Cure palliative

le cure palliative sono considerate una disciplina giovane, hanno origine intorno agli anni 80 In Italia su base
volontaristica e si sono occupate a livello domiciliare dei bisogni dei malati terminali e delle loro famiglie che al
tempo non avevano risposta in ambito sanitario e ospedaliero.
Il malato con una malattia in fase avanzata affronta l'ultimo periodo della sua vita in maniera drammatica. Per gli
studiosi il morire è un progressivo isolamento del morente dalla cerchia dei suoi simili.
La visione delle cure palliative si basa sulla considerazione del paziente nella sua globalità senza accanirsi contro
la sua malattia. La morte è vista come un evento naturale inevitabile nel malato terminale. Si considera sia il
morente che le persone che lo circondano andando a rigenerare relazioni tra operatori familiari e malato.

Evoluzione del concetto di morte

nel medioevo la morte era un momento di condivisione nella comunità. L'uomo morente era visitato da tutti e
sapeva quello che stava accadendo.
Nella fine del 600 la morte era la tappa finale dove giungere dopo aver vissuto in maniera saggia e il distacco
della vita diviene un atto ragionato.
Alla fine dell'Ottocento è qualcosa di cui vergognarsi e si avverte come una ferita alla società, la quale fa di tutto
per far guarire. Quindi la morte scompare come evento della comunità e la vita continua senza pausa.
Il paziente non deve sapere cosa sta accadendo ed è gestito dalla famiglia e dai medici punto è visto come un
oggetto da curare e perde i suoi diritti, così l'uomo è privato della sua morte della sua preparazione e delle sue
scelte. Nell'attuale società quindi l'uomo non concepisce la propria morte.
La nascita dell'assistenza domiciliare e degli hospice avviene quando la società si rende conto che curare questo
tipo di pazienti in ospedale costa troppo.
Quindi nascono le cure palliative, un movimento scientifico nato per riconsegnare all'uomo i valori fondamentali
durante la sua fase terminale.

Palliativo
deriva dal latino pallium che vuol dire mantello ed indica il senso di proteggere come un mantello

Medicina palliativa
L’OMS definisce la medicina palliativa come un approccio che migliora la qualità della vita dei malati e delle loro
famiglie che si trovano ad affrontare le problematiche associate a malattie inguaribili grazie al sollievo dalla
sofferenza e con un trattamento ottimale del dolore e delle altre problematiche di natura fisica, psico sociale e
spirituale.
La medicina palliativa pone attenzione alla cura del paziente e della famiglia, ottimizzando la qualità di vita e
anticipando, prevenendo e curando la sofferenza.

Le cure palliative in Italia

inizialmente erano opera di associazioni di volontariato avvalendosi di infermieri e medici come rianimatori
anestesisti e oncologi. Principalmente si orientano al trattamento e alla gestione del dolore.
Una delle prime associazioni è il centro Antea che garantiva assistenza gratuita a domicilio. Questo modello si
sviluppa appieno con l'apertura del hospice che è il primo centro dove sono erogate pure palliative domiciliari e
residenziali. Si sviluppa in contemporanea la scuola di formazione che realizza corsi in cure palliative.
Legge 39/99
questa legge delinea il quadro organizzativo delle cure palliative, avviando il processo di diffusione degli hospice
In Italia.

L.E.A.
Un altro momento fondamentale è stato quando le cure palliative sono rientrati nei livelli essenziali di
assistenza che devono essere fornite gratuitamente alla popolazione per garantire la qualità di vita e la dignità
della persona.

Diritto alle cure palliative

la legge 38/2010 ha sancito il diritto per ogni cittadino all'accesso alle cure palliative e alla cura del dolore in
tutte le sue forme. I diritti sono validi per tutte le persone e per tutti i luoghi per i quali sono previste cure
palliative e terapie del dolore.

Luoghi di cura
I luoghi di cura sono il domicilio, i servizi ambulatoriali la struttura residenziale (hospice) per le fasi più precoci
di malattia c'è il day hospice. si scelgono in base al livello di autosufficienza e di intensità assistenziale che
richiede il paziente lasciandogli la libertà di scelta.

Linee guida sulle attività delle cure palliative

 garantire il diritto a ricevere cure palliative appropriate ovunque si trovi
 promuovere l'attivazione di reti locali cure palliative
 garantire la continuità assistenziale per migliorare la qualità di vita dei malati e fornire adeguato
sostegno psicologico ai familiari
 garantire cure a domicilio di elevata qualità

Cure palliative domiciliari

 rassicurare la migliore qualità di vita possibile
 realizzare un sistema integrato che risponda ai bisogni di malati e familiari
 garantire la continuità terapeutica e assistenziale tra ospedale e territorio
 attivare piani di cura complessi anche a domicilio
 monitorare i processi assistenziali e valutare i risultati
Le cure palliative domiciliari richiedono un ambiente abitativo e familiare idoneo e sono attivate dal medico di
medicina generale.

Hospice
Viene erogato all'interno di strutture ospedaliere o sul territorio. Composto da camere singole con bagno
privato, poltrona-letto e personalizzazione della camera. Ci sono locali comuni con soggiorno e cucina.
Secondo il dpcm del 2000 nell'hospice non esistono orari di visita e l'assistenza è gratuita.

Assistenza infermieristica alle persone con malattia terminale

Si valutano problemi fisici, psico sociali e spirituali includendo anche i familiari.
L'infermiere aiuta a esaminare la vita e i valori, a decidere in merito al trattamento e insieme all'assistito
identifica gli obiettivi di fine vita, promuovendo la comunicazione sulla morte (preferenze di trattamenti, delega
e testamento biologico).
Aiuta la persona a riflettere sulla morte. Comunica in maniera adeguata con l'assistito e la loro famiglia,
mostrando sensibilità e attenzione ai bisogni di entrambi.
È importante comprendere i valori e le preferenze dell'assistito relative all'assistenza di fine vita.
Per l'assistenza spirituale è importante comprendere la religione e il ruolo della fede e l'importanza dei rituali
religiosi.
Dolore: una cattiva gestione del dolore influenza il benessere psicologico emotivo e sociale
Dispnea: la crescente dispnea indica l'avvicinarsi della morte. Valutare l'intensità del sintomo virgola
l'interferenza con le attività. gestire i trattamenti farmacologici.
Nutrizione e idratazione: spesso si ricorre a quella artificiale.
Delirium: possono esserci dei disturbi a livello di coscienza, del pensiero, della memoria e del ciclo sonno veglia.
Sedazione palliativa nel fine vita: si ricorre alla sedazione quando si è prossimi alla morte e la sofferenza non
viene alleviata da nessun altro trattamento farmacologico. Si usa quando il dolore è intrattabile e ci sono dispnea
e delirium. Si ottiene con l'infusione diffuso di benzodiazepine e fenobarbital in dose adeguata da indurre il
sonno.

Gestione del dolore

Secondo l’American Pain Society di dolore e una spiacevole sensazione sensoriale un'esperienza emozionare
reale o potenziale descritte in termini di danno tissutale.

Componente sensorio-discriminativa
corrisponde ai meccanismi neurofisiologici che permettono la decodificazione della qualità, durata, intensità e
localizzazione del dolore, che viene percepito livello periferico dai nocicettori e trasmesso al sistema nervoso
centrale.

Componente affettivo-emozionale
il dolore ha una componente spiacevole, aggressiva e difficilmente sopportabile. È determinata sia dalla causa
stessa del dolore ma anche dal contesto ovvero la malattia e l'incertezza della sua evoluzione che infieriscono sul
vissuto doloroso.

Tipi di dolore
Si possono classificare secondo il meccanismo fisiopatologico (eccesso di nocicezione), durata dell'evoluzione
(acuto o cronico) e il tipo di patologia in causa (benigna o maligna).

Durata dell'evoluzione
il dolore acuto e di recente insorgenza utile come segnale di allarme. Si può precisare l'origine somatica del
dolore.
Il dolore cronico non ha un gruppo omogeneo ma si divide in due categorie: dolori legati a una patologia
evolutiva maligna come cancro o aids e dolori cronici non maligni legati a una patologia poco evolutiva come
lombalgia o lesione nervose.
I dolori cronici, oncologici e non, hanno in comune il fatto di essere distruttivi per l'individuo e vanno curati.
Bisogna procedere con una valutazione globale somatica e psicologica.
Valutazione del dolore
Comprende sia medici che infermieri devono valutare l'intensità del dolore quotidianamente. la misurazione è
essenziale per trattare efficacemente un paziente con dolore.
Il dolore è soggettivo, complesso, multifattoriale e multidimensionale e nessuna misura oggettiva potrà mai
quantificarlo realmente.
Per valutare il dolore si interroga il malato, si eseguono esami clinici e soprattutto neurologici, indagini funzionali
e valutazione del comportamento e dell'autonomia.

Dolore acuto sintomatico

un dolore che scomparirà dopo il trattamento della sua causa il risponde alla terapia analgesica classica

dolore cronico
è distruttivo per il paziente, auto aggravante in seguito alle alterazioni comportamentali e alla depressione che
questo comporta

Esame clinico
è importante differenziare durante l'esame clinico i tre meccanismi all'origine del dolore cronico perché ciascuno
risponde a differenti approcci terapeutici:
- origine nocicettiva
- origine neurogena
- origine psichica in cui non c'è nessuna lesione tissutale accertabile, detta “sine materia”

Scale di autovalutazione
sono dette scale unidimensionali che valutano una sola dimensione del dolore: l'intensità misurata dal
paziente.
esistono diverse scale in grado di misurare globalmente l'intensità del dolore:
- scala verbale semplice (VRS)
- scala numerica (NS)
- scala analogica visiva (VAS)

VRS
È la più utilizzata e prevede quattro o 5 categorie con un punteggio da zero a quattro

NS
la scala numerica permette al malato di dare un numero al dolore da zero a 10 o da zero a 100. vero è assenza di
dolore e 10 è il massimo dolore immaginabile

VAS
presenta graficamente con una linea orizzontale di 100 mm orientata da sinistra a destra. Le due estremità sono
dolore assente e massimo dolore immaginabile. Il paziente risponde mettendo una croce sulla linea, la quale
indica l'intensità del dolore in quel momento.

Terapia farmacologica
- FANS
- Oppioidi
- anestetici locali
FANS
Hanno azione antinfiammatoria antipiretica analgesica e antiaggregante.
possono portare a disturbi gastrointestinali, inibizione dell'aggregazione piastrinica, alterazioni della funzionalità
renale e reazioni pseudo allergiche.

Oppioidi
Esempio: morfina e codeina.
effetti collaterali: nausea e vomito, sedazione, rigidità muscolare, stato confusionale, ritenzione urinaria,
ipotensione, bradicardia, prurito e riduzione della motilità intestinale.

Morfina
È l’oppioide con maggiore efficacia analgesica. Ha metabolizzazione epatica ed escrezione renale. si può
somministrare per via orale rettale intramuscolo sottocutanea endovenosa epidurale e spinale.

Fentanil transdermico
Il cerotto transdermico è indicato per i pazienti che hanno bisogno di un trattamento alternativo ad altri tipi di
somministrazione.

C.A.P. (Controllo Analgesia Pazienti)

È una terapia antalgica che tramite l'utilizzo di attrezzature permette l'infusione ed il controllo da parte del
paziente stesso della propria analgesia.

Assistenza infermieristica
durante la relazione d'aiuto metti in atto l'ascolto attivo.
Bisogna lasciare al paziente il tempo di parlare e di entrare in comunicazione con sé stesso per esprimere ciò che
sente. Il modo di fare deve essere disponibile, tranquillo e in accordo con ciò che si ha piacere di comunicare.
Invitare il paziente a parlare mostrandogli disponibilità ad ascoltarlo con uno sguardo o con una parola.
proporre al paziente domande aperte per iniziare gradualmente la comunicazione.
Scegliere parole che toccano sia la sfera sentimentale che quella emotiva, sia la speranza che l'immaginazione,
sia il corpo che il dolore.
Effettuare chiarificazioni e verifiche: verificare che quello che dice il paziente sia diverso da quello che dicono gli
altri cioè che sia un suo pensiero
Utilizzare la ripetizione.