L'ecografia nella patologia tiroidea

L'importanza dell'ecografia nello studio del collo è andata aumentando grazie alla crescente
diffusione della tecnologia delle alte frequenze, che ha permesso la visualizzazione di dettagli
anatomici e patologici sempre più fini.
Sin dagli anni '70, epoca dei primi tentativi di studio della tiroide mediante l'ecografia, si era
visto che tale esame, privo di significative controindicazioni, poteva fornire al clinico
numerose e spesso inaspettate informazioni.
Attualmente, oltre alle strutture già da tempo ben identificabili (tiroide, muscoli cervicali,
grossi vasi) è possibile l'individuazione, con una tecnologia adeguata, anche di elementi
anatomici di piccole dimensioni (nervo ricorrente, arterie e vene tiroidee, paratiroidi e nervo
vago) particolarmente utile in situazioni quali la stadiazione preoperatoria delle neoplasie
tiroidee e delle loro recidive.
Il successo diagnostico dell'esame dipende da alcuni fattori. Innanzitutto, la strumentazione
impiegata, che deve essere del tipo "real-time", essendo gli apparecchi a scansione statica
pressoché abbandonati, vantaggiosa non solo per la maggiore facilità e rapidità di esecuzione
dell'esame, ma anche per la possibilità di discriminare strutture in movimento. Altra
condizione fondamentale è la corretta focalizzazione del fascio ultrasonoro ottenuta
elettronicamente o mediante interposizione di adeguati distanziatori acustici (bagno d'acqua o
Kitecko). Di fondamentale importanza sono invece i trasduttori a frequenza elevata (7,5-10
MHz) con i quali si è ottenuto un miglioramento della risoluzione del sistema sia sul normale
che, soprattutto, sul patologico. Con tali apparecchiature è possibile riconoscere cisti fino a 2
mm e lesioni solide di 3 mm (con sonde da 10 MHz). Solo nel caso di gozzi molto
voluminosi od indovati nel mediastino superiore, le sonde a frequenza più elevata, avendo un
potere di penetrazione molto limitato (3-4 cm dal piano cutaneo), devono essere sostituiti,
con sonde da 5 MHz più "penetranti" ma ovviamente con minore potere risolutivo.
Per quanto riguarda la tecnica di esecuzione dell'esame, questo va effettuato a paziente
supino con capo iperesteso, mediante l'esecuzione di scansioni assiali, longitudinali ed
oblique lungo l'asse maggiore dei lobi tiroidei. Nei pazienti brachitipi o con gozzi ad
estrinsecazione retrosternale, l'esame deve essere completato con l'osservazione durante la
deglutizione.
La scansione assiale valuta la simmetria dei lobi tiroidei ed il loro rapporto con gli organi
limitrofi, mentre con la scansione longitudinale si può eseguire una valutazione dimensionale

1
dei lobi tiroidei e la loro struttura parenchimale. L'esame, in tutti i casi, deve com
prendere lo
studio di tutte le strutture del collo con la ricerca di eventuali linfoadenopatie locoregionali.
Nella esecuzione ed interpretazione di un'e
cografia tiroidea interviene comunque un
parametro fondamentale, cioè l'esperienza del
l'esaminatore, poiché tale esame- come tutte le
ecografie - è strettamente operatore dipendente.
Infine la recente introduzione del color-Doppler ha aggiunto informazioni non più solo
morfologiche, ma anche "funzionali" nell'ambito di patologie diffuse o focali della roide.
ti
Anatomia ecografica
Organo situato in regione cervicale anteriore, la tiroide si sviluppa anteriormente e
lateralmente alla trachea, con l'istmo abitual
mente a livello dei primi 2-3 anelli tracheali al di
sotto della cartilagine cricoide. La morfologia della ghiandola è alquanto varia, potendo
assumere una forma ad H, a ferro di cavallo o presentarsi sotto forma di 2 lobi totalmente
separati per l'assenza dell'istmo. Tal
volta, a partenza dall'istmo, è presente una sottile lingua
di parenchima tiroideo (lobo piramidale) che segue il decorso del dotto tireoglosso. Per la
definizione ecografica della più comune patologia tiroidea, il gozzo, è importante conoscere i
limiti dimensionali normali della ghiandola stessa. Tali limiti normali sono strettamente
correlati al morfotipo individuale, analogamente a quanto si verifica per altri organi, all'età ed
al sesso. Attualmente si ritiene oggi che la lunghezza media dei lobi tiroidei sia di 4-6 cm, lo
spessore di 1,5-2 cm e la larghezza di 2-2,5 cm. Lo spessore della tiroide sembra essere il
parametro dimensionale più importante ai fini della valutazione dell'ingrandimento
dell'organo: quando que
sto supera i 2,5 cm in un soggetto brachitipo, la tiroide deve
considerarsi aumentata di volume. L'istmo tiroideo ha uno spessore com
preso tra 4 e 9 mm ed
in alcuni soggetti può essere più piccolo o addirittura assente. E' co
munque normale una
prevalenza del lobo destro sul sinistro, evidenziabile nel 60% circa dei casi.
Con l'età la tiroide si riduce fisiologica
mente di volume.
Il sistema più utilizzato per il calcolo della volumetria ghiandolare è quello di accomunare i
lobi tiroidei ed ellissoidi di rotazione. Il volume è quindi calcolabile con una semplice
formula matematica:

V=π/6xAxBx 6
(A = lunghezza; B = larghezza; C = spessore).

In base a tale rapporto il volume tiroideo stimato in genere oscilla tra i 20-40 cc.

2
L'ecostruttura tiroidea appare solida omo
genea, di ecogenicità medio-elevata, superiore a
quella dei muscoli circostanti, circoscritta da una sottile capsula iperecogena connettivale,
talvolta di spessore maggiore dove è in contatto con l'aponeurosi cervicale media.
Perifericamente ed ai poli è possibile riconoscere le strutture vascolari tiroidee, meglio
evidenti nel loro decorso intratiroideo se studiati con il color-Doppler.
La trachea, difficilmente studiabile per la sua struttura e contenuto, appare come una linea
iperecogena nelle scansioni sagittali mediane, e come un semicerchio con cospicuo cono
d'ombra posteriore nelle scansioni as
siali. L'unica valutazione ecografica chepuò essere
effettuata a suo carico è la presenza di una eventuale dislocazione laterale o dorsale della
stessa. L'esofago può essere studiato per il breve tratto posto dorsalmente al lobo si
nistro
della tiroide. Lo studio delle catene linfonodali latero-cervicali superficiali e profonde è
consentito solo in caso di loro iperplasia da interessamento flogistico o neoplastico. Anche
per le paratiroidi vale lo stesso discorso dei linfonodi, in quanto visualizzabili anch'esse solo
in situazioni patologiche.
Molto più difficile appare il riconoscimento dei nervi laringeo inferiore e vago.
Nel parenchima tiroideo si possono riscontrare alcune alterazioni focali della ecostruttura che
devono essere considerate al limite tra normale e patologico, per lo più dovute a fenomeni
involutivi. Sono tali le piccole aree anecogene (2-3 mm riferibili ad accumuli di colloide), le
calcificazioni parenchimali (isolate o a gruppi, di forma lineare o a cercine, frequenti nell'età
senile) strie lineari iperecogene senza cono d'ombra posteriore (ri
feribili a bande di fibrosi
che quando hanno decorso curvilineo e specie se provocano attenuazione acustica distalmente
possono simulare una nodularità). Nella valutazione ecotomografica della loggia tiroidea nei
soggetti tiroidectomizzati, la dislocazione anteromediale del fascio vascolo-nervoso del collo
risulta essere un dato costante, mentre non è presente nelle agenesie tiroidee perché in questi
casi tale fascio risulta essere normalmente posizionato. La loggia tiroidea dopo tiroidectomia
tende ad assumere un aspetto più ecogeno, presumibilmente interpretabile come tessuto
cicatriziale-fibrotico.
Patologia congenita
Tranne l'agenesia totale, le altre forme di anomalie congenite si riscontrano in un discreto
numero di pazienti, soprattutto la persistenza del dotto tireoglosso. Quest'ultima è
evidenziabile ecograficamente solo se presenta un'evoluzione cistica. Le cisti del dotto
tireoglosso sono riconoscibili in genere in prossimità dell'osso ioide, in posizione mediana,
talvolta con alcuni setti interni o, se complicate da processi flogistici, a contenuto liquido

3
corpuscolato. L'emiagenesia e l'ipo
plasia mono- e bilobare sono agevolmente individuate
all'ecografia. Non sono individua
bili ecograficamente, invece, le ectopie tiroidee per le loro
piccole dimensioni e per le più disparate localizzazioni nel collo e nel mediastino. In rari casi
l'ecografia può eviden
ziare un'ectopia sublinguale. Tali anomale lo
calizzazioni possono
essere adeguatamente studiate mediante tireoscintigrafia, che rimane comunque il "golden-
standard" per lo studio della patologia congenita tiroidea.
Patologia acquisita
La patologia tiroidea acquisita viene essenzialmente suddivisa in processi flogistici,
iperplasie diffuse o nodulari, neoplasie benigne e maligne. Tale classificazione, accettata
dalla maggior parte degli autori, prevede un'ulteriore suddivisione in sottogruppi.
Nell'ambito delle flogosi tiroidee, la tiroi
dite acuta suppurativa e la tiroidite lignea cli Riedel
sono di riscontro eccezionale, mentre molto più frequenti, considerando anche le forme a
decorso silente, sono la tiroidite subacuta non suppurativa di De Quervain (TANS) e la
tiroidite di Hashimoto.
Di eziologia sconosciuta, verosimilmente virale, la TANS viene solitamente diagnosticata in
base agli elementi clinici. Il quadro ecografico è costituito da ingrandimento diffuso o focale
della ghiandola, diminuzione dell'ecogenicità parenchimale ed aumentato assorbimento
acustico, con difficoltosa delimitazione della superficie posteriore dei lobi tiroidei. Le tiroiditi
subacute in forma focale Sono spesso difficilmente distinguibili dalle altre lesioni nodulari
ipoecogene della tiroide. Con la guarigione clinica, tali lesioni ipoecogene scompaiono. Nei
pazienti che presentano invece una ricaduta o un peggioramento dei sintomi elinici il decorso
è correlato alla recrudescenza delle alterazioni ecografiche. Talvolta gli esiti della TANS
permangono per molto tempo sotto forma di noduli senza che, necessariamente, vi sia
permanenza della malattia di base.
La tiroidite cli Hashimoto è ritenuta il prototipo dei disordini autoimmuni organospecifici.
Con forte predisposizione genetica dimostrata dall'associazione di questa malattia con
specifici antigeni di istocompatibilità di classe I e II (HLA B8 e HLA DR3) 9. Inizialmente la
ghiandola appare ingrandita con diffusa alterazione strutturale con piccole aree multiple
ipoecogene, per cui la ghiandola presenta globalmente un aspetto "dark". Questa intensa
ipoecogenicità esprime un grave danno follicolare. Nel decorso più tipico vi è una lunga fase
di ipertrofia ghiandolare a cui tardivamente fa seguito una progressiva involuzione
dell'atrofia. Rari sono i casi con tendenza fin dall'inizio all'atrofia. Nella varietà classica di
tiroidite di Hashimoto le frazioni anticorpali antitireoglobulina ed antimicrosomiali sono

4
notevolmente elevate, mentre esiste una varietà in cui la malattia è localizzata sicurimente a
livello ghiandolare senza che in essi sia presente una partecipazione anticorpale verso
antigeni tiroidei sierologicamente rilevabile (tiroiditi di Hashimoto sieronegative). È quindi
possibile distinguere ecograficamente la forma granulomatosa di De Quervain dalla forma
cronica di Hashimoto in quanto nella TANS le lesioni si presentano asininietriche con
contorni sfumati ed irregolari, mentre nell'Hashimoto l'alterazione strutturale è diffusa a tutta
la ghiandola.
La più frequente patologia tiroidea è senza dubbio l'iperplasia.Questa può essere diffusa o
nodulare; nell'ambito della forma nodulare essa può distinguersi in uninodulare o
plurinolulare e, sulla base della loro attività, in tossica o non tossica.
Col termine gozzo si indica un aumento più o meno consistente del volunie tiroideo,
indipendentemente dalle cause che lo provocano e dalle condizioni funzionali della
ghiandola.
L'iperplasia diffusa o gozzo diffuso può ma
nifestarsi nella popolazione generale in forma
endemica o sporadica. Quando in una determinata area geografica il gozzo è presente in
almeno il 10% della popolazione generale o nel 20% della popolazione scolastica, esso as-
sume le connotazioni epidemiologiche del gozzo endemico. La tiroide si presenta ingrandita,
talvolta anche notevolmente, con dislocazione dei fasci vascolo-nervosi; l'ecogeni
cità del
parenchima è in genere conservata, anche se con fini disomogeneità strutturali diffuse. In
questo quadro si può far rientrare anche il morbo di Basedow inteso come iperplasia diffusa
iperfunzionante dovuta prevalentemente ad iperstimolazione ghiandolare da anticorpi
stimolanti la tiroide (TSAb). L'ecogenicità parenchimale nelmorbo di Basedow è in genere
ridotta, mentre carattere tipico è il netto aumento della vascolarizzazione intraghiandolare
(artefice del soffio tiroideo che clinicamente si apprezza poggiando il fonendoscopio sulla
ghiandola), meglio evidente con la metodica color-Doppler come una particolare evidenza di
flusso su tutto il parenchima sotto forma di segnali arteriosi e venosi ampi.
L'iperpiasia nodulare invece è una condi
zione morbosa di rilievo molto comune e rappresenta
probabilmente la patologia endocrina che più frequentemente viene all'osservazione del
medico non specialista. I noduli tiroidei non sono un'unica entità morbosa, ma rappresentano
la manifestazione clinica di malattie diverse. Essi possono essere singoli e presentarsi come
una tumefazione isolata nell'ambito di una ghiandola normale o di un gozzo diffuso. Più
frequentemente le tumefazioni ghiandolari sono multiple e configurano il quadro del gozzo
multinodulare. Tuttavia, nell'ambito di una multinodularità uno dei noduli può assumere per

5
dimensioni o caratteri funzionali un ruolo dominante dal punto di vista clinico (nodulo
prominente). Ecograficamente l'iperplasia nodulare può presentarsi con una notevole
variabilità morfologica. Gli elementi di semeiotica del nodulo tiroideo sono i seguenti:
a) ecostruttura: distinguibili in 5 tipi: liquidi, misti prevalentemente liquidi o
prevalentemente solidi, solidi iperecogeni, solidi isoecogeni, solidi ipoecogeni.
b) presenza di calcificazioni ed aree colliquative nel loro interno;
c) aspetto dei margini, che possono essere regolari o irregolari e sfumati;
d) presenza del segno dell'alone, che forma un anello periferico ipoecogeno di
delimitazione che può essere completo o parziale e di spessore omogeneo e
regolare o irregolare.
Per quanto riguarda le lesioni liquide si ricorda che nella tiroide non esistono vere cisti
epiteliali; le aree cistiche sono in realtà zone di degenerazione colloido-cistica od emorragica
di una patologia nodulare solida, solitamente iperplastica.
Per quanto riguarda le lesioni solide, i segni ecografici più tipici o fortemente suggestivi di
natura benigna sono: struttura iperecogena, margini regolari, alone ipoecogeno periferico
sottile ed omogeneo, aree di colliquazione interne ampie e centrali. Nell'ambito delle lesioni
iperecogene (20-25% dei noduli tiroidei) l'incidenza di neo
plasie in questo gruppo è molto
bassa (2-4%), anche se alcune eteroplasie follicolari, papillifere selerosanti ed infiltrati
leucemici possono assumere tale aspetto. Nei noduli isoecogeni, vero e proprio problema
diagnostico, soltanto la tessitura degli echi interni che appare più grossolana e disomogenea
nelle neoplasie, soprattutto follicolari (15-25%), oppure omogenea con tessitura quasi uguale
al parenchima circostante nelle lesioni benigne (30-35%) può far insorgere ragionevoli dubbi
sulla natura della lesione.
Anche la morfologia dell'alone periferico (omogeneo e sottile nei benigni; sfumato, irregolare
ed incompleto nei maligni) può avvalorare tale sospetto. Il sospetto di malignità nei noduli
ipoecogeni è invece giustificato, in quanto statisticamente il 60-70% delle neoplasie si
presentano con tale pattern ecografico.
Le lesioni focali ad ecostruttura mista possono essere prevalentemente solide o
prevalentemente liquide a seconda che più del 50% del nodulo sia formato rispettivamente
dalla porzione solida o dalla porzione liquida. I noduli misti prevalentemente solidi con
lacune centrali sono in genere determinati da lesioni iperpiastiche con aree di colliquazione
interna, mentre i noduli prevalentemente liquidi con piccoli aggetti parietali dovrebbero
essere guardati con sospetto poiché presentano un'incidenza di malignità (in genere

6
dell'istotipo papillifero)ben superiore a quella dei noduli prevalentemente solidi.
Riassumendo, quindi, i segni ecografici suggestivi di patologia neoplastica sono: struttura
ipoecogena, aloni periferici ampi ed irregolari, ma soprattutto microcalcificazioni interne
distribuite irregolarmente, puntiformi e numerose o grossolane ma irregolari (specie nelle
neoplasie papillari e midollari) e segni di invasione od infiltrazione delle strutture anatomiche
peritiroidee. Tale ultimo carattere, riconoscibile tuttavia solo in neoplasie di grosse
dimensioni o a rapido accrescimento oppure a sede periferica, è da ritenersi pressoché
patognomonico di malignità e viene dimostrato con chiarezza dall'ecografia soprattutto per la
muscolatura pretiroidea, i grossi vasi del collo ed il nervo laringeo ricorrente. A tali caratteri
si aggiungono oggi gli elementi forniti dallo studio con color-Doppler, in cui l'associazione
tra ipocaptazione scintigrafica ed ampia vascolarizzazione periferica ed intranodulare è
fortemente indicativa per neoplasia maligna. Nei noduli a contenuto completamente
anecogeno, la mancanza dell'anello vascolare pe
riferico al color-Doppler può rendere
superflua l'esecuzione dell'esame citologico me
diante agoaspirazione.
Nel rilievo di lesioni nodulari l'ecografia ha una sensibilit
à elevatissima, con possibilità di
rilevare noduli fino a 2-4 mm. A fronte di tale elevatissima sensibilità, l'ecografia manca
tuttavia di specificità istopatologica, almeno per i noduli misti ed isoecogeni.
Il rilievo di una condizione di multinodularità è in ogni caso prognosticamente importante
vista la ridotta incidenza e, soprattutto, la scarsa malignità biologica delle eventuali neoplasie
occulte presenti in questa condizione.
Adenomi
Tali lesioni, del tutto benigne, presentano una notevole importanza nell'algoritmo dia
gnostico
delle lesioni focali tiroidee in quanto hanno spesso caratteri istopatologici del tutto
sovrapponibili ad alcune lesioni maligne, per cui in questi casi si impone la verifica
chirurgica della lesione. Questo accade soprattutto nella diagnosi differenziale tra adenoma
follicolare e carcinoma follicolare che citologicamente prende il nome di «proliferazione
follicolare» proprio per l'indeter
minatezza citologica della lesione. Sono noduli
prevalentemente solitari, circondati da una capsula fibrosa, e rappresentano l'83% circa dei
noduli solitari etichettati come «proliferazione follicolare» all'esame citologico. La maggior
parte degli adenomi follicolari (così come per i carcinomi follicolari) sono isoecogeni con
alone ipoecogeno periferico. Stessi caratteri ecostrutturali possono presentare gli adenomi
svincolati dal controllo ipofisario e per questo definiti come adenomi autonomi. Per essere
sospettati, queste formazioni nodulari, specie se in fase pretossica, abbisognano di controllo

7
tireoscintigrafico che evidenzia, nelle forme classiche, un'area ipercaptante non soppressa con
test di Werner e «silenzio» captatorio del restante parenchima. L'ecografia in questo caso, ol
-
tre al rilievo del nodulo, permette di verificare l'esistenza e le condizioni del parenchima nel
lobo controlaterale (diagnosi differenziale con l'emiagenesia).
Patologia neoplastica
Sino a non molti anni fa in alcuni Centri si riteneva utile un approccio chirurgico
indiscriminato di tutte le lesioni nodulari tiroidee scintigraficamente fredde. Tuttavia, anche
considerando solo i noduli scintigraficamente freddi l'incidenza di carcinomi tiroi
dei è così
bassa da non giustificare questo indirizzo terapeutico. Infatti, una circoscritta tumefazione
tiroidea clinicamente apprezzabile, di diametro superiore al centimetro, è rilevabile nel 4-5%
della popolazione adulta, mentre la prevalenza del carcinoma tiroideo in questi noduli è solo
dell'1,7%
.
Poiché la grande maggioranza dei noduli tiroidei è di natura benigna, non si ritiene
attualmente opportuno asportare indiscriminatamente ogni nodulo ipocaptante.
La patologia neoplastica della tiroide comprende i carcinomi papilliferi, follicolari, midollari,
anaplastici, a cellule di Hürthle, linfomi (primitivi non Hodgkin, localizzazioni secondarie da
linfomi diffusi) e metastasi, essendo i sarcomi rarissimi e tra l'altro discutibili in quanto molti
dei tumori descritti come sarcomi sono in realtà carcinomi indifferenziati.
Ecograficamente, come già detto, il pattern più frequente nelle neoplasie tiroidee è quello
ipoecogeno, rilevabile nella maggior parte dei carcinoma papilliferi, nei carcinomi anaplastici
e nei linfomi (60-65%), mentre meno frequenti sono l'ecostruttura isoecogena (10
-25%),
mista (5-10%) ed iperecogena (2-4%).
Le neoplasie follicolari e midollari sono in genere isoecogene, mentre la forma papillifera è
più frequentemente ipoecogena, ma può presentarsi anche ad ecostruttura mista ed
iperecogena. Molto rari i linfomi tiroidei che rappresentano circa il 4% delle neoplasie
tiroidee ed appaiono strettamente correlati con la tiroidite di Hashimoto. Si presentano come
lesioni ipoecogene singole o multiple. Per le lesioni metastatiche, la tiroide è interessata più
frequentemente da melanomi (39%), carcinomi della mammella (21%), del rene (12%), del
polmone. In genere le metastasi si presentano come aree ipoecogene disseminate o singole
lesioni omogenee, talvolta con calcificazioni centrali.
Studio color-Doppler della tiroide
I presupposti per l'impiego del Doppler nello studio del
la patologia tiroidea si basano su dati
angiografici, che hanno dimostrato come sia i noduli autonomi che i carcinomi tiroidei

8
abbiano un'aumentata vascolarizzazione. Anche mediante duplex
-Doppler (ecografia
standard bidimensionale e Doppler pulsato) è stato rilevato un aumento del flusso in arteria
tiroidea, maggiore in condizioni di ipertiroidismo. Queste due metodiche hanno comunque
degli svantaggi. L'angiografia è una tecnica troppo inva
siva, improponibile a fini diagnostici
nella pratica clinica. D'altra parte il duplex
-Doppler permette abitualmente di valutare il
flusso solo nei vasi afferenti maggiori (arterie tiroidee superiori ed inferiori), che sono gli
unici visualizzabili all'ecografia, a meno di noneffettuare un campionamento cieco ossia
spostando il "volume campione" (cioè la piccola area sensibile) su tutto il parenchima, ma si
tratta di un procedimento lungo ed impreciso. Con la tecnologia color-Doppler, di recente
introduzione, l'informazion
e sul flusso ematico, codificata secondo scale di colore diverse,
viene simultaneamente sovrapposta all'immagine bidimensionale senza dover essere ricercata
attivamente dall'esaminatore. Inoltre il color
Doppler è in grado di delineare come linee di
colore anche i vasi troppo piccoli per essere identificati morfologicamente, e quindi di
rendere visibile il pattern e la distribuzione della vascolarizzazione su tutta la ghiandola così
come rispetto a singole lesioni.
Al color-Doppler i vasi tiroidei superiori ed inferiori si riconoscono con facilità. Il
parenchima tiroideo normale invece mostra un pattern omogeneo e pressoché privo di segnali
di flusso.
Nei pazienti portatori di patologia tiroidea sono stati identificati quattro principali quadri di
riferimento.
Ai quadri I e II appartengono gli strumi parenchimatosi e nodulari privi di segni di
iperfunzione tiroidea. Nel pattern vascolare di tipo II sono da collocare anche i quadri
vascolari che si repertano nei carcinomi indifferenziati (oltre il 90% dei casi), verosimilmente
per la frequenza di aree di necrosi presenti all'interno di questa neoplasia. Più controverso,
invece, appare l'inquadra
mento, nella classificazione dei pattern vascolari, dei linfomi. Difatti
queste neoplasie, nel 78% dei casi, presentano un pattern di tipo II, mentre in un nostro re-
cente lavoro è stato evidenziato che solo nel 65% dei linfomi è presente questo tipo di
vascolarizzazione, classificandosi i rimanenti casi come pattern vascolare di tipo III. Il tipo
III è riconoscibile nei noduli iperfunzionanti e nelle neoplasie differenziate della tiroide e nel
carcinoma midollare. Esso presenta una componente perinodulare, ma soprattutto
intranodulare. Quest'ultima è costituita prevalentemente da vasi arteriosi a disposizio
ne
caotica, con decorso tortuoso e calibro disomogeneo. Questo pattem vascolare è stato da noi
evidenziato nel 90% dei carcinomi differenziati dell'epitelio ghiandolare (con percentuali

9
sovrapponibili sia per il carcinoma papillifero che per quello follicolare) e nel 100% dei
carcinomi midollari della tiroide. Nel 65% circa di queste neoplasie è presente un'ampia
componente diastolica e con velocità di picco sistolico generalmente >50 cm/s all'esame
duplex-Doppler. Proprio la valutazione quantitativa delle caratteristiche spettrali ci consente
un ulteriore tentativo di tipizzazione del segnale: infatti gli adenomi, a differenza delle
iperplasie, hanno una velocità di picco sistolico >50 cmls, ma entrambi hanno un indice di
resistenza (IR) <0.75, mentre le neoplasie presentano, spesso, resistenze più elevate (IR
>0.75) e velocità> 50 cm/s. Il tipo vascolare IV (definito anche "inferno tiroideo"), è invece
un pattern vascolare tipicamente benigno, ed è riscontrabile nel morbo di Basedow ed anche
nelle fasi di ipotiroidismo conclamato non trattato.
Quindi risulta semplice distinguere la patologia nodulare benigna in presenza di quadri
vascolari di tipo I o IV, mentre è più difficile la diagnosi differenziale tra benignità e
malignità in noduli che presentano pattern vascolari di II e III tipo.
Conclusioni
L'ecografia può essere impiegata come in
dagine di primo approccio in quanto fornisce
importanti indicazioni di carattere generale per l'orientamento diagnostico. Tale esame
permette una ottima visualizzazione del parenchima tiroideo ed è molto sensibile nel rilevare
anche minime alterazioni strutturali. L'ecografia presenta come limiti la bassa specificità per
quanto riguarda la diagnosi di natura delle lesioni, limiti comunque superabili combinando
l'esame ecografico con l'esame citologico mediante aspirazione con ago
-sottile (FNA).
L'ecografia permette anche il monitoraggio dei noduli tiroidei sot
toposti ad opoterapia
soppressiva nonché il controllo dei pazienti tiroidectomizzati per neoplasia con ricerca di
eventuali recidive locali. Molto promettente sembra essere l'im
piego del color-Doppler per il
rilievo di una ipervascolarizzazione patologica tipica degli adenomi iperfunzionanti e dei
tumori.

10