VALUTAZIONE DELLO STATO

NUTRIZIONALE

Maria Pia Mollica

 Perché valutare lo stato nutrizionale?

La nutrizione è importante nel determinare lo stato

di salute

Scopo specifico: rilevare la prevalenza e/o incidenza

di stati di nutrizione inadeguati per difetto o per
eccesso

Tanto più precoce sarà la diagnosi di un eventuale

disturbo, tanto maggiore sarà la garanzia di recupero
totale
 La nutrizione secondo l’OMS
La nutrizione deve assicurare:

 l’espletamento del potenziale genetico di crescita

 l’efficienza fisica e psichica

 l’aspettanza della vita

Obiettivi: ricondurre alla promozione di comportamenti corretti
e consapevoli in campo alimentare.

Fare dell’educazione alimentare un percorso stabile e

curriculare, attraverso un approccio lucido e interattivo.
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VALUTAZIONE DLLO STATO NUTRIZIONALE
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OBESITA’
SINDROME METABOLICA: grasso viscerale e sottocutaneo
BILANCIO ENERGETICO: controllo dell’assunzione di cibo-
spesa energetica (attività fisica)
DIETA: macro e micronutrienti, Sali minerali
Valutazione della composizione corporea:plicometria e
impedenziometria
 Obesità

L’obesità è una condizione patologica

molto diffusa, tanto da essere definita
negli Stati Uniti il primo
problema di salute. Visti i tassi di
incidenza in rapida crescita quella
dell’obesità può essere considerata una
vera e propria epidemia.
 Cause di Obesità
fattori
disturbi dell’umore
abitudini genetici disturbi d’ansia
alimentari

fattori genetici COMPORTAMENTO obesità

-iperfagia prandiale malattie da farmaci
endocrine
- disturbo da alimentazione
incontrollata

forme disturbi
genetiche mentali
aumentato
introito
alimentare
malattie
neurologiche

essenziale secondaria

OBESITA’
L’evoluzione della specie
L’obesità non è un problema nuovo:

La rappresentazione più antica

della forma umana risale al
periodo paleolitico, 22 mila
anni a. C.,
ed è stata trovata in un villaggio
sulle rive del Danubio: è la statua
di una donna obesa, custodita
attualmente a Vienna.
Peso Corporeo Fertilità
Maggiore Maggiore
ARTE
specchio fedele dei canoni
estetici

Sogno di
CARESTIE
abbondanza

ABBONDANZA Sogno di
magrezza
 Preoccupato per il peso?
Il sovrappeso porta problemi di
salute
Ippocrate

ispezioni mensili, chi tra i giovani aumenta

Spartani di peso viene punito con pesanti esercizi
fisici

Ateniesi Socrate balla ogni mattina per restare

magro

Romani solevano espellere il cibo mediante il

vomito
 Sovrappeso/Obesità—L’epidemia mondiale
% di Popolazione obesa
(BMI ≥30 kg/m2)2

• >1 miliardo di adulti nel

mondo erano in
sovrappeso (BMI >25
kg/m2) nel 20021
• Almeno 300 milioni sono
obesi
(BMI >30 kg/m2)1
• Ragioni dell’incremento
della prevalenza:1
– Abbondanza di cibo
– Livelli più bassi di attività
fisica
1. World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health, 2003. Available at:
http://www.who.int/hpr/NPH/docs/gs_obesity.pdf. Accessed November 11, 2003.
2. International Obesity Task Force. Available at: http://www.iotf.org. Accessed November 13, 2003.
 Distribuzione della popolazione italiana nelle varie
condizioni di peso

4.000.000
1.500.000

16.000.000
Sottopeso
Normopeso
Sovrappeso
Obeso

Fonte: ISTAT, 4°Rapporto sull’Obesità in Italia. Ist ituto Auxologico Italiano, 2002
 Prevalenza dell’obesità (IMC>30) in funzione dell’età negli
UOMINI

%
16
14
12
10
8
6
4
2
0

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74

Fonte: ISTAT, 4°Rapporto sull’Obesità in Italia. Ist ituto Auxologico Italiano, 2002
 Prevalenza dell’obesità (IMC>30) in funzione dell’età nelle
DONNE

%
16
14
12
10
8
6
4
2
0

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74

Fonte: ISTAT, 4°Rapporto sull’Obesità in Italia. Ist ituto Auxologico Italiano, 2002
 BMI
il BMI è sicuramente un indice semplice da
calcolare ma tuttavia resta approssimativo
poiché:
a) non può determinare le percentuali della
massa magra e di quella grassa
b) non tiene conto del tipo di costituzione
fisica (longilinea, media, robusta). Il BMI
dovrebbe sempre venire integrato con altre
informazioni antropometriche
 La misurazione del peso corporeo
Classificazione BMI (kg/m 2) Rischio di comorbilità
< 18.5 (17,5 x donne)
Sottopeso Basso (aumentato x
Per le donne scalare di altri probl. fisici)
un punto

Normopeso 18.5 - 24.9 Nella media

Sovrappeso 25 - 29.9 Aumentato

Obesità I grado 30 - 34.9 Moderato

Obesità II grado 35,0 - 39.9 Severo

Obesità III grado >40 Molto severo

 BMI (Body Mass Index)
PESO
BMI =
ALTEZZA 2

Per esempio, un soggetto di 70 kg alto 1.70 m.

avrà un BMI pari a 70/2.89 (quadrato dell'
altezza), cioè 24.2.
Sovrappeso e obesità aumentano il rischio
di MCV e di mortalità per tutte le cause
Mortalità per MCV
Rischio relativo di
3.0 Uomini

cardiovascolare
Donne
mortalità per 2.6

malattia 2.2

1.8

1.4

1.0
Normopeso Sovrappeso Obesi
0.6
BMI (kg/m2)
>18 25 30 >40

Mortalità per tutte le cause

mortalità per tutte le

Uomini
Rischio relativo di

3.0
2.6 Donne
2.2
cause

1.8
1.4
1.0
Normopeso sovrappeso Obesi
0.6
>18 25 30 >40 BMI (kg/m2)

Dati relativi a 1 milione di uomini e donne seguiti per 16 anni con età media di 57 anni
che non hanno mai fumato e non avevano una storia di malattia all’arruolamento.
Calle et al. N Engl J Med. 1999;341:1097-1105
Un parametro fondamentale: la
circonferenza addominale
 Circonferenza della vita (Waist)
e rischio cardiovascolare

Uomini (cm) Donne (cm)

Normalità <94 <80
Rischio moderato 95 — 102 80 — 88
Rischio elevato >102 >88

Valore predittivo solo se BMI= 25-34.9 Kg/m2

e/o h > 1.52 m
Intra-Abdominal (Visceral) Fat
The dangerous inner fat!

Front

Visceral AT

Subcutaneous AT

Back
 Aumento del contenuto di grasso viscerale in
base a circonferenza addominale e BMI
WC < 94 cm WC 94 - 101 cm WC >= 102 cm

4.0
Grasso visceralet (kg)

3.5 Uomini
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
18.5 - 24.9 25.0 - 29.9 30.0 - 34.9
WC < 80 cm WC 80 - 87 cm WC >= 88 cm
Categoria BMI

2.5

Grasso viscerale (kg)

2.0

1.5
Donne 1.0

0.5

0.0
18.5 - 24.9 25.0 - 29.9 30.0 - 34.9
Categoria BMI

Janssen I. et al. Am J Clin Nutr 2002,75:683-688

 Unmet clinical need associated
with abdominal obesity
CV risk factors in a typical patient with abdominal obesity

Patients with
abdominal obesity
(high waist
circumference) often
present with one or
more additional
CV risk factors

NHANES 1999–2000 cohort (data on file)

 High waist circumference is associated with
multiple cardiovascular risk factors
US population age >20 years
30
Prevalence of high waist

associated with (%)

circumference

20

10

0
Low High High High >2 risk
HDL-Ca TGb FPGc BPd factorse
a<40 mg/dL (men) or <50 mg/dL (women); b>150 mg/dL; c>110 mg/dL;
d>130/85 mmHg; eNCEP/ATP III metabolic syndrome

NHANES 1999–2000 cohort; data on file

 Abdominal obesity increases the
risk of developing type 2 diabetes
24

20
Relative risk

16

12

0
<71 71–75.9 76–81 81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 >96.3
Waist circumference (cm)

Carey et al 1997
 Intra-abdominal adiposity and
dyslipidaemia
Triglycerides HDL-cholesterol
310 60
248

mg/dL
186
mg/dL

45
124

62

0 30
Lean Low High Lean Low High
Visceral fat Visceral fat
(obese subjects) (obese subjects)

Pouliot et al 1992
 Consequences of obesity
Stroke

Respiratory disease
Cardiovascular risk factors
Heart disease
Gall bladder disease Diabetes

Osteoarthritis
Hormonal abnormalities Cancer

Hyperuricaemia
and gout
Metabolic Syndrome
Metabolic Syndrome
Increased BMI
Increased central
adiposity

Insulin Resistance +
Hyperinsulinemia

Coronary Artery Disease

&
Diabetes
 Objectives
1. Understand the role of insulin in
maintaining proper blood sugar levels
2. Identify basic functions of adipose tissue
3. Understand how inflammation in adipose
tissue begins
4. Describe cytokines that are released from
adipose tissue and what the effects are
 NCEP ATP III:
identificazione della Sindrome Metabolica
Diagnosi posta in base alla presenza di 3 o più dei seguenti
Fattori di rischio Valore
Obesità viscerale (circonferenza vita † )
Uomini >102 cm (>40 pollici)
Donne >88 cm (>35 pollici)
Trigliceridi ≥150 mg/dL
Colesterolo HDL
Uomini <40 mg/dL
Donne <50 mg/dL
Pressione arteriosa ≥130 / ≥85 mmHg
Glicemia a digiuno ≥110 mg/dL
†
Alcuni pazienti maschi possono sviluppare fattori di rischio metabolici multipli anche se la
circonferenza-vita è aumentata solo marginalmente (es., 94–102 cm [37–40 pollici]).

NCEP ATP III. JAMA. 2001;285(19):2486-2497

Perché l’eccesso di grasso predispone alla resistenza
all’insulina?

La sede di accumulo di questo grasso in eccesso svolge un ruolo

ai fini di questa predisposizione?

C’è un valore soglia di questo grasso nel tessuto adiposo oltre il

quale scatta il pericolo?

Questo valore soglia, se esiste, è predisposto geneticamente?

 Differente Biotipo in base alla
distrubuzione del tessuto adiposo

Android obesity Gynoid obesity

 Forma Forma
“a mela” “a pera”
Adiposità intra- Gluteo-femorale
addominale
Grasso
sottocutaneo

Paziente B Paziente A
Distribuzione anatomica dell’adipe

1. obesità di tipo androide o centrale

• viso, collo, spalle e addome sopraombelicale
• maggior consumo di O2
• elevata incidenza di patologia cardiovascolare e metabolica

2. obesità di tipo ginecoide

• anche, cosce ed addome sottoombelicale
• metabolicamente meno attivo
• maggiore incidenza di insufficienza venosa

3. obesità intermedia
• prevalentemente addominale
• rischio cardiovascolare e disfunzione del ventricolo sinistro
Normal Function of Adipose Tissue

J Kreider, 2006
• Adipocytes are metabolically active endocrine
organs, not simply inert fat storage
 The evolving view of adipose tissue:
an endocrine organ
Old View: inert storage depot Current View: secretory/endocrine organ

Fatty acids Glucose

Fed

Tg Multiple secretory
Tg products
Tg
Fasted Muscle

Fatty acids Glycerol

Liver Vasculature

Pancreas

Lyon CJ et al 2003
Adipokine secretion in adipocytes
leptin Adipocyte Resistin

IL-6 Angiotensinogen

TNFα Adiponectin

PAI-1
 Adipose Tissue

Adipose tissue = connective tissue made up of adipocytes

Adipocyte

Blood vessel

Adipose tissue expands by hypertrophy and hyperplasia

 Adiposità

Possiamo fare una classificazione?

In base alla tipologia cellulare:

obesità ipertrofica (adipociti poco numerosi ma

notevolmente più grandi)

obesità iperplastica (adipociti di dimensioni

normali ma presenti in numero notevolmente
superiore)
What happens when fat proliferates
abnormally? (OBESITY)

Cytokines

Cytokines

Chronic inflammation develops

 Metabolic syndrome is characterized by chronic inflammation

What cytokines (adipokines) are involved in producing the pro-

inflammatory state of Metabolic Syndrome?

TNF-alpha
Interleukin-6
Interleukin-2
*C-reactive protein
 High Blood Sugar

Insulin Released from Pancreas

Insulin Adipocyte
Insulin binds to the insulin
receptor on adipocytes

Adipocyte

Insulin
 Glucose is taken up by
the cell for storage
Blood glucose decreases
Adipocyte

Insulin
OBESITY

Cytokine
s

TNF-alpha
TNF-alpha alters the way the
insulin receptor works
Insulin

Adipocyte
Insulin
Adipocyte
SUMMARY Adipocyte

1. Insulin cannot work Insulin

effectively

Adipocyte

2. Free Fatty Acids are

released into blood stream
White adipose tissue (WAT) macrophages localize to crown-like structures (CLS)
around individual adipocytes, which increase in frequency with obesity

Cinti, S. et al. J. Lipid Res. 2005;46:2347-2355

Copyright ©2005 American Society for Biochemistry and Molecular Biology

 CLS form exclusively at sites of adipocyte death and scavenge the residual
adipocyte lipid droplet

Cinti, S. et al. J. Lipid Res. 2005;46:2347-2355

Copyright ©2005 American Society for Biochemistry and Molecular Biology

Induce obesity and insulin resistance
Normal mouse Ob/Ob mouse
 Gestione dell’obesità e della
sindrome metabolica: obiettivi
• Perdita di peso modesta (5-
10 %) e mantenimento
• Riduzione delle comorbidità
e del rischio globale per la
salute
• Ridurre i sintomi e migliorare
la qualità di vita
• Aumentare l’aspettativa di
vita
Terapia dell’obesità
Modalità d’intervento
1. Modificazioni dello stile di vita
- Restrizione calorica
- Esercizio fisico
2. Supporto farmacologico
3. Modello dell’approccio integrato
(Modello multidimensionale)
GESTIONE DELLE ASPETTATIVE:
IL TRATTAMENTO INTEGRATO

Moderata riduzione di peso

(5-10%) a lungo termine

Modifi-
Nutrizione Attività cazioni Terapia
equili- fisica del farmaco-
brata comporta- logica
mento

Trattamento integrato
 Un modesto calo ponderale riduce la
mortalità e migliora lo stato di salute
Modesto calo ponderale, nel range del 5-10%
del peso iniziale, è sufficiente a:

• Ridurre gli eventi cardiovascolari, la mortalità cardiovascolare, e la mortalità

per ogni causa in pazienti con precedente MI (Singh BMJ, 1992)
• Ridurre la mortalità per diabete (> 30%) e la mortalità per ogni causa (> 20%)
nei diabetici di tipo II (Williamson, Am J Epidemiol 1995)
• Ridurre (del 58%) il rischio di sviluppare diabete di Tipo II in pazienti
sovrappeso (Tuomilehto, NEJM 2001, Diabetes Prevention Group, NEJM,
2002)
• Migliorare:
– Ipertensione (Tuck, NEJM 1981)
– Anormalità dell’assetto lipidico (Dattilo, Am J Clin Nutr 1992)
– Controllo glicemico (Wing, Diabetes Care, 1993)