Sei sulla pagina 1di 6

Valutazione clinica ed ecografica della funzione e della struttura

tiroidea in 41 pazienti con malattia infiammatoria crinica intestinale (IBD).


Recenti progressi in Medicina 90, 13,1999
Introduzione
Morbo di Crohn (MC) e Rettocolite Ulcerosa (RCU) hanno particolare rilievo in ambito
gastroenterologico sia per la loro prevalenza relativamente alta sia soprattutto per l’importanza
della sintomatologia clinica. Oltre a presentare un andamento clinico caratterizzato da tendenza
alla cronicizzazione con frequenti riacutizzazioni tali patologie, riunite sotto la denominazione di
Malattie Infiammatorie Intestinali (Inflammatory Bowel Diseases) (IBD) sono spesso aggravate
dalla possibilità di complicanze sia locali che sistemiche, extraintestinali, a carico di organi e
apparati estremamente vari. Di tali complicanze sistemiche, alcune sono ormai ben conosciute
(epatobiliari, cutanee, oculari, muscoloscheletriche, urinarie). Non è stato invece verificato fino ad
ora se vi sia un coinvolgimento della tiroide da parte di tali malattie. Scopo del presente lavoro è
verificare l’eventuale presenza ed entità di alterazioni tiroidee, funzionali e/o strutturali, in caso di
malattie infiammatorie croniche intestinali, mediante studio ecografico e analisi di parametri
ormonali ed immunologici.
Materiali e metodi
Abbiamo esaminato 41 pazienti affetti da IBD in fase attiva (MC 27 pazienti, RCU 14 pazienti). La
diagnosi differenziale è stata ottenuta mediante istologia ed endoscopia, e studio radiologico del
tenue (per os o clisma del tenue) o del colon (clisma a doppio contrasto). Tutti i pazienti (28
maschi, 13 femmine, range di età: 24-53 anni; età media: 42 anni) sono stati studiati all’atto della
diagnosi - prima di iniziare la terapia - mediante ecografia tiroidea e dosaggi ormonali e
immunologici. 23 pazienti sono stati inoltre controllati a distanza secondo le stesse modalità a 45 e
90 giorni circa dall’inizio della terapia. I dati ecografici ed immunologici sono stati confrontati con gli
analoghi dati rilevati in 60 soggetti normali di controllo. In particolare sono stati considerati normali i
soggetti, non provenienti da zone di endemia gozzigena, privi di familiarità per patologia tiroidea,
che non riferivano all’anamnesi malattie autoimmunitarie, eutiroidei, e di età media sovrapponibile
a quella del gruppo di pazienti con IBD. Sono stati esclusi dallo studio i soggetti con noduli tiroidei
di diametro superiore al centimetro, per evitare che, nella valutazione, eventuali alterazioni nodulari
iperplastiche preesistenti si sovrapponessero alle modificazioni indotte dalla patologia intestinale in
atto.
Gli esami ecografici sono stati effettuati con apparecchi standard e sonda lineare da 7.5 MHz.
Mediante scansioni sagittali e trasversali sono state rilevate le tre dimensioni dei lobi tiroidei
(diametro longitudinale, anteroposteriore, trasverso) e da queste è stato calcolato il volume
ghiandolare secondo la formula dell’ellissoide di rotazione (p/6 x A x B x C). L’ecostruttura
parenchimale è stata valutata qualitativamente come omogenea o disomogenea, con
assenza/presenza di noduli. Per valutare la funzionalità tiroidea sono stati determinati con metodo
radioimmunologico i valori di T3, T4, FT3, FT4 (metodo RIA) e TSH (metodo IRMA). Come
markers dello stato infiammatorio sono stati determinati (in IRMA) gli anticorpi antiperossidasi
(TPO Ab) e antitireoglobulina (AAT). I dati volumetrici e sierologici sono stati analizzati
statisticamente mediante t di Student (con programma di elaborazione statistica StatMate version
1.0, GraphPad Software Inc.).
Risultati
Complessivamente i pazienti con IBD mostravano un aumento del volume tiroideo (valore medio:
22.1 ml) rispetto ai soggetti normali (valore medio del gruppo di controllo: 15.6 ml) (p<0.05). La
prevalenza di ingrandimento tiroideo era maggiore nei pazienti con IBD (22/41; 53.6%) rispetto ai
controlli (9/60; 15%). Nel gruppo dei pazienti con IBD tuttavia l’aumento di volume interessava
quasi esclusivamente i pazienti con MC (19/27 casi: 70.4%) mentre nella RCU la prevalenza di
aumento volumetrico (2/14 casi: 14.3%) era pressochè sovrapponibile a quella rilevata nei controlli
(9/60 soggetti: 15%) e quindi non statisticamente significativa.
Nella maggior parte dei pazienti con IBD la tiroide presentava struttura ecograficamente
disomogenea, ma tale carattere era soprattutto evidente nel MC. Si apprezzava infatti una
ipoecogenicità diffusa o a chiazze, di tipo pseudonodulare, o iniziali aspetti nodulari subcentimetrici
(5-9 mm). In particolare, dei pazienti con MC 15 presentavano disomogeneità ghiandolare diffusa
(55.5%) e 8 disomogeneità a chiazze e/o aspetti iniziali di tipo nodulare (29.6%). Quindi nel MC il
reperto ecografico di disomogeneità strutturale era presente nell’85.2% dei casi. Dei pazienti con
RCU solo 2 (15%) presentavano disomogeneità strutturale diffusa. Per quanto riguarda gli analoghi
caratteri nel gruppo normale di controllo, 7/60 (11.7%) presentavano disomogeneità strutturale
diffusa o a chiazze, o noduli parenchimali inferiori al centimetro.
L’analisi dei parametri ormonali ha nostrato nelle IBD si è rilevato un aumento significativo della
FT4 (IBD: 14.1 pg/ml; controlli: 9.7 pg/ml) prevalentemente nei pazienti con RCU. Dei pazienti con
RCU infatti in 9/14 pazienti (64.3%) sono stati riscontrati valori elevati di FT4 con T3, T4, FT3 e
TSH normali (valore medio di FT4: 18.5 pg/ml). Dei pazienti con MC (14/27 pazienti: 51.8%)
mostrano una diminuzione dei livelli di T4 (per quanto entro il range di normalità) con valori normali
per i restanti parametri ormonali. Il valore medio del T4 era infatti di 70 ng/ml nei pazienti con MC,
a fronte di un valore medio di 92 ng/ml nel gruppo di controllo.
Per quanto riguarda i parametri immunologici i pazienti con IBD hanno presentato una maggiore
prevalenza di TPO Ab rispetto ai controlli (5/41 pari al 12.2% nei pazienti con IBD; 0% nei controlli).
Erano infatti presenti TPO Ab in 4/27 pazienti con MC (14.8%) e in 1/14 pazienti con RCU (7.1%);
tali anticorpi non sono stati invece riscontrati in alcuno dei controlli. Gli AAT erano presenti in 2/41
pazienti (4.9%), entrambi affetti da MC.
Nei pazienti ricontrollati ecograficamente dopo trattamento farmacologico (sotto terapia a dosi di
mantenimento) abbiamo osservato una tendenza alla normalizzazione della ecostruttura
parenchimale, apprezzabile tuttavia non al primo controllo a 45 giorni, ma solo al secondo controllo
a 90 giorni. Il volume ghiandolare invece rimaneva comunque alterato anche se in alcuni pazienti si
osservava una moderata riduzione, comunque tardiva (non prima di 90 giorni). A differenza delle
alterazioni volumetriche e strutturali della tiroide, i TPO Ab si normalizzavano invece più
rapidamente. Dopo l’inizio della terapia e soprattutto in rapporto all’assunzione di corticosteroidi i
titoli anticorpali tornavano infatti nella norma generalmente già al primo controllo (a 45 giorni) nel
96% dei casi.
Discussione
Morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa sono malattie che hanno in comune più caratteri clinici ed
epidemiologici, con analogie evidenti per quanto riguarda distribuzione geografica, fattori razziali e
socioeconomici, per cui sono anche considerate con l’unica denominazione di Malattie
Infiammatorie intestinali (IBD). Per quanto la loro incidenza non sia elevata, l’andamento cronico di
queste due affezioni fa si che la loro prevalenza sia piuttosto alta. Secondo dati epidemiologici
recenti in Italia almeno 50.000 persone sono affette da IBD. Sono malattie con un costo sanitario e
sociale gravoso: infatti oltre ad esordire in giovane età sono spesso notevolmente invalidanti e
hanno un decorso nella maggior parte dei casi di decenni. Anche il miglioramento delle
apparecchiature e la maggiore esperienza degli operatori nelle tecniche diagnostiche più utilizzate,
quali radiologia, endoscopia, ed ecografia, non hanno sostanzialmente modificato tale situazione,
pur avendo reso possibile una maggiore precocità e accuratezza nella diagnosi.
Entra sia nella MC che RCU, con frequenza pressochè analoga, sono spesso aggravate nel loro
decorso da complicanze extraintestinali che possono colpire organi ed apparati diversi. La maggior
parte di tali manifestazioni (cutanee, oculari, articolari, epatobiliari, urinarie) sono abbastanza
conosciute. Circa l’eventuale coinvolgimento della tiroide in corso di MC o RCU invece non vi sono
a tutt’oggi studi controllati ma solo segnalazioni isolate. Le nostre osservazioni sembrerebbero
dimostrare un effettivo coinvolgimento della tiroide da parte del processo infiammatorio di base, di
maggiore entità per il MC che non per la RCU.
Per l’ecografia, i parametri utilizzati sono stati il volume ghiandolare e l’ecostruttura parenchimale.
Le dimensioni della tiroide possono essere valutate sulla base dei diametri dei due lobi (diametro
craniocaudale, sagittale, trasverso). Da queste misurazioni, approssimando i lobi tiroidei a due
ellissoidi si può calcolare il volume ghiandolare secondo la formula dell’ellissoide di rotazione. Il
volume ghiandolare così calcolato è risultato superiore alla norma, in modo statisticamente
significativo, nei pazienti con IBD considerati complessivamente (valore medio della tiroide: 22.1
ml) rispetto ai controlli (volume medio: 15.6 ml). Questo aumento di volume in realtà interessa
quasi esclusivamente i pazienti con MC (valore medio della tiroide: 24.5 ml), in quanto i pazienti
con RCU presentano invece parametri dimensionali pressochè sovrapponibili a quelli dei controlli.
Per quanto riguarda l’ecostruttura parenchimale, abbiamo escluso a priori dallo studio i casi di
patologia nodulare significativa (considerando come “soglia” il limite di 1 cm) allo scopo di non
includere nella casistica eventuali alterazioni nodulari iperplastiche preesistenti. Il rilievo di
alterazioni strutturali diffuse del parenchima è difficilmente quantizzabile ed implica una certa
soggettività nella valutazione. Ciononostante la presenza di alterazioni dell’ecostruttura
parenchimale è stata estremamente frequente, tale da essere evidente nella quasi totalità dei casi
di morbo di Crohn. In questi pazienti abbiamo osservato infatti tendenza ad una ridotta ecogenicità
del parenchima, e disomogeneità ghiandolare diffusa uniformemente o meno, con distribuzione “a
chiazze”, e aspetti pseudonodulari di pochi mm.
Anche nella Rettocolite Ulcerosa abbiamo osservato una maggiore frequenza di alterazioni
strutturali (15%) rispetto ai controlli (12.7%), tuttavia di entità minore rispetto a quanto rilevato nel
MC. Gli aspetti ecografici osservati sono in effetti del tutto sovrapponibili a quelli descritti per le
tiroiditi (subacute, autoimmunitarie) in genere.
Per quanto riguarda la situazione endocrina, tutti i pazienti presentavano una funzionalità tiroidea
conservata. Nei pazienti con RCU si notava un aumento dei livelli ematici di FT4 (media: 18.5
pg/ml; controlli: 9.7 pg/ml), con T3, T4, FT3 e TSH normali. Tale situazione è abbastanza tipica
delle malattie sistemiche in genere in quanto dovuta ad un’alterata conversione periferica. Nel MC
l’unico parametro ormonale alterato era costituito da un basso dosaggio della T4 (70 ng/ml contro
92 ng/ml nei controlli) con normalità degli altri parametri ormonali. Questa alterazione può essere
attribuita ad una diminuzione delle proteine di legame sieriche, dovuta a sua volta alle alterazioni
intestinali tipiche delle patologie infiammatorie croniche (alterazioni epiteliali, alterazioni del transito
intestinale, malassorbimento, ecc.). Teoricamente, non si può escludere un’aumentata ioduria
come causa della riduzione della T4, specie in pazienti con malattie sistemiche. Il dosaggio della
ioduria è comunque un’analisi difficile e costosa ed è di fatto eseguita solo in pochissimi centri, e
non è stato pertanto considerato.
Per quanto riguarda la risposta immunitaria, sono stati da noi utilizzati preferibilmente i TPO Ab in
quanto specificamente indicativi di un’attivazione immunitaria rivolta verso la tiroide. Tali anticorpi
erano presenti in entrambe le patologie considerate (MC 14.8%; RCU 7.1%) ed erano invece
assenti nei controlli. In 2/41 casi sono stati rilevati anche gli AAT; tali anticorpi hanno comunque
minore significato in quanto poco specifici. In effetti è noto come sia i pazienti con RCU che con
MC presentano un’esaltata reattività umorale e cellulare (a proteine alimentari, batteri, antigeni
epiteliali). Il riscontro di un interessamento tiroideo confermerebbe l’ipotesi che le IBD siano in
effetti malattie sistemiche.
Dopo terapia farmacologica abbiamo osservato una risposta parziale per quanto riguarda le
alterazioni morfostrutturali. L’aumento di volume tiroideo rimaneva pressochè invariato o
presentava solo una minima riduzione, comunque tardiva (a distanza di 90 giorni dall’inizio della
terapia). L’ecostruttura parenchimale mostrava una tendenza alla normalizzazione (come
ecogenicità e uniformità strutturale) apprezzabile tuttavia solo a distanza di tempo (non al primo
controllo a 45 giorni, ma solo al secondo a 90 giorni). Le alterazioni immunitarie invece si
normalizzavano più rapidamente, già a 45 giorni dall’inizio della terapia e soprattutto dopo
somministrazione di corticosteroidi.
Conclusioni
I dati riportati nel presente studio sono preliminari e pertanto essere meglio definiti correlandoli con
l’estensione e il grado di attività della malattia di base. Si può comunque ritenere sulla base dei dati
presentati che in corso di malattie infiammatorie croniche intestinali oltre alle possibili complicanze
extraintestinali, sistemiche, già note si possa verificare anche un coinvolgimento della tiroide in un
elevato numero di casi, già in atto al momento della diagnosi di MC o RCU. Questo interessamento
tiroideo si manifesta sia con alterazioni volumetriche e strutturali della ghiandola sia con alterazioni
dei parametri ormonali ed immunitari, solo parzialmente influenzate dalla terapia. La frequenza con
cui si verifica un interessamento della tiroide da una parte unita alla natura cronica e recidivante
del MC e della RCU dall’altra, indicherebbero l’opportunità di una valutazione specifica della tiroide
in tutti i pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali.