Sei sulla pagina 1di 4

La chirurgia della tiroide

Nel 1871 il valore della mortalità era tale da dissuadere anche i più coraggiosi chirurghi dall'eseguire la
tiroidectomia. Tale intervento era eseguito solo per prevenire la morte del paziente per ostruzione delle vie
aeree. Wölfler descrisse la lesione del nervo ricorrente in corso di tiroidectomia. Per evitare tale complicanza,
Kocher propose la lobectomia in sostituzione della tiroidectomia totale nel trattamento della patologia
benigna. La tetania fu descritta in dettaglio dal Wölfler nel 1879. L'eziologia fu, inizialmente, attribuita
all'asportazione della tiroide e solo dopo alcuni anni venne messa in relazione ad una paratiroidectomia
accidentale. Emil Theodor Kocher fu insignito nel 1909 del premio Nobel per la medicina per la descrizione
del mixedema postoperatorio e per il merito di aver portato il valore della mortalità per tiroidectomia agli
attuali valori. Mikulicz, introdusse la tiroidectomia subtotale per la prevenzione delle lesioni del ricorrente e
per la prevenzione del mixedema, mentre Halsted rifinì la tecnica della tiroidectomia che, con alcuni
aggiornamenti, è ancora oggi praticata in molti centri di chirurgia.

La tiroidectomia nella patologia benigna

La patologia tiroidea benigna si presenta all’osservazione del medico con una discreta frequenza e
rappresentano indicazioni al trattamento chirurgico le seguenti situazioni:

a) aumento delle dimensioni del nodulo; b) compressione meccanica (tracheale, esofagea, venosa,
retrosternale ed intratoracica); c) sospetta malignità; d) fattori estetici; e) inadeguata risposta alla terapia
medica; f) ipertiroidismo non dominato dalla terapia medica.

La tiroidectomia nella patologia maligna

L’approccio terapeutico nei confronti dei carcinomi della tiroide non è ancora oggi univoco per quanto
riguarda l’aspetto interventistico. Mentre diversi Autori patrocinano un atteggiamento chirurgico più
conservativo in relazione alla relativa benignità del carcinoma tiroideo nelle sue forme istologicamente più
differenziate, altri perseguono un atteggiamento più radicale soprattutto in base alla genesi multifocale della
lesione carcinomatosa, specie quella papillifera, ed al follow-up post-chirurgico che si avvale della
scintigrafia total-body e della concentrazione plasmatica della tireoglobulina.

Le complicanze della tiroidectomia

L'incidenza delle varie complicanze è in relazione alla malattia di base, per questo conoscere l'esatta natura
della lesione permette al chirurgo di intervenire nelle migliori condizioni e usare la tecnica più opportuna al
caso specifico. Le circostanze in grado di determinare l'insorgenza delle complicanze sono moltissime, ma le
più importanti sono la chirurgia definitiva del carcinoma ed il reintervento. Nella chirurgia della patologia
maligna il chirurgo si vede costretto, talvolta, al sacrificio volontario di alcune strutture infiltrate dalla
neoplasia, mentre nel reintervento è la distorsione degli originari rapporti anatomici, determinata dalla
cicatrizzazione e dall'organizzazione dell'eventuale ematoma presente nella zona, a determinare notevoli
difficoltà nel riconoscimento e, quindi, nell'isolamento delle singole strutture anatomiche, aumentando la
frequenza delle complicanze. Il danno può essere o il risultato immediato dell'insuccesso nell'isolare queste
strutture o essere la risposta dei tessuti cruentati dal trauma chirurgico, risposta peraltro di modica entità e di
durata limitata, caratteristica delle complicanze transitorie.

Paralisi del nervo ricorrente:

Il nervo ricorrente è così chiamato perchè, dall'origine dal nervo vago, discende per poi riflettersi verso l'alto
e risalire nel collo fino a raggiungere la laringe.

C' è differenza di opinioni tra gli Autori su quanto tempo deve trascorrere prima che, da una paralisi
transitoria, si passi a una paralisi permanente. Alcuni Autori attendono la completa remissione dei sintomi
fino a 6 mesi, altri invece, per considerare questa paralisi come permanente, giungono fino a 15 mesi. La
paralisi transitoria delle corde vocali è dovuta presumibilmente ad edema del nervo, ma anche il trauma
determinato dal tubo endotracheale stesso, può causare una paralisi temporanea delle corde vocali.

La paralisi unilaterale del ricorrente è più frequente della bilaterale. La lesione non mette in pericolo la vita
del paziente. La corda vocale lesa rimane fissa in posizione mediana o paramediana e rende impossibile la
chiusura della glottide durante la deglutizione, la tosse e la fonazione. Il paziente presenta una voce debole e
gli episodi di bronco-aspirazione sono frequenti. La paralisi bilaterale del nervo ricorrente è una delle più
gravi tra le complicanze immediate degli interventi sulla tiroide, ma è anche una delle più rare. La lesione
interessa contemporaneamente entrambi i ricorrenti, potendo determinare un'ostruzione delle vie aeree
superiori. E' presente un laringospasmo di gravit à variabile e se l'ostruzioneè grave si esegue una
tracheotomia.

Emorragia postoperatoria

E' dovuta, in genere, alla rottura di strutture vascolari anomale. Lo stillicidio ematico e lo spurgo di siero che
seguono l'intervento, vengono risolti con la applicazione di un drenaggio in aspirazione. Il sanguinamento,
quando si presenta entro la prima giornata di decorso postoperatorio, è definito come immediato e si
manifesta con una tumefazione della base del collo accompagnata da stillicidio ematico dalla ferita e dolore.
L'emorragia deve essere subito arrestata e l'eventuale ematoma evacuato mediante la riapertura della ferita,
da effettuare in camera operatoria. Se non prontamente evacuato, l'ematoma pu ò provocare una compressione
laringea e, di conseguenza, l'ostruzione delle vie aeree superiori di gravit à tale da richiedere o la tempestiva
intubazione endotracheale o, in ultima analisi, la tracheotomia.

Il rischio di sanguinamento è maggiore, rispetto ad altri interventi sulla tiroide, nelle tiroidectomie per
malattia di Basedow, a causa dell'aumentata vascolarizzazione della ghiandola.

Ipoparatiroidismo

Le ghiandole paratiroidi sono poste a stretto contatto con la faccia posteriore dei lobi laterali della tiroide. La
posizione di tali ghiandole non è costante; sono in genere quattro, due superiori e due inferiori.
L'ipoparatiroidismo pu ò essere dovuto a molti fattori tra i quali spiccano per la loro frequenza, l'asportazione
accidentale di una o più paratiroidi, e la compromissione dell'apporto ematico alle paratiroidi lasciate in situ
durante l'intervento. L'ipoparatiroidismo temporaneo è definito come una transitoria richiesta di calcio per il
trattamento della ipocalcemia sintomatica postoperatoria. Per ipocalcemia sintomatica transitoria si intende
un livello di calcio sierico al di sotto di 9 mg/dl con una sintomatologia che recede entro 180 giorni con
trattamento sostitutivo. Il periodo di tempo che intercorre tra l'intervento e l'esordio della sintomatologia òpu
variare da un giorno ad una settimana. I primi disturbi a comparire sono le parestesie. Nel 70% dei casi si
osserva l'insorgere delle crisi tetaniche con crampi agli arti e spasmi. Lo spasmo "carpale"è una flessione
involontaria di gomito, polso e articolazioni metacarpo-falangee a cui si associa l'estensione delle
interfalangee e l'adduzione del pollice (la cosiddetta "mano da ostetrico"). E' dimostrabile la presenza di una
ipocalcemia latente mediante la manovra di Chvostek (irritabilità del nervo faciale a stimoli meccanici) e con
la manovra di Trousseau (spasmo carpale dato dall'arresto della vascolarizzazione del braccio).

Crisi tireotossica

E' rara, ma rappresenta ancora una complicanza molto temibile della chirurgia del morbo di Basedow e
dell'ipertiroidismo in genere. Si definisce come una accentuazione, potenzialmente letale, della entit
à della
tireotossicosi caratterizzata da febbre, tachicardia accentuata e aggravamento di tutte le manifestazioni
metaboliche. La febbre rappresenta l'elemento caratteristico di questa affezione, per cui, in un paziente
ipertiroideo con elevazione della temperatura sopra i 38°C bisogna sospettare una crisi tireotossica.

E' importante che il paziente giunga all'intervento nelle migliori condizioni metaboliche possibili con il
raggiungimento dell'eutiroidismo.

Gli schemi di preparazione prevedono dosi piene di antitiroidei e di ioduro in modo da ridurre i tassi di T3 e
T4 circolante e le riserve di iodotironine, oltre alla vascolarizzazione della ghiandola. La preparazione
preoperatoria con tali farmaci richiede in media sei settimane riducibili a quattro con l'uso diß-bloccanti.

Ipotiroidismo

E' una delle maggiori complicanze tardive. Si manifesta generalmente entro il primo anno, anche se la sua
incidenza è maggiore negli anni successivi. Molti possono essere i fattori che rientrano nella genesi
dell'ipotiroidismo postoperatorio. Uno dei diversi fattori determinanti lo status tiroideoè dato dalla quantità
di tessuto rimasto in situ dopo l'intervento chirurgico per ipertiroidismo.

Infezione della ferita operatoria

Le infezioni raramente costituiscono un problema, mentre più frequenti sono modici rialzi febbrili
accompagnati da modesto edema e arrossamento della ferita. Questi fatti flogistici possono rendere non
ideale il decorso postoperatorio, determinando problemi di natura estetica della ferita e prolungamento della
degenza.

Conclusioni

Mentre esiste oramai un uniforme atteggiamento chirurgico nei confronti del carcinoma indifferenziato e
midollare, rimane ancora controverso il trattamento da preferire in presenza del carcinoma tiroideo
differenziato. Il trattamento del nodulo freddo si basa sulla lobectomia che evita di trascurare eventuali foci
cellulari adiacenti alla lesione nodulare. Questo tipo di intervento offre inoltre il vantaggio di poter essere
associato alla lobectomia controlaterale con istmectomia, senza ulteriore indaginosa esplorazione della loggia
già trattata chirurgicamente.

Nel caso di un nodulo tiroideo scintigraficamente caldo o tiepido, l’ indicazione è ancora rivolta verso la
lobectomia che evita il rischio del quadro clinico dell’ ipotiroidismo tardivo post-exeresi o alla terapia
radiometabolica. Più recentemente è stato proposto, per la terapia della malattia di Plummer, l’ alcolizzazione
del nodulo che presenta comunque ancora alcune limitazioni.

In presenza di patologia plurinodulare "tossica" e "non tossica", invece, l’ intervento chirurgico più
appropriato è rappresentato dalla tiroidectomia subtotale.

Nei casi di neoplasia tiroidea ad istotipo differenziato, molti Autori ricorrono alla tiroidectomia totale che
rappresenta anche un valido presupposto per l’ efficacia del trattamento radiometabolico postoperatorio.
Secondo altri Autori, invece, la lobectomia omolaterale con istmectomia assicura una sopravvivenza invariata
rispetto al trattamento più radicale.

Nel caso di carcinoma midollare e indifferenziato è d’ obbligo la tiroidectomia totale associata a dissezione
dei linfonodi regionali.

Infine, le forme familiari di carcinoma midollare associate ad un feocromocitoma, saranno trattate solo dopo
la rimozione della neoplasia surrenalica.

Attualmente, l’ indirizzo chirurgico delle tireopatie tende all’ esecuzione di resezioni ampie (tiroidectomie
totali e subtotali) che, per la loro maggiore radicalizzazione, prevengono le recidive locali e soprattutto gli
interventi eseguiti in due tempi, gravati da un maggior numero di complicanze postoperatorie.

Fig. 1: preparato anatomico di tiroidectomia totale di un gozzo plurinodulare.