548
La Riabilitazione in Ortopedia
stato riscontrato che la nifedipina (10 mg tre volte al giorno) ha un moderato successo nel trattamento del fenomeno di Raynaud. La dose viene aumentata settimanalmente,
fino a un massimo di 30 mg tre volte al giorno, ed mantenuta per 3 settimane. Quando la riduzione del dolore si
stabilizza, anche la dose viene ridotta. Alcuni pazienti possono essere svezzati con successo senza recidiva. Prough e
colleghi (1985) hanno riferito che su 13 pazienti con DSR,
7 hanno ottenuto un sollievo completo, 2 un sollievo parziale e 3 hanno interrotto il trattamento a causa di effetti
collaterali.
I FANS sono usati frequentemente nel trattamento di
pazienti con DSR in quanto si ritiene che riducano il dolore e diminuiscano la tumefazione e ledema. Tuttavia,
Wilder e colleghi (1992) hanno riportato che il 60% dei
loro 70 pazienti in trattamento non ha tratto alcun vantaggio dal trattamento con FANS.
Luso dei corticosteroidi nel trattamento della DSR
controverso. In generale, sono pi efficaci nella fase precoce della malattia, dove riescono a ridurre edema e dolore.
Sono meno efficaci nella DSR strutturata. Christensen e
collaboratori (1982) hanno riferito che il 63% dei pazienti
ha avuto una buona risposta, ma questo risultato ha richiesto una dose fino a 100 mg/die. Si sono riscontrati buoni risultati anche con 60-80 mg di prednisone per 2-4 giorni,
ridotti di 10-20 mg ogni 2-4 giorni, fino a raggiungere un
livello di 40 mg, seguiti da una rapida ulteriore riduzione a
5 mg, mantenuti poi per molte settimane. Il meccanismo di
azione dei corticosteroidi non chiaro, sebbene leffetto
stabilizzante sulle membrane basali possa ridurre la permeabilit dei capillari e la fuoriuscita del plasma dai vasi,
tipica della DSR precoce. Le complicanze dei farmaci steroidei comprendono laumento ponderale, la facies di
luna e la dispepsia.
stato riportato che la calcitonina, che modula lattivit osteoclastica, migliora la mobilit e riduce il dolore
quando viene somministrata in dosi di 100 unit di spray
nasale al giorno; tuttavia, gli effetti potrebbero essere temporanei.
Blocchi simpatici
I blocchi simpatici possono essere utilizzati sia per la diagnosi sia per la terapia. La riduzione del dolore pu perdurare oltre la durata del blocco ed essere persino curativa.
Dovrebbero essere usati precocemente quando altre modalit di intervento sono inefficaci. I blocchi possono essere
ripetuti fino a che il dolore non controllato, fino a un
massimo di 8-12 (2-3 blocchi alla settimana); potrebbe essere necessaria una seconda serie. Se i risultati dei blocchi
sono dubbi, pu esser eseguito un blocco di controllo con
soluzione salina per definire il grado di contributo del farmaco oltre questo livello. Se dopo ripetuti blocchi il miglioramento si riduce, si pu prendere in considerazione il
trattamento chirurgico: una simpatectomia potrebbe prevenire linsorgenza di alterazioni trofiche irreversibili e di
schemi di dolore fissi. Tuttavia, la simpatectomia chirurgica non indicata se i blocchi sono inefficaci.
Blocco lombare
Pi difficile.
Richiede la sistemazione di tre aghi a circa 5 cm dalla linea mediana, contro i processi trasversi di L1, L2,
L3 e L4, diretti in profondit per depositare lanestetico lungo il bordo anterolaterale della vertebra
lombare.
Trattamento: 10 ml di lidocaina all1% per ogni ago.
Segni di successo del blocco: estremit calde e asciutte, riduzione del dolore.
Complicanze
Secondarie
Paralisi dei nervi lombari.
Blocco epidurale.
Principali
Reazione tossica sistemica grave.
Blocco di Bier
Si hanno miglioramento dellarco di movimento (ROM)
e riduzione del dolore quando combinato con reserpina, guanetidina o bretilio e prednisolone (corticosteroidi), seguito da manipolazione dellarticolazione.
Farmaci complementari potrebbero prolungare la durata del sollievo dal dolore.
I blocchi possono essere ripetuti ogni 48-72 ore.
I blocchi vengono interrotti se la risposta del paziente
si stabilizza.
La mobilit dopo i blocchi migliorata nel 46-81% dei
casi e i pazienti hanno riportato una riduzione del dolore dell80%.
Complicanze
Ipertensione ortostatica.
Vertigini.
Sonnolenza.
Nausea.
Vomito.
Luso dei blocchi simpatici in combinazione con la fisioterapia determina un miglioramento nell80% dei pazienti.
Simpatectomia chimica
Utile se i blocchi hanno prodotto un sollievo temporaneo o transitorio.
Eseguita con fenolo in acqua al 6% e alcool al 50%.
Potrebbe determinare uninterruzione simpatica per
settimane o mesi.
Utilizzata nei pazienti anziani o a basso rischio.
Simpatectomia chirurgica
La simpatectomia chirurgica utile nei pazienti che riportano solo un vantaggio transitorio dai blocchi simpatici
e nei soggetti giovani o in buone condizioni fisiche. Tradizionalmente, viene eseguita tramite lapproccio posteriore
di Smithwick (1940). Usando un approccio aperto, Olcott
e colleghi (1991) hanno riportato, in sede di follow-up a 14
mesi, risultati eccellenti per il 74%, buoni per il 17% e mediocri per il 9%. Atkins (1954) ha raccomandato un approccio transascellare, che ha il vantaggio di offrire unesposizione eccellente e un accesso diretto alla catena toracica prossimale da T1 a T4. stata anche descritta la simpatectomia chirurgica endoscopica. Le complicanze com-
549
prendono un aumento della morbilit dovuta alla toracotomia (potrebbe essere minore con lapproccio endoscopico),
il rischio di danno ai nervi periferici e lo pneumotorace.
Biofeedback
Il biofeedback potrebbe aver effetto sulla riduzione del
dolore e la psicoterapia potrebbe servire in quanto i pazienti con DSR cronica soffrono di disturbi emozionali e
psicologici dovuti alla durata del dolore e della disabilit.
Sono necessari un intenso sostegno psicologico e incoraggiamento, cos come occorre trattare le eventuali depressioni. Nel caso di patologia grave, occorre attivare unattivit di counseling e una terapia medica adeguate.
Modalit di trattamento alternative
Stilz e collaboratori (1997) hanno dimostrato che la
stimolazione transcutanea del nervo ha successo nei bambini, nei quali pu costituire una terapia complementare.
Kesler e colleghi (1998) hanno riscontrato che il 90% dei
loro pazienti migliorato grazie alla stimolazione transcutanea del nervo e che il 70% ha avuto una rimozione totale del dolore dopo 2 mesi di trattamento.
Unaltra possibile terapia complementare la stimolazione elettrica. Shealy e Maurer (1974) hanno riferito una
remissione completa del dolore cronico nel 25% dei pazienti e una remissione parziale nel 60%. Tuttavia, nel
caso dei bambini, i trattamenti principali sono i farmaci
per via orale e la fisioterapia.
Chan e Chow (1981) hanno rilevato che lelettroagopuntura, che fa uso di una stimolazione a bassa frequenza
(<10 Hz) per 20 minuti, provoca una riduzione del dolore
nel 90% dei pazienti. Hill e colleghi (1991) hanno riferito
un miglioramento nella vasodilatazione, nellaumento della temperatura e nelleritema. stato teorizzato che lazione dellelettroagopuntura sia dovuta, almeno in parte, alla
liberazione di endorfine nel sistema nervoso centrale. Una
spiegazione alternativa potrebbe avere a che fare con la trasmissione delle fibre grandi durante lagopuntura che chiuderebbe il cancello, riducendo pertanto il dolore. Eventuali modificazioni della risposta neurovascolare secondarie
a modificazioni neurochimiche centrali possono produrre
mutamenti duraturi.
Amputazione
Lamputazione pu essere presa in considerazione nel
caso di dolore persistente o nel caso in cui le recidive del
dolore siano frequenti. Molti pazienti sono soddisfatti dei
risultati dellamputazione anche se il dolore persiste. Dielissen e collaboratori (1995) hanno riscontrato che 26 pazienti su 28 (93%) avevano ancora dolore allarto dopo
lamputazione. La maggior parte dei pazienti non riesce a
indossare una protesi dopo lamputazione a causa del dolore: lamputazione pertanto non normalmente raccomandata.
550
La Riabilitazione in Ortopedia
Monitoraggio attento.
Follow-up precoce
Metilprednisolone.
Nuovo esordio
Passare allalgoritmo II
S
Determinare leziologia del dolore
(ad es., trauma, intervento chirurgico)
Valutare eventuali fattori aggravanti
Dipendenza
Tumefazione eccessiva
Posizioni estreme di immobilizzazione
Eliminare i fattori
aggravanti
Miglioramento?
No
Presenti?
No
S
Ottimizzare
la mobilit
Considerare
la terapia
occupazionale
Elevare larto
Impacchi
di ghiaccio
Controlli ravvicinati
Completare il corso
delle cure
Blocchi simpatici
(2 blocchi a distanza
di 2 giorni)
Ripetere il bolo di
metilprednisolone
No
FANS
Analgesici
Metilprednisolone per 1 settimana
Amitriptilina
(al momento di coricarsi)
Fisioterapia e terapia
occupazionale intense
Ottimizzare la mobilit
Elevare larto
Impacchi di ghiaccio
Miglioramento
a 1 settimana
S
Miglioramento?
No
Sospettare una diagnosi
alternativa (ad es., danno
potenziale del nervo)
551
Metilprednisolone.
Passare allalgoritmo I
No
Nuovo esordio
S
Terapia
occupazionale o
fisioterapia intensiva
FANS analgesici
Amitriptilina
Metilprednisolone x 2
No
No
Miglioramento
Tentativo con
blocchi simpatici
S
Serie complete di 12
blocchi dello stellato
(3 volte/sett per 4
settimane)
Amitriptilina per
irregolarit del sonno
FANS
Terapia occupazionale
intensiva
TENS
Bagni di contrasto
Analgesici
Continuare
con la terapia
occupazionale
Terapia con
FANS
Miglioramento
Risponde
ai blocchi
No
No
Ricercare uneziologia
alternativa
Potrebbe trattarsi di
dolore non mediato
attraverso il sistema
simpatico
Inviare a un centro del
dolore per terapia cronica
Prognosi
Per i pazienti con DSR, la prognosi risulta pi favorevole con una diagnosi e un trattamento precoci e la prognosi
migliore si ha quando la diagnosi e linizio del tratta-
mento avvengono entro i primi 6 mesi. La prognosi generalmente migliore nei bambini che negli adulti.
Il principio terapeutico pi importante curare la distrofia simpatica riflessa in modo aggressivo il pi presto
possibile.
552
La Riabilitazione in Ortopedia
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553
Capitolo 9
Dolore lombare
S. Brent Brotzman, MD
556
La Riabilitazione in Ortopedia
Il dolore allarto inferiore (unilaterale) viene descritto dal paziente come pi forte del dolore alla schiena.
Insensibilit e parestesie (se presenti) si trovano nello
stesso territorio di distribuzione della radice nervosa. Il test
di elevazione della gamba tesa (SLR) riproduce il dolore allarto. Le alterazioni motorie, sensitive o dei riflessi sono tipicamente limitate alla singola radice nervosa.
Pertanto, il termine sciatica, o dolore radicolare,
viene usato per descrivere il dolore allarto che prevale nel
territorio di distribuzione di una radice nervosa lombosacrale, con o senza deficit neurologico.
CP
AF
NP
A
Vertebra lombare normale
Disco
intervertebrale
Legamento
longitudinale
posteriore
Faccetta
articolare
superiore
Peduncolo
Aposi
trasversa
B
Legamento giallo
Aposi spinosa
Molti studi hanno dimostrato con RM seriali un graduale riassorbimento e la scomparsa del disco erniato
senza intervento chirurgico. Si visto che le ernie discali
pi grosse si riassorbono pi facilmente. Questa storia naturale favorevole mostra che il 50% dei pazienti con ernia
Figura 9-2. A-E, A, Normale. B, La distensione iniziale dellannulus avviene con il dislocamento posteriore del nucleo, che causa una protrusione del disco intervertebrale. C, La successiva rottura radiale dellannulus permette al nucleo di protrudere completamente indietro attraverso lannulus e di sistemarsi
davanti al legamento longitudinale. Si vede unernia discale contenuta (prolasso). D, La successiva protrusione attraverso il legamento longitudinale posteriore si risolve in unernia espulsa o non contenuta.
E, Infine, un pezzo di nucleo si separa e migra per formare unernia sequestrata. F, Su unimmagine TC
assiale si identifica una rottura posteriore dellannulus (freccia bianca). Non vi alcuna ernia del nucleo
polposo (NPE). Il contrasto si estende posteriormente nelle fibre esterne dellannulus ed contenuto dal
complesso legamentoso longitudinale/annulare posteriore. G, Al momento della discografia, il paziente
ha avvertito un dolore alla schiena al livello corrispondente quando si iniettato a livello discale L5-S1
e si riempita di contrasto la fissura posteriore dellannulus. Non vi stato dolore quando le iniezioni
sono state fatte nei livelli discali, normali, di L3-4 e L4-5. (A-E, Da Gill K: Percutaneous lumbar disketomy. J Am Acad Orthop Surg 1[1]: 33-40, 1993; F e G, Riprodotte per gentile concessione di Herzog
RG: The radiologic evaluation of lumbar degenerative disk disease and stenosis in patients with back or
radicular symptoms. In Eilert RE [ed]: Instructional Course Lectures, vol. 41. Rosemont, Ill. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992.)
557
558
La Riabilitazione in Ortopedia
Il dolore di schiena ha effettivamente un impatto maggiore sulle persone che fanno lavori manuali pesanti, le
quali hanno assai pi probabilit di stare assenti dal lavoro
pi a lungo degli impiegati. Questo pu essere una conseguenza delleffetto del loro dolore vertebrale (ossia non sono
in grado di sollevare i carichi pesanti richiesti dal loro la-
559
voro) o riflettere il consiglio ricevuto dal medico (stare lontani dal lavoro per la possibilit che il dolore si aggravi con
la ripresa del lavoro pesante).
Lesaminatore deve valutare ed escludere cause potenziali di dolore lombare per mezzo dellanamnesi e dellesame obiettivo. Unattenta anamnesi e la revisione degli
apparati possono identificare uneventuale origine non muscoloscheletrica del dolore. Il nostro approccio per affrontare il dolore lombare quello di escludere innanzitutto cause emergenti o non muscoloscheletriche del dolore. Successivamente, vengono condotti esami e test appropriati per confermare o escludere eziologie meccaniche,
radicolari, tumorali, infettive, traumatiche, sistemiche o
infiammatorie.
560
La Riabilitazione in Ortopedia
chi sarebbe stato ancora assente dal lavoro dopo unassenza di 6 mesi. Hanno rilevato, in ordine decrescente di
accuratezza, i seguenti fattori prognostici:
1. Caratteristiche del lavoro: storia lavorativa, occupazione, soddisfazione lavorativa, soddisfazione con le
politiche e i benefici.
2. Convinzioni dei pazienti riguardo al fatto che il dolore
lombare sia risarcibile, abbia una colpa nella controparte e vi sia una causa legale (fattori sociali).
3. Precedenti ricoveri per dolore lombare.
4. Livello di istruzione.
Il posto di lavoro e i fattori sociali sono stati alla
lunga i fattori pi influenti sulla cronicit (l84% di accuratezza nel predire chi sar cronicamente disabile):
sono risultati pi predittivi del tipo di lesione, dei comportamenti o di altri fattori.
561
Tabella 9 1
Bandiere rosse per potenziali condizioni di dolore lombare grave (che richiedono ulteriori indagini)
Possibile frattura
Dallanamnesi:
Trauma grave, come incidente
stradale o caduta
dallalto
Trauma minore o anche
sollevamento di carichi impegnativi
(nei pazienti anziani o
potenzialmente osteoporotici)
Dallesame obiettivo:
Dolorabilit alla schiena,
possibili sintomi neurologici
Anamnesi di neoplasia
Sintomi generali, come febbre o brividi recenti
o calo ponderale inspiegato
Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
Anamnesi generale*
1. Informazioni demografiche
a. Et
i. Giovani spesso dolore di origine discale.
ii. Anziani stenosi, ossa, ernia discale laterale.
b. Sesso
iii. Maschi di origine discale, spondilite anchilosante, sindrome di Reiter pi frequente.
iii. Femmine osteoporosi, fibromialgia.
c. Occupazione
iii. Incarichi fisici specifici possibile aumento dellincidenza di lesione vertebrale con sollevamenti, torsioni e vibrazioni ripetute.
iii. Stress emotivi, legati al lavoro se significativi,
monitoraggio per componenti non organiche del
dolore.
iii. Mancanza di soddisfazione nel lavoro alta correlazione con periodi di assenza dal lavoro.
iv. Ultimo giorno lavorativo del paziente pi
lunga lassenza dal lavoro, minore la possibilit di ritornare al lavoro.
i v. Possibilit di trovare incarichi leggeri o di ufficio abbiamo ottenuto risultati molto migliori di un rapido ritorno al lavoro facendo restare i nostri pazienti seduti alla scrivania per 8
ore al giorno (spesso in una posizione molto
noiosa), piuttosto che a casa.
*Modificata da Cole AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook.
Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.
Anamnesi recente
1. Esordio del dolore
a. Quando iniziato lepisodio?
b. Come insorto il dolore?
iii. Spontaneamente
(a) Esordio improvviso.
(b) Esordio graduale.
iii. Trauma
(a) Veicolo a motore, correlato al lavoro, ambiente non legale.
(b) Meccanismo flessione, estensione, torsione, sollevamento, caduta, starnuto, tosse,
strappo, altro.
c. Incidenti stradali
iii. Tipo di veicolo coinvolti.
iii. Direzione dellimpatto.
iii. Entit del danno del veicolo tuttavia, incidenti significativi possono verificarsi con danni
minimi al veicolo.
iiv. Uso delle cinture di sicurezza? Cintura addominale rispetto a imbragatura alla spalla lesioni
in flessione con cinture addominali, lesioni in
torsione con imbragatura.
i v. Perdita di coscienza.
ivi. La testa ha colpito il parabrezza o la cassa toracica ha colpito il volante?
562
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 9 2
Condizioni che possono simulare il mal di schiena meccanico o muscoloscheletrico
Vascolari
Aneurisma aortico addominale
Ginecologiche
Endometriosi
Malattie infiammatorie
della pelvi
Gravidanza ectopica
Genitourinarie
Prostatite
Nefrolitiasi
Pielonefrite
Gastrointestinali
Pancreatite o carcinoma
Polimialgia reumatica
Spondiloartropatia
sieronegativa (spondilite
anchilosante, sindrome
di Reiter, psoriasica)
Et >50 anni
Dolore addominale e vertebrale
Massa pulsante addominale
Iperostosi scheletrica
idiopatica diffusa
(Malattia di Forrestier)
Sindrome del piriforme
Donna in et riproduttiva
Dolore pelvico e alla schiena ciclico
Donna giovane sessualmente attiva
Malattia sistemica (febbre, tremori)
Perdite vaginali o disuria
Periodo di assenza delle
mestruazioni
Dolore addominale e/o pelvico
Test di gravidanza positivo
Cifosi di Scheuerman
Borsite trocanterica,
fascite glutea
Scoliosi delladulto
Metaboliche
Osteoporosi
Osteomalacia
Malattia di Paget
Donna giovane e di mezza et
Dolore diffuso
Punti dolorabili multipli
Sonno interrotto, fatica
Radiografie e valori di laboratorio
normali
Et >50-60 anni
Dolore e rigidit dei cingoli pelvico e
scapolare
VES elevata
Risposta drammatica a una dose
bassa di prednisone
Maschi giovani (spondilite
anchilosante, sindrome di Reiter)
Dolore lombosacrale inferiore
Rigidit mattutina (gel)
Miglioramento con lattivit
Sacroileite radiografica, pu avere
HLA-B27 positivo
Poliradicolopatia diabetica
Neoplasie maligne
Et >50-60 anni
Rigidit toracolombare
o dolore
Calcificazione vertebrale anteriore
sulle radiografie
Dolore alla gamba e alle natiche
Dolore alla rotazione esterna e
abduzione contro resistenza
dellanca
Dolorabilit transglutea o
transrettale
Et 12-15 anni
Dolore toracico o toracolombare
Aumento della cifosi toracica rigida
Tre o pi vertebre inclinate con
irregolarit del piatto
Dolore o dolorabilit sopra il grande
trocantere
Dolore vertebrale
Spalle diseguali, prominenza delle
scapole
Gibbo paravertebrale nella flessione
in avanti
563
564
La Riabilitazione in Ortopedia
6. Esami diagnostici
a. Si deve chiedere al paziente di portare tutte le immagini e i referti.
b. Il paziente deve riferire i risultati di esami non disponibili.
7. Risposta a trattamenti precedenti chiedere in modo
specifico (la risposta indirizza il trattamento)
a. Riposo a letto nella stenosi potrebbe essere di limitato beneficio.
b. Farmaci
i. Benefici.
ii. Effetti collaterali.
c. Terapie fisiche
i. Caldo e freddo superficiali.
ii. Stimolazioni elettriche.
iii. Ultrasuoni.
iv. Stimolazione nervosa elettrica transcutanea
(TENS).
d. Terapia manuale o meccanica
i. Tecniche di centralizzazione estensione passiva
e attiva, correzione della deviazione laterale.
Una risposta positiva suggerisce un dolore discale.
ii. Trazione.
iii. Stretching.
iv. Mobilizzazione.
(a) Il sollievo con mobilizzazioni specifiche delle
faccette suggerisce un problema alle faccette.
(b) La mobilizzazione potrebbe trattare anche
altre cause del dolore (ad es., disfunzione
segmentaria).
v. La manipolazione pu migliorare il dolore alle
faccette e altre fonti di dolore lombare.
vi. Una risposta rapida alla manipolazione delle
faccette suggerisce una sindrome delle faccette.
e. Esercizi
i. Flessibilit.
ii. Rinforzo e stabilizzazione.
iii. Condizionamento aerobico.
f. Educazione a meccaniche del corpo corrette.
g. Corsetti o tutori.
h. Biofeedback.
i. Iniezione nei tessuti molli
i. Trigger points.
ii. Tendine.
iii. Legamenti.
j. Iniezioni spinali
i. Sollievo dalla fase anestetica o sollievo dalla
fase steroidea.
ii. Vengono usati fluoroscopia e/o contrasto?
k. Rizolisi percutanea.
l. Agopuntura.
m. Chirurgia
i. Procedure specifiche e data di intervento.
ii. Cambiamenti immediati di segni e/o sintomi.
iii. Cambiamenti a lungo termine di segni e/o sintomi.
iv. Complicanze.
Anamnesi medica
1. Condizioni mediche precedenti e attuali
a. Diabete.
b. Ipertensione.
c. Malattie cardiache.
d. Cancro.
e. Infezioni.
f. Malattie reumatiche.
g. Disturbi gastrointestinali (tolleranza alluso di farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS]).
2. Farmaci attuali e allergie a farmaci.
3. Operazioni, incidenti e precedenti ospedalizzazioni,
con nome, indirizzo, numero di telefono di tutte le figure coinvolte nellassistenza del paziente.
4. Rassegna di apparati e sistemi, in modo selettivo
a. Sintomi generali
i. Calo ponderale.
ii. Perdita di appetito.
iii. Febbre o sudore notturno.
iv. Brividi.
v. Fatica.
vi. Dolore notturno.
b. Cute disturbi reumatologici (ad es., esantemi, psoriasi).
c. Nodi linfatici
i. Malignit.
ii. Infezione.
d. Sistema ematopoietico
i. Anemia.
ii. Sanguinamento.
e. Sistema endocrino sintomi indicativi di
i. Diabete.
ii. Disfunzione tiroidea.
f. Occhi
i. Riduzione della vista.
ii. Infiammazione.
g. Bocca
i. Dolore.
ii. Ulcerazioni.
h. Ossa, articolazioni, muscoli
i. Fratture patologiche.
ii. Sintomi articolari periferici o cervicotoracici.
iii. Dolore o ipostenia muscolare.
i. Cassa toracica
i. Dolore.
ii. Tumefazioni.
iii. Drenaggio.
j. Sistema respiratorio
i. Dolore.
ii. Dispnea.
iii. Tosse.
k. Sistema cardiovascolare
i. Dolore toracico.
ii. Palpitazioni.
iii. Ortopnea.
iv. Dispnea nellesercizio.
v. Claudicatio intermittens.
vi. Lesioni cutanee distali.
vii. Edema.
l. Sistema gastrointestinale
i. Disfagia.
ii. Nausea.
iii. Vomito.
iv. Ematemesi.
v. Ittero.
vi. Alterazioni nei comportamenti minzionali.
vii. Incontinenza urinaria.
m. Sistema genitourinario
i. Urologico
(a) Enuresi notturna.
(b) Disuria.
(c) Ematuria.
(d) Piuria.
(e) Frequenza urinaria.
(f) Ritenzione.
(g) Incontinenza.
ii. Ginecologico
(a) Numero di gravidanze a termine.
(b) Ultimo periodo mestruale (al momento in
gravidanza?).
(c) Le mestruazioni sono regolari o irregolari?
(d) Data e risultati dellultimo esame pelvico ed
esame di Papanicolau.
(e) Dolore alla schiena o agli arti inferiori associato alle mestruazioni.
n. Sistema nervoso
i. Nervi cranici.
ii. Disturbi del movimento.
iii. Coordinazione.
iv. Convulsioni.
v. Stato mentale.
565
Anamnesi familiare
1. Condizioni familiari.
2. Familiari con sindromi da dolore cronico e/o dolore
vertebrale.
3. Membri della famiglia disabili.
Anamnesi sociale
1. Domanda aperta: Mi racconti della sua famiglia.
2. Stato civile impatto della condizione sulle relazioni e
viceversa.
3. Bambini impatto della condizione sulle relazioni e viceversa.
4. Storia di abuso di sostanze
a. Assunzione di alcool.
b. Fumo.
c. Uso di sostanze illecite.
5. Stato economico e sociale
a. Grado di istruzione.
b. Problemi finanziari specifici.
Deambulazione
Deambulazione sui talloni (valuta la dorsiflessione
della caviglia tibiale anteriore innervato da L4).
Deambulazione sulle punte (valuta il gastrocnemio
disco tra L5-S1).
Deambulazione antalgica, lunghezza del passo o postura durante la deambulazione.
Anca estesa e ginocchio flesso durante la deambulazione (il paziente con irritazione della radice del nervo
tenter di diminuire la tensione sul nervo sciatico
camminando con lanca estesa e il ginocchio flesso).
ROM della colonna lombare e dellarticolazione
dellanca
Flessione lombare (si noti dolore o mobilit ridotta).
Estensione lombare (dolore o mobilit ridotta indica
spesso una patologia dellelemento posteriore, come la
spondilosi o la sindrome della faccette).
566
La Riabilitazione in Ortopedia
Sacro
Cartilagine articolare
Legamenti interossei
Legamento sacroiliaco
posteriore
Legamento sacrotuberoso
Vista posteriore
Legamento
sacroiliaco posteriore
Legamento
sacrospinoso
Legamento
sacrotuberoso
Figura 9-3. A-E, Le manovre per lesame dellarticolazione SI idonee a provocare dolore o individuare movimenti aberranti comprendono il test di Patrick (A), nel
quale il paziente giace supino, arto ipsilaterale flesso a
90, e si applica una forza in estensione con lanca in flessione, abduzione e rotazione esterna; il test di Yeoman
(B), eseguito con il paziente prono e larto ipsilaterale posto a 20 di estensione e ruotato esternamente, e la manovra di Gaenslen (C), nella quale al paziente supino
con la gamba ipsilaterale fuori del lettino viene applicata
uniperestensione allanca. Il test viene considerato positivo se il paziente durante lapplicazione di queste manovre avverte un dolore unilaterale alla schiena o ai glutei.
D ed E, Relazioni delle varie componenti del legamento
SI. Il legamento posteriore si pu palpare perch non ricoperto da muscoli. D, Sezione trasversa dellarticolazione
SI. E, Vista posteriore. (A-C, Da Slipman CW, Patel RK,
Whyte WS, Lenrow DA: Diagnosing and managing sacroiliac pain. J Musculoskel Med 18:325-332, 2001. Artist: C. Boyter). D ed E, Da Mooney V: Understanding,
examining for, and treating sacroiliac pain. J Muscoloskel
Med 10[7]:37-49, 1993. Artist: C. Boyter.)
Tabella 9 3
Esame muscolare scala 0-5
Punteggio
Interpretazione
5/5
4/5
3/5
2/5
1/5
0/5
tibiale
anteriore
567
estensore
lungo
delle
dita
peroneo
lungo
568
La Riabilitazione in Ortopedia
SLR(Fig. 9-5).
Test di Lasgue (Fig. 9-6).
Test di SLR incrociato (Fig. 9-7).
Segno della corda dellarco (Fig. 9-8).
Test della caduta in avanti (Fig. 9-9).
Test di stiramento del nervo femorale (Fig. 9-10).
569
vose, il paziente lamenta un dolore lancinante irradiato lungo la coscia posteriore, spesso fino alla porzione inferiore della gamba.
Test di Lasgue (si veda la Fig. 9-6)
un complemento di quello di SLR. Quando il paziente lamenta la provocazione del dolore sciatico con
un test di SLR, lesaminatore flette dorsalmente in
modo passivo il piede della gamba elevata. Se la dorsiflessione peggiora la sciatalgia, il test di Lasgue positivo.
Test di elevazione dellarto teso crociato (si veda la
Fig. 9-7)
Lesaminatore esegue un test di SLR sullarto opposto
a quello con la sciatica. Se positivo (ad es., un test
di SLR sullarto sinistro non coinvolto riproduce la
sciatalgia a destra), il risultato molto sensibile e specifico per unernia del disco lombare L5-S1 o L4-5.
Segno della corda dellarco (si veda la Fig. 9-8)
Lesaminatore inizia eseguendo un test di SRL finch
non viene riprodotto il dolore radicolare. Successivamente, il ginocchio viene flesso a 90, di norma con
una riduzione dei sintomi. Lesaminatore poi preme
con il dito sulla parte posteriore del nervo sciatico
nella fossa poplitea. Se questa pressione riproduce il
dolore, la sciatica confermata.
Test della caduta (si veda la Fig. 9-9)
una variante del test di SLR e del test di Lasgue, disegnata per mettere in tensione le radici del nervo sciatico.
Al paziente, inizialmente seduto con il busto eretto,
viene chiesto di inclinarsi in avanti e poi di flettere
completamente la colonna cervicale.
Nello stesso tempo, il paziente effettua un SLR.
Il paziente poi dorsiflette lo stesso piede (ripetendo il
segno di Lasgue). Ripetere per ciascun arto. La riproduzione del dolore radicolare durante queste manovre
fortemente indicativa della tensione del nervo sciatico.
Test di stiramento del nervo femorale (si veda la Fig.
9-10)
Lo stiramento del nervo femorale viene utilizzato per
comprimere le radici nervose di L2, L3 o L4. La compressione di queste radici lombari superiori non frequente.
Il paziente posto in posizione prona sul tavolo con le
ginocchia flesse ad almeno 90. Lesaminatore poi
estende passivamente lanca staccando la coscia dal ta-
570
La Riabilitazione in Ortopedia
volo di esame. Un test positivo riproduce il dolore radicolare del paziente nella faccia anteriore della coscia,
pi che una lieve sensazione di tensione.
esterna dellanca pi indicativo di una patologia intrarticolare dellanca che di un dolore di origine vertebrale.
Articolazione SI (manovra di FABER e palpazione dellarticolazione SI per escludere una sacroileite).
Esame delladdome (ad es., cistite, aneurisma aortico).
Polsi alle estremit inferiori (escludere una claudicatio
vascolare).
Sacro (frattura, tumore).
Coccige (escludere una coccidinia).
Nodi linfatici (escludere una linfoadenopatia associata
a malattie a trasmissione sessuale [MTS], infezione, tumore).
Genitali, meato o perdite vaginali (MTS).
Le Figure da 9-12 a 9-14 e le Tabelle 9-4 e 9-5 illustrano i livelli discali lombari, i livelli neurologici e i reperti associati motori, sensitivi e dei riflessi.
Impieghiamo anche il test delliperestensione di un
solo arto (test della cicogna, Fig. 9-15) per valutare possibili spondilolisi nei bambini che eseguono flessione ed
estensione vertebrali ripetitive.
LIVELLO
NEUROLOGICO
MOTORIO
Tibiale
ant.
L4
RIFLESSO
SENSIBILIT
L4
Figura 9-12. Livello neurologico di L4. (Da Hoppenfield S: Physical Examination of the Spine and Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts, 1976. Ristampata per gentile concessione
della Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, N.J.)
LIVELLO
NEUROLOGICO
L5
LIVELLO
NEUROLOGICO
MOTORIO
Est. lung. all.
571
MOTORIO
Peroneo l+b
S1
RIFLESSO
RIFLESSO
o
un
ss
e
N
SENSIBILIT
SENSIBILIT
S1
L5
Tabella 9 4
Valutazione delle radici nervose nella sciatica/irritazione della radice nervosa
Radice nervosa
Dermatomero
Esame motorio
Commento
L4
(livello discale
L3-4).
S1
(livello discale
L5-S1).
S2
S3
L5
(livello discale
L4-5).
Adattata da Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD: Low Back Pain; Medical Diagnosis and Comprehensive Management, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995.
572
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 9 5
Forme cliniche dellernia del disco lombare
Reperti clinici
Dolore
Ipoestesia
Ipostenia
Atrofia
Quadricipite.
Gastrocnemio e soleo.
Riflessi
Rotuleo ridotto.
Da Boden SD, Weisel SW, Laws ER, et al: The Aging Spine: Essential of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997.
Dodicesima costa
Aposi trasversa
di L1
Spazio intervertebrale
L1-L2
Aposi spinosa di L2
Peduncolo di L3
Articolazione interaposaria
Faccetta superiore di L3
Faccetta inferiore di L3
Lamina di L4
Corpo di L4
Istmo
Sacro
Articolazione lombosacrale
Primo forame sacrale
Corpo di L1
Peduncolo di L2
Aposi spinosa
di L2
Disco intervertebrale
Supercie articolare
superiore di L3
Faccetta inferiore
di L2
Faccetta superiore
di L3
Supercie articolare
inferiore di L3
Aposi trasversa
di L4
Istmo
Sacro
Figura 9-16. A, Radiografia AP della colonna lombare. B, Radiografia laterale della colonna lombare. (A e B, Da Cole
AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.)
573
574
La Riabilitazione in Ortopedia
Dolore lombare
dolore allarto
inferiore
No
Storia di trauma,
tumore o infezione?
Tumore o infezione
No
Trattamento
conservativo
per 4-6
settimane
Sospetta
spondilolistesi
Radiograe
piane
Dolore lombare
allarto inferiore
Radiograe in
essione/
estensione
Dolore
lombare
Scintigraa
ossea
Trauma
Sistema
nervoso intatto
Decit
neurologico
incompleto
TC
RM
Precedente
intervento alla
schiena
Non impianti
metallici
Impianti
metallici
Mielo/TC
Tumore/
infezione
RM
Dolore lombare
allarto inferiore
Et 18-50
anni
Et
<18 o >50 anni
Indagine
metabolica/
medica
RM
con gadolinio
Ernia del
disco?
Stenosi
spinale?
Riabilitazione
per 3 mesi
Pseudoartrosi?
RM
RM
Mielo/TC
Tomograa in
essione/estensione,
TC in 3-D
Metastasi?
Struttura
ossea?
Scintigraa
TC
Discopatia?
Eventuale discograa
Figura 9-17. Algoritmo per lutilizzazione di esami neuroradiologici per la valutazione di pazienti con disturbi vertebrali
lombari. Mielo/TC, mielografia e TC; 3-D TC, TC tridimensionale. (Da Bodsen SD, Wiesel SW: Lumbar spine imaging: Role
in clinical decision making. 1996 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Vol 4[5], p. 238-248, per gentile concessione.)
575
Profilo delle linee guida per la gestione del dolore lombare acuto
Prima visita
Trattamento
Prescrivere semplici analgesici, FANS se non
controindicati.
Tabella 9 6
Metodiche di controllo dei sintomi
RACCOMANDATE
Analgesici senza prescrizione
Paracetamolo (il pi sicuro)
FANS (aspirina,1 ibuprofene1)
Metodi farmaceutici prescritti
Prescrizione di FANS1
Sciatica
OPZIONI
Sintomi non specifici di dolore lombare e/o sciatica
Sciatica
Miorilassanti2,3,4
Oppioidi3
Aspirina e altri FANS non sono raccomandati se utilizzati in combinazione per il rischio di complicanze gastrointestinali.
Efficacia dubbia.
3
Potenzialmente significativo per produrre sonnolenza e debilitazione; potenziale di dipendenza.
4
Solo pochi giorni per sintomi gravi.
2
Modificata da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
continua
576
La Riabilitazione in Ortopedia
Profilo delle linee guida per la gestione del dolore lombare acuto (continuazione)
A che cosa dovuto il dolore?
Diagnosi e gestione
appropriate
Disturbo snterico
Disturbo della deambulazione
Anestesia a sella
Invio urgente
al chirurgo spinale
BANDIERE ROSSE:
Et di insorgenza <20 o >50
Dolore non meccanico
Dolore toracico
Carcinoma, steroidi, HIV
Malessere, calo ponderale
Sintomi neurologici diffusi
Deformit strutturale
Problema radicolare
Possibile patologia
vertebrale grave
Et di insorgenza 20-55
anni
Lombosacrale, natiche e
cosce
Dolore meccanico
Il paziente sta bene
Assistenza
primaria
Vi unipostenia
motoria grave o
progressiva?
S
No
Assistenza
primaria
Si sta
stabilizzando?
No
Invio urgente
a uno
specialista
S
Continua
la gestione
dellassistenza
primaria
Ritorno
al lavoro
Figura 9-18. Algoritmo diagnostico del dolore lombare. GU, genitourinario; DL, dolore lombare; SLR, elevazione dellarto inferiore teso. (Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
577
Profilo delle linee guida per la gestione del dolore lombare acuto (continuazione)
Adulti con <3 mesi di
intolleranza allattivit dovuta a
dolore lombare e/o sintomi agli
arti inferiori correlati alla
schiena
BANDIERE ROSSE
per cancro/infezione
BANDIERE ROSSE
per fratture spinali
BANDIERE ROSSE
per sindrome della
cauda equina o decit
neurologico a
progressione rapida
In assenza di
BANDIERE ROSSE,
i test diagnostici
non sono utili nelle
prime 4 settimane
Consulto immediato
per esami di urgenza
e trattamento denitivo**
Evidenza
di malattia grave?
S
No
No
Disporre trattamento
o consulto adeguato
Uscire dallalgoritmo
Figura 9-19. Algoritmo A-1: valutazione iniziale di problemi di dolore lombare acuto. (Da Waddell G: The Back
Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
continua
578
La Riabilitazione in Ortopedia
Profilo delle linee guida per la gestione del dolore lombare acuto (continuazione)
Adulti con problemi di dolore lombare
e assenza di gravi condizioni sottostanti
(si veda lalgoritmo A-1 [Fig. 9-19])
Visite di follow-up
Cambiamento nei sintomi?
No
Rivedere la storia
e i dati clinici
No
No
Figura 9-20. Algoritmo A2: trattamento dei problemi di dolore lombare acuto allinizio e nelle visite di follow-up.
(Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
579
Profilo delle linee guida per la gestione del dolore lombare acuto (continuazione)
Adulti con limitazioni lombari che non
migliorano nellarco di 4 settimane
(si veda lalgoritmo A-2 [Fig. 9-20])
Sintomi neurologici
all(agli) arto(i) inferiore(i)?
No
Per lo pi sintomi
lombari
Presenza di sciatica
signicativa >4 settimane?
S
Ricercare speciche
condizioni sospette:
CBC, ESR e raggi X
in AP e laterale,
scintigraa ossea
Vi unevidente disfunzione
della radice nervosa
allesame obiettivo?
No
Passare
allalgoritmo A-2
(Fig. 9-20)
(visite di follow-up)
No
EMG (pu comprendere
SEP dopo i 50 anni di et)
No
S
No
No
Valutare come
indicato
Uscire
dallalgoritmo
No
Passare allalgoritmo
A-5 (Fig. 9-23)
Passare allAlgoritmo
A-4 (Fig. 9-20)
Figura 9-21. Algoritmo A-3: valutazione del paziente lento a riprendersi (sintomi >4 settimane). AP, anteroposteriore; EMG, elettromiografia; PES, potenziali evocati sensoriali. (Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York,
Churchill Livingstone, 1998.)
continua
580
La Riabilitazione in Ortopedia
Profilo delle linee guida per la gestione del dolore lombare acuto (continuazione)
Adulti limitati da una sciatica persistente
significativa >4 settimane; problemi
specifici accertati dallevidenza fisiologica
e dagli esami neuroradiologici
(si veda lalgoritmo A-3 [Fig. 9-21])
No
S
Le limitazioni siche
si stanno riducendo?
No
Inviare al chirurgo per consigli
specici basati sugli esiti
attesi a breve
e a lungo termine
No
S
Trattamento postchirurgico
Figura 9-22. Algoritmo A-4: considerazioni chirurgiche per i pazienti con sciatica persistente. (Da Waddell G:
The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
581
Profilo delle linee guida per la gestione del dolore lombare acuto (continuazione)
Adulti con limitazioni delle attivit correlate
alla schiena >4 settimane e <3 mesi di durata
in seguito a esami speciali o chirurgia
(si vedano gli algoritmi A-3, A-4 [Fig. 9-21 e 22])
Rassicurare il paziente
Impostare un piano sicuro di esercizi
per ottenere una tolleranza
per le attivit attese
Recupero?
No
No
S
No
Rivedere la storia,
i dati clinici e i risultati
di esami speciali
Ulteriori domande
sulla diagnosi?
No
S
Aiutare il paziente
a prendere in
considerazione le opzioni
No
Considerare problemi
specici o predisporre
per una valutazione
psicosociale
Continuare a incoraggiare
gli esercizi giornalieri per massimizzare
la tolleranza alle attivit e ridurre
la ricorrenza di problemi lombari
No
Recupero?
S
Ritorno alle
attivit
normali
Figura 9-23. Algoritmo A-5: ulteriore gestione di problemi lombari acuti. (Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
continua
Profilo delle linee guida per la gestione del dolore lombare acuto (continuazione)
Gestione da parte del medico
di base di un semplice mal
di schiena
Il paziente preoccupato?
No
No
Titolare gli analgesici
Terapia sica
Aumentare progressivamente
le attivit
S
Ritorno al lavoro o
allattivit normale
Ritorno al lavoro o
allattivit normale
No
Prendere in considerazione
una seconda opinione
Fisioterapista specializzato
Medico di base con particolare interesse
Ritorno al lavoro o
allattivit normale
Invio secondario a servizi di
riabilitazione del dolore di schiena
583
Sintesi delle opzioni di gestione per il dolore lombare acuto basate sulle evidenze disponibili
nella letteratura attuale
Waddell
Nella ricerca almeno unevidenza moderata di efficacia
negli esiti clinici.
Consiglio di rimanere attivi e continuare con le attivit
usuali.
FANS.
Terapia fisica solo nelle prime 4-6 settimane.
Nella ricerca almeno unevidenza moderata di mancata
efficacia negli esiti clinici.
Figura 9-24. Algoritmo B-2: gestione di assistenza primaria del mal di schiena semplice. MB, medico di base; FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei. (Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
584
La Riabilitazione in Ortopedia
Articolazione tra
i corpi vertebrali
Articolazione
tra i processi
articolari
Articolazione
tra i processi
articolari
Vista laterale
Articolazione
tra i processi
articolari
Vista posteriore
Aposi
superiore
(faccetta)
Aposi
spinose
Aposi
trasversa
Collare
(difetto
spondilolitico
dellistmo)
Aposi
inferiore
(faccetta)
D
C
Figura 9-25. A, Viste laterale (sinistra) e posteriore (destra). B, In questa radiografia obliqua della colonna lombare di un
soggetto di sesso maschile di 17 anni, evidente la spondilolisi dellistmo a L5 senza (sinistra) e con (destra) disegnato
il cagnolino. C, I difetti spondilolitici dellistmo sono evidenti sulle radiografie oblique come collari su un cagnolino. D,
In questa radiografia laterale della colonna lombare di un paziente di 30 anni evidenziata la spondilolistesi (scivolamento) a livello di L4-5 (freccia). (A, Da Cole AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997; B-D, Da Micheli LS, Couzens GS: How I manage low back pain in athletes. Physician Sports Med
21[3]:182-194, 1993.)
586
La Riabilitazione in Ortopedia
Claudicatio
neurogena
Distribuzione
Polpaccio o, meno spesso,
glutei
Sintomi
Dolore crampiforme
Fattori trigger
Attivit
Camminare in salita provoca Assenza di dolore a camminare
dolore
in salita
Dolore ad andare in bicicletta Assenza di dolore ad andare in
bicicletta
Reperti clinici
Polso ridotto o assente
Perdita di peli, cute lucida
alle estremit
Una limitazione dei
movimenti lombari rara
zione dello spazio disponibile per gli elementi nervosi dovuta al riempimento del canale vertebrale con tessuto ipertrofico. Il processo inizia con la degenerazione delle faccette articolari e dei dischi intervertebrali, che determina
un restringimento del forame neurale e del canale vertebrale. La stenosi pu essere esacerbata dallassociazione di
instabilit vertebrale (definita come movimento superiore
a 3 mm tra le vertebre sulle radiografie dinamiche in laterale) o di restringimento congenito del canale vertebrale.
Arnoldi et al. (1976) hanno classificato la stenosi lombare in congenita, acquisita o combinata. Il termine stenosi centrale viene usato quando la compressione del sacco
durale la componente principale. La stenosi laterale si riferisce alla compressione della radice nervosa nei recessi laterali, nel forame neurale o lateralmente al forame neurale
(Kirkaldy 1978).
Sono stati descritti tre tipi di canale vertebrale: rotondo,
ovale e a trifoglio. I canali a trifoglio hanno la superficie di
sezione pi piccola e sono associati alla massima incidenza di
stenosi lombare sintomatica (Bolender et al. 1985).
La fisiopatologia pi frequente si ha quando le radici
nervose della colonna lombare che attraversano i recessi laterali sono compresse dalle faccette articolari ipertrofiche,
dal legamento giallo ripiegato e da un annulus fibroso protruso. Il processo di stenosi degenerativa pu anche essere
accompagnato dallo svilupparsi di uninstabilit spinale
segmentaria. Raccomandiamo lutilizzazione di radiografie
lombari preoperatorie in posizione prona e supina per valutare possibili instabilit segmentarie. Uninstabilit segmentaria documentata dalle proiezioni dinamiche unindicazione per un innesto intertrasversario concomitante
con la decompressione.
Quadro clinico della stenosi vertebrale
La maggior parte dei pazienti presenta allinizio una
lunga storia di dolore lombare con progressione del dolore
agli arti inferiori (complesso della claudicatio neurogena).
Amundsen et al. (1995) hanno riportato che i sintomi pi
frequenti nella stenosi vertebrale lombare sono il dolore
alla schiena (prevalenza del 95%), la claudicatio neurogena (91%), il dolore alla gamba (71%) e lipostenia
(31%). Nel 70% dei loro pazienti il dolore vertebrale e il
dolore alla gamba erano equamente distribuiti.
Sono di solito pochi i reperti fisici associati alla stenosi vertebrale. Amundsen et al. (1995) hanno riportato
alterazioni della sensibilit nel 51% dei pazienti, alterazioni
dei riflessi nel 47%, dolorabilit lombare nel 40%, mobilit
vertebrale ridotta nel 36%, SLR positivo nel 24% e ipostenia nel 23%. Un esame dopo esercizio (ad es., salire una
scala o camminare) pu rivelare unipostenia motoria pi
facilmente che un esame statico.
La chiave per diagnosticare correttamente la stenosi
vertebrale lombare il riconoscimento di una classica
storia di claudicatio neurogena. I pazienti con claudicatio
neurogena lamentano dolore, ipostenia, insensibilit, formicolio o crampi in una o entrambe le gambe. Questi sin-
tomi compaiono camminando o stando in piedi; stare seduti o piegarsi in avanti allevia in parte i sintomi. Il pedalare, che comporta la flessione in avanti, di solito tollerato dal paziente con stenosi lombare.
Diagnosi differenziale
essenziale, considerando la scarsit dei reperti fisici,
escludere le condizioni che si potrebbero presentare con
dolore lombare e/o sintomi agli arti inferiori.
I pazienti con claudicatio vascolare hanno polsi ridotti, evidenza di malattie vascolari periferiche e riduzione
del dolore con il riposo pi che con la flessione in avanti.
Altre condizioni da considerare comprendono la neuropatia periferica, che si presenta con disestesie e parestesie pi
che con alterazioni delle attivit e delle posizioni, e lartrosi
dellanca, che spesso si presenta con dolore alle natiche, ma
provoca dolore alle anche con la rotazione interna e labduzione. Devono essere escluse condizioni come laneurisma
aortico, lartrosi del ginocchio, le patologie pelviche o sacrali, la
mielopatia cervicale, la sclerosi laterale amiotrofica, le malattie
demielinizzanti, la depressione o i tumori retroperitoneali.
Modalit diagnostiche
Le lastre lombari piane vengono impiegate per escludere tumori, fratture, infezioni, ecc. Nei pazienti che presentano segni consistenti con la stenosi vertebrale, necessaria la RM o la TC postmielografica per confermare la
compressione dellelemento neurale. Sul mielogramma,
lintrappolamento della radice nervosa nel recesso laterale
o la stenosi del canale centrale si presenta come un livello
di interruzione del materiale di contrasto. Herno et al.
(1994) hanno sottolineato che levidenza mielografica di
uninterruzione completa del materiale di contrasto (stenosi grave) si correla con un migliore risultato chirurgico.
Riew et al. (1998) hanno concluso che la TC postmielografica pi utile della RM come studio singolo per il
piano preoperatorio di decompressione della stenosi vertebrale lombare. Gli studi elettrofisiologici sono utili solo raramente nella valutazione della stenosi lombare.
Storia naturale del trattamento conservativo
Johnsson et al. (1992) hanno studiato la progressione
dei sintomi oltre un periodo di 4 anni in 32 pazienti con stenosi lombare che hanno rifiutato lintervento chirurgico o
non erano idonei dal punto di vista medico. Il 70 % dei pazienti era immutato a un follow-up dopo 4 anni. Del rimanente 30%, met era migliorato e met peggiorato. I risultati
dello studio prospettico Maine Lumbar Spine Study, part 3
(Atlas et al. 1996), hanno dimostrato che a 1 anno lesito
del trattamento operatorio della stenosi lombare sintomatico
superiore rispetto al trattamento non operatorio. I pazienti
operati hanno mantenuto per 3 anni un risultato migliore.
Trattamento conservativo della stenosi lombare
Raccomandiamo luso dellalgoritmo impiegato da Hilibrand e Rand (1999) (Fig. 9-26) per il trattamento non
operatorio della stenosi vertebrale lombare degenerativa.
587
Paziente con
stenosi lombare
Assenza di sintomi
Sintomi
Nessun passo
ulteriore
FANS
Terapia sica
Riduzione del peso
Infruttuoso
a 6-12 settimane
Esami
neuroradiologici
Riuscito
Nessun
ulteriore passo
Stenosi
grave
Stenosi da lieve
a moderata
Stenosi
minima
Intervento
Steroidi
epidurali
Ricercare altre
cause
Invio a specialisti
Infruttuoso
Intervento
Riuscito
FANS
Terapia sica
Riduzione del peso
Figura 9-26. Algoritmo per il trattamento conservativo della stenosi lombare degenerativa. (Da Hilibrand AS, Rand N: Degenerative lumbar stenosis: diagnosis and management. J Am Acad
Ortho Surg 7:239-248, 1999.)
588
La Riabilitazione in Ortopedia
stenosi vertebrale, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nel miglioramento dei sintomi tra
la IES e il placebo a 24 ore e a 1 anno. Tuttavia, uno studio simile di Dilke et al. (1973) ha dimostrato un miglioramento statisticamente significativo (p <0,05) nel dolore
a breve termine e nelle misure funzionali.
Hilibrand e Rand (1999) riservano luso di iniezioni
epidurali steroidee alle stenosi lievi o moderate e con importanti comorbilit mediche, per le quali la terapia fisica
e altri trattamenti medici non hanno dato risultati.
Trattamento chirurgico (Fig. 9-27)
Il tasso di successo del trattamento chirurgico per la
stenosi lombare varia tra il 57% e l85% (Spengler 1987;
Hilibrand 1999). Si raccomanda una valutazione diagnostica completa per identificare qualsiasi cambiamento patologico degenerativo associato come la spondilolistesi,
linstabilit segmentaria o la scoliosi che potrebbe richiedere una stabilizzazione in aggiunta alla decompressione.
Approccio estensorio
Come linea guida molto generale, lapproccio estensorio
(si veda oltre) il pi usato nella patologia discale; i sintomi si riducono con estensioni ripetute nellesame degli
schemi motori e il dolore si centralizza con lestensione.
Gli esercizi in estensione possono ridurre la pressione
intradiscale, inducendo una migrazione anteriore del
nucleo polposo che si allontana dalla zona della compressione patologica.
Gli esercizi in estensione possono di fatto peggiorare i
sintomi in pazienti con unampia ernia centrale, una
stenosi foraminale o unernia foraminale.
Spondilolistesi
Assenza di spondilolistesi
Stabile
Instabile (>3 mm
su lastra dinamica)
Fusione
strumentazione
Instabile
(grado II o >3 mm su
lastra dinamica)
Scoliosi minima
o assente
Scoliosi
signicativa
Solo
decompressione
lombare
Fusione
strumentazione
Fusione
strumentazione
Stabile
Fusione
in situ
589
Tabella 9 8
Reperti frequenti nelle affezioni della colonna lombare Riassunto
Ernia del disco lombare (nucleo polposo)
Riproduzione o esacerbazione dei sintomi sciatalgici con i test di
tensione del nervo (SLR, test di Lasgue, test della caduta, segno
della corda dellarco).
Stenosi vertebrale
Infezione
Spondilolisi lombare
Definita meglio come frattura da stress dellistmo.
Dolorabilit lombare a livello dellalterazione (variabile).
Lordosi lombare ridotta (variabile).
Lesione da iperestensione ripetitiva.
SPECT e scintigrafia ossea positive.
Dolore aggravato dallestensione, alleviato dalla flessione.
Tensione degli ischiocrurali con il test di SLR ed esame passivo
dellarco di movimento.
Dolore esacerbato dalliperestensione della colonna lombare
(estensione passiva, estensione attiva, test di estensione di una
gamba) (frequente).
Frattura lombare
590
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 9 8 (continuazione)
Reperti frequenti nelle affezioni della colonna lombare Riassunto
Spondilolistesi
Discite
Approccio flessorio
Lapproccio flessorio viene adottato molto frequentemente nei pazienti che lamentano dolore allelemento vertebrale posteriore (ad es., alle faccette). In questi pazienti,
i sintomi si riducono dopo flessioni ripetute nellesame degli schemi motori e il dolore si centralizza con la flessione.
Gli esercizi in flessione (si veda oltre) possono agire riducendo la compressione delle faccette articolari e
procurare uno stiramento della muscolatura, dei legamenti e delle strutture miofasciali lombari.
La flessione aumenta di fatto la pressione intradiscale
ed esacerba i sintomi discogenetici.
Nei pazienti con dolore agli elementi vertebrali posteriori gli esercizi di condizionamento cardiovascolare
possono iniziare con la cyclette in leggera flessione lombare o con esercizi di stabilizzazione in acqua in leggera
flessione lombare. Queste attivit sistemano la colonna
in una posizione che va da neutra alla flessione.
B
Figura 9-28. A, Variazioni in percentuale della pressione (o carico) sul terzo disco lombare in varie posizioni
in soggetti viventi. B, Variazioni in percentuale della pressione (o carico) sul terzo disco lombare durante vari
esercizi di rinforzo muscolare in soggetti viventi. (A e B, Da Nachemson AL: The lumbar spine, an orthopaedic challenge. Spine 1:59-71, 1976.)
591
592
La Riabilitazione in Ortopedia
Vista sagittale
Vista assiale
C
Figura 9-29. Le forze applicate in un carico di compressione asimmetrica del disco provocano la
migrazione del nucleo polposo in direzione opposta al carico. Creano inoltre una tensione verticale
sullannulus, opposta al carico. A, Durante la compressione anteriore associata al nostro stile di vita
in flessione, questi stress sono focalizzati sulla parte posteriore dellannulus, scatenando frequentemente dolore. B, Nei pazienti con una preferenza direzionale per lestensione, la compressione
posteriore del carico in estensione potrebbe invertire la direzione degli stress, riducendo quelli sul
complesso nucleo-annulus posteriore correlati allo stile di vita. Il dolore poi si centralizza e scompare. C, Se le forze di carico asimmetrico anteriore creano nel disco un gradiente di pressione sufficiente per dislocare significativamente il contenuto nucleare contro lannulus opposto, si pu sviluppare unernia, come mostrato in questo esempio di ernia posteriore. (A-C, Da Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Artista: C. Boyter.)
McKenzie, si riferisce a un rapido cambiamento nella localizzazione percepita del dolore da distale o periferica a prossimale o centrale. Donelson e colleghi (1990) hanno riferito
una centralizzazione di un dolore asimmetrico o irradiato
nell87% dei pazienti durante le prime 48 ore di trattamento.
Perch possa centralizzare il dolore, il movimento deve
essere eseguito pi volte, poich spesso il movimento iniziale aggrava o intensifica il dolore. La centralizzazione
compare anche pi rapidamente se i movimenti iniziali
vengono eseguiti passivamente fino a fine corsa. La centralizzazione avviene molto frequentemente con movimenti di
estensione, a volte con movimenti laterali e solo raramente
con la flessione.
Figura 9-30. Nellesame secondo McKenzie, il paziente viene valutato in sequenza con movimenti ripetuti fino a fine corsa,
eseguiti autonomamente. I test vengono praticati con il paziente in stazione eretta (se i sintomi lo permettono) e in decubito, prima in flessione, poi in estensione (A-D). Quando lesame della ricerca del limite in flessione e in estensione non rivela una direzione in grado di centralizzare, il test continua con la traslazione laterale bilaterale (E ed F, anchessa eseguita
con il paziente in stazione eretta e in decubito) e con la flessione-rotazione da supino (G). Nel test del limite di traslazione
laterale, lesaminatore pu tenere ferme le spalle del paziente mentre questultimo muove il bacino lateralmente (E); nella
traslazione laterale (F) e nella flessione-rotazione (G), lesaminatore pu anche applicare unulteriore pressione a fine corsa.
Una volta identificata la direzione di fine corsa che riduce il dolore, il medico pu applicare unassistenza passiva per testare il movimento, fino a esercitare una mobilizzazione a fine corsa. Il miglioramento e la guarigione clinica richiedono solo
raramente una manipolazione a fine corsa in quella direzione specifica: necessaria solo per iniziare o facilitare il processo
di centralizzazione/abolizione.
Per garantire un esame sicuro e massimizzare linformazione ottenuta, il numero di ripetizioni realizzate durante la valutazione dettato dalla risposta dei sintomi. La valutazione continua nella visita di controllo del giorno seguente, che fornisce unulteriore opportunit di valutare laccuratezza, lattendibilit e la consistenza dei risultati della valutazione iniziale.
Se viene identificata una preferenza direzionale, i movimenti con i quali si valutato larco di movimento diventano il
programma di esercizi terapeutici da fare a casa. Allo stesso tempo, il paziente evita temporaneamente le posizioni, le attivit e gli esercizi eseguiti in una direzione che esacerba i sintomi. (A-G, Da Donelson RG: Mechanical assessment of low
back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Artista: C. Boyter.)
593
594
La Riabilitazione in Ortopedia
CENTRALIZZAZIONE
PERIFERIZZAZIONE
Figura 9-31. La centralizzazione una modificazione rapida del dolore ottenuta con manovre che fanno s che un dolore periferico o distale diventi pi centralizzato (auspicabile). Il contrario (periferizzazione del dolore) non va n ricercato n auspicato. (Da Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Artista: C. Boyter.)
McKenzie ha riferito che il 98% dei pazienti che lamentavano sintomi da meno di 4 settimane e hanno risentito una centralizzazione durante la valutazione iniziale ha
avuto risultati buoni o eccellenti; il 77% dei pazienti con
sintomi subacuti (da 4 a 12 settimane) ha avuto risultati
buoni o eccellenti se il dolore si centralizzato nella valutazione iniziale. Un clinico critico dovrebbe sempre tenere
a mente il comportamento autolimitativo tipico del dolore
lombare (ad es., 90% di risoluzioni a 6 settimane).
Il vantaggio di questo programma che d ai pazienti
la comprensione della loro condizione e la responsabilit di
mantenere un allineamento e una funzione adeguati. Gli
svantaggi sono che il programma richiede una partecipazione attiva e volenterosa del paziente, che deve riuscire a
centralizzare il dolore; i risultati migliori si ottengono nei
pazienti con dolore acuto rispetto a quelli con dolore cronico; per ottenere i risultati migliori il programma molto
complesso richiede un terapista addestrato nelle tecniche
di McKenzie.
Ogni movimento viene portato a fine corsa in modo ripetitivo finch il dolore distale continua a ridursi. McKenzie sottolinea limportanza di portare il movimento al limite consentito al paziente onde osservare accuratamente
i cambiamenti nello schema del dolore. Se i sintomi distali
peggiorano, quel movimento specifico viene interrotto. La
localizzazione del dolore in queste manovre viene attentamente osservata e registrata.
Basandosi sulla risposta clinica alla centralizzazione, si
insegna al paziente a eseguire a casa esercizi della colonna
in quella direzione di movimento (solitamente estensione).
Ad esempio, per un paziente con dolore acuto, il programma di esercizi autogestiti pu comprendere unestensione da posizione prona per pochi secondi alla volta, con
una serie di 10 ripetizioni eseguite ogni ora o due. Al paziente viene insegnato anche a modificare le posizioni di riposo (per sedersi, stare in piedi e sdraiarsi) e le posture di
lavoro in modo da mantenere la centralizzazione ed evitare
la periferizzazione.
La maggior parte dei pazienti ha una centralizzazione
del dolore entro i primi 2 giorni o anche prima. Di nuovo,
i risultati del trattamento nei centralizzatori sono decisamente buoni.
McKenzie ha classificato i movimenti lombari che
hanno il potenziale di centralizzare i sintomi in estensione,
flessione, flessione laterale, rotazione e scivolamento laterale (combinazione di flessione laterale e rotazione). Possono essere usati individualmente o in modo combinato per
ridurre il dolore periferico. La riduzione dei sintomi in assenza di gravit (posizione prona) in alternativa a quella
che si ha in posizione soggetta alla gravit (stazione eretta)
aumenta ulteriormente il numero di combinazioni di movimenti lombari che il terapista deve comprendere e possibilmente usare nel tentativo di centralizzare i sintomi. Il risultato che sono disponibili oltre 40 differenti programmi
di esercizi e lapplicazione del programma appropriato pu
richiedere una complessa personalizzazione.
Esercizi in flessione di Williams (Fig. 9-37)
Gli obiettivi di questi esercizi isometrici in flessione,
sviluppati negli anni Trenta, sono (1) allargare il forame
Protocollo riabilitativo
Dolore lombare acuto
McKenzie
595
596
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dolore lombare acuto (continuazione)
McKenzie
continua
Protocollo riabilitativo
Dolore lombare acuto (continuazione)
McKenzie
B
Figura 9-36. A-C, Ginocchia al petto in decubito supino.
597
598
La Riabilitazione in Ortopedia
oppure
oppure
colonna in un orientamento non doloroso, denominato colonna neutra. In questa configurazione, vengono poi eseguiti
quotidianamente gli esercizi di stretching e di ROM. Si consiglia la supervisione di un allenatore adeguatamente preparato.
La seconda fase del trattamento consiste in tecniche di
mobilizzazione attiva delle articolazioni, compresi gli esercizi di estensione in posizione prona e in stazione eretta, e
alternando flessioni ed estensioni di media ampiezza in 4
posizioni. Partendo da semplici flessioni per il rinforzo dei
599
Quadrupedia
Con movimenti alternati degli arti inferiori e superiori.
Stabilizzazione in ginocchio
Due ginocchia.
Un solo ginocchio.
Affondi con o senza carico.
Rinforzo sul muro dei quadricipiti.
Cambiamento di posizione con controllo posturale
Programma per gli addominali
Flessioni in avanti.
Dead bug, sostenuto e non sostenuto.
Movimenti diagonali.
Movimenti diagonali su panca inclinata.
Abbassare gli arti inferiori tesi.
Programma ginnico
Trazioni per il grande dorsale.
Pressa ad arti inferiori angolati.
Affondi.
Panca per liperestensione.
Esercizi generali per la parte superiore del corpo.
Programma aerobico
Cammino in progressione.
Nuoto.
Cyclette.
Macchina per sci di fondo.
Corsa inizialmente supervisionata su tapis roulant.
Da Frymoyer JW: The Adult Spine: Principle and Practice, New York, Raven, 1991.
Bibliografia
Amundsen T, Weber H, Lilleas F, Nordal HJ, Abdelnoor
M, Magnaes B: Lumbar spinal stenosis: clinical and radiologic features. Spine 20:1178 1186, 1995.
Atlas SJ, Deyo RA, Keller RD, et al: The Maine Lumbar
Spine Study, Part III: 1 year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis. Spine
21:1787 1795, 1996.
600
La Riabilitazione in Ortopedia
Boden SD, Wiesel SW: Lumbar spine imaging: role in clinical decision making. J Am Acad Orthop Surg 4(5):238,
1996.
Gilbert JR, Taylor DW, Hildebrand A: Clinical trial of common treatments for low back pain in family practice. BMJ
291:791, 1985.
Bolender NF, Schonstrom NS, Spengler DM: Role of computed tomography and myelography in the diagnosis of
central spinal stenosis. J Bone Joint Surg Am 67:240 246,
1985.
601
Letture consigliate
Cole AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook: A
Practical Guide for the Primary Care Clinician. St. Louis,
Hanley & Belfus/Mosby, 1997.
Hoppeneld S: Orthopaedic Neurology. Philadelphia, JB
Lippincott, 1988.
Waddell G: The Back Pain Revolution. New York,
Churchill Livingstone, 1998.
Capitolo 10
Termini pi comuni, terapie
fisiche e tecniche utilizzate
nella riabilitazione
delle lesioni ortopediche
Anna Williams, PT, MS
Cinematica
Terminologia delle contrazioni muscolari
Terminologia dellattivit muscolare
Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione
Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione
Cinematica
Viene definita cinematica la scienza del movimento dei
corpi nello spazio (Smith et al, 1996). Con il termine movimento si pu indicare lo spostamento di un singolo punto
del corpo, la posizione di pi segmenti, la posizione di una
singola articolazione o il movimento che avviene tra superfici articolari adiacenti. La cinematica pu essere suddivisa a sua volta in due categorie: osteocinematica e artrocinematica.
Losteocinematica si riferisce al movimento tra le ossa:
allosteocinematica sono associati numerosi termini. Lasse
meccanico una linea tracciata, nella posizione di partenza,
lungo losso che si muove e che passa per i centri delle superfici articolari opposte. Lo spin il movimento di un osso
attorno allasse meccanico (Fig. 10-1A). Il movimento rotatorio puro (swing puro) il movimento di un osso nel quale
lestremo dellasse meccanico percorre una corda rispetto
allovoide formato dalla superficie articolare opposta (Fig.
10-1B). Il movimento rotatorio impuro (swing impuro) il
movimento nel quale lasse meccanico segue il tragitto di
un arco rispetto alla superficie dellovoide opposto.
La rotazione congiunta uno swing impuro accompagnato da un elemento di spin. Pu anche essere riferito alla
rotazione che si pu avere per una successione di swing
(Fig. 10-2).
Lartrocinematica un termine che si riferisce al movimento che avviene tra le superfici articolari (Fig. 10-3).
Anche qui, le definizioni associate con i vari tipi di movimento che si hanno tra le superfici sono numerose. Rotolamento il movimento nel quale punti a determinati intervalli sulla superficie articolare del segmento che si muove
603
604
La Riabilitazione in Ortopedia
Tragitto dellasse
meccanico
Asse meccanico
Figura 10-1. Termini come spin (A) e swing (B) servono per definire i movimenti osteocinematici mediante lutilizzazione dellasse meccanico.
Spin
Swing
90
1
100 2
50
30
3
90 90
3
A
Figura 10-2. Rotazione congiunta che avviene con una successione di swing puri con ritorno alla posizione di partenza
(A), con un solo swing impuro (B) e con un ciclo completo di
swing puri e impuri (C).
Scivolamento
Esiste una regola importante quando si parla di artrocinematica e di osteocinematica: la regola concavo-convesso.
Se una superficie concava si muove su una superficie convessa stazionaria, i movimenti di rotolamento e di scivolamento devono avvenire in direzioni opposte. Questo concetto pu essere applicato al ripristino di un movimento articolare limitato, ma non si applica a tutte le articolazioni.
La regola concavo-convesso non pu essere applicata alle
superfici articolari piane, ai movimenti nei quali lasse di
rotazione passa per le superfici articolari e per i movimenti
delle articolazioni nelle quali il lato concavo forma una cavit profonda.
Scivolamento
puro
Rotolamento
puro
Conflitto
Figura 10-3. Movimenti artrocinematici che mostrano un rotolamento (A) e uno scivolamento (B). Le lettere indicano i punti delle
superfici articolari opposte che vengono in contatto reciproco. I
punti a e b sono sulla superficie che si muove, i punti a e b sono
sulla superficie stazionaria. Si noti che nel rotolamento (A) i punti
a e b entrano in contatto con punti diversi della superficie che si
muove, mentre nello scivolamento (B) i punti a e b entrano in contatto con un solo punto della superficie che si muove.
Capitolo 10: Termini pi comuni, terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche
605
Catene cinematiche
Dopo aver considerato le singole articolazioni bisogna osservare pi articolazioni insieme. Una combinazione di segmenti che utilizzano movimenti successivi costituisce una
catena cinematica. Le catene cinematiche possono essere
suddivise in aperte o chiuse (Fig. 10-5). Una catena cinematica aperta indica che il segmento distale della catena
libero di muoversi nello spazio. Una catena cinematica
chiusa si ha invece quando il segmento distale (il piede)
fissato e il movimento si attua al segmento prossimale (il
ginocchio) (Tabella 10-1).
Isometrica
Isotonica
Una contrazione muscolare isotonica porta unarticolazione a muoversi per un certo ROM. La resistenza, sia manuale sia meccanica, resta costante mentre la lunghezza del
muscolo varia continuamente. Si possono considerare due
tipi di contrazione isotonica. Una contrazione concentrica
(Fig. 10-8) causa un accorciamento delle fibre muscolari.
Figura 10-5. A, Catena cinematica chiusa. B, Catena cinematica aperta. Gli esercizi in catena
cinematica aperta vengono eseguiti con lestremo distale dellarto che termina libero nello spazio. Gli esercizi contro una resistenza offerta da un tubo elastico migliorano la forza dei muscoli della spalla. (B, Da Richards DB, Kibler B: Sports-related rehabilitation: an overview of concepts. J Musculoskel Med 14[8]:44 63, 1997.)
606
La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 10 1
Confronto tra gli esercizi in catena aperta e gli esercizi in catena chiusa
Esercizi in catena aperta
Caratteristiche
Caratteristiche
Cyclette.
PNF.
In carico.
La contrazione muscolare
prevalentemente concentrica.
La contrazione muscolare pu
essere concentrica, eccentrica,
isometrica e isotonica.
Carico parziale
Esercizi in catena chiusa
Mini-squats a CP.
Seduti contro il muro a CP.
Affondi a CP.
Esercitare la propriocezione con
una tavola BAPS.
Consentire il cammino a CP
quando il paziente al 50% del
carico.
Il carico artificiale.
La velocit predeterminata.
La velocit variabile.
La stabilizzazione spesso
artificiale (cinghie).
La stabilizzazione il prodotto
del normale controllo.
Seduto al muro.
Il movimento di solito
su un piano cardinale.
discutibile se vi sia
un trasferimento alle
attivit funzionali.
Vi un sensibile trasferimento
alle attivit funzionali.
Carico totale
Esempi di esercizi
Esempi di esercizi
Isometrici.
Non in carico
SLR.
Esercizi di destrezza.
Step-up.
Affondi scivolati.
Tabella 10 2
Posizione close-packed delle articolazioni*
Posizione close-packed
Articolazione
Acromioclaveare
Spalla abdotta a 30
Anca
Metacarpofalangee
(dita della mano)
Faccette articolari
Massima estensione
Femorotibiale
Radiocarpica
Radioulnare (distale)
5 di supinazione
Glenomerale
Radioulnare (prossimale)
5 di supinazione
Gomito (omeroradiale)
Sottoastragalica
Massima supinazione
Gomito (omeroulnare)
Sternoclaveare
Tarsometatarsale
Massima supinazione
Mediotarsica (piede)
Massima supinazione
Articolazione
Posizione close-packed
Massima flessione
Temporomandibolare
Denti serrati
Tibiotarsica
Massima dorsiflessione
Capitolo 10: Termini pi comuni, terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche
607
La forza generata dalle fibre muscolari maggiore della resistenza incontrata. Una contrazione concentrica provoca
unaccelerazione di un segmento corporeo. Un esempio di
contrazione concentrica del bicipite si ha in un movimento
di flessione del gomito contro leggera resistenza per tutto
larco del movimento.
Una contrazione eccentrica si produce quando la resistenza incontrata maggiore della forza prodotta dalle fibre
muscolari (Fig. 10-9). Le fibre muscolari si allungano con-
608
La Riabilitazione in Ortopedia
Vel
oci
t
Il carico si riduce
Carico
Velocit
Figura 10-8. In una contrazione concentrica il muscolo si accorcia contro resistenza. (Da Athletic Training and Sports Medicine.
Park Ridge, Ill, American Academy of Orthopaedic Surgeons,
1991.)
Figura 10-10. Effetto dellaumento della velocit sul carico muscolare con accelerazioni alla fine del raggio di movimento. (Da
Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge, Ill, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
Isocinetica
Agonisti e antagonisti
Il muscolo o gruppo muscolare principale che produce un
movimento articolare o tiene una postura viene detto agonista. Lagonista, o primo motore, produce una contrazione
eccentrica, concentrica o isometrica. Un antagonista un
muscolo o un gruppo muscolare che produce unazione anatomica opposta a quella dellagonista. Il muscolo antagonista viene passivamente allungato o accorciato per consentire il movimento.
I muscoli agonisti o antagonisti variano a seconda delle
posizioni del corpo e degli effetti della gravit sullarto che
produce il movimento. Un primo esempio una flessione
del gomito con il tricipite e il bicipite in un variet di posizioni (Fig. 10-11).
Si abbassa lentamente
Sinergico
Capitolo 10: Termini pi comuni, terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche
609
Flessione
Inserzione
del tricipite
polso viene progressivamente flesso la forza della presa si riduce. Questa ridotta forza della presa il risultato dellinsufficienza attiva dei flessori lunghi delle dita e dellinsufficienza passiva degli estensori lunghi delle dita.
Estensione
Insufficienza passiva
I muscoli che passano su due o pi articolazioni simultaneamente possono non consentire movimenti ulteriori indotti dallagonista oltre un certo punto. Questo fenomeno
viene chiamato insufficienza passiva. Un esempio di insufficienza passiva si osserva negli ischiocrurali, che attraversano due articolazioni, lanca e il ginocchio. Quando il
ginocchio viene flesso, lanca in grado di flettersi di 125.
Quando invece il ginocchio esteso, lanca riesce a flettersi
solo di 60-80, a seconda della lunghezza del muscolo.
Insufficienza attiva
Quando un muscolo tenta di contrarsi con le inserzioni
molto ravvicinate, la forza prodotta ridotta: linsufficienza attiva. Nel corpo sono molti i muscoli poliarticolari.
Per produrre il movimento desiderato il rapporto lunghezza/tensione deve restare favorevole. Il corpo disegnato in modo da soddisfare queste richieste. Un esempio
di insufficienza attiva si ritrova nella presa. La massima
forza della presa si ha con il polso leggermente esteso; se il
Tenodesi
La tenodesi il movimento articolare causato dalla tensione passiva quando un muscolo viene allungato su due
o pi articolazioni. Un primo esempio di tenodesi si ha
quando il polso viene flesso o esteso. Quando il polso si
flette, lestensore lungo delle dita provoca lestensione passiva delle dita per laumento della tensione. Allopposto,
quando il polso si estende, le dita si flettono passivamente
per laumento della tensione del flessore profondo e superficiale delle dita (Fig. 10-12).
610
La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 10-13. Gli esercizi di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF) sono combinazioni di schemi motori che
sfruttano input sensitivi specifici per aiutare il paziente a svolgere una particolare attivit. In questi esercizi si chiede al
paziente di retrarre e deprimere (A) o protrarre e elevare (B) la spalla mentre il terapista oppone resistenza. (Da Andrews
JR, Harrelson GL, Wilk KE (eds): Physical Rehabilitation of the Injured Athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.)
gando riflessi posturali e di raddrizzamento. I mass movement patterns di facilitazione sono spirali e diagonali e assomigliano strettamente ai movimenti utilizzati nelle attivit
sportive e lavorative. I caratteri spirali e diagonali sono
congrui con le caratteristiche spirali e rotatorie del sistema
muscoloscheletrico di ossa, articolazioni e strutture legamentose.
Esistono due diagonali di movimento per ognuna delle
parti principali del corpo. Ogni diagonale consiste in due
schemi antagonisti tra di loro. Ogni schema caratterizzato
da una componente principale di flessione o estensione. Vi
sono due schemi di flessione e due di estensione per ogni
schema. Queste componenti principali sono sempre accompagnate da due altre componenti: abduzione-adduzione, rotazione esterna-supinazione-inversione o rotazione
interna-pronazione-eversione (Tabella 10-3).
Esistono molte possibilit di utilizzazione della PNF in
riabilitazione. Il terapista deve sapere in quale posizione
porre il paziente, conoscere le tecniche corrette di manipolazione, quale schema utilizzare, quale schema di contrazioni muscolari usare, e cos via. I dettagli esulano dallambito di questo testo.
Tecniche di massaggio
Massaggio di frizione profonda
Il massaggio trasversale di frizione profonda recupera la
mobilit nei muscoli nello stesso modo nel quale la mobilizzazione libera unarticolazione (Tappan, 1988). Ha un
duplice effetto se correttamente eseguito: liperemia traumatica e la mobilit. Liperemia traumatica riduce il dolore
grazie allaumento dellafflusso ematico. Con la riduzione
del dolore il paziente in grado di muovere pi liberamente
la struttura dolente. Il massaggio libera anche le aderenze
quando viene effettuato in direzione trasversale; pertanto,
pu essere eseguito nelle lesioni muscolari, legamentose e
tendinee. La frizione assottiglia il tessuto cicatriziale che
pu tenere aderenti le strutture in modo anormale. Peraltro, non un metodo che tutti i pazienti tollerano: deve essere limitato alla seduta di trattamento.
Release miofasciale
La fascia un tessuto connettivo denso che ha una
componente elastica, una componente collagene o plastica
e una matrice che in condizioni normali una sostanza ge-
Capitolo 10: Termini pi comuni, terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche
611
Tabella 10 3
Schemi diagonali e loro acronimi
Capo, collo e tronco superiore
Tronco inferiore
Schema
Acronimo
Arti superiori*
Schema
Acronimo
Arti inferiori*
D fl, R
D1 ex, R; D2 ex, L
D fl, L
D2 fl, L; D1 fl, R
D ex, L;
D2 fl, L; D1 fl, R
D ex, R
D1 ex, R; D2 ex, L
D fl, L
D1 ex, R; D2 ex, R
D fl, R
D2 fl, R; D1 fl, L
D ex, R
D2 fl, R; D1 fl, L
D ex, L
D1 ex, L; D2 ex, R
Rotazione a sinistra
Ro, L
D1 ex, L; D1 fl, R
Rotazione a sinistra
Ro, L
D1 ex, L; D1 fl, R
Rotazione a destra
Ro, R
D1 ex, R; D1 fl, L
Rotazione a destra
Ro, R
D1 ex, R; D1 fl, L
Nota. Le combinazioni bilaterali asimmetriche (BA) per il rinforzo degli schemi diagonali del tronco superiore richiedono il contatto tra gli arti superiori. Lavambraccio
e il polso dellarto che conduce sono afferrati dalla mano dellarto che segue.
Gli schemi rotatori dellarto superiore sono rinforzati dagli schemi D1 bilaterali reciproci. Gli schemi rotatori dellarto inferiore sono rinforzati dagli schemi BA degli arti
inferiori (posizione supina).
Il rinforzo del tronco inferiore con la combinazione BA richiede un contatto tra i due arti.
D, diagonale; ex, estensione; fl, flessione; L, sinistra; R, destra; Ro, rotazione.
Da Vose DE: Proprioceptive neuromuscular facilitation. Am I Phys Med 46:846848. 1967.
Controindicazioni
Affezioni infiammatorie acute.
Se presente febbre.
Possibili metastasi di neoplasie maligne.
Zone di emorragia attiva.
Insufficienza cardiaca.
Pazienti che hanno ricevuto X-terapia sui tessuti.
Affezioni vascolari periferiche.
Caldo umido
Paraffina
Uno degli agenti utilizzati pi frequentemente in riabilitazione limpacco caldo. Limpacco caldo trasmette la sua
energia calorica al corpo per conduzione. Il caldo superficiale di solito produce aumenti di temperatura nei tessuti
sottostanti fino a una profondit di 1 cm. Il tessuto adiposo
agisce come uno strato isolante che limita la profondit del
riscaldamento. Gli impacchi caldi in commercio sono teli,
di solito riempiti con una sostanza idrofila, che vengono
immersi nellacqua a 77C in un riscaldatore controllato
termostaticamente. Gli impacchi sono in grado di trattenere il calore fino a 30 minuti. Con il calore superficiale, il
metabolismo locale aumenta e si ha una vasodilatazione locale con iperemia. Negli strati profondi si produce inizialmente una vasocostrizione, seguita poi da una vasodilatazione. Gli impacchi caldi promuovono anche il rilasciamento muscolare e una sedazione dei recettori dei nervi
sensitivi.
Indicazioni
Affezioni subacute o croniche traumatiche e infiammatorie.
Preriscaldamento prima di una stimolazione elettrica.
Indicazioni
Artrosi croniche delle mani e dei piedi.
Affezioni subacute o croniche traumatiche e infiammatorie.
Controindicazioni
Ferite aperte o lesioni infette della cute.
Nelle patologie articolari acute infiammatorie, il riscaldamento intracapsulare pu accelerare la distruzione della cartilagine articolare.
612
La Riabilitazione in Ortopedia
Ultrasuoni
Gli ultrasuoni (US) costituiscono un agente che eroga calore profondo usato frequentemente in riabilitazione (Tabella 10-4). Gli agenti che erogano calore profondo possono provocare aumenti di temperatura fino a 3-5 cm di
profondit. Gli US sono una forma di energia meccanica
non elettromagnetica. In riabilitazione vengono usate per
lo pi due frequenze di US: 1 MHz per penetrare nei tessuti pi profondi, 3 MHz per riscaldare tessuti pi superficiali. Gli US possono essere usati in forma pulsante, nella
quale lintensit interrotta periodicamente e lintensit
media nel tempo ridotta, o in forma continua, nella quale
lintensit rimane costante e lenergia viene prodotta per il
100% del tempo.
Gi US producono una maggiore estensibilit del collagene, una riduzione della rigidit articolare, una modulazione del dolore, un aumento del flusso ematico e una lieve
risposta infiammatoria. Due procedure chiave per la somministrazione di US consistono nellutilizzare un medium
di lozione/gel e nel praticare lapplicazione con un movimento continuo.
Indicazioni
Retrazioni dei tessuti molli (retrazioni articolari, cicatrici).
Infiammazioni acute e croniche.
Spasmi muscolari, zone trigger, difesa muscolare, neuromi.
Controindicazioni
Circolazione arteriosa insufficiente.
Emorragia attiva.
Gli US sugli occhi provocano fenomeni di cavitazione
nei compartimenti liquidi.
Gravidanza.
Non applicare sulla colonna dopo laminectomia per
possibili fenomeni di cavitazione nel liquor.
Infezioni.
Non applicare gli ultrasuoni sui seni carotidei per la
possibilit di turbare il normale ritmo cardiaco o di stimolare i barocettori.
Crioterapia
Il freddo viene usato quanto il caldo nella riabilitazione
delle lesioni traumatiche, per alleviare il dolore, ridurre la
febbre, controllare lemorragia, prevenire o ridurre ledema
traumatico o linfiammazione, ridurre gli spasmi muscolari
e la spasticit. Come regola generale, il freddo di solito
viene applicato nelle prime 24-48 ore dopo il trauma. Lapplicazione di freddo per lo pi provoca una riduzione della
filtrazione di liquidi nellinterstizio dei tessuti, una riduzione dellinfiammazione e del dolore e una riduzione del
tasso metabolico. Il freddo pu essere applicato con numerose modalit diverse, tra le quali gli impacchi freddi, il
massaggio subacqueo freddo, il massaggio subacqueo con
Controindicazioni
Angina pectoris o disfunzione cardiaca.
Ferite aperte pi vecchie di 48-72 ore.
Insufficienza arteriosa.
Ridotta sensibilit o ipersensibilit della cute.
Nervi periferici in rigenerazione.
Stimolazione elettrica
La stimolazione elettrica unaltra modalit utilizzata frequentemente nella riabilitazione delle lesioni traumatiche.
Indicazioni
Rieducare i muscoli.
Prevenire latrofia muscolare.
Migliorare la contrazione dei muscoli.
Rinforzare i muscoli.
Stimolare la contrazione dei muscoli denervati.
Ridurre lo spasmo e/o la difesa muscolare.
Promuovere la guarigione delle ferite.
Promuovere la guarigione delle fratture.
Promuovere la guarigione di legamenti e di tendini.
Stimolare gli osteoblasti e i fibroblasti.
Migliorare la circolazione.
Controindicazioni
Tumori maligni.
Infezioni.
Pacemaker.
Gravidanza.
Capitolo 10: Termini pi comuni, terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche
613
Tabella 10 4
Riassunto delle ricerche sugli US utilizzati con varie modalit
Picchi temporali medi nel tempo
Applicazione
Autori
Frequenza
Intensit
Modalit Dosaggio
Esito
0,5-2,0
5 volte/sett
Miglioramento
significativo
2,0-4,0
Fino a 5 min
al giorno x 3,
poi a giorni alterni
Patrick (1978)
Fratture minori
Lesioni dei tessuti molli
lavorative acute
Middlemast e
Chatterjee (1978)
1,5
Subacute
Bearzy (1953)
1,0
0,8-3,0
5-10 min x 12
Miglioramento
1,0
1,2-1,3
CW
6 min 3 volte/sett x 4
Nessuna differenza
significativa
Spalla dolorosa
Downing e
Weinstein (1986)
1,0
0,5
CW
3-5 min x 10
Miglioramento
Borsite sottoacromiale
Munting (1978)
1,5
2,0
3 volte/sett x 3
Artrosi cronica
0,89/1,0
1,0-2,5
CW
5 min x 8-10
Riduzione del
dolore
Fascite plantare
0,75-1,5
1,05-2,5
CW
5 min x 10
Dimensioni
invariate, riduzione
del dolore
Noduli reumatoidi
3,0
Sonoforesi
Artrosi
1,0
1,5 max
CW
1 volta/sett x 9 max
Buono
Epicondilite o borsite
1,0
2,0 max
CW
6-9 min
Miglioramento
Epifisiotomie
Fieldhouse (1979)
0,5-0,8
5 min 3 volte/sett x 6
Miglioramento
Epifisiotomie e
ferite chirurgiche
Ferguson (1981)
1,0
0,5
P1:5
Epifisiotomie
McLaren (1984)
0,5
5 min
Miglioramento
Retrazione dopo
fissazione dellanca
1,0-2,5
5 min al giorno
fino a 3 sett
Miglioramento
significativo
1,0-2,0
Bierman (1954)
1,0
0,25-0,75
CW
Miglioramento
Morbo di Dupuytren
1,0/3,0
Dolore radicolare
Patrick (1978)
1,0-1,5
5 min al giorno
x 10 max
Miglioramento
Nwuga (1983)
1,0-2,0
10 min 3 volte/sett
x4
Miglioramento
significativo
Lesioni aperte
Cicatrici
Dolore
Lombalgia
Stimolare le fibre
afferenti grandi
Razionale
Pulita
Guarigione di
una ferita
Infetta
Non chiara,
probabilmente
attira i fibroblasti
Distruggere
i batteri
Ridurre ledema
Spostamento di
(da rottura di vasi) fluidi mediante
unalterazione
del gradiente di
concentrazione
Pompa
muscolare
Ridurre il dolore
Obiettivo del
trattamento
Solo a livello
sensitivo; il letto
della ferita deve
diventare rosa
chiaro
Pi alta
possibile
Pi alta
possibile
30-40 pps
Sufficiente per
una contrazione
confortevole
Solo a livello
sensitivo; il letto
della ferita deve
diventare rosa
chiaro
Pi alta
possibile
>50 pps
Frequenza
Solo a livello
sensitivo
Solo a un livello
confortevole
Intensit
giorni 1-4
+ giorni 1-4
per depolarizzare
i motoneuroni alfa
per respingere
le proteine
per depolarizzare
gli afferenti
sensitivi grandi
Polarit
dellelettrodo
attivo
Tabella 10 5
100
100
100
Intervallo
tra impulsi
in sec
Continua
Continua
A impulsi 1:4
o 1:5 del ciclo
Continua
Continua
Modulazione
30 minuti o pi
Ferita
Ferita
45 min-2 ore
2 ore
Catodo
30-45 min
sulledema.
Anodo prossimale
Punti motori
Punti
dellagopuntura
Sede del dolore
Miotomero
Dermatomero
Sede
dellelettrodo Durata del
attivo
trattamento
2 volte/die
Fino a 4 volte/die
Al bisogno
Frequenza del
trattamento
614
La Riabilitazione in Ortopedia
Aumentare
il metabolismo con
la contrazione
per aprire gli
sfinteri precapillari
Esercitare il
rilasciamento e
il controllo del
dolore attraverso
i recettori fusali
e articolari
Rieducazione
muscolare
Migliorare
il circolo
periferico
Ridurre
la difesa
muscolare
Contrazione
massima
tollerata
Contrazione
muscolare
confortevole
(10-30% della
massima)
Contrazione
muscolare
confortevole
Aumentare
il metabolismo
aerobico
Esercizio
muscolare per
la resistenza
Contrazione
energica del
muscolo; pi
alta possibile
Ipertrofia o
aumentato
reclutamento
Esercizio
muscolare per
ridurre latrofia
e aumentare
la forza
Tetanizzante
(30-50 pps)
Tetanizzante
(30 pps)
Tetanizzante
(30 pps)
Tetanizzante
(40 pps)
50 pps
per depolarizzare
i motoneuroni
alfa
per depolarizzare
i motoneuroni
alfa
100
Pulsante
Pulsante
Pulsante o con
interruzioni
manuali
Ogni giorno
dei muscoli
20-30 min
10-20 min
Ogni giorno
Ogni giorno
Aumentare
Fino a diverse
progressivamente sedute al giorno
10 contrazioni
usando
Muscoli della
10-20 min
zona che
necessitano di
un aumento
della circolazione
da stimolare
un ciclo 1:5
Impulsi a una
frequenza
confortevole
A impulsi
Capitolo 10: Termini pi comuni, terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche
615
616
La Riabilitazione in Ortopedia
Ionoforesi
La ionoforesi una tecnica terapeutica che consiste nellintroduzione di ioni nellorganismo per mezzo di una corrente elettrica. Gli ioni sono positivi e negativi e sono so-
Capitolo 10: Termini pi comuni, terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche
617
nismo e viceversa per i negativi. Come forza trainante sembra siano pi efficaci le correnti a bassa intensit. Le ampiezze variano tra 3 e 5 mA, la durata del trattamento da
10 a 20 minuti. La chiave perch la ionoforesi sia efficace
la scelta corretta dello ione.
Possibili indicazioni
Infiammazione.
Analgesia.
Spasmi muscolari.
Ischemia.
Edema.
Depositi di calcio.
Tessuto cicatriziale.
Iperidrosi.
Miceti.
618
La Riabilitazione in Ortopedia
Controindicazioni
Reazioni per la sensibilit della cute.
Sensibilit ai salicilati.
Gastrite o ulcera gastrica (idrocortisone).
Asma.
Sensibilit ai metalli.
Sensibilit ai frutti di mare (iodio).
Bibliografia
Andersson SA: Pain control by sensory stimulation. In
Bonica JJ, Liebeskind J, Albe-Fessard DG (eds): Advances
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Capitolo 10: Termini pi comuni, terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche
619
Glossario
Artroscopia: procedura chirurgica che consente una visione dellinterno di unarticolazione grazie a una sorgente
di luce a fibra ottica e a lenti.
Avampiede: area anteriore del piede, composta dai metatarsi e dalle falangi.
Avulsione, frattura da: frattura nella quale un frammento
di osso viene strappato dallinserzione di un tendine, un
muscolo o un legamento.
Babinski, segno di: riflesso plantare anormale nel quale,
strofinando la superficie plantare, le dita del piede inizialmente si dorsiflettono.
Baker, cisti di: tumefazione nello spazio popliteo sulla faccia posteriore del ginocchio (si veda il Capitolo 4).
Beevor, segno di: segno di perdita asimmetrica della funzione motoria della radice del nervo toracico: deviazione
dellombelico dal lato opposto a quello del dermatomero
innervato dalla radice lesa quando il paziente tenta di mettersi seduto.
Benderella ileotibiale: porzione laterale ispessita della fascia profonda della coscia su cui si inserisce il tensore della
fascia lata.
Bilaterale: che interessa sia il lato destro sia il sinistro.
Bowstring sign (corda dellarco): riproduzione del dolore
con la compressione del nervo sciatico nella fossa poplitea
(sciatica).
Bunionette (del sarto): prominenza della faccia laterale
della testa del quinto metatarso.
Callo, callosit: cute ispessita, cornificata del piede che riflette aree di maggior carico o di eccessiva pressione.
Callo duro (heloma durum): tessuto corneo denso che si
ha sulle zone di pressione delle dita del piede.
Cammino antalgico: anomalia della deambulazione provocata dallaumento del dolore nellarto colpito durante la
fase di appoggio.
Canale carpale, sindrome del: sintomi che originano da un
621
622
Glossario
restringimento del canale carpale, con risultante compressione del nervo mediano.
Deficit di estensione: larticolazione (di solito il ginocchio) pu essere estesa completamente passivamente dallesaminatore, ma non attivamente.
Cassetto anteriore del ginocchio: test per valutare la lassit anteriore del ginocchio (legamento crociato anteriore)
in posizione flessa a 90; non sensibile come il test di Lachman.
Cassetto anteriore della caviglia: test per valutare la lassit o una lesione del legamento anteriore tibioperoneale
della caviglia.
Catena aperta, esercizi in: lestremo distale del segmento
non fissato, per cui larticolazione pu funzionare indipendentemente, senza causare necessariamente il movimento di unaltra articolazione. Un esempio potrebbe essere lestensione della gamba da seduto.
Edema: tumefazione.
Emartro: raccolta di sangue in unarticolazione.
Eversione: la pianta del piede ruotata verso lesterno.
Faber, test (test di Patrick): test di provocazione dellarticolazione sacroiliaca con flessione, abduzione e rotazione
esterna dellanca; una pressione applicata sullarto ipsilaterale provoca dolore.
Facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF): un
tipo di esercizio per la mobilit che combina la contrazione
e il rilasciamento muscolare con uno stretching passivo e assistito dal partner.
Finkelstein, test di: test di provocazione nel quale il pollice posto nel pugno del paziente e il polso viene deviato
in direzione ulnare: compare un dolore nel primo compartimento dorsale (dal lato radiale) del polso.
Flessione: movimento in avanti di unarticolazione.
Flessione plantare: movimento verso il basso del piede o
della caviglia.
Forte del calcagno: parte posteriore della scarpa che strofina o entra in contatto con il tendine di Achille.
Contraccolpo: lesione che risulta da un colpo sul lato opposto al trauma (per esempio trauma cranico).
Frattura aperta: frattura associata a una soluzione di continuit della cute (frattura composta).
Frattura epifisaria: frattura delle cartilagini di accrescimento delle ossa lunghe che si verifica nei bambini.
Frattura scomposta: losso fuori allineamento o spostato; richiede spesso una riduzione o un intervento chirurgico.
Glossario
623
Maisonneuve, frattura di: frattura prossimale (al ginocchio) della diafisi del perone, con lesione del legamento
deltoideo.
Homan, test di: test di provocazione per la trombosi venosa profonda del polpaccio.
Indice di massa corporea (BMI): indice del peso di un paziente in rapporto allaltezza, determinato dividendo il peso
in chilogrammi per il quadrato dellaltezza in metri.
Menisco discoide: menisco rotondo, pi largo, congenitamente malformato che si ritrova in una piccola percentuale della popolazione.
Isometrica: contrazione muscolare che non produce modificazioni nella lunghezza del muscolo.
Isotonica: contrazione muscolare che induce il movimento
di unarticolazione.
Jersey, dito del: rottura del flessore profondo delle dita allinserzione distale del tendine sulla falange distale.
Jones, frattura di: frattura dellarticolazione diafisometafisaria del quinto metatarso, con unalta percentuale (50%)
di mancate fusioni.
Lasgue, test di: dorsiflessione passiva della caviglia del paziente dopo aver elevato larto esteso per aumentare la tensione sulle radici lombari inferiori.
Ober, test di: test di manipolazione per evidenziare una retrazione della benderella ileotibiale.
Perdita della sensibilit a guanto e a calza: deficit sensitivo circolare dellarto, distale rispetto a un dato punto (per
624
Glossario
Perimetro: circonferenza.
Solco, segno del: comparsa di un solco trasversale tra la testa dellomero e lacromion quando larto viene tirato longitudinalmente, segno di lassit inferiore o multidirezionale
della spalla.
Sperone del tallone: nome scorretto; prominenza ossea sullaspetto inferiore della tuberosit calcaneare, origine dei
flessori brevi delle dita; non la causa della fascite plantare.
Spondilolisi: difetto dellistmo vertebrale.
Spondilolistesi: spostamento o scivolamento in avanti di
una vertebra sullaltra.
Spondilosi: modificazione degenerativa delle vertebre che
include la formazione di osteofiti ossei a livello dello spazio
discale.
Test muscolare manuale (TMM): gradazione soggettiva
della forza del muscolo, valutata applicando una resistenza
manuale contro il movimento attivo.
Thompson, test di: test di manipolazione eseguito schiacciando il polpaccio e osservando la flessione plantare normale. Lassenza di flessione plantare indica una rottura del
tendine di Achille.
Tinel, segno di: segno di compressione, lesione o rigenerazione del nervo dopo un trauma, nel quale la percussione
sul nervo in sede di lesione provoca parestesie o disestesie
nel territorio di distribuzione del nervo.
Valgo (ginocchio): deformit in valgo del ginocchio (ginocchio a X), nel quale i condili del ginocchio sono ravvicinati e i segmenti distali si allontanano maggiormente
dalla linea mediana rispetto a essi.
Varo: la porzione distale dellestremit prossimale rispetto
alla porzione media (per esempio ginocchio varo o a O).
Varo (ginocchio): angolazione della gamba verso la linea
mediana (ginocchio a O).
Volare: superficie palmare della mano.
Waddel, segni non organici di: insieme di cinque segni fisici che indicano un patologia non organica come responsabile dei sintomi del paziente: dolorabilit non anatomica,
segno della simulazione, segno della distrazione, disturbi
sensitivi o motori regionali e iperreattivit (si veda il Capitolo 9).
Indice analitico
Nota: i numeri delle pagine seguiti da f indicano le figure; quelli seguiti da t indicano le tabelle.
I protocolli sono indicati in corsivo.
A
Abduttore lungo del pollice (ALP) nella
tenosinovite di de Quervain, 72,
72f, 73
Abduzione dellanca in stazione eretta, 455,
455f
AC. Vedi Articolazione acromioclaveare (AC)
Accartocciare lasciugamano, esercizio per
lalluce rigido, 426, 427f
Accavallamento delle ginocchia per lartrosi
dellanca, 446, 446f
Accelerazione nel lancio, 159f, 160
Accompagnamento nel lancio, 159f, 160
Acetaminofene per lartrosi dellanca, 444
Acetato di medrossiprogesterone per
losteoporosi, 538t
Acetato metilprednisolone per dita a scatto,
13
Acromion, sperone osseo, 149-150, 151f
Adduttori, stiramento dellinserzione del
gruppo, 494, 494f
riabilitazione, 501-503, 501f-503f
Adduzione passiva davanti al tronco, 142,
144f
Adson, test, 133, 133f
Affezioni femororotulee, 319-344
aspetti importanti, 320-321, 321f
classificazione, 321
dolore, 319-320
esame obiettivo, 322, 322f
McConnell tecniche di bendaggio, 329333, 330f-331f
premessa clinica, 319-320
riabilitazione dopo, 327-333
linee guida generali, 328-329, 329f
punti chiave, 327-328, 328f
segni e sintomi, 321-322
test clinici, 323-326, 323f-326f
valutazione radiografica, 327, 327f
Affondo e raccolta, esercizi, 246, 247f
AFO, ortesi piede-caviglia, per la rottura del
tendine del tibiale posteriore, 416,
416f
Agilit, esercizi
dopo danno al LCM, 311, 312
dopo interventi sulla cartilagine articolare
del ginocchio, 353, 354
dopo ricostruzione del LCA, 278, 279
Alcool, consumo, e osteoporosi, 532f
Alendronato per losteoporosi, 534t-537t
alfa-adrenergici, bloccanti, per la DSR,
547
Algoritmo di Palmer, 66t-67t
Allenamento allimpatto per losteoporosi,
537-538
Allenamento muscolare
dopo interventi sulla cartilagine articolare
del ginocchio, 353-354
dopo ricostruzione del LCA, 272-273,
272f, 279, 286
dopo ricostruzione del LCP, 298-299
per sindrome da eccessiva pressione rotulea
dopo interventi di riallineamento rotuleo
distale e/o prossimale, 340
dopo release del retinacolo laterale, 337
Allenamento specifico sportivo
dopo interventi sulla cartilagine articolare
del ginocchio, 353-354
dopo lesione del LCM, 312
Allineamento assiale dellarto, dopo lesione
meniscale, 316
assonotmesi, 43, 43t
Allineamento del radio distale, 55
Alluce rigido, 422-429
anatomia e fisiopatologia, 422, 422f
classificazione, 422, 423t
definizione, 422
diagnosi, 422-423, 423f
diagnosi differenziale, 424t, 432t
trattamento, 423-429, 424f, 425f
conservativo, 426-428, 426f-428f
dopo cheilectomia, 428-429, 429f
Alluce valgo, 424t
ALP. Vedi Abduttore lungo del pollice nella
tenosinovite di de Quervain, 72,
72f, 73
625
626
Indice analitico
Indice analitico
distorsione, 27t
dopo lesione del tendine flessore, 4-8, 4f, 5f
in paziente non collaborante, 8
nel programma di mobilizzazione precoce
modificato, 7
nel protocollo di Duran modificato, 4-6, 4f,
5f
fratture da avulsione, 25
lesione stabile vs instabile, 26f
lussazioni
aperte, 27t
dorsali, 27t, 29, 29f, 29t
volari, 25, 27t
lussazioni-fratture dorsali, 27-28, 28f
nel dito a martello, 21
nellavulsione del flessore profondo delle
dita, 14, 15
nella fratture del pugile, 31, 31f, 32
nella lesione del tendine estensore, 16, 18,
19, 20
nelle fratture metacarpali e falangee, 24,
24f, 25f
retrazione di Dupuytren, 47
rigidit, 48
Artiglio, dito ad, 416-417, 417f, 418f
Artrite infiammatoria dei metatarsi, 421
Artrite reumatoide
del tallone, 396t
della mano, 78
della spalla, 248
ultrasuoni, 613t
Artrocinematica, 603-604, 604f
Artrofibrosi del ginocchio dopo ricostruzione
del LCA, 270-271, 270f, 271f,
281-284, 281f-283f
Artrolisi dellartroscopia per il gomito, 97-98
Artropatia delle faccette articolari (elementi
posteriori), 584, 589t
Artroplastica
anca. Vedi Protesi totale dellanca
articolazione interfalangea prossimale, 48,
49
articolazione metacarpofalangea, 49
con abrasione, del ginocchio, 351, 352,
353
del ginocchio. Vedi Artroplastica (protesi)
totale del ginocchio
gomito, 117-118, 120-122
interposizione e sospensione, 49-50
omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi,
121
sbrigliamento
del ginocchio, 351, 352, 353
per rigidit del gomito, 121
spalla, 231-234
Artroplastica (protesi) totale del ginocchio,
465-473, 470, 470f
classificazione delle protesi, 466, 467f
contrattura in flessione dopo, 466, 472-473
controindicazioni, 464t, 466
RSD dopo, 466
fattori di rischio per la complicanze
postoperatorie dopo, 468
flessione ritardata del ginocchio dopo, 473
627
628
Indice analitico
olecranica, 118
prerotulea, 362
subacromiale, ultrasuoni, 613t
trocanterica, 443, 497f
dolore lombare, 562t
zampa doca (di Voshell), 262
Bowling, pollice del giocatore, 37, 45
Boyes, classificazione preoperatoria, 2t
Branca pubica, frattura da stress, 498t
Brostrom, procedura, modificata, 391, 392
Brotzman, protocollo di
dopo lescissione di neuroma di Morton,
437-438, 438f
dopo la riparazione chirurgica della rottura
acuta del tendine dAchille negli
atleti, 412
per fascite plantare, 398-402, 396t-397t,
397t-401f
per frattura della rotula dopo riduzione
aperta con fissazione interna,
360-361
per rottura della fascia plantare, 403-404,
404f
per sindrome della benderella ileotibiale
nei corridori, 344-345
per stiramento delladduttore allinguine,
501-503, 501f-503f
per tendiniti, paratendiniti e tendinosi
dellAchilleo in atleti che lanciano
overhead, 409-410, 409f, 410f
Brotzman e Lee, protocollo di
per dito del Jersey, 14-15
per frattura del pugile, 32
Byrk, Savoie e Field, protocolli di, per le lesioni
del complesso triangolare
fibrocartilagineo, 70-71
C
CA. Vedi Arco coracoacromiale
Caduta, test, 569, 569f
Caduta contro il muro, per la lesione del
complesso fibrocartilagineo
triangolare, 71
Caduta dellarto, test, 137, 137f
Cadute, prevenzione delle nei pazienti con
osteoporosi, 536
Calcagno
apofisite, 396t, 397t
frattura da stress, 396t, -397t, 397f
neurite, 397t
periostite, 397t
tuberosit, test di compressione, 395, 397f,
396t
Calcagno, solette imbottite
per disfunzione del tendine dAchille, 409,
410, 410f
per fasciti plantari, 400-401, 400f
Calci da posizione seduta, per gli esercizi in
acqua, 510f
Calci laterali per lartrosi dellanca, 447, 447f
Calcio per losteoporosi, 532-534, 533t, 534t
carbonato per losteoporosi, 533, 533t
Calcitonina
per osteoporosi, 534t, 537t
Indice analitico
629
multidirezionale, 215-216
dopo capsulorrafia termica, 218-219
posteriore, 213-214
per lesioni della spalla, 144, 146-147,
147f-149f
per rottura della cuffia dei rotatori, 175,
176f, 178, 196f
per stabilizzatori di scapola, 144, 147f
Catena chiusa, esercizi, 605, 606t
dopo artroplastica della spalla, 233, 234
dopo interventi sulla cartilagine articolare
del ginocchio, 351
dopo ricostruzione del LCA, 267-270,
269f, 276
dopo ricostruzione del LCP, 297-298
dopo riparazione della rottura unilaterale
acuta del tendine rotuleo, 348,
348f, 349, 350
per capsulite adesiva (frozen shoulder), 230
per discinesia della scapola, 244 244f, 245
per instabilit della spalla
anteriore, 199, 204, 205, 205f
multidirezionale, 218
posteriore, 213
per rottura della cuffia dei rotatori, 175,
176f, 177, 178, 178f
per stabilizzatori della scapola, 144, 146f
Catene cinematiche, 605, 605f, 606f
Cauda equina, sindrome, 559, 560, 561t,
589t
Causalgia, 543, 544
Cause gastrointestinali del dolore lombare,
562t
Cause genito-urinarie
del dolore inguinale, 499t
del dolore lombare, 562t
Cause ginecologiche del dolore lombare,
562t
Cause metaboliche del dolore lombare, 562t
Cause reumatologiche del dolore lombare,
562t
Cause vascolari del dolore lombare, 562t,
586, 586t, 587
Caviglia
complesso dei legamenti laterali, 372, 372f
dolore
cronico, 391
da distorsione, 383
stabilit, 371-372, 372f, 373f
Caviglia, distorsioni, 371-390
anatomia, 371-373, 372f
caviglia-piede, ortesi, per la rottura del
tendine del tibiale posteriore, 416,
416f
classificazione, 373, 374f
da traumi da inversione, 374, 374f-376f
del legamento collaterale laterale, 373,
374f
instabilit laterale, 390-392, 392f
meccanismo della lesione, 372, 373, 374f
prevenzione, 387, 388f-390f
riabilitazione, 381-387, 382f-387f
sindesmotiche, 373f, 374-375, 377f
taping, 387, 388f-390f
630
Indice analitico
esami diagnostici, 69
premessa clinica, 68
riabilitazione, 70-71
trattamento, 69-70
nelle fratture distali di radio, 60
Compressione
per lesioni degli ischiocrurali, 483
per contusioni del quadricipite, 493
test
del tendine dAchille, 405, 405f, 411
della rottura del complesso
fibrocartilagineo triangolare, 69
della tuberosit calcaneare, 395, 397f,
397f
dei legamenti sindesmotici della caviglia,
374, 377f
Compressione attiva, test, 140, 141, 143f
Concavo-convesso, regola in
artrocinematica, 604
Concussione
classificazione, 529t
definizione, 527
linee guida del Colorado per la gestione,
527f, 529t
ritorno in campo dopo, 527-529, 528f,
529t, 530f
sindrome da secondo impatto dopo, 527,
527f-529
sintomi, 527
trattamento, 527f
valutazione neurologica, 527
Condizionamento, esercizi
con artrosi, 449t
del ginocchio, 460
dopo lesione del LCM, 311, 312
Condizionamento aerobico
con lartrosi, 449t
dopo ricostruzione del LCA, 279
Condizionamento generale della spalla, 148
Condrociti, impianto, per lartrosi del
ginocchio, 462t-463t
Condroitina solfato
per artrosi dellanca, 444
per artrosi del ginocchio, 461
Condromalacia del ginocchio, 262, 320
Conflitto
artrocinematica e, 604, 604f
del seno tarsale, 414, 415f
dellinnesto per ricostruzione del LCA,
270, 270f
della spalla. Vedi Sindrome del conflitto di
spalla
Conflitto, test, 151
Conflitto subacromiale. Vedi Sindrome del
conflitto della spalla
Congestione venosa, con reimpianto e
rivascolarizzazione, 45-46
Contrazione muscolare isocinetica, 608
Contrazione muscolare isometrica, 605, 607f
Contrazioni muscolari, terminologia, 605608, 607f, 608f
Contrazioni statiche, 605, 607f
Contusioni
ossee, vs distorsione del legamento
Indice analitico
631
632
Indice analitico
classificazione, 406
diagnosi, 405-406, 405f
eziologia, 405
immagini, 406
visita medica, 405-406, 405f
Dispositivo di iperestensione del ginocchio,
282f
Dispositivo ortoplastico per la tenosinovite
di de Quervain, 73
Distorsione
articolazione del primo metatarso. Vedi
Turf toe
articolazione interfalangea prossimale, 27t
legamento collaterale laterale, 373, 374f
legamento collaterale mediale, 309
legamento collaterale ulnare, 94
Distorsione sindesmotica della caviglia, 373f,
374-375, 377f
Distrazione artroplastica fasciale, per rigidit
del gomito, 121
Distribuzione dei nervi plantari, 436, 4367f
Distrofia simpatica riflessa, 543-551
categorie speciali di pazienti, 545
criteri diagnostici, 545
definizione, 543
diagnosi, 545-546
dopo protesi totale dellanca, 466
epidemiologia, 544
prognosi, 551
psicoterapia, 549
sintomi e segni, 544
stadi, 546
trattamento, 546-551
acuta, 550, 550f
amputazione, 549
biofeedback, 549
blocchi simpatici, 548
cronica, 551, 551f
elettroagopuntura, 549
farmaci orali, 547-548
simpatectomia chirurgica, 549
stimolazione elettrica, 549
stimolazione transcutanea del nervo, 549
terapia fisica o occupazionale, 546-547
vs sindrome del canale carpale, 37
Dita
a martello, 20-21, 20f-23f, 78
a scatto, 12-13, 12f, 75t
artrosi degenerativa, 77
da Jersey, 13-15, 14f, 78
reimpianto e rivascolarizzazione, 45-48
Dita, ROM, 19f
rinforzo dopo frattura distale del radio, 65f
Dita del piede
ad artiglio, 416-417, 417f, 418f
alzarsi sulle punte dei piedi, per le
distorsioni della caviglia, 383, 384f
dorsiflessione del dito del piede, per lalluce
rigido, 427, 428f
presa, per lalluce rigido, 427, 428f
segno del cassetto, 418, 419f
turf toe. Vedi Turf toe
DL. Vedi Dolore lombare
Doccia ulnare per la frattura del pugile, 31f, 32
Dolore
anca
diagnosi differenziale, 499
che richiede trattamento immediato,
500, 500f
caviglia
cronico, 391
da distorsione, 383
centralizzazione vs periferizzazione, 592,
594, 594f
collo, riferito, 130
ginocchio
acuto, 252, 259
anamnesi, 251-252, 262
anteriore, 319-320
aspirazione, 257-259, 266f
attivit aggravanti, 321
cronico, 252-253, 259
da disturbi femororotulei, 319-320
dopo interventi sulla cartilagine
articolare, 354
dopo ricostruzione del LCA, 274, 284
esame obiettivo, 252, 253-259, 262
scheda, 263-265
fattori che scatenano e allievano, 253
neuroradiologia, 259-262
notturno, 322
riferito, 254, 323
gomito
classificazione, 89
diagnosi differenziale, 85-86, 87f, 105106
localizzazione, 86-87, 87f
nei lanciatori
razionale della riabilitazione, 89-93,
90f-92f
valutazione, 86-89, 87f
inguine, 493-503
cause, 494-495, 494f, 496f-497f,
498t-499t
definizione, 493-494
diagnosi differenziale, 494-495
esame, 495, 495t-496t
storia, 495
lombare. Vedi Dolore lombare (DL)
riferito
al collo, 130
al ginocchio, 254
allinguine, 498t
alla colonna lombare, 418, 559
alla spalla, 130, 248
da ernia del disco lombare, 418
da radiculopatia cervicale
spalla
anamnesi, 130
da tendinite della cuffia dei rotatori, 160
diagnosi differenziale, 129
modalit per il sollievo, 142-143, 144f
negli atleti che lanciamo overhead,
160-161, 160f
riferito
da radiculopatia cervicale, 248
storia, 130
ultrasuoni, 613t
tallone
diagnosi differenziale, 393, 396t-397t
inferiore. Vedi Fascite plantare
Dolore inguinale dovuto a linfadenopatia,
499t
Dolore lombare (DL), 555-599
bandiere rosse, 559, 561t, 576f, 577f
cause cliniche, 584-588
cause gastrointestinali, 562t
cause genitourinarie, 562t
cause ginecologiche, 562t
cause metaboliche, 562t
cause vascolari, 560, 562t, 586, 586t, 587
classificazione, 559
comparsa, 561-563
cronicit, 560
da affezione infiammatoria pelvica, 562t
da affezioni sistemiche, 559, 562t
da aneurisma aortico addominale, 560,
562t
da artropatia delle faccette articolari
(elemento posteriore), 584, 589t
da ascesso epidurale, 560
da borsiti trocanteriche, 562t
da carcinoma pancreatico, 562t
da cifosi di Scheuerman, 562t
da discite, 590t
da disfunzione dellarticolazione
sacroiliaca, 590t
da disordini infiammatori, 559, 590t
da endometriosi, 562t
da ernia del disco, 557-558, 584
definizione, 557
forme cliniche, 572t, 584, 589t
gestione, 584
storia naturale, 557-558, 557f, 584
test crociato di SLR, 568f
ultrasuoni, 613t
vs vertebra lombare normale, 556f
da fascite glutea, 562t
da fibromialgia, 562t
da frattura lombare, 560, 561t, 589t
da gravidanza ectopica, 562t
da infezione, 561t, 589t
da iperostosi idiopatica diffusa, 562t
da malattia di Paget, 562t
da nefrolitiasi, 562t
da osteomalacia, 562t
da osteoporosi, 562t
da pancreatite, 562t
da pielonefrite, 562t
da polimialgia reumatica, 562t
da poliradiculopatia diabetica, 562t
da prostatite, 562t
da rottura dellannulus, 589t
da sciatica
definizione, 556
distribuzione dermatomerica, 567f
esame delle radici nervose, 571t
gestione chirurgica, 580f
pseudosciatica, 562t, 588
test di stiramento del nervo femorale,
568f, 569, 569f
ultrasuoni, 613t
Indice analitico
da scoliosi, 562t
da sindrome del piriforme, 562t, 588
da sindrome della cauda equina, 559, 560,
561t, 589t
da sindrome di Reiter, 562t
da spondilistesi, 584, 585f, 590t
da spondilite anchilosante, 559, 562
da spondiloartropatia psoriatica, 562t
da spondiloartropatia sieronegativa, 562t
da spondilolisi, 570, 572f, 584, 585f, 589t
da stenosi spinale, 586-588, 586t, 587f,
588f, 589t
da ulcera duodenale, 562t
decorso, durata, 563
eziologie acute, 560
fattori di rischio, 558-559
flessione della schiena, per il dolore
lombare, 595, 595f
stretching della schiena, 518f
gestione
approccio estensorio, 588-590, 591f, 592f
approccio flessorio, 590
chirurgica, 580f
esercizi in flessione di Williams, 594-598,
598f
metodiche di controllo dei sintomi, 575t
nei pazienti lenti a riprendersi, 579f
programmi di stabilizzazione lombare,
598-599
riposo a letto, 575, 583
sommario delle opzioni, 583
tecniche di McKenzie, 590-594,
593f-597f, 595-597
trattamento di base, 582f-583f
trattamento iniziale, 575, 575t, 578f
ulteriore, 518f
ultrasuoni, 613t
incidenza, 555, 558
iter diagnostico, 575, 576f
localizzazione, 563
meccanico o correlato allattivit
condizioni che potrebbero simulare, 562t
definizione, 555-556
eziologia, 559
incidenza, 558
reperti requenti, 589t
neurologico, 559
psicogeno, 559
reumatiche, cause, 562t
riferito, 559
ritorno al lavoro dopo, 560
routine giornaliera, relazione, 563
sintomi neurologici associati, 563
storia naturale, 558
valutazione del 560-574
anamnesi, 560-565
familiare, 565
generale, 561
medica, 564-565
recente, 561-564
sociale, 565
esame della sensibilit, 567f-569f, 568
esame delle radici nervose, 571t
esame obiettivo, 565-572
633
634
Indice analitico
Indice analitico
635
636
Indice analitico
Indice analitico
materiale, 267
protocollo riabilitativo, 279
rotuleo controlaterale, 290
semitendinoso e gracile quadruplo, 267
tendine rotuleo omolaterale autogeno,
291-293, 292f
terzo centrale del legamento rotuleo,
267, 286-290, 286f, 288f, 289f
in pazienti anziani, 277-278
elettrostimolazione muscolare e
biofeedback dopo, 272-273, 272f
mobilizzazione continua passiva dopo,
271, 271f
nelle donne, 274-277
perdita di mobilit dopo, 270-271, 270f,
271f, 281-284, 281f-283f
premessa clinica, 266
propriocezione dopo, 273, 273f
riabilitazione dopo
accelerata, 286-290, 286f, 288f, 289f
cadenza, 271
con concomitante lesione della
cartilagine articolare, 290
con innesto autogeno omolaterale del
tendine rotuleo, 291-293, 292f
con innesto con il terzo centrale del
legamento rotuleo, 286-290, 286f,
288f, 289f
con innesto del rotuleo controlaterale,
290
con riparazione del menisco, 278, 290
esercizi in catena cinetica aperta e
chiusa, 267-270, 269f
per le donne, 277
protocollo di DAmato e Bach, 284-285,
284f
protocollo di Wilk, 285-287
razionale, 266-267
rieducazione funzionale, 278-279
selezione dellinnesto, 278
valori picco della tensione durante,
269t
versamento, 270
ritorno allattivit sportiva, 281
tutori dopo, 272, 273-274, 273f
valutazione funzionale dopo, 279-281,
280t
ROM, 255, 324
rotture del tendine rotuleo, 345-350
anatomia e biomeccanica, 345
classificazione, 346
eziologia, 345
premessa, 345
riabilitazione dopo riparazione, 346-350,
348f, 349f
valutazione, 345-346
sbrigliamento in artroscopia, 351, 352, 353
sindrome da eccessiva pressione rotulea,
321
interventi di riallineamento rotuleo
distale e/o prossimale, 338-341
laterale vs globale, 333-334
primo evento di lussazione acuta,
334-335
637
638
Indice analitico
Indice analitico
639
lancio, 191-192
Interposizione dellartroplastica, 49-50
Intersezione, sindrome del polso, 73, 74, 74f,
75t
Interval training, 189-195
per corridori, 509
per golfisti, 195
per lanciatori, 189-191
per ricevitori, interni ed esterni (nel
baseball), 191-192
per tennisti, 192-195
Intervento di Chrisman-Snook, 391
Intervento di riallineamento rotuleo,
338-341
Intervento di Watson-Jones, 391
Intrappolamento
del nervo femorocutaneo laterale, 443
del nervo ileoinguinale, 496f
del nervo tibiale posteriore, 393, 394f
del nervo ulnare, 78
dolore inguinale, 496f, 498t
Ionoforesi, 616-618
Iperplasia angiofibroblastica, 104
Iperpronazione funzionale, 409, 409f
Iperestensione di un solo arto, test, 570, 572f
Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa, 562t
Iperpressione in estensione del gomito, 92,
92f, 97
Iperpronazione funzionale, 409, 409f
Ipostenia, dovuta a disturbi femororotulei,
321
Ischiocrurali, esercizi di rinforzo
dopo artroprotesi totale del ginocchio, 470,
470f
per prevenzione delle lesioni, 481-482,
481f, 482f
Ischiocrurali, esercizi di stretching
da supino, 489, 489f
inclinazione del bacino, 481, 481f, 488f,
489
per corridori, 519f, 520f
per lacerazioni o strappi del quadricipite,
491f
per lesioni, 483, 485, 485f
ROM passivo indolore, 484, 484f
Ischiocrurali
esercizi reciproci, 481, 481f
macchina per gli esercizi reciproci, 482
stiramento, da posizione supina, 489,
489f
ISID. Vedi Instabilit del segmento
intercalare dorsale
Istmo, spondilolisi, 584, 585f
Istruzione del paziente
dopo protesi totale dellanca, 450-452,
450f, 451f
sullosteoporosi, 539
sulle fasciti plantari, 398, 398f
J
James, protocollo di, ritorno alla corsa, 521,
521t
Jersey, dito, 13-15, 14f, 78
Jogging senza carico, 386, 387f
640
Indice analitico
K
Ketoprofene sale di lisina, 291t
Kibler e McMullen, protocollo di, per la
discinesia della scapola, 244-247,
244f-247f
L
L4, livello neurologico, 570f
L5, livello neurologico, 571f
Lacerazione
dellestensore lungo del pollice, 19
dei tendini flessori, 2, 4
Lachman, test, 256, 256t, 261f
Lanciatori overhead, atleti
biomeccanica del lancio, 159f, 159-160
criteri isocinetici per il ritorno al lancio da
parte, 161, 161t
dolore e disfunzione di spalla
classificazione, 160-161, 160f
instabilit della spalla
capsulorrafia anteriore termoassistita,
225-227
shift della capsula anteriore, 220, 221
lesioni e dolore al gomito
classificazione, 89
da contrattura in flessione, 91, 97-98
localizzazione, 86-87, 87f
nervo ulnare, 88, 95-97, 96f
razionale della riabilitazione, 89-93
valutazione, 86-89, 87
prevenzione delle lesioni degli arti
superori, 162
programma per i lanciatori, 162-168,
163f-170f
rottura della cuffia dei rotatori, 179-196,
180t
diagnosi, 179
principi generali per la riabitazione,
180-183, 181f-183f
interval training, 189-195
per golfisti
per lanciatori, 189-191
per ricevitori, interni ed esterni (nel
baseball), 191-192
per tennisti, 192-195
da grande a molto estesa, 180t, 187-189
da media a grande, 180t, 185-187
da piccola a media, 180t, 183-185
fattori di rischio, 179
riparazione chirurgica, 179
spalla
esame obiettivo, 130-131
ROM, 132, 132f
tendiniti della cuffia dei rotatori, 159-168
autostretching, 162, 163f-164f
classificazione, 160f, 161
conflitto della spalla, 152
esercizi fondamentali per la spalla, 168,
169f-170f
eziologia, 159-160, 161-162
localizzazione del dolore, 160-161
prevenzione, 162
riabilitazione, 162-168, 163f-170f
ritorno al lancio dopo, 161, 161t
Indice analitico
meccanismo, 477
nei corridori, 520
premessa clinica, 475
prevenzione, 477, 480-482, 480f-482f
RICE dopo, 482-483
segni clinici, 444, 478
segni e sintomi, 479t
stretching dopo, 483
trattamento, 482-490
Lesioni meniscali, 315-319
allineamento assiale dellarto dopo, 316
carico dopo, 316
guarigione dopo, 315-316, 315f, 316f
lesioni del LCM vs, 309
meniscectomia, 316-318
modelli, 316, 316f
movimento dopo, 315, 316
premessa clinica, 315-316
reperti tipci, 361
riabilitazione dopo, 316-319
ricostruzione del LCA con riparazione,
278, 290
riparazione, 317, 318-319
zone, 315, 315f
Lesioni nervose
classificazione, 43
della mano 42-45, 43t
Lesioni traumatiche del cervello, DSR, 545
Lidocaina, iniezione di nellarticolazione
acromioclaveare, 151, 151f
Lidocaina, test, della cuffia dei rotatori, 136,
136f
Litiasi renale, dolore inguinale, 499t
Livelli lombari neurologici, 570, 570f, 571f
LMFR, legamento mediale femororotuleo,
323, 325, 328, 328f
Load and shift, test, 139-140, 141f
Loomer, variante, del test del cassetto
posteriore, 260f
Low dye, taping funzionale a bassa tinta per
fasciti plantari, 401
Lubrificazione supplementare, farmaci per
lartrosi al ginocchio, 461
Lussazione
alluce, 432t
artrocinematica e, 604, 604f
del gomito, 101-103, 102f
dellanca, 443
dellarticolazione interfalangea prossimale
dorsale, 27t, 29, 29f, 29t
volare, 25, 27t
della rotula, 321
protocollo riabilitativo, 334-335
reperti tipici, 361
vs distorsione del LCM, 309
dellarticolazione metatarsofalangea, 437
spalla, 196
anteriore, 197
posteriore, 209
M
Malattia degenerativa del disco vs neuroma
di Morton, 437
ernia, 557-558, 584
641
definizione, 557
dolore riferito, 418
forme cliniche, 584, 589t
gestione, 584
storia naturale, 557, 558, 557f, 584
test crociato di SLR, 568f, 569
ultrasuoni, 613t
vs vertebre lombari normali, 556f
Malattia di Forrestier, dolore lombare dovuto
a, 562t
Malattia di Osgood-Schlatter, 341, 362
Malattia di Severs, 396t
Malattia di Sinding-Larsen-Johanssen, 362
tendinite rotulea, 341, 341f
Malattia infiammatoria pelvica, (MIP)
dolore inguinale, 499t
dolore lombare, 562t
Malattie degenerative del disco vs neuroma
di Morton, 437
Malrotazione nelle fratture del pugile, 30, 30f
Malunione, sesamoide, 432t
Mano, 1-50
articolazione interfalangea distale. Vedi
IFD
articolazioni interfalangee prossimali. Vedi
Articolazioni interfalangee
prossimali
artroplastica, 48-50
avulsione del flessore profondo delle dita,
13-15, 14f
dito a scatto, 12-13, 12f
fratture, 22-32
avulsione, 25
che richiedono intervento chirurgico, 22
del collo del quinto metacarpo (del
pugile), 29-31, 30f, 31f
metacarpale e falangea, 24-25, 24f, 25f
stabile vs instabile, 22
lussazione
dorsale, 27t, 29, 29f, 29t
volare, 25, 27t
lesioni dei tendini estensori, 15-21
anatomia, 15-17, 15f, 17f, 18t
dellestensore lungo del pollice, 18, 19
dito a martello, 20-21, 20f-23f
nelle zone 1 e 2, 15-16
nelle zone 4, 5 e 6, 16-17
nelle zone 7 e 8, 18
tenolisi degli estensori 19-20, 19f
lesioni dei nervi, 42-45, 43t
lesioni dei tendini flessori. Vedi Lesioni del
tendine flessore
lussazioni, 27-28, 28f
pollice del ricevitore (nel baseball), 32-33,
33f, 34f
reimpianto e rivascolarizzazione, 45-47
reperti nelle affezioni comuni, 77-78
retrazione di Dupuytren, 47-48
sindrome da compressione dei nervi, 34-42
del canale carpale, sindrome, 34-39
diagnosi differenziale, 37
epidemiologia, 34
esame obiettivo, 35, 35f, 77
eziologia, 34-35
642
Indice analitico
grado, 38
prove di manipolazione di
provocazione, 35-37, 36t, 37f, 38t
trattamento, 38-39, 39f
del canale radiale, 41-42
del canale ulnare, 41
del nervo interosseo posteriore, 41-42
del pronatore, 40-41, 40f
digitale, 37, 45
Manovra di Gaenslen, 566f
Manovra di Jahss, 30-31, 30f, 31f
Manovra di Ober, 344f
Manovra di Phalen, 35, 36t, 37f
Manovra di Snap, in estensione e in valgo,
87
Manovra di Thomas, dopo protesitotale di
anca, 453, 453f, 456, 456f
Manovra di Wright, 133
Manubri, esercizi
per capsulite adesiva (frozen shoulder), 230
per discinesia della scapola, 245-26, 246f,
247, 247f
per instabilit della scapola
anteriore, 199
congenita atraumatica, 225
dopo shift della capsula anteriore, 221,
223
multidirezionale, 216, 217f
dopo capsulorrafia termica, 219
posteriore, 214
per lesione del tendine del bicipite,
238-239
per rinforzo di deltoide e sopraspinoso,
165f
per rottura della cuffia dei rotatori, 175,
178
per tricipite e estensore-flessore del polso,
167f
Maratoneti, interval training, 509
Martello, dito a, 20-21, 20f-23f, 78
Massaggio, 610-611
per fasciti plantari, 401f, 402
per lesioni del gomito, 98
Massaggio di frizione profonda (MFP), 610
per fasciti plantari, 401f, 402
per lesioni del gomito, 98
Matava e Millions, protocollo di
dopo lacerazione rotulea unilaterale acuta,
346-347
dopo riparazione della rottura del tendine
rotuleo unilaterale acuta, 347-350,
348f, 349f
Maudsley, test, 105, 106f
MCF, articolazione. Vedi Articolazione
metacarpofalangea (MCF)
MCP (mobilizzazione continua passiva)
dopo artroprotesi totale di ginocchio, 466,
468, 469, 471
dopo ricostruzione del LCA, 271, 271f
dopo ricostruzione del LCP, 298
Medrossiprogesterone acetato per
losteoporosi, 538t
Membrana interossea, 373f, 374
Meniscectomia, riabilitazione dopo, 316-318
Menisco
funzioni, 315
movimenti, 315
test, 256-257, 262f, 266f
Meralgia parestesica, 443
Metatarsalgia, 416-421
anamnesi, 418
definizione, 416
diagnosi differenziale, 421
esame obiettivo, 418, 419f
fisiopatologia, 416-418, 417f, 418f
gestione, 419, 420f-421f
trasferimento, 419
valutazione radiografica, 419, 419f
Metatarso
artrosi infiammatoria, 421
ascesso, 421
frattura da stress, 418, 421
Metilprednisolone acetato per il dito a
scatto, 13
MFP. Vedi Massaggio di frizione profonda
Microfratture del ginocchio, interventi, 351,
352, 353
Mill, test, 105, 105f
Minisquats per lartrosi allanca, 448, 448f
Miosite ossificante, 480, 498t
MIP (malattia infiammatoria pelvica)
dolore inguinale, 499t
dolore lombare, 562t
Mobilit della rotula, 328
nella sindrome da eccessiva pressione,
333
tecniche di mobilizzazione, dopo protesi
totale del ginocchio, 469
Mobilizzazione articolare per il conflitto della
spalla, 154
Mobilizzazione passiva articolare per la
spalla, 143, 145f
Mobilizzazione precoce, programma
modificato per le lesioni del
tendine flessorio, 7
Modificazione dellumore, farmaci per la
DSR, 547
Modificazione della scarpa
dopo escissione del neuroma di Morton,
438
per fasciti plantari, 401
Modificazione delle attivit
per artrosi del ginocchio, 461
per epicondilite laterale, 106, 107f
per sindrome del canale carpale, 38
Monofilamento, test, di SemmensWeinstein, 35, 36t
Morbo di Dupuytren, 78
Morbo di Legg-Calv-Perthes, dolore
inguinale, 498t
Morbo di Paget, dolore lombare, 562t
Movimenti della rotula, 323, 324-325, 328
Mobilizzazione passiva continua (MPC)
dopo artroprotesi totale del ginocchio, 466,
468, 469, 471
dopo ricostruzione del LCA, 271, 271f
dopo ricostruzione del LCP, 298
MTF. Vedi Articolazione metatarsofalangea
Indice analitico
lesioni, 42, 44
nellartroplastica del gomito, 121
trasposizione, 96
Neuralgia ileoinguinale, 496f
Neurite calcaneare, 397t
Neurite calcaneare laterale, 397t
Neurite calcaneare mediale, 397t
Neuroaprassia, 43, 43t
Neuroma di Morton, 435-438
anatomia e fisiopatologia, 435, 435f
diagnosi, 435-436, 435f, 436f
diagnosi differenziale, 418, 421, 437, 437f
meccanismo, 435
presentazione, 434f, 435, 435t
riabilitazione dopo escissione, 437-438,
438f
Neuroma interdigitale. Vedi Neuroma di
Morton
Neuropatia periferica
sistemica, 37
vs neuroma di Morton, 437
Neutraceutici per lartrosi dellanca, 444
Nevralgia ileoinguinale, 496f
Nifedipina per la DSR, 548
Nirschl, scala del dolore per le lesioni da
usura degli atleti, 521
Nodulo, dito a scatto, 12, 12f
Noretindrone per losteoporosi, 538t
Nucleo polposo
aspetto normale, 556f
ernia, 557f
dolore inguinale, 498t
O
OBrien, test, 140-141, 142, 143f
OA. Vedi Osteoartrosi
Ober, stiramento a due, 344f
Ober, test, 324, 325f
Open pack, posizione, 605
Oppioidi per il dolore lombare, 575t
Ormoni, terapia sostitutiva (TSO) per
losteoporosi, 532f, 534t-538t
Ortesi dinamiche
dopo frattura distale del radio, 61
dopo frattura metacarpale o falangea,
24-25, 25f
per lesione dellarticolazione interfalangea
prossimale, 28
per rigidit del gomito, 119-120
Ortesi, caviglia-piede, per la rottura del
tendine tibiale posteriore, 416,
416f
per corridori, 518
per fasciti plantari, 401
per piede piatto, 527f
Ossificazione eterotopica (OE) del gomito,
101, 122
Osso
contusione vs distorsione del legamento
collaterale mediale, 309
densit minerale (DMO), 531, 533t, 536
scintigrafia ossea
per il dolore lombare, 572, 574f
per la DSR, 545-546
643
644
Indice analitico
articolazione metacarpofalangea
artrosi dellarticolazione MCF, 77
base, fratture intrarticolari, 29
del giocatore di bowling, 37, 45
del portiere, di calcio, 32-33, 33f, 34f, 78
dopo lesione del flessore lungo del
pollice, 8-10
lesioni del LCU, 32-33, 33f, 34f, 78
del ricevitore (nel baseball), 32-33, 33f,
34f, 78
dello sciatore, 32-33, 33f, 34f, 78
estensore lungo del pollice, lesione, 18, 19
flessore lungo del pollice, lesione, 8-11, 9f,
10f
Pollice, ingessature a spiga
per fratture dello scafoide, 53, 54, 54f
per fratture di Bennett, 29
Pollice, splint a spiga
per artroplastica con interposizione e con
sospensione, 50
per lacerazioni dellestensore lungo del
pollice, 19
per sindrome da intersezione del polso, 74
per tenosinovite di de Quervain, 73
Polso, 50-79
cisti gangliare, 75-77, 76f, 79f
complesso fibrocartilagineo triangolare,
lesioni del 67-71
classificazione, 68
diagnosi, 69
diagnosi differenziale, 68
premessa clinica, 68
riabilitazione, 70-71
trattamento, 69-70
fratture
dello scafoide, 50-55
classificazione, 50, 50f
premessa clinica, 50
tenosinovite di de Quervain, 73
trattamento, 53-55, 54f
valutazione, 50-53, 51f-53f
distali di radio, 55-67
avulsione, 57, 60, 59f
classificazione, 56-57, 58t, 59t
combinate, 57, 59f
con angolazione dorsale, 56, 57f
con spostamento del radio o laterale,
56, 58f
con supinazione del segmento distale,
56, 58f
da compressione, 57, 60, 59f
da flessione, 57, 58-60, 59f
da taglio, 57, 60, 59f
diagnosi e trattamento, 57-60, 60f
premessa clinica, 55, 55f
riabilitazione dopo, 60-67, 61f-66f, 66t,
67t
intersezione, sindrome, 73, 74, 74f, 75t
intrappolamento del nervo ulnare, 78
ossa, 55f
reperti nelle affezioni comuni, 77-78
tenosinovite di de Quervain, 72-73, 72f,
75f
Polso, dolore al lato ulnare, diagnosi
differenziale, 68
Polso, esercizi di rinforzo, dopo frattura
distale del radio, 61-62, 66f
Polso, esercizi reciproci
per lesioni del complesso fibrocartilagineo
triangolare, 71
per lesioni del gomito, 98-99, 99f
per epicondilite laterale, 109
Polso, rinforzo degli estensori per le lesioni
del gomito, 109, 109f
Polso, rinforzo dei flessori per le lesioni del
gomito, 91, 109, 109f
Polso, splint
per epicondilite laterale, 107
per paralisi dei nervi, 44
Polso, splint di immobilizzazione, 44
Polso, stiramento degli estensori per
lepicondilite laterale, 108f
Polso, stretching dei flessori per lepicondilite
laterale, 108f
Popeye (Braccio di ferro), deformazione del
tendine bicipitale, 131, 131f, 235
Posizione Close packed, 605, 606t
Posizione del lottatore sumo per lesercizio in
acqua, 510f
Posizione intrinseca minus, 5, 6f
Posizione prona, abduzione della spalla, per i
romboidi, 166f
Posizione prona, esercizi di estensione, dopo
protesi totale dellanca, 455, 455f
Posizione prona, esercizi di flessione, dopo
LPC, 298, 299f
Posizione prona, esercizi reciproci degli
ischiocrurali, 288f, 480, 480f
Posizione prona, estensione della gamba
(hangs), 282, 282f
Posizione prona, estensione della spalla per il
gran dorsale, 166f
Posizione prona, spostamento laterale delle
anche per il dolore lombare, 596
Prednisone per la DSR, 548
Presa, dimensioni, per lepicondilite laterale,
107, 109f
Presa, esercizi per le lesioni del gomito, 97,
98
Press up, 168
Pressione eccessiva laterale, sindrome
(SCLR), 333-341
interventi di riallineamento rotuleo distale
e/o prossimale, 338-341
primo evento di lussazione acuta dovuta a,
334-335
protocollo di DAmato e Bach, 333-334
release del retinacolo laterale, 335-338
segni e sintomi, 321
PRICE, programma per la distorsione di
caviglia, 381
Procedura di Evans, 391
Profilassi antibiotica per pazienti
odontoiatrici con protesi articolare
totale, 457-458
Progesterone micronizzato per losteoporosi,
538t
Programma RICE
Indice analitico
645
646
Indice analitico
Indice analitico
647
648
Indice analitico
Indice analitico
649
posteriore, 212-214
Stabilizzazione dinamica, esercizi per la cuffia
dei rotatori
Stack splint per il dito a martello, 23f
Stampelle
per contusione del quadricipite, 492t, 493
per lesioni degli ischiocrurali, 482
per stiramento inguinale degli adduttori,
501
STC. Vedi Canale carpale, sindrome
Stenosi lombare, 586-588, 586t, 587f, 588f,
589t
Stenosi spinale, 586-588, 586t, 587f, 588f,
589t
lombare degenerativa, 586-588, 586t, 587f,
588f, 589t
Stephenson, protocollo per le distorsioni della
caviglia, 381-387, 382f-387f
Stile di vita, scelte per losteoporosi, 532f
Stima dello sforzo percepito (RPE) durante
lidrocinesiterapia, 503, 505, 505t,
506
Stimolazione elettrica funzionale
dopo protesi totale di gomito, 118
per lesioni dei tendini estensori, 20
per lesioni del flessore lungo del pollice, 9,
11
per lesioni del tendine flessore, 5, 6, 8, 11
Stimolazione elettrica interferenziale per
distorsioni della caviglia, 382, 382f
Stimolazione elettrica transcutanea del nervo
(TENS), 612-616
per DSR, 549
per sindrome da intersezione del polso, 74
Stimolazione galvanica a impulsi ad alto
voltaggio (SGAV), 614t-615t, 616
Stinger, sindrome, 248
Stiramento
inguine, 494, 497f, 498t, 501-503,
501f-503f
ischiocrurali. Vedi Lesioni degli
ischiocrurali
quadricipite, 443-444, 490-491, 490f, 491f
Stiramento degli ischiocrurali di un solo arto,
480, 480f
Stiramento del fasciale posteriore, 344f
Stiramento del nervo, test, nel dolore
lombare, 568-570, 568-570f
Stiramento del quadricipite, 443-444,
490-491, 490f, 491f
Stiramento del soleo, 519f
nei corridori, 398, 399f
Stiramento della capsula posteriore, 163f
Stiramento inguinale, 501f
al muro, 501f
Stiramento passivo dei flessori dellanca, 503f
Stiramento passivo nel ROM indolore degli
ischiocrurali, 484, 484f
Strappo della muscolatura addominale,
dolore inguinale, 498t
Strappo del sartorio, 497f
Strappi del quadricipite, 490-491, 490f,
491f
Stress, test in rotazione esterna, 374, 377f
650
Indice analitico
Stretching
dopo protesi totale dellanca, 453-454,
453f, 454f
per artrosi al ginocchio, 460, 460f
per artrosi allanca, 444, 445-446, 445f,
446f, 448t
per corridori, 519, 519f, 520f
per distorsioni della caviglia, 383
per epicondilite laterale, 107, 108f
per fasciti plantari, 398, 399f
per frattura metacarpale o falangea, 24
per lesioni degli ischiocrurali, 483, 485,
485f
da supino, 489, 489f
inclinazione del bacino, 481, 481f, 488f,
489
prevenzione, 480-481, 480f, 481f
ROM passivo indolore, 484, 484f
stiramento laterale, 480, 480f
per rottura o distorsione del quadricipite,
491f
per sindrome da frizione della benderella
ileotibiale, 344-345, 344f
per shin splint, 526f
per spalla, 163f-164f
per stiramento inguinale degli adduttori,
501f, 502f
quadricipite, 490, 490f, 519f
Stretching autosoministrato di Ober, 344
Stretching del corridore a ginocchio flesso,
398, 400f
Stretching dinamico per la flessione, dopo
frattura metacarpale o falangea,
24-25, 25f
Stretching fasciale, 344f
Stretching in estensione, della capsula
anteriore, dopo protesi totale
dellanca, 454, 454f
Stretching incrociato laterale, 344f
Stretching passivo del retto femorale, 502f
Sublussazione
articolazione glenoomerale, 196
articolazione metatarsofalangea, 417-418,
417f, 418f, 437
rotulea, 321, 327, 328
tendini estensori, 17-18
Sublussazione della rotula, 321, 327, 328
Sugar-tong splint, 59, 60f, 61
Supinazione, esercizi per la distorsione della
caviglia, 383, 385f
Supinazione, esercizi per le lesioni del
gomito, 99, 100, 100f, 101f
Supinazione del frammento radiale distale,
56, 58f
Supinazione eccentrica del gomito, 100, 101f
Supinazione splint per frattura distale del
radio, 65f
Swing impuro, nellosteocinematica, 603,
604f
Swing puro, nellosteocinematica, 603, 604f
T
Tabacchiera anatomica, dolorabilit, 50, 51f
Taglio, fratture, dellarticolazione
lunotriquetrale, 69
Tallone, dolore
diagnosi differenziale, 393, 396t-397t
inferiore. Vedi Fascite plantare
Tallone, rialzo
dopo riparazione di un rottura del tendine
rotueleo unilaterale acuta, 348f,
349
per distorsioni della caviglia, 383
scivolamenti, per le lesioni degli
ischiocrurali, 484, 484f
Tallone, solette imbottite
per disfunzione del tendine dAchille,
409, 410, 410f
per fascite plantare 400-401, 400f
Tallone, stretching con la corda, 519f
Taping (bendaggio adesivo)
per alluce rigido, 424, 424f
per distorsioni della caviglia, 387,
388f-390f
per fasciti plantari, 401
per frattura del pugile, 32
per lesioni dellarticolazione interfalangea
prossimale, 29, 29f, 30t
per shin splint, 526f
Tavola basculante
per disfunzioni del tendine dAchille, 410,
410f
per distorsioni della caviglia, 387, 387f
TC (tomografia computerizzata)
del ginocchio, 262
per dolore lombare, 558, 572, 574f
Tecnica di McKenzie per il dolore lombare,
590-594, 593f-597f, 595-597
Tecnica di bendaggio rotuleo McConnel,
329-333, 329f-331f
Tendine bicipitale, lacerazione distale, 88
Tendine di Achille
anatomia, 405
stiramenti nei corridori, 398, 400f
Tendine flessore, infezione della guaina, 78
Tendine peroneo breve, 372f-373f, 412
Tendine peroneo lungo, 372f-373f
Tendine rotuleo, 345
anatomia e biomeccanica, 345
classificazione, 346
esame clinico, 345-346
eziologia, 345
innesto, omolaterale autogeno, 291-293,
292f
premessa, 345
riparazione, 346
riabilitazione dopo, 346-350, 348f, 349f
rotture, 345-350
Tendine sopraspinoso nel conflitto
subacromiale, 150f
Tendine tibiale posteriore, insufficienza del
(TTP), 412-416
anatomia e fisiopatologia, 412, 412f, 413f
classificazione, 415, 415t
diagnosi, 413-414, 413f-415f
esame, 413-414, 414f, 415f
eziologia, 413
segni e sintomi, 397t, 413, 413f
Indice analitico
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