AT&T Global Network Services Italia s.r.l.

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Modulo rischi specifici ed interferenti clienti

Dichiarazione sui rischi specifici e misure di prevenzione e protezione dai rischi da interferenza
art. 26 D.Lgs. 81/08
In relazione alle previsioni dellarticolo 26 D.Lgs. 81/08 delle Condizioni Generali riferite al Contratto n.........

il sottoscritto ..............in qualit di ...................

DICHIARA CHE
I locali destinati allinstallazione di apparecchiature da parte di AT&T GNS Italia S.r.l. ovvero di altra ditta da
questa incaricata, ubicati a
Cittprov.via/piazza.n..
Sono adibiti a:
A) uso uffici (si notifica lassenza di rischi specifici incidenti sullattivit lavorativa dellAppaltatore)
B) reparto di produzione Settore produttivo:

Nellipotesi B) il Cliente comunica le seguenti informazioni sui rischi specifici esistenti e sulle misure di prevenzione ed emergenza
adottate in relazione alla propria attivit, nonch le misure di prevenzione e protezione richieste allAppaltatore per eliminare o
minimizzare i rischi da interferenza.
Rischi Misure di prevenzione e protezione

Adottate dal Cliente Richieste allAppaltatore Stima costo

NO SI
MECCANICI
Sorgenti di rischio

NO SI
ELETTRICI
Sorgenti di rischio:

NO SI
MOVIMENTAZIONE
Sorgenti di rischio:

NO SI
CADUTE
Sorgenti di rischio:

NO SI
CHIMICI/BIOLOGICI
Sorgenti di rischio:

NO SI
RUMORE/VIBRAZIONI
Sorgenti di rischio:

NO SI
RADIAZIONI
Sorgenti di rischio:

NO SI
ALTRI
Sorgenti di rischio:

AT&T Global Network Services Italia s.r.l. Direzione e coordinamento di AT&T Global Holdings LLO Societ con unico azionista
Capitale Sociale Euro 10.000,00 Sede Legale:
Reg.Imp. Uff. Torino 05897951009 Via Livorno 60-10144, Torino, Italia
R.E.A. Torino 946064 Tel: + 39 0114816401
C.F. 05897951009 Fax: +39 0114372568
P.Iva 08136670018 www.att.com
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Modulo rischi specifici ed interferenti clienti

DIVIETO DI ACCESSO ai seguenti locali/ambienti:.....................

AUTORIZZAZIONE DI ACCESSO ai seguenti locali/ambienti:.....................

ALLEGATI:....................

Eventuali cambiamenti delle condizioni sopra descritte, sopravvenuti nel corso della validit
contrattuale, saranno comunicati tempestivamente al seguente indirizzo:

Att.ne Mauro Infante,

R.S.P.P. AT&T Global Network Services Italia srl. Via
Livorno, 60 (Env Park Building A2),
10144 Torino

Nome:............................................................................................................
Cognome:..................................................................................
Num. Telefono:.....................................................................................
Indirizzo e-mail:.............................................................................................................

(luogo) (data) (Timbro e firma cliente)

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Capitale Sociale Euro 10.000,00 Sede Legale:
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R.E.A. Torino 946064 Tel: + 39 0114816401
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Limpresa esecutrice dei lavori dichiara:

- di aver ricevuto ai fini dellart. 26 del D.Lgs 81/08 le informazioni descritte nel presente
documento circa i rischi specifici esistenti nelle aree interessate alle lavorazioni
appaltate e le possibili interferenze con le attivit presenti nelle aree suddette, le
misure di prevenzione e protezione adottate dal Cliente e quelle richieste
allAppaltatore;
- di impegnarsi ad attuare le misure di prevenzione e protezione richieste dalla societ
Cliente, i cui costi riportati nel presente documento stimati dal cliente di AT&T
GNS Italia s.r.l. sono compresi nei prezzi del contratto dappalto;
- di impegnarsi a rendere edotti i propri collaboratori di quanto sopra indicato e di
A cura impresa esecutrice

trasferire le medesime informazioni ed obblighi di eventuali subappaltatori,

sollevando AT&T GNS Italia srl e la Societ Cliente da ogni responsabilit;
- di essere perfettamente a conoscenza dei pericoli che possono derivare dal
manomettere le misure di prevenzione esistenti e di impegnarsi ad adottare le misure
di prevenzione e protezione prescritte dal Cliente;
- di rendersi disponibile a partecipare alle riunioni di coordinamento e che comunque,
prima di qualsiasi lavoro concomitante, individuer con le imprese coinvolte le
soluzioni idonee atte a prevenire incidenti e/o infortuni.

(luogo) (data) (Firma)

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