Prenotazioni private: tel.

011 0341777
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Gentile paziente,

per sveltire le pratiche di accettazione, La invitiamo a compilare i moduli:

- “Consenso informato per tampone” (Mod_1092)

- “Autocertificazione giustificativa per esecuzione tampone” (Mod_1093)

e, in caso di richiesta di fattura a ditta, compilare anche il “Modulo avvenuto pagamento

esami “(Mod_528)

Grazie per la collaborazione

Il Gruppo LARC
Torino L.A.R.C. S.p.A. - Sede Legale: C.so Venezia, 10 - 10155 Torino
• *C.so Venezia, 10 • Via D’Oria, 14/14 - Ciriè (To) R.E.A. TO-540147 - C.F./P. IVA 02226050017
• *Via Sempione, 148/C • Via Gatto, 28 ang. Via Juvenal, 37- Pinerolo (To) Cap. Soc. € 300.000,00 Int. Vers. - amministrazione@pec.gruppolarc.it
• *Via Mombarcaro, 80 Società Unipersonale soggetta all’attività di direzione
e coordinamento di CA S.p.A
Mod. 146-X

• Via Cervino, 60 Certificazione UNI EN ISO 9001:2015 per le attività di: erogazione
• Via Freidour, 1 ang. C.so Trapani, 16 di servizi nell’ambito della medicina del lavoro, igiene industriale,
• Via Giordana, 2 ang. C.so Re Umberto, 64 *Centri accreditati SSN fascia A sicurezza ambientale.
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MOD_1092 REV C

Consenso informato per tampone per la ricerca dell’RNA di SARS-CoV-2

DATI PAZIENTE:
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………….........................................
residente ……………………………………………………………………………………………………….........................................
documento d’identità ………………………………………………………….. del ………………………………………………………..

DATI MEDICO:
medico di famiglia ……….…………………....…….. TEL ..………..….........………MAIL ……….............….…..……….….….

riceve le seguenti informazioni

Il prelievo tramite tampone oro-faringeo/rino-faringeo è una procedura che consiste nel prelievo delle
cellule superficiali della mucosa della faringe posteriore e del rinofaringe mediante un piccolo bastoncino di
materiale sintetico in grado di trattenere molto materiale organico. Il prelievo viene eseguito in pochi
secondi ed ha un’invasività minima, originando, al più, un lieve fastidio nel punto di contatto.

Il tampone viene effettuato da Personale Sanitario debitamente formato.

Il campione prelevato verrà analizzato da un Laboratorio Analisi Cliniche autorizzato.
Il test molecolare su tampone è un test diagnostico per rilevare la presenza del virus in un preciso
momento.

Tutti gli esiti dei tamponi effettuati, positivi o negativi, vengono caricati dal laboratorio analisi sulla
piattaforma COVID predisposta dalla regione Piemonte; in caso di tampone positivo il paziente verrà
contattato dal Servizio di Igiene Pubblica per l'isolamento e la prosecuzione delle cure e degli
accertamenti del caso.
Ogni paziente che riceve un referto positivo per la ricerca di RNA di SARS-CoV-2 in attesa di essere
contattato dall'igiene pubblica deve:
• iniziare l’isolamento fiduciario presso il proprio domicilio o altro luogo indicato;
• porre la massima attenzione nell’adottare le misure (mascherina, distanziamento sociale)
nei confronti dei propri conviventi;
• contattare il proprio medico di famiglia;
• avvisare il medico competente dell’Azienda o dell’Ente presso il quale lavora della misura di
isolamento fiduciario applicata.
Un esito negativo del tampone non significa che il paziente medesimo non si possa infettare
successivamente: per tale motivo è comunque sempre necessario rispettare scrupolosamente le misure
preventive (distanziamento sociale, uso della mascherina, igiene delle mani...)

Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso il significato del test e di impegnarsi a rispettare le
misure previste in caso di positività, consapevole dei rischi di diffusione del COVID-19 ad altre persone e
delle possibili sanzioni in cui potrebbe incorrere.

Torino, lì ………………………………………..

Firma …............................................................

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• *Via Mombarcaro, 80 Società Unipersonale soggetta all’attività di direzione
e coordinamento di CA S.p.A
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• Via Cervino, 60 Certificazione UNI EN ISO 9001:2015 per le attività di: erogazione
• Via Freidour, 1 ang. C.so Trapani, 16 di servizi nell’ambito della medicina del lavoro, igiene industriale,
• Via Giordana, 2 ang. C.so Re Umberto, 64 *Centri accreditati SSN fascia A sicurezza ambientale.
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Mod 528 Rev. B

ATTESTAZIONE DI PAGAMENTO

Con la presente si attesta che il/la sig./sig.ra

ha versato in data odierna per conto di
l’importo pari a euro per l’esecuzione delle seguenti prestazioni:

Seguirà fattura nei tempi previsti per legge.

Distinti saluti

Data:

Firma per esteso dell’operatrice di sportello:

Dati per la fatturazione:

Codice Paziente / Ditta

(Ragione sociale)

Residenza / Sede legale

(Partita IVA)

Numero telefono

e-mail di riferimento

Eventuali note:

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