SCALE DI VALUTAZIONE

MODELLO DI PERCEZIONE E DI GESTIONE DELLA SALUTE

Per individuare i pazienti a rischio e poter instaurare un vero e proprio percorso di educazione terapeutica sono messi
a disposizione dell’operatore degli strumenti quali: scale di valutazione dell’autonomia del paziente, scale volte
all’inquadramento del rischio caduta e della mobilità, scale di valutazione ambientali, valutazione multifattoriale. Le
principali scale di valutazione del rischio di caduta sono Conley, Morse, Stratify, Tinetti.

SCALA TINETTI
È un tipo di scala che si è soliti utilizzare quando si vuole valutare l'equilibrio del paziente e la sua andatura. Per
quanto riguarda l’equilibrio, il paziente viene fatto sedere su una sedia rigida, senza braccioli e si osserva se riesce o
meno a stare in equilibrio e nel caso in cui non vi riesca, il punteggio assegnato è 0.

In questa prima parte vi sono 9 item e per ogni item si attribuisce un punteggio che va da 0 a 2. Il punteggio 0
rappresenta il valore meno auspicabile mentre il valore 2 il più auspicabile. Per cui si va da un punteggio minimo di 0
a un massimo di 16. Nella 2° parte si analizza l’andatura che il paziente assume; gli si chiederà di eseguire 10 passi di
fronte a noi lungo il corridoio o attraverso la stanza.
All’inizio si sprona il paziente a camminare normalmente mentre successivamente ad una velocità maggiore e durante
la camminata può utilizzare gli ausili per la deambulazione. La persona incapace di deambulare otterrà un punteggio
0. In questa seconda parte della scala gli item sono 7, per un punteggio minimo di 0 e massimo di 12.

Infine, entrambi i punteggi

vengono sommati con lo scopo
di ottenere un valore predittivo
sul rischio di cadute
- da 0 a 1 il soggetto
risulta non
deambulante
- da 2 a 19 soggetto
deambulante con
rischio cadute
- da 20 a 28 soggetto
deambulante a basso
rischio cadute

SCALA CONLEY
È un tipo di scala che indaga il
rischio cadute in pazienti con età
maggiore di 65 anni. È composta
da due parti nelle quali si
indagano sia le precedenti cadute del paziente che la presenza o meno di deterioramento cognitivo. È composta da 6
item. Le prime 3 domande verranno poste al paziente o al caregiver nel caso in cui esso non sia oggettivamente in
grado di rispondere e le ultime 3 domande invece si basano sulla capacità osservazionale dell’infermiere.
Se si ottengono valori compresi tra 0 e 1 il rischio di caduta è minimo mentre valori compresi tra 2 e 10 indicano
un rischio di caduta da basso ad alto.
Attività infermieristiche in caso di medio/alto rischio di caduta:
 Abbassare il letto ed accostarlo al muro. Porre vicino al letto il comodino in modo tale che il paziente
abbia un uso più facilitato degli oggetti personali posti sopra
 Avvicinare al paziente il campanello di chiamata
 Informare il paziente dell’importanza di chiamare il personale quando ha bisogno di andare in
bagno/alzarsi
 Accertarsi periodicamente dei bisogni del paziente, necessità di andare in bagno/alzarsi
 Richiedere la presenza di un parente o caregiver
 Mostrare al paziente la disposizione degli ambienti (stanza, bagno, illuminazione, campanello per la
chiamata)
 Suggerire l’uso di calzature chiuse

SCALA MORSE
Viene somministrata dall’infermiere al momento dell’ingresso del paziente. Deve essere effettuata una rivalutazione
del rischio cadute ogni 48/72h e ogni qual volta vi sia una modifica della terapia farmacologica che possa esporre il
paziente al rischio di cadute o dopo 5 giorni dall’ingresso.
Gli item sono 6 e si analizza:
 Anamnesi di cadute
 Presenza di patologie a rischio
 Mobilità
 Terapia endovenosa
 Andatura
 Stato mentale
La somma dei punteggi ottenuti definisce il rischio di caduta: da 0 a 24 basso rischio, da 25 a 50 medio rischio,
uguale o maggiore a 51 alto rischio.

Interventi di livello a basso rischio:

 Identificare i bisogni di sicurezza del paziente e rendere l’ambiente sicuro
 Assistere il paziente secondo i normali standard clinico-assistenziali
 Richiedere l’utilizzo di calzature idonee
Interventi di livello a medio rischio:
 Consegnare l’opuscolo informativo
 Predisporre il letto ad altezza variabile
 Consigliare di chiamare il personale per andare in bagno
 Richiedere la presenza di familiari
 Incrementare la frequenza di osservazioni infermieristiche e favorire la mobilizzazione paziente
 Accompagnare il paziente durante la deambulazione
Interventi di livello ad alto rischio:
 Posizionare le spondine del letto per facilitare la mobilizzazione del paziente
 Comunicare al medico di reparto o di guardia eventuali comportamenti pericolosi del paziente
SCALA STRATIFY
È composta da 5 item: il primo si rivolge direttamente al paziente, nel caso in cui non abbia deficit cognitivi altrimenti
la domanda verrà posta ad un caregiver. Tutte le altre domande verranno poste all’infermiere responsabile. Questa
scala indaga lo stato emotivo del paziente, la funzione visiva, la frequenza minzionale e le funzioni motorie della
persona. Ad ogni item si attribuisce un punteggio da 0 a 1 per un totale massimo di 5 punti.
Infine, si utilizza lo “schema per il calcolo del punteggio di mobilità” che ci consente di capire se il paziente è capace
di avere una mobilità con aiuto maggiore (1), con aiuto minore (2) o indipendente (3).
A livello territoriale oltre ad alcune scale somministrate in RSA (Scala Conley, Scala Tinetti, Scala Stratify) si
utilizzano:

 Indice dinamico di GAIT

 Scala dell’equilibrio di Berg
 Scala UP and GO
Queste scale non sono somministrate al domicilio del paziente dove si fa una valutazione di sicurezza ambientale
bensì in ambito ambulatoriale

Indice dinamico GAIT

È un test che viene effettuato a livello ambulatoriale da professionisti adeguatamente formati, può essere applicato in
tutti i contesti pur richiedendo la presenza di una superficie piana senza corridoi e scale.
Attraverso questa scala gli operatori valutano l’andatura della persona, le sue disabilità nel deambulare e mantenere un
equilibrio identificando così i soggetti a rischio caduta.
L’analisi di questo indice evidenzia la paura di cadere,
l’ansia, la depressione e la loro associazione con le
cadute.
L’operatore esegue il test in circa 15 minuti e valuta in
maniera accurata il soggetto, attribuendo un punteggio
ad ognuna di queste attività:
  Camminare su superficie piana
 Ruotare la testa mentre cammina
 Camminare sopra o intorno a oggetti
 Ruotare mentre cammina
 Salire le scale
La valutazione avviene oggettivamente dando un punteggio da 0 a 3 ad ogni item:

 punteggio = 0, la persona ha deficit grave

 punteggio = 3, la persona non ha deficit
Dopo aver attribuito un punteggio ad ogni item li andremo a sommare e se risulta minore di 19 il soggetto sarà a
rischio caduta.

Scala UP and GO
È un test necessario per misurare il livello di mobilità di una persona andando ad analizzare il suo bilanciamento
statico e dinamico. La scala ha lo scopo di misurare il tempo che la persona impiega per alzarsi da una sedia,
camminare per 3 metri, girarsi, tornare alla sedia e sedersi nuovamente.
Durante il test, il paziente può utilizzare ausili per aiutarsi nella deambulazione. Questo test viene somministrato a
livello ambulatoriale, per di più ai pazienti anziani, poiché molto facile e rapido da eseguire.
Alcuni studi ci suggeriscono che:

 Punteggio minore o uguale a 10, indica che la persona ha una buona mobilità
 Da 11 a 20, moderate limitazioni della persona con fragilità
 Maggiore di 20, la persona necessita assistenza
 Maggiore di 30, la persona è soggetta a cadute

Scala dell’equilibrio di Berg

È una scala utilizzata da professionisti che va a valutare movimenti di vita quotidiana come le abilità di mantenere e
cambiare posizioni, effettuare movimenti con velocità crescente ed eseguire compiti in posizioni instabili.
La scala è somministrata in 15 minuti ed è composta da 14 item, in base ai gradi di abilità si attribuisce un punteggio
da 0 a 4, dove 0 è il punteggio minimo e 4 è il punteggio massimo. Dopo aver attribuito ad ogni item un punteggio
andremo a sommare tutti i valori ottenendo un punteggio totale che ci indicherà lo stato di mobilizzazione della
persona:

 Da 0 a 20, la persona sarà costretta in carrozzina

 Da 21 a 40, camminerà con ausili o con accompagnatore

MODELLO NUTRIZIONALE-METABOLICO
 Le principali scale di valutazione del rischio di nutrizione (MUST, Mini Nutritional Assesment, NRS 2002
ESPEN, Bedside Swallow Assessment)
SCALA MUST scala di valutazione della malnutrizione
prende in considerazione 3 parametri fondamentali:
 BMI
 Calo di peso
 Assunzione/non assunzione del cibo

BMI (body mass index) indice che calcola la massa corporea mettendo in relazione peso in Kg e altezza grazie alla
formula: kg/m2
Se maggiore di 20 il punteggio è = 0
Tra 18.5 e 20 il punteggio è = 1
Se inferiore a 18.5 il punteggio è = 2
Nel caso in cui non sia possibile reperire peso ed altezza della persona, si può ricorrere alla misurazione della
circonferenza del braccio non dominante, nell’esatta metà del braccio con il gomito flesso di 90°.
Se la circonferenza è minore di 23.5 si attribuisce il valore 1, nel caso sia maggiore si attribuisce il valore 0.
Calo di peso deve essere non pianificato ed essere in atto a partire dai 3/6 mesi precedenti, valori:
  In un calo ponderale minore del 5 % il punteggio è = 0
 Se il calo risulta tra 5 e 10 % il punteggio è = 1
 Se il calo è maggiore del 10 % il punteggio è = 2

Assunzione/non assunzione del cibo Si prende in considerazione la non assunzione o la probabile non assunzione di
apporto nutrizionale per una durata di più di 5 giorni
 Nel caso in cui non si sia verificata o non sia prevista, il punteggio attribuibile è 0;
 Nel caso in cui tale evento si sia verificato o sia previsto allora il punteggio attribuibile è 2.

Eseguendo la somma dei singoli valori, gli scenari che si possono presentare sono i seguenti:
 Punteggio 0: basso rischio, rivalutazione settimanale
 Punteggio 1: rischio medio, documentare l’apporto alimentare per 3 giorni e in seguito rivalutare. Se
l’assunzione risulta valida rivalutare dopo una settimana, se non risulta valida provvedere con la
segnalazione del rischio di malnutrizione alle figure competenti.
 Punteggio 2 o superiore: rischio alto, segnalare alle figure competenti il rischio di malnutrizione,
verificare l’assunzione dei pasti e l’aderenza alla dieta prescritta. Eseguire rivalutazione periodica.

SCALA MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT - MNA

L’obiettivo è determinare chi è a rischio di malnutrizione e quindi consentire un intervento nutrizionale precoce.
Comprende:
 valutazione antropometrica (peso, altezza e perdita di peso) valutazione generale (stile di vita, terapia e
mobilità)
 valutazione dietetica (numero di pasti, assunzione di cibo e liquidi)
 autonomia dell’autovalutazione alimentare (auto percezione della salute e della nutrizione).
L’MNA può essere uno strumento importante per valutare il rischio di malnutrizione negli anziani, se integrato nei
programmi di valutazione geriatrica.

NRS 2002 ESPEN - Nutritional Risk Screening

2002
Bedside Swallow Assessment - valutare la deglutizione (disfagia?)
Dopo aver effettuato la prova di deglutizione con l’acqua, l’infermiere può avvalersi di una scala di valutazione -
la Bedside Swallow Assessment - più approfondita che consente di identificare i pazienti con disturbi della
deglutizione a rischio di aspirazione tramite un punteggio. La valutazione della disfagia viene effettuata
dall'infermiere mediante le prove di deglutizione, dei test che non vanno condotti, però, se il paziente non è cosciente
o vigile, o se presenta dispnea.
Se il punteggio di tale scala è superiore a 24 il paziente è ad alto rischio e deve essere presa in considerazione la
possibilità di una alimentazione artificiale.
Viceversa, un punteggio più basso di 24 permette l’avvio precoce di una alimentazione per os sicura, senza ulteriori
indagini

 Le principali scale di valutazione del rischio di lesioni da pressione (Braden, Norton)

SCALA DI BRADEN
È una scala di valutazione del rischio di insorgenza di LdP che tiene conto di 6 fattori:
 percezione sensoriale (capacità di rispondere al disagio dettato dalla compressione);
 umidità della cute (sudorazione, umidità legata ad eventuale incontinenza urinaria e/o fecale);
 attività motoria (livello di attività fisica);
 mobilità (capacità di controllo/modifica della posizione del corpo);
 nutrizione (è fondamentale un adeguato apporto di calorie, proteine, vitamine e minerali per contrastare
l’insorgere di nuove lesioni);
 frizione e scivolamento (la forza d’attrito che si crea con la superficie solida e/o con la biancheria può
accelerare l’insorgenza di LdP)
Ad ogni fattore vengono attribuite delle variabili, con un punteggio che va da 1 a 4 e da 1 a 3 per il fattore “frizione e
scivolamento”. Si interpreta secondo il principio che minore è il valore risultante dalla somma di tutti i punteggi,
maggiore è il rischio d’insorgenza di lesioni.

Interpretazione dei punteggi

 Punteggio 6 = alto rischio
 Punteggio 23 = basso rischio
 Punteggio 16 = situazione di rischio

L’infermiere, di fronte ad un paziente con una situazione di rischio di sviluppare LdP:

 valuta le aree del corpo più a rischio di lesioni, a seconda che il paziente sia allettato (nuca, lobi delle orecchie,
bacino, zona sacrale, scapole, gomiti, talloni) o in carrozzina (parte bassa della schiena, zona sacrale, talloni,
piedi)
 valuta il dolore manifestato dal paziente almeno una volta a turno e ogni 30’ dopo la somministrazione di un
analgesico su prescrizione medica
 presta attenzione ad eventuali cambiamenti della cute (colorazione, secchezza o macerazione, stati insoliti di
calore o raffreddamento, gonfiore o indurimento, lesioni allo stadio iniziale)
 garantisce una detersione delicata seguita da un’asciugatura per tamponamento e un corretto grado di idratazione o
protezione della cute a seconda dell’esigenza del singolo paziente
 garantisce la mobilità del paziente almeno ogni due ore con l’utilizzo di materasso antidecubito, ausili per il
mantenimento della postura, garantendo anche l’igiene dell’unità di degenza (biancheria pulita e ben stirata)
 consulta un dietologo per garantire un corretto apporto nutrizionale secondo le esigenze dell’assistito

SCALA NORTON È costituita da cinque item:

1. condizioni generali
2. stato mentale
3. deambulazione
4. mobilità
5. incontinenza
Item Ogni item è valutato da 1 a 4 secondo un livello di dipendenza decrescente, come segue
Condizioni fisiche: valutare i livelli di assistenza richiesti per attività di vita quotidiana (ADL), relativi a igiene,
nutrizione e movimenti
- Pessime (totalmente dipendente nelle ADL)
- Scadenti (è richiesta assistenza per molte ADL)
- Discrete (richiede assistenza in qualche ADL)
- Buone (abile nelle ADL)
Stato mentale: valutare la capacità di rispondere alle domande relative al tempo, spazio e persone
Comatoso (risposta lenta o assente)
Confuso (Poco orientato nel tempo e nello spazio, risposta non precisa)
Apatico (necessita la ripetizione delle domande)
Lucido e orientato (orientato nel tempo e nello spazio, risposta rapida)

Attività e deambulazione: valutare la capacità di camminare

 Costretto a letto
 Costretto su sedia (si muove e si sposta solo su sedia)
 Cammina con aiuto (necessita l’aiuto di persone)
 Autonomo (eventuale uso di presidi)
Mobilità: valutare la capacità di controllare ed effettuare il movimento del corpo o parte di esso
 Immobile (richiede totale assistenza nei movimenti delle estremità)
 Molto limitata (richiede assistenza nei movimenti degli arti)
 Poco limitata (usa e controlla gli arti con minima assistenza)
 Completa (muove e controlla gli arti)
Incontinenza: valutare la capacità di controllare l’eliminazione urinaria.
 Doppia (totale incontinenza urinaria e fecale)
 Abituale (incontinenza urinaria)
 Occasionale (incontinenza occasionale, minore di 2 volte/die)
 Assente (non incontinente di urine e/o feci. Può avere un catetere)
Il punteggio di massima indipendenza è uguale a 20. Il punteggio di massima dipendenza è uguale a 5. Il rischio è
considerato presente a partire da un punteggio di 14, elevato a partire da 12, molto elevato a partire da 10.

 Principali scale di valutazione della lesione

SCALA PUSH TOOL è uno strumento di valutazione e monitoraggio dello stato delle lesioni da pressione. Ciascuno
dei parametri vengono convertiti in un sub-score, i 3 punteggi vengono sommati per produrre un punteggio totale che
sarà sempre compreso tra "0" (ferita chiusa) e "17" (punteggio massimo)
 La scala di valutazione per la valutazione delle feci più
utilizzata è:

BRISTOL STOLL SCALE

1 = feci dure
3,4 = normali
7 = diarrea

ATTIVITÀ ED ESERCIZIO FISICO

 Le principali scale di valutazione delle attività di vita quotidiana ADL: Barthel, indice di Kats, IADL, ADL. .
Quando parliamo di Activities of Daily Living (o semplicemente di ADL) indichiamo quelle scale di valutazione
che forniscono dati indicativi sullo stato del paziente in relazione alle semplici attività della vita quotidiana
BARTHEL INDEX CODE o INDICE DI BARTHEL
Scala utilizzata per valutare il grado di autonomia degli assistiti. Il punteggio totale dell'indice di Barthel viene
calcolato sommando i punteggi delle singole attività di vita quotidiana prese in esame. Il punteggio totale varia da 0
(totale dipendenza) a 100 (autonomia completa). Esempio pratico:
Vengono assegnati 10 punti al soggetto che si alimenta autonomamente e 5 a chi richiede aiuto (tagliare la carne,
sminuzzare la pasta, prendere il bicchiere dell'acqua, ecc.). Per ciò che concerne la defecazione e la minzione si
tengono presente alcuni aspetti:
- l'indipendenza del paziente (il paziente gestisce autonomamente i propri bisogni)
- l'aiuto anche parziale dell'operatore sanitario o del caregiver nell'adoperare ausili strumentali quali
“pappagallo” o “padella’’
- la dipendenza totale (usa il catetere o presenta episodi d’incontinenza, anche momentanei)
Al paziente viene assegnato il punteggio massimo di 100 (autonomia totale) se lo stesso è capace, in piena autonomia,
di svolgere le sue azioni senza la presenza di personale sanitario o assistenziale.
 l’indice Barthel dovrebbe essere usato per registrare quello che un paziente fa realmente e non quello
che potrebbe fare;
 lo scopo principale del Barthel Index Code è di stabilire il grado di indipendenza da qualsiasi tipo di
aiuto (fisico o verbale), al di là se sia minimo o dovuto a motivazioni occasionali;
 la necessità di supervisione il paziente rende quest'ultimo “dipendente”;
 la prestazione del paziente dovrebbe essere stabilita usando i migliori dati disponibili. Si suggerisce di
porre domande dirette all'utente, agli amici, ai parenti e ai professionisti della salute che orbitano attorno
ad esso. Sono altrettanto importanti l’osservazione diretta e il buon senso;
 si suggeriscono periodi di osservazione di 24 – 48 ore, ma occasionalmente possono essere dedicati periodi
più lunghi;
 tutti i pazienti incoscienti dovrebbero avere il punteggio “0” in tutte le voci, pur se ancora continenti per
feci e urine;
 le categorie intermedie implicano che il paziente partecipa ad oltre il 50% dello sforzo;
 è permesso l'uso di ausili per essere indipendenti.

SCALA DI KATZ
Uno strumento veloce e facile, per valutare e quantificare l’entità delle funzioni residue, è la scala ADL di Katz.
La scala ADL di Katz, tra le più note modalità di valutazione soggettiva dello stato funzionale.  L’ideazione è
attribuita a Katz e il suo staff del Benjamin Rose Hospital in Cleveland nel 1959.  Katz notò che come conseguenza
delle patologie croniche le capacità funzionali erano perse secondo una particolare cronologia che va dalle attività più
complesse (fare il bagno) alla meno complessa (alimentarsi). Rilevò, invece, che l’ordine nella fase di riacquisizione
delle funzioni perse, era inverso, dalla capacità di alimentarsi a quella di fare il bagno nella vasca o nella doccia.
Il tempo medio di compilazione varia dai 3 ai 10 min. Per ognuna delle 6 variabili deve essere identificata la
descrizione che nel momento della rilevazione sia corrispondente alla situazione del soggetto.
É attribuita la condizione di non autosufficienza qualora la persona assistita, pur senza limitazioni funzionali, non
esprime la capacità di effettuare una delle sei funzioni fondamentali della vita quotidiana.
Come si calcola il punteggio? Ad ogni funzione è attribuito un punteggio pari a 0 se negativa, o pari ad 1 se
corrisponde una positività nella riduzione dell’autonomia. Per individuare il risultato occorre sommare i punteggi
positivi.

SCALA IADL
La scala delle IADL proposta da Lawton e Brody (1969) valuta la capacità di compiere attività complesse che vengono
normalmente svolte anche da soggetti anziani e che sono considerate necessarie per il mantenimento della
propria indipendenza.
È costituita da un elenco di 8 funzioni complesse che richiedono competenza nell’uso di strumenti. Le attività
considerate sono 8: uso del telefono, fare acquisti, cucinare, faccende domestiche, lavare la biancheria, uso di mezzi
di trasporto, gestione dei farmaci e del denaro.
È uno strumento per valutare i gradi di autonomia nelle attività strumentali di un paziente. Prende in considerazione 8
parametri, ciascun parametro a sua volta può avere differenti gradi di autonomia, a ciascun grado di autonomia è
possibile attribuire il valore 1 o il valore 0, per un massimo complessivo di 8 punti. Ogni parametro prende in
considerazione anche la non applicabilità, essa deve essere segnata con la sigla NA. A termine della valutazione,
eseguendo la somma dei valori si può avere un punteggio che varia da 0 a 8. Il valore 0 rappresenta la totale
dipendenza, l’opposto invece la totale autonomia.
Non è definito un punteggio soglia che identifichi l’indipendenza nelle IADL, mentre è stato proposto, per lo screening
della demenza di grado lieve in soggetti ultrasettantacinquenni, un punteggio cut-off <5.

SCALA ADL Activities of daily living o BADL Basic Activities of daily living

Valutazione delle attività di base della vita quotidiana. È la scala tradizionalmente utilizzata per la valutazione
funzionale sia in ambito clinico che negli studi epidemiologici in associazione alla IADL (vedi di seguito). Viene
impiegata per valutare la capacità del soggetto di eseguire i compiti abituali quotidiani che riguardano la propria
igiene, l'alimentazione, la continenza e la mobilità. Si assegna un punteggio 0 o 1 in base alle abilità del paziente per
una somma totale tra 0 e 6 funzioni perse. La somministrazione può essere effettuata dall'infermiere o dal medico e
richiede pochi minuti. Anche se non utilizzato a livello generale, un termine per ricordarle che alcuni ritengono utile è
DEATH: l'acronimo, cioè, di vestirsi/lavarsi (dressing), mangiare (eating), deambulare (ambulating), andare al bagno
(toileting), igiene (hygiene) in lingua inglese
 Le principali scale di valutazione del cavo orale
ORAL ASSESSMENT GUIDE OAG

 Le principali scale di valutazione dell’intolleranza dell’attività fisica: Scala di Borg

SCALA DI BORG o RPE
La scala di percezione dello sforzo (RPE, Rate
of Perceived Exertion), chiamata anche scala
RPE, o scala di Borg in richiamo al suo
inventore, Gunnar Borg, serve per valutare la
percezione soggettiva dello sforzo fisico in
relazione all'entità o intensità dello stesso durante
l’attività fisica in realtà, Borg mise a punto due
diverse scale, l'RPE (Ratings of Perceived
Exertion) e la CR10 (Category-Ratio anchored at
the number 10).
In questo articolo prenderemo in considerazione
la scala RPE, che è la più utilizzata e la più
semplice da valutare.
l'RPE viene usata per valutare la percezione
soggettiva dello sforzo in relazione all'entità dello
sforzo stesso.
Borg scelse una serie di 15 numeri crescenti (Dal
6 al 20) e li mise in relazione con i valori della
FC durante uno sforzo fisico. In particolare, il
valore più basso della scala (il 6) corrisponde
idealmente a 60bpm. Mentre il valore più alto
(20) corrisponde ad una frequenza cardiaca di
200 bpm.

MODELLO COGNITIVO E PERCETTIVO

NUMERICAL RATING SCALE - NRS
Scala numerica unidimensionale quantitativa di valutazione
del dolore a 11 punti. La scala prevede che l’operatore chieda
all’assistito di selezionare il numero che meglio descrive
l’intensità del suo dolore, da 0 a 10, in quel preciso
momento. Ha la caratteristica di eliminare la necessità della
coordinazione visiva e motoria quindi ha maggior possibilità di completamento.

VISUAL ANALOGICAL SCALE – VAS

È la rappresentazione visiva dell’ampiezza del
dolore che il malato soggettivamente avverte. La
VAS è rappresentata da una linea lunga 10 cm
nella versione originale validata, con o senza
tacche in corrispondenza di ciascun centimetro.
Un’estremità indica l’assenza del dolore e
corrisponde a 0, l’altra estremità indica il peggiore dolore immaginabile e corrisponde a 10. La distanza misurata a
partire dall’estremità 0 corrisponde alla misura soggettiva del dolore. L’assistito indica sulla riga il punto che raffigura
l’intensità del suo dolore in quel momento, l’esaminatore realizza il punteggio mediante una scala graduata posta sulla
faccia posteriore del righello. Rispetto alla scala numerica verbale, questa scala presenta il limite di richiedere una
certa coordinazione visiva e motoria e non può essere utilizzata nel corso di un’intervista telefonica nel malato a
domicilio. Si tratta di una scala di semplice utilizzo, ampiamente utilizzata e compresa dalla maggior parte dei
pazienti. Facilmente ripetibile, viene utilizzata anche in bambini con età > 7 anni

VERBAL RATING SCALE - VRS (KEELE, 1948; VALIDAZIONI SUCCESSIVE JPSM, 2002)
Si basa sulla scelta da parte del malato di 6 indicatori verbali descrittivi del dolore (nessun dolore - dolore molto lieve
- dolore lieve - dolore moderato - dolore forte - dolore molto forte). Il malato definisce il dolore verbalmente,
utilizzando l’aggettivo che ritiene più appropriato su una serie proposta. Questa scala è spesso utilizzata nelle persone
anziane o con deficit cognitivo e al Pronto Soccorso.

SCALA PAINAD analizza:

• il respiro
• la vocalizzazione negativa
(lamento, grido, pianto)
• l’espressione facciale
• il linguaggio del corpo
• la consolabilità