Brotzman - Riabilitazione in Ortopedia PDF

La Riabilitazione
in Ortopedia
2a edizione
S. Brent Brotzman, M.D.
Kevin E. Wilk, P.T.
Assistant Professor
Texas A&M University System Health Science Center
College Station, Texas
Adjunct Professor
Department of Kinesiology
Texas A&M Corpus Christi
Corpus Christi, Texas
Division I Team Physician
Department of Athletics
Texas A&M Corpus Christi
Sports Medicine Specialist
North Austin Medical Center
Austin, Texas
Adjunct Assistant Professor

Programs in Physical Therapy
Marquette University
Milwaukee, Wisconsin
National Director
Research and Clinical Education
HealthSouth Rehabilitation Corporation
Associate Clinical Director
HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center
Birmingham, Alabama
Director of Rehabilitative Research
American Sports Medicine Institute
Birmingham, Alabama
Managing Editor
Kay Daugherty
Memphis, Tennessee
Edizione Italiana
a cura di
Silvano Boccardi
Titolo originale dellopera:

Clinical Orthopaedic Rehabilitation
2nd Edition
Copyright 2003 by Mosby, Inc.
Per ledizione italiana:
Copyright 2004 by Excerpta Medica Italia Srl
Excerpta Medica Italia Srl
Largo Volontari del Sangue, 10
20097 S. Donato Milanese (MI), Italia
Tel. 02 5277041
Fax 02 5274775
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,
di riproduzione e di adattamento totale o parziale
con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm
e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi.
Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini,
Andrea Tettamanti, Davide Vendramin
Redazione: In-folio - Torino
Impaginazione: Prograf - Torino
Stampa: OGE Zeppegno - Torino
Edizione Riservata Domp SpA
per i Sigg. Medici
Fuori commercio
La medicina una scienza in perenne divenire.

Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo
stato dellarte, come poteva essere delineato al momento
della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura
internazionale pi autorevole. soprattutto in materia di
terapia che si determinano i mutamenti pi rapidi: sia per
lavvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il
modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli
orientamenti sulle circostanze e sulle modalit dimpiego di
quelli gi in uso da tempo. Gli Autori, lEditore e quanti altri
hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella
pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in
ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti
dallevolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali
di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto
limpegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad
applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve
dunque verificarne sempre lattualit e lesattezza, ricorrendo
a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti
illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni
relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli
effetti collaterali e specialmente alla posologia.
Finito di stampare nel mese di febbraio 2004
Collaboratori
James R. Andrews, MD
Mark Baker, PT
Clinical Professor
Orthopaedics and Sports Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, Virginia
Clinical Professor of Surgery
School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Medical Director
American Sports Medicine Institute
Birmingham, Alabama
Orthopaedic Surgeon
Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center
Birmingham, Alabama
Hughston Sports Medicine Foundation

Columbus, Georgia
David W. Altchek, MD
Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics)

Weill Medical College of Cornell University
New York, New York
Associate Attending Surgeon
The Hospital for Special Surgery
New York, New York
Clinical Specialist
Occupational Therapy Hand and Upper Extremity Services
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Bernard R. Bach Jr., MD

Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Director
Sports Medicine Section
Rush Medical College
Chicago, Illinois
Champ L. Baker Jr., MD

Orthopaedic Surgeon
Hughston Clinic
Columbus, Georgia
Clinical Assistant Professor
Department of Orthopaedics
Tulane University
New Orleans, Louisiana
Team Physician
Columbus State University
Columbus RedStixx
Columbus Cottonmouths
Columbus, Georgia
Mark Bohling, MS, ATC, LAT

Head Athletic Trainer/Instructor
Texas A&M University
Shawn Bonsell, MD
Sports Medicine Specialist
Baylor University Medical Center
Dallas, Texas
Dann C. Byck, MD
Attending Physician
McKay-Dee Hospital
Ogden, Utah
James H. Calandruccio, MD
Instructor
University of TennesseeCampbell Clinic
Memphis, Tennessee
Staff Orthopaedic Surgeon
Campbell Clinic
Memphis, Tennessee
Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT

Senior Occupational Therapist
Occupational Therapy Hand and Upper Extremity Services
vi
Collaboratori
Hugh Cameron, MD
G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS
Associate Professor
Department of Surgery, Pathology, and Engineering
University of Toronto
Toronto, Canada
Staff Orthopaedic Surgeon
SunnyBrook Womens Hospital
Toronto, Canada
Assistant Professor
Department of Physical Therapy
School of Health and Rehabilitation Sciences
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Mark M. Casillas, MD
University of Texas Health Sciences Center
San Antonio, Texas
Thomas O. Clanton, MD
Professor and Chairman
Department of Orthopaedics
University of Texas Houston Medical School
Team Physician
Rice University Department of Athletics
Houston, Texas
Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon
Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine
Adena Regional Medical Center
Chillicothe, Ohio
Jenna Deacon Costella, ATC

Assistant Athletic Trainer
Instructor
Department of Kinesiology
Texas A&M University
Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief
Hand and Upper Extremity Service
Department of Orthopaedics and Plastic Surgery
University of Miami
Miami, Florida
Adjunct Clinical Professor
University of Arkansas
Fayetteville, Arkansas
Robert C. Greenberg, MD
Associate Clinical Professor
Berkshire Medical Center
Pittsfield, Massachusetts
James J. Irrgang, PhD, PT, ATC

Assistant Professor
Vice Chairman for Clinical Services
University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Robert W. Jackson, MD
Professor
Pulmonary and Critical Care Medicine
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics
Program Director
University of Texas Houston
Houston, Texas
Margaret Jacobs, PT
Michael J. DAmato, MD
Stan L. James, MD
Team Physician
Shawnee State University
Portsmouth, Ohio
Adjunct Clinical Consultant
Ohio University
Athens, Ohio
Courtsey Professor
Department of Exercise and Movement Science
University of Oregon
Eugene, Oregon
Orthopaedic Surgeon
Orthopaedic Healthcare Northwest
Eugene, Oregon
Physical Therapist
Orthopaedic Store
San Antonio, Texas
Larry D. Field, MD
Partner
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center
Jackson, Mississippi
Brett Fink, MD
Foot and Ankle Specialist
Orthopaedic Surgeon
Community Hospitals
Indianapolis, Indiana
Jesse B. Jupiter, MD
Professor
Harvard Medical School
Cambridge, Massachusetts
Director
Orthopaedic Hand Service
Collaboratori
W. Ben Kibler, MD
Kyle C. Phillips, PA-C, BHS
Medical Director
Lexington Clinic Sports Medicine Center
Lexington, Kentucky
Clinical Instructor
Health Science
University of North Texas
Fort Worth, Texas
Physician Assistant
Allied Health
Spohn Hospital
Michael L. Lee, MD
University Sports Medicine Associates
Michael Levinson, PT
Bruce Reider, MD
Clinical Supervisor
Sports Medicine Rehabilitation Department
Hospital for Special Surgery
New York, New York
Professor of Surgery
Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine
Department of Surgery
The University of Chicago
Chicago, Illinois
Director of Sports Medicine
The University of Chicago Hospitals
Chicago, Illinois
Andrew Markiewitz, MD
University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio
Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
John McMullen, MS, ATC

Manager, Sports Medicine and Physical Therapy
Sports Medicine Center
Lexington Clinic
Lexington, Kentucky
Steven J. Meyers, MD
Assistant Professor, Pediatrics
Texas A&M University Health Science Center
College Station, Texas
Team Physician
Department of Athletics
Texas A&M University Corpus Christi
Sue Million, MHS, PT

Outpatient Program Director
Rehabilitation Institute of St. Louis
St. Louis, Missouri
Mark S. Mizel, MD
Professor
Department of Orthopaedics and Rehabilitation
University of Miami School of Medicine
Miami, Florida
Kenneth J. Mroczek, MD
Assistant Professor
New York University School of Medicine
New York, New York
David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics
Harvard Medical School
Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor
Rush Medical College
Chicago, Illinois
Melvin P. Rosenwasser, MD
Director
Orthopaedic Hand and Trauma Service
New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus
New York, New York
Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery
College of Physicians and Surgeons
Columbia University
New York, New York
Charles L. Saltzman, MD
Professor
Department of Biomedical Engineering
University of Iowa
Iowa City, Iowa
F.H. Savoie, MD
Partner
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center
Jackson, Mississippi
K. Donald Shelbourne, MD
Associate Clinical Professor
Orthopaedic Surgery
Indiana University School of Medicine
Orthopaedic Surgeon
Methodist Sports Medicine Center
vii
viii
Collaboratori
Kenneth A. Stephenson, MD
Anna Williams, PT
Attending Surgeon
Covenant Medical Center
Lubbock, Texas
Attending Surgeon
Northstar Surgical Center
Lubbock, Texas
Director of Physical Therapy

Crossroads Home Health
Port Lavaca, Texas
Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist
Certified Aquatic Specialist
Personal Trainer
San Antonio, Texas
Prefazione
Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Clinic Orthopaedic Rehabilitation stato quello di ampliare la
disponibilit di informazioni per lo specialista in malattie
muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interessare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia,
allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trattano affezioni muscoloscheletriche.
Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi
di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di trattamento e protocolli riabilitativi validi per i problemi muscoloscheletrici pi frequenti. Con questo materiale, il clinico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del
polso, per esempio, pu senza difficolt rinvenire lesame
appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di trattamento, il protocollo riabilitativo.
Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirurgiche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura valida e comprensibile, vi uninformazione relativamente
scarsa a proposito della riabilitazione non chirurgica e

postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia
riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte anche maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia
iniziale sui risultati a lungo termine.
Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati
sullempirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed errori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei protocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ulteriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A
tuttoggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono
quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei terapisti.
Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una
guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami
corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e ottenere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni
ortopediche.
ix
Presentazione dellEdizione Italiana
Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa raro

trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei
numerosi domini della specialit: la prima edizione del trattato di Brotzman constava di sole 378 pagine. Il cospicuo
ampliamento giustificato dallintento espresso dagli Autori di fornire agli operatori del settore delle affezioni muscoloscheletriche un quadro quanto pi completo possibile,
che consenta al lettore di avere una visione globale del problema, dalla diagnosi al trattamento.
A questo proposito, interessante che Brotzman abbia
chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato
un fisioterapista di grande esperienza e autorit accademica, confortando cos la nostra impressione che non si
tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica
in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia,
pur ampiamente citata e descritta, una delle armi del
progetto riabilitativo globale della persona portatrice di affezioni ortopediche. E proponendolo allattenzione non
solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza
di un trattamento complementare alla loro meritoria
azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore,
che troveranno nelle molte pagine, arricchite da unottima iconografia, pane per i loro denti di operatori affamati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il
loro difficile compito.
Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto
alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscrivere la sua attivit quotidiana, potr dare fastidio luso riduttivo del termine riabilitazione, qui per lo pi inteso
come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per
tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire
al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o potenzialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione
del massimo di capacit di partecipazione alla vita sociale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette aggettivi qualificativi n prefissi o suffissi: non si riabilita il
morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita
una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra laltro, del

morbo di de Quervain.
Cos, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sullassoluto primato della necessit di un taglio sulla misura
del singolo paziente dellintero trattamento, cosa che forse
non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pignoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pignoleria benvenuti in un campo dove limprovvisazione e la
superficialit fanno troppe volte aggio.
Ma anche questo un segno dellapproccio pragmatico
proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione
labbiamo rispettato, cos come abbiamo tentato di rispettare la condivisibile ricerca della massima concisione.
Questo spiega anche il notevole numero di parole e di
espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato
nella veste originale, distinguendole con il carattere in corsivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da
noi nelluso comune, e non solo tecnico, come stress, splint,
stretching, biofeedback, e molti termini in gergo praticamente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che
riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose
(shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni terapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso)
sia le attivit sportive: come era immaginabile, i danni di
cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente
americani, come il baseball e il football americano, e neanche gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ridicole traduzioni in italiano.
Infine, lincredibile ricchezza della lingua inglese a proposito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la
sola definizione dei rumori, cos frequenti in campo ortopedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e altri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui traduzione italiana del tutto insoddisfacente.
Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e
Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione.
Silvano Boccardi
xi
Sommario
Capitolo 1
Lesioni della mano e del polso 1
Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,

Lesioni dei tendini flessori
67
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD,

Larry D. Field, MD
Tenosinovite di de Quervain
72
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD,

Kyle Phillips, PA
Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore)
12
Sindrome da intersezione del polso
74
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD
S. Brent Bortzman, MD
Avulsione del flessore profondo delle dita

(Jersey finger) 13
Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo
75
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD,

Lesioni dei tendini estensori 15

Fratture e lussazioni della mano 22
Capitolo 2
Lesioni del gomito
Frattura del quinto metacarpo

(frattura del pugile) 29
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
85
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD
Valutazione 85
Lesioni del legamento collaterale ulnare

dellarticolazione metacarpofalangea del pollice
(pollice del portiere di calcio) 32
Lesioni del legamento collaterale mediale

del gomito 93
S. Brent Brotzman, MD
Lesioni del nervo ulnare al gomito

(canale ulnare) 95
Trattamento delle retrazioni in flessione
(limitazione dellestensione) del gomito nei lanciatori 97
Sindromi da compressione nervosa 34

Sindrome del canale carpale 34
Lesioni dei nervi 42

Splinting per le paralisi dei nervi
David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT
Programma di base di esercizi per il gomito

(eseguiti tre volte al giorno) 98
44
Nancy Cannon, OTR
Kevin Wilk, PT
Reimpianto 45
Retrazione di Dupuytren 47
Artroplastica 48
Affezioni del polso 50
Fratture dello scafoide 50
Trattamento e riabilitazione delle lussazioni

del gomito 101
Epicondilite laterale e mediale
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD,

Michael J. Lee, MD
Fratture dellepifisi distale del radio
104
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT
55
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT,
Fratture isolate del capitello radiale 115

Artroplastica del gomito 117
Borsite olecranica 118
Rigidit post-traumatica del gomito 118
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD
xiii
xiv
Sommario
Capitolo 3
Lesioni della spalla 125
Capitolo 5
Lesioni della caviglia
e del piede 371
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD,

Bernard R. Bach Jr, MD
Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman, MD,

Premessa 125
Principi generali della riabilitazione della spalla 128
Valutazione iniziale 129
Importanza della raccolta dellanamnesi nella valutazione
del dolore alla spalla 130
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142
Sindrome da conflitto 148
Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti
che lanciano sopra il capo 159
Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168
Instabilit della spalla 196
Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227
Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231
Lesioni del tendine del bicipite 234
Lesioni dellarticolazione acromioclaveare 240
Discinesia della scapola 244
Ditorsioni della caviglia
371
Ken Stephenson, MD
Instabilit cronica laterale della caviglia:

riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento
laterale della caviglia 390
Mark Colville, MD, Ken Stephenson, MD
Dolore sotto il calcagno (fascite plantare)
393
Disfunzioni del tendine di Achille
405
Robert C. Greenberg, MD, Charles L. Saltzman, MD
Insufficienza del tendine del tibiale posteriore
412
Metatarsalgia
416
Brett R. Fink, MD, Mark S. Mizel, MD
Alluce rigido
422
Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea

(turf toe) 429
W. Ben Kibler, MD, John McMullen, MS, ATC
Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435
Capitolo 4
Lesioni del ginocchio
Capitolo 6
Artrosi dellarto inferiore
251
Michael DAmato, MD, Bernard R. Bach Jr., MD
441
Hugh Cameron, MD, S. Brent Brotzman, MD

Il ginocchio doloroso: valutazione, esame clinico
e neuroradiologia 251
Shawn Bonsell, MD, Robert W. Jackson, MD
Lesioni del legamento crociato anteriore
266
293
Capitolo 7
Argomenti speciali
308
Thomas Clanton, MD, Stan L. James, MD,

Michael DAmato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD
Lesioni del legamento crociato posteriore


Bruce Reider, MD, Kenneth J. Mroczek, MD
Lesioni dei menischi
315
319
Disturbi femororotulei
Artrosi dellanca 441

Artrosi del ginocchio 458
475
Lesioni degli ischiocrurali negli atleti
Strappi e contusioni del quadricipite
William R. Post, MD, John W. Brautigan, PT, ATC,

Steven J. Meyers, MD, S. Brent Brotzman, MD
Valutazione dellarticolazione femororotulea 321

Rotture del tendine rotuleo 345
S. Brent Brotzman
Matthew J. Matava, MD, Sue Million, MHS, PT
Teresa Triche, M Ed
Procedure per la cartilagine articolare

del ginocchio 350
Lesioni da corsa
G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT,

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Shin splint dei corridori
Cisti di Baker (cisti poplitea)

Fratture della rotula

357
475
Thomas Clanton, MD, Kevin J. Coupe, MD, S. Brent Brotzman, MD,

Anna Williams, BS, MSPT
Dolore inguinale
490
493
Idrocinesiterapia per latleta infortunato
503
511
Stan L. James, MD
522
355
Ritorno allattivit agonistica dopo una concussione

cerebrale 527
S. Brent Brotzman, MD, Jenna Deacon Costella, MA, ATC,
Mark Bohling, MS, ATC
Sommario
Osteoporosi: valutazione, gestione ed esercizio
530
Capitolo 8
Distrofia simpatica riflessa 543
Harris Gellman, MD, Andrew D. Markiewitz, MD
Fisiopatologia 544
Epidemiologia 544
Sintomi e segni 544
Criteri diagnostici 545
Categorie speciali di pazienti 545
Diagnosi 545
Trattamento 546
Prognosi 551
Capitolo 9
Dolore lombare
555
Definizioni e termini comuni 555

Incidenza del dolore lombare 558
Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione
del dolore lombare 558
Fattori di rischio associati alla comparsa
di dolore lombare 558
Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti

con dolore lombare (cronico) 560
Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560
Cause del dolore lombare 584
Approcci fisioterapici al dolore lombare
Breve descrizione degli approcci estensorio
e flessorio 588
Capitolo 10
Termini pi comuni,
terapie fisiche e tecniche
utilizzate nella riabilitazione
delle lesioni ortopediche 603
Anna Williams, PT, MS
Cinematica 603
Terminologia delle contrazioni muscolari 605
Terminologia dellattivit muscolare 608
Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609
Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611
Glossario
621
Indice analitico
625
xv
Capitolo 1
Lesioni della mano e del polso
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,

Lesioni dei tendini estensori
Fratture e lussazioni della mano
Sindromi da compressione nervosa
Lesioni dei nervi
Reimpianto
Retrazione di Dupuytren
Artroplastica
Affezioni del polso
Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo

Punti importanti per la riabilitazione
dopo lesione o riparazione dei tendini flessori
I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione
motoria appropriata aumentano di forza pi rapidamente e sviluppano meno aderenze di quanto avviene
nelle riparazioni immobilizzate.
Le pulegge A2 e A4 sono le pi importanti per la funzione meccanica del dito. La perdita di una parte sostanziale di una delle due pu ridurre la mobilit e la
forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle articolazioni interfalangee (IF).
I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giacciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita
(FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina digitale. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e
termina sulla met prossimale della seconda falange.
Per produrre una flessione completa combinata del
polso e delle dita necessaria unescursione del tendine flessorio di almeno 9 cm, mentre bastano 2,5 cm
di escursione per una flessione completa del dito a
polso stabilizzato in posizione neutra.
I tendini nella mano hanno possibilit di cicatrizzazione sia intrinseche sia estrinseche.
I fattori che influenzano la formazione di aderenze che
limitano lescursione intorno a un tendine flessore riparato sono:
Entit del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina.
Ischemia del tendine.
Immobilizzazione del tendine.
1
La Riabilitazione in Ortopedia
Diastasi in sede di sutura.

Distruzione dei vincula (irrorazione), che ostacola il
recupero dellescursione del tendine.
Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesseranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD.
I risultati di una riparazione primaria differita (entro i
primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della
riparazione immediata dei tendini flessori.
La riparazione (primaria) immediata controindicata
nei pazienti con:
Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del
palmo.
Contaminazione della ferita.
Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori.
Razionale della riabilitazione e principi base del

trattamento dopo riparazione dei tendini flessori
Timing
Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini
flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni
dei tendini flessori.
La riparazione primaria viene eseguita nelle prime 12-24
ore dalla lesione.
La riparazione primaria differita viene eseguita nei primi
10 giorni dopo la lesione.
Se non si esegue la riparazione primaria, la riparazione
primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia
evidenza che la ferita guarita senza infettarsi.
La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 giorni

dopo la lesione.
La riparazione secondaria differita viene eseguita oltre 4
settimane dopo la lesione.
Dopo 4 settimane estremamente difficile far passare
il tendine nella guaina digitale, che di solito diffusamente
cicatrizzata. Tuttavia, le circostanze nelle quali la riparazione del tendine di importanza secondaria rendono necessaria una riparazione differita, specialmente nei pazienti
che hanno lesioni massive da schiacciamento, inadeguata
copertura di tessuti, ferite grossolanamente contaminate o
infette, fratture multiple o lesioni non trattate. Se la guaina
non cicatrizzata o distrutta, possono essere eseguiti innesti in un tempo, una riparazione diretta o una trasposizione
di tendini. Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni diffuse, deve essere usato un trapianto in due tempi, con una
barretta di Hunter.
Prima che i tendini possano essere sottoposti a una riparazione secondaria, sono necessari i seguenti requisiti:
Le articolazioni devono essere mobili e avere unampiezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes
1 o 2, Tabella 1-1).
La copertura cutanea deve essere adeguata.
Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere
deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale.
Tabella 1 1
Classificazione preoperatoria di Boyes
Grado
Condizione preoperatoria
Buono: cicatrice minima con articolazione mobile e

nessuna modificazione trofica
Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta alla

lesione o a precedente intervento, cicatrice profonda
dovuta a riparazione primaria fallita o a infezione
Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM
Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che porta a

modificazioni trofiche delle dita
Danno multiplo: cointeressamento di pi dita con una
combinazione dei problemi elencati
Leritema e ledema della ferita devono essere minimi o

assenti.
Le fratture devono essere state stabilizzate o essersi
consolidate con un allineamento adeguato.
La sensibilit nel dito interessato deve essere intatta o
recuperata, oppure deve essere possibile riparare i nervi
danneggiati al momento dellintervento sul tendine,
direttamente o con un innesto nervoso.
Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o
essere state ricostruite. La riparazione secondaria non
viene eseguita fino a che non siano state ricostruite.
Durante la ricostruzione, sono utili le barrette di Hunter (in silicone) per mantenere aperto il lume della
guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge innestate.
Anatomia
La sede anatomica della lesione dei tendini flessori influenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. La mano
suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig. 1-1):
Zona 1 Dallinserzione del tendine profondo sulla falange distale al punto subito a valle dellinserzione del
flessore superficiale.
Zona 2 Terra di nessuno di Bunnell: larea critica
delle pulegge tra linserzione del superficiale e il solco
palmare distale.
Zona 3 Area di origine dei muscoli lombricali: dallinizio delle pulegge (A1) al margine distale del legamento trasverso del carpo.
Zona 4 Area coperta dal legamento trasverso del
carpo.
Zona 5 Area prossimale al legamento trasverso del
carpo.
Come regola, le riparazioni di tendini lesi al di fuori
della guaina dei flessori danno risultati migliori delle riparazioni di tendini lesi allinterno della guaina (zona 2).
essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. 1-2) siano

preservate per prevenire la deformazione a corda darco.
Nel pollice, le pi importanti sono A1 e la puleggia obliqua.
Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso
Cicatrizzazione del tendine

Lesatto meccanismo della guarigione del tendine ancora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combinazione di processi estrinseci e intrinseci. La guarigione
estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il tendine
e il tessuto circostante, che garantiscono un apporto ematico e di fibroblasti, ma che purtroppo impediscono al tendine di scorrere. La guarigione intrinseca si basa sul liquido
sinoviale e avviene soltanto tra le estremit del tendine.
I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia
fonte di nutrizione, attraverso il sistema vincolare e attraverso la diffusione sinoviale. Nella guaina digitale sembra
pi importante la diffusione della perfusione (Green, 1993).
Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la
guarigione del tendine:
Distale al superficiale
Zona
I
Terra di nessuno
Zona
II
Zona
III
Zona
IV
Zona
V
Origine
dei lombricali
Canale
carpale
Prossimale al
canale carpale
Figura 1-1. Zone dei tendini flessori. (Da Canale ST [ed]: Campbells Operative Orthopaedics, 9 ed. St. Louis, Mosby, 1998.)
Et Il numero di vincula (necessari per lapporto

ematico) diminuisce con let.
Condizioni generali di salute Le sigarette, la caffeina
e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione. Il
paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le
prime 4-6 settimane dopo la riparazione.
Formazione di cicatrici La fase di rimodellamento
non altrettanto efficace nei pazienti che producono
cheloidi o cicatrici importanti.
Figura 1-2. A, Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine
sinoviali delle dita. B, Anatomia normale del sistema di pulegge. (A, Modificata
da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. Hand Clin
1:6, 1985, Gary W. Schnitz, artista; B, Da Idler RS: Helping the patient who has
wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997. Artista: Charles H. Boyter.)
Tendini flessori
Guaina del flessore delle dita

Tenosinovion
Motivazione e aderenza al trattamento La motivazione e la capacit di seguire il regime di riabilitazione

postoperatoria sono fattori critici per il risultato.
Trauma ed estensione della lesione Le lesioni della
zona 2 danno pi facilmente aderenze vincolanti tra il
tendine e il tessuto circostante. Nella zona 4, dove i
tendini flessori giacciono in stretta vicinanza luno con
laltro, le lesioni tendono a formare aderenze tendine
con tendine, che limitano lo scorrimento differenziato.
Modalit ed estensione della lesione Le lesioni da
schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore
formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari, che
danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione.
Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione.
Integrit delle pulegge La riparazione delle pulegge
importante per ripristinare il vantaggio meccanico
(specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione
del tendine per diffusione sinoviale.
Tecniche chirurgiche Una manipolazione scorretta
dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e
uneccessiva formazione di ematomi facilitano la formazione di aderenze.
Le due cause pi frequenti di insuccesso delle riparazioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze
e la rottura del tendine riparato.
In base a osservazioni sperimentali e cliniche, Duran e

Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del
tendine di 3-5 mm sufficiente per impedire aderenze tendinee che limitano il movimento. Vengono perci proposti
esercizi in grado di provocare un movimento efficace.
Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore

Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25%
della sostanza del tendine possono essere trattate regolarizzando le estremit tagliate.
Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere riparate con una sutura in nylon 6-0 nellepitendine.
Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono essere considerate complete e riparate con una sutura
centrale e con una sutura dellepitendine.
Le lacerazioni del FPD devono essere riparate direttamente o avanzate e reinserite sulla falange distale con
un pull-out, ma lavanzamento non deve superare 1 cm
per evitare leffetto quadriga (un singolo dito con mobilit limitata provoca una limitazione dellescursione e
pertanto della mobilit delle dita non interessate).
Riabilitazione dopo riparazione del tendine

flessore
Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della riparazione (primaria ritardata o secondaria), dalla sede della
lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del
paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti
e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e
per i bambini di et inferiore a 7 anni).
Il testo continua a pag. 12
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine
flessore nelle zone 1, 2 e 3
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Prerequisiti
Paziente collaborante.
Ferita pulita o guarita.
Riparazione entro 14 giorni dalla lesione.
Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF,

alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato).
Da 1-3 giorni a 4,5 settimane
Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare

medicazioni compressive leggere.
Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo
delledema.
Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e
alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni:
Polso 20 di flessione
Metacarpofalangee (MCF) 50 di flessione.
Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali
(IFP) piena estensione.
Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva,
compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e alle
IFP dito per dito.
Figura 1-3. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP

in uno splint con blocco dorsale (SBD).
flessore nelle zone 1, 2 e 3 (continuazione)
Figura 1-4. Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD

in uno SBD.
Lestensione attiva deve essere effettuata allinterno dei

vincoli dello SBD. Se non si ottiene la flessione completa,
il paziente pu iniziare uno stretching prolungato in
flessione con Coban o cerotto.
Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di
flessione/estensione delle IFP, delle IFD e delle MCF
allinterno dello SDB (Fig. da 1-3 a 1-5).
4,5 settimane
Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi

attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del
polso, permettendo unestensione attiva del polso soltanto
fino alla posizione neutra o a 0 di estensione.
Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver
rimosso lo splint, compresi il fare il pugno, la flessione ed
estensione del polso fino alla posizione neutra, la flessione
combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig. 1-6).
Far fare al paziente il pugno, poi il pugno a uncino
(posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig. 1-7)
Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della
IFP. Se lestensione insufficiente, aggiungere
unestensione passiva protetta con la MCF in flessione:
deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da
terapisti. La IFP deve essere bloccata a 30 di flessione per
3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la
riparazione di un nervo distale.
I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi
Figura 1-5. Esercizi di flessione ed estensione combinata della

MCF, della IFP e della IFD.
dopo lintervento, ma la mobilit massima viene raggiunta

di solito 3 mesi dopo lintervento.
5 settimane
Per migliorare lescursione del tendine si pu utilizzare la

stimolazione elettrica funzionale (SEF). Prima di iniziarla,
prendere in considerazione la qualit della riparazione
primaria, la natura della lesione e la storia medica.
5,5 settimane
Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi

di blocco della IFP e della IFD.
Sospendere lo SBD.
Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in
flessione completo. Non dare inizio a questo punto a
stretching passivi in estensione. Se si nota rigidit, pu
essere indicato uno splint che limiti lestensione,
posizionato nel raggio disponibile.
6 settimane
Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita.

Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la
rigidit dei tendini flessori estrinseci significativa; spesso
pu bastare una doccia in estensione da portare di notte.
8 settimane
Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla

di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro
con molle.
Figura 1-6. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A), poi polso e dita vengono estesi (B).
continua
La riabilitazione in ortopedia
flessore nelle zone 1, 2 e 3 (continuazione)
Figura 1-7. Il paziente fa il pugno (A), poi raddrizza le MCF (back knuckles) (B), quindi le dita vengono raddrizzate
con il polso in posizione neutra (C).
Consentire luso della mano per attivit lavorative

leggere, ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti.
10-12 settimane
Consentire il libero uso della mano in tutte le attivit

della vita quotidiana.
Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza
della mano.
Il miglioramento massimo nella mobilit totale si ha tra 12 e

14 settimane dopo lintervento. Non raro che il ROM dei
pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane.
I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un
certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati
con uno SBD a dita separate a 30 di flessione delle IFP.
Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente
posta in maggiore estensione durante questo intervallo di
tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose).
[Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists, 3a ed, di Nancy Cannon,
OTR, The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano].
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita
delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5
Prerequisiti
Riparazione entro 14 giorni.
7-10 giorni
Rimuovere la medicazione compressiva pesante e

sostituirla con una leggera.
Usare dita di guanto o Coban per il controllo delledema.
Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in
permanenza nelle seguenti posizioni:
Polso 30 di flessione
MCF 50 di flessione
IFP e IFD estensione completa.
Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in
flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano
le Fig. da 1-3 a 1-5).
3 settimane
Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM

(incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora; gli esercizi
possono essere eseguiti allinterno dei limiti dello SDB.
Si pu iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare
(SEM) per migliorare lescursione dei tendini entro 2
giorni dallinizio degli esercizi attivi per il ROM .
Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di
rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al
minimo le aderenze sottocutanee.
4,5 settimane

del polso e delle dita senza il tutore. Se stata fatta una
neuroriparazione al polso, gli esercizi per il ROM vengono
fatti nei limiti dellortesi per ridurre uno stress addizionale
in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla
riparazione nervosa).
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita
delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione)
6 settimane
Sospendere lo SBD.
Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
del polso e delle dita.
Se presente una rigidit dei tendini dei flessori estrinseci
si pu usare unortesi di riposo in piena estensione o uno
splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. In
genere, a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi
necessario.
Non consentire il sollevamento di pesi o luso della mano
in attivit pesanti.
Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di
Nerf o plastilina.
10-12 settimane
Consentire il libero uso della mano lesa.

Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane,
importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli
esercizi attivi combinati. Se il paziente incontra difficolt a
riguadagnare la flessione attiva, importante monitorare
accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute pi
frequenti per massimizzare la flessione. Le prime 3-7 settimane
dopo lintervento sono critiche per il recupero dellescursione del
tendine.
7 settimane
Si pu progredire nel rinforzo con laggiunta delluso di un

dinamometro per la mano a molle.
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini
flessori nelle zone 1, 2 e 3
Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon)
Prerequisiti
Paziente collaborante, motivato.

Buona riparazione.
Ferita in via di guarigione.
1-3 giorni

applicarne una leggera.
Usare dita di guanto o Coban per il controllo delledema.
Polso 20 in flessione palmare.
MCF 50 di flessione.
IFP e IFD piena estensione.
ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD
(far riferimento al protocollo di Duran modificato
descritto in questo capitolo).
3 settimane

in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD,
4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran
modificato.
4,5 settimane

delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD.
Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le

sedute di esercizi e di notte.
5,5 settimane
Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD

e della IFP, come descritto nel protocollo di Duran
modificato (si vedano le Fig. 1-3 e 1-4).
6 settimane
Togliere lo SBD.
del polso e delle dita secondo necessit.
Dare inizio a unortesizzazione in estensione se presente
rigidit dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della
IFP.
8 settimane
Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo.

Non consentire il sollevamento di carichi o luso della
mano in attivit pesanti.
10-12 settimane
Consentire il libero uso della mano, inclusi gli sport.

Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran
modificato in quanto il paziente pu iniziare gli esercizi attivi
per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane, invece di
esercitarli senza tutore a 4,5 settimane.
Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone
da 1 a 5 in pazienti non collaboranti
Cannon
Indicazioni
Lesione da schiacciamento.
Et inferiore a 11 anni.
Scarsa collaborazione e/o intelligenza.
Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della ferita.
3 settimane

Applicare uno SBD a polso e dita da portare in
Polso 30 di flessione palmare.
MCF 50 di flessione.
IFD e IFP estensione completa.
Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per
il ROM ogni ora nei limiti dello SBD; si possono
aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP.
Il programma di esercizi attivi per il ROM pu avere inizio
prima che negli altri protocolli perch vi stata
unimmobilizzazione pi lunga (3 settimane) nello SDB.
4,5 settimane
Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del

polso senza tutore; continuare con gli esercizi passivi per il
ROM entro i limiti dello SDB.
Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del
tendine.
Se stato associato un intervento di riparazione del nervo
sotto tensione, continuare per 6 settimane, entro i limiti
dello SDB, gli esercizi appropriati per il livello della
riparazione del nervo.
6 settimane
Sospendere lo SDB.
in estensione del polso e delle dita.
Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori
estrinseci o di rigidit articolare.
Non consentire il sollevamento di carichi o luso della
8 settimane
Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di

rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la
mano.
10-12 settimane
Consentire il libero uso della mano.

Questo programma di mobilizzazione differita per la
riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita
allavambraccio soprattutto riservato alle lesioni importanti
da schiacciamento, che possono includere gravi
problemi di edema o della ferita. particolarmente indicato
per i pazienti la cui riparazione primaria pu essere
stracciata per lorigine da schiacciamento o da ustione della
lesione. indicato anche per i bambini piccoli che non sono
in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce,
come quello del programma modificato di Duncan. Non
indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice
riparazione primaria.
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
Cannon
Prerequisiti
Da 1-3 giorni a 4,5 settimane

Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo
delledema.
Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle
seguenti posizioni:
Polso 20 di flessione palmare.
MCF e IF del pollice 15 gradi di flessione per ogni
articolazione.
Carpometacarpale (CMC) del pollice abduzione

palmare.
importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15 di
flessione e non estesa. Quando la IF lasciata in posizione
neutra, il recupero della flessione pu essere difficile.
Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva
controllata ogni ora nei limiti dello SDB.
Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della
MCF (Fig. 1-8).
Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della
IF (Fig. 1-9).
Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive
combinate della MCF e della IF (Fig. 1-10).
(continuazione)
Cannon
Figura 1-8. Flessione ed estensione passive della MCF del pollice.
4,5 settimane
Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire lesecuzione

dei seguenti esercizi:
Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del
polso (Fig. 1-11)
Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del
pollice (Fig. 1-12).
Continuare con gli esercizi passivi per il ROM.
Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le
sedute di esercizi e di notte.
5 settimane
Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per migliorare

lescursione del tendine.
Figura 1-10. Flessione ed estensione passive della MCF e della

IF combinate.
Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice

(Fig. 1-13).
Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate
del pollice.
Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo
necessit.
6 settimane

in estensione del polso e del pollice.
Se necessario per una rigidit del tendine del flessore
estrinseco (FLP), si pu utilizzare uno splint statico del
polso e del pollice per tenere entrambi in estensione.
Spesso pu essere utilizzata una semplice doccia in
estensione completa.
5,5 settimane
Sospendere lo SBD.
Dare inizio a esercizi attivi ogni ora:
Figura 1-9. Flessione ed estensione passive della IF del pollice.
Figura 1-11. Flessione ed estensione attive del polso.
continua
10
(continuazione)
Cannon
Figura 1-12. Flessione ed estensione attive del pollice.
8 settimane
Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e

progredire con un dinamometro a molle per la mano.
Non consentire il sollevamento di carichi e luso della
10-12 settimane
Figura 1-13. Esercizi di blocco della IF del pollice.
Consentire il libero uso della mano per la maggior parte

delle attivit, comprese quelle sportive.
Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo
lintervento.
Se la riparazione di una lesione del nervo associata sotto
tensione, posizionare il pollice a 30 di flessione alla MCF
e alla IF.
Se la flessione passiva limitata, si pu utilizzare un
bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione.
Si pu iniziare il trattamento della cicatrice, compresi la
trazione sulla cicatrice, il massaggio e luso di Otoform o
Elastomer, 2 settimane dopo lintervento.
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice
Cannon
Indicazioni
Lesione da schiacciamento.
Et inferiore a 7 anni.
Cattiva collaborazione e/o intelligenza.
Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della
ferita.
3 settimane
Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno

leggero.
Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per

controllare ledema.
Polso 30 in flessione palmare.
MCF e IF del pollice 15 di flessione per ognuna delle
articolazioni.
CMC del pollice abduzione palmare.
Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il
ROM ogni ora, nei limiti dello SBD, inclusi esercizi di blocco.
11
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione)
Cannon
Se la flessione passiva del pollice limitata, possono essere

utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in
flessione.
Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle
cicatrici.
4,5 settimane

del polso e del pollice ogni ora, fuori dello SBD.
Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare
lescursione del tendine del FLP.
6 settimane
Sospendere lo SBD.
Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del
polso e del pollice.
Se presente una rigidit del tendine del flessore
estrinseco, si pu usare, secondo necessit, unortesi
statica del polso e del pollice; il paziente deve portare
lortesi tra le sedute di esercizi e di notte.
Non consentire il sollevamento di carichi e luso della

8 settimane
Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o

plastilina.
10-12 settimane
Consentire il libero uso della mano per la maggior parte

delle attivit.
Se la riparazione del nervo associata sotto tensione,
posizionare la MCF e la IF del pollice a 30 di flessione per
ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione.
La flessione combinata attiva del pollice tende a
raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo lintervento.
La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le
migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento,
perdita di tessuti molli, problemi di gestione delle ferite e in
quelli nei quali la riparazione terminoterminale stata difficile.
Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine
Cannon
Prima fase (barrette di Hunter)
Prima dellintervento
Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi
manuali passivi, bendaggio digitale od ortesi dinamica.
Usare tecniche di trattamento della cicatrice per
migliorare la flessibilit dei tessuti, inclusi il massaggio
della cicatrice, la trazione della cicatrice e luso di silicone
(Otoform o Elastomer).
Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verr
trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la
procedura di fase 2.
Se necessario per protezione o assistenza nel ROM,
utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato.
Dopo lintervento
5-7 giorni
leggero; usare dita di guanto o Coban.
Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per
circa 10 minuti, sei volte al giorno.
Applicare una doccia che tiene il dito in completa
estensione, da portare nellintervallo tra le sedute di
esercizi e di notte.
Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge, usare
un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase

postoperatoria.
3-6 settimane
Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria;
continuare il bendaggio in sindattilia per protezione.
Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM
passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dellinnesto tendineo.
Seconda fase (innesto libero di tendine)
Dopo lintervento
Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione
precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran
modificato, in questo capitolo) o il programma di
mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5.
Per la maggior parte dei pazienti, il protocollo di Duran
modificato preferibile al programma di mobilizzazione
differita perch facilita unescursione maggiore
dellinnesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli
esercizi di mobilizzazione precoce.
Non usare SEF prima di 5-5,5 settimane dopo
lintervento, perch allinizio linnesto avascolare.
Prendere in considerazione anche le ragioni
dellinsuccesso della prima riparazione.
12
Dito a scatto (tenosinovite

stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD
Premessa
Il dito a scatto un fenomeno di schiocco associato a
dolore, che si ha quando i tendini flessori del dito fanno
trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina
flessoria rigida. La fisiopatologia sottostante al dito a scatto
lincapacit dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD)
di scorrere liberamente sotto la puleggia A1, il che porta
alla richiesta di unaumentata tensione per forzare il tendine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del
tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta.
Lo scatto pu avvenire nella flessione e/o nellestensione
del dito. ancora controverso se questa patologia abbia
origine primitivamente dal fatto che A1 diventata stenotica o da un ispessimento del tendine: allintervento di solito si ritrovano entrambi gli elementi.
Anamnesi e storia clinica
Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice, il medio o lanulare ed pi frequente nei pazienti con diabete
o artrite reumatoide, morbo di Dupuytren o altre tendiniti
(come la tendinite di de Quervain o lepicondilite [gomito
del tennista]). I pazienti presentano uno scatto, un blocco
o un arresto nel dito affetto, che spesso, ma non sempre,
dolente.
I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella
zona della puleggia A1 ispessita (che a livello della piega
palmare distale) (Fig. 1-14). Alla palpazione si sente che
questo nodulo si sposta con il tendine; di solito dolente
alla palpazione profonda.
Prima puleggia dellanulare
Figura 1-15. Per liniezione di corticosteroidi nella guaina del tendine flessore in pazienti con dito a scatto pu essere usato lapproccio sulla linea mediana palmare. Tuttavia, un approccio dalla
base laterale del dito (tranne che per il pollice) molto meno doloroso. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. Part 2. Managing trigger finger, de Quervain disease.
J Muscoloskel Med 14[2]:62-75, 1997. Artista: Teri McDermott.)
Per provocare lo scatto durante lesame necessario far

stringere al paziente il pugno e poi estendere completamente le dita, perch il paziente pu evitare lo scatto flettendo solo parzialmente le dita.
Figura 1-14. Nodulo o ispessimento nel tendine flessore, che

urta contro la puleggia prossimale rendendo difficile lestensione. (Da Idler RS: Helping the
patient who has hand synovitis.
J Muscoloskel Med 14[2]:62-67,
1997. Artista: Teri McDermott.)
13
Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto
Dopo iniezione
Di solito, per recuperare il movimento non necessario applicare terapia fisica perch la maggior parte dei pazienti in grado di
recuperarlo una volta risolto lo scatto.
Dopo intervento di liberazione dello scatto
0 -4 giorni
Movimenti cauti per il ROM di MCF, IFP e IFD (evitare di aprire la ferita).
4 giorni
Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid.
4-8 giorni
Continuare con gli esercizi per il ROM. Rimuovere le suture a 7-9 giorni.
8 giorni-3 settimane
Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF, IFP e IFD.
3 settimane +
Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. Ritorno senza restrizioni alle attivit.
Trattamento
rara una risoluzione spontanea a lungo termine del
dito a scatto. Se non viene trattato, il dito a scatto pu restare un disturbo doloroso e sgradevole; tuttavia, se il dito
viene bloccato il paziente pu ricavarne una rigidit articolare permanente. Storicamente, il trattamento conservativo includeva unortesi del dito in estensione per prevenire lo scatto, ma stato abbandonato per la rigidit e i
modesti risultati.
Attualmente, il trattamento non chirurgico consiste in
iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina
del tendine. La preferenza dellautore per 0,5 ml di lidocaina, 0,5 ml di bupivacaina e 0,5 ml di metoprednisolone
acetato (Fig. 1-15). Nel 66% dei pazienti pu bastare una
sola iniezione per rimuovere lo scatto. Iniezioni ripetute
possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti.
Un terzo circa dei pazienti pu avere una remissione
prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni, il che significa che almeno due terzi richiederanno un intervento chirurgico.
La chirurgia del dito a scatto una procedura ambulatoriale relativamente semplice, eseguita con il paziente in
anestesia locale. Lintervento prevede unincisione di 1-2
cm nel palmo per identificare e dividere completamente la
puleggia A1.
Dito a scatto pediatrico
Il dito a scatto pediatrico unaffezione congenita
nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neonati provoca il blocco in flessione (impossibilit di estendere) della IF. spesso bilaterale. Di solito non vi dolore
n scatto, perch il dito bloccato. Il 30% circa dei bambini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo
anno. Per liberare la puleggia A1 ristretta, gli altri richiedono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di et,
per impedire una retrazione permanente in flessione.
Avulsione del flessore profondo delle

dita (Jersey finger)
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD,
Premessa
Lavulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jersey finger) pu interessare tutte le dita, ma pi frequente
nellanulare. Questa lesione avviene di solito quando un
atleta afferra la maglietta dellavversario e sente un improvviso dolore quando la falange distale del dito viene
estesa con forza o quando flessa attivamente (stress in
iperestensione applicato a un dito flesso).
Per fare la diagnosi occorre ricercare lassenza di flessione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. 1-16).
Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione
relativa rispetto alle altre dita, pi flesse. Il livello di retrazione del FPD generalmente indica la forza dellavulsione.
Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avulsione del FPD, basati sul livello fino al quale il tendine
avulso si retrae. Il trattamento basato sullanatomia della
lesione.
Classificazione della lesione Jersey finger
(avulsione del flessore profondo delle dita)
Lesione di tipo I
Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano
(senza frammenti ossei).
Entrambi i vincula sono avulsi, interrompendo lapporto
ematico.
La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10
giorni) d i risultati migliori. Dopo 2 settimane, lestensibilit
del tendine si riduce, impedendo al tendine di raggiungere la
falange distale.
continua
14
Classificazione della lesione Jersey finger

(avulsione del flessore profondo delle dita)
(continuazione)
Lesione di tipo II
il tipo pi comune di avulsione del FPD.
Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine intrappolato
dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula.
I vincula sono intatti.
Lavulsione pu coinvolgere o meno un frammento osseo
della falange distale.
Se necessario, una riparazione chirurgica pu essere rinviata
senza perdere di efficacia fino a 3 mesi, per la buona
nutrizione del tendine (attraverso i vincula).
La riparazione precoce il trattamento di scelta per evitare un
danno della mobilit articolare e dello scorrimento del
tendine.
Lesione di tipo III
Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce
una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda
falange).
Lapporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine nutrito
allinterno della guaina.
Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione
dellavulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out).
Trattamento
Il trattamento dellavulsione del FPD prima di tutto
chirurgico. Il successo del trattamento dipende dalla tempestivit della diagnosi e dellintervento chirurgico e dal livello della retrazione. I tendini con retrazione minima
hanno di solito frammenti ossei significativi, che possono
Figura 1-16. Con lavulsione del FPD, il paziente incapace di

flettere la IFD, come qui illustrato. (Dal Regional Review Course in
Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society of Surgery of
the Hand, 1991, Fig. 7.)
essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. I tendini

con unampia retrazione spesso non hanno frammenti ossei, mentre hanno un grave danno dellapporto ematico
(vinculum), il che rende difficile la riparazione chirurgica
oltre i 10 giorni dopo la lesione per lentit della retrazione
e il tempo di guarigione pi lungo, dovuto alla fissazione
non osso-osso, pi debole, mentre lapporto ematico alla riparazione limitato.
Le procedure di recupero per i casi che si presentano
tardivamente includono lartrodesi, la tenodesi e la ricostruzione per fasi del tendine.
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger
Brotzman e Lee
Con una riparazione ossea sicura
0-10 giorni
SBD al polso a 30 di flessione, MCF a 70 e IFP e IFD in

piena estensione.
Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP
fino a 40 nello SBD.
Rimozione della sutura a 10 giorni.
Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione

neutra e la MCF a 50 di flessione.
Flessione passiva cauta della IFD fino a 40 e della IFP
fino a 90 nello SDB.
Flessione attiva della MCF fino a 90.
Estensione attiva del dito alla IF nello SBD, 10 ripetizioni
allora.
3-5 settimane
Sospendere lo SBD (5-6 settimane).

Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF, della IFP e
della IFD.
Dare inizio a un programma di esercizi isometrici.
5 settimane +
Rinforzo della presa.

Progredire nelle attivit.
Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine.
Continuare con gli esercizi passivi per il ROM, massaggio
della cicatrice.
Pugno combinato e flessione del polso, poi estendere polso
e dita.
15
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione)
Brotzman e Lee
Con la sola riparazione del tendine o con cattiva
riparazione ossea
0-10 giorni
SBD con polso a 30 e MCF a 70 di flessione.

Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40 nello
SBD.
Rimozione della sutura a 10 giorni.
Caute flessioni combinate, esercizi isometrici.

Estensione attiva delle dita nello SBD.
Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore.
6-8 settimane
Sospendere lortesi di giorno, ortesi di notte soltanto.

Flessione ed estensione attiva della MCF, della IFP e della
IFD.
SBD con polso a 30 e MCF a 70 di flessione

Flessioni passive caute della IFD fino a 40, della IFP fino
a 90 nello SBD, flessione passiva della MCF fino a 90.
Estensione attiva del dito nello SBD.
Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane.
4-6 settimane
SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50 di

flessione.
Flessione passiva della IFD fino a 60, della IFP fino a
110, della MCF fino a 90.
8-10 settimane
Sospendere lortesi di notte.

Esercizi assistiti per il ROM della MCF, della IFP e della
IFD.
Cauto rinforzo.
8 settimane +
Esercizi per il ROM pi aggressivi.

Attivit senza limitazioni.

Anatomia
Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate, secondo Kleinert e Verdan (1983), in otto zone anatomiche.
Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1, 3, 5 e
7 corrispondono rispettivamente a IFD, IFP, MCF e al

polso (Fig. 1-17 e 1-18; Tabella 1-2).
Lattivit normale del meccanismo estensore si basa
sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano
e i muscoli estrinseci dellavambraccio. Anche se lestensione della IFP e della IFD di norma controllata dai muscoli intrinseci della mano (interossei e lombricali), i tendini estrinseci possono produrre unestensione soddisfacente delle dita quando viene impedita liperestensione
della MCF.
Una lesione in una zona produce tipicamente uno
squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti; ad esempio,
una deformit chiusa di dito a martello pu essere accompagnata da unancora pi evidente deformit secondaria a
collo di cigno della IFP.
La rottura della banderella del tendine terminale consente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente
ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie allattacco della banderella centrale. Pertanto, le lesioni del
tendine estensore non possono essere considerate semplicemente disturbi di natura statica.
Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2
Figura 1-17. Zone del tendine estensore.
Queste lesioni nei bambini devono essere considerate lesioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. Apparecchiare
con splint dita estremamente piccole difficile e fissare larticolazione in completa estensione per 4 settimane produce
ottimi risultati. Le lesioni aperte sono particolarmente difficili da apparecchiare: la IFD pu essere inchiodata con un ago
di calibro 22 (si veda anche la sezione Dita a martello).
16
Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle
zone 1 e 2
La tenodermodesi un procedura
semplice in pazienti relativamente
giovani che non riescono ad accettare
una deformazione a dito a martello. In
anestesia locale, la IFD viene estesa
completamente e lo pseudotendine in
eccesso viene scisso in modo che gli
estremi del tendine coaptino. Per fissare
la IFD in piena estensione pu essere
utilizzato un filo di Kirschner.
Tenodermodesi
Tenotomia della bandelletta

centrale (Fowler)
Ricostruzione del legamento

retinacolare obliquo
In anestesia locale, linserzione della

bandelletta centrale viene sezionata
dove si fonde con la capsula dorsale della
IFP. Le bandellette laterali e il tendine
degli estrinseci non devono essere
danneggiati. La migrazione prossimale
dellapparato dorsale migliora la forza
estensoria alla IFD. Si pu avere un
deficit estensorio di 10-15 alla IFP.
La ricostruzione del legamento

retinacolare obliquo viene fatta per
correggere un dito a martello cronico
e secondaria deformit a collo di cigno.
Un innesto tendineo libero, ad
esempio del lungo palmare, viene fatto
passare attraverso la base dorsale della
falange distale e volarmente allasse
della IFP. Linnesto viene ancorato alla
superficie dorsale della falange
prossimale allanello osteofibroso. Fili
di Kirschner fissano temporaneamente
la IFD in piena estensione e la IFP a
10-15 di flessione.
3-5 giorni
0-2 settimane
3 settimane
Rimuovere la stecca postoperatoria e

apparecchiare la IFD con uno splint in
estensione. Se lago viene lasciato
esposto pu essere necessario uno splint
di protezione dellago; in alcuni pazienti,
gli aghi vengono affondati per
permettere luso del dito senza splint.
Dare inizio a un programma di
esercizi della IFP per preservare un
completo raggio di movimento.
5 settimane
Rimuovere il filo di Kirschner e dare

inizio a un programma di movimenti
attivi della IFD, tenendo lo splint
nellintervallo tra gli esercizi.
Continuare con lo splint di notte per
ulteriori 3 settimane.
La medicazione postoperatoria
mantiene la IFP a 45 di flessione e la
IFD a 0.
2-4 settimane
Consentire lestensione e la flessione

attiva della IFD.
Consentire la completa estensione
della IFP a partire da 45 di flessione.
4 settimane

esercizi per i movimenti completi del
dito.
Lesioni del tendine estensore nelle zone

4, 5 e 6
Dopo lesioni unilaterali dellapparato estensore ancora
possibile una funzione normale: non sono raccomandati
Rimuovere il bendaggio
postoperatorio pesante e le suture.
Estrarre i fili della IFP.
Dare inizio a esercizi attivi di flessione
ed estensione della IFP.
4-5 settimane
Alla IFD, filo di Kirschner.

esercizi completi attivi e passivi della
IFP e della IFD.
Integrare gli esercizi a casa con un
programma controllato per le 2-3
settimane seguenti per ottenere un
movimento completo.
Continuare lo splinting interno della
IFD in completa estensione fino a 6
settimane dopo loperazione.
splinting e immobilizzazione. Le rotture complete dellespansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale
vengono riparate.
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6
0-2 settimane
Consentire esercizi passivi della IFP, tenere la MCF in

piena estensione e il polso a 40 di flessione.
2 settimane
Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint

amovibile.
17
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6 (continuazione)
Tenere la MCF in completa estensione e il polso in
posizione neutra.
Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint
solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessit igieniche.
4-6 settimane
Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del

polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte,
con polso in posizione neutra.
Sublussazioni del tendine estensore in zona 5

Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 rispondono di rado a un programma di splinting. Alla MCF
interessata pu essere applicato uno splint in piena estensione e deviazione radiale per 4 settimane, ben sapendo che
probabilmente sar necessario un intervento chirurgico, di
solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolorosa, in aggiunta a un problema di deficit estensorio con deviazione radiale del dito colpito.
Nelle 2 settimane successive, dare inizio a esercizi passivi di

flessione e cauti attivi assistiti.
6 settimane
Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit

estensorio alla MCF.
Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo
necessit.
Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e

le lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto locale. La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si
serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i tendini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al
legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al
tendine del lombricale.
Estensore
comune
delle dita
Osso capitato
Semilunare
I
II
III
Estensore
lungo
del pollice
Terzo metacarpo
prossimale
Secondo metacarpo
prossimale
TI
IV
V
T II
T III
VI
T IV
TV
Estensore
radiale lungo
del carpo distale
Polo prossimale
dello scafoide
Estensore radiale
breve
del carpo distale
Articolazione
scafoide-semilunare
VII
Tubercolo di Lister
A
B
Figura 1-18. A e B, Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. (A e B, Da Leinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor
Tendon Injuries. Surg Clin North Am 61:267, 1981.)
18
Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore
in zona 5
2 settimane
4 settimane
Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture.

Tenere le MCF in completa estensione.
Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per
mantenere la MCF del dito operato in completa
estensione e deviazione radiale.
Consentire la rimozione periodica dello splint per ligiene e
per il massaggio della cicatrice.
Consentire il movimento completo della IFP e della IFD.
Zone di lesione del meccanismo estensore

Dito
6 settimane
Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena

attivit.
Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8
Tabella 1 2
Zona
Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF,

con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza.
A 5 settimane, cominciare a praticare cauti esercizi passivi
della MCF, per guadagnare una completa flessione.
Pollice
IFD
IF
Seconda falange
Prima falange
Apice della IFP
MCF
Prima falange
Metacarpo
Apice della MCF
Dorso della mano
Retinacolo dorsale
Retinacolo dorsale
Avambraccio distale
Avambraccio distale
IFD, interfalangea distale; IF, interfalangea; MCF, metacarpofalangea; IFP,

interfalangea prossimale.
Da Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. J Hand
Surg 8:794, 1983.
Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito

avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche, ma a livello del polso si possono verificare rotture da attrito secondarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi.
Possono richiedere trasposizioni tendinee, innesti tendinei
liberi o trasposizioni laterolaterali, piuttosto che una riparazione diretta. Il programma di splinting in questi casi tuttavia identico a quello adottato per i traumi penetranti.
Le riparazioni eseguite 3 settimane o pi dopo la lesione possono indebolire lestensore lungo del pollice
(ELP) abbastanza da richiedere lelettrostimolazione, con
lobiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine. LELP
viene rinforzato selettivamente con esercizi di retropulsione del pollice fatti contro resistenza con il palmo appoggiato su una superficie piana.
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8
0-2 settimane
Mantenere il polso a 30-40 di flessione con uno splint

postoperatorio.
Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il
movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la
tumefazione e ledema.
Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il
bendaggio ed elevando lestremit.
2-4 settimane
A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e

le suture.
Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20 di
estensione e la MCF del dito colpito in completa
estensione.
Continuare con gli esercizi di movimento completo della
IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per
migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le
seguenti 2 settimane.
4-6 settimane
Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni

ora, con splinting negli intervalli e di notte.
Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione
durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la
MCF durante gli esercizi in flessione del polso.
Dalla quinta settimana in avanti, esercizi combinati di
flessione del polso e delle dita. Un deficit di estensione di
10-20 richiede uno splinting durante gli intervalli.
Lortesi pu essere abbandonata a 6 settimane.
6-7 settimane
Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il

ROM.
Cominciare a praticare esercizi di estensione contro
resistenza.
19
Dopo riparazione delle lacerazioni dellestensore lungo del pollice
Dopo riparazione delle lacerazioni dellestensore del pollice,
indipendentemente dalla sede della lesione, applicare uno
splint a spiga per il pollice con il polso a 30 di estensione e il
pollice a 40 di abduzione radiale in completa estensione.
0-2 settimane
Autorizzare le attivit consentite dallo splint postoperatorio.

Le misure di controllo delledema includono lelevazione
dellarto ed esercizi di movimento delle dita non
interessate.
2-4 settimane
Due settimane dopo la riparazione, rimuovere lo splint e le

suture. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con
polso e pollice posti come detto prima, in modo da ridurre
al minimo la tensione della sede della riparazione.
Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e
consentire il massaggio sulla cicatrice.
Lattivit professionale di alcuni pazienti resa pi agevole
con un gesso a spiga del pollice.
Continuare con le misure di controllo delledema.
4-6 settimane
Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile, per la

notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi.
Durante le 2 settimane seguenti, lo splint viene rimosso
Tenolisi dellestensore
Indicazioni
Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto
un plateau dopo la lesione.
Limitata flessione attiva o passiva, isolata o combinata,
della IFP o della IFD.
per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del

pollice.
Tra la 4a e la 5a settimana, devono essere fatti esercizi di
flessione e di estensione della IF, della MCF e della CMC
del pollice con il polso in estensione.
In alternativa, il movimento di flessione ed estensione del
polso viene esercitato con il pollice in estensione.
Dopo la 5a settimana, vengono fatti esercizi combinati del
pollice e del polso.
6 settimane
Sospendere il programma di splinting, tranne che in caso di

deficit estensorio.
Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10 con
splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta
allo splint a spiga del pollice notturno.
Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC
richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente
durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o
finch non vengano ottenuti risultati accettabili.
Pu essere necessario continuare le misure di controllo
delledema per 8 settimane o pi.
Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata
completa del pollice.
Usare la stimolazione elettrica quando la corsa
dellestensore non completa.
Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio

(Fig. 1-19).
Lintervento chirurgico per una retrazione in estensione di solito avviene dopo un lungo periodo di terapia
prechirurgica. I pazienti che sono stati attivi durante la riabilitazione sono in grado di capire meglio come un pro-
Deficit estensorio
Postura
pre-tenolisi
Flessione attiva
Flessione passiva
Figura 1-19. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio unindicazione per una tenolisi degli estensori. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott Raven, 1998.)
20
Dopo tenolisi dellestensore
0-24 ore
Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo

leggero, in modo da consentire il massimo movimento
possibile. Prevenire le emorragie con un bendaggio ed
eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per
recuperare quanto pi possibile la motilit osservata
durante lintervento.
1 giorno-4 settimane
Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima

seduta di terapia. Applicare un bendaggio leggero sterile.
In questo stadio le misure contro ledema sono
fondamentali.
Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive
ogni ora per 10-15 minuti. Una ridotta flessione delle IF
nella prima seduta unindicazione per SEF sui flessori.
Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il
polso, la MCF, la IFP e la IFD estesi passivamente per
promuovere la massima escursione prossimale possibile del
tendine. Dopo molte stimolazioni in questa posizione,
porre polso, MCF e IFP in maggiore flessione e continuare
la SEF.
Rimuovere le suture a 2 settimane; possono essere
necessari splint dinamici in flessione e luso di bendaggi
adesivi.
Utilizzare tutori per tenere larticolazione in questione in
massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di
notte per le prime 4 settimane. Deficit estensori di 5-10 si
possono accettare e non sono unindicazione per
continuare a indossare lo splint dopo questo periodo.
gramma postoperatorio precoce sia essenziale per lesito finale. Prima dellintervento va sempre ricercato un colloquio con il paziente per delineare il programma postchirurgico immediato. La qualit del tendine estensore, dellosso
e dellarticolazione riscontrata nellintervento pu modificare il programma previsto: il chirurgo ne informer il terapista e il paziente. Idealmente, lintervento viene eseguito in anestesia locale o, se in anestesia generale, il paziente viene svegliato poco prima della fine della procedura. Il paziente pu cos rendersi conto del risultato ottenuto e il chirurgo pu valutare il movimento attivo, lo
scorrimento del tendine e la necessit di unulteriore liberazione. In casi particolari pu essere utile che il terapista
assista allintervento.
Spesso, per ottenere il movimento desiderato sono necessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e
della IFP. Pu essere richiesta una resezione completa del legamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel periodo postoperatorio precoce per linstabilit che ne risulta.
Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici,
prima e durante le sedute di terapia. A questo scopo, pos-
4-6 settimane
Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora

durante il giorno. Bisogna insistere sul recupero della
flessione della MCF e della IF.
Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi
in questa fase, specialmente per la MCF e la IF.
6 settimane
Incoraggiare il paziente a riprendere lattivit normale.

Possono essere richieste misure di controllo delledema.
Pu essere utile una fasciatura intermittente delle dita con
Coban, associata a un farmaco antinfiammatorio orale.
Per un controllo efficace delledema possono essere utili
anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in
gommapiuma).
Il terapista deve essere stato informato sulle modalit della
tenolisi subita dal paziente. Prognosi e programmi terapeutici
specifici possono dipendere da:
La qualit del tendine che ha subito la tenolisi.
Le condizioni dellarticolazione sulla quale il tendine
agisce.
La stabilit dellarticolazione sulla quale il tendine agisce.
La mobilit raggiunta con lintervento chirurgico. Il
movimento passivo viene ottenuto con facilit, ma il
movimento attivo, sia in flessione sia in estensione, pi
utile per indirizzare gli obiettivi della terapia.
Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP nelle
prime 3 settimane essenziale. Dopo questo periodo, guadagni
significativi sono rari.
sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per linstillazione di anestetici locali.
Dito a martello (lesione dellestensore in zona 1)

Premessa
Lavulsione del tendine dellestensore alla sua inserzione distale sul dorso della IFD produce un deficit estensorio a quel livello. Lavulsione del tendine pu essere associata a unavulsione di un frammento osseo dal dorso
della terza falange. Vengono definiti dito a martello di origine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. 1-20
Figura 1-20. Dito a martello di origine ossea con distacco del

meccanismo estensore. (Da Lairmore JR, Engber WD: Serious, but
often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26:57, 1998.)
MECCANISMO
Flessione forzata
LESIONE
C
Figura 1-21. A, Stiramento del meccanismo estensore comune.
B, Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del tendine estensore). C, Dito a martello di origine ossea. (A-C, Delee J,
Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p. 1011.)
Trattamento
Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che numerosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del
dito a martello:
Et superiore a 60 anni.
Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane.
Deficit estensorio iniziale di oltre 50.
Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 settimane).
Dita corte, tozze.
Danno vascolare periferico o artrite associati.
I risultati del trattamento del dito a martello non sono
sempre buoni, indipendentemente dal metodo utilizzato.
Lo splinting continuo in estensione della IFD che lascia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in plastica), il trattamento tipico per il dito a martello di origine tendinea (Fig. 1- 23). Se dopo 6 settimane non esiste un deficit estensorio, viene utilizzato uno splint per la
notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante
le attivit sportive.
Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e
della IFP per evitare lirrigidimento di queste articolazioni
non interessate. In nessun momento del processo di guarigione si permette alla IFD di cadere in flessione, altrimenti il trattamento va ripreso da capo. Durante le cure
per la cute o quando ci si lava, il dito deve essere sempre
tenuto in estensione con laltra mano mentre lo splint non
viene indossato.
Trattamento del dito a martello (Fig. 1-24)

Tipo I: avulsione del tendine
e 1-21). La caratteristica del dito a martello la posizione

in flessione o in caduta della IFD (Fig. 1-22) e lincapacit
di estendere o raddrizzare la IFD. Il meccanismo tipicamente una flessione forzata della falange distale, spesso
conseguente allimpatto con una palla lanciata.
Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane.

Splint di notte per altre 6 settimane.
Splint nelle attivit sportive per altre 6 settimane.
Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP.
Tipo II: lacerazione del tendine estensore
Classificazione del dito a martello

Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che
provocano dito a martello:
Tipo I avulsione del tendine estensore dalla falange
distale.
Tipo II lacerazione del tendine estensore.
Tipo III avulsione profonda che interessa la cute e il
tendine.
Tipo IV frattura della falange distale con tre sottotipi:
Tipo IV A frattura transepifisaria nel bambino.
Tipo IV B meno della met della superficie articolare interessata, senza sublussazione.
Tipo IV C oltre la met dellarticolazione interessata e pu implicare una sublussazione volare.
21
Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine.

Si veda il protocollo di tipo I.
Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine
Innesto cutaneo.
Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine.
Si veda il protocollo di tipo I.
Tipo IV: origine ossea
Tipo IV A riduzione della frattura e splint per 6 settimane,
splint notturno per 6 settimane.
Tipo IV B riduzione e splint per 6 settimane, di notte per altre
6 settimane.
Tipo IV C (controverso) splint anzich riduzione aperta e
fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con
splint per 6 settimane.
22
Figura 1-22. A, Deformit lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacit di estendere larticolazione),
che si presenta come una IFD flessa. importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine
estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformit peggiore. B, Alla radiografia non si notano lesioni ossee. Dopo 6 settimane in uno splint, il dito era quasi normale. C, Si noti che il frammento palmare ridotto
concentricamente con la seconda falange. Nonostante un grosso frammento dorsale, pi di un terzo della superficie articolare, uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. D, Un dito a
martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: pu richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. La
freccia indica la perdita di concentricit delle superfici articolari. E, La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il
filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare, senza sezionare il tendine estensore. Si noti il recupero della concentricit
della superficie articolare. (A-E, Vetter WL: How I manage mallet finger. Physician Sports Med 17[3]:17-24, 1989.)
Fratture e lussazioni della mano

Per impostare il trattamento appropriato, le fratture e le
lussazioni che interessano la mano vengono classificate
come stabili o instabili.
Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se
si consente una mobilizzazione precoce di qualche grado
delle dita.
Le fratture instabili sono quelle che si spostano in misura inaccettabile quando consentito un movimento precoce delle dita. Sebbene alcune fratture instabili possano
essere convertite in fratture stabili con una riduzione
chiusa, molto difficile predire quali di queste conserveranno la loro stabilit durante la fase del trattamento precoce. Per questa ragione, la maggior parte delle fratture instabili deve andare incontro a riduzioni chiuse con filo percutaneo od ORIF per consentire una mobilizzazione precoce protetta delle dita e prevenire cos la rigidit.
Le fratture che pi frequentemente richiedono lintervento chirurgico sono:

Le fratture aperte.
Le fratture comminute scomposte.
Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni articolari.
Le fratture scomposte spirali.
Le fratture scomposte intrarticolari, specialmente intorno alla IFP.
Le fratture nelle quali vi perdita ossea.
Le fratture multiple.
Per la tendenza della mano a formare rapidamente cicatrici permanentemente rigide, le fratture instabili devono
essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es.,
con inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM precoci. Non impiegare precocemente esercizi per il ROM porter a una mano rigida con una cattiva funzione, indipendentemente dalla consolidazione ossea.
Figura 1-23. A, Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il
deficit estensorio). Lo splint tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. B, Vengono eseguiti
esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire allarticolazione di irrigidirsi durante limmobilizzazione della IFD. (A e B, Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Memphis, American Society
of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 13.)
Rottura o
attenuazione
Lacerazione
Avulsione
< 6 mesi
Riparazione della lacerazione
Lesione
transepifiseale
della piastra
Riduzione chiusa
per estensione
Dito a martello
con
sublussazione
Riduzione chiusa
in estensione
Riduzione chiusa
a 10 di flessione
Arco congruente;
articolazione ridotta
Splint in alluminio
e gommapiuma se
tumefazione significativa
Arco incongruente o
sublussazione nuova
o persistente
Gonfiore ridotto
Stack splint persistente:
6 settimane per frattura
8 settimane per cedimento del tendine
pi 2 settimane la notte,
4 settimane per lo sport
Apparente
insuccesso
Dito a martello
senza
sublussazione
Osservare per 6 mesi

dopo la lesione
Riduzione aperta
con fissazione interna
Immobilizzazione con filo-K
Sutura pull-out
Prendere in considerazione
la chirurgia
Figura 1-24. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello. (Adattata da Damron TA, Lange RW, Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm. Int J Orthop
Trauma 1:105, 1991.)
23
24
Figura 1-25. La posizione di immobilizzazione richiede uno splinting del polso a 30 circa di estensione, della MCF a 60-80 di flessione e della IF in completa estensione. (Da Delee J, Drez D [eds]:
Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Le fratture del metacarpo non scomposte sono lesioni

stabili e vengono trattate con lapplicazione di uno splint
anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a 30-60
di estensione, la MCF a 70 di flessione e la IF a 0-10 di
flessione. In questa posizione, gli importanti legamenti del
polso e della mano sono tenuti in massima tensione per
evitare le retrazioni (Fig. 1-25).
essenziale consentire un movimento precoce della
IFP e della IFD. Il movimento previene le aderenze tra i
tendini e le sottostanti fratture e controlla ledema. Lo
splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il gomito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adiacente. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito
alla faccia distale della prima falange (Fig. 1-26A) e consentire cos al paziente di riprendere immediatamente gli
esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della
IFD (si veda la Fig. 1-26B).
Le fratture comminute delle falangi, specialmente quelle
che interessano i segmenti diafisari con cortecce spesse,
possono impiegare molto tempo a consolidarsi e richiedere
una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. 1-27).
Fratture del metacarpo e delle falangi
Figura 1-26. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati

abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi
prossimali. B, La flessione e lestensione della IFP e della IFD sono
consentite. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al
livello della frattura.
3-5 settimane
5-7 settimane
10-14 settimane
Corteccia spessa,
osso spugnoso
quasi niente
Figura 1-27. Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura

varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al livello della frattura. La consolidazione pi lenta quando il rapporto alto. (Ridisegnata da Wilson RE, Carter MD: Management
of hand fractures. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Callahan SAD [eds]: Rehabilitation of the hand. St. Louis, Mosby,
1990, p. 290.)
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi
0-4 settimane
Prima di rimuovere il chiodo, iniziare esercizi attivi per

il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura.
4-6 settimane
Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di

stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e
flessione della IF combinate).
Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi

che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione
pressoch neutra.
Quando in radiografia la frattura appare solida,
si pu iniziare un programma di splinting dinamico.
Lo splint dinamico LMB e lo splint di Capner
vanno bene; devono essere indossati
con incrementi di unora per volta da 6 a
25
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione)
12 ore al giorno (Fig. 1-28) e alternati con bendaggi
dinamici in flessione (Fig. 1-29).
Figura 1-28. Splint dinamico della IFP in estensione (LMB, o

Louise M. Barbour).
Lesioni dellinterfalangea prossimale (IFP)

(Fig. 1-30, Tabella 1-3)
Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di
quelle dorsali e pi difficili da ridurre con tecniche chiuse
per lintrappolamento delle bandellette laterali nelle svasature della testa della falange prossimale. Se non trattate
correttamente, queste lesioni possono dare origine a una
deformit a boutonnire (flessione della IFP combinata con
retrazione in estensione della IFD). Di solito, larticola-
La terapia pu essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la

lesione.
Figura 1-29. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recuperare il movimento della IFP e della IFD.
zione stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta; tuttavia, si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP
per 6 settimane per consentire la guarigione della bandelletta centrale.
Le fratture con avulsione che interessano il margine
dorsale della seconda falange avvengono allinserzione
della bandelletta centrale. Queste fratture vanno trattate
con tecnica chiusa; tuttavia, se il frammento dislocato di
oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in estensione da uno splint, indicato ORIF del frammento.
Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dellinterfalangea
prossimale (IFP)
Dopo riduzione chiusa
Viene posta in permanenza una doccia in estensione con

la IFP in posizione neutra.
Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il
ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno.
La mobilizzazione della IFP non consentita per 6
settimane.
Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6
settimane, in combinazione con splinting intermittente di
giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane.
Dopo ORIF
Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane

dopo la guarigione della ferita.
Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione
per un totale di 6 settimane.
Il resto del protocollo simile a quello indicato per la
riduzione chiusa.
Lo splinting in estensione viene continuato finch presente un
deficit di estensione; gli esercizi passivi vengono evitati finch
presente un deficit di estensione di 30 o pi.
26
Tendine estensorio
Bandelletta laterale
Fascia digitale
Placca palmare
Tendine flessorio
Prima falange
Seconda falange
Seconda
falange
Legamento
collaterale
Placca volare
Figura 1-30. A, Lo scheletro della prima falange circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali
per la funzione del dito. B, La IFP stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale, costituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. C, IFP nella sua anatomia normale (in
alto). Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. Una frattura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento
che contiene oltre il 40% della superficie articolare. (A, Da Jupiter JB, Axelrod TS, Belsky MR: Fractures and
dislocations of the hand. In Browner B, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal trauma, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998, pp. 1225-1342; B e C, Da Lairmere JR, Engber WD: Serious, but often subtle
finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)
27
Dopo frattura-lussazione dorsale dellarticolazione interfalangea
prossimale (IFP)
Se si pensa che la lesione sar stabile dopo riduzione
chiusa, viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD)
con la IFP a 30 di flessione. Ci consente una flessione
completa, ma impedisce gli ultimi 30 di estensione.
Dopo 3 settimane, lo SBD viene adattato a intervalli
settimanali per incrementare lestensione della IFP di 10
circa alla settimana.
Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto pi

frequenti delle lussazioni volari. Se interessato meno del
50% della superficie articolare, queste fratture di solito
sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di protezione.
Le fratture-lussazioni dorsali che interessano oltre il
40% della superficie articolare possono essere instabili an-
Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane,

poi sospeso.
Si d inizio a un programma attivo per il ROM; se
necessario, si usa uno splint dinamico in estensione.
A 6 settimane si d inizio a esercizi di rinforzo.
che con il dito in flessione e richiedere un intervento chirurgico. Lavanzamento della placca volare di Eaton probabilmente la procedura chirurgica pi usata (Fig. 1-31). I
frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene
avanzata fino alla porzione residua della seconda falange.
La IFP di solito viene inchiodata a 30 di flessione.
Tabella 1 3
Trattamento delle lesioni dellarticolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano
Lesione
Manifestazioni cliniche
o considerazioni speciali
Trattamento
Stiramento
Articolazione stabile con movimento attivo e passivo;

radiografia negativa; soltanto dolore e tumefazione
Bendaggio in sindattilia di stabilizzazione alle

dita adiacenti, dare inizio presto a esercizi
per il ROM, ghiaccio, FANS
Lussazione aperta
Articolazione lussata esposta
Irrigazione, sbrigliamento, antibiotici; trattarla

come tutte le fratture o lussazioni aperte
Iperestensione, avulsione della placca volare,

lesione lieve del legamento collaterale
Riduzione, brevissima immobilizzazione

3-5 giorni, seguita da esercizi per il ROM con
bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti
e controllo radiografico
Come nel tipo 1
Lussazione dorsale di IFP

Tipo 1
Tipo 2
Lussazione dorsale, avulsione della placca volare,

danno al legamento collaterale grave
Tipo 3
Frattura-lussazione stabile: <40% dellarco articolare

sul frammento
Splint di blocco in estensione; indirizzare

il paziente al chirurgo della mano
Frattura-lussazione instabile: >40% dellarco

articolare sul frammento
Splint di blocco in estensione; riduzione aperta

con fissazione interna se il trattamento chiuso
impossibile, indirizzare il paziente al chirurgo
della mano
Secondaria a lesione del legamento collaterale

e/o a rottura della placca volare;
unangolazione >20 indica una rottura completa
Come per la lussazione dorsale di tipo 1 e 2,

se larticolazione stabile e congrua nei
movimenti di ROM attivi
Un condilo trasferito prossimalmente indica

una grave lesione della bandelletta centrale
(pu essere ridotta facilmente, ma il tendine
estensore pu essere leso seriamente: deve essere
esaminato accuratamente)
Indirizzare a un chirurgo della mano con

esperienza di queste rare lesioni; riduzione
chiusa con trazione con MCF e IFP flesse e
polso esteso; immobilizzazione in completa
estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione
mostrano che non vi lussazione; se non
si ottiene la riduzione chiusa o se persiste
la sublussazione, raccomandata la chirurgia
Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta

centrale e la bandelletta laterale; la riduzione
spesso estremamente difficile
Come nella lussazione senza deviazione

(si veda sopra)
Lussazione laterale
Lussazione volare di IFP

Lussazione volare
Spostamento volare ulnare o radiale
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; IFP, interfalangea prossimale; ROM, raggio del movimento.
Da Lairmore Jr, Engber WD: Serious, but often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:226, 1998.
28
Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della
superficie articolare
Tre settimane dopo lintervento viene rimosso il filo
metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in
permanenza con la IFP a 30 di flessione.
Si d inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per
il ROM nei limiti dello SBD.
Dopo questa procedura, le retrazioni in flessione non

sono rare. Agee (1987) ha descritto luso di un fissatore
esterno, combinato con bende in gomma elastica, che consente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione
instabile, mantenendo la riduzione. Il bendaggio compressivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo lintervento
Prima falange
Placca
volare
Legamento
collaterale
accessorio
A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli

esercizi in estensione attivi e passivi.
A 6 settimane, se non stata recuperata una completa
estensione passiva, pu essere necessario uno splint
dinamico in estensione.
e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10

minuti ogni 2 ore. Le viti vanno deterse due volte al giorno
con tamponi di cotone e perossido di idrogeno, proteggendo
con garza la loro base. Il fissatore esterno pu essere rimosso
tra 3 e 6 settimane, quando si d inizio a un programma di
esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni.
Figura 1-31. A, Patologia della lesione che mostra la perdita

del sostegno del legamento collaterale allarticolazione, con
una netta instabilit. Lartroplastica della placca volare di Eaton
viene usata di solito quando un frammento di oltre il 40%
comminuto o vi ingranamento dellestremo inferiore della seconda falange alla IFP. B, Vengono fatte passare suture tra i
margini laterali del difetto, che escono dorsalmente. Il frammento comminuto stato esciso e la placca volare viene avanzata. C, Le suture vengono legate sopra un bottone imbottito,
portando la placca volare nel difetto e nello stesso tempo
riducendo la IFP (A-C, Da Strickland JW: The Hand: Master
Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott
Raven, 1999.)
Legamento collaterale
Aghi di Keith
Bottone
Prima falange
Prima falange
Placca volare
Intera
falange
Placca volare
29
Figura 1-32. Dopo lussazione, frattura o stiramento alle dita viene applicato un cerotto.
Una stabilizzazione in sindattilia con il dito
adiacente offre il miglior sostegno allarticolazione. (Da Idler RS: Treatment of common hand
injuries. J Muscoloskel Med 17[1]:73-77, 1996.)
Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture associate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. La stabilit viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto
blocco digitale e, se si ritiene che larticolazione sia stabile,
sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig.
1-32, Tabella 1-4) per 3-6 settimane, esercizi per il ROM attivi precoci e il controllo delledema. Se presente instabilit con lestensione passiva dellarticolazione si pu usare
uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni.
Le fratture intrarticolari che interessano la base del
metacarpo del pollice vengono classificate come fratture
di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o
come fratture di Rolando (se vi una frattura condiloidea
a T). Queste fratture spesso si scompongono per la trazione
prossimale esercitata dallabduttore lungo del pollice
(ALP) sulla base del primo metacarpo.
Le fratture di Bennett non scomposte vengono trattate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pollice, che pu essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura
clinicamente consolidata. Si iniziano esercizi per il
ROM attivi e passivi cauti. A questo punto, al paziente si
applica uno splint a spiga del pollice amovibile. Deve essere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte
per ulteriori 2 settimane, quando si iniziano esercizi di
Tabella 1 4
Materiali per il bendaggio del dito lesionato
Cerotto allo zinco bianco di 2,5 cm circa o cerotto elastico
Spray adesivo
rinforzo, usando materiale al silicone. Il paziente in genere

ritorna alle attivit normali tra 10 e 12 settimane. Se persiste una sublussazione dopo lapplicazione di un gesso antibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare
e radiale, viene eseguita una riduzione chiusa fissata con
fili metallici percutanei. Dopo la fissazione con fili metallici percutanei, il pollice viene posizionato in uno splint a
spiga e protetto per 6 settimane. Dopo la rimozione dei
fili, la terapia continua come descritto per le fratture non
scomposte.
Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. La
scelta terapeutica di norma dipende dalla gravit della
frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti.
Se sono presenti grossi frammenti con spostamento, si procede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca
mini-frammento. Se presente una frammentazione grave,
si raccomandano una modellatura manuale in abduzione
palmare e limmobilizzazione in un gesso a spiga per il pollice per 3 o 4 settimane. Dopo una fissazione interna stabile, si pu dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane
con modalit simili a quelle delle fratture di Bennett.
Frattura del quinto metacarpo

(frattura del pugile)
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD
Premessa
Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture
pi comuni della mano. La frattura del collo del quinto me-
30
dito quando il paziente fa il pugno (Fig. 1-33), non vi sia

una significativa prominenza del frammento distale (dislocato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del
dito coinvolto.
Esame radiografico
Sulla radiografia in laterale, langolo della frattura del
metacarpo individuato tracciando linee che prolungano
i corpi dei metacarpi e misurando langolo con un goniometro.
Figura 1-33. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito).
tacarpo di gran lunga la pi frequente ed stata chiamata

frattura del pugile perch il meccanismo abituale un pugno
dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo
metacarpo, pi solidi.
Storia ed esame clinico
I pazienti di solito presentano dolore, tumefazione e
perdita di movimento alla MCF. A volte presente una
deformit in rotazione. Deve essere effettuato un esame attento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del
Trattamento
Il trattamento si basa sul grado di spostamento, misurato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. 1-34). Le
fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e
angolate, con il frammento distale spostato palmarmente
per la trazione dei muscoli intrinseci. Uneccessiva angolazione provoca la scomparsa della nocca della MCF e pu far
s che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attivit
funzionali. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si possono accettare solo 10 di angolazione, mentre se ne possono accettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo, per
la maggiore mobilit della quarta e della quinta CMC.
Se non si pu accettare lo spostamento, si pu tentare
una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso
usando la manovra attribuita a Jahss (1938), nella quale la
prima falange flessa a 90, utilizzata per applicare una
forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. 135). Alla mano in seguito applicato uno splint ulnare a
doccia per circa 3 settimane, con la MCF a 80 di flessione,
la IFP a 0 e la IFD libera (Fig. 1-36).
Per evitare cicatrici in eccesso, aderenze e rigidit non
legate alla frattura in s, ma piuttosto alla predisposizione
Angolo
Figura 1-34. Frattura del pugile. Sulla lastra
in laterale, si traccia una linea sulla mediana di
ognuno dei due frammenti di frattura e si misura langolo con un goniometro. Oltre 40 di
angolazione della frattura del quinto metacarpo, il pi mobile, richiedono una riduzione
(manovra di Jahss). Se la frattura instabile,
spesso necessaria una fissazione con fili metallici percutanei.
31
A
A
C
D
Figura 1-36. A, Per lapplicazione di uno splint a doccia, il gomito

del paziente deve essere flesso a 90 e il polso dorsiflesso tra 10
e 15. Solo lanulare e il mignolo sono compresi nello splint. B, Lo
splint deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello
spazio antecubitale. C, Il materiale dello splint deve esser abbastanza largo da coprire la met della circonferenza del polso del
paziente. Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul
polso del paziente e assicurato con un tessuto elastico. Il rivestimento deve andare da distale a prossimale in modo che ledema
possa essere spremuto fuori dellestremit. Unimbottitura (Webril) viene avvolta intorno alle dita, al polso e allavambraccio sotto
lo splint per evitare compressioni sulla cute. D, Dopo aver fissato
lo splint, la mano deve essere posizionata correttamente: 10-15
di dorsiflessione del polso, quanto pi possibile vicino ai 90 di
flessione alle MCF e 10-15 di flessione alle IFP. (Da Petrizzi MJ:
Making an ulnar gutter splint for a boxers fracture. Physician
Sports Med 27[1]:111, 1999.)
di una mano immobilizzata a diventare rigida, richiesta

una rapida mobilizzazione delle dita.
Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile indicato se:
Figura 1-35. Manovra di Jahss. A, La IFP flessa a 90: lesaminatore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del
collo, poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frattura del pugile angolata volarmente finch non in linea. B,
Viene modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia
ulnare in posizione di funzione. (A e B, Dal Regional Review
Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society for
Surgery of the Hand, 1991.)
Lallineamento della frattura non accettabile (>40

di spostamento).
Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura
gi ridotta.
Vi una malrotazione del dito.
La fissazione chirurgica di solito consiste nellinfissione
di un filo metallico percutaneo, ma pu essere necessario
un ORIF.
Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 settimane circa di immobilizzazione.
32
Dopo frattura del pugile
Brotzman e Lee
Dopo trattamento chiuso (non chirurgico)
Dopo trattamento chirurgico (fili K, ORIF)
0-1 settimane
0-1,5 settimane
Elevazione della mano, ghiaccio, splint a doccia ulnare con

la MCF a 80 di flessione e la IFD libera.
Movimento attivo del pollice, dellindice, del medio e
dellanulare non immobilizzati.
Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano).
1-2 settimane
Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle

articolazioni delle dita non immobilizzate.
Radiografia a 2 settimane.
2-3 settimane
Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed

eseguire una radiografia.
Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente
il movimento attivo della quarta e della quinta IFP, della
IFD e della MCF) per altre 3 settimane.
3-5 settimane
Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dellanulare e del

mignolo.
Estensione passiva.
5-7 settimane
Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM

dellanulare e del mignolo.
Rinforzo.
Radiografia a 6 settimane.
Lesioni del legamento collaterale

ulnare dellarticolazione
metacarpofalangea del pollice
(pollice del portiere di calcio)
Premessa
Il classico pollice del portiere di calcio stato descritto per la prima volta nei portieri scozzesi. Il termine
pollice dello sciatore stato coniato da Schultz, Brown
e Fox nel 1973: lo sci la causa pi frequente di rotture
acute (ad es., dopo una caduta nella quale il bastoncino
forza il LCU del pollice).
La stabilit del pollice dal lato ulnare mantenuta da
quattro strutture: laponeurosi delladduttore, labduttore
del pollice, il legamento collaterale ulnare proprio e accessorio (LCU) e la placca volare. Il LCU offre resistenza alle
forze applicate radialmente (ad es., dare un pizzicotto o tenere in mano oggetti grandi). Un LCU usurato indebolisce
Elevazione, ghiaccio.
Splint con IFP e IFD libere.
Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD.
Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del
pollice.
Rimuovere le suture, se ORIF, a 10-14 giorni
1,5-3 settimane
Continuare splinting con IFP e IFD libere.

Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD.
Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del
pollice.
Rimuovere lo splint a 3 settimane.
Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane.
3-5 settimane
Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti.

Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dellanulare e
del mignolo.
Estensione passiva di tutte le articolazioni.
5-7 settimane
Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM

dellanulare e del mignolo.
Rinforzo.
Attivit senza restrizioni.
la presa della chiave e permette una sublussazione volare

della falange prossimale. In seguito a uninstabilit prolungata, la MCF spesso degenera.
Lentit della lassit in valgo del pollice normale varia
ampiamente. In estensione completa della MCF, la lassit
in valgo in media di 6 e a 15 di flessione della MCF aumenta fino a 12. Laponeurosi delladduttore (quando
danneggiata e tirata distalmente) pu intrappolare il LCU,
impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione
di Stener) (Fig. 1-37). Il meccanismo patogenetico tipico
uno stress estremo in valgo del pollice (ad es., caduta su
un pollice abdotto).
Valutazione
Tipicamente, i pazienti hanno una storia di trauma in
valgo del pollice, seguito da dolore, tumefazione e spesso
unecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. La palpazione della faccia ulnare della MCF del pollice pu rivelare una piccola gobba, che pu indicare una lesione di
Stener o una frattura da avulsione.
33
valgo compatibile con un rottura completa del LCU. Una

deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35 indica
una rottura completa del LCU ed unindicazione per la
riparazione chirurgica. Con rotture complete (oltre 30 di
apertura) la probabilit di uno spostamento del LCU (lesione di Stener) superiore all80%.
Aponeurosi
delladduttore
Legamento
collaterale
ulnare
Figura 1-37. A, Nella MCF del pollice, laponeurosi delladduttore

copre il legamento collaterale ulnare. B, Quando langolazione del
pollice eccessiva, il legamento pu rompersi o lussarsi. C, Se il
legamento viene intrappolato fuori dellaponeurosi, ne risulta una
lesione di Stener. Il legamento intrappolato che non viene riparato
chirurgicamente determina uninstabilit cronica. (Da Lairmore JR,
Engber WD: Serious, but often subtle, finger injuries. Physician
Sports Med 26[6]:57, 1998.)
Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e

del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione
in valgo. Perch i pazienti con trauma acuto non avvertano
dolore, occorre iniettare lidocaina all1% nellarticolazione
prima del test sotto stress. Lintegrit del legamento corretto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecitazione in valgo sulla MCF del pollice a 30 di flessione.
Questo test pu essere eseguito clinicamente o con una documentazione radiografica. In letteratura vi qualche variante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in
Trattamento del pollice dello sciatore

Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener)
Il legamento leso solo parzialmente e la guarigione
avviene con un trattamento non chirurgico.
Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un
gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint in
termoplastica (modellato) di solito con la IF del pollice libera.
Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a 34 settimane, evitando il valgo.
Se il ROM doloroso dopo 3-4 settimane, indicata
una visita di controllo del medico.
Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al
giorno per esercizi attivi per il ROM.
Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6
settimane dopo la lesione. In sport che richiedono contatto, viene indossata unortesi di protezione per 2
mesi.
Pollice instabile allo stress in valgo (>30)

Richiede una riparazione chirurgica diretta con una sutura di ancoraggio (Fig. 1-38).
Poich l80% dei pazienti con rottura completa presenta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un
cattivo risultato con un trattamento non chirurgico),
fondamentale porre una diagnosi corretta di dito del
portiere di calcio stabile o instabile.
Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della
articolazione metacarpofalangea del pollice
3 settimane
Rimuovere il bendaggio compressivo.

Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se stato
usato per la stabilizzazione dellarticolazione.
Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al
pollice.
6 settimane
Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il

ROM del pollice per 10 minuti ogni ora.
Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del
pollice.
Dare inizio a uno splinting dinamico, se necessario, per

aumentare il ROM passivo del pollice.
8 settimane
Sospendere lo splint. Uno splint statico del polso e del

pollice o uno splint di opposizione corto pu essere utile
durante le attivit sportive o nel sollevare carichi pesanti.
Iniziare un rinforzo progressivo.
12 settimane
Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle

proprie attivit.
34
Figura 1-38. A, Durante lesame con sollecitazione del pollice dello

sciatore, il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rotazione, poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) allestremit distale della falange. Con il pollice a 30 di flessione applica
una sollecitazione in valgo. Esaminare i due pollici per la simmetria,
una lassit congenita, ecc. B, Quando vi una rottura completa del
legamento collaterale ulnare, lestremo distale del legamento leso di
solito si sposta prossimalmente e superficialmente allestremo prossimale dellaponeurosi intatta delladduttore. C, Per riparare il legamento necessaria una divisione dellaponeurosi delladduttore. (A,
Da Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. Physician Sports Med
20[3]:69, 1992; B e C, Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament
of the thumb MCP joint. J Am Acad Orthop Surg 5:224, 1997.)
A
Legamento
collaterale leso
Aponeurosi delladduttore

Sindrome del canale carpale
Premessa
La sindrome del canale carpale (SCC) piuttosto frequente ( la neuropatia periferica pi comune), interessando l1% della popolazione generale. Capita pi frequentemente in et adulta o avanzata, con l83% di 1215 pazienti studiati oltre i 40 anni, con unet media di 54 anni.
Le donne sono colpite due volte pi frequentemente degli
uomini.
Il canale carpale uno spazio osteofibroso rigido, delimitato, che fisiologicamente agisce come un compartimento chiuso. La SCC dovuta a una compressione del
nervo mediano al polso. La sindrome clinica caratterizzata da dolore, torpore o parestesie nella distribuzione del
nervo mediano (la faccia palmare del pollice, dellindice e
del medio). Questi sintomi possono interessare tutti o una
combinazione di pollice, indice, medio e anulare. Sintomi
comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia
palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo
mediano).
Aponeurosi delladduttore
(retratta)
Si pensa che la flessione o lestensione prolungata del

polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cuscino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi.
Anche le condizioni che influenzano lequilibrio dei liquidi
(gravidanza, uso di contraccettivi orali, emodialisi) pu
predisporre alla SCC. La SCC associata alla gravidanza
transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente, per cui
la chirurgia durante la gravidanza va evitata.
Tipi di sindrome del canale carpale
Eziologia acuta
Trauma improvviso
Frattura del polso
Lesione da schiacciamento
Ustione
Ferita da arma da fuoco
Eziologia cronica (di solito idiopatica; altre cause
includono):
Cause estrinseche
Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi
e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e
sistemato in posizione neutra)
Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione)

Manette
Guanti stretti
Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti
Cause intrinseche
Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione
prossimale dei lombricali, del lungo palmare o del palmare
profondo
Tenosinovium infiammatorio proliferativo
Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale
carpale
Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva)
Flessioni/estensioni del polso ripetute
Prese di forza
Flessione del polso scorretta (non ergonomica)
Tastiera del computer
Strumenti elettrici vibranti
Quadro clinico tipico

I sintomi pi comuni sono parestesie, dolori e torpore
sulla superficie palmare della mano nel territorio di distribuzione del mediano (Fig. 1-39) (cio, faccia palmare delle
tre dita radiali e mezzo). frequente anche il dolore notturno. Attivit della vita quotidiana come guidare unautomobile, tenere in mano una tazza, battere a macchina
spesso aggravano i sintomi. Il dolore e le parestesie di solito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente
scuote la mano.
35
Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5)

Manovra di Phalen (Fig. 1-40)
Il polso del paziente viene posto in flessione completa
(ma non forzata).
Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territorio di distribuzione del mediano, il test positivo per
la SCC.
Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa
la pi sensibile (sensibilit 75%) delle manovre di
provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC.
Segno di Tinel (percussione del nervo mediano)
Il segno di Tinel pu essere evocato colpendo leggermente il nervo mediano del paziente al polso, muovendo da prossimale a distale.
Il segno positivo se il paziente lamenta sensazioni di
puntura o di shock nel territorio di distribuzione del
mediano.
Esame della sensibilit nel territorio di distribuzione
del mediano
Una riduzione della sensibilit pu essere esaminata con:
I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein;
percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz.
Il test della densit di innervazione: discriminazione dei
due punti.
Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilit e la
debolezza dei muscoli del tenar.
Esami elettrodiagnostici
un utile complemento alla valutazione clinica, ma
non sostituisce la necessit di unanamnesi e di una visita accurate.
Questi esami sono indicati quando il quadro clinico
ambiguo o vi il sospetto di altre patologie.
Il criterio per la positivit per una SCC di un esame elettrodiagnostico una latenza motoria superiore a 4,0 m/s e
una latenza sensitiva superiore a 3,5 m/s.
Linterpretazione dei dati di un paziente con SCC delineata nella Tabella 1-6.
Legamento
carpale
trasverso
Nervo
mediano
Figura 1-39. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale
sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano.
Di solito consistono in dolore, torpore, bruciore o formicolio delle
facce palmari di pollice, indice, medio e met radiale dellanulare.
(Da Styers CM, Schelkuns PH: Practical management of carpal
tunnel. Physician Sports Med 23[1]:83, 1995.)
Test speciali per la valutazione

Manovra di Phalen (60 secondi).
Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione).
Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi).
Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Weinstein.
Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per
escludere una sindrome del pronatore).
Test di Spurling del collo (per escludere una radicolopatia cervicale) (si veda il Capitolo 3, Lesioni della
spalla).
Test radicolare (motorio, sensitivo, riflessi) dellestremit interessata (per escludere una radicolopatia).
36
Tabella 1 5
Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale
N
Condizione
misurata
Metodo
1*
Manovra di Phalen
Il paziente tiene il polso

in netta flessione per
30-60 secondi
Parestesie in risposta
alla posizione
Torpore o formicolio
sul lato radiale
delle dita
Probabile SCC (sensibilit 0,75;

specificit 0,47); Gellman ha
riscontrato la migliore sensibilit
dei test di provocazione
2*
Test di percussione
(segno di Tinel)
Lesaminatore d leggeri
colpi lungo il decorso
del mediano,
da prossimale a distale
Sede della lesione
Formicolio nelle dita
Probabile SCC se la risposta

al polso (sensibilit 0,60;
specificit 0,67)
3*
Compressione
del canale carpale
Compressione diretta
del mediano da parte
dellesaminatore
Parestesie in risposta
alla pressione
Parestesie entro
30 secondi

specificit 0,90)
Diagramma
della mano
Il paziente segna i confini

del dolore o della ridotta
sensibilit
Percezione della sede

del deficit nervoso
Rappresentazione
del dolore sulla faccia
palmare delle dita radiali
senza rappresentazione
del palmo

specificit 0,73), valore
predittivo negativo di un test
negativo 0,91.
Test del volume

della mano
Misurare il volume della

mano con lo spostamento
dellacqua; ripetere dopo
sforzo per 7 minuti e
10 minuti di riposo
Volume della mano
Volume della mano

aumentato di 10 ml
Probabile SCC dinamica
Discriminazione
statica dei due punti
Determinare la distanza
minima di due punti
percepiti come distinti
quando sono toccati
leggermente sulla faccia
palmare del dito
Densit di innervazione Incapacit di distinguere

delle fibre a lento
due punti distanti
adattamento
<6 mm
Disfunzione grave del nervo

(segno tardivo)
Discriminazione
di due punti
in movimento
Come prima, ma i due

punti si muovono
Densit di innervazione Incapacit di distinguere

delle fibre a lento
due punti distanti
adattamento
<6 mm
Disfunzione grave del nervo

(segno tardivo)
Vibrometria
La testa del vibrometro

posta sulla faccia
palmare del dito;
ampiezza a 120 Hz
aumentata fino alla soglia
di percezione; confrontare
i nervi mediano e ulnare
nelle due mani
Densit di innervazione Asimmetria con la mano

delle fibre ad
controlaterale o tra dita
adattamento rapido
radiali e ulnari
Probabile SCC (sensibilit 0,87)
9*
Test con
monofilamento di
Semmes-Weinstein
Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre

di diametro crescente
a lento adattamento
la faccia palmare del dito
finch il paziente riesce
a dire quale dito non
viene toccato
Valore >2,83 nelle dita

radiali
Lesione del nervo mediano

(sensibilit 0,83)
10*
Latenza sensitiva
distale e velocit
di conduzione
Stimolo ortodromico
e registrazione al polso
Latenza e velocit
di conduzione delle
fibre sensitive
Latenza >3,5 ms o
asimmetria >0,5 ms
rispetto alla mano
controlaterale
Probabile SCC
11*
Latenza motoria
distale di conduzione
Stimolo ortodromico
e registrazione al polso
Latenza e velocit
di conduzione delle
fibre motorie
del mediano
Latenza >4,5 ms o
asimmetria >1 ms
Probabile SCC
12
Elettromiografia
Elettrodi ad ago nel

muscolo
Denervazione dei
muscoli del tenar
Potenziali di fibrillazione, Compressione del mediano

onde sharp, aumentata
motorio molto avanzata
attivit di inserzione
SCC, sindrome del canale carpale.

*I test e i metodi pi comuni impiegati nella nostra pratica.
Adattata da Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1:103, 1992.
Risultato positivo
Interpretazione
del risultato positivo
Test
37
Figura 1-40. Test di Phalen. Un torpore e un formicolio nella distribuzione del mediano, quando il
paziente tiene il polso flesso per 60 secondi, indicano una SCC. (Da Slade JF, Mahoney JD, Dailimger JE, Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. J
Muscoloskel Med 16:548, 1999. Artista: Amy
Collins [Art and Science].)
Ricerca di ipostenia o ipotrofia delleminenza tenar (di

riscontro tardivo nella SCC).
Ricerca nellanamnesi e nel quadro clinico di una possibile malattia sistemica (ad es., diabete).
Se la diagnosi dubbia, esami elettromiografici e di velocit di conduzione sullintero arto colpito per escludere una radicolopatia cervicale piuttosto che una
SCC o una sindrome del pronatore.
Valutazione
Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es.,
diabete, alcolismo, ipotiroidismo) hanno tipicamente
una distribuzione dei deficit sensitivi che non ristretta esclusivamente al territorio del mediano.
Neuropatie da compressione pi prossimali (ad es.,
radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sensitivi nel territorio di C6 (molto pi esteso del territorio del mediano), maggiore ipostenia nei muscoli
innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale
anormale.
Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere
una neuropatia da compressione locale (come la SCC)
da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuropatie diabetiche).
Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale

Sindrome dello stretto toracico (SST).
Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla), una manovra costoclaveare, un test di Roos, ecc.
Radicolopatia cervicale (RC).
Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla), sintomi prossimali al braccio e al collo,
una distribuzione dermatomerica, a volte dolore al collo.
Plessopatia brachiale.
Sindrome del pronatore rotondo (SPR).
Compressione del mediano allavambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano.
La SPR di solito associata a parestesie diurne indotte da attivit pi che notturne (SCC).
Dolorabilit e segno di Tinel al pronatore rotondo allavambraccio e non al canale carpale.
A differenza della SCC, la SPR, pi prossimale, coinvolge i muscoli estrinseci motori dellavambraccio e il ramo cutaneo palmare del
mediano.
Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig. 1-43).
Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling).
Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel pollice del giocatore di
bowling).
Dolorabilit e segno di Tinel localizzati al pollice pi che al canale carpale.
Neuropatia (sistemica).
Alcool, diabete, ipotiroidismo si notano segni di neuropatia pi diffusi.
Tenosinovite (artrite reumatoide).
Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8).
La DSR presenta alterato colore dalla cute, modificazioni della temperatura, iperestesia, ecc.
38
Tabella 1 6
Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del
canale carpale
Gradi
della SCC
Dinamico
Leggero
Moderato
Grave
Segni
Sintomi indotti soprattutto dallattivit; paziente
del resto asintomatico; nessun segno fisico
evidenziabile.
Il paziente ha sintomi intermittenti, una diminuita
sensibilit al tocco leggero, un test di
compressione di solito positivo, ma il segno di
Tinel, cos come la positivit del test di Phalen,
possono non essere presenti.
Sintomi frequenti, ridotta percezione vibratoria nel
territorio del mediano, manovra di Phalen positiva
come il test di compressione digitale. Il segno di
Tinel presente, la discriminazione dei due punti
peggiorata, vi ipostenia dei muscoli del tenar.
I sintomi sono persistenti, vi un netto
peggioramento nella o assenza della
discriminazione tra i due punti, atrofia
delleminenza tenar.
SCC, sindrome del canale carpale.
Trattamento
Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un trattamento iniziale conservativo, a meno che il quadro non
si presenti acutamente in associazione a un trauma
(come una SCC associata a una frattura acuta distale
del radio).
Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve
tenere il polso in flessione, ma in posizione neutra (si
veda la sezione sulle fratture distali del radio).
I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc-
corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed elevazione.

Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare lesigenza di una liberazione emergente del canale carpale se i sintomi non migliorano.
Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione
nel compartimento del polso.
Trattamento conservativo
Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo
conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto.
Il trattamento conservativo pu includere:
Uso di uno splint del polso prefabbricato, che tiene
il polso in posizione neutra, indossato di notte e anche di giorno se il lavoro del paziente lo consente.
Modificazioni dellattivit (sospendere luso di macchine che vibrano o sistemare un supporto sotto gli
avambracci al computer).
Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. 1-41)
(non direttamente sul nervo mediano). Alcuni studi
hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che
hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale carpale ancora libero da sintomi 18 mesi dopo liniezione e che fino all80% dei pazienti ha sollievo temporaneo con cortisone e splinting. Green ha riscontrato che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo liniezione di cortisone portando a un intervento chirurgico nel 46% dei pazienti.
La tecnica per liniezione mostrata nella Figura 1-41.
Se liniezione provoca parestesie nella mano, bisogna
immediatamente ritirare e ridirigere lago perch liniezione non deve essere fatta nel nervo mediano.
Dopo release aperto della sindrome del canale carpale
0-7 giorni
Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso

e delle dita subito dopo lintervento, nel bendaggio
postoperatorio.
7 giorni
Rimuovere la medicazione.
Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi, ma
consentire la doccia.
Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi.
7-14 giorni
Consentire che il paziente usi le mani nellattivit della

vita quotidiana, se il dolore lo consente.
2 settimane
Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di

graduale rinforzo.
Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice
con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di

notte e massaggio profondo della cicatrice.
Se il dolore alla pressione della cicatrice intenso,, usare le
tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti
sulla zona, usando dapprima una leggera pressione e poi
progredendo fino a una pressione profonda. I tessuti
possono essere il cotone, il velluto, la lana e il velcro.
Controllare il dolore e ledema con utilizzazione di guanti
Isotoner o con stimolazione elettrica.
2-4 settimane
Portare il paziente ad attivit pi rigorose; consentire al

paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. Il
paziente pu usare un guanto imbottito per i compiti che
richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici
dolorabili del palmo.
Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attivit che
simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment.
Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto terapeutico della vitamina B6 sulla SCC, ma pu essere
utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piridossina).
Per controllare linfiammazione si possono utilizzare
FANS.
Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sottostante (come diabete, artrite reumatoide o ipotiroidismo).
Trattamento chirurgico
Le indicazioni del trattamento chirurgico comprendono:
Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar.
Perdita di sensibilit alle misurazioni obiettive.
Potenziali di fibrillazione allelettromiogramma.
39
Sintomi che persistono pi di un anno nonostante misure conservative appropriate.

Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono:
Decompressione del nervo.
Miglioramento dellescursione.
Prevenzione di un danno progressivo del nervo.
Raccomandiamo la liberazione aperta del canale carpale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto
che la liberazione endoscopica (percentuale di complicazioni fino al 35% in alcuni studi). Nella nostra esperienza,
i tempi per il ritorno al lavoro e alle attivit sportive tra le
due procedure non sono sufficientemente diversi da compensare le differenze nella percentuale di complicazioni
(drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del
nervo digitale con la tecnica endoscopica).
Figura 1-41. A, Durante liniezione nel canale carpale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre
una miscela di desametasone e lidocaina nel canale
carpale. B, Lago allineato con lanulare e diretto
a 45 dorsalmente e a 30 radialmente mentre
viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento
traverso del carpo nel canale. C, Dopo liniezione, la
lidocaina si disperde. Liniezione nel nervo deve essere evitata: se compaiono parestesie durante liniezione, lago va immediatamente retratto e ridiretto.
(Da Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. J Musculoskel Med 16:1661,
1999. Artista: Robert Marguiles.)
Nervo
mediano
40
Processo sopracondiloideo
Legamento di Struthers
Nervo mediano
Nervo mediano
Capo omerale
del pronatore rotondo
Capo omerale
Arco del FSD
Capo ulnare
Lacerto fibroso
Lacerto fibroso
ribattuto
Figura 1-42. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. Linserto
mostra il processo sopracondiloideo che a volte presente. FSD, flessore superficiale delle dita. (Da Idler RS, Strickland
JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)
Sindrome del pronatore

Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo
mediano si ha quando il nervo compresso dal pronatore
rotondo, dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fibroso nella condizione chiamata sindrome del pronatore (Fig
1-42). Oltre alle disestesie al pollice e allindice, medio e
anulare, ci pu essere un deficit della sensibilit sulla faccia
volare delleminenza del tenar per il coinvolgimento del
ramo cutaneo palmare del nervo mediano.
Lesame clinico mostra una netta dolorabilit sulla parte
prossimale dellavambraccio; una compressione prossimale
del mediano riproduce i sintomi. La causa pi frequente di
questa condizione un intrappolamento del nervo mediano da parte della fascia del pronatore rotondo prossimamente, che si pu mettere in evidenza con una pronazione
contro resistenza con graduale estensione del gomito (Fig.
1-43). Un test contro resistenza della flessione del dito medio positivo indica un intrappolamento del mediano da
parte dellarco del FSD, e una supinazione contro resistenza
a gomito flesso pu indicare un intrappolamento da parte
del lacerto fibroso, unestensione a mo di fascia del tendine
del bicipite.
Trattamento
Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede
una riduzione al minimo delle attivit in pronazione contro
resistenza o che comportano predere o stringere ripetitivamente oggetti con la mano. Possono essre utili splint bra-
chioantibrachiali con gomito a 90 e avambraccio in posizione neutra, in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vitamina B. Il trattamento conservativo di questo disturbo
spesso inefficace, e di solito indicato lintervento chirurgico.
Figura 1-43. Test di provocazione per la sindrome del pronatore.

A, Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dellavambraccio con il gomito parzialmente esteso. B, Lacerto fibroso: flessione contro resistenza del gomito con lavambraccio supinato. C,
FSD: estensione contro resistenza del medio. (Da Idler RS, Strickland JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana
Med 84:124, 1991.)
41
Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo
0-7 giorni
Sistemare un bendaggio morbido, leggero che consenta

movimenti completi del gomito, dellavambraccio e del
polso.
7 giorni
Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attivit

tollerate, compreso un lavoro manuale leggero.
Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito,
comprese le prese in estensione con plastilina.
4 settimane
Consentire lavori da moderati a pesanti.

6 settimane
Consentire un uso non protetto dellarto.

I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla
parte prossimale dellavambraccio sono inferiori a quelli che si
hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono
necessarie le tecniche di desensibilizzazione.
2 settimane
Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo

e luso dellarto superiore.
Sindrome del canale ulnare

La compressione dellulnare a livello del polso pu aver
origine da una condizione patologica nel canale di Guyon,
come un aneurisma dellarteria ulnare, trombosi, cisti, ventri muscolari anomali o legamenti anomali. La compressione estrinseca del nervo pu essere causata da ispessimento idiopatico della fascia, traumi ripetuti, ipertrofia del
palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. Il
trattamento conservativo per questa sindrome simile a
quello della SCC, sebbene le iniezioni vadano fatte con
cautela per la vicinanza del nervo ulnare allarteria ulnare.
Sindrome del canale radiale,

sindrome del nervo interosseo posteriore
Lintrappolamento del nervo interosseo posteriore pu essere accompagnato da dolore e dolorabilit nellavambraccio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del canale
radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo interosseo posteriore). Le sedi della compressione comprendono le bande fibrose sopra il capitello radiale, la sinovite
dellarticolazione del capitello radiale (come nellartrite
reumatoide), il laccio vascolare di Henry, il margine prossimale della fascia dellestensore radiale breve del carpo,
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso
0 7 giorni
Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli

esercizi di flessione ed estensione del polso.
7 giorni
Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione

e estensione fino a movimento completo.
7 14 giorni
Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti

delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con
plastilina soffice).
Rimuovere le suture a 2 settimane.
2 4 settimane
Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda

usando unimbottitura per cicatrici in silicone.
Dare inizio a esercizi contro resistenza.
4 6 settimane
Consentire attivit lavorative.

Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione
per la dolorabilit delle cicatrici palmari, e un guanto
imbottito pu consentire al paziente un ritorno precoce ad
attivit lavorative da moderate a pesanti.
42
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo
posteriore
0-7 giorni
Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni.

Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione ed
estensione del gomito.
Continuare con il controllo delledema con un manicotto

compressivo e la SGAV.
2-4 settimane
Dare inizio a esercizi per la supinazione dellavambraccio.
7-14 giorni
Rimuovere il bendaggio a 7 giorni.

Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso,
dellavambraccio e del gomito.
larcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale

del supinatore) e il margine distale del supinatore. Sebbene
sia spesso associata al gomito del tennista, questa sindrome
pu esistere come una sindrome da compressione isolata. I
pazienti con sindrome dellinterosseo posteriore presentano
tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esacerba con la flessione forzata del polso.
Trattamento
Il trattamento conservativo dellintrappolamento dellinterosseo posteriore include una prova con un tutore
lungo dellarto con il gomito a 90 di flessione e avambraccio in posizione neutra e lastensione da attivit che
implichino la supinazione contro resistenza e lestensione
del polso. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6.
La riabilitazione dopo decompressione del nervo posteriore interosseo pu variare in funzione dellapproccio
chirurgico. Lintervallo tra il brachioradiale e lestensore
radiale lungo del carpo offre uneccellente esposizione del
nervo interosseo posteriore dallarticolazione omeroradiale
fino alla met prossimale del supinatore. La susseguente riabilitazione pu essere pi facile perch le fibre muscolari
del brachioradiale non sono state interessate.
Lesioni dei nervi

Le lesioni dei nervi per lo pi vengono causate da
traumi diretti, ferite lacerocontuse, trazioni o stiramenti,
intrappolamenti o compressioni. La possibilit di ottenere
una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa
dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e
dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzionali o allo stiramento delle strutture coinvolte, dovuti a un
cattivo posizionamento o a schemi di compenso. Per rag-
6 settimane
Consentire attivit senza limitazioni.
giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche

di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati.
Valutazione
Lesame iniziale deve documentare lo stato della funzione
dei tendini e dei nervi:
Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano, radiale e ulnare.
I flessori e gli estensori della mano e delle dita.
Allinizio pu essere difficile da valutare la funzione dei
tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi dellarto superiore per il dolore e linstabilit ossea. Se lesame
dubbio, questo dato va registrato.
Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita

di coordinazione, una riduzione della forza e una riduzione
o una perdita della sensibilit del pollice, dellindice, del
medio e della met radiale dellanulare. Le lesioni distali
interessano particolarmente labduzione e lopposizione: lo
splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del
primo spazio interosseo e a conservare la mobilit passiva
della CMC del pollice.
Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordinazione, la pinza e la presa e la stabilit del pollice e spesso
provocano la retrazione in flessione dellanulare e del mignolo. Lo splinting mira a prevenire questa deformit ad artiglio e consentire una completa flessione delle dita e lestensione delle IF.
Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita dellestensione attiva del polso, del pollice e delle dita, a unipostenia dellabduzione del pollice, a una riduzione della
forza della presa e a una ridotta coordinazione. Lobiettivo
principale dello splinting di provvedere alla stabilit del
polso e conservare la posizione corretta del pollice.
43
Classificazione delle lesioni nervose

Seddon e Sunderland
Neuroaprassia
(lesione di primo grado)
Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria.

Nessuna anomalia degli assoni.
Eccellente recupero.
Assonotmesi
Lesione assonale, che provoca degenerazione walleriana a valle.
(lesione di secondo grado) Sprouting assonale allinterno del tubo endoneurale appropriato.
Prognosi eccellente.
Lesione di terzo grado
Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione allinterno dellendonervio.

Il recupero non completo, ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoch nullo,
a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che
rigenerano allinterno del fascicolo leso.
Lesione di quarto grado
Nervo anatomicamente in continuit, ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo
superi larea della lesione.
Neurotmesi
(lesione di quinto grado)
Sezione completa del nervo.

Nessun recupero funzionale.
Lesione mista
Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo.
(lesione di sesto grado,
Lo schema della lesione pu anche essere diverso lungo il decorso del nervo.
discontinuit da neuroma)
Trattamento (Tabella 1-7)

Otto principi della riparazione del nervo
1. Valutazione clinica quantitativa pre- e postoperatoria
dei sistemi motorio e sensitivo:
Misurazione della forza della pinza e della presa.
Discriminazione dei due punti statici e mobili (test
della densit di innervazione).
Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (misurazione della soglia).
2. Tecnica microchirurgica
Ingrandimento.
Strumentazione microchirurgica.
Suture.
3. Riparazione non in tensione.
4. Uso di un innesto nervoso di interposizione quando

non possibile una riparazione senza tensione.
5. Riparazione del nervo o innesto di nervo con:
Estremi in posizione neutra.
Nessuna tensione nella sede della riparazione.
6. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e
chirurgiche lo consentono.
7. Riparazione epineurale quando la funzione dei fascicoli
mista, sensitiva e motoria, senza gruppi di fascicoli
ben definiti. Una riparazione per gruppi di fascicoli pu
essere fatta quando si riconoscono fascicoli che adempiono a una funzione specifica.
8. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il risultato chirurgico potenziale.
Tabella 1 7
Trattamento delle lesioni nervose
Grado delle lesioni

I. Neuroaprassia
II. Assonotmesi
III. Lesione di terzo grado
Segno di Tinel
Presente/
Disabilit
progressiva
Schema
di recupero
Velocit
di recupero
Procedura
chirurgica
Completo
Veloce, da giorni
a 12 settimane
Nessuna
+/
+/+
Completo
Lento (3 cm/mese)
Nessuna
Grande variabilit*
Lento (3 cm/mese)
Nessuna o neurolisi
IV. Discontinuit da neuroma
+/
Nessuno
Nessun recupero
Riparazione o innesto nervoso
V. Neurotmesi
+/
Nessuno
Nessun recupero
Riparazione o innesto nervoso
VI. Lesione mista varia con ogni fascicolo, a seconda della combinazione degli schemi lesionali, come detto in precedenza.
*Il recupero buono almeno come dopo riparazione chirurgica, ma pu variare da eccellente a cattivo, a seconda dellentit della cicatrice endoneurale e delle
anomalie della rigenerazione allinterno del fascicolo leso.
44
Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascico-
Splinting per le paralisi dei nervi
lare
Non stata dimostrata a tuttoggi la superiorit di una
tecnica sullaltra, probabilmente perch i benefici teorici
dellallineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente
per la maggiore manipolazione chirurgica. La riparazione di
un fascicolo non appropriato (ad es., motorio-sensitivo)
porterebbe a un cattivo risultato.
Timing della riparazione del nervo

Riparazione primaria variabile: lacerazione netta +
chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponibile.
Riparazione differita (innesto nervoso) variabile: lesione per avulsione + estensione della lesione prossimalmente e distalmente incerta (al pi presto, tre settimane dopo la lesione).
Con una lesione chiusa:
Trattamento di attesa fino a 3 mesi, poi esplorazione
se non vi recupero clinico o elettromiografico.
Se la lesione chiusa localizzata in unarea di intrappolamento del nervo (come nel canale carpale),
raccomandata una decompressione precoce del
nervo in modo che al nervo sia concesso di recuperare senza un ulteriore elemento di compressione.
Linee guida generali:
Deficit del nervo dovuto a lesione netta si presume
che il nervo sia tagliato.
Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa in genere
il nervo ha conservato la continuit: EMG/ECS
dopo 4 settimane faranno chiarezza.
Gap del nervo rispetto a difetto del nervo

Difetto del nervo: leffettiva quantit di tessuto nervoso
perso; costante per una data lesione.
Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale
del nervo; pu variare (ad es., per il movimento articolare
o per la retrazione dei tessuti molli). La discontinuit da neuroma viene valutata con lesame obiettivo ed elettrodiagnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo,
secondo o terzo grado, che hanno possibilit di recupero
spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto
grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. La microesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuter
nella decisione. Talora pu essere utile uno studio intraoperatorio della conduzione del nervo.
Linnesto nervoso viene eseguito quando una riparazione terminoterminale non pu essere fatta senza tensione. I nervi
donatori comprendono il surale, il ramo anteriore del cutaneo mediale dellavambraccio e il cutaneo laterale dellavambraccio. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non
ancora stato accertato. Le potenziali indicazioni includono la ricostruzione di ampi gap del nervo, le lesioni prossimali, la ricostruzione in letti compromessi e lutilizzazione
di innesti di grande calibro dal donatore.
Nancy Cannon, OTR
Nervo mediano. Splint raccomandato: spaziatore della prima commessura

Scopo
Conservare lampiezza del primo spazio interosseo, impedendone la retrazione: necessario per la paralisi della
muscolatura del tenar.
Precauzioni
Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere
la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF.
Utilizzazione
Solo di notte.
Se si nota un inizio di retrazione dello spazio, si aggiunge unutilizzazione diurna periodica.
Nervo ulnare. Splint raccomandato: splint singolo di
Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in
estensione
Scopo
Impedire la deformit ad artiglio dellanulare e del mignolo, conservando la flessione delle dita e lestensione
completa delle IF.
Lo splint indispensabile per la paralisi dei muscoli intrinseci innervati dallulnare.
Precauzioni
Monitorare con cura per prevenire piaghe da compressione nei pazienti che non hanno informazioni sensitive.
Utilizzazione
Applicazione continua finch la rigidit delle placche
volari delle MCF sia tale che non pi possibile uniperestensione o che vengano fatte trasposizioni tendinee che sostituiscano la funzione degli intrinseci.
Nervo radiale. Splint raccomandato: immobilizzazione in splint del polso o, se possibile, con una gomitiera dorsale con pulegge
Scopo
Sistemare il polso a 15-20 di flessione dorsale consente un migliore uso della mano e impedisce la caduta
del polso.
Lincorporazione di una componente con pulegge nello
splint assiste lestensione delle MCF delle dita.
Utilizzazione
Il paziente indossa lo splint finch non vi sia un recupero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fatta una trasposizione di tendini per migliorare lestensione del polso e delle dita.
45
Dopo riparazione di un nervo digitale
2 settimane
Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche

di controllo delledema con Coban o dita di guanto.
Applicare un DBS a 30 di flessione alla IFP da portare in
permanenza, se la riparazione vicina o di poco distale al
livello dellIFP. Il DBS pu essere fissato in maggiore
flessione a MCF e IFP, se la riparazione del nervo digitale
avvenuta sotto una maggiore tensione.
Nota. Se la riparazione del nervo digitale vicina alla
MCF, il DBS deve includere soltanto la MCF, con la MCF
in flessione di circa 30.
Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte
al giorno dentro il DBS.
Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o
luso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la
rimozione delle suture.
Riparazione del nervo digitale

Se la ferita pulita e netta, la maggior parte delle lacerazioni del nervo digitale deve essere riparata il pi presto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). Nel decidere
il momento della riparazione della lesione di un nervo digitale devono essere prese in considerazione anche le condizioni del paziente, la presenza di altre lesioni che possono
richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo, le
condizioni della cute, come uneccessiva perdita di tessuti
molli, la contaminazione della ferita e la disponibilit di
personale e di strumentazione.
Pollice del giocatore di bowling (lesione di un nervo

digitale)
La compressione del nervo digitale, o pollice del giocatore di bowling, una neuropatia da compressione
del nervo digitale ulnare del pollice.
La pressione ripetuta del foro per il pollice della boccia
da bowling su questarea porta alla formazione di una
fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo digitale
ulnare.
Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base
del pollice e parestesie.
Di solito si pu provocare un segno di Tinel e la massa
dolente alla palpazione.
3-6 settimane
Riadattare il DBS in estensione di 10 ogni settimana fino

a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane.
6 settimane
Sospendere il DBS.
Dare inizio allestensione passiva alle MCF.
Dare inizio allo splinting se lestensione passiva limitata,
ma in genere i pazienti recuperano lestensione e gli splint
in estensione non sono necessari.
Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo.
8-10 settimane
Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando

c qualche segno di recupero sensitivo
(sensibilit di protezione).
La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale,

una cisti da inclusione e un callo doloroso.
Il trattamento comprende:
Una conchiglia protettiva del pollice.
Spostare indietro il foro per il pollice della boccia
per aumentarne lestensione e labduzione.
Evitare di inserire completamente il pollice nel foro.
Se le manovre conservative falliscono, vanno prese in
considerazione una decompressione e una neurolisi interna o la resezione del neuroma con una riparazione
primaria.
Reimpianto
Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per
il recupero di estremit maciullate richiedono un impegno
intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. Gli investimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reimpianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di riabilitazione postchirurgica lunghi, che vengono spesso interrotti e resi ancora pi lunghi dalle numerose procedure
chirurgiche di ricostruzione.
Per il successo degli interventi di reimpianto e di rivascolarizzazione essenziale una selezione appropriata dei
candidati.
46
Controindicazioni
Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la rivascolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli
con lesioni associate significative per i quali il trattamento
di altri sistemi organici pi importante del recupero delle
estremit: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3
giorni dal trauma. Anche lesioni estese dellarto colpito,
malattie croniche, segmenti precedentemente non funzionanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure
di recupero.
Le controindicazioni relative comprendono le lesioni
da avulsione, una prolungata ischemia e unet superiore a
50 anni. Vengono definiti arti maggiori quelli che dispongono di muscoli scheletrici in misura significativa.
Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12
ore dal trauma; possono tollerare fino a 6 ore di ischemia.
Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare singole dita, soprattutto quelle sezionate prossimalmente allinserzione del FSD.
Indicazioni
Il candidato ideale un soggetto giovane con una zona di
lesione limitata. I traumi da sega elettrica e da pressa producono spesso segmenti che possono essere reimpiantati.
Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremit
superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello, nonch
le amputazioni del pollice, di pi dita contemporaneamente, della mano, del polso e alcune a livello prossimale
nelladulto.
Considerazioni postchirurgiche
Il trattamento postchirurgico inizia gi in sala operatoria,
dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima
che il paziente la lasci. In sala operatoria viene applicato
un bendaggio non compressivo, rinforzato con una doccia
gessata, di solito tenuto per 3 settimane. Quando vi sia un
aumentato rischio di trombosi, come nelle lesioni estese,
si pu usare leparina. Nel periodo postoperatorio importante non somministrare nulla per via orale per 12-24
ore dopo lintervento, perch la compromissione dei vasi
pu richiedere interventi di emergenza. La parte reimpiantata viene tenuta calda con un telino termico o elevando la temperatura della stanza a 25-26C. proibita
lingestione di prodotti che contengono caffeina, come il
caff, il t, la cola e il cioccolato, nonch il fumo e luso
di prodotti che contengono tabacco da parte sia del paziente sia dei visitatori. Non permessa lingestione di
ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate
a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emotivi. Il paziente tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni
e il segmento reimpiantato viene tenuto allaltezza del
cuore o poco pi in alto.
Reimpianto e rivascolarizzazione nelladulto
1 giorno
Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici,

sebbene i dolori dopo lintervento di reimpianto siano di
solito molto modesti. Le procedure di rivascolarizzazione
richiedono un trattamento del dolore pi energico,
soprattutto quando rimangono connessioni nervose.
Nellarco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso
peso molecolare, 40 in 500 ml di soluzione glucosata al
5% (D5W). Nei pazienti con problemi polmonari si
raccomanda di praticare una perfusione endovenosa
continua a bassa velocit.
Aspirina (325 mg, una dose per via orale due volte al
giorno).
Clorpromazina (25 mg per via orale, tre volte al giorno).
Antibiotici cefazolina o simili per 3-5 giorni.
Ai pazienti pediatrici, somministrare destrano a basso peso
molecolare, 40 in 500 ml D5W, nella misura di 10
ml/kg/die per 3 giorni.
Monitor muniti di allarme forniscono un feedback
continuo, sebbene unispezione diretta ogni ora per le
prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore, sul
flusso capillare, sul turgore e sullirrorazione della parte
reimpiantata.
Trattamento delle complicanze precoci
Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di

ospedalizzazione: dopo questo periodo, sono rari i
fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari.
Linsufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione
di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria.
Fare un blocco anestetico di plesso, esplorare le
anastomosi arteriose, rimuovere il segmento danneggiato
e, se necessario, effettuare un innesto venoso. In queste
procedure somministrare eparina e cercare di tenere il
tempo di tromboplastina parziale a valori 1,5 o 2 volte il
normale.
La congestione venosa indica un insufficiente flusso
venoso o una trombosi venosa. Al primo segno di
congestione venosa, allentare tutti i bendaggi
postoperatori per eliminare costrizioni esterne.
Il reimpianto delle dita con congestione venosa pu trarre
vantaggio da unincisione longitudinale sul polpastrello o
dalleliminazione del letto ungueale. Gocce saline
eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello
possono facilitare il drenaggio venoso. Se il deflusso
venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio
inadeguato, ma presente, pu essere indicata una terapia
47
Reimpianto e rivascolarizzazione nelladulto (continuazione)
con sanguisughe. Applicare una sanguisuga sul dito o
sullarea della congestione, mentre le parti circostanti
sono protette con una guaina di plastica. Una gabbia per
la sanguisuga pu essere confezionata con la sacca di
plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi.
Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di
plastica intorno al bendaggio postoperatorio, introdurre
una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca,
poi chiudere il taglio con un cerotto. Il bendaggio
chirurgico poroso assicura unadeguata ossigenazione.
Le sanguisughe, oltre a succhiare 5 ml circa di sangue,
hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante
prolungato. Tuttavia, perch la sanguisuga si attacchi deve
essere presente un circolo arterioso efficiente. Se la
sanguisuga non si attacca, pu esserci uninsufficienza
arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto
richiesta unesplorazione chirurgica delle anastomosi
venose e arteriose.
5-10 giorni
Se laspetto della parte reimpiantata accettabile, il

paziente pu essere dimesso dallospedale.
Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al
paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte
al giorno per ulteriori 2 settimane.
3 settimane
Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della

ferita. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente
edematose con ferite granuleggianti.
Reimpianto di un arto maggiore

Il reimpianto di un arto maggiore richiede che il polso e
la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale.
Deve essere possibile un movimento passivo completo di
tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli
e dei nervi. I movimenti vengono continuati finch non ritorni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. I
risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato
della riparazione dei nervi. Sono fattori importanti anche
let del paziente, il meccanismo della lesione e la qualit
dellintervento di reimpianto, soprattutto lestensione della
rivascolarizzazione.
Retrazione di Dupuytren
Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili:
possono essere limitate a un singolo dito, ma pi frequente
il coinvolgimento palmare e digitale dellanulare e del mignolo. Meno comune linteressamento diffuso, in aggiunta
a quello delle dita, al primo spazio interosseo e al pollice.
Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con

perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato
dargento del tessuto di granulazione in eccesso.
Applicare un bendaggio leggero, non compressivo, e
sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso
e in flessione delle MCF a circa 50-60.
Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle
MCF, con particolare attenzione allo scorrimento dei
tendini flessori.
6 settimane
Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in

flessione ed estensione con splinting negli intervalli.
Continuare con le misure di controllo delledema.
8 settimane
Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e

estensione di tutte le dita e, se necessario, utilizzare la
stimolazione elettrica.
Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei.
4 mesi
Ricostruire i tessuti molli e le ossa.

Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi.
Spesso, lestensione e la flessione attive delle dita sono
impedite da aderenze tendinee.
La mobilit viene ottimizzata con un programma di
tenolisi in due tempi. Eseguire per prima la tenolisi degli
estensori, poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo
il primo intervento.
Non esiste un criterio preciso per lintervento chirurgico nel morbo di Dupuytren. Alcuni pazienti con gravi retrazioni delle MCF e delle IFP hanno difficolt funzionali
sorprendentemente modeste, mentre altri pazienti con
corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con
insistenza un intervento chirurgico.
Le linee guida per lintervento comprendono:
30 di retrazione delle MCF.
15 di retrazione delle IFP.
Limpossibilit di mettere la mano in tasca, appoggiarla
a piatto sul tavolo o congiungerla con laltra mano
(come nella preghiera).
Indipendentemente dai criteri utilizzati per lintervento chirurgico, la retrazione delle IFP la pi difficile da
correggere e richiede un intervento precoce.
Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del
morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocutanea, la fascectomia parziale selettiva, la fascectomia completa, la fascectomia con innesto cutaneo e lamputazione.
48
Retrazione di Dupuytren, fasciotomia sottocutanea
0-7 giorni
Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo

subito dopo lintervento. Preservare lestensione delle dita
con un tutore di riposo con strisce in Velcro.
Fasciotomia sottocutanea
Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in flessione, la fasciotomia sottocutanea ideale, indipendentemente da quante sono le dita interessate. Questa procedura
pu essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale.
Tecnica della fasciotomia sottocutanea
Sotto anestesia del palmo, viene introdotta una lama
n. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. Il
dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leggermene contro la corda tesa. Quando la dissezione della
fascia completa, si ha una brusca liberazione delle MCF.
La manipolazione delle dita pu provocare un danno alla
cute del palmo; tuttavia, di solito un danno modesto e la
ferita pu essere lasciata aperta e coperta con una medicazione sterile.
Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il
morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considerevole e quindi sono pi frequenti gli ematomi del palmo e
delle dita. Per prevenire questi ematomi si possono incorporare piccoli sistemi di drenaggio a suzione.
Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno

nellintervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima
settimana.
Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo
lintervento.
Artroplastica
Artroplastica dellinterfalangea prossimale
Lartroplastica della IFP indicata soprattutto nei pazienti
la cui sintomatologia a livello delle MCF modesta. Questo di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e significativo coinvolgimento delle MCF. Lopzione migliore
per il trattamento di questi casi lartroplastica delle MCF,
eventualmente associata a un intervento sulle deformit
delle parti molli o a unartrodesi delle IFP. I pazienti con artrosi possono trarre vantaggio da unartroplastica isolata
della IFP, tranne che allindice.
Quando il meccanismo estensorio non richiede ricostruzione o chirurgia correttiva, pu essere utilizzato un approccio volare per la sistemazione dellimpianto protesico.
La flessione e lestensione attive possono essere iniziate immediatamente dopo lintervento.
La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a seconda che lartroplastica sia stata eseguita per una IFP rigida, per la ricostruzione per deviazione laterale o per correggere una deformit boutonnire.
Artroplastica dellinterfalangea prossimale per rigidit dellarticolazione
0-3 settimane
Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5

giorni dopo lintervento.
Per mantenere larticolazione in estensione, far indossare
al paziente una stecca in alluminio imbottita negli
intervalli tra gli esercizi, da fare ogni ora.
3-6 settimane
Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi

durante il giorno per 6 settimane.
6 settimane
Dare inizio a esercizi contro resistenza.

Continuare lo splinting negli intervalli per controllare
qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione di
oltre 20.
Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione
per 3 mesi dopo lintervento.
Il ROM ideale raggiungibile di 0-70 di flessione allanulare e
al mignolo, 60 di flessione al medio e 45 di flessione allindice.
49
Artroplastica della metacarpofalangea
0-7 giorni
Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo lintervento.

Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF
in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale.
7 giorni
Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e

uno splint di riposo per la mano.
Dare inizio a esercizi attivi di MCF.
Applicare una tavoletta di supinazione allindice.
2-4 settimane
Rimuovere le suture. Continuare con gli splint di riposo

notturni.
Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione
con pulegge.
4 settimane
Consentire un uso prudente della mano nelle attivit della

vita quotidiana.
Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a
ridurre il deficit di estensione.
Nota. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2
settimane, occorre applicare uno splint in piena estensione
alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF.
necessaria unaccurata sorveglianza per le prime 3
settimane, periodo nel quale la mobilit desiderata dovrebbe
essere raggiunta. A 3 settimane, le strutture capsulari sono
molto rigide e non ci si pu aspettare un ulteriore aumento
del ROM. Uno splint di flessione dinamica pu essere
necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF.
Artroplastica dellinterfalangea prossimale per deviazione laterale
In questa deformit vengono ricostruiti la bandelletta
centrale e i legamenti collaterali.
2-3 settimane
Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere

eventuali deviazioni angolari residue.
Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge
radiali.
Artroplastica della metacarpofalangea

Lindicazione principale dellartroplastica della MCF riguarda i pazienti con artrite reumatoide, sebbene rare condizioni post-traumatiche o artrosiche possano richiedere
unartroplastica con impianto. Per ottenere risultati accettabili necessaria la correzione della deviazione radiale dei
metacarpi e di uno squilibrio dei muscoli intrinseci. Lintervento amplia il ROM funzionale delle dita, sebbene la
forza della pinza e della presa non migliorino in modo significativo.
Artroplastica della carpometacarpica del pollice

Larticolazione alla base del pollice artrosica offre un altro
chiaro esempio del fatto che spesso lapparenza radiografica
non ha alcuna correlazione con la gravit dei segni clinici.
Il riscontro radiografico di modificazioni artrosiche avanzate pu essere un evento incidentale, mentre pollici ra-
Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo

lintervento.
6-8 settimane
Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi.
diograficamente normali possono determinare disabilit significative. Prima dellintervento chirurgico occorre esaurire i trattamenti con iniezioni di steroidi, splinting e FANS.
Nellartrosi dellarticolazione alla base del pollice, per
alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate
unartroplastica totale, unartroplastica con impianto protesico, unartroplastica di interposizione, unartroplastica in
sospensione e lartrodesi fusione della CMC.
Artroplastiche per interposizione e per sospensione a
fionda
Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con interposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospensione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. Le artroplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di prevenire laccorciamento della colonna osteoarticolare del
pollice e offrire maggiore stabilit di quella garantita dalla
semplice exeresi del trapezio.
50
Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda
2 settimane
Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le

suture. Applicare un gesso breve a spiga del pollice per
ulteriori 2 settimane.
4 settimane
Dare inizio a esercizi per il ROM attivi, attivi-assistiti e

passivi con applicazione di splint negli intervalli.
Idealmente, il tutore o il gesso deve includere soltanto la
CMC, lasciando libere la MCF e la IF.
6 settimane
8 settimane
Incoraggiare unattivit da leggera a moderata.

Se larticolazione solida e indolente, lo splint statico del
polso e del pollice pu essere rimosso.
3 mesi
Consentire la ripresa dellattivit normale.

Il dolore pu prolungarsi per 6 mesi dopo lintervento. La
funzione e la forza del pollice possono migliorare nellarco di
6-12 mesi.
Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo.
Affezioni del polso

Fratture dello scafoide
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD,
Michael J. Lee, MD
Premessa
Le fratture dello scafoide sono le pi frequenti tra
quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare. Le complicanze comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione, che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore, riduzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica precoce.
Lirrorazione dello scafoide precaria. Larteria radiale
penetra nello scafoide dal dorso, dal terzo distale e dalle superfici lateropalmari. Il terzo prossimale dello scafoide riceve lirrorazione dallinterossea, lunica circolazione presente in circa un terzo dello scafoide, che perci a grave
rischio di necrosi avascolare.
Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in
base alla sede: terzo prossimale, terzo medio (collo), terzo
distale o tuberosit (Fig. 1-44). Le fratture del terzo medio
sono le pi frequenti, mentre le fratture del terzo distale
sono molto rare.
Storia ed esame clinico
Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo pi
in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione radiale del polso. Di solito, il paziente ha dolorabilit nella
tabacchiera anatomica (Fig. 1-45) (tra il primo e il terzo
compartimento dorsale), meno spesso sulla tuberosit di-
stale dello scafoide dal lato palmare; si pu provocare ulteriore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo.
Scafoide deriva dalla parola greca per barca; a volte difficile valutarlo in radiografia, per la sua posizione obliqua nel
polso.
Le prime radiografie devono comprendere proiezioni
anteroposteriori (AP), oblique, laterali e AP in inclinazione ulnare. Se vi qualche problema clinico, la RM
estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture
Polo distale
Polso
Polo prossimale
Frattura del tubercolo
Trasversa
Orizzontale obliqua
Verticale obliqua
Figura 1-44. La visione dorsale dello scafoide mostra vari orientamenti della frattura. Determinare radiograficamente lorientamento importante perch guida le decisioni sul trattamento. (Da
Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures. Physician
Sports Med 24[8]:60, 1996.)
51
B
Figura 1-45. Valutazione delle fratture dello scafoide. A, La dolorabilit dello scafoide pu essere identificata con la palpazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. B, La dolorabilit pu essere identificata anche sul versante
palmare in corrispondenza della tuberosit dello scafoide, radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega
prossimale del polso (il polso deve essere esteso). (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. Sports Med Update, 1999.)
dello scafoide gi due giorni dopo il trauma. Se non disponibile una RM, i pazienti con dolore alla tabacchiera
anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e
poi rifare le radiografie fuori dello splint. Se la diagnosi

ancora dubbia, indicata una TC.
La valutazione della scomposizione della frattura dello
Figura 1-46. La TC dello scafoide pi facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dallasse maggiore dello scafoide. Per ottenere questo, il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. A, Per il piano
sagittale, lavambraccio tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo. Lavambraccio incrocia il
gantry secondo un angolo di 45 circa (pressoch in linea con il metacarpo del pollice abdotto). B, Si ottengono immagini di ricostruzione per confermare lorientamento appropriato e assicurare che venga esaminato lintero scafoide. Si effettuano sezioni a intervalli di 1 mm. C, Le immagini sul piano sagittale sono pi utili per esaminare langolo interscafoideo. D, Per le immagini sul piano frontale, lavambraccio in posizione neutra. E, Le immagini per ricostruzione dimostrano lallineamento del polso con il gantry dello scanner. F, Linterpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale
chiara. (Da Ring J, Jupiter JB, Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231, 2000.)
52
Terzo
metacarpo
Asse del semilunare
Capitato
Semilunare
to
capita
30-60
del
Asse
o
ell
ed
s
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afo
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Asse del semilunare
Radio
del
Asse
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re
<30
<30
D
Figura 1-47. A, La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio, semilunare, capitato e terzo metacarpo. Con allineamento normale del carpo, langolo tra scafoide e semilunare di 30-60 (B) e langolo tra capitello e
semilunare inferiore a 30 (C). Si noti che lasse dello scafoide pu essere disegnato attraverso il centro dello scafoide,
ma anche corretto e pu essere pi facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. D, Si sospetta uninstabilit in dorsiflessione instabilit dorsale del segmento intercalare (IDSI) quando sono presenti linclinazione dorsale del
semilunare e linclinazione palmare dello scafoide, con un aumento dellangolo tra scafoide e semilunare di oltre 30. E, Si
pu sospettare uninstabilit palmare in flessione instabilit volare del segmento intercalare (IVSI) di fronte a uninclinazione volare del semilunare, che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30 e/o a un angolo tra capitato e semilunare di oltre 30. F, Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide, tra radio e semilunare e tra scafoide e
semilunare. (A, Da Honing EW: Wrist injuries. Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med 26[10]:62,
1996; B-E, Da Mann FA, Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. In
Lichtman DM, Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 997, p.105; F, Dal
Regional Review Course in Hand Surgery, Rosemont, Illinois, American Society for Surgery of the Hand, 1991, pp. 12-21.)
Continua figura
scafoide cruciale per il trattamento: spesso viene evidenziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. 146). Una frattura scomposta quando vi sono un distacco
di oltre 1 mm, un angolo scafoide-semilunare superiore a
60 (Fig. 1-47), un angolo radio-semilunare superiore a 15
o un angolo intrascafoideo superiore a 35.
Trattamento
Le fratture chiaramente non scomposte possono essere
trattate chiuse e quasi sempre guariscono con unimmobilizzazione in gesso a spiga del pollice.
Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito ancora controverso. Gli autori preferiscono 6 settimane
di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar
tong: a molletta da zucchero]), seguito da un minimo di
ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE
NORMALE
6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-metacarpale.

La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC
a sezione sottile.
Il trattamento chirurgico indicato per le fratture non
scomposte nelle quali le complicanze di unimmobilizzazione prolungata (rigidit del polso, atrofia del tenar,
ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sarebbero intollerabili, per le fratture dello scafoide misconosciute o non trattate, per tutte le fratture scomposte
dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposizione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide.
Per le fratture non scomposte, stata recentemente accettata la possibilit di un trattamento con fissazione
percutanea con viti cannulate.
Per le fratture scomposte, una ORIF obbligata.
ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE
>60
47
>15
INSTABILIT IN
DORSIFLESSIONE
NORMALE
F
Figura 147. Continuazione.
53
B
INSTABILIT IN
DORSIFLESSIONE
ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE
>75
47
NORMALE
INSTABILIT IN
DORSIFLESSIONE
54
Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide
Per le fratture con trattamento chiuso
(non chirurgico) con gesso a spiga del pollice
0-6 settimane
Gesso per il pollice a spiga sugar tong

Esercizi attivi per il ROM della spalla.
Esercizi attivi per il ROM di MCF, IFP e IFD dallindice al
mignolo.
6-12 settimane (consolidazione ossea)
Non dolorabilit alla pressione, ROM senza gesso indolore.

Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e
pollice corto.
Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita.
Iniziare a praticare esercizi di flessione, estensione,
supinazione e pronazione attive del gomito.
12 settimane
TC per confermare la consolidazione. Se insufficiente,

continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachiometacarpale (Fig. 1-48).
18 settimane +
Rinforzo della presa, esercizi per il ROM aggressivi.

Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF
0-10 giorni
Elevazione dello splint sugar tong, ghiaccio.

Esercizi per il ROM della spalla.
Esercizi attivi per il ROM di MCF, IFP e IFD.
Rimozione della sutura.

Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il
gomito).
Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla.
4-8 settimane
Gesso a spiga del pollice a braccio breve.

Esercizi di estensione e flessione del gomito, pronazione e
supinazione attivi/assistiti; continuare gli esercizi attivi per
il ROM dallindice al mignolo e attivi della spalla.
8 settimane
TC per controllare la consolidazione della frattura.

8-10 settimane (presupponendo la consolidazione)
Figura 1-48. Gesso a spiga per il pollice. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
(Fig. 1-49)
Splint a spiga del pollice amovibile.
Iniziare gli esercizi a casa.
Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e
cauti assistiti del polso.
Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del
polso attivi e cauti assistiti.
Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice
attivi e cauti assistiti.
Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.
12-14 settimane
Se consolidata a 12 settimane, rimuovere lo splint del

pollice.
Iniziare un programma di esercizi a casa.
Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed
estensione del polso.
Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di
inclinazione ulnare e radiale del polso.
Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e
della IF del pollice.
Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.
14-18 settimane
Sospendere tutti gli splint.

Terapia occupazionale formalizzata.
Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di
flessione ed estensione del polso.
inclinazione radiale e ulnare del polso.
Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della
MCF e della IF del pollice.
Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar.
Figura 1-49. La TC identifica la saldatura senza necrosi avascolare o perdita della riduzione anatomica. (Da Zabinski JJ:
Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
10-14 settimane
Sospendere ogni splint.

Terapia occupazionale formalizzata.
flessione ed estensione del polso
55
Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione)
Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi
dellinclinazione ulnare e radiale del polso.
Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della
MCF e della IF del pollice.
Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar.
14 settimane +

Esercizi per il ROM aggressivi.
Fratture dellepifisi distale del radio

David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT,
Premessa
Un trattamento efficace di una frattura dellepifisi distale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. 1-50). Il
chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che preservi lallineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti
o costringere le strutture scorrevoli che controllano la
mano. La MCF deve restare libera. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perch queste posizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini
dei muscoli estrinseci, aumentano la pressione nel canale
carpale, esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono
alla rigidit. Anche il riconoscimento e il trattamento precoci di un interessamento del nervo mediano e levitare di
danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono importanti. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefazione della mano, che limita i movimenti. La tumefazione
pu contribuire a determinare rigidit e anche retrazione
Metacarpali
Capitato
Uncino
delluncinato
Trapezoide
Uncinato
Pisiforme
Trapezio
Piramidale
Semilunare
Scafoide
Ulna
Radio
Figura 1-50. Ossa del polso. (Da Honing EW: Wrist injuries. Part
2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med
26[10]:62, 1998.)
dei muscoli intrinseci della mano. La mobilizzazione e

luso funzionale della mano, del polso e dellavambraccio
completano la riabilitazione del polso fratturato.
Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture distali del radio comprendono il recupero della congruit articolare, la preservazione della lunghezza del radio, la giusta inclinazione volare, la prevenzione della rigidit e la
mobilit precoce di una struttura stabile.
Quadro clinico
Le fratture dellepifisi distale del radio sono frequenti
tra gli anziani, soprattutto le donne, che hanno ossa pi fragili e cadono pi facilmente. Le persone anziane oggi sono
pi sane, pi attive e pi numerose di quanto non siano
mai state e le decisioni circa il trattamento non devono essere basate solo sullet del paziente, ma considerare anche
la possibilit di una cattiva qualit dellosso.
Per fratturare lestremo distale del radio in un giovane
occorre una notevole energia e la maggior parte di queste
fratture avviene per incidenti stradali, cadute da altezze
considerevoli o attivit sportive. Le fratture scomposte nei
giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture
del carpo e a lesioni dei legamenti, sindromi acute compartimentali e politraumi.
Lestremo distale del radio ha due funzioni importanti:
sia il supporto primario del carpo sia parte dellarticolazione dellavambraccio. Quando una frattura distale del radio guarisce con un cattivo allineamento, le pressioni sulla
superficie della cartilagine articolare possono essere elevate
ed eccessive, il carpo pu essere male allineato, lulna pu
impattarsi con il carpo e larticolazione radioulnare distale
(ARUD) pu essere incongruente. Queste condizioni provocano dolore, limitazioni della mobilit e artrosi.
Lallineamento dellestremo distale del radio viene monitorato con misurazioni radiologiche per definire lallineamento nei tre piani. Laccorciamento del radio viene valutato meglio misurando la differenza tra la testa dellulna e
la faccetta per il semilunare dellestremo distale del radio in
AP la varianza ulnare. Lallineamento dellestremo distale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando
linclinazione della superficie articolare distale del radio
sulla radiografia in AP linclinazione ulnare. Lallineamento dellestremo distale del radio nel piano frontale
viene valutato misurando linclinazione della superficie articolare dellestremo distale nelle radiografie laterali. Studi
56
da -2 a +2 mm
Figura 1-51. Ingranamento (perdita di lunghezza). A, Il radio normale di solito a livello della o
1-2 mm distale o prossimale alla
superficie articolare distale dellulna. B, Con una frattura di Colles, una perdita significativa della
lunghezza del radio provoca una
perdita di congruenza della radioulnare distale. (Da Newport
ML: Colles fractures. J Muscoloskel
Med 17[1]:292, 2000. Artista:
Charles H. Boyter.)
su volontari normali hanno mostrato che la superficie articolare distale del radio normalmente orientata intorno a
11 in senso palmare e a 22 in senso ulnare e ha una varianza ulnare neutra.
Spostamento dorsale
Contribuisce in modo significativo allaumentata instabilit del frammento distale, riducendo larea di contatto
tra i frammenti (Fig. 1-53).
Ingranamento dellestremo distale del radio (perdita

della lunghezza radiale)
Implica la riduzione della lunghezza o dellaltezza del
radio. Normalmente, la superficie articolare del radio a livello della o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossimale (ulnare negativo) alla superficie articolare distale
dellulna (Fig. 1-51). La frattura di Colles tende a produrre
una significativa perdita di lunghezza, che provoca una perdita di congruenza nellarticolazione radioulnare distale
(ARUD) e difficolt nella rotazione dellavambraccio.
Spostamento del radio (spostamento laterale)

Si ha quando il frammento radiale distale si allontana
dallulna (Fig. 1-54).
Angolazione dorsale (perdita dellinclinazione volare)

Normalmente, lestremo distale del radio ha uninclinazione volare di 11 in proiezione laterale (Fig. 1-52).
Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione
volare. Uninclinazione dorsale di 20 o maggiore altera in
modo significativo la congruenza della ARUD e pu provocare modificazioni compensatorie nellallineamento
delle ossa del carpo.
Perdita dellinclinazione del radio

Il radio normalmente ha uninclinazione da radiale a
ulnare di 22 circa, misurata dallapice della stiloide radiale
allangolo ulnare del radio e confrontata con la linea longitudinale lungo lasse del radio (Fig. 1-55). La perdita dellinclinazione dopo la frattura pu causare ipostenia e affaticabilit della mano.
Anche una supinazione non riconosciuta del frammento radiale distale pu creare uninstabilit della frattura
(Fig. 1-56).
Classificazione
Un trattamento efficace delle fratture dellepifisi distale del radio richiede lidentificazione accurata di alcune
caratteristiche della lesione e la comprensione della loro
Dorsale
90
Volare
11-12
Figura 1-52. Angolazione dorsale. A, Nel radio normale, linclinazione in senso volare in media
di 11. B, La frattura di Colles
inverte linclinazione. Uninclinazione in senso dorsale di 20 o
pi danneggia seriamente la
congruenza della radioulnare distale e pu alterare lallineamento del carpo. (Da Newport
ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:92, 2000. Artista:
Charles H. Boyter.)
22
57
90
Figura 1-53. Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles contribuisce allinstabilit del frammento distale. (Da Newport ML:
Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:296, 2000. Artista:
Charles H. Boyter.)
importanza (Tabella 1-8). Sono stati descritti molti sistemi

di classificazione, ma la maggior parte degli elementi importanti contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. 1-57)
che distingue tra fratture da flessione (tipo 1), fratture
da taglio (tipo 2), fratture da compressione (tipo 3), fratture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che
combinano diversi tipi (tipo 5). Le fratture di tipo 1, o fratture da flessione, sono fratture extrarticolari, metafisarie. Le
fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono
chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spostamento volare fratture di Smith. Le fratture di tipo 2, o
fratture articolari da taglio, comprendono le fratture volari
e dorsali di Barton, le fratture da taglio della stiloide radiale
(le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da taglio
della faccetta semilunare. Il tipo 3, o fratture da compressione, comprende le fratture che interrompono la superficie
articolare dellestremo distale del radio. Vi una progressione della lesione a seconda dellintensit della forza
agente la separazione delle faccette dello scafoide e del
semilunare avviene per prima, poi progredisce con la fenditura frontale delle faccette del semilunare o dello
scafoide, infine con unulteriore frammentazione. Le fratture di tipo 4 comprendono fratture-lussazioni radiocarpiche, lussazioni dellarticolazione radiocarpica con piccole
Figura 1-55. Perdita dellinclinazione del radio. A, In un radio normale, linclinazione da radiale a ulnare in media di 22, misurata
dallapice della stiloide radiale allangolo ulnare del radio in rapporto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del radio. B, Con una frattura di Colles, linclinazione del radio viene
persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del
polso. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med
17[1]:296, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)
fratture da avulsione legamentosa. Le fratture di tipo 5 possono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono anche coinvolgere una sindrome compartimentale dellavambraccio, ferite aperte e lesioni associate del carpo, dellavambraccio o del gomito.
Unaltra classificazione usata dagli ortopedici il sistema di classificazione universale (Fig. 1-58).
Figura 1-54. Spostamento radiale (o laterale). In una frattura di

Colles scomposta possibile che il frammento distale scivoli via
dallulna. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med
17[1]:294, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)
Diagnosi e trattamento
Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata
dorsalmente. la cosiddetta deformit a dorso di forchetta per la somiglianza con una forchetta vista di lato.
Anche lestremo distale dellulna pu apparire prominente.
Il polso gonfio e dolorabile e la palpazione pu provocare
un crepitio.
58
Figura 1-56. La supinazione del frammento distale in una frattura

di Colles crea instabilit. La deformit in supinazione di solito non
visibile in una radiografia e si apprezza meglio durante una riduzione aperta della frattura. (Da Newport ML: Colles fracture.
J Muscoloskel Med 17[1]:298, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)
I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte devono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ridurre la pressione sui tessuti molli, inclusi i nervi e la cute, e
facilitare la definizione dello schema della lesione. Per molti
pazienti, una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong
sono un trattamento definitivo sufficiente. Viene effettuato
per lo pi con unanestesia praticata nellematoma. In sede
di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adrenalina. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione
uniniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide
ulnare. Nelle fratture dislocate dorsalmente, le pi comuni,
liniezione in sede di frattura pi agevole dal lato volare-radiale del polso. La manipolazione viene effettuata manualmente. Lutilizzazione di trazioni digitali ingombrante, li-
mita le possibilit del chirurgo di correggere nelle tre dimensioni la deformit e non aiuta a mantenere la lunghezza
negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi.
Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa
possono richiedere una ulteriore TC per definire con precisione lo schema della lesione. In particolare, pu essere
difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il
semilunare dellestremo distale del radio sia fessa sul piano
frontale.
Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari
(metafisarie). Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsalmente. La dislocazione dorsale nota con leponimo di
frattura di Colles di gran lunga la pi comune. Molte
fratture da flessione con spostamento dorsale possono essere ridotte in un gesso o uno splint. Nei pazienti pi anziani, pi di 20 di angolazione dorsale della superficie articolare radiale distale, misurati prima della riduzione con
manipolazione, di solito indicano una sostanziale frammentazione e un ingranamento dellosso metafisario dorsale. Molte di queste fratture richiedono una fissazione
chirurgica per mantenere la riduzione. Le fratture dislocate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di anestetico nellematoma e viene applicato uno splint sugar tong
o di tipo Charnley. La manovra di riduzione consiste in trazione, flessione, deviazione ulnare e pronazione. Il polso
deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnarmente, ma senza flessione del polso. Non devono essere
utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. 1-59). Occorre prestare grande attenzione per assicurasi che il movimento delle MCF non sia limitato.
Le opzioni per il trattamento delle fratture da flessione instabili comprendono la fissazione esterna che in-
Tabella 1 8
Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dellepifisi distale del radio
Tipo Descrizione
Trattamento
Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. Lo splint viene scelto in base
al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione, nonch alle preferenze del medico
Non scomposta, extrarticolare
II
Scomposta, extrarticolare
Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale
Stabile
Splint, poi gesso
Instabile, riducibile*
Rimanipolazione, con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilit
Irriducibile
Riduzione aperta e fissazione interna
Intrarticolare, non scomposta
Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilit
III
IV
Intrarticolare, scomposta
Stabile, riducibile
Instabile, riducibile
Ulteriore fissazione con filo percutaneo e, talora, fissazione esterna

Filo percutaneo e, probabilmente, fissazione esterna per migliorare la stabilit e limmobilizzazione
Una frammentazione dorsale contribuisce allinstabilit, per cui pu essere necessario un innesto osseo
Irriducibile
Riduzione aperta e fissazione interna, spesso fissazione esterna
Lesione complessa e significativa

delle parti molli, lesione del
carpo, frattura distale dellulna
o area metafiseo-diafisaria
del radio comminuta
Riduzione aperta e filo o fissazione con placca, associata a fissazione esterna
*Linstabilit diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. I pazienti devono essere controllati 3, 10 e 21
giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti.
Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 24[2]:211, 1993.
I Flessione
II Taglio
III Compressione
59
frammentate. Le fratture oblique e frammentate non sarebbero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica.
La fissazione dellestremo distale del radio con una placca
applicata alla superficie volare semplice e crea pochi problemi. Pertanto, le fratture da flessione volare instabili vengono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna.
Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine
articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Barton), la stiloide radiale o la faccetta semilunare dellestremo distale del radio. Queste fratture articolari parziali
sono di per s instabili. Un insuccesso nel riallineare in
modo sicuro i frammenti pu provocare la sublussazione del
carpo. Per questa ragione, le fratture da taglio vengono
trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca.
Molte fratture da compressione articolare semplici
possono essere trattate con manipolazione chiusa, fissazione
esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. Quando
TIPO I
TIPO II
IV Avulsione
V Fratture combinate
Figura 1-57. Classificazione delle fratture distali del radio basata
sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I), da taglio (II), da compressione (III), da avulsione (IV) e da meccanismi
combinati (V). Questa classificazione utile perch il meccanismo
della lesione influenza il trattamento della lesione. (Da Fernandez
DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. In Heckman
JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. Rosemont, Ill, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1993, pp. 74-75.)
crocia il polso, la cosiddetta fissazione esterna non a

ponte, che consente la tenuta di frammenti della frattura
distale senza incrociare il polso, la fissazione con filo di Kirschner percutaneo e la fissazione con placca interna. La fissazione esterna a ponte, che incrocia il polso, deve essere
utilizzata con grande prudenza. Il polso non deve essere lasciato in flessione e non ci deve essere distrazione attraverso il polso. Di solito, ci significa che i fili di Kirschner
devono essere utilizzati in combinazione con il fissatore
esterno. Losteosintesi con piastra di solito riservata alle
fratture con formazione incipiente di callo che resistono
alla manipolazione chiusa (il che pu succedere gi 2 settimane dopo il trauma) e alle fratture con frammentazione
della metafisi volare e dorsale. Tutti questi metodi mettono
a rischio il nervo radiale sensitivo: deve essere prestata
molta attenzione a proteggere questo nervo e i suoi rami.
Le fratture da flessione con dislocazione dorsale (o
fratture di Smith) vengono suddivise in traverse, oblique o
Non articolari
non scomposte
TIPO III
Intrarticolari
(non scomposte)
Non articolari
scomposte
TIPO IV
Intrarticolari
(scomposte)
Riducibile
(stabile)
Riducibile (instabile)
Irriducibile (instabile)
Figura 1-58. Classificazione universale delle fratture distali del radio. A, Tipo I, non articolari, non scomposte. B, Tipo II, non articolari, scomposte. C, Tipo III, intrarticolari, non scomposte. D,
Tipo IV, intrarticolari, scomposte. (Da Cooney WP, Agee JM, Hastings H, et al: Symposium: management of intrarticular fractures
of the distal radius. Contemp Orthop 21:71-104, 1990.)
60
Figura 1-59. A, Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. Sullo splint dal lato
della cute sono applicati quattro strati di gesso. Lo splint parte dal palmo, raggiunge il gomito e finisce sul dorso della
mano. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. B, La mobilit delle MCF non deve essere limitata. (A, Da Newport
ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:300, 2000. Artista: Charles H. Boyter. B, Da Ring D, Jupiter JB: Managing
fractures of the distal radius. J Muscoloskel Med 12[10]:66, 1995. Artista: Robert Marguiles.)
la faccetta per il semilunare fessa nel piano frontale, il

frammento della faccetta volare di solito instabile e pu
essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione
applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale.
Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad
alta energia richiedono ORIF, in alcuni casi supplementato
da una fissazione esterna. Inoltre, con queste fratture si
deve stare pi che attenti alla possibilit di insorgenza di
una sindrome compartimentale dellavambraccio e di una
SCC acuta.
Per tutti questi tipi di frattura, dopo la fissazione del radio deve essere valutata la stabilit della ARUD. Linstabilit dellestremo distale dellulna richiede un trattamento
del lato ulnare del polso. Unampia frattura della stiloide
ulnare comprende lorigine del complesso fibrocartilagineo
triangolare (CFCT) e lORIF di questo frammento ripristina la stabilit. Analogamente, fratture instabili della testa e del collo dellulna possono trarre vantaggio da una fis-
sazione interna. Se la ARUD instabile in assenza di frattura ulnare, il radio deve essere inchiodato o ingessato in
semisupinazione (45 di supinazione) per 4-6 settimane per
migliorarne la stabilit.
Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle fratture dellestremo distale del radio comprendono le fratture
instabili, le fratture irriducibili, pi di 20 di angolazione
dorsale del frammento distale, uno spostamento o unincongruit intrarticolare di 2 mm o pi dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9).
Riabilitazione dopo fratture dellepifisi distale del radio

La riabilitazione di una frattura dellepifisi distale del
radio pressoch uniforme in tutti i tipi di fratture, purch
lo schema della lesione sia stato correttamente individuato
e trattato. Le fasi della riabilitazione possono essere suddivise in precoce, media e tardiva.
Il testo continua a pagina 67
Dopo frattura distale del radio
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
Fase precoce (0-6 settimane)
La parte critica della prima fase della riabilitazione la

limitazione della tumefazione e della rigidit della mano.
La tumefazione pu essere limitata e ridotta insegnando a
tenere elevata la mano sopra il livello del cuore,
incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e
fasciando le dita e la mano con bende elastiche
autoadesive (ad es., Coban, 3M, St. Paul, Minn) e

applicando un guanto compressivo alla mano e al polso
(Fig. 1-60).
La rigidit pu essere in parte prevenuta insegnando al
paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi
per il ROM (Fig. 1-61).
Luso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione
percutanea o interna utile nel primo periodo
61
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Figura 1-60. Bendaggi compressivi possono essere utili per

eliminare la tumefazione delle dita, della mano e del polso. A,
Un cerotto autoadesivo elastico deve essere srotolato e applicato con un limitato, ma sicuro grado di compressione. B, La
mano e il polso vengono compressi con una calza elastica.
postoperatorio per evitare luso di bendaggi circolari

costrittivi.
Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna
possono essere contenute con uno splint leggero,
amovibile, in termoplastica. Noi usiamo uno splint per il
polso Corpus, unortesi in plastica bene imbottita, che si
trova in commercio, ma che modellabile su misura per il
singolo paziente.
Per le fratture dellepifisi distale del radio stabili trattate
senza chirurgia allinizio viene usato un sugar tong bene
imbottito. Infine, il gomito viene liberato dal sugar tong
(per evitare rigidit) quando la frattura sembra solida
(3-4 settimane circa).
Unaltra parte critica della prima fase della riabilitazione
luso funzionale della mano. Molti di questi pazienti sono
anziani e hanno una ridotta capacit di adattamento alla
loro lesione del polso.
Un trattamento appropriato deve offrire una stabilit

sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in
attivit leggere (ossia <2,5 kg circa di forza).
Quando la mano viene utilizzata per eseguire attivit della
vita quotidiana, come mangiare, vestirsi, fare toilette, sar
meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e
pertanto meno soggetta a diventare distrofica.
Luso funzionale serve anche al recupero della mobilit e
alla riduzione della tumefazione.
La maggior parte delle fratture stabile nella rotazione
dellavambraccio; in particolare, la supinazione pu essere
molto difficile da recuperare dopo frattura distale del
radio. Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con rotazione
dellavambraccio nella prima fase della riabilitazione pu
accelerare e rinforzare il recupero della supinazione
(Fig. 1-62).
Alcuni metodi di trattamento (ad es., la fissazione esterna
non a ponte e la fissazione con placca) offrono la
possibilit di iniziare la flessione/estensione del polso e
linclinazione ulnare/radiale durante la prima fase della
consolidazione. Se la fissazione dei frammenti sicura, di
solito consentiamo una mobilizzazione del polso fin dal
momento della rimozione della sutura (10-14 giorni dopo
lintervento) (Fig. 1-63).
Il massaggio della cicatrice pu servire a limitare le
aderenze nellarea delle incisioni. In alcuni pazienti con
cicatrici sollevate e ipertrofiche raccomandiamo
applicazioni di Oroform (Dreve Otoplastik GmbH, Unna,
Germania) che contribuiscono ad appiattirle e ridurle
(Fig. 1-64).
Il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali
viene utilizzato per tutto il tempo della riabilitazione
postoperatoria per evitare una spalla o un gomito
congelati.
Fase intermedia (6-8 settimane)
Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il

trauma o lintervento), possono essere rimossi il chiodo e
la fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore.
La radiografia guider questa transizione, perch alcune
fratture molto frammentate possono richiedere una tutela
per oltre 8 settimane.
Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione
dellavambraccio e del polso per massimizzare la mobilit
(si vedano le Fig. 1-65 e 1-66). Nella riabilitazione delle
fratture distali del radio non vi posto per la
mobilizzazione passiva.
Un splint dinamico pu servire per migliorare il
movimento. In particolare, se la supinazione lenta da
recuperare, pu essere utilizzato a intermittenza uno splint
dinamico di supinazione (Fig. 1-65).
Fase tardiva (8-12 settimane)
Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12

settimane dal trauma o dallintervento), si possono
continua
62
Figura 1-61. Il recupero della mobilit delle dita il primo e pi importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura
distale del radio. Il paziente esegue esercizi diversi. A, Mobilizzazione delle MCF. B, Pugno a uncino per mobilizzare le
IFP. C, Opposizione delle singole dita al pollice. D, Postura a pugno chiuso, a pugno a uncino, diritta. E, Abduzione e adduzione delle dita.
iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua

con la mobilizzazione attiva assistita.
Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il
trauma o lintervento e trarranno vantaggio da esercizi di
rinforzo, inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina

(Teraputty di Smith e Nephew, Memphis, Tennessee),
(Fig. 1-66), luso di piccoli pesi (Fig. 1-67) e di varie
macchine (Fig. 1-68).
A
A
Figura 1-62. Gli esercizi per il ROM dellavambraccio fanno parte della fase precoce della riabilitazione della maggior parte delle fratture distali del radio. A, Gli esercizi attivi dellavambraccio vengono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un trucco con il movimento della
spalla. B, Uno stretch assistito cauto pu essere eseguito con laltra mano o utilizzando il peso di
un martello tenuto in mano. C, Il martello pu essere utilizzato anche per aiutare la pronazione.
continua
63
64
A
A
D
D
Figura 1-63. A, La mobilizzazione del polso di solito rinviata a 6-8 settimane, ma pu avere inizio fin dalla seconda settimana quando stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. B, Flessione del polso assistita dalla gravit, con la mano
che pende fuori dal tavolo. C, Esercizi di estensione del polso. D, Inclinazione radiale e ulnare. E, Polso in inclinazione ulnare.
Figura 1-64. Per aiutare a ridurne la prominenza, pu essere

applicata sulla cicatrice una plastica modellata (come sotto
una fasciatura di Coban).
Figura 1-65. Uno splint in supinazione offre una forza di stiramento continua che utile quando la rigidit resiste ai semplici esercizi attivi assistiti.
Figura 1-66. Il rinforzo delle dita pu essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina. Esercizi
specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B).
continua
65
66
Figura 1-68. Macchine pi sofisticate, come quella fabbricata

da Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimora, Md) possono
offrire un rinforzo muscolare pi controllato e quantificabile.
Figura 1-67. Gli esercizi di rinforzo del polso fanno parte dellultima fase della riabilitazione. Possono essere utilizzati piccoli pesi.
Tabella 1 9
Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio
Tipo di frattura
Protocollo di trattamento
Gruppo 1
(soggetto fisiologicamente
giovane e/o attivo)
Gruppo 2
(soggetto fisiologicamente
anziano e/o inattivo)
Frattura non scomposta
STS 3 settimane
GC 3 settimane
Splint (A) 3 settimane
STS 2 settimane
GC 2 settimane
Frattura scomposta
Riduzione chiusa
Esame radiologico
Riduzione chiusa
1. STS 2 settimane
2. GC 3 settimane
Riduzione accettabile
Frattura stabile
STS 3 settimane
GL 3 settimane
Frattura instabile
1. Fissazione esterna
con chiodo percutaneo
supplementare
Fiss. est. 6 settimane
Chiodi 8 settimane
2. ORIF (placca)
SC 10 giorni
3. Chiodi percutanei
STS 3 settimane
GC 3 settimane
Chiodi 6 settimane
Riduzione non accettabile

3. Resezione differita distale dellulna
(>2 mm di accorciamento del radio)
(>2 mm di spostamento del frammento articolare)
(>15 di angolazione del radio)
1. Fissazione esterna con elevazione

del frammento (chiodi opzionali) e
trapianto osseo dalla cresta iliaca 5 settimane
2. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca
Fiss. est. 6 settimane
Chiodi 6 settimane
SC 6 settimane
67
Tabella 1 9 (Continuazione)
Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio
Est., esterna; GL, gesso lungo; ORIF, riduzione aperta e fissazione interna; A, amovibile; GC, gesso corto antibrachiale; SC, splint corto; STS, splint sugar tong. Da
Palmer AK: Fractures of the distal radius. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery, 3rd ed., New York, Churchill Livingstone, 1993. Il nostro protocollo di trattamento
delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2). Le
fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i
gruppi, ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. Limmobilizzazione, basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno, viene
raccomandata con o senza intervento chirurgico. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione
esterna e/o interna e trapianto osseo.
Conclusioni
La riabilitazione dopo fratture dellepifisi distale del radio orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un
problema del polso diventi un problema della mano; secondo, a restaurare rapidamente una mobilit funzionale e
infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione.
Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad aumentare la tumefazione o la limitazione del movimento
delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere abbandonato. Ad esempio, se il gesso che modellato troppo
stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare
ledema, il chirurgo deve prendere in considerazione lutilizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione
esterna per evitare un bendaggio costrittivo. Una volta applicato un trattamento efficace, il programma di riabilitazione chiaramente delineato.
Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT confluiscono, separati, sulla faccia posteriore della capsula radioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare distale. Queste strutture sviluppano tensione con la pronazione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale
della ARUD (Fig. 1-70). Il CFCT stesso sotto massima
tensione in rotazione neutra. Sono state descritte inserzioni
supplementari al semilunare, al piramidale, alluncinato e
alla base del quinto metacarpo. Queste strutture, combinate con la guaina dellestensore ulnare del carpo, costitui-
Lesione complessa
della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD,
Larry D. Field, MD
Premessa clinica
Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) un
insieme di numerose strutture. La struttura principale la
fibrocartilagine triangolare, o disco meniscale, una struttura simile a un disco relativamente avascolare che agisce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale
dellulna e la fila prossimale del carpo, in particolare il
piramidale. Come per i menischi nel ginocchio, gli studi
sulla circolazione hanno dimostrato una scarsit di vasi
centrali, mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arterioso sufficiente per la guarigione. Inoltre, non vi un contributo vascolare dalla base radiale del CFCT. Pertanto, i
difetti o le lacerazioni centrali hanno difficolt a guarire,
mentre il tasso di guarigione delle lesioni pi periferiche
assai maggiore.
Il disco un struttura biconcava con uninserzione radiale che si confonde con la cartilagine articolare del radio.
Linserzione ulnare posta alla base della stiloide ulnare.
Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono
separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. 1-69).
CFCT
Figura 1-69. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la

superficie articolare distale del radio e la testa dellulna con lincisura sigmoide. Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT)
interposto tra il carpo ulnare e la testa dellulna.
68
Dorsale
Volare
Capsula
dorsale
Capsula
volare
Dorsale
Volare
CFCT
Capsula volare
Capsula
dorsale
CFCT
Pronazione
Supinazione
Figura 1-70. A, Polso destro in pronazione. La capsula dorsale in tensione e il margine volare del CFCT
(il legamento radioulnare palmare) teso. B, Polso destro in supinazione. La capsula volare radioulnare
distale tesa e il margine dorsale del CFCT teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla
stiloide ulnare.
Diagnosi differenziale del dolore al polso

in sede ulnare
Accorciamento del radio (ad es., frattura distale del radio
comminuta)
Lesione del CFCT (centrale rispetto a periferica)
Affezione degenerativa dellarticolazione
Artrosi dellarticolazione tra semilunare e piramidale
Instabilit o tendinite dellestensore ulnare del carpo (EUC)
generativa. Il sistema utilizza dati clinici, radiologici, anatomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. La
riabilitazione basata sul tipo di trattamento adottato.
Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del disco viene sbrigliata e, in questo caso, la riabilitazione un
ritorno alle attivit che sono ancora tollerate dopo la guarigione. Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT
richiesto un tempo pi prolungato di immobilizzazione, seguito da una fisioterapia aggressiva.
Frattura delluncino delluncinato

Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC)
Artrosi pisopiramidale
Stenosi dellarteria ulnare
Sindrome del canale di Guyon
Classificazione delle lesione della

fibrocartilagine triangolare (Palmer)
Frattura della stiloide ulnare
Classe 1: traumatica
Varianza ulnare positiva congenita
A. Perforazione centrale
B. Avulsione ulnare
Con frattura della stiloide ulnare
Senza frattura della stiloide ulnare
C. Avulsione distale
D. Avulsione radiale
Con frattura dellincisura sigmoidea
Senza frattura dellincisura sigmoidea
Affezione del nervo ulnare
scono il CFCT. La funzione normale della ARUD richiede

un rapporto normale di queste strutture anatomiche. Lacerazioni, lesioni o degenerazioni di una di queste strutture
portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilit
anormale del polso e dellavambraccio. Nel valutare il dolore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in
rotazione bisogna prendere in considerazione numerose
entit.
Classificazione
Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT pi
diffuso quello sviluppato da Palmer (1989). Le lesioni del
CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e de-
Classe 2: degenerativa
A. Rottura del CFCT
B. Rottura del CFCT
Con condromalacia del semilunare o dellulna
C. Perforazione del CFCT
D. Perforazione del CFCT
Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale
E. Perforazione del CFCT
Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale
Con artrosi ulnocarpale
Diagnosi
Per la diagnosi di lesione del CFCT essenziale unanamnesi accurata. Devono essere annotati fenomeni come
linizio e la durata dei sintomi, il tipo e la forza del trauma,
le attivit che provocano i sintomi, eventuali modificazioni
recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. La
maggior parte di queste lesioni dovuta a una caduta sulla
mano iperestesa, a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripetitivi. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del
polso, scrosci e spesso crepitii nella rotazione dellavambraccio, nella presa stretta e nella deviazione ulnare del
polso. Spesso presente dolorabilit sul lato palmare o su
quello dorsale del CFCT. Talora pu essere provocata linstabilit o lo schiocco della ARUD. Bisogna prestare attenzione a escludere una sublussazione del tendine dellEUC e delle lesioni del lato radiale del polso.
Spesso si possono mettere in atto manovre di provocazione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una patologia dellarticolazione semilunare-piramidale. Innanzitutto, tuttavia, occorre testare larticolazione tra piramidale
e pisiforme per escludere una patologia di questa articolazione. Con il polso in rotazione neutra, il piramidale viene
compresso con forza contro il semilunare. Lo shuck test
descritto da Reagan e collaboratori (1984) un test sensibile dellarticolazione tra semilunare e piramidale. Larticolazione viene afferrata tra il pollice e lindice, mentre il
polso viene stabilizzato con laltra mano, e viene sgusciata in direzione dorsopalmare. Kleinman e Graham
(1996) hanno suggerito che il test pi sensibile per provocare una patologia dellarticolazione tra semilunare e piramidale lo shear test. In questo test, un pollice sistemato
contro il pisiforme, mentre laltro pollice stabilizza il semilunare sulla sua superficie dorsale. Quando i pollici dellesaminatore vengono spinti con forza verso il carpo, si crea
una forza di taglio sullarticolazione tra semilunare e piramidale. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT, Lester e
collaboratori (1995) hanno descritto un press test. Non
hanno differenziato la sede della lesione, ma hanno stabilito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. In
questo test, il paziente afferra i due bordi del sedile della sedia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente
in alto: se si manifesta dolore ulnare, il test viene considerato positivo.
Una volta stabilito che larticolazione tra semilunare e
piramidale nomale, si valuta il CFCT. Per evidenziare lacerazioni del CFCT e uninstabilit della ARUD, il grind
test molto sensibile. Il polso, in rotazione neutra e deviato ulnarmente, viene fatto ruotare prima in senso palmare, poi in senso dorsale. Un dolore o un click fanno pensare a una lacerazione del CFCT. Se viene fatto con lavambraccio completamente pronato, vaglia i legamenti radioulnari dorsali. Con lavambraccio completamente supinato, valuta i legamenti radioulnari volari.
Il test del tasto di pianoforte valuta la stabilit della
ARUD. Con lavambraccio in pronazione completa, lestremo distale dellulna viene ballottato da dorsale a vo-
69
lare. Questo test correlato al segno del tasto di pianoforte

che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale.
Esami diagnostici
Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP,
laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90, il gomito flesso a 90 e lavambraccio posato sul tavolo. Quando
indicato, si possono eseguire proiezioni speciali come una
pronazione-supinazione, unAP a pugno chiuso e una a
30 di supinazione per indagare larticolazione tra pisiforme e piramidale.
Per avere una conferma si pu utilizzare unartrografia.
Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato direttamente nellarticolazione radiocarpica: se presente una lacerazione, il liquido si diffonde nella regione della lacerazione. Indagini pi recenti suggeriscono che le iniezioni tricompartimentali (radiocarpica, ARUD e mediocarpica)
sono il metodo pi affidabile per valutare le lesioni del
CFCT. Bisogna prestare attenzione nellinterpretazione
delle artrografie del polso: vi unalta incidenza di letture
false negative. Anche un CFCT asintomatico, lacerazioni
del legamento interosseo e dettagli che consentono unesatta localizzazione della lacerazione possono comparire nellartrografia del polso, sebbene le strutture dei tessuti molli
adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate.
La RM del polso diventata una risorsa utile nella diagnosi di lesioni del CFCT. indispensabile un radiologo
esperto, ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvicinando lartroscopia in sensibilit e come esame predittivo
della lacerazione del CFCT. Potter e collaboratori (1997)
hanno riferito che la RM ha rivelato una sensibilit del
100%, una specificit del 90% e unaccuratezza del 97%
in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. Il vantaggio della RM sullartrografia consiste nella possibilit di
identificare la sede della lesione. Potter e collaboratori riferiscono una sensibilit del 100%, una specificit del 75%
e unaccuratezza del 92% nella localizzazione della struttura
lesa. Le artrografie in RM con gadolinio non sono pi necessarie per ottenere informazioni significative.
Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso
rimane lartroscopia. Nessunaltra tecnica altrettanto accurata o affidabile nel localizzare la lesione. Inoltre, lartroscopia consente al chirurgo di palpare e osservare ogni
struttura del polso, rendendo pi facile il trattamento di
tutte le possibili componenti della lesione. Lartroscopia
evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta
del polso e consente un riabilitazione pi precoce dopo immobilizzazione.
Trattamento
Lintervento chirurgico per lesioni del CFCT indicato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche.
Allinizio, il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane.
Vengono usati FANS ed eventualmente pu essere utile
uniniezione di corticosteroidi. Dopo limmobilizzazione,
viene iniziata la fisioterapia. In primo luogo, vengono effettuati esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. Poi,
70
vengono aggiunti esercizi di mobilit aggressivi e di rinforzo

contro resistenza, seguiti da una terapia con esercizi pliometrici e sport-specifici. La maggior parte dei pazienti con
lacerazione del CFCT risponde bene allimmobilizzazione e
alla terapia.
Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sintomi persistono, indicato un intervento. Negli atleti pu
essere eseguito prima per considerazioni di competitivit o
di stagione agonistica. Nonostante sia una questione controversa, il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacerazioni del CFCT pu incidere negativamente sullesito.
Lintervento chirurgico trova indicazione sulla base
del tipo di lesione del CFCT. Il trattamento di alcune lacerazioni tuttora controverso, mentre il trattamento di altre forme accettato pi diffusamente.
Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbrigliamento della lacerazione centrale se non vi instabilit
della ARUD. Si possono rimuovere fino a due terzi del disco centrale senza alterare in modo significativo la biomeccanica del polso. Bisogna prestare attenzione a non violare
i legamenti radioulnari volare o dorsale, onde prevenire
linstabilit della ARUD.
Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del

CFCT, che si rivela con la perdita delleffetto trampolino del disco centrale. Le riparazioni di queste lacerazioni di solito guariscono perch esiste unirrorazione
adeguata.
Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria
controversa. Il trattamento tradizionale era lo sbrigliamento della lacerazione, seguito da una mobilizzazione precoce. Molti autori, tuttavia, hanno riferito migliori risultati
con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni. Nella
nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni
radiali allincisura sigmoidea del radio.
Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenerative e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (ginnastica, lanci e sport con racchette, sport in carrozzella). Il
trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3
mesi prima dellartroscopia. La maggior parte di tali lesioni
avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva.
In questi pazienti, lo sbrigliamento delle lacerazioni degenerative del disco centrale seguito da una procedura di
accorciamento extrarticolare dellulna, come nella procedura wafer.
Dopo sbrigliamento del CFCT
Byrk, Savoie e Field
Il protocollo allinizio incentrato sulla guarigione dei tessuti

e sullimmobilizzazione precoce. Quando viene eseguita la
riparazione del CFCT, il polso viene immobilizzato
immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo
di tempo viene impedita la pronosupinazione
dellavambraccio con luso di un gesso di Mnster.
Fase 1: 0-7 giorni
Fase 2: 7 giorni-variabile
Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM.

Ritorno alle attivit normali secondo tolleranza.
Fase 3: quando non vi dolore
Esercizi di rinforzo contro resistenza, pliometrici e

riabilitazione sport-specifica (si veda oltre).
Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della

frattura e ridurre ledema delle parti molli.
Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo
semilunare/piramidale)
Fase 1
0-7 giorni
Il periodo immediatamente postoperatorio incentrato

sulla riduzione delledema delle parti molli e del
versamento intrarticolare. importante mantenere il
polso e il gomito immobilizzati e pu essere utile una
combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione.
Larto superiore viene posto in un reggibraccio.
Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire

una possibile tenodesi e per ridurre ledema delle parti
molli.
Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi
della spalla per prevenire una perdita di mobilit della
glenomerale. Vengono eseguiti a casa.
Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le
71
Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo
semilunare/piramidale) (continuazione)
suture e viene applicato un gesso di Mnster. Ancora una

volta, il polso viene immobilizzato completamente e si
incoraggia la flessione/estensione del gomito.
Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del
gomito. Viene rimosso il reggibraccio.
Fase 2
4-8 settimane
Viene rimosso il gesso di Mnster e ne viene applicato

uno amovibile. Si continua con le flessioni e le estensioni
del gomito, ma si evitano le rotazioni dellavambraccio.
Si d inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del
polso.
Si d inizio a una progressione con una palla da
schiacciare.
Si continua con gli esercizi della mano e della spalla.
Fase 3
8 settimane
Viene rimosso il gesso di Mnster e viene usato, se

necessario, uno splint a polso in posizione neutra.
Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale.
3 mesi
Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle

sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione
sulle fratture distali del radio).
Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano
dolore, si d inizio agli esercizi di rinforzo.
1. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei
direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o
con strisce elastiche: in direzione volare, dorsale,
ulnare, radiale, pronazione e supinazione. Una volta
riacquisita la forza, si pu utilizzare lattrezzo del Cybex
per sviluppare ulteriormente la forza di
supinazione/pronazione.
2. Schemi nelle quattro diagonali dellarto superiore
utilizzando manubri, pesi con cavo o bande elastiche.
3. Esercizi per i flessori-pronatori dellavambraccio. Il
polso parte da estensione, supinazione e inclinazione
radiale e, utilizzando un manubrio come resistenza,
viene portato in flessione, pronazione e inclinazione
ulnare.
4. Esercizi di flessione/estensione delle dita con
dinamometri a molla per la mano e bande elastiche.
5. Vengono istituiti esercizi di pliometria dellarto
superiore. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta
contro il muro (si veda il punto 6A), si iniziano gli
esercizi con la palla medica. Inizialmente, si usa una
palla da mezzo chilo, poi il peso della palla viene
aumentato secondo indicazione.
6. Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli
interessi del paziente. Se il paziente un atleta,
vengono aggiunti esercizi sport-specifici.
Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10

cm da un muro. Si lascia cadere sul muro, ricevendosi
sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza.
Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con
entrambe le mani sopra la testa. La palla viene lanciata
a un compagno o su un trampolino: al ritorno, la palla
viene presa con le mani sopra la testa. Altro lancio
della palla medica: la palla viene presa con le due mani
davanti al petto. La palla viene passata a un compagno
o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto.
Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata
contro un muro e ripresa davanti al petto.
Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta
con una mano in posizione diagonale e lanciata a un
compagno o a un trampolino. Il rimbalzo viene preso in
posizione diagonale sopra la spalla: si pu fare
attraverso il corpo o con entrambe le mani.
Altro lancio della palla medica: il paziente supino con
larto superiore non sorretto abdotto a 90 e ruotato
esternamente a 90. Una palla medica che pesa 0,5-1
kg viene lasciata cadere da un compagno dallaltezza di
60-90 cm. Una volta presa, la palla viene rinviata al
partner con un lancio pi rapido possibile.
Push-up sulla palla medica, con il polso in flessione
palmare, in dorsiflessione, in deviazione radiale o in
inclinazione ulnare. Pu essere fatto allinizio con le
ginocchia a terra e, quando torna la forza, con appoggio
sui piedi.
Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da
riprodurre le attivit biomeccaniche che si incontrano
durante la gara. Con atleti che lanciano sopra il capo,
deve essere istituito questo programma:
Inizialmente, esercizi per il ROM consentono di
ottenere un movimento libero da dolore. Vengono
impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra.
Viene utilizzata una bacchetta appesantita, per ricreare
il movimento degli sport di lancio, di tiro, con
racchette. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia
la pratica con la battuta senza la palla.
Infine, si iniziano attivit reali di lancio, tiro o attivit
con la racchetta sopra il capo.
Gli atleti che praticano sport di contatto, come gli
uomini di linea del football americano, cominceranno
con esercizi variati sulla panca: inizialmente, le sbarre
non sono appesantite, poi vengono eseguite
progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che
non provochino dolore.
Compiti pesanti, come usare una chiave inglese o una
tenaglia per stringere dadi e bulloni. Si pu usare un
cacciavite per stringere o allentare viti.
Fase 4
3 mesi
Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint.
72
Tenosinovite di de Quervain
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA
Premessa
la pi frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso; compare spesso in individui che usano
normalmente una presa di forza associata a uninclinazione
ulnare del polso (come nel servizio del tennis).
La lesione avviene per uninfiammazione intorno alla
guaina tendinea dellabduttore lungo del pollice (ALP) e
dellestensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti-
Estensore
breve
del pollice
Abduttore
lungo
del pollice
mento dorsale (Fig. 1-71A). I sintomi tipici sono il dolore

e la dolorabilit localizzati sulla faccia radiale del polso (sopra il primo compartimento dal lato dorsale).
Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite di de Quervain (Fig. 1-71B). Con questo test si provoca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel
palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente il polso. Un de Quervain modesto si pu presentare
con il solo dolore allestensione contro resistenza della
MCF del pollice.
Le altre cause possibili di dolore nella categoria del
dolore radiale dorsale comprendono:
Primo
compartimento
dorsale
Figura 1-71. A, Anatomia del primo compartimento
dorsale estensorio. Il canale contiene il tendine dellestensore breve del pollice e una o pi linguette del
tendine dellabduttore lungo del pollice. B, Test di
Finkelstein. Flessione e deviazione ulnare del polso,
con le dita flesse sopra il pollice. Un dolore nel primo
compartimento fortemente indicativo di una tenosinovite stenosante di de Quervain. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Muscoloskel Med 14[2]:183-189, 1997. Artista:
Teri McDermott.)
Unartrosi della CMC del polso sono presenti dolore

e crepitii con il test crank and grind del pollice.
Questo test consiste nellapplicazione di una pressione
assiale sul pollice durante la palpazione della prima
CMC (il test positivo solo nellartrosi della CMC del
pollice. Sia nel de Quervain sia nellartrosi della CMC
del pollice il test di Finkelstein pu essere positivo,
mentre il test crank and grind positivo solo nellartrosi dellarticolazione basale [CMC] del pollice).
Frattura dello scafoide dolorabilit nella tabacchiera
anatomica.
Frattura dello chauffeur frattura della stiloide radiale.
Sindrome dellintersezione dolore e dolorabilit pi
prossimali (si veda oltre in questo capitolo).
Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale
viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con
uno splint in commercio o, in base allagio del paziente,
unortesi modellata su misura in Orthoplast. Lo splint tiene
il polso a 15-20 di estensione e il pollice a 30 di abduzione radiale e palmare. La IF viene lasciata libera e viene
incoraggiato il movimento dellarticolazione. Il paziente indossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte
fino alla successiva visita in ambulatorio, generalmente a 68 settimane: lo splint pu essere tenuto pi a lungo, a seconda della risposta al trattamento. Pu essere rimosso durante il giorno se i sintomi lo consentono e le attivit quotidiane vengono riprese gradatamente. Anche le attivit
lavorative vengono autorizzate gradatamente. Si possono
prendere in considerazione altre misure:
Uniniezione di corticosteroidi nella guaina pu essere
praticata nel paziente con dolore da moderato a netto
o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. Liniezione deve distendere individualmente le guaine dellALP e dellEBP. I disturbi dopo liniezione sono va-
riabili: si raccomanda la somministrazione di un leggero analgesico per 2-3 giorni.

Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito
vengono prescritti FANS.
Luso del pollice viene limitato in modo che i tendini
del primo compartimento dorsale siano a relativo riposo. Vengono evitate le attivit che implicano una
flessione prolungata del pollice, la pinza o movimenti
ripetitivi.
Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a
prossimale, farmaci locali antiedema o massaggio con
ghiaccio sulla stiloide radiale.
Per il controllo delledema pu essere usata una sonoforesi con idrocortisone al 10%.
Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi
del pollice, 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni
articolari e le aderenze tendinee.
Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente, per

cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra descritto. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la
loro persistenza richiede una decompressione chirurgica.
La decompressione va eseguita per tutti i diversi compartimenti separati dellALP, che tipicamente ha 2-3 fasci,
e dellEBP. Con estrema cautela nellapproccio si risparmieranno i rami laterali del cutaneo laterale dellavambraccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. Prima
della decompressione devono essere esposte le fibre circolari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide radiale. Il pavimento di questo compartimento costituito
dallinserzione del tendine del brachioradiale, che invia
espansioni ai suoi margini volare e dorsale. Pu essere difficile differenziare i tendini dellALP e dellEBP, soprattutto
in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y, una
volta identificato, pu servire da repere per indicare la zona
da decomprimere del primo compartimento dorsale.
Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain
0-2 giorni
Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso

dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico.
Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo lintervento.
Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del
pollice.
2-14 giorni
Lo splint prechirurgico viene indossato per comodit e si

continua con gli esercizi di mobilizzazione.
Al 10-14 giorno vengono rimosse le suture.
73
I pazienti di solito lamentano ipersensibilit e torpore alla

e distalmente alla sede di incisione. Pu essere necessaria
una desensibilizzazione. Il massaggio digitale dellarea di
solito sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve.
1-6 settimane
Si inizia un programma di rinforzo e si continua, se

necessaria, la desensibilizzazione della cicatrice.
Di solito si consente unattivit senza limitazioni solo 6
settimane dopo lintervento.
74
Estensore
radiale breve
del carpo
S. Brent Bortzman, MD
Premessa
La sindrome da intersezione una tendinite o una tenosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del
polso (Fig. 1-72). Il muscolo e i tendini di questi due compartimenti si incrociano secondo un angolo di 60, tre dita
circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri
prossimalmente al tubercolo di Lister). questa la localizzazione prossimale della tenosinovite di de Quervain.
Questa sindrome da sovraccarico compare frequentemente soprattutto nel canottaggio, nello sci, negli sport
con racchetta, nella canoa e nel sollevamento pesi. Negli
sciatori il meccanismo della lesione la dorsiflessione e
linclinazione radiale ripetitiva del polso, quando lo sciatore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la resistenza della neve profonda. Anche i sollevatori di pesi
che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed
eseguono unestensione eccessiva vanno incontro a una
sindrome da intersezione.
Esame obiettivo
Lesame rivela una dolorabilit puntiforme sul dorso
dellavambraccio, tre dita prossimalmente allarticolazione.
Con il movimento passivo o attivo dei tendini coinvolti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e pu
essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i
due compartimenti.
Il dolore presente nella flessione e nellestensione del
polso (dorsalmente) pi che nellinclinazione radiale e
ulnare, come nella tenosinovite di de Quervain (il test
di Finkelstein positivo nella sindrome di de Quervain; Tabella 1-10).
Prevenzione
Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza
nella tecnica delluso della racchetta, in modo da evitare di
Estensore
radiale lungo
del carpo
Abduttore
lungo
del pollice
Estensore
breve
del pollice
Figura 1-72. Anatomia del polso. Le tendiniti della sindrome da

intersezione sono localizzate nellarea raffigurata. (Da Servi JT:
Wrist pain from overuse. Physician Sports Med 25[12]:41, 1997.)
affondarla e trascinarla troppo. Per la prevenzione di questa sindrome pu essere utile ridurre la lunghezza della racchetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm.
Trattamento
Bisogna evitare per molte settimane le attivit che esacerbano il dolore (ad es., remare).
Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint
amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a
15 di estensione) per 3-6 settimane.
Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ripresa dellattivit (ad es., evitare uneccessiva torsione
del polso).
Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio
con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Styrofoam).
Vengono somministrati FANS e pu essere efficace
uniniezione di corticosteroidi nel compartimento
(evitare liniezione diretta nel tendine).
Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della
mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso
Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione
0-14 giorni
Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso

chirurgico.
Incoraggiare i movimenti delle dita, del pollice e del gomito nei limiti della tolleranza.
Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo lintervento.
2-4 settimane
Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente

non sia in grado di eseguire le attivit della vita quotidiana
con un dolore molto modesto.
Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at-
tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di

ROM preoperatori entro 4 settimane dallintervento.
4-6 settimane
Proseguire il programma di rinforzo.

Prevedere la ripresa delle attivit senza limitazioni alla fine
della sesta settimana dopo lintervento.
Usare il tutore secondo necessit.
Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione
della cicatrice, inclusa lutilizzazione di unelettrostimolazione transcutanea del nervo (TENS), se la regione della
cicatrice ancora dolente 6 settimane dopo lintervento.
75
Tabella 1 10
Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite
Tenosinovite
Dati clinici
Diagnosi differenziale
Sindrome da intersezione
Edema, gonfiore e crepitazione nella zona dellintersezione:

dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e
dallestensione del polso, a differenza dal dolore della
tenosinovite di de Quervain, che esacerbata dallinclinazione
radiale e ulnare; il dolore si estende meno radialmente
di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain.
Sindrome di Wartenberg, tenosinovite

di de Quervain
di de Quervain
Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora

con linclinazione radiale e ulnare; il dolore nelleseguire
la manovra di Finkelstein patognomonico.
Artrosi della prima CMC; frattura e mancata

consolidazione dello scafoide; artrosi
radiocarpica; sindrome di Wartenberg:
sindrome da intersezione.
Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora
con linclinazione ulnare e con lestensione del polso; anche
gli altri piani di movimento possono essere dolorosi;
dolorabilit sul sesto compartimento dorsale: instabilit
dellestensore ulnare del carpo evidente perch il paziente
circonduce il polso quando ruota lavambraccio dalla
pronazione alla supinazione.
Instabilit dellestensore ulnare del carpo;

lacerazioni del complesso fibrocartilagineo
triangolare; lacerazioni del legamento tra
semilunare e piramidale; sindrome da impatto
ulnocarpale; artrosi della radioulnare distale;
rottura traumatica della guaina che di solito fissa
questo tendine allestremo distale dellulna.
Sindrome del canale

del flessore radiale del carpo
Dolore, tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare

del polso al canale del flessore radiale del carpo; dolore
esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso.
Ganglio del retinacolo; artrosi dellarticolazione

tra scafoide e trapezio; artrosi della prima CMC;
frattura e frattura non consolidata dello scafoide;
artrosi radiocarpica; lesione del ramo cutaneo
palmare del mediano; sindrome di Lindberg
(aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice
e il flessore profondo delle dita).
Dito a scatto
Dolore ai movimenti del dito, con o senza associazione dello

scatto o del blocco dellinterfalangea del pollice o della
interfalangea prossimale delle altre dita; a volte crepitii
o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia
anulare che si muove con lescursione del dito.
Malattia del tessuto connettivo; lacerazione

parziale del tendine; corpo estraneo; ganglio
del retinacolo; infezione; sublussazione del
tendine estensore.
Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Muscoloskel Med 14[2]:62, 1997.
quando il paziente asintomatico da 2-3 settimane, per

evitare un sovraccarico ripetitivo di unit muscolotendinee relativamente deboli.
Cisti o gangli dorsali e palmari

del carpo
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT
Premessa
Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente originano in sedi diverse dallintervallo tra scafoide e semilunare. Queste cisti si possono decomprimere nellELP o
nelle guaine comuni degli estensori, per cui pu sembrare
che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. 1-73).

Unincisione dorsale trasversale su una linea di Langer in
corrispondenza dellintervallo tra scafoide e semilunare
espone chiaramente questa patologia attraverso una finestra delimitata radialmente dal secondo e terzo compartimento, medialmente dal quarto compartimento, distalmente dal legamento intercarpale dorsale, prossimalmente
dal legamento radiocarpico.
Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina
tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni
tra il radio e lo scafoide, tra lo scafoide e il trapezio o tra lo
scafoide e il semilunare. Lexeresi di queste cisti, come
quella delle cisti dorsali del carpo, deve comprendere una
generosa capsulectomia nella sede della loro origine.
Diagnosi differenziale delle cisti del polso

Masse non neoplastiche
Masse neoplastiche
Extrascheletriche
Tessuti molli
Aneurisma/malformazione arterovenosa
Tumore benigno (condroma, fibroma, tumore a cellule giganti

della guaina tendinea, emangioma, lipoma, neuroma)
Anomalie dei muscoli o di altre strutture

Borsa
Tendine lussato
Tumore maligno (sarcoma epitelioide, istiocitoma fibroso

maligno, metastasi, sarcoma sinoviale)
continua
76
Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione)

Masse non neoplastiche
Masse neoplastiche
Extrascheletriche
Tessuti molli
Granulomi da corpo estraneo
Scheletriche
Struttura ipertrofica
Intrappolamento del nervo
Tumore benigno (cisti, condroma, tumore a cellule giganti,

osteocondrosi collagena, osteoma osteoide)
Ganglio del nervo
Tumore maligno (condrosarcoma, metastasi, osteosarcoma)
Sperone periarticolare
Infettive
Post-traumatiche (neuroma, residui tendinei)
Fungus, micobatteri, piogeni, tubercolosi
Fibrosi da uso ripetitivo
Malattie/metaboliche
Cicatrice
Intrappolamento del tendine
Artrite reumatoide e malattia reumatoide, nodulo reumatoide,

cisti sinoviale, tenosinovite
Sclerosi tuberosa
Gotta e pseudogotta
Scheletriche
Nevrite (NPI), vasculite, amiloidosi
Residuo artritico
Sinovite villonodulare pigmentata
Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide
Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.
Articolazione interfalangea
distale (cisti mucosa)
Area intratendinea
(ganglio)
Guaina dei flessori

(cisti retinacolare)
Carpo dorsale
(ganglio)
2a-3a articolazione
metacarpica
(ganglio)
Canale di Guyon
(ganglio)
Carpo volare
(ganglio)
Carpo ulnare
(ganglio)
Figura 1-73. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. (Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Donyns JH: Wrist ganglia:
diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)
Esame obiettivo (Fig. 1-74)

Le cisti dorsali sono pi visibili a polso flesso.
La palpazione pu dare un leggero fastidio e la provocazione del movimento (flessione ed estensione estreme del polso) pu accentuare il dolore.
Per le cisti volari del polso, la diagnosi differenziale
comprende le lesioni vascolari, per cui si deve eseguire
un test di Allen per assicurarsi della perviet vascolare.
77
Trattamento
Per primo si tenta un trattamento conservativo, che
pu includere iniezioni di corticosteroidi.
Se i sintomi persistono, pu essere indicata lexeresi
della cisti.
Di solito, con lintervento si ha una risoluzione per le
cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica
ideale), ma possibile una recidiva e anche una nuova
formazione di cisti o una ricomparsa del dolore.
Dopo exeresi di una cisti del polso
2 settimane
Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture.

Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e
flessione del polso.
Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno
negli intervalli tra gli esercizi.
4-6 settimane
Consentire le normali attivit secondo tolleranza.

6 settimane
Permettere unattivit piena.
2-4 settimane
Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro

resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo.
Rimuovere lo splint a 4 settimane.
Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso

Artrosi degenerativa delle dita
Noduli di Heberden (molto frequenti).

Noduli di Bouchard (frequenti).
Cisti mucose (occasionali).
Ridotta mobilit delle IF interessate.
Instabilit delle articolazioni interessate (occasionale).
Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice)
Tumefazione e dolorabilit dellarticolazione.

Sublussazione dellarticolazione (schuck test) (nei casi pi gravi).
Ridotta mobilit dellarticolazione (abduzione palmare, opposizione).
Ridotta forza dellopposizione e della presa.
Test di compressione anormale.
Iperestensione della prima MCF (nei casi pi gravi).
Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test pi sensibili).

Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente).
Sensibilit anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi pi gravi).
Eminenza tenar ipotonica e atrofizzata (nei casi pi gravi).
Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi pi gravi).
continua
78
Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione)

Tenosinovite stenosante di de Quervain
Dolorabilit e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale.
Il test di Finkelstein accentua il dolore.
Ganglio
Massa palpabile (pu essere dura o molle).
Sedi pi comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa, il dorso del polso vicino ai tendini
dellERLC e dellERBC, la faccia volare del polso vicino allarteria radiale.
Transilluminazione della massa possibile (i gangli pi grossi).
Morbo di Dupuytren
Sono palpabili noduli e corde tendinee nellaponeurosi palmare, che per lo pi interessano lanulare e il mignolo.
Retrazioni secondarie in flessione della MCF e, a volte, della IFP.
Artrite reumatoide
Tumefazione molle di pi articolazioni (sono interessati per lo pi le MCF e il polso).

Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente).
Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente).
Deformit secondarie nei casi pi gravi, come deviazione ulnare della MCP e deformit a collo di cigno e boutonnire.
Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile).
Infezione della guaina dei tendini flessori
Presenti i segni cardinali di Kanavel.

Dita in posizione flessa a riposo.
Tumefazione lungo la faccia volare del dito.
Dolorabilit sulla faccia volare del dito, lungo il decorso della guaina dei flessori.
Dolore esacerbato dallestensione passiva del dito interessato.
Lesione del legamento collaterale ulnare dellarticolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere
di calcio)
Tumefazione e dolorabilit sulla faccia ulnare della MCF del pollice.
Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU.
Aumentata lassit del LCU del pollice (nei casi pi gravi).
Intrappolamento del nervo ulnare al polso
La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi ( il test pi sensibile).
Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile).
Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi pi gravi).
Atrofia degli interossei e delleminenza ipotenar (nei casi pi gravi).
Sensibilit normale sul mignolo e sul lato ulnare dellanulare (variabile).
Segno di Froment positivo (variabile).
Instabilit dellarticolazione tra scafoide e semilunare

Tumefazione sul lato radiale del polso. I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nellimmagine a pugno
chiuso (>1 mm).
Dolorabilit sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare.
Lo shift test dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente.
Dito a martello
Posizione flessa o caduta della terza falange.
Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata).
Incapacit di estendere o raddrizzare attivamente la IFD.
Jersey finger (avulsione del FPD)
Il meccanismo uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es., nellafferrare la maglia di un giocatore).
Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD).
Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita, pi flesse.
Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
79
Masse al polso (possibili cisti)
Storia ed esame
obiettivo tipici
Radiografie del polso

(AP e laterale) risultati normali
Asintomatico
Storia ed esame
obiettivo atipici
Studi sul siero e indagini speciali

(RM, TC, ultrasonografia).
Considerare la diagnosi differenziale
(si veda sopra)
Osservazione
(il 40-60% si risolve)
Sintomatico
Volare (30-40%)
Dorsale (60-70%)
Infiltrare il polso
Aspirazione diretta, iniezione

di corticosteroidi
Recidiva
Risoluzione
Supporto fino a che tollerato

Insegnare il massaggio a pressione
Ripetere 3 volte se necessario,
con puntura la seconda e la terza volta
Controllo vascolare
Test di Allen
Ultrasonografia ad alta risoluzione
o Doppler
Risoluzione (85%)
Recidiva (15%)
Exeresi completa
Exeresi completa
la rimozione del ramo
terminale del NIP
Splint per 2-3 settimane, mobilizzazione
immediata delle dita, dellavambraccio,
del gomito e della spalla, non del polso
essenziale
la mobilizzazione precoce
Figura 1-74. Trattamento delle cisti del polso. AP, anteroposteriore: NIP, nervo interosseo posteriore. (Da Kozin SH,
Urban MA, Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)
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Surg 9A:358, 1984.
Capitolo 2
Lesioni del gomito
Valutazione
del gomito
Retrazioni in flessione (limitazione
dellestensione) nei lanciatori
Programma di base di esercizi per il gomito
Trattamento e riabilitazione delle lussazioni
del gomito
Fratture isolate del capitello radiale
Artroplastica del gomito
Borsite olecranica
Rigidit post-traumatica del gomito
Valutazione
Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre tenere conto dellanatomia. Con poche eccezioni, il dolore in
una zona particolare del gomito provocata dalle strutture
anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. 21). Le lesioni possono essere suddivise anche in acute
(come una frattura del capitello radiale o una lussazione
posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con
microtraumi ripetuti. Latleta deve essere in grado di localizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone.
Diagnosi differenziale del dolore al gomito

in funzione della localizzazione dei sintomi
(Fig. da 2-2 a 2-5)
Sede
Disturbo possibile
Anteriore
Strappo della capsula anteriore

Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite
Lussazione del gomito
Sindrome del pronatore (lanciatori)
Mediale
Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM)

Nevrite o sublussazione del nervo ulnare
Stiramento dei flessori pronatori
Frattura
Gomito della Little League in lanciatori
con scheletro immaturo
Sintomi da sovraccarico di estensione
in valgo
continua
85
86
Diagnosi differenziale del dolore al gomito

in funzione della localizzazione dei sintomi
(Fig. da 2-2 a 2-5) (continuazione)
Posteromediale Frattura da stress dellapice dellolecrano
Conflitto posteriore nei lanciatori
Condromalacia della troclea
Posteriore
Borsite olecranica
Frattura da stress dellolecrano
Tendinite del tricipite
Laterale
Frattura del capitello omerale

Radicolopatia cervicale (dolore irradiato)
Epicondilite laterale
Lesioni del collaterale laterale
Alterazioni degenerative osteocondrali
Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel)
Sindrome del nervo interosseo posteriore
Frattura del capitello radiale
Sinovite
LCM, legamento collaterale mediale.

Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in the
athlete. J Muscoloskel Med 10(3):20-28, 1988.
Anamnesi del lanciatore di baseball

In un atleta lanciatore, lesaminatore deve ricercare i dettagli, che comprendono:
Se la lesione acuta o progressiva.
Lintensit dei sintomi.
La durata dei sintomi.
Laterale
Programma dei lanci:

Frequenza dei lanci.
Intensit.
Durata.
Tipi e proporzione dei lanci.
Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa il
primo pi dannoso per il gomito).
Periodi di riposo attuati.
Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attuati.
Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es., fase di
carico, accelerazione, accompagnamento).
Limitazione del movimento.
Sintomi di blocco o di checkrein.
Disturbi pi frequenti lamentati dai lanciatori
Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo
del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si pu
presentare con un cedimento improvviso o un disturbo
progressivo dopo lanci ripetuti. Questi atleti lamentano di
aver perso una dose significativa della velocit del loro lancio. Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di
compromissione del nervo ulnare (come torpore e parestesie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). Linstabilit
del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare.
Un dolore posteriore al gomito spesso presente in
una sindrome da sovraccarico da estensione in valgo.
Un dolore laterale al gomito nei lanciatori prodotto
Mediale
Omero
Solco sopracondiloideo
laterale
Fossa coronoide
Epicondilo mediale
Epicondilo laterale
Fossa radiale
Solco trocleare
Capitello omerale
Troclea
Capitello radiale
Collo del radio
Tuberosit radiale
Processo coronoide
Tuberosit ulnare
Radio
Ulna
Figura 2-1. Strutture ossee delle articolazioni omeroradiale e

omeroulnare.
Capitolo 2: Lesioni del gomito
Capsula
anteriore
87
Tendinite
del tricipite
Sindrome
del pronatore
(nervo mediano)
Tendinite
del bicipite
Sindrome da
conflitto dellolecrano
Corpi liberi
Rottura del tricipite
Borsite
bicipitale
Olecrano:
frattura, avulsione
Borsite
olecranica
Frattura da stress
Rottura
del bicipite
Figura 2-2. Dolore anteriore al gomito. (Da Mellion MB, Walsh

WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed. Philadelphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)
Figura 2-4. Dolore posteriore al gomito. (Da Mellion MB, Walsh

da compressione e conseguenti lesioni del capitello radiale od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nellarticolazione.
sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo

dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che
indica una lacerazione).
La dolorabilit alla palpazione del fascio anteriore del
LCU consente di differenziare la patologia del gruppo dei flessori pronatori da una lassit o una lacerazione del LCU.
Si pu mettere in evidenza un dolore o una lassit al test
di sollecitazione in valgo del LCU, che si esegue flettendo il gomito a 20-30 per sbloccare lolecrano e confrontando il gomito interessato con quello controlaterale. Si pu effettuare in posizione supina, prona o seduta.
La manovra di snap in estensione in valgo viene effettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito, poi
dando un colpo secco al gomito in estensione. Il dolore
che si riproduce durante questo test indica una sindrome
in estensione in valgo da sovraccarico del gomito.
Esame obiettivo
Le modificazioni fisiopatologiche di pi frequente riscontro
nei lanciatori comprendono:
Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dellestensione).
Gomito valgo.
Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori.
Retrazione anteriore della capsula.
Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore.
Esame del lato mediale dellarticolazione
Una dolorabilit puntuale sullepicondilo mediale o
Sindrome da compressione
del nervo interosseo posteriore
(nervo radiale)
Frattura dellepicondilo
mediale
(adolescenti)
Epicondilite mediale
Stiramento dei
flessori pronatori
Epicondilite
laterale
Strappo del legamento
collaterale mediale
Sindrome
del nervo ulnare
Figura 2-3. Dolore mediale al gomito. (Da Mellion MB, Walsh

Frattura del capitello

radiale
Condromalacia del capitello radiale
Corpi liberi
Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti)
Figura 2-5. Dolore laterale al gomito. (Da Mellion MB, Walsh

WM,, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed. Philadelphia, Hamley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)
88
Si palpa laspetto posteromediale dellarticolazione

omeroulnare alla ricerca di dolorabilit o di osteofiti,
che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in
estensione in valgo.
Linfiammazione del nervo ulnare pu essere messa in
evidenza con la prova di Tinel.
Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare.
Si esaminano il mignolo e la met ulnare dellanulare
alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo.
Esame dellaspetto laterale dellarticolazione
Si palpa larticolazione omeroradiale alla ricerca di
osteofiti.
Si pu palpare un versamento articolare dallaspetto
posterolaterale dellarticolazione.
Viene indagata la stabilit del complesso legamentoso
laterale con una sollecitazione in varo.
Si palpa lepicondilo laterale per evidenziare una pos-
sibile epicondilite laterale o gomito del tennista, che

origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo
o scorretto dal punto di vista meccanico.
Esame dellaspetto posteriore dellarticolazione
Si palpa lolecrano alla ricerca di speroni, fratture o
corpi liberi.
Si palpa linserzione del tricipite alla ricerca di una
tendinite o di una lacerazione parziale.
Esame dellaspetto anteriore dellarticolazione
La capsulite anteriore produce una dolorabilit mal localizzata che pu essere identificata con la palpazione.
Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale.
Il fenomeno del checkrein pu determinare sintomi anteriormente e unipertrofia della coronoide.
Reperti nelle affezioni pi frequenti del gomito e dellavambraccio

Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo
Sindrome del pronatore rotondo
Dolorabilit intorno allapice dellolecrano (posteriormente).
Dolorabilit nellavambraccio, prossimalmente, sul pronatore

rotondo.
Dolore allestensione passiva forzata del gomito.

Aumentata lassit in valgo (variabile).
Sensibilit alterata (discriminazione dei due punti o tocco lieve) in

pollice, indice, medio e lato radiale dellanulare (variabile).
La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i sintomi.
Dolorabilit sul decorso del nervo ulnare.
Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile).
Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale
ulnare (al gomito, medialmente).
Rara, ma spesso diagnosticata erroneamente come

sindrome del canale carpale.
Test di compressione del nervo ulnare positivo.
La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione

dellavambraccio riproducono i sintomi (compressione da parte
del flessore delle dita superficiale).
Test di flessione del gomito positivo (variabile).

Anomalie della sensibilit (test dei due punti o tocco leggero) al
mignolo, al lato ulnare dellanulare e della mano.
Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati
dallulnare (variabile).
Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile).

Sindrome del nervo interosseo anteriore
Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile).
Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita
profondo allindice (segno O).
Segni di concomitante instabilit dellulnare, instabilit del

gomito o deformit del gomito (occasionalmente).
Ipostenia del pronatore quadrato (variabile).
Epicondilite laterale (tendinite dellorigine degli estensori)

Dolorabilit sullepicondilo laterale e allorigine dei tendini
interessati.
Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore)

Dolorabilit sullorigine del flessore comune.
Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il dolore.
Dolore prodotto dallestensione del polso contro resistenza

(si veda la sezione sullepicondilite laterale).
La pronazione dellavambraccio contro resistenza riproduce il

dolore.
Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a gomito

completamente esteso (variabile).
Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome del

canale cubitale (nervo ulnare).
Rottura del tendine del bicipite distale
Dolorabilit alla pressione della massa muscolare estensoria

dellavambraccio e allarcata di Frohse (distalmente allepicondilo
laterale).
Edema
Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale.
Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti
Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dellestensore

ulnare del carpo (insolito); si veda il testo.
Ecchimosi
Vuoto palpabile nel tendine del bicipite
Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare

(LCU)
Dolore al gomito mediale in un lanciatore
89
Reperti nelle affezioni pi frequenti del gomito e dellavambraccio (continuazione)

Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo con
il gomito flesso a 25 (rispetto al lato sano).
Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del LCU,
ma non si aprono sotto sforzo in valgo.
Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore o
dallepicondilite mediale (si veda il testo).
Gomito della governante (sindrome del gomito stirato)
Let media 2-3 anni.
Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso.
Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del radio
e nellarticolazione radiocapitellare.
Lanamnesi fondamentale per formulare la diagnosi.
Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la mano
pronata (palmo verso il basso).
La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). Prima supinare
(palmo verso lalto) lavambraccio. Poi iperflettere il gomito.
Gomito della Little League

Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito nei
lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo.
Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1)
sovraccarico da tensione sul gomito mediale; (2) sovraccarico da
compressione sulla superficie articolare laterale; (3) forze di
strappamento mediale posteriore; (4) sovraccarico da estensione
delle protezioni laterali.
Pu presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del
capitello), OCD, frattura epicondilare mediale, apofisite mediale,
rottura del legamento mediale, formazione di osteofiti posteriore
sullapice dellolecrano.
Questo sottogruppo di lanciatori in et pediatrica dovrebbe
essere valutato da un chirurgo ortopedico pediatrico.
Osteoartrosi
Flessione o estensione limitata.
Effusione (variabile).
Lesaminatore tiene il proprio pollice sulla testa del radio

lateralmente per percepire lo schiocco della riduzione del
legamento.
Razionale della riabilitazione dei lanciatori

Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofiche dellosso e dei muscoli del gomito. Slocum stato uno
dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in
tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico.
Lipersollecitazione in valgo associata a unestensione forzata il meccanismo patogenetico principale del gomito
del lanciatore. La tensione (Fig. 2-6) si esercita durante il
lancio sul lato mediale del gomito, la compressione si produce sul lato laterale del gomito.
Classificazione delle lesioni del gomito

nel lanciatore
Stress mediale
Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore
Avulsione dellepicondilo mediale
Allentamento o lacerazione del LCM
Trazione sul nervo ulnare
Compressione laterale
Ipertrofia del capitello radiale e omerale
Necrosi avascolare del capitello omerale
Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale
Estensione forzata
Formazione di osteofiti sullapice dellolecrano
Formazione di corpi liberi
Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica
LCM, legamento collaterale mediale.
Principi generali della riabilitazione

La riabilitazione del complesso del gomito in un lanciatore richiede un programma impostato e diretto con
molta cura per assicurare un pieno recupero del movimento e della funzione. Spesso, dopo lintervento la funzione
viene persa in conseguenza dellalto grado di congruenza
dellarticolazione del gomito, dellanatomia della capsula e
dei danni ai tessuti molli. Per ottenere una funzione completa senza complicanze deve essere sviluppato un programma di trattamento sequenziale, progressivo, che richiede che si raggiungano criteri specifici per ogni fase prima di passare alla fase seguente. Lobiettivo finale il ritorno dellatleta alle competizioni quanto pi rapidamente
e con maggior sicurezza possibile.
Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con problemi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi
principi chiave. (1) Gli effetti dellimmobilizzazione devono essere ridotti al minimo. (2) Il tessuto in riparazione
non deve mai essere sovraccaricato. (3) Durante il processo di riabilitazione, il paziente deve soddisfare determinati parametri prima di progredire da una fase allaltra.
(4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui
dati pi recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca scientifica. (5) Il programma di riabilitazione deve essere adattato al singolo paziente e ai suoi obiettivi specifici. Infine,
questi principi fondamentali del trattamento devono essere
seguiti per tutta la durata del processo di riabilitazione.
La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito segue una progressione in quattro fasi. importante che alcuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo stadio successivo. Ci consente allatleta di progredire al proprio
ritmo, in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti.
90
Laterale
Laterale
Mediale
Mediale
Articolazione
omeroradiale
Compressione
omeroradiale
Legamento
collaterale
ulnare
lacerato
Sollecitazione
in valgo
Sollecitazione
in valgo
Apofisi
dellepicondilo
mediale
Conflitto
Mediale
Faccia
posteriore
dellolecrano
Laterale
Trazione
Estensione rapida
Legamento
collaterale
ulnare
Rotazione
Sollecitazione in valgo
Compressione
Figura 2-6. A, Sollecitazioni in valgo del gomito

danneggiano il LCU e comprimono larticolazione
omeroradiale. B, I pazienti che hanno uninstabilit mediale del gomito nel lancio sono soggetti a
forze laterali in compressione (frecce) sullarticolazione omeroradiale e a sollecitazioni in valgo mediale (freccia). Questo pu portare a una lacerazione del LCU. C, Sindrome da sovraccarico in
estensione in valgo. Unestensione rapida del gomito con una sollecitazione in valgo provoca una
trazione mediale, una compressione laterale e un
conflitto intrarticolare posteriore. Una sollecitazione di questo tipo pu ledere il LCU, lapofisi dellepicondilo mediale, il compartimento laterale e la
faccia posteriore dellolecrano. (A, Da Nirsahl RP,
Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med
24[5]:230, 1996; B, Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports
Med 20[8]:430, 1993; C, Da Fox GM, Jebson PT,
Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. Physician
Sports Med 23[8]:58-73, 1995.)
Fase 1: ripristinare la mobilit

La prima fase riguarda il recupero della mobilit perduta
durante limmobilizzazione dopo lintervento. Vengono trattati anche il dolore, linfiammazione e latrofia muscolare.
Gli interventi abituali per linfiammazione e il dolore comprendono modalit come la crioterapia, la stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV), gli ultrasuoni e lidromassaggio. Le tecniche di mobilizzazione articolare possono anche essere utilizzate per ridurre il dolore e promuovere il movimento.
Per ridurre al minimo latrofia muscolare, si d inizio precocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e
gli estensori del gomito, nonch per i pronatori e i supinatori dellavambraccio. Bisogna iniziare abbastanza presto anche
un programma di esercizi di rinforzo della spalla per prevenire lipostenia funzionale. Nel programma di riabilitazione bisogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i movimenti di rotazione esterna della spalla che possono sollecitare in valgo le strutture mediali del gomito.
Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomito, quando la mobilizzazione dellarticolazione (ricerca del
ROM) non stata corretta, frequente una retrazione in
flessione del gomito. stato dimostrato che il 50% dei
pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito
e il 30% ha deformit in valgo: la chiave la prevenzione
di queste retrazioni. Gli esercizi di mobilizzazione precoci
sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e
promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene.
Un aumento graduale e un rapido recupero dellestensione
passiva completa sono essenziali per prevenire una retrazione in flessione. Esistono numerose tecniche ben conosciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la piena estensione del gomito: la mobilizzazione dellarticolazione, le manovre contrai-rilascia (hold-relax) e lo stretching
con bassi carichi, ma di lunga durata.
La mobilizzazione del gomito pu essere effettuata a livello delle articolazioni omeroulnare, omeroradiale e radioulnare. Unestensione limitata del gomito per lo pi risponde a manovre di scivolamento posteriore dellulna sul-
Figura 2-7. Stretching a basso carico e di lunga durata per il recupero della completa estensione del gomito.
91
lomero. Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla

fase del programma riabilitativo.
Unaltra tecnica per recuperare unestensione del gomito completa lo stretching con carichi leggeri, ma di
lunga durata (Fig. 2-7). Un buon stiramento per iperpressione passiva pu essere ottenuto facendo tenere al paziente un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con larto superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al gomito per consentire una maggiore tensione. Per ottenere
uno stiramento contro carichi modesti, ma di lunga durata, questo stretch deve essere applicato per 10-12 minuti.
stato dimostrato che uno stiramento di questa entit provoca una risposta plastica del tessuto collagene che porta a
unelongazione permanente dei tessuti molli. importante
notare che, se lintensit dello stiramento eccessiva, ne
pu risultare dolore o una risposta di difesa del muscolo,
che pu inibire lelongazione delle fibre collagene.
Fase 2: recuperare forza e resistenza
La fase intermedia mira a migliorare la forza, la resistenza e la mobilit complessive del gomito del paziente. Per
passare a questa fase, il paziente deve dimostrare di aver raggiunto un completo ROM del gomito (0-135), un dolore o
una dolorabilit assente o minimo e avere un grado di forza
muscolare buono (4/5) per i gruppi flessore ed estensore.
In questa fase, vengono intensificati gli esercizi di rinforzo
isotonici per tutto il braccio e il complesso scapolare.
Fase 3: ritorno allattivit funzionale
La terza fase la fase di rinforzo avanzato. Scopo primario di questa fase preparare latleta al ritorno alla partecipazione funzionale e dare inizio alle attivit di lancio. Per
migliorare la potenza, la resistenza e il controllo neuromuscolare dellintero arto viene utilizzato un programma di
rinforzo globale. Il passaggio alla fase 3 richiede la dimostrazione che non vi dolore n dolorabilit, che stato
raggiunto un ROM indolore, completo e il 70% della forza
rispetto a quella dellarto controlaterale.
Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase; simulano bene attivit funzionali, come il lancio e le oscillazioni, e vengono eseguiti a velocit maggiori. Insegnano anche al paziente a trasferire lenergia e a stabilizzare larea
coinvolta. Gli esercizi pliometrici sfruttano un ciclo di allungamento-accorciamento del muscolo e quindi unescursione muscolare eccentrica/concentrica. Ad esempio, in
questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bicipite perch svolge un ruolo vitale in contrazione eccentrica durante la decelerazione e la fase di accompagnamento
del movimento di lancio, prevenendo cos liperestensione.
Unattivit pliometrica specifica coinvolge un esercizio fatto
partendo con il gomito flesso e la spalla a 90 di flessione: il
paziente rilascia la tenuta isometrica, passando a una fase eccentrica. Quando si avvicina allestensione completa, latleta flette di nuovo velocemente il gomito passando a una fase
concentrica. Lattivit eccentrica produce un allungamento
del muscolo, attivando cos i fusi neuromuscolari e producendo una contrazione concentrica pi intensa.
92
I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il

bicipite, il tricipite e i flessori/pronatori. Durante il lancio,
il bicipite, i flessori del polso e i pronatori riducono molto
le sollecitazioni in valgo del gomito. Altri muscoli chiave
sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei rotatori. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazione del movimento del lancio, mentre il porre attenzione
alla cuffia dei rotatori utile per raggiungere lobiettivo di
un rinforzo globale del braccio.
Per migliorare la forza dei muscoli della spalla, il lanciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il
nome di Throwers Ten.
La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da

qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori.
Allinizio, bisogna ottenere un completo ROM in estensione
del gomito per prevenire una retrazione. In seguito, occorre ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al condizionamento dei flessori del gomito e del polso, anche del
gruppo dei pronatori. Infine, va inclusa nel programma la
spalla, soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. La cuffia dei rotatori essenziale nello schema del lancio e, se
non rinforzata, pu portare in futuro a seri problemi per la
spalla.
Riabilitazione posteriore dopo artroscopia del gomito (chirurgia
del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo)
Fase I: fase di mobilizzazione immediata
Obiettivi
Migliorare o recuperare il ROM completo.

Ridurre il dolore o linfiammazione.
Rallentare latrofia muscolare.
Giorni 1-4
Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazionesupinazione) in funzione della tolleranza.

Cauta iperpressione in estensione (Fig. 2-8).
Giorni 11-14
Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100).

Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno).
Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito.
Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi
contro resistenza progressiva di bicipite, tricipite, flessori
del polso, estensori, pronatori, supinatori).
Continuare con lutilizzazione del ghiaccio dopo gli
esercizi.
Fase II: fase intermedia
Obiettivi
Migliorare la forza, la potenza e la resistenza.

Ampliare il ROM.
Dare inizio ad attivit funzionali.
Settimane 2-4
Figura 2-8. Cauta iperpressione sul gomito in estensione.
Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno).

Iperpressione in estensione al gomito.
Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la
muscolatura del gomito e del polso.
Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione
esterna e cuffia dei rotatori).
Continuare con la mobilizzazione dellarticolazione.
Continuare con lapplicazione di ghiaccio dopo gli
esercizi.
Settimane 2-4
Stiramenti in flessione-estensione.
Esercizi per la presa con plastilina.
Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso.
Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito.
Bendaggio compressivo, ghiaccio 4-5 volte al giorno.
Giorni 5-10
Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90).

Iperpressione in estensione.
Mobilizzazione dellarticolazione per ripristinare il ROM.
Stiramenti in flessione-estensione del polso.
Continuare con gli esercizi isometrici.
Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per
controllare ledema.
Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra.

Iniziare un programma leggero per la parte superiore del
corpo.
Continuare con lutilizzazione di ghiaccio dopo lattivit.
Fase III: programma avanzato di rinforzo
Obiettivi

Ritorno graduale alle attivit funzionali.
Criteri per entrare nella fase III
ROM completo, indolore.

Forza al 75% o pi dellarto controlaterale.
Nessun dolore o dolore sopportabile.
93
Riabilitazione posteriore dopo artroscopia del gomito (chirurgia del
comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione)
Settimane 8-12
Continuare con il programma di esercizi contro resistenza

progressiva per il gomito e il polso.
Continuare con il programma per la spalla.
Continuare lo stretching per il gomito e la spalla.

Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente
alle attivit agonistiche.
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
Fase 4: ritorno allattivit

Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il
lanciatore il ritorno allattivit. Questa fase utilizza un programma di lanci a intervalli progressivi per aumentare gradatamente le richieste sullarto superiore grazie al controllo sulla distanza, la frequenza e la durata dei lanci.
Nervo ulnare
Obliquo anteriore
Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito

David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT
Obliquo
posteriore

Esiste una ricca documentazione che dimostra che il
legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del gomito la sede pi frequente di lesioni gravi nei lanciatori che lanciano da sopra il capo.
Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al
gomito. Il picco di questa forza sul gomito mediale
durante lultima fase del caricamento e le prime fasi di
accelerazione del lancio, quando il gomito passa dalla
flessione allestensione, raggiunge velocit che sono
state calcolate intorno a 3000 gradi/sec.
Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica
palla veloce lanciata da un lanciatore esperto prossima alla resistenza massima alla tensione del LCM.
Anatomia e biomeccanica
Il LCM ha due fasci di importanza primaria, lanteriore e il
posteriore (Fig. 2-9). Questi fasci si tendono in maniera reciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio anteriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione; il
fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in estensione.
La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha durante la fase di accelerazione del lancio.
Trattamento
Il fascio anteriore del LCM lobiettivo primario della ricostruzione del LCM.
Obliquo trasverso
Figura 2-9. Complesso del LCU del gomito, che comprende tre
fasci: anteriore, posteriore e trasverso obliquo. (Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing
athlete. J Ortop Sports Phys Ther 17:305, 1993.)
Linnesto pi frequente offerto dal palmare gracile; altre opzioni sono date dal gracile, dal semitendinoso o
dal tendine plantare.
Altchek ha descritto di recente una procedura di aggancio (docking) per la ricostruzione del LCM, che
viene effettuata con una divisione del muscolo che
preserva lorigine del flessore-pronatore. Questo in genere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al
minimo il numero di canali ossei richiesti.
La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone
una ricerca del ROM precoce, ma controllata, per evitare
stiramenti eccessivi. Il paziente viene incoraggiato a indossare sempre lortesi postoperatoria per evitare qualsiasi
probabilit che linnesto subisca una sollecitazione in valgo. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va
evitato.
94
Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale
mediale (ulnare)
Wilk, Arrigo e Andrews
Bicipite-tricipite.
Manubri: rotazione esterna, deltoide, sopraspinoso,
romboidi, rotazione interna.
Fase 1: fase di mobilizzazione immediata

Obiettivi
Ampliare il ROM.
Promuovere la guarigione del LCM.
Ritardare latrofia muscolare.
Ridurre il dolore e linfiammazione.
Ampiezza del movimento
Tutore (facoltativo), esercizi non dolorosi per il ROM

(20-90).
Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM
dellarticolazione del gomito e del polso (nel raggio non
doloroso).
Esercizi
Isometrici per i muscoli del polso e del gomito.

Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la
rotazione esterna).
Ghiaccio e compressione
Fase 2: fase intermedia

Obiettivi
Ampliare il ROM.
Aumentare forza e resistenza.
Ridurre dolore e infiammazione.
Promuovere la stabilit.
Ampiezza del movimento
Aumentare gradatamente la mobilit fino a 0-135

(aumentare di 10 alla settimana).
Esercizi
Dare inizio a esercizi isotonici.

Movimenti di andata e ritorno del polso.
Estensione del polso.
Pronazione-supinazione.
Ghiaccio e compressione
Fase 3: fase avanzata

Criteri per il passaggio alla fase 3
ROM completo.
Nessun dolore o dolorabilit.
Nessun aumento della lassit.
Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito.
Obiettivi
Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.

Migliorare il controllo neuromuscolare.
Esercizi
Dare inizio a un programma di esercizi, che deve

comprendere:
Programma del Throwers Ten.
Programma del bicipite-tricipite.
Supinazione-pronazione.
Flessione-estensione del polso.
Fase 4: fase del ritorno allattivit
Criteri per la progressione fino alla ripresa dellattivit
agonistica
ROM completo, non doloroso.

Nessun aumento della lassit.
I test isocinetici rispondono ai criteri.
Lesame obiettivo soddisfacente.
Esercizi
Dare inizio ai lanci con intervalli.

Continuare con il programma Throwers Ten.
Continuare con gli esercizi pliometrici.
Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione
con innesto autogeno
Fase 1: fase postoperatoria immediata
(1-3 settimane)
Obiettivi
Proteggere il tessuto che sta guarendo.

Settimana 1
Tutori
Splint posteriore a 90 di flessione del gomito.

Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni).
ROM
Flessione estensione attiva per il ROM del polso.

Esercizi
Esercizi per la presa.

ROM del polso.
Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna).
Isometrici per il bicipite.
95
Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione
con innesto autogeno (continuazione)
Crioterapia
Settimana 2
Tutori
Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100.

Esercizi
Dare inizio a esercizi isometrici del polso.

Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del
gomito.
Continuare con tutti gli esercizi elencati.
Settimana 3
Tutori
Ampliare lescursione del tutore a 15-110 (aumentare

gradatamente il ROM 5 di estensione e 10 di flessione
alla settimana).
Esercizi

Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8)
Obiettivi
Aumento graduale del ROM.

Promuovere la guarigione dei tessuti riparati.
Recuperare e aumentare la forza muscolare.
Settimana 4
Tutori
Tutore funzionale regolato a 0-120.

Esercizi
Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per larto

superiore.
Movimenti reciproci del polso, estensione, pronazione,
supinazione.
Flessione-estensione del gomito.
Progredire con gli esercizi per la spalla, con particolare
riguardo alla cuffia dei rotatori.
Settimana 6
Tutori
Tutore funzionale (0-130), esercizi attivi per il ROM

(0-145 senza tutore).
Esercizi
Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito.

(canale ulnare) (Fig. 2-10)
Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci
producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare.
Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ripetute combinate con una lassit legamentosa, una lussazione o una sublussazione recidivante del gomito oppure
una lussazione del nervo fuori del solco ulnare, una compressione del nervo o un trauma diretto.
Un deficit o una lassit del fascio anteriore del LCM
del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare:
nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme.
Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla.

Progredire con il programma per la spalla.
Fase 3: fase di rinforzo avanzata
(settimane 9-13)
Obiettivi

Mantenere il ROM completo del gomito.
Riprendere con gradualit le attivit sportive.
Settimana 9
Esercizi
Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del

gomito.
Continuare con il programma di esercizi isotonici,
avambraccio e polso.
Continuare con il programma per la spalla programma
Throwers Ten.
Schemi diagonali contro resistenza manuale.
Dare inizio a esercizi pliometrici.
Settimana 11
Esercizi

Iniziare a svolgere attivit sportive leggere (ad es., golf,
nuoto).
Fase 4: ritorno allattivit (settimane 14-26)
Obiettivi
Continuare a migliorare la forza, la potenza e la resistenza

della muscolatura dellarto superiore.
Ritorno graduale alle attivit sportive.
Settimana 14
Esercizi
Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1).

Continuare con il programma di rinforzo.
Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilit
del gomito e del polso.
Settimane 22-26
Esercizi
Ritorno graduale al lancio agonistico.
I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dellavambraccio (che si inseriscono sullepicondilo mediale) ipertrofica, che comprime il nervo durante la contrazione muscolare.
Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento
dellulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo, crioterapia, FANS e modificazioni degli errori della biomeccanica del lancio. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare
pu essere eventualmente richiesta (utilizzazione della sospensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti.
Nei sintomi da interessamento dellulnare nei lanciatori, il medico deve andare alla ricerca di una patologia concomitante del gomito (instabilit del LCM) che, se riscontrata, va affrontata.
96
Bicipite
Sede 5: uscita dellulnare dal flessore ulnare del carpo

Compressione causata da
Aponeurosi profonda dei flessori pronatori
Brachiale
Tricipite
Gruppo dei muscoli

flessori pronatori
Arcata
di Struthers
Sede 1: setto intermuscolare

Arcata di Struthers
Setto intermuscolare mediale
Ipertrofia del capo mediale del
tricipite
Rottura del capo mediale del
tricipite
Sede 2: area dellepicondilo mediale

Deformit in valgo dellosso
Flessore ulnare del carpo

Aponeurosi del flessore ulnare del carpo
Flessore profondo delle dita
Sede 3: solco dellepicondilo

Lesioni allinterno del solco
Condizioni esterne al solco
Sublussazione o dislocazione
del nervo
Sede 4: canale cubitale

Legamento di Osborne ispessito
Figura 2-10. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi.
(Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8:255-201, 1986.)
Dopo trasposizione del nervo ulnare
(settimane 1-2)
Obiettivi
Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo

trasposto.
Settimana 1
Splint posteriore a 90 di flessione del gomito con polso

libero di muoversi (reggibraccio).
Bendaggio compressivo.
Esercizi di presa, per il ROM del polso, e isometrici per la
spalla.
Settimana 2
Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per il

bagno.
Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15 e 120).
Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso.
Continuare con gli esercizi isometrici della spalla.
Obiettivi
Recuperare un ROM completo e indolore.
Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della

muscolatura dellarto superiore.
Aumentare gradatamente le richieste funzionali.
Settimana 3
Rimuovere lo splint posteriore.

Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito, in
particolare per lestensione completa.
Iniziare esercizi di flessibilit per
La flessione-estensione del polso
La pronazione-supinazione dellavambraccio
La flessione-estensione del gomito.
Iniziare esercizi di rinforzo per
La flessione-estensione del polso
La pronazione-supinazione dellavambraccio
La flessione-estensione del gomito.
Il programma per la spalla.
Settimana 6

Iniziare a praticare attivit sportive leggere.
Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11)
Obiettivi

Dare inizio gradatamente alla pratica di attivit sportive.
97
Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione)
Settimana 8
Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici.

Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici.
Continuare con esercizi per la forza e la flessibilit del
polso e del gomito.
Dare inizio a un programma di lanci a intervalli.

Obiettivi

Settimana 12
Ritorno al lancio agonistico.

Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
Trattamento delle retrazioni in flessione

(limitazione dellestensione) del gomito
nei lanciatori
ad alta intensit e di breve durata controindicato

(pu produrre una miosite ossificante).
Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultrasuoni, splinting dinamico di notte durante il sonno
(stretch con basso carico e di lunga durata), mobilizzazione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa, ripetuti pi volte al giorno.
Se il trattamento conservativo fallisce, nei rari pazienti con un deficit del movimento funzionale pu essere indicata unartrolisi in artroscopia.
Dopo lintervento necessario un programma di riabilitazione accelerato, ma bisogna evitare una riabilitazione apertamente aggressiva per evitare linfiammazione (e pertanto limmobilizzazione e la rigidit riflessa)
del gomito.
Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lanciatori professionisti del baseball esaminati ha una retrazione in flessione (limitazione dellestensione) del
gomito.
Di solito, latleta non si accorge di una limitazione fino
a 10 dellestensione, perch gli ultimi gradi non sono
necessari per un ROM funzionale.
Per il recupero dellestensione si raccomandano mobilizzazioni dellarticolazione e stretching con bassi carichi e di lunga durata (si veda la Fig. 2-7).
Per una limitazione del ROM del gomito, lo stretching
Dopo artrolisi in artroscopia del gomito
Fase 1: fase di mobilizzazione immediata
Obiettivi
Migliorare il ROM.
Recuperare unestensione passiva completa.
Giorni 1-3
ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione

del gomito) (due serie di 10 allora).
Iperpressione in estensione (almeno 10).
Mobilizzazione dellarticolazione.
Esercizi di presa con plastilina.
Esercizi per il polso e il gomito.
Compressione e ghiaccio ogni ora.
Giorni 4-9
ROM in estensione-flessione (almeno 5-120).

Iperpressione in estensione peso di 2,5 kg, gomito in
massima estensione (4-5 volte al giorno).
Mobilizzazione dellarticolazione.
Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa.
Continuare con le applicazioni di ghiaccio.
Giorni 10-14
Esercizi per il ROM passivo completo.

Esercizi per il ROM (due serie di 10 allora).
Stiramento in estensione.
Fase 2: fase di mantenimento della mobilit

Obiettivi
Mantenere il ROM completo.

Migliorare gradatamente la forza.
Settimane 2-4
Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno).

Iperpressione in estensione stiramento per 2 minuti (3-4
volte al giorno).
continua
98
Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione)
Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza
progressiva (ERP) (manubri leggeri).
Estensione-flessione del gomito.
Estensione-flessione del polso.
Continuare con luso del ghiaccio dopo gli esercizi.
Settimane 4-6
Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.

Dare inizio al programma sportivo a intervalli.
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
Programma di base di esercizi per

il gomito (eseguiti tre volte al giorno)
Kevin Wilk, PT
1. Massaggio di frizione profonda

Frizione trasversale profonda nellarea del gomito colpito; 5 minuti, pi volte al giorno (non mostrato).
2. Presa
Strumentazione per esercizi di prensione, plastilina,
palline di gomma e simili. Utilizzarli quanto pi possibile, in continuit, per tutto il giorno (non mostrato).
3. Stiramento dei flessori (Fig. 2-11)
Estendere completamente il gomito. Con il palmo rivolto in alto, afferrare il palmo della mano e il pollice.
Spingere il polso in basso quanto pi possibile. Tenere
contando fino a 10. Rilasciare e ripetere 5-10 volte prima e dopo ogni seduta di esercizi.
4. Stiramento degli estensori
Estendere completamente il gomito. Con il palmo rivolto in basso, far forza sul dorso della mano e spingere il polso in basso quanto pi possibile. Tenere contando fino a 10. Rilasciare e ripetere 5-10 volte, prima
e dopo ogni seduta di esercizi.
tare il peso fino a tolleranza, stando attenti a esigere una

tecnica di sollevamento corretta.
5. Esercizi reciproci del polso (Fig. 2-12)
Lavambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con
la mano sul bordo, il palmo deve essere rivolto in alto.
Utilizzando un peso o un manubrio, abbassare la mano
quanto pi possibile e poi sollevarla quanto pi possibile. Tenere contando fino a due.
Esercizi per il gomito contro resistenza

progressiva
Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni senza carico per ogni esercizio, progredendo fino a
5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. Quando si in
grado di eseguire senza difficolt 5 serie di 10 ripetizioni, si
pu cominciare ad aggiungere pesi. Cominciare ogni programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0,5 kg,
progredendo fino a 5 serie di 10, secondo tolleranza. Quando si sar in grado di effettuare 5 serie di 10 ripetizioni con
0,5 kg, si potr cominciare ad aumentare il peso nello stesso modo.
In un programma di mantenimento del gomito a scopo preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la cuffia
dei rotatori), consentito negli esercizi di rinforzo aumen-
Figura 2-11. Stiramento dei flessori. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)
99
Figura 2-14. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. (Da

Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)
Figura 2-12. Esercizi reciproci del polso. (Da Andrews JR, Wilk KE:
The athletes shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994,
p. 707.)
6. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. 2-13)

Lavambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con
la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in
basso. Usando un peso o un manubrio, abbassare la
mano il pi possibile e poi estendere il polso quanto
pi possibile. Tenere contando fino a due.
7. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso
(Fig. 2-14)
Lavambraccio deve essere appoggiato al tavolo in posizione neutra e la mano oltre il bordo. Usando un peso
o un manubrio tenuto nella posizione normale di presa per lavorare con un martello, abbassare il polso in
adduzione quanto pi possibile e poi portarlo in abduzione quanto pi possibile. Tenere contando fino a due,
poi rilasciare.
8. Pronazione (Fig. 2-15)
Lavambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in posizione neutra. Usando un peso o un martello tenuto
nella posizione normale, far ruotare lavambraccio e
portarlo in pronazione quanto pi possibile. Contare
fino a due. Rialzarlo fino alla posizione di partenza.
9. Supinazione (Fig. 2-16)
Lavambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po-
sizione neutra. Usando un peso o un martello tenuto

nella posizione normale, far ruotare lavambraccio portandolo in completa supinazione. Tenere contando
fino a due, poi riportare nella posizione di partenza.
10. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. 2-17A)
Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda
di 30 cm attaccata al centro cui legato un peso di 0,52,5 kg.
Estensori (si veda la Fig. 2-17B)
Afferrare il bastone ai due lati della corda con il palmo in basso. Arrotolare la corda ruotando il bastone
verso di voi (la corda dallaltro lato del bastone rispetto a voi): una volta che il cordone arrotolato
in alto, srotolarlo e abbassare il peso, ruotando il bastone in senso inverso. Ripetere 3-5 volte.
Flessori
Lo stesso esercizio, ma con i palmi rivolti verso lalto.
11. Esercizi per il bicipite (Fig. 2-18)
Sostenere larto superiore con la mano opposta. Portare il gomito in massima flessione, poi raddrizzare del
tutto larto.
12. Curl francese (Fig. 2-19)
Alzare larto sopra la testa. Con la mano opposta sorreggere il gomito. Raddrizzare il gomito sopra la testa,
tenere contando fino a due.
Figura 213. Esercizi reciproci invertiti del polso. (Da Wilk KE:
Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)
Figura 2-15. Esercizi di pronazione. (Da Andrews JR, Wilk KE: The
athletes shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 387.)
100
Figura 2-16. Esercizi di supinazione. (Da Wilk KE:

Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)
Figura 2-17. Esercizi con manico di scopa. (Da Wilk

KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)
Figura 2-18. Esercizi reciproci per il bicipite. (Da Andrews JR, Wilk
KE: The athletes shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994,
p. 796.)
Figura 2-19. Curl francese. (Da Wilk KE: Elbow exercises.

Health South Handout, 1993.)
Pronazione eccentrica dellavambraccio
Supinazione eccentrica dellavambraccio
(Fig. 2-20)
(Fig. 2-21)
Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica)

partire in supinazione e pronare contro la resistenza della
banda. Poi, lentamente, consentire che la banda riporti lavambraccio in supinazione.
Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda

elastica), supinare contro la resistenza della banda. Poi,
lentamente, consentire che la banda riporti lavambraccio
in pronazione.
101
La sequela pi frequente dopo lussazione posteriore

del gomito una limitazione modesta (ma permanente)
degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15).
La pronazione e la supinazione non sono danneggiate
da questa lesione.
La flessione del gomito la prima a recuperare, con il
massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso
tra 6 e 12 settimane. Lestensione ritorna pi lentamente e pu continuare a migliorare per 3-5 mesi.
Figura 2-20. Esercizi eccentrici di pronazione. (Da Andrews JR,

Wilk KE: The athletes shoulder. New York, Churchill Livingstone,
1994, p. 708.)
stato dimostrato che unimmobilizzazione rigida prolungata porta a un arco di mobilit del gomito meno soddisfacente, per cui va evitata.
Unossificazione eterotopica (calcificazione) frequente dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti), ma raramente limita la mobilit (meno del 5% dei pazienti).
Le sedi pi frequenti per la calcificazione sono la regione anteriore del gomito e i legamenti collaterali.
I test meccanici confermano una perdita di forza del
gomito dopo lussazione in media del 15% circa.
Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il
gomito colpito non altrettanto buono come quello
sano.
Classificazione
Figura 2-21. Esercizi eccentrici di supinazione. (Da Andrews JR,
Wilk KE: The athletes shoulder. New York, Churchill Livingstone,
1994, p. 708.)
Trattamento e riabilitazione
delle lussazioni del gomito
Osservazioni per la riabilitazione

Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tutte le lesioni del gomito.
Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislocazione posteriore o posterolaterale dellavambraccio
in rapporto allestremo distale dellomero.
Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo
pi interessano il capitello radiale e il processo coronoide del gomito.
Larticolazione radioulnare distale (polso) e la membrana interossea dellavambraccio vanno esaminate
alla ricerca di dolorabilit e stabilit per escludere una
possibile lesione di Essex-Lopresti.
Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno
fratture intrarticolari del capitello radiale, dellolecrano o della coronide la lesione assume il nome di lussazione complessa.
Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il pi
frequentemente interessato il nervo ulnare (neuroaprassia da stiramento).
La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito

suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. Le lussazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in funzione della posizione finale dellolecrano in rapporto allestremo distale dellomero: posteriore, posterolaterale (la
pi frequente), posteromediale (la meno frequente) e laterale pura.
Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete
(franche) dalle sublussazioni (Fig. 2-22). Queste ultime,
che presentano un danno legamentoso minore, hanno un
recupero pi rapido e una riabilitazione pi breve. Perch
si abbia una lussazione franca, la capsula anteriore deve essere distrutta; anche il muscolo brachiale pu essere lacerato o stirato in modo significativo.
Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un
interessamento del LCU: pi precisamente, il fascio anteriore obliquo del LCU che compromesso. Tullos e collaboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anteriore del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che avevano riportato una lussazione posteriore del gomito. La ricostruzione di questo legamento a volte indicata negli
atleti, quando la lesione interessa larto dominante. Lintervento ottimizza le probabilit di ritorno pieno dellatleta al livello competitivo precedente la lesione.
Valutazione e riduzione
Allispezione iniziale si notano tumefazione e deformit.
La palpazione della spalla e del polso mette in evidenza eventuali lesioni concomitanti dellarto superiore.
102
Figura 2-22. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche.
A, Sublussata. B, Completa. (A e B, Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop Sports
Med 17:840, 1994.)
Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un approfondito esame delle condizioni neurovascolari.
Per le lussazioni posteriori:
Latleta viene fatto uscire dal campo con larto sorretto.
Viene praticato un esame delle condizioni neurovascolari, poi il paziente viene posto prono, con larto flesso a 90 sul bordo del tavolo (Fig. 2-23).
Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione mediale o laterale.
Il medico afferra il polso e applica una trazione e una
leggera supinazione dellavambraccio per distrarre
e sbloccare il processo coronoide dalla fossa olecranica.
Un assistente pratica la controtrazione sul braccio.

Viene applicata una pressione sullolecrano mente
larto viene pronato (cio a palmo verso il basso)
per completare la riduzione.
Un netto click indica che la riduzione avvenuta.
Viene ripetuto lesame delle condizioni neurovascolari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il
ROM, sorvegliando uneventuale instabilit quando il gomito viene esteso. Linstabilit notata a un
certo grado di estensione (ad es., 20) deve essere
annotata e comunicata al terapista.
Il braccio posto in un reggibraccio (a 90), trattato con ghiaccio ed elevato.
Se non possibile la riduzione immediata sul cam-
Figura 2-23. A, La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito pu essere effettuata con il paziente prono e il gomito interessato flesso a 90 circa sul bordo del tavolo. B, Dopo aver corretto uneventuale traslazione mediale o laterale dellestremo superiore dellulna, il medico applica una trazione in basso sullavambraccio e una cauta pressione sullolecrano.
po, molto importante il rilasciamento muscolare in Pronto Soccorso.

Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e
laterali) del gomito, dellavambraccio e del polso
per assicurarsi che non vi siano fratture associate.
Indicazioni chirurgiche
Per le lussazioni del gomito acute, quando viene richiesta una flessione oltre i 50-60 per mantenere la riduzione.
Quando la lussazione associata a una frattura instabile in prossimit dellarticolazione.
Instabilit recidivante dopo lussazione

del gomito
Linstabilit recidivante del gomito estremamente
rara: compare in meno dell1-2% dei pazienti.
stato dimostrato che il LCM lo stabilizzatore principale del gomito. Si raccomandano lesame e la riparazione
del complesso LCM e dellorigine dei flessori pronatori.
Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella stabilit, impedendo al gomito di sublussarsi posteriormente e di ruotare (instabilit rotatoria posterolaterale).
103
Punti importanti della riabilitazione

indispensabile una mobilizzazione attiva precoce
(entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidit
post-traumatica (non la mobilizzazione passiva).
Se la mobilit non migliora stabilmente 4-6 settimane
dopo il trauma, devono essere utilizzati splint dinamici
del gomito o splint statici progressivi adattati sul paziente
Durante la riabilitazione occorre evitare stress in
valgo, perch possono causare instabilit o far recidivare la lussazione.
Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo precoci perch possono aumentare ledema e linfiammazione.
A partire dalla prima settimana viene applicata unortesi prefabbricata articolata per il ROM da 30 a 90.
Ogni settimana lampiezza del movimento prodotto
dallortesi viene aumentata di 5 in estensione e 10 in
flessione.
Occorre evitare lestrema estensione forzata. Lestensione completa del gomito poco importante per il paziente non lanciatore ed preferibile a uninstabilit
recidivante.
Dopo lussazione del gomito
Wilk e Andrews
Fase 1 (giorni 1-4)
Immobilizzazione del gomito a 90 di flessione in una

doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni.
Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o
palla da tennis).
Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve
eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia
posteriore viene rimossa e sostituita da unortesi articolata
di gomito o da un reggibraccio).
Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito.
Usare crioterapia e SGAV.
Fase 2 (giorni 4-14)
Sostituire la doccia posteriore con unortesi articolata di

gomito, allinizio regolata tra 15 e 90.
Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i
piani.
Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in
valgo).
Flessione-estensione-pronazione-supinazione.
Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione.
Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le
sollecitazioni in valgo).
Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso.

Cauti esercizi reciproci del bicipite.
Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della
spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito).
Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla.
Fase 3 (settimane 2-6)
Sistemare lortesi articolata da 0 alla flessione completa.

Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso.
Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la
discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la
Fig. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit
di estensione.
Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del
polso, estensioni del gomito, e cos via.
Dare inizio a esercizi sport-specifici e allesecuzione di
schemi motori funzionali.
Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla
possono essere inseriti a 6-8 settimane.
Intorno a 8 settimane da quando il paziente asintomatico
dare inizio a un programma di lanci a intervalli.
Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l8590% della forza dellarto sano.
104

Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT
Epicondilite laterale (gomito del tennista)

Premessa
Lepicondilite laterale (gomito del tennista) unaffezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sullepicondilo laterale. Sede delle principali alterazioni patologiche lorigine aponeurotica dellestensore radiale breve
del carpo (ERBC). Si possono riscontrare alterazioni anche
nelle strutture muscolotendinee dellestensore radiale lungo del carpo, dellestensore ulnare del carpo e dellestensore comune delle dita (Fig. 2-24A). Il sovraccarico o traumi
ripetitivi in questarea provocano fibrosi e microrotture dei
tessuti interessati. Nirschl ha denominato le microlacerazioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iperplasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il
processo degenerativo tendinosi, anzich tendinite.
La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale

ha unet compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno muscoli poco efficienti. Il 95% dei soggetti con gomito del tennista non rappresentato da giocatori di tennis, mentre il
10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di
gomito del tennista di vario grado in diversi momenti
della vita agonistica. La causa pi frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis un rovescio ritardato,
di cattiva qualit biomeccanica, che pone una sollecitazione eccessiva sugli estensori: in altre parole, il gomito anticipa il braccio (Fig. 2-25). Altri fattori implicati comprendono una scorretta impugnatura, un cattivo ammortizzamento da parte della racchetta e muscoli deboli alla
spalla, al gomito e al polso. Le impugnature della racchetta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del
tennista.
Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomito ripetitive o uniperattvit in pronazione-supinazione e
sovraccarico (ad es., lavorare con un cacciavite, alzare bagagli pesanti in pronazione). Afferrare con forza una borsa
pesante una causa molto frequente. Anche rastrellare le
foglie, giocare a baseball, a golf, il giardinaggio e il bowling
possono provocare unepicondilite laterale.
Estensore radiale lungo del carpo

Estensore radiale breve del carpo
Estensore comune delle dita
Figura 2-24. A, Massa dellestensore laterale. B, Il paziente con epicondilite laterale

(gomito del tennista) presenta dolorabilit e
dolore localizzati direttamente al di sopra
del punto medio dellepicondilo laterale
quando il polso viene esteso contro resistenza. (A, Ridisegnata da Tullos H, Schwab
G, Bennett JB, Woods GW: Factors influencing elbow instability. Instr Course Lect
30:189-199, 1981; B, Da Schaffer B, OMara J: Common elbow problems, part 2:
management specifics. J Muscoloskel Med
14[4]:30, 1997.)
105
Figura 2-25. A, Un rovescio ritardato o lanticipo con lavambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva
sulla massa estensoria del gomito, che determina unepicondilite laterale (gomito del tennista). B, Nella posizione corretta, larto colpisce la palla presto, davanti al corpo, e larto viene elevato ed esteso nellaccompagnamento. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:40, 1992.)
Esame obiettivo
Si ha in genere una dolorabilit puntuale sullorigine
dellERBC allepicondilo laterale.
La dolorabilit pu essere pi generalizzata sullinserzione della massa comune estensoria allepicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente allepicondilo laterale).
Il dolore spesso esacerbato dallestensione del polso
contro resistenza ad avambraccio pronato.
Lestensione del gomito pu essere lievemente limitata.
Il test di Mill pu essere positivo. In questo test si ha dolore sullepicondilo laterale quando polso e dita sono
flessi completamente (Fig. 2-26).
Nel test di Maudsley il paziente pu avvertire dolore
nellestensione contro resistenza del medio alla MCF
quando il gomito completamente esteso (Fig. 2-27).
La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella
distribuzione del nervo radiale superficiale per escludere una sindrome del canale radiale. La sindrome del canale radiale (Fig. 2-28) la causa pi comune di dolore laterale riflesso e coesiste con unepicondilite laterale nel 10% dei pazienti.
Le radici cervicali devono essere esaminate per escludere una radicolopatia cervicale.
Altre patologie da prendere in considerazione sono la
borsite della borsa sottostante il tendine congiunto, lirritazione cronica dellarticolazione o della capsula, una
condromalacia o unartrosi omeroradiale, una frattura
del collo del radio, il morbo di Panner, il gomito della
Little League e losteocondrite dissecante del gomito.
Figura 2-26. Test di Mill. Si ha dolore sullepicondilo laterale

quando il polso e le dita sono completamente flesse.
106
Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito

Tipo, sede del dolore
Test di provocazione
Sintomi neurologici
Epicondilite
laterale
Dolorabilit puntuale ben localizzata

sullepicondilo laterale, il dolore
aumenta con luso
Estensione contro resistenza del polso,

pronazione contro resistenza
dellavambraccio
Nessuno
Patologia
intrarticolare
Dolore al gomito generalizzato

assiale
Test di compressione
Nessuno
Radicolopatia
cervicale
Dolore diffuso laterale al gomito;

dolore al collo e/o rigidit
ROM del collo limitato;

test di Spurling positivo
Riflessi anormali, segni sensitivi

o motori; EMG/SCN anormali
Sindrome del
canale radiale
Dolore diffuso, vago allavambraccio; Estensione contro resistenza del medio;

dolore pi distale che nellepicondilite
supinazione contro resistenza
laterale; dolore presente a riposo
dellavambraccio; positivo alliniezione
locale di lidocaina
Parestesie nel primo spazio dorsale

della mano (5-10%); EMG/SCN
anormali (10%)
EMG, elettromiografia; SCN, studio di conduzione nervosa.

Da Warhold LG, Osterman AL, Shiven T: Lateral epicondylitis, how to test it and prevent recurrence. J Musculoskel Med June 10(10):243, 1993.
Modificazione dellattivit
Nei non atleti, leliminazione delle attivit dolorose
la chiave per il miglioramento (ad es., apertura ripetitiva di valvole).
Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre linfiammazione, ma la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore ritarder il recupero.
Spesso, i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti possono essere
modificati o eliminati. Modificazioni delle attivit,
come evitare le prese in pronazione (Fig. 2-29) e sostituirle con una supinazione controllata, possono alleviare i sintomi (Fig. 2-30).
Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso lalto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de-
Figura 2-27. Test di Maudsley per lepicondilite. Dolore allestensione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completamente esteso.
vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo

da ridurre lestensione del gomito, la supinazione e lestensione del polso forzate.
Figura 2-28. Sindrome del canale radiale. Quattro elementi potenziali cause di compressione. (1) Bande fibrose sopra il capitello radiale e la capsula. (2) Origine fibrosa dellERBC. (3) Ventaglio
dellarteria radiale ricorrente. (4) Arcata di Frohse. (Da Moss S,
Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presentations. J Hand Surg 8:415, 1983.)
107
Figura 2-29. Modificare lattivit evitando la presa di oggetti pesanti in pronazione (cio in modo scorretto).
Figura 2-30. Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto verso lalto) con entrambi gli arti superiori. Questo il modo corretto per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della
massa estensoria.
Correzione della meccanica

Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore, necessario correggere la meccanica del colpo.
Si sottolinea la necessit di evitare limpatto con la
palla senza trasferire in avanti il peso del corpo.
Se battere a macchina senza supporto per le braccia
esacerba il dolore, pu essere utile appoggiare i gomiti
su asciugamani impilati.
Ghiaccio
10-15 di ghiaccio, 4-6 volte al giorno.
Stretching
Esercizi per il ROM insistendo sullultima parte del
movimento e stretching passivo (gomito in piena estensione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig.
2-31 e 2-32).
Tutore di controforza
Il tutore va usato solo quando si gioca o in attivit che
aggravano il dolore.
La tensione deve essere confortevole quando i muscoli sono rilasciati, in modo che la contrazione massima
degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta (Fig. 2-33).
La fascetta viene applicata due dita distalmente alla
zona dolente dellepicondilo laterale.
Alcuni autori raccomandano lutilizzazione per 6-8 settimane di uno splint per il polso posto a 45 di estensione.
I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della
racchetta, modificare lampiezza dellimpugnatura (di
solito ricorrendo a una presa pi ampia) e usare una
racchetta pi flessibile. Per lampiezza dellimpugnatura, Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il solco palmare prossimale e la punta dellanulare (Fig. 2-34). Se la distanza di 11,5 cm, limpugnatura deve essere 11,5.
Iniezione di cortisone
Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risultati con le iniezioni di cortisone.
Raccomandiamo di iniettare non pi frequentemente
di una volta ogni 3 mesi, per non pi di tre iniezioni
allanno per evitare una possibile rottura del tendine.
108
Figura 2-31. Stretch in estensione del polso per epicondilite laterale. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera
adduzione, il paziente esegue 5 o 6 stiramenti, tenendo la posizione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno.
Figura 2-32. Stretching della massa flessoria per epicondilite mediale. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leggera abduzione, il paziente esegue 5-6 stiramenti, tenendo la posizione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno.
Tecnica
Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2,5 cm di calibro 25, centrato sul punto di massima dolorabilit allorigine dellERBC, senza penetrare nel tendine.
Lago viene lasciato in sede, si cambia la siringa e vengono iniettati 0,5 ml di betametasone. Si preferisce
fare cos piuttosto che infiltrare la cute con cortisone
per evitare unatrofia da steroidi della cute e del tessuto sottocutaneo.
Esercizi per il ROM (si vedano le Fig. 2-31 e 2-32)

Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine corsa e lo stretching passivo (gomito in massima estensione e polso in flessione, con leggera adduzione).
La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e perpendicolarmente al tessuto interessato.
Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi.
Fascetta per il gomito

del tennista
Figura 2-33. Tutore di controforza per il
gomito (epicondilite laterale). Sistemare la
fascetta due dita distalmente allepicondilo laterale (aderente): dovrebbe agire come
un tutore di controforza che determina
una sollecitazione sulla fascetta pi che
provocare un dolore allinserzione prossimale sullepicondilo laterale.
Epicondilo
laterale
Estensore radiale
breve del carpo
Figura 2-34. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della presa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e lapice
dellanulare. Posizionare il regolo tra lanulare e il medio per sistemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. La misura
ottenuta la dimensione giusta dellimpugnatura: se la misura
di 11,5 cm, la dimensione giusta dellimpugnatura 11,5 cm. (Per
gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education
and Research.)
Esercizi di rinforzo
Per la forza della presa degli estensori del polso, i flessori del polso, il bicipite, il tricipite e la cuffia dei rotatori
deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo.
109
Tuttavia, prima deve essere risolta la fase infiammatoria, con due settimane di assenza di dolore prima
di iniziare cauti esercizi di rinforzo.
La comparsa di sintomi (ad es., dolore) modifica la progressione degli esercizi, con un livello pi basso di intensit e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore.
Il programma di esercizi comprende:
Movimenti attivi e isometrici submassimali.
Esercizi isotonici eccentrici per la mano, con pesi
progressivi che non superino 2,5 kg.
Movimenti reciproci per il polso
Seduti, con la mano sul ginocchio. Con il palmo
verso lalto (supinazione) flettere il polso 10 volte tenendo un peso di 0,5-1 kg. Progredire a 2 serie al giorno; poi aumentare il peso di 0,5 kg per
volta, fino a 2,5-3 kg. Ripetere lesercizio con il
palmo verso il basso (pronazione), ma aumentare solo fino a 2 kg.
Rinforzo dellavambraccio
Il paziente tiene larto elevato davanti al corpo,
palmo verso il basso: fa il pugno, estende il polso e lo tiene cos per 10 secondi. Poi, con laltra
mano tenta di spingere la mano in basso. Tenere per 10 secondi, 5 ripetizioni, aumentando
gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al
giorno.
Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso pu
essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig.
2-35). Il paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo; il peso pu essere aumentato
gradatamente. Flessori con palmo verso lalto,
estensori con palmo verso il basso.
Figura 2-35. Flessori ed estensori del polso. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato allestremit; il peso pu essere aumentato progressivamente. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo verso lalto, quello degli estensori con il palmo verso il basso. (Da Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Orthopedics 15[9]:1089, 1992.)
110
D
Figura 2-36. A, Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. B, Esercizi per lestensione del polso. C, Esercizi con
Theraband per i flessori del polso. D, Esercizi di estensione con Theraband.
Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig.

2-36 e 2-37).
Per la forza dellavambraccio e della mano, schiacciare ripetutamente una palla da tennis.
Far migliorare forza, flessibilit e resistenza in maniera graduata, con esercizi a bassa velocit e lapplicazione di una resistenza che aumenta gradatamente.
Una filosofia nessun dolore-nessun guadagno in
questo caso scorretta.
Anche Galloway, De Maio e Mangine suddividono
il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o
laterale in tre fasi. La fase iniziale rivolta alla riduzione

dellinfiammazione e alla preparazione del paziente alla
seconda fase.
La seconda fase sottolinea il recupero della forza e della resistenza. Vengono identificati e modificati gli eventuali fattori specifici di aggravamento.
La fase 3 include una riabilitazione funzionale che
ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attivit
auspicato.
Questo protocollo basato anche sulla gravit dei
sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati allinizio del
trattamento.
111
Riabilitazione basata sulla valutazione dellepicondilite mediale e laterale
Galloway, De Maio e Mangine
Razionale. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. La fase iniziale di tutti in
protocolli diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato allattivit.
Prima ottenere lattenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza, la flessibilit e la resistenza degli estensori dellavambraccio.
Quando
Protocollo 1
(sintomi gravi)
Protocollo 2
(sintomi lievi/moderati)
Protocollo 3
(sintomi risolti)
Dolore a riposo.
Dolorabilit puntuale.
Dolore allestensione contro
resistenza minima del polso.
Edema.
Differenza nella forza della
presa (DFP) >50%.
Perdita di movimento del polso
e del gomito >5.
Dolore solo nellattivit.

Minima dolorabilit puntuale.
Minimo dolore con lestensione
del polso contro resistenza.
DFP >50%.
Nessun deficit di movimento.
Assenza di dolore nelle attivit della

vita quotidiana.
Nessun dolore riferito.
ROM completo.
DFP <10%.
Durata dei sintomi.

Dolore riferito.
Misurazione della forza
della presa.
Palpazione del gomito.
Misurazione della mobilit.
Storia di trauma o di attivit
a rischio.
Diagnosi differenziale.
Considerare traumi iniziali o attivit

a rischio.
Identificare le richieste per un ritorno
allattivit desiderata.
Identificare i deficit funzionali residui.
Valutazione Durata dei sintomi.
Dolore riferito.
Misurazione della forza.
della presa.
Palpazione del gomito.
Misurazione della mobilit.
Storia di trauma o di attivit
a rischio.
Diagnosi differenziale.
Trattamento Fase 1
(ridurre linfiammazione)
Riposo.
Esercizi passivi per il ROM.
Crioterapia.
Farmaci.
Fase 2 (riabilitazione)
Limitare lattivit.
Crioterapia.
Stiramenti (statici).
Rinforzo (isometrico).
Ultrasuoni.
SGAV.
Passare al protocollo 2
quando tollerato.
Indicazioni chirurgiche.
Obiettivi
Risoluzione del dolore a riposo.

Tolleranza dello stiramento
e degli esercizi di rinforzo
con minimo fastidio.
Migliorare il ROM.
Preservare il condizionamento
cardiovascolare.
Flessibilit precedente linsorgenza

dei sintomi.
Riposo.
Rinforzo
Isocinetici.
Crioterapia
Isotonici.
Farmaci.
Modalit
Idromassaggio.
Fase 2 (riabilitazione)
Ghiaccio dopo attivit.
Limitare lattivit.
Modificazione della tecnica.
Flessibilit.
Modificazione dellequipaggiamento.
Rinforzo.
Tutore di controforza.
Massaggio di frizione trasversale. Massaggio: frizioni.
Crioterapia.
Graduale ritorno allattivit.
SGAV.
Ultrasuoni.
Passare al protocollo 3.
Fase 1
(ridurre linfiammazione)
Nessun dolore nelle attivit

quotidiane.
Nessun dolore
allo stiramento (ERP).
ROM completo.
Preparare per la riabilitazione
funzionale.
Preservare il condizionamento
cardiovascolare
Ritorno indolore allattivit.

Prevenire le recidive programma
di stretching di mantenimento.
112
Dopo intervento per lepicondilite laterale
Baker e Baker
Giorni 1-7
Sistemare lestremit in un reggibraccio.

Controllare ledema e linfiammazione: applicare il
ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno.
Esercizi cauti per il ROM della mano, del polso e del
gomito. Gli esercizi debbono essere effettuati nel raggio
libero da dolore.
Esercizi attivi per la spalla (glenomerale), messa a punto
del trapezio inferiore.
Settimane 2-4
Rimuovere il reggibraccio.
Progredire con gli esercizi passivi per il ROM, che devono
essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti
nei limiti della tolleranza del paziente.
Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici
submassimali.
Controllo delledema e dellinfiammazione. Continuare
con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al
giorno.
Il trattamento chirurgico dellepicondilite laterale non
viene preso in considerazione fino a quando i sintomi persistono per pi di 1 anno nonostante il trattamento conservativo fin qui descritto. Per il dolore del gomito del tennista sono stati descritti vari interventi. Molti autori hanno preconizzato lexeresi dellorigine danneggiata, cicatrizzata dellERBC, la rimozione del tessuto di granulazione e
la perforazione dellosso subcondrale per stimolare una
neoformazione vascolare. La capsula del gomito non viene
violata se non esiste una patologia intrarticolare. Quando
possibile, preferiamo trattare questi pazienti per via artroscopica. La liberazione del tendine dellERBC e la decorticazione dellepicondilo laterale per via artroscopica sono
analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte, ma rispetto a queste offrono numerosi vantaggi, mentre i tassi di
successo sono simili. La lesione viene aggredita direttamente e lorigine dellERBC viene preservata. Lartroscopia
consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri
disturbi e consente un periodo di riabilitazione postoperatoria pi breve e un ritorno alle attivit lavorative o sportive pi precoce.
Dopo lintervento, incoraggiamo il paziente a iniziare
esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. Il paziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. A
questo punto, viene incoraggiato a dare inizio a movimenti di flessione e di estensione. Dopo la risoluzione del-
Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione

neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla
glenomerale a paziente supino. Rinforzare i muscoli della
scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa
a punto del trapezio inferiore.
Settimane 5-7
Progredire con il rinforzo, nei limiti della tolleranza,

includendo pesi o bande in gomma.
Insistere sul ROM soprattutto per la mobilit a fine corsa e
sulliperpressione passiva.
Controllo delledema e dellinfiammazione con applicazioni
di ghiaccio per 20 minuti dopo attivit. Attivit modificate
in preparazione allallenamento funzionale.
Massaggio cauto lungo e contro lorientamento delle fibre.
Tutore di controforza.
Settimane 8-12
Continuare a indossare il tutore se necessario.

Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico.
Ritornare allo sport o alle attivit abituali.
ledema, di solito 2-3 settimane dopo lintervento, il paziente pu recuperare rapidamente un ROM completo e
dare inizio agli esercizi di rinforzo. Il ritorno ai lanci sportivi consentito quando il paziente ha recuperato una
forza normale.
Epicondilite mediale (gomito del golfista)

molto meno frequente dellepicondilite laterale, ma
richiede allo stesso modo un esame dettagliato per la prossimit con altre strutture mediali che possono simulare
unepicondilite. Lesclusione di altre patologie importante per limpostazione di un trattamento appropriato.
Lepicondilite mediale (chiamata spesso gomito del
golfista) viene definita come un condizione patologica che
coinvolge lorigine del pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo sullepicondilo mediale. Tuttavia, possono
essere presenti anche alterazioni nel flessore ulnare del carpo e nel lungo palmare.
Un fattore causale il trauma ripetitivo che porta a
microlacerazioni. I lanciatori che hanno sollecitazioni in
valgo e trazioni ripetitive della muscolatura flessoria dellavambraccio sviluppano una sindrome da sovraccarico che
colpisce lorigine mediale comune dei flessori. Il tennis, il
racketball, lo squash e i lanci creano spesso questa condizione. Il servizio e il dritto al tennis sono i gesti che pi facilmente inducono dolore.
113
B
Figura 2-37. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband.
Esame obiettivo
La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul
dolore e sulla dolorabilit alla palpazione localizzata allepicondilo mediale, con la flessione del polso e la pronazione contro resistenza (Fig. 2-38). Il dolore mediale viene
spesso provocato stringendo il pugno; la forza della presa di
solito ridotta.
estremamente importante differenziare lepicondilite
mediale da una rottura del LCU e dallinstabilit. In queste ultime, una sollecitazione in valgo rivela il dolore al
LCU e lapertura (instabilit) dellarticolazione del gomito
(Fig. 2-39). Associata a entrambe queste condizioni pu essere presente una neuropatia dellulnare al gomito.
Rotture del LCU nei lanciatori
Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifica le lesioni del LCU.
Flessione
del polso
Dolore
Dolore
Figura 2-38. Lepicondilite mediale pu essere diagnosticata clinicamente con il dolore localizzato allepicondilo mediale nella flessione del polso e nella pronazione contro resistenza. Il dolore pu
comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito
ridotta dal lato colpito. (Da Morrey BF: The elbow and its disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985.)
114
Sollecitazione
in valgo
Dolore nel
legamento
collaterale
ulnare
Figura 2-39. A, Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU.
B, Per esaminare linstabilit in valgo, il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25 per liberare lolecrano.
Lesaminatore stabilizza lomero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. Laltra mano applica la sollecitazione
in valgo con una forza di abduzione applicata alla met distale dellulna. (A, Da Morrey BF: The elbow and its disorders.
Philadelphia, WB Saunders, 1985. B, Da Nirschl RP, Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med 24[5]:230, 1996.)
Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio

con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato
(si veda la Fig. 2-39B). Lapertura dellarticolazione indica una rottura del LCU e instabilit.
Neuropatia dellulnare
Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel positivo
al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale.
Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia
da compressione, con torpore e punture di spillo nelle
ultime due dita ulnari (anulare e mignolo).
La neuropatia dellulnare nei lanciatori raramente
isolata; spesso si trova associata a una lesione del LCU
o a unepicondilite mediale per la trazione sul nervo in
un gomito instabile.
Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da
prendere in considerazione sono losteocondrite dissecante e lartrosi.
Il trattamento conservativo dellepicondilite mediale
simile a quello dellepicondilite laterale e inizia con la
modificazione o la sospensione delle attivit che producono un sovraccarico da tensione, leziologia allorigine dellepicondilite mediale e con la correzione di er-
rori nellallenamento (eccessivo) e del meccanismo di

lancio che provoca il sovraccarico.
Per controllare ledema e linfiammazione si utilizzano
il ghiaccio e i FANS.
Esistono tutori che offrono una controforza alla massa dei flessori, ma con questi abbiamo avuto scarsi risultati.
Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli
stessi descritti per lepicondilite laterale.
Quando il dolore acuto e linfiammazione si sono risolti, si d inizio a esercizi di rinforzo del gomito, dellavambraccio, del polso e della cuffia dei rotatori, concentrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si veda il
protocollo per lepicondilite laterale).
Se i sintomi persistono, pu essere utile uniniezione di
cortisone (0,5 ml di betametasone) nellarea di massima dolorabilit, ma non pi frequenti di una ogni 3
mesi e per non pi di tre iniezioni allanno (si veda la
sezione sulla tecnica delle iniezioni per lepicondilite
laterale). Lago deve restare davanti allepicondilo mediale per evitare il nervo ulnare (posteriore alla sede
delliniezione). Se il paziente ha dolore irradiato lungo lavambraccio e alle dita (iniezione accidentale del
nervo) non iniettare.
Lintervento chirurgico pu essere indicato quando i
sintomi persistono da pi di 1 anno.
115
Epicondilite laterale o mediale
Wilk e Andrews
Fase 1 fase acuta
Obiettivi
Ridurre linfiammazione e il dolore.
Promuovere la guarigione dei
tessuti.
Crioterapia.
Massaggio subacqueo.
Stretching per aumentare la mobilit.
Estensione-flessione del gomito.
Supinazione-pronazione
dellavambraccio.
SGAV.
Sonoforesi.
Massaggio: frizioni.
Ionoforesi (con un antinfiammatorio
come il desametasone o il ketoprofene
sale di lisina).
Evitare movimenti dolorosi (come la
prensione).
Fase 2 fase subacuta
Obiettivi
Migliorare la mobilit.
Aumentare la forza e la resistenza
muscolare.
Aumentare le attivit funzionali e
il ritorno alla funzione.
Sottolineare il rinforzo
concentrico-eccentrico.
Concentrarsi sui gruppi muscolari
coinvolti.
Supinazione-estensione
dellavambraccio.
Flessione-estensione del gomito.
Dare inizio al rinforzo della spalla (se
si notano deficit).
Continuare con gli esercizi per la
mobilit.
Utilizzare la fascia di controforza.
Continuare con la crioterapia dopo
lesercizio o la funzione.
Dare inizio a un ritorno graduale ad
attivit stressanti.
Ricominciare gradatamente con i
movimenti che erano dolorosi.
Un paziente pu accedere al livello avanzato di attivit

funzionali quando il ROM del gomito normale e libero da
dolore e la forza inferiore di non oltre il 10% a quella dellarto non colpito. indispensabile monitorare accuratamente questi parametri per evitare la tendenza alla cronicizzazione delle epicondiliti mediali o laterali.
Riassunto dei principi che regolano

la riabilitazione del gomito per le epicondiliti
Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vincoli posti dalla guarigione dei tessuti, dal dolore e dalle attivit. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con
il movimento attivo e gli isometrici submassimali. Quando
queste attivit sono tollerate per 10-12 giorni senza complicazioni, il paziente passa agli ERP.
Per cominciare, raccomandiamo un carico basso per
poche ripetizioni 2 volte al giorno, passando poi a esercizi
di intensit moderata per un maggior numero di ripetizioni 3 volte al giorno. Il ROM molto importante durante
tutto il processo di riabilitazione; occorre tuttavia prestare
particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settimane per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione. Il terapista deve anche prendere in considerazione il fattore irri-
Fase 3 fase cronica
Obiettivi
Migliorare la forza e la resistenza
muscolare.
Conservare/migliorare la mobilit.
Ritornare gradatamente alle
attivit sportive ad alto livello.
Continuare con gli esercizi di rinforzo
(insistere su concentrici-eccentrici).
Continuare a concentrarsi sui deficit
di forza alla spalla e al gomito.
Continuare con gli esercizi per la
mobilit.
Ridurre gradatamente luso del tutore
di controforza.
Utilizzare la crioterapia secondo
necessit.
Tornare gradualmente alle attivit
sportive.
Modificare lequipaggiamento (misura
dellimpugnatura, tensione delle
corde, superficie di gioco).
Insistere sul programma di
mantenimento.
tazione che, se ignorato, pu portare a ulteriore fibrosi dovuta allinfiammazione.

Le differenze nei protocolli di riabilitazione per lepicondilite mediale o laterale sono naturalmente legate allanatomia. Tuttavia, questo protocollo pu guidare il clinico
nello sviluppo di un programma specifico che incontra le
necessit del paziente. Una cosa rimane costante: durante
la riabilitazione, non chirurgica o postchirurgica, dobbiamo
limitare forze dannose che possono creare unulteriore degenerazione del tessuto compromesso. Un fattore che va
sempre preso in considerazione nel paziente in trattamento postoperatorio il fatto che la condizione del paziente
non aveva risposto a un precedente trattamento conservativo. Pertanto, la sequenza nel tempo e la progressione devono sempre essere specifiche per la condizione. Se queste
linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi generali di base, il paziente dovrebbe ritornare a svolgere attivit con le modalit precedenti allaffezione.
Fratture isolate del capitello radiale

La classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale la pi accettata ed utile per definire il trattamen-
116
TIPO I
TIPO II
TIPO III
TIPO IV
Figura 2-40. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. (Da Broberg MA, Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow. Clin Orthop 216:109, 1987.)
to (Fig. 2-40, Tabella 2-1). Anche la riabilitazione basata su questa classificazione.

Tabella 2 1
Classificazione secondo Mason delle fratture della
testa del radio
Tipo
Descrizione
Trattamento
Frattura non scomposta

Spesso misconosciuta
alla radiografia
Segno del cuscinetto grasso
posteriore positivo
Immobilizzazione
ridotta al massimo e
mobilizzazione
precoce
II
Frattura marginale del capitello

radiale con spostamento,
depressione o angolazione
Riduzione aperta e
fissazione interna
(ORIF), mobilizzazione
precoce
III
Frattura comminuta dellintero

capitello radiale
ORIF, mobilizzazione
precoce se possibile
IV
Concomitante lussazione
del gomito o altre lesioni
associate
Resezione del capitello

radiale. Controllare
larticolazione distale
del polso (lesione di
Essex-Lopresti)
Prognosi riservata
per il ritorno ad
attivit sportive
Principi di riabilitazione
Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono
unimmobilizzazione o richiedono unimmobilizzazione
limitata.
Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo
la lesione, per ottenere un ROM completo.
Pu essere implementato subito dopo la lesione (di solito nella prima settimana) un programma di condizionamento sotto forma di esercizi isometrici per la flessione e lestensione del gomito, la supinazione e la pronazione e isotonici per il polso e la spalla.
Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello radiale (ad es., sollevare pesi).
Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di
flessione ed estensione del gomito, insieme a isotonici
del polso.
Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF.
Spesso richiesta unimmobilizzazione di breve durata,
seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM.
Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una
stabilizzazione del gomito e unexeresi dei frammenti e
di solito creano qualche limitazione dei movimenti.
Raramente nelle lesioni di tipo IV vi un recupero
completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al
gomito.
117
Dopo frattura del capitello radiale
(Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF)
Fase 1 fase di mobilizzazione immediata
Obiettivi
Recuperare il completo ROM del polso e del gomito.
Settimana 1
Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM;

raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105) dopo 2
settimane.
Dare inizio a esercizi di presa/plastilina.
Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e
gomito).
Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso.
Fase 2 fase intermedia
Obiettivi
Mantenere un ROM completo del gomito.
Procedere con esercizi di rinforzo del gomito.
Aumentare gradatamente le richieste funzionali.
Settimana 3
Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla

incentrati sulla cuffia dei rotatori.
Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito
(flessione-estensione complete).
Artroplastica del gomito

Le indicazioni allartroplastica di gomito comprendono:
Dolore, instabilit e anchilosi bilaterale, come nei pazienti in stadi avanzati (3 o 4) dellartrite reumatoide
che non risponde ai trattamenti medici.
Artroplastica di interposizione o anatomica non riuscita.
Artroprotesi non riuscita.
Artrodesi in cattiva posizione funzionale.
Dopo resezione en bloc per tumore.
Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di
corpi liberi non riuscito.
Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia o
lexeresi del capitello radiale ha fallito.
Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei

flessori-estensori del gomito.
Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il
ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza.
Settimana 6
Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il

ROM della supinazione/pronazione per tutta lampiezza.
Progredire nel programma per la spalla.
Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito.
Fase 3 fase avanzata di rinforzo
Obiettivi
Mantenere un ROM completo del gomito.
Riprendere con gradualit le attivit sportive.
Settimana 7
Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM

fino a una completa pronazione-supinazione.
Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessioneestensione del gomito.
Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici.
Continuare con il programma di esercizi isotonici per
lavambraccio, il polso e la spalla.
Continuare fino a 12 settimane.
Le controindicazioni dellartroplastica comprendono:

Infezione attiva.
Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi.
Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni dellattivit.
Qualit inadeguata della cute posteriore del gomito.
Qualit inadeguata dellosso o instabilit legamentosa
con impianto di rivestimento.
Articolazione neurotrofica.
Le protesi di gomito vengono classificate come semivincolate (cerniera loose e cerniera sloppy), non vincolate
(vincolate minimamente) o vincolate. Le protesi vincolate non vengono pi usate per linaccettabile tasso di insuccesso.
Dopo sostituzione totale di gomito
3 giorni

leggero.
Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e

dellavambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. Gli
esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per
continua
118
Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione)
evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali
ricostruiti.
Applicare uno splint di estensione da indossare
nellintervallo tra le sedute e di notte.
Settimana 2
Si d inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito.

Si pu applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il
tricipite.
Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con

il gomito lontano dal tronco.
Settimana 8
Rimuovere lo splint in estensione notturno.

Dare inizio a esercizi graduali, cauti, di rinforzo per la mano
e lavambraccio. Si pu cominciare ad applicare una
leggera resistenza al gomito.
Eseguire la terapia nei limiti dellagio del paziente.
Settimana 6
Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il

giorno se la stabilit del gomito adeguata.
Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists, 3rd ed. Indianapolis, The Hand Rehabilitation Centre of Indiana, PC, 1991.
Borsite olecranica
uninfiammazione (o uninfezione) della borsa sottocutanea posta dietro al processo olecranico: pu essere acuta
(traumatica) o cronica, settica o asettica. La borsa non si
sviluppa prima dei 7 anni di et, per cui la borsite rara nei
bambini. Il meccanismo patogenetico pu essere un colpo
diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico
ripetuto, con accumulo graduale di fluido. Linfezione pu
sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococcus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione).
Lesame obiettivo di solito rivela una tumefazione posteriore al gomito e dolorabilit, con un borsa palpabile,
spesso ampia. Nella borsite settica, larea spesso calda ed
eritematosa. Sebbene non vi sia interessamento intrarticolare, la flessione estrema pu essere limitata.
Il trattamento della borsite settica comprende un
bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito
per evitare unirritazione prolungata. Impieghiamo un cuscinetto per gomito universale di Hayes, fabbricato da Hely
e Weber (1-800-221-5465). Queste misure dovrebbero
consentire un graduale riassorbimento del fluido. Se la mobilit del gomito seriamente compromessa, la borsa viene
aspirata e laspirato viene inviato per una colorazione al
Gram e una batteriocultura. La borsite settica richiede
unincisione e un drenaggio, il trattamento aperto della ferita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cultura. Poi si pu dare inizio a cauti movimenti per il ROM,
ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a
che la ferita non stabile.
Rigidit post-traumatica del gomito

Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD
Valutazione e trattamento
La rigidit del gomito pu derivare da deformit congenite, deformit paralitiche, artrosi degenerative, ustioni e
infezioni, ma di gran lunga la pi frequente le posttraumatiche.

Larco normale dei movimenti del gomito, in base
alla definizione dellAmerican Academy of Orthopaedic
Surgeons, 0 di estensione e 140 di flessione, 71 di pronazione e 84 di supinazione. Morey e collaboratori (1981)
hanno stabilito che il ROM richiesto per le attivit della
vita quotidiana, il ROM funzionale, richiede unestensione di 30 e una flessione di 130 e una pronazione e una
supinazione di 50. La flessione terminale pi importante per le attivit della vita quotidiana dellestensione terminale.
Classificazione
Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidit posttraumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari), intrinseche (intrarticolari) e miste.
Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidit del gomito

Cute, tessuto sottocutaneo
Capsula (posteriore o anteriore)
Retrazione del legamento collaterale
Retrazione miostatica (posteriore o anteriore)
Ossificazione eterotopica (OE)
Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidit del gomito
Deformit articolari
Aderenze articolari
Conflitto da osteofiti
Olecrano
Coronoide
Conflitto da fibrosi
Fossa olecranica
Fossa coronoide
Corpi liberi
Miste
Le cause estrinseche comprendono tutto ci che attorno al gomito tranne la superficie articolare, dalla cute
alla capsula e ai legamenti collaterali. Le retrazioni della
cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni possono limitare la mobilit del gomito. Lesioni dirette della
capsula del gomito, traumi del brachiale o del tricipite causano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta
con limitazione di movimento. Una lesione dei legamenti
collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta
pu alterare lasse normale di movimento, riducendone ulteriormente larco.
Inoltre, il dolore acuto induce uninibizione sia volontaria sia involontaria dei movimenti del gomito determinando cos una retrazione della capsula articolare e del muscolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che
dietro la rigidit del gomito dopo traumi lievi con minimo
interessamento dei tessuti molli. Le neuropatie da intrappolamento, pi frequenti a carico del nervo ulnare, ma possibili anche per il radiale e per il mediano, possono provocare dolori che determinano uninibizione del movimento.
Le cause intrinseche possono consistere in incongruit
articolari, perdita di superficie articolare, callo ipertrofico
che interessa la superficie articolare, aderenze endoarticolari, fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica),
conflitto da osteofiti ipertrofici.
Valutazione del gomito rigido

Storia
Le due risposte pi importanti che si possono avere
raccogliendo lanamnesi sono:
1. Il deficit di movimento percepito.
2. Se il gomito o non dolente.
I deficit della pronosupinazione implicano una patologia radioulnare e i deficit della flessoestensione una patologia omeroradiale. A meno che vi siano ossificazioni
(OE) gravi o anchilosi complete, la sintomatologia del paziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico
della flessoestensione. I deficit di estensione di meno di 30
o i deficit di meno di 100 dellintero arco di movimento
rientrano nel ROM funzionale ed difficile che una correzione chirurgica sia di qualche utilit.
Di solito, la rigidit post-traumatica non dolorosa. Il
dolore fa pensare allartrosi, a un conflitto, a una neuropatia da intrappolamento o, meno frequentemente, a uninstabilit.
Esame obiettivo
Lesame inizia con lispezione della cute, alla ricerca di
cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione preoperatoria di un intervento chirurgico. La natura della perdita
di cute, della fibrosi, delle aderenze e il loro contributo alla
rigidit devono essere valutati in previsione della necessit
di un lembo. Deve essere accuratamente documentato il
ROM passivo, attivo e attivo assistito. Deve essere annota-
119
to con precisione il grado della limitazione, con un limite

elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un
limite brusco dovuto allincontro tra due ossa. Sfortunatamente, questa distinzione spesso non ovvia. Bisogna
prendere nota della forza e del controllo dei gruppi muscolari pi importanti ad azione sul gomito per stabilire se il
paziente in grado di cooperare a un programma energico
di terapia fisica che possa rivelarsi necessario, sia con il
trattamento chirurgico sia con quello non chirurgico. Lesame neurovascolare deve essere incentrato sui nervi ulnare e mediano, che possono mostrare segni clinici o subclinici e sintomi di intrappolamento in cicatrici o calli ossei.
Esame radiografico
Lindagine radiografica ha tre obiettivi:
1. Valutare il grado delle modificazioni degenerative.
2. Evidenziare gli arresti rigidi.
3. Evidenziare ossificazioni eterotopiche.
Nella maggior parte dei pazienti, sono sufficienti proiezioni del gomito in AP, laterale e obliqua per il capitello radiale. Per le deformit gravi o per OE a ponte possono essere necessarie, per valutare larticolazione, una TC assiale
o tomografie laterali. La RM non offre maggiori informazioni della TC, ma pu essere utile per valutare lintegrit
delle MCL e dei legamenti collaterali. Va notato che pu
essere difficile apprezzare perdite localizzate della cartilagine articolare quale che sia la modalit di immagine preoperatoria: possono essere evidenziate solo al momento
dellintervento chirurgico.
Trattamento
Trattamento non chirurgico
Il trattamento della rigidit del gomito ha inizio con la
prevenzione, grazie alla mobilizzazione precoce e ai trattamenti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilit,
inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. Devono
essere corrette le condizioni che creano uninfiammazione
nel o intorno al gomito. I farmaci antinfiammatori possono
essere utili per ridurre ledema. Per aumentare la mobilit,
possono servire le applicazioni di calore prima dellesercizio, il ghiaccio dopo lesercizio e modalit fisioterapiche
come la ionoforesi, gli ultrasuoni, il massaggio e lelettrostimolazione. Lipostenia o lo squilibrio muscolare deve essere corretto con esercizi di rinforzo.
Dopo traumi del gomito, trattati o meno chirurgicamente, fondamentale riconoscere quando la mobilit del
paziente non progredisce e iniziare un trattamento pi aggressivo.
Trattamento in fase acuta
Il trattamento iniziale della rigidit del gomito consiste in esercizi di stretching graduali, controllati dal paziente
e diretti dal fisioterapista. Se la mobilit non progredisce, il
secondo passo consiste nello splinting.
120
Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli

splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elastiche. Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro
stretch continuo, che pu provocare una cocontrazione e lo
spasmo di muscoli antagonisti: lunico sollievo possibile per
il paziente quello di rimuovere lo splint.
Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite
(turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di flessione e di estensione resistenti. Se i deficit sono presenti
nelle due direzioni, si pu usare unortesi a turnbuckle regolabile in direzione alterna.
Infine, per la notte si possono utilizzare ortesi statiche
che superano la massima possibilit di flessione o di estensione passiva di 20.
La SEF produce risultati modesti e non raccomandata a questo punto. Anche le macchine che eseguono manovre passive continue hanno un ruolo modesto nelle retrazioni stabilizzate.
Indicazioni chirurgiche
Candidato ottimale alla liberazione chirurgica un paziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la
rigidit e che abbastanza collaborante e motivato da partecipare a un programma estensivo di terapia fisica. Nella maggior parte dei casi, la chirurgia determina un miglioramento
nelle retrazioni in flessione superiori a 30 e con flessione
massima inferiore a 100. Per la liberazione chirurgica non vi
sono controindicazioni assolute riguardo allet del paziente,
sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado
di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano
avere problemi medici che influenzano le scelte.
Trattamento in fase cronica

Una volta che il gomito non fa pi male, ma esiste ancora un deficit di movimento nonostante lo splinting (generalmente dopo 6 mesi), un ulteriore trattamento conservativo ha un ruolo limitato nelle retrazioni stabilizzate.
Una volta si pensava fossero utili le manipolazioni
chiuse sotto anestesia: oggigiorno si ritiene che peggiorino
la rigidit del gomito inducendo una nuova infiammazione
e ledendo la capsula e i tessuti molli e il muscolo brachiale, provocando cos un nuovo ematoma e unulteriore fibrosi. Una mobilizzazione forzata pu anche causare una
delaminazione della cartilagine articolare che stata inclusa nelle aderenze.
Vie di accesso
Nello scegliere la via di accesso al gomito bisogna
prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le condizioni della cute circostante, insieme alla direzione della limitazione dei movimenti.
Se sono limitate sia la flessione sia lestensione, si pu
avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare attraverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. utile entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. Si preferisce lapproccio mediale quando necessario esplorare o
liberare il nervo ulnare. Si possono anche utilizzare insieme entrambe le vie di accesso.
Se vi una flessione adeguata e soltanto lestensione
limitata (retrazione in flessione), una via di accesso anteriore consentir di liberare la capsula anteriore, il brachiale e raramente il tendine del bicipite. Con questo approccio, la fossa olecranica non viene visualizzata e bisogna
essere certi che non vi siano impedimenti posteriori.
Se vi una flessione limitata e lestensione buona
(retrazione in estensione), spesso risultato di uningessatura postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea
conflitto con lolecrano, si pu utilizzare una via diretta posteriore che consente laccesso al tricipite, alla capsula posteriore e alla fossa olecranica.
Se limitata la pronosupinazione, la via di accesso laterale estesa (Kocher) consente una buona visualizzazione
dellarticolazione del capitello radiale, oltre alle omeroulnari sia anteriore sia posteriore.
Se il trattamento conservativo fallisce, se il paziente ha
ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed in
grado di cooperare con limpegnativo trattamento postoperatorio, si pu prendere in considerazione il trattamento
chirurgico.
Il grado delle alterazioni degenerative nellarticolazione del gomito determina il trattamento chirurgico della rigidit post-traumatica del gomito. Per i pazienti con
danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le liberazioni delle parti molli con o senza distrazione. I pazienti
con modificazioni degenerative moderate possono essere
trattati con artroplastiche ossee limitate: artroplastica con
sbrigliamento o artroplastica omeroulnare di OuterbridgeKashiwagi. I pazienti pi giovani con gravi modificazioni
degenerative possono essere trattati con artroplastica con
distrazione fasciale. Per i pazienti pi anziani (>60 anni),
con gomiti a bassa richiesta, quelli in cui le procedure limitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite, lunica opzione probabilmente lartroplastica totale di gomito.
Per i pazienti con danni minimi o assenti, pu essere
utile la liberazione delle parti molli combinata con la rimozione dei conflitti ossei.
Timing
Quando si risolta la fase precoce di guarigione dei tessuti molli, il che pu avvenire gi entro 3 mesi dopo il trauma, si pu prendere in considerazione la liberazione dei tessuti molli.
Liberazione
Dopo artrotomia del gomito, la liberazione deve essere
adeguata alle strutture coinvolte. Se il brachiale teso, occorre allentarlo o staccarlo dallomero. Se sono tesi il tricipite o il bicipite, bisogna eseguire una tenolisi o una trasposizione prossimale del muscolo, riservando la tenotomia
o lallungamento a Z ai casi pi gravi. Se la capsula anteriore o posteriore retratta, deve essere eseguita una capsulotomia o una capsulectomia. Le calcificazioni ectopi-
che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. Le fosse coronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fibroadiposo, che pu fare da blocco al movimento. Se uno
dei legamenti collaterali retratto, pu essere allentato e
allungato a Z. Morrey (1993) ritiene che se il legamento
collaterale viene allentato deve essere applicato un apparecchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la
guarigione dei tessuti molli.
Se la testa del radio blocca la pronosupinazione, bisogna esciderla allunione con il collo, prestando attenzione
a preservare il legamento anulare.
Per la via di accesso mediale occorre identificare e proteggere il nervo ulnare. Tanto pi rigido il gomito, tanto
pi necessario trasporre lulnare per consentire al nervo
di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. Di solito viene trasposto per via sottocutanea, ma se il letto del tessuto
sottocutaneo contiene cicatrici pi appropriata una trasposizione sottomuscolare. La ferita viene chiusa a strati,
dopo drenaggio di suzione per ridurre lematoma.
Gomito rigido con danni degenerativi articolari moderati
Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati sono necessarie artroplastiche ossee limitate, in aggiunta ad
allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del
movimento: praticamente si pu scegliere tra unartroplastica con sbrigliamento e unartroplastica omeroulnare secondo Outerbridge-Kashiwagi. Per unartrosi sintomatica
(dolorosa), unexeresi della testa del radio, unosteotomia
dellolecrano, unexeresi di osteofiti, uno sbrigliamento della fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della capsula attraverso unincisione laterale possono aumentare
lampiezza del movimento e ridurre il dolore. Bisogna stare
attenti a non sacrificare i legamenti collaterali, il che porterebbe a instabilit.
Artroplastica con sbrigliamento
stata descritta come trattamento per unartrosi primaria del gomito avanzata, ma pu essere presa in considerazione per una rigidit post-traumatica con artrosi.
Si accede al gomito attraverso unincisione della cute
posterolaterale, come consentono le cicatrici esistenti. Lestremo distale dellomero viene raggiunto tra il tricipite e il
brachioradiale. Il legamento collaterale radiale viene allungato a Z. Larticolazione viene aperta con una flessione
in varismo. Lolecrano e la fossa olecranica vengono ripuliti dagli osteofiti, cos come la coronoide e la testa del radio
e la loro fossa. Non si consiglia lexeresi della testa del radio. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la ferita chiusa con drenaggio. Si applica il movimento passivo
continuo subito dopo lintervento.
Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi
Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbrigliamento che consente lesplorazione e lo sbrigliamento
dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei
tessuti molli meno estesa.
121
Si accede al gomito attraverso un piccola incisione posteriore sulla linea mediana. Si divide il muscolo tricipite e
si apre la capsula posteriore. Il becco dellolecrano viene
esciso. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con
una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro, consentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto anteriore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del radio. Morrey (1992) ha modificato questa procedura, raccomandando la trasposizione in alto del tricipite (anzich la
sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa olecranica.
Alterazioni degenerative articolari gravi
Le opzioni chirurgiche per i pazienti pi giovani con rigidit del gomito e gravi alterazioni degenerative, che purtroppo costituiscono il gruppo pi ampio di pazienti con rigidit post-traumatica del gomito, sono piuttosto limitate a
causa delle alte richieste poste al gomito. Le due opzioni
praticabili sono lartroplastica fasciale e lartroplastica totale di gomito. Poich non esiste ununica posizione di funzione del gomito, lartrodesi non unopzione praticabile.
Lartroplastica di resezione di solito determina uninstabilit e/o unipostenia intollerabili.
Per i pazienti anziani, lartroplastica totale diventa una
scelta attraente. Pu essere anche la procedura di salvataggio nei soggetti cui stata precedentemente praticata senza successo unartroplastica dei tessuti molli o uno sbrigliamento osseo limitato.
Artroplastica fasciale di distrazione
Secondo Morrey (1992), sono tre le indicazioni per
unartroplastica con interposizione:
1. Perdita di oltre la met della superficie articolare.
2. Aderenze significative che sottraggono oltre la met
della superficie articolare.
3. Cattiva consolidazione che causa unincongruit significativa della superficie articolare.
Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le
cicatrici esistenti. Per ottenere la mobilit del gomito, vengono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula, dei
legamenti e dei muscoli. La testa del radio e ogni osso che
crea conflitto vengono escisi, il che consente un maggiore
mobilit. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei
condili omerali e dellolecrano (artroplastica anatomica)
per fornire una superficie liscia per la rotazione. Come materiale di interposizione si pu usare un innesto di cute o di
fascia lata (attualmente il pi frequente). Linnesto viene
teso sopra gli estremi distale dellomero e prossimale dellulna e suturato in sicurezza in sede, spesso attraverso tunnel ossei.
Per proteggere e dare qualche grado di stabilit al gomito, viene applicato un dispositivo di distrazione che consenta il movimento. Il dispositivo viene centrato con cura
sulla proiezione del centro di rotazione del gomito, nellestremo distale dellomero. I reperi per il centro sono la fac-
122
cia anteroinferiore dellepicondilo mediale e il centro del

capitello. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato allomero e allulna e larticolazione viene distratta approssimativamente di 3-5 mm. Qualsiasi deficit dei legamenti
collaterali va riparato.
Artroplastica totale di gomito
In generale, nellartrosi post-traumatica lartroplastica
totale di gomito non stata in grado di dare gli stessi risultati soddisfacenti che offre nellartrite reumatoide.
Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni, che non
chiedono molto al loro gomito. Si sconsigliano gli impianti non vincolati, perch i gomiti post-traumatici spesso mancano della stabilit legamentosa necessaria per il
loro successo. Lartroplastica semivincolata di gomito ha
riportato un certo successo, ma pu non durare sufficientemente a lungo.
Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale,
come consentito dalle precedenti cicatrici. Medialmente si
identifica il nervo ulnare, che viene mobilizzato per consentire una trasposizione anteriore. Lesposizione di BryanMorrey ha inizio con lelevazione mediale del muscolo e del
tendine del tricipite in continuit con un decorticazione periostea dellulna per consentire la sublussazione del gomito.
Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allentate. Gli estremi distale dellomero e prossimale dellulna vengono preparati con tagli di osso specifici per limpianto, prestando attenzione a preservare le colonne mediale e laterale dellomero. Limpianto cementato, si ottiene unadeguata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. Il movimento inizia quando la ferita chiusa.
Ossificazione eterotopica
Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula
dagli scopi di questa rassegna. La causa pi frequente della
OE del gomito il trauma diretto, che provoca sanguinamento e frammenti di frattura scomposti. Altri fattori di rischio comprendono i traumi dellasse neurale (si pensa siano dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata sistemica), i traumi termici di solito correlati al grado, ma
non necessariamente alla sede dellustione e la manipolazione passiva forzata di articolazioni rigide.
Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza
della OE e gravit della lesione. Lincidenza della localizzazione al gomito varia dall1,6% al 56% e di solito correlata alla gravit del trauma e della frattura-lussazione.
Clinicamente, il paziente presenta tumefazione, iperemia e ridotta mobilit 1-4 mesi dopo il trauma. La diagnosi differenziale comprende le infezioni, le tromboflebiti e la
distrofia simpatica riflessa. Nei pazienti con mielolesioni, la
OE localizzata distalmente al livello della lesione e pertanto soprattutto agli arti inferiori. Quando interessato
larto superiore, lo di solito dal lato spastico, soprattutto
sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. La OE
diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani
anatomici.
La OE pu essere rivelata con le radiografie nelle prime

4-6 settimane. importante differenziare le calcificazioni
periarticolari, indicative di lesioni del LCM o del LCL, dalle vere OE. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima delle lastre. La sensibilit maggiore con lo scan osseo a tre
fasi. La TC pu servire per definire larchitettura interna
della OE, al fine di valutarne la maturit, e pu essere utile
per determinare la localizzazione anatomica della OE.
Le OE dellarto superiore sono state classificate da Hastings e Graham in tre tipi:
Classe I OE radiografiche senza limitazioni funzionali.
Classe II limitazione subtotale.
Classe IIA limitazione sul piano della flessoestensione.
Classe IIB limitazione sul piano della pronosupinazione.
Classe IIC limitazione su entrambi i piani.
Classe III anchilosi ossea completa.
Trattamento
La OE pu essere prevenuta farmacologicamente. Il
difosfonato inibisce la cristallizzazione dellidrossiapatite,
riducendo pertanto la mineralizzazione dellosteoide. Si ritiene che i FANS, e in particolare lindometacina, riducano la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2
e anche inibendo la differenziazione della cellula precursore in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a
partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il
trauma. Lutilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sullanca stato preconizzato per prevenire la OE e dopo
lexeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro
48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva.
Ovviamente, non tutti i pazienti richiedono in intervento. stato dimostrato che la OE pu riassorbirsi, specialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neurologico. Per una limitazione del movimento e una disabilit
funzionale che non risponde alla terapia fisica si pu prendere in considerazione la chirurgia. Il timing dellintervento cruciale. La OE deve essere metabolicamente quiescente al momento dellintervento: ci si basa sullaspetto
clinico dellarto (eritema e tumefazione ridotti) e sullevidenza di maturit alle radiografie. La retrazione progressiva
dei tessuti molli, possibile quando lintervento ritardato,
va pesata in confronto allaumento del rischio di recidive
che si ha quando lintervento viene eseguito troppo presto.
Riassunto
Riassumendo, la rigidit post-traumatica del gomito pu essere suddivisa tra le forme da cause estrinseche, da cause intrinseche o da una combinazione delle due. La prevenzione, con le modalit che mirano a una mobilizzazione precoce, cruciale nel trattamento della rigidit. Il trattamento della rigidit post-traumatica del gomito inizia con
una fisioterapia sotto supervisione, spesso combinata con
lortesizzazione. I pazienti con mobilit funzionale inferiore

alla funzionale (da 30 a 130 di flessoestensione e da 50
a 50 di pronosupinazione) e che hanno volont di collaborare in una fisioterapia prolungata e aggressiva sono candidati al trattamento chirurgico.
Per i pazienti senza o con modeste alterazioni degenerative, appropriata la liberazione delle parti molli. La direzione nella quale il movimento limitato indirizza lapproccio chirurgico: vengono allentate le strutture capsulolegamentose. Il movimento passivo continuo postoperatorio sembra essere utile: i risultati dimostrano un continuo
miglioramento dellarco di movimento.
Per i pazienti con alterazioni degenerative moderate,
artroplastiche ossee limitate (artroplastica con sbrigliamento e artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi) garantiscono alti tassi di soddisfazione e miglioramenti affidabili dellarco di movimento.
Per i pazienti con alterazioni degenerative gravi, nei
pazienti pi giovani pu essere fatta unartroplastica fasciale, sebbene i risultati, pur essendo accettabili, non siano eccellenti. I risultati di unartroplastica fasciale sono spesso
imprevedibili, mentre i risultati di unartroplastica totale
conoscono un alto grado di scollamenti (fino al 20%), di
complicanze (fino al 25%) e di necessit di revisioni (fino
al 18%): tuttavia, sembra che vadano migliorando con il
miglioramento del disegno delle protesi e delle tecniche di
impianto.
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Capitolo 3
Lesioni della spalla
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD,
Bernard R. Bach Jr, MD
Premessa
Principi generali della riabilitazione della spalla
Valutazione iniziale
Importanza della raccolta dellanamnesi
nella valutazione del dolore alla spalla
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla
Sindrome da conflitto
Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti
che lanciano sopra il capo
Lacerazioni della cuffia dei rotatori
Instabilit della spalla
Capsulite adesiva
Riabilitazione dopo artroplastica di spalla
Lesioni del tendine del bicipite
Lesioni dellarticolazione acromioclaveare
Discinesia della scapola
Premessa
La funzione normale del complesso della spalla richiede i
movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare
(SC), acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO), nonch
della scapolotoracica e dellinterfaccia tra la cuffia dei rotatori e il soprastante arco coracoacromiale. Unelevazione
del braccio efficace richiede un minimo di 30-40 di elevazione della clavicola e almeno 45-60 di rotazione della
scapola. Il movimento di queste articolazioni viene prodotto dallinterazione di circa 30 muscoli. Modificazioni patologiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono
scompaginare la biomeccanica normale della spalla.
Obiettivo primario del complesso della spalla quello
di posizionare la mano nello spazio per le attivit della vita
quotidiana. In secondo luogo, durante le attivit sportive
da sopra il capo, come nel lancio della palla da baseball e
nel servizio al tennis, la spalla agisce come limbuto attraverso il quale le forze che provengono dai muscoli pi
grossi e pi forti degli arti inferiori e del tronco passano ai
muscoli del braccio, dellavambraccio e della mano, coinvolti in schemi motori pi fini. Labilit nelleseguire efficacemente questi schemi viene dalla mobilit e dalla stabilit
proprie della GO.
La configurazione ossea consente alla GO movimenti
senza restrizioni (Fig. 3-1). Una testa dellomero ampia che
si articola con una cavit glenoide piccola consente movimenti estremi a spese della stabilit che si nota in altre articolazioni (Tabella 3-1). Analogamente, la scapola molto mobile sulla parete toracica. Ci le consente di seguire
adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dellomero
con lacromion. La stabilit ossea della GO accentuata
125
126
Acromioclaveare
Sternoclaveare
Glenomerale
Figura 3-1. A, Osteologia della spalla. B, Muscolatura della spalla. La poco

profonda articolazione glenomerale (GO) (I, vista da davanti) riceve una certa stabilit dai tendini e dai muscoli circostanti, soprattutto della cuffia dei rotatori (II,
vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso, del sottospinoso, del
piccolo rotondo e del sottoscapolare. Larticolazione acromioclaveare (AC) (III, vista da davanti) circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. C,
Il legamento acromioclaveare offre una stabilit anteroposteriore e mediolaterale alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilit verticale. La sternoclaveare (SC) ha poca stabilit ossea, ma forti legamenti prima di tutto il costoclaveare, lo sternoclaveare e linterclaveare che contribuiscono alla stabilit
dellarticolazione. (B, Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: whats the best
imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580, 1992; C, Da Hutchinson
MR, Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. Physician Sports Med
24[3]:26-35, 1996.)
Scapolotoracica
A
Processo
Sopraspinoso
coracoideo
Borsa
sottodeltoidea
sottoacromiale
Sottoscapolare
(anteriore)
Grande
tuberosit
Testa dellomero
Fossa glenoidea
Bicipite
brachiale,
tendine del
capo lungo
Cercine glenoideo
Cavit sinoviale
Capsula anteriore
Bi
Sottospinoso
Piccolo
rotondo
Bii
Legamento
acromioclaveare
Acromioclaveare
Muscolo
sopraspinoso
Legamento
costoclaveare
Acromion
Legamento
coracoacromiale
Tendine del
sopraspinoso
Processo
coracoideo
anteriore
Tendini
del bicipite
brachiale
capo lungo
capo breve
Glenomerale
Biii
Clavicola
Legamento
coracoclaveare
Legamento
acromioclaveare
Legamento
coracoacromiale
Muscolo
sottoscapolare
Legamento
sternoclaveare
Legamento
interclaveare
Capitolo 3: Lesioni della spalla
Tabella 3 1
Movimenti normali dellarticolazione e posizioni
delle ossa della spalla
Scapola
Rotazione entro un arco di 65 con abduzione della spalla
Traslazione sul torace fino a 15 cm
Glenomerale
Abduzione
140
Rotazione interna/esterna
90/90
Traslazione
Anteroposteriore
5-10 mm
Inferosuperiore
4-5 mm
Totale delle rotazioni

Baseball
185
Tennis
165
dal cercine fibrocartilagineo, che funziona ampliando e approfondendo la cavit mentre aumenta la congruenza delle
superfici articolari. Tuttavia, la maggior parte della stabilit
della spalla assicurata dai tessuti molli che la incrociano.
I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici
e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della
testa dellomero nella glenoide. stato dimostrato che il legamento glenomerale superiore offre stabilit contro la
127
traslazione in avanti con larto in rotazione esterna e abduzione a meno di 90. Il legamento glenomerale inferiore
lo stabilizzatore anteriore pi importante con la spalla a 90
di abduzione e in rotazione esterna, la posizione meno stabile della spalla (Fig. 3-2).
Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici
della GO, offrendo stabilit in molti modi diversi. Con la
loro contrazione forniscono unaumentata rigidit capsulolegamentosa, che a sua volta aumenta la stabilit articolare. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro elementi passivi sono sollecitati (Hill, 1951). Cosa pi importante, costituiscono le componenti delle coppie di forza
che controllano la posizione della scapola e dellomero, dirigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO
(Poppen e Walker, 1978) (Tabella 3-2).
Una mobilit e una stabilit corrette della scapola
sono critiche per un funzionamento normale della spalla.
La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto indispensabile perch il movimento della GO sia efficiente e
potente. Un allineamento o un movimento anormale della scapola, la discinesia della scapolotoracica, pu portare
a segni clinici consistenti con instabilit e/o sindrome da
conflitto. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola una
componente importante del protocollo di riabilitazione
dopo qualsiasi lesione della spalla ed essenziale per un recupero funzionale completo.
Capo lungo del

bicipite brachiale
Leg. glenomerale sup.
Sopraspinoso
Recesso sup.
M. sottoscapolare
Figura 3-2. I legamenti e gli stabilizzatori della
cuffia dei rotatori. (Da Rockwood CA Jr, Matsen
FS III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1988, p. 255.)
Cercine
Leg. glenomerale
medio
Sottospinoso
Cavit glenoide
Recesso inf.
Piccolo rotondo
Leg. glenomerale inf.
Capsula articolare
Post.
Ant.
Articolazione della spalla destra: vista laterale
128
Tabella 3 2
Forze e carichi sulla spalla in normali attivit
atletiche
Velocit rotazionali
Baseball
7000 gradi/sec
Servizio al tennis
1500 gradi/sec
Dritto al tennis
245 gradi/sec
Rovescio al tennis
870 gradi/sec
Velocit angolari
Baseball
1150 gradi/sec
Forze di accelerazione
Rotazione interna
60 Nm
Adduzione orizzontale
70 Nm
Taglio anteriore
400 Nm
Forze di decelerazione
Abduzione orizzontale
80 Nm
Taglio posteriore
500 Nm
Compressione
70 Nm
Nella maggior parte dei pazienti, la riabilitazione dopo

una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente
sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento
coordinato in tutte le componenti del complesso della
spalla. Una volta recuperato il movimento, lattenzione si
sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti intorno alla spalla nellesecuzione dei compiti abituali. Per
riprodurre la precisione con la quale il complesso della
spalla funziona, i muscoli debbono essere rieducati a compiere schemi motori appresi. Questi schemi posizionano
la spalla in maniera preordinata e attivano i muscoli con
una precisa sincronizzazione, per ottenere il recupero massimo possibile della funzione. Condizionare nello stesso
tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco estremamente importante, perch oltre il 50% dellenergia cinetica nel lancio della palla e nel servizio al tennis generato
dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. Pertanto, prima di un ritorno efficiente ad attivit atletiche competitive o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le
componenti.
Principi generali della riabilitazione

della spalla
Sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. Come in altre parti del sistema muscoloscheletrico, il problema pu essere il frutto di
una lesione traumatica acuta con danno di una o pi parti
del sistema, oppure di microtraumi ripetitivi che alterano
gradatamente la meccanica normale dellintero complesso.
Mobilit, forza e stabilit sono le tre componenti della funzione della spalla che possono essere compromesse da una
lesione acuta o cronica. Tutte e tre possono essere trattate

efficacemente con una terapia riabilitativa.
Riscontri evidenti di una grave instabilit, di lacerazioni muscolari estese, di gravi perdite di mobilit vengono
diagnosticati facilmente, ma non necessariamente trattati
senza difficolt. Reperti sottili, come un aumento della traslazione dellomero dovuta a una limitazione della rotazione interna della GO, una migrazione in alto della testa dellomero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o
un posizionamento anormale della scapola secondario a debolezza del trapezio o del dentato anteriore, sono pi difficili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. Perch la riabilitazione dia risultati, riconoscere e trattare la
patologia importante quanto comprenderne limpatto sulla funzione normale della spalla. Lo scopo della riabilitazione, indipendentemente dalla patologia, sempre il recupero funzionale.
Il fattore pi importante che determina il successo o il
fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla la
definizione di una diagnosi corretta.
Non raro, nel quadro attuale delle attivit sanitarie,

che un medico di base debba trattare difficili lesioni muscoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. Se il
programma di riabilitazione non concorda con la corretta
diagnosi, il terapista deve chiedere una valutazione pi approfondita del paziente. Ad esempio, pu essere indirizzato
alla fisioterapia un paziente cui stata posta la diagnosi di
contusione della spalla. Dopo una o due settimane senza
progressi, il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione
che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es., una
radiografia laterale dellascella) pu identificare la causa
dellinsuccesso in una lussazione posteriore della testa dellomero, una diagnosi che viene mancata nell80% dei casi
dal medico che ha visto per primo il paziente.
In generale, la riabilitazione di una spalla dopo lesione o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazione attiva precoce per recuperarne la meccanica normale. I
benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben documentati in altre aree del corpo. Ad esempio, programmi accelerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione
del legamento crociato anteriore hanno determinato un pi
rapido recupero del movimento, della forza e della funzione
senza compromettere la stabilit. stato dimostrato che
unimmobilizzazione stretta responsabile di uninstabilit
funzionale della spalla secondaria a inibizione della cuffia
dei rotatori, ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo
neuromuscolare. La mancanza di movimento attivo del
complesso della spalla compromette le normali relazioni
meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e pu portare ad
anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da conflitto. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in
questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione
gi di per s dolorosa e il rischio di compromettere una riparazione chirurgica. Il timing degli esercizi di mobilizzazione e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico curante e chiaramente delineato al paziente e al terapista.
Una modalit terapeutica che si fa strada nella riabilitazione della spalla perch pone meno stress sui tessuti lidrocinesiterapia (si veda il Capitolo 7, Argomenti speciali). I vantaggi dellidrocinesiterapia sono riferibili alla spinta idrodinamica che lacqua offre allarto superiore, che riduce il peso dellarto a circa un ottavo del suo peso originale a 90 di abduzione o di flessione. Questo consente un recupero pi precoce del movimento attivo in un ambiente
protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi motori normali.
Valutazione iniziale
Prima di dare inizio alla terapia della spalla, occorre fare
un esame generale, che inizia con una valutazione completa di tutte le componenti del complesso della spalla, nonch di tutte le parti della catena cinematica. Lesame ha
inizio con una valutazione generale del movimento attivo
del paziente. I movimenti delle due scapole sulla parete toracica devono essere esaminati da dietro e devono essere
fluidi e simmetrici. La rilevazione di una scapola alata o di
movimenti asimmetrici deve mettere in guardia lesamina-
tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o, pi

frequentemente, di unipostenia dei muscoli che stabilizzano la scapola. Come detto prima, un movimento anormale della scapola pu produrre sintomi coerenti con uninstabilit anteriore o un conflitto. Anche la ricerca nellarea della AC di zone di dolorabilit e dei gradi di mobilit
importante, perch questa piccola articolazione pu essere allorigine di una patologia estremamente dolorosa. La
valutazione del complesso della spalla completata da un
esame accurato della GO, per accertare il ROM, la stabilit e la forza muscolare. Una volta esaminato a fondo il
complesso della spalla, vanno valutate altre aree che funzionano durante le attivit svolte con il braccio sopra la
testa. Viene condotto un esame delle anche e delle ginocchia del paziente, con molta attenzione alla flessione e
alla rotazione dellanca. Devono essere registrati con cura
il ROM e la forza della colonna lombare. Non raro vedere che una limitazione di mobilit allanca, alle ginocchia
o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una
meccanica anormale. Va registrata la presenza di cifosi o
scoliosi, perch entrambe queste condizioni possono alterare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo normale della scapola.
Diagnosi differenziale del dolore alla spalla

Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite
Stiramento
Tendinite
Rottura
Instabilit della GO
Anteriore
Posteriore
Multidirezionale
Instabilit della GO con conflitto secondario
Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite
Tendinite calcifica
Patologia della AC
Artrosi
Diastasi
Osteolisi del sollevatore di pesi
Artropatie della GO
Artrite reumatoide
Artrite settica
Artrite infiammatoria
Artropatia neuropatica (Charcot)
Artropatia a cristalli (gotta, pseudogotta)
Artropatia emofilica
Osteocondromatosi
Sindrome dello stretto toracico
Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore riferito
Neuropatia del nervo soprascapolare
Lussazione della spalla
Acuta
Cronica (misconosciuta)
Lesione della SC
Capsulite adesiva (spalla congelata)
SLAP, labbro superiore da anteriore a posteriore.
129
Lesione SLAP
Frattura
Omero
Clavicola
Scapola
Scapola alata
Spalla della Little League
Distrofia simpatica riflessa
Tumore
Metastatico
Primitivo
Mieloma multiplo
Neoplasia dei tessuti molli
Disordini delle ossa
Osteonecrosi (AVN)
Morbo di Paget
Osteomalacia
Iperparatiroidismo
Infezione
Affezioni intratoraciche
Tumore di Pancoast
Irritazione diaframmatica, esofagite
Infarto miocardico
Disordini psicogeni
Polimialgia reumatica
Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner)
Affezioni addominali
Ulcera gastrica
Cistifellea
Ascesso subfrenico
130
Importanza della raccolta dellanamnesi

nella valutazione del dolore alla spalla
importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da
eventi acuti, traumatici o da sovraccarico cronico, ripetitivo. Ad esempio, una diastasi della AC pu essere scartata
in un pitcher che ha un dolore alla AC che si sviluppato
nellarco di 2 mesi, senza storia diretta di trauma o di un insulto diretto alla spalla. La localizzazione anatomica del dolore deve essere precisata con attenzione (ad es., inserzione
della cuffia dei rotatori, spalla posteriore) piuttosto che
indicarla con lespressione fa male tutta la spalla.
Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o segni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es., lesioni
di C5-6 o del nervo soprascapolare). Ci che il paziente lamenta principalmente importante e serve spesso per la
diagnosi: ipostenia, rigidit, dolore, blocco, schiocchi, sublussazioni, conflitto con arto morto, limitazione della mobilit, crepitii, irradiazione alla mano.
Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale categoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. Per
quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla, vi

sono segni soggettivi di natura pi strettamente radicolare,
con un esame della spalla negativo? La causa del dolore
una spalla congelata dal mancato uso del braccio, con un
blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi
stata una causa sottostante (ad es., una rottura della cuffia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizzare la spalla?
La cura del dolore una spalla instabile dopo una precedente lussazione o in un individuo con legamenti particolarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)?
una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e ipostenia durante le attivit al di sopra del capo oppure il dolore ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori, una
lacerazione a spessore parziale, una borsite, un conflitto,
ecc.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattura o dolorabilit della AC ed evidenze radiografiche di
osteolisi della AC? Sono necessari unanamnesi completa e
un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al terapista con una diagnosi di dolore alla spalla valutare e
trattare.
Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla
Informazioni generali
Et
Mano dominante
Anni di lanci
Livello della competizione
Informazioni mediche
Problemi medici cronici o acuti
Revisione dei sistemi
Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti
Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani)
Problemi alla spalla
Sintomi
Dolore
Ipostenia, affaticamento
Instabilit
Rigidit
Blocco funzionale
Schema della lesione
Esordio improvviso o acuto
Esordio graduale o cronico

Caduta o colpo traumatico
Ricorrente
Caratteristiche del sintomo
Localizzazione
Carattere e gravit
Provocazione
Durata
Parestesie
Fase del lancio
Attivit correlate, disabilit
Sintomi correlati
Cervicali
Nervo periferico
Plesso brachiale
Intrappolamento
Da Andrews Jr, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Esame della spalla

Esame obiettivo della spalla del lanciatore
Posizione seduta
Ispezione
Palpazione
SC, clavicola, AC
Acromion, coracoide
Solco bicipitale
Scapola
Muscolatura
ROM
Crepitii
Mobilit della GO
Mobilit della scapolotoracica
Cuffia dei rotatori, test dei muscoli della scapola
Esame muscolare analitico
Esame del sopraspinoso
Scapola alata
131
Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione)

Esame della stabilit
Lachman anteroposteriore
Apprensione anteroposteriore
Lassit legamentosa (il pollice raggiunge il polso, dita a doppia
articolazione)
Segni del solco inferiore
Segni di conflitto
Esame del bicipite
Posizione supina
Mobilit
Test di instabilit anteriore
Cassetto anteriore della spalla
Apprensione
Test di ricollocazione
Test di instabilit posteriore

Cassetto posteriore della spalla
Apprensione
Esame del cercine
Test del clic
Posizione prona
Palpazione delle strutture posteriori
Rivalutazione della mobilit
Stabilit apprensione anteriore
Esame cervicale e neurologico
Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla spalla
Esame radiografico
Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Ispezione della spalla:

Presenza di atrofia, ipertrofia, scapola alata, asimmetria
delle spalle, tumefazione, deformit, eritema, oppure il
paziente sorregge la spalla con laltro arto.
Atrofia isolata di
Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno
della cuffia dei rotatori, intrappolamento, lesione
del nervo soprascapolare, disuso).
Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile
lesione del nervo ascellare).
Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo).
Prominenza a Braccio di Ferro del bicipite (segno di
rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peggiora con la flessione del gomito (Fig. 3-3).
Deformit della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3).
Deformit della spalla (probabile lussazione e/o frattura).
Figura 3-3. Rottura del tendine del capo lungo del bicipite, chiamata anche deformit di Braccio di Ferro. (Da Reider B: The
Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders,
1999.)
La palpazione della spalla comincia con la palpazione

della SC e del tratto prossimale della clavicola.
Una prominenza, unasimmetria o una dolorabilit
alla palpazione indica una lussazione (traumatica),
una sublussazione (traumatica) o unartropatia (insidiosa) della SC.
La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile
frattura.
La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza.
Una prominenza indica una diastasi traumatica di
AC di grado 2 o 3.
La dolorabilit senza prominenza (non vi stato
trauma) indica losteolisi del sollevatore di pesi o
unartropatia della AC.
Una dolorabilit messa in evidenza alla palpazione del
solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite.
La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il
bicipite lavora troppo nel suo ruolo secondario di
depressore della testa dellomero per una concomitante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite
di rado isolata, con leccezione del sollevatore di
pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alternate del gomito per il bicipite).
Lassenza del tendine del bicipite nel solco sta a dimostrare una rottura del capo lungo.
La palpazione della faccia anteriore della GO e della
coracoide pu rivelare una dolorabilit anteriore della
spalla, che un dato frequente e assolutamente non specifico.
La dolorabilit alla palpazione della grande tuberosit
e allinserzione della cuffia dei rotatori (subito distalmente al margine anterolaterale dellacromion) indica
Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori.
Un conflitto primario o secondario.
Una borsite sottoacromiale.
La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del bordo
mediale della scapola consente di evidenziare:
132
Una scapola alata, indicativa di una lesione del nervo toracico lungo o di unipostenia dei muscoli scapolotoracici (possibile discinesia della scapola).
Crepitii, che si ritrovano nella sindrome della scapola a scatto o nella borsite scapolotoracica.
Esame del raggio di movimento della

glenomerale e della scapolotoracica
La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento funzionale di aumentata rotazione esterna dellarto che lancia (Fig. 3-4) e una ridotta rotazione interna. Lesame del-
Figura 3-6. Esame del ROM: flessione (in avanti).
la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla comprende

Rotazione interna ed esterna (Fig. 3-5).
Abduzione.
Flessione (Fig. 3-6).
Estensione (Fig. 3-7).
La valutazione della mobilit scapolotoracica deve evidenziare anche modeste scapole alate.
Figura 3-4. Adattamento funzionale (aumentata rotazione esterna) in un lanciatore. (Da McCluskey GM: Classification and diagnosis of glenohumeral instability in athletes. Sport Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169, 2000.)
La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mobilit della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio)
sia passiva (lesaminatore alza il braccio) limitata, rispetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limitazione del movimento attivo, ma a una quasi normale mobilit passiva.
B
A
Figura 3-5. Esame dellampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B).
Figura 3-7. Esame del ROM: estensione.
133
Figura 3-9. Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico.
Esame neurologico
Si esaminano i riflessi, la forza muscolare, la sensibilit e il
ROM del collo. Vengono utilizzati test specifici per scartare la sindrome dello stretto toracico (SST) e linteressamento di una radice cervicale.
Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson
(Fig. 3-8).
Il braccio del soggetto, in piedi o seduto, viene abdotto di 30 e ruotato pi possibile esternamente.
Viene palpato il polso radiale e lesaminatore sostiene il polso del paziente.
Figura 3-8. Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico.
Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintomatica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e
trattenerlo.
Si valuta la qualit del polso radiale confrontandolo
con il polso preso quando larto era a riposo lungo il
fianco del paziente.
La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a
una SST.
Esiste anche un test modificato, nel quale si fa ruotare la testa dal lato opposto.
La manovra di Wright un test analogo, nel quale
la spalla abdotta a 90 e ruotata del tutto esternamente.
Il test di Roos (Fig. 3-9) viene usato per eliminare una
SST.
Il paziente abduce la spalla a 90 e flette il gomito a
90.
La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti.
Torpore, crampi, ipostenia o incapacit di completare le ripetizioni sono suggestivi di una SST.
Il test di Spurling (Fig. 3-10) rivela un impegno di una
radice cervicale (radicolopatia cervicale).
Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito
prima di effettuare una compressione assiale.
La manovra serve per esacerbare limpegno di una
radice cervicale, riducendo le dimensione del forame neurale.
Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo
larto superiore con una distribuzione dermatomerica specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito).
La compressione del nervo soprascapolare difficile da
diagnosticare. Sono spesso presenti un dolore posteriore e unatrofia della fossa soprascapolare.
134
Figura 3-10. Test di Spurling per individuare un conflitto di una

radice cervicale.
Figura 3-12. Test di Yergason per linteressamento del bicipite.
La dolorabilit alla pressione sullincisura soprascapolare variabile. Studi EMG possono confermare la diagnosi.
90 e pronazione (palmo verso il basso). Il test positivo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale.
Il test di carico del bicipite esamina il labbro superiore per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) dellinserzione del capo lungo del bicipite alla parte superiore della glenoide.
Con il paziente supino sul tavolo, lesaminatore impugna senza forzare il polso e il gomito del paziente.
Larto del paziente abdotto a 90 con lavambraccio supinato.
Sul paziente rilassato viene effettuato un test di apprensione anteriore.
Quando durante la rotazione esterna della spalla il
paziente mostra apprensione, la rotazione esterna
viene arrestata.
Esame del bicipite

Con il test di Speed lesaminatore resiste allelevazione
in avanti del braccio dellatleta con circa 60 di flessione e 45 di abduzione e il gomito del tutto esteso e supinato (Fig. 3-11). Il test positivo per il coinvolgimento prossimale del tendine del bicipite se il paziente
lamenta dolore.
Per il test di Yergason (Fig. 3-12), lesaminatore resiste
al tentativo dellatleta di supinare (palmo verso lalto)
da una posizione di partenza di flessione del gomito a
Figura 3-11. Test di Speed per linteressamento del tendine del bicipite. (Da Reider B: The
Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Al paziente si chiede allora di flettere il gomito

mentre lesaminatore oppone resistenza con la
mano.
Lesaminatore chiede come sia cambiata lapprensione, se lo . Se lapprensione ridotta o il paziente si
sente pi a suo agio, il test viene considerato negativo per una SLAP.
Se lapprensione non si modificata o diventata
pi dolorosa, il test viene considerato positivo per
una SLAP.
Lesaminatore deve essere seduto accanto alla spalla
alla stessa altezza del paziente e deve guardare il paziente ad angolo retto.
Secondo Kim e colleghi (2001), il test ha una sensibilit del 90,9%, una specificit del 96,9%, un valore predittivo positivo dell83% e un valore predittivo negativo del 98%.
Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del
paziente abdotto a 90 e lavambraccio supinato.
Lesaminatore mette una mano sulla spalla del paziente con il pollice nella posizione a ore 6 nellascella.
Laltra mano dellesaminatore esercita una forza verso il basso sulla mano del paziente, creando cos un
fulcro per spingere la testa dellomero verso lalto.
Il test positivo quando compare crepitio o dolore.
Esame della lassit legamentosa

La lassit legamentosa segnalata dal segno del solco
(Fig. 3-13).
Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame,
con il braccio rilassato lungo il fianco.
Lesaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap-
135
plica una forza di trazione lungo lasse longitudinale

dellavambraccio tirandolo in basso.
Tutti e due gli arti vengono tirati in basso, singolarmente o contemporaneamente.
Viene registrata in centimetri la distanza tra lacromion e la testa dellomero.
Un solco di due o pi cm sotto lacromion o un
solco asimmetrico un segno positivo per una sublussazione inferiore o una lassit.
La seconda parte del test si esegue a paziente seduto,
rilassato: il braccio a 90 di abduzione appoggiato
sulla spalla dellesaminatore, che applica una forza
diretta caudalmente sulla parte prossimale dellomero. Una traslazione verso il basso eccessiva con la
formazione di un solco in corrispondenza dellacromion e una sensazione di sublussazione sono considerate segni positivi per il test.
Una manovra addizionale consiste nel sistemare il
braccio del paziente in massima rotazione esterna,
mentre si applica nuovamente la forza longitudinale. Il segno del solco viene misurato di nuovo e confrontato con il solco che si osserva quando lomero
in posizione neutra, rilassata. Con la rotazione esterna, la faccia anteriore della capsula viene stirata, il
che riduce lentit della traslazione inferiore della
testa e produce un riduzione misurabile del segno
del solco.
I pazienti con lassit legamentosa generalizzata di solito mostrano un segno del solco positivo, uniperestensione
del gomito, uniperestensione delle dita (a doppia articolazione) e un segno positivo al test pollice allavambraccio (capacit di portare il pollice abdotto sullavambraccio
omolaterale). Questa lassit a volte pu contribuire a uninstabilit multidirezionale (lassit congenita).
Figura 3-13. Segno del solco (si veda il testo). A, Test di instabilit inferiore: eseguito
pi agevolmente con il paziente in piedi,
questo test rivela il segno del solco, una misura della traslazione inferiore della testa dellomero. B, Segno del solco positivo alla spalla. Si noti la sublussazione inferiore. (A, Da
Backer M, Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes.
Womens Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)
136
Acromio
Borsa
sottoacromiale
Figura 3-14. A e B, Liniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all1% allevia il dolore e consente un esame pi
accurato della forza della cuffia dei rotatori. (B, Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of
shoulder pain. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69, 1998.)
Esame della cuffia dei rotatori

La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rotatori, borsite o rottura della cuffia (ipostenia allesame muscolare) facilitata dal test alla lidocaina (Fig. 3-14). Liniezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso attenua il dolore del paziente e consente una pi corretta valutazione della vera forza (non pi limitata dal dolore).
Lipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione
esterna (Fig. 3-15). Con i gomiti al fianco (posizione che
esclude i deltoidi dallesame), vengono confrontati i due

lati per evidenziare unasimmetria della forza.
La rotazione interna contro resistenza esamina la porzione sottoscapolare della cuffia. Per valutare il sottoscapolare si usa anche il test del lift-off. La mano del paziente
viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro resistenza (Fig. 3-16).
La porzione sopraspinosa della cuffia la porzione della cuffia che pi spesso viene interessata. Con larto leg-
Figura 3-15. Esame della rotazione esterna (sottospinoso).
Figura 3-16. Lift off: test per valutare il sottoscapolare.
137
Test per il conflitto
germente abdotto, flesso e ruotato in dentro, il paziente

tenta di mantenere la posizione mentre lesaminatore spinge in basso la sua mano (Fig. 3-17). Si chiama test isolato
del sopraspinoso.
Il test della caduta dellarto (Fig. 3-18) pu suggerire una lesione completa della cuffia dei rotatori.
Si chiede al paziente di abbassare larto, esteso al gomito, da una completa elevazione a 90 di abduzione.
Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia
non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in
grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio,
che al contrario cade anche in prove ripetute.
Un conflitto secondario nasce spesso da un restringimento

relativo dello spazio sottoacromiale che provoca infiammazione e dolorabilit alla cuffia dei rotatori, la quale nel
lancio viene schiacciata dallarco acromiale soprastante.
La cuffia dolente, indebolita, non in grado di adempiere
al suo ruolo di depressore della testa dellomero, concedendo cos meno spazio sottoacromiale durante il lancio da
sopra il capo: hanno inizio cos il conflitto secondario e il
conseguente circolo vizioso.
Nel test di Neer lesaminatore effettua unelevazione
per avanti dellomero ruotato internamente. Un dolore in
questo test testimonia un conflitto e/o uninfiammazione della cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite, una
rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario).
Il test di Hawkins consiste in unadduzione davanti al
torace dellarto ruotato internamente e flesso (Fig. 3-20): il
dolore indica un conflitto dellarco acromioclaveare con la
cuffia dei rotatori. La diagnosi differenziale uguale a quella del test di Neer (tendinite, rottura o conflitto sottoacromiale).
Lesame della stabilit della spalla molto importante
nella valutazione della cuffia dei rotatori perch i segni e i
sintomi della cuffia (ad es., dolorabilit allinserzione della
cuffia, tendinite del RTC, ecc.) sono spesso una manifestazione secondaria di un problema sotteso allinstabilit della
spalla.
Il test della resistenza alla rotazione interna viene utilizzato per differenziare un conflitto interno da un conflitto
esterno (Fig. 3-21).
Lesaminatore sta dietro al paziente in piedi.
Il braccio del paziente abdotto a 90 e ruotato esternamente a 80.
Figura 3-18. Test della caduta dellarto. Un test positivo indica una
rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori.
Figura 3-19. Test di conflitto di Neer (si veda il testo).
Figura 3-17. Lesame di isolazione del sopraspinoso si esegue resistendo allabduzione dellatleta dalla posizione di partenza a 90
di abduzione e 30 di flessione circa. Lesaminatore esercita una
forza verso il basso e latleta resiste.
138
Test per linstabilit anteriore

Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della spalla) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha uninstabilit anteriore (cio, una lassit anteriore della GO). La testa dellomero viene traslata anteriormente nella glenoide
con la spalla nella posizione illustrata nella Figura 3-22.
Figura 3-20. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo).
Viene eseguito un test manuale isometrico per la rotazione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato
per la forza della rotazione interna.
Una buona forza nella rotazione esterna e unipostenia
nella rotazione interna contraddistinguono un test positivo.
Un test positivo nella rotazione interna con un segno
positivo di conflitto indicativo di un conflitto interno (lesione SLAP). Un test di resistenza alla rotazione
interna negativo con un segno di conflitto positivo
indicativo di un conflitto esterno. Questo test, secondo
Zaslar (1999), ha una sensibilit dell88%, una specificit del 96%, un valore predittivo positivo dell88%,
un valore predittivo negativo del 96% e unaccuratezza
del 94%.
Figura 3-21. Test della resistenza alla rotazione interna.
Il test dellapprensione anteriore (crank test) (Fig.

3-23) viene utilizzato per valutare uninstabilit anteriore
ricorrente.
Il paziente supino con la spalla sul bordo del tavolo.
Con il braccio a 90 di abduzione, il gomito viene afferrato dallesaminatore con una mano e il braccio lentamente ruotato esternamente.
Laltra mano viene posta con i polpastrelli delle dita
dietro la testa omerale, contro la quale applica una leggera pressione verso lavanti.
Il test viene considerato positivo per uninstabilit anteriore se il paziente manifesta apprensione verbalmente, con lespressione del volto o con un contrazione riflessa dei muscoli della spalla.
Il test pu essere effettuato anche a 45 e a 135 di abduzione. A 45 il test sollecita il sottoscapolare e il
complesso legamentoso medio della GO, a oltre 90 il
complesso legamentoso inferiore della GO.
Il test di rilasciamento anteriore (Fig. 3-24) valuta
una possibile instabilit posteriore.
Il paziente supino con larto affetto oltre il bordo del
tavolo.
Il paziente abduce il braccio a 90 mentre lesaminatore applica una forza diretta posteriormente sulla testa
dellomero.
La forza verso dietro viene mantenuta mentre il braccio viene portato in massima rotazione esterna.
Poi la testa dellomero viene rilasciata bruscamente.
Il test viene considerato positivo quando il paziente
avverte un dolore improvviso o un aumento significativo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi
che compaiono durante le attivit sportive o professionali.
Secondo Gross e Distefano (1997), questo test ha una
sensibilit del 91,9%, una specificit dell88,9%, un valore predittivo positivo dell87,1%, un valore predittivo negativo del 93% e unaccuratezza del 90,2%
Il test di riposizionamento della spalla (Fig. 3-25) esamina il paziente alla ricerca di un conflitto interno, una
sublussazione anteriore recidivante o uninstabilit anteriore inferiore recidivante.
Il test viene effettuato con il paziente supino e di solito dopo il test di apprensione anteriore.
Questo test pu essere utilizzato per la diagnosi differenziale tra instabilit anteriore e conflitto.
Larto del paziente supino viene posto in abduzione, rotazione interna e massima estensione (la posizione del-
139
Controforza
Figura 3-22. Test del cassetto anteriore della spalla. A, Lesaminatore in piedi in corrispondenza dellascella del paziente,
con il braccio dellatleta a 80-90 di abduzione e 10-20 di rotazione esterna. La mano dellatleta posta tra il braccio e il
fianco esterni dellesaminatore, lasciandone pertanto libere entrambe le mani. Lesaminatore dovrebbe addurre il proprio
braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. B, Lesaminatore pone la sua mano pi vicina allatleta
sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. Questa posizione consente allesaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla. Con la
mano esterna (quella che tiene nellascella la mano del paziente) lesaminatore afferra il braccio dellatleta subito distalmente allinserzione del deltoide. C, Lesaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test
del cassetto anteriore del ginocchio. Con laltra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide.
Questa tecnica consente allesaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo
con la spalla opposta. (A-C, Da Andrews J, Zarins R, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)
lapprensione) e viene applicata alla parte prossimale

dellomero una forza diretta posteriormente.
In caso di riduzione del dolore o dellapprensione con
la forza diretta posteriormente il test viene considerato
positivo.
Se lapprensione scompare, il test pi specifico per
uninstabilit anteriore.
Se il dolore viene eliminato, il test pi specifico per
un conflitto interno.
I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno
dolore in questa posizione. In caso contrario, il test di
riposizionamento negativo e non riduce il dolore.
Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. 326) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa
dellomero in pazienti con iperlassit o instabilit della
spalla. Il test pu essere effettuato con il paziente seduto o
supino.
Figura 3-23. Test di apprensione anteriore (crank) per valutare

uninstabilit recidivante anteriore. (Da Backer M, Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. Womens Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)
140
tavolo, il braccio viene abdotto a 45 sul piano della scapola in rotazione neutra.
Una mano afferra la parte prossimale dellomero e
laltra afferra a coppa il gomito: viene applicato un
carico assiale allomero con la mano che afferra il
gomito per comprimere la testa dellomero nella cavit glenoide (loading).
Laltra mano muove poi la parte prossimale dellomero in direzione anteroposteriore rispetto alla cavit glenoide.
Viene registrato il grado di traslazione, crepitazione,
dolore o apprensione.
Instabilit posteriore ed esame del cercine

Linstabilit posteriore viene valutata con il test di apprensione posteriore (Fig. 3-27) e con il test del cassetto posteriore della spalla (Fig. 3-28).
Figura 3-24. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo).
Posizione seduta
Lesaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone
un mano sullacromion e la scapola per stabilizzare
la spalla, mentre laltra mano afferra a coppa la parte prossimale dellomero con il pollice sullaspetto
posteriore delle linea articolare e lindice sullaspetto anteriore della spalla.
La testa dellomero viene caricata spingendola nella
cavit glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in
direzione anteroposteriore (shifting).
Il grado di traslazione viene registrato insieme al dolore, alla crepitazione e allapprensione.
Posizione supina
Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del
Il clunk test (Fig. 3-29) viene utilizzato per ricercare rotture del cercine.
Lesaminatore pone un mano sulla testa dellomero con
le dita dietro, mentre laltra mano afferra i condili
omerali dellatleta al gomito, provocando un movimento da dietro in avanti tra la rotazione interna e lesterna.
La spalla dellatleta viene portata in abduzione sopra il
capo oltre 120 e la mano dellesaminatore posta sulla
testa dellomero imprime una forza di leva diretta anteriormente, mentre con laltra mano ruota lomero.
Lesaminatore tenta di catturare con la testa dellomero
uneventuale lacerazione del cercine e farla schioccare
con un movimento di circonduzione.
Il test positivo se si pu rilevare uno schiocco (clunk)
intrarticolare riproducibile.
Il test del crank del cercine (Fig. 3-30) per esaminare una lacerazione superiore del cercine pu essere fatto
a paziente in piedi o supino.
Larto del paziente viene elevato a 160 nel piano della scapola.
Viene applicato un carico assiale lungo lomero mentre
larto ruotato al massimo in rotazione interna e in rotazione esterna.
Il test viene considerato positivo se si provoca dolore
durante questa manovra (per lo pi in rotazione esterna) con o senza un clic, oppure se si riproducono sintomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal paziente durante la prova di atletica o lattivit lavorativa. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una
sensibilit del 91% e una specificit del 93%.
Figura 3-25. Test di riposizionamento per linstabilit anteriore (si

veda il testo).
Il test di OBrien (Fig. 3-31) (test di compressione attiva), utilizzato per valutare le lacerazioni della parte superiore del cercine, le lesioni SLAP, la patologia della AC e la
patologia intrarticolare del bicipite, viene eseguito con il
paziente in piedi.
141
Figura 3-26. Test load and shift. A, Posizione standard. B, Traslazione anteriore. C, Traslazione posteriore.
D, Tecnica alternativa. E, Traslazione anteriore. F, Traslazione posteriore. Questi test valutano la traslazione passiva della spalla (aumentata instabilit o iperlassit). (A-F, Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Il paziente flette (in avanti) larto a 90 con il gomito

in completa estensione e poi adduce larto fino a 1015 medialmente al piano sagittale del corpo.
Il braccio viene posto in massima rotazione interna
con il pollice in basso.
La seconda parte del test viene eseguita con il braccio
nella stessa posizione, ma il paziente supina completamente lavambraccio con il palmo rivolto verso il soffitto. Viene ripetuta la stessa manovra.
Il test considerato positivo se si provoca dolore nella

prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda
fase.
A volte si sente un clic o un pop.
Il test viene considerato positivo per una patologia della AC quando il dolore viene localizzato allapice della
spalla.
Il test risulta positivo pi facilmente se il palmo rivolto verso il soffitto.
142
Figura 3-27. Test di apprensione posteriore. La spalla dellatleta flessa ad almeno 90 e ruotata internamente, mentre lesaminatore applica una forza diretta posteriormente sullomero, e
aumenta il grado di adduzione. Per valutare lapprensione posteriore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120.
Esame dellarticolazione acromioclaveare

Ladduzione passiva davanti al petto (Fig. 3-32) pu riprodurre un dolore alla AC se presente una lesione traumatica, unartrosi o unosteolisi (nei sollevatori di pesi).
Il test di OBrien stato in origine concepito come un
test per la AC, ma pu indicare anche una lacerazione del
cercine glenoideo.
Figura 3-29. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine
glenoideo.
Obiettivi generali della riabilitazione

della spalla
Mobilit
Una volta effettuata la valutazione iniziale, il terapista
deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al
regime terapeutico. La chiave il recupero della mobilit.
Il maggior deterrente al movimento il dolore, responsabile anche di una buona quota dellinibizione dei muscoli. Il
Pollice
Pollice
Coracoide
Clavicola
Testa
dellomero
Coracoide
Testa
dellomero
Acromion
Dita
posteriormente
Acromion
Dita
posteriormente
Figura 3-28. Test del cassetto posteriore. A, Lesaminatore utilizza la mano pi vicina allatleta per afferrare il gomito
e posizionare la spalla a 90-120 circa di abduzione e 30 di flessione. Laltra mano dellesaminatore viene posta sulla
spalla dellatleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). B, Il pollice dellesaminatore sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dellomero e viene applicata una forza diretta posteriormente (inserto), mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. Il grado di traslazione posteriore pu essere valutato dal movimento del pollice dellesaminatore e dalla sensazione della testa dellomero
che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. (A e B, Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. Artista: D. Nichols.)
Clavicola
Figura 3-30. Test del crank. Lesaminatore abduce il braccio a

90 traslando la testa dellomero anteriormente con una forza applicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stridore sul labbro anteriore della glenoide. (Da Andrews JR, Wilk KE:
The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
143
dolore pu avere origine dal trauma o dallintervento. Si

pu ottenere unattenuazione del dolore con una pluralit
di interventi, inclusi il riposo, levitare i movimenti dolorosi, la crioterapia, gli ultrasuoni, le stimolazioni galvaniche e
i farmaci (Fig. 3-33). Una volta controllato il dolore, si pu
dare inizio agli esercizi. La mobilizzazione precoce deve essere centrata su ampiezze inferiori a 90 di abduzione o 90
di flessione. Per la maggior parte dei pazienti, lobiettivo
immediato quello di raggiungere 90 di elevazione e 45
di rotazione esterna con larto al fianco. Queste posizioni
della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richiedono maggior destrezza e forza. Per i pazienti chirurgici,
responsabilit del chirurgo ottenere almeno 90 di elevazione stabile in sala operatoria, in modo che il terapista sia
in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo lintervento. Per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e
mobilizzazione passiva e stretching (Fig. 3-34 e 3-35).
Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a paziente supino, braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto
o un panno arrotolato sotto il gomito, che flesso. Questo
riduce le forze che agiscono sulla spalla, riducendo leffetto
della gravit e riducendo il braccio di leva dellarto superiore. Quando il paziente comincia a recuperare movimenti senza dolore, gli esercizi vengono fatti in posizione seduta o in piedi.
Figura 3-31. Test di OBrien (test di compressione attiva). Viene usato per distinguere le lesioni della porzione superiore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP), patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. A, Il paziente flette il braccio a 90 con il gomito esteso e addotto di 15 medialmente, verso la linea mediana del corpo e con
il pollice rivolto verso il basso. Lesaminatore applica una forza diretta in basso al braccio, alla quale il paziente resiste. B,
In seguito, il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione, ma il paziente supina del tutto il braccio con il palmo rivolto verso il soffitto. Viene ripetuta la stessa manovra. Il test positivo per una lesione superiore del cercine se il
dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. (A e B, Da Cannon WD, DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168, 2000.)
144
sit dellomero. Il rinforzo dei muscoli della spalla pu essere ottenuto con esercizi diversi. Inizialmente, gli esercizi di
rinforzo pi sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. 336). Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa la co-contrazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. Questi esercizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici normali e funzionano stabilizzando la spalla e limitando lentit
delle forze di taglio che agiscono sullarticolazione. Un
esercizio in catena chiusa un esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per
la spalla, pu essere un muro, una porta o un tavolo. Lobiettivo quello di generare resistenza grazie al movimento
della spalla e della scapola. Un esempio di questo tipo di
esercizi lesercizio dellorologio nel quale la mano viene
fissata contro un muro o un tavolo, a seconda del grado di
abduzione concesso, e la mano viene orientata in posizioni
diverse del quadrante dellorologio. Questo movimento stimola efficacemente lattivit della cuffia dei rotatori. Inizialmente, le manovre vengono effettuate con la spalla a
meno di 90 di abduzione o flessione. Appena i tessuti guariscono e il movimento viene recuperato, il rinforzo segue
una progressione aumentando le ampiezze dellabduzione e
della flessione.
molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori
della scapola avvenga precocemente nel programma di riabilitazione. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi
in catena chiusa (Fig. 3-37) e progredisce con esercizi in
catena aperta (Fig. 3-38).
Il recupero pu essere facilitato utilizzando le tecniche
di facilitazione propriocettiva (PNF). Il terapista pu applicare input sensitivi specifici per facilitare unattivit
specifica o uno schema di movimento. Un esempio di que-
Figura 3-32. Test delladduzione anteriore passiva per una patologia della AC.
Rinforzo muscolare
Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel programma di riabilitazione in funzione della diagnosi e del trattamento. Ad esempio, i pazienti che hanno subito una riparazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movimento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 settimane dopo lintervento, permettendo al tendine ricostruito di saldarsi con sicurezza allosso della grande tubero-
C
Figura 3-33. Fisioterapia per il controllo del dolore. A, Ultrasuoni. B, Stimolazione galvanica. C, Crioterapia.
B
A
Figura 3-34. Esercizi per recuperare la mobilit. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A)
e un bastone a T (B).
D
Figura 3-35. Mobilizzazione passiva dellarticolazione. A, Flessione. B, Rotazione esterna con il braccio al fianco.
C, Rotazione esterna con il braccio a 90 di abduzione. D, Adduzione sul piano orizzontale.
145
146
B
A
Figura 3-36. Esercizi della spalla in catena chiusa. A, Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il
muro). B, Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione
esterna.
sto lo schema D2 di flessione-estensione per larto superiore. Durante questa manovra, il terapista applica un
stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione
dellarto, a 30, 60, 90 o 120. Lesercizio migliora la stabilit della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabilizzatori dinamici.
Con il progredire del recupero e il miglioramento della
mobilit, si possono istituire esercizi pi aggressivi. Gli
esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da esercizi in catena aperta, nei quali la mano non pi stabilizzata contro un oggetto fisso. Questo porta a un incremento
delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. Gli esercizi di
rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in
catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizionata nel piano della scapola (Fig. 3-39). La posizione del
piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i
30 e i 60 anteriormente al piano frontale del torace, o approssimativamente a met strada tra il piano frontale e il
piano sagittale. stato dimostrato che questo orientamento pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la
spalla nella posizione del movimento funzionale. Gli esercizi di rotazione devono essere fatti allinizio con il braccio
pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90,
in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tolleranza. La variazione nella posizione sollecita positivamente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilit della
GO da una stabilit massima quando il braccio al fianco a
una stabilit minima con il braccio a 90 di abduzione.
I pi funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli
esercizi pliometrici. Le attivit pliometriche sono definite
da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del
muscolo. Sono una componente di tutte le attivit atletiche. Dapprima, il muscolo viene stirato eccentricamente e
poi caricato lentamente. Lalto livello di sollecitazione che
questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano incorporati nel programma di riabilitazione solo quando la
guarigione completa e si ripristinato lintero movimento. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e
la potenza del muscolo. Le bande di Theraband, una palla
Figura 3-37. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Abduzione della scapola. B e C, Adduzione
della scapola.
147
H
Figura 3-38. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri
leggeri.
medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli

esercizi pliometrici (Fig. 3-40), che richiedono una stretta
sorveglianza da parte del terapista, onde evitare possibili
traumi.
importante che mentre viene praticata la rieducazione della spalla non venga trascurato il resto dellapparato
muscoloscheletrico. Il programma di condizionamento globale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili-
148
Figura 3-39. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei

rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband
(A), manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C).
tazione della spalla include lo stretching, il rinforzo e lallenamento alla resistenza degli altri componenti della catena
cinematica.
La motivazione del paziente una componente critica
del programma di riabilitazione. Senza automotivazione,
qualsiasi piano di trattamento destinato a fallire. Per un
recupero completo, la maggior parte dei protocolli richiede
al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domicilio. Questo richiede non soltanto la comprensione delle
manovre, ma anche la disciplina del paziente, affinch li
esegua regolarmente. Lautomotivazione del paziente ancora pi fondamentale nellattuale situazione della sanit,
sempre pi attenta al controllo della spesa. Molte assicurazioni limitano la copertura per la terapia fisica. Pertanto, un
programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere
proposto precocemente al paziente. Questo gli consente di
aumentare lintensit degli esercizi riabilitativi a domicilio

e gli d un senso di responsabilit nei confronti del suo recupero.
Il termine sindrome da conflitto stato reso popolare da
Neer nel 1972 come unentit clinica nella quale la cuffia
dei rotatori viene patologicamente compressa contro la
struttura anteriore dellarco coracoacromiale, il terzo anteriore dellacromion, il legamento coracomerale e la AC
(Fig. 3-41).
Lirritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne
compromette la funzione come depressori della testa dellomero durante le attivit sopra il capo (cio, vi meno
149
B
B
A
A
Figura 3-40. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B).
Acromion
Arco
Stadi progressivi del conflitto della spalla

Stadio 1: edema e infiammazione
Legamento CA
Et tipica
Et inferiore a 25 anni, ma pu comparire

a qualsiasi et.
Decorso clinico
Lesione reversibile.
Segni fisici
Dolorabilit alla palpazione sulla grande

tuberosit dellomero.
Dolorabilit lungo il solco anteriore
dellacromion.
Arco doloroso di abduzione tra i 60 e
i 120 che aumenta con la resistenza a 90.
Segno di conflitto positivo.
Il ROM della spalla pu essere limitato per
uninfiammazione sottoacromiale
significativa.
Stadio 2: fibrosi e tendinite
Figura 3-41. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe FW

[ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St.
Louis, Mosby, 1996).
Et tipica
25-40 anni
Decorso clinico
Non reversibile dalla modificazione delle

attivit.
Segni fisici
I segni dello stadio 1 pi i seguenti:

Pu essere avvertito un crepitio pi
intenso per la presenza di tessuti
cicatriziali nello spazio sottoacromiale.
Sensazione di blocco quando si abbassa
il braccio a circa 80.
Limitazione del ROM attivo e passivo.
spazio per la testa dellomero sotto larco), il che intensifica

ulteriormente il processo di conflitto (Fig. 3-42).
Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome

viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sottoacromiale da parte della formazione di speroni nel legamento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo
anteriore dellacromion (Fig. 3-43). Tutti questi fattori determinano un aumento della pressione sulla cuffia dei rotatori, che pu portare a una lesione cronica e alla conseguente rottura dei tendini della cuffia. Neer ha inoltre defi-
Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini

Et tipica
Superiore a 40 anni.
Decorso clinico
Non reversibile.
continued
continua
150
Acromion
Stadi progressivi del conflitto della spalla

(continuazione)
Segni fisici
I segni degli stadi 1 e 2 pi i seguenti:

Limitazione del ROM, pi pronunciato nel
movimento attivo.
Atrofia del sottospinoso.
Ipostenia dellabduzione della spalla e
della rotazione esterna.
Coinvolgimento del tendine del bicipite.
Dolorabilit sulla AC.
nito tre stadi di conflitto, in rapporto allet del paziente, ai

dati dellesame obiettivo e al decorso clinico.
I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamentano dolore alla spalla, ipostenia e parestesie allarto superiore. molto importante escludere altre possibili cause di
questi sintomi, come una patologia della colonna cervicale.
Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale, necessario differenziare un conflitto primario da un conflitto secondario: una corretta identificazione delleziologia essenziale per un trattamento efficace.
Conflitto primario
Il conflitto sottoacromiale primario la conseguenza di una
relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e larco coracoacromiale. Include anche altri fattori primari che possono comportare un restringimento del tragitto sottoacro-
Arco
Legamento CA
Figura 3-43. Restringimento patologico dellarco CA (Da Jobe FW

[ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St.
Louis, Mosby, 1996).
miale (Tabella 3-3). I pazienti con conflitto primario hanno di solito pi di 40 anni e lamentano dolore anteriore
alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilit di
dormire sul lato affetto. Lamentano debolezza della spalla
e difficolt a praticare attivit sopra il capo. Allesame
clinico, il paziente pu mostrare una riduzione della mobilit o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore.
Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la
Figura 3-42. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dellomero
contro la trazione verso lalto del deltoide. A, Il conflitto sottoacromiale impedito dalla funzione
normale della cuffia. B, Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso riduce la capacit della cuffia di tenere bassa la testa dellomero (cio, di deprimere la testa dellomero
per lasciare spazio sotto lacromion), il che porta al conflitto del tendine con lacromion nelle attivit
sopra il capo (overhead ). (A e B, Ridisegnate da Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial impingement.
In Rockwood CA Jr, Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p. 624.)
151
Tabella 3 3
Fattori strutturali che possono aggravare
il conflitto sottoacromiale
Struttura
Caratteristiche anormali
Articolazione
acromioclaveare
Acromion
Anomalie congenite
Formazione degenerativa di osteofiti
Acromion non fuso
Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore
Cattiva consolidazione o consolidazione
mancata di una frattura
Anomalie congenite
Forma anomala dopo chirurgia o trauma
Ispessimento del tendine per depositi calcifici
Ispessimento del tendine dopo chirurgia
o trauma
Irregolarit della faccia superiore da lacerazioni
parziali o complete
Prominenza eccessiva della grande tuberosit
da anomalie congenite o cattiva consolidazione
Coracoide
Cuffia dei rotatori
Omero
Figura 3-44. Approccio per uninfiltrazione della AC.

Modificata da Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial Impingement. In Rockwood
CA Jr, Matsen FA III [eds]:The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
Fig. 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda

la Fig. 3-19). Il test del conflitto viene praticato iniettando
10 ml di lidocaina all1% nello spazio sottoacromiale (si
veda la Fig. 3-14). I pazienti con conflitto primario possono
avere associata unartrosi della AC, che pu contribuire a
determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia
dei rotatori. Questi pazienti possono riferire un ulteriore
dolore nella zona della AC con manovre in rotazione interna, come grattarsi la schiena, o avvertire un dolore superiore con labduzione della spalla. Lesame obiettivo
conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabilit della AC alla palpazione, un peggioramento del dolore
alla AC con ladduzione del braccio davanti al torace (si
veda la Fig. 3-32) e la risoluzione del dolore con liniezione
di lidocaina nellarticolazione AC (Fig. 3-44). Lindagine
radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti
ascellare e sopraspinoso e che pu sostenere una diagnosi di
Tipo I
Tipo II
conflitto primario o dello stretto dimostrando un os acromiale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio,
a uncino) (Fig. 3-45).
Conflitto secondario
un fenomeno clinico che risulta in un restringimento
relativo dello spazio sottoacromiale. Ha spesso origine
in uninstabilit della GO o della scapolotoracica. Nei pazienti che hanno uninstabilit della GO, i sintomi sono
quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha
per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dellaumentato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la
spalla). La perdita della funzione di stabilizzazione della
cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione superiore anormale della testa dellomero (ridotta depressione
della testa dellomero nel lancio e minore clearance) e
Tipo III
Figura 3-45. Differenti morfologie dellacromion. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports
Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
152
Ipostenia o
affaticabilit dei
muscoli
scapolotoracici
Ipostenia o
affaticabilit dei
muscoli della cuffia
dei rotatori
Sovraccarico dei
vincoli passivi
Instabilit
scapolotoracica
funzionale
Instabilit
glenomerale
Rottura del ritmo

scapolomerale
Restringimento relativo
dello spazio
sottoacromiale
Conflitto sottoacromiale secondario

Figura 3- 46. Sviluppo di un conflitto secondario.
un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con larco

coracoacromiale (si veda la Fig. 3-42). Nei pazienti che
hanno uninstabilit della scapola, il conflitto nasce da uno
scorretto posizionamento della scapola in rapporto allomero. Linstabilit determina una retrazione (adduzione)
insufficiente della scapola, che consente un ulteriore impatto dellarco coracoacromiale con la sottostante cuffia dei
rotatori (Fig. 3-46).
I pazienti con conflitto secondario sono di solito pi
giovani e spesso partecipano ad attivit sportive con arto
superiore sopra la testa, come il baseball, il nuoto, la pallavolo o il tennis. Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti sopra la testa e possono anche descrivere una sensazione di arto che diventa morto. Allesame obiettivo,
lesaminatore deve ricercare una possibile patologia associata, come uninstabilit della GO con unapprensione positiva (si veda la Fig. 3-23) e un test di ricollocamento positivo (si veda la Fig. 3-25) o una funzione scorretta della
scapola, come una scapola alata o un movimento asimmetrico delle due scapole. I pazienti con retrazione della parte posteriore della scapola hanno un deficit di rotazione
interna. La retrazione della parte posteriore della capsula
porta a una traslazione obbligata della testa dellomero e
della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore,
che contribuisce al problema del conflitto.
Nei pazienti con conflitto secondario, il trattamento
del problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione
dei sintomi di conflitto secondario. Spesso, il riconoscimento di una sottostante instabilit della GO o di uninstabilit della scapola viene trascurato e il conflitto secondario viene trattato erroneamente come un conflitto
primario (da ampio sperone dellacromion): la decompressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perch la
spalla viene resa ancora pi instabile.
Trattamento
La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di
conflitto, se siano primari o secondari alle relazioni patologiche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori. Questo
fattore diventa pi critico quando il trattamento conservativo fallisce ed indicato un intervento chirurgico, perch
le procedure chirurgiche per queste due entit sono del tutto diverse. Per un conflitto primario il trattamento chirurgico comprende lallargamento del tragitto sottoacromiale per mezzo di una decompressione sottoacromiale
(acromioplastica). Il trattamento chirurgico per un conflitto secondario volto alleziologia dei sintomi. Ad
esempio, se i sintomi di conflitto sono secondari a uninstabilit anteriore della GO, il trattamento chirurgico consiste in una stabilizzazione anteriore, non nellacromioplastica. Eseguire unacromioplastica in questa situazione pu
produrre vantaggi a breve termine, ma quando le attivit
che scatenano il problema vengono riprese, i sintomi di instabilit persistono.
Il trattamento conservativo molto efficace e comprende una combinazione di modalit terapeutiche che include farmaci antinfiammatori e un programma riabilitativo ben organizzato. In generale, i protocolli completi di riabilitazione per il conflitto primario e secondario sono simili e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria
per i pazienti che hanno subito una decompressione sottoacromiale con una cuffia dei rotatori normale. Obiettivi
iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento. Insieme a farmaci per via orale, unutilizzazione giudiziosa di corticosteroidi pu servire a controllare il disagio negli stadi acuti del processo infiammatorio. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche
modalit come la crioterapia e gli ultrasuoni. Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilit e
nella forza muscolare. Poich la cuffia dei rotatori intatta,
gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi.
Allinizio vengono effettuati al di sotto di 90 di abduzione
per evitare il conflitto della cuffia. A mano a mano che i
sintomi migliorano, si aumenta lampiezza del ROM.
Gli esercizi di rinforzo cominciano con larto al fianco.
Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si
veda la Fig. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono
avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono eseguiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la
Fig. 3-39). Questi esercizi servono a recuperare la capacit della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la
testa dellomero, il che determina un graduale aumento
dello spazio sottoacromiale. Nei pazienti con conflitto secondario, il rinforzo ha inizio con larto rilasciato al fianco
per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabilit, come unabduzione combinata con una rotazione
esterna. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma
di rinforzo, si possono aggiungere esercizi a un grado pi
elevato di abduzione. In generale, non si ricerca precocemente il rinforzo del deltoide nel programma di rieducazione per evitare un aumento sproporzionato delle forze
dirette verso lalto sullomero.
Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono importanti per i pazienti con conflitto primario e secondario
(si vedano le Fig. 3-37 e 3-38). La scapola offre la base dalla quale partono i muscoli della cuffia. Per un funzionamento corretto della cuffia e un posizionamento corretto
dellarco coracoacromiale viene richiesto un movimento
reciproco tra GO e scapolotoracica.
Un movimento anormale della scapola o una discinesia possono essere trattati con un programma di taping (con
cerotti) della scapola, come parte di un regime di esercizi
(Fig. 3-47). Il taping della scapola pu migliorare la biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica,
contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente.
Storicamente, il trattamento conservativo veniva considerato fallito se non si aveva miglioramento dopo un
anno di trattamento appropriato. Oggigiorno, il trattamento conservativo va considerato fallito quando il paziente
non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma
comprensivo coordinato medico e riabilitativo. Inoltre,
dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato, la
maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi-
Figura 3- 47. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola.
153
glioramento possibile con il programma conservativo. Un

trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello
insufficiente di funzionalit unindicazione allintervento
chirurgico.
Il successo del trattamento chirurgico determinato
dalla scelta di una procedura appropriata e dallabilit tecnica del chirurgo. Per il conflitto primario la procedura di
scelta attualmente la decompressione sottoacromiale in
artroscopia, sebbene si possano ottenere risultati analoghi a
lungo termine con unacromioplastica aperta tradizionale.
La riabilitazione dopo intervento centrata sul controllo
del dolore, sul miglioramento del ROM e sul rinforzo muscolare.
Quando la causa del conflitto secondario linstabilit della GO, il trattamento chirurgico una procedura
di stabilizzazione. Nella nostra pratica vediamo molti pazienti il cui conflitto era secondario (legato a uninstabilit
della GO), ma che sono stati trattati scorrettamente con
una decompressione sottoacromiale. Questo non fa che
peggiorare la sottostante instabilit.
La procedura eseguita pi comunemente una stabilizzazione aperta, con la riparazione di un cercine lacerato o
avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia), a seconda delleziologia. Con i progressi tecnologici nella strumentazione artroscopica, nei dispositivi di fissazione e nellelettrotermica, molti chirurghi oggi eseguono procedure
di stabilizzazione in artroscopia. I vantaggi di una procedura artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio,
una minore morbilit operatoria, una minore perdita di
mobilit e un recupero pi rapido. Normalmente, la letteratura riflette un tasso di fallimenti pi alto con la stabilizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta.
Le procedure artroscopiche richiedono una particolare
competenza, una completa conoscenza della patoanatomia,
tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabilitativi specifici per la diagnosi. I principi della riabilitazione dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che
include una riparazione del cercine o una capsulorrafia
sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta.
La biologia dei tessuti in guarigione la stessa sia che lintervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia, a meno
che il tessuto non sia stato trattato con energia termica.
Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia, o shrinking della capsula articolare, richiede un periodo di protezione di circa 3 settimane dopo lintervento. Se il programma di riabilitazione viene intrapreso troppo precocemente, prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato
inizio, vi un alto rischio che la capsula venga stirata e la
procedura non corregger la lassit capsulare. Il protocollo
di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o
in artroscopia per instabilit anteriore della spalla fondamentalmente lo stesso, tranne nel ritardo di 3 settimane
per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia
elettrotermica.
154
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla
Wilk e Andrews
Il conflitto un processo infiammatorio cronico che si

produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso,
sottospinoso, grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa
sottodeltoidea vengono pizzicate contro il legamento
coracoacromiale e laspetto anteriore dellacromion quando
larto viene elevato oltre gli 80. La porzione sopraspinososottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta larea pi
soggetta a conflitto. Questa sindrome si riscontra spesso negli
sport di lancio, negli sport con la racchetta e nel nuoto, ma
pu essere presente in chiunque usi ripetitivamente larto in
una posizione sopra i 90 di elevazione.
Fase 1: massima protezione fase acuta
Obiettivi
Ridurre dolore e tumefazione.

Ridurre linfiammazione.
Conservare o migliorare la mobilit.
Riposo attivo
Eliminare qualsiasi attivit che causi una riacutizzazione

dei sintomi (ad es., il lancio).
ROM
Esercizi pendolari.
Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito
privo di dolore.
Corda e carrucola.
Flessione.
Barra a L.
Flessione.
Rotazione esterna neutra.
Aumentato ROM.
Arco doloroso solo in abduzione.
Funzione muscolare migliorata.
Obiettivi
Ristabilire un ROM indolore.

Normalizzare lartrocinematica del complesso della spalla.
Ritardare latrofia muscolare senza esacerbare il dolore.
ROM
Corda e carrucola.
Flessione.
Abduzione (solo se il movimento indolore).
Barra a L.
Flessione.
Abduzione (movimento indolore).
Rotazione esterna a 45 di abduzione, progredire fino a
90 di abduzione.
Rotazione interna a 45 di abduzione, progredire fino a
90 di abduzione.
Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore
della capsula (Fig. 3-48).
Mobilizzazione articolare
Gradi 2, 3 e 4.
Scivolamenti inferiori, anteriori e posteriori.
Scivolamenti combinati secondo necessit.
Modalit
Crioterapia.
Ultrasuoni/ionoforesi.
Gradi 1 e 2.
Scivolamenti in alto e indietro sul piano della scapola.
Modalit
Crioterapia.
Stimolazione elettrica transcutanea (TENS), stimolazione
galvanica ad alto voltaggio (SGAV).
Isometrici (submassimali).
Rotazione esterna.
Rotazione interna.
Bicipite.
Deltoide (anteriore, medio, posteriore).
Educazione del paziente e modificazione delle attivit
In funzione delle attivit, della patologia ed evitando le

attivit sopra il capo, di raggiungimento e di
sollevamento.
Fase 2: fase del movimento fase subacuta
Riduzione di dolori e/o sintomi.
Figura 3-48. Stretching della parte posteriore della capsula.
155
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione)
Wilk e Andrews
Esercizi per il rinforzo

Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli
scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica).
Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare.
Fase 3 fase intermedia di rinforzo
Test isocinetico
Rotazione interna ed esterna in posizione neutra

modificata.
Abduzione-adduzione.
Dare inizio al programma di esercizi Throwers Ten (si
veda la sezione sul Throwers Ten)
Isocinetica
Ridurre dolore e sintomi.

Esercizi attivi assistiti per il ROM normale.
Migliorare la forza muscolare.
Obiettivi
Normalizzare il ROM.
Attivit normali senza dolore.
Migliorare le prestazioni muscolari.
ROM
Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i

piani.
Continuare con lautostretching della capsula (anterioreposteriore).
Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con

manubrio.
Sul fianco, posizione neutra.
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Prono.
Estensione.
Abduzione orizzontale.
In piedi.
Flessione a 90.
Sopraspinoso.
Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore.
Push-up contro il muro.
Dare inizio a una progressione con bande elastiche in
leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed
esterni.
Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per
arto superiore.
Fase 4 Fase del rinforzo dinamico avanzato

Assenza di dolore spontaneo o dolorabilit.
70% della forza controlaterale.
Obiettivi
Aumentare la forza e la resistenza.

Aumentare la potenza.
Spettro della velocit da 180/sec a 300/sec.

Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione
a 90 se tollerata.
Fase 5: ritorno alla fase di attivit

Assenza di dolore a riposo o dolorabilit.
Test isocinetico che soddisfa i criteri.
Esame clinico soddisfacente.
Obiettivo
Attivit senza limitazione e priva di sintomi.

Test isocinetico
90/90 di rotazione interna ed esterna, 180/sec, 300/sec.

Abduzione-adduzione, 180/sec, 300/sec.
Dare inizio a un programma di interval training del lancio
Lancio.
Tennis.
Golf.
Programma di esercizi di mantenimento
Esercizi per la mobilit
Barra a L.
Flessione.
Rotazione esterna.
Autostretching della capsula.
Esercizi isotonici
Sopraspinoso.
Estensione da prono.
Abduzione orizzontale da prono.
Esercizi con Theraband
Rotazione interna e esterna.

Posizione neutra o 90/90.
Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva
(PNF).
Push-up per il dentato
Interval training di fase II nei lanciatori
156
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia cuffia dei rotatori
intatta (resezione del tratto distale della clavicola)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni
ROM
140 di flessione.
40 di rotazione esterna.
60 di abduzione.
Il programma di esercizi per il ROM inizia con larto
rilasciato al fianco del paziente, progredisce a 45 di
abduzione e infine a 90. Labduzione aumenta lentamente
in funzione del livello di agio del paziente.
Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo
lintervento questa combinazione riproduce la manovra
di conflitto.
Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo
lintervento.
(Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane
dopo lintervento se vi stata resezione dellestremo
distale della clavicola).
Immobilizzazione
La mobilizzazione precoce importante.

Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2
settimane.
Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo
lintervento.
I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per
comodit.
Controllo del dolore
La riduzione del dolore essenziale per il recupero.

Farmaci.
Oppiacei per 10 giorni-2 settimane dopo
lintervento.
FANS per i pazienti con dolore persistente dopo
lintervento.
Fisioterapia.
Ghiaccio, ultrasuoni.
Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine
della seduta.
Mobilit della spalla
Obiettivi
140 di flessione in avanti.
60 di abduzione.
Esercizi
Cominciare con esercizi pendolari di Codman per
promuovere una mobilizzazione precoce.
Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).
Stretching della capsula anteriore, posteriore e inferiore,
usando laltro arto (si veda la Fig. 3-48).
Esercizi attivi assistiti per il ROM.
Flessione della spalla.
Estensione della spalla.
Rotazione interna ed esterna.
Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che
la situazione migliora.
Mobilit del gomito
Passiva progredendo verso lattivo.

0-130.
Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
Rinforzo muscolare
Rinforzo della presa con palla da tennis, plastilina, palla di

Neer.
Minimi dolore e dolorabilit.

Mobilit quasi completa.
Buona forza muscolare, 4/5 del normale.
Restrizioni
Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a

160 di flessione.
45 di rotazione interna (livello vertebrale L1).
Immobilizzazione
Nessuna.
FANS per pazienti che continuano ad avere dolori.

Fisioterapia.
Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della
seduta.
Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti
con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai
FANS.
Mobilit
Obiettivi.
160 di flessione.
80 di abduzione.
45 di rotazione interna (livello vertebrale L1).
Esercizi
Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni.
Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato, cauto
alla fine del raggio per aumentare la mobilit della spalla.
Utilizzare la mobilizzazione dellarticolazione per le
limitazioni di origine capsulare, soprattutto della capsula
posteriore.
Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla

settimana per evitare un tendinite della cuffia).
Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda
la Fig. 3-36).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con
Theraband (si veda la Fig. 3-38).
Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90.
157
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia cuffia dei rotatori
intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Cominciare dalla posizione nella quale la spalla in

posizione neutra di flessione, abduzione e rotazione
esterna (braccio in posizione comoda al fianco del
paziente).
Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45 in
ognuno dei cinque piani di movimento.
Sono disponibili sei bande elastiche Theraband, di
diverso colore, che offrono una resistenza progressiva
da 0,5 a 3 kg con incremento di 0,5 kg.
La progressione da una banda allaltra avviene di
solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si
insegna a non passare al livello superiore se al livello
attuale si avverte qualche problema.
Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia
concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla:
sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato
da velocit variabile e resistenza fissa).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Estensione.
Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si
veda la Fig. 3-39B).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Estensione.
Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 337).
Adduzione della scapola (romboide, trapezio
medio).
Abduzione della scapola (dentato anteriore).
Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio,
dentato anteriore).
Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in
catena aperta (si veda la Fig. 3-38).
Nota. Non effettuare pi di 15 ripetizioni per ogni serie o pi
di tre serie di ripetizioni. Se questo regime troppo facile per
il paziente, aumentare la resistenza, non il numero di
ripetizioni. Il rinforzo della parte superiore del corpo con un
numero eccessivo di ripetizioni controproducente.
Criteri per la progressione alla fase 3
ROM completo senza dolore.

Dolore minimo o assente.
Forza ad almeno il 50% della controlaterale.
Spalla stabile allesame clinico non conflitto acuto.
Obiettivi
Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla.

Migliorare il controllo neuromuscolare e la
propriocettivit della spalla.
Preparare a un ritorno graduale alle attivit funzionali.
Movimento
Ottenere una mobilit uguale a quella dellaltro lato.

Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per
conservare la mobilit.
Rinforzo muscolare
Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei

rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo tolleranza.
Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio, per tre serie.
Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per
evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento.
Rinforzo funzionale
Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).

Per i pazienti con concomitante resezione distale della
clavicola
Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco.

Dapprima passivi, poi passare a esercizi attivi quando il
dolore della AC minimo.
ROM completo, senza dolore.

Assenza di dolore o dolorabilit.
Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti.
Obiettivi
Ritorno progressivo ad attivit senza limitazioni.

Progressione degli esercizi per la forza e la mobilit della
spalla con un programma a domicilio che viene insegnato
per tutto il corso della riabilitazione.
Programma di interval training progressivo, sistematico,
per il ritorno allattivit sportiva
Lanciatori.
Tennisti.
Golfisti.
Istituire in programma di Throwers Ten per i lanciatori
sopra il capo.
Il massimo del miglioramento atteso 4-6 mesi dopo
unacromioplastica e 6-12 mesi dopo unacromioplastica
combinata con una resezione distale della clavicola.
Segnali di allarme
Perdita di mobilit soprattutto la rotazione interna.

Mancata progressione della forza soprattutto
dellabduzione.
Dolore continuo soprattutto notturno.
Trattamento dei problemi citati
Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe

precedenti.
Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle
modalit di controllo del dolore, come gi descritto.
Se non si ha miglioramento, si pu richiedere una
ripetizione del trattamento chirurgico, come descritto.
importante determinare se il primo fatto inizialmente
era appropriato.
Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno
secondario.
158
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento
parziale della cuffia dei rotatori
Wilk
Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un

ritorno del paziente (atleta) alle attivit (allo sport) quanto
pi possibile rapido. Il programma basato sulla fisiologia,
sulla biomeccanica, sullanatomia e sulla risposta alla lesione
chirurgica del muscolo.
Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo
Fase 1: fase della mobilizzazione
Obiettivi
Obiettivi
Ristabilire un ROM non doloroso.

Ritardare latrofia del muscolo.
ROM
Esercizi pendolari.
Corda e carrucola.
Esercizi con barra a L.
Flessione-estensione.
Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0 di abduzione,
progredire a 45 e poi a 90).
Autostretching (della capsula).
Isometrici.
Si pu dare inizio a esercizi con tubi elastici per la
rotazione interna ed esterna a 0 di abduzione, ultima fase.
Ridurre il dolore e linfiammazione
Ghiaccio, FANS, terapia strumentale.
ROM completo non doloroso.

Assenza di dolore o dolorabilit allesame.
Forza al 70% del lato controlaterale.
Preparare latleta a cominciare a lanciare e ad attivit
similari.
Sottolineare nella fase 3
Esercizi di rinforzo a grande velocit, ad alta energia.

Esercizi eccentrici.
Schemi diagonali.
Esercizi
Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri

(sopraspinoso, deltoide).
Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche
nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie
lente/veloci).
Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici.
Esercizi con bande elastiche per il bicipite.
Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori.
Dare inizi a schemi diagonali (PNF).
Dare inizio a esercizi isocinetici.
Continuare con esercizi per la resistenza; esercizi per il
controllo neuromuscolare.

ROM completo.
Dolore e dolorabilit minimi.
Test muscolare manuale buono: rotazione interna ed
esterna e flessione.
Obiettivi
Recuperare e migliorare la forza muscolare.

Normalizzare lartrocinematica.
Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso
della spalla.
Esercizi

manubri.
Muscolatura della spalla.
Muscolatura scapolotoracica.
Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare.
Dare inizio a esercizi del tronco.
Dare inizio a esercizi di resistenza per larto superiore.
Normalizzare lartocinematica del complesso della spalla
Mobilizzazione articolare.
Controllo del ROM con esercizi con la barra a L.
Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale,

secondo necessit.
Fase 4: fase del ritorno allattivit

ROM completo.
Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio.
Obiettivi
Aumentare progressivamente le attivit per preparare il

paziente a un ritorno funzionale pieno.
Esercizi
Dare inizio a un programma di interval training.

Continuare con tutti gli esercizi della fase 3.
Lanciare e allenarsi nello stesso giorno.
Esercizi per larto inferiore e il ROM a giorni alterni.
Programma di interval training progressivo.
Controlli
Test isocinetici.
Esame clinico.
159
Tendinite della cuffia dei rotatori negli

atleti che lanciano sopra il capo
Le attivit sopra il capo (overhead) sono quei gesti che richiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno
90 di flessione o di abduzione oppure una combinazione
delle due. Gli atleti che svolgono attivit come nuoto, tennis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trauma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili
ad affezioni della spalla. La frequenza della lesione in rapporto allet dellatleta e al livello di agonismo. Questi pazienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella
diagnosi e nel trattamento. Di solito mostrano un grado di
iperlassit della GO che dipende da un aumento della lassit
anteriore della capsula della spalla, richiesta per eseguire questi gesti overhead, nonch da un ispessimento compensatorio
della porzione posteriore della capsula. Solo un giusto sviluppo degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla
garantisce una funzione asintomatica in una situazione di
sostanziale lassit della GO.
Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei
rotatori continuamente sollecitata per tenere la testa dellomero centrata nella cavit glenoide e prevenire uno spostamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono
sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). Come risultato dellintensa sollecitazione, la capsula e la cuffia dei rotatori possono sviluppare una risposta infiammatoria secondaria. Una
Wind-up
Partenza
Primo caricamento
Le mani
si separano
tendinite della cuffia prolungata pu provocare una riduzione dellefficienza muscolare con perdita di stabilit dinamica e uno sbocco finale in uninstabilit funzionale e un progressivo cedimento dei tessuti. Nei lanciatori overhead
spesso presente una rigidit della porzione posteriore della capsula che si manifesta come un limitazione della rotazione interna e che pu portare a una traslazione in direzione anterosuperiore della testa dellomero, la quale
contribuisce ulteriormente allirritazione della cuffia dei
rotatori.
La biomeccanica del lancio stata analizzata accuratamente. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i
movimenti e le posizioni delle attivit atletiche overhead. Il
movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati suddivisi in sei fasi: wind-up, primo caricamento, secondo caricamento, accelerazione, decelerazione e accompagnamento (Fig. 3-49).
Wind-up: serve come fase preparatoria. Comprende la
rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la
mano non dominante.
Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata
dalla mano con il guanto, la spalla si abduce e ruota allesterno. Il corpo comincia a muoversi in avanti, generando un momento. Il primo caricamento termina
quando il piede anteriore tocca il terreno.
Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapidamente in avanti, la spalla dominante completa la
Secondo
caricamento
Piede
a terra
Massima
rotazione
esterna
Accelerazione
Decelerazione
Rilascio
della palla
Accompagnamento
Fine
Figura 3-49. Le sei fasi del lancio. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis,
Mosby, 1996.)
160
massima abduzione e rotazione esterna. In questo estremo del raggio di movimento, sui vincoli della spalla
vengono ad agire significative forze e momenti.
Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in
avanti del corpo. La rotazione interna dellomero porta
a una rotazione interna dellarto che lancia. Laccelerazione ha termine con il rilascio della palla.
Decelerazione: ha inizio dopo che la palla stata rilasciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissipare leccesso di energia cinetica del movimento di
lancio.
Accompagnamento: completa il restante 70% del tempo richiesto per dissipare leccesso di energia cinetica.
Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi eccentricamente per raggiungere il risultato. Laccompagnamento finisce quando tutto il movimento stato
completato.
Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo caricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia anteriore della spalla. La posizione dellarto in questa fase in
massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabilit anteriore della GO. Il dolore in questa fase pu essere il
risultato di uninstabilit anteriore o provenire dalla cuffia
dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto allin-
stabilit anteriore. Il disagio durante il secondo caricamento e la prima parte dellaccelerazione pu essere avvertito posteriormente ed essere secondario allirritazione
della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotatori quando tentano di compensare unaccresciuta instabilit
anteriore. Unaltra causa potenziale un trauma al cercine
glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare associata della cuffia dei rotatori in rapporto alliperabduzione e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. Questa condizioni stata definita conflitto interno e pu essere unaltra conseguenza di piccoli aumenti della lassit
anteriore della GO. Inoltre, durante lo stadio di accompagnamento del lancio viene assorbita una considerevole
quantit di energia. Durante questa fase, le strutture posteriori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentricamente subiscono unenorme quantit di sollecitazioni ripetitive e come risultato sono a rischio di lesione.
La diagnosi di questi pazienti un problema non facile
da risolvere per il medico. Si pu trarre una buona quantit
di informazioni dallanamnesi (si veda la sezione Limportanza dellanamnesi). importante identificare la fase specifica del lancio associata allinsorgenza dei sintomi.
importante la localizzazione del dolore, cos come la
documentazione di qualunque modificazione recente
SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE
Et
Gruppo
instabilit
Gruppo
conflitto
Gruppo IA
Nessuna
instabilit
Conflitto
esterno
Sede
del conflitto
Acromion anteroinferiore
Legamento coracoacromiale
Articolazione acromioclaveare
Popolazione
anziana*
Gruppo IB
Instabilit
Dolore/disfunzione
alla spalla
nellatleta
Gruppo II
Instabilit legata
a microtraumi
Popolazione
giovane*
Gruppo III
Instabilit legata
a iperlassit
Gruppo IV
Instabilit legata
a evento traumatico
Conflitto
interno
Arco glenoideo
Conflitto
interno
Arco glenoideo
Assenza
di conflitto
*Vi una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di et.
Figura 3-50. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nellatleta overhead. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
nel protocollo di allenamento. Questo riguarda sia il

programma di condizionamento generale sia il regime
del lancio.
Allesame obiettivo occorre ricercare uninstabilit
della spalla, una rigidit posteriore della capsula, un
conflitto primario e una tendinite della cuffia dei rotatori.
Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolorabilit e ipostenia nella rotazione esterna contro resistenza o nellabduzione nel piano della scapola.
Il dolore contro resistenza noto come segno del tendine e come minimo rappresenta uninfiammazione
dei tendini della cuffia. La risoluzione dei sintomi e il
recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello
spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi di
una tendinite della cuffia pi che di una rottura della
cuffia.
La tendinite della cuffia dei rotatori pu causare un
conflitto secondario e anche rendere pi evidente una sindrome di conflitto primario. La riabilitazione si concentra
sulla risoluzione dellinfiammazione, sul recupero del movimento e su un rinforzo accurato dei muscoli della cuffia dei
rotatori e degli stabilizzatori della scapola.
La Fig. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il
dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore overhead.
I programmi di rieducazione per i lanciatori, i giocatori di
posizione, i tennisti e i golfisti sono inclusi nella sezione Interval Throwing. Questi programmi devono essere implementati in tutti i pazienti che ritornano al loro sport dopo
un periodo di inattivit. Perch i programmi di riabilitazione sport-specifici diano buoni risultati, tutto il corpo
deve essere rieducato con gradualit a eseguire le varie attivit collegate allo sport: questo facilita una transizione
morbida che riporta latleta allo sport. Questi protocolli
sono appropriati per tutti i pazienti che stanno recuperando da una lesione della spalla, indipendentemente dal trattamento subito in fase acuta. La diagnosi e il trattamento
161
Tabella 3 4
Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci*
Compressione bilaterale
ER
98-105%
IR
105-115%
ABD
98-103%
ADD
110-125%
Rapporto unilaterale
ER/IR
66-70%
Rapporto unilaterale
ABD/ADD
78-85%
Rapporto peak torque/peso del corpo
ER
18-22%
Rapporto peak torque/ peso del corpo
IR
28-32%
Rapporto peak torque/ peso del corpo
ABD
24-30%
Rapporto peak torque/peso del corpo
ADD
32-38%
*Tutti i valori rappresentano la velocit del test al 180%.

ABD, abduzione; ADD, adduzione; ER, rotazione esterna; IR, rotazione interna.
Modificata da Wilk KE, Andrews JK, Arrigo CA: The abductor and adductor
strength characteristics of professional baseball pitchers. Am J Sports Med
23[3]:307, 1995.
detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a esercizi sport-specifici e a quale livello entreranno nel programma di riabilitazione. Il fattore importante che lquipe curante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha recuperato nella spalla mobilit e forza appropriate, seguendo
i programmi pi tradizionali di fisioterapia delineati in questo capitolo. Lquipe deve portare avanti il paziente progressivamente. Se il risultato del fare troppo un peggioramento dei sintomi, latleta deve prendersi qualche giorno
di riposo. Per ridurre linfiammazione pu essere indispensabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al livello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si
sono risolti. I dettagli delineati in questi protocollo sono
fatti per aiutare latleta e lallenatore a muoversi lungo un
percorso graduale, per raggiungere un recupero completo e
il ritorno alle competizioni. I dati obiettivi che devono essere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nella Tabella 3-4.
Principali cause di lesioni dellarto del lanciatore*

Anche con un condizionamento eccellente, un buon riscaldamento graduale, un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio larto
superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni.
Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di condizionamento,
affaticamento, sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici.
Problemi di condizionamento
Il non essere condizionati correttamente
Fitness corporea totale insufficiente.
Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale.
Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni)
Necessit di un programma di lanci fuori stagione
Necessit di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica.
continua
162
Principali cause di lesioni dellarto del lanciatore* (continuazione)

Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca
Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco.
Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti.
Laccorciamento o leccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del lancio.
Eccessivo stiramento dellarticolazione della spalla che provoca eccessiva lassit.
Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci.
Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocit, o lanciare con troppa forza per troppo tempo allinizio della stagione.
Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive.
Fattori di affaticamento, superallenamento e sovraccarico
Lanciare troppe volte in un turno di lancio.
Lanciare quando si stanchi, affaticati o con fibre muscolari rigide.
Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta.
Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse, stretching, lavoro moderato per il rinforzo muscolare e
di un programma controllato di lanci.
Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di particolari
muscoli.
Difetti meccanici
Di solito interessano negativamente il controllo e la velocit e provocano ulteriori stress allarto che lancia.
*Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione, raccomandiamo Injuries in Baseball, di Wilk, Andrews e Zarins.
Da Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Prevenzione delle lesioni dellarto superiore nel lanciatore

Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio:
Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (lintero corpo) prima di lanciare a piena velocit o in modo
competitivo.
Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching, riscaldamento e raffreddamento prima di lanciare
una palla da baseball.
Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina, flessibilit e un normale ROM. Raccomandiamo un
periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga, seguita da un programma di lancio fuori stagione limitato e
modificato.
Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero essere i
responsabili di questi programma. Molti lanciatori riducono la loro mobilit e il ROM per uno scorretto uso dei pesi. Altri lanciatori si
sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassit eccessiva.
Facendo lanciare a velocit ridotte e a distanze pi corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio.
Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile, nella fase
critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione), i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro a meno danni
utilizzano tecniche molto simili, suggerite dallesperienza.
Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in unaltra posizione difensiva. Le posizioni difensive che provocano la
minima quantit di stress sul braccio sono la prima base e lesterno.
Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la prevenzione
dellesaurimento da caldo quando fa molto caldo.
Infine, sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza, il modo migliore per
costruire forza e stamina del braccio quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto.
Da Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Il nostro programma riabilitativo per lanciatori comprende:

Tecniche di autostretching per combattere modificazioni
patologiche di rigidit della capsula.
Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei
muscoli della cuffia dei rotatori, della scapolotoracica e
del cingolo scapolare con il programma Throwers
Ten (Fig. 3-52).
Condizionamento perfetto dellintero atleta.

Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nellallenamento e nel gioco.
Evitare la sovrautilizzazione non lanciare quando si
stanchi.
Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e
collaboratori (1998).
A, Stiramento della capsula inferiore. Tenere larto interessato

sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in alto. Usando
larto non interessato stirare larto ancora pi in alto. Quando si
avverte una sensazione di stiramento, tenere per 5 secondi e ripetere.
B, Stiramento della capsula posteriore. Con larto sano afferrare il gomito dellarto interessato. Tirare larto interessato davanti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. Tenere al
punto massimo per 5 secondi e ripetere. Questo esercizio molto
importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posteriore rigida.
C, Stiramento della capsula anteriore. In piedi, nel vano di una

porta, il paziente si attacca al telaio della porta a gomito esteso e
a spalla abdotta a 90 e ruotata esternamente. Camminare attraverso la porta finch non si sente uno stiramento sul davanti della capsula. Tenere per 5 secondi e ripetere. Evitare questo esercizio di stiramento nei pazienti con lassit legamentosa generalizzata o instabilit multidirezionale.
Figura 3-51. Autostretching della spalla. (A-F, Da Wilk KE, Andrews JR: The Athletes Shoulder. New York,
Churchill Livingstone, 1994.)
163
164
D, Stiramento del piccolo pettorale. In posizione supina, spingere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resistenza. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spalle. Tenere lo stiramento per 5 sec.
E, Stiramento del grande pettorale. Stare in piedi davanti a un

angolo della stanza. Sistemare le braccia ai due lati dellangolo, a
circa 90 di abduzione, con gli avambracci poggiati al muro. Inchinarsi in avanti nellangolo fino a che non si avverte uno stiramento davanti alla spalla. Tenere ____ sec. Ripetere ___ volte.
F, Stiramento del bicipite. In posizione seduta, con il gomito

esteso appoggiato sulla gamba. Con il braccio sano spingere sullavambraccio e raddrizzare il gomito; tenere lo stiramento per 5
sec.
A, Schema diagonale D2 di estensione. Afferrare la manopola

del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano dellarto colpito. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato opposto dellarto inferiore. Il movimento guidato dal pollice. Eseguire ___
serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Schema diagonale D2 di flessione. Afferrare la manopola del
tubo con la mano dellarto colpito, iniziando con larto a 45 di
abduzione con il palmo rivolto allindietro. Dopo aver ruotato il
palmo in avanti, flettere il gomito e portare il braccio in alto e sopra la spalla sana. Ruotare il palmo in basso e invertire riportando
larto alla posizione iniziale. Lesercizio deve essere eseguito in
modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al
giorno.
B, Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del sopraspinoso. In piedi, con il braccio al fianco, gomito esteso e palmo contro il fianco. Elevare il braccio in fuori, palmo verso il basso, fino a raggiungere i 90. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___
volte al giorno.
Rinforzo del sopraspinoso. In piedi con il gomito esteso e il pollice in avanti. Elevare il braccio al livello della spalla con un angolo di 30 davanti al corpo. Non superare laltezza della spalla.
Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___
ripetizioni ___ volte al giorno.
Figura 3-52. A-J, Programma Throwers Ten. Il programma Throwers Ten destinato a esercitare i principali muscoli
necessari per lanciare. Obiettivo del programma di essere un programma organizzato e conciso. Inoltre, tutti gli esercizi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza, la potenza e la resistenza della muscolatura
del complesso della spalla. (Da Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
165
166
C, Abduzione del braccio da prono per il romboide: schema

diagonale D2 di flessione. Con la mano del lato colpito, afferrare la manopola del tubo passando davanti al tronco fino contro
la coscia del lato opposto. Cominciando con il palmo verso il basso, ruotare il palmo verso lalto per cominciare. Flettere il gomito
e portare il braccio in alto sopra la spalla interessata con il palmo
rivolto allinterno. Girare il palmo verso il basso e invertire per portare larto alla posizione iniziale. Lesercizio deve essere eseguito in
modo controllato. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al
giorno.
D, Estensione della spalla prona per il grande dorsale. In posizione prona sul tavolo, con larto interessato teso verso il terreno
e il palmo verso il basso. Elevare il braccio indietro quanto pi possibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
E, Rotazione interna a 90 di abduzione. In piedi, con la spalla abdotta a 90 e ruotata esternamente di 90 e gomito flesso a
90. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti, tenendo il gomito a 90. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale, lentamente e in modo controllato. A sinistra, serie a bassa velocit:
eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra,
serie ad alta velocit: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte
al giorno.
Rotazione esterna a 90 di abduzione. In piedi con la spalla abdotta a 90 e gomito flesso a 90. Afferrare la manopola del tubo
mentre laltra mano fissata di fronte. Tenere la spalla abdotta e
ruotare indietro la spalla, tenendo il gomito a 90. Riportare il
tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo
controllato. A sinistra, serie a bassa velocit: eseguire __ serie di
___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra, serie ad alta velocit:
eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
F, Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma. In piedi, con

unestremit del tubo stretta nella mano del lato colpito e lestremit opposta sotto il piede del lato colpito, controllando la tensione. Assistere con laltra mano, flettendo il braccio per lintero
ROM. Ritornare alla posizione di partenza contando lentamente
fino a 5. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni.
G, Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-flessori del polso. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del
tricipite. Elevare il braccio colpito sopra la testa. Offrire sostegno
al gomito con laltro arto. Estendere larto sopra la testa. Tenere
per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Flessione del polso. Appoggiare lavambraccio sul tavolo con la
mano fuori del bordo, palmo verso lalto. Tenere un peso o un
martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto pi possibile, poi rialzarlo quanto pi possibile. Tenere contando fino a 2.
Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Estensione del polso. Appoggiare lavambraccio sul tavolo con
la mano fuori del bordo, palmo verso il basso. Tenere un peso o
un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto pi
possibile, poi invertire quanto pi in alto possibile. Tenere contando fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Pronazione dellavambraccio. Appoggiare lavambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Tenere un peso o un martello nella posizione normale della martellata e ruotare lavambraccio
portandolo quanto pi possibile in pronazione. Tenere contando
fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Supinazione dellavambraccio. Appoggiare lavambraccio sul
tavolo con il polso in posizione neutra. Tenere un peso o un martello nella posizione di una normale martellata e ruotare lavambraccio, portandolo in massima supinazione. Tenere contando
fino a 2. Tornare alla posizione di partenza. Eseguire __ serie di
___ ripetizioni ___ volte al giorno.
H, Rinforzo del dentato anteriore. Partire con un push-up contro il muro. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine
sul pavimento, se tollerato. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___
volte al giorno.
167
168
I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo con

le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo, palmo verso il basso e dita rivolte allesterno. Le mani devono essere poste
a una distanza pari alla larghezza delle spalle. Spingere lentamente in basso con le mani per elevare il corpo. Tenere la posizione
per 2 sec. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato colpito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito esteso. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il
manubrio quanto pi in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi
abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Lacerazioni della cuffia dei rotatori

Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono
tra le cause pi frequenti di dolore e disabilit della spalla.
La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con
let: le rotture complete sono rare nei soggetti di et inferiore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli
hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi terminano con tendini che si inseriscono sulle tuberosit dellestremo prossimale dellomero. La cuffia ha tre funzioni
note: rotazione della testa dellomero, stabilizzazione della testa dellomero nella cavit glenoide con la compressione della testa rotonda nella fossa poco profonda e capacit di offrire equilibrio muscolare, stabilizzando la
GO quando altri muscoli pi grandi che incrociano larticolazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rotatori pu avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni
della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a
seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal
lato della borsa o dal lato dellarticolazione) o complete, in
base alla profondit della lacerazione. Le rotture complete
possono essere classificate in base alle dimensioni della lacerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post
(1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5
cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonch il
contesto demografico e medico del paziente, svolgono un
ruolo determinante nellimpostare un programma di trattamento.
La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lacerata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-
A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dallalto e la carrucola devono essere posizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamente sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso lalto, elevare larto colpito
avanti al corpo quanto pi possibile. Assistere secondo necessit, tirando in basso con larto non
colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.
B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra lindice e il pollice, con
gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto pi possibile, tenendo i pollici verso lalto. Tenere per ___ sec e ripetere ___ volte.
C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con larto
colpito a 45 rispetto al corpo e il gomito a 90. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e stabilizzare il gomito. Utilizzando larto sano spingere larto colpito in rotazione esterna.
Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.
D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con larto
colpito a 45 rispetto al corpo e il gomito a 90 di flessione. Afferrare la barra a L con la mano
del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando larto sano, spingere larto colpito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___
volte.
E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con larto colpito al fianco, gomito a 90
e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; laltra estremit deve essere fissata. Spingere in fuori lavambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo
controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
Figura 3-53. Programma fondamentale di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises.
Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)
169
170
F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90 e la spalla ruotata esternamente. Afferrare la manopola del tubo, laltra estremit del quale deve essere fissata.
Portare lavambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in
modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
G, Elevazioni laterali a 90. In piedi, con larto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro
il fianco. Elevare larto, ruotando verso lalto il palmo mentre larto raggiunge i 90. Non andare
oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
H, Empty can (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il
basso. Elevare il braccio allaltezza della spalla con un angolo di 30 davanti al tronco. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con larto colpito che pende esteso e
il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e
abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con larto colpito al fianco e il palmo rivolto verso linterno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso lalto. Ritornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il trattamento

postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le
restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attivit
che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzione e della forza muscolare. Non raro constatare una rigidit e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione
chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non
corretta.
Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori
che influenzano in modo significativo il programma di
riabilitazione postoperatoria in questi casi.
Fattori che influenzano la riabilitazione dopo

riparazione delle lacerazioni della cuffia dei
rotatori
Tipo di riparazione
Aperta
Mini-invasiva
Artroscopica
Dimensioni della lacerazione
Dimensioni assolute
Numero di tendini interessati
Qualit dei tessuti del paziente
Buona, discreta, cattiva.

riparazione delle lacerazioni della cuffia dei
rotatori (continuazione)
Sede della lacerazione
Superiore
Superoposteriore
Superoanteriore
Approccio chirurgico
Modalit di esordio del danno tissutale
Acuto o graduale
Timing della riparazione
Variabili del paziente
Et
Arto dominante o non dominante
Livello prelesionale
Livello di funzione desiderato (lavoro e sport)
Situazione di lavoro
Adesione del paziente al regime terapeutico
Situazione della riabilitazione
Con supervisione o senza supervisione
Approccio teorico del chirurgo
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff
surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.
171
tessuto sottile, grasso o debole progredir pi lentamente di

un tessuto eccellente.
Sede della lacerazione

I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della cuffia richiedono una progressione pi cauta nel rinforzo
della rotazione esterna. La riabilitazione dopo riparazione
del sottoscapolare (struttura anteriore) deve invece limitare la rotazione interna contro resistenza. Una limitazione dellentit della rotazione interna passiva deve essere osservata fino a che non sia comparso un inizio di riparazione
dei tessuti. La maggior parte delle lacerazioni compare ed
confinata al tendine del sopraspinoso, sede critica delle lacerazioni, che spesso corrisponde alla sede del conflitto sottoacromiale.
Esordio della lacerazione della cuffia e timing

della riparazione
Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una tendenza leggermente maggiore a sviluppare rigidit e il nostro
programma per il ROM leggermente pi aggressivo. Cofield (2001) ha notato che i pazienti che hanno subito una
riparazione precoce migliorano pi rapidamente con la riabilitazione di quelli sottoposti a una riparazione differita.
Variabili del paziente

Tipo di riparazione
I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un
release dallacromion o dalla clavicola (ad es., riparazione
aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) non possono
praticare contrazioni attive del deltoide per 6-8 settimane,
per prevenirne lavulsione.
La riparazione artroscopica della cuffia ha effettivamente una velocit di recupero leggermente inferiore, per
la fissazione pi debole della ricostruzione rispetto a quella
di una procedura aperta. Una procedura mini-invasiva, che
prevede unincisione verticale nellorientamento delle fibre
del deltoide, consente contrazioni pi lievi e precoci del
deltoide. Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in
tutti i pazienti devono essere rispettati i tempi biologici
della guarigione dei tendini.
Dimensioni della lacerazione

I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della
cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lacerazione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi
della riabilitazione sulle dimensioni e sullestensione della
lacerazione.
Qualit del tessuto

La qualit del tendine, del tessuto muscolare e dellosso determina la velocit di progressione della riabilitazione. Un
Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nellanziano

che nel giovane. Questo pu essere dovuto al fatto che
lanziano ha di solito lacerazioni pi grandi e pi complesse, il che probabilmente influenza lesito.
Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna differenza in funzione della dominanza dellarto. Hawkins e collaboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con unassicurazione contro gli infortuni richiedono per il ritorno al
lavoro un tempo doppio di quelli privi di assicurazione.
Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra
la funzione della spalla prima dellintervento e il risultato
dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che hanno uno stile attivo di vita prima dellintervento ritornano
allo stesso stile dopo lintervento.
Situazione della riabilitazione e approccio

teorico del chirurgo
Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto
piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggigiorno, alcuni medici preferiscono un approccio pi aggressivo, mentre altri rimangono molto conservativi.
La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una precoce ricerca della stabilit della GO e un recupero graduale della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilitazione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul tessuto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio tra la
spalla che recupera e la promozione della guarigione dei
tessuti molli.
172
Obiettivi di base della riabilitazione dopo

riparazione della cuffia dei rotatori
Obiettivo 1
Obiettivo 2
Obiettivo 3
Obiettivo 4
Obiettivo 5
Obiettivo 6
Obiettivo 7
Obiettivo 8
Preservare lintegrit della cuffia riparata

Non sollecitare mai troppo i tessuti in via di
guarigione
Ripristinare un ROM passivo quanto pi presto
possibile, in sicurezza
Ristabilire un controllo dinamico della testa
dellomero
Non lavorare sullelevazione compensatoria del
moncone della spalla
Migliorare la forza dei rotatori esterni
Ripristinare lequilibrio tra i muscoli
Dare inizio allabduzione contro resistenza e alla
flessione una volta ristabilito lequilibrio
Attenzione alle attivit troppo aggressive
(vincolo dei tessuti in via di guarigione)
Recuperare luso funzionale della spalla, ma con
gradualit
Attivare i muscoli della cuffia con linibizione del
dolore
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff
surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 144, 2000.
Lacerazioni acute
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito
si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano dolore e improvvisa ipostenia, che si pu manifestare con lincapacit di elevare il braccio. Allesame obiettivo, presentano unipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in
avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di
quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movimento passivo di solito integro, a seconda del momento in
cui si presentano al trattamento. Se la lesione cronica e il
paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci possono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione
della mobilit passiva della spalla) e unipostenia nel ROM
attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori).
Radiografia
Bisogna praticare una valutazione radiologica standard,
o serie per la spalla, che comprende una proiezione anteroposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP della GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della
scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig.
3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre potenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La
RM pu offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori
che servono per confermare la diagnosi clinica.
importante ricordare che la probabilit di una lacerazione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione
della spalla aumenta con let. Nei pazienti di et >40
anni la rottura dei rotatori presente nelle lussazioni di
spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di et >60 anni
in oltre l80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono
necessari esami in serie della spalla per valutare lintegrit
Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III:
The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e

ipostenia dopo 3 settimane, necessaria unindagine neuroradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo lussazio-
Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione anteroposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen
FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
173
vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente divenuti pi sintomatici. Questi pazienti possono anche avere una storia indicativa di un conflitto primario.
Esame
Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale ascellare. Questa proiezione importante per evitare di trascurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr,
Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders,
1988.)
ne un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi

indicata la riparazione chirurgica.
Trattamento
Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con
lacerazioni acute della cuffia la riparazione chirurgica. I
vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendono la mobilit della cuffia, che consente riparazioni tecnicamente pi agevoli, una buona qualit del tendine, che
consente una riparazione pi stabile, mentre nei pazienti
con lacerazione della cuffia associata a lussazione la riparazione migliorer la stabilit della GO.
Lacerazioni croniche
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologiche asintomatiche in conseguenza al normale processo di
invecchiamento. Una variet di fattori, compresi una cattiva vascolarizzazione, un ambiente ostile tra larco coracoacromiale e lestremo prossimale dellomero, un ridotto uso,
un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono
alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso.
Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni
della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto
nel 6% dei pi giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo
e collaboratori (1999), let media dei pazienti trattati per
lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con
lacerazioni croniche della cuffia hanno pi di 50 anni, non
hanno nellanamnesi traumi della spalla e si lamentano di
Allesame obiettivo, qualche segno di atrofia muscolare si pu osservare nella fossa sopraspinosa.
A seconda della sede della lacerazione vi pu essere
atrofia anche nella fossa sottospinosa.
La mobilit passiva di solito conservata, ma pu provocare crepitii sottoacromiali.
Il movimento attivo fluido ridotto e quando larto
viene abbassato dalla posizione sopra il capo si riproducono i sintomi.
Lipostenia muscolare in funzione della lacerazione e
dei muscoli interessati.
Uniniezione sottoacromiale di lidocaina pu servire
per differenziare lipostenia causata da uninfiammazione dolorosa associata da quella causata da una lacerazione dei tendini della cuffia.
Le manovre di provocazione, come la manovra del
conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di
Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive,
ma non sono specifiche perch possono essere positive
anche in altre condizioni, come una tendinite dei rotatori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale
della cuffia dei rotatori.
importante ricercare altre potenziali eziologie. Pazienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 possono avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, ipostenia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspinosa e sottospinosa.
Neuroradiologia
Gli studi neuroradiologici possono essere utili per confermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per determinare le probabilit di successo del trattamento chirurgico.
Una serie per i traumi della spalla pu mostrare una
migrazione prossimale (superiore) della testa dellomero, che indica uninsufficienza cronica della cuffia.
Radiografie piane possono mostrare anche condizioni
degenerative o un collasso dellosso consistente con
una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia
linsufficienza della cuffia sia lartrosi contribuiscono a
determinare i sintomi del paziente.
Una RM della spalla pu servire per dimostrare una lacerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di retrazione. La RM pu servire anche per valutare la muscolatura della cuffia. Levidenza di tessuto adiposo o di
infiltrazione fibrosa dei muscoli consistente con una
lacerazione di vecchia data ed un indicatore di una
prognosi cattiva quanto al recupero della funzione.
Lartrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della
spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagnosticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per
stabilire let della lesione.
174
Trattamento
Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una
lacerazione cronica della cuffia segue un programma di riabilitazione conservativa. Lintervento chirurgico in questa
popolazione di pazienti indicato per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o che mostrano una
lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo primario del trattamento chirurgico della cuffia quello di ottenere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, pi facili
da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle
lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM,
una forza maggiore e il ritorno della funzione.
Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori trattati
conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo
Restrizioni
Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano

disagio.
Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo
aggressivi.
I pazienti potrebbero avere una borsite, perci i primi
esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere
eseguiti con il braccio a meno di 90 di abduzione.
Evitare labduzione-rotazione che ricrea la situazione di
conflitto.
Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34).

Flessione della spalla
Passare a esercizi attivi per il ROM.
Camminare sul muro (Fig. 3-57).
Immobilizzazione
Breve immobilizzazione in reggibraccio.

La riduzione del dolore e del disagio essenziale per il

recupero.
Farmaci.
FANS.
Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di
anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi
infiammatori acuti di una borsite concomitante;
limitarsi a tre iniezioni.
Fisioterapia.
Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della
seduta.
Movimenti della spalla
Obiettivi
Rotazione interna ed esterna uguali a quelle
controlaterali, con larto posizionato a meno di 90 di
abduzione.
Esercizi
recuperare precocemente il movimento.
Flessione della spalla
Estensione della spalla
Stretching della capsula per le porzioni anteriore,
posteriore e inferiore, usando larto opposto (si veda la
Fig. 3-48).
Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla:

camminare sul muro.
Movimenti del gomito
Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo

tolleranza.
Da 0 a 30.
Rinforzo muscolare
Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da

tennis).
Utilizzare il braccio per le attivit della vita quotidiana
sotto il livello della spalla.
175
conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

Miglioramento del ROM passivo.
Ritorno di un ROM funzionale.
Obiettivi
Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso

della spalla.
Restrizioni
Evitare manovre di provocazione o esercizi che

provochino disagio al paziente.
Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo.
Immobilizzazione
Nessuna

recupero.
Farmaci.
FANS per la popolazione pi anziana con comorbilit
addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci
inibitori della COX-2.
Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici
locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti
infiammatori di una borsite concomitante; non pi di
tre iniezioni.
Fisioterapia.
Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la
seduta.
Movimento
Obiettivi
Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento.
Esercizi
Passivi per il ROM.
Stretching della capsula.
Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti.
Esercizi attivi per il ROM.
Rinforzo muscolare
Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie.

Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei
rotatori.
Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda
la Fig. 3-36).
Rotazione interna.
Rotazione esterna
Abduzione.
Progredire con rinforzo in catena aperta con Theraband
(si veda la Fig. 3-39).
Esercizi praticati a gomito flesso a 90.
La posizione di partenza con la spalla in posizione
neutra a 0 di flessione, abduzione e rotazione esterna.
Gli esercizi vengono effettuati entro un arco di 45 in
ognuno dei cinque piani clinici di movimento.
Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali

offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con
incrementi di 0,5 kg.
La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a
intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non
passare alla banda seguente se si avverte un qualunque
disagio al livello attuale.
Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo
concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e
sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da
resistenza fissa e velocit variabile).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Estensione.
Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la
Fig. 3-39B).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Estensione.
Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58).
Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la
Fig. 3-37)
Retrazione della scapola (romboide, trapezio
medio).
Protrazione della scapola (dentato anteriore).
Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio
inferiore, dentato anteriore).
Rotazione della scapola (trapezio superiore).
Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori
della scapola in catena aperta (si veda
la Fig. 3-38).
Assenza di dolori al ROM.

Assenza di dolore o dolorabilit negli esercizi di rinforzo.
Obiettivi
Migliorare il controllo muscolare e la propriocettivit

della spalla.
Preparare a un graduale ritorno alle attivit funzionali.
Stabilire un programma di mantenimento a domicilio che
viene eseguito almeno tre volte alla settimana sia per lo
stretching sia per il rinforzo.
Rinforzo funzionale
continua
176
conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
A
B
Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena
aperta.
Programma progressivo, sistematico di interval training per
il ritorno allo sport
Lanciatori.
Tennisti.
Golfisti.
Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo
4-6 mesi.
Trattamento dei segnali di allarme
probabile che il paziente debba tornare a procedure

precedenti.
Pu essere necessaria una maggiore utilizzazione delle
terapie di controllo descritte sopra.
Pu essere necessario un intervento chirurgico.
Segnali di allarme
Perdita di mobilit soprattutto rotazione interna.

Deficit della progressione della forza soprattutto
abduzione, elevazione in avanti.
Dolore continuo, in particolare di notte.
Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Bach, Cohen e Romeo
Restrizioni
Nessun esercizio attivo per il ROM.

Dare inizio a esercizi attivi per il ROM in funzione delle
dimensioni della lacerazione.
Lacerazioni piccole (0-1 cm) nessun esercizio attivo
prima di 4 settimane.
Lacerazioni medie (1-3 cm) nessun esercizio attivo

Lacerazioni grandi (3-5 cm) nessun esercizio attivo
Lacerazioni massive (>5 cm) nessun esercizio attivo
Ritardare gli esercizi attivi assistiti per il ROM per periodi
analoghi, in base alle dimensioni della lacerazione.
177
Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Soltanto esercizi passivi

140 di flessione.
60-80 di rotazione interna.
Nessun esercizio di rinforzo contro resistenza della spalla
fino a 12 settimane dopo lintervento.
Per rotture con buon potenziale di guarigione
(lacerazioni piccole, pazienti di et inferiore a 50 anni,
non fumatori) si pu cominciare a 8 settimane con
esercizi di rinforzo isometrici, passando poi a esercizi
con Theraband. Gli esercizi di rinforzo prima di 12
settimane devono essere eseguiti con il braccio a meno
di 45 di abduzione.
Immobilizzazione
Il tipo di immobilizzazione dipende dal grado di abduzione

richiesto per lasciare riparare i tendini della cuffia dei
rotatori con poca o nessuna tensione.
Utilizzazione del reggibraccio se la tensione della
riparazione minima o nulla con il braccio al fianco.
Lacerazioni piccole 1-3 settimane.
Lacerazioni medie 3-6 settimane.
Lacerazioni grandi e massive 6-8 settimane.
Ortesi in abduzione se la tensione della riparazione
minima o nulla con il braccio in abduzione di 20-40.
Lacerazioni piccole 6 settimane.
Lacerazioni medie 6 settimane.
Lacerazioni grandi e massive 8 settimane.
I pazienti trattati con riparazione della cuffia in

artroscopia avvertono dopo loperazione meno dolore dei
pazienti operati con chirurgia mini-invasiva o aperta (ma
la riparazione meno solida).
Farmaci.
Oppiacei per 7-10 giorni dopo lintervento.
FANS per i pazienti con disturbi persistenti dopo
lintervento. Nei soggetti pi anziani con comorbilit,
prendere in considerazione le nuove formule degli
inibitori di COX-2.
Fisioterapia.
Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio dopo
lintervento.
Mobilizzazione della spalla
Solo passiva.
140 di flessione.
60-80 di abduzione.
Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione,
evitare ladduzione (cio portare il braccio verso la linea
mediana).
I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del
livello dellabduzione nella doccia in abduzione.
promuovere una mobilit precoce.
Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la
Fig. 3-35).
Mobilizzazione del gomito
Passiva per passare poi allattiva.

0-130.
Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare
In questa fase rinforzare soltanto la forza della presa.

Devono essere trascorse almeno 6 settimane di

convalescenza.
Movimenti passivi senza dolore per il ROM fino a:
140 di flessione.
60-80 di abduzione.
Restrizioni
Niente movimenti per il rinforzo/contro resistenza della

spalla fino a 12 settimane dopo lintervento.
Durante la fase 2, nessun esercizio attivo per i pazienti con
lacerazioni massive.
Immobilizzazione
Sospendere luso di reggibraccio od ortesi di abduzione.

Utilizzarli solo per comfort.
FANS per i pazienti che hanno un dolore persistente dopo

lintervento.
Fisioterapia.
Caldo umido prima della seduta, ghiaccio dopo la seduta.
Mobilizzazione della spalla
Obiettivi
140 di flessione progredire fino a 160.

40 di rotazione esterna progredire fino a 60.
60-80 di abduzione progredire fino a 90.
Esercizi
Continuare con esercizi passivi per il ROM per

raggiungere gli obiettivi sopra elencati (si veda la
Fig. 3-35).
Dare inizio a esercizi attivi assistiti per il ROM per gli
stessi obiettivi (si veda la Fig. 3-34).
Passare a esercizi attivi per il ROM secondo tolleranza una
volta acquisito il movimento completo con esercizi attivi
assistiti.
Leggero stretching passivo alla fine del ROM.
Rinforzo muscolare
Dare inizio al rinforzo dei rotatori della cuffia e agli

stabilizzatori della scapola per le lacerazioni piccole con
buon potenziale di guarigione come descritto in seguito
in fase 3.
Continuare con gli esercizi di rinforzo per la presa.
continua
178
Bach, Cohen e Romeo
Fase 3: mesi 4-6
ROM attivo senza dolore.

Assenza di dolore o dolorabilit alla spalla.
Obiettivi
Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della

spalla.
Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione
della spalla.
Preparare un graduale ritorno alle attivit funzionali.
Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a
domicilio che viene eseguito almeno tre volte al giorno
per il rinforzo muscolare.
Gli esercizi di stretching devono essere eseguiti tutti i
giorni.
Mobilit
Acquisire una mobilit uguale a quella dellaltra

spalla.
Utilizzare esercizi passivi, attivi assistiti e attivi per il
ROM.
Stretching della capsula passivo, specie in adduzione
orizzontale e in rotazione interna per la porzione
posteriore.
Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia dei rotatori.

Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena
chiusa (si veda la Fig. 3-36).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Estensione.
Progredire con rinforzo muscolare in catena aperta con
Theraband (si veda la Fig. 3-39).
Posizione di partenza con la spalla in posizione neutra
a 0 di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il
braccio deve pendere rilasciato al fianco.
Gli esercizi vengono eseguiti per un arco di 45 in
ognuno dei cinque piani di movimento.
Sono disponibili sei bande di diverso colore: ognuna
offre una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con
Il passaggio a una banda successiva si ha di solito a
intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non
dover passare alla banda successiva se hanno qualche
problema al livello attuale.
Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo
concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla
fino a una forma di esercizio isotonico (caratterizzato
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Estensione.
Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda

la Fig. 3-39B).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Estensione.
Rinforzo del deltoide, soprattutto del deltoide anteriore (si
veda la Fig. 3-58).
Esercizi di rinforzo in catena chiusa (Fig. 3-59, si veda
anche la Fig. 3-37).
Adduzione della scapola (romboidi, trapezio
medio).
Abduzione della scapola (dentato anteriore).
dentato anteriore).
Elevazione della scapola (trapezio, elevatore).
Progredire al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in
catena chiusa (si veda la Fig. 3-38).
Obiettivi
Tre volte la settimana.

Iniziare con 19 ripetizioni per una serie, progredire con
8-12 ripetizioni per tre serie.
Rinforzo funzionale (cominciare dopo che il 70% della
forza stato recuperato).
Programma progressivo, sistematico di interval training per
il ritorno alle competizioni
Lanciatori.
Tennisti.
Golfisti.
Massimo miglioramento
Lacerazioni piccole 4-6 mesi.

Lacerazioni medie 6-8 mesi.
Lacerazioni grandi o massive 8-12 mesi.
I pazienti continueranno a migliorare nella forza e nella
mobilit per almeno 12 mesi.
Segnali di allarme
Riduzione della mobilit in particolare la rotazione

interna.
Assenza di progressi nella forza in particolare
labduzione.
Dolore continuo in particolare di notte.
Trattamento
Questi pazienti possono richiedere un ritorno a esercizi

precedenti.
modalit di controllo del dolore.
Pu essere necessario un nuovo intervento chirurgico.
Indicazioni per un nuovo intervento.
Incapacit di raggiungere pi di 90 di flessione in 3
mesi.
179
Bach, Cohen e Romeo
B
Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine
(larto di destra il bersaglio della riabilitazione).
Progresso regolare interrotto da un evento traumatico

e/o da un episodio doloroso durante la fase di guarigione
con una riduzione prolungata della mobilit attiva
acquisita fino ad allora.
Rotture della cuffia dei rotatori negli atleti che

lanciano overhead
Questi atleti vanno incontro a un maggior rischio di lesioni della cuffia per le elevate sollecitazioni meccaniche imposte alla spalla, ripetitive e ad alta velocit. Gli atleti che
hanno un certo grado di instabilit della spalla possono
subire una compressione della cuffia, nonch della porzione superoposteriore del cercine glenoideo contro il terzo superiore della porzione posteriore della glenoide.
Questa condizione, definita conflitto interno, contribuisce
allo sviluppo di lacerazioni periarticolari a pieno o a parziale spessore negli atleti che lanciano overhead.
Un trattamento efficace di questa popolazione di pazienti dipende dal riconoscimento dellinstabilit sottostante.
La diagnosi richiede unanamnesi completa incentrata

sul timing e la qualit del dolore e un esame obiettivo completo con lesecuzione di manovre di provocazione che evidenziano linstabilit.
Segni radiologici di distacco di impianti intrarticolari

(ad es., viti) dopo una lesione nel periodo
postoperatorio. Il paziente mostra una perdita di
mobilit attiva e/o crepitii nellarticolazione.
Una valutazione RM con artrografia con contrasto pu

identificare lacerazioni a spessore parziale.
In questa popolazione, i pazienti con lesioni a spessore
parziale raramente richiedono un intervento chirurgico perch i sintomi si risolvono dopo unappropriata
riabilitazione della spalla e/o dopo un intervento di
stabilizzazione.
Gli atleti overhead cui stata posta diagnosi di rottura a pieno spessore nel contesto di uninstabilit
anteriore devono essere trattati aggressivamente con
una riparazione chirurgica della cuffia e una procedura di stabilizzazione. Questa raccomandazione in
contrasto con le raccomandazioni storiche di trattare, nelle persone anziane prima la lacerazione della cuffia e poi valutare la necessit di un ulteriore trattamento per linstabilit.
Una prestazione atletica massimale richiede una cuffia
integra e una spalla stabile.
Lo sbrigliamento aggressivo di rotture a spessore parziale viene scoraggiato, per il rischio di assottigliare i
tendini e di passare a una rottura a pieno spessore.
180
La riabilitazione dei pazienti con lacerazioni parziali

trattate conservativamente simile a quella del programma
Bach, Cohen e Romeo. I pazienti trattati con procedure di
stabilizzazione chirurgica seguono la routine postoperatoria
di pag. 203, mentre i pazienti con associata riparazione della cuffia seguono il protocollo di pag. 183. Una volta che
la riparazione nellatleta overhead completamente guarita,
il ROM recuperato e la quantit di forza significativa, il paziente pu passare a un programma di riabilitazione sportspecifico (si veda la sezione Interval training).
Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei
rotatori mini-invasiva in artroscopia
Usiamo tre programmi diversi di riabilitazione, in base
alle dimensioni della lacerazione e alle condizioni del tessuto riparato (Tabella 3-5). I tre programmi differiscono soprattutto per la velocit della progressione.
Il programma di tipo 1 viene usato per le lacerazioni
piccole nei pazienti pi giovani con tessuti da buoni a
eccellenti. In questo programma, la progressione
molto pi rapida che negli altri due.
Il programma di tipo 2 viene usato per le lacerazioni
da medie a grandi in individui attivi con tessuti buoni.
Il programma di tipo 3 viene usato con lacerazioni da
grandi a massive e con una qualit dei tessuti da discreta a scadente.
Punti generali importanti per la riabilitazione dopo
riparazione della cuffia dei rotatori*
La cosa pi importante ripristinare precocemente il
ROM passivo.
Dal primo giorno postoperatorio il braccio del paziente viene mosso passivamente per il ROM (flessione sul
piano della scapola e rotazione esterna sul piano della
scapola a 45 di abduzione).
Consentire la rotazione esterna e interna attiva assistita con barra a L (Breg Corp., Vista, Calif) nel piano
*Da Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.
della scapola (Fig. 3-60). Il paziente muove il braccio

fino a tolleranza, ma non di pi, e pian piano progredisce nel ROM nei giorni seguenti.
Lelevazione del braccio attiva assistita con barra a L
nel piano della scapola viene concessa a 7-10 giorni. Il
terapista deve offrire assistenza o sostegno al paziente
quando abbassa il braccio da 80 a 30 di elevazione o
quando avverte un dolore legato allincapacit di controllare il braccio mentre lo abbassa.
A mano a mano che il movimento migliora, questi
esercizi vengono fatti con il braccio a 75 di abduzione.
Il paziente passa poi a 90 di abduzione per questi esercizi per il ROM.
Infine, il braccio posto al fianco (0 di abduzione) durante la rotazione interna ed esterna.
Obiettivi per ottenere una mobilit passiva completa della spalla dopo riparazione della cuffia.
Tipo 1 3-4 settimane
Il recupero del movimento attivo molto pi lento

per i vincoli della guarigione delle suture, linibizione da dolore e la debolezza della cuffia dei rotatori.
Movimenti come uneccessiva estensione della spalla,
ladduzione dietro la schiena e ladduzione orizzontale
sono proibiti per almeno 6-8 settimane.
La crioterapia viene usata da 4-8 volte al giorno per i
primi 7-10 giorni per sopprimere linfiammazione, ridurre lo spasmo muscolare e rinforzare lanalgesia.
Esercizi isometrici submassimali, indolori, pluridirezionali vengono utilizzati per i rotatori interni ed esterni,
gli abduttori, i flessori e i flessori del gomito.
Si d inizio a esercizi di stabilizzazione ritmica (in posizione supina) a 10-14 giorni dopo lintervento (protocollo di tipo 2) per recuperare la stabilizzazione dinamica della GO grazie alla co-contrazione dei muscoli circostanti. Questi esercizi mirano a prevenire e trattare il segno dellelevazione del moncone della spalla
(Fig. 3-61).
Tabella 3 5
Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori
Dimensioni della lesione
Linee guida
Programma riabilitativo
Piccola (1 cm)
Tutore 7-10 giorni

Ripristinare il ROM completo entro 4-6 settimane
Tipo 1
Da media a grande (2-4 cm)
Tutore 2-3 settimane

Tipo 2
Da grande a molto estesa (5 cm)
Cuscino in abduzione 1-2 settimane

Tutore 2-3 settimane
Tipo 3
181
A, In posizione supina, con larto colpito contro il corpo e il gomito a 90. Afferrare la manopola della barra a T con la mano dellarto colpito e con larto sano spingere la spalla interessata in rotazione esterna. Tenere per 5 sec, poi ritornare alla posizione di
partenza e ripetere.
B, In posizione supina, con larto colpito a 45 rispetto al tronco

e il gomito a 90. Afferrare la barra a T con la mano dellarto colpito e tenere il gomito flesso. Usando laltro arto, spingere larto
colpito in rotazione esterna. Tenere per 5 sec, poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere.
Figura 3-60. Esercizi per il ROM attivi assistiti, rotazione esterna. (A e B, Da Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
Questi esercizi vengono eseguiti in posizione equilibrata, definita a 100-110 di elevazione e 10 di abduzione orizzontale (Fig. 3-62).
In questa posizione, il terapista esercita una forza isometrica molto ridotta (1,5-2 kg) per resistere alla flessione, allestensione, allabduzione orizzontale e alladduzione.
La posizione equilibrata (100-110 di elevazione) viene utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia
una componente maggiore in direzione orizzontale (e
pertanto di compressione) (Fig. 3-63). Questo esercizio
da 100 a 125 attiva la cuffia dei rotatori, mentre il
deltoide aiuta a impedire la migrazione verso lalto della testa dellomero.
Il segno dellelevazione del moncone della spalla si ha

con un deltoide forte che sovrasta la cuffia dei rotatori
indebolita, provocando la migrazione verso lalto della
testa dellomero (si veda la Fig. 3-42), legata a un mancato controllo della testa omerale. Allinizio dellelevazione del braccio tra i 25 e i 30, lintero moncone
della spalla si eleva. Le tecniche di stabilizzazione dinamica tendono a ridurre il fenomeno.
A mano a mano che il controllo della GO viene recuperato e ristabilito, gli esercizi possono essere fatti ad
angoli di flessione inferiori (30, 60, 90). La progressione : (1) supino (fissazione della scapola), (2) sul
fianco (Fig. 3-64) e poi (3) seduto.
Le tecniche di stabilizzazione ritmica (forza ridotta, da
182
Figura 3-61. Segno dello shrug (elevazione del moncone della

spalla). Si notino lo spostamento in alto dellomero e lattivit
compensatoria dei muscoli della scapola.
1,5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna

ed esterna sul piano della scapola (iniziare a 7-10 giorni) (Fig. 3-65).
A 3 settimane si utilizzano esercizi isotonici con tubi di
gomma per i rotatori interni ed esterni con braccio al
fianco (si veda la Fig. 3-39). Quando la forza migliora,
si d inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco opposto. Si insiste sulla rotazione esterna.
Solo deltoide
Figura 3-63. Vettori risultanti del muscolo deltoide. Con larto al

fianco, la linea dellinserzione del deltoide allomero di 27. Pertanto, leffetto del vettore risultante la migrazione in alto della
testa dellomero. A 90-100 di elevazione dellarto, il deltoide
genera una forza di compressione sulla glenoide. (Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.)
Figura 3-62. Esercizio di stabilizzazione ritmica. Larto del paziente posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contrazione isometrica reciproca per resistere alla flessione e allabduzione e adduzione orizzontali.
Questo perch la forza dei rotatori esterni essenziale

nel recupero di un uso funzionale del braccio.
Non si consente al paziente di fare esercizi in progressione con un segno dellelevazione della spalla (deleterio per la riparazione). Bisogna insistere sul recupero
della stabilizzazione dinamica.
Una volta raggiunta una sufficiente forza della rotazione esterna sono concesse labduzione e la flessione attive.
183
Figura 3-64. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilit

dinamica della GO.
Figura 3-65. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione interna ed esterna della GO.
A 8 settimane, si d inizio a esercizi leggeri isotonici di

rinforzo e di flessibilit, con pesi leggeri e numerose ripetizioni per migliorare forza e resistenza del muscolo.
A 3 mesi, il paziente pu passare al programma fondamentale di esercizi per la spalla.
Tennisti.
A 5-6 mesi sono consentiti colpi di rimbalzo.
Il servizio consentito se non provoca dolore (1012 mesi).
Le tavole di interval training sono a p. 193.
Golfisti.
Lo swing consentito a 16 settimane.
Un ritorno graduale al gioco consentito a 6-7 mesi.
Le figure dellinterval training sono a p. 195.

I programmi di interval training per atleti che lanciano
overhead devono essere utilizzati dopo periodi di inattivit prolungata o dopo che lintervento chirurgico
guarito e il paziente autorizzato a giocare. Questi programmi incoraggiano una ripresa graduale dellattivit
pi che un lancio fin dallinizio a piena velocit che
pu produrre lesioni (si veda la sezione Interval training).
I pazienti con riparazione in artroscopia di solito
progrediscono 2 o 3 settimane pi lentamente di
quelli operati in mini-invasiva assistita artroscopicamente, perch la fissazione meno forte.
Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione
mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm])
Wilk, Crockett e Andrews
Candidati per il protocollo di tipo 1
Paziente giovane.
Buona qualit del tessuto.
Lacerazione piccola (<1 cm).
Fase 1: fase immediatamente postchirurgica
(giorni 1-10)
Obiettivi
Rispettare lintegrit della riparazione.

Incrementare gradualmente il ROM passivo.

Prevenire linibizione muscolare.
Giorni 1-6
Reggibraccio.
Esercizi pendolari.
Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L).
Rotazione interna e esterna nel piano della scapola.
ROM passivo.
Flessione secondo tolleranza.
Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola.
continua
184
(continuazione)
Esercizi per il gomito e la mano, per la presa e per il ROM.

Isometrici submassimali senza dolore.
Flessione
Abduzione
Rotazione esterna
Rotazione interna
Flessori del gomito.
Crioterapia per il dolore e linfiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora).
Dormire con il reggibraccio.
Giorni 7-10
Sospendere il reggibraccio a 7-10 giorni.

Esercizi pendolari (per esempio, flessioni, circonduzioni).
Continuare con esercizi per il ROM secondo tolleranza.
Flessione fino almeno a 115.
Rotazione esterna nel piano della scapola fino a 45-55.
Rotazione interna nel piano della scapola fino a 45-55.
Esercizi per il ROM attivi assistiti (barra a L).
Flessione secondo tolleranza (il terapista sostiene il
braccio).
Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito e della
mano e per la presa.
Flessione a gomito flesso.
Estensione a gomito flesso.
Abduzione a gomito flesso.
Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano
della scapola.
Flessione del gomito.
Pu dare inizio ad esercizi di rotazione interna ed
esterna contro resistenza del tubo di gomma se il
paziente dimostra di essere in possesso del ROM attivo
necessario
Continuare con lutilizzazione di ghiaccio per il controllo
del dolore (applicare il ghiaccio almeno 6-7 volte al
giorno).
Continuare a tenere il reggibraccio di notte fino a
istruzione del medico (di solito al 7 giorno).
Precauzioni
Non sollevare oggetti.

Non portare la mano dietro il tronco in modo eccessivo.
Nessuno stretching eccessivo o movimenti bruschi.
Non sostenere con le mani il peso del corpo.
Mantenere la cicatrice pulita e secca.
Fase 2: fase di protezione (giorno 11-5 settimane)

Obiettivi
Consentire la guarigione dei tessuti molli.

Non sovraccaricare i tessuti in guarigione.
Recuperare gradatamente il ROM passivo (2-3
settimane).
Ristabilire la stabilit dinamica della spalla.
Giorni 11-14
ROM passivo secondo tolleranza.

Flessione 0-145/160.
Rotazione esterna a 90 di abduzione: almeno 75-80.
Rotazione interna a 90 di abduzione: almeno 55-60.
Esercizi per il ROM attivi assistiti secondo tolleranza.
Flessione.
Rotazione interna ed esterna in abduzione a 90.
Tecniche di stabilizzazione dinamica (ad es.,
stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. 3-65]).
Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola.
Flessione-estensione in flessione a 100.
Continuare con gli esercizi isotonici di rotazione interna
ed esterna con i tubi di gomma.
Dare inizio a movimenti di striscio da prono, flessione
del gomito.
Dare inizio a esercizi attivi (flessione-abduzione).
Continuare con la crioterapia.
Settimane 3-4
Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo e

attivo quasi completo.
Continuare tutti gli esercizi sopra elencati.
Dare inizio a un programma di rinforzo per i muscoli della
scapola.
Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco
(manubri leggeri).
Dare inizio a esercizi isotonici di flessione del gomito.
Continuare con lapplicazione di ghiaccio, se necessaria.
Si pu utilizzare la piscina per esercizi leggeri di ROM.
Settimana 5
Il paziente deve mostrare un ROM attivo completo.

Continuare con esercizi attivi assistiti per il ROM e di
stretching.
Progredire con il programma di esercizi di rinforzo
isotonici.
Esercizi con il tubo di gomma.
Rotazione interna sul fianco.
Vogata (rowing) da prono.
Flessione della spalla (sul piano della scapola).
Abduzione della spalla.
Esercizi reciproci per il bicipite.
Precauzioni
Non sollevare oggetti pesanti.

Non sorreggere il peso del corpo con le mani e le braccia.
Non fare movimenti bruschi improvvisi.
Obiettivi
Recupero graduale della forza e della potenza della spalla.

Continuare con lo stretching e gli esercizi passivi per il
ROM (come richiesto per conservare un ROM completo).
185
(continuazione)
Continuare con le tecniche di stabilizzazione dinamica.

Proseguire con il programma di rinforzo isotonico.
Rotazione interna ed esterna con tubo di gomma.
Rotazione eterna sul fianco.
Sollevamenti laterali.
Full can sul piano della scapola.
Rowing da prono.
Estensione del gomito.
Se il medico lo consente, il paziente pu cominciare a
eseguire attivit funzionali leggere.
Settimana 12
Continuare gli esercizi per il ROM e lo stretching per

conservare il ROM completo.
Passare dagli esercizi di rinforzo della spalla agli esercizi
fondamentali per la spalla.
Dare inizio a programmi di nuoto o di tennis (se indicati).
Settimana 15

Passare dal programma per il golf a giocare a golf (se
indicato).
Settimane 8-10

Passare agli esercizi fondamentali della spalla.
Dare inizio a un programma di interval training per golfisti
(a lenta progressione).
Fase 4: fase del rinforzo avanzato (settimane 12-18)
Obiettivi
Conservare un ROM attivo completo non doloroso.

Incentivare un uso funzionale dellarto superiore.
Migliorare la forza e la potenza muscolare.
Fase 5: ritorno alla fase di attivit (settimane

20-26)
Obiettivi
Ritorno graduale ad attivit di lavoro strenue.

Ritorno graduale alle attivit sportive ricreative.
Settimana 20
Continuare con il programma di esercizi fondamentali

per la spalla (almeno quattro volte alla settimana).
Continuare con lo stretching, se il movimento corretto.
Continuare con la progressione nella partecipazione agli
sport.
Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori
di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni
da medie a grandi [>1, <5 cm])
Candidati alla riabilitazione di tipo 2
Lacerazioni da medie a grandi.

Paziente attivo.
Buona qualit dei tessuti.
Fase 1: fase immediatamente postchirurgica
(giorni 1-10)
Obiettivi

Incrementare gradatamente il ROM passivo.
Giorni 1-6
Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico).

Stiramenti pendolari.
Esercizi attivi assistiti (barra a L).

Estensione e rotazione interna sul piano della scapola.
Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM.
Esercizi isometrici submassimali senza dolore.
Flessione.
Abduzione.
Rotazione esterna.
Rotazione interna.
Reggibraccio o tutore di notte.
continua
186
da medie a grandi [>1, <5 cm]) (continuazione)
Giorni 7-10
Sospendere il tutore ai giorni 10-14.

Esercizi pendolari (ad es., flessione, circonduzioni).
Progredire con gli esercizi passivi per il ROM secondo
tolleranza.
Flessione almeno a 105.
Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45.
Rotazione interna nel piano della scapola a 35-45.
Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L).
Flessione secondo tolleranza (il terapista offre assistenza
sorreggendo il braccio).
Continuare gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per
la presa.
Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano
della scapola.
Continuare con luso del ghiaccio per il controllo del
dolore (almeno 6-7 volte al giorno).
Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico).
Precauzioni

Non estendere eccessivamente la spalla.
Evitare lo stretching eccessivo e movimenti improvvisi.
Non sostenere il peso del corpo con le mani.
Tenere pulita e asciutta lincisione.
Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6)

Obiettivi

Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione.
Recuperare gradualmente lintero ROM passivo (settimane
4-5).
Recuperare la stabilit dinamica della spalla.
Giorni 11-14
Sospendere luso del reggibraccio o tutore.

Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza.
Flessione 0-125/145.
Rotazione esterna a 90 di abduzione: almeno 45.
Rotazione interna a 90 di abduzione: almeno 45.
Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza.
Flessione.
Rotazione esterna e interna sul piano della scapola.
Rotazione esterna e interna a 90 di abduzione.
Esercizi di stabilizzazione dinamica (ossia stabilizzazione
ritmica [si veda la Fig. 3-65]).
Flessoestensione a 100 di flessione.
Continuare con tutte le contrazioni isometriche.
Continuare con la crioterapia secondo necessit.

Continuare con tutte le precauzioni.
Settimane 3-4
Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo.

Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e
interna utilizzando il tubo di gomma a 0 di abduzione.
Dare inizio a una rotazione esterna contro resistenza
manuale da posizione supina sul piano della scapola.
Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla
posizione neutra del braccio.
Dare inizio alla flessione isotonica del gomito.
Continuare a usare il ghiaccio se necessario.
Si pu utilizzare il caldo prima dellesercizio.
Si pu utilizzare la piscina per esercizi per il ROM leggeri.
Settimane 5-6
Si pu utilizzare il caldo prima degli esercizi.

Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di
stretching.
Dare inizio a esercizi attivi per il ROM.
Flessione della spalla sul piano della scapola.
Passare a esercizi isotonici di rinforzo.
Rotazione esterna con il tubo.
Rowing da posizione prona.
Abduzione orizzontale da posizione prona.
Movimenti reciproci del bicipite.
Precauzioni
Non sollevare oggetti pesanti.

Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al
tronco.
Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia.
Non fare movimenti bruschi e improvvisi.
Obiettivi
ROM attivo completo (settimane 8-10).

ROM passivo completo.
Stabilit dinamica della spalla.
Graduale recupero della forza e della potenza della spalla.
Graduale ritorno alle attivit funzionali.
Settimana 7
Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi.

Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica.
Progredire nel programma di rinforzo.
Rotazione interna ed esterna con il tubo.
Rotazione esterna sul fianco.
Sollevamenti laterali.*
Full can sul piano della scapola.*
Estensione da posizione prona.
187
da medie a grandi [>1, <5 cm]) (continuazione)

Settimana 8

Se il medico lo consente, si pu dare inizio ad attivit
funzionali leggere.
Settimana 14

Passare agli esercizi fondamentali per la spalla.
Autostiramenti della capsula.

Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi
Settimana 20

Progredire dal programma di allenamento per il golf al
gioco vero e proprio (se indicato).
Iniziare il programma di interval training per il tennis
(se indicato).
Pu iniziare il nuoto.
Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22)
Fase 5: ritorno alle attivit
Obiettivi
Obiettivi
Preservare un ROM completo non doloroso.

Incentivare luso funzionale dellarto superiore.
Settimana 15
Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per

preservare un ROM completo.
Ritorno graduale ad attivit lavorative intense.

Ritorno graduale ad attivit sportive amatoriali.
Settimana 23
Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la

spalla (almeno quattro volte alla settimana).
Continuare con lo stretching se vi rigidit.
Continuare la progressione fino alla partecipazione alle gare.
*Il paziente deve essere in grado di elevare larto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici; in caso
contrario, continuare con gli esercizi per la GO.
da grandi a molto estese [>5 cm])
Candidati alla riabilitazione di tipo 3
Lacerazioni da grandi a molto estese.

Scadente qualit dei tessuti.
Riparazione.
Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10)

Obiettivi

Incrementare gradatamente il ROM passivo.
Giorni 1-6
Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico).

Esercizi pendolari.
Esercizi attivi assistiti (barra a L).
Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola

(ROM leggero).
Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM.
Esercizi isometrici submassimali leggeri.
Flessione.
Abduzione.
Rotazione esterna.
Rotazione interna.
Reggibraccio o tutore di notte.
Giorni 7-10
Continuare con luso del reggibraccio o del tutore.

Esercizi pendolari (ad es., flessione, circonduzioni).
Progredire con gli esercizi passivi per il ROM e per la
presa.
Flessione ad almeno 90.
Rotazione esterna nel piano della scapola a 35.
continua
188
da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione)
Rotazione interna nel piano della scapola a 35.

Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito/mano e
per la presa.
Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano
della scapola.
Continuare con luso del ghiaccio per il controllo del
dolore (almeno 6-7 volte al giorno).
Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico).
Precauzioni
Tenere il braccio nel tutore; toglierlo solo per gli esercizi.

Non estendere eccessivamente la spalla.
Evitare lo stretching eccessivo o aggressivo oppure
movimenti improvvisi.
Non sostenere il peso del corpo con le mani.
Tenere pulita e asciutta lincisione.
Obiettivi

Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione.
Recuperare gradualmente lintero ROM passivo
(settimane 4-5).
Recuperare la stabilit dinamica della spalla.
Giorni 11-14
Continuare luso del tutore.

Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza.
Flessione 0-125 circa.
Rotazione esterna a 90 di abduzione: almeno 45.
Rotazione interna a 90 di abduzione: almeno 45.
Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza.
Rotazione esterna e interna sul piano della scapola.
Flessoestensione a 100 di flessione.
Continuare con tutte le contrazioni isometriche.
Continuare con la crioterapia secondo necessit.
Continuare con tutte le precauzioni.
Settimane 3-4
Iniziare esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione da

posizione supina (il terapista sostiene il braccio durante il
movimento).
Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e
interna utilizzando il tubo elastico a 0 di abduzione.
Progredire con il ROM passivo fino al ROM quasi
completo alle settimane 4-5.
Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla
posizione neutra del braccio.
Dare inizio alla flessione isotonica del gomito.

Continuare con luso del ghiaccio se necessario.
Si pu utilizzare il caldo prima dellesercizio.
Si pu utilizzare la piscina per esercizi leggeri per il ROM.
Continuare con luso del tutore di notte fino alla fine della
settimana 4.
Sospendere luso del tutore alla fine della settimana 4.
Settimane 5-6
Si pu utilizzare il caldo prima degli esercizi.

Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di
stretching.
Dare inizio a esercizi attivi per il ROM.
Flessione della spalla sul piano della scapola.
Passare a esercizi isotonici di rinforzo.
Rotazione esterna con il tubo elastico.
Movimenti reciproci del bicipite.
Precauzioni

Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al
tronco.
Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia.
Non fare movimenti bruschi e improvvisi.
Obiettivi
ROM attivo completo (settimane 10-12).

ROM passivo completo.
Stabilit dinamica della spalla.
Graduale recupero della forza e della potenza della spalla.
Graduale ritorno alle attivit funzionali.
Settimana 7
Continuare con stretching ed esercizi per il ROM

passivi (secondo necessit per mantenere il ROM
completo).
Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica.
Progredire nel programma di rinforzo.
Rotazione interna ed esterna con il tubo.
Sollevamenti laterali (solo ROM attivo).*
Full can (lattina piena) sul piano della scapola (solo
ROM attivo).*
Settimana 10

Se il medico lo consente, si pu dare inizio ad attivit
funzionali leggere.
189
da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione)
Settimana 14
Settimana 20

Passare agli esercizi fondamentali per la spalla.

Continuare a eseguire stretching per il ROM se la mobilit
non completa.
Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22)

Fase 5: ritorno alle attivit (settimane 23-30)
Obiettivi
Preservare un ROM completo non doloroso.

Incentivare luso funzionale dellarto superiore.
Settimana 15
Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per

preservare un ROM completo.
Autostiramenti della capsula.
Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi
Obiettivi
Ritorno graduale ad attivit lavorative intense.

Ritorno graduale ad attivit sportive amatoriali.
Settimana 23
Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la

spalla (almeno quattro volte alla settimana).
Continuare con lo stretching se vi rigidit.
Settimana 26
Pu dare inizio a un programma di interval training sportivo

(ad es., il golf).
*Il paziente deve essere in grado di sollevare larto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici; in caso
contrario, continuare con gli esercizi per la GO.
Interval training di lancio per i lanciatori
Wilk
Primo stadio
Numero di lanci
Lanciare la palla (senza wind-up) contro il muro a giorni

alterni. Cominciare con 25-30 lanci. Incrementare fino a 70
lanci e aumentare gradatamente la distanza di lancio.
Numero di lanci
20
25-40
10
Distanza (in m)
6 (fase di riscaldamento)
9-12
6 (fase di raffreddamento)
Secondo stadio
Lanciare la palla (con un wind-up non forzato) a giorni

alterni.
Numero di lanci
10
10
30-40
10
Distanza (in m)
9-12
15
6-9 (fase di raffreddamento)
Terzo stadio
Continuare ad aumentare la distanza del lancio, lanciando

sempre con un wind-up non forzato.
10
10
30-40
10
Distanza (in m)
9-12
15-18
Quarto stadio
Aumentare la distanza di lancio fino a un massimo di 18

metri. Continuare a lanciare la palla con lanci occasionali a
non pi di met della velocit.
Numero di lanci
10
10
30-40
10
Distanza (in m)
12-13,5
18-21
Quinto stadio
Durante questa fase aumentare gradatamente la distanza fino

a un massimo di 50 metri.
continua
190
Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione)
Wilk
Stadio 5-1
Numero di lanci
10
10
15-20
10
10
Stadio 6-2
Distanza (in m)
10
10
20-30
20
10
10
10
15-20
20
10
10
10
15-20
20
10
Numero di lanci
10
10
10
10
30
10
15-18
24-27
15-18
Distanza (in m)
18
30-31
18
Stadio 5-4
Numero di lanci
Distanza (in m)
36-45 (pallonetto)
13,5 (fuori dal monte)
18 (fuori dal monte)
Stadio 6-3
Distanza (in m)
Stadio 5-3
Numero di lanci
10
10
20
20
10
15-18
21-24
15-18
Stadio 5-2
Numero di lanci
Numero di lanci
Distanza (in m)
18
36-45
18
Distanza (in m)
18
36-45 (pallonetto)
Stadio 6-4
Numero di lanci
Distanza (in m)
10
10
36-45 (pallonetto)
10
40-50
10
A questo punto, se il lanciatore ha completato con successo
lo stadio 6-4 senza dolore o disagio e sta lanciando a circa tre
quarti della velocit, gli allenatori possono consentirgli di
passare allo stadio 7: su e gi dal bullpen (panchina),
simulando cos una partita. Il lanciatore si riposa tra le serie
di lanci per riprodurre il tempo di riposo tra gli inning.
Stadio 7
Su e gi dalla panchina (da met a tre quarti della velocit)
Sesto stadio
Continuare a lanciare dal monte a velocit da met a tre

quarti. Cercare di utilizzare la meccanica corretta, soprattutto
quando si lancia fuori dal monte.
Prendere la palla dallalto.
Tenere in alto il gomito.
Lanciare da sopra.
Accompagnare con il braccio e il tronco.
Usare gli arti inferiori per spingere.
Giorno 1
Numero di lanci
Distanza (in m)
10 lanci di riscaldamento
40 lanci
10 min di riposo
20 lanci
36-45 (pallonetto)
Giorno 2
Riposo
Stadio 6-1
Numero di lanci
10
10
30
10
10
Distanza (in m)
36-45 (pallonetto)
Giorno 3
Numero di lanci
Distanza (in m)
30 lanci
36-45 (pallonetto)
191
Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione)
Wilk
10 min di riposo
20 lanci
10 min di riposo
20 lanci

Giorno 4
Riposo
Giorno 5
Numero di lanci
Distanza (in m)
30 lanci
36-45 (pallonetto)
8 min di riposo
20 lanci
8 min di riposo
20 lanci
8 min di riposo
20 lanci

A questo punto, il lanciatore pronto a iniziare la routine

normale, dalla battuta al lancio nel bullpen. Questo
programma pu e deve essere adattato secondo necessit
dallallenatore o dal fisioterapista. Ogni stadio pu impegnare
pi o meno tempo rispetto a quanto indicato e il programma
deve essere monitorato dallallenatore, dal fisioterapista e dal
medico. Il lanciatore deve ricordare che necessario lavorare
sodo, ma senza esagerare.
Programma di interval training di lanci per ricevitori, interni ed esterni
Wilk
Nota. Eseguire ogni stadio tre volte. Tutti i lanci devono

avere un arco o gobba. La distanza massima per gli interni e
i ricevitori di 36 metri; la distanza massima per gli esterni
di 60 metri.
Terzo stadio
Primo stadio
Numero di lanci
Lanciare la palla senza wind-up. Stare con i piedi a una

distanza pari a quella delle spalle e di fronte al giocatore al
quale la palla deve essere lanciata. Concentrarsi sulla
rotazione e lo stay on top della palla.
Numero di lanci
5
10
5
Ripetete la posizione del secondo stadio. Fare un passo in

direzione del bersaglio con larto anteriore e seguire con larto
posteriore.
5
5
10
5
Quarto stadio
18
Assumere la posizione del lanciatore. Fare un passo con larto

anteriore e seguire con il posteriore.
Numero di lanci
Stare in piedi di profilo rispetto alla persona alla quale si

lancia la palla. I piedi sono a una distanza pari a quella delle
spalle. Ruotare sul piede posteriore durante il lancio.
5
5
10
5
18
21
Distanza (in m)
Secondo stadio
Numero di lanci
Distanza (in m)
Distanza (in m)
12
15
5
5
10
5
Distanza (in m)
21
24
Quinto stadio
Esterni. Condurre con il piede corrispondente al lato con il

guanto. Fare un passo, crow-hop e lanciare la palla.
continua
192
Programma di interval training di lanci per ricevitori, interni ed esterni
(continuazione)
Wilk
Interni. Condurre con il piede corrispondente al lato con il

guanto. Fare un passo strisciato e lanciare la palla. Eseguire
gli ultimi cinque lanci in linea retta.
24 (fase
24 (fase
di raffreddamento) di raffreddamento)
Settimo stadio
Numero di lanci
5
5
10
5
Distanza (in m)
18
30
Usare la tecnica del quinto stadio. Assumere le posizione di

gioco. Interni ed esterni non lanciano a oltre 36 metri. Gli
esterni non lanciano a oltre 45 metri (met campo).
5
5
5
5
Numero
di lanci
Sesto stadio
Numero
di lanci
Interni, esterni e ricevitori possono assumere la loro posizione

di gioco.
Distanza per
gli interni
(in m)
Distanza per
gli esterni e
i ricevitori (in m)
24 (fase
di riscaldamento)
24-27
27-30
33-36
24 (fase
di riscaldamento)
27-30
33-37,5
39-45
5
5
5
5
Distanza per
gli interni
(in m)
Distanza per
gli esterni e
i ricevitori (in m)
24 (fase
di riscaldamento)
24-27
27-30
33-36
24 (fase
di raffreddamento)
24-27 (fase
di riscaldamento)
33-36
45-52,5
54-60
24 (fase
di raffreddamento)
Ottavo stadio
Ripetere il settimo stadio. Utilizzare una mazza a fungo per

colpire verso gli interni e gli esterni nella loro normale
posizione di gioco.
Programma di interval training per tennisti
Wilk
Questo programma per il tennis deve essere eseguito a giorni

alterni. Ogni seduta deve avere inizio con gli esercizi di
riscaldamento descritti sotto. Continuare a praticare esercizi
di rinforzo, di estensibilit e di condizionamento nei giorni in
cui non si segue il programma per il tennis.
Riscaldamento
Tronco
Inclinazioni laterali.
Estensione.
Rotazione.
Colpi di dritto sul campo
Battere in direzione della rete di protezione sul lato opposto

del campo. Non preoccuparsi che la palla vada in campo.
Arto inferiore
Corsa lenta per quattro giri del campo di tennis.

Stiramenti.
Gastrocnemio.
Tendine di Achille.
Ischiocrurali.
Quadricipite.
Arto superiore
Stiramenti della spalla.

Cuffia posteriore.
Capsula inferiore.
Romboidi.
Stiramenti del polso e dellavambraccio.
Flessori del polso.
Estensori del polso.
Durante tutti i colpi elencati, ricordare questi punti chiave:

Piegare le ginocchia.
Ruotare il tronco.
Avanzare verso la palla.
Colpire la palla quando davanti.
Evitare di colpire con un passo aperto, perch porrebbe
uneccessiva sollecitazione sulla spalla. Ci particolarmente
stressante nel colpo di dritto se si sono avuti problemi di
conflitto o di instabilit anteriore. Ci vale anche per il
rovescio se si sono avuti problemi di instabilit posteriore.
Il primo giorno di questi esercizi sport-specifici cominciare
193
Programma di interval training per tennisti (continuazione)
Wilk
facendo rimbalzare la palla e colpendola. Cercare di far

rimbalzare la palla e colpirla allaltezza della vita. Questo sar
utile in seguito.
Quando la palla si avvicina.
Nel perfezionare il timing tra i colpi.
Colpire verso un bersaglio per assicurare
laccompagnamento e la piena estensione.
Impiegare la tecnica corretta, ponendo cos un minore
stress sulla parte anteriore della spalla.
Settimana 1
Giorno 1
25 colpi di dritto.
25 colpi di rovescio.
Giorno 2
Se non insorgono problemi dopo il lavoro del primo giorno,

aumentare il numero di colpi di dritto e di rovescio.
50 colpi di dritto.
50 colpi di rovescio.
Giorno 3
50 colpi di dritto (a livello della vita).

5 colpi di rovescio (a livello della vita).
25 colpi di dritto alti.
25 colpi di rovescio alti.
Settimana 2
Progredire fino a lanciare la palla in maniera ritmata, in

modo da avere abbastanza tempo per recuperare
dallaccompagnamento (cio aspettare finch la palla non
rimbalza dallaltro lato del campo prima di colpire unaltra
palla). Mirare sempre a un bersaglio o a un punto nel campo.
Se si sta lavorando sui colpi fondamentali, fare in modo che
qualcuno lanci la palla allaltezza della vita.
Se si sta lavorando sui colpi di dritto alti, fare in modo che la
palla rimbalzi allaltezza della spalla o pi alto.
Giorno 1

50 colpi di dritto allaltezza della vita.
50 colpi di rovescio allaltezza della vita.
Giorno 2

Giorno 3
Alternare colpi incrociati e lungo linea, usando dritti e

rovesci allaltezza della vita e alti.

Settimana 3
Continuare con le sedute trisettimanali. Aggiungere colpi al

volo di dritto e di rovescio. A questo punto, qualcuno pu
cominciare a lanciare le palle da un cesto. Questo consentir
di sentire la palla come se arrivasse da unaltra racchetta. Il
partner deve aspettare finch la palla che avete colpito non
rimbalza dallaltro lato del campo prima di lanciare unaltra
palla. Questo dar il tempo di sottolineare
laccompagnamento e non aver fretta di tornare per il
prossimo colpo. Come sempre, lattenzione principale deve
essere rivolta alla correttezza dellintero gesto.
Giorno 1
25 diritti alti.
50 diritti allaltezza della vita.
50 rovesci allaltezza della vita.
25 rovesci alti.
25 rovesci bassi e colpi al volo di dritto.
25 rovesci alti e colpi al volo di rovescio.
Giorno 2
Come giorno 1-settimana 3.

Giorno 3
Come giorno 2-settimana 3, sottolineando la direzione (cio

lungo linea e incrociata). Ricordare che sempre
fondamentale una buona meccanica del corpo.
Tenere le ginocchia piegate.
Colpire la palla mentre si alza.
Colpire la palla davanti al corpo.
Ruotare il corpo.
Non colpire la palla a gambe larghe.
Stare sullavampiede.
Settimana 4
Giorno 1
Continuare con il partner che lancia le palle da un cesto.

Alternare colpi di dritto e di rovescio, con un movimento
laterale sulla linea di fondo. Di nuovo, attenzione a una
buona meccanica, come descritto in precedenza.
Alternare colpi lungo linea e incrociati. Questo esercizio
va eseguito con un cesto di palle pieno (100-150 palle).
Continuare con colpi al volo alti e bassi con met cesto di
palle (50-75 palle). Anche qui, movimenti laterali e ritorno
al centro del campo dopo aver colpito la palla.
Il partner deve continuare a lasciare abbastanza tempo per
tornare alla posizione al centro del campo e colpire la palla
successiva. Questo impedisce di affrettare il colpo e di
utilizzare meccaniche scorrette.
Giorno 2
Lo stesso del giorno 1-settimana 4.

continua
194
Wilk
Giorno 3
Lo stesso del giorno 2-settimana 4.

Settimana 5
Giorno 1
Cercare un compagno capace di buoni colpi (in grado di

rinviare la palla nella stessa zona, ad es., su un dritto con la
palla che rimbalza allaltezza della vita).
Cominciare a scambiare colpi di rimbalzo alternando
colpi di dritto e di rovescio, per 15 minuti e poi
aggiungere colpi al volo, con il partner che gioca sulla linea
di fondo. Alternare colpi al volo di dritto e di rovescio e alti
e bassi. Continuare cos per altri 15 min, per un totale di
30-40 min.
Alla fine della seduta, battere qualche servizio dalla linea
di fondo. In primo luogo, scaldarsi con colpi a vuoto.
Tenere la racchetta senza stringerla e colpire attraverso il
corpo come in una figura a 8. Non forzare.
Quando si pronti per eseguire il servizio con la palla,
assicurarsi di colpire davanti a s, sollevare la racchetta in
alto e dietro, flettere le ginocchia e lanciare la palla.
Non fare caso a quanta forza si genera e non cercare di
mettere la palla tra le linee del servizio: cercare di colpire la
palla come se la si indirizzasse verso la recinzione.
Battere 10 servizi circa da ogni lato del campo.
Ricordate: la prima volta che servite, per cui non cercate
di servire al 100% della forza.
Giorno 2
Come il giorno 1-settimana 5, ma aumentare il numero di

servizi. Dopo aver lavorato sui colpi di rimbalzo e al volo,
ritornare sulla linea di fondo e lavorare sulle seconde palle di
servizio. Lanciare in alto la palla, piegare le ginocchia e
mantenere il colpo davanti a s. Questa volta colpire 20 palle
da ogni lato del campo (20 a destra e 20 a sinistra).
Giorno 3
Come il giorno 2-settimana 5, con colpi di rimbalzo, colpi al

volo e servizi. Non aumentare il numero di servizi.
Concentrarsi su:
Flettere le ginocchia.
Preparare la racchetta.
Usare il gioco di piedi.
Colpire la palla davanti a s.
Tenere gli occhi fissi sulla palla.
Accompagnare.
Mettersi in posizione per il colpo seguente.
Lanciare la palla davanti a s nel servizio.
Lallenamento deve essere lo stesso del giorno 2, ma se si
migliora la meccanica descritta ci si dovrebbe sentire come se
si fosse fatto un lavoro pi pesante.
Settimana 6
Giorno 1
Dopo il solito programma di riscaldamento, cominciare con

colpi di rimbalzo specifici, colpendo la palla lungo linea
mentre il partner dallaltro lato colpisce incrociato. Questo vi
obbligher a muovervi rapidamente in campo. Attenti a una
corretta meccanica, come pi volte descritto.
Praticare questo esercizio per 10-15 min prima di invertire
la direzione dei colpi. Ora il partner colpisce lungo linea e voi
incrociato.
Passare allesercizio successivo, con il partner che invia la
palla. Ribattere con un dritto, poi con un rovescio, poi con
un colpo al volo. Ripetere questa sequenza per 10-15 min.
Chiudere la seduta servendo 50 palle a destra e 50 palle a
sinistra.
Giorno 2
Come il giorno 1-settimana 6, pi ribattuta sul servizio dai

due lati del campo. Chiudere battendo 50 servizi per ogni
lato del campo.
Giorno 3
Eseguire la seguente sequenza: riscaldamento, incroci e lungo

linea, rovesci, diritti e colpi al volo, ribattuta al servizio,
servizi.
Settimana 7
Giorno 1
Praticare il programma di riscaldamento. Eseguire le serie

precedenti ed esercitarsi alla ribattuta al servizio. Eseguire 1015 colpi da sopra il capo. Continuare a osservare una buona
meccanica. Aggiungere agli esercizi il colpo di approccio.
Giorno 2
Come il giorno 1-settimana 7, con un numero doppio di colpi

da sopra il capo (25-30).
Giorno 3
Esercizi di riscaldamento e colpi incrociati. Aggiungere i

colpi da sopra il capo ai colpi di dritto, di rovescio e al volo,
in modo che diventino dritti, rovesci e colpi al volo da sopra
il capo.
Se siete tennisti seri, vorrete lavorare su altri colpi o su
altre parti del gioco. Aggiungeteli liberamente alle sedute di
esercizi e di lavoro. Come per gli altri colpi, la meccanica
corretta va applicata alle smorzate al volo, alle palle tagliate,
ai top spin, alle palle corte e ai pallonetti, offensivi e difensivi.
Settimana 8
Giorno 1
Riscaldamento, poi giocare un set simulato. Rispettare un

intervallo di riposo ogni tre giochi. Ricordate, dovete
concentrarvi ancora di pi nellutilizzare una corretta
meccanica.
Giorno 2
Giocare unaltra partita simulata, ma di due set.
195
Wilk
Giorno 3
Giocare unaltra partita simulata, questa volta al meglio di tre set.

Se tutto procede bene, si pu programmare di ritornare al
normale programma di allenamento e di gioco. anche

possibile allenarsi o giocare a giorni consecutivi, se la
condizione lo consente.
Programma di interval training per golfisti
Wilk
Questo protocollo sport-specifico deve essere eseguito a

giorni alterni. Ogni seduta deve cominciare con gli esercizi di
riscaldamento qui descritti. Continuare con gli esercizi di
rinforzo, di estensibilit e di condizionamento nei giorni in
cui non ci si allena o si gioca a golf. Progredire di fase ogni 24 settimane, a seconda della gravit del problema della spalla,
a mano a mano che lesecuzione di una fase diventa indolore.
Riscaldamento
Arti inferiori. Camminare velocemente o correre lentamente

intorno al green tre o quattro volte; stirare ischiocrurali,
quadricipite e tendine di Achille.
Arti superiori. Stiramento della spalla (cuffia posteriore,
cuffia anteriore, romboidi) e dei flessori ed estensori del polso.
Tronco. Fare esercizi di stretching con inclinazioni laterali,
estensioni e rotazioni.
Stadio 1
Putt
Media lunghezza
Lungo
50
0
0
3 volte/sett
0 volte/sett
0 volte/sett
50
20
0
3 volte/sett
2 volte/sett
0 volte/sett
Stadio 2
Putt
Media lunghezza
Lungo
Riabilitazione dopo sbrigliamento di lacerazioni

irreparabili o massive della cuffia dei rotatori
Il programma di riabilitazione con lacerazioni massive
irreparabili della cuffia dei rotatori che hanno subito un
intervento in artroscopia di sbrigliamento della cuffia
centrato su quattro aree critiche di trattamento:
Graduale raggiungimento della mobilit con tecniche
di stretching passive e attive assistite. Il movimento
completo deve essere raggiunto entro 3-4 settimane
dopo lintervento.
Recupero graduale della forza della spalla, comincian-
Stadio 3
Putt
50
3 volte/sett
Media lunghezza
40
3 volte/sett
Lungo
0
0 volte/sett
Non pi di un terzo della distanza migliore.
Stadio 4
Putt
50
3 volte/sett
Media lunghezza
50
3 volte/sett
Lungo
10
2 volte/sett
Fino a met della migliore distanza
Stadio 5
Putt
Media lunghezza
Lungo
50
50
10
3 volte/sett
3 volte/sett
3 volte/sett
Stadio 6
Putt
50
3 volte/sett
Media lunghezza
50
3 volte/sett
Lungo
20
3 volte/sett
Giocare una partita di golf al posto di una sessione di
allenamento una volta alla settimana.
do con la cuffia dei rotatori e i muscoli scapolotoracici

(Fig. 3-66) e passando poi al deltoide.
Recupero dellequilibrio delle forze muscolari alla
GO per consentire lelevazione dellarto.
La chiave per il recupero dellelevazione dellarto
il rinforzo dei muscoli posteriori della cuffia dei rotatori.
Burkhart (2001) ha riferito che lipostenia dei muscoli
posteriori della cuffia in qualche modo disaccoppia le
forze della spalla, portando a una traslazione anterosuperiore della testa dellomero nellelevazione attiva del
braccio.
196
B
Figura 3-66. Rinforzo della scapola in catena chiusa con tubolare Theraband. A, Inizio. B, Fine.
Recupero della stabilit dinamica della GO grazie a

esercizi propriocettivi e di rieducazione neuromuscolare.
Stabilizzazione ritmica della rotazione interna ed
esterna a vari gradi dellelevazione non dolorosa della spalla (si veda la Fig. 3-65).
La rotazione esterna viene rinforzata con esercizi
isotonici e isometrici leggeri.
I pazienti devono continuare con il programma
di esercizi prelesione tre volte alla settimana o pi.
Si continua con gli esercizi fondamentali per la
spalla.
Instabilit della spalla

Larticolazione GO intrinsecamente lassa, per la sua configurazione ossea. Consente una mobilit superiore a quella di qualsiasi altra articolazione del corpo. La spalla sacrifica la stabilit per la mobilit: ne risulta che il maggior numero di lussazioni articolari alla spalla, con oltre il 90%
di lussazioni anteriori. Instabilit della spalla un termine onnicomprensivo che comprende lussazioni, sublussazioni e lassit patologica. Per meglio comprendere la terminologia riferita allinstabilit della spalla occorre precisare i termini associati a questa condizione. Traslazione
il movimento dellomero rispetto alla superficie articolare
della glenoide. Lassit lentit della traslazione. Un certo grado di lassit presente anche nelle spalle normali; in
effetti, pi di 1 cm di lassit posteriore un reperto comune, soprattutto negli atleti. Di conseguenza, linstabilit
deve essere definita come una traslazione non voluta della GO avvertita dal paziente. Labilit dellesaminatore di
traslare lomero di oltre 1 cm o fino allorlo della glenoide
non sinonimo di instabilit. Tuttavia, se questa manovra
riproduce i sintomi del paziente, che pu descrivere la spalla come sfuggente, che cede o dolorosa, allora vi
unevidenza significativa di instabilit. Infine, lussazione

della spalla indica una completa perdita di rapporti tra la
testa omerale e la cavit glenoide. Sublussazione si riferisce a una perdita parziale dei rapporti della GO fino al punto in cui vengono prodotti i sintomi.
La stabilit della GO dipende dagli stabilizzatori statici e dinamici. Gli stabilizzatori statici come il cercine glenoideo e la congruit articolare possono essere influenzati
da mezzi chirurgici, non dalla riabilitazione. Tuttavia, gli
stabilizzatori dinamici, che consistono fondamentalmente
nella cuffia dei rotatori e nella coordinazione tra movimenti della scapola e movimenti dellomero, possono essere profondamente influenzati da un appropriato programma
di riabilitazione. Il rinforzo della muscolatura intorno alla
spalla la base di qualsiasi programma riabilitativo per
linstabilit della spalla.
Abbiamo gi detto dellimportanza della diagnosi e del
trattamento per gli atleti che lanciano overhead con una
sottostante instabilit che pu predisporli a conflitti interni, tendiniti della cuffia dei rotatori e/o a lacerazioni della
cuffia. In questa sezione ci concentriamo sulla diagnosi e
sul trattamento dei pazienti con instabilit sintomatica anteriore, posteriore e multidirezionale.
Classificazione delle instabilit di spalla

Frequenza
Acuta
Recidivante
Cronica
Causa
Evento traumatico (macrotrauma)
Evento atraumatico (volontario, involontario)
197
Instabilit anteriore di spalla

Classificazione delle instabilit di spalla
(continuazione)
Microtrauma
Congenita
Affezione neuromuscolare (paralisi di Erb, paralisi cerebrale, crisi
comiziali)
Direzione
Anteriore
Posteriore
Inferiore
Multidirezionale
Grado
Lussazione
Sublussazione
Microtrauma (transitoria)
Da Warren RF, Craig EV, Altcheck DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1999.
Linstabilit anteriore di spalla il tipo pi frequente di

instabilit della GO e pu essere dovuta a una lussazione traumatica o a microtraumi ripetitivi che portano a
episodi sintomatici di sublussazione. Oltre il 90% delle
lussazioni di spalla anteriore, di solito con il braccio in
abduzione e rotazione esterna. Questa la posizione pi
debole della GO dal punto di vista biomeccanico ed la
posizione classica per linstabilit anteriore.
La diagnosi di lussazione traumatica anteriore di solito chiara quando si raccoglie una storia dettagliata, che
include la posizione del braccio al momento del trauma e
il suo meccanismo, e si conduce un esame obiettivo accurato. Il meccanismo lesionale di solito consiste in uno sforzo di leva indiretto della testa dellomero in avanti, con la
spalla posta in una combinazione di abduzione e rotazione
esterna. Meno frequentemente, la lussazione pu essere dovuta a un colpo diretto sulla faccia posteriore della spalla
con una forza diretta in avanti.
Classificazione in rapporto alla direzione

Instabilit anteriore di spalla
Lussazione acuta, traumatica (sottocoracoidea, sottoglenoidea,
sottoclaveare, intratoracica)
Sublussazione acuta, traumatica
Instabilit anteriore recidivante

Lussazione anteriore cronica recidivate
Sublussazione anteriore cronica recidivante
Lussazione anteriore fissa (bloccata)
Instabilit posteriore di spalla

Lussazione acuta, traumatica (sottoacromiale, sottoglenoidea,
sottospinosa)
Sublussazione acuta, traumatica
Instabilit posteriore recidivante
Lussazione posteriore recidivante
Sublussazione posteriore recidivante
Volontaria (sublussazione-lussazione atraumatica)
Posizionale
Muscolare
Lussazione cronica (bloccata) (lesione di Hill-Sachs invertita)
<25% della superficie articolare
25-40% della superficie articolare
40% della superficie articolare
Instabilit multidirezionale di spalla
Tipo I
Instabilit globale: instabilit multidirezionale
atraumatica
Tipo II
Instabilit anteroinferiore: episodio macrotraumatico

acuto in un contesto di iperlassit
Tipo III
Instabilit posteroinferiore: episodi microtraumatici

ripetitivi in un contesto di iperlassit
Tipo IV
Instabilit anteroposteriore
Da Warren RF, Craig EV, Altcheck DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1999.
Esame obiettivo
La spalla colpita di solito viene tenuta in leggera abduzione e rotazione esterna, con lavambraccio sostenuto dallarto sano.
Vi pu essere un senso di pieno alla palpazione della
faccia anteriore della spalla.
Possono essere limitate la rotazione interna e ladduzione.
Prima della manovra di riduzione essenziale la ricerca di lesioni nervose. Il pi frequentemente leso nelle lussazioni anteriori il nervo ascellare. Il rischio
aumenta con let del paziente, la durata della lussazione e lentit del trauma che lha provocata.
Nel processo valutativo fondamentale un esame radiografico completo del trauma per escludere una frattura concomitante.
Il trattamento iniziale consiste in una procedura di riduzione sotto qualche forma di controllo analgesico,
con radiografie dopo la riduzione per confermare che il
riposizionamento ha avuto successo e la ripetizione
dellesame neurologico per essere sicuri che la riduzione non abbia provocato lesioni o intrappolamento del
nervo.
Linstabilit anteriore recidivante il problema pi

frequente dopo una lussazione anteriore acuta. Il fattore
pi consistente e significativo che influenza la recidiva
let alla prima lussazione, ma in realt questo potrebbe
essere leffetto della maggiore attivit del giovane rispetto
allanziano. I pazienti di et inferiore a 30 anni hanno un
rischio medio del 70% circa di lussazione recidivante se
trattati con un programma conservativo di riabilitazione.
Complessivamente, la media di recidive con il trattamento conservativo del 50% circa. Linstabilit recidivante
viene diagnosticata in base allanamnesi e confermata con
198
un accurato esame obiettivo, dove il paziente mostra un

segno dellapprensione significativo (si veda la Fig. 3-23)
e un test di riposizionamento positivo (si veda la Fig. 325). La storia naturale dellinstabilit anteriore recidivante modificata se viene eseguito un intervento di stabilizzazione precoce. In uno studio prospettico randomizzato, Kirkley e collaboratori hanno dimostrato (1999) una
differenza significativa nella frequenza delle lussazioni anteriori recidivanti in due gruppi di pazienti di et media
di 22 anni. Un gruppo stato trattato con un programma di riabilitazione e ha avuto una percentuale di recidive del 47% e laltro gruppo stato trattato con una
procedura di stabilizzazione in artroscopia e ha avuto
una percentuale di recidive del 15% a un follow-up medio di due anni.
Il trattamento conservativo dellinstabilit anteriore
di spalla stato associato a un migliore esito nei pazienti di et >30 anni. I pazienti pi giovani di solito richiedono tempi di immobilizzazione pi lunghi nella speranza
di ottenere un esito migliore. Tuttavia, bisogna riconoscere che la durata dellimmobilizzazione correlata solo debolmente alla riduzione del tasso di recidive e occorrono
ulteriori prove scientifiche per dimostrarne lutilit. Poich
la recidiva la complicazione pi frequente, lo scopo della riabilitazione ottimizzare la stabilit della spalla. Per
questo, evitare tutte le manovre di provocazione e un accurato rinforzo muscolare sono componenti importanti del
programma riabilitativo, come sottolineato nel protocollo
seguente.
Trattamento conservativo dellinstabilit anteriore di spalla
Bach, Cohen e Romeo
Restrizioni
Evitare posizioni di provocazione della spalla che

rischiano linstabilit recidivante.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Distrazione.
Immobilizzazione
Reggibraccio rimuoverlo per gli esercizi.

La durata dellimmobilizzazione dipende dallet, sulla
base del vantaggio teorico di una migliore guarigione del
complesso capsula-cercine.
<20 anni: 3-4 settimane.
20-30 anni: 2-3 settimane.
>30 anni: 10 giorni, 2 settimane.
>40 anni: 3-5 giorni.
La riduzione del dolore e dei disturbi essenziale per il

recupero.
Farmaci
Oppiacei per 5-7 giorni dopo una lussazione
traumatica.
FANS per ridurre linfiammazione.
Fisioterapie
Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo.
Iniziare durante la fase 1 per i pazienti di et 30 anni.

Seguire il protocollo descritto per la fase 2.
Mobilit del gomito
Passiva progressione allattiva.

0-130 di flessione.
Rinforzo muscolare
Rinforzo degli stabilizzatori della scapola, fin dalla fase 1,

per i pazienti di et 30 anni.
Seguire il protocollo descritto per la fase 2.
Dolore e dolorabilit ridotti.

Immobilizzazione adeguata.
Restrizioni
Evitare posizioni di provocazione della spalla che

pongono il rischio di instabilit recidivante.
40 di rotazione esterna con il braccio al fianco.
Evitare lestensione sollecita ulteriormente le strutture
anteriori.
Immobilizzazione
Reggibraccio come per i criteri della fase 1.

Obiettivi

Esercizi

Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34).
199
Trattamento conservativo dellinstabilit anteriore di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Rinforzo muscolare

Iniziare con esercizi isometrici in catena chiusa a
gomito flesso a 90 e arto rilasciato al fianco (si veda la
Fig. 3-36).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Flessione.
Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano
le Fig. 3-37 e 3-39).
Retrazione della scapola (romboide, trapezio
medio).
dentato anteriore).
Elevazione del moncone della spalla (trapezio,
elevatore della scapola).
Movimento senza dolore di 140 di flessione e 40 di

rotazione esterna con larto al fianco.
Dolore o dolorabilit minimi negli esercizi di rinforzo.
Miglioramento della forza dei rotatori e degli stabilizzatori
della scapola.
Restrizioni
Evitare le posizioni che esacerbano linstabilit.

Abduzione rotazione esterna.
Mobilit della spalla.
160 di flessione.
40 di rotazione esterna con arto a 30-45 di abduzione.
Obiettivi
160 di flessione.
40 di rotazione esterna con braccio a 30-45 di
abduzione.
Esercizi

Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia.

Rinforzo isometrico in catena chiusa con braccio
a 30-45 di abduzione.
Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con
Theraband (si veda la Fig. 3-39A).
Posizione di partenza con spalla in posizione
neutra a 0 di flessione, abduzione e rotazione
esterna. Il braccio deve essere rilasciato al fianco.
Esercizi praticati per un arco di 45 in ognuno dei

cinque piani di movimento.
Sono disponibili bande di sei colori, che offrono una
resistenza da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg.
La progressione alla banda successiva di solito
richiede intervalli di 2-3 settimane. I pazienti
sanno di non dover passare alla banda
successiva fino a quando non avvertono disagio
al livello attuale.
Gli esercizi con Theraband consentono esercizi
concentrici ed eccentrici e sono una forma di
esercizio isotonico (caratterizzato da velocit
variabile e resistenza fissa)
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri.
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Continuare con esercizi in catena chiusa di rinforzo
(si vedano le Fig. 3-37 e 3-59).
Passare a esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta
Iniziare il rinforzo del deltoide nel piano della scapola a
90 di elevazione.
Mobilit libera da dolore di 160 di flessione e 40 di

rotazione esterna, con il braccio a 30-45 di abduzione.
Dolore e dolorabilit minimi negli esercizi di rinforzo.
Miglioramento continuo nella forza della cuffia dei
rotatori e degli stabilizzatori della scapola.
Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi
Migliorare forza, potenza, resistenza della spalla.

della spalla.
Recuperare una mobilit completa.
Restrizioni
Evitare posizioni che esacerbano linstabilit.

Come delineato nella fase 3.

Obiettivi
Ottenere un movimento almeno uguale a quello del lato

opposto.
continua
200
Trattamento conservativo dellinstabilit anteriore di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Figura 3-67. Esempio di uno schema di PNF. A, Inizio. B, Fine.
Esercizi
Utilizzare esercizi per il ROM passivi, attivi assistiti e

attivi per raggiungere gli obiettivi di mobilit.
Stretching della capsula
Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48).

Rinforzo muscolare
Continuare con il rinforzo della cuffia, degli stabilizzatori

della scapola e del deltoide.
Da 8 a 12 ripetizioni, per 3 serie.
Rinforzo funzionale

Programma di interval training progressivo, sistematico per
il ritorno allo sport
Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico).

Atleti che lanciano overhead non prima di 6 mesi.
Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico).
Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico).
Il massimo miglioramento atteso intorno ai 6 mesi.
Esercizi per la resistenza dellarto superiore
Inserire esercizi per la resistenza dellarto superiore.

Ergometro per gli arti superiori.
Esercizi propriocettivi
Schemi di PNF.
ROM senza dolore.

Nessuna evidenza di instabilit recidivante.
Recupero del 70-80% della forza della spalla.
Obiettivi
Preparare per un ritorno graduale ad attivit di ricreazione

e sportive.
Impostare un programma di esercizi di mantenimento a
domicilio che viene praticato almeno tre volte alla
settimana per stretching e rinforzo.
Segni di allarme
Instabilit persistente.
Limitazione di mobilit.
Nessun miglioramento della forza soprattutto
dellabduzione.
Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze
Questi pazienti possono aver bisogno di ritornare a fasi

precedenti.
Pu essere necessaria lutilizzazione di terapie antalgiche
come descritto sopra.
Pu essere necessario lintervento chirurgico.
Instabilit recidivante, con tre o pi episodi nellanno,
oppure instabilit che compare a riposo o durante il
sonno. Questi eventi sono una forte indicazione per
un trattamento chirurgico.
201
Riabilitazione conservativa per linstabilit anteriore di spalla
Wilk
Il programma varia in durata per i singoli soggetti in rapporto

a numerosi fattori:
Gravit della lesione.
Condizione acuta rispetto a cronica.
Stato del ROM e della forza.
Richiesta di prestazioni e attivit.
Fase 1: fase acuta
Obiettivi
Ristabilire un ROM non doloroso.

Nota. Durante la fase precoce, bisogna prestare attenzione a
non porre la capsula anteriore sotto stress (ossia evitare
labduzione e la rotazione esterna) finch non sia recuperata
la stabilit dinamica dellarticolazione.
Riduzione di dolore e infiammazione
Fisioterapie (ad es., ghiaccio, elettroterapia).

FANS.
Mobilizzazione articolare cauta.
Esercizi per il ROM
Esercizi pendolari.
Circonduzioni.
Corde e carrucole.
Flessione.
Abduzione a 90, progredire fino a ROM completo.
Barra a L.
Flessione.
Abduzione.
Rotazione interna con braccio nel piano della scapola.
Rotazione esterna con braccio nel piano della scapola
(progredire con il braccio a 90 di abduzione se
tollerato).
Stretching della capsula posteriore.
Ergometro per larto superiore.
Liperestensione della spalla controindicata.
Isometrici.
Flessione.
Abduzione.
Estensione.
Rotazione interna (multiangoli).
Rotazione esterna (piano della scapola)
Spostamento di carico (esercizi in catena chiusa).
Obiettivi
Recuperare e migliorare la forza muscolare.

della spalla.
Dare inizio al rinforzo isotonico
Flessione.
Abduzione a 90.
Rotazione interna.
Rotazione esterna sul fianco a 45.
Elevazione del moncone della spalla.
Estensione.
Adduzione orizzontale.
Sopraspinoso.
Bicipite.
Push-up.
Dare inizio a esercizi eccentrici (con tubo elastico) a 0 di

abduzione
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Normalizzare lartrocinematica del complesso della spalla
Continuare con la mobilizzazione articolare.

Istruire il paziente sulle modificazioni della meccanica
nelle attivit lavorative e nello sport.
Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della
spalla
Dare inizio alla PNF (si veda la Fig. 3-67).

Esercizi di stabilizzazione ritmica (si vedano le Fig. 3-64 e
3-65).
Continuare con la fisioterapia (secondo necessit)
Ghiaccio, elettroterapia.
Fase 3: fase di rinforzo avanzato
ROM completo, non doloroso.

Assenza di dolorabilit alla palpazione.
Continuare con la progressione degli esercizi contro
resistenza.
Obiettivi
Migliorare forza, potenza e resistenza.

Preparare il paziente/atleta allattivit.
Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore
Continuare con il rinforzo isotonico (ERP)
Continuare con il rinforzo eccentrico
Criteri per passare alla fase 2
Incentivare gli esercizi di PNF
ROM completo.
Test manuale buono di rotazione interna, rotazione
esterna, flessione e abduzione.
Rotazione interna-esterna.
Adduzione/abduzione orizzontale.
continua
202
Riabilitazione conservativa per linstabilit anteriore di spalla (continuazione)
Wilk
Dare inizio agli esercizi pliometrici
Con tubi elastici

Push-up al muro.
Palla medica.
Scatole.
Aumentare progressivamente il livello di attivit per

preparare il paziente a un pieno ritorno funzionale
allattivit e allo sport.
Continuare con tutti gli esercizi della fase 3
Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore
Fase 4: ritorno alle attivit
Dare inizio a un programma di interval training
ROM completo
Assenza di dolore o dolorabilit alla palpazione.
Esame isocinetico soddisfacente.
Follow-up
Test isocinetico.
Programma di interval training progressivo.
Programma di esercizi di mantenimento.
Obiettivi
Mantenere un livello ottimale di forza, potenza e

resistenza.
La stabilizzazione chirurgica indicata nei pazienti con
lussazioni irriducibili, fratture scomposte del trochite e fratture del cercine glenoideo che coinvolgono il 25% o pi del
cercine anteroinferiore. Anche i pazienti che presentano
tre o pi episodi allanno di instabilit (recidivante) oppure instabilit a riposo o nel sonno sono candidati idonei per
il trattamento chirurgico. Unindicazione relativa per lintervento un paziente giovane, soprattutto se desidera continuare a partecipare ad attivit sportive o lavorative. In
questa popolazione, un intervento precoce riduce il rischio
di instabilit recidivante e consente il ritorno allo sport. Il
problema del trattamento conservativo in questi pazienti
consiste nel fatto che sono meno in grado di modificare la
storia naturale dellinstabilit di spalla. Latleta pu non avere o avere meno episodi di instabilit con il trattamento conservativo nel fuori stagione del suo sport. Tuttavia, con il
ritorno alla successiva stagione sportiva, se linstabilit diventa sintomatica, latleta corre il rischio di perdere due stagioni, il che praticamente mette fine a una partecipazione
competitiva, soprattutto per latleta di alto livello.
Il tradizionale intervento di Bankart aperto lo standard delle procedure di stabilizzazione aperte con un tasso di recidiva inferiore al 5%. Il tasso dopo procedure di
stabilizzazione in artroscopia molto variabile, con i primi
rapporti che riferivano recidive in qualsiasi punto tra 0 e
45%. I tassi pi alti sono probabilmente il risultato di tecniche chirurgiche inadeguate e di un programma di riabilitazione accelerato che ha ignorato la biologia della riparazione dei tessuti, identica per entrambe le procedure. La
letteratura recente ha mostrato un tasso di recidive
dell8-17% dopo riparazione di Bankart in artroscopia,
che pu essere il risultato di una migliore tecnica chirurgica e di una riabilitazione postoperatoria pi tradizionale. I
vantaggi della stabilizzazione artroscopica sono: incisioni
cosmetiche, minor dolore postoperatorio e recupero pi

precoce della rotazione esterna.
La scelta della tecnica chirurgica dipende da quale tecnica pi familiare al chirurgo. Come le riparazioni in artroscopia della cuffia dei rotatori, le procedure di stabilizzazione artroscopiche sono tecnicamente meno impegnative
e richiedono una chiara comprensione della fisiopatologia.
La riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione descritta pi avanti. Il programma di riabilitazione essenzialmente lo stesso per le tecniche aperte e per quelle artroscopiche perch la biologia della guarigione dei tessuti
la stessa e il tempo di guarigione del tendine del sottoscapolare compreso nel tempo richiesto dalla guarigione del
complesso capsulolabrale della GO.
Complicanze dopo intervento di stabilizzazione della
spalla
Dopo lintervento si possono sviluppare molte complicanze, tra le quali:
Limitazione della mobilit.
Instabilit recidivante.
Impossibilit di ritornare al livello prelesionale nella
pratica di uno sport.
Sviluppo di unartrosi.
La complicanza pi comune dopo intervento di stabilizzazione della spalla la perdita di movimento (soprattutto la rotazione esterna).
Per queste ragioni, gli obiettivi della riabilitazione

dopo stabilizzazione della spalla sono:
1. Conservazione dellintegrit della stabilit ottenuta
chirurgicamente.
2. Graduale recupero dellintero ROM funzionale.
3. Miglioramento della stabilit dinamica (dei muscoli
che circondano la spalla).
4. Ritorno a unattivit e a una pratica sportiva complete.

procedure di stabilizzazione della spalla
203

procedure di stabilizzazione della spalla
(continuazione)
Tipo di procedura chirurgica

Esposizione
Aperta
Artroscopica
Tipo di procedura
Bankart
Trasposizione della capsula, ecc.
Metodo di fissazione
Ancoraggio con sutura
Bioassorbibile
Suture
Tipo di instabilit
Anteriore
Posteriore
Multidirezionale
Stato dei tessuti del paziente

Normale
Iperelasticit
Ipoelasticit
Risposta del paziente alla chirurgia
Stato degli stabilizzatori dinamici
Sviluppo muscolare
Forza muscolare
Stabilit dinamica
Capacit propriocettive
Stato di attivit prelesionale del paziente
Atleta rispetto a non atleta
Lanciatore overhead rispetto a sedentario
Obiettivi postoperatori
Approccio filosofico del chirurgo
Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore
Bach, Cohen, Romeo
Restrizioni

140 di flessione.
Inizialmente con larto superiore al fianco.
Dopo 10 giorni, si pu progredire a 40 di rotazione
esterna con larto superiore sempre pi abdotto, fino a
45 di abduzione.
Solo ROM attivo non ROM passivo o manipolazioni
da parte del terapista.
Dopo un intervento aperto di stabilizzazione con un
cedimento dellinserzione del sottoscapolare, ai pazienti
si impedisce la rotazione interna attiva per 4 settimane.
Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione
di irritabilit (ad es., abduzione-rotazione esterna).
Immobilizzazione
Immobilizzazione in reggibraccio.
Per 4 settimane durante il giorno e soprattutto di
notte.

recupero.
Farmaci.
FANS per i pazienti che lamentano disturbi dopo
lintervento.
Fisioterapia.
Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta.
Obiettivi solo esercizi attivi per il ROM.

140 di flessione.
Dopo 10 giorni, si pu progredire alla rotazione esterna
ad arto abdotto, fino a 45 di abduzione.
Nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che
hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione
con rimozione e susseguente riparazione
dellinserzione del sottoscapolare.
Esercizi.
Rotazione interna passiva davanti al tronco per i
pazienti cui vietata la rotazione interna attiva.
continua
204
Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione)
Bach, Cohen, Romeo
Mobilit del gomito
Passivi progredire ad attivi.

0-130 di flessione.
Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia dei rotatori nei limiti degli esercizi

attivi.
Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a
90 e braccio al fianco (si veda la Fig. 3-36B).
Rotazione interna.
Niente rinforzo della rotazione interna dopo
intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e
successiva riparazione dellinserzione del
sottoscapolare prima di 6 settimane.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Dolore o disturbi minimi con gli esercizi attivi e gli

esercizi di rinforzo in catena chiusa.
Nessuna sensazione o riscontro di instabilit con gli
esercizi sopra indicati.
Restrizioni
Movimenti della spalla: solo ROM attivo.

160 di flessione.
70 di abduzione.
Evitare manovre di provocazione che ricreano la
posizione di instabilit.
Abduzione rotazione esterna.
Nota. Per gli atleti che lanciano overhead le restrizioni
sono minori. Sebbene vi sia un maggior rischio di recidive
dellinstabilit, la necessit di ottenere per questi lanci un
raggio completo fa s che la maggior parte degli atleti
raggiunga una mobilit entro 10 dal normale per la spalla
colpita entro 6-8 settimane dallintervento.
Immobilizzazione
Reggibraccio rimuovere.
Farmaci.
FANS per i pazienti con sintomi persistenti.
Fisioterapia.
Obiettivi.
160 di flessione.
70 di abduzione.
Esercizi.
Nota. Per gli atleti che lanciano overhead lobiettivo della
mobilizzazione della spalla colpita deve essere intorno ai
10 rispetto al normale.
Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia dei rotatori entro i limiti della

mobilit attiva.
Esercizi in catena chiusa isometrici con il gomito flesso
a 90 e il braccio al fianco (si veda la Fig. 3-36B).
Rotazione interna.
Nessun rinforzo della rotazione interna nei pazienti
che hanno subito una stabilizzazione aperta e
successiva riparazione dellinserzione del
sottoscapolare prima di 6 settimane.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Progredire a esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta
con Theraband (si veda la Fig. 3-39A).
Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90.
Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a
0 di flessione, abduzione e rotazione esterna.
Gli esercizi vengono eseguiti in un arco di almeno
45 in ognuno dei cinque piani di movimento
secondo le linee guida del movimento concesso.
Sono disponibili bande di sei colori: offrono una
resistenza progressiva da 0,5 a 3 kg con incrementi di
0,5 kg.
Il passaggio a una banda successiva avviene di solito a
intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno che non
devono passare alla banda successiva se avvertono
qualche sintomo al livello attuale.
Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo
sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato
Rotazione interna.
Nessun rinforzo della rotazione interna fino a 6
settimane nel gruppo con intervento sul
sottoscapolare.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-68;
si vedano anche le Fig. 3-37 e 3-59).
Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio).
dentato anteriore).
elevatore).
205
Bach, Cohen, Romeo
Figura 3-68. Rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine.

Dolore o disagio minimo negli esercizi attivi per il ROM e

di rinforzo muscolare.
Miglioramento della forza dei muscoli della cuffia e degli
stabilizzatori della scapola.
Obiettivi
Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla.

Migliorare il controllo neuromuscolare e la
propriocettivit della spalla.
Recuperare il movimento completo della spalla.
Impostare un programma di esercizi di mantenimento a
domicilio da eseguire almeno tre volte alla settimana sia
per lo stretching sia per il rinforzo.
Farmaci.
FANS per i pazienti che continuano a lamentare
sintomi.
Iniezione di corticosteroidi/anestetici locali in sede
sottoacromiale.
Per i pazienti con segni consistenti di conflitto
secondario.
Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e
anestetici locali.
Per i pazienti i cui segni clinici indicano una
concomitante patologia della GO.
Fisioterapia.
Obiettivi
Raggiungere una mobilit uguale a quella dellaltro arto.

Stretching della capsula (soprattutto della capsula
posteriore [si veda la Fig. 3-48]).
Rinforzo muscolare
Rinforzo dei muscoli della cuffia, tre volte la settimana, da

8 a 12 ripetizioni per tre serie.
Continuare a progredire con il rinforzo con Theraband.
Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda
la Fig. 3-39B).
Rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola.
Continuare con il rinforzo in catena chiusa.
Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta (si vedano
le Fig. 3-38 e 3-39).
Allenamento alla resistenza dellarto superiore
Aggiungere un allenamento alla resistenza per larto

superiore.
Ergometro per larto superiore.
continua
206
Bach, Cohen, Romeo
Esercizi propriocettivi
Schemi di PNF (si veda la Fig. 3-67).

Rinforzo funzionale

Programma di interval training progressivo, sistematico per
il ritorno allattivit agonistica

Atleti overhead non prima di 6 mesi.
Il massimo miglioramento atteso in 12 mesi, ma la
maggior parte dei pazienti in grado di ritornare allo sport
o alla piena attivit lavorativa in 6 mesi.
Segni di allarme
Perdita di mobilit.
Nessun progresso nella forza in particolare
nellabduzione.
Dolore continuo.
Per alcuni di questi pazienti pu essere necessario il

ritorno a una fase precedente.
Possono essere necessari ulteriori mezzi di controllo del
dolore, come delineato sopra.
Pu essere richiesta la programmazione di un nuovo
intervento.
Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore
Wilk
Obiettivi
Proteggere la lesione chirurgica.

Ridurre al minimo gli effetti dellimmobilizzazione.
Settimane 0-2
Reggibraccio (1 settimana).
Pu portare un tutore bloccato per la notte (2 settimane)
la decisione spetta al chirurgo.
ROM per la mano e il gomito.
Esercizi passivi e attivi assistiti (barra a L) per il ROM.
Abduzione secondo tolleranza.
Isometrici submassimali.
Stabilizzazione ritmica.
Crioterapia, secondo necessit.
Settimane 3-4
Progredire gradatamente negli esercizi per il ROM.

Flessione a 120-140.
Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45.
Rotazione interna nel piano della scapola a 45-60.
Dare inizio a esercizi isotonici leggeri per i muscoli della
spalla.
Esercizi con tubi di gomma per la rotazione interna ed
esterna.
Manubri, deltoide, sopraspinoso, bicipite,

sottoscapolare.
Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica,
PNF.
Iniziare lautostretching dalla capsula.
Settimane 5-6
Progredire con il ROM secondo tolleranza.

Flessione a 160 (massimo).
Rotazione interna ed esterna a 90 di abduzione.
Rotazione interna a 75.
Rotazione esterna a 70-75.
Estensione della spalla a 30-35.
Mobilizzazione articolare, stretching, ecc.
Continuare con lautostretching della capsula.
Ergometro per larto superiore, braccio a 90
di abduzione.
Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo.
Continuare con gli schemi diagonali di PNF
(tecniche di stabilizzazione ritmica).
Continuare con gli esercizi isotonici.
Esercizi di stabilizzazione dinamica.
Settimane 6-7
Progredire con il ROM fino a

Rotazione interna a 90 di abduzione: 80-85.
Rotazione esterna a 90 di abduzione: 70-75.
Flessione: 165-175.
207
Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore (continuazione)
Wilk
Obiettivi
Ripristinare un ROM completo.

Migliorare la forza muscolare.
Settimane 8-10
Progredire fino al ROM completo (settimane 7-8).

Continuare con tutti gli esercizi di stretching.
Mobilizzazione articolare, stretching della capsula,
stretching attivo e passivo.
Negli atleti che lanciano overhead progredire nella
rotazione esterna oltre i 90.
Negli atleti che non lanciano overhead conservare i 90 di
abduzione.
Continuare con gli esercizi di rinforzo.
Programma Throwers Ten (per gli atleti che lanciano
overhead).
Rinforzo isotonico per lintero complesso della spalla.
Tecnica manuale di PNF.
Esercizi di controllo neuromuscolare.
Rinforzo isocinetico.
Settimane 10-14
Continuare con tutti gli esercizi di estensibilit.

Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
Si pu dare inizio a esercizi pliometrici leggeri.
Si pu dare inizio a nuoto, swing nel golf controllati.
Si pu dare inizio a un lavoro su macchina per esercizi
isotonici leggeri contro pesi (settimane 12-14).
Fase 3: fase avanzata del rinforzo (mesi 4-6)

ROM completo.
Stabilit soddisfacente.
Forza al 70-80% del lato controlaterale.
Obiettivi
Migliorare forza, potenza e resistenza muscolare.

Migliorare la resistenza muscolare.
Conservare la mobilit.
Settimane 14-20
Continuare con tutti gli esercizi per lestensibilit.

Autostretching della capsula (anteriore, posteriore e
inferiore).
Conservare lestensibilit della rotazione esterna.
Continuare con il programma di rinforzo isotonico.
Incentivare lequilibrio muscolare (rotazione interna ed
esterna).
Continuare con PNF contro resistenza manuale.
Si pu dare inizio a esercizi pliometrici.
Si pu dare inizio a programmi di interval training per il
lancio ( necessario il consenso del medico).
Settimane 20-24

Continuare e progredire con il programma di interval
training per lo sport (lanci, ecc.).
Fase 4: fase del ritorno allattivit (mesi 6-9)
ROM completo e senza dolore.

Forza soddisfacente (isocinetica).
Obiettivi
Ritorno graduale allattivit sportiva.

Conservare forza e mobilit della spalla.
Esercizi
Continuare con lo stretching capsulare per conservare la

mobilit.
Throwers Ten o programma di esercizi fondamentali
per la spalla.
Ritornare alla partecipazione allo sport (senza restrizioni).
Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia
Wilk
Fase 1: fase immediatamente postoperatoria
movimento limitato
Obiettivi
Proteggere la riparazione anatomica.

Prevenire gli effetti negativi dellimmobilizzazione.
Promuovere la stabilit dinamica.

Settimane 0-2
Nessuna rotazione esterna, estensione o abduzione attiva.

Reggibraccio per 2 settimane.
continua
208
Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione)
Wilk
Dormire con un tutore immobilizzante per 2-4 settimane.

ROM del gomito e della mano.
Esercizi di presa per la mano.
Esercizi passivi e cauti attivi assistiti per il ROM.
Flessione a 60.
Elevazione sul piano della scapola a 60.
Rotazione interna ed esterna con il braccio a 20 di
abduzione.
Rotazione esterna a 5-10.
Rotazione interna a 45.
Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della
spalla.
Crioterapia, secondo indicazione.
Settimane 3-4
Sospendere il reggibraccio.
Si pu utilizzare un tutore immobilizzante per la notte
(decisione del medico).
Continuare con esercizi cauti per il ROM (passivi e attivi
assistiti).
Flessione a 90.
Abduzione a 75-85.
Rotazione esterna sul piano della scapola a 15-20.
Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60.
Nota. Progressione basata sulla valutazione del paziente.
Nessun esercizio attivo di rotazione esterna, abduzione e
elevazione.
Continuare con gli esercizi isometrici e la stabilizzazione
ritmica (submassimale).
Continuare con luso della crioterapia.
Settimane 5-6
Migliorare gradatamente il ROM.

Flessione a 135-140.
Abduzione a 75-85.
Si pu dare inizio a esercizi di stretching.
Si pu dare inizio a esercizi con tubo elastico di rotazione
interna ed esterna (braccio al fianco).
PNF contro resistenza manuale.
Fase 2: fase intermedia, di protezione moderata
Obiettivi
Recuperare gradatamente il ROM completo (settimana

10).
Preservare lintegrit della riparazione chirurgica.
Recuperare forza ed equilibrio muscolare.
Settimane 7-9
Progredire gradatamente con il ROM.

Flessione a 160
Continuare a progredire con il programma di rinforzo

isotonico.
Continuare con gli esercizi di rinforzo della PNF.
Settimane 10-14
Si pu dare inizio a un rinforzo leggermente pi

aggressivo.
Procedere con gli esercizi di rinforzo isotonici.
Progredire nel ROM in base alle richieste funzionali (ossia
nellatleta che lancia overhead).
Fase 3: fase di protezione minima

Forza muscolare (gradi buono o pi).
Obiettivi
Raggiungere e conservare un ROM completo.

Migliorare forza, potenza e resistenza muscolari.
Iniziare gradatamente attivit funzionali.
Settimane 15-18
Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stiramenti

della capsula).
Programma Throwers Ten o di esercizi fondamentali.
Resistenza manuale nella PNF.
Allenamento alla resistenza.
Dare inizio a programmi di esercizi pliometrici leggeri.
Attivit sportive limitate (nuoto moderato, mezzi
swing al golf).
Settimane 18-21

Dare inizi a un programma di interval training per lo sport
(lancio, ecc.).
Fase 4: fase avanzata di rinforzo

Stabilit statica soddisfacente.
Forza muscolare al 75-80% del lato opposto.
Obiettivi
Incentivare forza, potenza e resistenza muscolari.

Progredire con attivit funzionali.
Conservare la mobilit della spalla.
Settimane 23-24
Continuare con gli esercizi di estensibilit.

Continuare con gli esercizi isotonici di rinforzo.
Schemi contro resistenza manuale della PNF.
Rinforzo pliometrico.
Procedere con il programma di interval training.
209
Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione)
Wilk
Fase 5: fase del ritorno alle attivit (mesi 6-9)
Completo ROM funzionale.

Test isocinetico soddisfacente, che risponde ai criteri.
Stabilit della spalla soddisfacente.
Esercizi
Progredire gradatamente nelle attivit sportive fino alla

partecipazione alle gare senza restrizioni.
Continuare con il programma di stretching e rinforzo.
Obiettivi

Conservare forza, mobilit e stabilit.
Instabilit posteriore di spalla

molto meno frequente dellinstabilit anteriore. Le lussazioni posteriori di solito sono causate da una contrazione
muscolare generalizzata dopo un episodio convulsivo, che
pu essere legato a epilessia, abuso di alcool o un grave
shock elettrico. I pazienti con lussazione posteriore di spalla tengono il braccio in adduzione e rotazione interna. Si
pu palpare una prominenza sulla faccia posteriore della
spalla e labduzione e la rotazione esterna possono essere
limitate. indispensabile un esame radiografico generale
della spalla, soprattutto in proiezione ascellare laterale. Se
non si pu avere una lastra in questa proiezione, pu essere utile una TC della GO. Nell80% circa dei pazienti con
lussazione posteriore della GO la diagnosi non viene posta dal medico che visita per primo il paziente a causa di
una valutazione radiografica incompleta. Per questa ragione, in tutti i casi di traumi della spalla necessaria una
proiezione laterale ascellare.
Linstabilit posteriore negli atleti di solito la conseguenza di una sublussazione dovuta a microtraumi ripetitivi. Ad esempio, un uomo di linea offensivo nel football
americano pu sviluppare questa condizione per la posizione flessa in avanti e ruotata internamente della spalla, necessaria per bloccare. Allesame obiettivo, i pazienti con instabilit posteriore presentano un aumento della traslazione posteriore al test del cassetto posteriore. Si riproducono
i sintomi quando si applica una forza diretta indietro sul
braccio addotto e flesso del paziente.
Trattamento della lussazione traumatica posteriore
Un trattamento efficace di questa condizione di solito
ha inizio con limmobilizzazione in un tutore che tiene la
spalla in rotazione esterna e da neutra a lieve estensione.
Limmobilizzazione dura 6 settimane, dopodich si segue un
programma strutturato di riabilitazione simile a quello descritto nella pagina seguente. Possono essere necessarie va-
riazioni in funzione della posizione di immobilizzazione,

delle posizioni che provocano recidive dellinstabilit, della libert della completa rotazione esterna e della limitazione della rotazione interna. La premessa fondamentale
per il trattamento di uninstabilit posteriore con fisioterapia il rinforzo degli stabilizzatori dinamici (muscoli e
tendini) mentre gli stabilizzatori statici (compreso il cercine glenoideo) guariscono.
Sono indicazioni per una stabilizzazione chirurgica di
una lussazione posteriore di spalla:
Una frattura scomposta del trochine.
Una frattura posteriore del cercine >25%.
Una frattura da impatto della superficie articolare
dellomero anterosuperiore (lesione di Hill-Sachs inversa) >40%.
Una lussazione non riducibile.
Lussazioni posteriori recidivanti.
Una riduzione instabile (di solito associata a una lesione di Hill-Sachs inversa del 20-40%).
I pazienti con riduzioni instabili possono presentare
sintomi simili a quelli della lussazione anteriore, con avulsione della capsula e del labbro dallanello posteriore della
glenoide. Pu essere riparata con una riduzione aperta o
con una tecnica artroscopica.
I pazienti con uninstabilit posteriore sintomatica senza una storia di lussazione traumatica di solito traggono
vantaggio da un programma di riabilitazione centrato sul
rinforzo degli stabilizzatori dinamici. I pazienti che non migliorano dopo aver seguito un programma organizzato di
riabilitazione per 3-6 mesi probabilmente necessitano di un
trattamento chirurgico. Questi pazienti di solito hanno una
capsula posteriore lassa, che pu essere trattata con tecnica artroscopica (sutura della capsula, capsulorrafia elettrotermica [shrinkage]) seguita da riabilitazione oppure con un
intervento aperto di stabilizzazione posteriore seguito da
una riabilitazione.
210
Riabilitazione per linstabilit posteriore di spalla trattata senza intervento
chirurgico
Wilk
Questo programma intende riportare il paziente/atleta alla

sua attivit/sport quanto pi rapidamente e agevolmente
possibile. Il programma varia in durata a seconda della gravit
della lesione, dello stato del ROM e della forza e delle
richieste della prestazione.
Fase 1: fase acuta
Obiettivi

Ripristinare un ROM non doloroso.
Fisioterapia (ghiaccio, caldo, elettroterapia).

FANS.
Cauta mobilizzazione passiva.
Esercizi per il ROM
Pendolo.
Corde e carrucole.
Barra a L.
Flessione.
Abduzione.
Abduzione orizzontale.
Rotazione esterna.
Dare inizio al rinforzo eccentrico (con tubo elastico)
Rotazione esterna (da 0 a rotazione completa).

Rotazione interna (da rotazione esterna completa a 0).
Normalizzare lartrocinematica della spalla
Continuare con la mobilizzazione dellarticolazione.

Istruzione del paziente sulla meccanica dellattivit/sport.
spalla
Dare inizio agli esercizi di PNF.

Esercizi di stabilizzazione ritmica.
Continuare con luso di tecniche antalgiche (secondo
necessit)
Ghiaccio, elettroterapia.
Fase 3: fase avanzata del rinforzo

Assenza di dolorabilit alla palpazione.
Continuare con gli esercizi contro resistenza.
Obiettivi

Preparare latleta allattivit.
Esercizi per la forza
Continuare con le tecniche antalgiche (secondo necessit)
Isometrici.
Flessione.
Abduzione.
Estensione.
Rotazione esterna.
Spostamenti di carichi (in catena chiusa).
Nota. Evitare qualsiasi manovra che solleciti la capsula
posteriore, come eccessive rotazioni interne, abduzioni o
adduzioni orizzontali.
Continuare con lo stretch della capsula anteriore
Fase 2: fase immediata

ROM completo.
Buono allesame muscolare manuale.
Continuare con il rinforzo isotonico

Continuare con il rinforzo eccentrico
Incentivare gli esercizi di PNF (estensione D2)
Dare inizio agli esercizi isocinetici
Abduzione e adduzione orizzontale.
Dare inizio agli esercizi pliometici
Esercizi con tubo elastico.

Palla medica.
Push-up al muro.
Dare inizio agli esercizi con pressa.
Obiettivi
Recuperare e aumentare la forza muscolare.

Artrocinematica normale.
della spalla.
Dare inizio a esercizi di rinforzo isotonici
Flessione.
Abduzione a 90.
Rotazione esterna.
Rotazione interna (dalla massima rotazione esterna a 0).
Sopraspinoso.
Estensione.
Abduzione orizzontale (da prono).
Push-up.
Fase 4: ritorno allattivit

ROM completo.
Test isocinetico soddisfacente.
Obiettivi
Conservare un livello ottimale di forza, potenza e resistenza.

Aumentare progressivamente il livello di attivit per
preparare il ritorno pieno del paziente/atleta allattivit e
allo sport.
Continuare con tutti gli esercizi della fase 3
Dare inizio e progredire con un programma di interval training
211
Shift della capsula posteriore
Wilk
Scopo di questo programma quello di riportare il paziente

allattivit/sport quanto pi rapidamente possibile e senza
rischi, assicurando una spalla stabile. basato sullanatomia,
sulla biomeccanica e sui vincoli posti sulla guarigione
dallintervento.
Nella procedura di shift della capsula il chirurgo esegue
unincisione della capsula legamentosa posteriore della spalla,
poi tira saldamente la capsula e le suture insieme.
Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6)
Precauzioni
Tutore postoperatorio a 30-45 di abduzione, 15 di

rotazione esterna per 4-6 settimane.
Il tutore deve essere portato in permanenza tranne
durante gli esercizi e il bagno.
Nessuna attivit overhead.
Si deve dormire con il tutore.
Obiettivi
Consentire la guarigione della capsula suturata.

Dare inizio a esercizi precoci protetti per il ROM.
Settimane 0-4
Esercizi

Flessione-estensione e pronazione-supinazione del gomito
attive.
Esercizi attivi per il ROM della colonna cervicale.
Da esercizi passivi progredire verso esercizi attivi assistiti
per il ROM.
Esercizi attivi assistiti per il ROM.
Rotazione esterna a 30-45 di abduzione: 25-30.
Flessione a 90 se tollerata.
Rotazione interna a 30-45 di abduzione (settimana 3):
15-25.
Esercizi submassimali isometrici per la spalla.
Flessione.
Abduzione.
Estensione.
Rotazione esterna.
Nota. In generale, gli esercizi iniziano con una serie di 10
ripetizioni e aumentano di una serie di 10 ripetizioni al
giorno, secondo tolleranza, fino a 5 serie di 10 ripetizioni.
Crioterapia. Ghiaccio prima e dopo gli esercizi per 20 min.
Ghiaccio fino a 20 min allora per controllare il dolore e
ledema.
Criteri per la dimissione
ROM passivo della spalla di 90 di flessione e 25 di

rotazione esterna.
Dolore e tumefazione minimi.
Forza muscolare prossimale e distale buona.
Settimane 4-6
Obiettivi
Aumento graduale del ROM.

Migliorare la forza.
Esercizi per il ROM
Esercizi attivi assistiti con barra a T.

Rotazione esterna da 45 a 90 di abduzione della spalla.
Flessione della spalla secondo tolleranza.
Abduzione della spalla a 90.
Rotazione interna a 45 di abduzione: 35.
Corda e carrucola.
Abduzione della spalla secondo tolleranza.
Flessione della spalla a 90.
Tutti gli esercizi devono essere eseguiti fino a tolleranza.
Raggiungere il limite del dolore e/o della tolleranza e
tenere (5 secondi).
Autostretching cauto della scapola.
Cauta mobilizzazione dellarticolazione per ripristinare la
mobilit normale
Artrocinematica.
Articolazione scapolotoracica.
GO evitare scivolamenti posteriori.
SC.
Abduzione attiva a 90.

Rotazione esterna attiva da neutra a 90.
Programma di ERP del gomito e del polso.
Programma di condizionamento per
Tronco.
Arti inferiori.
Resistenza cardiovascolare.
Ghiaccio, FANS, fisioterapia.

Tutori
Rimuovere 4-6 settimane dopo lintervento su prescrizione

del medico.
Obiettivi
ROM completo non doloroso alla settimana 8 (tranne la

rotazione interna).
Aumentare la forza.
Settimane 6-9
Esercizi per il ROM
Esercizi attivi assistiti con barra a T.

Rotazione esterna finch tollerata.
Abduzione della spalla finch tollerata.
continua
212
Shift della capsula posteriore (continuazione)
Wilk
Flessione della spalla finch tollerata.

Corda e carrucola: flessione-abduzione.
Continuare come sopra.

Esercizi per il rinforzo
Esercizi con tubo elastico per la rotazione interna ed

esterna in abduzione a 0.
manubri.
Grande dorsale.
Romboidi.
Andata e ritorno del bicipite.
Tricipite.
Push-up contro il muro (dentato anteriore).
Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare per la SC
Settimane 10-12
Interesse principale della fase 3
Esercizi di rinforzo ad alta velocit e alta energia.

Schemi diagonali.
Esercizi
Continuare con esercizi di rotazione interna ed esterna

con i tubi a 0 di abduzione (braccio al fianco).
Esercizi con il tubo per i romboidi.
Esercizi con il tubo per il grande dorsale.
Esercizi con il tubo per bicipite e tricipite.
Continuare con gli esercizi con manubri per il
sopraspinoso e il deltoide.
Push-up progressivi per il dentato anteriore flessione.
Continuare con il rinforzo del tronco e dellarto inferiore
e con gli esercizi di condizionamento.
Settimane 16-20

Insistere sul ritorno graduale alle attivit ricreative.

Dare inizio a
Rotazione interna attiva assistita in posizione 90/90.

Sopraspinoso con manubri.
Esercizi con il tubo di romboidi, grande dorsale, bicipite e
tricipite.
Push-up progressivi.
Fase 3: programma di rinforzo dinamico
(settimane 12-18)

Forza al 70% del lato opposto.
Settimane 13-15
Obiettivi

Fase 4: fase del ritorno alle attivit

(settimane 21-28)
ROM completo.
Assenza di dolore o dolorabilit
Obiettivo
Incrementare progressivamente le attivit per preparare il

paziente a un ritorno funzionale senza limitazioni.
Esercizi
Continuare con gli esercizi con i tubi e i manubri come

descritto per la fase 3.
Continuare con gli esercizi per il ROM.
Dare inizio a un programma di interval training tra la 28a e
la 32a settimana (se il paziente un atleta amatoriale).
Dopo stabilizzazione posteriore della spalla
Bach, Cohen e Romeo
Restrizioni
Nessun movimento della spalla.

Immobilizzazione
Utilizzare unortesi a cinghia di fucile per 4 settimane.

recupero.
I pazienti trattati in artroscopia provano meno dolore
postoperatorio dei pazienti con intervento a cielo aperto.
Farmaci.
213
Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

FANS per i pazienti che hanno disturbi persistenti
dopo lintervento.
Fisioterapia.
Nessuno.
Mobilit del gomito
Passiva progredire allattiva.

0-130 di flessione.
Rinforzo muscolare
Solo rinforzo della presa.

Restrizioni
Solo movimenti attivi per il ROM.

Flessione a 120.
Abduzione a 45.
Rotazione esterna secondo tolleranza.
Rotazione interna e adduzione davanti al tronco.
Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione
di instabilit.
Evitare uneccessiva rotazione interna.
Inmobilizzazione
Abbandonare il tutore.
Farmaci.
FANS per i pazienti con disturbi persistenti.
Fisioterapia.
Mobilit della spalla: solo ROM attivo
Obiettivi
Flessione a 120.
Abduzione a 45.
Rotazione esterna secondo tolleranza.
Esercizi
Solo ROM attivo.

Rinforzo muscolare

Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a
90 a braccio al fianco (si veda la Fig. 3-36).
Flessione.
Rotazione esterna.
Rotazione interna.
Abduzione.
Adduzione.
Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-39 e 3-68).
dentato anteriore).
elevatore).
Dolore e disagio minimi con il ROM attivo e con gli

Nessuna sensazione o segno di instabilit con questi
esercizi.
Restrizioni
Mobilit della spalla: esercizi attivi e attivi assistiti.

160 di flessione.
Rotazione esterna completa.
70 di abduzione.
Farmaci.
Fisioterapia.
Obiettivi
160 di flessione.
Rotazione esterna completa.
70 di abduzione.
Esercizi

Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana,

da 8 a 12 ripetizioni per 3 serie.
Continuare con gli esercizi isometrici di rinforzo in
catena chiusa.
Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con
Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a
0 di flessione, abduzione e rotazione esterna.
Gli esercizi devono essere eseguiti allinterno di un
arco di 45 in ognuno dei cinque piani di movimento.
continua
214
Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Sono disponibili sei elastici di colore diverso, che

offrono una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con
lincremento di 0,5 kg.
Il passaggio allelastico successivo avviene di solito tra
2-3 settimane. Ai pazienti si consiglia di non passare
allelastico successivo se al livello attuale avvertono
qualche sensazione sgradevole.
Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo
concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla:
sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocit
variabile e resistenza fissa).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Progressione a esercizi isotonici leggeri con manubri.
Rotazione interna (si veda la Fig. 3-39B).
Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C).
Abduzione.
Ritorno dalla flessione.
Continuare con esercizi di rinforzo in catena chiusa.
Proseguire con esercizi di rinforzo isotonici in catena
aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-66).
Fase 4: mesi 3-6
Dolore o fastidio minimo con esercizi di mobilizzazione
attiva e di rinforzo muscolare.
Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli
Obiettivi
Migliorare forza, potenza e resistenza muscolari.
della spalla.
Ripristinare il movimento completo della spalla.
domicilio da svolgersi almeno tre volte alla settimana per
lo stretching e il rinforzo.
Farmaci.
FANS per pazienti con disagio persistente.
Iniezioni sottoacromiali: combinazione di
corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti
coerenti con conflitti secondari.
Articolazione glenomerale: combinazione di
corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti
Instabilit multidirezionale
Linstabilit multidirezionale della spalla non il risultato di un incidente traumatico: legata alliperlassit del-
clinici consistenti con patologie dellarticolazione

glenomerale.
Modalit terapeutiche.
Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio alla fine
della seduta.
Obiettivi
Ottenere un movimento uguale a quello dellarto
controlaterale.
Esercizi di mobilizzazione attiva.
Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la
Fig. 3-34).
Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. 3-35).
Stretching della capsula (soprattutto della capsula
posteriore [si veda la Fig. 3-48]).
Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della

scapola come delineato sopra.
Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni per tre serie.
Allenamento alla resistenza degli arti superiori
Aggiungere un allenamento di resistenza per gli arti

superiori.
Esercizi per la propriocezione
Schemi PNF (si veda la Fig. 3-67).

Rinforzo funzionale

Programma di esercizi progressivi con interval training
sistematico per il ritorno allattivit sportiva

Il massimo aumento atteso entro 12 mesi.
Segnali dallarme
Perdita di movimento.
Nessun incremento di forza soprattutto in abduzione.
Dolore continuo.
Pu essere necessario riportare questi pazienti alla

routine precedente.
metodiche per il controllo del dolore descritte.
la capsula dellarticolazione glenomerale associata allipostenia della cuffia dei rotatori. Linstabilit multidirezionale della spalla pu essere definita semplicemente come
uninstabilit sintomatica in pi di una direzione di mo-
vimento. I pazienti possono avere una storia pregressa di

lassit in altre articolazioni, evidenziata da frequenti distorsioni di caviglia o lussazioni della rotula. Lesame
obiettivo spesso evidenzia una lassit generalizzata delle
articolazioni, ma la chiave della diagnosi la riproduzione dei sintomi con una traslazione non voluta dellarticolazione glenomerale. I pazienti presentano unaumentata lassit in pi di una direzione e hanno un segno
del solco positivo o vari gradi di traslazione inferiore dellarticolazione glenomerale.
Trattamento
Linstabilit multidirezionale viene trattata in modo
conservativo con un programma riabilitativo basato sul
rinforzo della cuffia dei rotatori, degli stabilizzatori della
215
scapola e del muscolo deltoide. Si prende in considerazione la stabilizzazione chirurgica se i tentativi di riabilitazione prolungati per almeno 6 mesi non riescono ad alleviare
i sintomi. In questo caso, si consiglia uno shift aperto della
capsula inferiore con un approccio anteriore. Lobiettivo di
questa procedura di bilanciare le tensioni in tutti i componenti dellarticolazione glenomerale e ridurre chirurgicamente il volume della capsula. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio mostrato in questa pagina. Il trattamento in artroscopia per linstabilit multidirezionale attualmente in evoluzione. Due tecniche per ridurre il volume della capsula con risultati promettenti sono la plicatura della sutura capsulare e la capsulorrafia elettrotermica
(shrinkage). Il protocollo di riabilitazione postoperatorio
riportato nelle pagine successive.
Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilit multidirezionale
Bach, Cohen e Romeo
Restrizioni
Movimento della spalla: nessuno per 6 settimane.

Immobilizzazione
Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile.

Sei settimane di giorno e di notte.

recupero.
Farmaci.
FANS per i pazienti con disturbi persistenti dopo
loperazione.
Fisioterapia.
Caldo umido prima, ghiaccio dopo la seduta.
Nessuna.
Mobilit del gomito
Passiva con progressione ad attiva.

Da 0 a 130 di flessione.
Rinforzo muscolare

Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso
a 90 e il braccio al fianco in tutore (si veda la Fig. 3-36).
Rotazione esterna.
Abduzione.
Minimo dolore o disturbo alla mobilizzazione e durante gli

Nessuna sensazione o segno di instabilit durante queste

manovre.
Restrizioni
Mobilit della spalla: solo attiva.

140 di flessione.
70 di abduzione.
Rotazione interna davanti al tronco.
Evitare le posizioni che riproducono linstabilit.
Farmaci.
Fisioterapia.
Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.
Obiettivi
140 di flessione.
70 di abduzione.
Rotazione interna davanti al tronco.
Esercizi
Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana,

8-12 ripetizioni per 3 serie.
Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa.
Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si
veda la Fig. 3-39A).
Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90.
Nella posizione di partenza la spalla in una posizione
Gli esercizi sono svolti per un arco di movimento di
45 su tutti i cinque piani di movimento.
continua
216
(continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Sono disponibili sei elastici di diverso colore, che

forniscono resistenze che vanno da 0,5 a 3 kg, con
Il passaggio allelastico successivo avviene di solito tra
2 e 3 settimane. Ai pazienti si consiglia di non
passare allelastico successivo se al livello attuale
avvertono qualche sensazione sgradevole.
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri
(si vedano le Fig. 3-39B e C).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Depressione della scapola (gran dorsale, trapezio,
dentato anteriore).
Elevazione della scapola (trapezio, elevatore della
scapola).
Proseguire con rinforzo in catena aperta (Fig. 3-69; si
vedano anche le Fig. 3-38 e 3-59).
Fase 3: mesi 3-6
Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli

esercizi di rinforzo muscolare.
Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli

Obiettivi
Aumento di forza, potenza e resistenza muscolari.

Aumento del controllo neuromuscolare e della
propriocezione della spalla.
Ripristino del movimento completo della spalla.
domicilio che vanno effettuati al minimo tre volte alla
settimana per lo stretching e il rinforzo.
Farmaci.
FANS per i pazienti con disagio persistente.
corticosteroidi/anestetici locali.
Per i pazienti con esiti che sono coerenti con conflitti
secondari.
Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e
anestetici locali.
Per i pazienti con esiti clinici che sono coerenti con
patologie dellarticolazione GO.
Fisioterapia.
Obiettivi.
Ottenere un movimento uguale a quello del lato
controlaterale.
Stretching della capsula di aree selettive della spalla per
equilibrare la lassit (non mirare a un ROM
completo).
Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della

scapola come descritto.
Rinforzo del deltoide (Fig. 3-70; si veda anche la Fig. 3-58).
Aggiungere esercizi per la resistenza per gli arti superiori.

Allenamento propriocettivo

Rinforzo funzionale

Programma progressivo di interval training sistematico per
il ritorno allattivit sportiva
Figura 3-69. Rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola con tubolare Theraband.

Il massimo miglioramento atteso entro 12 mesi.
217
(continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
B
Figura 3-70. Rinforzo isotonico dei deltoidi con manubri leggeri. A, Inizio. B, Fine.
Segnali di allarme
Instabilit persistente dopo intervento.

La comparsa di sintomi di instabilit da 6 a 12 mesi
indica che il ripristino della stabilit dellarticolazione
glenomerale fallito.
Nessun incremento di forza soprattutto in abduzione.
Dolore continuo.
Pu essere necessario ricondurre questi pazienti alla

routine precedente.
Pu essere necessaria unulteriore utilizzazione di
metodiche per il controllo del dolore come gi
sottolineato.
Dopo capsulorrafia termica per instabilit multidirezionale
Bach, Cohen e Romeo
Restrizioni
Immobilizzazione stretta della spalla per 6 settimane.

Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile, in funzione del
grado di instabilit.

recupero.
Farmaci.
FANS per pazienti con fastidio persistente dopo
loperazione.
Fisioterapia.
Nessuna.
Mobilit del gomito
Passiva con progressione ad attiva.

Da 0 a 130 di flessione.
continua
218
Dopo capsulorrafia termica per instabilit multidirezionale (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Rinforzo muscolare

Restrizioni
Movimenti della spalla: solo attivi.

140 di flessione.
60 di abduzione.
Immobilizzazione
Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile di notte.

Farmaci.
Fisioterapia.
Obiettivi
140 di flessione.
60 di abduzione.
Esercizi

Rinforzo muscolare

Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso
a 90 e la mano al fianco in tutore (si veda la Fig. 3-36).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Fase 3: mesi 3-6
Dolore o disturbi minimi alla mobilizzazione e durante gli

Nessuna sensazione o rilevamento di instabilit durante
queste manovre.
Restrizioni
Movimenti della spalla.

160 di flessione.
Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al
fianco.
90 di abduzione.
Evitare le posizioni estreme che possono riprodurre
linstabilit.
Farmaci.
corticosteroidi e anestetici locali.
Per i pazienti con esiti consistenti con conflitti
secondari.
Per i pazienti con esiti clinici consistenti con
patologie dellarticolazione glenomerale.
Fisioterapia.
Obiettivi
160 di flessione.
Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al
fianco.
90 di abduzione.
Nota. Lobiettivo un ROM funzionale senza sintomi di
instabilit, non il ROM completo.
Esercizi

Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda
la Fig. 3-34).
Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana,

8-12 ripetizioni per 3 serie.
Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa.
Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband
(si veda la Fig. 3-39A).
Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90.
Nella posizione di partenza la spalla in posizione
neutra di 0 di flessione, abduzione e rotazione
esterna.
Gli esercizi si svolgono lungo un arco di movimento
di 45 su tutti i cinque piani di movimento.
Sono disponibili sei elastici di diverso colore, che
offrono resistenze che vanno da 0,5 a 3 kg, con
Il passaggio allelastico successivo avviene di solito
tra le 2 e le 3 settimane. Ai pazienti si consiglia di
non passare allelastico successivo se al livello attuale
avvertono qualche sensazione sgradevole.
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
219
Dopo capsulorrafia termica per instabilit multidirezionale (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Abduzione.
Flessione.
Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si
veda la Fig. 3-39B).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Depressione della scapola (gran dorsale, trapezio,
dentato anteriore).
Elevazione della scapola (trapezio, elevatore della
scapola).
Proseguire con rinforzo in catena aperta (si vedano le
Fig. 3-38 e 3-69).
Rinforzo del muscolo deltoide (si vedano le Fig. 3-58
e 3-70).

Obiettivi
Ottenere un ROM funzionale senza sintomi di instabilit; in

genere 10-20 meno dellaltro lato.
Esercizi

Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. 3-34).
Stretching della capsula.
Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48).
Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia dei rotatori, del deltoide e dei fissatori

della scapola come descritto.
Aggiungere degli esercizi per la resistenza per gli arti

superiori.
Esercizi per la propriocezione

Rinforzo funzionale

Fase 4: mesi 6-12
Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli

esercizi di rinforzo muscolare.
Aumento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e
dei fissatori della scapola.
Obiettivi
Aumento di forza, potenza e resistenza muscolari del

complesso della spalla.
Miglioramento del controllo neuromuscolare e della
propriocezione della spalla.
Ripristino del ROM funzionale della spalla.
domicilio da effettuarsi almeno tre volte alla settimana per
lo stretching e il rinforzo.
Farmaci.
FANS per pazienti con disturbi persistenti.
Per i pazienti con esiti che sono consistenti con
conflitti secondari.
Per i pazienti con esiti clinici consistenti con
patologie dellarticolazione glenomerale.
Modalit terapeutiche.
Programma progressivo di interval training sistematico per il

ritorno allattivit sportiva

Il massimo miglioramento atteso entro 12 mesi.
Segnali di allarme
Instabilit persistente dopo lintervento.

La comparsa di sintomi di instabilit da 6 a 12 mesi
suggerisce che il programma di recupero della stabilit
dellarticolazione glenomerale fallito.
Nessun incremento di forza soprattutto dellabduzione.
Dolore continuo.
Pu essere necessario riportare questi pazienti alla routine

precedente.
Pu essere richiesta una maggiore utilizzazione di metodi
per il controllo del dolore come gi sottolineato.
220
Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore
instabilit acquisita in atleti overhead
Wilk
Lobiettivo di questo programma di riabilitazione quello di

far tornare il paziente/atleta alla sua attivit/sport il pi
presto e con la maggior sicurezza possibili, pur conservando la
stabilit della spalla. Il programma si basa sulla fisiologia
muscolare, sulla biomeccanica, sullanatomia e sul processo di
guarigione dopo lintervento chirurgico di shift capsulare.
La procedura di shift capsulare consiste in unincisione
sulla capsula legamentosa della spalla; la capsula viene tirata
e poi suturata.
Lobiettivo finale una spalla funzionale e il ritorno al
livello funzionale prelesionale.
Obiettivi
Permettere la guarigione della capsula suturata.

Dare inizio ad esercizi per il ROM precoci e protetti.
Settimane 0-2
Precauzioni
Dormire con un tutore fisso per 2 settimane.

Nessuna attivit con la spalla overhead per 4-6 settimane.
Svezzamento dal tutore fisso a un reggibraccio il pi presto
possibile (lortopedico o il terapista diranno quando).
Esercizi
Esercizi di presa.
Flessoestensione e pronosupinazione del gomito.
Esercizi pendolari (senza peso).
Esercizi attivi e assistiti con corda e carrucola.
Flessione della spalla fino a 90.
Abduzione della spalla fino a 60.
Extrarotazione fino a 15-20 con il braccio sul piano
della scapola.
Flessoestensione della spalla secondo tolleranza.
ROM attivo della colonna cervicale.
Esercizi isometrici.
Flessori, estensori, rotatori interni ed esterni, abduttori.
Criteri per la dimissione ospedaliera
ROM della spalla (attivo assistito) di 90 di flessione; 45

di abduzione; 40 di extrarotazione.
Buona forza muscolare prossimale e distale.
Settimane 2-4
Obiettivi
Graduale incremento dellarticolarit.

Incrementare la forza.
Esercizi per il ROM
Esercizi attivi e assistiti con barra a L.
Extrarotazione fino a 45 con la spalla abdotta a 45.

Intrarotazione fino a 45 con la spalla abdotta a 45.
Flessoestensione della spalla secondo tolleranza.
Abduzione della spalla secondo tolleranza.
Abduzione e adduzione della spalla sul piano orizzontale.
Esercizi di flessoestensione con corda e carrucola.
Tutti gli esercizi eseguiti fino al limite della tolleranza.
Giungere fino al punto del dolore o della resistenza o di
entrambi e tenere la posizione.
Autostretching cauto della capsula.
Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale
artrocinematica in
Articolazione glenomerale.
Articolazione scapoloclaveare.
Si pu dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le
rotazioni esterne e interne a 0 di abduzione della spalla.
Programma di rinforzo globale per
Tronco.
Arti inferiori.
Sistema cardiovascolare.
Riduzione del dolore e dellinfiammazione
Ghiaccio, FANS e fisioterapia.

Settimane 4-5
Esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione secondo

tolleranza (circa 145).
Rotazione interna ed esterna a 90 di abduzione secondo
tolleranza.
Dare inizio al rinforzo isotonico (a bassi carichi).
Blanda mobilizzazione articolare (grado III).
Settimana 6
Esercizi attivi assistiti per il ROM; continuare con tutti gli

esercizi di stretching.
Progredire con la rotazione esterna e interna a 90 di
abduzione.
Rotazione esterna e interna a 90 di abduzione: 75.
Rotazione interna ed esterna a 90 di abduzione: 75.
Flessione fino a 165-170.
Estensione fino a 30.
Obiettivi
ROM completo senza dolore alla 8a settimana.

Settimane 7-9
Esercizi per il ROM
Esercizi attivi assistiti con barra a L.
Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore
instabilit acquisita in atleti overhead (continuazione)
Wilk
Continuare con tutti gli esercizi citati.

Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarit per
ottenere un ROM completo entro l8a settimana.
Extrarotazione fino a 90 con la spalla abdotta di 8590.
Intrarotazione fino a 90 con la spalla abdotta di 70-75.
Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con

manubri.
Extrarotatori in decubito laterale.
Intrarotatori in decubito laterale.
Abduttori di spalla.
Sopraspinoso.
Gran dorsale.
Romboidi.
Bicipiti.
Tricipiti.
Elevatori delle spalle.
Push-up da posizione seduta (dentato anteriore).
Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le
rotazioni esterne e interne a 0 e 90 di abduzione della
spalla.
Iniziare gli esercizi di controllo neuromuscolare per larticolazione
scapolotoracica
Settimane 10-12

Dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per i romboidi,
il gran dorsale, i bicipiti e i tricipiti.
Iniziare uno stretching intenso e la mobilizzazione articolare
se necessario.
Progredire con gli esercizi di articolarit per i lanciatori,
per acquisire un ROM funzionale.
Fase 3: fase di rinforzo dinamico
(settimane 12-20)
Fase di rinforzo avanzato (settimane 13-16)

Forza al 70% o pi rispetto allarto superiore
controlaterale.
Stabilit articolare della spalla soddisfacente.
Obiettivi
Incrementare la forza, la potenza e la resistenza.

Conservare la mobilit della spalla.
Preparare latleta a iniziare a lanciare.
Sottolineare
Esercizi di rinforzo ad alta velocit e ad alta energia.

Esercizi in eccentrica.
Schemi diagonali.
Posizioni funzionali di stretching e di rinforzo.
Esercizi
Continuare con lautostretching della capsula (molto

importante).
Throwers Ten.
Esercizi con tubolari elastici in posizione 90/90 per le
rotazioni esterne e interne (serie lente e serie veloci).
Esercizi isotonici per
Romboidi.
Gran dorsale.
Bicipiti.
Schemi diagonali D2 in estensione.
Schemi diagonali D2 in flessione.
Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato,
con push-up a terra.
Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo isotonico.
Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per
gli arti inferiori.
Continuare con gli esercizi neuromuscolari.
Iniziare con un programma di esercizi pliometrici.
Settimane 17-20
Iniziare con un programma di interval training.

Continuare con tutti gli esercizi.
Progredire con gli esercizi pliometrici per la spalla.
Extrarotazione a 90 di abduzione.
Intrarotazione a 90 di abduzione.
Esercizi pliometrici in estensione D2.
Esercizi pliometrici per i bicipiti.
Esercizi pliometrici per il gran dentato.
Fase 4: fase di lancio (settimane 20-26)
ROM completo.
Test isocinetico che rispetta i criteri fissati per il lancio.
Esame clinico soddisfacente
Obiettivi

paziente al ritorno alla completa funzionalit.
Esercizi
Progredire con un programma di interval training.

Continuare con Throwers Ten.
Continuare con i cinque esercizi pliometrici.
Continuare con tutti gli esercizi di estensibilit.
Programma di interval training per il lancio
Programma di interval training fase 2, 22a settimana.

Ritorno allattivit sportiva (settimane 26-30)
221
222
Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti
ortopedici non lanciatori
Wilk
Lobiettivo di questo programma di riabilitazione quello di

far tornare il paziente/atleta alla sua attivit/sport il pi
presto e con la maggior sicurezza possibili, conservando la
stabilit della spalla. Il programma si basa sulla fisiologia
muscolare, sulla biomeccanica, sullanatomia e sul
processo di guarigione dopo lintervento chirurgico di shift
capsulare.
La procedura di shift capsulare consiste in unincisione
fatta dal chirurgo sulla capsula legamentosa della spalla; la
capsula viene tirata strettamente e suturata.
Lobiettivo finale una spalla funzionale e il ritorno a un
livello funzionale prelesionale.
Laderenza al programma riabilitativo fondamentale per
il risultato finale.
Nota. Questo protocollo procede pi lentamente rispetto a
quello per gli atleti overhead per una presunta inadeguatezza
delle strutture capsulari e un deficit relativo degli
stabilizzatori dinamici.
Fase 1: fase protettiva (settimane 0-6)
Obiettivi
Permettere la guarigione della capsula suturata.

Iniziare con gli esercizi per il ROM protetti e limitati.
Ritardare latrofia muscolare e incrementare la stabilit
dinamica.
Tutore: i pazienti con uninstabilit bidirezionale
indossano un reggibraccio per 4-6 settimane.
I pazienti con instabilit multidirezionale indossano un
tutore fisso in abduzione per 4-6 settimane. Il medico
decider il periodo.
Settimane 0-2
Precauzioni
Dormire con un tutore fisso per 4 settimane.

Nessuna attivit con larto superiore al di sopra delle testa
per 6-8 settimane.
Laderenza al programma riabilitativo cruciale.
Esercizi

Flessoestensione del gomito e pronosupinazione.
Esercizi pendolari (senza peso).
Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola.
Flessione della spalla fino a 90.
Abduzione della spalla fino a 60.
Extrarotazione fino a 15 con il braccio abdotto di 30.
Nessuna abduzione o estensione della spalla.
Flessori, estensori, rotatori interni ed esterni,
abduttori.
Criteri per la dimissione dallospedale
ROM della spalla (attivo assistito) di 90 di flessione; 45 di

abduzione; 20 di extrarotazione.
Buona forza muscolare prossimale e distale.
Settimane 2-4
Obiettivi

Esercizi per il ROM
Esercizi attivi assistiti con barra a L, blandi esercizi passivi

per il ROM.
Extrarotazione fino a 25-30 sul piano della scapola.
Intrarotazione fino a 30-35 sul piano della scapola.
Flessione della spalla fino a 105-115.
Elevazione della spalla sul piano della scapola fino a 115.
Flessioni con corde e carrucole.
Tutti gli esercizi devono essere svolti secondo tolleranza e
secondo le direttive del terapista/medico.
Arrivare fino al limite del dolore e/o della resistenza e
tenere la posizione.
Autostretching cauto della capsula.
artrocinematica in
Esercizi di stabilizzazione ritmica.
Si pu dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le
rotazioni esterne e interne a 0 di abduzione della spalla.
Tronco.
Arti inferiori.

Settimane 4-6

Esercizi per il ROM.
Extrarotazione fino a 45 con la spalla abdotta di 25-35.
Continuare con tutti gli altri secondo tolleranza (in
base alla sensazione del limite).
Continuare con gli esercizi di stabilizzazione.
PNF con esercizi di stabilizzazione ritmica, esercizi
neuromuscolari.
223
ortopedici non lanciatori (continuazione)
Wilk
Obiettivi
ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana.

Settimane 6-8
Esercizi per il ROM
Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90 di abduzione.

Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarit per
ottenere un ROM completo entro la 12a settimana.
Si possono iniziare gli esercizi per il ROM della rotazione
interna ed esterna a 90 di abduzione.
Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con

manubri.
Extrarotatori in decubito laterale.
Intrarotatori in decubito laterale.
Abduttori della spalla.
Sopraspinoso.
Gran dorsale.
Romboidi.
Bicipite.
Tricipite.
Push-up da posizione seduta (gran dentato).
rotazioni esterne e interne a 0 e 90 di abduzione della
spalla.
Continuare con gli esercizi di stabilizzazione
dellarticolazione glenomerale.
Iniziare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per
larticolazione scapolotoracica.
Settimane 8-10
Continuare con tutti gli esercizi elencati, incentivando gli

esercizi di controllo neuromuscolare, gli esercizi di PNF
per la stabilizzazione e il rinforzo dei muscoli della scapola.
Iniziare gli esercizi con tubolari elastici per i romboidi, il
gran dorsale, il bicipite e il tricipite.
Progredire con gli esercizi per acquisire un ROM
completo.
Extrarotazione fino a 90 in abduzione di 80-85.
Intrarotazione fino a 90 in abduzione di 70-75.
Flessione fino a 165-170.
Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane
12-20) fase avanzata di rinforzo
Nota. Lentit del rinforzo e il programma di stretching si

basano sul tipo di paziente, a discrezione del terapista e/o del
medico.
Settimane 12-17
ROM completo senza dolore. Il paziente deve soddisfare

questo criterio prima di passare a questa fase.
Nessun dolore e dolorabilit.
Forza al 70% o pi di quella dellarto superiore
controlaterale.
Obiettivi
Incrementare la forza, la potenza e la resistenza.

Preparare il paziente atleta/per il ritorno graduale
allattivit sportiva.
Sottolineare

Esercizi in eccentrica.
Schemi diagonali, movimenti funzionali.
Esercizi
Esercizi fondamentali per la spalla.

Con particolare riguardo agli esercizi di controllo
neuromuscolare, agli esercizi di PNF di stabilizzazione
ritmica, al rinforzo della cuffia dei rotatori e al rinforzo
dei muscoli della scapola.
rotazioni interne ed esterne a 0 di abduzione (con larto
superiore al fianco).
Esercizi isotonici per
Romboidi.
Gran dorsale.
Bicipite.
Schemi diagonali D2 in estensione.
Schemi diagonali D2 in flessione.
Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato,
push-up a terra.
Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per
gli arti inferiori.
Continuare con gli esercizi di autostretching della capsula.
Settimane 17-20

Sottolineare il ritorno graduale ad attivit ricreative.
ROM completo.
Test isocinetico che soddisfa i criteri.
Obiettivi

paziente al ritorno alla completa funzionalit.
continua
224
ortopedici non lanciatori (continuazione)
Wilk
Esercizi
Progredire con programmi sport-specifici di interval training

(se il paziente uno sportivo amatoriale).
Continuare con gli esercizi con tubolari elastici come
indicato nella fase 3.

Continuare con tutti gli esercizi di articolarit.
Dopo capsulorrafia termoassistita per linstabilit congenita atraumatica
Wilk
Obiettivi
Consentire la guarigione della capsula suturata.

Iniziare la mobilizzazione precoce e protetta di gomito,
polso e mano.
Settimane 0-2
Precauzioni
Dormire con un tutore fisso per 14 giorni.

Nessuna attivit che porti larto superiore al di sopra della
testa per 12 settimane.
Evitare labduzione, la flessione e lextrarotazione.
Esercizi

Flessoestensione del gomito e pronosupinazione.
Dopo 10 giorni si pu permettere labduzione attiva, ma
senza superare i 90.
Settimane 3-4
Obiettivi

Esercizi per il ROM
Esercizi attivi assistiti (carrucola e barra a L).

Flessione fino a 90.
Abduzione fino a 90.
Extrarotazione fino a 45, a 0 e 90 di abduzione.
Estensione fino a 20.
Iniziare con esercizi isometrici su tutti i piani secondo

tolleranza.
ERP al gomito e al polso.
Rinforzo dei muscoli della scapola.
Tronco.
Arti inferiori.

Settimane 4-6
Obiettivi
Incremento graduale fino a un ROM completo.

Esercizi per il ROM

Extrarotazione secondo tolleranza a 0, 45 e 90 di
abduzione.
Intrarotazione secondo tolleranza a 0, 45 e 90 di
abduzione.
Continuare con tutti gli esercizi citati.

PNF.
Rinforzo dei muscoli della scapola.
Dare inizio agli esercizi terapeutici con tubolari elastici.
artrocinematica in
Obiettivi
ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana.

225
Dopo capsulorrafia termoassistita per linstabilit congenita atraumatica
(continuazione)
Wilk
Settimane 6-8
Esercizi per il ROM
Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90 di abduzione.

Iniziare lo stretching della capsula da svolgere in
autonomia.
Incrementare il ROM perch sia completo alla 12a
settimana.
Continuare con gli esercizi descritti.

Dare inizio a esercizi isotonici.
Sopraspinoso.
Grande dorsale.
Romboidi.
Flessione del gomito (bicipite).
Estensione del gomito (tricipite).
Push-up.
Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare
per larticolazione scapolotoracica.
Settimane 8-12
Continuare con gli esercizi descritti.

Continuare con la mobilizzazione e lautostretching
capsulare.
Fase 3: fase di rinforzo dinamico
(settimane 12-20) fase avanzata di rinforzo

Nessun dolore o fastidio.
Forza pari al 70% o pi del controlaterale.
Obiettivi
Accrescere la potenza, la forza e la resistenza.

Preparare latleta a cominciare a lanciare.
Sottolineare
Esercizi di rinforzo a elevata velocit ed energia.

Schemi diagonali.
Esercizi
Throwers Ten.
Continuare con gli esercizi con tubolare elastico per la
rotazione interna ed esterna.
Tubolare elastico per i romboidi.
Per il gran dorsale.
Per il bicipite.
Per gli schemi diagonali di estensione D2.
Per gli schemi diagonali di flessione D2.
Continuare con gli esercizi con manubrio per il
Continuare con gli esercizi per il gran dentato con
flessioni sul terreno.
Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e gli
arti inferiori.
Ritorno graduale allattivit sportiva amatoriale.
Piena mobilit.
Test isocinetico che soddisfa i criteri fissati.
Obiettivi
Progressivo aumento delle attivit per preparare il paziente

a raggiungere il pieno recupero funzionale.
Esercizi
Iniziare un programma di interval training per il lancio.

Continuare gli esercizi con tubo descritti nella fase 3.
Continuare gli esercizi per il ROM.
Dare inizio un programma di interval training per il lancio alle
settimane 22-28.
Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead
Wilk
Nota. Questa procedura disegnata per rimuovere in

artroscopia lipermobilit della capsula che si riscontra negli
atleti overhead senza la potenziale perdita di mobilit dopo
uno shift capsulare aperto.

Obiettivi
Permettere la riparazione dei tessuti molli.

Diminuire linfiammazione e il dolore.
continua
226
Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione)
Wilk
Dare inizio alla mobilizzazione protetta.

Settimane 0-2
Reggibraccio per 7-10 giorni.

Dormire con tutore/reggibraccio per 7 giorni.
Esercizi

Esercizi per la mobilit del gomito e del polso.
Esercizi di mobilizzazione attiva del tratto cervicale.
Esercizi passivi e attivi assistiti per il ROM.
Elevazione fino a 75-90.
Rotazione interna sul piano della scapola: 45 in 2
settimane.
Rotazione esterna sul piano della scapola: 25 in 2
settimane.
Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola per il ROM.
Crioterapia per il controllo del dolore.
Esercizi isometrici submassimali.
Esercizi di stabilizzazione ritmica al 7 giorno.
Esercizi di controllo neuromuscolare propriocettivo.
Settimane 3-4
Esercizi per il ROM (attivi assistiti, passivi, attivi)
Elevazione a 125-135.
Rotazione interna sul piano della scapola, completa.
Rotazione esterna sul piano della scapola di 45-50 dalla
4a settimana.
Alla 4a settimana, dare inizio alla rotazione interna ed
esterna con la spalla abdotta di 90.
Dare inizio a un leggero programma isotonico.

Esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare (0 di
abduzione).
Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica.
Esercizi di rinforzo della scapola.
Rinforzo di bicipite e tricipite.
Tecniche di neurofacilitazione propriocettiva D2 di
flessoestensione con resistenza manuale.
Continuare con luso della crioterapia e di altre tecniche

secondo necessit.
Settimana 5-6
Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra.

Progredire con il ROM fino a:
Elevazione a 145-160 alla 6a settimana.
Dare inizio al programma di rinforzo Throwers Ten.
Obiettivi
Recuperare un ROM completo (settimana 7).

Recuperare un ROM funzionale (settimane 10-11).
Normale artrocinematica.
Migliorare la stabilit dinamica e la forza muscolare.
Settimane 7-8
Progredire con il ROM.

Elevazione a 180.
Rotazione esterna a 90 di abduzione: 90-100 entro l8a
settimana.
Rotazione interna a 90 di abduzione: 70-75 gradi.
Continuare con il programma di stretching.
Esercizi di rinforzo.
Continuare il Throwers Ten.
Continuare con la resistenza manuale e gli esercizi di
stabilizzazione dinamica.
Iniziare con gli esercizi pliometrici (esercizi a due
mani).
Settimane 9-12
Progredire con il ROM a seconda di quanto richiesto

dallatleta overhead.
Progressione dalla 9a alla 12a settimana.
Procedere con il programma di esercizi isotonici.
Dare inizio a esercizi di rinforzo pi aggressivi.
Push-up.
Shoulder press.
Pressa alla panca.
Pull-down.
Esercizi pliometrici con un solo braccio.
Fase 3: fase di attivit avanzata e rinforzo
(settimane 13-20)
ROM completo.
Forza muscolare pari all80% del controlaterale.
Obiettivi

Attivit funzionali.
Settimane 13-16

Autostretching della capsula, ROM attivo e stretching
passivo.
Continuare gli esercizi di rinforzo.
Isotonici.
Pliometrici.
Controllo neuromuscolare, esercizi di stabilizzazione
dinamica.
Dare inizio a un programma di interval training (lancio,
tennis, nuoto, ecc.).
Settimane 16-20
Progredire con gli esercizi elencati sopra.

Riprendere il programma di allenamento normale.
227
Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione)
Wilk
Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici.

Progredire con linterval training (programma di lanci in
fase 2).
ROM funzionale completo.

Forza muscolare soddisfacente (test isocinetico).
Capsulite adesiva (frozen shoulder)

Codman introdusse il temine frozen shoulder (spalla congelata) nel 1934 per descrivere pazienti con una grave perdita della mobilit della spalla e dolore, ma con esami radiografici normali. Nel 1964, Neviaser defin questa condizione capsulite adesiva, in base allevidenza delle radiografie
con artrografia, che suggerivano la presenza di aderenze
della capsula dellarticolazione GO che limitano il volume
dello spazio articolare. I pazienti con capsulite adesiva
presentano una restrizione dolorosa della mobilit sia attiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i
piani.
Questa condizione insorge principalmente in soggetti
di 40-60 anni, con una maggiore incidenza nelle donne.
Lesordio di una frozen shoulder idiopatica si associa a
unimmobilizzazione in estensione, a un trauma lieve (ad
es., strappo o contusione) e a un trauma chirurgico, soprattutto negli interventi chirurgici sulla parete toracica.
La capsulite adesiva si associa a condizioni mediche come
il diabete, lipertiroidismo, le malattie ischemiche cardiache, lartrite reumatoide e la spondilosi cervicale. Lassociazione pi significativa con il diabete insulino-dipendente. Un coinvolgimento bilaterale presente nel 10%
dei soggetti, ma pu arrivare al 40% in pazienti con storia
di diabete insulino-dipendente.
La capsulite adesiva caratterizzata da tre stadi. La
durata di ogni stadio variabile, ma tipicamente il primo
stadio dura 3-6 mesi, il secondo 3-18 mesi e quello finale 36 mesi.
Il primo stadio quello di freezing (congelamento),
caratterizzato dallo sviluppo di un dolore acuto alla spalla.
Il dolore di solito pi forte la notte e durante lattivit e
pu essere associato a un senso di malessere che si irradia
allarto. Spesso, per il paziente difficile individuare un
evento traumatico che abbia dato inizio al dolore. Con il
progredire dei sintomi, sono sempre pi limitate le posizioni confortevoli dellarto. La maggior parte dei pazienti tie-
Obiettivi
Graduale ritorno allattivit senza restrizioni.

Preservare la stabilit statica e dinamica dellarticolazione
della spalla.
Esercizi
Continuare a preservare il ROM.

Graduale ritorno alla competizione.
ne larto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta

la posizione isometrica neutra di tensione della capsula
della GO, del bicipite e della cuffia dei rotatori infiammati. Sfortunatamente, molti di questi pazienti vengono inizialmente trattati con limmobilizzazione, che peggiora solo
il processo di congelamento.
Il secondo stadio la fase di progressiva rigidit o
congelata. Durante questo stadio, il dolore a riposo di solito si riduce, lasciando una spalla che ha limitazioni di movimento in tutti i piani. Le attivit della vita quotidiana diventano gravemente limitate. Il paziente lamenta limpossibilit a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni, ad
allacciare il reggiseno, a pettinarsi o a lavare la spalla opposta. Quando compie queste attivit, avverte un dolore
tagliente e acuto poich mette in tensione la capsula irrigidita. Tale situazione accompagnata spesso da dolore
notturno, difficile da trattare con farmaci o fisioterapia.
Questo stadio pu durare 3-18 mesi.
Lo stadio finale quello della risoluzione, caratterizzato da una lenta ripresa del movimento. Un trattamento
aggressivo con fisioterapia, manipolazioni o chirurgia pu
accelerare i tempi di recupero, portando il paziente dalla
fase congelata a quella di recupero se le attivit per il
ROM vengono praticate quotidianamente.
La diagnosi di capsulite adesiva pu essere fatta in
base a una buona anamnesi e a un buon esame obiettivo.
Lanamnesi si deve concentrare sulla durata e sullinizio dei
sintomi, sulla descrizione di qualsiasi trauma precedente e
su eventuali patologie mediche. I reperti dellesame obiettivo dipendono dallo stadio in cui il paziente si trova in
quel momento. In generale, presente una perdita di motilit passiva e attiva. La perdita della rotazione esterna
con braccio al fianco indicativa della condizione. La
perdita di extrarotazione passiva lunico indizio importante e serve per distinguere la diagnosi da un problema
della cuffia dei rotatori perch i problemi della cuffia non
portano quasi mai a una perdita di rotazione esterna. La
diagnosi di capsulite adesiva confermata dalla normalit
228
Tabella 3 6
Diagnosi differenziale per le rigidit della spalla
Cause estrinseche
Neurologiche
Malattia di Parkinson
Algoneurodistrofia
Lesioni intradurali
Compressione nervosa
Discopatia cervicale
Neurofibroma
Stenosi del forame
Amiotrofia neurogena
Emiplegia
Trauma cranico
Muscolari
Polimiosite
Cardiovascolari
Infarto miocardico
Emorragia cerebrale
Infezioni
Bronchite cronica
Tubercolosi polmonare
Metaboliche
Diabete mellito
Malattie della tiroide
Sclerosi sistemica progressiva
(sclerodermia)
Malattia di Paget
Infiammatorie
Malattie reumatiche (si veda la
Tabella 20-1)
Traumatiche
Chirurgia
Dissezione del nodo ascellare,
sternotomia, toracotomia
Fratture
Tratto cervicale, spalla, coste,
mano, ecc.
Farmaci
Isoniazide, fenobarbital
Congenite
Klippel-Feil
Deformit di Sprengel
Displasia della glenoide
Atresia
Retrazioni
Grande pettorale
Piega ascellare
Comportamentali
Depressione
Paralisi isterica
Dolore riferito
Irritazione del diaframma
Neoplasie
Tumore costale
Tumore polmonare
Metastasi
Disturbi gastrointestinali
Esofagite
Ulcere
Colecistite
Borsiti
da cause intrinseche
Sottoacromiale
Tendinite calcifica
Scapola a scatto
Instabilit GO
Lussazione recidivante anteriore
e posteriore
Lussazione cronica
Tendine del bicipite

Tenosinovite
Rottura parziale o completa
SLAP
Cuffia dei rotatori
Conflitto
Rottura parziale della cuffia
Rottura completa della cuffia
Traumatiche
Fratture
Glenoide
Omero prossimale
Chirurgia
Spalla postoperatoria, testa,
collo, torace
Artropatie
Glenomerale e acromioclaveare
Artrosi
Artrite reumatoide
Psoriasica
Da infezione
Neuropatica
Miscellanea
Necrosi avascolare
Emartro
Osteocondromatosi
Paralisi del nervo soprascapolare
SLAP, labbro superiore da anteriore a posteriore.

Da Rockwood CA, Matsen FA: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
dellesame radiografico. Anche una spalla lussata posteriormente perde la rotazione esterna, ma questa lussazione della testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare
laterale. Le diagnosi differenziali per le rigidit di spalla
sono mostrate nella Tabella 3-6. Il medico deve essere attento anche alleventualit di condizioni che possono aver
causato la capsulite adesiva (ad es., un strappo della cuffia
dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a
lungo larto).
Trattamento
Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento
a risoluzione spontanea, pu produrre disabilit per mesi o
anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non appena sia stata posta la diagnosi. Il trattamento iniziale deve
comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per
recuperare il ROM articolare. Per i pazienti nella fase iniziale dolorosa o in quella di congelamento, il sollievo dal
dolore pu essere ottenuto con luso di antinfiammatori,

con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari di steroidi
o con terapie fisiche. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi possono aiutare a bloccare il processo infiammatorio spesso associato alla condizione. Il programma riabilitativo per la capsulite adesiva illustrato nella pagina successiva. Un algoritmo per il trattamento della rigidit di
spalla illustrato nella Figura 3-71.
Lintervento chirurgico indicato nei pazienti che non
mostrano un miglioramento dopo 3 mesi di trattamento aggressivo che includa farmaci, iniezioni di corticosteroidi e
fisioterapia. In pazienti che non hanno una storia di diabete, il nostro primo approccio consiste in una manipolazione sotto anestesia seguita da una fisioterapia ambulatoriale
come descritto nella pagina seguente. Per pazienti con una
storia di diabete in cui il trattamento conservativo fallisce
e per coloro che non recuperano la mobilit della spalla
con la manipolazione, indicato il trattamento di release
chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia.
(ad es.,
instabilit)
Spalla rigida
Storia
Esordio
insidioso
Artrosi GO
o rugosit
sottoacromiale
No
No
S
ERS & ERA

limitate
No
FE, IRB, XBA

limitate
Esercizi
di stretching
fino a recupero
Non tollerato
<6 mesi o si
preferisce
non
intervenire
Forte
Movimenti
limitati?
Miglioramento?
S
Forza
della
cuffia?
No
Solo
attivo
No
Diabetico?
Spalla rigida
monodirezionale
No
Utile?
Manipolazione
sotto anestesia
RX
normali?
Proiezione
AP
sul piano della
scapola e
ascellare
laterale
RTC?
Ecografia
Artrografia
Release
in artroscopia
Capsula
posteriore rigida
Normale
Debole
Capsula
anteriore rigida
Chirurgia
precedente
(ad es.,
riparazione della cuffia)
Lesione
precedente
(ad es.,
lacerazione
parziale
della cuffia)
229
Attivo e
passivo
Movimento
fluido
Globalmente
limitati?
Spalla congelata
da quanto?
BMG
Crepitio
ai movimenti
Iniezioni
intrarticolari di
steroidi
FT senza
risultato e
rigidit >6 mesi
Peggiorato
o plateau
dei sintomi
Continuare
con lo
stretching
Trattamento della rigidit di spalla. D.T. Harryman, MD (seguire solo le linee intere)
Figura 3-71. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidit di spalla. AP, anteroposteriore; BMG, sotto il grado medio; ERA, rotazione esterna e abduzione; ERS, rotazione esterna da posizione supina; FE, elevazione in avanti; IRB, rotazione interna dietro; PT, fisioterapia; RCT, tessuti della cuffia dei rotatori; XBA, rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood
CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988).
Bach, Cohen e Romeo
Obiettivi
Ridurre il dolore.
Recuperare il ROM.
Restrizioni
Nessuna.
Immobilizzazione
Nessuna.
La riduzione del dolore essenziale per la guarigione

Farmaci.
FANS farmaci di prima linea per il controllo del
dolore.
Iniezioni intrarticolari: combinazione di
Steroidi per via orale per i pazienti con spalla
congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer,
1998).
continua
230
Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi

per via orale, il paziente deve essere interrogato sulla
sua precedente storia medica.
Fisioterapia.
della seduta.
Obiettivi
Esercizi per il ROM controllati e aggressivi.

Lattenzione focalizzata sullo stretching al limite del
ROM.
Nessuna restrizione sul ROM, ma il paziente e il terapista
devono comunicare tra di loro per evitare lesioni.
Esercizi
Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna

ed esterna con il braccio al fianco e il gomito a 90.
Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito
fin dallinizio.
Il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al
giorno.
Uno stretching sostenuto per 15-30 secondi alla fine del
ROM deve far parte degli esercizi per il ROM.
Riduzione del dolore alla spalla.

Miglioramento della mobilit della spalla.
Esame fisico soddisfacente.
Obiettivi
Migliorare la motilit su tutti i piani.

Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e
degli stabilizzatori della scapola.
La riduzione del dolore essenziale per la guarigione.

Farmaci.
FANS farmaci di prima linea per il controllo del
dolore.
Iniezioni intrarticolari: combinazione di
Steroidi per via orale per pazienti con spalla
congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer,
1998).
A causa dei potenziali effetti collaterali degli
steroidi per via orale, bisogna interrogare il
paziente sulla sua precedente storia medica.
Fisioterapia.
della seduta.

Obiettivi
140 di flessione anteriore.

Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del
tratto toracico.
Esercizi

Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana,

3 serie di 8-12 ripetizioni.
Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il
gomito flesso a 90 e il braccio al fianco (si veda la Fig.
3-36).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Abduzione.
Flessione.
Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con
La posizione di partenza con la spalla in posizione
Gli esercizi vanno eseguiti per unampiezza di 45 in
tutti e 5 i piani di movimento.
Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze
da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg.
La progressione alla resistenza successiva avviene
solitamente in 2-3 settimane. Il paziente viene
istruito a non passare allelastico successivo se avverte
ancora dolore con quello che sta usando.
Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare
sia il rinforzo eccentrico sia il rinforzo concentrico
dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio
isotonico (caratterizzato da velocit variabile e
resistenza fissa).
Rotazione interna.
Rotazione esterna.
Flessione.
Abduzione.
Progredire a esercizi leggeri isotonici con manubri.
Rotazione interna (si veda la Fig. 3-39B).
Abduzione.
Flessione.
Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig.
3-37, 3-59 e 3-68).
Protrazione della scapola (grande dentato).
Depressione scapolare (gran dorsale, trapezio, dentato
anteriore).
231
Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Elevazione della spalla (trapezio, elevatore della

scapola).
Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta (si
vedano le Fig. 3-38 e 3-69).
Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
Fase 3: mese 4 e oltre
Recupero significativo del ROM funzionale.

Miglioramento della partecipazione nelle ADL.
Risoluzione del dolore alla spalla.
Obiettivi
Esercizi di mantenimento da eseguire a domicilio.

Esercizi per il ROM due volte al giorno.
Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana.
Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla
settimana.
Riabilitazione dopo artroplastica

di spalla (protesi)
Lartroplastica di spalla una delle poche procedure chirurgiche coinvolgenti la spalla che richiede un periodo di
ospedalizzazione postoperatorio. Come risultato, un programma di riabilitazione supervisionato viene applicato in
ospedale il primo giorno postoperatorio con la mobilizzazione dellarticolazione ricostruita. La riabilitazione dopo
artroplastica segue la normale sequenza temporale per permettere la guarigione dei tessuti, la mobilizzazione dellarticolazione e, infine, il rinforzo muscolare e il recupero funzionale.
La possibilit di dare inizio al processo riabilitativo subito dopo la chirurgia frutto delle nuove tecniche di approccio chirurgico alla GO. Gli approcci precedenti richiedevano il distacco dellorigine del deltoide per esporre
Miglioramento massimo atteso dopo 6-9 mesi dallinizio del

trattamento.
Segnali di allarme
Perdita di mobilit.
Dolore continuo.
Per questi pazienti pu essere necessario tornare

indietro alla routine precedente.
modalit di controllo del dolore.
Se la perdita di mobilit e il dolore continuano, pu
essere necessario un intervento.
Manipolazione sotto anestesia.
Release in artroscopia.
la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un

programma riabilitativo pi conservativo e posticipato che
prevenisse il distacco della parte reinserita del deltoide.
Oggigiorno, il solo muscolo danneggiato durante lesposizione chirurgica il sottoscapolare: il protocollo riabilitativo deve tenere conto del tempo richiesto dal tendine del
sottoscapolare per ripararsi. La rotazione esterna e quella
interna attiva che il paziente raggiunge nelle prime 4-6
settimane sono limitate dai parametri di mobilit presenti al momento dellintervento. Lobiettivo della riabilitazione di raggiungere un ROM che consenta un recupero
funzionale.
La funzionalit a lungo termine e la progressione della
riabilitazione sono condizionate dalla presenza o dallassenza di un buon tessuto della cuffia dei rotatori (CR). I protocolli riabilitativi postoperatori sono solitamente suddivisi in CR danneggiata e CR intatta.
Dopo artroplastica di spalla
Bach, Cohen e Romeo
Restrizioni

Settimana 1.
120 di flessione.

75 di abduzione con 0 di rotazione.
continua
232
Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Settimana 2.
140 di flessione.
75 di abduzione con 0 di rotazione.
Non eseguire rotazione interna attiva.
Non eseguire estensione (allindietro).
Immobilizzazione
Reggibraccio.
Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio.
La riduzione del dolore indispensabile per

la guarigione.
Farmaci.
Oppiacei (per 7-10 giorni dopo lintervento).
FANS per pazienti con dolore persistente dopo la
chirurgia.
Fisioterapia.
Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la
seduta.
Obiettivi
140 di flessione.
75 di abduzione.
Esercizi
Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione
precoce.
Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore
e inferiore, usando laltro braccio per aiutarsi nella
mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49).
Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig.
3-34).
Progredire agli esercizi attivi per il ROM.
Mobilit del gomito
Passiva progredire ad attiva.

0-130.
Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare
Solo rinforzo della presa.

Dolore o dolorabilit minimi.

Mobilit quasi completa.
Sottoscapolare intatto senza evidenza di dolore
al tendine nella rotazione interna contro
resistenza.
Restrizioni
Aumentare gli obiettivi del ROM.

160 di flessione anteriore.
90 di abduzione con 40 di rotazione interna ed
esterna.
Immobilizzazione
Nessuna.
FANS per pazienti con persistente dolore dopo

lintervento.
Fisioterapia.
Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la
seduta.
Obiettivi.
160 di flessione.
90 di abduzione con 40 di rotazione interna ed
esterna.
Esercizi.
Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni.
Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per
mantenere lestensibilit della spalla (si veda
la Fig. 3-35).
Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le
retrazioni della capsula, soprattutto della capsula
posteriore (si veda la Fig. 3-48).
Rinforzo muscolare
Rinforzo della cuffia dei rotatori: solo 3 volte alla

settimana per evitare le tendiniti della cuffia, che si
verificano con un allenamento eccessivo.
Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena
cinetica chiusa (si veda la Fig. 3-36).
Rotazione esterna.
Abduzione.
Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con
La posizione di partenza con spalla in posizione
neutra a 0 di flessione, abduzione e rotazione
esterna.
Gli esercizi vengono eseguiti per 45 in tutti e 5 i
piani di movimento.
Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze
da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg.
Il passaggio alla resistenza successiva avviene
solitamente ogni 2-3 settimane. Al paziente si
insegna a non passare allelastico successivo se vi
ancora un certo dolore con quello che sta usando.
Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare il
rinforzo sia eccentrico sia concentrico dei muscoli
233
Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
della spalla: sono una forma di esercizio isotonico

(caratterizzato da velocit variabile e resistenza fissa).
Rotazione esterna.
Flessione.
Abduzione.
Progredire a esercizi isotonici leggeri.
Abduzione.
Flessione.
Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68).
dentato anteriore).
elevatore della scapola).
Fase 3: mesi 3-12

Obiettivi
Accrescere la forza, la potenza e la resistenza della spalla.

della spalla.
Preparare per il graduale ritorno alle attivit funzionali.
Programma domiciliare di mantenimento.
Esercizi per il ROM due volte al giorno.
Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla
settimana.
Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla

settimana.
Mobilit
Raggiungere una mobilit uguale alla controlaterale.

Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per preservare la
mobilit.
Rinforzo muscolare
Spalla.
Iniziare il rinforzo della rotazione interna e
dellestensione.
Prima con esercizi isometrici in catena cinetica
chiusa e passare poi alluso di Theraband e a esercizi
isotonici contro pesi leggeri.
Stabilizzatori della scapola.
Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa
(si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69).
Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie.
Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti
della cuffia.
Rinforzo funzionale

Massimo miglioramento atteso in 12-18 mesi.
Segnali di allarme
Perdita di mobilit.
Dolore continuo.
Pu essere necessario riportare questi pazienti alla

routine precedente.
Pu essere necessario un maggiore uso delle modalit dl
controllo del dolore.
Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della
cuffia dei rotatori)
Wilk
Lobiettivo del processo riabilitativo quello di raggiungere

una maggiore stabilit articolare, riducendo il dolore e
migliorando lo stato funzionale. Lobiettivo per i soggetti con
deficit tissutale (perdita ossea o muscolare) la stabilit
articolare e una minore mobilit articolare. La chiave per il
successo della riabilitazione dopo sostituzione
dellarticolazione della spalla laderenza al programma
riabilitativo.
Fase 1: fase di mobilit immediata (settimane 0-4)

Obiettivi
Aumentare il ROM passivo.

Ridurre il dolore della spalla.
continua
234
Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della
cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
Esercizi
Movimenti passivi continui.

ROM passivo.
Flessione 0-90.
Rotazione esterna a 30 di abduzione, da 0 a 20.
Rotazione interna a 30 di abduzione: da 0 a 30.
Esercizi pendolari.
ROM del gomito e del polso.
Abduttori.
Corda e carrucola (seconda settimana).
Esercizi attivi assistiti (quando in grado).
Fase 2: fase di mobilizzazione attiva (settimane 5-8)
Obiettivi
Migliorare la forza della spalla.

Migliorare il ROM.
Incrementare le attivit funzionali.
Esercizi
Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L (iniziare

alle settimane 2-3, se tollerato).
Flessione.
Rotazione esterna.
Rotazione interna.
Corda e carrucole.
Flessione.
Esercizi pendolari.
Flessione da posizione seduta (arco ridotto 45-90).
Flessione da posizione supina (per tutta lampiezza
disponibile).
Lesioni del tendine del bicipite

Il capo lungo del bicipite funziona come depressore e
stabilizzatore secondario della testa omerale.
In molti sport che coinvolgono gli arti overhead, il bicipite contribuisce ad accelerare e decelerare il braccio.
Problemi del bicipite negli atleti si hanno di solito in
combinazione con altri problemi della spalla (patologia
della cuffia dei rotatori, instabilit dellarticolazione
glenomerale).
Per questo motivo, in presenza di una lesione del bici-
Abduzione da posizione seduta 0-90.

Esercizi con tubolare di rotazione interna e esterna
(settimane 4-6).
Manubri per bicipite e tricipite.
Cauta mobilizzazione articolare (settimane 6-8).
Fase 3: fase di rinforzo (settimane 8-12)
ROM passivo: flessione da 0 a 120.

Livello della forza 4/5 per rotazione interna ed esterna e
abduzione.
Nota. Alcuni pazienti non arrivano mai a questa fase.
Obiettivi
Migliorare la forza della muscolatura della spalla.

Migliorare e progressivamente incrementare le attivit
funzionali.
Esercizi
Esercizi con il tubolare.

Rotazione esterna.
Rotazione interna.
Rinforzo con manubri.
Abduzione.
Sopraspinoso.
Flessione.
Esercizi di stretching.
Stiramenti con barra a L.
Flessione.
Rotazione esterna.
Rotazione interna.
pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una valutazione completa della funzionalit del resto della
spalla.
Poich il tendine del capo lungo del bicipite decorre
dalla propria inserzione al labbro superiore della glenoide, esce dallarticolazione glenomerale e passa attraverso lintervallo della cuffia dei rotatori al di sotto
del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bicipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento
omerale trasverso (Fig. 3-72).
Synder (1990) ha introdotto il termine lesione
SLAP per caratterizzare le lesioni del labbro superiore allorigine del bicipite. In questo sistema di classifi-

Origine del bicipite
Acromion
Leg. coracoacromiale
Leg. coracomerale
Leg. omerale
trasverso
Clavicola
235
Trazione e compressione sono i meccanismi pi frequenti allorigine della SLAP. In molti casi si tratta di
uno strappo improvviso, come ad esempio quando si afferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta.
Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a
pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).
Trattamento chirurgico SLAP

Coracoide
Tendine
del bicipite
Labbro
della
glenoide
Scapola
Figura 3-72. Aspetto anteriore della spalla destra che mostra il

tendine del capo lungo del bicipite e i suoi rapporti. (Da Andrews
JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, LippincottRaven, 1997, p. 112.)
cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). Leponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano posteriormente allattacco del bicipite e si estendono anteriormente (lesione del labbro superiore da anteriore a
posteriore o SLAP).
Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio
(aspetto artroscopico) della SLAP.
I segni pi frequenti con una SLAP sono larresto, lo
schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Questo avviene tipicamente durante le attivit in cui gli
arti sono utilizzati sopra il capo.
Tabella 3 7
Deve essere trattata anche la concomitante patologia

dellarticolazione glenomerale.
Lesioni di tipo 1. Il labbro superiore viene sbrigliato
con una lama motorizzata fino ad avere un bordo stabile per prevenire possibili blocchi meccanici.
Lesioni di tipo 2. La lesione viene riparata con graffette, punti o altri ancoraggi di sutura.
Lesioni di tipo 3. Con una lacerazione a manico di
secchio, vanno analizzate con cura per assicurare un
ancoraggio stabile del bicipite e del labbro residuo. Il
frammento strappato viene poi esciso, lasciando una
zona di transizione liscia.
Lesioni di tipo 4. Il trattamento in funzione dellestensione della lacerazione nel tendine bicipitale. Se il
segmento strappato rappresenta meno del 30% del tendine, il labbro distaccato e il tessuto del bicipite possono essere escisi. Se coinvolto pi del 30% allora:
In un paziente anziano con dolore al bicipite, il labbro viene sbrigliato e viene eseguita una tenodesi
del bicipite.
In un paziente giovane, il tendine viene preservato
(riparazione con sutura in artroscopia).
Classificazione delle lesioni SLAP

Tipo
Caratteristiche
SLAP tipo 1
Consumo degenerativo del labbro superiore, ma

linserzione del bicipite al labbro intatta (si veda
la Fig. 3-73A).
SLAP tipo 2
Lancoraggio del bicipite strappato

dallinserzione alla glenoide (si veda la Fig. 3-73B).
SLAP tipo 3
Coinvolge una lacerazione a manico di secchio del

labbro superiore con uninserzione del bicipite
intatta (si veda la Fig. 3-73C).
SLAP tipo 4
Simile al tipo 3, ma la lacerazione si estende anche

nel tendine bicipitale (si veda la Fig. 3-73D). Il
tendine del bicipite strappato e il labbro sono
dislocati nellarticolazione.
SLAP complessa
Combinazione di due o pi tipi di SLAP, di solito 2

e 3 o 2 e 4.
Considerazioni riabilitative
Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma pi
intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane
viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomito, del polso e della mano.
Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana.
La rotazione esterna oltre la posizione neutra e lestensione del braccio dietro al corpo a gomito esteso vengono evitate per almeno 4 settimane.
Si d inizio a un rinforzo protetto del bicipite, ma per
3 mesi non concessa alcuna attivit che crei stress al
bicipite.
Rottura del bicipite (lacerazione completa del

capo lungo)
Il trattamento per la rottura completa del capo lungo
individualizzato.
La maggior parte dei pazienti che possono accettare la
deformit (arto superiore da Braccio di Ferro) e un minimo deficit funzionale trattata in modo conservativo.
Agli individui giovani e atletici che svolgono compiti
o sollevamenti che richiedono forza in supinazione
possono essere proposte una tenodesi del bicipite e una
decompressione sottoacromiale in artroscopia.
236
Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek
DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)
Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2
Wilk
Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria
restrizione della mobilit (giorno 1-settimana 6)
Obiettivi
Proteggere la riparazione anatomica.

Prevenire gli effetti negativi dellimmobilizzazione.
Promuovere la stabilit dinamica.

Settimane 0-2
Reggibraccio per 4 settimane.

Dormire con un immobilizzatore per 4 settimane.
237
Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
ROM del gomito e del polso.

Esercizi di presa.
Esercizi di articolarit passiva e attiva assistita
moderati.
Flessione fino a 60 (settimana 2: flessione a 75).
Elevazione sul piano della scapola fino a 60.
Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano
della scapola.
Rotazione esterna fino a 10-15.
Rotazione interna fino a 45.
Nota. Nessuna rotazione interna o esterna o
abduzione attiva.
Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della
spalla.
Nessuna contrazione isolata del bicipite.
Crioterapia, terapie fisiche come indicato.
Settimane 3-4
Uso saltuario del reggibraccio nella settimana 4.

Dormire con limmobilizzatore fino alla settimana 4.
Continuare con cauti esercizi per il ROM (passivo e attivo
assistito).
Flessione a 90.
Abduzione a 75-85.
Rotazione esterna sul piano della scapola a 25-35.
Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60.
Nota. Il tasso di progressione in funzione della
valutazione del paziente.
Nessuna rotazione esterna, estensione o elevazione
attiva.
Dare inizio a esercitazioni di stabilizzazione
ritmica.
Dare inizio a esercizi propriocettivi.
Esercizi con tubolari di rotazione interna ed esterna
a 0 di abduzione.
Settimane 5-6
Aumentare gradatamente il ROM.

Si pu dare inizio a esercizi di stretching.
Si pu dare inizio a esercizi blandi per il ROM a 90 di
abduzione.
Continuare con gli esercizi con tubolare
di rotazione esterna e interna
(braccio al fianco).
PNF con resistenza manuale.
Iniziare labduzione attiva della spalla
(senza resistenza).
Iniziare esercizi full can (peso del braccio).
Dare inizio a esercizi con vogatore da posizione prona,
abduzione orizzontale da posizione prona.
NESSUN rinforzo del bicipite.
Fase 2: fase intermedia fase della protezione

moderata (settimane 7-14)
Obiettivi
Ristabilire gradualmente il ROM completo (settimana 10).

Preservare lintegrit della riparazione chirurgica.
Ristabilire la forza e lequilibrio muscolare.
Settimane 7-9
Aumentare gradatamente il ROM.

Continuare a progredire nel programma di rinforzo
isotonico.
Continuare il rinforzo con PNF.
Iniziare il programma Throwers Ten.
Settimane 10-12
Si pu dare inizio a un rinforzo leggermente

pi aggressivo.
Progredire nelle rotazioni esterne fino al movimento del
lanciatore.
Rotazione esterna a 90 di abduzione: 110-115 nei
lanciatori (settimane 10-12).
Aumentare gli esercizi isotonici di rinforzo.
Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Aumentare il
ROM in relazione alle esigenze (ossia atleta che lancia
overhead).
Fase 3: fase di protezione minima
(settimane 14-20)
ROM completo e in assenza di dolore.

Forza muscolare (grado buono o migliore).
Obiettivi
Stabilire e mantenere il ROM completo.

Aumentare la forza muscolare, la potenza e
la resistenza.
Iniziare gradualmente le attivit funzionali.
Settimane 14-16
Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stretching

della capsula).
Mantenere la mobilit del lanciatore (soprattutto la
rotazione esterna).
Continuare gli esercizi di rinforzo.
Programma Throwers Ten o esercizi fondamentali.
PNF con resistenza manuale.
Allenamento della resistenza.
Dare inizio a un leggero programma pliometrico.
Attivit sportive limitate (nuoto leggero, mezzo swing
nel golf).
continua
238
Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
Settimane 16-20
Continuare con tutti gli esercizi descritti.

Continuare con lo stretching.
Continuare con il programma pliometrico.
Dare inizio a un programma di interval training per lo sport
(ad es., lanci). Si veda il programma di interval training
per i lanci.
Settimane 20-26
Continuare con gli esercizi per lestensibilit.

Continuare con il programma di rinforzo isotonico.
Schemi di PNF con resistenza manuale.
Rinforzo pliometrico.
Progredire con i programmi di interval training.
Fase 5: fase del ritorno allattivit (mesi 6-9)

Fase 4: fase avanzata del rinforzo (settimane 20-26)

ROM completo indolore.

Forza muscolare al 75-80% del lato controlaterale.
Obiettivi
Accrescere la forza, la potenza e la resistenza muscolari.

Progredire nelle attivit funzionali.
Preservare la mobilit della spalla.
ROM funzionale completo.

Funzionalit muscolare isocinetica (criteri di
soddisfazione).
Obiettivi
Graduale ritorno alle attivit sportive.

Mantenere forza, mobilit e stabilit.
Esercizi
Progressione graduale nelle attivit sportive verso una

partecipazione senza restrizioni.
Continuare il programma di stretching e rinforzo.
Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale
sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei
rotatori)
Wilk
Lobiettivo di questo programma riabilitativo quello di far

ritornare il paziente/atleta alla propria attivit/sport con la
massima velocit e sicurezza possibili.
Il programma basato sulla fisiologia muscolare, sulla
biomeccanica, sullanatomia e sulla risposta della cicatrizzazione.
Si pu dare inizio nellultima fase (di solito 7-10 giorni

dopo loperazione) a esercizi con tubolare per le rotazioni
interna ed esterna a 0 di abduzione.
Fase 1: fase della mobilizzazione (giorni 1-10)
Obiettivi
Ripristinare un ROM senza dolore.

ROM
Esercizi pendolari.
Corda e carrucola.
Esercizi con la barra a L.
Flessoestensioni.
Abduzioni e adduzioni.
proseguire a 45 di abduzione, quindi a 90).
Autostiramenti (stretching della capsula).
Esercizi
Esercizi isometrici. Nota. Nessun esercizio isometrico del

bicipite per 5-7 giorni dopo loperazione.
ROM completo.
Buone al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione.
Obiettivi
Ripristinare e migliorare la forza muscolare.

Normalizzare la cinematica dellarto.
spalla.
Settimana 2
Esercizi
Dare inizio a un programma isotonico con manubri.

Muscolatura della spalla.
Scapolotoracica.
Esercizi con tubolare di rotazione interna ed esterna a 0
di abduzione.
Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale
sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei
rotatori) (continuazione)
Wilk
Rotazioni esterne dalla posizione in decubito laterale.

Vogatore in rotazione esterna da posizione prona.
PNF con resistenza manuale per la stabilizzazione
dinamica.
Normalizzare la cinematica del complesso della spalla.
Mobilizzazione articolare.
Continuare lo stretching della spalla (rotazione interna ed
esterna a 90 di abduzione).
Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare.
Dare inizio allesercitazione propriocettiva.
Dare inizio agli esercizi del tronco.
Dare inizio agli esercizi di resistenza dellarto superiore.
Continuare con luso di fisioterapia e ghiaccio secondo

necessit.
Settimana 3
Esercizi
Programma Throwers Ten.

Insistere sul rinforzo della cuffia dei rotatori e della scapola.
Continuare con il rinforzo con i manubri (sopraspinoso e

deltoide).
Iniziare gli esercizi con tubolare nella posizione 90/90 per
la rotazione interna ed esterna (serie veloci/lente).
Esercizi per la muscolatura scapolotoracica.
Esercizi con tubolari per il bicipite.
Iniziare gli esercizi pliometrici (esercizi con due mani,
progredendo a esercizi con una mano).
Schemi diagonali (PNF).
Dare inizio al rinforzo isocinetico.
Continuare con gli esercizi di resistenza: esercizi di
controllo neuromuscolare.
Continuare con gli esercizi per la propriocezione.
Fase 4: fase di ritorno allattivit
(settimana 7 e oltre)
ROM completo.
Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico fase del

rinforzo avanzato (settimane 5-6)
Obiettivi
Esercizi
ROM completo in assenza di dolore.

Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

Preparare latleta a iniziare il lancio, ecc.
Esercizi
Aumentare progressivamente le attivit per preparare il

paziente al ritorno funzionale.
Dare inizio a un programma di interval training per lo sport
(ad es., lanci, tennis).
Continuare con tutti gli esercizi come nella fase 3 (lanci e
allenamento nello stesso giorno) (arti inferiori e ROM a
giorni alterni).
Progredire con il programma di interval training.
Follow-up
Test isocinetici.
Esame clinico.
Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del
capo lungo del bicipite)
Wilk
Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane.

Esercizi pendolari.
Mobilizzazione attiva assistita del gomito tra 0 e 145 con
cauta mobilizzazione verso lestensione.
Esercizi isometrici della spalla per 10-14 giorni.
Mobilizzazione attiva assistita in rotazione interna ed
esterna della spalla con barra a L sul piano della scapola.
ROM passivo della spalla: flessione, rotazione interna ed
esterna.
4 settimane
Cauti ERP della spalla.

8 settimane
Progredire a un programma isotonico.

Pressa alla panca.
Pressa della spalla.
239
240
Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito)
Wilk
Immobilizzazione
Splint posteriore, immobilizzazione del gomito a 90 per

5-7 giorni.
Programma di rinforzo
Tutore
Gomito in tutore cernierato con un blocco articolare al

5-7 giorno postoperatorio. Il ROM fissato a 45 dalla
massima flessione.
Incrementare gradualmente il ROM del gomito nel tutore.
Progressione dellarticolarit
Settimana 2
Settimana 3
Settimana 4
Settimana 5
Settimana 6
Settimana 8
Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita

in flessione del gomito.
Settimana 4 Mobilizzazione attiva in flessione del gomito.
45 alla flessione completa del gomito.

45 alla flessione completa del gomito
30 alla flessione completa del gomito.
20 alla completa flessione del gomito.
10 alla completa flessione del gomito;
pronosupinazione completa.
ROM completo del gomito; pronosupinazione
completa.
Esercizi per il ROM
Settimana 1
Esercizi isometrici per il tricipite e la

muscolatura della spalla.
Settimana 2 Esercizi isometrici (flessioni submassimali per
il bicipite).
Settimane 3-4 ROM attivo, senza applicare resistenza.
Settimana 8 Si d inizio a un programma di ERP per la
flessione e la pronosupinazione del gomito.
Iniziare con 0,5 kg e aumentare gradatamente.
Programmare un rinforzo della spalla.
Settimane 12-14: pu avere inizio un blando
allenamento con pesi, come la pressa alla panca e la
pressa delle spalle.
Programmi di interval training per il ritorno al lancio, al
tennis, al golf dopo lesioni della spalla. Si vedano le sezioni
per tutti i programmi di interval training.
Settimane 2-3 Mobilizzazione passiva in flessione e

supinazione del gomito; mobilizzazione attiva
assistita in estensione e pronazione
del gomito.
Lesioni dellarticolazione
acromioclaveare
Razionale della riabilitazione
Anatomia
Larticolazione acromioclaveare (AC) unartrodia
con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. Allarticolazione sono associate due importanti strutture legamentose:
il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilit
orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che
il principale legamento di sospensione dellarto superiore e
provvede alla stabilit verticale.
Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possibili solo 5-8 di movimento della AC.
Il meccanismo di lesione pi frequente della AC consiste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla
(Fig. 3-75).
Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6
tipi (Fig. 3-76).
Tipo I
Leggero stiramento del legamento AC.
Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare.

Tipo II
Scompaginamento dellarticolazione.
Diastasi di AC (<4 mm o 40% di differenza).
Legamenti coracoclaveari stirati, ma intatti con spazio coracoclaveare essenzialmente uguale a quello di
una spalla normale agli esami radiografici.
Una forza diretta verso il basso (peso) pu rompere
il legamento AC, ma non il legamento coracoacromiale.
Tipo III
Legamenti AC e coracoclaveare rotti.
Complesso della spalla fuori dalla normale sede inferiormente.
Interspazio coracoclaveare 25-100% maggiore che
nella spalla normale, o distanza >4 mm (specialmente se si applicano pesi).
Tipo IV
Clavicola fuori sede indietro attraverso le fibre del
trapezio.
Legamenti AC e coracoclaveare rotti.
Deltoide e trapezio disinseriti dallestremo distale
della clavicola.
Trapezio
241
Legamento
coracoclaveare
Trapezoide
Conoide
Legamento AC
Acromion
Clavicola
Deltoide
Figura 3-74. Il diagramma anatomico di una AC normale mostra i legamenti AC e coracoclaveari (CC) che sono spesso
danneggiati quando un atleta subisce una lesione dellAC. (Da
Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries:
controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:8795, 1992.)
Figura 3-76. La diagnosi di lesione della AC prevede una classificazione in funzione dellestensione
del danno legamentoso. Gli stiramenti di tipo I
coinvolgono una parziale rottura del legamento AC
e della capsula; gli stiramenti di tipo II comportano
una rottura del legamento AC e della capsula con
una lesione incompleta del legamento CC; le lacerazioni di tipo III mostrano una rottura completa dei
legamenti AC e CC; le lesioni di tipo IV coinvolgono una lussazione posteriore della clavicola allinterno o attraverso il muscolo trapezio; le lesioni di
tipo V sono gravi lesioni di tipo III con una maggiore diastasi CC; le lesioni di tipo VI implicano uno
spostamento della clavicola al di sotto del processo
coracoideo. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ:
Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)
Figura 3-75. Il meccanismo pi frequente di lesione della AC

costituito da una forza diretta provocata da una caduta sulla spalla.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tipo VI
242
Tipo V
Diastasi verticale della clavicola rispetto alla scapola molto maggiore che nelle lesioni di tipo III (100300% in pi rispetto a una spalla normale).
Tipo VI
La clavicola lussata inferiormente al di sotto del
processo coracoideo.
Le lesioni di tipo I e II sono trattate conservativamente,

cos come quelle di tipo III nei pazienti non attivi e che
non lavorano. La maggior parte delle lesioni di tipo IV, V
e VI richiede una riduzione aperta e una fissazione interna,
come le lesioni di tipo III negli individui pi attivi.
Lesioni dellarticolazione acromioclaveare
Rockwood e Matsen
Lesioni di tipo 1
Giorno 1
Applicare ghiaccio alla spalla per 24-48 ore.

Adattare un reggibraccio fino a 7 giorni.
Praticare una mobilizzazione attiva per la dita, il polso e il
gomito ogni 3-4 ore.
Mantenere senza forzare la normale articolarit con il
reggibraccio se necessario.
Dare inizio a esercizi pendolari il 2-3 giorno.
Giorni 7-10
I sintomi di solito si riducono.

Rimuovere il reggibraccio.
Non permettere nessun sollevamento di pesi, stress o sport
di contatto finch non si raggiunto il ROM completo
senza dolore e sono presenti punti dolorosi alla pressione
sullarticolazione AC (di solito alla 2a settimana).
Lesioni di tipo 2
Giorno 1
Applicare ghiaccio per 24-48 ore.

Adattare un reggibraccio per il riposo per 1-2 settimane.
Giorno 7
Iniziare blandi esercizi di mobilizzazione della spalla e

permettere luso del braccio per vestirsi, mangiare e per le
attivit della vita quotidiana.
Abbandonare il reggibraccio dopo 7-14 giorni.
Non permettere sollevamenti di pesi, spinte, stiramenti o
sport di contatto per almeno 6 settimane.
Lesioni di tipo 3
Trattamento conservativo indicato per i pazienti non attivi e

che non lavorano.
Giorno 1
Valutare la gobba residua sulla spalla, lanamnesi, i rischi

chirurgici e la ripresa.
Applicare ghiaccio per 24 ore.
Prescrivere analgesici moderati per alcuni giorni.
Sistemare in un reggibraccio.
Iniziare a eseguire le attivit quotidiane al 3-4 giorno.
Progredire lentamente verso il ROM funzionale con
leggeri esercizi di articolarit passiva a partire dal 7
giorno circa.
Il paziente di solito raggiunge larticolarit completa dopo
2-3 settimane con esercizi leggeri per il ROM.
Dopo stabilizzazione dellarticolazione acromioclaveare con materiali
biodegradabili
Wilk
Fase 1: fase della mobilizzazione (settimane 0-2)
Obiettivi
Ristabilire la completa articolarit senza dolore.

Esercizi per il ROM
Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L.

progredire fino a 45 di abduzione, quindi a 90).
Flessioni con corda e carrucola.
Esercizi pendolari.
Nota. Limitare abduzione e adduzione orizzontali.
Rotazione interna ed esterna, abduzione, estensione,
bicipite, tricipite.
Nota. Nessuna flessione della spalla con resistenza.
Dare inizio a esercizi di rotazione interna ed esterna con
tubolare a 0 di abduzione quando si liberi dal dolore.
Dopo stabilizzazione dellarticolazione acromioclaveare con materiali
biodegradabili (continuazione)
Wilk


AC stabile allesame clinico.
Buono (grado 4/5) al MMT di rotazione interna ed
esterna e abduzione.
Obiettivi
Ripristinare e migliorare la forza muscolare.

spalla.
Settimana 3
Esercizi per il ROM
Continuare con gli esercizi per il ROM attivi assistiti con

la barra a L.
Iniziare il rinforzo isotonico (resistenza moderata).

Rotazione interna ed esterna della spalla.
Bicipite e tricipite.
Muscolatura della scapola.
Nota. Resistenza limitata alla spalla, proibita la flessione.
Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare
(PNF).
Cominciare a opporre resistenza manuale.
Continuare con luso di fisioterapia, ghiaccio secondo

necessit.
Settimana 6
Esercizi di articolarit
Continuare il programma di stretching.
Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo descritti.

Dare inizio alla flessione della spalla con resistenza lieve.
Dare inizio a esercizi di resistenza dellarto superiore.
Dare inizio a una cauta progressione della resistenza
isotonica.
NO pressa della spalla o pressa alla panca oppure esercizi per

pettorali o pullover.
Esercizi di stabilizzazione ritmica per la flessoestensione
della spalla.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico (settimane 8-16)
ROM completo e indolore.

Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

Migliorare il controllo neuromuscolare e la stabilit
dinamica della AC.
Preparare latleta per i movimenti overhead.
Continuare con gli esercizi di rinforzo isotonico.

Dare inizio allutilizzazione della pressa alla panca e la
pressa della spalla con resistenza limitata (aumentare il
peso lentamente).
Continuare con esercizi di resistenza per
Rotazione interna ed esterna della spalla.
Gran dorsale (vogatore, trazioni verso il basso).
Bicipite e tricipite.
Introdurre gli schemi con tubolare (PNF).
Dare inizio alla rotazione interna ed esterna a 90 di
abduzione.
Rinforzo scapolare (nelle 4 direzioni).
Insistere su retrattori ed elevatori della scapola.
Esercizi di controllo neuromuscolare per le articolazioni
GO e scapolotoracica.
Stabilizzazione ritmica.
Flessoestensione della spalla.
Rotazione interna ed esterna della spalla (90/90).
Abduzione-adduzione della spalla.
Schemi di PNF D2.
Retrazione-protrazione della scapola.
Elevazione-depressione della scapola.
Programmare esercizi pliometrici dellarto superiore.
Continuare con lo stretching e preservare la mobilit.
Fase 4: fase di ritorno allattivit (settimana 16 e
oltre)

Test isocinetico che soddisfi i criteri fissati
(flessoestensione della spalla, abduzione-adduzione).
Obiettivi

paziente/atleta alla completa ripresa funzionale.
Esercizi
Dare inizio a un programma di interval training..

Continuare con tutti gli esercizi descritti nella fase 3.
Elevare i livelli degli esercizi di resistenza e di stretching.
243
244

W. Ben Kibler, MD, John McMullen, MS, ATC
Premessa
Nel funzionamento di una spalla normale, la scapola riveste molti ruoli. una cavit stabile per la normale cinematica a sfera e cavit. Si adduce e abduce nei movimenti
di elevazione e di reaching, si eleva con labduzione del
braccio, rappresenta una base stabile per i muscoli della
spalla ed un anello importante nelle sequenze di attivazione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle attivit overhead. Questi ruoli dipendono dalla particolare
posizione e dalla mobilit della scapola.
Le alterazioni della mobilit e della posizione della
scapola sono chiamate discinesie della scapola e sono
presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla.
La riabilitazione della scapola una componente chiave della riabilitazione della spalla e deve essere programmata precocemente nella riabilitazione della spalla per lo
pi mentre la lesione alla spalla sta guarendo.
Il protocollo per la discinesia della scapola da noi utilizzato contempla la riabilitazione della spalla in una prospettiva da prossimale a distale. Per questo utilizza schemi
di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta
con movimenti del tronco e dellarto inferiore. Lattivazione del tronco e dellarto inferiore determina le sequenze
normali della catena cinetica che producono il movimento della scapola desiderato. Una volta che la mobilit sca-
polare si normalizzata, questi modelli di movimento in

catena cinetica diventano la struttura su cui si basano gli
esercizi di rinforzo della muscolatura della scapola. In fase
precoce si d inizio a esercizi in catena cinetica chiusa
(CCC) per stimolare le co-contrazioni della cuffia dei rotatori e della muscolatura della scapola e promuovere il
controllo e la stabilit dellarticolazione glenomerale.
Larea distale un peso intrinseco per la scapola: lentit del carico dipende dalla flessoestensione del gomito e
dalla posizione del braccio. la funzione, pi che il tempo, a determinare i progressi di un paziente attraverso i diversi stadi del protocollo. In questa prospettiva prossimale-distale, la mobilit del braccio e le attivit di rinforzo
dipendono dal controllo della scapola. Un prerequisito
per laumento della mobilit del braccio nel programma
della scapola appunto un movimento della scapola appropriato e controllato. Pertanto, lo schema di movimento della scapola determina in un esercizio il piano e lampiezza dellelevazione o della rotazione del braccio. Se
nellintroduzione di una nuova posizione, di un nuovo
movimento del braccio o di un nuovo carico sulla scapola si presenta una compensazione della scapola, la posizione o il movimento del braccio deve essere modificato,
in modo da assicurare che il movimento della scapola che
ne risulta sia appropriato. I movimenti del tronco e dellanca devono essere utilizzati per ottenere un movimento appropriato della scapola. Questi movimenti facilitanti possono essere ridotti a mano a mano che il controllo
della scapola aumenta.
Kibler e McMullen
Fase acuta (di solito settimane 0-3)
Inizialmente, evitare i movimenti del braccio che generano

dolore e provocare il movimento della scapola.
Dare inizio a mobilizzazione dei tessuti molli, terapie
elettriche, ultrasuoni e stretching assistito se la mancanza di
estensibilit muscolare limita il movimento. Piccolo
pettorale, elevatore della scapola, trapezio superiore, gran
dorsale, sottospinoso e piccolo rotondo mancano spesso di
estensibilit come risultato del processo lesivo.
Usare fisioterapia e tecniche di stretching attive, attive
assistite, passive e PNF per queste aree.
Iniziare con spostamenti di pesi con larto superiore,
esercizi con pedana oscillante, esercizi pendolari della
scapola (Fig. 3-77), stabilizzazioni ritmiche con la palla ed
estensioni isometriche in carico (Fig. 3-78) per favorire
co-contrazioni in sicurezza.
Usare esercizi in catena chiusa nei vari piani e livelli di
elevazione, ma coordinarli con un appropriato
posizionamento della scapola.
Dare inizio agli esercizi di mobilizzazione della scapola
senza elevazione del braccio.
Figura 3-77. Esercizio pendolare (delle rotazioni) della scapola. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un
esercizio in catena chiusa.
245
Discinesia della scapola (continuazione)
Kibler e McMullen
partendo da questa posizione, non sono in grado di

compiere i movimenti del tronco coordinati con quelli
delle anche possono avanzare e indietreggiare attivamente
di un passo a ogni movimento.
Associare movimenti del braccio agli esercizi di
mobilizzazione della scapola perch il movimento della
scapola facilita il ripristino degli schemi di associazione
scapolomerali. Tenere il braccio vicino al corpo per ridurre
al minimo il carico intrinseco.
Insistere sugli esercizi per gli addominali inferiori e gli
estensori dellanca in posizione eretta. Questi gruppi
muscolari aiutano a stabilizzare il baricentro e
contribuiscono a determinare la postura del torace.
Una mobilit scapolare attiva completa limitata spesso da una
ridotta estensibilit muscolare e da retrazioni miofasciali. Queste
limitazioni dei tessuti molli devono essere corrette perch una
riabilitazione della scapola produca risultati. Il dolore e le limitazioni
di movimento associati a queste condizioni limitano i progressi della
riabilitazione e conducono a schemi di compenso muscolare,
conflitto e possibili lesioni dellarticolazione glenomerale.
Figura 3-78. Estensione isometrica della spalla in carico. Il carico assiale con lattivazione dei muscoli estensori stimola lapertura del torace e lattivazione del trapezio inferiore.
Usare flessione del tronco e rotazione in avanti per

facilitare la protrazione scapolare ed estensione attiva del
tronco, rotazione posteriore ed estensione dellanca per
facilitare la retrazione della scapola. Per questi
cambiamenti posturali, il paziente deve assumere una
stazione eretta con il piede del lato controlaterale in avanti
e spostare attivamente il peso in avanti per la protrazione e
indietro per la retrazione (Fig. 3-79). I pazienti che,
Fase di recupero (settimane 3-8)
La stabilit prossimale e lattivazione muscolare sono

fondamentali per un corretto movimento e il rinforzo della
scapola. Il rinforzo dipende dalla mobilit e la mobilit
dipende dalla postura.
Continuare a incentivare gli esercizi per gli addominali
inferiori e gli estensori dellanca insieme agli esercizi per
lestensibilit degli stabilizzatori della scapola.
Aumentare il carico negli esercizi in catena chiusa come
push-up al muro, push-up al tavolo e push-up modificati da
posizione prona.
Alzare inoltre il livello di elevazione del braccio negli
esercizi in catena chiusa quando migliora il controllo della
scapola.
Posizionare il paziente per gli esercizi in catena cinetica chiusa
sistemando la mano su un tavolo, un muro o altri oggetti e quindi
muovere il corpo in relazione alla mano per definire il piano e
lampiezza dellelevazione. Questo metodo assicura una posizione
appropriata della scapola relativamente alla posizione del braccio. Se
in questo modo non si riesce a ottenere il posizionamento normale
della scapola, la posizione del braccio richiede aggiustamenti.
Figura 3-79. Stazione eretta per esercizi di mobilit della scapola.
Aggiungere schemi di elevazione del braccio e di rotazione

agli esercizi di mobilit scapolare, secondo capacit (Fig. 380). Usare schemi diagonali, sul piano della scapola, e la
flessione. Procedere verso labduzione attiva. Se il carico
intrinseco troppo grande con lintroduzione
dellelevazione attiva, utilizzare gli esercizi di carico assiale
come un passaggio verso gli esercizi in catena cinetica
aperta (CCA). In questi esercizi, il paziente applica un
carico moderato sullarto superiore, come negli esercizi in
catena chiusa, ma in pi fa scivolare il braccio verso
continua
246
Kibler e McMullen
Figura 3-80. Progressione della mobilit del braccio con schemi di esercizi per la mobilit della scapola.
Figura 3-82. Trazioni con tubolari che comprendono una

estensione del tronco e dellanca.
lelevazione. Scivolamenti sul muro (Fig. 3-81) e

scivolamenti sul tavolo ne sono esempi. Associare a questi
esercizi movimenti del tronco e dellanca.
Dare inizio agli esercizi con tubolare utilizzando
lestensione del tronco e dellanca con la retrazione e la
flessione del tronco e dellanca con la protrazione (Fig.
3-82). Usare vari angoli di trazione e piani di movimento.
Non attribuire importanza alle trazioni verso lalto finch
la dominanza del trapezio superiore non sia eliminata.
Non appena le associazioni scapolomerali e il controllo

sono stati raggiunti, si pu introdurre il dare dei pugni
con i manubri. Utilizzare passi complementari per
incorporare il contributo della catena cinetica e i
movimenti reciproci (Fig. 3-83). Variare laltezza dei pugni
mentre si mantiene il controllo scapolare.
Usare gli affondi con manubri per incentivare la
sincronizzazione e la coordinazione della catena cinetica
(Fig. 3-84). Variare il livello di elevazione del braccio,
Figura 3-81. Scivolamenti sul muro. Mentre mantiene il carico assiale, il paziente fa scivolare la mano secondo uno schema prescritto.
Figura 3-83. Pugni con manubrio con un passo in avanti.
247
Kibler e McMullen
Figura 3-84. Affondo e raccolta. Il ritorno alla posizione eretta pu essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti rivolti verso il basso o pu includere lelevazione del braccio, in
funzione dello stadio del recupero.
lentit della rotazione esterna e lampiezza della flessione

del gomito nella posizione mantenuta o nel ritorno,
sistemarsi in modo da aumentare la richiesta funzionale
sui muscoli della scapola. Modificare la direzione
dellaffondo per cambiare il piano nel quale viene
accentuato il movimento della scapola. Evitare le
compensazioni della scapola come la scapola alata o
lelevazione del moncone. Se compaiono compensi,
ridurre il carico finch con lesercizio non compaiono un
movimento appropriato della scapola e una congruenza
scapolotoracica.
Fase funzionale (settimane 6-10)
Quando sono stati raggiunti un buon controllo della

scapola e una buona mobilit per tutto il raggio di
elevazione della spalla, dare inizio a esercizi pliometrici,
come lanci e prese della palla medica (Fig. 3-85), ed
esercizi pliometrici con tubolare.
Continuare a includere lattivazione di catene cinetiche.
Muoversi su diversi piani una volta migliorato il controllo
scapolare.
Movimenti di abilit sportiva lenti e contro resistenza,
come il movimento di lancio, sono buone attivit per
promuovere la stabilizzazione della catena cinetica,
mentre i muscoli scapolari sono caricati dinamicamente.
Presse e pugni con i manubri sopra la testa, in diversi
piani, sono esercizi avanzati che richiedono un buon
Figura 3-85. Esercizi pliometrici con palla medica.
controllo della scapola con un ROM della GO completo e

in grado di sopportare il carico (Fig. 3-86).
Le serie di affondi possono essere aumentate fino a
raggiungere punti sopra il capo nella posizione di ritorno.
Aggiungere progressivamente resistenze esterne agli
esercizi introdotti prima nel programma. Il volume di
lavoro diventa una modalit di progressione, cos come la
difficolt dellesercizio e lentit della resistenza.
Mettere alla prova la stabilit degli arti inferiori utilizzando
pedane oscillanti, trampolini, superfici scivolose e simili: si
aumenta il carico sulla muscolatura della scapola senza
sacrificare i movimenti funzionali.
Figura 3-86. Pressa con manubri sopra la testa.
248
Reperti fisici in condizioni di frequente riscontro della spalla e della parte prossimale del braccio
Test di Hawkins per il conflitto anormale.
Segno di Neer da conflitto spesso presente.
Test di resistenza del sovraspinoso spesso doloroso.
Arco doloroso in abduzione spesso presente.
Borsa sottoacromiale sensibile (variabile).
Dolore nelladduzione crociata davanti al torace (si veda

la Fig. 3-32).
Raramente, la parte distale della clavicola lussata posteriormente
(lesioni di tipo IV).
Il test di OBrien provoca dolore alla parte superiore della spalla
(variabile).
Lacerazione della cuffia dei rotatori

Resistenza del sopraspinoso dolorosa e spesso debole.
Test di rinforzo di Hawkins per il conflitto anormale.
Spesso presente segno del conflitto di Neer.
Presente arco doloroso di abduzione.
Presente atrofia del sopraspinoso (nei casi pi gravi).
Resistenza del sopraspinoso dolorosa e con possibile deficit (nei
casi pi gravi).
Perdita di mobilit attiva, particolarmente in abduzione
(variabile).
Presente segno del braccio cadente (solo nei casi pi gravi).
Perdita della rotazione esterna attiva (lacerazioni massive).
Dopo iniezione allinterno dello spazio sottoacromiale (test della
lidocaina), il dolore spesso si riduce, ma lipostenia della cuffia dei
rotatori rimane.
Tendinite del bicipite

Dolorabilit del tendine del bicipite.
Test di Speed doloroso.
Test di Yergason doloroso (occasionalmente).
Test di instabilit del bicipite anormale (occasionalmente, se il
tendine del bicipite instabile).
Cercare segni di patologia concomitante della cuffia dei rotatori
(variabile) se il bicipite (un depressore secondario della testa
omerale) cerca di aiutare unipostenia della cuffia dei rotatori.
Instabilit anteriore (sublussazione ricorrente

o lussazione)
Test dellapprensione positivo.
Riduzione dellapprensione in risposta al test del
riposizionamento.
Aumentata lassit anteriore a un test passivo (test del cassetto,
test del carico e spostamento).
Segni di lesione del nervo ascellare (occasionalmente) (ipostenia
del deltoide e torpore sopra la parte laterale della spalla).
Segni di lesione del nervo muscolocutaneo (raramente) (ipostenia
del bicipite e torpore sulla faccia laterale dellavambraccio).
Artrite reumatoide
Calore e tumefazione localizzati.
Spesso presente atrofia muscolare.
Segni di coinvolgimento reumatoide ad altre articolazioni.
Instabilit posteriore (sublussazione ricorrente

o lussazione)
Aumentata lassit posteriore a un test passivo (test del cassetto
posteriore, test del carico e spostamento).
Test del solco anormale (variabile).
Sintomi provocati dal test della spinta o dal test di circonduzione
(variabile).
Possibile lussazione volontaria o sublussazione (occasionalmente).
Instabilit multidirezionale
Segno del solco anormale.
Aumentata lassit anteriore e/o posteriore a un test passivo (test
del cassetto, test del carico e spostamento).
Segni addizionali di instabilit anteriore e posteriore che
dipendono dalla direzione predominante degli episodi traumatici.
Capacit di lussare volontariamente (occasionalmente).
Spesso notata lassit legamentosa generalizzata (pollice al polso,
iperestensione del gomito).
Lesione dellarticolazione acromioclaveare
Dolorabilit dellAC.
Tumefazione localizzata sullapice dellacromioclaveare.
Di solito un colpo diretto allapice della spalla (ad es., una caduta
o un colpo nel calcio).
Aumento della prominenza della parte distale della clavicola
(variabile, in funzione della gravit della lesione).
Dolorabilit dei legamenti coracoclaveari (lesioni pi gravi).
Compressione o lesione del nervo sovrascapolare

Ipostenia e atrofia di sopraspinoso e sottospinoso (se la
compressione a monte dellinnervazione del sopraspinoso).
Ipostenia e atrofia isolate del sottospinoso (se la compressione al
solco spinoglenoideo).

Sintomi riprodotti dal test di Roos, dalla manovra di Wright, dal
test di Adson o dal test delliperabduzione (variabile).
Riduzione del polso con test di Adson, manovra di Wright, test di
Halsted o test delliperabduzione (variabile).
Riduzione generalizzata nel ROM attivo (il paziente eleva il
braccio) e passivo (lesaminatore eleva il braccio), incluse la
flessione, labduzione, la rotazione interna ed esterna.
Dolore evocato da esercizi di articolarit passiva o da qualsiasi
manipolazione passiva che metta in tensione i limiti della mobilit
ridotta del paziente.
Ipostenia o atrofia generalizzata (variabile).
Sindrome di Springer
Dolorabilit sul plesso brachiale.
Ipostenia dei muscoli innervati dalla porzione del plesso coinvolta
(pi frequentemente coinvolto il deltoide, poi i flessori del
gomito).
Dolore riferito da radiculopatia cervicale
Notati cambiamenti motori, sensitivi o riflessi (radicolari).
Positivo test di Spurling del collo (variabile).
Sintomi distali al gomito (ad es., torpore alla mano distribuito nella
zona di innervazione di C6).
Normale il test di provocazione della spalla.
Osteolisi del sollevatore di pesi della AC
Punto dolorabile alla AC.
Storia di sollevamenti di pesi ripetuti.
Irregolarit, restringimento della AC notata alle radiografie.
Di solito nessuna storia di traumi.
Positivo segno delladduzione crociata davanti al torace.
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Capitolo 4
Lesioni del ginocchio
Michael DAmato, MD, Bernard R. Bach Jr., MD
Il ginocchio doloroso: valutazione,

esame clinico e neuroradiologia
Lesioni del legamento crociato anteriore
Lesioni del legamento crociato posteriore
Rotture del tendine rotuleo
del ginocchio
Il ginocchio doloroso: valutazione,

esame clinico e neuroradiologia
Shawn Bonsell, MD, Robert W. Jackson, MD
Gli strumenti pi efficaci per valutare le condizioni del ginocchio sono lanamnesi e un attento esame obiettivo. Lutilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione
del ginocchio assicura che nessun aspetto dellanamnesi e
dellesame clinico sia trascurato e che la valutazione proceda in modo logico e sistematico.
Raccolta dellanamnesi
Lanamnesi di un paziente con problemi al ginocchio fornisce pi indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e
completa di qualsiasi altro aspetto dellesame clinico. La
maggior parte dei chirurghi esperti del ginocchio riesce a ridurre a una o due le possibilit di diagnosi basandosi sulla
sola anamnesi. Molte cause di dolore al ginocchio possono
essere scartate grazie allanamnesi (ad es., una storia di dolore graduale e fastidioso nella parte anteriore del ginocchio, di cedimento o di instabilit esclude la possibilit di
una lesione al legamento crociato anteriore [LCA]). Unanamnesi e un esame obiettivo dettagliati, approfonditi valgono come unecografia e una RM (un confronto simile a
quello tra una carabina e un fucile). Oggigiorno si attribuisce troppa importanza alle indagini radiologiche, cosa che
dovrebbe essere evitata.
Se il problema del ginocchio dovuto a ununica lesione specifica, la possibile patologia del ginocchio che ne
responsabile limitata a un gruppo ristretto di lesioni (ad
251
252
Tendine rotuleo
Legamento
crociato
anteriore
Legamento
crociato
posteriore
Benderella
ileotibiale
Capsula mediale
Legamento
crociato
anteriore
Tendine
popliteo
Legamento
capsulare
mediale
Legamento
capsulare
laterale
Legamento
collaterale
tibiale
Menisco
mediale
Menisco
laterale
Menisco
laterale
Legamento
collaterale
laterale
Semimembranoso
Legamento
crociato
posteriore
Legamento
di Wrisberg
Menisco
mediale
Legamento
collaterale
tibiale
Bicipite
femorale
Anatomia del ginocchio. Sinistra: Veduta dallalto del piatto tibiale. Destra: Veduta frontale (con la rotula rimossa). (Da
Underwood DL, Chabon S: Sports injuries to the knee. A practical approach. PA Outlook (July-Aug):89-96, 1984.)
es., dei menischi, dei legamenti, frattura, rottura tendinea,

ecc.). Linizio subdolo e non traumatico del dolore al ginocchio indice di una lesione da sovraccarico, una sindrome infiammatoria, uneziologia artrosica piuttosto che
di una lesione legamentosa o meniscale acuta.
Stabilire se la causa del dolore al ginocchio sia stata una
lesione acuta e traumatica, oppure se abbia avuto un inizio
subdolo e non traumatico aiuta a discriminare fra diverse
eziologie (ad es., strappo dei legamenti rispetto a origine
infiammatoria).
Un approfondito esame obiettivo richiede la conoscenza di alcuni fattori:

Sintomo principale. importante chiedere come ha avuto inizio e determinare se il sintomo principale la tumefazione, la rigidit, il rumore articolare, linstabilit
oppure il dolore articolare.
Bilateralit. Di solito corrisponde a un inizio subdolo
non traumatico del dolore al ginocchio.
Durata e comparsa dei sintomi. importante capire se il
dolore del paziente sta aumentando o si sta riducendo.
Il paziente pu aver avuto un episodio di dolore al ginocchio che non mai passato, oppure il dolore potrebbe essere intermittente o esacerbato da particolari
attivit.
Sintomi del ginocchio (acuti o cronici). Nelle lesioni traumatiche acute, importante determinare il meccanismo
della lesione. Che cosa stava facendo il paziente quando si fatto male? stata esercitata sul ginocchio una
forza diretta da parte di un altro oggetto, come il corpo
di un giocatore? Se cos fosse, in quale punto del ginocchio stata applicata la forza e in che posizione ha
spinto il ginocchio (varo, valgo, iperestensione)? Il paziente stato colpito lateralmente al ginocchio, con
una lesione in valgismo? stata una lesione occorsa durante un movimento di torsione o di fulcro con contatto oppure no? Il paziente ha sentito uno schiocco? Il ginocchio si gonfiato immediatamente? Il ginocchio si
gonfiato entro 2 ore (pi indicativo di un edema acuto) oppure entro 24 ore (pi indicativo di uninfiammazione)? Il paziente riuscito a continuato a giocare?
Et, sesso e livello di attivit. Alcuni problemi al ginocchio
sono pi frequenti in alcune fasce di et o tra uomini o
donne (ad es., il dolore anteriore del ginocchio o il dolore femororotuleo pi comune fra le giovani atlete).
Il 75% circa delle lesioni al ginocchio che avvengono in
pazienti che hanno sofferto della triade: 1) lesione da colpo diretto, da rotazione e da taglio laterale, 2) immediata tumefazione del ginocchio e 3) impossibilit di continuare a giocare una lesione del LCA. Questa informazione nellanamnesi porta a una corretta diagnosi di lesione del LCA, prima della visita dal medico, nel 75% dei casi.
Il paziente lamentava sintomi prima del trauma al ginocchio o gi stato sottoposto a un intervento chirurgico
al ginocchio? Il paziente ora ha difficolt a camminare, inclusi rigidit, rumori, cedimento o tumefazione persistente? Il paziente ha avuto la sensazione che il ginocchio tornasse a posto estendendolo (il che fa pensare a una lussazione della rotula ridotta con una semplice estensione del ginocchio)?
Per i pazienti con sintomi cronici importante escludere patologie sistemiche che possono causare il dolore.
Devono essere prese in considerazione cause infettive, neu-
Capitolo 4: Lesioni del ginocchio
rologiche, vascolari, neoplastiche, infiammatorie e artrosiche. Possono essere utili domande che riguardano altre parti del corpo (ad es., dolore a pi articolazioni). Il paziente
ha avuto febbre, brividi, ha perso peso, infezioni della vie
aeree superiori oppure patologie trasmissibili sessualmente?
Cause non traumatiche (spesso croniche)
di dolore al ginocchio
Lesioni da sovraccarico
Tendinite
Borsite
Fratture da stress
Artrite settica
(EMERGENZA!)
Artrite gonococcica
Artrite reumatoide
Febbre reumatica
Artrite giovanile
Spondiloartropatia sieronegativa
Spondilite anchilosante
Sindrome di Reiter
Spondilite psoriasica
Malattia infiammatoria
viscerale
Collagenopatie vascolari
Sclerodermia
Polimiosite
Poliarterite nodosa
Connettivopatie multiple
Malattia di Lyme
Malattie a deposito di cristalli
Tubercolosi
Gotta/pseudogotta
Sinoviti virali
Articolazione di Charcot
Infezioni da funghi
Osteocondrite dissecante
(OCD)
Neoplasie (benigne o maligne)

(DSR)
Analisi dettagliata dei sintomi

A ogni paziente bisogna chiedere se siano presenti rumori,
blocco articolare, episodi di instabilit, tumefazione, rigidit,
dolore notturno, difficolt al carico, difficolt a camminare,
a fare le scale, a sedersi e alzarsi da una sedia, ad accovacciarsi o a inginocchiarsi. Il paziente ha notato una zoppia?
Rumori. I rumori sono cos frequenti che sono praticamente inutili per fare diagnosi. I rumori che provocano dolore sono pi significativi di quelli asintomatici,
sebbene qualsiasi tipo di lesione sia in grado di generare rumori allinterno e allesterno dellarticolazione del
ginocchio.
Cedimenti. Unimprovvisa ipostenia dellarto inferiore
pu portare il ginocchio in leggera iperestensione o in
flessione: ci spesso la conseguenza di un problema
muscolare, come lipostenia del muscolo quadricipite.
Se il paziente descrive una vera sublussazione con perdita di aderenza articolare si pu pensare a una rottura
legamentosa (di solito del LCA) e/o a uninstabilit
della rotula (sublussazione).
Blocco articolare. Il blocco articolare un sintomo molto utile se il paziente riferisce che il suo ginocchio si
blocca per un periodo di tempo relativamente lungo e
deve essere mobilizzato passivamente per riottenere
mobilit. Il blocco articolare un segno tipico di una
lesione meniscale oppure della presenza di un corpo libero allinterno dellarticolazione. Un ginocchio bloc-
253
cato di solito conserva la flessione, mentre il paziente

ha difficolt a raggiungere gli ultimi 5-20 di estensione completa.
Blocco transitorio (catching). Molti pazienti descrivono il
catching come un fenomeno transitorio per la correzione del quale non serve una manovra specifica. Il segno
del catching pi frequente in unalterazione del meccanismo estensorio (ad es., disallineamento della rotula) oppure in presenza di piccole rotture meniscali.
Fattori che scatenano e alleviano il dolore al ginocchio. Sono
compresi sia i trattamenti che riducono il dolore (ad es.,
fisioterapia, iniezioni di cortisone, medicazioni, gessi o
stecche) sia ci che peggiora i sintomi (ad es., camminare, correre, svolgere attivit sportiva, salire le scale,
attivit lavorative). Il dolore pi acuto la mattina appena alzati dal letto e diminuisce durante la giornata,
oppure peggiora dopo aver camminato molto o se cambia il tempo? Il dolore al ginocchio influenza le attivit
della vita quotidiana e la qualit della vita? Il paziente
ha notato una leggera zoppia o deve camminare con un
bastone o le stampelle? In una scala da 1 a 10, definendo 10 il valore di dolore massimo che ha mai sopportato, che voto attribuisce al suo dolore giornaliero?
Lanamnesi deve inoltre prendere in considerazione
qualsiasi precedente diagnosi, lesione o intervento chirurgico effettuato sul ginocchio e qualsiasi problema medico,
terapie o allergie a particolari farmaci. Ad esempio, il medico curante deve sapere se il paziente ha gi subito unoperazione di meniscectomia mediale, in quanto il radiologo spesso interpreta il vuoto del segnale sulla lastra dato
dallincisione chirurgica come una rottura del menisco mediale. Una volta ottenuta unanamnesi approfondita, utile che il paziente riferisca i sintomi e i segni attuali e pi
fastidiosi del suo ginocchio (dolore, tumefazione, instabilit, rigidit, blocco articolare).
Per passare allesame obiettivo, il paziente deve indicare larea del ginocchio che gli provoca pi problemi.
Questarea si suddivide in anteriore (quadricipite, rotula,
retinacolo rotuleo, tendine rotuleo), laterale (rima articolare laterale, condilo femorale laterale, piatto tibiale laterale), mediale (rima articolare mediale, condilo femorale
mediale, piatto tibiale mediale) e posteriore (fossa poplitea, rima articolare posteromediale e posterolaterale).
Esame obiettivo
Un approfondito esame obiettivo del ginocchio inizia con
il paziente rilassato e a proprio agio. Le due ginocchia devono essere esaminate simultaneamente per verificare la
presenza di asimmetrie.
Esame dellintero arto inferiore
Prima della valutazione vera e propria del ginocchio, il
medico deve valutare lintero arto inferiore, con le ginocchia bene in evidenza: il paziente deve togliere scarpe e calzini. Talvolta utile esaminare la deambulazione del paziente quando questi non consapevole di essere osservato
254
LR
Figura 4-1. A, Langolo Q (quadricipite) un angolo formato dallintersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca
anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale. Langolo viene misurato con il ginocchio in completa estensione: un angolo superiore a 20
anormale ed di solito associato a uno spostamento laterale o a uninstabilit della rotula. B, Tecnica di Insall per
misurare la rotula alta e simili. Un rapporto fra la lunghezza del tendine rotuleo (LT) e la lunghezza dalla rotula (LR)
di 1,2:1 indice di un normale meccanismo estensorio. Un
rapporto superiore a 1,2:1 indice di una rotula alta (tendine rotuleo lungo), spesso associata a dolore anteriore del
ginocchio, malallineamento rotuleo e instabilit. Nella rotula alta, la rotula alta non si inserisce correttamente nella
gola trocleare. (A e B, Da Sebastianelli WJ: Anterior knee
pain: sorting through a complex differential. J Musculoskel
Med 10[7]:55-66, 1993. Artista: William Westwood.)
Angolo Q 8
dallesaminatore ( possibile la ricerca di un beneficio secondario).

Con il paziente in stazione eretta, bisogna osservare
lallineamento del ginocchio sotto carico, verificando posizioni di varismo, valgismo oppure di un corretto allineamento; un qualsiasi recurvato, una rotazione interna o
esterna della gamba (torsione tibiale, antiversione femorale); langolo Q dellarticolazione femororotulea e una rotula alta, una rotula bassa o un malallineamento della rotula
(Fig. 4-1). La valutazione dellallineamento biomeccanico

di tutto larto inferiore include il rilievo di una deformit
in pes planus che incrementa langolo Q del ginocchio (Fig.
4-2).Occorre osservare la cute alla ricerca di qualsiasi anomalia, ad esempio nellaspetto (lucido), nella temperatura
(calda o fredda), nella sensibilit (iperestesia, ipoestesia)
oppure della presenza di sudore, che potrebbe indicare una
DSR. Si debbono esaminare i polsi popliteo, dorsale del
piede e tibiale posteriore, nonch la funzione dei nervi sensitivi e motori (peroneo e tibiale). utile confrontare lesame obiettivo dellarto inferiore asintomatico con quello
dellarto inferiore sintomatico.
Talvolta, il dolore al ginocchio un dolore irradiato dallanca (dolore anteriore della coscia): occorre escludere questa come possibile causa del dolore. Nei soggetti in et evolutiva, trascurare lesame obiettivo dellanca per escluderla
dalla diagnosi di dolore al ginocchio potrebbe portare a
non diagnosticare un Legg-Calve-Perthes, una lussazione
dellepifisi prossimale del femore, una frattura dellanca o
unanca settica.
Ispezione dettagliata del ginocchio
Figura 4-2. Ginocchio valgo (grave) incrementato da un sottostante pes planus, che contribuisce ad aumentare langolo Q.
Osservazione del ginocchio. Bisogna verificare la presenza di un versamento, di pallore, di ecchimosi o di precedenti incisioni chirurgiche. La sensazione di gonfiore dovrebbe essere descritta come generalizzata (intrarticolare) oppure localizzata (da borsite, come una borsite prerotulea o una borsite della zampa doca). La circonferenza del muscolo quadricipite deve essere confrontata con quella dellarto sano, le circonferenze del-
Rotula
Femore
Gastrocnemio
(testa mediale)
Cavit sinoviale
Cisti di Baker
Figura 4-3. Sezione trasversa del ginocchio in cui si evidenzia la
posizione posteriore della cisti di Baker. (Da Black KP, Skrzynski
MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. J Musculoskel Med 10[2]:79-94, 1993.)
la coscia e della gamba di entrambi gli arti inferiori

vanno misurate a partire da un punto fisso e misurate
sopra e sotto la tuberosit tibiale.
Palpazione del ginocchio. In modo sistematico bisogna
valutare ogni zona del ginocchio alla ricerca di punti
dolenti alla palpazione: rima articolare mediale e laterale, legamenti collaterali mediale e laterale, articolazione femororotulea, tendine rotuleo, polo superiore e
inferiore della rotula, tubercolo tibiale, tubercolo di
Gerdy, inserzione laterale della benderella ileotibiale,
inserzione della zampa doca (pes anserinus) (borsiti di
Voshell o della zampa doca) e fossa poplitea posteriore (cisti di Baker) (Fig. 4-3). Lintegrit del muscolo
quadricipite e quella del tendine rotuleo si valutano
chiedendo al paziente di elevare larto inferiore mantenendolo esteso (SLR).
Mobilit articolare (ROM) del ginocchio (attiva e passiva).

Il ROM attivo viene valutato chiedendo al paziente di
estendere completamente il ginocchio e poi compiere
un SLR contro gravit. Poi gli si chiede di flettere
completamente il ginocchio, confrontando questa flessione con la flessione del ginocchio controlaterale. Se
fosse presente una limitazione nel ROM attivo, occorre valutare il ROM passivo.
La mobilit della rotula si osserva durante tutta lescursione articolare del ginocchio: bisogna osservare la presenza di un segno J o di una mobilit scorretta.
Il test di apprensione della rotula valuta il dolore o lo
stato dansia in seguito a uno spostamento laterale e una
compressione della rotula e sta a indicare uninstabilit rotulea oppure una sublussazione (Fig. 4-4). Altri test di mobilit, di inclinazione e di scorrimento della rotula sono descritti nella sezione sui disturbi femororotulei.
Valutazione dei legamenti del ginocchio
Per la valutazione dei legamenti e della rotula vengono utilizzate numerose manovre di sollecitazione (Tabella
4-1). La pressione in valgismo deve essere applicata al legamento collaterale mediale (LCM) e alla capsula mediale con il ginocchio a 0 e 30 di flessione, valutando lapertura della rima articolare mediale (Fig. 4-5). Unapertura della rima articolare mediale a un angolo di flessione di
30 implica una lesione del LCM di II o III grado. Unapertura a un angolo di 0 di flessione implica una lesione
pi grave del LCM, con una patologia concomitante, come
potrebbe essere una lesione del LCA.
Il legamento collaterale laterale (LCL) e la capsula laterale vengono messi in tensione con una forza applicata in
varismo agli stessi angoli articolari: deve essere registrato il
grado di apertura. (Fig. 4-6). Il legamento crociato posteriore (LCP) viene valutato con il segno del cassetto posteriore con il ginocchio flesso a 90 (Fig. 4-7) e un cedimento posteriore positivo (Fig. 4-8).
255
Figura 4-4. A, Il test dellapprensione rotulea ricerca lo stato dansia o il dolore quando lesaminatore attua
uno spostamento laterale o una compressione della rotula. Un test positivo indice di uninstabilit rotulea
di fondo o di una sublussazione. B, Spostamento laterale della rotula, che provoca dolore o ansia.
256
Tabella 4 1
Test dei legamenti del ginocchio
Test
Obiettivo
Metodo
Risultati
Test di Lachman
Deficit LCA
Paziente supino, con il ginocchio a 20 di flessione.

Lesaminatore sta dal lato del ginocchio leso
e tira la tibia in avanti.
Una sensazione di cedimento o

un punto di blocco non rigido sono
indici della rottura del LCA.
il test pi sensibile per il LCA.
Test del cassetto

anteriore
Deficit LCA
Il paziente supino con il ginocchio flesso a 90.

Lesaminatore cerca di spostare la tibia dalla sua
posizione anatomica in avanti.
positivo se la tibia pu essere spostata

in avanti rispetto al femore.
Test del cassetto

posteriore
Deficit LCP
Il paziente in posizione supina con il ginocchio

flesso a 90. Lesaminatore cerca di spostare
posteriormente la tibia rispetto al femore,
spingendola in dietro.
Se presente un deficit del LCP,

si ha uno spostamento indietro della
tibia.
Test di stress
in varo/valgo
Stabilit dei legamenti

collaterali laterale e
mediale; si valuta una
possibile lesione della
cartilagine di
accrescimento nel
paziente
scheletricamente
immaturo
Il paziente posto con il ginocchio inizialmente

in completa estensione e poi a 30 di flessione.
In piedi di fianco allarto leso, lesaminatore applica
uno stress al ginocchio prima in varo e poi in valgo,
sia a ginocchio esteso sia a ginocchio flesso di 30.
Il grado di apertura dellarticolazione viene
confrontato con quello del lato sano.
Gli stiramenti di I grado dei legamenti

collaterali spesso si presentano con
dolorabilit e apertura articolare scarsa
o nulla. Unapertura di III grado >15 mm
suggerisce la distruzione del legamento.
Le radiografie della cartilagine di
accrescimento, eseguite durante
lapplicazione dello stress, ne
evidenziano lapertura o la diastasi
quando lesa.
Test dello spostamento Deficit del LCA (valuta

del pivot
lo spostamento anteriore
del piatto tibiale laterale
sul condilo femorale
laterale)
Il ginocchio posto a 30 di flessione. Lesaminatore

pone una mano sotto il tallone e laltra sulla parte
laterale della tibia prossimale, poi applica una forza
in valgo. Il ginocchio viene portato verso
lestensione.
In presenza di una lesione del LCA,

il piatto tibiale laterale si trova in
posizione anatomica quando il ginocchio
flesso e si sublussa anteriormente
durante lestensione.
Test dello spostamento Deficit del LCP

del pivot inverso
Il ginocchio posto a 30 di flessione. Il test si

esegue come il test di rotazione e traslazione.
In presenza di deficit del LCP e delle

strutture posterolaterali, il piatto tibiale
laterale rimane in posizione con il
ginocchio in estensione, mentre durante
la flessione scivola posteriormente e
ruota rispetto al piatto tibiale laterale.
Una lassit posteriore diretta in presenza
di lesione isolata del LCP permette uno
spostamento della tibia rispetto
al femore, ma evita uno spostamento
del pivot inverso.
Test del cassetto attivo Instabilit posteriore

per il quadricipite
Il ginocchio posto a 30 di flessione. Lesaminatore

applica una pressione posteriormente sulla tibia,
poi chiede al paziente di contrarre attivamente
il quadricipite cercando di far scivolare il tallone
in avanti.
In presenza di lassit posteriore

il quadricipite tira la tibia in avanti.
LCA, legamento crociato anteriore; LCP, legamento crociato posteriore.

Da Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. J Musculoskel Med 24:11, 1996.
Il LCA viene valutato con il test di Lachman con il

ginocchio a 30 di flessione (Fig. 4-9A). Si pu anche effettuare il test del cassetto anteriore (si veda la Fig. 4-9B)
con il ginocchio flesso a 90.
Il test pi sensibile per una lesione del LCA il test di
Lachman con paziente rilasciato e arto inferiore rilasciato.
Con un paziente molto collaborante si pu eseguire un

test dello spostamento del pivot (si veda la Fig. 4-9C), che
per, essendo doloroso, richiede molta collaborazione.
Questa pertanto dovrebbe essere lasciata come ultima ma-
novra della valutazione, in quanto il dolore, non tollerato

dalla maggior parte dei pazienti, potrebbe non consentire
un ulteriore esame.
Valutazione dei menischi
I test pi comuni per la valutazione dei menischi sono
quelli descritti da McMurray e Apley. Il test di McMurray
(Fig. 4-10) viene effettuato con il ginocchio flesso quanto
pi possibile e il piede e la tibia ruotati esternamente (per
A
A
257
B
B
D
D
Figura 4-5. Test di stress in valgismo del legamento collaterale mediale (LCM) a 0 gradi di flessione del
ginocchio (A e B) e a 30 di flessione di ginocchio (C e D). Unapertura mediale a 0 di flessione di ginocchio indice di pi lesioni (ad es., legamento crociato anteriore o capsula) pi che di uno strappo
isolato del LCM. (B, Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Physician
Sports Med 24:90-96, 1996; D, Da Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries. Physician Sports Med
27:107-111, 1999.)
valutare il menisco mediale) oppure internamente (per valutare il menisco laterale). Mentre si tiene la tibia nella posizione corretta, si porta il ginocchio dalla posizione di massima flessione verso lestensione. Si dovrebbe sentire il classico doloroso schiocco lungo la corrispondente rima articolare, che lesaminatore deve palpare o avvertire. In alcune
ginocchia, si pu provocare un dolore importante a livello
della rima articolare corrispondente senza un vero rumore.
Il test da compressione di Apley (Fig. 4-11) viene eseguito con il paziente prono e il ginocchio flesso a 90. Lesaminatore spinge verso il basso sulla regione plantare verso il lettino. Ci provoca una compressione dei menischi
fra la tibia e il femore. Poi, con la tibia in rotazione ester-
na (per il menisco mediale) o in rotazione interna (per il

menisco laterale), il ginocchio viene mobilizzato mantenendo la compressione per tutta la sua articolarit. Il test
positivo se si provoca dolore lungo la rima articolare.
Durante la valutazione, bisogna verificare lestensibilit
dei muscoli ischiocrurali e del quadricipite ed eseguire il
test di Ober (si veda la sezione sui disturbi femororotulei).
Aspirazione del ginocchio
Nei pazienti con emartro doloroso e teso, unaspirazione del ginocchio pu ridurre significativamente il dolore.
Gli studi hanno inoltre dimostrato che la presenza di ver-
258
Figura 4-6. Il test per il legamento collaterale laterale (LCL) si effettua applicando una forza in varo al ginocchio a
0 di flessione (A e B) e a 30 di flessione di ginocchio (C e D). (B, Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament
tears of the knee. Physician Sports Med 24:90-96, 1996; D, Da Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries. Physician
Sports Med 27:107-111, 1999.)
samenti abbondanti (>40 ml di liquido) provoca un meccanismo di inibizione riflessa del muscolo quadricipite e
praticamente ne esclude la funzione. Unaspirazione dellarticolazione del ginocchio utile anche per avere sangue
e siero per un esame che accerti la presenza di infezione o
di cristalli. Laspirato del ginocchio (a esclusione dellemartro traumatico) viene inviato al laboratorio per:
Conta cellulare e conta cellulare differenziata (provetta con tappo rosso).
Cultura (Gram positivi, aerobi, anaerobi, bacilli acidoresistenti [AFB], miceti).

Cristalli (provetta con tappo verde). I cristalli della
gotta sono birifrangenti negativi alla luce polarizzata e
aghiformi; quelli della pseudogotta (condrocalcinosi)
sono birifrangenti positivi alla luce polarizzata e appaiono pleomorfici. Parte della letteratura suggerisce
che si dovrebbero testare anche il glucosio, i trombi e
la viscosit.
Aspirato di ginocchio
Reperto
Ginocchio normale
Artrite settica
Artrite reumatoide
Malattia articolare
degenerativa
Aspetto
Limpido
Torbido (non si riesce

a leggere un quotidiano
attraverso la provetta)
Nebuloso
Limpido
Numero di cell/mm3
200
Di solito >50.000*
2000-50.000
2000
Numero di cellule differenziate Mono
Poli
50/50
Mono
Glucosio
Molto basso
Basso
Normale
Entro il 60% o pi di
glucosio nel siero
*>50.000 globuli bianchi sono indice di infiammazione articolare che richiede una pulizia di emergenza (sbrigliamento e irrigazione) dellarticolazione.
A
A
259
B
B
Figura 4-7. A, Test del cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore (LCP). Lesaminatore spinge posteriormente sulla tibia a ginocchio rilasciato e flesso a un angolo di 90. Una lassit eccessiva rispetto allarto inferiore
sano indice di una probabile lesione del LCP. Confronto con larto inferiore sano. La lassit viene misurata in base al
rapporto fra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale mediale. B, Il test del cassetto posteriore per una lesione del
LCP si esegue sul paziente supino, il ginocchio flesso a 90 e il quadricipite e gli ischiocrurali completamente rilasciati.
Lesaminatore tiene la tibia in posizione neutra sedendosi sul piede del paziente e spinge con cautela indietro lestremo
prossimale della tibia per valutare lintegrit del LCP. Lescursione e un blocco finale elastico, rispetto allarto inferiore
controlaterale, suggeriscono la presenza di una lesione. (B e C, Da Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries: on-thefield and sideline evaluation. Physician Sports Med 27[10]:107-111, 1999.)
Gocce di grasso presenti nellaspirato dopo una lesione acuta indicano la presenza di una lesione ossea (frattura) con contatto del midollo osseo con linterno dellarticolazione. Le gocce adipose nellaspirato di un ginocchio si
vedono quando laspirato viene messo in una bacinella di
metallo o di plastica.
Uninfiltrazione nel ginocchio di lidocaina all1% durante laspirazione di sangue o liquido pu permettere una
migliore valutazione dei legamenti una volta che il paziente sente meno dolore.
Tecnica di aspirazione del ginocchio e iniezione di

cortisone (Brotzman)
Preparazione asettica del ginocchio con povidone iodato o alcool (Fig. 4-12).
Paziente sdraiato supino con il ginocchio esteso, rilasciato e ben sostenuto.
La via di accesso laterale soprarotulea probabilmente
la pi sicura e semplice.
Il sito viene anestetizzato con una soluzione di 5-10
ml di lidocaina all1% utilizzando un ago di 2 cm e calibro 25 con tecnica sterile (si veda la Fig. 4-12 per i
reperi).
Dopo 2 minuti, per permettere allanestetico di agire,
con un ago spinale di calibro 18 o 20 e una siringa di
20 ml o pi, si entra nel punto dove si era entrati con
lago di 2 cm e calibro 25 utilizzando una tecnica sterile.
Appoggiando il pollice sul lato mediale della rotula rilasciata e spingendola lateralmente si identifica la sede
delliniezione (sia per lago calibro 25 sia per lago spi-
nale). Lintervallo si trova fra il margine laterale della

rotula e il condilo femorale laterale. Lingresso orizzontale dellago deve procedere sopra la rotula per accedere alla borsa soprarotulea, ampia e piena di liquido, che
si estende prossimalmente.
Si aspira la maggior quantit di liquido possibile con
lago spinale, mantenendo le condizioni di asepsi.
Lasciando lago spinale inserito, senza contaminarlo, il
medico rimuove la siringa e ne inserisce unaltra da 5
ml contenente cortisone. Il cortisone viene iniettato e
lago rimosso.
Una volta estratto lago, utile esercitare una pressione per almeno 5 minuti sul sito di iniezione.
Si chiede al paziente di riposare e di mantenere elevato larto inferiore e si applica ghiaccio. Per i primi 2-3
giorni potrebbe essere necessario un antidolorifico.
Neuroradiologia
Le radiografie del ginocchio devono essere usate per confermare o confutare la diagnosi gi formulata in base allanamnesi e allesame obiettivo. Nei pazienti traumatizzati
gravi bastano proiezioni anteroposteriori (AP), laterali e
a sole nascente per poter escludere la presenza di una
frattura scomposta. In un paziente con dolore cronico sono
necessarie proiezioni AP in posizione eretta (in carico),
laterali, a tunnel (per escludere lesioni OCD) e a sole nascente. Lindagine neuroradiologica dellarto inferiore
controlaterale potrebbe essere utile per verificare le differenze di spazio articolare, densit ossea, fratture epifisarie,
tumefazione dei tessuti molli e formazioni osteofitiche.
260
D
C
Figura 4-8. A, Test della traslazione posteriore per il LCP. B, Nel test di Godfrey, la tibia trasla posteriormente quando lanca e il ginocchio sono flessi a 90, a indicare un danno al LCP. La forza di gravit provoca la traslazione posteriore
della tibia prossimale e il normale rapporto osseo viene perso. C, Per escludere lesioni associate dellangolo posterolaterale (complesso arcuato) e dellangolo posteromediale, il medico valuta le rotazioni assiali. Un collega stabilizza i femori
del paziente mentre il medico ruota esternamente le tibie. Il test risulta positivo se il lato leso ha un grado di rotazione
maggiore. D, Nella variante del test del cassetto posterolaterale di Loomer, il paziente in posizione supina. Con le anche
e le ginocchia del paziente flesse a 90 e le ginocchia a contatto, lesaminatore prende e ruota al massimo esternamente
i piedi del paziente. Uneccessiva extrarotazione in una delle due gambe segno di test positivo ed facile da verificare.
Lesaminatore noter inoltre un leggero spostamento indietro o una traslazione della tibia. (B, Da Allen AA, Harner CD:
When your patient injuries the posterior cruciate ligament. J Musculoskel Med 13[2]:44, 1996. Artist: Charles H. Boyter.
C, Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24[3]:90-96, 1996; D, Da
Swain RA, Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory knee instability. Physician Sports Med 21[4]:62-71, 1993.)
261
Estensione completa
Flessione a 30
In tutti i pazienti di et >30 anni dovrebbe essere effettuata una lastra radiografica AP bilaterale in carico
per verificare leventuale assottigliamento delle rime articolari a indicare la presenza di artrosi. Per i pazienti pediatrici (et <20 anni) si deve richiedere di routine una serie di
radiografie del tunnel, per indagare le lesioni OCD che altrimenti rimarrebbero celate.
La RM di solito non necessaria nella valutazione del

ginocchio, ma pu essere utile nellidentificazione di tumori. Quando vengono identificate masse di tessuto molle oppure si riscontra, alle radiografie, un interessamento osseo,
Figura 4-9. A, Il test di Lachman la manovra pi sensibile per determinare linstabilit del LCA. Con il ginocchio del paziente
flesso a 20-30, il medico stabilizza il femore
con una mano e applica una forza diretta anteriormente sulla parte prossimale della tibia
con laltra mano. Unaumentata traslazione
anteriore della tibia (rispetto al ginocchio
sano) o un punto di blocco elastico indica una
rottura del LCA. B, Test del cassetto anteriore.
Il paziente in posizione supina con il ginocchio flesso a 90. Lesaminatore sistema la coscia del paziente sopra il piede per ancorarlo,
tira in avanti sulla tibia rilasciata e valuta la
traslazione anteriore e il tipo di punto di blocco. C, Per il test di rotazione e traslazione (pivot and shift) su un ginocchio quasi completamente esteso (dritto) si applicano forze verso la rotazione interna e in valgo (sopra). Se il
LCA leso, la tibia si sublusser leggermente
in direzione anterolaterale. Quando il ginocchio viene flesso di 40 circa (sotto), la benderella ileotibiale cambia azione, da estensore
a flessore di ginocchio, e riduce la sublussazione della tibia, spesso con un rumore percepibile indice di positivit del test per una
lesione del LCA: non bisogna ripetere un test
positivo per i rischi che corrono i menischi. (A,
Da Cameron ML, Mizuno Y, Cosgarea AJ: Diagnosing and managing ACL injuries. J Musculoskel Med 17:47-53, 2000. Artista: Robert
Marguiles. C, Da Rey JM: A proposed natural
history of symptomatic ACL knee injuries. Clin
Sports Med 7:697-709, 1988.)
la RM pu determinarne lentit. Immediatamente dopo

un evento acuto, quando il ginocchio troppo dolente o
gonfio per poter svolgere unaccurata valutazione, ma necessaria una diagnosi precoce, la RM utile per distinguere fra contusioni ossee, lesioni della cartilagine articolare o
lesioni meniscali. inoltre efficace nel determinare la presenza di uneventuale osteomielite o necrosi avascolare.
La scelta di eseguire la RM e/o unartroscopia dovrebbe essere lasciata al medico ortopedico piuttosto che al medico curante, in quanto la RM potrebbe essere inutile
quando sembra giustificata unartroscopia (ad es., ginoc-
262
Figura 4-10. Test di McMurray. Flettere il ginocchio al massimo. Extraruotare la gamba (per il menisco mediale) e
estendere passivamente il ginocchio, facendo attenzione a un rumore o a un dolore mediale. (Da Hunter-Griffin LY [ed]:
Athletic Training and Sports Medicine, 2nd ed. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, Illinois, 1994.)
chio bloccato, emartro con una lesione del LCA, presenza

di un corpo libero sintomatico, ecc.). Per poter prendere
una corretta decisione utile tenere in considerazione molti fattori. La RM un mezzo di indagine strumentale non
invasivo. Lartroscopia invasiva, sebbene, oltre a confermare o modificare la diagnosi clinica, abbia attivit terapeutica. La RM costosa e dovrebbe essere utilizzata con
parsimonia. Non necessaria prima di tutti gli interventi in
artroscopia. In generale, una diagnosi corretta dovrebbe ri-
sultare dalla diagnosi, dallesame obiettivo e da una semplice radiografia prima di un intervento in artroscopia e i reperti dellartroscopia dovrebbero confermare la diagnosi.
La TC utile per la valutazione di fratture intrarticolari scomposte, come le fratture del piatto tibiale, e per evidenziare la presenza di tumori nella zona del ginocchio.
Le arteriografie sono utili quando unischemia o una claudicatio provoca dolore al ginocchio e servono per escludere
lesioni vascolari con una dislocazione acuta del ginocchio.
Indicazioni ai medici di medicina generale per lanamnesi e la valutazione del ginocchio

Un versamento immediato di sangue dopo una lesione acuta si ha pi frequentemente in presenza di lesioni legamentose intrarticolari
(LCA e LCP, non extrarticolari LCM o LCL), fratture del ginocchio, rotture del quadricipite, lussazioni della rotula (strappo del retinacolo
medio) e lesioni meniscali periferiche (sanguinamento del plesso capillare perimeniscale).
Un blocco del ginocchio in flessione con difficolt a ritornare in completa estensione quasi sicuramente patognomonico di una lesione
del menisco (spesso a manico di secchio). Una rotula lussata (o sublussata) oppure la presenza di corpi liberi intrarticolari o lesioni da
distacco OCD sono le altre possibili cause di blocco. La presenza di un vero blocco porta quasi sempre allindicazione per lintervento
chirurgico (artroscopia).
La comparsa graduale di dolore anteriore del ginocchio frequente nelle giovani donne sportive (dolore femororotuleo). Viene di
solito scatenato da attivit che includono flessioni del ginocchio importanti (accovacciarsi, inginocchiarsi, fare le scale, correre, alzarsi dalla
sedia). La flessione del ginocchio aumenta le forze di reazione dellarticolazione femororotulea (FRFR) (si veda la sezione sui disturbi
femororotulei).
Linstabilit o il cedimento del ginocchio indice di una lesione legamentosa (LCA) o di unatrofia del quadricipite (di solito
postoperatoria oppure dopo un versamento cronico o per una lesione del ginocchio che genera un feedback inibitorio al quadricipite).
Borsiti della zampa doca e borsiti di Voshell sono spesso cause non diagnosticate di dolore mediale del ginocchio. La dolorabilit e
linfiammazione sono tipicamente mediali, ma due o tre dita al di sotto della rima articolare mediale a livello dellinserzione dei tendini
della zampa doca.
La capacit di compiere una SLR, indice di un meccanismo estensorio intatto, importante per determinare quale fra il trattamento
operatorio (incapacit a compiere la SLR) e quello conservativo (capacit di compiere la SLR) sia indicato. Limpossibilit di compiere una
SLR in un paziente con frattura della rotula unindicazione per la fissazione chirurgica di una frattura scomposta (si veda la sezione sulle
fratture della rotula).
La condromalacia la definizione patologica di fissurazioni e modificazioni della cartilagine articolare del ginocchio (come della rotula o
delle superfici del ginocchio dedicate allaccettazione del carico). Dolore anteriore del ginocchio oppure dolore o sublussazione
dellarticolazione femororotulea sono la corretta descrizione di ci che si nota allesame obiettivo. Utilizzare il termine condromalacia
scorretto, a meno che lesaminatore non stia valutando la cartilagine articolare durante un esame intrarticolare in artroscopia.
263
KNEE EXAMINATION
DATE:
PATIENT NAME:
AGE:
NEW C/O
Date of Birth
Acct. #
VITALS:
BP
GENERAL
APPEARANCE
CC
R
Temperature
Pulse
Weight
F/U
Height
POST-OP
ESTABLISHED
PATIENT NEW C/O
Bilateral
# OF WEEKS
POST-OP
NAD
ASA
REVIEW OF
SYSTEMS:
Obese
CHANGES IN
INTERIM:
YES
Normal
Weight
Ox3
Oriented
times
NO
Exacerbating
Activities:
Stairs
Squatting
Standing
Kneeling
Twisting
Running
Night
X-rays on Return:
Other
Subjective
Acute Trauma
Insidious Onset
Chronic
Other
Symptoms
Popping
Catching
Stiff
Worsening
Locking
Swelling
Limping
Improving
Unstable
Warmth
Night Pain
Movie
Theater Sign
INITIALS:
Knee encounter form Brotzman
Relieving Factors:
Ice
NSAIDS
Rest
Other
Page 1 of 3
264
KNEE EXAMINATION
DATE:
PATIENT NAME:
Anterior
Location of
Symptoms
Medial
Lateral
Patellofemoral
Referred
From:
Swelling at Time
of Injury
Exam
Prepatellar
Bursa
None
Effusion:
ROM:
AGE:
2 3
* Extension/full
Patellar Mobility:
Tight
Normal
Excess.
MedialJoint Line
Lateral Joint Line
Patellofemoral
Posterior
Mild Tenderness
Moderate Tenderness
Bruising
Pain on Internal
Rotation
Blood
Serous
Purulent Material
cc
Obers
Positive Patellat Tilt
Hamstring
Palpable Plica
General Ligamentous Laxity
Lateral Patellar Subluxation

J-sign
X-Rays:
Normal
Arthritis:
Tender:
Joint Line
Normal
Flexibility:
Quad
Medial or
Lateral Guide
(check one)
Two
One
Absent
Tibial Tubercle
Aspirated
Knee
Patellar Maltracking
Q-Angle Increased
Pes Planus
VMO Atrophy
Crepitance
Positive Apprehension Test
Pulses of Foot:
Diffuse
Swollen > 2 hours

Hip Exam:
* Flexion/full
Patellofemoral
Pes Anserinus
Other
Swollen within 2 hours

None
Posterior
Medial Joint Line

Lateral Joint Line
Tricompartmental
Patellofemoral
Other
MRI Results
Leg Lift:
Cannot
Do
Can
Do
No Fracture
Other Three Extremities:
Mild
Moderate
Severe
Alignment
OK
Other:
ROM
OK
Other:
Stability
OK
Other:
Strength/Tone
OK
Other:
Severe Tenderness
INITIALS:
Page 2 of 3
265
KNEE EXAMINATION
DATE:
PATIENT NAME:
AGE:
Diagnosis:
Meniscus
Diagnosis:
McMurrays Sign:
Positive
Negative
Pain on McMurrays
Medial
Lateral
Ligaments
PLAN:
1.
NSAID
2.
PT
3.
Rest
4.
MRI
5.
Injection today
6.
Surgery
Lachmans Sign:
Positive
ACL
(Stability)
Mushy
Pivot Shift:
Positive
ACL
Medial Meniscal Tear
MCL Injury
Negative
Cannot
Relax
7.
Palumbo
LCL
PCL
At 0
At 30
At 0
At 30
Stable
Stable
Stable
Stable
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
Standing Alignment
Gait
Limp
Skin
Normal
Work
Status
Work Duty:
Full
Light
None
Clerical
Other:
Conservative Measures
Observation
Negative
Quadriceps Girth:
Posterior Sag:
Positive
9. Orthotics
PFJRFs
Activity Modification
Posterior Drawer:
Positive
CT
Follow up Injection
8. McConnell
Low Impact/
10.
MCL
BONE SCAN
Negative
Anterior Drawer:
Negative
Positive
Collateral
Ligaments
PCL
Lateral Meniscal Tear
Internal Derangement
L is
R is
Negative
Genu Valgum
Normal Gait
Shiny
Restrictions:
No Squatting
No Bending
No Lifting Over
No Ladders
Genu Varum
centimeters
centimeters
Normal
Symmetric
Atrophy
Recurvatum
Other
Warm
Bruised
lbs.
Erythematous
Length of Restrictions:
Until Next Office Visit
Weeks
Months
Pending
No Climbing
No Pulling
No Pushing
Other
Return Visit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Weeks

Months
We discussed with this patient the natural history of this problem and surgical versus
nonsurgical treatment, as well as what he/she can expect to gain from surgery. We
have also discussed the risks, benefits, and possible complications of surgery at length.
INITIALS:
Page 3 of 3
266
Lesioni del legamento crociato

anteriore
Premessa
Figura 4-11. Test di compressione di Appley (test per i menischi). In posizione prona, il ginocchio viene flesso a 90 e viene compresso (spinto verso il basso) mentre viene extraruotato o
poi intraruotato a livello del piede. Un dolore mediale durante
lextrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco mediale. Un dolore laterale durante lintrarotazione suggerisce una
probabile lesione del menisco laterale.
Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biologia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di
ricostruzione del ginocchio con protesi, anche la riabilitazione dopo una lesione del LCA cambiata. Negli anni
Settanta, le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tramite larghe artrotomie, utilizzando ricostruzioni extrarticolari, e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lunghi periodi di tempo dopo loperazione chirurgica. Negli
anni Ottanta, le tecniche in artroscopia hanno portato a ricostruzioni intrarticolari eliminando la necessit di compiere artrotomie, il che ha permesso lutilizzazione di protocolli riabilitativi accelerati basati sulla mobilizzazione
precoce. Negli anni Novanta, il concetto di riabilitazione
accelerata si rivolto al tentativo di rimandare gli atleti
sul campo il pi presto possibile. Con lurgenza di un ritorno immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni
riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e
la resistenza delle protesi, cos come il ruolo di tutori postoperatori e funzionali. Inoltre, stata riconosciuta limportanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire
complicanze postoperatorie.
Figura 4-12. Iniezione e aspirazione del ginocchio. Per laspirazione del ginocchio si utilizza una via di accesso laterale nella
sacca soprarotulea distesa del versamento. (Da Goss JA, Adams
RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases. J Musculoskel Med 10[3]:83-92, 1993. Artista: Peg Gerrity.)
Il trattamento conservativo in un ginocchio senza LCA

pu essere indicato nelle persone anziane e sedentarie, sebbene in persone attive, sia giovani sia anziane, un ginocchio privo del LCA sia altamente instabile, porti spesso a
lesioni meniscali e articolari e successivamente a modificazioni degenerative. Una funzionalit adeguata del ginocchio potrebbe essere conservata per un breve periodo, soprattutto dopo un programma di rinforzo dei muscoli
ischiocrurali, ma imprevedibile e la funzione di solito resta inferiore alla funzionalit premorbosa.
Oggigiorno, la ricostruzione chirurgica del LCA pu
praticamente ripristinare la stabilit del ginocchio: la riabilitazione si basa sul recupero della mobilit e della forza
mantenendo la stabilit del ginocchio proteggendo linnesto che sta guarendo e il sito donatore. Programmi di riabilitazione aggressiva e accelerata sono resi possibili dai miglioramenti nei materiali protesici e nei metodi di fissazione e da una migliore comprensione della biomeccanica degli innesti e degli effetti dei vari esercizi e attivit sulla resistenza dellinnesto. Nonostante questi protocolli possano
risultare sicuri e appropriati, devono essere rivisti con attenzione fino a quando la continua ricerca sullattecchimento dellinnesto non ci indichi fino a che punto pu
giungere una riabilitazione accelerata.
I protocolli riabilitativi dopo la ricostruzione del LCA
seguono tutti numerosi principi generali.
Raggiungimento del ROM completo e riduzione dellinfiammazione e della tumefazione prima delloperazione chirurgica per evitare lartrofibrosi.
Carico e ROM precoci, insistendo sul raggiungere al
pi presto una completa estensione.
Precoce inizio dellattivit dei muscoli quadricipite e
ischiocrurali.
Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per limitare linibizione e latrofia muscolare.
Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa, evitando esercizi precoci in catena cinetica aperta che potrebbero sfilacciare o rompere linnesto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione seguente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa).
Rinforzo, stretching e condizionamento dei muscoli dellarto inferiore.
Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo.
Allenamento funzionale.
Allenamento cardiovascolare.
Progressione programmata basata sui risultati degli
obiettivi terapeutici.
Scienza di base e biomeccanica

Il LCA il freno principale alla traslazione anteriore della
tibia e un freno secondario alla rotazione della tibia e alle
sollecitazioni in varo e in valgo. Un LCA resiste fino a una
tensione di 2500 N e deve essere danneggiato per il 20%
prima di rompersi. I LCA delle persone anziane sono meno
resistenti rispetto ai LCA dei giovani. Le forze che vengono applicate su un LCA variano da circa 100 N durante lestensione passiva del ginocchio a 400 N durante il cammino e 1700 N durante attivit di accelerazione e decelerazione. Il carico pu superare il punto di rottura del LCA
solo per combinazioni inusuali di stress sul ginocchio.
Propriet del materiale da innestare

Linnesto con il terzo centrale del tendine osteorotuleo ha
una resistenza iniziale alla rottura che arriva fino a 2977 N:
la resistenza dellinnesto composto dal complesso quadruplicato dei muscoli semitendinoso e gracile stata stimata
pari a 4000 N. Tuttavia, queste resistenze diminuiscono
molto dopo limpianto chirurgico. Attualmente si pensa che
la resistenza iniziale dellinnesto, per essere sufficiente, debba superare quella del LCA normale, in quanto parte della
resistenza viene perduta durante lattecchimento, e che un
innesto pi resistente pu favorire una riabilitazione pi sicura e permettere il ritorno alle normali attivit.
Attecchimento dellinnesto
Dopo limpianto chirurgico, linnesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi avascolare, rivascolarizzazione e rimodellamento. Le propriet del materiale dellinnesto
cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione avanza. Durante il periodo di maturazione, il punto di
267
rottura di un autoinnesto prelevato dal tendine rotuleo pu

diminuire fino all11% rispetto al normale punto di rottura
di un LCA e la resistenza dellinnesto pu diminuire fino al
13% rispetto a un normale LCA. I dati sugli innesti umani indicano che gli innesti inseriti assomigliano alla struttura di un LCA naturale gi 6 mesi dopo limpianto, ma
continuano a maturare per 1 anno intero.
Fissazione dellinnesto
Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione, la fissazione
dellinnesto, pi che linnesto stesso, il punto critico
della forza del complesso innestato. Gli esercizi e le attivit usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura
per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione.
Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine
rotuleo stato dimostrato che la fissazione con viti nei tunnel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia
con viti metalliche sia con viti bioassorbibili. Utilizzando
questa tecnica, la disinserzione dellinnesto non mai stata un problema.
Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli
ischiocrurali, la fissazione del tessuto molle e la disinserzione dellinnesto variano molto in funzione della tecnica
di fissazione. La fissazione pi resistente, che induce il minor numero di disinserzioni, fatta con rondelle che possono garantire una resistenza superiore a 768 N. La fissazione con viti si dimostrata inefficace, con tensioni limite inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dellinnesto gi a bassi carichi.
Esercizi in catena cinetica aperta e chiusa

Recentemente si sviluppato un acceso dibattito riguardo
allutilizzazione, dopo la ricostruzione del LCA, di esercizi
in catena cinetica chiusa anzich di esercizi in catena cinetica aperta (si veda il Glossario per la definizione di esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). Un esempio di esercizio in catena cinetica aperta lutilizzo dellapparecchio
di rinforzo muscolare leg extension (Fig. 4-14). Un esempio
di esercizio in catena cinetica chiusa lutilizzo dellapparecchio di rinforzo muscolare leg press (Fig. 4-15). In teoria, gli esercizi in catena cinetica chiusa aumentano la
forza di compressione attraverso il ginocchio con la cocontrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali.
stato suggerito che questi due fattori aiutino a ridurre le forze di taglio anteriori nel ginocchio, che agirebbero altrimenti su un innesto di LCA in via di maturazione. Pertanto, nella riabilitazione di un LCA ricostruito, gli esercizi in
catena cinetica chiusa sono pi consigliabili degli esercizi
in catena cinetica aperta. Tuttavia, la letteratura a sostegno
di questa ipotesi non ancora definitiva. Molti dei gesti
della vita quotidiana non possono essere suddivisi con
chiarezza in gesti a catena cinetica aperta o a catena chiusa e ci aumenta lindecisione. Il cammino, la corsa, il salire le scale, il salto sono una combinazione di movimenti
in catena cinetica aperta e chiusa.
268
Figura 4-13. A-F, Metodica di fissazione di

un innesto dagli ischiocrurali per il LCA. Fissazione endofemorale a bottone con diversi metodi di fissazione tibiale. (A-F, Da Steiner ME, Kowalk DL: Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstrings for a
two-incision technique. In Drez D Jr, DeLee
JC [eds]: Oper Tech Sports Med 7:172-178,
1999.)
Jenkins et al. (1997) hanno misurato le differenze tra i

due lati degli spostamenti anteriori della tibia in soggetti
con lassenza unilaterale del LCA durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) e in catena
cinetica chiusa (leg press) a 30 e 60 gradi di flessione del
ginocchio e hanno concluso che gli esercizi in catena cinetica aperta eseguiti ad angoli piccoli di flessione possono
aumentare le forze di taglio anteriori, che provocano lassit
del LCA.
Differenze tra i due lati nello spostamento anteriore
30 di flessione 60 di flessione
del ginocchio
del ginocchio
Catena cinetica aperta
(estensione del ginocchio)
Catena cinetica chiusa
(leg press)
4,7
1,3
1,2
20,1
(3-5 mm = normale;
>5 mm = cedimento articolare)
Anche Yack et al. (1993) hanno documentato un maggiore spostamento anteriore durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio), rispetto agli eser-
cizi in catena cinetica chiusa (accovacciamento parallelo)

durante unescursione articolare da 0 a 64 di flessione.
Kvist e Gillquist (1999) hanno dimostrato che questo spostamento avviene anche con modeste attivit muscolari: il
primo 10% del momento prodotto dal muscolo quadricipite provoca l80% della traslazione completa della tibia che
si ha con il momento massimo prodotto dal quadricipite.
Anche modelli matematici hanno documentato che le forze di taglio agenti sul LCA sono superiori quando si compiono esercizi in catena cinetica aperta. Jurist e Otis
(1985), Zavetsky e collaboratori (1994) e Wilk e Andrews
(1993) hanno osservato che spostare la posizione della resistenza sul braccio della macchina isocinetica durante
esercizi in catena cinetica aperta modifica le forze di taglio
e lo spostamento anteriore della tibia. Wilk e Andrews
hanno inoltre visto che a basse velocit isocinetiche lo spostamento anteriore della tibia maggiore.
Beynnon e colleghi (1997) hanno utilizzato trasduttori impiantati per misurare la resistenza del LCA intatto durante lesecuzione di vari esercizi e non hanno riscontrato
differenze rilevanti tra esercizi svolti in catena cinetica
chiusa e aperta.
269
Confronto tra i valori di picco della tensione del legamento crociato anteriore durante le attivit
riabilitative prescritte abitualmente
Attivit riabilitativa
Picco di tensione (%)
Numero di soggetti
Contrazioni isometriche del quadricipite a 15 (momento estensorio di 30 Nm)
4,4
Esercizi di accovacciamento con la corda sportiva
4,0
Flessoestensione attiva del ginocchio con uno stivale di 45 N
3,8
Test di Lachman (150 N di forza di taglio anteriore)
3,7
10
Esercizi di accovacciamento
3,6
Flessoestensione attiva del ginocchio senza stivale
2,8
18
Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 15
2,8
Contrazione isometrica del quadricipite a 30 (momento estensorio di 30 Nm)
2,7
18
Cassetto anteriore (150 N di forza di taglio anteriore)
1,8
10
Cyclette
1,7
Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 15 (a 10 di Nm di momento flessorio)
0,6
0,4
Flessoestensione passiva del ginocchio
0,1
10
0,0
0,0
18
0,0
0,0
Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 30, 60 e 90 (a 10 di Nm di momento flessorio)
0,0
Da Beynnon BD, Fleming BC; Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work. J Biomech 31:519-525, 1998.
Questo reperto contraddice gli studi precedenti e indica che particolari attivit in catena cinetica chiusa,
come gli esercizi di accovacciamento, potrebbero non essere cos sicure come i modelli matematici hanno predetto, in modo particolare ad angoli di flessione piccoli.
I risultati che hanno evidenziato come sia minima, se non
nulla, la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli
ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti
simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto
protettivo dei muscoli ischiocrurali. La co-contrazione del
quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in catena cinetica chiusa, con una progressiva diminuzione del-
lattivit degli ischiocrurali a mano a mano che langolo di

flessione del ginocchio aumenta. Durante gli esercizi in catena cinetica aperta, a nessun grado articolare si nota una
co-contrazione.
Sono state evidenziate altre differenze fra esercizi in catena cinetica chiusa e aperta. Durante gli esercizi in catena
cinetica chiusa aumenta lattivit dei vasti, mentre durante
gli esercizi in catena cinetica aperta aumenta lattivit del
muscolo retto femorale. Gli esercizi in catena cinetica aperta producono unattivazione muscolare pi selettiva, permettendo cos un rinforzo pi specifico. Tuttavia, per laffaticamento, qualsiasi effetto stabilizzante di questi muscoli
isolati potrebbe essere perduto, mettendo a rischio il LCA.
Gli esercizi in catena cinetica chiusa, consentendo unattivit dei muscoli agonisti, bench non garantiscano un
rinforzo muscolare selettivo, assicurano un ambiente pi sicuro per il LCA in caso di affaticamento muscolare.
Figura 4-14. Esempio di un esercizio in catena cinetica aperta (leg

extension).
Figura 4-15. Esempio di un esercizio in catena cinetica chiusa (leg

press).
270
Concludendo, gli esercizi in catena cinetica chiusa

possono essere utilizzati con sicurezza durante la riabilitazione del LCA, in quanto sembra che generino una ridotta forza di taglio anteriore e uno spostamento modesto della tibia durante la maggior parte della flessione del ginocchio, sebbene esistano studi che dimostrano che alcuni
esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione sollecitano linnesto quanto le attivit in catena cinetica aperta; potrebbero pertanto essere meno sicuri di quanto si pensasse. Non si sa ancora quale sia il livello di stress
dannoso oppure se vi siano gradi di sollecitazione con effetti positivi per la guarigione del LCA. Finch non sar
data risposta a queste domande, attualmente si raccomanda di far svolgere attivit che riducano al minimo le tensioni sullinnesto, al fine di ridurre il rischio di lassit del
LCA. Mentre lesercizio di flessione in catena cinetica
aperta prodotto principalmente dallattivit degli ischiocrurali per tutto larco della flessione sembra essere poco rischioso per il LCA, lestensione in catena cinetica aperta
sollecita il LCA, nonch larticolazione femororotulea, e
dovrebbe pertanto essere evitata.
dopo la ricostruzione del LCA
Dolore e versamento
Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni
operazione chirurgica. Poich provocano inibizione riflessa
dellattivit muscolare e di conseguenza atrofia muscolare
postoperatoria, importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dellarticolarit e
della forza muscolare. Le procedure terapeutiche standard
per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia, la compressione e lelevazione.
Per ridurre il dolore, linfiammazione e il versamento
dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la
crioterapia, che ha un effetto locale, provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi, inibendo la
conduzione nervosa afferente, riducendo cos il dolore e gli
spasmi muscolari, e prevenendo la morte cellulare, il che
limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore, dellinfiammazione e delledema. Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute. Le controindicazioni alluso della crioterapia comprendono lipersensibilit
al freddo, la sindrome di Raynaud, il lupus eritematoso, la
periarterite nodosa e lartrite reumatoide.
Perdita di mobilit
La perdita di mobilit probabilmente la complicanza pi comune dopo la ricostruzione del LCA. La limitazione dellestensione pi frequente della limitazione della flessione ed mal tollerata. La perdita di mobilit pu
provocare dolore anteriore al ginocchio, ipostenia del quadricipite, alterazioni della deambulazione e precoci modifi-
cazioni articolari degenerative. Alcuni fattori possono

causare la perdita di mobilit dopo la ricostruzione del
LCA (Shelbourne et al., 1996a):
Artrofibrosi, sindrome da contrattura infrarotulea, rotula infera.
Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dellinnesto del LCA.
Sindrome del ciclope.
Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio
gonfio e infiammato.
Concomitante ricostruzione del MLC.
Programmi di riabilitazione male impostati o mal condotti.
Immobilizzazione prolungata.
Distrofia simpatica riflessa.
Il primo e pi efficace metodo di trattamento della perdita di mobilit dopo lintervento chirurgico la prevenzione. Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilit del
ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica
e unaccurata programmazione dellintervento chirurgico.
Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e uninadeguata incisione possono provocare il conflitto dellinnesto con il tetto del solco intercondiloideo, causando di
conseguenza la perdita dellestensione (Fig. 4-16). Un posizionamento anteriore nel tunnel femorale pu determinare un aumento della tensione dellinnesto durante la flessione, con conseguente limitazione della flessione. Una
messa in tensione inappropriata dellinnesto potrebbe comprimere troppo larticolazione del ginocchio, compromettendo la riconquista dellarticolarit. Uninadeguata preparazione dellincisione e dello sbrigliamento del moncone del
LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di
una fibroproliferazione dei tessuti, chiamata lesione del ciclope, la quale pu determinare un conflitto anteriore nel
ginocchio che provoca dolore e limitazione nellestensione
Figura 4-16. Conflitto dellinnesto del LCA risultato da un posizionamento anteriore del tunnel tibiale.
271
mane) per un rinvio delloperazione chirurgica al fine di evitare unartrofibrosi postoperatoria. Anzich un periodo predeterminato di attesa, sono le condizioni del ginocchio del
paziente a determinare il momento giusto per lintervento
chirurgico. Quando lintervento chirurgico viene rinviato
in attesa di riacquistare la motilit, si sono notati una minor perdita di motilit e un pi rapido recupero della forza
del quadricipite. La ricostruzione precoce del LCA, prima
del ripristino della motilit e dellassestamento del ginocchio, aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria.
La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo loperazione chirurgica e pu essere facilitata con lutilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione
passiva continua (MPC). Limmobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che, in seguito, per recuperare la mobilit si renda necessaria una manipolazione. Il controllo
del dolore e della tumefazione, la precoce riattivazione del
quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilit. Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo, condizioni che determinano
una riduzione della motilit.
Lobiettivo immediato pi importante riacquistare e
poi mantenere lestensione del ginocchio immediatamente
dopo lintervento.
Figura 4-17. Lesione del ciclope, nodulo di cicatrice fibroproliferativa (ciclope) che provoca rumore durante lestensione del ginocchio. Le lesioni del ciclope avvengono di solito dopo un inadeguato sbrigliamento dei tessuti molli a livello dellinterfaccia del
piatto tibiale con il tunnel tibiale.
Fra i 7 e 10 giorni postoperatori bisogna raggiungere

una flessione del ginocchio di 90. Non ottenere questa
escursione articolare richiede lattuazione di contromisure
al fine di prevenire problemi cronici, dei quali tratteremo
dettagliatamente nella sezione relativa alle complicanze.
La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata

fino a quando linfiammazione e la tumefazione post-traumatiche non sono diminuite, non si ha una completa articolarit e il quadricipite non ha riacquistato forza.
Mobilizzazione passiva continua

Lefficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA
controversa (Fig. 4-18). Storicamente, veniva propugnata
per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare
la perdita di motilit in quando era frequente limmobilizzazione postoperatoria. Con la crescente popolarit della
riabilitazione accelerata, che enfatizza mobilizzazione e ripresa del carico precoci, i vantaggi della MPC sono svaniti. Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significativi a lungo termine della MPC, ma oggigiorno riteniamo
Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. I metodi per
controllare il dolore e la tumefazione, come la crioterapia,
lelevazione, la compressione e le terapie antinfiammatorie,
sono utili per eliminare linibizione muscolare riflessa del
quadricipite. Rinforzo del quadricipite, SLR ed esercizi in
catena cinetica chiusa, con laggiunta di elettrostimolazione e biofeedback, sono utili per riattivare la muscolatura
dellarto inferiore, prevenire latrofia e promuovere laumento della forza. Si pu iniziare a fare attivit propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare.
Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti
esercizi per aumentare la mobilit utilizzando pesi da prono, scivolamenti sul muro e tavolette estensorie.
Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es., 3 setti-
Figura 4-18. Apparecchio per la mobilizzazione passiva continua

(MPC).
(Fig. 4-17). I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione del ciclope comprendono la perdita del movimento
di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio.
272
che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo pi
la MPC. Tuttavia, esiste lindicazione allutilizzo della MPC
dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi.
Ripresa del carico
I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine, la riduzione dellosteopenia da disuso, la riduzione della fibrosi perirotulea e il pi rapido ripristino della funzione del quadricipite. Tyler e colleghi
(1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico
riduce linibizione muscolare allarticolazione del ginocchio
nel primo periodo postoperatorio, come dimostrano i dati
di unaumentata attivit elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie. Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso
subito il carico. Non stata invece documentata alcuna
differenza significativa fra chi caricava precocemente e il
gruppo di controllo nella lassit del ginocchio, nellarticolarit o nei test di funzionalit.
Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia
del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo. La frequenza di fratture tibiali
prossimali, fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per
ora sconosciuta, ma sicuramente inferiore all1%. Bench rare, queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento pu produrre scarsi risultati.
Figura 4-19. Elettrostimolazione del quadricipite.
della contrazione muscolare, ma anche il tempo di risposta

elettromeccanica e lentit della forza muscolare generata.
Poich i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazione dinamica del ginocchio riducono la capacit di proteggere il ginocchio durante le comuni attivit, nel programma
riabilitativo bisogna includere lallenamento alla resistenza.
Elettrostimolazione e biofeedback
Lelettrostimolazione (Fig. 4-19) e il biofeedback (Fig.
4-20) possono essere utili come complementi alle tecniche
di allenamento muscolare convenzionali. Sebbene non esi-
Attualmente raccomandiamo, per le prime 4- 6 settimane postoperatorie, di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione, con lobiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il
meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo
estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere.
Nota. I curatori del libro tengono il ginocchio bloccato in
completa estensione durante la deambulazione solo per 23 settimane.
Allenamento muscolare
Linizio precoce dellallenamento muscolare cruciale
per prevenire latrofia e lipostenia muscolare. Lelettrostimolazione pu essere utile per iniziare lattivit muscolare nei
pazienti che non riescono a contrastare volontariamente linibizione riflessa. Il biofeedback (come il biofeedback del
VMO) pu essere utilizzato per aumentare la forza della
contrazione muscolare. Il carico si dimostrato utile per la
riattivazione muscolare. Lequilibrio muscolare, raggiungendo
un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali, migliora la protezione dinamica del LCA. Barratta e colleghi
(1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di uninsufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che lesercizio migliora il rapporto di coattivazione. stato dimostrato che
laffaticamento riduce significativamente non solo la forza
Figura 4-20. Biofeedback elettromiografico del muscolo vasto

mediale obliquo.
stano prove convincenti che lelettrostimolazione da sola sia

pi efficace della contrazione muscolare volontaria nellindurre un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgico, potrebbe tuttavia essere utile nellimmediato postoperatorio quando linibizione riflessa del quadricipite causata
dal dolore e dalla tumefazione impedisce linizio dellattivit muscolare volontaria. Anderson e Lipscomb (1989)
hanno notato un effetto positivo dellelettrostimolazione
nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci
femororotulei dopo la ricostruzione del LCA. Lutilizzazione pi appropriata dellelettrostimolazione sembra essere
la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria
nellimmediato postoperatorio.
Anche il biofeedback pu essere utile per la rieducazione dei muscoli. Tramite un monitoraggio elettromiografico,
viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quando viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare. I limiti della soglia possono essere cambiati a mano a mano
che il paziente migliora. Per raggiungere il traguardo, il
biofeedback incoraggia lincremento della contrazione richiesta durante una rieducazione della forza muscolare. Pu
anche ridurre il tempo dellattivazione muscolare, il che a
sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio.
Propriocezione
Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio
ancora oggetto di studio. stato dimostrato che unalterata propriocezione riduce la capacit dellindividuo di proteggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a
traumatismi ripetuti e infine alla rottura. Si visto che nelle ginocchia dei pazienti senza LCA le capacit propriocettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso
sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali.
stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono differenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asintomatici ed stata documentata una correlazione fra propriocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del
LCA. Non chiaro quale sia il meccanismo con il quale la
riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la
propriocezione. Tuttavia, dopo programmi di allenamento
propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in
pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA.
Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno raccomandato un programma specifico che agisca sui tre livelli
del controllo neuromuscolare. Il controllo dei centri superiori si sviluppa attraverso attivit coscienti e ripetitive di posizionamento che aumentano le informazioni sensoriali migliorando la corretta attivit di stabilizzazione dellarticolazione. Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche
distraenti durante lo svolgimento degli esercizi, come il dover lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgimento di un compito (Fig. 4-21).
Per migliorare il controllo del tronco encefalico, utile
eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale,
iniziando con attivit visive a occhi aperti e passando poi
a esercizi a occhi chiusi, per eliminare le afferenze visive. Il
273
Figura 4-21. Tecnica di distrazione per sviluppare il controllo inconscio: lancio di una palla in appoggio monopodalico.
programma di riabilitazione include una progressione di attivit da superfici fisse a instabili e dallappoggio bipodalico allappoggio monopodalico.
Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale, vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari. Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il
funzionamento dellarco riflesso di stabilizzazione dinamica.
Tutori per il LCA
Non vi accordo sullefficacia e sulla necessit dellutilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA. Attualmente, vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) (Fig. 4-22A) e uno funzionale (Fig. 4-
Figura 4-22. A, Tutore per riabilitazione di transizione per il LCA.

B, Tutore funzionale per il ginocchio (LCA).
274
22B). I tutori riabilitativi vengono usati nellimmediato

postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si iniziano esercizi di articolarit, di carico e di attivit muscolare. I tutori funzionali vengono utilizzati quando il paziente ritorna a svolgere attivit vigorose o atletiche per garantire al ginocchio una maggiore stabilit e per proteggere il
legamento ricostruito mentre matura. Lefficacia di una
profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidiva dopo la maturazione dellinnesto non stata comprovata in letteratura e il loro uso per questa indicazione
non raccomandato. Beynnon e collaboratori (1997) hanno dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizioni di carico, che diminuisce per progressivamente con
laumentare del carico. Si notato che luso del tutore facilita latrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della
forza del quadricipite dopo lintervento chirurgico. Questi
effetti sembrano scomparire quando viene sospeso luso del
tutore.
Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla
lassit del ginocchio, sullarticolarit o sulla funzione.
Attualmente raccomandiamo luso di un tutore riabilitativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane postoperatorie. Il tutore fissato in estensione durante la notte per prevenire una potenziale perdita dellestensione e per
i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fissato in estensione durante il carico per proteggere il meccanismo estensorio. Il tutore viene rimosso oppure sbloccato molte volte durante la giornata per compiere esercizi in
scarico ed esercizi per aumentare larticolarit. Crediamo
che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del
tendine rotuleo postoperatori, bench rari, giustifichi il costo e la scomodit dellutilizzo di un tutore di transizione.
Differenze di sesso
Negli ultimi anni, il drastico aumento del numero di
donne che svolgono attivit sportive ha dimostrato che le
donne sono a maggior rischio di lesione del LCA. Sono
state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che
potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilit.
Specifiche modificazioni delle misure riabilitative potrebbero compensare queste differenze anatomiche, neuromuscolari e di flessibilit e dovrebbero essere incluse nei
protocolli standard utilizzati.
Le differenze anatomiche (bacino pi largo, aumento del

valgismo del ginocchio, maggiore rotazione esterna della tibia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle
donne in un intrinseco svantaggio meccanico, soprattutto
durante i salti, quando le forze rotazionali al contatto del
terreno superano la tensione del legamento.
Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra
uomini e donne, vi la minore capacit delle donne di generare forze muscolari, anche quando si usano le correzioni per le differenze di dimensioni. Viene cos limitata la capacit di resistere agli spostamenti di carico con la stabilizzazione dinamica del ginocchio. Altre differenze che aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella
stabilizzazione dinamica del ginocchio includono unattivazione muscolare e una capacit di generare forza pi lente e il reclutamento del muscolo quadricipite pi che dei
muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. Un minor rapporto di forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite pu
stressare ulteriormente il LCA.
Le donne hanno una lassit maggiore rispetto agli uomini. Per questa differenza vi potrebbe essere una base ormonale, perch sono stati documentati cambiamenti nella
lassit durante il ciclo mestruale. Per questo le donne hanno una maggior iperestensione del ginocchio, che lo pone
in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare
una forza protettiva. Le donne inoltre riescono a produrre
una minore stabilit dinamica del ginocchio rispetto agli
uomini in risposta alla contrazione muscolare. Questi fattori portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti
della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA.
Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma
di allenamento preventivo, studiato specificamente per le
donne, allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione
al ginocchio. In 6 settimane di allenamento hanno dimostrato una riduzione delle forze al contatto con il terreno,
un incremento della potenza muscolare e un miglioramento del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. Hanno inoltre osservato che il programma, se attuato prima di una stagione sportiva, riduce significativamente il numero di lesioni del ginocchio nelle atlete.
Wilk e colleghi (1999) hanno evidenziato otto fattori
chiave che devono essere considerati nella riabilitazione delle
donne dopo la ricostruzione del LCA e hanno impostato una
Differenze di sesso che possono aumentare il rischio di lesione del LCA nelle donne
Differenze anatomiche
Differenze muscolari e neuromuscolari
Lassit e particolarit
Bacino pi largo
Minore forza muscolare
Aumentata articolarit
Aumentata flessibilit
Dipendenza dal quadricipite per la stabilit
Iperestensione del ginocchio
Minore muscolatura della coscia
Tempo pi lungo nel generare forza
Maggiore lassit del ginocchio
Pi stretta incisura femorale
Tempo di risposta elettromeccanica pi lungo
Maggiore rotazione dellanca
LCA pi piccolo
Maggior valgismo del ginocchio
Maggior extrarotazione della tibia
Da Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.
serie di esercizi specifici per agire contro specifici problemi.

Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle
atlete quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con
275
le ginocchia lievemente flesse. Questo serve per evitare il

meccanismo delliperestensione e riduce il rischio di lesione del LCA.
Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni
al legamento crociato anteriore nelle donne sportive
Hewett
Esercizio
Durata delle ripetizioni per settimana
Fase 1: tecnica
Settimana 1
Settimana 2
1. Wall jumps
2. Tuck jumps
3. Broad jump stick (hold) landing
4. Squat jumps*
5. Double legged cone jumps*
6. 180 jumps
7. Bound in place
20 sec
20 sec
5 rip
10 sec
30 sec/30 sec
20 sec
20 sec
25 sec
25 sec
10 rip
15 sec
30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro)
25 sec
25 sec
Fase 2: fondamentali
Settimana 3
Settimana 4
1. Wall jumps
2. Tuck jumps*
3. Jump, jump, jump vertical jump
4. Squat jumps*
5. Bounding for distance
6. Double legged cone jumps*
7. Scissors jump
8. Hop, hop, hop stick landing
30 sec
30 sec
5 rip
20 sec
1
30 sec/30 sec
30 sec
5 rip/per gamba
30 sec
30 sec
8 rip
20 sec
2
30 sec/30 sec (laterolaterale e avanti-indietro)
30 sec
5 rip/per gamba
Fase 3: prestazioni
Settimana 5
Settimana 6
1. Wall jumps
2. Step, jump up, down, vertical
3. Mattress jumps
4. Single legged jumps, distance*
5. Squat jumps*
6. Jump into bounding*
7. Hop, hop stick landing
30 sec
5 rip
30 sec/30 sec
5 rip/per gamba
25 sec
3 corse
5 rip/per gamba
30 sec
20 rip
30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro)
5 rip/per gamba
25 sec
4 corse
5 rip/per gamba
Glossario degli esercizi dellallenamento al salto
180 degree jump: salto a piedi uniti. Ruotare di 180 a mezzaria, rimanere a terra 2 secondi, quindi ripetere nella direzione
opposta.
Bounding for distance: incominciare a saltellare sul posto, aumentare la distanza lentamente a ogni passo, tenendo alte
le ginocchia.
Bounding in place: saltare da una gamba allaltra, su e gi, aumentando progressivamente ritmo e altezza dei salti.
Broad jump stick (hold) landing: saltare a piedi uniti il pi lontano possibile e mantenere la posizione di atterraggio per 5 secondi.
Cone jump: saltare velocemente a piedi uniti da un lato allaltro al di sopra di coni, ripetere avanti e indietro.
Hop, hop, hop stick landing: saltare su una gamba sola, tenendo il secondo atterraggio per 5 secondi, aumentare la lunghezza
dei salti a mano a mano che si procede.
Jump into bounding: salto in lungo a due piedi, atterraggio su una gamba sola, quindi aumentare la distanza.
Jump, jump, jump, vertical jump: tre salti in lungo con un salto verticale immediatamente dopo latterraggio del terzo salto.
Mattress jump: salto a piedi uniti su materasso, trampolino o altro dispositivo comprimibile, saltare da lato a lato e da dietro in
avanti.
Scissors jump: incominciare in posizione di passo, con un piede bene davanti allaltro.
Single legged jump, distance: salto in lungo su un piede, mantenere la posizione di atterraggio (a ginocchia flesse) per 5 secondi.
Squat jump: salto sul posto alzando entrambe le braccia sopra la testa, atterrare in posizione accovacciata con le due mani che
toccano il suolo.
Step, jump up, down, vertical: salto a piedi uniti seguito da un passo di 15-20 cm, salto in lungo di nuovo a piedi uniti quindi salto
verticale.
Stuck jump: dalla posizione di partenza, saltare portando le due ginocchia al petto il pi in alto possibile, ripetere velocemente.
Wall jump (ankle bounces): con le ginocchia leggermente piegate e le braccia allungate sopra la testa, rimbalzare su e gi sulle
punte dei piedi.
continua
276
Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni
al legamento crociato anteriore nelle donne sportive (continuazione)
Hewett
Programma di stretching e di rinforzo
Stretching
1. Tricipite surale a ginocchio flesso

2. Tricipite surale a ginocchio esteso
3. Quadricipite
4. Ischiocrurali
5. Flessori dellanca
muscolare
1. Addominali
2. Dorsali
3. Leg press
4. Alzarsi in punta
di piedi
5. Pullover
Stretching
6. Benderella iliotibiale/zona lombare

7. Deltoide posteriore
8. Grande dorsale
9. Pettorali/bicipiti
muscolare
6. Panca
7. Grande dorsale
8. Bicipiti
9. Brevi stretching
di defaticamento
Nota. Prima di iniziare gli esercizi di salto: stretching (15-20 min), saltelli (2 giri), corsa incrociata (2 giri).
Durante lallenamento: ogni esercizio di salto seguito da 30 sec di riposo.
Dopo lallenamento: cammino di defaticamento (2 min), stretching (5 min), rinforzo (dopo 15 min di riposo).
*Questi salti vanno eseguiti su tappetini.
Lo stretching consiste in tre serie da 30 sec ciascuna.

Gli esercizi di rinforzo consistono in una serie per esercizio, generalmente 12 ripetizioni per gli arti superiori e 15 ripetizioni per il tronco e per gli arti
inferiori.
Da Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. Am J
Sports Med 27:699-706, 1999.
Fattori che potenzialmente aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne sportive e misure
preventive
Fattori
Misure preventive
Le donne hanno il bacino pi largo e accentuato valgismo

di ginocchio.
Le atlete reclutano il quadricipite per la stabilizzazione
del ginocchio.
Le donne generano la forza muscolare pi lentamente rispetto
agli uomini.
Le atlete che praticano i salti perdono il controllo dellanca
al momento dellatterraggio.
Minore muscolatura delle cosce.
Iperestensione e maggiore lassit del ginocchio.
Creare un controllo dinamico al momento in valgo allarticolazione

del ginocchio.
Riallenare lo schema neuromuscolare nelle atlete per utilizzare
gli ischiocrurali.
Allenare a velocit e a tempi di reazione elevati.
Hanno una stabilizzazione dinamica meno efficace.

Valori di resistenza muscolare inferiori.
Allenare al controllo dellanca e del tronco.

Allenare la muscolatura dellanca perch contribuisca alla stabilizzazione.
Allenare le atlete a controllare lestensione del ginocchio
(posizione di stabilit).
Incrementare il controllo neuromuscolare e gli schemi dei riflessi protettivi.
Allenare le atlete ad acquisire resistenza muscolare.
Da Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.
277
Otto schemi di esercizi specifici dopo la ricostruzione del LCA nelle donne
Wilk, Arrigo, Andrews e Clancy
Muscolatura dellanca per stabilizzare il ginocchio
Salire un gradino laterale (regolare, veloce, molto lento).

Salire un gradino prendendo al volo una palla.
Salire un gradino con rotazioni.
Salire un gradino laterale su superficie instabile in
gommapiuma.
Cammino su piano inclinato.
Accovacciamento su superficie instabile (in
gommapiuma) (Balance Master).
Affondi frontali diagonali su superficie instabile in
gommapiuma.
Rieducazione neuromuscolare
Affondi laterali dritti.

Affondi laterali.
Affondi laterali con rotazione.
Affondi laterali su gommapiuma.
Affondi laterali prendendo al volo una palla.
Esercizi di accovacciamento su superfici instabili.
Affondi laterali saltando.
Schemi laterali su superfici instabili.
Esercizi di coattivazione utilizzando il biofeedback.
Tavolette oscillanti.
Fitter (Fitter International, Calgary, Alberta, Canada).
Controllo del momento in valgo
Discesa da gradini frontale.

Gradini laterali con Theraband (The Hygienic
Corporation, Akron, Ohio).
Lanci in equilibrio su tavolette oscillanti.
Controllo delliperestensione
Esercizi pliometrici alla leg press.

Esercizi pliometrici alla leg press con quattro angoli.
Salti pliometrici.
1 gradino.
2 gradini.
4 gradini.
2 gradini con rotazione.
2 gradini con presa della palla.
Saltelli.
Esercizi sugli scalini in avanti e indietro.
Allenamento ad alta velocit, soprattutto
per gli ischiocrurali
Esercizi isocinetici.
Affondi posteriori.
Shuttle.
Affondi laterali (salti rapidi).
Esercizi di resistenza con tubi di gomma per gli
ischiocrurali.
Corsa allindietro.
Reazioni neuromuscolari
Esercizi di accovacciamento su tavolette inclinate.

Esercizi di equilibrio con corde.
Cammino su piano inclinato con corde.
Esercizi di lanci in equilibrio.
Esercizi di lanci in equilibrio con perturbazioni.
Affondi laterali con perturbazioni su tavolette inclinate.
Minore sviluppo della muscolatura della coscia
Esercizi di rinforzo degli estensori e dei flessori di

ginocchio.
Esercizi di accovacciamento.
Leg press.
Esercizi di accovacciamento al muro.
Cyclette.
Minore resistenza muscolare
Scale.
Cyclette.
Rinforzo muscolare (basso carico, molte ripetizioni).
Allenamento cardiovascolare.
Esercizi di equilibrio pi prolungati.
Da Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train
34:177-193, 1999.
Pazienti anziani con lesione del legamento

crociato anteriore
frontabili con quelli dei pazienti pi giovani. Tuttavia, il deficit del LCA deve essere trattato immediatamente dopo la
lesione, prima che intercorrano modificazioni degenerative.
La consapevolezza che lattivit fisica migliora la salute ha

determinato un aumento del livello di attivit della popolazione anziana e ha prodotto un maggior numero di lesioni del LCA. Storicamente, le lesioni del LCA nei pazienti
anziani venivano trattate conservativamente, ma il trattamento chirurgico ha prodotto risultati obiettivamente migliori.
I risultati della ricostruzione del LCA in pazienti anziani che hanno deficit cronici e di lunga data del LCA non
sono altrettanto prevedibili. Non sono stati studiati protocolli riabilitativi specifici per la popolazione anziana e non
chiaro se modificazioni dei programmi standard possano
servire. stato dimostrato che, dopo un intervento chirurgico
di ricostruzione, nei pazienti di et >26 anni la forza muscolare inferiore a quella di pazienti pi giovani. Pertanto, nei pazienti anziani puntare sul rinforzo muscolare del quadrici-
I pazienti di et >35 anni traggono vantaggio dalla ricostruzione del LCA e si possono aspettare risultati con-
278
pite e degli ischiocrurali pu migliorare i risultati. Di routine proponiamo ai pazienti di et >40 anni un allotrapianto non irradiato del tendine rotuleo per ridurre le possibili complicanze al meccanismo estensorio.
Effetto della scelta dellinnesto sui programmi

riabilitativi postoperatori
Attualmente usiamo un unico protocollo riabilitativo dopo
una ricostruzione del LCA, indipendentemente dal materiale dellinnesto, con solo piccole variazioni riguardo al carico
e al tipo di tutore in funzione dellorigine dellinnesto. La
tendenza attuale nella riabilitazione dopo ricostruzione del
LCA verso il recupero rapido e aggressivo del movimento
e della forza, con un ritorno accelerato alle attivit sportive
4 mesi dopo lintervento. Alcuni studi prospettici hanno dimostrato lefficacia e la sicurezza di questi programmi accelerati nei pazienti con autoinnesto da tendine rotuleo.
I vantaggi degli innesti fatti con i tendini degli ischiocrurali sono ormai noti: minori complicanze del sito donatore,
un miglior aspetto estetico e un dolore residuo minore nella parte anteriore del ginocchio. Tuttavia, vi sono dubbi che
riguardano la forza della fissazione, la lassit residua dellinnesto e la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati. Migliorano continuamente le tecniche per la fissazione dei tessuti molli e attualmente soprattutto per quanto riguarda la
forza della fissazione del tendine rotuleo sullosso. Gli studi
di confronto tra autoinnesti fatti con il tendine rotuleo e
autoinnesti fatti con i tendini degli ischiocrurali hanno dimostrato una maggiore lassit in questi ultimi, ma non vi
una correlazione significativa con i deficit funzionali.
Howell e Taylor (1996) hanno dimostrato la sicurezza dei
protocolli riabilitativi accelerati nei casi di autoinnesto dagli ischiocrurali, che hanno consentito il completo ritorno
allattivit sportiva 4 mesi dopo una riabilitazione senza tutori, con risultati clinici simili a quelli degli autoinnesti dal
tendine rotuleo. I risultati non sono peggiorati in occasione
di valutazioni condotte 4 mesi e 2 anni dopo lintervento.
Gli alloinnesti sono stati riservati alle lesioni legamentose multiple o alle operazioni di revisione. Allinizio, il timore di trasmissione di malattie, i dubbi riguardo alla povert delle propriet strutturali e la lunghezza del processo
di guarigione scoraggiavano lutilizzazione degli alloinnesti
nelle ricostruzioni primarie. I miglioramenti nelle tecniche
di screening hanno virtualmente eliminato i rischi della
trasmissione di malattie e labbandono dellossido di etilene e dellirradiazione come mezzi di sterilizzazione ha determinato un miglioramento delle propriet dellinnesto. I
vantaggi degli alloinnesti sono: assenza di complicanze al
sito donatore, maggiori quantit di innesto e riduzione della durata dellintervento chirurgico. Bench permangano
dubbi riguardo al tempo di attecchimento dellinnesto nei
tessuti ospiti, studi comparativi hanno dimostrato poche
differenze di esito tra lutilizzazione di alloinnesti non irradiati di tendine rotuleo precongelato e quella di autoinnesti di tendine rotuleo trattati con protocolli riabilitativi accelerati simili.
Ricostruzione del legamento crociato anteriore

associato a intervento su menisco
La carenza di una sicura base teorica e di studi prospettici
ha dato origine a opinioni contrastanti relative a questioni
come limmobilizzazione, la perdita di articolarit e la
quantit di carico ammessa dopo un intervento sui menischi associato alla ricostruzione del LCA. Un ritorno rapido alle attivit, con immediata concessione del carico e
nessuna limitazione articolare nel primo periodo postoperatorio, ha dato risultati simili a quelli ottenuti con programmi riabilitativi pi conservativi. Non abbiamo riscontrato giustificazioni valide per una modificazione dei protocolli riabilitativi standard dopo un intervento chirurgico al
menisco associato alla ricostruzione del LCA. La riabilitazione dopo un intervento meniscale discussa a parte pi
avanti in questo capitolo.
Rieducazione funzionale
La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA focalizzata sullintero atleta perch mantenga un buon condizionamento cardiovascolare, la propriocezione e la coordinazione muscolare, con esercizi appropriati e attivit gradualmente inserite nel programma riabilitativo. La rieducazione funzionale anche utile per mantenere linteresse del
paziente durante le sedute di fisioterapia, in quanto distoglie lattenzione dal ginocchio, e di solito viene vista come
pi divertente rispetto agli esercizi standard. Luso di attrezzi come tavole oscillanti, minitrampoli, gradini, palloni
e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato. Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero
dellabilit che servir al paziente per riapprendere il gesto
per quando ritorner allattivit sportiva. Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione.
Nel primo periodo del recupero, la protezione dellinnesto che sta guarendo vieta le attivit dellarto inferiore,
ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico, mentre si
pu dare inizio a esercizi per la propriocezione. Progredendo verso un cammino senza tutori, si possono inserire
esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si pu cominciare a far
fare le scale. Quando permessa la corsa senza rischi, si
pu aumentare la difficolt degli esercizi propriocettivi e
pliometrici. Si pu far correre il paziente su traiettorie di
corsa a otto, con una progressione lenta, iniziando con
larghi cerchi camminando o correndo lentamente, passando poi a cerchi pi piccoli a una velocit maggiore se
la forza muscolare e la guarigione dellinnesto lo permettono. Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono
aggiunti esercizi di agilit. Gli esercizi gesto-specifici,
come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio
e la presa nel baseball, si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dellultima fase della riabilitazione.
279
Linee guida per la rieducazione funzionale dopo ricostruzione
del legamento crociato anteriore
Fase 1
Allenamento aerobico
Cicloergometro per gli arti superiori.

Cyclette con larto inferiore sano.
Propriocezione
Posizionamento articolare attivo/passivo.

Esercizi di equilibrio.
Piattaforma stabile a occhi aperti.
Piattaforma stabile a occhi chiusi.
Lancio e presa della palla da seduti.
Fase 2
Cyclette con entrambi gli arti inferiori.

Continuare con il cicloergometro per gli arti superiori.
Allenamento muscolare eccentrico e pliometrico
Scale.
Su/gi e avanti/indietro.
Terapia in acqua
Cammino in piscina.
Corsa in piscina (in acqua profonda).
Propriocezione
Piatteforme instabili (Kinesthesica Ability Trainer [KAT]
e Tavoletta Biomechanical Ankle Platform System
[BAPS]) a occhi aperti/chiusi.
Stazione eretta su minitrampoli.
Lancio e presa della palla in posizione eretta.
Fase 3
Continuare con la cyclette, con il cicloergometro per gli

arti superiori.
Corsa in piscina e nuoto.
Stepper e stepper ellittico.
Apparecchio che simula lo sci di fondo.
Allenamento pliometrico
Corsa sulle scale

Salti dai gradini
Da 12 a 24 cm di altezza.
Propriocezione
Saltelli sui minitrampoli.

Esercizi di equilibrio con Pogoball.
Esercizi di equilibrio su tavolette inclinate.
Lancio e presa della palla su superfici instabili.
Fase 4

Agilit
Cominciare a basse velocit e progredire lentamente.

Corsa shuttle.
Scivolamenti laterali.
Carioca cross-overs
Propriocezione

Aggiungere esercizi gesto-specifici (da un quarto a met
della velocit).
Corsa
Traiettorie a otto.
Corsa in piccoli cerchi.
Corsa sulle scale.

Salti dai gradini.
Da 30 a 60 cm di altezza.
Fase 5

Agilit

Propriocezione
Esercizi di reattivit.
Esercizi gesto-specifici complessi (velocit normale).
Corsa

Aumentare laltezza.
Corsa
Jogging in avanti, passando poi alla corsa veloce.

Traiettorie a otto.
Cerchi larghi, camminando o correndo lentamente.
Valutazione funzionale dopo ricostruzione del

legamento crociato anteriore
Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione, la valutazione clinica che comprende il test muscolare e la misura della lassit non ben correlata alle capacit funzionali
del singolo paziente. Le modalit della valutazione sono

state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e terapeutici e la capacit del paziente di ritornare alle sue normali attivit. I test pi utilizzati sono la lunghezza di un singolo salto, la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di
salti. Altri test proposti riguardano laltezza nel salto in
280
alto, la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una

traiettoria a otto. La letteratura che riguarda laffidabilit e
la riproducibilit di questi test funzionali modesta. Nessun test da solo si dimostrato adeguato per la valutazione
delle funzioni dinamiche del ginocchio; molti chirurghi per
questa valutazione raccomandano luso di una serie di test
funzionali.
Noyes e collaboratori (1991a) hanno sviluppato una

batteria di test funzionali che consiste nel test della distanza con un unico salto, della distanza con tre salti, della distanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti (Tabella 4-2). Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buona affidabilit e riproducibilit quando i test sono combinati. Pi recentemente, si pensato che per la funzionalit
Tabella 4 2
Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore
Razionale. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dellarto inferiore. Per quantificare queste limitazioni, richiesto un test
obiettivo in condizioni simulate. Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola. La loro efficacia e la loro sensibilit nel rilevare
limitazioni stata dimostrata in due studi. Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri
strumenti di valutazione (test isocinetico, questionari).
Metodi
Salto singolo con una sola
gamba per la distanza
Salto con una sola gamba a

tempo
Salto triplo con una sola

gamba per la distanza
Salto con una sola gamba con

scambio per la distanza
Il paziente sta in piedi su un solo

arto, salta pi lontano possibile e
atterra sullo stesso arto. Si misura
la distanza totale. Ogni arto viene
testato due volte; la media per
ogni arto viene poi calcolata e
usata per determinare la
simmetria dei due arti.
Il paziente compie salti con un

solo arto per 6 metri, il pi
velocemente possibile. Viene
registrato il tempo totale
impiegato per coprire la distanza.
Ogni arto viene testato due volte;
i tempi sono calcolati al
centesimo di secondo con un
cronometro. La media per ogni
arto viene calcolata e usata per
determinare la simmetria
dei due arti.
Il paziente sta in piedi su un solo

arto, compie tre salti consecutivi
pi lunghi possibile e atterra sullo
stesso arto. Viene misurata la
distanza totale del salto; ogni arto
viene testato due volte. La media
per ogni arto viene calcolata e
usata per determinare la
simmetria degli arti inferiori.
Al centro del pavimento viene

segnata una distanza di 6 metri
con una striscia di 15 cm. Il
paziente salta tre volte
consecutive con un arto solo,
incrociando la linea centrale a
ogni salto. Viene misurata la
distanza totale del salto; ogni arto
viene testato due volte. La media
per ogni arto viene usata per
determinare la simmetria
dei due arti.
Simmetria degli arti = tempo

medio dellarto coinvolto diviso
per il tempo medio dellarto non
coinvolto; il risultato viene
moltiplicato per 100.
Coinvolto/non coinvolto x 100.
Simmetria degli arti =

coinvolto/non coinvolto x 100.
Simmetria degli arti =

coinvolto/non coinvolto x 100.
Si visto che la simmetria

normale dell85%. Il 42-49%
circa delle ginocchia con LCA
danneggiato ha ottenuto
punteggi anomali al test. Pochi
falsi positivi e un alto tasso di
specificit consentono di usare il
test per confermare limitazioni
degli arti inferiori. Il basso tasso di
sensibilit esclude lefficacia del
test nello screening delle
limitazioni.
I dati disponibili riguardano solo

26 ginocchia con LCA
danneggiato. Met dei pazienti
ha ottenuto punteggi anomali di
simmetria. Il basso tasso di
sensibilit esclude luso del test
come strumento di screening.
I dati sono disponibili solo per 26

ginocchia con LCA danneggiato.
Il 58% dei pazienti ha un tasso di
simmetria anomalo. Il test ha
mostrato una pi alta percentuale
di tasso di simmetria anomala
rispetto agli altri tre test; tuttavia,
il basso tasso di sensibilit non
permette di usarlo come test di
screening.
Calcolo
Simmetria degli arti = punteggio
medio dellarto coinvolto diviso
per il punteggio medio dellarto
non coinvolto; il risultato viene
moltiplicato per 100.
Coinvolto/non coinvolto x 100.
Risultati della ricerca
Si visto che la simmetria
normale dell85%. La met
circa delle ginocchia con LCA
danneggiato ha ottenuto
punteggi anomali al test. I risultati
delle ginocchia normali e con LCA
danneggiato mostrano pochi falsi
positivi e un alto tasso di
specificit. Il test indicato utile
per confermare limitazioni degli
arti inferiori. Il basso tasso di
sensibilit esclude luso di questo
test come strumento di screening.
Conclusione/riassunto. Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi
precedenti. I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso, il livello di attivit sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto
sulla simmetria degli arti. Ci ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per lintera popolazione, che era 85%, e analisi
semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato. La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo
di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo. Si pu usare qualunque combinazione di due test.
Unanalisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilit superiore. Per confermare un livello di
simmetria dellarto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico,
questionari). I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attivit sportive.
Da Andrews JR, Zarin B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, p. 44.
del ginocchio lassorbimento di forza un fattore pi importante della produzione di forza. Si stanno sviluppando
e verificando test funzionali alternativi, ma per ora i lavori
che sostengono lutilit di questi test sono pochi. Attualmente usiamo una batteria di test che consiste nel salto su
un solo arto inferiore, nel tempo che occorre per percorrere
6 metri con un solo arto inferiore e nel salto in verticale.
Criteri per il ritorno allattivit sportiva dopo

ricostruzione del legamento crociato anteriore
Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del
LCA vi una scarsa correlazione fra i test funzionali, la valutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva, forse
perch ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del
processo di guarigione. Per questo motivo, suggeriamo di
usare criteri multipli, tratti da ogni area della valutazione,
al fine di stabilire quando un paziente pu ritornare allattivit piena.
Criteri per il ritorno allattivit sportiva dopo

ricostruzione del legamento crociato
anteriore
Completa articolarit
Differenze tra i due lati al KT 1000 <3 mm
Forza del quadricipite 85% rispetto al controlaterale
Forza degli ischiocrurali pari al 100% del lato controlaterale
Rapporto di forza fra ischiocrurali e quadricipite 70%
Batteria di test funzionali 85% rispetto al lato
controlaterale
281
trattamento riabilitativo. Spesso questo termine viene usato in letteratura come sinonimo di perdita di mobilit.
Shelbourne e collaboratori hanno inoltre sviluppato
un sistema di classificazione per lartrofibrosi o perdita di mobilit:
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Perdita 10 di estensione con una flessione

normale; nessuna retrazione capsulare; frequente dolore anteriore al ginocchio.
Perdita >10 di estensione con una flessione
normale; presenza di un possibile blocco
meccanico al movimento e retrazione capsulare posteriore.
Perdita >10 di estensione e >25 di flessione con movimenti lateromediali della rotula
ridotti (retrazione rotulea).
Perdita >10 di estensione e 30 di flessione e patella infera con unimportante retrazione rotulea.
La patella infera o sindrome da retrazione infrarotulea, in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987), il risultato di una risposta ipertrofica da parte
del tessuto molle anteriore del ginocchio. Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula, limitando la mobilit del ginocchio. Il termine patella infera
si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in
una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. 4-23). Un
ROM doloroso e limitato, linfiammazione e lindurimento
del tessuto molle perirotuleo, un deficit estensorio e il segno della mensola, che un gradino fra il tendine rotuleo
Salto monopodalico
Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m
Salto in alto
Nessun versamento
Nessun dolore o altri sintomi
Complicanze e rimedi dopo ricostruzione

Perdita di mobilit
La perdita di mobilit viene spesso citata come la
complicanza pi frequente dopo ricostruzione del LCA:
come si vedr nel prossimo paragrafo, pu dipendere da
molti motivi. In letteratura, la definizione della perdita di
motilit varia. Harner e colleghi (1992) richiedono una
perdita di 10 nellestensione del ginocchio o una flessione
del ginocchio inferiore a 125 per parlare di perdita di articolarit, mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) definiscono perdita di mobilit qualsiasi deficit sintomatico
nellestensione o nella flessione rispetto al ginocchio controlaterale. Il termine artrofibrosi stato usato in presenza di una limitazione sintomatica del movimento restia al
Figura 4-23. Patella infera. Si noti la posizione bassa della rotula

affetta sulla radiografia laterale.
282
tumefatto e il tubercolo tibiale, sono tutti segni che dovrebbero far sospettare la presenza di una patella infera.
Lattivit precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi pi efficaci per la prevenzione o il trattamento. Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo, limitandone le retrazioni. La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti, aiutando a prevenire ogni retrazione.
La prevenzione dellartrofibrosi il trattamento pi
efficace.
Bisogna raggiungere e mantenere nellimmediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio.
La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona
dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo lintervento.
Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90
7-10 giorni dopo lintervento.
La motilit della rotula dovrebbe migliorare progressivamente dopo lintervento grazie a tecniche di mobilizzazioni appropriate.
Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto,
bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggressive al fine di prevenire una perdita di motilit permanente. Per migliorare lestensione si pu ricorrere a pesi da posizione prona, a un tavolo di estensione, a una pressione
manuale verso lestensione contro la resistenza di un elastico e al cammino allindietro (Fig. 4-24). Per migliorare
la flessione si pu ricorrere a scivolamenti sul muro e del
tallone, a pesi in posizione supina, prona e seduta e a pressione manuale (Fig. 4-25). La MPC e lutilizzo di tutori in
estensione per controllare il dolore e linfiammazione e per
incrementare lattivit del quadricipite e degli ischiocrura-
Figura 4-24. A, Pesi (hangs) in estensione prona per

ottenere che la gravit agisca verso unestensione di
ginocchio completa. Si possono aggiungere pesi alle
caviglie per incentivare il movimento. B, Dispositivo
per liperestensione che viene usato quando il paziente ha difficolt a recuperare o mantenere lestensione. Il paziente in posizione supina per permettere agli ischiocrurali di rimanere rilasciati. Il tallone del paziente appoggiato su un cuscino e vengono applicate cinghie in velcro davanti al ginocchio. A mano a mano che il ginocchio del paziente
si estende e si rilassa, si possono regolare le cinghie
per ottenere una pressione maggiore. Il dispositivo,
che pu essere usato nelle prime tre fasi della riabilitazione, viene applicato per 5-10 minuti pi volte
durante il giorno. C, Estensione del ginocchio contro
la resistenza di un elastico Theraband imbottito (posizione di partenza). D, Estensione del ginocchio
contro la resistenza di un elastico (posizione di arrivo). (B, Da Shelbourne D: ACL rehabilitation. Physician Sports Med 28[1]:31-44, 2000.)
C
283
B
Figura 4-25. A, Scivolamenti contro il muro. Sistemare il piede con il calzino o il piede nudo sopra un asciugamano
contro il muro e lentamente lasciarsi andare aiutati dalla forza di gravit verso una posizione di flessione del ginocchio.
B, Hang degli arti inferiori da posizione supina.
li e luso ponderato di crioterapia, farmaci antinfiammatori

non steroidei (FANS), elettrostimolazione, ionoforesi e sonoforesi sono tutti interventi utili. Se linfiammazione persiste dopo lintervento, di solito utilizziamo boli di metilprednisolone.
Un intervento chirurgico indicato quando la perdita di motilit diventa stabile e il programma di terapia
non invasiva ha raggiunto un plateau. Quando necessario intervenire chirurgicamente, bisogna rallentare i programmi di riabilitazione aggressiva per il ripristino dellarticolarit per consentire la riduzione dellinfiammazione del
ginocchio; se tollerato, bisogna anche dare inizio al rinforzo. Secondo alcuni chirurghi, che credono che i risultati
migliori si abbiano aspettando che linfiammazione al ginocchio cessi, un intervento chirurgico per lartrofibrosi
controindicato in un ginocchio altamente infiammato.
Il primo passo dellapproccio chirurgico dellartrofibrosi
la valutazione del ginocchio nel soggetto anestetizzato per
verificare il grado di motilit persa a paziente completa-
mente rilasciato. Lartroscopia unita alla manipolazione

sotto anestesia permette una chiara valutazione dellarticolazione del ginocchio per confermare la presenza di lesioni
a ciclope, aree di proliferazione della cicatrice o altre lesioni che limitano il movimento. Vengono eliminati tutti i
tessuti cicatriziali anomali e il tessuto adiposo ipertrofico.
Nel caso di perdite di motilit importanti si pu fare un release rotuleo mediale o laterale; potrebbe rendersi necessario anche un release aperto della capsula posteriore. A seconda della gravit dellartrofibrosi, durante lintervento in
artroscopia potrebbero essere necessarie manipolazioni ripetute per valutare il processo di sbrigliamento (si raccomanda la lettura di Shelbourne e collaboratori [1996b] per
le indicazioni e le tecniche chirurgiche nel trattamento
dellartrofibrosi).
La riabilitazione deve iniziare subito dopo lintervento
chirurgico per lartrofibrosi ed essere focalizzata a mantenere e migliorare larticolarit. Una particolare attenzione dovrebbe essere posta al mantenimento dellestensione, prima
284
di impegnarsi a raggiungere la flessione. Potrebbe essere

utile luso di un tutore in estensione, soprattutto nei pazienti con unartrofibrosi importante.
Dolore anteriore del ginocchio
Il dolore anteriore del ginocchio un altro problema
frequente dopo la ricostruzione del LCA. I sintomi possono essere localizzati in qualsiasi parte del meccanismo
estensorio. Si pensato che il dolore anteriore del ginocchio dopo la ricostruzione del LCA potesse essere collegato alla scelta del materiale dellinnesto. Sebbene la letteratura sia ancora incerta sulla materia, la maggior parte degli
studi ha documentato un dolore anteriore del ginocchio
dopo autoinnesti dagli ischiocrurali significativamente inferiore a quello che segue gli autoinnesti dal tendine rotuleo. Interessante il fatto che non sono state documentate differenze fra gli autoinnesti da tendine rotuleo e gli alloinnesti: ci suggerisce che la relazione fra le complicanze
nel sito donatore e il dolore anteriore del ginocchio non

cos chiara come presunto.
Una riabilitazione precoce per il recupero dellarticolarit e per il controllo del quadricipite importante nella
prevenzione dei sintomi femororotulei. Devono essere applicate tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni delle strutture retinacolari che avvolgono la
rotula, che possono irritare larticolazione femororotulea.
Per un paziente che comincia a manifestare segni di dolore anteriore del ginocchio, il programma riabilitativo deve
essere modificato per eliminare gli esercizi che possono
stressare larticolazione femororotulea. I gesti che incrementano le forze di reazione articolare allarticolazione femororotulea (FRFR) devono essere evitati: tra questi, gli
accovacciamenti profondi, lutilizzazione dello Stairmaster,
la corsa e un carico eccessivo alla leg press. Anche gli esercizi al limite dellestensione del ginocchio spesso scatenano un dolore anteriore del ginocchio.
Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore
DAmato e Bach
Obiettivi
Proteggere la fissazione dellinnesto.

Ridurre al minimo gli effetti dellimmobilizzazione.
Controllare linfiammazione.
Niente MPC.
Ottenere la massima estensione e 90 di flessione del
ginocchio.
Istruire il paziente sul programma riabilitativo.
Tutori
Bloccato in estensione durante il cammino e la notte

(tutore con blocco a caduta).
Carico
Il carico viene concesso con due stampelle.

Se tollerato, eliminare le stampelle dopo 7 giorni (con un
buon controllo del quadricipite).
Esercizi terapeutici
Scivolamenti del tallone e contro il muro.

Rinforzo del quadricipite e degli ischiocrurali (se necessario
con elettrostimolazione).
Mobilizzazione della rotula.
Stretching in scarico del tricipite della sura e degli
ischiocrurali.
Flessioni assistite con pesi in posizione seduta.
Estensione con pesi in posizione prona.
Flessioni dellanca a ginocchio esteso (SLR) con un tutore
bloccato in estensione fino a quando la forza del quadricipite
non impedisce la flessione non controllata della gamba.
Fase 1 della rieducazione funzionale.
Buona forza del quadricipite, SLR evitando la flessione del

ginocchio (Fig. 4-26).
Figura 4-26. Flessioni dellanca a ginocchio esteso. Si possono applicare pesi alla caviglia o alla coscia (0,5-2,5 kg) per gli
esercizi contro resistenza progressiva (ERP).
Circa 90 di flessione del ginocchio.

Estensione completa.
Nessun segno di infiammazione.
Obiettivi
Ripristinare la deambulazione normale.

Raggiungere una completa articolarit.
Proteggere la fissazione dellinnesto.
Incrementare la forza, la resistenza e la propriocezione per
preparare ad attivit funzionali.
Carico
Per linnesto dal tendine rotuleo continuare con la

deambulazione con il tutore fisso in estensione, da
sbloccare in posizione seduta e durante la notte; il tutore
si pu rimuovere per gli esercizi di articolarit.
285
Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione)
DAmato e Bach
Per linnesto dal tendine degli ischiocrurali e per

lalloinnesto abbandonare il tutore non appena sono stati
ripristinati una deambulazione normale e un buon controllo
del quadricipite.
Mini-accovacciamenti di 0-30.
Cyclette (iniziando con il sellino alto e con una resistenza
bassa).
Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa (leg press di
0-30).
Alzarsi sulle punte dei piedi.
Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e iniziare lo
stretching del tricipite della sura in carico.
Continuare lestensione da posizione prona aggiungendo
pesi progressivamente maggiori alle caviglie, fino a quando
non si raggiunge la completa estensione.
Fase 3: 6 settimane-4 mesi
Deambulazione normale.
Completa articolarit.
Forza e propriocezione sufficienti per iniziare le attivit
funzionali.
Innesto stabile ai test di Lachman e KT1000.
Obiettivi
Migliorare la fiducia nel proprio ginocchio.

Evitare stress eccessivi alla fissazione dellinnesto.
Proteggere larticolazione femororotulea.
Incrementare la forza, la potenza e la propriocezione per la
preparazione alle attivit funzionali.
Continuare con gli esercizi di mobilizzazione nella misura

idonea per il paziente.
Esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa pi complessi
(accovacciamenti su un singolo arto inferiore, esercizi di leg
press da 0 a 60).
Stepper ellittico.
Simulatore di sci di fondo.
Fase 3 della rieducazione funzionale (6-12 settimane).

Fase 4 della rieducazione funzionale (12+ settimane).
Fase 4: 4 mesi
Articolarit completa e indolore.

Nessun segno di infiammazione dellarticolazione
femororotulea.
Forza e propriocezione sufficienti per progredire con la
rieducazione funzionale.
Indicazione del medico per iniziare esercizi in catena cinetica
chiusa complessi e progredire con gli esercizi funzionali.
Innesto stabile ai test di Lachman e KT 1000.
Obiettivo
Ritorno alle normali attivit.

Continuare e progredire con i programmi di mobilizzazione

e stretching.
Fase 5: ritorno allattivit sportiva
Nessun problema allarticolazione femororotulea o ai tessuti

molli.
Tutti i presupposti per il ritorno allattivit sportiva.
Indicazione del medico per il ritorno alla completa attivit.
Obiettivi
Ritorno in sicurezza allattivit sportiva.

Conservazione della forza, della resistenza e della propriocezione.
Educazione del paziente riguardo a qualsiasi possibile
limitazione.
Tutori
Il medico potrebbe raccomandare un tutore funzionale da

utilizzare durante lo svolgimento dellattivit sportiva per i
primi 1-2 anni dopo lintervento chirurgico per sicurezza
psicologica.

Continuare con i programmi di rinforzo e resistenza.
Progredire con esercizi gesto-specifici.
Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore
Wilk
Approccio riabilitativo generale
Completa estensione passiva nellimmediato

postoperatorio.
Mobilizzazione immediata.
Esercizi in catena cinetica chiusa.
Incentivare il ripristino della propriocezione e gli esercizi
di controllo neuromuscolare.
Tutore bloccato (a caduta) in estensione durante la

deambulazione.
2 settimane per gli atleti.
3 settimane per i pazienti ortopedici in generale.
Una pi graduale progressione verso la flessione.
Prima settimana 90.
Seconda settimana 105-115.
continua
286
Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione)
Wilk
Terza settimana 115-125.

Quarta settimana oltre 125.
Se il ripristino della flessione troppo accelerato, si hanno
spesso problemi di tumefazione che rallentano il protocollo.
Non tutti gli esercizi in catena cinetica chiusa richiedono
una co-contrazione; vengono usati precocemente
gli esercizi in catena cinetica chiusa che generano
una co-contrazione.
Accovacciamenti in posizione eretta (0-45).
Affondi laterali.
Piani inclinati.
Fitter.
La rieducazione neuromuscolare e propriocettiva deve
essere incorporata in ogni fase del protocollo riabilitativo.
Progressione degli esercizi neuromuscolari e propriocettivi.
1 livello di esercizi (nellimmediato postoperatorio).
Esercizi in catena cinetica chiusa, ginocchiera, esercizi di

propriocezione, spostamenti di carico e distribuzione di
carico.
2 livello di esercizi (2-5 settimane dopo lintervento).
Esercizi di carico, accovacciamenti, esercizi di equilibrio
posturale, appoggio monopodalico, affondi laterali, piscina.
3 livello di esercizi (5-10 settimane dopo lintervento).
Esercizi pliometrici, esercizi di abilit, esercizi di controllo
neuromuscolare, perturbazioni.
4 livello di esercizi (10 settimane dopo lintervento).
Allenamento gesto-specifico e ritorno graduale allattivit
sportiva.
Si insiste sul miglioramento della resistenza muscolare.
I muscoli affaticati determinano una maggiore traslazione
(con un possibile stiramento o rottura dellinnesto).
I muscoli affaticati hanno una propriocezione ridotta.
La progressione non dettata dal tempo, ma basata sui
risultati.
Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale
del legamento rotuleo
Wilk
Fase preoperatoria
Obiettivi
Ridurre linfiammazione, la tumefazione e il dolore.

Ripristinare larticolarit normale (soprattutto lestensione
del ginocchio).
Ripristinare la contrazione muscolare volontaria.
Istruire il paziente sullintervento.
Tutori
Bendaggio elastico o ginocchiera per ridurre la

tumefazione.
Carico
A seconda della tolleranza del paziente, con o senza

stampelle.
Esercizi
Mobilizzazione della tibiotarsica.

Estensione passiva del ginocchio fino a 0 (Fig. 4-27).
Flessione passiva del ginocchio fino a dolore.
SLR: in tre direzioni, flessione, abduzione, adduzione.
Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-accovacciamenti
fino a 30, affondi, scalini.
Stimolazione muscolare
Elettrostimolazione del quadricipite durante contrazioni

volontarie del quadricipite (4-6 ore/die).
Figura 4-27. Estensione passiva del ginocchio a 0.

Crioterapia ed elevazione
Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora,

elevazione dellarto inferiore con il ginocchio in completa
287
del legamento rotuleo (continuazione)
Wilk
estensione (il ginocchio deve essere al di sopra del livello

del cuore).
Educazione del paziente
Revisionare il protocollo riabilitativo postoperatorio.

Revisionare un filmato esplicativo (facoltativo).
Scegliere la data opportuna dellintervento.
Fase 1: immediato postoperatorio giorni 1-7
Obiettivi
Ripristinare la completa estensione passiva del ginocchio.

Ridurre la tumefazione articolare e il dolore.
Ripristinare la motilit della rotula.
Migliorare gradualmente la flessione del ginocchio.
Ripristinare il controllo del quadricipite.
Ripristinare la deambulazione in autonomia.
Giorno 1
Tutori
Tutore di transizione con snodo bloccato in completa

estensione durante la deambulazione (Protronics Rehab
System secondo prescrizione medica).
Carico
Carico secondo tolleranza, con due stampelle.

Esercizi

Forzare il ginocchio verso la completa estensione passiva.
Flessione del ginocchio passiva e attiva (90 entro 5
giorni).
SLR (flessione, abduzione, adduzione).
Rinforzo del quadricipite in isometrica.
Stretching degli ischiocrurali.
Esercizi in catena cinetica chiusa, mini-accovacciamenti
fino a 30, spostamenti di carico.
Da utilizzare in abbinamento con esercizi muscolari attivi

(4-6 ore/die).
In base alle necessit, 0-45/50 (in base alla tolleranza del

paziente e alla prescrizione del medico).
Ghiaccio ed elevazione

estensione (al di sopra del livello del cuore con cuscini
sotto la caviglia e non sotto il ginocchio).
Giorni 2-3
Tutori
Tutore EZ wrap, bloccato a 0 di estensione per la

deambulazione e sbloccato per sedersi (oppure Protonics
Rehab System secondo prescrizione medica).
Carico
Carico secondo tolleranza, con due stampelle.

Mobilit
Rimozione del tutore durante gli esercizi di articolarit,

4-6 volte al giorno.
Esercizi
Contrazioni isometriche ad angoli diversi, a 90 e a 60

(estensione del ginocchio).
Estensione del ginocchio di 90-40.
Forzare lestensione.
SLR (nelle tre direzioni).
Mini-accovacciamenti e spostamenti di carico.
Flessioni del ginocchio in posizione eretta.
Esercizi di propriocezione e di equilibrio.
Continuare con lelettrostimolazione per 6 ore/die.

Secondo necessit, 0-90.


estensione.
Fase 2: riabilitazione precoce 2-4 settimane
Controllo del quadricipite (capacit di compiere una

buona serie di accovacciamenti e di SLR).
Completa estensione passiva del ginocchio.
Articolarit passiva di 0-90.
Buona mobilit della rotula.
Minima tumefazione articolare.
Deambulazione autonoma.
Obiettivi
Conservare la completa estensione passiva del ginocchio.

Aumentare gradualmente la flessione passiva del
ginocchio.
Ridurre la tumefazione e il dolore.
Esercizio muscolare.
Recuperare la propriocezione.
Mobilit della rotula.
Settimana 2
Tutori
Togliere a 2-3 settimane.

Carico
Secondo tolleranza (lobiettivo quello di togliere le

stampelle 10 giorni dopo lintervento).
Mobilit
Esercizi di stretching da eseguire autonomamente 4-5 volte

al giorno, mirando soprattutto a mantenere la completa
articolarit passiva.
Valutazione KT 2000
Solo test anteroposteriore con 7,5 kg.

Esercizi
Elettrostimolazione durante gli esercizi del quadricipite.

Contrazioni isometriche del quadricipite.
continua
SLR (su quattro piani).
288
Wilk
Settimana 3
Tutori
Rimuovere.
Mobilit
Continuare con gli esercizi di stretching e forzare verso

lestensione.
Esercizi
Figura 4-28. Leg press. Esercizio in catena cinetica chiusa.
Leg press (Fig. 4-28).

Estensione del ginocchio 90-40.
Mezzi accovacciamenti (0-40).
Spostamenti di carico.
Affondi frontali e laterali.
Flessioni degli ischiocrurali (Fig. 4-29).
Cyclette.
Allenamento propriocettivo.
Forzare verso lestensione.
Esercizi dellarto sano.
Progressivo allenamento della resistenza: iniziando con 0,5
kg e progredendo di 0,5 kg alla settimana.
Controllo della tumefazione
Ghiaccio, elevazione, compressione.
Continuare con tutti gli esercizi della settimana 2.

Cyclette per conservare larticolarit e migliorare la
resistenza.
Programma di cammino in piscina (se la ferita chiusa).
Programma di allenamento del quadricipite in eccentrica
da 40 a 100 (solo isotonica).
Affondi laterali.
Gradini laterali.
Gradini frontali.
Step-over laterali (coni).
Stepper o macchina ellittica.
Progredire con gli esercizi di propriocezione e con gli
esercizi di controllo neuromuscolare.
Fase 3: deambulazione controllata
4-10 settimane
Mobilit attiva di 0-115.

Forza del quadricipite al 60% rispetto a quella
controlaterale (test isometrico a 60 di flessione del
ginocchio).
Valori invariati al test KT bilateralmente (+1 o meno).
Tumefazione articolare minima o nulla.
Nessun dolore alla rima articolare o alla femororotulea.
Obiettivi
Ripristinare la completa articolarit del ginocchio (da 0 a

125).
Migliorare la forza dellarto inferiore.
Migliorare la propriocezione, lequilibrio e il controllo
neuromuscolare.
Ripristinare la fiducia e la funzione dellarto inferiore.
Tutori
Nessun tutore o immobilizzatore, solo una ginocchiera.

Mobilit
Esercizi di stretching da svolgere autonomamente (4-5

volte al giorno, usando larto controlaterale per garantire
larticolarit), mirando a mantenere 0 di estensione
passiva.
Valutazione KT 2000
4a settimana, test con 10 kg anteriore e posteriore.

Settimana 4
Esercizi
Figura 4-29. Esercizi di andata e ritorno degli ischiocrurali da

posizione prona con pesi di 0,5-2,5 kg.
Continuare con il programma di potenziamento

isometrico.
289
Wilk
Leg press.
Estensione del ginocchio di 90-40.
Flessione del ginocchio.
Abduzione e adduzione dellanca.
Flessione ed estensione dellanca.
Step-over laterali.
Affondi laterali.
Gradini laterali.
Gradini frontali.
Accovacciamenti al muro (Fig. 4-30).
Accovacciamenti verticali.
Alzarsi in punta di piedi.
Biodex Stability System (ad es., equilibrio,
accovacciamenti).
Esercizi propriocettivi.
Cyclette.
Stepper.
Programma in piscina (corsa allindietro, esercizi per
lanca e larto inferiore).
Settimana 6
Valutazione KT 2000
Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore.

Esercizi

Corsa lenta (in avanti), esercizi di abilit.
Esercizi di equilibrio su tavolette oscillanti.
Progressione degli esercizi di equilibrio.
Settimana 8
Valutazione KT 2000
Esercizi

Esercizi pliometrici sulla leg press.
Esercizi con perturbazioni.
Esercizi isocinetici (90-40) (120-140/sec).
Programma di cammino.
Cyclette per la resistenza.
Stepper per la resistenza.
Settimana 10
Valutazione KT 2000

Valutazione isocinetica
Flessoestensioni concentriche del ginocchio a 180 e

300/sec.
Esercizi

Esercizi pliometrici.
Continuare con gli esercizi di stretching.
Fase 4: attivit avanzata 10-16 settimane
ROM attivo di 0-125 o pi.

Forza del quadricipite del 79% rispetto a quella
controlaterale.
Nellestensione del ginocchio, un rapporto fra flessori ed
estensori del 70-75%.
Nessun cambiamento nei valori del KT (rispetto al lato
opposto, con un margine di 2 mm).
Nessun dolore o tumefazione.
Esame isocinetico soddisfacente (valori a 180).
Confronto fra i quadricipiti 75%.
Ischiocrurali uguali.
Picco del momento del quadricipite in rapporto al peso
corporeo.
Rapporto ischiocrurali: quadricipite 66-75%.
Test del salto all80% dellarto inferiore controlaterale.
Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes
modificato) di 80 punti o pi.
Obiettivi
Eguagliare la forza degli arti inferiori.

Incrementare la potenza muscolare e la resistenza.
Eseguire esercizi gesto-specifici.
Esercizi

Fase 5: ritorno alle attivit 16-22 mesi
Figura 4-30. Accovacciamenti di 30 eseguiti con il tronco

contro un muro.
Articolarit completa.
Nessun cambiamento nei valori del KT (con un margine
di 2,5 mm rispetto allarto controlaterale).
continua
290
Wilk
Confronto bilaterale del quadricipite 80%.

Confronto bilaterale degli ischiocrurali 110%.
Rapporto fra il momento del quadricipite e il peso
corporeo 70%.
Valutazione propriocettiva 100% dellarto controlaterale.
Valutazione funzionale 85% del lato controlaterale.
Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes
modificato) 90 punti.
Obiettivi
Ritorno graduale alla completa attivit sportiva, senza

costrizioni.
Raggiungere la massima forza e resistenza.
Normalizzare il controllo neuromuscolare.
Progredire con lallenamento alla destrezza.
Valutazione
Test KT 2000.
Isocinetico.
Funzionale.
Esercizi

Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare.
Continuare con gli esercizi pliometrici.
Progredire con i programmi di corsa e di abilit.
Progredire con lallenamento gesto-specifico.
Controllo a 6 e 12 mesi
Test isocinetico.
Test KT 2000.
Test funzionale.
Linee guida aggiuntive per la riabilitazione dopo ricostruzione
Wilk
Dopo ricostruzione con intervento meniscale concomitante
Mobilizzazione immediata.
Carico immediato.
Restrizioni/limitazioni.
Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10
settimane.
Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60 di
flessione del ginocchio per 8 settimane.
Nessun esercizio di accovacciamento associato a
rotazioni o torsioni per 10-12 settimane.
Nessun affondo oltre i 75 di flessione del ginocchio per
8 settimane.
Ritorno allattivit sportiva in 5-7 mesi.
Dopo ricostruzione con prelievo dellinnesto dal
tendine rotuleo controlaterale
Arto inferiore donatore
Crioterapia, articolarit ed esercizi di rinforzo graduale.

Insistere sul rinforzo del quadricipite.
Completa articolarit di solito in 3 settimane.
Ginocchio dove avvenuta la ricostruzione del LCA
Meno dolore, pi rapido recupero dellarticolarit.

Ipostenia del quadricipite ancora presente nonostante il
prelievo sia stato compiuto sullarto inferiore
controlaterale.
Riabilitazione come se linnesto fosse stato prelevato
dallarto inferiore omolaterale.
Ritorno allattivit sportiva pi rapido.
Rischi di complicanze al ginocchio controlaterale (ad es.,
DSR).
Dopo ricostruzione e concomitante lesione della
cartilagine articolare
Variazioni nel carico.

Tecnica delle microfratture carico sfiorante.
Plastica a mosaico in scarico per 6-8 settimane.
Programma in piscina una volta che le cicatrici sono
guarite (si veda la sezione Acqua-aerobica).
Mobilizzazione immediata per stimolare la guarigione
della cartilagine articolare.
Nessun eccesso di carico per 3-4 mesi.
Ritorno allattivit sportiva in 6-9 mesi.
291
Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto
omolaterale autogeno dal tendine rotuleo
Shelbourne
Tempi
Obiettivi
Esercizi
Commenti
Preoperatorio
Ottenere la massima articolarit.
Estensioni in posizione prona.

Dispositivo per liperestensione
(si veda la Fig. 4-24B).
Tacchi.
Dispositivo per freddo e
compressione.
Inquadramento del quadricipite,
scale, bicicletta.
Spiegazione del programma.
Questo approccio riabilitativo

preoperatorio ha ridotto
lincidenza dei problemi di
articolarit postoperatori a <1%.
Ridurre il gonfiore.
Acquisire un buon controllo
dellarto inferiore.
Mantenere un buon
atteggiamento mentale.
Capire il programma riabilitativo
postoperatorio.
Intervento
chirurgico
Programma di prevenzione del dolore con ketoprofene sale di lisina per via endovenosa.
Entrambe le ginocchia vengono mobilizzate per lintero raggio di movimento,
dalliperestensione alla flessione con il tallone che tocca le natiche.
Dispositivo per il freddo e la compressione sopra un bendaggio sterile leggero.
Giorno 1
settimana 1
Portare il ginocchio in uno stato

di quiete (ridurre linfiammazione).
Ridurre al minimo lemartro.
Iperestensione passiva completa.

Aumentare la flessione fino a 110.
Acquistare un buon controllo

dellarto inferiore.
Settimane 1-2
Mantenere liperestensione.
Aumentare la flessione a 125.
Ritornare alla deambulazione

normale.
Rinforzare larto inferiore.
Ridurre al minimo la tumefazione.
Allettamento tranne che per

i bisogni corporali.
Freddo/compressione,
elevazione in un apparecchio
per la MPC.
Heel prop.
Esercizi di scivolamento
Questa misura d al paziente
del tallone utilizzando un metro: un punto di riferimento per
posizionare il metro in modo che valutare i suoi miglioramenti.
lo zero sia a livello del tallone
quando larto inferiore esteso;
compiere lesercizio di
scivolamento del tallone
ed osservare quanti cm sono
stati raggiunti a livello del tallone.
Esercizi di contrazione
del quadricipite.
SLR.
Heel prop.
Estensioni in posizione prona.
Apparecchio per liperestensione,
secondo necessit.
Scivolamento del tallone
Sebbene il fisioterapista misuri
(usando il metro come
larticolarit con un goniometro,
riferimento).
al paziente viene dato
Allenamento alla deambulazione un obiettivo in centimetri
di fronte a uno specchio.
di flessione rispetto al ginocchio
Salita di scalini.
sano.
Discesa da scalini bassi.
Deambulazione corretta con scale.
Continuare, se possibile,
con il freddo e la compressione.
continua
292
omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione)
Shelbourne
Tempi
Settimane 2-4
Obiettivi
Esercizi
Riprendere le normali attivit

quotidiane
(scuola, lavoro sedentario).
Se le attivit provocano
un aumento della tumefazione
o del dolore, ridurre le attivit,
elevare larto e intensificare
luso della cuffia per
il freddo/compressione.
Conservare liperestensione.
Heel prop.
Pesi in posizione prona
secondo necessit.
Scivolamenti del tallone.
Esercizi di discesa di gradini alti
(Fig. 4-31).
Cyclette.
Esercizi in leg extension.
Single leg press.
Accovacciamenti.
Adattare le attivit secondo
necessit.
Freddo/compressione pi volte
al giorno.
Elevazione secondo necessit.
Aumentare la flessione a 135.

Aumentare la forza dellarto.
Migliorare la propriocezione.
Mesi 1-2
Mantenere la completa
articolarit.
Valutare il ROM ogni mattina

ed eseguire esercizi per il ROM
secondo necessit; deve essere
in grado di sedersi sui talloni.
Incrementare la forza dellarto

inferiore.
Salita delle scale.

Cyclette.
Rinforzo del singolo arto,
secondo necessit.
Figura 4-31. Esercizio di discesa da un gradino basso.
Commenti
Il programma viene impostato

in funzione dellattrezzatura
disponibile per il paziente.
Abbiamo osservato che in

questo momento, quando
il paziente comincia ad
aumentare lattivit, lentit
della flessione pu ridursi.
Il paziente deve controllare
ogni giorno questo dato.
293
omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione)
Shelbourne
Tempi
Obiettivi
Dal secondo
mese in poi
Conservare un ROM completo.
Aumentare la forza dellarto.
Esercizi
Commenti
Leg press.
Accovacciamenti.
Progressione di
Programma di agilit
funzionale.
Gesti sport-specifici (da solo).
Gesti sport-specifici
(controllato).
Competizioni part-time.
La progressione di questi
esercizi varia in base agli
obiettivi individuali del
paziente e al tipo di sport
praticato; monitorare
la tumefazione e la perdita
di motilit.
Controllare ogni giorno ed

eseguire gli esercizi secondo
necessit.
Continuare con gli esercizi
di rinforzo.
Esercizi gesto-specifici e
allenamenti secondo necessit,
ritornando gradualmente alla
partecipazione completa
allevento agonistico e
al contatto fisico.
Talvolta si deve ricordare

al paziente che ha fretta di
ritornare allattivit sportiva di
continuare con gli esercizi di
rinforzo dellarto inferiore.
Bisogna dedicare tempo al
rinforzo del singolo arto
inferiore per assicurarsi che
il paziente non lo risparmi
nelle attivit sportive.
Monitorare la tumefazione
e la perdita di motilit.
Lesioni del legamento crociato

posteriore
Le nostre conoscenze sulle lesioni del LCP si sono molto

ampliate negli ultimi anni. Ciononostante, esistono ancora significative controversie a proposito di molti aspetti della valutazione e del trattamento delle lesioni del LCP, in
particolar modo della storia naturale del ginocchio con
queste lesioni. Le migliorate conoscenze dellanatomia e
della biomeccanica del LCP hanno consentito basi pi razionali e sicure per la stesura di protocolli riabilitativi per
il trattamento sia conservativo sia postoperatorio.

Legamento crociato posteriore normale
Il legamento crociato posteriore normale una struttura legamentosa complessa con inserzione sulla faccia
posteriore della tibia prossimale e la faccia laterale del
condilo femorale tibiale. Il legamento composto di due
fasci funzionali, un fascicolo pi grande anterolaterale,

che sviluppa tensione durante la flessione del ginocchio,
e un fascicolo pi piccolo posteromediale, che sviluppa
tensione durante lestensione del ginocchio. Il LCP
funziona come freno primario alla traslazione posteriore della tibia e come freno secondario alla rotazione
esterna.
Meccanismo della lesione
La rottura del LCP di solito causata da un colpo diretto sulla tibia prossimale, una caduta sul ginocchio con il
piede in posizione di flessione plantare o uniperflessione
del ginocchio (Fig. 4-32). Cause meno frequenti sono liperestensione o forze rotazionali combinate. Di solito, il legamento si rompe di netto, sebbene siano stati descritti casi
di avulsioni tibiali e femorali. La lesione del LCP pu essere isolata oppure associata a lesioni legamentose multiple o
sublussazioni del ginocchio. Le lesioni isolate tendono a
verificarsi durante lo svolgimento di attivit sportive: le lesioni associate sono di solito il risultato di traumatismi ad
alta energia.
294
Figura 4-32. Meccanismo di lesione del LCP. A,

Colpo diretto posteriore sulla parte anteriore della tibia prossimale. B, Iperflessione del ginocchio
con una forza applicata anteriormente sul femore.
C, Iperestensione del ginocchio. (A-C, Da Miller
MD, Harner CD, Koshiwaguchi S: Acute posterior
cruciate ligament injuries. In Fu FH, Harner CD,
Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams
& Wilkins, 1994, pp. 749-767.)
Esistono molti test per valutare clinicamente lintegrit del LCP. Il test del cassetto posteriore a 90 di flessione
del ginocchio si dimostrato il test pi sensibile (si veda la
Fig. 4-7). Altri test sono il test del cedimento posteriore (si
veda la Fig. 4-8), il test dellattivit del quadricipite e il test
dello spostamento del pivot inverso (Fig. 4-33). Deve essere
valutata anche la stabilit rotazionale del ginocchio, per
escludere una lesione associata del complesso legamentoso
posterolaterale. Inoltre, in presenza di una lesione del
LCP importante fare attenzione durante lesecuzione
del Lachman test. facile presumere che la presenza di
una traslazione anteriore rappresenti una lesione del
LCA, quando invece potrebbe essere la tibia che ritorna
nella posizione normale da una precedente posizione anomala in sublussazione posteriore. Bisogna valutare attentamente anche i legamenti collaterali e i menischi.
Studi biomeccanici hanno identificato numerosi punti
chiave che devono essere considerati durante la valutazione di una lesione del LCP.
La rottura isolata del LCP e la lesione isolata dellangolo posterolaterale riproducono allincirca gli stessi
gradi di traslazione posteriore a 30 di flessione di ginocchio.
Se presente una lassit in varismo o in valgismo a ginocchio completamente esteso, per definizione si in
presenza di una lesione del LCP associata a una lesione del complesso collaterale.
Se il ginocchio si iperestende in modo asimmetrico, si
in presenza di una lesione combinata del crociato e
dellangolo posterolaterale.
Le lesioni dellangolo posterolaterale possono provocare una leggera lassit in varismo; un varismo maggiore
indice di una lesione del LCP.
La combinazione della rottura del LCP e della rottura
dellangolo posterolaterale causa una traslazione posteriore in rotazione esterna pi grave rispetto alle singole lesioni isolate.
raro che vi sia uninstabilit importante dellangolo
posterolaterale senza una lesione del LCP, dei legamenti peroneali collaterali e del popliteo.
Il LCP il freno primario alla traslazione posteriore in

tutte le posizioni di flessione del ginocchio.
La lacerazione del LCP si diagnostica al meglio con il
test del cassetto posteriore a ginocchio flesso a 70-90.
La rottura isolata del LCP non provoca lassit in varovalgo e non aumenta le rotazioni.
Classificazione
La classificazione delle lesioni del LCP si basa sui rapporti tra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale tibiale nel test del cassetto posteriore (Fig. 4-34). Le lesioni
Valutazione
Figura 4-33. Test inverso di rotazione e

traslazione. A, Con il paziente in posizione supina, il ginocchio viene flesso a 90.
Mentre la gamba si estende vengono applicate forze in extrarotazione, in varo e assiali. In presenza di una lesione del LCP, il
piatto tibiale laterale trasler da una posizione di sublussazione posteriore, mentre
la gamba si sta estendendo, verso una posizione di riduzione della sublussazione. B,
Nel test inverso di rotazione e traslazione,
utilizzato per verificare la presenza di lesioni alle strutture posterolaterali, lesaminatore solleva larto inferiore del paziente e lo
stabilizza con una mano contro il bacino.
Laltra mano impugna il tricipite della sura
con il palmo appoggiato contro il perone
prossimale. Sinistra, Al primo punto del
test, il ginocchio del paziente viene flesso a
70-80 e la gamba viene extraruotata, provocando una sublussazione posteriore della tibia dal lato leso. Destra, In un secondo
tempo, lesaminatore estende larto inferiore del paziente applicando al ginocchio
uno stress in valgo. Il test positivo se si ha
una riduzione della sublussazione. Un test
positivo indica che il LCP, il complesso arcuato e il legamento peroneale collaterale
sono lesi. (A, Da Miller MD, Harner CD,
Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate
ligament injuries. In Fu FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, pp. 749-767; B, Da
Morgan EA, Wroble RR: Diagnosing PCL
injuries. Physician Sports Med 25[11]:2937, 1997.)
295
296
Figura 4-34. Livello di gravit di una lesione del LCP. Il giudizio di livello di gravit si basa
sul rapporto fra la parte anteriore del piatto tibiale mediale e la parte anteriore del condilo
femorale mediale. Nel 1 grado, la tibia rimane
anteriore rispetto al femore. Nel 2 grado, la tibia allo stesso livello del femore. Nel 3 grado la tibia si sposta posteriormente rispetto al
femore. (Da Miller MD, Bergfield JA, Fowler PJ,
et al.: The posterior cruciate ligament injured
knee: principles of evaluation and treatment. In
Zuckerman JD [ed]: Instr Course Lect 48:199207, 1999.)
di 1 grado hanno una traslazione posteriore di 0-5 mm e la

posizione del piatto tibiale mediale ancora anteriore rispetto al condilo femorale tibiale. Le lesioni di 2 grado
hanno una traslazione posteriore di 5-10 mm e la posizione
del piatto tibiale mediale resta sullo stesso piano del condilo femorale tibiale. Le lesioni di 3 grado hanno pi di 10
mm di traslazione posteriore e il piatto tibiale mediale si
trova posteriormente al condilo femorale tibiale.
Valutazioni radiografiche
Lesame radiografico di solito negativo; tuttavia, potrebbe rilevare la presenza di unavulsione ossea che pu essere riattaccata (Fig. 4-35). Nella diagnosi di lesione del
LCP, le radiografie sotto stress si sono dimostrate ben correlate con le tecniche di valutazione clinica. La RM serve
per confermare la diagnosi di rottura del LCP e per valutare le altre strutture del ginocchio (Fig. 4-36). La scintigrafia ossea pu essere utilizzata dopo una lesione del LCP per
individuare un incremento della densit subcondrale da
stress causato dalle modificazioni della cinematica del ginocchio. Gli aumenti di pressione possono predisporre il
ginocchio a degenerazione precoce e qualche chirurgo vede
in unanomalia della scintigrafia lindicazione per una stabilizzazione chirurgica del LCP (Fig. 4-37).
Figura 4-35. Lesione da avulsione del LCP identificata ai raggi X.

Linserzione tibiale del LCP si strappata con il suo attacco osseo
dalla parte posteriore della tibia.
297
Biomeccanica del ginocchio senza il legamento

crociato posteriore
Le lesioni del LCP causano modificazioni nella cinematica
del ginocchio. Dopo la resezione del LCP si verificano aumenti della componente di compattazione articolare sia
nel comparto femororotuleo sia nel comparto tibiofemorale mediale. Queste alterazioni della cinematica normale
del ginocchio possono spiegare la tendenza alla comparsa,
dopo la lesione del LCP, di modificazioni degenerative in
queste due zone.
Biomeccanica dellesercizio
Figura 4-36. RM di una lesione del LCP. Si noti linterruzione della struttura verticale posteriore nera (LCP).
Figura 4-37. Scintigrafia del ginocchio che evidenzia alterazioni

degenerative. Nelle lesioni croniche del LCP, le alterazioni degenerative si hanno di solito nei comparti mediale e femororotuleo.
Markolf e colleghi (1997) hanno dimostrato che il ROM

passivo del ginocchio genera tensioni minime sul LCP intatto durante tutto larco di movimento. Dopo la ricostruzione non esistono differenze significative nella generazione di tensione, a eccezione di un piccolo incremento ad angoli di flessione superiori ai 60.
Sono state studiate attentamente le forze di taglio generate a livello del ginocchio durante gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. Durante lo svolgimento di esercizi
in catena cinetica chiusa, per tutto il ROM del ginocchio
vengono generate forze di taglio posteriori che aumentano
con laumentare della flessione. Durante lo svolgimento di
esercizi in catena cinetica aperta in flessione sembra vengano generate tensioni tremende sul LCP. Tuttavia, negli
esercizi di estensione in catena cinetica aperta, a quanto
sembra, viene esercitata una tensione minima se non nulla sul LCP da 0 a 60, tensione che per aumenta significativamente dai 60 ai 90. stato dimostrato che negli esercizi in catena cinetica aperta lo spostamento del
punto di applicazione della resistenza modifica la generazione di tensione.
Lentit della tensione sopportata dal LCP durante gli
esercizi molto maggiore rispetto a quella del LCA: potrebbe essere questa una causa della tendenza che linnesto del LCP ha a stirarsi dopo la ricostruzione operatoria. La tendenza stata quella di evitare, quando possibile,
la ricostruzione del LCP, ma potrebbe anche darsi che la
riabilitazione possa evitare la comparsa di una lassit progressiva e migliori i risultati della ricostruzione.
OConnor (1993) ha calcolato che possibile scaricare i legamenti crociati dinamicamente grazie alla co-contrazione dei muscoli quadricipite, ischiocrurali e gastrocnemio. Il ruolo di stabilizzazione dinamica del LCP da parte
del gastrocnemio stato provato indirettamente dagli studi di Inoue e collaboratori (1998), che hanno dimostrato
nel ginocchio senza LCP unattivazione del gastrocnemio
prima che venga generato un momento flessorio pi precoce di quanto avviene nelle ginocchia sane.
Lobiettivo dovrebbe essere quello di ridurre al minimo
la potenziale generazione deleteria di forze durante la riabilitazione. Sembra che la mobilizzazione passiva possa essere eseguita in sicurezza per gli interi archi della flessione
e dellestensione. Durante la riabilitazione del LCP devono essere usati con cautela esercizi attivi di qualsiasi tipo
298
in catena cinetica chiusa, sia nella terapia conservativa

sia dopo la ricostruzione. Se questi esercizi risultano utili, devono essere eseguiti in un arco di movimento che limiti la flessione del ginocchio a circa 45 o meno, per evitare la generazione di tensioni pi alte sul LCP. Gli esercizi di flessione in catena cinetica aperta generano tensioni estremamente elevate sul LCP e dovrebbero esseri tutti
evitati, mentre gli esercizi di estensione in catena cinetica
aperta sembrano essere sicuri se vengono effettuati a bassi
angoli di flessione (da 60 a 0 gradi). Tuttavia, in questo
arco le pressioni femororotulee sono al loro picco e il rischio di sviluppare sintomi femororotulei significativo.
Pertanto, di solito sconsigliamo lutilizzazione di esercizi
in catena cinetica aperta nella riabilitazione dopo una lesione o una ricostruzione del LCP.
Storia naturale
La storia naturale di una lesione isolata del LCP rimane
controversa. In numerosi studi, lesioni isolate del LCP hanno risposto bene a trattamenti conservativi, mentre altri
hanno messo in evidenza esiti scarsi.
Sono stati compiuti tentativi per determinare quali
fossero le variabili predittive dei risultati del trattamento
conservativo nelle lesioni di LCP. Laumento della forza del
quadricipite correlato in alcuni studi a esiti migliori,
mentre altri studi non hanno messo in evidenza una relazione significativa. Shelbourne, Davis e Patel (1999) hanno dimostrato che i risultati obiettivi e soggettivi sono indipendenti dalla lassit del ginocchio. Tuttavia, tutti i loro
pazienti avevano un grado di lassit 2. Non chiaro quali conseguenze una lassit importante possa avere sui risultati di un trattamento conservativo.
Lo svilupparsi di alterazioni degenerative, particolarmente nei comparti tibiofemorale mediale e femororotuleo,
un altro argomento di controversia. Alcuni studi hanno
dimostrato un aumento nel tempo della degenerazione
dopo il trattamento conservativo della lesione del LCP,
mentre altri studi non lo confermano.
A differenza di una lacerazione del LCA e pi in linea
con le lacerazioni del LCM, il LCP pu guarire nel tempo.
Shelbourne e colleghi (1999) hanno trovato al follow-up, in
63 dei 68 pazienti con lesione del LCP, una lassit identica
o ridotta rispetto alla valutazione iniziale. Agli atleti con lesione isolata del LCP viene detto che lentit della lassit posteriore probabilmente migliorer nel tempo, ma che ci non
significa un ginocchio soggettivamente migliore.
Chiaramente, le lesioni isolate del LCP possono non
essere cos benigne come ritenuto in passato. Il problema
non linstabilit, ma piuttosto una progressiva disabilit. La maggior parte degli studi ha dimostrato buoni risultati funzionali dopo il trattamento conservativo di una
lesione isolata del LCP, sebbene un numero significativo di
pazienti sviluppi dolore e alterazioni degenerative precoci
nonostante un buon recupero funzionale. Sfortunatamente, non stato dimostrato che il trattamento chirurgico
sia in grado di cambiare significativamente la storia naturale di queste lesioni.
In generale, la riabilitazione dopo una lesione del LCP tende a essere pi conservativa rispetto a quella di una lesione del LCA. La gravit della lesione del LCP deve indirizzare laggressivit del trattamento conservativo. La progressione della riabilitazione pu essere pi rapida con lesioni
di 1 e 2 grado, mentre deve procedere pi lentamente
con lesioni di 3 grado. Dopo la ricostruzione viene applicato un altro protocollo e ancora una volta lapproccio
pi conservativo rispetto a quello applicato dopo la ricostruzione del LCA.
Mobilit
Poich la mobilizzazione passiva applica tensioni trascurabili sul LCP intatto e solo una lieve tensione sullinnesto di LCP con una flessione del ginocchio superiore ai
60, lutilizzazione della MPC pu essere utile per lesioni
fino al 3 grado trattate conservativamente dopo la ricostruzione. Una mobilizzazione attiva precoce pu esporre il
legamento a forze eccessive, determinando uno stiramento
e successiva lassit. Per le lesioni di 1 e 2 grado trattate
in modo conservativo la mobilizzazione attiva senza resistenza, secondo tolleranza, probabilmente sicura, ma durante la prima fase del trattamento la mobilizzazione con
resistenza, incluso il carico, deve essere limitata tra 0 e 60
di flessione.
Carico
Il carico incoraggiato. Per lesioni lievi trattate in
modo conservativo, il carico dovrebbe essere praticato con
un tutore con movimento limitato da 0 a 60 di flessione.
Per lesioni pi gravi, il tutore deve essere bloccato in estensione durante la prima fase del trattamento e la flessione
aumentata gradualmente.
Supporto esterno
Dopo la ricostruzione o durante il trattamento conservativo di una lesione isolata di 3 grado del LCP, cruciale prevenire lo spostamento posteriore della tibia causato
dalla gravit e dal peso della gamba, nonch dalla tensione degli ischiocrurali. Un tutore adeguato utile per frenare queste forze, ma il terapista deve essere a conoscenza
dalla potenzialit di un cedimento posteriore. Se vengono
usati dispositivi per la MPC, devono essere applicate cinghie in velcro di contenimento per sostenere da dietro la
tibia prossimale. Gli esercizi devono essere eseguiti con un
supporto manuale sulla tibia. In alternativa, gli esercizi di
flessione possono essere compiuti in posizione prona (Fig.
4-38) in modo da eliminare la forza di traslazione indietro della gravit che agisce sulla tibia.
Sono disponibili poche informazioni riguardo allefficacia dellutilizzazione di un tutore funzionale dopo una lesione del LCP. A tuttoggi, luso di tutori funzionali viene
spesso raccomandato, sebbene sia scarsa la letteratura
scientifica a sostegno di questa raccomandazione.
299
Figura 4-38. A, Esercizi di flessione in posizione prona per la flessione del ginocchio. B, Esercizi di flessione in posizione prona con un elastico o un asciugamano.
Rinforzo muscolare
Il fondamento della riabilitazione dopo la lesione del
LCP il rinforzo del quadricipite. Come detto prima, il
quadricipite funziona come stabilizzatore dinamico della tibia e contrasta la tensione posteriore degli ischiocrurali.
Gli esercizi di estensione in catena cinetica aperta producono la minor tensione sul LCP, ma provocano unelevata
forza di compattazione articolare a livello dellarticolazione
femororotulea. Raccomandiamo lutilizzazione di esercizi
in catena cinetica chiusa da svolgere fra 0 e 45 come
miglior compromesso per proteggere sia il LCP sia larticolazione femororotulea. Gli esercizi di flessione in catena cinetica aperta, che producono elevate forze di taglio
posteriori, dovrebbero essere evitati.
Articolazione femororotulea
Larticolazione femororotulea a rischio particolare di
provocare sintomi durante la riabilitazione dopo lesione del
LCP. Lalterata cinematica del ginocchio esercita una forza
maggiore sullarticolazione, determinando una degenerazione precoce delle superfici articolari. Inoltre, gli esercizi di
estensione in catena cinetica aperta a bassi gradi di flessione di ginocchio (0-60) generano forze di reazione articolare molto elevate sullarticolazione femororotulea.
Trattamento
Si dibatte ancora molto riguardo al trattamento delle
lesioni del LCP. Attualmente, i pi concordano che le lesioni legamentose complesse del ginocchio richiedono una
riparazione o una ricostruzione chirurgica; tuttavia, non esiste un accordo su quando sia indicata la ricostruzione per
lesioni isolate del LCP. Per lesioni acute isolate di 1 e 2
grado del LCP, lindicazione pi frequente il trattamento conservativo. Per lesioni acute isolate di 3 grado, una
chiara indicazione allintervento chirurgico lavulsione
o la lesione da pull-off del legamento nel suo sito di inserzione ossea. Sono meno chiare le indicazioni al trattamento chirurgico per una lesione netta del legamento.
Qualcuno opta per il trattamento conservativo in presenza
di tutte le lesioni acute isolate di 3 grado del LCP, mentre
altri raccomandano la ricostruzione nei pazienti giovani e
collaboranti e con alte aspettative. Le lesioni croniche di 1
grado e la maggior parte di quelle di 2 e 3 grado vengono
trattate con la riabilitazione e il cambiamento delle attivit
svolte. Lintervento chirurgico indicato per le lesioni croniche sintomatiche di 2 e 3 grado. I sintomi sono tipicamente linstabilit e il dolore. Una scintigrafia positiva, a
indicare alterazioni della cinematica che porteranno a una
degenerazione precoce dellarticolazione, potrebbe costituire unindicazione di una ricostruzione chirurgica nel tentativo di arrestare la progressione dellartrosi.
Per le lesioni di 1 e 2 grado, il programma pu progredire rapidamente, con unimmobilizzazione minima, un
precoce rinforzo e un ritorno completo alle attivit, addirittura, in alcuni pazienti, in 3-4 settimane. I risultati dopo
una lesione di 3 grado sono meno prevedibili e la probabilit di una lesione trascurata dellangolo posterolaterale
significativa. Pertanto, per lesioni di 3 grado raccomandato un approccio pi conservativo. Queste lesioni vengono di solito trattate con un breve periodo di immobilizzazione, con mobilizzazione passiva piuttosto che attiva nel
primo periodo di guarigione e un programma meno aggressivo di rinforzo.
300
Trattamento conservativo dopo lesione del legamento crociato posteriore
DAmato e Bach
Fase 1
Giorni 1-7
ROM da 0 a 60.
Carico con due stampelle.
Elettrostimolazione del quadricipite.
Esercizi
Rinforzo del quadricipite.
SLR.
Adduzione e abduzione dellanca.
Mini-accovacciamenti e leg press (0-45).
Settimane 2-3
Articolarit 0-60.
Carico senza stampelle.
Esercizi progressivi con lutilizzo di pesi.
Cyclette (terza settimana) per il ROM.
Programma in piscina (si veda la sezione sulla terapia in
acqua al Capitolo 7).
Leg press (0-60).
Fase 2
Settimana 3
ROM secondo tolleranza.

Rimozione del tutore.
Il protocollo riabilitativo dopo la ricostruzione del
LCP pi conservativo di quello dopo la ricostruzione del
LCA, in primo luogo per le pi elevate forze di taglio generate durante le attivit e il movimento del ginocchio.
La prevenzione di cedimenti posteriori e dellattivit degli ischiocrurali essenziale per evitare una lassit residua. Nonostante questo approccio conservativo, i proble-
Cyclette, Stairmaster, vogatore.

Esercizi progressivi con lutilizzo di pesi.
Mini-accovacciamento (0-60).
Leg press (0-60).
Scalini.
Settimane 5-6

Applicare tutore funzionale.
Corsa in piscina.
Fase 3
Settimane 8-12
Iniziare con un programma di corsa.

Graduale ritorno allattivit sportiva.
Criteri per il ritorno allattivit sportiva
Nessun cambiamento nella lassit.
Nessun dolore, dolorabilit o tumefazione.
Test funzionale all85% del ginocchio controlaterale.
Forza del quadricipite all85% del ginocchio controlaterale.
mi di motilit dopo la ricostruzione del LCP sono rari. A

mano a mano che la biologia dellinnesto che sta guarendo viene meglio compresa e migliorano le tecniche chirurgiche, i protocolli accelerati di riabilitazione si dimostrano sempre pi sicuri, ma fino a oggi le notizie che riguardano una riabilitazione aggressiva sono limitate: deve
essere assicurata la protezione dellinnesto da forze potenzialmente deleterie.
Dopo ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore
DAmato e Bach
Linee guida generali
Nessun esercizio in catena cinetica aperta.

Attenzione agli spostamenti posteriori della tibia (gravit,
azione muscolare).
Niente MPC.
La resistenza per il rinforzo degli abduttori e adduttori
dellanca va posta al di sopra del ginocchio; pu essere
posta pi in basso per il rinforzo dei flessori dellanca.

Obiettivi
Protezione dei tessuti molli e delle strutture ossee in via di

guarigione.
Ridurre al minimo gli effetti dellimmobilizzazione
Esercizi precoci per il ROM protetti (protezione rispetto
alla traslazione posteriore della tibia).
Esercizi di rinforzo del quadricipite, dei muscoli
dellanca e del tricipite della sura, con attenzione a
limitare le compressioni a livello dellarticolazione
femororotulea e le traslazioni tibiali posteriori.
301
Dopo ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore (continuazione)
DAmato e Bach
Educazione del paziente perch capisca chiaramente le

limitazioni e le aspettative del processo riabilitativo e il
bisogno di sostenere le tibia prossimale per evitare
cedimenti.
Tutori
Un tutore bloccato a 0 per 1 settimana.

Una settimana dopo lintervento, il tutore viene sbloccato
per gli esercizi di articolarit passiva eseguiti del
fisioterapista o dal preparatore atletico.
Al paziente vengono insegnati gli esercizi di mobilizzazione
passiva che deve autosomministrarsi indossando il tutore,
ricordando di sostenere la tibia prossimale.
Carico
Secondo tolleranza con le stampelle, con il tutore bloccato

in estensione.
Considerazioni speciali
Tenere un cuscino dietro la tibia prossimale per prevenire

cedimenti posteriori.

Flessoestensioni passive in posizione prona.
SLR.
Abduzioni e adduzioni dellanca.
Mobilizzazioni della tibiotarsica.
Stretching degli ischiocrurali e del tricipite della sura.
Esercizi per il tricipite della sura con lelastico, fino ad
alzarsi sulla punta dei piedi a ginocchio completamente
esteso.
Estensione dellanca in posizione eretta a partire dalla
posizione neutra.
Elettrostimolazione funzionale (pu essere usata per
individuare una contrazione del quadricipite da 1 a 2).
Buon controllo del quadricipite (buona forza e nessun

cedimento durante la SLR).
Circa 60 di flessione del ginocchio.
Estensione completa del ginocchio.
Nessun segno di infiammazione in atto.
Obiettivi
Aumentare larticolarit (flessione).

Ripristinare una deambulazione normale.
Continuare con il rinforzo del quadricipite e con lo
stretching degli ischiocrurali.
Tutori
4-6 settimane: il tutore sbloccato solo durante

lesercitazione controllata della deambulazione (il paziente
pu camminare con il tutore sbloccato a casa o durante il
trattamento fisioterapico).
6-8 settimane: il tutore rimane sbloccato per tutte le attivit.
8 settimana: il tutore viene rimosso (su prescrizione medica).
Carico
4-8 settimane: carico, secondo tolleranza, con stampelle.

8 settimana: si possono eliminare le stampelle se il paziente
mostra:
Nessun deficit del quadricipite nella SLR.
Completa estensione del ginocchio.
Flessione di ginocchio da 90 a 100.
Deambulazione normale (il paziente pu usare una
stampella o una canadese fino a quando non riprende a
camminare normalmente).
Settimane 4-8
Scivolamenti sul muro (0-45).

Mini-accovacciamenti (0-45).
Leg press (0-60).
Esercizi dellanca su quattro piani: flessione, abduzione,
adduzione, estensione partendo dalla posizione anatomica
con il ginocchio completamente esteso.
Deambulazione in piscina (lavoro per il ripristino dello
schema tallone-punta del piede nella deambulazione, in
acqua profonda fino al petto).
Settimane 8-12
Cyclette (con il piede appoggiato sul pedale senza essere

bloccato per ridurre al minimo lattivit degli ischiocrurali
e il sellino un po pi alto rispetto alla norma).
Stairmaster, stepper ellittico, Nordic-Trac.
Esercizi di equilibrio e di propriocezione.
Passare sulla punta dei piedi da seduti.
Leg press (0-90).
Fase 3: 3-6 mesi
Articolarit completa e senza dolore (nota: non raro che

la flessione sia limitata di 10-15 fino a 5 mesi dopo
lintervento chirurgico).
Forza del quadricipite buona o normale.
Nessun problema femororotuleo.
Permesso del medico per iniziare a eseguire esercizi in
catena cinetica chiusa pi impegnativi.
Obiettivi
Recuperare qualsiasi limitazione di articolarit residua che

potrebbe escludere una progressione funzionale.
Progredire sul piano funzionale e prevenire infiammazioni
femororotulee.
Migliorare la forza funzionale e la propriocezione
utilizzando esercizi in catena cinetica chiusa.
Conservare la forza del quadricipite e lelasticit degli
ischiocrurali.
Continuare con la progressione degli esercizi in catena

cinetica chiusa.
Cammino su nastro trasportatore.
Corsa in piscina con salvagente.
Nuoto (non stile a rana).
continua
302
Dopo ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore (continuazione)
DAmato e Bach
Fase 4: 6 mesi attivit completa
Nessuna infiammazione significativa femororotulea e dei

tessuti molli.
Presenza di articolarit, forza muscolare, resistenza e
propriocezione necessarie per il ritorno alle attivit sportive.
Obiettivi
Ritorno sicuro e graduale allattivit sportiva.

Conservazione della forza, della resistenza e della funzione.
Continuare con la progressione degli esercizi in catena

cinetica chiusa.
Progressione di esercizi funzionali gesto-specifici, che

possono includere, ma non si limitano a
Tavole inclinate.
Progressione nella corsa.
Traiettorie a otto, carioca, corsa allindietro, cutting.
Salti (pliometrici).
ROM completo e indolore.

Forza del quadricipite all85% del ginocchio
controlaterale.
Test funzionale all85% del ginocchio controlaterale.
Nessuna modificazione della lassit.
Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore con tecnica di innesto
a doppio tunnel
Wilk
Importanti concetti riabilitativi
Insistere sul rinforzo del quadricipite.

Monitoraggio accurato di eventuali degenerazioni
femororotulee e della rima articolare mediale.
Monitoraggio della lassit capsulare, soprattutto
dellangolo posterolaterale.
Fase 1: immediato postoperatorio settimane 1-2
Obiettivi
Controllo della tumefazione e dellinfiammazione.

Ottenere una completa estensione passiva.
Aumentare gradatamente la flessione fino a 90.
Controllo volontario del quadricipite.
Giorni 1-3
Tutori
EZ wrap bloccato a 0 di estensione, il paziente dorme con

il tutore.
Carico
Secondo tolleranza con due stampelle (50%).

ROM
Automobilizzazione (0-90) senza tutore, 4-5 volte al

giorno.
Esercizi

SLR (su tre piani) in flessione, abduzione e adduzione

dellanca.
Estensioni del ginocchio da 0 a 60.
Elettrostimolazione del quadricipite (4 ore/die) durante gli

esercizi di rinforzo del quadricipite.
Da 0 a 60 secondo tolleranza.
Ghiaccio 20 minuti ogni ora ed elevare larto inferiore

con il ginocchio in estensione, non permettendo alla tibia
di traslare posteriormente.
Giorni 4-7
Tutori
EZ wrap bloccato a 0 di estensione solo per la

deambulazione e durante la notte.
Carico
Due stampelle (50%).

ROM

giorno per 10 minuti.
Esercizi

dellanca.
303
a doppio tunnel (continuazione)
Wilk
Elettrostimolazione del quadricipite (4 ore/die) durante gli

esercizi di rinforzo del quadricipite.
Da 0a 60 secondo tolleranza.
Ghiaccio 20 minuti ogni ora; elevare larto inferiore con il

ginocchio in estensione, non permettendo alla tibia di
traslare posteriormente.
Esercizi
Spostamenti di carico.
Mini-accovacciamenti 0-45.
Accovacciamenti al muro 0-50.
Mobilizzazioni intermittenti da 0 a 100/110.
Biodex Stability System.
Cammino in piscina.
Cyclette per larticolarit e la resistenza.
Fase 2: massima protezione settimane 2-6

Obiettivi
Controllo delle forze esterne per la protezione

dellinnesto.
Ripristinare la motilit.
Nutrire la cartilagine articolare.
Ridurre la tumefazione.
Ridurre la fibrosi.
Prevenire latrofia del quadricipite.
Settimana 2
Tutori
EZ wrap bloccato a 0 di estensione.

Carico
Secondo tolleranza (50%, approssimativamente il 75%

del peso corporeo), con una stampella.
ROM

giorno.
Esercizi
Esercizi isometrici ad angoli diversi, 60, 40 e 20.

Mobilizzazioni intermittenti da 0 a 60 (4-5 volte al
giorno).
Cyclette.
Accovacciamenti per lallenamento propriocettivo
(0-45) (Biodex Stability System).
Leg press (0-60).
Continuare con lelettrostimolazione al quadricipite.
Continuare con il ghiaccio e lelevazione.
Settimane 3-4
Tutori

Carico
Carico completo, senza stampelle.

ROM
0-100 per la terza settimana, 0-110 per la quarta

settimana.
Fase 3: deambulazione controllata

settimane 5-10
Obiettivi
Ripristinare la completa mobilit.

Migliorare la forza del quadricipite.
Ripristinare la propriocezione e la stabilizzazione
dinamica.
Eliminare luso del tutore del ginocchio.
Criteri per il carico completo a ginocchio mobile
Articolarit passiva da 0 a 120.

Forza del quadricipite al 70% del lato controlaterale (test
isometrico).
Ridurre la tumefazione articolare.
Settimana 5
ROM

Esercizi
Estensione del ginocchio da 0 a 60.

Multihip.
Leg press da 0 a 60/75.
Accovacciamenti verticali da 0 a 60.
Scalini laterali.
Affondi frontali.
Affondi laterali.
Equilibrio monopodalico.
Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e del
tricipite della sura.
Progredire con gli esercizi in piscina.
Settimana 6
ROM
Articolarit passiva da 0 a 125/130.

Test KT 2000
Forza anteroposteriore dai 7,5 ai 10 kg a 20-35

e dai 7,5 ai 10 kg anteroposteriore allAngolo Neutro
Quad (ANQ) a circa 70 gradi di flessione, secondo
tolleranza.
Esercizi

Dare inizio al nuoto.
continua
304
Wilk
Potenziare la riabilitazione con esercizi in catena cinetica

chiusa.
Svolgere un programma di esercizi funzionali.
Settimane 8-10
Esercizi
Incominciare con lesercizio isocinetico con

unarticolarit da 60 a 0.
Iniziare la corsa in piscina (solo in avanti).
Iniziare con esercizi reciproci in flessione del ginocchio
(0-60 gradi), con carichi bassi.
Cyclette per la resistenza (30 min).
Iniziare con il programma di cammino.
Scale e simulatore di sci di fondo.
Fase 4: attivit leggera mesi 3-4
Obiettivi
Sviluppare forza, potenza e resistenza.

Iniziare la preparazione al ritorno alle attivit sportive.
A
Mese 3
Esercizi
Iniziare con un leggero programma di corsa.

Continuare con gli esercizi isocinetici (basse velocit,
completa articolarit).
Continuare con gli esercizi in eccentrica.
Continuare mini-accovacciamenti, scalini laterali,
accovacciamenti al muro, scalini frontali, estensioni del
ginocchio.
Continuare la riabilitazione con esercizi in catena cinetica
chiusa.
Continuare con gli esercizi di resistenza.
Iniziare leggeri esercizi di abilit (strisciamenti laterali,
carioca).
Mese 4
Test
Test isocinetico (15a settimana).

Test KT 2000 (16a settimana).
Test funzionale (prima del programma di corsa).
Criteri per iniziare il programma di corsa
Test KT 2000 invariato.

Test funzionale al 70% rispetto allarto controlaterale.
Interpretazione del test isocinetico soddisfacente.
Esercizi
Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo, dando

importanza alla forza del quadricipite.
Iniziare gli esercizi pliometrici (saltello dal gradino [Fig. 439], saltelli con doppio appoggio).
Fase 5: ritorno allattivit mesi 5-6
Obiettivi
Sviluppare la riabilitazione in vista dello sport agonistico,
di solito a 6-7 mesi.
B
Figura 4-39. Salti pliometrici da un gradino. A, Il paziente
parte sul gradino. B, Il paziente salta dal gradino, atterrando
sul pavimento in condizioni di controllo. Laltezza del gradino
viene gradatamente aumentata a mano a mano che aumenta la forza. Lesercizio pu essere svolto anche in modo monopodalico.
Acquistare la massima forza e migliorare ulteriormente la

coordinazione neuromuscolare e la resistenza.
Esercizi

Esercizi isocinetici ad alte velocit.
305
Wilk
Programma di corsa.
Esercizi di agilit.
Allenamento allequilibrio e propriocettivo.
Allenamento pliometrico.
Articolarit completa e indolore.

Soddisfacente test isocinetico (85%).
Soddisfacente test KT 2000.

Test funzionale del salto all85% dellarto inferiore
controlaterale.
Esame clinico del chirurgo soddisfacente.
Follow-up a 6 e a 12 mesi
Test KT 2000.
Test isocinetico.
Test funzionale.
Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore e delle strutture
posterolaterali (tenodesi del bicipite)
Wilk
Indicazioni preoperatorie
Allenamento alla deambulazione; carico, secondo

tolleranza, con luso delle stampelle.
Indicazioni riguardo alle attivit nellimmediato
postoperatorio e al decorso ospedaliero.
Applicazione del tutore durante lo svolgimento di tutti gli
esercizi; si pu aprire il tutore per lelettrostimolazione e
per la mobilizzazione della rotula.
Tutori
EZ wrap bloccato a 0 o in completa estensione.

Carico
Due stampelle, progredire con il carico completo secondo

tolleranza.
Ghiaccio per 20 minuti ogni ora; elevazione con il

ginocchio in estensione.
Esercizi

Mobilizzazione della rotula ed estensioni passive fino a 0.
Rinforzo del quadricipite, adduttori con quadricipite
contratto, rinforzo dei glutei.
Settimana 6
Tutori
Eliminare il tutore.
Esercizi
Lavorare per il recupero della flessione attiva completa in

posizione seduta, non contro gravit.
Iniziare con esercizi di cyclette e in piscina, dando
importanza allarticolarit.
Iniziare con gli ERP solo per il quadricipite.
Settimana 10
Esercizi
Iniziare con gli esercizi degli ischiocrurali contro gravit,

poi incominciare con gli ERP.
Settimana 12
Test KT 2000.
Esercizi
Continuare con i mini-accovacciamenti.

Iniziare con i gradini laterali.
Dare inizio alla corsa in piscina (solo in avanti).
Flessioni del ginocchio (0-60), basso carico.
Cyclette per la resistenza (30 min).
Dare inizio a un programma di deambulazione.
Fase 2: protezione massima giorno 5-settimana 8
Giorno 5-settimana 2
Tutore
Obiettivi
Bloccato in completa estensione.

Carico
Progredire fino al carico completo senza stampelle.

Esercizi

Iniziare con esercizi contro resistenza progressiva (ERP)
con elevazioni dellarto inferiore.

Cominciare a preparare il ritorno alle attivit funzionali.
Esercizi
Dare inizio a un programma leggero di corsa.

Dare inizio a esercizi isocinetici (basse velocit, completa
articolarit).
Continuare con gli esercizi in eccentrica.
continua
306
Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore e delle strutture
posterolaterali (tenodesi del bicipite) (continuazione)
Wilk
Continuare con i mini-accovacciamenti e i gradini

laterali.
Continuare con gli esercizi in catena cinetica chiusa.
Continuare con gli esercizi di resistenza.
Test
Test isocinetico (15a settimana).

Test KT 2000 (prima del programma di corsa).
Test funzionale (prima del programma di corsa).
Criteri per la corsa
Interpretazione del test isocinetico soddisfacente.

Test funzionale al 70% dellarto inferiore controlaterale.
Fase 5: ritorno allattivit sportiva mesi 5-6
Obiettivi
Far progredire la riabilitazione fino a riprendere lattivit

agonistica.
Raggiungere la forza massima e migliorare ulteriormente la
coordinazione e la resistenza.
Esercizi

Esercizi isocinetici ad alta velocit.
Programma di corsa.
Esercizi di agilit.
Dare inizio a esercizi pliometrici.
Rapporto fra il momento isocinetico del quadricipite e il

peso corporeo.
Test isocinetico all85% del lato controlaterale.
Nessuna modificazione della lassit.
Assenza di dolore, dolorabilit o tumefazione.
Follow-up a 6 e 12 mesi
Test KT 2000.
Test isocinetico.
Test funzionale.
Dopo ricostruzione combinata dei legamenti crociati posteriore
e anteriore
Wilk
Fase 1: postoperatorio immediato giorni 1-14
Tutori

Carico
Secondo tolleranza con due stampelle (50%).
Elettrostimolazione del quadricipite (4 ore/die) durante le

contrazioni di rinforzo del quadricipite.
Ghiaccio per 20 minuti ogni ora; elevazione con il

Secondo tolleranza da 0 a 60.

Esercizi


dellanca.
Fase 2: protezione massima settimane 2-6
Obiettivi
Controllo assoluto delle forze esterne per proteggere

linnesto.
Nutrizione della cartilagine articolare.
Ridurre la fibrosi.
Settimana 2
Tutori
Tutore bloccato a 0, continuare con esercizi intermittenti

per il ROM.
Carico
Secondo tolleranza, 50%.
307
e anteriore (continuazione)
Wilk
Test KT
7,5 kg di forza massima a 70 di flessione.

Esercizi
Esercizi isometrici a diversi angoli articolari: 60, 40 e

20.
Esercizi intermittenti per il ROM da 0 a 60 (4-5 volte al
giorno).
Cyclette con larto inferiore sano.
Esercizi propriocettivi con accovacciamenti (0-45).
Continuare con lelettrostimolazione del quadricipite.
Leg press da 0 a 60.
Continuare con ghiaccio ed elevazione.
Settimana 4
Tutori
Tutore bloccato a 0, continuare con esercizi intermittenti

per il ROM.
Carico
Carico completo senza stampelle; solo una se necessario.

Test KT
7,5 kg di forza massima a 70 di flessione.

Esercizi
Sollevamento di pesi.
Mini-accovacciamenti da 0 a 45.
Esercizi intermittenti per il ROM da 0 a 90 gradi.
Estensioni del ginocchio da 80 a 40 gradi (a discrezione
del fisioterapista).
Cammino in piscina.
Cyclette per larticolarit e la resistenza.
Settimana 5
Tutori
Applicare un tutore funzionale per il LCP.

Esercizi
Dare inizio a esercizi in piscina.

Fase 3: deambulazione controllata settimane 6-9
Articolarit attiva da 0 a 115.

isometrico a 60 di flessione del ginocchio).
Test KT invariato (+1 o meno).
Obiettivi
Controllo delle forze durante la deambulazione.

Tutori
Eliminare il tutore bloccato, tutore sbloccato da 0 a 125.

Test KT
Valutazione a 6 e 8 settimane, test con 10 e 15 kg.

Esercizi
Esercizi di mobilit passiva da 0 a 130.

Dare inizio al nuoto.
Dare inizio agli esercizi con i gradini (partire da 60 cm e
aumentare gradatamente).
Incrementare gli esercizi in catena cinetica chiusa.
Incrementare gli esercizi propriocettivi.
Fase 4: protezione moderata settimane 9-14
Articolarit attiva da 0 a 125.

isocinetico).
Tumefazione minima.
Nessun risentimento femororotuleo.
Obiettivi
Protezione della cartilagine dellarticolazione

femororotulea.
Massimizzare la forza del quadricipite e dellarto inferiore.
Test
Test KT 2000, settimana 12.

Test isocinetico, settimane 10-12.
Esercizi
Insistere sul lavoro in eccentrica del quadricipite.

Continuare con gli esercizi in catena cinetica chiusa,
gradini, mini-accovacciamenti, leg press.
Continuare con le estensioni del ginocchio da 90 a 40.
Flessioni di ginocchio e stretching degli ischiocrurali.
Cyclette per la resistenza.
Corsa in piscina (avanti e indietro).
Programma di cammino.
Stairmaster.
Dare inizio a un lavoro isocinetico da 100 a 40.
Articolarit attiva da 0 a 125 o pi.

Forza del quadricipite al 70% del lato controlaterale,
rapporto flessori-estensori del ginocchio al 70-79%.
Tumefazione minima o nulla.
Obiettivi

Iniziare a preparare il ritorno alle attivit funzionali.
Test
Test isocinetico, settimane 10-12 e 16-18.

continua
308
e anteriore (continuazione)
Wilk
Esercizi
Obiettivi

Iniziare con un programma di esercizi pliometrici.
Iniziare con un programma di corsa.
Iniziare con esercizi di agilit.
Allenamento ed esercizi gesto-specifici.
Criteri per iniziare il programma di corsa

Test funzionale al 70% dellarto inferiore controlaterale.
Fase 6: ritorno allattivit mesi 5-6

Criteri per il ritorno allattivit
Test isocinetico che rispetta i criteri.

Test funzionale all80% dellarto inferiore controlaterale.
Acquistare la massima forza e incrementare ulteriormente

la coordinazione e la resistenza neuromuscolari.
Test
Test isocinetico prima del ritorno allattivit.

Test KT 2000.
Test funzionale.
Esercizi

Continuare il programma di rinforzo in catena cinetica
chiusa.
Continuare con il programma di esercizi pliometrici.
Continuare con il programma di corsa e di agilit.
Intensificare lallenamento e gli esercizi gesto-specifici.
Follow-up a 6 e a 12 mesi
Test KT 2000.
Test isocinetico.
Test funzionale.
Lesioni del legamento collaterale

mediale
Bruce Reider, MD, Kenneth J. Mroczek, MD
Premessa clinica
Lanatomia del ginocchio mediale stata suddivisa in tre strati: la fascia profonda di rivestimento della coscia, il LCM superficiale e il LCM profondo o capsula articolare del ginocchio. Il LCM superficiale il freno primario ai carichi in valgo e il LCM profondo e la capsula posteriore in estensione
completa sono il freno secondario a sollecitazioni in valgo.
La causa della maggior parte delle lesioni isolate del
LCM un trauma diretto del comparto mediale del ginoc-
chio che determina una forza in valgo (Fig. 4-40). Un meccanismo indiretto o senza contatto, soprattutto se comprende rotazioni, produce in genere lesioni associate che di
solito coinvolgono i legamenti crociati.
Il paziente pu avvertire una sensazione di rumore o di

lacerazione nel comparto mediale del ginocchio. La maggior parte delle lesioni avviene nei pressi dellinserzione femorale del legamento sopra la rima articolare, sebbene si
possano avere avulsioni tibiali. Le rotture del LCM possono essere isolate o associate ad altre lesioni del ginocchio.
Le lesioni associate possono essere individuate con un esame clinico attento alle indicazioni che nascono dallanamnesi e dallesame, oppure monitorando levoluzione del
quadro clinico del paziente.
Classificazione del legamento collaterale mediale

Grado
Danno al legamento
Esame clinico
Microtrauma senza stiramento
Stirato, ma intatto
Rottura completa
Legamento dolorabile
Lassit in valgismo normale
Aumentata lassit in valgismo con un blocco
rigido nello stress in valgo a 20 di flessione
del ginocchio
Aumento della lassit in valgismo con un blocco
elastico nello stress in valgo a 30 di flessione
del ginocchio
Lassit durante lesame (mm)

0-5
5-10
>10
Figura 4-40. Meccanismo di lesione del LCM. Un colpo diretto

sulla parte laterale del ginocchio provoca uno stress in valgo, danneggiando il LCM. (Da Baker CL Jr, Liu SH: Collateral ligament
injuries of the knee: operative and nonoperative approaches. In Fu
FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams
& Wilkins, 1994, pp. 787-808.)
Esame obiettivo
Lesame obiettivo ha inizio con il paziente seduto. Lispezione del ginocchio pu rivelare la presenza di un edema localizzato sopra il LCM. Le lesioni di origine femorale sono
caratterizzate da un ingrossamento visibile della normale
prominenza dellepicondilo mediale. La presenza di un
massiccio versamento deve mettere in guardia il clinico circa una possibile lesione intrarticolare, come una frattura,
una lesione meniscale o una lesione dei legamenti crociati. Poich il LCM extrarticolare, le sue lesioni isolate
provocano raramente versamenti intrarticolari. Una palpazione accurata lungo il decorso del LCM dallorigine sullepicondilo femorale fino allinserzione sulla tibia prossimale mediale riveler la massima dolorabilit alla pressione sul tratto di legamento lesionato.
La lassit in valgo deve essere valutata con il paziente
in posizione supina e rilassata (si veda la Fig. 4-5). Lesaminatore impugna larto inferiore con una mano sotto il
tallone, mentre con laltra mano applica con cautela una
forza in valgo a ginocchio esteso. In un ginocchio normale, lesaminatore sentir una resistenza rigida, virtualmente
senza separazione fra femore e tibia. In un ginocchio anormale, avvertir in risposta allapplicazione di una forza in
valgo la separazione fra il femore e la tibia e un rumore di
ritorno quando la forza cessa.
Nella valutazione del LCM, un aumento della lassit in
risposta a uno stress in valgo a ginocchio in completa estensione (0) indica la presenza di una lesione importante del
LCM, della capsula posteromediale e di solito di uno o di entrambi i crociati.
309
Se il test dello stress in valgo normale con il ginocchio

in completa estensione, lesaminatore flette il ginocchio di 30
circa e ripete il test. La posizione in flessione detende la capsula posteriore e permette una valutazione isolata del LCM. A
ginocchio flesso, lesaminatore valuta di nuovo la consistenza
della resistenza (il punto di blocco) e il grado di apertura dellarticolazione. Si deve esaminare il ginocchio controlaterale
per determinare il grado di lassit normale: una lassit legamentosa generalizzata potrebbe essere identificata erroneamente come un cedimento anomalo a uno stress in valgo.
I riscontri dellesame obiettivo aumentano con la gravit delle lesioni. In uno stiramento di 1 grado, il legamento dolente alla pressione, ma il ginocchio stabile
alla valutazione dello stress in valgo a un angolo di flessione di 30. Uno stiramento di 2 grado determina una lassit anormale in valgo rispetto al ginocchio controlaterale,
ma con la presenza di un blocco rigido. Il punto di blocco
potrebbe essere difficile da apprezzare a causa di una contrazione di difesa involontaria. Poich uno stiramento di 3
grado rappresenta una lesione completa, la lassit in valgo
anormale con un punto di blocco morbido o indefinito.
La diagnosi differenziale di una lesione isolata del
LCM comprende una contusione mediale del ginocchio,
una rottura del menisco mediale, una sublussazione o una
lussazione della rotula e un distacco epifisario (in pazienti
con immaturit ossea).
Un esame obiettivo accurato aiuta a differenziare uno
stiramento del LCM da altre possibilit diagnostiche. Anche una contusione ossea produce dolorabilit, ma non determina una lassit in valgo anormale. Una pressione dolorosa in prossimit del tubercolo adduttorio o sul retinacolo
mediale adiacente alla rotula pu essere dovuta a una lussazione o a una sublussazione della rotula con unavulsione
del VMO e uno strappo del retinacolo mediale. Un segno
dellapprensione della rotula serve per distinguere un episodio di instabilit rotulea da una lesione del LCM. I distacchi epifisari nei pazienti con immaturit ossea sono dolenti alla pressione sulla cartilagine di accrescimento, che
si apre nelle radiografie sotto lieve stress.
La rima articolare dolente alla pressione sia nelle lesioni del menisco mediale sia negli stiramenti del LCM.
Lapertura della rima articolare nella valutazione della lassit in valgo dovrebbe essere discriminante fra una lesione
meniscale e uno stiramento di 1 o 2 grado. La differenziazione fra uno stiramento di 1 grado e una lesione del
menisco mediale pi complessa. Si pu richiedere una
RM oppure si pu osservare il paziente per alcune settimane. La dolorabilit di solito si risolve in uno stiramento del
LCM mentre persiste in una lesione meniscale.
Valutazione radiografica
Per escludere una frattura o una lesione osteocondrale bisogna richiedere un esame radiografico di routine con
proiezioni AP, laterali e del tunnel.
310
Figura 4-41. RM di una lesione del LCM.
Avulsioni ossee dei crociati o avulsioni sfilacciate della capsula laterale (segno di Segond associato a una lesione
del LCA) possono indicare lesioni concomitanti.
Il segno di Pellegrini-Steida non segno di una frattura con avulsione, ma piuttosto di una calcificazione ectopica che pu comparire vicino allepicondilo mediale
dopo uno stiramento del LCM prossimale. La sua presenza sulle radiografie suggerisce la presenza di una lesione vecchia del LCM. Per la valutazione di una lesione isolata del
LCM, la RM non indicata: potrebbe essere utile in caso di
un esame clinico equivoco (Fig. 4-41). Gli stiramenti isolati del LCM sono raramente associati a lesioni meniscali.
Trattamento delle lesioni isolate e composte

del legamento collaterale mediale
Il trattamento di uno stiramento isolato del LCM di qualsiasi
grado consiste in un programma riabilitativo conservativo
aggressivo. Molte indagini hanno dimostrato che un programma di trattamento riabilitativo funzionale permette una
guarigione pi rapida, con risultati uguali se non migliori di
quelli ottenuti con un intervento chirurgico o con unimmobilizzazione prolungata. Quando presente una lassit
anormale del LCM, viene utilizzato un tutore funzionale a
cerniera per sostenerlo e proteggerlo, mentre durante la riabilitazione si consente al ginocchio unarticolarit completa.
Quando presente una lesione dei legamenti crociati
associata, il trattamento del crociato leso diviene prioritario e di solito viene raccomandato lintervento chirurgico.
Per stiramenti del LCM associati a strappi del LCA, la
maggior parte degli autori suggerisce la ricostruzione chirurgica del LCA senza intervenire chirurgicamente sul
LCM. Si notato che la lesione di entrambi i legamenti
(LCA e LCM) influisce negativamente sulla guarigione del
LCM. La ricostruzione del LCA migliora la risposta del
LCM. Alcuni chirurghi suggeriscono in primo luogo la sintesi del LCM associata alla ricostruzione del LCA nelle ginocchia che hanno molti gradi di apertura allo stress in valgo a ginocchio completamente esteso. La letteratura a so-
stegno di questa ipotesi scarsa, in quanto questi casi sono

relativamente rari e difficili da mettere a confronto in uno
studio controllato.
Per le lesioni associate di LCP e PCM sono indicate in
primo luogo la sintesi delle strutture mediali lese e la ricostruzione del LCP.
Per gli stiramenti isolati del LCM, puntiamo sul trattamento riabilitativo funzionale delineato in precedenza. La
guarigione del LCM protetta in ogni momento dalla presenza di un tutore leggero cernierato e il paziente viene incoraggiato a ritornare al carico e a dare inizio il pi presto
possibile a un programma di resistenza, come la cyclette o
le scale. Questo riduce al minimo latrofia muscolare secondaria, per cui il fattore che impedisce al paziente il ritorno allattivit sportiva il tempo di guarigione del LCM
e non lipostenia o la rigidit causata da restrizioni imposte. La caratteristica pi importante di questo programma
che la progressione delle attivit riabilitative e il ritorno
alle attivit sportive sono basati sul raggiungimento di
obiettivi funzionali pi che su periodi di tempo arbitrariamente prefissati.
Quando si in presenza di una lesione del LCM con
rottura del LCA, latleta viene trattato con lo stesso tutore e con lo stesso programma riabilitativo fino a quando
non si raggiungono il carico completo e la completa motilit e la tumefazione ridotta al minimo. La ricostruzione
del LCA viene di solito eseguita senza una sintesi diretta
del LCM. In rari casi, in un ginocchio con unimportante
lassit in valgo in completa estensione viene compiuta la
sintesi delle strutture mediali lese nello stesso tempo della
ricostruzione del LCA. In questo caso, lintervento chirurgico deve essere eseguito entro 7-10 giorni dalla lesione per
facilitare la riparazione primaria delle strutture mediali.
Quando il LCM superficiale troppo compromesso per permettere una buona guarigione, viene rinforzato con il tendine del muscolo semitendinoso che viene lasciato inserito
alla tibia e fissato nel punto pi isometrico sullepicondilo
mediale. Questa stessa tecnica utile anche per la ricostruzione del LCM nei rari casi in cui non si ha una guarigione spontanea. In ultima analisi, per lesioni associate di
LCP e LCM e LCA, LCP e LCM, le strutture mediali di
solito vengono sottoposte a una sintesi primaria durante
lintervento per i legamenti crociati.
Riabilitazione dopo la lesione del LCM

Il programma riabilitativo suddiviso in tre fasi. Il corretto completamento di ogni fase e il passaggio alla fase successiva si basano sul raggiungimento di obiettivi specifici.
La durata di ogni fase varia. In media, il tempo di ritorno
allattivit sportiva varia in funzione della gravit e dello
sport praticato.
In media, le lesioni di 1 grado richiedono 10 giorni circa e le lesioni di 2 e 3 grado 3-6 settimane circa.
Gli sport che sollecitano maggiormente il LCM, come

il calcio, potrebbero richiedere un periodo pi lungo di
guarigione prima del ritorno al gioco.
311
Lesioni isolate del legamento collaterale mediale
Reider e Mroczek
Fase 1
Obiettivi
Ridurre al minimo la tumefazione.
Controllo di base del quadricipite.
Crioterapia
La crioterapia con impacchi di ghiaccio o altri dispositivi

viene applicata sul comparto mediale del ginocchio per 20
minuti ogni 3-4 ore per le prime 48 ore.
La crioterapia precoce garantisce anestesia e vasocostrizione
locale, che riducono al minimo lemorragia iniziale e
riducono ledema secondario. Anche lelevazione dellarto
inferiore serve per limitare la tumefazione.
Carico
Il carico consentito secondo tolleranza.

Le stampelle vengono utilizzate fino a quando il paziente
non deambula senza zoppicare, il che avviene dopo
1 settimana circa.
Per gli stiramenti di 2 e 3 grado, viene indossato un tutore
leggero cernierato. Il tutore deve proteggere contro gli stress
in valgo, ma non deve limitare la motilit o inibire la
funzione muscolare. Il tutore va indossato in permanenza
per le prime 3-4 settimane, tranne che per lavarsi.
Lutilizzo di ginocchiere bloccate e di tutori per lintero
arto inferiore scoraggiato in quanto tendono a inibire la
motilit e prolungano il periodo di disabilit.
Esercizi
Gli esercizi di mobilizzazione articolare vengono eseguiti

immediatamente. Un idromassaggio freddo pu rendere
questi esercizi pi facili.
Gli esercizi come quelli di estensione con lasciugamano e
quelli di estensione da posizione prona vengono utilizzati
per riacquistare unestensione o uniperestensione pari a
quelle dellarto inferiore controlaterale. Negli esercizi di
estensione da posizione prona possono essere utilizzati una
scarpa pesante o un peso leggero.
Per migliorare la flessione, il paziente si siede sul bordo di
un tavolo consentendo alla forza di gravit di aiutare la
flessione. Larto inferiore sano assiste il movimento di
flessione spingendo con cautela larto inferiore leso
ulteriormente verso la flessione.
Una tecnica simile che utilizza larto inferiore sano per
assistere il movimento di flessione pu essere utilizzata negli
scivolamenti al muro da posizione supina.
Per ottenere un angolo di flessione superiore a 90, gli
scivolamenti del tallone vengono effettuati con il paziente
seduto che impugna la caviglia per portare il ginocchio
verso unulteriore flessione.
La cyclette pu aiutare il recupero dellarticolarit. Il sellino
della cyclette inizialmente viene sistemato pi alto possibile
e gradatamente abbassato per aumentare la flessione.
Si d inizio immediatamente al rinforzo isometrico del
quadricipite e agli esercizi di SLR per prevenire latrofia

muscolare.
Lelettrostimolazione potrebbe essere utile per limitare
linibizione muscolare riflessa.
Fase 2
Obiettivi
Ripristino della forza dellarto inferiore leso all80-90%

circa del lato sano.
Tutori
Continuare con lutilizzazione di un tutore leggero

cernierato.
Esercizi
Gli esercizi di rinforzo hanno inizio con un gradino di 8 cm

e accovacciamenti fino a 30 senza pesi.
Esercizi a bassa resistenza di estensione del ginocchio, leg
press e flessione del ginocchio su un apparecchio per il
rinforzo isotonico. Vengono di solito eseguite serie di
esercizi di rinforzo a basso carico, ma con un numero
elevato di ripetizioni.
La presenza di dolore e tumefazione ricorrenti segno di
una progressione troppo rapida; se dovesse avvenire, il
programma di rinforzo deve essere rallentato.
Il condizionamento della parte superiore del corpo,
laerobica e lulteriore condizionamento degli arti inferiori
vengono compiuti in piscina, con la cyclette e con lo
stepper.
Fase 3
Obiettivi
Seguire un programma di corsa.

Effettuare una serie di attivit gesto-specifiche.
Tutori
Durante questa fase e per il resto della stagione sportiva

raccomandata lutilizzazione continua del tutore, allo scopo
di proteggere contro ulteriori lesioni e per fornire sostegno
psicologico.
Esercizi
Un programma di corsa inizia con un cammino ad alte

velocit che diventa una corsa leggera, poi una corsa su una
linea retta e infine scatti. Successivamente, lagilit viene
acquisita con esercizi di pivoting e cutting, come correre su
una traiettoria a otto, e carioca.
Se si rilevano dolore e tumefazione, il programma va
corretto adeguatamente.
utile lo stimolo continuo da parte di un allenatore o di un
fisioterapista per sottolineare i progressi e come guida al
corretto svolgimento degli esercizi.
Ritorno allattivit sportiva
consentito quando latleta riesce a completare un

programma di test funzionali che includono una corsa
lunga, scatti progressivamente pi rapidi, esercizi di cutting e
pivoting, e adeguati esercizi gesto-specifici.
312
Progressione della riabilitazione dopo lesioni del legamento collaterale
mediale
Reider e Mroczek
Fase 1
Fase 2
Fase 3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Tutori
Tutore leggero
Carico
Totale
Stampelle fino al ripristino della deambulazione normale
Articolarit
Idromassaggio freddo
Esercizi di estensione
Estensione con lasciugamano
Estensione da posizione prona
Esercizi di flessione
Seduti sul bordo del tavolo
Scivolamenti al muro
Scivolamenti con il tallone
X
X
X
X
X
X
X
X
Rinforzo
Rinforzo in isometrica del quadricipite

SLR
Gradini
Accovacciamenti
Estensioni del ginocchio
Leg press
Flessioni del ginocchio
X
X
Mantenimento
Cyclette
Nuoto
Stepper
Esercizi gesto-specifici
Programma di corsa
Cammino ad alta velocit
Jogging leggero
Corsa su una linea retta
Scatti
Esercizi su traiettorie a otto
Carioca
Esercizi gesto-specifici
X
X
X
X
X
X
X
X
Progressione della riabilitazione dopo lesioni del legamento collaterale
mediale (continuazione)
Reider e Mroczek
Lesione del LCM

Isolata
S
No
Lesione del legamento

crociato
Lassit anormale in valgo con il ginocchio

a 30 di flessione
No
S
Lesione del LCA
+
Lesione del LCM
Lesione del LCP

+
Lesione del LCM
Recupero del ROM

in tutore
Recupero del ROM

in tutore
Tutore
Programma
di riabilitazione funzionale
Fase 1
Deambulazione normale
Tumefazione minima
ROM completo
Controllo di base del quadricipite
Fase 2
Lesione del
LCM da lieve
a moderata
Grave lassit
in valgo in
piena
estensione
Forza all80-90% dellarto sano

Fase 3
Programma funzionale completo
di test sport-specifici
Ritorno allo sport
Ricostruzione
del LCA
Ricostruzione del
LCA + considerare la
riparazione completa
del LCM
Ricostruzione del LCP +

riparazione del LCM
(se possibile, 7-10 giorni
dopo il trauma)
313
314
Stiramento isolato del legamento collaterale mediale
Wilk
Fase 1: massima protezione
Obiettivi
Esercizi per il ROM precoci.

Ridurre tumefazione e dolore.
Giorno 1
Ghiaccio, compressione ed elevazione.

Tutore cernierato al ginocchio, ROM senza dolore,
secondo necessit.
Stampelle, carico, secondo tolleranza.
ROM passivo, ROM attivo assistito.
Elettrostimolazione del quadricipite (8 ore/die).
Esercizi isometrici al quadricipite: rinforzo del
quadricipite, SLR.
Incentivare lo stretching degli ischiocrurali, ROM attivo
assistito, stretching in flessione del ginocchio, secondo
tolleranza.
Giorno 2
Continuare con gli esercizi sopra elencati.

SLR (flessione e abduzione).
Rinforzo isometrico degli ischiocrurali.
Esercizi con larto inferiore sano.
Idromassaggio per il ROM (freddo per i primi 3-4 giorni,
poi tiepido).
Stimolazioni galvaniche ad alto voltaggio per controllare
la tumefazione.
Giorni 3-7
Continuare con gli esercizi sopra elencati.

Stampelle, carico, secondo tolleranza.
ROM secondo tolleranza.
Lavoro in eccentrica del quadricipite.
Cyclette per stimolare larticolarit.
Estensioni del ginocchio contro resistenza applicando
lelettrostimolazione.
Dare inizio alle adduzioni e alle estensioni dellanca.
Dare inizio ai mini-accovacciamenti.
Iniziare a utilizzare la leg press isotonica.
Indossare il tutore durante la notte e, se serve, durante il
giorno.
Continuare con gli esercizi di articolarit e di stretching.
Fase 2: protezione moderata

Nessun aumento dellinstabilit.

Nessun aumento della tumefazione.
Minima dolorabilit.
Obiettivi

Recuperare la forza.
Deambulazione senza stampelle.
Settimana 2
Continuare il programma di rinforzo con ERP.

Continuare con lelettrostimolazione al quadricipite
durante il rinforzo isotonico.
Continuare con gli esercizi di articolarit e rinforzo.
Insistere con gli esercizi in catena cinetica chiusa (affondi,
accovacciamenti, affondi laterali, accovacciamenti al
muro, gradini laterali).
Cyclette per la resistenza e per stimolare larticolarit.
Esercizi in acqua, corsa in acqua in avanti e indietro.
Esercizi di ROM completo.
Esercizi di allungamento: ischiocrurali, quadricipite,
benderella iliotibiale, ecc.
Esercizi di propriocezione (esercizi di equilibrio).
Lavoro di resistenza con lo Stairmaster.
Giorni 11-14
Continuare con tutti gli esercizi della settimana 2.

ERP con insistenza su quadricipite, ischiocrurali e
abduttori dellanca.
Dare inizio a esercizi isocinetici, progredire da velocit di
contrazione submassimali a massimali.
Iniziare con un programma di corsa se presente una
flessoestensione indolore.
Fase 3: protezione minima
Assenza di instabilit.
Assenza di tumefazione o dolorabilit.
Obiettivi
Incrementare la potenza e la forza.

Settimana 3

Accovacciamenti al muro.
Affondi laterali
Estensioni del ginocchio.
Gradini.
Abduzioni e adduzioni danca.
Affondi.
Leg press.
Flessioni del ginocchio.
Incentivare
Esercizi funzionali.
Esercizi isocinetici ad alte velocit.
Esercizi in eccentrica del quadricipite.
Esercizi isotonici degli adduttori dellanca e degli
ischiocrurali mediali.
Valutazione isocinetica.
Valutazione propriocettiva.
Esercizi di resistenza.
Cyclette per 30-40 min.
Nordic-Trac, nuoto, ecc.
Dare inizio a un programma di agilit ed esercizi gestospecifici.
315
Stiramento isolato del legamento collaterale mediale (continuazione)
Wilk
Fase 4: mantenimento
Criteri per il ritorno alla competizione

Assenza di instabilit.
Forza muscolare all85% del lato controlaterale.
Abilit propriocettiva soddisfacente.
Assenza di dolorabilit sul LCM.
Assenza di tumefazione.
Rapporto fra il momento della forza del quadricipite e la

massa corporea che soddisfa i criteri.
Tutore laterale del ginocchio (se necessario).
Programma di mantenimento
Continuare con gli esercizi di rinforzo isocinetici.

Continuare con gli esercizi di allungamento.
Continuare con gli esercizi propriocettivi.

Premessa clinica
Limportanza dei menischi per il mantenimento dellintegrit e della funzione del ginocchio stata ben documentata. La maggior parte delle funzioni compiute dai menischi riguarda la protezione della cartilagine articolare sottostante.
Aumentando la superficie di contatto fra il femore e la
tibia, i menischi riducono la pressione per unit di superficie che si crea a livello delle facce articolari. Una
meniscectomia totale determina una riduzione del
50% della superficie di contatto.
I menischi trasmettono i carichi di compressione dal
centro verso la periferia, riducendo ulteriormente la
pressione di contatto sulla cartilagine articolare.
La met dei carichi di compressione del ginocchio passa attraverso i menischi con il ginocchio in completa
estensione e l85% del carico passa attraverso il ginocchio con il ginocchio flesso a 90.
nocchio oltre i 60, provoca significativi cambiamenti nella posizione anteroposteriore dei menischi. Clinicamente,
unartroscopia di controllo ha dimostrato che lestensione del ginocchio tiene in posizione ridotta una lacerazione del corno posteriore del menisco, mentre la flessione
determina uno spostamento della lacerazione.
Guarigione dei menischi
Nel 1936, King not per la prima volta che la vascolarizzazione era fondamentale per la guarigione dei menischi.
Arnoczky e Warren, nel 1982, hanno descritto la microvascolarizzazione dei menischi. Nei bambini, i capillari irrorano completamente i menischi: con lavanzare dellet, la
penetrazione dei capillari diminuisce. Negli adulti, lapporto ematico si limita a soli 6 mm dal bordo esterno o a circa un terzo della larghezza del menisco. in questa regione vascolarizzata che pi facile la guarigione di una lacerazione dei menischi (Fig. 4-42). Questa potenzialit diminuisce drasticamente a mano a mano che la lacerazione si
allontana dalla periferia.
stato dimostrato che la meniscectomia riduce del 20%

la capacit di assorbimento degli urti del ginocchio.
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Movimenti dei menischi

Si visto che il menisco laterale pi mobile rispetto
al menisco mediale. In ciascun menisco, il corno anteriore
ha una mobilit maggiore di quella del corno posteriore. La
ridotta mobilit del menisco mediale posteriore pu provocare un grande stress in questa zona, rendendola pi vulnerabile. Ci potrebbe spiegare la maggiore frequenza delle lesioni meniscali che interessano il corno posteriore del
menisco mediale.
stato dimostrato che il carico provoca poche modificazioni nel movimento dei menischi, sebbene sia stato suggerito che il carico sui menischi potrebbe determinare una
distrazione delle lacerazioni radiali. La mobilit passiva del
ginocchio, in particolare la rotazione e la flessione del gi-
Figura 4-42. Zone di lacerazione del menisco. Lesioni meniscali

periferiche nella zona rosso/bianca spesso lasciano intatto il plesso capillare perimeniscale, per cui hanno buone potenzialit di
guarigione (lapporto ematico buono).
316
A. Verticale longitudinale
B. Obliqua
D. Trasversa (radiale)
C. Degenerativa
E. Orizzontale
Figura 4-43. A-E, Varianti degli schemi di lacerazione del menisco. (A-E, Da Ciccotti MG, Shields CL Jr, El Attrache NS: Meniscectomy. In Fu FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994,
pp. 749-767.)
La guarigione dei menischi dipende inoltre dal tipo di

lacerazione (Fig. 4-43). Le lacerazioni longitudinali hanno
un maggiore potenziale di guarigione delle lacerazioni radiali. pi facile che guariscano le lacerazioni semplici che
quelle complesse. Rotture traumatiche hanno maggiori
probabilit di guarigione rispetto a lacerazioni di tipo degenerativo: lo stesso vale per le rotture acute rispetto alle
croniche.
Carico e mobilizzazione
Sebbene il carico abbia scarso effetto sulle caratteristiche dello spostamento dei menischi e potrebbe essere
utile per ridurre lacerazioni longitudinali, pu applicare
forze di spostamento alle lacerazioni radiali. Molti studi
hanno confermato i vantaggi di una mobilizzazione precoce dimostrando unatrofia e un ridotto contenuto di collagene nei menischi dopo immobilizzazione. I movimenti
passivi del ginocchio prima dei 60 di flessione hanno uno
scarso effetto sullo spostamento dei menischi, ma una flessione superiore ai 60 trasla i menischi posteriormente.
Questa traslazione eccessiva pu applicare stress dannosi su
un menisco in via di guarigione. A mano a mano che au-
menta la flessione del ginocchio, aumentano i carichi compressivi attraverso i menischi. La combinazione di carico e
aumento della flessione del ginocchio deve essere presa in
seria considerazione nellimpostazione di un programma
riabilitativo.
Allineamento assiale dellarto inferiore
Un malallineamento in varo tende a sovraccaricare il
comparto mediale del ginocchio, il che aumenta la pressione applicata al menisco, mentre un malallineamento in
valgo ha il medesimo effetto sul comparto laterale e sul menisco laterale. Queste pressioni eccessive potrebbero interferire o interrompere la guarigione del menisco dopo la riparazione. I pazienti con un malallineamento degli arti inferiori tendono ad avere rotture degenerative dei menischi,
che si pensa abbiano scarse capacit di guarigione. Per aiutare a proteggere la guarigione del menisco e stata raccomandata lutilizzazione di un tutore di scarico, sebbene
non esista una sufficiente letteratura scientifica a sostegno
di questa ipotesi.
Riabilitazione dopo una meniscectomia
Non essendoci una struttura anatomica da proteggere
durante la fase di guarigione, la riabilitazione pu essere ag-
gressiva. Gli obiettivi sono un precoce controllo del dolore e della tumefazione, un carico immediato, lacquisizione
e il mantenimento di una completa articolarit e il ripristino della forza del quadricipite.
Riabilitazione dopo riparazione del menisco
Gli studi recenti sostengono luso dei protocolli riabilitativi accelerati che si utilizzano per il LCA dopo una riparazione del menisco associata alla ricostruzione del LCA.
Nelle lacerazioni con ridotto potenziale di guarigione
317
(come nelle rotture white-white, radiali e complesse), sembra che il modo migliore per proteggere la sutura e aumentare il potenziale di guarigione sia la limitazione del
carico e della flessione fino a 60 per le prime 4 settimane. Tuttavia, non siamo a conoscenza di studi che sostengano queste indicazioni.
La riabilitazione dopo una riparazione isolata del menisco rimane controversa. Lambiente chiaramente peggiore rispetto a quello di una ricostruzione del LCA, ma si
sono ottenuti buoni risultati con i protocolli di riabilitazione accelerata.
Dopo artroscopia mediale parziale e meniscectomia laterale
Wilk
Fase 1: fase acuta
Obiettivi
Obiettivi
Ridurre linfiammazione e la tumefazione.

Ripristinare larticolarit.
Ripristinare lattivit muscolare del quadricipite.
Giorni 1-3
Crioterapia.
SLR.
Estensione del ginocchio.
Mezzi accovacciamenti.
Stretching attivo assistito per larticolarit, alla ricerca di
unestensione completa del ginocchio (flessione secondo
tolleranza).
Carico secondo tolleranza (con due stampelle).
Leggero bendaggio di compressione.
Giorni 4-7
Crioterapia.
SLR.
Esercizi di equilibrio e propriocezione.
Esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi.
ROM di 0-115 (minimo).
Stretching (ischiocrurali, tricipite della sura, quadricipite).
Carico secondo tolleranza (con una stampella).
Continuare con il leggero bendaggio di compressione.
Stimolazioni galvaniche ad alto voltaggio/crioterapia.
Giorni 7-10

Leg press (bassi carichi).
Flessioni del ginocchio contro resistenza.
Cyclette (quando il ROM di 0-120 senza tumefazione).
Ripristinare e migliorare la forza muscolare e la resistenza.

Riacquistare un ROM completo e non doloroso.
Ritorno graduale ad attivit funzionali.
Giorni 10-17
Cyclette per il movimento e la resistenza.

Affondi laterali.
Affondi frontali.
Leg press.
Gradini laterali.
Flessioni ed estensioni dellanca.
Allenamento allequilibrio e allenamento propriocettivo.
Esercizi di stretching.
Esercizi per il ROM del ginocchio attivi assistiti e passivi
(se necessario).
Stairmaster o elliptical trainer.

Programma in piscina (corsa in piscina profonda ed
esercizi per gli arti inferiori).
Potrebbe essere utile un tutore di compressione durante lo
svolgimento degli esercizi.
Fase 3: fase di attivit avanzate settimane 4-7*
Articolarit completa e non dolorosa.

Esame obiettivo soddisfacente (tumefazione minima).
Obiettivi
Aumentare la forza muscolare e la resistenza.

Conservare una completa articolarit.
Ritornare alle attivit funzionali/sportive.
continua
318
Dopo artroscopia mediale parziale e meniscectomia laterale (continuazione)
Wilk
Esercizi
Continuare a sottolineare gli esercizi in catena cinetica

chiusa.
Si possono iniziare gli esercizi pliometrici.

Dare inizio al programma di corsa e a esercizi di agilit.
*I pazienti possono iniziare la fase 3 quando i criteri sono soddisfatti, il che potrebbe avvenire prima della 4a settimana.
Riabilitazione accelerata dopo intervento chirurgico di riparazione
dei menischi
DAmato e Bach
Obiettivi
Mobilit completa.
Carico completo.
Carico
Secondo tolleranza.
Trattamento
Esercizi per il ROM secondo tolleranza (0-90).

Crioterapia.
Elettrostimolazione, se necessario.
SLR.

Mobilit completa.
Carico completo.
Esercizi in catena cinetica chiusa contro resistenza da 0 a

90.
Ciclismo e nuoto secondo tolleranza.
Fase precoce dellallenamento funzionale.
Forza e propriocezione sufficienti per allenamenti
funzionali avanzati.
Obiettivi
Forza e test funzionali almeno all85% del lato

controlaterale.
Passaggio dalla fase fisioterapica alla piena attivit.
Lavoro di potenziamento secondo necessit.

Progressione degli esercizi funzionali gesto-specifici.
Fase avanzata dellallenamento funzionale.
Obiettivi
Migliorare la forza del quadricipite.

Dopo intervento chirurgico di riparazione dei menischi
Wilk
Fattori chiave per determinare la progressione dopo

intervento chirurgico di riparazione dei menischi.
Sede anatomica della lesione.
Fissazione della sutura (una riabilitazione troppo vigorosa
potrebbe portare alla rottura).
Sede della lacerazione (anteriore o posteriore).
Altre patologie (lesioni di LCP, LCM o LCA).
Fase 1: massima protezione settimane 1-4

Parte 1: immediato postoperatorio giorno 1-settimana 3
Ghiaccio, compressione, elevazione.

Elettrostimolazione.
Tutore fisso a 0.
319
Dopo intervento chirurgico di riparazione dei menischi (continuazione)
Wilk
Articolarit da 0 a 90.
La motilit limitata per i primi 7-21 giorni, in
funzione dei progressi del tessuto cicatriziale intorno
alla sede della riparazione. Lincremento graduale del
ROM in flessione si basa sulla valutazione del dolore
(0-30, 0-50, 0-70, 0-90).
Mobilizzazione del tessuto cicatriziale.
Esercizi per il ROM passivi.
Esercizi
Isometrici del quadricipite.
Isometrici degli ischiocrurali (se la lesione localizzata
nel corno posteriore, nessun esercizio per gli
ischiocrurali per 6 settimane).
Carico secondo tolleranza con 2 stampelle e tutore
bloccato a 0.
Parte 2: settimane 4-6
Esercizi contro resistenza progressiva (ERP) - da 0,5 kg a

2,5 kg.
Escursioni limitate in estensione del ginocchio (in un arco
di movimento che ha poche probabilit di fare trazione o
creare conflitto con la sutura).
Mini-accovacciamenti.
Cyclette (senza resistenza).
Esercizi con tubi di gomma (traiettorie diagonali).
Esercizi di flessibilit.
Fase 2: protezione moderata settimane 6-10
Nessun cambiamento nel dolore o nella tumefazione.
Controllo del quadricipite (buono al TMM).
Obiettivi
Incrementare forza, potenza, resistenza.

Normalizzare il ROM del ginocchio.
Preparare i pazienti a esercizi pi difficili.
Esercizi
Rinforzo con ERP.

Esercizi di flessibilit.
Gradini laterali (30 sec 5 serie 60 sec 5 serie).
Mini-accovacciamenti.
Programma di resistenza
Nuoto (non rana)

Cyclette.
Nordic-Trac.
Scale (stair machine).
Corsa in piscina (si veda la sezione sullidroterapia nel
Capitolo 7).
Programma di coordinazione
Tavole oscillanti.
Scatti in piscina.
Cammino allindietro.
Programma di esercizi pliometrici
Fase 3: fase avanzata settimane 11-15

Articolarit completa e senza dolore.

Obiettivi
Aumentare la potenza e la resistenza.

Insistere sugli esercizi funzionali.
Preparare al ritorno alle attivit di competizione.
Esercizi

Incrementare il programma con i tubi, pliometrici e in
piscina.
Iniziare il programma di corsa.
Ritorno allattivit: criteri

non pu essere trattato con un singolo algoritmo di trattamento.
William R. Post, MD, John W. Brautigan, PT, ATC,

Premesse cliniche
Possibili eziologie del dolore femororotuleo
I disturbi femororotulei (dolore anteriore del ginocchio)

sono fra le condizioni pi frequentemente trattate negli
ambulatori ortopedici e di medicina generale. Larticolazione femororotulea unarticolazione complessa che per la
stabilit dipende da freni sia dinamici sia statici. Il dolore
anteriore del ginocchio pu dipendere da molte cause e
Lussazioni acute della rotula

Sublussazioni della rotula (croniche)
Lussazioni recidivanti della rotula
Ginocchio del saltatore (tendinite rotulea)
continua
320
Possibili eziologie del dolore femororotuleo

(continuazione)
Malattia di Osgood-Schlatter
Sindrome di Sinding-Larsen-Johanssen (polo inferiore della rotula)
Sindrome da eccessiva compressione laterale della rotula (SECLR)
Sindrome da pressione globale della rotula (SCGR)
Sindrome da frizione della benderella ileotibiale (lateralmente al
ginocchio a livello del tubercolo di Gerdy)
Malattia di Hoffa (infiammazione del cuscinetto adiposo)
Borsiti
Dolore o rottura del legamento femororotuleo mediale
Trauma
Artrosi femororotulea
Malattia a cellule falciformi
Colpo anteriore sulla rotula
Osteocondrite dissecante (OCD)
DSR
Plica ipertrofica (nel corridore)
Ginocchio del corridore di corsa campestre, ginocchio del
lottatore
Frattura della rotula
cessivi supera la capacit del corpo di assorbire lenergia e

determina microtraumi, lesioni tissutali e dolore. Dye ha
descritto il ginocchio come un sistema di trasmissione biologico il cui ruolo accettare, trasferire e dissipare i carichi. Durante la deambulazione normale, i muscoli del ginocchio in effetti assorbono pi energia di quella che producono per generare forze propulsive.
Dye ha inoltre descritto un carico funzionale che
considera sia i carichi applicati al ginocchio, sia la frequenza di questi carichi. Il modello utile per concettualizzare sia i traumi diretti sia i traumi da ripetuto sovraccarico come possibili cause delle patologie femororotulee. Un
singolo evento di carico eccessivo o molti carichi sottomassimali nel tempo possono eccedere i limiti della funzione fisiologica e interrompere lomeostasi tissutale. Per consentire la guarigione e lomeostasi, il paziente deve mantenere le attivit e gli sforzi riabilitativi entro il carico funzionale disponibile. Pertanto, gli esercizi submassimali e
senza dolore e levitare attivit che incrementano bruscamente la reazione articolare alle forze hanno una parte molto importante nella riabilitazione delle lesioni femororotulee.
Rottura del quadricipite

Contusione
Frattura del tubercolo tibiale
Borsiti prerotulee (ginocchio della lavandaia)
Rotula bassa
Rotula alta
Retinacolite mediale
Dolore dellanca irradiato
Gotta
Pseudogotta (condrocalcinosi)
La chiave per un trattamento efficace del dolore femororotuleo una diagnosi accurata grazie a unanamnesi approfondita e a un esame obiettivo accurato. Ad esempio, il
trattamento della DSR molto diverso da quello della sindrome da compressione laterale della rotula (SCLR): per
assicurare un trattamento corretto la diagnosi deve essere
corretta.
Il termine condromalacia stato scorrettamente usato per la diagnosi del dolore anteriore del ginocchio. La
condromalacia in effetti una patologia caratterizzata da
alterazioni della cartilagine articolare che si notano solo allosservazione diretta. Questo termine non dovrebbe essere
usato come sinonimo di dolore femororotuleo o anteriore
del ginocchio. La cartilagine articolare della troclea femorale spesso normale e il dolore origina da un retinacolo
perirotuleo o dalla sinoviale, densamente innervata. Si devono palpare e ispezionare tutte le strutture perirotulee.
Altre informazioni nocicettive potrebbero giungere dallosso subcondrale, dal paratenon, dal tendine e dai nervi sottocutanei dellarticolazione femororotulea.
Dye (1996) ha introdotto il concetto di perdita della
normale omeostasi tissutale dopo un sovraccarico del meccanismo estensorio. La presenza di carichi meccanici ec-
Aspetti importanti del dolore femororotuleo

Il 70% circa dei disturbi femororotulei migliora con un
trattamento conservativo (non chirurgico) e con il
tempo.
Quando si considera e si valuta il dolore femororotuleo, prima di tutto bisogna accertarsi se il problema
parte dallinstabilit o dal dolore. Una volta posta la
diagnosi allinterno di uno di questi due gruppi, si pu
attuare un lavoro corretto e si possono prendere decisioni terapeutiche corrette.
Il release artroscopico pu essere efficace nei pazienti con uninclinazione laterale positiva (cio, strutture laterali rigide) dopo il fallimento del trattamento
conservativo. Un release laterale non va invece utilizzato per linstabilit del ginocchio. Una complicanza frequente di questa procedura, se erroneamente utilizzata, uninstabilit o una sublussazione mediale iatrogena della rotula.
Nel 40-50% delle lussazioni della rotula sono state documentate allartroscopia fratture osteocondrali del
condilo laterale del femorale e della faccetta mediale
della rotula.
I tassi di successo degli interventi chirurgici sulla rotula dipendono dal tipo di procedura selezionata e dal
numero di interventi chirurgici precedenti.
La reazione articolare (FRFR) (Fig. 4-44) aumenta con
la flessione del ginocchio da 0,5 volte il peso corporeo
durante il cammino in piano a 3-4 volte il peso corporeo durante la salita delle scale, a 7-8 volte il peso corporeo durante gli esercizi di accovacciamento.
In genere, nelle donne langolo Q maggiore rispetto
a quello degli uomini. Tuttavia, la revisione critica degli studi disponibili non ha dimostrato una correlazio-
FRFR
Figura 4-44. Aumento della forza di reazione dellarticolazione

femororotulea (FRFR) con la flessione del ginocchio (ad es., esercizi di accovacciamento, inginocchiarsi, salire le scale).
ne tra lampiezza dellangolo Q e la presenza o la gravit del dolore anteriore del ginocchio.
Deficit di estensibilit del quadricipite sono frequenti
in questi pazienti, soprattutto nei casi cronici. Gli esercizi di stretching del quadricipite producono in questi
casi miglioramenti drastici.
Il recupero dellestensibilit (benderella ileotibiale,
quadricipite, ischiocrurali) spesso trascurato, ma
estremamente importante nei pazienti con deficit di
estensibilit del retinacolo laterale della coscia e della
benderella ileotibiale, che spesso rispondono drasticamente allo stretching della benderella ileotibiale e allo
stretching prolungato a bassa tensione del retinacolo laterale della coscia.
Classificazione
In letteratura vi confusione riguardo alla classificazione
dei disturbi femororotulei. Wilk e collaboratori (1998)
hanno segnalato che uno schema completo della classificazione femororotulea dovrebbe (1) definire chiaramente le
categorie diagnostiche, (2) aiutare nella scelta del trattamento adeguato e (3) permettere il confronto degli approcci riabilitativi per una diagnosi specifica.
Instabilit rotulea
Lussazione acuta della rotula
Sublussazione cronica della rotula
Lussazione recidivante della rotula
Sindromi da sovraccarico
Tendiniti rotulee (ginocchio del saltatore)
Tendinite del quadricipite
Malattia di Osgood-Schlatter (tubercolo tibiale)
Sindrome di Sinding-Larsen-Johanssen (polo inferiore della rotula)
Sindromi da compressione della rotula
Sindrome da eccessiva compressione laterale della
rotula (SCLR)
321
Sindrome da pressione globale della rotula (SCGR)

Lesioni dei tessuti molli
Sindrome da frizione della benderella ileotibiale (ginocchio laterale)
Sindrome sintomatica della plica
Infiammazione ipertrofica del cuscinetto adiposo
(malattia di Hoffa)
Borsiti
Dolore del legamento femororotuleo mediale
Problemi di connessione biomeccanica
Iperpronazione del piede
Dismetria degli arti inferiori
Perdita di estensibilit
Trauma diretto
Lesioni della cartilagine articolare (isolate)
Fratture
Fratture e lussazioni
Osteocondrite dissecante (OCD)
DSR
Valutazione dellarticolazione
femororotulea
Segni e sintomi
Instabilit. Spesso i pazienti lamentano un ginocchio
che cede durante lo svolgimento di attivit dirette
verso lavanti o salendo le scale (a differenza dellinstabilit dovuta a lesioni di LCA o LCP, che sono associate tipicamente a un cedimento durante rotazioni
e cambi di direzione). Nella sublussazione rotulea manca una storia di traumatismi, che si riscontra invece
nellinstabilit dovuta al LCA. In presenza di chiari
episodi di lussazione, la rotula si pu riporre spontaneamente oppure deve essere riposta spingendola medialmente e/o estendendo il ginocchio. Le lussazioni
sono di solito seguite da vaste effusioni di sangue (a differenza delle sublussazioni recidivanti).
Sovraccarico o errori nellallenamento. Gli errori nellallenamento o il sovraccarico dovrebbero essere sospettati negli atleti, nei pazienti obesi che fanno le scale o
esercizi di accovacciamento tutto il giorno, ecc.
Localizzazione del dolore. Il dolore pu essere diffuso o
localizzato sul solo tendine rotuleo (tendiniti rotulee),
sul retinacolo mediale o laterale, sul tendine quadricipitale o sulla parte inferiore della rotula (sindrome di
Sinding-Larsen-Johanssen).
Rumori. I rumori sono spesso la conseguenza di danni
alla cartilagine articolare dellarticolazione femororotulea, ma possono essere causati da un conflitto dei tessuti molli. Molti pazienti descrivono rumori asintomatici salendo le scale.
Attivit aggravanti. Rumori associati a dolore solo in una
corsa in salita possono indicare una sindrome della benderella ileotibiale e della plica. Laggravamento dei sintomi nel salire le scale, compiere esercizi di accovacciamento, inginocchiarsi, passare dalla posizione seduta
322
alla posizione eretta (segno del cinema) suggerisce

una causa insita nella cartilagine articolare femororotulea o nel retinacolo (spesso SCLR o SCGR).
Tumefazione. La presenza di tumefazione del ginocchio
associata a dolore femororotuleo dovuta raramente a
un versamento vero e proprio, ma pi spesso a sinoviti o a infiammazione dei cuscinetti adiposi. Versamenti importanti sono di frequente riscontro dopo lussazioni della rotula, ma altrimenti un versamento dovrebbe indicare altre patologie intrarticolari.
Ipostenia. Bench raramente, lipostenia potrebbe indicare uninibizione del quadricipite secondaria al dolore
o un danno esteso del meccanismo estensorio (rottura
del tendine rotuleo, fratture o lussazioni della rotula).
Dolore notturno. Il dolore notturno o senza alcuna connessione con attivit potrebbe implicare un tumore,
unartrosi avanzata, uninfiammazione e simili. Un dolore intrattabile non congruo con la lesione, iperestesie, e cos via, indicano una DSR, unorigine neurologica, un neuroma postoperatorio, unesagerazione dei
sintomi, ecc.
Esame obiettivo
Si devono valutare entrambi gli arti inferiori con il paziente in pantaloncini e senza scarpe. Il paziente deve essere osservato e valutato in stazione eretta, durante il cammino, in posizione seduta e supino. Devono essere esaminati il ginocchio, lanca, il piede e la tibiotarsica dello stesso lato e confrontati con larto inferiore controlaterale per
valutare le asimmetrie, le circonferenze dei muscoli della
coscia, gli angoli Q e altri fattori.
Lesame obiettivo dovrebbe includere anche la valutazione di:
Una lassit legamentosa generalizzata (pollice che tocca il polso, iperestensione delle dita o del gomito, segno
del solco nella spalla) segnale di allarme per la presenza di una possibile sublussazione rotulea (Fig. 4-45).
Deambulazione.
Allineamento del meccanismo estensorio.
Angolo Q (in posizione eretta e seduta) (si veda la
Fig. 4-1).
Ginocchio valgo, varo, iperesteso (si veda la Fig. 42).
Torsione tibiale.
Antiversione femorale.
Malposizionamento della rotula (alta, bassa).
Piede piatto o pronato.
Condilo femorale laterale ipoplasico.
Test di scorrimento della rotula: scorrimento laterale, scorrimento mediale, apprensione (segno di Fairbank).
Movimento femororotuleo.
Segno J (se presente).
Rumori femororotulei.
Atrofia/ipertrofia del vasto mediale obliquo (VMO).
Versamento (grande, piccolo, intrarticolare, extrarticolare).
Punti di dolorabilit dei tessuti molli perirotulei.
Retinacolo mediale.
Retinacolo laterale.
Borse (prerotulea, zampa doca, ileotibiale).
Tendine quadricipitale.
Tendine rotuleo.
Plica palpabile.
Benderella/borsa ileotibiale.
Cuscinetto adiposo ingrossato.
Atrofia della coscia, VMO, polpaccio.
Estensibilit.
Ischiocrurali.
Quadricipite.
Figura 4-45. Lassit legamentosa generalizzata. A, Il paziente in grado di portare il pollice contro il polso.
B, Il paziente in grado di iperestendere le articolazioni delle dita (double-jointed).
Benderella ileotibiale (test di Ober).

Dismetria degli arti inferiori.
Test della spinta laterale.
Aree di possibile dolore irradiato (schiena, anca).
Segni di DSR (alterazioni della temperatura e del colore, ipersensibilit).
Mobilit dellanca, retrazione in flessione.
Test clinici per i disturbi femororotulei

Angolo Q
Langolo Q langolo formato dallintersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca anterosuperiore al centro
della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale (si
veda la Fig. 4-1). In pratica, queste linee rappresentano rispettivamente la linea di azione del muscolo quadricipite e
del tendine rotuleo sulla rotula. Deve essere misurato con
il ginocchio in leggera flessione per centrare la rotula nella gola trocleare. La pronazione del piede (pes planus o
piede piatto) e la rotazione interna della gamba aumentano entrambi langolo Q. In letteratura, lentit dellangolo
Q normale varia ed controverso se il bacino pi largo nella donna contribuisca ad aumentarlo. I valori normativi riportati sono di 10 per gli uomini e 15 per le donne.
certo che lallineamento della rotula in qualche modo influenzato dal grado di valgismo del ginocchio; tuttavia, il
grado di valgismo non un indicatore patologico da cui dipende la gravit dei sintomi.
VL
30-40
RF
5-7
VML
15-17
VMO
50-55
Figura 4-46. Orientamento delle fibre del muscolo quadricipite.

RF, retto femorale; VL, vasto laterale; VML, vasto mediale laterale;
VMO, vasto mediale obliquo. (Da Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE,
Malone TR: Patellofemoral disorders: a classification system and
clinical guidelines for nonoperative rehabilitation. J Orthop Sports
Phys Ther 28:307-322, 1998.)
323
Tessuti molli stabilizzatori della rotula

In aggiunta agli stabilizzatori ossei, vi sono freni costituiti dai tessuti molli mediali e laterali alla rotula. I freni
mediali sono rappresentati dal retinacolo mediale, dal legamento femororotuleo mediale e dal VMO. Il VMO il
pi importante stabilizzatore dinamico degli spostamenti
laterali della rotula. Le sue fibre sono orientate secondo un
angolo di 50-55 circa rispetto allasse maggiore del femore (Fig. 4-46). Si inserisce normalmente sullaspetto superomediale della rotula per circa un terzo o un mezzo della
sua lunghezza. Tuttavia, in alcuni casi di instabilit il muscolo pu essere assente o ipoplasico oppure inserirsi prossimalmente alla rotula.
I freni laterali consistono nel retinacolo laterale, nel
vasto laterale e nella benderella ileotibiale. La retrazione di
una qualsiasi di queste strutture potrebbe esercitare un effetto limitante alla rotula (ad es., SCLR) e deve essere esaminata correttamente nella valutazione della regione femororotulea.
Allineamento in stazione eretta del meccanismo
estensorio
Si deve condurre unispezione dellintero arto inferiore
non solo per valutare lallineamento del meccanismo estensorio, ma anche per ricercare un eventuale piede piatto, torsioni tibiali, ginocchia in varismo e valgismo, iperestensione
del ginocchio, antiversione del femore o dismetria degli arti
inferiori, tutti fattori che possono contribuire a provocare disturbi femororotulei. importante valutare il paziente in
posizione eretta. Il carico potrebbe smascherare deformit
altrimenti trascurate, come uneccessiva pronazione dellavampiede (che incrementa il relativo angolo Q in posizione
eretta) o dismetrie. Losservazione della deambulazione pu
rivelare anomalie meccaniche, come uniperpronazione del
piede o schemi compensatori durante la discesa delle scale.
Latrofia muscolare pu essere visualizzata qualitativamente o
misurata quantitativamente (misurando la circonferenza da
un punto fisso) con un centimetro da sarto. La presenza di
eritemi o di ecchimosi in unarea specifica potrebbe dare un
ulteriore indizio sulla patologia sottostante.
Palpazione locale
Anche la palpazione rivela qualsiasi dolorabilit che
potrebbe essere presente a livello dei tessuti molli del ginocchio. Un dolore alla pressione sulle strutture del retinacolo mediale pu risultare da un trauma con lussazione
della rotula. Se la rotula si lussa lateralmente, il retinacolo
mediale si deve rompere per consentire uno spostamento
laterale della capsula del ginocchio.
Un dolore laterale potrebbe essere secondario a uninfiammazione dei freni laterali, tra cui la benderella ileotibiale. La dolorabilit della rima articolare indicativa di
una sottostante lesione del menisco. La dolorabilit sul
tendine quadricipitale o rotuleo dovuta a tendiniti o apofisiti si presenta in modo tipico su punti dolenti distinti e localizzati nella zona coinvolta. Le pliche dolorose si avvertono lungo il margine mediale della rotula.
324
Figura 4-47. Test di schiacciamento o compressione della rotula.

Lesaminatore provoca dolore e rumore articolare comprimendo la
rotula contro linterno della troclea a diversi angoli di flessione del
ginocchio. Evitare di comprimere i tessuti molli perirotulei schiacciando la rotula con leminenza tenar della mano. Langolo di flessione che scatena il dolore pu indicare la probabile localizzazione della lesione.
ROM (anca, ginocchio, caviglia)

La valutazione dellarticolarit deve interessare non
solo il ginocchio, ma anche lanca, la tibiotarsica e larticolazione sottoastragalica. Una patologia dellanca pu
provocare un dolore irradiato al ginocchio, mentre una
meccanica anormale del piede e della tibiotarsica pu determinare un aumento delle sollecitazioni sui tessuti molli
del ginocchio e provocare dolore. Muovendo il ginocchio,
occorre valutare la presenza di rumori e il movimento della rotula. I rumori palpabili possono anche non essere dolorosi e non indicare una patologia di fondo, sebbene dovrebbero far nascere il sospetto di una lesione della cartilagine articolare o un conflitto dei tessuti molli. Lo schiacciamento della rotula o test di compressione (Fig. 4-47) aiuter a
comprendere leziologia. Per eseguire questo test si deve applicare una forza compressiva sulla rotula mentre si muove
il ginocchio per tutta la sua articolarit. Levocazione del
dolore con o senza associazione di rumori indicativo della presenza di un danno alla cartilagine articolare. Gli esaminatori pi esperti sono in grado di localizzare ulteriormente il dolore in regioni specifiche della rotula o della troclea grazie a lievi variazioni nella zona di compressione.
Estensibilit dei muscoli dellarto inferiore
Deve essere valutata una retrazione del quadricipite,
degli ischiocrurali o della benderella ileotibiale che pu
provocare sintomi femororotulei. Si pu valutare lestensibilit del quadricipite con il paziente in posizione prona o
in decubito laterale. Ad anca estesa, il ginocchio viene flesso progressivamente. La limitazione nella flessione del ginocchio oppure una flessione compensatoria dellanca indicativa di una retrazione del quadricipite. Si pu valutare
anche lestensibilit degli ischiocrurali (Fig. 4-48).
Per valutare la flessibilit della benderella ileotibiale
viene utilizzato il test di Ober (Fig. 4-49). Il test viene ese-
Figura 4-48. Test di estensibilit degli ischiocrurali. In questo test,

lanca viene flessa con il ginocchio esteso fino a quando il bacino
non inizia a muoversi oppure il ginocchio non inizia a flettersi. A
coscia verticale, langolo formato fra la gamba e il lettino rappresenta lestensibilit degli ischiocrurali (angolo popliteo).
guito con il paziente in decubito laterale sul lato opposto.

Lanca viene flessa per ridurre la lordosi lombare e stabilizzare il bacino. Lesaminatore, posto dietro il paziente, impugna senza stringere la gamba prossimalmente, poco sotto
al ginocchio: flette il ginocchio stirando leggermente il
quadricipite e flette lanca fino a 90 per appiattire la lordosi lombare. Lanca viene poi estesa fino alla posizione
anatomica e si nota una retrazione in flessione. Con la
mano opposta sulla cresta iliaca per stabilizzare il bacino e
per impedire che il paziente ruoti indietro, lesaminatore
abduce ed estende al massimo lanca. Lanca abdotta ed
estesa viene lasciata addurre dalla forza di gravit, mentre
il ginocchio viene mantenuto flesso, il bacino stabilizzato e il femore in rotazione neutra. In genere, la coscia dovrebbe addursi fino a essere per lo meno parallela al lettino. La palpazione prossimale sul condilo femorale laterale
con la benderella ileotibiale stirata risulta di solito dolorosa se vi una retrazione della benderella ileotibiale e del
retinacolo laterale. In questi casi, lo stretching della benderella ileotibiale diventa una parte importante del trattamento. La posizione di Ober utile sia nel trattamento
(stretching) sia nella diagnosi di una retrazione della benderella ileotibiale.
Segno J
La valutazione dei movimenti della rotula inizia con il
ginocchio in completa estensione. In questa posizione, la
rotula si trova di solito un poco lateralmente alla linea mediana. A mano a mano che il ginocchio va verso la flessione, a 10-30 circa, la rotula si centra nella gola trocleare e
continua il suo movimento seguendo una linea pressoch
retta con la progressiva flessione di ginocchio. Questa traiet-
325
Figura 4-49. Test di Ober. Con il paziente in decubito sul fianco opposto, il bacino viene stabilizzato e lanca abdotta ed
estesa. Poi si lascia che larto inferiore si
adduca verso il tavolo. In un test normale, il ginocchio arriver a toccare il lettino. In un test anormale, la coscia verr
bloccata dalla retrazione della benderella
ileotibiale che non permetter al ginocchio di toccare il lettino.
toria normale dovrebbe essere seguita in modo continuo e

uniforme. Un salto netto della rotula nella gola trocleare,
chiamato anche segno J o centramento ritardato della rotula, dovrebbe far nascere il sospetto di uninstabilit rotulea.
Lesame dellinstabilit del ginocchio deve essere completato da una valutazione completa e accurata dei legamenti crociati e collaterali per verificare una componente
rotatoria o un freno alla rotula. I pazienti con uninstabilit
dellangolo posterolaterale del ginocchio possono sviluppare secondariamente uninstabilit rotulea causata da un aumento dinamico dellangolo Q. Analogamente, i pazienti
con una lassit cronica del LCM possono sviluppare uninstabilit rotulea secondaria. Il test dellapprensione allo
spostamento mediale o laterale della rotula dovrebbe far
sorgere il sospetto di uninstabilit nei freni della rotula. Si
deve inoltre valutare la mobilit verso lalto e verso il basso della rotula, che potrebbe essere ridotta in presenza di
una retrazione globale.
do viene eseguito il test di scivolamento laterale si presenta con un blocco terminale rigido. La riproduzione dei sintomi del paziente con una traslazione laterale passiva della
rotula ottenuta spingendo sulle strutture mediali viene definita segno di apprensione laterale positivo e segnala uninstabilit rotulea laterale.
Test dello scivolamento mediale
Il test dello scivolamento mediale viene eseguito con il
ginocchio in completa estensione. La rotula viene centra-
Test dello scivolamento della rotula

Il test dello scivolamento della rotula utile per la valutazione dei freni mediali e laterali della rotula. In estensione, la rotula posta al di sopra della gola trocleare e dovrebbe muoversi liberamente sia medialmente sia lateralmente. Con il ginocchio flesso a 20 la rotula deve centrare la gola trocleare, garantendo una stabilit sia ossea sia
dei tessuti molli.
Test dello scivolamento laterale
Il test dello scivolamento laterale valuta lintegrit
dei freni mediali. La traslazione laterale viene misurata in
percentuale della larghezza della rotula (Fig. 4-50). Sono
considerate nella norma traslazioni del 25% della larghezza
della rotula; le traslazioni superiori al 50% indicano una
lassit dei freni mediali. Si visto che il legamento femororotuleo mediale garantisce il 53% della forza stabilizzante
che resiste a una sublussazione laterale: normalmente, quan-
Figura 4-50. Test di scivolamento laterale della rotula.
326
ta nella gola trocleare e la traslazione mediale a partire da

questo punto, considerato lo zero, viene misurata in millimetri. Una traslazione >10 mm anormale. La lassit del
retinacolo laterale pu essere dovuta a una rotula ipermobile o, meno frequentemente, a uninstabilit mediale. Linstabilit rotulea mediale rara e di solito si presenta come una
complicanza iatrogena in seguito a un riallineamento chirurgico
della rotula, soprattutto a causa di un release laterale eccessivo.
Una traslazione di 6-10 mm viene considerata normale.
Una traslazione mediale <6 mm indica la presenza di una
retrazione dei freni laterali e pu essere associata a SCLR.
Inclinazione della rotula
Unimportante retrazione laterale pu contribuire a generare uninclinazione della rotula, che viene valutata
mentre il ginocchio viene portato verso la completa esten-
Lasso
medialmente
sione e si cerca di sollevare il bordo laterale della rotula

(Fig. 4-51). Normalmente, il bordo laterale dovrebbe staccarsi da 0 a 20 rispetto al bordo mediale. Meno di 0 indica un blocco da parte di un retinacolo laterale, del vasto
laterale o della bendelletta iliotibiale retratti. La presenza
di uninclinazione laterale della rotula sia clinica sia radiografica indice di retrazione delle strutture laterali, che potrebbe causare SCLR. Se una riabilitazione intensiva fallisce, la presenza di uninclinazione laterale della rotula pu
costituire una buona indicazione per un release laterale.
Segno di Bassett
La dolorabilit sullepicondilo mediale del femore nel
paziente con una lussazione della rotula acuta o recidivante potrebbe indicare una lesione del legamento femororotuleo mediale.
Rigido
lateralmente
Inclinazione laterale
Figura 4-51. A, Test di inclinazione della rotula. A paziente in posizione supina e ginocchio esteso, la rotula viene afferrata con le dita senza stringere e spinta verso il basso sul suo margine mediale: si cerca di farla ruotare sul piano coronale per controllare se presente uninclinazione laterale e, in caso affermativo, verificare se linclinazione pu essere corretta in posizione neutra. La posizione neutra si ha quando la superficie anteriore della rotula parallela al lettino. Bisogna fare un confronto con il ginocchio controlaterale. B, Test di inclinazione passiva della rotula. Una retrazione laterale (retinacolo laterale) viene evidenziata da un angolo neutro o negativo rispetto allorizzontale. Questo test viene eseguito con il ginocchio in estensione e il quadricipite rilassato. C, In presenza di una sindrome da pressione laterale eccessiva,
il retinacolo laterale molto retratto e tira la rotula lateralmente, di solito provocando uninclinazione laterale e uno stretching graduale del retinacolo mediale. (B, Da Kolowich P: Lateral release of the patella: indications and controindications.
Am J Sport Med 14:359, 1990; C, Da Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE, Malone TR: Patellofemoral disorders: a classification system and clinical guidelines for nonoperative rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 28:307-320, 1998.)
327
Test della trazione laterale

Questo test viene eseguito con la contrazione del quadricipite a ginocchio completamente esteso. Il test positivo se si nota uno spostamento laterale della rotula: dimostra la presenza di forze dinamiche laterali eccessive.
Si devono richiedere tre proiezioni della rotula: una AP,
una laterale a 30 di flessione del ginocchio e unimmagine assiale. La proiezione AP pu verificare la presenza di
una frattura, che deve essere distinta da una rotula bipartita, una variante normale. Si possono anche stabilire la dimensione, la forma e la posizione della rotula. La proiezione laterale viene usata per valutare lo spazio articolare della femororotulea e per verificare la presenza di una rotula
alta (si veda la Fig. 4-1) o bassa. Inoltre, si pu osservare
una frammentazione del tubercolo tibiale o del polo rotuleo inferiore. Entrambe le proiezioni AP e laterale possono
essere utilizzate per confermare la presenza e la posizione di
un corpo libero o di eventuali difetti osteocondrali. Limmagine assiale, in particolare una proiezione di Merchant
(con il ginocchio flesso a 45 e il fascio di raggi X inclinato di 30 rispetto allasse del femore) o proiezione skyline, pu essere la pi importante. Viene eseguita per valutare linclinazione e la sublussazione della rotula. Viene inoltre visualizzata lanatomia della gola trocleare e possono essere valutate la profondit e la presenza di una displasia dei condili. Un punto importante merita citazione.
Le radiografie visualizzano solo losso subcondrale della rotula e della troclea e non la cartilagine articolare. Le superfici articolari in queste regioni non sono necessariamente di spessore uniforme. Pertanto, qualsiasi valutazione
condotta con semplici radiografie rappresenta solo unindicazione indiretta delleffettiva struttura anatomica.
LATERALE
(+)
MEDIALE
()
Mediale
Laterale
Figura 4-53. Linclinazione della rotula si misura con langolo femororotuleo. Le linee tracciate lungo la faccetta laterale della rotula (linea superiore) e la gola della troclea (linea inferiore) dovrebbero essere parallele. Una convergenza di queste due linee indica uninclinazione laterale della rotula.
La valutazione inizia con la misura dellangolo del solco (Fig. 4-52). Si tracciano due linee lungo i muri mediale
e laterale della troclea. Langolo che si viene a formare
langolo del solco. anormale se >150 e indica una gola
piatta o displasica che potrebbe costituire una predisposizione per linstabilit della rotula.
La sublussazione della rotula viene valutata misurando langolo di congruenza (si veda la Fig. 4-52). Langolo
viene formato tracciando una linea dallapice della gola
della troclea che interseca langolo del solco e una linea
tracciata dallapice della gola allapice della rotula. Una posizione laterale dellapice della rotula rispetto allapice della troclea viene considerata positiva. Un angolo di congruenza normale ha unampiezza di 6 6.
Linclinazione della rotula viene misurata con langolo femororotuleo (Fig. 4-53). Questo angolo formato dalle linee tracciate lungo le superfici articolari della faccetta
laterale della rotula e la superficie laterale della gola trocleare. Le due linee dovrebbero essere grosso modo parallele. La divergenza viene misurata come angolo positivo ed
considerata normale, mentre la convergenza delle linee
viene misurata come angolo negativo e indica la presenza
di uninclinazione rotulea anormale.
Punti chiave nella riabilitazione dei disturbi

femororotulei
CO
OL
LS
C
DE
ANG
OLO
D
B
A
Figura 4-52. Angolo del solco e angolo di congruenza. Langolo

del solco formato dalle linee BA e AC. Langolo di congruenza
formato dalla bisettrice dellangolo del solco e dalla linea che
passa per il punto pi basso della superficie articolare della rotula (rappresentato dal punto D nel disegno). Un angolo del solco
superiore a 150 indice di una gola trocleare piatta, che predispone a uninstabilit rotulea. La sublussazione femororotulea si
valuta grazie allangolo di congruenza (si veda il testo). (Da Merchant AC, Mercer RL, Jacobsen RH, Cool CR [eds]: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg
56A:1391-1396, 1974.)
Instabilit della rotula

Linstabilit della rotula caratterizzata da sintomi secondari dovuti a sublussazioni laterali episodiche (raramente mediali) oppure a lussazioni della rotula. La
sublussazione laterale della rotula molto frequente.
La sublussazione mediale rara, di solito iatrogena e risulta da un release laterale eccessivo o patologico.
I fattori di rischio predisponenti che contribuiscono
allinstabilit rotulea includono:
Antiversione femorale.
Ginocchio valgo.
Displasia rotulea o femorale.
Rotula alta.
Grande angolo Q.
328
Vasto
mediale
LMFR
Legamento
femororotuleo
laterale
Legamento
femororotuleo
e fibre del
retinacolo
mediale
Figura 4-54. Anatomia della parte mediale del ginocchio. Il legamento mediale femororotuleo (LMFR)
garantisce il 53% della forza di freno che previene lo
spostamento laterale della rotula: il legamento femoromeniscale e le fibre del retinacolo mediale, in
media, il 22%. (Da Boden BP, Pearsall AW, Garrett
WE, Feagin JA [eds]: Patellofemoral instability: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg
5:47-57, 1997.)
Tendine
della
zampa doca
Piede piatto.
Lassit generalizzata.
Release eccessivo del retinacolo laterale (instabilit
mediale).
Precedente lussazione rotulea.
Atrofia del vasto mediale obliquo.
La sublussazione della rotula in genere consiste in un
transitorio movimento laterale della rotula durante i
primi gradi di flessione. Spesso, la sublussazione viene
descritta come qualcosa che salta o va fuori posto.
La palpazione scatena spesso un dolore sul retinacolo
mediale.
Lapprensione del paziente (segno di Fairbank positivo)
frequente quando si sposta la rotula lateralmente.
La mobilit della rotula deve essere valutata spostando
la rotula medialmente e lateralmente con il ginocchio
flesso di 20-30. Se oltre il 50% della larghezza della rotula viene spostato lateralmente sopra il bordo laterale
del condilo femorale, si deve sospettare uninstabilit
della rotula.
Lesame della mobilit della rotula deve essere eseguito con particolare attenzione al momento dellentrata
e delluscita della rotula nella troclea fra i 10 e i 25
di flessione del ginocchio. Un movimento laterale brusco della rotula nella fase finale dellestensione (sublussazione in estensione) indica uninstabilit della rotula o una sublussazione.
In uno studio biomeccanico sui freni formati dai tessuti molli mediali che prevengono la sublussazione laterale della rotula, Conlan e collaboratori (1993) hanno rilevato che il legamento femororotuleo mediale garantisce il 53% della forza totale di ritenzione (Fig. 4-54).
Linee guida generali per il trattamento conservativo dellinstabilit rotulea
(laterale) recidivante (non acuta)
Obiettivi
Ridurre i sintomi e linstabilit.

Aumentare la forza e la resistenza del quadricipite (VMO
> strutture laterali).
Utilizzare vincoli passivi (tutore tipo Palumbo, bendaggio
adesivo tipo McConnell) per aumentare la stabilit
durante la transizione.
Aumentare la stabilit della rotula con una stabilizzazione
dinamica o con meccanismi passivi.
Esercizi
Modificare o evitare le attivit che peggiorano o provocano

i sintomi (corsa, esercizi di accovacciamento, salire le scale,
salto, attivit ad alto impatto).
Riposo, ghiaccio, elevazione dellarto inferiore.
Uso di canadesi o stampelle, se necessario.
FANS (se non vi sono controindicazioni) per gli effetti
antinfiammatori; non iniezione di steroidei.
Tecniche per modificare il dolore, ridurre leffusione e ledema.
329
Linee guida generali per il trattamento conservativo dellinstabilit rotulea
(laterale) recidivante (non acuta) (continuazione)
Elettrostimolazione.
Uso del biofeedback per il rinforzo del VMO.
Tutore esterno laterale tipo Palumbo (Fig. 4-55) o
bendaggio adesivo tipo McConnell (Fig. 4-56), in base
alle preferenze del paziente e alla tolleranza della cute al
cerotto.
Tutore posto in posizione neutra della sottoastragalica per
controllare la pronazione del piede, ridurre langolo Q e
correggere la dismetria degli arti inferiori.
Allenamento generale e sul campo
Esercizi in acqua, corsa in acqua profonda.
Nuoto.
Non utilizzare la bicicletta nella fase iniziale.
Esercizi di rinforzo del quadricipite, senza dolore, ponendo
attenzione al rinforzo del VMO.
Figura 4-56. Bendaggio adesivo di McConnell (femororotuleo).
B
B
Figura 4-55. A e B, Tutori di stabilizzazione della rotula.
Non eseguire esercizi isolati per il rinforzo del VMO, ma

esercizi generali che portano a un aumento dellattivit
elettromiografica del VMO.
Leg press.
Gradini laterali.
Rinforzo isometrico del quadricipite.
Esercizi di adduzione dellanca.
Recupero graduale dellestensibilit (stretching) per i
deficit notati.
Benderella ileotibiale.
Quadricipite
Ischiocrurali.
Tricipite della sura.
Evitare la mobilizzazione del retinacolo mediale.
Ripristinare la propriocettivit del ginocchio.
Tecniche di McConnell di bendaggio adesivo della rotula
DAmato e Bach
La Figura 4-57 illustra il bendaggio adesivo di McConnell.

Il ginocchio viene pulito, rasato e preparato con uno spray
adesivo. Se possibile, bisognerebbe evitare di radere
subito prima di applicare il cerotto per ridurre le possibili
irritazioni cutanee.
Il bendaggio adesivo della rotula viene applicato con il
Il materiale utilizzato per il bendaggio adesivo il

Leukotape P.
La correzione si basa sul malallineamento individuale,
correggendo ogni componente come descritto in seguito.
continua
330
Tecniche di McConnell di bendaggio adesivo della rotula (continuazione)
DAmato e Bach
Mediale
Laterale
Figura 4-57. A, Valutazione della componente di traslazione della rotula. B, Lo scivolamento laterale viene corretto con
un cerotto applicato al di sopra della rotula che la spinge medialmente. C, La correzione dalla componente di scivolamento
laterale si effettua provocando uno scivolamento mediale alla rotula con un bendaggio adesivo fatto con il Leukosport. D,
Valutazione dalla componente di inclinazione della rotula.
Correzione dello scivolamento laterale
Il bendaggio adesivo viene iniziato partendo dal bordo

mediolaterale.
Il cerotto viene fatto passare sopra la rotula e
fissato al bordo mediale dei tendini degli ischiocrurali
mediali, mentre la rotula viene spinta in direzione

mediale.
Per ottenere una fissazione migliore, i tessuti molli mediali
vengono portati sopra il condilo femorale mediale verso la
rotula.
331
DAmato e Bach
Laterale
Mediale
Figure 4 -57 continuazione. E, Spesso il bordo laterale della rotula spinto indietro dalle strutture retratte del retinacolo
laterale, per cui i margini della rotula non sono pi orizzontali. F, Correzione dellinclinazione laterale. G, Correzione
dellextrarotazione.
Correzione dellinclinazione laterale
Il bendaggio adesivo comincia dalla met della rotula.

Viene fatto passare sopra la rotula e fissato al bordo
mediale dei tendini degli ischiocrurali mediali, tenendo
elevato il bordo laterale della rotula.
I tessuti molli mediali vengono portati sopra il condilo
femorale mediale verso la rotula, al fine di ottenere una
fissazione migliore.
Correzione della rotazione esterna
Il cerotto viene applicato al centro del margine inferiore

della rotula.
Il polo inferiore della rotula viene manualmente ruotato
internamente.
Il cerotto viene fissato ai tessuti molli mediali in direzione

superomediale, mantenendo la correzione manuale.
In alternativa, se presente anche una componente di
inclinazione inferiore, lapplicazione del cerotto pu partire
dal centro del polo superiore. Dopo la correzione manuale
della deformit rotazionale, il cerotto viene fissato in
direzione superolaterale: questo non solo corregge la
rotazione della rotula, ma solleva il polo inferiore dal
cuscinetto adiposo. Quando si utilizza questo metodo
alternativo bisogna prestare attenzione a non creare uno
scivolamento laterale della rotula.
continua
332
DAmato e Bach
Correzione dellinclinazione inferiore della rotula
La correzione dellinclinazione inferiore della rotula

sempre associata alla correzione dellinclinazione laterale
o di una componente di scivolamento laterale.
Per correggere la componente di inclinazione inferiore, la
posizione iniziale di applicazione del cerotto viene
spostata dalla porzione mediale della rotula verso la
porzione superiore della rotula. La correzione viene poi
praticata come sopra per ogni componente individuale di
scivolamento o inclinazione. Il punto di partenza
superiore dellapplicazione del cerotto allontana il polo
inferiore della rotula dal cuscinetto adiposo.
Considerazioni tecniche del bendaggio adesivo
Il bendaggio adesivo non viene mai indossato per pi di

24 ore consecutive e non dovrebbe essere tenuto durante
la notte.
La durata media del trattamento giornaliero con
bendaggio adesivo di 2 settimane, seguito da un periodo
di svezzamento durante il quale il bendaggio adesivo viene
portato solamente per attivit impegnative. Il bendaggio

adesivo pu essere continuato fino a 6 settimane, se
tollerato.
Il bendaggio adesivo deve essere rimosso gradualmente e
con attenzione per prevenire irritazioni cutanee, che
potrebbero limitare lapplicazione di ulteriori cerotti.
Sono disponibili in commercio solventi che aiutano la
rimozione del cerotto.
Sfregare la pelle con alcool dopo la rimozione del cerotto
serve per indurire la pelle e prevenirne la lacerazione.
Lapplicazione di una crema idratante durante la notte
nutre la cute; la crema va poi rimossa prima
dellapplicazione del nuovo cerotto il giorno dopo.
Alcuni pazienti possono sviluppare reazioni allergiche. Sul
ginocchio si manifestano irritazioni cutanee che prudono,
di solito 7-10 giorni dallinizio del bendaggio adesivo.
Creme locali al cortisone possono ridurre lirritazione. Nei
pazienti che sviluppano reazioni allergiche si devono usare
solo cerotti ipoallergenici.
Principi del bendaggio adesivo di McConnell
Il bendaggio adesivo viene usato come complemento
allesercizio e alla ricerca dellequilibrio muscolare.
stato dimostrato che il rapporto fra VMO e vasto
laterale migliora con lapplicazione del bendaggio adesivo.
Si discute se sia effettivamente possibile riuscire a
cambiare la posizione della rotula.
Per applicare correttamente il cerotto, occorre valutare la
posizione della rotula rispetto ai condili femorali.
Vengono valutati quattro rapporti di posizione (in
posizione seduta con le gambe estese e i quadricipiti
rilassati) prima da fermi, poi dinamicamente mentre si
compiono esercizi per i quadricipiti.
La componente di scivolamento la relazione fra i poli
mediali e laterali della rotula e i condili femorali. In
condizione statica, la rotula deve centrare i condili e questa
relazione dovrebbe essere mantenuta dinamicamente.
Durante gli esercizi del quadricipite, la rotula deve muoversi
verso lalto senza movimenti laterali evidenti. Nella maggior
parte degli atleti necessaria la correzione della componente
di scivolamento in condizioni sia statiche sia dinamiche.
La componente di inclinazione viene valutata confrontando
i rapporti anteriore e posteriore dei bordi mediale e laterale
della rotula. Con il paziente in posizione supina e il
ginocchio esteso, i bordi dovrebbero essere orizzontali, sia
staticamente sia dinamicamente. Spesso il bordo laterale
viene spinto indietro verso il condilo laterale dal retinacolo
laterale: ci si potrebbe verificare anche dopo la correzione
dellinclinazione con il bendaggio adesivo.
La componente rotazionale la relazione fra lasse maggiore
della rotula e lasse maggiore della femore. La posizione ideale

si ha quando questi assi sono paralleli. Spesso il polo inferiore
della rotula laterale rispetto allasse del femore (rotazione
laterale).
Linclinazione anteroposteriore la relazione sul piano
sagittale dei poli superiore e inferiore della rotula. Quando il
polo inferiore della rotula posteriore, spesso si tratta di
infiammazione del tessuto adiposo.
Dopo la valutazione della posizione della rotula, viene
cercato un gesto che scateni i sintomi del paziente. Pu essere
sufficiente la discesa da un gradino di 20 cm. Dopo
lapplicazione del bendaggio adesivo, bisogna rifare il test per
assicurarsi della sua efficacia nelleliminare il dolore.
Metodi di bendaggio adesivo
Le correzioni vengono di solito fatte nellordine in cui si

esegue la valutazione, mentre si dovrebbe correggere per
prima lalterazione pi significativa.
Di solito viene usato il cerotto Leukosport (Beiersdorf,
Inc).
Il cerotto abbastanza rigido e adesivo per essere efficace
richiede una copertura protettiva sulla cute, come il
Cover Roll Stretch.
Per correggere la componente di scivolamento, il cerotto
viene applicato sul polo laterale della rotula, la rotula
viene fatta scivolare manualmente medialmente e fissata
in questa posizione.
La componente di inclinazione viene corretta applicando
inizialmente il cerotto al centro della rotula e spingendo il
333
Principi del bendaggio adesivo di McConnell (continuazione)
polo mediale della rotula posteriormente, per poi fissarlo
sopra al bendaggio utilizzato per la componente di
scivolamento.
La componente rotazionale viene corretta applicando il
cerotto sullaspetto laterale del polo inferiore della rotula e
spingendo verso la linea articolare mediale.
Se presente uninclinazione anteroposteriore, questa
viene corretta fissando con il cerotto lo scivolamento o
linclinazione sullaspetto superiore della rotula, per
allontanarne il polo inferiore della rotula dal cuscinetto
adiposo.
Sindromi da eccessiva pressione rotulea

(SCGR rispetto a SCLR)
Il dato clinico pi significativo che differenzia la SCGR
dalla SCLR la mobilit della rotula. Nella SCGR la mobilit limitata in direzione sia mediale sia laterale: spesso anche limitata la mobilit verso lalto. Nella SCLR,
la retrazione presente solo nelle strutture del retinacolo
laterale.
Il programma riabilitativo per la SCLR si focalizza
sullo stretching delle strutture retratte del retinacolo laterale: include la mobilizzazione mediale con scivolamenti
e inclinazioni mediali, bendaggio adesivo di McConnell
per medializzare o normalizzare la rotula (con una corretta inclinazione) e stretching prolungato a bassa tensione delle strutture retratte del retinacolo laterale. Lo stretching muscolotendineo dovrebbe interessare gli ischiocrurali, i quadricipiti e le benderelle ileotibiali. Viene sottolineato il miglioramento della forza del quadricipite, soprattutto del VMO. Gli esercizi in catena cinetica aperta
di estensione del ginocchio e la cyclette non vengono utilizzati nella fase precoce della riabilitazione. Per le sinoviti e le infiammazioni si possono usare i FANS, nonch
tecniche come la stimolazione galvanica ad alto voltaggio
e la crioterapia. Vengono svolti esercizi quotidiani domiciliari e il paziente viene istruito su quali sono le attivit
da evitare (scale, accovacciamenti, inginocchiarsi, saltare
Non necessario correggere tutte le componenti se il

dolore viene eliminato con una o due correzioni.
Dopo ogni fase del bendaggio adesivo dovrebbe sempre
essere eseguito un test di provocazione del dolore per
verificarne lefficacia.
Il bendaggio adesivo va tenuto durante lo svolgimento dei
gesti che provocano il dolore: solo durante le attivit
sportive o in tutte le attivit della vita quotidiana.
Una volta che il controllo muscolare sulla rotula migliora,
il paziente viene divezzato dal bendaggio adesivo, che non
concepito per un uso a lungo termine.
e correre) e, se necessario, gli viene consigliato di cambiare sport.

La SCGR viene trattata in modo simile, con alcune
varianti importanti. Per ridurre linfiammazione e la degenerazione cartilaginea, si deve ristabilire la mobilit
della rotula su tutti i piani prima di iniziare qualsiasi tipo
di riabilitazione aggressiva. Prima della mobilizzazione della rotula possono essere utilizzate tecniche come lidromassaggio caldo e gli ultrasuoni. Durante la mobilizzazione, le
posizioni finali vanno tenute al minimo per 1-2 min, se
possibile 10-12 minuti. Viene effettuata la mobilizzazione
dellinserzione del quadricipite. Il paziente esegue movimenti senza resistenza pi volte al giorno per preservare la
mobilit dei tessuti molli. Il ripristino dellestensione passiva completa del ginocchio vitale per mantenere lintegrit della cartilagine articolare dellarticolazione femororotulea. Allinizio, contrazioni isometriche del quadricipite
a diversi angoli, SLR e mini-accovacciamenti a 40 vengono utilizzati fino a quando la mobilit della rotula non
migliorata. Si possono aggiungere leg press, affondi e accovacciamenti al muro. Cyclette, flessioni importanti del ginocchio, accovacciamenti profondi ed esercizi di estensione del ginocchio contro resistenza dovrebbero essere evitati fino a quando non stata ripristinata la mobilit rotulea. Nei pazienti con SCGR non si utilizzano tutori o bendaggio adesivo in quanto limitano e comprimono la rotula.
Per le sindromi da compressione femororotulea: sindrome da pressione
eccessiva laterale e sindrome da pressione globale della rotula
DAmato e Bach
Fase 1
Obiettivi

Aumentare la mobilit della rotula, mobilizzare le
strutture perirotulee retratte.
Riacquistare il controllo del quadricipite.
Migliorare i movimenti femororotulei.

Bendaggio adesivo/tutori
SCLR: bendaggio adesivo di McConnell per la correzione

dellinclinazione.
SCGR: niente tutore o bendaggio adesivo.
continua
334
Per le sindromi da compressione femororotulea: sindrome da pressione
eccessiva laterale e sindrome da pressione globale della rotula
(continuazione)
DAmato e Bach
Ghiaccio, elettrostimolazione e FANS per ridurre

linfiammazione e il dolore.
Rinforzo del quadricipite e SLR, esercizi isometrici del
quadricipite ad angoli diversi.
Esercizi di adduzione, abduzione, flessione, estensione
dellanca.
Dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula
SCLR: mobilizzare i tessuti rotulei laterali retratti.
SCGR: mobilizzazione mediale, laterale e superiore dei
tessuti perirotulei.
Fase 2
Dolore minimo.
Infiammazione minima.
Obiettivi
Buona forza del quadricipite in assenza di deficit estensorio.

Migliorare larticolarit.
Migliorare la mobilit della rotula (nota: evitare eccessivi
esercizi di rinforzo in presenza di una SCGR fino a quando
la mobilit rotulea non sia significativamente migliorata).
Continuare con la mobilizzazione della rotula.

Usare un tutore idoneo per stabilizzare la rotula oppure un
bendaggio adesivo di McConnell (SCLR) per correggere
linclinazione rotulea.
Continuare con il ghiaccio, lelettrostimolazione
(soprattutto dopo gli esercizi) e FANS.
SLR e rinforzo del quadricipite.
Esercizi di estensibilit per il quadricipite, gli ischiocrurali,
la benderella ileotibiale e il tricipite della sura.
Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-affondi,
scivolamenti al muro, gradini laterali, miniaccovacciamenti.
Evitare cyclette, flessioni importanti del ginocchio,
accovacciamenti profondi ed esercizi di estensione del
ginocchio contro resistenza.
Esercizi in piscina e nuoto.
Esercizi complessi per i flessori, gli estensori, gli abduttori e
gli adduttori dellanca per i muscoli della gamba e del piede,
aumentando il carico secondo tolleranza, eseguendo dalle 3
alle 10 serie e incrementando i pesi di 1 kg.
Fase 3
Nessun aumento del dolore o dellinfiammazione.

Buona forza del quadricipite.
Obiettivi
Motilit completa del ginocchio.

Incrementare la forza e la flessibilit.
Tutori
Se utile, continuare a utilizzare il tutore o il bendaggio

adesivo.
Esercizi complessi di rinforzo degli ischiocrurali.

Ciclismo, nuoto, scale o cammino per aumentare la
resistenza cardiovascolare e muscolare; incrementare prima
la durata poi la velocit.
Progredire con gli esercizi in catena cinetica chiusa.
Fase 4
Motilit completa del ginocchio.

Forza del quadricipite all80% rispetto al normale.
Obiettivi
Tornare alla completa attivit.

Tutori
Il tutore o il bendaggio adesivo viene indossato durante le

attivit sportive, se si desidera. Il bendaggio adesivo va
tenuto fino a 6 settimane, poi tolto. Si pu continuare a
indossare il tutore, se necessario.
Se si desidera, aggiungere un lento ritorno alla corsa e

incrementare prima la durata, poi la velocit.
Fare buoni esercizi di riscaldamento.
Utilizzare il ghiaccio dopo lallenamento.
Continuare con esercizi aerobici sul campo.
Iniziare esercizi di salto, cutting e altri esercizi gesto-specifici.
Ritorno allattivit piena

Test muscolare e funzionale all85% rispetto al normale.
Dopo la prima lussazione laterale acuta della rotula
DAmato e Bach
Fase 1
Obiettivi
Ridurre il dolore ed evitare lussazioni recidivanti.
Recupero della funzione muscolare.

Limitare il ROM per proteggere i tessuti in via di
guarigione.
335
Dopo la prima lussazione laterale acuta della rotula (continuazione)
DAmato e Bach
Limitare il carico per proteggere i tessuti in via di guarigione.

Evitare di indurre nel paziente una sindrome da disuso da
dolore con una terapia troppo aggressiva.
Tutori
Inizialmente tutore a movimento bloccato a 0 per il

cammino; il tutore deve avere un cuscinetto di rinforzo
laterale.
La rotula deve essere stabilizzata con un tutore o con un
bendaggio adesivo di McConnell.
Bendaggio compressivo leggero.
Carico
Carico parziale con le stampelle.

Crioterapia.
Elettrostimolazione per promuovere lattivit del
quadricipite, soprattutto il VMO (stimolazioni galvaniche ad
alto voltaggio).
SLR da posizione supina quando il livello del dolore lo
consente.
Esercizi passivi per il ROM nellarco di movimento senza
dolore.
Mobilizzazioni della tibiotarsica se presente una
tumefazione.
Esercizi isometrici degli ischiocrurali.
Aspirazione del sangue se il versamento inibisce il
quadricipite.
Fase 2
Versamento articolare non significativo.

Assenza di deficit estensorio.
Evitare di suscitare apprensione durante il test di mobilit
della rotula.
Dolore scarso o nullo durante le attivit della vita quotidiana.
Obiettivi
Migliorare la funzione muscolare del quadricipite.

Ottenere unarticolarit completa senza dolore.
Iniziare con attivit funzionali leggere.
Iniziare con un programma di rinforzo globale.
Evitare sintomi femororotulei o instabilit femororotulea.
Tutori
Continuare con il tutore o il bendaggio adesivo della rotula.
Carico
Secondo tolleranza.
Togliere le stampelle quando stato raggiunto un buon
controllo del quadricipite senza deficit estensorio.
Continuare con lelettrostimolazione secondo necessit.

Continuare con SLR e aggiungere ERP ed esercizi in SLR in
adduzione e abduzione.
Alzarsi sulla punta dei piedi con unuguale distribuzione del
carico sui due lati.
Eseguire le terapie fisiche necessarie.
Esercizi in catena cinetica chiusa (seduta contro il muro,
alzarsi sulla punta dei piedi).
Allenamento leggero alla resistenza (cyclette per larto
inferiore sano).
Esercizi leggeri in piscina.
Fase 3
Articolarit attiva completa.

Funzionalit buona o normale del quadricipite.
Carico completo senza deviazioni nella deambulazione.
Obiettivi
Migliorare le capacit funzionali.

Ritorno graduale alle attivit sportive o ad altre attivit
impegnative.
Tutori
A mano a mano che aumenta la forza del quadricipite,

svezzamento dal tutore o dal bendaggio adesivo della rotula.
Esercizi dellanca in quattro direzioni (cio SLR in adduzione,

abduzione, flessione, estensione).
Terapia in acqua, progressione dal cammino alla corsa in acqua.
Allenamento sport e gesto-specifico.
Educazione del paziente.
Criteri per il ritorno allattivit piena (8-12 settimane)
Articolarit uguale a quella dellarto controlaterale.

Assenza di dolore e tumefazione.
Forza all85% dellarto controlaterale.
Test del salto in 1 min e test di salto con due gambe
soddisfacenti.
Stabilit rotulea allesame clinico.
Dopo release del retinacolo laterale
DAmato e Bach
Indicazioni per il release laterale
Dolore femororotuleo resistente con uninclinazione

laterale positiva della rotula.
Retinacolo laterale retratto SCLR positiva.
Dolore al retinacolo laterale con uninclinazione laterale
positiva.
Fase 1: immediato postoperatorio 2 settimane

Obiettivi
Proteggere le strutture dei tessuti molli in via di

guarigione.
Migliorare la flessoestensione del ginocchio.
continua
336
Dopo release del retinacolo laterale (continuazione)
DAmato e Bach
Aumentare la forza dellarto inferiore, compresa la

rieducazione muscolare del quadricipite.
Educazione del paziente riguardo alle restrizioni e al
processo riabilitativo.
Carico
Secondo tolleranza con due stampelle.

Rinforzo del quadricipite e delladduzione ed esercizi

isometrici con il biofeedback per il VMO.
Scivolamenti con il tallone.
Esercizi in scarico per il tricipite della sura e gli
ischiocrurali.
SLR in flessione, adduzione ed estensione; iniziare con
labduzione dellanca allincirca a partire dalla 3a
settimana.
Si pu utilizzare lelettrostimolazione funzionale come
stimolo in caso di scarsa contrazione del quadricipite.
Alla 2a settimana iniziare con la terapia in acqua (quando
la ferita guarita), sottolineando il recupero del cammino
normale.
Cyclette per larticolarit quando presente una flessione
di ginocchio sufficiente.

Circa 90 di flessione attiva del ginocchio.
Estensione attiva completa del ginocchio.
Nessun segno di infiammazione in atto.
Obiettivi
Aumentare la flessione.
Aumentare la forza e lestensibilit dei muscoli dellarto
inferiore.
Ripristinare la deambulazione normale.
Migliorare lequilibrio e la propriocezione.
Carico
Deambulazione secondo tolleranza senza stampelle, in base

ai seguenti criteri
Assenza di deficit estensorio [insufficienza attiva in parte
del ROM N.d.T.] nel SLR.
Estensione attiva del ginocchio completa.
Flessione del ginocchio di 90-100.
Nessuno schema di deambulazione antalgica.
Per normalizzare la deambulazione prima di camminare
senza ausili si pu utilizzare una stampella o una canadese.
Scivolamenti al muro da 0 a 45 di flessione del

ginocchio, progredendo a esercizi di miniaccovacciamenti.
Esercizi dellanca su quattro piani: flessione, estensione e
adduzione.
Alzarsi sulla punta dei piedi.

Esercizi di equilibrio e propriocezione (esercizi
monopodalici, KAT e tavolette BAPS).
Cammino su nastro trasportatore alla ricerca del recupero di
uno schema di deambulazione corretto.
Stretching della benderella ileotibiale e dei flessori dellanca.
Forza buona o normale del quadricipite.
Buon controllo dinamico senza segni di instabilit o di un
posizionamento laterale della rotula.
Indicazione da parte del medico di dare inizio a una
progressione di esercizi in catena cinetica chiusa avanzata.
Obiettivi
Eliminare qualsiasi residua limitazione di articolarit.

Continuare a migliorare la forza del quadricipite.
Migliorare la forza funzionale e la propriocezione.
Rinforzo del quadricipite quando viene raggiunta la

completa estensione del ginocchio.
Leg press di 0-45 di flessione del ginocchio.
Progressione con esercizi in catena cinetica chiusa.
Esercizi di abduzione dellanca su quattro piani.
Stairmaster e allenatore ellittico.
Nordic-Trac.
Corsa in piscina con salvagente.
Fase 4: ritorno alla completa attivit settimana 8
Indicazione da parte del medico per la ripresa delle attivit

completa o parziale.
Nessuna complicazione femororotulea o ai tessuti molli.
Nessun segno di instabilit della rotula.
Articolarit, forza e resistenza muscolare e propriocezione
necessarie per il ritorno in sicurezza allattivit sportiva.
Obiettivi
Continuare a incrementare la forza del quadricipite.

Ritornare a un livello appropriato di attivit.
Progressione funzionale, che pu includere, ma non si

limita a:
Progressione dal cammino alla corsa.
Corsa in avanti e indietro, cutting, traiettorie a otto e
carioca.
Esercizi gesto-specifici.
337
Dopo il release del retinacolo laterale
Wilk
Fase 1: immediato postoperatorio
Obiettivi
Ridurre la tumefazione e linfiammazione (controllo

dellemartro).
Dare inizio alla rieducazione muscolare del quadricipite.
Mobilizzazione mediale della rotula.
Deambulazione indipendente.
Carico

Controllo della tumefazione e dellinfiammazione
Crioterapia.
Cuscinetto laterale a C (feltro).
Elevazione e mobilizzazione della tibiotarsica.
ROM
Esercizi secondo tolleranza.

Almeno 75 di flessione entro i primi 2-3 giorni.
Mobilizzazione della rotula (soprattutto in direzione
mediale).
Rinforzo muscolare
Esercizi isometrici del quadricipite.

SLR (in flessione).
Adduzione dellanca.
Esercizi di estensione del ginocchio (in un arco di
movimento non doloroso).
Estensibilit

Stretching del tricipite della sura.
Esercizi per il ROM attivi assistiti in flessione del
ginocchio (secondo tolleranza).
Fase 2: fase acuta
Obiettivi
Controllo della tumefazione e dellinfiammazione.

Graduale miglioramento dellarticolarit.
Rinforzo del quadricipite, in particolare del VMO.
Nota: landamento della progressione in funzione della
tumefazione e dellinfiammazione.
Carico
Progredire con il carico secondo tolleranza con una

stampella (landamento della progressione in funzione del
dolore, della tumefazione e del controllo del quadricipite).
Al momento opportuno togliere le stampelle.
Continuare con luso del cuscinetto laterale a C in feltro.

Crioterapia ed elevazione 5-6 volte al giorno.
ROM
Almeno 90-100 di flessione (settimana 1).

Nota: landamento della progressione in funzione della
tumefazione e dellinfiammazione.
Rinforzo muscolare

SLR (in flessione).
Adduzione dellanca.
Esercizi di estensione del ginocchio da 60 a 0 (in un arco
di movimento non doloroso).
Mini-accovacciamenti con adduzione (schiacciare una
palla).
Leg press (schiacciare una palla).
Cyclette se larticolarit e la tumefazione lo permettono.
Estensibilit

Iniziare con lo stretching del quadricipite.
Fase 3: fase subacuta, di protezione moderata
Ridurre al minimo linfiammazione.

Contrazione volontaria del quadricipite.
Obiettivi
Eliminare qualsiasi tumefazione dellarticolazione.

Migliorare la forza e il controllo muscolari senza esacerbare
i sintomi
Esercizi di movimenti funzionali.
Esercizi
Continuare con lelettrostimolazione del quadricipite, se

necessario.
Macchina di rinforzo per lanca su quattro piani
(adduzione, abduzione, flessione, estensione).
Gradini laterali (se in grado di farli senza dolore).
Gradini frontali (se in grado di farli senza dolore).
Mezzi accovacciamenti contro il muro (0-60).
Leg press.
Esercizi di estensione del ginocchio (90-0) in un arco di
movimento non doloroso.
Cyclette.
Programma in piscina (cammino, rinforzo, corsa).
Estensibilit

Continuare a utilizzare ghiaccio, compressione ed

elevazione come necessario.
Fase 4: fase avanzata, di protezione minima

Assenza di tumefazione e infiammazione.
Forza di estensione del ginocchio al 70% del ginocchio
controlaterale.
continua
338
Dopo il release del retinacolo laterale (continuazione)
Wilk
Obiettivi
Acquisire la massima forza e resistenza.

Attivit ed esercizi funzionali.
Esercizi
Accovacciamenti al muro (0-70) in un arco di

Mezzi accovacciamenti verticali (0-60).
Leg press.
Affondi frontali.
Affondi laterali.
Gradini laterali.
Gradini frontali.
Esercizi di estensione del ginocchio in un arco di
Rinforzo dei muscoli dellanca (su quattro piani).
Cyclette.
Stairmaster.
Esercizi funzionali e gesto-specifici (per gli atleti che

praticano agonismo).
Continuare a utilizzare il ghiaccio se necessario.

Livello appropriato di forza (80% o pi rispetto allarto
inferiore controlaterale).
Obiettivi
Ritorno funzionale al lavoro o allattivit sportiva

Esercizi
Esercizi di rinforzo (selezionati).
Esercizi di estensibilit.
Dopo un intervento di riallineamento rotuleo distale e/o prossimale
DAmato e Bach
Linee guida generali
Nessun esercizio in catena cinetica chiusa per le prime 6

settimane.
Lo stesso protocollo riabilitativo viene seguito per i
riallineamenti prossimale e distale, tranne che per
laccettazione del carico.
Dopo un riallineamento combinato distale e prossimale
viene utilizzato il protocollo per il riallineamento distale.
Fase 1: immediato postoperatorio settimane 1-6
Obiettivi
Protezione della fissazione e dei tessuti molli circostanti.

Controllo del processo infiammatorio.
Riacquisire il controllo del quadricipite e del VMO.
Ridurre al minimo i danni secondari dovuti
allimmobilizzazione con lutilizzazione della MPC e degli
scivolamenti dei talloni nellarco di movimento
consentito.
Estensione completa del ginocchio.
Istruzione del paziente riguardo al processo riabilitativo.
ROM
0-2 settimane: 0-30 di flessione.

Tutori
0-4 settimane: bloccato in estensione per tutte le attivit, a

eccezione degli esercizi terapeutici e del MPC; bloccato in
estensione durante la notte.
4-6 settimane: sbloccato per la notte, bloccato in

estensione per il cammino.
Carico
Secondo tolleranza con due stampelle per lintervento di

riallineamento prossimale, al 50% con due stampelle per
lintervento di riallineamento distale.
Rinforzo del quadricipite ed esercizi isometrici

di adduzione con il biofeedback ed elettrostimolazione
per il VMO (nessuna elettrostimolazione
per le prime 6 settimane con il riallineamento
prossimale).
Scivolamento con i talloni da 0 a 60 di flessione per il
riallineamento prossimale, da 0 a 90 per il riallineamento
distale.
MPC per 2 ore al giorno, da 0 a 60 di flessione per il
riallineamento prossimale, da 0 a 90 per il riallineamento
distale.
Stretching in scarico del tricipite della sura e degli
ischiocrurali.
SLR nei quattro piani con il tutore bloccato in completa
estensione (esercizi che possono essere fatti in posizione
eretta).
Esercizi per il ROM della tibiotarsica contro la resistenza di
una banda elastica.
Mobilizzazione della rotula (da iniziare quando tollerata).
Iniziare con la terapia in acqua dalla 3a-4a settimana con
particolare riguardo alla deambulazione.
339
Dopo un intervento di riallineamento rotuleo distale e/o prossimale (continuazione)
DAmato e Bach
Nessun deficit estensorio nel SLR.

Estensione completa.
Schema di deambulazione non antalgica
(si pu utilizzare una stampella o una canadese
fino a quando la deambulazione non diventata
normale).

Circa 90 di flessione.
Nessun segno di infiammazione in corso.
Obiettivi
Incrementare il ROM in flessione.

Evitare un stress eccessivo sulla fissazione.
Aumentare il controllo del quadricipite e del VMO per
ripristinare la corretta posizione della rotula.
Tutori
Togliere il tutore durante la notte, sbloccarlo durante la

deambulazione, come da prescrizione del medico.
Carico

Continuare con tutti gli esercizi, con la progressione verso

la flessione completa con gli scivolamenti del tallone.
Progredire con lo stretching del tricipite della sura in
carico.
Interrompere la MPC se la flessione del ginocchio di
almeno 90.
Continuare con la terapia in acqua.
Esercizi di equilibrio (esercizi monopodalici, KAT e
tavolette BAPS).
Cyclette a bassa resistenza con il sellino alto.
Scivolamenti al muro con mini-accovacciamenti da 0 a
45 di flessione.
Fase 3: settimana 8-mese 4
Buon tono del quadricipite senza deficit estensorio nel

SLR.
Schema di deambulazione non antalgica.
Buon controllo dinamico della rotula senza segni di
instabilit e spostamento laterale.
Carico
Si possono togliere le stampelle quando sono stati raggiunti

i seguenti criteri:
Gradini, iniziare a 4 cm e poi procedere fino a 16 cm.

Cyclette, aggiungendo una resistenza moderata.
Eserciti nei quattro piani per lanca: flessione, adduzione,
abduzione, estensione.
Leg press da 0 a 45 di flessione.
Nuoto e Stairmaster per lallenamento alla resistenza.
Alzarsi sulla punta dei piedi.
Esercizi di flessione del ginocchio contro resistenza.
Cammino su tapis roulant ricercando il recupero del
cammino normale.
Continuare con gli esercizi propriocettivi.
Continuare con gli esercizi di estensibilit per il tricipite
della sura e gli ischiocrurali, aggiungendo quelli
per la benderella ileotibiale e il quadricipite quando
indicato.
Fase 4: mesi 4-6
Buona o normale forza del quadricipite.

Nessun segno di instabilit rotulea.
Nessuna complicazione ai tessuti molli.
Permesso del medico di iniziare esercizi pi complessi in
catena cinetica chiusa e per il ritorno allattivit parziale o
completa.
Obiettivi
Continuare a migliorare la forza del quadricipite.

Ritornare a un appropriato livello di attivit.
Progressione degli esercizi in catena cinetica chiusa.

Corsa in piscina con un salvagente.
Progressione funzionale degli esercizi gesto-specifici.
Dopo un intervento di riallineamento femororotuleo distale
Wilk
Obiettivi
Ridurre la tumefazione e linfiammazione (controllo

dellemartro).
Ridurre il dolore postoperatorio.
Iniziare esercizi di controllo volontario del quadricipite.

Deambulazione indipendente.
Tutori
Tutore solo durante la deambulazione (giorni 1-4).

continua
340
Dopo un intervento di riallineamento femororotuleo distale (continuazione)
Wilk
Carico
Secondo tolleranza con due stampelle (50% circa del

peso).
Crioterapia
Elevazione e mobilizzazioni della tibiotarsica.
ROM
Estensione passiva completa del ginocchio.

Flessione a 45 (giorni 1-4).
Flessione a 60 (giorno 5).
Esercizi passivi per larticolarit e solo blandi attivi
assistiti.
Rinforzo muscolare

SLR (in flessione).
Nessuna estensione attiva del ginocchio.
Estensibilit

Esercizi per larticolarit passivi e attivi assistiti entro i
limiti dellarco di movimento.
Fase 2: fase acuta settimane 2-4
Obiettivi
Controllo della tumefazione e del dolore.

Promuovere la guarigione della tuberosit tibiale
riallineata.
Tutori
Continuare con il tutore solo durante la deambulazione.

Togliere il tutore alla 4a settimana.
Carico
Progredire con il carico secondo tolleranza (con due

stampelle per le prime 4 settimane).
Elevazione.
ROM
Esercizi passivi e attivi assistiti per larticolarit

ROM da 0 a 75 (settimane 1-3).
ROM da 0-90 (settimana 4).
Rinforzo muscolare
Elettrostimolazione del quadricipite
SLR (in flessione).
Estensione dellanca.
Blandi esercizi isometrici submassimali di estensione del
ginocchio (secondo diversi angoli)
Settimana 4
Leg press a basso carico.

Accovacciamenti verticali (senza carico).
Estensibilit

Fase 3: fase di movimento settimane 5-8
Obiettivi
Graduale miglioramento dellarticolarit.

Incrementare la forza muscolare e la resistenza.
Controllare le forza sul meccanismo estensorio.
Carico
Una stampella (settimane 4-6).

Togliere la stampella alla 6a settimana.
ROM
ROM passivo da 0 a 115 (settimana 5).

ROM passivo da 0 a 125 (settimana 6).
ROM passivo da 0 a 125/135 (settimana 8).
Continuare con lelettrostimolazione del quadricipite.

Adduzione e abduzione ed estensione dellanca.
Leg press
Blanda estensione del ginocchio (0-60).
Cyclette (settimane 6-8).
Programma in piscina, cammino e rinforzo (quando
possibile).
Estensibilit
Continuare con tutti gli esercizi di stretching per larto

inferiore.
Fase 4: fase di rinforzo settimane 9-16
ROM di almeno 0-115.

Assenza di tumefazione o infiammazione.
Obiettivi
Graduale incremento della forza muscolare.

Attivit ed esercizi funzionali.
Mezzi accovacciamenti verticali (0-60).

Accovacciamenti al muro.
Leg press.
Affondi frontali
Affondi laterali.
Gradini laterali.
Esercizi di estensione del ginocchio (60-0).
Cyclette.
Stairmaster.
341
Dopo un intervento di riallineamento femororotuleo distale (continuazione)
Wilk

Appropriato livello di forza (80% o pi dellarto inferiore
controlaterale).
Sindromi da sovraccarico del ginocchio

Le sindromi da sovraccarico che coinvolgono il meccanismo estensorio sono comunemente raggruppate sotto il
nome di ginocchio del saltatore. La tendinite rotulea
la pi frequente: si presenta con dolore in prossimit dellinserzione sul polo inferiore della rotula (Fig. 4-58). Meno
frequentemente, i sintomi possono essere localizzati sullinserzione distale del tendine in prossimit del tubercolo tibiale o sul tendine quadricipitale alla sua inserzione sul
polo prossimale della rotula. Negli adolescenti si presenta
di solito come unapofisite, a livello del tubercolo tibiale
(Osgood-Schlatter) o del polo rotuleo distale (SindingLarsen-Johanssen) (Fig. 4-59).
Anamnesi della tendinite rotulea
(ginocchio del saltatore)
La storia tipica quella di un dolore anteriore del ginocchio a esordio subdolo, localizzato nella zona coinvolta,
che si scatena durante o subito dopo attivit ripetute di
Figura 4-58. Localizzazioni tipiche del dolore nel ginocchio del

saltatore.
Obiettivo
Ritorno alle attivit funzionali e agli esercizi gesto-specifici.

Esercizi di estensibilit.
corsa o di salto. Il dolore di solito sparisce dopo un breve

periodo di riposo, ma si ripresenta dopo la ripresa dellattivit. Si ha soprattutto nella pallacanestro, nella pallavolo
e in chi pratica atletica leggera. Una teoria ipotizza che sia
dovuto a un accumulo di danni da episodi ricorrenti di microtraumi del tendine. stato dimostrato che, rispetto agli
atleti asintomatici, gli atleti affetti dal ginocchio del saltatore sono in grado di generare forze maggiori durante i salti: ci indica come possibile causa un fenomeno di sovraccarico. Un ruolo importante potrebbe anche essere svolto
dal tipo di superficie su cui si gioca; le attivit svolte su superfici dure portano a un aumento dellincidenza dei sintomi da tendinite.
Classificazione
La classificazione delle tendiniti fatta da Blazina e collaboratori (1973) la pi citata ed utile per organizzare
un piano di trattamento.
Figura 4-59. La malattia di Sinding-Larsen-Johanssen unosteocondrite del polo inferiore della rotula che compare nelle persone
scheletricamente immature. Un trattamento conservativo porta alla
guarigione in 3-12 mesi. (Da Colosimo A [ed]: Lower extremity problems in the skeletally immature patient. Orthop Rev 19:139, 1990.)
342
Tendiniti rotulee
DAmato e Bach
Fase 1
Obiettivi
Promuovere il tempo di guarigione.
Eliminare e controllare il dolore.
Riposo.
FANS.
Crioterapia, elettrostimolazione, ionoforesi, sonoforesi.
Esercizi di estensibilit, focalizzati sugli ischiocrurali.
Rinforzo dellarto inferiore nellarco di movimento senza
dolore (solo esercizi in catena cinetica chiusa).
Rinforzo globale, rinforzo dei flessori, abduttori, adduttori
dellanca.
Esercizi di SLR contro resistenza progressiva.
Fase 2
Assenza di dolore a riposo.

Ridotta dolorabilit alla palpazione.
Assenza di dolore nelle attivit della vita quotidiana.
Ridotta tumefazione.
Obiettivi
Utilizzo di un cerotto di controforza.

Rinforzo dei muscoli dellanca su quattro piani.
Dare inizio a un allenamento alla resistenza (piscina,
bicicletta, macchina da sci di fondo).
Fase 3
Assenza di dolore durante le attivit della vita

quotidiana.
Assenza di dolore durante la corsa.
Forza del quadricipite al 70-80% dellarto inferiore
controlaterale.
Obiettivi
Incrementare lestensibilit.
Controllare linfiammazione.
Promuovere la guarigione.
Classificazione delle tendiniti rotulee

Fase 1
Dolore solo dopo lattivit.
Fase 2
Dolore durante lo svolgimento dellattivit, ma che non

limita la prestazione.
Fase 3
Dolore durante lattivit che limita la prestazione.
Fase 4
Rottura completa del tendine.
I pazienti nelle fasi 1 e 2 rispondono bene al trattamento conservativo. I pazienti con i sintomi della fase 3
hanno una risposta pi variabile. Lintervento chirurgico
indicato per i pazienti nella fase 1, 2 o 3 nei quali un trattamento conservativo protratto per un minimo di 3-6 mesi
non ha avuto effetto e per tutti i pazienti in fase 4.
Sindrome da frizione della benderella ileotibiale

Attivit ripetitive possono anche provocare linfiammazione dei tessuti molli, come la sindrome da frizione della benderella ileotibiale frequente nei corridori. La benderella
Ritorno alle attivit senza dolore.

Educazione del paziente per prevenire episodi recidivanti
e per modificare le proprie attivit.
Mantenere la forza e la flessibilit.

Continuare con il rinforzo.
Programma di corsa e attivit gesto-specifiche.
Allenamento aerobico.
ileotibiale una spessa banda di tessuto fibrotico che corre

lungo la parte laterale della coscia e si inserisce sul tubercolo di Gerdy sulla faccia anterolaterale della tibia prossimale. Possiede piccole inserzioni sul retinacolo rotuleo laterale e sul bicipite femorale. A mano a mano che il ginocchio
si porta dalla completa estensione verso la flessione, la benderella ileotibiale si porta da una posizione anteriore a una
posizione posteriore rispetto allepicondilo laterale (Fig. 460). Il passaggio avviene a 30 circa di flessione del ginocchio. La ripetuta flessoestensione del ginocchio durante la
corsa pu determinare uninfiammazione della benderella
iliotibiale mentre passa avanti e indietro sopra lepicondilo
laterale del femore. Successivamente, si infiammano e divengono dolorosi i tessuti molli circostanti e le borse.
Anamnesi e valutazione
Il paziente in genere lamenta dolore a esordio graduale, retrazione o senso di bruciore sulla parte laterale del ginocchio che si instaura durante una corsa. I sintomi di solito spariscono a riposo. Lesame clinico rivela la dolorabi-
343
Tensore della
fascia lata
Benderella
ileotibiale
Grande
gluteo
Epicondilo laterale
del femore
Epicondilo laterale
del femore
Tendine del bicipite

Legamento
collaterale
laterale
Benderella
ileotibiale
Tubercolo laterale
della tibia
Tubercolo
di Gerdy
Figura 4-60. A, Anatomia della parte laterale del ginocchio che mostra la posizione della benderella ileotibiale. B, Con il
ginocchio a circa 30 di flessione, la benderella ileotibiale si colloca sopra lepicondilo femorale laterale. C, Con il ginocchio fra i 30 di flessione e lestensione completa, la benderella ileotibiale anteriore rispetto allepicondilo femorale laterale e collabora allestensione. D, Con il ginocchio a un angolo di flessione superiore a 30, la benderella ileotibiale posteriore rispetto allepicondilo femorale laterale e collabora alla flessione. (A, Da Lineger JM, Christensen CP: Is the iliotibial band syndrome often overlooked? Physician Sports Med 20:98-108, 1992; B-D, Da Aronen JG, Chronister R, Regan
K, Hensien MA: Practical conservative management of iliotibial band syndrome. Physician Sports Med 21[9]:59-69, 1993.)
lit e una possibile tumefazione localizzata sullepicondilo

laterale del femore e sul tubercolo di Gerdy: quando si
muove il ginocchio per tutto il suo ROM, quando la benderella ileotibiale passa sullepicondilo si possono avvertire
dolore, scatti, rumori o crepitii. I sintomi della retrazione
della benderella ileotibiale possono essere messi in evidenza con il test di Ober.
Fattori predisponenti
I fattori che predispongono il corridore alla sindrome
da frizione della benderella ileotibiale sono linesperienza,
un recente aumento della distanza percorsa e il correre in
pista. Altre eziologie comprendono una dismetria degli arti
inferiori, liperpronazione del piede e il correre ripetutamente in una singola direzione su una superficie inclinata.
344
Trattamento della sindrome da frizione della

benderella ileotibiale
La progressione di base del trattamento consiste nella
precoce riduzione dellinfiammazione acuta, seguita dallo
stretching della benderella iliotibiale e dal rinforzo degli ab-
duttori dellanca per ridurre la retrazione dei tessuti molli

e, infine, dallinsegnamento di corrette tecniche di corsa e
dalla preparazione di un appropriato programma di esercitazione alla corsa per prevenire ricadute (si veda il protocollo riabilitativo seguente).
Sindrome da frizione della benderella ileotibiale nei corridori
Brotzman
Sospensione dalla corsa fino a quando non diventa

asintomatica.
Ghiaccio sulla parte, prima e dopo lesercizio.
FANS per via orale.
Sospensione parziale della corsa e attivit che
comprendono ampie flessoestensioni del ginocchio
(bicicletta, corsa, scendere le scale, sciare).
Evitare di correre in discesa.

Evitare di correre su superfici inclinate su strada.
Indossare scarpe da corsa nuove e leggere piuttosto che
scarpe rigide.
Usare la ionoforesi, se utile.
Iniezioni di steroidi nella borsa, se necessario.
Figura 4-61. A, Stretching di Ober praticato da due persone. B, Stretching autosomministrato. C, Stretching incrociato laterale della fascia (larto inferiore interessato passa incrociandolo dietro larto inferiore sano). D, Stretching laterale della fascia con inclinazione del tronco (larto inferiore interessato si trova pi vicino al muro). E, Stretching posteriore della fascia, che include il grande gluteo e il piriforme. F, Stretching autosomministrato del quadricipite.
345
Sindrome da frizione della benderella ileotibiale nei corridori (continuazione)
Brotzman
Esercizi di stretching (Fig. 4-61)

Stretch di Ober a due mani.
Stretch di Ober da fare da soli.
Stretch della fascia laterale.
Stretch della fascia posteriore con lo stretching
autosomministrato del grande gluteo e del piriforme.
Con le spalle al muro, inclinarsi per stirare la fascia
laterale.
Stretch autosomministrato del retto femorale.

Stretch autosomministrato del retto femorale e
dellileopsoas.
Uso di uno spessore laterale nella scarpa, soprattutto per le
retrazioni della benderella ileotibiale.
Plantari da inserire nella scarpa per correggere le dismetrie
degli arti inferiori.

Matthew J. Matava, MD, Sue Million, MHS, PT
Premessa
La rottura del tendine rotuleo una lesione relativamente
poco frequente, che avviene soprattutto in pazienti di et
inferiore a 40 anni durante lo svolgimento di un gesto sportivo. La maggior parte di queste lesioni unilaterale, sebbene siano state descritte rotture bilaterali nei pazienti con
malattie sistemiche che indeboliscono le strutture di collagene. Tecnicamente, il termine tendine rotuleo erroneo
in quanto il tendine in effetti un legamento che connette la rotula al tubercolo tibiale: tuttavia, largamente accettato, in quanto la rotula anatomicamente semplicemente un osso sesamoide circondato da un ispessimento del
tendine quadricipitale.
Anatomia e biomeccanica
Il tendine rotuleo formato dalle spesse fibre del tendine
del retto femorale che attraversano la superficie anteriore
della rotula. Converge medialmente e lateralmente con il
retinacolo prossimale degli estensori fino alla propria inserzione sul tubercolo tibiale. Questo rapporto importante in
quanto una rottura del tendine di solito coinvolge anche il
retinacolo.
La tensione massima viene generata sul tendine durante lestensione attiva del ginocchio con larticolazione a
circa 60 di flessione. stato dimostrato che la tensione
che si sviluppa sul tendine molto maggiore alla sua inserzione ossea che nel decorso del tendine. Anche la rigidit della fibre di collagene si riduce in queste zone periferiche. Tali differenze nella trasmissione delle forze possono
spiegare perch le rotture avvengono pi comunemente vicino allinserzione prossimale che lungo il tendine.
Eziologia
La rottura causata sempre da una contrazione importante del quadricipite contro una struttura fissa oppure da un
improvviso aumento del carico sul corpo del paziente contro un quadricipite che si sta contraendo attivamente. Il
comune denominatore in entrambe queste modalit di le-
sione la contrazione eccentrica del quadricipite con un

allungamento del muscolo durante la contrazione.
Una rottura acuta del tendine rotuleo avviene di solito dopo una degenerazione del tendine di lunga data. I reperti patologici comprendono la tendinopatia ipossica e
calcifica, la degenerazione mucoidale e la tendolipomatosi.
I pazienti con disturbi sistemici preesistenti come il diabete mellito, linsufficienza renale cronica e altri disturbi autoimmuni possono andare incontro a rotture tendinee durante attivit non impegnative. Queste rotture sono di solito bilaterali come conseguenza dellipostenia generalizzata del tessuto collagene.
Le rotture si possono avere anche dopo iniezioni di farmaci corticosteroidei nel tendine oppure nelle sue vicinanze.
Raccomandiamo di non praticare iniezioni di corticosteroidi
nel tendine o nelle sue vicinanze. certo che questi farmaci
causano la necrosi e la disorganizzazione delle fibre di collagene, determinando un indebolimento delle strutture.
Rotture del tendine rotuleo si possono avere anche

dopo interventi chirurgici che alterano il meccanismo
estensorio del ginocchio, come lartroplastica totale del ginocchio o la ricostruzione del LCA eseguite prelevando dal
terzo medio del tendine rotuleo. In queste situazioni, la rottura non interrompe il processo rigenerativo, ma i risultati
a lungo termine variano in conseguenza delle alterazioni
dellanatomia e alla necessit di innesti ricostruttivi per ripristinare lestensione del ginocchio quando i tessuti locali
sono deficitari.
Esame clinico
Esame obiettivo
Dopo una lesione acuta, il paziente di solito ha un importante emartro del ginocchio e non riesce a caricare sullarto leso. Per lo pi, lestensione attiva del ginocchio risulta impossibile, in modo particolare se la rottura coinvolge i retinacoli mediale e laterale. Bench possibile, la
flessione attiva del ginocchio limitata per il dolore. A livello della frattura si pu palpare un solco e la rotula pu
sembrare spostata prossimalmente a causa della tensione
non bilanciata del quadricipite. Potrebbero esserci lesioni
intrarticolari associate (come una lesione del LCA) che devono essere escluse.
346
Valutazioni radiografiche
Le radiografie abituali sono di solito lunico esame
strumentale necessario per confermare la diagnosi di una
rottura acuta.
Il reperto pi frequente una rotula posizionata in alto
(patella alta) che si vede meglio in proiezione laterale.
Occasionalmente, se la lesione stata causata da

unavulsione al tendine sono attaccati uno o pi frammenti ossei.
Anche lecografia ad alta risoluzione si dimostrata efficace nel confermare sia le rotture acute sia quelle croniche.
Le immagini sagittali ottenute con un trasduttore a vettore
lineare permettono lidentificazione di unarea confluente di
ipoecogenicit, sinonimo di rottura completa. Le lesioni croniche mettono in evidenza ispessimenti del tendine combinati con una disorganizzazione del normale schema ecografico del tendine. Lecografia, sebbene economica e facile da effettuare, operatore-dipendente, il che determina livelli di
accuratezza spesso differenti fra i diversi istituti.
La RM si dimostrata un eccellente, bench costoso,
mezzo di valutazione del meccanismo estensorio. Nelle rotture si nota la discontinuit del tendine insieme alla fluttuazione del moncone del tendine e alla presenza di emorragia
nello spazio circostante. Questa indagine strumentale utile per valutare lesioni intrarticolari associate del ginocchio.
Classificazione
Le rotture del tendine rotuleo sono state classificate in base
alla posizione, al tipo e alla cronicit della lesione, ma non
esiste a oggi un sistema di classificazione universalmente
accettato. Il pi ampiamente utilizzato quello di Siwek e
Rao (1981), che hanno raggruppato le rotture in due categorie basate sullintervallo fra la lesione e la riparazione:
immediata rispetto a ritardata (riparazione che avviene pi
di 2 settimane dopo la lesione). Questo lunico sistema
che vede correlato significativamente il tipo di lesione alla
modalit di trattamento (riparazione primaria rispetto a ricostruzione del tendine) e lesito finale. In riabilitazione, la
differenza fra i due tipi di lesione pi influenzata dal metodo di trattamento che dal tipo di rottura.
Trattamento
Per una buona funzionalit del meccanismo estensorio del
ginocchio necessaria la riparazione chirurgica del tendine
rotuleo rotto. Per questa lesione non previsto un trattamento conservativo. La riparazione chirurgica deve essere eseguita il pi presto possibile dopo la lesione. Sono state descritte molte tecniche di riparazione, ma il metodo pi usato la semplice riparazione terminoterminale dei monconi, con o senza una sutura circolare di rinforzo.
In presenza di una rottura cronica (pi di 6 settimane),
il riavvicinamento dei monconi tendinei spesso impossibile a causa della retrazione del quadricipite e la risultante
migrazione prossimale della rotula. In questa situazione,
sono necessari la trazione rotulea preoperatoria ed esercizi
di mobilizzazione passiva.
Sono molti gli interventi di ricostruzione che vengono
eseguiti una volta ristabilita la motilit del ginocchio: riparazione primaria unita allutilizzazione di autoinnesti prelevati dai tendini degli ischiocrurali o della fascia lata, fibre
di carbonio inerte o riparazione con filo di sutura non assorbibile e tessuti di alloinnesto dal tendine di Achille o da
un tendine rotuleo intatto.
Riabilitazione dopo riparazione della rottura

del tendine rotuleo
Principi generali
Una riabilitazione efficace dopo riparazione del tendine rotuleo richiede lintegrazione dei concetti di guarigione tissutale e biomeccanica uniti al rinforzo muscolare e a
tecniche di condizionamento. Per un recupero ottimale
sono essenziali la mobilizzazione articolare precoce, lapplicazione graduale di forze al tendine rotuleo, la normalizzazione del movimento e un progressivo rinforzo del quadricipite. Il programma ideale utilizza un approccio a pi fasi
che comprende strategie di riabilitazione funzionale, per
permettere il completo ritorno alle attivit della vita quotidiana e alle attivit sportive. Il protocollo seguente disegnato per la riabilitazione di una riparazione tendinea
acuta e unilaterale.
Guida dopo riparazione di una lacerazione acuta unilaterale del tendine
rotuleo
Matava e Millions
Settimane 0-2
Tutore cernierato del ginocchio bloccato a 15 di

flessione, con movimento verso lestensione.
Carico sfiorante.
Esercizi ergometrici per la parte superiore del corpo.
Settimane 3-6
Tutore cernierato del ginocchio bloccato a 0 di

flessione.
Carico secondo tolleranza.
Flessione attiva da 0 a 45 gradi con estensione passiva
(nel tutore).
347
Guida dopo riparazione di una lacerazione acuta unilaterale del tendine
rotuleo (continuazione)
Matava e Millions
Larco di mobilit di flessione attiva aumentato di 15 alla

settimana.
ROM completo da acquisire entro la 6a settimana.
Esercizi ergometrici per la parte superiore del corpo.
Cyclette senza resistenza.
Settimane 7-8
Sospendere il tutore cernierato del ginocchio.

Carico totale.
Esercizi in catena cinetica aperta.
Estensioni con poca escursione.
SLR.
Mini-accovacciamenti bilaterali.
Leg press.
Cyclette a resistenza progressiva.
Settimane 9-12

Cammino sul tapis roulant.
Mesi 4-6

Cammino sul tapis roulant.
Corsa.
Allenamento gesto-specifico.
Corsa, scatti, traiettorie a otto.
Esercizi isocinetici complessi.
Dopo riparazione di una rottura acuta unilaterale del tendine rotuleo
Matava e Millions
Fase 1: immobilizzazione settimane 0-2
Tutori
Tutore cernierato del ginocchio bloccato a 15 di flessione.

Tutte le attivit, inclusi gli esercizi, devono essere
praticate indossando il tutore fino alla 6a settimana
postoperatoria. Il tutore pu essere rimosso per ligiene
personale quando la ferita guarita.
Controllo delledema
Il paziente viene istruito a proposito del trattamento

aggressivo delledema, che comprende luso del freddo, la
compressione, lelevazione per tutto il primo periodo
postoperatorio.
Carico
Carico sfiorante con stampelle ascellari e tutore cernierato

al ginocchio.
La sistemazione di un tacco sotto la scarpa controlaterale
faciliter la fase di volo dellarto leso durante il cammino.
Esercizi isometrici del quadricipite (primo giorno

postoperatorio).
Mobilizzazione della tibiotarsica ed esercizi isometrici dei
glutei e degli ischiocrurali.
Gli esercizi isometrici sono eseguiti in quattro serie di sei

ripetizioni due volte al giorno. Ogni ripetizione viene
mantenuta per 5 sec seguita da 2 sec di riposo.
stato dimostrato che la dorsiflessione attiva della
tibiotarsica pu facilitare la forza di contrazione del
quadricipite e pu servire a ridurre i disturbi.
Viene raccomandato luso dellelettrostimolazione, in
modo particolare se il paziente non in grado di generare
contrazioni efficaci del quadricipite. Lelettrostimolazione
deve essere applicata 15 min per trattamento, 3-5 volte
alla settimana.
La tecnica pi efficace per generare forza muscolare si
dimostrata la tecnica a impulsi a media frequenza.
Cauta mobilizzazione della rotula utilizzando gli
spostamenti sia inferiore e superiore sia mediolaterale per
mantenere la normale mobilit dellarticolazione
femororotulea.
Allenamento aerobico con un cicloergometro per la parte
superiore del corpo.
continua
348
(continuazione)
Matava e Millions
settimane circa). Non deve essere applicata alcuna

resistenza ai pedali.
Fase 2: ROM settimane 3-6

Carico
Si progredisce con la deambulazione con le stampelle e

carico secondo tolleranza, con il tutore bloccato in
completa estensione.
Il carico completo deve essere acquisito entro la 6a settimana.
Cicli di esercizi contro resistenza per gli adduttori e

abduttori dellanca ed estensione dellanca da posizione
prona applicando la resistenza al ginocchio.
Esercizi contro resistenza per i flessori plantari utilizzando
un elastico o una sport cord.
Bisogna continuare il trattamento delledema e la
mobilizzazione della rotula.
Per diminuire il dolore e facilitare il movimento possono
essere utilizzati impacchi caldi o la TENS.
Gli esercizi in catena cinetica chiusa (indossando il tutore)
si possono praticare quando si raggiunto il carico completo.
Esercizi idonei che includono lo spostamento di carico,
alzarsi sulla punta dei due piedi, esercizi di equilibrio in
stazione eretta e di propriocezione.
ROM
Flessione attiva del ginocchio, 0-45 in tutore di ginocchio

cernierato. Lestensione del ginocchio deve essere passiva.
Larco di movimento della flessione attiva viene
incrementato di 15 ogni settimana. La flessione completa
del ginocchio dovrebbe essere raggiunta per la 6a settimana.
Gli esercizi per il ROM devono essere effettuati per 3
minuti 3 volte al giorno.
Cyclette per la mobilit passiva del ginocchio una volta che
si sono raggiunti 95-105 di flessione del ginocchio (in 5
Figura 4-62. Esercizi in catena cinetica chiusa. A, Alzarsi in punta di piedi posizione di partenza. B, Alzarsi in punta di piedi
posizione di arrivo. C e D, Leg press (C su di una macchina inverted hack squat, D su una macchina di rinforzo total gym).
349
(continuazione)
Matava e Millions
Esercizi di propriocezione e di equilibrio bipodalici su una

superficie rigida, per poi passare gradualmente a esercizi
monopodalici prima su una superficie rigida e poi su
superfici mobili (ad es., cuscino o tavolette di equilibrio).
Un programma di aumento progressivo della resistenza alla
cyclette per il condizionamento degli arti inferiori.
Un programma di stretching degli arti inferiori per il
quadricipite, gli ischiocrurali, il tricipite della sura e quanto
necessario per la flessibilit della benderella ileotibiale.
Fase 3: rinforzo settimane 7-12

Carico
Deambulazione con le stampelle, con carico completo,

indossando un tutore cernierato che permette un arco di
flessione attiva da 0 a 60.
Lutilizzazione di stampelle ascellari viene gradualmente
sospesa una volta che il paziente dimostra avere una
deambulazione normale e simmetrica.
Il tutore viene tolto quando il paziente riesce a svolgere
esercizi di SLR senza deficit estensorio.
Settimane 9-12
Cammino su tapis roulant a una velocit spontanea.

Continuare a ricercare una deambulazione normale e
simmetrica. Per migliorare lo schema di deambulazione
usare uno specchio che offre un feedback visivo.
Progressione degli esercizi in catena cinetica chiusa da
bilaterale a monolaterale, secondo tolleranza.
Gradini laterali di 4 cm (Fig. 4-63), passi laterali con una
resistenza elastica, affondi e posizione da seduti contro il
muro, se il dolore lo permette.
Esercizi isometrici del quadricipite ad angoli gradualmente
massimali.
Programma di ERP di esercizi in catena cinetica aperta. Gli
esercizi devono essere eseguiti 2-3 volte alla settimana, per
tre serie di 8-12 ripetizioni. Il carico viene incrementato
quando si raggiungono 12 ripetizioni per serie, con 1 o 2
min di riposo fra le serie. Larco di movimento dellesercizio
viene aumentato da 0 a 60.
Un programma di rinforzo isocinetico per il quadricipite e
per gli ischiocrurali (solo in eccentrica) a 180/sec per un
arco completo di movimento del ginocchio, una volta che il
paziente riesce a camminare con un buon controllo del
quadricipite.
Esercizi in catena cinetica chiusa, includendo miniaccovacciamenti bilaterali, alzarsi in punta di piedi e leg press
(0-60 di flessione di ginocchio) (Fig. 4-62). Questi esercizi
servono, oltre che per il rinforzo dei muscoli ipostenici,
anche per introdurre schemi di movimenti coordinato e con
forze di reazione articolare normali. Pertanto, il paziente
deve essere incoraggiato a eseguire questi esercizi in modo
lento e controllato mantenendo sempre un corretto
allineamento del tronco e degli arti inferiori.
Esercizi isometrici submassimali a diversi angoli articolari,
secondo tolleranza. Gli esercizi vengono effettuati a 0,
30, 60 e 90 di flessione del ginocchio.
Programma di esercizi per il quadricipite in catena cinetica
aperta, come le estensioni del ginocchio per un piccolo
arco di movimento (da 0 a 30) e SLR. La resistenza viene
aumentata gradatamente usando un protocollo di ERP,
secondo tolleranza del paziente.
Il rinforzo del quadricipite e le SLR non vengono pi
eseguiti una volta che il paziente con gli ERP riesce a
sollevare 5 kg.
Figura 4-63. Gradini laterali di 4 cm. A, Posizione di partenza. B, Posizione di arrivo.
continua
350
(continuazione)
Matava e Millions
Trattamento delledema per il controllo del dolore e della

tumefazione postesercizio.
Fase 4: riabilitazione funzionale sport-specifica
mesi 4-6
Esercizi in catena aperta e chiusa 2-3 volte la settimana,

con aumento della resistenza secondo tolleranza.
Programma di esercizi isocinetici a diverse velocit (90,
180 e 300/sec) per i muscoli quadricipite e ischiocrurali.
Esercizi pliometrici, inizialmente con entrambe le gambe
(come salti a due piedi atterrando con entrambi gli arti di
10, 15 e 20 cm). La progressione graduale a esercizi
pliometrici pi avanzati comprende salti con una sola
gamba, saltelli e rimbalzi, secondo tolleranza del paziente.
Gli esercizi pliometrici hanno inizio quando il paziente mostra
un normale equilibrio e movimenti delle gambe controllati
con esercizi in catena chiusa per ogni singola gamba.
Programma di corsa una volta che i seguenti obiettivi
siano stati raggiunti:
Termine della riabilitazione

La riabilitazione termina quando il paziente ha raggiunto il completo ROM articolare e una forza alla valutazione isocinetica pari all85-90% dellarto inferiore controlaterale. La ripresa dellattivit sportiva strenua proibita per 4-6 mesi.
Oltre al test isocinetico, prima di ritornare allattivit
agonistica si consiglia una valutazione funzionale delle prestazioni degli arti inferiori. Il test di distanza del salto su un
solo arto dovrebbe essere incluso come modalit per confrontare la capacit funzionale dei due arti inferiori e confermare la possibilit di ritornare allattivit precedente.
Prima di ritornare allattivit sportiva, un atleta deve
mostrare di essere in possesso di uno schema di movimento
simmetrico e di un normale allineamento in statica.

del ginocchio
G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT, James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Premessa clinica
Impostare un trattamento riabilitativo efficace dopo un intervento alla cartilagine articolare prevede unattenta considerazione al processo di guarigione e una perfetta conoscenza dei potenziali stress applicati sulla superficie articolare durante gli esercizi terapeutici. importante incominciare presto la riabilitazione per favorire la guarigione dei
tessuti e per ripristinare il movimento articolare, la forza
Forza del quadricipite pari al 65% nella gamba non

coinvolta (determinata al test isocinetico).
Normale allineamento della gamba e del tronco durante
tutti gli esercizi in catena chiusa.
Schema di deambulazione simmetrico.
Inizialmente, il programma di corsa deve essere limitato a 5
minuti, su una superficie solida e uniforme, 3-5 giorni per
settimana. La durata della corsa deve aumentare di 5 minuti
per settimana, finch il paziente non in grado di tollerare una
corsa continua per 15 minuti (oppure 1 miglio). Il paziente
non deve prolungare la durata o la distanza della corsa se
avverte dolore importante, versamento o asimmetrie nel
movimento.
Se i programmi di rinforzo e di corsa sono attuati nello
stesso giorno, la corsa deve precedere il rinforzo.
Lallenamento alla velocit e allagilit deve includere
scatti, partenze rapide e arresti e traiettorie a otto. Gli
esercizi di velocit e agilit devono essere fatti su misura per
soddisfare richieste sportive specifiche.
muscolare e le capacit funzionali, ma il processo di riabilitazione deve essere applicato in modo che non danneggi
la guarigione delle lesioni articolari.
Tipi di movimento
Le ricerche sugli animali suggeriscono che esercizi precoci
di mobilizzazione attiva e passiva dopo una lesione della
cartilagine articolare possono migliorare la qualit del tessuto, limitando gli effetti contrari dellimmobilit articolare e riducendo il rischio di aderenze. Non si consiglia limmobilizzazione completa dopo un intervento chirurgico
che coinvolga la cartilagine articolare.
Tuttavia, lapplicazione di stress di taglio mentre la lesione articolare in via di guarigione sottoposta a compressione pu avere effetti negativi sul processo di guarigione. Gli esercizi di mobilizzazione devono essere svolti in
maniera controllata per evitare eccessivi carichi di taglio
sullarticolazione sottoposta a compressione. Ci pu essere realizzato intensificando esercizi di mobilizzazione passivi, attivi assistiti e attivi in scarico nel primo periodo
postoperatorio (0-6 settimane).
Rinforzo muscolare
Lallenamento della funzione muscolare una componente
essenziale della riabilitazione postoperatoria dopo un intervento alla cartilagine articolare. I muscoli devono essere
abbastanza forti per aiutare lassorbimento degli shock e
dissipare il carico attraverso larticolazione. Il programma
di esercizi di resistenza deve essere disegnato in modo da
ridurre al minimo il carico di taglio sulla lesione durante la

guarigione.
In generale, gli esercizi che possono produrre forti sollecitazioni di taglio associate a compressione, come gli
esercizi in catena chiusa, devono essere evitati nelle prime
fasi della riabilitazione.
Riteniamo che gli esercizi isometrici siano la scelta pi
sicura per ripristinare la forza muscolare durante la prima
fase di riabilitazione.
Gli esercizi isometrici per il quadricipite eseguiti a ginocchio completamente esteso possono essere efficaci nel
prevenire o risolvere un deficit estensorio del ginocchio
e la maggior parte delle lesioni articolari non deve essere
sollecitata con il ginocchio completamente esteso. Anche
gli esercizi isometrici in flessione di 90 potrebbero essere
una scelta sicura, perch improbabile che ne risulti uneccessiva compressione o un carico di taglio nella maggior
parte delle lesioni della cartilagine articolare. Inoltre, stato dimostrato che un allenamento isometrico del quadricipite a 90 di flessione pu determinare un aumento della
produzione di forza ad altri angoli articolari. Gli esercizi
isometrici ad angoli compresi tra 20 e 75 dovrebbero essere eseguiti con cautela perch la maggior parte delle lesioni articolari avviene allinterno di questo raggio di movimento. Se devono essere usati esercizi di estensione della gamba in catena aperta necessario che larco di movimento sia limitato al raggio che non determina lesioni.
Questo richiede che tra il chirurgo e il terapista vi sia una
comunicazione efficace quanto alle limitazioni del ROM da
applicare agli esercizi contro resistenza.
Progressione del carico

La progressione del carico e delle attivit funzionali un
processo graduale che incomincia nella fase intermedia della riabilitazione postoperatoria. Le condizioni del carico
dopo lintervento dipendono da dimensione, natura e sede
della lesione, nonch dal tipo di intervento utilizzato per
trattarla. La progressione del carico durante il primo periodo di riabilitazione dipende anche dalla risoluzione dei deficit dellarticolarit e della forza muscolare.
Dopo sbrigliamento in artroscopia, ai pazienti in generale si consente di caricare per quanto tollerato dal crociato. La concessione del carico pu procedere finch non produce un aumento del dolore o del versamento. Lutilizzazione
delle stampelle pu essere sospesa quando il paziente ha recuperato la piena estensione passiva del ginocchio e almeno
100 di flessione del ginocchio ed in grado di eseguire SLR
senza deficit estensorio e camminare senza dolore o zoppia.
Quando il paziente stato sottoposto ad artroplastica
con abrasione, a procedura di microfratture, alla fissazione
di un difetto di cartilagine articolare o a un innesto osteocondrale, il carico in genere viene ritardato di 6 settimane
per permettere un adeguato inizio della guarigione della lesione. Nellimmediato periodo postoperatorio sono consentiti lo scarico o il cammino sfiorato con utilizzazione delle
stampelle. In alcuni casi, in base alla localizzazione della le-
351
sione o alla stabilit della fissazione, pu essere permesso il

carico parziale o completo secondo tolleranza con le stampelle se associato alluso di un tutore da riabilitazione bloccato in completa estensione del ginocchio. Solitamente, si
comincia a esercitare il carico progressivo 6 settimane dopo
loperazione. Dopo questo periodo, la fibrocartilagine dovrebbe aver incominciato a riempire i difetti articolari e un
innesto osteocondrale o un frammento di cartilagine articolare dovrebbe essersi unito allosso subcondrale adiacente.
Luso delle stampelle pu essere interrotto quando il paziente ha recuperato la piena estensione passiva del ginocchio e
almeno 100 di flessione del ginocchio, in grado di eseguire SGR senza deficit estensorio e camminare senza dolore
o zoppicando. I terapisti devono monitorare i pazienti riguardo allaumento del dolore o del versamento durante gli
esercizi progressivi di carico e ridurre la progressione del carico se questi effetti iatrogeni si verificano.
La progressione dal carico protetto al carico completo
pu essere facilitata con tecniche che aumentano gradatamente il carico sul ginocchio. Ausili per scaricare larto dal
peso del corpo devono essere utilizzati nel cammino su tapis roulant e nella corsa. Lentit dello scarico del peso corporeo ottenuto con luso di ausili viene aumentata fino a
quando non diventa possibile lo svolgimento di attivit
senza dolore o anormalit nel cammino. Lo scarico poi ridotto gradatamente nel tempo, finch il paziente riesce a
svolgere le attivit con carico completo senza dolore. Per
scaricare il peso corporeo durante il cammino e la corsa pu
essere usata anche una piscina. Questa attivit pu iniziare
con limmersione nellacqua fino alle spalle e poi progredire riducendo gradatamente la profondit dellacqua.
Quando il paziente ha raggiunto il carico completo senza dolore, possono essere utilizzate varie attivit a basso impatto aerobico, come il cammino, la cyclette e luso di uno
step o di una macchina da sci di fondo, per aumentare la resistenza muscolare locale e cardiovascolare. Molti pazienti
per la gravit del danno articolare non possono ritornare a
praticare attivit sportive. A questi pazienti si devono consigliare, con riguardo, appropriati cambiamenti nelle attivit praticate. Per i pazienti che desiderano ritornare a svolgere attivit ricreative o sportive, si deve inserire nel programma riabilitativo un programma di riallenamento funzionale, che preveda lallenamento dellagilit e di specifiche attivit sportive, che devono essere evitate fino a che il
paziente non in grado di svolgere attivit a basso impatto
aerobico senza recidive del dolore o del versamento. Lallenamento dellagilit e di specifiche attivit sportive dovrebbe progredire gradatamente da uno sforzo pari al 50% fino
al completo sforzo. Il terapista deve monitorare continuamente il paziente a proposito di modificazioni nel dolore o
nei versamenti durante il progredire delle attivit.
Considerazioni importanti
Il chirurgo dovrebbe includere nella cartella fisioterapica informazioni sul tipo di intervento chirurgico, sulla
localizzazione della lesione e sulle restrizioni del ROM
352
durante gli esercizi. Potrebbe essere utile anche un diagramma del sito della lesione. I fisioterapisti devono rispettare le limitazioni del ROM imposte dal chirurgo in
modo che lesercizio non solleciti la lesione.
Gli esercizi passivi in scarico o attivi assistiti devono
avere inizio al pi presto possibile dopo loperazione.
Gli esercizi in catena cinetica chiusa devono essere
evitati nelle prime 6 settimane dopo loperazione.
Per un allenamento precoce della forza, bisogna intensificare gli esercizi isometrici con il ginocchio completamente esteso o flesso a 90. Esercizi in catena cinetica aperta possono essere eseguiti nellarco di movimento che non provoca lesioni.
Il carico protetto con lutilizzazione di stampelle e, in
alcuni casi, di un tutore da riabilitazione dovrebbe essere inserito nelle prime 6 settimane dopo loperazione.
Gli ausili possono essere abbandonati quando il paziente ha raggiunto la completa estensione del ginocchio e
100 di flessione, in grado di eseguire SLR senza deficit estensorio e camminare senza dolore o zoppia.
La progressione della attivit in carico pu avvenire
pi facilmente se si aumenta gradatamente il carico sul
ginocchio. Pu essere associata allutilizzazione di ausili per lo scarico del peso o ad attivit in piscina. Prima
che il paziente sia autorizzato a ritornare a svolgere una
piena attivit sportiva, devono essere completati una
progressione graduale dellagilit e un allenamento per
specifiche attivit sportive.
Dopo operazioni sulla cartilagine articolare
Fitzgerald e Irrgang
Fase postoperatoria precoce (settimane 0-6)
Articolarit
Prestazioni muscolari
Carico
Sbrigliamento
in artroscopia
Mobilizzazione passiva e
attiva senza restrizioni del
ROM. Lestensione completa
del ginocchio pu essere
raggiunta in 1 settimana e la
flessione totale in 3
settimane.
Allenamento iniziale con

esercizi isometrici. Si pu
progredire con esercizi in
catena cinetica aperta1 se
tollerati. Esercizi contro
resistenza in catena chiusa2
da iniziare quando il paziente
raggiunge i criteri richiesti
per il carico totale.
Artroplastica con
abrasione, perforazione
subcondrale,
microfratture
attiva assistita nel raggio nel
quale non si sente dolore per
6 settimane. Lestensione
completa del ginocchio pu
essere raggiunta in 1
settimana, la flessione totale
in 3 settimane.
Innesto
osteocondrale
attiva assistita nel ROM che
non danneggia la sede della
lesione. Lestensione
completa del ginocchio pu
essere raggiunta in 1
settimana, la flessione
completa in 6 settimane.
Osteotomia
attiva per tutto il ROM.
Lestensione completa del
ginocchio pu essere
raggiunta in 1 settimana, la
flessione completa in 8
settimane.
Esercizi isometrici allinterno

del ROM che non danneggia
la sede della lesione. Esercizi
in catena aperta con modica
resistenza possono essere
eseguiti tra le 4 e 6 settimane
allinterno del ROM che
non danneggia la sede della
lesione. Evitare esercizi in
catena chiusa.
Esercizi isometrici nel ROM
che non danneggia la sede
della lesione. Esercizi in
catena aperta con modica
resistenza possono essere
eseguiti tra 4 e 6 settimane
nel ROM che non danneggia
la sede della lesione. Evitare
esercizi in catena chiusa.
Esercizi isometrici per 4-6
settimane. Nessun esercizio
contro resistenza in catena
cinetica aperta e chiusa per
4-6 settimane, per evitare il
carico sul sito
dellosteotomia.
Il carico permesso con le

stampelle finch il paziente
non ha completa estensione,
100 di flessione, senza
deficit estensorio al
ginocchio, non cammina
senza dolore o versamenti.
Le attivit a basso impatto
aerobico (cammino, cyclette,
nuoto) iniziano a 3-6
settimane, quando il paziente
raggiunge il carico completo.
Scarico totale o carico
sfiorante con le stampelle.
Scarico totale o carico

sfiorante con le stampelle.
Carico sfiorante per le prime

2 settimane, carico parziale
dalla 2a alla 4a settimana,
carico completo secondo
tolleranza con le stampelle
dalla 4a all8a settimana.
Tutore bloccato in completa
estensione.
353
Dopo operazioni sulla cartilagine articolare (continuazione)
Fase intermedia (settimane 6-12)
Articolarit e prestazioni
muscolari
Sbrigliamento in
artroscopia
Artroplastica con
subcondrale,
microfratture
Innesto osteocondrale
Osteotomia
In questa fase deve essere

raggiunta la piena mobilit. Si
continua con la preservazione
del ROM attivo. Esercizi
progressivi in catena aperta e
chiusa contro resistenza3,4 se
tollerati.
Si procede fino al completo
ROM attivo. Carico
progressivo con esercizi contro
resistenza. Si pu dare inizio a
esercizi in catena chiusa se
stato raggiunto il carico
completo. Limitarsi al raggio di
movimento che non danneggia
la sede della lesione.
ROM attivo. Carico
ROM attivo. Carico
Carico e recupero funzionale
Le esercitazioni dellagilit5 e di specifiche attivit sportive

iniziano con uno sforzo pari al 50% fino allo sforzo completo
se tollerato. Si d inizio al ritorno alla piena attivit se non
comporta recidive del dolore o versamento.
Uso discontinuo delle stampelle tra le 6 e le 8 settimane

quando il paziente ha raggiunto la completa estensione, 100
di flessione, senza deficit estensorio al ginocchio e cammina
senza dolore o versamento. Si possono utilizzare ausili per lo
scarico del peso6 o attivit in piscina durante il passaggio al
carico completo.
Uso discontinuo delle stampelle tra le 6 e le 8 settimane

quando il paziente ha raggiunto la completa estensione, 100
di flessione, senza deficit estensorio al ginocchio e cammina
senza dolore o versamento. Durante il passaggio al carico
completo si possono utilizzare ausili per lo scarico del peso o
attivit in piscina. Quando il paziente ha raggiunto il carico
completo si pu incominciare a praticare attivit a basso
impatto aerobico.
Utilizzazione discontinua del tutore e delle stampelle tra le 6
e le 8 settimane quando il paziente ha raggiunto la completa
estensione, 100 di flessione, senza deficit estensorio al
ginocchio e cammina senza dolore o versamento. Si possono
utilizzare ausili per lo scarico del peso o attivit in piscina
durante il passaggio al carico completo. Quando il paziente
ha raggiunto il carico completo si pu iniziare a eseguire
attivit a basso impatto aerobico.
Fase di ritorno allattivit (dalla 12a settimana in poi)

Articolarit
e prestazioni muscolari
Sbrigliamento in
artroscopia
Artroplastica con
subcondrale,
microfratture
Si continua con esercizi di

mantenimento del ROM
attivo completo. Si continua
con la progressione della
resistenza per gli esercizi in
catena aperta e chiusa secondo
tolleranza allinterno del ROM
della lesione.
Innesto osteocondrale

mantenimento del ROM
attivo completo. Si continua
con la progressione della
Recupero funzionale e ritorno allattivit
I pazienti possono ritornare alla piena attivit durante questo

periodo.
Si pu dare inizio allallenamento dellagilit e di specifiche
attivit sportive quando sono tollerate attivit a basso
impatto aerobico senza recidive del dolore o del versamento.
Lallenamento allagilit e a specifiche attivit sportive
dovrebbe progredire gradualmente da uno sforzo pari al 50%
fino allo sforzo completo, se tollerato. La ripresa della corsa
dovrebbe essere differita fino a 6 mesi dopo loperazione. Si
pu iniziare a ritornare allattivit quando la corsa e
lallenamento allagilit e a specifiche attivit sportive sono
tollerati senza recidive del dolore o del versamento.
Si pu iniziare lallenamento allagilit e a specifiche attivit
sportive quando sono tollerate attivit a basso impatto
aerobico senza recidive del dolore ricorrente o versamento.
continua
354
Dopo operazioni sulla cartilagine articolare (continuazione)
Fase di ritorno allattivit (dalla 12a settimana in poi)
Articolarit
e prestazioni muscolari
resistenza per gli esercizi in

catena aperta e chiusa secondo
tolleranza allinterno del ROM
della lesione.
Osteotomia

mantenimento del completo
ROM attivo. Si continua con
la progressione della resistenza
per gli esercizi in catena aperta
e chiusa secondo tolleranza
allinterno del ROM che non
danneggia il sito di lesione.
Recupero funzionale e ritorno allattivit
dovrebbe progredire gradualmente da uno sforzo pari al 50%

fino allo sforzo completo se tollerato. La corsa dovrebbe
essere ritardata a 6 mesi dopo loperazione. Si pu iniziare il
ritorno allattivit quando la corsa e lallenamento allagilit
e a specifiche attivit sportive sono tollerati senza recidive
del dolore o del versamento.
Si pu iniziare lallenamento allagilit e a specifiche attivit
sportive quando sono tollerate attivit a basso impatto
aerobico senza recidive del dolore o del versamento.
dovrebbe progredire gradatamente da uno sforzo pari al 50%
fino allo sforzo completo, se tollerato. La corsa dovrebbe
essere differita a 6 mesi dopo loperazione. Si pu cominciare
a ritornare allattivit quando la corsa e lallenamento
allagilit e a specifiche attivit sportive sono tollerati senza
recidive del dolore o del versamento.
Esercizi contro resistenza in catena aperta: consistono nellestensione della gamba in scarico per il rinforzo del quadricipite e negli esercizi di andata e
ritorno della gamba per il rinforzo degli ischiocrurali.
Esercizi contro resistenza in catena chiusa: comprendono la leg press, accovacciamenti con raggio limitato, scivolamenti contro il muro e gradini.
3
Esercizi contro resistenza in catena aperta: estensione della gamba in scarico per il rinforzo del quadricipite ed esercizi di andata e ritorno per il rinforzo
degli ischiocrurali.
4
Esercizi contro resistenza in catena chiusa: comprendono la leg press, accovacciamenti con raggio limitato, scivolamenti contro il muro e gradini.
5
Lallenamento allagilit include attivit come scivolamenti laterali, cariocas, shuttle run, cutting e pivoting drills, corsa su una traiettoria a otto.
6
Lausilio per lo scarico del peso unimbragatura pelvica sospesa a unintelaiatura posta sopra il tapis roulant. Cavi attaccati allimbragatura sono connessi a
un motore elettrico che pu essere programmato per applicare alla pelvi uno scarico del peso attraverso limbragatura che, a sua volta, ridurr leffetto del
peso corporeo del paziente sugli arti inferiori mentre il paziente sta camminando sul tapis roulant. Viene applicato uno scarico del peso sufficiente a
permettere lesecuzione del cammino sul tapis roulant senza provocare dolore. Il trattamento progressivo per numerose sedute, riducendo gradatamente lo
scarico secondo tolleranza, finch il paziente non in grado di camminare sul tapis roulant con carico totale senza dolore.
2
Il nostro protocollo riabilitativo suddiviso in tre fasi: fase
postoperatoria precoce (0-6 settimane), fase intermedia (612 settimane) e fase di ritorno allattivit (dalla 12a settimana in poi). Le durate di queste fasi sono solo linee guida medie. La progressione di ogni fase dipende da criteri
condivisi come il tipo di intervento chirurgico, il tempo
previsto per la guarigione, il recupero della mobilit articolare e della forza e la possibile ricomparsa di dolore e versamenti articolari. Ogni paziente ha tempi di progressione
differenti e il chirurgo e il terapista devono servirsi del loro
giudizio clinico per stabilire quando la progressione deve
essere ritardata o pu essere accelerata.
Soluzione di problemi dopo operazione sulla

cartilagine articolare
Dolore e versamento con la progressione di esercizi o
attivit
Per fare in modo che il processo riabilitativo sia sicuro
ed efficace importante monitorare il dolore e il versamento in risposta alla progressione degli esercizi e delle attivit. Dolore e versamento possono segnalare che la lesio-
ne articolare sta degenerando o che lintensit dellesercizio eccessiva. I terapisti devono riconsiderare le restrizioni del ROM che avevano applicato ed eventualmente modificarle per ristabilire un raggio di movimento libero dal
dolore. Potrebbe essere necessario anche ridurre la frequenza e la durata degli esercizi di mobilizzazione articolare o lentit del carico negli esercizi contro resistenza.
Le recidive di dolore e versamento che compaiono durante la progressione del carico o le attivit di riallenamento funzionale indicano che larticolazione non pronta per passare a un livello di attivit pi elevato. In questi
casi, la progressione delle attivit deve essere differita.
Si devono prendere in considerazione ortesi per il piede e attivit su tipi diversi di superficie. I pazienti potrebbero aver bisogno di solette che forniscano un miglior ammortizzamento od ortesi biomeccaniche per compensare
una meccanica scorretta del piede. Le attivit devono essere praticate su superfici pi soffici per prepararsi a una forza di reazione del terreno pi intensa quando saranno introdotti livelli di attivit pi elevati.
Versamenti che persistono nellimmediato periodo postoperatorio possono essere la conseguenza di uninibizione
del quadricipite ( ridotta labilit di attivare volontariamente il quadricipite), che pu ritardare in modo significa-
tivo i progressi del trattamento riabilitativo. Luso di impacchi caldi, bendaggi compressivi, lelevazione della gamba e contrazioni isometriche intermittenti dei muscoli della coscia e della gamba possono aiutare a risolvere il problema del versamento. Se persistono versamenti significativi oltre 1-2 settimane dopo loperazione, il terapista deve
renderlo noto al chirurgo.
Inibizione del quadricipite o persistente deficit
estensorio del ginocchio
Alcuni pazienti dopo lintervento possono avere difficolt ad attivare volontariamente il quadricipite. Questo
problema pu essere evidenziato dallincapacit di svolgere
una contrazione isometrica del quadricipite completa, prolungata o dalla presenza di un deficit estensorio del ginocchio durante le SLR. Se i pazienti presentano questi
problemi, non possono eseguire bene da soli gli esercizi di
contrazione volontaria. Inoltre, lincapacit di raggiungere
lestensione completa del ginocchio pu essere la conseguenza di una retrazione in flessione del ginocchio, che
pu, a sua volta, provocare anomalie nella deambulazione
e un carico eccessivo sul ginocchio durante le attivit in
carico. Per incrementare lattivazione del muscolo quadricipite si possono inserire nel programma altri trattamenti
complementari, come lelettrostimolazione neuromuscolare o
il biofeedback elettromiografico. Lintensit dello stimolo deve
essere abbastanza elevata da produrre una contrazione completa, prolungata del quadricipite come evidenziato dallo
spostamento in alto della rotula durante la contrazione del
quadricipite. Lo spostamento in alto della rotula importante per prevenire intrappolamenti della rotula nello spazio intercondiloideo, che talvolta pu essere un fattore responsabile del deficit estensorio del ginocchio.

Premessa clinica
Le cisti poplitee vengono spesso chiamate con leponimo cisti di Baker. Nel 1877, Baker descrisse una grossa cisti poplitea ingrandita formata dallintrappolamento di fluido in
una borsa collegata con il tendine del semimembranoso. Egli
not la stretta connessione della cisti con larticolazione sinoviale: il fluido penetrava nella borsa, ma non riusciva a scorrere
indietro nella direzione opposta (si veda la Fig. 4-3).
Nel 1938, Wilson not che la borsa sotto il ventre mediale del gastrocnemio e la borsa sotto il semimembranoso
spesso avevano connessioni e concluse che la cisti poplitea
deriva dalla distensione della borsa gastrocnemio-semimembranosa. In uno studio di dissezione, Taylor e Rana
(1973) scoprirono che gran parte delle cisti poplitee aveva
una comunicazione a guisa di valvola tra la borsa del gastrocnemio mediale e larticolazione del ginocchio. Lindgren (1977) ha dimostrato che, con laumentare dellet,
aumenta la frequenza della connessione tra la borsa e lar-
355
ticolazione, che ritiene secondaria allassottigliamento della capsula posteriore dellarticolazione.

Il termine cisti di Baker indica una cisti che compare
nel comparto posteromediale del ginocchio tra il capo mediale del gastrocnemio e il tendine semimembranoso.
Le cisti poplitee sono frequentemente associate a patologie intrarticolari. stato riferito che rotture del menisco, artriti reumatoidi, artrosi, condizioni che determinano
sinoviti, articolazioni di Charcot e tubercolosi sono talora
associate alla formazioni di cisti poplitee. Fielding e collaboratori (1991) hanno riscontrato che l82% delle cisti poplitee associato a rotture del menisco, generalmente una
rottura del comparto posteriore del menisco mediale. Solo
il 38% delle rotture coinvolge il menisco laterale. Rotture
del LCA sono presenti nel 13% dei soggetti. Hanno inoltre rilevato che complessivamente la prevalenza delle cisti
poplitee era del 5% e aumentava con laumentare dellet.
Quadro clinico
La cisti poplitea si presenta come una massa nella parte posteromediale del ginocchio. Nei rari casi di bambini con cisti poplitee, la massa di solito asintomatica ed il paziente che si preoccupa per una tumefazione nella fossa poplitea posteriore. Negli adulti, il disturbo in genere rappresentato da una sensazione di dolore e di pienezza sul retro del ginocchio, aggravata dallesercizio o dalle attivit
che prevedono flessioni ed estensioni importanti. Questi
sintomi sono spesso associati ad altri sintomi che derivano
da condizioni patologiche secondarie, come lacerazioni del
menisco, rotture del legamento collaterale mediale o artrosi degenerative.
La rottura di una cisti poplitea pu avvenire allimprovviso, causando dolore acuto e gonfiore nella regione del
polpaccio. Questa combinazione stata chiamata sindrome pseudotromboflebitica, perch i sintomi e i segni della rottura di una cisti poplitea sono identici a quelli della
tromboflebite, con un segno di Homans positivo e dolorabilit nella parte posteriore del polpaccio.
Per escludere una tromboflebite necessario un esame
Doppler o una flebografia. Allesame clinico, nelle tromboflebiti si pu rilevare alla palpazione un cordone duro in corrispondenza della vena trombizzata, che non presente nel
caso di rottura di una cisti poplitea: tuttavia, in alcuni pazienti non facile rilevare questo cordone alla palpazione.
La diagnosi differenziale della cisti poplitea comprende
un fibrosarcoma, un sarcoma sinoviale, un fibroistocitoma
maligno e cisti meniscali degenerative.
Data lalta incidenza delle patologie intrarticolari associate a cisti di Baker, nella valutazione delle cisti poplitee
consigliata la RM.
Alla RM, le cisti meniscali degenerative hanno di solito

una lacerazione periferica comunicante e sono pi mediali
o laterali rispetto alle vere cisti poplitee. La RM inoltre
in grado di distinguere le cisti poplitee da masse solide o da
tumori nella regione poplitea. Per lalto contenuto di acqua
libera nelle cisti, di solito la RM mostra un segnale di bas-
356
sa intensit nelle immagini pesate in T1 e un segnale di

alta intensit nelle immagini pesate in T2. Allinterno delle cisti poplitee sono spesso presenti setti, nonch emorragie, corpi liberi e frammenti.
Trattamento
Nei bambini, le cisti poplitee sono generalmente benigne,
asintomatiche, a decorso stabile e raramente associate a patologie intrarticolari. Di solito si raccomanda la RM per confermare la diagnosi ed escludere la presenza di un tumore dei
tessuti molli. La maggior parte delle cisti poplitee nei bambini si risolve spontaneamente: la chirurgia non consigliata.
Tubercolo degli adduttori
Negli adulti, si consiglia linfiltrazione di steroidi nella

cisti, che in genere per ha solo un effetto temporaneo: la
cisti si ripresenta a meno che non vengano corrette le disfunzioni intrarticolari associate.
Se la RM negativa per patologie intrarticolari, la cisti viene trattata in modo sintomatico e seguita in modalit conservativa. La valutazione in artroscopia indicata se
la RM rivela una lesione intrarticolare che determina sintomi di natura meccanica che non rispondono al trattamento non chirurgico (antinfiammatori, bendaggi compressivi e fisioterapia). Se il dolore o la tumefazione persistente interferisce con le attivit della vita quotidiana nonostante i trattamenti conservativi indicato il trattamen-
Quadricipite
Epicondilo mediale
Legamento
collaterale
tibiale
Adduttore
Capo mediale
del gastrocnemio
Sartorio
Retinacolo
Gracile
Legamento
obliquo
posteriore
Semitendinoso
Incisione
a bastone
da hockey
Legamento popliteo obliquo
Gastrocnemio
Semimembranoso
Capo mediale
del gastrocnemio
Obliquo
posteriore
Semimembranoso
Cisti poplitea
Menisco
mediale
Semimembranoso
Legamento collaterale tibiale
Figura 4-64. Approccio chirurgico posteromediale di Hughston e collaboratori per lincisione delle cisti poplitee. A, Incisione a bastone
di hockey e strutture anatomiche sottostanti del ginocchio destro. B, Area esposta dallincisione. La cute e i tessuti sottocutanei sono
stati rimossi per mostrare i rapporti della cisti poplitea con lincisione anteriore del retinacolo mediale anteriore (A-B) e lincisione posteriore della capsula (C-D). Il legamento obliquo posteriore pu essere rimosso posteriormente per lispezione del menisco mediale e dellaspetto intrarticolare della capsula posteriore. Lapertura e la retrazione della cisti rivelano la presenza di aderenze nel tessuto circostante. La cisti pu essere isolata e tolta interamente. (A-C, Da Curl WW: Popliteal cysts: historical background and current knowledge.
1996 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,
vol. 4[3], pp. 129-133 per gentile concessione.)
to chirurgico. Se lintervento artroscopico non rileva la

presenza di disturbi, pu essere necessaria unincisione a
cielo aperto. Il peduncolo che unisce larticolazione alla cisti viene individuato e suturato o cauterizzato e la cisti viene rimossa. Il tasso di ricaduta dopo escissione delle cisti
poplitee riportato molto variabile e molti studi riferiscono recidive frequenti.
Il trattamento dei disturbi intrarticolari concomitanti
spesso porta alla guarigione della cisti poplitea. Jayson
(1972) ha riportato buoni risultati ottenuti con la sinoviectomia anteriore in pazienti con artrite reumatoide e cisti poplitea.
Tecnica operatoria a cielo aperto
Hughston e colleghi (1991) hanno descritto una procedura chirurgica seguita in una serie di 30 pazienti con
solo 2 ricadute. In questa procedura stato utilizzato un approccio posteromediale attraverso unincisione mediale a
bastone di hockey a ginocchio flesso di 90 (Fig. 4-64).
Lincisione della capsula parte tra lepicondilo mediale e il
tubercolo adduttorio e si estende distalmente lungo il bordo posteriore del legamento collaterale tibiale (anteriore al
legamento popliteo obliquo). Il legamento popliteo obliquo viene spostato posteriormente. La cisti si trova tra il
tendine del semimembranoso e il ventre mediale del gastrocnemio. La cisti viene staccata e liberata dalle aderenze che la circondano e rimossa insieme con lorigine capsulare della cisti. La lacerazione della capsula viene riparata
con suture non assorbibili, eventualmente rinforzate con
un peduncolo di lembo proveniente dal vasto mediale del
gastrocnemio, come descritto da Rauschning (1980).
Riabilitazione postoperatoria
Quando la ferita si rimarginata, il ginocchio viene
immobilizzato con unampia ingessatura cernierata, che
viene indossata per 2-3 giorni con carico assistito con le
stampelle, se tollerato. Per i primissimi giorni dopo loperazione, vengono eseguiti SLR e caute mobilizzazioni della
coscia e viene utilizzato il ghiaccio per controllare ledema
e il dolore. Dopo 3-7 giorni dalloperazione si d inizio a
una cauta mobilizzazione attiva del ginocchio stando attenti a evitare eccessive tensioni sullincisione mediale.

Anatomia e premessa
La rotula losso sesamoide pi grande del corpo umano ed una componente funzionale molto importante
del meccanismo estensorio.
Il compito della rotula quello di aumentare il braccio
di leva del quadricipite. Il contributo dato dalla rotula
allaumento della forza di estensione aumenta con la
progressiva estensione del ginocchio e raggiunge valori pari al 30% a estensione completa.
357
Per questa ragione, nel trattamento delle fratture di

rotula deve essere evitata la rimozione totale della rotula.
Il movimento della rotula regolato da un complesso

meccanismo. Nellestensione del ginocchio, la rotula
viene caricata in tensione. Tuttavia, con la flessione del
ginocchio, la superficie articolare entra in contatto con
la parte distale del femore ed soggetta a una forza
compressiva, la forza di reazione dellarticolazione femororotulea (FRFR) (si veda la Fig. 4-44).
Valutazione delle fratture di rotula

spesso conseguente a una storia di un trauma diretto, di una trazione muscolare intensa o di una flessione
improvvisa e brusca del ginocchio a quadricipite contratto.
Lesaminatore deve prestare attenzione nella palpazione a un possibile difetto della rotula, a contusioni localizzate o a dolorabilit sopra la rotula, a unestensione debole o impossibile del ginocchio (ad es., nelleseguire un SLR).
Lincapacit di estendere attivamente il ginocchio associata allevidenza radiografica di una frattura scomposta
della rotula unindicazione assoluta per la riduzione chirurgica e fissazione interna a cielo aperto o per la riparazione chirurgica della rottura di rotula. Gli interventi chirurgici
possono comprendere una riduzione a cielo aperto con fissazione interna e unasportazione parziale della rotula.
Rotula bipartita
I nuclei di ossificazione secondari che non si sono fusi
con il corpo della rotula possono talvolta essere confusi con le rare fratture marginali o periferiche. Le radiografie della rotula controlaterale sono utili per la
diagnosi differenziale perch la rotula bipartita non si
presenta mai da un solo lato. La rotula bipartita, in
modo caratteristico, non risulta dolorosa alla palpazione
dellarea sospetta, al contrario delle fratture marginali
o periferiche.
Classificazione delle fratture di rotula

Le fratture di rotula vengono classificate in base al meccanismo di frattura (diretto o indiretto) e alla morfologia della
frattura.
I traumi diretti (ad es., fratture da contatto con il cruscotto dellautomobile) di solito provocano importanti
frammentazioni, ma per lo pi piccoli spostamenti. In questo tipo di meccanismo di lesione, in genere limportante
cartilagine articolare dellarea di contatto viene danneggiata pesantemente.
Le fratture da traumi indiretti (ad es., nei salti) sono in
genere meno comminute di quelle da traumi diretti, ma
sono spesso scomposte e trasversali. La cartilagine articolare meno danneggiata che nei traumi diretti.
Per facilitare la programmazione del trattamento, le
fratture di rotula vengono classificate in base alla loro
morfologia (Fig. 4-65).
358
Trasversa non scomposta
Verticale
mandazione di Hougton e Ackroyd (1979), siamo per

il trattamento chirurgico di queste fratture.
Le fratture osteocondrali includono le fratture a manicotto (si veda sopra) e i frammenti osteocondrali che
risultano da una lussazione della rotula o da un colpo
diretto. Questultimo tipo pu provocare frammenti dispersi che diventano corpi liberi fastidiosi (rimozione
chirurgica o fissazione transossea per i frammenti grandi) o un frammento di frattura che non si sposta (trattamento non chirurgico).
Radiografie
Trasversa scomposta
Osteocondrale
Comminuta non scomposta
Comminuta scomposta
A manicotto
Figura 4-65. Le fratture della rotula sono classificate in base al

quadro radiografico. Le fratture con spostamento vengono trattate chirurgicamente. Le fratture senza spostamento in un paziente che in grado di compiere un SLR sono in genere trattate
in modo conservativo. (Da Carpenter JE, Matthews LS: When the
kneecap and kneecap extensors are injured. J Musculoskel Med
14[2]:83-90, 1997. Artista: Charles H. Boyter.)
Le fratture trasversali avvengono in direzione mediolaterale. Di solito interessano il terzo centrale o distale
della rotula. Le fratture trasversali con spostamento
della rotula in genere richiedono riduzione a cielo
aperto e fissazione interna; le fratture trasversali senza
spostamento vengono generalmente trattate senza intervento chirurgico.
Le fratture verticali sono rare e si hanno in direzione superoinferiore. In genere, il meccanismo estensore non
danneggiato (trattamento non chirurgico).
Le fratture marginali coinvolgono il margine della rotula e non danneggiano la funzione del meccanismo
estensore (trattamento non chirurgico).
Le fratture a manicotto avvengono tipicamente nei
bambini. Il polo inferiore (raramente quello superiore)
spinto via (avulsione) con gran parte dellimportante cartilagine articolare, che molto difficile da individuare radiograficamente. La diagnosi di frattura a
manicotto clinica per la presenza di dolore locale e
dolorabilit e impossibilit di estendere attivamente il
ginocchio in modo completo: le radiografie mostrano
una rotula alta rispetto al lato sano. Secondo la racco-
Devono essere eseguite proiezioni anteroposteriori, laterali

e a sole nascente del ginocchio. Per la proiezione laterale, si deve utilizzare il metodo Insall (Fig. 4-1B) per determinare laltezza della rotula e per escludere rotture associate del tendine rotuleo con risultante rotula alta, perch il
quadricipite incontrastato tira la rotula verso lalto.
La lunghezza del tendine rotuleo (dal polo distale della rotula al tubercolo tibiale) viene misurata e confrontata
con laltezza della rotula. Se il rapporto tra la rotula e la
lunghezza del tendine rotuleo <0,8 la rotula troppo alta
(cio patella alta) e si deve sospettare una rottura del tendine rotuleo con una retrazione prossimale.
La proiezione a sole nascente che viene usata di solito segue il metodo Merchant (ginocchio flesso di 45).
Trattamento
Il ripristino della congruenza articolare delle parti articolari della rotula molto importante per evitare artrosi
post-traumatiche.
I fattori pi importanti nel trattamento delle fratture di rotula sono il ripristino della congruenza articolare e il recupero della capacit di estendere attivamente il ginocchio.
Le fratture di rotula con incongruenza articolare (gradino) superiori a 2 mm o diastasi dei due frammenti
(polo superiore e inferiore) superiore a 3 mm richiedono
il trattamento chirurgico. Lincapacit di estendere attivamente il ginocchio (rottura del meccanismo estensorio)
unindicazione al trattamento chirurgico.
Il trattamento conservativo consigliato per la maggior parte delle fratture verticali e per le fratture con
meno di 2 mm di incongruit articolare delle superfici
articolari (gradino) e un meccanismo estensorio intatto al test SLR. Ad esempio, un paziente con una frattura traversa senza spostamento che pu eseguire un
SLR non deve essere trattato chirurgicamente.
Spesso, con il trattamento conservativo si perde qualche grado della flessione massima, ma il grado di soddisfazione del paziente alto (>95%). Bostrom (1972)
ha descritto un dolore lieve o nullo nell89% di questi
pazienti e funzioni normali o leggermente danneggiate
359
Trattamento conservativo delle fratture di rotula
Settimane 0-6
Ghiaccio ininterrotto finch ledema non scompare.

Indossare un tutore cernierato per mantenere estesa la gamba
per 2-3 settimane o un tutore di controllo del movimento
bloccato a 0 per un paziente molto collaborante.
Permesso il carico con le stampelle secondo tolleranza.
Utilizzare un rialzo per il tallone di 0,5 cm (inserito nella
scarpa) per larto controlaterale per facilitare il passaggio sul
pavimento dellarto infortunato rigido.
Iniziare serie di contrazioni del quadricipite, dei glutei e degli
ischiocrurali e SLR in tutti i piani dello spazio (posizione
supina e in piedi) prima della dimissione dallospedale (le
contrazioni del quadricipite aiutano a prevenire la formazione
di aderenze durante il processo di guarigione).
Si possono iniziare esercizi in catena cinetica aperta e chiusa
con il tutore, soprattutto per il rinforzo dellanca.
Sostituire il gesso con un tutore con controllo del movimento
dopo 2-3 settimane.
Iniziare lelettrostimolazione per la rieducazione del
quadricipite.
Progressione dal carico secondo tolleranza con le stampelle
fino al carico con un bastone.
In generale, dare inizio allo stretching e a esercizi di
mobilizzazione a 3-4 settimane (esercizi in catena cinetica
aperta e chiusa).
Dare inizio a una cauta mobilizzazione della rotula; il paziente
deve essere indipendente nelleseguire questo esercizio.
A 6 settimane circa, dare inizio allutilizzazione della cyclette
con il sellino alto e senza resistenza per la mobilizzazione e lo
stretching.
nel 91%. Il 90% dei pazienti trattati non chirurgicamente ha un ROM da 0 a 120.
Da 4 a 6 settimane di immobilizzazione in estensione
in gesso o in tutore cernierato seguito da esercizi cauti, progressivi e, pi tardi, da esercizi di rinforzo del
quadricipite.
La maggior parte delle fratture di rotula viene trattata
chirurgicamente.
Il trattamento mira a preservare, se possibile, la funzione della rotula, preferibilmente attraverso riduzione a
cielo aperto e fissazione interna se la qualit dellosso lo
permette. Il ripristino della congruenza articolare la
chiave per evitare artrosi post-traumatiche.
importante ottenere una fissazione sicura e stabile

per un movimento precoce del ginocchio durante la
mobilizzazione. Se la qualit dellosso cattiva, si conserva un frammento pi grosso (in genere il superiore)
con molta cartilagine articolare e si esegue unasportazione parziale della rotula (Fig. 4-66).
Dare inizio a esercizi isocinetici alla velocit di 60-120/sec

per rinforzare il quadricipite e ridurre le forze
dellarticolazione femororotulea che si producono alle alte
velocit.
Per il rinforzo degli ischiocrurali utilizzare lalzarsi dallo
sgabello.
Settimane 6-12
Dare inizio e continuare con gli esercizi in catena chiusa,

come mini-accovacciamenti limitati a 40 e step.
Si pu utilizzare il Theraband per porre resistenza durante gli
esercizi per lanca e i mini-accovacciamenti.
Dare inizio agli esercizi con la tavola BAPS.
Dare inizio agli affondi (generalmente a 8-10 settimane).
Si pu utilizzare la cyclette con la resistenza solo con larto
affetto per favorire il rinforzo.
Poich molti pazienti con fratture della rotula possono a
volte sviluppare qualche grado di condromalacia, essenziale
insistere sul recupero della forza del quadricipite per aiutare
lassorbimento del carico del peso corporeo che trasmesso
dalla catena cinetica.
Il programma di esercizi dovrebbe incentivare il recupero
della forza e dellestensibilit degli arti inferiori. Una volta
raggiunto, eseguire un programma di mantenimento dando
particolare importanza agli esercizi in catena cinetica chiusa.
Tutti gli esercizi devono essere svolti allinterno del raggio
libero da dolore.
Valutare larto inferiore complessivamente, soprattutto
uneccessiva pronazione del piede, che aggiunge ulteriore
stress al ginocchio ed esacerba i sintomi femororotulei.
Utilizzare ortesi se si nota una pronazione eccessiva.
Tecnica operatoria per la rotula (principi generali)

Evitare ulteriori traumi ai tessuti molli causati da un
eccesso di flessione del ginocchio, al contatto diretto
con il ghiaccio o a splint eccessivamente compressivi.
Se un ematoma teso stira la cute che lo ricopre, si prende in considerazione laspirazione dellematoma.
Utilizzare unincisione longitudinale (non trasversale). Le
incisioni trasversali sono migliori da un punto di vista
cosmetico, ma non possono quasi mai essere usate per
possibili futuri interventi (possibili distacchi successivi).
Evitare eccessi di tensioni o tensioni prolungate durante lintervento.
Spesso le fratture comminute (specialmente del polo
inferiore) sono sottostimate ai raggi X: di importanza vitale una rivalutazione durante loperazione.
La parziale asportazione della rotula con la riparazione dei tendini preferibile a una riduzione debole a
cielo aperto e una fissazione interna dellosso spugnoso frammentato.
Le fratture comminute spesso possono essere convertite in semplici fratture traverse con una fissazione lag
screw dei frammenti comminuti.
360
Figura 4-66. Tecnica della banda di tensione AO modificata per la fissazione delle fratture di rotula (si veda il testo). A, Trapanazione retrograda del frammento prossimale. Fili metallici K segnano il limite prossimale del foro durante la riduzione. B, Riduzione, fissazione e
trapanazione anterograda parziale del frammento distale. Fili metallici K con estremi prepiegati vengono fissati attraverso la porzione di
osso del polo distale. C, Con un ago di grande diametro, il filo da 1,2 millimetri della banda di tensione posto in profondit ai due
estremi dei fili K in stretto contatto con la rotula attraverso le robuste inserzioni del tendine quadricipitale e del legamento rotuleo. Medialmente e lateralmente, il filo della banda di tensione passa anteriormente alla rotula e in genere non incrociato. teso e torto in
modo sicuro e lestremo a coda di maiale viene ripiegato sulla superficie dellosso. Sono utili un nodo attorcigliato o un nodo quadrato. La tecnica di fissazione con un filo AO piegato non abbastanza sicura per una fissazione definitiva. D, Gli estremi prossimali prepiegati dei fili K vengono guidati verso il polo prossimale e lestremo distale, se necessario, viene tagliato. (A-D, Da Sanders R, Gregory
PR: Patellar fractures and extensor mechanisms injuries. In Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal trauma, 2nd ed.
Lobiettivo pi importante il ripristino della congruenza articolare sotto visione e palpazione dirette.
Si raccomanda lestensione dellesposizione con una

piccola incisione della capsula mediale perirotulea per
consentire la visione e la palpazione diretta della congruenza articolare.
La tecnica della messa in tensione della banda modificata attualmente la tecnica di intervento pi utilizzata.
La banda di tensione anteriore (fili di misura 18 avvolti
sopra i fili di Kirshner e sopra la parte anteriore della
rotula) agisce per neutralizzare la grande forza di distrazione lungo la rotula che compare con la contrazione del quadricipite e la flessione del ginocchio.
Evitare di fare lerrore pi comune nella tecnica della
banda di tensione, legata allincapacit di portare la
tensione a diretto contatto con il polo distale e prossimale della rotula, lasciando che si interpongano i tessuti molli.
Irrigare e rimuovere tutti i piccoli pezzi e i frammenti
che in un secondo tempo potrebbero agire come corpi
liberi intrarticolari.
Durante loperazione, sottoporre il ginocchio a un
ROM cauto dopo la fissazione chirurgica per osservare
la stabilit della ricostruzione chirurgica. Documenta-
re i gradi di flessione nei quali la ricostruzione stabile e comunicarlo al terapista.

Patellectomia parziale
Vengono utilizzate suture intrecciate di poliestere di
numero 2 per ricongiungere il tendine rotuleo alla rotula attraverso molti fori di trapano.
Conservare quanto pi possibile della lunghezza del
tendine rotuleo.
I fori praticati con il trapano sulla rotula dovrebbero
entrare pi vicino possibile alla superficie articolare in
modo che vi sia il minimo gradino tra il tendine e la
rimanente cartilagine articolare della rotula.
Le complicazioni postoperatorie possono essere ridotte
con una cura rigorosa e attenta della ferita, unaccurata riduzione della frattura, una fissazione stabile e una
precoce mobilizzazione.
Trattamento postoperatorio (principi generali)
Monitorare continuamente la ferita dopo loperazione.
praticamente impossibile scaricare completamente la
rotula dopo loperazione: la frattura viene caricata da
ogni contrazione del quadricipite.
Il carico in s non aumenta la forza del quadricipite;
tuttavia, permesso il carico con luso di un tutore
bloccato in estensione.
Trattamento postoperatorio delle fratture di rotula dopo riduzione a cielo
aperto e fissazione interna
*Nota. I protocolli riabilitativi variano a seconda del tipo di

frattura, della tecnica chirurgica e della filosofia riabilitativa
del chirurgo. Per osservare la stabilit e la ricostruzione della

frattura viene spesso eseguito un cauto ROM intraoperatorio
361
Trattamento postoperatorio delle fratture di rotula dopo riduzione a cielo
aperto e fissazione interna (continuazione)
dopo cerchiaggio di tensione (o rotulectomia parziale).

Queste informazioni (ad es., stabile a 90 di flessione) sono
utili per verificare il timing dei progressi del ROM
postoperatori. necessario prendere nota dei gradi
di flessione raggiunti durante lintervento e comunicarli
al terapista.
Giorni 1-7 dopo loperazione
tollerato il carico con le stampelle o il deambulatore

utilizzando un tutore cernierato sulla gamba per
mantenerla estesa o un tutore lungo del commercio
sul ginocchio bloccato in estensione (0).
Il tutore pu essere sbloccato durante il cammino
a circa 3 settimane se vi un buon controllo del
quadricipite.
Elevazione massima e ghiaccio per 3-5 giorni.
Caute contrazioni del quadricipite, se la ricostruzione
chirurgica molto stabile.
Utilizzare un rialzo sotto il tallone della scarpa
controlaterale per facilitare il passaggio della gamba
infortunata estesa durante il cammino.
Settimane 2-6
Dare inizio a esercizi di cauta mobilizzazione della rotula;
il paziente deve essere indipendente nelleseguire questo

esercizio.
Dare inizio allelettrostimolazione per la rieducazione del
quadricipite.
Cyclette con la sella alta e senza resistenza. Iniziare a 5-6
settimane.
Settimana 6
Assicurarsi dellevidenza radiografica della guarigione della

frattura.
Progredire con esercizi isometrici con un peso di 0,5-1 kg
alla caviglia per SLR.
Stool scoot.
Aumentare distanza, velocit e resistenza sulla cyclette.
Iniziare cauti esercizi in catena chiusa
Mini-accovacciamenti limitati a 30.
Seduti contro il muro.
Stool scoot.
Gradini laterali (piattaforma di 10 cm).
Contrazioni degli ischiocrurali con un peso alla caviglia di
1-2,5 kg.
Utilizziamo un tutore cernierato finch il paziente non
raggiunge i 90 di flessione e un ottimo controllo del
quadricipite.
Reperti tipici in condizioni del ginocchio di frequente riscontro

Lussazione acuta della rotula
Il paziente spesso lamenta che il ginocchio si sposta.
Dolore alla pressione sopra il retinacolo mediale (lacerato).
Di solito un versamento teso (emartro).
Test di apprensione della rotula positivo e aumento dellescursione
laterale al test dello scivolamento laterale.
Pu essere presente una frattura osteocondrale della rotula o una
sublussazione della rotula alla proiezione a sole nascente.
Rottura del legamento crociato anteriore
Trauma acuto.
Versamento immediato (<2 ore).
Impossibilit di continuare a giocare.
Instabilit soggettiva.
Test di Lachman positivo, test del pivot shift.
Segno del cassetto anteriore positivo (di solito).
Cisti di Baker
Massa posteriore sul retro del ginocchio.
Pu essere positiva alla transilluminazione.
Molto spesso associata a una patologia intrarticolare (ad es., rotture
dei menischi).
Sindrome della benderella ileotibiale
Dolore laterale al ginocchio e dolorabilit sulla benderella ileotibiale.
Negli atleti che corrono.

Errori nel riallenamento, come correre in salita, progressione troppo
rapida (variabile).
Dolore durante la salita, lo Stairmaster o esercizi di ampie flessioni.
Ginocchio del saltatore
Dolore al tendine rotuleo.
Dolorabilit alla palpazione del tendine rotuleo.
Storia pregressa di salti ripetitivi, corsa o sindrome da sovraccarico.
Lesione del legamento collaterale mediale
Meccanismo forzato in valgo (acuto).
Dolore mediale e dolorabilit sopra il legamento collaterale mediale.
Piccolo versamento localizzato (variabile) sopra il legamento
collaterale mediale.
Dolore o apertura al test dello stress in valgo a 30 di flessione del
ginocchio nel 2-3 tipo di lesione del legamento collaterale mediale.
Rotture dei menischi
Un blocco vero quasi sempre patognomonico (si osserva anche in
presenza di corpi liberi).
Dolore alla rima mediale o laterale dellarticolazione e dolorabilit.
Dolore alla rima articolare durante torsione o flessioni profonde di
ginocchio.
continua
Test di McMurray positivo.
362
Reperti tipici in condizioni del ginocchio di frequente riscontro (continuazione)

Ginocchio bloccato o ridotta estensione (manico di secchio) se lo
strappo esteso.
Test della compressione di Apley positivo (variabile).
Morbo di Osgood-Schlatter
Atleti attivi, con scheletri immaturi.
Tubercolo tibiale dolente alla pressione.
Tubercolo tibiale prominente.
Artrosi
Inizio insidioso o graduale.
Deformit angolari (variabile).
Versamento (variabile).
Rima articolare ridotta alle lastre AP in piedi.
Dolorabilit e dolore sulla linea dellarticolazione colpita.
Osteofiti (variabili).
Inizio vago, insidioso, con scatti, schiocchi, blocchi, leggero scivolamento.
Le radiografie (proiezione tunnel) mostrano spesso una lesione da
OCD.
La RM utile ad alcuni livelli per la diagnosi e per stabilire let della
lesione.
Sindrome femororotulea (dolore anteriore del ginocchio)
Dolore anteriormente al ginocchio.
Spesso bilaterale.
Accentuato dalle attivit che aumentano le forze di reazione
sullarticolazione femororotulea (accovacciamenti, salti, corsa, salita
delle scale).
Spesso alla base di modificazioni biomeccaniche (si veda la sezione
Bibliografia
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rotula, un piede piatto, una rotula alta.
Nessun sintomo o segno meccanico.
Dolorabilit alla palpazione della faccetta rotulea; vi possono essere
crepitii.
Rottura del legamento crociato posteriore
Test del cassetto posteriore eccessivo.
Meccanismo di lesione del legamento crociato posteriore (si veda la
sezione).
Versamento (variabile).
Segno della caduta posteriore.
Lesione dellapparato capsulolegamentoso posterolaterale
Segno del cedimento posteriore.
Segno del cassetto posteriore positivo.
Test della rotazione esterna positivo (Loomer).
Spesso associato a lesione di un altro legamento.
Borsite prepatellare (ginocchio della lavandaia)
Borsa gonfia e grossa sopra la faccia anteriore del ginocchio.
Spesso storia pregressa di continue forze di taglio sulla faccia
anteriore del ginocchio (flessioni ripetitive del ginocchio [ad es.,
palchettista], ecc.).
Laspirazione del ginocchio negativa NON vi sono versamenti
intrarticolari.
Sindrome di Sinding-Larsen-Johanssen
Dolorabilit al polo inferiore della rotula.
Alterazioni radiografiche al polo inferiore (apofisite da trazione).
Vi pu essere una tumefazione palpabile al polo inferiore della rotula.
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Capitolo 5
Lesioni della caviglia e del piede
Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman, MD,
Distorsioni della caviglia

Instabilit cronica laterale della caviglia:
riabilitazione dopo la ricostruzione
del legamento laterale della caviglia
Dolore sotto il calcagno (fascite plantare)
Metatarsalgia
Alluce rigido
Stiramento della prima articolazione
metatarsofalangea (turf toe)
Neuroma di Morton (neuroma interdigitale)
Distorsioni della caviglia

Ken Stephenson, MD
Le distorsioni della caviglia costituiscono il 15% di tutti gli

infortuni negli atleti, con circa 23.000 lesioni dei legamenti della caviglia dichiarate ogni giorno negli Stati Uniti. Sono pi frequenti nel basket, nella pallavolo, nel calcio e nella danza. La maggior parte dei pazienti recupera
completamente, ma nel 20-40% circa compaiono dolore e
instabilit cronica.
Cenni di anatomia
La stabilit di unarticolazione dipende dai vincoli intrinseci costituiti dalla configurazione ossea e dal contenimento attivo e passivo dei tessuti molli. La caviglia, in posizione neutra, unarticolazione abbastanza stabile perch la
porzione anteriore della troclea dellastragalo, che pi
ampia, stretta nel mortaio tibioperoneale. Durante la flessione plantare, nella cavit articolare tibioperoneale viene
a trovarsi la parte posteriore della troclea dellastragalo, che
essendo pi stretta ha maggiore spazio a disposizione; ci
consente movimenti di lateralit e in particolare di supinazione. Il contenimento attivo dei tessuti molli dipende
dallunit muscolotendinea coinvolta nel movimento e nel
sostegno dellarticolazione. Tuttavia, lastragalo, non avendo inserzioni tendinee, deve fare affidamento, in modo indiretto, sullazione muscolare che agisce sulle ossa adiacenti. Il sostegno passivo garantito dai legamenti mediale, laterale e posteriore e dalla sindesmosi. Il complesso legamentoso laterale la struttura maggiormente coinvolta
nelle distorsioni della caviglia.
371
372
I tre componenti principali del complesso legamentoso laterale sono il legamento astragaloperoneale anteriore
(LAPA), il legamento calcaneoperoneale (LCP) e il legamento astragaloperoneale posteriore (LAPP) (Fig. 5-1). Il
LAPA rilasciato in posizione neutra e teso nella flessione
plantare: il primo freno alla supinazione nella flessione

plantare. Anche il LCP rilasciato in posizione neutra, ma
teso nella dorsiflessione.
I pi comuni infortuni della caviglia comportano lo
strappo isolato del LAPA, seguito dallo strappo combinato
Cartilagine
di accrescimento
della tibia
Legamento
astragaloperoneale
posteriore
Legamento
calcaneoperoneale
Cartilagine
di accrescimento
del perone
Legamento
astragaloperoneale
anteriore
Tibiale posteriore
Flessore lungo delle dita
Tibiale anteriore
Arteria tibiale posteriore

Nervo tibiale
Flessore lungo dellalluce
Figura 5-1. A, La stabilit della caviglia assicurata posterolateralmente dai tendini dei peronei lungo e breve, medialmente dai tendini del tibiale anteriore, del flessore lungo delle dita e del flessore lungo dellalluce. Quando il piede
flesso plantarmente, il legamento astragaloperoneale anteriore (LAPA) teso ed pi esposto a lesione rispetto ai legamenti calcaneoperoneale (LCP) e astragaloperoneale posteriore (LAPP). Nei bambini, la cartilagine di accrescimento particolarmente vulnerabile alle fratture perch pi debole dei legamenti circostanti, delle ossa e del periostio. B, Le strutture che scendono anteriormente lungo la faccia mediale della caviglia comprendono il tendine del tibiale anteriore, la
vena safena e i nervi. Dietro il malleolo mediale si trovano limportante tibiale posteriore, il flessore lungo delle dita, larteria tibiale posteriore e le vene, il nervo tibiale e posteriormente il flessore lungo dellalluce.
Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede
Tendine del
peroneo lungo
373
Perone
Tibia
Astragalo
Tendine del
peroneo breve
Legamento
astragaloperoneale anteriore
Tendine di Achille
Legamento biforcato
Legamento
astragaloperoneale
posteriore
Legamento
calcaneoperoneale
Perone
Perone
Tibia
Tibia
Membrana
interossea
Legamento
astragaloperoneale
posteroinferiore
Legamento
astragaloperoneale
anteroinferiore
Legamento
astragaloperoneale
posteriore
Legamento
deltoideo
Legamento
deltoideo
Legamento
astragaloperoneale
anteriore
Membrana
interossea
Astragalo
Legamento
calcaneoperoneale
Astragalo
Calcagno
Figura 5 -1 Continuazione. C, Visione laterale della caviglia che mostra i pi importanti stabilizzatori muscolotendinei e
legamentosi. D, Visione anteriore (sinistra) e posteriore (destra) dei legamenti della sindesmosi. Il legamento interosseo
profondo rispetto al legamento tibioperoneale anteriore inferiore e tibioperoneale posteriore inferiore. Le distorsioni
della sindesmosi sono di solito provocate da forze rotatorie, interne o esterne, ad alto impatto. Lesioni di basso grado
possono avvenire isolate o in unione con altre lesioni legamentose della caviglia o del piede. Le distorsioni gravi della sindesmosi possono provocare una destabilizzazione del mortaio, di solito accompagnata da frattura. (A, Da Ganley TJ,
Flynn JM, Pill SG, Hanlon PA: Ankle injury in the young athlete: fracture or sprain? J Musculoskel Med 17:311-325, 2000.
Artista: C. Jones; C, Da Trojian TH, McKeag DB: Ankle sprains: expedient assessment and management. Physician Sports
Med 26[10]:29-40, 1998; D, Da Veenema KR: Ankle sprain: primary care evaluation and rehabilitation. J Musculoskel
Med 17:563-576, 2000. Artista: Robert Marguiles.)
del LAPA e del LCP. Il meccanismo della lesione di solito una supinazione del piede in flessione plantare (Fig. 5-2).
Classificazione degli stiramenti del legamento

collaterale laterale
Nella distorsione di grado 1, o distorsione leggera della caviglia, il legamento viene solo stirato e non compaiono rotture macroscopiche; presente una modesta tumefazione o
dolorabilit, il danno funzionale assente o minimo e non

compare instabilit articolare. Nella distorsione di grado 2,
o moderata, vi sono una parziale rottura del legamento con
moderata tumefazione e dolorabilit, una certa perdita della funzione articolare e una lieve instabilit. Nella distorsione di grado 3, o grave, vi una rottura completa dei legamenti (LAPA e LCP) con tumefazione, ecchimosi e dolorabilit, incapacit di sostenere il peso sullarto e instabilit meccanica dellarticolazione (Fig. 5-3).
374
Tibia
Perone
Legamento
astragaloperoneale
anteriore
Legamento
calcaneoperoneale
Figura 5-2. Tipico meccanismo di lesione nelle distorsioni: flessione plantare, supinazione e adduzione. Il LAPA si strappa pi
frequentemente in un meccanismo di flessione plantare e supinazione. (Da Lane SE: Severe ankle sprains. Physician Sports Med
19[11]:43-51, 1990.)
Esame obiettivo
Lesame obiettivo rivela una lieve tumefazione nelle distorsioni di grado 1 e una tumefazione diffusa, da modesta
a importante, nelle distorsioni di grado 2 e 3. La dolorabilit di solito viene rilevata sul bordo anteriore del perone
nelle lesioni del LAPA e sullapice del perone nelle lesioni
del LCP. Si devono palpare anche la regione della sindesmosi e la base del quinto metatarso per escludere danni a
queste strutture.
Per individuare segni di instabilit articolare vengono
di solito utilizzati il test del cassetto anteriore e il test di
inclinazione dellastragalo (tilt astragalico) (Fig. 5-4A e B).
Il test del cassetto anteriore viene effettuato stabilizzando
con una mano anteriormente la parte distale della tibia e tirando in avanti con laltra mano, posta dietro il tallone, il
piede in leggera flessione plantare. Un risultato positivo, >5
mm di traslazione anteriore, indica una rottura del LAPA.
Il test di inclinazione dellastragalo viene eseguito stabilizzando con una mano la porzione distale della tibia e supinando contemporaneamente astragalo e calcagno con laltra mano. Un risultato positivo, >5 mm con un limite finale elastico, indica una lesione combinata del LAPA e del
LCP (Fig. 5-4C). importante confrontare sempre la caviglia affetta con quella controlaterale perch alcuni pazienti
sono per natura pi flessibili (lassit legamentosa generalizzata) e questo potrebbe portare a un test falso positivo.
Valutazione della caviglia dopo un trauma
in supinazione
Palpazione del collaterale laterale (LAPA e LCP)
Palpazione mediale del legamento deltoideo
Diagnosi
Una lesione in supinazione di solito associata a una sensazione di lacerazione o a uno schiocco che il paziente avverte nella regione laterale della caviglia. Nelle distorsioni
di grado 2 e 3 la tumefazione compare immediatamente,
lintenso dolore iniziale si calma dopo qualche ora, ma ritorna pi intensamente quando lemorragia continua 6-12
ore dopo il trauma.
Palpazione del perone prossimale vicino al ginocchio per

escludere la frattura di Maisonneuve (lacerazione della
membrana interossea e frattura del perone prossimale)
Test di compressione per escludere la rottura della sindesmosi
alla caviglia con risultante instabilit del mortaio (Fig. 5-5A).
Test di rotazione esterna (Cotton) (Fig. 5-5B) per ricercare una
lesione della sindesmosi.
Palpazione della base del quinto metatarso per escludere una
frattura da avulsione da trazione del peroneo breve.
Test del cassetto anteriore e di pronazione (tilt dellastragalo).
Test motorio del tibiale posteriore (supinazione) e del tendine
dei peronei (pronazione).
Lesioni della sindesmosi
Figura 5-3. Distorsione di grado 3. Si notano ecchimosi e tumefazione importanti associati a una lesione di grado 3. (Da Lane SE:
Severe ankle sprains. Physician Sports Med 18[11]:43-51, 1990.)
La distruzione del complesso legamentoso della sindesmosi

(legamento tibioperoneale e membrana interossea) pu interessare fino al 10% delle lesioni dei legamenti della caviglia (Fig. 5-6). Lesaminatore deve sempre applicare i test
per valutare questa lesione (si vedano il test di compressione e il test di rotazione esterna, pi avanti). La rottura della sindesmosi spesso associata alla rottura del legamento
deltoideo (mediale) ed frequente la frattura concomitante del perone (si veda la sezione sulle fratture della caviglia). Il meccanismo pu essere una pronazione del piede in
375
Figura 5-4. A, Sinistra, Test del cassetto anteriore per linstabilit legamentosa. Afferrare il tallone del paziente e tirare in
avanti mentre laltra mano, posta davanti alla faccia anteriore, fissa la tibia. Una traslazione superiore a 3 mm o una differenza
rispetto al lato sano indicano una rottura del LAPA. Destra, Uneccessiva traslazione anteroposteriore (AP) della tibia sullastragalo nel test del cassetto indica che il paziente ha una lesione del LAPA.
combinazione con una rotazione interna della tibia sul piede fisso, come accade nei giocatori di football nei quali viene applicata al piede, bloccato in pronazione sul campo,
una forza di rotazione esterna.
I punti di dolorabilit e di dolore sono localizzati principalmente sulla parte anteriore della sindesmosi (non sul
legamento collaterale mediale come nelle distorsioni della
caviglia) e il paziente di solito non riesce a caricare. Queste lesioni sono tipicamente pi gravi delle distorsioni, con
dolore, tumefazione e difficolt di carico maggiori. Le radiografie sotto stress eseguite con la caviglia in rotazione
esterna (in flessione sia dorsale sia plantare) spesso mostrano la diastasi tra tibia e perone. La scintigrafia ossea utile se la diagnosi sospettata, ma difficile da confermare.
Le rotture parziali e isolate della sindesmosi vengono di
solito trattate in modo conservativo con un bendaggio gessato amovibile per 6-8 settimane (carico parziale con le
stampelle). Nelle rotture complete della sindesmosi il perone pu accorciarsi e ruotare esternamente. Vengono trattate con una sutura del legamento e con una fissazione temporanea di tibia e perone con una vite transindesmosica. La
vite deve essere posta con la caviglia da dorsiflessa a posi-
zione neutra (la parte pi larga dellastragalo) per evitare limitazioni della dorsiflessione dopo loperazione. Per 6-8
settimane dopo loperazione viene utilizzato uno stivale per
camminare (carico sfiorante). I primi movimenti attivi e
passivi fuori dallo stivale vengono incoraggiati a partire dal
settimo giorno e il carico totale concesso dopo 6 settimane. Si intraprende un programma riabilitativo aggressivo, che prende di mira il range articolare (ROM), il rinforzo e gli esercizi propriocettivi (si veda il protocollo di riabilitazione delle distorsioni della caviglia nelle pagine seguenti). Il paziente deve essere informato sui tempi di guarigione, pi lunghi rispetto a una distorsione di caviglia, sul
possibile dolore e sui postumi a distanza, come lossificazione eterotopica.
I fattori cruciali per un buon risultato dopo una lesione della sindesmosi sono il riconoscimento della lesione e
la possibilit di ottenere e mantenere una riduzione anatomica del mortaio e della sindesmosi distale dellarto. Per
evitare complicanze pi catastrofiche, come lallargamento
del mortaio e lincongruenza articolare (ad es., artrosi posttraumatica precoce) di solito indicata la fissazione della
sindesmosi.
376
C
Figura 5 -4 Continuazione. B, Test di inclinazione dellastragalo (test dello stress in supinazione): valuta lintegrit
del LCP. Questo test pu essere eseguito con la guida delle mano sotto radiografia. Supinare il piede mentre con una
mano si stabilizza la tibia e con laltra larticolazione sottoastragalica. C, Sinistra, Proiezione AP della caviglia prima dello stress. Destra, Proiezione AP della caviglia in un test di supinazione che mostra una notevole lesione del legamento
laterale. (A, Sinistra, Da Ganley TJ, Flynn JM, Pill SG, Hanlon PA: Ankle injury in the young athlete: fracture or sprain? J
Musculoskel Med 17:311-325, 2000. Artista: Teri J. McDermott; Destra, Da Baker CL, Todd JL: Intervening in acute ankle sprain and chronic instability. J Musculoskel Med 12[7]:51-68, 1995; B, Da Meisterling RC: Recurrent lateral ankle
sprains. Physician Sports Med 21[3]:123-135, 1993; C, Da Lassiter TE, Malone TR, Garrett WE: Injuries to the lateral ligaments of the ankle. Orthop Clin North Am 20:632, 1989.)
377
Perone
Tibia
Membrana
interossea
Figura 5-5. A, Il test di compressione viene utilizzato per valutare i legamenti della sindesmosi della caviglia. Si esegue afferrando dal davanti la parte prossimale della gamba e stringendo perone e tibia, comprimendo cos i legamenti
interossei. Se esiste una lesione della sindesmosi, latleta accusa dolore alla parte distale dellarticolazione della caviglia.
B, Il test di stress in rotazione esterna viene eseguito con la caviglia in posizione neutra e il ginocchio flesso a 90. Il
medico, mentre con una mano stabilizza la tibia e il perone, con laltra ruota esternamente la caviglia. Un dolore nella
zona della sindesmosi indica una sua lesione. C, Nello shuck test tibioastragalico (Cotton test) lesaminatore tiene
con una mano la parte inferiore della gamba, mentre con laltra applica, alternativamente, una forza in direzione mediale o laterale sullastragalo. Un dolore alla sindesmosi o una sensazione di cedimento (il confronto con il lato sano pu
essere utile) indica una lesione ai legamenti della sindesmosi. (A, Da Cosby LA, Davick JP: Managing common football
injuries on the field. J Musculoskel Med 17:651-669, 2000. Artista: Robin Lazarus Clark; B e C, Da Bassewitz HL, Shapiro MS: Persistent pain after ankle sprain. Physician Sports Med 25[12]:58-67, 1997.)
Le radiografie vengono fatte per escludere fratture dei
malleoli laterale e mediale, dellastragalo e della base del
quinto metatarso. Devono includere tre proiezioni della ca-
Vista anteriore
viglia su lastre che comprendono lintera lunghezza della

tibia: proiezione anteroposteriore (AP), laterale e del mortaio (Fig. 5-7A) e tre proiezioni del piede (AP, laterale e
obliqua) (Fig. 5-7B-D). Le radiografie sotto stress possono
Vista posteriore
Membrana
interossea
Figura 5-6. Componenti dellestremit distale

della sindesmosi (LEDS). La sindesmosi comprende quattro legamenti e la membrana interossea.
I legamenti sono il tibioperoneale anteriore, il tibioperoneale posteriore, il tibioperoneale trasverso e linterosseo. (Da Wuest TK: Injuries to the distal lower extremity syndesmosis. 1997 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal of the American Academy
of Orthopaedic Surgeons, vol. 5[3]: pp. 172-181
per gentile concessione.)
Legamento
tibioperoneale
anteriore
Legamento
interosseo
Legamento
tibioperoneale
posteriore
Legamento trasverso
(tibioperoneale) inferiore
Malleolo
laterale
Articolazione
tibioastragalica
Perone
Calcagno
Articolazione
astragalocalcaneare
Astragalo
Malleolo mediale
Tibia
378
Figura 5-7. A, Proiezione AP della caviglia. Sinistra, La radiografia mostra i rapporti dellarticolazione della caviglia, incluso il mortaio. Destra, Disegno anatomico per la correlazione. In genere, vengono effettuate tre proiezioni (AP, laterale e del mortaio). B, Proiezione AP del piede. Sinistra, Il fascio perpendicolare di raggi X mostra lanatomia del piede anteriore, in particolare le falangi e le MTF. Si notino le fratture distali del terzo e del quarto metatarso. Centro, Il fascio
angolato di raggi X fornisce dettagli sullanatomia del mediopiede; in particolare illustra lallineamento normale del margine laterale della prima MTF e del margine mediale della seconda MTF. Destra, Disegno anatomico per la correlazione.
Astragalo
Terzo cuneiforme
Secondo cuneiforme
Primo cuneiforme
Scafoide
Articolazione astragaloscafoidea
Basi dei metatarsi
Metatarsi
Sesamoidi
Falangi
Calcagno
Articolazione calcaneocuboidea
Cuboide
Base del quinto metatarso
Teste dei
metatarsi
379
Sesamoidi
Falangi
Calcagno
Cuboide
Falangi
Terzo cuneiforme Metatarsi
Figure 5 -7 Continuazione. C, Proiezione laterale del piede. In alto, La radiografia illustra le relazioni anatomiche del mediopiede e del piede posteriore. In basso, Disegno anatomico per la correlazione. D, Proiezione mediale obliqua del piede. In alto, La radiografia mostra lallineamento normale del margine mediale della terza e quarta MTF. Permette inoltre
di valutare le relazioni astragaloscafoidea e calcaneocuboidea. In basso, Disegno anatomico per la correlazione. (A-D, Da
Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. Philadelphia, Mosby, 1997.)
Calcagno
Scafoide
Tubercolo
Astragalo
Cuboide
Metatarsi
Terzo cuneiforme
Secondo cuneiforme
Primo cuneiforme
Sesamoidi
Astragalo
Scafoide
Secondo cuneiforme
Primo cuneiforme
380
381
essere utilizzate per quantificare linstabilit nel test del cassetto anteriore e nel test di inclinazione dellastragalo. Una
sublussazione anteriore dellastragalo >10 mm o una differenza >5 mm rispetto alla caviglia controlaterale indice
di positivit del test del cassetto anteriore. Uninclinazione
dellastragalo di 15 o 10 di differenza con la caviglia controlaterale indice di positivit del test di inclinazione dellastragalo.
Trattamento degli stiramenti del collaterale laterale
La letteratura attuale sostiene come metodo preferito
di trattamento per le distorsioni della caviglia la riabilitazione funzionale, che permette, rispetto allimmobilizzazione con il gesso, un pi precoce ritorno al lavoro e allattivit fisica senza determinare un tasso pi alto di sintomi
tardivi (instabilit della caviglia, dolore, rigidit e ipostenia muscolare).
Immediatamente dopo la lesione nella fase acuta viene seguito il principio PRICE (protezione, riposo, ghiaccio
[ice], compressione, elevazione) (si veda il protocollo riabilitativo). Lobiettivo di ridurre lemorragia, la tumefazione, linfiammazione e il dolore. In funzione della gravit
della lesione si consiglia un periodo di immobilizzazione.
Alcuni autori sottolineano limportanza di immobilizzare la
caviglia in posizione neutra piuttosto che in flessione plantare poich nella flessione plantare il LAPA allungato.
Negli stiramenti di grado 1 e 2, per immobilizzare viene utilizzato un tutore per la caviglia (Fig. 5-8). Negli stiramenti di grado 3 uno stivale gessato amovibile offre maggiori
stabilit e protezione e permette un carico precoce meno
doloroso. Limmobilizzazione continua per qualche giorno
negli stiramenti lievi e fino a 3 settimane negli stiramenti
gravi di terzo grado. Quando gli stiramenti di terzo grado
migliorano, lo stivale gessato viene sostituito con un tutore di caviglia.
Tutore standard
per la caviglia
Figura 5-8. Tutore Aircast per la caviglia (Da DeLee JC, Drez D Jr:
Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994).
Nella fase subacuta, gli obiettivi includono una riduzione continua della tumefazione, dellinfiammazione e del
dolore mentre si d inizio ad alcuni movimenti, esercizi di
rinforzo e appropriati esercizi di carico. In questo periodo
vi la proliferazione delle fibre di collagene e stress eccessivi sui legamenti possono indebolire i tessuti.
La fase riabilitativa si concentra sullaumento della
forza, della resistenza, dellequilibrio e della propriocezione
in carico. Durante questa fase di maturazione della cicatrizzazione del legamento, circa 3 settimane dopo la lesione, uno stretching controllato dei muscoli e dei movimenti
dellarticolazione favorisce un orientamento pi normale
delle fibre di collagene, parallelo alle linee di tensione.
stato provato che esercizi ripetuti durante questa fase aumentano la forza meccanica e strutturale del legamento.
Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali)
Stephenson
Fase 1: fase acuta
Timing
Distorsione di grado 1: 1-3 giorni.

Obiettivi
Riduzione della tumefazione.

Riduzione del dolore.
Prevenzione di una recidiva.
Mantenere una situazione di carico adeguato.
Opzioni protettive
Bendaggio adesivo.
Tutori funzionali.
Stivale gessato amovibile (in alcune distorsioni di grado 2,
nella maggior parte di quelle di grado 3).
Riposo (uso delle stampelle per promuovere la
deambulazione senza alterazioni dellandatura).
continua
382
Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione)
Stephenson
Ghiaccio
Fase 2: fase subacuta
Crioterapia a cuffia.
Borsa del ghiaccio.
Ghiaccio con altre fisioterapie (correnti interferenziali
[Fig. 5-9A], stimolazione galvanica ad alto voltaggio,
ultrasuoni).

Obiettivi
Compressione leggera
Benda elastica.
Calze TED.
Pompa vasopneumatica.
Elevazione
Sopra il cuore (combinata con pompe della caviglia).
Tempi
Ridurre il dolore.
Aumentare il ROM indolore.
Dare inizio al rinforzo.
Dare inizio allallenamento propriocettivo senza carico.
Fornire un supporto protettivo, secondo necessit.
Figura 5-9. A, Stimolazione elettrica interferenziale. B, Aqua ankle. Lallenamento alla resistenza della caviglia viene effettuato utilizzando questo dispositivo in una vasca con acqua fredda, poi alla
fine tiepida. C, Rinforzo in isometria. Pronazione contro un oggetto fisso (muro) con un cuscino come imbottitura.
383
Stephenson
Tecniche fisioterapiche per ridurre il dolore e la tumefazione
Ghiaccio o bagni di contrasto.

Elettrostimolazione (interferenziale o galvanica ad alto
voltaggio).
Ultrasuoni.
Massaggio trasversale (con cautela).
Ortesi morbida con cuneo laterale di 0,3-0,5 cm (se
necessario).
Carico
Carico progressivo in funzione dei sintomi.

Da carico parziale a carico totale, se non vi sono segni di
andatura antalgica.
Esercizi per il ROM attivi.

Dorsiflessione.
Supinazione.
Circonduzioni del piede.
Flessione plantare.
Pronazione.
Tracciare le lettere dellalfabeto.
Utilizzazione di Aqua Ankle in acqua fredda per un
rinforzo cauto e per il ROM (si veda la Fig. 5-9B).
Isometrici nel raggio indolore (si veda la Fig. 5-9C).
Flettere ed estendere le dita con un asciugamano (porre
un peso sullasciugamano per aumentare la resistenza).
Afferrare oggetti con le dita (tessuti, biglie).
Da posizione seduta, Biomechanical Ankle Platform System
(BAPS board) (Fig. 5-10).
Disco per la caviglia.
Stretching.
ROM passivo solo flessione dorsale e plantare nel
raggio indolore, non supinazione o pronazione.
Stretch del tendine di Achille (cauto).
Mobilizzazione dellarticolazione (nel grado 1 e 2 per la
flessione dorsale e plantare).
Fase 3: fase di riabilitazione
Tempi
Distorsione di grado 1: 1 settimana.

Distorsione di grado 2: 2 settimane.
Distorsione di grado 3: 3 settimane.
Obiettivi
Incrementare il ROM indolore.

Rinforzo progressivo.
Allenamento propriocettivo progressivo.
Aumentare le attivit della vita quotidiana senza dolore.
Carico completo senza dolore e deambulazione non
compensata.
Figura 5-10. Il paziente, seduto o in piedi, pu eseguire esercizi di equilibrio su una pedana circolare inclinabile per migliorare la propriocezione. (Da Meisterling RC: Recurrent lateral ankle sprains. Physician Sports Med 21[5]:123-132, 1993.)
Stretching.
Gastrocnemio e soleo con intensit crescente.
Mobilizzazione dellarticolazione (grado 1, 2 e 3 per la
flessione dorsale, plantare e la pronazione; limitare la
supinazione).
Rinforzo.
Esercizi in carico.
Sollevare i talloni (si veda la Fig. 5-11A).
Sollevare le punte (si veda la Fig. 5-11B).
Mettere un piede sul gradino.
Un quarto di accovacciamento.
Eccentrici/concentrici e isotonici (Theraband e
cavigliere con pesi).
Supinazione (Fig. 5-12A).
Pronazione (si veda la Fig. 5-12B).
Flessione plantare (si veda la Fig. 5-12C).
Flessione dorsale (si veda la Fig. 5-12D).
Rinforzo dei peronei.
Isocinetica.
continua
384
Stephenson
Figura 5-11. A, Elevazioni sulla punta dei piedi. Lesercizio viene

fatto con il piede in posizione neutra (i), supinazione (ii) e pronazione (iii). B, Sollevamento delle dita dei piedi. (A, Da Kovan JR,
McKeag DB: Lower extremity overuse injuries in aerobic dancers. J
Musculoskel Med 9[4]:33-46, 1992. Artist: Gwenn Alton-Bird.)
Stephenson
D
Figura 5-12. A, Supinazione contro Theraband. B, Pronazione contro Theraband. Questo probabilmente il pi importante degli esercizi eseguiti con il Theraband. C, Flessione plantare contro Theraband. D, Dorsiflessione contro Theraband.
continua
386
Stephenson
Figura 5-13. A, Equilibrio monopodalico. B, Equilibrio monopodalico sul trampolino. C, Equilibrio monopodalico con una distrazione.
Allenamento propriocettivo (progressione dallo stadio in

scarico a carico controllato fino a carico completo).
In piedi su tavoletta BAPS.
In piedi su tavoletta oscillante.
Sistema KAT.
Esercizi in appoggio monopodalico (superfici stabili o
instabili, con o senza distrazione) (Fig. 5-13).
Continuare con le tecniche fisioterapiche secondo
necessit, in particolare dopo gli esercizi, per prevenire il
ripresentarsi di dolore e tumefazione.
Usare bendaggio adesivo di sostegno, tutori e ortesi,
secondo necessit. In genere, si finisce la stagione atletica
con un tutore di supporto allo scopo di evitare una nuova
lesione.
Fase 4: ritorno allattivit o fase funzionale
Tempi
Distorsione grado 1: 1-2 settimane.

Obiettivi
Recuperare tutta la forza.

Biomeccanica normale.
Ritorno allattivit.
Protezione e rinforzo contro ogni lieve residuo di
instabilit articolare.
Continuare con la progressione del ROM ed esercizi di

rinforzo.
Sono obbligatori un rinforzo e un allenamento sportspecifici.
Progressione nella corsa
Jogging senza carico su ZUNI (Fig. 5-14).

Corsa senza carico su ZUNI.
Alternare corsa leggera cammino corsa leggera su
superfici piane e dritte.
Alternare sprint corsa leggera sprint su superfici
piane e dritte.
Corsa, con figure a otto.
A zig-zag, cambiando bruscamente direzione.
Esercizi di agilit.
Pedalare allindietro.
Passi laterali.
Carioca.
Esercizi pliometrici specifici per ogni sport.
387
Stephenson
Si raccomandano tipi di supporto per la caviglia per i

primi mesi. Generalmente, usiamo un Aircast a basso
profilo o il Bledsoe Ultimate Ankle Brace.
Fase 5: fase preventiva
Obiettivi
Prevenire le lesioni.
Attivit su tavolette di equilibrio multidirezionali.
Rinforzo preventivo (insistere sulla pronazione dei
peronei).
Sostegno protettivo preventivo, secondo necessit.
Figura 5-14. Corsa in scarico.
Esercizi di equilibrio multidirezionali in carico progressivo

e attivit motorie (Fig. 5-15).
Ritorno alla competizione
Latleta pu tornare ad allenarsi quando i suddetti esercizi

sono eseguiti alla massima velocit.
Pu riprendere la competizione quando tutto
lallenamento tollerato.
Figura 5-15. Utilizzazione di una tavola basculante.
Prevenzione delle distorsioni di caviglia

Un rinforzo e una riabilitazione adeguati sono fondamentali per evitare lesioni in supinazione della caviglia; tuttavia, alcuni pazienti richiedono supporti biomeccanici addizionali. Negli atleti inclini agli infortuni di caviglia e negli
sport ad alto rischio, come il basket e la pallavolo, di solito usiamo tutori della caviglia. Preferiamo un tutore con
stringhe a otto o un tutore funzionale a staffa, posto sotto
la suola interna delle scarpe. LUltimate Ankle Brace (Bledsoe Brace Company) limita efficacemente le lesioni in supinazione, ma permette ancora alla caviglia di flettersi dor-
salmente e plantarmente. Tuttavia, alcuni atleti, come i

ballerini, probabilmente non riescono a svolgere la loro attivit con un tutore, la cui utilit pertanto limitata ad alcuni sport. Un altro mezzo efficace per prevenire le lesioni
in supinazione quello di applicare una leggera svasatura
laterale alla suola delle scarpe da tennis o una zeppa laterale alla suola interna. Anche questo utile solo in alcuni
sport in cui si indossano le scarpe da tennis.
Il bendaggio adesivo della caviglia pu essere di qualche aiuto, ma la maggior parte della forza si perde, con la
perdita di tenuta del bendaggio adesivo, entro i primi 10 minuti. Noi usiamo la tecnica closed basketweave (Fig. 5-16).
388
1. Atleta seduto con la caviglia a 90 (A).

2. Spruzzare adesivo per cerotto (ad es., Tuf-Skin, QDA) sopra
larea da bendare.
3. Applicare unimbottitura al tallone e unimbottitura a stringa
con lubrificante per la cute sulla porzione anteriore e posteriore della caviglia (B).
4. Applicare un salvapelle partendo dal mediopiede e continuando verso la gamba, coprendo dalla met fino a 12-15 cm
sopra il malleolo mediale (C).
5. Applicare una striscia di ancoraggio ai bordi prossimale (#1) e
distale (#2) del salvapelle; met cerotto deve coprire il salvapelle e laltra met deve aderire alla pelle (D).
6. Incominciando posteromedialmente dallancoraggio prossimale, applicare un tirante a staffa che copra il terzo posteriore del malleolo mediale e che poi passi sotto il piede e salga
fino alla parte laterale dellancoraggio prossimale (#3) (Ei e ii).
Ei
Eii
7. Partendo dallancoraggio distale (#4), applicare un tirante a

ferro di cavallo che passi attorno al tallone (a circa 5 cm dalla superficie plantare) e che vada fino allaltro lato dellancoraggio distale (F).
8. Ripetere i punti 6 e 7 per due volte. Ogni volta sovrapporre
alla striscia precedente met della larghezza del cerotto (G).
Figura 5-16. Bendaggio adesivo per la distorsione alla caviglia

(Mark Bohling, AT-C).
9. Applicare un tirante a forma di otto, iniziare medialmente (Hi)

dal punto di partenza del primo tirante (#5), tirare il cerotto
obliquamente in direzione dellarco longitudinale mediale (pi
o meno dove il terzo tirante passa sotto il piede), sotto il piede, da una parte allaltra della faccia anteriore della caviglia e
attorno alla caviglia (appena sopra la terza striscia a ferro di
cavallo) (Hii).
Hi
Hii
10. Chiudere il bendaggio applicando singole strisce di cerotto attorno alla gamba, sovrapposte per met fino a quando non
stata coperta lintera zona tra la caviglia e lancoraggio prossimale (#6) (I).
11. Per applicare la chiusura al tallone, iniziare dalla parte anterolaterale dellancoraggio prossimale. Tirare il cerotto obliquamente verso la parte posteriore del malleolo laterale, intorno
alla parte posteriore della caviglia sotto il tallone, sopra la porzione laterale del piede e da un lato allaltro della faccia anteriore della caviglia (Ji-iii). Continuare ad applicare una doppia chiusura ininterrotta al tallone, fare un giro completo intorno alla caviglia (#7), continuare intorno alla caviglia, poi
scendere intorno alla faccia posteriore della caviglia, sotto il
tallone e su per il lato mediale del piede (K), da una parte allaltra della faccia anteriore della caviglia e completare con un
altro giro completo attorno alla caviglia.
Ji
Jii
Jiii
389
390
Li
Lii
Liii
Liv
12. Applicare una o due strisce di chiusura (cerotto scuro) attorno

al piede (#8) per tenere a posto il tirante a ferro di cavallo e
le strisce di ancoraggio (Li-v).
Lv
Instabilit cronica laterale della

caviglia: riabilitazione dopo la
ricostruzione del legamento laterale
della caviglia
Mark Colville, MD, Ken Stephenson, MD
Si stima che il 20-40% dei pazienti con distorsione della

caviglia sviluppa postumi a lungo termine come dolore, tumefazione o instabilit. interessante notare che la gravit
della distorsione della caviglia non sembra correlata allo
sviluppo di sintomi cronici. Se il paziente ha ricevuto un

trattamento appropriato per la distorsione e ha completato
il programma di riabilitazione, ma continua ad avere sintomi significativi si deve ricercare unaltra causa dei sintomi.
Le eziologie che devono essere considerate nei pazienti con
dolore cronico della caviglia comprendono lesioni ossee
occulte, come fratture, difetti osteocondrali o contusioni
ossee; danni della cartilagine; instabilit della caviglia, della sottoastragalica o della sindesmosi in seguito a rottura legamentosa; patologie tendinee come lacerazioni longitudinali del tendine dei peronei o del tibiale posteriore; una
neuroprassia del nervo peroneo superficiale o del nervo surale oppure problemi dei tessuti molli, come il conflitto dei
tessuti molli della zona anterolaterale della caviglia.
Possibili cause del dolore cronico della caviglia

Instabilit cronica dei legamenti della caviglia (instabilit a stimoli
minimi, come salire sul marciapiede)
Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8)
Distorsione o diastasi della sindesmosi non individuata
Rottura del legamento deltoideo (mediale) non individuata
Frattura da stress
Lesione del tendine del tibiale posteriore (TTP)
Frattura osteocondrale od osteocondrite dissecante (OCD)
dellastragalo o del tetto tibiale
Frattura dellos trigonum (dolore posteriore, schiocco, Rx positivi)
Distorsione o instabilit dellarticolazione sottoastragalica
Sinostosi tibioastragalica (ossificazione della sindesmosi che
danneggia il normale movimento tibioperoneale con riduzione
della dorsiflessione allesame)
Distorsione a livello del mediopiede delle articolazioni tarsale
trasversa (mediotarsica), intertarsiche e tarsometatarsica
Conflitto osseo da osteofiti a livello della faccia anteriore della
tibia con intrappolamento dei tessuti molli tra lossificazione e
lastragalo durante la dorsiflessione
Artrosi della caviglia
Fratture non individuate
Malleolo laterale, mediale o posteriore

Processo posteriore o laterale dellastragalo
Processo anteriore del calcagno
Quinto metatarso
Navicolare o altre ossa mediotarsali
Lesioni nervose
Stiramento del nervo peroneo superficiale dopo una
distorsione alla caviglia
Intrappolamento del nervo peroneo comune
Sindrome del tunnel tarsale (intrappolamento del nervo tibiale
posteriore)
Neoplasia
Esame radiografico
Se il paziente ha una storia o un esame coerente con linstabilit, sono indicate le radiografie sotto stress (inclinazione dellastragalo e cassetto anteriore). Sebbene in letteratura vi siano pareri contrastanti sui valori normali delle
radiografie sotto stress, in generale, si ha uninclinazione
dellastragalo positiva con 15 o >10 di differenza rispetto
al controlaterale. Un cassetto anteriore positivo indice di
una sublussazione anteriore dellastragalo da 5 a 10 mm o
>5 mm di differenza rispetto al controlaterale. La RM utile per evidenziare contusioni ossee, necrosi avascolari, difetti osteocondrali e lesioni di tendini o legamenti. La dia-
391
gnosi di instabilit legamentosa laterale cronica della caviglia basata su una storia di ripetute distorsioni della caviglia in supinazione, spesso con stimoli modesti (come scendere dal marciapiede). Linstabilit, e non il solo dolore,
deve essere il criterio primario per la ricostruzione del legamento.
Ricostruzione dei legamenti della caviglia

Sono state descritte numerose procedure chirurgiche per
linstabilit laterale della caviglia, ma la pi usata la procedura di Brostrom modificata, che implica una riparazione
anatomica del LAPA e del LCP, con una sutura del margine superiore del retinacolo inferiore dei peronei al bordo
anteriore del perone. Questa procedura particolarmente
indicata per i ballerini, per i pazienti il cui impegno professionale dipende dallavere un ROM completo e per la
maggior parte dei pazienti sottoposti per la prima volta alla
ricostruzione. Non la procedura scelta per interventi chirurgici di revisione, per pazienti con lassit legamentosa o
danni del tessuto connettivo. Lutilizzazione del tendine del
peroneo breve per rinforzare la riparazione indicata per gli
interventi chirurgici di revisione. Le procedure di WatsonJones, Chrisman-Snook ed Evans hanno un buon tasso di
successo (80-85%), ma limitano tutte i movimenti della
sottoastragalica e della caviglia.
Lobiettivo della ricostruzione del legamento in una caviglia instabile di restituire stabilit preservando, per
quanto possibile, la normale mobilit della caviglia e della
sottoastragalica. La maggior parte dei pazienti con instabilit cronica ha lassit del LAPA e del LCP e uneccessiva
mobilit dellarticolazione sottoastragalica.
Principi generali della riabilitazione dopo

la ricostruzione di un legamento della caviglia
Dopo loperazione viene applicato uno splint di gamba ben
imbottito con la caviglia in leggera pronazione: il paziente
non deve caricare. Una o due settimane dopo loperazione
al paziente viene applicato un tutore funzionale amovibile
o un gesso di gamba per il cammino con il piede in posizione neutra; inizialmente si concede il carico parziale, poi,
se tollerato, si progredisce fino al carico completo. Quattro
settimane dopo loperazione, la caviglia viene collocata in
un tutore funzionale o in uno stivale gessato amovibile e si
inizia la riabilitazione attiva con esercizi moderati per il
ROM ed esercizi isometrici di rinforzo. Di solito, dalla 6a
settimana si d inizio agli esercizi propriocettivi e di equilibrio. Negli atleti, gli esercizi sport-specifici vengono prescritti a partire dall8a settimana. Il ritorno allo sport o alla
danza consentito quando la forza dei peronei normale e
il paziente in grado di fare una serie di salti sulla gamba
infortunata senza avvertire dolore. Un tutore con lacci
(come il Racket Sock) o un tutore funzionale a staffa deve
essere indossato almeno per la prima stagione, ma molti
atleti preferiscono utilizzare tutori o bendaggi adesivi funzionali per un tempo indeterminato.
392
Dopo ricostruzione del legamento della caviglia con la tecnica di Brostrom
modificata
Protocollo Hamilton modificato
Giorni 0-4
Utilizzare uno splint anteroposteriore in gesso con

dorsiflessione neutra e non caricare.
Giorni 4-7
Quando la tumefazione si ridotta, applicare un gesso di

gamba per camminare con la caviglia in posizione neutra.
Concedere il carico con il gesso, se tollerato.
Settimana 4
Rimuovere il gesso.
Applicare un air splint come protezione; deve essere
indossato per 6-8 settimane dopo lintervento chirurgico.
Dare inizio a esercizi leggeri per il ROM della caviglia.
Dare inizio a esercizi isometrici per il rinforzo dei peronei.
Evitare movimenti di adduzione e supinazione fino a 6
settimane dopo lintervento.
Iniziare a nuotare.
Settimana 6
Dare inizio a esercizi propriocettivi e di equilibrio.

Equilibrio monopodalico per intervalli cronometrati.
Equilibrio monopodalico con suggerimenti visivi.
Equilibrio monopodalico afferrando una palla.
Tavoletta scorrevole, aumentando la distanza.

Attivit idonee, afferrando una palla.
Saltellare con i due piedi da una parte allaltra
(progredire fino a saltare su un solo piede).
Saltellare con i due piedi avanti e indietro (progredire
fino a saltellare su un piede solo).
Saltellare in diagonale.
Mini tramp jogging.
Leg press a slitta e rimbalzi, con le due gambe e con una
gamba sola.
Decelerazione positiva, pronazione della caviglia, KinCom.
Il recupero completo dei peronei essenziale.
I ballerini devono eseguire gli esercizi per i peronei in
piena flessione plantare, posizione funzionale per questi
atleti (Fig. 5-17A).
Pu essere vantaggioso dare inizio precocemente agli
esercizi in piscina (si veda la Fig. 5-17B).
I ballerini devono eseguire la flessione plantare e la
pronazione utilizzando una cavigliera (1-10 kg circa).
Settimane 8-12
Il paziente pu tornare a ballare o a fare sport se la forza

dei peronei normale.
Legamento
calcaneoperoneale
Legamento
astragaloperoneale
anteriore
Figura 5-17. A, Durante la flessione plantare, il LAPA orientato verticalmente ed particolarmente

vulnerabile alle forze in supinazione. La flessione plantare una posizione funzionale per i ballerini. B, Durante la riabilitazione, gli esercizi alla sbarra possono essere eseguiti anche in piscina, traendo vantaggio dalla spinta idrostatica dellacqua. (A e B, Da Malone T: Rehabilitation of the foot and
ankle injuries in ballet dancers. J Orthop Sports Phys Ther 11:8, 1990.)
Dolore sotto il calcagno

(fascite plantare)
Premessa clinica
Il dolore del calcagno si distingue in funzione della localizzazione anatomica. In questo capitolo verr trattata la fascite plantare (dolore alla faccia inferiore del calcagno). Il
dolore della parte posteriore del tallone sar trattato nella
sezione sulla tendinite del tendine di Achille.
Diagnosi differenziale del dolore al tallone

Segni e sintomi plantari (inferiori)
Fascite plantare/rottura della fascia plantare/parziale rottura della
fascia plantare
Sperone calcaneare o sperone del tallone (termine scorretto)
Sindrome del cuscinetto adiposo
Periostite calcaneare
Compressione del nervo abduttore del quinto dito (raro)
Apofisite calcaneare (pazienti scheletricamente immaturi),
chiamata malattia di Sever
Mediali
Patologie del TTP (insufficienza, tenosinovite o rottura)
Sindrome del tunnel tarsale
Piede del corridore (neuroaprassia plantare mediale)
Neurite calcaneare mediale (molto rara)
393
Anatomia e patomeccanica
La fascia plantare una spessa e fibrosa banda di tessuto
connettivo che origina dalla tuberosit mediale del calcagno (Fig. 5-18). La pi larga delle sue tre porzioni mediale, laterale e centrale quella centrale. La porzione
centrale della fascia origina dal processo mediale della tuberosit del calcagno superficialmente allorigine del flessore breve delle dita, del quadrato della pianta e dellabduttore dellalluce. La fascia si estende, in fasci singoli, lungo
larco longitudinale mediale e si inserisce sulla base di ciascuna falange prossimale.
Il nervo calcaneare mediale fornisce la sensibilit alla
parte mediale del calcagno. In qualche raro caso, il nervo
abduttore del quinto dito pu essere compresso dai muscoli intrinseci del piede. Alcuni studi, come quelli di Baxter
e Thigpen (1984), suggeriscono che lintrappolamento del
nervo (abduttore del quinto dito) svolge un ruolo nel dolore alla faccia inferiore del tallone (Fig. 5-19).
La fascia plantare un supporto statico importante per
larco longitudinale del piede. Uno stress sullarco longitudinale esercita la sua massima tensione sulla fascia plantare, soprattutto a livello della sua origine sul processo mediale della tuberosit calcaneare. La fascia plantare si allunga con laumentare del carico per agire come ammortizVista
plantare
Laterali
Patologia del tendine dei peronei
Neurite del nervo calcaneare laterale
Posteriori
Borsite retrocalcaneare
Deformit di Haglund (pump bump)
Esostosi calcaneare
Tendinite dellachilleo/tendinosi/rottura parziale/rottura completa
Fascia
plantare
mediale
Aponeurosi
plantare
Fascia
plantare
laterale
Diffusi
Frattura da stress del calcagno
Frattura del calcagno
Altri
Affezioni sistemiche (spesso presente dolore bilaterale al
tallone)
Sindrome di Reiter
Lupus
Artropatia da gotta
Pseudogotta (condrocalcinosi)
Artrite reumatoide
Lupus eritematoso sistemico
Modificata da Doxey GE: Calcaneal pain: a review of various disorders.
J Orthop Sports Phys Ther 9:925, 1987.
Aponeurosi plantare
Vista mediale
Figura 5-18. Dalla sua origine sul tubercolo del calcagno, la fascia plantare si estende distalmente e si inserisce sulle MTF e sulla base delle dita. Funzionalmente divisa in tre porzioni contigue: mediale, laterale e centrale. La fascia ricopre la muscolatura
intrinseca e i fasci neurovascolari della pianta del piede. (Da McGarvey WC: Heel pain: front line management of a bottom line
problem. J Musculoskel Med 15[4]:14-23, 1998. Artista: Robert
Marguiles.)
394
N. tibiale posteriore
Retinacolo
dei flessori
N. plantare laterale
Rami calcaneari
mediali
N. plantare mediale
Fionda della fascia
Retinacolo
dei flessori
Figura 5-19. Sito di intrappolamento del nervo tibiale posteriore e delle sue branche. Si noti il nervo abduttore del quinto dito che in qualche caso
pu essere intrappolato con conseguente bruciore
e dolore neurogeno alla parte inferiore del tallone.
(Da Baxter DE, Thigpen CM: Heel pain: operative
results. Foot Ankle Int 5[1]:16.)
Nervo
allabduttore
del quinto dito
Abduttore dellalluce
zatore, ma la sua capacit di allungarsi limitata (soprattutto con la riduzione dellelasticit che compare con
let). Lestensione passiva delle articolazioni metatarsofalangee (MTF) tende distalmente la fascia plantare e aumenta anche laltezza dellarco del piede (Fig. 5-20).
Il mito dello sperone calcaneare

Lo sperone osseo sulla parte inferiore del tallone non la
fonte del dolore della fascite plantare. Piuttosto, il dolore
causato dallinfiammazione e da microlacerazioni della fascia plantare. Lo sperone in realt lorigine dei flessori
brevi delle dita. Nonostante ci, questa definizione non
corretta persiste tra il pubblico profano e in letteratura.
Lo sperone calcaneare presente nel 50% circa dei pazienti con fascite plantare. Questo valore supera del 15% la
prevalenza di speroni visualizzati radiograficamente nei pazienti normali asintomatici rilevati da Tanz (1963). Tuttavia, la formazione dello sperone in relazione al progredire dellet: la perdita sintomatica dellelasticit della fascia
plantare con linizio della mezza et fa pensare che ci si
aspetti che questo sottoinsieme di pazienti mostri un aumento dellincidenza di speroni rilevabili dalla radiografia.
Figura 5-20. Effetto argano: la dorsiflessione delle articolazioni

MTF comporta un aumento dellaltezza dellarco. (Da Mann RA,
Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle. 6th ed. St. Louis,
Mosby, 1993.)
Eziologia
Il dolore sotto il calcagno rappresenta uno spettro di entit
patologiche che includono la fascite plantare, lintrappolamento del nervo abduttore del quinto dito, le periostiti e le
borsiti sottocalcaneari.
La fascite plantare pi frequente negli sport che richiedono la corsa e il camminare per lunghe distanze:
frequente anche tra i ballerini, i tennisti, i giocatori di pallacanestro e tra coloro la cui occupazione richiede un prolungato supporto del carico. Lappoggio di tallone implica
un microtrauma diretto e ripetitivo sulle strutture legamentose e nervose, in particolare nelle persone di mezza
et, in sovrappeso, non atletiche che stanno in piedi su superfici dure e rigide, nonch nei maratoneti.
Alcune caratteristiche anatomiche sembrano favorire
la fascite plantare. Campbell e Inman (1974) hanno notato che nei pazienti con piede piatto o con calcagno valgo vi
un incremento della tensione della fascia plantare che
predispone i pazienti al dolore al calcagno. La pronazione
dellarticolazione sottoastragalica prona il calcagno e allunga la fascia plantare. Anche un gastrocnemio poco elastico
(con laumento della pronazione come compenso) predispone i pazienti alla fascite plantare. stato osservato che il
piede cavo con la relativa rigidit esercita uno stress maggiore sulla fascia plantare in carico. Numerosi studi hanno
dimostrato unassociazione tra la fascite plantare e lobesit.
Altre ricerche, per, non hanno ottenuto gli stessi risultati.
Lo sperone osseo pu essere associato alla fascite
plantare, ma non si ritiene che non ne sia la causa. Molti studi hanno dimostrato lassenza di una chiara associazione tra sperone e fascite plantare. Esistono studi che
riferiscono che il 10-70% dei pazienti con fascite plantare
ha associato uno sperone calcaneare ipsilaterale: ma la
maggior parte di questi ha anche uno sperone nel piede
controlaterale asintomatico. Studi di anatomia hanno mostrato che lo sperone localizzato sullorigine del flessore
breve piuttosto che sullorigine della fascia plantare, get-
tando ulteriori dubbi sul suo ruolo nel contribuire al dolore al tallone.
Storia naturale
La fascite plantare, nonostante possa apparire abbastanza debilitante nella fase acuta, raramente provoca problemi che
durano tutta la vita. stato stimato che il 90- 95% circa dei
pazienti con una vera fascite plantare guarisce con il trattamento conservativo. Tuttavia, questo pu richiedere da 6
mesi a 1 anno e spesso i pazienti hanno bisogno di molti incoraggiamenti per continuare lo stretching, per continuare a
indossare scarpe adatte e di supporto e per continuare a evitare le attivit ad alto impatto o a stare in piedi per molto
tempo su superfici dure. Il trattamento chirurgico pu essere utile in alcuni casi selezionati, in cui laltro ha fallito, ma
il tasso di successo solo compreso tra il 50% e l85%.
Coinvolgimento di entrambi i talloni

Nei casi in cui i sintomi della fascite plantare sono bilaterali bisogna escludere la presenza di malattie sistemiche
quali la sindrome di Reiter, la spondilite anchilosante, la
gotta e il lupus eritematoso sistemico. Un dolore bilaterale
al tallone in maschi giovani di et compresa tra 15 e 35
anni deve far sospettare la presenza di malattie sistemiche.
Cause di infiammazione al tallone

Infiammazione
Idiopatica
Fattori locali
Allineamento anormale
del piede
Piede cavo (arco alto)
Piede piatto-valgo
Piede pronato
(piede piatto)
Dismetria degli arti inferiori
Extrarotazione della gamba
Aumentato carico sulla fascia
plantare
Accorciamento del tendine
di Achille
Atrofia del cuscinetto adiposo
Osteopenia del calcagno
Fattori sistemici
Sovrappeso
Malattie sistemiche
Gotta
Sarcoidosi
Iperlipoproteinemia
Errori di allenamento
Sovraccarico
Allenamento scorretto
Scarpe sbagliate
Superfici dure
Mezza et
Infiammazione
secondaria
Patologie infiammatorie
locali
Distorsione del piede
Intrappolamento di nervi
Branca mediale del nervo
tibiale posteriore (raro)
Nervo abduttore del
quinto dito (raro)
Patologie ossee
Coalizione accessoria
Coalizione dei tarsi
Instabilit subtalare
Frattura
Deformit di Haglund
Borsite sottocalcaneare
Borsite retrocalcaneare
Affezioni infiammatorie
sistemiche
Gotta
Infezione
Gonorrea
Tubercolosi
Modificata da Noyes FE, DeMaio M, Mangine RE: Heel pain. Orthopedics

16:1154, 1993.
395
Segni e sintomi
La fascite plantare si manifesta classicamente con un dolore graduale e insidioso nella zona inferomediale del tallone
a livello dellinserzione della fascia plantare (Fig. 5-21). Il
dolore e la rigidit peggiorano quando ci si alza al mattino o dopo aver camminato a lungo e possono essere aggravati dal salire le scale o dallalzarsi sulla punta dei piedi.
raro che i pazienti che soffrono di fascite plantare non lamentino dolore o rigidit quando fanno i primi gradini al
mattino o dopo un riposo prolungato.
Valutazione del paziente con dolore sotto il tallone

Storia ed esame
Valutazione biomeccanica del piede
Piede piatto o pronato
Piede cavo (arco accentuato)
Valutazione del cuscinetto adiposo (segni di atrofia)
Presenza di un tendine di Achille poco estensibile
Test di compressione della tuberosit del calcagno
(lato mediale e laterale del calcagno) per valutare possibili fratture da stress del calcagno
Nei corridori valutare possibili errori durante lallenamento (ad es., brusco aumento della distanza, correre su
colline erte, scarpe da corsa scadenti, tecniche scorrette)
Valutazione radiografica con una proiezione obliqua a
45 e con le tre proiezioni standard del piede
Scintigrafia dellosso se il dolore resistente (>6 settimane dopo linizio del trattamento) e se la storia fa sospettare una frattura da stress
Valutazione reumatologica (Tabella 5-1) per i pazienti
con sospetti processi sistemici di fondo (soggetti con
dolore bilaterale, sintomi resistenti o dolore associato
allarticolazione sacroiliaca o a pi articolazioni)
Elettromiografia (EMG) se vi il sospetto clinico di un
intrappolamento del nervo
Stabilire una diagnosi corretta ed escludere altre possibili eziologie (Tabelle 5-2 e 5-3)
Figura 5-21. Nella fascite plantare il dolore inferiore, localizzato allorigine della fascia plantare.
396
Tabella 5 1
Reperti reumatologici per i pazienti con sospetto processo sistemico associato al dolore al tallone
Segni
Artrite
reumatoide
Sindrome
di Reiter
Spondilite
anchilosante
Iperlipoprotinemia
di tipo II
Gotta
Frequenti borsiti
retrocalcaneali
Fascite plantare
Fascite plantare
Noduli e fascite plantare
Fascite plantare
Tumefazione
acuta e diffusa
delle dita
Segni come la
sindrome di Reiter
Noduli xantomatosi nella

fascia plantare
Tofi
Estensione delle dita

Sublussazione delle
teste dei metatarsi
Deviazione fibulare
del II, III, IV e V dito
Tumefazione
dellarticolazione
tibioastragalica
Perdita della mobilit
della sottoastragalica
Segni radiografici
Modificazioni delle
articolazioni
metatarsofalangea e
interfalangea
dellalluce
Dolore alla
tuberosit mediale
del calcagno o
tumefazione
allinserzione del
tendine di Achille
Limitazione
dellespansione
toracica
Tumefazione alla
caviglia
Dolore
Tumefazione e
dolore ai
metatarsi
Lombalgia
Articolazione
sacroiliaca dolente
Lombalgia
Entesopatia
Periostite
Entesopatia
Periostite
Rx della colonna
vertebrale
caratteristica
Artrosi asimmetrica delle

piccole e grandi
articolazioni
Erosione ossea
Tofi calcificati
Da Noyes FE, DeMaio M, Mangine RE: Heel pain. Orthopedics 16[10]:115, 1993.
Tabella 5 2
Reperti utili per diagnosticare la causa del dolore al tallone
Eziologia
Reperti
Fascite plantare
Dolore e dolorabilit localizzati inferiormente allorigine della fascia plantare (non posteriormente).
Quasi tutti i pazienti lamentano dolore alla faccia inferiore del tallone quando fanno i primi gradini la mattina e
possono lamentare dolore dopo molto tempo che camminano o che stanno in piedi.
Rottura della fascia plantare
Di solito sintomi precedenti di fascite plantare, con uno schiocco o scricchiolio durante la spinta o la rotazione
sul piede; in seguito, dolore severo con conseguente impossibilit di caricare (o solo con difficolt).
Dopo le iniezioni di cortisone si ha molto spesso un indebolimento iatrogeno della fascia.
Molto pi frequente negli atleti e nei corridori con una storia di sovraccarico e con attivit ripetitive ad alto
impatto o nelle donne anziane con osteoporosi e un regime di sovraccarico nel loro cammino o nei loro esercizi.
(ad es., 6 km/die per 7 giorni/settimana).
Il dolore pi diffuso rispetto alla fascite plantare, con un test da compressione positivo (Fig. 5-22) pi che
un dolore discreto e localizzato alla porzione inferiore del tallone.
La scintigrafia ossea positiva per una frattura lineare pi che per un aumento dellassorbimento del tracciante
allorigine della fascia plantare, come nella fascite plantare. A meno che non vi sia il sospetto di una frattura da
stress del calcagno, lesame approfondito dellosso non fa parte dei controlli di routine (Fig. 5-23).
Malattia di Sever
(apofisite calcaneare)
Sintomi pressoch identici a quelli della fascite plantare.

Viene solo a pazienti scheletricamente immaturi con infiammazione o apofisite.
Il trattamento lo stesso della fascite plantare, tranne che per lutilizzazione di unortesi UCBL ben imbottita.
Tendinite o rottura dellachilleo, Il dolore posteriore piuttosto che inferiore.

deformit di Haglund
La deformit di Haglund (pump bump) dolente alla pressione sopra la prominenza ossea e spesso viene irritata
dal movimento del tallone contro la scarpa.
I pazienti con una rottura completa del tendine di Achille hanno la sensazione di aver ricevuto un colpo darma
da fuoco nel tendine durante la spinta; il test di compressione di Thompson positivo (si veda la Fig. 5-39) e
manca la flessione plantare attiva, tranne per una modesta azione del flessore lungo delle dita.
Insufficienza del tendine del
tibiale posteriore (TTP)
Il dolore mediale piuttosto che inferiore o posteriore.

Spesso difficolt o incapacit di sollevarsi sulla punta del piede (si veda il capitolo sul TTP).
Spesso dolorabilit o tumefazione molle medialmente lungo il decorso del TTP.
Dolore, torpore o punture di spillo sulla faccia mediale della caviglia che si irradiano solo sulla faccia plantare
del piede. Non sintomi sul dorso del piede (prendere in considerazione neuropatia periferica se sono presenti
parestesie dorsali).
397
Tabella 5 2 (continuazione)
Reperti utili per diagnosticare la causa del dolore al tallone
Eziologia
Reperti
Nel tunnel tarsale il segno di Tinel positivo medialmente. Lelettromiografia ha una precisione del 90%
nellidentificare una sindrome del tunnel tarsale stabilizzata.
Riduzione della sensibilit nelle zone innervate dal plantare mediale e/o dal plantare laterale (solo distribuzione
nella zona plantare).
Sindrome di Reiter,
spondiloartropatia
sieronegativa
Nei maschi giovani la fascite plantare bilaterale spesso il primo sintomo di unartrite
infiammatoria.
Se sono coinvolte altre articolazioni, considerare il test HLA-B27 e il profilo reumatoide.
Piede del corridore
Il piede del corridore (come descritto da Rask) un intrappolamento locale del nervo plantare mediale nel
tunnel fibromuscolare formato dal muscolo abduttore dellalluce e dal suo margine con la tuberosit dello
scafoide.
Molto spesso associato a una deformit in valgo del retropiede (pronatore) e alla corsa su lunghe distanze.
Caratterizzato da un dolore neuritico (arco mediale) indotto dalla corsa che si irradia alla porzione mediale delle
dita nel territorio del nervo plantare mediale, nella zona mediale e plantare del piede.
Figura 5-22. Il test di compressione del calcagno positivo quando il paziente ha una frattura da stress. La palpazione della tuberosit del calcagno dolorosa al test di compressione.
Figura 5-23. La scintigrafia ossea dei piedi di un corridore di 40

anni mostra un aumento della captazione di tracciante a livello
della tuberosit mediale del calcagno di destra (freccia) tipico della fascite plantare acuta. (Da Batt T: Overuse injuries in athletes.
Physician Sports Med 23[6]:63-69, 1995.)
Tabella 5 3
Segni palpatori della sindrome dolorosa del tallone
Diagnosi
Localizzazione anatomica del dolore
Fascite plantare
Allorigine dellaponeurosi plantare sul tubercolo mediale del calcagno
Sindrome del corpo adiposo
Cuscinetto adiposo plantare (parte inferiore e laterale)
Diffuso ai bordi plantare, mediale e laterale del calcagno
Disordini del tendine del tibiale posteriore Al di sopra della zona mediotarsica mediale in corrispondenza dello scafoide, pu irradiarsi
prossimalmente dietro il malleolo mediale
Disordini del tendine dei peronei
Calcagno laterale e tubercolo peroneale
Diffuso alla pianta del piede, si pu irradiare distalmente con formicolio, bruciore e torpore solo sotto
il piede (non dorsalmente)
Neurite del calcaneare mediale
Ben localizzato nella met anteriore del cuscinetto mediale della pianta del tallone e nel lato mediale
del tallone; non si irradia distalmente
Neurite del calcaneare laterale
Dolore al tallone che si irradia lateralmente, scarsamente localizzato
Dolore diffuso sopra lintero calcagno; test di compressione della tuberosit del calcagno positivo
Apofisite calcaneare
Generalizzato alla parte posteriore del tallone, soprattutto ai lati, nei pazienti con immaturit
scheletrica (apofisi)
Artrosi generalizzata
Scarsamente localizzato, ma generalmente allintero cuscinetto del tallone
Modificata da Doxey GE: J Orthop Sports Phys Ther 9:30, 1987.
398
Trattamento della fascite plantare
Brotzman
Principi generali
Esaminare gli arti inferiori alla ricerca di eventuali fattori

che possono contribuire: piede cavo (arco alto), piede
piatto (arco piatto), dismetria, atrofia del cuscinetto
adiposo, segni di artrite infiammatoria sistemica, ecc.
Esaminare e fare domande alla ricerca di possibili errori
durante lallenamento o di un sovraccarico nei corridori e
negli atleti (si veda il Capitolo 7).
Identificare scarpe da corsa scadenti, superfici dure per
camminare o correre, consumo in pronazione o in
supinazione delle scarpe da corsa.
Le fasi del trattamento sono progressivamente pi
aggressive o vengono utilizzate misure pi invasive se con
la prima fase non si ottiene un miglioramento dei sintomi
stato dimostrato che lo stretching della fascia plantare e
del tendine di Achille, ripetuto quotidianamente, il
trattamento pi efficace per il dolore nella fascite
plantare (successo nell83% dei casi). Lo stretching deve
essere fatto ogni mattina prima di camminare e ripetuto
quattro o cinque volte nellarco della giornata. Possono
essere necessari uno o due mesi di stretching quotidiano per
ottenere una significativa riduzione del dolore.
La chiave per un trattamento efficace leducazione del
paziente, per informare che con un trattamento
conservativo il 95% dei pazienti con fascite plantare,
nonostante lintenso dolore che spesso incontrano
inizialmente, alla fine ha una risoluzione dei sintomi in
6-12 mesi (Fig. 5-24).
Figura 5-24. La serie di video (25 min) educativi per il paziente con fascite plantare della www.othovid.com viene utilizzata per fornire al paziente informazioni sulle premesse, sullanatomia, sulla riabilitazione e altre informazioni difficili da
comprendere nella sala visita. Questi video sono stati ideati in
collaborazione con i medici di questo testo.
Fase 1
Stretching della fascia plantare
Quattro o cinque volte al giorno, 5-10 ripetizioni.

Prima di camminare al mattino, prima di stare in piedi dopo
un lungo periodo di riposo.
Stretching della fascia plantare da posizione seduta.
Da posizione seduta, afferrare tutte e cinque le dita del
piede e tirarle allindietro verso il ginocchio (Fig. 5-25).
Tenere per 30 sec e ripetere cinque volte. Un metodo
alternativo inginocchiarsi con le dita piegate
(estensione delle MTF) sotto i piedi. Sedersi
appoggiandosi sui talloni fino a quando non si sente una
tensione allorigine della fascia plantare (Fig. 5-26).
Tenere per 30 sec senza molleggiare. Ripetere cinque
volte.
Da posizione seduta, sistemare il piede come nella Figura
5-27, poi iniziare ad applicare una pressione verso il basso
sul polpaccio. Tenere per 30 sec. Ripetere cinque volte.
Allungamento della fascia plantare contro il muro.
Mettere il piede contro il muro come nella Figura 5-28.
Chinarsi in avanti gradualmente e lentamente e tenere
per 30 sec. Ripetere 3-5 volte.
Stretching del corridore per il tendine di Achille
Un tendine di Achille poco estensibile spesso un fattore

che pu causare o esacerbare una fascite plantare: per
questo viene posta molta attenzione agli esercizi di stretching
del tendine di Achille.
Stiramento del soleo.
Stirare lentamente (senza scatti) il tendine di Achille
con la gamba interessata dietro (Fig. 5-29) e flettere
lentamente il ginocchio. Tenere per 30 sec e ripetere
cinque volte.
Figura 5-25. Stiramento della fascia plantare. Il paziente seduto con le ginocchia flesse e con il tallone appoggiato sul pavimento. La punta delle dita viene piegata con cautela verso
lalto con la mano. Con il piede dorsiflesso, tirare le dita verso la caviglia. Tenere lo stiramento in questa posizione per 10
sec, ripetere 10 volte al giorno. Lo stiramento dovrebbe essere avvertito alla fascia plantare.
399
Trattamento della fascite plantare (continuazione)
Brotzman
Figura 5-26. Stiramento della fascia plantare alternativo. Il

paziente si inginocchia con le dita piegate sotto i piedi (MTF
estese). Si siede sui talloni finch non avverte una leggera tensione alla parte inferiore del piede. Tenere per 30 sec e ripetere cinque volte per seduta. Non molleggiare.
Figura 5-27. Stiramenti della fascia plantare da posizione seduta. Da posizione seduta, il paziente iperestende le MTF e
spinge delicatamente sul polpaccio per estendere ulteriormente le MTF. Tenere per 30 sec. Ripetere 5 volte per seduta.
Figura 5-28. Stiramento della fascia plantare contro il muro.
Figura 5-29. Stretching del corridore con il ginocchio flesso (stiramento del soleo).
continua
400
Brotzman
Stiramento del gastrocnemio.

Tenere il ginocchio esteso e iniziare lentamente a stirare
il lato colpito per 30 sec (Fig. 5-30).
Stretching del tendine di Achille su una pedana inclinata.
Sistemare il piede come nella Figura 5-31 e tenere per
30 sec, chinarsi lentamente in avanti per stirare il
tendine di Achille.
la fascite plantare sono pi efficaci gli economici inserti

imbottiti per il tallone delle ortesi su misura, costose e
rigide.
Riposo relativo
Smettere di correre e di camminare per esercizio fino a

quando non si asintomatici per 6 settimane.
Passare a esercizi a basso impatto.
Cyclette.
Nuoto.
Corsa nellacqua profonda con un salvagente (si veda la
sezione delle terapie in acqua, Capitolo 7).
Calo ponderale.
Sostituzione delle superfici dure (cemento) con superfici
soffici (erba o cenere).
Imbottiture al tallone
LAmerican Orthopaedic Foot and Ankle Society

(AOFAS) in uno studio multicentrico ha rilevato che per
Figura 5-31. Stretching del corridore sulla pedana inclinata. (Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine:
Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Figura 5-30. Stretching del corridore (gastrocnemio).
Figura 5-32. Viscoheels. Imbottitura soffice posta allinterno

e allesterno di tutte le scarpe indossate dal paziente.
401
Brotzman
In genere usiamo scarpe da corsa ben imbottite e plantari

Viscoheel (Fig. 5-32) o inserti PTT/Plastizote (Alimed).
I pazienti con una biomeccanica anormale degli arti
inferiori, come il piede cavo o il piede piatto, possono
trarre beneficio da un eventuale utilizzo di ortesi su misura
imbottite (si veda la Fase 2).
Modificazione delle calzature (scarpe da corsa)
Tallone svasato e solido per migliorare il controllo della

stabilit del tallone.
Solido forte a livello del tallone per controllare il
retropiede.
Imbottitura soffice del tallone, che mantenga il tallone
12-15 mm pi in alto rispetto alla suola.
Cuscinetto ben modellato a livello dellachilleo.
Evitare di indossare scarpe di pelle rigida che aumentano
il momento sul tendine di Achille.
Bendaggio adesivo low-dye
Alcuni pazienti ottengono un beneficio con il bendaggio

adesivo low-dye, ma dal punto di vista della praticit, il
bendaggio adesivo giornaliero difficile da mantenere.
Le basi scientifiche del bendaggio adesivo low-dye non
sono state sufficientemente studiate.
Massaggio con ghiaccio
Ghiaccio sulla zona infiammata per un effetto

antinfiammatorio.
Usare il ghiaccio in un foglio o una coppetta di polistirene
per 5-7 min. Fare attenzione a evitare il congelamento.
Antinfiammatori
Gli antinfiammatori per via orale danno risultati variabili.

Si compie un breve tentativo con un inibitore della
ciclossigenasi (COX-2): se i risultati non sono evidenti, la
terapia viene interrotta per i possibili effetti collaterali.
Valutare il buon esito a 1 mese; se necessario, considerare

lopportunit di utilizzare per un altro mese il gesso
amovibile.
Completare il secondo mese di gesso con uno stivale
amovibile per permettere una transizione graduale dallo
stivale alle scarpe da tennis.
Ortesi
I pazienti con archi molto alti o molto bassi possono trarre

beneficio dallutilizzo di dispositivi ortesici.
Un plantare sagomato e meno rigido adatto per un tipo
di piede cavo pi rigido (arco alto), che richiede maggiore
ammortizzazione e minor controllo del retropiede.
Un plantare imbottito, ma rigido indicato per il piede
pi instabile con una pronazione compensatoria (piede
piatto o arco piatto), che richiede maggior controllo.
Iniezioni di cortisone (Fig. 5-33)
Le iniezioni di cortisone nella zona vicina alla fascia

plantare spesso riducono il dolore, ma possono indebolire
la fascia plantare e portare alla rottura.
Devono essere discussi con il paziente i possibili rischi
delliniezione (rottura, atrofia del cuscinetto adiposo,
infezione) e i possibili postumi a lungo termine vanno
soppesati nei confronti dei benefici immediati.
Una o anche due iniezioni di steroidi devono essere
praticate in un periodo che va da 3 a 6 mesi e soltanto
dopo il fallimento delle misure di trattamento della fase 1.
Splint notturni
stato riferito che uno splint notturno in dorsiflessione di

5 produce benefici: lo splint mantiene la fascia plantare in
un continuo stato di tensione. La premessa teorica che sta
alla base dellutilizzazione del tutore notturno la
possibilit di ridurre al minimo le variazioni di tensione a
livello della fascia che si verificano in ogni attivit nuova
compiuta di giorno.
Fase 2
Se le misure della fase 1 non riescono ad alleviare i

sintomi, dopo qualche mese si passa alla fase 2.
Prima di iniziare, rivalutare il paziente per le altre cause di
dolore al tallone.
Prendere in considerazione una scintigrafia ossea se si
sospetta una frattura calcaneare da stress.
Se sono presenti altri segni o sintomi sistemici, analisi
di laboratorio per lHLA-B27 e per la spondiloartopatia
reumatoide/sieronegativa.
Gesso
Si visto che il gesso utile nel 50% dei pazienti.

Viene utilizzato per 1 mese un apparecchio gessato di
gamba per la deambulazione con il piede in posizione
neutra.
Un gesso amovibile (cam boot) viene utilizzato se
coinvolto il piede destro (per permettere al paziente di
guidare).
Figura 5-33. Tecnica per liniezione di cortisone (fascite plantare).
continua
402
Brotzman
Figura 5-34. Posizione dello splint notturno durante lutilizzazione da parte del paziente.
Figura 5-36. Massaggio di frizione profondo della fascia plantare.
Fase 3
Altri tutori notturni sono sistemati in posizione neutra

(0); sono disponibili presso la Alimed (1-800-225-2610)
(Fig. 5-34).
Fisioterapie
Ionoforesi (si veda il Capitolo 10).

Ultrasuoni.
Massaggio di frizione profondo.
Queste tecniche possono essere utili per un numero
selezionato di pazienti, ma la letteratura non consente di
trarre conclusioni relative alla loro efficacia.
Figura 5-35. Ultrasuoni sulla fascia plantare.
I pazienti nei quali le misure messe in atto nella fase 1 e 2

hanno fallito sono probabilmente candidati allintervento
chirurgico (release della fascia plantare).
Per lalto tasso di complicazioni dellintervento chirurgico
e poich nel 90-95% dei pazienti la fascite plantare si
risolve da sola, rinviamo le nostre indicazioni
alloperazione al fallimento delle fasi 1 e 2 per 18 mesi. La
maggior parte della letteratura consiglia 12 mesi di
trattamento conservativo.
Non usiamo mai il release in endoscopia per il maggior
tasso di complicazioni rispetto alla tecnica a cielo aperto e
per limpossibilit di identificare il nervo abduttore del
quinto dito.
403
Posizione dellAmerican Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) a proposito del trattamento
chirurgico del tallone in endoscopia o a cielo aperto
Il trattamento conservativo raccomandato per un minimo di 6 mesi e preferibilmente per 12 mesi.
Oltre il 90% dei pazienti risponde al trattamento conservativo nellarco di 6-10 mesi.
Quando si prende in considerazione la chirurgia, prima dellintervento necessaria una valutazione medica.
I pazienti devono essere avvertiti delle complicazioni e dei rischi se viene indicata una procedura in endoscopia piuttosto che a cielo aperto.
Se con il dolore della fascia o dellosso coesiste una compressione nervosa, non si deve tentare una procedura in endoscopia o chiusa.
LAOFAS sconsiglia le procedure chirurgiche se prima non stato provato il trattamento conservativo.
LAOFAS sostiene un intervento chirurgico responsabile e accuratamente pianificato solo quando il trattamento conservativo abbia fallito e
lindagine sia completa.
LAOFAS approva che si considerino limiti economici nel trattamento del dolore al tallone quando questo non peggiori lesito.
LAOFAS raccomanda limbottitura al tallone, le medicazioni e lo stretching prima di prescrivere ortesi su misura o una fisioterapia prolungata.
Queste affermazioni si propongono come linee guida per gli ortopedici e non intendono imporre un piano di trattamento.
Rottura della fascia plantare

Premessa
Rotture parziali o complete della fascia plantare, anche
se non frequenti in letteratura, avvengono negli sport in
cui si salta o si corre. Spesso non sono riconosciute o vengono diagnosticate erroneamente come unesacerbazione
della fascite plantare. La rottura completa della fascia plantare di solito comporta una perdita permanente dellarco
mediale (longitudinale) del piede. Questo collasso molto
invalidante per gli atleti.
Esame
Il paziente lamenta di norma uno schiocco o uno scricchiolio caratteristici nellarea inferiore del tallone, con dolore immediato e impossibilit di continuare a giocare. Di
solito avviene durante la fase di spinta, nel salto o allinizio dello sprint. Dopo precedenti iniezioni di cortisone, il
trauma pu essere molto meno grave (ad es., scendendo dal
marciapiede).
molto difficile sostenere il carico e la tumefazione e
lecchimosi nella zona plantare del piede sopravvengono
abbastanza rapidamente. La palpazione lungo la fascia
plantare rivela un punto preciso di dolorabilit. La dorsiflessione delle dita e del piede spesso causa dolore nella
zona della fascia plantare.
La diagnosi di rottura della fascia plantare una dia-
Figura 5-37. In questa visione sagittale della RM del piede destro

di uno studente universitario giocatore di basket laumento dellintensit del segnale e la discontinuit della fascia plantare (freccia) sono coerenti con ledema, lemorragia e la rottura completa.
(Per gentile concessione del Radiology Department of the Medical College of Ohio a Toledo. Da Kruse RJ: Diagnosing plantar fasciitis. Physician Sports Med 23[1]:117-126, 1995.)
gnosi clinica. Le radiografie (3 proiezioni del piede) vengono fatte per escludere eventuali fratture. La RM pu essere
utilizzata, ma non necessaria per la diagnosi (Fig. 5-37):
pu non mostrare larea delleffettiva rottura, ma evidenzia
lemorragia e la tumefazione intorno alla rottura.
Dopo rottura della fascia plantare
Brotzman
Fase 1: giorni 0-14
Scarico immediato con stampelle.

Bendaggio compressivo leggero cambiato pi volte al
giorno per 2-3 giorni.
Crioterapia con un massaggio con il ghiaccio sulla zona

tumefatta ed ecchimotica pi volte al giorno.
Massima elevazione con quattro o cinque cuscini sopra il
livello del cuore per 72 ore; poi per 8-12 ore/die (dormire
con i cuscini sotto la gamba).
continua
404
Dopo rottura della fascia plantare (continuazione)
Brotzman
Non caricare; tutore leggero in lana di vetro dal terzo

giorno; indossarlo per 1-2 settimane in funzione della
risoluzione del dolore.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) (se non
controindicati) per 2-3 settimane.
Cauti esercizi di estensione e flessione attiva delle dita con
il gesso.
A
A
Rimuovere il tutore in lana di vetro.

Usare unimbottitura in feltro di 0,3 cm che va dal tallone
alla testa dei metatarsi (Fig. 5-38) e avvolgere leggermente
con un bendaggio (Coban, Unna boot, Ace bandage). Per
tenere il feltro in posizione usiamo una calza di cotone o
un Coban.
Il piede cos fasciato viene posto in un gesso amovibile
che pu essere tolto ogni giorno per la terapia e per gli
esercizi in piscina.
Il carico progressivo: da quanto tollerato con lo stivale e
le stampelle al carico solo con lo stivale. Il dolore il
fattore che guida la progressione del carico.
Si d inizio agli esercizi quando il dolore lo permette.
Nuoto.
Corsa nellacqua alta con cintura galleggiante.
Cauto stiramento del tendine di Achille con un
asciugamano avvolto intorno al piede.
B
B
Esercizi propriocettivi con la BAPS board per quanto

consentito dal dolore.
Il gesso amovibile e il feltro sono indossati in genere per
4-6 settimane.
Si progredisce con gli esercizi di rinforzo attivo della
caviglia.
Gli esercizi ad alto impatto vengono evitati fino a quando
il paziente non completamente asintomatico
(camminando con scarpe da tennis) per 2-3 settimane.
Lutilizzazione delle ortesi su misura imbottite con una
sostanza morbida sovrapposta (come il Plastizote) pu
essere utile per partecipare eventualmente a gare di
atletica.
Non raro che si abbiano danni permanenti negli atleti
ad alto impatto che hanno sofferto di una rottura della
fascia plantare. Per questo, le iniezioni di cortisone
devono essere utilizzate raramente, o mai, negli atleti ad
alto impatto.
Figura 5-38. Per la rottura della fascia plantare viene posto
sotto il piede un feltro. A, Per permettere la mobilit della fascia plantare rotta dopo la rimozione del gesso iniziale, viene
posto un cuscinetto in feltro di 0,3 cm che va dal tallone alla
testa dei metatarsi. B e C, Il cuscinetto viene tenuto in posizione con una fasciatura Coban o Unna Boot. (A-C, Da Kruse
RJ, McCoy RL, Erickson ATC: Diagnosing plantar fascia rupture. Physician Sports Med 23[1]:65, 1995.)
405

Robert C. Greenberg, MD, Charles L. Saltzman, MD
Il tendine di Achille il tendine pi largo e pi forte del

corpo. Il tendine non ha una vera guaina sinoviale, ma
rivestito dal paratenon che ha uno spessore variabile. Lapporto vascolare al tendine proviene distalmente dai vasi intraossei del calcagno e prossimalmente dalle branche intramuscolari. Vi unarea avascolare relativa da 2 a 6 cm dallinserzione sul calcagno, che pi vulnerabile alla degenerazione e alla lesione. Le lesioni del tendine di Achille
sono frequentemente associate allimpatto di carichi ripetitivi dovuti alla corsa o al salto. I fattori principali che hanno come risultato un danno al tendine di Achille sono gli
errori nellallenamento, come un brusco aumento dellattivit, un improvviso incremento dellintensit dellallenamento (distanza, frequenza), una ripresa dellallenamento dopo un lungo periodo di inattivit e la corsa su
terreni irregolari o cedevoli. Le disfunzioni dellachilleo
possono anche essere messe in relazione con problemi posturali (ad es., pronazione), con scarpe scadenti (solitamente con uno scarso supporto al retropiede) e con un
complesso gastrosoleo poco estensibile.
Diagnosi tendinite dellachilleo

Il dolore localizzato caratteristicamente nella porzione distale del tendine, approssimativamente 2-6 cm dallinserzione sul calcagno. Il dolore percepito con le prime attivit della giornata ed descritto come un dolore acuto e
urente. Inizialmente, presente solo durante le attivit
energiche e peggiora fino a essere presente anche nelle attivit della vita quotidiana. Il dolore alleviato dal riposo.
Figura 5-39. Test di compressione di Thompson.

Serve per valutare la rottura completa del tendine
di Achille. Nel paziente normale posto in posizione prona con il ginocchio flesso a 90, la compressione del polpaccio provocher una flessione
plantare (freccia) perch il tendine intatto. In
caso di rottura completa del tendine, la compressione del polpaccio non produrr la flessione
plantare del piede (un test di Thompson positivo
indica una rottura completa). Questo test importante perch la maggior parte dei pazienti con
una rottura completa del tendine di Achille ancora in grado di plantaflettere debolmente il piede su richiesta, barando con il flessore lungo
delle dita. (Da Kovan JR, McKeag DB: Lower extremity overuse injuries in aerobic dancers. J Musculoskel Med 9[4]:43-52, 1992. Artist: Gwenn
Alton-Bird.)
Diagnosi differenziale delle tendiniti

dellachilleo
Rottura parziale del tendine
Borsite retrocalcaneare (della borsa retrocalcaneare)
Deformit di Haglund (pump bump)
Apofisite calcaneare (scheletricamente immaturi apofisite di
Sever)
Esostosi calcaneare
Fratture da stress del calcagno (test di compressione positivo)
Fratture del calcagno (caduta violenta o MVA)
Tendinite TTP (dolore mediale)
Fascite plantare (dolore alla faccia inferiore del tallone)
Esame clinico
Lesame viene effettuato con il paziente in posizione
prona e con i piedi che pendono dal bordo del lettino. Palpare lintero complesso muscolotendineo gastrocnemio-soleo, mentre la caviglia esegue un ROM attivo e passivo.
Valutare la dolorabilit, il calore, la tumefazione o la pienezza, la presenza di nodi o la mancanza di sostanza. Per valutare la continuit del tendine di Achille viene praticato
il test di Thompson (Fig. 5-39). Un test di Thompson positivo (assenza della flessione plantare quando si comprime
il polpaccio) indica una rottura completa del tendine di
Achille. Notare la posizione di riposo dellavampiede con
la caviglia e larticolazione astragaloscafoidea in posizione
neutra. La mobilit della caviglia e della sottoastragalica
spesso ridotta; in tutte le disfunzioni del tendine di Achille comune latrofia del polpaccio.
406
A paziente seduto sul bordo del lettino, si flette il piede dorsalmente, prima con il ginocchio flesso poi con il ginocchio completamente esteso: lesaminatore si render
conto di quanto il tendine di Achille estensibile. Molte
donne che hanno portato per anni scarpe con il tacco alto
non sono in grado di dorsiflettere il piede dalla posizione
neutra con il ginocchio completamente esteso.
Classificazione dei problemi del tendine di Achille
I problemi del tendine di Achille sono di solito classificati come paratendiniti, tendinosi o rotture.
Neuroradiologia
La maggior parte dei problemi del tendine di Achille
possono essere diagnosticati con una minuziosa raccolta
della storia e con lesame clinico. Le tecniche neuroradiologiche aiutano a confermare la diagnosi, ad assistere la
programmazione chirurgica o a escludere altre diagnosi.
Le radiografie di routine di solito sono normali. A volte
si osservano calcificazioni nel tendine o alla sua inserzione. Con la radiografia possono essere escluse le artropatie infiammatorie (erosioni) e la deformit di Haglund (pump bump).
Lecografia economica e veloce e permette un esame
dinamico, ma richiede una notevole esperienza delloperatore che la interpreta. il metodo pi affidabile
per determinare lo spessore del tendine e la dimensione del gap dopo una rottura completa.
La RM non viene utilizzata per valutazioni dinamiche,
ma pi efficace nella scoperta di lacerazioni parziali e
nella valutazione dei vari stadi dei cambiamenti cronici degenerativi, come lispessimento e linfiammazione
peritendinea. La RM pu essere utilizzata per monito-
rare la cicatrizzazione del tendine quando si sospettano

rotture parziali recidivanti: la migliore modalit per
la programmazione dellintervento chirurgico (posizione, dimensione).
Paratendinite dellachilleo
Premessa
Linfiammazione limitata al paratenon senza che
sia associata una tendinosi dellachilleo. Il fluido spesso si
accumula vicino al tendine; il paratenon ispessito e aderente al tessuto tendineo normale. Le paratendiniti dellachilleo compaiono pi frequentemente negli atleti maturi
coinvolti in attivit in cui si corre e si salta: generalmente
non progrediscono in una degenerazione. Listologia della
paratendinite mostra cellule infiammatorie e una proliferazione di capillari e di fibroblasti nel paratenon o tessuto
areolare peritendineo.
Segni clinici e sintomi
Il dolore inizia con le prime attivit della mattina. Il
disturbo consiste in una dolorabilit ben localizzata e in un
dolore acuto e urente durante lattivit: localizzato tra i 2
e i 6 cm sopra linserzione del tendine di Achille sul calcagno. Il dolore aggravato dallattivit e alleviato dal riposo. Il dolore presente se ci si alza sulla punta di un piede
solo e assente al test di Thompson. Una retrazione significativa della corda del tallone porta a unesacerbazione dei
sintomi.
Sono frequenti tumefazione, dolorabilit locale e ispessimento del tendine. Latrofia del polpaccio, lipostenia e la
nodosit del tendine possono essere presenti nei casi cronici. Il crepitio raro.
Figura 5-40. Segno dellarco doloroso. A, Nelle paratendiniti, la dolorabilit rimane nello stesso punto nonostante si
muova il piede dalla dorsiflessione alla flessione plantare. B, In caso di rottura parziale del tendine o di tendinite, il punto di dolorabilit si muove quando si flette da dorsalmente a plantarmente il piede. (A e B, Da Williams JG: Achilles tendon lesions in sport. Sports Med 3:114, 1986.)
Il segno dellarco doloroso (Fig. 5-40) negativo nelle paratendiniti. importante localizzare la zona precisa e
lampiezza della dolorabilit. Nelle paratendiniti, larea di
dolorabilit e lampiezza rimangono fisse con il variare del
ROM attivo della caviglia. Linfiammazione coinvolge solo il
paratenon, che una struttura fissa, a differenza delle patologie del tendine di Achille, che si sposta in alto e in basso al variare del ROM della caviglia.
407
Nella fase acuta, i sintomi di solito sono transitori, presenti solo durante lattivit e durano meno di 2 settimane.
In seguito, i sintomi si presentano con linizio dellesercizio
o a riposo e la dolorabilit aumenta. Larea di dolorabilit
ben localizzata e riproducibile comprimendo sui due lati
della zona coinvolta.
Una rottura parziale pu essere sovrapposta a una paratendinite cronica e pu presentarsi come un episodio
acuto di dolore e tumefazione.
Trattamento delle paratendiniti dellachilleo
Viene imposto il riposo e/o una modificazione dellattivit

per ridurre i sintomi fino a un livello che consenta di
svolgere le attivit senza dolore.
Se il dolore forte, indossare uno stivale o un gesso per la
deambulazione per 3-8 settimane per consentire le attivit
della vita quotidiana senza dolore.
La deambulazione con le stampelle viene prescritta
quando il dolore persiste anche con lo stivale o il gesso.
La maggior parte dei pazienti lamenta un dolore cronico
che richiede un periodo iniziale di completo riposo fino a
quando i sintomi non si riducono, seguito dalla
riabilitazione e da un ritorno graduale allattivit.
I FANS e il massaggio con il ghiaccio riducono il dolore e
linfiammazione, soprattutto nella fase acuta.
Un programma di stretching essenziale. Lo stretching
cauto del polpaccio, del tendine di Achille e degli
ischiocrurali viene praticato 3-4 volte al giorno.
Il dolore acuto di solito si risolve in 2 settimane.
Le calzature vanno cambiate o modificate se vi
iperpronazione o se il sostegno al retropiede scarso.
Attivit atletiche.
Ritorno graduale allattivit.
Adeguato periodo di riscaldamento e defaticamento.
Stretching del complesso gastrocnemio-soleo prima e
dopo lesercizio.
Ridurre la durata e lintensit.
Ridurre lallenamento su superfici dure.
Evitare lallenamento in collina o su piani inclinati.
Sostituire le calzature inadeguate o logore.
Progredire a un leggero rinforzo utilizzando esercizi a basso
impatto.
Indicata se fallisce la fase 1 o per sintomi recidivanti dopo

una precedente risoluzione.
Trattamento chirurgico per le paratendiniti

Generalmente, il trattamento chirurgico indicato se
4-6 mesi di trattamento conservativo non hanno ridotto i
sintomi. Di solito prima delloperazione viene eseguita una
RM essenzialmente per valutare eventuali tendinosi associate e per confermare la diagnosi.
Ripetere o continuare limmobilizzazione e lo stretching

della fase 1.
Aggiungere tecniche fisioterapiche.
Bagni di contrasto.
Ultrasuoni.
Calzature.
Piccolo soprattacco per dolore forte.
Ortesi di supporto dellarco se iperpronazione.
La persistente mancanza di elasticit della corda del
tallone viene trattata con esercizi di stretching e
indossando per 3 mesi un AFO con 5 di dorsiflessione
durante il sonno.
Organizzare programmi di cross training per la maggior
parte degli atleti e in particolare per i corridori.
Corsa in acqua, nuoto, cyclette, esercizi sullo step e sulla
macchina per lo sci di fondo. Evitare carichi di impatto
ripetitivi (ad es., corsa).
Fase 3: mese 3 e oltre
Sbrigliamento (solo per le paratendiniti).

Un anestetico locale diluito con soluzione salina sterile
viene iniettato nel peritenon di rivestimento per
rompere laderenza tra il peritenon infiammato e il
tendine di Achille (viene preferito alliniezione di
steroidi). Linfiltrazione pu essere praticata con laiuto
dellecografia, per avere conferma del corretto
posizionamento.
Iniezioni di corticosteroidi.
Di solito vengono evitate.
Sono indicate di rado, solo nei casi resistenti per inibire
linfiammazione e per impedire la formazione di una
cicatrice.
Il rischio di effetti collaterali, se iniettate nel tendine o
se utilizzate in eccesso, di solito pi importante di
qualsiasi vantaggio riscontrato.
Tecnica
Il paziente prono: viene applicato un laccio emostatico alla coscia. Si esegue unincisione longitudinale posteromediale lungo il tendine di Achille. Vengono sollevati
lembi a pieno spessore, maneggiando in modo delicato i
tessuti molli. Il paratenon ispessito e le aderenze vengono
408
rimossi posteriormente, medialmente e lateralmente se

necessario. La dissezione anteriore viene evitata perch
lapporto vascolare del tendine avviene soprattutto allinterno del mesotenon anteriore e del cuscinetto adiposo. Si
ispeziona il tendine per quanto riguarda lispessimento e la
degenerazione (tendinosi); se vengono rilevati nella seduta operatoria o con la RM, il trattamento chirurgico come
quello descritto per la tendinosi.
Protocollo postoperatorio
Viene applicato in posizione neutra uno splint imbottito.
I movimenti senza carico vengono iniziati immediatamente, sia il ROM attivo sia una dorsiflessione passiva
cauta con un tubolare elastico.
Carico con una stampella secondo tolleranza dopo 710 giorni, quando il dolore lo consente e la tumefazione diminuita. Se la ferita si sta cicatrizzando normalmente, a 2-3 settimane consentita la deambulazione,
se tollerata.
Gli esercizi iniziano con la cyclette e con lo step quando il paziente riesce a camminare senza dolore. Sono
permessi il nuoto e la corsa in acqua, se tollerati dal paziente e quando la ferita si cicatrizzata.
Si pu ricominciare a correre 6-10 settimane dopo loperazione.
Il ritorno alla competizione concesso dopo 3-6 mesi;
la forza del polpaccio deve essere almeno l80% di
quella del lato sano.
Tendinosi dellachilleo
Premessa
La tendinosi dellachilleo caratterizzata da una degenerazione intratendinea o mucoide del tendine di Achille
senza segni di paratendinite (infiammazione). Il processo
inizia con un indebolimento interstiziale microscopico che
porta a una necrosi centrale del tessuto con conseguente
degenerazione mucoide. La tendinosi dellachilleo capita
pi frequentemente agli atleti maturi come risultato di un
accumulo di microtraumi ripetuti dovuto a errori di allenamento. correlata a un maggior rischio di rottura del tendine di Achille.
Listologia di solito non infiammatoria e mostra una
riduzione del numero di cellule e una fibrillazione delle fibre di collagene allinterno del tendine. Insieme alla disorganizzazione delle fibre di collagene vi sono una diffusa proliferazione vascolare interna, sporadiche zone di necrosi e
rare calcificazioni.
Inizialmente, il paratenon pu infiammarsi e con luso
eccessivo il tendine stesso pu infiammarsi o diventare ipovascolarizzato a causa della restrizione del flusso ematico attraverso il paratenon cicatrizzato.
La tendinosi spesso asintomatica e rimane subclinica
fino a quando non si presenta come una rottura, che pu
provocare un disturbo modesto legato allattivit, mentre
pu essere presente una massa palpabile non dolente o un

nodulo di 2-6 cm prossimalmente allinserzione del tendine che pu progredire in un ispessimento graduale dellintero tendine.
Nei pazienti con tendinosi dellachilleo, il segno dellarco doloroso positivo. La porzione ispessita del tendine si muove con la flessione plantare e dorsale attiva della
caviglia (in contrasto con la paratendinite in cui larea di
dolorabilit rimane nello stesso punto nonostante i movimenti di flessione dorsale e plantare della caviglia).
La paratendinite e la tendinosi possono coesistere
quando linfiammazione coinvolge sia il paratenon sia la degenerazione focale intratendinea. Lapparenza quella di
una paratendinite poich i sintomi legati alla tendinosi sono
assenti o molto tenui. La maggior parte dei pazienti ricorre
a un trattamento per i sintomi legati alla paratendinite e di
solito la tendinosi non viene riconosciuta fino a quando i
due processi non vengono rilevati con una RM o durante un
intervento chirurgico (di solito in seguito alla rottura). Il
trattamento conservativo lo stesso della paratendinite. La
RM molto utile per la pianificazione preoperatoria che
deve prendere in considerazione entrambe le entit.
Trattamento
Il trattamento iniziale della tendinosi dellachilleo
sempre conservativo e progredisce come descritto per la paratendinite. Se i sintomi sono gravi, il trattamento iniziale
pu includere 1 o 2 settimane di immobilizzazione e la
deambulazione con le stampelle, in aggiunta ai FANS, al
ghiaccio e allo stretching della corda del tallone. Lallineamento gamba-piede deve essere valutato attentamente, se
necessario anche con luso di ortesi di correzione. Il trattamento conservativo viene continuato per 4-6 mesi; la chirurgia indicata se non riesce a ridurre i sintomi.
Per confermare la diagnosi e pianificare le procedure
operatorie viene utilizzata la RM.
Tecnica
Il paziente in posizione prona con un laccio emostatico sulla coscia e i piedi che pendono dal bordo del tavolo.
Lincisione viene fatta posteromedialmente subito accanto
al bordo del tendine (evita il nervo surale). Vengono creati lembi a pieno spessore maneggiando in modo molto delicato i tessuti molli. Viene esaminato il paratenon e il paratenon ipertrofico che aderisce al tendine viene esciso. Viene eseguita unincisione longitudinale allinterno del tendine sopra la parte ispessita e nodulare per esporre le aree di
necrosi centrali del tendine. Le zone degenerate vengono
escise (dovrebbero corrispondere con la RM). Lo sbrigliamento seguito da una chiusura laterolaterale per riparare
ogni difetto. Se il difetto troppo largo per essere chiuso o
vi una perdita di sostanza dopo lo sbrigliamento, il tendine di Achille viene ricostruito utilizzando il tendine plantare, il flessore lungo delle dita o un lembo ripiegato.
409
Dopo sbrigliamento del tendine di Achille
Viene applicato uno splint imbottito in posizione neutra.
Si d inizio a movimenti cauti senza carico nella prima
settimana: il ROM attivo e la dorsiflessione passiva con
una banda elastica tubolare vengono praticati alcune
volte al giorno.
Viene utilizzato uno stivale amovibile per la
deambulazione, con il tallone regolabile per 2-4
settimane. Deambulazione con stampelle per i primi 10-14
giorni. Alla seconda settimana concesso il carico senza
stampelle con lo stivale, quando tollerato.
Alla cyclette si d inizio quando il paziente cammina in

modo confortevole.
Si d inizio al nuoto e alla corsa in acqua quando la ferita
completamente cicatrizzata.
La corsa solitamente consentita 8-10 settimane dopo
lintervento.
Il ritorno alla competizione concesso dopo 4-6 mesi.
Se insieme allo sbrigliamento stata eseguita una
ricostruzione significativa, la riabilitazione deve progredire
pi lentamente, come dopo la riparazione del tendine
dopo una rottura.
Linee guida generali per tendiniti, paratendiniti e tendinosi dellachilleo
negli atleti ad alto impatto
Brotzman
Porre una diagnosi corretta.

Correggere i problemi dellallenamento e biomeccanici.
Stop al rapido aumento della distanza.
Stop alla corsa in collina.
Correggere intensit, durata, programmi di allenamento
scorretti, superfici dure e calzature scadenti.
Ridurre la distanza in modo significativo e/o iniziare un
cross training (piscina, bicicletta) in base alla gravit dei
sintomi allesordio.
Correzione delliperpronazione funzionale e della

risultante torsione vascolare del tendine (Fig. 5-41) con
unortesi su misura, che di solito comprende un
sostegno mediale della parte posteriore del piede.
Stop allinterval training.
Ammorbidire un contrafforte rigido per il tallone o
utilizzare scarpe con forti per i talloni imbottiti (Fig. 5-42)
per ridurre al minimo i sintomi dovuti allo sfregamento
posteriore.
Zona di relativa
avascolarit
Appoggio del tallone

A
Medio appoggio
C
Figura 5-41. A, Correzione funzionale di uniperpronazione con un sostegno mediale del retropiede per ridurre la minimo la possibilit di unipotetica torsione vascolare. B, Torsione del tendine di Achille dovuta a iperpronazione. C, Rotazione esterna della tibia prodotta dallestensione del ginocchio che in conflitto con la rotazione interna della tibia prodotta da una pronazione prolungata. Questo produce una torsione dei vasi nella zona di relativa avascolarit. (A-C,
Da Clement DB, Taunton JF, Smart JW: Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med
12[3]:181, 1984.)
continua
410
Linee guida generali per tendiniti, paratendiniti e tendinosi dellachilleo
negli atleti ad alto impatto (continuazione)
Brotzman
Dare inizio a un programma di stretching prima e dopo gli

esercizi.
Antinfiammatori orali.
Evitare le iniezioni di cortisone, che provocano
indebolimento o rottura del tendine.
Crioterapia (massaggio con il ghiaccio) dopo lesercizio
per leffetto antinfiammatorio.
Correggere la dismetria degli arti inferiori, se presente.
Allinizio provare con un rialzo al tallone di 0,6 cm per
una differenza di 1,3 cm; se non migliora, passare a un
Figura 5-42. Utilizzazione di plantari soffici per il tallone per ridurre lo sfregamento del forte posteriore della scarpa sul tendine
di Achille.
Rottura del tendine di Achille

Premessa
La rottura completa capita nei pazienti di mezza et e
in quelli senza precedenti disturbi. La rottura parziale capita negli atleti ben allenati e coinvolge la parte laterale del
rialzo di 1,25 cm. Unipercorrezione (correzione troppo

rapida della dismetria con unortesi) pu peggiorare
i sintomi.
Se i sintomi persistono dopo 4-6 settimane di trattamento
conservativo, pu essere necessaria unimmobilizzazione in
stivale a camme (cam boot) o in un gesso amovibile per
3-6 settimane.
Progressione lenta, senza dolore alle attivit preinfortunio.
Nuoto.
Corsa nellacqua profonda con un salvagente.
Bicicletta.
Cammino.
Esercizi eccentrici per il rinforzo dellachilleo.
Corsa leggera.
Il rinforzo in eccentrica del tendine di Achille dovrebbe
condizionare il tendine e renderlo meno suscettibile alle
lesioni dovute al sovraccarico; tuttavia, questi esercizi non
vengono utilizzati fino a quando il paziente non
asintomatico e senza dolore per 2-3 settimane.
Alzarsi sulle punte dei piedi in piscina.
Flessione plantare contro Theraband progressivamente
pi resistenti.
Serie multiple di esercizi con peso leggero (10 kg) al
total gym o alla slider board (Fig. 5-43).
Figura 5-43. Esercizi alla tavola mobile o al total gym per il

rinforzo del tendine di Achille.
tendine. La rottura acuta deriva da un forte sovraccarico

eccentrico di una caviglia in flessione dorsale con una tendinosi cronica. Si deve chiedere al paziente se ha avuto
precedenti iniezioni di steroidi e di fluorochinoloni (che
possono essere allorigine dellindebolimento e della rottura del tendine).

Frequentemente viene riferito che al momento della
rottura sono stati avvertiti un dolore acuto e uno schiocco.
Spesso i pazienti descrivono la sensazione di aver ricevuto
un calcio sul tendine di Achille. Nella maggior parte dei
casi si ha unimmediata impossibilit di sostenere il carico
o di tornare allattivit. Allinizio si pu palpare un difetto
nel tendine.
La rottura parziale associata a una tumefazione localizzata, acutamente dolorabile e a volte comporta una zona
di nodulosit.
Nella rottura completa del tendine di Achille il test
di Thompson (Fig. 5-39) positivo. Il test positivo
quando comprimendo il polpaccio non compare la flessione plantare del piede per la mancanza di continuit del
tendine (rottura).
Test di Thompson
Il paziente in posizione prona, con i due piedi fuori dal
lettino. Lesaminatore comprime i due polpacci. Se il tendine intatto, il piede si fletter plantarmente quando il polpaccio viene compresso. Se il tendine rotto non comparir la flessione plantare (test di Thompson positivo).
In alcuni pazienti, difficile fare una diagnosi accurata di rottura completa con il solo esame obiettivo. Il difetto del tendine pu essere mascherato da un esteso ematoma. Il test di Thompson pu risultare falsamente negativo
poich la flessione plantare della caviglia pu essere causata dai flessori estrinseci del piede quando i flessori accessori della caviglia sono schiacciati insieme al contenuto del
compartimento superficiale posteriore della gamba. importante confrontare criticamente il test con il risultato ottenuto dal lato sano.
Anche la rottura parziale difficile da diagnosticare accuratamente e per confermare la diagnosi si deve ricorrere
alla RM.
Trattamento della rottura acuta del tendine

di Achille
Per restituire la lunghezza e la tensione al tendine, al
fine di ottimizzarne la forza e la funzionalit si utilizzano sia
il trattamento conservativo sia quello chirurgico. Entrambi i metodi sono corretti e il trattamento deve essere individualizzato e basato sullindicazione allintervento. Gli
atleti di alto livello e competitivi di solito sono sottoposti a riparazione primaria. La riparazione chirurgica offre
un tasso inferiore di nuova rottura, un pi veloce ritorno
alla piena attivit e, teoricamente, un pi alto livello di
funzionalit. Tuttavia, la differenza tra gli esiti del trattamento chirurgico e di quello conservativo variabile. Il
maggior rischio del trattamento chirurgico la rottura della sutura. Di solito, il trattamento chirurgico deve essere
evitato nei pazienti con un basso potenziale di cicatrizzazione (diabetici); il fumo una controindicazione relativa.
Indipendentemente dal trattamento definitivo, il trat-
411
tamento iniziale consiste in uno splint di gamba in una posizione comoda di flessione plantare, ghiaccio, elevazione e
deambulazione con le stampelle.
Il trattamento conservativo per le rotture complete del
tendine di Achille, che utilizza un gesso in flessione plantare di 20, di solito riservato ai pazienti con malattie croniche, ai pazienti con controindicazioni parziali alloperazione,
ai pazienti anziani e ai pazienti con basse richieste funzionali. Il tasso di recidive pi alto nei pazienti trattati non chirurgicamente (con gesso in flessione plantare per 8 settimane e senza carico) rispetto a quelli trattati chirurgicamente.
Una revisione di numerosi studi ha rilevato che il tasso medio di recidiva del 17,5% nei pazienti trattati non chirurgicamente rispetto all1,2% nei pazienti trattati chirurgicamente. Tuttavia, con il trattamento chirurgico sono pi frequenti le complicazioni di minore e maggiore entit.
Trattamento conservativo delle rotture acute del
tendine di Achille
Il trattamento conservativo per i pazienti nei quali lintervento non indicato richiede un periodo di immobilizzazione per permettere il consolidamento dellematoma.
Viene utilizzata lecografia per confermare che lapposizione dellestremit del tendine avviene con 20 o meno di
flessione plantare. Il trattamento conservativo pi indicato per le piccole rotture parziali. La riparazione chirurgica indicata se la diastasi permane quando il piede in
flessione plantare di 20.
Per 8 settimane viene utilizzato un gesso di gamba con
una flessione plantare di 20 senza carico (preferito) o uno
stivale amovibile (non deve essere tolto dal paziente) con
il tallone in elevazione. Il paziente con il tutore non pu
caricare per 8 settimane.
Tra la 6a e l8a settimana, la flessione plantare del gesso viene gradatamente ridotta (pi agevole con uno stivale a camme in commercio con angolo della caviglia regolabile). Viene applicato un rialzo iniziale di 2-2,5 cm a livello del tallone per 1 mese, quando si inizia progressivamente a caricare. Si d inizio a esercizi attivi per il ROM in scarico e allo stretching passivo con il tubolare elastico. A 1012 settimane il rialzo viene ridotto a 1 cm; nellarco del
mese successivo viene ulteriormente ridotto in modo che
in 3 mesi il paziente ritorna a camminare senza rialzo.
A 8-10 settimane si deve dare inizio agli esercizi contro resistenza progressiva per il polpaccio. Si pu tornare a
correre dopo 4-6 mesi se la forza al 70% del lato sano. La
potenza massima nella flessione plantare pu non tornare
per 12 mesi o pi.
Trattamento chirurgico per le rotture complete del
tendine di Achille
Il trattamento chirurgico di solito preferito nei pazienti giovani, atletici e attivi. Lincisione e lapproccio
sono gli stessi della paratendinite e della tendinosi. Un approccio mediale viene usato per esporre lestremo distale
del tendine; per riparare la rottura viene utilizzata la tecnica modificata di Bunnell.
412
Dopo riparazione chirurgica della rottura completa del tendine di Achille
Brotzman
Uno splint posteriore ben imbottito con 20 di flessione

plantare e con un gesso a staffa sulla caviglia
nellimmediato postoperatorio.
Non caricare, usando le stampelle per 4 settimane.
Progredire verso un carico parziale in un gesso di gamba in
lana di vetro con le stampelle.
Per gli atleti cooperanti ad alto livello
Inizialmente, utilizzare un cam boot con 15-20 di flessione

plantare, con un rialzo per il tallone e uno stivale con un
angolo alla caviglia di 20 di flessione plantare.
Sette giorni dopo lintervento si possono iniziare esercizi
attivi per il ROM in scarico. Prima di iniziare gli esercizi
la ferita deve essere ben cicatrizzata.
Gli esercizi iniziali consistono in una flessione plantare
passiva molto cauta e una dorsiflessione attiva fino a 20,
due serie da cinque, tre volte al giorno.
A 1 mese, iniziare a portare la caviglia verso la posizione
neutra riducendo il rialzo al tallone nello stivale a 1 cm.
Togliere il rialzo dopo un periodo di 6-8 settimane.
Usare uno stivale da deambulazione per 6-8 settimane, poi
passare alle scarpe normali quando si usa il rialzo pi

piccolo.
Cyclette (senza resistenza), nuoto dalla 6a settimana.
Ritorno graduale alle competizioni come nel trattamento
conservativo. Deve avere forza completa (rispetto al lato
non operato) e piena resistenza e aver terminato il
programma di corsa.
Per atleti a bassa richiesta
Usare un gesso di gamba con il piede in flessione plantare

senza carico per 6-8 settimane, poi un rialzo al tallone di 1
cm in uno stivale amovibile per 1 mese.
Esercizi in scarico con resistenza progressiva a 8-10
settimane.
Cyclette e nuoto attorno all8a settimana.
Ritorno ad alcune attivit atletiche (corsa leggera) a 5-6
settimane, se la forza il 70% dellarto sano.
Di solito, il ritorno al massimo livello richiede 1 anno e
anche 18 mesi.
Insufficienza del tendine del tibiale

posteriore
Linsufficienza del TTP la causa pi frequente del piede piatto acquisito negli adulti.
Le lesioni o linsufficienza del TTP sono tra le diagnosi che pi frequentemente vengono trascurate dai medici di
base e dagli ortopedici. Il fatto che il paziente non venga
esaminato in stazione eretta spesso fa s che il medico non
metta in evidenza il collasso dellarco mediale, il retropiede valgo e limpossibilit di alzarsi sulla punta di un solo
piede, che di solito caratterizzano le patologie del TTP.
Questa diagnosi va tenuta presente quando si valuta un dolore mediale alla caviglia e al piede o un collasso unilaterale dellarco con una deformit di piede piatto.
Anatomia e fisiopatologia
Le funzioni del TTP sono la flessione plantare del piede e
la supinazione dellarticolazione sottoastragalica. Origina
dalla faccia posteriore della tibia, dalla membrana interossea e dal perone. Decorre posteriormente lungo la faccia
mediale della caviglia, subito dietro il malleolo mediale. Il
TTP si inserisce a livello del mediopiede sulla tuberosit
dello scafoide, mandando fasci che si inseriscono sulla parte plantare dei cuneiformi, sul secondo, terzo e quarto metatarso e sul sustentaculum tali (Fig. 5-44).
Il tibiale posteriore (TP) e il muscolo che gli si oppone, il peroneo breve, sono attivi durante la fase intermedia
del passo. Il TP molto largo (larea della sezione trasversa di 16,9 cm2) rispetto ad altri muscoli che potrebbero
essere trasposti per sostituirlo (ad es., il flessore lungo delle
dita di soli 5,5 cm2).
La perdita della forza di supinazione del TP si evidenzia
nei pazienti con insufficienza del TP come una difficolt o una
totale impossibilit di sollevarsi sulla punta di un solo piede.
Con il progredire della disfunzione del TTP, larco longitudinale mediale del piede collassa, larticolazione sottoastragalica si sposta in pronazione, il calcagno diventa
Tendine del tibiale
posteriore
Malleolo
mediale
Figura 5-44. Tendine del tibiale posteriore (TTP). (Da Myburgh

KH, Grobler N, Nockes TD: Factors associated with shin soreness
in athletes. Physician Sports Med 16[4]:129-137, 1988.)
413
Tibiale posteriore
Flessore lungo
delle dita
Flessore
lungo
dellalluce
Malleolo mediale
Tunnel
legamentoso
Figura 5-45. Retropiede valgo e collasso dellarco del piede come

risultato dellinsufficienza del TTP. Anche lavampiede abdotto
(allontanamento dalla linea mediana) a livello dellarticolazione
astragaloscafoidea. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the
Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1997.)
valgo (Fig. 5-45A) e il piede con il tempo si abduce (si veda

il Capitolo 10) a livello dellarticolazione astragaloscafoidea (si veda la Fig. 5-45B).
Eziologia
Leziologia dellinsufficienza del TTP varia da una sinovite
infiammatoria (che determina degenerazione, allungamento e rottura) a un trauma acuto. Holmes e Mann (1992) riferiscono che il 60% di coloro che soffrono di rottura del
TTP ha alle spalle una storia di obesit, diabete, ipertensione, precedenti interventi chirurgici o traumi alla parte
mediale del piede o precedenti trattamenti con steroidi. Le
rotture del TTP dovute a un trauma acuto sono molto rare.
La maggior parte delle rotture o delle insufficienze del TTP
dovuta a un graduale cedimento o ad anomalie intrinseche pi che a traumi esterni.
Frey e collaboratori (1990) hanno dimostrato lesistenza di una zona ipovascolarizzata dove inizia il tendine, 1-1,5
cm distalmente al malleolo mediale, che si estende per oltre 1 cm. Questa la zona dove pi frequentemente durante loperazione si trovano rotture o aree di degenerazione.
La disfunzione del TTP pu essere associata a malattie
infiammatorie sieronegative, come la spondilite anchilosante, la psoriasi e la sindrome di Reiter. Altre condizioni
che possono essere associate alla disfunzione del TTP sono
lartrite reumatoide e il piede piatto. Liniezione di steroidi
(cortisone) intorno al TTP sembra aumenti significativamente il rischio di rottura.
Liniezione nel TTP con cortisone controindicata per il
rischio di indebolimento e rottura del tendine.
Diagnosi
La diagnosi di insufficienza del TTP soprattutto clinica.
La RM del decorso del tendine nel piede e nella caviglia
TTP
FLA
FLD
Figura 5-46. Dolorabilit del TTP nella zona prossimale alla sua inserzione sulla tuberosit dello scafoide. FLD, flessore lungo delle
dita; FLA, flessore lungo dellalluce; TTP, tendine del tibiale posteriore. (Da Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic training and Sports Med.
Park Ridge, Ill, AAOS, 1991.)
pu essere utile se la diagnosi incerta. La RM non un

esame di routine e la sua utilit clinica discutibile.
Segni e sintomi
Negli stadi iniziali dellinsufficienza del TTP, la maggior parte dei pazienti lamenta fatica, dolorabilit e dolore
nella parte mediale della pianta del piede e alla caviglia appena sopra allinserzione del tendine sul tubercolo dello
scafoide (Fig. 5-46). Il disturbo localizzato medialmente
lungo il decorso del tendine. Una tumefazione o un senso
di cedevolezza alla pressione lungo il tendine frequente se
alla disfunzione associata una tenosinovite. Il dolore
esacerbato dallattivit, dal carico e dallattivit dei muscoli del polpaccio. La capacit del paziente di camminare a
lungo si riduce.
Valutazione
Si devono esaminare i due piedi del paziente in stazione eretta e con gli arti inferiori nudi. In stazione eretta, i
piedi devono essere esaminati anche da dietro per valutare
correttamente il retropiede valgo. Stando dietro al paziente si deve ricercare anche il segno delle troppe dita descritto da Johnson (1983): labduzione dellavampiede rispetto
al retropiede fa s che si vedano lateralmente pi dita nel
piede sintomatico che in quello sano (Fig. 5-47).
I pazienti con uniniziale insufficienza del TTP (stadio
1) possono mostrare solo tumefazione e dolorabilit mediali. A mano a mano che linsufficienza progredisce, larco
longitudinale collassa. Inizialmente, il retropiede valgo
flessibile (il retropiede si corregge fino alla posizione neutra
della sottoastragalica), poi con il tempo diventa fisso.
414
Figura 5-47. Segno delle troppe dita. Dalla parte della gamba
destra del paziente si vedono pi dita lateralmente al tallone. Il segno positivo con uninsufficienza del TTP e risultante collasso,
abduzione dellavampiede e retropiede valgo. (Da DeLee JC, Drez
D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Con il paziente in piedi va provato anche lalzarsi sulla punta di un piede solo (Fig. 5-48). Questo test uneccellente prova della funzione del TTP. Con il sostegno dellesaminatore per mantenere lequilibrio, al paziente viene
chiesto di sollevare da terra larto sano e poi di alzarsi sulla punta del piede malato. Con la disfunzione del TTP la
supinazione del calcagno debole e il paziente non riesce
a sollevarsi sullavampiede, oppure il calcagno rimane in
valgo invece di ruotare in varo al distacco del tallone.
A paziente seduto, lesaminatore deve esaminare la forza (supinazione) del TP contro resistenza. Durante il test,
il retropiede deve prima essere posto in flessione plantare e
pronazione e lavampiede in abduzione (Fig. 5-49), per eliminare lazione sinergica del tendine del tibiale anteriore,
che potrebbe altrimenti agire mascherando la perdita di
forza del TP. Al paziente si chiede di supinare il piede contro la mano dellesaminatore e si valuta la forza. Questo test
meno sensibile rispetto a quello di alzarsi sulla punta di
un piede solo.
Figura 5-48. Test di elevazione sulla punta di un solo piede. Il tallone destro che affetto (TTP deficitario) non assume una posizione stabile in varo (come si vede nel sinistro) quando il paziente tenta di alzarsi sulla punta dei piedi (per i dettagli si veda il testo). (Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Si devono mettere in evidenza le aree di dolorabilit e

una tumefazione molle. Negli stadi avanzati di collasso, il
paziente pu lamentare dolore laterale e dolorabilit nella
regione del seno del tarso (Fig. 5-50) come risultato del
conflitto dellastragalo sotto il perone, il conflitto del seno
del tarso.
Si deve valutare il retropiede (tallone) anche per vedere se larticolazione sottoastragalica pu essere portata in
posizione neutra (retropiede flessibile) oppure no (deformit fissa del retropiede). Negli stadi avanzati, spesso il tendine di Achille si retrae o si accorcia: il ROM passivo in
dorsiflessione della caviglia deve essere confrontato con
quello dellaltra caviglia.
La valutazione radiografica dovrebbe includere 4 proiezioni in carico: AP delle due caviglie, AP dei due piedi, laterale delle due caviglie e laterale dei due piedi.
Nelle proiezioni laterali in carico del piede con collas-
Figura 5-49. Test del TTP. Il TTP un supinatore. Nellesaminare un TTP debole, spesso viene reclutato il tibiale anteriore. Per testare il TTP isolato, portare prima il piede in flessione plantare e pronazione, per eliminare lazione del tibiale anteriore. Misurare la forza della supinazione contro la mano dellesaminatore. (Da McKeag DB, Dolan C: Overuse syndromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[2]:108-123, 1989.)
415
Tabella 5 4
Classificazione dellinsufficienza del tendine del
tibiale posteriore
Stadio 1
Stadio 2
Figura 5-50. Conflitto del seno del tarso. (Da DeLee JC, Drez D
Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Stadio 3
so dellarco longitudinale, lastragalo si inclina plantarmente rispetto al piede normale. La proiezione AP del piede spesso rivela unabduzione del mediopiede, mostrando la
testa dellastragalo scoperta a livello dellarticolazione
astragaloscafoidea.
Stadio 4
Assenza di piede fisso o di deformit della caviglia

(eccetto la retrazione dellachilleo).
Allineamento normale del piede in stazione eretta.
Dolore, dolorabilit o tumefazione medialmente lungo il
decorso del TTP.
Deformit dinamica (correggibile) in valgo del retropiede.
Ipostenia del TTP nel test contro resistenza.
Segno delle troppe dita.
Impossibilit di sollevarsi sulla punta di un piede solo.
Arco di movimento della sottoastragalica relativamente
normale.
Deformit in valgo fissa del retropiede.
Larticolazione astragaloscafoidea non pu essere ridotta
con il retropiede fissato nella posizione in valgo.
Di solito deformit fissa in supinazione dellavampiede
per compensare il retropiede in valgo per consentire di
appoggiare la pianta del piede.
Assenza di deformit evidenti alla caviglia.
Stadio 3 pi deformit alla caviglia.
Da Myerson MS: Adult acquired flat foot deformity: treatment of dysfunction of

the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 46:393, 1997.
Classificazione dellinsufficienza del tendine

del tibiale posteriore
Johnson e Strom (1989) hanno descritto una classificazione per linsufficienza del TTP che utile per sviluppare algoritmi di trattamento, ma che non considera la retrazione
del gastrocnemio evidente in alcuni pazienti (accorciamento dellachilleo) (Tabella 5-4).
Trattamento (Tabella 5-5)

Il trattamento iniziale per i pazienti in qualsiasi stadio di
insufficienza del TTP conservativo e comprende un riposo relativo (gesso, splint, ortesi) per 6-8 settimane, lutilizzo
di FANS e la valutazione del grado di miglioramento.
Tabella 5 5
Trattamento della disfunzione del tendine del tibiale posteriore (TTP)
Stadio
Caratteristiche
Tenosinovite
Dolore mediale acuto e tumefazione

Pu alzarsi sulla punta del piede
Infiammazione siero-negativa
Ampio strappo
FANS
Immobilizzazione 6-8 settimane
Se i sintomi migliorano, tutore
a staffa per la caviglia
Se i sintomi non migliorano
trattamento chirurgico
Tenosinoviectomia
Tenosinoviectomia +
osteotomia del calcagno
Tenodesi del FLD al TTP
Rottura di stadio I
Dolore mediale e tumefazione

Retropiede correggibile
Pu alzarsi sulla punta del piede
Zeppa mediale al tallone e alla suola

AFO cernierato
Ortesi per sostenere larco
Sbrigliamento del TTP

Trasposizione del FLD
Trasposizione del FLD +
Rottura di stadio II
Angolazione in valgo del tallone

Dolore laterale
Retropiede rigido (fisso)
Non pu alzarsi sulla punta del piede
Zeppa mediale al tallone e alla suola

Ortesi di sostegno rigida
AFO cernierato
Iniezione di steroidi nel seno
del tarso
Trasposizione del FLD +

Trasposizione del FLD + blocco
dellosso in artrodesi allarticolazione
calcaneocuboidale
Rottura di stadio III
Angolazione in valgo del tallone

Dolore laterale
Retropiede rigido
Non riesce ad alzarsi sulla punta
del piede
AFO rigido
Triplice artrodesi
Rottura di stadio IV
Retropiede rigido
Angolazione in valgo dellastragalo
Coinvolgimento della caviglia
AFO rigido
Artrodesi tibioastragalocalcaneare
AFO, ortesi caviglia-piede; FLD, flessore lungo delle dita; FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei.
Da Myerson MS: Adult acquired flat foot deformity: treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 46:393, 1997.
416
Per le tenosinoviti acute, un gesso amovibile per camminare va indossato per 6-8 settimane, con un carico, se
tollerato, che utilizza le stampelle o un bastone. Vengono
somministrati FANS e applicato ghiaccio sul tendine per 1
o 2 settimane. Se si nota un miglioramento dei sintomi o
allesame clinico, il gesso pu essere tolto e sostituito con
unortesi con un supporto dellarco longitudinale mediale e
con scarpe con la suola rigida. Alcuni autori consigliano
una suola rigida con una zeppa mediale al tallone e lungo
la suola. Le attivit a basso impatto (nuoto, bicicletta) sono
sostituite con attivit ad alto impatto (corsa, camminare
per lunghe distanze). Se non si ottengono miglioramenti
con il trattamento conservativo indicata una tenosinoviectomia chirurgica (si veda oltre).
Per linsufficienza del TTP (stadi 1-4), unortesi caviglia-piede su misura (AFO), un tutore con due montanti
verticali con una cinghia a T mediale (Fig. 5-51) o un tutore per caviglia (Fig. 5-52) pu essere utile per controllare la deformit e ad alleviare i sintomi. I pazienti sedentari o anziani possono essere trattati con il tutore se nel tutore i sintomi sono tollerabili. Il tutore non corregge la
deformit, ma agisce come stabilizzatore. Se il trattamento
conservativo fallisce o il paziente poco propenso a indossare il voluminoso tutore, si consiglia il trattamento chi-
Figura 5-52. Tutore per la caviglia.
rurgico. Il trattamento chirurgico include spesso lallungamento dellachilleo perch di solito nei pazienti con insufficienza del TTP retratto e accorciato.
Metatarsalgia
Brett R. Fink, MD, Mark S. Mizel, MD
Premessa
Figura 5-51. Ortesi caviglia piede (AFO) in polipropilene con un

interno modellato in Plastizote. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1993.)
Con il termine metatarsalgia si indica un assortimento di

condizioni che provocano dolore plantare allavampiede in
corrispondenza delle articolazioni MTF.
Metatarsalgia non di per s una diagnosi, ma piuttosto una definizione anatomica del posto dove il paziente
avverte dolore. Un trattamento efficace per questa condizione ha come cardine lidentificazione della causa. Per
fare ci sono necessari una chiara comprensione della sua
eziologia e un approccio sistematico alla valutazione. La
metatarsalgia soprattutto caratterizzata dal dolore sotto
la testa dei metatarsi esacerbato dal carico.
Il cuscinetto adiposo dellavampiede un tessuto altamente specializzato. I setti fibrosi sotto il derma dividono il
grasso sottocutaneo in compartimenti. Quando si carica, si
crea dentro i compartimenti la pressione idrostatica che
smorza e disperde le forze impresse sulla cute della pianta
del piede. Questo meccanismo agisce come un cuscino che
protegge la zona da una concentrazione focale di pressione
potenzialmente dannosa.
Lartrite infiammatoria, un trauma o disturbi neuromuscolari possono provocare uno squilibrio delle forze di flessione ed estensione sulle piccole articolazioni delle dita. La
deformit delle dita una conseguenza di questo squilibrio.
Liperestensione delle MTF una componente comune di
queste deformit: tira il cuscino adiposo dellavampiede distalmente e dorsalmente con la falange prossimale (Fig. 5-
Figura 5-53. Nel dito ad artiglio, larticolazione MTF iperestesa

e spinge essenzialmente la testa del metatarso contro il suolo. (Da
Coady CM, Gow MD, Stanish W: Foot problems in middle-aged
patients: keeping active people up to speed. Physician Sports Med
26[5]:107-113, 1998.)
53). Quando questo avviene, il carico trasferito attraverso

le teste dei metatarsi viene applicato alla cute prossimale,
pi sottile, senza linterposizione del cuscinetto adiposo.
Laumento della pressione locale provoca una reazione ipercheratosica della cute della pianta del piede che causa un
ulteriore incremento della pressione e con il tempo si forma una cheratosi plantare intrattabile (CPI) e dolorosa
(Fig. 5-54).
417
Figura 5-55. La sinovite porta a una sublussazione della MTF. Il

cuscino adiposo con la sublussazione della MTF viene spostato
dorsalmente. Il dolore viene avvertito sotto la faccia plantare del
metatarso. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and
Ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.)
Le CPI vengono spesso confuse con verruche plantari.

Entrambe producono lesioni ipercheratosiche della superficie plantare della cute, ma le verruche plantari sono dovute a uninfezione dellepidermide da papillomavirus. Mentre il trattamento per le CPI meccanico (rasatura, imbottitura, cuscinetti per dare sollievo), il trattamento per le
verruche plantari sintomatiche volto a eradicare il tessuto infetto. Si deve prestare attenzione per assicurarsi che i
preparati caustici per le verruche plantari non causino cicatrici della cute plantare, che possono essere molto pi
dolorose delle verruche iniziali. Le CPI, a differenza delle
verruche plantari, si trovano quasi sempre sotto larea di
carico del piede (ad es., testa dei metatarsi). Le verruche
plantari, quando rasate, sanguinano in un caratteristico
modo puntuale, con punti di sanguinamento multipli.
Anche le sinoviti e linstabilit (Fig. 5-55) delle articolazioni MTF possono causare dolore a livello delle teste
metatarsali. Pu essere leffetto di artriti infiammatorie,
ma leziologia dellinstabilit di solito meccanica. Uniperestensione cronica delle articolazioni MTF (dita ad artiglio) e una flessione delle articolazioni interfalangee (IF)
si pu avere nel tentativo di indossare una scarpa con la
Callo da pressione
della scarpa
Callo (CPI)
Cheratosi plantare
Figura 5-54. A, Cheratosi plantare intrattabile (CPI) sotto la testa

del secondo metatarso. B, Sezione trasversale del piede che mostra
una discreta cheratosi plantare sotto il condilo peroneale della testa del metatarso prominente. (A, Da Gould JS: Painful feet. In McCarthy DJ [ed]: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology, 11th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1989, p. 1046; B,
Da Mizel MS, Yodlowski ML: Disorders of the lesser metatarsophalangeal joints. J Am Acad Orthop Surg 3:166-173, 1993.)
Figura 5-56. CPI sotto la testa del metatarso plantare e callosit

in corrispondenza dellarticolazione interfalangea prossimale (IFP)
(dorsalmente) per lo sfregamento contro la punta della scarpa. Si
pu avere un effetto deformante con la formazione del dito a
martello a livello dellarticolazione IFP e con lo sviluppo di un CPI
sotto la testa del secondo metatarso (sezione trasversa della scarpa). La pressione che causa questa callosit esacerba anche il dolore sotto la testa dei metatarsi o metatarsalgia. (Da DeLee JC,
Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice.
418
Figura 5-57. A, La deviazione mediale del secondo dito (come risultato di una sinovite e conseguente alterazione
del legamento mediale e della placca plantare) pu provocare un dolore acuto nel secondo spazio intermetatarsale. B, Liperestensione della seconda MTF pu provocare un dolore plantare alla capsula. (A e B, Da Coughlin MJ:
The crossover second toe deformity. Foot Ankle 8[1]:29-39, 1987.)
punta troppo piccola (Fig. 5-56). In ultima analisi, si assottigliano la lamina plantare e il legamento collaterale,
portando allinstabilit e alla sublussazione (Fig. 5-57): di
conseguenza, le dita si possono allineare scorrettamente in
varo o in valgo. Talvolta, nei casi pi gravi si pu vedere
una lussazione dorsale delle MTF.
Nei casi di dolore nella regione metatarsale si devono
prendere in considerazione anche cause extrarticolari del
dolore. Il neuroma di Morton unipertrofia con conseguente irritazione del nervo interdigitale comune quando
passa tra le teste dei metatarsi. Si pensa che anche linfiammazione della borsa intermetatarsale e il conflitto del
legamento intermetatarsale contribuiscano allo sviluppo di
questa condizione, che colpisce pi frequentemente il nervo del terzo spazio. Viene spesso confusa con una sinovite
(si veda la sezione sul neuroma di Morton). In rari casi colpisce pi di un nervo digitale comune. La dolorabilit dovuta a una frattura da stress del metatarso localizzata tipicamente nel collo o nel corpo del metatarso. Queste fratture possono essere invisibili alle radiografie per diverse settimane dopo levento. Infine, anche il dolore provocato da
unernia del disco lombare, dal tunnel tarsale o da altri
problemi neurologici, pu essere avvertito nellavampiede
e viene spesso confuso con un dolore causato da unaffezione primitiva del piede.
Anamnesi ed esame obiettivo

Unanamnesi e un esame obiettivo accurati sono gli strumenti pi importanti per riconoscere leziologia della metatarsalgia. Si deve iniziare con il valutare se le scarpe
sono adeguate alla grandezza del piede. Misurare numero
e larghezza effettiva delle scarpe del paziente e poi vedere
che numero di scarpe calza sul posto di lavoro. Un esame
completo della caviglia e del piede pu rivelare problemi in
altre zone del piede che potrebbero causare dolore alla-
vampiede. Ad esempio, problemi della parte mediale del

piede possono provocare dolore laterale allavampiede per
lo spostamento laterale del carico. Lipostenia del tendine
del tibiale anteriore pu causare una deformit delle dita
per un sovraccarico compensativo degli estensori estrinseci delle dita che comporta dolore allavampiede.
Si deve ispezionare la cute della pianta alla ricerca di
cheratosi plantari. Ripulire queste lesioni importante non
solo per ridurre la pressione, ma anche per differenziarle
dalle verruche plantari. Le verruche plantari, a differenza
delle cheratosi plantari, contengono vasi allinterno del
tessuto cheratinizzato che si vedono facilmente aperti e
sanguinanti dopo la rimozione. Va ispezionato anche lo
spazio interdigitale alla ricerca di occhi di pernice. Si devono testare la sensibilit e palpare i polsi arteriosi. Unattenta palpazione delle teste metatarsali e degli spazi intermetatarsali, che localizza lesatta area di dolorabilit, restringe il campo della diagnosi differenziale.
Una compressione manuale dello spazio interdigitale
(click di Mulder) pu provocare crepitio, dolorabilit e dolore che si irradia dal neuroma di Morton (si veda la sezione sul neuroma di Morton).
La manovra del cassetto delle MTF (Fig. 5-58) in
grado di rivelare problemi di stabilit articolare. Viene eseguita applicando una pressione diretta dorsalmente sulla
base plantare della falange prossimale mentre con laltra
mano si stabilizzano i metatarsi.
In ogni paziente si devono esaminare le dita del piede
controlaterale nonch le altre dita dello stesso piede per
stabilire il livello basale di traslazione normale al test del
cassetto della MTF. Dolorabilit allarticolazione MTF e tumefazione molle di solito segnalano una sinovite dellarticolazione MTF, mentre dolore con un relativo aumento
della traslazione durante il test del cassetto della MTF di
solito indica uninstabilit articolare.
419
Figura 5-58. Segno del cassetto del dito. A, Il dito viene afferrato tra il pollice e lindice dellesaminatore. B, Il dito viene manipolato a livello della MTF in direzione plantare e dorsale. Linstabilit caratterizzata da uneccessiva lassit (cassetto positivo) in
direzione dorsale. (A e B, Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic
Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Le radiografie sono importanti per determinare le deformit
dellavampiede e per identificare neoplasie, fratture, lussazioni e artrosi che possono contribuire a produrre dolore
nella zona dei metatarsi. Si devono confrontare le lunghezze relative dei metatarsi adiacenti perch una discrepanza nella lunghezza dei metatarsi pu causare una
concentrazione di stress. I pazienti con un accorciamento significativo del primo metatarso dopo loperazione per
alluce valgo a volte sviluppano dolore sotto il secondo metatarso (trasferimento della metatarsalgia). Realizzate
con marcatori di piombo posti sulla cute con CPI, le radiografie servono per identificare condili o sesamoidi sporgenti sotto la testa dei metatarsi che causano la cheratosi
plantare. Il dolore isolato al secondo metatarso pu essere
causato dallinfrazione di Freiberg (Fig. 5-59).
Altre tecniche neuroradiologiche, come la RM o la TC,
sono utili quando specificamente indicate e non fanno parte
degli esami di routine per la valutazione della metatarsalgia.
Sebbene lesercizio e lo stretching possano offrire un po
di sollievo ai pazienti con metatarsalgia, una cura podologica deve prevalere nel trattamento iniziale. Per la maggior parte dei pazienti che si presentano con scarpe non appropriate (tacco alto) o strette, la discussione sulla misura
delle scarpe deve essere focalizzata sulla forma e sullo spazio per le dita presente nella punta. Inoltre, scarpe con
stringhe, suola rigida e tacco basso servono per disperdere
e ridurre la pressione sullavampiede. Talvolta, i pazienti
hanno una grave deformit fissa dellavampiede che richiede la prescrizione di scarpe particolarmente profonde.
Una TTP a piena lunghezza e plantari in Plastizote o
silicone sono molto utili per disperdere la pressione sulle
zone dolenti dellavampiede. Se questo non basta, possono
essere necessarie ortesi pi sofisticate. Si possono usare cu-
Figura 5-59. Infrazione di Freiberg. Questo paziente mostra una

deformit della seconda testa metatarsale, allargata, appiattita e
piuttosto sclerotica con osteofiti. Gli osteofiti si sono sviluppati anche sulla base della seconda falange (cambiamenti degenerativi
sovrapposti alle infrazioni di Freiberg). Si notino lassottigliamento della corticale della diafisi del secondo metatarso e la deformit
in valgo dellalluce. (Da Brower A: Orthopaedic radiology. Orthop
Clin North Am 14:112, 1983.)
scinetti morbidi metatarsali in feltro o in silicone, da soli o

associati a un inserto Spenco (Fig. 5-60A) per ridurre la
pressione. Il corretto posizionamento del cuscinetto fondamentale. La cresta del cuscinetto dovrebbe essere approssimativamente 1 cm prossimale allarea di dolorabilit
(Fig. 5-60B). Per favorire il posizionamento del plantare si
pu fare un segno con il rossetto o con un pennarello sullarea di dolorabilit del piede e chiedere al paziente di
spingere sul plantare interno: si rende cos evidente dove
sistemare il cuscinetto (1 cm prossimalmente). Si pu anche fabbricare un plantare su misura con uno spazio ben
scavato al di sotto del metatarso dolente, per scaricarlo.
Per scaricare lavampiede si possono costruire barre
metatarsali nelle scarpe, che tuttavia tendono a consumarsi in fretta e incontrano la resistenza dei pazienti per ragioni estetiche.
Una suola a rocker, con un elemento rigido posto nella suola, aiuta a ridurre il movimento delle dita e a disperdere la pressione lontano dalla testa dei metatarsi.
Le iniezioni di steroidi combinati con lidocaina all1%
hanno un ruolo definito, ma limitato, nella diagnosi e nel
trattamento del dolore dovuto alle sinoviti o allirritazione
del neuroma di Morton da parte di una borsite intermetatarsale.
Lintervento viene proposto ai pazienti in cui il trattamento conservativo non riuscito ad alleviare il dolore.
420
B
Figura 5-60. A, Il Felt Hapad deve essere posto 1 cm prossimalmente alla testa dei metatarsi per spingere la testa
dei metatarsi dorsalmente e ridurre cos la pressione. Applichiamo questa imbottitura su un TTP Plastizote Insole o Spenco Insole a piena lunghezza di 0,3 cm. B, Esempi di supporti in feltro che sono estremamente utili per alleviare le aree
di pressione sotto le teste dei metatarsi.
421
Figure 5 -60 continuazione. C, Imbottiture per le scarpe usate di solito per dare sollievo a una condizione dolorosa del
piede. i, Imbottitura studiata per ridurre la pressione sui sesamoidi. ii, Imbottitura per sorreggere diverse teste metatarsali
(in questo caso per il trattamento del neuroma di Morton). iii, Imbottitura per sorreggere il primo metatarso corto e
ridurre la pressione sulle teste degli altri metatarsi. iv, Imbottitura per sorreggere larco longitudinale e ridurre la
pressione sulle teste dei metatarsi. v, Imbottitura per ridurre la pressione sulle teste dei metatarsi. (B e C, Da Mann R,
Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1993.)
Diagnosi differenziale della metatarsalgia del piede

Brotzman
Metatarsalgia. Dolore plantare sotto le teste dei metatarsi, esacerbato dal carico e dalliperestensione dellarticolazione MTF (dita ad
artiglio) che spinge la testa dei metatarsi in direzione plantare, da unatrofia del cuscinetto adiposo e simili. Il trasferimento della
metatarsalgia avviene quando vi un accorciamento dei metatarsi (ad es., accorciamento iatrogeno o naturale oppure un primo metatarso
incompetente) che non permette una corretta distribuzione del carico: un eccesso di pressione viene trasferito lateralmente sul secondo,
terzo e in qualche modo sul quarto e quinto metatarso.
Sinovite dellarticolazione MTF. Si pu avere uninfiammazione delle MTF (sinovite) con lartrite reumatoide, con la deformit delle dita
sovrapposte (Fig. 5-57) e simili. Questa sinovite di solito si presenta con una tumefazione molle alla pressione ed dolente alla palpazione
sia dorsale sia plantare della MTF.
Artrosi delle MTF. confermata dalle radiografie del piede.
Neuroma di Morton. Dolore, torpore, bruciore e formicolio sono localizzati in uno spazio interdigitale (terzo o secondo) e non a livello
della MTF. Il click di Mulder e la dolorabilit sono evidenti nello spazio interdigitale, non vi dolore alla palpazione delle MTF (si veda il
capitolo sul neuroma di Morton).
Tumore dei tessuti molli. Ne sono esempi il ganglio, la cisti sinoviale, il lipoma, una neoplasia e il nodulo reumatoide.
CPI. Si forma una callosit direttamente sotto la zona del piede che sostiene il peso (ad es., la testa dei metatarsi). Di solito, il risultato di
unatrofia del cuscinetto adiposo, di dita ad artiglio o di un eccesso di pressione. La callosit (CPI) si forma in risposta a una pressione
eccessiva ripetitiva (si veda la Fig. 5-54).
Ascesso. Di solito si presenta come una tumefazione calda e fluttuante.
Fratture da stress dei metatarsi. Possono essere confermate da una scintigrafia ossea positiva e/o da uneventuale radiografia standard
che mostra la formazione del callo osseo (>2 settimane dopo la frattura).
Artrite infiammatoria. Pu coinvolgere pi articolazioni, pu presentare marcatori (HLA-B27) o sintomi sistemici.
Dolore o bruciore neurogeno
Neuroma di Morton
Tunnel tarsale segno di Tinel positivo al nervo tibiale alla faccia mediale della caviglia; segue la distribuzione del nervo plantare
mediale o laterale
Disco lombare
Neuropatia periferica
DSR
Infrazione di Freiberg del secondo metatarso. Il dolore presente sotto il secondo metatarso con reperti radiografici compatibili con il
Freiberg (si veda la Fig. 5-59).
422
Alluce rigido
Premessa
Il termine alluce rigido indica unartrosi localizzata alla prima MTF. La prima MTF e lalluce sono implicati in un trasferimento significativo del peso dal piede al terreno, nonch nella spinta attiva. Una prima MTF intatta mostra un
ROM completo e privo di dolore e una forza motrice intrinseca ed estrinseca piena.
Il ROM della prima MTF variabile. La posizione neutra consiste in un angolo di 0 (o 180) tra la linea che attraversa il primo metatarso e la linea che attraversa lalluce (Fig. 5-61). La dorsiflessione, il ROM oltre la posizione
neutra, varia tra 60 e 100 (Fig. 5-62A). La flessione plan-
80
tare, il ROM al di sotto della posizione neutra, varia tra 10

e 40 (Fig. 5-62B). Nellarticolazione sana il ROM si effettua senza crepitii e senza dolore.
Le due ossa sesamoidi (sesamoide mediale o tibiale, sesamoide laterale o peroneale) offrono un vantaggio meccanico ai flessori plantari intrinseci aumentando la distanza tra
il centro empirico dellarticolazione e i rispettivi tendini.
Lalluce rigido unartrosi localizzata alla faccia dorsale della prima MTF. Conosciuta anche come cipolla
dorsale o hallux limitus, la condizione di solito idiopatica
(ma pu essere associata a unOCD post-traumatica della
testa del metatarso) ed caratterizzata da un esteso osteofita dorsale e da un deficit o una scomparsa della terza cartilagine dorsale. Una concomitante sinovite pu ulteriormente aggravare il ROM gi limitato e doloroso.
Un piede con un aumentato ROM del primo raggio e
unaumentata pronazione pu essere predisposto a questa
condizione. Uneccessiva flessibilit dellavampiede delle
scarpe aumenta la possibilit di comparsa di un eccesso di
dorsiflessione della MTF dellalluce (Fig. 5-63). Per tale
motivo, questo tipo di scarpe deve essere evitato.
Classificazione dellalluce rigido

Un utile sistema di classificazione prende in considerazione
i reperti clinici e radiografici dallo stadio lieve a quello
finale (Tabella 5-6).
Diagnosi
25
Figura 5-61. La dorsiflessione e la flessione plantare dellalluce

vengono misurate riferendosi allasse longitudinale del primo metatarso. (Da Coughlin MJ: Conditions of the forefoot. In DeLee JC,
Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice.
Philadelphia, WB Saunders, 1994, p. 1861.)
Esame clinico
Il paziente con alluce rigido lamenta dolore dorsale, tumefazione e rigidit localizzati alla MTF dellalluce. Lesame da posizione seduta pu rivelare una riduzione del ROM
in dorsiflessione e, in minor grado, in flessione plantare. Il
ROM diventa via via pi doloroso a mano a mano che laffezione progredisce. Una dorsiflessione forzata rivela un
arresto osseo dorsale brusco e doloroso. Anche la flessione plantare forzata produce dolore perch la capsula dorsale e lestensore lungo dellalluce vengono stirati sopra lo-
B
Figura 5-62. Dorsiflessione (A) e flessione plantare (B) passive dellalluce.
423
Tabella 5 6
Classificazione dellalluce rigido
Grado
Reperti
Trattamento
Lieve
ROM quasi normale, dolore con

una dorsiflessione forzata,
articolazione dorsale dolorosa
alla pressione, osteofita dorsale
minimo
Dorsiflessione limitata e dolorosa,
articolazione dorsale dolente alla
pressione, osteofita visibile nella
radiografia laterale
Sintomatico
Moderato
Grave
Stadio
finale
Sintomatico;
prendere in
considerazione la
riparazione chirurgica
precoce
Sintomatico,
prendere in
considerazione una
riparazione chirurgica,
osteotomia in
dorsiflessiome
Dolore, grave limitazione della

dorsiflessione, articolazione
dorsale dolorosa alla pressione,
grosso osteofita visibile nella
radiografia laterale, riduzione
dello spazio articolare nella
radiografia AP
Grave dolore e limitazione del
Sintomatico,
movimento, artrosi globale e
considerare lartrodesi
formazione di osteofiti, con
perdita di spazio articolare
in tutte le proiezioni radiografiche
ROM, arco di movimento.
tigrafia ossea, la TC e la RM sono in grado di rivelare questa affezione, ma non fanno parte degli esami di routine. La
diagnosi differenziale dellalluce rigido presentata nella
Tabella 5-7.
Figura 5-63. Leccessiva flessibilit delle scarpe a livello dellavampiede aumenta le possibilit di iperdorsiflessione della MTF
dellalluce.
steofita dorsale, che si palpa facilmente e di solito dolente alla pressione.

Le radiografie standard comprendono una proiezione
AP e una laterale del piede in carico (Fig. 5-64). La scin-
Trattamento
Il trattamento dellalluce rigido si basa sui sintomi. Unesacerbazione acuta viene trattata con il metodo RICE (riposo, ghiaccio [ice], compressione ed elevazione), seguito
da un programma leggero di esercizi per il ROM e da un carico protetto. Laffezione cronica viene trattata con un programma di esercizi per il ROM e con un carico protetto. La
MTF dellalluce sostenuta da modifiche della scarpa (ad
B
Figura 5-64. Proiezione laterale del piede prima delloperazione (A) e dopo loperazione (B) per escisione della prominenza
dorsale del primo metatarso.
424
Tabella 5 7
Diagnosi differenziale del dolore al primo raggio
Diagnosi
differenziale
Reperti significativi
Alluce rigido
Condizione cronica
Dorsiflessione limitata
Osteofita dorsale nella proiezione laterale
Alluce valgo
(cipolla)
Condizione cronica
Deviazione laterale dellalluce
Protuberanza mediale dolorosa (non sperone
dorsale)
Aumento dellangolo in valgo dellalluce nella
radiografia
Artrosi dellalluce
(prima MTF
artrosica)
Condizione cronica
ROM doloroso e limitato
Scomparsa di tutto lo spazio articolare nelle
radiografie
Gotta
Dolore acuto e intenso

Dolorabilit, eritema, irritabilit localizzate alla
prima MTF
Acido urico elevato
Cristalli di urato di sodio
MTF, metatarsofalangea.
Figura 5-65. Il plantare per le scarpe in lamina di carbonio a basso profilo aumenta la rigidit delle scarpe e riduce la dorsiflessione della prima MTF.
es., suola a rocker), plantari rigidi per le scarpe (Fig. 5-65),

scarpe con suola rigida o da vari metodi di bendaggio adesivo che resistono alla dorsiflessione forzata (Fig. 5-66).
Una tomaia morbida e una punta profonda riducono la
pressione sullosteofita dorsale. Larticolazione protetta
anche con una riduzione del livello di attivit, con un prolungamento della durata degli intervalli di riposo ed evitando attivit su superfici eccessivamente dure. Talvolta,
D
Figura 5-66. Bendaggio adesivo per limitare la dorsiflessione: salvapelle (A), parte iniziale o base (B), striscia di 2,5 cm che
si incrocia sul lato plantare dellarticolazione (C) e copertura della circonferenza per completare e fissare il bendaggio (D).
un paziente con uneccessiva pronazione pu trarre vantaggio da unortesi antipronazione. I FANS e il freddo vengono utilizzati per ridurre la tumefazione e linfiammazione. A
volte, come terapia aggiuntiva vengono utilizzate le iniezioni di cortisone nella MTF.
Il trattamento chirurgico indicato per i sintomi che
B
Figura 5-67. Mobilizzazione della MTF dellalluce: traslazione dorsale (A) e plantare (B) cauta della falange prossimale rispetto alla testa del metatarso.
Tipo di lesione
Condizioni croniche
Sintomi acuti
con sinovite
RICE
Protocollo di riabilitazione conservativo
Recupero
Continuare con
le correzioni
delle scarpe
425
No
Prendere in
considerazione un intervento
per lalluce rigido
Protocollo di riabilitazione
postoperatoria
Preservare il ROM
Figura 5-68. Algoritmo del trattamento per lalluce rigido. RICE: riposo, ghiaccio [ice], compressione ed elevazione.
426
non rispondono a un periodo ragionevole di trattamento

conservativo ben controllato (Fig. 5-67). Lo sbrigliamento
della MTF dellalluce e lesostectomia sono i trattamenti
standard per lalluce rigido. Idealmente, il ROM passivo
intraoperatorio e postoperatorio si avvicina a 90 di dorsiflessione. Se lartrosi estesa e non si pu ottenere questo ROM, si pu aggiungere alla riparazione chirurgica
unosteotomia in dorsiflessione. Losteotomia viene progettata in modo da collocare il ROM funzionale dellalluce
nellarco di movimento senza dolore cos realizzato. I pazienti con reperti gravi devono essere avvertiti sul fatto
che, con il progredire degli stadi, gli esiti diventano meno
prevedibili. Le immagini della TC sono utili per discriminare tra un alluce rigido grave e una chiara patologia degenerativa dellarticolazione. Lartrodesi dellalluce il metodo di ricostruzione che si pu prevedere per la maggior
parte dei casi avanzati di alluce rigido. La scomparsa del dolore si ha a spese di una perdita permanente della mobilit
articolare.
Trattamento raccomandato dagli autori (Fig. 5-68)
Lalluce rigido, con tumefazione e dolore, in fase acuta
viene trattato con il metodo RICE per diversi giorni. Per la
condizione cronica, vengono prescritte scarpe con una suola rigida e una tomaia morbida con un plantare di carbonio
rigido a basso profilo. Noi utilizziamo spesso le suole a
rocker. I FANS e il ghiaccio vengono usati come tratta-
menti complementari per ridurre linfiammazione. Vengono programmati tempi di riposo e di recupero adeguati, con
frequenza e durata crescenti. Se i sintomi persistono o se il
paziente si presenta con reperti da modesti a gravi, si pu
prendere in considerazione la riparazione dellalluce rigido.
Vengono eseguiti uno sbrigliamento e un release dei tessuti
molli per raggiungere i 90 di dorsiflessione intraoperatoria.
Se tutta larticolazione colpita (artrosi dellalluce) viene
eseguita unartrodesi dellalluce.
Trattamento riabilitativo conservativo dellalluce
rigido
Talora, lalluce rigido associato a una sinovite che migliora con il trattamento conservativo. Base del protocollo
la prevenzione di infortuni ricorrenti, con la limitazione
della dorsiflessione della MTF dellalluce, con scarpe appropriate, plantari rigidi nelle scarpe o bendaggio adesivo.
Il bendaggio adesivo (fatto per gli atleti dal preparatore
atletico) utile nelle prove atletiche, ma limitato dal fatto che cede nel tempo e dai risultati scarsi che si ottengono con unautoapplicazione. I dispositivi commerciali sono
facilmente disponibili; i dispositivi su misura possono essere utili per misure difficili o scarpe particolari. La durata
della fase di riabilitazione variabile e dipende completamente dal ripristino del ROM e dalla risoluzione del dolore. Il protocollo per tutto il tempo del trattamento privilegia la flessibilit.
Trattamento conservativo dellalluce rigido
Casillas e Jacobs
Fase 1: fase acuta giorni 0-6
Riposo, bagno di ghiaccio, bagno in contrasto,

idromassaggio e ultrasuoni per il dolore, linfiammazione e
la rigidit articolare.
Mobilizzazione dellarticolazione (si veda la Fig. 5-67),
seguita da un ROM passivo e attivo cauto.
Esercizi isometrici della MTF quando il dolore lo
permette.
Stiramento specifico della fascia plantare con un barattolo
(Fig. 5-69) o con una pallina da golf.
Cross training, come attivit in acqua e ciclismo, per
lallenamento aerobico.
Bendaggio adesivo di protezione e modificazione delle
scarpe e attivit continue in carico.
Fase 2: fase subacuta settimane 1-6
Fisioterapie per ridurre linfiammazione e la rigidit

articolare.
Concentrarsi sullaumento della flessibilit e sul ROM,
passivo e attivo, e sulla mobilizzazione dellarticolazione.
Stretching della fascia plantare.
Figura 5-69. Lo stiramento della fascia plantare viene effettuato con un barattolo cilindrico sotto il piede e variando lentit della forza.
427
Trattamento conservativo dellalluce rigido (continuazione)
Casillas e Jacobs
Figura 5-70. A, Stretching del gastrocnemio su

una pedana inclinata con le ginocchia estese. B, Il
soleo viene stirato pi efficacemente flettendo le
ginocchia e rilasciando cos il gastrocnemio.
Stretching del gastrocnemio (Fig. 5-70).

Accartocciare lasciugamano (Fig. 5-71).
Prensione con le dita (Fig. 5-72).
Dorsiflessione delle dita e della caviglia da posizione
seduta con progressione alla stazione eretta (Fig. 5-73).
Dorsiflessione isolata del dito da posizione seduta con
progressione alla stazione eretta.
Pronazione e supinazione da posizione seduta con
Esercizi di equilibrio, con progressione delle difficolt fino
a includere la BAPS board (Fig. 5-74).
Cross training (tavoletta mobile, corsa in acqua, ciclismo)
per mantenere la forma aerobica.
Fase 3: ritorno allo sport settimana 7
Continuare a usare plantari di protezione o bendaggio

adesivo.
Continuare con gli esercizi per il ROM e per la forza.
Correre progredendo fino al limite del non dolore
programmato.
Programma monitorato di esercizi pliometrici e di cutting,
con una progressione delle difficolt.
Figura 5-71. Accartocciare lasciugamano. Lasciugamano
viene accartocciato con le dita.
Durante queste attivit bisogna prestare attenzione a evitare un

nuovo trauma.
continua
428
Trattamento conservativo dellalluce rigido (continuazione)
Casillas e Jacobs
B
Figura 5-72. Afferrare con le dita. Un piccolo oggetto, in questo caso una pallina di cerotto adesivo (A), viene afferrato con le dita (B).
Figura 5-73. Dorsiflessione del dito e della caviglia da posizione seduta.
Figura 5-74. Tavoletta BAPS (sistema di piattaforma biomeccanica per la caviglia).
Dopo cheilectomia (rimozione dello sperone dorsale) dellalluce rigido
Casillas e Jacobs
Principi generali
Fondamentale per la riabilitazione postoperatoria

ristabilire il ROM della MTF dellalluce in dorsiflessione.
La medicazione chirurgica viene lasciata in sede per 7-14
giorni.
Il pieno carico postintervento in scarpe rigide concesso

il primo giorno dopo loperazione.
La riabilitazione inizia non appena la ferita appare stabile,
non necessariamente prima della rimozione dei punti di
sutura.
429
Dopo cheilectomia (rimozione dello sperone dorsale) dellalluce rigido
(continuazione)
Casillas e Jacobs
La durata delle fasi di riabilitazione arbitraria e dipende

completamente dal recupero del ROM e dalla risoluzione
del dolore.
La flessibilit viene sottolineate in ogni parte del protocollo.
Stretching del gastrocnemio.

Accartocciare lasciugamano.
Prensione con le dita.
Dorsiflessione e flessione plantare della MTF dellalluce
contro resistenza manuale (Fig. 5-75).
seduta con progressione alla stazione eretta.
Dorsiflessione isolata del dito da posizione seduta, con
Supinazione e pronazione da posizione seduta, con
Esercizi di equilibrio con progressione delle difficolt fino
alla BAPS board.
Cross training (tavola mobile, corsa in acqua, ciclismo) per
mantenere la forma aerobica.
Riposo e ghiaccio per il dolore, linfiammazione e la rigidit

articolare.
Mobilizzazione dellarticolazione seguita da un cauto ROM
passivo e attivo.
Esercizi isometrici dei muscoli che agiscono sulla MTF
quando il dolore lo consente.
Allungamento della fascia plantare con un barattolo
cilindrico o una pallina da golf gelata.
Cross training (come il ciclismo) per mantenere la forma
aerobica.
Scarpe rigide postoperatorie per un carico continuato per le
prime 3 settimane dopo loperazione.
Continuare con gli esercizi per il ROM e per la forza.

Correre progredendo fino al limite di non dolore
programmato.
Programma monitorato di esercizi pliometrici e di cutting,
con progressione delle difficolt.
Bisogna prestare attenzione a evitare unesacerbazione del dolore e
della tumefazione postoperatori.
Ghiaccio, bagno di contrasto, idromassaggio, ultrasuoni per

ridurre linfiammazione e la rigidit articolare.
Insistere sullaumento della flessibilit e del ROM attivo e
passivo, pi mobilizzazione dellarticolazione e della cicatrice.
Ripetuto stretching della fascia plantare.
B
Figura 5-75. Dorsiflessione (A) e flessione plantare (B) della MTF dellalluce contro resistenza manuale.
Distorsione della prima articolazione

metatarsofalangea (turf toe)
Premessa clinica
La distorsione della prima MTF (turf toe) pu produrre una
menomazione e una disabilit significative nei corridori. Il
termine turf toe descrive una serie di lesioni del complesso
capsulolegamentoso della prima MTF.
Il ROM della prima MTF variabile. La posizione neutra si ha con un angolo di 0 (o 180) tra la linea che attraversa il primo metatarso e la linea che attraversa lalluce (si veda la Fig. 5-61). La dorsiflessione, il ROM oltre la
posizione neutra, varia tra 60 e 100. La flessione plantare, il ROM al di sotto della posizione neutra, varia tra 10
e 40. Nellarticolazione sana il ROM avviene senza crepitii e senza dolore.
La forza per muovere la MTF fornita da gruppi muscolari sia intrinseci (flessore breve dellalluce, estensore
430
breve dellalluce, abduttore dellalluce, adduttore dellalluce) sia estrinseci (flessore lungo dellalluce, estensore lungo
dellalluce). Le due ossa sesamoidi (sesamoide mediale o tibiale e sesamoide laterale o peroneale) offrono un vantaggio meccanico ai flessori plantari intrinseci aumentando la
distanza tra il centro empirico dellarticolazione e i rispettivi tendini (Fig. 5-76). Il complesso dei sesamoidi si articola con le faccette della faccia plantare della testa del
primo metatarso ed stabilizzato da una capsula plantare
(placca plantare), nonch da una sporgenza sulla testa del
metatarso che separa i due sesamoidi.
Il meccanismo di distorsione della prima articolazione MTF una dorsiflessione forzata dellarticolazione
MTF (Fig. 5-77). Il tipico infortunio legato al football
americano avviene quando il giocatore con avampiede fissato saldamente a terra colpito da dietro. La continuazione del movimento in avanti della gamba sopra lavampiede fisso produce uneccessiva dorsiflessione della prima articolazione MTF e aumenta la tensione a livello della placca plantare e della capsula. Portate allestremo, queste forze possono continuare e produrre una lesione dorsale da
pressione sulla cartilagine e sulla testa del metatarso.
Il movimento estremo richiesto per produrre una lesione acuta pu avvenire pi facilmente con scarpe troppo
flessibili anzich con scarpe con suola relativamente rigida
(si veda la Fig. 5-63). Anche la superficie di gioco pu essere implicata come fattore associato. La superficie di gioco dura di un campo con prato artificiale pu provocare un
Flessore
lungo
dellalluce
Legamento
trasverso
intermetatarsale
profondo
aumento dellincidenza di distorsioni della prima articolazione MTF: da qui il termine turf toe. A fattori di rischio
analoghi si deve un meccanismo di lesione cronico e cumulativo.
Il meccanismo di una lesione della prima MTF non
affatto chiaro. Bisogna escludere numerose affezioni della
prima MTF e delle strutture contigue (Tabella 5-8).
Classificazione
Le distorsioni acute della prima MTF vengono classificate
in base al grado di lesione della capsula (classificazione di
Clanton) (Tabella 5-9).
Diagnosi
Segni e sintomi
Le distorsioni della prima MTF determinano dolore
acuto localizzato, tumefazione, ecchimosi e limitazione volontaria dei movimenti. Laumento del grado di tumefazione e dolore e la perdita della mobilit articolare sono segni
di una maggiore gravit della lesione. Pu essere presente
unandatura antalgica, nonch la tendenza a evitare il carico sul primo raggio con una supinazione del piede.
Lesame radiografico standard include una proiezione
AP e una laterale del piede in carico e una proiezione dei
sesamoidi (Fig. 5-78). La diagnosi confermata dalla RM
quando si rilevano la rottura della capsula e ledema associato. La scintigrafia ossea, la TC e la RM possono essere
utilizzate per escludere necrosi avascolari dei sesamoidi,
fratture dei sesamoidi, lesioni da stress dei sesamoidi, artrosi della MTF dellalluce, artrosi dei sesamoidi o dei metatarsi oppure tenosinovite con stenosi dei flessori.
Trattamento
Componenti
dei sesamoidi
Adduttore
dellalluce
Abduttore
dellalluce
Figura 5-76. Anatomia di unarticolazione MTF affetta da turf

toe. I tendini dei muscoli flessore breve dellalluce, adduttore dellalluce e abduttore dellalluce si uniscono ai legamenti trasversi
profondi dei metatarsi per formare una lamina fibrocartilaginea
sulla parte plantare della capsula della MTF. I due sesamoidi sono
contenuti allinterno della lamina fibrocartilaginea. (Da Rodeo SA,
OBrien SJ, Warren RF, et al: Turf toe: diagnosis and treatment.
Physician Sports Med 17[4]:132-140, 1989.)
Il trattamento della distorsione della prima MTF si basa sui

sintomi. Le lesioni acute si trattano con il metodo RICE
(riposo, ghiaccio [ice], compressione ed elevazione), seguito da un leggero programma di esercizi per il ROM e con il
carico protetto. Le lesioni croniche sono trattate con un
programma di esercizi per il ROM e con il carico protetto.
La MTF dellalluce viene sostenuta con una variet di metodi che includono gessi per la deambulazione, gessi amovibili per la deambulazione, modifiche rigide delle scarpe,
plantari rigidi nelle scarpe, scarpe con suola rigida e vari
metodi di bendaggio adesivo (Fig. 5-66). Larticolazione
protetta anche con una riduzione del livello di attivit, con
laumento degli intervalli di riposo e della loro durata e con
levitare superfici di gioco rigide. Gli steroidi intrarticolari
non producono benefici e possono essere dannosi per larticolazione.
Il trattamento chirurgico raro per le distorsioni isolate della prima MTF. A volte, quando vengono identificate
condizioni associate, la chirurgia diventa unopzione del
trattamento (Tabella 5-10).
431
Flessore
breve
dellalluce
Capsula
articolare
rotta
e componenti
dei sesamoidi
Componenti
dei sesamoidi
separati
Figura 5-77. A, Il meccanismo primario di provocazione del turf toe si ha quando lavampiede del giocatore fisso sul suolo e la MTF forzata in iperestensione da un altro giocatore che cade sopra la faccia dorsale della gamba del primo giocatore. B, Una molla in acciaio di 0,51 mm, da inserire nella scarpa, fornisce
rigidit alla parte distale della calzatura per prevenire liperestensione dellarticolazione MTF. Questo inserto ha una costruzione bilaminare. C, La rottura della capsula articolare nel turf toe pu portare a una separazione delle componenti di un sesamoide multipartito. (A-C, Da Rodeo SA, OBrien SJ, Warren RF, et al:
Turf toe: diagnosis and treatment. Physician Sports Med 17[4]:132-140, 1989.)
La prevenzione del turf toe include luso di scarpe con

supporto (evitando scarpe con la parte anteriore eccessivamente flessibile) e di un plantare solido e levitare quanto
pi possibile superfici di gioco dure (ad es., Astroturf).
Trattamento raccomandato dagli autori
Il turf toe acuto trattato con il metodo RICE per diversi giorni. A questo segue una seconda valutazione che
permette una definizione in periodo subacuto per meglio
delineare la localizzazione e il grado della lesione. Per le le-
sioni di basso grado, che non implicano una lacerazione significativa della capsula, al paziente si insegna come effettuare in modo cauto il ROM. Il movimento viene limitato
durante le attivit atletiche da un bendaggio adesivo o da
scarpe modificate. Per le lesioni moderate e gravi, che includono gravi lesioni alla capsula e fratture articolari dorsali, il trattamento viene modificato con un breve periodo
di ingessatura con un gesso solido per la deambulazione o,
in alternativa, con uno stivale amovibile per la deambulazione. Una volta che il dolore e la tumefazione si riducono,
432
Tabella 5 8
Patologie della prima articolazione metatarsofalangea
Distorsione della prima

articolazione MTF
Infortunio acuto o cronico (turf toe)

MTF dolente alla pressione
Movimento limitato
Frattura dellalluce
Lesione acuta
Dolorabilit isolata alla MTF o alla falange
Frattura visibile su radiografia,
scintigrafia, TC o RM
Lussazione dellalluce
Lesione acuta
Grave deformit allesame clinico,
confermata dalla radiografia
Alluce rigido
Condizione cronica
Dorsiflessione limitata, ROM doloroso
Osteofita dorsale in proiezione laterale
Artrosi dellalluce
(prima MTF artrosica)
Condizione cronica
ROM doloroso e limitato
Perdita di spazio articolare alla radiografia
Frattura del sesamoide
Lesione acuta
Dolorabilit isolata sul sesamoide
La frattura da stress visibile su
radiografia, scintigrafia ossea, TC o RM.
Frattura da stress
del sesamoide
Lesione cronica
Frattura da stress su radiografia,
scintigrafia ossea, TC o RM.
Mancata unione
del sesamoide
Lesione cronica o acuta

La mancata unione si vede su radiografia,
Sesamoide bipartito
Mancanza congenita della fusione dei due

ossicini del sesamoide, che lascia una linea
radiotrasparente (cartilagine) tra i due
ossicini, spesso scambiata per una
frattura
Assenza di dolorabilit alla palpazione,
asintomatico
Il confronto con le radiografie dellaltro
piede pu rivelare un sesamoide bipartito
analogo.
Alta incidenza di bilateralit, quindi fare il
confronto con la radiografia dellaltro
piede per distinguere il sesamoide
bipartito da una frattura del sesamoide.
Artrosi del sesamoide
Lesione acuta o cronica

ROM doloroso
Artrosi evidente su radiografia,
Necrosi avascolare
del sesamoide
Lesione acuta o cronica

Frammentazione evidente su radiografia,
TC o RM.
Tenosinovite stenosante
dei flessori
Sindrome da sovraccarico
Fenomeno del trigger
Escursione dolorosa del flessore lungo
dellalluce (FLA)
Tenosinovite evidente alla RM
Gotta
Dolore acuto grave

Dolorabilit, eritema e irritabilit della
prima MTF
Spesso acido urico elevato, cristalli di
urato di sodio allaspirazione
dellarticolazione
Tabella 5 9
Classificazione delle distorsioni dellarticolazione metatarsofalangea (turf toe) Clanton
Tipo
Reperti
obiettivi
Condizione
patologica
Trattamento
Ritorno
allo sport
Assenza di ecchimosi
Stiramento del complesso
Tumefazione assente o minima
capsulolegamentoso
Dolorabilit localizzata alla pianta
o medialmente
Ghiaccio/elevazione
FANS
Suola interna rigida
Non interrompere
la partecipazione alle
attivit atletiche
Immediato
II
Dolorabilit diffusa
Ecchimosi
Dolore, limitazione
del movimento
Rottura parziale del complesso

capsulolegamentoso
Come tipo 1
Limitazione dellattivit atletica
dai 7 ai 14 giorni in base
al decorso clinico
1-14 giorni
III
Grave dolorabilit alla

palpazione
Considerevoli ecchimosi
e tumefazione
Netta limitazione
del movimento
Rottura del complesso

capsulolegamentoso
Lesione da compressione
della superficie articolare
Come tipo 2
Stampelle, carico limitato
Se la MTF lussata, riduzione
e immobilizzazione
con un gesso
Limitazione dellattivit atletica
3-6 settimane
Da Brotzman SB, Graves SG: Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine, Griffin LY (ed.). Rosemont, Ill, American Academy of Orthopedic Surgeons, 1993.
433
Tabella 5 10
Opzioni chirurgiche per la prima
metacarpofalangea
Lesione
Trattamento
chirurgico
Corpo libero endoarticolare
Sbrigliamento articolare
Alluce rigido
Sbrigliamento articolare ed
exosteotomia (cheilectomia)
Artrosi dellalluce
Arttroplasrica (non silicone),

intervento di Keller o
artrodesi della MTF
Pseudoartrosi del sesamoide
Innesto osseo
Artrosi del sesamoide
Escissione del sesamoide
Tenosinovite stenosante del flessore (FLA) Release del tunnel flessorio

Frattura o lussazione dellalluce
Riduzione e fissazione
interna
Figura 5-78. Proiezione radiografica per i sesamoidi.
lattenzione viene focalizzata sul ripristino del ROM. Lattivit viene ripresa una volta che si ristabilito un ROM
indolente.
Il turf toe cronico viene trattato con modificazioni dellattivit e delle scarpe, progettate per limitare la lesione in
corso. Lo stile della scarpa, i plantari, la superficie di gioco
e il bendaggio adesivo vengono presi in considerazione e
adattati per ridurre al minimo il dolore e proteggere la
MTF. Inoltre, vengono usati i FANS e il ghiaccio per ridurre linfiammazione. Tempi di riposo e di recupero adeguati devono essere programmati con frequenza e durata
maggiori.
Riabilitazione per il turf toe

Base del protocollo la prevenzione di lesioni recidivanti,
con la limitazione della dorsiflessione della MTF dellalluce calzando scarpe adeguate, con il bendaggio adesivo o
con plantari rigidi nelle scarpe. Il bendaggio adesivo utile, ma il suo uso limitato dal fatto che cede con il tempo
e dagli scarsi risultati che si ottengono con lautoapplicazione. I dispositivi in commercio, come lamine di acciaio e
plantari in fibra di carbonio a basso profilo, sono facilmente disponibili. I dispositivi su misura possono essere utili per
misure difficili o scarpe particolari. La durata delle fasi della riabilitazione variabile e dipende completamente dal
ripristino del ROM e dalla risoluzione del dolore. Per tutto
il protocollo viene privilegiata la flessibilit.
Trattamento del turf toe
Casillas e Jacobs
Riposo, ghiaccio, bagni di contrasto, idromassaggio e

ultrasuoni per il dolore, linfiammazione e la rigidit
articolare.
Mobilizzazione dellarticolazione (Fig. 5-67) seguita da un
cauto ROM passivo e attivo.
Esercizi isometrici dei muscoli che agiscono sulla MTF
quando il dolore lo permette.
Cross training, come attivit in acqua e ciclismo, per la
forma aerobica.
Bendaggio adesivo di protezione e modificazione delle
scarpe per attivit continue in carico.
Fisioterapie per ridurre linfiammazione e la rigidit.

Insistere sullaumento della flessibilit e del ROM, passivo
e attivo, e con la mobilizzazione dellarticolazione.
Accartocciare lasciugamano (Fig. 5-71).
Prensione con le dita (Fig. 5-72).
Dorsiflessione e flessione plantare della MTF dellalluce
contro una resistenza manuale (Fig. 5-75).
continua
434
Trattamento del turf toe (continuazione)
Casillas e Jacobs

seduta con progressione alla stazione eretta.
Dorsiflessione isolata del dito da posizione seduta con
Pronazione e supinazione da posizione seduta con
Esercizi di equilibrio, con progressione delle difficolt fino
a includere la BAPS board.
Cross training (tavola mobile, corsa in acqua, ciclismo) per
mantenere la forma aerobica.
Continuare a usare plantari di protezione o bendaggio

adesivo.
Continuare con gli esercizi per il ROM e la forza.
Correre, con progressione fino al limite del non dolore
programmato.
Programma monitorato di esercizi pliometrici e cutting,
con progressione delle difficolt.
Durante queste attivit bisogna prestare attenzione a evitare un
nuovo trauma.
Neuroma
di Morton
Nervo plantare
mediale
Nervo
plantare
laterale
Veduta ventrale
Figura 5-79. A, Il neuroma di Morton consiste in

una proliferazione del tessuto fibroso che circonda il
nervo plantare dove le branche del plantare mediale e laterale si avvicinano alla zona tra le teste del
terzo e del quarto metatarso. Il nervo irrigidito
prossimalmente dal tendine del flessore breve delle
dita e si tende intorno al legamento trasversale dei
metatarsi quando le dita si dorsiflettono, come avviene naturalmente nel cammino. Questo trauma,
ripetuto, provoca uninfiammazione e unirritazione
localizzate nellarea del terzo e quarto spazio. B, Distribuzione tipica dei disturbi della sensibilit dovuta
al neuroma di Morton nel terzo spazio interdigitale
(ma esiste una certa variabilit). (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle, 6th ed. St.
Louis, Mosby, 1993, p. 560.)
435
Neuroma di Morton
(neuroma interdigitale)
Presentazione
La modalit pi comune con la quale si presenta il neuroma interdigitale (di Morton) un dolore localizzato tra la
testa del terzo e quella del quarto metatarso (nel terzo spazio interdigitale) (Fig. 5-79) che si irradia al terzo e quarto
dito. I pazienti spesso lo descrivono come un dolore urente che in modo intermittente si sposta. Di solito, il dolore esacerbato da scarpe strette o con il tacco alto oppure
da un aumento dellattivit del piede. Il dolore spesso alleviato dal togliersi le scarpe e dallo sfregamento dellavampiede. Occasionalmente, questi sintomi si presentano
nel secondo spazio interdigitale con irradiazione al terzo e
quarto dito. Di rado, i neuromi si presentano contemporaneamente in entrambi gli spazi interdigitali.
La Tabella 5-11 presenta (in percentuale) una lista dei
sintomi preoperatori dichiarati dai pazienti con neuroma
interdigitale nella casistica di Mann (1997).
Anatomia e fisiopatologia
Legamento
trasverso
metatarsale
profondo
Neuroma
Figura 5-80. Neuroma interdigitale. (Da Mann RA, Coughlin MJ:

Surgery of the Foot and Ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.)
Il meccanismo probabilmente uniperestensione cronica delle MTF (nelle scarpe con il tacco), con irrigidimento e irritazione del nervo da parte del legamento traverso dei metatarsi, che porta a una neuropatia da intrappolamento.
Diagnosi
Il neuroma di Morton classico una lesione del nervo digitale comune che innerva il terzo e il quarto dito (Fig. 579). Non un vero neuroma, ma piuttosto una fibrosi perineurale irritata dove il nervo passa sotto al legamento trasverso dei metatarsi (Fig. 5-80).
stato ipotizzato che, poich il nervo digitale comune
a livello del terzo spazio interdigitale riceve branche dal
nervo plantare mediale e laterale (e ci ne aumenta lo spessore), questo spieghi perch il terzo spazio interdigitale il
pi coinvolto. Il coinvolgimento meno frequente del secondo interspazio pu essere il risultato di una variazione
anatomica della distribuzione dei nervi digitali comuni.
La diagnosi di neuroma di Morton clinica: non esistono

test radiografici o elettrodiagnostici utili. Per stabilire la
diagnosi corretta possono essere necessari controlli in serie.
Valutazione
La palpazione diretta e la palpazione con movimenti di
stiramento (Fig. 5-81) dello spazio interdigitale di solito
riproducono il dolore del paziente. Questa manovra, chiamata segno di Mulder, spesso riproduce una sensazione
di schiocco o di scoppio e un dolore nel terzo (o secondo)
Lincidenza del neuroma interdigitale 8 volte su 10

pi frequente nelle donne.
Table 5 11
Percentuali dei sintomi preoperatori descritti dai
pazienti con neuroma di Morton
Sintomo
Incidenza %
Dolore plantare che aumenta con il cammino
91
Riduzione del dolore con il riposo

Dolore plantare
Riduzione del dolore togliendo le scarpe
Dolore irradiato alle dita
Dolore urente
Dolore acuto
Torpore delle dita o del piede
Dolore irradiato in alto al piede o alla gamba
Sensazione di crampo
89
77
70
62
54
40
40
34
34
Da Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby,
1997.
Figura 5-81. Segno di Mulder. Lesaminatore pone lindice e il

pollice prossimalmente ai metatarsi nello spazio interdigitale e,
mentre preme con fermezza, tira lo spazio distalmente. Si deve suscitare uno schiocco o uno scatto che riproduce il dolore del paziente. (Da Coughlin MJ, Pinsonneault T: Operative treatment of
interdigital neuroma. J Bone Joint Surg 83A[9]:1321-1328, 2001.)
436
spazio interdigitale. Lesaminatore pone il dito indice e il

pollice prossimalmente alle teste dei metatarsi nellinterspazio e, mentre preme con fermezza nello spazio interdigitale, stira distalmente verso il margine dello spazio interdigitale, spesso sentendo un click o un pop che provocano
dolore (click di Mulder).
Lallargamento delle dita coinvolte (terzo e quarto)
pu essere notato a volte come risultato della massa del
neuroma. Spesso viene avvertito un torpore soggettivo del-
le dita coinvolte, ma la valutazione della sensibilit pu rivelare deficit parziali, completi, ma anche assenti nella
zona di distribuzione del nervo (Fig. 5-79).
Il paziente con neuroma di Morton non ha dolore sopra le teste dei metatarsi.
Talvolta, lesame positivo solo dopo un allenamento

vigoroso o scarpe strette. Spesso, lesame obiettivo del paziente non conclusivo, imponendo numerosi controlli in
serie e lesclusione di eventuali patologie collegate.
Nervo allabduttore
del quinto dito
Nervo
allabduttore
del quinto dito
N. plantare mediale
N. plantare
laterale
Abduttore del
quinto dito
N. plantare
mediale
Abduttore
del quinto dito
N. plantare mediale
Rami calcaneari
N. plantare l.
N. plantare m.
Figura 5-82. A, Distribuzione del nervo plantare mediale e laterale sulla pianta del piede. B, Distribuzione dei sintomi (torpore) nella parte plantare (solo inferiore) del piede
associata alla sindrome del tunnel tarsale. (A, Sinistra, Gray H: Anatomy: Descriptive
and Surgical. Philadelphia, Henry C Tea, 1870, p. 660; Destra, Modificata da Mann
RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993;
B, Da Chapman MW: Operative Orthopaedics. Philadelphia, JB Lippincott, 1988.)
437
Arteria e vena tibiale posteriore
Flessore lungo
delle dita
Figura 5-83. Sindrome del tunnel tarsale. Il segno di Tinel riproduce il dolore
e/o le parestesie alla palpazione del nervo tibiale sulla parte mediale della caviglia. Le parestesie si presentano nella
zona di distribuzione del nervo tibiale
(cute della pianta). Possono essere coinvolti il nervo plantare mediale e/o il nervo plantare laterale. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle,
6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.)
Nervo tibiale posteriore
Tibiale posteriore
Retinacolo dei flessori

Abduttore
dellalluce
Nervo plantare mediale
Ramo calcaneare
Nervo plantare laterale
Il neuroma di Morton pu essere mimato da numerose altre condizioni. Per escludere una diagnosi scorretta di neuroma di Morton occorre prendere in considerazione la seguente diagnosi differenziale.
1. Dolore neurogeno, formicolio o torpore
La neuropatia periferica di solito determina un torpore pi globale (intero piede o a guanto e calza piuttosto che nello spazio interdigitale e alle sue due
dita) e non dolorosa, salvo che nella fase iniziale.
Una patologia degenerativa del disco spesso associata
ad alterazioni motorie, sensitive o dei riflessi pi che
a torpore nel singolo spazio interdigitale e nelle dita
corrispondenti.
Nella sindrome del tunnel tarsale, il segno di Tinel
positivo sopra il tunnel tarsale (caviglia mediale) e
il torpore limitato alla pianta del piede (assenza di
torpore sul dorso) (Fig. 5-82 e 5-83).
Lesioni del nervo plantare mediale o laterale (si
veda sopra).
2. Patologie della MTF
Sinovite delle MTF delle quattro dita laterali da artrite
reumatoide o sinovite non specifica: d dolorabilit
sopra la testa dei metatarsi o sopra la MTF pi che

nellinterspazio (si veda la Fig. 5-55).
Atrofia del cuscinetto adiposo o degenerazione del cuscinetto adiposo plantare o della capsula: d dolorabilit sopra la testa dei metatarsi o alla MTF pi che
nello spazio interdigitale.
Sublussazione o lussazione delle MTF laterali: d dolorabilit sopra la testa del metatarso o sulla MTF
pi che nello spazio interdigitale.
Artrosi della MTF: d dolorabilit sopra la testa del
metatarso o sulla MTF pi che nello spazio interdigitale.
3. Lesioni della pianta del piede
Cisti sinoviale: di solito una massa dolorosa, ma
non d torpore o formicolio.
Tumori dei tessuti molli dello spazio interdigitale; gangli,
cisti sinoviale, lipoma, neoplasie dei tessuti molli: di
solito massa dolente alla pressione, ma nessun torpore o formicolio.
Ascesso. Ascesso della pianta del piede. Di solito
massa dolente alla pressione, ma nessun torpore o
formicolio.
Trattamento
Dopo lescissione del neuroma di Morton
Brotzman
Massima elevazione del piede per quanto possibile per

72 ore.
Bendaggio dellavampiede compressivo, leggero e ben
imbottito allinterno di scarpe rigide per circa 3 settimane.
Carico, se tollerato, con le stampelle per 1-14 giorni dopo
loperazione.
Lavorare sugli esercizi attivi per il ROM della caviglia

e lo stretching per evitare lirrigidimento
della caviglia.
A 3-4 settimane iniziare a utilizzare scarpe da tennis
ampie, morbide, comode e non allacciate strettamente,
dare inizio ad attivit a basso impatto (ad es., cyclette).
438
Trattamento conservativo iniziale del neuroma di Morton
(neuroma interdigitale)
Brotzman
Modificazione delle scarpe
Usare scarpe morbide, ampie e comode con una punta

ampia, che permetta al piede di allungarsi e di ridurre
la pressione dei metatarsi sul nervo. Le donne
dovrebbero calzare scarpe da tennis da uomo perch sono
pi larghe.
Utilizzare scarpe con il tacco basso per evitare
liperestensione delle articolazioni metatarsofalangee
dovuta ai tacchi alti.
Cambiare il modo di allacciare le scarpe per evitare la
pressione a livello dellavampiede.
Cuscinetti nelle scarpe
Un cuscinetto metatarsale (Hapad) posto prossimalmente

al metatarso coinvolto pu ridurre una parte delle
pressioni sullarea infiammata. Noi sistemiamo Hapad nel
posto giusto (prossimalmente alla testa del metatarso)
usando un pennarello per segnare le teste (Fig. 5-84) e
Figura 5-84. Con il tallone nella giusta posizione sulle ortesi,

indicare le teste dei metatarsi che si vogliono imbottire (ad es.,
terzo e quarto); poi appoggiare il piede sul plantare. Cos facendo, si lascia un cerchio nero sul plantare. Sistemare lHapad subito prossimalmente a questi cerchi.
sistemando il cuscinetto subito prossimalmente ai segni di

inchiostro lasciati dalle teste dei metatarsi.
Iniezioni nello spazio interdigitale
Liniezione di una piccola quantit di lidocaina all1% senza

adrenalina (2-3 ml) e 1 ml di cortisone pu essere un utile
strumento diagnostico (Fig. 5-85). La riduzione dei sintomi
indica spesso un neuroma doloroso. Il medico deve iniettare
la medicina nello spazio interdigitale affetto.
Luso di iniezioni di corticosteroidi utile. Greenfield et al.
hanno notato che l80% dei neuromi iniettati ha avuto un
beneficio che durato per oltre 2 anni.
Molti medici usano i FANS per 2 settimane nel tentativo di
ridurre linfiammazione.
Se il paziente continua a lamentare sintomi nonostante le
modificazioni delle scarpe, i cuscinetti e le iniezioni di
cortisone, indicata una resezione chirurgica del neuroma di
Morton.
Figura 5-85. Area di iniezione di 1 ml di cortisone (ad es., 40

mg di metilprednisolonel) e 1 ml di lidocaina all1% senza
adrenalina per ridurre le dimensioni e lirritazione del neuroma di Morton.
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Capitolo 6
Artrosi dellarto inferiore
Hugh Cameron, MD, S. Brent Brotzman, MD
Artrosi dellanca
Protesi totale danca
Artrosi del ginocchio
Protesi totale di ginocchio
Lartrosi la malattia articolare pi diffusa negli Stati Uniti e affligge circa 43 milioni di persone. Un rapporto dei
Centers for Disease Control and Prevention ha indicato
che i pazienti con artrosi hanno sostanzialmente una qualit di vita correlata alla salute peggiore di quella dei soggetti senza questa patologia.
Artrosi dellanca
Clinica
Lartrosi dellanca ha varie cause, tra le quali la sepsi infantile, il distacco epifisario e lartrite reumatoide. Il 30% circa dei pazienti con artrosi dellanca ha una leggera displasia acetabolare (una cavit acetabolare poco profonda) e il
30% ha una cavit acetabolare retroversa. Entrambe queste condizioni riducono la superficie di contatto della testa
del femore con lacetabolo, il che aumenta la pressione di
contatto e rende lusura pi probabile. Il 30% circa dei pazienti non ha alcun fattore di rischio conosciuto.
Disturbi allarticolazione dellanca

per cui indicata la protesi totale danca
Artrite
Reumatoide
Reumatoide giovanile (malattia di Still)
Piogenica risoluzione di uninfezione
441
442
Acetabolo
Lartrosi dellanca caratterizzata da una perdita progressiva della cartilagine articolare con uno spazio articolare ridotto e doloroso. La rigidit facilita lo sviluppo di
osteofiti (speroni ossei), che in seguito portano a ulteriore
rigidit, rendendo difficile per il paziente indossare calze e
scarpe. Questa eventualit conduce a un quadro generale di
accorciamento, deformit in adduzione e rotazione esterna dellanca, spesso con una retrazione in flessione. La perdita di materiale osseo avviene di solito lentamente, mentre nella necrosi avascolare pu avvenire molto rapidamente.
Caratteristiche generali dellartrosi*
Femore
Disturbi allarticolazione dellanca per cui

indicata la protesi totale danca (continuazione)
Necrosi avascolare (NAV)
Dopo frattura o lussazione
Idiopatica
Tumore osseo
Malattia dei cassoni
Malattie degenerative articolari
Artrosi
Displasia congenita dellanca (DSA)
Protesi danca fallita
Artroplastica dellacetabolo
Protesi della testa femorale
Procedura di Girdlestone
Artroplastica di rifacimento della superficie
Sostituzione della protesi totale danca
Frattura o lussazione
Acetabolo
Estremo prossimale del femore
Fusione o pseudoartrosi danca
Malattia di Gaucher
Emoglobinopatie (malattia a cellule falciformi)
Emofilia
Malattie ereditarie
Malattia di Legg-Calv-Perthes (LCPD)
Osteomielite (remota, non attiva)
Ematogenica
Dopo osteotomia
Nefropatie
Indotte da cortisone
Alcolismo
Epifisiolisi femorale
Tubercolosi
Gruppo eterogeneo di condizioni accomunate da patologie e condizioni radiografiche simili.

Perdita focale di cartilagine articolare allinterno di
unarticolazione sinoviale accompagnata da una reazione ipertrofica nellosso subcondrale e nel margine articolare.
Evidenza radiografica di restringimento dello spazio articolare, sclerosi subcondrale, formazione di cisti e
osteofiti marginali.
Frequente e correlata allet, con chiari schemi di coinvolgimento di mani, anche, ginocchia e articolazioni
interspinose del rachide.
Le caratteristiche cliniche spesso includono dolore
articolare durante luso, rigidit delle articolazioni
dopo un periodo di inattivit e perdita di articolarit
(ROM).
Sintomi e segni primari di artrosi*
Sintomi
Dolore durante lattivit.
Rigidit dopo inattivit (la rigidit permane solitamente per meno di 30 minuti).
Perdita di movimento (difficolt nello svolgere alcuni
compiti).
Senso di insicurezza e instabilit.
Limitazioni funzionali e handicap.
Segni
Punti dolenti alla pressione intorno al margine articolare.
Edema duro del margine articolare.
Scrosci e crepitii articolari (rumore di crepitio o blocchi).
Modesta infiammazione (versamento freddo).
Movimenti limitati e dolenti.
Rigidit articolare.
Instabilit (evidente distruzione ossea o articolare).
*Da Dieppe P: Osteoarthritis: Are we asking the wrong questions? Br J

Rheumatol Ago 23(3):161, 1984.
Capitolo 6: Artrosi dellarto inferiore
443
Segni e sintomi comuni a livello di pelvi, anca e coscia

Artrosi dellanca
Dolore prodotto dalla rotazione interna passiva dellanca

Dolorabilit a livello della parte anteriore della capsula articolare dellanca (variabile).
Mobilit passiva ridotta (la rotazione di solito colpita per prima).
Dolore provocato al test di Stinchfield.
Zoppia da abduttori (se seriamente coinvolti).
Dismetria funzionale degli arti inferiori (se si sviluppata una retrazione degli abduttori).
Lussazione posteriore dellanca

MVA o precedente trauma grave.
Anca tenuta in posizione di flessione, rotazione interna e adduzione.
Possibile problema concomitante del nervo sciatico (ipostenia della flessione dorsale e plantare della caviglia).
Lussazione anteriore dellanca
MVA o precedente trauma grave.
Anca tenuta in posizione di lieve flessione, abduzione e rotazione esterna.
Possibile danno concomitante del nervo femorale (ipostenia del quadricipite).
Frattura dellanca
Dolore alla porzione anteriore della capsula dellanca o nella regione intertrocanterica.
Arto ruotato esternamente e accorciato (frattura con lussazione).
Test di Stinchfield doloroso o impossibile da eseguire.
Frattura del bacino
Dolore alla sinfisi pubica, alla cresta iliaca o allarticolazione sacroiliaca.
Dolore al test di compressione del bacino (test di compressione pelvica laterale e anteroposteriore [AP], test di stress della sinfisi pubica).
Dolore al test di Patrick o al test di Gaenslen (soprattutto nelle fratture dellarticolazione sacroiliaca).
Disfunzione dellarticolazione sacroiliaca
Dolorabilit in corrispondenza dellarticolazione sacroiliaca.
Dolore al test di Patrick o al test di Gaenslen (soprattutto a livello dellarticolazione sacroiliaca).
Intrappolamento del nervo cutaneo femorale laterale (meralgia parestesica)
Sensibilit alterata nella regione anterolaterale della coscia.
Sintomi riprodotti alla pressione o alla percussione del nervo subito medialmente alla spina iliaca anterosuperiore.
Tendinite del piriforme
Dolore alla palpazione profonda vicino alluncino del grande trocantere.
Dolore provocato al test del piriforme.
Tendinite del grande gluteo
Dolore alla piega glutea, nella parte inferiore del grande gluteo.
Dolore provocato al test di Yeoman.
Tendinite del piccolo gluteo
Dolore appena prossimale al grande trocantere.
Dolore provocato dallabduzione dellanca contro resistenza.
Borsite trocanterica
Dolore alla parte laterale del grande trocantere.
Crepitii e schiocchi avvertiti con la flessoestensione dellanca (occasionalmente).
Tratto ileotibiale teso, evidenziato dal test di Ober (variabile).
Stiramento o contusione del quadricipite
Dolore e tumefazione nellarea del quadricipite affetta.
Riduzione della forza del quadricipite.
continua
444
Segni e sintomi comuni a livello di pelvi, anca e coscia (continuazione)

Limitazione della flessione del ginocchio, in particolare quando lanca estesa.
Depressione palpabile nel quadricipite (nei casi pi gravi).
Calore e aumento della consistenza del quadricipite (probabile miosite ossificante).
Stiramento degli ischiocrurali
Dolorabilit e tumefazione localizzate nella zona della lesione.

Ecchimosi (frequente).
Estensione del ginocchio incompleta ed elevazione dellarto a ginocchio esteso che provoca dolore nei muscoli colpiti.
Depressione palpabile sui muscoli colpiti (nei casi pi gravi).
Segno del treppiede anomalo.
Classificazione dellartrosi dellanca

A seconda dellimmagine radiografica, lartrosi pu essere
classificata come (1) concentrica, ove vi sia una perdita
uniforme di cartilagine articolare, (2) migrazione mediale
e verso il basso della testa femorale, (3) migrazione superolaterale verso lalto della testa femorale. Questo importante solo se viene considerata unosteotomia correttiva, altrimenti non ha particolare significato.
Diagnosi di artrosi dellanca

Il dolore allanca pu essere simulato da un dolore riferito
di origine spinale, una sciatica L3-4 e stenosi dellarteria
iliaca interna. Occorre pertanto prendere in considerazione ed eventualmente escludere cause di dolore riferito. Il
classico test clinico per lartrosi dellanca la rotazione
interna dellanca flessa. In un soggetto con artrosi dellanca questa rotazione interna limitata e dolorosa. La
diagnosi differenziale include la lussazione danca, la frattura danca, la frattura o lo spappolamento del bacino, lintrappolamento del nervo cutaneo laterale del femore, la
tendinite dei tendini del piriforme o del grande o piccolo
gluteo, la borsite trocanterica, una sciatalgia (L3-4), un dolore riferito di origine spinale, una stenosi dellarteria iliaca interna e lo stiramento o la contusione del muscolo quadricipite o dei muscoli ischiocrurali.
Lesame radiografico comporta una proiezione anteroposteriore (AP) della pelvi e una proiezione AP e laterale
dellanca. La proiezione laterale deve essere a zampa di
rana laterale modificata o Lauenstein. Una proiezione laterale pura non di nessuna utilit al chirurgo perch fornisce una visione distorta del femore. Gli esami sierologici
sono raramente utili. Lunica indicazione per ulteriori indagini come TC o RM una sospetta necrosi avascolare
della testa femorale in assenza di riscontri radiografici.
Trattamento dellartrosi dellanca

Antinfiammatori e analgesici possono essere utili (sebbene
limitatamente). In generale, gli antinfiammatori non steroidei (FANS) agiscono per mezzo dellinibizione reversibile della ciclossigenasi e della lipossigenasi che fanno par-
te del metabolismo dellacido arachidonico. Questo effettivamente blocca la produzione di agenti proinfiammatori,
come le prostaglandine e i leucotrieni. Inibisce per anche
leffetto benefico della prostaglandine, che esercitano unazione protettiva a livello della mucosa gastrica, del flusso
ematico renale e del bilancio del sodio. Diversamente dallaspirina, che ha un effetto irreversibile di antiaggregazione piastrinica che persiste per tutta la vita della piastrina
(10-12 giorni), per gli altri FANS leffetto antiaggregante
scompare entro 24 ore dalla sospensione del trattamento.
La dispepsia uno degli effetti collaterali pi comuni
dei FANS. Altri effetti collaterali potenziali sono lulcera
gastrointestinale, la tossicit renale, lepatotossicit e lo
scompenso cardiaco.
Le controindicazioni alluso dei FANS includono una
storia di dispepsia, nefropatia, epatopatia o una terapia anticoagulante in corso. I medici dellAmerican College of
Rheumatology raccomandano nei pazienti in cura cronica
con FANS esami annuali del CBC e della funzionalit epatica e test per misurare la creatinina. Un emocromo e la ricerca di sangue occulto nelle feci sono raccomandati sia
prima di iniziare una terapia con FANS sia regolarmente in
seguito.
A causa del favorevole profilo di effetti collaterali e
unefficacia equivalente nella riduzione del dolore (Bradley,
Brandt, Katz, et al., 1991), lacetaminofene oggi accettato
dai reumatologi e dagli ortopedici come lanalgesico di prima scelta. La dose raccomandata di paracetamolo di 650
mg ogni 4-6 ore prn, fino a un massimo di 4000 mg/die. Una
dose di 1000 mg tre volte al giorno di solito sufficiente. I
neutraceutici come la condroitina solfato e la glucosamina
sono popolari, ma non esistono prove della loro efficacia.
La glucosamina e la condroitina solfato sono molecole
sinergiche endogene nella cartilagine articolare. Si ritiene
che la glucosamina stimoli il metabolismo dei condrociti e
dei sinoviociti e la condroitina solfato inibisca gli enzimi
degradativi e prevenga la formazione di trombi di fibrina
nei tessuti periarticolari (Ghosh, Smith e Wells, 1992).
Un minimo di 1 g di glucosamina e 1200 mg di condroitina solfato al giorno sono le dosi standard raccomandate. Il costo medio di questa terapia di 50 dollari al mese.
Un bastone nella mano opposta aiuta a scaricare lan-
445
3x
il peso
del corpo
Centro
del corpo
1x
Peso
del corpo
Abduttori dellanca
Figura 6-1. Luso di un bastone modifica la direzione delle forze che agiscono sullanca. Senza il bastone, le forze
risultanti sullanca sono circa tre volte il peso corporeo, perch la forza degli abduttori agisce sul grande trocantere per
controbilanciare il peso corporeo e mantenere a livello la pelvi nel momento dellappoggio singolo. (Da Kyle RF: Fractures of the hip. In Gustilo RB, Kyle RF, Templeton D [eds]: Fractures and Dislocations. St. Louis, Mosby, 1993.)
ca in modo significativo (Fig. 6-1). Un bastone ben calibrato deve essere lungo come la distanza tra il terreno e la
parte superiore del gran trocantere del paziente quando indossa le scarpe usuali. Lo stretching e il rinforzo muscolare
o sedute di yoga possono essere sorprendentemente efficaci

in termini di recupero di articolarit perch pu essere la
rigidit (ad es., limpossibilit di indossare da soli scarpe e
calze) pi che il dolore a rendere necessaria la chirurgia.
Esercizi per lartrosi dellanca (NON dopo una protesi totale danca)
Utilizziamo esercizi che rafforzano e allungano i muscoli e la capsula dellanca affetta, che implicano la mobilit e la forza necessarie al
paziente per le funzioni quotidiane. Questi esercizi sono validi per lanca artrosica, non dopo la protesi danca.
Rotazioni della gamba (Fig. 6-2)
1. In posizione supina, raddrizzare larto inferiore destro e
flettere il ginocchio sinistro per ridurre le sollecitazioni sulla
schiena.
2. Puntare le dita del piede destro verso il soffitto e ruotare la
gamba in senso orario e tenere per 10 secondi. Poi ruotare il
piede in senso antiorario, puntando di nuovo le dita verso il
soffitto; poi puntare verso linterno e cio verso il lato
sinistro del corpo.
Numero di ripetizioni: ripetere per ogni arto, 10 volte per serie.
Numero di serie: 2 al giorno.
Figura 6-2. Rotazioni dellarto. Il paziente ruota lanca internamente ed esternamente, in posizione supina. (Da Patient Handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
continua
446
Esercizi per lartrosi dellanca (NON dopo una protesi totale danca) (continuazione)
Elevazioni dellarto (Fig. 6-3)
1. Appoggiarsi a una sedia per aiutarsi.
2. Elevare larto sinistro in avanti il pi possibile, tenendo il
ginocchio ben esteso.
3. Appoggiare a terra larto sinistro e ripetere lesercizio con
il destro.
4. Di fronte alla sedia, appoggiandosi a essa per aiutarsi,
elevare larto sinistro in fuori fino a quando non si avverte
dolore.
5. Riportare a terra larto sinistro e ripetere lesercizio con il
destro.
Numero di ripetizioni: 10-15.
Figura 6-3. Elevazione dellarto. (Da Patient Handout. Womens

Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
Accavallamenti delle ginocchia (Fig. 6-4)

1. In decubito sul fianco destro su un letto o sul pavimento
con la testa poggiata sul braccio destro. Come sostegno,
piegare larto superiore sinistro, puntandolo davanti al
torace. Raddrizzare gli arti inferiori.
2. Flettere il ginocchio sinistro e tirarlo verso il torace. Il piede
sinistro dovrebbe essere posto vicino al ginocchio destro.
3. Incrociare il ginocchio sinistro sopra larto destro e
portarlo in basso verso il letto o il pavimento.
4. Mantenendo il piede sinistro sul ginocchio destro,
sollevare il ginocchio sinistro e riportarlo alla posizione di
partenza del punto 2.
5. Girarsi sul fianco sinistro e ripetere lesercizio con larto
destro.
Figura 6-4. Accavallare le ginocchia. (Da Patient Handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)

Sforbiciate contro resistenza (Fig. 6-5)
1. Avvolgere un elastico tubolare (o una banda elastica)
attorno alle caviglie, ai polpacci o alle cosce.
2. In posizione supina sul letto o sul pavimento estendere gli
arti, tesi in avanti. Lasciare le braccia rilasciate al fianco.
3. Allargare gli arti quanto pi possibile contro la resistenza
dellelastico e poi riavvicinarli (se il medico lo permette, si
possono sollevare appena gli arti dal letto o dal pavimento
prima di allargarli).
Numero di serie: 2-3 al giorno.
Figura 6-5. Sforbiciate contro resistenza. (Da Patient Handout.

Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
447
Elevazione dellarto teso (Fig. 6-6)
1. In posizione supina, tenere entrambe le ginocchia flesse e i
piedi appoggiati. Arti superiori rilasciati al fianco.
2. Raddrizzare larto destro e poi, tenendo il ginocchio esteso,
sollevare larto il pi possibile.
3. Abbassare larto lentamente e flettere il ginocchio,
ritornando alla posizione di partenza.
4. Ripetere lesercizio con larto sinistro.
Figura 6-6. Elevazione dellarto teso. (Da Patient Handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
Elevazione del ginocchio al petto (Fig. 6-7)

1. In posizione supina, tenere entrambe le ginocchia flesse e i
piedi appoggiati. Arti superiori rilasciati al fianco.
2. Flettere larto destro allanca, avvicinando il ginocchio al
petto quanto pi possibile.
3. Riportare larto lentamente alla posizione iniziale e
rilasciarsi.
4. Ripetere lesercizio con larto sinistro.
Numero di ripetizioni: 10.
Numero di serie: 2-3 al giorno.
Figura 6-7. Elevazione del ginocchio al petto. (Da Patient Handout. Womens Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
Calci laterali (Fig. 6-8)

1. In decubito sul fianco destro, con la testa poggiata sul
braccio destro. Come sostegno, flettere il braccio sinistro
puntandolo davanti al torace e flettere il ginocchio destro.
2. Tenendo larto inferiore posto sopra teso in linea con il
corpo, sollevarlo quanto pi possibile. Assicurarsi che le dita
del piede rimangano puntate in avanti.
3. Tenere la posizione per qualche secondo e poi riabbassare
lentamente.
4. Girarsi sul fianco sinistro e ripetere lesercizio con larto
destro.
Figura 6-8. Calci laterali. (Da Patient Handout. Womens Health

Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)

continua
448
Mini-squats (flettendo le ginocchia solo a 30) (Fig. 6-9)
1. In piedi di fronte a una sedia o contro una parete. Lasciare
le braccia rilassate lungo i fianchi.
2. Flettere le anche e le ginocchia e cominciare ad abbassarsi
verso la posizione seduta.
3. Fermarsi a met strada o a 30 di flessione del ginocchio e
ritornare alla posizione eretta. Non usare le braccia per
aiutarsi ad abbassarsi o ad alzarsi. Non flettere troppo le
ginocchia (farsi mostrare dal terapista i 30 di flessione).
Figura 6-9. Mini-squats di 30 con il paziente in piedi davanti a

una sedia.
Nota. Non abbassarsi fino al punto in cui non ci si pu pi rialzare con la forza degli arti inferiori o fino a quando le ginocchia fanno male.
Da Eichner ER: Patient Handout for the arthritic hip. Womens Health Orthop Edition 2[4]:1, Aug-Sept 1999.
Tabella 6 1
Programma di esercizi da eseguire per pazienti con artrosi dellanca*
Sintomi lievi
Sintomi da moderati a gravi (dolore al movimento)
Esercizi attivi per il recupero dellarticolarit.
Esercizi per il ROM attivi assistiti.

Stretching.
Rinforzo isometrico solo quando il movimento meno doloroso.
Fisioterapia secondo necessit.
Deambulazione in scarico (in acqua, con deambulatore o bastone, carrello per
la spesa). Cominciare con una durata confortevole (1 minuto se necessario),
anche pi volte al giorno per arrivare gradualmente a 45 minuti al giorno. Poi
gradualmente tornare a caricare (acqua bassa, minore pressione sul bastone)
fino a caricare completamente per 1 ora, 3-5 volte alla settimana.
Stretching di flessori danca, adduttori, bendelletta ileotibiale,

gastrocnemio e ischiocrurali.
Rinforzo (esercizi con pesi alla cintura, elevazione degli arti
inferiori, esercizi a catena cinetica chiusa,
appoggio monopodalico, cammino).
Esercizi aerobici (preferibilmente camminare per 1 ora,
5 volte alla settimana).
Idrocinesiterapia in acqua calda per scaricare larto.
*I pazienti con unaffezione di grado lieve partecipano a 1-2 sedute con il fisioterapista. I pazienti con un grado moderato o grave fanno sedute quotidiane con il
terapista per 1-2 settimane, poi tre volte alla settimana per 1-2 mesi, poi 1 volta alla settimana per 1-4 settimane, poi una volta al mese per un totale di 6 mesi circa,
finch non sono in grado di continuare da soli.
Da Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review. Phys Sports Med 17[2]:27-31, 1989.
Tabella 6 2
Dispositivi utili per pazienti con artrosi
Articolazioni sottoposte a stress
Anca
Ginocchio
Caviglia
Spalla
Colonna
vertebrale
Cyclette
++
++
Cicloergometro a braccio
++
++
Vogatore
++
++
Sci
Scalata
++
++
++
Corsa in acqua con salvagente
++, sottoposto a forte stress; +, sottoposto a stress; , sottoposto a stress lieve; , non sottoposto a stress.
Da Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review. Phys Sports Med 17[2]:27-31, 1989.
449
Tabella 6 3
Protocollo di esercizi di condizionamento aerobico
per pazienti con artrosi
(intensit bassa o moderata su cicloergometro)
Frequenza
Tre volte alla settimana
Carico di lavoro
Tale da produrre una risposta cardiaca

pari al 70% della frequenza cardiaca
massimale a 50 pedalate al minuto 1
o 2 pazienti
Struttura
5 sedute di esercizio separate

da 1 minuto di pausa
Progressione del tempo

di esercizio
Inizialmente 2 minuti (bassa intensit)

o 15 minuti (moderata intensit)
Progressione del tempo
2 minuti ogni 2 settimane
Massimo
15 minuti a seduta (bassa intensit) o

35 minuti a seduta (moderata intensit)
Da Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review.
Phys Sports Med 17[2]:27-31, 1989.
Opzioni chirurgiche per lartrosi dellanca

Le osteotomie, come losteotomia pelvica e intertrocanterica popolari in passato, ora hanno un ruolo limitato
in situazioni selezionate. La fusione (osteosintesi) svolge
ancora un ruolo, ma solo in et infantile. Loperazione di
eccellenza del trattamento chirurgico la sostituzione totale danca (Fig. 6-10). In generale, nei pazienti anziani
con una bassa richiesta di attivit fisica, sia le componenti
acetabolari sia linfibulo vengono cementati; nei pazienti
pi giovani con una pi elevata richiesta di attivit la tendenza attuale quella di usare impianti non cementati.
Queste sono solo linee guida generali. Quando si trova di
fronte a un osso di scarsa qualit, il chirurgo decide il metodo di fissazione in funzione di ci che trova durante lintervento.
Le restrizioni a sostegno del carico sullarto sono molto diverse dopo una protesi danca cementata o non cementata. Il cemento offre gi la sua massima resistenza 15
minuti dopo linserimento. Alcuni chirurghi ritengono che
sia necessario usare protezioni a sostegno del carico fino a
che losso non si sia ricostituito nella sua interfaccia con il
cemento (che stata danneggiata da componenti meccaniche e termiche) con lo sviluppo di una neoformazione ossea intorno allimpianto. Per la neoformazione ossea sono
necessarie 6 settimane. La maggior parte dei chirurghi tuttavia pensa che la stabilit iniziale ottenuta con la fissazione con cemento sia tale da permettere limmediato carico completo con un bastone o un deambulatore.
Con una protesi danca non cementata la fissazione
iniziale a pressione (a incastro) e la fissazione completa
dellimpianto viene raggiunta solo quando i tessuti allesterno o allinterno dellimpianto si sono completamente
formati. Di solito una stabilit adeguata viene raggiunta in
6 settimane. Tuttavia, in caso di protesi non cementate la
stabilit massima probabilmente non viene raggiunta prima di 6 mesi. Per questa ragione, alcuni chirurghi richiedono un carico sfiorante per le prime 6 settimane. Altri
invece pensano che la stabilit iniziale sia adeguata per per-
Figura 6-10. Protesi totale danca. (Da Howmedica Instructional

Handout. Salt Lake City, Howmedica Press, 1993, p. 2.)
mettere il carico, secondo tolleranza del soggetto, immediatamente dopo lintervento.

Lelevazione dellarto inferiore a ginocchio esteso
(SGE) pu produrre forze di taglio destabilizzanti sullimpianto danca che dovrebbero essere evitate. Anche
labduzione dellanca in decubito laterale (AL) produce le
suddette forze destabilizzanti. Persino le contrazioni isometriche energiche degli abduttori dellanca dovrebbero essere eseguite con attenzione, soprattutto se stata praticata
unosteotomia trocanterica.
La resistenza iniziale in rotazione di unanca non cementata pu essere bassa e pu essere opportuno proteggere lanca da forze rotazionali importanti per 6 settimane o pi. I carichi rotatori pi frequenti si producono quando ci si alza dalla posizione seduta, per cui si raccomanda di
aiutarsi spingendo con le mani.
Una volta concesso il carico completo, essenziale che
il paziente continui a usare un bastone tenuto nella mano
controlaterale finch termina la zoppia: serve a impedire
che si sviluppi il segno di Trendelenburg, che in seguito sarebbe difficile da correggere. In casi particolarmente complessi, nei quali limpianto o la stabilit ossea sono stati difficili da ottenere, si pu consigliare al paziente di usare un
bastone finch lo desidera. In generale, quando un paziente si mette in piedi e cammina dimenticandosi il bastone
significa che ne pu farne a meno senza pericolo.
450
Controindicazioni alla protesi totale danca

Controindicazioni assolute
1. Infezione in fase attiva dellarticolazione, a meno di
eseguire una revisione in uno o in due tempi.
2. Infezione sistemica o sepsi.
3. Articolazione neuropatica.
4. Tumore maligno che non consente unadeguata fissazione
dellimpianto.
Controindicazioni relative
1. Infezione localizzata, in particolare a vescica, cute, torace
o altre localizzazioni.
2. Muscolatura abduttoria assente o insufficiente.
3. Deficit neurologico progressivo.
4. Qualsiasi processo che distrugga rapidamente losso.
5. Pazienti che richiedono procedure urologiche od
odontoiatriche pesanti, come la resezione transuretrale
della prostata, che dovrebbe essere eseguita prima della
protesi totale danca.
Riabilitazione dopo protesi totale danca (PTA)

I protocolli delineati qui per la riabilitazione dopo protesi totale danca sono generici e devono essere adeguati ai
singoli pazienti. Ad esempio, il carico deve essere limitato al carico sfiorante nel caso in cui, per qualche ragione, sia stata eseguita unosteotomia del femore. Le osteotomie possono essere di correzione dellallineamento, sia
sul piano frontale sia su quello orizzontale; di accorciamento, nei casi di epifisiotomia del calcar o di accorciamento sottotrocanterico; oppure di esposizione, nei casi di
osteotomia trocanterica o di scivolamento, osteotomia tro-
canterica estesa o di fenestrazione dellosso. Le osteotomie

di espansione permettono linserimento di protesi pi
grandi e le osteotomie di riduzione permettono il restringimento del canale femorale nella sua porzione prossimale.
Nei pazienti con questo tipo di osteotomia, il carico deve
essere ritardato finch non presente un qualche segno di
fusione. Ovviamente, la decisione spetta al chirurgo che ha
operato. Questi pazienti devono anche evitare la SGE e
la AL finch il chirurgo non decida che si possano eseguire in sicurezza.
Il trattamento pu essere modificato anche a causa di
difficolt intervenute nella stabilizzazione iniziale. Nella
chirurgia di revisione, una stabilit per incastro delle componenti acetabolari pu essere difficile da raggiungere e pu
essere necessaria la fissazione con luso di viti multiple. In
questi casi, durante la riabilitazione deve essere posta particolare attenzione.
Anche la stabilit potrebbe richiedere un adeguamento del trattamento. In caso di lussazioni recidivanti pu essere necessario per periodi di tempo variabili, fino a 6 mesi,
luso di un tutore di abduzione per prevenire ladduzione e
una flessione di oltre 80. Analogamente, laccorciamento
dellarto inferiore dopo una revisione dellimpianto con o
senza invaso vincolato deve essere protetto per molti mesi
con un tutore di abduzione finch i tessuti molli non si stabilizzano.
Queste considerazioni devono essere riviste e integrate
in uno specifico protocollo riabilitativo calibrato sul singolo individuo.
Precauzioni postoperatorie dopo PTA
Per evitare la lussazione della protesi (in direzione posteriore con approccio chirurgico posteriore) diamo ai pazienti istruzioni scritte sui movimenti da evitare.
Istruzioni per il paziente dopo protesi totale danca (con approccio chirurgico posteriore)
Non chinarsi eccessivamente in avanti
Non lasciare che le mani scendano sotto il livello delle ginocchia.
Utilizzare un bastone raccoglitore (Fig. 6-11).
Non chinarsi in avanti per alzarsi in piedi

Prima portare in avanti le anche, poi alzarsi
in piedi (Fig. 6-12).
Figura 6 -11.
Figura 6 -12.
451
Istruzioni per il paziente dopo protesi totale danca (con approccio chirurgico posteriore) (continuazione)
Non sollevare le coperte in questo modo
Utilizzare un attrezzo per afferrarle (Fig. 6-13).
Non accavallare le gambe

Quando si seduti, in piedi o supini (Fig. 6-16).
Figura 6 -13.
Non sedersi troppo in basso sulla toilette o su una sedia
Utilizzare un alza-water. Rialzare un sedile basso.
con cuscini (Fig. 6-14).
Figura 6 -16.
Non sdraiarsi sul fianco senza un cuscino tra le gambe

Questo perch gli arti inferiori non devono incrociarsi o rivolgersi
verso linterno (Fig. 6-17).
Figura 6 -17.
Figura 6 -14.
Non stare in piedi con i piedi rivolti allinterno
Quando si seduti, non lasciare che le ginocchia ruotino
verso linterno (Fig. 6-15).
Figura 6 -15.
Ha imparato a evitare di:

1. Accavallare gli arti inferiori o metterli uno sopra laltro adduzione.
2. Portare le ginocchia troppo vicine al petto flessione eccessiva
dellanca (ci si pu abbassare fino a quando le mani non toccano
le ginocchia).
3. Ruotare il piede verso laltra gamba (rotazione interna).
Sono elencate qui alcune posizioni che vengono assunte durante la vita
quotidiana. Ci si deve ricordare di adottare le precauzioni sopra
elencate.
1. Quando ci si siede, sedersi con le ginocchia allargate.
2. Evitare di sedersi su sedie basse o su poltrone eccessivamente
imbottite.
3. Non sdraiarsi sul fianco dellanca operata finch il medico non lo
ritiene possibile.
4. Quando si giace sul fianco (non operato), mettere sempre un
cuscino grande (o due piccoli) tra le ginocchia. Tenere le ginocchia
leggermente flesse.
5. Continuare a usare lalza-water anche dopo la dimissione
dallospedale, finch non lo dice il medico (circa 6-10 settimane).
6. Non incrociare le gambe mentre si cammina, soprattutto quando ci
si volta.
7. Evitare di chinarsi oltre 80 (ad es., toccarsi i piedi, tirare su i
pantaloni, raccogliere qualcosa da terra, tirare su le coperte mentre
si a letto).
continua
452
Istruzioni per il paziente dopo protesi totale danca (con approccio chirurgico posteriore) (continuazione)
8. Sedersi in una posizione leggermente reclinata evitare di
piegarsi in avanti mentre ci si siede. Non lasciare che le spalle
siano pi avanti delle anche mentre ci si siede o ci si alza.
9. Evitare di sedersi in modo che le ginocchia siano pi alte delle
anche.
10. Non tentare di entrare in una vasca da bagno senza un
seggiolino da vasca.
11. Salire e scendere le scale:
Salire: salire il gradino con larto sano, mantenere le stampelle
sul gradino inferiore finch entrambi i piedi non sono sul gradino
superiore, quindi portare entrambe le stampelle sul gradino.
Scendere: appoggiare le stampelle sul gradino inferiore,
scendere con larto operato e poi con larto sano.
12. Continuare a usare le stampelle o il deambulatore finch non
lo dice il medico.
13. Evitare di stare seduto per pi di 1 ora prima di alzarsi e di
fare stretching.
14. Si pu tornare a guidare 6 settimane dopo lintervento solo se
si ha un buon controllo dellarto operato e se si riesce a spostare

facilmente il piede dallacceleratore al freno con minimo sforzo.
15. Di notte, mettersi dalla parte del letto corrispondente allarto
sano (parte destra del letto se larto operato il sinistro). Evitare
di ruotare il tronco verso il lato dellarto coinvolto, che sarebbe
come ruotare larto verso linterno.
16. Provare a stendersi piatti (senza cuscino) nel letto, per almeno
15-30 minuti al giorno per prevenire linstaurarsi di rigidit nella
parte anteriore dellanca.
17. Se si ritiene che la tumefazione dellarto sia aumentata dopo
essere tornati a casa, provare a sollevare il piede (ricordando di
inclinarsi indietro) se la tumefazione persiste, contattare il
medico. Contattarlo anche se si avverte dolorabilit al
polpaccio. Va ricordato che, finch non si carica completamente
sullarto, i muscoli non possono svolgere la loro funzione di
pompa, cosicch larto tender a tumefarsi finch non sar
ristabilito il carico completo. La tumefazione di solito sparisce
durante la notte.
Questo elenco di precauzioni tratto dalla serie di video per listruzione dei pazienti sottoposti a riabilitazione dopo loperazione di sostituzione articolare
pubblicati su www.orthovid.com (per gentile concessione).
Periodo postintervento di protesi totale danca Approccio posteriore
Cameron e Brotzman
Obiettivi
Evitare la lussazione dellimpianto.

Ottenere un rinforzo funzionale.
Rinforzare la muscolatura dellanca e del ginocchio.
Prevenire i rischi da allettamento (ad es., tromboflebiti,
embolie polmonari, decubiti, polmoniti).
Insegnare i trasferimenti e la deambulazione autonomi
con ausili.
Ottenere un ROM senza dolore (sempre restando nei
limiti di motilit precauzionali).
Considerazioni di carattere riabilitativo in caso di impianti
cementati e non
Protesi totale danca cementata.

Carico sullarto, fin dove tollerato dal paziente, con
deambulatore immediatamente dopo lintervento.
Istruzioni preoperatorie
Istruire sulle precauzioni da adottare per evitare la

lussazione.
Istruzioni sui trasferimenti.
Per entrare e uscire dal letto.
Sedia
Restrizioni sullaltezza della sedia: evitare sedie basse.
Si insegna anche al paziente a guardare il soffitto
mentre si siede per evitare di inclinare in avanti il
tronco.
Nel mettersi a sedere, evitare di incrociare le gambe.
Alzarsi da una sedia: prima scivolare sul bordo della
sedia e poi alzarsi.
Uso di una comoda rialzata: il sedile amovibile

sistemato sulla poltrona inclinato, con la parte alta
dietro, al fine di aiutare la persona ad alzarsi. Il sedile
rialzato va installato al domicilio del paziente, prima
dellintervento.
Deambulazione: istruire sulluso del deambulatore.
Esercizi: mostrare ci che verr fatto il primo giorno
(come spiegato in seguito).
Regime postoperatorio
Sistemazione su una sedia alta due volte al giorno con

assistenza, nel 1 o 2 giorno postoperatorio.
NON USARE una sedia bassa.
Iniziare a camminare con ausili (deambulatore) il 1 o 2
giorno postoperatorio con lassistenza del fisioterapista.
Carico
Protesi cementate: caricare secondo tolleranza con un

deambulatore per almeno 6 settimane, poi utilizzare una
stampella nella mano controlaterale per 4-6 mesi. Protesi
non cementate: deambulazione con carico sfiorante usando
un deambulatore per 6-8 settimane (alcuni autori
raccomandano 12 settimane), poi utilizzare un bastone nella
mano controlaterale per 4-6 mesi. Una carrozzina pu essere
utile per percorrere lunghe distanze, con lavvertenza di
evitare una flessione eccessiva dellanca, oltre gli 80, quando
si seduti. Il terapista deve assicurarsi che i poggiapiedi siano
sufficientemente lunghi. Sistemare un cuscino triangolare sul
sedile della carrozzina, con il lato pi spesso posteriormente,
per evitare una flessione eccessiva dellanca.
453
(continuazione)
Cameron e Brotzman
Esercizi isometrici (revisione delle restrizioni)
In posizione supina, elevazione dellarto inferiore a

ginocchio esteso (se non controindicato): portare larto
fuori dal letto mantenendo il ginocchio esteso. Flettere il
ginocchio opposto per aiutarsi nellesercizio. Questo
esercizio pi importante dopo unartroplastica di
ginocchio che dopo una danca. Il chirurgo pu chiedere
di evitare lesercizio, a suo giudizio.
Esercizi per il quadricipite: contrarre i quadricipiti
spingendo in basso il ginocchio e tenere contando fino a 4.
Esercizi per i glutei: contrarre i glutei e contare fino a 4.
Movimenti della caviglia: muovere la caviglia su e gi
ripetutamente.
Esercizi isometrici di abduzione dellanca senza resistenza
aggiunta, in posizione supina. In seguito, arrotolare una
banda elastica (Theraband) attorno alle ginocchia ed
eseguire abduzioni tendendola.
Esercizio in quattro punti:
Sollevare il ginocchio flesso in stazione eretta.
Estendere il ginocchio.
Flettere il ginocchio.
Riportare il piede nella posizione di partenza.
Abduzione-adduzione danca (da evitarsi inizialmente in
caso di osteotomia trocanterica):
Posizione supina: abduzione (far scivolare la gamba fuori
dal lettino) e ritorno, tenendo le dita del piede rivolte
verso lalto. Assicurarsi che larto non sia ruotato
esternamente, altrimenti il gluteo medio non verr
rafforzato.
Stazione eretta: muovere larto verso il bordo del lettino
e ritorno. Non lasciarlo pendere al fianco.
Decubito su un fianco (probabilmente dopo 5-6
settimane postoperatorie): il paziente abduce la gamba
contro gravit (Fig. 6-18). Il paziente dovrebbe girarsi
leggermente verso la posizione prona di 30 per utilizzare
il grande e il medio gluteo. La maggior parte dei pazienti
tender a ruotare verso la posizione supina, utilizzando
cos come abduttore il tensore della fascia lata.
Cameron (1999) sottolinea che il rafforzamento degli abduttori
dellanca lesercizio pi importante per permettere al paziente di
tornare a camminare senza zoppia. Il tipo di approccio chirurgico

(ad es., osteotomia trocanterica) e la fissazione dellimpianto
(cemento) condizionano il tempo di inizio degli esercizi di
abduzione dellanca.
Mobilit ed esercizi di stretching
Dal primo o secondo giorno postoperatorio cominciare a

praticare quotidianamente la manovra di Thomas, per
evitare la retrazione dei flessori dellanca. In decubito
supino nel letto, tirare il ginocchio sano verso il petto;
nello stesso tempo, spingere laltro arto in estensione
contro il letto. Questo stretching stira la capsula anteriore
e i flessori dellanca dellarto operato e serve a trattare la
situazione di contrattura precedente e quella
postoperatoria. Eseguire questi esercizi 5-6 volte per
seduta, 6 volte al giorno (Fig. 6-19).
Si pu cominciare a praticare esercizi su una cyclette con
un sellino alto dopo 4-7 giorni postoperatori. Per salire, il
paziente si posiziona di fianco alla bicicletta e mette una
mano sul manubrio e laltra sul sellino. Passa larto sano
oltre la canna della bicicletta e lo appoggia a terra in
modo da essere a cavalcioni sul sellino. Proteggere larto
operato dal carico aiutandosi con le mani. Con entrambe
le mani sul manubrio e il peso parzialmente sullarto
Figura 6-19. Manovra di Thomas. Il paziente supino tiene il

ginocchio dellarto sano piegato contro il petto, spingendo
sul letto con larto operato (il sinistro) perfettamente teso.
Figura 6-18. Abduzione dellanca sul

fianco. Nel postoperatorio, in decubito laterale, il paziente deve elevare
larto operato di 20-25 centimetri dal
lettino. Il paziente deve ruotare il corpo di circa 30 verso la posizione prona. Evitare questo esercizio finch
non lo dice il chirurgo. Si potrebbe
produrre una perdita della fissazione
dellosteotomia trocanterica.
continua
454
(continuazione)
Cameron e Brotzman
operato, sistemare larto sano sul pedale. Estendere larto

sano per sedersi sul sellino. Poi far ruotare i pedali in
modo che larto operato possa essere posto sul pedale che
si trova pi in basso (allinizio del movimento di rotazione
del pedale).
Alzare il sellino finch non si riesce a fare un giro
completo. Inizialmente, la maggior parte dei pazienti trova
pi facile pedalare allindietro, cos da poter fare un giro
completo. Il sellino pu essere progressivamente abbassato
per aumentare la flessione dellanca entro parametri di
sicurezza.
Allinizio il paziente dovrebbe pedalare con una
resistenza minima a 15 pedalate al minuto, 2-4 volte al
giorno. utile che sia disponibile una cyclette da
sistemare nella stanza del paziente. Intorno a 6-8
settimane, si pu incrementare la tensione finch non si
manifesti stanchezza dopo 10-15 minuti.
possibile anche effettuare uno stretching della capsula
anteriore (per evitare la contrattura in flessione dellanca)
estendendo larto operato mentre larto sano
leggermente flesso (allanca e al ginocchio) appoggiandosi
a un deambulatore (il terapista stabilizza il
deambulatore). Lentamente portare in avanti la pelvi e
indietro le spalle per un maggiore stretching della capsula
anteriore (Fig. 6-20).
Osservare e correggere gli errori della deambulazione,
perch molti di questi errori sono prodotti dal fatto che il
paziente, per il dolore, evita di produrre uno stiramento
della capsula anteriore dellanca.
Cuscino di abduzione
A letto mettere un cuscino di abduzione tra gli arti

inferiori.
Nota. Molti chirurghi usano anche un tutore bloccante sul
ginocchio ipsilaterale durante la prima settimana per evitare una
possibile lussazione della protesi. Questo tutore non permette una
flessione eccessiva del ginocchio o dellanca. Utilizzare il cuscino di
abduzione mentre si dorme o si riposa nel letto per 5-6 settimane:
dopo di che si pu smettere di usarlo senza rischi.
Riabilitazione per luso del bagno
Agevolare luso del bagno con assistenza e con luso di un

alza-water.
Insegnare i trasferimenti in bagno quando il paziente in
grado di camminare per 3-4 metri fuori dalla stanza.
Usare sempre un sedile per la comoda rialzato.
Ausili
Il terapista occupazionale procura gli ausili e istruisce il

paziente circa le attivit assistite della vita quotidiana:
Raccoglitore o infilacalze per aiutare a prendere gli
oggetti sul pavimento o per infilare calzini e collant. Non
chinarsi per infilare le ciabatte.
Utilizzare un calzascarpe per infilare scarpe o pantofole.
Istruzioni per i trasferimenti
Dal letto alla sedia

Evitare di chinarsi in avanti per alzarsi dalla sedia o dal
letto.
Prima far scivolare le anche in avanti fino al bordo
anteriore della sedia, poi cominciare ad alzarsi.
Non incrociare le gambe mentre ci si volta per passare
dalla posizione supina a quella seduta sul letto.
Uninfermiera o un terapista assiste il paziente finch
non in grado di effettuare trasferimenti sicuri.
Bagno
Usare un alza-water con assistenza.
Continuare lassistenza finch non in grado di
effettuare trasferimenti sicuri.
Trasferimenti verso casa
Figura 6-20. Stretching in estensione della capsula anteriore

in posizione eretta. Il terapista deve stabilizzare il
deambulatore durante lo stretching.
Insegnare al paziente a viaggiare nel sedile posteriore di

unauto a 4 porte, reclinare o sistemare il sedile in maniera
confortevole, ponendo uno o due cuscini sotto la testa o le
spalle per evitare di affossarsi.
Evitare di sedersi nel modo consueto (anca flessa oltre
90) per evitare una lussazione posteriore in caso di
frenata improvvisa.
Per chi non ha unauto a 4 porte, sedersi sul sedile
anteriore con due cuscini e lo schienale reclinato (ridurre
al minimo la flessione danca).
Seguire questi principi per 6 settimane, finch non sia
raggiunta la stabilizzazione dei tessuti molli (Steinberg et
al. [1988]).
(continuazione)
Cameron e Brotzman
possibile cominciare a guidare 6 settimane dopo

lintervento.
Rivedere le precauzioni da adottare e le istruzioni insieme
al paziente (si vedano le Tabelle).
Progressione degli esercizi
Abduzione dellanca: eseguire gli esercizi iniziando con

una contrazione isometrica contro la resistenza di un
Theraband posto intorno alle ginocchia. A 5-6 settimane,
iniziare le abduzioni dellanca in posizione eretta con luso
di carrucole, corde o pesi. Si pu effettuare un esercizio di
step laterale con una corda intorno alle anche o un
esercizio di step laterale con un gradino basso, se
considerato clinicamente sicuro.
Progredire con gli esercizi di abduzione dellanca fin quando il
paziente non in grado di deambulare normalmente con una
buona forza degli abduttori. La nostra progressione nel
postoperatorio per una protesi cementata senza osteotomia
trocanterica segue in genere queste indicazioni.
1. Abduzioni isometriche in posizione supina contro la
resistenza della mano o contro la spondina del letto (2-3
giorni).
2. Abduzioni in posizione supina facendo scivolare larto
operato in fuori e ritorno.
3. Abduzioni sul fianco con larto operato sopra e abduzioni
contro gravit.
Figura 6-22. Posizione prona: esercizi di estensione dellanca

per rafforzare il grande gluteo. In posizione prona, il paziente eleva larto a 20-25 centimetri dal lettino, tenendo il ginocchio bloccato in estensione.
4. Abduzioni in stazione eretta portando larto in fuori e

ritorno (Fig. 6-21).
5. Esercizi con Theraband, corde sportive e step (5-6
settimane).
Eseguire esercizi di estensione dellanca in posizione prona per
rafforzare il grande gluteo (Fig. 6-22). Possono essere
effettuati con il ginocchio flesso (per isolare gli ischiocrurali)
oppure con il ginocchio esteso per rafforzare gli ischiocrurali
e il grande gluteo.
Nota. La progressione di questo esercizio pi lenta in alcuni
pazienti.
Iniziare con esercizi di rinforzo generale: sviluppare la
resistenza, praticare esercizi cardiovascolari e un rinforzo
generale di tutte le estremit.
Istruzioni per il ritorno al domicilio
Figura 6-21. Abduzione in stazione eretta, muovendo larto

verso lesterno e ritorno.
Continuare con gli esercizi precedenti e a camminare.

Continuare a osservare le precauzioni per lanca.
Installare un alza-water.
Procurarsi un deambulatore.
Esercitarsi con il terapista per affrontare le situazioni che
si possono presentare al domicilio (gradini, scale, porte
strette).
Assicurarsi che a casa siano state predisposte le terapie
fisiche e/o le cure infermieristiche.
Informare la famiglia sui bisogni, sulle abilit e sulle
limitazioni del paziente e rivedere le precauzioni per
lanca con i familiari.
Ribadire il divieto di guida per 6 settimane (la maggior
parte delle auto ha sedili molto bassi).
Prescrivere al paziente gli antibiotici di profilassi che
potrebbero essere necessari per interventi odontoiatrici o
urologici.
455
456
Trattamento dei problemi dopo un intervento di PTA

1. Segno di Trendelenburg (ipostenia degli abduttori
danca)
Concentrarsi sugli esercizi di abduzione dellanca
per rafforzare gli abduttori.
Misurare la dismetria degli arti inferiori.
Al paziente in piedi in appoggio sullarto coinvolto
chiedere una flessione del ginocchio opposto di 30.
Se lanca opposta cede, chiedere al paziente di cercare di sollevare e mantenere in posizione il bacino,
in modo da far lavorare il medio gluteo (abduttore
danca).
2. Retrazione dei flessori dellanca
EVITARE di mettere un cuscino sotto la ginocchia
dopo lintervento.
Camminare allindietro serve per stirare i flessori
contratti. Eseguire una manovra di Thomas 30
volte al giorno (5 stiramenti 6 volte al giorno). Dalla posizione supina, portare il ginocchio dellarto
sano sul torace. Spingere larto interessato dallintervento in estensione verso il letto, procurando
cos uno stretching della parte anteriore della capsula
e dei flessori dellanca dellarto interessato.
Difetti della deambulazione
Le alterazioni della deambulazione devono essere evidenziate e corrette. Chandler (1982) sottolinea come la
maggior parte dei difetti della deambulazione sia causata o
contribuisca alle deformit in flessione dellanca.
Il primo e pi comune difetto della deambulazione si

verifica quando il paziente esegue un passo anteriore lungo
con larto interessato e un passo anteriore corto con larto
sano. Il paziente fa questo per evitare lestensione dellanca operata, che causa una sensazione di tensione a livello
del pube. Il paziente deve imparare a concentrarsi nel fare
passi anteriori pi lunghi con la gamba sana.
Un secondo frequente difetto della deambulazione si
verifica quando il ginocchio del paziente cede nella seconda fase dellappoggio: anche questo si verifica per evitare
lestensione dellanca. La flessione del ginocchio associata a una prematura ed eccessiva elevazione del tallone nella seconda parte della fase di appoggio. Bisogna insegnare
al paziente a mantenere il tallone a contatto con il suolo
nella fase terminale dellappoggio.
Un terzo difetto frequente della deambulazione si verifica quando il paziente si china in avanti a livello del bacino nelle fasi intermedia e finale dellappoggio. Ancora
una volta, il paziente sta tentando di evitare lestensione
dellanca. Per correggerlo, bisogna insegnargli a spostare in
avanti la pelvi e indietro le spalle durante le fasi intermedia e finale dellappoggio.
Talvolta, un ulteriore difetto si presenta sotto forma di
unabitudine difficile da eliminare, la zoppia. Un ausilio
utile nella rieducazione della deambulazione uno specchio grande, perch permette ai pazienti di osservarsi mentre camminano nella sua direzione. Tutti questi errori della deambulazione vengono corretti con losservazione e
linsegnamento.
Posizioni che provocano instabilit della protesi totale danca nella fase postoperatoria (Cameron)
Lussazione posteriore: flessione, adduzione e intrarotazione possono causare lussazione.
Lussazione anteriore: estensione, adduzione ed extrarotazione possono causare lussazione.
Punti importanti della riabilitazione
Salire le scale: salire prima con larto sano, tenendo le stampelle sul gradino inferiore, finch entrambi i piedi non siano sul gradino
superiore, poi portare entrambe le stampelle sul gradino. Se possibile reggersi al corrimano.
Scendere le scale: sistemare le stampelle sul gradino inferiore, poi scendere con larto operato e in seguito con larto sano. Se
possibile, reggersi al corrimano.
Lo stretching delle strutture dellanca anteriori pu essere ottenuto tenendo larto operato del paziente fuori dal lettino con il terapista
che stabilizza la pelvi (Fig. 6-23).
Figura 6-23. Il terapista stira le strutture

anteriori dellanca.
457
Training per le scale

Il buono sale in paradiso. Larto buono sale per primo il gradino.
Il cattivo scende allinferno. Larto cattivo od operato scende per primo il gradino.
Restrizioni delle attivit domestiche e della vita quotidiana
Valutare lambiente domestico e le attivit quotidiane in funzione degli ostacoli alla riabilitazione.
Predisporre a domicilio le attrezzature necessarie.
Valutare se esistono barriere alla mobilit.
Istituire un programma di esercizi a domicilio realisticamente eseguibile.
Stampelle
Consigliamo luso a lungo termine di una stampella (o bastone) nella mano controlaterale per ridurre al minimo le forze che gravano
quotidianamente sulla protesi danca e, si spera, per prolungare la longevit dellimpianto (si veda la Fig. 6-1).
Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) in caso di protesi totale

Le malattie tromboemboliche sono la causa pi frequente di complicazioni gravi dopo protesi totale danca (PTA). La mortalit
causata da embolo nei pazienti con PTA che non ricevono farmaci di profilassi 5 volte superiore a quella che si ha dopo un intervento
addominale o toracico. la causa pi comune di morte entro 3 mesi dallintervento. Kakkar e colleghi (1985) hanno segnalato che il
29% dei trombi si sviluppava entro 12 giorni e il 23 % fra 12 e 24 giorni dopo lintervento. Pertanto, il rischio di una TVP sembra
essere maggiore durante le prime 3 settimane dopo lintervento.
Numerosi studi hanno mostrato occlusioni a livello del polpaccio o nelle vene della coscia in oltre il 50% dei pazienti dopo chirurgia di
elezione; l80-90% delle trombosi si verifica a livello dellarto che stato sottoposto allintervento. I soli trombi al polpaccio difficilmente
producono unembolia polmonare sintomatica; questa si presenta tipicamente per un trombo formatosi in una vena pi grande e
prossimale. Il 5-23% delle TVP del polpaccio si propaga prossimalmente.
Molti fattori aumentano il rischio di trombosi:
Precedenti episodi di trombosi.
Precedente chirurgia venosa e vene varicose.
Precedente chirurgia ortopedica.
Et avanzata.
Tumori maligni.
Insufficienza cardiaca congestizia ed edema cronico dellarto inferiore.
Immobilit.
Obesit.
Uso di contraccettivi orali e ormoni.
Eccessiva perdita ematica e trasfusioni.
Lanestesia spinale ed epidurale porta a rischi di TVP minori rispetto allanestesia generale (13% rispetto a 27%).
Il metodo migliore di profilassi rimane controverso. Molta letteratura difficile da interpretare per la variabilit nel riferire la trombosi a
livello del polpaccio o della coscia, nei metodi clinici usati per scoprire lembolia polmonare e la TVP e per una grande variabilit nel
protocollo farmacologico. Per la profilassi sono disponibili numerosi farmaci. I dati che emergono dagli studi di confronto variano
ampiamente. I farmaci pi comunemente usati sono: basse dosi di warfarin, basse dosi di eparina, dosi controllate di eparina, destrano e
aspirina. Anche la durata della terapia fonte di discussioni in letteratura.
La maggior parte degli autori raccomanda una deambulazione precoce, la posizione elevata della gamba e luso di calze compressive
antiemboliche, ma lefficacia di queste calze non ben documentata. I dispositivi di compressione esterna pneumatica sequenziale
possono diminuire lincidenza di TVP, ma sono meno efficaci per ridurre la formazione di trombi prossimali. La scelta di una terapia
anticoagulante spetta al medico e non rientra negli scopi di questo testo di riabilitazione.
Dosi di antibiotici suggerite per la profilassi di pazienti con protesi totale danca ad alto rischio
odontoiatrico
Profilassi antibiotica per eventuali procedure odontoiatriche e genitourinarie
Per evitare possibili infezioni ematogeniche della protesi articolare dopo infezione batterica acuta causata da un intervento odontoiatrico o
urologico invasivo, la maggior parte degli ortopedici raccomanda una profilassi antibiotica. Nessuna ricerca ha stabilito con certezza il
rischio di infezione della protesi articolare dopo infezioni batteriche dentali. Nella letteratura esiste un disaccordo significativo. A causa
della natura catastrofica di uninfezione totale dellarticolazione, consigliamo luso di una profilassi antibiotica per gli interventi
odontoiatrici e genitourinari e per le infezioni cutanee. I pazienti ad alto rischio potenziale dovrebbero essere sottoposti a irrigazioni dei
solchi gengivali e sciacqui orali con clorexidina prima di subire interventi periodontali ed estrazioni.
continua
458
Dosi di antibiotici suggerite per la profilassi di pazienti con protesi totale danca ad alto rischio
odontoiatrico (continuazione)
Dosi standard
Cefradina
1 g per via orale unora prima di un intervento odontoiatrico
Cefalexina
1 g per via orale unora prima, 500 mg 6 ore dopo
Cefalexina
2 g per via orale 1 ora prima, 1 g 6 ore dopo
Cefalexina
1 g per via orale 1 ora prima, 500 mg 4 ore dopo
Cefprozil
1 g per via orale 1 ora prima, 500 mg 4 ore dopo
In caso di allergia alle penicilline o alle cefalosporine

Clindamicina
600 mg per via orale 1 ora prima di un intervento odontoiatrico
Clindamicina
300 mg per via orale 1 ora prima di un intervento odontoiatrico
Clindamicina
600 mg per via orale 1 ora prima di un intervento odontoiatrico,
600 mg 6 ore dopo
Eritromicina
500 mg per via orale 1 ora prima di un intervento odontoiatrico,
500 mg 4 ore dopo
Da Little JW: Managing dental patients with joint protheses. J Am Dent Assoc 125:1376, 1994.
Tabella 6 4
Pazienti a maggior rischio di infezioni

postoperatorie in seguito a una protesi totale
Fattori di rischio per artrosi del ginocchio
Condizioni predisponenti
Accertati
Controversi
Obesit
Attivit fisica
Et
Genetica
Artrite reumatoide
Uso di steroidi
Uso di altri agenti che provocano immunosoppressione
Diabete insulino-dipendente
Emofilia
Emoglobinopatie come lanemia mediterranea
Fattori locali
Complicanze associate alla protesi articolare
Sostituzione di una protesi
Protesi instabile
Storia di precedenti infezioni
Infezioni acute in altre parti del corpo
Cute
Altre
Modificata da Little JW: Managing dental patients with joint protheses.
J Am Dent Assoc 125:1376, 1994.

Premessa clinica
Lartrosi del ginocchio pu essere imputabile a molte cause,
come deformit congenite (assiali o rotatorie), traumi e artrite reumatoide (Tabella 6-4). L80% dei pazienti sviluppa
unartrosi del compartimento mediale e quando losso comincia a degenerare si determina un varismo. Il 5-10% sviluppa invece unartrosi del compartimento laterale del ginocchio, che porta al valgismo. Una piccola percentuale di
pazienti sviluppa deformit rotazionali della tibia che possono causare sublussazioni o deviazioni della rotula.
Classificazione
La deformit artrosica del ginocchio viene classificata come
varismo o valgismo (con o senza coinvolgimento sintomatico della rotula). Lartrosi femororotulea frequente in un
ginocchio artrosico, ma sorprendentemente rara come
fonte primaria di sintomi.
Il danno della superficie articolare stato classificato in
Artrosi in altre parti del corpo
Fumo
Precedenti traumi o lesioni al ginocchio
Deficit di estrogeni
Precedenti interventi sul ginocchio

Sesso (femminile)
vari modi, ma le categorie pi usate sono: minimo, in cui

non vi restringimento dello spazio articolare (visibile radiologicamente); lieve, in cui vi perdita di un terzo dello
spazio articolare; moderato, in cui due terzi dello spazio articolare sono persi; grave, in cui vi contatto tra osso e osso.
Diagnosi
Per esaminare un ginocchio con sospetta artrosi, bisogna
muovere larticolazione sotto carico (ad es., per esaminare
il compartimento mediale viene applicata una forza in varismo al ginocchio mentre viene mosso). Mentre si applica
questa forza si potr avvertire sotto la mano un crepitio e
sar provocato dolore. Analogamente, si applicano alla
parte laterale dellarticolazione uno stiramento in valgismo
e un carico. Si deve esaminare il ginocchio alla ricerca di
uneventuale lassit del legamento collaterale e in alcuni
casi dei legamenti crociati, sebbene ci sia meno importante. Si deve annotare la presenza di una deformit fissa in
flessione (ad es., la perdita dellestensione passiva del ginocchio). La posizione della rotula (centrale o sublussata)
importante, cos come la presenza di deformit in rotazione della tibia. Quando il paziente sta in piedi, si nota se
esiste un varismo o un valgismo del ginocchio.
Alla fine del nostro esame clinico del ginocchio artrosico abbiamo ottenuto le seguenti informazioni:
1. Localizzazione dei sintomi
Isolati (mediale, laterale o femororotuleo)
Diffusi
2. Tipo di sintomi
Tumefazione
3.
4.
5.
6.
Cedimento, instabilit (legamento lasso o ipostenia

del quadricipite)
Riduzione della mobilit passiva
Sintomi meccanici (crepitii, blocchi, conflitti e
pseudoblocchi)
Momento di esordio
Acuto
Insidioso
Durata
Fattori di esacerbazione
Interventi precedenti (ad es., FANS, chirurgia) e risposta del paziente ai trattamenti
Valutazione radiografica del ginocchio artrosico

(Tabella 6-5)
La valutazione dovrebbe sempre includere una proiezione anteroposteriore del ginocchio in stazione eretta (sotto carico). Se contemplato un intervento, si deve eseguire una radiografia che comprende lintero arto inferiore (90
cm) per scoprire una qualsiasi deformit oppure un problema soprastante e sottostante quanto normalmente si pu
osservare in una radiografia standard (ad es., una deformit
in valgo della caviglia). Si richiede una proiezione laterale
della rotula. Se il problema sulla faccia laterale dellarticolazione si deve praticare una proiezione posteroanteriore in carico con il ginocchio a 30 di flessione. La raTabella 6 5
Indicatori della presenza di artrosi del ginocchio
Sintomi
Segni
Dati radiografici
Dolore durante Dolorabilit della rima

lattivit
articolare o dei condili
Sclerosi subcondrale
Frammenti ossei
intrarticolari (corpi liberi
o frammenti articolari)
Rigidit
Versamento
Riduzione dello spazio

interosseo
(unicompartimentale)
Crepitio
Irregolarit della rima

articolare
Mobilit limitata
Cisti subcondrali
Deformit angolare
Osteofitosi (centrale
o marginale)
459
gione che, mentre la perdita di cartilagine articolare nel

compartimento mediale si verifica nella parte distale del femore e nella parte centrale della tibia, la perdita di cartilagine articolare nel compartimento laterale si verifica nella
parte posteriore del femore e della tibia.
Trattamento dellartrosi di ginocchio

(si veda il Protocollo riabilitativo)
Conservativo
Il trattamento di unartrosi precoce del ginocchio pu
essere efficace se viene effettuato coscienziosamente. Si
deve sollecitare con energia una riduzione di peso, bench
non ce la si aspetti nellimmediato. Il rinforzo del quadricipite fa una grande differenza: quadricipiti molto forti possono ritardare considerevolmente la necessit della chirurgia.
Se la rotula dolente, gli esercizi di estensione dovrebbero
essere praticati solo nellarco degli ultimi 20 di estensione.
Attivit quali accovacciarsi, fare piegamenti e salire le scale, che incrementano le forze di reazione a livello dellarticolazione femororotulea, aumentano il dolore e dovrebbero
essere evitate. Se il paziente parte con muscoli estremamente deboli, per iniziare il processo pu essere utile lelettrostimolazione. Le altre terapie fisiche, a parte il caldo e il
freddo, non si sono dimostrate efficaci. Le iniezioni di acido ialuronico nel ginocchio sono di efficacia limitata: sembra siano pi efficaci se utilizzate prima che si percepisca il
crepitio osso contro osso. Studi di ricercatori indipendenti
hanno dimostrato che le iniezioni di acido ialuronico apportano un beneficio uguale a quello che si ottiene con i
FANS (naprossene). Patrella (2002) afferma che le iniezioni intrarticolari di acido ialuronico si sono dimostrate utili,
mentre accurate revisioni dello studio dimostrano che le
iniezioni di sodio ialuronato non danno risultati migliori del
placebo. Analogamente, liniezione di steroidi intrarticolari svolge solo un ruolo temporaneo e limitato.
Keating (1993) ha affermato che su 85 pazienti con artrosi del compartimento mediale del ginocchio oltre il 75%
aveva avuto un miglioramento statisticamente significativo
nella scala di dolore dellHospital For Special Surgery Test
dopo 12 mesi di uso di un rialzo laterale inclinato allinterno
della scarpa. Ad esempio, un rialzo morbido di 0,4 cm o una
soletta laterale inclinata di 5 riduce le forze reattive dellarticolazione nella parte mediale dalla linea articolare mediale.
Algoritmo del trattamento conservativo e chirurgico per pazienti con
artrosi dellarto inferiore (anca o ginocchio)
Brotzman
Fase 1: opzioni non chirurgiche
Perdere peso! Una perdita di peso (difficile) riduce

fortemente il dolore nelle zone artrosiche (anca e
ginocchio) e prolunga la longevit dellartroplastica
totale. I medici devono stimolare e incitare il paziente a

eseguire esercizi aerobici a basso impatto (aerobica in
acqua, bicicletta e nuoto) e inviare il paziente a un buon
centro per la perdita del peso.
continua
460
artrosi dellarto inferiore (anca o ginocchio) (continuazione)
Brotzman
Tabella 6 6
Programma di esercizi per pazienti con artrosi del ginocchio
Sintomi lievi*
Sintomi moderati/gravi
Esercizi attivi di mobilit per lanca, il ginocchio e la caviglia.

Fisioterapia, secondo necessit.
Tutore di ginocchio se tollerato.
Controllare il quadricipite (vasto mediale), soprattutto
se nei sintomi vi una preminente componente
femororotulea.
Passare a esercizi di rinforzo isometrico progressivo per
quadricipite, ischiocrurali e adduttori e abduttori danca.
Esercizi di condizionamento a basso impatto. Evitare forze
compressive elevate sullarticolazione femororotulea.
Gli autori sono nettamente a favore degli esercizi in acqua
(in scarico) in caso di artrosi lieve, moderata o grave
(si veda il Cap. 7).
Esercizi per il ROM attivi assistiti per anca, ginocchio e caviglia.

Fisioterapie se necessarie.
Stretching per quadricipiti, ischiocrurali, adduttori (Fig. 6-24),
gastrocnemio; se vi una contrattura si possono utilizzare gli ultrasuoni per
gli ischiocrurali.
Controllare il quadricipite (vasto mediale); iniziare in posizione supina se
presente una contrattura degli ischiocrurali e procedere gradualmente fino
a raggiungere la posizione seduta.
Esercizi aerobici senza carico (piscina, deambulatore, carrello della spesa,
bastone); procedere come descritto per lanca.
Passare a esercizi di rinforzo isometrico in catena cinetica chiusa, seduti
contro il muro (non scivolamenti perch questa parola implica ripetizioni
che di solito non sono ben tollerate).
Rinforzo degli adduttori e degli abduttori dellanca.
In seguito, aggiungere esercizi contro resistenza progressiva di elevazione
dellarto teso (1 kg sulla coscia).
Successivamente, tentare di eseguire affondi: tuttavia, questo esercizio
richiede una grande forza ed equilibrio e coordinazione eccellenti e pochi
pazienti sono abbastanza forti o comprendono limportanza della
posizione; lesercizio pu anche aggravare i sintomi.
*Il programma per i sintomi lievi pu essere insegnato da un fisioterapista in due lezioni.
Da Baum AL, Baum J: Coming to grips with depression in rheumatoid arthritis. J Musculoskel Med 15:36, 1998.
Figura 6-24. Gli esercizi di stretching aiutano a preservare o aumentare la mobilit dellarticolazione. A, In questo esempio di stretching degli adduttori dellanca, il paziente supino su una superficie stabile con le anche e le ginocchia piegate e i piedi appoggiati. Il paziente poi lascia cadere le
ginocchia sui due lati, tenendo unite le piante dei piedi, finch non avverte una tensione nella zona
interna della coscia. B, Per allungare gli ischiocrurali, il paziente supino sul pavimento vicino a uno
stipite, con un arto teso oltre lo stipite. Deve slittare in avanti mentre eleva laltra gamba con il piede contro la parete finch non avverte una leggera tensione dietro il ginocchio. (A e B, Da Hicks JE:
Rehabilitation strategies for patients with rheumatoid arthritis. J Musculoskel Med 17:191, 2000.)
461
Brotzman
Modificazioni delle attivit (Tabella 6-6).

Interrompere gli sport ad alto impatto (ad es., corsa,
tennis, basket); dedicarsi a sport pi leggeri in acqua o
alla bicicletta.
Evitare di salire le scale, inginocchiarsi, accovacciarsi e
sedersi su sedie basse se esiste unartrosi femororotulea.
Sostituire le superfici dure con altre pi soffici possibile,
stare seduti pi di prima, e cos via.
Eseguire esercizi in una piscina dacqua tiepida (non in
una vasca con acqua eccessivamente calda), aerobici o
di rinforzo.
FANS
Si utilizza la minima dose efficace, possibilmente in
modo intermittente.
Complicanze potenziali significative a lungo termine li
rendono meno interessanti:
Ulcera peptica.
Danni renali.
Sanguinamento gastrointestinale.
Uso di un sostegno nella mano opposta (bastone o
stampella) (si veda la Fig. 6-1).
Il carico sullarticolazione affetta da artrosi
notevolmente ridotto, ma per problemi di immagine
molti giovani o le donne potrebbero non utilizzare
questi ausili.
Utilizzo di farmaci che forniscono una lubrificazione
supplementare (ad es., sodio ialorunato).
Alcuni pazienti non rispondono bene alle iniezioni
ripetute, ma alcuni studi hanno dimostrato unefficacia
comparabile con quella del naprosssene.
Utilizzo di tutori in grafite per scaricare il ginocchio
artrosico (non per lanca).
Se il paziente ha un coinvolgimento del ginocchio
monocompartimentale (ad es., mediale) pu trarre
vantaggio dallutilizzo di un tutore di scarico
su misura.
Molto costoso.
La maggior parte dei pazienti smette di indossarlo a
causa dellingombro e per ragioni estetiche.
Ginocchiera per la propriocezione del ginocchio
(ginocchio artrosico).
Alcuni pazienti traggono vantaggio dalluso di un tutore
in neoprene, che pu migliorare il feedback
propriocettivo (soffice, poco costoso, con poche
complicanze).
Condroitina solfato/glucosamina.
Moderatamente costosa (40 euro al mese).
Nessuno studio multicentrico ne conferma o ne nega
lefficacia.
Nessun effetto collaterale o complicanza.
Se il paziente vuole provare e ne trae vantaggio
(effetto placebo?), allora si continua. Al paziente viene
detto di sospendere dopo 3 mesi se non sente nessun
beneficio.
Fisioterapia
Un breve corso di terapia per insegnare un programma
domiciliare di rinforzo degli ischiocrurali e del
quadricipite, per lo stretching e per esercizi di mobilit e
in acqua molto utile se laderenza del paziente al

programma buona. utile fare visite di controllo per
verificare laderenza al programma e monitorare la
progressione.
Utilizzo di cortisone intrarticolare (per il ginocchio, non
per lanca).
La risposta molto variabile (da 2 settimane a 6 mesi).
Non possono essere eseguite pi di 3 iniezioni allanno
(per il rischio di problemi alla cartilagine); avvertire i
pazienti dei problemi connessi con luso di cortisone
(bruciori). Lapplicazione di ghiaccio pu aiutare a
evitare questi problemi.
Terapie topiche
Abbiamo riscontrato che sono praticamente inefficaci.
La Arthritis Foundation propone i seguenti esercizi per i
pazienti con artrosi:
Esercizi in acqua piscina riscaldata, 6-10 settimane con
un minimo stress articolare, miglioramento del ROM.
Mobilizzazione articolare 6-8 settimane, per pazienti con
limitata articolarit o molto anziani.
PACE (People with Arthritis Can Exercise) 6-8 settimane
divisi in due livelli.
PEP (Pool Exercise Program) video di 45 per istruire su
come accrescere flessibilit, forza e resistenza.
Su questi argomenti sono disponibili molti manuali.
Contattare la Arthritis Foundation su www.arthritis.org.
Fase 2: opzioni chirurgiche per pazienti con artrosi
del ginocchio sintomatica
Artroscopia
Con lartrosi, la degenerazione della cartilagine articolare

e dei tessuti sinoviali libera citochine infiammatorie che
inducono i condrociti a rilasciare lisoenzimi i quali
determinano una degenerazione del collagene di tipo 2 e
dei proteoglicani.
Leffetto di lavaggio dellartroscopia pu diluire o lavare
via questi mediatori infiammatori: tuttavia, leffetto
temporaneo.
I pazienti spesso hanno aspettative non realistiche a
proposito dellartroscopia per lartrosi, per cui necessario
informarli sul fatto che si tratta di un trattamento
palliativo e temporaneo.
Le microfratture possono o meno ridurre il dolore. La
condroplastica con trapanazione e abrasione sembra essere
di poca utilit.
I pazienti che traggono grandi benefici dallartroscopia
sono quelli che hanno sintomi meccanici (blocco
meniscale) o di breve durata (<6 mesi) con unartrosi
moderata (valutata su radiografia).
I pazienti con 3-6 mesi di gestione conservativa
controllata senza risultato e con un buon allineamento
meccanico e unartrosi moderata-lieve (valutata
radiograficamente sotto carico) sono candidati per lo
sbrigliamento in artroscopia.
continua
462
Brotzman
Tabella 6 7
Fattori prognostici per la pulizia artroscopica del ginocchio artrosico
Storia
Esame obiettivo
Reperti radiografici
Reperti artroscopici
Breve durata
Dolorabilit mediale
Monocompartimentale
Modificazioni I o II di Outbridge
Trauma associato
Versamento
Allineamento normale
Lacerazione del bordo meniscale
Prognosi buona
Prima artroscopia
Minime modificazioni di Fairbank
Frattura condrale
Sintomi meccanici
Stabilit legamentosa
Corpi liberi
Corpi liberi
Osteofiti rilevanti
Osteofiti nella zona dei sintomi
Prognosi infausta
Lunga durata
Dolorabilit laterale
Bi- o tricompartimentale
Modificazioni di Outbridge III o IV
Esordio insidioso
Assenza di versamento
Disallineamento
Degenerazione meniscale
Numerosi interventi
Disallineamento
Modificazioni di Fairbank significative
Condrosi diffusa
Osteofiti irrilevanti
Osteofiti lontani dalla zona

dolente
Varo >10
Valgo >15
Dolore a riposo
Instabilit dei legamenti
Causa civile
Correlata al lavoro
Da Di Nubile N: Osteoarthritis of the knee a special report. Physician Sports Med May: 2000.
I pazienti con dolore alla cresta tibiale, formazione di

osteofiti e perdita di estensione (deformit in flessione)
possono trarre beneficio dalla plastica artroscopica di
intaglio e dalla rimozione degli osteofiti.
La Tabella 6-7 riassume i fattori prognostici per la pulizia
artroscopica del ginocchio artrosico.
Il trattamento artroscopico del ginocchio artrosico deve
essere considerato palliativo, temporaneo e pi efficace

nei pazienti con concomitanti problemi meccanici (ad es.,
bordo meniscale a manico di secchio con un test di
McMurray positivo).
Chirurgia per danni focali della cartilagine del femore
(transfer cartilagineo o impianto di condrociti) (Tabella 6-8)
Tabella 6 8
Opzioni chirurgiche per il trattamento di danni focali della cartilagine femorale*
Lesione
Trattamento
Riabilitazione
Commenti
<2 cm2
Primario
Lavaggio e pulizia.
Energica.
Determina un miglioramento a breve termine della sintomatologia.
Significativa.
Ideali per piccole lesioni localizzate sui condili femorali; determinano

un moderato miglioramento a breve termine; basso costo.
Tecniche di stimolazione
del midollo.
>2 cm2
Autoinnesto osteocondrale. Moderata.
Procedura relativamente nuova; probabilmente di uguale efficacia,

se non migliore, della stimolazione del midollo; determina
miglioramenti potenziali a lungo termine.
Lavaggio e pulizia.
Energica.
Determina un miglioramento a breve termine della sintomatologia.
Tecniche di stimolazione
del midollo.
Significativa.
Hanno un tasso di successo inferiore per le lesioni gravi; sono la

scelta migliore per ridurre la sintomatologia in soggetti con una
bassa richiesta funzionale; possibile un miglioramento a medio
termine; basso costo.
463
Brotzman
Opzioni chirurgiche per il trattamento di danni focali della cartilagine femorale*
Lesione
Trattamento
Riabilitazione
Commenti
Biopsia cartilaginea per

un successivo autoinnesto
di condrociti.
Energica.
Procedura in pi fasi.
Autoinnesto
osteocondrale.
Significativa.
Con lesioni gravi, esiste un rischio per la sede di donazione;

i risultati sono variabili.
Alloinnesto
osteocondrale.
Significativa.
Utile per lesioni gravi con perdita ossea significativa; basso rischio di
trasmissione di malattie e disponibilit per lallotrapianto; determina
miglioramenti della sintomatologia a lungo termine.
Autoimpianto
osteocondrale.
Moderata.
Procedura relativamente nuova; probabilmente di uguale efficacia,

se non migliore, della stimolazione del midollo; determina
miglioramenti potenziali a lungo termine.
Impianto di condrociti
autologhi.
Significativa.
Alto tasso di successo per il ritorno allattivit; determina

miglioramenti potenziali a lungo termine; costo elevato.
Autoimpianto
osteocondrale.
Significativa.
Con lesioni gravi, esiste un rischio per il sito della donazione;

i risultati sono variabili.
Allotrapianto
osteocondrale.
Significativa.
Utile per lesioni gravi con perdita ossea significativa; basso rischio di
trasmissione di malattie e disponibilit per lallotrapianto; pu
determinare miglioramenti della sintomatologia a lungo termine.
Impianto autologo
di condrociti.
Significativa.
Alto tasso di successo per il ritorno allattivit; consente

miglioramenti potenziali a lungo termine; costo elevato.
Secondario
<2 cm2
>2 cm2
*La scelta della procedura dipende dallet del paziente, dalle aspettative, dalla domanda, dal livello di attivit, dalle patologie coesistenti e dallestensione e
localizzazione dellaffezione. Per la riabilitazione dopo la chirurgia articolare si veda il Capitolo 4, Lesioni del ginocchio.
Energica, carico precoce e ritorno alle attivit in 4 settimane; moderata, cammino con carico protetto per un breve periodo e ritorno alle attivit in 12
settimane; significativa, cammino con carico protetto per un periodo lungo e significativo ritardo nel ritorno alle attivit (6-8 mesi).
Segue un trattamento primario fallito.

Da Cole JB: Arthritis of the knee a special report. Physician Sports Med 28[5]:1-15, 2000.
Osteotomia
Varismo in soggetti giovani e attivi con artrosi del

compartimento mediale. indicata unosteotomia tibiale
che determini un valgismo.
Valgismo lieve (<10): pu essere trattato con
unosteotomia tibiale mediale a cuneo chiuso. I pazienti
con oltre 10 di valgismo vengono sottoposti a osteotomia
femorale.
Le osteotomie femorali sovracondiloidee non
interferiscono con un successivo impianto di protesi di
ginocchio. Tuttavia, possono compromettere i risultati
della protesi totale di ginocchio. Per questa ragione, le
osteotomie sono raramente eseguite negli Stati Uniti. Le
nuove tecniche a cuneo aperto per la tibia non alterano la
linea articolare per una successiva sostituzione totale di
ginocchio.
Protesi di ginocchio monocompartimentale
Pi controversa, la selezione dei pazienti critica.

I candidati ideali sono:
Persone di et >60 anni.
Bassa richiesta funzionale (sedentarie).
Soggetti magri.
Coinvolgimento artrosico isolato
monocompartimentale (Tabella 6-9).
Fase 3: opzioni per il ginocchio artrosico
sintomatico
Protesi TOTALE di ginocchio
I risultati migliori si ottengono in pazienti magri, sedentari

e di et >65 anni.
Una percentuale di protesi cede con il passare del tempo
(osteolisi), per cui richiesta una revisione. Questa
eventualit pi probabile se il soggetto obeso, svolge
attivit ad alto impatto, sovrautilizza la protesi, e cos via.
continua
464
Brotzman
Tabella 6 9
Criteri di trattamento per lartrosi monocompartimentale di ginocchio
Artroplastica monocompartimentale
di ginocchio
Osteotomia tibiale alta
>60 anni
Sedentario
Dolore al carico
<60 anni, idealmente intorno ai 50 anni

Lavoratore
Dolore in rapporto allattivit
Artrosi non infiammatoria

Nessun sintomo femororotuleo
Artrosi non infiammatoria

Nessun sintomo femororotuleo
ROM 5-90 o migliore
Flessione >90
Artroplastica totale
di ginocchio
Anamnesi
>65 anni
Sedentario
Degenerazione traumatica
o artrite infiammatoria
Esame clinico
<15 di deformit sul piano frontale

Legamento crociato anteriore intatto
(controverso)
Legamenti collaterali intatti
<90 kg di peso
Esame radiografico
Danno monocompartimentale isolato
Artrosi femororotulea non dolorosa
Accettabile
Nessun incurvamento della tibia o del femore
Reperti intraoperatori
Compartimento controlaterale senza
lesioni ossee e con menischi normali
Dolorabilit della rima

articolare
Contrattura in flessione <15
ROM alterato
Legamento collaterale mediale efficiente Deformit in varo o valgo
Paziente obeso
Artrosi lieve o moderata

Varismo
Ispezione della superficie articolare

prima dellosteotomia senza alcuna
rilevanza prognostica
Nessuna evidenza di processi infiammatori

Controindicazioni
Artrosi infiammatoria
ROM limitato
Danno femororotuleo avanzato o danno
al compartimento controlaterale
Condrocalcinosi (controversa)
Danni al legamento collaterale laterale
(controverso)
Danno
multicompartimentale
Varismo o in valgismo
Degenerazione articolare
multicompartimentale
Perdita di sostanza ossea
ROM limitato
Danno femororotuleo in stadio
avanzato
Varismo >10
Infezione acuta
Distruzione dellapparato
estensorio
Grave deformit in
iperestensione (recurvato)
Disturbi vascolari gravi
ROM, ampiezza del movimento.

Da Seigel JA, Marwin SE: The role of unicompartimental knee arthroplasty. Orthopaedics Special Ed 5[2]:62, 1999.
Opzioni chirurgiche ginocchio artrosico

La pulizia articolare in artroscopia non molto utile
e ha solo un effetto temporaneo: consiste in una semplice
pulizia dei frammenti e dei bordi meniscali e in unaspirazione dei versamenti articolari che contengono peptidi che
provocano dolore. Larticolo di Cole e Harners (1999) sulla valutazione e la gestione del ginocchio artrosico fornisce
un quadro eccellente dellartroscopia in questi pazienti.
Livesley et al. (1991) hanno confrontato i risultati di

37 soggetti con ginocchio artrosico dolente trattato con lavaggio artroscopico da un chirurgo con quelli di 24 soggetti sottoposti a trattamento fisioterapico da un secondo chirurgo. I risultati hanno indicato che vi era meno dolore a
1 anno di distanza nel gruppo trattato con lartroscopia.
Edelson et al. (1995), usando una scala di misura denominata Hospital for Special Surgery Scale, hanno riferito che
il lavaggio da solo ha avuto un risultato buono od ottimo

nell86% dei pazienti a 1 anno di distanza e nell81% a 2
anni.
Jackson e Rouse (1982) hanno confrontato i risultati
del solo lavaggio artroscopico con il lavaggio associato allo
sbrigliamento, con 3 anni di follow-up. Dei 65 pazienti
trattati con il solo lavaggio, l80% ha avuto un miglioramento iniziale, ma solo il 45% lo ha mantenuto al followup. Dei 137 pazienti trattati con il lavaggio e lo sbrigliamento, l88% ha mostrato un miglioramento iniziale e il
68% lo ha mantenuto a 3 anni. Gibson et al. (1992) hanno dimostrato che non esiste alcuna differenza statisticamente significativa tra i vari metodi, nemmeno a breve termine. I pazienti che si presentano con una deformit in
flessione associata a dolore e sensazione spiacevole e formazione di osteofiti intorno alle spine tibiali possono trarre beneficio dalla rimozione degli osteofiti e da una plastica a intaglio, come dimostrato da Puddu et al. (1994).
Lefficacia del lavaggio con o senza sbrigliamento oggetto di controversia; su questo argomento non sono mai
stati condotti studi clinici prospettici controllati. La letteratura suggerisce che il lavaggio artroscopico e lo sbrigliamento, quando eseguiti con criterio, possono portare a un
miglioramento nel 50-70% dei casi: il miglioramento pu
durare da alcuni mesi a molti anni. Lartroplastica con
perforazione e abrasione non sembra offrire ulteriori benefici. Lartroscopia anche un mezzo molto sensibile per valutare la cartilagine articolare quando si contempli la possibilit di eseguire unosteotomia o unartroplastica monocompartimentale di ginocchio, visto che spesso una radiografia o la risonanza magnetica sottostima lestensione del
danno.
Numerosi fattori determinano la prognosi dopo lavaggio e sbrigliamento. Ne traggono il massimo beneficio i pazienti che si presentano con sintomi meccanici, di breve
durata (<6 mesi), allineamento normale e solo una lieve o
moderata presenza di artrosi allindagine radiografica. Succede spesso che i pazienti abbiano speranze non realistiche
circa lefficacia dello sbrigliamento artroscopico: pertanto,
importante informarli sulla limitazione delle indicazioni
e sulla modestia dei risultati.
Osteotomia di ginocchio
una procedura di deviazione meccanica del carico.
Lasse meccanico del ginocchio viene spostato dal compartimento danneggiato (di solito quello mediale) a quello
sano. Losteotomia a cuneo chiuso ha uno svantaggio, che
consiste nel fatto che larticolazione tibiofemorale deve essere modificata con qualche grado di accorciamento e
unalterazione della linea articolare. Poich la linea articolare deve rimanere orizzontale, nellosteoartrosi con
una deformit in valgismo losteotomia viene praticata
nella regione sovracondiloidea del femore, mentre per
una deformit in varo viene eseguita nella porzione prossimale della tibia. Le controindicazioni allosteotomia tibiale includono la panartrosi (coinvolgimento tricomparti-
465
mentale), le gravi alterazioni dellarticolazione femororotulea, un ROM gravemente limitato (perdita di oltre 15-20
di estensione o flessione inferiore a 90) e lartrite infiammatoria. Sono pochissime le controindicazioni a unosteotomia in varo, oltre al danno del compartimento mediale.
Sono molte le controindicazioni a unosteotomia tibiale. I
risultati dopo unosteotomia in valgo dipendono dalle forze che spingono in varo. Queste forze, tuttavia, possono essere riconosciute solo con luso di sofisticati sistemi di piattaforme di forze, che sono molto pochi nel mondo, per cui
devono essere usate altre indicazioni. Il rapporto tra forza
e peso del soggetto molto importante: ci significa che
pi il paziente anziano e pesante, minori saranno le indicazioni allintervento. Una diafisi tibiale diritta porter a
una linea articolare obliqua. Una superficie del piatto tibiale curva a pagoda di solito determina risultati non soddisfacenti. Anche la sublussazione laterale della tibia sul femore e una retrazione in flessione di oltre 7 hanno risultati non soddisfacenti.
Nessuna osteotomia dura allinfinito. Losteotomia femorale sovracondiloidea non interferisce con un successivo impianto di protesi di ginocchio, perch losteotomia
viene eseguita sopra il livello dei legamenti collaterali.
Losteotomia tibiale determiner invece un risultato peggiore di una successiva protesi totale di ginocchio perch
losteotomia viene eseguita allinterno del legamento collaterale e del tendine rotuleo e pu produrre una deformit della rotula (rotula bassa). Infine, in questi pazienti
necessaria una protesi totale di ginocchio. Per questa ragione, le osteotomie vengono eseguite raramente negli
USA, sebbene restino abbastanza popolari in altre parti del
mondo. Le nuove tecniche a cuneo aperto con la fissazione a placca tipo Puddu sono attualmente in fase di validazione. La loro caratteristica positiva che la tecnica a
cuneo aperto non produce variazioni della linea articolare
nel caso di una successiva protesi totale di ginocchio.
Protesi totale di ginocchio

Molti chirurghi usano gli stessi protocolli postoperatori, indipendentemente dal fatto che la protesi sia cementata o
meno. Il razionale di questo atteggiamento che normalmente la fissazione delle componenti femorali e tibiali
cos buona che il loro spostamento veramente raro. La
tibia abbondantemente caricata in compressione. La stabilit raggiunta usando perni, viti e steli nei moderni impianti adeguata per sostenere un carico completo. Tuttavia, se losso non in buono stato, bisogna posticipare il carico. La progressione del carico deve essere basata sulle indicazioni del chirurgo e sui reperti intraoperatori.
Le linee guida per la riabilitazione sono linee guida generali e devono essere calibrate su ciascun paziente. Unosteotomia concomitante o problemi ossei sono indicazioni
per un carico limitato fino a quando la stabilit non sia
stata raggiunta. Analogamente, se losso osteoporotico,
il carico completo posticipato fino a quando non si sia
formata la parte ossea intorno allimpianto. Se problemi di
466
esposizione hanno richiesto unosteotomia del tubercolo tibiale o una divisione del tendine rotuleo, pu essere necessario evitare lelevazione dellarto a ginocchio esteso
fino a quando non vi sia stato un adeguato processo riparativo, che normalmente richiede 6-8 settimane.
Componenti quali il disegno della protesi, le modalit
di fissazione, la qualit dellosso e le tecniche chirurgiche
condizionano la riabilitazione nel periodo perioperatorio.
La scelta del tipo di impianto non condiziona la successiva
riabilitazione. Non dovrebbe fare molta differenza che limpianto sia libero, semi-libero o bloccato.
Se coinvolto un solo ginocchio, un recupero in fase
postoperatoria di 90 di flessione del ginocchio generalmente considerato il minimo per un ritorno normale
alla vita quotidiana. Se invece sono coinvolte entrambe le
ginocchia, assolutamente essenziale che uno dei due raggiunga almeno i 105 di flessione al fine di rendere possibile al paziente di sedersi su una normale toilette.
Dopo lintervento pu essere utilizzata la mobilizzazione continua passiva (MPC), che per provoca un aumento dei problemi della ferita chirurgica. Inoltre, se il paziente viene sottoposto a lungo a questa mobilizzazione, tende
a sviluppare una retrazione in flessione del ginocchio. Se la
MPC deve essere utilizzata, il paziente deve essere tolto
dallapparecchio per parte della giornata e deve lavorare
per raggiungere la completa estensione. Consigliamo di limitare luso di una MPC aggressiva o prolungata nei pazienti con possibili problemi alla ferita chirurgica (come i
diabetici o gli obesi).
Immediatamente dopo lintervento, i pazienti spesso
mostrano una contrattura in flessione dovuta allemartro e
allirritazione dellarticolazione. Questa contrattura in flessione spesso si risolve con il tempo e con unadeguata riabilitazione. Bisogna considerare che pazienti lasciati con
una contrattura in flessione nel periodo chirurgico difficilmente raggiungono la completa estensione. quindi importante che gi in sala operatoria sia raggiunta la completa estensione.
Talvolta pu essere necessaria una manipolazione sotto anestesia: una decisione individuale del chirurgo. Lautore preferisce praticare la manipolazione sotto anestesia
con un miorilassante se il paziente non riesce a raggiungere una flessione di oltre 70 entro 1 settimana. Larea in cui
usualmente si creano aderenze la tasca sovrarotulea.
Molti chirurghi eseguono di rado manipolazioni sotto anestesia, pensando che il paziente sar in grado di raggiungere lavorando la mobilit completa. La manipolazione differita sotto anestesia (dopo 4 settimane) richiede grandi forze e rischia di danneggiare seriamente il ginocchio. In alternativa pu essere eseguita una lisi artroscopica delladerenza nella tasca sovrarotulea con un otturatore artroscopico o con un piccolo sollevatore periostale.
La distrofia riflessa (algoneurodistrofia) del ginocchio
rara dopo una protesi totale di ginocchio e viene di solito
diagnosticata tardi. I segni sono un dolore cronico presente 24 ore su 24, allodinia o dolorabilit della cute. Questi
pazienti di solito non riescono a raggiungere una mobilit

ragionevole e sviluppano una retrazione in flessione. Se si
sospetta questa patologia, un blocco della conduzione simpatica a livello lombare deve essere considerato di valore
terapeutico e non solo diagnostico e deve essere eseguito
quanto prima possibile.
Protesi totale di ginocchio: indicazioni e

controindicazioni
Le indicazioni per la protesi totale di ginocchio sono un dolore
al ginocchio disabilitante con menomazione funzionale ed
evidenza radiografica di artrosi significativa e fallimento delle
misure conservative, inclusi gli ausili per la deambulazione
(bastone), i FANS e le modificazioni dello stile di vita.
Controindicazioni alla protesi totale di ginocchio
Assolute
Infezione recente o recidivante a meno di praticare una
revisione della parte infetta.
Sepsi o infezione sistemica.
Artropatia neuropatica.
Fusione solida di ginocchio dolorosa (le fusioni di ginocchio
dolorose sono di solito dovute a RDS. La RDS non trae alcun
beneficio dalla chirurgia).
Controindicazioni relative
Osteoporosi grave.
Cattive condizioni di salute.
Meccanismo estensorio non funzionante.
Artrodesi ben funzionante e non dolorosa.
Disturbi significativi della vascolarizzazione periferica.
Classificazione delle protesi totali di ginocchio

tricompartimentali
Vincoli
Non vincolata (Fig. 6-25)
Per poter essere stabile richiede lintegrit dei tessuti molli.
Raramente usata per protesi totali.
Semivincolata
La maggior parte delle protesi appartiene a questo gruppo.
Con una correzione dei tessuti molli e un corretto impianto,
le contratture in flessione di oltre 45 e le deformit angolari
fino a 25 possono essere corrette.
Vincolata
Completamente bloccata in uno o pi piani di movimento.
A causa della restrizione del movimento in uno o pi piani di
movimento, gli stress sullimpianto sono molto elevati, con
una pi elevata incidenza di perdita di stabilit e possibilit
di rottura.
Si utilizza solo per instabilit e deformit troppo gravi per gli
impianti semivincolati.
467
Riabilitazione di pazienti con impianti ibridi

rispetto a quelli con protesi totale di
ginocchio cementata
Protesi totale di ginocchio cementata
Possibilit di camminare con pieno carico (se tollerato) con
luso di un deambulatore fin dal primo giorno
postoperatorio.
Protesi totale ibrida di ginocchio
Carico sfiorante solo con deambulatore per le prime 6
settimane.
Per le successive 6 settimane cominciare con il cammino a
ginocchio flesso con il carico consentito dalla tolleranza del
paziente.
Nota. Le preferenze dei chirurghi possono essere differenti.
Molti credono che, grazie alla compressione dovuta al carico e
alla buona stabilit dellimpianto tibiale, il carico con un
deambulatore nei limiti della tolleranza debba essere concesso
immediatamente dopo lintervento.
Figura 6-25. Protesi totale di ginocchio. (Da Howmedica Instructional Handout. Salt Lake City, Howmedica Press, 1993, p. 2.)
Legamento crociato posteriore (LCP) sacrificarlo o conservarlo

Vantaggi della conservazione del LCP
potenzialmente pi semplice tornare a una cinematica
normale del ginocchio, che si manifesta in una maggiore
capacit nel salire le scale rispetto ai soggetti in cui il LCP
stato sacrificato.
Svantaggi della conservazione del LCP
Obiettivi della riabilitazione dopo protesi totale

di ginocchio
Prevenire i danni da allettamento (ad es., TVP, embolia polmonare, piaghe da decubito)
Raggiungere un adeguato ROM
Rinforzare la muscolatura del ginocchio
Assistere il paziente nel raggiungere lindipendenza
funzionale nelle attivit della vita quotidiana.
Deambulare indipendente con ausili
Considerazioni riabilitative perioperatorie
La forma dei componenti, le modalit di fissazione, la
qualit dellosso e le tecniche operatorie (osteotomia, tecnica del meccanismo estensorio) sono componenti che
vanno considerate nella riabilitazione perioperatoria. Limpianto pu aver reso necessaria la distruzione del legamento crociato posteriore (LCP), che pu essere stato sostituito o essere stato conservato. Le tabelle indicano quali sono
i vantaggi e gli svantaggi delle varie tecniche.
Eccessivo scivolamento del femore sulla tibia.

Deve essere riprodotta la linea articolare.
Maggiore difficolt nel bilanciare il legamento collaterale.
Maggiore difficolt nel correggere le gravi contratture in
flessione.
Metodi di fissazione per le protesi totali di

ginocchio
Cementata
Utilizzata per soggetti anziani e sedentari.
A bone ingrowth
Teoricamente, questo metodo di fissazione non dovrebbe
deteriorarsi nel tempo (al contrario della fissazione
cementata) ed pertanto la scelta ideale per soggetti
giovani e attivi.
Tecnica ibrida
Componenti femorale e rotulea non cementate con
componente tibiale cementata.
Utilizzata frequentemente nei casi in cui sia fallita la
fissazione con alcune delle protesi a bone ingrowth
riportate in letteratura.
468
Mobilizzazione passiva continua (MPC)

Esistono dati discordanti sugli effetti a lungo termine
della MPC su ROM, TVP e riduzione del dolore. Molti studi hanno dimostrato come sia ridotto il periodo di ospedalizzazione dei pazienti che, utilizzando la MPC, hanno raggiunto prima i 90 di flessione. Tuttavia, stato osservato
un aumento delle problematiche connesse con la ferita
operatoria. Esistono vari lavori che dicono come, con luso
della MPC, si abbiano miglioramenti a lungo termine (1
anno), mentre altri sostengono il contrario.
La pressione di ossigeno transcutanea della cute vicina
allincisione eseguita per protesi totale di ginocchio diminuisce significativamente quando il ginocchio flesso oltre
i 40. Pertanto, si raccomanda per i primi 3 giorni una MPC
con un ciclo al minuto e una flessione massima di 40.
Se viene utilizzato un apparecchio per MPC, in molti

casi larto non raggiunge lestensione completa. Questo dispositivo deve essere rimosso pi volte durante la giornata
affinch il paziente possa lavorare con lobiettivo di prevenire una retrazione in flessione.
Fattori di rischio correlati al paziente

per le complicanze postoperatorie
Uso cronico di corticosteroidi.

Fumo.
Obesit.
Malnutrizione (albumina <3,5 e conteggio dei linfociti
<1500).
Diabete mellito.
Uso di immunosoppressori (ad es., methotrexate).
Ipovolemia.
Malattie vascolari periferiche.
Profilassi della trombosi venosa profonda

Lincidenza della TVP dopo una protesi di ginocchio
pi elevata di quanto non si sospettasse. Basandosi sulla
sola diagnosi clinica, lincidenza della TVP varia tra l1% e
il 10%; tuttavia, usando tecniche pi sensibili (come la
scintigrafia del fibrinogeno) possibile individuare unincidenza assai maggiore (pari al 50-70%). indicato un trattamento preventivo.
Linee guida riabilitative per la protesi totale di ginocchio

Fisioterapia preoperatoria
Rivedere i trasferimenti con il paziente.
Dal letto alla sedia.
In bagno.
In vasca con seggiolino da vasca.
Insegnare gli esercizi postoperatori per il ginocchio e dare istruzioni scritte al paziente.
Insegnare a camminare con il deambulatore (sfiorante o con carico, secondo tolleranza a discrezione del chirurgo) per la protesi totale
di ginocchio.
Rivedere le precauzioni.
Per prevenire possibili lussazioni, evitare gli esercizi per gli ischiocrurali in posizione seduta quando si usa una protesi stabilizzata
posteriormente (che sacrifica il crociato).
Obiettivi riabilitativi in fase di ricovero
ROM 0-90 nelle prime 2 settimane prima della dimissione dallospedale o dallunit di riabilitazione.
Rapido ritorno del controllo del quadricipite e della forza in modo da permettere al paziente di deambulare senza la protesi di
ginocchio.
Sicurezza nel cammino con il deambulatore e nei trasferimenti.
Mobilizzazione precoce per ridurre al minimo il rischio di danno da allettamento.
A causa delle differenze nei tempi in cui si raggiunge la completa mobilit del ginocchio (soprattutto in flessione) e nella stabilit dellimpianto nel primo
periodo postoperatorio si utilizzano diversi protocolli, a seconda delle preferenze del chirurgo.
Artroprotesi totale di ginocchio Protocollo riabilitativo postoperatorio
accelerato
Cameron e Brotzman
Giorno 1
Dare inizio a esercizi isometrici.

Flessioni dellanca a ginocchio esteso (SGE).
Contrazioni isometriche del quadricipite a ginocchio
esteso.
Camminare due volte al giorno con la ginocchiera
bloccata, assistenza e deambulatore.
NOTA. Usare la ginocchiera durante il cammino finch il paziente

non sia in grado di compiere 3 SGE di seguito senza tutore.
Protesi cementate: caricare per quanto tollerato con
deambulatore.
Protesi non cementate: cammino sfiorante con
deambulatore.
469
accelerato (continuazione)
Cameron e Brotzman
Trasferimenti dal letto a una sedia due volte al giorno con

il ginocchio in completa estensione su uno sgabello o su
unaltra sedia.
Apparecchio a movimento passivo continuo (MPC)
Non consentire pi di 40 di flessione se non dopo 3
giorni.
Di solito 1 ciclo al minuto.
Aumentare di 5-10 al giorno secondo tolleranza.
Non registrare le misure di articolarit passiva dalla
MPC, ma piuttosto dal paziente, poich potrebbero
differire di 5-10.
Iniziare gli esercizi per il miglioramento dellarticolarit
attivi e attivi assistiti.
Durante il sonno, sostituire il tutore di ginocchio con un
cuscino sotto la caviglia per favorire lestensione passiva
del ginocchio.
Continuare con gli esercizi isometrici per tutta la durata

della riabilitazione.
Utilizzare il biofeedback per il vasto mediale obliquo
(VMO) se il paziente incontra difficolt nel rinforzo o nel
controllo del quadricipite.
Dare inizio a graduali esercizi per il miglioramento
dellarticolarit passiva del ginocchio.
Estensione del ginocchio (Fig. 6-26).
Scivolamenti del tallone.
Scivolamenti contro il muro.
Dare inizio alle tecniche di mobilizzazione della rotula
quando la ferita stabile (3-5 giorno postoperatorio) per
evitare retrazioni.
Eseguire esercizi attivi di abduzione e adduzione dellanca.
Continuare con gli esercizi attivi e attivi assistiti per
laumento del ROM del ginocchio.
Continuare e incrementare questi esercizi fino alla sesta
settimana postoperatoria. Prescrivere esercizi da eseguire a

domicilio con un terapista che segue il paziente 2-3 volte
la settimana.
Fornire istruzioni per la dimissione. Pianificare la
dimissione quando larticolarit del ginocchio coinvolto
compresa tra 0 e 90 e il paziente in grado di eseguire
autonomamente trasferimenti e deambulazione.
Continuare con gli esercizi precedenti.

Continuare con luso del deambulatore finch non
indicato diversamente dal medico.
Assicurarsi che sia stato predisposto il programma
riabilitativo o di cura infermieristica domestica.
Prescrivere una profilassi antibiotica per possibili
eventuali problemi odontoiatrici o interventi urologici.
Non consentire la guida per 4-6 settimane. Il paziente
deve aver recuperato unarticolarit funzionale, un buon
controllo del quadricipite e superato i test funzionali.
Fornire un deambulatore per luso domestico e attrezzature
secondo necessit.
Orientare la famiglia ai bisogni, alle capacit e alle
limitazioni del paziente.
Riesaminare i trasferimenti in vasca.
Molti pazienti non hanno forza, articolarit o agilit
sufficienti per entrare nella vasca per fare la doccia.
Sistemare il seggiolino da bagno pi lontano possibile
nella vasca, di fronte ai rubinetti. Il paziente si appoggia
alla vasca, si siede e quindi solleva gli arti inferiori.
Si raccomandano inoltre tappetini e adesivi antiscivolo
da applicare sul fondo della vasca.
6 settimane
Iniziare il carico secondo tolleranza con ausili alla

deambulazione, se non gi stato fatto.
Compiere scivolamenti appoggiati alla parete; affondi.
Figura 6-26. Esercizi per il recupero dellarticolarit passiva in

estensione del ginocchio. Il paziente mette un asciugamano
sotto il piede. Praticare una spinta con le mani lenta e sostenuta
verso il basso sul quadricipite.
continua
470
accelerato (continuazione)
Cameron e Brotzman
Figura 6-27. Esercizio di salita su un gradino di 20 cm per il

rinforzo del quadricipite.
Eseguire salite e discese dal gradino per il quadricipite

(Fig. 6-27).
Iniziare a praticare esercizi in catena chiusa del ginocchio
e con progressione per 4-5 settimane.
Con entrambi gli arti inferiori.
Esercizi di un solo arto.
Piano inclinato.
Progredire con gli esercizi al cicloergometro.
Eseguire esercizi su uno sgabello con rotelle (rinforzo degli
ischiocrurali) (Fig. 6-28).
Figura 6-28. Esercizi su uno sgabello a rotelle per il rinforzo

Usare il bendaggio di McConnell della rotula per ridurre

lo stress femororotuleo se con lesercizio vengono avvertiti
sintomi femororotulei.
Continuare con gli esercizi fisioterapici a domicilio.
Dopo artroprotesi totale di ginocchio
Wilk
Fase 1: fase dellimmediato postoperatorio
giorni 1-10
Obiettivi
Contrazione attiva del muscolo quadricipite.

Deambulazione sicura (controllo isometrico) e
indipendente.
Estensione passiva del ginocchio a 0.
Flessione del ginocchio per 90 o pi.

Controllo della tumefazione, dellinfiammazione e del
sanguinamento.
Giorni 1-2
Carico sullarto
Carico secondo tolleranza con deambulatore o due

canadesi.
471
Dopo artroprotesi totale di ginocchio (continuazione)
Wilk
Da 0 a 40 secondo tolleranza se la ferita stabile e non vi

sono controindicazioni. Rimuovere il ginocchio
dallapparecchio per la mobilizzazione passiva continua
(MPC) diverse volte al giorno e sistemarlo in un tutore
bloccato di ginocchio con un cuscino sotto la caviglia (non
sotto il ginocchio) per favorirne lestensione.
Crioterapia
Vengono utilizzate attrezzature in commercio.

Profilassi per la trombosi venosa profonda
Spetta al medico.
Esercizi
Pompaggi della caviglia con elevazione dellarto.

Esercizi di estensione passiva del ginocchio.
Flessioni dellanca a ginocchio esteso (SGE) se non vi sono
controindicazioni.
Esercizi di estensione del ginocchio tra 90 e 30.
Esercizi di flessione del ginocchio (cauti).
Giorni 4-10
Carico sullarto
Carico secondo tolleranza.

Da 0 a 90 secondo tolleranza.
Esercizi
Pompaggi della caviglia con elevazione dellarto.

Stretching in estensione passiva del ginocchio.
Flessione attiva assistita del ginocchio.
Contrazioni isometriche del quadricipite a ginocchio esteso.
Flessioni dellanca a ginocchio esteso (SGE).
Adduzioni e abduzioni dellanca.
Esercizi di estensione del ginocchio da 90 a 0.
Continuare con lutilizzazione della crioterapia.
Allenamento alla deambulazione
Continuare con la deambulazione in sicurezza.

Istruzioni sui trasferimenti.
Fase 2: fase motoria settimane 2-6
Controllo dellarto, in grado di compiere flessioni dellanca

a ginocchio esteso (SGE).
Esercizi attivi per il ROM da 0 a 90.
Dolore e gonfiore ridotti al minimo.
Deambulazione e trasferimenti autonomi.
Obiettivi
Migliorare larticolarit.
Aumentare la forza e la resistenza muscolari.
Stabilit dinamica dellarticolazione.
Ridurre tumefazione e infiammazione.
Decidere il ritorno ad attivit funzionali.
Migliorare le condizioni generali di salute.
Settimane 2-4
Carico sullarto
Carico secondo tolleranza con ausili.
Esercizi
Contrazioni isometriche del quadricipite a ginocchio esteso.

Estensione del ginocchio in corsa interna da 45 a 0.
Flessione dellanca a ginocchio esteso (SGE) (flessioneestensione).
Movimenti reciproci degli ischiocrurali.
Accovacciamenti.
Stretching.
Ischiocrurali, gastrocnemio, soleo, quadricipite.
Cyclette per aumentare larticolarit.
Continuare con lo stretching passivo in estensione del
ginocchio.
Proseguire con luso della crioterapia.
Utilizzare saltuariamente la calza antiemboli nella 2a-3a
settimana (con lapprovazione del medico).
Settimane 4-6
Esercizi
Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra.

Iniziare
Salite su gradino (step-up) frontali e laterali (con altezze
minime).
Affondi frontali.
Programma in piscina.
Continuare con la compressione, luso del ghiaccio e
lelevazione contro ledema.
Fase 3: fase intermedia settimane 7-12
ROM 0-110.
Cammino indipendente.
Dolore e infiammazione ridotti al minimo.
Obiettivi
Aumento dellarticolarit (0-115 e oltre).

Miglioramento della forza e della resistenza.
Controllo concentrico-eccentrico dellarto.
Funzione cardiovascolare normale.
Prestazioni funzionali attive normali.
Settimane 7-10
Esercizi
Continuare con tutti gli esercizi elencati nella Fase 2.

Dare inizio a un programma progressivo di deambulazione.
Dare inizio a un programma di resistenza in piscina.
Ritorno alle attivit funzionali.
Affondi, accovacciamenti, salita su gradino (step-up)
(iniziare con un gradino alto 5 cm).
Insistere sul controllo eccentrico-concentrico del ginocchio.
Fase 4: fase dellattivit avanzata settimane 14-26

Criteri per la progressione alla fase 4
Articolarit completa in assenza di dolore (0-115).

Forza con punteggio 4+/5 o all85% dellarto controlaterale.
continua
472
Dopo artroprotesi totale di ginocchio (continuazione)
Wilk
Dolore ed edema minimi o assenti.

Esami clinici soddisfacenti.
Obiettivi
Permettere a un paziente selezionato di tornare a un

livello di funzionalit avanzato (sport amatoriale).
Mantenere e migliorare la forza e la resistenza dellarto
inferiore.
Ritornare a uno stile di vita normale.
Esercizi
Contrazioni isometriche del quadricipite a ginocchio

esteso.
SGE (flessione-estensione).
Attivit a lungo termine raccomandate dopo

sostituzione articolare totale
DeAndrade (1993) ha sviluppato una scala di valutazione delle attivit per pazienti che hanno subito una sostituzione articolare totale. Lo stress sullarticolazione sostituita pu essere ridotto al minimo evitando logorio e consumo eccessivi, che potrebbero ridurre la longevit dellimpianto. Lintensit dellesercizio deve essere dosata in modo
da non produrre dolore, pur stimolando lesercizio cardiovascolare. La corsa e il salto debbono essere evitati e le
scarpe devono essere bene imbottite sotto il tallone e nella suola. Il movimento articolare non deve essere portato ai
limiti estremi. La durata dellattivit deve essere aumentata gradualmente, con frequenti periodi di pausa. Va inco-
Adduzione-abduzione dellanca.
Accovacciamenti.
Salita laterale su gradino.
Cyclette per migliorare larticolarit e come esercizio di
resistenza.
Stretching.
Estensione del ginocchio fino a 0
Flessione del ginocchio fino a 105.
Cominciare gradualmente a praticare golf, tennis, nuoto,
ciclismo; programma per il cammino.
raggiato luso corretto di ausili per la deambulazione, allo

scopo di ridurre al minimo lo stress sullarticolazione sostituita. La prima attivit da svolgere a lungo termine deve essere camminare (Tabella 6-10).
Gestione dei problemi della riabilitazione dopo

protesi totale di ginocchio
Contrattura in flessione resistente (difficolt ad
ottenere lestensione completa del ginocchio)
Iniziare con la camminata allindietro.
Effettuare lestensione passiva con il paziente prono,
con il ginocchio fuori dal lettino, con o senza carico
sulla caviglia (si veda la Fig. 4-24). Questo esercizio
Tabella 6 10
Attivit a lungo termine raccomandate dopo protesi totale di anca o ginocchio
Molto buone,
caldamente
consigliate
Buone,
raccomandate
Necessitano
di alcune abilit,
precedente esperienza
Con attenzione,
chiedere consiglio
medico
EVITARE
Cyclette
Bowling
Ciclismo (su strada)
Esercizi aerobici
Baseball
Ballo liscio
Scherma
Canottaggio
Esercizi calistenici
Pallacanestro
Ballo
Vogatore
Equitazione
Danza jazz
Football
Golf
Cammino veloce
Arrampicata
Softball
Sci da fermo
Tennis da tavolo
Pattinaggio
a rotelle
Esercizi in acqua
Jogging
Nuoto
Cammino
Pallamano
Pattinaggio su ghiaccio
Sci (discesa)
Sollevamento pesi
Da DeAndrade RJ: Activities after replacement of the hip or knee. Orthop Special Ed 2[6]:8, 1993.
Tennis (in doppio)

Stepper (per pazienti
con protesi danca;
non per quelli con
protesi di ginocchio)
Squash
Calcio
Tennis (singolo)
Pallavolo
deve essere evitato se controindicato dallo stato LCP

della protesi.
Estensione in eccentrica. Il terapista estende la gamba
passivamente e poi resiste mentre il paziente tenta di
abbassarla lentamente.
A paziente in piedi, flettere ed estendere il ginocchio
operato. Per la resistenza pu essere usata una banda
elastica.
Se il problema lestensione attiva, utilizzare lelettrostimolazione e il biofeedback elettromiografico per la
rieducazione dei muscoli.
Lestensione passiva viene eseguita anche con un rotolo posto sotto la caviglia mentre il paziente spinge verso il basso sul femore (oppure con un peso posto sulla
parte distale del femore) (si veda la Fig. 6-26).
Flessione ritardata del ginocchio

Stretching passivo in flessione effettuato dal terapista.
Scivolamenti in flessione contro la parete assistiti dalla gravit.
Cyclette. Se il paziente ha perso troppa mobilit in
flessione per pedalare con il sellino alto, comincia a pedalare indietro e avanti finch non in grado di effettuare una pedalata completa. Di solito, questo obiettivo pu essere raggiunto prima pedalando allindietro.
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Artrosi dellanca
473
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Capitolo 7
Argomenti speciali
Thomas Clanton, MD, Stan L. James, MD,

Dolore inguinale e allanca
Lesioni da corsa
Shin splint per i corridori
Ritorno allattivit sportiva dopo una lesione
Osteoporosi: valutazione, gestione ed esercizio

Thomas Clanton, MD, Kevin J. Coupe, MD,
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, BS, MSPT
Premessa clinica
Le lesioni degli ischiocrurali sono frequenti negli atleti e
spesso si cronicizzano, diventando una fonte di problemi. Il
gruppo muscolare degli ischiocrurali costituito da tre muscoli: semimembranoso, semitendinoso e bicipite femorale (capo lungo e capo breve). Questi tre muscoli funzionano nella deambulazione durante la prima fase dellappoggio
per sostenere il ginocchio, durante la fase finale dellappoggio per la propulsione dellarto e durante la fase intermedia del volo per controllare il momento dellarto. Le lesioni degli ischiocrurali, sia parziali sia complete, si verificano tipicamente alla giunzione miotendinea, dove le forze eccentriche si concentrano.
Le lesioni degli ischiocrurali sono importanti anche
perch spesso recidivano, spesso a causa di una riabilitazione inadeguata e per un ritorno prematuro alla competizione prima della completa guarigione.
Anatomia
I tre muscoli del gruppo degli ischiocrurali, il semimembranoso, il semitendinoso e il bicipite femorale (capo lungo e
capo breve) (Fig. 7-1), originano come ununica massa tendinea dalla tuberosit ischiatica della pelvi; il capo breve
del bicipite femorale origina dal femore.
475
476
Gemello
superiore
Gemello
inferiore
Bicipite
femorale
Semimembranoso
Grande
adduttore
Figura 7-1. Origine dei tendini degli ischiocrurali (sinistra) e muscoli del gruppo degli
ischiocrurali (destra). (Da Clanton TO, Coupe
KJ: Hamstring strains in athletes: diagnosis
and treatment. 1998 American Academy of
Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal
of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons, Volume 6[4], pp. 237-248, per gentile concessione.)
Semitendinoso
Semimembranoso
Semitendinoso
e capo lungo del
bicipite femorale
Gracile
Capo breve del
bicipite femorale
La tuberosit ischiatica agisce come un punto di attacco comune e pertanto pu talvolta causare una frattura con avulsione.
Il capo breve del bicipite femorale origina dalla linea
aspra lungo il femore distale. lunico del gruppo ad
avere una duplice innervazione.
Il semimembranoso, il semitendinoso e il capo lungo
del bicipite femorale sono innervati dalla branca tibia-
le del nervo sciatico. Il capo breve del bicipite femorale innervato dalla porzione peroneale del nervo sciatico.
I muscoli semimembranoso e semitendinoso decorrono
lungo la parte mediale del femore fino alle rispettive
inserzioni mediali (Fig. 7-2). Il semimembranoso agisce
con pi inserzioni nellangolo posteromediale del ginocchio, fungendo da importante stabilizzatore del gi-
Semimembranoso
Gracile
Semitendinoso
Sartorio
Tendine
del gracile
Tendine del
semitendinoso
Figura 7-2. Sinistra, Inserzione del semitendinoso con la zampa doca nella parte mediale prossimale della tibia. Destra, inserzione
del gracile (G) del sartorio (S), del semitendinoso (ST) e del semimembranoso (SM). (Da
Clanton TO, Coupe KJ: Hamstring strains in
athletes: diagnosis and treatment. 1998
American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Volume 6[4],
pp. 237-248, per gentile concessione.)
Capitolo 7: Argomenti speciali
477
Fascia lata
Bicipite
femorale
Figura 7-3. Inserzione del capo lungo e breve del bicipite femorale nella parte laterale
del ginocchio. (Da Clanton TO, Coupe KJ:
Hamstring strains in athletes: diagnosis and
treatment. 1998 American Academy of
Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons, Volume 6[4], pp. 237-248, per
gentile concessione.)
Tendine del
bicipite
femorale
Inserzione
del bicipite
femorale
Testa
del perone
nocchio. Il semitendinoso si unisce al gracile e al sartorio a formare la zampa doca nella parte mediale
della metafisi tibiale in prossimit dellinserzione distale del legamento collaterale mediale del ginocchio.
Il bicipite femorale si inserisce lateralmente, come mostrato nella Figura 7-3.
Il gruppo degli ischiocrurali un gruppo muscolare
biarticolare: ci significa che i muscoli attraversano
due articolazioni. Si pensa che questa sia una delle cause per cui questi muscoli sono cos suscettibili agli
strappi. Clanton e Coupe (1998) interpretano il meccanismo che produce il danno come dovuto allaumento delle forze generate durante la contrazione eccentrica del muscolo e opposte a una contrazione concentrica. Durante la corsa, gli ischiocrurali diventano
vulnerabili quando decelerano la fase estensoria del ginocchio durante la fase di spinta e lo stacco, per cui si
ha un rapido cambiamento di funzione di questi muscoli: da stabilizzatori del ginocchio in flessione ad assistenti dellestensione del ginocchio.
La sede pi frequente delle lesioni degli ischiocrurali
la giunzione miotendinea, come del resto avviene per la
maggior parte delle lesioni muscolari indirette.
re una riduzione del rapporto tra i flessori (ischiocrurali) e

il gruppo degli estensori (quadricipite). Un rapporto di forza tra flessori ed estensori inferiore a 0,6 o uno squilibrio di
forza superiore al 10% tra gli ischiocrurali di destra e di sinistra pu essere un fattore causale nelle lesioni degli
ischiocrurali. Molti studi hanno utilizzato dinamometri isocinetici per definire un appropriato rapporto flessori/estensori, il torque estensorio e quello flessorio. Per alcuni anni
stato considerato standard un rapporto flessione-estensione di 0,5-0,6. Oggi chiaro che questo rapporto di fatto
variabile, a seconda che il soggetto sia uomo o donna e a
seconda dello sport praticato e delle differenti posizioni in
cui si gioca nello stesso sport.
Lo squilibrio tra la parte destra e la sinistra sembra un
fattore in grado di aumentare il rischio di lesione degli
ischiocrurali alle estremit inferiori. Inoltre, per ridurre il rischio di lesioni degli ischiocrurali raccomandabile un rapporto del 50-65% tra gli ischiocrurali e il quadricipite.
Altri fattori controllabili, come la mancanza di un adeguato riscaldamento, la perdita di estensibilit, le condizioni generali e la fatica muscolare, devono essere corretti per
ridurre al minimo il rischio.
Prevenzione
Meccanismo di lesione
I due fattori comuni a tutte le lesioni di questi muscoli
sono la mancanza di unestensibilit adeguata e lo squilibrio nella forza delle varie componenti del gruppo degli
ischiocrurali (flessori-estensori, destra-sinistra).
Si pu avere uno squilibrio nella forza dei muscoli

ischiocrurali dei due lati del paziente e vi pu anche esse-
Lo squilibrio muscolare, la perdita di estensibilit, la mancanza di un adeguato riscaldamento e le condizioni generali svolgono ruoli variabili nelleziologia delle lesioni degli
ischiocrurali, per cui molto importante un regime di prevenzione attento a questi fattori. Pi avanti descriviamo
uno stretching pregara degli ischiocrurali e un algoritmo per
il riscaldamento.
478
Segni clinici
sercizio. Il sintomo non impedisce la prosecuzione dellesercizio, ma successivamente si intensifica.

Le fratture da avulsione della tuberosit ischiatica sono
la conseguenza di una flessione dellanca con il ginocchio
in estensione completa.
Le lesioni degli ischiocrurali sono frequenti in tutti gli atleti, specialmente in quelli che corrono, saltano e calciano.
In genere, la lesione si verifica nelle fasi di sprint e di corsa ad alta velocit (ad es., la gamba che guida in un ostacolista o quella che stacca in un saltatore). Fratture da
avulsione della tuberosit ischiatica si possono verificare in
altri sport, come lo sci dacqua, il sollevamento pesi, la danza e il pattinaggio sul ghiaccio.
La maggior parte delle lesioni si manifesta in maniera
acuta durante un esercizio impegnativo, con un dolore improvviso nella parte posteriore della coscia: questo avviene
frequentemente durante uno sprint. Spesso la causa un
inadeguato riscaldamento o la fatica muscolare.
Il soggetto descrive di aver sentito una sorta di schiocco e avvertito un dolore, che impedisce la prosecuzione
dellattivit sportiva che stava svolgendo. Nelle lesioni pi
gravi, il paziente racconta di essersi trovato per terra. Le lesioni pi lievi sono descritte spesso come una tensione o
una stretta nella parte posteriore della coscia durante le-
Esame clinico
Uno strappo leggero degli ischiocrurali pu non provocare
alcun segno fisico, mentre una lesione severa pu produrre
una contusione estesa, tumefazione, dolorabilit e un difetto alla palpazione.
Con una lesione acuta, probabile che latleta giaccia
al suolo afferrandosi la parte posteriore della coscia: questo
non patognomonico, ma suggerisce una possibile lesione
Lesaminatore deve palpare i muscoli per lintera lunghezza, con il paziente in posizione prona e il ginocchio flesso a 90 (Fig. 7-4). Lestensione del ginocchio pu provocare crampi o un aumento del dolore, che pu limitare lesecuzione dellesame. Il muscolo viene palpato mentre rilas-
Figura 7-4. A, Esame degli ischiocrurali con il ginocchio flesso a 90. B, Atleta con una
grave lesione degli ischiocrurali. C, Radiografia che dimostra una frattura da avulsione del
tendine comune degli ischiocrurali. (B e C, Da Clanton TO, Coupe KJ: Hamstring strains in
athletes: diagnosis and treatment. 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Volume 6[4],
pp. 237-248, per gentile concessione.)
479
che compare nella parte posteriore della coscia durante la

contrazione degli ischiocrurali.
Classificazione
Le lesioni degli ischiocrurali sono state classificate in tre
gruppi: lievi (grado I), moderate (grado II) e gravi (grado III) (Tabella 7-1).
Grado I: lo stiramento indica un eccessivo allungamento del muscolo, che risulta in una rottura <5% dellintegrit strutturale della giunzione miotendinea.
Grado II: rappresenta una rottura parziale con una lesione pi significativa, ma una rottura incompleta della giunzione miotendinea.
Grado III: rappresenta la rottura completa del muscolo, in cui le estremit muscolari sono rotte e sfilacciate, analogamente alla rottura del tendine di Achille.
Figura 7-5. Misurazione della limitazione passiva del movimento
di estensione dopo lesione degli ischiocrurali. (Da DeLee JC, Drez
D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
sato e poi durante una leggera contrazione. La palpazione

deve essere eseguita anche in corrispondenza della tuberosit ischiatica per rilevare una possibile avulsione ossea.
Deve essere annotata la posizione di massima tolleranza per
la flessione dellanca a ginocchio esteso (SLR) perch pu
essere utile per determinare il grado iniziale di gravit della
lesione e la risposta prevedibile alla riabilitazione.
Unaltra utile guida la riduzione dellestensione passiva del ginocchio con lanca flessa a 90 (Fig. 7-5). In questa posizione, la flessione attiva del ginocchio servir da indicatore della tensione che pu essere generata prima di
sentire dolore rispetto a quella dellarto controlaterale non
coinvolto.
Raramente, la lesione molto grave vi unampia lacuna, con un difetto del muscolo evidente alla palpazione
Le fratture da avulsione possono avvenire in corrispondenza della tuberosit ischiatica prossimalmente o dellinserzione al ginocchio distalmente.
Kujala e Orava (1993) hanno ulteriormente classificato le lesioni dellapofisi ischiatica (placca di crescita). Questa classificazione include lapofisite, le lesioni da strappo
delladulto, le apofisi non fuse e dolenti e le avulsioni acute o croniche dellapofisi. I soggetti molto giovani hanno
probabilit assai inferiori di lesioni degli ischiocrurali, in
parte per la maggiore estensibilit in questo gruppo di et
e per la suscettibilit alle lesioni dellinserzione apofisaria
degli ischiocrurali, che maggiore di quella della giunzione miotendinea. Lintervento chirurgico viene preso in
considerazione solo nei casi con dislocazione dellapofisi
(avulsione dellosso) di oltre 2 cm.
Esame radiografico
Attualmente, un approfondito studio radiografico delle lesioni degli ischiocrurali poco utile.
Le informazioni date da una RM normalmente non
cambiano il tipo di trattamento.
Tabella 7 1
Segni e sintomi di uno strappo muscolare
Gravit
Sintomi
Segni
Lieve (I grado)
Dolore locale, dolore lieve alla tensione passiva

e alla contrazione attiva del muscolo coinvolto;
modesta disabilit.
Lieve spasmo, tumefazione, ecchimosi, dolore locale,

lieve perdita di forza e funzionalit.
Moderata (II grado)
Dolore locale, dolore moderato alla tensione

passiva e alla contrazione attiva del muscolo
coinvolto, disabilit moderata.
Spasmo moderato, tumefazione, ecchimosi, dolore locale,

funzionalit e forza diminuite.
Severa (III grado)
Forte dolore, disabilit.
Grave spasmo, tumefazione, ecchimosi, ematoma, dolore,

perdita della funzione muscolare; si pu palpare
una lacuna.
Da Andrews JR, Harrelson GL: Physical rehabilitation of injured atlete, 1st ed. Philadelphia, WB Saunders, 1991, p. 344.
480
La RM dovrebbe essere usata raramente. Sulla RM, le

lesioni acute si evidenziano con un segnale iperdenso nelle immagini pesate in T2 come risultato dellemorragia o
delledema allinterno del muscolo. Le lesioni croniche
sono meno visibili.
Le radiografie classiche sono poco utili, a meno che
non si sospetti una lesione da avulsione della tuberosit
ischiatica. Poich le avulsioni ossee con dislocamento >2 cm
vengono riparate chirurgicamente, in caso di sospetta frattura
della tuberosit ischiatica occorre eseguire radiografie della
pelvi (in proiezione anteroposteriore della pelvi che includa la tuberosit ischiatica).
La miosite ossificante cronica visibile in radiografia,
ma molto rara. Il reperto di calcificazioni od ossificazioni
dei tessuti molli della coscia deve far insospettire lesaminatore sul fatto che esistano altre patologie (ad es., neoplasie) e indurre ad esami pi approfonditi.
Prevenzione delle lesioni degli ischiocrurali

Considerata la cronicit delle lesioni degli ischiocrurali, va
particolarmente sottolineato laspetto della prevenzione.
Poich i fattori pi frequenti che portano a lesione sono la
mancanza di estensibilit e uno squilibrio di forza (ischiocrurali/quadricipite e destra/sinistra), prendiamo in particolare considerazione queste nei nostri esercizi.
Gli atleti dei college e della scuola superiore nei protocolli pre-esercizio utilizzano i seguenti tipi di stretching:
Stretching degli ischiocrurali
Per il singolo arto
Mettersi in posizione supina con i due arti tesi sul lettino. Passare una corda attorno al piede e afferrarla con le
mani. Mantenere il ginocchio teso e il piede in dorsiflessione (puntato verso il soffitto). Alzare larto verso il soffitto. Tirare finch non si sente una tensione dietro la gamba
e tenere la posizione per 30 secondi. Rilasciare larto e ripetere (Fig. 7-6)
Figura 7-6. Stiramento degli ischiocrurali di un lato.
Figura 7-7. Stiramento degli adduttori e degli ischiocrurali.
Stretching degli adduttori e degli ischiocrurali

Sedersi sul pavimento ad arti divaricati (Fig. 7-7).
Mantenere le ginocchia tese con la rotula rivolta verso il
soffitto e i piedi in dorsiflessione (puntati verso il soffitto).
Inclinarsi in avanti sulle anche, assicurandosi di mantenere la schiena dritta. Per prima cosa raggiungere una buona
apertura finch non si sente una netta tensione degli
ischiocrurali e tenere la tensione per 30 secondi. Rilasciarsi e tentare di raggiungere il piede destro finch non si sente una tensione; tenere per 30 secondi. Rilasciarsi e andare verso il piede sinistro.
Stretching laterale degli adduttori e degli ischiocrurali
Sedersi sul pavimento con il ginocchio dellarto interessato esteso, mantenere la rotula puntata verso lalto e il
piede verso il soffitto. Larto non interessato rilasciato con
il ginocchio flesso. Inclinarsi in avanti sulle anche, tenendo la schiena dritta. Raggiungere la caviglia finch non si
sente una tensione degli ischiocrurali e tenerla per 30 secondi (Fig. 7-8). Rilasciarsi e ripetere.
Figura 7-8. Stiramento laterale degli adduttori e degli ischiocrurali.
Figura 7-9. Stiramento degli ischiocrurali con inclinazione anteriore del bacino.
Stretching degli ischiocrurali con inclinazione del bacino

Sedersi sul bordo della sedia con larto interessato teso.
Larto non interessato flesso a 90 (Fig. 7-9). Con la schiena dritta, inclinarsi in avanti flettendo le anche. Appoggiarsi con le mani sulla coscia per aiutarsi. Abbassarsi finch non si avverte una tensione e tenere per 30 secondi.
Rilasciarsi e ripetere.
Programma di rinforzo degli ischiocrurali
per la prevenzione delle lesioni
Gli esercizi di rinforzo per gli ischiocrurali vengono
utilizzati per migliorare il rapporto quadricipite/ischiocrurali e per le asimmetrie tra gli ischiocrurali degli arti destro
e sinistro. Ischiocrurali forti e simmetrici sono meno soggetti a lesioni.
481
Figura 7-10. Esercizio isometrico per gli ischiocrurali. Il paziente

spinge in basso contro il letto con larto sinistro (colpito).
Premere il tallone contro il pavimento e tirarlo verso i glutei, contraendo gli ischiocrurali (Fig. 7-10). Tenere la contrazione per 5 secondi. Rilasciarsi. Iniziare con una serie di
12-15 e progredire fino a 2-3 serie di 12-15 ripetizioni.
Flessioni del ginocchio da posizione prona
Sistemare una cavigliera con pesi sulla gamba coinvolta. Mettersi in posizione prona, con un cuscino sotto larto, se necessario. Con il piede in posizione, come mostrato
nella foto, portare il tallone verso i glutei in modo lento e
controllato. Cominciare con una serie di 12-15 ripetizioni
e progredire fino a 2 -3 serie di 12-15 ripetizioni (Fig. 7-11).
Flessioni isometriche per gli ischiocrurali

Sedersi sul pavimento con la gamba non lesionata tesa.
Larto leso deve essere flesso con il tallone sul pavimento.
Flessioni del ginocchio in stazione eretta

Sistemare una cavigliera con pesi sulla gamba lesa. Stare in piedi con gli arti leggermente divaricati. Appoggiati a
un supporto, flettere il ginocchio e portare il tallone verso
i glutei in modo lento e controllato. Assicurarsi di mantenere un corretto allineamento del ginocchio dellarto non
Figura 7-11. A e B, Esercizi di andata e ritorno da posizione prona con pesi.
482
Figura 7-12. In stazione eretta, esercizi di andata e ritorno per gli

ischiocrurali.
Figura 7-13. Camminare sedendo su uno sgabello con ruote.
impegnato nellesercizio. Cominciare con una serie di 1215 ripetizioni e progredire fino a 2-3 serie di 12-15 ripetizioni (Fig. 7-12).
Lobiettivo di massimizzare la rigenerazione muscolare e ridurre al minimo la formazione di tessuto connettivale denso e rigido.
Macchina per il rinforzo della flessione del ginocchio

Lesercizio pu essere eseguito con una macchina per il
rinforzo in posizione prona o seduta. Il peso sar posto sulla caviglia. Flettere la gamba contro la resistenza portando
il tallone verso i glutei. Cominciare con una serie di 12-15
ripetizioni e progredire fino a 2-3 serie di 12-15 ripetizioni.
Riposo. Jarvinen e Lehto (1993) hanno dimostrato

che un periodo relativamente breve di immobilizzazione
utile per limitare la formazione di tessuto connettivale
cicatriziale nel sito della lesione. La durata ideale dellimmobilizzazione non chiara, ma la letteratura in genere raccomanda meno di 1 settimana.
Le mobilizzazioni controllate (guidate dal sintomo dolore) hanno inizio dopo 1-5 giorni di immobilizzazione: in tal modo si favoriscono una migliore rigenerazione e un miglior allineamento delle fibre muscolari lese.
Cammino da seduti
Sedersi su una sedia da ufficio con rotelle. Cominciare a
camminare in avanti, restando seduti sulla sedia (Fig. 7-13).
Trattamento della lesioni degli ischiocrurali

Il trattamento delle lesioni degli ischiocrurali volto al recupero della forza e dellestensibilit del muscolo. molto
importante per una riparazione del muscolo e per la prevenzione di una recidiva. Un muscolo corto e rigido pi
suscettibile agli strappi.
Giorni 1-5 dopo la lesione

Per i primi 3-5 giorni dopo la lesione, lobiettivo del
trattamento il controllo dellemorragia, della tumefazione e del dolore. In questa fase viene utilizzato il programma RICE (riposo, ghiaccio [ice], compressione, elevazione).
Qualsiasi arco di movimento (ROM) viene aumentato con
cautela e gli esercizi per la forza vengono proposti con gradualit fino al ritorno allattivit. Possono essere necessari
da molti giorni a settimane, a seconda della gravit della lesione, del livello di competizione e delle attivit previste
per latleta. I due processi contrastanti che il medico deve
gestire sono la rigenerazione muscolare e la produzione di
tessuto connettivale.
In laboratorio si visto che il muscolo colpito torna a essere in grado di assorbire le forze abituali dopo
7 giorni: prima pi suscettibile alle recidive.
Nella fase acuta nei pazienti con una lesione di II

e III grado vanno consigliate le stampelle o il riposo a
letto, ma limmobilizzazione completa dellanca o del ginocchio sconsigliata. Le stampelle allinizio sono due,
poi una e infine vengono tolte quando il paziente in
grado di camminare senza zoppia o alterazioni della
deambulazione. La mobilizzazione precoce importante, ma deve essere progressiva e controllata.
Ghiaccio [ice]. Il ghiaccio deve essere applicato immediatamente per diminuire linfiammazione e ledema.
Leffetto fisiologico del ghiaccio utile per il processo di
guarigione e permette un pi precoce ritorno allattivit.
Il ghiaccio deve essere applicato sugli ischiocrurali avvolto in una borsa di plastica e posto direttamente sulla parte posteriore della coscia con un bendaggio
Ace. Di solito, lo si mantiene in posizione per 20-30
minuti e lo si riapplica 2-4 volte al giorno o ogni 2 ore
per le prime 48-72 ore.
Compressione. Viene applicata una lieve compressione con un bendaggio applicato alla coscia. Non esistono studi che confermino lefficacia del bendaggio isolato nel trattamento delle lesioni muscolari.
Elevazione. Per ridurre ledema e favorire il ritorno dei
fluidi verso il cuore, il soggetto deve tenere larto sollevato al di sopra del cuore, 2-3 volte al giorno appena
possibile. Non ricorriamo al riposo a letto per le lesioni degli ischiocrurali.
Farmaci antinfiammatori. Lunica controversia sulluso
di questi farmaci riguarda i tempi di somministrazione.
Almekinders (1993) raccomanda di usare di questi farmaci fin dallinizio e di sospenderli dopo 3-5 giorni. Altre ricerche indicano che luso di antinfiammatori interferisce con la chemiotassi cellulare necessaria per la
formazione di nuove cellule muscolari, per cui vi potrebbe essere uninibizione della risposta rigenerativa.
Questi studi suggeriscono di posticipare la somministrazione di antinfiammatori al 2 o 4 giorno dopo linfortunio. Usiamo i farmaci antinfiammatori a partire dal
3 giorno e li sospendiamo al 6 dopo linfortunio.
Trattamento generale e obiettivi della

riabilitazione
Il trattamento volto al recupero della forza e dellestensibilit delle unit muscolari. Anche nel primo periodo dopo
la lesione lattenzione rivolta a iniziare una leggera attivit muscolare per prevenire latrofia e promuovere la guarigione.
Poich la mobilit inizialmente inficiata dal dolore,
allinizio meglio usare esercizi isometrici, usando contrazioni isometriche submassimali (ad es., 2-3 serie di 5
ripetizioni, 5 secondi di contrazione, con 15-20 di incremento). Bisogna prestare attenzione a limitare la
tensione muscolare per evitare il rischio di recidive.
Con il miglioramento della mobilit e del dolore, gli
esercizi isometrici vengono sostituiti con esercizi isotonici con pesi leggeri, incrementabili di 0,5 kg al giorno.
Questo programma prevede luso di contrazioni concentriche senza dolore. Lattivit eccentrica deve essere evitata per prevenire un eccesso di tensione nellunit muscolare.
483
Quando latleta non manifesta pi dolore durante il

programma di rinforzo da posizione prona, si d inizio
a esercizi isocinetici ad alta velocit e bassa resistenza. Vengono usate macchine che richiedono solo contrazioni
concentriche. Gli esercizi isocinetici vengono incrementati secondo tolleranza fino a includere esercizi a
pi alta resistenza e pi bassa velocit.
Anche la deambulazione in piscina e la cyclette senza
resistenza vengono utilizzate nella fase iniziale perch
consentono una mobilizzazione senza dolore con una
resistenza controllabile. Le flessioni del ginocchio in
acqua sono utili nelle prime fasi dopo linfortunio. Si
pu progredire fino alla corsa sul posto in acqua con
luso di un supporto galleggiante nella parte profonda
della piscina, nonch a un nuoto con leggere spinte di
gamba usando una tavoletta galleggiante.
Per il condizionamento aerobico vengono utilizzati gli
esercizi per gli arti inferiori e per la parte superiore del
corpo.
Quando il paziente cammina normalmente con minimo dolore e una buona forza muscolare, si applica un
programma di cammino su percorsi con una progressione da cammino a jogging.
Per ottenere informazioni sulla forza, sulla simmetria
della forza e sul grado di deficit residuo nella forza degli ischiocrurali vengono usati i test isocinetici. La decisione finale basata sui parametri clinici e sul progresso dellatleta nelle attivit funzionali.
Stretching dopo la lesione
Lo stretching per evitare la perdita di estensibilit una
parte importante del trattamento della lesione. Uno stretching attivo cauto viene utilizzato inizialmente per arrivare
poi a uno stretching passivo statico fino a dove concesso dal
dolore. Worrell (1994) ha enfatizzato lutilit dello stretching eseguito con linclinazione del bacino (Fig. 7-9) e minimizzato il vantaggio offerto dalle tecniche propriocettive
di neurofacilitazione muscolare (PNF) rispetto allo stretching statico. La prima generalmente richiede un assistente
addestrato alla tecnica, come un terapista o un preparatore
atletico. Altri operatori preferiscono questo metodo per
guadagnare e mantenere lestensibilit.
Trattamento degli strappi degli ischiocrurali
Protocollo modificato da Clanton, Coupe, Williams e Brotzman
Fase 1: acuta
Tempo
Obiettivi
Trattamento
3-5 giorni
1-5 giorni
Controllare il dolore e ledema.

Limitare lemorragia
e linfiammazione.
Regime RICE
Immobilizzazione (breve,
in estensione), FANS
continua
484
Trattamento degli strappi degli ischiocrurali (continuazione)
Tempo
Obiettivi
Trattamento
Dopo 5 giorni
Prevenire la formazione
di aderenze muscolari.
Esercizi di stretching cauto,

mobilizzazioni passive entro i limiti
del dolore. Sedersi su una
superficie stabile con una calza
sul piede. Sistemare una salvietta
intorno al piede come se fosse in
una fionda. Tirare cautamente
portando il tallone verso i glutei.
Tenere per 3-5 secondi e tornare
lentamente alla posizione di
partenza (Fig. 7-14).
Scivolamenti del tallone. Seduti su
una superficie stabile con una
calza sul piede o una salvietta
sotto il tallone. Flettere con
cautela il ginocchio avvicinando
il tallone ai glutei, poi tornare
alla posizione di partenza
(Fig. 7-15).
Scivolamenti contro il muro.
Sdraiarsi su una superficie stabile
con i piedi appoggiati al muro.
Lentamente cominciare a far
scendere i piedi lungo il muro,
aumentando progressivamente la
flessione del ginocchio. Alla fine
del movimento, tornare
lentamente alla posizione di
partenza (Fig. 7-16).
Figura 7-14. Mobilizzazione passiva indolore (stretching cauto) degli ischiocrurali.
Figura 7-15. Scivolamenti del tallone su una superficie.
485
Tempo
Fase 2: subacuta
Obiettivi
Trattamento
Fino a 1 settimana
Stiramento degli ischiocrurali.

Seduti su una superficie stabile
con una salvietta arrotolata
sotto la caviglia. Posizionare
un peso di 1,5-2,5 kg circa sulla
coscia per consentire
lo stiramento passivo degli
ischiocrurali (Fig. 7-17).
Stampelle.

Raggiungere la mobilit attiva.
Allineamento del collagene.
Aumentare la forza del collagene.
Figura 7-16. Scivolamenti contro il muro.
Ghiaccio, compressione ed
elettrostimolazione.
Attivit in acqua senza dolore.
Mobilit attiva e passiva senza
dolore.
Esercizi isometrici submassimali
senza dolore. Sedersi su una
superficie stabile con la gamba
coinvolta in leggera flessione e il
tallone su un tappetino. Spingere
il tallone contro la superficie dura
e tirarlo verso i glutei (Fig. 7-18).
importante notare che non vi
alcun movimento delle estremit
solo i muscoli ischiocrurali si
contraggono. Tenere la
contrazione per 5 secondi e poi
rilasciare. Fare anche esercizi alla
cyclette.
Figura 7-17. Stiramento degli ischiocrurali.
continua
486
Figura 7-19. Esercizi isotonici concentrici da posizione prona.
Figura 7-18. Esercizi isometrici submassimali senza dolore per

gli ischiocrurali.
Tempo
Fase 3:
Rimodellamento
Settimane 1-6
Obiettivi
Trattamento
Mantenere un buon
condizionamento cardiovascolare.
Cyclette, nuoto con braccioli,

esercizi per la parte superiore del
corpo.
Raggiungere gli obiettivi della fase 2. Ghiaccio e compressione.

Ghiaccio ed elettrostimolazione.
Aumentare la resistenza
Esercizi concentrici isotonici da
del collagene.
posizione prona. Mettersi in
posizione prona su una superficie
stabile, con un cuscino sotto le
anche per aumentare la flessione
dellanca. Sistemare una
cavigliera con pesi sulla gamba
colpita e flettere il ginocchio in
modo da portare il tallone verso i
glutei. Eseguire il movimento di
flessione lentamente, poi tornare
alla posizione iniziale (Fig. 7-19).
Esercizi isotonici concentrici in
stazione eretta. Disporsi in
stazione eretta vicino a un tavolo
o a un muro. Indossare una
cavigliera con pesi sulla gamba
coinvolta. Tenendo le ginocchia
allineate, flettere la gamba in
modo da portare il tallone verso i
glutei in un modo lento e
controllato. Ritornare poi alla
posizione iniziale (Fig. 7-20).
487
Figura 7-20. Esercizi isotonici concentrici in stazione eretta

per gli ischiocrurali.
Tempo
Obiettivi
Figura 7-22. Cammino da seduti su uno sgabello con rotelle.

Trattamento
Esercizi isocinetici. Devono essere

eseguiti in una struttura con le
attrezzature appropriate.
Sistemarsi in posizione prona sul
lettino con una fascia
stabilizzatrice a livello delle
anche. La gamba coinvolta
nellesercizio deve anche avere
una cinghia stabilizzatrice che
blocchi la coscia. La caviglia
bloccata con cinghie nel braccio
mobile dellattrezzo. Il terapista
programma il computer per
eseguire i movimenti a una certa
velocit angolare* (Fig. 7-21).
Figura 7-21. Esercizio isocinetico per gli

ischiocrurali. (Da Andrews JR, Harrelson GL,
Wilk KE: Physical Rehabilitation for the Injured Atlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.)
continua
488
Tempo
Obiettivi
Trattamento
Aumentare lestensibilit
Aumentare il carico
in eccentrica.
Fase 4: funzionale
Settimana 2-mesi 6
Ritorno allattivit sportiva

senza recidive.
Aumentare lestensibilit
Figura 7-23. Salto con la corda.
Sgabello con rotelle. Sedersi su uno

sgabello con rotelle e camminare
in avanti. Iniziare usando le due
gambe insieme, progredire poi
alternandole. Per progredire
ancora usare solo larto colpito
(Fig. 7-22).
Caldo umido e esercizi prima
dello stretching degli ischiocrurali
con linclinazione del bacino.
Esercizi eccentrici da posizione
prona. Eseguiti come quelli
concentrici, tranne per una
flessione rapida del ginocchio e
un ritorno alla posizione iniziale
in maniera molto lenta e
controllata. Anche salti con la
corda (Fig. 7-23).
Esercizi eccentrici isotonici in
stazione eretta. Come gli esercizi
in concentrica, escluse la
flessione rapida dellarto inferiore
e la fase di ritorno alla posizione
iniziale, che deve essere molto
lenta e controllata.
Cammino-jogging, joggingsprint, esercizi specifici per lo
sport praticato (tavola inclinata,
esercizi in laterale).
Stretching degli ischiocrurali con
Figura 7-24. Stretching degli ischiocrurali con linclinazione

del bacino
489
Tempo
Obiettivi
Fase 5: ritorno
allattivit sportiva
competitiva
Settimana 3-mesi 6
Trattamento
Aumentare la forza
Controllo del dolore.
inclinazione del bacino. Sedersi sul

bordo di una sedia con la schiena
in posizione neutra. Larto
coinvolto teso, con il tallone
appoggiato a terra e la caviglia in
dorsiflessione. Larto non
coinvolto in una posizione
comoda, con il ginocchio flesso a
90. Tenendo la schiena dritta,
piegarsi in avanti ruotando sulle
anche. Verr percepita una
sensazione di tensione nella parte
posteriore della coscia (Fig. 7-24).
Stretching degli ischiocrurali da
posizione supina. Sedersi su una
superficie stabile e porre una
salvietta sotto la pianta del piede.
Tenendo il ginocchio esteso e il
piede dorsiflesso, tirare la salvietta
verso il torace. Il piede dovr
alzarsi, come si fa nelle elevazioni
di gamba a ginocchio esteso
(SLR). Tenere la posizione di
tensione per 30 secondi, poi
tornare alla posizione di partenza
(Fig. 7-25).
Esercizi concentrici ed eccentrici da
posizione prona. Calore, ghiaccio.
FANS secondo necessit.
Evitare nuove lesioni.
Mantenere la forza e la flessibilit.
Figura 7-25. Stretching degli ischiocrurali da posizione supina.

FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei.
*Concentrici ad alta velocit allinizio, procedendo poi agli eccentrici a bassa velocit.
490
Indicazioni del trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico viene di solito preso in considerazione solo dopo unavulsione completa della tuberosit
ischiatica con una dislocazione ossea di oltre 2 cm.
Le lesioni distali di solito si presentano in combinazione con lesioni pi serie, come la rottura del tendine del bicipite femorale associata alla lesione dellangolo posterolaterale del ginocchio.
Le avulsioni distali sono trattate come le avulsioni
prossimali quando sono isolate (raro).
Ritorno alla competizione
Per confermare il recupero della forza muscolare equilibrata in un rapporto appropriato vengono utilizzati i test
isocinetici.

Steven J. Meyers, MD, S. Brent Brotzman, MD
Punti importanti per la riabilitazione delle

lesioni del quadricipite
Le lesioni acute della coscia sono frequenti e rappresentano il 10% circa di tutte le lesioni sportive.
Per un trattamento appropriato importante distinguere tra uno strappo o una lacerazione (meccanismo
indiretto) e una contusione (meccanismo da trauma
diretto).
Le contusioni del quadricipite sono il risultato di un
impatto diretto alla parte anteriore della coscia da parte di un altro ginocchio o di un casco.
Gli strappi del quadricipite sono causati tipicamente

da un trauma indiretto. Il paziente lamenta una sensazione di muscolo tirato e il meccanismo di lesione
avviene quando il soggetto manca il pallone nel calcio
e colpisce violentemente il suolo, producendo una forte tensione nel muscolo quadricipite che in quel momento contratto.
Strappi del quadricipite (meccanismo indiretto)

I fattori di rischio sono uno stretching inadeguato, un
inadeguato riscaldamento e uno squilibrio dei muscoli
La prevenzione degli strappi muscolari del quadricipite si basa su un buono stretching prima dellattivit (Fig.
7-26) e sulla pratica di un buon riscaldamento prima di
attivit vigorose. Gli squilibri muscolari (ad es., un
grosso quadricipite con ischiocrurali atrofici) devono
essere corretti nelle sedute di allenamento fuori dalla
stagione sportiva.
Il paziente di solito lamenta una sensazione di coscia
tesa, tirata.
Lesame per lo pi rivela una dolorabilit alla palpazione del retto femorale (strappo) o un difetto di sostanza (lacerazione) di solito nel ventre muscolare.
Il retto femorale il solo muscolo del quadricipite che
passa anche per larticolazione dellanca, per cui estendendo lanca con il ginocchio flesso si avr una sensazione di dolore pi forte che flettendo lanca a ginocchio esteso. Questa manovra di estensione dellanca
provoca dolore perch applica la tensione al solo retto
femorale.
Ricercare una possibile lacerazione muscolare eseguendo questa manovra o richiedendo una contrazione del
quadricipite.
Figura 7-26. A, Stretching del quadricipite in stazione eretta. B, Stretching del quadricipite su singolo arto. Si utilizza una salvietta per stirare il quadricipite gradatamente. Negli ultimi stadi della riabilitazione, per aumentare la mobilit si possono
utilizzare tecniche di facilitazione propriocettiva
neuromuscolare come la tecnica di contrazione-rilassamento.
491
Trattamento degli strappi (o lacerazioni) del quadricipite
Fase acuta
Riposo, ghiaccio, compressione, elevazione.

FANS se non controindicati.
Uso delle stampelle con carico sfiorante o parziale (senza
dolore).
Differire tutte le partecipazioni in attivit che
coinvolgono gli arti inferiori.
Evitare le elevazioni di gamba a ginocchio esteso (SLR)
nelle prime fasi della riabilitazione per le grandi forze
che si scaricano sul retto femorale.
Fase intermedia (di solito 3-10 giorni dopo
linfortunio)
Obiettivi
Tornare alla deambulazione normale.

Recuperare la normale motilit dellanca e del ginocchio.
Normalmente, la fase intermedia inizia 3-10 giorni dopo
linfortunio, a seconda della sua gravit.
Esercizi
Dare inizio a un programma di stretching cauto degli

ischiocrurali (Fig. 7-27) e del quadricipite (Fig. 7-26).
Utilizzare le tecniche di facilitazione neuromuscolare
propriocettiva.
Programma riabilitativo in acqua alta con luso di un
giubbotto galleggiante.
Fase del ritorno alla funzione
Esercizi di estensione nei gradi terminali.

Intensificare il programma in acqua (corsa in acqua
profonda [CAP]).
Iniziare le estensioni del ginocchio con pesi moderati,
aumentando progressivamente.
SLR, esercizi per il quadricipite progredendo verso gli
esercizi a carico crescente con pesi di 0,5-2,5 kg
posizionati alla caviglia.
Aumentare lintensit degli esercizi a basso impatto per
aumentare la resistenza e la forza
Incrementare lintensit dellesercizio alla cyclette.
Trainer ellittico.
Uso di bande elastiche (Theraband) per la flessione,
lestensione, labduzione e ladduzione dellanca.
Contusioni del quadricipite

(meccanismo di trauma diretto [casco])
La gravit varia da una lieve ammaccatura a un grosso
ematoma profondo che richiede mesi per guarire.
Di rado, si ha una sindrome compartimentale o una lesione dellarteria della coscia (attenzione!).
Cercare di evitare lo sviluppo di una miosite ossificante.
Jackson e Feagin (1973) distinguono dal punto di vista
funzionale la contusione in lieve, moderata o grave. Il
grado di gravit viene stabilito 24-48 ore dopo la le-
Figura 7-27. Stretching degli ischiocrurali su singolo arto.
Progressione dalla camminata al jogging (senza dolore).

Mini-accovacciamenti di 30 (senza dolore).
Iniziare esercizi sport-specifici e di abilit.
Esercizi isocinetici ad alta velocit con il paziente in
posizione supina.
Nota. Anche lacerazioni del quadricipite con una lacuna
palpabile rispondono a questo programma conservativo.
Lacune persistenti sono frequenti, ma raramente richiedono
un intervento per la perdita di funzionalit.
Con il ritorno allattivit sportiva, adottare un programma di
stretching preattivit e un riscaldamento appropriato.
Estensibilit del quadricipite uguale dai due lati.

Nessun sintomo nello svolgere esercizi funzionali a carico
completo.
Forza del quadricipite pari all85-90% (test isocinetico)
del controlaterale sano.
sione per poter valutare ledema e lematoma, che a

quel punto dovrebbero essersi stabilizzati (Tabella 7-2).
La crioterapia (ghiaccio) per ridurre ledema e il versamento ematico la chiave nelle fasi iniziali del danno (Tabella 7-3).
Una flessione normale del ginocchio di solito lultimo parametro a tornare normale dopo una contusione. Per questa ragione, il protocollo di Jackson e
Feagin raccomanda di porre il ginocchio e lanca in
flessione (120 al ginocchio) solo per le prime 24 ore
(Fig. 7-28).
492
Tabella 7 2
Scala di gravit delle contusioni del quadricipite*
Gravit
della contusione
ROM
del ginocchio
Deambulazione
Osservazioni
Lieve
Moderata
Grave
>90
45-90
<45
Normale
Antalgica
Zoppia grave
Modesta dolorabilit
Coscia tumefatta e dolente
Coscia molto tumefatta, dolore
alla contrazione del quadricipite
in grado di eseguire
una flessione del
ginocchio completa?
S
No
No
*La gravit viene valutata 24-48 ore dopo la lesione.

Da Kaeding CC, Sanko WA, Fisher RA: Quadriceps strains and contusions: decision that promote rapid recovery. Physician Sports Med 23[1]:59, 1995.
Tabella 7 3
Gestione delle contusioni al quadricipite
immediatamente dopo il trauma
Tempo dopo
il trauma
Trattamento
Immediatamente
Immobilizzazione del ginocchio a 120 di

flessione
Entro 24 ore
Tutore di ginocchio a 120 di flessione e uso

delle stampelle, poi sospendere luso del
tutore
Dopo 24 ore
Stampelle, stimolazione SGAV, ghiaccio,

esercizi di stretching del quadricipite
Ritorno allattivit
Struttura protettiva sopra la zona della

lesione per il resto della stagione
Figura 7-28. Dopo una contusione del quadricipite, il ginocchio

dellatleta viene passivamente flesso e immobilizzato a 120 di
flessione con una benda elastica.
A
B
Figura 7-29. Luso di una speciale imbottitura dopo una contusione al quadricipite nei pazienti che praticano sport di contatto pu servire per prevenire un nuovo infortunio. A, Limbottitura speciale per la coscia consiste in una parte plastica rigida con un anello duro rivestito allinterno (freccia). Deve essere della misura adeguata e deve coprire e proteggere la parte lesa, oltre a essere comoda per latleta. B, Larea lesa deve essere
sistemata al centro dellanello imbottito e limbottitura deve essere assicurata alla coscia in maniera che non
si sposti. (A e B, Da Kaeding CC, Sanko WA, Fisher RA: Quadriceps strains and contusions: decision that promote rapid recovery. Physician Sports Med 23[1]:59-64, 1995.)
493
Contusione del quadricipite
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Scopo
Limitare lemorragia.
Recupero della mobilit

senza dolore.
Riabilitazione funzionale; forza

e resistenza.
Modalit
SGAV.
Riposo: carico secondo tolleranza,
Ghiaccio o massaggi freddi,
deambulazione con stampelle se
15-20 min; esercizi isometrici per
presente zoppia; frequenti
il quadricipite senza dolore,
applicazioni di ghiaccio; massaggio
15-20 min; flessione attiva da
con ghiaccio per 10 minuti;
posizione supina e prona;
impacchi freddi/massaggi
mobilizzazione a favore della
freschi, per 20 min.
gravit della gamba; cyclette con
Compressione: fasciatura elastica
minima resistenza; eliminare:
sullintera coscia (uso occasionale:
(1) le stampelle quando vi sia
calze compressive per lintero arto,
una flessione di ginocchio >90,
bendaggio adesivo di stabilizzazione).
nessuna zoppia, buon controllo
Elevazione: anca e ginocchio
del quadricipite, nessun dolore
il pi possibile flessi; contrazioni
nella deambulazione in flessione
isometriche del quadricipite
sotto carico; (2) la fasciatura
<10 ripetizioni, immobilizzazione
elastica quando si sia detumefatta
del ginocchio a 120 di flessione per
la coscia fino al livello di quella
24 ore (con tutore di ginocchio).
sana; dare inizio a un programma
di rinforzo del quadricipite da
praticare pi volte al giorno
Passare
alla fase
successiva
quando
A proprio agio; nessun dolore

a riposo; coscia stabile.
>120 di motilit attiva senza

dolore; coscia di dimensioni
uguali alla controlaterale.
Sempre senza dolore: cyclette

con resistenza crescente;
nuoto; cammino;
jogging (in piscina o su
superfici piane); corsa.
Mobilit attiva completa;

accovacciamento completo;
tutte le attivit svolte senza
dolore; indossare una spessa
imbottitura per 3-6 mesi
in caso di sport di contatto.
Modificata da Ryan JB, Wheeler JH, Hopinkson WJ, et al.: Quadriceps contusions: West Point Update. Am J Sports Med 19[3]:299-304, 1991.
Aronen (1990) pone il ginocchio immediatamente in

flessione a 120 con ghiaccio entro 10 minuti dallinfortunio e lo tiene per 24 ore. La flessione infatti pone il
quadricipite in tensione e pu ridurre la perdita ematica
intramuscolare. Questo massimizza lo stretching del quadricipite e riduce al minimo la perdita di flessione.
Altri autori utilizzano la crioterapia con frequenti intervalli di 20 minuti di flessione del ginocchio.
Non aspirare o iniettare cortisone o enzimi.
Inizialmente evitare calore, massaggi o ultrasuoni
sulla coscia contusa, che accrescerebbero la tumefazione e la reazione infiammatoria.
Quando il paziente torna a praticare sport di contatto
deve indossare una speciale imbottitura realizzata con
una superficie di plastica ricoperta da gommapiuma.
Limbottitura deve essere assicurata alla coscia per evitare che si sposti (Fig. 7-29).
Criteri per il ritorno allattivit sportiva dopo una
contusione del quadricipite
In chi pratica sport di contatto larea lesa deve essere
protetta.
Estensibilit completa e simmetrica dei quadricipiti.

85-90% di forza, potenza e tempo di picco del momento nei test isocinetici e nei test dinamometrici rispetto allarto sano.
Assenza di dolore alla palpazione del quadricipite lesionato.
Dolore inguinale
Premessa
Il termine dolore inguinale o pubalgia un termine confuso e un contenitore generico di situazioni che diverse
persone possono interpretare in modo diverso. C chi
dice mi sono stirato linguine (strappo inguinale) o
sono stato colpito allinguine (testicolo) o ho una
massa nellinguine (parete addominale inferiore).
La chiave per questo problema diagnostico una buona anamnesi e un buon esame.
Noi cerchiamo sempre di stabilire se si tratta di una lesione acuta (spesso di origine muscoloscheletrica) o un
494
Diagnosi differenziale del dolore inguinale

utilizzando un acronimo mnemonico
Retto
addominale
Legamento
inguinale
Ileopsoas
Anello inguinale
superficiale
How
Hip/pelvis (anca/pelvi)
To
Thigh (coscia)
Approach
Abdomen (addome)
Groin
Genitalia (genitali)
Pain
Pain (riferito) (dolore)
Osso pubico
Gracile
Adduttore lungo
Figura 7-30. Tra le lesioni muscolotendinee della coscia che possono provocare dolore inguinale, la pi frequente fonte di dolore
la lesione delladduttore lungo. Qualsiasi lesione dellileopsoas,
del retto femorale, del sartorio e del gracile pu produrre dolore
inguinale. (Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine:
Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
sintomo cronico (spesso di origine non muscoloscheletrica).

Secondo, cerchiamo sempre di stabilire bene qual larea anatomica descritta come inguine (ad es., gli adduttori dellanca [mediale], lanca, il testicolo o la parete addominale inferiore).
La definizione comunemente accettata di strappo inguinale centrata sulla lesione degli adduttori dellanca e include le unit muscolotendinee dellileopsoas,
del retto femorale e del sartorio (Fig. 7-30). Lesaminatore deve definire con cura una zona anatomica di dolore (ad es., origine degli adduttori o dolore testicolare
con irradiazione).
Anamnesi
Una precisa anamnesi necessaria per evitare di trascurare la diagnosi di problemi gravissimi (ad es., una frattura da
stress del collo femorale).
Anca/pelvi
Fratture da stress del collo femorale*
Frattura della branca pubica*
Osteite del pube*
Malattia di Legg-Calv-Perthes*
Lussazione della testa del femore*
Frattura da avulsione del bacino*
Anca a scatto*
Lesione del labbro acetabolare*
Borsite (ileopettinea,* trocanterica)
Necrosi avascolare
Osteoartrosi
Sinovite o capsulite
Coscia
Strappo muscolare
Adduttore lungo*
Retto femorale*
Ileopsoas*
Sartorio*
Gracile*
Ernia femorale
Linfoadenopatia
Addome
Parete addominale inferiore
Strappo del retto addominale*
Ernia inguinale*
Intrappolamento del nervo inguinale*
Ernie da sport (sindrome del giocatore di hockey)*
Organi addominali
Aneurisma dellaorta addominale
Appendicite
Diverticolosi, diverticolite
Cistite
Infiammazione pelvica
Cisti ovariche
Gravidanza ectopica
Genitali
Prostatite
Epididimite
Idrocele/varicocele
Torsione del testicolo
Tumore del testicolo
Infezione delle vie urinarie
Diagnosi differenziale del dolore inguinale

utilizzando un acronimo mnemonico
(continuazione)
Dolore riferito
Ernia discale
Litiasi renale
Spondiloartropatie
*Causa muscoloscheletrica comune correlata allattivit sportiva.
Da Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med
28[1]:66-86, 2000.
Lesione acuta (traumatica)

Meccanismo di lesione (ad es., cambi di direzione, rotazione).
stato udito o avvertito uno schiocco?
stato notato gonfiore o ecchimosi? In caso affermativo, dove?
Precedenti lesioni in zona inguinale?
Cambiamenti recenti nel programma di allenamento?
Lesioni croniche o con unorigine non chiaramente
muscoloscheletrica traumatica
Dolore a riposo o di notte (possibile neoplasia).
Il dolore si irradia (ad es., verso la schiena, la coscia,
lanca, lo scroto, il perineo)?
Che cosa allevia i sintomi (ad es., fisioterapia, riposo,
FANS)?
Parestesie associate (controllare se vi una distribuzione dermatomerica di origine spinale).
Dolore se si tossisce o starnutisce, quindi nei casi in cui
495
si accresce la pressione intraddominale (ernia o protrusione discale).

Il paziente in grado di riprodurre il dolore con uno
sforzo o determinati movimenti?
Febbre o brividi (possibile infezione o neoplasia).
Attivit che causano il dolore.
Recente calo ponderale (neoplasia).
Sintomi allapparato urinario come disuria, urgenza o
frequenza minzionale, ematuria (possibile infezione
sessualmente trasmessa, infezione delle vie urinarie,
calcoli).
Sintomi viscerali come sangue nelle feci, muco, diarrea
(morbo di Crohn, colite ulcerosa).
Fattori di rischio per lesioni inguinali

Sport di contatto
Obesit
Cattiva condizione muscolare
Rigidit
Sport che richiedono scatti rapidi
Esame
Lesame deve considerare linguine, lanca, la schiena,
lapparato genitourinario e la parete inferiore delladdome.
Si vedano le Tabelle 7-4 e 7-5 per lesame e le potenziali cause di dolore inguinale.
Se il paziente indica la regione dellanca anzich linguine, la diagnosi differenziale comprende alcune possibili cause di dolore allanca negli atleti.
Tabella 7 4
Esame obiettivo dellinguine (Fig. 7-31)
Posizione
del paziente
Stazione eretta
Posizione supina
Procedure
Dettagli
Osservare la postura, la deambulazione,

lallineamento degli arti, lipotrofia
muscolare, la capacit di alzarsi e
sedersi, la tumefazione.
Esaminare la zona lombare; ROM attivo.
Esaminare lanca: ROM attivo.
Chiedere al paziente di indicare la zona dolente e di irradiazione.

Chiedere al paziente di eseguire i movimenti che riproducono il dolore.
Esame per cercare possibili ernie.

Esaminare laddome.
Esaminare i genitali maschili.

Esame pelvico nelle donne, se indicato.
Esame della zona lombare,

decorso del nervo sciatico.
Flessione, estensione, inclinazione.

Segno di Trendelenburg (forza degli abduttori dellanca), accovacciamento,
andatura anserina.
Palpare la regione inguinale (chiedere al paziente di tossire o piegarsi in avanti).
Palpare la regione addominale per cercare eventuali aneurismi dellaorta
addominale, dolore, rimbalzo, difesa muscolare, ernie, pulsazioni, noduli.
Test di dolore dellangolo costovertebrale (zona renale).
Quando indicato, eseguire un esame rettale per palpare la prostata ed
escludere sanguinamenti occulti.
Palpare alla ricerca di una massa testicolare, di un varicocele o di
una dolorabilit dellepididimo.
Osservare se vi sono secrezioni vaginali purulente originate da malattie
infiammatorie, cervice blu da gravidanza (ectopica).
Palpare alla ricerca di un dolore alla cervice o agli annessi, masse ovariche.
Eseguire un SLR, la manovra di Lasgue e il segno di Bragard (dorsiflessione
della caviglia).
496
Esame obiettivo dellinguine (Fig. 7-31)
Posizione
del paziente
Procedure
Dettagli
Esaminare la mobilit dellanca.
Valutare la flessione, la rotazione esterna, la rotazione interna, labduzione,

ladduzione, il gioco articolare, il test dei quadranti. Vi dolore
alla rotazione interna?
Eseguire un SLR passivo, il test di Thomas e di allungamento del retto femorale.
Palpare la sinfisi, i rami pubici, la cresta iliaca, linserzione degli adduttori,
le SIAS, le SIPS, le tuberosit ischiatiche.
Eseguire il test di Patrick (flessione, abduzione rotazione esterna ed estensione
dellanca), palpare larticolazione sacroiliaca.
Verificare approssimativamente e poi determinare leffettiva lunghezza
misurando dalla SIAS al malleolo laterale.
Valutare lestensione e la rotazione interna ed esterna. Eseguire il test di Ely
e il test di allungamento del nervo femorale.
Eseguire il test di Ober.
Testare la flessione (L2, L3), lestensione (L5, S1, S2), labduzione (L4, L5, S1)
e ladduzione (L3, L4) dellanca.
Controllare il riflesso rotuleo (L4).
Controllare il basso addome (T12), linguine (L1), la coscia mediale (L2),
il quadricipite (L3).
Palpare le strutture pelviche.

Esaminare le articolazioni sacroiliache.
Posizione prona
Ricercare eventuali dismetrie

Esaminare la mobilit dellanca.
Sul fianco
Posizione seduta
Esaminare la benderella ileotibiale.

Valutare la forza
Provare i riflessi.
Testare la sensibilit.
SIAS, spina iliaca anterosuperiore; SIPS, spina iliaca posterosuperiore.

Da Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med 28[1]:66, 2000.
Ernia da sport
Obliquo
esterno
Obliquo
interno
Nevralgia
ileoinguinale
Trasverso
delladdome
Nervo
ileoinguinale
Sindrome
del giocatore
di hockey
Ernia inguinale
indiretta
Osteite
pubica
Figura 7-31. A, Un trauma diretto, un allenamento intenso della muscolatura addominale o una patologia infiammatoria pu portare a
un intrappolamento del nervo ileoinguinale, che innerva la parte inferiore del trasverso delladdome e il muscolo obliquo interno e la
cute al di sopra del legamento inguinale. Il nervo trasmette la sensibilit dalla base del pene, dallo scroto (o dalle grandi labbra) e da
parte della coscia mediale. Il paziente descrive un dolore urente o lancinante in queste aree. Liperestensione dellanca pu peggiorare
il sintomo. Il trattamento consiste spesso in iniezioni di anestetici o corticosteroidi. B, Punti tipici di dolore nei casi di ernia di origine
sportiva, sindrome del giocatore di hockey e altre condizioni che causano dolore nella stessa regione anatomica. C, Viste anteriore
(i, ii), superiore (iii) e posteriore (iv) della pelvi che illustrano le parti anatomicamente rilevanti per varie lesioni di origine sportiva che
causano dolore inguinale. D, Localizzazione dei muscoli pi importanti che hanno origine o inserzione sulla pelvi o sulla parte prossimale del femore. Sono state descritte lesioni da avulsione in ognuna di queste aree. (A e B, Da Lacroix VJ: A complete approach to groin
pain. Physician Sports Med 28[1]:66, 2000; C, Da Swain R, Snodgrass S: Managing groin pain even when the cause is not obvious.
Physician Sports Med 23[1]:54-62, 1995; D, Da Anderson K, Strickland SM, Warren R: Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports
Med 29[4]:521-533, 2001.)
ii
Avulsione
dellinserzione
del retto
femorale
Osteoartrosi
o necrosi
avascolare della
testa del femore
Borsite
ileopettinea
Epifisiolisi
Stiramento
dellinserzione
del gruppo
degli adduttori
Osteite
pubica
iii
iv
Borsite
trocanterica
Avulsione
della SIAS
Avulsione
della SIAI
(retto femorale)
Stiramento
dellinserzione del retto
addominale(sartorio)
Sartorio
Retto femorale
Gluteo
Ileopsoas
Ischiocrurali
Adduttori
D
Figura 7-31. Continuazione
497
498
Tabella 7 5
Cause potenziali di dolore inguinale: punti chiave e trattamento
Cause
Muscoloscheletriche
Strappo della muscolatura
addominale
Tendinite agli adduttori
Necrosi avascolare della testa
femorale
Punti chiave
Opzioni di trattamento
Dolorabilit localizzata alla palpazione, dolore

allattivazione del retto delladdome
Dolorabilit sul tendine coinvolto, dolore a unadduzione
contro resistenza dellarto inferiore
Irradiazione del dolore allinguine nella rotazione interna
attiva dellanca; diminuito ROM dellanca
Riposo parziale, analgesici
Frattura da avulsione
Dolore alla palpazione della zona della lesione; dolore alla

tensione del muscolo coinvolto, positivit ai raggi X,
schiocco udibile nei cambi di velocit
Borsite
Dolore nella sede anatomica di una borsa sinoviale
Deiscenza del tendine congiunto

Ernia del nucleo polposo
Dolore durante la manovra di Valsalva

Segni positivi di tensione durale o sciatica
Morbo di Legg-Calv-Perthes
Anca irritabile, con dolore alla rotazione, segni radiografici

positivi, malattia pediatrica (solitamente 5-8 anni di et)
Dolore acuto ai muscoli prossimali della regione mediale
della coscia, tumefazione; ecchimosi occasionale
Strappo muscolare
Miosite ossificante
Dolore e ROM limitato nei muscoli coinvolti; massa

palpabile nel ventre muscolare; le radiografie mostrano
calcificazioni; spesso esiste una storia di contusione (da
casco) nellarea
Intrappolamento nervoso
Dolore urente o lancinante lungo il decorso nervoso;

alterata sensibilit al tocco leggero nella zona mediale
dellinguine; dolore esacerbato dalliperestensione
dellanca, si pu irradiare; dolorabilit vicino alla spina
iliaca anterosuperiore
Dolore ad addome, inguine, anca o coscia che aumenta
con ladduzione contro resistenza della coscia,
dolorabilit alla palpazione della sinfisi pubica.
Radiografie positive per sclerosi ossea, osteolisi delle
sinfisi pubiche, scintigrafia ossea positiva
Dolore allinguine nei movimenti dellanca, specialmente
nella rotazione interna
Osteite pubica
Artrosi
Instabilit pubica
Dolore riferito dal ginocchio o
dalla colonna vertebrale
Epifisiolisi
Frattura da stress
Branca pubica
Collo del femore
Eccessiva mobilit delle sinfisi pubiche; dolore a pube, pelvi

o addome inferiore
Risposta normale al ROM dellanca o alla palpazione
FANS, riposo, fisioterapia

RM raccomandata.
Lieve: misure conservative, possibile
decompressione della testa; grave: protesi
totale danca, necessit di un consulto
ortopedico
Riposo parziale, ghiaccio, FANS; stampelle,
valutazione per riduzione e fissazione
interna del frammento se lo spostamento
>1 cm
Iniezioni di cortisone e/o anestetico; evitare le
iniezioni intorno al nervo (ad es., sciatico)
Inviare al chirurgo (generale)
Fisioterapia o invio al medico appropriato
(specialista neurologo)
Inviare al chirurgo ortopedico pediatrico
Riposo; evitare le attivit aggravanti;
inizialmente usare ghiaccio, calore dopo 48
ore, fasciatura a spica dellanca, FANS per
7-10 giorni
Si veda la sezione sul trattamento
Esercizi di mobilit moderatamente aggressivi
sia attivi sia passivi, Fasciare la coscia con il
ginocchio in massima flessione per le prime
24 ore; uso limitato dei FANS per 2 giorni
dopo il trauma
Possibile infiltrazione del sito con anestetico
locale, creme per uso topico
(ad es., capsaicina)
Riposo parziale; inizialmente ghiaccio e FANS;

possibilit di usare le stampelle; in seguito
esercizi di stretching
Analgesici non oppiacei o FANS; protesi

danca in caso di dolore intrattabile; si veda
il Capitolo 6
Fisioterapia, FANS, fasciatura compressiva
Identificare la vera fonte del dolore riferito
Segni di malattia sistemica, coinvolgimento di altre

articolazioni
Dolore inguinale con il movimento dellanca; sviluppo
insidioso tra gli 8 e i 15 anni di et, cammino con zoppia
tenendo larto in rotazione esterna
Inviare al reumatologo
Dolore cronico a inguine, zona glutea e cosce
Riposo parziale; evitare attivit aggravanti;

stampelle con carico parziale
Inviare allortopedico se le radiografie o la
scintigrafia ossea mostrano lesioni;
stampelle con carico sfiorante e cessazione
di tutte le attivit di carico fino al consulto
ortopedico
Dolore cronico a inguine, gluteo, cosce oppure dolore con

un diminuito ROM dellanca (rotazione interna in
flessione)
Interrompere lattivit atletica, inviare al

chirurgo ortopedico per un possibile
inchiodamento; stampelle con carico
sfiorante
499
Cause potenziali di dolore inguinale: punti chiave e trattamento
Cause
Non muscoloscheletriche
Infiammazione o tumefazione
genitale
Epididimite
Idrocele
Varicocele
Ernia
Linfoadenopatia
Cisti ovarica
Affezione infiammatoria pelvica
Diastasi della sinfisi postpartum
Prostatite
Litiasi renale
Neoplasia testicolare
Rottura o torsione testicolare*
Infezione del tratto urinario
Punti chiave
Opzioni di trattamento
Dolorabilit nella parte superiore dei testicoli

Dolore nella regione del funicolo del testicolo
Massa gommosa, allungata intorno al funicolo del testicolo
Episodi ricorrenti di dolore, massa palpabile che si fa pi
prominente quando il soggetto tossisce; dolore che
compare con la tensione delle pareti addominali
Linfonodi palpabili proprio sotto i legamenti inguinali;
febbre, brividi, secrezioni
Dolore allinguine o nella zona perineale
Febbre, brividi, secrezioni purulente + segno del candeliere
Parto vaginale recente, senza precedente storia di dolore
inguinale
Disuria, secrezioni purulente
Dolore intenso che irradia verso lo scroto
Antibiotici se indicati o inviare allurologo

Inviare allurologo
Inviare allurologo
Inviare per una valutazione chirurgica e un
trattamento (chirurgia generale)
Massa dura palpabile al testicolo; pu non essere dolente

Dolore grave allo scroto, nausea, vomito; testicoli duri alla
palpazione o non palpabili
Bruciore alla minzione; prurito, minzione frequente
Antibiotici, escludere malattie sessualmente

trasmesse
Inviare al ginecologo
Inviare al ginecologo
Fisioterapia, riposo, analgesici
Antibiotici, FANS
Controllo del dolore, aumento della
somministrazione di liquidi finch non
passano i calcoli; ospedalizzazione a volte
necessaria
Inviare allurologo
Inviare immediatamente allurologo
Breve trattamento antibiotico
*Richiedere un immediato consulto urgente.
Non in carico finch non vi sia stata una valutazione ortopedica per evitare fratture.
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei.
Modificata da Ruane JJ, Rossi TA: When Groin Pain Is More Than A Strain. Physician Sports Med 26[4]:78, 1998.
Diagnosi differenziale del dolore allanca

negli atleti
Diagnosi differenziale del dolore allanca

negli atleti (continuazione)
Lussazione dellanca
Sublussazione dellanca con o senza lesione dellacetabolo o
del labbro
Frattura o frattura da stress dellacetabolo o della pelvi
Frattura o frattura da stress del collo femorale
Avulsione della SIAS (sartorio o retto femorale)
Contusione alla spina iliaca (hip pointer)
Stiramento dei muscoli adduttori
Osteite pubica
Ernia inguinale
Intrappolamento o lesione del nervo femorocutaneo laterale
(meralgia parestesica)
Lesione dellarteria femorale o del nervo
Necrosi avascolare idiopatica della testa femorale

Condrolisi idiopatica
Epifisiolisi della testa del femore
Malattia di Legg-Calv-Perthes
Disturbi metabolici
Anemia falciforme
Affezioni infiammatorie
Discopatia lombare
Neoplasie della pelvi, dellacetabolo, del femore
Sindrome del piriforme
SIAS, spina iliaca anterosuperiore.
Da Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med
28[1]: 66-86, 2000.
Diagnosi di emergenza per problemi dellanca o dellinguine che richiedono attenzione immediata e
trattamento appropriato
Lussazione dellanca
Lesione neurovascolare (Fig. 7-32)
Frattura dellanca
Acetabolo
Collo femorale
Femore
Anca settica (infetta)
Epifisiolisi della testa femorale
Crisi di anemia falciforme
Rottura o torsione del testicolo

Ernia strozzata
Particolare attenzione deve essere prestata a
Malattia di Legg-Calv-Perthes
Neoplasia
Necrosi avascolare
Condrolisi idiopatica
Frattura da stress del collo femorale
Lesione acuta
dellanca
Esame neurovascolare
Polso difficile da valutare
Pulsazione palpabile sulla faccia

posteriore della tibia e sul dorso del piede
Funzione motoria intatta
Funzione sensoriale intatta
Polso ridotto
Ripetere lesame vascolare:

confrontare con il lato opposto
normale
Anomalo
Il dolore si riduce
Il dolore persiste
Normale
Normale
Doppler
Ritorno al contesto
naturale
Assenza di polso
Inviare al chirurgo vascolare
Esame
neurologico
normale
Esame
neurologico
anomalo
Ripetere lesame vascolare e neurologico:

Polso ridotto ed
esame neurologico
anomalo
Polso ridotto ed
esame neurologico
normale
Doppler e ripetere
lesame
neurologico
Doppler
Uno dei
due esami
anomalo
Inviare allo
specialista
Entrambi
gli esami
normali
Anomalo
Polso normale ed
esame neurologico
normale
Osservazione
ritorno alle
gare*
Normale
Ripetere lesame vascolare:

Assenza di polso
palpabile
Polso normale
Doppler
Osservazione
ritorno alle
gare*
Anomalo
Normale
Inviare al
chirurgo
vascolare
Inviare al
chirurgo
vascolare
Non far partecipare alle gare
e tenere in osservazione
*Il medico sportivo decide quando il paziente pu tornare alla competizione basandosi sui sintomi dellatleta.
Figura 7-32. Valutazione neurovascolare per latleta che abbia dolore allanca durante un evento atletico. (Da Lacroix VJ:
A complete approach to groin pain. Physician Sports Med 28[1]:32-37, 2000.)
501
Dopo stiramento inguinale (degli adduttori)
Brotzman
Fase 1: immediatamente successiva allevento
Attivit
Riposo parziale dallattivit atletica, finch il paziente non

sia asintomatico e il protocollo riabilitativo completo.
Evitare movimenti laterali, torsioni, giramenti, cambi di
direzione.
Iniziare un regime PRICE (protezione, riposo, ghiaccio
[ice], compressione, elevazione al di sopra del cuore).
Stampelle
Utilizzare le stampelle con carico secondo tolleranza,

finch il paziente non deambula con passo normale, non
antalgico.
Terapie fisiche
Crioterapia dopo lesercizio.

Ultrasuoni pulsati.
Stimolazione elettrica.
Esercizi
Corsa in acqua profonda.

Esercizi di mobilit dellanca attivi.
Flessione, estensione, abduzione e leggera adduzione.
Esercizi isometrici
Adduzione dellanca.
Abduzione dellanca
Flessione dellanca.
Estensione dellanca.
SLR, quad set.
Figura 7-33. Stretching degli adduttori contro il muro.
Fase 3: fase avanzata
Continuare con gli esercizi di stretching descritti.

Abduzione e adduzione dellanca in concentrica ed
eccentrica con Theraband.
Esercizi funzionali dopo riscaldamento e stretching.
Cariocas.
Tavola basculante.
Dolore minimo a un leggero stretching dellinguine.

Passo buono senza dolore.
Minima tumefazione.
Esercizi contro resistenza progressiva (da 0,5 a 2,5 kg di peso)
Abduzione, adduzione, flessione, estensione dellanca.

SLR.
Continuare con le terapie fisiche (ultrasuoni, caldo umido).
Iniziare un leggero stretching degli adduttori.
Stretching degli adduttori contro il muro (Fig. 7-33).
Stretching degli adduttori (Fig. 7-34).
Stretching degli adduttori e degli ischiocrurali (Fig. 7-7).
Stretching laterale degli adduttori e degli ischiocrurali
(Fig. 7-8) (Nota. Stiramenti lunghi 10-15 secondi senza
molleggiamenti).
Stretching passivo del retto femorale (Fig. 7-35).
Stretching passivo dei flessori dellanca (Fig. 7-36).
Aumento progressivo della resistenza alla cyclette.
Corsa in acqua profonda in piscina (si veda la sezione
sulla terapia acquatica).
Tecniche propriocettive neuromuscolari.
Figura 7-34. Stretching degli adduttori.
continua
502
Dopo stiramento inguinale (degli adduttori) (continuazione)
Brotzman
Figura 7-35. A, Stretching passivo del retto femorale. Lintensit della tensione pu essere modificata in base allestensione dellanca, che legata alla
tolleranza dellatleta allo stretching. Pu essere eseguito insieme alla crioterapia. B, Lo stretching manuale del retto femorale pu essere utilizzato per
stirare il muscolo e determinarne cos la lunghezza.
(B, Da Andrews JR, Harelson GL, Wilk KE: Physical
rehabilitation of the injured athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.)
Jogging/corsa.
Box drill.
Bendaggio protettivo a spica dellanca (in commercio) di
protezione (Fig. 7-37).
Uguale forza muscolare di adduttori, abduttori, estensori,

flessori al test manuale.
Mobilit completa senza dolore.

Capacit di eseguire tutti gli esercizi funzionali specifici
per lo sport a piena velocit senza dolore.
Latleta deve seguire un rigoroso programma di stretching
degli adduttori pre- e postattivit sportiva per la
rimanente parte della stagione.
503
Dopo stiramento inguinale (degli adduttori) (continuazione)
Brotzman
Figura 7-36. Stretching passivo dei flessori danca.
Figura 7-37. Fascia a spica per lanca (in commercio) in

caso di lesioni inguinali. (Da Kinetic Innovation, 1-887-2722376.)
Modificata da Andrews JR, Harelson GL, Wilk KE: Physical rehabilitation of the injured athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.
Idrocinesiterapia per latleta

infortunato
Teresa Triche, M Ed
Punti importanti per un programma

di riabilitazione in acqua
Poich gli atleti si allenano pi duramente, gareggiano
con maggiore frequenza e impiegano meno tempo nel
bendarsi (con lavanzare dellet), gli infortuni da sovraccarico sono diventati pi frequenti.
Gli atleti di alto livello hanno costrizioni temporali
(spesso autoimposte) per la riabilitazione dalle lesioni.
Le ricerche hanno dimostrato che 6 settimane di inattivit possono provocare una perdita del condizionamento cardiovascolare (fino al 14-16% del massimo
consumo di ossigeno). Anche 3 settimane di inattivit
possono causare una significativa perdita del condizionamento cardiovascolare.
La terapia in acqua permette test attivi che evitano
impatti violenti degli arti infortunati (ad es., fratture
da stress del piede), tuttavia preservando:
Condizionamento cardiovascolare.
Estensibilit.
Velocit.
Equilibrio e propriocezione.
Coordinazione.
Forza.
Gli esercizi eseguiti contro la resistenza dellacqua consistono quasi sempre in contrazioni muscolari concentriche. Si possono provocare contrazioni eccentriche
per larto inferiore se lacqua abbastanza bassa da ridurre al minimo il galleggiamento (ad es., gli affondi in
acqua alta fino alle anche determinano una contrazione eccentrica del quadricipite).
In generale, la frequenza cardiaca durante un esercizio
in acqua profonda di circa 17 battiti per minuto (bpm) pi
bassa di quella di un esercizio uguale eseguito a terra. Le
frequenze cardiache utili per lallenamento dovrebbero essere stabilite in acqua piuttosto che applicando le frequenze cardiache a terra. A causa delle modificazioni fisiologiche che avvengono durante limmersione, si raccomanda allatleta di allenarsi a una frequenza cardiaca di 17-20 bpm
inferiore a quella sulla terra.
La stima dello sforzo percepito (RPE) da un atleta

spesso inattendibile a causa degli effetti delle abilit individuali sullo sforzo percepito.
Riscaldamento e defaticamento sono essenziali e devono essere eseguiti in piscina.
Le linee guida fondamentali per un allenamento cardiovascolare dovrebbero essere inserite in un program-
504
ma stabilito: 25 minuti 5 volte la settimana come minimo, con tempi di allenamento pi lunghi per atleti
di alto livello.
Gli esercizi non dovrebbero essere eseguiti in vasche
con acqua calda (37-39C).
Le piscine terapeutiche per i pazienti ortopedici hanno
in genere una temperatura tra i 32 e i 34C. La Arthritis Foundation richiede per i suoi corsi riconosciuti
una temperatura minima in vasca tra 27 e 28C.
Thein e Brody (1998) raccomandano agli atleti di alto
livello che si sottopongono ad allenamento intensivo
allenamenti in acqua a temperatura di 26-28C per
prevenire le complicazioni legate al calore. Lacqua calda aumenta la richiesta cardiovascolare oltre quella
dellesercizio svolto. Latleta deve essere ben idratato.
Prima di ricominciare le attivit di impatto a terra, latleta sottoposto a una batteria di test sport-specifici
in acqua poco profonda per valutare la preparazione
agli impatti. Gli atleti dovrebbero essere in grado di
completare il test senza dolore, tumefazione o sofferenza significativi.
Allinizio di un programma di impatto a terra, si continua con il programma in acqua a giorni alterni.
Di solito utilizziamo lequipaggiamento Aqua Jogger (ad
es., salvagenti, manubri, Aquarunner), disponibile al
sito www.aquajogger.com.
Il VO2max a cui ci riferiamo nelle sezioni seguenti il
massimo importo di ossigeno che pu essere introdotto nellorganismo, inviato ai muscoli e utilizzato.
Corsa in acqua profonda (CAP) Premessa

Chi svolge esercizi di allenamento sul terreno, come la corsa e lo jogging, deve probabilmente interrompere questa attivit nel caso in cui avvenga un infortunio. Un trattamento per le lesioni connesse alla corsa pu consistere semplicemente nel ridurre o sospendere la corsa per 4-6 settimane. I corridori temono che questa interruzione possa portare a una diminuzione della forma fisica o a un aumento di
peso e pochi riescono a sopportare lunghi periodi di inattivit. noto che la cessazione dellattivit determina una significativa perdita della capacit funzionale. Un periodo di
inattivit di 4-6 settimane causa una riduzione del 14-16%
della VO2max. Pertanto, usiamo la terapia in acqua per il riposo attivo dopo un infortunio. Lobiettivo di mantenere
lefficienza cardiovascolare, la mobilit, la forza e lestensibilit mentre ci si riposa a causa della lesione.
Molte organizzazioni di atletica, da quelle delle scuole
superiori a quelle che rappresentano latletica professionistica, stanno riconoscendo i vantaggi dellinclusione della
componente della riabilitazione in acqua quando si ha un
infortunio. La CAP diventata la forma pi nuova di terapia in acqua per gli atleti infortunati: stata accettata
come una forma popolare ed efficace di condizionamento
cardiovascolare sia per lallenamento sia per la riabilitazione. Sta diventando popolare tra i corridori come esercizio
di allenamento durante i periodi di infortunio perch ga-
rantisce uno stress muscoloscheletrico minore di quello

della corsa normale. I corridori stanno anche sostituendo
parte del loro precedente programma di allenamento con la
CAP per ridurre gli infortuni da uso eccessivo. La CAP
consente agli atleti di continuare unattivit che specifica della corsa senza incorrere nei possibili effetti negativi
dei lavori in carico.
La CAP consiste nella corsa simulata in una vasca
profonda con lausilio di attrezzature galleggianti (giubbotto o cintura) che mantengono la testa fuori dallacqua. Latleta pu essere trattenuto nello stesso posto con una corda, correndo essenzialmente sul posto, oppure correre nellacqua per la lunghezza o la larghezza della piscina.
Durante la CAP, il corpo leggermente inclinato in
avanti, approssimativamente di 5 rispetto alla verticale, con il rachide in posizione neutra. La flessione si
deve verificare alle anche, non alla vita.
Il capo tenuto comodamente fuori dallacqua, con la
faccia in avanti; evitare lestensione del collo.
Lazione delle braccia la stessa della corsa sulla terra,
con il movimento primario alle spalle e con le mani rilassate, ma leggermente chiuse.
Le caviglie dovrebbero compiere sia la flessione dorsale sia la flessione plantare.
La flessione delle anche dovrebbe raggiungere i 60-80
circa.
Non avviene nessun contatto con il fondo della vasca,
eliminando pertanto limpatto.
Questa forma di corsa in acqua segue strettamente lo
schema utilizzato a terra. Tuttavia, il centro di gravit
sulla terra alle anche. In acqua, il centro di galleggiamento allaltezza dei polmoni. Per abituarsi a questo cambiamento, latleta deve riallenare il corpo a usare i muscoli addominali per mantenere la postura verticale corretta.
La comunit degli atleti stata attirata dalla CAP
come metodo per mantenere la condizione cardiovascolare
durante il recupero da un infortunio. La letteratura ha dimostrato che la CAP pu raddoppiare la sport-specificit
della corsa e che con 4-6 settimane di CAP si verifica una
caduta della VO2max del 5-7%. La CAP permette agli atleti di sommare chilometri senza incorrere negli impatti dellallenamento a terra. Inoltre, i corridori di terra che si allenano in acqua massimizzano i guadagni di velocit, che
possono essere trasferiti nella prestazione sul terreno.
Il galleggiamento in acqua elimina virtualmente gli effetti della gravit, sostenendo il 90% del peso del corpo
nellacqua profonda, riducendo limpatto e creando una
maggiore estensibilit. Lacqua agisce come un cuscino per
le articolazioni che sostengono il peso del corpo, riducendo lo stress su muscoli, tendini e legamenti. La profondit
dellacqua influenza direttamente lentit dellimpatto trasferito attraverso il sistema muscoloscheletrico. Pi ci si
muove in profondit nellacqua pi si riduce limpatto per
un dato esercizio. Spostandosi verso la parte meno profonda della piscina si aumenta il carico sul corpo. Utilizzare di-
verse profondit molto utile nel recupero da un infortunio, dopo una seduta di allenamento pesante o per scaricare parzialmente il corpo.
Lintensit dellesercizio svolge una parte importante in
tutti i programmi. La prescrizione convenzionale di un
esercizio per CAP si basa sulla frequenza cardiaca e sulla
stima soggettiva dello sforzo percepito. Esistono tre metodi utili per graduare lintensit dellesercizio e massimizzare le risposte fisiologiche durante lesercizio in acqua
profonda: la frequenza cardiaca, la stima dello sforzo percepito (RPE) e la cadenza. Le Guidelines for Graded
Exercise Testing and Exercise Program dellAmerican
College of Sport Medicine (1986) suggeriscono che, per
avere un effetto allenante, un atleta dovrebbe esercitarsi
a un livello compreso tra il 55% e il 90% della propria
frequenza cardiaca massima. Questo metodo si applica
pi facilmente quando si desidera allenarsi a una frequenza
costante, ossia la frequenza cardiaca da raggiungere. La
maggior parte degli autori suggerisce che per un allenamento alternativo importante arrivare il pi vicino possibile alle intensit effettive di allenamento.
Frequenze cardiache
Nellambiente acquatico, la frequenza cardiaca pu essere
influenzata dalla temperatura dellacqua, dalla compressione, dalla ridotta gravit, dalla pressione parziale e dal riflesso di immersione. raccomandato luso di un conteggio
di 6 secondi della frequenza cardiaca in acqua. I livelli della frequenza cardiaca in acqua tendono a essere minori di
quelli ottenuti a terra. Se durante un esercizio in acqua la
frequenza cardiaca deve essere usata per misurarne lintensit, si devono sottrarre 13-17 bpm dalle soglie minima e
massima di allenamento. Le modificazioni fisiologiche che
avvengono quando un atleta immerso in acqua fino al
collo porteranno a una frequenza cardiaca inferiore del 1015% a quella rilevata per sforzi simili a terra.
In altre parole, a causa delle modificazioni fisiologiche
505
Tabella 7 6
Scala di Borg per lo sforzo percepito
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Molto, molto leggero

Molto leggero
Abbastanza leggero
Piuttosto intenso
Intenso
Molto intenso
Molto, molto intenso
che avvengono durante limmersione in acqua, si raccomanda allatleta di allenarsi a una frequenza cardiaca di 1720 bpm pi bassa di quella che avrebbe a terra. La stima dello sforzo percepito spesso non misurabile per gli effetti
della destrezza individuale e del comfort dellambiente sullo sforzo percepito.
Stima dello sforzo percepito

La scala pi utilizzata per lo sforzo percepito la scala di
Borg, una scala verbale divisa in 15 punti che va da molto, molto leggero a molto, molto intenso (Tabella 7-6).
Nella CAP, per, molto diffusa la scala di Brennan (Tabella 7-7). una scala divisa in 5 punti disegnata per la
CAP, con descrizioni verbali che vanno da molto leggero a
molto intenso. In questo metodo, il livello di intensit
determinato soggettivamente dal partecipante. La scala di
Brennan facilita linserimento del lavoro sia di velocit sia
di distanza nellallenamento dellatleta.
Tabella 7 7
Quanto duramente stai lavorando in piscina? Stima Brennan dello sforzo percepito
Stima dello sforzo percepito
1
Molto
leggero
Leggero
Piuttosto
intenso
Intenso
Molto
intenso
Cadenza (cicli/min)
60
60 -70
70 -80
80 -90
90
Equivalente a terra
Cammino veloce
Corsa leggera
Corsa veloce
Passo da gara
Sprint in pista
Livello 1
(molto leggero): corsa leggera o corsa di recupero
Livello 2
(leggero): corsa lunga a velocit costante
Livello 3
(piuttosto intenso): passo da gara su strada di 5-10 km
Livello 4
(intenso): velocit per i 400-800 m in pista
Livello 5
(molto intenso): scatto (velocit per i 100-200 m in pista)
Nota. I cicli/min si riferiscono approssimativamente a un atleta in buone condizioni. Sostituire i numeri della cadenza con quelli appropriati per il
vostro livello di allenamento.
506
Tabella 7 8
Grafico della cadenza della corsa in acqua profonda
Equivalente a terra
(min/miglia)
RPE
Ritmo in acqua (cpm)
Molto leggero (50)
Cammino lento (>21)
Leggero (50-60)
Cammino a passi medi (15-20)
Piuttosto intenso (60-75)
Cammino veloce/corsa (<15)
Intenso (75-85)
Corsa (5-10)
Molto intenso (>85)
Corsa molto impegnativa (<5)
cpm, cicli al minuto; raddoppiare il numero delle volte che il ginocchio destro si
muove in avanti e in alto. Il conteggio fatto sugli ultimi 30 secondi di ogni intervallo. RPE, stima della fatica percepita.
Cadenza
Unaltra forma di monitoraggio dellintensit la misurazione della cadenza (Tabella 7-8). Brennan (1997) fa contare allatleta il numero delle volte in cui il ginocchio destro viene portato in avanti e in alto. Il conto viene effettuato sugli ultimi 30 secondi di ogni intervallo. Il doppio
del risultato fornisce il numero di cicli al minuto (cpm).
Wilder e colleghi (1993b e c) hanno rilevato unalta
correlazione tra la cadenza, una misura ambiente-specifica,
e la frequenza cardiaca durante la CAP. Nel loro studio,
hanno riscontrato che una misura oggettiva e quantitativa
(la cadenza) pu essere utilizzata per predire una risposta
cardiovascolare a un particolare lavoro per la CAP e hanno concluso che la cadenza pu essere utilizzata come misura per la prescrizione di un esercizio di CAP.
Le frequenze cardiache vengono utilizzate soprattutto nelle corse lunghe, periodi prolungati di esercizio a una
specifica frequenza (frequenza cardiaca target). La stima
dello sforzo percepito (RPE) e la cadenza vengono utilizzate pi frequentemente nelle sedute intervallate. La
RPE pi utile nelle sedute di gruppo, mentre la cadenza pi appropriata nelle sessioni individuali (Wilder
e Brennan, 1993b).
David Brennan, M.Ed, professore associato nel dipartimento di medicina fisica e riabilitazione al Baylor College of
Medicine di Houston, raccomanda che la corsa in acqua sia
insegnata ai nuovi partecipanti a basse velocit, ad esempio, sotto i 65 cpm. I partecipanti possono poi incrementare gradualmente la velocit. La maggior parte dei corridori
di lunghe distanze tende a un picco di 85-95 cpm.
I pazienti con lesioni agli arti inferiori iniziano in acqua profonda. Un programma di 6 settimane include la
CAP, incorporando tutti i metodi di allenamento utilizzati
in un programma sul terreno. Corse lunghe, interval training
e corse per il rinforzo possono essere inserite in una tabella di allenamento. Lattrezzatura per la resistenza pu essere introdotta intorno alla terza settimana.
Dopo 6 settimane, latleta pu spostarsi dallacqua
profonda a quella allaltezza del petto, che d il 25% circa
del carico. Dopo qualche settimana, latleta pu lavorare
con lacqua allaltezza dei fianchi, che garantisce il 50% cir-
Indicazioni per la terapia in acqua

Un atleta che presenta una delle seguenti condizioni pu
trarre beneficio della terapia in acqua:
Impossibilit ad allenarsi a terra per uno specifico sport in
un normale ambiente di allenamento.
Scarsa stabilit prossimale e ipostenia del tronco.
Ipostenia e perdita di condizione.
Dolore.
ROM limitato.
Spasmo muscolare.
Carico limitato o assenza di carico.
Anomalie della deambulazione.
Limitata abilit funzionale.
Tono anormale.
Compromissione della sensibilit.
Ridotta capacit polmonare.
Problemi di percezione dello spazio.
Mancanza di coordinazione.
Riduzione della capacit aerobica.
Calo ponderale.
Depressione.
Problemi circolatori.
Edemi (soprattutto alle estremit).
Ridotta capacit di rilasciamento.
Riduzione dellautostima secondaria allincapacit
di compiere le normali attivit
Da Harvey G. Why water? Sports Med Update. HealthSouth Patient
Education Handout. Birmingham, Alabama, HealthSouth, 1996.
Terapia in acqua per pazienti ortopedici

I pazienti ortopedici che possono trarre beneficio dalla
terapia in acqua comprendono, ma non sono limitati a:
Infortuni sportivi: in allenamento sport-specifico e in
riabilitazione in scarico parziale o totale.
Infortuni muscolari e del tessuto connettivo: ad es., stiramenti,
distorsioni, contusioni e strappi, tendinite, borsite.
Infortuni con politraumi.
Infortuni articolari: prechirurgia, postchirurgia, assenza di
chirurgia.
Protesi articolari: protesi totali di anca, ginocchio e spalla.
Fratture: riduzioni aperte e fissazione interna (ORIF),
fissazione esterna, fratture non ridotte, fratture con gessi
(gessi amovibili o che possono essere coperti), rimozione di
strumenti chirurgici e innesti ossei.
Lesioni della colonna (cervicale, toracica o lombare): lesioni
acute, croniche, peggioramenti, stiramenti, distorsioni,
spasmi, ernie discali, stenosi, spondilolisi, spondilolistesi,
fratture e fratture da compressione, cure conservative (non
chirurgiche o prechirurgiche) e postchirurgiche (ad es.,
fusione, discectomia, laminectomia).
Artrosi.
Fibromialgia.
Lupus.
Spondilite anchilosante.
Morbo di Parkinson.
Spina bifida.
Sindrome di Guillain-Barr.
Lesioni del primo motoneurone.
Neuropatia periferica.
507
Precauzioni per la terapia in acqua

Disturbi epilettici controllati con farmaci.
Diabete (determinare la gravit, il metodo di controllo, insegnare al paziente a seguire le cure in modo appropriato e a mangiare e
idratarsi prima degli esercizi in piscina).
Complicanze cardiache (determinare il tipo di complicanza e, se controllato dal punto di vista medico, insegnare al paziente ad assumere
le cure come prescritto. Se il paziente pu aver bisogno di nitroglicerina o altre cure di emergenza, queste devono essere accessibili
allinterno dellarea della piscina).
Disturbi o problemi polmonari (ad es., BPCO, asma) (si pu utilizzare ununit di ossigeno portatile a lato della vasca. Quando necessario,
gli inalatori devono essere facilmente accessibili al lato della piscina).
Deficit o problemi neurologici (i pazienti possono aver bisogno di unassistenza manuale).
Paura o apprensione nei confronti dellacqua (determinare labilit del paziente nel nuoto e il livello di agio in acqua. Se il paziente
spaventato, compiere speciali sforzi per procedere lentamente, prestare unattenzione particolare e non entrare in acque profonde.
Tenere il paziente vicino al bordo della piscina e stare con lui in piscina. Inoltre, assistere il paziente ed evitare le attivit che richiedono
che i piedi si stacchino dal fondo della vasca. Monitorare frequentemente).
Capacit polmonare 1,5 l ( probabile che il paziente debba essere trattato in acqua poco profonda o in posizione supina, immergendo
gradualmente il torace per un certo tempo per consentire una tolleranza alla pressione idrostatica).
Disreflessia autonomica (il paziente pu necessitare di unassistenza manuale e di uno staff addizionale).
Problemi comportamentali (depressione, esagerazione del dolore, comportamenti combattivi, comportamenti sessuali inappropriati o altri
comportamenti incontrollabili) (Il paziente potrebbe richiedere un programma speciale o uno staff addizionale).
Tracheotomie (se si possono adottare particolari precauzioni perch lacqua non entri nello stoma, il paziente pu essere trattato).
Ferite aperte, incisioni chirurgiche o lesioni cutanee (se una ferita, unincisione o una lesione cutanea non sta attivamente sanguinando o
trasudando, si pu coprire con una medicazione protettiva per evitare il contatto con lacqua. Lacqua calda aumenta la circolazione ed
esacerba il sanguinamento, la trasudazione, la formazione di vesciche e foruncoli).
Fissatori esterni (se i fori dei chiodi non sanguinano o trasudano, il paziente pu entrare in vasca. Le zone dove si trovano i fori dei chiodi
possono essere coperte con una medicazione protettiva, ma spesso questo non necessario se prima e dopo la terapia in acqua viene
effettuata una pulizia accurata dei chiodi).
Stomi di colostomie (sono disponibili cappucci e tappi per chiudere lo stoma, prevenendo la contaminazione dellacqua. Se il paziente
non possiede il cappuccio o il tappo, lo stoma pu essere coperto con una medicazione occlusiva).
Cateteri fissi (la sacca pu essere svuotata, chiusa e fissata alla gamba del paziente).
Cateteri sottoclaveari e infusioni di eparina (anche questi possono essere coperti con una medicazione protettiva e non devono avere
perdite. Utilizzare cotone sterile per applicare un generoso strato di tintura di benzene sulla cute dove i bordi della medicazione vengono
a contatto con la pelle. Applicare la medicazione sopra il benzene che deve poter espandersi oltre i bordi. Inoltre, pezzi pi piccoli di
medicazione sovrapposti gli uni sugli altri sono molto pi adesivi e creano una copertura pi impermeabile. Se un bordo si sta staccando,
si potranno avere perdite. Riapplicare e tagliare una striscia di medicazione per rinforzare il margine. La stessa tecnica efficace per
coprire con la medicazione incisioni o altro).
Incontinenza intestinale o urinaria (se il paziente sottoposto a un efficace programma intestinale ed in grado di svuotarsi in un
momento stabilito, si pu trattare con successo in piscina senza incidenti. Tuttavia, il paziente deve svuotarsi completamente prima di
ogni seduta in vasca, per essere sicuri che non avvengano incidenti. Come precauzione si possono utilizzare pannoloni impermeabili per
adulti).
Ipotensione ortostatica (monitorare tutti i pazienti che escono dalla piscina o dalla vasca calda. Un giovane sano pu accusare
unipotensione ortostatica e perdere conoscenza senza troppo preavviso).
Ipersensibilit tattile o termica (lacqua aumenta la stimolazione tattile: questo pu essere utilizzato in molti casi per desensibilizzare
latleta, ma occorre monitorare da vicino il paziente per una possibile intolleranza).
Ipertensione controllata farmacologicamente (farsi dare i risultati dellultima pressione arteriosa misurata sul paziente. Se il paziente non
sicuro della lettura, un test a riposo potrebbe rivelare che la pressione arteriosa non sotto controllo. Se la pressione a riposo rimane
superiore a 165/95 dopo tre test, il paziente dovrebbe essere rinviato al programma medico per lipertensione e non gli si deve consentire
di esercitarsi in acqua calda fino a che la pressione non sia ritornata entro limiti ragionevoli).
Pressione arteriosa bassa (non esistono misure standard che limitino laccesso; tuttavia, monitorare da vicino, specialmente per
lipotensione ortostatica).
Da Harvey G. Why water? Sports Med Update. HealthSouth Patient Education Handout. Birmingham, Alabama, HealthSouth, 1996.
Controindicazioni alla terapia in acqua

Si indicano le controindicazioni per un trattamento in
acqua sicuro per un atleta o per altri pazienti:
Febbre (gli esercizi in acqua calda aumentano la febbre).
Incontinenza intestinale (ed eventualmente urinaria).
Ferite aperte, incisioni o lesioni cutanee che trasudino o
sanguinino e non possano essere coperte con una
medicazione occlusiva.
Vesciche.
Foruncoli vicini alla rottura.
Processi infettivi come lepatite A (malattia a trasmissione

(continuazione)
orofecale), mal di gola di origine streptococcica e altre
malattie trasmissibili, infezioni urinarie o vaginali non trattate
con antibiotici o trattate da meno di 24 ore, infezioni da
stafilococco che potrebbero venire esposte attraverso una
ferita o altri processi infettivi con presenza di lesioni cutanee
(i patogeni a trasmissione ematica non si possono diffondere
in acqua finch questa non viene contaminata dal sangue).
Infezioni cutanee.
Attacchi epilettici incontrollati (la luce, il riflesso e lacustica in
una piscina possono scatenare laura).
continua
508

(continuazione)
Problemi cardiaci non risolti.
Capacit vitale compromessa con intolleranza alla pressione
dellacqua nonostante i cambiamenti di posizione.
Infezioni polmonari acute (tubercolosi).
Cateteri o aghi endovenosi che non possono essere chiusi o
coperti con una medicazione occlusiva.
Tracheotomie.

(continuazione)
Assenza di protezioni interne durante il ciclo mestruale.

Pressione arteriosa eccessivamente bassa o alta.
Intensa paura dellacqua.
Comportamenti inappropriati o incontrollabili.

Allenamento in acqua profonda per latleta con lesioni di un arto inferiore
Triche
Settimana 1
Obiettivi
Introdurre la CAP allatleta.

Preservare la situazione cardiovascolare.
Esercizi specifici in relazione alla lesione.
Progredire secondo tolleranza.
Iniziare introducendo latleta alla corretta forma di CAP (Fig.

7-38 e 7-39).
20-40 minuti a passo costante con RPE a 1 o 2 (si vedano le
Tabelle 7-2 e 7-3), iniziare con 3-4 volte a settimana.
Utilizzare esercizi per aumentare il ROM in relazione
allinfortunio.
Allineamento
corretto
Esempio: lesione della caviglia:

Flessione ed estensione della caviglia.
Circonduzioni del piede, inversioni ed eversioni.
Settimane 2-3
Obiettivi
Introdurre latleta alla cadenza con interval training (si

veda la sezione Terapia in acqua).
Preservare la situazione cardiovascolare.
Aumentare le serie e le ripetizioni degli esercizi per il
miglioramento del ROM in relazione alla lesione.
Progredire secondo tolleranza; se non ben tollerato,
ripetere la settimana 1.
Allineamento
scorretto
Figura 7-38. Postura corretta per la CAP. La chiave di ogni esercizio o movimento sicuro ed efficace un corretto allineamento del corpo. Inizialmente, adattando il corpo alla galleggiabilit ci si potrebbe trovare incurvati sullacqua. frequente, la prima volta che si entra in acqua, inclinarsi in avanti alle anche nelladattarsi al nuovo centro di gravit. Per adeguarsi a questo
nuovo ambiente e assumere una posizione corretta, inclinarsi leggermente indietro e provare a sferrare calci piccoli e rapidi verso il basso. Checklist per un allineamento verticale del corpo:
Testa in alto.
Torace sollevato.
Spalle direttamente sopra le anche.
Addominali contratti (non trattenere il respiro).
Glutei contratti e bacino leggermente retroverso.
(Da Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Eugene, Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998).
509
(continuazione)
Triche
Esempio: lallenamento dei velocisti diverso da quello dei

maratoneti i maratoneti dovrebbero eseguire un esercizio
cardiovascolare di bassa intensit e lunga durata,
mantenendo il lavoro al 70-80% del massimo consumo di
ossigeno. Un velocista lavorer al picco massimo di consumo
di ossigeno, alternando una corsa leggera come recupero.
Velocisti: 1-2 minuti (10x) RPE 4-5 (10-15 secondi di
riposo).
Maratoneti: 3-5 minuti (6-8x) RPE 4 (30-60 secondi di
riposo).
Corsa leggera 2 volte la settimana (30-45 minuti) con
resistenze (secondo tolleranza).
Esempio: ho aggiunto aquarunner (galleggianti al piede) ai
miei atleti con fratture da stress. Questo aumenta il carico di
lavoro.
Continuare con gli esercizi per il miglioramento del ROM.
Settimane 5-6
Figura 7-39. Posizione corretta per la CAP. La posizione ideale per la corsa in acqua quasi identica a quella sulla terra.
Mantenere la postura verticale a testa alta e con il torace elevato; coordinare i movimenti di braccia e gambe come nella
corsa.
Spingere in basso con il piede piatto come se si stesse pigiando luva, quindi tirare il tallone verso le natiche come
se si stesse andando in bicicletta.
Chiudere le mani a coppa e far oscillare le braccia a partire
dalle spalle in unazione rilasciata di tipo pendolare, con il
gomito lontano dal fianco di 8 cm circa.
Evitare di incurvare le spalle, di flettere le anche o di portare troppo davanti al corpo larto inferiore.
Insegnare allatleta come conteggiare la cadenza.

Iniziare con interval training 2 volte la settimana.
Ripetizioni di 2-4 minuti con punteggio di RPE di 3-4 con
un periodo di recupero di 30 secondi (a seconda della
condizione dellatleta; aumentare il tempo di recupero se
necessario).
Due volte la settimana di corsa leggera con un RPE di 2
(30-45 minuti).
Esercizi per il ROM
Esempio: frattura da stress.

Settimana 4
Obiettivi
Aggiungere attrezzature di resistenza secondo tolleranza

(guanti, manubri delta, aquarunner).
Preservare la condizione cardiovascolare.
Latleta continua con linterval training (specifico per lo sport e
lo stato di forma) 2 volte la settimana.
Obiettivi
Allenamento sport-specifico.
Migliorare la condizione cardiovascolare.
Continuare con luso dellattrezzatura per la resistenza
(secondo tolleranza).
Latleta viene allenato in acqua con modalit specifiche per il
suo sport.
Esempio: maratoneti:
1 giorno alla settimana: corsa lunga; correre in acqua con
RPE di 2-3 per 1-2 ore (a seconda della condizione fisica e del
tempo di allenamento).
1 giorno alla settimana: interval training con RPE di 4-5 con
30 secondi di recupero.
1 giorno alla settimana: corsa per aumentare la forza; corsa
costante per 20-40 minuti con RPE di 3 (si possono anche
fare 2 ripetizioni da 20 minuti di corsa intervallate da 1
minuto di riposo).
2 giorni alla settimana: corsa leggera in acqua; 30-60 minuti
con RPE di 2.
Utilizzare i giorni pi facili tra sedute di allenamento
impegnativo. In tal modo lorganismo ha la possibilit di
recuperare. Il sistema di allenamento leggero-impegnativo il
pi efficace.
Introduzione agli esercizi a terra: carico
Dopo 6 settimane di CAP, sono 2 le opzioni per

lintroduzione del carico.
Opzione 1
Latleta inizia con un giorno alla settimana sul terreno, con

una corsa lenta e leggera su una superficie morbida (10-15
minuti) secondo tolleranza. Gli altri giorni sono una
continuazione delle settimane 5 e 6.
continua
510
(continuazione)
Triche
Figura 7-40. Posizione sci di fondo nella CAP. Dare sforbiciate in avanti e indietro con le gambe e le braccia. Tenere gli arti
piuttosto estesi e lavorare alle anche e alle spalle. Il tronco dovrebbe rimanere stabile e addominali e glutei contratti.
Chiudere le mani a coppa e flettere plantarmente i piedi per
aumentare la resistenza.
Lavorare con la stessa forza dai due lati.
Figura 7-41. Posizione del lottatore di sumo per gli esercizi

in acqua profonda. Stare in piedi eretto e ruotare esternamente le anche con le cosce rivolte verso lesterno e le caviglie flesse. Alternare la spinta degli arti verso il basso, tenendo il piede piatto per ottenere unarea massima. Eseguire
bracciate a rana.
Assicurarsi che la colonna venga tenuta saldamente in posizione neutra: la zona sacrale e il collo sono verticali e rilasciati.
Le gambe in posizione sumo sono utili per molti movimenti diversi delle braccia; sperimentare con i vari esercizi per la
parte superiore del corpo.
Figura 7-42. Calci da posizione seduta per esercizi in acqua

profonda. Pensare di essere seduti su una sedia con le gambe
appoggiate sul sedile e la colonna contro lo schienale della sedia. Tenere le cosce alla stessa altezza delle anche. Dare un calcio con un movimento delle ginocchia, quindi tirare il tallone
indietro verso le natiche. Compiere bracciate a rana, remare o
muovere come con una pala lacqua davanti al torace.
Flettere plantarmente i piedi per aumentare la resistenza.
Stare sollevati dal fondo e mantenere i muscoli addominali
contratti.
Figura 7-43. Battere i piedi in acqua profonda. Stare in posizione eretta e battere le gambe, focalizzandosi sullo spingere
le cosce in avanti e sul mantenere le caviglie e le ginocchia rilasciate. un esercizio piccolo, ma efficace, soprattutto per
tonificare i glutei.
Battere i piedi un esercizio eccellente per gli arti inferiori,
da associare a diversi movimenti delle braccia. Provare con
movimenti reciproci del gomito, figure a 8 laterali e bracciate a rana.
Eseguire per tutto lesercizio calci piccoli ed energici.
511
(continuazione)
Triche
Progressione degli esercizi sul terreno
Opzione 2
Ogni settimana aggiungere un altro giorno di corsa sul

terreno; si pu aumentare il tempo di 5 minuti. Continuare
con tutti gli interval training in acqua.
Uno o due giorni alla settimana portare latleta in acqua

profonda fino al torace. Far indossare la cintura galleggiante.
Prolungare la corsa dellatleta per 10-15 minuti (secondo
tolleranza). Continuare la CAP negli altri giorni.
Continuare finch latleta ritorna a correre, poi tenere latleta

in acqua 1-2 giorni alla settimana fino a fine stagione, in
modo da evitare la ripetizione dellinfortunio.
ca di scarico. La cintura viene tenuta per ridurre ulteriormente limpatto. Per iniziare la progressione verso la corsa
sul terreno, la cintura viene tolta per aumentare leffetto
del carico e trasferirsi a terra.
Altri esercizi aerobici comunemente utilizzati in acqua
sono illustrati nelle Figure dalla 7-40 alla 7-43.
Lesioni da corsa
Stan L. James, MD
Premessa (Tabella 7-9)

Lincidenza annua degli infortuni tra gli atleti che percorrono di corsa pi di 30 km alla settimana varia dal 34% al
65%. Le cause pi comuni di infortuni nella corsa derivano da errori di allenamento. Gli errori pi significativi
sono: nella durata (lunghe distanze), nella frequenza e nellintensit con brusche variazioni o transizioni durante il
programma. Fattori anatomici e biomeccanici, scarpe, superfici, sesso, et, esperienza e terreni di corsa, sono anchessi fattori influenti. Il fatto di essersi infortunati in precedenza un fattore di rischio significativo. interessante
che negli anni non sia stata stabilita una correlazione tra
una specifica variazione anatomica o biomeccanica e uno
specifico infortunio durante la corsa.
Gli infortuni pi frequenti nei corridori comprendono

Dolore sulla faccia anteriore del ginocchio con problemi al meccanismo estensorio (Fig. 7-44).
Sindrome della benderella ileotibiale (Fig. 7-45).
Tendinopatia del tendine di Achille.
Sindrome da stress tibiale mediale.
Fascite plantare.
Fratture da stress (Tabella 7-10).
I tessuti in queste zone sono soggetti a forze ripetitive
che nella corsa corrispondono a molte volte il peso corporeo dellindividuo e pertanto sono pi suscettibili di infortunio. Nella corsa su lunghe distanze gli infortuni sono generalmente dovuti a un uso ripetitivo eccessivo di vari tessuti che supera le loro caratteristiche di carico e di tensione per un uso sostenuto e che determina un processo degenerativo o una sindrome cronica da sovraccarico. Il sistema
muscoloscheletrico in grado di adattarsi in modo eccezionale ai cambiamenti in situazioni di stress, ma richiede
tempo per modificarsi. La sua risposta allo stress pu essere
sia una risposta fisiologica auspicabile, anabolica, rigenerativa, sia una risposta indesiderabile, patologica, catabolica,
degenerativa, a seconda del livello e della durata dello
stress. Un allenamento entro o sotto la soglia fisiologica di
stress con modesti aumenti progressivi d come risultato un
aumento della forza dei tessuti, con un buon effetto di allenamento e la capacit di evitare gli infortuni. Per raggiungere questo scopo diventa essenziale un programma di
allenamento attentamente studiato.
Tabella 7 9
Fattori di rischio per le lesioni dei corridori
Caratteristiche
dei corridori
Caratteristiche
della corsa
Caratteristiche
dellambiente
di corsa
Et
Distanza
Terreno
Sesso
Velocit
Superficie
Anomalie strutturali
Stabilit delle modalit
Clima
Corporatura
Forma
Esperienza
Stretching, allenamento
Suscettibilit individuali coi pesi, riscaldamento,
defaticamento
Pregressi infortuni
Ora del giorno

Scarpe
Trattamento degli infortuni dei corridori

Questo protocollo di trattamento virtualmente applicabile a tutti gli infortuni legati alla corsa e fornisce una guida
logica e coerente per il medico curante.
Programma di allenamento
La maggior parte degli infortuni del corridore in relazione al programma di allenamento, per cui essenziale
unanalisi dellallenamento. I corridori esperti possono
compiere gli stessi errori dei principianti. Gli errori pi
comuni sono le distanze eccessive e un brusco cambiamento o transizione nel programma. Di minore importanza il
512
Sindrome
da frizione
della BIT
Tendinosi del
quadricipite
Sindrome
da pressione
laterale
eccessiva
Sindrome
da pressione
laterale
eccessiva
Instabilit
della rotula
Plica
Tendinosi
rotulea
Instabilit del
legamento
collaterale
peroneale
Instabilit del
legamento
collaterale
mediale
Borsite
di Voschel
Tenosinovite
poplitea
Instabilit del
legamento
collaterale
peroneale
Artrosi
Instabilit del
legamento
crociato
anteriore
Borsite della
zampa doca
Frattura
da stress
Vista anteriore
Lesione
del menisco
Vista laterale
Figura 7-44. Punti del ginocchio frequentemente dolenti nei corridori. BIT, bendelletta ileotibiale. (Da James SL: Running
injuries of the knee. J Am Acad Orthop Surg 3[6]:312, 1995.)
Benderella ileotibiale
Epicondilo laterale
del femore
Figura 7-45. Quando il ginocchio si muove verso lestensione, la benderella ileotibiale (BIT) passa da dietro a davanti lepicondilo femorale laterale. Il dolore
avvertito dai corridori con una sindrome da frizione
della BIT causato dallo sfregamento della benderella sulla prominenza ossea dellepicondilo laterale.
Questo dolore si presenta sotto forma di dolore laterale con dolorabilit alla palpazione sullinserzione
della BIT appena distalmente alla linea articolare laterale. (Da Dugas R: Causes and treatment of common overuse injuries in runners. J Musculoskel Med
17[2]:72-9, 1991.)
ruolo svolto da scarpe, superficie, terreno e fattori anatomici. Un programma ottimale quello che si serve dellallenamento minimo per ottenere il massimo miglioramento
delle capacit del corridore. Un programma di allenamen-
to dovrebbe consistere di giorni intensi o di qualit, alternati con giorni pi semplici, essenziali per il recupero delle forze. Un giorno intenso o di qualit un giorno nel quale lintensit dellallenamento cresce in modo adeguato,
Tabella 7 10
Problemi frequenti nei corridori (N = 232)
Dolore al ginocchio
Shin splint
Tendinite dellachilleo
Fascite plantare
Fratture da stress
Tendinite del tratto ileotibiale
29%
13%
11%
7%
6%
5%
(Da James SL, Bates BT, Oslering LR: Injuries to runners. Am J Sports Med 6:40,
1978.)
mentre un giorno semplice uno in cui non si toglie nulla

ai risultati ottenuti con lallenamento dei giorni pi intensi. La maggior parte dei corridori riesce a sopportare senza
problemi 3 giorni di incremento in un periodo di 7-10 giorni. Laumento della distanza percorsa settimanalmente non
deve superare il 5-10%. I massimi benefici da un allenamento per corridori di distanza si possono trarre percorrendo 80-90 km alla settimana. meglio essere un po meno
allenati piuttosto che infortunarsi per leccesso di allenamento.
Per il corridore preferibile un allenamento personalizzato al di sotto del limite in cui le lesioni o le malattie
diventano un alto rischio. essenziale avere un buon
istruttore, obiettivi appropriati e buon senso. Troppo spesso gli infortuni avvengono quando ci si concentra troppo
sullallenare il sistema aerobico, senza prestare attenzione
alla capacit del sistema muscoloscheletrico di adattarsi
agli stress ripetitivi imposti: in tal modo, si finisce per produrre lesioni e interrompere lallenamento.
Se avviene un infortunio, preferibile alleggerire lallenamento anzich sospenderlo, sebbene ci sia necessario
in alcune circostanze. La condizione aerobica potrebbe essere mantenuta con un allenamento basato su attivit a
basso-minimo impatto, come la corsa in acqua con un salvagente (si veda la sezione sullallenamento in acqua), bicicletta, stepper e elliptical trainers.
Fattori anatomici e biomeccanici

Nessun fattore anatomico o meccanico specifico correlato a una specifica condizione o lesione, ma la biomeccanica svolge un ruolo proprio. Laspetto pi importante dellesame il controllo dellintero arto e il non soffermarsi
solo sulla zona della lesione. Larto inferiore funziona
come una catena cinetica e un danno in una qualsiasi zona
pu danneggiare lintera funzionalit.
Il passo della corsa suddiviso in una fase di assorbimento attivo e passivo e in una fase di generazione
(Fig. 7-46). Lo scopo della fase di assorbimento attivo
quello di decelerare la gamba che sta andando in avanti
rapidamente con unattivit eccentrica degli ischiocrurali, inizialmente assorbendo e poi trasferendo lenergia allanca in estensione, il che pone gli ischiocrurali sotto un
513
considerevole stress. Lassorbimento passivo comincia

con lappoggio del piede, con lassorbimento della forza di
reazione del terreno (GRF) che corrisponde a una forza di
2,5-3 volte il peso del corpo (PC) e fino a 10 volte il peso
del corpo se si sta correndo in discesa. Questo shock iniziale attenuato dalla superficie, dalla scarpa e dal tallone, ma solo in piccola parte. Di conseguenza, la GRF viene assorbita attivamente dai muscoli e dai tendini con un
accorciamento relativo dellarto dovuto alla flessione dellanca e del ginocchio, dalla dorsiflessione della caviglia e
dalla pronazione accompagnata dalla contrazione eccentrica degli abduttori dellanca, del quadricipite, del gastrocnemio, insieme allo stiramento dei quadricipiti e del
tendine rotuleo, del tendine di Achille e della fascia plantare. A questo punto, la GRF durante la corsa pu essere fino a 5 volte il PC. I tendini stirati assorbono energia, la stivano come energia potenziale e poi restituiscono
il 90% di essa nella fase di propulsione sotto forma di
energia cinetica, con il rimanente 10% che produce calore a livello del tendine.
Durante la fase di generazione nella seconda met dellappoggio, vi un allungamento relativo dellarto con una
contrazione muscolare concentrica e unestensione, con la
restituzione dellenergia potenziale accumulata sotto forma
di energia cinetica dai tendini, che assistono in modo significativo i muscoli che si contraggono concentricamente.
Le forze di picco possono arrivare addirittura al punto di
produrre una lesione cronica (Scott e Winter, 1990). Le
forze allarticolazione femororotulea, stimate pari a 7-11,1
volte il peso corporeo, 4,7-6,9 volte il peso del corpo nel
tendine rotuleo, 6-8 volte il peso corporeo nel tendine di
Achille e 1,3-2,9 volte nella fascia plantare, predispongono i tessuti a un infortunio potenziale da sovraccarico ripetuto, in particolare se combinato con una variazione anatomica o funzionale anche minima.
Un esame dellintero arto inferiore diventa essenziale
(Fig. 7-47) quando si considera lestremit come una catena cinetica la cui funzione normale dipende dal funzionamento normale di ogni segmento. Pertanto, concentrarsi solo sullarea della lesione pu tralasciare la reale
causa nascosta del problema (ad es., un dolore davanti al
ginocchio correlato a una pronazione compensatoria del
piede).
Lesame deve valutare (Fig. 7-48)
Lunghezza dei due arti inferiori.

Allineamento degli arti sui piani frontale e sagittale.
Mobilit dellanca.
Estensibilit e forza muscolare.
Dinamica del meccanismo estensorio.
Allineamento gamba-tallone.
Allineamento tallone-avampiede.
Movimento della sottoastragalica.
Ispezione della scarpa.
Anche unanalisi video del passo del corridore utile

e pu essere eseguita con una videocamera in sala di visita.
Contatto
iniziale
CORSA
Medio
Propulsione
Propulsione
Appoggio
Volo iniziale
Distacco doppio
Volo iniziale
Doppio distacco
(5%)
Appoggio
Medio volo
75%
Volo (55%)
Fase di volo 55%
Volo medio
Volo terminale
Volo doppio
Volo terminale
Figura 7-46. Ciclo del passo di corsa normale. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the foot and ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993, p. 28.)
Medio
22%
Appoggio (45%)
Fase di appoggio 45%
Assorbimento
Assorbimento
Contatto iniziale
CICLO DEL PASSO DI CORSA NORMALE
Contatto
iniziale
Doppio distacco
(5%)
Contatto iniziale
514
SCHEDA DI RACCOLTA DATI PER CORRIDORI

Nome
Et
Data
Sesso
Peso
Altezza
1. Descriva come le capitato linfortunio e dove sente dolore.
2. Quanto tempo fa ha notato i primi sintomi?
3. Il dolore presente
Sempre
Durante la corsa
Durante il cammino
Dopo la corsa
A riposo
5. Il dolore
migliora
4. Se sente dolore durante la corsa, questo comincia:

A met corsa
A fine corsa
Dopo la corsa
Allinizio della corsa
peggiora
invariato
6. Distanza percorsa correndo attualmente

chilometri al giorno
chilometri alla settimana
7. Quanti giorni alla settimana corre?
8. Distanza percorsa prima dellinfortunio
chilometri al giorno
chilometri alla settimana
9. Su quale superficie corre?
Erba
Pista al coperto
Cemento
Colline
Asfalto
Strade con dislivelli
Cenere
Altro
10. Ha recentemente
Aumentato la distanza
Avuto un significativo aumento ponderale
Cambiato superficie
Incrementato la corsa in collina

Cambiato scarpe
11. Fa stretching
Prima della corsa
Dopo la corsa
12. Elenchi e descriva altri infortuni di corsa dellanno passato
Figura 7-47. Scheda di raccolta dati per il corridore.
Aumentato lintensit di lavoro

Iniziato linterval training
515
516
13. Descriva il dolore

Urente
Profondo
Crampiforme
Tagliente
Sordo
Pungente
14. Su una scala da 1 a 10 (10 il peggior dolore che abbia mai provato)
attribuisca un punteggio al suo dolore
a riposo
durante lattivit
15. Per quanti chilometri corre con un paio di scarpe prima di cambiarle (circa)?
16. Le scarpe sono consumate in pi di unarea
Alluce
5 dito
Tallone interno
Tallone esterno
Altro (descrivere)
Altre annotazioni:
Figura 7-47. Continuazione
517
SCHEDA DI ESAME PER IL CORRIDORE

Esame in stazione eretta
Aumento dellangolo Q
Ginocchio valgo
Ginocchio varo
del ginocchio
Torsione tibiale
Pronazione del piede
(piede piatto)
Supinazione di piede
(piede cavo)
Obliquit pelvica
Scoliosi
Obesit
Esame in posizione seduta

Rotula con percorso anomalo
Crepitii rotulei
Forza muscolare
Estensione dellanca
Flessione
Flessione del ginocchio
Estensione
Caviglia
Inversione
Eversione
Flessori dorsali
Flessori plantari
Squilibri muscolari
Allineamento dellavampiede
Allineamento del retropiede
Osservazione
della deambulazione
Movimento asimmetrico
dellarto superiore
Deambulazione antalgica
Inclinazione pelvica eccessiva
Pronazione
Supinazione
Neutra
Aree di dolorabilit
Scarpe
Nuove
Molto consumate
Tipo di scarpe
Modalit del consumo
Alluce mediale
Alluce laterale
Avampiede mediale
Avampiede laterale
Esame in posizione supina

Lunghezza degli
arti inferiori
Dismetria
Larto pi corto il dx o il sx
ROM
Anca
Ginocchio
Caviglia
Sottoastragalica
RIGIDIT
Anca
Ischiocrurali
Quadricipite
Benderella ileotibiale
(segno di Ober)
Patologia meniscale
Patologia femororotulea
Varie
Patologie
Versamenti al ginocchio
Legamenti
Esame dei legamenti
del ginocchio
Lassit legamentosa
generalizzata
Allineamento dellavampiede
Allineamento del retropiede
Callosit
Figura 7-48. Scheda di esame per il corridore.
Scarpe
La maggior parte delle ditte che producono scarpe hanno
tre classificazioni generali delle scarpe da corsa: (1) controllo del movimento per il controllo della pronazione compensatoria, (2) supporto per un tipo di piede normale, (3)
imbottitura per i piedi pi rigidi con un arco plantare ele-
vato. Sono indicazioni generali: spesso la selezione avviene

in base alla comodit, ai gusti e a quello che si scelto in
passato. Molta enfasi stata posta sul ruolo della scarpa nellassorbire lurto iniziale al momento dellappoggio del piede; le scarpe sono di in parte utili, ma forniscono una forza
di attenuazione piccola, se pure esiste, quando le forze sono
518
massimali, nella fase intermedia dellappoggio. Ci non

vuol dire che le scarpe non siano importanti nel proteggere
il corridore, ma non tanto quanto si riteneva in passato.
Le scarpe possono essere modificate in caso di condizioni particolari, come un arto pi corto, una differenza
nella forma, nella funzione o nella misura dei due piedi, e
per decomprimere le aree di pressione modificando la configurazione della tomaia o della media suola e la rigidit del
cuneo e del forte del tallone.
Occorre ispezionare le scarpe consumate per controllare uneccessiva consunzione o una distorsione, in particolare nella zona del tallone e del forte posteriore.
Schemi di consunzione delle scarpe da corsa
Spesso si verifica una pronazione compensatoria che
consuma (e logora) il tallone medialmente, mentre un piede cavo distorce il forte lateralmente.
Le scarpe rovinate devono essere sostituite secondo necessit. Una superficie consumata sotto il tallone pu provocare pressioni eccessive in corrispondenza dellinserzione
del tendine di Achille. Una consunzione non uniforme
della suola pu indicare un problema anatomico o funzionale in rapporto allarea in cui la scarpa consumata, sottoposta a forze anomale (ad es., un primo raggio plantare
flesso produrr un consumo sotto la prima articolazione metatarsofalangea). Cambiamenti di temperatura possono influire sulla rigidit della media suola e del cuneo del tallone, alterando la funzione della scarpa.
Una suola relativamente rigida nella scarpa pu provocare una tendinopatia dellachilleo causata da un aumento
delle forze di leva sullavampiede, con un maggiore stress
applicato sul tendine di Achille.
Una scarpa che sembra ancora buona pu aver perso

molte delle sua qualit protettive: la maggior parte dei materiali della suola ha una vita media di 500 km.
Raccomandiamo ai corridori professionisti di cambiare
le scarpe ogni 500 km.
Una scarpa da corsa deve avere un adeguato spazio per

lalluce; un sito per il tallone ben modellato, solido, correttamente allineato e imbottito; una protezione dai lacci;
una suola flessibile con unimbottitura appropriata e unadeguata altezza del tallone in relazione alla suola.
Ortesi
Gli inserti ortesici vengono utilizzati per alcune condizioni
legate alla corsa con risultati soddisfacenti, ma mancano
dati significativi sulla loro efficacia e sulla loro precisa funzione. In teoria, lo scopo degli inserti ortesici di promuovere una mobilit della sottoastragalica e del mediopiede
(tarso) pi normale ed efficiente, che porta a una pi normale funzione del segmento prossimale dellarto inferiore,
riducendo le lesioni. Empiricamente, un inserto ortesico
ben fatto utile in molte condizioni. Personalmente ho
trovato inserti molto utili per la fascite plantare (un rialzo
laterale dellavampiede) e per la sindrome da stress tibiale
mediale. Altre situazioni che possono trarre giovamento
dagli inserti ortesici sono le disfunzioni femororotulee, le

tendinopatie dellachilleo e le dismetrie degli arti. Negli ultimi anni si assistito a un eccesso di inserti ortopedici nei
negozi, che variano dai pi economici e da banco a quelli
personalizzati e molto costosi, molti dei quali del tipo semirigido. In teoria, un inserto meno rigido, pi deformabile pu essere applicato a chi ha un piede cavo rigido
(arco alto), che necessita di pi supporto e meno controllo, mentre uno pi rigido indicato per i piedi instabili, con pronazione compensatoria, che traggono vantaggio dal maggiore controllo.
Una prova con un inserto commerciale meno costoso
per stabilire se sia utile un modo ragionevole per poi prescriverne uno personalizzato pi costoso. Quando si prescrive unortesi, occorre assicurarsi di aver compreso e di
saper rispondere alle domande del fabbricante in fatto di
misure e modelli. Un inserto mal fatto solo una perdita
di tempo e denaro. Linserto deve essere il pi leggero possibile. Il piede di un corridore il posto peggiore sul quale
aggiungere peso.
Farmaci
I farmaci come laspirina, il paracetamolo e i FANS sono
utili per ridurre il dolore e linfiammazione, ma non sostituiscono linterruzione dellattivit lesiva o i provvedimenti
per correggere la condizione che provoca la lesione. Luso di
oppiacei o liniezione di analgesici per continuare a correre
non consentito. Luso eccessivo o prolungato dei FANS
pu causare gravi effetti collaterali, anche alle dosi ridotte
raccomandate quando acquistati come prodotti da banco.
La letteratura mette in guardia rispetto alluso indiscriminato di cortisonici per via orale o iniettiva. Una condizione in cui luso di iniezioni di cortisone ragionevole
la sindrome acuta da frizione della benderella ileotibiale,
con iniezione profonda nella benderella sopra la prominenza del condilo femorale laterale. Le iniezioni dirette nel
tendine devono essere evitate e quelle nei tessuti peritendinei devono essere somministrate con cautela.
MAI iniettare cortisone nel o nelle vicinanze del tendine di Achille o del tendine del tibiale posteriore: produrrebbe un indebolimento del tendine e la probabile rottura.
Chirurgia
Un programma serio di riabilitazione conservativa efficace
nella maggior parte delle condizioni patologiche legate alla
corsa. La chirurgia deve essere presa in considerazione solo
dopo il fallimento di un programma conservativo; ci non
significa che si debba ritardare lintervento nel caso in cui
sia indicato, ma molti corridori hanno troppa fretta e scelgono la chirurgia come soluzione pi veloce. Le indicazioni
per la chirurgia sono le stesse che valgono per qualsiasi persona atleticamente attiva. Se viene scelta la chirurgia, tutte
le opzioni devono essere spiegate nel dettaglio: in alcuni
casi, il soggetto dovrebbe essere messo in guardia che, anche
a dispetto di un intervento ben strutturato ed eseguito, potrebbero non esserci buone possibilit di ritorno alla corsa.
Fisioterapia e riabilitazione
Il trattamento del corridore deve essere uno sforzo coordinato tra il medico, il fisioterapista, lallenatore e il corridore.
Lobiettivo di un programma riabilitativo per un corridore dopo una lesione o dopo lintervento il recupero dellestensibilit, del ROM, della forza muscolare, dellequilibrio e della resistenza dellarto inferiore con un ritorno alla
possibilit di correre senza interruzioni.
Come regola generale, per i corridori sono preferibili

gli esercizi a catena cinetica chiusa che includano attivit
muscolare sia eccentrica sia concentrica. Esercizi isolati,
concentrici, a catena cinetica aperta potrebbero indurre
variazioni della forza a lunghezze muscolari non presenti
nella corsa, nonch squilibri muscolari. I programmi di ria-
519
bilitazione specifici per una determinata condizione sono

descritti altrove nel libro, nei capitoli specifici.
Parte integrante non solo del programma riabilitativo,
ma anche del programma di allenamento quotidiano (si vedano le singole sezioni) deve essere lo stretching per accrescere lestensibilit (Fig. 7-49 e 7-50). importante per
tutti i corridori di qualsiasi et, ma diviene ancora pi significativo con lavanzare dellet perch i tendini tendono
a diventare meno estensibili e le articolazioni tendono a
perdere mobilit.
La sensazione di non sentire bene la gamba pu dipendere da uno squilibrio muscolare conseguente allipostenia o a una contrattura. I corridori hanno spesso contratture croniche degli ischiocrurali e del tricipite surale,
che producono stiramenti e strappi recidivanti dei muscoli
PROGRAMMA DI ESTENSIBILIT PER I CORRIDORI

1. Stretching della schiena: sdraiarsi in posizione supina e piegare
entrambe le ginocchia. Tirare una o entrambe le ginocchia verso
il torace e tenere la posizione per 5 secondi. Ripetere.
2. Stretching degli abduttori dellanca: in stazione eretta con in piedi
uniti. Muovere il bacino di lato, mentre il tronco si muove nella
direzione opposta. Si sente una tensione sulla parte laterale
dellanca. Tenere per 5 secondi. Mettere le mani sulle anche o
afferrarsi a qualcosa per essere pi stabili.
3. Stretching della benderella ileotibiale: incrociare una gamba
davanti allaltra. Flettere un poco il ginocchio dellarto
posteriore. Muovere il bacino lateralmente verso il lato con il
ginocchio flesso. Si sente una tensione sulla parte laterale del
ginocchio flesso. Tenere per 5 secondi.
4. Stretching degli ischiocrurali: sedersi sul pavimento con le gambe
stese in avanti. Inclinarsi con il tronco verso gli alluci finch non
si sente una tensione nella parte posteriore della coscia. Tenere
per 5 secondi.
5. Stretching del quadricipite: mettersi di fronte a un oggetto su cui
appoggiarsi. Flettere un ginocchio il pi possibile, raggiungerlo da
dietro e afferrare il piede. Tirare il tallone verso i glutei fino a che
non si sente una tensione sulla parte anteriore della coscia.
Tenere per 5 secondi. Non inarcare la schiena.
6. Stretching del tricipite surale: mettersi di fronte a un oggetto
stabile, con i piedi separati e gli alluci rivolti leggermente verso
linterno. Porre le mani sulloggetto e spingersi in avanti finch
non si sente una tensione al polpaccio. Tenere per 5 secondi.
Non piegare le ginocchia e non staccare i talloni dal terreno.
7. Stretching del soleo: assumere la stessa posizione del punto 6.
Mettere un piede davanti allaltro e flettere le due ginocchia.
Spingersi in avanti, tenendo il tallone del piede anteriore a terra.
Si dovrebbe sentire una tensione nella parte bassa del polpaccio
della gamba anteriore. Tenere per 5 secondi.
Figura 7-49. Programma di estensibilit per i corridori.
520
PROGRAMMA DI STRETCHING DELLA BENDERELLA ILEOTIBIALE

Ogni esercizio deve essere eseguito ____ volte al giorno, ____ ripetizioni per ogni esercizio.
Tenere ogni volta la tensione per 5 secondi.
1. STRETCHING DEGLI ABDUTTORI DELLANCA
In stazione eretta con gli arti inferiori estesi, piedi uniti. Piegarsi al massimo
verso larto opposto a quello che deve essere stirato. Il ginocchio dellarto non
sottoposto allesercizio pu essere flesso.
2. STRETCHING DELLA BENDERELLA ILEOTIBIALE

In stazione eretta con le ginocchia estese; incrociare larto che deve essere
sottoposto a stretching pi possibile dietro laltro. Piegarsi lateralmente verso
larto anteriore.

Assumere la stessa posizione del punto 2. Flettere un poco il ginocchio dellarto
posteriore. Muovere il tronco verso il lato non interessato e le anche verso il lato
dove deve essere effettuato lo stretching. Si deve avvertire la tensione sul margine
laterale del ginocchio flesso.
4. STRETCHING DEGLI ISCHIOCRURALI E DELLA BENDERELLA ILEOTIBIALE

In stazione eretta con le ginocchia estese. Incrociare gli arti inferiori in modo che
larto da stirare si trovi dietro laltro. Inclinare il tronco verso il basso e in fuori
verso larto anteriore, tentando di raggiungere il tallone dellarto da stirare.

In decubito sul lato dellarto sano con la schiena a pochi centimetri dal bordo del
lettino. Flettere lanca dellarto sano per mantenere lequilibrio. Estendere il
ginocchio dellarto da sottoporre allo stretching e porre larto fuori dal bordo del
lettino in modo che larto sia diritto. Lasciare che la gravit porti verso il basso
larto, producendo lo stretching.

In decubito sul lato dellarto da sottoporre a stretching con il ginocchio esteso e
larto in linea con il tronco; flettere il ginocchio dellarto superiore e mettere le
mani direttamente sotto le spalle per sopportare il peso del tronco. Sollevarsi
estendendo le braccia il pi possibile. Larto da sottoporre a stretching deve essere
tenuto diritto per avvertire la massima tensione allanca.
Figura 7-50. Programma di stretching della benderella ileotibiale. (Modificata da Lutter LD: Form used in physical therapy department at St. Anthony Orthopaedic Clinic and University of Minnesota, St. Paul, Minn.)
e dei tendini squilibrati e possono portare ad alterazioni nel

passo, che predispongono i tessuti a stress eccessivi.
Un consiglio per gli stiramenti degli ischiocrurali (cronici o acuti) di correre in salita o salendo le scale, il che
richiede un minor allungamento degli ischiocrurali subito
prima dellappoggio del piede, quando gli ischiocrurali nello stesso tempo decelerano la gamba che si estende ed
estendono lanca.
Deve essere impostato un programma che stimoli il pi

possibile il funzionamento normale di muscoli e articolazioni nella corsa. Spesso si pone molta attenzione sulla parte lesa e ci si dimentica del resto del corpo. Lesercizio globale di tutto il corpo deve far parte del programma: le tecniche di cross training, come la corsa in acqua, possono essere utili e ricondizionare la zona lesionata.
Per stabilire quando il corridore in grado di tornare a
correre dopo avere perso sedute di allenamento possono essere utili le seguenti linee guida. Se lasciati al giudizio personale, la maggior parte degli atleti tornerebbe a correre
troppo presto, ritardando cos la guarigione o rischiando
nuove lesioni.
Ritorno alla corsa

Questo programma una guida per tornare a correre
dopo 4 settimane o pi di assenza dallallenamento (Tabella 7-11). Lo scopo di condizionare il sistema muscoloscheletrico: non intende essere un programma di condizionamento aerobico significativo, che pu essere implementato con esercizi a impatto basso o nullo e con un cross training. La corsa non dovrebbe essere pi veloce di 4 minuti
per chilometro e anche il cammino non deve essere troppo
veloce. Il programma basato sul tempo e non sulla distanza e pu essere variato in base alle esigenze personali.
Ogni 7-10 giorni deve essere previsto un giorno di riposo.
Se necessario, il corridore si pu fermare pi a lungo a un
livello, tornare al livello precedente o, in alcuni casi e se
sta progredendo bene, saltare un livello. probabile che
venga percepita una sensazione di dolore, ma deve essere
transitoria e certamente non si deve accumulare. Inserire
anche esercizi di rinforzo generale, esercizi specifici per la
riabilitazione e stretching per lestensibilit.
521
Tabella 7 11
Linee guida per il ritorno alla corsa dopo
unassenza dallallenamento di oltre 4 settimane
Settimana
Programma
Camminare 30 min, alternando 1 min normale e 1

min veloce.
Camminare 30 min, alternando 1,5 min normali e
1,5 min veloci. Se utile, fare un jogging leggero
invece del cammino veloce.
Alternare 1 min di cammino e 2 min di jogging x 7. Il
giorno seguente, corsa leggera per 5 min e cammino
per 1 min x 3.
Alternare 1 minuto di cammino e 3 min di jogging x
7. Il giorno seguente correre per 5 min e camminare
per 1 min x 4.
Corsa continua per 20 min. Il giorno seguente
correre per 5 min e camminare per 1 min x 5.
Correre per 20 min continuativi. Il giorno seguente
10 min di corsa e 1 min di cammino x 3.
Correre per 20 min continuativi e il giorno seguente
per 35 min.
Correre per 20 min continuativi e il giorno seguente
per 40 min.
Se utile, riprendere il programma di allenamento
aumentando la durata, lintensit e la frequenza in
maniera adeguata. La chiave consiste nellevitare
nuovi infortuni.
2
3
4
5
6
7
8
9
Da James SL, Bates BT, Oslering LR: Injuries to runners. Am J Sports Med 6:40,
1978.
Per il ritorno alla corsa dopo aver perso lallenamento
James
Il seguente protocollo costituisce una linea guida che pu

essere variata a seconda della situazione individuale.
Assenza dallallenamento per
Una settimana o meno: ridurre lallenamento del 60% per
3 giorni, del 30% per i successivi 3 giorni e poi tornare
allallenamento normale, ma sotto stretta sorveglianza.
1-2 settimane: ridurre lallenamento del 60% per i primi 5

giorni, del 30% per i successivi 5 giorni e poi tornare al
solito allenamento.
2-3 settimane: ridurre lallenamento del 60% per i primi 5
giorni, del 40% per i successivi 5 giorni e del 20 % per
altri 5 giorni, poi tornare al solito allenamento.
Quattro settimane o pi: si veda la Tabella 7-11.
Scala del dolore di Nirschl per le lesioni da sovraccarico negli atleti

Fase 1. Rigidit o lieve dolenzia dopo lattivit. Il dolore di solito scompare entro 24 ore.
Fase 2. Rigidit o lieve dolenzia preattivit che migliora con il riscaldamento. I sintomi non sono presenti durante lattivit, ma ricompaiono
dopo e durano fino a 48 ore.
Fase 3. Rigidit o lieve dolenzia prima di sport specifici o di attivit occupazionali. Il dolore in parte attenuato dal riscaldamento.
presente in maniera minima durante lattivit, ma non determina unalterazione della prestazione.
Fase 4. Simile, ma pi intensa della fase 3. La prestazione dellatleta modificata dal dolore. Si pu manifestare un dolore lieve anche nelle
attivit quotidiane.
Fase 5. Dolore significativo (moderato o forte) prima, durante e dopo lattivit, che ne determina unalterazione. Il dolore presente anche
nelle attivit quotidiane, ma non ne provoca modificazioni.
Fase 6. Dolore come in fase 5, ma presente anche a riposo. Il dolore di fase 6 disturba anche le attivit quotidiane e ne impone una
modifica.
Fase 7. Come in fase 6, ma anche il sonno ne disturbato. Il dolore forte e persistente e si intensifica con lattivit.
Da OConnor FG, Nirschl RP: Five step treatment for overuse injuries. Physicians Sports Med 20[10]:128, 1992.
522
Linee guida generali per le lesioni da sovraccarico negli atleti

Brotzman
Primo: stabilire correttamente diagnosi e patoanatomia
1. Sospendere o ridurre la corsa, a seconda della gravit.
2. Cross training con esercizi cardiovascolari a impatto nullo (esercizi in acqua profonda con Aquajogger, bicicletta, nuoto, elliptical
trainer).
3. Ghiaccio.
4. FANS.
5. Iniziare gli esercizi di stretching per la zona rigida (ad es., la benderella ileotibiale, gli ischiocrurali, il quadricipite).
6. Istruire il paziente a evitare in futuro errori di allenamento (ad es., una progressione troppo rapida).
7. Correzione conservativa dei malallineamenti biomeccanici (ad es., ortesi per i pronatori, bendaggio adesivo di McConnel o tutore di
Palombo per il malallineamento femororotuleo, rialzi del tallone per le dismetrie).
8. Istruire il paziente a usare scarpe da corsa idonee e per non pi di 500 chilometri.
9. Controllare e trattare qualsiasi deficit metabolico sottostante che pu contribuire a lesioni da sovraccarico (ad es., amenorrea, obesit,
deficit di proteine o calcio, osteoporosi, disturbi della condotta alimentare).
10. Chirurgia come ultima risorsa nel caso in cui sia fallito il trattamento conservativo.
11. Graduale reintroduzione dellallenamento come descritto da James (tabella precedente) anzich il ritorno incauto allattivit tentato da
tutti i corridori privi di supervisione.
12. Correre su superfici come lerba, la cenere o le piste in materiale plastico o sintetico. Evitare di correre su strada e in salita.
13. Evitare le iniezioni di cortisone, eccetto che per la tendinite della benderella ileotibiale.
14. Migliorare la forma fisica generale e la resistenza, in modo da ridurre il rischio di sovraccarico, con esercizi sport-specifici come la
pliometria, il rinforzo eccentrico, la coordinazione e lo stretching degli antagonisti e dei fissatori.
Shin splint dei corridori

Shin splint un termine aspecifico utilizzato per descrivere

il dolore da sforzo nella gamba. Abbastanza comune nei
corridori, questa condizione viene per diagnosticata con
eccessiva frequenza. Si conoscono alcune condizioni speciCompartimento anteriore
(funzione: dorsiflessione, inversione
ed eversione della caviglia,
estensione delle dita)
fiche che possono essere la causa di dolore allarto inferiore indotto dallesercizio, per cui necessario identificare
uneziologia specifica non appena sia possibile.
Anatomia
Le ossa della gamba (tibia e perone) fungono da origine per
i muscoli estrinseci del piede e della caviglia. I muscoli del-
Tibia
Tibiale anteriore
Compartimento
posteriore profondo
(funzione: flessione
plantare, inversione del
piede, supporto dellarco
longitudinale)
Tibiale posteriore
Estensore lungo
delle dita
Flessore lungo delle dita
Estensore lungo
dellalluce
Nervo peroneo
Nervo tibiale
Arteria e vena tibiali
posteriori
Compartimento anterolaterale
(funzione: pronazione del piede)
Compartimento
posteriore superficiale
(funzione: flessione
plantare)
Nervo peroneo
superficiale
Peroneo breve
Soleo
Peroneo lungo
Plantare
Gastrocnemio
Perone
Nervo surale
Figura 7-51. Sezione trasversale della parte media della gamba. Si noti la fascia crurale e i 4 compartimenti fasciali. (Da
McKeag DB, Dolan C: Overuse sindromes of lower extremity. Physician Sports Med 17[7]:108-123, 1989.)
la gamba sono divisi e circondati dalla fascia crurale. I compartimenti che ne risultano (anteriore, laterale, posteriore
superficiale e posteriore profondo) sono rigidi quanto a volume, per cui si possono verificare aumenti di pressione
(Fig. 7-51). Il compartimento anteriore contiene i muscoli
estensori, il tibiale anteriore, lestensore lungo delle dita e
lestensore lungo dellalluce. La parte posteromediale della
tibia serve da origine per il tibiale posteriore, il flessore lungo delle dita, il soleo e la fascia crurale profonda.
Tabella 7 12
Diagnosi differenziale del dolore alla cresta tibiale
Segni e sintomi significativi
Shin splint anteriore
Dolore alla gamba indotto

dallesercizio, dolorabilit del
compartimento anteriore; radiografia e
scintigrafia ossee normali
Sindrome da stress
mediotibiale
Dolore indotto dallesercizio,

dolorabilit nel margine tibiale
posteromediale, radiografia normale,
scintigrafia ossea con assorbimento
lineare
Frattura da stress della tibia
Dolore alla tibia dopo sforzo;

dolorabilit puntuale sulla tibia; dolore
dotto stress a tre punti; radiografia
anormale, scintigrafia ossea con
assorbimento fusiforme, TC e RM
anormali
Eziologia
Lo shin splint anteriore correlato a un malfunzionamento del compartimento anteriore della gamba o delle strutture attigue. La sindrome da stress mediotibiale lentit
clinica che pi spesso provoca il dolore mediale sulla cresta tibiale. Il dolore indotto dallesercizio associato alla sindrome da stress mediotibiale tende a coinvolgere i due terzi distali della gamba. Leziologia dello shin splint non ancora completamente compresa; di solito implicato un sovrautilizzo o una lesione cronica del compartimento muscolare anteriore, della fascia, dellosso e delle inserzioni
periostali. La causa pi comune di sindrome da stress mediotibiale una periostite da trazione dellorigine del soleo
o del flessore lungo delle dita. Una pronazione eccessiva del
tallone un fattore di rischio.
Diagnosi (Tabella 7-12)

Una diagnosi di shin splint suggerita da una storia di dolore ai due terzi distali della gamba in rapporto allesercizio.
Il dolore localizzato nel compartimento anteriore nel
caso di shin splint anteriore e nel margine tibiale posteromediale nel caso di sindrome da stress mediotibiale
(Fig. 7-52). Il dolore prodotto da attivit quali una corsa
o una camminata prolungata e migliora con la riduzione
dellattivit. Il quadro non comprende mai reperti nervosi
o vascolari.
Indagine radiografica
Le radiografie sono negative, ma bisogna ricordare che
nella prima settimana sono negative anche dopo una frattura da stress. Pertanto, per distinguere una frattura da
stress da uno shin splint si ricorre a una scintigrafia ossea.
Un assorbimento longitudinale lungo il bordo posteromediale della tibia suggerisce una sindrome da stress mediotibiale, in contrasto con un assorbimento focale o lineare
che patognomonico di una frattura da stress (Fig. 7-53).
Devono essere esclusi una sindrome compartimentale, una
zoppia neurologica, una zoppia vascolare, anomalie muscolari, infezioni e tumori.
Trattamento
Forse il miglior trattamento per lo shin splint la prevenzione. Il condizionamento a basso impatto e il cross training
sembrano essere in grado di ridurne lincidenza.
523
Frattura da stress del perone Dolore al perone dopo sforzo;

allineamento in pronazione o in valgo;
dolorabilit puntuale sul perone;
radiografia, scintigrafia ossea, TC e RM
anormali
Sindrome compartimentale
acuta
Dolore alla gamba secondario a un

trauma, dolorabilit compartimentale,
dolore alla mobilizzazione passiva,
riduzione della sensibilit, pressioni
compartimentali elevate, parestesie
Sindrome compartimentale
cronica
Dolore da sforzo sopraggiunto senza

trauma, compartimenti dolorabili, ernie
muscolari, sensazione ridotta dopo
sforzo, pressioni compartimentali
elevate dopo sforzo, parestesie
Anomalia congenita
Dolore alla gamba dopo sforzo, nessun

trauma acuto, muscolatura anomala,
come un soleo accessorio, sintomi simili
a quelli della sindrome
compartimentale, muscoli accessori
identificati alla RM
Tumore
Dolore notturno, radiografie,

scintigrafia ossea, TC e RM anormali
Il dolore acuto viene trattato con riposo, ghiaccio,

compressione ed elevazione finch il sintomo non diminuisce. Un aumento del numero e della durata dei periodi
di riposo utile per entrambi i tipi di shin splint. La corsa
vietata fino alla scomparsa del dolore.
Lo shin splint anteriore viene trattato con un riscaldamento aggressivo e stretching, con particolare attenzione
al complesso tricipite surale-tendine di Achille (Fig. 7-54).
I sintomi possono trarre beneficio anche da una riduzione
del peso della scarpa e dalla corsa su superfici piane. La sindrome da stress mediotibiale viene trattata in modo analogo. I sintomi possono anche rispondere a un bendaggio
adesivo antipronazione e ortesi (Fig. 7-55 e 7-56) e alla
524
Perone
Tibia
Plantare
Tibia
Soleo
Tibiale
posteriore
Astragalo
Cuboide
Metatarsi
Calcagno
Plantare
Perone
Tendine
di Achille
A
B
Figura 7-52. A, Il dolore localizzato nel compartimento anteriore in caso di shin splint anteriore (sinistra), mentre localizzato nei due terzi distali del bordo posteromediale della tibia nel caso di sindrome da stress mediotibiale (destra). B,
Viste posteriori delle origini e delle inserzioni del muscolo tibiale posteriore (sinistra) e del soleo (destra). (A, Tratta da
Fick DS, Murray BP: Relieving painful shin splints. Physician Sports Med 20[12]:105-111, 1992; B, Da McKeag DB,
Dolan C: Overuse syndromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[7]:108-112, 1989.)
corsa su superfici stabili e non inclinate.

La chirurgia non mai indicata nei casi di shin
splint. Per la sindrome da stress mediotibiale resistente
sono state suggerite la fasciotomia del compartimento posteriore profondo e la disinserzione dellorigine del soleo
dalla corteccia tibiale posteriore.
Laspetto pi importante del trattamento una diagnosi appropriata. Le radiografie e la scintigrafia ossea devono essere eseguite in tutti i pazienti per escludere le fratture da stress. Una volta stabilita la diagnosi di shin splint,
si vieta la corsa finch non si sia risolto il dolore in rapporto
allesercizio. Il programma riabilitativo sottolinea lo stretching e il condizionamento. Le ortesi antipronazione ven-
gono consigliate se il bendaggio adesivo riduce i sintomi.

Qualsiasi causa di peggioramento, meccanica, anatomica o
nutrizionale, deve essere trattata.
Fondamentale nel protocollo riabilitativo lautodisciplina del paziente, che deve evitare di correre finch il
dolore non sia completamente sparito. Le fasi della riabilitazione sono di durata variabile, che dipende totalmente
dalla risoluzione del dolore al carico e, in ultima analisi,
durante la corsa. Nel protocollo viene data speciale considerazione allestensibilit, con particolare attenzione al
complesso tricipite surale-tendine di Achille per lo shin
splint anteriore e al soleo per la sindrome da stress mediotibiale.
525
Figura 7-53. A e B, Scintigrafie ossee di una frattura da stress della gamba destra nella porzione posteromediale.
C, Radiografia piana laterale della tibia che rivela una linea radiotrasparente focale trasversale (frattura da stress). (A e B,
Da Hutchinson MR, Cahoon S, Atkins T: Chronic leg pain. Physician Sports Med 26[7]:37-46, 1998; C, Da Coughlin MJ:
Surgery of the foot and ankle. St. Louis, Mosby, 1999.)
Shin splint
Casillas e Jacobs
Giorni 0-3: fase acuta
Questa fase definita dalla data in cui inizia il trattamento

fino alla risoluzione del dolore da carico. Per il dolore acuto
vengono utilizzati riposo (non corsa), massaggi con ghiaccio e
idromassaggio freddo.
Una terapia a ultrasuoni pu essere utilizzata
se la scintigrafia ossea non mostra alcun coinvolgimento
osseo.
Le attivit a basso impatto devono iniziare e continuare
fino che il dolore lo consente
Stretching di gastrocnemio e soleo.
Isometrici.
Flessioni da posizione seduta con salvietta.
Bicicletta.
Attivit in acqua profonda (CAP) con Aquajogger e
nuoto.
Giorno 4-settimana 6: fase subacuta
Questa fase ha inizio quando il dolore da carico risolto e

termina quando risolto il dolore correlato allattivit.
Si deve continuare con le tecniche per ridurre

linfiammazione.
Insistere sullestensibilit.
Gli esercizi isometrici devono progredire fino a esercizi
con il Theraband.
Le mobilizzazioni con la salvietta devono progredire dalla
posizione seduta alla stazione eretta.
Le attivit di equilibrio devono essere eseguite in
progressione di difficolt, compreso il sistema di
piattaforma biomeccanica per la caviglia (BAPS).
Il condizionamento aerobico preservato con attivit di
cross training come gli scivolamenti, la corsa in acqua e la
bicicletta.
Settimana 7: ritorno alla fase sportiva
Si d inizio alla corsa quando gli esercizi in rapporto

allattivit sono svolti senza dolore.
Viene data importanza al riscaldamento e allo stretching.
La corsa viene prolungata nei limiti di un programma che
non provochi dolore. Si veda il protocollo di James per un
graduale ritorno alla corsa.
526
Shin splint (continuazione)
Casillas e Jacobs
Allinizio i pazienti devono evitare di correre su superfici

accidentate.
Se il paziente si esercita su una pista ovale, deve utilizzare
le due direzioni in ugual numero (ossia cambiare direzione).
Lattenzione deve essere concentrata sul recupero prima
delle distanze e poi delle velocit prelesione.
Le ortesi antipronazione devono essere indossate da

pazienti con sindrome da stress mediotibiale o da chi
abbia tratto giovamento da una prova con un bendaggio
adesivo.
Figura 7-54. A, Stretching del gastrocnemio su piano inclinato con il ginocchio esteso. B, Il soleo viene
allungato con maggiore efficacia se si flette il ginocchio e si rilascia il gastrocnemio.
Figura 7-55. A-D, Bendaggio adesivo antipronazione.
527
Valutazione neurologica in caso di

concussione cerebrale
Anamnesi
Meccanismo o descrizione dellevento traumatico.

Perdita di coscienza? Durata?
Amnesia? Durata?
Cefalea? Durata?
Sintomi associati? Durata?
Sensibilit intatta?
Torpore?
Movimenti delle estremit?
Dolore al collo?
Esame obiettivo
Figura 7-56. Ortesi per la correzione del piede piatto. Il piede piatto ha una minore capacit di assorbimento del colpo nellarticolazione sottoastragalica durante le attivit ad alto impatto, perch
larticolazione sottoastragalica ancora pronata al momento dellappoggio del tallone: ci preclude il normale assorbimento dello
shock da parte dellarticolazione sottoastragalica. Le ortesi pongono larticolazione sottoastragalica in una posizione pi neutra.
Aspetto (agitato, inebetito, incosciente).

Stato mentale (persone, posto, tempo).
Occhi (pupille, campo visivo, movimenti oculari uguali,
fondo oculare se disponibile un oftalmoscopio).
Nervi cranici.
Sensibilit (superficiale, profonda).
Motilit (forza, movimento).
Riflessi.
Stato cognitivo (serie di 7, punteggio, scuola, presidente).
Estensione del braccio.
Segni dellalluce.
Funzioni cerebellari (dito al naso, Romberg).
Deambulazione
Test funzionali prima del ritorno allattivit
Corsa, salto.
Abilit sport-specifiche.
Ritorno allattivit agonistica dopo

una concussione cerebrale
S. Brent Brotzman, MD, Jenna Deacon Costella, MA, ATC,
Mark Bohling, MS, ATC
Premessa
La concussione cerebrale una sindrome clinica caratterizzata da una perdita immediata e transitoria delle funzioni neurologiche (alterazioni della coscienza, disturbi della
vista, perdita di equilibrio) in seguito a lesione meccanica.
Meno del 10% delle concussioni cerebrali determina
una perdita di coscienza (Cantu 1996).
I sintomi pi comuni sono cefalea, confusione, visione
offuscata, tinnito e nausea.
Per stabilire la situazione dellatleta di cui si sospetta
una concussione cerebrale si eseguono semplici test
neurofisiologici. Per valutate lorientamento, allatleta
vengono poste domande come
Su quale campo stiamo giocando?
Quale squadra ha segnato per ultima?
In quale tempo di gioco siamo?
La nostra squadra ha vinto la settimana scorsa?
Con quale squadra abbiamo giocato la settimana
scorsa?
I criteri per il ritorno al gioco dopo una concussione

cerebrale sono controversi. Lobiettivo di evitare che
latleta sia esposto a un maggiore rischio di lesione.
La prevenzione di una sindrome da secondo impatto
di vitale importanza.
La sindrome da secondo impatto si ha quando latleta
subisce un secondo trauma alla testa (anche se minore) prima che i sintomi del primo si siano completamente risolti. Questa sindrome determinata da un
edema cerebrale, che segue a un ingorgo vascolare causato dallautoregolazione del flusso cerebrale (Fig. 757). Questo ingorgo circolatorio determina un drastico
aumento della pressione endocranica. Lesito spesso
la morte.
Bench possano essere necessari giorni, settimane o
mesi per raggiungere lo stato asintomatico, allatleta
non deve mai essere concesso di praticare sport mentre
sono ancora presenti i segni di una sindrome postconcussione.
A causa degli effetti di accumulo di ripetuti colpi al
capo, evidenti nella sindrome del pugile suonato, il
numero di concussioni cerebrali che un atleta pu su-
528
Tentorio del
cervelletto
Tronco
encefalico
Lobo
temporale
Cervelletto
Forame
magno
Tronco
encefalico
B
Figura 7-57. Nella sindrome da secondo impatto, lingorgo vascolare aumenta la pressione endocranica, causando lerniazione
del lobo temporale (frecce) sotto il tentorio (in questa sezione
frontale [A]) o erniando le tonsille cerebellari attraverso il forame
magno (in questa sezione media sagittale [B]). Tali cambiamenti
compromettono la funzionalit cerebrale e sopraggiungono rapidamente coma e crisi respiratoria. Le aree ombreggiate del tronco rappresentano le aree di compromissione. (A e B, Da Cantu RC:
Neurologic athlete injuries. Clin Sport Med 17[1]:37-45, 1998.)
Valutazione dopo concussione cerebrale
bire deve essere molto limitato. Allatleta deve essere

immediatamente e rigorosamente impedito di partecipare ad altre competizioni negli sport ad alto rischio.
I giocatori di calcio, hockey e rugby e i lottatori di wrestling sono a elevatissimo rischio di concussione cere-
brale. I giocatori di rugby dei licei sono sottoposti a un

rischio del 20% per ogni stagione, i giocatori di hockey
a un rischio del 10%.
Per differenziare le concussioni cerebrali in lievi, moderate o gravi (Tabella 7-13), Cantu (1986) usa una
scala che prende in considerazione lo stato di incoscienza e la durata dellamnesia post-traumatica; altre
scale frequentemente usate sono la Colorado Guidelines for Management of Concussion in Sports (Tabella
7-14) e le linee guida dellAmerican Academy of Neurology (AAN).
Noi usiamo le Colorado Guidelines o quelle dellAAN
perch una perdita di coscienza superiore a 5 minuti
nella classificazione di Cantu viene considerata una lesione di grado 2, mentre noi la consideriamo una lesione di grado 3.
La valutazione e il trattamento di una concussione
cerebrale includono anche la sorveglianza dellABC
(Airway, Breathing, Circulation: vie aeree, respirazione,
circolazione). Se il paziente avverte dolore cervicale o
sintomi neurologici cervicali, il trasporto deve essere
effettuato con le precauzioni previste per il tratto cervicale. Se il paziente non cosciente, sospettare una
lesione cervicale e utilizzare comunque le precauzioni
previste per il tratto cervicale.
Non rimuovere il casco se si sospetta una lesione cervicale. Al contrario, tagliare (o staccare) le clip di
plastica di montaggio della maschera facciale.
La protezione delle vie aeree deve avere la precedenza.
Quando si esamina un atleta con sospetta concussione
cerebrale, lesaminatore deve considerare e documentare
Tempo e luogo del trauma
Meccanismo di lesione
Presenza e durata della perdita di coscienza
Stato di salute post-trauma
Presenza di convulsioni dopo la lesione
Storia medica precedente
Uso di farmaci
ABC.
Valutare la perdita di coscienza.
Valutare la colonna cervicale.
Valutare i nervi cranici, la coordinazione, le funzioni
motorie.
Valutare le funzioni cognitive.
Valutare la memoria a breve e a lungo termine (domande dettagliate su eventi recenti, memoria di 3 parole, serie di 7).
Frequenti controlli del giocatore per evidenziare un
peggioramento o un miglioramento dei sintomi.
Se vi perdita di coscienza, obbligatorio il trasporto
in ospedale per ulteriori esami e approfondimenti (TC,
consulenza neurologica).
529
Tabella 7 13
Sistema di classificazione delle concussioni cerebrali e raccomandazioni per il ritorno allattivit
Cantu
Gravit
Grado 1 (lieve)
Nessuna perdita di coscienza:
amnesia post-traumatica <30 min
Grado 2 (moderato)
Perdita di coscienza <5 min
o amnesia post-traumatica
>30 min
Grado 3 (grave)
Perdita di coscienza >5 min
o amnesia post-traumatica
>24 ore
Prima
Seconda
Terza
Pu tornare a giocare
se asintomatico
Pu tornare a giocare dopo

2 settimane se asintomatico
da 1
Sospendere lattivit per quella

stagione; pu riprenderla lanno
successivo se asintomatico
Ritorno dopo essere stato

asintomatico per 1 settimana
Aspettare almeno 1 mese;

pu poi tornare se asintomatico
per 1 settimana; prendere in
considerazione se terminare
la stagione

Aspettare almeno 1 mese, poi

pu riprendere se asintomatico
da oltre 1 settimana

Da Cantu RC: Guidelines for return to sports after cerebral concussion. Physician Sports Med 14[10]:75, 1986.(10):75, 1986.
Tabella 7 14
Linee guida Colorado per il ritorno agli sport di contatto dopo una concussione cerebrale (scelta dellautore)
Prima
Seconda
Terza
Grado 1 (lieve)
Confusione senza amnesia,
nessuna perdita di coscienza
Pu tornare a giocare se
asintomatico per pi di 20 min
Sospendere la gara o
lallenamento per quel giorno

stagione; pu riprendere se
asintomatico da 3 mesi
Grado 2 (moderato)
Confusione con amnesia,
nessuna perdita di coscienza
Sospendere lattivit; pu
riprendere se asintomatico
per almeno 1 settimana
Considerare finita la stagione,

pu tornare se asintomatico
da 1 mese

stagione; pu riprendere
a giocare nella stagione
successiva se asintomatico
Grado 3 (grave)
Perdita di coscienza
Pu riprendere dopo 1 mese

se asintomatico per 2 settimane;
pu ricominciare lallenamento
prima se asintomatico
da 2 settimane

stagione; scoraggiare il ritorno
a sport di contatto
Gravit
Roos R: Guidelines for managing concussion in sports: a persistent headache 24[2]:67, 1996.
Una perdita di coscienza prolungata comporta un immediato trasporto in ospedale, mettendo in atto le precauzioni previste per il tratto cervicale. Eseguire una
TC o una RM per escludere unemorragia epidurale o
subdurale.
Gli atleti sintomatici dopo una concussione cerebrale non devono tornare a praticare sport di contatto se
non sono scomparsi tutti i sintomi da almeno 1 settimana.
Gli atleti che hanno avuto una concussione cerebrale

devono essere rivalutati da un medico in un ospedale
dopo alcuni giorni e unaltra volta prima di tornare allattivit sportiva.
Se un atleta con concussione cerebrale viene mandato a casa dopo linfortunio, deve essere affidato a un
adulto al quale siano state date le informazioni del
caso e un foglio di istruzioni per le lesioni alla testa
(Fig. 7-58).
530
FOGLIO DI ISTRUZIONI PER UNA LESIONE AL CAPO

Data:
ha subito una lesione al capo. Sebbene latleta sia orientato, cosciente e non mostri segni o sintomi di seria lesione cerebrale, potrebbe sopravvenire un risultato potenzialmente catastrofico, con lesioni neurologiche permanenti fino alla morte. Talvolta, anche dopo le pi lievi lesioni, il sangue fuoriesce e si accumula lentamente, causando una compressione cerebrale ore o giorni dopo
linfortunio. Pertanto, devono essere osservate le seguenti linee guida con il parere del medico o del preparatore atletico del soggetto.
1. Latleta non deve essere mai lasciato solo nelle prime 24 ore dopo linfortunio.
2. Latleta deve essere svegliato ogni 2 ore per controllare la coscienza e lo stato di vigilanza.
3. I seguenti segni impongono che il paziente venga immediatamente portato in Pronto Soccorso:
Fuoriuscita di sangue o fluidi da naso o orecchie

Pupille non uguali o dilatate
Ipostenia o movimenti grossolani delle braccia
Eloquio confuso o difficoltoso
Asimmetria del volto
Aumento della tumefazione sullo scalpo
Difficilmente svegliabile, irritabile o stuporoso (sensibilit ridotta)
4. I seguenti sintomi impongono che il paziente venga immediatamente portato in Pronto Soccorso:
Cambiamenti nello stato mentale (incapacit di concentrarsi o comprendere gli ordini, alterazioni dello stato
di vigilanza e della coscienza)
Visione doppia od offuscata
Forte cefalea
Incoordinazione o agitazione
Vomito
Perdita di memoria
Difficolt nelleloquio
Si invita a considerare le precedenti come linee guida di ausilio. Se si sviluppa un sintomo o un segno nuovo non menzionato, si
raccomanda di essere molto prudenti e di far valutare subito latleta da un medico.
Figura 7-58. Scheda di istruzioni per le lesioni al capo.
Osteoporosi: valutazione, gestione

ed esercizio
Premessa
Negli USA, 20 milioni di persone, prevalentemente
donne in postmenopausa, soffrono di osteoporosi.
Losteoporosi provoca oltre 1,5 milioni di fratture allanno.
Una donna su due di et superiore a 50 anni avr una
frattura dovuta allosteoporosi.
Un uomo su tre di et superiore a 75 anni soffrir di
osteoporosi.
Lobiettivo attuale per le donne a rischio di osteoporosi, o che ne soffrono, la prevenzione delle fratture attraverso la prevenzione del riassorbimento osseo
e laccrescimento della massa ossea.
Definizione di osteoporosi
Losteoporosi una malattia caratterizzata da una scarsa massa ossea, un deterioramento della microstruttura ossea che conduce a fragilit e conseguente incremento del rischio di fratture ossee.
Losteoporosi riflette un inadeguato accumulo di tessuto osseo durante la crescita o linvecchiamento e/o
uneccessiva perdita successiva.
Le fratture pi frequenti sono le fratture del polso, della colonna vertebrale e dellanca. Le fratture costali,
dellomero e del bacino sono meno frequenti.
Esistono due categorie di osteoporosi: primaria e secondaria.
Osteoporosi primaria
la forma pi comune di osteoporosi.
Include losteoporosi del periodo postmenopausale
(tipo 1) e losteoporosi associata allet (tipo 2), comunemente detta osteoporosi senile.
Osteoporosi secondaria
La perdita ossea causata da un agente identificabile o
da una malattia come unaffezione infiammatoria, un disturbo delle cellule del midollo e luso di corticosteroidi.
531
Losteomalacia, che pu mascherare unosteoporosi,

deve essere esclusa se esiste un fattore di rischio.
Misure preventive
Possibili cause secondarie di osteoporosi
Uso prolungato di corticosteroidi.

Farmaci antiepilettici (ad es., fenitoina).
Ormoni gonadotropici (per il trattamento dellendometriosi).
Uso eccessivo di antiacidi contenenti alluminio.
Eccessivo uso di ormoni tiroidei.
Alcuni farmaci antitumorali.
Malattie infiammatorie trattate con steroidi (artrite
reumatoide, lupus, asma).
Ipogonadismo (funzione inadeguata delle gonadi).
Iperparatiroidismo.
Sindrome di Cushing (ghiandole surrenali iperattive).
Sindrome di Turner o Kleinfelter.
Bassi livelli di ormoni sessuali.
Nelle donne: risultato di un eccessivo esercizio (amenorrea),
disturbi della condotta alimentare che diminuiscono la
secrezione di estrogeni o menopausa prematura.
Negli uomini: risultato della diminuita produzione di
testosterone.
Malattie del sangue o del midollo osseo (mieloma).
Trapianti dorgano (immunosoppressori come ciclosporine o
steroidi).
Malattie croniche di fegato, reni, polmoni o apparato
gastrointestinale.
Cancro al seno o alla prostata (se il trattamento riduce gli
estrogeni).
Lesioni midollari con paraplegia.
Sclerosi multipla (se vengono usati steroidi o se la
deambulazione compromessa).
Fattori di rischio per lo sviluppo dellosteoporosi

Linee guida mediche della National
Ostheoporosis Foundation per i fattori di
rischio di frattura da osteoporosi
Fumatore attuale di sigaretta.

Basso peso corporeo (<65 kg).
Alcolismo.
Deficit di estrogeni
Amenorrea prolungata (>1 anno).
Menopausa precoce (<45 anni) o ovariectomia bilaterale.
Introito di calcio insufficiente nellarco della vita.
Cadute ricorrenti.
Scarsa salute/fragilit.
Attivit fisica inadeguata.
Vista compromessa.
Prevenzione dellosteoporosi
La prevenzione dellosteoporosi comincia fin dallinfanzia con unadeguata introduzione di calcio e vitamina D e continua per tutta la vita (Fig. 7-59).
La prevenzione di grande importanza date le limitate alternative terapeutiche in grado di invertire il processo di distruzione ossea.
Adeguata attivit fisica con carico per 3-4 ore alla settimana.
Evitare un eccessivo dimagrimento (<60 kg).
Evitare uneccessiva assunzione di alcool.
Assunzione per tutta la vita di un appropriato quantitativo di
calcio e vitamine.
Evitare medicine che danneggiano le ossa, se possibile.
Accumulare la quantit massima di osso durante la crescita e
la maturazione e limitare la perdita ossea che affligge lo
scheletro della persona anziana.
Valutazione e trattamento dellosteoporosi

I pazienti a maggior rischio di frattura devono essere
riconosciuti in base a fattori clinici (ad es., fratture
precedenti, fumo di sigaretta) e attraverso il test di
densitometria ossea (bone mineral density, BMD) (Tabella 7-15).
La National Ostheoporosis Foundation ha identificato
i seguenti fattori di rischio per losteoporosi (con la
raccomandazione che su questi pazienti si esegua la densitometria ossea).
Storia di fratture nellet adulta.
Storia di fratture tra i parenti di primo grado.
Attuale abitudine al fumo di sigaretta.
Basso peso corporeo o magrezza (<65 kg).
La terapia farmacologica deve essere presa in considerazione se il punteggio T della densitometria ossea inferiore a 1,5 e se vi un fattore di rischio concomitante (ad es., labitudine al fumo).
I pazienti con un T inferiore a 2 devono sottoporsi a
una terapia farmacologica.
A causa della stretta correlazione tra la densitometria
ossea e il rischio di fratture, le categorie diagnostiche
dellOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS)
sono basate proprio sul punteggio T.
Parametri di densit minerale ossea per

losteoporosi
Normale: densit ossea non inferiore a una deviazione
standard al di sotto del valore medio per la donna adulta
giovane (T sopra 1).
Bassa massa ossea (osteopenia): densit ossea tra 1 e 2,5
deviazioni standard al di sotto del valore medio della donna
adulta giovane (T tra 1 e 2,5).
Osteoporosi: densit ossea 2,5 deviazioni standard al di sotto
del valore medio della donna adulta giovane (T pari a 2,5 o
inferiore); si sospetta che le donne di questo gruppo che hanno
gi avuto una o pi fratture abbiano una grave osteoporosi;
come regola generale, per ogni deviazione standard al di sotto
del normale il rischio di frattura doppio.
532
FOGLIO DI ISTRUZIONI PER IL PAZIENTE

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
LIVELLI ORMONALI
Una menopausa precoce, naturale o chirurgica (ad es., con la rimozione chirurgica delle ovaie), pu aumentare le possibilit per una
donna di sviluppare osteoporosi. Se rientra in questa categoria, sono disponibili integratori ormonali. importante discutere della salute delle ossa e della terapia ormonale con il medico.
DIETA
Unassunzione inadeguata di calcio e vitamina D danneggia la salute delle ossa. Un eccessivo consumo di altre sostanze, come le
proteine e il sodio, pu ridurre lassorbimento di calcio.
ESERCIZIO
Mantenere per tutta la vita uno stile fisicamente attivo importante. Individui inattivi, immobilizzati o allettati per un lungo periodo sono
a rischio di osteoporosi.
SCELTE DI STILE DI VITA
Il fumo e leccessivo consumo di alcool sono dannosi per lo scheletro. Le donne fumatrici hanno livelli di estrogeni pi bassi delle non
fumatrici e raggiungono prima la menopausa. Luso eccessivo di alcool aumenta il rischio di perdita ossea e di fratture dovute sia alla
scarsa alimentazione sia allaumento del rischio di cadute.
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

SESSO
Le donne sono pi portate a sviluppare osteoporosi degli uomini, perch hanno ossa pi leggere e sottili e perdono massa ossea rapidamente dopo la menopausa.
ET
Pi a lungo si vive, maggiori sono le probabilit di sviluppare osteoporosi. Anche se tutti gli individui con let perdono una certa quantit di massa ossea, lentit e il ritmo della perdita variano ampiamente da individuo a individuo.
EREDITARIET
Losteoporosi verosimilmente dovuta in parte a fattori ereditari. Giovani donne con madri o padri che hanno avuto fratture tendono
ad avere una minore massa ossea.
CORPORATURA
Uomini e donne magri e con ossa piccole sono a maggior rischio delle persone pi robuste, con ossa grandi, ma avere ossa pi grandi non garantisce dallo sviluppo dellosteoporosi.
ETNIA
Caucasici e Asiatici sono esposti a un rischio di sviluppare osteoporosi superiore a quello degli Afroamericani. Tuttavia, tutti possono
essere a rischio.
Figura 7-59. Istruzioni per il paziente con osteoporosi. (Da Brown ES, Evans RM, Cole HM, Coble YE [ed]: managing
ostheoporosis: part 3, AMA Continuing Medical Education Program, Chicago, AMA Press, 2000.)
Vitamine e farmaci per losteoporosi

Calcio
Manuale di istruzioni del paziente sul calcio
Integratori a base di calcio. Bench siano preferibili le
fonti alimentari, talvolta necessario implementare la
dieta con integratori di calcio per raggiungere il livel-
lo del fabbisogno giornaliero. La quantit di integrazione di calcio dipende dalla quantit di calcio che si
introduce con la dieta (Tabella 7-16).
Molte marche di integratori di calcio si trovano sugli scaffali dei supermercati, nei negozi di alimenti e
nelle farmacie (Tabella 7-17). La marca pi costosa
non necessariamente la migliore. I tipi di calcio pi
Tabella 7 15
Tabella 7 16
Linee guida per un adeguato apporto di calcio
Consigli per il test di densitometria ossea
Assunzione
quotidiana di
calcio considerata
adeguata (mg)
Chi dovrebbe eseguire un test

di densitometria ossea?
Fattori principali
di rischio
Donne in postmenopausa di et
<65 anni, con uno o pi fattori di rischio
Basso valore di densit

ossea (T inferiore a 1,5)
Fase della vita
Tutte le donne in postmenopausa

di et >65 anni
Storia di fratture
personali o fra i parenti
di primo grado
Lattanti (dalla nascita a 6 mesi)

Bambino piccolo (1-3 anni)
500
Donne in postmenopausa
che presentano fratture
Fumatore
Bambino grande (4-8 anni)
800
Donne che prendono

in considerazione una terapia
per losteoporosi
Basso peso corporeo

(<58 kg)
210
(6-12 mesi)
270
Adolescente e giovane (9-18 anni)
Raccomandazioni basate sulla National Osteoporosis Foundation Guide to

prevention and treatment of ostheoporosis. Le linee guida sono basate su dati
per la donna caucasica in fase postmenopausale.
Donne e uomini (19-50 anni)

(51 anni)
1300
1000
1200
Nota. Le necessit per le donne in gravidanza o in allattamento sono le stesse

delle donne non in gravidanza (cio 1300 mg per adolescenti e giovani e 1000
mg per et 19 anni).
Adattata dallo Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary
Reference Intakes. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine.
Washington, DC, National Academy Press, 1997).
comuni per integratori sono il carbonato di calcio e il

citrato di calcio (ne esistono anche altri). Il carbonato di calcio, il pi popolare, ha la pi alta percentuale
di calcio e il minor costo. Sia il carbonato sia il citrato di calcio sono facilmente assorbiti e utilizzati dallorganismo. Il carbonato di calcio deve essere assunto
con i pasti, mentre il citrato di calcio pu essere assunto da solo o con il pasto.
Precauzioni duso di un integratore di calcio
Controllare il livello di calcio elementare che lintegratore fornisce ( scritto sulletichetta della confezione). Elementare si riferisce alla quantit di
calcio disponibile nel minerale. Calcolare la quantit da assumere per raggiungere il fabbisogno giornaliero di calcio.
Lintegratore deve rispondere a requisiti di solubi-
lit: ci significa che deve sciogliersi nello stomaco (indispensabile per lassorbimento). Controllare
che sulletichetta sia indicata lesecuzione del test di
dissoluzione. Se non si sicuri sullintegratore, lo si
pu testare mettendone una tavoletta in un bicchiere di aceto o acqua calda e mescolando di tanto in tanto; dopo 30 minuti la tavoletta dovrebbe
dissolversi. In caso contrario, non si scioglier neppure nello stomaco e non verr assorbita.
Evitare il calcio da conchiglie dostrica non raffinate, farina dossa o dolomite. Queste forme di calcio possono contenere pi elevate percentuali di
piombo e altri metalli tossici. Evitare anche luso di
antiacidi contenenti alluminio, che non contengono calcio.
Tabella 7 17
Alcuni integratori di calcio di uso comune
Tipo
Carbonato di calcio
Citrato di calcio
*Quantit di calcio assorbibile.
533
Peso di ogni tavoletta (mg)
Calcio elementare (mg)*
850
340
1600
600
625 o 1250
250 o 500
550
220
420
168
1000
400
500 o 750
200 o 300
1000 o 1250
400 o 500
2376
500
950
200
1500
315 + 200 UI di vitamina D
534
Il calcio assorbito meglio se se ne assume una dose

500 mg in ogni somministrazione.
Alcune preparazioni possono causare effetti collaterali, come stipsi, eruttazione o flatulenza. Pu essere
utile bere molti fluidi e mangiare molte fibre. probabile che si debbano provare pi integratori prima
di trovare quello giusto.
Non assumere pi di 2000 mg di calcio elementare al giorno!
I soggetti con storia familiare di calcoli renali devono parlare al medico prima di aumentare il dosaggio
del calcio. Il calcio causa solo raramente una calcolosi renale in soggetti non predisposti.
Chiedere al medico o al farmacista delle possibili interazioni tra lintegratore e i farmaci che si assumono. Ad esempio, se il calcio viene assunto con le tetracicline (un antibiotico), lassorbimento di queste
ultime risulta ridotto.
Poich il calcio pu interferire con lassorbimento
del ferro, gli integratori di ferro non devono essere
assunti insieme agli integratori a base di carbonato di calcio. Questo non accade se il ferro viene assunto insieme alla vitamina C o al calcio citrato.
Vitamina D
Apporto giornaliero raccomandato: 400-800 UI/die.
Evitare dosi maggiori per evitare il rischio di intossicazione da vitamina D.
Le persone anziane possono trarre beneficio da un maggiore apporto di calcio (1200 mg) e di vitamina D (fino
a 800 UI/die).
Manuale di istruzione del paziente sulla vitamina D
La vitamina D svolge un ruolo importante nellassorbimento del calcio e nella salute delle ossa. La vitamina
D stata definita la chiave che apre le porte dellintestino, in modo che il calcio lasci lintestino e venga assorbito dal sangue. La vitamina D facilita anche
lassorbimento del calcio dai reni, che altrimenti andrebbe perso con le urine.
La vitamina D si forma naturalmente nellorganismo
dopo lesposizione della cute alla luce del sole. Quindici minuti di sole al giorno sono sufficienti per produrre e immagazzinare la vitamina D che serve. Va ricordato che uno schermante solare impedisce lassorbimento dei raggi solari che permettono la produzione di
vitamina D.
La capacit di produrre vitamina D diminuisce con
let, per cui una persona anziana pu aver bisogno di
unintegrazione di vitamina D.
Alcuni studi hanno dimostrato che gli anziani traggono vantaggio da alti livelli di calcio (1200 mg/die) e vitamina D (fino a 800 UI/die).
Le fonti alimentari di vitamina D sono i latticini con
aggiunta di vitamina D, i tuorli duovo, il pesce di mare
e il fegato. Alcuni integratori di calcio e molti multivitaminici contengono vitamina D.
Gli esperti raccomandano un introito giornaliero di

400-800 UI di vitamina D per avere ossa sane. Non assumere pi di 800 UI di vitamina D, a meno che non
le prescriva il medico. Dosi massicce di vitamina D
sono nocive.
Tabella 7 18
Opzioni di trattamento per losteoporosi
Opzione
Commenti
Calcio
Accresce la densit ossea (DO) della colonna

vertebrale e riduce il rischio di fratture (vertebrali e
non vertebrali). Apporto giornaliero raccomandato
per gli adulti: 1000-1500 mg/die.
La fonte preferita la dieta; gli integratori devono
aver ricevuto lautorizzazione della United States
Pharmacopea.
Vitamina D
Essenziale per lassorbimento del calcio.

La massima dose efficace di 400-1000 UI/die.
Esercizio
Gli esercizi di resistenza e di condizionamento sono

i pi utili per losso.
Pu promuovere laccumulo di tessuto osseo durante
linfanzia e ladolescenza.
Pu rallentare il declino della DO se praticato da
adulti e anziani, a condizione che lapporto di calcio
e vitamina D sia adeguato.
Bisfosfonati
(etidronato,
alendronato,
risedronato)
Aumentano la DO della colonna e dellanca.

Riducono il rischio di frattura vertebrale del 30-50%.
Riducono il rischio di fratture osteoporotiche non
vertebrali, incluse quelle conseguenti a un
trattamento con steroidi (alendronato e risedronato).
La sicurezza nei bambini e negli adolescenti non
stata valutata.
Terapia
ormonale
sostitutiva
(inclusi i SERM)
Trattamento affermato per losteoporosi.

Riduce il rischio di frattura dellanca.
Riduce il rischio di fratture vertebrali.
Approvato dalla FDA per il trattamento e la
prevenzione dellosteoporosi; riduce il rischio di
frattura vertebrale del 36% (raloxifene, un tipo di
SERM).
Mantiene la massa ossea nella fase
postmenopausale; leffetto sul rischio di frattura non
chiaro (tamoxifene, un tipo di SERM).
Calcitonina
Ha effetti positivi sulla DO del tratto lombare.

I dati sui rischi di frattura non sono chiari.
Fitoestrogeni
Hanno effetti simili a quelli degli estrogeni.

Hanno effetti positivi sulla DO del tratto
lombare.
Altri interventi
La fisioterapia accresce la resistenza e migliora

lequilibrio.
I protettori per lanca possono assorbire limpatto
di una caduta.
FDA, U.S. Food and Drug Administration; SERM, modulatore dei recettori
selettivi per gli estrogeni.
Da Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE [eds]: Managing ostheoporosis;
Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press,
2000.
535
ALGORITMO PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURA OSTEOPOROTICA
Fratture vertebrali note?

No
Disposto a considerare il trattamento?
Rx:
HRT (terapia del
riposizionamento
ormonale)
Raloxifene
Alendronato
Risedronato
Calcitonina
No
Calcio
Esercizio
Smettere
di fumare
Vitamina D
Et
<65
>65
Fattori di rischio
No
Calcio
Esercizio
Smettere
di fumare
BMD opzionale
Misurare lanca
Preferibilmente BMD
(Test di densit
minerale dellosso)
Trattamento con
lagente
appropriato per
losteoporosi
Figura 7-60. Algoritmo per la valutazione del rischio di frattura osteoporotica. (Modificato dalla National Osteoporosis Foundation: Physicians
Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Copyright 1998 National Osteoporosis Foundation, Washington DC. Per informazioni riguardanti lordinazione di una o pi copie delle linee guida NOF, contattare la National Osteoporosis Foundation, Professional Education Order
Fulfilment, 1150 17th Street, NW, Suite 500, Washington, DC 20036.)
Considerazioni sul trattamento dellosteoporosi

(Fig. 7-60; Tabelle dalla 7-18 alla 7-21)
Nella Figura 7-60 mostrato un algoritmo proposto per la valutazione e la gestione del rischio di frattura osteoporotica.
Osteoporosi secondaria
Nei pazienti in cui stata appena posta la diagnosi, occorre prendere in considerazione possibili cause di
osteoporosi secondaria.
Per determinare questo pu essere utile un punteggio z.
Un punteggio z concettualmente simile a quello
punteggio T, con la differenza che in un punteggio z la
BMD viene confrontata con un gruppo di controllo

selezionato in base allet, non con uno di giovani
sani. Un punteggio z basso pu riflettere una perdita
ossea non legata alla sola et e suggerire la possibilit
di unosteoporosi secondaria. Un punteggio z di 1,5
deve far sorgere il sospetto clinico di osteoporosi secondaria.
Le linee guida della National Osteoporosis Foundation
suggeriscono che le donne in cui si sospetta unosteoporosi secondaria devono essere sottoposte a una valutazione iniziale di laboratorio di CBC, profilo chimico e dosaggio del calcio nelle urine. Dopo la valutazione
clinica possono essere richiesti test addizionali, tra cui:
536
Tirotropina sierica.
Elettroforesi proteica.
Ormone paratiroideo.
Cortisolo urinario.
Metaboliti della vitamina D.
Stuoie antiscivolo sotto i tappeti.

Equipaggiare la vasca, la doccia e le aree dei servizi
igienici con corrimano.
Alzarsi con cautela dalla posizione supina.
Assicurarsi che i corrimano delle scale siano robusti.
Tenere una luce al lato del letto.
Misurazioni seriali della densitometria ossea

Le misurazioni da zone scheletriche periferiche non
sono utili per le misurazioni seriali della BMD.
Per ragioni tecniche, le misurazioni di BMD dovrebbero essere, quando possibile, eseguite con la stessa apparecchiatura.
Gli intervalli abituali per le misurazioni di BMD sono
ogni 1-2 anni. Tuttavia, alcune situazioni richiedono
intervalli pi brevi (ad es., una perdita significativa di
BMD dovuta a terapia con steroidi potrebbe essere individuata entro 6 mesi).
Prevenzione delle cadute per i pazienti
con osteoporosi
I rischi ambientali sono un fattore di rischio per i pazienti geriatrici facilmente eliminabile. LAmerican College of Rheumatology raccomanda:
Luci notturne nei bagni e nei corridoi.
Suole antiscivolo per le scarpe.
Esercizi per i pazienti con osteoporosi

Come lesercizio rinforza losso
Nonostante levidenza che lesercizio prevenga e combatta losteoporosi, come questo avvenga lontano dallessere chiaro. Sembra siano coinvolti processi sia meccanici
sia ormonali. Una spiegazione del modo in cui losso risponde allesercizio potrebbe essere lipotesi della distribuzione errata della tensione.
In base a questa teoria, le cellule ossee percepiscono la
tensione meccanica indotta dal carico o dagli esercizi di resistenza. Le cellule quindi comunicano gli squilibri di carico una con laltra a livello locale. In vitro, la tensione meccanica provoca un influsso cellulare di ioni calcio, seguito
da una produzione di prostaglandine e di ossido nitrico, da
un aumento dellattivit enzimatica e dal rilascio dellormone della crescita; questi cambiamenti potrebbero attivare il rimodellamento osseo. La teoria suggerisce che questi
cambiamenti avvengono anche in vivo.
Tabella 7 19
Opzioni farmacologiche per il trattamento dellosteoporosi
Farmaco
Indicazioni
Dose giornaliera
Commenti
Terapia ormonale
sostitutiva
Prevenzione
e trattamento.
Estrogeni equini coniugati,

0,625 mg; estropipato,
0,625 mg; estradiolo
micronizzato, 0,5 mg;
estradiolo transdermico,
0,05 mg.
Terapia iniziale; utile per la cardioprotezione

e la riduzione delle vampate di calore; deve essere
valutata contro il rischio di un modesto aumento delle
possibilit rischio di un cancro al seno e di trombosi
venosa profonda; combinando estrogeni con
progesterone si riduce il problema delle mestruazioni.
Alendronato
Prevenzione e
trattamento.
5 mg per la prevenzione;
10 mg per il trattamento.
Bisfosfonato che inibisce specificamente

il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti;
unalternativa per le donne che non sono candidate per
la terapia ormonale sostitutiva o in quelle nelle quali
inefficace; riduce lincidenza di fratture spinali, dellanca
e del polso del 50%; lirritazione dellesofago pu essere
ridotta assumendo il farmaco con un bicchiere pieno di
acqua al mattino a digiuno ed evitando la posizione supina
e altri farmaci, cibo e bevande per la mezzora successiva.
Calcitonina
Trattamento.
200 UI.
Ormone polipeptidico che diminuisce lattivit

osteoclastica; unalternativa per le donne in cui
il trattamento ormonale sconsigliato o in cui questo
trattamento o lalendronato inefficace. Meno efficace
di questi altri agenti; somministrata sotto forma di spray
nasale ( disponibile una forma sottocutanea,
ma utilizzata raramente).
Raloxifene
Prevenzione.
60 mg.
Modulatore selettivo dei recettori degli estrogeni; riduce

lincidenza di fratture vertebrali del 40-50%; non pu
essere usato per trattare i sintomi della menopausa;
incidenza di trombosi venosa profonda simile a quella
osservata con estrogeni; nessuno effetto estrogenico sullutero.
Da Evans RM, Cole HM, Coble YE [eds]: Managing Osteoporosis; Part 3, AMA Continuing Medical Education Program.
537
Tabella 7 20
Riassunto dei rischi e dei benefici della terapia dellosteoporosi
Estrogeni
Raloxifene
Calcitonina intranasale
Alendronato
Risedronato
Levidenza conferma
la riduzione
di fratture spinali
Levidenza conferma
la riduzione di
fratture non spinali
No
No
Esperienza con uso

a lungo termine
Ampi studi
epidemiologici
nellarco di decenni
Trial
randomizzato
di 3 anni
Trial
randomizzato
di 5 anni
Trial
randomizzato
di 4 anni
Trial
randomizzato
di 3 anni
Somministrazione
Orale: una volta

al giorno tutti
i giorni
Transdermica:
applicazioni
settimanali
Orale: una volta

al giorno
tutti i giorni
Intranasale: una volta

al giorno,
in qualsiasi momento
Una volta al giorno

di mattina, 30 minuti
prima di mangiare
con acqua,
in posizione eretta
Una volta al giorno

di mattina, 30-60
minuti prima di
mangiare,
con acqua,
in posizione eretta
Dispepsia; esofagite:
evitare in pazienti
con affezioni
esofagee
Dispepsia
Nessuno
Nessuno
Nessuno
Effetti avversi specifici Dolorabilit al seno,

emorragie vaginali,
episodi
tromboembolici
Aumento del rischio Irritazione nasale

di trombosi venosa,
vampate di calore,
crampi alle gambe
Effetti sulla mortalit

cardiovascolare
Possibile
Nessun dato
diminuzione;
di esito finale
non confermata
da trial randomizzati
Cancro al seno
Aumentato,
ma probabilmente
aumento molto
ridotto nel rischio
di cancro
Possibile riduzione Nessuno

del rischio di cancro
del seno recettoripositivo agli
estrogeni benigno
Nessuno
Nessuno
Cancro
allendometrio
Aumento se
si usano estrogeni
senza antagonisti
Nessuno
Nessuno
Nessuno
Nessuno
Demenza; malattia
di Alzheimer
Studi epidemiologici
suggeriscono
una riduzione
dellincidenza
Probabile
Nessuno
Nessuno
Nessuno
Da Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE [ed]: Managing Osteoporosis; Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.
Prescrizione dellesercizio (allenamento allimpatto)

Per ragioni di salute generale, il cammino o gli esercizi
di carico dovrebbero aumentare la frequenza cardiaca
abbastanza da sollecitare il condizionamento aerobico.
I pazienti devono camminare (o compiere esercizi simili) per 15-20 minuti 3-4 volte alla settimana. Nessuno studio finora ha dimostrato che una durata o una
frequenza maggiore aumenti leffetto sullosteoporosi.
Con un sovrallenamento e intervalli di riposo insufficienti si possono verificare infortuni da sovraccarico
(ad es., fratture da stress).
I pazienti devono intensificare gli esercizi gradualmente 1 minuto ogni seduta fino a che non raggiungono lintensit di lavoro prefissata.
Il cammino rapido quasi sempre lesercizio di carico
preferibile per losteoporosi, se non controindicato (ad
es., arti inferiori artrosici, limitazioni cardiovascolari).
Non usare il tapis roulant inclinato.
Esercizi aerobici a basso impatto possono essere adatti
per la maggior parte dei pazienti, mentre gli esercizi aerobici ad alto impatto producono uno stress eccessivo
su ossa gi indebolite e devono essere evitati.
Nei pazienti con osteoporosi evitare la corsa (5 volte
il peso del corpo a ogni appoggio di tallone).
Evitare i vogatori, che causano fratture vertebrali da
compressione nei soggetti a rischio.
I soggetti non osteoporotici (o in assenza di altre controindicazioni mediche) possono eseguire esercizi ad
alto impatto che aiutino a evitare losteoporosi.
Avvertire le pazienti giovani di sesso femminile che un
esercizio eccessivo e un consumo di calorie inferiore a
quanto richiesto per un allenamento intenso causer
unimportante perdita ossea (amenorrea atletica).
La triade dellatleta di sesso femminile indica la
complessa, deleteria interrelazione tra irregolarit mestruali (amenorrea), disturbi della condotta alimentare
e osteoporosi prematura, che si evidenzia in alcune
atlete di alto livello.
538
Tabella 7 21
Preparazioni di estrogeni e progestina per la terapia con estrogeni
Autorizzazione
della FDA per
la prevenzione
dellosteoporosi
Nome
generico
Dose minima
per terapia
preventiva (mg)
Dose
massima (mg)
Estrogeni equini
coniugati
0,3
0,625
1,25
0,625-0,9
Prevenzione
La dose usuale di 0,625,

ma a volte nelle giovani
donne, per controllare
le vampate di calore,
necessaria una dose
di 2,5 mg
Estropipato
0,625
1,25
Prevenzione
Nelle giovani donne per

controllare le vampate di
calore a volte sono
necessari 2,5 mg
Estrogeni esterificati
(estrose, aquilina)
0,3
2,5
Prevenzione
Derivato da un precursore
dello sterolo
Estrogeni esterificati
e metiltestosterone
0,625-1,25
1,25/2,5
1,25-2,5
Nessuna indicazione
per losteoporosi
Contiene androgeni
Estradiolo
micronizzato
0,5
2,0
Prevenzione
0,5 mg sono efficaci per

preservare la massa ossea
Estradiolo
0,05-0,1
0,025
Nessuna indicazione
Prevenzione
Prevenzione
Prevenzione
Applicazioni una volta o

due alla settimana,
a seconda del produttori
Estradiolo
e noretindrone
0,62 o 81
e 2,7-4,8
Nessuna indicazione
per losteoporosi
Applicazioni 2 volte
alla settimana
Estrogeni equini
coniugati/MPA
0,625/2,5 o 5
Prevenzione
Se vi eccessivo
sanguinamento, si pu
Estrogeni equini
coniugati/MPA
0,625/5
Prevenzione
prendere in considerazione
un aumento della dose
Estradiolo etinilico
Noretindrone
0,005/1
Prevenzione
di MPA a 5 mg
Progesterone
micronizzato
100 (dose giornaliera)

200 (dose ciclica)
Nessuna indicazione
per losteoporosi
Non attenua gli effetti

lipidici degli estrogeni
MPA
5 o 10 (dose ciclica)
2,5 (dose giornaliera)
Nessuna indicazione
per losteoporosi
Noretindrone
2,5-10
Nessuna indicazione
per losteoporosi
Commenti
FDA, U.S. Food and Drug Administration; MPA, medrossiprogesterone acetato.

Da Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE [eds]: Managing Osteoporosis; Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.
La perdita di minerale osseo nelle giovani atlete con

amenorrea atletica di durata maggiore a 6 mesi assomiglia a quella che si riscontra dopo la menopausa.
Allenamento alla resistenza nei pazienti con osteoporosi
Laltra componente della prescrizione di un esercizio
per losteoporosi, lallenamento alla resistenza, deve coinvolgere tutti i principali gruppi muscolari, sia per la parte
superiore del corpo sia per gli arti inferiori. I movimenti
devono essere lenti e controllati, con resistenze scelte in
modo da indurre la fatica muscolare programmata dopo 1015 ripetizioni. Una buona forma critica (inizialmente ri-
correre a un preparatore atletico o un allenatore). Cominciare lentamente con un graduale incremento negli esercizi. La seguente una lista degli esercizi consigliati e dei
gruppi muscolari che coinvolgono.
Esercizi per lallenamento alla resistenza
Estensioni dellanca glutei, ischiocrurali e zona lombare.
Estensioni lombari zona lombare (evitare la flessione lombare).
Leg press glutei, quadricipiti e ischiocrurali.
Pullover gran dorsale, spalle, trapezio e addominali.
Torso-braccio o vogatore gran dorsale, spalle e bicipiti.

Incrocio con le braccia torace e spalle.
Chest press torace, spalle e tricipiti.
Idealmente, questi esercizi allinizio dovrebbero essere
supervisionati e svolti sulle macchine in una palestra. Praticare esercizi per la resistenza ogni due giorni.
Manuale di istruzione del paziente allesercizio
Lesercizio importante in ogni et, per costruire e
mantenere ossa e muscoli forti. Le ossa sono simili ai muscoli in quanto rispondono allesercizio diventando pi forti e pi dense. Proprio come i muscoli diventano flaccidi se
non vengono utilizzati, le ossa perdono densit se non sono
usate. Le persone allettate a lungo hanno spesso una densit ossea ridotta perch non possono alzarsi e muoversi.
Due tipi di esercizio efficaci per la salute delle ossa sono
gli esercizi di carico e di resistenza. Carico significa che i
piedi e le gambe sostengono il peso del corpo. Il cammino,
il jogging, salire le scale e il ballo sono esempi di carico.
Molte delle informazioni di questa sezione sono tratte
dallAmerican Medical Associations Continuing Medical
Education Program, Managing Osteoporosis Part 3.
Ulteriori fonti di informazione per il paziente con
osteoporosi sono:
National Osteoporosis Foundation (NOF)
1232 22nd Street NW
Washington, DC 20037-1292
http://www.nof.org
National Institute of Health
Osteoporosis and Related Bone Diseases-National
Resource Center
1232 22nd Street NW
Washington, DC 20037-1292
800-624-BONE
http://www.osteo.org
American Academy of Orthopedic Surgeons
6300 North River Road
Rosemont, Ill 60018-4262
800-346-AAOS
http://www.aaos.org
American College of Rheumatology
1800 Century Place, Suite 250
Atlanta, GA 30345
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Capitolo 8
Harris Gellman, MD, Andrew D. Markiewitz, MD
Fisiopatologia
Epidemiologia
Sintomi e segni
Criteri diagnostici
Categorie speciali di pazienti
Diagnosi
Trattamento
Prognosi
La causalgia conosciuta fin dai tempi della Guerra Civile

Americana, quando fu descritta da Mitchel (1864). stata
denominata anche atrofia di Sudeck e sindrome spallamano. Il termine distrofia simpatica riflessa (DSR, detta
anche sindrome da distrofia simpatica riflessa [SDSR]) fu
introdotto da Evans nel 1946. Pi di recente, stata definita sindrome da dolore regionale complesso (SDRC), nel
tentativo di descriverla pi accuratamente. La SDRC comprende due forme: il tipo I, che non legato a un processo
specifico (DSR), e il tipo II, che correlato a un danno
noto del nervo (causalgia). La DSR viene definita come
uno stato doloroso sostenuto dallattivazione efferente
simpatica, dalle catecolamine in circolo o da unazione
neurochimica.
SDRC di tipo I (DSR)

La sindrome di tipo I si sviluppa dopo un evento nocivo iniziale.
Compaiono dolore spontaneo o allodinia/iperalgesia,
non limitati ai territori di un singolo nervo periferico
e sproporzionati rispetto allevento scatenante.
Vi sono o vi sono state evidenza di edema, anomalie
del flusso ematico cutaneo o attivit sudomotoria
anomala nella regione dolorosa fin dallevento scatenante.
La diagnosi esclusa dalla presenza di condizioni che
motiverebbero altrimenti il livello di dolore e di disfunzione.
543
544
SDRC di tipo II (causalgia)

La sindrome di tipo II si sviluppa in seguito a una lesione di un nervo.
Insorgono dolore spontaneo o allodinia/iperalgesia:
non necessariamente limitati al territorio del nervo lesionato.
Vi sono o vi sono state evidenza di edema, anomalie
del flusso ematico cutaneo o attivit sudomotoria anomala nella regione del dolore a partire dallevento scatenante.
La diagnosi esclusa dallesistenza di condizioni che
motiverebbero in altro modo il livello di dolore e di disfunzione.
vo colpito e l88% lesioni prossimali al gomito o al ginocchio. Lesioni parziali del nervo tendono a produrre quadri
atipici.
La neuropatia da compressione a qualsiasi livello pu
essere complicata da DSR (SDRC tipo II). Grundberg e
Reagan (1991) hanno rilevato che su 22 pazienti con DSR
resistente 7 avevano una compressione nervosa ad altri livelli, 5 una sindrome del tunnel carpale, 1 una compressione del nervo ulnare nel canale di Guyton e 1 unernia
del disco cervicale. stato anche riferito che la lesione della branca infrarotulea del nervo safeno durante lartroscopia conduce a una SDRC di tipo II.
Sintomi e segni
Fisiopatologia
Normalmente, la stimolazione simpatica dopo una lesione
determina una vasocostrizione, che riduce la perdita ematica e ledema. In seguito, dopo la lesione il tono simpatico diminuisce, consentendo un incremento della circolazione ematica. In una situazione anormale (DSR), la persistenza inappropriata dellattivit simpatica si traduce in
edema, con collasso dei capillari e ischemia, provocando
dolore continuo (anello di feedback positivo).
Epidemiologia
Le donne sono colpite da DSR tre volte pi degli uomini.
Poich sembra che vi sia un incremento del rischio di questa condizione nei familiari di pazienti affetti da DSR, stata suggerita una possibile predisposizione genetica, soprattutto nei pazienti che resistono alla terapia.
La storia pi frequentemente riferita dai pazienti affetti da DSR un trauma iniziale lieve o minore, accompagnato da un dolore sproporzionato che persiste a lungo
dopo la guarigione della lesione. Un fattore comune predisponente per il tipo I (DSR) comprende le fratture di
Colles: il 25% dei pazienti con fratture di Colles ha mostrato segni di DSR (Atkins et al., 1989) e il 26% ha avuto segni residui di DSR anche 10 anni dopo la frattura
(Field et al., 1992). Field e collaboratori riportano che una
pressione elevata sotto gesso, indicativa di un gesso stretto
e tumefazione, era correlata al 60% di probabilit di sviluppare sintomi di DSR. Bickerstaff e Kanis (1994) hanno
riscontrato che il 50% dei loro pazienti affetti da DSR con
sintomi residui a 1 anno dalla frattura di Colles presentava
anche una delle seguenti condizioni: fratture gravi o fratture che avevano richiesto manipolazioni, coinvolgimento
della stiloide ulnare o gesso primario.
Nel tipo II di SDRC la causa una lesione del nervo (causalgia). Richards (1967) ha riportato che su 461
pazienti affetti da causalgia, l83% aveva lesioni che coinvolgevano i nervi mediano o tibiale, il 53% pi di un ner-
Indipendentemente dalla terminologia usata, DSR, SDSR

o SDRC, il sintomo predominante il dolore sproporzionato rispetto al danno iniziale. di solito un dolore costante, acuto o un bruciore persistente esacerbato da fattori emozionali. Segni iniziali sono la tumefazione, la rigidit e la
perdita di colore della cute. Segni secondari comprendono la demineralizzazione ossea, alterazioni pseudomotorie, alterazioni
trofiche, alterazioni della temperatura e fibrosi palmare.
Segni primari
Iperalgesia grave: poco localizzata, progredisce verso
una distribuzione diffusa che non combacia con la distribuzione dei dermatomeri.
Edema: si sviluppa prossimalmente, cambia con il tempo da edema leggero a edema duro.
Rigidit: insorge rapidamente, in seguito alla tumefazione, se non viene trattata in tempo ( molto importante iniziare la fisioterapia il pi presto possibile);
con il tempo, anchilosi fibrosa dellarticolazione.
Segni secondari
Osteopenia.
Alterazioni sudomotorie o vasomotorie (chiazze, sbiancamento).
Alterazioni della temperatura (sensibilit al freddo).
Alterazioni trofiche.
Fibrosi palmare.
Iperidrosi (sudorazione).
Alterazioni cutanee.
Perdita delle pieghe cutanee.
Perdita di capelli.
Diminuzione dellumidit (tardiva).
Postura distonica dellarto colpito.
Altri reperti associati

Tremore.
Ipostenia, deterioramento del muscolo (atrofia).
Distonia.
Capitolo 8: Distrofia simpatica riflessa
Criteri diagnostici
Di solito segue un evento iniziale innocuo (ad es., distorsione di caviglia).
Dolore spontaneo, allodinia e/o iperestesia sono presenti oltre il territorio di un singolo nervo periferico e
sono sproporzionati rispetto allevento scatenante.
Vi sono o vi sono state evidenza di edema, modificazioni nel circolo ematico cutaneo o anomalie dellattivit pseudomotoria in quella regione a partire dallevento scatenante.
esclusa la presenza di qualsiasi condizione che potrebbe in altro modo determinare la quantit di dolore
e la disfunzione presenti.
Categorie speciali di pazienti

I pazienti con danno neurologico a causa di una lesione del
midollo spinale sono a rischio di sviluppo di DSR. La prevalenza di DSR nei pazienti paraplegici, tetraplegici ed
emiplegici del 10% circa. Braus e colleghi (1994) hanno
riscontrato sintomi di DSR nel 27% degli emiplegici con
sintomi a carico della spalla e hanno identificato quali fattori di rischio la sublussazione della spalla, la marcata ipostenia degli arti superiori e i difetti del campo visivo. Non
stata rilevata alcuna correlazione tra lo sviluppo di DSR
e la completezza o meno della lesione, nonch il livello della lesione.
La DSR ha luogo nel 12% circa dei pazienti con danno cerebrale traumatico e in questi casi potrebbe essere difficile da diagnosticare a causa dellimpossibilit del paziente di vocalizzare o di localizzare il dolore. Lunico segno potrebbe essere il tentativo di evitare il dolore. Le estremit
coinvolte possono presentarsi pi calde e pi tumefatte del
normale e la cute potrebbe essere raggrinzita e lucida. La rigidit articolare non in questi pazienti altrettanto indicativa in quanto potrebbe essere presente indipendentemente dalla DSR. Gellman e collaboratori (1997) hanno riportato una maggior frequenza di lesioni degli arti superiori nei
pazienti con DSR, soprattutto nei casi che presentano spasticit o movimenti in schemi.
Nei pazienti con ictus stata riscontrata uninsorgenza di DSR del 12-25%. La scintigrafia ossea pu aiutare a
identificare i pazienti a rischio di DSR. Weiss e collaboratori (1993) hanno studiato prospetticamente la validit
della scintigrafia ossea in tre fasi nel predire quali pazienti potrebbero contrarre DSR dopo lictus. Dei 22 pazienti
sottoposti a una scintigrafia in tre fasi dopo lictus, 16 sono
stati considerati compatibili con DSR; 5 estremit erano
sintomatiche al momento della scintigrafia ossea. Degli 11
pazienti asintomatici con scintigrafia positiva, 7 hanno successivamente sviluppato la DSR. Nessuno dei pazienti con
scintigrafia negativa ha sviluppato la DSR.
Nei bambini, la DSR si presenta essenzialmente nello
stesso modo che negli adulti. pi frequente nelle ragazze
che nei ragazzi e gli arti superiori sono colpiti pi spesso di
545
quelli inferiori. La prognosi di recupero o miglioramento

migliore nei bambini che negli adulti; tuttavia, i bambini
possono sviluppare dismetrie nella lunghezza degli arti a
causa delle alterazioni del flusso ematico e del trofismo.
Diagnosi
La riduzione del dolore o la modificazione dei segni dopo un
blocco simpatico virtualmente diagnostica di DSR. Il mancato miglioramento dei sintomi dopo il blocco indica una
fonte di dolore che indipendente dal sistema simpatico.
Lesame neuroradiologico pi affidabile per la DSR

la scintigrafia ossea in tre fasi. La demineralizzazione periarticolare o a chiazze diffuse appare prima nella scintigrafia ossea in tre fasi che nelle radiografie convenzionali.
Scintigrafia ossea in tre fasi a fini diagnostici

Fase I: angiogramma.
Fase II: pool ematico.
Fase III: ritardata di 3-4 ore dopo liniezione.
Perch una scintigrafia sia considerata indicativa
della diagnosi di DSR, la fase ritardata deve mostrare un
aumento di attivit diffusa nelle articolazioni coinvolte,
con accentuazione periarticolare nella fase ritardata.
MacKinnon e Holder (1984) hanno rilevato che la fase ritardata di captazione da parte dellosso della scintigrafia ossea in tre fasi ha una sensibilit del 96% e una specificit
del 98% nello scoprire la DSR. Werner e collaboratori
(1989) hanno riscontrato una sensibilit del 50% e una
specificit del 92%: entrambe erano pi elevate quando la
scintigrafia veniva praticata nei primi 6 mesi o nel caso di
pazienti anziani (oltre i 50 anni di et). Tuttavia, un risultato positivo alla scintigrafia da sola non necessariamente correlabile alle disfunzioni notate nella DSR. Pollock e
colleghi (1993) hanno rilevato che gli schemi di risposta
vasomotoria allo stimolo freddo sono gli stessi indipendentemente dal fatto che il paziente abbia un risultato positivo alla scintigrafia ossea o meno. ODonoghue e colleghi
(1993) hanno riscontrato che si pu osservare una marcata asimmetria in tutte e tre le fasi della scintigrafia ossea sia
nelle persone asintomatiche sia in quelle con DSR, soprattutto nelle due prime fasi.
Lesaminatore che vuole valutare la possibile presenza
di una DSR deve prescrivere una scintigrafia ossea in tre fasi
piuttosto che quella standard in due.
Le radiografie spesso mostrano osteoporosi periarticolari o diffuse a chiazze, ma il contenuto di calcio deve essere
ridotto del 30-50% perch sia visibile su radiografie piane.
La demineralizzazione a chiazze non specifica per le DSR;
stato documentato che presente nel 30-80% dei pazienti. La sofferenza ossea da disuso potrebbe alterare il reperto
radiografico in pazienti con paralisi muscolare, mentre la
spasticit potrebbe limitare lo sviluppo dellosteoporosi.
La termografia che confronta il circolo ematico a riposo e la temperatura dei muscoli nellarto colpito con quelli
546
dellarto sano potrebbe essere utile per confermare la diagnosi di DSR in alcuni pazienti, ma non ha valore assoluto.
Le misurazioni del flusso ematico e della temperatura
muscolare eseguite dopo il trattamento potrebbero essere
utili per valutare la risposta del paziente. A seconda di
quando il test viene somministrato, un incremento della
temperatura di 1C o pi nellarto colpito viene considerato un risultato anomalo.
Stadi della DSR

Questi stadi non si presentano necessariamente in maniera
sequenziale.
1. Stadio I (fase traumatica)
a. Esordio: al momento del trauma iniziale o entro
molte settimane
b. Aumento delledema:
i. Molle e localizzato
ii. Si estende ai tessuti periarticolari, risultando
sempre pi duro
c. Iperidrosi
d. Si possono notare tremori leggeri (da 3 a 6 Hz)
e. Cute
i. Fredda, pallida, cianotica, a chiazze
ii. Potrebbe mostrare eritema e calore secondario a
un incremento del flusso ematico superficiale
f. Aumento della crescita di unghie e capelli
g. Dolore
i. Esacerbato dal movimento e dal carico
ii. Disuso volontario per ridurre al minimo il fastidio
iii. Diventa pi grave con il tempo
iv. Diffuso
h. Osteopenia ai raggi X entro 4-8 settimane dalla
comparsa del dolore
i. Durata: 3-6 mesi
2. Stadio II (fase distrofica)
a. Esordio: 3-6 mesi dopo la comparsa del dolore
b. Il dolore diventa pi diffuso, aumenta di intensit
c. Ledema cambia da molle a duro (le pieghe scompaiono)
d. Calore seguito da cianosi
e. Mutamenti trofici
i. Perdita di capelli
ii. Unghie fragili, rotte, scavate
iii. Pelle lucida
iv. Umidit ridotta
f. Riduzione del ROM, aumento della rigidit
g. Ipostenia o atrofia muscolare
h. Osteopenia ai raggi X entro 4-8 settimane dallinizio dei dolori
i. Durata: 3-6 mesi
3. Stadio III (fase atrofica)
a. Esordio: 6-12 mesi dopo la comparsa del dolore
b. Dolore
i. Intrattabile, sebbene possa decrescere
ii. Diffusione prossimale
iii. Peggiora con il movimento
c. Articolazioni
i. ROM ridotto o assenza di movimento funzionale
ii. Rigidit (anchilosi fibrosa)
iii. Retrazione dei tendini flessori
iv. Sublussazione delle articolazioni
v. Potenzialmente anchilosate
d. Cute
i. Mutamenti trofici evidenti dovuti a un ridotto
flusso ematico
ii. Fredda, pallida, secca, lucida
iii. Atrofia adiposa sottocutanea (le dita si restringono)
e. Atrofia muscolare
f. Radiografie
i. Diffuse
ii. Osteoporosi od osteopenia da disuso
g. Durata: anni o permanente
Trattamento
Il trattamento iniziale dovrebbe essere focalizzato, se possibile, sulla causa scatenante del dolore. Scopo del trattamento linterruzione del circolo vizioso. essenziale un
apporto multidisciplinare.
La diagnosi precoce il miglior trattamento. In unanalisi su 126 pazienti, Poplawski e collaboratori (1983) hanno
rilevato che il fattore pi importante per prevedere una risposta favorevole al trattamento era un intervallo <6 mesi
tra lesordio dei sintomi e linizio della terapia.
Una diagnosi tardiva potrebbe risultare in una riabilitazione prolungata e in alterazioni fisiche secondarie a una
DSR stabilizzata. Un effetto potrebbe essere quello di una
DSR pi refrattaria al trattamento.
Durante il periodo postlesionale acuto, il trattamento
pu includere antinfiammatori non steroidei (FANS),
analgesici, terapia corticosteroidea (a impulsi) e terapia fisica od occupazionale.
Terapia fisica od occupazionale

Il ruolo primario della terapia fisica e occupazionale negli
stadi precoci della DSR di facilitare la riduzione del dolore e prevenire lo sviluppo di rigidit. Nei casi lievi, la sola
terapia pu essere risolutiva. importante utilizzare una
terapia precoce e aggressiva, incoraggiando il movimento.
Omer e Thomas (1971) hanno riportato che il 20% dei pazienti con causalgia stato trattato con successo con una
terapia che comprendeva elevazione, trazione, ortesizzazione e condizionamento.
Principi di terapia fisica
Ridurre al minimo i movimenti passivi dolorosi.
importante il programma di esercizi a domicilio.
Rieducazione motoria e rinforzo in base al movimento

possibile.
Mobilizzare altre aree degli arti per prevenire linstaurarsi di dolore e irrigidimento in altre articolazioni (ad
es., i pazienti con DSR alla mano dovrebbero stare attenti al gomito e alla spalla al fine di evitarne un irrigidimento).
Un uso inappropriato di terapia fisica od occupazionale pu peggiorare i sintomi.
Si possono utilizzare impacchi caldi o ghiaccio, evitando per temperature estreme.
essenziale la mobilizzazione attiva e attiva assistita (e
non quella passiva).
Programma stress-loading di Watson e Carlson

(1987).
Trazione pi esercizi compressivi.
Punteggi del dolore migliorati.
Nel 95% delle persone migliorata la mobilit,
l84% ritornato al lavoro e l88% ha avuto una diminuzione del dolore.
Misure antiedema.
Elevazione dellarto.
Sistemare la mano in una posizione funzionale.
Un arto dipendente pu avere un edema pi grave.
Massaggio.
Abiti compressivi.
Tutori.
Utilizzati per prevenire le contratture.
I tutori dinamici possono essere necessari negli stadi II/III della malattia per contrastare la rigidit.
Farmaci per via orale

Sono molti i farmaci che si possono impiegare utilmente
nel trattamento della DSR. Nei pazienti con un dolore primario mediato dal simpatico, i pi efficaci sembrano i bloccanti alfa-adrenergici. Il loro effetto pi importante la
vasocostrizione nei tessuti cutanei e sottocutanei. Il blocco
permette lespansione dei vasi e lincremento dellescrezione di acqua e sodio.
stato riscontrato che la fenossibenzamina ha un effetto bloccante con pochi effetti collaterali. La dose iniziale
di 10 mg/die viene prescritta per 2 giorni. Se il paziente lamenta visione confusa, capogiri, allucinazioni o ipotensione posturale, il farmaco viene sospeso. Lipotensione posturale una controindicazione a un uso ulteriore del farmaco. Se non vi sono effetti collaterali evidenti, la dose deve
essere mantenuta finch i sintomi regrediscono. Aumenti
delle dosi possono essere fatti ogni 5 giorni monitorando la
situazione. Un sollievo completo dal dolore potrebbe richiedere una dose di 80 mg/die in dosi refratte. Il trattamento di solito dura 6 settimane.
La fentolamina un altro agente alfa-bloccante efficace, ma controindicato nei pazienti con problemi cardiaci
e asmatici.
547
La clonidina stimola gli adrenorecettori alfa nel cervello, diminuendo lefferenza simpatica. Pu essere somministrata attraverso un impacco transcutaneo (massimo 0,1
mg per impacco) per ridurre liperestesia negli arti colpiti.
Limpacco viene applicato in zone depilate e ogni applicazione valida per 7 giorni in ogni singola zona. La zona
deve essere cambiata a ogni applicazione. Gli impacchi di
clonidina si sono dimostrati efficaci solo nei pazienti che
traggono beneficio dal blocco simpatico. Gli effetti collaterali sono secchezza delle fauci, sonnolenza, cefalea, cute
sensibile o dermatite da contatto, ipertensione di ritorno.
La clonidina non deve essere usata nei pazienti in trattamento antipertensivo senza il consenso del medico curante. Inoltre, non deve essere usata nei soggetti che presentano aritmie, insufficienza coronarica, cardiopatie o insufficienza renale.
Il farmaco beta-bloccante propranololo si dimostrato efficace per la riduzione del dolore, delliperalgesia, delliperpatia e produce minor ipotensione ortostatica degli
alfa-bloccanti. Questo farmaco controindicato nei pazienti con problemi cardiaci, asma o storia di broncospasmo. La dose raccomandata di 40 mg ogni 4 ore, fino a
un massimo di 240 mg/die; una dose di 10 mg 3-4 volte al
giorno pu essere utilizzata come trattamento complementare.
La guanetidina un inibitore adrenergico postgangliare che blocca il rilascio di noradrenalina, modulando
cos leffetto del sistema nervoso simpatico sui suoi organi
bersaglio. Gli effetti collaterali consistono in depressione
(perdita di appetito, sconforto), impotenza, ipotensione ortostatica, diarrea, riduzione della gittata cardiaca e aumento della resistenza delle vie aeree. La dose raccomandata
di 20-30 mg/die per 8 settimane. controindicata nei pazienti con asma.
stato riscontrato che i farmaci che modificano lumore aiutano a ridurre il dolore e le lamentele nei pazienti con DSR quando sono usati come terapia complementare. Lamitriptilina pu essere usata a una dose iniziale di 25
mg al momento di coricarsi e aumentata di 25 mg a settimana fino a 200 mg, secondo necessit. Questo trattamento diminuisce lansia (antidepressivo), aiuta a migliorare il
sonno e a trattare la depressione. Altri agenti che modificano lumore, usati nel trattamento di pazienti con DSR,
sono la clorpromazina, la trifluoperazina, il clordiazepossido e il diazepam.
I calcio antagonisti sono stati usati nel trattamento
della DSR per la loro capacit di invertire linstabilit vasomotoria. Questi farmaci inducono una vasodilatazione
periferica senza colpire lazione dei nervi simpatici periferici. Inibiscono anche il movimento degli ioni di calcio nelle cellule, inibendo cos la coppia eccitazione-contrazione
e inducendo un rilasciamento dei muscoli lisci delle arterie
e quindi la vasodilatazione. Poich non hanno effetto sulla muscolatura liscia venosa, il rischio di ipotensione ortostatica ridotto. Gli effetti antagonisti della noradrenalina
sulla muscolatura liscia interrompono il circolo doloroso.
548
stato riscontrato che la nifedipina (10 mg tre volte al giorno) ha un moderato successo nel trattamento del fenomeno di Raynaud. La dose viene aumentata settimanalmente,
fino a un massimo di 30 mg tre volte al giorno, ed mantenuta per 3 settimane. Quando la riduzione del dolore si
stabilizza, anche la dose viene ridotta. Alcuni pazienti possono essere svezzati con successo senza recidiva. Prough e
colleghi (1985) hanno riferito che su 13 pazienti con DSR,
7 hanno ottenuto un sollievo completo, 2 un sollievo parziale e 3 hanno interrotto il trattamento a causa di effetti
collaterali.
I FANS sono usati frequentemente nel trattamento di
pazienti con DSR in quanto si ritiene che riducano il dolore e diminuiscano la tumefazione e ledema. Tuttavia,
Wilder e colleghi (1992) hanno riportato che il 60% dei
loro 70 pazienti in trattamento non ha tratto alcun vantaggio dal trattamento con FANS.
Luso dei corticosteroidi nel trattamento della DSR
controverso. In generale, sono pi efficaci nella fase precoce della malattia, dove riescono a ridurre edema e dolore.
Sono meno efficaci nella DSR strutturata. Christensen e
collaboratori (1982) hanno riferito che il 63% dei pazienti
ha avuto una buona risposta, ma questo risultato ha richiesto una dose fino a 100 mg/die. Si sono riscontrati buoni risultati anche con 60-80 mg di prednisone per 2-4 giorni,
ridotti di 10-20 mg ogni 2-4 giorni, fino a raggiungere un
livello di 40 mg, seguiti da una rapida ulteriore riduzione a
5 mg, mantenuti poi per molte settimane. Il meccanismo di
azione dei corticosteroidi non chiaro, sebbene leffetto
stabilizzante sulle membrane basali possa ridurre la permeabilit dei capillari e la fuoriuscita del plasma dai vasi,
tipica della DSR precoce. Le complicanze dei farmaci steroidei comprendono laumento ponderale, la facies di
luna e la dispepsia.
stato riportato che la calcitonina, che modula lattivit osteoclastica, migliora la mobilit e riduce il dolore
quando viene somministrata in dosi di 100 unit di spray
nasale al giorno; tuttavia, gli effetti potrebbero essere temporanei.
Blocchi simpatici
I blocchi simpatici possono essere utilizzati sia per la diagnosi sia per la terapia. La riduzione del dolore pu perdurare oltre la durata del blocco ed essere persino curativa.
Dovrebbero essere usati precocemente quando altre modalit di intervento sono inefficaci. I blocchi possono essere
ripetuti fino a che il dolore non controllato, fino a un
massimo di 8-12 (2-3 blocchi alla settimana); potrebbe essere necessaria una seconda serie. Se i risultati dei blocchi
sono dubbi, pu esser eseguito un blocco di controllo con
soluzione salina per definire il grado di contributo del farmaco oltre questo livello. Se dopo ripetuti blocchi il miglioramento si riduce, si pu prendere in considerazione il
trattamento chirurgico: una simpatectomia potrebbe prevenire linsorgenza di alterazioni trofiche irreversibili e di
schemi di dolore fissi. Tuttavia, la simpatectomia chirurgica non indicata se i blocchi sono inefficaci.
Blocco dei gangli stellati

Tra i livelli di C7 e T1.
Lidocaina all1% o bupivacaina allo 0,25%.
Approccio anteriore diretto.
Facilmente realizzabile.
Basso tasso di complicanze.
Pu essere utilizzato in maniera continuata.
Pu essere praticato prima del trattamento chirurgico
sugli arti coinvolti (continuando nel periodo postoperatorio).
Indicazioni per un blocco appropriato.
Sindrome di Horner profonda.
Calore e secchezza della mano.
Sollievo dal dolore.
Aumento del flusso ematico.
Complicanze
Secondarie
Vertigini.
Tintinnio alle orecchie.
Annebbiamento.
Dolore nella zona delliniezione.
Blocchi dei nervi laringeo, vago e frenico.
Principali
Reazione tossica che sfocia in un collasso respiratorio e cardiovascolare.
Anestesia spinale totale.
Pneumotorace.
Embolia gassosa cerebrale.
Risultati
Riduzione del dolore dell80% dopo uno o pi blocchi (Kleinert et al., 1973).
Sollievo dal dolore e mobilit migliorata in quasi
tutti i 29 pazienti trattati con blocchi continui e terapia fisica (Linson et al., 1983).
Blocco lombare
Pi difficile.
Richiede la sistemazione di tre aghi a circa 5 cm dalla linea mediana, contro i processi trasversi di L1, L2,
L3 e L4, diretti in profondit per depositare lanestetico lungo il bordo anterolaterale della vertebra
lombare.
Trattamento: 10 ml di lidocaina all1% per ogni ago.
Segni di successo del blocco: estremit calde e asciutte, riduzione del dolore.
Complicanze
Secondarie
Paralisi dei nervi lombari.
Blocco epidurale.
Principali
Reazione tossica sistemica grave.
Collasso respiratorio e cardiovascolare.

Crisi comiziali.
Anestesia spinale totale.
Il confronto dellefficacia dei trattamenti in funzione
del loro inizio ha mostrato un miglioramento nel 70% dei
pazienti se il trattamento avvenuto entro 6 mesi rispetto
al 50% dei pazienti i cui sintomi duravano 6-12 mesi. fondamentale individuare e iniziare il trattamento.
Blocco di Bier
Si hanno miglioramento dellarco di movimento (ROM)
e riduzione del dolore quando combinato con reserpina, guanetidina o bretilio e prednisolone (corticosteroidi), seguito da manipolazione dellarticolazione.
Farmaci complementari potrebbero prolungare la durata del sollievo dal dolore.
I blocchi possono essere ripetuti ogni 48-72 ore.
I blocchi vengono interrotti se la risposta del paziente
si stabilizza.
La mobilit dopo i blocchi migliorata nel 46-81% dei
casi e i pazienti hanno riportato una riduzione del dolore dell80%.
Complicanze
Ipertensione ortostatica.
Vertigini.
Sonnolenza.
Nausea.
Vomito.
Luso dei blocchi simpatici in combinazione con la fisioterapia determina un miglioramento nell80% dei pazienti.
Simpatectomia chimica
Utile se i blocchi hanno prodotto un sollievo temporaneo o transitorio.
Eseguita con fenolo in acqua al 6% e alcool al 50%.
Potrebbe determinare uninterruzione simpatica per
settimane o mesi.
Utilizzata nei pazienti anziani o a basso rischio.
Simpatectomia chirurgica
La simpatectomia chirurgica utile nei pazienti che riportano solo un vantaggio transitorio dai blocchi simpatici
e nei soggetti giovani o in buone condizioni fisiche. Tradizionalmente, viene eseguita tramite lapproccio posteriore
di Smithwick (1940). Usando un approccio aperto, Olcott
e colleghi (1991) hanno riportato, in sede di follow-up a 14
mesi, risultati eccellenti per il 74%, buoni per il 17% e mediocri per il 9%. Atkins (1954) ha raccomandato un approccio transascellare, che ha il vantaggio di offrire unesposizione eccellente e un accesso diretto alla catena toracica prossimale da T1 a T4. stata anche descritta la simpatectomia chirurgica endoscopica. Le complicanze com-
549
prendono un aumento della morbilit dovuta alla toracotomia (potrebbe essere minore con lapproccio endoscopico),
il rischio di danno ai nervi periferici e lo pneumotorace.
Biofeedback
Il biofeedback potrebbe aver effetto sulla riduzione del
dolore e la psicoterapia potrebbe servire in quanto i pazienti con DSR cronica soffrono di disturbi emozionali e
psicologici dovuti alla durata del dolore e della disabilit.
Sono necessari un intenso sostegno psicologico e incoraggiamento, cos come occorre trattare le eventuali depressioni. Nel caso di patologia grave, occorre attivare unattivit di counseling e una terapia medica adeguate.
Modalit di trattamento alternative
Stilz e collaboratori (1997) hanno dimostrato che la
stimolazione transcutanea del nervo ha successo nei bambini, nei quali pu costituire una terapia complementare.
Kesler e colleghi (1998) hanno riscontrato che il 90% dei
loro pazienti migliorato grazie alla stimolazione transcutanea del nervo e che il 70% ha avuto una rimozione totale del dolore dopo 2 mesi di trattamento.
Unaltra possibile terapia complementare la stimolazione elettrica. Shealy e Maurer (1974) hanno riferito una
remissione completa del dolore cronico nel 25% dei pazienti e una remissione parziale nel 60%. Tuttavia, nel
caso dei bambini, i trattamenti principali sono i farmaci
per via orale e la fisioterapia.
Chan e Chow (1981) hanno rilevato che lelettroagopuntura, che fa uso di una stimolazione a bassa frequenza
(<10 Hz) per 20 minuti, provoca una riduzione del dolore
nel 90% dei pazienti. Hill e colleghi (1991) hanno riferito
un miglioramento nella vasodilatazione, nellaumento della temperatura e nelleritema. stato teorizzato che lazione dellelettroagopuntura sia dovuta, almeno in parte, alla
liberazione di endorfine nel sistema nervoso centrale. Una
spiegazione alternativa potrebbe avere a che fare con la trasmissione delle fibre grandi durante lagopuntura che chiuderebbe il cancello, riducendo pertanto il dolore. Eventuali modificazioni della risposta neurovascolare secondarie
a modificazioni neurochimiche centrali possono produrre
mutamenti duraturi.
Amputazione
Lamputazione pu essere presa in considerazione nel
caso di dolore persistente o nel caso in cui le recidive del
dolore siano frequenti. Molti pazienti sono soddisfatti dei
risultati dellamputazione anche se il dolore persiste. Dielissen e collaboratori (1995) hanno riscontrato che 26 pazienti su 28 (93%) avevano ancora dolore allarto dopo
lamputazione. La maggior parte dei pazienti non riesce a
indossare una protesi dopo lamputazione a causa del dolore: lamputazione pertanto non normalmente raccomandata.
550
Trattamento raccomandato nella DSR acuta (Fig. 8-1)

Diagnosi precoce
Monitoraggio attento.
Mobilizzare il pi possibile le articolazioni.
Considerare modalit alternative (ad es., lagopuntura).
FANS in assenza di controindicazioni.

Analgesici secondo necessit.
Follow-up precoce
Metilprednisolone.
Nel caso di miglioramento, continuare con lintervento.
Amitriptilina (25 mg iniziali al momento di coricarsi).

Elevazione dellarto e ghiaccio.
Se non vi sono miglioramenti, tentare il blocco dei due gangli

stellati e continuare con il metilprednisolone.
Terapia fisica e occupazionale.
Ripetere i blocchi secondo necessit (se il paziente risponde).
Algoritmo I. DSR a esordio acuto

Punti di interesse della DSR: dolore, gonfiore,
cambiamenti di colore
No
Nuovo esordio
Passare allalgoritmo II
S
Determinare leziologia del dolore
(ad es., trauma, intervento chirurgico)
Valutare eventuali fattori aggravanti
Dipendenza
Tumefazione eccessiva
Posizioni estreme di immobilizzazione
Eliminare i fattori
aggravanti
Miglioramento?
No
Presenti?
No
S
Ottimizzare
la mobilit
Considerare
la terapia
occupazionale
Elevare larto
Impacchi
di ghiaccio
Controlli ravvicinati
Completare il corso
delle cure
Blocchi simpatici
(2 blocchi a distanza
di 2 giorni)
Ripetere il bolo di
metilprednisolone
No
FANS
Analgesici
Metilprednisolone per 1 settimana
Amitriptilina
(al momento di coricarsi)
Fisioterapia e terapia
occupazionale intense
Ottimizzare la mobilit
Elevare larto
Impacchi di ghiaccio
Miglioramento
a 1 settimana
S
Miglioramento?
No
Sospettare una diagnosi
alternativa (ad es., danno
potenziale del nervo)
Continuare con la terapia

occupazionale fino a quando
i sintomi non si risolvono
e i risultati si ottimizzano.
Terapia con FANS.
Figura 8-1. Algoritmo che mostra il nostro sistema di gestione dei

pazienti con quadro acuto di distrofia simpatica riflessa (DSR) da
trauma o da intervento chirurgico. FANS, farmaci antinfiammatori
non steroidei.
551
Trattamento raccomandato nella DSR cronica (Fig. 8-2)

Prendere in considerazione la diagnosi.
Tentativo precoce di blocchi simpatici
Determinare leziologia del dolore.
Se presente rigidit, potrebbe essere necessaria una

manipolazione cauta (sotto anestesia dei blocchi di Bier).
FANS, amitriptilina e terapia.
Pazienti senza alcuna risposta ai blocchi possono presentare

unaltra eziologia.
Metilprednisolone.
Algoritmo II. DSR a esordio tardivo

Punti di interesse della DSR:
dolore, tumefazione, cambiamenti di colore
Passare allalgoritmo I
No
Nuovo esordio
Quadro doloroso stabilito

Con cambiamenti della cute,
rigidit polso-dita
S
Terapia
occupazionale o
fisioterapia intensiva
FANS analgesici
Amitriptilina
Metilprednisolone x 2
No
No
Miglioramento
Tentativo con
blocchi simpatici
S
Serie complete di 12
blocchi dello stellato
(3 volte/sett per 4
settimane)
Amitriptilina per
irregolarit del sonno
FANS
Terapia occupazionale
intensiva
TENS
Bagni di contrasto
Analgesici
Continuare con le cure

attuali
Terapia occupazionale 3
volte/sett fino a risoluzione
Continuare
con la terapia
occupazionale
Terapia con
FANS
Miglioramento
Risponde
ai blocchi
No
No
Ricercare uneziologia
alternativa
Potrebbe trattarsi di
dolore non mediato
attraverso il sistema
simpatico
Inviare a un centro del
dolore per terapia cronica
Limitato dalla rigidit

Manipolazione sotto blocchi di Bier
Alternare i blocchi di Bier con i blocchi dello stellato
Prendere in considerazione un secondo gruppo di blocchi
Figura 8-2. Algoritmo che illustra il nostro sistema di gestione dei

pazienti con un quadro stabilizzato o cronico riconducibile a DSR.
TENS, stimolazione nervosa elettrica transcutanea.
Prognosi
Per i pazienti con DSR, la prognosi risulta pi favorevole con una diagnosi e un trattamento precoci e la prognosi
migliore si ha quando la diagnosi e linizio del tratta-
mento avvengono entro i primi 6 mesi. La prognosi generalmente migliore nei bambini che negli adulti.
Il principio terapeutico pi importante curare la distrofia simpatica riflessa in modo aggressivo il pi presto
possibile.
552
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Werner R, Davidoff G, Jackson MD, et al: Factors affecting

the sensitivity and specicity of the three-phase tech-
Capitolo 9
Dolore lombare
Definizioni e termini comuni

Incidenza del dolore lombare
Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione
del dolore lombare
di dolore lombare
Valutazione dei pazienti con dolore lombare
Cause del dolore lombare
Uno studio accurato, oggettivo del dolore lombare (DL),

della sua storia naturale e di un suo trattamento efficace
difficile per la molteplicit dei fattori coinvolti, che includono la storia naturale favorevole e la spontanea risoluzione della maggior parte dei dolori lombari indipendentemente dal trattamento, la presenza di un beneficio secondario ed economico per il DL nelle societ occidentali e i
problemi metodologici nellimpostazione degli studi.
Dal 1970 circa, nelle societ occidentali lincidenza del
dolore lombare sembra essere drammaticamente aumentata. Waddell (1998) ha concluso, tuttavia, che questo non
indicativo di un aumento della prevalenza del dolore
lombare, ma piuttosto di un aumento dellassenza dal lavoro, dei certificati di malattia, dei risarcimenti e dei riconoscimenti di disabilit a lungo termine.
Tra i Paesi industrializzati, gli Stati Uniti hanno il pi
alto tasso di chirurgia vertebrale pari a cinque volte
quello della Gran Bretagna, ad esempio (Taylor 1994). Gli
studi che esaminano i risultati dei trattamenti chirurgici e
non chirurgici del dolore lombare non hanno mostrato un
netto vantaggio in favore della chirurgia. Nello studio prospettico di Weber (1983) su 280 pazienti con ernia del nucleo polposo diagnosticata con mielografia, il gruppo chirurgico ha mostrato un recupero pi rapido del gruppo non
operato: dopo 4 anni, tuttavia, gli esiti erano approssimativamente equivalenti e a 10 anni non vi erano differenze di
esito apprezzabili.
Definizioni e termini comuni

Dolore lombare meccanico acuto
Il dolore meccanico cio varia con lattivit fisica (ad
es., stare seduti a lungo, piegarsi in avanti) e con il tempo.
555
556
Il dolore localizzato nella regione lombosacrale, nei glutei

e nelle cosce, senza irradiazione ai piedi o alle dita dei piedi.
Sciatica (dolore radicolare)

Il termine dolore radicolare preferibile a quello di sciatica poich descrive in modo pi accurato la patogenesi.
Un dolore radicolare pu nascere da unernia del disco, una
stenosi spinale o una cicatrice postoperatoria. Il dolore radicolare si irradia in basso lungo una gamba seguendo i dermatomeri.
Il dolore allarto inferiore (unilaterale) viene descritto dal paziente come pi forte del dolore alla schiena.
Insensibilit e parestesie (se presenti) si trovano nello
stesso territorio di distribuzione della radice nervosa. Il test
di elevazione della gamba tesa (SLR) riproduce il dolore allarto. Le alterazioni motorie, sensitive o dei riflessi sono tipicamente limitate alla singola radice nervosa.
Pertanto, il termine sciatica, o dolore radicolare,
viene usato per descrivere il dolore allarto che prevale nel
territorio di distribuzione di una radice nervosa lombosacrale, con o senza deficit neurologico.
CP
AF
NP
A
Vertebra lombare normale
Disco
intervertebrale
Legamento
longitudinale
posteriore
Faccetta
articolare
superiore
Peduncolo
Aposi
trasversa
B
Legamento giallo
Aposi spinosa
Figura 9-1. A, Rappresentazione schematica dellorientamento delle fibre nel

disco e nel piatto cartilagineo. AF, annulus fibroso; NP, nucleo polposo; PC,
piatto cartilagineo. B, Colonna lombare normale. (A, Da Canale TE: Campbells
Operative Orthopaedics, 9th ed. St. Louis, Mosby, 1998, p. 3018; B, Da Garfin
SR: Acquired spinal stenosis: making the diagnosis in the elderly. J Musculoskel
Med 1[1]:63, 1987. Artista: C. Boyter.)
Capitolo 9: Dolore lombare
Ernia del disco

Lernia del disco consiste nella protrusione del materiale
gelatinoso del disco (nucleo polposo) attraverso lannulus
fibroso (Fig. 9-1 e 9-2).
Molti studi hanno dimostrato con RM seriali un graduale riassorbimento e la scomparsa del disco erniato
senza intervento chirurgico. Si visto che le ernie discali
pi grosse si riassorbono pi facilmente. Questa storia naturale favorevole mostra che il 50% dei pazienti con ernia
Figura 9-2. A-E, A, Normale. B, La distensione iniziale dellannulus avviene con il dislocamento posteriore del nucleo, che causa una protrusione del disco intervertebrale. C, La successiva rottura radiale dellannulus permette al nucleo di protrudere completamente indietro attraverso lannulus e di sistemarsi
davanti al legamento longitudinale. Si vede unernia discale contenuta (prolasso). D, La successiva protrusione attraverso il legamento longitudinale posteriore si risolve in unernia espulsa o non contenuta.
E, Infine, un pezzo di nucleo si separa e migra per formare unernia sequestrata. F, Su unimmagine TC
assiale si identifica una rottura posteriore dellannulus (freccia bianca). Non vi alcuna ernia del nucleo
polposo (NPE). Il contrasto si estende posteriormente nelle fibre esterne dellannulus ed contenuto dal
complesso legamentoso longitudinale/annulare posteriore. G, Al momento della discografia, il paziente
ha avvertito un dolore alla schiena al livello corrispondente quando si iniettato a livello discale L5-S1
e si riempita di contrasto la fissura posteriore dellannulus. Non vi stato dolore quando le iniezioni
sono state fatte nei livelli discali, normali, di L3-4 e L4-5. (A-E, Da Gill K: Percutaneous lumbar disketomy. J Am Acad Orthop Surg 1[1]: 33-40, 1993; F e G, Riprodotte per gentile concessione di Herzog
RG: The radiologic evaluation of lumbar degenerative disk disease and stenosis in patients with back or
radicular symptoms. In Eilert RE [ed]: Instructional Course Lectures, vol. 41. Rosemont, Ill. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992.)
557
558
discale dolorosa accertata recupera senza chirurgia entro

1-6 mesi.
Incidenza del dolore lombare

Il DL meccanico molto comune e colpisce il 70-80%
degli adulti americani a un certo punto della loro vita. Si
stima che a causa del DL vengano persi 1,3 miliardi di
giorni di lavoro allanno. La denuncia del mal di schiena
come causa per lassenza dal lavoro seconda solo a quella
delle malattie delle vie respiratorie superiori. Il dolore alla
schiena anche la causa pi frequente di disabilit nei pazienti di et inferiore a 40 anni.
Nel 90% dei pazienti, il DL si risolve entro 6 settimane (autolimitazione). In un altro 5% dei pazienti,
il dolore si risolve entro 12 settimane dallinsorgenza.
Meno dell1% del dolore alla schiena dovuto a malattie
vertebrali gravi (ad es., tumori, infezioni). Meno dell1%
del dolore alla schiena origina da malattie infiammatorie
(per cui sono richiesti una diagnosi e un trattamento reumatologici). Meno del 5% del dolore alla schiena un effettivo dolore da radice nervosa. La maggior parte dei pazienti presenta uno o pi dei seguenti sintomi:
1. Mal di schiena.
2. Dolore alla gamba.
3. Sintomi neurologici.
4. Deformit spinali.
Studi radiografici falsi-positivi

nella valutazione del dolore lombare
La diagnosi di dolore deve essere basata prima di tutto su
una valutazione clinica accurata, focalizzata (storia ed
esame obiettivo) piuttosto che, come tendenza in aumento, su un esame superficiale e una sovrastima delle tecniche radiografiche. stato riscontrato che pazienti asintomatici senza dolore alla schiena possono avere unalta incidenza di RM o TC positive. Jensen e collaboratori
(1994) hanno rilevato che il 64% degli individui asintomatici che si sono sottoposti a RM aveva dischi anomali a qualche livello. Con una sovrastima dellapproccio
a colpo di fucile per la diagnosi, basato su un breve esame
clinico e il riflesso del ginocchio, la RM produce spesso
una diagnosi scorretta.
Data lalta incidenza di risultati falsi-positivi della RM
(ad es., la RM legge unernia discale a destra a livello di L23 in un paziente che ha solo un dolore lombare meccanico), il medico deve correlare correttamente i sintomi clinici (modificazioni sensitive e motorie alla gamba destra a
livello di L5) con i risultati della RM (disco erniato a destra a livello di L4-5).
Le anomalie viste sulla RM o sulla TC (ad es., modificazioni del disco correlate allet) spesso non sono lorigine del dolore lombare del paziente (in altre parole, questi test sono altamente sensibili, ma non specifici). La parte
cruciale di una diagnosi accurata rappresentata dai reperti

clinici del medico e dalla loro correlazione con i risultati
neuroradiologici.
Raccomandiamo ai medici di base di riservare allo
specialista della schiena il compito di ordinare RM, TC
o mielografie: studi radiologici differenti devono essere impiegati per le differenti diagnosi cliniche sospettate (ad es.,
stenosi spinale rispetto a infezione dello spazio discale rispetto a ernia del disco).

di dolore lombare
Quasi tutti noi (70-85%) sviluppiamo prima o poi un dolore lombare. Per questa ragione scorretto da parte del
medico dire che il mal di schiena dipende dallobesit,
dallinattivit o da altri fattori.
Limportante lavoro di Gordon Waddell (1998) riesamina criticamente linadeguatezza della metodologia e
dellapproccio scientifico degli studi che hanno definito i
rischi di DL, inclusi:
Lavoro manuale pesante.

Sollevamento e torsione ripetitivi.
Stress posturale.
Vibrazioni dellintero corpo.
Lavoro monotono.
Mancanza di controllo sul lavoro.
Bassa soddisfazione nel lavoro.
Forma fisica scadente.
Forza del tronco scarsa o inadeguata.
Fumo.
Waddell, dopo una revisione critica di questi studi, ha

raggiunto molte conclusioni interessanti.
La maggior parte degli individui soffre di mal di
schiena; ereditariet, sesso e costituzione corporea
fanno poca differenza.
Smettere di fumare, evitare o correggere lobesit e raggiungere una buona forma fisica sono buoni consigli
generali di salute che possono aiutare a ridurre la probabilit di sviluppare nuovi episodi di dolore alla
schiena.
Waddell asserisce che la classe sociale probabilmente il fattore predittivo personale pi forte per
quanto riguarda i problemi della schiena: questo vale
in parte per il lavoro manuale pesante e in parte per lo
svantaggio sociale.
La classe sociale nelle argomentazioni di Waddell riflette loccupazione (manuale rispetto a impiegatizia) e lo
svantaggio sociale (ad es., cure mediche precarie). La prevalenza di dolore alla schiena sembra essere leggermente
maggiore nei pazienti che svolgono lavori pi pesanti. Non
chiaro quale aspetto del lavoro, dello svantaggio sociale,
dello stile di vita, degli atteggiamenti o dei comportamenti
influenzi di pi il reperto classe sociale.
Il dolore di schiena ha effettivamente un impatto maggiore sulle persone che fanno lavori manuali pesanti, le
quali hanno assai pi probabilit di stare assenti dal lavoro
pi a lungo degli impiegati. Questo pu essere una conseguenza delleffetto del loro dolore vertebrale (ossia non sono
in grado di sollevare i carichi pesanti richiesti dal loro la-
Classificazione delle sindromi del dolore

lombare
Cause meccaniche o correlate alle attivit
Degenerazione segmentaria e discale
Lesione/alterazione/strappo miofasciale o di tessuto molle
559
voro) o riflettere il consiglio ricevuto dal medico (stare lontani dal lavoro per la possibilit che il dolore si aggravi con
la ripresa del lavoro pesante).
Lesaminatore deve valutare ed escludere cause potenziali di dolore lombare per mezzo dellanamnesi e dellesame obiettivo. Unattenta anamnesi e la revisione degli
apparati possono identificare uneventuale origine non muscoloscheletrica del dolore. Il nostro approccio per affrontare il dolore lombare quello di escludere innanzitutto cause emergenti o non muscoloscheletriche del dolore. Successivamente, vengono condotti esami e test appropriati per confermare o escludere eziologie meccaniche,
radicolari, tumorali, infettive, traumatiche, sistemiche o
infiammatorie.
Ernia del disco con possibile radicolopatia

Instabilit vertebrale con possibile spondilolistesi o frattura
Frattura del corpo vertebrale
Stenosi del canale vertebrale o del recesso laterale
Aracnoidite, comprese le cicatrici postoperatorie
Spondilosi
Sindrome delle faccette
Malattia degenerativa articolare della colonna
Affezioni sistemiche
Neoplasie primarie o da metastasi, tra le quali il mieloma
Infezione ossea, discale o epidurale
Spondiloartropatia infiammatoria
Malattia metabolica dellosso, compresa losteoporosi
Disturbi vascolari come laterosclerosi o la vasculite
Sindromi neurologiche
Mielopatia da processi intrinseci o estrinseci
Plessopatia lombosacrale, specialmente da diabete
Neuropatia, comprese le affezioni infiammatorie demielinizzanti
(ad es., Guillain-Barr)
Mononeuropatia, compresa la causalgia
Miopatia, comprese la miosite e le malattie da cause
metaboliche
Dolore riferito o di eziologia psicogena
Disturbi gastrointestinali
Disturbi genitourinari, comprese la nefrolitiasi, la prostatite e la
pielonefrite
Disturbi ginecologici, comprese la gravidanza ectopica e le
malattie infiammatorie della pelvi
Aneurisma aortico addominale
Patologia dellanca
Cause psicosociali
Trauma risarcibile
Algie psicosomatiche
Sindrome psichiatrica, compreso il dolore delirante
Ricerca di sostanze
Relazioni abusive
Ricerca della certificazione di disabilit o di uno stato non
lavorativo
Modificata da Wheeler AH: Low back pain and sciatica. Am Fam
Physician 52[5]:1333, 1341, 1995.
Bandiere rosse: indicano probabili patologie

vertebrali gravi che richiedono indagini e una
valutazione del mal di schiena
Bandiere rosse
Et di presentazione <20 anni o di esordio >50 anni
(tumore?).
Trauma violento, ad es., caduta dallalto, IS (tumore?).
Dolore costante, progressivo, non meccanico.
Dolore toracico.
Storia precedente
Carcinoma.
Steroidi sistemici.
Abuso di sostanze, HIV.
Segni sistemici
Calo ponderale.
Limitazione persistente grave della flessione lombare.
Sintomi neurologici diffusi.
Deformit strutturali.
Esami positivi
VES >25.
Radiografie piane: collasso vertebrale o distruzione ossea.
Sindrome della cauda equina e/o disturbo neurologico
diffuso
Difficolt nella minzione/ritenzione urinaria.
Perdita del tono sfinterico anale o incontinenza fecale.
Anestesia a sella di ano, perineo o genitali.
Ipostenia motoria diffusa o progressiva (>1 radice
nervosa) agli arti inferiori o alterazioni della
deambulazione.
Livello della sensibilit.
Affezioni infiammatorie (spondilite anchilosante e
disturbi correlati)
Insorgenza graduale prima dei 40 anni di et.
Rigidit mattutina marcata.
Limitazione persistente dei movimenti del rachide in tutte le
direzioni.
Coinvolgimento delle articolazioni periferiche.
Irite, esantemi (psoriasi), colite, perdite uretrali.
IS, incidenti stradali.
Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill
Livingstone, 1998.
560
Eziologie di dolore lombare a insorgenza

acuta
Sindrome della cauda equina
Necessaria decompressione chirurgica di urgenza.
Unica affezione che colpisce la colonna lombare e richiede
un intervento operatorio urgente.
Incidenza bassa (<1%).
La causa di solito la pressione estrinseca sulla cauda equina da
parte di unernia centrale massiva del nucleo polposo (NP).
Altre possibili cause comprendono:
Ascesso epidurale.
Ematoma epidurale.
Trauma.
Tumore epidurale.
I segni e i sintomi comprendono:
Ritenzione urinaria.
Pu mostrare incontinenza da sovrappieno.
Frequenza aumentata.
Anestesia a sella.
Insensibilit nel territorio di distribuzione della sella
(perineo, ano, genitali).
Deficit bilaterali sensitivi o motori.
Dolore vertebrale lombare.
Richiede un intervento chirurgico urgente.
Rottura di un aneurisma aortico addominale.
Si pu palpare una massa pulsante nelladdome (50% dei
casi).
Polsi ridotti alle estremit inferiori.
Emodinamicamente instabile.
Di solito di et >50 anni.
Richiede un immediato consulto di chirurgia vascolare e un
intervento cardiovascolare aggressivo per salvare la vita e
stabilizzare.
Frattura della colonna lombare.
Il meccanismo tipico un trauma ad alta velocit (ad es.,
incidente con veicolo a motore).
Richiede immobilizzazione e intervento della squadra di
ortopedici/neurochirurghi e stabilizzazione vertebrale
appropriata a breve e a lungo termine.
Consultare un testo sulle fratture vertebrali per ulteriori
informazioni.
Ascesso epidurale.
I sintomi di solito si aggravano entro una settimana.
Dolore vertebrale con febbre.
Dolore radicolare.
Ipostenia.
Paralisi.
Segni a carico del sistema nervoso centrale.
Sepsi.
Eventi prognostici del ritorno al lavoro

di pazienti con dolore lombare (cronico)
Cast-Barril e Frymoyer (1991) hanno seguito 250 pazienti
per valutare quali dei numerosi fattori meglio predicessero
chi sarebbe stato ancora assente dal lavoro dopo unassenza di 6 mesi. Hanno rilevato, in ordine decrescente di
accuratezza, i seguenti fattori prognostici:
1. Caratteristiche del lavoro: storia lavorativa, occupazione, soddisfazione lavorativa, soddisfazione con le
politiche e i benefici.
2. Convinzioni dei pazienti riguardo al fatto che il dolore
lombare sia risarcibile, abbia una colpa nella controparte e vi sia una causa legale (fattori sociali).
3. Precedenti ricoveri per dolore lombare.
4. Livello di istruzione.
Il posto di lavoro e i fattori sociali sono stati alla
lunga i fattori pi influenti sulla cronicit (l84% di accuratezza nel predire chi sar cronicamente disabile):
sono risultati pi predittivi del tipo di lesione, dei comportamenti o di altri fattori.
Fattori di rischio perch il dolore lombare

si cronicizzi
Storia precedente di DL.
Assenza significativa dal lavoro (dovuta a DL) nellultimo
anno.
Bassa soddisfazione lavorativa.
Pratiche medico-legali avverse.
Dolore irradiato alla gamba.
SLR ridotto (test positivo).
Segno di coinvolgimento della radice nervosa.
Forza e resistenza dei muscoli del tronco ridotte.
Forma fisica scarsa.
Stima precaria della propria salute.
Fumatore pesante.
Sintomi di stress psicologico e di depressione.
Comportamento di malattia sproporzionato.
Problemi personali alcool, matrimoniali, finanziari.
Un basso livello culturale e unoccupazione fisica pesante
aumentano lievemente il rischio di DL e di cronicit, ma
aumentano nettamente le difficolt nella riabilitazione e nella
ripresa del lavoro.
Valutazione dei pazienti con dolore

lombare
Una storia e un esame completi permettono un accurato
lavoro diagnostico nel 90% dei pazienti con DL.
Occorre prestare attenzione al dolore costante non
correlato allattivit o alla posizione, al dolore notturno, al
dolore refrattario al trattamento o a sintomi costituzionali
concomitanti (Tabella 9-1).
Lanamnesi deve includere domande riguardo ai sintomi non muscoloscheletrici (ad es., sintomi colici, polluzioni) (Tabella 9-2).
561
Tabella 9 1
Bandiere rosse per potenziali condizioni di dolore lombare grave (che richiedono ulteriori indagini)
Possibile frattura
Dallanamnesi:
Trauma grave, come incidente
stradale o caduta
dallalto
Trauma minore o anche
sollevamento di carichi impegnativi
(nei pazienti anziani o
potenzialmente osteoporotici)
Dallesame obiettivo:
Dolorabilit alla schiena,
possibili sintomi neurologici
Possibile sindrome della cauda equina

(necessario immediato trattamento di urgenza)
Possibile tumore o infezione

Et >50 anni o <20 anni
Anestesia a sella (insensibilit) nellarea su cui il paziente

di solito si appoggia (perineo)
Anamnesi di neoplasia
Sintomi generali, come febbre o brividi recenti
o calo ponderale inspiegato
Comparsa recente di disfunzioni della vescica,

come ritenzione urinaria, frequenza aumentata o
incontinenza da sovrappieno
Fattori di rischio per infezione vertebrale

(ad es., infezione del tratto urinario);
abuso di sostanze; immunosoppressione
da steroidi, trapianto o HIV
Dolore che peggiora in posizione supina:
dolore grave di notte o dolore non remittente
Deficit neurologico grave o progressivo negli arti inferiori
Possibile temperatura elevata
Inaspettata lassit dello sfintere anale

Perdita sensitiva perianale/perineale
Marcata ipostenia motoria: quadricipiti (ipostenia
dellestensione del ginocchio); flessori plantari, pronatori e
dorsiflessiori di caviglia (piede cadente)
Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
Anamnesi generale*
1. Informazioni demografiche
a. Et
i. Giovani spesso dolore di origine discale.
ii. Anziani stenosi, ossa, ernia discale laterale.
b. Sesso
iii. Maschi di origine discale, spondilite anchilosante, sindrome di Reiter pi frequente.
iii. Femmine osteoporosi, fibromialgia.
c. Occupazione
iii. Incarichi fisici specifici possibile aumento dellincidenza di lesione vertebrale con sollevamenti, torsioni e vibrazioni ripetute.
iii. Stress emotivi, legati al lavoro se significativi,
monitoraggio per componenti non organiche del
dolore.
iii. Mancanza di soddisfazione nel lavoro alta correlazione con periodi di assenza dal lavoro.
iv. Ultimo giorno lavorativo del paziente pi
lunga lassenza dal lavoro, minore la possibilit di ritornare al lavoro.
i v. Possibilit di trovare incarichi leggeri o di ufficio abbiamo ottenuto risultati molto migliori di un rapido ritorno al lavoro facendo restare i nostri pazienti seduti alla scrivania per 8
ore al giorno (spesso in una posizione molto
noiosa), piuttosto che a casa.
*Modificata da Cole AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook.
Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.
ivi. Tempo che manca al pensionamento.

2. Sport amatoriali
Anamnesi recente
1. Esordio del dolore
a. Quando iniziato lepisodio?
b. Come insorto il dolore?
iii. Spontaneamente
(a) Esordio improvviso.
(b) Esordio graduale.
iii. Trauma
(a) Veicolo a motore, correlato al lavoro, ambiente non legale.
(b) Meccanismo flessione, estensione, torsione, sollevamento, caduta, starnuto, tosse,
strappo, altro.
c. Incidenti stradali
iii. Tipo di veicolo coinvolti.
iii. Direzione dellimpatto.
iii. Entit del danno del veicolo tuttavia, incidenti significativi possono verificarsi con danni
minimi al veicolo.
iiv. Uso delle cinture di sicurezza? Cintura addominale rispetto a imbragatura alla spalla lesioni
in flessione con cinture addominali, lesioni in
torsione con imbragatura.
i v. Perdita di coscienza.
ivi. La testa ha colpito il parabrezza o la cassa toracica ha colpito il volante?
562
Tabella 9 2
Condizioni che possono simulare il mal di schiena meccanico o muscoloscheletrico
Vascolari
Aneurisma aortico addominale
Ginecologiche
Endometriosi
Malattie infiammatorie
della pelvi
Gravidanza ectopica
Genitourinarie
Prostatite
Nefrolitiasi
Pielonefrite
Gastrointestinali
Pancreatite o carcinoma
Ulcera duodenale penetrante

o perforata
Reumatologiche
Fibromialgia
Spondiloartropatia
sieronegativa (spondilite
anchilosante, sindrome
di Reiter, psoriasica)
Et >50 anni
Dolore addominale e vertebrale
Massa pulsante addominale
Iperostosi scheletrica
idiopatica diffusa
(Malattia di Forrestier)
Sindrome del piriforme
Donna in et riproduttiva
Dolore pelvico e alla schiena ciclico
Donna giovane sessualmente attiva
Malattia sistemica (febbre, tremori)
Perdite vaginali o disuria
Periodo di assenza delle
mestruazioni
Dolore addominale e/o pelvico
Test di gravidanza positivo
Uomini in et >30 anni

Disuria
Dolore lombare e perineale
Dolore al fianco e allinguine, spesso
di tipo colico
Ematuria
Dolorabilit dellangolo
costovertebrale unilaterale
Febbre, disuria
Dolore addominale irradiato alla

schiena
Segni sistemici (febbre, nausea,
vomito, calo ponderale)
Amilasi sierica elevata, steatorrea
(grasso nelle feci)
Dolore addominale irradiato alla
schiena
Cifosi di Scheuerman
Borsite trocanterica,
fascite glutea
Scoliosi delladulto
Metaboliche
Osteoporosi
Osteomalacia
Malattia di Paget
Donna giovane e di mezza et
Dolore diffuso
Punti dolorabili multipli
Sonno interrotto, fatica
Radiografie e valori di laboratorio
normali
Et >50-60 anni
Dolore e rigidit dei cingoli pelvico e
scapolare
VES elevata
Risposta drammatica a una dose
bassa di prednisone
Maschi giovani (spondilite
anchilosante, sindrome di Reiter)
Dolore lombosacrale inferiore
Rigidit mattutina (gel)
Miglioramento con lattivit
Sacroileite radiografica, pu avere
HLA-B27 positivo
Poliradicolopatia diabetica
Neoplasie maligne
Et >50-60 anni
Rigidit toracolombare
o dolore
Calcificazione vertebrale anteriore
sulle radiografie
Dolore alla gamba e alle natiche
Dolore alla rotazione esterna e
abduzione contro resistenza
dellanca
Dolorabilit transglutea o
transrettale
Et 12-15 anni
Dolore toracico o toracolombare
Aumento della cifosi toracica rigida
Tre o pi vertebre inclinate con
irregolarit del piatto
Dolore o dolorabilit sopra il grande
trocantere
Dolore vertebrale
Spalle diseguali, prominenza delle
scapole
Gibbo paravertebrale nella flessione
in avanti
Donna di et >60 anni

Grave dolore toracico acuto
(frattura)
Grave dolore pelvico da carico
(frattura)
Dolore toracico sordo, ridotto in
posizione supina (meccanico)
Perdita di altezza, aumento della
cifosi toracica
Dolore o dolorabilit scheletrici
diffusi
Aumento della fosfatasi alcalina
Dolore osseo; lombare, alla pelvi,
alla tibia
Aumento della fosfatasi alcalina
Quadro radiografico caratteristico
Pazienti anziani (>50 anni)
Dolore diffuso alla gamba, pi
intenso di notte
Ipostenia muscolare prossimale
Et >50 anni
Dolore vertebrale non ridotto dal
cambiamento di posizione, dolore
notturno
Storia precedente di neoplasie
maligne
VES elevata
vii. Localizzazione specifica del dolore immediato,

se presente.
viii. Visita in Pronto Soccorso? Misure diagnostiche
e terapeutiche messe in atto.
d. Lesioni correlate al lavoro
i. Dettagli di lesioni specifiche.
ii. Cause pendenti.
iii. Risarcimento per il periodo di assenza dal lavoro.
e. Lesioni correlate allo sport
i. Sport che comportano torsione (ad es., golf,
sport con racchette, baseball) pi elevata incidenza di dolore di origine discale.
ii. Sport che comportano iperestensioni ripetitive
(ad es., ginnastica, danza, giochi di squadra)
maggiore carico degli elementi posteriori (ad
es., spondilolisi, sindrome delle faccette).
iii. Dettagli di incidenti specifici.
2. Decorso del dolore
a. Intensit del dolore luso di una scala analogica
visiva per il dolore pu essere utile.
i. Miglioramento o peggioramento generale:
quantificare con la scala visiva analogica del
dolore o far assegnare dal paziente un valore
numerico o percentuale al dolore.
ii. Risposta al trattamento specifico.
b. Recidive: frequenza e durata.
3. Localizzazione del dolore
a. Il diagramma del dolore utile (far disegnare al paziente il dolore sul diagramma).
i. Lesioni strutturali.
ii. Possibilit di componenti funzionali.
b. Informarsi sulla zona nella quale il dolore pi intenso schiena rispetto ad arto inferiore: destro, sinistro o bilaterale?
i. Mal di schiena primario pensare a rottura
dellannulus, sindrome delle faccette, patologia
muscolare locale, lesione dellosso.
ii. Dolore primario dellarto inferiore pensare al
nucleo polposo erniato lateralmente o estruso
(NP), stenosi, lesione nervosa.
c. Come cambiata la localizzazione nel tempo in risposta a trattamenti specifici?
4. Relazione del dolore con la routine giornaliera
a. Quale posizione intensifica il dolore?
i. Prona il dolore aumenta nel caso di sindrome
delle faccette, nel NP laterale e nellaffezione
sistemica.
ii. Seduta aumenta con la rottura anulare e il
NP paramediano.
iii. Stazione eretta aumenta con stenosi centrale,
sindrome delle faccette, NP.
b. Insorge dolore nellalzarsi da seduti? Una risposta
positiva tipica del dolore di origine discale.
c. Come la deambulazione influenza il dolore?
i. Quale distanza in grado di coprire il paziente
camminando? La distanza variabile (stenosi
lombare) o costante (claudicatio vascolare)?
563
ii. Il dolore pi intenso camminando in salita o

in discesa?
(a) Pazienti con stenosi spinale o dolore delle
faccette hanno meno dolore quando camminano in salita perch la colonna lombare
flessa e questo aumenta lo spazio foraminale del canale centrale.
(b) I sintomi di origine discale si riducono
quando si cammina in discesa perch la colonna lombare estesa e i dischi sono scaricati.
iii. pi comodo camminare portando un carrello
o un carrozzino o in una postura in flessione?
Una risposta positiva tipica della stenosi.
d. In che modo il dolore influenzato dal periodo della
giornata?
i. Il paziente viene svegliato dal dolore? In caso
affermativo, prendere in considerazione un
processo sistemico.
ii. presente rigidit mattutina? Di quale durata?
I pazienti con problemi del disco rimangono rigidi per 20-30 minuti, mentre i pazienti reumatici possono rimanere rigidi per 2 ore.
iii. Con il trascorrere della giornata il dolore aumenta o diminuisce? La risposta aiuta a guidare
il trattamento.
e. Il dolore aumenta con la tosse, lo starnuto o la manovra di Valsalva? In quale zona?
i. Suggerisce una malattia discale o (raro) un tumore intraspinale.
ii. La riproduzione di dolore irradiato distalmente
indica decisamente il dolore discale.
f. Quali attivit il paziente non riesce a eseguire?
g. Vi qualche posizione o manovra che d sollievo al
dolore o ad altri sintomi?
5. Sintomi neurologici associati
a. Localizzazione di anestesia, ipoestesia, iperestesia,
parestesia
i. Regionale.
ii. Dermatomerica.
iii. Sclerotomerica.
iv. Non fisiologica.
b. Il paziente nota ipostenia?
i. Differenziare linabilit a svolgere un compito
a causa del dolore per effettiva ipostenia.
ii. Il paziente ha notato un piede cadente, un ginocchio flesso o difficolt con gradini o marciapiedi? indicativo di processi a proiezione
miotomerica, del plesso, midollari o non fisiologici.
c. Il paziente ha notato disfunzioni della vescica, dello
sfintere anale o dellattivit sessuale? In caso affermativo, prendere in considerazione la sindrome
della cauda equina.
d. Il paziente presenta sintomi associati agli arti superiori, al sistema centrale o al tronco cerebrale?
564
6. Esami diagnostici
a. Si deve chiedere al paziente di portare tutte le immagini e i referti.
b. Il paziente deve riferire i risultati di esami non disponibili.
7. Risposta a trattamenti precedenti chiedere in modo
specifico (la risposta indirizza il trattamento)
a. Riposo a letto nella stenosi potrebbe essere di limitato beneficio.
b. Farmaci
i. Benefici.
ii. Effetti collaterali.
c. Terapie fisiche
i. Caldo e freddo superficiali.
ii. Stimolazioni elettriche.
iii. Ultrasuoni.
iv. Stimolazione nervosa elettrica transcutanea
(TENS).
d. Terapia manuale o meccanica
i. Tecniche di centralizzazione estensione passiva
e attiva, correzione della deviazione laterale.
Una risposta positiva suggerisce un dolore discale.
ii. Trazione.
iii. Stretching.
iv. Mobilizzazione.
(a) Il sollievo con mobilizzazioni specifiche delle
faccette suggerisce un problema alle faccette.
(b) La mobilizzazione potrebbe trattare anche
altre cause del dolore (ad es., disfunzione
segmentaria).
v. La manipolazione pu migliorare il dolore alle
faccette e altre fonti di dolore lombare.
vi. Una risposta rapida alla manipolazione delle
faccette suggerisce una sindrome delle faccette.
e. Esercizi
i. Flessibilit.
ii. Rinforzo e stabilizzazione.
iii. Condizionamento aerobico.
f. Educazione a meccaniche del corpo corrette.
g. Corsetti o tutori.
h. Biofeedback.
i. Iniezione nei tessuti molli
i. Trigger points.
ii. Tendine.
iii. Legamenti.
j. Iniezioni spinali
i. Sollievo dalla fase anestetica o sollievo dalla
fase steroidea.
ii. Vengono usati fluoroscopia e/o contrasto?
k. Rizolisi percutanea.
l. Agopuntura.
m. Chirurgia
i. Procedure specifiche e data di intervento.
ii. Cambiamenti immediati di segni e/o sintomi.
iii. Cambiamenti a lungo termine di segni e/o sintomi.
iv. Complicanze.
Anamnesi medica
1. Condizioni mediche precedenti e attuali
a. Diabete.
b. Ipertensione.
c. Malattie cardiache.
d. Cancro.
e. Infezioni.
f. Malattie reumatiche.
g. Disturbi gastrointestinali (tolleranza alluso di farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS]).
2. Farmaci attuali e allergie a farmaci.
3. Operazioni, incidenti e precedenti ospedalizzazioni,
con nome, indirizzo, numero di telefono di tutte le figure coinvolte nellassistenza del paziente.
4. Rassegna di apparati e sistemi, in modo selettivo
a. Sintomi generali
i. Calo ponderale.
ii. Perdita di appetito.
iii. Febbre o sudore notturno.
iv. Brividi.
v. Fatica.
vi. Dolore notturno.
b. Cute disturbi reumatologici (ad es., esantemi, psoriasi).
c. Nodi linfatici
i. Malignit.
ii. Infezione.
d. Sistema ematopoietico
i. Anemia.
ii. Sanguinamento.
e. Sistema endocrino sintomi indicativi di
i. Diabete.
ii. Disfunzione tiroidea.
f. Occhi
i. Riduzione della vista.
ii. Infiammazione.
g. Bocca
i. Dolore.
ii. Ulcerazioni.
h. Ossa, articolazioni, muscoli
i. Fratture patologiche.
ii. Sintomi articolari periferici o cervicotoracici.
iii. Dolore o ipostenia muscolare.
i. Cassa toracica
i. Dolore.
ii. Tumefazioni.
iii. Drenaggio.
j. Sistema respiratorio
i. Dolore.
ii. Dispnea.
iii. Tosse.
k. Sistema cardiovascolare
i. Dolore toracico.
ii. Palpitazioni.
iii. Ortopnea.
iv. Dispnea nellesercizio.
v. Claudicatio intermittens.
vi. Lesioni cutanee distali.
vii. Edema.
l. Sistema gastrointestinale
i. Disfagia.
ii. Nausea.
iii. Vomito.
iv. Ematemesi.
v. Ittero.
vi. Alterazioni nei comportamenti minzionali.
vii. Incontinenza urinaria.
m. Sistema genitourinario
i. Urologico
(a) Enuresi notturna.
(b) Disuria.
(c) Ematuria.
(d) Piuria.
(e) Frequenza urinaria.
(f) Ritenzione.
(g) Incontinenza.
ii. Ginecologico
(a) Numero di gravidanze a termine.
(b) Ultimo periodo mestruale (al momento in
gravidanza?).
(c) Le mestruazioni sono regolari o irregolari?
(d) Data e risultati dellultimo esame pelvico ed
esame di Papanicolau.
(e) Dolore alla schiena o agli arti inferiori associato alle mestruazioni.
n. Sistema nervoso
i. Nervi cranici.
ii. Disturbi del movimento.
iii. Coordinazione.
iv. Convulsioni.
v. Stato mentale.
565
Esame obiettivo della colonna lombare

Sono disponibili molti testi eccellenti sullesame della colonna vertebrale, tra i quali il Physical Examination of the
Spine and Extremities di Hoppenfield (1976), Orthopaedic
Neurology di Hoppenfield (1988) e The Orthopaedic Physical Examination di Reider (1999). Sono state redatte alcune
linee guida generali da seguire nellesame di un paziente
con dolore vertebrale.
Osservazione e/o palpazione
Cute (lipoma, peli sopra la colonna spina bifida)
(macchie caff-latte, cute aderente, masse neurofibromatosiche).
Obliquit pelvica o dismetria degli arti inferiori.
Inclinazione laterale.
Scoliosi, cifosi o lordosi.
Lordosi lombare.
Deformit a sella lombare o sindrome da dorso piatto
(spondilolistesi).
Postura.
Dolorabilit degli elementi posteriori faccette articolari, processi spinosi, processi trasversi.
Muscoli paraspinali (spasmo).
Cresta iliaca (contusione dellanca traumatica o meralgia parestesica questultima determina uninsensibilit anteriore della coscia, neuroma del nervo femorocutaneo laterale alla cresta iliaca).
Articolazioni sacroiliache (SI).
Incisura sciatica.
Palpazione per valutare la sensibilit locale in tutte le
aree del dolore riferito, compresi:
Inguine.
Ischiocrurali.
Addome.
Gran trocantere.
Anamnesi familiare
1. Condizioni familiari.
2. Familiari con sindromi da dolore cronico e/o dolore
vertebrale.
3. Membri della famiglia disabili.
Anamnesi sociale
1. Domanda aperta: Mi racconti della sua famiglia.
2. Stato civile impatto della condizione sulle relazioni e
viceversa.
3. Bambini impatto della condizione sulle relazioni e viceversa.
4. Storia di abuso di sostanze
a. Assunzione di alcool.
b. Fumo.
c. Uso di sostanze illecite.
5. Stato economico e sociale
a. Grado di istruzione.
b. Problemi finanziari specifici.
Deambulazione
Deambulazione sui talloni (valuta la dorsiflessione
della caviglia tibiale anteriore innervato da L4).
Deambulazione sulle punte (valuta il gastrocnemio
disco tra L5-S1).
Deambulazione antalgica, lunghezza del passo o postura durante la deambulazione.
Anca estesa e ginocchio flesso durante la deambulazione (il paziente con irritazione della radice del nervo
tenter di diminuire la tensione sul nervo sciatico
camminando con lanca estesa e il ginocchio flesso).
ROM della colonna lombare e dellarticolazione
dellanca
Flessione lombare (si noti dolore o mobilit ridotta).
Estensione lombare (dolore o mobilit ridotta indica
spesso una patologia dellelemento posteriore, come la
spondilosi o la sindrome della faccette).
566
Sezione trasversale che passa attraverso

larticolazione sacroiliaca
Ileo
Legamento
sacroiliaco anteriore
Sacro
Cartilagine articolare
Legamenti interossei
Legamento sacroiliaco
posteriore
Legamento sacrotuberoso
Vista posteriore
Legamento
sacroiliaco posteriore
Legamento
sacrospinoso
Legamento
sacrotuberoso
Figura 9-3. A-E, Le manovre per lesame dellarticolazione SI idonee a provocare dolore o individuare movimenti aberranti comprendono il test di Patrick (A), nel
quale il paziente giace supino, arto ipsilaterale flesso a
90, e si applica una forza in estensione con lanca in flessione, abduzione e rotazione esterna; il test di Yeoman
(B), eseguito con il paziente prono e larto ipsilaterale posto a 20 di estensione e ruotato esternamente, e la manovra di Gaenslen (C), nella quale al paziente supino
con la gamba ipsilaterale fuori del lettino viene applicata
uniperestensione allanca. Il test viene considerato positivo se il paziente durante lapplicazione di queste manovre avverte un dolore unilaterale alla schiena o ai glutei.
D ed E, Relazioni delle varie componenti del legamento
SI. Il legamento posteriore si pu palpare perch non ricoperto da muscoli. D, Sezione trasversa dellarticolazione
SI. E, Vista posteriore. (A-C, Da Slipman CW, Patel RK,
Whyte WS, Lenrow DA: Diagnosing and managing sacroiliac pain. J Musculoskel Med 18:325-332, 2001. Artist: C. Boyter). D ed E, Da Mooney V: Understanding,
examining for, and treating sacroiliac pain. J Muscoloskel
Med 10[7]:37-49, 1993. Artist: C. Boyter.)
Tabella 9 3
Esame muscolare scala 0-5
Punteggio
Interpretazione
5/5
Forza normale contro resistenza per tutto il ROM
4/5
Forza ridotta contro resistenza per tutto il ROM
3/5
Assenza di resistenza per tutto il ROM contro gravit
2/5
ROM attivo parziale in assenza di gravit
1/5
ROM attivo nettamente ridotto in assenza di gravit
0/5
Assenza di contrazione palpabile
ROM, arco di movimento.
Flessione laterale (dolore o mobilit ridotta).

Rotazione della colonna (dolore o mobilit ridotta).
Esame FABER dellanca (flessione, abduzione, rotazione esterna dellanca) (noto come test di Patrick)
(Fig. 9-3A).
Estensibilit degli ischiocrurali e dei flessori dellanca
ridotta (ad es., possibile spondilolistesi).
Forza muscolare (Tabella 9-3)

Stazione eretta
Segno di Trendelenburg (ipostenia degli abduttori dellanca).
Deambulazione sulle dita (gastrocnemio-soleo-disco
L5-S1).
Estensione dellanca (glutei).
Deambulazione sui talloni (tibiale anteriore).
Estensione delle dita (estensore lungo dellalluce).
Posizione seduta
Flessione dellanca (ileopsoas).
Estensione del ginocchio (quadricipite).
Abduzione dellanca.
Adduzione dellanca.
Riflessi tendinei, riflessi patologici

Tendine rotuleo (L4).
Tendine di Achille (S1).
Segno di Beevor (test di innervazione del retto addominale).
tibiale
anteriore
Figura 9-4. Distribuzione dermatomerica delle

aree di distribuzione del nervo sciatico innervate
dalle radici nervose L4, L5, S1, S2 e S3. Il coinvolgimento della radice nervosa L4 causa dolore che
si irradia alla regione mediale della gamba e del
piede e della faccia anteriore del ginocchio. I sintomi della radice nervosa L5 si presentano sotto
forma di dolore sulla faccia laterale della gamba,
sul dorso del piede e sul primo spazio interosseo
dorsale. Il dolore della radice S1 di solito viene avvertito alla pianta, al tallone e alla parte laterale
del piede. Il dolore della radice S2 viene avvertito
sopra la parte dorsale delle dita e sulla faccia mediale posteriore di tutta la gamba. Il dolore di S3
si avverte nella porzione mediale delle natiche.
(Da Hoppenfield S: Orthopaedic Neurology: A Diagnostic Guide to Neurologic Levels. Philadelphia,
JB Lippincott, 1977.)
567
estensore
lungo
delle
dita
peroneo
lungo
568
Figura 9-5. Elevazione dellarto teso (SLR).
Riflesso di Babinski (patologico).

Clono del piede (patologico).
Esame della sensibilit
Distribuzioni della dermatografia (Fig. 9-4).
Segni di tensione dei nervi
SLR(Fig. 9-5).
Test di Lasgue (Fig. 9-6).
Test di SLR incrociato (Fig. 9-7).
Segno della corda dellarco (Fig. 9-8).
Test della caduta in avanti (Fig. 9-9).
Test di stiramento del nervo femorale (Fig. 9-10).
Figura 9-6. Test di Lasgue.
Test di tensione del nervo

Test di elevazione dellarto teso (si veda la Fig. 9-5)
Il test SLR stira le radici nervose di L5 e S1. Pertanto,
un test SLRT anomalo suggerisce una patologia della
radice nervosa di L5 o S1. Il nervo sciatico decorre
lungo la faccia posteriore della coscia ed formato
dalle radici nervose di L4, L5, S1, S2 e S3.
Questo test viene eseguito con il paziente in comodo
decubito supino. Larto viene elevato lentamente tenendo il ginocchio in completa estensione (diritto).
Nei pazienti normali, la tensione degli ischiocrurali
viene avvertita intorno agli 80-90 di flessione dellanca.
In presenza di sciatica o di irritazione delle radici ner-
Figura 9-7. Test SLR crociato positivo: dolore alla

schiena dal lato coinvolto indotto da SLR dellarto
non coinvolto. (Da Hoppenfield S: Physical Examination of the Spine and Extremities. Norwalk, Conn,
Appleton-Century-Crofts, 1976. Ristampata per gentile concessione della Pearson Education, Inc., Upper
Saddle River, N.J.)
569
Figura 9-8. Arto a corda darco.
Figura 9-10. Test dello stiramento del nervo femorale.
vose, il paziente lamenta un dolore lancinante irradiato lungo la coscia posteriore, spesso fino alla porzione inferiore della gamba.
Test di Lasgue (si veda la Fig. 9-6)
un complemento di quello di SLR. Quando il paziente lamenta la provocazione del dolore sciatico con
un test di SLR, lesaminatore flette dorsalmente in
modo passivo il piede della gamba elevata. Se la dorsiflessione peggiora la sciatalgia, il test di Lasgue positivo.
Test di elevazione dellarto teso crociato (si veda la
Fig. 9-7)
Lesaminatore esegue un test di SLR sullarto opposto
a quello con la sciatica. Se positivo (ad es., un test
di SLR sullarto sinistro non coinvolto riproduce la
Figura 9-9. Test della caduta.
sciatalgia a destra), il risultato molto sensibile e specifico per unernia del disco lombare L5-S1 o L4-5.
Segno della corda dellarco (si veda la Fig. 9-8)
Lesaminatore inizia eseguendo un test di SRL finch
non viene riprodotto il dolore radicolare. Successivamente, il ginocchio viene flesso a 90, di norma con
una riduzione dei sintomi. Lesaminatore poi preme
con il dito sulla parte posteriore del nervo sciatico
nella fossa poplitea. Se questa pressione riproduce il
dolore, la sciatica confermata.
Test della caduta (si veda la Fig. 9-9)
una variante del test di SLR e del test di Lasgue, disegnata per mettere in tensione le radici del nervo sciatico.
Al paziente, inizialmente seduto con il busto eretto,
viene chiesto di inclinarsi in avanti e poi di flettere
completamente la colonna cervicale.
Nello stesso tempo, il paziente effettua un SLR.
Il paziente poi dorsiflette lo stesso piede (ripetendo il
segno di Lasgue). Ripetere per ciascun arto. La riproduzione del dolore radicolare durante queste manovre
fortemente indicativa della tensione del nervo sciatico.
Test di stiramento del nervo femorale (si veda la Fig.
9-10)
Lo stiramento del nervo femorale viene utilizzato per
comprimere le radici nervose di L2, L3 o L4. La compressione di queste radici lombari superiori non frequente.
Il paziente posto in posizione prona sul tavolo con le
ginocchia flesse ad almeno 90. Lesaminatore poi
estende passivamente lanca staccando la coscia dal ta-
570
volo di esame. Un test positivo riproduce il dolore radicolare del paziente nella faccia anteriore della coscia,
pi che una lieve sensazione di tensione.
Esame rettale (tono sfinterico)

Cinque segni che suggeriscono una patologia non organica (segni di Waddel)
1. Dolorabilit superficiale o non anatomica alla palpazione
Il paziente riferisce un dolore sproporzionato a un
tocco estremamente leggero o una dolorabilit che
non in rapporto con strutture anatomiche.
2. Segno simulato
La compressione assiale della testa o la manovra di
simulazione rotazionale (simile a una rotazione in
stazione eretta senza una vera rotazione dellarea
colpita) elicita il dolore malgrado non vi sia una
reale provocazione.
3. Segno di distrazione
Lo stesso test (ad es., SLR da posizione supina piuttosto che seduta) [Fig. 9-11]) eseguito sul paziente
distratto non causa dolore, a differenza di quando
stato eseguito sul paziente allinizio ed era molto
doloroso.
4. Disturbo regionale sensitivo o motorio
Viene riferita una distribuzione non anatomica di
unalterazione della sensibilit (ad es., lintero arto)
piuttosto che una distribuzione anatomica, dermatomerica del dolore o dellinsensibilit.
5. Iperreattivit
Il paziente reagisce verbalmente o fisicamente in
modo inappropriato, teatrale a un tocco leggero o a
un esame cauto.
esterna dellanca pi indicativo di una patologia intrarticolare dellanca che di un dolore di origine vertebrale.
Articolazione SI (manovra di FABER e palpazione dellarticolazione SI per escludere una sacroileite).
Esame delladdome (ad es., cistite, aneurisma aortico).
Polsi alle estremit inferiori (escludere una claudicatio
vascolare).
Sacro (frattura, tumore).
Coccige (escludere una coccidinia).
Nodi linfatici (escludere una linfoadenopatia associata
a malattie a trasmissione sessuale [MTS], infezione, tumore).
Genitali, meato o perdite vaginali (MTS).
Le Figure da 9-12 a 9-14 e le Tabelle 9-4 e 9-5 illustrano i livelli discali lombari, i livelli neurologici e i reperti associati motori, sensitivi e dei riflessi.
Impieghiamo anche il test delliperestensione di un
solo arto (test della cicogna, Fig. 9-15) per valutare possibili spondilolisi nei bambini che eseguono flessione ed
estensione vertebrali ripetitive.
LIVELLO
NEUROLOGICO
MOTORIO
Tibiale
ant.
L4
RIFLESSO
Altre aree importanti che devono essere esaminate

Anca (esame della rotazione interna ed esterna dellanca per escludere linteressamento artrosico intrarticolare) il dolore provocato dalla rotazione interna o
SENSIBILIT
L4
Figura 9-11. Segno della distrazione.
Figura 9-12. Livello neurologico di L4. (Da Hoppenfield S: Physical Examination of the Spine and Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts, 1976. Ristampata per gentile concessione
della Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, N.J.)
LIVELLO
NEUROLOGICO
L5
LIVELLO
NEUROLOGICO
MOTORIO
Est. lung. all.
571
MOTORIO
Peroneo l+b
S1
RIFLESSO
RIFLESSO
o
un
ss
e
N
SENSIBILIT
SENSIBILIT
S1
L5
Figura 9-13. Livello neurologico L5. Est. lung. all., estensore

lungo dellalluce. (Da Hoppenfield S: Physical Examination of the
Spine and Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts,
1976. Ristampata per gentile concessione della Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, N.J.)
Figura 9-14. Livello neurologico S1. Peroneo l + b, peroneo lungo

e breve. (Da Hoppenfield S: Physical Examination of the Spine and
Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts, 1976. Ristampata per gentile concessione della Pearson Education, Inc.,
Upper Saddle River, N.J.)
Tabella 9 4
Valutazione delle radici nervose nella sciatica/irritazione della radice nervosa
Radice nervosa
Dermatomero
Esame motorio
Commento
L4
(livello discale
L3-4).
Faccia mediale del polpaccio

fino alla parte mediale
del piede (prime due dita
del piede).
Dorso del piede
(parte laterale
dellarto inferiore).
Tibiale anteriore, tibiale posteriore,

quadricipite femorale, medio gluteo,
piccolo gluteo, tensore della
fascia lata.
Tibiale anteriore, estensore lungo
dellalluce, grande gluteo, ischiocrurali,
estensore lungo delle dita.
S1
(livello discale
L5-S1).
Pianta, tallone e margine

laterale del piede.
Gastrocnemio, grande gluteo,

ischiocrurali, muscoli del piede,
peroneo lungo, peroneo breve.
S2
Posteriore mediale della

gamba inferiore e superiore.
Flessore lungo delle dita, flessore

lungo dellalluce, muscoli del piede.
La funzionalit della radice nervosa viene

valutata esaminando la forza del tibiale
anteriore, che controlla la dorsiflessione e
linversione del piede.
Per valutare L5, esaminare la forza del muscolo
estensore lungo dellalluce (ELA); pi facile
praticare la resistenza allestensione dellalluce
sullarticolazione metatarsofalangea;
un indicatore in qualche modo meno sensibile
della funzionalit della radice nervosa L5 la
forza dei muscoli grande gluteo ed estensori
lungo e breve delle dita. La deambulazione
sui talloni valuta questa radice nervosa.
La funzione della radice S1 si valuta pi
facilmente testando la forza del gastrosoleo
e dei flessori plantari. La deambulazione sulle
punte valuta questa radice nervosa.
Qualsiasi deformit dellavampiede o delle dita
indica la possibilit che vi sia un problema
neurologico che coinvolge S2.
S3
Porzione mediale delle natiche. Aiuta ad alimentare la muscolatura

intrinseca del piede.
L5
(livello discale
L4-5).
Adattata da Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD: Low Back Pain; Medical Diagnosis and Comprehensive Management, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995.
572
Tabella 9 5
Forme cliniche dellernia del disco lombare
Reperti clinici
Disco L3-4, radice nervosa L4
Disco L4-5, radice nervosa L5
Disco L5-S1, radice nervosa S1
Dolore
Lombare, anca, coscia posterolaterale,

sopra la rotula, faccia anteromediale
della gamba.
Regione sacroiliaca, anca, coscia

anteromediale, gamba anterolaterale.
Regione sacroiliaca, anca,

coscia/gamba anterolaterale.
Ipoestesia
Coscia anteromediale e ginocchio.
Gamba laterale, primo spazio

interossseo.
Faccia posteriore del polpaccio,

tallone laterale, piede, dita.
Ipostenia
Estensione del ginocchio.
Dorsiflessione dellalluce (ELA).
Flessione plantare di piede e alluce.
Atrofia
Quadricipite.
Modesta, faccia anteriore della gamba.
Gastrocnemio e soleo.
Riflessi
Rotuleo ridotto.
Nessuno di significato diagnostico.
Achilleo ridotto o assente.
Da Boden SD, Weisel SW, Laws ER, et al: The Aging Spine: Essential of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997.
Figura 9-15. Per valutare il dolore localizzato da spondilolisi si

esegue il test della cicogna su un solo arto in iperestensione. Il
paziente sta in piedi su un piede e iperestende la colonna. La riproduzione del dolore lamentato dal paziente indica la diagnosi di
spondilolisi fino a prova contraria. (Da Congeni J: Evaluation spondilolysis in adolescent athletes. J Musculoskel Med 17:123-129,
2000.)
Neuroradiologia per il dolore lombare

Radiografie standard (Fig. 9-16)
Linee guida della Agency for Health Care Policy and
Research per le radiografie standard per il DL:
Le radiografie standard non sono consigliate per la valutazione di routine dei pazienti con DL acuto entro il
primo mese dai sintomi, a meno che lesame clinico

non segnali una bandiera rossa.
Le radiografie standard della colonna lombare vengono
utilizzate per escludere fratture in pazienti con dolore
lombare acuto, quando presente una qualsiasi delle
seguenti bandiere rosse:
Traumi significativi recenti (tutti i gruppi di et).
Traumi lievi recenti (pazienti oltre i 50 anni).
Storia di uso prolungato di steroidi.
Storia di osteoporosi.
Pazienti di et superiore a 70 anni.
I raggi X standard in combinazione con un CBC o un
ESR sono utili per escludere tumori o infezioni in pazienti con problemi di dolore lombare quando presente una qualsiasi delle seguenti bandiere rosse:
Storia precedente di cancro o infezione recente.
Febbre oltre i 38C.
Abuso di sostanze per via endovenosa.
Uso prolungato di steroidi.
DL a riposo.
Calo ponderale inspiegabile.
In presenza di bandiera rossa (specialmente per tumori
o infezioni), lutilizzazione della scintigrafia ossea, della
TC o della RM clinicamente indicata anche se le lastre standard sono negative (Fig. 9-17). Gli autori raccomandano di lasciare allo specialista la prescrizione di
questi studi neuroradiologici.
Luso routinario di proiezioni oblique per le radiografie
lombari non consigliato per gli adulti.
Una scintigrafia ossea utile in pazienti non gravide per
valutare problemi di dolore lombare acuto quando bandiere rosse a proposito dellanamnesi medica, dellesame
obiettivo, dei test di laboratorio complementari o dei risultati di radiografie piane fanno sospettare un tumore
vertebrale, uninfezione o una frattura occulta. La scintigrafia ossea controindicata in gravidanza.
Nota: raccomandiamo anche di ottenere radiografie
piane della colonna lombare nei risarcimenti dei lavoratori e/o nelle cause legali, per motivi legali (protezione del medico) pi che per motivi medici.
Dodicesima costa
Aposi trasversa
di L1
Spazio intervertebrale
L1-L2
Aposi spinosa di L2
Peduncolo di L3
Articolazione interaposaria
Faccetta superiore di L3
Faccetta inferiore di L3
Lamina di L4
Corpo di L4
Istmo
Sacro
Articolazione lombosacrale
Primo forame sacrale
Corpo di L1
Peduncolo di L2
Aposi spinosa
di L2
Disco intervertebrale
Supercie articolare
superiore di L3
Faccetta inferiore
di L2
Faccetta superiore
di L3
Supercie articolare
inferiore di L3
Aposi trasversa
di L4
Istmo
Sacro
Figura 9-16. A, Radiografia AP della colonna lombare. B, Radiografia laterale della colonna lombare. (A e B, Da Cole
AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.)
573
574
Dolore lombare
dolore allarto
inferiore
Sindrome della cauda equina?
No
Storia di trauma,
tumore o infezione?
Intervento chirurgico urgente

(inviare al chirurgo ortopedico o
al neurochirurgo)
Tumore o infezione
No
Trattamento
conservativo
per 4-6
settimane
Sospetta
spondilolistesi
Radiograe
piane
Dolore lombare
allarto inferiore
Radiograe in
essione/
estensione
Dolore
lombare
Scintigraa
ossea
Trauma
Sistema
nervoso intatto
Decit
neurologico
incompleto
TC
RM
Precedente
intervento alla
schiena
Non impianti
metallici
Impianti
metallici
Mielo/TC
Tumore/
infezione
RM
Dolore lombare
allarto inferiore
Et 18-50
anni
Et
<18 o >50 anni
Indagine
metabolica/
medica
RM
con gadolinio
Ernia del
disco?
Stenosi
spinale?
Riabilitazione
per 3 mesi
Pseudoartrosi?
RM
RM
Mielo/TC
Tomograa in
essione/estensione,
TC in 3-D
Metastasi?
Struttura
ossea?
Scintigraa
TC
Discopatia?
Eventuale discograa
Figura 9-17. Algoritmo per lutilizzazione di esami neuroradiologici per la valutazione di pazienti con disturbi vertebrali
lombari. Mielo/TC, mielografia e TC; 3-D TC, TC tridimensionale. (Da Bodsen SD, Wiesel SW: Lumbar spine imaging: Role
in clinical decision making. 1996 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Vol 4[5], p. 238-248, per gentile concessione.)
575
Profilo delle linee guida per la gestione del dolore lombare acuto
Prima visita
Iter diagnostico (Tabella 9-6 e Figure da 9-18 a 9-24)

Semplice mal di schiena.
Dolore radicolare (sciatica, radicolopatia).
Patologia vertebrale grave >> invio urgente allo specialista.
Strategia di trattamento iniziale
Obiettivi:
Sollievo sintomatico dal dolore.

Prevenzione della disabilit.
Prendere in considerazione eventuali stress e depressione

concomitanti.
Prescrivere lassenza dal lavoro solo se inevitabile:
ritorno precoce al lavoro (impiegatizio o poco
impegnativo).
Unassenza prolungata per malattia rende sempre pi
difficile il ritorno al lavoro.
Valutazione biopsicosociale a 6 settimane
Rivedere liter diagnostico.
ESR, CBC e raggi X della colonna lombosacrale se
specificamente indicati.
Valutazione psicosociale e occupazionale.
Trattamento
Prescrivere semplici analgesici, FANS se non
controindicati.
Evitare oppiacei, se possibile, e mai pi di 2 settimane.

Impostare la terapia fisica se i sintomi durano pi di
alcuni giorni.
Esercizi attivi e attivit fisica (modifica il meccanismo del
dolore, accelera la ripresa).
Consigliare il riposo a letto solo se essenziale: 1-3 giorni
Il riposo a letto prolungato dannoso.
Incoraggiare lattivit precoce (non pesante)
(ad es., evitare di sollevare carichi pesanti, chinarsi,
piegarsi in avanti).
Linattivit dannosa.
Lattivit riduce il dolore.
La forma fisica benefica.
fondamentale mettere in atto una gestione
psicosociale.
Promuovere un atteggiamento positivo rispetto allattivit
lavorativa.
Programma di riabilitazione attiva

Esercizi aerobici di intensit crescente e programma di
condizionamento della forma fisica.
Principi di medicina comportamentale.
Lavorare in stretto legame con i responsabili del posto di
lavoro.
Consulenza secondaria
Seconda opinione.
Riabilitazione.
Valutazione occupazionale e guida.
Chirurgia.
Gestione del dolore.
Valutazione finale degli esiti: attivit produttiva
conservata; perdita di lavoro ridotta.
Tabella 9 6
Metodiche di controllo dei sintomi
RACCOMANDATE
Analgesici senza prescrizione
Paracetamolo (il pi sicuro)
FANS (aspirina,1 ibuprofene1)
Metodi farmaceutici prescritti
Metodi fisici prescritti
Sintomi non specifici di dolore lombare e/o sciatica
Sintomi non specifici di dolore lombare
Prescrizione di FANS1
Manipolazione (al posto dei farmaci

o di un ciclo pi breve con FANS)
Sciatica
OPZIONI
Sintomi non specifici di dolore lombare e/o sciatica
Sintomi non specifici di dolore lombare
Sciatica
Miorilassanti2,3,4
Agenti e modalit fisiche2 (caldo o freddo solo

per programmi domiciliari)
Manipolazione (al posto dei

farmaci o di un ciclo pi breve
con FANS)
Oppioidi3
Solette nelle scarpe
Agenti e modalit fisiche

(caldo o freddo solo per
programmi domiciliari)
Pochi giorni di riposo4
Solette nelle scarpe2
Aspirina e altri FANS non sono raccomandati se utilizzati in combinazione per il rischio di complicanze gastrointestinali.
Efficacia dubbia.
3
Potenzialmente significativo per produrre sonnolenza e debilitazione; potenziale di dipendenza.
4
Solo pochi giorni per sintomi gravi.
2
Modificata da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
continua
576
Profilo delle linee guida per la gestione del dolore lombare acuto (continuazione)
A che cosa dovuto il dolore?
Un problema alla schiena
Un problema in altra sede

(ad es., addome, GU, sistemico)
Vi una lesione del midollo

spinale o della cauda equina?
Diagnosi e gestione
appropriate
Iter diagnostico del

dolore alla schiena
Disturbo snterico
Disturbo della deambulazione
Anestesia a sella
Invio urgente
al chirurgo spinale
BANDIERE ROSSE:
Et di insorgenza <20 o >50
Dolore non meccanico
Dolore toracico
Carcinoma, steroidi, HIV
Malessere, calo ponderale
Sintomi neurologici diffusi
Deformit strutturale
Semplice mal di schiena
Problema radicolare
Possibile patologia
vertebrale grave
Dolore unilaterale alla gamba > DL

Si irradia al piede o alle dita dei
piedi
Insensibilit e parestesia nella
stessa distribuzione
SLR riproduce il dolore alla gamba
Neurologia localizzata
Et di insorgenza 20-55
anni
Lombosacrale, natiche e
cosce
Dolore meccanico
Il paziente sta bene
Assistenza
primaria
Vi unipostenia
motoria grave o
progressiva?
S
No
Assistenza
primaria
Si sta
stabilizzando?
No
Invio urgente
a uno
specialista
S
Continua
la gestione
dellassistenza
primaria
Ritorno
al lavoro
Figura 9-18. Algoritmo diagnostico del dolore lombare. GU, genitourinario; DL, dolore lombare; SLR, elevazione dellarto inferiore teso. (Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
577
Adulti con <3 mesi di
intolleranza allattivit dovuta a
dolore lombare e/o sintomi agli
arti inferiori correlati alla
schiena
Anamnesi medica focalizzata ed esame obiettivo

Ricerca di BANDIERE ROSSE
La visita include un esame neurologico e il test di elevazione
dellarto inferiore teso (SLR)
Vi sono BANDIERE ROSSE?

No
BANDIERE ROSSE
per cancro/infezione
BANDIERE ROSSE
per fratture spinali
Raggi X piani della colonna

lombosacrale
Se dopo 10 giorni si sospetta
ancora una frattura occulta o ci
sono diversi siti dolorosi,
prendere in considerazione la
scintigraa ossea e un consulto
prima di denire la lesione con
la TC
CBC, ESR, U/A, CRP

Se vi ancora un sospetto,
prendere in considerazione o
cercare unulteriore evidenza
con scintigraa ossea, raggi X,
o altri test di laboratorio
Una Rx negativa da sola non
esclude la malattia
Se positiva, chiarire il danno
con RM
BANDIERE ROSSE
per sindrome della
cauda equina o decit
neurologico a
progressione rapida
In assenza di
BANDIERE ROSSE,
i test diagnostici
non sono utili nelle
prime 4 settimane
Consulto immediato
per esami di urgenza
e trattamento denitivo**
Evidenza
di malattia grave?
S
No
Evidenza di problemi medici

non vertebrali che causano
i problemi riferiti alla schiena?
S
No
Disporre trattamento
o consulto adeguato
Uscire dallalgoritmo
Passare allalgoritmo A-2
Figura 9-19. Algoritmo A-1: valutazione iniziale di problemi di dolore lombare acuto. (Da Waddell G: The Back
Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
continua
578
Adulti con problemi di dolore lombare
e assenza di gravi condizioni sottostanti
(si veda lalgoritmo A-1 [Fig. 9-19])
Rassicurare; istruzioni sui problemi

alla schiena
Il paziente chiede aiuto per

alleviare i sintomi?
No
Consigliare/prescrivere opzioni basate

su una valutazione rischi/beneci e sulle
preferenze del paziente (Tabella 9-6)
Consigliare modicazioni delle attivit

per evitare danni alla schiena
Rivedere le limitazioni delle attivit
(se ve ne sono) legate ai problemi della
schiena; incoraggiare a continuare o a ritornare
alle attivit normali (incluso il lavoro,
con o senza restrizioni) il pi presto possibile
Incoraggiare esercizi aerobici a basso impatto
Miglioramento dei sintomi?

No
Ritorno alle attivit

normali
Visite di follow-up
Cambiamento nei sintomi?
No
Rivedere la storia
e i dati clinici
Rassicurare sul fatto che ci si aspetta un recupero

Consigliare attivit per evitare lindebolimento e ridurre
il rischio di ricadute
Qualche BANDIERA ROSSA?

S
No
Raccomandare il ritorno al lavoro o alle attivit

quotidiane richieste
Si possono iniziare esercizi di condizionamento
muscolare dopo alcune settimane
Tornare allalgoritmo A-1

(Fig. 9-19)
Vi stato un recupero ragionevole della
tolleranza alle attivit entro 4 settimane?
S
S
Recidiva dei sintomi?

No
No

(Fig. 9-21)
Ritorno alle attivit

normali
Figura 9-20. Algoritmo A2: trattamento dei problemi di dolore lombare acuto allinizio e nelle visite di follow-up.
(Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
579
Adulti con limitazioni lombari che non
migliorano nellarco di 4 settimane
Sintomi neurologici
all(agli) arto(i) inferiore(i)?
No
Per lo pi sintomi
lombari
Presenza di sciatica
signicativa >4 settimane?
S
Ricercare speciche
condizioni sospette:
CBC, ESR e raggi X
in AP e laterale,
scintigraa ossea
Vi unevidente disfunzione
della radice nervosa
allesame obiettivo?
No
Passare
allalgoritmo A-2
(Fig. 9-20)
(visite di follow-up)
No
EMG (pu comprendere
SEP dopo i 50 anni di et)
Risultati positivi dei test?

S
Solo
cambiamenti
correlati
allet?
No
S
No
Vi evidenza di disfunzione della

radice nervosa con EMG/SEP?
S
No
Consultare il chirurgo circa la scelta

dellesame neuroradiologico (RM, TC)
per denire la compressione della
radice nervosa
Valutare come
indicato
Uscire
dallalgoritmo
No
Levidenza siologica e anatomica

indicano la compressione
della radice nervosa?
Passare allalgoritmo
A-5 (Fig. 9-23)
Passare allAlgoritmo
A-4 (Fig. 9-20)
Figura 9-21. Algoritmo A-3: valutazione del paziente lento a riprendersi (sintomi >4 settimane). AP, anteroposteriore; EMG, elettromiografia; PES, potenziali evocati sensoriali. (Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York,
Churchill Livingstone, 1998.)
continua
580
Adulti limitati da una sciatica persistente
significativa >4 settimane; problemi
specifici accertati dallevidenza fisiologica
e dagli esami neuroradiologici
Il medico di base e/o il chirurgo rivedono

i risultati degli esami con il paziente e
discutono circa lalternativa tra lintervento
e altri trattamenti
Considerare gli esiti sia a breve sia a lungo
termine
Il paziente prende in considerazione

lintervento per accelerare
il recupero?
No
S
Le limitazioni siche
si stanno riducendo?
No
Inviare al chirurgo per consigli
specici basati sugli esiti
attesi a breve
e a lungo termine
Lintervento viene eseguito?
No
S
Trattamento postchirurgico

(Fig. 9-23)
Figura 9-22. Algoritmo A-4: considerazioni chirurgiche per i pazienti con sciatica persistente. (Da Waddell G:
The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
581
Adulti con limitazioni delle attivit correlate
alla schiena >4 settimane e <3 mesi di durata
in seguito a esami speciali o chirurgia
(si vedano gli algoritmi A-3, A-4 [Fig. 9-21 e 22])
Rassicurare il paziente
Impostare un piano sicuro di esercizi
per ottenere una tolleranza
per le attivit attese
Ritorno alle attivit normali
Recupero?
No
Il paziente necessita di aiuto

per tollerare attivit ed esercizi
di intensit crescente?
Consigliare opzioni di sollievo dal dolore

(Tabella 9-6) tenendo conto dei
rischi/beneci correlati allesercizio
No
S
Il paziente sta superando

lintolleranza allattivit?
No
Rivedere la storia,
i dati clinici e i risultati
di esami speciali
Ulteriori domande
sulla diagnosi?
Ritornare allalgoritmo A-3

(Fig. 9-21) o chiedere
un consulto
No
S
Il paziente convinto di essere

in grado di tollerare le attivit
attese?
Aiutare il paziente
a prendere in
considerazione le opzioni
No
Il paziente sta cercando

informazioni circa le opzioni?
No
Chiarire che i sintomi alla schiena

raramente impediscono agli individui
di chiedere informazioni.
Chiedere se possono essere
coinvolti altri fattori
Considerare problemi
specici o predisporre
per una valutazione
psicosociale
Continuare a incoraggiare
gli esercizi giornalieri per massimizzare
la tolleranza alle attivit e ridurre
la ricorrenza di problemi lombari
No
Recupero?
S
Ritorno alle
attivit
normali
Figura 9-23. Algoritmo A-5: ulteriore gestione di problemi lombari acuti. (Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
continua
Gestione da parte del medico
di base di un semplice mal
di schiena
Il paziente preoccupato?
No
Trattamento da parte del medico

di base del mal di schiena
e della depressione acuta
Rassicurazione primaria: niente di pericoloso,

si aspetti la guarigione. Non sono richiesti Rx e
visite specialistiche
Misure sintomatiche: analgesici, FANS, caldo,
freddo, evitare oppiacei, se possibile
Modicare le attivit: riposo a letto per 1-3 giorni
Rassicurazione primaria: niente di pericoloso,

si aspetti la guarigione
Misure sintomatiche: analgesici, FANS, calore
locale, freddo
Modicazione delle attivit: evitare aggravamenti,
evitare debilitazione
La depressione acuta si risolve?

S
No
Fisioterapia o centro
del dolore
Il dolore sta scomparendo, bench ancora presente?
No
Titolare gli analgesici
Terapia sica
Aumentare progressivamente
le attivit
Titolare gli analgesici

Aumentare progressivamente
le attivit
La funzionalit sta migliorando, anche se vi ancora un po di dolore?

No
S
Ritorno al lavoro o
allattivit normale
Prendere in considerazione la terapia sica

S
No
Rivalutare
Ritorno al lavoro o
allattivit normale
Rivedere il percorso diagnostico

Prendere in considerazione raggi X e ESR
Valutazione psicosociale e occupazionale
Positivo
Negativo
Continuare con il trattamento del medico di base
Inviare allo specialista

o trattare
adeguatamente
Informazioni e consigli sul dolore

Misure sintomatiche alternative
Terapia sica
Programma di riabilitazione attiva

S
Ritorno al lavoro o
allattivit normale
No
una seconda opinione
Fisioterapista specializzato
Medico di base con particolare interesse

No
Fallimento della gestione da parte
del medico di base
Ritorno al lavoro o
allattivit normale
Invio secondario a servizi di
riabilitazione del dolore di schiena
583
Sintesi delle opzioni di gestione per il dolore lombare acuto basate sulle evidenze disponibili
nella letteratura attuale
Waddell
Nella ricerca almeno unevidenza moderata di efficacia
negli esiti clinici.
Consiglio di rimanere attivi e continuare con le attivit
usuali.
FANS.
Terapia fisica solo nelle prime 4-6 settimane.
Nella ricerca almeno unevidenza moderata di mancata
efficacia negli esiti clinici.
Riposo a letto per oltre 2 giorni.

TENS.
Trazione.
Esercizi specifici per la schiena.
Opuscoli informativi sui sintomi lombari.
Riposo a letto con trazione.

Manipolazione sotto anestesia generale.
Busto gessato.
Alla ricerca evidenza insufficiente per qualsiasi miglioramento
negli esiti clinici.
Esercizi di condizionamento per i muscoli del tronco.

Condizionamento aerobico.
Iniezioni di steroidi epidurali.
Back school sul posto di lavoro.
Agopuntura.
Spessori nelle scarpe.
Corsetti.
Biofeedback.
Terapie fisiche (ghiaccio, caldo, onde corte, diatermia,
massaggio, ultrasuoni).
Nella ricerca, almeno unevidenza moderata di potenziali

danni dai seguenti trattamenti, che non devono essere
utilizzati per un episodio acuto di DL.
Uso di oppiacei o diazepam (specialmente per oltre 2
settimane).
Raccomandazioni a proposito di riposo a letto per il trattamento del dolore lombare

Linee guida del Royal College of General Practice
Conclusioni
Per il DL acuto o ricorrente con o senza dolore riferito agli arti inferiori, il riposo a letto per 2-7 giorni peggiore del
placebo o dellattivit ordinaria. Non efficace come i trattamenti alternativi con i quali stato confrontato per il sollievo
dal dolore, la velocit del recupero, il ritorno alle attivit quotidiane e i giorni di lavoro persi.
Il riposo a letto prolungato pu causare debilitazione, disabilit cronica e aumentare le difficolt nella riabilitazione.
Il consiglio di continuare lattivit ordinaria pu determinare una risoluzione dei sintomi dellattacco acuto equivalente o pi
veloce e causare una minore disabilit cronica e un tempo minore di assenza dal lavoro rispetto al trattamento medico
tradizionale con analgesici secondo necessit e consigli di riposare e di lasciare che il dolore guidi il ritorno allattivit
normale.
Una riattivazione graduale nellarco di giorni o di alcune settimane, combinato con la gestione comportamentale del dolore, non
porta a una grande differenza nella velocit del recupero dal dolore e dalla disabilit, ma induce una minore disabilit cronica e
una pi breve assenza dal lavoro.
Il consiglio di tornare al lavoro abituale entro un tempo breve pianificato pu condurre a periodi pi brevi di assenza dal lavoro.
Raccomandazioni
Non raccomandare o utilizzare il riposo a letto come trattamento per un semplice mal di schiena.
Alcuni pazienti possono essere confinati a letto per alcuni giorni come conseguenza del dolore, ma questo non deve essere
considerato un trattamento.
Consigliare ai pazienti di restare quanto pi possibile attivi e di continuare con le attivit quotidiane normali.
Consigliare ai pazienti di aumentare le attivit fisiche progressivamente nellarco di alcuni giorni o settimane.
Se il paziente sta lavorando, consigliargli di restare o di ritornare al lavoro il pi presto possibile probabilmente di beneficio.
Da RCGP 1996 Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain, London, Royal College of General Physicians, 1996.
Figura 9-24. Algoritmo B-2: gestione di assistenza primaria del mal di schiena semplice. MB, medico di base; FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei. (Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
584
Cause del dolore lombare

Ernia del disco
Oltre il 95% delle ernie discali lombari avviene a livello
di L4-L5 (segni a L5) o a livello di L5-S1 (segni a S1). Il
75% delle ernie dei dischi lombari si risolve spontaneamente entro 6 mesi. Il dolore e le parestesie agli arti sono
pi forti del dolore alla schiena. Solo il 5-10 % dei pazienti
con sciatica persistente richiede un intervento. I pazienti
con ernia del disco lombare sintomatica accertata trattata
chirurgicamente hanno un rischio 10 volte superiore di
sviluppare una successiva ernia discale rispetto alla popolazione generale.
Lernia acuta del disco di solito caratterizzata dallinsorgenza improvvisa di un dolore lombare e di un dolore radicolare allarto inferiore.
Dolore delle faccette articolari (elementi

posteriori)
Il 15-40% dei DL cronici dovuto a dolore delle faccette
articolari. Le faccette articolari della colonna sono le interfacce dove gli elementi posteriori di un segmento vertebrale entrano in contatto con lelemento posteriore successivo. Come altre articolazioni sinoviali, possono infiammarsi. Nella sindrome delle faccette articolari, il dolore
tipicamente aggravato dallestensione lombare (che comprime le articolazioni poste posteriormente) ed alleviato
dalla flessione lombare (che separa le superfici articolari).
La diagnosi clinica (senza specifici quadri agli esami neuroradiologici) ed una diagnosi di esclusione. Il dolore
spesso insorge acutamente con lestensione e la rotazione
della colonna lombare. Il dolore si presenta di solito come
non irradiato alla colonna lombare (a volte irradiato alle
natiche, raramente irradiato sotto il ginocchio). L80%
circa dei pazienti con sindrome delle faccette articolari presenta segni evidenti di una precedente ernia discale. La sindrome delle faccette articolari non presenta sintomi neurologici localizzati che ne accompagnano linsorgenza. Attacchi improvvisi di DL indicano pi facilmente un coinvolgimento delle faccette articolari; il dolore che aumenta con
regolarit pi comune nelle lesioni discali.
Una risposta drammatica alla manipolazione delle faccette suggerisce la diagnosi di sindrome delle faccette. Anche le infiltrazioni delle faccette con contrasto che danno
sollievo durante la fase anestetica depongono per la diagnosi di sindrome delle faccette.
Spondilolisi, spondilolistesi e lesioni della parte

intrarticolare
Definizioni
Parte intrarticolare area tra i processi articolari superiore e inferiore della vertebra, cio il punto in cui il
processo articolare si congiunge con il peduncolo (Fig.

9-25A).
Spondilolisi linea litica che incrocia la parte intrarticolare. Pu avvenire uno slittamento della vertebra
(spondilolistesi) (si vedano le Fig. 9-25B e C).
Spondilolistesi il risultante slittamento anteriore
della vertebra coinvolta sulla vertebra direttamente
sottostante (si veda la Fig. 9-25D).
La spondilolisi ha luogo pi comunemente nei bambini
piccoli che eseguono flessioni ed estensioni ripetitive della
colonna (ad es., ginnasti). La SPECT spesso conferma una
frattura da stress della parte intrarticolare (spondilolisi).
Spondilolisi
Meglio definita come frattura da stress della parte intrarticolare.
Predisposizione ereditaria.
Spesso vi una storia di flessioni ed estensioni ripetute
(ad es., capovolte nei ginnasti).
I sintomi di solito includono dolore lombare e occasionalmente dolore posteriore alle natiche e alle cosce
senza deficit neurologici.
La tomografia computerizzata a emissione di singoli fotoni (SPECT) mostra larea coinvolta.
Si esegue un test della cicogna con iperestensione di
un solo arto (si veda la Fig. 9-15) per evidenziare dolori da spondilolistesi localizzati. Il paziente sta in piedi
su un solo arto con il piede controlaterale appoggiato
sul ginocchio di appoggio. Il paziente poi iperestende
la colonna lombare. Una riproduzione del dolore lombare del paziente indica, fino a prova contraria, una
diagnosi di spondilolisi.
Spondilolistesi
Scivolamento di una vertebra su unaltra.
ROM della colonna lombare ridotto: un dato molto
importante nel valutare i bambini.
Prominenza sacrale con un gradino palpabile.
La lordosi lombare scompare (cifosi lombosacrale).
Ischiocrurali tesi.
Dolore lombare nel 75% dei casi.
Spesso spasmi lombari.
Natiche a forma di cuore.
Lo scivolamento si pu visualizzare in stazione eretta
vista lateralmente.
Obiettivi del trattamento sono la riduzione del dolore,
larresto della progressione dello scivolamento e una riduzione al minimo della deformit.
Trattamenti alternativi comprendono le osservazioni
seriali, gli esercizi di stabilizzazione lombare, lo stretching, il gesso a spiga, la fusione in situ, la laminectomia con fusione e la riduzione con fusione.
Articolazione tra
i corpi vertebrali
Articolazione
tra i processi
articolari
Articolazione
tra i processi
articolari
Vista laterale
Articolazione
tra i processi
articolari
Vista posteriore
Aposi
superiore
(faccetta)
Aposi
spinose
Aposi
trasversa
Collare
(difetto
spondilolitico
dellistmo)
Aposi
inferiore
(faccetta)
D
C
Figura 9-25. A, Viste laterale (sinistra) e posteriore (destra). B, In questa radiografia obliqua della colonna lombare di un
soggetto di sesso maschile di 17 anni, evidente la spondilolisi dellistmo a L5 senza (sinistra) e con (destra) disegnato
il cagnolino. C, I difetti spondilolitici dellistmo sono evidenti sulle radiografie oblique come collari su un cagnolino. D,
In questa radiografia laterale della colonna lombare di un paziente di 30 anni evidenziata la spondilolistesi (scivolamento) a livello di L4-5 (freccia). (A, Da Cole AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997; B-D, Da Micheli LS, Couzens GS: How I manage low back pain in athletes. Physician Sports Med
21[3]:182-194, 1993.)
586
Stenosi degenerativa della colonna lombare

La stenosi vertebrale si presenta classicamente con claudicatio neurogena.
Il dolore viene esacerbato dallo stare in piedi o dal
camminare.
Il dolore si irradia alle natiche e agli arti inferiori.
Il dolore diminuisce con la flessione lombare.
Si presenta di solito con un incremento progressivo e
lento dei sintomi vertebrali e radicolari, che si manifestano
camminando per distanze variabili. Si deve escludere la
claudicatio vascolare.
I pazienti con claudicatio vascolare di solito hanno
una storia di fumo, diabete mellito o iperlipidemia (Tabella 9-7) e polsi ridotti o assenti. Nella sindrome di
Leriche il paziente si presenta con claudicatio vascolare delle natiche e impotenza dovuta a malattia occlusiva dellaorta iliaca.
La stenosi lombare degenerativa una causa frequente
di dolore lombare disabilitante in pazienti di et superiore
a 50 anni. Lincidenza generale della stenosi vertebrale
lombare degenerativa varia dall1,8% all8% (DeVilliers e
Booysen 1976). La stenosi lombare causata da una riduTabella 9 7
Diagnosi differenziale tra claudicatio vascolare e
claudicatio neurogena
Claudicatio
vascolare
Claudicatio
neurogena
Distribuzione
Polpaccio o, meno spesso,
glutei
Glutei, coscia, polpaccio o intero

arto inferiore
Sintomi
Dolore crampiforme
Fattori trigger
Dolore crampiforme, ipoestesia,

ipostenia
Esercizio in qualsiasi postura

Fattori che alleviano il dolore
Stare in piedi o seduto
Distanza
Distanza per la claudicatio
fissa
Camminare, correre, stazione eretta

prolungata
Chinarsi in avanti, stare seduto o
in decubito
Distanza per la claudicatio variabile
Attivit
Camminare in salita provoca Assenza di dolore a camminare
dolore
in salita
Dolore ad andare in bicicletta Assenza di dolore ad andare in
bicicletta
Reperti clinici
Polso ridotto o assente
Perdita di peli, cute lucida
alle estremit
Una limitazione dei
movimenti lombari rara
Polso di solito normale

Assenza di perdita di peli o
modificazioni della cute
Una limitazione dei movimenti
lombari frequente
Modificata da Herkowitz HN: Spinal Stenosis: Clinical Examination. In Eilert RE

(ed): Instruct Course Lectures. Rosemont, Ill, AAOS, 1992.
zione dello spazio disponibile per gli elementi nervosi dovuta al riempimento del canale vertebrale con tessuto ipertrofico. Il processo inizia con la degenerazione delle faccette articolari e dei dischi intervertebrali, che determina
un restringimento del forame neurale e del canale vertebrale. La stenosi pu essere esacerbata dallassociazione di
instabilit vertebrale (definita come movimento superiore
a 3 mm tra le vertebre sulle radiografie dinamiche in laterale) o di restringimento congenito del canale vertebrale.
Arnoldi et al. (1976) hanno classificato la stenosi lombare in congenita, acquisita o combinata. Il termine stenosi centrale viene usato quando la compressione del sacco
durale la componente principale. La stenosi laterale si riferisce alla compressione della radice nervosa nei recessi laterali, nel forame neurale o lateralmente al forame neurale
(Kirkaldy 1978).
Sono stati descritti tre tipi di canale vertebrale: rotondo,
ovale e a trifoglio. I canali a trifoglio hanno la superficie di
sezione pi piccola e sono associati alla massima incidenza di
stenosi lombare sintomatica (Bolender et al. 1985).
La fisiopatologia pi frequente si ha quando le radici
nervose della colonna lombare che attraversano i recessi laterali sono compresse dalle faccette articolari ipertrofiche,
dal legamento giallo ripiegato e da un annulus fibroso protruso. Il processo di stenosi degenerativa pu anche essere
accompagnato dallo svilupparsi di uninstabilit spinale
segmentaria. Raccomandiamo lutilizzazione di radiografie
lombari preoperatorie in posizione prona e supina per valutare possibili instabilit segmentarie. Uninstabilit segmentaria documentata dalle proiezioni dinamiche unindicazione per un innesto intertrasversario concomitante
con la decompressione.
Quadro clinico della stenosi vertebrale
La maggior parte dei pazienti presenta allinizio una
lunga storia di dolore lombare con progressione del dolore
agli arti inferiori (complesso della claudicatio neurogena).
Amundsen et al. (1995) hanno riportato che i sintomi pi
frequenti nella stenosi vertebrale lombare sono il dolore
alla schiena (prevalenza del 95%), la claudicatio neurogena (91%), il dolore alla gamba (71%) e lipostenia
(31%). Nel 70% dei loro pazienti il dolore vertebrale e il
dolore alla gamba erano equamente distribuiti.
Sono di solito pochi i reperti fisici associati alla stenosi vertebrale. Amundsen et al. (1995) hanno riportato
alterazioni della sensibilit nel 51% dei pazienti, alterazioni
dei riflessi nel 47%, dolorabilit lombare nel 40%, mobilit
vertebrale ridotta nel 36%, SLR positivo nel 24% e ipostenia nel 23%. Un esame dopo esercizio (ad es., salire una
scala o camminare) pu rivelare unipostenia motoria pi
facilmente che un esame statico.
La chiave per diagnosticare correttamente la stenosi
vertebrale lombare il riconoscimento di una classica
storia di claudicatio neurogena. I pazienti con claudicatio
neurogena lamentano dolore, ipostenia, insensibilit, formicolio o crampi in una o entrambe le gambe. Questi sin-
tomi compaiono camminando o stando in piedi; stare seduti o piegarsi in avanti allevia in parte i sintomi. Il pedalare, che comporta la flessione in avanti, di solito tollerato dal paziente con stenosi lombare.
essenziale, considerando la scarsit dei reperti fisici,
escludere le condizioni che si potrebbero presentare con
dolore lombare e/o sintomi agli arti inferiori.
I pazienti con claudicatio vascolare hanno polsi ridotti, evidenza di malattie vascolari periferiche e riduzione
del dolore con il riposo pi che con la flessione in avanti.
Altre condizioni da considerare comprendono la neuropatia periferica, che si presenta con disestesie e parestesie pi
che con alterazioni delle attivit e delle posizioni, e lartrosi
dellanca, che spesso si presenta con dolore alle natiche, ma
provoca dolore alle anche con la rotazione interna e labduzione. Devono essere escluse condizioni come laneurisma
aortico, lartrosi del ginocchio, le patologie pelviche o sacrali, la
mielopatia cervicale, la sclerosi laterale amiotrofica, le malattie
demielinizzanti, la depressione o i tumori retroperitoneali.
Modalit diagnostiche
Le lastre lombari piane vengono impiegate per escludere tumori, fratture, infezioni, ecc. Nei pazienti che presentano segni consistenti con la stenosi vertebrale, necessaria la RM o la TC postmielografica per confermare la
compressione dellelemento neurale. Sul mielogramma,
lintrappolamento della radice nervosa nel recesso laterale
o la stenosi del canale centrale si presenta come un livello
di interruzione del materiale di contrasto. Herno et al.
(1994) hanno sottolineato che levidenza mielografica di
uninterruzione completa del materiale di contrasto (stenosi grave) si correla con un migliore risultato chirurgico.
Riew et al. (1998) hanno concluso che la TC postmielografica pi utile della RM come studio singolo per il
piano preoperatorio di decompressione della stenosi vertebrale lombare. Gli studi elettrofisiologici sono utili solo raramente nella valutazione della stenosi lombare.
Storia naturale del trattamento conservativo
Johnsson et al. (1992) hanno studiato la progressione
dei sintomi oltre un periodo di 4 anni in 32 pazienti con stenosi lombare che hanno rifiutato lintervento chirurgico o
non erano idonei dal punto di vista medico. Il 70 % dei pazienti era immutato a un follow-up dopo 4 anni. Del rimanente 30%, met era migliorato e met peggiorato. I risultati
dello studio prospettico Maine Lumbar Spine Study, part 3
(Atlas et al. 1996), hanno dimostrato che a 1 anno lesito
del trattamento operatorio della stenosi lombare sintomatico
superiore rispetto al trattamento non operatorio. I pazienti
operati hanno mantenuto per 3 anni un risultato migliore.
Trattamento conservativo della stenosi lombare
Raccomandiamo luso dellalgoritmo impiegato da Hilibrand e Rand (1999) (Fig. 9-26) per il trattamento non
operatorio della stenosi vertebrale lombare degenerativa.
587
Paziente con
stenosi lombare
Assenza di sintomi
Sintomi
Nessun passo
ulteriore
FANS
Terapia sica
Riduzione del peso
Infruttuoso
a 6-12 settimane
Esami
neuroradiologici
Riuscito
Nessun
ulteriore passo
Stenosi
grave
Stenosi da lieve
a moderata
Stenosi
minima
Intervento
Steroidi
epidurali
Ricercare altre
cause
Invio a specialisti
Infruttuoso
Intervento
Riuscito
FANS
Terapia sica
Riduzione del peso
Figura 9-26. Algoritmo per il trattamento conservativo della stenosi lombare degenerativa. (Da Hilibrand AS, Rand N: Degenerative lumbar stenosis: diagnosis and management. J Am Acad
Ortho Surg 7:239-248, 1999.)
I FANS, se non sono controindicati, fanno parte del

trattamento iniziale. La terapia fisica viene impiegata utilizzando una modificazione del programma di esercizi standard per il dolore lombare. Esercizi posturali in flessione
sono combinati con la stabilizzazione pelvica e il condizionamento aerobico. Lesercizio con la bicicletta viene consigliato perch la leggera flessione in avanti tipicamente
ben tollerata da questi pazienti. Pu anche essere utile un
tutore posteriore sagomato in leggera flessione in avanti,
ma lindossare a lungo il tutore potrebbe condurre a un decondizionamento del tronco.
Liniezione epidurale di steroidi (IES) viene usata frequentemente per trattare pazienti con stenosi lombare.
Cuckler et al. (1985) hanno condotto uno studio prospettico randomizzato in doppio cieco degli steroidi epidurali in
pazienti con sintomi radicolari lombari, met dei quali
aveva una diagnosi di stenosi lombare. Nei pazienti con
588
stenosi vertebrale, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nel miglioramento dei sintomi tra
la IES e il placebo a 24 ore e a 1 anno. Tuttavia, uno studio simile di Dilke et al. (1973) ha dimostrato un miglioramento statisticamente significativo (p <0,05) nel dolore
a breve termine e nelle misure funzionali.
Hilibrand e Rand (1999) riservano luso di iniezioni
epidurali steroidee alle stenosi lievi o moderate e con importanti comorbilit mediche, per le quali la terapia fisica
e altri trattamenti medici non hanno dato risultati.
Trattamento chirurgico (Fig. 9-27)
Il tasso di successo del trattamento chirurgico per la
stenosi lombare varia tra il 57% e l85% (Spengler 1987;
Hilibrand 1999). Si raccomanda una valutazione diagnostica completa per identificare qualsiasi cambiamento patologico degenerativo associato come la spondilolistesi,
linstabilit segmentaria o la scoliosi che potrebbe richiedere una stabilizzazione in aggiunta alla decompressione.
Sindrome del piriforme (pseudosciatica)

Questa sindrome risulta dalla compressione o infiammazione del nervo sciatico dovuta al fatto che decorre sotto
o attraverso il muscolo piriforme fin nelle natiche. Il paziente si presenta con pseudosciatica dolore alle natiche
e alla gamba. Avvertono dolore alla palpazione del muscolo piriforme. Il 50% dei pazienti ha un DL; il 23% ha
una dispareunia. Per distinguere la sindrome del piriforme
dalla radicolopatia lombare si esegue un test di tensione
del nervo (positivo in questultima). Per distinguere la
sindrome del piriforme dalla sacroileite, riguardare le radiografie del bacino. Nelle sacroileiti devono essere evidenti le sclerosi o le irregolarit delle articolazioni SI (Tabella 9-8).

Breve descrizione degli approcci
estensorio e flessorio
Nei pazienti con DL e concomitante dolore irradiato alla
gamba, McKenzie (1981) ha descritto un fenomeno clinico
conosciuto come centralizzazione. Nella metodica di
McKenzie, ci che si ricerca tramite la valutazione meccanica e quella manipolativa una modificazione nella localizzazione del dolore da periferico (o distale) a centrale (o
prossimale).
La scelta dei movimenti da utilizzare allinizio da parte
del terapista basata sulla patologia presunta (ad es., discogenetica rispetto a dolore agli elementi posteriori), sullo
schema del dolore e su una riuscita centralizzazione del dolore. Di nuovo, questo approccio sottovaluta limportanza
di una valutazione completa che permette al medico di
classificare accuratamente laffezione inviata al terapista
per il trattamento di un problema discogenetico, delle faccette articolari posteriori o altro.
Approccio estensorio
Come linea guida molto generale, lapproccio estensorio
(si veda oltre) il pi usato nella patologia discale; i sintomi si riducono con estensioni ripetute nellesame degli
schemi motori e il dolore si centralizza con lestensione.
Gli esercizi in estensione possono ridurre la pressione
intradiscale, inducendo una migrazione anteriore del
nucleo polposo che si allontana dalla zona della compressione patologica.
Gli esercizi in estensione possono di fatto peggiorare i
sintomi in pazienti con unampia ernia centrale, una
stenosi foraminale o unernia foraminale.
Candidato alla chirurgia con stenosi lombare
Spondilolistesi
Assenza di spondilolistesi
Figura 9-27. Algoritmo per il trattamento chirurgico della stenosi lombare

degenerativa. (Da Hilibrand AS, Rand N:
Degenerative lumbar stenosis: diagnosis
and management. J Am Acad Ortho
Surg 7:239-248, 1999.)
Stabile
Instabile (>3 mm
su lastra dinamica)
Fusione
strumentazione
Instabile
(grado II o >3 mm su
lastra dinamica)
Scoliosi minima
o assente
Scoliosi
signicativa
Solo
decompressione
lombare
Fusione
strumentazione
Fusione
strumentazione
Stabile
Fusione
in situ
589
Tabella 9 8
Reperti frequenti nelle affezioni della colonna lombare Riassunto
Ernia del disco lombare (nucleo polposo)
Riproduzione o esacerbazione dei sintomi sciatalgici con i test di
tensione del nervo (SLR, test di Lasgue, test della caduta, segno
della corda dellarco).
Possibile deficit del motoneurone superiore se la lesione sopra

il livello della cauda equina.
Dolore lombare meccanico
Riproduzione della sciatica con la flessione della colonna lombare.
Dolorabilit della muscolatura paraspinale.
Riproduzione della sciatica con il test SLR (altamente specifico).
Spasmo della muscolatura paraspinale (variabile).
Dolorabilit allincisura sciatica.
Sintomi esacerbati dalla flessione in avanti e alleviati dal riposo.
Spasmo della muscolatura lombare o inclinazione laterale opposta

alla radice nervosa coinvolta (variabile).
Inclinazione laterale (variabile).
Deficit neurologico nella distribuzione delle radici nervose coinvolte

(variabile).
Esacerbazione del dolore alla prova di Valsalva (ad es., starnuto, tosse
o defecazione).
Esame neurologico normale, dolore confinato localmente alla

zona lombare.
Rotture annulari
La RM correlata al lato (D o S) e al livello neurologico osservato

nellesame.
Dolore lombare pi forte del dolore alla gamba.
Stenosi vertebrale
La discografia consente la diagnosi.
Claudicatio neurogena crampi allarto inferiore e dolore o

insensibilit alla schiena, che aumentano camminando per distanze
variabili e si riducono con linclinazione in avanti, da posizione seduta
o sdraiata. Di solito bilaterale e non segue schemi dermatomerici.
Il dolore peggiora con la manovra di Valsalva, la tosse, stando in piedi

piegati in avanti o seduti piegati in avanti.
Perdita della lordosi lombare normale.
Artropatia delle faccette articolari
Segno distintivo il cambiamento della gravit del sintomo con il

cambiamento della posizione.
Dolore allestensione della colonna e inclinazione laterale ipsilaterale.
Segni di tensione del nervo presenti allesame, ma negativi i reperti

radiografici di conflitto del nervo.
TC e mielogramma negativi per ernia del disco.
Lestensione passiva della colonna riproduce i sintomi della gamba.
Punto dolorabile unilaterale localizzato posteriormente sopra le

faccette articolari.
Di solito, i reperti neurologici come le alterazioni dei riflessi e i deficit

motori o sensitivi sono modesti.
Il dolore bloccato bene dalliniezione nelle faccette articolari di

lidocaina e/o steroidi.
Deficit motori o sensitivi variabili (ad es., riduzione o perdita del

riflesso achilleo, ipotrofia dei muscoli della coscia, del polpaccio e dei
dorsiflessori della caviglia).
Infezione
I segni di tensione dei nervi sono di solito assenti.
Tasso elevato di VES; la conta dei globuli bianchi pu essere normale.
Evidenza radiografica di ipertrofia delle faccette, restringimento del

disco, restringimento dello spazio interlaminare.
Si pu avere unemocultura o un test alla tubercolina positivo.
Spondilolisi lombare
Definita meglio come frattura da stress dellistmo.
Dolorabilit lombare a livello dellalterazione (variabile).
Lordosi lombare ridotta (variabile).
Lesione da iperestensione ripetitiva.
SPECT e scintigrafia ossea positive.
Dolore aggravato dallestensione, alleviato dalla flessione.
Tensione degli ischiocrurali con il test di SLR ed esame passivo
dellarco di movimento.
Dolore esacerbato dalliperestensione della colonna lombare
(estensione passiva, estensione attiva, test di estensione di una
gamba) (frequente).
Le radiografie possono mostrare unerosione del bordo del piatto

vertebrale, uno spessore del disco intervertebrale ridotto. Si pu
evidenziare unerosione ossea o una formazione ossea reattiva.
Gli esami neuroradiologici con leucocita targato con citrato di calcio
o con indio possono essere positivi.
Neoplasie maligne
VES aumentata, possibile anemia.
Attivit blastica o erosione ossea sulle radiografie.
I livelli di antigeni prostato-specifici (APS) o di fosfati alcalini possono
essere elevati.
La TC localizza le lesioni corticali prima delle radiografie.
RM per i tumori dei tessuti molli (midollo spinale).
Si possono avere segni di spondilolistesi associata, se presente.
Scintigrafia ossea utile per la dimostrazione precoce di lesione

blastica.
Frattura lombare
Sindrome della cauda equina (a insorgenza brusca)
Storia di trauma (pu essere un trauma minore in paziente

osteoporotico).
Incapace di evacuare o stare in piedi.
Dolorabilit a livello della lesione.
Distribuzione a sella di anestesia allarto e al perineo.
Tumefazione localizzata ed ematoma o ecchimosi.
Deficit sensitivo o motorio profondo diffuso o progressivo negli arti

inferiori.
Possibile deficit del motoneurone inferiore per lesione della cauda

equina o delle radici nervose (variabile).
Dolore alle gambe bilaterale e dolore forte alla schiena.
Perdita di tono sfinterico anale, incontinenza fecale.
590
Reperti frequenti nelle affezioni della colonna lombare Riassunto
Spondilolistesi
Discite
Rigidit degli ischiocrurali.
Di solito tra 1 e 18 anni di et.
Inversione della curva lombare.
Esordio improvviso di dolore lombare acuto.
Alla palpazione si rileva spesso un gradino.
Febbre, malessere e irritabilit.
Slittamento sulle radiografie laterali.
VES e livelli di proteina C-reattiva elevati.
Difetto bilaterale dellistmo (di solito L5 su S1).

Disfunzione dellarticolazione sacroiliaca (SI)
Affezioni infiammatorie della colonna
Insorgenza graduale prima dei 40 anni di et.
Sensibilit della SI alla palpazione, spesso positivo il test di FABER (si

veda la Fig. 9-3).
Rigidit mattutina marcata.
Dolore lombosacrale con irradiazione a natiche, inguine o coscia.
Coinvolgimento delle articolazioni periferiche.
Spesso sclerosi o irregolarit dellarticolazione SI ai raggi X.
Potrebbe coesistere irite (occhio), prurito o perdita dalluretra (di Reiter).
Conferma con iniezione di mezzo di contrasto nella SI.
Si pu poi dare inizio a un allenamento cardiovascolare

con esercizi che vanno dalla posizione neutra allestensione nei pazienti per evitare che il dolore si aggravi durante lesercizio aerobico (ad es., luso di una stabilizzazione in acqua o di macchina per lo sci di fondo).
Approccio flessorio
Lapproccio flessorio viene adottato molto frequentemente nei pazienti che lamentano dolore allelemento vertebrale posteriore (ad es., alle faccette). In questi pazienti,
i sintomi si riducono dopo flessioni ripetute nellesame degli schemi motori e il dolore si centralizza con la flessione.
Gli esercizi in flessione (si veda oltre) possono agire riducendo la compressione delle faccette articolari e
procurare uno stiramento della muscolatura, dei legamenti e delle strutture miofasciali lombari.
La flessione aumenta di fatto la pressione intradiscale
ed esacerba i sintomi discogenetici.
Nei pazienti con dolore agli elementi vertebrali posteriori gli esercizi di condizionamento cardiovascolare
possono iniziare con la cyclette in leggera flessione lombare o con esercizi di stabilizzazione in acqua in leggera
flessione lombare. Queste attivit sistemano la colonna
in una posizione che va da neutra alla flessione.
Programmi di esercizi per il dolore lombare

Sono numerosi i programmi di esercizi proposti per il dolore lombare acuto, tra cui quelli descritti da McKenzie
(principalmente esercizi di estensione) (1981), Williams
(1937), Aston (1999), Heller (1991) e Feldenkrais (Lake
1985) e altri programmi di stabilizzazione lombare, di stretching e di condizionamento aerobico.
Metodo di McKenzie
Il metodo di McKenzie uno dei pi popolari fra i molti
programmi di trattamento conservativo della colonna. un
metodo di diagnosi e trattamento basato su schemi motori

della colonna (Fig. 9-30). Per qualsiasi condizione patologica della colonna, alcuni movimenti aggravano il dolore e
altri lo alleviano. Poich il metodo di McKenzie funziona
meglio per il dolore acuto che risponde allestensione, alla
mobilizzazione e agli esercizi lombari, la tecnica stata erroneamente definita come un programma di esercizi in
estensione. McKenzie, di fatto, propone schemi di movimento e posizioni sia in flessione sia in estensione, che pi
sono efficaci nel ridurre i sintomi del paziente.
Il metodo di McKenzie complesso e molto stato
scritto per spiegarne le basi teoriche. Nel testo The Lumbar
Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy (1981), McKenzie
classifica il DL in base a schemi di movimento, posizioni
vertebrali e risposte al dolore e descrive una sindrome posturale, un derangement e una disfunzione. Ogni quadro
ha un trattamento specifico che comprende leducazione e
alcune forme di correzione posturale. Una spiegazione di
fondo del metodo la seguente.
Alcuni stadi della cascata degenerativa lombare creano
sintomi a causa di anomalie anatomopatologiche, che possono essere modificate positivamente dal posizionamento
delle vertebre. Questa ipotesi ha generato numerose forme
di manipolazione vertebrale, incluse la chiropratica e losteopatia.
La tecnica di McKenzie una forma pi passiva di
manipolazione vertebrale nella quale il paziente a produrre il movimento, la posizione e le forze che migliorano
la condizione. Esempi di alterazioni anatomopatologiche
sono la rottura dellannulus e linfiammazione acuta delle
faccette. Estensioni lombari ripetute possono ridurre ledema e la migrazione nucleare nella rottura dellannulus o
possono riallineare larticolazione delle faccette in modo
tale da ridurre linfiammazione e lo stimolo doloroso. Tramite prove ed errori si possono trovare il programma di posizione e gli esercizi che danno maggior sollievo ai sintomi
del paziente (si veda la Fig. 9-30).
B
Figura 9-28. A, Variazioni in percentuale della pressione (o carico) sul terzo disco lombare in varie posizioni
in soggetti viventi. B, Variazioni in percentuale della pressione (o carico) sul terzo disco lombare durante vari
esercizi di rinforzo muscolare in soggetti viventi. (A e B, Da Nachemson AL: The lumbar spine, an orthopaedic challenge. Spine 1:59-71, 1976.)
591
592
Vista sagittale
Vista assiale
C
Figura 9-29. Le forze applicate in un carico di compressione asimmetrica del disco provocano la
migrazione del nucleo polposo in direzione opposta al carico. Creano inoltre una tensione verticale
sullannulus, opposta al carico. A, Durante la compressione anteriore associata al nostro stile di vita
in flessione, questi stress sono focalizzati sulla parte posteriore dellannulus, scatenando frequentemente dolore. B, Nei pazienti con una preferenza direzionale per lestensione, la compressione
posteriore del carico in estensione potrebbe invertire la direzione degli stress, riducendo quelli sul
complesso nucleo-annulus posteriore correlati allo stile di vita. Il dolore poi si centralizza e scompare. C, Se le forze di carico asimmetrico anteriore creano nel disco un gradiente di pressione sufficiente per dislocare significativamente il contenuto nucleare contro lannulus opposto, si pu sviluppare unernia, come mostrato in questo esempio di ernia posteriore. (A-C, Da Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Artista: C. Boyter.)
Gli esercizi ciclici per il ROM (di solito in estensione

passiva) sono la pietra angolare del programma di McKenzie. Questi esercizi ripetitivi centralizzano il dolore e alcune posture prevengono lo stress di fine corsa. Gli esercizi
in flessione lombare possono essere aggiunti in seguito,
quando il paziente ha un completo ROM del rachide.
Il trattamento si basa sulla valutazione della localizzazione del dolore e delle manovre che cambiano la localizzazione del dolore da riferito a centralizzato (Fig. 9-31).
Una volta identificati, la direzione di esercizio e il movimento (ad es., lestensione) vengono utilizzati per il trattamento. Il termine centralizzazione, cos come lo intende
McKenzie, si riferisce a un rapido cambiamento nella localizzazione percepita del dolore da distale o periferica a prossimale o centrale. Donelson e colleghi (1990) hanno riferito
una centralizzazione di un dolore asimmetrico o irradiato
nell87% dei pazienti durante le prime 48 ore di trattamento.
Perch possa centralizzare il dolore, il movimento deve
essere eseguito pi volte, poich spesso il movimento iniziale aggrava o intensifica il dolore. La centralizzazione
compare anche pi rapidamente se i movimenti iniziali
vengono eseguiti passivamente fino a fine corsa. La centralizzazione avviene molto frequentemente con movimenti di
estensione, a volte con movimenti laterali e solo raramente
con la flessione.
Figura 9-30. Nellesame secondo McKenzie, il paziente viene valutato in sequenza con movimenti ripetuti fino a fine corsa,
eseguiti autonomamente. I test vengono praticati con il paziente in stazione eretta (se i sintomi lo permettono) e in decubito, prima in flessione, poi in estensione (A-D). Quando lesame della ricerca del limite in flessione e in estensione non rivela una direzione in grado di centralizzare, il test continua con la traslazione laterale bilaterale (E ed F, anchessa eseguita
con il paziente in stazione eretta e in decubito) e con la flessione-rotazione da supino (G). Nel test del limite di traslazione
laterale, lesaminatore pu tenere ferme le spalle del paziente mentre questultimo muove il bacino lateralmente (E); nella
traslazione laterale (F) e nella flessione-rotazione (G), lesaminatore pu anche applicare unulteriore pressione a fine corsa.
Una volta identificata la direzione di fine corsa che riduce il dolore, il medico pu applicare unassistenza passiva per testare il movimento, fino a esercitare una mobilizzazione a fine corsa. Il miglioramento e la guarigione clinica richiedono solo
raramente una manipolazione a fine corsa in quella direzione specifica: necessaria solo per iniziare o facilitare il processo
di centralizzazione/abolizione.
Per garantire un esame sicuro e massimizzare linformazione ottenuta, il numero di ripetizioni realizzate durante la valutazione dettato dalla risposta dei sintomi. La valutazione continua nella visita di controllo del giorno seguente, che fornisce unulteriore opportunit di valutare laccuratezza, lattendibilit e la consistenza dei risultati della valutazione iniziale.
Se viene identificata una preferenza direzionale, i movimenti con i quali si valutato larco di movimento diventano il
programma di esercizi terapeutici da fare a casa. Allo stesso tempo, il paziente evita temporaneamente le posizioni, le attivit e gli esercizi eseguiti in una direzione che esacerba i sintomi. (A-G, Da Donelson RG: Mechanical assessment of low
back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Artista: C. Boyter.)
593
594
CENTRALIZZAZIONE
PERIFERIZZAZIONE
Figura 9-31. La centralizzazione una modificazione rapida del dolore ottenuta con manovre che fanno s che un dolore periferico o distale diventi pi centralizzato (auspicabile). Il contrario (periferizzazione del dolore) non va n ricercato n auspicato. (Da Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Artista: C. Boyter.)
McKenzie ha riferito che il 98% dei pazienti che lamentavano sintomi da meno di 4 settimane e hanno risentito una centralizzazione durante la valutazione iniziale ha
avuto risultati buoni o eccellenti; il 77% dei pazienti con
sintomi subacuti (da 4 a 12 settimane) ha avuto risultati
buoni o eccellenti se il dolore si centralizzato nella valutazione iniziale. Un clinico critico dovrebbe sempre tenere
a mente il comportamento autolimitativo tipico del dolore
lombare (ad es., 90% di risoluzioni a 6 settimane).
Il vantaggio di questo programma che d ai pazienti
la comprensione della loro condizione e la responsabilit di
mantenere un allineamento e una funzione adeguati. Gli
svantaggi sono che il programma richiede una partecipazione attiva e volenterosa del paziente, che deve riuscire a
centralizzare il dolore; i risultati migliori si ottengono nei
pazienti con dolore acuto rispetto a quelli con dolore cronico; per ottenere i risultati migliori il programma molto
complesso richiede un terapista addestrato nelle tecniche
di McKenzie.
Ogni movimento viene portato a fine corsa in modo ripetitivo finch il dolore distale continua a ridursi. McKenzie sottolinea limportanza di portare il movimento al limite consentito al paziente onde osservare accuratamente
i cambiamenti nello schema del dolore. Se i sintomi distali
peggiorano, quel movimento specifico viene interrotto. La
localizzazione del dolore in queste manovre viene attentamente osservata e registrata.
Basandosi sulla risposta clinica alla centralizzazione, si
insegna al paziente a eseguire a casa esercizi della colonna
in quella direzione di movimento (solitamente estensione).
Ad esempio, per un paziente con dolore acuto, il programma di esercizi autogestiti pu comprendere unestensione da posizione prona per pochi secondi alla volta, con
una serie di 10 ripetizioni eseguite ogni ora o due. Al paziente viene insegnato anche a modificare le posizioni di riposo (per sedersi, stare in piedi e sdraiarsi) e le posture di
lavoro in modo da mantenere la centralizzazione ed evitare
la periferizzazione.
La maggior parte dei pazienti ha una centralizzazione
del dolore entro i primi 2 giorni o anche prima. Di nuovo,
i risultati del trattamento nei centralizzatori sono decisamente buoni.
McKenzie ha classificato i movimenti lombari che
hanno il potenziale di centralizzare i sintomi in estensione,
flessione, flessione laterale, rotazione e scivolamento laterale (combinazione di flessione laterale e rotazione). Possono essere usati individualmente o in modo combinato per
ridurre il dolore periferico. La riduzione dei sintomi in assenza di gravit (posizione prona) in alternativa a quella
che si ha in posizione soggetta alla gravit (stazione eretta)
aumenta ulteriormente il numero di combinazioni di movimenti lombari che il terapista deve comprendere e possibilmente usare nel tentativo di centralizzare i sintomi. Il risultato che sono disponibili oltre 40 differenti programmi
di esercizi e lapplicazione del programma appropriato pu
richiedere una complessa personalizzazione.
Esercizi in flessione di Williams (Fig. 9-37)
Gli obiettivi di questi esercizi isometrici in flessione,
sviluppati negli anni Trenta, sono (1) allargare il forame
Dolore lombare acuto
McKenzie
McKenzie raccomanda che questo protocollo venga attuato

da un terapista preparato in modo specifico sul metodo
McKenzie, per assicurare un esame appropriato e una corretta
applicazione del trattamento basato sul miglioramento
clinico del paziente indotto da manovre specifiche. Per
determinare quale esercizio produce una centralizzazione, il
fisioterapista testa il paziente con una serie standardizzata di
movimenti lombari, come ad esempio la flessione,
lestensione (Fig. 9-32), la flessione laterale, la rotazione e
la traslazione laterale (una combinazione di flessione
laterale e rotazione). Una volta identificato il movimento (di
solito lestensione o la flessione laterale) che riduce i sintomi
periferici, il terapista insegna al paziente a eseguire un
programma di esercizi individualizzato in quella direzione di
movimento. Il movimento viene eseguito ripetutamente fino
ai limiti dellarco di movimento passivo. Si sospendono le
manovre che periferizzano o esacerbano il dolore.
Ripetere in stazione eretta i movimenti a fine
arco di movimento
Piegamento allindietro (estensione) (Fig. 9-33):

Il paziente sta in stazione eretta con i piedi leggermente
divaricati (A). Pone le mani sui fianchi con le dita che
puntano allindietro. Si piega allindietro (dalla vita) il pi
possibile, usando le mani come fulcro (B); tiene le
Figura 9-33. Estensione del tronco in stazione eretta.
ginocchia estese. Tiene questa posizione per 1-2 secondi,

poi ritorna alla posizione di partenza. Questo esercizio
incorpora leffetto della forza di gravit, perch viene
realizzato in stazione eretta.
Traslazione laterale (Fig. 9-34).
Piegamento in avanti (flessione lombare).
Movimenti a fine arco di movimento da sdraiato
Figura 9-32. Estensione passiva del tronco.
Estensione passiva da posizione prona (Fig. 9-35):

In questo esercizio, il paziente giace in posizione prona,
con le mani poste sotto le spalle (A), poi si solleva
estendendo lentamente i gomiti (B) mentre tiene il
bacino, le anche e le gambe rilasciate (questo permette
595
596
Dolore lombare acuto (continuazione)
McKenzie
Figura 9-34. Traslazione laterale del tronco.
alla schiena di incurvarsi). Tenere questa posizione per 1-2

secondi, poi riportare lentamente il corpo al terreno.
Questo esercizio elimina leffetto della gravit perch
realizzato da posizione prona.
Ginocchia al petto da posizione supina (Fig. 9-36):
Il paziente giace in posizione supina, con le ginocchia
flesse e i piedi piatti sul pavimento o sul letto (A). Pone le
mani intorno alle ginocchia (B) e tira lentamente
entrambe le ginocchia pi possibile verso il petto (C);
questa posizione viene tenuta per 1-2 sec, poi si
riabbassano lentamente i piedi alla posizione iniziale. Il
paziente non deve alzare la testa mentre esegue lesercizio
o estendere le gambe quando le abbassa.
Spostamento laterale delle anche dalla linea mediana da
posizione prona (paziente con sintomi unilaterali):
Il paziente giace in posizione prona, braccia lungo i
fianchi, muove le anche in direzione opposta alla zona
dolente e tiene questa posizione per alcuni secondi (B).
Con le anche decentrate, pone i gomiti sotto le spalle e si
appoggia sugli avambracci (C e D); si rilascia in questa
posizione per 3-4 min. Il paziente pu poi eseguire la
manovra di estensione da posizione prona, tenendo le
anche decentrate.
Flessione da posizione seduta:
Il paziente siede sul bordo di una sedia o uno sgabello
stabile, con le ginocchia separate e le mani appoggiate
sulle ginocchia (A). Si piega in avanti a livello del bacino
fino a toccare il pavimento con le mani. Tiene questa
posizione per 1-2 sec e poi lentamente ritorna diritto. Una
volta in grado di piegarsi in avanti senza disagio, il
paziente pu afferrare con le mani le caviglie e accentuare
il piegamento (B).
Figura 9-35. A e B, Estensione

passiva del tronco.
continua
Dolore lombare acuto (continuazione)
McKenzie
Figura 9 -35. Continuazione
B
Figura 9-36. A-C, Ginocchia al petto in decubito supino.
597
598
oppure
oppure
Figura 9-37. Esercizi posturali di Williams.
intervertebrale e le articolazioni delle faccette articolari per

ridurre la compressione del nervo, (2) stirare i flessori dellanca e gli estensori della colonna, (3) rafforzare i muscoli
addominali e glutei e (4) ridurre la fissazione posteriore
della giunzione lombosacrale. Un problema di questo metodo che le manovre in flessione aumentano sicuramente la pressione intradiscale, aggravando forse i dischi
erniati o protrusi. Secondo Nachemson (1981), il primo
esercizio di Williams aumenta la pressione intradiscale
fino al 210% di quella che si ha in stazione eretta (si
veda la Fig. 9-35). Tre dei sei esercizi aumentano la
pressione intradiscale e questi tre sono controindicati nei
pazienti con ernia discale acuta.
Programmi di stabilizzazione lombare
Non esistono evidenze che un ritorno precoce allattivit aumenti la probabilit di recidiva del dolore alla
schiena. Al contrario, individui fisicamente allenati hanno
attacchi di DL in minor numero e di minor durata e tollerano meglio il dolore. Con una migliore comprensione della
biomeccanica vertebrale, delle attivit specifiche e delle posizioni che aumentano i carichi sulla colonna si pu evitare
un nuovo episodio. Numerosi studi hanno dimostrato che i
pazienti con DL possono eseguire attivit selezionate quasi
normalmente senza che il dolore aumenti. Le meccaniche
del corpo che evitano posizioni dolorose sono chiamate
meccaniche prudenziali o preventive. Le meccaniche del
corpo che cercano di superare la condizione con sforzi muscolari e la conoscenza delle posizioni del corpo hanno portato alla strutturazione di esercizi di stabilizzazione.
Le Back Schools, che si sono guadagnate una posizione
di preminenza negli anni Settanta, forniscono educazione
e informazioni sulle meccaniche preventive del corpo per

le attivit della vita quotidiana, ma non forniscono tecniche per chi esegue lavori pesanti o per gli atleti con elevate
prestazioni, che richiedono meccaniche dinamiche, balistiche del corpo per attivit di alto livello. I professionisti con
un passato di arti marziali o di allenamento sportivo e alcuni terapisti con influenze europee nellallenamento hanno
sviluppato lallenamento di stabilizzazione soprattutto per
questi pazienti.
La premessa di fondo dellallenamento di stabilizzazione che si pu insegnare a un individuo con dolore alla
schiena (considerato una condizione instabile) a stabilizzare la condizione patologica dolorosa con lo sviluppo muscolare e con schemi di movimento che permettono un ritorno indolore a livelli di attivit funzionali pi che normali. Lallenamento di stabilizzazione incorpora quasi tutti
gli aspetti del trattamento conservativo: educazione, meccaniche del corpo, terapia manuale, tecnica di McKenzie,
esercizi di Williams, yoga, arti marziali, lavoro pesante e recupero funzionale. Le tecniche dellallenamento di stabilizzazione sono state ampiamente descritte in molti testi e videocassette e vengono utilizzate da molti terapisti che trattano atleti di alto livello con dolori alla schiena.
Lobiettivo principale del programma di stabilizzazione lombare quello di costruire una muscolatura che stabilizzi il dorso,
con contrazioni dei muscoli addominali che procurino un effetto
corsetto sulla colonna lombare. Questa concezione basata
sul presupposto che il movimento di un segmento lombare
leso pu creare un anello debole nella catena cinetica, con
conseguente predisposizione al reinfortunio. Il programma
viene utilizzato insieme ad altri metodi volti a controllare
il dolore acuto (come i FANS). Si insiste nellatteggiare la
colonna in un orientamento non doloroso, denominato colonna neutra. In questa configurazione, vengono poi eseguiti
quotidianamente gli esercizi di stretching e di ROM. Si consiglia la supervisione di un allenatore adeguatamente preparato.
La seconda fase del trattamento consiste in tecniche di
mobilizzazione attiva delle articolazioni, compresi gli esercizi di estensione in posizione prona e in stazione eretta, e
alternando flessioni ed estensioni di media ampiezza in 4
posizioni. Partendo da semplici flessioni per il rinforzo dei
599
muscoli addominali si progredisce a elevazioni dinamiche,

come lesercizio a dead bug (cimice morta) che usa movimenti alternati di gambe e braccia da posizione supina. Si
eseguono curl-up diagonali ed esercizi su piano inclinato.
Si possono aggiungere progressioni verso esercizi aerobici, esercizi con la palla e allenamenti con pesi (si veda la
tabella seguente). Il termine del programma stabilito in
base al miglioramento della funzionalit massima, il punto oltre il quale non vi sar un ulteriore miglioramento funzionale con laggiunta di altri esercizi.
Programma di esercizi di stabilizzazione lombare

Estensibilit dei tessuti molli
Unit muscolotendinea degli ischiocrurali.
Unit muscolotendinea del quadricipite.
Unit muscolotendinea dellileopsoas.
Unit muscolotendinea del gastrocnemio-soleo.
Rotatori interni ed esterni dellanca.
Mobilit articolare
Mobilit segmentaria della colonna lombare
Estensione.
Flessione (in scarico).
ROM dellanca.
Mobilit segmentaria del torace.
Programma di stabilizzazione
Trovare la posizione neutra
In piedi.
Seduto.
Nel salto.
Prono.
Contrazioni dei glutei da proni
Con elevazioni degli arti superiori.
Con elevazioni alternate degli arti superiori.
Con elevazioni degli arti inferiori.
Con elevazioni alternate degli arti inferiori.
Con elevazioni degli arti inferiori e superiori.
Con elevazioni alternate degli arti inferiori e superiori.
Blocco esterno del bacino da posizione supina.
Progressione degli esercizi del ponte
Posizione base.
Una gamba elevata con i pesi alla caviglia.
Stepping.
Equilibrio sulla palla ginnica.
Quadrupedia
Con movimenti alternati degli arti inferiori e superiori.
Stabilizzazione in ginocchio
Due ginocchia.
Un solo ginocchio.
Affondi con o senza carico.
Rinforzo sul muro dei quadricipiti.
Cambiamento di posizione con controllo posturale
Programma per gli addominali
Flessioni in avanti.
Dead bug, sostenuto e non sostenuto.
Movimenti diagonali.
Movimenti diagonali su panca inclinata.
Abbassare gli arti inferiori tesi.
Programma ginnico
Trazioni per il grande dorsale.
Pressa ad arti inferiori angolati.
Affondi.
Panca per liperestensione.
Esercizi generali per la parte superiore del corpo.
Programma aerobico
Cammino in progressione.
Nuoto.
Cyclette.
Macchina per sci di fondo.
Corsa inizialmente supervisionata su tapis roulant.
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Capitolo 10
Termini pi comuni, terapie
fisiche e tecniche utilizzate
nella riabilitazione
delle lesioni ortopediche
Anna Williams, PT, MS
Cinematica
Terminologia delle contrazioni muscolari
Terminologia dellattivit muscolare
Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione
Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione
Cinematica
Viene definita cinematica la scienza del movimento dei
corpi nello spazio (Smith et al, 1996). Con il termine movimento si pu indicare lo spostamento di un singolo punto
del corpo, la posizione di pi segmenti, la posizione di una
singola articolazione o il movimento che avviene tra superfici articolari adiacenti. La cinematica pu essere suddivisa a sua volta in due categorie: osteocinematica e artrocinematica.
Losteocinematica si riferisce al movimento tra le ossa:
allosteocinematica sono associati numerosi termini. Lasse
meccanico una linea tracciata, nella posizione di partenza,
lungo losso che si muove e che passa per i centri delle superfici articolari opposte. Lo spin il movimento di un osso
attorno allasse meccanico (Fig. 10-1A). Il movimento rotatorio puro (swing puro) il movimento di un osso nel quale
lestremo dellasse meccanico percorre una corda rispetto
allovoide formato dalla superficie articolare opposta (Fig.
10-1B). Il movimento rotatorio impuro (swing impuro) il
movimento nel quale lasse meccanico segue il tragitto di
un arco rispetto alla superficie dellovoide opposto.
La rotazione congiunta uno swing impuro accompagnato da un elemento di spin. Pu anche essere riferito alla
rotazione che si pu avere per una successione di swing
(Fig. 10-2).
Lartrocinematica un termine che si riferisce al movimento che avviene tra le superfici articolari (Fig. 10-3).
Anche qui, le definizioni associate con i vari tipi di movimento che si hanno tra le superfici sono numerose. Rotolamento il movimento nel quale punti a determinati intervalli sulla superficie articolare del segmento che si muove
603
604
Tragitto dellasse
meccanico
Asse meccanico
Figura 10-1. Termini come spin (A) e swing (B) servono per definire i movimenti osteocinematici mediante lutilizzazione dellasse meccanico.
Spin
Swing
90
1
100 2
50
30
3
90 90
3
A
entrano in contatto con punti disposti agli stessi intervalli

sulla superficie opposta. Lo scivolamento si ha quando un
singolo punto della superficie che si muove entra in contatto con punti diversi della superficie opposta.
Quando il movimento artrocinematico non presente,
si pu avere una lussazione o un conflitto, come si vede
nella Figura 10-4, dove il movimento artrocinematico normale alterato, determinando un confitto (A) e una lussazione (B).
Rotolamento
Figura 10-2. Rotazione congiunta che avviene con una successione di swing puri con ritorno alla posizione di partenza
(A), con un solo swing impuro (B) e con un ciclo completo di
swing puri e impuri (C).
Scivolamento
Esiste una regola importante quando si parla di artrocinematica e di osteocinematica: la regola concavo-convesso.
Se una superficie concava si muove su una superficie convessa stazionaria, i movimenti di rotolamento e di scivolamento devono avvenire in direzioni opposte. Questo concetto pu essere applicato al ripristino di un movimento articolare limitato, ma non si applica a tutte le articolazioni.
La regola concavo-convesso non pu essere applicata alle
superfici articolari piane, ai movimenti nei quali lasse di
rotazione passa per le superfici articolari e per i movimenti
delle articolazioni nelle quali il lato concavo forma una cavit profonda.
Scivolamento
puro
Rotolamento
puro
Conflitto
Figura 10-3. Movimenti artrocinematici che mostrano un rotolamento (A) e uno scivolamento (B). Le lettere indicano i punti delle
superfici articolari opposte che vengono in contatto reciproco. I
punti a e b sono sulla superficie che si muove, i punti a e b sono
sulla superficie stazionaria. Si noti che nel rotolamento (A) i punti
a e b entrano in contatto con punti diversi della superficie che si
muove, mentre nello scivolamento (B) i punti a e b entrano in contatto con un solo punto della superficie che si muove.
Figura 10-4. Assenza del movimento artrocinematico normale

che porta a un conflitto (A) o a una lussazione (B).
Capitolo 10: Termini pi comuni, terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche
605
Catene cinematiche
Terminologia delle contrazioni muscolari
Dopo aver considerato le singole articolazioni bisogna osservare pi articolazioni insieme. Una combinazione di segmenti che utilizzano movimenti successivi costituisce una
catena cinematica. Le catene cinematiche possono essere
suddivise in aperte o chiuse (Fig. 10-5). Una catena cinematica aperta indica che il segmento distale della catena
libero di muoversi nello spazio. Una catena cinematica
chiusa si ha invece quando il segmento distale (il piede)
fissato e il movimento si attua al segmento prossimale (il
ginocchio) (Tabella 10-1).
Isometrica
Posizione chiusa e aperta (close-packed e open-packed)

In unarticolazione le superfici ovoidali sono perfettamente congruenti in una delle posizioni possibili: la posizione close-packed. In questa posizione (1) si ha il massimo
contatto tra le due superfici, (2) le inserzioni dei legamenti
sono allontanate al massimo e sono sotto tensione, (3) la
capsula articolare tesa e (4) larticolazione compressa
meccanicamente e difficile da distrarre. Tutte le altre posizioni vengono definite open-packed. Sia i legamenti sia la
capsula sono rilasciati, le superfici articolari possono essere
allontanate anche di molti millimetri consentendo movimenti accessori di spin, rotolamento e scivolamento, mentre lattrito articolare diminuisce. La Tabella 10-2 elenca le
posizioni open-packed delle articolazioni.
Una contrazione del muscolo che produce forza senza una

modificazione misurabile dellangolo articolare viene considerata una contrazione isometrica. La contrazione isometrica viene anche chiamata statica o di tenuta (hold). Si pu
applicare una resistenza sia manualmente sia meccanicamente facendo spingere il paziente contro un oggetto fisso
o facendogli tenere un carico pesante (Fig. 10-6 e 10-7).
La lunghezza del muscolo durante la contrazione influenza
direttamente la quantit di forza che pu essere prodotta
in un punto specifico del ROM: quando la lunghezza del
muscolo varia, anche lattivit elettromiografica varia.
Quando un muscolo viene allungato, si ha minore attivit
EMG con una maggiore tensione, mentre si riscontra una
maggiore attivit EMG quando un muscolo viene allungato
con una tensione ridotta.
Isotonica
Una contrazione muscolare isotonica porta unarticolazione a muoversi per un certo ROM. La resistenza, sia manuale sia meccanica, resta costante mentre la lunghezza del
muscolo varia continuamente. Si possono considerare due
tipi di contrazione isotonica. Una contrazione concentrica
(Fig. 10-8) causa un accorciamento delle fibre muscolari.
Figura 10-5. A, Catena cinematica chiusa. B, Catena cinematica aperta. Gli esercizi in catena
cinematica aperta vengono eseguiti con lestremo distale dellarto che termina libero nello spazio. Gli esercizi contro una resistenza offerta da un tubo elastico migliorano la forza dei muscoli della spalla. (B, Da Richards DB, Kibler B: Sports-related rehabilitation: an overview of concepts. J Musculoskel Med 14[8]:44 63, 1997.)
606
Tabella 10 1
Confronto tra gli esercizi in catena aperta e gli esercizi in catena chiusa
Esercizi in catena aperta
Esercizi in catena chiusa
Esercizi in catena aperta
Caratteristiche
Caratteristiche
Cyclette.
Il segmento distale libero.
Il segmento distale non libero.
PNF.
Non si eseguono in carico.
In carico.
Il movimento solo distale

allasse di movimento.
Il movimento sia distale sia

prossimale allasse di movimento.
Apparecchiatura per esercizi

isocinetici.
Seduti a ginocchio flesso,

eseguire esercizi con
lasciugamano.
La contrazione muscolare
prevalentemente concentrica.
La contrazione muscolare pu
essere concentrica, eccentrica,
isometrica e isotonica.
Il movimento di solito isolato.
I movimenti sono funzionali. Si

pu privilegiare un solo muscolo,
ma lintera catena cinetica lavora
insieme.
Carico parziale
Mini-squats a CP.
Seduti contro il muro a CP.
Affondi a CP.
Esercitare la propriocezione con
una tavola BAPS.
Consentire il cammino a CP
quando il paziente al 50% del
carico.
Il carico artificiale.
I carichi sono fisiologici e per

tutta la catena cinetica.
La velocit predeterminata.
La velocit variabile.
La stabilizzazione spesso
artificiale (cinghie).
La stabilizzazione il prodotto
del normale controllo.
Seduto al muro.
Il movimento di solito
su un piano cardinale.
Il movimento ha luogo su tutti

i piani.
discutibile se vi sia
un trasferimento alle
attivit funzionali.
Vi un sensibile trasferimento
alle attivit funzionali.
Carico totale
Mini-squats con o senza

resistenza.
Affondi.
Esercizi propriocettivi con BAPS o
tapis roulant di Fitter (cammino
indietro e in avanti).
Esempi di esercizi
Esempi di esercizi
Scale (in avanti e indietro).
Isometrici.
Non in carico
Macchina per lo sci nordico.
SLR.
Esercizi di destrezza.
Esercizi per il ROM del ginocchio.
Macchina per lanca per larto

non colpito.
Step-up.
Affondi scivolati.
Estensione terminale del ginocchio.

BAPS, Biomechanical Ankle Platform System; PNF, facilitazione neuromuscolare propriocettiva; CP, carico parziale, ROM, raggio di movimento.
Tabella 10 2
Posizione close-packed delle articolazioni*
Posizione close-packed
Articolazione
Acromioclaveare
Spalla abdotta a 30
Metacarpofalangea (pollice) Massima opposizione
Anca
Massima estensione dellanca e

massima rotazione mediale dellanca
Metacarpofalangee
(dita della mano)
Faccette articolari
Massima estensione
MTF (dita del piede)
Massima estensione delle MTF
Femorotibiale
Massima estensione e massima

rotazione laterale
Radiocarpica
Massima estensione e deviazione ulnare
Radioulnare (distale)
5 di supinazione
Glenomerale
Massima abduzione e rotazione esterna

dellomero
Radioulnare (prossimale)
5 di supinazione
Gomito (omeroradiale)
Flessione a 90, 5 di supinazione
Sottoastragalica
Massima supinazione
Gomito (omeroulnare)
Massima estensione del gomito
Sternoclaveare
Massima elevazione della spalla
IF (dita del piede)
Massima estensione delle IF
Tarsometatarsale
Massima supinazione
IF (dita della mano)
Massima estensione delle IF
Mediotarsica (piede)
Massima supinazione
Articolazione
*In ordine alfabetico.

IF, interfalangee; MTF, metatarsofalangee.
Posizione close-packed
Massima flessione
Temporomandibolare
Denti serrati
Tibiotarsica
Massima dorsiflessione
607
Figura 10-6. Nei programmi per sviluppare la forza e

la resistenza vengono usati due tipi di esercizio: isometrico e isotonico. Lesercizio isometrico detto
anche esercizio statico perch quando si tira o si
spinge su un oggetto fissato la lunghezza del muscolo rimane invariata e non si ha movimento.
Lesercizio isotonico si ha quando il muscolo si accorcia (contrazione concentrica) o si allunga (contrazione eccentrica) con il movimento, ad esempio
quando si solleva un manubrio con pesi. Lesercizio
isotonico dinamico e pu interessare lintero raggio
di movimento.
Alcune attrezzature con pesi consentono al paziente di allenarsi isocineticamente. Questo metodo
assomiglia in qualche modo a quello isotonico, tranne
per il fatto che la macchina valuta ed equilibra la
forza applicata dallatleta. (Da Beckham-Burnett S,
Grang WA: Safe and effective weight training for fitness and sport. J Musculoskel Med 4[11]:26 36,
1987.)
La forza generata dalle fibre muscolari maggiore della resistenza incontrata. Una contrazione concentrica provoca
unaccelerazione di un segmento corporeo. Un esempio di
contrazione concentrica del bicipite si ha in un movimento
di flessione del gomito contro leggera resistenza per tutto
larco del movimento.
Una contrazione eccentrica si produce quando la resistenza incontrata maggiore della forza prodotta dalle fibre
muscolari (Fig. 10-9). Le fibre muscolari si allungano con-
tro la resistenza. Le contrazioni eccentriche provocano una

decelerazione del segmento corporeo e garantiscono un assorbimento dellurto in molte attivit. Tuttavia, durante le
contrazioni eccentriche contro resistenze elevate vi la
possibilit di uno stress eccessivo sul sistema cardiovascolare, per cui in alcuni pazienti queste contrazioni possono
essere controindicate. Un esempio di contrazione eccentrica si ha quando si consente a un carico di abbassarsi in
maniera controllata.
Figura 10-7. Nellesercizio isometrico il muscolo si contrae

senza cambiare lunghezza. In questo esempio il paziente
sta cercando con forza di eseguire unabduzione orizzontale contro una resistenza che non pu vincere. (Da Richards DB, Kibler B: Sports-related rehabilitation: an overview of concepts. J Musculoskel Med 14[8]:44 63, 1997.)
608
Vel
oci
t
Il carico si riduce
Carico
Velocit
Figura 10-8. In una contrazione concentrica il muscolo si accorcia contro resistenza. (Da Athletic Training and Sports Medicine.
Park Ridge, Ill, American Academy of Orthopaedic Surgeons,
1991.)
Figura 10-10. Effetto dellaumento della velocit sul carico muscolare con accelerazioni alla fine del raggio di movimento. (Da
Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge, Ill, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
Isocinetica
Terminologia dellattivit muscolare
Una contrazione isocinetica una contrazione muscolare

che avviene a velocit costante. Poich la velocit che si
consente al segmento costante, la resistenza che le fibre
muscolari devono incontrare varia. Le contrazioni isocinetiche possono essere esercitate in modalit concentrica o
eccentrica. Si usano varie apparecchiature per la produzione di contrazioni isocinetiche (Fig. 10-10). Con queste
attrezzature si possono programmare le velocit e si pu
mantenere una produzione di forza massimale per tutto il
movimento. Anche un terapista pu riprodurre una contrazione isocinetica applicando una resistenza manuale che
si modifica durante il ROM per controllare la velocit del
movimento.
Agonisti e antagonisti
Il muscolo o gruppo muscolare principale che produce un
movimento articolare o tiene una postura viene detto agonista. Lagonista, o primo motore, produce una contrazione
eccentrica, concentrica o isometrica. Un antagonista un
muscolo o un gruppo muscolare che produce unazione anatomica opposta a quella dellagonista. Il muscolo antagonista viene passivamente allungato o accorciato per consentire il movimento.
I muscoli agonisti o antagonisti variano a seconda delle
posizioni del corpo e degli effetti della gravit sullarto che
produce il movimento. Un primo esempio una flessione
del gomito con il tricipite e il bicipite in un variet di posizioni (Fig. 10-11).
Si abbassa lentamente
Sinergico
Figura 10-9. In una contrazione eccentrica, il muscolo si allunga

contro resistenza. (Da Athletic Training and Sports Medicine. Park
Ridge, Ill, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
Lazione di un muscolo sinergico quella di contrarsi contemporaneamente allagonista. La sua contrazione pu

avere un effetto identico a quello dellagonista o prevenire
unazione indesiderata dellagonista, in contrazione isometrica. Quando lagonista si contrae, in grado di muovere
con la forza prodotta sia linserzione prossimale sia quella
distale.
I sinergici si contraggono automaticamente per fissare
il segmento che non si deve muovere. Il pronatore rotondo
un esempio di muscolo sinergico: durante la flessione
contro resistenza del gomito il pronatore rotondo inibisce
la supinazione indotta dal bicipite.
609
Origine del bicipite

Origine del tricipite
Bicipite
Tricipite
Inserzione del bicipite
Flessione
Inserzione
del tricipite
Figura 10-12. Tenodesi. Le dita si chiudono con lestensione del

polso (A) e si aprono con la flessione (B) del polso.
polso viene progressivamente flesso la forza della presa si riduce. Questa ridotta forza della presa il risultato dellinsufficienza attiva dei flessori lunghi delle dita e dellinsufficienza passiva degli estensori lunghi delle dita.
Estensione
Figura 10-11. A, Un meccanismo di movimento articolare dove

lenergia fornita da due muscoli antagonisti. B, La contrazione
del bicipite flette il gomito. C, La contrazione del tricipite estende
il gomito. (Da Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge,
Ill, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
Insufficienza passiva
I muscoli che passano su due o pi articolazioni simultaneamente possono non consentire movimenti ulteriori indotti dallagonista oltre un certo punto. Questo fenomeno
viene chiamato insufficienza passiva. Un esempio di insufficienza passiva si osserva negli ischiocrurali, che attraversano due articolazioni, lanca e il ginocchio. Quando il
ginocchio viene flesso, lanca in grado di flettersi di 125.
Quando invece il ginocchio esteso, lanca riesce a flettersi
solo di 60-80, a seconda della lunghezza del muscolo.
Insufficienza attiva
Quando un muscolo tenta di contrarsi con le inserzioni
molto ravvicinate, la forza prodotta ridotta: linsufficienza attiva. Nel corpo sono molti i muscoli poliarticolari.
Per produrre il movimento desiderato il rapporto lunghezza/tensione deve restare favorevole. Il corpo disegnato in modo da soddisfare queste richieste. Un esempio
di insufficienza attiva si ritrova nella presa. La massima
forza della presa si ha con il polso leggermente esteso; se il
Tenodesi
La tenodesi il movimento articolare causato dalla tensione passiva quando un muscolo viene allungato su due
o pi articolazioni. Un primo esempio di tenodesi si ha
quando il polso viene flesso o esteso. Quando il polso si
flette, lestensore lungo delle dita provoca lestensione passiva delle dita per laumento della tensione. Allopposto,
quando il polso si estende, le dita si flettono passivamente
per laumento della tensione del flessore profondo e superficiale delle dita (Fig. 10-12).
Tecniche terapeutiche utilizzate

in riabilitazione
Nella riabilitazione di un paziente si possono usare tecniche diverse. Ne presentiamo solo alcune, per offrire basi su
cui impostare un dialogo con gli altri partecipanti al programma riabilitativo.
Facilitazione neuromuscolare propriocettiva

(PNF)
La PNF una metodica per aumentare la risposta del sistema neuromuscolare grazie alla stimolazione dei propriocettori (Fig. 10-13). Obiettivo del trattamento PNF
quello di migliorare o normalizzare un movimento articolare deficitario. Nelle tecniche di PNF va sottolineata soprattutto lapplicazione della massima resistenza per tutto il
ROM, utilizzando molte combinazioni di schemi e impie-
610
Figura 10-13. Gli esercizi di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF) sono combinazioni di schemi motori che
sfruttano input sensitivi specifici per aiutare il paziente a svolgere una particolare attivit. In questi esercizi si chiede al
paziente di retrarre e deprimere (A) o protrarre e elevare (B) la spalla mentre il terapista oppone resistenza. (Da Andrews
JR, Harrelson GL, Wilk KE (eds): Physical Rehabilitation of the Injured Athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.)
gando riflessi posturali e di raddrizzamento. I mass movement patterns di facilitazione sono spirali e diagonali e assomigliano strettamente ai movimenti utilizzati nelle attivit
sportive e lavorative. I caratteri spirali e diagonali sono
congrui con le caratteristiche spirali e rotatorie del sistema
muscoloscheletrico di ossa, articolazioni e strutture legamentose.
Esistono due diagonali di movimento per ognuna delle
parti principali del corpo. Ogni diagonale consiste in due
schemi antagonisti tra di loro. Ogni schema caratterizzato
da una componente principale di flessione o estensione. Vi
sono due schemi di flessione e due di estensione per ogni
schema. Queste componenti principali sono sempre accompagnate da due altre componenti: abduzione-adduzione, rotazione esterna-supinazione-inversione o rotazione
interna-pronazione-eversione (Tabella 10-3).
Esistono molte possibilit di utilizzazione della PNF in
riabilitazione. Il terapista deve sapere in quale posizione
porre il paziente, conoscere le tecniche corrette di manipolazione, quale schema utilizzare, quale schema di contrazioni muscolari usare, e cos via. I dettagli esulano dallambito di questo testo.
Tecniche di massaggio
Massaggio di frizione profonda
Il massaggio trasversale di frizione profonda recupera la
mobilit nei muscoli nello stesso modo nel quale la mobilizzazione libera unarticolazione (Tappan, 1988). Ha un
duplice effetto se correttamente eseguito: liperemia traumatica e la mobilit. Liperemia traumatica riduce il dolore
grazie allaumento dellafflusso ematico. Con la riduzione
del dolore il paziente in grado di muovere pi liberamente
la struttura dolente. Il massaggio libera anche le aderenze
quando viene effettuato in direzione trasversale; pertanto,
pu essere eseguito nelle lesioni muscolari, legamentose e
tendinee. La frizione assottiglia il tessuto cicatriziale che
pu tenere aderenti le strutture in modo anormale. Peraltro, non un metodo che tutti i pazienti tollerano: deve essere limitato alla seduta di trattamento.
Release miofasciale
La fascia un tessuto connettivo denso che ha una
componente elastica, una componente collagene o plastica
e una matrice che in condizioni normali una sostanza ge-
611
Tabella 10 3
Schemi diagonali e loro acronimi
Capo, collo e tronco superiore
Tronco inferiore
Schema
Acronimo
Arti superiori*
Schema
Acronimo
Arti inferiori*
Flessione con rotazione

a destra
D fl, R
D1 ex, R; D2 ex, L

a sinistra
D fl, L
D2 fl, L; D1 fl, R
Estensione con rotazione

a sinistra
D ex, L;
D2 fl, L; D1 fl, R

a destra
D ex, R
D1 ex, R; D2 ex, L

a sinistra
D fl, L
D1 ex, R; D2 ex, R

a destra
D fl, R
D2 fl, R; D1 fl, L

a destra
D ex, R
D2 fl, R; D1 fl, L

a sinistra
D ex, L
D1 ex, L; D2 ex, R
Rotazione a sinistra
Ro, L
D1 ex, L; D1 fl, R
Rotazione a sinistra
Ro, L
D1 ex, L; D1 fl, R
Rotazione a destra
Ro, R
D1 ex, R; D1 fl, L
Rotazione a destra
Ro, R
D1 ex, R; D1 fl, L
Nota. Le combinazioni bilaterali asimmetriche (BA) per il rinforzo degli schemi diagonali del tronco superiore richiedono il contatto tra gli arti superiori. Lavambraccio
e il polso dellarto che conduce sono afferrati dalla mano dellarto che segue.
Gli schemi rotatori dellarto superiore sono rinforzati dagli schemi D1 bilaterali reciproci. Gli schemi rotatori dellarto inferiore sono rinforzati dagli schemi BA degli arti
inferiori (posizione supina).
Il rinforzo del tronco inferiore con la combinazione BA richiede un contatto tra i due arti.
D, diagonale; ex, estensione; fl, flessione; L, sinistra; R, destra; Ro, rotazione.
Da Vose DE: Proprioceptive neuromuscular facilitation. Am I Phys Med 46:846848. 1967.
latinosa. Nella fascia si possono avere retrazioni per una

quantit di ragioni. Il release miofasciale (MFR) una tecnica manuale che applica una leggera, ma prolungata pressione in direzioni specifiche: pu essere utilizzato come
complemento in pressoch tutti i trattamenti prescritti per
il paziente.
Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione
Controindicazioni
Affezioni infiammatorie acute.
Se presente febbre.
Possibili metastasi di neoplasie maligne.
Zone di emorragia attiva.
Insufficienza cardiaca.
Pazienti che hanno ricevuto X-terapia sui tessuti.
Affezioni vascolari periferiche.
Caldo umido
Paraffina
Uno degli agenti utilizzati pi frequentemente in riabilitazione limpacco caldo. Limpacco caldo trasmette la sua
energia calorica al corpo per conduzione. Il caldo superficiale di solito produce aumenti di temperatura nei tessuti
sottostanti fino a una profondit di 1 cm. Il tessuto adiposo
agisce come uno strato isolante che limita la profondit del
riscaldamento. Gli impacchi caldi in commercio sono teli,
di solito riempiti con una sostanza idrofila, che vengono
immersi nellacqua a 77C in un riscaldatore controllato
termostaticamente. Gli impacchi sono in grado di trattenere il calore fino a 30 minuti. Con il calore superficiale, il
metabolismo locale aumenta e si ha una vasodilatazione locale con iperemia. Negli strati profondi si produce inizialmente una vasocostrizione, seguita poi da una vasodilatazione. Gli impacchi caldi promuovono anche il rilasciamento muscolare e una sedazione dei recettori dei nervi
sensitivi.
La paraffina unaltra forma di somministrazione di calore,

soprattutto in zone difficili come le estremit distali degli
arti. Un bagno di paraffina un contenitore che contiene
una miscela di paraffina (2,5 kg circa) e olio minerale (0,5
kg circa). La temperatura della paraffina miscelata viene
mantenuta a 52-53C. Per il basso calore specifico, a volte
pu essere tollerata una temperatura pi alta nella paraffina
che in una miscela di acqua. A parte le possibilit di riscaldamento, la paraffina e lolio servono anche ad ammorbidire la cute.
Indicazioni
Affezioni subacute o croniche traumatiche e infiammatorie.
Preriscaldamento prima di una stimolazione elettrica.
Indicazioni
Artrosi croniche delle mani e dei piedi.
Affezioni subacute o croniche traumatiche e infiammatorie.
Controindicazioni
Ferite aperte o lesioni infette della cute.
Nelle patologie articolari acute infiammatorie, il riscaldamento intracapsulare pu accelerare la distruzione della cartilagine articolare.
612
Ultrasuoni
Gli ultrasuoni (US) costituiscono un agente che eroga calore profondo usato frequentemente in riabilitazione (Tabella 10-4). Gli agenti che erogano calore profondo possono provocare aumenti di temperatura fino a 3-5 cm di
profondit. Gli US sono una forma di energia meccanica
non elettromagnetica. In riabilitazione vengono usate per
lo pi due frequenze di US: 1 MHz per penetrare nei tessuti pi profondi, 3 MHz per riscaldare tessuti pi superficiali. Gli US possono essere usati in forma pulsante, nella
quale lintensit interrotta periodicamente e lintensit
media nel tempo ridotta, o in forma continua, nella quale
lintensit rimane costante e lenergia viene prodotta per il
100% del tempo.
Gi US producono una maggiore estensibilit del collagene, una riduzione della rigidit articolare, una modulazione del dolore, un aumento del flusso ematico e una lieve
risposta infiammatoria. Due procedure chiave per la somministrazione di US consistono nellutilizzare un medium
di lozione/gel e nel praticare lapplicazione con un movimento continuo.
Indicazioni
Retrazioni dei tessuti molli (retrazioni articolari, cicatrici).
Infiammazioni acute e croniche.
Spasmi muscolari, zone trigger, difesa muscolare, neuromi.
Controindicazioni
Circolazione arteriosa insufficiente.
Emorragia attiva.
Gli US sugli occhi provocano fenomeni di cavitazione
nei compartimenti liquidi.
Gravidanza.
Non applicare sulla colonna dopo laminectomia per
possibili fenomeni di cavitazione nel liquor.
Infezioni.
Non applicare gli ultrasuoni sui seni carotidei per la
possibilit di turbare il normale ritmo cardiaco o di stimolare i barocettori.
Crioterapia
Il freddo viene usato quanto il caldo nella riabilitazione
delle lesioni traumatiche, per alleviare il dolore, ridurre la
febbre, controllare lemorragia, prevenire o ridurre ledema
traumatico o linfiammazione, ridurre gli spasmi muscolari
e la spasticit. Come regola generale, il freddo di solito
viene applicato nelle prime 24-48 ore dopo il trauma. Lapplicazione di freddo per lo pi provoca una riduzione della
filtrazione di liquidi nellinterstizio dei tessuti, una riduzione dellinfiammazione e del dolore e una riduzione del
tasso metabolico. Il freddo pu essere applicato con numerose modalit diverse, tra le quali gli impacchi freddi, il
massaggio subacqueo freddo, il massaggio subacqueo con
ghiaccio, il massaggio con ghiaccio, i bagni di contrasto e

gli spray refrigeranti.
Indicazioni
Traumi recenti o infiammazioni acute.
Spasmi muscolari.
Spasticit.
Riduzione della febbre.
Edema.
Trattamento di emergenza per le ustioni (Athlete Training and Sports Medicine, 1988; Downer, 1988).
Limitazioni del ROM per il dolore.
Controindicazioni
Angina pectoris o disfunzione cardiaca.
Ferite aperte pi vecchie di 48-72 ore.
Insufficienza arteriosa.
Ridotta sensibilit o ipersensibilit della cute.
Nervi periferici in rigenerazione.
Stimolazione elettrica
La stimolazione elettrica unaltra modalit utilizzata frequentemente nella riabilitazione delle lesioni traumatiche.
Indicazioni
Rieducare i muscoli.
Prevenire latrofia muscolare.
Migliorare la contrazione dei muscoli.
Rinforzare i muscoli.
Stimolare la contrazione dei muscoli denervati.
Ridurre lo spasmo e/o la difesa muscolare.
Promuovere la guarigione delle ferite.
Promuovere la guarigione delle fratture.
Promuovere la guarigione di legamenti e di tendini.
Stimolare gli osteoblasti e i fibroblasti.
Migliorare la circolazione.
Controindicazioni
Tumori maligni.
Infezioni.
Pacemaker.
Gravidanza.
Stimolazione elettrica transcutanea (TENS)

La TENS viene proposta per il controllo del dolore
della disfunzione, nonch le risposte fisiologiche riflesse o
autonome alla nocicezione. Esistono numerose modalit
utili per il paziente.
Modalit convenzionale
Agisce attraverso lipotizzato meccanismo di controllo
spinale del cancello. Deve provocare una sensazione tollerabile di puntura a livello submotorio. La gamma di questa modalit comprende: ampiezza dellimpulso da 50 a 125
613
Tabella 10 4
Riassunto delle ricerche sugli US utilizzati con varie modalit
Picchi temporali medi nel tempo
Applicazione
Autori
Frequenza
Intensit
Modalit Dosaggio
Esito
0,5-2,0
5 volte/sett
Miglioramento
significativo
2,0-4,0
Fino a 5 min
al giorno x 3,
poi a giorni alterni
Buono solo nelle

acute

Lesioni acute
Lesioni da sport
Patrick (1978)
Fratture minori
lavorative acute
Middlemast e
Chatterjee (1978)
1,5
Subacute
Borsiti sottoacromiali acute
Bearzy (1953)
1,0
0,8-3,0
5-10 min x 12
Miglioramento
Borsiti della spalla
Newman et al. (1958)
1,0
1,2-1,3
CW
6 min 3 volte/sett x 4
Nessuna differenza
significativa
Spalla dolorosa
Downing e
Weinstein (1986)
1,0
0,5
CW
3-5 min x 10
Miglioramento
Borsite sottoacromiale
Munting (1978)
1,5
2,0
3 volte/sett x 3
Con 0,89 MHz

risultati migliori
Artrosi cronica
Griffin et al. (1978)
0,89/1,0
1,0-2,5
CW
5 min x 8-10
Riduzione del
dolore
Fascite plantare
Clarke e Stenner (1976)
0,75-1,5
1,05-2,5
CW
5 min x 10
Dimensioni
invariate, riduzione
del dolore
Noduli reumatoidi
3,0
Sonoforesi
Artrosi
Griffin et al. (1967)
1,0
1,5 max
CW
1 volta/sett x 9 max
Buono
Epicondilite o borsite
Kleinkort e Wood (1975)
1,0
2,0 max
CW
6-9 min
Miglioramento
Epifisiotomie
Fieldhouse (1979)
0,5-0,8
5 min 3 volte/sett x 6
Miglioramento
Epifisiotomie e
ferite chirurgiche
Ferguson (1981)
1,0
0,5
P1:5
3 volte al giorno x 2-4 Miglioramento
Epifisiotomie
McLaren (1984)
0,5
5 min
Miglioramento
Retrazione dopo
fissazione dellanca
Lehmann et al. (1981)
1,0-2,5
5 min al giorno
fino a 3 sett
Miglioramento
significativo
1,0-2,0
6-8 min a giorni alterni Miglioramento
Cicatrici della mano
Bierman (1954)
1,0
0,25-0,75
CW
4-10 min 1 volta/sett
Miglioramento
Morbo di Dupuytren
Markham et al. (1980)
1,0/3,0
Dolore radicolare
Patrick (1978)
1,0-1,5
5 min al giorno
x 10 max
Miglioramento
Ernia del disco

intervertebrale
Nwuga (1983)
1,0-2,0
10 min 3 volte/sett
x4
Miglioramento
significativo
Lesioni aperte
Cicatrici
Dolore
Lombalgia
*Non vi un dosaggio specifico in questo campo.

CW, onda continua; P, pulsata.
Da Prentice WE: Therapeutic Modalities in Sports Medicine, 4th ed. Boston, WCB/McGraw-Hill, 1999.
Stimolare le fibre
afferenti grandi
Razionale
Pulita
Guarigione di
una ferita
Infetta
Non chiara,
probabilmente
attira i fibroblasti
Distruggere
i batteri
Ridurre ledema
Spostamento di
(da rottura di vasi) fluidi mediante
unalterazione
del gradiente di
concentrazione
Pompa
muscolare
Ridurre il dolore
Obiettivo del
trattamento
Solo a livello
sensitivo; il letto
della ferita deve
diventare rosa
chiaro
Pi alta
possibile
Pi alta
possibile
30-40 pps
Sufficiente per
una contrazione
confortevole
Solo a livello
sensitivo; il letto
della ferita deve
diventare rosa
chiaro
Pi alta
possibile
>50 pps
Frequenza
Solo a livello
sensitivo
Solo a un livello
confortevole
Intensit
giorni 1-4
+ giorni 1-4
per depolarizzare
i motoneuroni alfa
per respingere
le proteine
per depolarizzare
gli afferenti
sensitivi grandi
Polarit
dellelettrodo
attivo
Modalit suggerite per trattamenti con obiettivi diversi con SGAV
Tabella 10 5
100
100
100
100 per comfort
Intervallo
tra impulsi
in sec
Continua
Continua
A impulsi 1:4
o 1:5 del ciclo
Continua
Continua
Modulazione
30 minuti o pi
Ferita
Ferita
45 min-2 ore
2 ore
Sui muscoli che 30 min

sono intorno al
drenaggio venoso
della parte lesa
Catodo
30-45 min
sulledema.
Anodo prossimale
Punti motori
Punti
dellagopuntura
Sede del dolore
Miotomero
Dermatomero
Sede
dellelettrodo Durata del
attivo
trattamento
2 volte/die
Fino a 4 volte/die
Ogni giorno2 volte/die
Al bisogno
Frequenza del
trattamento
614
Aiutare il paziente Contrazione

a riacquisire
muscolare
il controllo
confortevole
Aumentare
il metabolismo con
la contrazione
per aprire gli
sfinteri precapillari
Esercitare il
rilasciamento e
il controllo del
dolore attraverso
i recettori fusali
e articolari
Rieducazione
muscolare
Migliorare
il circolo
periferico
Ridurre
la difesa
muscolare
Contrazione
massima
tollerata
Contrazione
muscolare
confortevole
(10-30% della
massima)
Contrazione
muscolare
confortevole
Aumentare
il metabolismo
aerobico
Esercizio
muscolare per
la resistenza
Contrazione
energica del
muscolo; pi
alta possibile
Ipertrofia o
aumentato
reclutamento
Esercizio
muscolare per
ridurre latrofia
e aumentare
la forza
Tetanizzante
(30-50 pps)
Tetanizzante
(30 pps)
Tetanizzante
(30 pps)
Tetanizzante
(40 pps)
50 pps
per depolarizzare
i motoneuroni
alfa
per depolarizzare
i motoneuroni
alfa
100
Pulsante
Pulsante
Pulsante o con
interruzioni
manuali
Sui muscoli che

devono essere
rilasciati
Ogni giorno
dei muscoli
20-30 min
10-20 min
Ogni giorno
Ogni giorno
Aumentare
Fino a diverse
progressivamente sedute al giorno
10 contrazioni
usando
Muscoli della
10-20 min
zona che
necessitano di
un aumento
della circolazione
Sui punti motori

dei muscoli
da stimolare
Sui punti motori

dei muscoli
da stimolare
da stimolare
un ciclo 1:5
Impulsi a una
frequenza
confortevole
Sui punti motori
A impulsi
615
616
al secondo, frequenza degli impulsi da 50 a 100 al secondo

e unintensit submotoria che produce una parestesia o una
sensazione di puntura.
Questa modalit viene usata in affezioni sia acute sia
croniche con risultati abbastanza rapidi sulla risoluzione del
dolore. La durata effettiva dellapplicazione varia a seconda
del paziente e dellaffezione. Tuttavia, nella modalit convenzionale frequente un adattamento allo stimolo: per
mantenere viva la sensazione di parestesia percepita dal paziente pu essere necessario un continuo adattamento dellintensit degli impulsi.
Modalit a bassa frequenza
Viene detta anche TENS tipo agopuntura. Obiettivo
di questa modalit quello di offrire un modo alternativo
di produrre una risposta analgesica. disegnata in modo da
reclutare un buon numero di nervi afferenti profondi, producendo cos effetti inibitori centrali tramite la produzione
di oppioidi endogeni. I parametri per la bassa frequenza
sono: ampiezza dellimpulso da 200 a 500 sec, frequenza da
1 a 5 impulsi al secondo e intensit sufficiente per provocare una contrazione localizzata nei muscoli dei miotomeri
segmentariamente correlati (Hayes, 1993).
La bassa frequenza presenta numerosi vantaggi, in
quanto gli effetti sono pi duraturi e ladattamento del paziente allo stimolo minore. Tuttavia, alcuni pazienti possono trovarla spiacevole, per cui questa modalit trova limitazioni nellapplicazione. La modalit in bassa frequenza
pu essere utilizzata in affezioni sia croniche sia acute; di
solito, i trattamenti si limitano a sedute di 60 minuti una
volta al giorno.
Modalit a scariche di impulsi (burst mode)
Nel meccanismo di azione e nelle risposte cliniche
molto simile alla modalit a bassa frequenza. Vengono utilizzati impulsi a frequenza sia alta sia bassa. Ogni scarica
comprende circa 70-100 impulsi al secondo, ampiezza da
200 a 500 sec, frequenza delle scariche da 1 a 5 al secondo,
intensit sufficiente per provocare una contrazione localizzata.
Come per la modalit a bassa frequenza pu essere utilizzata per affezioni sia acute sia croniche. Gli effetti sembra durino pi a lungo, ma il paziente pu avvertire gli stimoli come spiacevoli.
Modalit a impulsi brevi e intensi
Tende a creare unanalgesia immediata alla chiusura
del circuito. Si basa sullipotesi che determini un ritardo
nella conduzione nelle fibre A-delta e C, creando un
blocco selettivo della trasmissione del dolore. I parametri
prevedono ampiezze di 250 sec, frequenze di 110 impulsi
al secondo e intensit fino al massimo della parestesia tollerabile.
Questa modalit viene utilizzata per affezioni sia acute
sia croniche. ideale per una condizione estremamente
acuta sulla base dellipotesi di un blocco delle fibre nervose
che trasportano linformazione nocicettiva. Viene utilizzata

anche in connessione con il massaggio profondo per ridurre
le sensazioni spiacevoli legate alla tecnica. Deve essere limitata a 15 minuti perch il meccanismo di azione teorico
quello di provocare un blocco di conduzione della membrana del nervo. Il trattamento pu tuttavia essere replicato pi volte al giorno.
Modalit in modulazione
Opera secondo gli stessi principi della modalit convenzionale. utilizzata per ridurre ladattamento del nervo
o della percezione che si ha spesso se lo stimolo costante
(Wolf, 1989). Ampiezza, frequenza e intensit dellimpulso
sono modulate ciclicamente durante il trattamento. I parametri possono essere modulati singolarmente o in combinazione.
Il trattamento vale per affezioni sia croniche sia acute,
per una durata indeterminata, a seconda della tolleranza
del paziente. Gli effetti praticamente coincidono con quelli
della modalit convenzionale.
Stimolazione galvanica ad alto voltaggio
La SGAV ha una forza elettromotrice fino a 500 volt,
a differenza delle unit a basso voltaggio che di solito non
superano 150 volt. I voltaggi pi alti superano limpedenza
della cute, consentendo cos lutilizzazione di correnti di
pi basso voltaggio.
La SGAV consiste in impulsi accoppiati, unidirezionali
che crescono e decadono in modo esponenziale. La durata
della fase alla base di ogni membro della coppia va da 50 a
100 sec.
I parametri della SGAV sono in grado di stimolare i
grandi neuroni afferenti, il che determina una riduzione del
dolore grazie al meccanismo del cancello spinale. Il dolore pu essere ridotto anche per la rimozione della contrattura di difesa muscolare. La SGAV pu provocare la
contrazione del muscolo, che a sua volta promuove un
flusso ematico e produce rilasciamento. Dati i possibili effetti polari della SGAV, si pu osservare anche unaccelerazione della guarigione dei tessuti. stato dimostrato che
una stimolazione catodica ha anche effetto battericida,
mentre una stimolazione anodica pu produrre anche una
contrazione muscolare intermittente che pu ridurre ledema e promuovere un aumento del flusso ematico. Mentre riduce ledema con le contrazioni muscolari, la SGAV
serve anche a ritardare latrofia muscolare e a favorire la
rieducazione. La Tabella 10-5 mostra molte possibili indicazioni per la SGAV e suggerisce in che modo possa essere
utilizzata per raggiungere questi obiettivi. Le controindicazioni e le precauzioni sono le stesse che valgono per le altre modalit di stimolazione elettrica.
Ionoforesi
La ionoforesi una tecnica terapeutica che consiste nellintroduzione di ioni nellorganismo per mezzo di una corrente elettrica. Gli ioni sono positivi e negativi e sono so-
spesi in soluzione. Questi ioni si spostano con la soluzione

in funzione della corrente elettrica che agisce su di loro.
La base teorica per la ionoforesi consiste nel fatto che
le cariche elettriche tendono a respingersi reciprocamente.
Un elettrodo positivo trasciner gli ioni positivi nellorga-
617
nismo e viceversa per i negativi. Come forza trainante sembra siano pi efficaci le correnti a bassa intensit. Le ampiezze variano tra 3 e 5 mA, la durata del trattamento da
10 a 20 minuti. La chiave perch la ionoforesi sia efficace
la scelta corretta dello ione.
Ioni consigliati per lutilizzazione da parte dellallenatore di atletica

Ioni positivi
Acetilcolina (derivato da) (+): unguento allo 0,25%: un potente vasodilatatore, un buon rilasciante del muscolo e un analgesico; usato
nelle radicolopatie lombari discogeniche e nella distrofia simpatica riflessa.
Antibiotici: solfato di gentamicina (+), 8 mg /ml, per condriti suppurative dellorecchio.
Calcio (+): calcio cloruro, in soluzione acquosa al 2%; si pensa stabilizzi la soglia di irritabilit nelle due direzioni, a seconda delle necessit
fisiologiche dei tessuti. Efficace negli spasmi e nei tic.
Rame (+): soluzione in acqua al 2% di cristalli di solfato di rame: fungicida, astringente, utile nelle affezioni intranasali (ad es., rinite
allergica, febbre da fieno), nelle sinusiti e anche nelle dermatofitosi (piede datleta).
Desametasone (+): usato per trattare affezioni infiammatorie muscoloscheletriche.
Ialuronidasi (+): cristalli in soluzione acquosa secondo istruzioni; per edemi localizzati.
Lidocaina (+): Xilocaina, unguento al 5%. Anestetico/analgesico, specialmente nelle affezioni infiammatorie acute (ad es., borsiti, tendiniti,
tic dolorosi e dolore dellarticolazione temporomandibolare).
Litio (+): litio cloruro o carbonato, soluzione acquosa al 2%; efficace per uno scambio di ioni con i tofi gottosi e nelliperuricemia.*
Magnesio (+): magnesio solfato (sali di Epsom), soluzione acquosa al 2%, eccellente rilasciante del muscolo, buon vasodilatatore e discreto
analgesico.
Priscolina (+): benzazolina cloridrato, in soluzione acquosa al 2%; pare abbia un effetto benefico nelle ulcere non dolorose.
Zinco (+): unguento allossido di zinco al 2%, un elemento in tracce necessario per la guarigione soprattutto di ferite e ulcere aperte.
Ioni negativi
Acetato (): acido acetico in soluzione acquosa al 2%; decisamente efficace come ione di scambio sclerolitico con i depositi calcifici.**
Cloro (): sodio cloruro, in soluzione acquosa al 2%; buon agente sclerolitico. Utile nelle cicatrici, nei cheloidi, nelle ustioni.
Citrato (): potassio citrato, in soluzione acquosa al 2%; sembra sia efficace nellartrite reumatoide.
Iodio (): unguento al 4,7%; eccellente agente sclerolitico e battericida, discreto vasodilatatore. Viene usato con successo anche nelle
capsuliti adesive, nelle cicatrici , ecc.
Sale di lisina (): usato per trattare affezioni dolorose infiammatorie muscoloscheletriche.
Salicilato (): con metilsalicilato, unguento al 4,8%; decongestionante generale, sclerolitico e antinfiammatorio. Se desiderato senza iodio,
si pu ottenere dallunguento di trilamina salicilato 10% o da una soluzione acquosa al 2% di polvere di salicilato sodico. Usato con
successo nella spalla congelata, sul tessuto cicatriziale e in altre condizioni di aderenze o di edema.
A scelta
Soluzione di Ringer (): con polarit alternata per le piaghe da decubito.
Acqua del rubinetto (): di solito somministrata con polarit alternata e a volte con glicopirronio bromuro nelliperidrosi.
*Lo ione litio sostituisce lo ione sodico pi debole nel tofo insolubile di sodio urato, convertendolo in urato di litio, solubile.
**Il radicale acetato sostituisce il radicale carbonato nei depositi calcifici insolubili di calcio carbonato, convertendolo in calcio acetato solubile.
Sclerolitico: rottura dei depositi di calcio o di altri depositi duri.

Modificata da Kahn J: Non-steroid iontophoresis. Clin Manage Phys Ther 7(1):14 15, 1987.
Possibili indicazioni
Infiammazione.
Analgesia.
Spasmi muscolari.
Ischemia.
Edema.
Depositi di calcio.
Tessuto cicatriziale.
Iperidrosi.
Miceti.
618
Lesioni aperte della cute.

Herpes.
Rinite allergica.
Gotta.
Ustioni.
Controindicazioni
Reazioni per la sensibilit della cute.
Sensibilit ai salicilati.
Gastrite o ulcera gastrica (idrocortisone).
Asma.
Sensibilit ai metalli.
Sensibilit ai frutti di mare (iodio).
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Glossario
Abduzione: movimento che allontana una parte del corpo

dalla linea mediana.
Adduzione: il segmento distale allarticolazione viene
mosso verso la linea mediana.
Adson, test di: test di provocazione utilizzato per la sindrome dello stretto toracico, nel quale il medico tenta di
eliminare o ridurre il polso radiale abducendo ed estendendo il braccio del paziente mentre ruota il collo.
Alluce rigido: ridotta estensione della prima metatarsofalangea.
Alluce valgo (cipolla): deformit in valgo della prima metatarsofalangea; il dito devia lateralmente.
Angolo Q (o angolo del quadricipite): angolo formato nel
piano frontale da due segmenti: uno dal tubercolo tibiale al
centro della rotula, laltro dal centro della rotula alla spina
iliaca anterosuperiore.
Annulo fibroso: fibrocartilagine circolare che fa parte del
disco intervertebrale.
Anteriore: davanti.
Antiversione, retroversione del femore: langolo tra il
collo del femore e un piano definito dalla diafisi e lasse trasversale del ginocchio; in antiversione il collo del femore
angolato anteriormente; in retroversione angolato posteriormente.
Apley, test di compressione di: test per provocare dolore
dovuto a una lesione del menisco comprimendo e ruotando
il ginocchio flesso a 90.
Apofisite: infiammazione dellapofisi (per esempio malattia
di Sever).
Apprensione, test di: test per valutare una possibile sublussazione anteriore della spalla (si veda il Capitolo 3).
Arto cadente, test dell: il paziente non in grado di evitare che larto abdotto cada al fianco; il risultato di una
lesione completa della cuffia dei rotatori.
Artrofibrosi: irrigidimento, cicatrizzazione e perdita di mobilit di unarticolazione.
Artroscopia: procedura chirurgica che consente una visione dellinterno di unarticolazione grazie a una sorgente
di luce a fibra ottica e a lenti.
Avampiede: area anteriore del piede, composta dai metatarsi e dalle falangi.
Avulsione, frattura da: frattura nella quale un frammento
di osso viene strappato dallinserzione di un tendine, un
muscolo o un legamento.
Babinski, segno di: riflesso plantare anormale nel quale,
strofinando la superficie plantare, le dita del piede inizialmente si dorsiflettono.
Baker, cisti di: tumefazione nello spazio popliteo sulla faccia posteriore del ginocchio (si veda il Capitolo 4).
Beevor, segno di: segno di perdita asimmetrica della funzione motoria della radice del nervo toracico: deviazione
dellombelico dal lato opposto a quello del dermatomero
innervato dalla radice lesa quando il paziente tenta di mettersi seduto.
Benderella ileotibiale: porzione laterale ispessita della fascia profonda della coscia su cui si inserisce il tensore della
fascia lata.
Bilaterale: che interessa sia il lato destro sia il sinistro.
Bowstring sign (corda dellarco): riproduzione del dolore
con la compressione del nervo sciatico nella fossa poplitea
(sciatica).
Bunionette (del sarto): prominenza della faccia laterale
della testa del quinto metatarso.
Callo, callosit: cute ispessita, cornificata del piede che riflette aree di maggior carico o di eccessiva pressione.
Callo duro (heloma durum): tessuto corneo denso che si
ha sulle zone di pressione delle dita del piede.
Cammino antalgico: anomalia della deambulazione provocata dallaumento del dolore nellarto colpito durante la
fase di appoggio.
Canale carpale, sindrome del: sintomi che originano da un
621
622
Glossario
restringimento del canale carpale, con risultante compressione del nervo mediano.
Crepitio: sensazione di grating o crackling prodotta da due

superfici irregolari che strofinano una contro laltra.
Canale ulnare, sindrome del: irritazione del nervo ulnare

o intrappolamento nel canale ulnare del gomito, dovuta al
gesto del lanciare.
de Quervain, tenosinovite di: tenosinovite dellabduttore

lungo o dellestensore breve del pollice, ossia del primo
compartimento dorsale; test di Finkelstein positivo.
Cartilagine ialina (cartilagine articolare): sottile strato di

cartilagine liscia che copre la superficie articolare.
Deficit di estensione: larticolazione (di solito il ginocchio) pu essere estesa completamente passivamente dallesaminatore, ma non attivamente.
Cassetto anteriore del ginocchio: test per valutare la lassit anteriore del ginocchio (legamento crociato anteriore)
in posizione flessa a 90; non sensibile come il test di Lachman.
Cassetto anteriore della caviglia: test per valutare la lassit o una lesione del legamento anteriore tibioperoneale
della caviglia.
Catena aperta, esercizi in: lestremo distale del segmento
non fissato, per cui larticolazione pu funzionare indipendentemente, senza causare necessariamente il movimento di unaltra articolazione. Un esempio potrebbe essere lestensione della gamba da seduto.
Dermatomero: segmento di cute innervato da un dato

nervo spinale.
Dismetria degli arti inferiori (LLD): differenza reale o apparente della lunghezza dei due arti inferiori del paziente.
Distale: pi lontano dal tronco centrale rispetto a una
parte del corpo prossimale; ad esempio, il polso distale
rispetto al gomito.
Dorsale: faccia superiore o dorso del piede.
Dorsiflessione: estensione del piede o della caviglia, ossia
movimento del piede verso lalto.
Catena chiusa, esercizi in: lespressione catena cinetica

chiusa (CCC) si riferisce a tutti gli esercizi nei quali larto
vincolato contro un oggetto immobile (per esempio il terreno). Lesercizio di accovacciamento un esempio di
esercizio in catena chiusa.
Ecchimosi: fuoriuscita di sangue nei tessuti, che provoca

una contusione o segni neri e blu.
Cauda equina, sindrome della: interessamento delle radici

che emergono dal rachide con ipoestesia a sella, ritenzione urinaria, deficit motorio e cos via (si veda il Capitolo 9, Lesioni del rachide lombare).
Epifisi: estremit delle ossa lunghe.
Cavo (piede): arco longitudinale del piede anormalmente

alto.
Cipolla (alluce valgo): prominenza dellaspetto mediale
della testa del primo metatarso e deviazione laterale dellalluce.
Colles, frattura di: eponimo per le fratture distali del radio
con spostamento dorsale del frammento distale.
Concussione: lesione del cervello che provoca un danno
temporaneo della funzione.
Condromalacia della rotula: diagnosi patologica (non clinica) di un processo degenerativo della superficie interna
della rotula (cartilagine articolare).
Consolidazione ritardata (di una frattura): assenza di saldatura di una frattura nel tempo atteso (in genere 6-12
mesi).
Edema: tumefazione.
Emartro: raccolta di sangue in unarticolazione.
Eversione: la pianta del piede ruotata verso lesterno.
Faber, test (test di Patrick): test di provocazione dellarticolazione sacroiliaca con flessione, abduzione e rotazione
esterna dellanca; una pressione applicata sullarto ipsilaterale provoca dolore.
Facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF): un
tipo di esercizio per la mobilit che combina la contrazione
e il rilasciamento muscolare con uno stretching passivo e assistito dal partner.
Finkelstein, test di: test di provocazione nel quale il pollice posto nel pugno del paziente e il polso viene deviato
in direzione ulnare: compare un dolore nel primo compartimento dorsale (dal lato radiale) del polso.
Flessione: movimento in avanti di unarticolazione.
Flessione plantare: movimento verso il basso del piede o
della caviglia.
Forte del calcagno: parte posteriore della scarpa che strofina o entra in contatto con il tendine di Achille.
Contraccolpo: lesione che risulta da un colpo sul lato opposto al trauma (per esempio trauma cranico).
Frattura aperta: frattura associata a una soluzione di continuit della cute (frattura composta).
Contrazione eccentrica: il muscolo esercita tensione, ma

allungato da una forza esterna.
Frattura epifisaria: frattura delle cartilagini di accrescimento delle ossa lunghe che si verifica nei bambini.
Controlaterale: del lato opposto.
Frattura scomposta: losso fuori allineamento o spostato; richiede spesso una riduzione o un intervento chirurgico.
Contusione: lesione della cute o dei tessuti molli provocata

da un trauma diretto e nella quale si nota unecchimosi.
Glossario
Gaenslen, test di: test di provocazione per larticolazione

sacroiliaca nel quale larticolazione viene sollecitata iperestendendo lanca ipsilaterale fuori del bordo del tavolo di
esame.
623
Lisfranc, articolazione di: articolazione metatarsale del

piede.
Gibbo: cifosi fortemente angolata.
Maisonneuve, frattura di: frattura prossimale (al ginocchio) della diafisi del perone, con lesione del legamento
deltoideo.
Goniometro: strumento utilizzato per misurare lampiezza

di movimento di unarticolazione a cerniera.
Malleolo: sporgenza allestremo distale della tibia e del perone.
Grind test: test dellartrosi carpometacarpale del pollice,

eseguito ruotando e comprimendo losso metacarpale contro il trapezio, cercando di macinare larticolazione artrosica.
Malunione: frattura saldata con un allineamento scorretto.
Haglund, deformit di (pump bump): ingrossamento

anormale dellaspetto posteriore della tuberosit del calcagno.
Hawkins, test di (conflitto): test del conflitto della cuffia
dei rotatori con la spalla flessa a 90 e ruotata internamente.
Marcia, frattura da: frattura da stress di uno dei metatarsi;

storicamente frequente nei soldati che camminavano per
lunghe distanze (frattura da fatica).
Martello, dito a: rottura dellinserzione dellestensore comune, con impossibilit di estendere attivamente linterfalangea distale.
Martello, dito del piede a: deformit di un dito del piede
con metatarsofalangea estesa e seconda falange flessa.
Homan, test di: test di provocazione per la trombosi venosa profonda del polpaccio.
Mc Murray, test di: test di provocazione per il ginocchio

che provoca dolore e un click in presenza di un menisco leso.
Indice di massa corporea (BMI): indice del peso di un paziente in rapporto allaltezza, determinato dividendo il peso
in chilogrammi per il quadrato dellaltezza in metri.
Meccanismo di lesione: modalit secondo la quale un forza

eccessiva applicata al corpo provoca una lesione (per esempio colpo in valgo al ginocchio che provoca una rottura del
legamento collaterale mediale).
Inversione, test della sollecitazione in: test del legamento

calcaneoperoneale della caviglia.
Iperestensione: forzare larticolazione oltre la posizione
anatomica.
Menisco discoide: menisco rotondo, pi largo, congenitamente malformato che si ritrova in una piccola percentuale della popolazione.
Iperestesia: aumento anormale o ipersensibilit al dolore,

a stimoli nocivi, al tatto leggero, e cos via.
Metatarsalgia: dolore e dolorabilit sotto le teste metatarsali.
Ipsilaterale: dello stesso lato.
Movimento passivo continuo (MPC): una macchina per

il MPC viene spesso utilizzata dopo chirurgia del ginocchio
per migliorare la nutrizione della cartilagine, la mobilizzazione, il versamento, per conservare la mobilit, e cos via.
Isometrica: contrazione muscolare che non produce modificazioni nella lunghezza del muscolo.
Isotonica: contrazione muscolare che induce il movimento
di unarticolazione.
Jersey, dito del: rottura del flessore profondo delle dita allinserzione distale del tendine sulla falange distale.
Jones, frattura di: frattura dellarticolazione diafisometafisaria del quinto metatarso, con unalta percentuale (50%)
di mancate fusioni.
Mulder, clic di: clic palpabile nel terzo interspazio alla

compressione del neuroma tra le teste metatarsali.
Necrosi avascolare (AVN): morte delle cellule (ossee)
come risultato della perdita di afflusso ematico.
Neer, test del conflitto di: segno di conflitto della cuffia dei
rotatori, prodotto da una flessione massimale della spalla.
Lachman, test di: test di manipolazione del ginocchio che

rivela una lassit anteriore, dovuta a un interessamento del
legamento crociato anteriore; il pi sensibile dei test per
lintegrit del legamento (rispetto al meno sensibile cassetto anteriore).
Neuroaprassia: danno al nervo con contusione; non rottura o lacerazione completa.
Lasgue, test di: dorsiflessione passiva della caviglia del paziente dopo aver elevato larto esteso per aumentare la tensione sulle radici lombari inferiori.
Osgood-Schlatter, sindrome di: massa ossea palpabile sulla

tuberosit della tibia in adolescenti che praticano atletica.
Ober, test di: test di manipolazione per evidenziare una retrazione della benderella ileotibiale.
Laterale: lontano dalla linea mediana del corpo.
Parestesia: sensazione anormale, come bruciore o punture

di spillo, di origine nervosa.
Legamento: banda di tessuto che connette un osso a un

osso.
Perdita della sensibilit a guanto e a calza: deficit sensitivo circolare dellarto, distale rispetto a un dato punto (per
624
Glossario
esempio la caviglia), tipico di una neuropatia periferica

(per esempio neuropatia diabetica, alcolica).
fiammazione del tendine rotuleo che interessa tipicamente

il polo inferiore della rotula.
Perimetro: circonferenza.
Sindrome compartimentale: aumento della pressione sui

tessuti di un compartimento osteofasciale, che compromette muscoli e nervi, inducendone la necrosi.
Periostio: membrana fibrosa densa che circonda le ossa

lunghe.
Piatto (piede): arco longitudinale del piede assente o
basso.
Piede cadente: ipostenia o paralisi dei muscoli che dorsiflettono il piede.
Piede cavo: accentuato arco irriducibile del piede con cattivo assorbimento del carico, rigidit.
Pliometrico: azione concentrica di un muscolo preceduta
immediatamente da unazione eccentrica. Un esercizio
pliometrico un movimento rapido, potente che usa uno
stiramento o un contromovimento che coinvolge il ciclo
allungamento-accorciamento (CSA). In questo ciclo, il
muscolo viene stirato rapidamente e poi fatto contrarre,
mentre aumenta la forza applicata al muscolo. Tra gli
esempi, box drills, jumping jacks, salti su in solo piede, salti
sul posto, e cos via.
Pronazione: rotazione dellavambraccio verso una posizione palmo in basso.
Pugile, frattura del: frattura del collo del quinto metacarpo.
Puntatore dellanca: contusione della cresta dellileo.
Recurvato del ginocchio: possibilit di iperestendere il ginocchio oltre la posizione neutra.
Retrazione in flessione: condizione nella quale lestensione normale viene impedita da una retrazione dei tessuti
molli.
Retropiede: piede posteriore che comprende il calcagno
e il talo.
ROM (range of movement, mobilit articolare): la distanza e la direzione normali del movimento di unarticolazione. Un ROM ridotto indica unarticolazione o una
parte del corpo specifica che non pu essere mossa per il
ROM intero o normale.
Rotula alta: rotula posta pi in alto della norma, a causa
di un tendine rotuleo relativamente lungo.
Rotula bassa: rotula posta pi in basso della norma, per
una brevit del tendine rotuleo o una cicatrice retraente.
Saltatore, ginocchio del (tendinite rotulea): tendinite/in-
Solco, segno del: comparsa di un solco trasversale tra la testa dellomero e lacromion quando larto viene tirato longitudinalmente, segno di lassit inferiore o multidirezionale
della spalla.
Sperone del tallone: nome scorretto; prominenza ossea sullaspetto inferiore della tuberosit calcaneare, origine dei
flessori brevi delle dita; non la causa della fascite plantare.
Spondilolisi: difetto dellistmo vertebrale.
Spondilolistesi: spostamento o scivolamento in avanti di
una vertebra sullaltra.
Spondilosi: modificazione degenerativa delle vertebre che
include la formazione di osteofiti ossei a livello dello spazio
discale.
Test muscolare manuale (TMM): gradazione soggettiva
della forza del muscolo, valutata applicando una resistenza
manuale contro il movimento attivo.
Thompson, test di: test di manipolazione eseguito schiacciando il polpaccio e osservando la flessione plantare normale. Lassenza di flessione plantare indica una rottura del
tendine di Achille.
Tinel, segno di: segno di compressione, lesione o rigenerazione del nervo dopo un trauma, nel quale la percussione
sul nervo in sede di lesione provoca parestesie o disestesie
nel territorio di distribuzione del nervo.
Valgo (ginocchio): deformit in valgo del ginocchio (ginocchio a X), nel quale i condili del ginocchio sono ravvicinati e i segmenti distali si allontanano maggiormente
dalla linea mediana rispetto a essi.
Varo: la porzione distale dellestremit prossimale rispetto
alla porzione media (per esempio ginocchio varo o a O).
Varo (ginocchio): angolazione della gamba verso la linea
mediana (ginocchio a O).
Volare: superficie palmare della mano.
Waddel, segni non organici di: insieme di cinque segni fisici che indicano un patologia non organica come responsabile dei sintomi del paziente: dolorabilit non anatomica,
segno della simulazione, segno della distrazione, disturbi
sensitivi o motori regionali e iperreattivit (si veda il Capitolo 9).
Indice analitico
Nota: i numeri delle pagine seguiti da f indicano le figure; quelli seguiti da t indicano le tabelle.
I protocolli sono indicati in corsivo.
A
Abduttore lungo del pollice (ALP) nella
tenosinovite di de Quervain, 72,
72f, 73
Abduzione dellanca in stazione eretta, 455,
455f
AC. Vedi Articolazione acromioclaveare (AC)
Accartocciare lasciugamano, esercizio per
lalluce rigido, 426, 427f
Accavallamento delle ginocchia per lartrosi
dellanca, 446, 446f
Accelerazione nel lancio, 159f, 160
Accompagnamento nel lancio, 159f, 160
Acetaminofene per lartrosi dellanca, 444
Acetato di medrossiprogesterone per
losteoporosi, 538t
Acetato metilprednisolone per dita a scatto,
13
Acromion, sperone osseo, 149-150, 151f
Adduttori, stiramento dellinserzione del
gruppo, 494, 494f
riabilitazione, 501-503, 501f-503f
Adduzione passiva davanti al tronco, 142,
144f
Adson, test, 133, 133f
Affezioni femororotulee, 319-344
aspetti importanti, 320-321, 321f
classificazione, 321
dolore, 319-320
esame obiettivo, 322, 322f
McConnell tecniche di bendaggio, 329333, 330f-331f
premessa clinica, 319-320
riabilitazione dopo, 327-333
linee guida generali, 328-329, 329f
punti chiave, 327-328, 328f
segni e sintomi, 321-322
test clinici, 323-326, 323f-326f
valutazione radiografica, 327, 327f
Affondo e raccolta, esercizi, 246, 247f
AFO, ortesi piede-caviglia, per la rottura del
tendine del tibiale posteriore, 416,
416f
Agilit, esercizi
dopo danno al LCM, 311, 312
dopo interventi sulla cartilagine articolare
del ginocchio, 353, 354
dopo ricostruzione del LCA, 278, 279
Alcool, consumo, e osteoporosi, 532f
Alendronato per losteoporosi, 534t-537t
alfa-adrenergici, bloccanti, per la DSR,
547
Algoritmo di Palmer, 66t-67t
Allenamento allimpatto per losteoporosi,
537-538
Allenamento muscolare
del ginocchio, 353-354
dopo ricostruzione del LCA, 272-273,
272f, 279, 286
dopo ricostruzione del LCP, 298-299
per sindrome da eccessiva pressione rotulea
dopo interventi di riallineamento rotuleo
distale e/o prossimale, 340
dopo release del retinacolo laterale, 337
Allenamento specifico sportivo
dopo lesione del LCM, 312
Allineamento assiale dellarto, dopo lesione
meniscale, 316
assonotmesi, 43, 43t
Allineamento del radio distale, 55
Alluce rigido, 422-429
anatomia e fisiopatologia, 422, 422f
classificazione, 422, 423t
definizione, 422
diagnosi, 422-423, 423f
diagnosi differenziale, 424t, 432t
trattamento, 423-429, 424f, 425f
conservativo, 426-428, 426f-428f
dopo cheilectomia, 428-429, 429f
Alluce valgo, 424t
ALP. Vedi Abduttore lungo del pollice nella
tenosinovite di de Quervain, 72,
72f, 73
American Academy of Orthopaedic

Surgeons, 539
American College of Rheumathology, 539
American Orthopaedic Foot and Ankle
Society (AOFAS)
trattamenti chirurgici delle fasciti plantari,
403
Amitriptilina per la DSR, 547
Amnesia post traumatica, dovuta a
concussione, 527f, 529t
Amputazione per la DSR, 549
Analgesici
per artrosi dellanca, 444
per dolore lombare, 575, 575t
Anca
abduttori, stretching, 519f, 520f
abduzione dopo protesi totale dellanca,
453, 455, 455f
adduzione-abduzione dellanca
dopo artroprotesi totale del ginocchio,
469
dopo protesi totale, 453, 453f
artrosi, 441-458
antinfiammatori e analgesici, 444
bastone, 444, 445f
caratteristiche generali, 442
clinica, 441-442
contrattura in flessione, dopo protesi
totale dellanca, 456
diagnosi differenziale, 443-444
diagnosi, 444
esercizi, 445-448, 445f-448f, 448t-449t
frattura, 443
glucosamine e condroitina, 444
lussazione, 443
osteotomie, 449, 450
progressione, 442
protesi totale. Vedi Protesi totale
dellanca
segni e sintomi, 442, 443
flessori dellanca, stiramento passivo, 503f
instabilit, dopo protesi totale, 456, 456f
625
626
Indice analitico
tutore a spica per lesione inguinale, 502,

503f
Aneurisma aortico addominale, dolore
lombare, 560, 562t
Angiogramma per la DSR, 545
Angolo del solco, 327, 327f
Angolo femororotuleo, 327, 327f
Angolo Q, 254, 254f, 320, 323
Angolo radioscafoideo, 52, 53f
Angolo radio-semilunare, 52, 53f
Angolo scafoide-semilunare, 52f-53f, 53f
Annulus
apparenza normale, 556f
nellernia del disco, 557f
rottura, dolore lombare dovuto a, 589t
Antinfiammatori
per fasciti plantari, 526f
per lesioni degli ischiocrurali, 483
Antinfiammatori non steroidei (FANS)
per artrosi del ginocchio, 461
per dolore lombare, 575, 575t
per DSR, 548
per epicondilite laterale, 107
per lesioni del corridore, 518
per sindrome del canale carpale, 39
AOFAS (American Orthopaedic Ankle and
Foot Society) sui trattamenti
chirurgici delle fasciti plantari,
403
Apley, test da compressione, 257, 266f
Applicazione dello splint
blocco dorsale. Vedi Splint per
immobilizzazione dorsale
dopo frattura distale del radio, 61
dopo frattura metacarpale o falangea,
24-25, 25f
dopo ricostruzione dei legamenti della
caviglia, 391, 392
dopo sostituzione totale del gomito, 118
per dito a martello, 23f
per DSR, 547
per fasciti plantari, 401-402, 401f
per frattura del pugile, 31f, 32
per frattura distale del radio, 65f
per immobilizzazione del polso, 44-45
per lacerazione dellestensore lungo del
pollice, 19
per lesione dei tendini flessori, 7, 8, 11
per artroplastiche di interposizione e
sospensione, 50
per sindrome da intersezione del polso,
74
per lesione del flessore lungo del pollice, 9
per lesioni delle articolazioni interfalangee
prossimali, 25, 28
per paralisi del nervo, 44-45
per rigidit del gomito, 119-120
per tenosinovite di de Quervain, 73
Apprensione anteriore, test, 138, 139f
Apprensione della rotula, test, 255, 255f,
309, 325
Apprensione posteriore, test, 140, 142f

Approccio estensorio per dolore lombare,
588-590, 591f, 592f
Approccio flessorio per il dolore lombare,
590
Aqua Jogger, 504
Arco
collasso, 412, 413f
segno doloroso, 406f, 407, 408
Arco coracoacromiale (CA)
normale, 149f
restringimento patologico, 149, 150f
sperone osseo, 149-150
Arteriografie del ginocchio, 262
Articolazione acromioclaveare (AC)
anatomia, 125, 126f, 240, 241f
artrosi, 151
danni, 240-243, 241f, 248
esame, 142, 144f
iniezione di lidocaina, 151, 151f
osteolisi dei sollevatori di peso, 248
palpazione, 131
Articolazione carpometacarpale (CMC)
del pollice
artroplastica, 49-50
artrosi, 73
dopo lesione del flessore lungo del
pollice, 8
dopo rottura dellestensore lungo del
pollice, 19
nelle fratture del pugile, 30
Articolazione femororotulea dopo
ricostruzione di LCP, 299
Articolazione glenomerale (GO)
anatomia, 125, 126f
esame del ROM, 132, 132f, 133f
instabilit. Vedi Instabilit della spalla
lassit, 159, 196
lussazione, 196
movimento non limitato, 125-127, 127t
palpazione, 131
stabilit, 127, 127f, 196
esercizi di ristabilimento, 181, 183f
stabilizzatori dinamici, 196
stabilizzatori statici, 196
sublussazione, 196
Articolazione metacarpofalangea, (MCF)
artroplastica, 49
del pollice
pollice, 8-10
lesioni del legamento collaterale ulnare,
32-33, 33f, 34f, 78
dopo lesione del tendine flessore
nei pazienti non collaboranti, 8
nel programma di mobilizzazione precoce
modificato, 7
nel protocollo di Duran modificato, 4-6, 5f,
6f
nel dito a martello, 16, 17, 18, 19, 20
nel pollice del ricevitore, 32-33, 33f
nel tutoraggio per la paralisi dei nervi, 44
nellavulsione del flessore profondo delle
dita, 14, 15
nella sublussazione del tendine estensore,

17, 18
nella tenolisi dellestensore, 19, 20
nelle fratture del pugile, 30, 32
nelle fratture distali del radio, 55, 62f
nelle fratture metacarpali e falangee, 24,
24f
nelle lesioni del tendine estensore, 16, 18
nelle lesioni dellarticolazione
interfalangea prossimale, 25
nello splint sugar-tong, 60, 60f
retrazione di Dupuytren, 47-48
Articolazione metatarsofalangea, (MTF)
anatomia, 429-430, 430f
artrosi, 421, 424t, 437
dolore attorno alla Vedi Metatarsalgia
dorsiflessione, 394, 394f, 429, 429f
iperestensione, 416-417, 417f, 418f
lussazione, 437
manovra del cassetto, 418, 419f
prima MTF
distorsione della. Vedi Turf toe
ROM, 429
sinovite e instabilit, 417-418, 417f, 418f,
421, 437
sublussazione, 394, 394f, 437
Articolazione radioulnare distale (ARUD)
nella fratture distali del radio, 55, 58, 60
stabilit, 69
Articolazione sacroiliaca (SI)
disfunzioni, 443, 590t
esame, 566f
Articolazione scapolotoracica
anatomia, 126f
conflitto dovuto a instabilit, 151
esame del ROM, 132, 132f, 133f
Articolazione sternoclaveare (SC)
anatomia, 125, 126f
palpazione, 131
Articolazioni interfalangee. Vedi anche
Articolazioni interfalangee distali;
Articolazioni interfalangee
prossimali
dopo lesione del flessore lungo del pollice,
8-11, 9f, 10f
Articolazioni interfalangee distali (IFD)
dopo lesione del tendine flessorio, 4-8, 5f
in pazienti non collaboranti, 8
nel programma modificato di movimento
precoce, 4-6, 5f
nel protocollo di Duran, modificato, 4-6, 5f
dita, 13-15, 14f
nella lesione del tendine estensore, 16, 18
nella tenolisi degli estensori, 19, 20
nelle fratture del pugile, 31, 32
24f, 25f
Articolazioni interfalangee prossimali (IFP),
25-29, 26f
artroplastica, 48, 49
deviazione laterale, 49
Indice analitico
distorsione, 27t
dopo lesione del tendine flessore, 4-8, 4f, 5f
in paziente non collaborante, 8
nel programma di mobilizzazione precoce
modificato, 7
nel protocollo di Duran modificato, 4-6, 4f,
5f
fratture da avulsione, 25
lesione stabile vs instabile, 26f
lussazioni
aperte, 27t
dorsali, 27t, 29, 29f, 29t
volari, 25, 27t
lussazioni-fratture dorsali, 27-28, 28f
nel dito a martello, 21
dita, 14, 15
nella fratture del pugile, 31, 31f, 32
nella lesione del tendine estensore, 16, 18,
19, 20
24f, 25f
retrazione di Dupuytren, 47
rigidit, 48
Artiglio, dito ad, 416-417, 417f, 418f
Artrite infiammatoria dei metatarsi, 421
Artrite reumatoide
del tallone, 396t
della mano, 78
della spalla, 248
ultrasuoni, 613t
Artrocinematica, 603-604, 604f
Artrofibrosi del ginocchio dopo ricostruzione
del LCA, 270-271, 270f, 271f,
281-284, 281f-283f
Artrolisi dellartroscopia per il gomito, 97-98
Artropatia delle faccette articolari (elementi
posteriori), 584, 589t
Artroplastica
anca. Vedi Protesi totale dellanca
articolazione interfalangea prossimale, 48,
49
articolazione metacarpofalangea, 49
con abrasione, del ginocchio, 351, 352,
353
del ginocchio. Vedi Artroplastica (protesi)
totale del ginocchio
gomito, 117-118, 120-122
interposizione e sospensione, 49-50
omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi,
121
sbrigliamento
del ginocchio, 351, 352, 353
per rigidit del gomito, 121
spalla, 231-234
Artroplastica (protesi) totale del ginocchio,
465-473, 470, 470f
classificazione delle protesi, 466, 467f
contrattura in flessione dopo, 466, 472-473
controindicazioni, 464t, 466
RSD dopo, 466
fattori di rischio per la complicanze
postoperatorie dopo, 468
flessione ritardata del ginocchio dopo, 473
indicazioni, 463, 466

metodo di fissazione per limpianto, 467
preservazione del LCP, 467
profilassi per la trombosi venosa profonda,
468
riabilitazione dopo
attivit a lungo termine, 472, 472t
linee guida, 465-466
movimento continuo passivo, 466, 468,
469, 471
obiettivi, 467, 468
perioperatoria, 466, 467-468
protesi ibrida vs impianto cementato,
467
protocollo accelerato di Cameron e
Brotzman, 468-470, 469f, 470f
protocollo di Wilk, 470-472
tasso di revisione, 463
terapia fisica preoperatoria, 468
Artroplastica totale del gomito, 117-118, 122
Artroplastica totale della spalla, 234-235
Artroscopia
del gomito, 92-93
Artroscopia, decompressione subacromiale
per conflitto della spalla, 153,
156-159, 158f
Artroscopia, riparazione miniaperta, della
cuffia dei rotatori, 171, 180
tipo 1, 180, 180t, 183-185
tipo 2, 180, 180t, 185-187
tipo 3, 180, 180t, 187-189
Artroscopia, tecniche di stabilizzazione
per conflitto della spalla, 153
per linstabilit anteriore della spalla,
207-209
Artrosi
dei metatarsi, 421
artroplastica unicompartimentale, 463,
464t
artroprotesi totale. Vedi Artroplastica
bastone, 461
chirurgia per danni focali della
cartilagine del femorale, 462,
462t-463t
condroitina solfato/glucosamina, 461
diagnosi, 458-459, 459t
esercizi, 459, 460f, 460t, 461
FANS, 461
farmaci che accrescono la lubrificazione,
461
fattori di rischio, 458t
fisioterapia, 461
ginocchiere, 461
indicatori, 362, 459, 459t
iniezioni di acido ialuronico, 459
iniezioni di steroidi intrarticolari, 459,
461
modificazione dellattivit, 461
osteotomia, 462-463, 464t, 465
perdita di peso, 459
627
premessa clinica, 458

rialzo laterale inclinato, 459
sbrigliamento artroscopico, 461-462,
462t, 464-465
terapia topica, 461
tutore di scarico in grafite, 461
dellalluce, 424t, 432t
dellanca, 451-458
antinfiammatori e analgesici, 444
bastone, 444, 445f
clinica, 441-442
diagnosi, 444
esercizi, 445-448, 445f-448f, 448t-449t
forme generali, 442
glucosamine e condroitina, 444
osteotomie, 449, 450
progressione, 442
protesi totale dellanca. Vedi Protesi
totale dellanca
segni e sintomi, 442, 443
dellarticolazione acromioclaveare, 151
dellarticolazione metatarsofalangea, 421,
424t, 437
prima MTF, 432t
dellarticolazione metacarpofalangea del
pollice, 77
delle dita, 77
del tallone, 397t
Artrosi, dispositivi, 448t
ARUD, articolazione radioulnare distale
nella frattura distale del radio, 55, 58, 60
stabilit, 69
Ascesso
dei metatarsi, 421
della pianta del piede, 437
epidurale, 560
dolore lombare, 560
Aspirazione del ginocchio, 257-259, 266f
Aspirina con reimpianto e
rivascolarizzazione, 46
Asse meccanico, 603, 604f
Assorbimento passivo, nel ciclo del passo di
corsa, 513
Astragaloscafoidea, articolazione, abduzione,
413, 413f
Atleti
dolore allanca
diagnosi differenziale, 499
trattamento immediato richiesto, 500,
500f
lesioni da sovraccarico, 521-522
lesioni degli ischiocrurali, 475-490
esame clinico, 478-479, 478f, 479f, 479t
esami radiografici, 479-480
indicazioni chirurgiche, 489
prevenzione, 477, 480-482, 480f-482f
RICE. Vedi Programma RICE
segni clinici, 478
segni e sintomi, 479t
stretching dopo, 483
628
Indice analitico
trattamento, 482-490, 484f-489f

tendiniti, paratendiniti e tendinosi del
tendine dAchille, 409-410, 409f,
410f
Atleti di alto livello, tendiniti, paratendiniti
e tendinosi dellachilleo, 409-410,
409f, 410f
idrocinesiterapia, 503, 511
Atrofia del deltoide o piccolo rotondo, 131
Atrofia sopraspinosa, fossa, 131
Attecchimento dellinnesto (LCA), 267
Attivit del muscolo, terminologia, 608-609,
609f
Autoinnesto per la ricostruzione del LCA,
278
Autostretching della spalla, 163f-164f
Avambraccio
reperti nelle affezioni pi frequenti, 88-89
rinforzo per lepicondilite laterale, 109110, 109f, 110f, 113f
supinazione, esercizi con manubri, 167f
Avulsione della spina iliaca anterosuperiore,
497f
Avulsione del flessore profondo delle dita,
13-15, 14f, 78
B
Bach, Cohen e Romeo, protocollo di
dopo artroplastica della spalla, 231-233
dopo decompressione subacromiale in
artroscopia, 156-157
per capsulite adesiva (frozen shoulder),
229-231
per instabilit della spalla
anteriore
dopo stabilizzazione chirurgica, 203206, 205f
trattamento conservativo, 198-200,
200f
multidirezionale
dopo capsulorrafia termica, 217, 219
dopo shift inferiore della capsula
aperto, 215-217, 216f, 217f
posteriore, stabilizzazione posteriore della
spalla, 212-214
per strappo alla cuffia dei rotatori
dopo riparazione chirurgica, 176-179
trattato in modo conservativo 174-176,
174f, 176f
Bagno dopo sostituzione totale dellanca,
454
Baker e Baker, protocollo di, dopo la chirurgia
dellepicondilite laterale, 112
Baker, cisti, 255, 255f, 355-357, 356f, 361
Ballerini, ricostruzione dei legamenti della
caviglia, 390-392, 392f
Bambini
DSR, 545
pollice a scatto, 13
Bankart anteriore, intervento capsulolabrale
aperto
ricostruzione, 202, 206-207
BAPS (sistema di piattaforma biomeccanica
per la caviglia), 427, 428f
Barra a T, esercizi per la rottura della cuffia

dei rotatori, 181f
Barre metatarsali, 419
imbottiture
per metatarsalgia, 419, 420f-421f
per neuroma di Morton, 438, 438f
Barton, fratture 57, 59
Baseball, interval training per il lanciatore,
189, 192
Bastone
dopo protesi totale dellanca, 449, 457
per artrosi dellanca, 444, 445f
Battute dei piedi, in idrocinesiterapia, 510f
Benderella ileotibiale, 322, 342, 342f, 512f
estensibilit, 324, 325f
sindrome da frizione, 342-345, 343f, 344f,
361, 512f
Bennett, fratture, 29
Beta-bloccanti per la DSR, 547
Bicipite, esercizi reciproci
per lesioni del gomito, 99, 100f
per lesioni della spalla, 170f
Bicipite, lesione del tendine, 234-240
anatomia, 234-235, 235f
classificazione, 235, 235t, 236f
distale, 240
palpazione, 131
prossimale, 239
riabilitazione, 235-236, 240
riparazione in artroscopia, 236-238
sbrigliamento in artroscopia, 238-239
trattamento chirurgico, 235
Bicipite, rinforzo
con tubo elastico, 167f
per lesioni del gomito, 91
Bicipite, stretching, 164f
Bicipite, tendine
esame, 134-135, 134f
prominenza a Braccio d Ferro (Popeye),
131, 131f, 235
Bicipite, tendinite, risultati medici, 131, 248
Bicipite, tenodesi, ricostruzione del LCP,
305-306
Bicipite, test di carico, 134-135
Bicipite femorale, 475-477, 476f, 477f
Biofeedback
dopo ricostruzione del LCA, 272f, 273
per DSR, 549
sul vasto mediale obliquo, dopo
artroplastica totale del ginocchio,
469
Bisfosfonati per losteoporosi, 534t
Bloccanti dei canali per la DSR, 547-548
citrato per losteoporosi, 533, 533t
Blocco del ganglio stellato per la DSR, 548
Blocco di Bier per la DSR, 548-549
Blocco, esercizi
9, 10f, 11
dopo lesione di un tendine flessore, 5, 6, 7
Borsite
dolore inguinale, 497f, 498t
iliopettinea, 497f
olecranica, 118
prerotulea, 362
subacromiale, ultrasuoni, 613t
trocanterica, 443, 497f
dolore lombare, 562t
zampa doca (di Voshell), 262
Bowling, pollice del giocatore, 37, 45
Boyes, classificazione preoperatoria, 2t
Branca pubica, frattura da stress, 498t
Brostrom, procedura, modificata, 391, 392
Brotzman, protocollo di
dopo lescissione di neuroma di Morton,
437-438, 438f
dopo la riparazione chirurgica della rottura
acuta del tendine dAchille negli
atleti, 412
per fascite plantare, 398-402, 396t-397t,
397t-401f
per frattura della rotula dopo riduzione
aperta con fissazione interna,
360-361
per rottura della fascia plantare, 403-404,
404f
per sindrome della benderella ileotibiale
nei corridori, 344-345
per stiramento delladduttore allinguine,
501-503, 501f-503f
per tendiniti, paratendiniti e tendinosi
dellAchilleo in atleti che lanciano
overhead, 409-410, 409f, 410f
Brotzman e Lee, protocollo di
per dito del Jersey, 14-15
per frattura del pugile, 32
Byrk, Savoie e Field, protocolli di, per le lesioni
del complesso triangolare
fibrocartilagineo, 70-71
C
CA. Vedi Arco coracoacromiale
Caduta, test, 569, 569f
Caduta contro il muro, per la lesione del
complesso fibrocartilagineo
triangolare, 71
Caduta dellarto, test, 137, 137f
Cadute, prevenzione delle nei pazienti con
osteoporosi, 536
Calcagno
apofisite, 396t, 397t
frattura da stress, 396t, -397t, 397f
neurite, 397t
periostite, 397t
tuberosit, test di compressione, 395, 397f,
396t
Calcagno, solette imbottite
per disfunzione del tendine dAchille, 409,
410, 410f
per fasciti plantari, 400-401, 400f
Calci da posizione seduta, per gli esercizi in
acqua, 510f
Calci laterali per lartrosi dellanca, 447, 447f
Calcio per losteoporosi, 532-534, 533t, 534t
carbonato per losteoporosi, 533, 533t
Calcitonina
per osteoporosi, 534t, 537t
Indice analitico
per DSR, 548

Caldo umido, impacco, 611
Cameron e Brotzman, protocollo di
468-470, 469f, 470f
dopo protesi totale dellanca, 452-455,
453f-455f
Cammino, programma, per le lesioni degli
ischiocrurali, 483
Cammino da seduto, 482, 482f, 487f, 488
Cammino sul muro, esercizio, 174f
Canale carpale, sindrome (STC), 34-39
epidemiologia, 34
eziologia, 34-35
grado, 38
presentazione clinica, 35, 35f, 77
prova di compressione, 35, 36t
prove di manipolazione di provocazione,
35-37, 36t, 38t
trattamento, 38-39, 39f
Canale radiale, sindrome, 41-42, 88, 105,
106f
Canale tarsale, sindrome, 396t, 397t, 418,
436f, 437
Canale ulnare, sindrome, 41, 88, 95-97, 96f
Cannon, protocolli di
dopo sostituzione totale di gomito, 117, 118
per lesione del flessore lungo del pollice,
8-11
per lesione del tendine del flessore, 8-11
CAP. Vedi Corsa in acqua profonda
Capo, foglio di istruzioni per i traumi, 529,
530f
Capsula anteriore
in atleti overhead, 220-221
in pazienti ortopedici non lanciatori,
222-224
shift, instabilit della spalla dopo, 220-224
stretching, 163f
stretching di estensione, dopo protesi totale
dellanca, 454, 454f
Capsula inferiore, stretching, 163f
Capsula posteriore, shift, 211-212
Capsulite
adesiva (frozen shoulder), 227-231
anamnesi, 130
diagnosi differenziale, 228t
diagnosi, 227-228
reperti clinici, 248
stadi, 227
sviluppo, 227
anteriore, del gomito, 88
Capsulolabrale anteriore, ricostruzione aperta
(Bankart), 202, 206-207
Capsulorrafia in artroscopia elettrotermica
per il conflitto della spalla, 153
Capsulorrafia termica, per instabilit della
spalla
congenita atraumatica, 224-227
multidirezionale, 217-219
Carcinoma pancreatico, dolore lombare,
562t
Caricamento nel lancio, 159f, 159

iniziale, 159f, 159
iniziale e finale, 159f, 159-160
finale, 159f, 159
Carico
dopo distorsione della caviglia 383, 384f
del ginocchio, 351, 352-353
dopo lesione del LCM, 312
dopo lesione meniscale, 316
dopo protesi totale dellanca, 449, 450, 452
dopo ricostruzione del LCP, 298, 301
dopo ricostruzione del LCA, 272, 284-285
dopo riparazione della rottura rotulea acuta
unilaterale, 347, 348
per le sindromi di iperpressione rotulea
dopo il primo evento di lussazione della
rotula laterale acuta, 335
distale e/o prossimale, 338, 339,
340
dopo release del retinacolo laterale, 336,
337
Carico basso, stretching di lunga durata, per le
lesioni del gomito, 91, 91f
Carpo, fratture navicolare. Vedi Fratture,
dello scafoide
Cartilagine articolare del ginocchio,
interventi, 350-355
lesione, con la ricostruzione di LCA, 290
riabilitazione
considerazioni importanti, 351-352
movimento, 350
progressione di carico dopo, 351
protocollo, 352-354
rinforzo muscolare, 350-351
soluzione di problemi dopo, 354-355
Casillas e Jacobs, protocollo di
per il turf toe, 433-434
per lalluce rigido
dopo cheilectomia, 428-429, 429f
trattamento conservativo, 426-428,
426f-428f
per lo shin splint, 525-526
Cassetto anteriore, test
per caviglia, 374, 375f, 391
per ginocchio, 256, 256t, 261f
per spalla, 138, 139f
quadricipite, 256t, 294
Cassetto posteriore, test
per ginocchio, 256t, 259f, 294
variante di Loomer, 260f
per spalla, 140, 142f
Catena aperta, esercizi, 605, 606t
dopo interventi sulle cartilagini articolari
del ginocchio, 351
dopo ricostruzione del LCA, 267-270, 269f
dopo riparazione di rottura del tendine
rotuleo unilaterale acuta, 349, 350
per capsulite adesiva (frozen shoulder), 230
per instabilit della spalla, 204
629
multidirezionale, 215-216
dopo capsulorrafia termica, 218-219
posteriore, 213-214
per lesioni della spalla, 144, 146-147,
147f-149f
per rottura della cuffia dei rotatori, 175,
176f, 178, 196f
per stabilizzatori di scapola, 144, 147f
Catena chiusa, esercizi, 605, 606t
dopo artroplastica della spalla, 233, 234
del ginocchio, 351
269f, 276
dopo riparazione della rottura unilaterale
acuta del tendine rotuleo, 348,
348f, 349, 350
per discinesia della scapola, 244 244f, 245
anteriore, 199, 204, 205, 205f
multidirezionale, 218
posteriore, 213
176f, 177, 178, 178f
per stabilizzatori della scapola, 144, 146f
Catene cinematiche, 605, 605f, 606f
Cauda equina, sindrome, 559, 560, 561t,
589t
Causalgia, 543, 544
Cause gastrointestinali del dolore lombare,
562t
Cause genito-urinarie
del dolore inguinale, 499t
del dolore lombare, 562t
Cause ginecologiche del dolore lombare,
562t
Cause metaboliche del dolore lombare, 562t
Cause reumatologiche del dolore lombare,
562t
Cause vascolari del dolore lombare, 562t,
586, 586t, 587
Caviglia
complesso dei legamenti laterali, 372, 372f
dolore
cronico, 391
da distorsione, 383
stabilit, 371-372, 372f, 373f
Caviglia, distorsioni, 371-390
anatomia, 371-373, 372f
caviglia-piede, ortesi, per la rottura del
tendine del tibiale posteriore, 416,
416f
classificazione, 373, 374f
da traumi da inversione, 374, 374f-376f
del legamento collaterale laterale, 373,
374f
instabilit laterale, 390-392, 392f
meccanismo della lesione, 372, 373, 374f
prevenzione, 387, 388f-390f
sindesmotiche, 373f, 374-375, 377f
taping, 387, 388f-390f
630
Indice analitico
trattamento, 381, 381f

tutori, 387
valutazione radiografica, 377-381,
378f-380f
visita medica, 374, 375f, -376f
Cefradina per pazienti odontologici con
protesi totale dellarticolazione,
458
Centralizzazione del dolore, 592, 594, 594f
Cercine, crank test, 140, 143f
glenoideo, trauma, 160
CFCT. Vedi Complesso fibrocartilagineo
triangolare
Chauffeur, fratture, 57, 73
Checkrein, fenomeno del, 88
Cheilectomia, alluce rigido, 428-429, 429f
Cheratosi plantare, 417, 417f, 418, 421
Cicloergometro per larto superore
nellartrosi, 448t
Ciclope, sindrome, 270, 271f
Cifosi di Scheuerman, 562t
Cinematica, 603-605, 604f, 605f, 606t
Cipolla, 424t
Cisti
di Baker (poplitea), 155, 155f, 255f,
355-357, 356f, 361
gangliare, 75-77, 76f, 78, 79f
ovarica, dolore inguinale, 499t
sinoviale, 437
Clanton, Coupe, Williams e Brotzman,
protocollo di, modificato, per le
lesioni degli ischiocrurali, 483489, 484f-489f
Classificazione di Fernandez delle fratture
distali di radio, 57
Classificazione di Mason delle fratture del
capitello del radio, 115-116, 116f,
116t
Classificazione di Palmer delle lesioni del
complesso fibrocartilagineo
triangolare, 68
Classificazione preoperatoria, 2t
Claudicatio neurogena, dolore lombare
dovuto a, 586, 586t
Claudicatio vascolare, dolore lombare, 586,
586t, 587
Clavicola, palpazione, 131
Clindamicina per pazienti odontoiatrici con
protesi totale dellanca, 458
Clonidina per la SDS, 547
Clunk, test, 140, 142f
CMC, articolazione. Vedi Articolazione
carpometacarpale (CMC)
Colles, fratture, 56, 56f-58f, 57
e DSR, 544
Collo, dolore riferito, 130
Colorado, linee guida per la gestione delle
concussioni negli sport, 527f, 528t
Complesso fibrocartilagineo triangolare
(CFCT)
anatomia, 67-68, 67f
lesioni, 67-71
classificazione, 68
esami diagnostici, 69
riabilitazione, 70-71
trattamento, 69-70
nelle fratture distali di radio, 60
Compressione
per contusioni del quadricipite, 493
test
del tendine dAchille, 405, 405f, 411
della rottura del complesso
fibrocartilagineo triangolare, 69
della tuberosit calcaneare, 395, 397f,
397f
dei legamenti sindesmotici della caviglia,
374, 377f
Compressione attiva, test, 140, 141, 143f
Concavo-convesso, regola in
artrocinematica, 604
Concussione
classificazione, 529t
definizione, 527
linee guida del Colorado per la gestione,
527f, 529t
ritorno in campo dopo, 527-529, 528f,
529t, 530f
sindrome da secondo impatto dopo, 527,
527f-529
sintomi, 527
trattamento, 527f
valutazione neurologica, 527
Condizionamento, esercizi
con artrosi, 449t
del ginocchio, 460
dopo lesione del LCM, 311, 312
Condizionamento aerobico
con lartrosi, 449t
dopo ricostruzione del LCA, 279
Condizionamento generale della spalla, 148
Condrociti, impianto, per lartrosi del
ginocchio, 462t-463t
Condroitina solfato
Condromalacia del ginocchio, 262, 320
Conflitto
artrocinematica e, 604, 604f
del seno tarsale, 414, 415f
dellinnesto per ricostruzione del LCA,
270, 270f
della spalla. Vedi Sindrome del conflitto di
spalla
Conflitto, test, 151
Conflitto subacromiale. Vedi Sindrome del
conflitto della spalla
Congestione venosa, con reimpianto e
rivascolarizzazione, 45-46
Contrazione muscolare isocinetica, 608
Contrazione muscolare isometrica, 605, 607f
Contrazioni muscolari, terminologia, 605608, 607f, 608f
Contrazioni statiche, 605, 607f
Contusioni
ossee, vs distorsione del legamento
collaterale mediale, 309

quadricipite, 443-444, 490, 491-493, 492f,
492t
Corda da salto per le lesioni degli
ischiocrurali, 488f
Corda dellarco, segno della, 569, 569f
Corda e carrucola, flessione, 169f
Corpus, splint per il polso, per la frattura
distale del radio, 61
Correre in acqua. Vedi Corsa in acqua
profonda (CAP)
Corridore
interval training, 509
lesioni al ginocchio, 512f
programma di allenamento, 511-513
programma di flessibilit, 519f
shin splint tibiali, 522-526
anatomia, 522-523, 522f
anteriore, 523, 523t
definizione, 522
diagnosi, 523, 524f, 525f
eziologia, 523
mediale, 523, 523t, 524f
protocollo riabilitativo, 525-526
sindrome da frizione della benderella
ileotibiale, 344-345, 344f
stiramenti, per il tendine dAchille, 398,
400f
Corsa
ciclo del passo, 513, 514f
dopo riparazione della rottura rotulea
unilaterale acuta, 350
in acqua, 504-505, 506, 506t, 508-511,
508f-510f
lesioni, 511-526
anamnesi, 515f-516f
cause, 511
chirurgia, 518
esame, 513, 517f
farmaci, 518
fattori anatomici e biomeccanici, 513,
514f
fisioterapia e riabilitazione, 519-521,
519f, 520f
incidenza, 511
linee guida generali di trattamento, 522
ortesi, 518
ritorno alla corsa dopo, 521, 521t
scala del dolore di Nirschl, 521
tipi pi frequenti, 511, 512f, 513t
per le distorsioni della caviglia, 386, 387f
scarpe, 401, 517-518
Corsa in acqua profonda (CAP)
cadenza, 505t-506t, 506
con lartrosi, 448t
contesto, 504-505
controindicazioni, 507-508
frequenze cardiache, 505
indicazioni, 506
precauzioni, 507
Indice analitico
protocollo riabilitativo, 508-511, 508f-510f

stima di sforzo percepito, 505, 505t
Corticosteroidi per la DSR, 548
Cotton, test, 377f
CPI (cheratosi plantare intrattabile), 417,
417f, 418, 421
Crank and Grind, test, 73
Crank, test
anteriore, 138, 138f
del labbro, 140, 143f
Crioterapia per le fasciti plantari, 401
per contusione del quadricipite, 491, 493
per distorsioni della caviglia, 382
per lesioni degli ischiocrurali, 482-483
Cubetti di ghiaccio, nellaspirazione del
ginocchio, 259
Cuffia dei rotatori
anatomia, 168
complesso, 168
da piccola a media, 168, 180t, 183-185
esame, 136-137, 136f, 137f
funzioni, 168
inserzione, palpazione, 131
lacerazioni
acute, 168, 172-173, 172f, 173f
anamnesi, 130
classificazione, 168-170
complete, 168-170
croniche, 168, 173-176, 174f, 176f
da grande a molto estesa, 168-170, 180t,
187-189
da media a grande, 168, 180t, 185-187
irreparabili o massive, 170, 195-196, 196f
nei golfisti, 183, 195
nei lanciatori overhead, 179-196, 180t
da grande a molto estesa, 180t,
187-189
da media a grande, 180t, 185-187
da piccola a media, 180t, 183-185
diagnosi, 179
fattori di rischio, 179
interval training, 189-195
per giocatori di tennis, 192-195
per golfisti, 195
per lanciatori, 189-191
per ricevitori, interni e esterni (nel
baseball), 191-192
punti generali per la riabilitazione,
180-183, 181f-183f
riparazione chirurgica, 179
nei tennisti, 183, 192-195
riabilitazione
da grande a molto estesa, 180t, 187-189
dopo riparazione chirurgica, 176-179,
179f
fattori che influenzano, 170-171
in lanciatori overhead, 180-196, 180t
da grande a molto estesa, 180t,
187-189

principi generali, 180-183, 181f-183f
irreparabili o massive, 195-196, 196f
obiettivi, 172
lussazione della spalla, 172-173
sbrigliamento parziale, 158-159
sindrome da conflitto della spalla, 148-149,
150f, 151, 161
riparazione
aperta tradizionale, 171
artroscopica, 171
mini-invasiva in artroscopia, 171, 180
tipo 1, 180, 180t, 183-185
tipo 2, 180, 180t, 185-187
tipo 3, 180, 180t, 187-189
nei lanciatori, 179
rinforzo
isometrico, 148f
230
per instabilit di spalla
anteriore
dopo stabilizzazione chirurgica
anteriore, 204, 205
dopo trattamento conservativo, 199
multidirezionale
dopo shift capsulare inferiore,
215-216
posteriore, 213-214
tendinite. Vedi Tendinite della cuffia dei
rotatori
Cuscinetti per scarpe
Cuscinetto adiposo
atrofia, 437
sindrome del cuscinetto adiposo, 397t
Cuscino di abduzione, dopo protesi totale
dellanca, 454
Cyclette
con lartrosi, 488t
dopo protesi totale dellanca, 453-454
dopo riparazione di una rottura unilaterale
del rotuleo, 348
per le lesioni degli ischiocrulrali, 483
D
DAmato e Bach, protocollo di
dopo meniscotomia, 318
per sindrome da eccessiva pressione
rotulea, 333-334
dopo procedure di riallineamento rotuleo
distale e/o prossimale, 338-341
dopo la prima lussazione acuta, 334-335
dopo il release del retinacolo laterale,
335-338
631
per tecniche di bendaggio della rotula di

McConnell, 329-332, 330f-331f
per tendiniti rotulee, 342
Deambulazione in piscina per lesioni degli
ischiocrurali, 483
De Quervain, tenosinovite, 72-73, 72f, 75t,
78
Decelerazione nel lancio, 159f, 160
Decompressione
per sindrome del canale carpale, 38, 39
per sindrome del nervo radiale, 42
per sindrome del pronatore rotondo, 41
per sindrome dellinterosseo posteriore, 42
per tenosinovite di De Quervain, 73
Decompressione in artroscopia
sottoacromiale, per il conflitto
della spalla, 153, 156-159
Decubito sul fianco, abduzione dellanca,
dopo protesi totale dellanca, 453,
453f
Deformit a forchetta, 57
Deformit di Haglund, 396t
Deltoide, esercizi di rinforzo
per instabilit della spalla, 216, 217f
per rottura della cuffia dei rotatori, 176f
per tendiniti della cuffia dei rotatori, 165f
Deltoide, vettori risultanti, 181, 182f
Densit di innervazione del nervo mediano,
test, 35
Dentato anteriore, rinforzo, 167f
Deviazione del polso dopo frattura distale del
radio, 64f
Deviazione radiale dopo frattura distale del
radio, 64f
Deviazione ulnare dopo frattura distale del
radio, 64f
Dexametazone, iniezioni per la sindrome del
canale carpale, 39f
Diagonali di movimento, 610, 611t
Diagramma per la sindrome del canale
carpale, 36t
Diastasi della sinfisi postpartum, dolore
inguinale, 499t
Dieta per losteoporosi, 532f
Difetti della deambulazione
con dolore lombare, 565
dopo protesi totale dellanca, 449, 454, 456
Dimensioni dellimpugnatura, per
lepicondilite laterale, 107, 109f
Discesa dal gradino, esercizi, 292f
Discinesia della scapola, 244-247, 244f-247f
Discinesia scapolotoracica, 127
Discite, dolore lombare dovuto a, 590t
Discografia, 557f
Discontinuit del neuroma, 43, 43t, 44
Discriminazione dei due punti mobili per la
sindrome del canale carpale, 36t
Discriminazione dei due punti per la
Discriminazione statica di due punti per la
Distribuzione dermatomerica del nervo
sciatico, 56f
Disfunzioni del tendine dAchille, 405, 412
632
Indice analitico
diagnosi, 405-406, 405f
eziologia, 405
immagini, 406
visita medica, 405-406, 405f
Dispositivo di iperestensione del ginocchio,
282f
Dispositivo ortoplastico per la tenosinovite
di de Quervain, 73
Distorsione
articolazione del primo metatarso. Vedi
Turf toe
articolazione interfalangea prossimale, 27t
legamento collaterale laterale, 373, 374f
legamento collaterale mediale, 309
legamento collaterale ulnare, 94
Distorsione sindesmotica della caviglia, 373f,
374-375, 377f
Distrazione artroplastica fasciale, per rigidit
del gomito, 121
Distribuzione dei nervi plantari, 436, 4367f
Distrofia simpatica riflessa, 543-551
categorie speciali di pazienti, 545
criteri diagnostici, 545
definizione, 543
diagnosi, 545-546
dopo protesi totale dellanca, 466
epidemiologia, 544
prognosi, 551
psicoterapia, 549
sintomi e segni, 544
stadi, 546
trattamento, 546-551
acuta, 550, 550f
amputazione, 549
biofeedback, 549
blocchi simpatici, 548
cronica, 551, 551f
elettroagopuntura, 549
farmaci orali, 547-548
simpatectomia chirurgica, 549
stimolazione elettrica, 549
stimolazione transcutanea del nervo, 549
terapia fisica o occupazionale, 546-547
vs sindrome del canale carpale, 37
Dita
a martello, 20-21, 20f-23f, 78
a scatto, 12-13, 12f, 75t
artrosi degenerativa, 77
da Jersey, 13-15, 14f, 78
reimpianto e rivascolarizzazione, 45-48
Dita, ROM, 19f
rinforzo dopo frattura distale del radio, 65f
Dita del piede
ad artiglio, 416-417, 417f, 418f
alzarsi sulle punte dei piedi, per le
distorsioni della caviglia, 383, 384f
dorsiflessione del dito del piede, per lalluce
rigido, 427, 428f
presa, per lalluce rigido, 427, 428f
segno del cassetto, 418, 419f
turf toe. Vedi Turf toe
DL. Vedi Dolore lombare
Doccia ulnare per la frattura del pugile, 31f, 32
Dolore
anca
che richiede trattamento immediato,
500, 500f
caviglia
cronico, 391
da distorsione, 383
centralizzazione vs periferizzazione, 592,
594, 594f
collo, riferito, 130
ginocchio
acuto, 252, 259
anamnesi, 251-252, 262
anteriore, 319-320
aspirazione, 257-259, 266f
attivit aggravanti, 321
cronico, 252-253, 259
da disturbi femororotulei, 319-320
dopo interventi sulla cartilagine
articolare, 354
esame obiettivo, 252, 253-259, 262
scheda, 263-265
fattori che scatenano e allievano, 253
neuroradiologia, 259-262
notturno, 322
riferito, 254, 323
gomito
classificazione, 89
diagnosi differenziale, 85-86, 87f, 105106
localizzazione, 86-87, 87f
nei lanciatori
razionale della riabilitazione, 89-93,
90f-92f
valutazione, 86-89, 87f
inguine, 493-503
cause, 494-495, 494f, 496f-497f,
498t-499t
definizione, 493-494
esame, 495, 495t-496t
storia, 495
lombare. Vedi Dolore lombare (DL)
riferito
al collo, 130
al ginocchio, 254
allinguine, 498t
alla colonna lombare, 418, 559
alla spalla, 130, 248
da ernia del disco lombare, 418
da radiculopatia cervicale
spalla
anamnesi, 130
da tendinite della cuffia dei rotatori, 160
modalit per il sollievo, 142-143, 144f
negli atleti che lanciamo overhead,
160-161, 160f
riferito
da radiculopatia cervicale, 248
storia, 130
ultrasuoni, 613t
tallone
diagnosi differenziale, 393, 396t-397t
inferiore. Vedi Fascite plantare
Dolore inguinale dovuto a linfadenopatia,
499t
Dolore lombare (DL), 555-599
bandiere rosse, 559, 561t, 576f, 577f
cause cliniche, 584-588
cause gastrointestinali, 562t
cause genitourinarie, 562t
cause ginecologiche, 562t
cause metaboliche, 562t
cause vascolari, 560, 562t, 586, 586t, 587
comparsa, 561-563
cronicit, 560
da affezione infiammatoria pelvica, 562t
da affezioni sistemiche, 559, 562t
da aneurisma aortico addominale, 560,
562t
da artropatia delle faccette articolari
(elemento posteriore), 584, 589t
da ascesso epidurale, 560
da borsiti trocanteriche, 562t
da carcinoma pancreatico, 562t
da cifosi di Scheuerman, 562t
da discite, 590t
da disfunzione dellarticolazione
sacroiliaca, 590t
da disordini infiammatori, 559, 590t
da endometriosi, 562t
da ernia del disco, 557-558, 584
definizione, 557
forme cliniche, 572t, 584, 589t
gestione, 584
storia naturale, 557-558, 557f, 584
test crociato di SLR, 568f
ultrasuoni, 613t
vs vertebra lombare normale, 556f
da fascite glutea, 562t
da fibromialgia, 562t
da frattura lombare, 560, 561t, 589t
da gravidanza ectopica, 562t
da infezione, 561t, 589t
da iperostosi idiopatica diffusa, 562t
da malattia di Paget, 562t
da nefrolitiasi, 562t
da osteomalacia, 562t
da osteoporosi, 562t
da pancreatite, 562t
da pielonefrite, 562t
da polimialgia reumatica, 562t
da poliradiculopatia diabetica, 562t
da prostatite, 562t
da rottura dellannulus, 589t
da sciatica
definizione, 556
distribuzione dermatomerica, 567f
esame delle radici nervose, 571t
gestione chirurgica, 580f
pseudosciatica, 562t, 588
test di stiramento del nervo femorale,
568f, 569, 569f
ultrasuoni, 613t
Indice analitico
da scoliosi, 562t
da sindrome del piriforme, 562t, 588
da sindrome della cauda equina, 559, 560,
561t, 589t
da sindrome di Reiter, 562t
da spondilistesi, 584, 585f, 590t
da spondilite anchilosante, 559, 562
da spondiloartropatia psoriatica, 562t
da spondiloartropatia sieronegativa, 562t
da spondilolisi, 570, 572f, 584, 585f, 589t
da stenosi spinale, 586-588, 586t, 587f,
588f, 589t
da ulcera duodenale, 562t
decorso, durata, 563
eziologie acute, 560
fattori di rischio, 558-559
flessione della schiena, per il dolore
lombare, 595, 595f
stretching della schiena, 518f
gestione
approccio estensorio, 588-590, 591f, 592f
approccio flessorio, 590
chirurgica, 580f
esercizi in flessione di Williams, 594-598,
598f
metodiche di controllo dei sintomi, 575t
nei pazienti lenti a riprendersi, 579f
programmi di stabilizzazione lombare,
598-599
riposo a letto, 575, 583
sommario delle opzioni, 583
tecniche di McKenzie, 590-594,
593f-597f, 595-597
trattamento di base, 582f-583f
trattamento iniziale, 575, 575t, 578f
ulteriore, 518f
ultrasuoni, 613t
incidenza, 555, 558
iter diagnostico, 575, 576f
localizzazione, 563
meccanico o correlato allattivit
condizioni che potrebbero simulare, 562t
definizione, 555-556
eziologia, 559
incidenza, 558
reperti requenti, 589t
neurologico, 559
psicogeno, 559
reumatiche, cause, 562t
riferito, 559
ritorno al lavoro dopo, 560
routine giornaliera, relazione, 563
sintomi neurologici associati, 563
storia naturale, 558
valutazione del 560-574
anamnesi, 560-565
familiare, 565
generale, 561
medica, 564-565
recente, 561-564
sociale, 565
esame della sensibilit, 567f-569f, 568
esame obiettivo, 565-572
forza muscolare, 567, 567t

imaging, esami, 558, 572, 573f, 574f
iniziale, 575, 577f
livelli neurologici, 570, 570f, 571f
osservazione e/o palpazione, 565
passo, 565
riflessi tendinei, 567-568
ROM, 566f, 567
test di iperestensione di una singola
gamba, 570, 572f
test di stiramento del nervo, 568-570,
568f-570f
Dolore neurogeno
vs metatarsalgia, 421
vs neuroma di Morton, 437
Dolore radicolare
definizione, 556
esame della radice nervosa, 571t
test di stiramento del nervo, 568, 569, 569f
ultrasuoni, 613t
Dolore regionale complesso, sindrome
(SDRC), 543-544
Dolore vertebrale lombare. Vedi Dolore
lombare (DL)
Donne, lesione del LCA, 274-277
Dorsiflessione
dellarticolazione metatarsofalangea, 394,
394f, 429, 429f
per distorsioni di caviglia, 383, 385f
Dorsiflessione, instabilit, del polso, 52f
Dorsiflessione della caviglia
acuta della rotula, 347
per alluce rigido, 427, 428f
DSR. Vedi Distrofia simpatica riflessa
E
Eaton, avanzamento del piatto volare per le
lesioni dellarticolazione
interfalangea prossimale, 27, 28f
EBP. Vedi Estensore breve del pollice
Edema
acuta della rotula, 347
nella lesione del flessore lungo del pollice,
10
nella tenolisi degli estensori, 20
Effetto argano, 394f
Elettroagopuntura per la DSR, 549
Elettromiografia per la sindrome del canale
carpale, 36t
Elettrostimolazione, 612-616, 614t-615t
dopo protesi totale di gomito, 118
272f, 286
per DSR, 549
per lesioni dei tendini flessori, 6, 8
per lesioni del flessore lungo del pollice, 9,
11
per lesioni del tendine estensorio, 20
Elevazione
per contusioni dei quadricipiti, 493
633

Elevazione dellarto a ginocchio esteso
(SGE)
dopo protesi totale dellanca, 449, 453
dopo ricostruzione del LCA, 284, 284f
per artrosi dellanca, 447, 447f
Elevazioni degli arti inferiori, esercizi per
lartrosi dellanca, 446, 446f, 447,
447f
Ematoma, blocco anestetico, 58
Empty can, esercizio, 170f
Endometriosi, dolore lombare, 562t
Epicondilite
laterale, 104-112
applicazione di ghiaccio, 107
correzione della meccanica, 107
definizione, 104
esercizi di rinforzo, 109-110, 109f, 110f,
113f
esercizi per il ROM, 108
eziologia, 104, 104f, 105f
iniezioni di cortisone, 107-108
manifestazioni cliniche, 88
modificazione di attivit, 106, 107f
ortesi di controspinta, 107, 108f, 109f
protocollo riabilitativo, 111-112, 115
stretching, 107, 108f
mediale, 88, 112-115, 113f, 114f
ultrasuoni, 613t
Epididimite, dolore inguinale, 499t
Epifisiolisi del femore, 497f, 498t
Epifisiolisi prossimale del femore, 497f, 498t
EPR, programma di esercizi contro resistenza
progressiva
per lesioni del gomito, 98-99, 99f, 100f
per stiramento inguinale delladduttore,
501-502, 501f-503f
Equilibrio monopodalico, 386, 386f
Equilibrio muscolare, esercizi
caviglia, 392
per distorsioni di caviglia, 383f, 386, 386f
Equilibrio muscolare, posizione, per gli
esercizi di stabilizzazione ritmica
della spalla, 180-181, 182f
ERBC. Vedi Estensore radiale breve del carpo
Eritromicina per pazienti odontoiatrici con
protesi totale dellarticolazione,
458
Ernia
da sport, 496f
dolore inguinale, 496f, 499
inguinale indiretta, 496f
Ernia del disco intervertebrale. Vedi Ernia del
disco lombare
Ernia del disco lombare, 557-558, 584
definizione, 557
dolore riferito, 418
forme cliniche, 572t, 584, 589t
gestione, 584
634
Indice analitico
storia naturale, 557, 558, 557f, 584

test incrociato SLR, 568, 569
ultrasuoni, 613t
vs vertebre lombari normali, 556f
Esame elettrodiagnostico per la sindrome del
canale carpale, 35, 37
Esame isocinetico
Esame motorio per dolore lombare, 567, 567t
Esame neurologico della spalla, 133-134,
133f, 134f
Esercizi, catena cinetica aperta
Esercizi, catena cinetica chiusa
dopo ricostruzione del LCA, 267, 270, 269f
per discinesia della scapola, 244, 244f, 245
Esercizi concentrici, 605-607, 608f
Esercizi contando fino a 4, dopo sostituzione
totale dellanca, 453
Esercizi del quadricipite, dopo protesi totale
dellanca, 453
Esercizi di pronazione per la distorsione della
caviglia, 383, 385f
Esercizi di rinforzo con Theraband
dopo riparazione del LCA, 282, 282f
per conflitto della spalla, 155, 156-157
per distorsione della caviglia, 383, 385f
anteriore, 199, 204
multidirezionale, 215-216, 216f
posteriore, 213-214
per lesioni del gomito, 110f, 113f
178, 196f
Esercizi di rinforzo muscolare per la spalla
dopo artroplastica, 232-233, 234
230-231
per conflitto, 152-158
per fratture del capitello radiale, 117
per instabilit
anteriore
dopo ricostruzione
cercinocapsulolabrale anteriore
aperta (Bankart), 207
anteriore, 204, 205
dopo trattamento conservativo, 198,
199, 201
congenita atraumatica, 224, 225, 226
dopo shift della capsula anteriore, 220,
221, 222, 223
multidirezionale
dopo capsulorraffia termica, 218-219
dopo shift capsulare inferiore aperto,
215-216
posteriore
con trattamento conservativo, 210

dopo shift capsulare posteriore, 211,
212
dopo stabilizzazione posteriore di
spalla, 213-214
per lesione del LCU, 94, 95
per lesioni del gomito, 91-92
per lesione del tendine del bicipite, 237,
238-239, 240
per lesioni dellarticolazione
acromioclaveare, 243
per rotture della cuffia dei rotatori
dopo riparazione chirurgica, 177, 178
dopo riparazione miniaperta in
artroscopia
tipo 1, 184
tipo 2, 186-187
tipo 3, 188
irreparabili o massive, 195, 196f
trattate in modo conservativo174, 175
per tendiniti della cuffia dei rotatori,
165f-168f
Esercizi eccentrici, 607, 608f
da posizione prona degli ischiocrurali, 488
dopo trasposizione del nervo ulnare, 97
per alterazioni del tendine dAchille, 410,
410f
per distorsione della caviglia, 383
anteriore, 201
posteriore, 210
Esercizi fondamentali, programma per la
spalla, 168, 169f-170f
Esercizi isocinetici
anteriore, 201
posteriore, 210
per lesioni degli ischiocrurali, 483, 487,
487f
Esercizi isometrici
dopo artrolisi in artroscopia del gomito, 97
dopo artroplastica totale del ginocchio,
468, 469
del ginocchio, 351, 352
dopo protesi totale dellanca, 453, 453f
per discinesia della scapola, 244, 245f
per distorsioni della caviglia, 382f
anteriore
anteriore, 204
multidirezionale, dopo capsulorrafia
termica, 218-219
posteriore
dopo schift capsulare posteriore, 211
dopo trattamento conservativo, 210
per lesione del gomito, 91
per lesione del tendine del bicipite, 240

486f
per lussazione del gomito, 103
184, 187, 188
per stiramento degli adduttori, 501
Esercizi isometrici reciproci degli
ischiocrurali, 481, 481f
Esercizi isotonici
BIT. Vedi Benderella ileotibiale (BIT)
contrazione muscolare isotonica, 605-607,
607f, 608f
anteriore
con trattamento conservaivo, 201
anteriore, 204
congenita atraumatica, 225
223
multidirezionale, 216
posteriore
dopo stabilizzazione posteriore della
spalla, 214
486f, 487f, 488
184, 185, 186, 188
Esercizi isotonici concentrici da posizione
prona degli ischiocrurali, 486, 486f
Esercizi per gli ischiocrurali, in stazione
eretta, 481-482, 482f
Esercizi peronei dopo ricostruzione dei
legamenti della caviglia, 392, 392f
Esercizi per la lesione del complesso
Estensibilit degli arti inferiori, 324-326,
324f-326f
Estensibilit del quadricipite, 324
Estensibilit, esercizi
dopo release del retinacolo laterale, 337
per conflitto di spalla, 155
per corridori, 519, 519f
per sindrome da eccessiva pressione
rotulea, dopo gli interventi di
riallineamento della rotula
prossimale o distale, 340
Estensibilit ischiocrurali, 324, 324f
Estensione, esercizi
dopo avulsione del flessore profondo delle
dita, 14, 15
dopo lesione dei tendini flessori, 4-5, 4f,
5f, 6
Indice analitico

9, 9f, 10f
per il dolore lombare, 595-596, 595f-597f
Estensione del ginocchio
deficit, dopo riparazione del LCA, 282,
282f
dopo artroplastica totale del ginocchio,
469f
dopo riparazione della rottura del tendine
rotuleo unilaterale acuta, 348
ritardo degli esercizi, dopo interventi sulla
cartilagine articolare, 354-355
Estensione del polso
dopo fratture distali di radio, 64f
dopo lesione dei tendini estensori, 18
dopo lesione dei tendini flessori, 5, 5f, 6f
dopo release aperto della sindrome del
canale carpale, 38
esercizi con manubri, 167f
lesione del flessore lungo del pollice, 9, 9f,
10f
Estensione, splint imbottito di riposo, dopo
lesione dei tendini flessori, 7, 8
Estensione passiva del ginocchio, 286f
Estensione passiva per il dolore lombare,
595-596, 595f-597f
Estensore breve del pollice, nella
tenosinovite di de Quarvain, 72,
72f, 73
Estensore radiale breve del carpo (ERBC),
nellepicondilite laterale, 104, 105,
112
Estensori, stretching per le lesioni del gomito,
98
Estensori, tendinite dellorigine. Vedi
Epicondilite, laterale
Esterni (nel baseball), interval training per i
lanci, 191-192
Estradiolo etinile e noretindrone per
losteoporosi, 538t
Estradiolo micronizzato per losteoporosi,
538t
Estradiolo transdermico per losteoporosi,
538t
Estradiolo/progesterone transdermico per
losteoporosi, 538t
Estremit distali delle sindesmosi, 373f,
374-375, 377f
Estrogeni equini coniugati/MPA per
losteoporosi, 538t
Estrogeni equini coniugati per losteoporosi,
538t
Estrogeni esterificati per losteoporosi, 538t
Estrogeni esterificati e metiltestosterone per
losteoporosi, 538t
Estrogeni per losteoporosi, 532f, 534t-538t
Estropipato per losteoporosi, 538t
Et, danno del LCA, 277-278
Eventi infiammatori per il dolore lombare,
559, 590t
F
Faccette articolari, artropatia, 584, 589t
Faccette lombari, sindrome, 584
Facilitazione neuromuscolare propriocettiva

(PNF), esercizi, 609-610, 610f
per la spalla, 144-146, 200, 200f
FANS. Vedi Antinfiammatori non steroidei
Fascia plantare
anatomia, 393-394, 393f, 394f
rottura, 396t, 403-404, 403f, 404f
stretching
per fasciti plantari, 398, 398f, 399
Fasciale, stretching laterale in inclinazione del
tronco, 344f
Fasciature compressive per le fratture distali
del radio, 60, 61f
Fasciotomia sottocutanea per la retrazione di
Dupuytren, 48
Fascite plantare, 393-403
anatomia e patomeccanica, 393-394
bilaterale, 395
eziologia, 394, 395
intervento chirurgico, 402, 403
istruzione del paziente sulla, 396, 398f
segni e sintomi, 395, 395f, 397t
speroni del tallone e, 394
trattamento, 396-402, 399f-401f
ultrasuoni, 613t
valutazione, 395, 396, 397f
Fasciti
glutee, dolore lombare, 562t
plantari. Vedi Fascite plantare
Fase generativa del ciclo del passo di corsa,
513
Femore, difetti di cartilagine focali, 462t463t
Fenossibenzamina per la DSR, 547
Fibromialgia, dolore lombare dovuto a, 562t
Finklestein, test, 72, 72f, 74
Fissazione esterna per frattura distale del
radio, 60
Fitoestrogeni per losteoporosi, 534t
Fitzgerald e Irrgang, protocollo di, dopo gli
interventi sulle cartilagini
articolari del ginocchio, 352-354
Flessione, esercizi
dita, 14, 15
9, 9f, 10f
dopo lesione del tendine flessore, 4-5, 4f,
5f, 6, 8-9
Flessione, fratture, del radio distale, 57,
58-59, 59f
Flessione con barra a L, 169f
Flessione da seduto per il dolore lombare, 596
Flessione del ginocchio
dopo riparazione di rottura rotulea
ritardata, dopo artroplastica totale del
ginocchio, 473
Flessione del polso
dopo frattura distale di radio, 64f
635
dopo lesione dei tendini flessori, 5-8, 5f, 6f

8-10, 9f, 10f
canale carpale, 38
esercizi con manubri, 167f
Flessione ed estensione attiva, esercizi, dopo
un trauma del flessore lungo del
pollice, 9, 9f, 10f
Flessione ed estensione passiva, esercizi
per lavulsione del flessore lungo delle dita,
14, 15
per la lesione del flessore lungo del pollice,
8-9, 9f
per la lesione del tendine flessore, 4-5, 4f,
5f, 6
Flessione palmare, instabilit, 52f
Flessione plantare
dopo ricostruzione del legamento della
caviglia, 392, 392f
Flessore lungo del pollice (FLP), 8-11, 9f, 10f
Flessore lungo dellalluce, 372f
Flessore lungo delle dita, 372f
Flessore profondo delle dita (FPD), 1
avulsione, 13-15, 14f, 78
Flessore pronatore dellavambraccio, esercizi
per la lesione del complesso
Flessore radiale del carpo, sindrome del
canale, 75t
Flessore superficiale delle dita (FSD), 1
Flessori, stretching per le lesioni del gomito,
98, 98f
Forbici degli arti inferiori contro resistenza,
per lartrosi dellanca, 446, 446f
Forza di reazione del terreno (GRF), 513
Forza di reazione dellarticolazione
femororotulea (FRFR), 320, 321f,
357
Forza muscolare, valutazione, per il dolore
lombare, 567, 567t
Fowler, intervento per la lesione dei tendini
estensori, 16
Frattura di Maisonneuve, 374
Frattura lombare, 560, 561t, 598t
Frattura del bacino, 443
Fratture
avulsione
del radio, distale, 57, 59, 59f
della tuberosit ischiatica, 479
dolore inguinale, 498t
da stress
dei metatarsi, 418, 421
del calcagno, 396, 397f, 397t
del perone, 523t
del sesamoide, 432t
della tibia, 523, 523t, 525t
tempo di guarigione, 24f
di Barton, 57, 59
di Bennett, 29
di Colles, 56, 56f-58f, 57
DSR, 544
636
Indice analitico
distali del radio, 55-67

avulsione, 57, 59, 59f
classificazione, 56-57, 58t, 59t
combinate, 57, 59f
con angolazione dorsale, 56, 57f
con spostamento del radio o laterale, 56,
58f
con supinazione del segmento distale, 56,
58f
da compressione, 57, 59, 59f
da flessione, 57, 58-59, 59f
da taglio, 57, 59, 59f
diagnosi e trattamento, 57-60, 60f
premesse, 55, 55f
riabilitazione dopo, 60-67, 61f-66f, 66t,
67t
del bacino, 443
del capitello radiale, 115-117, 116f, 116t
del sesamoide, 432t
dellalluce, 432t
dellanca, 443
della base del pollice, intrarticolare, 29
della mano, 22-32
da avulsione, 25
del collo del quinto metatarso (del
pugile), 29-31, 30f, 31f
che richiede intervento chirurgico, 22
metacarpale e falangea, 24-25, 24f, 25f
stabile vs instabile, 22
della rotula, 357-361
classificazione, 357-358, 358f
premessa, 357
radiografie, 358
trattamento chirurgico, 359-361, 360f
trattamento conservativo, 358-359
valutazione, 357
dello chauffeur, 57, 73
dello scafoide, 50-55
premesse, 50
vs tenosinovite di de Quervain, 73
valutazione, 50-53, 51f-53f
di Maisonneuve, 374
di Rolando, 29
di Smith, 57, 59
della tuberosit ischiatica, 479
lombari, 560, 561t, 589t
rischio in pazienti osteoporotici, 535f
Fratture del collo metacarpale, 29-31, 30f, 31f
Fratture e lussazioni radiocarpali, 57, 60
Fratture falangee, 24-25, 24f, 25f
Fratture intrarticolari della base del pollice,
29
Fratture metacarpali, 24-25, 24f, 25f
Fratture-lussazioni
dellarticolazione interfalangea prossimale,
27-28, 28f
radiocarpica, 57, 60
French curl, esercizio per lesioni del gomito,
99, 100f
Frequenza cardiaca durante
lidrocinesiterapia, 503, 505, 506
Frizione del dito contro la scarpa, 417, 417f

FRFR (forza di reazione dellarticolazione
femororotulea), 320, 321f, 357
Fumo e osteoporosi, 532f
G
GRF (forza di reazione del terreno), 513
Galloway, De Maio e Mangine, protocollo di,
per lepicondilite mediale e
laterale, 110-112
Gamba iperestesa da supino, dopo
riparazione di LCA, 282, 283f
Gap del nervo, 44
Gap di estensione, 19, 19f, 20, 23f
Gastrocnemio, stretching
per shin splint della tibia, 526f
Gesso
caviglia, 391, 392
per fasciti plantari, 401
per fratture dello scafoide, 53, 54, 54f
per fratture di Bennett, 29
per rottura del tendine dAchille, 411
per tenosinovite del tendine del tibiale
posteriore, 416
Gestione della cicatrice
dopo frattura distale di radio, 61
dopo lesione dei tendini flessori, 6, 11
10
dopo release aperto nella sindrome del
canale carpale, 38
per la sindrome da intersezione del polso,
74
Ginocchio, 251-362
anamnesi, 251-252, 262
anatomia, 252f
angolo Q, 254, 254f
artroplastica, 351, 352, 353
artrosi, 362, 458-473
artroplastica totale del ginocchio. Vedi
Artroplastica totale del ginocchio
artroplastica unicompartimentale del
ginocchio, 463, 464t
bastone, 461
chirurgia per danni focali della
cartilagine femorale, 462,
462t-463t
condroitina solfato/glucosamina, 461
diagnosi, 458-459, 459t
esercizi, 459, 460f, 460t, 461
FANS, 461
farmaci per aumentare la lubrificazione,
461
femororotulea, 458
fisioterapia, 461
ginocchiera, 461
indicatori, 362, 459, 459t
iniezioni di acido ialuronico, 459
iniezioni di stereoidi intrarticolari, 459,
461
modificazione dellattivit, 461

osteotomia, 462-463, 464t, 465
perdita di peso, 459
pulizia articolare in artroscopia, 461-462,
462t, 464-465
soletta con cuneo laterale, 459
terapia topica, 461
tutore di scarico in grafite, 461
aspirazione, 257-259, 266f
benderella ileotibiale, sindrome da frizione,
342-345, 343f, 344f
blocco articolare, 253, 262
catching, 253
cedimenti, 253
cisti di Baker (poplitea), 255, 255f, 355357, 356f
condromalacia, 262, 320
connessione biomeccanica, problemi, 321
del saltatore, 341-342, 341f, 361
della lavandaia, 362
disturbi, femororotulei, 319-344
aspetti importanti, 320-321, 321f
dolore dovuto a, 319-320
esame obiettivo, 322-326, 322f, 323f326f
linee guida generali, 328-329, 329f
punti chiave, 327-328, 328f
segni e sintomi, 321-322
tecniche di bendaggio funzionale di
McConnel, 329-333, 330f-331f
esame obiettivo, 252, 253-259, 262
scheda, 263-265
esame dei legamenti, 255-257, 256t,
257f-262f, 266f
fratture della rotula, 357-361
premessa, 357
radiografie, 358
trattamento chirurgico, 359-361, 360f
valutazione, 357
innesto osteocondrale, 351, 352, 353-354
instabilit o cedimento, 253, 262
interventi sulle cartilagini articolari,
350-355
riabilitazione
considerazioni importanti, 351-352
movimento, 350
progressione del carico dopo, 351
protocollo, 352-354
rinforzo muscolare, 350-351
tecniche di soluzione dei problemi,
354-355
ispezione visiva, 254
lesione capsulolegamentosa
posterolaterale, 362
lesioni dei tessuti molli, 321
lesioni del corridore, 512f
Indice analitico
lesioni del LCM, 308-315

esame obiettivo, 309
valutazione radiografica, 309-310, 310f
meccanismo, 308, 309f
per lesioni isolate, 311
progressione, 312-313
protocollo di Reider e Mroczek, 311-313
trattamento, 310
lesioni del LCP, 293-308
biomeccanica, 297
riabilitazione dopo
biomeccanica, 297-298
con ricostruzione del LCA, 306-308
con ricostruzione della struttura
posterolaterale, 305-306
considerazioni, 298-299, 299f
protocollo di DAmato e Bach, 300-302
razionale, 293, 294f
ricostruzione chirurgica, 300-308
con tecnica di innesto a doppio
tunnel, 302-305, 304f
valutazione, 294, 295f-297f
lesioni dei menischi, 315-319
allineamento assiale dellarto dopo, 316
carico dopo, 316
guarigione, 315-316, 315f, 316f
meniscectomia, 316-318
movimento dopo, 315, 316
riparazione, 317, 318-319
neuroradiologia, 259, 262
osteotomia, 352, 353, 354
palpazione, 254-255, 255f
perforazione subcondrale, 352, 353
procedure per le microfratture, 351, 352,
353
ricostruzione del LCA, 266-293
allenamento muscolare dopo, 272, 273,
272f, 286
biomeccanica, 267
carico dopo, 272, 284-285
complicazioni e soluzioni di problemi
dopo, 281-284, 281f, 283f
con concomitante lesione della
cartilagine articolare, 290
con riparazione del menisco, 278, 290
dolore dopo, 270, 284
innesto
cicatrizzazione, 267
fissazione, 267, 268f
materiale, 267
protocollo riabilitativo, 279
rotuleo controlaterale, 290
semitendinoso e gracile quadruplo, 267
tendine rotuleo omolaterale autogeno,
291-293, 292f
terzo centrale del legamento rotuleo,
267, 286-290, 286f, 288f, 289f
in pazienti anziani, 277-278
elettrostimolazione muscolare e
biofeedback dopo, 272-273, 272f
mobilizzazione continua passiva dopo,
271, 271f
nelle donne, 274-277
perdita di mobilit dopo, 270-271, 270f,
271f, 281-284, 281f-283f
propriocezione dopo, 273, 273f
riabilitazione dopo
accelerata, 286-290, 286f, 288f, 289f
cadenza, 271
con concomitante lesione della
con innesto autogeno omolaterale del
tendine rotuleo, 291-293, 292f
con innesto con il terzo centrale del
legamento rotuleo, 286-290, 286f,
288f, 289f
con innesto del rotuleo controlaterale,
290
esercizi in catena cinetica aperta e
chiusa, 267-270, 269f
per le donne, 277
protocollo di DAmato e Bach, 284-285,
284f
razionale, 266-267
rieducazione funzionale, 278-279
selezione dellinnesto, 278
valori picco della tensione durante,
269t
versamento, 270
ritorno allattivit sportiva, 281
tutori dopo, 272, 273-274, 273f
valutazione funzionale dopo, 279-281,
280t
ROM, 255, 324
rotture del tendine rotuleo, 345-350
anatomia e biomeccanica, 345
eziologia, 345
premessa, 345
riabilitazione dopo riparazione, 346-350,
348f, 349f
valutazione, 345-346
sbrigliamento in artroscopia, 351, 352, 353
sindrome da eccessiva pressione rotulea,
321
interventi di riallineamento rotuleo
laterale vs globale, 333-334
primo evento di lussazione acuta,
334-335
637

release del retinacolo laterale, 335-338
sindrome da sovraccarico, 341-342, 341f
test dellapprensione della rotula, 255,
255f, 309
trauma, 321
versamento
dopo interventi sulle cartilagini
articolari, 262
zampa doca, borsite (di Voshell), 262
Ginocchio valgo, 254f
Ginocchio, elevazioni al petto da supino per
il dolore lombare, 596, 597f
Ginocchio, elevazioni al petto per lartrosi al
ginocchio, 447, 447f
Giocatori di tennis, rottura della cuffia dei
rotatori, 183, 192-195
Glucosamina
per lartrosi del ginocchio, 461
per lartrosi dellanca, 444
Glutei, esercizi, dopo sostituzione totale di
anca, 453
Godfrey, test, 260f
Golfisti, rottura della cuffia dei rotatori, 183,
195
Gomito
anatomia, 86f
artrolisi in artroscopia, 97-98
artroplastica, 117-118, 120-122
artrosi, 89
borsite dellolecrano, 118
capsulite anteriore, 88
contrattura
in estensione, 120
in flessione, 91, 97-98, 120
cuscinetto, 118
del golfista, 112-115, 113f, 114f
della Little League, 89
della governante, 89
dolore
diagnosi differenziale, 85-86, 87f,
105-106
nei lanciatori
classificazione, 89
90f-92f
epicondilite
laterale, 104-112
definizione, 104
diagnosi differenziale per la 106
epidemiologia, 104
esercizi di rinforzo, 109-110, 109f,
110f, 113f
FANS, 107
638
Indice analitico
modificazione delle attivit, 106, 107f

ortesi di controspinta, 107, 108f, 109f
mediale, 88, 112-115, 113f, 114f
esercizi di estensione, 110, 110f, 113f
esercizi di flessione, 110, 110f, 113f
esercizi di rinforzo con Theraband, 110f,
113f
frattura del capitello radiale, 115-117,
116f, 116t
instabilit, dopo lussazione, 103
iperpressione in estensione, 92, 92f, 97
lesioni, 85-123
acute, 85
del legamento collaterale mediale
(ulnare), 86, 87, 89, 90f, 93-95,
93f
del nervo ulnare, 88, 95-97, 96f
nei lanciatori
classificazione, 89
da contrattura in flessione, 91, 97-98
90f-92f
programma di esercizi contro resistenza
progressiva, 98-99, 99f, 100f
programma di esercizi di base, 98-100,
98f-101f
progressivo sovrautilizzo, 85
valutazione, 85-92
lussazione, 101-103, 102f
ossificazione eterotopica, 101, 122
pronazione eccentrica, 100, 101f
protesi, 117-118
reperti clinici delle affezioni pi frequenti,
88-89
riabilitazione dopo artroscopia, 92-93
rigidit post traumatica, 118-122
classificazione della 118-119
eziologia, 118-119
trattamento per la
conservativo, 119-120
chirurgico, 120-122
valutazione, 119
ROM normale, 118, 119
rottura distale del tendine bicipitale, 88
sindrome da sovraccarico da estensione in
valgo, 86, 87, 88
sindrome del canale radiale, 88
sindrome del canale ulnare, 88, 95-97, 96f
sindrome del nervo interosseo anteriore, 88
sindrome del pronatore rotondo, 88
supinazione eccentrica, 100, 101f
tendinite
flessore-pronatore, 88, 112-115, 113f,
114f
origine dellestensore. Vedi Gomito,
epicondilite, laterale
tennis. Vedi Gomito, epicondilite laterale
tutori di estensione, dopo protesi totale,
118
Gomito stirato, sindrome, 89

Gotta
del tallone, 396t
vs alluce rigido, 424t
vs dito a torba, 432t
Governante, gomito, 89
Gradini laterali di 5 cm dopo riparazione
della rottura rotulea unilaterale
acuta, 349, 349f
Gradino, esercizio di superamento, dopo
470, 470f
Gran dorsale, estensione della spalla da
posizione prona, 166f
Gran pettorale, stiramento dellangolo, 164f
Grande gluteo, tendinite, 443
Gravidanza
ectopica, dolore lombare, 562t
sindrome del canale carpale, 34, 38
Grind test nella lesione del complesso
triangolare cartilagineo, 69
Gruppo degli ischiocrurali, anatomia,
475-477, 476f, 477f
Guanetidina per la DSR, 547
Guarigione del tendine, cicatrizzazione, 3-4
Gym, esercizi di ginnastica per la disfunzione
del tendine dAchille, 410, 410f
H
Hamilton, protocollo di, modificato, dopo
ricostruzione di legamento della
caviglia, 392, 392f
Hapad
Harvard, protocollo di, per la frattura distale
del radio, 60-66
Hawkins, test, 137, 138f
Hayes, cuscinetto universale del gomito, 118
Hewett, protocollo di, per la prevenzione della
lesione di LCA nelle donne
sportive, 275-276
Hockey, sindrome dei giocatori, 496f
I
Ictus, DSR, 545
Idrocele, dolore inguinale dovuto a, 499t
Idrocinesiterapia
cadenza, 505t, 506, 506t, 508, 509
controindicazioni, 507-508
frequenze cardiache, 503, 505, 506
indicazioni, 506
per atleti infortunati, 503-511
per la spalla, 129
per pazienti ortopedici, 506
precauzioni, 507
protocollo riabilitativo, 508-511, 508f-510f
punti riabilitativi importanti, 503-504
sforzo percepito durante, 503, 505, 505t,
506
temperatura della piscina, 504
IFD. Vedi Articolazioni interfalangee distali
IFP. Vedi Articolazioni interfalangee

prossimali
Imbottitura per la contusione del
quadricipite, 492f, 492t, 493
Immobilizzazione
dopo artroplastica della spalla, 232
dopo decompressione sottoacromiale in
artroscopia, 156
per contusione del quadricipite, 491, 492f,
492t, 493
anteriore, 198, 203
multidirezionale
dopo capsulorrafia termica, 217, 218
215
posteriore, 209, 212
177
Impacchi caldi, 611
Impianto
anca. Vedi Protesi totale dellanca
ginocchio. Vedi Artroplastica totale del
ginocchio
Inchiodamento semilunare-capitato, 70, 71
Inclinazione, stiramento degli adduttori e
degli ischiocrurali, 480, 480f
Inclinazione (abduzione) del radio, perdita,
56, 57f
Inclinazione del bacino, stiramento degli
ischiocrurali, 481, 481f, 488f, 489
Inclinazione dellastragalo, test, 374, 376f,
391
Inclinazione della rotula, 326, 326f, 327,
327f
Inclinazione laterale per il dolore lombare,
596f
Inclinazione ulnare, 55
Indagine reumatologica per le fasciti plantari,
395, 396t
Infezione, dolore lombare, 561t, 589t
Infezione del tratto urinario, dolore
inguinale, 499t
Infiammazione del tallone, 395
Infrazione di Freiberg, 419, 419f, 421
Inguine, esame obiettivo, 495, 495t-496t
Inibitore adrenergico postgangliare per la
DSR, 547
Inibizione del quadricipite, dopo interventi
sulla cartilagine articolare,
354-355
Iniezione di betametasone per lepicondilite
mediale, 114
Iniezione di corticosteroidi
per artrosi del ginocchio, 459, 461
per dita a scatto, 12f, 13
per epicondilite laterale, 107-108
per epicondilite mediale, 114
per fasciti plantari, 401, 401f
per lesioni del complesso fibrocartilagineo
triangolare, 69
Indice analitico

per paratendiniti dellachilleo, 407
per sindrome del canale carpale, 38, 39f
per stenosi lombare, 587-588
Iniezione di cortisone. Vedi Iniezione di
corticosteroidi
Iniezione di steroidi. Vedi Iniezione di
corticosteroidi
Iniezione epidurale di steroidi per la stenosi
lombare, 587-588
Iniezioni di acido ialuronico per lartrosi del
ginocchio, 459
Innesto
a doppio tunnel, tecnica, per la
ricostruzione del LCP, 302-305,
304f
controlaterale rotuleo, 290
ischiocrurali, per ricostruzione del LCA,
267, 268f, 278
libero del tendine, per la lesione del
tendine flessore, 11
nervoso, 44
vascolarizzato, 44
osteocondrale, del ginocchio, 351, 352,
353-354
per lartrosi, 462t-463t
per ricostruzione del LCA
autoinnesto, 278
conflitto, 270, 270f
ischiocrurali, 267, 268f, 278
materiale, 267
291-293, 292f
267, 286-290, 286f, 288f, 289f
per ricostruzione del LCP, 302-305, 304f
quadruplo semitendinoso e gracile, 267
Insensibilit nella sindrome del canale
carpale, 35, 35f
Instabilit
della caviglia, 390-392, 392f
dellarticolazione metatarsofalangea,
417-418, 417f, 418f
rotulea. Vedi Instabilit della rotula
spalla. Vedi Instabilit della spalla
Instabilit del segmento intercalare dorsale
(ISID), 52f
Instabilit del segmento intercalare volare
(ISIV), 52f
Instabilit dellarticolazione scafoidesemilunare, 78
Instabilit della rotula
definizione, 327
dolore al ginocchio, 320
fattori di rischio, 327-328
linee guida generali per il trattamento
conservativo, 328-329, 329f
McConnell, tecnica di bendaggio rotuleo,

329-333, 329f-331f
valutazione, 324-325, 328
Instabilit della spalla, 196-227
anamnesi, 130
anteriore, 197-209
eziologia, 197
posizione classica, 197
ricorrente, 197-198
riparazione, 202-209
complicanze dopo, 202
fattori che influenzano la
riabilitazione, 203
indicazioni, 202
ricostruzione aperta (Bankart)
capsulolabrale anteriore, 202,
206-207
scelta, 202
stabilizzazione anteriore in artroscopia,
207-209
stabilizzazione chirurgica anteriore,
203-206, 205f
riposo, 138-140, 139f-141f
trattamento coservativo, 198-202, 200f
traumatica, 197
classificazione, 196-197
conflitto, 151, 153
congenita atraumatica, capsulorrafia
anteriore termica, 224-225
definizione, 196, 214
capsulorrafia termica, 217-219
diagnosi, 214-215
repetti clinici, 248
shift della capsula inferiore aperto,
215-217, 216f, 217f
tipi, 197
trattamento, 215
eziologia, 196-197
in atleti che lanciano overhead
shift della capsula anteriore-acquisito
220-224
multidirezionale, 197, 214-227
posteriore, 197, 209-214
esame, 140-141, 142f, 143f
eziologia, 209
riabilitazione consevativa, 210
shift capsulare posteriore, 211-212
stabilizzazione posteriore della spalla,
212-214
trattamento, 209
shift della capsula anteriore instabilit
acquisita, 220-224
capsulorraffia anteriore termoassistita,
225-227
222-224
Instabilit pubica, dolore inguinale, 498t
Insufficienza attiva, 609
Insufficienza passiva, 609
Interni (nel baseball), interval training per il
639
lancio, 191-192
Interposizione dellartroplastica, 49-50
Intersezione, sindrome del polso, 73, 74, 74f,
75t
Interval training, 189-195
per corridori, 509
per golfisti, 195
per ricevitori, interni ed esterni (nel
baseball), 191-192
per tennisti, 192-195
Intervento di Chrisman-Snook, 391
Intervento di riallineamento rotuleo,
338-341
Intervento di Watson-Jones, 391
Intrappolamento
del nervo femorocutaneo laterale, 443
del nervo ileoinguinale, 496f
del nervo tibiale posteriore, 393, 394f
del nervo ulnare, 78
dolore inguinale, 496f, 498t
Ionoforesi, 616-618
Iperplasia angiofibroblastica, 104
Iperpronazione funzionale, 409, 409f
Iperestensione di un solo arto, test, 570, 572f
Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa, 562t
Iperpressione in estensione del gomito, 92,
92f, 97
Iperpronazione funzionale, 409, 409f
Ipostenia, dovuta a disturbi femororotulei,
321
Ischiocrurali, esercizi di rinforzo
dopo artroprotesi totale del ginocchio, 470,
470f
per prevenzione delle lesioni, 481-482,
481f, 482f
Ischiocrurali, esercizi di stretching
da supino, 489, 489f
inclinazione del bacino, 481, 481f, 488f,
489
per corridori, 519f, 520f
per lacerazioni o strappi del quadricipite,
491f
per lesioni, 483, 485, 485f
ROM passivo indolore, 484, 484f
Ischiocrurali
esercizi reciproci, 481, 481f
macchina per gli esercizi reciproci, 482
stiramento, da posizione supina, 489,
489f
ISID. Vedi Instabilit del segmento
intercalare dorsale
Istmo, spondilolisi, 584, 585f
Istruzione del paziente
450f, 451f
sullosteoporosi, 539
sulle fasciti plantari, 398, 398f
J
James, protocollo di, ritorno alla corsa, 521,
521t
Jersey, dito, 13-15, 14f, 78
Jogging senza carico, 386, 387f
640
Indice analitico
K
Ketoprofene sale di lisina, 291t
Kibler e McMullen, protocollo di, per la
discinesia della scapola, 244-247,
244f-247f
L
L4, livello neurologico, 570f
L5, livello neurologico, 571f
Lacerazione
dellestensore lungo del pollice, 19
dei tendini flessori, 2, 4
Lachman, test, 256, 256t, 261f
Lanciatori overhead, atleti
biomeccanica del lancio, 159f, 159-160
criteri isocinetici per il ritorno al lancio da
parte, 161, 161t
dolore e disfunzione di spalla
instabilit della spalla
capsulorrafia anteriore termoassistita,
225-227
shift della capsula anteriore, 220, 221
lesioni e dolore al gomito
classificazione, 89
da contrattura in flessione, 91, 97-98
nervo ulnare, 88, 95-97, 96f
razionale della riabilitazione, 89-93
valutazione, 86-89, 87
prevenzione delle lesioni degli arti
superori, 162
programma per i lanciatori, 162-168,
163f-170f
rottura della cuffia dei rotatori, 179-196,
180t
diagnosi, 179
principi generali per la riabitazione,
180-183, 181f-183f
per golfisti
baseball), 191-192
per tennisti, 192-195
da grande a molto estesa, 180t, 187-189
riparazione chirurgica, 179
spalla
ROM, 132, 132f
tendiniti della cuffia dei rotatori, 159-168
autostretching, 162, 163f-164f
classificazione, 160f, 161
conflitto della spalla, 152
esercizi fondamentali per la spalla, 168,
169f-170f
eziologia, 159-160, 161-162
localizzazione del dolore, 160-161
prevenzione, 162
ritorno al lancio dopo, 161, 161t
Throwsers Ten, 162, 165f-168f

Lanciatori, interval training di lancio, 189-191
LAPA. Vedi Legamento astragaloperoneale
anteriore
Lasgue, test, 568, 569
Lassit legamentosa
differenze di sesso, 274
generalizzata, 322, 322f
Lassit legamentosa della spalla, esame, 135,
135f
Lastre radiografiche
per dolore lombare, 572, 573f, 574f
Latenza motoria distale per la sindrome del
canale carpale, 36t
Latenza sensoriale distale per la sindrome del
canale carpale, 36t
LCA. Vedi Legamento crociato anteriore
LCL. Vedi Legamento collaterale laterale
LCP. Vedi Legamento crociato posteriore
Leg press
apparecchio di rinforzo muscolare, 267,
269f
rotuleo unilaterale acuta, 348f, 349
Legamenti crociati. Vedi Legamento crociato
anteriore (LCA); Legamento
crociato posteriore (LCP)
Legamenti del ginocchio, test, 255-257,
256t, 257f-262f, 266f
Legamenti glenomerali, 127, 127f
Legamento acromioclaveare, 126f, 240, 241f
Legamento astragaloperoneale anteriore
(LAPA)
anatomia, 372, 372f-373f
lesione, 373, 374f
ricostruzione, 391-392, 392f
valutazione, 374, 375f
Legamento astragaloperoneale posteriore
(LAPP), 372, 372f-373f
Legamento collaterale. Vedi Legamento
collaterale laterale (LCL);
Legamento collaterale mediale
(LCM); Legamento Collaterale
ulnare (LCU)
Legamento collaterale ulnare (LCU), 93, 93f
anatomia e biomeccanica, 93, 93f
lesioni
al gomito, 86, 87, 89, 90f, 93-95
allarticolazione metacarpofalangea del
pollice, 32-33, 33f, 34f, 78
vs lepicondilite mediale, 113-114, 114f
nellapplicazione di splint per le paralisi del
nervo, 44
nelle lussazioni del gomito, 101, 103
ricostruzione, 93, 94-95
sovraccarico in valgo, 86
Legamento calcaneoperoneale
anatomia, 372, 372f, 373f
lesione, 373
ricostruzione, 391, 392
valutazione, 374, 376f
Legamento collaterale laterale (LCL)
strappo, 373, 374

test, 255, 256t, 258f
Legamento collaterale mediale (LCM)
del ginocchio
anatomia, 308
classificazioni, 308, 308t
con lesione di LCA o LCP, 310
esame obiettivo, 309
lesioni, 308, 315
reperti tipici, 361
trattamento, 310
valutazione radiografica, 309-310,
310f
del gomito. Vedi Legamento collaterale
ulnare
esame, 255, 256t, 257f
Legamento coracoclavicolare (CC), 126f,
240, 241f
Legamento crociato anteriore (LCA)
biomeccanica, 267
lesioni
con lesione del LCM, 310
nelle donne
prevenzione, 274-276
rischio, 274, 276
reperti tipici, 361
test, 256, 256t, 261f
Legamento crociato posteriore (LCP)
artroprotesi totale del ginocchio, 467
normale, 293
test, 255, 256t, 259f, 260f, 294, 295f
Legamento mediale femororotuleo (LMFR),
324, 325, 328, 328f
Legamento radioulnare dorsale, 67
Legamento radioulnare palmare, 67
Legamento retinacolare obliquo,
ricostruzione
per la lesione del tendine estensore, 16
Legamento rotuleo, innesto del terzo
centrale, per ricostruzione del
LCA, 267, 286-290, 286f, 288f,
289f
Lembo centrale, tenotomia per lesione del
tendine dellestensore, 1
Leriche, sindrome, 586
Lesione degli arti inferiori, corsa in acqua,
504-505, 506, 506t, 508-511,
508f-510f
Lesione del midollo spinale, DSR, 545
Lesione del nervo radiale, 42, 44-45
Lesione dellarticolazione semilunarecapitato, 69
Lesione dellarto del lanciatore, 161
Lesione dellestensore breve del pollice,
(EBP), 18, 19
Lesione di Stener, 32, 33f
Lesione ischiatica, apofisi, 479
Lesione mista del nervo, 43, 43t
Lesione capsulolegamentosa posterolaterale,
del ginocchio, 362
Indice analitico
Lesioni da schiacciamento del tendine del

flessore, 8
Lesioni del LCP, 293-308
biomeccanica, 297
con lesione del LCM, 310
riabilitazione dopo
biomeccanica, 297-298
con tecnica di innesto a doppio tunnel,
302-305, 304f
considerazioni, 298-299, 299f
razionale, 293, 294f
ricostruzione chirurgica, 300-308
302-305, 304f
indicazioni, 299
risultati tipici, 362
valutazione, 294-295f-297f
Lesioni del tendine flessore
anatomia, 2-3, 3f
avulsione del flessore profondo delle dita,
13-15, 14f
cicatrizzazione, 3-4
classificazione preoperatoria, 2, 2t
con ricostruzione in due tempi, 11
del flessore lungo del pollice, 8-11, 9f,
10f
dovuti a schiacciamento, 8
lacerazioni, 2, 4
razionale e principi di base, 2-4
riabilitazione dopo riparazione, 4-11
in pazienti non collaboranti, 8
nelle zone 1, 2 e 3, 4-6, 4f-6f, 7-8
nelle zone 4 e 5, 6-7
per il flessore lungo del pollice, 8-11,
9f, 10f
programma di mobilizzazione precoce
modificato, 7
programma per la mobilizzazione
ritardata, 8
protocollo modificato di Duran, 4-7, 4f-6f
punti importanti, 1-2
timing di riparazione, 2
tenosinovite stenosante del flessore,
12-13, 12f
Lesioni inguinali
acute vs croniche, 495
Lesioni ischiocrurali, 475-490
esame obiettivo, 478-479, 478f, 479f, 479t
esami radiografici, 479-480
indicazioni operatorie, 489
meccanismo, 477
nei corridori, 520
prevenzione, 477, 480-482, 480f-482f
RICE dopo, 482-483
segni clinici, 444, 478
segni e sintomi, 479t
stretching dopo, 483
trattamento, 482-490
Lesioni meniscali, 315-319
allineamento assiale dellarto dopo, 316
carico dopo, 316
guarigione dopo, 315-316, 315f, 316f
lesioni del LCM vs, 309
meniscectomia, 316-318
modelli, 316, 316f
movimento dopo, 315, 316
reperti tipci, 361
ricostruzione del LCA con riparazione,
278, 290
riparazione, 317, 318-319
zone, 315, 315f
Lesioni nervose
classificazione, 43
della mano 42-45, 43t
Lesioni traumatiche del cervello, DSR, 545
Lidocaina, iniezione di nellarticolazione
acromioclaveare, 151, 151f
Lidocaina, test, della cuffia dei rotatori, 136,
136f
Litiasi renale, dolore inguinale, 499t
Livelli lombari neurologici, 570, 570f, 571f
LMFR, legamento mediale femororotuleo,
323, 325, 328, 328f
Load and shift, test, 139-140, 141f
Loomer, variante, del test del cassetto
posteriore, 260f
Low dye, taping funzionale a bassa tinta per
fasciti plantari, 401
Lubrificazione supplementare, farmaci per
lartrosi al ginocchio, 461
Lussazione
alluce, 432t
artrocinematica e, 604, 604f
del gomito, 101-103, 102f
dellanca, 443
dellarticolazione interfalangea prossimale
dorsale, 27t, 29, 29f, 29t
volare, 25, 27t
della rotula, 321
reperti tipici, 361
vs distorsione del LCM, 309
dellarticolazione metatarsofalangea, 437
spalla, 196
anteriore, 197
posteriore, 209
M
Malattia degenerativa del disco vs neuroma
di Morton, 437
ernia, 557-558, 584
641
definizione, 557
forme cliniche, 584, 589t
gestione, 584
storia naturale, 557, 558, 557f, 584
test crociato di SLR, 568f, 569
ultrasuoni, 613t
vs vertebre lombari normali, 556f
Malattia di Forrestier, dolore lombare dovuto
a, 562t
Malattia di Osgood-Schlatter, 341, 362
Malattia di Severs, 396t
Malattia di Sinding-Larsen-Johanssen, 362
tendinite rotulea, 341, 341f
Malattia infiammatoria pelvica, (MIP)
Malattie degenerative del disco vs neuroma
di Morton, 437
Malrotazione nelle fratture del pugile, 30, 30f
Malunione, sesamoide, 432t
Mano, 1-50
articolazione interfalangea distale. Vedi
IFD
articolazioni interfalangee prossimali. Vedi
Articolazioni interfalangee
prossimali
avulsione del flessore profondo delle dita,
13-15, 14f
dito a scatto, 12-13, 12f
fratture, 22-32
avulsione, 25
che richiedono intervento chirurgico, 22
del collo del quinto metacarpo (del
pugile), 29-31, 30f, 31f
metacarpale e falangea, 24-25, 24f, 25f
stabile vs instabile, 22
lussazione
dorsale, 27t, 29, 29f, 29t
volare, 25, 27t
lesioni dei tendini estensori, 15-21
anatomia, 15-17, 15f, 17f, 18t
dellestensore lungo del pollice, 18, 19
dito a martello, 20-21, 20f-23f
nelle zone 4, 5 e 6, 16-17
nelle zone 7 e 8, 18
tenolisi degli estensori 19-20, 19f
lesioni dei nervi, 42-45, 43t
lesioni dei tendini flessori. Vedi Lesioni del
tendine flessore
lussazioni, 27-28, 28f
pollice del ricevitore (nel baseball), 32-33,
33f, 34f
reimpianto e rivascolarizzazione, 45-47
reperti nelle affezioni comuni, 77-78
retrazione di Dupuytren, 47-48
sindrome da compressione dei nervi, 34-42
del canale carpale, sindrome, 34-39
epidemiologia, 34
esame obiettivo, 35, 35f, 77
eziologia, 34-35
642
Indice analitico
grado, 38
prove di manipolazione di
provocazione, 35-37, 36t, 37f, 38t
del canale radiale, 41-42
del canale ulnare, 41
del nervo interosseo posteriore, 41-42
del pronatore, 40-41, 40f
digitale, 37, 45
Manovra di Gaenslen, 566f
Manovra di Jahss, 30-31, 30f, 31f
Manovra di Ober, 344f
Manovra di Phalen, 35, 36t, 37f
Manovra di Snap, in estensione e in valgo,
87
Manovra di Thomas, dopo protesitotale di
anca, 453, 453f, 456, 456f
Manovra di Wright, 133
Manubri, esercizi
per discinesia della scapola, 245-26, 246f,
247, 247f
per instabilit della scapola
anteriore, 199
congenita atraumatica, 225
223
multidirezionale, 216, 217f
dopo capsulorrafia termica, 219
posteriore, 214
per lesione del tendine del bicipite,
238-239
per rinforzo di deltoide e sopraspinoso,
165f
178
per tricipite e estensore-flessore del polso,
167f
Maratoneti, interval training, 509
Martello, dito a, 20-21, 20f-23f, 78
Massaggio, 610-611
per fasciti plantari, 401f, 402
Massaggio di frizione profonda (MFP), 610
Matava e Millions, protocollo di
dopo lacerazione rotulea unilaterale acuta,
346-347
rotuleo unilaterale acuta, 347-350,
348f, 349f
Maudsley, test, 105, 106f
MCF, articolazione. Vedi Articolazione
metacarpofalangea (MCF)
MCP (mobilizzazione continua passiva)
dopo artroprotesi totale di ginocchio, 466,
468, 469, 471
dopo ricostruzione del LCP, 298
Medrossiprogesterone acetato per
losteoporosi, 538t
Membrana interossea, 373f, 374
Meniscectomia, riabilitazione dopo, 316-318
Menisco
funzioni, 315
movimenti, 315
test, 256-257, 262f, 266f
Meralgia parestesica, 443
Metatarsalgia, 416-421
anamnesi, 418
definizione, 416
fisiopatologia, 416-418, 417f, 418f
gestione, 419, 420f-421f
trasferimento, 419
Metatarso
artrosi infiammatoria, 421
ascesso, 421
frattura da stress, 418, 421
Metilprednisolone acetato per il dito a
scatto, 13
MFP. Vedi Massaggio di frizione profonda
Microfratture del ginocchio, interventi, 351,
352, 353
Mill, test, 105, 105f
Minisquats per lartrosi allanca, 448, 448f
Miosite ossificante, 480, 498t
MIP (malattia infiammatoria pelvica)
Mobilit della rotula, 328
nella sindrome da eccessiva pressione,
333
tecniche di mobilizzazione, dopo protesi
totale del ginocchio, 469
Mobilizzazione articolare per il conflitto della
spalla, 154
Mobilizzazione passiva articolare per la
spalla, 143, 145f
Mobilizzazione precoce, programma
modificato per le lesioni del
tendine flessorio, 7
Modificazione dellumore, farmaci per la
DSR, 547
Modificazione della scarpa
dopo escissione del neuroma di Morton,
438
Modificazione delle attivit
per epicondilite laterale, 106, 107f
per sindrome del canale carpale, 38
Monofilamento, test, di SemmensWeinstein, 35, 36t
Morbo di Dupuytren, 78
Morbo di Legg-Calv-Perthes, dolore
inguinale, 498t
Morbo di Paget, dolore lombare, 562t
Movimenti della rotula, 323, 324-325, 328
Mobilizzazione passiva continua (MPC)
468, 469, 471
MTF. Vedi Articolazione metatarsofalangea
Mulder, schiocco o scoppio, 418, 435-436,

435f
Munster, gesso per le lesioni del complesso
fibrocartilagineo triangolare, 70,
71
Muscoli scapolotoracici, palpazione, 131
Muscolo agonista, 608, 609f
Muscolo antagonista, 608, 609f
Muscolo sinergico, 608
N
National Health Institute, 539
National Osteoporosis Foundation (NOF),
539
Necrosi avascolare
da frattura dello scafoide, 50
della testa femorale, 497f, 498t
Neer, test, 137, 137f
Nefrolitiasi, dolore lombare, 562t
Neoplasia testicolare, dolore inguinale, 499t
Neoplasie maligne, dolore lombare dovuto a,
561t, 562t, 589t
Nervi digitali
compressione, 45
lesioni, 45
riparazione, 45
dopo la lesione del flessore lungo del
pollice, 10, 11
dopo la lesione del tendine flessorio
vs la sindrome del canale carpale, 37
Nervo, sindrome da compressione, 34-42
canale carpale
epidemiologia, 34
eziologia, 34-35
grado, 38
presentazione clinica, 35, 35f, 77
prove di manipolazione di provocazione,
35-37, 36t, 37f, 38t
canale radiale, 41
digitale, 37, 45
interosseo posteriore, 41-42
pronatore, 40-41, 40f
Nervo femorocutaneo laterale,
intrappolamento, 443
Nervo ileoinguinale, intrappolamento, 496f
Nervo interosseo posteriore, sindrome, 41-42
Nervo mediano
lesioni, 42, 44
nella sindrome del pronatore, 40, 40f
nella sindrome del canale carpale, 35, 35f,
36t, 37f
nelle fratture distali di radio, 55
test di percussione, 35, 36t
Nervo sciatico, distribuzione dermatomerica,
567f
Nervo ulnare
compressione
al gomito, 88, 95-97, 96f
al polso, 78
vs epicondilite mediale, 114
infiammazione, 87
intrappolamento, 78
Indice analitico
lesioni, 42, 44
nellartroplastica del gomito, 121
trasposizione, 96
Neuralgia ileoinguinale, 496f
Neurite calcaneare, 397t
Neurite calcaneare laterale, 397t
Neurite calcaneare mediale, 397t
Neuroaprassia, 43, 43t
Neuroma di Morton, 435-438
anatomia e fisiopatologia, 435, 435f
diagnosi, 435-436, 435f, 436f
diagnosi differenziale, 418, 421, 437, 437f
meccanismo, 435
presentazione, 434f, 435, 435t
riabilitazione dopo escissione, 437-438,
438f
Neuroma interdigitale. Vedi Neuroma di
Morton
Neuropatia periferica
sistemica, 37
vs neuroma di Morton, 437
Neutraceutici per lartrosi dellanca, 444
Nevralgia ileoinguinale, 496f
Nifedipina per la DSR, 548
Nirschl, scala del dolore per le lesioni da
usura degli atleti, 521
Nodulo, dito a scatto, 12, 12f
Noretindrone per losteoporosi, 538t
Nucleo polposo
aspetto normale, 556f
ernia, 557f
O
OBrien, test, 140-141, 142, 143f
OA. Vedi Osteoartrosi
Ober, stiramento a due, 344f
Ober, test, 324, 325f
Open pack, posizione, 605
Oppioidi per il dolore lombare, 575t
Ormoni, terapia sostitutiva (TSO) per
losteoporosi, 532f, 534t-538t
Ortesi dinamiche
dopo frattura distale del radio, 61
dopo frattura metacarpale o falangea,
24-25, 25f
per lesione dellarticolazione interfalangea
prossimale, 28
per rigidit del gomito, 119-120
Ortesi, caviglia-piede, per la rottura del
tendine tibiale posteriore, 416,
416f
per corridori, 518
per piede piatto, 527f
Ossificazione eterotopica (OE) del gomito,
101, 122
Osso
contusione vs distorsione del legamento
collaterale mediale, 309
densit minerale (DMO), 531, 533t, 536
scintigrafia ossea
per il dolore lombare, 572, 574f
per la DSR, 545-546
Osteite pubica, 496f, 497f, 498t

Ostenil per lartrosi del ginocchio, 461
Osteoartrosi (OA)
caratteristiche, 442
del ginocchio. Vedi Ginocchio, artrosi
del gomito, 89
dellanca. Vedi Anca, artrosi
della testa femorale, 497f
dolore inguinale dovuto a, 497f, 498t
dopo procedure cartilaginee articolari del
ginocchio, 351
segni e sintomi, 442
Osteocinematica, 603, 604f
Osteocondrite del ginocchio, 341f
dissecante del ginocchio, 362
Osteolisi dei sollevatori di peso,
dellarticolazione acromioclaveare,
248
Osteomalacia, dolore lombare dovuto a,
562t
Osteopenia, 531
Osteoporosi, 530-539
calcio, 532-534, 533t
dolore lombare dovuto a, 562t
epidemiologia, 530
esercizi, 532f, 534t, 536-539
fattori di rischio, 531, 532f
informazioni, 539
libretto di istruzioni per il paziente, 532f
misure preventive, 531, 532f
opzioni di trattamento, 534t
parametri per la densit minerale dellosso,
531, 533t, 536
prevenzione delle cadute, 536
primaria, 530
rischio di frattura, 535, 535f
secondaria, 531, 534
terapia farmacologica, 531, 534t-538t
valutazione, 531, 533t
vitamina D, 534, 534t
Osteotomia
del ginocchio
per lartrosi, 463, 464t, 465
riabilitazione dopo, 352, 353, 354
per artrosi dellanca, 449, 450
Otoform, dopo frattura distale del radio, 61,
65f
Outerbridge-Kashiwagi, artroplastica
ulnoomerale, 121
Outrigger, splint dorsale lungo con pulegge, 44
P
Palla medica, esercizi
per discinesia scapolare, 247, 247f
triangolare, 71
Pancreatite, dolore lombare, 562t
Paraffina, 611
Paralisi nervose, applicazione di ortesi, 44
Paratendinite dellachilleo, 406-408, 406f,
409-410, 409f, 410f
643
Parestesie nella sindrome del canale carpale,

34, 35, 35f
Parti amputate, reimpianto e
rivascolarizzazione, 45-47
Patella infera, 281-282, 281f
Patellectomia, 357, 359, 360
Patrick, test, 566f, 567
Paziente non collaborante nelle lesioni dei
tendini flessori, 8
Pazienti anziani, con lesioni del LCA,
277-278
Pazienti odontoiatrici, profilassi antibiotica,
con protesi totale
dellarticolazione, 457-458
Pazienti pediatrici
DSR, 545
pollice a scatto, 13
Perdita di coscienza dovuta a concussione,
527f, 529, 529t
Perdita di peso per artrosi al ginocchio, 459
Perforazione subcondrale del ginocchio, 352,
353
Periferizzazione del dolore, 594f
Periostite calcaneare, 397t
Perone, frattura da stress, 523t
Piano inclinato, allenamento del corridore,
398, 400f
Pianta del piede, ascesso, 437
Piccolo gluteo, tendinite, 443
Piccolo pettorale, stiramento, 164f
Piede del corridore, 397t
Piede piatto, ortesi, 527f
Piede, dito a martello, 417f
Pielonefrite, dolore inguinale, 562t
Pivot inverso, spostamento, test, 256t, 294,
295f
Placca, fissazione, nella frattura distale del
radio, 60
Pliometria
dopo riparazione di una rottura rotulea
per discinesia della scapola, 247, 247f
anteriore, 202
dopo shift della capsula anteriore, 221
posteriore, 210
per lesione del complesso fibrocartilagineo
triangolare, 71
per lesioni della spalla, 146-147, 149f
PNF, esercizi di facilitazione neuromuscolare
propriocettiva, 609-610, 610f
per la spalla, 144-146, 200, 200f
Polimialgia reumatica, dolore lombare, 562t
Poliradiculopatia diabetica, 562t
Pollice
a scatto, 13
articolazione metacarpale
artrosi, 73
pollice, 8
644
Indice analitico
articolazione metacarpofalangea
artrosi dellarticolazione MCF, 77
base, fratture intrarticolari, 29
del giocatore di bowling, 37, 45
del portiere, di calcio, 32-33, 33f, 34f, 78
pollice, 8-10
lesioni del LCU, 32-33, 33f, 34f, 78
del ricevitore (nel baseball), 32-33, 33f,
34f, 78
dello sciatore, 32-33, 33f, 34f, 78
estensore lungo del pollice, lesione, 18, 19
flessore lungo del pollice, lesione, 8-11, 9f,
10f
Pollice, ingessature a spiga
per fratture dello scafoide, 53, 54, 54f
Pollice, splint a spiga
per artroplastica con interposizione e con
sospensione, 50
per lacerazioni dellestensore lungo del
pollice, 19
per sindrome da intersezione del polso, 74
Polso, 50-79
cisti gangliare, 75-77, 76f, 79f
complesso fibrocartilagineo triangolare,
lesioni del 67-71
classificazione, 68
diagnosi, 69
trattamento, 69-70
fratture
dello scafoide, 50-55
tenosinovite di de Quervain, 73
valutazione, 50-53, 51f-53f
distali di radio, 55-67
avulsione, 57, 60, 59f
classificazione, 56-57, 58t, 59t
combinate, 57, 59f
con angolazione dorsale, 56, 57f
con spostamento del radio o laterale,
56, 58f
con supinazione del segmento distale,
56, 58f
da compressione, 57, 60, 59f
da flessione, 57, 58-60, 59f
da taglio, 57, 60, 59f
diagnosi e trattamento, 57-60, 60f
premessa clinica, 55, 55f
riabilitazione dopo, 60-67, 61f-66f, 66t,
67t
intersezione, sindrome, 73, 74, 74f, 75t
intrappolamento del nervo ulnare, 78
ossa, 55f
reperti nelle affezioni comuni, 77-78
tenosinovite di de Quervain, 72-73, 72f,
75f
Polso, dolore al lato ulnare, diagnosi
differenziale, 68
Polso, esercizi di rinforzo, dopo frattura
distale del radio, 61-62, 66f
Polso, esercizi reciproci
triangolare, 71
per lesioni del gomito, 98-99, 99f
Polso, rinforzo degli estensori per le lesioni
del gomito, 109, 109f
Polso, rinforzo dei flessori per le lesioni del
gomito, 91, 109, 109f
Polso, splint
per paralisi dei nervi, 44
Polso, splint di immobilizzazione, 44
Polso, stiramento degli estensori per
lepicondilite laterale, 108f
Polso, stretching dei flessori per lepicondilite
laterale, 108f
Popeye (Braccio di ferro), deformazione del
tendine bicipitale, 131, 131f, 235
Posizione Close packed, 605, 606t
Posizione del lottatore sumo per lesercizio in
acqua, 510f
Posizione intrinseca minus, 5, 6f
Posizione prona, abduzione della spalla, per i
romboidi, 166f
Posizione prona, esercizi di estensione, dopo
protesi totale dellanca, 455, 455f
Posizione prona, esercizi di flessione, dopo
LPC, 298, 299f
Posizione prona, esercizi reciproci degli
ischiocrurali, 288f, 480, 480f
Posizione prona, estensione della gamba
(hangs), 282, 282f
Posizione prona, estensione della spalla per il
gran dorsale, 166f
Posizione prona, spostamento laterale delle
anche per il dolore lombare, 596
Prednisone per la DSR, 548
Presa, dimensioni, per lepicondilite laterale,
107, 109f
Presa, esercizi per le lesioni del gomito, 97,
98
Press up, 168
Pressione eccessiva laterale, sindrome
(SCLR), 333-341
interventi di riallineamento rotuleo distale
e/o prossimale, 338-341
primo evento di lussazione acuta dovuta a,
334-335
PRICE, programma per la distorsione di
caviglia, 381
Procedura di Evans, 391
Profilassi antibiotica per pazienti
odontoiatrici con protesi articolare
totale, 457-458
Progesterone micronizzato per losteoporosi,
538t
Programma RICE
per contusioni del quadricipite, 493

per lesioni degli ischiocrurali, 482-483
Programma di allenamento per i corridori,
511-513
Programma stress-loading per la distrofia
simpatica riflessa, 547
Programmi di stabilizzazione lombare,
598-599
Pronatore rotondo, sindrome, 40-41, 40f, 88
Pronatore, rinforzo per lesioni del gomito, 91
Pronazione dellavambraccio, esercizi con
manubri, 167f
Pronazione eccentrica del gomito, 100, 101f
Pronazione, esercizi per lesioni del gomito,
99, 99f, 100, 101f
Propranololo per la DSR, 547
Propriocezione, esercizi
dopo ricostruzione del legamento della
caviglia, 392
per distorsioni della caviglia, 383, 383f,
386, 386f
Propriocezione dopo ricostruzione del LCA,
273, 273f, 279, 286
Prostatite
Protesi
ginocchio. Vedi Artroplastica (protesi)
gomito, 117-118
Protesi totale dellanca, 449-458, 449f
alterazioni del passo dopo, 449, 454, 456
bastone dopo, 449, 452
carico dopo, 449, 450, 452
contrattura in flessione dopo, 456
ultrasuoni, 613t
controindicazioni, 450
impianti cementati vs non cementati, 449,
452
indicazioni, 441-442
instabilit postoperatoria dellanca dopo,
456, 456f
istruzioni per i pazienti dopo, 450-452,
450f, 451f
profilassi antibiotica per pazienti
odontoiatrici, 457-458
profilassi della trombosi venosa profonda,
457
riabilitazione dopo, 450
protocollo di Cameron e Brotzman,
452-455, 453f-455f
rieducazione alle scale dopo, 457
rischio di infezione postoperatoria dopo,
458
trasferimenti verso casa, 454, 455, 457
tutori, 454
Protocollo di Duran, modificato per lesione dei
tendini flessori, 4-7, 4f-6f
Pseudosciatica, 562t, 588
Pseudotromboflebite, sindrome, 355
Psicoterapia per la DSR, 549
Pugile, frattura, 29-31, 30f, 31f
Pugile suonato, sindrome, 527
Indice analitico
Pugno a uncino, esercizio, 5, 6f

Pugno combinato, dopo lesione del tendine
del flessore, 5, 5f
Q
Quadricipite, autostretching, 344f
Quadricipite, rinforzo
470f
dopo intervento sulle cartilagini articolari
del ginocchio, 351
dopo riparazione della frattura unilaterale
rotulea acuta, 349
Quadricipite, stretching, 490, 490f, 519f
Quinto metacarpo, frattura del collo, 29-31,
30f
R
Racchetta da tennis, taglia del manico, 107,
109f
Radice nervosa cervicale, conflitto, 133, 134f
Radice motoria nella sciatica, esame, 571t
Radici, esame, 35
Radiculopatia
cervicale
test di Spurling, 133, 134f
vs gomito del tennista, 105
lombare, 588
Radiografie
per dolore lombare, 572, 573f, 574f
RAFI. Vedi Riduzione con fissazione interna
aperta
Raloxifene per losteoporosi, 534t, 537t
Rapporto tra forza e peso, 465
RCGP (Royal College of General
Physicians), linee guida il
trattamento del dolore lombare,
575
Recettore di estrogeno selettivo (SERM),
modulatori per losteoporosi, 534t
Reider e Mroczek, protocollo di, per lesione del
LCM, 311-313
Reimpianto, 45-47
Reiter, sindrome
dolore al tallone, 396t, 397t
Release aperto, della sindrome del canale
carpale, 38, 39
Release miofasciale (RMF), 610-611
Rilasciamento anteriore, test, 138, 140f
Resistenza progressiva, programma di esercizi
(ERP)
per lesioni del gomito, 98-99, 99f, 100f
501-502, 501f-503f
Resistenza, allenamento, per losteoporosi,
538-539
Resitenza, esercizi contro resistenza, dopo
lesione del tendine flessorio, 5
Retinacolo laterale, 323

release, 335-338
Retinacolo mediale, 323
Retrazione
di Dupuytren, 47-48
ultrasuoni, 613t
dopo fratture metacarpali o falangee, 24
dopo lesioni allarticolazione interfalangea
prossimale, 28
estensione, del gomito, 120
flessione
del gomito, 91, 97-98, 120
466, 472-473
dopo protesi totale dellanca, 456
ultrasuoni, 613t
infrarotulea, 281, 282, 281f
Retrazione laterale, test, 326
Retropiede valgo, deformit 412, 413f, 415t
Retropiede, con deformit fissa, 414, 415t
Rettale, esame per il dolore lombare, 570
Retto addominale, inserzione, strappo, 497f
Retto femorale, inserzione, avulsione, 497f
Retto femorale, stretching passivo, 502f
Rettropiede flessibile, 414
Rialzo del tallone per la stazione eretta, 383,
384f
Rialzo laterale inclinato per lartrosi del
ginocchio, 459
Ricevitori, interval program di lanci (nel
baseball), 191-192
Ricostruzione aperta capsulolabrale
anteriore, 202, 206-207
Ricostruzione del legamento crociato
anteriore, 266-293
allenamento muscolare, 272, 273, 272f,
286
biomeccanica, 267
complicanze e rimedi dopo, 281-284, 281f,
283f
con concomitante lesione associata della
dolore dopo, 270, 284
elettrostimolazione del muscolo e
biofeedback, 272-273, 272f
in pazienti anziani, 277-278
innesto
autoinnesto, 278
conflitto, 270, 270f
ischiocrurali, 267, 268f, 278
materiale, 267
291-293, 292f
267, 286-290, 286f, 288f, 289f
mobilizzazione continua passiva dopo, 271,
271f
645
nelle donne, 274-277

ortesizzazione dopo, 272, 273-274, 273f
perdita di mobilit dopo, 270-271, 270f,
271f, 281-284, 281f-283f
propriocezione dopo, 273, 273f, 286
riabilitazione dopo
accelerata, 286- 290, 286f, 288f, 289f
cadenza, 271
con associata lesione della cartilagine
articolare, 290
con innesto autogeno del tendine
rotuleo omolaterale, 291-293,
292f
con innesto del tedine rotuleo
controlaterale, 290
con innesto del terzo centrale del
288f, 289f
con ricostruzione del LCP, 306-308
con riparazione del menisco, 290
esercizi in catena cinetica aperta e
chiusa, 267-270, 269f
per le donne, 277
protocollo di DAmato e Bach, 284-285,
284f
razionale, 266-267
rieducazione funzionale, 278-279
selezione dellinnesto e, 278
valori di picco di stiramento durante,
269t
ripresa del carico, 272, 284-285
ritorno allattivit sportiva dopo, 281
valutazione funzionale dopo, 279-281, 280t
versamento dopo, 270
riabilitazione prima, 271
Riduzione chiusa
della frattura del pugile, 30-31, 30f, 31f
della lesione dellarticolazione
Riduzione con fissazione interna aperta
(RAFI)
della lesione dellarticolazione
delle fratture del capitello radiale, 116
delle fratture dello scafoide, 53, 54
delle fratture di Rolando, 29
Rieducazione funzionale, dopo ricostruzione
del LCA, 278-279
Riflessi tendinei, nel dolore lombare,
567-568
Riforzo, esercizi
dopo artroplastica della spalla, 232-233,
234
469-470, 470f, 471-472
dopo fratture distali del radio, 61-62, 65f,
66f
dopo interventi sulla cartilagine articolare,
350-351, 352-354
dopo meniscectomia, 317, 318
dopo ricostruzione del LCA
con innesto autogeno omolaterale del
tendine rotuleo, 290-293
646
Indice analitico

legamento rotuleo, 286-290
protocollo di DAmato e Bach, 284, 285
protocollo di Wilk, 286
dopo ricostruzione del LCP
con tecnica dellinnesto a doppio tunnel,
302-305
con tenodesi del bicipite, 305-306
acuta unilaterale, 348-350, 348f,
349f
dopo trasposizione dellulnare, 96, 97
per artrosi dellanca, 444, 446-448,
446f-448f, 448t
230-231
per conflitto della spalla, 152-158
per disfunzione del tendine di Achille, 410,
410f
per epicondilite laterale, 109-110, 109f,
110f, 113f
per epicondilite mediale, 114
per fratture del capitello del radio, 117
anteriore
con trattamento conservativo, 198,
199, 201
dopo ricostruzione aperta (Bankart)
capsulolabrale anteriore, 207
dopo stabilizzazione chirurgica, 204,
205
multidirezionale
215-216
posteriore
con trattamento consevativo, 210
dopo shift capsulare posteriore, 211,
212
spalla, 213-214
per lesione del LCM, 311, 313, 314, 315
238-239, 240
per lesioni del LCU, 94, 95
per lesioni della spalla, 144-148,
146f-149f
per rottura della cuffia dei rotatori
dopo riparazione chirurgica, 177, 178
artroscopia
tipo 1, 184
tipo 2, 186-187
tipo 3, 188
irreparabile o molto estesa, 195, 196f
trattata in modo conservativo 74, 175
per prevenzione delle lesioni degli
ischiocrurali, 481-482, 481f, 482f
per sindrome da pressione eccessiva

rotulea, 334
dopo il primo evento di lussazione
rotulea laterale acuta, 335
dopo il release del retinacolo laterale,
336-338
distale e/o prossimale, 338, 341
per tendiniti della cuffia dei rotatori,
165f-168f
per turf toe, 433-434
Rigidit della spalla, diagnosi differenziale,
228t
Rigidit post traumatica del gomito, 118-122
classificazione della 118-119
eziologia, 118-119
trattamento per la
chirurgico, 120-122
conservativo, 119-120
valutazione, 119
Rilassanti muscolari per il dolore lombare,
575t
Rimozione dello sperone dorsale, 428-429
Riparazione fascicolare, 43, 44
Riparazioni nervose, principi, 43
Riposizionamento della spalla, test, 138-139,
140f
Riposo
per contusioni del quadricipite, 491, 492f,
492t, 493
per dolore lombare, 575, 583
per fasciti plantari, 398, 401
Risedronato per losteoporosi, 534t, 537t
Risonanza magnetica (RM)
per dolore lombare, 558, 572, 574f
per ginocchio, 261-262
Ritmica, stabilizzazione, esercizi
per lesioni della spalla, 146
per rottura della cuffia dei rotatori,
180-181, 182f, 183f, 186
Rivascolarizzazione, 45-47
Rocker - Suola a dondolo, 419
Rockwood e Matsen, protocollo di, per le
lesioni dellarticolazione
Rolando, fratture, 29
ROM, esame
delle articolazioni glenomerali e
scapolotoraciche, 132, 132f, 133f
per dolore lombare, 566f, 567
ROM, esercizi
dopo artrolisi in artroscopia del gomito, 97
dopo artroplastica dellarticolazione
dopo artroplastica dellarticolazione
metacarpofalangea, 49
dopo artroplastica della spalla, 232, 234
dopo artroplastiche di interposizione e
sospensione, 50
469f, 471

dita, 14, 15
dopo decompressione chirurgica per la
sindrome del pronatore rotondo,
41
dopo frattura distale del radio, 60, 62f
del ginocchio, 350, 351, 352-354
dopo lussazione del gomito, 103
dopo meniscectomia, 317-319
453f, 454f
dopo protesi totale di gomito, 117-118
canale carpale, 38
dopo ricostruzione del LCA
con innesto del tendine rotuleo
omolaterale autogeno, 291-293
legamento rotuleo, 286-290
nel protocollo di dAmato e Bach, 284, 285
nel protocollo di Wilk, 285-287
dopo ricostruzione del LCP
nel protocollo di dAmato e Bach, 300-302
con tenodesi del bicipite, 305-306
302-305, 304f
per artrosi del ginocchio, 460, 460f
per cisti gangliare, 77
per conflitto della spalla, 152, 154-156,
154f, 158
per dita a martello, 21
anteriore
capsulolabrale anteriore, 206-207
dopo stabilizzazione anteriore della
spalla in artroscopia, 208
anteriore, 203-204, 205
dopo trattamento conservativo, 198,
199-200, 201
221, 222-223
multidirezionale
dopo capsulorrafia termica, 217, 218,
219
dopo shift della capsula anteriore
aperto, 215, 216
posteriore
dopo shift capsulare posteriore,
211-212
spalla, 213, 214
per epicondilite laterale, 107, 108, 108f,
112
Indice analitico
per fratture del capitello radiale, 116, 117

per fratture del pugile, 32
per fratture dello scafoide, 54-55
per fratture metacarpali o falangee 24
per lesione del complesso fibrocartilagineo
triangolare, 70, 71
per lesioni del flessore lungo del pollice,
9-11
per lesioni del gomito, 91, 92
per lesioni del LCM, 311, 313, 314
238, 240
per lesione dellarticolazione
acromioclaveare, 242, 243
per lesioni degli ischiocrurali, 484, 484f
per lesioni dei tendini estensori, 20
per lesioni dei tendini flessori
per lesioni della spalla, 142-143, 145f
prossimali, 25, 27, 28
dopo ricostruzione in due tempi, 11
nel paziente non collaborante, 8
nel programma di m mobilizzazione precoce
modificato, 8
nel protocollo modificato di Duran, 5-7
per pollice del ricevitore (nel baseball), 33
per rottura della cuffia dei rotatori
dopo riparazione chirurgica, 176-177,
178
artroscopia, 180, 181f
tipo 1, 183-185
tipo 2, 185-187
tipo 3, 187-189
trattata in modo conservativo 174,
174f
per sindrome da pressione eccessiva
rotulea, 334
dopo il primo evento di lussazione
laterale della rotula acuta, 335
dopo release del retinacolo laterale,
336-338
501
Romboidi, abduzione della spalla da
posizione prona, 166f
Roos, test, 133, 133f
Rotazione congiunta nellosteocinematica,
603, 604f
Rotazione esterna a 90 di abduzione per il
rinforzo della spalla, 166f
Rotazione esterna con barra a L, 169f
Rotazione interna, test di resistenza,
137-138, 138f
Rotazione interna a 90 di abduzione per il
rinforzo della spalla, 166f
Rotazione nellosteocinematica, 603, 604f
Rotazione, esercizi dellavambraccio, dopo
frattura distale del radio, 61, 63f
Rotazioni delle gambe per lartrosi dellanca,

445, 445f
Rotolamento nellartrocinematica, 603-604,
604f
Rottura del cercine, esame, 140-141, 143f
Rottura del tendine dAchille
riabilitazione dopo, 411, 412
segni e sintomi, 396t, 411
test di compressione di Thompson, 405,
405f, 411
trattamento, 411, 412
Rottura o torsione testicolare, dolore
inguinale, 499t
Rotula
alta, 254f, 346
bipartita, 357
componente di inclinazione, 331, 332-333
componente di scivolamento, 330, 332
componente rotazionale, 331, 332, 333
sindrome da sovraccarico, 321, 341-342,
341f
stabilizzazione dei tessuti molli, 323, 323f
tecnica di bendaggio, 329, 333, 329f-331f
tendinite, 341-342, 341f, 361
test di schiacciamento, 324, 324f
test di scivolamento, 325, 325f
Rotulea, sindrome da compressione. Vedi
Sindrome da eccessione pressione
rotulea
Rumori del ginocchio, 321, 324, 458
S
S1, livello neurologico, 571f
Sacroileite, 588
Salire le scale, dopo protesi totale dellanca,
456, 457
Salita del gradino, esercizi
acuta unilaterale, 349, 349f
Salmone, calcitonina per losteoporosi, 534t
Salto, programma di allenamento per la
prevenzione della rottura del LCA
nelle atlete, 275-276
Salto, test, dopo ricostruzione di LCA, 279,
280t
con scambio, 280t
distanza, 280t
tempo, 280t
triplo, 280t
Salto pliometrico da un gradino, 304f
Salto su una gamba, test
Sanguisuga, con reimpianto e
Sbrigliamento
artroplastica
del ginocchio, 351, 352, 353
per lartrosi, 461-462, 462t, 464-465
per la rigidit del gomito, 121
della cuffia dei rotatori, parziale, 158-159
per artrosi del ginocchio, 461-462, 462t,
464-465
triangolare, 70
647
per paratendinite dellachilleo, 407

per tendinosi dellachilleo, 409
Sbrigliamento in artroscopia del ginocchio,
351, 352, 353
Scala di Borg per la stima del dolore, 505,
505t
Scala di Brennan per la stima dello sforzo,
505, 505t
Scapola
alata, 131
esercizi di mobilizzazione, 244-245, 245f,
246f
esercizi di stabilizzazione per il conflitto di
spalla, 153, 157
esercizio pendolare, 244, 244f
mobilit e stabilit, 125-128
palpazione, 131-132
piano, 146
rinforzo degli stabilizzatori, 196f
dopo artroplastica della spalla, 233
esercizi in catena chiusa, 144, 146f
220-221
anteriore, 199, 204, 205, 205f
multidirezionale, 216, 216f
dopo capsulorrafia termica, 219
posteriore, 213-214
176f, 177
esercizi in catena aperta, 144, 147f
taping per il conflitto della spalla, 153, 153f
Scarpe da corsa, 401, 517-518
Scatto, dito a, 12-13, 12f, 75t
pollice, 13
Schema di flessione-estensione D2 per gli arti
superiori, 146, 165f, 166f
Schema diagonale di estensione D2, 165f
Schema diagonale di flessione D2, 165f, 166f
Sci di fondo, posizione per corridori in acqua
profonda, 448f
Sciare, sindrome da intersezione del polso, 74
Sciatica
definizione, 556
pseudo-, 562t, 588
test di stramento del nervo, 568, 569, 569f
ultrasuoni, 613t
Scintigrafia ossea in tre fasi per la DSR,
545-546
Scivolamenti sul muro
dopo riparazione del LCA, 282, 283f
per discinesia scapolare, 245, 246f
per lesioni degli ischiocrurali, 484, 485f
Scivolamento nellartrocinematica, 604, 604f
Scivolamento rotuleo mediale, test, 325
Scoliosi, 562t
SDRC (sindrome del dolore regionale
complesso), 543, 544
SDSR (sindrome da distrofia simpatica
riflessa). Vedi DSR
Secondo impatto, sindrome, 527, 527f
648
Indice analitico
Sedute minime per lartrosi dellanca, 448,

448f
Segno del cassetto nellalluce, 418, 419f
Segno del tasto del pianoforte, 69
nellinstabilit dellarticolazione
radioulnare distale, 69
Segno del tendine, 161
Segno dellelevazione del moncone della
spalla, 181, 182f
Segno della distrazione per il dolore lombare,
570, 570f
Segno delle troppe dita, 413, 414f
Segno di Bassett, 326
Segno di Pelligrini-Steida, 310
Segno di Tinel, 35, 36t, 437, 437f
Segno di Trendelenburg, dopo protesi totale
dellanca, 449, 456
Segno di Waddell per il dolore lombare, 570,
570f
Segno J, 324-325
Semimembranoso, muscolo, 475-477, 476f
Semitendinoso, muscolo, 475- 477, 476f
Seno tarsale, conflitto, 414, 415f
Sensibilit, esame
nel dolore lombare, 567f
del nervo mediano, 35
Sesamoide
artrosi, 432t
bipartito, 432t
diastasi, 432t
frattura, 432t
frattura da stress, 432t
immagine radiografica, 430, 433f
necrosi avascolare, 432t
osso, 430f
Sesamoide sipartito, 432t
SFE. Vedi Stimolazione funzionale elettrica
Sgabello con ruote, 482, 482f, 487f, 488
SGAV (stimolazione galvanica a impulsi ad
alto voltaggio), 614t-615t, 616
Shift della capsula
anteriore, dopo instabilit della spalla,
220-224
negli atleti overhead, 220-221
nei pazienti ortopedici non lanciatori,
222-224
inferiore, per instabilit multidirezionale
della spalla, 215-217, 216f, 217f
inverso, 256t, 294, 295f
Shin splint, 522-526
anatomia, 522-523, 522f
anteriore, 523, 523t, 524t
definizione, 522
diagnosi, 523, 524f, 525f
eziologia, 523
mediale, 523, 523t, 524f
Shuck test, dellarticolazione semilunarecapitato, 69
Shuck test astragalico tibiale, 377f
Simpatectomia chirurgica per la DSR,
549
Simulazione, manovra, per il dolore lombare,

570
Sindattilia, taping
per fratture del pugile, 32
per lesione dellarticolazione interfalangea
prossimale, 29, 29f, 30t
Sindrome compartimentale, 523t
Sindrome da distrofia simpatica riflessa
(SDSR). Vedi DSR
Sindrome da eccessiva pressione rotulea
(SCLR), 333-341
interventi di riallineamento distale e/o
prossimale, 338-341
primo evento di lussazione acuta dovuta a,
334-335
Sindrome da pressione globale della rotula,
321
interventi di riallineamento della rotula
laterale vs globale, 333-334
primo evento di lussazione, 334-335
Sindrome da pressione laterale eccessiva
(SPLE), 333-341
Sindrome da retrazione infrarotulea, 281282, 281f
Sindrome da stress mediotibiale, 523-524,
523t, 524f
Sindrome del conflitto della spalla, 148-159
esame, 137-138, 137f, 138f, 151
fattori che potrebbero peggiorare, 150, 151t
fattori strutturali che conducono, 151t
interna, 160, 179
primaria, 150-151, 151f, 151t
reperti clinici, 150-151, 248
con trattamento conservativo
artroscopia con cuffia dei rotatori
intatta, 156-157
dopo decompressione sottobacromiale in
artroscopia e/o sbrigliamento
parziale della cuffia dei rotatori,
158-159
stadi progressivi, 148-150, 149f, 150f
trattamento conservativo, 154-155, 154f
secondaria, 151-152, 152f
tendine del sopraspinoso, 150f
Sindrome del nervo interosseo anteriore, 88
Sindrome del piriforme, dolore lombare,
562t, 588
Sindrome del sesto compartimento dorsale,
75t
esame neurologico, 133, 133f
vs la sindrome del canale carpale, 37
Sindromi neurologiche, dolore lombare, 559

Sinovite, dellarticolazione
metatarsofalangea, 417, 417f, 421,
437
Spostamento del pivot, test, 256, 256t, 261f
SCLR. Vedi Sindrome da eccessiva pressione
rotulea
SLAP, lesioni
complesse, 235t
definizioni, 235
esame, 138, 138f
tipo 1, 235, 235t, 236f, 238-239
tipo 2, 235, 235t, 236-238, 236f
tipo 3, 235, 235t, 236f, 238-239
tipo 4, 235, 235t, 236f
SLAP, test, 135
Slittamento laterale della rotula, test, 325,
325f
SLR, test, 568-569, 568
incrociato, 568, 569
Smith, fratture, 57, 60
Sodio ialuronato per lartrosi del ginocchio,
461
Soglia del nervo mediano, test, 35
Solco, segno, 135, 135f
Solette
per dolore lombare, 575t
per metatarsalgia, 419
Solette per TTP, 401
Sollevarsi sulla punta del piede, test,
413-414, 414f
Sopraspinoso, esercizio di rinforzo, 165f
Sopraspinoso, test di isolamento, 136-137,
137f
Sospensione, artroplastica, 49-50
Sottoscapolare, esame, 136, 136f
Sottospinoso, esame, 136, 136f
Sovraccarico, sindrome da
del ginocchio, 321, 341-342, 341f
del gomito, 85
negli atleti, 521-522
Spalla, 125-248
articolazione acromioclaveare
lesione, 240-243, 241f, 248
osteolisi del sollevatore di pesi, 248
artrite reumatoide, 248
artroplastica, riabilitazione dopo, 231-234
atrofia, 131
complesso, 125
compressione o lesione del nervo
soprascapolare, 248
cuffia dei rotatori. Vedi Cuffia dei rotatori
discinesia della scapola, 244-247, 244f-247f
esame, 130-142
del bicipite, 134-135, 134f
del ROM, 132, 132f, 133f
dellarticolazione acromioclaveare, 142
dellinstabilit anteriore, 138-140,
139f-141f
dellinstabilit posteriore e del cercine,
140-141, 142f, 143f
della cuffia dei rotatori, 136-137, 136f,
137f
Indice analitico
della lassit legamentosa, 135, 135f

ispezione, 131, 131f
neurologico, 133-134, 133f
palpazione, 131-132
test del conflitto, 137-138, 137f, 138f
esercizi di rinforzo, 144-148, 146f, 149f
esercizi di ROM, 142-143, 145f
forze e carichi, 128t
frozen, 227-231
anamnesi, 130
diagnosi, 227-228
stadi, 227
sviluppo, 227
lesione del tendine del bicipite, 234-240
anatomia, 234-235, 235f
classificazione, 235, 235t, 236f
distali, 240
palpazione, 131
prossimali, 239
riabilitazione, 235-236, 240
riparazione in artroscopia, 236-238
sbrigliamento in artroscopia, 238-239
lussazione della spalla, 196
anteriore, 197
posteriore, 209
movimento non limitato, 125-127, 127t
muscolatura, 126f
funzionalit normale, 125-128, 126f, 127f,
127f, 128t
tendinite del bicipite, 131, 248
riabilitazione
in acqua, 129
principi generali, 128-129
obiettivi, 142-148
mobilit, 142-143, 144f, 146f
rinforzo muscolare, 144-148, 146f-149f
sindrome dello stretto toracico, 248
stabilizzatori, 127, 127f
valutazione, 129
Spalla dolorosa
anamnesi, 130
da tendinite della cuffia dei rotatori, 160
modalit per lattenuazione, 142-143, 144f
negli atleti che lanciano overhead, 160-161,
160f
riferita
da radiculopatia cervicale, 248
anamnesi, 130
ultrasuoni, 613t
Spaziatore iterdigitale, 44
Spazio interdigitale, tumori del tessuto molle,
437
Sperone osseo
del legamento coracoacromiale e
dellacromion, 149-150, 151f
del tallone, 394
dellalluce rigido, 428-429, 429f
Spessori
per corridori, 518

per metatarsalgia, 419, 420f, 421f
SPLE. Vedi Sindrome da pressione laterale
eccessiva (SPLE)
Splint a doccia per lestensione
per lesione dei tendini flessori, 11
per lesione del flessore lungo del pollice, 9
Splint imbottito di riposo in estensione, dopo
lesione del tendine flessorio, 7, 8
Splint notturni per le fasciti plantari,
401-402, 401f
Splint per immobilizzazione dorsale
per avulsione del flessore lungo delle dita,
14, 15
per lesione del flessore lungo del pollice,
8-11
per lesione del tendine flessorio, 4-11
in pazienti che non collaborano, 8
programmi modificati di mobilizzazione
precoce, 7
protocollo di Duran modificato, 4-7, 4f, 5f
prossimali, 27-28
Splint statico del polso e del pollice, dopo
lesione del flessore lungo del
pollice, 9, 11
Splint statico di blocco dellestensione
dellarticolazione
metacarpofalangea, 44
Splint termoplastico per la frattura distale del
radio, 60-61
del tallone, 396t
dolore lombare, 559, 562t
Spondiloartropatia
del calcagno, 397t
psoriasica, dolore lombare, 562t
del tallone, 397t
Spondilolisi lombare, 570, 572f, 584, 585f,
589t
Spondilolistesi, dolore lombare, 584, 585f,
590t
Sport, ernia, 496f
Spurling, test, 35, 133, 134f
Squats al muro, 289f
SST. Vedi Sindrome dello stretto toracico
Stabilizzatori dinamici dellarticolazione
glenoomerale, 196
Stabilizzatori statici dellarticolazione
glenoomerale, 196
Stabilizzazione della spalla
anteriore
chirurgica, 203-206, 205f
in artroscopia, 207-209
complicanze dopo, 202
fattori che influenzano la riabilitazione
dopo, 203
649
posteriore, 212-214
Stabilizzazione dinamica, esercizi per la cuffia
dei rotatori
Stack splint per il dito a martello, 23f
Stampelle
per contusione del quadricipite, 492t, 493
per stiramento inguinale degli adduttori,
501
STC. Vedi Canale carpale, sindrome
Stenosi lombare, 586-588, 586t, 587f, 588f,
589t
Stenosi spinale, 586-588, 586t, 587f, 588f,
589t
lombare degenerativa, 586-588, 586t, 587f,
588f, 589t
Stephenson, protocollo per le distorsioni della
caviglia, 381-387, 382f-387f
Stile di vita, scelte per losteoporosi, 532f
Stima dello sforzo percepito (RPE) durante
lidrocinesiterapia, 503, 505, 505t,
506
Stimolazione elettrica funzionale
dopo protesi totale di gomito, 118
per lesioni dei tendini estensori, 20
per lesioni del flessore lungo del pollice, 9,
11
per lesioni del tendine flessore, 5, 6, 8, 11
Stimolazione elettrica interferenziale per
distorsioni della caviglia, 382, 382f
Stimolazione elettrica transcutanea del nervo
(TENS), 612-616
per DSR, 549
Stimolazione galvanica a impulsi ad alto
voltaggio (SGAV), 614t-615t, 616
Stinger, sindrome, 248
Stiramento
inguine, 494, 497f, 498t, 501-503,
501f-503f
ischiocrurali. Vedi Lesioni degli
ischiocrurali
quadricipite, 443-444, 490-491, 490f, 491f
Stiramento degli ischiocrurali di un solo arto,
480, 480f
Stiramento del fasciale posteriore, 344f
Stiramento del nervo, test, nel dolore
lombare, 568-570, 568-570f
Stiramento del quadricipite, 443-444,
490-491, 490f, 491f
Stiramento del soleo, 519f
nei corridori, 398, 399f
Stiramento della capsula posteriore, 163f
Stiramento inguinale, 501f
al muro, 501f
Stiramento passivo dei flessori dellanca, 503f
Stiramento passivo nel ROM indolore degli
Strappo della muscolatura addominale,
Strappo del sartorio, 497f
Strappi del quadricipite, 490-491, 490f,
491f
Stress, test in rotazione esterna, 374, 377f
650
Indice analitico
Stretching
453f, 454f
per artrosi al ginocchio, 460, 460f
per artrosi allanca, 444, 445-446, 445f,
446f, 448t
per corridori, 519, 519f, 520f
per fasciti plantari, 398, 399f
per frattura metacarpale o falangea, 24
485f
da supino, 489, 489f
inclinazione del bacino, 481, 481f, 488f,
489
prevenzione, 480-481, 480f, 481f
ROM passivo indolore, 484, 484f
stiramento laterale, 480, 480f
per rottura o distorsione del quadricipite,
491f
per sindrome da frizione della benderella
ileotibiale, 344-345, 344f
per shin splint, 526f
per spalla, 163f-164f
per stiramento inguinale degli adduttori,
501f, 502f
quadricipite, 490, 490f, 519f
Stretching autosoministrato di Ober, 344
Stretching del corridore a ginocchio flesso,
398, 400f
Stretching dinamico per la flessione, dopo
frattura metacarpale o falangea,
24-25, 25f
Stretching fasciale, 344f
Stretching in estensione, della capsula
anteriore, dopo protesi totale
dellanca, 454, 454f
Stretching incrociato laterale, 344f
Stretching passivo del retto femorale, 502f
Sublussazione
articolazione glenoomerale, 196
articolazione metatarsofalangea, 417-418,
417f, 418f, 437
rotulea, 321, 327, 328
tendini estensori, 17-18
Sublussazione della rotula, 321, 327, 328
Sugar-tong splint, 59, 60f, 61
Supinazione, esercizi per la distorsione della
caviglia, 383, 385f
Supinazione, esercizi per le lesioni del
gomito, 99, 100, 100f, 101f
Supinazione del frammento radiale distale,
56, 58f
Supinazione eccentrica del gomito, 100, 101f
Supinazione splint per frattura distale del
radio, 65f
Swing impuro, nellosteocinematica, 603,
604f
Swing puro, nellosteocinematica, 603, 604f
T
Tabacchiera anatomica, dolorabilit, 50, 51f
Taglio, fratture, dellarticolazione
lunotriquetrale, 69
Tallone, dolore
inferiore. Vedi Fascite plantare
Tallone, rialzo
dopo riparazione di un rottura del tendine
rotueleo unilaterale acuta, 348f,
349
scivolamenti, per le lesioni degli
Tallone, solette imbottite
per disfunzione del tendine dAchille,
409, 410, 410f
per fascite plantare 400-401, 400f
Tallone, stretching con la corda, 519f
Taping (bendaggio adesivo)
per distorsioni della caviglia, 387,
388f-390f
per frattura del pugile, 32
per lesioni dellarticolazione interfalangea
prossimale, 29, 29f, 30t
per shin splint, 526f
Tavola basculante
per disfunzioni del tendine dAchille, 410,
410f
per distorsioni della caviglia, 387, 387f
TC (tomografia computerizzata)
del ginocchio, 262
Tecnica di McKenzie per il dolore lombare,
590-594, 593f-597f, 595-597
Tecnica di bendaggio rotuleo McConnel,
329-333, 329f-331f
Tendine bicipitale, lacerazione distale, 88
Tendine di Achille
anatomia, 405
stiramenti nei corridori, 398, 400f
Tendine flessore, infezione della guaina, 78
Tendine peroneo breve, 372f-373f, 412
Tendine peroneo lungo, 372f-373f
Tendine rotuleo, 345
anatomia e biomeccanica, 345
esame clinico, 345-346
eziologia, 345
innesto, omolaterale autogeno, 291-293,
292f
premessa, 345
riparazione, 346
riabilitazione dopo, 346-350, 348f, 349f
rotture, 345-350
Tendine sopraspinoso nel conflitto
subacromiale, 150f
Tendine tibiale posteriore, insufficienza del
(TTP), 412-416
anatomia e fisiopatologia, 412, 412f, 413f
diagnosi, 413-414, 413f-415f
esame, 413-414, 414f, 415f
eziologia, 413
segni e sintomi, 397t, 413, 413f
trattamento, 415-416, 415t, 416f

valutazione radiologica, 414-415
Tendini estensori
anatomia, 15-17, 15f, 17f, 18t
lesioni
dellestensore lungo del pollice, 18, 19
dito a martello come, 20-21, 20f-23f
nelle zone 4, 5 e 6, 16-17
nelle zone 7 e 8, 18
sublussazione come, 17-18
tenolisi dellestensore comune, 19-20, 19f
Tendini flessori
pulegge, 2-3, 3f
zona 2, 3f
Tendini peronei, affezioni, 397t
Tendinite
adduttori, dolore inguinale, 498t
cuffia dei rotatori. Vedi Tendinite della
cuffia dei rotatori
flessore-pronatore, 88, 112-115, 113f, 114f
grande gluteo, 443
origine degli estensori. Vedi Epicondilite
laterale
piriforme, 443
rotuleo, 341-342, 341f, 361
Tendinite dellachilleo
reperti, 396t
riabilitazione, 409-410, 409f, 410f
Tendinite della cuffia dei rotatori, 159-168
autosctretching, 162, 163f-164f
classificazione, 160f, 161
esercizi fondamentali per la spalla, 168,
169f-170f
eziologia, 159-160
localizzazione del dolore, 160-161
prevenzione, 162
programma riabilitativo, 162-168,
163f-170f
ritorno al lancio, 161, 161t
Throwers Ten, programma per lanciatori,
162, 165f-168f
Tendinosi achillea, 408-410, 409f, 410f
Tenosinovite
di de Quervain
stenozzante dei flessori, 12-13, 12f
Tennista, gomito, 104-112
definizione, 104
epidemiologia, 104
esercizi di rinforzo, 109-110, 109f, 110f,
113f
modificazione delle attivit, 106, 107f
ortesi di controforza, 107, 108f, 109f
Indice analitico

Tenodermodesi per lesione del tendine
estensore, 16
Tenodesi, 609, 609f
Tenolisi dellestensore, 19-20
Tenosinovite
dei flessori, stenosizzante, 12-13, 12f
di de Quervain, 72-73, 72f, 75f, 78
Tenotomia, lista centrale, per lesione del
tendine estensorio, 16
TENS (stimolazione elettrica transcutanea
del nervo), 612-616
per DSR, 549
Terapia fisica
per dolore lombare, 588-589
per DSR, 546-547
per lesioni del corridore, 519-521, 519f,
520f
prima dellartroplastica totale del
ginocchio
Termografia per la DSR, 545-546
Test della cicogna, 570, 572f
Test dello stress in supinazione, 376f
Test di compressione rotulea, 324, 324f
Test di SLR incrociato, 568, 569
Testa femorale, osteoartrosi o necrosi
avascolare, 497f, 498t
Thompson, test di compressione, 405, 405f,
411
Throwers ten
per instabilit della spalla, 221
per lesioni di gomito, 92
per tendiniti della cuffia dei rotatori, 162,
165f-168f
Tibia, frattura da stress, 523, 523t, 525f
Tibiale anteriore, tendine, 372f
Tomografia computerizzata (TC)
del ginocchio, 262
Tono sfinterico, esame per il dolore lombare,
570
Torazina, con reimpianto e
Torsione vascolare, 409, 409f
Trasferimenti
istruzioni, dopo sostituzione totale di anca,
454
stampelle, dopo ricostruzione del LCA,
273, 273f
Trasferimento nella vasca da bagno, dopo
469T
Traslazione dellomero, 196
Traslazione posteriore, test, 255, 260f, 294
Trasposizione cartilaginea per lartrosi del
ginocchio, 462t-463t
Triade dellatleta di sesso femminile, 537
Triche, protocollo di, per lallenamento in
acqua, 508-511, 508f-510f
Tricipite, esercizi coi manubri, 167f
esercizi reciproci, 167f
rinforzo per le lesioni del gomito, 91

Trombosi venosa profonda (TVP), profilassi
per artroplastica totale del ginocchio, 468
per la protesi totale dellanca, 457
TTP. Vedi Tendine tibiale posteriore
Tuberosit ischiatica, 476
fratture da avulsione, 478-479
Tubi elastici, esercizi per la discinesia
scapolare, 245, 246f
Tumefazione
da disordini femororotulei, 322
da distorsione della caviglia, 383
da frattura distale del radio, 55, 60
Tumore, dolore, 561t, 562t, 589t
Turf toe, 429-434
acuto, 430
cronico, 430, 433
diagnosi, 430, 433f
prevenzione, 431
trattamento, 430-433, 433t
Tutore
dopo ricostruzione del LCA, 272, 273-274,
273f
dopo riparazione della rottura del rotuleo
per contusione del quadricipite, 492t
per distorsioni della caviglia, 381, 381f,
387
per lesione del LCM, 311, 312
per lesione del LCU, 95
per lesione meniscale
per rottura del tendine del tibiale
posteriore, 416, 416f
per sindrome da iperpressione della rotula
dopo gli interventi di riallineamento
rotuleo distale e/o prossimale, 338,
339
dopo la prima lussazione acuta laterale
della rotula, 335
per stiramento inguinale, 502, 503f
stabilizzatore della rotula, 329, 329f
Tutore della caviglia
per distorsione della caviglia, 381, 381f, 387
per rottura del tendine del tibiale
posteriore, 416, 416f
Tutore riabilitativo, dopo ricostruzione degli
LCA, 273, 273f
Tutori funzionali
U
Ulcera duodenale, dolore lombare, 562t
Ulnare, dolore al polso dal lato, diagnosi
differenziale, 68
651
Ulnocarpale, sindrome da impatto, 68

Ultrasuoni
terapeutici, 612, 613t
V
Valgismo
da artrosi del ginocchio, 458, 462-463
Valgo, esame dello stress
del ginocchio, 255, 256t, 257f, 309
del gomito, 87
Valgo, sindrome da estensione, in
sovraccarico, 86, 87
riabilitazione posteriore dopo artroscopia,
92-93
Valutazione neurovascolare per il dolore
allanca negli atleti, 500, 500f
Varianza ulnare, 55
Varicocele, dolore inguinale, 499t
Varismo
da artrosi del ginocchio, 458, 462-463
Varo, esame dello stress, 255, 256t, 258f
Vasto laterale, 323
Vasto mediale obliquo (VMO), 323, 323f
Vasto mediale obliquo, biofeedback, dopo
artroprotesi totale del ginocchio,
469
Velocisti, interval training, 509
Velocit di conduzione per la sindrome del
canale carpale, 36t
Verruche, plantari, 417, 418
Versamento, ginocchio
dopo interventi sulla cartilagine articolare,
270
Vertebra lombare normale, 556f
Vibrometria per la sindrome del canale
carpale, 36t
Viscoheels, 400, 401f
Vitamina D per losteoporosi, 534, 534t
VMO. Vedi vasto mediale obliquo, 323, 323f
Vogata per la tendinite della cuffia dei
rotatori, 168f
Vogatore nellartrosi, 448t
Volume della mano, test, per la sindrome del
canale carpale, 36t
Voshell, borsite, 262
W
Waddell, protocollo di, per il dolore lombare,
575, 575t, 576f-583f
Wilk
protocollo di Arrigo e Andrews
dopo artrolisi in artroscopia del gomito,
97-98
dopo trasposizione del nervo ulnare,
96-97
per distorsione del collaterale mediale
(ulnare), 94
per riabilitazione posteriore dopo
artroscopia del gomito, 92-93
protocollo di Crockett e Andrews per la
652
Indice analitico
rottura della cuffia dei rotatori

da grande a molto estesa, 187-189
da media a grande, 185-187
da piccola a media, 183-185
protocollo di Wilk e Andrews
per conflitto della spalla, 154-155, 154f
per epicondilite laterale o mediale, 115
protocollo di Wilk
dopo artroplastica della spalla,
233-234
470-472
artroscopia, 158-159
dopo meniscectomia, 317-318
dopo ricostruzione del LCA, 285-286
dopo riparazione meniscale, 318-319
linee guida aggiuntive, 290
288f, 289f
dopo capsulorrafia termoassistita negli
atleti overhead, 225-227
anteriore
con trattamento conservativo,

201-202
capsulolabrale anteriore, 206-207
dopo stabilizzazione artroscopica
anteriore della spalla, 207-209
shift della capsula anteriore
instabilit acquisita
222-224
congenita, dopo capsulorrafia
termoassistita, 224-225
posteriore
dopo shift capsulare posteriore,
211-212
per interval training di lancio
per giocatori di tennis, 192-195
per golfisti, 195
baseball), 191-192
per lesione del tendine del bicipite
dopo riparazione distale, 240
dopo riparazione in artroscopia
delle lesioni SLAP di tipo 2,

236-238
dopo riparazione prossimale, 239
dopo sbrigliamento in artroscopia
SLAP di tipo 1 o 3, 238-239
dopo sbrigliamento parziale della cuffia
dei rotatori, 238-239
per lesioni del LCM, 314-315
acromioclaveare, 242-243
per la sindrome da iperpressione rotulea
dopo release del retinacolo laterale,
335-338
dopo intevento di riallineamento
femororotuleo distale, 341-343
Williams, esercizi in flessione per il dolore
lombare, 594-598, 598f
Wynn-Parry, splint, 44
Y
Yeoman, test, 566f
Yergason, test, 134, 134f
Z
Zoppia dopo protesi totale dellanca, 449,
456

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La Riabilitazione

S. Brent Brotzman, M.D.

Kevin E. Wilk, P.T.

Adjunct Assistant Professor

Titolo originale dellopera:

La medicina una scienza in perenne divenire.

Hughston Sports Medicine Foundation

Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT

Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics)

Bernard R. Bach Jr., MD

Champ L. Baker Jr., MD

Mark Bohling, MS, ATC, LAT

Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT

G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS

Jenna Deacon Costella, ATC

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC

Kyle C. Phillips, PA-C, BHS

John McMullen, MS, ATC

Sue Million, MHS, PT

Director of Physical Therapy

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