SCALE DI VALUTAZIONE

SCALE DI VALUTAZIONE DELLE CADUTE:

Scala Tinetti
La scala Tinetti è un tipo di scala che si è soliti utilizzare quando si vuole valutare l'equilibrio del paziente e la sua
andatura. Per quanto riguarda l’equilibrio, il paziente viene fatto sedere su una sedia rigida, senza braccioli e si osserva
se riesce o meno a stare in equilibrio e nel caso in cui non vi riesca, il punteggio assegnato è 0.
In questa prima parte vi sono 9 item e per ogni item si attribuisce un punteggio che va da 0 a 2. Il punteggio 0
rappresenta il valore meno auspicabile mentre il valore 2 il più auspicabile. Per cui si va da un punteggio minimo di 0 a
un massimo di 16. Nella seconda parte si analizza l’andatura che il paziente assume; gli si chiederà di eseguire dieci
passi di fronte a noi lungo il corridoio o attraverso la stanza. All’inizio si sprona il paziente a camminare normalmente
mentre successivamente ad una velocità maggiore e durante la camminata può utilizzare gli ausili per la deambulazione.
La persona incapace di deambulare otterrà un punteggio 0. In questa seconda parte della scala gli item sono 7, per un
punteggio minimo di 0 e massimo di 12.
Infine, entrambi i punteggi vengono sommati con lo scopo di ottenere un valore predittivo sul rischio di cadute. Da 0 a
1 il soggetto risulta non deambulante, da 2 a 19 soggetto deambulante con rischio cadute, da 20 a 28 soggetto
deambulante a basso rischio cadute.

La Scala Conley
La Scala Conley è un tipo di scala che indaga il rischio cadute in pazienti con età maggiore di 65 anni. È composta da
due parti nelle quali si indagano sia le precedenti cadute del paziente che la presenza o meno di deterioramento
cognitivo.
È composta da sei item. Le prime tre domande verranno poste al paziente o al caregiver nel caso in cui esso non sia
oggettivamente in grado di rispondere e le ultime tre domande invece si basano sulla capacità osservazionale
dell’infermiere.
Se si ottengono valori compresi tra 0 e 1 il rischio di caduta è minimo mentre valori compresi tra 2 e 10 indicano un
rischio di caduta da basso ad alto.

Scala Morse
La scala Morse viene somministrata dall’infermiere al momento dell’ingresso del paziente. Deve essere effettuata
una rivalutazione del rischio cadute ogni 48/72 ore ed ogni qual volta vi sia una modifica della terapia farmacologica
che possa esporre il paziente al rischio di cadute o dopo 5 giorni dall’ingresso.
Gli item sono 6 e si analizza:
 Anamnesi di cadute
 Presenza di patologie a rischio
 Mobilità
 Terapia endovenosa
 Andatura
 Stato mentale
La somma dei punteggi ottenuti definisce il rischio di caduta: da 0 a 24 basso rischio, da 25 a 50 medio rischio, uguale o
maggiore a 51 alto rischio.

Scala Tinetti
La scala Tinetti è un tipo di scala che si è soliti utilizzare quando si vuole valutare l'equilibrio del paziente e la sua
andatura. Per quanto riguarda l’equilibrio, il paziente viene fatto sedere su una sedia rigida, senza braccioli e si osserva
se riesce o meno a stare in equilibrio e nel caso in cui non vi riesca, il punteggio assegnato è 0.
In questa prima parte vi sono 9 item e per ogni item si attribuisce un punteggio che va da 0 a 2. Il punteggio 0
rappresenta il valore meno auspicabile mentre il valore 2 il più auspicabile. Per cui si va da un punteggio minimo di 0 a
un massimo di 16. Nella seconda parte si analizza l’andatura che il paziente assume; gli si chiederà di eseguire dieci
passi di fronte a noi lungo il corridoio o attraverso la stanza.
All’inizio si sprona il paziente a camminare normalmente mentre successivamente ad una velocità maggiore e durante
la camminata può utilizzare gli ausili per la deambulazione. La persona incapace di deambulare otterrà un punteggio 0.
In questa seconda parte della scala gli item sono 7, per un punteggio minimo di 0 e massimo di 12.
Infine, entrambi i punteggi vengono sommati con lo scopo di ottenere un valore predittivo sul rischio di cadute. Da 0 a
1 il soggetto risulta non deambulante, da 2 a 19 soggetto deambulante con rischio cadute, da 20 a 28 soggetto
deambulante a basso rischio cadute.
La Scala Conley
La Scala Conley è un tipo di scala che indaga il rischio cadute in pazienti con età maggiore di 65 anni. È composta da
due parti nelle quali si indagano sia le precedenti cadute del paziente che la presenza o meno di deterioramento
cognitivo.
È composta da sei item. Le prime tre domande verranno poste al paziente o al caregiver nel caso in cui esso non sia
oggettivamente in grado di rispondere e le ultime tre domande invece si basano sulla capacità osservazionale
dell’infermiere.
Se si ottengono valori compresi tra 0 e 1 il rischio di caduta è minimo mentre valori compresi tra 2 e 10 indicano un
rischio di caduta da basso ad alto.
Attività infermieristiche in caso di medio/alto rischio di caduta:
 Abbassare il letto ed accostarlo al muro. Porre vicino al letto il comodino in modo tale che il paziente abbia un
uso più facilitato degli oggetti personali posti sopra
 Avvicinare al paziente il campanello di chiamata
 Informare il paziente dell’importanza di chiamare il personale quando ha bisogno di andare in bagno/alzarsi
 Accertarsi periodicamente dei bisogni del paziente, necessità di andare in bagno/alzarsi
 Richiedere la presenza di un parente o caregiver
 Mostrare al paziente la disposizione degli ambienti (stanza, bagno, illuminazione, campanello per la chiamata)
 Suggerire l’uso di calzature chiuse
Scala Morse
La scala Morse viene somministrata dall’infermiere al momento dell’ingresso del paziente. Deve essere effettuata
una rivalutazione del rischio cadute ogni 48/72 ore ed ogni qual volta vi sia una modifica della terapia farmacologica
che possa esporre il paziente al rischio di cadute o dopo 5 giorni dall’ingresso.
Gli item sono 6 e si analizza:
 Anamnesi di cadute
 Presenza di patologie a rischio
 Mobilità
 Terapia endovenosa
 Andatura
 Stato mentale
La somma dei punteggi ottenuti definisce il rischio di caduta: da 0 a 24 basso rischio, da 25 a 50 medio rischio, uguale o
maggiore a 51 alto rischio.

La Scala Stratify è composta da 5 item: il primo si rivolge direttamente al paziente, nel caso in cui non abbia deficit
cognitivi altrimenti la domanda verrà posta ad un caregiver. Tutte le altre domande verranno poste all’infermiere
responsabile.
Questa scala indaga lo stato emotivo del paziente, la funzione visiva, la frequenza minzionale e le funzioni motorie
della persona. Ad ogni item si attribuisce un punteggio da 0 a 1 per un totale massimo di cinque punti.

SCALE DI VALUTAZIONE AREA CRITICA:

- GLASGOW COMA SCALE: La Scala di Glasgow dei comi è uno strumento standardizzato per la
valutazione e segnalazione di gravità del deterioramento del livello di coscienza dell’individuo, segno clinico
di danno cerebrale. L’infermiere si serve della GCS per indagare la risposta oculare, verbale e motoria di
un paziente con lesione cerebrale acuta, da trauma o dovuta ad altre cause. Lo score può assumere valori che
variano da un minimo di 3 ad un massimo di 15.Il valore di 15 è quello che si ottiene in caso di paziente
cosciente, mentre valori uguali o inferiori ad 8 rappresentano uno stato di coma. Tutti i valori intermedi che dal
15 scendono verso il 3 rappresentano un progressivo stato di compromissione della coscienza.
1. Apertura degli occhi: se il soggetto apre gli occhi spontaneamente senza richiesta deve essere
assegnato il punteggio massimo, ovvero 4 punti. 3 punti vengono assegnati se vi è l’apertura degli
occhi in seguito a richiesta, mentre 2 punti se apre gli occhi come risposta ad uno stimolo doloroso. Si
applica 1 solo punto se non vi è apertura degli occhi. È tuttavia necessario sottolineare che qualora
l’apertura degli occhi non fosse possibile a causa di un problema oculare primario, è necessario
registrare una C “closed”.
2. Risposta verbale: si assegnano 5 punti se il soggetto è in grado di orientarsi nel tempo, nello spazio e
sulla persona. Se il soggetto è confuso si assegnano 4 punti, mentre se vengono usate parole
inadeguate o disorganizzate 3 punti. Se il paziente emette gemiti, suoni, ma non parole comprensibili,
è necessario applicare un punteggio di 2 punti, mentre un solo punto se non vi è alcuna risposta
udibile. È tuttavia necessario sottolineare che qualora vi sia impossibilità di comunicazione a causa
dell’intubazione, è necessario registrare una T.
 3. Risposta motoria: se il soggetto risponde ai comandi di una frase si assegnano 6 punti. Se non sono
in grado di farlo si applicano stimoli dolorifici. In base alla risposta più o meno pertinente allo stimolo
dolorifico, si assegna un punteggio tra 5 e 3. Se come risposta al dolore si osserva un’estensione
muscolare si assegnano 2 punti, in quanto essa indica un danno cerebrale grave a livello del nucleo
rosso o del tronco cerebrale. Il punteggio minimo viene assegnato quando non c’è risposta al dolore (1
punto).
- Revised Trauma Score (RTS): Si tratta di una scala adatta per la valutazione dei traumi; la valutazione di tre
parametri (GCS, Frequenza Respiratoria e Press. Sistolica) fornisce un indice attendibile sulla gravità o meno
di un evento traumatico.
- SCALA RAMSAY: La Scala Ramsay è una scala di valutazione molto utilizzata sopratutto nei settings di
terapia intensiva perchè valuta il grado di sedazione dell’assistito. La scala Ramsay riconosce 6 diversi livelli
di sedazione, discriminati in base alla differente presenza di sedazione/agitazione dell’assistito.
I livelli sono così differenziati:
o I livello: Paziente agitato, irrequieto, ansioso
o II livello: Paziente collaborante, tranquillo
o III livello: Paziente responsivo solamente alla voce
o IV livello: Paziente soporoso ma responsivo a forte stimolo uditivo o pressione alla radice del naso
o V livello: Paziente soporoso e debolmente responsivo a forte stimolo uditivo o pressione alla radice
del naso
o VI livello: Paziente soporoso e non responsivo a forte stimolo uditivo o pressione alla radice del naso
- VIP (Visual Infusion Phlebitis Scale): Tramite essa possiamo oggettivamente valutare il grado di flebite, se
presente, in base ai segni presenti nella zona coinvolta o nel sito di inserzione del cvp/altro device. La scala
VIP prevede l’assegnazione di uno score da 0 a 5.
o 0: se il sito endovenoso appare sano, senza nessun segno di alterazione. In tal caso non è presente
nessun segno di flebite. È indicato solo di osservare e rivalutare il sito/device.
o 1: se dopo il controllo si evidenzia sul sito di inserzione o un leggero dolore alla palpazione o un
leggero rossore. In tal caso siamo presenti a un possibile primo segno di flebite. È indicato mantenere
sotto osservazione sito/device.
o 2: se nel sito di inserzione solo presenti almeno due dei seguenti segni: dolore, arrossamento o
gonfiore. In tal caso si ha una fase iniziale di flebite. Se presente, è consigliabile rimuovere e
riposizionare il device.
o 3: se sono presenti tutti i seguenti segni: dolore lungo il percorso del device, arrossamento attorno al
sito di inserzione e/o gonfiore. La flebite si trova nella fase intermedia. È raccomandabile rimuovere il
device e valutare se la zona è da trattare.
o 4: se tutti i segni sono evidenti ed ampi: dolore lungo il percorso del vaso o del device, eritema
attorno al sito, gonfiore, indurimento o presenza di “cordone venoso”. In tal caso siamo difronte a una
fase avanzata di flebite o addirittura di fronte all’insorgenza di una tromboflebite. È consigliabile in
tal caso rimuovere e riposizionare il device e valutare se da trattare.
o 5: se tutti i segni sono evidenti ed ampi: dolore lungo il percorso del vaso o del device, eritema attorno
al sito, gonfiore, indurimento o presenza di “cordone venoso”. In tal caso siamo difronte a una fase
avanzata di tromboflebite. È consigliabile in tal caso rimuovere e riposizionare il device e iniziare il
trattamento.
Maggiore sarà il numero, maggiore sarà la gravità dell’infiammazione e maggiore sarà, quindi, la portata
degli interventi da pianificare.
- ASA: SCALA PER VALUTARE RISCHIO ANESTESIOLOGICO

SCALE PEDIATRICHE:
- INDICE DI APGAR
- Score Silverman e Andersen: Lo score si basa su 5 parametri, ai quali si attribuisce un valore che oscilla tra 0 e
2, ottenendo così un punteggio massimale di 10, che rappresenta la gravità del distress respiratorio. I parametri
presi in considerazione sono:
o Retrazione toracica
o Retrazioni intercostali
o Retrazione al giugulo
o Alitamento delle pinne nasali
o Gemito espiratorio

SCALE VALUTAZIONE DOLORE:

Le Scale Unidimensionali misurano solo l’intensità del dolore, mentre le Scale Multidimensionali valutano anche altri
aspetti della sensazione dolorosa.
- La Scala di Valutazione Numerica (NRS) ha il vantaggio di non richiedere, per il suo utilizzo, alcun supporto
cartaceo e valuta l’intensità del dolore da 0 (nessun dolore) a 10 (il dolore più terribile che si possa
immaginare).

- Scala Visuale Analogica (VAS) si utilizza invece una linea retta lunga 10 centimetri i cui estremi
rappresentano le condizioni di nessun dolore e di massimo dolore possibile ed il paziente viene invitato ad
identificare sulla retta il punto corrispondente al suo dolore. Questa scala ha lo svantaggio di non poter essere
usata nei pazienti con deficit cognitivi o fisici e nello stato avanzato della malattia dolorosa.

- La Scala di Valutazione Verbale (VRS) associa il livello di dolore presente (Nessun dolore, Lieve, Moderato,
Forte, Insopportabile) ad un numero da da 0 a  4. Presenta una utilizzazione semplice ma ha una bassa
sensibilità.

- La Facies Pain Scale (FPS) utilizza l’associazione dei di segni di faccette stilizzate mimicamente espressive
con numeri da 5 a 1 in una scala decrescente del dolore. E’ facilmente intuitiva ma poco sensibile.
Le Scale Multidimensionali (MPQ) e (BPI) valutano il dolore come esperienza sensoriale complessa e quindi prendono
in considerazione anche gli aspetti relazionali e della vita dei pazienti. Danno un quadro più preciso del problema
presente ma richiedono un tempo di esame più lungo.
- La PAINAID si utilizza in pazienti con deficit cognitivo severo e si basa sulla valutazione di cinque indicatori
(respirazione, vocalizzazione, espressione del volto, linguaggio del corpo, consolazione).