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Dementia AND non-pharmacological terapy 3882
Dementia AND non-pharmacological terapy AND Behavioral symptoms 270
Alzheimer’s disease AND non pharmacological terapy AND pet therapy 8
Alzheimer’s disease AND non-pharmacological terapy AND behavioral
symptoms
Alzheimer’s disease AND pet terapy 407
Dementia AND doll terapy 25
Alzheime’s disease AND doll terapy 9
Dementia AND music terapy
Alzheimer’s disease AND music terapy
Dementia AND residential structur 130
Totale
Articoli idonei alla revisione

Possibili domande di ricerca?

- Gli interventi non farmacologici sono efficaci nel trattamento della demenza?
- Quali sono gli interventi non farmacologici che si possono utilizzare sui sintomi della demenza?

1. L'efficacia degli interventi non farmacologici che utilizzano le tecnologie dell'informazione e della
comunicazione per i sintomi comportamentali e psicologici della demenza: una revisione sistematica e
una meta-analisi
- Eunhee Cho, Jinhee Shin, Jo Woon Seok, Rifugi di Hyangkyu, Kyung Hee Lee, Jiyoon Jang, Seok-Jae
Heo, Bada Kang
- Int J Nurs Stud.
- 2023
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36434931/

Astratto

Sfondo: Sebbene i sintomi comportamentali e psicologici della demenza siano una sfida globale per la
salute pubblica, gli interventi non farmacologici che utilizzano le tecnologie dell'informazione e della
comunicazione possono essere una soluzione economica, economica e innovativa.

Obiettivi: Questo studio mirava ad esaminare l'efficacia degli interventi non farmacologici che utilizzano le
tecnologie dell'informazione e della comunicazione sui sintomi comportamentali e psicologici della
demenza e identificare potenziali moderatori degli effetti dell'intervento.

Disegno: Revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati controllati.

Metodi: Da maggio 2022 è stata condotta una revisione sistematica della letteratura utilizzando PubMed,
CINAHL, PsycINFO, Embase e la Cochrane Library. Sono stati inclusi studi randomizzati controllati che hanno
esaminato gli effetti di interventi non farmacologici che utilizzano tecnologie dell'informazione e della
comunicazione sui sintomi comportamentali e psicologici della demenza. È stata eseguita una meta-analisi
utilizzando un modello a effetti casuali per calcolare le differenze medie standardizzate aggregate tra i
sintomi complessivi e ciascun tipo di sintomo. Per le analisi dei moderatori, sono state eseguite analisi di
sottogruppo e di meta-regressione.

Risultati: Sedici studi (15 articoli) hanno soddisfatto i criteri di eleggibilità. Gli interventi sono stati
raggruppati in interventi di coinvolgimento dell'attività utilizzando la salute digitale che ha fornito musica e
terapia della reminiscenza, esercizio fisico, interventi di interazione sociale utilizzando robot sociali e
interventi di assistenza basati sulla telemedicina che hanno fornito programmi di coaching o consulenza. Le
prove aggregate hanno dimostrato che gli interventi non farmacologici che utilizzano le tecnologie
dell'informazione e della comunicazione hanno esercitato un grande effetto sulla depressione (SMD = -
1,088, IC 95% da -1,983 a -0,193, p = 0,017), un effetto moderato sui sintomi comportamentali e psicologici
complessivi della demenza (SMD = -0,664, IC 95% da -0,990 a -0,338, p < 0,001) e sull'agitazione (SMD = -
0,586, IC 95% da -1,130 a -0,042, p = 0,035). Non sono stati riportati effetti sui sintomi neuropsichiatrici
(SMD = -0,251, IC 95% da -0,579 a 0,077, p = 0,133), ansia (SMD = -0,541, IC 95% da -1,270 a 0,188, p =
0,146) e apatia (SMD = -0,830, IC 95% da -1,835 a 0,176, p = 0,106). Le analisi dei moderatori hanno
identificato l'età media dei partecipanti come un potenziale moderatore degli effetti dell'intervento.

Conclusioni: L'evidenza di questa revisione sistematica e meta-analisi suggerisce che gli interventi non
farmacologici, utilizzando le tecnologie dell'informazione e della comunicazione, erano un approccio
applicabile alla gestione dei sintomi comportamentali e psicologici tra gli anziani con demenza, con
dimensioni dell'effetto da moderate a grandi. Tuttavia, le prove sull'ansia e l'apatia sono inconcludenti a
causa del numero limitato di studi randomizzati controllati esistenti. Sono necessari studi futuri con analisi
di sottogruppi per concludere i tipi di intervento più efficaci utilizzando le tecnologie dell'informazione e
della comunicazione per ciascun tipo di sintomo.

1. Introduzione

La demenza, un gruppo di disturbi caratterizzati da un progressivo declino delle capacità funzionali,

rappresenta una sfida globale significativa per l'assistenza sanitaria e sociale (Prince et al., 2015). Il numero
totale stimato di casi di demenza in tutto il mondo è stato di circa 50 milioni nel 2020 e si prevede che
aumenterà di tre volte entro il 2050 con l'invecchiamento della popolazione mondiale (Organizzazione
Mondiale della Sanità, 2021). Insieme al declino cognitivo e funzionale, quasi tutte le persone che vivono
con la demenza sperimentano sintomi comportamentali e psicologici della demenza in un punto della
traiettoria della malattia (Lyketsos et al., 2011). Questo si riferisce a percezioni angoscianti, contenuto del
pensiero, umore e comportamenti, come deliri, allucinazioni, agitazione, depressione, ansia e apatia (Kales
et al., 2014). I sintomi comportamentali e psicologici della demenza hanno un profondo effetto sugli
individui con demenza con declino funzionale accelerato e progressione della malattia (Wancata et al.,
2003); i loro caregiver hanno un aumento del carico di assistenza e della depressione (Ornstein e Gaugler,
2012), costi sanitari con un rischio maggiore per il collocamento in case di cura (Toot et al., 2017) e utilizzo
dell'assistenza sanitaria (Herrmann et al., 2006).

Mentre l'uso di trattamenti farmacologici per i sintomi comportamentali e psicologici della demenza ha
mostrato effetti collaterali sostanziali negli anziani fragili con demenza, le prove attuali hanno dimostrato
l'efficacia degli interventi non farmacologici come gestione di prima linea per i sintomi comportamentali e
psicologici della demenza (Dyer et al., 2018). Inoltre, la gestione dei sintomi comportamentali e psicologici
della demenza attraverso interventi non farmacologici è fondamentale per raggiungere il benessere e la
qualità della vita tra gli anziani con demenza (Sanders e Scott, 2020). L'attuale evidenza di interventi non
farmacologici accettabili e sicuri per i sintomi comportamentali e psicologici della demenza include pratiche
sensoriali (ad esempio, aromaterapia, massaggio e stimolazione sensoriale), pratiche psicosociali (ad
esempio, terapia della reminiscenza, musicoterapia, pet therapy e attività significative) e protocolli
strutturati per la cura personale, come il bagno e la cura della bocca (Scales et al., 2018).

Il "Piano d'azione globale sulla risposta della salute pubblica alla demenza 2017-2025" approvato
dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (2017) evidenzia il potenziale delle tecnologie dell'informazione e
della comunicazione per interventi accessibili, convenienti, sostenibili e di alta qualità per la cura della
demenza, migliorando l'implementazione, il monitoraggio, i sistemi di segnalazione e sorveglianza e la
diffusione dei programmi. Gli studi precedenti hanno riportato una percezione positiva e un'elevata
motivazione degli anziani con demenza per quanto riguarda l'uso di interventi basati sulla tecnologia (Jelcic
et al., 2014; Lee et al., 2013). Gli interventi che utilizzano le tecnologie dell'informazione e della
comunicazione riducono anche significativamente il carico, la depressione e l'ansia tra i caregiver informali
di anziani con demenza (Lucero et al., 2019).

In alcune revisioni precedenti che hanno sintetizzato interventi per le persone con demenza e i loro
caregiver, è stata introdotta un'ampia gamma di interventi non farmacologici basati sulla tecnologia per la
gestione dei sintomi (Alves et al., 2020; Ghafurian et al., 2021; Leng et al., 2020). Al contrario, gli interventi
psicosociali tradizionali si basano sull'interazione umana. Pertanto, recenti sperimentazioni hanno adottato
strumenti basati su computer e media digitali per fornire musica e terapia della reminiscenza utilizzando
ricchi contenuti audiovisivi. L'approccio consente la personalizzazione dei contenuti e il racconto di storie di
vita personali (Kerssens et al., 2015). Un altro intervento basato sulla tecnologia è un programma di
supporto basato su Internet che soddisfa le esigenze educative e di supporto psicosociale dei caregiver
familiari che si prendono cura degli anziani con demenza (Van Mierlo et al., 2015). L'intervento dei robot
sociali è un'altra evoluzione dell'approccio dell'interazione sociale. È stato progettato per essere un
compagno e aumentare l'impegno sociale delle persone con demenza (Ghafurian et al., 2021). Inoltre, gli
interventi dei robot sociali sono stati testati per una riduzione dei sintomi comportamentali e psicologici
(Lane et al., 2016; Shibata, 2012). Infine, i sistemi di monitoraggio che valutano i sintomi e tracciano le
risposte al trattamento utilizzando tecnologie di rilevamento, come sensori indossabili, sensori di
movimento non indossabili e tecnologie assistive e smart home, sono stati sviluppati come soluzioni basate
sull'evidenza per la gestione dei sintomi (Husebo et al., 2020).

Le aspettative di un'ampia gamma di nuove tecnologie per portare soluzioni per gli oneri che derivano dalla
cura della demenza e rivoluzionare l'assistenza personalizzata per i sintomi comportamentali e psicologici
della demenza (Husebo et al., 2020) richiedono ulteriori indagini sistematiche. Sebbene il potenziale e la
fattibilità dell'approccio basato sulla tecnologia siano stati ben consolidati, l'efficacia di tali interventi
rimane poco chiara. Secondo la nostra revisione della letteratura pertinente, nessuna revisione sistematica
ha valutato l'efficacia degli interventi non farmacologici che utilizzano le tecnologie dell'informazione e
della comunicazione sui sintomi comportamentali e psicologici della demenza. Sebbene le prove attuali
suggeriscano interventi non farmacologici come gestione di prima linea per i sintomi impegnativi della
demenza, non ci sono prove chiare del fatto che gli interventi non farmacologici rimangano efficaci sui
sintomi quando le tecnologie vengono applicate.
Inoltre, considerando l'ampia gamma di sintomi eterogenei presi di mira nei singoli studi e i diversi disegni
di intervento, sembra fondamentale valutare per chi, su quali sintomi specifici, in quali condizioni e quali
tipi di interventi hanno funzionato. Le analisi dei moderatori, che tengono conto dell'eterogeneità
esaminando le variabili a livello di studio che potenzialmente esercitano un'influenza sistematica sugli
effetti dell'intervento sulle misure di esito, possono rispondere a questa domanda (Viechtbauer, 2007). In
questa revisione, i potenziali moderatori possono includere caratteristiche del soggetto come l'età e la
percentuale di donne (Watt et al., 2019); paese e contesti di studio (ad esempio, comunità, assistenza
residenziale o ambienti di assistenza acuta) (Leng et al., 2019; Watt et al., 2019); elementi di intervento tra
cui tipi di intervento, durata, modalità di intervento (Leng et al., 2019); e il disegno della ricerca, come la
dimensione del campione e le caratteristiche metodologiche, incluso il rischio di bias (ad esempio,
l'accecamento dei partecipanti e/o dello sperimentatore per quanto riguarda l'assegnazione di gruppo)
(Viechtbauer, 2007). Ad esempio, mentre la strategia individualizzata ha ricevuto attenzione come
elemento critico degli interventi non farmacologici per la gestione dei sintomi nella demenza (Cai et al.,
2020), i risultati sull'effetto della modalità di intervento (cioè individualizzata vs. gruppo) sono stati
incoerenti (Leng et al., 2019).

Per fornire indicazioni per i futuri sforzi di intervento, questa revisione sistematica e meta-analisi mirava a
1) esaminare l'efficacia degli interventi non farmacologici che utilizzano le tecnologie dell'informazione e
della comunicazione nel ridurre i sintomi comportamentali e psicologici della demenza e 2) esplorare i
potenziali moderatori degli effetti dell'intervento.

2. Metodi

Questa revisione sistematica e meta-analisi sono state condotte secondo le linee guida aggiornate
Preferred Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Page et al., 2021; Prince et al., 2013)
e registrato nell'International Prospective Register of Systematic Reviews (numero di protocollo PROSPERO:
CRD42021258498). Un documento di protocollo che delinea l'approccio per questa revisione sistematica e
meta-analisi è stato sviluppato e pubblicato altrove (Seok et al., 2022).

2.1. Ricerca bibliografica

Per identificare gli articoli rilevanti per la revisione, è stata condotta una ricerca completa con l'assistenza di
un bibliotecario medico esperto utilizzando cinque database: PubMed, CINAHL, PsycINFO, Embase e
Cochrane Library. Sulla base di una revisione di precedenti articoli pertinenti, la strategia di ricerca ha
utilizzato una combinazione di titoli di argomenti e parole chiave per i seguenti concetti: 1) anziani, 2)
demenza, 3) sintomi comportamentali e psicologici della demenza, 4) intervento non farmacologico e 5)
tecnologia. Non sono state applicate restrizioni per quanto riguarda lo stato di pubblicazione e la data per
recuperare tutti gli articoli pertinenti. La ricerca è stata condotta dall'inizio del database al 29 maggio 2022.
L'intera strategia di ricerca su misura per ciascun database è disponibile nel protocollo pubblicato (Seok et
al., 2022) e aggiornata anche nell'Appendice A (Tabelle supplementari 1-5), che descrive i percorsi di ricerca
dettagliati. È stata inoltre condotta un'ulteriore ricerca manuale tra le bibliografie degli articoli inclusi e
delle relative recensioni pubblicate in precedenza.

2.2. Criteri di inclusione ed esclusione

Come descritto nel protocollo (Seok et al., 2022), gli elementi fondamentali dei criteri di inclusione nel
formato PICOS sono stati utilizzati come segue: 1) Popolazione: anziani con diagnosi di qualsiasi tipo di
demenza; 2) Intervento: interventi non farmacologici che utilizzano le tecnologie dell'informazione e della
comunicazione per la gestione dei sintomi comportamentali e psicologici della demenza. Un intervento non
farmacologico che utilizza le tecnologie dell'informazione e della comunicazione si riferisce a un intervento
che impiega tecnologie dell'informazione e della comunicazione come dispositivi mobili, tablet, video,
sensori e robot basati su Internet come una delle modalità di erogazione dell'intervento, che migliorano la
raccolta, l'elaborazione, il salvataggio e la comunicazione elettronica delle informazioni (Lau et al., 2011); 3)
Confronto: studi che hanno assegnato i partecipanti a un gruppo sperimentale o a un gruppo di controllo
che include cure abituali, di routine e convenzionali, o lista d'attesa come definito dagli studi originali; 4)
Risultati: effetti degli interventi in generale o in almeno un tipo di sintomi comportamentali e psicologici di
demenza (ad esempio, depressione, ansia, agitazione e apatia); e 5) Disegno dello studio: studi
randomizzati controllati.

Poiché non esistono metodi affidabili per recuperare informazioni su tutti i possibili studi non pubblicati, gli
studi non pubblicati identificati sono altamente probabili essere un sottoinsieme non rappresentativo di
tutti gli studi inediti esistenti (Higgins et al., 2019). Considerando che l'inclusione di studi non pubblicati
potrebbe introdurre pregiudizi (Higgins et al., 2019; Scherer e Saldanha, 2019), solo studi peer-reviewed
sono stati inclusi in questa revisione sistematica e meta-analisi. Inoltre, un imbuto e il test di Egger sono
stati utilizzati per valutare il bias di pubblicazione, con p > 0.05 che indica nessuna polarizzazione di
pubblicazione (Egger et al., 1997).

Gli studi sono stati esclusi se 1) erano pubblicazioni in lingue diverse dall'inglese; 2) studi incompleti come
protocolli di studio o studi in corso; 3) includevano partecipanti con solo lieve deficit cognitivo o deficit
cognitivo senza demenza; 4) non disponeva di informazioni sufficienti sulla misurazione del risultato di
interesse; e 5) non includeva adeguati valori statistici (ad esempio, media, deviazione standard e mediana
con intervallo) dei risultati quantitativi, che sono necessari per calcolare una dimensione di effetto per il
meta-valoreprocedura di analisi.

2.3. Selezione dello studio ed estrazione dei dati

Innanzitutto, i risultati della ricerca bibliografica sono stati esportati da tutti i database di ricerca al software
di gestione EndNote 20 (Clarivate Analytics, Philadelphia, PA, USA) per gestire ed eliminare i duplicati. Una
strategia in due fasi, come descritto nel protocollo (Seok et al., 2022, è stata impiegata per garantire una
ricerca completa di studi peer-reviewed scritti in inglese che soddisfacevano i seguenti criteri di inclusione:
1) due revisori indipendenti (JS e JWS) hanno vagliato i titoli e gli abstract degli articoli identificati in base ai
criteri di inclusione ed esclusione, e 2) dopo aver recuperato e caricato il testo completo degli articoli
potenzialmente rilevanti sul software Endnote, I due revisori hanno condotto una valutazione a livello di
full-text per selezionare gli articoli idonei da includere in questa revisione sistematica e meta-analisi. Ad
ogni passo, eventuali disaccordi e discrepanze sono stati discussi con un terzo revisore (BK) fino al
raggiungimento di un consenso.

Seguendo il metodo della matrice (Garrard, 2020), un revisore di tre membri del team di estrazione dei dati
(BK, JS e JWS) ha estratto in modo indipendente le informazioni da cinque articoli per persona e un altro
revisore ha verificato le informazioni estratte. I dati estratti includevano l'autore/gli autori, l'anno di
pubblicazione, il paese, l'ambiente, la dimensione del campione, le caratteristiche del campione, il tipo e le
caratteristiche dell'intervento (componenti, tecnologia, modalità di consegna, durata e frequenza), il
confronto e le misure di esito. Eventuali disaccordi sono stati risolti attraverso la discussione tra tutti gli
autori.

2.4. Valutazione del rischio di distorsione

Almeno due revisori hanno valutato in modo indipendente il rischio di bias e la qualità degli studi inclusi
utilizzando lo strumento Cochrane risk-of-bias rivisto per gli studi randomizzati (RoB 2) (Sterne et al., 2019).
Lo strumento valuta cinque domini di bias che potrebbero verificarsi in studi randomizzati controllati:
processo di randomizzazione, deviazioni dagli interventi previsti, dati di esito mancanti, misurazione
dell'esito e selezione dei risultati riportati. Ogni dominio è costituito da una serie di domande con opzioni di
risposta ("bassa", "alcune preoccupazioni" e "alta") per classificare i giudizi sul rischio di distorsione. Gli
studi sono stati classificati come "bassi", "alcune preoccupazioni" o "alti" nel punteggio complessivo del
rischio di bias. Il rischio complessivo di bias è stato considerato "a basso rischio di bias" se tutti e cinque i
domini sono stati giudicati a basso rischio, "Qualche preoccupazione di bias" se almeno un dominio è stato
giudicato come avente qualche preoccupazione di bias senza domini giudicati ad alto rischio, e "alto rischio
di bias" quando almeno un dominio è stato giudicato ad alto rischio (Sterne et al., 2019). Eventuali
discrepanze sono state risolte nella discussione con un terzo revisore, quando necessario, ed è stato
raggiunto un consenso.

2.5. Sintesi e analisi dei dati

È stata condotta una sintesi narrativa per descrivere le caratteristiche degli studi inclusi. Le analisi
statistiche per la meta-analisi sono state eseguite utilizzando R versione 4.0.3 (R Foundation for Statistical
Computing, Vienna, Austria). Poiché gli studi hanno utilizzato misure diverse per i risultati di interesse, è
stata calcolata la differenza media standardizzata (SMD) per determinare gli effetti dell'intervento nel
gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo. Gli SMD sono stati calcolati calcolando il g di Hedges
(cioè, sottraendo il punteggio medio dell'esito del gruppo di confronto dal punteggio medio dell'esito del
gruppo di intervento e dividendo per la deviazione standard aggregata) a causa della piccola dimensione
del campione nella maggior parte degli studi inclusi (Rosenthal, 1994). Un SMD negativo ha indicato che i
sintomi sono diminuiti tra i partecipanti al gruppo di intervento rispetto a quelli del gruppo di controllo. Un
valore stimato prudente (r = 0,5) è stato applicato agli studi in cui non sono stati riportati i valori del
coefficiente di correlazione (r) tra i punteggi basali e post-intervento (Higgins et al., 2019; Saragih et al.,
2021). Le magnitudini delle dimensioni dell'effetto sono state interpretate come 0,2 ≤ SMD < 0,5 = piccolo,
0,5 ≤ SMD < 0,8 = moderato e 0,8 ≤ SMD = grande (Hedges e Olkin, 2014). Quando gli studi hanno misurato
i risultati in più punti temporali di follow-up, sono state utilizzate misure di esito post-test, condotte
immediatamente dopo l'intervento.

A priori random-effects models were chosen to account for the extent of expected variations among the
included studies (DerSimonian and Kacker, 2007; DerSimonian and Laird, 1986). The effect sizes of the
individual studies were weighted using the inverse of the variance to calculate the overall pooled treatment
effect estimates with 95% confidence intervals (CIs). The effects of the treatment on overall behavioral and
psychological symptoms of dementia were evaluated. Further, we stratified outcomes by symptom type as
defined and measured in each study and conducted subgroup analyses to examine the effects of
interventions on each type of symptom, and assessed the heterogeneity of effect sizes according to the
differential outcomes (i.e., symptom type).
Between-study heterogeneity was assessed by inspecting the forest plots and calculating I2 statistics, with
which 75%, 50%, 25%, and 0% were denoted as high, moderate, low, and no heterogeneity, respectively
(DerSimonian and Kacker, 2007; Higgins et al., 2019).

Given the foreseeable heterogeneity, random-effects moderator analyses were preplanned to explore
whether any study-level moderators explained the heterogeneity of effect sizes calculated as SMDs in the
present review (Higgins et al., 2019). Potential moderators were preselected based on methodological,
clinical, and intervention features that could vary between studies and consist of the following variables:
mean age of participants, proportion of women, sample size, country where studies were conducted, group
vs. individualized intervention, intervention type, setting, duration of intervention, and risk of bias assessed
by the RoB 2 (Sterne et al., 2019). Subgroup analyses (Q-test of homogeneity) with random-effects models
were applied to categorical variables. However, univariate meta-regressions based on a random-effects
model were conducted to examine the potential continuous moderators for the intervention effects. If a
potential moderator yielded a statistically significant result, the variable was considered to influence the
effect sizes of the interventions and a possible moderator variable (Deeks et al., 2019). In the present study,
the criterion for statistical significance was set at P < 0.05.

3. Results

3.1. Study selection

The PRISMA flowchart in Fig. 1 summarizes the decision pathway for the final inclusion of the studies. The
electronic search yielded a total of 2615 records, and two records were searched manually through the
bibliographies of the included articles and previously published relevant reviews. After removing duplicates,
1797 articles remained. A total of 1756 articles were excluded after the title and abstract screening, leaving
41 for full-text assessment. Fifteen articles met the inclusion criteria and were included in the final analysis.
Of the 15 articles, one study had two intervention arms that could not be collapsed (i.e., a three-arm trial
comparing two different interventions to a control). Ultimately, 16 trials were included in the meta-
analysis.

Fig. 1

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Figura 1. Diagramma di flusso PRISMA che illustra il processo di selezione dello studio.

Nota. BPSD: sintomi comportamentali e psicologici della demenza; RCT: studio randomizzato controllato.

3.2. Caratteristiche degli studi inclusi

La tabella 1 presenta le caratteristiche degli studi inclusi. Con gli anni di pubblicazione che vanno dal 2015 al
2021, oltre il 37,5% degli studi inclusi è stato pubblicato dopo il 2020. Gli studi sono stati condotti in Europa
(n = 8), Oceania (n = 4), Stati Uniti (n = 2) e Asia (n = 2). Gli studi sono stati implementati sia in contesti
residenziali di assistenza a lungo termine (n = 12) che in contesti comunitari, tra cui asili nido (n = 1), centri
riunioni (n = 1), case (n = 1) e sia centri diurni che case (n = 1). L'età media dei partecipanti allo studio
variava da 74,1 anni (İnel Manav e Simsek, 2019) a 90,0 anni (Sautter et al., 2021). La percentuale di
partecipanti di sesso femminile variava dal 39,7% (Laver et al., 2020) al 100% (Moon and Park, 2020).

Sia i sintomi comportamentali e psicologici complessivi della demenza che un singolo tipo di sintomi
comportamentali e psicologici della demenza sono stati misurati come risultati target negli studi inclusi:
sintomi neuropsichiatrici (n = 8), depressione (n = 9), agitazione (n = 5), apatia (n = 3) e ansia (n = 2). Studi
precedenti hanno misurato i suddetti risultati utilizzando vari strumenti di misurazione dei sintomi. La
maggior parte degli studi ha utilizzato il Neuropsychiatric Inventory (NPI) per misurare i sintomi
neuropsichiatrici (Chen et al., 2020; D'Aniello et al., 2021; Dröes et al., 2019; Liang et al., 2017; Luna e
Parco, 2020; Swinnen et al., 2021; Valentí Soler et al., 2015). Inoltre, hanno utilizzato la Cornell Scale for
Depression in Dementia (CSDD; Davison et al., 2016; Jøranson et al., 2015; Liang et al., 2017; Luna e Parco,
2020; Petersen et al., 2017; Swinnen et al., 2021) e Geriatric Depression Scale (GDS; Chen et al., 2020;
Pérez-Ros et al., 2019; Sautter et al., 2021). L'agitazione è stata misurata utilizzando il Cohen-Mansfield
Agitation Inventory (CMAI; Davison et al., 2016; Liang et al., 2017; Moyle et al., 2017), Caregiver Behavioral
Occurrence and Upset Scale (Laver et al., 2020) e Brief Agitation Rating Scale (BARS; Jøranson et al., 2015).
L'apatia è stata misurata utilizzando la scala di valutazione dell'apatia (ARS; İnel Manav e Simsek, 2019) e la
Scala di apatia per i pazienti istituzionalizzati con demenza in una casa di cura (APADEM-NH; Valentí Soler et
al., 2015). L'ansia è stata misurata utilizzando il Rating for Anxiety in Dementia (RAD; Davison et al., 2016;
Petersen et al., 2017).

3.3. Caratteristiche dell'intervento

Gli interventi non farmacologici per la gestione dei sintomi comportamentali e psicologici della demenza
variano ampiamente (Tabella 2). Gli interventi sono stati classificati in tre categorie in base ai contenuti
dell'intervento: 1) interventi di "coinvolgimento dell'attività" che hanno fornito musicoterapia (n = 2),
reminiscenza (n = 2), dispositivi multimediali personalizzati (n = 2) ed esercizio fisico (n = 1); 2) interventi di
"interazione sociale" che hanno promosso i partecipanti a interagire socialmente con i compagni (n = 7); e
3) interventi di "assistenza" che hanno fornito istruzione e consulenza programmi per le persone affette da
demenza e i loro caregiver (n = 2). Mentre cinque studi hanno fornito interventi di gruppo, 11 hanno fornito
interventi individualizzati su misura per le preferenze e le capacità funzionali di ciascun partecipante. Gli
interventi sono stati erogati da personale diverso, tra cui ricercatori e personale che lavora in contesti di
assistenza. La frequenza di intervento per i gruppi sperimentali variava da una volta ogni due settimane a
ogni giorno, con la durata dell'intervento per una dose dell'intervento che variava da 15 minuti a un'ora.
Uno studio non ha limitato la durata di un dosaggio di intervento, indicando una media di 2,6 ore (Davison
et al., 2016). La durata dell'intervento variava da 4 a 24 settimane.

Le condizioni di controllo variavano a seconda del tipo di intervento. La maggior parte degli studi ha
mantenuto la cura abituale (n = 14). Tuttavia, alcuni studi hanno impiegato condizioni di controllo parallele.
Ad esempio, Moon e Park (2020) hanno utilizzato la narrazione senza materiali digitali invece della terapia
della reminiscenza digitale.

3.4. Tecnologie dell'informazione e della comunicazione

Diverse tecnologie dell'informazione e della comunicazione sono state adottate come modalità di
erogazione degli interventi (Tabella 2). I lettori musicali basati sul web sono stati utilizzati per la
musicoterapia in interventi di coinvolgimento dell'attività (D'Aniello et al., 2021; Pérez-Ros et al., 2019). Gli
interventi di reminiscenza sono stati implementati utilizzando l'applicazione per smartphone (Moon and
Park, 2020) e video basati su Internet (İnel Manav e Simsek, 2019; Luna e Parco, 2020). Alcuni studi hanno
fornito programmi di attività utilizzando dispositivi multimediali personalizzati (Davison et al., 2016; Sautter
et al., 2021). I giochi di allenamento con dispositivi di input basati sul movimento sono stati utilizzati per
motivare l'impegno dei partecipanti nelle attività di esercizio fisico (Swinnen et al., 2021). Per i programmi
di assistenza all'assistenza, sono stati implementati un programma di supporto telefonico, un corso di e-
learning basato su Internet e un programma di consultazione in tempo reale utilizzando un programma di
riunioni online per aiutare i caregiver informali di anziani con demenza (Dröes et al., 2019; Laver et al.,
2020). Per gli interventi di interazione sociale, la maggior parte degli studi ha utilizzato un robot da
compagnia per incoraggiare l'interazione sociale attraverso comportamenti come accarezzare, parlare e
sorridere (Jøranson et al., 2015; Liang et al., 2017; Moyle et al., 2017; Petersen et al., 2017; Valentí Soler et
al., 2015). I robot umanoidi sono stati utilizzati per aumentare le interazioni sociali parlando e cantando
(Chen et al., 2020; Valentí Soler et al., 2015).

3.5. Rischio di distorsione

La valutazione del rischio di bias per i 15 studi è riassunta nella Tabella supplementare 6 e dimostrata nella
Fig. 1 supplementare. La qualità degli studi inclusi variava. Quattro studi sono stati classificati come "a
basso rischio". Sei studi sono stati giudicati con "alcune preoccupazioni", principalmente in termini di
processo di randomizzazione o deviazioni dall'intervento previsto, o entrambi, o nella misurazione del
risultato. Gli studi rimanenti sono stati classificati come ad "alto rischio" a causa di un processo di
randomizzazione inadeguato, deviazioni dagli interventi previsti, misurazione dell'esito o selezione del
risultato riportato. Tutti gli studi inclusi avevano un basso rischio di bias nella mancanza di dati di esito e
tutti, tranne uno, avevano un basso rischio di bias nella selezione dei risultati riportati.

Il bias di pubblicazione è stato valutato sulla base di un'ispezione visiva dell'asimmetria del grafico
dell'imbuto e del test di Egger (Egger et al., 1997). Il test di Egger non è riuscito a rilevare un'asimmetria
statisticamente significativa nella distribuzione dello studio (p = 0,331). Tuttavia, il grafico a imbuto nella
Fig. 2 supplementare è ampiamente simmetrico, indicando l'assenza di bias di pubblicazione nei sintomi
comportamentali e psicologici della demenza.

3.6. Effetti dell'intervento

È stata condotta una meta-analisi su 16 studi di interventi non farmacologici che utilizzano tecnologie
dell'informazione e della comunicazione per i sintomi comportamentali e psicologici della demenza,
utilizzando la loro prima misurazione immediatamente dopo l'endpoint di un intervento. L'effetto
complessivo aggregato degli interventi sulla riduzione dei sintomi comportamentali e psicologici della
demenza, che comprendeva vari tipi di sintomi, è stato statisticamente significativo, con una dimensione
dell'effetto moderata (SMD = − 0,664, IC 95% da -0,990 a − 0,338, p < 0,001; vedi Fig. 2). Il test di
eterogeneità ha rivelato un ampio livello di eterogeneità tra gli studi (I2 = 89%, p < 0,001).

Inoltre, sono state eseguite analisi di sottogruppi per esaminare gli effetti dell'intervento su ciascun tipo di
sintomi comportamentali e psicologici di demenza che era il sintomo target negli studi e per valutare se le
dimensioni dell'effetto fossero eterogenee tra i diversi tipi di sintomi target (vedi Fig. 2). Per la depressione,
è stata condotta una meta-analisi su nove studi con 496 partecipanti sulla base delle loro prime misurazioni
dopo l'intervento. Gli effetti dell'intervento sono stati statisticamente significativi, con una grande
dimensione dell'effetto (SMD = − 1,088, IC 95% da − 1,983 a − 0,193, p = 0,017). Il test di eterogeneità ha
rivelato un ampio livello di eterogeneità tra gli studi (I2 = 95%, p < 0,001). Per i sintomi neuropsichiatrici
misurati dall'NPI, è stata condotta una meta-analisi su otto studi che hanno coinvolto 483 partecipanti. Gli
effetti dell'intervento sull'NPS non sono stati statisticamente significativi (SMD = − 0,251, IC 95% = da −
0,579 a 0,077, p = 0,133). Un'eterogeneità moderata ma significativa è stata osservata tra gli studi (I2 =
68%, p = 0,003). Per l'agitazione, sono stati raggruppati cinque studi che hanno coinvolto 301 partecipanti.
Gli effetti aggregati degli interventi sulla riduzione del livello di agitazione sono stati statisticamente
significativi, con una dimensione dell'effetto moderata (SMD = − 0,586, IC 95% da − 1,130 a − 0,042, p =
0,035). Un'eterogeneità moderata ma significativa è stata osservata tra gli studi (I2 = 77%, p = 0,001). Per
quanto riguarda l'ansia, solo due studi hanno testato gli effetti degli interventi sui livelli di ansia. Gli effetti
aggregati degli interventi sulla riduzione dell'ansia non sono stati statisticamente significativi (SMD = −
0,541, IC 95% − da 1,270 a 0,188, p = 0,146). Non c'è stata eterogeneità tra gli studi (I2 = 55%, p = 0,134).
Per quanto riguarda l'apatia, solo tre studi hanno testato l'effetto degli interventi sul livello di apatia. Gli
effetti aggregati degli interventi sulla riduzione dell'apatia non sono risultati statisticamente significativi
(SMD = − 0,830, IC 95% − da 1,835 a 0,176, p = 0,106). Un'eterogeneità moderata ma significativa è stata
osservata tra gli studi (I2 = 89%, p < 0,001).

Confrontando gli effetti relativi degli interventi tra sottogruppi che differivano in termini di sintomi target
specifici, è stato riscontrato che gli effetti degli interventi sulla depressione (SMD = − 1,088) erano maggiori
rispetto all'agitazione (SMD = − 0,586). Tuttavia, l'analisi dei sottogruppi non ha prodotto dimensioni di
effetto eterogenee significative tra i diversi sintomi target (p = 0,378).

3.7. Analisi del moderatore

Sono state eseguite meta-regressioni univariate per i moderatori continui basate sul modello a effetti
casuali per esaminare se le dimensioni dell'effetto sulla riduzione dei sintomi comportamentali e psicologici
della demenza fossero significativamente correlate con l'età media dei partecipanti, la percentuale di
donne e la dimensione del campione. Come mostrato nella Tabella 3, i risultati hanno rivelato che l'effetto
dell'intervento è stato significativamente moderato dall'età (β = 0,129, SE = 0,058, p = 0,026) ma non dalla
proporzione di donne (p = 0,064) e dalla dimensione del campione (p = 0,109). Sono state eseguite analisi di
sottogruppi per valutare potenziali moderatori categorici pre-selezionati come il paese, l'ambiente, il tipo di
intervento, la modalità di intervento (gruppo vs. individualizzato), la durata dell'intervento e il rischio di
bias. Di conseguenza, nessuna delle variabili categoriche preselezionate era un moderatore che causava
eterogeneità nelle dimensioni degli effetti tra gli studi. Ad esempio, gli interventi di coinvolgimento
dell'attività che applicano musica, reminiscenza e attività di esercizio fisico hanno mostrato l'effetto più
elevato sulla riduzione dei sintomi comportamentali e psicologici della demenza (g di Hedges = − 1,174)
rispetto agli interventi di assistenza (g di Hedges = − 0,874) e agli interventi di interazione sociale (g di
Hedges = − 0,284). Tuttavia, le differenze non erano statisticamente significative (p = 0,082). Il rischio di bias
(qualità metodologica) valutato utilizzando il RoB 2 (Sterne et al., 2019) non è stato correlato in modo
significativo con gli effetti dell'intervento sui sintomi in modo sistematico.

4. Discussione

4.1. Sintesi e interpretazione dei risultati

Questa revisione sistematica e meta-analisi ha identificato e valutato gli interventi non farmacologici
esistenti che utilizzano le tecnologie dell'informazione e della comunicazione per la gestione dei sintomi
comportamentali e psicologici della demenza attraverso 16 studi randomizzati controllati da 15 articoli.
Nonostante le variazioni significative tra i 16 studi, la meta-analisi ha rivelato che gli interventi non
farmacologici basati sulle tecnologie dell'informazione e della comunicazione esistenti hanno ridotto
significativamente i sintomi comportamentali e psicologici della demenza. Attraverso analisi di moderazione
utilizzando l'analisi dei sottogruppi e la meta-regressione, l'età media dei partecipanti è stata identificata
come un potenziale moderatore degli effetti dell'intervento.

È stata osservata un'ampia variabilità tra gli studi nella progettazione dell'intervento, negli strumenti di
valutazione, nelle misure e nella segnalazione della diagnosi e della gravità della demenza. Gli interventi
non farmacologici che utilizzano le tecnologie dell'informazione e della comunicazione variavano
ampiamente in termini di contenuto, durata, frequenza, background professionale del fornitore
dell'intervento e modalità di erogazione. Mentre è stata osservata una riduzione dei sintomi
comportamentali e psicologici complessivi della demenza in tutti gli studi, i risultati sui tipi specifici di
sintomi devono essere interpretati con cautela perché le diverse componenti degli interventi possono avere
impatti diversi sugli effetti dell'intervento per i diversi tipi di sintomi.

Coerentemente con la proliferazione di tecnologie negli interventi sociali e sanitari per gli anziani negli
ultimi anni, ogni studio randomizzato controllato incluso in questa revisione è stato pubblicato dopo il
2015. Sono state applicate diverse tecnologie a seconda del tipo di intervento, raggruppate in tre categorie
(ad esempio, coinvolgimento dell'attività, assistenza e interazione sociale). Per gli interventi di
coinvolgimento delle attività, sono state applicate tecnologie digitali come applicazioni mobili e tablet,
programmi basati sul web e dispositivi multimediali. Garantiscono la fornitura di un accesso continuo a
immagini ricche e ad altri tipi di media e materiali personalmente significativi (Goodall et al., 2021; Lazar et
al., 2014). Per gli interventi di assistenza sanitaria, sono state impiegate tecnologie di comunicazione
elettronica invece del tradizionale coaching e consulenza faccia a faccia per fornire un accesso più facile e
risparmiare tempo (Şahin et al., 2021). Gli interventi di interazione sociale hanno implementato animali
domestici robotici o robot umanoidi in diversi paesi e contesti per facilitare l'impegno sociale ed emotivo e
la connessione sociale con gli altri (Hung et al., 2021).

Coerentemente con una precedente revisione (Goodall et al., 2021), il controllo della tecnologia variava tra
(a) i fornitori di intervento che avevano il controllo completo della tecnologia (D'Aniello et al., 2021; İnel
Manav e Simsek, 2019; Jøranson et al., 2015; Luna e Parco, 2020; Pérez-Ros et al., 2019; Petersen et al.,
2017; Swinnen et al., 2021; Valentí Soler et al., 2015), (b) l'uso collaborativo tra individui con demenza, i
loro caregiver informali o formali e ricercatori (Davison et al., 2016; Dröes et al., 2019; Laver et al., 2020;
Liang et al., 2017; Moyle et al., 2017; Sautter et al., 2021) e (c) un maggiore uso indipendente da parte della
persona con demenza (Chen et al., 2020). Un precedente studio qualitativo ha rilevato che un senso di
mancanza di controllo sul dispositivo, una sensazione di incertezza e la mancanza di un supporto adeguato
per i problemi tecnici erano ostacoli percepiti all'utilizzo della tecnologia basata su sensori tra le persone
con demenza e le loro famiglie (Malmgren Fänge et al., 2020). A causa della mancanza di informazioni negli
studi inclusi, questa revisione non è stata in grado di indagare se la formazione sull'uso della tecnologia
fosse adeguatamente fornita prima dell'intervento e se la complessità del funzionamento del dispositivo
corrispondesse alle capacità cognitive e funzionali del partecipante. Le future revisioni sistematiche
dovrebbero esplorare l'usabilità e l'accettabilità percepite dalle persone con demenza e dai loro caregiver
familiari, nonché la loro influenza sui risultati relativi alla gestione dei sintomi.

Nel complesso, questa meta-analisi ha aggiunto prove a sostegno del fatto che gli interventi non
farmacologici che utilizzano le tecnologie dell'informazione e della comunicazione sono efficaci nel ridurre i
sintomi comportamentali e psicologici della demenza; Tuttavia, gli effetti variavano tra i sintomi target e le
misure. Mentre gli interventi non farmacologici che utilizzano le tecnologie dell'informazione e della
comunicazione esercitano un grande effetto sulla depressione e un effetto moderato sui sintomi
comportamentali e psicologici complessivi della demenza e dell'agitazione, le prove aggregate non
suggeriscono alcun effetto sui sintomi neuropsichiatrici, sull'ansia e sull'apatia. La mancanza di effetto
sull'ansia e sull'apatia potrebbe essere dovuta alle piccole dimensioni del campione (due e tre studi,
rispettivamente) e all'eterogeneità degli interventi. Ciò è coerente con una revisione precedente, che ha
sottolineato che le attuali evidenze sull'effetto degli interventi non farmacologici sull'apatia non sono
convincenti a causa della bassa qualità della metodologia e del numero ridotto di studi (Cai et al., 2020).
Pertanto, ulteriori studi rigorosi sull'ansia e l'apatia sono giustificati per trarre conclusioni molto solide.

Inoltre, sebbene siano stati esaminati gli effetti degli interventi non farmacologici complessivi basati sulle
tecnologie dell'informazione e della comunicazione sulla riduzione dei sintomi comportamentali e
psicologici della demenza a causa del numero limitato di studi per ciascuna categoria di intervento (ad
esempio, impegno nell'attività, assistenza e interazione sociale), ogni tipo di intervento potrebbe avere
diversi meccanismi sottostanti per influenzare la riduzione dei sintomi. Inoltre, i diversi meccanismi
potrebbero esercitare effetti di intervento su ciascun tipo di sintomo, ma non allo stesso modo o in misura
diversa. Pertanto, è necessario un maggior numero di revisioni elaborate con prove sufficienti per rivelare
quale tipo di intervento non farmacologico che utilizza le tecnologie dell'informazione e della
comunicazione è più efficace per ogni tipo di sintomo.

Le analisi dei moderatori utilizzando analisi di sottogruppi e meta-regressioni univariate hanno rivelato i tipi
di interventi che hanno funzionato con gli elementi e per chi gli interventi hanno funzionato. È importante
notare che gli interventi non farmacologici che utilizzano le tecnologie dell'informazione e della
comunicazione sono stati altamente efficaci nel ridurre i sintomi comportamentali e psicologici della
demenza nei partecipanti più giovani rispetto ai partecipanti più anziani che vivono con la demenza. Dato
che le capacità sensoriali, cognitive e legate alla mobilità diminuiscono non solo a causa della traiettoria
della malattia, ma anche a causa dell'età, le capacità rimanenti dei partecipanti più anziani con demenza
potrebbero non aver soddisfatto determinati requisiti di capacità per raggiungere gli obiettivi interventistici
(Wang et al., 2019). Negli studi futuri, le capacità funzionali dovrebbero essere prese in considerazione
durante la progettazione degli interventi e un profilo delle capacità dei partecipanti dovrebbe essere
valutato non solo al basale, ma anche su base regolare durante l'esperimento (Wang et al., 2019). Inoltre,
sebbene la gravità della demenza non sia stata inclusa a causa della mancanza di dati e delle diverse misure
utilizzate negli studi inclusi, l'età potrebbe essere associata alla gravità della demenza. Inoltre, i partecipanti
più anziani con demenza avanzata potrebbero non aver risposto agli interventi nello stesso modo in cui
hanno funzionato in modo efficiente per quelli con stadi di demenza da lievi a moderati (Kverno et al.,
2009).

4.2. Implicazioni per la pratica e la ricerca

Questa meta-analisi fornisce una sintesi quantitativa degli effetti degli interventi non farmacologici che
utilizzano le tecnologie dell'informazione e della comunicazione sui sintomi comportamentali e psicologici
della demenza. I risultati suggeriscono che l'implementazione di appropriati interventi non farmacologici
utilizzando le tecnologie dell'informazione e della comunicazione può essere adatta per la gestione dei
sintomi comportamentali e psicologici della demenza e dovrebbe essere considerata una strategia utile
nella pratica clinica. L'ampiezza dei disegni di studio inclusi in questa revisione consente di stabilire una
comprensione complessiva degli interventi basati sulla tecnologia proliferati. Inoltre, nonostante
l'eterogeneità tra gli studi, la sintesi dei risultati attraverso la gamma di interventi e sugli esiti differenziali
sarà una prova preziosa per gli operatori sanitari e i ricercatori per sapere quali esiti differenziali gli
interventi non farmacologici basati sulla tecnologia possono esercitare effetti tra la gamma eterogenea di
sintomi comportamentali e psicologici della demenza. Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche per
confermare i risultati, questo approccio basato sulla tecnologia è particolarmente raccomandato per la
gestione della depressione e dell'agitazione come risultati target.

Sebbene la pandemia di COVID-19 in corso abbia un impatto considerevole sulle persone affette da
demenza (Onder et al., 2020), le sfide imposte dalla pandemia globale evidenziano il ruolo fondamentale e
indispensabile degli interventi supportati o mediati dalle tecnologie dell'informazione e della
comunicazione per gli anziani che vivono con demenza e i loro caregiver. Insieme alle misure restrittive
attuate per prevenire la diffusione del virus, i sistemi di supporto regolari per gli anziani che vivono con la
demenza e i loro caregiver familiari e la maggior parte degli interventi non farmacologici per la gestione dei
sintomi comportamentali e psicologici della demenza sono stati provvisoriamente sospesi in tutto il mondo
(Canevelli et al., 2020). Facendo eco a un precedente studio sull'analisi delle esperienze vissute delle
persone con demenza e dei loro caregiver familiari (Tam et al., 2021), gli interventi scalabili supportati dalle
tecnologie dell'informazione e della comunicazione sono soluzioni innovative per ripristinare la qualità della
vita e il benessere delle popolazioni vulnerabili, in particolare in contesti di assistenza con risorse limitate,
come le case di cura o le strutture di assistenza domiciliare.

Diverse questioni richiedono attenzione per far progredire la ricerca sugli interventi non farmacologici che
utilizzano le tecnologie dell'informazione e della comunicazione per i sintomi impegnativi nella cura della
demenza. La ricerca futura dovrebbe considerare il potenziale ruolo moderatore della gravità della
demenza, il tipo di diagnosi di demenza e se sono stati utilizzati criteri standardizzati per diagnosticare la
demenza. Inoltre, gli interventi futuri dovrebbero progettare il livello di complessità dei programmi di
intervento e delle operazioni tecnologiche, che corrispondono all'età, alla gravità della demenza e alla
capacità funzionale delle popolazioni target. Quando si progettano studi randomizzati controllati, i
ricercatori devono anche specificare la popolazione target per la quale gli interventi funzionerebbero
meglio senza esiti avversi. Dato che le nostre analisi dei moderatori hanno rivelato che questo approccio
basato sulla tecnologia è stato altamente efficace nel ridurre i sintomi nei partecipanti più giovani rispetto a
quelli più anziani, l'applicabilità e l'efficacia potrebbero variare da persona a persona. Pertanto, suggeriamo
che gli operatori sanitari sviluppino un protocollo di intervento su misura per un risultato target individuale
e pertinente nel contesto individuale. Inoltre, poiché c'era un numero insufficiente di studi, questo studio
non è stato in grado di concludere quali tipi di interventi fossero superiori nel ridurre i sintomi specifici. Con
un numero sufficiente di studi disponibili per la meta-analisi di rete, gli studi futuri possono confrontare e
classificare l'efficacia di diversi interventi non farmacologici utilizzando le tecnologie dell'informazione e
della comunicazione nella gestione di ciascun tipo di sintomo.

4.3. Limitazioni

Questo studio presentava diverse limitazioni. In primo luogo, il principale limite di questa revisione è
l'eterogeneità da moderata a grande tra gli studi. Sebbene le fonti sottostanti della variazione siano state
esplorate e rilevate conducendo analisi con moderatore, i risultati devono essere interpretati con cautela
perché fattori non controllati o non misurati, che non sono stati inclusi nelle analisi del moderatore a causa
di informazioni non disponibili, producono potenzialmente distorsioni. In secondo luogo, sebbene
l'accecamento degli interventisti sia impegnativo nelle strutture di cura per la popolazione affetta da
demenza, nella maggior parte degli studi inclusi vi erano rischi di distorsione causati dall'assenza di
accecamento per i partecipanti allo studio e gli interventisti. In terzo luogo, i risultati riguardanti l'efficacia
degli interventi non farmacologici che utilizzano le tecnologie dell'informazione e della comunicazione
sull'ansia e l'apatia sono inconcludenti a causa del piccolo numero di studi. Pertanto, le interpretazioni
riguardanti i risultati delle analisi dei sottogruppi per l'ansia e l'apatia dovrebbero essere fatte con cautela.
Inoltre, sebbene questo studio non sia stato in grado di condurre una meta-regressione multivariata a
causa del numero insufficiente di studi riguardanti i risultati non significativi delle analisi dei sottogruppi per
i potenziali moderatori, le future analisi dei moderatori che utilizzano la meta-regressione multivariata con
una dimensione del campione più ampia sono giustificate per confermare i potenziali effetti di moderazione
dopo l'aggiustamento per le covariate. In quarto luogo, la stragrande maggioranza degli studi selezionati è
stata condotta nei paesi sviluppati. Ciò può essere dovuto alla limitata disponibilità di tecnologia e alla
scarsa fattibilità di interventi basati sulla tecnologia nei paesi a basso reddito. In quinto luogo, poiché gli
articoli pubblicati in lingue diverse dall'inglese non sono stati inclusi, i risultati di articoli non inglesi sono
sconosciuti, il che limita la generalizzabilità globale dei risultati. Infine, degli studi identificati dalla ricerca
elettronica e manuale senza restrizioni sullo stato di pubblicazione, nessuno degli studi è stato escluso a
causa dello stato di pubblicazione (ad esempio, studio di tesi, abstract di conferenze o preprint), il che
significa che nessuno studio non pubblicato era ammissibile. Sebbene permangano controversie
sull'opportunità di includere la letteratura grigia nelle revisioni sistematiche e nelle meta-analisi (Scherer e
Saldanha, 2019), i risultati dovrebbero essere interpretati con cautela poiché solo i dati pubblicati presenti
in questa revisione possono produrre bias di pubblicazione (Higgins et al., 2019).

4.4. Conclusioni

La presente revisione ha dimostrato che gli interventi non farmacologici che utilizzano le tecnologie
dell'informazione e della comunicazione erano un approccio funzionale alla gestione dei sintomi
comportamentali e psicologici tra gli anziani con demenza, con diversi studi che riportavano dimensioni
dell'effetto da moderate a grandi. Evidenze aggregate hanno dimostrato che gli interventi non
farmacologici che utilizzano le tecnologie dell'informazione e della comunicazione esercitano un effetto
significativo sulla depressione e un effetto moderato sull'agitazione e sui sintomi comportamentali e
psicologici complessivi della demenza. Tuttavia, dato che attualmente non sono disponibili prove sufficienti
per valutare se questo approccio di intervento possa gestire efficacemente l'ansia e l'apatia, i risultati
sull'ansia e l'apatia rimangono inconcludenti. Le dimensioni dell'effetto variavano tra i sintomi target e le
analisi dei moderatori hanno suggerito che questo approccio di intervento era più efficace nei partecipanti
più giovani rispetto ai partecipanti più anziani. Pertanto, i medici e gli operatori sanitari dovrebbero
adottare il tipo più efficace di interventi non farmacologici supportati dalla tecnologia per la popolazione
target in modo centrato sulla persona. Le future analisi dei sottogruppi saranno utili anche per fornire
informazioni altamente dettagliate nello sviluppo di strategie ottimali incentrate sulla persona per la
popolazione target e i sintomi specifici di sfida.

Funding

This work was supported by the Basic Science Research Program through the National Research Foundation
of Korea (NRF), funded by the Ministry of Education (No. 2020R1A6A1A03041989).

Dichiarazione di contribuzione alla paternità CRediT

EC e BK hanno contribuito al concetto e alla progettazione dello studio; tutti gli autori hanno contribuito
all'analisi e all'interpretazione dei dati; tutti gli autori hanno redatto il manoscritto; ha partecipato
all'interpretazione dei risultati e alla revisione del manoscritto; e lesse e approvò il manoscritto finale.

2. Efficacia comparativa di 11 interventi non farmacologici sulla depressione, l'ansia, la qualità della vita e
il carico del caregiver per i caregiver informali di persone con demenza: una revisione sistematica e una
meta-analisi di rete
- Yue Sun, Mengmeng Ji, Minmin Leng, Xinrui Li, Xueer Zhang, Zhiwen Wang
- Int J Nurs Stud.
- 2022
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35247788/

Astratto

Sfondo: Negli ultimi anni, sono stati sviluppati numerosi interventi di caregiving della demenza per i
caregiver informali di persone con demenza che vivono in comunità. Tuttavia, non è chiaro quali interventi
non farmacologici siano efficaci e preferiti per i sintomi di depressione e ansia, la qualità della vita e il carico
del caregiver.

Obiettivi: Confrontare e classificare l'efficacia di diversi interventi non farmacologici sulla depressione,
l'ansia, la qualità della vita e il carico del caregiver per i caregiver informali di persone con demenza.

Disegno: Una revisione sistematica e una meta-analisi di rete.

Metodi: Importanti studi randomizzati controllati sull'efficacia degli interventi non farmacologici per i
caregiver informali di persone con demenza sono stati estratti da sette database elettronici. È stata quindi
eseguita una meta-analisi di rete per valutare l'efficacia relativa degli interventi non farmacologici per i
caregiver informali di persone con demenza. La qualità dei dati è stata valutata utilizzando lo strumento
Cochrane Risk of Bias.

Risultati: Un totale di 85 studi randomizzati controllati su 11 interventi non farmacologici sono stati inclusi
nell'analisi finale. La terapia dell'accettazione e dell'impegno, l'attivazione comportamentale, l'intervento
basato sulla consapevolezza, l'intervento multicomponente, la psicoeducazione e la terapia cognitivo-
comportamentale potrebbero ridurre la depressione. In particolare, la psicoeducazione era l'unico
intervento efficace contro l'ansia. Solo i gruppi di supporto hanno avuto un effetto statisticamente
significativo sulla qualità della vita. Quando si considera la riduzione del carico del caregiver, la gestione dei
casi, la psicoeducazione e l'intervento multicomponente sarebbero gli interventi efficaci.

Conclusioni: Diversi interventi non farmacologici sembravano essere efficaci nel trattamento della
depressione e dell'ansia, migliorando la qualità della vita e riducendo il carico di caregiver per i caregiver
informali di persone con demenza. Gli operatori sanitari dovrebbero essere incoraggiati ad applicare questi
interventi non farmacologici per i caregiver informali di persone con demenza durante le cure di routine.

1. Introduzione
Secondo il World Alzheimer Report 2019, la demenza colpisce quasi 50 milioni di persone in tutto il mondo
e questo numero è destinato ad aumentare fino a 152 milioni entro il 2050 (Alzheimer's Disease
International, 2019). La demenza provoca deficit cognitivi progressivi, compromissione funzionale e
cambiamenti comportamentali. Nel corso del tempo, le persone con demenza non sono in grado di
funzionare in modo indipendente e hanno bisogno di cure crescenti da parte degli altri (Liu et al., 2017). La
maggior parte delle persone affette da demenza vive a casa e viene assistita principalmente da caregiver
informali non retribuiti, di solito familiari e amici (Cova et al., 2018). Prendersi cura delle persone con
demenza è percepita come una delle esperienze più stressanti, perché i loro caregiver potrebbero
affrontare problemi a lungo termine nella gestione delle attività della vita quotidiana (Spigelmyer e
Schreiber, 2019). Tuttavia, le conoscenze relative alla demenza e alle risorse di supporto sono limitate;
pertanto, i caregiver informali potrebbero non avere fiducia nella gestione del caregiving e avere esigenze
sostanziali, come la gestione dei problemi comportamentali legati alla demenza e il supporto emotivo
(Jennings et al., 2015; Peeters et al., 2010). Pertanto, i caregiver informali di persone con demenza
sperimentano comunemente livelli più elevati di depressione, disagio emotivo e sforzo fisico rispetto ai
caregiver di anziani senza deterioramento cognitivo (García-Alberca et al., 2011).

Dati i pesanti oneri fisici e mentali che gravano sui caregiver informali, è essenziale fornire loro interventi
efficaci e pratici (Leng et al., 2020). L'Alzheimer's Disease International sottolinea che l'aiuto e il supporto
per i caregiver dovrebbero essere il fulcro di qualsiasi piano nazionale per la demenza (Alzheimer's Disease
International, 2019). Inoltre, affrontare le esigenze dei caregiver e fornire loro interventi correlati potrebbe
aiutarli a ridurre al minimo gli effetti negativi sulla salute e alleviare il loro carico di caregiver (Caceres et al.,
2016; Wasilewski et al., 2017). Il previsto aumento sostanziale del numero di persone con demenza nel
prossimo futuro mette in discussione quali interventi possono portare risultati positivi per i caregiver
informali di persone con demenza.

Gli interventi non farmacologici sono stati raccomandati come approccio terapeutico di prima linea
preferito (Richardson et al., 2013). Nel frattempo, alcuni studi sono stati condotti nel tentativo di fornire
interventi non farmacologici efficaci per i caregiver informali di persone con demenza. Sebbene le misure di
esito e gli approcci metodologici variassero tra gli studi, i principali parametri interrogati includevano la
salute psicologica, la qualità della vita e il carico del caregiver (Acton e Kang, 2001; Cheng et al., 2019, 2020;
Chiao et al., 2015; Lee et al., 2020; Sörensen et al., 2002). Tuttavia, nessuna revisione ha riassunto questi
risultati in modo completo e la maggior parte delle meta-analisi tradizionali riportate che hanno
confrontato due interventi utilizzando dati testa a testa aggregati. Pertanto, non è chiaro quali interventi
non farmacologici siano i più efficaci e preferiti per i caregiver informali di persone con demenza in termini
di depressione e ansia, qualità della vita e carico del caregiver.

La meta-analisi di rete, come approccio analitico relativamente nuovo, fornisce una panoramica
confrontando tre o più interventi contemporaneamente, anche se non ci sono prove dirette testa a testa
tra di loro. Fornisce una maggiore precisione nella stima degli effetti del trattamento tenendo conto sia
degli effetti diretti che indiretti del trattamento (Thorlund e Mills, 2012). Inoltre, la meta-analisi di rete può
essere utilizzata per classificare l'ordinazione degli interventi non farmacologici in base a diversi risultati e
quindi offrire dati basati sull'evidenza per assistere il processo decisionale medico. Pertanto, l'obiettivo
principale del presente studio è stato quello di utilizzare la meta-analisi di rete per confrontare diversi
interventi non farmacologici per la depressione, l'ansia, la qualità della vita e il carico del caregiver per i
caregiver informali di persone con demenza, riassumendo e analizzando le prove disponibili.
2. Metodi

Questo studio è stato condotto in conformità con la linea guida Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Hutton et al., 2015) e il Cochrane Handbook for the Systematic
Review of Interventions. La meta-analisi di rete è stata pre-registrata presso PROSPERO (CRD42021255231).

2.1. Fonti dei dati e ricerche

Per includere gli studi in questa revisione sistematica e meta-analisi di rete, abbiamo cercato nel Cochrane
Central Register of Controlled Trials, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL),
Embase, PsycINFO, PubMed, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI) e Wanfang dall'inizio a
marzo 2021. Inoltre, abbiamo esaminato gli elenchi di riferimento di tutti gli articoli idonei, nonché le
recensioni, per ulteriori studi. La strategia di ricerca è descritta nella tabella supplementare 1.

2.2. Criteri di inclusione

Sono stati definiti gli studi target in base ai criteri di selezione PICOS (population, interventions,
comparators, outcomes, study design).

2.2.1. Popolazione

I partecipanti erano caregiver informali di persone con demenza, che stavano attualmente fornendo
supporto di assistenza a persone con demenza che vivevano in comunità. Sono stati inclusi pazienti con
qualsiasi stadio di demenza.

2.2.2. Interventi

Caregiver informali di persone con demenza trattati utilizzando interventi non farmacologici strutturati e
concettualizzati come psicoeducazione, counseling, terapia cognitivo-comportamentale, attivazione
comportamentale, terapia dell'accettazione e dell'impegno, intervento basato sulla consapevolezza,
gestione dei casi, gruppi di supporto, intervento musicale, esercizio fisicoe l'intervento multicomponente. I
dettagli di ciascun tipo di intervento non farmacologico sono riportati nella Tabella supplementare 2.

2.2.3. Confronti

Qualsiasi altro tipo di intervento non farmacologico o gruppo di controllo; Un gruppo di controllo è stato
definito come un controllo che non ha ricevuto alcun trattamento (ad esempio, lista d'attesa, trattamento
come al solito) o una condizione di controllo che ha fornito informazioni brevi (ad esempio, un breve foglio
illustrativo).

2.2.4. Risultati
Lo studio deve aver valutato uno dei sintomi della depressione e dell'ansia, la qualità della vita o il carico
del caregiver, con dati dettagliati disponibili. Inoltre, la valutazione dei principali risultati ha richiesto
l'utilizzo di una scala completa e dedicata, di seguito elencata:

(1)

Sintomi della depressione: Scala della depressione del Center for Epidemiologic Studies, Beck Depression
Inventory, Hamilton Depression Rating Scale, Geriatric Depression Scale, Montgomery and Asberg
Depression Rating Scale, Multiple Affect Adjective Checklist Ostilità (sottoscala della depressione).

(2)

Sintomi di ansia: State-Trait Anxiety Inventory, Beck Anxiety Inventory, Hospital Anxiety and Depression
Scales, Patient Health Questionnaire-4 (Anxiety subscale), General Health Questionnaire-28 (Anxiety
subscale).

(3)

Qualità della vita: Strumento per la qualità della vita dei caregiver, indagine sulla salute in forma breve MOS
a 36 elementi, questionario sulla scala della qualità della vita dell'Organizzazione mondiale della sanità e
qualità della vita europea.

(4)

Carico del caregiver: intervista sull'onere di Zarit, scala dell'onere del Careg per l'inventario dell'onere dei
caregiver familiari, scala dell'onere del caregiver Montgomery Borgatta, inventario dell'onere
dell'assistenza familiare e scala dell'onere per i caregiver familiari.

2.2.5. Disegno dello studio

Sono stati inclusi solo studi randomizzati controllati.

2.3. Selezione ed estrazione dei dati

Tutti i record cercati sono stati importati in EndNote X9 per eliminare gli studi duplicati. Due revisori hanno
vagliato in modo indipendente tutti i titoli e gli abstract delle ricerche. I manoscritti completi degli studi
identificati come potenzialmente rilevanti sono stati ottenuti e valutati da due revisori indipendenti in base
ai criteri di inclusione. Eventuali discrepanze sono state risolte mediante discussione o attraverso il giudizio
di un terzo investigatore. È stato sviluppato un modulo di estrazione dei dati per facilitare il confronto
elettronico delle voci. I dati estratti includevano l'autore, l'anno di pubblicazione, l'impostazione dello
studio (paese), le caratteristiche dei partecipanti, i dettagli degli interventi e dei loro gruppi di controllo e gli
esiti (cambiamento nella depressione, nell'ansia, nella qualità della vita o nel carico del caregiver). Se uno
studio ha riportato più di un punteggio di depressione post-trattamento (ad esempio, a metà strada, follow-
up), è stato utilizzato solo il time-point di valutazione immediatamente successivo alla conclusione della
fase di intervento.
2.4. Valutazione della qualità

Due revisori indipendenti hanno valutato la qualità dei singoli studi utilizzando lo strumento Cochrane risk-
of-bias (Cumpston et al., 2019), con eventuali discrepanze risolte per consenso. Gli elementi di valutazione
della qualità di ogni studio includevano il bias di selezione (generazione di sequenze casuali e occultamento
dell'allocazione), il bias di performance (accecamento dei partecipanti e del personale), il bias di
rilevamento (accecamento della valutazione dei risultati), il bias di attrito (dati di esito incompleti), il bias di
segnalazione (reporting selettivo) e altri bias. Questi elementi sono stati valutati come basso, alto o poco
chiaro rischio di bias.

2.5. Analisi statistiche

2.5.1. Metodi di analisi

Per il cambiamento della depressione, dell'ansia, della qualità della vita o del carico del caregiver, sono
state utilizzate le variazioni medie e le deviazioni standard (SD) come riportato. Quando gli autori hanno
riportato i dati come misure prima e dopo l'intervento, abbiamo utilizzato i metodi delineati nel Cochrane
Handbook per calcolare la variazione media e la SD per la variazione (Furukawa et al., 2006). Tutti gli esiti
erano variabili continue, e quindi le stime di rete di tutte le variabili di esito sono state presentate come
differenza media standard (SMD) con un intervallo di confidenza (CI) del 95%. I dati mancanti (ad esempio,
SD mancanti o solo i valori P riportati) sono stati stimati utilizzando metodi pertinenti per calcolare gli SMD
e gli intervalli di confidenza al 95% (CI) (Higgins e Green, 2011). Abbiamo ipotizzato che un valore P < 0,05
indicasse la significatività statistica.

I dati sono stati analizzati utilizzando il software R, versione 3.5.1 (Neupane et al., 2014). Per condurre una
meta-analisi di rete all'interno di un quadro frequentista, abbiamo utilizzato un modello di effetti casuali.
Nel grafico grafico della rete, ogni nodo rappresenta un intervento e le linee tra ogni nodo rappresentano
un confronto diretto tra i due interventi. La larghezza di ogni linea mostra il numero di studi che riportano il
confronto tra i due interventi. La plausibilità dell'ipotesi di transitività è stata valutata in base alle
caratteristiche di ogni singolo studio. Inoltre, le prove indirette sono state stimate utilizzando l'intera rete di
prove. L'eterogeneità tra gli studi è stata valutata utilizzando la statistica Q di Cochran e la2-misura dal
pacchetto statistico netmeta (Feeney Mahoney et al., 2001). L'I2 i valori sono stati considerati come
nessuno (0%), basso (25%), moderato (50%) o alto (75%) (Higgins e Thompson, 2002). Abbiamo ipotizzato
una stima comune per la varianza dell'eterogeneità tra gli studi in tutti i confronti inclusi.

Infine, la probabilità di essere l'intervento migliore è stata calcolata utilizzando il metodo P-score (Rücker e
Schwarzer, 2015). Questa procedura era analoga alla superficie con il metodo della curva di classificazione
cumulativa (SUCRA) e si basava esclusivamente sulle stime puntuali e sugli errori standard delle stime di
meta-analisi della rete frequentista sotto l'ipotesi di normalità. I valori variavano da 0 a 1 e più alto era il
punteggio P di un trattamento, maggiore era la probabilità che fosse il migliore.

2.5.2. Valutazione dell'incoerenza

Abbiamo utilizzato metodi di rete locali e globali per determinare la quantità di eterogeneità spiegata
dall'incoerenza (Higgins et al., 2012, 2003). L'incoerenza globale in ogni modello è stata valutata utilizzando
la funzione decomp.design nel software R. La coerenza tra evidenza diretta e indiretta è stata analizzata
utilizzando la funzione di divisione netta. Un valore P < 0,05 è stato considerato indicativo di un'incoerenza
statisticamente significativa.

2.5.3. Rischio di bias tra gli studi

Il rischio di bias di pubblicazione nella meta-analisi di rete con 10 o più studi è stato analizzato utilizzando il
test di Egger (Sedgwick e Marston, 2015). La simmetria dei grafici a imbuto generati è stata valutata
visivamente utilizzando il test di Egger, insieme a test di correlazione di rango e asimmetria di regressione
(Begg e Mazumdar, 1994; Egger et al., 1997).

2.5.4. Analisi di sensibilitàIn primo luogo, abbiamo rimosso gli studi che non riportavano gli stadi della
demenza dalla rete principale e abbiamo eseguito una meta-analisi della rete di sensibilità. In
secondo luogo, abbiamo condotto un'analisi di sensibilità che ha escluso gli studi che
documentavano i sintomi psicologici pre-uscita o il rischio sperimentato dai caregiver.
2.5.5.
2.5.6. 3. Risultati
2.5.7. 3.1. Caratteristiche basali e qualità degli studi inclusi
2.5.8. Il flusso schematico per la selezione degli studi inclusi è mostrato in Fig. 1. In totale, ne sono stati
identificati 6764. Infine, solo 85 studi randomizzati controllati hanno soddisfatto i criteri di
eleggibilità e sono stati inclusi (Tabella supplementare 3) (Akkerman e Ostwald, 2004; Au, 2015; Au
et al., 2009; Au et al., 2019; Basu et al., 2015; Beauchamp et al., 2005; Berwig et al., 2017; Blom et
al., 2015; Brewster et al., 2020; Brown et al., 2016; Bruvik et al., 2013; Charlesworth et al., 2008;
Chen et al., 2015; Cheng et al., 2017; Cheung et al., 2020; Chien e Lee, 2011; Chien e Lee, 2008; Chu
et al., 2011; Coon et al., 2003; Cristancho-Lacroix et al., 2015; Czaja et al., 2013; Danucalov et al.,
2017; de Rotrou et al., 2011; Dias et al., 2008; Dowling et al., 2014; Finkel et al., 2007; Fortinsky et
al., 2009; Fossey et al., 2021; Gallagher-Thompson et al., 2015; Gallagher-Thompson et al., 2010;
Gallagher-Thompson et al., 2007; Gavrilova et al., 2009; Glueckauf et al., 2007; Gok Ugur et al.,
2019; Gonyea et al., 2016; Gonyea et al., 2006; Gonzalez et al., 2014; Gossink et al., 2018; Graff et
al., 2007; Guerra et al., 2011; Hirano et al., 2010; Hirano et al., 2016; Alveare et al., 2021; Jansen et
al., 2011; Joling et al., 2012; Giudice et al., 2013; Kajiyama et al., 2013; Kales et al., 2018; Kor et al.,
2020; Kwok et al., 2013; Lavretsky et al., 2013; Leach et al., 2015; Livingston et al., 2013; Livingston
et al., 2014a; Logiudice et al., 1999; Losada et al., 2015; Luchsinger et al., 2018; Mahoney et al.,
2003; Márquez-González et al., 2007; Marriott et al., 2000; Martín-Carrasco et al., 2014; Martín-
Carrasco et al., 2009; McAuliffe et al., 2021; Meichsner et al., 2019; Mittelman et al., 2004; Mohide
et al., 1990; Moore et al., 2013; Moskowitz et al., 2019; Oken et al., 2010; Prick et al., 2015;
Richards et al., 2019; Sepe-Monti et al., 2016; Ta Park et al., 2019; Tanner et al., 2015; Terracciano
et al., 2020; Torkamani et al., 2014; Tremont et al., 2015; Tremont et al., 2008; Uyar et al., 2019;
van Knippenberg et al., 2018; Waelde et al., 2017; Wang et al., 2012; Whitebird et al., 2013; Wilz et
al., 2018; Winter e Gitlin, 2007). Gli studi hanno incluso un totale di 7672 partecipanti che hanno
ricevuto 11 tipi di interventi non farmacologici. Gli interventi specifici sono i seguenti: (1)
psicoeducazione (n = 31), (2) terapia cognitivo-comportamentale (n = 14), (3) terapia
dell'accettazione e dell'impegno (n = 1), (4) counseling (n = 6), (5) attivazione comportamentale (n =
5), (6) intervento basato sulla mindfulness (n = 11), (7) intervento musicale (n = 1), (8) case
management (n = 5), (9) intervento multicomponente (n = 17), (10) esercizio fisico (n = 3), (11)
gruppi di supporto (n = 11), (12) gruppo di controllo (n = 72). Le caratteristiche basali dei
partecipanti inclusi in questi studi sono mostrate nella Tabella supplementare 4.
3.2. Qualità metodologica degli studi
La qualità degli studi inclusi è illustrata nella Tabella supplementare 5. In generale, gli studi
randomizzati controllati inclusi nella nostra meta-analisi di rete hanno mostrato un rischio
accettabile e relativamente basso di bias. Quasi tutti gli studi inclusi hanno riportato la
randomizzazione, ma non hanno descritto l'occultamento dell'allocazione in modo sufficientemente
dettagliato e sono stati giudicati avere un bias di rischio poco chiaro. Quattro studi sono stati
giudicati ad alto rischio di bias per quanto riguarda il dominio "accecamento dei partecipanti e del
personale". 12 studi presentavano un alto rischio di bias nell'ambito della "valutazione dei risultati
alla cieca". La maggior parte degli studi presentava un rischio poco chiaro di bias selettivo di
segnalazione. Due studi non hanno riportato il contenuto dei conflitti di interesse e sono stati
giudicati ad alto rischio di altri pregiudizi.

3.3. Analisi dei risultati

3.3.1. Depressione
Complessivamente, 66 studi randomizzati controllati comprendenti 5882 partecipanti hanno
valutato gli effetti di 10 interventi non farmacologici sulla depressione nei caregiver informali di
persone con demenza.

I principali risultati delle meta-analisi di rete sono mostrati in Fig. 2 a. Rispetto ai gruppi di controllo,
sei interventi non farmacologici sono stati statisticamente significativamente efficaci nel ridurre i
sintomi della depressione. Includevano la terapia di accettazione e impegno (SMD = -1,60, IC 95%
da -2,81 a -0,39), l'attivazione comportamentale (SMD = -1,37, IC 95% da -1,90 a -0,85), l'intervento
basato sulla consapevolezza (SMD = -0,78, IC 95% da -1,16 a -0,41), l'intervento multicomponente
(SMD = -0,56, IC 95% da -0,92 a -0,21), la psicoeducazione (SMD = -0,55, IC 95% da -0,76 a -0,34) e
la terapia cognitivo-comportamentale (SMD = -0,53, IC 95% da -0,92 a -0,14) (Fig. 2b). Sulla base
della stima dell'intervallo di confronto diretto e indiretto (Tabella supplementare 6), la terapia di
accettazione e impegno, l'attivazione comportamentale e l'intervento basato sulla consapevolezza
sono risultati più efficaci dei gruppi di supporto. La graduatoria degli interventi è riportata nella
Tabella Supplementare 7, con la terapia di accettazione e di impegno risultata superiore ad altri
interventi.
3.3.2. Ansia
In totale, sono stati analizzati 24 studi randomizzati controllati e sei interventi non farmacologici
per la loro efficacia nei confronti dell'ansia (Fig. 3a). Solo la psicoeducazione (SMD = -0,53, IC 95%
da -0,97 a -0,09) è risultata efficace nel trattamento dell'ansia (Fig. 3b). Sulla base della stima
dell'intervallo di confronti diretti e indiretti, nessun intervento non farmacologico è risultato
superiore agli altri (Tabella supplementare 6). La psicoeducazione, l'intervento basato sulla
consapevolezza e la terapia cognitivo-comportamentale sono stati gli interventi più votati (Tabella
supplementare 7).
3.3.3. Qualità della vita
In totale, sono stati valutati 17 studi randomizzati controllati sulla loro efficacia nel migliorare la
qualità della vita dei caregiver. È stato costruito un grafico di rete visuale per mostrare tutte le
evidenze primarie relative a sei diversi interventi (Fig. 4a). I risultati delle meta-analisi di rete sono
mostrati in Fig. 4 b. Nel complesso, l'intervento dei gruppi di supporto (SMD = 0,69, IC 95% da 0,16
a 1,22) è risultato essere l'intervento più efficace per migliorare la qualità della vita (Tabella
supplementare 7). Sulla base della stima dell'intervallo di confronti diretti e indiretti, nessun
intervento è risultato superiore agli altri (Tabella supplementare 6).
3.3.4. Onere del caregiver
Le meta-analisi di rete per l'efficacia degli interventi non farmacologici sul carico del caregiver
comprendevano 44 studi randomizzati controllati, con un totale di 4929 partecipanti sottoposti a
un totale di 9 interventi (Fig. 5a). Nel complesso, la gestione dei casi (SMD = -1,26, IC 95% da -2,12 a
-0,40), la psicoeducazione (SMD = -0,60, IC 95% da -0,87 a -0,33) e l'intervento multicomponente
(SMD = -0,36, IC 95% da -0,71 a -0,01) hanno ridotto significativamente il carico del caregiver (Fig.
5b). Sulla base della stima dell'intervallo di confronti diretti e indiretti, la gestione dei casi è risultata
essere superiore alla terapia cognitivo-comportamentale (Tabella supplementare 6). La gestione dei
casi e la consulenza sono stati gli interventi più importanti (Tabella supplementare 7).
3.5. Analisi dell'eterogeneità e della coerenza
I risultati hanno confermato la coerenza globale per tutte le meta-analisi di rete (Tabella
supplementare 8), indicando l'affidabilità dei risultati. Per quanto riguarda l'analisi dell'eterogeneità
e della coerenza, l'elevata eterogeneità tra gli studi è stata osservata solo negli esiti del carico di
caregiver (Tabella supplementare 9). Le analisi della funzione di divisione netta non hanno
riscontrato incongruenze statisticamente significative tra gli studi.

3.6. Valutazione del bias di pubblicazione

Per la maggior parte degli esiti, tutti i test statistici sull'asimmetria del grafico a imbuto sono
risultati statisticamente non significativi, indicando un basso rischio di bias di pubblicazione (Fig. 1
supplementare).

3.7. Analisi di sensibilità

Le analisi di sensibilità hanno rivelato poche differenze negli effetti e la stima dell'eterogeneità è
stata ridotta nel sottogruppo. Per i caregiver di persone con demenza da lieve a moderata, le
dimensioni dell'effetto degli interventi più efficaci sono state relativamente aumentate per la
depressione, l'ansia, la qualità della vita e il carico del caregiver. Solo la dimensione dell'effetto
dell'intervento multicomponente per il carico del caregiver è stata ridotta, con intervalli credibili
che ora includono l'effetto zero (Tabella supplementare 10).

Inoltre, sono state eseguite analisi di sensibilità escludendo gli studi che documentavano sintomi
psicologici pre-uscita o rischio sperimentato dai caregiver. Per tutte le analisi sono state riscontrate
piccole deviazioni delle dimensioni dell'effetto, che non hanno influenzato l'entità delle stime
dell'effetto (Tabella supplementare 10).

4. Discussione
4.1. Interpretazione dei risultati e confronto con ricerche precedenti
Per quanto ne sappiamo, questa è la prima meta-analisi di rete per esaminare l'efficacia di 11
interventi non farmacologici sulla depressione, l'ansia, la qualità della vita e il carico del caregiver
nei caregiver informali di persone con demenza che vivono in comunità. Inoltre, abbiamo eseguito
analisi di sensibilità per garantire che i risultati fossero solidi. Questa revisione ha dimostrato che la
terapia dell'accettazione e dell'impegno era l'intervento non farmacologico più efficace contro la
depressione. L'attivazione comportamentale e l'intervento basato sulla consapevolezza sono
arrivati rispettivamente al secondo e terzo posto. Per quanto riguarda l'ansia, solo la
psicoeducazione sembrava essere efficace. I gruppi di sostegno potrebbero migliorare la qualità
della vita. Nel frattempo, la gestione dei casi, la psicoeducazione e l'intervento multicomponente
sono stati efficaci per ridurre il carico del caregiver.

Sono stati inclusi 66 studi che hanno valutato l'efficacia degli interventi non farmacologici per la
depressione rispetto al gruppo di controllo. Sei interventi hanno mostrato effetti, tra cui la terapia
cognitivo-comportamentale, l'attivazione comportamentale, la terapia dell'accettazione e
dell'impegno, l'intervento basato sulla consapevolezza, la psicoeducazione e gli interventi
multicomponente. I valori p hanno mostrato che la terapia dell'accettazione e dell'impegno
potrebbe essere l'intervento più efficace. Gli approcci psicologici basati sul paradigma cognitivo-
comportamentale (terapia cognitivo-comportamentale, attivazione comportamentale, terapia
dell'accettazione e dell'impegno) sono stati applicati per fornire supporto ai caregiver per due
decenni e hanno ricevuto il supporto più consistente (Cheng et al., 2019; Gallagher-Thompson et
al., 2012; Griffiths et al., 2016). La maggior parte dei caregiver informali di persone con demenza
soffre di disturbi psicologici da lievi a moderati, come la depressione, che non richiedono
sistematicamente un trattamento tradizionale (Baharudin et al., 2019; Huis in Het Veld et al., 2019).
In generale, i nuovi caregiver informali vorrebbero ricevere informazioni sulla demenza, sui servizi
di supporto e su cosa aspettarsi in futuro (Jennings et al., 2015). La psicoeducazione si concentra
sull'arricchimento dei caregiver con conoscenze relative ai corrispondenti meccanismi di coping, ai
disturbi specifici, alle strategie di coping di base e alla ricerca di aiuto (Van Mierlo et al., 2012).
Coerentemente con un'altra revisione sistematica (Cheng et al., 2020), la psicoeducazione ha avuto
un effetto benefico sulla depressione. Più recentemente, il crescente numero di studi in questo
campo riflette il fatto che varie forme di tecnologia vengono sempre più utilizzate per applicare la
psicoeducazione e la psicoterapia (Lau et al., 2017). Anche prima dell'emergere della pandemia di
COVID-19, c'era un crescente interesse per il possibile ruolo delle nuove tecnologie per estendere
l'assistenza. Interventi psicologici efficaci via telefono o Internet potrebbero fornire un accesso più
ampio per i caregiver che non possono partecipare di persona per motivi di distanza, limitazioni di
trasporto e responsabilità di assistenza (Griffiths et al., 2016). L'accumulo di prove suggerisce che
questi possono essere modi convenienti per assistere i caregiver di persone con demenza (Núñez-
Naveira et al., 2016). Gli interventi devono essere adattati in base alle preferenze dell'utente, alle
esigenze, alla situazione personale e alla gravità e alle caratteristiche dei suoi sintomi (Leng et al.,
2020).

L'intervento basato sulla mindfulness potrebbe anche ridurre efficacemente la depressione, il che è
coerente con le revisioni precedenti (Cheng e Zhang, 2020; Dharmawardene et al., 2016; Jurado et
al., 2020). Negli ultimi anni c'è stato un crescente interesse per gli interventi basati sulla
consapevolezza. La maggior parte degli studi si è concentrata sull'intervento di riduzione dello
stress basato sulla mindfulness da solo o combinato con la terapia cognitiva basata sulla
mindfulness (Lee et al., 2020; Liu et al., 2018). Potrebbero esserci diverse ipotesi su come
l'intervento basato sulla mindfulness influenzi la depressione. In primo luogo, i caregiver di persone
con demenza concentrano la loro attenzione sul loro corpo e quindi aumentano la loro
consapevolezza del corpo, dei sentimenti e dei pensieri, il che aumenta il senso di controllabilità dei
sintomi, portando alla riduzione della depressione (Liu et al., 2017). In secondo luogo, diversi studi
hanno rivelato che l'allenamento alla consapevolezza è ben accettato dalla maggior parte dei
caregiver. In particolare, almeno il 70% dei partecipanti ha completato tutti i corsi in una prova di
formazione basata sulla mindfulness, dimostrando il proprio impegno nei confronti delle
conoscenze correlate (Lavretsky et al., 2013; Waelde et al., 2017; Whitebird et al., 2013).

Inaspettatamente, questa revisione ha mostrato che solo la psicoeducazione poteva ridurre

significativamente l'ansia e solo l'intervento dei gruppi di supporto aveva un effetto statisticamente
significativo sulla qualità della vita. I caregiver sono una popolazione vulnerabile a rischio di disagio
psicologico, compresa l'ansia (Richardson et al., 2013). L'aumento dell'ansia è correlato allo stress,
alla cura di sé e al ruolo del caregiver (Moss et al., 2019). Fornire psicoeducazione può aiutare i
caregiver a rafforzare e mantenere la loro fiducia in se stessi percepita nella fornitura di assistenza
e nella gestione dei sintomi del destinatario dell'assistenza, il che può ridurre direttamente l'ansia
per le loro responsabilità di assistenza (Northouse et al., 2010). La qualità della vita è una misura
del valore assegnato alla durata della vita modificata da menomazioni, stati funzionali, percezioni e
opportunità ed è influenzata da malattie, lesioni, trattamenti e politiche. Pertanto, la qualità della
vita può essere meno modificabile (Mayo, 2015; Orley e Kuyken, 1994). Vale la pena notare che
solo l'intervento dei gruppi di supporto non ha avuto un impatto significativo e misurabile su
nessuno degli altri risultati, che è stato riportato in 11 studi randomizzati controllati in questa
revisione. Altri risultati, come la solitudine, dovrebbero essere presi in considerazione in futuro
quando si valuta l'impatto dei gruppi di supporto (Cheng et al., 2020).

In termini di carico del caregiver, il livello di carico del caregiver era significativamente più basso nei
tre gruppi di interventi non farmacologici (gestione del caso, psicoeducazione e intervento
multicomponente) rispetto a quello dei gruppi di controllo. L'intervento multicomponente valutato
nella nostra revisione ha per lo più combinato psicoeducazione e psicoterapia (Basu et al., 2015;
Finkel et al., 2007; Judge et al., 2013). La tecnologia può migliorare l'adozione e la partecipazione a
un programma proposto. L'intervento REACH II si è concentrato su più componenti di un modello
stress-salute, derivato dal modello stress-processo utilizzato in molti studi (Basu et al., 2015; Berwig
et al., 2017; Czaja et al., 2013). I formatori si sono concentrati sulla sicurezza, il supporto sociale, la
cura di sé, il benessere emotivo, la gestione dei comportamenti difficili, la comunicazione e il
supporto alla comunità, che includeva l'accesso a gruppi di supporto tramite videotelefono (Belle et
al., 2006; Cheng et al., 2013; Czaja et al., 2013). Anche il Caregiver Intervention Program della New
York University è un esempio di approccio multicomponente (Luchsinger et al., 2018). Inoltre,
diversi interventi multicomponente sono stati sviluppati in diversi paesi (Bruvik et al., 2013; Koivisto
et al., 2016; Waldorff et al., 2012), come il responsabile dello studio START (Livingston et al.,
2014b). Tuttavia, a causa della complessità di questi interventi, gli effetti del trattamento sono stati
inconcludenti. In particolare, non era chiaro se esistesse un insieme di combinazioni che
generassero effetti sinergici (Cheng et al., 2019). Un programma di gestione dei casi è stato
utilizzato per aiutare i caregiver a migliorare la gestione e la risoluzione dei problemi delle persone
con demenza in situazioni difficili. Il punto di forza dell'intervento è proprio la loro flessibilità e
versatilità, che fornisce ai caregiver la capacità di rispondere ai bisogni complessi delle persone di
cui si prendono cura (Balard et al., 2016). Tuttavia, i risultati sugli effetti della gestione dei casi sul
carico del caregiver, sulla qualità della vita e sulla depressione per i caregiver erano incoerenti
(Chen et al., 2017; Creemers et al., 2014; Kwok et al., 2012). Pertanto, in futuro sono necessari
ulteriori studi sull'efficacia della gestione dei casi.

Meanwhile, music therapy and physical exercises interventions had no effects on depression,
anxiety, quality of life, and caregiver burden of the participants. These existing studies used
relatively small sample sizes, which might have impacted on the findings. As such, more studies are
needed to determine whether these non-pharmacological interventions affect various parameters
for informal caregivers of people with dementia.

4.2. Punti di forza e limiti di questo studio

È stato eseguito un esame completo sull'efficacia di 11 interventi non farmacologici per i caregiver
informali di persone con demenza. Le misure di esito sono state determinate per la depressione,
l'ansia, la qualità della vita e il carico del caregiver. Data l'ampia dimensione del campione e gli
intervalli di confidenza più stretti applicati in questa meta-analisi di rete, abbiamo ritenuto che i
risultati fossero affidabili. Questa recensione presentava alcune limitazioni. In primo luogo, non è
stata analizzata l'eterogeneità delle caratteristiche basali, come il rapporto maschio/femmina, la
dimensione del campione, il sito e la durata. In secondo luogo, sono stati inclusi solo uno studio
sulla musicoterapia e tre studi sugli esercizi fisici. Le dimensioni del campione erano relativamente
piccole, il che potrebbe sollevare problemi relativi all'applicabilità e all'accuratezza dei risultati (Lin,
2018). In terzo luogo, la maggior parte degli studi inclusi nella nostra revisione ha riportato solo
risultati basati su brevi periodi di follow-up, il che ha limitato le nostre analisi degli effetti a lungo
 termine. Infine, alcune variabili di esito, come la competenza e l'autoefficacia del caregiving, non
sono state analizzate a causa dei dati limitati.

4.3. Implicazioni per la pratica clinica e la ricerca futura

L'evidenza di questa revisione ha suggerito che diversi interventi non farmacologici potrebbero
essere utili per i caregiver informali di persone con demenza. Dal punto di vista della salute
pubblica e del processo decisionale, i nostri risultati consentono decisioni terapeutiche informate,
in particolare in assenza di studi clinici che confrontino direttamente gli interventi candidati. Nella
nostra revisione, alcuni interventi sono stati valutati in pochi studi con qualità mista o bassa. Ad
esempio, solo uno studio (Losada et al., 2015) ha confrontato l'efficacia della terapia di accettazione
e impegno con la terapia cognitivo-comportamentale contro la depressione. Le dimensioni del
campione utilizzate negli studi esistenti per l'effetto dell'intervento di mindfulness erano
relativamente piccole, con la maggior parte con meno di 10 partecipanti nel gruppo di trattamento
(Beauchamp et al., 2005). Pertanto, vi è la necessità di studi con campioni di dimensioni maggiori
per esaminare gli effetti a lungo termine di questi interventi. Inoltre, l'identificazione del motivo per
cui alcuni interventi non farmacologici funzionano meglio di altri e la conoscenza dei loro
meccanismi terapeutici fornirà un aiuto più efficace ai caregiver in modo più efficace. Infine, gli
studi futuri in questo settore dovrebbero utilizzare chiari criteri di ammissibilità (come includere
dettagli riguardanti la diagnosi di demenza, i sintomi psicologici dei caregiver) ed esaminare
ulteriormente gli effetti degli interventi in diversi contesti come cliniche e case di cura, che
garantirebbero che l'affidabilità e la validità degli interventi utilizzati siano chiaramente riportate.

5. Conclusione
Questa meta-analisi di rete ha confrontato gli effetti di 11 diversi interventi non farmacologici per i
caregiver informali di persone con demenza. La terapia dell'accettazione e dell'impegno era
superiore ad altri interventi per il trattamento della depressione e la psicoeducazione era l'unico
intervento efficace per l'ansia. Solo i gruppi di supporto hanno avuto un effetto statisticamente
significativo sulla qualità della vita, mentre la gestione dei casi, la psicoeducazione e gli interventi
multicomponente sono stati efficaci nel ridurre il carico del caregiver. Gli operatori sanitari
dovrebbero essere incoraggiati ad applicare questi promettenti interventi non farmacologici ai
caregiver informali di persone con demenza durante le cure di routine.

3. L'effetto della musicoterapia sulle funzioni cognitive nei pazienti con malattia di Alzheimer: una
revisione sistematica di studi randomizzati controllati
- Malak Bleibel, Ali El Cheikh, Najwane ha detto Sadier, Linda Abou-Abbas
- Alzheier Res Ther.
- 2023
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36973733/

Astratto

Sfondo: L'uso di interventi musicali come terapia non farmacologica per migliorare i sintomi cognitivi e
comportamentali nei pazienti con malattia di Alzheimer (AD) ha guadagnato popolarità negli ultimi anni, ma
le prove della loro efficacia rimangono incoerenti.

Obiettivi: Per riassumere l'evidenza dell'effetto della musicoterapia (da sola o in combinazione con terapie
farmacologiche) sulle funzioni cognitive nei pazienti con AD rispetto a quelli senza intervento.
Metodi: È stata eseguita una ricerca sistematica della letteratura in PubMed, nella biblioteca Cochrane e in
HINARI per gli articoli pubblicati dal 1° gennaio 2012 al 25 giugno 2022. Sono inclusi tutti gli studi
randomizzati controllati che hanno confrontato la musicoterapia con le cure standard o altri interventi non
musicali e la valutazione delle funzioni cognitive. I risultati cognitivi includevano: cognizione globale,
memoria, linguaggio, velocità di elaborazione delle informazioni, fluidità verbale e attenzione. Sono state
effettuate valutazioni di qualità e sintesi narrative degli studi.

Risultati: Un totale di 8 studi su 144 ha soddisfatto i criteri di inclusione (689 partecipanti, fascia di età
media 60,47-87,1). Del totale, 4 sono stati condotti in Europa (2 in Francia, 2 in Spagna), 3 in Asia (2 in Cina,
1 in Giappone) e 1 negli Stati Uniti. La valutazione della qualità degli studi recuperati ha rivelato che 6 studi
su 8 erano di alta qualità. I risultati hanno mostrato che, rispetto a diversi gruppi di controllo, c'è un
miglioramento delle funzioni cognitive dopo l'applicazione della musicoterapia. Un effetto maggiore è stato
mostrato quando i pazienti sono coinvolti nella creazione di musica quando si utilizza l'intervento musicale
attivo (AMI).

Conclusione: I risultati di questa revisione evidenziano i potenziali benefici della musicoterapia come
opzione di trattamento complementare per gli individui con AD e l'importanza di continuare la ricerca in
questo campo. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere appieno gli effetti della musicoterapia,
per determinare la strategia di intervento ottimale e per valutare gli effetti a lungo termine della
musicoterapia sulle funzioni cognitive. Introduzione

Il morbo di Alzheimer (AD) è una malattia neurologica progressiva e incurabile che è la causa più comune di
demenza, che colpisce circa il 5% degli uomini e il 6% delle donne di età superiore ai 60 anni in tutto il
mondo [1]. La prevalenza dell'AD aumenta esponenzialmente con l'età, con l'1% delle persone di età
compresa tra 60 e 64 anni e il 24-33% di quelle di età pari o superiore a 85 anni [2]. Con l'invecchiamento
della popolazione mondiale, si prevede che il numero di persone con malattia di Alzheimer aumenterà.

I sintomi neuropsichiatrici, come l'apatia, la depressione e l'agitazione, sono comunemente osservati negli
individui con AD, oltre ai sintomi cognitivi più noti come perdita di memoria, problemi visuospaziali e
difficoltà con le funzioni esecutive [3, 4]. Questi sintomi possono causare un onere significativo ai pazienti,
ai caregiver e alla società nel suo complesso [5]. Sebbene le terapie farmacologiche siano state utilizzate
per gestire questi sintomi, non sempre sono state efficaci nel raggiungere un'efficacia clinica a lungo
termine [6]. Di conseguenza, gli interventi non farmacologici hanno guadagnato una crescente attenzione
come opzione di trattamento complementare per la gestione dei sintomi neuropsichiatrici nell'AD. Tali
terapie includono l'allenamento cognitivo e la musicoterapia, che sono state utilizzate per decenni per
migliorare i sintomi della demenza [7].

La musicoterapia è l'uso della musica per affrontare i bisogni fisici, emotivi, cognitivi e sociali degli individui
[8]. L'American Music Therapy Association descrive la musicoterapia come l'uso di interventi musicali in
modo clinico e basato sull'evidenza per raggiungere obiettivi specifici, che sono su misura per l'individuo, da
parte di un professionista che è accreditato e ha completato un programma di musicoterapia approvato [8].
La musicoterapia incorpora un aspetto cruciale dell'interazione tra il cliente e il terapeuta attraverso un
modello basato sull'evidenza [9]. Può includere sia tecniche attive, come l'improvvisazione, il canto, il
battito delle mani o la danza, sia tecniche ricettive, in cui il cliente ascolta la musica con l'intenzione di
identificarne il contenuto emotivo [9]. Negli approcci di ascolto musicale, il terapeuta crea una playlist
personalizzata per il cliente, che può essere un programma individualizzato o scelto dal terapeuta [9, 10].
Gli interventi musicali generalizzati utilizzano la musica senza la presenza di un terapeuta, con l'obiettivo di
migliorare il benessere del paziente, e possono includere sia protocolli di ascolto attivo che musicale.
L'ascolto della musica viene utilizzato per stimolare i ricordi, la verbalizzazione o incoraggiare il
rilassamento [9].

Per molti anni, la musicoterapia è stata utilizzata per aiutare a gestire i sintomi della demenza [9, 11]. La
musicoterapia può migliorare l'umore, le funzioni cognitive, la memoria e fornire un senso di connessione e
socializzazione per i pazienti che possono essere isolati [12, 13]. Gli studi hanno scoperto che l'allenamento
musicale può aiutare a mitigare gli effetti dei disturbi cognitivi legati all'età e la capacità delle persone di
ricordare la musica lo rende un buon stimolo che coinvolge i pazienti con AD [7, 14, 15]. Dopo aver
ascoltato la musica, i pazienti con AD hanno mostrato un miglioramento nella fluidità delle parole
categoriche [16], nella memoria autobiografica [17, 18] e nella memoria dei testi [15]. Inoltre, può fornire ai
caregiver l'opportunità di partecipare a sessioni di terapia, che possono migliorare l'esperienza complessiva
di caregiving dando loro l'opportunità di esprimersi consentendo loro di rappresentare i propri pensieri ed
emozioni [19].

I meccanismi specifici attraverso i quali la musicoterapia è benefica non sono completamente compresi. Nel
2003, la ricerca indica che la musica può attivare le reti neurali che rimangono intatte negli individui con AD
[20]. Un recente studio di Jacobsen et al. [21] ha utilizzato la risonanza magnetica funzionale a 7 T per
esaminare la risposta del cervello alla musica e identificare le regioni coinvolte nella codifica della memoria
musicale a lungo termine. Quando queste regioni sono state valutate per i biomarcatori dell'Alzheimer,
come l'accumulo di amiloide, l'ipometabolismo e l'atrofia corticale, i risultati hanno mostrato che, sebbene
la disposizione amiloide non fosse significativamente inferiore nel gruppo AD rispetto al gruppo di
controllo, c'era una sostanziale riduzione dell'atrofia corticale e dell'interruzione del metabolismo del
glucosio nei pazienti con AD [21]]. Questi risultati suggeriscono che le regioni della memoria musicale sono
in gran parte risparmiate e ben conservate nell'AD, il che potrebbe aiutare a spiegare perché la
musicoterapia è così efficace nel recuperare i ricordi verbali e musicali negli individui con la malattia [21].

Un paradigma sperimentale utilizzato per studiare gli effetti della musicoterapia nell'AD è l'uso di spettacoli
di musica dal vivo, in cui un musicoterapeuta suona musica dal vivo per individui con la malattia in un
ambiente di gruppo [22]. Un altro paradigma è l'uso della musica individualizzata, in cui un
musicoterapeuta crea una playlist di musica personalizzata per un individuo con la malattia da ascoltare a
casa [23]. Entrambi i paradigmi hanno dimostrato di essere efficaci nel migliorare l'umore e ridurre
l'agitazione negli individui con AD [22, 23].

I vantaggi della musicoterapia per i pazienti con AD includono la sua natura non invasiva e la mancanza di
effetti collaterali, la sua capacità di affrontare più sintomi contemporaneamente e la sua economicità e
facilità di implementazione [9, 18, 24, 25]. Tuttavia, ci sono anche alcune limitazioni alla sua applicazione.
La musicoterapia potrebbe non essere adatta ai pazienti con demenza grave [26] poiché le loro capacità
cognitive e fisiche potrebbero essere troppo compromesse per partecipare pienamente alle sessioni di
terapia. Inoltre, richiede terapisti qualificati [8, 9], che potrebbero non essere facilmente accessibili in
alcune aree. In questa revisione, abbiamo cercato di riassumere le evidenze dell'effetto della musicoterapia
(da sola o in combinazione con terapie farmacologiche) sulle funzioni cognitive nei pazienti con AD rispetto
a quelli senza intervento.

Metodi

Questa revisione sistematica è stata eseguita seguendo le linee guida Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA 2009) [27]. Il protocollo di questo studio è stato registrato
in PROSPERO. Non era necessaria una dichiarazione etica.

Abbiamo utilizzato il framework PICO (popolazione, intervento, comparatore e risultato) come segue:

P: Pazienti di Alzheimer

I: Musicoterapia (da sola o in combinazione con terapie farmacologiche)

C: Pazienti di Alzheimer con e senza l'intervento

O: Funzioni cognitive

Strategia di ricerca e banche dati

È stata eseguita una ricerca sistematica nella letteratura di PubMed, Cochrane e HINARI per gli studi
pubblicati su riviste peer-reviewed dal 1° gennaio 2012 al 25 giugno 2022. I database sono stati cercati
utilizzando le parole chiave "malattia di Alzheimer", "AD", "musicoterapia", "intervento musicale", "funzioni
cognitive" e "cognizione". Le parole chiave sono state combinate utilizzando gli operatori booleani "OR" e
"AND".

Selezione dello studio e criteri di ammissibilità

Tutti gli studi randomizzati controllati (RCT) pubblicati tra il 2012 e il 2022 in lingua inglese e che forniscono
misure quantitative dell'associazione tra AD e musicoterapia e il suo effetto sulle funzioni cognitive sono
stati inclusi nella nostra revisione. Sono esclusi gli studi che valutano l'effetto della musicoterapia su
pazienti con una probabile diagnosi di AD o gli studi in cui la musicoterapia è stata combinata con un'altra
terapia non farmacologica.

Estrazione dei dati

La ricerca e l'identificazione dell'idoneità in base ai criteri di inclusione e l'estrazione dei dati sono state
eseguite dai due revisori MB e AC. Per ogni articolo, sono state raccolte informazioni dettagliate su:
informazioni sullo studio (nome dell'autore, anno di pubblicazione e posizione), caratteristiche del
campione (dimensione del campione, età e sesso), disegno dello studio, dettagli dell'intervento
(descrizione, durata), gruppo di controllo e misure di esito cognitivo.

Valutazione metodologica della qualità

Una valutazione metodologica della qualità di tutti gli studi inclusi è stata eseguita da due revisori
indipendenti (MB e AC) utilizzando la scala Jadad per gli RCT [28]. Sebbene non sia utilizzato come criterio
per l'inclusione o l'esclusione di uno studio. La scala Jadad è stata sviluppata per valutare gli studi
randomizzati controllati sulla base di 3 elementi essenziali: (1) randomizzazione, 1 punto se viene
menzionata la randomizzazione 1 punto aggiuntivo se il metodo di randomizzazione è appropriato e
dedurre 1 punto se il metodo di randomizzazione è inappropriato, (2) accecamento 1 punto se viene
menzionato il cieco, 1 punto aggiuntivo se il metodo di accecamento è appropriato, detrarre 1 punto se il
metodo di accecamento è inappropriato; (3) un resoconto di tutti i pazienti, il destino di tutti i pazienti nello
studio è noto. Se non ci sono dati, viene indicato il motivo. È comunemente considerato che uno studio è di
"alta qualità" se ottiene 3 punti o più.

Risultati

Selezione dello studio

Il diagramma di flusso del processo di selezione dello studio è presentato in Fig. 1. La ricerca bibliografica ha
identificato un totale di 144 record. Dopo l'esclusione dei record duplicati e degli abstract non pertinenti,
sono stati mantenuti 57 studi. Dopo aver esaminato il testo completo, 49 studi sono stati esclusi in base ai
nostri criteri di inclusione ed esclusione. Alla fine, un totale di 8 studi full-text sono stati inclusi nella sintesi
qualitativa.

Caratteristiche dello studio

Le caratteristiche degli studi inclusi sono presentate nella Tabella 1. Il campione finale è stato composto da
8 RCT, 4 studi sono stati condotti in Europa (2 in Francia, 2 in Spagna), 3 studi in Asia (2 in Cina, 1 in
Giappone) e uno negli Stati Uniti. Tutti questi studi sono stati pubblicati in lingua inglese su riviste peer-
reviewed. Gli studi inclusi hanno mostrato un totale di 689 partecipanti (300 femmine, 43,54%). Le
dimensioni del campione variavano da 39 [29] a 298 [30]. L'età media variava da 60,47 [31] a 87,1 [26]. Gli
stadi di demenza AD dei partecipanti variavano da lievi a gravi. L'esame medio dello stato mini-mentale
(MMSE) [32] al basale è stato valutato in 7 studi su 8 e variava da 4,65 [29] a 25,07 [33].

Caratteristiche dell'intervento

Approccio musicoterapico

I metodi di musicoterapia erano eterogenei tra gli studi inclusi. In uno studio, l'approccio di musicoterapia
attiva utilizzato è stato quello di cantare con le canzoni suonate [33]. Altri due studi hanno utilizzato
l'approccio ricettivo (passivo) della musicoterapia che consiste nell'ascolto di musica e canzoni riprodotte su
un lettore CD [31, 35]. I restanti cinque studi si basavano su una combinazione di approcci musicali attivi e
ricettivi [26, 29, 30, 34, 36].

Comparatori

In quattro studi, l'intervento di musicoterapia è stato confrontato con la cura standard [29, 30, 34,35,36],
mentre nei quattro studi rimanenti, diversi interventi diversi dalla musicoterapia sono stati utilizzati come
comparatori come: guardare video sulla natura [36], dipingere [33], cucinare [26] e praticare la meditazione
[31].

Applicazione dell'intervento

Solo tre prove sono state condotte da un musicoterapeuta [29, 34, 36], 1 prova è stata condotta da un
direttore di coro professionista [33], 1 da musicisti [30] e le restanti 3 prove sono state condotte con
facilitatori senza esperienza musicale [26, 31, 35].

Tipi di musica applicata

Sette studi su 8 si sono basati su canzoni individualizzate (scelte in base alle preferenze del paziente o a
canzoni che vengono utilizzate per evocare emozioni positive in loro) [29,30,31, 33,34,35,36]. Il restante
studio si basava su canzoni familiari scelte senza considerare le preferenze del paziente [26].

Caratteristiche del risultato

Gli studi inclusi hanno valutato diversi risultati, ma ci siamo concentrati su domini direttamente correlati ai
criteri di inclusione dei risultati: cognizione globale, memoria, linguaggio, velocità di elaborazione delle
informazioni, fluidità verbale e attenzione. Tutti i risultati cognitivi e gli strumenti di misurazione utilizzati
negli studi sono elencati nella Tabella 1.

Rischio di bias

La qualità delle prove è stata valutata mediante scale Jadad [28]. Gli studi con punteggi ≥ 3 sono stati
classificati come studi di alta qualità e quelli di ≤ 2 sono stati classificati come studi di "bassa qualità". [26,
29,30,31, 33, 36] studi sono stati considerati studi di alta qualità mentre [34, 35] studi sono stati considerati
di bassa qualità. L'accecamento dei partecipanti non è stato possibile a causa della natura dell'intervento
considerato in questa revisione. La randomizzazione è stata menzionata in tutti gli studi tranne uno studio
[34]. I risultati della valutazione della qualità di tutti gli studi che utilizzano le scale Jadad sono riassunti
nella Tabella 2.

Risultati dei singoli studi

Sakamoto et al. [29] hanno studiato l'effetto dell'intervento musicale (attivo e passivo) su pazienti con
demenza grave. I risultati hanno mostrato che c'è un miglioramento a breve termine dello stato emotivo
valutato dalla scala facciale, che è uno strumento comunemente utilizzato da psicologi e operatori sanitari
per valutare e codificare le espressioni facciali, sia positive che negative, per determinare lo stato emotivo
di un paziente [37, 38]. Oltre a suscitare emozioni positive, la musicoterapia ha dimostrato di avere benefici
a lungo termine nel ridurre i sintomi comportamentali e psicologici della demenza valutati dalla scala di
valutazione della patologia comportamentale nella malattia di Alzheimer (BEHAVE-AD), uno strumento
consolidato per valutare e valutare i sintomi comportamentali nei pazienti con AD, nonché per valutare i
risultati del trattamento e identificare i sintomi potenzialmente rimediabili [39].

Lo studio di Narme et al. [26] è stato condotto per valutare l'efficacia degli interventi di musica e cucina nel
migliorare il benessere emotivo, cognitivo e comportamentale dei pazienti con AD e demenza mista. Lo
studio è durato 4 settimane e ha coinvolto 48 pazienti, che hanno ricevuto due sessioni di 1 ora di musica o
interventi di cucina a settimana. Entrambi gli interventi hanno mostrato risultati positivi, come il
miglioramento dello stato emotivo e la riduzione della gravità dei disturbi comportamentali, nonché una
riduzione del disagio del caregiver. Tuttavia, non c'è stato alcun miglioramento nello stato cognitivo dei
pazienti. Sebbene lo studio non abbia riscontrato alcun beneficio specifico degli interventi musicali,
suggerisce che questi trattamenti non farmacologici possono migliorare la qualità della vita dei pazienti con
demenza da moderata a grave e contribuire ad alleviare lo stress del caregiver [26].

Lo studio di Gómez Gallego e Gómez García [34] ha mostrato un aumento significativo dei punteggi MMSE,
soprattutto nei domini dell'orientamento, del linguaggio e della memoria [34]. Uno studio successivo dello
stesso autore, che mirava a confrontare i benefici della musicoterapia attiva rispetto alla musicoterapia
ricettiva o alle cure abituali su pazienti con 90 AD, ha mostrato risultati impressionanti dell'intervento
musicale attivo, migliorando i deficit cognitivi e i sintomi comportamentali [36]. Altri dati di supporto hanno
rivelato un aumento dei punteggi MMSE e MoCA nel corso della durata dello studio nel gruppo di
intervento, rispetto al gruppo di controllo [35].

Lo studio di Pongan et al. [33] ha esaminato gli effetti del canto rispetto alla pittura su 50 pazienti con AD
per un periodo di 12 settimane. I risultati hanno mostrato che entrambe le terapie hanno suscitato benefici
nel ridurre la depressione, l'ansia e il dolore. L'unico vantaggio che il gruppo di canto ha avuto rispetto al
gruppo di pittura è la stabilizzazione della memoria verbale (valutata utilizzando FCRT) nel tempo [33].

Lo studio di Lyu et al. [30] mirava a indagare gli effetti della musicoterapia sulle funzioni cognitive e sul
benessere mentale nei pazienti con AD. Lo studio ha utilizzato il test di apprendimento verbale uditivo
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità dell'Università della California-Los Angeles (OMS-UCLA AVLT) per
valutare la memoria a breve e lungo termine dei partecipanti. I soggetti sono stati testati sulla loro capacità
di ricordare 15 parole verbali immediatamente e dopo un ritardo di 30 minuti. I risultati hanno mostrato
che la musicoterapia era più efficace nel migliorare la fluidità verbale e nell'alleviare i sintomi psichiatrici e il
disagio del caregiver rispetto alla lettura dei testi nei pazienti con AD. L'analisi stratificata ha rivelato che la
musicoterapia ha migliorato la memoria e la capacità di linguaggio nei pazienti con AD lieve e ha ridotto i
sintomi psichiatrici (deliri, allucinazioni, agitazione/aggressività, disforia, ansia, euforia, apatia, disinibizione,
irritabilità/labilità e attività motoria aberrante) e il disagio del caregiver nei pazienti con AD moderato o
grave. Tuttavia, non è stato riscontrato alcun effetto significativo sulle attività quotidiane in nessun gruppo
di pazienti [30].

Lo studio di Innes et al. [31] è consistito nel testare la terapia di ascolto musicale per un periodo di 12
settimane. Le funzioni cognitive sono state valutate attraverso varie misure, tra cui la memoria (utilizzando
il Memory Functioning Questionnaire MFQ), la funzione esecutiva (utilizzando il Trail Making Test (TMT)
Parti A e B) e la velocità psicomotoria, l'attenzione e la memoria di lavoro (utilizzando il test di sostituzione
del simbolo di cifra di Wechsler di 90 secondi). I punteggi valutati al basale, 3 mesi e 6 mesi dopo la terapia
hanno mostrato un miglioramento delle misure della funzione della memoria, dello stato psicologico e delle
prestazioni cognitive, comprese le funzioni esecutive, la memoria di lavoro, la velocità di elaborazione e
l'attenzione [31].
Discussione

Le malattie neurodegenerative, come la demenza, rappresentano una grande sfida per la salute globale e
continueranno ad aumentare di impatto con l'invecchiamento della popolazione. L'AD è una forma diffusa
di demenza che colpisce un gran numero di persone anziane a livello globale e può contribuire al 60-70%
dei casi [40]. Nonostante gli sforzi per trovare trattamenti efficaci attraverso mezzi farmacologici, i risultati
sono stati deludenti negli ultimi decenni. Di conseguenza, le terapie non farmacologiche hanno guadagnato
maggiore attenzione come un modo per migliorare le funzioni cognitive, comportamentali, sociali ed
emotive nei pazienti con AD.

È stato dimostrato che la musicoterapia induce cambiamenti plastici in alcune reti cerebrali [41], facilita i
processi di recupero cerebrale, modula le emozioni e promuove la comunicazione sociale [42], rendendola
un promettente approccio riabilitativo. Pertanto, la presente revisione sistematica mirava a sintetizzare
sistematicamente l'impatto della musicoterapia sulle funzioni cognitive nei pazienti con AD. Degli otto studi
esaminati, per un totale di 689 soggetti, sette studi hanno riscontrato un effetto significativo e positivo della
musicoterapia sul miglioramento delle funzioni cognitive negli individui con AD. Tuttavia, uno studio di
Narme et al. [26] non ha trovato prove dell'efficacia della musicoterapia sulle funzioni cognitive [26].
Questo risultato può essere dovuto all'uso della musica che è stata scelta dal terapeuta, piuttosto che
essere basata sulle preferenze del paziente, e all'uso della cucina come gruppo di controllo piuttosto che
come gruppo standard per testare l'efficacia dell'intervento. Inoltre, Narme et al. [26] hanno suggerito che
una dimensione del campione più ampia sarebbe utile per condurre analisi parametriche, che potrebbero
fornire risultati più robusti [26]. Questi risultati evidenziano i potenziali benefici della musicoterapia come
intervento non farmacologico per i pazienti con AD.

Sei studi su otto hanno rivelato che i pazienti sottoposti a intervento musicale attivo (AMI) hanno avuto
risultati migliori rispetto a quelli sottoposti a intervento musicale ricettivo (RMI) [29, 30, 33,34,35,36].
D'altra parte, i risultati degli studi di Innes et al. [31] e Wang et al. [35] che hanno utilizzato solo l'approccio
RMI, hanno mostrato un impatto positivo sulle funzioni cognitive nei pazienti con AD [31, 35].

Nello studio di Innes et al. [31], sia i gruppi di meditazione che quelli di ascolto della musica hanno mostrato
miglioramenti significativi nelle funzioni cognitive, senza una differenza significativa tra i due gruppi. Nello
studio di Wang et al. [35], la musicoterapia è risultata essere un adiuvante efficace per supportare gli
interventi farmacologici nell'AD, portando a miglioramenti significativi nei punteggi MMSE e MoCA. Vale la
pena notare che l'IMA e l'RMI differiscono in termini di livello di coinvolgimento del paziente e obiettivi
della terapia. L'IMA comporta la partecipazione diretta dei pazienti ad attività musicali come cantare,
suonare uno strumento o muoversi a ritmo, mentre l'IMA consiste nell'ascolto passivo della musica. Da un
punto di vista funzionale e fisiologico, l'IMA può avere un impatto maggiore sui processi cognitivi ed emotivi
a causa dell'aumento del livello di coinvolgimento e interazione con la musica [36]. È stato dimostrato che
l'AMI attiva le regioni cerebrali coinvolte nell'elaborazione uditiva, nel controllo motorio e nella regolazione
emotiva, portando a un miglioramento delle funzioni cognitive e a una riduzione dell'agitazione e dell'ansia
[41]. D'altra parte, l'RMI può avere un effetto più rilassante, in quanto può indurre cambiamenti nella
frequenza cardiaca e nella respirazione, riducendo i livelli di stress e migliorando la qualità del sonno [42].
Sulla base della nostra revisione sistematica, non è possibile trarre conclusioni sui tipi di musica ottimali
(musica classica, canzoni familiari, canzoni individuali...) per la musicoterapia nei pazienti con AD. Ciò è
dovuto all'eterogeneità degli studi inclusi nella nostra recensione, comprese le differenze nei tipi di musica
utilizzati e nei metodi di esposizione. Pertanto, non è possibile determinare con certezza quale tipo di
musica sia più efficace per migliorare le funzioni cognitive nei pazienti con AD. Sono necessarie ulteriori
ricerche per stabilire i tipi di musica ottimali e la durata ottimale della musicoterapia in questa popolazione.
I nostri risultati hanno anche rivelato che le playlist musicali individualizzate, costituite da canzoni scelte in
base alle preferenze del paziente, hanno mostrato un miglioramento delle funzioni cognitive, in particolare
della memoria. Uno studio di [31] ha utilizzato musica rilassante nel gruppo di intervento, scelto in base alle
preferenze dei pazienti. Il CD di ascolto della musica che i pazienti in questo studio contenevano selezioni di
Bach, Beethoven, Debussy, Mozart, Pachelbel e Vivaldi, che hanno portato a un miglioramento delle
funzioni cognitive. Ciò è coerente con lo studio che ha dimostrato che l'ascolto di musica classica, in
particolare selezioni di Mozart, potrebbe portare a un miglioramento temporaneo in alcuni compiti
cognitivi come i test di ragionamento astratto / spaziale. Mentre l'"effetto Mozart" è stato collegato più
all'eccitazione acuta provocata dal piacere di ascoltare la musica, piuttosto che a un impatto diretto sulle
capacità cognitive [44], entrambi gli studi evidenziano il potenziale dell'ascolto della musica classica per
avere un impatto positivo sulle funzioni cognitive.

Il miglioramento dell'orientamento, del linguaggio e della memoria negli individui con AD, come riportato
negli studi di [34, 36], può essere attribuito a diversi fattori come l'uso di una playlist individualizzata o la
presenza di un musicoterapeuta per eseguire le sessioni. Lo studio di [30] suggerisce che l'intervento
musicale ha un effetto positivo sulla fluidità verbale, sulla memoria e sul linguaggio negli individui con AD.
Gli elementi ritmici e ripetitivi della musica regolano le funzioni cerebrali e le attività musicali come cantare
e suonare strumenti possono attivare le reti neurali coinvolte nella memoria e nell'elaborazione del
linguaggio.

Ulteriori effetti benefici oltre al miglioramento dei comportamenti cognitivi, della memoria, del linguaggio e
dell'orientamento, lo studio di [29] ha mostrato un impatto positivo sullo stato emotivo dei pazienti. Ciò è
coerente con l'idea che diversi processi cognitivi come la percezione, l'attenzione, l'apprendimento, la
memoria, il ragionamento e la risoluzione dei problemi, sono tutti influenzati dalle emozioni [45]. Tuttavia,
gli effetti positivi osservati nello stato emotivo dei pazienti sono scomparsi 3 settimane dopo il periodo di
intervento. Gli effetti dell'intervento sono durati dopo il follow-up per un periodo che variava tra gli studi
[29,30,31, 33, 35], da 1 mese [33] a 6 mesi [30, 31]. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare la
durata più efficace e ottimale per gli interventi di musicoterapia.

La nostra revisione ha alcune limitazioni, tra cui le differenze nelle caratteristiche dei partecipanti (età del
partecipante/gravità della malattia/capacità cognitiva...), le misure di esito e i metodi di intervento, che
possono aver influenzato i risultati. Inoltre, gli interventi di musicoterapia utilizzati negli studi differivano,
con attività che andavano dal canto al suonare strumenti. Questi fattori, combinati con il piccolo numero di
studi inclusi nella revisione, limitano la potenza dei nostri risultati. Inoltre, l'eterogeneità degli interventi e
delle misure di esito utilizzate negli studi rende difficile eseguire una meta-analisi e combinare i dati in
modo significativo. Anche i diversi metodi di selezione ed esposizione della musica pongono sfide nella
sintesi dei risultati.

Conclusione

I risultati di questa revisione suggeriscono che la musicoterapia potrebbe avere un impatto positivo sulle
funzioni cognitive nei pazienti con AD. Ciò supporta il crescente numero di prove che prendono di mira la
musicoterapia come un promettente processo di riabilitazione cognitiva che mira a migliorare le funzioni
cognitive negli individui con demenza AD come la memoria, le funzioni esecutive o l'attenzione. I
miglioramenti in queste funzioni cognitive possono, a loro volta, migliorare la qualità della vita sia dei
pazienti che dei loro caregiver. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere appieno i
meccanismi alla base di questi effetti e per determinare l'approccio ottimale alla musicoterapia per questa
popolazione, compreso il periodo di tempo per le valutazioni di follow-up. Tuttavia, i risultati di questa
revisione evidenziano i potenziali benefici della musicoterapia come opzione di trattamento per gli individui
con AD e l'importanza di continuare la ricerca in questo campo, comprese le valutazioni di follow-up a
lungo termine per determinare l'impatto duraturo della musicoterapia sulle funzioni cognitive.

4. Esplorare come le strutture di assistenza residenziale possono migliorare l'autonomia delle persone con
demenza e migliorare l'assistenza informale.
- Jogé Boumans, Leonieke C van Boekel, Marjolein Ea Verbiest, Caroline A Baan, Katrien G Luijkx
- Dementia (Londra)
- 2022
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34215163/

Astratto

Contesto e obiettivi: Le strutture di assistenza residenziale (RCF) si sforzano di migliorare l'autonomia delle
persone affette da demenza e di migliorare la fornitura di assistenza informale, anche se questo è difficile.
Questo studio ha esplorato il modo in cui il personale RCF può migliorare l'autonomia e migliorare
l'assistenza informale esaminando l'influenza delle interazioni (contatto e accessibilità tra residenti, membri
del personale e caregiver informali) e dell'ambiente fisico, compreso l'uso delle tecnologie.

Disegno e metodi di ricerca: È stato condotto uno studio di valutazione realista su più casi utilizzando analisi
di documenti, otto interviste semi-strutturate con membri del personale e parenti e 56 ore di osservazioni
dei residenti in due RCF con l'obiettivo di fornire un'assistenza incentrata sulla persona. È stata eseguita una
logica realista di analisi, che coinvolge configurazioni Contesto-Meccanismo-Risultato.

Risultati: Il comportamento, gli atteggiamenti e le interazioni dei membri del personale con i residenti e i
caregiver informali sembravano contribuire all'autonomia delle persone con demenza e migliorare la
fornitura di assistenza informale. L'ambiente fisico degli RCF e l'uso delle tecnologie sono risultati meno
rilevanti per migliorare l'autonomia e la fornitura di assistenza informale, sebbene possano aiutare i
membri del personale a fornire assistenza incentrata sulla persona nella pratica quotidiana.

Discussione e implicazioni: I risultati si aggiungono a quelli di altri studi sull'importanza dell'interazione tra
residenti, membri del personale e caregiver informali. I risultati forniscono informazioni per altri RCF su
come migliorare con successo l'autonomia dei loro residenti e migliorare la fornitura di assistenza
informale, nonché, più in generale, su come implementare l'assistenza centrata sulla persona.

Contesto e obiettivi

Molte strutture tradizionali di assistenza residenziale a lungo termine (RCF) per le persone affette da
demenza hanno spostato la loro attenzione negli ultimi decenni dall'assistenza fisica, alla riduzione del
rischio e alla sicurezza (White-Chu et al., 2009) al riconoscimento dell'importanza di garantire che la loro
fornitura di assistenza sia in linea con le preferenze dei residenti (de Boer et al., 2017; Kitwood, 1997;
Mitchell & Agnelli, 2015). Sempre più RCF si stanno sviluppando e innovando per passare a un approccio di
assistenza più incentrato sulla persona. Il fatto che molti RCF abbiano le proprie strategie e modi di
implementare l'assistenza centrata sulla persona rende interessante esplorare quali elementi
contribuiscono ai diversi aspetti del miglioramento dell'assistenza centrata sulla persona.

Fornire un'assistenza incentrata sulla persona implica garantire che le persone che ricevono assistenza
possano fare le proprie scelte. Tuttavia, facilitare l'autonomia delle persone con demenza che vivono in RCF
è piuttosto complesso (Bennett et al., 2015; Welford et al., 2012). Queste persone potrebbero avere
difficoltà a esprimere i loro bisogni e desideri e potrebbero aver bisogno del sostegno di altri per esprimere
ed eseguire la loro autonomia. Il personale di RCF deve quindi essere consapevole del fatto che, sebbene le
persone affette da demenza possano non avere la capacità di prendere una decisione, mantengono il diritto
di essere coinvolte nel processo decisionale stesso (Kitwood, 1997; McCormack, 2001). Per comprendere
come i comportamenti del personale RCF migliorano l'autonomia dei residenti con demenza, abbiamo
scelto una definizione di autonomia utilizzata in relazione all'assistenza centrata sulla persona. Questa
definizione ha due elementi: (a) autonomia decisionale, che si riferisce alla capacità e alla libertà di fare
scelte, e (b) autonomia esecutiva, che si riferisce alla capacità e alla libertà di effettuare e attuare tali scelte
(Collopy, 1988; McCormack, 2001). Oltre all'autonomia, incoraggiare i parenti a fornire assistenza informale
(assistenza e supporto non retribuiti; vedi Reinhard et al., 2008) per i loro parenti che vivono in un RCF è
essenziale per fornire un'assistenza centrata sulla persona (Edvardsson et al., 2010; Natan, 2009). I parenti
hanno familiarità con le simpatie e le antipatie delle persone affette da demenza (Eurocarers, 2009; Reid &
Chappell, 2017), e coinvolgerli nella cura potrebbe portare a un'assistenza più centrata sulla persona per il
residente RCF con demenza. Il presente studio si concentra su questi due elementi essenziali dell'assistenza
centrata sulla persona: l'autonomia e la fornitura di assistenza informale (Edvardsson et al., 2010;
McCormack, 2001).

Il coinvolgimento delle stesse persone affette da demenza e dei fornitori di assistenza informale nella
fornitura di assistenza sanitaria è importante per lo sviluppo e l'attuazione di piani (di cura) adeguati. La
formazione di buone relazioni tra membri del personale, residenti e parenti è quindi un aspetto essenziale
per mantenere l'autonomia e aumentare l'assistenza informale nelle RCF (Boumans et al., 2018;
McCormack, 2004; Natan, 2009). Ai fini di questo studio, ci riferiamo al contatto e all'accessibilità nel
triangolo tra membri del personale, residenti con demenza e caregiver informali come "interazioni".

L'ambiente fisico delle RCF è importante anche per stimolare l'autonomia dei residenti e la fornitura di
assistenza informale. Le dimensioni dell'unità, la disposizione spaziale e il carattere familiare migliorano
l'autonomia dei residenti e influenzano anche la fornitura di assistenza informale (Chaudhury et al., 2018;
Day et al., 2000). Un elemento importante dell'ambiente fisico è l'uso della tecnologia. Ad esempio, i
localizzatori GPS consentono ai residenti di muoversi liberamente all'interno e all'esterno della struttura e
quindi contribuiscono alla loro autonomia (Gordijn & Have, 2016; Robinson et al., 2009). La tecnologia
digitale consente inoltre di coinvolgere i caregiver informali in modo diverso e maggiore nel processo di
caregiving per i residenti delle RCF (Boumans et al., 2018).

In sintesi, per le persone con demenza che vivono in RCF, politiche e/o comportamenti diversi del personale
sono importanti per stimolare l'autonomia dei residenti e migliorare l'assistenza informale. L'obiettivo del
nostro studio è stato quello di fornire informazioni su come le interazioni, l'ambiente fisico e l'uso della
tecnologia nelle RCF contribuiscano a mantenere l'autonomia dei residenti con demenza e a migliorare la
fornitura di assistenza informale.

Disegno e metodi della ricerca

È stato condotto uno studio realistico di casi multipli per descrivere due RCF e chiarire in che modo la loro
cura influisce sull'autonomia e sull'assistenza informale. La ricerca di casi di studio è riconosciuta come
particolarmente utile quando l'attenzione si concentra sulla ricerca di risposte alle domande "perché" e
"come" (Yin, 1994). Questo approccio è compatibile con la valutazione realista, che è un metodo teorico
per capire come e perché gli interventi complessi (come quelli che dipendono dalle decisioni del personale
attivo) funzionano o non funzionano quando vengono applicati in contesti complessi (Pawson & Tilley,
1997). I casi di studio sembrano essere utili per studiare l'assistenza sanitaria secondo i principi della
valutazione realista (Mukumbang et al., 2018; Williams et al., 2013), che cerca di spacchettare le relazioni
tra contesto, meccanismi e risultati, ovvero come particolari contesti innescano (o interferiscono con) i
meccanismi per generare i risultati osservati. Il contesto include elementi quali il contesto organizzativo, le
caratteristiche dei partecipanti, il personale e il contesto geografico e storico. I meccanismi sono una
combinazione di ricorsi offerti dal programma o dall'intervento (sociale) e dalla comprensione umana e/o
dalle risposte a tale ricorso. I meccanismi non sono direttamente osservabili e includono preferenze,
ragionamenti, norme o credenze collettive. I risultati includono cambiamenti nelle persone e nella loro vita,
ma includono anche altri tipi di alterazioni (ad esempio nelle organizzazioni, nei lavoratori o nei governi;
Westhorp et al., 2011). La relazione tra il contesto e i meccanismi che portano a determinati risultati è la
cosiddetta configurazione Contesto-Meccanismo-Risultato (CMOC). In questo studio, il contesto
organizzativo era l'RCF in cui vivono le persone con demenza (caratteristiche dei partecipanti). I risultati
(cambiamenti per le persone) sono stati il mantenimento dell'autonomia e/o il miglioramento della
fornitura di assistenza informale. Abbiamo esplorato come e perché le interazioni, l'ambiente fisico e l'uso
della tecnologia (contesto organizzativo) fossero meccanismi di innesco (risposte delle persone) e, in
quanto tali, influenzassero l'autonomia o la fornitura di assistenza informale (outcome). Sono stati seguiti
gli standard di rendicontazione RAMESES II per le valutazioni realiste (Wong et al., 2016).

Raccolta dei dati

A questo studio hanno partecipato due RCF nella parte meridionale dei Paesi Bassi. Entrambi forniscono
assistenza a lungo termine per le persone affette da demenza e adottano un approccio alla cura incentrato
sulla persona, ma non sono gestiti da organizzazioni religiose. Questi RCF sono stati inclusi nello studio
perché hanno origini diverse. RCF A è una RCF di nuova concezione, mentre RCF B è stata fondata nel 1970.
È interessante confrontare una nuova organizzazione in grado di implementare un approccio di cura
centrato sulla persona fin dall'inizio/dall'inizio con un'organizzazione che ha dovuto reindirizzare il proprio
approccio di cura tradizionale verso un approccio di cura più centrato sulla persona. RCF A (2015) è una
nuova e innovativa RCF basata su principi di stile ospitalità. RCF A cerca di fornire un servizio in modo tale
che gli anziani (dai 55 anni in su) possano invecchiare in modo piacevole insieme al loro partner. In RCF A, la
gioia di vivere, il comfort e l'ospitalità (ad esempio l'offerta di cibo di qualità e camere e ristoranti lussuosi)
sono aspetti centrali. Fornire assistenza secondo i desideri e le esigenze dei residenti e dei parenti è
valutato al di sopra di seguire regole e procedure ove possibile. RCF B ha una storia più lunga (dal 1970), un
design più tradizionale e si è gradualmente spostato nel tempo verso un approccio di cura centrato sulla
persona. RCF B afferma che tutti sono in grado di partecipare: i residenti, i familiari e le persone della
comunità possono unirsi e partecipare alla cura e al supporto dei residenti nel modo che preferiscono e
sono in grado di fare. Sia RCF A che B si qualificano come strutture abitative su piccola scala all'interno di
una casa di cura più grande (de Boer et al., 2018). Entrambi forniscono assistenza a persone affette da
demenza in una situazione simile a quella di una casa. Un nucleo familiare unito è costituito da un massimo
di otto residenti. A vostra disposizione anche un soggiorno in comune, che comprende una cucina in cui
vengono preparati tutti i pasti. Strutture come un ristorante e aree di attività sono annesse al reparto.

Diversi metodi di raccolta dati sono stati utilizzati consecutivamente per comprendere come le interazioni,
l'ambiente fisico e l'uso della tecnologia in entrambi gli RCF contribuiscano all'autonomia dei residenti e alla
fornitura di assistenza informale. L'utilizzo di diversi metodi di raccolta dei dati ha permesso di incorporare
le conoscenze acquisite nelle fasi precedenti nelle fasi successive. Nella prima fase di raccolta dei dati
(aprile-maggio 2017), sono stati raccolti documenti pertinenti come documenti di visione, relazioni annuali,
politiche, relazioni, verbali di riunioni, newsletter e altra documentazione da entrambi gli RCF (A, n = 13; B,
n = 24) per fornire dati sul contesto organizzativo.

Nella seconda fase (maggio-luglio 2017), sono state condotte osservazioni non partecipative di residenti
con demenza da moderata a grave, due per ogni sito (n = 4), e del personale, due per ogni sito (n = 4). La
persona di contatto di ogni RCF ha selezionato diversi membri del personale e rappresentanti legali di
persone con demenza e li ha informati dello studio con una lettera, scritta dal ricercatore (JB). Tutti i
partecipanti che erano disposti a partecipare hanno restituito un modulo di consenso informato firmato
direttamente al ricercatore e sono stati contattati telefonicamente e gli è stato chiesto quando
l'osservazione avrebbe potuto aver luogo. I residenti sono stati informati e hanno chiesto il permesso
all'osservatore e a un membro dello staff sulle osservazioni prima dei momenti di osservazione. Tutti i
residenti sono stati in grado di rispondere verbalmente e hanno accettato di partecipare. Abbiamo
sviluppato una guida all'osservazione basata sulla nostra precedente revisione e sulle dimensioni
dell'osservazione (spazio, attore, attività, oggetto, atto, evento, tempo, obiettivo e sentimento) suggerite da
Spradley (1980). Le osservazioni si sono concentrate su come gli elementi delle interazioni, l'uso
dell'ambiente fisico e della tecnologia da parte delle persone con demenza e dei caregiver informali
abbiano contribuito all'autonomia delle persone con demenza. Le osservazioni dei residenti e del personale
si sono svolte sia durante il periodo diurno (7-15) che serale (15:00-21:00), dal lunedì al sabato, e hanno
richiesto in media 3,5 ore. Gli appunti sono stati presi durante le osservazioni, e questi sono stati battuti a
macchina dopo ogni giorno di osservazione utilizzando la guida all'osservazione.

Nella terza fase (novembre-dicembre 2017) sono state condotte interviste semi-strutturate con varie
persone: membri del consiglio di amministrazione delle RCF, due per ogni sito (n = 4); personale, due per
ogni sito (n = 4); e caregiver/parenti informali di residenti con demenza, due per ogni sito (n = 4). Sono stati
invitati a partecipare i membri del consiglio che erano più informati sulle questioni relative agli argomenti
dello studio (ad esempio il disegno per l'assistenza presso l'RCF e quali elementi potrebbero migliorare
l'autonomia e la fornitura di assistenza informativa per i residenti con demenza). La persona di contatto di
ogni RCF ha selezionato diversi membri del personale e rappresentanti legali di persone con demenza e li ha
informati dello studio con una lettera, scritta dal ricercatore (JB). I partecipanti che erano disposti a
partecipare hanno restituito il modulo di consenso informato direttamente ai ricercatori e sono stati
chiamati e gli è stato chiesto quando avrebbe potuto aver luogo un'intervista. Il personale conosceva il
contesto e per chi funzionava il modo di caregiving. I caregiver/parenti informali sanno come e perché il
fornitore di assistenza fornito sta lavorando per il residente con demenza (Manzano, 2016). L'obiettivo delle
interviste era quello di svelare come la RCF come organizzazione – e nella pratica quotidiana – mantenesse
l'autonomia dei residenti e migliorasse la fornitura di assistenza informale. Inoltre, durante le interviste
sono stati discussi risultati evidenti e poco chiari delle analisi e delle osservazioni dei documenti.

Nella quarta fase (dicembre 2017), si è svolta una seconda tornata di osservazioni non partecipative con il
personale, due per ogni sito (n = 4). È stato utilizzato lo stesso metodo di osservazione della seconda fase,
anche se è stata data maggiore attenzione ai dettagli specifici dell'esecuzione delle normali attività di
assistenza, come aiutare i residenti a fare la doccia e vestirsi. Questa strategia è stata scelta per svelare
sottili differenze tra gli approcci di caregiving di entrambi gli RCF in queste situazioni specifiche. Le
osservazioni hanno avuto luogo durante la mattina presto (7-11) o in tarda serata (21-23.30).

Analisi dei dati

Le interviste sono state trascritte testualmente, rese anonime e codificate utilizzando Atlas Ti (versione
numero 7.5.18). Documenti, rapporti di osservazione e trascrizioni sono stati codificati da due autori (JB e
LvB) in modo indipendente su come le interazioni, l'ambiente fisico e l'uso della tecnologia hanno
contribuito all'autonomia delle persone con demenza e al miglioramento della fornitura di assistenza
informale. I risultati sono stati discussi fino al raggiungimento di un consenso. Per entrambi gli RCF, le
interazioni, l'ambiente fisico e l'uso della tecnologia per supportare l'autonomia delle persone con demenza
o la fornitura di assistenza informale menzionati nei documenti, nelle relazioni di osservazione (sia di fase 2
che 4) o nelle interviste sono state riassunte in un file Excel. Sulla base di questa sintesi, sono stati redatti i
CMOC.

Considerazioni etiche

L'approvazione del comitato etico della ricerca è stata concessa dal Comitato di revisione etica
dell'Università di Tilburg (ERB, ref EC-2016.68). Abbiamo anche ottenuto l'autorizzazione etica da entrambi i
siti di ricerca.

Risultati

La tabella 1 fornisce una panoramica delle caratteristiche generali di entrambi gli RCF. Sebbene RCF A e B
forniscano assistenza 24 ore su 24 per le persone con demenza, RCF B fornisce assistenza principalmente
per le persone con demenza da moderata a grave, mentre RCF A fornisce assistenza anche per persone con
demenza da leggera a moderata o problemi somatici. Le persone sono idonee a risiedere e ricevere
assistenza in RCF B se hanno una diagnosi di demenza e hanno bisogno di cure a lungo termine. Per vivere
in RCF A, è necessaria un'indicazione per l'assistenza a lungo termine, ma non è necessaria una diagnosi di
demenza. I risultati riportati di seguito sono presentati come CMOC, che abbiamo tematizzato in base agli
elementi dell'RCF, vale a dire le interazioni, l'ambiente fisico e l'uso della tecnologia e l'influenza di questi
elementi sui risultati, sull'autonomia e sulla fornitura di assistenza informale. I CMOC sono spiegati e
illustrati dai risultati concreti della raccolta di dati negli RCF.

nterazioni e autonomia

Abbiamo identificato cinque meccanismi per le interazioni che migliorano l'autonomia delle persone con
demenza. Due di essi contribuiscono direttamente all'autonomia: consentire ai residenti di fare le proprie
scelte e consentire ai residenti di fare le proprie scelte. Abbiamo anche individuato tre meccanismi che
potrebbero indirettamente portare a una maggiore autonomia per i residenti: l'inclusione sociale,
l'approccio rispettoso del personale e la conoscenza dei residenti.

CMOC (A1): consentire ai residenti di fare le proprie scelte

Entrambi gli RCF hanno politiche volte a consentire ai residenti di fare le proprie scelte, come chiedere ai
residenti la loro opinione (contesto). Questa forma di autonomia decisionale è stata osservata in entrambi i
RCF, dove il personale ha consultato le persone con demenza prima di agire, e il personale ha preso
seriamente in considerazione le opinioni dei residenti nella maggior parte delle situazioni (risultato), che è
illustrato dalla seguente osservazione:

Sono le 17.30 e la maggior parte dei residenti è seduta al tavolo da pranzo. Il membro dello staff sta
preparando un pasto. Secondo il menu, dovrebbero essere servite patate bollite, ma la signora X ha
indicato di preferire le patatine fritte. Pertanto, il membro del personale ordina patatine fritte dal ristorante
dell'edificio. (Osservazione RCF B)

Nelle interviste, il personale e i parenti di entrambi gli RCF hanno indicato che il personale consente ai
residenti di svolgere attività e la libertà di fare le proprie scelte (risultato).

Spiegazione del meccanismo

Le politiche di RCF per consentire ai residenti di fare le proprie scelte (contesto) potrebbero portare il
personale a consultare i residenti prima di agire e anche a prendere sul serio le opinioni dei residenti
(meccanismo), il che conferma che l'autonomia decisionale dei residenti viene rispettata (risultato).

CMOC (A2): consentire ai residenti di effettuare le proprie scelte

Nei documenti di entrambi gli RCF, sono state trovate politiche riguardanti i residenti che prendono
decisioni e agiscono in base alle proprie scelte (contesto). Abbiamo osservato che i residenti in entrambe le
RCF erano in grado di svolgere meglio le attività da soli (risultato). Tuttavia, a causa dell'approccio
(contesto) in stile ospitalità, il personale di RCF A applica un approccio in stile ristorante per servire cibi e
bevande. Sono stati serviti caffè e tè, compreso latte e zucchero. Il pranzo e la cena erano preparati dal
personale e serviti su piatti, paragonabili a quelli di un ristorante. I residenti avevano quindi meno
possibilità di eseguire tali compiti da soli (risultato). La padrona di casa e il personale di RCF B preparano
anche caffè o tè per i residenti, ma mettono latte e zucchero vicino ai residenti in modo che i residenti
debbano aggiungerli da soli. Nei casi in cui i residenti erano in grado di servire il caffè da soli, sono stati
incoraggiati a farlo. Il pranzo e la cena sono stati presentati impiattati o in ciotole e i residenti si sono serviti
da soli (risultato).

Spiegazione del meccanismo

Se gli RCF incoraggiano l'autonomia esecutiva dei residenti attraverso le politiche (contesto), i membri del
personale possono essere più propensi a incoraggiare i residenti a svolgere attività da soli o ad aiutare i
residenti a mettere in atto le loro scelte (meccanismo). Questo porta i residenti a sperimentare una
maggiore autonomia esecutiva (risultato).

Spiegazione del contromeccanismo

RCF A dimostra una diversa visione dell'autonomia esecutiva per quanto riguarda il mangiare e il bere. Il
punto di vista del personale che lavora in un RCF basato sull'approccio di tipo alberghiero (contesto)
potrebbe portare i membri del personale a svolgere attività di supporto alimentare e alcolico per i residenti
perché i membri del personale trovano importante essere ospitali (meccanismo), il che produce una minore
autonomia esecutiva per i residenti per quanto riguarda le attività di cibo e bevande (risultato).

CMOC (A3): inclusione sociale dei residenti

L'analisi documentale di entrambi gli RCF ha rivelato politiche per l'inclusione sociale dei residenti (i
residenti hanno la sensazione di essere membri a pieno titolo del gruppo sociale): (a) il personale non
indossa uniformi; b) il personale si unisce ai residenti a tavola per i pasti; e (c) il personale deve includere i
residenti nelle attività (non solo le attività appositamente progettate per loro, ma anche nelle faccende
domestiche come pelare le patate) (contesto). Durante le nostre osservazioni in entrambe le RCF, abbiamo
stabilito che nessun membro del personale indossava uniformi e il termine "infermiera" era usato
raramente. Il personale includeva i residenti in compiti come apparecchiare la tavola, preparare la cena e
piegare il bucato. Durante i pasti, il personale si è seduto con i residenti e li ha inclusi in conversazioni su
cose quotidiane come il tempo o gli eventi in città. I residenti si sono divertiti a mangiare insieme in queste
circostanze. Abbiamo anche osservato che il personale includeva i residenti socialmente parlando
direttamente con loro e trattandoli come persone invece che come pazienti (risultato). Durante le
conversazioni con i residenti, il tono di voce dei membri dello staff non era paternalistico ma rispettoso e gli
argomenti erano rilevanti per i residenti, come le vacanze (precedenti) e l'avere figli.

Spiegazione del meccanismo

Le politiche di RCF riguardanti l'inclusione sociale dei residenti, il personale che non indossa uniformi e il
personale e i residenti che svolgono attività insieme e cenano insieme (contesto), nonché il tono di voce
utilizzato dal personale e gli argomenti discussi tra residenti e personale, potrebbero portare i membri del
personale a guardare e agire come se si trovassero in una normale situazione sociale. Questo potrebbe
portare i residenti a sentirsi membri di un gruppo sociale (meccanismo). Questo approccio basato sul
personale può contribuire a una maggiore assistenza centrata sulla persona (outcome), che a sua volta
potrebbe contribuire a incoraggiare l'autonomia dei residenti.
CMOC (A4): approccio rispettoso del personale

L'analisi dei documenti di RCF A e B ha rivelato che entrambi gli RCF considerano di grande importanza il
modo in cui il personale si avvicina ai residenti. RCF A si concentra su un approccio rispettoso e di tipo
ospitale che dovrebbe facilitare i residenti nel vivere la vita che desiderano. RCF B enfatizza un approccio
"accogliente, familiare e rispettoso" per quanto riguarda le preferenze dei residenti (contesto). Le
osservazioni hanno confermato questo approccio; Il personale ha chiesto l'approvazione dei residenti prima
di agire, ha bussato alle porte prima di entrare e ha preso in considerazione le preferenze dei residenti.
Inoltre, alle domande dei residenti è stata data risposta in modo rispettoso, anche quando un residente ha
posto la stessa domanda più volte (risultato). Durante le interviste, i parenti dei residenti di entrambi i RCF
hanno espresso di essere soddisfatti dell'approccio del personale perché il tono delle interazioni tra il
residente e il personale è sociale e rispettoso (risultato).

Spiegazione del meccanismo

Gli RCF hanno politiche riguardanti l'approccio rispettoso del personale nei confronti dei residenti per
facilitare i residenti a vivere la vita che desiderano (contesto). Le preferenze dei residenti sulla loro vita
sono considerate il più possibile dal personale (meccanismo). Questo approccio può contribuire a una
maggiore assistenza centrata sulla persona (outcome), che a sua volta potrebbe migliorare l'autonomia dei
residenti.

CMOC (A5): conoscenza del residente

L'analisi dei documenti di entrambe le RCF ha rivelato diverse politiche incentrate sull'importanza che i
membri del personale conoscano le preferenze dei residenti essendo coinvolti nella vita dei residenti
(contesto). Le osservazioni in entrambi gli RCF hanno mostrato che i membri del personale che lavorano
regolarmente con i residenti hanno familiarità con le esigenze e le preferenze dei residenti (risultato).
Inoltre, durante le interviste, i parenti hanno riconosciuto che il personale di entrambi gli RCF possedeva
molte conoscenze sui residenti (risultato).

Spiegazione del meccanismo

Le politiche di RCF per incoraggiare la conoscenza dei residenti (contesto) potrebbero portare i membri del
personale a mostrare motivazione a conoscere le preferenze dei residenti e ad agire in base a questa
conoscenza (meccanismo). Per i residenti, ciò potrebbe significare che l'erogazione dell'assistenza è
personalizzata in base alle loro esigenze e preferenze (esito) e questa erogazione dell'assistenza centrata
sulla persona può facilitare le scelte autonome dei residenti.

Interazioni e assistenza informale

L'importanza dell'assistenza informale è riconosciuta nelle politiche di entrambe le RCF. I membri del
personale di entrambe le RCF migliorano l'offerta di assistenza informale, che contribuisce sia direttamente
che indirettamente a una maggiore fornitura di assistenza informale.

CMOC (B1): incoraggiare l'assistenza informale

Entrambi gli RCF hanno politiche per coinvolgere attivamente i caregiver informali. Nelle nostre analisi dei
documenti, abbiamo scoperto che RCF B indica esplicitamente i tipi di attività di assistenza in cui il
personale può coinvolgere i parenti per l'assistenza informale, come fare una passeggiata con i residenti.
RCF A sottolinea l'importanza di un referente fisso per i parenti. Questa persona di contatto è un membro
del personale e coinvolge attivamente i parenti in compiti di assistenza informale spiegando cosa ci si
aspetta da loro (contesto). Durante le nostre osservazioni, abbiamo visto alcuni casi in cui i parenti hanno
fornito assistenza informale. In RCF B, i parenti aiutavano con il bucato dei residenti o preparavano loro un
panino. In entrambi gli RCF, i parenti hanno portato i residenti a fare una giornata fuori o sono andati in
vacanza con loro (risultato).

Spiegazione del meccanismo

Le politiche di RCF per migliorare la fornitura di assistenza informale potrebbero portare i membri del
personale a spiegare perché è necessario l'aiuto del parente (contesto). Se i parenti capiscono perché il loro
aiuto è necessario (meccanismo), possono essere più disposti a svolgere tali compiti di assistenza informale
(risultato).

CMOC (B2): atteggiamento positivo del personale nei confronti dei caregiver informali

Entrambi gli RCF utilizzano metodi diversi per incoraggiare il personale ad avere un atteggiamento positivo
nei confronti dei caregiver informali. Entrambi gli RCF hanno politiche riguardanti un atteggiamento di
accoglienza (RCF B) o di ospitalità (RCF A) nei confronti dei caregiver informali. RCF B offre al personale un
corso sull'importanza dei caregiver informali (contesto). La Corte ha osservato che, sebbene i parenti siano
stati accolti dai membri del personale in entrambe le RCF, ai parenti della RCF A è stato offerto il caffè dal
personale, mentre nella RCF B il personale ha incoraggiato i parenti a preparare il caffè per se stessi e per il
loro parente residente per creare un ambiente familiare (risultato).

Durante le interviste, i parenti dei residenti di entrambe le RCF hanno dato un feedback positivo
sull'atteggiamento del personale nei loro confronti: "Ho molti conoscenti che vanno a trovare mia madre
quando non ci sono (...). Dico loro di chiedere al tutore del benessere una tazza di caffè (...). E il custode del
benessere porta due tazze di caffè con biscotti nella stanza di mia madre (...). L'atmosfera è davvero molto
calda e benvenuta (...)». (Intervista relativa RCF A)

Spiegazione del meccanismo

Se gli RCF incoraggiano il personale ad avere un atteggiamento positivo nei confronti dei caregiver informali
(contesto), ciò potrebbe portare il personale a mostrare un atteggiamento positivo nei confronti dei
parenti. Quando i parenti si sentono accolti nelle RCF (meccanismo), si sentono liberi di svolgere attività per
i parenti (risultato), il che può comportare un aumento delle attività di assistenza informale.

Ambiente fisico e autonomia

Sebbene RCF A offrisse una gamma più ampia di utilizzo della tecnologia, la maggior parte era disponibile
solo a pagamento e la maggior parte dei residenti di RCF A non utilizzava quindi questa tecnologia. Non
abbiamo quindi potuto osservare l'uso di questa tecnologia e la differenza tra RCF A e B rispetto alla
tecnologia utilizzata era molto piccola. Abbiamo identificato due meccanismi legati all'ambiente fisico che
hanno contribuito direttamente a migliorare l'autonomia dei residenti: la progettazione dell'ambiente fisico
e le stanze private.

CMOC (C1): la progettazione dell'ambiente fisico consente la libertà di movimento

Entrambi gli RCF hanno politiche che prevedono la libertà di camminare nei locali. In entrambi gli RCF, la
maggior parte delle porte sono aperte. Tuttavia, la porta d'ingresso dell'RCF B è chiusa a chiave per i
residenti perché l'RCF B è un reparto chiuso. In RCF A, la porta d'ingresso non era chiusa a chiave perché
non è un reparto di cura chiuso, anche se i membri del personale sono stati avvisati quando i residenti sono
usciti dalla porta principale e hanno guidato i residenti nel reparto (contesto). Durante le nostre
osservazioni, non abbiamo visto alcun segno di agitazione per quanto riguarda la libertà di movimento tra i
residenti di entrambi i RCF. I residenti di RCF A hanno la possibilità di indossare un orologio GPS che rileva i
loro movimenti. Abbiamo osservato che l'ambiente fisico ha migliorato l'autonomia dei residenti all'interno
del reparto perché ha permesso ai residenti di muoversi liberamente. Ad esempio, un residente di RCF A è
stato in grado di visitare un altro residente che sedeva in un altro soggiorno e hanno preso una tazza di
caffè insieme. Una residente di RCF B è stata in grado di prendere l'ascensore al piano di sotto e usare una
bilancia perché voleva conoscere il suo peso. Nelle interviste, nessuno dei membri della famiglia ha
segnalato problemi per quanto riguarda le restrizioni alla libertà di movimento. Durante le interviste con il
personale che lavora in RCF B, hanno riferito che una maggiore libertà di movimento richiede una buona
comunicazione tra il personale per quanto riguarda l'ubicazione dei residenti. Un membro dello staff di RCF
A ha spiegato che sono addestrati ad avvicinarsi ai residenti in modo rispettoso e amichevole quando
escono dall'unità di cura per guidare il residente verso l'unità. Ci sono le differenze tra RCF A (reparto
aperto) e B (porta d'ingresso chiusa a chiave) sulla carta in termini di libertà di movimento, ma a causa delle
azioni dei membri dello staff di RCF A, non sono state riscontrate differenze di autonomia e non ci sono
state grandi differenze su dove e quando i residenti hanno scelto di trasferirsi all'interno dei reparti (esito).

Spiegazione del meccanismo

Nelle RCF che offrono ai residenti libertà di movimento attraverso una combinazione di porte aperte,
opzioni di monitoraggio e una buona comunicazione tra residenti e personale (contesto), i residenti sono in
grado di andare dove vogliono all'interno della RCF (meccanismo), il che facilita l'autonomia dei residenti di
scegliere dove e quando vogliono trasferirsi (risultato).

CMOC (C2): stanze private

Entrambi gli RCF hanno politiche sul rispetto della privacy dei residenti. In entrambi gli RCF, i residenti
hanno una chiave speciale o una chiave magnetica per entrare nella loro stanza privata. Ai membri del
personale di entrambe le RCF viene chiesto di rispettare la privacy dei residenti bussando alla porta o
suonando il campanello e aspettando la conferma prima di entrare (contesto). Durante le osservazioni,
abbiamo visto che i residenti in entrambi gli RCF trascorrevano un po' di tempo nella propria stanza
(risultato). In RCF B, un residente si è unito ad altri residenti per i pasti nel soggiorno condiviso solo su invito
del personale. Preferiva stare nella sua stanza e fare cruciverba. In RCF A, abbiamo osservato una residente
che trascorreva i pomeriggi nel soggiorno condiviso e le serate nella sua stanza a ricamare cuscini.

Spiegazione del meccanismo

Le politiche di RCF sul rispetto della privacy dei residenti portano i residenti ad avere la propria chiave per le
loro stanze private e il personale deve bussare o suonare il campanello prima di entrare nella stanza:
nessun'altra persona può entrare nella stanza privata (contesto). Ciò potrebbe portare i residenti a
sperimentare la privacy (meccanismo) e facilitare le scelte autonome dei residenti (risultato).

Ambiente fisico e assistenza informale

Abbiamo identificato un meccanismo correlato all'ambiente fisico che contribuisce direttamente alla
fornitura di assistenza informale.

CMOC (D1): consentire l'accesso ai parenti

Entrambi gli RCF hanno facilitato l'ingresso dei parenti dei residenti fornendo loro una chiave per entrare
nell'unità di cura (RCF A è stata chiusa dall'esterno per evitare visite indesiderate) e nell'appartamento dei
loro parenti (contesto). Le nostre osservazioni hanno mostrato che i parenti visitavano regolarmente i
residenti e talvolta portavano anche biancheria pulita o cibo. Ciò ha indicato che la concessione dell'accesso
ai parenti incoraggia i parenti (come caregiver informali) a svolgere compiti di assistenza (risultato), anche
se ciò potrebbe essere visto come una minaccia alla privacy che è stata concessa ai residenti. L'RCF cerca,
tuttavia, di replicare la situazione domestica del residente, in cui il familiare spesso ha anche la chiave
dell'abitazione del residente.

Spiegazione del meccanismo

Gli RCF che forniscono ai parenti l'accesso all'unità di cura e all'appartamento dei residenti (contesto)
portano i parenti a essere in grado di visitare facilmente i residenti (meccanismo), il che potrebbe portare a
coinvolgere i parenti come caregiver informali in compiti di cura, come fare il bucato o portare cibo
(risultato).

Uso della tecnologia e autonomia

All'interno di entrambi gli RCF, abbiamo identificato un meccanismo in cui l'uso della tecnologia potrebbe
indirettamente portare a una maggiore autonomia per i residenti, migliorando la conoscenza del residente.

CMOC (E1): migliorare la conoscenza del residente

Nei documenti RCF è stato menzionato l'uso di dispositivi digitali e di dossier digitali (contesto). Durante lo
svolgimento di questo studio, abbiamo osservato l'uso di tablet da parte del personale per rivedere e
aggiornare le cartelle cliniche dei residenti e i piani di assistenza in entrambi gli RCF. Nelle interviste, i
caregiver formali di RCF A hanno dichiarato che l'uso dei tablet rende facilmente accessibili le informazioni
personali del residente, anche per il (nuovo) personale (risultato).

Spiegazione del meccanismo

L'uso di tablet negli RCF (contesto) consente al personale di accedere facilmente alle informazioni
(personali) dei residenti (meccanismo), il che consente al personale di fornire un'assistenza personalizzata
in base alle esigenze e alle preferenze dei residenti (risultato). Questo può facilitare le scelte autonome dei
residenti.

Uso della tecnologia e assistenza informale

All'interno di entrambi gli RCF, abbiamo identificato un meccanismo che spiegava come l'uso della
tecnologia potesse portare direttamente a una maggiore fornitura di assistenza informale.

CMOC (F1): migliorare il contatto tra caregiver e parenti

Il personale di entrambe le RCF ha utilizzato un programma informatico per riferire sullo stato dei residenti.
Anche i parenti dei residenti presso RCF A potevano rispondere o porre domande utilizzando questo
sistema (contesto). Alcuni membri dello staff hanno utilizzato il sistema per chiedere ai parenti se potevano
dare una mano con un'attività (risultato). Un parente ha dichiarato durante un'intervista: [mostrando il
programma del computer all'intervistatore] "Guarda, ecco un messaggio dal team di assistenza di mio
padre: Stiamo facendo piani per Natale. Siete invitati a unirvi a noi per un caffè il giorno di Natale alle 11 del
mattino. Puoi iscriverti (...)». (Intervista relativa RCF A)

Spiegazione del meccanismo

L'uso di un sistema informatico di comunicazione bidirezionale per il personale e i parenti (contesto) facilita
la comunicazione tra di loro, il che può migliorare la capacità del personale di coinvolgere i parenti nei
compiti di assistenza (meccanismo), con la possibilità di fornire un'assistenza più informale (risultato).

Discussione e implicazioni

Abbiamo condotto uno studio di casi multipli per esplorare come le interazioni tra residenti, membri del
personale e caregiver informali; l'ambiente fisico; e l'uso della tecnologia all'interno delle RCF
contribuiscono all'autonomia dei residenti e migliorano l'offerta di assistenza informale. Le interazioni tra i
residenti, i membri del personale e i caregiver informali sono risultate essere le più importanti sia per
migliorare l'autonomia decisionale ed esecutiva dei residenti con demenza che per migliorare la fornitura di
assistenza informale. Un esempio dell'effetto dell'interazione tra il personale e i residenti sull'autonomia
esecutiva dei residenti è stato trovato nel modo in cui sono stati serviti cibi e bevande. RCF A ha
deliberatamente scelto il "servizio" al di sopra dell'autonomia per i suoi residenti, il che significa che caffè e
tè sono stati serviti loro e la cena è stata servita in stile ristorante. In RCF B, invece, i residenti partecipano il
più possibile; I residenti sono stati, quando possibile, supportati nella preparazione del proprio caffè o tè, e
il cibo è stato servito con piatti e ciotole come di consueto a casa. I residenti di RCF B sono stati incoraggiati
a servirsi da soli o almeno a provare a mangiare e bere da soli. Ciò può promuovere l'indipendenza dei
residenti, che a sua volta può promuovere la loro autonomia decisionale ed esecutiva, nonostante le
menomazioni cognitive o fisiche.

L'importanza del triangolo tra residenti, membri del personale e caregiver informali nella cura degli anziani
è stata ampiamente riconosciuta (de Rooij et al., 2012; Mackie et al., 2019; Stanbridge et al., 2013). Quando
i membri del personale si avvicinano ai residenti in modo rispettoso, conoscono i residenti e incoraggiano
un comportamento autonomo, questo porta a una maggiore autonomia per i residenti. Questo approccio
olistico di vedere la persona invece di un paziente è riconosciuto anche in altre aree di cura. Issel (2019) ha
notato che le organizzazioni sanitarie che supportano i membri del personale nel vedere il paziente nella
sua interezza avranno probabilmente risultati migliori per il paziente. Abbiamo anche scoperto che l'utilizzo
di questo approccio olistico di vedere la persona nella sua interezza, compreso il contesto e la storia, si
applica anche al miglioramento della fornitura di assistenza informale. I membri del personale che
riconoscono l'importanza dell'assistenza informale per i residenti e che incoraggiano attivamente i parenti a
svolgere l'assistenza informale potrebbero migliorare l'offerta di assistenza informale. Questo risultato è in
linea con un altro studio (Wittenberg et al., 2018) che ha rilevato che il personale che riconosce il ruolo e
l'esperienza dei caregiver informali è essenziale per facilitare una buona collaborazione.

I nostri risultati indicano che, anche se meno evidenti, l'ambiente fisico e la tecnologia possono facilitare le
interazioni tra i residenti e i caregiver formali e informali e di conseguenza contribuire all'autonomia
decisionale dei residenti e alla fornitura di assistenza informale. L'utilizzo di un dispositivo elettronico per
registrare i dati medici, nonché le informazioni personali sui residenti, rende più facile per i caregiver
formali fornire un'assistenza in linea con le preferenze e i desideri dei residenti, il che può contribuire
all'autonomia decisionale delle persone con demenza. La facilità di accesso all'edificio per i parenti sembra
migliorare le visite, il che a sua volta può portare a una maggiore fornitura di assistenza informale. Altri
studi hanno anche scoperto che la tecnologia può rafforzare la conoscenza delle persone con demenza
(Thomassen & Farshchian, 2016; Webster & Hanson, 2014). Il miglioramento dell'uso della tecnologia di
comunicazione tra i membri del personale e i parenti sembra aumentare il coinvolgimento e la
collaborazione dei parenti. Altri studi hanno anche scoperto che la tecnologia può essere utilizzata per
educare e comunicare con i parenti dei residenti che vivono in un RCF per migliorare sia la qualità
dell'assistenza che la qualità della vita (Magnusson et al., 2005; Rosen et al., 2003).

I nostri risultati sono in linea con la ricerca di Santana et al. (2018), che ha sviluppato un quadro per una
guida pratica sull'implementazione dell'assistenza centrata sulla persona. Questa tabella di marcia si
compone di tre fasi. Il primo passo avviene a livello strutturale/organizzativo e riguarda il contesto in cui
viene erogata l'assistenza. A questo livello, dovrebbe essere creata una cultura dell'assistenza centrata sulla
persona, sviluppando e co-progettando politiche e programmi educativi e sostenendo il personale affinché
si impegni a favore di un'assistenza incentrata sulla persona. La seconda fase si svolge a livello di processo e
comprende i domini associati all'interazione tra pazienti e operatori sanitari. Il terzo passo avviene a livello
di esiti e si raggiunge quando si può dimostrare il valore dell'implementazione del modello di cura centrato
sulla persona nella pratica quotidiana. Quando applichiamo la tabella di marcia ai nostri risultati, abbiamo
stabilito che quando gli RCF si sforzano di creare una cultura centrata sulla persona includendo determinate
aspettative sulle azioni dei membri del personale nei documenti (politici) (fase 1), ciò può comportare
determinate interazioni tra residenti, membri del personale e caregiver informali nella pratica quotidiana
(fase 2), che a loro volta possono migliorare i risultati incentrati sulla persona (fase 3). come una maggiore
autonomia tra i residenti affetti da demenza e una maggiore fornitura di assistenza informale.
Limiti e punti di forza

Questo studio ha alcune limitazioni. La gravità della demenza sperimentata dai residenti variava tra gli RCF.
In RCF B, quasi tutti i residenti soffrivano di demenza da moderata a grave, mentre in RCF A, diversi
residenti avevano demenza da lieve a moderata o nessun problema cognitivo. Ai fini di questa ricerca, sono
stati considerati solo i residenti con demenza da moderata a grave. Tuttavia, la differenza nella gravità della
demenza è stata evidente durante le nostre osservazioni. L'atmosfera all'RCF A era più vivace, e il personale
e i residenti con solo problemi somatici avevano conversazioni più ordinarie e tali residenti aiutavano con le
faccende domestiche o addirittura aiutavano altri residenti con problemi più gravi.

La raccolta dei dati ha avuto luogo solo in due RCF olandesi e abbiamo osservato un numero piuttosto
piccolo di residenti e RCF. La generalizzazione dei risultati può quindi essere limitata. RCF A è stata fondata
nel 2015 ed era quindi relativamente nuova quando abbiamo condotto il nostro studio nel 2017. Il periodo
intercorso tra l'avvio e la raccolta dei dati in RCF A è stato quindi breve e, di conseguenza, erano disponibili
pochi documenti programmatici, ad esempio. Avremmo preferito includere le opinioni dei residenti con
demenza stessi. A causa dell'obiettivo dello studio: come le persone con demenza che vivono in un RCF
sono stimolate dalle politiche dei RCF e dai comportamenti del personale a fare scelte autonome o a
eseguire azioni autonome, era importante osservare le interazioni tra i residenti e i membri del personale e
studiare se i membri del personale stavano fornendo assistenza secondo le politiche dei RCF e, in quanto
tale, ha stimolato i residenti a fare scelte autonome o a compiere azioni autonome. Le osservazioni sono
state anche un buon metodo di ricerca perché ci hanno permesso di vedere le reazioni dei residenti,
comprese le emozioni visibili. Il coinvolgimento dei membri del personale nel reclutamento dei partecipanti
può aver introdotto distorsioni di selezione. Sebbene ai residenti e al personale sia stato chiesto di
mantenere la loro solita routine, i potenziali pregiudizi dei partecipanti potrebbero aver influenzato il
risultato perché i partecipanti potrebbero essersi comportati in modo diverso sapendo di essere osservati.
Ciò avrebbe potuto portare a osservazioni più favorevoli all'autonomia in cui i residenti erano meglio
impegnati nel fare o eseguire le scelte. Purtroppo, a causa dei metodi utilizzati, non è stato possibile
valutare se gli stessi residenti abbiano sperimentato o meno un sostegno alla loro autonomia durante le
osservazioni.

Nonostante queste limitazioni, questa valutazione realista ha esplorato le teorie sviluppate a partire dalle
prove esistenti e le ha basate su siti di studio di casi con culture diverse per la cura della demenza. Più o
meno gli stessi meccanismi sono stati trovati in funzione in entrambi i siti di studio, il che ha fornito
informazioni sui diversi aspetti dell'assistenza centrata sulla persona nella pratica quotidiana. Ciò potrebbe
aumentare la trasferibilità e l'utilità dei risultati al di là del contesto locale, che potrebbero essere utilizzati
da altri RCF per attuare con successo un approccio di assistenza incentrato sulla persona, con particolare
attenzione al mantenimento dell'autonomia per i loro residenti e al miglioramento della fornitura di
assistenza informale.

Conclusione

Indagando la cultura e le politiche e osservando la pratica quotidiana di due diversi RCF, abbiamo fornito
informazioni su come gli RCF possono implementare con successo l'assistenza centrata sulla persona per
migliorare l'autonomia delle persone con demenza che vivono in RCF e migliorare la fornitura di assistenza
informale. Il comportamento, l'atteggiamento e l'interazione dei membri del personale con i residenti e i
caregiver informali sembravano incoraggiare l'autonomia delle persone con demenza che vivono in RCFS e
migliorare la fornitura di assistenza informale. L'ambiente fisico degli RCF e l'uso delle tecnologie sono
risultati meno rilevanti nello stimolare l'autonomia dei residenti e la fornitura di assistenza informale,
sebbene possano supportare i caregiver formali a fornire un'assistenza incentrata sulla persona nella
pratica quotidiana.
5. Rassegna narrativa: recenti progressi nella terapia con le bambole per il morbo di Alzheimer.
- Xiaoyan Cai, Lu Zhou, Peiying Han, Xiaolan Deng, Huanhuan Zhu, Zanna Zanna, Zhi Zhang
- Ann Palliat Med
- 2021
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33966426/

Astratto

Il morbo di Alzheimer (AD) è una grave malattia neurodegenerativa che ha un impatto sulla qualità della
vita dei pazienti anziani e impone un onere significativo alle famiglie e ai caregiver. L'aspettativa di vita
prolungata e il rapido aumento della popolazione mondiale hanno aumentato significativamente la
morbilità. Sebbene sia stato ampiamente riportato che l'aggregazione di amiloide-beta e neurofilamenti è il
cambiamento patologico più significativo. Attualmente, non esiste una terapia farmacologica efficace per
l'AD e i potenziali rischi della farmacoterapia rimangono preoccupanti. Questo articolo esamina la recente
ricerca sulla terapia della bambola (DT), una terapia non farmacologica ampiamente utilizzata sui pazienti
con AD, in particolare la sua efficacia clinica e le precauzioni nel trattamento dell'AD, con un tentativo di
alleviare ulteriormente i sintomi mentali e migliorare lo stato di salute dei pazienti con AD. Pertanto, i
trattamenti non farmacologici dell'AD sono diventati un'area di intenso interesse di ricerca negli ultimi anni.
La DT è una terapia centrata sulla persona che può migliorare sia lo stato mentale e cognitivo che la qualità
della vita nei pazienti con AD. Sebbene rimanga una controversia etica sul DT sui pazienti con AD, il suo
effetto positivo è stato dimostrato. Inoltre, è necessario un manuale di standard per stabilire il campo di
applicazione, il decorso temporale per il trattamento e ritirare il giocattolo dai pazienti.

Panoramica

Il morbo di Alzheimer (AD) è una malattia neurodegenerativa progressiva. È caratterizzata principalmente

da compromissione della memoria, ma è spesso accompagnata da sintomi come compromissione del
linguaggio, instabilità emotiva e diminuzione della mobilità. Secondo le statistiche pubblicate da
Alzheimer's Disease International (ADI) nel 2018 (1), 50 milioni di persone convivono con la demenza a
livello globale, con l'AD che contribuisce a circa il 60-70% di questi casi (2-5). Senza un trattamento efficace
e misure di risposta, si prevede che il numero di persone affette da demenza aumenterà a 82 milioni nel
2030 e a 152 milioni nel 2050. Attualmente non esistono trattamenti efficaci in grado di arrestare o
invertire l'AD, e l'efficacia e gli effetti avversi dei trattamenti farmacologici rimangono insoddisfacenti
(3,6,7). Alcune terapie non farmacologiche, come la terapia della reminiscenza, la musicoterapia,
l'aromaterapia e la terapia delle bambole (DT), hanno dimostrato di essere efficaci nell'alleviare o
migliorare temporaneamente i sintomi e migliorare la qualità della vita. Tra questi, il DT è stato
ampiamente studiato per la sua semplicità ed economicità (8-11). In questa sede, passiamo in rassegna gli
studi relativi al trattamento dell'AD con DT, con il tentativo di comprendere meglio l'efficacia e le
applicazioni cliniche di questa terapia non farmacologica.

Presentiamo il seguente articolo in conformità con la lista di controllo per la segnalazione della Narrative
Review (disponibile all'http://dx.doi.org/10.21037/apm-21-853).

Definizione

Non esiste una definizione uniforme di DT. Secondo Pezzati et al. (10,12,13), la DT è un intervento non
farmacologico volto a ridurre i disturbi comportamentali e psicologici nei pazienti istituzionalizzati con
demenza. È efficace nel promuovere e mantenere la dimensione affettivo-relazionale del caregiving
dell'attaccamento e la dimensione attenta dell'esplorazione nei pazienti con demenza in stadio avanzato,
promuovendo così miglioramenti clinicamente significativi nella capacità di relazionarsi con il mondo
circostante. Questa terapia è stata adottata e applicata nelle strutture di assistenza a lungo termine come
strumento di cura per affrontare i problemi cognitivi, comportamentali e fisici delle persone affette da
demenza (9,14).

Razionale teorico

Il razionale teorico della DT si basa sul concetto di attaccamento teorizzato da Bowlby nel 1980, con
meccanismi di autoprotezione che funzionano come base biologica. Mentre la maggior parte dei primi studi
sulla teoria dell'attaccamento si sono concentrati sui bambini, nel 1987, Hazan et al. (15) hanno esplorato la
possibilità che l'amore romantico negli adulti sia un processo di attaccamento. Come parte importante di
uno sviluppo sano, l'attaccamento contribuisce alla capacità degli esseri umani di sopravvivere e adattarsi
meglio al loro ambiente e alla società. Le persone hanno bisogno di attaccamento e hanno la tendenza a
cercare e mantenere la vicinanza a una persona specifica quando sono sotto stress. Miesen (16) ha
proposto l'uso della teoria dell'attaccamento come chiave per il comportamento dei pazienti con demenza
e descrive l'esperienza di una persona con demenza come "una battaglia contro l'impotenza, lo
sconvolgimento dell'esistenza quotidiana e il collasso emotivo, simile alla reazione di base di chiunque dopo
un trauma di qualsiasi natura o impatto". Pertanto, per i pazienti con AD, l'attaccamento è spesso
considerato un bisogno psicologico essenziale a causa della compromissione fisica e psicologica causata
dalla malattia (17).

Classificazione

Le bambole utilizzate per i pazienti affetti da AD includono sia bambole dell'empatia che bambole
anatomicamente corrette. Le bambole dell'empatia sono in genere giocattoli ordinari e le bambole
anatomicamente corrette sono più realistiche. Nessuno studio ha confrontato l'efficacia clinica di questi
due tipi di bambole.

Valori clinici di DT per l'AD

Migliorare la funzione cognitiva e la memoria

Il sintomo principale dell'AD è la progressiva compromissione del linguaggio e della funzione cognitiva, e il
DT aiuta a migliorare le funzioni cognitive (come la memoria e il linguaggio). Cai et al. hanno condotto uno
studio controllato su 186 pazienti con AD e hanno scoperto che 93 pazienti nel gruppo DT hanno mostrato
un significativo miglioramento del linguaggio, del giudizio sul luogo, della memoria, del movimento e della
funzione cognitiva rispetto a 93 pazienti nel gruppo di controllo (trattati con terapia convenzionale). Balzotti
et al. (11) hanno applicato la DT in 10 pazienti con AD e il gruppo DT ha mostrato miglioramenti significativi
nell'agitazione, nell'irritabilità e in altri sintomi psicologici rispetto ai controlli; L'interazione e la familiarità
dei pazienti con le bambole ha facilitato la formazione di relazioni di comunicazione e attaccamento, ha
ridotto i disturbi comportamentali ed emotivi, ha ritardato in una certa misura la progressione della
malattia e ha migliorato la funzione cognitiva dei pazienti.

Ridurre i comportamenti non sicuri e l'uso di droghe psicotrope

Diversi studi hanno dimostrato che il DT può ridurre l'uso di farmaci antipsicotici e diminuire i
comportamenti non sicuri nei pazienti con AD. Juh et al. (18) hanno condotto uno studio controllato su
pazienti con 72AD: 22 pazienti nel gruppo di controllo hanno ricevuto un trattamento convenzionale e 52
pazienti nel gruppo DT hanno ricevuto DT più trattamento convenzionale. I risultati hanno mostrato che il
punteggio della Agitated Behavior Scale (ABS) era significativamente più basso nel gruppo DT rispetto al
gruppo di controllo, indicando che il DT era utile nell'alleviare il comportamento agitato dei pazienti con
AD. Nel frattempo, Green et al. (8,10) hanno scoperto che il DT era associato a un minor uso di aloperidoli e
a un minor numero di comportamenti maniacali e agitati.

Migliorare l'umore e il benessere mentale

La maggior parte dei pazienti con AD ha una varietà di sintomi legati all'umore, tra cui ansia, depressione,
disturbo di panico e mania. Burke et al. (19) hanno riportato un aumento dell'incidenza di depressione fino
al 69% in 712 pazienti con AD. I pazienti con AD hanno maggiori probabilità di sviluppare solitudine,
disperazione, depressione e altre emozioni negative a causa dell'isolamento sociale a lungo termine e la DT
può soddisfare i loro bisogni emotivi (ad esempio, attaccamento e rispetto), alleviare le loro emozioni
negative e migliorare la loro sensazione di benessere. In uno studio condotto da Moyle et al. (14),
l'intervento di 3 settimane con DT ha fornito alle persone anziane che vivono con demenza sia divertimento
che conforto/calma emotiva.

Migliorare la qualità della vita e lo stato di salute

I pazienti con AD avanzato non possono più vivere in modo indipendente e richiedono cure a lungo
termine, il che ha un impatto sull'intera famiglia, sulla società e sul sistema sanitario. McCready et al. (9)
hanno condotto uno studio controllato su 87 pazienti con AD e hanno scoperto che ogni dimensione della
qualità della vita è migliorata in 42 pazienti nel gruppo DT rispetto ai 45 pazienti nel gruppo di controllo
(trattati con terapia convenzionale). Mitchell et al. (20) hanno osservato che i pazienti con AD che hanno
ricevuto DT avevano un aumento dell'assunzione dietetica e una maggiore consapevolezza del cibo, mentre
Green et al. (8) hanno concluso che il DT era utile nel migliorare la qualità del sonno e la cooperazione dei
pazienti.

Precauzioni per DT

È necessario ottenere un'approvazione dal comitato etico medico di un ospedale prima dell'uso di DT in un
paziente con AD. Prima dell'uso delle bambole, i partecipanti e le loro famiglie devono essere informati
dello scopo del trattamento oralmente o per iscritto e deve essere firmato un modulo di consenso
informato scritto. Le bambole appropriate dovrebbero essere selezionate e vestite con vestiti per bambini.
La proprietà di una bambola specifica non deve essere confusa quando 2 o più pazienti con AD ricevono DT
contemporaneamente.

La DT deve essere sospesa immediatamente se il paziente mostra dolore o disagio. L'atteggiamento del
paziente deve essere attentamente monitorato durante l'introduzione di una bambola. Se il paziente
esprime chiaramente il suo rifiuto, la bambola deve essere rimossa di conseguenza. Comportamenti come
avvicinarsi attivamente alla bambola, abbracciare/baciare la bambola e parlare con la bambola sono
considerati l'accettazione della bambola da parte del paziente. In generale, la bambola non deve essere
rimossa direttamente dal paziente. Tuttavia, quando il paziente è troppo stanco, il medico dovrebbe
rimuovere temporaneamente la bambola in un modo che sia accettabile per il paziente (2,12).

Sommario

La malattia di Alzheimer è una malattia irreversibile e progressiva. La progressione dell'AD è associata a una
varietà di problemi fisici e mentali, come il declino cognitivo, il disturbo del linguaggio, l'instabilità emotiva
e l'incapacità di prendersi cura di sé, imponendo oneri e sfide considerevoli alla società, alle famiglie e al
sistema sanitario (1). Come trattamento non farmacologico emergente e sicuro, DT offre un'opzione di
trattamento semplice ed economica per l'AD. Può migliorare efficacemente la funzione cognitiva e la
memoria dei pazienti con AD, ridurre il comportamento agitato, migliorare l'umore e migliorare la qualità
della vita (8). Tuttavia, l'efficacia clinica della DT non è stata ancora adeguatamente studiata in studi di alta
qualità e ci sono alcune controversie etiche nell'implementazione della DT. Pertanto, se la DT può essere
ampiamente applicata per il trattamento dell'AD in ambito clinico deve essere ulteriormente esplorata
(9,16,20-22). In sintesi, il DT è un intervento fattibile ed efficace per l'AD, con pochi effetti avversi.

6. Effetto della terapia con le bambole nei sintomi comportamentali e psicologici della demenza: una
revisione sistematica.
- Angela Martín-García, Ana-Isabel Corregidor-Sánchez, Virginia Fernández-Moreno, Vanesa
Alcántara-Porcuna, Juan-José Criado-Álvarez
- Sanità (Basilea)
- 2022
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35326899/
Astratto
(1) Background: I sintomi comportamentali e psicologici della demenza (BPSD) sono una minaccia
per le persone con demenza e i loro caregiver. La terapia della bambola è una terapia non
farmacologica centrata sulla persona per promuovere l'attaccamento, la compagnia e l'utilità
con l'obiettivo di ridurre al minimo i comportamenti problematici. Tuttavia, i risultati non sono
chiari. (2) Obiettivo: Conoscere l'efficacia della terapia con bambole nel ridurre i sintomi
comportamentali e psicologici delle persone con demenza in una fase moderata-grave. (3)
Metodologia: la revisione sistematica è stata effettuata secondo i criteri stabiliti dalla
dichiarazione PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).
Le ricerche sono state condotte in otto database: Cochrane, PubMed, Web of Science, Cinahl,
Embase, Lilacs, PeDro e Scopus prima di ottobre 2021. Gli studi sono stati selezionati quando
hanno raggiunto la maggioranza semplice degli standard consolidati di segnalazione degli studi
(CONSORT). Il rischio di bias è stato valutato con il Cochrane Collaboration Risk of Bias Tool. Il
protocollo di revisione è stato registrato in Inplasy:1539. (4) Risultati: la strategia di ricerca
iniziale ha mostrato 226 studi pertinenti, 7 dei quali soddisfacevano i criteri di ammissibilità.
Negli studi inclusi, è stato arruolato un numero totale di 295 partecipanti (79% donne) con
un'età media di 85 anni. È stata riscontrata una riduzione dei comportamenti di sfida e
aggressività, i partecipanti erano meno ruvidi e irritabili e anche le loro capacità comunicative e
lo stato emotivo erano migliorati. (5) Conclusione: I nostri risultati suggeriscono che la terapia
con le bambole migliora lo stato emotivo delle persone con demenza, diminuisce i
comportamenti dirompenti e promuove la comunicazione. Tuttavia, sono necessari studi
randomizzati con una dimensione del campione più ampia e un maggiore rigore metodologico,
nonché protocolli di follow-up per riaffermare questi risultati.
Introduzione
La demenza è una delle sindromi più comuni in età avanzata con un'evoluzione che segue un
andamento esponenziale; Si stima che entro il 2030 ci saranno 82 milioni di persone nel mondo
a cui sarà diagnosticata la demenza [1].
La malattia di Alzheimer (AD) è una malattia neurodegenerativa di eziologia sconosciuta
caratterizzata da un progressivo deterioramento della memoria e della funzione cognitiva e
rappresenta tra il 60 e l'80% dei casi di demenza [2]. Nella fase iniziale si manifesta come
disorientamento temporospaziale e tendenza all'oblio frequente, nella fase intermedia il
disorientamento e le alterazioni della memoria si intensificano e provocano difficoltà nella
comunicazione e la necessità di aiuto per svolgere le attività della vita quotidiana. La terza fase
è caratterizzata da ostacoli nell'orientamento, nel camminare, nel comunicare o nel riconoscere
i familiari stretti.
Il decorso dell'AD può essere influenzato anche dalla comparsa di sintomi psicologici e cognitivi
della demenza (SPCD). Nel 90% dei casi di AD, di solito compaiono sintomi come agitazione,
psicosi, apatia, disturbi del sonno, cambiamenti dell'appetito, euforia, irritabilità,
comportamento motorio aberrante, depressione e ansia [3]. L'aggressività, l'agitazione, il
delirio e il vagabondaggio irregolare sono stati identificati come una delle ragioni principali del
sovraccarico di caregiver informali [4,5]. L'impatto del BPSD è così intenso e travolgente che
provoca un elevato esaurimento, stress, ansia e depressione nel paziente, così come nella
famiglia e nei caregiver, innescando l'istituzionalizzazione nella maggior parte dei casi. Tra i
caregiver professionisti, diversi studi hanno scoperto che l'SCPD, come l'agitazione, il
vagabondaggio irregolare e gli episodi aggressivi, può causare sentimenti negativi e disagio [6],
causando un'esperienza dolorosa [7,8] e riducendo la loro motivazione al lavoro [9].
Lo sviluppo di programmi di interventi non farmacologici come la terapia della reminiscenza, la
musicoterapia, la terapia con gli animali o la terapia di stimolazione sensoriale sembra
migliorare il benessere emotivo delle persone con demenza avanzata. Il comune denominatore
di queste tecniche si basa sul raggiungimento di emozioni positive attraverso ricordi piacevoli,
musica o contatto con animali domestici che riducono al minimo gli stati di ansia o angoscia,
diminuendo il rischio di BPSD.
La terapia della bambola (DT) è una tecnica non farmacologica con l'obiettivo di promuovere
l'attaccamento, la compagnia e l'utilità nelle persone con demenza per aumentare il loro
benessere e ridurre al minimo la comparsa di comportamenti impegnativi [10,11]. Si basa sulla
combinazione di tre teorie: la Teoria dell'Attaccamento, la Teoria dell'Oggetto Transizionale e la
Teoria Centrata sulla Persona. La teoria dell'attaccamento [12] postula la necessità per un
essere umano di stabilire legami affettivi quando si trova di fronte a situazioni sconosciute,
paura o pericolo. In questo modo, le persone con demenza di solito hanno comportamenti
legati all'attaccamento e ai fenomeni di fissaggio con i loro genitori, cercandoli costantemente.
DT offre la possibilità di stabilire il legame affettivo necessario in situazioni di stress,
abbassando così l'agitazione.
La Teoria dell'Oggetto Transizionale [13] si basa sulle proprietà calmanti che alcuni oggetti
possono avere per alleviare e diminuire l'angoscia. Sono stati definiti due tipi di oggetti: gli
oggetti di transizione (conosciuti dal soggetto) [13] e gli oggetti precursori (sconosciuti dal
soggetto) [14]. Nel caso di persone affette da demenza, la bambola potrebbe essere un oggetto
precursore introdotto nel loro ambiente dal caregiver per dare conforto e alleviare e diminuire
l'angoscia generata dal SCPD [15,16].
La Teoria Centrata sulla Persona è stata sviluppata da Carl Rogers nel 1961 [17] e pone
l'individuo al centro della cura, essendo supportato e formato per essere in grado di collaborare
con il processo decisionale. Unendo questo approccio agli allenamenti personali positivi
sviluppati da Kitwood [18], DT può offrire la possibilità di sviluppare interazioni di gioco,
facilitazione e validazione, convertendo le interazioni con la bambola in un'attività positiva e un
modo per connettersi con gli altri.
Le bambole sono progettate per ricreare la sensazione di toccare, fissare, vestire e tenere in
braccio un bambino e possono portare ai giorni nostri ruoli più anziani legati alla maternità e
generare sentimenti di utilità e significato che possono sostituire i comportamenti impegnativi
con comportamenti di cura nei confronti della bambola. In questo modo, l'uso di bambole
dall'aspetto infantile (bambole appena nate, rinate o bambole dell'empatia) ha generato un
maggiore impegno da parte dei pazienti rispetto all'uso di bambole di peluche e di altro tipo
[19]. Diversi autori hanno riscontrato benefici nell'uso della DT, osservando una diminuzione
dei comportamenti negativi come l'agitazione, l'aggressività o il vagabondaggio irregolare
nonché un aumento della comunicazione con l'ambiente e dell'indipendenza nella vita
quotidiana [10,11,20]. Revisioni sistematiche a questo proposito concludono che il DT ha effetti
positivi sulla persona con demenza fintanto che migliora la comunicazione con l'ambiente,
allevia il SCPD e migliora la qualità della vita [21,22,23]. Mitchell [24,25] ha scoperto un
aumento dei livelli di impegno, comunicazione e riduzione degli episodi di angoscia, oltre al
potenziale del DT per migliorare l'indipendenza nella vita quotidiana. Ng [22] ha concluso che le
persone con demenza potrebbero interagire in un modo migliore con il loro ambiente dopo
aver ottenuto benefici dal DT. Nonostante questi risultati positivi sull'effetto del DT, gli autori
avvertono della scarsità di studi empirici e della necessità di un'indagine futura che includa
studi clinici metodologicamente corretti. L'obiettivo di questa revisione sistematica è duplice. In
primo luogo, verranno esaminate le migliori evidenze disponibili sul DT, includendo solo gli
studi clinici che soddisfano la maggior parte dei criteri CONSORT (Consolidated Standards of
Reporting Trials). In secondo luogo, verranno estratte le informazioni rilevanti per la
progettazione dei protocolli di trattamento e di indagine per consentire la definizione di
parametri chiari e facilitare la progettazione di studi futuri sulla DT.
2. Materiali e metodi
La dichiarazione PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
Analyses) è stata utilizzata per riportare questa revisione. Il protocollo è stato registrato in
INPLASY:1539.
2.1. Ricerca bibliografica e criteri di inclusione
Le ricerche sono state condotte in otto database: Cochrane, PubMed, Web of Science, Cinahl,
Embase, Lilacs, PeDro e Scopus prima di ottobre 2021. Non sono stati stabiliti limiti di data,
lingua o disegno di studio al fine di aumentare il numero di registri ottenuti. La strategia di
ricerca è stata realizzata secondo la metodologia PICO (Patient, Intervention, Comparation,
Outcome) con l'ausilio di un esperto di risorse bibliografiche. La strategia di ricerca utilizzata è
stata: TITLE-ABS-KEY (("bambola realistica" O "bambola" O "terapia con bambole" O "terapia
con bambole" O "intervento di terapia con bambole" O "bambola" O "bambola dell'empatia") E
("Malattia di Alzheimer" O "Demenza" O "Alzheimer" O "Alzheimer" O "demenza di Alzheimer"
O "malati di demenza" O "residente in una casa di cura" O "assistenza a lungo termine" O
"declino cognitivo" O "deterioramento cognitivo")). Gli autori sono stati contattati per
recuperare i dati non riportati.
I criteri di inclusione erano: (1) diagnosi di demenza secondo il DSM-V; (2) persone di età
superiore ai 65 anni; (3) intervento con DT; (4) sperimentazioni cliniche; e (5) la maggioranza
semplice della lista di controllo CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)
(Appendice A). È stato accettato l'uso di diversi tipi di bambole come bambole dell'empatia,
neonate o rinate. I criteri di esclusione erano: (1) partecipanti con gravi disturbi sensoriali che
potrebbero non essere conteggiati a causa di una capacità minima di comunicare o coloro che
hanno usato bambole prima dell'inizio dello studio; (2) studi che hanno utilizzato bambole che
non avevano un aspetto realistico o erano bambole di peluche (la maggior parte degli studi
precedenti sottolinea l'importanza che l'aspetto della bambola assomigli davvero a un bambino
vero).
2.2. Revisione, selezione ed estrazione dei dati
Due revisori indipendenti (AMG e AICS) hanno esaminato i titoli, gli abstract e i testi completi. I
duplicati sono stati identificati ed esclusi. Un terzo revisore (VAP) ha gestito i disaccordi. Per la
gestione e la selezione dei record è stato utilizzato il software Covidence [26]. Il modulo di
estrazione dei dati si basava sulle raccomandazioni della Cochrane Library [27] e includeva
informazioni sullo studio (tipo di studio, obiettivi, disegno, misure di risultato e risultati), i
partecipanti (età, sesso, tipo di alloggio e criteri di inclusione ed esclusione), i diversi tipi di
intervento e confronti (numero di sessioni, durata di ogni sessione, tipo di bambola, e il
personale coinvolto).
2.3. Valutazione del rischio di bias in studi individuali
Due revisori indipendenti (JJCA e VFM) si sono occupati della valutazione del rischio di bias di
ciascun articolo utilizzando gli elementi dello strumento Review Manager (RevMan) (Review
Manager (RevMan) [Programma per computer]. Versione 5.4, The Cochrane Collaboration,
2020): sequenza di randomizzazione, occultamento dell'allocazione, accecamento dei
partecipanti, accecamento della valutazione, bias di attrito e bias informativo. Il rischio di bias
di ciascuno di questi item è stato determinato dalle seguenti premesse:
-Basso rischio di bias: articoli in cui ogni item ha ottenuto un basso rischio di bias.
-Rischio poco chiaro di bias: quegli studi in cui uno o più item avevano un rischio poco chiaro di
bias.
-Alto rischio di bias: studi in cui uno o più item avevano un alto rischio di bias.
3. Risultati
La strategia di ricerca ha riportato 226 record. Una volta rimossi i duplicati, 180 studi sono stati
vagliati per titolo e abstract in base ai criteri di ammissibilità. In totale sono stati individuati 35
articoli per la lettura integrale, di cui 28 sono stati esclusi. Infine, sono stati ottenuti sette
articoli per la presente revisione sistematica. Il diagramma di flusso PRISMA che sintetizza i
processi di selezione dello studio e i motivi della cancellazione è mostrato nella Figura 1.
3.1. Caratteristiche degli studi e partecipanti inclusi
Gli articoli sono stati pubblicati tra il 2006 e il 2020. L'obiettivo principale della maggior parte
degli articoli è stato quello di conoscere l'efficacia e i benefici della terapia con bambole nella
sintomatologia neuropsichiatrica degli anziani con demenza grave. Tre dei sette studi erano
studi clinici randomizzati [28,29,30], uno uno studio clinico non randomizzato [31], un altro uno
studio esplorativo [32], uno studio pilota [33] e l'ultimo, uno studio prima e dopo [20]. Le
caratteristiche di ciascuno studio sono descritte nella Tabella 1.
Gli studi inclusi hanno valutato l'aspetto dell'SPCD attraverso diversi test, principalmente il
Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q), l'Observed Emotions Rating Scale (OERS) e
l'Eating Behavior Scale (EBS). Anche la qualità della vita nella demenza in fase avanzata
(QUALID) è stata utilizzata per valutare la qualità della vita.
3.2. Rischio di distorsione dei singoli studi
Il rischio di bias per ogni studio è riassunto nella Figura 2 e nella Figura 3. La maggior parte degli
studi inclusi ha completato i risultati con gruppi simili all'inizio e alla fine del trattamento,
sebbene questa informazione non fosse chiara in tre degli studi [28,32,33]. Quattro studi hanno
mostrato un basso rischio di bias nella sequenza di randomizzazione e nell'occultamento
dell'allocazione. Nessuno studio è riuscito a rendere ciechi i partecipanti a causa delle
caratteristiche dell'intervento, e in quattro degli studi la valutazione dei risultati non è stata
nemmeno in cieco. Il rapporto dei dati era chiaro solo in uno studio [29].
3.3. Intervento con la terapia della bambola
Ogni studio ha utilizzato una bambola dall'aspetto realistico con la quale la persona affetta da
demenza poteva interagire liberamente. La durata delle sessioni dipendeva principalmente da
due fattori: per quanto tempo il partecipante si impegnava nell'intervento e per quanto tempo
era sveglio. La figura 4 mostra lo sviluppo di un protocollo di intervento basato sulle
informazioni estratte dagli studi inclusi. Questo protocollo è strutturato in sei fasi: partendo da
una valutazione del background dell'individuo (fase 1), stabilire un modo di introdurre la
bambola e valutare la reazione dell'individuo per continuare con il processo (fasi 2, 3 e 4);
incoraggiare la cura della bambola (fase 5) e infine la rimozione della bambola (fase 6). L'intera
durata dell'intervento è stata eterogenea, da 1 a 24 settimane.
3.4. Efficacia della terapia della bambola sul comportamento
Quattro studi su sette [20,29,30,32] hanno riportato una riduzione della SCPD, osservando la
diminuzione dei comportamenti dirompenti e aggressivi. I partecipanti erano meno agitati e
irritabili mentre tenevano in mano la bambola (Cantarella Mdiff: −0,025, p < 0,001; Tibia: t =
16,31, p < 0,01; Balzotti z = 2.66, p < 0.007). Hanno verbalizzato meno parolacce, meno grida e
meno comportamenti ossessivi. Tre studi [20,30,32] hanno riscontrato un numero maggiore di
interazioni con l'ambiente, aumentando il contatto sociale e la verbalizzazione (t = −8,41, p <
0,01). Gli episodi di vagabondaggio irregolare sono diminuiti in due degli studi (Shin, t: −17.46,
p < 0.001) [20,33]. Solo uno studio [29] non ha riportato prove significative nella riduzione
dell'ansia, dell'agitazione e dell'aggressività (Moyle, p < 0,88)
3.5. Efficacia della terapia della bambola sulle emozioni
Quattro studi [20,29,31,32] hanno riportato benefici nell'uso delle bambole per fornire
supporto emotivo. Tre di questi studi hanno riscontrato miglioramenti statisticamente
significativi per quanto riguarda la componente emotiva delle persone con demenza. Shin [20]
ha riportato differenze statisticamente significative nell'umore positivo e ha riscontrato una
significativa diminuzione della depressione (p < 0,01). In questo modo, il lavoro di Moyle [29]
ha avuto un effetto positivo sul benessere (p < 0,05), e lo studio di Balzotti [31] ha riportato
cambiamenti di umore alla terza settimana di trattamento: IC del 95% (-1,09 a 0,20) e presenza
di rabbia (CI: -0,51 a 0,51). Ha anche riscontrato miglioramenti nella depressione (Z = 2,02, p =
0,04) e nell'apatia (Z = 2,01, p = 0,04).
3.6. Efficacia della terapia della bambola sulle attività di base della vita quotidiana
Solo uno studio ha valutato l'impatto del DT sulle attività della vita quotidiana. Cantarella et al.
[28] hanno studiato l'effetto del DT sulla dieta, una delle attività di base più problematiche nelle
persone con demenza. Pur trovando segni di miglioramento in questa attività, gli autori hanno
concluso che era necessario aumentare il tempo di intervento per ottenere cambiamenti
percettibili nello sviluppo di questa attività.
4. Discussione
Questa revisione sistematica ha analizzato l'efficacia della Doll Therapy nel ridurre la comparsa
di sintomi psicologici e cognitivi nelle persone con demenza. Questa è la prima revisione
sistematica aggiornata che ha selezionato studi clinici che hanno soddisfatto la maggior parte
dei criteri CONSORT e sono stati riportati secondo la dichiarazione PRISMA.
Precedenti revisioni sistematiche [22,24] hanno incluso studi qualitativi che erano
principalmente narrazioni di professionisti sulle loro impressioni sull'effetto del DT, non la
misurazione della randomizzazione di gruppo dell'effetto con strumenti di valutazione validi.
Ciò ha portato a conclusioni che potrebbero allontanarsi dall'efficacia reale a causa di pregiudizi
metodologici. Per evitare ciò, la nostra revisione sistematica ha raccolto informazioni da studi
che hanno soddisfatto metodologicamente i criteri di randomizzazione e valutazione oggettiva
dei risultati.
DT è una tecnica che ha iniziato ad essere utilizzata negli anni '1980. Fin dall'inizio, ha
provocato opinioni contrarie e un dilemma etico nei professionisti che lavorano con le persone
affette da demenza. Diversi autori [11,34,35] esprimono la loro preoccupazione per i conflitti
etici che possono derivare da questa tecnica, considerandola una pratica che infantilizza e
potrebbe potenzialmente minare la dignità della persona. D'altra parte, ci sono altri autori che
difendono l'uso di questa tecnica, rivendicando i benefici delle sue applicazioni [10,25,35]. Da
parte nostra, i risultati ottenuti in questa revisione sistematica riportano che la DT produce
cambiamenti positivi e risultati statisticamente significativi nella diminuzione di comportamenti
dirompenti come il vagabondaggio irregolare, l'aggressività, l'agitazione e la verbalizzazione
negativa. Abbiamo anche scoperto che la maggior parte degli studi inclusi riporta miglioramenti
nella componente emotiva delle persone con demenza, con conseguente riduzione degli
episodi di sofferenza e testimoni di stati d'animo più positivi. Questi cambiamenti possono
essere dovuti all'interazione e al significato che la persona con demenza ha con la bambola,
corroborando i benefici emotivi generati dall'attaccamento e dall'attenzione centrata sulla
persona riscontrati in studi precedenti [25,36,37].
In relazione al tempo di intervento, è stato riscontrato che una durata prolungata contribuisce
all'ottenimento di risultati positivi, producendo anche cambiamenti nell'assunzione di cibo. Lo
studio sviluppato da Cohen [32] ha rilevato che un intervento di 6 mesi consente lo sviluppo di
una fase di test iniziale e la familiarizzazione con la bambola nelle persone con demenza, così
come nelle loro famiglie; e una fase successiva in cui il trattamento è stato attuato per ottenere
risultati più efficaci sui comportamenti di rigetto nei confronti dell'intervento e sui sintomi
comportamentali complessivi. Inoltre, un intervento prolungato consente una maggiore
accettazione della DT, poiché i caregiver e le famiglie possono osservare i benefici in modo più
completo. D'altra parte, è anche importante pianificare il follow-up post-intervento per
osservare se i partecipanti mantengono i cambiamenti nel comportamento dopo l'applicazione
della terapia. La maggior parte degli studi di questa revisione non include alcun follow-up dopo
la fine dell'intervento con le bambole.
Ciononostante, l'interpretazione di questi dati dovrebbe essere presa con cautela ed essere
considerata nel contesto di diversi problemi metodologici. La sequenza di randomizzazione e
l'occultamento erano chiari solo nella metà degli studi e l'accecamento della valutazione non
era chiaro in nessuno studio, quindi i risultati ottenuti possono portare a stime più elevate
rispetto all'effetto reale del DT sui sintomi psicologici e comportamentali della demenza.
Precedenti revisioni [21,22] hanno riscontrato limiti metodologici simili alla DT ed è per questo
che suggeriamo ulteriori studi che potrebbero progettare protocolli che controllino possibili
fattori di confusione, così come la pianificazione durante e dopo l'intervento.
In relazione alle attività della vita quotidiana, solo un articolo [29] ha studiato l'impatto del DT
sullo svolgimento delle attività della vita quotidiana, riscontrando benefici al momento
dell'alimentazione.
In relazione ai limiti di questa revisione, è probabile che non tutti gli studi avrebbero potuto
essere identificati, nonostante l'utilizzo di strategie di ricerca esaustive. L'esigenza
metodologica dei criteri di inclusione è la ragione dell'esiguo numero di studi inclusi nella
revisione; Questa potrebbe essere una limitazione, ma garantisce l'affidabilità delle prove
ottenute. Inoltre, gli studi inclusi avevano una piccola dimensione del campione, che avrebbe
potuto condizionare l'effetto dell'intervento. Inoltre, non è stato possibile conoscere l'effetto
duraturo del DT sui sintomi psicologici e comportamentali della demenza, data l'assenza di
follow-up successivo nella maggior parte degli studi.
I risultati ottenuti in questa revisione sistematica hanno importanti implicazioni per i
professionisti socio-sanitari che forniscono assistenza alle persone con demenza, in quanto
riporta i benefici che la DT comporta nel miglioramento dei sintomi comportamentali e
dell'umore. Allo stesso tempo, vengono fornite le linee guida per l'implementazione di questo
tipo di terapia non farmacologica che possono essere riassunte in quattro voci:
-La terapia della bambola riduce i sintomi psicologici e comportamentali della demenza.
-È utile seguire un protocollo in sei fasi per il trattamento (valutazione, introduzione della
bambola, valutazione della reazione, presentazione della bambola, cura della bambola e
rimozione della bambola).
-La durata prolungata della terapia con bambole permette di ottenere maggiori benefici.
-Gli studi futuri devono includere la randomizzazione e l'oscuramento della valutazione per
aumentare la qualità metodologica.
5. Conclusioni
I nostri risultati suggeriscono che la terapia con le bambole ha migliorato lo stato emotivo,
diminuito i comportamenti disturbanti e migliorato la comunicazione con l'ambiente nei
 pazienti affetti da demenza. Tuttavia, sono necessari studi randomizzati con una maggiore
dimensione del campione e rigore metodologico, nonché protocolli di follow-up per riaffermare
questi risultati.

7. Terapia della bambola per migliorare il comportamento, la psicologia e la cognizione tra i residenti
anziani delle case di cura con demenza: una revisione sistematica e una meta-analisi.
- Yu Peng 1, Yang Liu 1, Zhongxian Guo 1, Yuhan Zhang 2, Liyan Sha 3, Xiaorun Wang 1, Yang He 4
- Geriatr Nurs
- 2023
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37980780/
Astratto

Obiettivo: Esplorare l'efficacia della terapia della bambola (DT) sul comportamento, la psicologia e la
cognizione tra i residenti anziani delle case di cura con demenza.

Metodi: È stata condotta una revisione sistematica e una meta-analisi. Sono state eseguite analisi di
sottogruppi per determinare se le caratteristiche dell'intervento influenzassero le dimensioni dell'effetto.

Risultati: Dieci studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati selezionati per la sintesi qualitativa
e quantitativa. La qualità metodologica complessiva è stata relativamente elevata. DT ha migliorato
significativamente tutti i comportamenti [SMD=-0,42, P=0,01], tra cui l'agitazione [SMD=-0,94, P<0,001],
l'apatia, l'irritabilità e il vagabondaggio e gli stati psicologici (cioè piacere, ansia e depressione). Tuttavia,
non c'è stata alcuna differenza significativa nel miglioramento della cognizione. Le analisi dei sottogruppi
hanno rivelato che il processo DT che impiega bambole dell'empatia e si coordina con i caregiver è stato più
vantaggioso per migliorare tutti i comportamenti (P=0,01; P=0,02).

Conclusione: DT ha ridotto significativamente i disturbi comportamentali e psicologici tra i residenti anziani

delle case di cura con demenza. In particolare, la somministrazione di bambole dell'empatia e il
coordinamento con i caregiver possono essere l'opzione più appropriata ed efficace.

Introduzione

Con l'intensificarsi della tendenza all'invecchiamento, si prevede che aumenteranno le richieste di cure
mediche primarie e di assistenza alla vita quotidiana tra gli anziani che vivono in strutture di assistenza a
lungo termine e case di cura (NH). L'invecchiamento è associato a vari gradi di deterioramento della
funzione cognitiva; circa il 48 % dei residenti più anziani del NH sperimenta un netto declino cognitivo e il
tasso di dipendenza per l'assistenza è pari al 30 %.1,2 Gli anziani istituzionalizzati sono a maggior rischio di
demenza a causa di un deterioramento multidimensionale della funzione cognitiva.3 Essendo una malattia
neurodegenerativa con molte eziologie diverse, i tipi principali includono il morbo di Alzheimer (AD) e la
demenza vascolare, che iniziano entrambi con la perdita di memoria a breve termine e progrediscono verso
la perdita di memoria a lungo termine e la confusione, la diminuzione delle capacità verbali e di
comprensione e i cambiamenti nella personalità e nei comportamenti.4 Secondo i dati statistici, oltre il 10%
degli anziani ha il morbo di Alzheimer e le demenze correlate (ADRD) e questa prevalenza aumenta al 32%
tra i residenti più anziani del NH.5 Con le ingenti perdite dovute alla demenza, l'onere e lo stress per i
caregiver e il sistema sanitario possono essere travolgenti.

Durante la progressione clinica della demenza, la comparsa dei sintomi comportamentali e psicologici della
demenza (BPSD) può peggiorare ulteriormente il carico della malattia e i sintomi classici includono
agitazione, apatia, irritabilità, vagabondaggio, ansia, depressione, deliri e allucinazioni.6 Il disturbo
comportamentale più comune tra questi sintomi è l'agitazione e la prevalenza può raggiungere il 35-70%.7
Studi precedenti hanno indicato che la prevalenza dei disturbi comportamentali e psicologici varia dal 40%
al 50% tra i residenti più anziani del NH. Più dell'80% degli anziani istituzionalizzati con demenza sperimenta
lo sviluppo di BPSD.8,9 Questi problemi potrebbero essere legati ai bisogni insoddisfatti dell'individuo a
causa dell'ambiente fornito dai NH. I conflitti e i cambiamenti nell'ambiente psicosociale sperimentati
durante la migrazione verso i NH possono portare a disturbi comportamentali e psicologici, noti come
"trauma da trasferimento" o "sindrome da stress da trasferimento".10 Il BPSD è associato all'innesco di
cadute, fratture, traumi multipli, disabilità e vari incidenti, che generano un aumento del carico del
caregiver, abuso di farmaci psicotropi, scarsa qualità della vita e tassi più elevati di ospedalizzazione e
persino mortalità.8

Le terapie non farmacologiche sono considerate il metodo principale per diminuire il rischio di BPSD e
comprendono interventi orientati alle emozioni (terapia della reminiscenza e orientamento alla realtà),
interventi di stimolazione sensoriale (agopuntura, musicoterapia, terapia di stimolazione multisensoriale e
stimolazione nervosa elettrica transcutanea), tecniche di gestione del comportamento e interventi
psicosociali (terapia assistita con animali ed esercizi multimodali).11 La terapia della bambola (DT) è anche
un efficace approccio non farmacologico per ridurre la BPSD tra gli anziani con demenza da moderata a
grave e presenta i vantaggi di essere accettabile, conveniente, disponibile e gradualmente utilizzata nei
NH.12 Precedenti revisioni sistematiche hanno già indicato l'efficacia del DT per promuovere e mantenere
la relazione affettiva del caregiving dell'attaccamento.13 Un programma DT aiuta i partecipanti a sostenere
le capacità di comunicazione verbale e a concentrarsi sull'ambiente circostante e previene il ritiro sociale
migliorando e mantenendo l'interazione sociale.14 Inoltre, la comunicazione non verbale, come il contatto
visivo, il tatto, l'esplorazione e i comportamenti di cura, potrebbe anche essere aumentata adottando
atteggiamenti e attività legati all'assistenza.15 promuovendo così uno stato psicologico positivo e riducendo
al minimo la comparsa di comportamenti e psicologie impegnative.

Il concetto di attaccamento descrive il potenziale meccanismo del processo DT in termini di efficacia nel
controllo della BPSD. La teoria dell'attaccamento ritiene che la tendenza umana a cercare vicinanza e
protezione e la necessità di stabilire legami affettivi quando ci si sente vulnerabili o insicuri sia
un'espressione del sistema motivazionale innato.16 Questa tendenza e questa esigenza potrebbero
persistere per tutto il corso della vita ed è particolarmente importante per i residenti anziani affetti da
demenza, poiché questa popolazione è spesso esposta a sentimenti di vulnerabilità personale e perdita,
nonché a esperienze di separazione.17 Pertanto, il BPSD potrebbe essere interpretato come una richiesta di
attaccamento, mentre il DT fornisce la possibilità di stabilire il legame affettivo necessario in una situazione
stressante per ridurre i disturbi comportamentali e psicologici. Le bambole sono progettate per ricreare la
sensazione di toccare, fissare e tenere in braccio un bambino e quindi possono essere percepite come un
oggetto traslazionale, catalizzare l'attenzione dei partecipanti e ridurre le richieste di attaccamento.18
Attraverso la comunicazione e l'interazione con le bambole, i partecipanti possono essere invitati a
sostituire i comportamenti di accudimento con comportamenti impegnativi.

Una recente meta-analisi ha rivelato che la DT può superare i limiti degli interventi tradizionali, migliorare lo
stato psicologico e le capacità comunicative dei pazienti con demenza e diminuire i comportamenti
provocatori e aggressivi.19 Tuttavia, non ci sono prove sufficienti per sostenere gli effetti sui residenti
anziani del NH con demenza. Rispetto agli individui che vivono in comunità o ricoverati in ospedale, gli
anziani istituzionalizzati hanno maggiori probabilità di sperimentare un peggioramento delle loro condizioni
comportamentali e psicologiche a causa della particolarità dell'ambiente. Sebbene alcuni studi abbiano
esaminato gli effetti del DT sulla cognizione,20 Le prove disponibili sono inadeguate per raggiungere un
consenso. Nessuna meta-analisi ha riassunto gli effetti del DT sul comportamento, sulla psicologia e sulla
cognizione tra i residenti anziani con demenza. Pertanto, lo scopo di questa revisione sistematica e meta-
analisi è stato quello di esplorare l'efficacia del DT nel ridurre i disturbi comportamentali e psicologici
correlati alla demenza e nel migliorare la funzione cognitiva tra gli anziani con demenza nei NH. Le analisi
dei sottogruppi sono state condotte in base alle caratteristiche dell'intervento (durata, ciclo, tipi di
bambole, modalità di allenamento e misure di controllo) per ottimizzare la selezione dei programmi DT.

Metodi

Questa revisione sistematica è stata redatta in conformità con le linee guida PRISMA (Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) (Fascicolo supplementare 1). È stato registrato presso
l'International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) con il numero di registrazione
CRD42023452060.

Strategia di ricerca

I database PubMed, Ovid (MEDLINE), Embase, Cochrane Library, CINAHL (EbscoHOST) e Web of Science
sono stati cercati dall'inizio fino al 25 luglio 2023. È stata anche cercata su Google Scholar per identificare la
letteratura che potrebbe essere stata omessa. La ricerca è stata condotta utilizzando Medical Subject
Headings (MeSH) e parole a testo libero, e non sono state applicate restrizioni linguistiche o relative
all'anno di pubblicazione. Il tipo di articolo era limitato a studi randomizzati di controllo (RCT) e studi quasi-
sperimentali. Inoltre, è stata valutata la letteratura grigia, le liste di riferimento degli studi sottoposti a
screening e gli articoli di citazioni in avanti per identificare ulteriori studi idonei. I dettagli della strategia di
ricerca sono presentati nel file supplementare 2.

Criteri di inclusione ed esclusione

Per formulare i criteri di selezione è stato utilizzato il quadro PICOS (Population, Intervention, Comparison,
Outcome, Study design): (1) La popolazione era costituita da individui di età compresa tra >65 anni che
avevano una diagnosi di demenza in conformità con il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali
(DSM-V) e residenti in NH, assistenza a lungo termine o residenza assistita strutture (durata del soggiorno
≥3 mesi); Non c'erano restrizioni sulle condizioni cognitive, ma ai partecipanti era richiesto di possedere le
capacità motorie necessarie per interagire con una bambola e sufficienti funzioni visive e uditive e capacità
comunicative. (2) L'intervento comprendeva DT e il tipo di bambole non era limitato (ad esempio, bambole
dell'empatia, bambole realistiche e bambole neonate o rinate). (3) I gruppi di confronto hanno ricevuto una
formazione che non prevedeva alcuna forma di DT, cure standard o nessun intervento. (4) Gli esiti primari
includevano qualsiasi obiettivo correlato al comportamento, alla psicologia o alla cognizione. (5) I disegni di
studio ammissibili erano studi randomizzati controllati (RCT) o studi quasisperimentali.

I criteri di esclusione erano i seguenti: (1) partecipanti con gravi disturbi sensoriali; (2) bambole senza un
aspetto realistico o che erano bambole di peluche; (3) impossibilità di accedere al testo integrale; (4)
progettazione con metodo misto; (5) analisi secondaria; (6) dati incompleti per l'analisi; e (7) abstract di
conferenze, casi clinici, letteratura grigia, protocolli di studio o letteratura di revisione.

Selezione dello studio ed estrazione dei dati

Due ricercatori hanno inizialmente esaminato separatamente la letteratura valutando i titoli e gli abstract in
base ai criteri prestabiliti. La letteratura che soddisfaceva i criteri di ammissibilità è stata quindi selezionata
per la lettura full-text e l'analisi mirata. I disaccordi sono stati risolti consultando un terzo ricercatore per
raggiungere un consenso. Sono stati estratti i seguenti dati: (1) informazioni di base (nomi degli autori, anno
di pubblicazione, paese); (2) dati demografici dei partecipanti (caratteristiche, età, dimensione del
campione e sesso); (3) caratteristiche dell'intervento (durata e ciclo, tipi di bambole, modalità di
addestramento e misure di controllo); e (4) misurazioni dei risultati (indicatori relativi al comportamento,
alla psicologia e alla cognizione). Tutti i dati sono stati sottoposti a controlli incrociati da parte dei revisori.

Valutazione della qualità

Per valutare la qualità degli studi è stato utilizzato lo strumento Cochrane risk of bias.21 Sono stati valutati
sette elementi: generazione di sequenze casuali, occultamento dell'allocazione, accecamento dei
partecipanti e del personale, accecamento della valutazione dei risultati, dati di esito incompleti,
segnalazione selettiva e altri pregiudizi. Ogni elemento è stato classificato come "ad alto rischio", "rischio
non chiaro" o "basso rischio". Gli studi che soddisfacevano tutti i criteri di cui sopra sono stati considerati
studi di alta qualità. Inoltre, il livello di evidenza per gli indicatori di esito è stato valutato mediante
l'approccio GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation).22 Ogni
risultato è stato classificato come livello molto basso, basso, moderato o alto.

Analisi statistica

Per eseguire la meta-analisi è stato utilizzato il software statistico RevMan 5.3 (Cochrane Collaboration,
Oxford, UK). La differenza media standard (SMD) o la differenza media (MD) sono state calcolate per i dati
continui, i rischi relativi (RR) sono stati calcolati per i dati di conteggio e la dimensione dell'effetto è stata
valutata utilizzando intervalli di confidenza (CI) al 95 %. Il valore Q e I2 sono stati utilizzati per determinare
l'eterogeneità tra gli studi. Io2 valori del 25 %, 50 % e 75 % indicavano rispettivamente un'eterogeneità
bassa, moderata e alta. Il modello ad effetto fisso è stato applicato se l'eterogeneità tra i risultati non era
significativa (P≥0.1, I2<50 %); in caso contrario, è stato selezionato il modello ad effetto casuale (P<0.1,
I2>50 %). Il software statistico Stata 14.0 (StataCorp, LLC, College Station, TX, USA) è stato utilizzato per
analizzare i potenziali bias di pubblicazione e sono stati eseguiti anche i metodi di taglio e riempimento per
la verifica. Sono state condotte analisi di sottogruppi per esplorare l'eterogeneità tra gli studi. È stata
eseguita un'analisi di sensibilità per testare l'affidabilità dei risultati. Le analisi descrittive sono state
utilizzate per i dati statistici che non potevano essere combinati. Si è ritenuto che P<0,05 indicasse la
significatività statistica.

Risultati

Selezione dello studio

Un totale di 360 studi sono stati inizialmente selezionati con la strategia di recupero pre-progettata da sei
database e Google Scholar Search. Dopo aver rimosso 128 studi duplicati con il software EndNote, i restanti
232 studi sono stati vagliati per titolo e abstract e 179 studi sono stati esclusi perché non soddisfacevano i
criteri di ammissibilità. Successivamente, 53 studi full-text sono stati ulteriormente sottoposti a screening e
43 sono stati successivamente esclusi per diversi motivi: esiti di non correlazione (n=17); non RCT o studi
quasisperimentali (n=12); disegni con metodo misto (n=5); impossibilità di accedere al testo completo
(n=4); analisi secondaria dei dati iniziali (n=2); e dati incompleti per la meta-analisi (n=3). Alla fine, sono
stati inclusi 10 studi23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 per la sintesi qualitativa e quantitativa. Il
diagramma di flusso PRISMA del processo di selezione dello studio è illustrato in Fig. 1.

Caratteristiche di base degli studi e dei partecipanti

I 10 studi inclusi sono stati pubblicati dal 2006 al 2022 e sono stati condotti in Australia (n=1), Italia (n=3),
Israele (n=1), Corea (n=1), Svizzera (n=2), Turchia (n=1) e Regno Unito (n=1). Un totale di 573 anziani con
demenza ha soddisfatto i criteri di ammissibilità negli studi inclusi e l'età media (DS) dei partecipanti variava
da 82,4 (5,7)26 fino 89,7 (8,4)28 anni. La maggior parte dei partecipanti erano donne (83,66%) e due studi
non hanno riportato la proporzione tra i sessi.26,27 Due studi sono stati condotti in strutture di assistenza a
lungo termine o di assistenza sociale,28,32 uno è stato eseguito in un centro di assistenza residenziale,27
due sono stati realizzati in altre istituzioni sociali,25,26 e il resto è stato condotto in NH. La maggior parte
dei partecipanti aveva una demenza da moderata a grave, uno studio ha coinvolto lievi deficit cognitivi negli
anziani,26 e uno includeva anziani affetti da AD e demenza vascolare.31 I tassi di aderenza effettiva dei
partecipanti variavano dall'82,69% al 100%. Tra i motivi della perdita di follow-up figurano principalmente il
trasferimento (n=3),27 rifiuto di partecipare (n=3),24 interazione neutra o negativa con la bambola (n=6),24
riluttanza a continuare (n=4),23 e malattia terminale (n=1).23 Le caratteristiche metodologiche degli studi
inclusi sono riassunte nella Tabella 1.

Caratteristiche della terapia della bambola

Le bambole includevano principalmente due tipi come misure intermedie. Tre disegni di studio hanno
coinvolto bambole dell'empatia, che sono state caratterizzate per suscitare reazioni psicologiche e fornire
opportunità per esperienze sensoriali piacevoli attraverso la ricreazione delle sensazioni di toccare, fissare e
tenere in braccio un bambino.23,25,31 Cinque studi hanno utilizzato bambole realistiche, realizzate con
sorrisi e occhi che potevano aprirsi e chiudersi per trasmettere calma e tranquillità, ma non piangevano o
ridevano.24,28, 29, 30,32 Cinque disegni di studio hanno riportato che la modalità di formazione è stata
coordinata con i caregiver, che hanno guidato, supervisionato e convalidato le sessioni DT, aiutando i
partecipanti a comprendere la struttura del programma e garantendo la sicurezza e il comfort delle
sessioni.23,25,26,29,31 Cinque studi hanno impiegato l'educazione sanitaria e le applicazioni DT sono state
introdotte attraverso immagini, video o opuscoli all'interno della comprensione accettabile dei partecipanti
o guidati da un assistente di ricerca addestrato.24,27,28,30,32 La durata di ogni sessione di allenamento
variava da 0,5 a 4 ore e il ciclo totale di intervento durava da 2 a 72 settimane. La maggior parte dei gruppi
di controllo ha ricevuto cure standard o nessun intervento, e gli studi rimanenti erano correlati a un
intervento fittizio.23,31 trattamento standard,24,28 e scaldamani.27 Le caratteristiche DT degli studi inclusi
sono illustrate nella Tabella 1.

Misurazioni dei risultati

Le principali misure di esito si sono concentrate sul comportamento, la psicologia e la cognizione. Le

misurazioni più comuni erano la Neuropsychiatric Inventory Scale (NPI) per la valutazione degli esiti
comportamentali.24 Comprende 12 domini comportamentali e vengono riportate la frequenza (da 1 =
raramente a 4 = molto spesso) e la gravità (da 1 = lieve a 3 = grave). Il punteggio finale si ottiene
moltiplicando questi valori (0-144), con punteggi più alti che indicano più disturbi comportamentali. Per la
valutazione dello stato psicologico sono state selezionate la scala di valutazione delle emozioni osservate
(OERS) e la qualità della vita nella demenza in fase avanzata (QUALID).28,29 Il Mini-Mental Status
Examination (MMSE) è stato utilizzato principalmente per valutare la cognizione.26 Valuta 11 item in 5
domini (scala a 30 punti), con punteggi più alti che indicano un deterioramento cognitivo più grave. Infine,
abbiamo districato le diverse informazioni sulla misurazione dei risultati secondo strutture e metodi simili
per creare un indicatore di risultato che potesse essere valutato (Tabella 1).
Qualità metodologica

Gli studi inclusi hanno seguito il principio dell'allocazione della randomizzazione, del disegno ragionevole
dello studio e del confronto basale; i dati di misurazione delle perdite e degli esiti di follow-up sono stati
riportati completamente e la qualità complessiva è stata di alto livello. Tra i 10 studi, 7 studi hanno
riportato metodi di generazione di sequenze casuali che includevano principalmente l'estrazione a sorte,
generatori di sequenze computerizzate e randomizzazione a blocchi basata su computer.23, 24, 25, 26, 27,
28 ,30 Cinque studi hanno attuato procedure per l'occultamento dell'allocazione, impiegando
principalmente il metodo della busta sigillata.23,25, 26, 27, 28 Per garantire il completamento con successo
del programma DT, solo due studi hanno soddisfatto l'accecamento dei partecipanti e degli
intervenienti,25,28 Ma sette studi hanno completato i metodi in cieco per la raccolta dei dati. 23, 24, 25,
26,28,31,32 Quasi tutti gli studi hanno riportato dati completi, indicando che c'era una minima possibilità di
bias di segnalazione selettiva o di altri bias. La valutazione della qualità degli studi inclusi è riassunta nella
Tabella 2. I livelli di evidenza per gli indicatori di esito sono stati valutati come moderati (n=1) e bassi (n=2).
Il basso livello di evidenza è stato attribuito principalmente all'elevata eterogeneità e alla mancata
implementazione dei metodi di occultamento e accecamento dell'allocazione, e la dimensione del
campione era limitata. I livelli di prova sono illustrati nel fascicolo supplementare 3.

Meta-analisi delle misure di esito

Gli indicatori primari erano il comportamento (agitazione, apatia, irritabilità e vagabondaggio), la psicologia
(piacere, ansia e depressione) e gli esiti cognitivi.

Comportamento

Gli indicatori comportamentali includevano agitazione, apatia, irritabilità e vagabondaggio. Sette studi sono
stati confrontati in termini di comportamento complessivo e uno studio è stato escluso da questa meta-
analisi perché riportava un metodo di calcolo diverso per l'indicatore di risultato.26 I risultati hanno rivelato
che il DT ha avuto un effetto significativo sul miglioramento del comportamento generale dei residenti
anziani con demenza [SMD=-0,42, IC 95% (-0,74, -0,10), Z=2,54, P=0,01] (Fig. 2). I test di Egger hanno
rivelato che non c'era alcun bias di pubblicazione significativo (P=0,656). Il metodo trim-and-fill ha imputato
uno studio e i risultati sono stati sottoposti a regolazione trim-and-fill [SMD=-0,529, IC 95 % (-0,865, -
0,192)], come mostrato nella Tabella 3.

Agitazione

Tre studi sono stati confrontati in termini di agitazione.25,28,32 I risultati hanno mostrato che DT ha
migliorato significativamente l'agitazione dei residenti NH più anziani con demenza [SMD=-0,94, IC 95% (-
1,36, -0,51), Z=4,27, P<0,001] (Fig. 2). Il test di Egger ha rivelato che non c'era alcun potenziale bias di
pubblicazione (P=0,577), come mostrato nella Tabella 3.

Apatia

Tre studi hanno confrontato il comportamento apatico dei partecipanti. Molteni et al.23 ha riportato che
DT ha ridotto significativamente l'apatia degli anziani con demenza nei NH (z = -3,418, P<0,001). Santagata
et al.24 ha osservato un significativo miglioramento dei sintomi dell'apatia tra i partecipanti attraverso
l'allenamento (P=0,0011). Nel frattempo, Balzotti et al.26 ha scoperto che i comportamenti di interazione, i
contatti sociali e la verbalizzazione dei partecipanti erano significativamente migliorati (z = 2,01, P = 0,04).
Irritabilità

Tre studi hanno confrontato il comportamento di irritabilità dei partecipanti. Molteni et al.23 ha riportato
che la DT ha esercitato una significativa riduzione dei comportamenti dirompenti e aggressivi tra gli anziani
con demenza nei NH (z = -2.679, P<0.05). Balzotti et al.26 verbalizzato che i partecipanti hanno usato meno
parolacce, gridato meno e mostrato meno comportamenti ossessivi (z = 2,02, P = 0,04). Allo stesso modo,
Shin et al.29 osservato che i partecipanti erano meno irritabili mentre toccavano, guardavano e tenevano in
mano la bambola realistica (t=-16.31, P<0.01).

Vagabondaggio

Tre studi hanno confrontato il comportamento di vagabondaggio dei partecipanti. Molteni et al.23 ha
riportato che DT ha ridotto significativamente il vagabondaggio degli anziani con demenza nei NH (z = -
2.231, P<0.05). Santagata et al.24 ha verbalizzato un miglioramento significativo dei sintomi del
vagabondaggio (P=0,0207). Allo stesso modo, Shin et al.29 ha scoperto che gli episodi di vagabondaggio
irregolare sono diminuiti tra i partecipanti (t = -17,76, P<0,01).

Psicologia

Quattro studi hanno riportato i benefici del DT nel fornire supporto psicologico.23,26,28,29 Due di loro
hanno scoperto che il DT ha avuto un effetto significativo sulla psicologia positiva (cioè il piacere) tra i
residenti anziani di NH con demenza (Moyle et al., F = 4.400, P = 0.044; Shin et al., t=-4.28, P<0.01).28,29
Quattro studi sono stati confrontati in termini di psicologia negativa (cioè ansia e depressione). Due di loro
hanno riferito che il DT ha diminuito significativamente l'ansia e il disagio (Molteni et al., z=-3.929, P<0.001;
Shin et al., t=-18.05, P<0.01).23,29 Due studi hanno riscontrato miglioramenti significativi nella depressione
(Balzotti et al., z=2.02, P=0.04; Shin et al., t=-18.22, P<0.01).26,29

Cognizione

Quattro studi sono stati confrontati in termini di cognizione. 24, 25, 26,28 I risultati hanno mostrato che la
DT non ha avuto alcun effetto significativo sul miglioramento della funzione cognitiva degli anziani con
demenza nei NH [SMD=-0,23, IC 95% (-0,57, 0,11), Z=1,33, P=0,18] (Fig. 2). Il test di Egger ha rivelato che
non c'era alcun potenziale bias di pubblicazione (P=0,145). La regolazione trim-and-fill [SMD=-0,286, IC 95
% (-0,575, -0,003)] è stata eseguita imputando uno studio, come mostrato nella Tabella 3.

Analisi dei sottogruppi

I nostri risultati hanno mostrato che il DT ha avuto effetti significativi sul comportamento e sulla psicologia
tra i residenti anziani del NH con demenza. Pertanto, sono state condotte analisi di sottogruppi per
determinare se le caratteristiche dell'intervento influenzassero le dimensioni dell'effetto e per risolvere
l'eterogeneità tra gli studi. Le analisi dei sottogruppi hanno rivelato che la bambola dell'empatia era
significativamente superiore alla bambola realistica nel migliorare il comportamento generale (P = 0,01). La
modalità di formazione DT, condotta in coordinamento con i caregiver, è risultata più efficace
dell'educazione sanitaria nel migliorare il comportamento (P=0,02). Tuttavia, gli effetti non differivano in
base alla durata dell'allenamento, al ciclo o alle misure di controllo (Fig. 3).
Discussione

Data l'intensificazione della tendenza all'invecchiamento e la crescente domanda di strutture

istituzionalizzate, c'è un urgente bisogno di un'opzione integrata, efficace e sostenibile per fornire
assistenza psicologica e cognitiva per ridurre i disturbi comportamentali e psicologici tra gli anziani con
demenza. La DT è una tecnica non farmacologica con l'obiettivo di promuovere l'attaccamento e la
compagnia tra i pazienti con demenza per migliorare il loro benessere e ridurre al minimo la comparsa di
comportamenti e psicologie impegnative.19 Questa meta-analisi è stata condotta per esplorare l'efficacia
del DT per migliorare il comportamento, la psicologia e la cognizione tra i residenti anziani con demenza.
Dieci studi hanno riportato che la DT ha ridotto significativamente i disturbi comportamentali e ha
migliorato lo stato psicologico tra gli anziani istituzionalizzati con demenza. Tuttavia, non c'è stata alcuna
differenza significativa nel miglioramento della funzione cognitiva.

Effetti del processo DT sui disturbi comportamentali

L'emergere di BPSD influisce seriamente sulla presentazione e sulla progressione della demenza tra i
residenti anziani di NH ed è associata a una maggiore compromissione funzionale, a un declino cognitivo
accelerato e a un aumento del carico del caregiver. L'attuale meta-analisi ha rivelato che il processo DT ha
migliorato significativamente il comportamento generale, tra cui agitazione, apatia, irritabilità e
vagabondaggio, tra gli anziani con demenza nei NH. I nostri risultati sono in linea con altri studi che
riportano che la DT è stata efficace nel ridurre i comportamenti negativi come l'agitazione, l'apatia e
l'aggressività nei pazienti con demenza.33 Mackenzie et al.15 ha sottolineato che il 93% dei caregiver di
pazienti istituzionalizzati con demenza ha dichiarato che DT ha diminuito l'irritabilità e il vagabondaggio e
ha migliorato l'atteggiamento e le capacità comunicative. Lo studio retrospettivo di Ellingford et al.34 ha
riferito che dopo il processo DT, sono emersi comportamenti più positivi, mentre i comportamenti negativi,
come l'agitazione e l'aggressività, sono diminuiti.

I potenziali benefici possono essere attribuiti alle bambole che hanno le caratteristiche di essere carine,
morbide e confortevoli, che potrebbero rilassare le persone ed evocare risonanza affettiva attraverso il
contatto e l'interazione con loro. L'agitazione è considerata come un desiderio di attaccamento e le
bambole fornite come strumento terapeutico costringono i partecipanti a concentrarsi sui bisogni di cura
delle bambole, riducendo così l'insorgenza di agitazione e comportamenti irritabili.25 Inoltre, le bambole
possono essere concettualizzate come un soggetto relazionale, suggerendo una serie di comportamenti
proattivi. Questo processo migliora le capacità attentive dei partecipanti, raggiunge l'alternanza affettiva e
assegna chiaramente relazioni significative con le bambole in un ambiente sicuro, portando all'attivazione
del sistema di accudimento.35,36 Pertanto, sono stati suscitati bisogni e desideri di esplorazione più
frequenti e di maggiore durata rispetto al valore relazionale, diminuendo di conseguenza i comportamenti
apatici e erranti. I fattori di protezione e sicurezza sono essenziali per gli individui sulla base della teoria
dell'attaccamento. Il processo DT consente la comunicazione, l'interazione e la cura tra i partecipanti e le
bambole e soddisfa i bisogni di attaccamento dei partecipanti, migliorando così il comportamento generale
e diminuendo i disturbi comportamentali.

Effetti del processo DT sullo stato psicologico

I disturbi psicologici sono particolarmente pronunciati tra i residenti anziani con demenza, ponendo un
onere crescente sul sistema sanitario. La meta-analisi ha rivelato che il processo DT ha migliorato
significativamente lo stato psicologico di questa popolazione. I nostri risultati sono coerenti con i risultati
precedenti secondo cui la DT può essere utilizzata per scopi riabilitativi per ridurre i segni di disagio
psicologico (ad esempio, ansia, depressione e frustrazione) e per migliorare le emozioni legate al piacere, la
capacità espressiva e la disponibilità comunicativa tra i pazienti con demenza da moderata a grave.37,38 I
benefici possono essere attribuiti all'interazione attiva e alla comunicazione con le bambole, che potrebbe
motivare i partecipanti a sperimentare nuovamente le psicologie positive associate alle relazioni genitore-
bambino.31 Dal punto di vista della neuroendocrinologia basata sul quadro della teoria dell'attaccamento,
c'è una preferenza per la familiarità sociale quando si cerca di creare relazioni di supporto mediate
dall'ossitocina, che è coinvolta nel meccanismo per la formazione dell'attaccamento e la gestione dello
stress.39 Pertanto, DT ha contribuito alla formazione di relazioni di attaccamento attraverso l'esposizione
progressiva, l'interazione e la familiarità con le bambole, che ha comportato una riduzione dello stato
psicologico negativo. Inoltre, la DT potrebbe creare un'atmosfera terapeutica per stimolare la percezione
sensoriale, favorendo lo sviluppo di uno stato psicologico positivo e interagendo attivamente con i
caregiver e l'ambiente esterno.29,40

Effetti del processo DT sulla funzione cognitiva

La progressione della demenza è spesso accompagnata da vari gradi di declino cognitivo e la variabilità
delle prestazioni cognitive è influenzata da molteplici fattori, che sono principalmente associati a una scarsa
stimolazione della funzione percettiva ed esecutiva.41 La meta-analisi ha mostrato che l'applicazione del
processo DT non ha migliorato efficacemente la cognizione tra i residenti anziani con demenza, il che è in
linea con i risultati precedenti.38 Il potenziale meccanismo era che i miglioramenti nella cognizione
richiedono attenzione, orientamento, memoria e compiti di costruzione che attivano diversi mezzi
sensoriali per migliorare le funzioni percettive ed esecutive, come l'attenzione, il tempo di reazione, la
memoria a breve termine e la velocità di elaborazione delle informazioni. Il DT è stato progettato per
ridurre le richieste di attaccamento dei partecipanti e stabilire legami affettivi.18 Sebbene aiuti a migliorare
l'attenzione, toccare, fissare e tenere in mano le bambole non migliora efficacemente la capacità esecutiva.
Tuttavia, un'altra visione ha considerato che l'interazione con le bambole può stimolare la percezione e
promuovere la comunicazione con l'ambiente esterno, che può attivare in una certa misura la memoria
residua del cervello.13 Pertanto, suggeriamo di incorporare più studi di base in futuro per osservare
l'effetto del DT sulla cognizione tra i residenti anziani con demenza.

Caratteristiche degli interventi

Le analisi dei sottogruppi hanno rivelato che i tipi di bambole e la modalità di allenamento del DT hanno
avuto effetti moderatori sul miglioramento del comportamento generale tra i residenti anziani del NH con
demenza. Pertanto, sono state costruite analisi approfondite per determinare la strategia ottimale.

Effetti del tipo DT sul comportamento generale

I tipi di bambole impiegate dal processo DT sono molteplici e varie, ma i tipi dominanti sono le bambole
dell'empatia e le bambole realistiche. Le differenze tra i tipi di disegno possono produrre effetti diversi sugli
indicatori di risultato. Risultati aneddotici inaspettati dall'analisi del sottogruppo hanno mostrato che le
sessioni DT che impiegano bambole dell'empatia hanno portato a un miglioramento più significativo in tutti
i comportamenti rispetto a quelle che utilizzano bambole realistiche. Il meccanismo potenziale è che la
presentazione di bambole dell'empatia suscita le reazioni psicologiche dei partecipanti, fornisce
opportunità per esperienze sensoriali piacevoli e promuove comportamenti di cura ed esplorazione per
costruire una relazione di caregiving tra i partecipanti e la bambola.23,42,43 Coerentemente con il quadro
teorico dell'attaccamento, DT facilita le percezioni di sicurezza creando una situazione in cui i partecipanti
sono gradualmente esposti, interagiscono e familiarizzano con le bambole, il che contribuisce alla
formazione di relazioni di attaccamento, riduce i disturbi comportamentali e migliora le capacità
comunicative, l'autostima e la qualità generale della vita dei partecipanti.31,44 Al contrario, l'uso di
bambole realistiche è più interessato a calmare le emozioni per ridurre al minimo la comparsa di
comportamenti impegnativi.28,45 Tuttavia, l'instaurazione di legami affettivi e relazioni antropomorfe nei
loro disegni non è perfetta, con conseguenti differenze nella generazione dell'attaccamento;46 Pertanto, gli
effetti possono essere diminuiti.

Effetti della modalità DT sul comportamento generale

Per facilitare l'implementazione del processo di DT, la progettazione della modalità di formazione deve
tenere conto dei diritti, delle preferenze, degli atteggiamenti e delle convinzioni personali dei
partecipanti.29 La nostra analisi dei sottogruppi ha mostrato che il processo di DT coordinato con i
caregiver ha avuto un effetto più significativo su tutti i comportamenti rispetto all'educazione sanitaria.
Sebbene studi precedenti abbiano confermato l'efficacia di immagini, video, opuscoli e indicazioni da parte
di assistenti di ricerca qualificati,15,47 Questo non può sostituire il ruolo dei caregiver che introducono,
guidano e spiegano le procedure per garantire la corretta esecuzione e supervisionano, convalidano e
feedback il significato dell'interazione dei partecipanti con le bambole.25,26 Oltre a favorire in modo
incrementale l'autonomia, questo processo può anche fornire una fonte di sicurezza per migliorare la
qualità delle relazioni di cura. I caregiver potrebbero riconoscere gli interessi, gli atteggiamenti e le
preferenze dei partecipanti, assistere nel processo decisionale e fornire informazioni e supporto per
garantire i loro diritti di scelta autonoma, garantire la sicurezza delle procedure e attuare l'intervento
centrato sulla persona.23,48 Sulla base delle reazioni iniziali dei partecipanti, impegnarsi con la bambola e
fornire l'assistenza necessaria può essere la guida ottimale per determinare se l'approccio è appropriato. Il
rispetto per l'autonomia potrebbe risolvere qualsiasi problema etico che si possa incontrare nel processo di
DT, come vederlo come un comportamento infantile e le difficoltà nel trovare gli individui target per il
trattamento. Al contrario, i caregiver che consideravano le sessioni come un dovere quotidiano hanno
gradualmente acquisito familiarità con i meccanismi di intervento e hanno fornito una supervisione e un
feedback continui, che hanno anche contribuito a ridurre il loro disagio e a migliorare la qualità
dell'assistenza personalizzata.49

Punti di forza e limiti

Questa revisione ha chiarito sistematicamente l'efficacia del DT sul comportamento, sulla psicologia e sulla
cognizione tra i residenti anziani del NH con demenza. Lo schema ottimale è stato determinato attraverso
analisi approfondite. Tuttavia, ci sono ancora alcune limitazioni al nostro studio. In primo luogo, l'alta
percentuale di partecipanti di sesso femminile può aver innescato risposte specifiche per sesso causate
dallo squilibrio nel rapporto maschio-femmina. In secondo luogo, l'accecamento è difficile da ottenere
perché i partecipanti e gli intervenienti devono conoscere il processo di DT, il che potrebbe influenzare i
risultati. In terzo luogo, a causa della mancanza di strumenti standardizzati per valutare le dinamiche
affettivo-relazionali del caregiving dell'attaccamento tra i partecipanti, alcuni studi hanno utilizzato solo
misure osservazionali. Gli studi futuri dovrebbero sviluppare misure di esito standardizzate e oggettive. Le
valutazioni di laboratorio possono rilevare cambiamenti sottili che non possono essere misurati dai test
clinici per evitare effetti soggettivi.50 In quarto luogo, le comunicazioni e le interazioni tra gli operatori
sanitari e i partecipanti possono produrre un effetto calmante durante il processo di DT; Pertanto, anche gli
effetti dell'interazione sono difficili da identificare. Infine, gli studi parziali inclusi si sono limitati a utilizzare
analisi descrittive a causa di limitazioni metodologiche, che possono limitare la credibilità dei risultati.
Conclusione

Questa revisione sistematica e meta-analisi dimostra che il processo DT ha diminuito significativamente i

disturbi comportamentali e ha migliorato lo stato psicologico tra i residenti anziani del NH con demenza, il
che può fornire un riferimento per la ricerca futura. Tuttavia, il meccanismo alla base dell'efficacia del DT
sulla cognizione necessita di ulteriori esplorazioni. I risultati cruciali sono stati che l'impiego di bambole
dell'empatia e il coordinamento con i caregiver possono essere la strategia più appropriata ed efficace.
Attualmente, le procedure DT sono sostenute come un approccio economico, sostenibile e sicuro per
migliorare i sintomi comportamentali e psicologici negli anziani con demenza. Gli studi futuri dovrebbero
concentrarsi sulla progettazione di studi multicentrici e sulle procedure in cieco, unificare gli indicatori di
esito e misurare con precisione i risultati e identificare gli effetti di interazione tra gli operatori sanitari e i
partecipanti per consolidare ulteriormente l'efficacia del DT tra i residenti anziani di NH con demenza.

8. Intervento di terapia della bambola per le donne con demenza che vivono in case di cura: un protocollo
di studio randomizzato in singolo cieco controllato.
- Roberta Vaccaro 1, Roberta Ballabio 2, Valentina Molteni 2, Laura Ceppi 3, Benedetta Ferrari 4,
Marco Cantù 4, Daniele Zaccaria 5, Carla Vandoni 3, Rita Bianca Ardito 6, Mauro Adenzato 7,
Barbara Poletti 8, Antonio Guaita 5, Rita Pezzati 2
- Prove
- 2020
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32014029/

Astratto
Sfondo: La terapia della bambola è un intervento non farmacologico per le persone affette da
demenza volto a ridurre i comportamenti angoscianti. Sono necessari risultati affidabili sull'efficacia
della terapia con bambole per le persone affette da demenza. Il concetto di attaccamento
teorizzato da Bowlby è stato proposto per spiegare il processo di terapia della bambola, ma non è
stato dimostrato che influenzi la risposta alla presentazione della bambola.

Metodi/progettazione: Questo studio in singolo cieco, randomizzato e controllato, coinvolgerà

persone affette da demenza che vivono in case di cura del Canton Ticino (Svizzera). I partecipanti
saranno randomizzati a uno dei due interventi: Doll Therapy Intervention o Sham Intervention con
un oggetto non antropomorfo, utilizzando un rapporto di allocazione 1:1. I due interventi
consisteranno in 30 sedute giornaliere della durata massima di un'ora, guidate da un'infermiera
qualificata per un'ora al massimo. Arruoleremo 64 partecipanti per gruppo, secondo l'analisi della
potenza utilizzando una dimensione media stimata dell'effetto (f = 0,25), un livello alfa di 0,05 e una
potenza di 0,8. L'obiettivo primario è quello di testare l'efficacia dell'intervento di terapia della
bambola rispetto all'intervento fittizio come variazione netta delle seguenti misure dal basale a 30
giorni (esiti in cieco): l'inventario neuropsichiatrico-casa di cura amministrato da uno psicologo
qualificato in cieco all'assegnazione di gruppo, la scala di stress percepito dai caregiver professionali
dell'inventario neuropsichiatrico-casa di cura, indici fisiologici di stress dei pazienti (cortisolo
salivare, pressione arteriosa e frequenza cardiaca) e comportamenti interattivi. L'obiettivo
secondario è quello di valutare la relazione tra gli stili di attaccamento delle persone con demenza
(rilevati attraverso l'Adult Attachment Interview alla prole dei pazienti) e i loro comportamenti di
caregiving mostrati durante l'intervento di Doll Therapy.
Discussione: Questo è il primo studio controllato randomizzato in singolo cieco sull'efficacia della
terapia Doll per la demenza e un modello esplicativo della risposta delle persone con demenza alla
presentazione della bambola.
Sfondo
La terapia della bambola (DT) è un intervento non farmacologico per supportare le persone con
demenza (PWD) ed è raccomandata per il trattamento dei sintomi comportamentali e psicologici
della demenza (BPSD) [1]. La letteratura precedente ha fornito alcune indicazioni su come utilizzare
le bambole come strumento infermieristico [2,3,4,5,6]. Studi osservazionali hanno dimostrato i
benefici del DT nel ridurre la BPSD come agitazione, aggressività e vagabondaggio [7, 8]. Hanno
anche dimostrato i benefici della DTS nell'aumentare la comunicazione tra pazienti e caregiver
grazie al fatto che le bambole stimolano la conversazione su argomenti relativi alla maternità e al
caregiving [9, 10]. È stata anche riportata una significativa riduzione del dosaggio di farmaci
antipsicotici (ad es. aloperidolo) [11]. Inoltre, i benefici forniti dal DT soddisfano i concetti bioetici di
beneficenza (facilita la promozione del benessere) e rispetto dell'autonomia (le persone con
disabilità possono esercitare il loro diritto di interagire con le bambole, se lo desiderano) [12].
Nonostante i risultati promettenti, gli studi disponibili sull'efficacia dell'uso delle bambole sono
principalmente studi pilota o esplorativi [13,14,15]. Sono necessari studi randomizzati controllati al
fine di supportare l'efficacia clinica della DT nella gestione del BPSD e ridurre lo stress percepito dai
caregiver professionali legato al BPSD. Inoltre, è necessaria una ricerca empirica per identificare le
migliori pratiche per gli interventi di DT per le persone con disabilità, poiché esistono differenze tra
gli approcci alla pratica promossa. Vi sono inoltre difficoltà nel standardizzare la progettazione e la
realizzazione di interventi così complessi [16].

Un'altra questione è il modello esplicativo del processo DT. Alcuni autori hanno applicato il
concetto di attaccamento teorizzato da John Bowlby all'oggetto 'bambola' [15, 17]. La teoria
dell'attaccamento sostiene che la propensione degli esseri umani a cercare vicinanza e protezione
quando si sentono vulnerabili o spaventati è un'espressione di un sistema motivazionale innato.
Questo sistema attiva comportamenti di attaccamento diretti a raggiungere la vicinanza e la
protezione da un'altra persona (ad esempio piangere, chiamare, avvicinarsi e trattenere). I
comportamenti di attaccamento persistono durante l'intero ciclo di vita, "dalla culla alla tomba"
[18], e sono legati a tre tipi di stati mentali: sicuro, insicuro e irrisolto [19]. Questo sistema
motivazionale è particolarmente rilevante per le persone con disabilità, poiché la demenza spesso
le espone a sentimenti di vulnerabilità personale [20, 21]. L'osservazione degli interventi di DT ha
rivelato che la PWD ha riconosciuto la bambola come un bambino vero e ha sostituito le richieste di
cura e protezione (attraverso comportamenti di attaccamento, cioè vocalizzazioni, gesti e lacrime)
con comportamenti di accudimento (cioè rassicurare e cullare la bambola e ripristinare un senso di
calma e tranquillità). La teoria dell'attaccamento potrebbe inquadrare la funzione terapeutica della
bambola per la PWD negli stadi avanzati. Tale modello esplicativo del processo DT è stato proposto
in uno studio precedente [15], ma sono necessarie ricerche empiriche più robuste per confermarlo.

Nel presente studio randomizzato controllato in singolo cieco, la prima ipotesi riguarda l'efficacia a
30 giorni del DT sulla BPSD, lo stress percepito dai caregiver professionali legato alla BPSD, gli indici
fisiologici di stress dei pazienti e i comportamenti interattivi. La seconda ipotesi è che gli stili di
attaccamento del passato, incorporati durante il proprio ciclo di vita, siano stabili anche nelle fasi
avanzate della demenza. Si ipotizza inoltre che i comportamenti di accudimento delle persone con
disabilità mostrati durante la presentazione della bambola siano legati ai loro stili di attaccamento.

Metodi/progettazione
Obiettivo primario
L'obiettivo principale del presente studio è l'efficacia a 30 giorni dell'intervento di terapia della
bambola (DTI) rispetto a un intervento fittizio (SI) su BPSD, stress percepito dai caregiver
professionisti, indici fisiologici di stress dei pazienti e comportamenti interattivi di persone con
disabilità che vivono in una casa di cura. In particolare, ci aspettiamo un miglioramento in termini di
diminuzione della versione italiana del punteggio totale dell'Inventario Neuropsichiatrico-Casa di
Cura (NPI-NH) [22, 23]. Ci aspettiamo anche un miglioramento dello stress percepito dai caregiver
professionisti legato al BPSD o alla PWD in termini di diminuzione del punteggio totale NPI-NH
Distress (NPI-NH-D). Inoltre, ci aspettiamo un miglioramento degli indici fisiologici di stress legati al
BPSD dei pazienti in termini di diminuzione dei seguenti parametri: cortisolo salivare, pressione
arteriosa (sistolica e diastolica) e frequenza cardiaca, che sono biomarcatori ben noti dello stress
acuto. Infine, ci aspettiamo un miglioramento dei comportamenti interattivi dei pazienti nei
confronti dell'oggetto (bambola) in termini di aumento del numero e della durata dei
comportamenti esplorativi e di cura.

Obiettivo secondario
L'obiettivo secondario è la conferma dell'ipotizzata stabilità dello stile di attaccamento pregresso
della PWD (fornita dall'Adult Attachment Interview (AAI) [24] somministrata alla prole dei pazienti
(caregiver familiari), anche negli stadi avanzati della demenza. L'attuale stile di attaccamento della
PWD è fornito dalle osservazioni del paziente durante una situazione di incontro-separazione dal
proprio caregiver familiare. Queste valutazioni saranno condotte, dopo la conclusione degli
interventi, tra un sottogruppo di partecipanti nella condizione sperimentale. Ci aspettiamo di
trovare un'associazione tra il passato e l'attuale stile di attaccamento della PWD, classificato come
sicuro, insicuro e irrisolto. Inoltre, verrà indagata la relazione tra gli stili di attaccamento dei
pazienti e la risposta al DTI in termini di comportamenti di caregiving nei confronti della bambola
(ad esempio accarezzare l'oggetto, parlargli e sorridere). Ci aspettiamo che le persone con disabilità
con un precedente stile di attaccamento sicuro accettino la bambola e mostrino più comportamenti
di accudimento rispetto alle persone con disabilità con uno stile di attaccamento insicuro, mentre
queste ultime mostreranno più rifiuto, evitamento o reazioni di accudimento eccessive nei
confronti della bambola. Ci aspettiamo anche che le persone con disabilità con stile di
attaccamento irrisolto mostrino risposte incoerenti alla presentazione della bambola, con
comportamenti di avvicinamento e rifiuto.

Considerazioni etiche
Le procedure di studio sono conformi ai principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki del 1964 e
nelle successive modifiche. Il protocollo di studio è stato sottoposto e approvato dalle Commissioni
d'etica svizzere per la ricerca sull'essere umano (Rif. n. CE3140 BASEC2016–01992). La fase di
reclutamento è in corso. In breve, durante il reclutamento dei partecipanti verifichiamo la presenza
dei suddetti criteri di inclusione ed esclusione al fine di stabilire l'idoneità di ciascun paziente.
Successivamente, ai pazienti o al loro rappresentante legale (famiglie) verrà chiesto di firmare un
consenso informato scritto per l'utilizzo dei loro dati personali e riceveranno un briefing sintetico ed
esaustivo che spieghi gli obiettivi della ricerca e le modalità di trattamento dei dati.

Disegno dello studio

Questo studio è uno studio controllato randomizzato in singolo cieco con due bracci paralleli,
concepito per valutare l'efficacia a 30 giorni del DTI rispetto al SI con un oggetto non antropomorfo
nelle persone con disabilità che vivono in case di cura (Fig. 1). Lo studio è condotto e riportato in
conformità con le linee guida CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) per i
trattamenti non farmacologici [25] e con le linee guida SPIRIT (Standard protocol Items:
Recommendations for Interventional Trials) (vedi file aggiuntivo 1). I principi del Medical Research
 Council (MRC) Framework ci hanno ispirato per sviluppare il DTI, standardizzare gli sperimentali e i
SI, impostare procedure per il monitoraggio dell'erogazione dell'intervento, valutare gli interventi e
descrivere in modo approfondito tutte le procedure per consentire studi di replica [16]. Lo studio fa
parte di un progetto più ampio incentrato sulla diffusione della DT in Canton Ticino (Svizzera)
attraverso la formazione e la supervisione di team e la definizione di linee guida che ha portato alla
costituzione del Gruppo Ticino Doll Therapy con il supporto dell'Ufficio cantonale per l'assistenza
agli anziani e a domicilio. Le fasi del progetto sono le seguenti:

1.Una prima fase ha avuto l'obiettivo di informare tutti gli operatori delle case di cura e i familiari dei
pazienti sull'istituzione di un programma di formazione sul DT a cui possono aderire se interessati

2.Una fase formativa ad hoc rivolta agli operatori professionali. Gli assistenti infermieristici sono addestrati
all'uso delle bambole e alla registrazione delle risposte attraverso apposite griglie giornaliere

3.La fase di ricerca, di seguito descritta, che si svolgerà al termine della fase informativa e formativa

Partecipanti e ambientazione

I partecipanti saranno persone con disabilità che vivono in 22 case di cura del Canton Ticino, in Svizzera. I
partecipanti soddisferanno i seguenti criteri di inclusione: presenza di demenza da moderata a grave,
valutata utilizzando la scala di deterioramento globale (GDS 4-7) [26]; presenza di almeno un BPSD oltre alla
depressione o all'apatia valutate con l'NPI-NH; genere femminile; ricovero in casa di cura almeno 3 mesi
prima; e nessuna precedente esposizione DT. I criteri di esclusione erano i seguenti: genere maschile;
presenza di disturbi mentali in comorbidità, come depressione maggiore, disturbi bipolari e schizofrenia;
incapacità di sedersi comodamente su una sedia o limitazioni nella mobilità delle braccia; o presenza di
condizioni cliniche acute che interferiscono con la partecipazione allo studio.

Dimensione del campione

Per quanto ne sappiamo, all'inizio dello studio il 1° febbraio 2017, nessuno studio precedente aveva
misurato l'efficacia del DT utilizzando il punteggio NPI-NH. Pertanto, non è stato possibile utilizzare un
riferimento ai dati esistenti nel calcolo della potenza. L'analisi della potenza è stata condotta utilizzando
una dimensione media stimata dell'effetto (f = 0,25), un livello alfa di 0,05 e una potenza di 0,8. Secondo il
calcolo statistico, è necessaria una dimensione del campione di n = 128, con 64 partecipanti per gruppo, per
un'analisi della covarianza che includa il punteggio basale NPI-NH come covariata. Abbiamo pianificato un
aumento della dimensione del campione di 13 partecipanti, perché il tasso di abbandono previsto è del 10%
a causa di possibili condizioni cliniche acute che interferiscono con la partecipazione allo studio o morte. In
caso di rifiuto dell'oggetto (bambola o cubo), verrà iscritto un altro partecipante in sostituzione. I
partecipanti che si sono sottoposti a meno del 60% delle sessioni saranno esclusi dall'analisi. Il calcolo della
potenza è stato eseguito con il programma G*Power 3.1 [27].

Randomizzazione e accecamento

I partecipanti saranno assegnati utilizzando una randomizzazione nascosta 1:1. La randomizzazione dei
blocchi sarà basata su computer [28] ed eseguita da uno statistico indipendente. Lo statistico genererà la
sequenza di randomizzazione e la inoltrerà al coordinatore dello studio che riceverà la randomizzazione per
l'assegnazione dei pazienti al gruppo A o B (dimensione del blocco: 2 × 2 = 4). Per garantire l'accecamento,
lo psicologo che somministra l'NPI-NH non è a conoscenza del braccio a cui appartengono i partecipanti. Al
contrario, i partecipanti arruolati e l'infermiere non sono accecati rispetto agli oggetti forniti.

Descrizione degli interventi

I partecipanti saranno assegnati in modo casuale a un gruppo DTI sperimentale o a un gruppo di controllo
attivo con SI. Inizieranno l'intervento entro una settimana dalla randomizzazione. Abbiamo scelto di
adottare un gruppo di controllo attivo invece di uno senza trattamento per garantire la comparabilità dei
partecipanti sperimentali e di controllo rispetto all'efficacia dell'intervento. Ogni partecipante si sottoporrà
a sessioni giornaliere di DTI o SI, della durata massima di un'ora, guidate da un caregiver professionista
qualificato. Anche se la fase sperimentale dello studio sarà terminata, i partecipanti coinvolti nel DTI
continueranno a ricevere la bambola, mentre i partecipanti coinvolti nel SI inizieranno il DT. Il DTI prevede
la presentazione di una bambola prodotta da un brand svedese e concepita per l'uso DT. È progettato per
ricreare la sensazione di toccare, guardare e tenere in braccio un bambino. Il gruppo SI parteciperà a
sessioni giornaliere simili, ma al posto della bambola, gli verrà presentato un oggetto non antropomorfo
(cioè un morbido cubo di gommapiuma ricoperto da un tessuto colorato e vellutato) (Fig. 2). La prima e la
30a sessione di tutti i partecipanti saranno videoregistrate da uno psicologo qualificato come descritto di
seguito.

Tutte le sedute (DTI e SI) si svolgeranno all'interno del complesso residenziale in una stanza nota al
paziente, con un letto e una sedia su cui siederà il partecipante; Le uniche persone presenti nella stanza
saranno un'infermiera e il ricercatore che si occupa della videoregistrazione. Quest'ultimo non interagirà
mai con i pazienti e starà dietro un armadio al di fuori del loro campo visivo.

La procedura di presentazione dell'oggetto (bambola o cubo) sarà strutturata in cinque fasi standard come
segue:

1.L'infermiere accompagnerà il paziente nella stanza e il paziente si siederà

2.L'infermiera lascerà quindi la stanza e tornerà con la bambola o il cubo. L'infermiera metterà la bambola o
il cubo davanti alla paziente e dirà: "Buongiorno signora... Guardate'. L'infermiera fisserà il paziente. Il tono
di voce sarà tranquillo. La bambola o il cubo verranno mostrati allo stesso modo: saranno tenuti con
entrambe le braccia davanti al paziente e lontani dal corpo dell'operatore. Se la paziente non prende la
bambola o il cubo al primo tentativo, l'infermiera si siederà di fronte a lei tenendo l'oggetto tra le braccia e
aspetterà 2 minuti. L'infermiera inviterà di nuovo la persona con disabilità dicendo "Prendilo" e "È per te".
Se il paziente non prenderà l'oggetto dopo la seconda richiesta, l'infermiera non insisterà, se ne andrà e
dirà: "Devo andare, arrivederci signora...". Se l'oggetto viene preso, l'infermiere non commenterà in alcun
modo e non interagirà con il paziente

3.Lascerà il paziente e dirà: "Devo andare, arrivederci signora...". Durante questa procedura lo sguardo sarà
sempre rivolto al paziente

4.L'interazione con l'oggetto dura 3 minuti a partire dal momento in cui l'infermiere lascia la stanza. Questa
fase viene interrotta se il paziente lascia cadere l'oggetto prima del tempo limite

5.L'infermiera torna nella stanza e riprende l'oggetto

Questa procedura si basa sullo studio pilota condotto da Pezzati et al. (2014) su dieci residenti di un'unità di
cura speciale per la malattia di Alzheimer. Lo studio ha fornito dati a sostegno della fattibilità e dell'utilità
del DTI nel promuovere il benessere nei pazienti con uno stadio avanzato di demenza. La procedura è
strutturata con l'obiettivo di ricreare una situazione di separazione da una figura nota e di interazione con
l'ambiente al fine di ricreare parzialmente le fasi prototipiche della 'strana situazione' [19]. La procedura è
stata semplificata e adattata al fine di renderla amministrabile per le persone con disabilità
istituzionalizzate e per evidenziare le interazioni con i prodotti offerti. Tutte le sessioni videoregistrate
saranno analizzate dallo stesso valutatore, uno psicologo qualificato che riempirà le griglie osservazionali
appositamente sviluppate per questo studio (vedi Tabelle 1 e 2). Tutti i partecipanti saranno valutati il
primo giorno e il 30° giorno nei due gruppi (DTI e SI).

Misure

Esiti primari

Esito comportamentale

L'esito primario è la diminuzione della BPSD del paziente, misurata come variazione netta del punteggio
totale NPI-NH dal basale al post intervento. Ci aspettiamo una differenza significativa nei punteggi totali
NPI-NH tra il gruppo sperimentale e il gruppo di controllo attivo. L'NPI-NH è stato specificamente
progettato per intervistare il personale delle strutture di assistenza professionale; è stata validata in diversi
paesi e la versione italiana della scala ha dimostrato buone proprietà psicometriche [22]. Sarà
somministrato al personale da uno psicologo in cieco qualificato. L'arco temporale di tale valutazione va dal
basale (T0) a 30 giorni dopo l'inizio dell'intervento (T2).

Esito del disagio del caregiver professionale

Si prevede anche una diminuzione delle valutazioni di disagio del caregiver professionale relative al BPSD
del paziente. Sarà misurato come la variazione netta del punteggio totale NPI-NH-D dal basale al post
intervento [22, 23]. Ci aspettiamo una differenza significativa nei punteggi totali NPI-NH-D tra il gruppo di
controllo sperimentale e quello attivo. Sarà somministrato al personale da uno psicologo in cieco
qualificato. L'arco temporale di tale valutazione va dal basale (T0) a 30 giorni dopo l'inizio dell'intervento
(T2).

Esiti fisiologici

Abbiamo pianificato di monitorare tre esiti fisiologici: pressione arteriosa (sistolica e diastolica), frequenza
cardiaca e livello di cortisolo salivare. La pressione arteriosa (sistolica e diastolica) e la frequenza cardiaca
sono biomarcatori di stress acuto coinvolti nella risposta a fattori di stress fisici e psicosociali. Il livello di
cortisolo salivare è un biomarcatore di stress e la sua secrezione è il prodotto finale dell'attivazione dei
meccanismi di risposta allo stress; in particolare, l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene [29]. Cambiamenti nel suo
tasso di secrezione sono stati riportati durante le risposte acute allo stress nel contesto di malattie e nel
deterioramento cognitivo [30], nei disturbi dell'umore [31] e in individui con diversi stili di attaccamento
adulto [32]. I caregiver professionisti raccoglieranno i campioni di saliva, la pressione arteriosa (sistolica e
diastolica) e le letture della frequenza cardiaca di ciascun partecipante sia nel gruppo sperimentale che in
quello di controllo, immediatamente prima del trattamento e 15 minuti dopo la fine del trattamento alla
prima e alla 30a sessione di DTI o SI. Ci aspettiamo una differenza significativa tra il gruppo sperimentale e
quello di controllo nei livelli di pressione sanguigna e frequenza cardiaca dalla prima alla 30a sessione. Per
la prima e la trentesima sessione verrà calcolato un rapporto tra il pre-trattamento e il "dopo 15 minuti". Ci
aspettiamo una differenza significativa nella concentrazione di cortisolo salivare tra il gruppo sperimentale
e quello di controllo dalla prima alla trentesima sessione.

Interazione con il risultato dell'oggetto

Ci aspettiamo un aumento dell'interazione con l'oggetto (bambola o cubo), come comportamenti di
esplorazione e caregiving durante la presentazione dell'oggetto. Queste misure saranno registrate alla
prima e alla trentesima sessione da uno psicologo qualificato che riempirà una griglia osservativa. Si tratta
di uno strumento non validato, sviluppato per gli scopi del presente studio, che comprende quattro aree
relative a diversi tipi di risposte comportamentali in modo dicotomico (comportamento: presente/assente;
vedi Tabella 1): presentazione dell'oggetto, separazione dall'infermiere, comportamenti durante
l'interazione con l'oggetto e separazione dall'oggetto. Ci aspettiamo una differenza significativa nella
frequenza delle interazioni con l'oggetto dalla prima alla trentesima sessione tra il gruppo sperimentale e
quello di controllo.

Esiti secondari

Conferma della stabilità dello stile di attacco

Valutazione dello stile di attaccamento premorboso della PWD (Adult Attachment Interview (AAI)).

Abbiamo pianificato di studiare 30 coppie paziente-prole (circa il 47% dei partecipanti al gruppo
sperimentale). Quando la prole che visita regolarmente il paziente ha accettato il colloquio, l'AAI sarà
somministrato a un figlio o a una figlia di un paziente tra quelli del gruppo DTI. L'AAI è un'intervista semi-
strutturata progettata per valutare gli stili di attaccamento nelle popolazioni adulte e permette di
identificare tre diverse categorie di stati mentali legati allo stile di attaccamento del figlio o della figlia della
PWD: libero, respinto/preoccupato o irrisolto. Gli adulti liberi hanno rappresentazioni interne positive delle
relazioni passate con i loro genitori e si sentono liberi di esplorare la loro esperienza infantile. Gli adulti che
respingono o sono preoccupati (classificati come attaccamento insicuro) non riescono a raccontare storie di
attaccamento coerenti sui loro genitori; Sono inclini a idealizzare o denigrare il ruolo dei loro genitori nel
passato. Gli adulti irrisolti mostrano problemi con esperienze di lutto passate e traumi irrisolti che si
verificano durante l'infanzia. Poiché è stata riportata una corrispondenza del 75% tra l'attaccamento
dell'individuo e quello dei suoi figli [33], possiamo ipotizzare che l'AAI sia uno strumento utile per dedurre
lo stile di attaccamento premorboso della PWD. Questo colloquio semi-strutturato sarà somministrato nella
casa di cura e sarà videoregistrato. La codifica delle risposte sarà effettuata da uno psicologo esterno
formato e autorizzato.

Valutazione dell'attuale stile di attacco della PWD

Dopo il colloquio, i caregiver familiari saranno invitati a visitare il loro parente. Si incontreranno in una
stanza della casa di cura e il compito si baserà in una certa misura sulla "strana situazione di Ainsworth", un
ambiente di ricerca sperimentale originariamente concepito per osservare i bambini piccoli. Questa
situazione avrà lo scopo di facilitare l'esplorazione di possibili comportamenti di attaccamento in diverse
condizioni. La visita durerà circa 15 min. Ci saranno quattro fasi distinte:

1.Il paziente è, insieme al ricercatore, uno psicologo qualificato nel ruolo di estraneo in una stanza. Il
caregiver familiare incontra il paziente. E' una visita inaspettata

2.Il caregiver familiare indica, parlando e/o gesticolando, che deve andarsene e termina improvvisamente
la visita. Questo crea un momento potenzialmente minaccioso per la PWD

3.Il paziente è di nuovo nella stanza con lo sconosciuto

4.La badante familiare torna in camera

L'intera visita sarà videoregistrata. L'insorgenza di comportamenti di attaccamento sarà determinata in
seguito mediante campionamento a intervalli. La presenza o l'assenza di comportamenti di attaccamento
sarà registrata su una griglia osservativa, uno strumento non validato sviluppato per il presente studio (vedi
Tabella 2).

Ci aspettiamo la stabilità dello stile di attaccamento della PWD in termini di correlazione tra lo stile di
attaccamento premorboso e quello attuale. Ci aspettiamo anche una correlazione tra gli stili di
attaccamento dei pazienti e la loro risposta alla DTI.

Altre variabili

Ai fini del presente studio saranno raccolte altre variabili, come segue: età della PWD al momento del
basale; punteggio al basale del Mini Mental State Examination (MMSE) [34]; numero totale e relativi
dosaggi di terapie psicofarmacologiche per sintomi comportamentali e psichiatrici; presenza di contenzioni
fisiche; numero di bambini e visite mensili alla persona con disabilità; l'età e il sesso della progenie di
persone con disabilità. Un riassunto della valutazione effettuata in ogni momento dello studio è riportato
nella Tabella 3.

Analisi statistiche

Come primo passo, verrà condotta una valutazione post hoc mediante confronti statistici descrittivi tra
l'intervento e i gruppi di controllo in età e NPI-NH basale per valutare l'efficacia dell'assegnazione
randomizzata. Per valutare le associazioni tra i parametri biologici (diminuiti, influenti o aumentati) di
ciascun paziente al basale rispetto al post intervento, verrà eseguito il test del chi-quadrato o il test esatto
di Fisher. Gli esiti primari saranno testati eseguendo un'analisi di covarianza (ANCOVA) di queste misure con
il gruppo sperimentale come fattore basale NPI-NH e il numero totale e la posologia delle terapie
psicofarmacologiche come covariate. Al fine di valutare quanta varianza nella variazione netta di NPI-NH
può essere spiegata dai gruppi (sperimentali rispetto ai gruppi di controllo) dopo aver controllato i
parametri basali NPI-NH e biologici, verrà eseguita un'analisi di regressione multipla.

L'efficacia del trattamento sarà analizzata mediante un'analisi per protocollo (PPA) che esclude tutti gli
abbandoni. Le differenze saranno considerate statisticamente significative quando i valori di p sono inferiori
a 0,05.

Tutte le analisi saranno condotte utilizzando Stata versione 13 (Stata Corp., College Station, TX, USA).

Gestione dei dati

La trascrizione e l'inserimento dei dati saranno di competenza del Dipartimento di Economia Aziendale e
Socio Sanitaria (SUPSI), ed entrambi saranno affidati ai ricercatori formati. La titolarità dei dati resterà in
capo alla SUPSI che ha sottoscritto un contratto di disponibilità al loro utilizzo per finalità di ricerca,
diffusione dei risultati e loro pubblicazione. Tutto il materiale visivo e cartaceo (questionari, consensi, ecc.)
sarà conservato presso la SUPSI in armadi e schedari muniti di chiavi. Le informazioni registrate su supporto
cartaceo saranno tempestivamente trasferite in un archivio elettronico o in una banca dati appositamente
progettata e protetta da password; L'accesso al personal computer contenente l'implementazione
elettronica sarà protetto da una chiave di accesso. Nella banca dati, ad ogni partecipante sarà associato un
codice identificativo senza record di identità, che sarà conservato separatamente e protetto da una
password nota solo al responsabile della ricerca o a un suo delegato. Il codice costituirà il collegamento
chiave tra il record di identità dei partecipanti e le informazioni ottenute durante lo studio DT.

Discussione

Riportiamo qui il razionale e il disegno dell'intervento DT per le persone con demenza che vivono in case di
cura. Il meccanismo plausibile che spiegherebbe l'efficacia del DTI nel ridurre la BPSD è correlato alla
personalità delle pratiche di cura per le persone con disabilità che si verifica attraverso il coinvolgimento del
paziente in attività significative. Utilizzando una situazione di riconoscimento della bambola come un
bambino reale, i comportamenti di sfida (visti nella nostra prospettiva come richieste di cura e protezione,
cioè comportamenti di attaccamento) vengono sostituiti da comportamenti di accudimento. Come accade
quando le persone con disabilità hanno ricevuto la prossimità, allo stesso modo la riattivazione dei
comportamenti innati di cura dà loro sentimenti di sicurezza. Nel nostro studio, i partecipanti si trovano in
una fase di malattia in cui le relazioni diventano difficili e dolorose a causa della difficoltà che gli infermieri e
i pazienti stessi incontrano nella reciproca sintonia interpersonale ed emotiva. La situazione di
rassicurazione offerta da DT potrebbe favorire l'attivazione del sistema di caregiving e di esplorazione.
Questo potrebbe favorire un adattamento alla malattia. In definitiva, l'esperienza del DT può promuovere il
benessere del paziente [15].

La difficoltà dei caregiver professionisti a gestire i disturbi comportamentali provoca il loro stress percepito,
come sentimenti negativi e spossatezza, legati al prendersi cura della persona con disabilità ogni giorno [35,
36]. Nel presente protocollo, le pratiche adottate durante il DTI con l'obiettivo della personalità di cura
valorizzano i ruoli dei caregiver professionali. Migliorano l'osservazione del paziente, adottano un
linguaggio condiviso e promuovono lo scambio comunicativo sulla PWD. I caregiver professionisti sono più
impegnati a pensare alle caratteristiche dei pazienti e a cercare nuove soluzioni ai loro problemi
comportamentali. Attraverso questo processo, ci aspettiamo una riduzione del loro livello di stress.

Gli stili di attaccamento sono riconosciuti come persistenti durante le fasi di invecchiamento, come
dimostrato da studi precedenti basati sull'AAI, ma la PWD non può essere intervistata. Ad oggi, non ci sono
studi che abbiano superato questo limite. Inoltre, lo stile di attaccamento, sperimentato con la figura di
attaccamento fin dalla nascita, può cambiare durante il ciclo di vita. Le esperienze con altri significativi e i
nuovi adattamenti alle esigenze poste dalle varie fasi della vita esercitano la loro influenza agendo come
correttivi. È possibile che, nelle fasi avanzate della demenza, questi adattamenti possano andare perduti a
causa del deterioramento della capacità di accesso al significato degli stati emotivi. La comprensione dello
stile di attaccamento della persona con disabilità è di fondamentale importanza, in modo che i caregiver
possano interpretare e rispondere a modalità specifiche della persona con disabilità per chiedere vicinanza
e protezione [37].

Un limite di questo studio è l'esclusione degli uomini. Questo perché le donne sono il 71,6% dei pazienti
con demenza che vivono nelle case di cura del Canton Ticino, come riporta il Dipartimento della salute e
della socialità del Canton Ticino (fonte: Statistica intra-muros, SOMED, Dipartimento della sanità e della
socialità, Unità statistiche sanitarie, Bellinzona). Gli autori hanno scelto di escludere gli uomini al fine di
avere il campione più omogeneo nell'arco temporale dello studio, ma sono necessarie ulteriori ricerche per
dimostrare la fattibilità della DT negli uomini. Il bisogno di attaccamento e la capacità di fornire assistenza
sono legati all'innata spinta a dare sicurezza e conforto ad un individuo che presenta caratteristiche
fisionomiche di fragilità e vulnerabilità (naso piccolo, fronte alta, pelle morbida). Queste caratteristiche
attivano comportamenti di caregiving e l'ossitocina aumenta, supportando l'attività di caregiving: non si
tratta di genere ma di caratteristiche proprie di tutta l'umanità [38]. I parametri fisiologici saranno sempre
monitorati durante gli interventi (prima o 30a seduta) sia per il gruppo sperimentale (bambola) che per il
gruppo di controllo attivo (cubo), ma non raccoglieremo i livelli di stress basale prima di qualsiasi
interferenza dell'intervento (cubo o bambola).

Un altro limite del presente studio è che non abbiamo pianificato una valutazione costo-efficacia: sebbene
ci sia qualche possibilità di beneficio a basso costo, i limiti dei dati precludono un'analisi definitiva. In
sintesi, questo sarà il primo studio sull'efficacia della DT per le persone con disabilità che vivono in case di
cura ad adottare un disegno controllato randomizzato in singolo cieco. Ci aspettiamo che fornisca dati
generalizzabili al fine di identificare le migliori pratiche per gli interventi non farmacologici per le persone
con disabilità e per superare le differenze tra gli approcci alla pratica promossa.

Stato della versione di prova

Questo studio è attualmente in fase di reclutamento dei partecipanti. Lo studio è stato registrato il 21 luglio
2017 (numero di versione del protocollo: 1), è iniziato a febbraio 2017 e dovrebbe concludersi a febbraio
2020.

9. L'esperienza dei caregiver informali sull'uso della tecnologia assistiva nella cura della demenza a casa:
una revisione sistematica.
- Vimal Sriram 1, Crispin Jenkinson 2, Michele Peters 2
- BMC Geriatr
- 2019
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31196003/

Astratto

Sfondo: La demenza è una priorità sanitaria e assistenziale a livello globale. Prendersi cura delle persone
affette da demenza è una sfida e può portare a conseguenze psicologiche, fisiologiche e finanziarie negative
per i caregiver informali. I progressi tecnologici hanno il potenziale per assistere le persone affette da
demenza e i loro caregiver, attraverso dispositivi di tecnologia assistiva come distributori elettronici di
farmaci, dispositivi robotici, tracker e rilevatori di movimento. Tuttavia, si sa poco sull'esperienza dei
caregiver e sull'impatto di queste tecnologie su di loro. Questa revisione mira a indagare i risultati e
l'esperienza dei caregiver di persone con demenza, che vivono a casa e utilizzano tecnologie assistive.

Metodi: Una ricerca sistematica in sette banche dati e ricerche manuali sono state effettuate utilizzando
criteri di inclusione ed esclusione predefiniti per identificare gli studi sui caregiver di persone con demenza
che prevedono l'uso di tecnologie assistive. La ricerca ha identificato 56 pubblicazioni con disegni
quantitativi, qualitativi e con metodi misti.

Risultati: Gli studi hanno riportato risultati positivi e negativi e si sono concentrati su un'ampia varietà di
dispositivi di tecnologia assistiva. Ci sono state grandi differenze nell'uso delle tecnologie assistive, nelle
misure di esito utilizzate e nella qualità degli studi. La conoscenza e l'accettazione, la competenza nell'uso e
le questioni etiche nell'utilizzo delle tecnologie assistive sono stati i temi emersi dagli studi. Gli assistenti
hanno generalmente apprezzato l'uso della tecnologia assistiva e la loro esperienza di utilizzo varia.

Conclusioni: L'intenzione di questa revisione sistematica è quella di elencare e classificare i vari tipi di
tecnologie assistive utilizzate dai caregiver di persone con demenza ed esplora gli aspetti positivi e negativi,
la conoscenza, l'accettazione e le questioni etiche nell'uso della tecnologia assistiva da parte dei caregiver di
persone con demenza. Raccomandiamo l'uso di un sistema standard e centrato sulla persona per
classificare e denominare i dispositivi e i sistemi di tecnologia assistiva e per i futuri sforzi di ricerca nella
tecnologia assistiva per incorporare un modello incentrato sulla famiglia/caregiver.

Sfondo

La demenza è una complessa condizione cerebrale acquisita caratterizzata da un declino da un precedente

livello di funzionamento cognitivo con compromissione dei domini cognitivi [1]. In tutto il mondo ci sono
circa 50 milioni di persone affette da demenza e quasi 10 milioni di nuovi casi ogni anno [2]. I caregiver
informali (famiglie, amici e vicini) forniscono la maggior parte dell'assistenza alle persone affette da
demenza [3]. La demenza può essere travolgente per chi si prende cura di persone affette da demenza e
può causare stress da pressioni fisiche, emotive ed economiche [4,5,6]. Le limitate risorse sanitarie e
assistenziali richiedono modi alternativi e innovativi per fornire assistenza alle persone affette da demenza
[7]. La tecnologia assistiva (AT) è stata suggerita come mezzo per supportare qualcuno che ha la demenza e
i suoi caregiver a rimanere indipendenti e rimanere nella comunità [8,9,10,11]. L'AT può essere definito
come: "qualsiasi articolo, apparecchiatura, prodotto o sistema utilizzato per aumentare, mantenere o
migliorare le capacità funzionali e l'indipendenza di persone con difficoltà cognitive, fisiche o comunicative"
[12]. L'uso dell'AT da parte delle persone che vivono con demenza può anche avvantaggiare il caregiver, in
quanto potrebbe offrire il potenziale per aumentare il supporto ai caregiver e alleviare parte del carico di
assistenza [13,14,15,16]. L'AT può aiutare i caregiver ad affrontare l'aumento del livello di responsabilità
durante la cura di una persona con demenza [17, 18]. Inoltre, i caregiver di qualcuno che ha la demenza si
trovano nella posizione unica di utilizzare le loro idee preconcette sull'AT per suggerire e decidere l'accesso
e l'uso dell'AT [19], ma si sa molto poco sulle esperienze dei caregiver sull'uso dell'AT.

Perché è importante fare questa recensione

Attualmente, le soluzioni sanitarie basate sull'AT e sull'intelligenza artificiale sono viste come una panacea
per ridurre il carico di assistenza [20, 21] e diversi studi stanno indagando su come l'AT possa supportare le
persone con demenza [22,23,24]. I caregiver potrebbero utilizzare l'AT insieme alla persona con demenza
(come gli allarmi di sicurezza) e/o i caregiver potrebbero prendersi cura di qualcuno che ha la demenza, che
usa l'AT indipendentemente dal caregiver. Tuttavia, si sa poco sulle esperienze dei caregiver che utilizzano
l'AT e sull'impatto che l'AT ha sulla salute e sul benessere dei caregiver [25]. Questa revisione mira a
colmare la lacuna nella letteratura che finora ha prevalentemente esaminato l'AT dal punto di vista delle
persone che vivono con demenza e il suo uso all'interno di contesti istituzionali [7, 26, 27], nonché
identificare il benessere del caregiver quando si utilizza l'AT. Queste informazioni potrebbero essere utili ai
caregiver e alle persone affette da demenza che prendono in considerazione soluzioni di AT per l'uso a casa,
aiutare gli operatori sanitari che prescrivono e impostano soluzioni AT, nonché gli sviluppatori/inventori di
AT.

Rivedi l'obiettivo e le domande

La presente revisione mira a:

1)

Identificare i tipi e gli usi dell'AT nella demenza;

2)
Descrivere l'efficacia dell'AT per gli esiti (compreso il carico, il benessere e la qualità della vita) dei caregiver
di persone con demenza che vivono a casa;

3)

Descrivere le esperienze dei caregiver sull'uso dell'AT nella demenza;

4)

Determinare gli aspetti dell'AT che sono apprezzati e funzionano bene per i caregiver integrando (2) e (3)
come sopra.

Metodi

Il protocollo di revisione è stato registrato presso il registro prospettico internazionale delle revisioni
sistematiche PROSPERO (CRD42017082268). La lista di controllo PRISMA (Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analysis) è inclusa nel file aggiuntivo 4.

Tipi di studi

Sono stati inclusi disegni di studio quantitativi, qualitativi e con metodi misti. Sono state escluse le lettere
all'editore, gli abstract e gli atti di convegno, le recensioni di libri, i protocolli di studio e le tesi/dissertazioni.
Non abbiamo incluso altre revisioni, ma abbiamo controllato i riferimenti all'interno delle revisioni esistenti
identificate sulla demenza, sui caregiver informali e sull'AT per garantire che tutti gli studi pertinenti fossero
stati individuati. A causa dei vincoli di finanziamento, sono stati inclusi solo gli studi in lingua inglese o quelli
tradotti in lingua inglese.

Valutazione dell'efficacia

Sono stati inclusi tutti gli studi randomizzati e controllati che hanno confrontato l'AT per i caregiver di
qualcuno che ha la demenza con quelli a cui non è stato fornito l'AT e che hanno ricevuto le cure abituali.
Sono stati inclusi anche studi osservazionali e di coorte.

Valutazione dell'esperienza

Sono stati inclusi studi che utilizzavano metodi qualitativi di raccolta e analisi dei dati, sia come studio
qualitativo autonomo che come parte di uno studio con metodo misto.

Tipi di partecipanti

Sono stati inclusi studi che includevano caregiver che forniscono assistenza non retribuita a una persona
che vive con demenza a casa. Ai fini di questo studio, l'assistenza è definita come "sostegno a una persona
con demenza fisicamente, emotivamente, finanziariamente o socialmente" e l'assistenza potrebbe essere
fornita da un parente, un amico o un vicino. Non c'erano restrizioni per quanto riguarda il sesso, le
condizioni di vita o l'origine etnica. Sono stati esclusi gli studi sui caregiver che forniscono supporto a una
persona affetta da demenza che riceve assistenza in ospedale e/o in istituti a lungo termine e sui caregiver
di età inferiore ai 18 anni e sui caregiver formali/retribuiti.

Tipi di tecnologie assistive

Per questa revisione, sono stati inclusi studi che valutano l'uso di AT nella demenza che coinvolgono i
caregiver. L'AT è stato definito come "qualsiasi apparecchiatura elettronica avanzata, che può essere
utilizzata per migliorare il supporto e l'assistenza, fungere da sollecito per l'intervento da parte dei
caregiver, monitorare il benessere e assistere nella comunicazione e nelle attività ricreative per una
persona con demenza". Questo AT può essere autonomo (ad es. tablet) o far parte di un sistema integrato
(ad es. GPS e tracker di sensori) e può essere fisso o mobile. Poiché l'attenzione della maggior parte degli
studi di ricerca è invariabilmente sulla persona che vive con la demenza, sono stati inclusi tutti gli studi che
riportavano gli effetti o le esperienze dell'uso di AT sui caregiver. Sono stati esclusi gli studi che riportavano
solo l'uso di AT per le persone con demenza senza includere i caregiver, così come gli studi che si
concentravano solo su interventi terapeutici elettronici che non sono AT (ad esempio l'istruzione basata su
computer o il supporto per i caregiver).

Tipi di misure di esito dello studio

La ricerca non si è limitata a tipi specifici di misure di esito e ha incluso misure di esito auto-riferite dal
caregiver; qualità della vita; e benessere; e le esperienze di utilità osservate da ricercatori o auto-riferiti;
benefici e svantaggi dell'AT e impatto sulla relazione caregiver/persona che vive con demenza.

Strategia di ricerca

La strategia di ricerca è stata sviluppata in collaborazione con un bibliotecario della biblioteca medica
Bodleian dell'Università di Oxford.

Le perquisizioni sono state effettuate su:

Banche dati

Compreso MEDLINE (Ovidio) dal 1946 al giugno 2018; EMBASE dal 1974 al giugno 2018; PsycINFO dal 1806
al giugno 2018; AMED 1985 a giugno 2018; CINAHL dal 1981 al giugno 2018; Database of Abstracts of
Reviews of Effects (DARE), OT seeker e The Cochrane Library of Systematic Reviews. La ricerca ha incluso
studi all'interno di ALOIS (dall'inizio a giugno 2018).

Letteratura inedita

Sono state ricercate informazioni sugli studi in corso non pubblicati nel registro ISRCTN (International
Standard Randomised Controlled Trials Number) [28] e nel database degli studi clinici del National
Institutes of Health [29]. Le ricerche all'interno di queste banche dati sono state utilizzate per identificare
ulteriori studi e autori da contattare per i rapporti full-text.

Ricerche manuali
Abbiamo anche condotto ricerche manuali nelle liste di riferimento per identificare gli studi di ricerca
pertinenti.

I dettagli della ricerca completa, con le strategie di ricerca e il numero di record identificati in ciascun
database, sono inclusi nel file aggiuntivo 1.

Vagliatura

I risultati della ricerca elettronica sono stati scaricati nel software Covidence [30] (una piattaforma digitale
online che semplifica la produzione di revisioni sistematiche e consente lo screening e l'estrazione dei dati
tra i revisori che collaborano) come file .ris. I duplicati sono stati rimossi utilizzando il software. Gli autori VS
e MP hanno vagliato in modo indipendente tutti i titoli e gli abstract per verificarne l'ammissibilità rispetto
ai criteri di inclusione/esclusione. Per gli studi che non avevano informazioni sufficienti dal titolo e
dall'abstract, sono stati recuperati articoli a testo completo per determinare l'inclusione. Gli studi
contrassegnati per una possibile inclusione sono stati sottoposti a una revisione full-text. Alla revisione full-
text, quando sia VS che MP hanno convenuto che uno studio non soddisfaceva tutti i criteri di ammissibilità,
lo studio è stato escluso. CJ è stato consultato quando VS e MP non erano d'accordo su uno studio. Le
discrepanze sono state risolte mediante discussione reciproca.

Estrazione dei dati

È stato utilizzato un modulo di estrazione dati su misura (file aggiuntivo 2) sviluppato da tutti gli autori,
inizialmente sperimentato su un campione di studi per perfezionare il modulo. I dati degli studi sono stati
registrati utilizzando Microsoft Excel 2016. Non ci sono state deviazioni dal protocollo pubblicato.

Efficacia

Gli elementi di estrazione dei dati da studi quantitativi si basavano sugli elementi raccomandati dal
manuale Cochrane per le revisioni sistematiche degli interventi [31]. Sono state estratte informazioni sulla
citazione, inclusi gli autori, la data di pubblicazione, il disegno dello studio, la durata, il numero di
partecipanti, il sesso dei partecipanti, l'età, l'etnia, il paese in cui si è svolto lo studio, lo stato relazionale
con la persona che vive con la demenza, i tipi e l'uso dell'AT, le misure di esito utilizzate, i punti temporali
della raccolta dei dati, i partecipanti mancanti e le conclusioni chiave degli autori dello studio.

Esperienza

Oltre a raccogliere informazioni da studi qualitativi sulla citazione, i dettagli dell'autore, il disegno dello
studio, la durata e le informazioni sui partecipanti, il paese e i punti temporali in cui sono state raccolte le
informazioni, VS ha estratto i dati in base ai commenti e alle conclusioni degli autori dello studio [32, 33].
MP e CJ hanno controllato l'accuratezza e la completezza dei dati estratti. I disaccordi e i chiarimenti sono
stati risolti dalla discussione tra gli autori.

Risultati

La prima perquisizione è stata effettuata nel dicembre 2017 e ripetuta nel giugno 2018. È stata effettuata
una verifica elettronica della presenza di duplicati dei registri. Per confermare i risultati ottenuti da
Covidence [30], è stato effettuato un ulteriore screening utilizzando il software di gestione di riferimento
Mendeley [34]. Degli 11.553 record recuperati dalla ricerca nel database, 3635 sono stati rimossi come
duplicati. I titoli e gli abstract dei 7918 documenti recuperati sono stati vagliati in modo indipendente da VS
e MP. Un totale di 7746 record sono stati esclusi (inclusi ulteriori record duplicati) e gli articoli full-text per i
restanti 172 record sono stati valutati in modo indipendente per l'inclusione sulla base dei testi completi di
VS e MP. Cinquantasei articoli hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati inclusi in questa revisione
per l'estrazione dei dati. Le ragioni dell'esclusione degli articoli full-text sono state documentate e sono
elencate separatamente (Fig. 1).

Studi inclusi

Delle 56 pubblicazioni incluse, 30 erano qualitative, 17 quantitative e 9 con metodi misti che riportavano un
totale di 50 studi provenienti da 19 paesi. Ci sono stati 2 studi randomizzati controllati (RCT) e 1 studio
clinico controllato. Le pubblicazioni sono state effettuate dal 2000 al 2018, riportando i risultati di 2016
caregiver (660 uomini e 1165 donne, in cui è stato riportato il genere) e 84 tipi di AT. L'età dei caregiver
variava da 19 a 91 anni, con 13 pubblicazioni che non riportavano una fascia di età per i partecipanti. Per la
raccolta dei dati sono stati utilizzati diversi metodi, tra cui interviste (32), sondaggi (14), osservazioni (8),
focus group (7), questionari (6), voci di diario/registro (4) e registrazioni video e recensioni di e-mail e blog
(1 ciascuno), con 19 studi che hanno utilizzato più di un metodo per la raccolta dei dati. Sette studi
[35,36,37,38,39,40,41,42] hanno riportato i background etnici dei partecipanti che provenivano
prevalentemente da ambienti bianchi insieme a background ispanici, afroamericani, asiatici e "altri". La
maggior parte degli studi ha riportato la gravità e il tipo di demenza, senza specificare un sistema di
classificazione; Per facilità d'uso, abbiamo seguito il sistema di classificazione a 3 stadi della valutazione
della valutazione della demenza clinica [43]. Dove riportato negli studi, la maggior parte degli studi ha
coinvolto persone con demenza che avevano demenza lieve o moderata. Il rapporto di cura con la persona
con demenza variava da coniugi, fratelli, figli, nuora/genero, nipoti, nipoti, vicini e amici. Alcuni studi hanno
incluso caregiver retribuiti e partecipanti che vivevano in strutture di assistenza a lungo termine insieme a
caregiver di qualcuno che ha la demenza che vivevano a casa. I risultati descritti in questa revisione si
riferiscono solo agli assistenti familiari e alle persone con demenza che vivevano a casa da quegli studi.

Qualità degli studi inclusi: valutazione degli studi inclusi

Poiché questa revisione ha coinvolto studi quantitativi, qualitativi e con metodi misti, è stato utilizzato lo
strumento di valutazione dei metodi misti [18, 44, 45] per valutare la qualità degli studi inclusi. I punteggi
MMAT sono forniti (file aggiuntivo 3) per le pubblicazioni incluse. Il punteggio è una valutazione soggettiva
della qualità metodologica di uno studio. Per gli studi qualitativi e quantitativi, viene indicata la percentuale
di criteri soddisfatti. Per gli studi con metodi misti, il punteggio complessivo non può superare il punteggio
più basso di un componente, quindi se una parte ha ricevuto il 100% ma l'altra il 50%, il punteggio
complessivo sarà del 50%. Ciò significa che sarebbe possibile per uno studio avere una sezione quantitativa
forte e una sezione qualitativa più debole, o viceversa, ma il punteggio complessivo sarebbe basso,
suggerendo che lo studio potrebbe essere meno prezioso [18]. Gli studi inclusi sono stati valutati
criticamente da VS e discussi con MP e CJ con discrepanze risolte attraverso la discussione. La maggior
parte delle pubblicazioni incluse ha ottenuto un punteggio superiore al 50% sul punteggio MMAT con sei
degli studi qualitativi [46,47,48,49,50,51] che hanno ottenuto un punteggio elevato per la dovuta
considerazione dei risultati nel contesto e per l'influenza dei ricercatori sulla raccolta dei dati e
sull'interpretazione dei risultati. Gli RCT [35, 36] e lo studio clinico controllato [37] hanno ottenuto punteggi
scarsi per quanto riguarda l'occultamento dell'allocazione e l'accecamento e anche lo studio pilota RCT [36]
ha avuto un alto tasso di abbandono. Pur non ignorando i punti di forza e di debolezza degli studi, abbiamo
incluso tutti gli studi, per rispondere alle domande di questa revisione e aggiungere ricchezza ai nostri
risultati. I risultati sono presentati in linea con le domande che questa revisione sistematica si è proposta di
esplorare. Le caratteristiche dei documenti inclusi sono presentate nella Tabella 1 e ulteriori dettagli sono
disponibili nel file aggiuntivo 3.

Sintesi dei dati

Poiché gli studi inclusi erano una miscela di studi quantitativi, qualitativi e con metodi misti, abbiamo
completato una sintesi narrativa delle prove [32, 33, 93,94,95]. La sintesi narrativa mira a presentare un
riassunto descrittivo dei risultati degli studi inclusi e dei temi rilevanti per gli obiettivi di questa revisione,
tale sintesi può produrre nuove intuizioni e comprensione da diversi aspetti e fornisce una visione più
informata dell'esperienza del caregiver con AT. Lins et al. descrivono che quando "sono disponibili studi
qualitativi descrittivi caratterizzati da 'descrizioni sottili', è più appropriato un metodo aggregativo; Se le
evidenze identificate includono un'elevata percentuale di studi qualitativi approfonditi caratterizzati da
'descrizioni spesse', può essere applicato un metodo interpretativo" [96]. Poiché tutti gli studi qualitativi in
questa revisione sistematica avevano a disposizione "descrizioni sottili", abbiamo utilizzato un metodo
aggregativo per la sintesi qualitativa.

Abbiamo seguito il metodo di Timulak [97] per la sintesi qualitativa dei dati. Abbiamo trasferito i dati degli
estratti degli studi inclusi nel software di analisi dei dati NVivo versione 12 [98]. Il primo passo dell'analisi è
stato quello di leggere e familiarizzare con gli studi inclusi. A ciò ha fatto seguito la creazione di un quadro
concettuale di categorie sulle esperienze dei caregiver come processo emergente utilizzando alcuni studi.
Gli studi successivi sono stati codificati in concetti preesistenti e, quando ritenuto necessario, sono state
create nuove categorie. Come terzo passo, da queste categorie, i temi delle unità significative sono descritti
e presentati come risultati. VS ha estratto e riassunto i dati per i risultati. MP e CJ hanno esaminato e messo
in evidenza le questioni in sospeso e i temi finali sono stati successivamente raggiunti attraverso
discussioni. Trattandosi di una sintesi aggregativa, abbiamo mantenuto la riflessività durante tutto il
processo di revisione attraverso discussioni e riflessioni sui dati estratti e sulla codifica.

Domanda 1: identificare i tipi e gli usi dell'AT nella demenza

Ad oggi, sembra che non ci sia un modo concordato per classificare l'AT disponibile per l'uso da parte delle
persone con demenza, e li abbiamo classificati in base al loro uso come parte di questa revisione. Un elenco
di AT descritto negli studi inclusi (Tabella 2) è stato creato con l'uso dell'AT classificato sulla base del lavoro
sviluppato da AT dementia [99] e Lorentz et al. [72]. Dagli studi inclusi, l'AT è una miscela di dispositivi attivi
(richiede un'azione o un'interazione da parte della persona che vive con demenza o caregiver) e passivi.
Alcuni dispositivi avevano molteplici usi, ad esempio i promemoria elettronici dei farmaci agivano sia per
orientare la persona con demenza al momento in cui aveva bisogno di assumere i farmaci, sia per fungere
da dispositivo di sicurezza per garantire che assumesse farmaci importanti in tempo. 64 dei prodotti AT
descritti negli studi erano disponibili in commercio, con 10 studi che descrivevano AT che erano prototipi di
ricerca. L'AT più comunemente usato era per la sicurezza e la protezione (n = 38), compresi i dispositivi di
localizzazione e i dispositivi di sicurezza domestica. Seguono i dispositivi utilizzati per sostenere la memoria
e l'orientamento per la persona affetta da demenza (n = 23) e per l'interazione sociale e le attività ricreative
(n = 16). In questa revisione, pochissimi studi (n = 3) hanno preso in considerazione l'AT che supportava le
attività di base della vita quotidiana come nutrire, lavarsi, toelettarsi o vestirsi. Gli AT utilizzati (compresi
alcuni prototipi di ricerca) sono adattati da ausili/dispositivi che molte persone, con e senza decadimento
cognitivo, già utilizzano. Nessuno degli AT era per le attività strumentali avanzate della vita quotidiana,
come la gestione delle finanze, la spesa o la preparazione dei pasti e nessuno degli AT affrontava problemi
comportamentali come l'aggressività o la disinibizione, che è abbastanza comune in qualcuno che ha la
demenza.

Domanda 2: descrivere l'efficacia dell'AT per i caregiver

Gli studi inclusi hanno riportato un'ampia gamma di misure orientate al caregiver (intervista di Zarit
Burden, soddisfazione per AT, punteggio di benessere del caregiver), molte delle quali sono state create per
uno studio specifico. Un elenco delle misure di risultato utilizzate è presentato nel file aggiuntivo 3. Non
tutti gli studi inclusi hanno riportato l'efficacia dell'AT per i caregiver e, a causa dell'ampia gamma di misure
di esito e usi dell'AT, viene fornita una sintesi descrittiva dei cambiamenti riportati (Tabella 3). Dai 16 studi
quantitativi (17 pubblicazioni), l'AT è stata segnalata come "abbastanza" o "molto utile" e l'AT è vista come
un'aggiunta al caregiving. Non ci sono stati cambiamenti significativi nel benessere o nel carico riferito dal
caregiver. Sorprendentemente, nessuno degli studi ha preso in considerazione o riportato eventi avversi
derivanti dall'uso di AT. In generale, i caregiver hanno riferito che raccomanderebbero l'uso di AT ad altri in
situazioni simili, in particolare AT che supporta la sicurezza e la protezione per le persone con demenza.
Laddove ciò è stato specificamente richiesto, i caregiver hanno riferito di voler continuare a utilizzare l'AT,
dopo il periodo di prova. I dispositivi AT per la sicurezza, compresi i dispositivi di localizzazione, sono stati i
più utilizzati e apprezzati dagli assistenti.

Domanda 3: descrivere le esperienze dei caregiver sull'uso dell'AT nella demenza

La sintesi tematica dei dati qualitativi ha generato 4 temi e 15 sottotemi. Le citazioni di studi a sostegno di
temi e sottotemi sono elencate nella tabella 4.

Aspetti positivi

Tutti gli studi hanno riportato che l'esperienza delle cure che utilizzano l'AT è stata generalmente positiva.

Relazioni

L'uso dell'AT per il tempo libero e l'interazione sociale, il supporto alla memoria; orientamento; La sicurezza
e la protezione sembravano aiutare a rafforzare le relazioni tra la persona che vive con la demenza e i suoi
caregiver. L'AT è stato percepito come un aiuto per il caregiver a funzionare meglio nel suo ruolo di
caregiving ed è diventato un "membro" della più ampia rete sociale della persona con demenza. Ad
esempio, l'uso di un telefono con pulsante immagine ha aiutato una persona con demenza in casi più lunghi
di interazione e nel mantenimento dei contatti sociali con vicini, amici e familiari.

Libertà e autonomia

Alcuni degli studi hanno riportato che i caregiver devono utilizzare metodi di controllo come il blocco e la
limitazione dell'accesso e l'AT sembrava offrire una soluzione alternativa per consentire alla persona che
vive con la demenza di diventare indipendente e partecipare ad attività significative. Questo a sua volta ha
avuto un effetto positivo sui caregiver. L'AT ha anche fornito ai caregiver un tempo personale aggiuntivo
che è stato molto apprezzato e, in molti casi, ha contribuito a creare l'equilibrio tra il proprio spazio
personale e l'indipendenza con quello di rimanere in contatto con la persona con demenza.

Sicurezza

I caregiver consideravano la capacità di qualcuno che ha la demenza di rimanere nella comunità e la sua
sicurezza fisica come più importanti della privacy e dell'autonomia. I dispositivi di tracciamento che hanno
supportato la sicurezza sono stati accolti con entusiasmo e l'AT ha fornito rassicurazione al caregiver e una
maggiore indipendenza sia per il caregiver che per la persona con demenza.

Qualità della vita

Indipendentemente dal fatto che la persona affetta da demenza utilizzasse l'AT in modo indipendente o che
il caregiver la assistesse, l'AT era percepito come la rimozione delle preoccupazioni e del peso e in generale
migliorava il benessere mentale, specialmente quando il caregiver viveva lontano dalla persona con
demenza.

Competenza

L'AT è stato percepito come un miglioramento dell'indipendenza per qualcuno che ha la demenza, questo
ha avuto un effetto positivo sul caregiver, con alcuni caregiver che hanno anche riferito di aver beneficiato
dell'uso dell'AT stesso, come il semplice telecomando per la TV e gli ausili per la memoria.

Aspetti negativi

Mentre l'esperienza complessiva dell'uso dell'AT è stata percepita come positiva dai caregiver, sono stati
sollevati anche alcuni importanti aspetti negativi.

Relazioni

Quando l'AT falliva o la persona che viveva con la demenza non era più in grado di utilizzare l'AT, questo
causava invariabilmente vincoli nella relazione, come risultato della presenza dell'AT. Alcuni caregiver
hanno anche percepito che l'AT avrebbe sostituito la componente "personale" dell'assistenza.

Libertà e autonomia

C'era la percezione che la persona che viveva con le capacità in declino della demenza potesse essere
ulteriormente peggiorata utilizzando l'AT, in quanto non sarebbe più stata attivamente sfidata
cognitivamente. I caregiver credevano anche che le persone con demenza che non avevano un'adeguata
assistenza sociale potessero essere lasciate sole con la tecnologia senza ulteriore supporto per l'autonomia
o il contatto sociale.

Competenza

I caregiver sembravano essere più disposti a utilizzare l'AT in futuro piuttosto che attualmente. I caregiver
anziani si preoccupavano anche della loro competenza e familiarità con l'AT, specialmente quando c'erano
carenze tecniche con l'AT o quando i dispositivi dovevano essere sostituiti con nuovi AT, man mano che la
malattia progrediva.

Qualità della vita

Occasionalmente, l'uso dell'AT sembrava creare una maggiore dipendenza della persona con demenza dal
caregiver, il che ha portato ad un aumento dello stress per il caregiver, e l'atteggiamento della persona che
vive con demenza nei confronti dell'AT (dall'ostilità all'indifferenza) ha anche portato a un ulteriore carico di
assistenza da parte del caregiver, durante la scelta e l'utilizzo dell'AT.
Uso dell'AT

Questioni etiche

I caregiver hanno soppesato i bisogni di rassicurazione personale e senso di sicurezza con quelli di
autonomia di qualcuno che ha la demenza mentre decidevano sull'uso di AT. Spesso non c'era alcun
dilemma etico percepito per quanto riguardava la sicurezza della persona con demenza. C'è stato un
consenso tra i caregiver sul fatto che le persone con demenza devono essere coinvolte il più possibile per
selezionare e utilizzare l'AT. Anche le questioni etiche su chi deteneva il potere di scelta dell'uso e
dell'interruzione dell'AT e se i bisogni della persona che vive con la demenza sono stati alterati per
corrispondere al potenziale dell'AT attualmente disponibile sembrano emergere dagli studi senza
conclusioni definitive.

Aiuto e supporto da parte dei caregiver

L'impegno continuo dei caregiver e la volontà di fornire supporto con l'uso dell'AT per la persona con
demenza sono stati fondamentali nell'uso dell'AT nella maggior parte degli studi. L'atteggiamento,
l'impegno e la volontà degli assistenti di conoscere l'AT erano vitali se l'attrezzatura doveva essere utile e
funzionale.

Sollevare problemi relativi all'utilizzo di AT

I caregiver hanno utilizzato diversi metodi per convincere le persone con demenza ad accettare e utilizzare
l'AT, specialmente quando la persona che viveva con la demenza era ostile o non capiva la necessità di
usare l'AT. I caregiver, in particolare, hanno avuto difficoltà a convincere qualcuno che ha la demenza dove
dovevano essere utilizzati i dispositivi di monitoraggio e sicurezza rispetto all'uso dell'AT per il tempo libero
e l'interazione sociale.

Accettazione e conoscenza dell'AT

Costi e risorse

I caregiver hanno notato che l'AT era generalmente costoso, tuttavia la maggior parte degli studi inclusi in
questa revisione ha fornito la tecnologia ai partecipanti o i partecipanti non si sono preoccupati di spendere
i costi aggiuntivi per l'AT che potrebbe supportare la persona con demenza a rimanere più a lungo, nella
propria casa.

Accettazione dell'AT

Molti dei caregiver accettavano l'AT come utile e la loro adozione dipendeva dall'utilità percepita dell'AT.
Ne consiglierebbero anche l'uso ad altri caregiver e persone con demenza. I caregiver vedevano anche le
innovazioni tecnologiche come inevitabili e si aspettavano che l'uso dell'AT aumentasse e che le future
generazioni di caregiver avessero migliori competenze e motivazione per adottarle.

Conoscenza della tecnologia

C'era una sensazione generale tra i caregiver che le informazioni riguardanti l'AT dovessero essere fornite
all'inizio del processo di diagnosi e il supporto disponibile per la persona che vive con la demenza,
soprattutto perché il progresso della demenza era imprevedibile. La principale necessità di informazioni
riguardava soluzioni di AT semplici e pratiche, con la maggior parte degli assistenti che non erano a
conoscenza dei nuovi dispositivi e delle soluzioni AT disponibili.

Discussione

Lo scopo di questa revisione sistematica è identificare i tipi e gli usi della tecnologia assistiva nella demenza
e descrivere l'efficacia e l'esperienza del suo uso per i caregiver. Gli studi inclusi coprono gli ultimi 18 anni e
forniscono un ampio quadro dell'uso dell'AT nella cura della demenza. L'assistenza alle persone affette da
demenza nella comunità è di solito un lavoro non pianificato e non retribuito svolto dal parente della
persona affetta da demenza. Il ruolo di caregiver può essere gratificante, ma può anche essere dannoso per
il benessere di una persona e può sottoporla a molto stress [100, 101], specialmente per un caregiver che
ha poca esperienza. L'AT è un modo per aiutare le persone affette da demenza e i loro caregiver a rimanere
più a lungo nella comunità.

I sintomi che hanno il più alto impatto su chi si prende cura di persone con demenza sono le domande
ripetitive, l'apatia, il perdersi, l'aggressività e l'incontinenza [37, 40, 66] ma le soluzioni AT degli studi inclusi
in questa revisione non hanno affrontato efficacemente i problemi comportamentali ad eccezione dei
dispositivi di sicurezza/allerta per vagare e perdersi. Fuhrer et al. [102] sostengono che l'efficacia,
l'efficienza, la soddisfazione del dispositivo, il funzionamento psicologico e il benessere soggettivo sono
risultati essenziali per l'uso continuato a breve e lungo termine dell'AT. I risultati di questa revisione
evidenziano che i caregiver di persone con demenza possono preferire un tipo specifico di AT, come un
localizzatore GPS, un sensore di movimento o un promemoria per i farmaci e percepirlo come utile, ma
potrebbe non avere alcun effetto reale sui risultati di carico, soddisfazione o benessere, in modo simile ai
risultati di altre revisioni sull'AT [27], Una ragione di ciò potrebbe essere che le misure di esito esistenti che
vengono utilizzate negli studi sull'AT potrebbero non essere abbastanza sensibili da misurare il
cambiamento quando si utilizza l'AT o non sono valide in questo contesto, forse perché la maggior parte
delle misure sono state sviluppate prima dell'introduzione dell'AT.

Questa revisione evidenzia la continua mancanza di coerenza nella descrizione o classificazione dell'AT
[104]. Altri studi e revisioni [7, 102, 105,106,107] hanno evidenziato diversi modi di classificare l'AT
utilizzato nella cura della demenza. Avere un sistema di classificazione basato sull'uso (con più di un uso per
AT) dal punto di vista della persona con demenza e del caregiver, come descritto in questa revisione, può
migliorare la coerenza della segnalazione e migliorare la sintesi dei risultati degli studi e delle revisioni.
Abbiamo classificato l'AT in base a (i) nome dell'AT, (ii) tipo di AT, (iii) funzione assistita (uso o impatto
previsto) e (iv) disponibilità (commerciale/prototipo).

Sebbene alcune ricerche che coinvolgono la tecnologia robotica in contesti istituzionali e di

simulazione/laboratorio stiano esaminando questo [108, 109], questa revisione ha identificato la mancanza
di un numero sufficiente di AT per supportare le attività di base e strumentali della vita quotidiana per le
persone che vivono con demenza a casa. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che è difficile sviluppare e
distribuire AT potenzialmente ingombranti/costosi in un contesto non istituzionale o forse l'assistenza
umana/assistita è vista come un modo più semplice e meno costoso di fornire questa assistenza [110]. È
anche possibile che i progressi tecnologici nella miniaturizzazione e nell'intelligenza artificiale non abbiano
ancora raggiunto quest'area di necessità.
È anche chiaro da questa revisione che l'installazione di AT a casa per l'uso da parte di qualcuno che ha la
demenza è stata spesso erroneamente vista come un evento una tantum, piuttosto che un processo in
corso per ottenere il meglio dall'AT. Analogamente ad altri risultati [111,112,113,114], questa revisione ha
rilevato che i caregiver come utenti di AT spesso faticano a comprendere e interagire con la tecnologia nelle
loro case a causa di una scarsa comprensione, una mancanza di conoscenza dell'AT disponibile e della
mancanza di supporto continuo da parte dei professionisti e difetti di progettazione nell'AT stesso.

La revisione evidenzia anche la paura percepita tra alcuni caregiver che l'uso di AT possa portare
all'isolamento sociale. Tuttavia, le soluzioni AT disponibili, come i tablet e i dispositivi di monitoraggio per
avvisare i caregiver, danno loro la sensazione di partecipare alla vita di una persona che vive con la
demenza anche quando il caregiver non è fisicamente presente, questo ha portato a vedere l'AT come
un'aggiunta positiva. Non c'erano prove all'interno degli studi inclusi che più soluzioni AT fossero state
sfruttate per riunirle in una soluzione integrata che potesse assistere sia le persone con demenza che i
caregiver. I dispositivi AT sono stati utilizzati in modo isolato per funzioni specifiche piuttosto che per un
uso combinato dei dispositivi. Con l'ascesa dell'Internet delle cose [115, 116] e dei dispositivi AT connessi, la
combinazione di più AT per l'uso con una persona con demenza o caregiver è fattibile e nella maggior parte
dei casi più desiderabile [117].

È interessante notare che tutti gli studi hanno preso in considerazione l'introduzione di AT dopo una
diagnosi di demenza, la tempistica di introduzione dei dispositivi può essere importante. I dispositivi di
sicurezza/tracciamento sono stati introdotti preventivamente per prevenire problemi secondari [7, 27]
come cadute e vagabondaggio, che a loro volta potrebbero potenzialmente ridurre i ricoveri in assistenza a
lungo termine [118], ma potrebbe essere necessaria un'ulteriore considerazione e ulteriori ricerche per
l'uso dell'AT come misura preventiva, specialmente nelle aree dell'orientamento, della memoria e del
tempo libero. Molti degli AT installati non soddisfacevano le esigenze dell'utente. Nonostante una
sorprendente mancanza di segnalazione di eventi avversi, alcune delle reazioni negative all'AT erano dovute
al fatto che si trattava di dispositivi "pronti all'uso" e raramente erano utili, specialmente con una
condizione progressiva come la demenza. L'AT doveva essere adattato o personalizzato per i caregiver e le
persone con demenza e quando questo non era il caso, ha portato all'abbandono dell'AT [117, 119, 120]. La
co-creazione di AT con gli utenti è migliorata costantemente nel tempo. I caregiver devono essere coinvolti
nella progettazione e nella sperimentazione di soluzioni AT e nel dare priorità ai problemi che devono
essere affrontati per consentire all'AT di essere accettata come soluzione per la cura delle persone che
vivono con demenza nella comunità [121, 122].

Implicazioni e raccomandazioni di questa revisione

1.Il dominio assistito dalla funzione (ad es. dispositivo di memoria, localizzatore GPS) come modo per
nominare l'AT è solitamente definito dal produttore/sviluppatore dell'AT. Raccomandiamo di prendere in
considerazione la denominazione dell'uso dell'AT dal punto di vista della persona con demenza e del suo
caregiver per garantire che il dispositivo sia utilizzato in modo appropriato e possa fornire i benefici previsti
di tale AT [123] sia per il caregiver che per la persona che vive con demenza.

2.Dovrebbero essere condotte ulteriori ricerche su come più dispositivi AT potrebbero lavorare insieme o
essere combinati per supportare meglio qualcuno che ha la demenza e i loro caregiver, piuttosto che su
come i singoli dispositivi AT possano supportarli.

3.La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sulle soluzioni di AT che sono co-progettate da coloro che hanno
vissuto l'esperienza delle sfide della demenza a casa e dovrebbe includere i caregiver, che vivono con e
lontano da una persona con demenza.

4.La capacità di un caregiver di "risolvere i problemi" dovrebbe essere presa in considerazione nella
prescrizione e nell'uso dell'AT. La tecnologia dovrebbe soddisfare le esigenze della persona che richiede
l'uso dell'AT, piuttosto che la persona che viene "modellata" per adattarsi a ciò che la tecnologia è
disponibile per loro.

Limitazioni

A causa della varietà di dispositivi AT e di misure di esito utilizzate, non è stato possibile raggruppare i
risultati degli studi quantitativi e abbiamo invece fornito una revisione narrativa. A causa di vincoli
finanziari, non abbiamo incluso studi in lingue diverse dall'inglese in questa revisione e questo avrebbe
potuto potenzialmente portare alla perdita di alcuni studi idonei. Tuttavia, abbiamo analizzato gli elenchi di
riferimento di tutti gli studi che sono stati inclusi per la revisione del testo completo e siamo fiduciosi che
questa revisione catturi tutti gli studi idonei che hanno soddisfatto i nostri criteri di inclusione.

Conclusioni

La tecnologia sta avanzando a un ritmo estremamente rapido, soprattutto nei campi dell'intelligenza
artificiale e dell'apprendimento automatico con le loro conseguenti applicazioni sanitarie. È probabile che
l'AT alimentato dall'intelligenza artificiale possa diventare presto onnipresente. La qualità della ricerca
focalizzata sull'uso dell'AT nella demenza continua ad essere bassa. Le soluzioni AT aiutano a migliorare
l'esperienza dei caregiver nel fornire assistenza a una persona affetta da demenza. L'AT sosterrebbe le
persone affette da demenza e i caregiver nella comunità, ma i ricercatori, gli operatori sanitari e gli
sviluppatori di tecnologie dovrebbero adottare un modello centrato sulla famiglia per l'uso dell'AT piuttosto
che perseguire solo un modello di cura centrato sull'individuo/persona.

Disponibilità di dati e materiali

Tutti i dati generati o analizzati durante questo studio sono inclusi in questo articolo pubblicato [e nei suoi
file di informazioni supplementari].

10. Terapia assistita con animali come approccio non farmacologico nella malattia di Alzheimer: uno studio
retrospettivo.
- Antonio Santaniello 1, Susanne Garzillo 1, Alessia Amato 1, Mario Sansone 2, Annalisa Di Palma 3,
Annamaria Di Maggio 4, Alessandro Fioretti 1, Lucia Francesca Menna 1
- Animali (Basilea)
- 2020
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32640648/
Astratto
Recentemente, sono stati fatti molti sforzi per valutare l'efficacia delle terapie non farmacologiche
come opzione alternativa o di supporto agli approcci convenzionali. In particolare, la terapia
assistita con gli animali (AAT) ha recentemente suscitato un grande interesse e grandi sforzi di
ricerca. Questo lavoro rappresenta uno studio retrospettivo condotto nell'arco di sette anni (dal
2012 al 2019) su 127 pazienti con malattia di Alzheimer da lieve a moderata. I pazienti sono stati
divisi in tre gruppi: un gruppo sperimentale che ha ricevuto interventi AAT adattati alla terapia
formale di orientamento alla realtà (ROT), un gruppo che ha ricevuto un ROT formale e un gruppo
di controllo che non ha eseguito nessuna delle terapie precedenti. Tutte le sessioni, per tutti i
gruppi di pazienti, si sono svolte settimanalmente per un periodo totale di sei mesi. La valutazione
della funzione cognitiva è stata eseguita attraverso il Mini Mental State Examination (MMSE),
mentre la Geriatric Depression Scale (GDS) ha valutato lo stato depressivo. La somministrazione del
test a tutti i pazienti è stata eseguita prima dell'inizio della prima seduta (T0) e dopo l'ultima seduta
(T1). I risultati ottenuti hanno mostrato un miglioramento dei valori nei test GDS e MMSE. Le
variazioni tra i valori medi MMSE tra T1 e T0 sono stati rispettivamente 0,94 ± 0,9 (DS), 0,15 ± 0,62
e -0,42 ± 0,45 nel gruppo AAT, nel gruppo ROT e nel gruppo di controllo (CTRL). Le variazioni tra i
valori medi GDS tra T1 e T0 sono stati -1,12 ± 1,17 (DS), -0,42 ± 1,21 e 0,12 ± 0,66 rispettivamente
nel gruppo AAT, nel gruppo ROT e nel gruppo CTRL. Sulla base dei risultati ottenuti, possiamo
quindi affermare come lo studio condotto confermi le potenzialità dell'AAT eseguite dal Modello
Federico II di Zooantropologia Sanitaria, e in particolare la sua efficacia nel trattamento dei deficit
cognitivi derivanti dalla malattia di Alzheimer.
1. Introduzione
Il morbo di Alzheimer (AD) è una malattia degenerativa cronica che distrugge lentamente e
progressivamente le cellule cerebrali. Questa malattia provoca un deterioramento irreversibile
delle funzioni cognitive superiori come la memoria, il ragionamento e il linguaggio, a cui si
aggiungono anche disturbi comportamentali. Tutto ciò porta ad una totale compromissione dello
stato funzionale e della capacità di svolgere le normali attività quotidiane di base [1]. La demenza
colpisce quasi 50 milioni di persone in tutto il mondo e si prevede che il numero di casi raggiungerà
oltre 131 milioni entro il 2050 [2]. I meccanismi eziologici alla base dell'AD rimangono poco chiari,
ma sono probabilmente influenzati da fattori ambientali e genetici [3].
Le principali alterazioni patologiche osservate nel tessuto cerebrale della malattia di Alzheimer
sono date dall'aumento dei livelli del peptide amiloide-β (Aβ), che si deposita nelle placche
neuritiche extracellulari, dalla proteina tau (p-tau) e dall'angiopatia amiloide cerebrale dovuta alla
deposizione di Aβ sulle pareti dei vasi. Inoltre, in questa condizione, c'è una diffusa perdita di
neuroni e sinapsi [4]. Sebbene ci siano stati grandi progressi diagnostici negli ultimi decenni, sono
stati fatti molti progressi nella patogenesi e nella pratica clinica, ma i fattori scatenanti, l'insorgenza
e la progressione dell'AD rimangono poco chiari [5]. Per questo motivo, la medicina ha ancora
bisogno di strumenti più precisi per una diagnosi precoce di questa malattia incurabile [6].
Attualmente, la terapia farmacologica si basa principalmente sul trattamento sintomatico. I farmaci
approvati per l'AD migliorano solo i sintomi dei pazienti senza modificare la progressione della
malattia [7].
L'AD potrebbe non essere solo un disturbo cerebrale ma anche una malattia sistemica; Pertanto, lo
sviluppo di una strategia di trattamento specifica da un punto di vista sistemico può fornire un
nuovo approccio alla prevenzione e al trattamento di questa patologia [5].
La limitata efficacia delle terapie farmacologiche e la plasticità del cervello umano sono le ragioni
più importanti del crescente interesse per le terapie non farmacologiche nella demenza di
Alzheimer. La possibilità di avere alternative all'intervento farmacologico aumenta il numero di
opzioni terapeutiche, pertanto le pratiche non farmacologiche dovrebbero essere l'approccio di
prima linea per aumentare queste opzioni terapeutiche offrendo un supporto efficace alle terapie
farmacologiche.
Un tipo di terapia non farmacologica è la terapia assistita con gli animali (AAT), in cui gli animali
rappresentano una parte essenziale per migliorare gli esiti specifici di un paziente. L'AAT viene
utilizzata anche a supporto delle terapie convenzionali, viene eseguita da un'équipe
multiprofessionale con il coinvolgimento dell'animale, ed è personalizzata per ogni paziente [8].
Nella popolazione geriatrica, l'interazione con gli animali non solo sembra ridurre i disturbi
comportamentali (ad esempio, agitazione, aggressività), lo stress e i disturbi dell'umore (ad
esempio, ansia, apatia, depressione), ma stimola anche alcune funzioni cognitive [9]. Ricerche
precedenti hanno dimostrato un beneficio significativo nella memoria a lungo termine, nella
comunicazione verbale e non verbale e nella stimolazione sensoriale. Inoltre, questo tipo di
intervento soddisfa alcuni bisogni umani fondamentali come l'attenzione e i sentimenti di affetto
[10].
Menna et al. [11,12] hanno mostrato come attraverso ripetute stimolazioni multimodali verbali,
visive e tattili, questi interventi siano applicabili ed efficaci nella stimolazione cognitiva e nel
miglioramento emotivo del paziente, agendo sull'umore e consentendo la non medicalizzazione del
sintomo attraverso il "gioco strutturato" con il cane.
Alcuni studi hanno dimostrato come l'AAT possa fornire un'alternativa o un'aggiunta ai trattamenti
farmacologici per ridurre i sintomi comportamentali e psicologici [13] nonché l'agitazione, la
depressione e l'apatia [14] dei pazienti con demenza. Altri studi ancora hanno evidenziato come
questo tipo di intervento possa fornire benefici significativi per migliorare la qualità della vita nelle
persone con AD [15] e il benessere psicosociale nelle persone con demenza [16]. Altri studi hanno
mostrato un miglioramento del deterioramento cognitivo [17] e un miglioramento dell'equilibrio
[18] nei pazienti con AD sottoposti a AAT con un cane.
Il presente lavoro mirava a condurre uno studio retrospettivo che includesse tutti i pazienti con AD
da lieve a moderata, che nel periodo 2012-2019 hanno ricevuto interventi AAT adattati al
protocollo di terapia di orientamento della realtà (ROT) come riportato da Menna et al. [11,12].
2. Materiali e metodi
Questo studio è stato condotto in diversi periodi presso due Centri Alzheimer del Sud Italia da
gennaio 2012 a dicembre 2019. Il geriatra capo ha suggerito di proporre gli interventi di AAT
quando i pazienti non erano inclini a eseguire le terapie non farmacologiche di routine.
Tutti i pazienti hanno dato e firmato il loro consenso informato per l'inclusione nello studio (ISO
9001-2015 Cert. n. 317jSGQ10). Inoltre, lo studio è stato condotto secondo la Dichiarazione di
Helsinki, e il protocollo è stato approvato dal Comitato Etico dell'Università Federico II.
2.1. Squadra
Secondo il Modello di Zooantropologia Sanitaria Federico II, l'équipe è stata formata dal Veterinario
Zooterapista e dal cane co-terapeuta (ISO 9001-2015 Cert. n. 317didaSGQ02) [19,20].
Per la scelta dei cani coinvolti nel lavoro di AAT è stata utilizzata la metodologia riportata da Menna
et al. [2,11,20]. I cani co-terapeuti sono stati sottoposti a regolari controlli sanitari e
comportamentali, effettuati in collaborazione tra il nostro Dipartimento e il Servizio Veterinario
Pubblico della ASL Napoli1. Inoltre, per ogni sessione, sono state utilizzate salviette disinfettanti
(clorexidina, etilendiammina tetra acido acetico-trometamina (Tris-EDTA), gluconato di zinco e
glicerina) per pulire il mantello, gli artigli e la coda del cane per evitare la trasmissione di agenti
zoonotici (ad es. batteri, funghi, elementi parassiti) [21,22,23,24].
2.2. Metodo operativo
2.2.1. Disegno dello studio e partecipanti
I geriatri responsabili dei Centri Alzheimer hanno selezionato in modo casuale un totale di 127
pazienti (95 donne, 32 uomini) con AD da lieve a moderato e senza disturbi comportamentali.
Successivamente, tutti i pazienti sono stati divisi in tre gruppi come segue: un gruppo sperimentale
che ha ricevuto interventi AAT adattati alla ROT formale (gruppo AAT), un gruppo che ha ricevuto
una ROT formale (gruppo ROT) e un gruppo di controllo che non ha eseguito nessuna delle terapie
precedenti (gruppo CTRL). I soggetti avevano un'età media di 76,0 ± 7,1 anni (DS) (range: 50-89
anni) ed erano omogenei per diagnosi di AD e stato depressivo (media ± DS del Mini Mental State
Examination (MMSE): 19,7 ± 1,9 e ± media SD di 15 item Geriatric Depression Scale (GDS): 11,9 ±
2,3, rispettivamente).
Il gruppo AAT comprendeva 65 soggetti (13 uomini, 52 donne), arruolati secondo i seguenti criteri:
l'assenza di paura o allergia del cane; la volontà di interagire con il cane; la presenza di animali nella
storia personale del paziente (ad esempio, se il paziente ha avuto un cane in passato). A questo
gruppo è stato indirizzato un ciclo di interventi AAT basati sul protocollo di ROT formale [11,12]. Il
gruppo ROT comprendeva 31 pazienti (9 uomini, 22 donne), impegnati esclusivamente in attività di
ROT formale [25,26,27]. Infine, 31 pazienti (10 uomini, 21 donne) hanno formato il gruppo CTRL che
non ha partecipato a nessuna stimolazione.
2.2.2. Metodologia
Tutte le sessioni (per tutti i gruppi di pazienti) sono state eseguite settimanalmente, con una durata
totale di 45 minuti per sessione, per un periodo totale di 6 mesi. In particolare, le sedute di AAT
hanno avuto una durata complessiva di 45 min, di cui circa 20 min di attività sono state svolte con il
cane co-terapeuta.
Come in una sessione di ROT formale, la sessione adattata dell'AAT mirava a stimolare le funzioni
cognitive come l'attenzione, le abilità linguistiche e l'orientamento spazio-temporale. Le attività con
il cane sono state eseguite secondo le tecniche di intervento ROT attraverso la sequenza operatoria
riportata a confronto nella Tabella 1. Nella prima fase, si è svolta la strutturazione del setting, la
presentazione della diade cane/veterinario zooterapista e la stimolazione delle funzioni cognitive
attraverso informazioni e caratteristiche del cane (ad esempio, taglia, colore del mantello, tipo di
pelo, colore degli occhi e forma delle orecchie); nella seconda fase, lo zooterapeuta ha lavorato
sull'orientamento del paziente nello spazio e nel tempo attraverso attività di gioco strutturate e
cadenzate con il cane nel setting (es. nascondino e trova la palla) e sulla stimolazione delle funzioni
di memoria attraverso il racconto di una storia sul proprio cane o su altri animali domestici; nella
terza fase, lo zooterapeuta ha continuato la stimolazione della memoria (attenzione) del paziente
attraverso il gioco strutturato con il cane per associazioni e la comprensione del linguaggio
attraverso la narrazione; Nella quarta fase, la sessione è stata chiusa.
2.2.3. Misurazioni
Nel presente studio sono stati valutati il funzionamento neuro-cognitivo e lo stato depressivo dei
pazienti. La valutazione dei parametri neurofisiologici è stata eseguita attraverso il test Mini Mental
State Examination (MMSE) ampiamente utilizzato per l'indagine dei disturbi dell'efficienza
intellettiva e della presenza di deterioramento cognitivo [28,29]. Il test è composto da 30 item
(domande) che si riferiscono a sette diverse aree cognitive per valutare l'orientamento spazio-
temporale, la memoria, l'attenzione, la capacità di calcolo e il linguaggio. La valutazione dello stato
depressivo è stata effettuata utilizzando la Geriatric Depression Scale (GDS) a 15 elementi, uno
strumento etero e autosomministrato per il monitoraggio del grado di depressione negli anziani
[30]. Questi test sono stati somministrati a tutti i pazienti arruolati al tempo 0 (T0) prima dell'inizio
di ogni intervento e al tempo 1 (T1) dopo l'ultima sessione (sei mesi dopo).
2.3. Analisi dei dati
Con l'obiettivo di valutare le differenze terapeutiche, è stata utilizzata l'analisi del cambiamento di
covarianza (ANCOVA-CHANGE) [31]. ANCOVA-CHANGE consente di gestire misure ripetute da
diversi gruppi al fine di testare le differenze nei cambiamenti pre e post-trattamento. I calcoli sono
stati eseguiti in R [32] usando il pacchetto [33].
Il confronto a coppie utilizzando il test della somma dei ranghi di Wilcoxon con correzione di
Bonferroni è stato utilizzato per valutare le differenze tra ciascuna coppia di terapia.
3. Risultati
Un numero totale di 127 pazienti dal 2012 al 2019 è stato incluso nel nostro studio retrospettivo.
Come riportato nella Tabella 2, tutti i pazienti arruolati erano omogenei per deterioramento
cognitivo e sintomi depressivi, mentre erano eterogenei per età e sesso.
Poiché l'obiettivo di questo studio era quello di valutare la quantità di variazione di GDS o MMSE
dovuta alla terapia, di seguito utilizzando Δ (delta), denotiamo la variazione di una misura dopo il
trattamento: ad esempio, Δ-GDS = GDS(dopo) − GDS(prima); un Δ-MMSE positivo indica un
aumento di MMSE dopo il trattamento. L'ANCOVA-CHANGE ha testato l'ipotesi che, con riferimento
a una misura specifica, non ci fossero differenze tra i tre gruppi (cioè, le tre terapie producono la
stessa quantità di variazione). Nel nostro studio, ANCOVA-CHANGE ha mostrato che c'erano
differenze tra i tre gruppi per quanto riguarda Δ-GDS e Δ-MMSE con un valore p di 1,33 × 10−6 e
6,56 × 10−11rispettivamente. Inoltre, dopo ANCOVA è necessario identificare quali gruppi sono
diversi l'uno dall'altro (ci sono tre possibili confronti a coppie). Per farlo abbiamo usato il test della
somma dei ranghi di Wilcoxon (con correzione di Bonferroni). In primo luogo, per quanto riguarda il
Δ-GDS, il ROT e l'AAT non erano significativamente diversi (p = 0,18), mentre l'AAT e il CTRL erano
diversi (p < 0,01); anche ROT e CTRL erano diversi (p = 0,01). In secondo luogo, per quanto riguarda
Δ-MMSE, tutti i confronti a coppie sono risultati significativi (p = 0,01).
Nella Figura 1 e nella Figura 2 sono mostrati i boxplot che mostrano Δ-GDS e Δ-MMSE. In primo
luogo, il Δ-MMSE medio (aumento MMSE) nel gruppo AAT è stato di +0,94 ± 0,9 (SD), nel gruppo
ROT è stato di +0,15 ± 0,62 e nel gruppo CTRL è stato di -0,42 ± 0,45. In secondo luogo, il Δ-GDS
medio (diminuzione del GDS) nel gruppo AAT è stato di -1,12 ± 1,17 (DS), nel gruppo ROT è stato di
-0,42 ± 1,21 e nel gruppo CTRL è stato di 0,12 ± 0,66.

4. Discussione
La valutazione statistica dei dati raccolti ed elaborati con ANOVA ha riscontrato significatività
statistica; infatti, i dati dell'oggetto dimostrano come l'interazione con il cane rappresenti uno
stimolo positivo per il paziente, misurabile attraverso un miglioramento dei valori nei test GDS e
MMSE. I valori ottenuti attraverso il test GDS, somministrato a T0 e T1, a tutti i gruppi coinvolti
nello studio, ha mostrato anche un miglioramento del tono dell'umore evidenziato dalla variazione
decrescente dei valori a T1, con una differenza che è comunque statisticamente insignificante tra i
gruppi ROT e AAT. L'AAT, invece, si è rivelata particolarmente più efficace della ROT se si osservano
i dati relativi al test MMSE. Il Δ che si crea tra i risultati del test rilevati a T0 e T1 qui è
particolarmente marcato tra i gruppi ROT e AAT.
Ciò suggerisce che nel campo della demenza, l'AAT produce risultati sorprendenti rispetto alle
terapie orientate alla realtà che non prevedono la partecipazione di animali co-terapeuti nel
setting.
Si tratta di risultati tangibili, in quanto i dati misurati con test di valutazione (in particolare, MMSE)
dimostrano come l'atteggiamento psicomotorio e l'autonomia migliorino grazie alla motivazione e
ai sentimenti positivi che l'intervento di AAT può stimolare nel paziente.
Per quanto ne sappiamo, i dati comparativi riguardanti l'AAT con il cane adattato alla ROT e rivolto
ai pazienti di Alzheimer sono molto limitati. Nella letteratura consultata sull'AAT nella malattia di
Alzheimer, altri studi di solito forniscono disegni sperimentali con due gruppi di pazienti (gruppo
sperimentale e gruppo di controllo) o con solo il gruppo sperimentale (AAT). In questi studi, i
miglioramenti cognitivi e dell'umore derivanti dalle attività del cane sono stati misurati dai
cambiamenti nei test MMSE e GDS a T0 e T1. In uno studio pilota con lo stesso disegno
sperimentale condotto da Menna et al. [11], 50 pazienti sono stati divisi in tre gruppi: AAT (adattato
al ROT), ROT e controllo. L'intervento è durato complessivamente sei mesi. Il gruppo AAT e il
gruppo ROT hanno mostrato un piccolo miglioramento dell'umore, secondo i punteggi GDS. In
particolare, il gruppo AAT è migliorato da 11,5 a T0 fino a 9,5 a T1 mentre il gruppo ROT è
migliorato da 11,6 a T0 fino a 10,5 a T1. Inoltre, è stato osservato un miglioramento del
deterioramento cognitivo, come misurato dal MMSE. Nel gruppo AAT, il valore medio di MMSE è
stato di 20,2 a T0 e 21,5 a T1, e nel gruppo ROT, era di 19,9 a T0 e 20.0 a T1. Diversamente, nel
gruppo di controllo, i valori medi di entrambi i test sono rimasti quasi invariati. Uno studio simile
condotto da Menna et al. [12] ha evidenziato l'efficacia dell'AAT adattato alla ROT formale nei
pazienti di Alzheimer, valutando i valori di GDS e MMSE e monitorando il cortisolo salivare,
quest'ultimo come misura per la valutazione dello stress e un potenziale biomarcatore di malattia
neurodegenerativa. L'intervento è durato tre mesi. I punteggi MMSE e GDS nel gruppo AAT erano
significativamente diversi prima e dopo l'intervento (aumentati e diminuiti rispettivamente);
invece, nel gruppo CTRL si è verificato il contrario. Per il gruppo AAT, il MMSE è aumentato e il GDS
è diminuito significativamente (p < 0,05, test per dati appaiati) dopo l'intero ciclo di terapia; per il
gruppo CTRL, l'MMSE è diminuito, mentre il GDS è aumentato, ma non in modo significativo. Nel
loro studio, Kanamori et al. [34], hanno eseguito AAT per un totale di sei sessioni bisettimanali. Il
gruppo AAT era composto da sette soggetti e il gruppo di controllo da 20 soggetti. In un confronto
tra i punteggi MMSE al basale e quelli misurati tre mesi dopo, il punteggio medio prima dell'AAT
(basale) era rispettivamente di 11,43 (±9,00) e 12,29 (±9,69). Diversamente, nel gruppo di controllo
che coinvolgeva 20 pazienti, prima il punteggio medio (basale) era di 10,20 (±7,04) e tre mesi dopo
era di 9,50 (±6,26). Moretti et al. [35] hanno valutato gli effetti della pet therapy sulla funzione
cognitiva, sull'umore e sulla qualità della vita percepita nei pazienti anziani affetti da demenza,
depressione e psicosi. MMSE e GDS sono stati somministrati a 10 pazienti (gruppo pet) e 11
controlli (gruppo di controllo). L'intervento dell'AAT è durato sei settimane. Entrambi i gruppi
hanno mostrato un miglioramento per quanto riguarda GDS e MMSE. Nel gruppo degli animali
domestici, i sintomi depressivi in base ai valori GDS sono diminuiti del 50% (da 5,9 a 2,7, p = 0,013),
mentre il punteggio medio MMSE è aumentato di 4,5 (p = 0,060). Inoltre, il confronto tra i gruppi
ha mostrato un effetto positivo dell'intervento di pet therapy sulla GDS (p = 0,070). Motomura et al.
[36] hanno condotto uno studio su soli otto pazienti ricoverati in una casa di cura locale. L'AAT con
due cani è stato effettuato per 1 ora per quattro giorni consecutivi. Sebbene l'intervento di AAT
abbia influenzato lo stato mentale e apatico dei pazienti, i risultati non hanno indicato differenze
significative nel GDS e nel MMSE prima e dopo la terapia. Wesenberg et al. [16] hanno eseguito un
disegno all'interno del soggetto con due diversi interventi, l'intervento assistito da animali (AAI) e il
controllo, e diversi tempi di misurazione (basale, dopo tre mesi e dopo sei mesi). Diciannove
pazienti con demenza sono stati inclusi nell'AAI (con un cane) e nell'intervento di controllo.
Entrambi gli interventi sono stati eseguiti come sessioni settimanali di gruppo, per un periodo di sei
mesi. I pazienti presentavano demenza da moderata a moderatamente grave, secondo il punteggio
medio MMSE al basale di 15,18. Come previsto dagli autori, durante i sei mesi, i punteggi medi
MMSE sono diminuiti fino a una media di 13,63. Infine, in uno studio di Thodberg et al. [37], un
totale di 100 anziani residenti in quattro case di cura (età media: 85,5 anni) sono stati assegnati in
modo casuale a ricevere visite bisettimanali per sei settimane da una persona accompagnata da un
cane, una foca robot (PARO) o un gatto peluche. Gli effetti di diversi interventi sono stati valutati
mediante MMSE, Gottfries-Bråne-Steen Scale (GBS) e GDS. Il tipo di visita non ha influito sull'MMSE
(F2.91 = 0,35; p > 0,05), GBS (F2.90 = 0,41; p > 0,05) o GDS (F2.82 = 0,85; p > 0,05) registrati dopo le
ultime visite. I test eseguiti, tuttavia, sono cambiati nel corso del periodo sperimentale, in base alla
diminuzione del punteggio MMSE (S = −483; p < 0,05) e l'aumento del punteggio GBS (t = 2,06; p <
0,05), entrambi indicano un peggioramento generale del deterioramento cognitivo dei pazienti. È
interessante notare che il punteggio GDS è diminuito (S = −420; p < 0,05), mostrando la correlata
diminuzione dei sintomi depressivi durante il periodo sperimentale.
In sintesi, studi precedenti hanno mostrato risultati che a volte incoraggiano l'uso della terapia
assistita con animali (AAT). Tuttavia, dovrebbero essere condotti studi più approfonditi per
rafforzare le prove esistenti, ad esempio misurando parametri biochimici come il cortisolo [12].
L'intensità e le procedure della terapia dovrebbero essere standardizzate per una migliore
interpretazione dei benefici per i pazienti [15], considerando anche il ruolo principale del cane
come co-terapeuta [38]. Inoltre, sarebbe auspicabile standardizzare le metodologie utilizzate in
termini di diagnosi di Alzheimer ed età dei pazienti, includere sempre un gruppo di controllo,
utilizzare una batteria più ampia di test di misurazione del deterioramento cognitivo e dell'umore,
stabilire una maggiore frequenza delle sessioni (preferibilmente settimanali) e pianificare interventi
più duraturi. A questo proposito, sarebbe auspicabile valutare gli effetti dell'AAT nello stesso
gruppo di pazienti per periodi di almeno uno o due anni, al fine di misurarne i possibili benefici a
lungo termine.
Limiti
Per interpretare i dati ottenuti dallo studio sperimentale nel suo complesso e in modo adeguato, è
necessario prendere in considerazione alcuni limiti intrinseci del lavoro, come lo squilibrio
numerico dei pazienti che hanno ricevuto l'AAT, la differenza tra il numero di partecipanti maschi e
femmine, il numero totale di pazienti analizzati e l'ampia fascia di età dei pazienti coinvolti. Bisogna
considerare anche il limite dato dalla durata dello studio: l'intervento assistito dagli animali è stato
infatti effettuato nell'arco di soli sei mesi e, per un'indagine più approfondita, sarebbe necessario
estendere tale periodo.
5. Conclusioni
In conclusione, i risultati ottenuti applicando la metodologia proposta dal Modello Federico II di
Zooantropologia Sanitaria, durante il periodo di studio indicato, dimostrano come i pazienti
sottoposti ad AAT abbiano mostrato un miglioramento sia della funzione cognitiva che dell'umore
(ad esempio, variazioni dei valori di MMSE e GDS, rispettivamente). Pertanto, proponiamo l'utilizzo
dell'AAT (con il cane) adattato ad un protocollo di ROT formale, come terapia non farmacologica
soprattutto nel trattamento dei deficit cognitivi derivanti dalla malattia di Alzheimer. Inoltre, questo
tipo di intervento potrebbe essere particolarmente utile quando i malati di Alzheimer mostrano
riluttanza a svolgere attività quotidiane di stimolazione o sono in fase di stallo in altre terapie non
farmacologiche.